Presentasi Kasus Bedah Orthopedi

Periode 12-18 Januari 2015

SEORANG LAKI - LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN BILATERAL

FACET JOINT DISLOCATION VERTEBRAE CERVICAL VI-VII
FRANKEL A

Oleh :

1. Muhammad Luthfiyanto G99141135

2. Ifanemagasaro Mendrofa G99141139

3. Tatas Bayu Mursito G99141141

 Pembimbing:

dr. Pamudji Utomo, Sp. OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A ANAMNESIS

1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Slogohimo, Wonogiri

No RM : 2692932
 Masuk RS : 30 Desember 2014

Pemeriksaan : 30 Desember 2014

2 KELUHAN UTAMA

Nyeri leher bagian belakang

3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri di leher bagian belakang. Nyeri dirasakan
setelah pasien jatuh dari pohon. Nyeri dirasakan terus menerus. Sembilan jam sebelum
masuk rumah sakit pasien jatuh dari pohon dengan ketinggian 6 meter, posisi jatuh
tidak diketahui. Riwayat pingsan (+), mual (-), muntah (-), tangan kanan dan kiri tidak
didapatkan kelainan, kaki kanan dan kiri tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien
dibawa ke RS Orthopedi Prof Soeharso.

4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : (+) ayah pasien

6 RIWAYAT KEBIASAAN

Riwayat minum-minuman keras : disangkal

NAPZA : disangkal

Riwayat merokok : (+)

7 RIWAYAT GIZI

Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.

8 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang wanita umur 50 tahun, bekerja sebagai petani. Saat ini
penderita tinggal bersama anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari hasil kerjanya
dan bantuan dari anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

B PEMERIKSAAN FISIK
 I Primary Survey

a Airway : Bebas

b Breathing I : pergerakan dinding dada kanan = kiri, pernafasan 18 x/menit

P : krepitasi (-/-)

P : sonor / sonor

A : SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)

c Circulation : Tekanan darah 111/53 mmHg, Nadi 73 x/menit

d Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3

mm),

e Exposure : lihat status lokalis; suhu 37 C

II. Secondary Survey

Keadaan umum : compos mentis, gizi kesan normal

Kulit : Lihat status lokalis; warna sawo matang

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+),
pupil isokor (+/+)

Hidung : Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi (-)

Telinga : Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut : Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)

Leher : Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)

Thorax : Normochest, asimetris, retraksi (-)

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan melebar caudolateral, ictus cordis teraba si

SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)

Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

Ekstremitas :

Akral dingin Edema

III. Status Lokalis

Regio : Cervical

Look : Deformitas (+), swelling (+)

Feel : Neurovasculer disturbance (+), CRT < 2 detik, nyeri tekan (+)

Move : Tidak dilakukan

IV. Status Neurologis

Motorik :

D S D S

C5 4 4 L2 0 0

C6 4 4 L3 0 0

C7 3 3 L4 0 0

C8 0 0 L5 0 0

T1 0 0 S1 0 0

Sensorik : Hipoestesi setinggi VC7

C ASSESSMENT I

Cedera Vertebra Cervical VII

D PLANNING I

Planning Kegawatdaruratan

Evaluasi airways, breathing, circulation, disability, exposure

Imobilisasi dengan cervical collar

Resusitasi

Methylprednisolon injeksi 30 mg/kg bab

Pemeriksaan radiologi

Konsul bedah ortopedi

E PEMERIKSAAN PENUNJANG

1 Lab Darah (30 Desember 2014)

Hb : 12,5 g/dl

Hct : 37%

AL : 14,3 ribu/ul

AT : 278 ribu/ul

AE : 4,1 juta/ul

Gol. Darah :B

HbsAg : Nonreactive

PT : 15,1 detik

INR : 1,27

APTT : 25,9 detik

GDS : 135 mg/dL

Protein total : 6,3 g/dL ()

Albumin : 3,1 g/dL

Globulin : 2,9 g/dL (#)

Ureum : 40 mg/dL

Kreatinin : 1,14 mg/dL ()

SGOT : 127 U/L

SGPT : 65 U/L
 Natrium : 136 mmol/L

2 Foto Cervical AP/Lat (30 Desember 2014)

Tampak dislokasi VC 6 VC 7

Trabekulasi tulang normal

Permukaan sendi dalam batas normal

Tak tampak kalsifikasi abnormal

Tampak soft tissue mass/swelling

Kesimpulan : Dislokasi VC 6 - VC 7

3 MRI (07 Januari 2015)

 Dislokasi VC6 terhadap VC7 lebih dari 50% dengan tar drop fracture dan edema
Corps VC7 dengan kemungkinan rupture ligamentum longitudinal posterior yang
mendesak ke posterior, menyebabkan stenosis canalis spinalis serta edema dan
perdarahan medula spinalis setinggi VC3 s.d VTh1

Juga terdapat edema pada soft tissue aspek posterior

F ASSESSMENT II

Bilateral facet Joint dislocation Vertebrae Cervical VI-VII frakel A

G PLANNING II

Traksi tengkorak (10-15 kg) beberapa jam

Open reduction bila traksi tidak berhasil

Planning Rehabilitasi

Fase pertama

1. Traksi tengkorak 5 kg selama 6 minggu

2. Mobilisasi leher dengan halo body cast selama 12 minggu

latihan isometrik

masase

terapi nyeri : SWD, TENS

memelihara jalan nafas

merawat gangguan miksi dengan memasang selang kateter dan merawat

gangguan defekasi

Fase kedua
 menyiapkan keadaan mental penderita agar tetap dapat berkarya walaupun
cacat

edukasi pada penderita dan keluarga tentang perawatan di rumah

latihan cara makan

latihan cara berpakaian

latihan cara miksi dan defekasi

latihan menggunakan alat bantu

alih pekerjaan sesuai dengan kondisi penderita

Planning Edukasi

Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang sakit yang diderita pasien,
hasil pemeriksaan dan terapi yang akan dilakukan. Pasien juga harus diedukasi tentang
posisi tubuh yang baik, posisi yang harus dijauhi, penanganan bila terjadi serangan
nyeri dan apa yang harus dilakukan, serta latihan-latihan yang bisa dilakukan dirumah
juga harus diajarkan.