DIGITADO POR: DATA:

AVALIAO DE ELEGIBILIDADE
E ADMISSO
ATENO BSICA
(para uso exclusivo de SAD) CONFERIDO POR: FOLHA N:

CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE * DATA *

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CNS DO PROFISSIONAL CBO CNES INE
TURNO:* M T N
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IDENTIFICAO DO USURIO/CIDADO
CNS do Cidado * |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATA NASC.: * SEXO: * F M

Procedncia (assinalar)*
Ateno Bsica Internao hospitalar Urgncia e emergncia Cacon/Unacon Iniciativa do paciente ou terceiros Outros

CONDIO(ES) AVALIADA(S)
Acamado Adaptao ao uso de rtese/prtese
Domiciliado Reabilitao domiciliar
lceras/feridas (grau III ou IV) Cuidados paliativos oncolgicos
Acompanhamento nutricional Cuidados paliativos no oncolgicos
Uso de sonda nasogstrica - SNG Oxigenoterapia domiciliar
Uso de sonda nasoenteral - SNE Uso de traqueostomia
Uso de gastrostomia Uso de aspirador de vias areas para higiene brnquica
Uso de colostomia Suporte ventilatrio no invasivo - CPAP
Uso de cistostomia Suporte ventilatrio no invasivo - BiPAP
Uso de sonda vesical de demora - SVD Dilise peritonial
Acompanhamento pr-operatrio Paracentese
Acompanhamento ps-operatrio Medicao parenteral

CID-10 (principal)* |____________| CID-10 (secundrio) |____________| CID-10 (secundrio) |____________|

Concluso/destino *
ELEGVEL: (ver legenda) AD 1 AD 2 AD 3 INELEGVEL

Admisso na prpria Emad Instabilidade clnica com necessidade de monitorizao contnua

Encaminhado para outra Emad Necessidade de propedutica complementar, com demanda potencial para a
realizao de vrios procedimentos diagnsticos, com urgncia
Encaminhado para a Ateno Bsica (AD1) Outro motivo clnico

Outro encaminhamento Ausncia de cuidador (em casos com necessidade)

Outras condies sociais e/ou famil. impeditivas do cuidado domiciliar

IDENTIFICAO DO USURIO/CIDADO PARA ADMISSO

NOME COMPLETO:** |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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NOME SOCIAL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

RAA/COR:** Branca Preta Parda Amarela Indgena Etnia:*** N NIS (PIS/Pasep) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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NOME COMPLETO DA ME:**
Desconhecido
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NOME COMPLETO DO PAI:**
Desconhecido
NACIONALIDADE:** Brasileira Naturalizado Estrangeiro PAS DE NASCIMENTO:*** Data de Naturalizao: *** / /
Portaria de Naturalizao:*** MUNICPIO E UF DE NASCIMENTO:***
Data de entrada no Brasil:*** / / E-MAIL:
ENDEREO/LOCAL DE PERMANNCIA
CEP:** MUNICPIO:** UF:**

BAIRRO:** TIPO DE LOGRADOURO:** NOME DO LOGRADOURO:**

NMERO:** Sem nmero COMPLEMENTO: PONTO DE REFERNCIA:

TELEFONES PARA CONTATO

Tel. residncia: ( ) Tel. contato: ( )

CUIDADOR
CNS do Cuidador
No possui Cnjuge/Companheiro(a) Filho(a)/Enteado(a) Pai/Me Av/Av Neto(a) Irmo() Outro
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Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Modalidade de AD: destinada a usurios com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade. AD 1: usurios que necessitam de cuida-
dos de menor intensidade, devendo ser acompanhados regularmente pela equipe de ateno bsica. AD 2: usurios que necessitam de cuidado intensivo, com visitas,
no mnimo, semanais. AD 3: usurios com os critrios de AD2 com agregao de procedimento(s) de maior complexidade (por exemplo, ventilao mecnica e paracentese).
*Campo obrigatrio
**Campo obrigatrio para cadastro de cidados admitidos na prpria Emad
***Condicionado resposta anterior
1/1 AEA/e-SUS AB v.2.1