Artikel Penelitian

HASIL AKHIR REHABILITASI :

STROKE ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK

Robert Perna dan Jessica Temple

Latar Belakang. Stroke iskemik dan hemoragik memiliki patofisiologi yang berbeda
dan kemungkinan keterlibatan fungsi otak jangka panjang. Stroke hemoragik dapat
mengekspos otak yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah dan stroke iskemik
kembali dilokalisasi atau di gunakan patologi vaskular serebral difus dan terlokalisir.
Metode peserta merupakan individu yang terkena stroke iskemik (n = 172) atau
stroke hemoragik (n = 112) antara enam bulan terakhir dan termasuk program
neurorehabilitasi post akut. Peserta menyelesaikan program neurorehabilitasi post
akut selama tiga bulan dan Mayo Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI-4) saat
admisi dan dipulangkan skor MPAI-4 dan tingkatan fungsional dapat dibandingkan.
Hasil perbandingan kelompok ANOVA menunjukkan tidak adanya perbedaan
signifikan antara kedua kelompok saat penerimaan dan pemulangan pasien atau
perbedaan perubahan skor. Kedua kelompok menunjukkan tingkat penurunan
produktifitas setelah pasien dipulangkan dibandingkan dengan tingkatan sebelum
terpapar stroke. Kesimpulan dari patofisiologi ada perbedaan tipe stroke yang
berbeda, keduanya pada akhirnya menyebabkan cedera iskemik, mungkin juga karena
kurangnya pertambakan di antara kelompok. Dalam penelitian ini, peserta pada kedua
kelompok memiliki tingkat fungsional serupa pada ketiga domain MPAI-4 pada saat
pasien masuk dan keluar. Keterbatasan penelitian ini termasuk sampel berpendidikan
tinggi dan sedikitnya hasil pengukuran.

PENDAHULUAN
Stroke, baik iskemik atau hemorrhagic sejatinya memiliki kemampuan yang
berakibat pada buruknya prognosis. Stroke merupakan penyebab kematian keempat di
Amerika Serikat dengan 795.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari data
tersebut, 600.000 merupakan stroke dengan serangan pertama dan 185.000
merupakan serangan yang rekuren dengan lebih dari 140.000 orang meninggal akibat
stroke tiap tahun.
Stroke bisa diklasifikasikan kedalam kategori hemoragic dan non
hemorrhagic. Intracerebral hemorrhagic (ICH) mencakup 10% sampai 15% dari
seluruh stroke. ICH terjadi akibat ruptur pembuluh darah yang biasanya diakibatkan
oleh tekanan darah tinggi yang menyebabkan tingginya tekanan pada dinding arteri
yang sudah rusak akibat atherosclerorsis, aneurisma atau malformasi arteriovenous.
Stroke iskemik atau infark serebral (IS) merupakan akibat dari pembentukan
thrombus atau emboli yang menyebabkan penyempitan dan menyebabkan kekurangan
oksigen pada jaringan yang penting. Penurunan dan atau tidak adanya sirkulasi
serebral mengakibatkan cedera pada sel neuron, munculnya respons inflamasi dan
kematian sel neuron. Tiap subtipe stroke (hemoragik ataupun nonhemoragik) bisa
dibagi lagi menjadi subdivisi. ICH bisa dibagi menjadi ICH primer dan sekunder. ICH
primer meliputi 78% sampai 88% dari hemorrhagic, berasal dari rupture spontan
pembuluh darah kecil yang diakibatkan hipertensi kronik atau angiopati amyloid. ICH
sekunder berasal dari abnormalitas perdarahan pembuluh darah serebral, tumor atau
gangguan koagulasi.

1
 ICH dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian jika dibandingkan
dengan infark cerebral dan sekitar setengah dari seluruh pasien dengan ICH primer
meninggal sebulan setelah kejadian akut. Lebih lanjut lagi, pasien berusia 85 keatas,
dibandingkan dengan pasien dengan usia yang lebih muda lebih mengalami derajat
klinis yang lebih berat (deficit neurologis sedang dan berat saat dipulangkan dari
rumah sakit dari 89% versus 27%). Pasien yang terkena stroke iskemik memiliki
kesempatan yang lebih baik dibandingkan dengan pasien dengan stroke hemorrhagic,
karena stroke hemorrhagic tidak hanya merusak sel otak tapi juga dapat meningkatkan
tekanan intracranial atau spasme pada pembuluh darah. Untuk catatan, terdapat tiga
proses pada neurorecovery : angiogenesis, neurogenesis dan elastisitas sinaps. Proses
ini secara alami diproduksi di otak pada orang dewasa setelah rehabilitasi intensif,
yang dapat mendorong fenomena neurorepair endogen
Penelitian sebelumnya telah membuktikan banyak predictor dari prognosis
fungsional yang buruk, termasuk saluran pencernaan dan inkontinensia urin, interval
yang panjang antara onset stroke dan masuk ke rumah sakit, maka hemiparesis yang
akan memburuk setelah masuk RS, defisit visuospatial dan penurunan skor FIM (data
rehabilitasi medik). Selanjutnya untuk stroke iskemik, faktor yang dapat
memperburuk keparahan stroke, usia, wanita, riwayat stroke sebelumnya, terdapat
defisit neurologis, lokasi lesi, diabetes mellitus, demam tinggi dari hari ketiga setelah
stroke dan komplikasi neurologis yang berhubungan dengan menurunnya prognosis
fungsional setelah stroke. Hubungan lokasi lesi telah dilaporkan secara inkonsisten
untuk memberi pengaruh pada penyembuhan, beberapa penelitian menunjukkan
perbaikan stroke lebih buruk jika lokasi lesi terdapat pada subcortical dalam
dibandingkan dengan area cortical superfisial dan penelitian lain menunjukkan hasil
sebaliknya. Untuk tambahan, pasien yang mengalami infark pada lacunar cenderung
memiliki prognosis fungsional yang lebih baik. Pasien yang dirawat di RS dalam
jangka waktu 30 hari dan dipulangkan dengan skor fungsional yang lebih tinggi
setelah 30 hari, dan lama tinggal di RS lebih pendek. Lebih lanjut lagi, Skor
Functional Independence Measure (FIM) yang lebih tinggi dihubungkan dengan
meningkatnya probabilitas dari perbaikan fungsional saat rehabilitasi.
Penelitian Scant melakukan pemeriksaan perbedaan fungsi outcome
fungsional pada pasien dengan stroke hemorrhagic dengan iskemik. Meskipun,
diyakini bahwa pasien dengan stroke hemorrhagic memiliki prognosis fungsional
neurologis lebih baik daripada stroke nonhemorrhagic. Di satu sisi, satu studi
menumukan bahwa tidak ada perbedaan dalam FIM pemulangan pasien atau FIM
yang meningkat antara 2 tipe stroke, pasien hemorrhagic cardiovascular accident
(CVA) menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang lebih cepat dan memiliki durasi
perawatan yang lebih pendek tetapi tidak ditemukan perbaikan kognitif yang lebih
cepat. Tetapi, data yang umum ini terbatas karena sedikitnya variable hasil dan
sedikitnya sample. Sebaliknya, satu studi menemukan pasien dengan ICH
memperlihatakan penyembuhan yang lambat tetapi bermakna dibandingkan dengan
pasien Infark. Paolucci et al menemukan pasien dengan CVA hemoragik memiliki
skor Canadian neurological scale dan rivermead mobility index score pada saat
dipulangkan dari RS, efektivitas dan effisiensi lebih tinggi dan kemungkinan yang
lebih tinggi pada dosis terapi yaitu 2.5 kali lebih tinggi daripada pasien dengan CVA
iskemik. Satu studi menemukan bahwa pasien dengan ICH menunjukkan FIM yang
lebih baik, walaupun tidak ada perbeadaan pada total FIM pada pasien dengan
iskemik dan hemorrhagic.
Pada satu sisi, satu studi lagi mendemonstrasikan antara pasien stroke yang
sadar, ICH memprediksi buruknya outcome neurologis, hampir 2x dari disabilitas

2
jangka panjang dibandingkan pada pasien stroke iskemik. Walaupun begitu, beberapa
studi tidak menunjukkan perbedaan antara kedua grup. Sebagai contoh, Franke et al
mendapatkan tidak ada perbedaan tingkatan pada kemandirian fungsional setelah
follow-up antara pasien ICH dan pasien CI serta disimpulkan bahwa pelebaran lesi
otak merupakan faktor yang mendasari outcome pada yang masih bertahan setelah 2
hari setelah serangan CVA.
Beratnya stroke terdapat pada faktor yang mempengaruhinya dalam
memprediksi hasil akhir. Pada satu studi, tipe stroke tidak memempengaruhi
mortalitas, hasil akhir neurogogis ataupun fungsional, atau waktu untuk penyembuhan
dengan beratnya serangan stroke yang merupakan faktor paling penting. Penulis
menyimpulkan prognosis lebih buruk pada ICH disebabkan karena meningkatnya
frekuensi ICH yang mengalami peningkatan keparahan stroke.
Tujuan studi ini untuk menentukan apakah ada perbedaan dalam perbaikan
fungsional antara pasien dengan ICH dan CVA CI. Karena mayoritas penelitian
dilakukan pada pasien dengan CVA menunjukkan pasien dengan ICH menunjukkan
lebih banyak perbaikan fungsional oleh penyelesaian rehabilitasi cedera otak postakut
dari individu dengan stroke iskemik

METODE
2.1. Peserta
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif yang menggunakan arsip data.
Peserta terdiri dari 284 pasien rawat jalan di fasilitas kesehatan Southwestern (iskemik
= 172, hemoragik = 112) yang di diagnosis dengan CVA. Hampir seluruh peserta
merupakan pasien post stroke antara enam bulan pertama. Rentang waktu yang
spesifik antara stroke dan rehabilitasi kebanyakan tiga bulan pertama setelah stroke.
Seluruh peserta merupakan rujukan untuk perawatan dini setelah dipulangkan dari
rawat inap dan satu satunya kriteria inklusi pada program. Demografi dan
karakteristik klinis dari penelitian akhir pada tabel 1 dan 2. Usia rata rata pada CVA
iskemik adalah 56,08 tahun dan dengan CVA hemoragik 16,6. Mayoritas yang
terkena CVA iskemik dan hemoragik adalah laki laki. Mayoritas pasien dengan
iskemik dan hemoragik merupakan kaukasia atau afrika amerika,, dengan presentasi
kecil Asia, Hispanik, atau tidak spesifik. Menggunakan ANOVA, tidak ada perbedaan
antara kelompok usia (F(3,349) = 0,571, p> 0,05), lama edukasi (F(3,345) = 0,925,
p>0,05). Selama admisi, kedua kelompok dengan CVA iskemik dan hemoragik
dilaporkan keterbatasan ringan sampai sedang pada kemampuan fisik dan kognitif,
integrasi dan produktifitas pada komunitas, dan fungsi secara keseluruhan,
keterbatasan ringan pada fungsi psikososial.. saat pemulangan pasien, kedua
kelompok CVA iskemik dan hemoragik dilaporkan memiliki keterbatasan ringan pada
kemampuan fisik dan kognitif, integrasi komunitas dan produktifitas, fungsi
psikososial dan fungsi keseluruhan

3
 Tabel 1. Karakteristik Peserta

2.2. Pengukuran
The Mayo Portland Adaptive Inventory-4 (MPAI-4). MPAI-4 adalah 35 item yang
diukur yang menilai disabilitas setelah cedera kepala, termasuk kelemahan pada area
fisik, kognitif, emosional, perilaku dan fungsi sosial. Skor item ada 5 poin, skala
Likert berjarak dari nol (tidak ada kerusakan fungsional) sampai empat
(mengindikasikan gangguan dengan aktivitas lebih dari 75%). Pengukuran memilika
tiga subskala: Indeks kemampuan (mulai dari 0 sampai 47), Indeks penyesuaian
(mulai dari 0 sampai 46) dan Indeks partisipasi (mulai dari 0 sampai 30) dan hasil dari
skor keseluruhan 0 111, dengan skor terendah mengindikasikan fungsi yang lebih
baik. Indeks kemampuan terdiri dari 12 jenis dan kemampuan evaluasi seperti
mobilitas dan memori. Indeks penyesuaian terd`iri dari 9 jenis dan menilai gejala
emosional dan perilaku seperti depresi dan kelelahan. Indeks partisipasi termasuk
aspek pengukuran kemandirian. Konsistensi internal 0,89 untuk skor total dan
berkisar dari 0,76 sampai 0,83 untuk subskala. Ada validitas prediktif yang baik untuk
outcome pasien paska perawatan, tingkatan fungsional, dapat kembali bekerja, dan
dapat tinggal sendiri. Ada validitasyang baik atas deskriminan kelompok.

Tabel 2. Karakteristik Klinis Peserta

2.3. Prosedur

Seluruh pasien terlubat di program pasien rawat jalan postakut yang termasuk dua kali
perawatan per minggu selama tiga bulan, terdiri dari terapi okupasional, terapi
berbicara, dan kerja sosial dan neuropsiko-fisikal. Susunan dari perawatan ditentukan
berdasarkan evaluasi intake gejala stroke selama pemeriksaan awal. Setiap minggu,

4
peserta menerima satu jam penanganan neuropsiko-fisikal dan satu jam bekerja sosial,
yangmana terapi fisik dan okupasional beragam dari 2 sampai 4 jam per minggu.
Setiap pasien dinilai oleh staf di MPAI-4 sesaat setelah pemeriksaan oleh admisi dan
saat dipulangkan. Skor perubahan MPAI-4 (MPAI-4) dibuat dengan mengurangi
skor admisi dari skor saat dipulangkan. Antara kelompok ANOVA dengan skor
MPAI-4 di semua ukuran. Sebagai tambahan produktifitas mereka (kembali bekerja,
sekolah dan aktivitas lainnya) dinilai saat pasien masuk dan pulang.

2.4. Analisis Statistik

Seluruh pengukuran dan data di nilai dari asumsi keadaan normal dan ditemukan
tersebar luas. Pengulangan pengukuran menggunakan ANOVA dan ANOVA dengan
penilaian satu kali telah dimanfaatkan untuk menentukan perbedaan antara kelompok
saat admoso dan pemulangan dan juga sebagai determinan perbedaan perubahan skor
pada skor total, kemampuan kognitif/ fisik, partisipasi, dan penyesuaiana psikososial.
Chi square digunakan untuk membandingkan tingkatan variable nominal. Regresi
linier juga digunakan untuk menentukan sejauh mana jenis stroke menyumbang
varians dalam hasil.

HASIL

Pemulihan pada pemeriksaan jenis stroke (iskemik dibandingkan dengan hemoragik)

sebagai faktor prediktif untuk perubahan fungsi secara keseluruhan, tidak signifikan
(F (1,165) = 1,778, p> 0,05) dan menjelaskan 1,1% keragamamnnya. Antara
perbandingan kelompok ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dari admisi kemampuan kognitif / fisik (F(3,160) = 2.145, p > 0,05), peserta (F
(3,158) = 1122, p = 0,342), penyesuaian psikososial (F (3,210) = 0,044, p > 0,05),
atau fungsi keseluruhan (F (3,165) = 1.069, p > 0,05). Tidak ada perbedaan yang
signifikan pada kelompok saat pemulangan dalam kemampuan fisik kognitif
(F(3,160) = 0,88, p > 0,05), penyesuaian (F(3,209) = 0,061, p> 0,05), peserta
(F(3,162) = 0,251, p > 0,05), adau fungsi keseluruhan (F(3, 167) = 0.431, p > 0.05).
sebagai tambahan, tidak ada perubahan signifikan pada perubahan skor dari
admisi untuk memulangkan pasien (F(3, 205) = 0.109, p > 0.05), kemampuan
kognitif/fisik (F(3, 154) = 1.563, p > 0.05), peserta (F(3, 156) = 2.086, p >
0.05), fungsi keseluruhan (F(3, 163) = 1.138, p > 0.05).

Kedua kelompok (iskemik / hemoragik) memiliki tingkat pekerjaan

yang sangat tinggi sebelum cedera (71% dan 85,7%, resp), tingkat pekerjaan
yang sangat rendah pada awal pemulihan postacute (3,5% dan 8,9%, resp. ),
namun memperbaiki kerja pada saat pasien dipulangkan (22% dan 23,2%, lihat
Tabel Tabel 3 dan 4).

5
 Tabel 3. Produktifitas Peserta dengan CVA Iskemik

Tabel 4. Produktifitas Peserta dengan CVA Hemoragik

DISKUSI

Secara keseluruhan, patofisiologi kondisi ini sangat berbeda, kedua

kelompok menunjukkan tingkatan fungsional pada kelompok pada ketiga
domain MPAI-4 baik pada saat penerimaan dan pemulangan pasien. Kedua
kelompok menunjukkan perbaikan fungsi selama perawatan, keterbatasan
perkembangan dari ringan ke berat pada seluruh wilayah. Kedua kelompok
menunjukkan tingkatan yang sama dari aspek fungsional dari terapi (saat
dipulangkan oleh admisi). Hal ini menunjukkan bahwa kedua tipe CVA
memiliki panjang dan jenis rehabilitasi yang serupa.

Datanya tidak di dukung dari hipotesis penelitian, karena tidak adanya

nilai ( saat masuk, dipulangkan atau perubahan skor) yang ditandai secara
signifikan antara subtype stroke. Kedia kelompok mengikuti program dengan
tingkat kerusakan serupa yang telah diukur menggunakan MPAI-4 dan
dipulangkan dengan tingkatan yang sama pula. Namun mungkin ada variable
lain yang berkontribusi pada temuan ini. Peserta umumnya memiliki tingkatan
pendidikan yang tinggi.

Satu penelitian menunjukkan rendahnya tingkattan edukasi

memoengaruhi kemandirian fungsi pada pasien dengan stroke iskemik. Untuk
6
itu, tingginya tingkat edukasi pada samoel yang ada dapat menjadi hal yang
baik dan mungkin dappat mempengaruhi hasil akhir. Hal ini juga dapat
membatasi kemungkinan perbedaan diantara kelompok, kerena tingkatan status
fungsional premorbid dan kognitif. Terlebih lagi [ada penelitian sebelimnya
juga menggunakan sampel yang usianya relatif masih muda. Stroke
kebanyakan (sekitar 75%) terdapat pada individu yang berusia lebih dari 65
tahun, secara signifikan lebih tua dari sampel saat ini. Pada beberapa
penelitian, usia merupakan predictor hasil akhir fungsional setelah di
rehabilitasi, khususnya tentak aktivitas sehari hari. Untuk itu, pada
penelitiana saat ini, kedua individu yang memiliki ICH dan CI CVA mungkin
dapat menunjukkan outcome yang lebih baik karena usia yang relatif lebih
muda saat terkena stroke. Selain itu, peserta dalam penelitian terdiri dari etnik
yang berbeda beda. Beberapa penelitian menemukan bahwa pasien kaukasian
non hispanik menunjukan gejala sisa yang lebih baik dan saat dipulangkan
nilainya lebih tinggi dibandingkan pasien dengan kelompok minoritas,
khususnya usia tua. Penelitian lain yang serupa, pasien dengan ras afrika
amerika mendapatkan lebih sedikit peningkatan fungsional saat pasien
dipulangkan dari fasilitas kesehatan. Beragamnya sampel etnik pada penelitian
dapat menyebabkan kesulitan mengungkapkan perbedaan fungsional
sebenarnya dibanding para peserta.

Hasil penelitian saat ini masih inkonsisten dengan literatur yang ada.
Beberapa penelitian menemukakn perbedaan fungsional hasil akhir pada stroke
iskemik dan stroke hemoragik; beberapa penelitian menemukan lebih baiknya
outcome prognosis fungsional pada pasien yang terkena stroke hemoragik
setelah pasien rawat inap di rehabilitasi, sedangkan beberapa penelitian
menemukan bahwa stroke ICH menunjukan penurunan nilai fungsional lebih
besar dibandingkan dengan stroke iskemik tetapi memiliki kemajuan yang
lambat. Sebagai tambahan, pasien dengan CVA hemoragik memiiliki
mortalitas yang lebih tinggi. Untuk itu, pada penelitian saat ini dengan CVA
hemoragik setelah pasien rawat inap di rehabilitasi sebenarnya tidak dapat
mewakili populasi secara umum. Hasil pada penelitian sebelumnya berbeda
dari penelitian sebelumnya karena usia yang muda, tingkat edukasi yang lebih
tinggi, meningkatnya keragaman rasial, dan pemulangan pasien dan tingkat
fungsional yang tinggi saat pemulangan pasien postakut pada program
rehabilitasi.

Ada beberapa bukti yang kuat untuk penelitian ini. Tipe penatalaksanaan
dan jumlah treatment per minggu per peserta relatif sama. Penelitian ini juga
menggunakan ukuran outcome fungsional. Penelitian Scant juga melakukan
pemeriksaan mengenai admisi, pemulangan pasien dan skor perubahan
mengenai kemampuan fungsional antara subtype stroke.

Selalu ada beberapa keterbatasan pada penelitian ini. Skor admisi secara
umum antara keterbatasan ringan sampai berat, kelompok yang berisikan
peserta dengan edukasi tinggi, usia muda, dan keragaman etnis dan untuk ini
tidak dapat menyamaratakan populasi stroke. Penelitian hanya memanfaatkan
7
satu pengukuran hasil akhir, kemungkinan penggambaran outcome fungsional
yang terbatas. Selain itu, penelitian ini hanya menggunakan penilaian termasuk
pasien dan tidak mencakup penilaian pasien dan lainnya sebagai informasi
tambahan, yang memungkinkan gambaran fungsional hasil yang lebih lengkap.

Penelitian yang akan datang harus memanfaatkan pengukuran tambahan

untuk hasil akhir dan pengukurn yang lebih beragam dibandingkan dengan
populasi penelitian saat ini. Akan sangat membantu untuk membandingkan
populasi dari admisi ke unit pasien masuk dengan jangka tiga bulan setelah
dipulangkan dari rehabilitasi post akut pada fasilitas kesehatan untuk
pembandingan yang lebih baik terhadap kemampuan fungsional, dan lama
rehabilitasi. Dapat sangat berguna untuk membandingkan pre-CVA dan
kemampuan fungsional post rehabilitasi, terurama pada area fungsional
osikosoasial dan partisipasi komunitas untuk memperhitungkan kemungkinan
kemampuan fungsional yang lebih rendah. Penelitian berikutnya lebih baik jika
menyamakan usia, edukasii, etnis dan keparahan tingkatan stroke. Demikian
pula, penting untuk meniru penelitian ini dengan sampel yang lebih heterogen
untuk mengeksplorasi sejauh mana hubungan ini serupa pada populasi individu
dengan CVA yang lebih luas. Akhirnya, peneliti yang akan datang harus
memeriksa sistem pendukung sosial untuk menentukan dampak dukungan
sosial terhadap hasil fungsional pada peserta.

Mengenai implikasi klinis, hasil ini menunjukkan bahwa kedua

kelompok mendapatkan manfaat dari jenis, lama waktu, dan frekuensi
rehabilitasi yang sama. Karena gangguan residual selama tiga bulan
rehabilitasi, disarankan agar pengobatan diperpanjang beberapa bulan lagi, baik
pada tingkat postacute atau rawat jalan.

8
 DAFTAR PUSTAKA
[1] Stroke Statistics, February 2015, http://www.strokecenter.org/ patients/about-
stroke/stroke-statistics/.

[2] L. R. Caplan, Intracerebral haemorrhage, e Lancet, vol. 339, no. 8794, pp. 656
658, 1992.

[3] D. L. Labovitz and R. L. Sacco, Intracerebral hemorrhage: update, Current

Opinion in Neurology, vol. 14, no. 1, pp. 103 108, 2001.

[4] A.I.Qureshi,S.Tuhrim,J.P.Broderick,H.H.Batjer,H.Hondo, and D. F. Hanley,

Spontaneous intracerebral hemorrhage, e New England Journal of Medicine, vol.
344, no. 19, pp. 14501460, 2001.

[5] J. P. Frizzell, Acute stroke: pathophysiology, diagnosis, and treatment, AACN

Clinical Issues: Advanced Practice in Acute & Critical Care, vol. 16, no. 4, pp. 421
598, 2005.

[6] G. J. Del Zoppo and J. M. Hallenbeck, Advances in the vascular

pathophysiology of ischemic stroke, rombosis Research, vol. 98, no. 3, pp. 7381,
2000.

[7] S. E. Vermeer, A. Algra, C. L. Franke, P. J. Koudstaal, and G. J. E. Rinkel,

Long-term prognosis a er recovery from primary intracerebral hemorrhage,
Neurology, vol. 59, no. 2, pp. 205 209, 2002.

[8] A. Arboix, A. Vall-Llosera, L. Garc a-Eroles, J. Massons, M. Oliveres, and C.

Targa, Clinical features and functional out- come of intracerebral hemorrhage in
patients aged 85 and older, Journal of the American Geriatrics Society, vol. 50, no.
3, pp. 449454, 2002.

[9] H. Simon, Stroke, 2013, http://umm.edu/health/medical/repo-

rts/articles/stroke#ixzz3KOOtA7Uk.

[10] M. Angels Font, A. Arboix, and J. Krupinski, Angiogenesis, neurogenesis and

neuroplasticity in ischemic stroke, Current Cardiology Reviews, vol. 6, no. 3, pp.
238244, 2010.

[11] L. Jongbloed, Prediction of function a er stroke: a critical review, Stroke, vol.

17, no. 4, pp. 765776, 1986.

[12] M. Fukuda, T. Kanda, N. Kamide, T. Akutsu, and F. Sakai, Gender di erences in

long-term functional outcome a er rst- ever ischemic stroke, Internal Medicine, vol.
48, no. 12, pp. 967 973, 2009.

[13] S. N. Macciocchi, P. T. Diamond, W. M. Alves, and T. Mertz, Ischemic stroke:

relation of age, lesion location, and initial neurologic de cit to functional outcome,
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 79, no. 10, pp. 12551257,
1998.

9
[14] E.H.Mizrahi,A.Waitzman,M.Arad,andA.Adunsky,Gender and the functional
outcome of elderly ischemic stroke patients, Archives of Gerontology and Geriatrics,
vol. 55, no. 2, pp. 438 441, 2012.

[15] C. Weimar, A. Ziegler, I. R. Ko nig, and H.-C. Diener, Pre- dicting functional
outcome and survival a er acute ischemic stroke, Journal of Neurology, vol. 249, no.
7, pp. 888895, 2002.

[16] M. E. Nazzal, M. A. Saadah, L. M. Saadah, and S. M. Trebinjac, Acute

ischemic stroke: relationship of brain lesion location and functional outcome,
Disability and Rehabilitation, vol. 31, no. 18, pp. 15011506, 2009.

[17] A. Arboix, I. Padilla, J. Massons, L. Garc a-Eroles, E. Comes, and C. Targa,

Clinical study of 222 patients with pure motor stroke, Journal of Neurology
Neurosurgery and Psychiatry, vol. 71, no. 2, pp. 239242, 2001.

[18] K. Salter, J. Jutai, M. Hartley et al., Impact of early vs delayed admission to

rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke, Journal of
Rehabilitation Medicine, vol. 38, no. 2, pp. 113117, 2006.

[19] J. E. Ween, M. P. Alexander, M. DEsposito, and M. Roberts, Factors predictive

of stroke outcome in a rehabilitation set- ting, Neurology, vol. 47, no. 2, pp. 388
392, 1996.

[20] J. Chae, R. D. Zorowitz, and M. V. Johnston, Functional out- come of

hemorrhagic and nonhemorrhagic stroke patients a er in-patient rehabilitation: a
matched comparison, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, vol.
75, no. 3, pp. 177182, 1996.

[21] S. Paolucci, G. Antonucci, M. G. Grasso et al., Functional outcome of ischemic

and hemorrhagic stroke patients a er inpatient rehabilitation: a matched comparison,
Stroke, vol. 34, no. 12, pp. 28612865, 2003.

[22] P. J. Kelly, K. L. Furie, S. Shafqat, N. Rallis, Y. Chang, and J. Stein, Functional

recovery following rehabilitation a er hemorrhagic and ischemic stroke, Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 84, no. 7, pp. 968972, 2003.

[23] D. Chiu, L. Peterson, M. S. V. Elkind, J. Rosand, L. M. Gerber, and M. D.

Silverstein, Comparison of outcomes a er intrac- erebral hemorrhage and ischemic
stroke, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, vol. 19, no. 3, pp. 225229,
2010.

[24] C. L. Franke, J. C. van Swielen, A. Algra, and J. Van Gijn, Prognostic factors
in patients with intracerebral haematoma, Journal of Neurology Neurosurgery and
Psychiatry, vol. 55, no. 8, pp. 653657, 1992.

[25] H.S.Jrgensen,H.Nakayama,H.O.Raaschou,andT.S.Olsen, Intracerebral

hemorrhage versus infarction: stroke severity, risk factors, and prognosis, Annals of
Neurology, vol. 38, no. 1, pp. 4550, 1995.

[26] J. Malec, e Mayo Portland Adaptability Inventory, e Center for Outcome

10
Measurement in Brain Injury, 2005, http://www.tbims.org/combi/mpai/.

[27] B. Oddson, P. Rumney, P. Johnson, and N. omas-Stonell, Clinical use of the

Mayo-Portland Adaptability Inventory in rehabilitation a er paediatric acquired brain
injury, Develop- mental Medicine and Child Neurology, vol. 48, no. 11, pp. 918
922, 2006.

[28] J. F. Malec, M. Kragness, R. W. Evans, K. L. Finlay, A. Kent, and M. D. Lezak,

Further psychometric evaluation and revision of the Mayo-Portland Adaptability
Inventory in a national sample, Journal of Head Trauma Rehabilitation, vol. 18, no.
6, pp. 479492, 2003.

[29] J. F. Malec, A. M. Moessner, M. Kragness, and M. D. Lezak, Re ning a

measure of brain injury sequelae to predict posta- cute rehabilitation outcome: rating
scale analysis of the Mayo- Portland Adaptability Inventory, Journal of Head
Trauma Rehabilitation, vol. 15, no. 1, pp. 670682, 2000.

[30] J. A. Testa, J. F. Malec, A. M. Moessner, and A. W. Brown, Outcome a er

traumatic brain injury: e ects of aging on recovery, Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, vol. 86, no. 9, pp. 18151823, 2005.

[31] G. J. Murrey, F. M. Hale, and J. D. Williams, Assessment of anosognosia in

persons with frontal lobe damage: clinical utility of the Mayo-Portland adaptability
inventory (MPAI), Brain Injury, vol. 19, no. 8, pp. 599603, 2005.

[32] T. G. Fernandes, A. C. Goulart, W. R. Santos Jr., A. P. Alencar, I. M. Bensen or,

and P. A. Lotufo, Educational levels and the functional dependence of ischemic
stroke survivors, Cadernos de Saude Publica, vol. 28, no. 8, pp. 15811590, 2012.

[33] H.Nakayama,H.S.Jrgensen,H.O.Raaschou,andT.S.Olsen, e in uence of age on

stroke outcome: the Copenhagen Stroke Study, Stroke, vol. 25, no. 4, pp. 808813,
1994.

[34] K.J.Ottenbacher,J.Campbell,Y.-F.Kuo,A.Deutsch,G.V.Ostir, and C. V. Granger,

Racial and ethnic di erences in postacute rehabilitation outcomes a er stroke in the
united states, Stroke, vol. 39, no. 5, pp. 15141519, 2008.

[35] V. K. Bhandari, M. Kushel, L. Price, and D. Schillinger, Racial disparities in

outcomes of inpatient stroke rehabilitation, Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, vol. 86, no. 11, pp. 20812086, 2005.

11