You are on page 1of 12

FAKULTAS KEDOKTERAN RM..

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Nama: An. P Ruang : Flamboyan
ANAMNESIS
Umur: 1 tahun 7 bulan Kelas :

Nama lengkap : An. P


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : 14 Desember 2010
Umur : 1 tahun 7 bulan
Nama Ayah : Tn. H
Umur : 25 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. H
Umur : 25 tahun
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Tegalrejo
Masuk RS tangal : 26 Juli 2012
Diagnosis Masuk : asma bronkial
Dokter yang merawat : dr. Isna N, Sp.A Ko. Asisten : Alifa Indriana

1
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Tanggal : 27 Juli 2012
KELUHAN UTAMA : sesak nafas
KELUHAN TAMBAHAN : batuk dan pilek
1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
2 hari sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengeluhkan batuk, pilek dan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sesak timbul apabila udara
dingin,. Apabila sesak merasa lebih nyaman jika duduk,pasien rewel dan hanya mampu berbicara
dengan sepotong-sepotong kalimat, sesak napas berbunyi ngik-ngik, berlangsung terus menerus,
awalnya terjadi batuk berdahak,dahak sulit untuk dikeluarkan, batuk diertai pilek dengan sedikit lendir
dan nafsu makan menurun,minum kurang. Pasien tidak mengeluh demam. BAB satu kali lembek
berwarna kuning , tidak ada lendir, tidak ada darah, BAK sedikit. Karena serangn batuk pilek dan sesek
belum terlalu berat pasien tidak dibawa berobat
HMRS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, dipicu oleh udara dingin. Berbicara kalimat terpenggal dan
terdengar suara mengi. Serangan biasanya ditimbulkan saat pasien berada dalam udara dingin saat
serangan tidak terlalu mengganggu aktifitas dan tidur. Sebelum serangan pasien mengeluh batuk
dengan dahak yang sulit untuk keluar. Pasien juga masih mengeluh pilek. Pasien tidak mengeluhkan
demam dan muntah-muntah. Buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan.
Kesan :
Pasien batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu
Pasien rewel dan tampak sesak
Apabila sesak merasa lebih nyaman jika duduk dan hanya mampu berbicara dengan sepotong-
sepotong kalimat

2
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
Riwayat Batuk lama (TB) disangkal
Riwayat sesak nafas atau ASMA diakui (ibu)
Riwayat penyakit alergi obat dan makanan disangkal

Kesan : terdapat penyakit diturunkan dari ibu yaitu asma.

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan :
(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan
kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien

Kesan : terdapat penyakit yang diturunkan yaitu asma yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
terdapat riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga yang tidak berhubungan dengan
penyakit pasien sekarang .

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan
penyakit/ kelainan yang dapat)
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 24 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan
normal oleh bidan. Ibu pasien juga mendapat vitamin dari bidan dan selalu diminum rutin. Selama
hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, selama hamil ibu tidak pernah mengalami
sesak, tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Ibu mendapat suntikan vaksinasi TT pada usia
kehamilan 2 bulan.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu pasien melahirkan dengan umur kehamilan 9 bulan persalinan normal dibantu bidan.

3
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM

c. Riwayat paska lahir pasien


Bayi laki-laki lahir ditolong bidan langsung menangis, berat badan 3500 gr, warna kulit
kemerahan, tidak biru, tidak kuning. Bayi langsung mendapat ASI pada hari pertama.
Kesan :
Riwayat ANC baik, persalinan baik dan PNC baik.
2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
0 6 bulan : ASI
7 12 bulan : ASI + susu formula+ bubur susu 3x sehari 1 mangkuk bayi kadang bubur nasi
yang dihaluskan
13 bulan- sekarang : ASI + bubur tim 1 mangkuk 3x sehari, kadang diberikan pisang,
Kesan : Kualitas kurang, kuantitas baik
3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik Kasar
- miring (3bln)
- tengkurep, merangkak (8bln)
- berjalan (19 bulan)
Motorik Halus
- Menoleh ke sumber suara (3bln)
- Memegang benda (12bln)
Bahasa
- Mengoceh (8bln)
- Menunjuk gambr (19bln)
Sosialisasi
- Senyum spontan (2bln)
- Bermain dengan teman sebaya (12bulan)
Kesan : motorik kasar , motorik halus, bahasa dan personal sesuai usia

4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : 3 kali Pada umur : 0,2,6 bln di : bidan Pada umur :
BCG : 1 kali Pada umur : 1 bln Skar: 2mm Pada umur :
DPT : 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bln di : bidan Pada umur :
Polio : 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bln di : bidan Pada umur :
Campak : 1 kali Pada umur : 9 bulan di : bidan Pada umur :
Kesan : Vaksinasi lengkap menurut PPI

4
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
5. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat sesak nafas : diakui (sejak setahun ini 4 kali)
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat alergi debu dan udara dingin : diakui
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat penyakit dibetes miletus : disangkal

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan sesak nafas saat ini

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:


a. Sosial ekonomi : Penghasilan ayah perhari Rp.20.000. Pekerjaan ayah adalah pedagang cilok
dan ibu sebagai ibu rumah tangga menurut ibu kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan : pasien tinggal dikos-kosan bersama ayah, ibu, pasien dan kakak perempunya.
Kamar kos berlantai keramik, ibu pasien rutin mengganti seprai dan menjemur kasur, berukuran
2,5x2,5 meter, ventilasi cukup, jarak septik tank kurang lebih 10 meter, tidak ada hewan piaraan,
kamar mandi dan toilet umum, menggunakan air sumur, tidak ada sumber pencemaran baik air
maupun udara. didaerah tempat tinggal tidak ada yang memiliki penyakit serupa.
Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan kurang
7. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)

- Kardiopulmoner : Wajah kebiru-biruan (-)

- Respiratorius : Pilek (+), batuk (+), sesak nafas (+)

- Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), diare (+)

- Urogenital : BAK (+) jarang

- Integumentum : Bintik-bintik merah (-)

- Muskuloskeletal : -

Kesan : terdapat sesak nafas, batuk, pilek

5
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM

PEMERIKSAAN Nama : Ruang :


JASMANI Umur : Kelas :
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Tanda utama : Compos Mentis, sedikit lemas, rewel,
Hr : 126x/menit, isi dan tegangan kuat dan teratur
Suhu badan : 360 C
Pernapasan : 38x/m Tipe : Thorocobdominal
Kesan : Keadaan compos mentis, sedikit lemas, rewel

Status Gizi
Berat badan : 9,7 kg Tinggi badan: 82 cm ( % baku) WHO:
Index quetelet : BB 9,7 Kg x 100 = 11,8 IMT: BB Kg = 14,08 BB//U: BB normal
TB 82 cm TB2 m TB//U: normal
IMT//U: normal
BB//TB: normal
Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)
BB//U normal, BB//Tb normal, pasien tinggi kurus
Kulit : sawo matang, turgor kulit baik, petekhie (-), ikterik (-), sianosis (-)
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi maupun hipertrofi
Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : gerakan bebas
Kesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas norma

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : simetris, tidak terdapat pembesaran limfonodi leher, tidak terdapat massa abnormal
Thoraks : simetris, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra Inspeksi: Iktus Cordis tidak terlihat
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra Palpasi : kuat angkat
Kiri bawah : SIC IV - V LMS sinistra Perkusi : redup
Suara jantung: suara jantung 1-2 interval reguler kuat, bising jantung tidak didapatkan.
Kesan : Leher dan jantung dalam batas normal

6
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Paru-paru : Kanan Kiri
Depan : ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : ketinggalan gerak (-)
Fermitus kanan kiri sama : Palpasi : Fermitus kanan kiri sama
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Vesikuler (+) normal, RBK (+/+)

hilus sinisra dekstra, Wh (+/+) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, RBK (+/+) hilus sinisra dekstra, Wh (+/+)

Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-)


Fermitus kanan kiri sama : Palpasi : Fermitus kanan kiri sama
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Vesikuler (+) normal, RBK (+/+)

hilus sinisra dekstra, Wh (+/+) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, RBK (+/+) hilus sinisra dekstra, Wh (+/+)

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-)


Auskultasi : Peristaltik (+) (n) meningkat
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Masa abnormal (-), nyeritekan (-), turgor kulit abdomen menurun.
Hati (terangkan) : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Anogenital : Normal ukuran testis : dalam batas normal ; anus (+)
Kesan : : Paru terdapat retraksi intercostal, ronkhi basah kasar pada daerah hilus sinistra dan dextra disertai
whezzing yang lebih dominan dan abdomen dbn hati, limpa dan anogenital dalam batas normal.
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-)
tungkai : lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus : Normal Normal Normal Normal
Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus : Tidak didapatkan klonus
Reflek fisiologis : Patella (+) normal, achiles (+) normal
Refleks patologis : Babinski (-), chadock (-), oppentum (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-),brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : dalam batas normal
Kesan : Ekstremitas dan status Neurologis dalam batas normal
Kepala : Normocephal; LK ; 48 cm
Bentuk : Mesocephal
Ubun-ubun : Sudah menutup,
Mata : CA-/-, SI-/-, cowong (-/-), air mata (+/+), reflek cahaya (+/+) isokor.

7
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Hidung : Sekret (+), mukosa hidung hiperemi (-/-)
Telinga : Sekret (-), mukosa telinga hiperemi (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+), stomatitis (-)
Pharing : Hiperemi (-)
Gigi : karies (-), kalkulus (-)
Kesan : terdapat sekret serous pada hidung

8
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
PEMERIKSAAN Nama : Ruang :
LABORATORIUM / PENUNJANG Umur : Kelas :

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
(27 Juli 2012)
Leukosit : 118.103/L
Eritrosit : 3,6. 103/L
Hb : 8,8 g/dL (12,5 g/dL ; -2SD. 10,5 g/dL)
Hct : 25,9 % (36%)
MCV : 71,3 (78 ; -2 SD ; 70)
MCH : 24,2
MCHC : 34,0 (33,0 ; -2SD : 30,0)
Trombosit : 287. 103 (150-300. 103)
Kesan : hasil pemeriksaan darah rutin terdapat penurunan hemoglobin, eritrosit, haematokrit, limfosit,
monosit.

9
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : Ruang :
PEMERIKSAAN JASMANI Umur Kelas :
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
Pasien batuk dan pilek sejak Px CM, sedikit lemas, , rewel Hasil laboratorium darah
2 hari yang lalu (+) rutin menunjukkan
,Apabila sesak merasa lebih Thorax : rhonki basah kasar penurunan hemoglobin,
nyaman jika duduk, dan di para hiler, whezzing yang eritrosit, haematokrit,
hanya mampu berbicara dominan limfosit, monosit.
dengan sepotong-sepotong terdapat sekret serous pada
kalimat hidung
terdapat riwayat penyakit mata sedikit cekung
dahulu yang berhubungan
dengan sesak nafas saat ini
terdapat resiko penyakit
diturunkan dari ibu yaitu
asma.
Lingkungan yang kurang baik

Daftar masalah (aktif dan inaktif)


Aktif:
Sesak nafas hingga mengi
Bicara sepenggal
Pasien rewel dan tampak sesak
Hasil laboratorium darah rutin : menunjukkan penurunan hemoglobin, eritrosit, haematokrit,
limfosit, monosit

Inaktif
keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan kurang

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
Diare cair akut ec. Virus dd Bakteri dengan Dehidrasi Ringan Sedang
Anemia normositik normokromik

10
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan
masalah yang ada
a. Rencana Tindakan :
- MNilai dan perbaiki sesak nafas
- Observasi KU, vital sign.
b. Rencana Penegakan Diagnosis :
spirometri
a. Rencana Terapi :
02 2-3 liter/menit
Cairan inf D1/2 NS 40 tpm makro
Antipiretik
Paracetamol 10-15 mg/kgBB/4-5 jam (bila demam) 1cth kp nemam
Inj.Antalgin 10-15 mg/kgBB/kali (suhu >38,5) 100mg
Antibiotik cefotaxim 25 mg/ kg bb 250 mg/ 8 jam
Dexametason 0,5-1 mg/ kg bb/12 jam 5 mg/ 12 jam
Reliever Nebulizer (salbutamol 0,1 /kgbb 1 respules +budesonide 2x80 mikro gram g/kgbb 1/3
respules
puyer batuk/tiap 8 jam
mukolitik ambroxol 0,5 mg/kgBB/kali
siliar clearance salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kali
b. Rencana Edukasi
- MengHindari faktor pencetus (makanan,dingin,zat pewarna,dll)
- Segera bawa berobat jika anak dalam serangan

11
FAKULTAS KEDOKTERAN RM..
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Nama dan tanda tangan Co Ass

Alifa Indriana

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :


Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ..jam..: Tanggaljam::..
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( dr. Isna Nurhayati, Sp.A., M.Kes )


Nama lengkap Nama lengkap

12