Professional Documents
Culture Documents
MORIBILI
Umur : 3 tahun
Agama : Islam
Resume
Tanggal 24 juni 2010 pada jam 15.45 pasien datang ke poli Dr. Budi.R dengan keluhan
pasien post rawat dengan diagnose Typoid 3 hari, panas meningkat 38C, ada batuk. Lalu Dr.
Budi.R anjurkan rawat inap lalu keluarga ACC .
Pada jam 19.50 ayah pasien dapat kama di NSG kamar 419.
BB : 14 Kg,
Suhu : 38C,
Nadi : 100x/mnt
Pada jam 20.15 pasien sudah dilakukan Radiologi,: Rontgen, hasil belum ada. Pasien
sudah terpasang infus vena kaen 3A, 50cc di tangan kanan vena Radialis, dengan venvlon 26, 1x
tusuk oleh suster Ade, tapI bengkak dan telah ditusuk kembali oleh suster lin, tetesan lancar,
form inok dan observasi terlampir.
Untuk cek laboratorium darah rutin dan widal sudah diambil dan hasil belum ada. Pada
jam 20.20. hubungi suster Meisya, pasien boleh naik keruangan.
BB : 14 kg
Hasil Lab:
Leukosit + 10.720 5000-10.000
(pada tanggal 24 juni 10)
Pasien tampak gelisah
SISTEM PERNAPASAN
Ibu pasien menagatakan ada batuk dan RR ; 22x/ mnt
pilek N : 110x/mnt
Ibu pasien mengatakan batuk suka di
tahan
SISTEM INTEGUMEN
Ibu pasien mengatakan ada bercak- Pada wajah dan tubuh pasien tampak
bercak merah pada tunubuh pasien adanya rash/ kemerah-merahan
Ibu pasien mengatakan gatal dan ingin
di garuk
Analisa Data
Data Masalah Etiologi
Ds:
Ayah pasien mengatakan Gangguan Rasa Nyaman : Infeksi Virus
kadangg masih demam Hipertermi
Do:
Pasien tampak gelisah
S : 37,6C
RR : 22x/mnt
N :110x/mnt
Hasil Lab
Leukosit = 10.720 +
Ds ;
Ibu pasien mengatakan Ketidakefektifan Bersihan Adanya Batuk
ada batuk dan pilek Jalan Nafas
Ibu pasien mengatakan
batuk suka di tahan
Do :
RR : 22x/mnt
N : 110x/mnt
Ds :
Ibu pasien mengatakan Gangguan Integritas kulit Adanya Rash
ada bercak- bercak merah
pada tubuh pasien.
Ibu pasien mengatakan
gatal dan ingin di garuk
Do ;
Pada wajah dan tubuh
pasien tampak ada nya
Rash / Kemerahan
Ds :
Ibu pasien mengatakan Resiko Penyebaran infeksi Organisme Virulen
adanya batuk dan pilek
Ibu pasien mengatakan
batuk suka di tahan
Do :
Leukosit = 10.720 +
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Rasa Nyaman : Hipertermi B.D Infeksi Virus yang ditandai dengan :
Ds:
Ayah pasien mengatakan kadang masih demam
Do:
Leukosit = 10.720 +
2. Ketidakefeektifan Bersihan Jalan Nafas B.D Adanya Batuk yang ditandai dengan:
Ds ;
Do :
RR : 22x/mnt
N : 110x/mnt
Ds :
Ibu pasien mengatakan ada bercak- bercak merah pada tubuh pasien.
Ibu pasien mengatakan gatal dan ingin di garuk
Do ;
Pada wajah dan tubuh pasien tampak ada nya Rash / Kemerahan
Ds :
Do :
Leukosit = 10.720 +
Rencana Keperawatan
TGL No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Paraf
(PES) Hasil
27/6/ 1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-
1o Nyaman : Hipertermi tindakan keperawatan tanda vital:
B.D infeksi Virus selama 2 hari suhu tubuh suhu, nadi &
Ds: kembali normal. Dengan RR. Setiap
Ayah Pasien hasil : pergantian shift.
mengatakan Suhu tubuh 2. Anjurkan pasien
kadang masih kembali normal 36- banyak minum.
demam 37,4C 3. Anjurkan
Do: Orang tua pasien keluarga untuk
Pasien tampak mengatakan sudah memakaikan
gelisah tidak demam. pakaian yang
S : 37,6C N : 100-120x/mnt menyerap
N : 110x/mnt RR : 18-20x/mnt keringat.
RR : 22X/mnt Pasien tidak 4. Berikan obat
Hasil Lab; Nampak gelisah oral sesuai
Leukosit = 10.720 + intruksi medis:
Tempra 4x1 Cth.
5. Berikan obat I.V
sesuai dengan
intruksi medis:
Cefizox 2x
350mg.
2. Ketidakefeektifan Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-
Bersihan Jalan Nafas perawatan selama 2 hari tanda vital RR,
B.D Adanya Batuk ketidak efektifan jalan dan nadi setiap
yang ditandai dengan: pergantian shift.
nafas B.D adanya batuk
Ds ; 2. Beri pengertian
berkurang dengan hasil: pada pasien agar
Ibu pasien
mengatakan ada Orang tua pasien batuk tidak
batuk dan pilek mengatakan batuk ditahan.
berkurang. 3. Berikan obat
Ibu pasien
mengatakan Orang tua pasien oral sesuai
batuk suka di mengatakan batuk intruksi medis:
tahan sudah tidak ditahan Puyer batuk 3x1
Do : lagi. bungkus.
RR kembali normal
RR : 22x/mnt
:
N : 110x/mnt 18-20x/mnt
Implementasi
Hari, No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf &
tanggal/ Dx nama Jelas
jam
Senin , 1. 1. Mengukur tanda-tanda vital suhu, nadi dan RR. Hasil :
28/6/10 S: 36,9C ,
08.00 N: 100x/mnt ,
RR: 20x/mnt
Ibu pasien mengatakan tidak panas lagi.
Evaluasi
No Hari, Evaluasi hasil (SOAP) Paraf &
Dx tanggal/ nama jelas
jam
1. Senin, S:
28/6/10 Ibu pasien mengatakan sudah minum 2 gelas dari tadi pagi
12.00 O:
Suhu : 36,9C
Nadi : 100x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Suhu tubuh normal/turun (36-37,4C)
P:
Tujuan belum tercapai, terapi lanjutkan 1 dan 5.