Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN:
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Pekerjaaan : Swasta
Agama : Islam
No. RM : 17 19 71
Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Veteran
2. RIWAYAT KESEHATAN
luhan Utama : Pada saat pengkajian tanggal 11 Januari 2015, klien mengeluh mual muntah.
uhan saat ini : Pasien masuk di RSU dengan keluhan muntah sebanyak 5 kali sejak tadi sore, mual (+), nyeri
abdomen (+) dan diare (-).
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri pada
abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah Sakit.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien Composmentis
dengan GCS 4, 5, 6.
Keterangan:
TD : 130/ 80 mmHg
N : 94 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,8C
Data Antropmetrik:
BB : 42 kg
TB : 159 cm
LLA : 25 cm
a. Kepala
Mesochepal, rambut hitam, bersih, distribusi merata.
b. Mata
Simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tak ada edema palpebra, pupil isokor,
reflek cahaya positif.
c. Telinga
Simetris, bentuk normal bersih, tidak ada discharge, tidak ada tanda-tanda radang.
d. Hidung
Simetris, bentuk normal, tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip,
mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda radang.
e. Mulut
Simetris, bibir kering.
f. Leher
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada
Simetris, pergerakan sesuai irama pernafasan, tidak ada keterlambatan gerak, tidak ada
retraksi dinding dada.
h. Paru
Perkusi sonor, Auskultasi vesikuler.
i. Abdomen
Nyeri tekan, peristaltic 10x/mnt.
j. Musculoskeletal
Kekuatan otot 3, lemah.
4. DATA FOKUS
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
Inspeksi:
TD : 130/80 mmHg
Perkusi:
Palpasi:
Nadi : 94 x / menit
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium:
B. ANALISA DATA
DO:
Klien tampak meringis
kesakitan
Skala nyeri 3 (berat)
2. DS : Ketidakseimbangan Anoreksia
Klien mengatakan mual muntah. nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
Abdomen terdengar
hipertimpani.
Mukosa bibir klien tampak
kering.
Data Antropometrik
BB : 42 kg
TB : 159 cm
LLA : 25 cm
Prioritas Masalah:
Amoxiline.
C. PERENCANAAN
HARI/ PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TANGGA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
L
1. Senin, Nyeri b.d IritasiNyeri akut 1. Kaji status 7.
12 Januari pada mukosateratasi selama 3 nyeri
3. mengetahui
pengaruh
nyeri terhadap
TTV
4. Meningkatan
peredaran
darah dengan
vasodilatasi
dapat
mengurangi
rasa nyeri
5. posisi yang
cepat
membuat
nyeri tida
terasa
6. mengurangi
rsa nyeri/
dapat
terkontrol
2. Selasa, Ketidakseimbangan Ketidakseimbang 1. Kaji status 1. menunjukkan
13 Januarinutrisi kurang darian nutrisi kurang nutrisi faktor yang
2015 kebutuhan tubuh b.ddari kebutuhan mempengaruhi
1. Timbang BB
Anoreksia ditandaitubuh teratasi kebutuhan
tiap hari
dengan selama 3 hari nutrisi
Klien perawatan
1. Ajarkan 2. membantu
mengatakan dengan kriteria
makan sedikit mementukan
mual evaluasi :
tapi sering keseimbangan
Klien
cairan
Mukosa
mengatak 1. kaji sejauh
bibir klien 3. dapat
an tidak mana
tampak menurunkan
mual lagi ketidakadekua
kering
Mukosa tan nutrisi
Abdomen bibir asam lambung
terdengar tampak
4. menganalisa
hipertimpani lembab
penyebab
Abdomen melaksanakan
terdengar intervensi
timpani
D. IMPLEMENTASI
1. Memberikan
Hasil TTV klien :
kompres hangat
TD : 130/ 80 mmHg
N : 94 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,8C
1. Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang.
2. Selasa 08.30 1. mengkaji status 1. klien 4.
08.30 II nutrisi mengatakan
13 Januari08.30 hanya dapat
1. mengobservasi
2015 menghabiskan
penyebab tidak nafsu
5 sendok makn
makan
2. klien
2. menganjurkan makan mengatakn
sedikit tapi sering tidak nafsu
makn karena
mual
3. klien
mengatkan
apabila tidak
mual dan nyeri
akan makan
E. EVALUASI
HARI/ NO.
NO PUKUL Evaluasi hasil PARAF
TANGGAL DX
1. Senin, 09.00 S : klien mengatakan nyeri pada abdomen
2010 berjam-jam.
O : klien tampak meringis kesakitan.
P : Intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan