PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

TANGGAL MASUK : 11 Mei 2016

RUANG RAWAT : R.Peristi
NO.REK.MEDIK : 397956
TANGGAL PENGKAJIAN : 25 Mei 2016

A. PENGUMPULAN DATA
1. BIODATA ANAK DAN KELUARGA
1) Identitas anak
a. Nama / Panggilan : By. C
b. Umur / tanggal lahir : 14 hr
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Anak ke :4
e. Rhesus factor :+
f. Diagnosa Medis : Neonatus Preterm BBLR

2) Identitas orangtua Bapak Ibu

a. Nama : Tn. S Ny. C
b. Umur : 44 Th 37 Th
c. Agama : Islam Islam
d. Perkawinan ke : Pertama Pertama
e. Pendidikan : SD SMP
f. Pekerjaan : Buruh Tani IRT
g. Rhesus factor : +
h. Gol. Darah / HbsAg : AB
i. Alamat : Dukoh 01/01 Gubug Dukoh 01/01 Gubug
3) Data Anggota Keluarga yang serumah
Nama Hubungan
No Usia Sex Pendidikan Status kesehatan Keterangan
(Inisial) keluarga
1 F 20th P SMA Sehat Anak Kandung
2 N 13th P SMP Sehat Anak Kandung
3 D 6th P Anak Kandung Meninggal
4 C 14hr p Anak Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Berat badan by lahir rendah 1500gr

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Mulai timbulnya keluhan

By lahir pd tgl 11 Mei 2016 jam 11.55 secara sectio caesarea dengan berat badan
1500gr.
(2) Faktor pencetus

Ibu dengan Hipertensi

(3) Upaya penanggulangan

Minum ASI

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

(1) Prenatal
G4P3A0 HPHT 16 Oktober 2015, taksiran persalinan ...., BB saat hamil 63Kg
Pemeriksaan kehamilan : RS / Puskesmas ( ) Bidan ( - ) dokter ( - ) dll ( - )
Frkwensi : teratur ( ) tidak teratur ( - ) tidak pernah ( - )
Immunisasi : ya ( - ) tidak ( )
Penyakit yang diderita saat hamil : eclamsi ( - ) febris ( - ) perdarahan ( - )
hipertensi ( ) anemia ( - ) lain-lain ( - )
Emosi ibu pada saat hamil : stabil ( ) labil ( - )
Sikap ibu terhadap kehamilan : positif ( ) negatif ( - )
Obat2 medik (- ), Obat-obat jamu ( - ).
nama obat./ jamu: Vitamin
lamanya 4 bulan
Perokok. : ya ( - ) tidak ( ) Lamanya .....................
Alkohol : ya ( - ) tidak ( ) Lamanya .....................

(2) Intra Natal

Tanggal persalinan : 11 Mei 2016, Pukul : 11.55 wib
Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( - ) Bidan ( - ) Paraji ( - )
Jenis persalinan : normal ( - ) dengan alat ( - ) operasi ( ), lama persalinan
-
Penyulit persalinan : lilitan tali pusat ( - ) plasenta previa ( - ) CPD ( - )
lain-lain -
2
 Lama persalinan .., APGAR Score : 1 menit 6, 5 menit 7

(3) Post Natal ( 24jam )

Hasil Ballard : Fisik 25, Neromuskuler 21, Simpulan by lahir
dengan umur kehamilan 34 minggu..
Reaktifitas I :
BBL : 1500 gr, PBL : 39 cm , Lingkar kepala : 30 cm, Lingkar dada : 31 cm
Jarak kepala-symphisis : 25 cm, Jarak symphisis-kaki : 16 cm
APGAR Score : 1 menit 6, 5 menit 7
Pernafasan : irama napas ..-......................., frekwensi -....................
Heart rate : 162x/mnt.....................
Kelainan kongenital : -
Sianosis ( - ) Kejang ( - )
Reaktifitas II :
Pernapasan : tipe , Frekwensi : ..
Heart rate : ..
Test feeding : baik ( - ) buruk ( )
Mekonium : ( )
Reaktifitas III :
Pernapasan : tipe , Frekw : .., Heart rate :
Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ), Jenis PASI : .........................., Kuantitas : ...........
Muntah ( ), jumlah / warna ...............................................................................
Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4 ( ) Kremer 5 ( )
(4) Neonatal
BB : 1500 gr
Distress pernafasan: ya ( ) tidak ( )
Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4 ( ) Kremer 5 ( )
Nutrisi : ASI ( - ) PASI ( - ) ASI dan PASI ( - ) Jenis PASI .......
Kuantitas : puasa pasang OG, muntah ( - ), jumlah / warna
Keluhan / kelainan dalam BAK / BAB : ada ( ) tidak ( )
3. DATA BIOPSIKOSOSIAL IBU
Pemeriksaan Fisik pada Ibu :
T : 170/120 N : 130 R : 20 S : 36,60C
Warna : conjunctiva : merah sclera : tidak ikterik
Warna aerola mamae : coklat
Putting : datar ( - ) menonjol ( ) inferted ( - ) lesi ( - ), mammae lembek ( )
keras ( ), lain-lain
Tinggi fundus : tidak teraba, Lokhea : warna merah jambu ada lendir
Oedema labia : ada ( - ) tidak ( - )
Oedema ekstremitas bawah ( - ), Thrombophlebitis ( - )
Psikososial Ibu / bapak
Kontak mata ibu terhadap bayi : baik ( ) kurang ( )
Sentuhan yang diberikan oleh ibu : baik ( ) kurang ( )
Reaksi bayi terhadap sentuhan : baik ( ) kurang ( )
Jarak pandang bayi dan ibu : baik ( ) kurang ( )
Posisi ibu pada saat menggendong dan menyusui : baik ( ) kurang ( )
Keaktifan ibu dalam memberikan rangsang suara pada bayi : baik ( ) kurang ( )
Penerimaan bapak terhadap kehadiran bayi : baik ( ) kurang ( )
Keaktifan bapak dalam memberikan rangsang suara pada bayi baik : ( - ) kurang( - )
bapak dilarang masuk
Mempertahankan kontak mata : baik ( ) kurang ( )
3
 Sentuhan yang diberikan : baik ( ) kurang ( )
Keterlibatan bapak dalam merawat bayinya : baik ( ) kurang ( )

4. DATA KESEHATAN KELUARGA

Struktur internal (Genogram)
interaksi personal : baik ( ) buruk ( - )
peran anggota keluarga : sesuai ( ) tidak ( - )
fungsi ekonomi : baik ( ) buruk ( - )
nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan. : baik ( ) buruk ( - )

Struktur eksternal (ecomap)

Budaya : sesuai norma ( ) tidak ( - )
perkembangan keluarga : normal ( ) tidak ( - )
lingkungan rumah : baik ( ) buruk ( - )
komunikasi emosional : baik ( ) buruk ( - )
penyelesaian masalah : baik ( ) buruk ( - )

5. DATA FISIK ( BIOLOGIS ) BAYI

a. Penampilan Umum
Posture.......................
BB : 1390 gr, Suhu : 370C, Heart rate : 154, Respirasi : 28x
b. Kepala :
lingkar kepala 30 cm, Penurunan : ada ( - ) tidak ( ),
bentuk kepala : mikrocephal ( - ), makrocephal ( - ), oksipito frontal : ada ( ) tidak
(- ), sutura ada ( ) tidak ( - ), moulage / caput succedaneum : ada ( - ) tidak ( )
bentuk dahi brachicephal ( - )eritema : ada ( - ) tidak ( )
fontanel anterior / posterior : ada ( ) tidak ( - ), menutup ( - ) belum ( - )
kelainan : meningeal ( - ) hydrocephalus ( - ), verniccaseosa : tipis ( - ) tebal ( - )
lain-lain : .................
c. Mata :
letak : normal ( ) abnormal ( - ), hemangioma ( - )
refleks2 : merah terhadap cahaya : pos. ( ) neg. ( - ), Eye Rigthing (Dolls Eye) :
pos. ( - ) neg.( - ),oedema kelopak mata ( - )
warna sclera : tidak ikterik, warna konjungtiva : merah
lain-lain : -
d. Telinga :
Vernics caseosa : tipis ( - ) tebal ( - ), lanugo : tipis ( ) tebal ( - )
low set ear : ada ( - ) tidak ( ), fleksibilitas pina : ( - ) tidak ( - ), cartilago : ada (
) tidak ( - ), startle refleks : ada ( - ) tidak ( - )
lain-lain : -

e. Hidung :
letak : normal (), sadle nose (- ), mutiara epiteliah ( - ), millia ( - ), atresia choana ( -),
nevus ( - ), lain-lain : -

f. Mulut :
warna (bibir, lidah, palatum) : bibir kemerah-merahan
pengeluaran air liur : banyak ( - ) sedikit ( ), neonatal teeth : ada ( - ) tidak ( - )
refleks2 : rooting : pos.( ) neg. ( - ), sucking : pos.( ) neg.( - ), swallow :
pos.( - ) neg.( ), gag : pos ( ) neg ( )
4
 labio/palatoshizis : ada ( - ) tidak ( ), ranula : ada ( - ) tidak ( - )
sucking callous ada ( - ) tidak ( ), hemangioma : ada ( - ) tidak ( )
lain-lain : -

g. Leher :
bentuk leher : panjang ( ) pendek ( - ), vernikscaseosa : tipis ( - ) tebal ( - )
pembesaran kelenjar : ada ( - ) tidak ( )
kelainan : tumor sternomastoid (-), kista bronchial ( -), kista thyroglossal (-), goiter ( -)
fraktur clavicula ( - )
Asymetrical Tonic Neck refleks : pos.( - ) neg.( - )

h. Dada :
suara dan irama pernafasan : Vesikuler
suara jantung : tidak ada bising , gynecomastia : ada ( - ) tidak ( - )
pola pernafasan ......, retraksi dada: tidak tampak

i. Abdomen :
bentuk : cembung ( ) cekung ( -), distensi : ada (- ) tidak ( ), bising usus pos. ( )
neg.( - ), jumlah ........, peristaltik : ada ( ) tidak ( - )
turgor kulit : baik ( ) jelek ( - ), hernia/ompalocel/gastroskisis: ada ( - ) tidak ( )
warna umbilikal : Coklat, granuloma pusat : ada (- ) tidak ( )

j. Lengan :
lanugo : tipis ( ) tebal ( - ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum (-)
reflek moro : pos.( - ) neg.(- ), reflek genggam : pos.( - ) neg.( )
syndactily/polydactily : ada ( - ) tidak ( ), bercak biru mongolia : ada ( - ) tidak ( - )

k. Pinggul dan Bokong :

bentuk punggung : normal ( ) abnormal ( - ), bercak biru mongolia ada (- ) tidak ( - )
lengkung sacral : ada ( ) tidak ( - ), dislokasi pinggul : ada ( - ) tidak ( - )
meningomyclocele : ada ( ) tidak ( ), Galant refleks : pos.( ) neg.( )
lain-lain: -

l. Genetalia dan Anus :

Perempuan : labia mayora dan labia minora : normal ( - ) abnormal ( )
sekret putih : tidak ada ( - ) tipis ( ) tebal ( - ), perdarahan vagina : pos.( - ) neg.( )
vulva tag : ada ( ) tidak ( ), lesi : ada ( - ) tidak ( ),oedeem : ( pos.( - ) neg.( )
uretra dan lubang vagina : ada ( ) tidak ( - ), imperforata himen : po s.() neg.( - ).
Laki2 : bentuk : normal ( ) abnormal ( ), ukuran penis : normal ( ) abnormal ( ),
meatus urinarius : normal ( ) abnormal ( ), hipospadia : ada ( ) tidak ( ), phimosis
ada ( ) tidak ( ), testis : turun ( ) belum ( ), jumlah : normal ( ) abnormal ( ),
scrotum : normal ( ) abnormal ( ), hidrocele : ada ( ) tidak ( )
Anus : ada ( ) tidak ( - ), tanda2 prolapsus / polip : ada ( - ) tidak ( - ),
dermatitis perianal : ada ( - ) tidak ( -)
lain-lain : -

m. Tungkai dan kaki :

Clubfoot : ada ( -) tidak ( - ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( -), bercak
biru mongolia : ada ( - ) tidak ( - )
Refleks-refleks2 : graps : pos.(- ) neg.( - ), placing withdrawl pos.( - ) neg.( - ),
stepping pos.( - ) neg.( - ), crossed extention : pos.(- ) neg.( - )
5
6. DATA PENUNJANG :
Laboratorium
Laborat tanggal 11-5-2016
Hematologi
- Hb : 16,4 gr/dl (L :14-18, P :12-16)
- Lekosit: 15.800 /MM3 (4.000 - 10.000)
- BBS I/II : 2/5 MM3 (10 20)
Hitung jenis :
- Eosinofil : 0 (1-5)
- Basofil : 0 (0-1)
- Batang : 0 (3-5)
- Segmen : 41 (37-50)
- Limfosit : 52 (25-40)
- Monosit : 7 (1-6)
Eritrosit : 3.950.000 / mm3 (4,5 - 55juta)
Trombosit : 145.000 /mm3 (150.000 - 500.000)
Gol. Darah : B Rh +
Kimia klinik
Gula Darah Sewaktu : 81 mg/dl ( 74 - 110)
Immunologi
CRP : ( - ) Negatif
- Kimia klinik tanggal 15-5-2016
Bilirubin total : 13,9 mg/dl (1,0)
Billirubin direk : 2,1 mg/dl (0,25)
Billirubin indirek : 11,8 mg/dl
- Kimia klinik tanggal 19-5-2016
Bilirubin total : 8,6 mg/dl (1,0)
Billirubin direk : 4,1 mg/dl (0,25)
Billirubin indirek : 4,5 mg/dl

7. THERAPI

Tanggal 11- 5- 2016

- CPAP PEEP 5 FIO2 40%
- Bolus NACL 15 cc
- D10% : 6tts/mnt
- Ca Gluconas 2 x 1c
- Viocillin Sx 2x100%
- Gentamicin 1 x 8 mg
Tanggal 12-5-2016
- CPAP PEEP 5 FIO2 35%
- Aminostiril 15cc/24jam
- Ne OK 0,5 cc (2 hr)
Tanggal 14-5-2016
- CPAP PEEP 5 FIO2 35%
Tanggal 15-5-2016
- Lab. Billirubbin
Tanggal 16-5-2016
- Inj. Viccilin, genta stop
- Inj. Ceptazidin 2 x 200 mg
- Inj. Amikasin 1 x 30 mg
6
 - ASI 12x 2 cc (OGT)
Tanggal 17-5-2016
- Foto Terapi 2 x 24 jam
- ASI 12 x 5 cc
Tanggal 18-5-2016
- Lab. Billirubin
- F1 turun 21 %
- Aminostiril 6% stop
- ASI 12x 5cc + HMF (Human Milk For tifier) 1 saset
Tanggal 19-5-16
- Aff CPAP , O2 nasal 2 L/m
- Urdafalk 2 x 15mg
- Squest 3 x 10mg
- Aff infu
Tanggal 20-5-16
- Pindah level 2
- ASI / S26 LBW 12 x 20cc
Tanggal 21-5-2016
- Aff O2
Tanggal 23-5-2016
- PMK ( Perawatan Metode Kanguru)
- ASI / S26 LBW 12 x 25cc
Tanggal 24 -5-2016
- Feris drop 1 x 0,3mg
Tanggal 25-5-2016
- PMK ( Perawatan Metode Kanguru)
- OGT Aff
Tanggal 26-5-2016
- Pindah kovis
- Pindah level 1
- Neusur 12x20cc9selang seling)
Asi langsung

8.ANALISA DATA
Nama Klien : By. C No. RM : 592978
Umur : 14 hari Dx Medis : Preterm BBLR
Ruang Rawat : Peristi Alamat : Dukoh Gubug

Tgl/Jam Data focus Etiologi Problem

24-5-2016 DS : Ibu bayi mengatakan Risiko tinggi Masih lemahnya
14.15 berat badan bayinya kurang gangguan nutrisi daya cerna sistem
DO : BB : 1.360gr, mulut kurang dari pencernaan bayi
kering, pengeluaran liur kebutuhan
sedikit
Terapi OGT

7
 9.Prioritas diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebtuhan berhubungan dengan masih
lemahnya sistem pencernaan bayi

10. Intervensi
Nama Klien : By. C No. RM : 592978
Umur : 14 hari Dx Medis : Preterm BBLR
Ruang Rawat : Peristi Alamat : Dukoh Gubug

RENCANA
NO.
TGL/JAM Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
DIAGNOSA
Hasil
24-5-2016 1 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui
14.15 asuhan tanda-tanda keadaan umum
keperawatan vital pasien. pasien.
diharapkan 2. Timbang BB 2. Menetapkan
terjadi bayi setiap kebutuhan kalori dan
peningkatan berat hari. cairan sesuai dengan
badan bayi 3. Monitor bising BB dasar yang
dengan kriteria usus, distensi sesuai/normal turun
hasil : abdomen, sebanyak 5%-10%
1. BB meningkat adanya tangan dalam 3-4 hari
20-30 gr/hr. lemah yang pertama dari
3. 2. Berat badan diam bila di kehidupan karena
tidak turun lagi. rangsang oral keterbatasan
diberikan dan masukan oral.
perilaku 3. Indikstor yang
menghisap. menunjukkan
4. Lakukan neonatus lapar.
pemberikan 4. Pemberian
makan oral makanan awal
awal dengan 5- membantu
15 ml air bayi memenuhi
yang makan kebutuhan kalori dan
melalui botol. cairan.
5. Berikan 5. Bayi
glukosa memerlukan
dengan segera suplemen glukosa
peroral atau untuk meningkatkan
intravena bila kadar serum.
kadar 6. Menambah
dextrostik pengetahuan tentang
kurang dari 45 pentingnya gizi bagi
mg/dl. bayi, supaya ibu
6. Memberikan selalu memberikan
informasi kpd ASI Ekslusif bagi
ibu/keluarga bayinya.
tentang 7. Meningkatkan
8
 pentingnya berat badan dan
ASI Eksklusif pertumbuhan dengan
bagi bayi. efektif
7. Mengajarkan
teknik kanguru

11. Implementasi
Nama Klien : By. C No. RM : 592978
Umur : 14 hari Dx Medis : Preterm BBLR
Ruang Rawat : Peristi Alamat : Dukoh Gubug

Tgl & Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

24-5-2016 1 1. Mengukur tanda vital S:
14.15 O : Suhu : 37C
Nadi : 140 x/mnt
2.Menimbang bayi O :BB Bayi 1.360gr

3. Memberikan ASI lewat S:-

OGT O : ASI masuk lewat
17.00 OGT 25 cc
25-5-2016 1 1. Mengukur tanda vital S:
14.15 O : Suhu : 36,9C
Nadi : 132 x/mnt
2.Menimbang bayi O: BB Bayi 1.381gr

3.Memberikan ASI lewat S:-

OGT O : ASI masuk 25 cc
17.00

26-5-2016 1 1. Mengukur tanda vital S:

14.15 O : Suhu : 35,8C
Nadi : 142 x/mnt
RR : 38 x/m
2.Menimbang bayi O: BB Bayi 1.360gr

3.Memotivasi ibu untuk S : Ibu bersedia

17.00 memberikan ASI tiap 2 jam O : Ibu memberikan ASI
sekali S :Ibu mengerti
4.Mengajarkan kepada ibu O:Ibu mencoba metode
metode kanguru kanguru pada waktu
memberikan ASI
27-5-2016 1 S:
14.15 1.Mengukur tanda vital O:Suhu 360 C
Nadi :138 x/mnt
RR : 24 x/mnt
O : BB Bayi 1.370gr
9
 17.00 2.Menimbang bayi S : Ibu bersedia
3.Memotivasi ibu untuk O : Ibu memberikan ASI
memberikan ASI tiap 2 jam S : Ibu bersedia
4.Memotivasi kepada ibu O : Ibu memberikan ASI
metode kanguru dengan metode kanguru
28-5-2016 1 S:
14.15 1.Mengukur tanda vital O:Suhu 36,90 C
Nadi :150 x/mnt
RR : 26 x/mnt
O : BB Bayi 1.370gr
17.00 2.Menimbang bayi S : Ibu bersedia
3.Memotivasi ibu untuk O : Ibu memberikan ASI
memberikan ASI tiap 2 jam
selang seling dengan Human
Milk Fortifier ( HMF ) S : Ibu bersedia
4.Memotivasi kepada ibu O : Ibu memberikan ASI
metode kanguru dengan metode kanguru

12. Catatan Perkembangan

Nama Klien : By. C No. RM : 592978
Umur : 14 hari Dx Medis : Preterm BBLR
Ruang Rawat : Peristi Alamat : Dukoh Gubug

Tgl & Diagnosa Evaluasi TTD

Jam
24-5-2016 Resiko tinggi gangguan
17.00 nutrisi kurang dari kebtuhan
berhubungan dengan masih
lemahnya sistem pencernaan
bayi
S:-
O : Suhu : 37C
Nadi : 140 x/mnt
Menimbang BB Bayi
BB: 1.360gr
ASI masuk lewat OGT 25 cc
A: Tujuan belum tercapai
P : Melanjutkan intervensi

25-5-2016 Resiko tinggi gangguan S:-

17.00 nutrisi kurang dari kebtuhan
berhubungan dengan masih
lemahnya sistem pencernaan
bayi
O : Suhu : 36,9C
Nadi : 132 x/mnt
Menimbang BB Bayi
BB: 1.381gr
ASI masuk lewat OGT 25 cc
A: Tujuan belum tercapai
P : Melanjutkan intervensi
Memotivasi ibu untuk memberikan ASI
eksklusif dengan teknik kanguru.

26-5-2016 Resiko tinggi gangguan S:-

17.00 nutrisi kurang dari kebtuhan O : Suhu : 35,8C
berhubungan dengan masih Nadi : 142 x/mnt
lemahnya sistem pencernaan RR : 38 x/m
10
 bayi Menimbang BB Bayi
BB: 1.360gr
ASI
Ibu mempraktekkan metode kannguru
A: Tujuan belum tercapai
P : Melanjutkan intervensi

13. Evaluasi
Nama Klien : By. C No. RM : 592978
Umur : 14 hari Dx Medis : Preterm BBLR
Ruang Rawat : Peristi Alamat : Dukoh Gubug

Tgl & Diagnosa Evaluasi TTD

Jam
24-5-2016 Resiko tinggi gangguan
17.00 nutrisi kurang dari kebtuhan
berhubungan dengan masih
lemahnya sistem pencernaan
bayi
S:-
O : Suhu : 37C
Nadi : 140 x/mnt
Menimbang BB Bayi
BB: 1.360gr
ASI masuk lewat OGT 25 cc
A: Tujuan belum tercapai
P : Melanjutkan intervensi
Memotivasi ibu untuk memberikan ASI
eksklusif dengan teknik kanguru.

25-5-2016 Resiko tinggi gangguan S:-

17.00 nutrisi kurang dari kebtuhan
berhubungan dengan masih
lemahnya sistem pencernaan
bayi
O : Suhu : 36,9C
Nadi : 132 x/mnt
Menimbang BB Bayi
BB: 1.381gr
ASI masuk lewat OGT 25 cc
A: Tujuan belum tercapai
P : Melanjutkan intervensi
Memotivasi ibu untuk memberikan ASI
eksklusif dengan teknik kanguru.

26-5-2016 Resiko tinggi gangguan S:-

17.00 nutrisi kurang dari kebtuhan O : Suhu : 35,8C
berhubungan dengan masih Nadi : 142 x/mnt
lemahnya sistem pencernaan RR : 38 x/m
bayi Menimbang BB Bayi
BB: 1.360gr
ASI
11
 Ibu mempraktekkan metode kannguru
A: Tujuan belum tercapai
P : Melanjutkan intervensi

B. ANALISIS DATA

Data Penyebab Masalah

12
13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

14