ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
1. Aiway : mengenali adanya sumbatan jalan napas.
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.
c. Jalan nafas adanya sputum, secret, lender, darah, dan benda asing.
d. Jalan napas bersih atau tidak.
2. Breathing
a. Distrees pernapasaan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Frekuensi pernapasan, cepat
c. Sesak napas atau tidak
d. Kedalaman pernapasan
e. Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak
f. Reflek bentuk ada atau tidak
g. Penggunaan otot bantu pernapasan
h. Penggunaan alat bantu pernapasan ada atau tidak
i. Irama pernapasan : teratur atau tidak
j. Bunyi nafas normal atau tidak
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, latergi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas , gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papilledema
e. Penurunan keluaran urine
4. Disability
a. Keadaan umum : GCS, kesadaran, nyeri atau tidak
b. Adanya trauma atau tidak pada thorax
c. Riwayat penyakit dahulu / sekarang
d. Riwayat pengobatan
e. Obat obatan / drugs
2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Mata
a. Konjungtiva pucat (karena anemia)
b. Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
c. Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokartditis)
2. Kulit
a. Sianosis perifer (vasokontruksi dan menurunnya aliran darah perifer)
b. Sianosis secara umum (hipoksemia)
c. Penurunan tugor (dehidrasi)
d. Edema
e. Edema preriobital
3. Jari dan kuku
a. Sianosis
b. Clubbing finger
4. Mulut dan bibir
a. Membrane mukosa sianosis
b. Bernafas dengan mengerutkan mulut
5. Hidung
a. Pernapasan dengan cuping hidung
6. Vena leher : adanya distensi / bendungan
7. Dada
a. Retraksi otot bantu pernafasan ( karena peningkatan aktivitas pernafasan, dyspnea,
atau obstruksi jalan nafas)
b. Pergerakan tidak simetris anatara dada kiri dengan kanan
c. Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/ suara melewati saluran
/rongga pernafasan)
d. Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler. Bronchial)
e. Suara nafas tidak normal (crecler/reles, ronchi, wheezing, friction rub, /pleural
friction)
f. Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)
8. Pola pernafasan
 a. Pernafasan normal (eupnea)
b. Pernafasan cepat (tachypnea)
c. Pernapasan lambat (bradypnea)
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan napas.
Peningkatan secret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan
cairan di alveoli, hilangnnya surfaktan pada permukan alveoli.
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,
peningkatan secret, penurunan kemampuan untuk oksigenasi, kelelahan