Asuhan Keperawatan pada Ny.

R
Gambaran kasus :

Seorang perempuan berusia 17 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan terlambat
menstruasi 3 bulan. Menstruasi terakhir tanggal 15 Juni 2015. Selain itu, pasien juga
mengatakan mengalami mual dan muntah di pagi hari. Tidak nafsu makan. Makan hanya 3
sendok makan. Pasien merasa tegang dan nyeri di daerah payudara, sering buang air kecil.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan: TD: 100/70 mmHg, N: 70x/menit, RR: 18x/menit, suhu:
36. Pemeriksaan gravindek urin: +. Hasil USG menunjukkan terdapat kantung kehamilan.
BB saat ini 46 kg. Berat badan sebelum hamil 48 kg.

1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 19 September 2015 (pukul 18.30 WIB)
Tanggal pengkajian : 19 September 2015 (pukul 19.00 WIB)
No. Registrasi : 280544
Ruang / Kelas : Kanguru / 3B9
A. IDENTITAS
1) Identitas Klien
a) Nama : Ny. R
b) Umur : 17 tahun
c) Jenis kelamin : Perempuan
d) Agama : Islam
e) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f) Alamat : Kulon Progo, Yogyakarta
2) Identitas Penanggung jawab
a) Nama : Tn. T
b) Umur : 27 tahun
c) Agama : Islam
g) Alamat : Kulon Progo, Yogyakarta
h) Pekerjaan : Wiraswasta
d) Hubungan dengan pasien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh terlambat menstruasi tiga bulan, menstruasi terakhir tanggal 15 Juni
2015
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengalami mual dan muntah di pagi hari, tidak nafsu makan dan hanya makan
3 sendok makan. Pasien merasa tegang dan nyeri di daerah payudara, sering buang air
kecil.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan bahwa biasanya menstruasi teratur selama 3 bulan
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: menikah

: tinggal serumah

: meninggal
F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1) Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

a) Sebelum dirawat
Sebelum sakit, klien dapat menjalankan semua aktifitasnya, baik untuk
memenuhi kebutuhannya maupun untuk menjalankan tugasnya sebagai
seorang ibu rumah tangga.
b) Selama dirawat
Saat ini klien mengatakan aktifitasnya sedikit terganggu karena saat ini klien
sering mual dan muntah
2) Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
a) Sebelum dirawat di rumah sakit
Klien mandi 2 kali sehari, saat pagi dan saat sore hari. Klien menggosok gigi 2
kali sehari saat mandi pagi dan mandi sore. Klien mencuci rambut 3 kali
dalam satu minggu.
b) Selama dirawat di rumah sakit
Klien mandi 2 kali sehari, saat pagi dan saat sore hari. Klien menggosok gigi 2
kali sehari saat mandi pagi dan mandi sore. Klien mencuci rambut 3 kali
dalam satu minggu.
3) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a) Sebelum dirawat di rumah sakit
Sebelum dirawat di rumah sakit, klien selalu tidur siang setiap hari. Klien
tidur siang selama 1-2 jam. Klien tidur malam mulai pukul 22.00 sampai
pukul 04.30 WIB. Klien terkadang terbangun saat malam karena ingin buang
air kecil.
b) Selama dirawat di rumah sakit
Saat ini klien masih bisa tidur siang setiap hari. Klien tidur siang selama 1-2
jam. Klien tidur malam mulai pukul 22.00 sampai pukul 05.30 WIB. Klien
terkadang terbangun saat malam karena ingin buang air kecil.
4) Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a) Sebelum dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan pasien makan 3 x sehari dengan porsi cukup yang
mencakup nasi, sayur, lauk pauk. Pasien lebih suka minum air putih sebanyak
6-8 gelas per harinya. BB pasien 48 kg.
b) Selama dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan saat ini tidak nafsu makan dan hanya makan 3 sendok. Klien
meminum air putih hanya 5 gelas per hari.
5) Kebutuhan Oksigenasi
Pernafasan klien normal dengan RR: 18x/menit, tidak ada cupping hidung.
6) Kebutuhan Eliminasi
a) Sebelum dirawat di rumah sakit
Klien BAB 1 kali sehari dengan tekstur lunak berbentuk, berwarna kuning dan
berbau khas feses. BAK klien normal
b) Selama dirawat di rumah sakit
Klien BAB 1 kali sehari dengan tekstur lunak berbentuk, berwarna kuning dan
berbau khas feses. Akan tetapi klien saat ini menjadi sering BAK
7) Kebutuhan Persepsi Sensori, Kognitif
a) Penglihatan : baik; Menggunakan kacamata: tidak.
b) Pendengaran : baik; Pakai alat bantu dengar: tidak.
c) Penciuman : dapat berfungsi dengan baik.
d) Pengecapan : dapat berfungsi dengan baik.
e) Perabaan : dapat berfungsi dengan baik.
f) Klien memiliki pengetahuan tentang penyakit yang dialami.
g) Klien memiliki pengetahuan tentang obat yang dikonsumsi.
8) Kebutuhan Termoregulasi
Klien tidak mengalami demam. Klien mengeluarkan keringat. Suhu tubuh klien
360 C.
 9) Kebutuhan Konsep Diri
a) Identitas diri
Klien merupakan ibu rumah tangga.
b) Citra tubuh
Klien merasa puas dengan keadaannya saat ini, dan dapat menerima
perubahan fisiknya ketika akan hamil.
c) Ideal diri
Klien berharap meskipun sering muntah dan tidak nafsu makan, akan tetapi
tidak berpengaruh ketika mengalami kehamilan, sehingga klien dapat
melahirkan dengan normal dan anaknya sehat.
d) Harga diri
Klien merasa percaya diri dengan kondisinya.
e) Peran diri
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang bertugas merawat suaminya.
10) Kebutuhan Stress dan Koping
a) Klien merasa takut jika tidak nafsu makannya akan berpengaruh terhadap
kehamilannya nanti.
b) Klien rajin beribadah untuk mengurangi ketakutannya.
11) Kebutuhan Seksual Reproduksi
Klien menikah 2 tahun yang lalu. Menstruasi pertama : 13 tahun. Klien tidak
menggunakan kontrasepsi.
12) Kebutuhan Komunikasi dan Informasi
a) Kebutuhan komunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa Indonesia.
b) Kebutuhan informasi
Klien mengetahui tentang penyakitnya dan obat yang harus dikonsumsi
13) Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual
a) Kebutuhan rekreasi
Klien mengatakan sebelum sakit sering menonton televisi dan membaca buku.
b) Kebutuhan spiritual
Klien sebagai seorang muslim melakukan ibadah.
14) Kebutuhan Aman Nyaman
Klien merasakan nyeri pada daerah payudara
G. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1) Keadaan Umum
Lemah
2) Kesadaran
Kesadaran klien composmentis GCS 15 (E4M6V5)
3) Vital sign
TD :100/70 mmHg
Nadi :70 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36oC
BB sebelum hamil : 48 kg
 BB saat ini : 46 kg
4) Kepala
a) Inspeksi :
- Bentuk kepala mesosephal
- Rambut klien berwarna hitam,
- penyebaran rambut merata, bersih
- Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan
b) Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
5) Mata
a) Inspeksi :
- Mata klien simetris antara kanan dan kiri
- Persebaran kulit kelopak mata klien merata
- Penyebaran bulu mata klien merata
- Warna iris klien coklat, warna kornea klien jernih
- Konjungtiva klien tidak anemis, dan sklera tidak ikterik
b) Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
6) Hidung
a) Inspeksi :
- Lubang hidung simetris antara kanan dan kiri
- Tidak ada sumbatan atau sekret maupun darah, tidak ada lesi
- Tidak terlihat adanya gerakan cuping hidung
b) Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan di sekitar hidung
7) Mulut
a) Inspeksi :
- Mukosa bibir lembab
- Tidak ada lesi dan perdarahan
- Lidah tidak ada lesi
- Gigi tampak bersih
- Jumlah gigi 32
- Tidak ada perdarahan di gusi
b) Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan di sekitar mulut klien.
8) Telinga
a) Inspeksi :
- Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan bentuk
- Tidak ada lesi di sekitar telinga, tidak ada perdarahan
- Tidak terdapat kotoran
- Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
b) Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan di sekitar telinga
9) Leher
a) Inspeksi :
- Warna kulit sekitar leher klien sama dengan bagian tubuh lainnya
- Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan
- Tidak terdapat pembesaran tiroid
 b) Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan benjolan di sekitar leher klien
10) Dada dan Paru Paru
a) Inspeksi :
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada jaringan parut
- Gerakan dinding dada sama antara kanan dan kiri
- Tidak ada lesi dan memar di dada
- Payudara ada pembesaran
- Simetris antara kanan dan kiri
- Puting susu lebih besar, lebih tegak dan tampak gelap warnanya,
- Aerola tampak lebih gelap
- Colostrum belum keluar
b) Palpasi
- Teraba taktil fremitus dan akral dada hangat
c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Suara paru vesikuler
11) Jantung
a) Inspeksi : Tidak ada lesi di dada klien
b) Palpasi : Tidak mengalami nyeri ketika di tekan
c) Perkusi :Terdengar suara pekak
d) Auskultasi :Terdengar bunyi loop dup pada katup jantung, suara loop di S 1 dan
suara dup di S2
c) Tidak terdengar bunyi jantung tambahan
12) Abdomen
a) Inspeksi :
- Tidak ada lesi, tidak terdapat edema
- Tidak ada benjolan dan perdarahan
 b) Palpasi :
- Leopold I : TFU 3 jari di atas pusat, bagian fundus teraba bulat, tidak
melenting (bokong)
- Leopold II : bagian sebelah kanan teraba keras, memanjang, ada
tahanan (puka), bagian kiri ibu teraba ekstremitas janin
- Leopold III: bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(kepala)
- Leopold IV: bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul
c) Auskultasi :
DJJ (denyut jantung janin) 145 x/menit
13) Genetalia
a) Inspeksi :
- Memiliki warna hampir biru
- Penyebaran rambut di sekitar genetalia merata, vulva bersih
b) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
14) Ekstremitas atas
Tidak terdapat edema, jari kuku tidak pucat, gerakan aktif.
15) Ekstremitas bawah
Terdapat varises, terdapat edema di punggung kaki, refleks patella kanan dan kiri
negatif.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gravindex Test : Positif
Hasil USG : Terdapat kantung kehamilan
 2. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa TTD
Kep.
1. 19/09/2015 Do : Perubahan Gangguan Gangguan Kel. 1
fisiologis eliminasi eliminasi urin
a) Klien terlihat
kehamilan urin b.d Perubahan
lemas (00016)
Ds : fisiologis
a) Klien kehamilan
mengatakan
sering buang
air kecil

2. 19/09/2015 Do : Faktor Ketidaksei Ketidakseimb Kel. 1

a) Klien terlihat
Biologi mbangan angan nutrisi:
lemas
(mual dan nutrisi: Kurang dari
b) Klien terlihat
muntah) Kurang kebutuhan
pucat
c) BB klien dari tubuh b.d
menurun dari kebutuhan Faktor Biologi
48 kg menjadi tubuh (mual dan
(00002)
46 kg muntah)

Ds:

a) Klien
mengatakan
tidak nafsu
makan
b) Klien
mengatakan
hanya makan
3 sendok
makan
c) Klien
mengatakan
 setiap pagi
muntah

3. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

a. Gangguan eliminasi urin b.d. perubahan fisiologis kehamilan

b. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d Faktor Biologi

(mual dan muntah)

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervenssi

Hasil
1 Gangguan eliminasi urin a. Klien akan *Promoting Normal Urinary
b.d. perubahan fisiologis melaporkan Elimination Patterns
a. Kaji kebiasaan pola
kehamilan penurunan
eliminasi klien untuk
keluhan kemih
b. Klien mengatakan melakukan perbandingan.
b. Ambil spesimen urin
mengalami
untuk dilakukan analisis
penurunan jumlah
ada tidaknya infeksi atau
frekuensi klien ke
glukosuria.
kamar mandi
c. Ulas dengan klien
c. Klien melaporkan
fisiologis dasar untuk
bahwa dia merasa
meningkatkan frekuensi
kandung
selama kehamilan.
kemihnya kosong
d. Informasikan klien bahwa
setelah berkemih
frekuensi eliminasi harus
d. Penggunaan
mereda selama trimester
latihan Kegel.
kedua dan kemungkinan
besar akan kembali selama
trimester ketiga.
e. Dorong klien untuk
berkemih ketika pertama
merasakan sensasi
 kenyang untuk
meminimalkan risiko
retensi urin.
f. Sarankan klien
menghindari minuman
berkafein, yang dapat
merangsang kebutuhan
untuk berkemih.
g. Dorong klien untuk
minum dalam jumlah yang
cukup sepanjang hari
tetapi mengurangi asupan
cairannya sebelum tidur di
malam hari untuk
mengurangi buang air
kecil.
h. Dorong klien untuk
menjaga daerah perineum
bersih dan kering untuk
mencegah iritasi.
i. Instruksikan klien untuk
melakukan latihan Kegel
untuk meningkatkan otot
perineum dan kontrol
berkemih.
j. Ajarkan klien tentang
tanda-tanda dan gejala
infeksi saluran kemih dan
dorong klien untuk
melaporkannya ketika
terjadi pada klien untuk
memastikan deteksi dini
 dan intervensi yang cepat.

2 Ketidakseimbangan nutrisi: a. Klien mengatakan *Promoting Adequate

Kurang dari kebutuhan akan makan Nutrition
a. Hitung berat badan dan
tubuh b.d Faktor Biologi sejumlah nutrisi
bandingkan dengan batas
(mual dan muntah) yang cukup untuk
normal untuk menentukan
kebutuhan ibu dan
efek dari mual dan muntah
janin
b. Klien melaporkan pada intake nutrisi.
b. Pantau asupan makan klien
bahwa ada
selama 24 jam untuk
peningakatan berat
menetukan intake nutrisi
badan setelah
dan pola makan klien.
meningakatnya
c. Dorong klien untuk makan
intake makanan
makanan ringan 5 sampai 6
c. Klien mengatakan
kali sehari untuk mencegah
intensitas mual dan
perut klien kosong.
muntah berkurang
d. Sarankan klien untuk
makan crackers, roti, sereal,
atau keju dan minum
sejumlah limun untuk
meminimalisir mual.
e. Dorong klien untuk
bergerak perlahan dari
kasur ketika pagi hari dan
menghindari pergerakan
mendadak untuk
mengurangi pusat stimulasi
muntah
f. Menasehati klien untuk
minum cairan diantara
waktu makan untuk
menghindari overdistensi
dari perut yang selanjutnya
 akan meningkatkan tekanan
perut
g. Mendorong klien untuk
meningkatkan asupan
makanan tinggi vitamin B6
seperti daging, pisang, ikan,
sayuran berdaun hijau,
kacang, kismis, kenari biji-
bijian, sebagai toleransi
untuk memastikan asupan
gizi yang memadai.
h. Menyarankan klien untuk
menghindari makanan
berminyak seperti gorengan
atau sangat dibumbui.
Selain itu hindari makanan
termasuk kubis untuk
meminimalkan gangguan
pencernaan.
i. Mendorong klien untuk
menghidnari penggunaan
pakaian ketat untuk
meminimalkan tekanan
pada perut
j. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk membantu
perencanaan diet.