Queixa ou motivo do encaminhamento_____________________________________________

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Desde quando h o problema?____________________________________________________________

J procurou outros especialistas? Quais?____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Est fazendo algum tipo de tratamento mdico,psicolgico,psiquitrico ou neurolgico?
_____________________________________________________________________________________
Por qu?_____________________________________________________________________________
Quem indicou a clnica?_________________________________________________________________

Antecedentes pessoais
A gestao foi planejada?________________________________________________________________
Causa de gestaes interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)__________________________________
Como a me reagiu noticia da gravidez?________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fez alguma transfuso durante a gravidez?__________________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que ms)? Qual parte do corpo afetada?
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Teve doenas durante a gestao_______________________________________________________
Condies de sade da me durante a gravidez_______________________________________________
Condies emocionais__________________________________________________________________
Houve algum episdio marcante durante a gravidez? _________________________________________
____________________________________________________________________________________
Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)__ __________________________
_______________________________________________________________________
Tomou vacina durante a gestao ?_________________________________________________
Teve ameaa de aborto?______________________________________________________________
Fez transfuso de sangue na gestao?_____________________________________________________
Condies de nascimento:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Parto:
A termo___________________________________ (meses)____________________________________
Hospital ( ) Casa ( ) Com mdico ( ) Parteira ( )
O parto foi normal ( ) frceps ( ) cesariana( )
Porque?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
Descrio do Parto (durao):_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Posio do beb: cabea ( ) face ( ) mos ( ) ps ( ) ndegas ( ) Outra ( )

1
Houve algum problema com o beb logo que nasceu? Precisou de oxignio?_______________________
Nasceu ciantico (colorao azulada da pele ou das mucosas)?__________________________________
Chorou logo?__________________________________________________________________________
Qual o peso e tamanho?_________________________________________________________________
Teve ictercia?_______________________ Como foi tratado?___________________________________

Alimentao
Como foi o aleitamento desde o nascimento at o desmame? E as reaes introduo de outros tipos
de alimentao? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?__________________________________________
Come sem derrubar a comida?____________________________________________________________
Recebe ajuda na alimentao?____________________________________________________________
Hbitos alimentares da criana (quantas refeies por dia, o que come, o que prefere, come muito, come
pouco, foi ou forado a comer) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Sade
Consulta o mdico regularmente e somente quando necessrio?________________________________
Pediatra: ___________________________________________Contato: __________________________
A criana sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?______________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Possui reaes alrgicas?________________________________________________________________
Tem bronquite ou asma?________________________________________________________________
Apresenta problemas de viso?___________________________________________________________
E de audio?_________________________________________________________________________
Dor de cabea?________________________________________________________________________
J desmaiou alguma vez?___________Quando?______________________________________________
Como foi?____________________________________________________________________________
Teve ou tem convulses?________________________________________________________________
Teve: Sarampo ( ) idade: ____________ Coqueluche ( ) idade:_____________________
Febre alta ( ) idade:__________________ Vermes ( ) idade:_________________________
Varicela ( ) idade:___________________ Asma ( ) idade:___________________________
Caxumba: ( ) idade:______________ __ Traumatismo ( ) idade:_____________________
Alergia ( ) idade:______________________ Bronquite ( ) idade:_____________________
Teve reaes as vacinas? ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hospitalizao (motivo, idade e durao):___________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Atendimento e medicamento em uso:_______________________________________________
H algum na famlia que apresenta problemas de desmaios, convulses, ataques? Se sim quem?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Observaes:__________________________________________________________________________

2
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Viso:
Inclina a cabea para olhar_______________________________________________________________
Aproxima os objetos____________________________________________________________________
Afasta os olhos________________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_______________________________________________________
Vermelhido constante dos olhos__________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos___________________________________________________
Assiste televiso a menos de 2,5m de distncia_______________________________________________
Movimento excessivo dos olhos___________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a viso turva _______________________________________________
Dores de cabea constantes, principalmente na regio fronto-temporal ___________________________
Garganta:_____________________________________________________________________________
Audio:___________________________________________________________________

Manipulao e Hbitos
Usou chupeta?_______________ At quando? _________________________Ainda usa?____________
Chupou o dedo? ___________________ at quando? ______________________ Ainda faz?__________
Roeu unhas?____________________ at quando? ___________________ Ainda faz? _______________
Puxa a orelha? ___________ Puxa os cabelos? ____________ Morde os lbios_____________________
Teve ou tem tiques? _________________ Quais?_____________________________________________

Sono
A criana dorme bem?__________________________________________________________________
Como seu sono? (agitado, tranquilo)?_____________________________________________________
Fala dormindo?________________________________________________________________________
sonmbulo?_________________________________________________________________________
Range os dentes?______________________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?
_______________________________________________________
Com quem dorme?_____________________________________________________________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais?_________________________________________________
Observaes:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Desenvolvimento psicomotor
Como era como beb?__________________________________________________________________
Sorriu aos _________________meses. Sustentou a cabea com _________________________meses
Sentou com _________________ Engatinhou com __________________________________________
Andou com ______________________ Falou com ___________________________________________
Dentio aos _________________________________________________________________________
Controla esfncteres? ( ) Sim ( ) No
Usa chupeta? ( ) Sim ( ) No
Enurese? ( ) Sim ( )
Encoprese? ( ) Sim ( ) No

3
Usa mamadeira ( ) Sim ( ) No
Sono: ( ) Agitado ( ) Tranqilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo
Usa Fralda ( ) Sim ( ) No Deixou de usar fralda com ______________________________________
lento para realizar alguma tarefa?________________________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?____________________________________
Cala-se sozinho?________________Sabe dar n nos calados?_________________________________
desastrado?_________________________________________________________________________
Pratica esporte?_______________Quais?__________________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?___________________________________________________
Como organiza seus brinquedos? _________________________________________________________
Ajuda nas tarefas em casa? ______________________________________________________________
Arruma os materiais escolares? __________________________________________________________
Todos ajudam? Quem o mais organizado em casa? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Costuma colecionar alguma coisa?________ O que?__________________________________________
Arruma o guarda-roupa? _______________________________________________________________
Como fica o banheiro depois do banho?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
HISTRICO ATUAL DA CRIANA
Faz acompanhamento mdico ou no mdico:
Neurolgico ( ) ____________________________________________________________________
Oftalmolgico ( ) _____________________________________________________________________
Ortopdico ( ) _____________________________________________________________________
Psiquitrico ( ) _____________________________________________________________________
Otorrinolaringolgico ( ) ________________________________________________________________
Psicolgico ( ) _____________________________________________________________________
Odontolgico ( ) _____________________________________________________________________
Fonoaudilogo( ) ____________________________________________________________________
Fisioterpico ( ) _____________________________________________________________________
Pedaggico ( ) _____________________________________________________________________
Outros: __________________________________________________________________________

Observaes:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Sexualidade
J demonstrou curiosidade sexual? ________________________________________________________
Masturbao? _________________ Em que idade? ___________ Frequncia? ____________________
Jogo sexual com outras crianas? ________________________________________________________
Atitude da famlia (itens 2 e 3): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dificuldades nesta rea (inclusive da famlia): _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4
Escolaridade
A criana gosta de ir escola?____________________________________________________________
bem aceita pelos amigos ou isolada?____________________________________________________
J repetiu a serie alguma vez?___________________Por u?___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hbito de leitura?___________________________________________
Faz as lies que os professores passam?____________________________________________________
Os pais estudam com a criana?___________________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?___________________________________________________________
Por qu?_____________________________________________________________________________
Vai bem em matemtica?________________________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_______________________________________________________
irrequieta na escola?__________________________________________________________________
Em que circunstncias?__________________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O que os professores acham dela?_________________________________________________________
Observaes:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Linguagem
Descreva a comunicao atual:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sociabilidade
O que faz quando no est na escola? ______________________________________________________
Tem amigos?_____ ____________________________________________________________________
Prefere brincar sozinha ou acompanhada? __________________________________________________
Prefere brincar com crianas maiores ou menores que ela?_____________________________________
Faz amigos com facilidade?______________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?___________________________________________________________
Como o relacionamento da criana com os pais?____________________________________________
E com os irmos?______________________________________________________________________
retrado ou extrovertido? ______________________________________________________________
Faz amizade facilmente? _______________________________________________________
Briga facilmente? _____________________________________________________________
Como reage s brincadeiras feiras com ela? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ___________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? _________________________________________________________
Demonstra cime em relao a algum amigo? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fala sozinha __________________________________________________________________________
Brinca de faz de conta? _________________________________________________________________
Imita animais? _______________________________________________Pessoas?__________________
Quando tem algum problema como reage?__________________________________________________

5
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criana?______________________________
_____________________________________________________________________________________
Quem as usa?_________________________________________________________________________
Quais as reaes da criana frente a essas medidas?___________________________________________
Observaes:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Caractersticas pessoais e afetivo-emocionais

Como a criana sob o ponto de vista emocional?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Dentre as caractersticas abaixo,em quais ela se enquadra mais?

Agressiva( ) Passiva ( ) Dependente( ) Irrequieta ( )
Medrosa ( ) Retrada ( ) Excitada ( ) Desligada ( )
Outros:_______________________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Atividades preferidas:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Observaes:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Atividades dirias da criana
Descreva a rotina da criana desde quando acorda ata a hora de dormir:__________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Descreva a rotina da criana desde quando acorda ata a hora de acordar:_________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares at avs e tios-avs):
Deficincia Fsica ______________________________________________________________________
Deficincia Mental _____________________________________________________________________
Algum nervoso na famlia? _______________ Quem? ________________________________________
Qual a reao quando nervoso? ___________________________________________________________
Alcoolismo ___________________________________________________________________________
Asma _______________________________________________________________________________

6
Ataque ___________________________________________________________________
Suicdio ____________________________________________________________________________
Alergia _____________________________________________________________________________
Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________
Morte recente na famlia (desde o nascimento da
criana):______________________________________
_____________________________________________________________________________________
RELACIONAMENTO FAMILIAR
Existem conflitos? _____________________________________________________________________
A criana protegida por quem? __________________________________________________________
rejeitada? _________________________________ Por quem?________________________________
_____________________________________________________________________________________
Com quem fica quando os pais saem? ______________________________________________________
Descreva o relacionamento entre os pais: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descreva o relacionamento entre a me e a criana? ________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Descreva o relacionamento entre o pai e a criana? ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descreva o relacionamento entre irmos? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________
Quem conversa mais com a criana? _______________________________________________________
A criana mostra-se dependente de algum da famlia? ________________________________________
Quem? ______________________________________________________________________________
comparado com algum irmo ou parente? _____________Com quem? _________________________
Por qu? _____________________________________________________________________________
Como o relacionamento da criana com esta pessoa? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criana (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?
Descreva:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Descreva as atividades dirias da famlia: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A criana responsvel por atividade em casa/ O que faz? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
A criana mostra-se dependente de algum da famlia? _____________________________________
Quem? ____________________________________________________________________________
comparado com algum irmo ou parente? _____________Com quem?__________________________
Por qu? ___________________________________________________________________________,
Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________
Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a ateno para seus
prprios pensamentos? ( Na hora da lio quer tomar lanche)___________________________________
___________________________________________________________________________________
Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________
Reclama de ir para a escola? ___________________________________________________________
Gosta da escola, mas no gosta dos colegas de sala? __________________________________________
Tem relacionamento prximo a (o) professor(a) , mais do que com as crianas? ____________________
Histrico escolar (Jardim Pr): __________________________________________________________
Escolas que frequentou: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Queixa principal da escola: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ___________________________________________________
Quem ajuda nas tarefas de casa? __________________________________________________________
O que a famlia faz quando a criana no vai bem na escola? ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Qual a maior dificuldade apresentada pela criana? ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como se comporta na sala? ______________________________________________________________
O que a famlia pensa da escola? __________________________________________________________
O que a famlia pensa da professora? ______________________________________________________
A criana organiza frases? _______________________________________________________________
Demora a entender as coisas? ____________________________________________________________
Conta como foi o dia na escola? ___________________________________________________________
Como se expressa? _____________________________________________________________________
Quem preencheu este questionrio? _________________________ Teve ajuda? ___________________
De quem?__________________________________ Se no, explique o porque: _________________ __
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
As questes relacionadas a criana normalmente so resolvidas por quem? _______________________
_____________________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Quem reside com a criana:

Nome Parentesco Idade