ASKEP KLIEN POST NATAL DENGAN SC

NAMA PASIEN : NY. S

RUANGAN : RECOVERY ROOM (RR)
TGL DAN JAM : 5 MEI 2004, JAM : 10.30 WIB
NO. MR : 00368 668
PERAWAT YANG BERTANGGUNG JAWAB : Ns. KELOMPOK V, Skep.

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman : Tujuan Umum :
nyeri tingkat sedang b.d Klien merasa nyaman dengan
trauma pembedahan, efek- kondisinya saat ini.
efek anestesi, distensi
abdomen/kemih. Tujuan Khusus :
- Klien mengungkapkan
berkurangnya nyeri.
- Klien tampak rileks, mampu
tidur/ istirahat dengan tepat.
- Tanda-tanda vital
ND : 60-80 x/menit
TD : 120/80 mmHg
RR : 12-16 x/menit
- Abdomen tidak kembung lagi
- Sakit kepala hilang
- Nyeri payudara teratasi
- Nyeri insisi berkurang
- Mampu menyusui dengan
efektif
Mandiri :
Tentukan karakteristik dan lokasi ketidak-
nyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan non-
verbal seperti meringis,kaku dan gerakan
melindungi.
Berikan informasi dan petunjuk antisipasi
mengenai penyebab ketidak nyamanan dan
intervensi yang tepat.
Observasi TTV
Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya/
karakteristik nyeri penyerta : perhatikan infus
oksitosin pascaoperasi.
Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang
berbahaya, dan berikan gosokan punggung.
Klien mungkin tidak secara verbal
melaporkan nyeri. Membedakan
karakteristik khusus dari nyeri, pasca
operasi dari terjadinya komplikasi.
Membantu mengurangi nyeri
berkenaan dengan ansietas dan
ketakutan karena ketidaktahuan dan
memberikan rasa kontrol.
Pada banyak klien, nyeri dapat
menyebabkan gelisah serta TD dan
nadi meningkat. Analgesia dapat
menurunkan TD.
Selama 12 jam pertama pascapartum,
kontraksi uterus kuat dan teratur, dan
berlanjut selama 2-3 hari berikutnya,
meskipun frekuensi dan intensitasnya
berkurang. Faktor-faktor yang
memperberat nyeri penyerta meliputi
multipara, overdistensi uterus,
menyusui, dan pemberian preparat
ergot dan oksitosin.
Merilekskan otot, dan mengalihkan
perhatian dari sensasi nyeri.
 Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan
1 2 3 4 5
relaksasi dan distraksi.
Lakukan latihan nafas dalam, Nafas dalam meningkatkan upaya
pernafasan. Pembebatan menurunkan
regangan dan ketegangan area insisi
dan mengurangi nyeri dan
ketidaknyamanan berkenaan dengan
gerakan otot abdomen.
Anjurkan ambulasi dini. Anjurkan Menurunkan pembentukan gas dan
menghindari makanan atau cairan pembentuk meningkatkan peristaltik untuk
gas; menghilangkan ketidaknyamanan
karena akumulasi gas.
Anjurkan penggunaan posisi rekumben lateral Memungkinkan gas meningkat dari
kiri. kolon desenden ke sigmoid,
memudahkan pengeluaran.
Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya Kembalinya fungsi kandung kemih
rasa penuh. Memudahkan berkemih periodik normal memerlukan 4-7 hari, dan
setelah pengangkatan kateter indweling. overdistensi kandung kemih
menciptakan perasaan dorongan dan
ketidaknyamanan.
Kolaborasi : Meningkatkan kenyamanan, yang
Berikan analgesik setiap 3-4 jam, berlanjut memperbaiki status psikologis dan
darirute I.V./intramuskular sampai ke rute oral. meningkatkan mobilitas. Penggunaan
Berikan obat pada klien yang menyusui 48-60 obat yang bijaksana memungkinkan
menit. ibu yang menyusui menikmati dalam
memberikan makan tanpa efek-efek
samping pada bayi.
Tinjau ulang/pantau penggunaan analgesia Analgesia yang dikontrol pasien
yang dikontrol pasien (PCA) sesuai indikasi. memberikan penghilangan nyeri cepat
tanpa efek samping/oversedasi.
Meningkatkan rasa kontrol,
kesejahteraan umum, dan kemandirian.
Bantu sesuai kebutuhan dengan injeksi salin Efektif untuk menghilangkan sakit
atau pemberian bercak darah di atas sisi kepala spinal berat. Prosedur bercak
pungsi dural. Pertahankan klien pada posisi darah, yang mempunyai laju
horizontal setelah prosedur. keberhasilan 90%-100%, menciptakan
 bekuan darah, yang menghasilkan
1 2 3 4 5
tekanan dan menutup kebocoran.
Berikan tube rektal sesuai indikasi Menghilangkan pembentukan gas.
Dorong keberadaan/partisipasi dari pasangan. Memberikan dukungan emosional;
dapat mendorong pengungkapan
masalah.
 1. Diagnosa
Ansietas tingkat sedang berhubungan dengan krisis situasi, ancamam konsep diri,
ancamanyang dirasakan/aktual dari kesejahteraan maternal dan janin transmisi
interpersonal.
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Mandiri
Kaji respon psikologis pada Makin klien merasakan ancaman, makin besar
kejadian dan ketersediaan tingkat ansietas.
sistem pendukung
2. Pastikan apakah prosedur Pada kelahiran sesaria yang tidak direncanakan
direncanakan atau tidak klien/pasangan biasanya tidak mempunyai
direncanakan. waktu untuk persiapan secara psikologis atau
fisiologis. Bahkan bila direncanakan kelahiran
sesaria dapat membuat ketakutan klien/
pasangan karena ancaman fisik aktual atau
dirasakan pada ibu dan bayi yang berhubungan
dengan prosedur dan pembedahan itu sendiri.
3. Tetap bersama klien dan tetap Membantu membatasi transmisi ansietas
tenang. Bicara perlahan. interpersonal, dan mendemonstrasikan perhatian
Tunjukkan empati. terhadap klien/pasangan.
4. Beri penguatan aspek positif Memfokuskan pada kemungkinan keberhasilan
dari ibu dan kondisi janin hasil akhir dan membantu membawa ancaman
yang dirasakan aktual ke dalam perspektif.
5. Anjurkan klien/pasangan Membantu mengidentifikasikan perasaan/
mengungkapkan dan/atau masalah negatif dan memberikan kesempatan
mengekspresikan perasaan untuk mengatasi perasaan ambivalen atau tidak
(menangis). teratasi/berduka. Klien juga dapat merasakan
ancaman emosional pada harga dirinya. Karena
perasaannya bahwa ia telah gagal, bahwa ia
sebagai wanita lemah, dan harapannya tidak
terpenuhi.
6. Dukung/arahkan kembali Mendukung mekanisme koping dasar dan
mekanisme koping yang otomatik, meningkatkan kepercayaan diri dan
 diekspresikan. penerimaan dan menurunkan ansietas.
7. Diskusikan pengalaman/ Klien dapat mengalami penyimpangan memori
harapan kelahiran anak pada dari melahirkan masa lalu atau persepsi tidak
masa lalu, bila tepat. realistis dari abnormalitas kelahiran sesario
yang akan meningkatkan ansietas.
8. Berikan masa privasi, kurangi Memungkinkan kesempatan bagi klien,
rangsangan lingkungan, pasangan untuk menginternalisasi informasi,
seperti jumlah orang yang ada, menyusun sumber-sumber, dan mengatasi
sesuai indikasi keinginan dengan efektif.
klien.

2. Diagnosa
Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, kelebihan anastesi/analgesik efek
progesteron, dehidrasi, nyeri perineal, intake kurang.
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Mandiri
Auskultasi adanya bising usus: Mengevaluasi fungsi usus. Adanya diastasis
Perhatikan kebiasaan rekti berat (pemisahan dari dua otot rektus
pengosongan normal atau sepanjang garis median dari dinding abdomen)
diastasis rekti. menurunkan tonus otot abdomen yang
diperlukan untuk upaya mengejan selama
pengosongan.
2. Berikan informasi diet yang Makanan kasar (mis : buah-buahan dan
tepat tentang pentingnya sayuran) dan peningkatan cairan menghasilkan
makanan kasar, peningkatan bulk dan merangsang eliminasi.
cairan, dan upaya untuk
membuat pole pengosongan
normal.
3. Anjurkan peningkatan tingkat Membantu meningkatkan peristaltik
aktifitas dan ambulasi, sesuai gatrointestinal.
toleransi
Kolaborasi
Berikan laksatif, pelunak Mungkin perlu untuk meningkatkan kembali ke
 feses, supositoria atau enema kebiasaan defikasi normal dan mencegah
mengejan atau stress perinal selama
pengosongan.

3. Diagnosa
Gangguan rasa nyaman : nyeri tingkat sedang berhubungan dengan trauma
pembedahan, efek-efek anestesi, distensi abdomen/kemih.
NO. INTERVENSI RASIONAL
Mandiri :
1. Tentukan karakteristik dan lokasi Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan
ketidak-nyamanan. Perhatikan nyeri. Membedakan karakteristik khusus dari
isyarat verbal dan non-verbal nyeri, pasca operasi dari terjadinya komplikasi.
seperti meringis,kaku dan
gerakan melindungi.
2. Berikan informasi dan Membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan
petunjuk antisipasi mengenai ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan
penyebab ketidak nyamanan dan memberikan rasa kontrol.
dan intervensi yang tepat.
3. Observasi TTV Pada banyak klien, nyeri dapat menyebabkan
gelisah serta TD dan nadi meningkat. Analgesia
dapat menurunkan TD.
4. Perhatikan nyeri tekan uterus Selama 12 jam pertama pascapartum, kontraksi
dan adanya/ karakteristik uterus kuat dan teratur, dan berlanjut selama 2-3
nyeri penyerta : perhatikan hari berikutnya, meskipun frekuensi dan
infus oksitosin pascaoperasi. intensitasnya berkurang. Faktor-faktor yang
memperberat nyeri penyerta meliputi multipara,
overdistensi uterus, menyusui, dan pemberian
preparat ergot dan oksitosin.
5. Ubah posisi klien, kurangi Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian
rangsangan yang berbahaya, dari sensasi nyeri.
dan berikan gosokan
punggung. Anjurkan
penggunaan teknik pernafasan
 dan relaksasi dan distraksi.
6. Lakukan latihan nafas dalam, Nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan.
Pembebatan menurunkan regangan dan
ketegangan area insisi dan mengurangi nyeri
dan ketidaknyamanan berkenaan dengan
gerakan otot abdomen.
7. Mandiri
Anjurkan ambulasi dini. Menurunkan pembentukan gas dan
Anjurkan menghindari meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan
makanan atau cairan ketidaknyamanan karena akumulasi gas.
pembentuk gas;
8. Anjurkan penggunaan posisi Memungkinkan gas meningkat dari kolon
rekumben lateral kiri. desenden ke sigmoid, memudahkan
pengeluaran.
9. Palpasi kandung kemih, Kembalinya fungsi kandung kemih normal
perhatikan adanya rasa penuh. memerlukan 4-7 hari, dan overdistensi kandung
Memudahkan berkemih kemih menciptakan perasaan dorongan dan
periodik setelah pengangkatan ketidaknyamanan.
kateter indweling.
10. Kolaborasi Meningkatkan kenyamanan, yang memperbaiki
Berikan analgesik setiap 3-4 status psikologis dan meningkatkan mobilitas.
jam, berlanjut dari rute Penggunaan obat yang bijaksana
I.V./intramuskular sampai ke memungkinkan ibu yang menyusui menikmati
rute oral. Berikan obat pada dalam memberikan makan tanpa efek-efek
klien yang menyusui 48-60 samping pada bayi.
menit.
11. Tinjau ulang/pantau Analgesia yang dikontrol pasien memberikan
penggunaan analgesia yang penghilangan nyeri cepat tanpa efek
dikontrol pasien (PCA) sesuai samping/oversedasi. Meningkatkan rasa
indikasi. kontrol, kesejahteraan umum, dan kemandirian.
12. Bantu sesuai kebutuhan Efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal
dengan injeksi salin atau berat. Prosedur bercak darah, yang mempunyai
pemberian bercak darah di laju keberhasilan 90%-100%, menciptakan
atas sisi pungsi dural. bekuan darah, yang menghasilkan tekanan dan
 Pertahankan klien pada posisi menutup kebocoran.
horizontal setelah prosedur.
13. Berikan tube rektal sesuai Menghilangkan pembentukan gas.
indikasi
14. Dorong keberadaan/partisipasi Memberikan dukungan emosional; dapat
dari pasangan. mendorong pengungkapan masalah.