BLOQUEO CARDIACO CONGENITO EN EL EMBARAZO

El bloqueo auriculoventricular (AV) es un retardo o interrupcin del impulso elctrico

proveniente del nodo sinoauricular a nivel del nodo auriculoventricular.
El de tipo congnito (BAVC) se presenta en forma aislada o familiar, uno por cada 20,000
a 25,000 nacidos vivos. La primera descripcin la realiz Morquio en 1901, la primera
confirmacin electrocardiogrfica, Van den Heuvel en 1908 y el primer diagnstico
prenatal fue realizado por Yater en 1929.
Una de las causas es el desarrollo embrionario anormal del nodo AV, asociado a anomalas
cardiacas estructurales como: la transposicin de grandes arterias, los sndromes
poliesplnicos, ventrculo nico, tumores del miocardio, sndrome de QT-largo y el de
Kearn-Soyer (oftalmopleja externa, retinosis pigmentaria y miopata mitocondrial),
presente en 25 a 50% de los casos.
La otra forma, en 80% de los casos es sin malformaciones estructurales, afecta a recin
nacidos y nios por defecto congnito secundario a isoinmunizacin materna anormal, con
autoproduccin de anticuerpos IgG antinucleares, anti-SSA/Ro y anti- SSB/La que se
transfieren va transplacentaria con dao inmunolgico irreversible en el tejido cardiaco en
forma de inflamacin y posterior fibrosis que causa bloqueo auriculoventricular con
ausencia del nodo auriculoventricular. Los anticuerpos se detectan en el suero de las
madres y en el tejido cardiaco del recin nacido, y persisten hasta los cuatro meses de vida
extrauterina. La positivizacin de los AC y los criterios clnicos de enfermedad autoinmune
materna pueden ocurrir aos despus del nacimiento de un feto afectado, principalmente
lupus eritematoso sistmico y raramente artritis reumatoide o dermatomiositis.
El sndrome de lupus neonatal incluye: eritemas, leucopenia, anemia y trombocitopenia y
BAVC, nica complicacin permanente, los restantes desaparecen despus de seis a ocho
meses de vida extrauterina.
El bloqueo aurculoventricular (BAV) fetal es una arritmia cardiaca debida a
una anormalidad del sistema de conduccin del corazn fetal; es poco
frecuente y se caracteriza por bradicardia, lo que puede llevar ocasionalmente a
descompensacin hemodinmica, hidrops y muerte fetal.

El BAV congnito se presenta con una frecuencia de 1/11.000 - 1/20.000

nacidos vivos. En el caso de BAV asociado a autoanticuerpos, ocurre en
1/15.000 nacidos vivos.
El bloqueo completo cardiaco congnito sin malformacin asociada tiene como
principal factor etiolgico la presencia de inmunocomplejos contra
ribonucleoprotenas llamadas Ro/SSA y La/SSB.

La mayora de los autoanticuerpos que se generan espontneamente en las

enfermedades autoinmunes sistmicas reconocen componentes del ncleo, y se
denominan de forma genrica anticuerpos antinucleares (ANA). En mujeres
portadoras de ANA, principalmente anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, la
prevalencia de BAV congnito se estima en 1-2 % y el riesgo de recurrencia en
un siguiente embarazo asciende hasta el 16 - 20 %.

Un hecho especialmente importante es que la mayora de las mujeres

permanecen asintomticas durante el embarazo, y slo tras el hallazgo del
BAV en el recin nacido se diagnostica la patologa autoinmune de la madre.
Se considera que la presencia de estos anticuerpos (Anti-Ro y Anti-La) est
estrechamente ligada al desarrollo del bloqueo cardiaco fetal. Entre un 60 a 83
% de las madres de los nios afectados tiene anticuerpos anti-Ro circulantes;
si bien slo un 47 % presenta una enfermedad del tejido conectivo activa.
Entre los fetos afectados un 80 - 94 % son positivos para anti-Ro o anti-La.

Los anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B pertenecen a los ANA y estn

presentes segn detallaremos a continuacin en enfermedades autoinmunes
como el Lupus Eritematoso Sistmico (LES) o el Sndrome de Sjgren. En
clulas humanas la protena Ro es una partcula polipeptdica de 60 y 52 kD
(existen al menos dos tipos de Ro), en asociacin con una porcin de RNA
conocida como hY1-5 con 100 nucletidos de longitud. Por su parte La/SS-
B es una protena de 48 kD tambin asociada con el RNA en zonas llamadas
7S y 5S, y no comparte determinantes antignicos ni homologa con el poli-
pptido Ro.

Los anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB coexisten frecuentemente en los

mismos pacientes. Los sueros anti-La/SSB contienen prcticamente siempre
anticuerpos anti Ro/SSB, aunque slo la mitad de los sueros anti-Ro/SSA
contienen anticuerpos anti La/SSB. La reactividad de estos anticuerpos va
dirigida frente a los antgenos que codifican estas protenas y no a los ARN.
La mayora de los sueros anti Ro 52 kD presentan simultneamente
anticuerpos anti Ro 60 kD nativo, por lo que es evidente que las respuestas anti
Ro 60 kD y anti Ro 52 kD estn relacionadas. Ambos suelen ser de clase Ig
G, aunque pueden detectarse Ig A e Ig M.

Tcnicas de deteccin. Los anticuerpos anti Ro/ SSA y anti La/SSB producen
una tincin granular na en la inmunouorescencia indirecta (IFI) sobre
clulas Hep-2. En ocasiones aparecen escasos grnulos prominentes, con o
sin dbil tincin del nucleolo (Figura 1). Tambin puede observarse una
tincin granular na dentro del citoplasma. Estos anticuerpos pueden
detectarse mediante precipitacin inmune o inmunoblot, con extractos de
clulas HeLa, bazo, placenta o linfocitos humanos. La tcnica ms
 frecuentemente utilizada es el ELISA con antgenos purificados
recombinantes.

Figura 1. Patrn moteado mediante IFI de los ANA, tpico de los anticuerpos anti-
Ro/SSA y La/SSB

Enfermedades asociadas a anti Ro/SSA y anti La/SSB. La concentracin de

anticuerpos no se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
Sndrome de Sjgren.(SS): Se encuentran en el 60 - 75 % de los
pacientes con SS primario, pero este porcentaje puede aumentar si se trata
de un SS secundario a otras patologas, como LES, artritis reumatoide,
etc. Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti La / SSB se asocian en el SS
primario con un inicio precoz de la enfermedad y manifestaciones
extraglandulares: vasculitis, afectacin del SNC...Tambin se asocian a
anemia, leucopenia o hipergammaglobulinemia.
LES: Los anticuerpos anti-Ro SSA se detectan en un 40 - 60 % de los
pacientes. Existe una variante cutnea: el Lupus eritematoso cutneo
subagudo, en el que los anticuerpos anti-Ro/SSA se pueden encontrar hasta en
el 90 - 100 % de los casos.
Artritis reumatoide: 2 - 12 %. Se asocia con SS secundario.
Cirrosis biliar primaria: 25 % de los pacientes puede tener anti-Ro/SSA.
Enfermedad mixta del tejido conectivo: Se detectan anti Ro/SSA entre un 5 -
45 % segn las tcnicas.
Lupus neonatal (LN): Ms del 90 % de los pacientes tienen anti-Ro/SSA. Esta
es una forma de lupus relacionada con el paso transplacentario de
autoanticuerpos Ig G de la madre al feto, caracterizado por BAV congnito,
prolongacin del QT neonatal, dermatitis fotosensible, trombocitopenia y
hepatitis. El riesgo de BAV parece ser ms alto segn algunos estudios si la
madre posee ambos anticuerpos anti Ro/SSA y La/SSB; y adems la
reaccin anti Ro/SSA va dirigida frente al Ag de 52 kD que si posee anti-
Ro/SSA aisladamente y a ttulos bajos. El diagnstico precoz de LN es difcil
cuando la madre est libre de sntomas, debido a que el 1 % de mujeres sanas
presentan anti Ro/SSA. De momento no parece estar justicada esta
determinacin como screening en todas las gestaciones.

FISIOPATOLOGA
El fenmeno del BAV congnito autoinmune es a menudo contemplado como
modelo de autoinmunidad pasiva adquirida, en el que los anticuerpos son
necesarios, pero no sucientes para provocar la enfermedad.

Los anticuerpos (IgG) pasan la barrera placentaria a partir de la semana 14 -

16 mediante jacin a los receptores Fc, siendo transportados por vacuolas a
travs de la clula trofoblstica y liberados por exocitosis a la sangre fetal. La
manifestacin del BAV suele ocurrir entre la semana 20 - 24 de edad
gestacional.

Se ha observado in vitro que las Ig G 1 y 3 pasan con mayor facilidad la

barrera placentaria y se adhieren a los miocitos y sistema de conduccin
cardiaca. No se ha esclarecido completamente cual de los anticuerpos (anti-
Ro 56Kd o anti-La de 48Kd) es el principal responsable de la enfermedad.
Una vez en el feto estos anticuerpos se adhieren a los tejidos fetales, siendo
las clulas musculares lisas y el sistema de conduccin cardiaco su principal
diana. Como hemos comentado antes, se ha postulado que el efecto se
iniciara en el segundo y tercer trimestre de la vida intrauterina; sin
embargo hay estudios recientes que muestran que el dao se iniciara
incluso en la etapa embrionaria. Un trabajo histolgico de corazones fetales
entre 9 a 25 semanas, todos provenientes de madres con conectivopatas y
anti Ro/SSA positivo tanto en la madre como en el feto, evidenci la
presencia de inmunocomplejos en zonas intracelulares del sistema de
conduccin a esa edad gestacional. El paso de estos grandes anticuerpos
(150.000 daltons) al interior de la clula slo se podra explicar por la
adherencia a receptores superciales presentes en dichas clulas en el perodo
de la organognesis. Una vez en la clula cardiaca, los anticuerpos producen
una reaccin inamatoria con degeneracin brosa del sistema de
conduccin y del msculo cardiaco. Se ha descrito brosis y atroa del nodo
sinusal, brosis del septum atrial con evidencia de inamacin crnica
(presencia de macrfagos y monocitos), degeneracin brosa del nodo AV e
interrupcin del haz de His que est reemplazado por una gran fibrosis. As
pues, existiran dos razones principales para el bloqueo, una la interrupcin
o divisin del haz de His, y otra la brosis del nodo AV; entidades que deberan
ser tomadas por separado. Con respecto al miocardio, la presencia de una
miocarditis generalizada llevara a broelastosis con la consiguiente
insuciencia cardiaca.
Se ha planteado que el bloqueo AV es una enfermedad progresiva, donde
el dao inicial producira un bloqueo de primer grado, con un
alargamiento progresivo del intervalo PR hasta evolucionar a un bloqueo
completo AV.

El desarrollo embrionario del corazn inicia entre la 4 y 5 semana de gestacin (18

das embrionarios), y el latido cardaco es ya evidenciado en ecografa a las 6
semanas de gestacin, tomando todas las caractersticas de un corazn adulto
alrededor de las 8 semanas. A partir de este momento se empieza a desarrollar el
sistema de conduccin cardaco compuesto por el nodo sinusal o marcapasos
cardaco que genera el impulso elctrico que viajar a travs de las vas internodales
hacia el nodo AV y de all al haz de Hiz y las fibras de Purkinje que finalmente
desencadenan la contraccin ventricular.
La frecuencia cardaca fetal (FCF) se considera normal entre 110-160 latidos por
minuto aunque en edades gestacionales tempranas tiende a FCF mayor. Es decir, la
FCF es variable segn la edad gestacional siendo en promedio de 140 20 lat/min
cerca del trmino. En trminos generales, frecuencias cardacas superiores a 160
lat/min se consideran taquicardia fetal y menores de 110 lat/min bradicardia fetal.

Ante el diagnstico de bradicardia fetal lo primero que se debe determinar es si esta

FCF se presenta de manera sostenida o intermitente lo cual se define determinando si
el latido cardaco se encuentra por debajo de los 110 latidos durante mas del 50% del
tiempo. En ambos casos de bradicardia se solicita estudio de detalle anatmico con
nfasis en corazn ya que la mayor parte de las bradicardias fetales se deben a
alteraciones anatmicas del corazn que pueden alterar de forma secundaria el
sistema de conduccin cardaca. Hasta el 55% de las bradicardias fetales se asocian a
alteraciones anatmicas, principalmente transposicin de grandes vasos y
comunicaciones interventriculares. En caso de encontrar alteraciones cardacas
mayores estas son de alta mortalidad con sobrevida fetal alrededor del 10%. Este tipo
de alteracin
justificara el dilogo con los padres para considerar una interrupcin voluntaria del
embarazo (IVE). Si no se encuentran alteraciones anatmicas cardacas se solicita a
la madre un estudio completo inmunolgico en busca de diagnstico de
enfermedades autoinmunes principalmente la presencia de anticuerpos anti-SSA/Ro
y/o anti-SSB/La, los cuales estn en estrecha relacin con la bradicardia fetal por
bloqueo AV y que corresponde a un 40% de los casos de bradicardia fetal. Estos
anticuerpos son protenas tipo IgG las cuales atraviesan la barrera placentaria. stas
se fijan a los antgenos cardacos afectando el miocardio y el sistema de conduccin
cardaco produciendo inflamacin y fibrosis con el consecuente bloqueo AV. Los
anticuerpos anti-SSA/ Ro y anti-SSB/La estn presentes en enfermedades
autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico (LES) hasta en un 40%, sndrome
de Sjgren hasta 80%, e incluso podra presentarse en poblacin sana en un 0,4%. En
algunos casos de bloqueo AV fetal se identifican estos anticuerpos maternos, sin que
se puedan establecer criterios diagnsticos de enfermedad reumatoidea, pero la cual
se desarrollar en un futuro en muchas de estas pacientes. Otras protenas
relacionadas con bloqueo AV fetal son el ERV-3 y halotipos de HLA-DR3, HLA-A1
y HLA-B8.

El diagnstico de bradicardia fetal se establece a travs de ecografa doppler pulsado

continuo modo M. Otras pruebas que pueden ser tiles para el estudio de la
bradicardia fetal son la electrocardiografa fetal, la resonancia magntica fetal, la
magnetocardiografa fetal y la cardiotocografa. En el caso particular de bloqueo
cardaco en el ecocardiograma fetal se demostrara la disociacin auriculo-ventricular
con frecuencias auriculares mayores a las ventriculares. Adems de diagnstico del
trastorno del ritmo, la ecocardiografa fetal es til para el seguimiento de estos fetos,
determinando el perfil cardiovascular se podr hacer pronstico y seguimiento. Se
sugiere ecocardiografa fetal de seguimiento semanal y seguimiento diario con
cardiotocografa, y as se establece pronstico y se determinara el momento oportuno
para la terminacin del embarazo, basados en signos de disfuncin cardaca como el
derramen pericrdico, la ascitis y el hidrops fetal.
ANATOMIA DEL CORAZON
Localizacin:
El corazn es un rgano relativamente pequeo, casi del mismo tamao (pero no de
la misma
Forma) que un puo cerrado. Mide alrededor de 12 cm de largo, 9 cm en su punto
ms ancho y 6 cm de espesor, con un peso promedio de 250 g en mujeres adultas y
de 300 g en hombres adultos. El corazn se apoya en el diafragma, cerca de la lnea
media de la cavidad torcica (recuerde que la lnea media es una linea vertical
imaginaria que divide el cuerpo en lados derecho e izquierdo, desiguales) y se
encuentra en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde el esternn
hasta la columna vertebral, desde la primera costilla hasta el diafragma y entre los
pulmones. Aproximadamente dos tercios del corazn se encuentran a la izquierda de
la linea media del cuerpo. El vrtice o punta (pex) est formada por el ventrculo
izquierdo (una de las cmaras inferiores del corazn) y descansa sobre el diafragma.
Se dirige hacia adelante, hacia abajo y hacia la izquierda. La base del corazn es su
superficie posterior. Est formada por las aurculas (las cmaras inferiores),
principalmente la aurcula izquierda. Adems de la base y el pex, el corazn tiene
diferentes caras y bordes
La cara anterior se ubica detrs del esternn y las costillas.
La cara inferior es la que se encuentra entre el vrtice y el borde derecho y
descansa principalmente sobre el diafragma. El borde derecho mira hacia el pulmn
derecho y se extiende desde la cara inferior hasta la base; contacta con el pulmn
derecho y se extiende
desde la superficie inferior hasta la base. El borde izquierdo, tambin denominado
borde pulmonar, mira hacia el pulmn izquierdo y se extiende desde la base hasta el
pice.
El corazn late unas 100 000 veces por da, lo que suma 35 millones de latidos por
ao y 2 500 millones de veces en toda una vida. El lado derecho del corazn bombea
sangre hacia los pulmones, permitiendo que recoja oxgeno y descargue dixido de
carbono. Aun cuando usted duerme, su corazn late 30 veces su propio peso cada
minuto, que representa unos 5 litros hacia los pulmones y el mismo volumen hacia el
resto del cuerpo.
Pericardio
El pericardio (peri-, de per, alrededor) es una membrana que rodea y protege el
corazn; lo mantiene en su posicin en el mediastino y, a la vez, otorga suficiente
libertad de movimientos para la contraccin rpida y vigorosa.

La pared cardaca se divide en tres capas el epicardio (capa externa), el miocardio

(capa media) y el endocardio (capa interna). El epicardio est compuesto por dos
planos tisulares. El ms externo es una lmina delgada y transparente que tambin se
conoce como capa visceral del pericardio seroso. El epicardio contiene vasos
sanguneos, linfticos y vasos que irrigan el miocardio. El miocardio (mys-,
msculo), tejido muscular cardaco, confiere volumen al corazn y es responsable de
la accin de bombeo. Representa el 95% de la pared cardaca. Las fibras musculares
(clulas), al igual que las del msculo estriado esqueltico, estn envueltas y
rodeadas por tejido conectivo compuesto por endomisio y perimisio. Las fibras del
msculo cardaco estn organizadas en haces que se dirigen en sentido diagonal
alrededor del corazn y generan la poderosa accin de bombeo Aunque es estriado
como el msculo esqueltico, recuerde que el msculo cardaco es involuntario como
el msculo liso. La capa ms interna, el endocardio (ndon-, dentro), es una fina capa
de endotelio que se encuentra sobre una capa delgada de tejido conectivo. Formando
una pared lisa, tapiza las cmaras cardacas y recubre las vlvulas cardacas.

Fisiologa del corazn

Cmaras Cardiacas: El corazn se divide en cuatro cmaras. Las dos cmaras
superiores se llaman aurculas o atrios y las dos cmaras inferiores se llaman
ventrculos. Cada una de ellas se llena con sangre en un momento determinado. En la
cara anterior de cada aurcula hay una estructura semejante a una bolsa, llamada
orejuela. Ellas aumentan levemente la capacidad de las aurculas, permitiendo recibir
un volumen de sangre mayor. En la superficie se pueden observar el surco coronario
(rodea casi todo el corazn) y los surcos interventricular anterior y posterior que
marcan las divisiones entre los ventrculos derecho e izquierdo.
La aurcula o atrio derecho recibe sangre de la vena cava superior, la vena cava
inferior y el seno coronario .La pared posterior es lisa mientras que la pared anterior
es trabeculada ( pequeas prolongaciones seas entrecruzadas que forman una malla
sea) debido a la presencia de los msculos pectneos, que tambin se observan en la
orejuela derecha. Entre ambas aurculas se encuentra un tabique delgado llamado
septum o tabique interauricular. La sangre pasa de la aurcula derecha al ventrculo
derecho a travs de una vlvula que se llama tricspide. Esta vlvula, al igual que las
otras que se mencionarn ms adelante, est compuesta de tejido conectivo denso
cubierto por endocardio. El ventrculo derecho forma la mayor parte de la cara
anterior del corazn. Internamente contiene una serie de relieves formados por haces
de fibras musculares cardiacas llamados trabculas carnosas. La vlvula tricspide se
conecta a unas estructuras llamadas cuerdas tendinosas que a su vez se conectan con
los msculos papilares. Los ventrculos derecho e izquierdo estn separados por el
septum (una membrana que separa dos cavidades del mismo rgano) o tabique
interventricular. La sangre pasa desde el ventrculo derecho al tronco pulmonar por
medio de la vlvula pulmonar. Su destino final son los pulmones, donde la sangre
ser oxigenada para luego dirigirse a la aurcula izquierda por medio de las venas
pulmonares.
La aurcula o atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazn. A
diferencia de la aurcula derecha, esta contiene msculos pectneos (msculo fuerte,
plano y cuadrangular del muslo, a nivel de la ingle) solamente en la orejuela .La
sangre pasa al ventrculo izquierdo por medio de la vlvula mitral o bicspide.
El ventrculo izquierdo forma el vrtice o pex(punta o vrtice) del corazn. Al
igual que el ventrculo derecho, contiene trabculas carnosas y cuerdas tendinosas
que conectan la vlvula mitral a los msculos papilares. Cuando la sangre sale del
ventrculo izquierdo, pasa por la vlvula artica hacia la aorta ascendente. Desde esta
arteria sale la irrigacin para todo el cuerpo, incluyendo las arterias coronarias que
irrigan al corazn. Las vlvulas tricspide y mitral reciben el nombre de vlvulas
atrioventriculares o auricoventriculares (AV). Las vlvulas pulmonar y artica
reciben el nombre de vlvulas semilunares. La pared muscular del ventrculo
izquierdo es considerablemente ms gruesa que la del derecho porque debe realizar
un trabajo ms intenso: bombear sangre a sectores ms distantes como la cabeza y
los miembros inferiores.
Circulacin Pulmonar y Sistmica:
El corazn bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulacin sistmica
o general y la circulacin pulmonar. El lado izquierdo del corazn es la bomba de la
circulacin sistmica, recibe sangre rica en oxgeno desde los pulmones y la eyecta
hacia la aorta. Todos los rganos reciben la sangre que pasa por esa arteria
exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulacin pulmonar. El lado
derecho del corazn es la bomba de la circulacin pulmonar, que recibe la sangre
pobre en oxgeno que proviene de los rganos y la enva a los pulmones para que
libere el dixido de carbono y se cargue nuevamente con oxgeno.

Sistema de Conduccin:
El corazn tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas
fibras automticas. Ellas se encargan de realizar la actividad elctrica intrnseca y
rtmica que permite al corazn latir. Estas fibras generan potenciales de accin en
forma repetitiva y stas a su vez disparan las contracciones cardiacas. En general se
dice que tienen dos funciones importantes: Actan como marcapasos determinando
el ritmo de la excitacin elctrica Forman el Sistema de Conduccin para que cada
excitacin progrese a travs del corazn. Los potenciales de accin cardiacos se
propagan a lo largo del Sistema de Conduccin de la siguiente manera:
1. Comienzan en el nodo sino auricular o sinoatrial (SA), localizado en la aurcula
derecha justo debajo del orificio de desembocadura de la vena cava superior.
2. Se propaga a travs de ambas aurculas a travs de las uniones en hendidura de
los discos intercalares. Utilizan las vas intermodales anteriores, media y posterior.
3. Gracias a este potencial de accin, ambas aurculas se contraen. Hasta ac han
transcurrido 0.03 segundos
4. El potencial de accin llega al nodo auriculoventricular, localizado en el tabique
interauricular. 5. Ac el impulso se retrasa 0.09 segundos para asegurar que los
ventrculos se llenan completamente. 6. Se propaga a travs del Haz de His o
Fascculo Aurcula Ventricular que se encuentra en el tabique interventricular. Tiene
dos ramas, una derecha y una izquierda para cada uno de los ventrculos. Esta parte
del proceso tarda 0.04 segundos. Hasta ac han transcurrido 0.16 segundos
7. Luego de propagarse a lo largo del Haz de His (ambas ramas), los potenciales de
accin llegan a las Fibras de Purkinje, provocando la contraccin de los ventrculos.
5 Como se puede observar, el nodo sino auricular es el marcapaso principal del
corazn. Las fibras de este nodo inician un potencial de accin cada 0.6 segundos
(100 veces por minuto) y aunque el Sistema Nervioso Autnomo y ciertas hormonas
pueden modificar la frecuencia y la fuerza de cada latido, el ritmo sigue siendo
mantenido por el nodo sino auricular. El nodo auricoventricular tambin posee
potencial ritmo gnico, por lo que tambin puede actuar como marcapaso si hay
fallas en el nodo sino auricular. El Haz de His posee la misma caracterstica, por lo
cual tambin podra asumir esa labor si fuera necesario.
El ciclo cardiaco:
El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el msculo
cardiaco entre un latido y otro . Las aurculas y los ventrculos se contraen y relajan
alternadamente trasladando la sangre a travs de las cmaras o hacia la aorta y el
tronco pulmonar. Se divide en dos fases: Distole o relajacin: en la cual la aurcula
o el ventrculo se llena de sangre. Sstole o contraccin: en la cual la aurcula o el
ventrculo expulsan la sangre que contienen. Se dice que la distole es un proceso
pasivo (que no gasta energa) mientras que la sstole es un proceso activo donde las
fibras miocrdicas gastan energa.
Irrigacin del corazn:
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR SISTEMA INMUNE

Las enfermedades auto inmunitarias suelen caracterizarse por la coexistencia de auto

anticuerpos contra antgenos Intracelulares. El diagnstico y la clasificacin de
muchas de estas enfermedades se establecen
por mtodos bioqumicos y de laboratorio. Los antgenos Ro/SSA consisten en dos
componentes polipeptdicos de 52 y 60 KDa, con diferencias especficas en su
estructura
molecular.
Los anticuerpos anti-Ro/SSA se encuentran principalmente en pacientes con lupus
eritematoso sistmico,
Sndrome de Sjgren, esclerodermia o polimiositis.Una de las principales
preocupaciones, desde el punto
de vista obsttrico, es que los fetos de las pacientes con anticuerpos anti-Ro/SSA y
anti-La/SSB pueden resultar con bloqueo auriculoventricular completo, que es
habitual en fetos de madres con lupus eritematoso sistmico, en las que estos
anticuerpos se encuentran entre 10 y 60%.
Estos anticuerpos afectan el corazn fetal. Los anticuerpos maternos contra los
antgenos Ro/SSA y La/SSB son causantes de 90% de los casos de bloqueo
auriculoventricular
Completo fetal sin cardiopata estructural. El bloqueo auriculoventricular completo
en el feto ocurre en 2% de las mujeres embarazadas que tienen estos anticuerpos. El
mecanismo de dao inmunolgico al corazn ocurre independientemente de que la
madre tenga o no signos y sntomas de enfermedad autoinmunitaria; de hecho, slo
en 10% de las mujeres se detecta una enfermedad autoinmunitaria
en los casos de bloqueo auriculoventricular completo fetal, y la probabilidad de que
exista este problema en el segundo embarazo es de 8 a 18%. Por ello, el diagnstico
temprano permite actuar para prevenir el dao
al sistema cardiaco de conduccin del feto.(21)
PERICARDITIS

Algunos procesos autoinmunes pueden acompaarse de compromiso del pericardio.

Esto suele ocurrir en la fiebre reumtica, el LES y la AR. El sndrome de Dressler o
pericarditis post-infarto presente en menos del 1% de los casos, se considera una
pericarditis autoinmune, que puede ocurrir das despus de un infarto. Hay una forma
de pericarditis idioptica que suele ser recurrente y que se debe a mutaciones en
genes que controlan algunos procesos inflamatorios.(21)

ISQUEMIA POSTINFARTO

La infeccin por Chlamydia spp adems de estar relacionada con la arterioesclerosis,

parece ser un estmulo antignico desencadenante de un proceso que contribuye al
desarrollo de la isquemia coronaria. Adems, la similitud entre ciertas molculas de
las clamidias y la cadena pesada de la miosina- puede afectar las clulas del
miocardio al desencadenar un proceso autoinmune. Pasados 30 a 60 minutos de un
infarto, se inicia un aflujo de PMNs y Ms a la zona colindante para iniciar la
fagocitosis del tejido muerto. En algunos casos este aflujo de clulas puede ser
mayor que lo requerido, y de tal magnitud, que la adherencia de estos leucocitos al
endotelio disminuye la luz efectiva de los capilares, dificultando la irrigacin
sangunea y creando una zona de isquemia. El empleo de Acs Mcs contra integrinas
y contra la IL-8 es promisorio en el tratamiento de esta enfermedad. (21)

TRASPLANTE CARDACO

Todo individuo sometido a un trasplante cardaco desarrolla Acs antimiocrdicos,

cuya sntesis es inhibida por la ciclosporina y otros agentes inmunosupresores usados
en trasplantes, que hacen que la tasa de supervivencia sea cercana al 90%. (21)

ARTERIOESCLEROSIS

La arterioesclerosis ha sido considerada como una afeccin metablica, pero se

puede acompaar de factores autoinmunes desencadenados o agravados por procesos
infecciosos tales como la Chlamydia pneumoniae y el Helicobacter pylori. Se
considera que es un proceso inflamatorio crnico debido a una disfuncin del
endotelio vascular, con incremento en la expresin de ICAM-1, VCAM y selectina E
que facilitan el desarrollo del proceso inflamatorio por infiltrado de PMNs, DCs, Ls
y Ms, activacin de plaquetas e incremento en la produccin local de citoquinas que
produce permeabilidad de la pared arterial a componentes lipdicos. La molcula
CD36, receptor para restos celulares y LDL (low density lipoproteins) permiten que
los macrfagos capturen estos lpidos y generen radicales de oxgeno.
Simultneamente pierden su motilidad por lo que se acumulan en la pared vascular y
forman ateromas en cuyo centro puede desarrollarse un ncleo necrtico que
conduce a ruptura del endotelio, cambio que facilita la generacin de trombosis. Otro
importante hallazgo es la modificacin en la cantidad de clulas progenitoras del
endotelio, que en nmero limitado estn presentes normalmente en el torrente
circulatorio, y que entran en accin cuando hay que reparar lesiones del endotelio o
formar nuevos vasos.(21)

5. BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR:

5.1.INTRODUCCION:

El bloqueo auriculoventricular (BAV) puede originarse a nivel del nodo auriculo

ventricular (AV) (bloqueo suprahisiano), del haz de His o a nivel de las ramas del
haz de His (infrahisiano). Se clasifica como BAV de I grado, II o III grado,
dependiendo de los hallazgos encontrados en el cardiograma (ECG). Cuanto ms
avanzado es el bloqueo, mas inferior a lo largo del tejido de conduccin elctrico se
localiza el rea lesionada, siendo el bloqueo infrahisiano el que presenta peor
pronstico respecto al bloqueo suprahisiano .

Por lo tanto, podemos distinguir dos tipos de BAV: el primario, cuando desde la vida
fetal o neonatal dicho nodo no permite la conduccin del estimulo elctrico, de
manera congnita por una anomala en su desarrollo, como ocurre en algunas
cardiopatas congnitas, o en el BAV congnito por dao ocasionado por paso
transplacentario de anticuerpos maternos en madres afectas de lupus eritematoso
sistmico LES y el secundario , que aparece por la lesin del nodo en etapas
posteriores de la vida debido a lesiones isqumicas, miocarditis, tcnicas quirrgicas
o traslacin de vas de conduccin cardiacas patolgicas.

5.2.EL NODO AURICULO VENTRICULAR (NAV):

Los dos nodos principales del sistema de conduccin son el nodo sinoauricular
(NSA) y el nodo auriculoventricular (NAV), que se sitan en la aurcula derecha
(AD). Podemos mencionar alguna de las diferencias entre ambos nodos:
Respecto a la localizacin: NSA se localiza a nivel superior y anterior en la aurcula
derecha, entre la desembocadura de la VCS (vena cava superior) y la orejuela
derecha (OD), subepicardico. En cambio, el NAV se encuentra en la regin inferior-
posterior de la AD, subendocardico, alojado en el pex del triangulo de Koch, en la
base del tabique interauricular.
Si estudiamos la forma: la forma de arco o media luna y el NAV suele ser semioval.
Si analizamos la funcin de cada uno:

El NSA: se sita en el comienzo del sistema de conduccin del corazn por lo tanto,
es donde se origina el ritmo cardiaco.
El NAV: es el encargado de retrasar el impulso cardiaco, antes de permitir el paso
hacia los ventrculos a travs del haz de His y sus ramas. Tambin tiene la capacidad
de generar impulsos electicos hacia los ventrculos en caso de fallo en el
automatismo o disfuncin del NSA.
5.2.1.Bases electrofisiolgicas del bloqueo auriculoventricular:

5.2.1.1Excitabilidad y conduccin del impulso:

La instalacin elctrica del corazn est formada por las clulas miocardicas
especializadas, encargadas de la generacin y propagacin de los impulsos
elctricos.

Est compuesto por el ndulo sinoauricular (o de Keith- flack), localizado junto a la

desembocadura de la vena cava superior en la aurcula derecha, el ndulo auriculo
ventricular (Aschoff- tawara), en la porcin inferior del surco interauricular prximo
al septo interventricular membranoso (en el vrtice superior del triangulo de koch),
se continua con el haz de His, que atraviesa el trgono fibroso derecho y la par
membranosa del septo, para dividirse despus en dos ramas (izquierda y derecha). La
rama derecha pasa por la trabecula septomarginal hasta la regin apical del
ventrculo derecho y la rama izquierda de divide precozmente en al menos 2
fascculos, el inferoposterior y el anterosuperior. La porcin final de estos tres
fascculos (la rama derecha y los dos fascculos de la rama izquierda) se continua con
la fina red subendocardica de Purkinje, que se distribuye por ambos ventrculos.

Cada zona del sistema de conduccin cardiaco est formado por clulas que poseen
propiedades electrofisiologicas diferentes y especificas, debido a la disposicin y las
conexiones intercelulares y a la expresin de protenas (canales ionicos) en su
membrana, que es distinta para cada tipo celular. Esto va a producir que el potencial
de accin sea diferente en cuanto a su valor en reposo (el interior de la clula
miocardica tiene un exceso de cargas negativas respecto al exterior, y por tanto, la
clula no es neutra, ya que posee un potencial de membrana negativo, de modo
que el interior es negativo respecto al exterior), el momento de inicio, la morfologa
y el voltaje alcanzado, as como la duracin para cada tipo celular y por tanto para
cada parte del sistema de conduccin.

5.2.1.2. Automatismo:

Es conocido que probablemente todas las clulas del sistema de conduccin tienen la
capacidad de excitarse (o despolarizarse espontneamente: automatismo normal),
con lo que a travs de las conexiones intercelulares (dispuestas para favorecer la
transmisin en el sentido longitudinal de las fibras en todas las partes del sistema, a
excepcin de los nodos en los que las clulas son mas redondeadas y estn menos
conectadas entre s) se genera un frente de despolarizacin que se transmite a las
clulas adyacentes y se propaga por todo el sistema de conduccin, y finalmente por
todo el miocardio.

Existen dos tipos de clulas en el sistema de conduccin cardiaco: las clulas

dependientes de sodio, donde la despolarizacin depende de la apertura de canales
rpido de sodio, y clulas dependientes de calcio, donde la despolarizacin
depende de las corrientes lentas de calcio.

5.2.1.3. Conduccin:

El impulso elctrico se inicia en el nodo sinusal y se transmite a la aurcula derecha

que le rodea, y a travs de ella, desde unas clulas de trabajo a las adyacentes,
existiendo unas vas preferenciales de conexin hacia la aurcula izquierda, entre las
que destacan el Has de Bachmann (que comunican las aurculas por el techo de
ambas) y en el seno coronario, y unas vas de conexin preferenciales hacia el nodo
AV aunque muy variables de unas personas a otras. Este impulso despolarizante
viaja hacia los ventrculos, llega a ellos y atraviesa el anillo fibroso
auriculoventricular, y solo puede llevarlo a cabo por la puerta del nodo AV-His
(sufre un retaso fisiolgico en la velocidad de conduccin que permite un llenado
ventricular correcto), migra por el sistema His- Purkinje a gran velocidad hacia
ambos ventrculos a travs de los fascculos, y provoca su excitacin (y por tanto su
contraccin).

5.2.2. Definicin del bloqueo auriculoventricular :

El bloqueo AV es la presencia de una conduccin anormal del impulso elctrico

desde su salida del ndulo sinusal (una vez que ha alcanzado la aurcula) hasta la
despolarizacin de los ventrculos, que origina un retraso anormal en la velocidad en
la que tiene lugar o una ausencia de conduccin total. El lugar donde se produce el
retraso o el bloqueo puede situarse en la auricula, en el nodo AV o en el sistema His-
Purkinje.

5.3. BLOQUEO AV FETAL:

5.3.1. INTRODUCCIN:

El bloqueo auriculo ventricular (BAV) fetal es una arritmia cardiaca producida por
una anormalidad del sistema de conduccin del corazn fetal. Es poco frecuente y
produce bradicardia fetal, lo que puede llevar a veces a una descompensacin
hemodinmica, e incluso la muerte fetal. Esta patologa cursa con una elevada tasa
de morbilidad neonatal. Casi en un 65 % de los recin nacidos requerirn la
implantacin de un marcapasos, se estima que alrededor de un 67% precisaran la
implantacin del mismo durante la infancia. La probabilidad de requerir la
implantacin de un marcapasos a los 10 aos de vida es de un 70%, la mayora
implantados durante el primer ao de vida. Tambin se han reportado casos de
necesidad de trasplante cardiaco en muchos de los casos. La tasa de mortalidad
estimada puede llegar a ser entre el 20- 30%........., la mayora durante el primer ao
de vida. El tratamiento profilctico mediante la implantacin de marcapasos podra
considerarse incluso en pacientes asintomticos debido a la alta incidencia de
ataques impredecibles o de Stokes- Adams y su asociacin a una significativa
morbilidad y mortalidad. Tras la implantacin del marcapasos al nacimiento, los
nios pueden llevar una vida casi normal. La posibilidad de que estos nios
desarrollen LES u otra enfermedad del tejido conectivo en la edad adulta es baja (16)

El BAV congnito se produce con una frecuencia de 1/14.000 - 1/20.000 nacidos

vivos en ausencia de anomala estructural cardiaca. En el caso de BAV asociado a
anticuerpos, se produce en 1/15.000 nacidos vivos.
El bloqueo completo cardiaco congnito sin asociacin a malformacin fetal tiene
como factor causal la presencia de inmunocomplejos contra ribo-nucleoprotenas
llamadas Ro/SSA y La/SSB.
La mayora de los anticuerpos que se producen espontneamente en las
enfermedades autoinmunes sistmicas reconocen componentes del ncleo, y se
denominan anticuerpos antinucleares (ANA). En mujeres portadoras de ANA, sobre
todo anti-Ro/SSA y anti- La/SSB, la prevalencia de BAV congnito es de un 1-2 % y
el riesgo de recurrencia en un siguiente embarazo llega hasta casi un 16 20 %. La
presencia de estos anticuerpos (Anti- Ro y Anti La ) est relacionada con el
desarrollo del bloqueo cardiaco fetal. Entre un 60 a 83 % de las madres de los nios
afectados poseen anticuerpos anti- Ro, aunque solo un 47 % presenta una
enfermedad del tejido conectivo activo.

Entre los fetos afectados, entre un 80 - 94 % son positivos para anti Ro o anti- La
alrededor de un 50 % de casos de BAV congnito se asocia a cardiopata congnita
como resultado de una alteracin anatmica en la continuidad del tejido especifico
entre aurculas y ventrculos. El resto de estos fetos con BAV congnito tiene un
corazn estructuralmente normal (BAV congnito aislado) y el bloqueo se produce
por un desarrollo anormal del sistema de conduccin o por una lesin inflamatoria
mediada por anticuerpos de un nodo AV normalmente desarrollado.

Algunos fetos que desarrollan BAV no tienen ni cardiopata estructural ni madres

seropositivas y se clasifican como idiopticos. En este grupo el diagnostico es
habitualmente tardo, es ms frecuente el BAV incompleto y la evolucin suele ser
impredecible (cambiante o progresivo) . Dentro de este grupo tambin se incluira
algn tipo de QT largo relacionado con BAV, que se asocia con una elevada
mortalidad y en el que el bloqueo podra explicarse por la prolongada duracin del
potencial de accin.

Por otro lado, el riesgo de dar a luz a un nio con presencia de bloqueo cardiaco
aumenta con la edad en aquellas mujeres portadoras de anticuerpos anti Ro 52
positivos (bloqueo de II-III grado).(17)

5.3.2. INMUNOLOGA:

Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti- La/SSB pertenecen a los anticuerpos

antinucleares y estn presentes en enfermedades autoinmunes como LES o el
sndrome de Sojren. En las clulas humanas, la protena Ro en una partcula
polipeptidica de 60 y 52 kD ( se conoce la existencia de por lo menos dos tipos de
protenas Ro), se presenta en asociacin con la regin de RNA llamada hY1-5 con
100 nucletidos de longitud. El anticuerpo La/SS-B es una protena de 48 kD y se
encuentra asociada con el RNA de las zona y SS

Estos dos tipos de anticuerpos coexisten de manera frecuente en un mismo paciente.

La pacientes portadoras de anti- La/SSB presentan casi siempre anticuerpos anti-
Ro/SSA , en cambio solo la mitad de las pacientes portadoras de anti-Ro/SSA
presentan anticuerpos anti- La/SSB. La mayora de las pacientes anti Ro 52 kD
presentan conjuntamente anticuerpos anti Ro 60 kD nativo, por lo que es evidente
que las respuestas anti Ro 60 kD y anti Ro 52 kD estn relacionadas.

Se ha podido comprobar que la presencia de la fraccin anti- p200 Ab (porcin

central de anti- Ro 52 kD) resulta ser uno de los marcadores serolgicos de riesgo en
el anlisis de riesgo de desarrollo de BAV.

5.3.3.FISIOPATOLOGA:

El BAV congnito autoinmune puede ser explicado como un modelo de

autoinmunidad pasiva adquirida, donde los anticuerpos son necesarios pero no
suficientes para provocar la enfermedad.

Los anticuerpos ( IgG) atraviesan la barrera placentaria mediante fijacin a los

receptores Fc y son transportados mediante vacuolas a travs de la celula
trofoblastica y liberados por exocitosis a la sangre fetal. Esto ocurre a partir de la
semana 14 16 de gestacin. En cambio, la manifestacin del BAV suele ocurrir
alrededor de la semana 20 24 de embarazo

Se ha comprobado en estudios in vitro que las igG atraviesan con facilidad la barrera
placentaria y se adhieren alos miocitos y al sistema de conduccin cardiaca(). En
el feto estos anticuerpos se fijan a los tejidos fetales, siendo las clulas musculares
lisas y el sistema de conduccin cardiaco su principal diana en el periodo de la
organognesis. Una vez en la clula cardiaca, los anticuerpos provocan una
inflamacin con degeneracin fibrosa del sistema de conduccin y del musculo
cardiaco con fibrosis y atrofia del nodo sinusal, fibrosis del septum atrial con
evidencia de inflamacin crnica, degeneracin fibrosa del nodo AV. En relacin al
tejido miocardico vemos q la presencia de una miocarditis generalizada conducira a
una fibroelastosis e insuficiencia cardiaca. Una reaccin mas difusa dentro del
endomiocardio, en forma de una presentacin en forma de dilatacin ventricular e
hipertrofia miocardica(fibroelastosis endocardica) se puede encontrar en
aproximadamente el 20% de los casos representados ambas condiciones marcadores
de mal pronstico.

Por otro lado se ha planteado el hecho de l desarrollo de bloqueo AV como una

enfermedad progresiva, donde el insulto inicial provocara un bloqueo de primer
grado, con un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta evolucionar a un
bloqueo completo AV. Si atendemos a los resultados mostrados en el estudio PRIDE
se muestra de forma prospectiva la evolucin de los fetos de pacientes con
anticuerpos Ro/SSA y/o anti SSB la antes de la semana 16 de gestacin. Los autores
explican como la evaluacin semanal de estos fetos no mostro evidencia de la
evolucin de este bloqueo AV de primer, segundo y tercer grado, sino que
directamente los pacientes afectos debutaron con bloqueo completo AV es el
hallazgo mas importante en el BAV congnito, el espectro de lesiones cardiacas
debidas a anti Ro/SSA abarcara incluso ala afectacin valvular, especialmente en el
tercer trimestre.

En la formulacin de la hiptesis sobre el desarrollo del BAVC, podemos afirmar

que no todas las madres con anti cuerpos anti-Ro positivos tiene el componente
materno verdaderamente patgeno. En el estudio de Ottoson et al, se ha confirmado
y ampliado el trabajo sobre el mapco de epitopos de la protena SSA/Ro 52-KDa
para el estudio y anlisis de la respuesta y el riesgo de BAVC. Este grupo planteo
que la fraccin Ab del anticuerpo Ro52 podria predecir el desarrollo de BAVC con
mayor certeza que los test actuales para Ro60 o Ro52.

La evaluacin inmunohistologica de corazones de fetos que mueren debido a un

BAVC ha revelado la existencia de una apoptosis exagerada, la presencia de grupos
de macrfagos en zonas de fibrosis, IgG y clulas apoptoticas, expresin de RNAm
de TNF-alfa y TGF en estas clulas, asi como un extenso deposito de colgeno en el
sistema de conduccin. La consideracin de la apoptosis exagerada como el vinculo
inicial entre anticuerpos maternos y la lesin tisular llevo a la observacin de que los
cardiocitos son capaces de fagocitar cardiocitos apoptoticas autologos y que el anti-
SSA/RoSSB/La Abs inhibe esta funcin(18)

Mecanismo de produccin de apoptosis e inflamacin:

La presencia de anticuerpos de complemento, as como los signos de fibrosis y

calcificacin no solo se encuentran en el lugar primario de la lesin cardiaca, es
decir, en el nodo AV, sino tambin en todo el miocardio, lo que sugiere que los
mismos mecanismos moleculares estn implicados a la vez en el desarrollo de
bloqueo AV y otras manifestaciones cardiacas asociadas con el mismo, como el
hallazgo de arritmias de miocardiopatia dilatada y la fibroelastosis endocardica

Un obstculo importante es la compresin de cmo los anticuerpos anti-Ro podran

inducir la lesin cardiaca fetal. Para ello, se analizo la naturaleza de los antgenos
afines a los anticuerpos Ro52 y Ro60, que son dos preoteinas intracelulares; el
primero es una ubiquitina ligasa E3 que normalmente se expresa en las clulas
inmunes y que participan en la regulacin del interferon en las respuestas mediadas
por factores inmunes, mientras que el ultimo podra desempear un papel en el
control de la calidad del ARN. La observacin inicial de que Ro60 se localiza en la
superficie de los queratinocitos durante la apoptosis condujo a la demostracin por
otros investigadores que estos anticuerpos Ro60 tambien se hallaban en la superficie
de los primeros cardiomiocitos apoptoticos, y por tanto expuesto a la unin por sus
anticuerpos relacionados. Por el contrario, el anticuerpo Ro52 permanecia
intracelularmente y solo estaba ligado por los anticuerpos anti-Ro52 despues de la
ruptura de la membrana plasmtica de las clulas necrticas (..)

Ante la observacin de la apoptosis exagerada ante la presencia de macrfagos

infiltrantes en el corazn de los fetos fallecidos por efecto del bloqueo cardiaco; la
hiptesis de que los anticuerpos anti Ro60 maternos pueden unirse a las clulas
cardiacas apoptoticas durante este proceso de apoptosis en el corazn del feto en
desarrollo y asi desviar la eliminacin de restos apoptoticos de una via no
infalmatoria mediada por los macrfagos a travs de su opsonizacion, dando lugar a
un proceso de inflamacin y mas muerte celular.

Un mecanismo novel de eliminacio denominado eferocitosis, en el que los

cardiomiocitos participa en la eliminacio fisiolgica de los cardiomiocitos
apoptoticos a travs de la unin de Ro60 a estas clulas apoptoticas, ha sido
propuesto, ya que este proceso podra ser bloqueado por la unin de los anticuerpos
anti-Ro60. Sin embargo el supuesto receptor de Ro60 en cardiomiocitos en vivo no
se ha encontrado todava. Aunque estes estudios in vitro sostienen la teora de la
existencia de un mecanismo por el cual los anticuerpos anti Ro (anticuerpos anti-
Ro60 en la primera unin de las clulas apoptoticas y los anticuerpos anti-Ro52 mas
tardamente mediante su unin a las clulas necrticas) pueden conducir al
establecimiento del proceso de inflamacin y fibrosis en el corazn fetal en
desarrollo, que eventualmente puede conducir al desarrollo de calcificacin del nodo
AV y a producir el bloqueo cardiaco, dejan todava sin dilucidad varios aspectos de
la fisiopatologa del bloqueo cardiaco congnito.

. uniendo los anticuerpos maternos anti-Ro52

INICIACION tranferidos de la madre a travs de la placenta a
los epitopos reactivos de las molculas
reguladoras de calcio en el corazn fetal e
induciendo la apoptosis

. unin de los anticuerpos maternos anti-Ro60 y

MODERACION anti-La de forma natural o induciendo apoptosis
celular.

. inflamacin transitoria o crnica, dependiendo

PROGRESION Y de los genes de susceptibilidad del feto,
RESOLUCION conduciendo a su resolucin y a la
normalizacin o iniciando procesos de fibrosis y
calcificacin.

esquema de los acontecimientos relacionados con la patognesis del bloqueo

cardiaco congnito. Durante el embarazo, los autoanticuerpos IgG MATERNOS SE
transfieren a traves del receptor FcRn de la placenta al feto. Los sueros maternos que
contienen anticuerpos anti-Ro se puede unir a epitopos mediante reaccin cruzada
con las molculas reguladores de calcio tales como canales de iones, lo que conduce
a la desregulacin de la homeostasis del calcio, la sobrecarga del calcio y la
apoptosis celular. Los anticuerpos Anti-Ro 60 y Anti-La se unen a sus antgenos
afines en la superficie de las clulas apoptoticas. Estas primeras etapas de la
patognesis a nivel molecular pueden corresponder clnicamente a los signos en el
feto tales como la prolongacin del intervalo de tiempo AV o bloqueo AV de primer
grado, dependiendo de la presencia de genes de susceptibilidad fetales tales como
HLA, la inflamacin local o bien puede ser resuelto , lo que lleva a la normalizacin
de la conduccin AV fetal, o bien, se propaga y amplifica, lo que llevara a la
fibrosis y la calcificacin y por tanto al desarrollo del bloqueo AV fetalpermanente o
de tercer grado.(..).

Los afctores no dependientes de anticuerpos en el bloqueo cardiaco congnito: la

susceptibilidad fetal.

La importancia de los anticuerpos Ro y La en el bloqueo cardiaco congnito se ha

confirmado en numerosos estudios clnicos y experimentales. Sin embargo, todava
nos enfrentamos ante un problema inexplicable, que es por que el bloqueo cardiaco
se desarrolla en solo el 1-2% de los embarazos de madres portadoras de anticuerpos
anti-Ro positivos, con una tasa de recurrencia observada de entre un 12 a 20 % en un
embarazo posterior a pesar de la persistencia de los anticuerpos maternos. otro de los
aspectos todava no establecidos es el hecho de que en algunos casos el bloqueo AV
de primer grado puede ser detectado, pero puede no progresar a un bloqueo cardiaco
completo, mientras que en otros casos si se puede progresar y en cambio en otro
grupo de fetos, el bloqueo se puede desarrollar dentro de una semana de un examen
ecocardiografico normal(19).

Los anticuerpos Ro y La permanecen estables durante largos periodos de tiempo y

por lo tanto, la susceptibilidad fetal o resistencia a la enfermedad ha sido el foco de
estudios recientes que abordan los factores que influyen en la tasa de recurrencia.
Sorprendentemente, los dos factores genticos ms importantes que influyen en la
mayora de otras enfermedades autoinmunes, el sexo y el complejo mayor de
histocompatibilidad parecen no tener ningn efecto en la susceptibilidad a un
bloqueo cardiaco congnito. De hecho, el bloqueo ocurre tan a menudo en los fetos
varones como mujeres y aunque existe una fuerte asociacin HLA bien conocida de
DR3/DR2 en las madres con Ro y La positivo con produccin de autoanticuerpos,
ningn tipo de HLA fetal se ha correlacionado de manera compatible con el bloqueo
cardiaco congnito. Por tanto, la generacin de la respuesta autoinmune que tiene
lugar en la madre refuerza la idea de que el sexo y el complejo mayor de
histocompatibilidad se relacionan principalmente con la generacin de una respuesta
autoinmune, y no a la fase efectora de la autoinmunidad.

Hay un estudio que analiza los polimorfismos genticos en las citoquinas

profibroticas y en el factor de necrosis tumoral alfa, as como el factor beta de
crecimiento transformante indico en primer lugar que la composicin gentica del
feto puede contribuir al desarrollo del bloqueo cardiaco fetal. el polimorfismo Leu10
del TGF B (factor de crecimiento tumoral) se asocia con propiedades pro-fibroticas y
es mas comn en los nios afectados que en los hermanos no afectados. Adems, la
expresin de TGF B se ha encontrado en las areas fibroticas cardiacas en fetos que
sucumbieron como resultado de bloqueo cardiaco.

1.5.5. Tcnicas de deteccin de anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB:

Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB producen una tincin granular en la

inmunofluorescencia indirecta sobre clulas Hep-2.
La tcnica mas utilizada es el ELISA, realizada con antgenos purificados
recombinantes.

5.3.4. CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE BLOQUEO AV ():

5.3.4.1.Bloqueo AV de primer grado:
En el bloqueo AV de primer grado observamos como las ondas P se continan de los
complejos QRS pero en un intervalo de tiempo PR mayor del normal para esa edad y
frecuencia cardiaca. Conocemos que el momento de la activacin ventricular lo
determina la auricula. No suele producir sntomas ni deterioro hemodinamico, pero
en casos donde el intervalo PR se encuentra muy alargado puede dar lugar a un
pseudosindrome del marcapasos si la contraccin auricular llega a coincidir con la
ventricular del latido procedente. Se suele encontrar en presencia de frmacos que
interfieren con la conduccin AV como betabloqueantes, digoxina,
calcioantagonistas u otros antiarritmicos, y en situaciones de hipertona vagal. El
punto de bloqueo (o retraso de conduccin) se localiza en el 80% en el nodo AV, en
ocasiones en las aurculas y el resto en el sistema His-Purkinje. La presencia de un
QRS normal (estrecho), la de un intervalo PR muy alagado (mayor de 300ms) o muy
variable, sugieren una localizacin en el nodo AV.

5.3.4.2.Bloqueo AV de segundo grado:

Aqu encontramos que algunas ondas P se siguen de complejo QRS mientras que
otras no. Diagnosticamos una conduccin intermitente del impulso auricular. Se
clasifican en dos subtipos:
Tipo 1 (tipo wenckebach o mobitz): se caracteriza por un alargamiento
progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no conduce y se reanuda el ciclo.
El grado de alargamiento del PR va siendo menor a medida que avanza el ciclo, por
lo que el intervalo RR es cada vez mayor hasta la onda P bloqueada.
Este tipo de bloqueos se producen a nivel del nodo AV. La presencia de un QRS
estrecho o de una frecuencia auricular rpida apoya el origen nodal. Los
localizados en el nodo progresan infrecuentemente a un mayor grado de bloqueo ,
por lo que se catalogan de buen pronostico y no necesitan tratamiento a menos que
se asocien a sntomas. Es fisiolgico durante el sueo y en situaciones de hipertona.
Cuando aparecen en presencia de cardiopata estructural grave tienen una mayor
gravedad y peor pronostico. Podemos intuir una localizacin infranodal ante la
presencia de QRS ancho ( solo el 50% son nodales), el intervalo PR mas corto y con
menor incremento previo a la P bloqueada o el incremento del grado de bloqueo ante
el aumento de frecuencia cardiaca con el ejercicio fsico (..)
5.4.3.2.1. Tipo II (tipo Mobitz II):
Este tipo de bloqueo, previo a la onda P, que no conduce, no existe alargamiento
progresivo del PR propio del tipo I. la localizacin del bloqueo se encuentra en el
sistema His Purkinje (infranodal: intra o infrahisiano). Es frecuente la asociacin a
un complejo QRS ancho. Normalmente evoluciona a bloqueo completo Y, cuando
sucede el escape, suele ser inestable y/o insuficiente (con excepcin del
postoperatorio de cirugia cardiaca).

5.3.4.3.Bloqueo AV de tercer grado o completo:

Este tipo de bloqueo se caracteriza porque ninguna P se conduce a los ventrculos.
Da lugar a una disociacin auriculoventricular. Los sntomas dependen del punto del
bloqueo y del ritmo de escape, si se desarrolla arritmias auriculares como la
fibrilacin auricular, el bloqueo AV de primer o segundo grado no pueden ser
diagnosticados, pero puede sospecharse si existe una respuesta ventricular
anormalmente lente. Sin embargo, el bloqueo AV de tercer grado si que puede
sospecharse ante la presencia de un ritmo ventricular lento y regular (compatible con
un ritmo de escape). Distinguimos tres tipos de bloqueo AV completo.
Bloqueo suprahisiano (localizado en el nodo AV ): el ritmo de escape suele
ser estable (escaso riesgo de asistolia), porque se origina en la zona del
nodo- His y suele tener una frecuencia en reposo de alrededor de 40 lpm,
con QRS estrecho (la despolarizacin alcanza de forma simultanea ambos
ventrculos por ambas ramas del Haz de His al igual que el impulso sinusal
normal) en ausencia de aberrancias de conduccin. Responde al ejercicio,
atropina o isoproterenol (desaparece el bloqueo o acelera el ritmo de escape),
y suele estar producido por frmacos enlentecedores del nodo AV o
hipertona vagal.
Bloqueo intrahisiano (punto de bloqueo localizado en el propio Haz de His ):
no es muy frecuente, y su pronostico es similar al del infrahisiano. El ritmo
de escape solo aparece de forma ocasional en el haz de His y en un punto
inferior al del bloqueo y podra tener un QRS estrecho.
Bloqueo infahisiano (punto de bloqueo localizado en la porcin distal del
Haz de His o en sus ramas): el ritmo de escape es menos estable (alto riesgo
de asistolia y por ende, de mal pronostico), suele nacer en las ramas del Haz
de His o en la red de Purkinje, muestra una frecuencia cardiaca de 20 30
lpm y un complejo QRS ancho. No responde a atropina , responde de forma
irregular y escasa a isoprenalina y se produce por alteraciones degenerativas
del sistema de conduccin, necrosis isqumica del mismo o frmacos
antiarritmicos(20)(26).

pulmonar o las curvas obtenidas a la vez de la actividad auricular y ventricular

mediante imgenes de velocidad tisular, son ejemplos del primer tipo de marcadores.
La mayora de centros opta por las medidas utilizando la tcnica de Doppler.
Con el segundo tipo de marcadores, se recoge la actividad auricular que es
dependiente tanto de apertura de la vlvula AV (bloqueo auriculo ventricular) como
del momento de la contraccin ventricular (Vlvula/ventrculo- dependiente);
ejemplos de este grupo incluyen las mediciones de Doppler del ventrculo izquierdo
(entrada/salida) y la velocidad tisular de las paredes ventriculares. Con este tipo de
marcadores la contraccin auricular puede ser identificada solo cuando se produce
durante el final del llenado ventricular o cuando este llenado no se vea afectado por
la reducida capacidad ventricular.
La relacin secuencial normal entre las contracciones auriculares y ventriculares se
modifica en diferentes tipos de taquicardia supraventricular, contracciones
auriculares prematuras bloqueadas, BAVC (Bloqueo auricular- ventricular) completo
y bloqueo BAV (auriculo-ventricular) de segundo grado, lo que podra impedir la
evaluacin correcta de estas arritmias con las medidas valvula-ventriculo
dependientes.
Como conocemos que la vena cava superior (VCS) y la aorta ascendente discurren
paralelas durante un corto trayecto, hace que podamos estudiar su flujo de forma
simultanea con Doppler pulsado.
El flujo retrogado en la vena cava superior coincide con la contraccin auricular
(onda A) y el inicio del flujo antergrado en aorta ascendente el (V) y definen la
relacin mecnica entre aurculas y ventrculos, apareciendo ambas ondas en el
mismo lado de la lnea de base. Si el ngulo de incidencia del haz de Doppler no est
cercano a 0 grados o el filtro est demasiado alto es posible que el flujo retrogado de
baja velocidad de la vena cava superior (onda A) no sea fcilmente demostrable.
Otro marcador que se puede utilizar para estudiar la relacin entre la actividad
auricular y ventricular es la exploracin simultnea del flujo de la arteria y la vena
pulmonar. La existencia de dos arterias pulmonares y su relacin con las venas
pulmonares hace que este mtodo sea menos dependiente de la posicin fetal. A
diferencia del flujo retrogrado que se obtiene en la vena cava superior con la
contraccin arterial (onda A), en las venas pulmonares el flujo suele ser
antergrado y de velocidad reducida.
Independiente de la tcnica empleada, la normalidad electrofisiologa fetal la
podramos definir como la presencia de un ritmo cardiaco regular y mantenido por
encima de 110 lpm (latidos por minuto), con una relacin AV 1:1 y con un
intervalo AV normal para la edad gestional.
Teniendo en cuenta que la posicin fetal es una limitacin para conseguir las
imgenes de alta calidad, tambin podemos incluir mediciones en el tronco de la
arteria pulmonar y el ductus venosos en el diagnstico de fetos con bradiarritmias.
Las imgenes desde el tronco pulmonar se obtienen desde cualquier punto de vista
con un ngulo estrecho de insonacion y el volumen de muestra ajustado para el flujo
en, o justo por encima, de la vlvula pulmonar. Adems de los perfiles de flujo de
salida sistlica tpicas, estas grabaciones tambin comprenden perfiles de flujo
diastlico muy afilados, en la misma direccin, que corresponde a atracciones
auriculares. Las medidas Doppler realizadas en el ductus venoso se consiguen en una
seccin sagital medio o tranversal.
Tcnicas para la medicin del intervalo PR:
Se han utilizado varios mtodos para medir el intervalo PR (ondas PR) fetal. La
mayora derivan de mediciones realizadas mediante ecografa Doppler, que
representa los fenmenos mecnicos derivados de los eventos elctricos. Las
medidas realizadas mediante tcnicas de ultrasonida estn extensamente validados;
especialmente en el diagnostico de las arritmias fetales y alteraciones de la
conduccin AV.
Respecto a la mejor tcnica que podemos utilizar para medir el intervalo PR,
Glickstein et al publicar el primer mtodo para evaluar el retraso del tiempo AV
cardiaco del ventrculo o fetal. Este estudio de 56 fetos de gestacin entre la semana
17 a 40 de embarazo utilizaron la ecocardiografa Doppler pulsada en el tracto de
salida del ventrculo izquierdo para grabar de forma simultanea la vlvula mitral y la
salida de la aorta (mitral-aorta), donde el tiempo de demora desde la sstole auricular
a la sstole ventricular puede ser inferido. Este intervalo mecnico PR Doppler fue
medido con un promedio de tiempo de 120 ms (milisegundo) con una desviacin
estndar de 10 ms en fetos normales. Este marcador es independiente de la
frecuencia cardiaca fetal o la edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal o la edad
gestacional. En otro estudio realizado para confirmar los valores de PR ajustados a la
edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal y sexo fetal en un grupo de 336 fetos
entre edades gestacionales comprendidas entre las 16-36 semanas, mostro que el
intervalo PR aumentaba en 0,40 milisegundos (intervalo de confianza del 95%, 0,22-
0,58) por cada semana de gestacin (P<0,001), incluso despus de ajustar por la
frecuencia cardiaca fetal y el gnero fetal. El intervalo PR disminuido en 1,4 ms
(intervalo de confianza del 95%, 0,75 a 2,0 ms) por cada aumento de 5 latidos por
minuto de la frecuencia cardiaca fetal (P <0,001), independientemente del sexo o la
edad gestacional. 21
El estudio de Andelfinger et al, fue realizado para evaluar la utilidad de las dos
tcnicas Doppler cardiacas fetales, el mtodo Doppler mitral-aorta y la vena cava
superior flujo artico (vena cava superior/ aorta). Mediante esta tcnica de medicin
del intervalo PR, se muestra un valor del intervalo PR mitral-aorta de 115-120 ms. El
valor medio segn Bergman et al, es de 127 +/- 12.7 ms.
Algunos investigadores utilizan el perfil de salida en el ventrculo izquierdo para las
mediciones de MV-Ao, (Murmullo vesicular-valvula aortica) estas suelen ser los
ms fciles de obtener, pero tienen el inconveniente de no mostrar lo que ocurre en
las aurculas durante la sstole ventricular cuando la vlvula mitral est cerrada. Aun
as, ya que todas estas tcnicas de Doppler son ngulo dependiente, la posicin fetal
decide con frecuencia que tcnica proporciona el mejor resultado.
Registros ecogrficos que muestran la medicin del intervalo PR en la vlvula
mitral-aorta mediante ecografa doppler. Mediante medicin de la onda mitral (MV)-
aorta (Ao) que se basa en la identificacin de la entrada transmitral auricular (onda
A) y la eyeccin fuera del ventriculo izquierdo del tracto de salida. El volumen de
muestra Doppler de onda pulsada se coloca cerca de la valva de la vlvula mitral en
el tracto de salida del VI (ventrculo izquierdo), y la medicin se realiza desde el
inicio de la onda transmitral a la aparicin de eyeccin tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
Todas las tcnicas actuales que pueden ser utilizados para medir el intervalo PR
(Doppler mitral-aorta, doppler de la vena cava superior-aorta, Doppler tisular
(cinetografia fetal) y la magnetografia fetal o electrocardiografa fetal son capaces de
medir este parmetro de la forma similar.
Nuevos marcadores ecogrficos para la deteccin precoz del bloqueo cardiaco
fetal.
Para evitar una posible fuente de error en la estimacin de los intervalos PR, se
dise este marcador de medicin de un nuevo intervalo de tiempo AV, el tiempo de
contraccin isovolumetrica (ICT) (Insuficiencia cardiaca terminal). Es un marcador
de la fase sistlica temprana de la contraccin isovolumetrica.
Los intervalos de tiempo AV sern el resultado no solo de la funcin elctrica, sino
tambin de los componentes mecnicos, especialmente de aquellos que utilizan el
flujo de salida aortica como un marcador de la activacin ventricular, donde la fase
sistlica temprana de contraccin isovolumetrica (ICT) se incluir en la medida la
tcnica de medicin del intervalo ICT ha demostrado ser un importante
contribuyente a la prolongacin de los intervalos de tiempo AV, lo que sugiere una
disminucin del rendimiento mecnico en el corazn fetal, lo que podra ser
explicado por la observacin de que una alta proporcin de los fetos expuestos a la
presencia y ataque de los anticuerpos SSA/Ro52 con intervalos de tiempo AV
superiores al rango de referencia normal tena un ECG (Electrocardiograma)
postnatal normal.22
La medicin del intervalo ICT se consigue obteniendo una imagen de la vlvula
mitral y del flujo de salida de la arteria aorta. Se miden los intervalos de tiempo de
AV y, a partir de la interseccin de la onda de la vlvula mitral E y onda A hasta la
aparicin de la onda de eyeccin ventricular en el flujo de salida de la aorta (MV-
Ao). (Murmullo vesicular-valvula aortica) El marcador ICT se puede calcular como
la diferencia entre las dos medidas (MV-Ao y MV) (murmullo vesicular) o se puede
calcular por sustraccin.
Los valores de referencia de la medicin del intervalo ICT obtenidos en el estudio de
Bergman et al, fue de 31 +/- 4,5 ms, y fue similar a los datos obtenidos del anlisis
de los recin nacidos (35+/- 6.0 ms), apoyando la teora de que el intervalo ICT se
mantiene constante durante la gestin. Por lo tanto, podemos llegar a la conclusin
de que los fetos expuestos a anticuerpos anti-Ro52 con intervalos de tiempo AV
anormales tambin presentan intervalos ICT (insuficiencia cardiaca terminal)
anormalmente largos.
Otros marcadores obtenidos mediante tcnica Doppler muestran el flujo de llenado
diastlico a travs de la vlvula mitral (MV) as como el volumen de eyeccin del
ventrculo izquierdo, recogidos en el corte de cuatro cmaras cardiaco. Se puede
cuantificar el intervalo de tiempo AV comenzando desde el mismo evento pero
terminando la recogida en el cierre de la valvula mitral (MV), el cual se piensa que
podra representar el primer signo mecnico de la sstole ventricular.
En la tcnica de medida del flujo de salida MV-aortica se miden los intervalos de
tiempo de AV desde la interseccin de la onda mitral E y A hasta la aparicin de la
onda de eyeccin ventricular en el flujo de salida de la aorta (MV-Ao). Tambin
podemos cuantificar un intervalo de tiempo AV comenzando con el mismo evento,
pero que determina en el cierre de la MV (vlvula mitral) como otro marcador a
utilizar, que se cree que representa la primera seal mecnica de la sstole
ventricular. El valor medio del intervalo MV en ms es de 92.
Resultados de la medida de las variables ecogrficas de tiempo y AV realizadas
mediante ecografa Doppler.
VARIAB PERIOD IC
LE O DE T
TIEMP (m
O AV s)
(ms)
MV-Ao 127 +/- 35
12.7 +/-
6.0
MV 92 +/-
9.4
SVC-Ao 118 +/-
12,9

MV-Ao: vlvula mitral-Aorta. MV: vlvula mitral. SVC-Ao: vena cava superior-
Aorta.

Tabla Valores de las variables a estudio segn por valor normal o superior a la
normalidad

G M I M
R V C V
U - T
P A (
O o ( m
m s
( s )
m )
s
)
1 3 9
9 2 3 0
5 2
% 5 4
6 . .
4 1 2
> 1 4 9
9 3 3 2
5 5
5 3
a 3 . .
5 5 4
9
9
%
> 1 4 9
9 4 9 5
9 4
6 4
 % 6 . .
1 2 5

Comparacin de mtodos:
Al comparar intervalos de tiempo AV con intervalos de ECG, se demostraron fuertes
relaciones lineales positivas para los tres mtodos. La medicin del intervalo MV-Ao
sistemticamente sobreestimaba el intervalo PR (+ 32 7,7 ms) que fue
aproximadamente el mismo que el ICT. Al utilizar el nuevo enfoque MV y
directamente excluyendo la medida del ICT de la medicin de AV, se evitaba la
sobreestimacin del intervalo PR.
Los intervalos de tiempo AV obtenidos mediante la medida de MV-Ao no fueron
significativamente diferentes de los intervalos PR medidos a partir de grabaciones de
ECG realizados, a una velocidad de papel de 25 mm/s, a pocos minutos de la
grabacin Doppler. Como la prolongacin de los intervalos de las medidas de los
marcadores utilizados (MV-Ao y MV) resultan en un incremento de la superposicin
de las ondas E y A, lo cual produce un reflejo de un acortamiento artificial de los
mismos, la contribucin del intervalo ICT a la prolongacin de la medida total de
MV-Ao podra ser desmesurada. En cambio la toma de la medicin del intervalo AV
en la vena cava superior-Ao no sufre la consecuencia de esta superposicin, y por lo
tanto se relaciona ms correctamente con el intervalo ICT (0.61 0,05ms/ms). Sin
embargo, en manos de expertos ecografistas el resultado de este marcador es similar
en ambas tcnicas de medida.
Los datos recogidos en diferentes artculos demuestran la presencia de relaciones
positivas estrechas entre los intervalos de tiempo AV de ecografa Doppler y el
intervalo PR en el ECG. Las tcnicas descritas que usaban el flujo de salida artica
para identificar el comienzo de la contraccin ventricular sistemticamente
sobreestimaban el intervalo PR. El uso del marcador ICT muestra el comienzo del
cierre de la vlvula mitral como el inicio de la contraccin ventricular y, por tanto, se
evita esta sobreestimacin.
Diagnstico ecogrfico de Bloqueo AV fetal:
Diagnstico de Bloqueo AV de primer grado:
El bloqueo AV de primer grado puede definirse como la anomala ms sutil y se
caracteriza por una conduccin 1: 1 AV con un intervalo PR elctrico ms largo de
lo normal para la edad y la frecuencia cardiaca.
Varios autores indican que un retraso en la conduccin AV mecnica es posible en el
feto y puede preceder al desarrollo de un bloqueo cardiaco completo irreversible. La
relevancia de estos hallazgos ha sido cuestionada por otros, lo que plantea algunas
preguntas sobre la precisin de la ecografa en la exactitud de las medidas de tiempo
AV por parte de diferentes observadores o sobre la concrecin de los valores de
referencia que se analizaron en el feto.
Los intervalos de tiempo AV son ms largos que el intervalo PR en el ECG, esto se
explica por el hecho de que estas mediciones Doppler incluyen la primera fase
sistlica de la contraccin isovolumtrica. Curiosamente, este componente mecnico
del intervalo de tiempo AV se ha demostrado que contribuye a la prolongacin de los
intervalos de tiempo de AV visto en algunos fetos expuestos a anticuerpos Ro/SSA
y, a su vez, sugiere que estos corazones fetales no slo han sido perturbados en su
conduccin elctrica, sino tambin disminuye su rendimiento cardiaco. As mismo,
los intervalos de tiempo AV aumentan con la gestacin y disminuyen con el aumento
del ritmo cardiaco. El aumento de la frecuencia cardiaca y en la prctica, con el uso
de estas tcnicas para el control fetos expuestos a anticuerpos Ro52/SSA y en riesgo
de desarrollar un BAVC (bloqueo aurculo-ventricular completo) se permite
identificar aproximadamente un tercio de fetos que puede evolucionar a una
conduccin AV anormal, pero que menos de un 5% desarrollar un BAV (Bloqueo
aurculo-ventricular) de segundo o tercer grado. En el estudio de Bergman et al, un
28% de los fetos presentaba intervalos AV que superaban el rango de referencia del
95% en el examen realizado en el segundo trimestre y posteriormente se
normalizaron antes o poco despus del nacimiento. Vemos como a mediados del
segundo trimestre el Doppler muestra un potencial de identificar en casi todos los
fetos con BAVC de primer grado en el nacimiento, con un valor predictivo positivo
de aproximadamente 45%, y para excluir trastornos de la conduccin en el perodo
neonatal, con un valor cercano predictivo negativo a 100%.
Diagnstico de bloqueo cardiaco fetal de segundo y tercer grado:
El BAV de segundo grado (de tipo Mobitz I-II) se traduce en un ritmo regular con un
ritmo normal y aislado que muestra un gran parecido con bloqueo producido por
latidos ectpicos auriculares. El diagnstico de este tipo de BAV requiere la
adquisicin de imgenes y medidas de alta calidad durante varios latidos del
corazn, mejor obtenidos por tcnicas Doppler y que a la vez registran ambos
perfiles de velocidad de flujo venoso y arterial. En el bloqueo Mobitz tipo I
(Wenckebach) de segundo grado, hay un alargamiento progresivo de la conduccin
AV, hasta que un impulso aislado est bloqueado. En el bloqueo de Segundo grado
de Mobitz tipo II se caracteriza por un bloqueo repentino de un impulso aislado sin
alargamiento previo del tiempo de conduccin AV. En el BAV de Segundo grado 2:
1, slo cada segundo impulso auricular se conduce a los ventrculos. El BAV de
tercer grado o completo denota una situacin en la que no hay conduccin AV en
absoluto, y las aurculas y los ventrculos laten de forma independiente. 23
Tanto el BAV completo como el BAV 2:1, bradicardia sinusal y el bloqueo
producido por latidos ectpicos auriculares en bigeminismo, resultan en un ritmo
ventricular lento y regular. La bradicardia sinusal contenida se ha identificado en
fetos con disfuncin del ndulo sinusal y muerte fetal inminente de causa cardiaca,
as como causas extracardiacas.
Las seales de ultrasonidos se relacionan en tiempo real con los eventos auriculares
y la fase de sstole ventricular fetales y, por ende, pueden utilizarse para evaluar la
relacin AV temporal con facilidad. La correlacin entre las mediciones elctricas y
mecnicas de tiempo AV dependen de la diferencia en el retardo entre la aurcula
(onda P) y ventrculo (onda Q), la despolarizacin elctrica y su respectiva
fibrilacin regional (A; contraccin atrial) y ventricular (aorta; IV; sstole
ventricular) y sus consecuencias mecnicas. La contraccin atrial-IV se correlaciona
significativamente mejor con la duracin del intervalo PR que realizar las otras
medidas sustitutas mediante ecografa Doppler. Los intervalos PR fueron en
promedio 8 ms ms largos que los intervalos de contraccin atrial-IV pero eran 12,4-
18,7- 32,8 ms ms cortas que las mediciones de tiempo de AV por V/AO, de
entrada/salida y contraccin atrial-sstole ventricular, respectivamente.
Otras manifestaciones cardiacas en fetos expuestos intratero a anticuerpos
anti-Ro/SSA maternos:
Existe un grupo de pacientes con BAV que puede desarrollar una miocardiopata
dilatada, aunque el riesgo del mismo es bajo, aproximadamente en un 6% de los
casos. El BAV tambin puede estar asociado con la aparicin de fibroelastosis
endocrdica y el desarrollo de la misma de forma aislada, puede ser independiente de
la presencia de anticuerpos maternos circulantes anti-Ro/SSA y anti-La/SSB.
Otras manifestaciones electrocardiogrficas sera la presencia de bradicardia sinusal,
que es una forma infrecuente y reversible dentro de los casos de fetos expuestos a
este tipo de anticuerpos maternos. La prolongacin del intervalo QT tambin se ha
encontrado en fetos y recin nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA y en
los adultos positivos para anticuerpos anti-Ro/SSA, en cambio estos datos no han
sido confirmados en otros estudios, por lo tanto, la prolongacin del intervalo QT,
como consecuencia de la lesin de autoanticuerpos sigue sin comprobarse.
Tratamiento propuesto ante la presencia de un Bloqueo cardiaco fetal:
La asociacin entre la autoinmunidad materna y el desarrollo de BAVC condujo a la
hiptesis de que el tratamiento materno puede prevenir el dao de la conduccin
cardiaca en la descendencia. Varios enfoques teraputicos han sido evaluados,
incluyendo la plasmafresis, esteroides, globulina gamma intravenosa (IV-Ig),
agentes beta-adrenrgicos, ciclofosfamida, azatioprina, y ms recientemente
hidroxicloroquina.
Esteroides.
Los esteroides fluorados como la dexametasona y la betametasona son
glucocorticoides sintticos potentes que son mnimamente metabolizados por la
placenta y, por tanto, pasan al feto, lo que los hace tiles en el tratamiento prenatal.
Los esteroides fluorados han sido pautados durante la gestacin en una amplia gama
de dosis, a diferentes edades gestacionales, y para diversas indicaciones. La dosis
nica o de corto plazo de betametasona intramuscular, por ejemplo, se administra
rutinariamente a las mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro para
prevenir o reducir la muerte neonatal y complicaciones de la prematuridad
incluyendo el sndrome de dificultad o distress respiratorio.
La razn de usar esteroides para BAVC se basa en la suposicin de que la etiologa
de la alteracin de la conduccin es una miocarditis inflamatoria y que la
administracin de esteroides al feto a travs de la madre puede ayudar a moderar el
dao en el tejido fetal inmune. El tratamiento con esteroides transplacentario tambin
puede resolver los derrames de cavidades fetales.
Sin embargo, el uso de esteroides fluorados no est exento de controversia debido a
que una proporcin significativa de los fetos con BAVC tambin sobrevivir sin
tratamiento antiinflamatorio y porque el tratamiento con esteroides transplacentario
presenta ciertos riesgos potenciales. Las principales preocupaciones respecto al uso
de esteroides de forma crnica son la afectacin del desarrollo neurolgico, el retraso
de crecimiento fetal y el oligohidramnios, tanto con la dosis nica como la dosis
repetida. Cuando se utilizan en los fetos con diagnstico de bloqueo cardiaco, la
exposicin diaria de dexametasona fetal no excede de 0,05 mg por kg de peso
corporal (basada en un 8 mg dosis mxima/da materna y una relacin de paso de
frmaco a cordn materno de un 30%), mientras que el tratamiento est
generalmente mantenido durante semanas. En fetos pretrmino expuestos a dosis
nica de esteroides para maduracin pulmonar fetal, la incidencia de hemorragia
intraventricular est reducida. El resultado beneficioso de este tratamiento fue
comprobado por el equipo de Eliasson et al, en una serie de 29 pacientes con
diagnstico de BAVC de II grado, mostrando un probable efecto beneficioso de esta
terapia al reducir el riesgo de progresin a un BAVC de III grado.
Varios estudios observacionales han documentado el desarrollo fsico y mental
normal de los nios y adultos jvenes despus de la exposicin prenatal de
esteroides. En cambio, no se encontraron efectos negativos sobre el desarrollo
neuropsicolgico y de inteligencia en una cohorte de nios preescolares y en edad
escolar con BAVC que haban estado expuestos prenatalmente a anticuerpos anti-Ro
maternos y al tratamiento con dexametasona de forma prolongada.
Los efectos secundarios potenciales maternos debidos al uso de glucocorticoides
sistmicos incluyen una mayor susceptibilidad a las infecciones, cambios de humor,
aumento de peso, retencin de lquidos, hipertensin arterial, intolerancia a glucosa,
insomnio, hirsutismo, estras, problemas de cicatrizacin de heridas, gastritis y
cefalea. Entre los efectos adversos durante el embarazo que puedan atribuirse al uso
de esteroides incluyen el desarrollo de oligohidramnios en el 12% de los embarazos,
la hipertensin materna en el 5%, la diabetes insulin-dependiente en el 2%, y el
insomnio o cambios de humor en el 7%.
Simpaticomimticos ():
El tratamiento mediante -estimulacin se recomienda para el tratamiento de las
frecuencias cardiacas fetales por debajo de 50 a 55 latidos/minuto o cuando hay una
reduccin significativa de la contractilidad cardiaca. Cuando se administra por va
oral a la madre en o cerca de la dosis mxima recomendada diaria de salbutamol (10
mg cada 8 h; con un mximo de 40 mg/dia) y de terbulatina (2.5 a 7.5 mg cada 4-6 h;
con un mximo de 30 mg/dia) suelen aumentar la frecuencia ventricular en 5-10
latidos/minuto. Este efecto cronotrpico suele ser persistente durante muchas
semanas. Ambos compuestos se absorben rpidamente en el tracto gastrointestinal,
pero de forma incompleta atraviesan la placenta, alcanzando concentraciones a nivel
del cordn umbilical del 50% de la dosis materna. Los efectos secundarios maternos
adrenrgicos incluyen temblores, palpitaciones, sudoracin, y que por lo general,
mejoran o resuelven con la continuacin de la terapia. La terapia parenteral con
agentes b-simpaticomimticos rara vez se ha asociado con edema pulmonar materno,
isquemia miocrdica, arritmias cardiacas, hiperglucemia, cetoacidosis, e
hipopotasemia. Los beta-agonistas deben usarse con precaucin o en absoluto en las
madres con diabetes, hipertensin, hipertiroidismo, y un historial de convulsiones o
taquiarritmias.

Inmunoglobulinas intravenosas:

Existen varias hiptesis acerca del mecanismo por el cual las inmunoglobulinas
intravenosas podran prevenir el dao tisular cardiaco. Entre ellos podemos destacar
tres: por un aumento de la de los anticuerpos anti-Ro y anti-La maternos a travs de
la saturacin de las inmunoglobulinas a receptor FcRn, acelerando el catabolismo
de la inmunoglobulina G de la circulacin materna. En segundo lugar, a travs de la
disminucin del transporte placentario de anticuerpos anti-Ro y anti-La por medio
del receptor FcRn. Y en ltimo lugar, gracias a la modulacin de la sealizacin
inhibidora en los macrfagos, con reduccin de la respuesta inflamatoria y la
fibrosis.
La evidencia que muestra la utilidad potencial de las inmunoglobulinas intravenosas
para prevenir el BAVC fue aportado por el estudio de Tran et al. En un modelo
murino, la administracin materna de inmunoglobulinas intravenosas inhibe la
transferencia de anticuerpos anti-Ro/La a travs de la placenta y su depsito en el
corazn fetal, probablemente debido al bloqueo no especfico de los receptores Fc de
la placenta. La dosis recomendada es la infusin de inmunoglobulinas intravenosas
de 0,4 g/kg administrados cada tres semanas desde la semana 12 a la semana 24 de
gestacin. La deficiencia de IgA es un criterio de exclusin.
La incidencia de efectos adversos con el uso de inmunoglobulinas intravenosas
oscila entre el 1% y el 15%(111). El efecto secundario ms comnmente
relacionado con esta terapia es la asociacin a cefalea, fiebre y enrojecimiento, por lo
general de forma leve y transitorias. Una reaccin anafilactoide es posible en
pacientes con deficiencia de IgA, pero podra evitarse mediante la infusin de
inmunoglobulinas intravenosas a baja dosis para lograr la desensibilizacin. El dolor
en el lugar de puncin, enrojecimiento e hipotensin puede resultar por la presencia
de sustancias vasoactivas. Otros eventos adversos menos frecuentes son la
disfuncin renal e insuficiencia renal aguda relacionada con la presencia de una
nefropata. Una insuficiencia renal subyacente y la diabetes predisponen a esta
complicacin. Con el fin de minimizar los efectos renales, todos los pacientes deben
estar bien hidratados. Los informes de eventos tromboemblicos se han asociado con
el uso de inmunoglobulinas intravenosas, incluyendo trombosis venosa y arterial.
Actualmente los datos clnicos disponibles son insuficientes para determinar la
eficacia de inmunoglobulinas intravenosas en la prevencin del BAVC. La ausencia
de pruebas, sin embargo, no significa necesariamente la falta de eficacia. El
comienzo tardo de tratamientos con inmunoglobulinas intravenosas a las 12
semanas de edad gestacional en los estudios descritos, podra explicar la falta de
efectividad observada de este tratamiento en estos dichas series.
Se estn reclutando casos para llevar a cabo el estudio preventivo mediante terapia
con inmunoglobulinas (PITCH) para el bloqueo cardiaco congnito. La justificacin
de la dosis de inmunoglobulinas que se considera una dosis de reemplazo y no una
dosis anti- inflamatoria es de 1 g/kg-1 y se basa en la inmadurez de transporte de la
placenta al inicio del segundo trimestre y el feto como paciente.
Plasmafresis
La plasmafreis es el proceso de intercambio de plasma y se ha propuesto en
aquellas pacientes que presentan un riesgo incrementado de tener un hijo con
bloqueo cardiaco fetal, ya que puede ayudar, al menos tericamente, en la
prevencin y tratamiento del mismo al disminuir los niveles de los anticuerpos anti-
Ro y anti-La patgenos y necesarios para el desarrollo de la enfermedad. Sin
embargo, este terapia nunca ha sido utilizada de forma independiente y slo se han
publicado artculos de casos aislados. Varios de los estudios analizados no han
identificado ningn beneficio en el tratamiento como prevencin del bloqueo
cardiaco mediante la plasmafresis.
Hidroxicloroquina:
Los frmacos antimalricos, incluyendo la hidroxicloroquina, se encuentran entre los
medicamentos ms frecuentemente prescritos en pacientes con una enfermedad
reumtica, as como en el LES, ya que acta como un inhibidor de la unin de los
receptores toll-like. Este receptor Toll-like, como ya se mencion en el apartado de
la patognesis del bloqueo cardiaco fetal, es un receptor de la sealizacin que se ha
demostrado, en un modelo in vitro, jugar un papel importante en el proceso de
inflamacin y fibrosis que resultan en dao cardiaco fetal. De esta manera nos
proporciona un objetivo potencial para la prevencin de la enfermedad cardiaca fetal.
La literatura no slo no ofrece evidencia convincente de la eficacia de
hidroxicloroquina en la prevencin del BAVC, sino que tampoco muestra evidencia
de su superioridad en comparacin con la utilizacin de inmunoglobulinas
intravenosas.
Este frmaco atraviesa la placenta y pese a que los datos de los resultados
disponibles son an pequeos, la FDA ha publicado una calificacin de riesgo en el
embarazo de C para este medicamento. El riesgo de malformaciones congnitas con
dosis excesivas de este frmaco parece existir y la toxicidad retiniana dependiente de
la dosis es bien conocida como un efecto secundario importante. El trabajo de
Clowse et al, concluye la ausencia de toxicidad fetal de este frmaco, as como el
incremento de actividad lpica tras la suspensin del mismo durante la gestacin.
Un nuevo estudio prospectivo puesto en marcha es el denominado PATCH
(Preventive Approach to Congenital Heart Block with hydroxychloroquine). Este
trabajo es un ensayo abierto en el que se estn reclutando casos con la finalidad de
demostrar la utilidad en la prevencin del bloqueo cardiaco fetal congnito mediante
hidroxicloroquina en mujeres de alto riesgo de desarrollo de bloqueo al tener un nio
previo afecto.
Resultados obtenidos tras la terapia trasplacentaria:
Como resultado se sigue sin poder comprobarse si un intervalo PR prolongado
representa un "biomarcador" de la enfermedad temprana. Esta enfermedad, que
afecta a la conduccin cardiaca fetal y est asociada al paso de autoanticuerpos
maternos, puede progresar rpidamente, y por lo tanto, es posible que este rpido
deterioro impida la identificacin de la progresin en algunos fetos. Como
alternativa, el BAVC de primer grado no puede ser un precursor necesario para el
bloqueo AV de tercer grado o miocardiopata. Actualmente, no tenemos ninguna
medida profilctica probada ni tratamiento para cualquier nivel de anomala
conductora. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que el BAVC de tercer grado o
completo progresa a travs de las etapas de bloqueo AV incompleto, incluyendo
datos que sugieren que, el bloqueo AV de alto grado (segundo grado o incluso de
tercer grado) puede regresar a grados menores de bloqueo o normalizarse, al menos
transitoriamente.
A la luz de los beneficios potenciales de la terapia, se recomienda incorporar el uso
de biomarcadores ecogrficos dada la irreversibilidad del bloqueo AV de tercer
grado, junto con una estrecha vigilancia de la funcin cardiaca (especialmente para
evaluar fibroelastosis endomiocrdica), la insuficiencia tricuspdea y ecodensidad
auricular. Una propuesta consiste en revisar los fetos expuestos con un intervalo PR
prolongado ms estrechamente, como un control de estas pacientes de nuevo en 1-3
das.
El tratamiento con esteroides transplacentario y b-simpaticomimticos pueden
prevenir o reducir la inflamacin del miocardio y aumentar la frecuencia ventricular
y, probablemente, ha contribuido significativamente a la mejora de resultados de los
fetos con bloqueo cardiaco. Los riesgos a corto plazo del tratamiento con altas dosis
de esteroides transplacentaria crnica incluyen restriccin del crecimiento y
oligohidramnios, que es, en parte, evitable mediante la reduccin de la dosis de
dexametasona de 4 mg a 2 mg al da despus de 2-4 semanas de terapia. Con base al
conocimiento actual de los riesgos y beneficios del tratamiento, no hay ningn
criterio para negar la evidente mejora en el resultado en el feto con bloqueo AV
mediado por anticuerpos.
La indicacin actual de tratamiento sera: casos de alargamiento del intervalo PR y
donde la conduccin atrial contina y alcanza los ventrculos cardiacos o cuando
existen signos de disfuncin miocrdica slamente. Por lo tanto, el bloqueo cardiaco
de tercer grado no sera subsidiario de iniciar tratamiento.
Prevencin del bloqueo cardiaco fetal:
Tenemos el conocimiento de que el BAVC puede ser evitable si se trata con
esteroides fluorados administrados por va materna en una etapa temprana del daos
del nodo AV. Esto significa que el mecanismo de inflamacin est mediado por
anticuerpos al nodo AV, que no causa un bloqueo cardiaco completo de repente, sino
que representa una condicin con la progresin del bloqueo cardiaco fetal de primer
y segundo grado puede ser detenido o revertidos gracias a los esteroides fluorados.
Con esta hiptesis en mente, se han estudiado una serie de marcadores de
conduccin AV as como la evaluacin ecocardiogrfica durante el perodo de mayor
riesgo de bloqueo cardiaco fetal como una estrategia para evitar BAVC.
Como argumentos a favor de la prevencin se encuentran los siguientes. En primer
lugar, aunque todava no existe documentacin sobre la reversin del bloqueo
cardiaco de tercer grado (presumiblemente debida a una fibrosis del sistema de
conduccin), el potencial para la disminucin de una respuesta inflamatoria fetal en
respuesta al ataque a las clulas del sistema de conduccin es plausible. En segundo
lugar, el bloque AV incompleto ha demostrado ser potencialmente reversible.
Adems, la progresin del bloqueo AV de segundo grado a un bloqueo AV de tercer
grado se ha descrito, incluso despus del nacimiento. En tercer lugar, en la primera
aparicin de una bradicardia fetal puede ser extremadamente difcil y requiere
mucho tiempo para diferenciar entre un bloqueo de segundo grado (incompleto) y el
bloqueo de tercer grado AV (bloqueo completo). En cuarto lugar, hasta hace
relativamente poco la deteccin en el tero de un bloqueo AV de primer grado no era
tcnicamente factible, pero actualmente el equivalente electrocardiograma del
intervalo PR se puede medir mediante ecocardiografa Doppler fetal.
Esta conclusin se basa en la suposicin de que el bloqueo de primer grado AV est
presente en el 8-9% de los fetos expuestos; y en que el 2-5% de los fetos expuestos
desarrollar bloqueo AV completo o tercer grado si no se trata.
Evolucin neurocognitiva de neonatos con bloqueo cardiaco congnito y de
neonatos expuestos intratero a anticuerpos maternos Anti-Ro/SSA:
Se ha propuesto que la inmunorreactividad materna debido a las enfermedades
autoinmunes podran representar una amenaza para el neurodesarrollo fetal.
Enfermedades maternas autoinmunes se han asociado a dificultades en el aprendizaje
del lenguaje y el uso dominante de la mano izquierda. En conjunto de los estudios
analizados sugieren una relacin entre el LES materno y el desarrollo de problemas
de tipo neurolgico en la descendencia. Sin embargo, estos estudios se han basado
generalmente en los informes de los padres o han utilizado inadecuados exmenes
formales del funcionamiento intelectual. Adems, las medidas de autoinforme de
deterioro cognitivo son insuficientes para establecer un diagnstico vlido. En
segundo lugar, cabe la posibilidad de que las dificultades del desarrollo neurolgico
en los nios de madres con LES puedan ser reflejo del impacto de otros factores
(por ejemplo, parto prematuro, el bajo peso al nacer, la exposicin fetal a
tratamientos farmacolgicos de la enfermedad materna, afectacin cardiaca/renal
materna, factores genticos, etc.)
En el estudio de Urowitz et al, se utilizaron medidas estandarizadas con datos
normativos conocidos para evaluar el desarrollo neurolgico y neurocognitivos
apropiados. Se comprob que la descendencia de los pacientes con LES desarroll
anomalas en las pruebas neuropsicolgicas en el aprendizaje y la memoria y los
dominios del comportamiento. No se observ ninguna relacin entre las alteraciones
neurocognitivas y la edad gestacional o el peso al nacer. En este trabajo se concluye
que los hijos de pacientes con LES muestran alteraciones neuropsicolgicas en el
aprendizaje y en los dominios de memoria y comportamiento, tanto en hombres
como en mujeres. Estas anomalas tampoco se asociaron con el desarrollo de
actividad de LES durante la gestacin.
En cuanto al desarrollo neurolgico en pacientes que desarrollaron un bloqueo
cardiaco fetal intratero tratado con corticoides, existe evidencia acumulada que
sugiere la existencia de dao potencial en los cursos repetidos de esteroides para la
madre y el feto. Los hallazgos en animales demostraron que dosis repetidas de
esteroides prenatales pueden interferir con el crecimiento y desarrollo del cerebro y
estudios observaciones en seres humanos inmaduros sugieren que el tratamiento
tanto prenatal como postnatal con dexametasona puede afectar negativamente el
desarrollo neuropsicolgico del nio. Datos recientes aportan que las tasas de
discapacidad y dificultades educativas son altas en nios con enfermedad pulmonar
crnica neonatal, pero con diferencias marcadas entre los recin nacidos tratados y
los no tratados con dexametasona. La prematuridad en s est asociado con
diferencias leves cerebrales estructurales que persisten a los 8 aos de edad, con
puntuaciones ms bajas neurocognitivas asociados. Aqu est el factor confusor entre
el efecto de la prematuridad y el uso de los corticoides en el tratamiento del bloqueo
cardiaco fetal intratero. La presencia de anticuerpos maternos anti-Ro/SSA, como
tal, puede estar asociada con problemas de aprendizaje en los hijos. A la luz de estos
hallazgos, los recin nacidos con BAV congnito que son tratados intratero con
altas dosis de dexametasona y expuestos a los anticuerpos maternos anti-Ro/SSA
presentan un riesgo ms elevado de defectos del neurodesarrollo.
En conclusin, no se observaron efectos negativos sobre el desarrollo neurolgico en
los nios seguidos, muchos de los cuales fueron expuestos a muy altas dosis de
dexametasona y al efecto de los anticuerpos circulantes maternos anti-Ro/SSA.
En el trabajo publicado por Skog et al, demuestran que ninguno de los nios
analizados que presentaron bloqueo cardiaco fetal mostraron signos de retraso en el
desarrollo de habilidades de comunicacin, del desarrollo cognitivo, o de habilidades
motoras con los mtodos validados para ello.
Otro estudio analiza el papel de la ecografa Doppler fetal, exactamente el ndice
Cerebro Placentario (ICP) como complemento a otros parmetros ecocardiogrficos
en el seguimiento de bienestar fetal. El ICP se define como el ratio entre la
pulsatilidad de la arteria cerebral media fetal y la pulsatilidad de la arteria umbilical
fetal medida en asa libre. Este ndice es una medida de redistribucin cardiaca y
acta como factor predictivo de resultado perinatal adverso en fetos con restriccin
del crecimiento, cuando la resistencia de la arteria umbilical est elevada en casos de
 hipoxia fetal. Este factor se ha analizado en el estudio de Fleming et al. para valorar
este ndice en fetos que desarrollan bloqueo cardiaco fetal.
En conclusin, BAVC autoinmune mediada por causa morbilidad y mortalidad
significativas, sobre todo en el perodo perinatal. Los fetos con BAVC requieren una
estrecha vigilancia, y nuestra serie de casos sugiere que el ICP puede ser un
complemento a otros parmetros ecocardiogrficos en el seguimiento de bienestar
fetal. No pudieron llegar a ninguna conclusin vlida debido al volumen de muestra
de pacientes

Bibliografia
21 Rev.chil,obstet.ginecol.vol.76no,6Santiago2011
22 Rev. Esp Cardiol.1997;50:498-506-vol.50 Num.7
23 medlineplus.gov
BIBLIOGRAFIA
(21) Autores: WILLIAM ROJAS M. JUAN MANUEL ANAYA C.
BEATRIZ ARRISTAZABAL B. LUZ ELENA CANO R. LUIS
MIGUEL GOMEZ O. DAMARIS LOPERA H. /TTULO DEL LIBRO :
Inmunologa de rojas / EDICIN dcimo sexta 16/PUBLICADO: en
medellin Colombia/ EDITORIAL: corporacin para investigaciones
biolgicas CIB / AO:2012/CAPITULOS: 45/ PAGINA:511

BIBLIOGRAFIA:

(16) www.aeped.es/44-2-18./30/05/2017.09:33/notaclinica
(17) dialnet.unirioja.es-bloqueocardiacoCongenitoYAntiRo-
3122170.pdf(30/05/2017)
(18) www.medigraphic.com/cd002c.pdf/RevCentDermatolPscua-vol9
(19) www.medigraphic.com
(20) dspace.umh.es/TDOrtinMarco,Mariolapdf/
(26) ruidera.unex.es

BIBLIOGRAFIA:
6- Tortora, Gerald. Derrickson, Principios de Anatoma y Fisiologa. 13.
Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Mxico DF. Mxico. Captulo 20
pag.757-790
7- Tratado de Fisiologa medica, Autor: Guyton y Hall 12 Edicin , unidad
III, capitulo9 pgina 101
8-Torosa, Avelina. Sistema Cardiovascular. Infermera Virtual. Barcelona,
Espaa. Disponible en lnea: http://www.infermeravirtual.com/ca-
es/activitats-de-la-vida-diaria/la-persona/dimensio-
biologica/sistemacardiovascular-sistema-limfatic/pdf/sistema-cardiovascular.pdf
9- Anatoma y Fisiologa del Corazn - Universidad Clea pdf. Disponible en
lnea:

https://clea.edu.mx/biblioteca/Anatom-a-y-fisiolog-a-del-coraz-n.pdf
10- Sistema cardiovascular pdf. Disponible en lnea:

https://www.uv.mx/personal/cblazquez/files/2012/01/Sistema-
Cardiovascular.pdf
Bibliografia
1. http://secardiologia.es/images/stories/secciones/estimulacion/cuadernos-
estimulacion/13/bav-congenito-punto-de-vista-del-reumatologo.pdf
2. BLOQUEO CARDACO AURICULOVENTRICULAR FETAL.
PRESENTACIN DE CASO CLNICO Y REVISIN DE TEMA
https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5976582.pdf
3. Bloqueo AV completo congnito. Revisin y presentacin de un caso
http://www.medigraphic.com/pdfs/cardio/h-2013/h133d.pdf