MODELO DE ATENCIN

INTEGRAL EN SALUD
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SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
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DIVISION DE GESTION DE LA E
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RED ASISTENCIAL
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2005
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 Primera Edicin
Diciembre del 2005
MINISTERIO DE SALUD
PRESENTACION

E l presente documento sintetiza los fundamentos y caractersticas del modelo de atencin integral
del sector pblico, y cmo se hace operativo a travs de sus modelos de gestin. Est dirigido a
directivos y trabajadores del sector, quienes participan en la responsabilidad de constitucin y
fortalecimiento de las Redes Asistenciales y aportan a la gestin de los recursos de salud.

El documento aborda los distintos mbitos que competen al quehacer territorial de las redes asistenciales,
no incorporando aspectos de organizacin del sistema, tales como recursos humanos, financieros, de
inversin entre otros.

Los valores y principios que sustentan el modelo de atencin son los de la Reforma de salud;
3
La salud es un derecho. Para resguardar el derecho a la salud de las personas, no basta con su
declaracin, es necesario establecer garantas explcitas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin

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financiera y generar los instrumentos para el efectivo ejercicio de stas, dotando a los usuarios de

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las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles.

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Una salud con equidad. Es un imperativo moral que est en la raz de la voluntad de reformar. Es

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el resultado de una accin intencionada para identificar y disminuir los factores o condiciones que

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generan las desigualdades evitables y a ello hay que dedicar los mayores esfuerzos.

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Una salud solidaria. Entendida como el esfuerzo intencionado que hace la sociedad chilena para
que los ms vulnerables tengan iguales garantas que los ms favorecidos.

Uso eficiente de los Recursos. Para poder materializar los valores de equidad y solidaridad en N
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salud, de forma que los ciudadanos puedan hacer efectivo su derecho a la misma, es condicin
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necesaria alcanzar un alto nivel de eficiencia en el uso de los recursos que crecientemente se
invertirn en el sector.
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DR. OSVALDO SALGADO ZEPEDA

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SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES

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Diciembre 2005
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INDICE

MODELO DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD 1

PRESENTACION 3
INDICE 5
I. ANTECEDENTES 7
Fundamentos para la transformacin del modelo de atencin de salud: 7
- Expectativas de la poblacin. 7
- Perfil epidemiolgico y cambios demogrficos. 7
- Obsolescencia del modelo de atencin de salud. 7
Objetivos Nacionales de Salud 8 5
Transformacin del actual modelo de atencin. 9
II. DEFINICIN MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD 9

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III. OBJETIVOS DEL MODELO DE ATENCION 11

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IV. CARACTERISTICAS DEL MODELO INTEGRAL DE ATENCION: 11

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1. Centrado en el usuario 11

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2. nfasis en lo Promocional y Preventivo 12

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3. Enfoque de salud Familiar 13

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4. Integral 14

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5. Centrado en la atencin abierta 15
6. Participacin en salud. 15

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7. Intersectorialidad 16
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8. Calidad 17
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9. Uso de Tecnologa Apropiada 17

V. MODELO DE GESTIN 18
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Definicin de modelo de gestin: 18

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Propsitos del Modelo de gestin: 18

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Principales estrategias del modelo de gestin: 18

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1. Fortalecimiento de atencin primaria de salud. 19

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2. Transformacin hospitalaria. 20
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3. Rearticulacin de la red. 22
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VI. GLOSARIO 23
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I. ANTECEDENTES

E l desarrollo de un modelo de atencin integral, se realiza sobre la base de un modelo implcito,

que est arraigado en los equipos de salud y que en el contexto del proceso de Reforma del sector
requiere de un cambio de paradigma que ofrezca una perspectiva ms amplia y apropiada, para enfrentar
los nuevos desafos en salud. El paradigma biopsicosocial de la salud sobre el que se basa este modelo,
ofrece una visin integral del proceso salud-enfermedad que, sin desconocer sus aspectos biomdicos,
incorpora otras dimensiones, imprescindibles para el estudio y abordaje del complejo panorama
epidemiolgico, del avance tecnolgico y del cambio hacia un usuario ms pro activo, responsable
de su propia salud y de la salud de la sociedad.

Fundamentos para la transformacin del modelo de atencin de salud.

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Los principales fundamentos para la transformacin del modelo de atencin de salud son:

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- Expectativas de la poblacin.

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La poblacin, cada vez ms instruida e informada de sus derechos, tiene expectativas crecientes

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respecto a los servicios de salud. Hoy en da las personas exigen ser tratadas con dignidad, que se

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les informe respecto a sus alternativas teraputicas y que se les otorgue la oportunidad de decidir

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respecto a su salud. Tambin desean que se les atienda en forma oportuna y con una calidad de

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servicio adecuada y, sobre todo, que se le d una respuesta adecuada a sus necesidades en materia

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de salud.

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- Perfil epidemiolgico y cambios demogrficos.

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El pas vive un proceso de transformacin del perfil demogrfico (envejecimiento) y del perfil
epidemiolgico (de enfermedades infectocontagiosas a crnicas). Esta transicin forma parte de los E
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cambios sociales, econmicos y culturales, insertos en un mundo globalizado.

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- Obsolescencia del modelo de atencin de salud.

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El modelo institucional actual ha alcanzado un lmite en su capacidad de enfrentar las necesidades

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sanitarias de la poblacin, lo que se expresa en: insatisfaccin de los usuarios con el sistema de
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salud del pas, insuficiencias en coberturas, trato muchas veces inadecuado, fallas en la oportunidad
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de la atencin, demanda por mayor respeto a sus derechos. Conjuntamente es necesario realizar
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cambios de gestin, que aseguren que los esfuerzos de inversin se traduzcan en ms y mejores
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acciones sanitarias para la poblacin.

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 El nuevo perfil epidemiolgico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de atencin,
cuyo diseo fue concebido para una poca con otras necesidades. Una expresin concreta de la
limitada capacidad del sector pblico para atender a las nuevas demandas la representan los
prolongados tiempos que deben esperar las personas que necesitan ser atendidas por un especialista,
las llamadas "listas de espera".

El modelo vigente es bsicamente

curativo y centrado en el hospital como
la gran instancia de resolucin de los
problemas de salud. Hoy en da este
sistema se hace insuficiente para
enfrentar los nuevos desafos
encaminados a mejorar la salud de la
poblacin adulta y de tercera edad. En
este mbito, los esfuerzos realizados
para fortalecer la atencin primaria de
salud han sido limitados, lo que se
manifiesta en la an insuficiente
capacidad para resolver los problemas
emergentes mencionados anteriormente

Objetivos Nacionales de Salud 1

Los objetivos nacionales de salud son esenciales para reorientar el Modelo de Atencin de Salud,
ya que en el pasado fue precisamente la fijacin de objetivos claros, medibles y practicables, lo que
permiti los grandes avances en la salud de la poblacin. Son el referente principal para establecer
prioridades, definir estrategias y planificar las actividades ms adecuadas para la poblacin.

El Modelo de Atencin de Salud durante la dcada que finaliza el 2010, se debe orientar, hacia el
logro de los siguientes objetivos nacionales de salud:
- Disminuir las desigualdades en salud.
- Enfrentar los desafos del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de la sociedad.
- Proveer servicios acordes con las expectativas de la poblacin.
- Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

1 Documento Objetivos Nacionales de Salud 2000-2010, Ministerio de Salud, octubre 2002.

Un rol importante para el cumplimiento de estos objetivos sanitarios lo tiene el Rgimen General de
Garantas en Salud, que define un conjunto de prestaciones y orienta recursos a las actividades de mayor
impacto sanitario. Dentro de ste, mencin especial debe hacerse a las Garantas Explcitas en Salud
que norman igualitariamente las condiciones de acceso, oportunidad, calidad de las acciones en salud
y proteccin financiera para los beneficiarios del sistema pblico y privado de salud.

Transformacin del actual modelo de atencin.

La transformacin del actual modelo de atencin se orienta hacia la obtencin del mximo impacto
sanitario de sus acciones. Ello involucra:
- nfasis en la promocin y prevencin de la salud, control de factores de riesgo de enfermar
por condicionantes ambientales y sociales, creacin de condiciones materiales y modificaciones
conductuales para una vida saludable. Prevencin de enfermedades mediante pesquisa oportuna
de factores de riesgo o el diagnstico precoz de stas.
- Resolucin integral de los problemas de salud, en red.
- Resolucin ambulatoria de la mayor parte de los problemas de salud, incorporando mecanismos
de financiamiento que incentiven la atencin ambulatoria. Desarrollo racional de las especialidades
clnicas orientadas al impacto sanitario, a la mayor resolutividad, al enfoque por procesos
clnicos y a la mejora de la equidad en Salud.
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- Uso racional de tecnologas sanitarias con eficacia y efectividad cientficamente demostrada.

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- Desarrollo de hospitales pblicos al servicio de los requerimientos de la red
asistencial, sustentables, y enfocados al desafo que introduce la problemtica de salud del

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adulto.

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II. DEFINICIN DE MODELO DE ATENCIN INTEGRAL

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EN SALUD

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El Modelo Integral de Salud en el contexto de la Reforma se define como: El conjunto de acciones que
promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, ms que al paciente o a la
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enfermedad como hechos aislados, a las personas, consideradas en su integralidad fsica y mental y
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como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidad, que estn en un permanente
proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural.
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El modelo de atencin es una descripcin de la forma ptima de organizar las acciones sanitarias, de
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modo de satisfacer los requerimientos y demandas de la comunidad y del propio sector. En el mbito
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pblico se expresa en un conjunto de redes territoriales de establecimientos con complejidades diversas

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y roles definidos, que en conjunto dan cuenta de las acciones de promocin de la salud, prevencin de
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enfermedades, deteccin precoz y control de enfermedades, tratamiento, rehabilitacin- reinsercin y

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cuidados paliativos incluyendo atenciones de urgencia-emergencia.

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El modelo de atencin se dirige al logro de una mejor calidad de vida para las personas, las familias y
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las comunidades, con un nfasis en la anticipacin de los problemas y el consiguiente acento en promocin
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de la salud y prevencin de la enfermedad, es decir, es anticipatorio al dao.

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Los aspectos de promocin de la salud y educacin para lograr estilos de vida ms saludables son tareas
definidas para el equipo de salud en forma transversal (en todos los establecimientos y en toda actividad).
Tambin deben ser tratados y desarrollados en forma intersectorial. El desafo epidemiolgico con que
se inicia el milenio obliga a relevar el protagonismo a los ciudadanos y sus organizaciones en el cuidado
de su salud, reorientando el rol del equipo de salud a un rol asesor y acompaador del proceso salud
enfermedad.

El quehacer sanitario definido en el modelo, en el mbito de la atencin primaria, se basa en un equipo

de salud multidisciplinario y de liderazgo horizontal, que se hace cargo de la poblacin de un territorio
acotado, aplicando el enfoque familiar, es decir, acompaa a los integrantes de la familia durante todo
el ciclo vital, apoyando los momentos crticos con consejera, educacin y promocin de salud, controlando
los procesos para detectar oportunamente el dao y proporcionando asistencia clnica y rehabilitacin
oportuna en caso de patologa aguda o crnica. La formacin y competencias de este equipo son acordes
al nuevo perfil epidemiolgico, a la gestin en red y con habilidades de liderazgo y trabajo en equipo.

El esquema siguiente da cuenta del funcionamiento de la red asistencial y su interrelacin con la familia
y comunidad organizada en el marco de un Modelo de atencin Integral en Salud con enfoque de salud
familiar.

Modelo de Atencin Integral en Salud

con enfoque familiar
Centros de
Referencia
Nacional
Familia Pblicos y/o
privados
Comunidad organizada
CRS
CDT
Centro
Privado
Centros de
Salud Familiar
BARRIO
SALUDABLE Hospitales

Atencin Prehospitalaria
Red SAMU
III. OBJETIVOS DEL MODELO DE ATENCION

- Acercar la atencin a la poblacin beneficiaria, aumentar la satisfaccin del usuario, mejorar

la capacidad resolutiva y controlar los costos de operacin del sistema simultneamente, sin
privilegiar alguno de estos factores en desmedro de los otros.

- Alcanzar un aumento creciente de las acciones de promocin y prevencin, en relacin a

las acciones asistenciales.

- Incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participacin, donde el usuario y la

comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situacin de salud.

- Entregar una atencin de calidad, con el uso de la tecnologa adecuada, basada en la evidencia, 11
tanto en los establecimientos de atencin ambulatoria como cerrada, acorde a los nuevos
requerimientos epidemiolgicos y demogrficos de la poblacin.

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IV. CARACTERISTICAS

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DEL MODELO INTEGRAL
DE ATENCION
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A continuacin se describen las principales

caractersticas que constituyen el modelo de
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atencin
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1. Centrado en el usuario.
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Un modelo de atencin centrado en el usuario

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debe facilitar el ejercicio pleno de sus deberes

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y derechos en salud.
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Los temas de mayor relevancia estn vinculados con la participacin del usuario en el proceso de
atencin, en la obtencin de la informacin requerida, en el trato otorgado y en el desarrollo de la
capacidad de auto cuidado de las personas como una intervencin sistemtica que asegure adherencia
a los tratamientos y cambios de las conductas que implican un riesgo a la salud.

Esta concepcin involucra que el sistema de salud sea menos paternalista con el usuario y asuma
un rol ms de apoyador y colaborador.

Es necesario transitar a nuevas formas de relacin entre prestadores y usuarios, en donde es

responsabilidad del personal de salud, otorgar un trato amable, personalizado y responsable, que:

- Respete la dignidad de las personas en cada interaccin, con tolerancia y sin discriminacin
de ningn tipo, respetando su privacidad y costumbres particulares.
- Entregue informacin y conocimiento en salud en forma oportuna, cercana, comprensible y
adecuada a cada una de las personas que lo solicitan.
- Asegure acceso a la atencin especialmente a los grupos ms vulnerables.
- Respete el derecho de los pacientes a recibir la compaa de sus parientes y amigos y la asistencia
religiosa o espiritual que determine.
- Entregue una atencin con pertinencia cultural, de gnero y de complementariedad con otras
terapias de salud.
- Solicite y respete la decisin del paciente o su representante legal, sobre su aceptacin o rechazo
a los procedimientos diagnsticos y teraputicos.
- Resguarde la confidencialidad de la informacin relacionada al paciente.
- Facilite su derecho a formular solicitudes, consultas, reclamos, felicitaciones y sugerencias.

2. nfasis en lo Promocional y Preventivo.

El modelo de atencin debe tener

una fuerte orientacin a la promocin
de la salud y la prevencin de las
enfermedades.
 La Promocin de la Salud se incorpora como una poltica de estado, que trasciende al sector salud
ya que su enfoque es integral e intersectorial e implica generar espacios de convivencia ms sanos
para lo cual es necesario articular los esfuerzos de los diversos sectores sociales y gubernamentales.
La Promocin de la Salud se despliega a travs de la participacin, el trabajo intersectorial, la
comunicacin social, la educacin para la salud, y las estrategias de mantencin de un medio ambiente
saludable, las que deben expresarse en cada momento de contacto con el usuario.La promocin de
la salud se desarrolla a travs de planes regionales y comunales para cada ao, y las redes de salud
deben asumir los roles que los mencionados planes le asignan.

Por otro lado la prevencin es una estrategia que est orientada a factores y /o grupos de riesgo,
en donde las actividades se organizan por niveles segn sea el estado de salud de las personas, de
la familia o de la comunidad las que estn dirigidas a una prevencin primordial (ms recientemente
denominada como enfoque de determinantes sociales de la salud), primaria, secundaria y terciaria.
3. Enfoque de salud familiar

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La atencin de salud con Enfoque Familiar, obedece al propsito de avanzar hacia la atencin integral
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del individuo y su familia, garantizando el cuidado de su salud continuo y resolutivo a lo largo del
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ciclo vital, con equipos de salud responsables de familias, que se comprometen con la resolucin
de los problemas de salud en los distintos componentes de la red asistencial. Este enfoque se aplica
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en todas las acciones sanitarias del sector.

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El Enfoque de Salud Familiar permite conocer las interacciones entre la familia y las eventuales
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enfermedades de cada uno de sus miembros. Estas son afectadas por las caractersticas estructurales
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de la familia, su sensacin de control sobre los problemas y su percepcin de recursos personales

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y familiares para enfrentar la adversidad. Un enfoque de este tipo permite unificar y no dividir el
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aspecto corporal de sus aspectos emocionales asociados. 2

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2 Salud familiar: Un modelo de atencin integral en la atencin primaria, Carmen G. Hidalgo, Eduardo Carrasco.
Universidad Catlica, 1999
4. Integral.

En un modelo de atencin integral, el paciente o la enfermedad no son considerados como hechos

aislados, sino como un todo, que incorpora las siguientes dimensiones:

- Personal: promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos; en sus

aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, espirituales.

- De continuidad: sano-enfermo (agudo, crnico, terminal), durante todas las etapas del Ciclo
Vital Individual y del Ciclo de Vida Familiar.

- De contexto: familia, barrio, escuela, trabajo, redes de apoyo social.

- Enfoque de salud intercultural, de gnero y de complementariedad con otras terapias de salud.

De estas dimensiones, se destaca la continuidad en el cuidado de la salud como la relacin estable

y continua de las personas y la comunidad con el equipo de salud. El equipo de salud de cabecera
asume una responsabilidad en el cuidado durante todas las etapas del Ciclo Vital Individual y
Familiar. Los cuidados de la salud constituyen un concepto genrico que da cuenta de una respuesta
social a los problemas de salud e involucra aspectos o dimensiones especficas y complementarias
entre s. Finalmente, los cuidados de salud se sustentan tambin en la relacin y coordinacin que
se establece en la red de establecimientos de salud.

El modelo garantiza la continuidad de la atencin en la Red, a travs de:

- El fortalecimiento del gestor de redes (Director de Servicio de Salud), como responsable de los
resultados sanitarios de su poblacin.
- Coordinacin sistemtica en y entre los establecimientos, sus equipos, para mejorar la atencin
y derivacin de los pacientes.
- Sistemas de Informacin compatibles entre establecimientos que permitan mejorar la gestin
y facilitar el acceso de los usuarios.
- Coordinaciones regionales y nacionales, que aseguran a la poblacin el acceso, la calidad y la
continuidad de los cuidados de la salud.
5. Centrado en la atencin abierta o ambulatoria.

Se transita de un modelo centrado en la atencin cerrada (intra hospitalaria) a un modelo que

promueve y potencia la resolucin ambulatoria de los problemas de salud, sin descuidar la atencin 15
hospitalaria cerrada, fortaleciendo la atencin primaria, aumentando su capacidad resolutiva y
poniendo nfasis en las acciones de promocin y prevencin. Complementariamente se fortalece

N
la atencin de especialidades ambulatorias orientndola preferentemente a satisfacer las necesidades

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de los usuarios de atencin primaria. El avance tecnolgico, permite ambulatorizar prcticas

D
diagnsticas y teraputicas, que evitan el desarraigo familiar y los riesgos asociados a la hospitalizacin.

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6. Participacin en salud.

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Para que este proceso se realice, el equipo de salud tiene la apertura, genera la informacin, establece

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los espacios y mecanismos que acogen las preocupaciones, necesidades y propuestas de la ciudadana.
El equipo tiene las habilidades para abordar los conflictos y tensiones surgidos en este proceso.

Los ciudadanos estn informados, ejercen sus derechos y deberes, son grupos organizados que N
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asumen responsabilidades y definen estrategias para alcanzar metas comunes. Las organizaciones
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no pierden su autonoma ni niegan su capacidad de negociar las mejores opciones en esta materia
L

y realizan control social sobre la gestin, a travs de la articulacin de esfuerzos a nivel local,
generndose un trabajo colaborativo que permite la toma de decisiones de manera conjunta.
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 El modelo de atencin incorpora la
participacin en salud como un
proceso social en que la
institucionalidad pblica y la
comunidad asumen responsabilidades
en este mbito, para enfrentar en forma
colaborativa y coordinada los desafos
y decisiones que se generan en el nivel
local. La comunidad y los equipos de
salud, identifican y analizan los
problemas, formulan y negocian
propuestas y satisfacen activamente
las necesidades priorizadas de la
poblacin, de una manera deliberada,
democrtica y concertada.

7. Intersectorialidad.

La intersectorialidad para el Ministerio de Salud es una poltica necesaria para postergar el dao,
identificar las medidas correctoras y coordinarse con los otros sectores, optimizar el control de los
factores para mantener sana a la poblacin, prevenir enfermedades, recuperar y rehabilitar la salud
de las personas.

Consiste en la coordinacin con otros sectores sociales y gubernamentales para potenciar los
componentes de la calidad de vida que inciden fuertemente en la salud de la poblacin.

Se identifican los siguientes sectores prioritarios:

- Educacin: para incorporar prcticas de estilos de vida saludables en las personas

- Urbanismo y Vivienda: para construir barrios y ciudades saludables que integren a sus habitantes
y faciliten el encuentro de las familias.
- Trabajo: para que las condiciones de trabajo y de remuneracin beneficien a las personas en
su entorno familiar, comunitario y ambiental.
- Medio Ambiente: para que las condiciones del entorno sean saludables.
8. Calidad.

El modelo evala la eficiencia de los procesos y su efectividad, no slo desde el punto de vista
de la calidad cientfico tcnica, sino tambin de la percibida por los usuarios, asegurando una
atencin integral, que a la vez que satisface las necesidades del usuario, mantiene una prctica
asistencial uniforme basada en normas y criterios de calidad establecidos.

El modelo promueve que los actores de la red participen en la mejora continua evaluando constantemente
efectividad, resultados, accesibilidad, eficiencia, y satisfaccin usuaria externa e interna, es decir,
midiendo los resultados.

9. Uso de Tecnologa Apropiada.

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Los avances tecnolgicos, transforman la prctica clnica y generan inters para que los servicios

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de salud realicen prestaciones de calidad con efectividad y eficiencia. El Modelo de Atencin instala

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la cultura de evaluacin de la tecnologa en el sector, mediante el anlisis de las implicancias

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mdicas, sociales, ticas y econmicas del desarrollo, difusin y uso de sta para decidir su aplicacin.
Para la evaluacin de tecnologas sanitarias se consideran aquellas relacionadas con los mbitos
preventivos, diagnsticos, teraputicos y de gestin.

10. Gestin de las personas trabajadores y trabajadoras de salud. N

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Las caractersticas del modelo de atencin descritas anteriormente, suponen tambin una organizacin
de la fuerza laboral centrada en una gestin de excelencia, tomando en cuenta en todo momento una
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poltica de gestin de las personas que trabajan en el sector salud, basada en el mejoramiento de la
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calidad de vida laboral de manera de favorecer un Clima Organizacional adecuado, y que esto se
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refleje en un buen trato a los ciudadanos usuarios del sistema.

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En sntesis, una atencin oportuna, de buena calidad y con personal competente en sus roles y tareas
E
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tcnicas y relacionales. Para que este objetivo sea logrado, resulta fundamental continuar con la
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inversin en formacin y capacitacin del personal, fomentar el trabajo en equipo y la responsabilidad

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compartida en la satisfaccin de los usuarios, y empoderar a los trabajadores en cuanto a su desarrollo

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y el acoplamiento a su perfil de competencia respectivo.

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V. MODELO DE GESTION

Definicin de modelo de gestin:

Modelo de gestin es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propsito de cumplir
las polticas, objetivos y regulaciones.

Con el fin de sustentar el modelo de atencin presentado, se instala un Modelo de Gestin en Red que
incorpora a todos los actores como responsables de los resultados sanitarios de su poblacin.

Objetivos del Modelo de gestin:

a) Garantizar una eficaz integracin de las redes asistenciales de salud,

b) Asegurar el cumplimiento del rgimen general de garantas en cuanto al acceso, calidad,
oportunidad y proteccin financiera de las personas.
c) Mejorar la satisfaccin usuaria.
d) Garantizar el uso racional de los recursos.

Las principales estrategias del modelo de gestin se presentan como un enunciado y se profundizarn
en documentos orientadores especficos.

Principales estrategias del modelo de gestin:

El modelo de gestin articula sus estrategias sobre la base de los siguientes tres ejes, a objeto de instalar
el modelo de atencin integral:

1. Fortalecimiento de atencin primaria de salud.

2. Transformacin hospitalaria.
3. Rearticulacin de la red asistencial.
1. Fortalecimiento de atencin primaria de salud.

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En el Modelo de Salud Familiar.

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- La unidad de atencin es la familia.

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- Poblacin a cargo, lograda a travs de la sectorizacin de familias con equipo de cabecera en

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todos los establecimientos de Atencin Primaria.

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- Seleccin por parte del usuario de su equipo de cabecera en el proceso de inscripcin en atencin

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primaria.

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- Equipos multidisciplinarios capacitados y operando con las estrategias de salud familiar.

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- Educacin para la Salud, dirigida a la comunidad y grupos de riesgo.
- Fomento al autocuidado individual y familiar.
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- Deteccin precoz de factores de riesgo.
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- Diagnstico y tratamiento precoz (poblacional e individual), eficaz y basado en evidencia,
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mediante programas integrales, especficos y de alcance territorial.

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- Fortalecer la rehabilitacin con el fin de reducir secuelas y/o recuperar capacidades residuales.
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- Desarrollo de cuidados paliativos, con el fin de aliviar el sufrimiento de las personas si no hay
una respuesta clnica resolutiva disponible .
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- Medir la satisfaccin usuaria en forma sistemtica.

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En accesibilidad.
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- Apertura de establecimientos de atencin primaria en horarios acordes a las necesidades de la

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poblacin.
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- Atencin primaria de urgencia accesible a la poblacin.

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- Acceso de la atencin primaria a exmenes y procedimientos diagnsticos que se realizan en

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atencin especializada.
 Fortalecimiento de atencin primaria de salud.
- Desarrollo de acciones especficas de atencin en los grupos vulnerables con coberturas crecientes.
- Establecer consultoras de especialistas en atencin primaria.
- Normalizacin e incremento de establecimientos de atencin primaria con modelo arquitectnico
acorde a la atencin con enfoque de salud familiar.

Estrategias comunes a toda la red.

- Instalacin de prcticas de mejoramiento continuo de calidad en las reas clnicas, tcnicas y
administrativas.
- Incorporacin del consentimiento informado en procedimiento diagnsticos y teraputicos
pertinentes.
- Funcionamiento de instancias de participacin de los usuarios como Consejos de Desarrollo,
comits locales de salud, consejos consultivos u otros, con plan de trabajo.
- Fortalecer sistemas de informacin a los usuarios, dando garantas de respuesta a los reclamos
y sugerencias de pacientes y familiares.
- Cuentas pblicas participativas.
- Medir la satisfaccin usuaria en forma sistemtica.
- Incorporacion de la gestion por proceso clinico, asegurando la continuidad del seguimiento de
los pacientes.
- Uso de protocolos de referencia - contrarreferencia.

2. Transformacin hospitalaria:

En ambulatorizacin de la atencin.

- Incrementar la proporcin de horas mdicas asignadas a la atencin ambulatoria.

- Integrar la gestin de la Atencin Abierta de Especialidad, incorporando centros de especialidades
ambulatorias, unidades de apoyo diagnstico, unidades de procedimientos, unidades funcionales
de ciruga ambulatoria. Se deben constituir en la prctica formas organizacionales que garanticen
dicha integracin, por ejemplo: complejos asistenciales, subdireccin de atencin abierta u otras
instancias.
- Priorizar el cierre de brechas de equipamiento en especialidades ambulatorias.
- Organizar los servicios de apoyo diagnstico para mejorar el acceso de las especialidades
ambulatorias a exmenes y procedimientos.
- Incrementar la proporcin de Ciruga mayor ambulatoria.
- Intervenir los flujos de atencin, mediante incremento de la proporcin de altas del nivel
secundario, aumento de consultas nuevas para atencin primaria y disminucin de la proporcin
de interconsultas internas en la atencin de especialidad
- Atencin especializada de urgencia accesible a la poblacin derivada desde la red asistencial.
En organizacin de servicios de atencin cerrada.

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- Gestionar camas hospitalarias segn riesgo- dependencia y uso de recursos, predominando

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este criterio de clasificacin y asignacin de recursos por sobre la diferenciacin de camas por

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especialidad.

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- Favorecer la participacin de la familia en el cuidado de los enfermos al interior del hospital.

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- Asegurar a los pacientes hospitalizados un profesional de cabecera que coordine la atencin e

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informacin para el paciente, sus familiares y el equipo de salud de atencin primaria.

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- Asegurar a los pacientes hospitalizados la atencin espiritual que ellos determinen.

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- Incorporar innovaciones en las formas de hospitalizacin, potenciando la hospitalizacin

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domiciliaria, incorporando a la familia y redes comunitarias de apoyo en el cuidado y recuperacin
del paciente y favoreciendo hospitalizacin diurna.

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- Organizacin de la atencin de urgencia acorde a poltica de red de urgencia.
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3. Rearticulacin de la red asistencial

- Sistema de Referencia y Contrarreferencia, en base a protocolos consensuados y operativos en

todos los puntos de la Red.
- Programacin en Red: herramienta que permite contar con un registro de demanda en el origen
que es actualizado en forma permanente, contrastando esta demanda con la oferta para cada uno
de los puntos de la Red, conocer las brechas existentes y priorizarlas a nivel del Consejo
Integrador de la Red Asistencial (CIRA).
- Gestin permanente de las listas de espera en todos los puntos de la red.
- Gestin de la demanda a travs de la entrega de cupos de especialidad a atencin primaria.
- Municipios integrados en el plan estratgico de la red asistencial y corresponsables de la gestin
sanitaria de su territorio.
- Sistema de informacin para la gestin, disponible en todos los puntos de la red, confiable y
oportuna.
- Sistemas de informacin a los usuarios, dando garantas de respuesta a los reclamos y sugerencias
de pacientes y familiares.
- Efectuar acciones de promocin en cada uno de los puntos de interaccin del usuario con la red
asistencial.
- Coordinacin de los establecimientos al interior de la red para apoyo del alta precoz.
- Instalacin de prcticas de mejoramiento continuo de calidad.
- Mecanismos explcitos de articulacin con otras redes asistenciales, que aseguren la continuidad
de atencin.
- Planificacin estratgica implementada.
- Coordinacin permanente entre los equipos de urgencia de los establecimientos de la red primaria
(SAPU) y Unidades de Emergencia Hospitalarias de un territorio determinado.
- Trabajo colaborativo en salud con las redes comunitarias.

Construir redes de computadores es un

acto de pericia tcnica.
Construir redes humanas es un
acto de liderazgo
Rosabeth Moss Kanter
VI. GLOSARIO

Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene la poblacin de recibir atencin de salud en los establecimientos
de salud de la red. Esta posibilidad se determina por factores clnicos, geogrficos, culturales, econmicos,
medios de comunicacin, etc.

Atencin Progresiva del Paciente: Estrategia mediante la cual se organizan los servicios hospitalarios
y otros afines, segn las necesidades de atencin del paciente, en forma tal que el enfermo reciba los
servicios de atencin en el grado que los requiera, en el momento ms oportuno y en el sitio o rea fsica
del Hospital ms apropiado a su estado clnico. 3

Capacidad resolutiva: Es la capacidad que tiene un establecimiento de salud para responder de manera
integral y oportuna a una demanda de atencin por un problema de salud, es decir, contar con los recursos
fsicos y humanos debidamente calificados, para diagnosticar y tratar adecuadamente un determinado
grado de complejidad del dao en la persona. La capacidad resolutiva se expresa en la cartera de
servicios del establecimiento. 23
Cartera de servicios: Conjunto de acciones preventivas, curativas, de rehabilitacin y cuidados paliativos

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que oferta un determinado establecimiento. Esta cartera es de conocimiento pblico, de manera que
permita tanto, la programacin de las horas de los profesionales asociados a ella, como, la orientacin

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del usuario respecto de las acciones a las cuales puede acceder en el establecimiento.

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Consultora mdica de especialista: Actividad realizada por mdico especialista en conjunto con

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mdicos y equipos de salud de Atencin Primaria tratantes, con el fin de realizar diagnstico, definir

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programa de tratamiento de un paciente especfico y de actualizar conocimientos. Esta actividad se

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realiza con el paciente presente.

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Consejera en salud: Es la atencin sistemtica, individual o grupal, que reconoce al usuario el papel
de protagonista o conductor de la adopcin de conductas saludables, actuando el profesional como
facilitador del proceso de toma de conciencia, decisin y actuacin de la persona. N
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La Consejera es el proceso a travs del cual se ayuda a un paciente o su familia a tomar decisiones
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voluntarias e informadas respecto a su cuidado individual, al de su familia o a la modificacin de

conductas que implican un riesgo o un dao individual o familiar.
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La Consejera se enmarca en la relacin de ayuda que existe entre el equipo de salud y una familia y
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como tal debe tender a desarrollar en el usuario habilidades y destrezas que le permitan enfrentar su
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situacin de conflicto actual y/o futuro.

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Continuidad de la atencin: Se define como la seguridad que ofrece la red de establecimientos de

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salud de brindar atencin sin interrupciones en el curso del problema de salud que motiv una consulta.
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3 Orientaciones compromiso de gestin de transformacin Hospitalaria. Ministerio de salud, Enero 2005

Control Social: Es el control, la evaluacin y la fiscalizacin que ejerce la ciudadana en forma individual
o colectiva sobre las decisiones en materias de salud que le afectan directamente, tanto a nivel de las
definiciones polticas como de las estrategias de implementacin.

Contrarreferencia: Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al paciente al establecimiento

de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad del caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente
la demanda. Este procedimiento debe incluir la respuesta del especialista respecto de la interconsulta
solicitada.

Demanda: El nmero de prestaciones que socialmente y tcnicamente requiere una poblacin determinada
en un perodo establecido. Implica traducir las necesidades en salud de una poblacin en necesidades
de prestaciones en salud.

Establecimiento de origen: Es aquel establecimiento de salud donde se realiza una atencin de salud
que determina la referencia del paciente.

Establecimiento de destino: Es aquel establecimiento de salud con mayor capacidad resolutiva, que
recibe al paciente referido por el establecimiento de salud de origen.

Estrategia: Una estrategia es un plan que integra las metas de una organizacin, las polticas y acciones
secuenciales hacia un todo cohesionado. Una estrategia bien formulada ayuda al gestor a coordinar los
recursos de la organizacin hacia un resultado esperado, basada en sus competencias internas, anticipando
los cambios del entorno y la contingencia.

Evaluacin de tecnologa en salud (ETESA): Es la valoracin de la seguridad, eficacia, efectividad

y eficiencia de los medicamentos, equipos y procedimientos que se utilizan en los servicios de salud
para la prevencin de enfermedades y para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los pacientes.

Gestin clnica: Es el ms adecuado uso de los recursos, humanos, tecnolgicos y organizativos para
el mejor cuidado de los enfermos. Por lo tanto, su objetivo ltimo es ofrecer a los usuarios los mejores
resultados posibles en la prctica diaria (efectividad). Esto acorde con la informacin cientfica disponible
que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clnico de la enfermedad
(eficacia), y que considere los menores inconvenientes y costos para el usuario y para la sociedad en
su conjunto (eficiencia). 4

Gestin de casos: Es un sistema clnico que se centra en la responsabilidad de un individuo o grupo

identificado, para la coordinacin del cuidado que recibe el paciente o grupo de pacientes, durante un
episodio o continuidad de cuidados, negociando, procurando y coordinando los servicios y recursos
precisos para el paciente y la familia; asegurando y facilitando el logro de resultados, de costo clnicos
y de calidad; interviniendo en los puntos claves para cada paciente, afrontando y resolviendo problemas
que tienen un impacto negativo en la calidad y en el costo creando oportunidades y sistemas para
favorecer los resultados (Zander, 1991).

4 Hacia un nuevo modelo de gestin en salud, Documento de Reforma, junio 2002.

Gestin por proceso clnico: Estrategia que organiza el proceso clnico, centrndose en el usuario,
garantizando una prctica clnica uniforme basada en evidencias, que asegura la continuidad asistencial
desde el ingreso a un establecimiento (entrada) hasta el alta o resolucin (salida); el proceso clnico se
extiende desde un primer contacto con el equipo de salud hasta el alta, es decir, trasciende a los
establecimientos.

Gua de prctica clnica (GPC): Son Enunciados desarrollados de forma sistemtica, para apoyar la toma de
decisiones de mdicos y pacientes acerca de los cuidados de salud que resultan apropiados para circunstancias
clnicas especficas. 5
Esto se refiere, en trminos prcticos, a un documento formal, elaborado habitualmente por un grupo de expertos
de una organizacin que goza de reconocimiento -sociedad cientfica, Ministerio de Salud-, que resume la mejor
evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas en el manejo de una patologa o problema
de salud, y a partir de ello, formula recomendaciones concretas sobre su prevencin, diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin. La GPC resume la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas
en el manejo de un problema de salud y a partir de ello formula recomendaciones concretas sobre su prevencin,
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin.

Instancias de participacin: Son espacios formales de participacin tales como Consejos de Desarrollo,
Consejos Consultivos de Usuarios u otras denominaciones de acuerdo a realidades locales. Son creadas
con el objeto de facilitar el control social de la gestin pblica, contribuyendo al buen funcionamiento 25
de los establecimientos de salud y a dar respuestas adecuadas a las demandas de los usuarios. Estn
formadas por representantes de las organizaciones comunitarias del territorio.

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Macrorredes: Son aquellas redes asistenciales que trascienden el territorio de un

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servicio de salud, (intra regionales) o ms all de una regin.

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Modelo de Atencin Integral: Conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente,

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eficaz y oportuna, que se dirige ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados a las

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personas, consideradas en su integridad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes

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tipos de familia, que estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente

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fsico, social y cultural.

Modelo de gestin: Es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propsito de cumplir
las polticas, objetivos y regulaciones jurdicas. N
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Oferta: Es el nmero de recursos humanos y fsicos o su traduccin en prestaciones que estn disponibles
para otorgarlas en un determinado periodo.
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Prevencin Primordial: Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de evitar el surgimiento
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y la consolidacin de patrones de vida social, econmica y cultural que contribuyen a elevar el riesgo
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de enfermedad. Asimismo, necesita enfrentar los factores ambientales.

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5 Ministerio de Salud, Pauta para la elaboracin, aplicacin y evaluacin de guas de prctica clnica Unidad de Evaluacin
de Tecnologas de Salud ETESA, Santiago 2002.
Prevencin Primaria: Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de limitar la incidencia
de las enfermedades mediante el control de factores de riesgo.

Prevencin Secundaria: Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de acortar el perodo
entre el inicio de la enfermedad y su diagnstico (diagnstico precoz) en individuos y poblaciones, e
indicar tratamientos oportunos y efectivos con el fin de reducir secuelas y mortalidad precoz.

Prevencin Terciaria: Es el conjunto de acciones que se realizan con el objeto de reducir el progreso,
las complicaciones de una enfermedad establecida, y fomentar el aprovechamiento de las potencialidades
residuales.

Promocin: Proceso que confiere a la poblacin los medios de asegurar un mayor control sobre su
propia salud y mejorarla; y que operacionalmente el Ministerio de Salud ha definido como estrategia
que involucra a individuos, familias, comunidades y sociedad en un proceso de cambio orientado a la
modificacin de las condicionantes de la salud y mejoramiento de la calidad de vida

Participacin Ciudadana: Es el ejercicio de derechos ciudadanos y se enmarca en el contexto de los

derechos humanos y en el aseguramiento de garantas en salud.

Participacin Comunitaria en salud: Es la articulacin de esfuerzos a nivel local entre el personal de

salud y las organizaciones comunitarias para un trabajo conjunto de gestin de los objetivos sanitarios.

Participacin Social: Es un proceso social que involucra a varios actores para trabajar de manera
colaborativa en pos de un mismo fin, para tener acceso colectivo a la toma de decisiones.

Pertinencia cultural de la atencin: es la adecuacin de la atencin de salud a las necesidades y

caractersticas de los usuarios de acuerdo a su cultura. En el caso de usuarios indgenas, consiste en la
consideracin, valoracin y respeto de los conceptos de salud y enfermedad que involucra su cosmovisin,
as como a sus formas de recuperar y mantener la salud.

Protocolo de atencin: Es un instrumento de aplicacin, de orientacin eminentemente prctica que

determina el tipo y complejidad de las patologas que se atienden en los diferentes establecimientos de
salud. Es decir, se definen los procedimientos mnimos que se deben realizar, el tipo de recurso humano
requerido, los exmenes y procedimientos diagnsticos necesarios con relacin a la patologa y de
acuerdo al nivel de complejidad. Con frecuencia, el protocolo resume los contenidos de una GPC,
ilustrando los pasos esenciales en el manejo diagnstico y teraputico de los pacientes con una patologa
o sndrome determinado.

Protocolo de referencia y contrarreferencia: es un instrumento de aplicacin, eminentemente prctica

que determina los procedimientos administrativos y asistenciales requeridos para efectuar la referencia
y contrarreferencia de los usuarios entre establecimientos de la red asistencial.
Red asistencial: conjunto de establecimientos asistenciales pblicos y establecimientos municipales
de atencin primaria de salud que forman parte del Servicio de Salud y los dems establecimientos
pblicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artculo
2 de esta ley, los cuales debern colaborar y complementarse entre s para resolver de manera efectiva
las necesidades de salud de la poblacin. 6

La definicin citada corresponde a la establecida legalmente. Sin embargo, es necesario precisar que para efectos
operativos se entiende Red Asistencial pblica como: Sistema de organizaciones pblicas y en convenio, que se
coordinan, potencian y complementan en actividades destinadas a la promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin
y reinsercin social de las personas con problemas de salud. Los problemas de salud se abordan a travs de
elementos estructurales (establecimientos), funcionales (mecanismos de interconexin, referencias y contrarreferencias,
redes de apoyo familiar y social), y por los equipos de salud. En la red debe haber complementariedad , integracin
y corresponsabilidad al interior y entre los establecimientos que la componen.

Rgimen general de garantas en salud: es un instrumento de regulacin sanitaria que forma parte
integrante del Rgimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artculo 4 de la ley N 18.469,
elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el pas. Establecer
las prestaciones de carcter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitacin y paliativo, y los
programas que el Fondo Nacional de Salud deber cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad
de atencin institucional, conforme a lo establecido en la ley N 18.469. 7 27
Referencia (sinnimo de derivacin): es el conjunto de procedimientos administrativos y asistenciales

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por el cual se deriva a usuarios de un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de

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mayor capacidad, para evaluacin diagnstica y/o tratamiento, a fin de asegurar la continuidad de la

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prestacin de servicios.

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Sistema de referencia y contrarreferencia: Es el conjunto de actividades administrativas y asistenciales,

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que definen la referencia del usuario de un establecimiento de salud de menor a otro de mayor capacidad

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resolutiva y la contrarreferencia de este a su establecimiento de origen, a objeto de asegurar la continuidad

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de atencin y cuidado de su salud.

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Tecnologa apropiada: es aquella tecnologa que, habiendo sido aprobada por los procedimientos de

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evaluacin y de las evidencias, es aplicable en la realidad concreta, en funcin de la costo-efectividad.
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6 Ley 19.337 de Autoridad Sanitaria y Gestin, artculo 16. Febrero 2004

7 Ley 19.666 de Rgimen General de Garantas en Salud, artculo 1.