You are on page 1of 2

PENILAIAN PRA SEDASI DAN ANESTESI

Diisi oleh Pasien :


SOSIAL
Umur ________ Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : _______________

KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak :____________
Alkohol : Y T Sebanyak : ____________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)


Obat yang biasa diminum :
Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Y T
Alergi obat Y T Alergi makanan Y T
Alergi lateks Y T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal Y T
Permasalahan dalam pembiusan Y T
Diabetes Y T
Asma Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y T
Hepatitis/sakit kuning Y T Mengorok Y T
Regurgitas: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Y T
Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat
Nyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: Y T
Asma Y T
Diabetes / sakit gula Y T
Pingsan Y T

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T


Bila Ya, tahun berapa : _______

Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T


Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif

Apakah pasien memakai :


Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T

Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi.


Tahun :
Jenis operasi :
Jenis anestesia :
Anestesia lokal - komplikasi/reaksi :
Anestesia regional - komplikasi/reaksi :
Anestesia umum - komplikasi/reaksi :

Perawat Pasien/keluarga pasien

(..) ( )
Diisi oleh Dokter

KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Ya Tidak Sakit dada Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Denyut jantung tidak normal Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Stroke Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Obesitas Ya Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______
Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______

Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T


Jarak Thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III IV
Gerakan leher maksimal Y T

KEADAAN UMUM
Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________
Paru-paru : _________________________________________________________________________________________
Jantung : _________________________________________________________________________________________
Abdomen : _________________________________________________________________________________________
Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________

LABORATORIUM (bila tersedia)


Hb/Ht/L/Plt : _____________________ EKG (40 Tahun keatas) : ______________
PPT/APTT : _____________________ Rontgen dada : ______________________
GDS : ______________________ Lain-lain : ___________________________
SGOT/SGPT: ______________________
DIAGNOSIS ASA CLASSIFICATION
1. __________________________________ ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. __________________________________ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. __________________________________ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ___________________________________ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
EMERGENCY
PERENCANAAN ANESTESIA

Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________
GA : ______________
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer

Monitoring: EKG SpO2 NIBP Temp Lain lain _________

Perawatan pasca anestesia : Rawat inap Rawat jalan Rawat khusus: ICU HCU

PERSIAPAN PRA ANESTESIA


Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal : ________________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : ________________________________

CATATAN : ___________________________________
_____________________________________________

Dr. Anestesi

( )

You might also like