ASUHAN KEPERAWATAN AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

J. Pengkajian Keperawatan Akut Miokard Infark (AMI)

1. PENGKAJIAN PRIMER AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

a. Airways

o Sumbatan atau penumpukan secret

o Wheezing atau krekles

b. Breathing

o Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

o RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

o Ronchi, krekles

o Ekspansi dada tidak penuh

o Penggunaan otot bantu nafas

c. Circulation

o Nadi lemah , tidak teratur

o Takikardi

o TD meningkat / menurun

o Edema

o Gelisah

o Akral dingin

o Kulit pucat, sianosis

o Output urine menurun

2. PENGKAJIAN SEKUNDER AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

a. Aktifitas

Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak
teratur.

Tanda : Takikardi,dispnea pada istirahat / aktifitas

b. Sirkulasi

Gejala : Riwayat MI sebelumnya, penyakit arteri koronaria, GJK, masalah TD, DM.

Tanda : TD dapat normal atau naik/turun.

Nadi dapat normal, penuh / tak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat, tidak teratur (distritnya)
 Bunyi jantung : bunyi jantung ekstra S3 / S4 mungkin menunjukkan gagal jantung / penurunan
kontraktilitas ventrikel.

Murmur, bila ada menunjukkan gagal katub/disfungsi otot papiler

Friksi dicurigai perikarditis

Irama jantung : dapat teratur/tidak teratur

Edema : distensi vena jugular, edema dependen / perifer, edema umum krekels mungkin ada
dengan gagal jantung

Warna : pucat/ sianosis / kulit abu-abu kuku datar pada membran mukosa dan bibir.

c. Integritas Ego

Gejala : menyangkal gejala penting/adanya kondisi

Tanda : mendak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata gelisah, marah, perilaku menyerang,
fokus pada diri sendiri

d. Eliminasi

Tanda : normal/bunyi usus menurun.

e. Makanan / Cairan

Gejala : mual/kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati / terbakar, penurunan turgor
kulit, kulit kering / berkeringat

Tanda : muntah, perubahan berat badan.

f. Higiene

Tanda/gejala : kesulitan melakukan tugas perawatan

g. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur / saat bangun

Tanda : perubahan mental,kelemahan.

h. Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak

Lokasi : tipikal pada dada anterior,subternal, prekordia, dapat menyerang ke tangan, rahang
wajah.

Kualitas : menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.

Intensitas : biasanya pada skala 1-5

Catatan : nyeri mungkin tak ada pada klien post operasi, dengan DM, hipertensi, lansia.

Tanda :

- Wajah meringis

- Perubahan postur tubuh

- Menarik diri, kehilangan kontak mata

- Respon otomatik : perubahan frekuensi / irama jantung, tekanan darah, pernafasan, warna
kulit, kelembaban, kesadaran.

i. Pernafasan

Gejala :

- Dyspnea dengan / tanpa kerja, dyspnea nokturnal

- Batuk dengan / tanpa sputum

- Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis

Tanda :

- Peningkatan frekuensi pernafasan

- Sianosis

- Bunyi nafas : bersih/krekels

- Sputum : bersih, merah muda kental

j. Interaksi social

Gejala :

- Stres saat ini contoh kerja, keluarga

- Kesulitan koping dengan stresor yang ada

Tanda :

- Kesulitan istirahat dengan tenang

- Menarik diri dari keluarga

K. Diagnosa Keperawatan Akut Miokard Infark (AMI)

Diagnosa keperawatan yang bisa muncul diantaranya:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri koroner

2. Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload, afterload,
kontraktilitas)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai

oksigen.

4. Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi

6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan

7. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

Laporan Pendahuluan Akut Miokard Infark (AMI)

L. Rencana Keperawatan Akut Miokard Infark (AMI)

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL (NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan NIC
agen injuri fisik keperawatan selama 3x 24 Pain Management
janm nyeriklien berkurang, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan kriteria : komprehensif ( lokasi, karakteristik,
- Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi,kualitas dan faktor
(tahu penyebab nyeri, pesipitasi)
mampu menggunakan 2. Observasi reaksi non verbal dari
teknik nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri) 3. Ginakan teknik komunikasi teraipetik
- Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
berkurang dengan klien
menggunakan managemen 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
nyeri 5. Kontrol lingkungan yang dapat
- Mampu mengenali nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
(skala, intensitas, frekuensi, ruangan, pencahayaan, kebisingan
dan tanda nyeri 6. Ajarkan tentang teknik pernafasan /
- Menyatakan rasa nyaman relaksasi
setelah nyeri berkurang 7. Berikan analgetik untuk menguranggi
- Tanda vital dalam rentang nyeri
normal 8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
9. Anjurkan klien untuk beristirahat
10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration
 1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor vital sign sebelumdan
sesudah pemberian analgetik pertama
kali
4. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala (efak samping)

2 Penurunan Setelah dilakukan asuhan NIC

cardiac output b/d keperawatan selama 3x 24 Cardiac Care
gangguan stroke jam klien tidak mengalami 1. Evaluasi adanya nyeri dada
volume (preload, penurunan cardiac output, (intensitas, lokasi, durasi)
afterload, dengan kriteria : 2. Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas) - Tanda vital dalam rentang 3. Catat adanya tanda dan gejala
normal (TD, Nadi, RR) penurunan cardiac output
- Dapat mentoleransi
4. Monitor status kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada
5. Monitor status pernafasan yang
kelelahan menandakan gagal jantung
- Tidak ada edema paru, 6. Monitor abdomen sebagai indikator
perifer, dan tidak ada asites penurunan perfusi
- Tidak ada penurunan
7. Monitor balance cairan
kesadaran 8. Monitor adanya perubahan tekanan
darah
9. Monitor respon klien terhadap efek
pengobatan anti aritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dispneu, fatigue,
takipneu, dan ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monotor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan abnormal
14. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan perubahan
vital sign
3 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan NIC
aktivitas b/d keperawatan selama 3x 24 Energy Management
fatigue jam klien tidak mengalami 1. Observasi adanya pembatasan klien
intoleransi aktivitas, dengan dalam melakukan aktivitas
kriteria : 2. Dorong pasiem untuk
- Berpartisipasi dalam mengungkapkan perasaan terhadap
aktivitas fisik tanpa disertai keterbatasan
peningkatan tekanan darah, 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
Nadi, dan RR kelelahan
- Mampu melakukan4. Monitor nutrisi dan sumber energi
aktivitas sehari hari yang adekuat
secara mandiri 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
2. Bantu pasienuntuk mengidentivikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu pasien/ keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan dalam
beraktivitas
4 Cemas b.d nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan ketenangan dalam
yang dian-tisipasi keperawatan selamaX 24 pendekatan
dengan kematian. jam, klien mampu mengon- 2. Kaji perilaku klien yang tidak diduga
trol cemas dengan kriteria 3.
: Identifikasi persepsi klien terhadap
Batasan ancaman / situasi
karakteristik : Activity Tolerance (0005) 4. Anjurkan klien melakukan tehnik
- Mengkhawatirkan - Monitor intensitas ce-mas relaksasi
dampak kematian - Menyisihkan pendahu-luan 5. Orientasikan klien / keluarga terhadap
ter-hadap orang cemas prosedur rutin dan aktivitas yang
terdekat. - Mengurangi rangsangan diharapkan
- Takut kehilangan lingkungan ketika cemas 6. Laporkan adanya kegelisahan, me-
ke-mampuan fisik - Mencari informasi yang nolak, menyangkal program medis
dan atau mental dapat mengurangi kece- 7. Dengarkan klien dengan penuh
bila me-ninggal masan perhatian
- Nyeri yang- Membuat strategi ko-ping 8. Kuatkan tingkah laku yang tepat
diantisipasi yang untuk mengatasi9. Ciptakan suasana yang memudahkan
berhubungan de- ketegangan kepercayaan
ngan kematian - Menggunakan strategi
10. Dorong / anjurkan klien meng-
- Kekhawatiran koping yang efektif ungkapkan dengan kata-kata
beban kerja
- Mmenggunakan tehnik mengenai perasaan, menanggapi
pemberi perawat- relaksasi untuk mengu- sesuatu, kekha-watiran
an karena sakit rangi cemas 11. Identifikasi ketika tingkat cemas
termi-nal dan - Melaporkan lamanya ti-ap berubah
ketidakmam-puan episode 12. Berikan pengalihan perhatian untuk
diri - Menunjukkan pemeliha- menurunkan ketegangan
raan peran 13. Bantu klien memgidentifikasi situasi
- Memelihara hubungan yang mempercepat cemas
sosial 14. Awasi rangsangan dengan tepat yang
- Memelihara konsentrasi diperlukan klien
 - Melaporkan ketidak-
15. Berikan bantuan yang tepat pada
adanya tanggapan pan- mekanisme pertahanan
caindera 16. Bantu klien mengungkapkan kejadian
- Tidur yang cukup yang meningkat
- Tidak adanya manifes-tasi
17. Tentukan klien membuat keputusan
perilaku karena cemas 18. Kelola obat yang dapat mengurangi
- Kontrol / pengawasan cemas dengan tepat
respon cemas

5 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid Manajemen (4120)

cairan b.d. keperawatan selama ... X 1.
Monitor status hidrasi 9kelembaban
gangguan 24 jam klien mengalami membran mukosa, nadi adekuat)
mekanisme kese-imbangan cairan dan 2.
Monitor tnada vital
regulasi elek-trolit, dengan kriteria :3.
Monitor adanya indikasi overload /
retraksi
- Bebas dari edema ana- 4. Kaji daerah edema jika ada
sarka, efusi
- Suara paru bersih Fluid Monitoring (4130)
- Tanda vital dalam batas 1. Monitor intake/output cairan
normal 2. Monitor serum albumin dan protein
total
3. Monitor RR, HR
4. Monitor turgor kulit dan adanya
kehausan
5. Monitor warna, kualitas dan BJ urine
6 Pola nafas tidak Setelah dilakukan askep NIC
efektif b/d selama 3x24 jam pola nafas Airway Management :
hiperventilasi, klien menjadi efektif,
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
kecemasan dengan kriteria : lift atau jaw thrust bila perlu
- mendemonstrasikan batuk 2. Posisikan pasien untuk
efektif dan suara nafas yang memaksimalkan ventilasi
bersih, tidak ada sianosis 3. Identifikasi pasien perlunya
dan dyspneu (mampu pemasangan alat jalan nafas buatan
mengeluarkan sputum,4. Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas dengan 5. Lakukan fisioterapi dada
mudah, tidak ada pursed 6. Keluarkan secret dengan batuk atau
lips) suction
- Menunjukkan jalan nafas 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
yang paten (klien tidak suara tambahan
merasa tercekik, irama 8. Lakukan suction pada mayo
nafas, frekuensi pernafasan 9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara
 dalam rentang normal, tidak 11. Atur intake untuk cairan
ada suara nafas abnormal) mengoptimalkan keseimbangan
- Tanda tanda vital dalam 12. Monitor espirasi dan status O2
rentang normal Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata kedalaman, irama
dan usaha espirasi
2. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipnea,
takipnea, kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma
(gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
atau suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasil
7 Kurang Setelah dilakukan asuhan NIC
pengetahuan keperawatan selama 3 x 24 Teaching : disease Process
tentang penyakit jam pengetahuan klien 1. Berikan penilaian tentang tingkat
b/d kurangnya bertambah tentang pengetahuan pasien tentang proses
informasi penyakit, dengan kriteria : penyakit yang spesifik
- Pasien dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit,
menyatakan dengan cara yang tepat
pemahamannya tentang
3. Gambarkan tanda dan gejala yang
penyakit, kondisi, prognosis biasa muncul pada penyakit
dan program pengobatan4. Gambarkan proses penyakit
- Pasien dan keluarga
5. Identivikasi kemungkinan penyebab
mampu melaksanakan 6. Sediakan informasi pada pasien
prosedur yang dijelaskan tentang kondisi, dengan cara yang
secara benar tepat
- Pasien dan keluarga
7. Hindari harapan kosong
menjelaskan kembali apa 8. Sediakan bagi keluarga informasi
yang dijelaskan perawat tentang kemajuan pasien
 9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang atau pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi dan
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
12. Instruksikan pasien mengenali tanda
dan gejala untuk melap[orkan pada
pemberiperawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Hudak & Gallo. 1995. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. EGC : Jakarta

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Joanne C. McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC
Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey

. Acute Miocard Infark. down load from http://www.healthatoz.com/ 12 September 2007

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach.Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa :
Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa
: Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing. 8th
Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)