INSTITUTO TECNOLGICO DE TEPIC

SUBDIRECCIN ACADEMICA
DEPARTAMENTO DE DESARROLLO ACADMICO
COORDINACIN DE TUTORAS

Formato de canalizacin a atencin psicolgica

Fecha:

Nombre del alumno:

Nombre del tutor:

Carrera: Semestre:

Motivo de canalizacin
Tristeza profunda o constante ( ) Cambios sbitos de estado de animo ( )
Angustia ( ) Excitacin o alteracin psicomotriz ( )
Irritabilidad constante sin motivo
Ansiedad ( ) ( )
aparente
Desesperacin constante ( ) Consumo de drogas ( )
Llanto sbito o continuo ( ) Dificultades severas de aprendizaje ( )
Cambios bruscos de
( ) Auto agresiones ( )
conducta

Otros :

Desarrollo del problema

(Si conoce la situacin de origen, descrbala brevemente)

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Firma del tutor Coordinador de tutoras del rea