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VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensora del Asegurado (DEFASEG) por la seora
contra en el que solicita se le otorgue la cobertura del Seguro de Vida Sepelio, segn
Pliza N , como consecuencia del fallecimiento de su esposo seor Juan Masas
Otazu Amudio, que se produjo el da 05 de enero del 2012.
Luego de analizar el reclamo esta Defensora determin que el mismo se encontraba dentro
del mbito de su competencia por razn de materia y cuanta, y que haba sido presentado
dentro del plazo de 180 das naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 22 de febrero del 2012, y el reclamo ante esta Defensora fue
presentado el 09 de mayo del 2012.
Notificada la compaa de seguros con el reclamo, sta cumpli con formular sus descargos
y entregar documentacin relacionada con el caso, dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensora.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensora para el 11 de junio
del 2012, acto que se llev a cabo slo con la concurrencia de la parte reclamante, quien
sustent su posicin y respondi las preguntas efectuadas por el Colegiado, quedando el
reclamo expedito para su resolucin.
En sntesis la posicin de la reclamante es la siguiente: (1) Denuncia a la compaa de
seguros del Per por negarse a dar cobertura al siniestro por el fallecimiento y gastos de
sepelio de su extinto esposo aduciendo razones sin justificacin alguna. (2) El da 05 de
enero del 2012 falleci su esposo Juan Masas Otazu Amudio por lo que present el
expediente N 00132 al SUB CAFAE, Arequipa, para que se le otorgue el beneficio del
seguro de Vida y Gastos de Sepelio que ste tena contratado. (3) Su peticin le fue
rechazada mediante carta de fecha 20 de febrero del 2012, argumentando enfermedad
preexistente, hipertensin arterial, desde hace 7 o 13 aos segn las Historias Clnicas. (4)
Que esta afirmacin no se encuentra demostrada ni acreditada documentalmente antes del
ao 2005, ao en el cual a su esposo recin se le diagnostic dicha enfermedad. (5) Que
interpuso ante la compaa de seguros un recurso de reconsideracin, sin embargo la citada
aseguradora ratifica su decisin de no otorgar cobertura mediante carta de fecha 21 de
marzo del 2012, alegando los mismos argumentos de preexistencia sin documento de
prueba alguno. (6) El Seguro de Vida Sepelio fue solicitado y concretado por su difunto
esposo con fecha 01 de junio de 2002, como consta en la ficha de inscripcin; que
posteriormente, con fecha 12 de setiembre de 2003, suscribi otro contrato por su Seguro
Oncolgico con el SUB CAFAE DREA y que en mrito a dichos documentos de
inscripcin acredita que su esposo gozaba de salud y se encontraba completamente sano, tal
como lo menciona al declarar no tener ni padecer enfermedad alguna y que recin en el ao
2005 se le diagnostica su enfermedad. (7) Que la referencia a 7 aos que se encuentra en la
Historia Clnica, es slo eso, una simple referencia pues la misma no se encuentra probada
con ningn documento, por lo que rechaza completamente la afirmacin tendenciosa de que
su esposo padeca de hipertensin hace 13 aos o 7 aos si se toma como referencia el ao
2005. (8) Pide se tenga presente que su esposo aport durante 9 aos al Seguro de Vida
Sepelio.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensora del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentacin
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artculo 380 del Cdigo de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lcitos contenidos en la Pliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artculo 326 de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros
Ley N 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artculo 1361 del Cdigo Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil establece como principio bsico
en materia procesal que, salvo disposicin legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensin, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Conforme a los trminos del rechazo, as como los del reclamo, su absolucin y
segn lo manifestado durante la audiencia de vista, se determina que la solucin de la
presente controversia versa en lo siguiente: determinar si el asegurado incurri en reticencia
al no declarar que padeca de hipertensin arterial al momento de contratar la pliza, y de
forma subordinada, determinar si resulta aplicable la exclusin invocada por la compaa
de seguros, segn la cual no estn cubiertos los siniestros ocasionados por enfermedades
preexistentes a la contratacin del seguro.
SEXTO: La compaa de seguros seala, por un lado, que el asegurado no declar que
padeca de hipertensin arterial al momento de ingresar a la pliza, lo que determina que
resulte de aplicacin lo sealado en la la Solicitud de Inscripcin N 095780 suscrita por el
asegurado, que dispone que:
Por otro lado, la compaa de seguros seala que la segn el certificado de defuncin del
asegurado, una de las causas antecedentes de su muerte es la hipertensin arterial, la cual
habra sido diagnosticada en 1998, segn aparece de la historia clnica del asegurado. Ello
determina que resulte de aplicacin lo dispuesto por el artculo 8 de la Pliza de Seguro de
Vida Sepelio N, que textualmente expresa:
Artculo N 8. Exclusiones.
Esta Pliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa o indirecta,
parcial o totalmente a:
1. Las enfermedades, dolencias, patologas pre-existentes al inicio del presente seguro,
considerndose dentro de pre-existencias a todos los puntos y conceptos sealados en el
Artculo N 2 del presente Contrato de Seguros. Estn excluidos de cobertura los siniestros
ocurridos durante el periodo de carencia, considerndose estos pre-existentes. En el caso
de cncer, tambin se considera pre-existente si antes del inicio de la Pliza el Asegurado
presenta algn sntoma obvio, tales como tumoraciones palpables al tacto o evidentes a
simple vista, el cual si hubiese sido presentado a un mdico hubiese resultado en el
diagnstico.
OCTAVO: Esta Defensora considera oportuno referirse a lo dispuesto por la Circular SBS
610-2004, numeral 2, que expresa que las compaas de seguros estn obligadas a adjuntar
copia de las pruebas que acreditan fehacientemente el motivo que origina el rechazo del
siniestro, y la definicin de pre-existencia indicada en la Pliza de Vida Sepelio N que
menciona lo siguiente:
Artculo N 2. Definiciones.
Para los efectos de esta Pliza se entendern las siguientes definiciones especficas:
()
f) Enfermedad o Condicin Mdica Preexistente: Enfermedad o accidente por las que el
Asegurado haya recibido tratamiento mdico o, en su caso, haya sido diagnosticado por un
mdico en forma anterior a la fecha de vigencia de esta Pliza. Asimismo se entender por
enfermedad pre-existente a una dolencia, enfermedad o accidente que sea conocido por el
asegurado o que as figure en su historia clnica, originado antes del inicio de la vigencia
de la presente Pliza o de la fecha de la solicitud de seguro o que as se demuestren por los
resultados de exmenes auxiliares contenidos o descritos en su historia clnica, mdica o
en los resultados mismos, realizados antes de la fecha de inicio de la presente pliza o de
la solicitud de seguro.
En el caso bajo anlisis, el medio probatorio invocado por la compaa de seguros para
sustentar su posicin, especficamente la anotacin atribuida al mdico tratante en la
historia clnica en la que transcribe el dicho atribuido al asegurado, no guarda el rigor
necesario para lograr formar conviccin en esta Defensora sobre la preexistencia de la
hipertensin arterial a la contratacin del seguro, especialmente si no existen otros
elementos de rigor cientfico o tcnico que permitan confirmar dicha afirmacin.
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por la seora contra en el que solicita se
le otorgue la cobertura prevista en el Seguro de Vida Sepelio N . debido al fallecimiento
de su esposo , ocurrido el 05 de enero del 2012, debiendo la compaa de seguros
proceder con el pago previsto en la referida pliza.