REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Efectuat :

ANAMNEZA

1
1. Date generale
Numele i prenumele: urcanu Mihail
Anul i data naterii : 16-10-1953
Adresa complet: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi
Profesia, instituia unde lucreaz: Mainist la calea ferat
Data i ora internrii: 03-05-2011 la ora 17:00
Diagnostic de ndreptare: Colic renal
Diagnostic la internare: Nefrolitiaza
Diagnosticul clinic: a) de baz: Nefroliteaza
b) complicatii: Pielita
hidronefroz
b) boli concomitente nu prezinta
2. Plngerile la intenare

Dureri acute, cu caracter stringent, in regiunea lombara cu iradiere spre vezica

urinara si organele genitale. Durerile sunt extrem de puternice ,bolnavul fiind
extrem de agitat, mereu schimbindusi pozitia. Durere a aparut dupa calatoria cu
masina la ar.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de aproximativ de 4 zile cind a simtit o durere stringenta in

regiunea lombara, cu acutizari periodice.
Anterior sau administrat preparate analgetice(diclofenac)
Anterior investigatii de laborator nu s-au efectuat.
Acuze de alta natura: 1) mictiuni dureroase si fregvente
2) grea,vom.

4.Istoricul vieii bolnavului:

Bolnavul s-a nscut in satul Iezarenii Vechi, ntr-o familie de 3 copii, al doiolea
la numr. A urmat coala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca masinist.
Este cstorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani. Acas, dup spusele bolnavului,
are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan
cantitativ i calitativ.Alcool consum moderat.
Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz. Se
interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament. Reacii alergice la
preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza eredocolaterala
aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

DATE OBIECTIVE

2
 STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS
PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este grav. Contiinta clar. Pozitia forat.
Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Umeditatea i turgorul pielii in norma.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se
determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie
satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul
este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia
venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se
determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr
deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta

Inspecia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.

Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.

Percuia topografic

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

3
 Limitele pulmonare Dreapta Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur
vezicular . Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina.

Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este
dilatata in tote directiile.
4
Auscultaia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min.
TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare.
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul
oformat.

Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
5
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3
i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal
cu 2 cm .

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Miciunea cu dificultate, dolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare se determin eritem i tumefiere.
.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii se determin marirea in dimensiuni a rinichiului
drept, senzaii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atingere.

Percuia
Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2.

6. Sistemul endocrin

Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor
endocrine.

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.

Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate: putem constata acces de litiaza renala
cu complicatie spre pielita si hidronefroza in curs de evolutie.

6
Planul de investigaii de laborator i instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor
investigaii:
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. examen bacteriologic a urinei
4. investigatii imagistice: a)radiografia de ansamblu
b)uretropielografia retrograda
c)sonografia renala si a cailor de excretie
d)Renografia

Tratamentul bolnavului:

Tratament conservator:

1) administrarea subcutanat sol. Atropina sulfat 0,1 % -1ml

2) aplicarea termoforului in reg. Lombara
3) bai ferbint
4) tratament cu antbiotce(ampicilina, cloramfenicol, amicacina)
5) preparate: cistenal
olimetna
urolesan

7
 EPICRIZ

Numele i prenumele: urcanu Mihail

Data i anul naterii: 16-10-1953
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: pensionar
Domiciliu: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 03-05-2011
Data internrii : 03-05-2011
Unitatea medicala: spitalul clinic feroviar
Zilele de spitalizare: 1saptamina
Diagnosticul de trimitere: Colic renal
Diagnosticul la internare: Nefrolitiaza
Diagnosticul clinic a) de baz: Nefroliteaza
b) complicatii: Pielita
hidronefroz
Patologii concomitente: nu prezinta

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea general a pacientei are o dinamic
pozitiv.