DIGITADO POR: DATA:

FICHA DE
ATENO BSICA ATIVIDADE COLETIVA CONFERIDO POR: FOLHA N:

CNS do Profissional Responsvel* CBO * CNES * INE * DATA:*

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

TURNO:* M T N CNS DO PROFISSIONAL CBO***

Local de Atividade |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__|
N INEP (ESCOLA/CRECHE) CNES |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__|
outra localidade:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__|

N de participantes* N de Avaliaes alteradas
|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__| - |__|__|

ATIVIDADE (opo nica)* TEMAS PARA REUNIO (opo mltipla)***

01 Reunio de equipe 01 Questes administrativas/Funcionamento

02 Reunio com outras equipes de sade 02 Processos de trabalho

03 Reunio intersetorial/Conselho Local de Sade/Controle social 03 Diagnstico do territrio/Monitoramento do territrio

04 Planejamento/Monitoramento das aes da equipe

ATIVIDADE (opo nica)*
05 Discusso de caso/Projeto Teraputico Singular
04 Educao em sade

05 Atendimento em grupo 06 Educao Permanente

06 Avaliao/Procedimento coletivo 07 Outros

07 Mobilizao social

PBLICO-ALVO TEMAS PARA SADE PRTICAS EM SADE

(opo mltipla, obrigatrio para (opo mltipla, obrigatrio para (opo nica e obrigatrio para
atividades 4, 5, 6 e 7) atividades 4, 5 e 7) atividade 6, e mltipla para 5)

01 Comunidade em geral 01 Aes de combate ao Aedes aegypti 01 Antropometria

02 Criana 0 a 3 anos 02 Agravos negligenciados 02 Aplicao tpica de flor

03 Criana 4 a 5 anos 03 Alimentao saudvel 03 Desenvolvimento da linguagem

Autocuidado de pessoas com

04 Criana 6 a 11 anos 04 04 Escovao dental supervisionada
doenas crnicas

05 Adolescente 05 Cidadania e direitos humanos 05 Prticas corporais e atividade fsica

Dependncia qumica/tabaco/lcool/
06 Mulher 06 06 PNCT Sesso 1
outras drogas
Envelhecimento/climatrio/
07 Gestante 07 07 PNCT Sesso 2
andropausa/etc

08 Homem 08 Plantas medicinais/fitoterapia 08 PNCT Sesso 3

Preveno da violncia e promoo da

09 Familiares 09 09 PNCT Sesso 4
cultura da paz

10 Idoso 10 Sade ambiental 10 Sade auditiva

11 Pessoas com doenas crnicas 11 Sade bucal 11 Sade ocular

12 Usurio de tabaco 12 Sade do trabalhador 12 Verificao da situao vacinal

13 Usurio de lcool 13 Sade mental 13 Outras

14 Usurio de outras drogas 14 Sade sexual e reprodutiva Outro procedimento coletivo

14 Cdigo do SIGTAP
Pessoas com sofrimento ou
15 15 Semana sade na escola |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
transtorno mental

16 Profissional de educao 16 Outros

17 Outros

1/2 FAC/e-SUS AB v.2.1

 Obrigatrio somente
para antropometria
PROGRAMA NACIONAL DE
DATA DE AVALIAO PESO ALTURA CONTROLE DO TABAGISMO
N CNS do Cidado*** NASCIMENTO** SEXO** ALTERADA (kg) (cm) Cessou o hbito Abandonou o
de fumar grupo

1 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

2 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

3 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

4 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

5 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

6 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

7 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

8 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

9 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

10 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

11 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

12 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

13 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

14 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

15 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

16 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

17 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

18 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

19 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

20 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

21 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

22 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

23 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

24 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

25 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

26 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

27 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

28 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

29 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

30 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

31 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

32 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

33 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

34 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

35 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| / / F M

Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
*Campo obrigatrio
**Campo obrigatrio ao informar lista de participantes
***Campo com obrigatoriedade condicionada
2/2 FAC/e-SUS AB v.2.1