Manual Test de Boston

H. Goodglass Evaluacion CLE DANE EY de Trastornos ae Relacionados 3° EDICION Si MODE eyEvaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados TERCERA EDICION HAROLD GOODGLASS, PhD Boston Veterans Administration Hospital y Boston University Aphasia Research Center Departamento de Neurologia Boston University School of Medicine con la colaboracién de EDITH KAPLAN, PhD Departamento de Neurologia Boston University School of Medicine Departamento de Psicologia Suffolk University y BARBARA BARRESI, PhD Revision técnica y adaptacién espafiola de la tercera edicién: Dr. JOSE E. GARCIA-ALBEA Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) EDITORIAL MEDICA ¢ panamericana >) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO www.medicapanamericana.com‘Titulo del original en inglés BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION SET, 3/E © 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, U.S.A. Translated and published by arrangement with Lippincott ‘Williams & Wilkins. English edition now represented by: ProBd, 8700 Shoal Creek Boulevard, Austin, TX 78757 US.A. Traduecién de 2 edicion: EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. efectuada por la Dra. Diana Klajn 1. edicién, abril 1986 2. edicién, septiembre 1996 3.9 edicién, mayo 2005 Catalogacién en Publicacién de la Biblioteca Nacional Revision técnica y adaptacién espariola de la Dr. José E. Garefa-Albea Disefto de la imagen de portada: Pere Lluis Leén Goodglass, Harold Evaluncion de la afasia y de trastomos relacionados / Harold Goodglass, con la colaboracién de Eaith Kaplan y Barbara Barres 3." ed evisin técnica y adapracin espanola ., José E. Garcia-Albea, — Buenos Aires ; Madrid : Medica Panamericana, [2005] XI, 165 p.: il 527 em +I disco (CD-ROM) + 3 cuadernos Traduccién de: The assessment of aphasia and related disorders, 3ed ed. i. de los cuademos: Test de Boston para el diagnéstico de la afasia. Léminas de estimulo; Test de Boston para el diagndstico de la afasia. Léminas de estimulo: formato abreviado; Test de vocabulario de Boston DL M 9784-2005. — ISBN 84-7903-785-7, 1, Afasia—Diagnéstico. I. Kaplan, Edith. IL. Barresi, Barbara. Il. Garcia Albea, José B. IV. Titulo 618.89-008.434.5.072.8, En este libro se proporcionan ingicaciones precisas, reacciones adversas y dosis de medicamentos que pueden sultir modificaciones. Se insta al lector aque tevie los prospectos de cada Frtmaco mencionado. La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian mues- tro eonocimento, se requleren modificacones en le modalidaes terapética yen es trtzmientesfarmacolgoox Los autores de esta obra han verficado toda Ia informacién con fuentes confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estindares faceptados en el momento de la publicacién. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humana o cambios en las ciencias licas ni los autores, nila editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparaci6n o la publicacién de este trabajo, garant- zan que la totalidad dela informacign aqui contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores v omisiones 0 por los tesltados obenidos dl uso de esta informacién, Se aconsejaa ls lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en pert lar, se recomienda alos lectores revisar el prospecto de cada farmaeo que planean administra para cerciorarse de que la informacion, contenila en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosissugeridas © en las contraindicaciones para si administacion, Esta recomendacién cobra especial importancia con respecto a frmacos nuevos 6 de uso infrecuente. Los Editoes han hecho todos los esfuerzos para localizar a lo tndares del copyright del material fuente wtizado por el autor. Si por error ‘omisiom, nose ha ctado alg tela, se subsanard con la prxima reimjmesién, Gracias por comprar el orginal. Est libro es producto del esfuero de profesional como usted, ode sus pofesores, si usted es estuiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un tobo de sus derechos intelecuales ESPANA, Alberto Aleocer, 24 28036 Madi, Espa Tel: 04:91) 1317800 Fx: (34-91) 1317805 mal inf@mesicapanamericnas sa RGAE Visite nuestra pagina webs beeplfrwmedicapanamericana.com x10 Cathe Thlpan 9 9022 ete Tsp Micon Coloma jo: Deepen Tegan 080 - Meno DI - Meo ARGENTINA, Marel de Alvear 2.15 (C 1122 AAG) - Buenos Aires, Argentina. ‘Tal: (54.11) 4821-99202066 Fax: (54-11 4801-1214 «mal nfofBmedicepanamericanacom COLOMBIA Caren Ta A1N® 69-19 - Santa Fede Boots DC - Coli Tal (57-1) 235.4068 | Fe: (57-1) 45.0019 etal infomp@mediapanameicana.com.co ISBN: 84-7903-785-7 © 2005, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S. A. Allherto Alcocer, 24 - 28036 Madrid Depésito Legal: M-9784-2005 Impreso en Espafia, 2005, ‘Tel: (52-55) 9573-2300 | Fax: (5255) 5655-0381 al: infomp@mediapanameicana.cmn.nx ‘VENEZUELA Eilfico Polar, Tote Oeste, Piso 6, OF. 6C Plaza Venesiela, Urfunstién Los Caobos, Partoguia H Rereo, Manin Libero" Caras Dept. Capital - Veneta ‘Tel: (58.212) 93 38576808/5985/1665 Fx (58-212) 793.5885, mal nit medcapanamerianasom.ve ‘Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrn ser reprostucidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecénicos, electrénicos, forocopiadoras, gabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Balitorial Médica Panamericana, S. A.Prdlogo EI Dr. Harold Goodglass me conté que obtuvo su primera beca de! National Institute of Health en 1960, y entonces contraté a personas que se dirigieron con é1 a distintos Hospitales de la Administracién de Veteranos a evaluar pacientes con el formulario original del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia (TBDA). Esto significa que el TBDA me ha acompafiado durante toda mi vida profesional. Lo encontré por primera vez en el formato mimeografiado que mis estudiantes y yo llevébamos al Emerson College desde el hospital de Boston VA, luego como la versién violeta publicada en 1972, y, més adelante, en el formato azul marino mas impresionante de la revisién de 1983. Prictica- mente nunca he estado sin un TBDA. El examen de los Dres. Goodglass y Kaplan ha tenido una influencia duradera sobre toda mi carrera y como minimo sobre la de dos generaciones de investigadores y especialistas en afasia, no solo en los Estados Unidos, sino también a través de sus muchas tradueciones en todo el mundo. Es probable que sea el instrumento mas ampliamente utilizado para evaluar el deterioro de la afasia. El TBDA es un lenguaje comin para los investigadores y médicos y un punto de partida comin del cual ha florecido el conocimiento acerca de la afasia. Y ahora se presenta un nuevo TBDA, no simplemente una versién modernizada, sino tam- bién ampliamente modificada. La mujer sigue lavando descuidadamente los platos mientras sus hijos revolotean alrededor (Lamina 1), y el veloz zorro pardo sigue saltando sobre el perro holgazén*, pero muchas otras cosas han cambiado, Para la realidad de la préctica clinica ordina- ria, hay que dar la bienvenida a una versién * Nota del adaptador (N.A.): Alusion a la oracion de la prueba de copiado de la versién original («The quick brown fox jumps over the lazy dog») breve que ha sido tan cuidadosamente estandari- zada como el formato més largo del cual ha deri- vado. En el otto extremo del continuo de com- prensividad, se han intercalado inteligentemente mediciones complementarias en los materiales de evaluacién. Estas pruebas brindan a los clinicos y los investigadores la opcién de proseguir con mayor detalle muchos aspectos del lenguaje de los pacientes que podrfan ser particularmente interesantes 0 problematicos. Se incorpora el Test de Vocabulario de Boston en una nueva ver- sién que ayuda a los examinadores a determinar Ja medida en la cual sus pacientes afisicos reconocen los dibujos que no pueden nombrar. Un método para cuantificar la severidad, el fndice de Competencia en el Lenguaje, complementa ahora la Escala de Evaluacién de la Severidad. Se han aclarado los procedimientos de puntua- cién y las definiciones. Se han agregado nuevos subtests y se han retirado algunos antiguos ya familiares. A lo largo de toda la revisién, el TBDA hace un uso extenso de la informacién reciente acerca del lenguaje afasico. El nuevo TBDA es un poderoso instrumento clinico y de investigacién. Cuando me preparaba para escribir este pré- logo, desempolvé los manuales de 1972 y de 1983 y me sumergi en el placer de leerlos nuevamente. Ademés de presentar cémo utilizar el TBDA, proporcionan un informe detallado de la orientacién teérica del test y constituyen tesoros de conocimientos clinicos sobre la afasia. Estas caracteristicas no han sido abandonadas en el nuevo manual. Pero se ha agregado también algo fundamental. El nuevo TBDA es un curso inten- sivo sobre las cosas perdurables que hemos aprendido acerca de los aspectos psicolingiifsti- cos de la afasia en los tiltimos 25 afios. Los Dres. Goodglass y Kaplan han pasado sus vidas profe- sionales en la vanguardia del estudio de la afasia y también en el modo de ilustrar sus muchosvi Prélogo problemas de una forma sistemética y bien fun- damentada. Tanto en el nuevo TBDA como en su manual queda muy claro que siguen estando en la vanguardia, ‘Me sentf profundamente honrada cuando mis, amigos y maestros, Harold Goodglass y Edith Kaplan, me pidieron que escribiera este prologo. Me brinda Ja oportunidad de declarar pablica- mente mi deuda con ellos por el TBDA, el cual me ha iluminado acerca de Ia afasia, como a muchos otros. Y, sobre todo, me permite agrade- cerles su constante voluntad de compartir con- migo sus conocimientos. ‘Aupkey L. HOLLAND Profesora Regents de Ciencias del Habla y la Audici6n Universidad de Arizona, Tucson AZ,Prefacio EI Test de Boston para el Diagnéstico de la Afa- ia (TBDA), publicado originariamente en 1972, se ha mantenido casi inalterado durante 26 afios, ‘También ha retenido el alto grado de popularidad que logré después de su publicacién, Nosotros atribuimos esa popularidad al hecho de que fue ideado para destacar los elementos del rendimiento de los pacientes que son caracteristicos de los déficit affsicos particulares que se observan en un caso dado. El disefio de estas medidas a menudo implicé la creacidn de escalas para evaluar los déficits que no eran susceptibles de un recuento de respuestas correctas 0 incorrectas. Al confrontar estos problemas de medicién, brinda- mos al profesional clinico las herramientas para distinguir entre los sindromes afasicos neurolégi- camente reconocidos. Nuestro principio de trabajo cra el de que la afasia no puede describirse de forma completa ya sea en términos psicolingilis- ticos, en términos de las modalidades aferentes 0 eferentes afectadas o mediante un inventario de los tipos de errores identificados, Todos ellos deben desempefiar cierto papel en el examen. En los afios transcurridos desde la iltima edi- cién de 1983, el campo de la evaluacién de la afasia ha estado sometido a distintas presiones para el cambio. Por un lado, los adelantos en la investi- gacién neurolingiifstica han sensibilizado a los clinicos ¢ investigadores hacia algunos pardme- ‘ros del rendimiento del lenguaje que no eran evaluados o se medfan inadecuadamente en la versién anterior del TBDA. Por otra parte, la economfa en la administracién de los servicios sanitarios ha subrayado la importancia de una evaluacién més répida y eficiente, sin dejar de ser lo més abarcativa posible. La primera presién conduciria a un examen més prolongado y mas profundo; la segunda, a un procedimiento abreviado. ‘Nuestra solucién a una cara de este dilema ha sido proporcionar un Formato Abreviado del nuevo TBDA que ofrece una evaluacién sucinta y sin adornos, pero que sigue documentando los rendimientos que son esenciales para la clasifi- cacién diagnéstica y la evaluacién cuantitativa. La incorporacién de todo el progreso reciente de la investigacién neurolingiifstica al estudio completo de un caso psicolingiifstico implicaria un test largo y poco préctico. Para resolver este problema, optamos por un Formato Estdndar 0 basico de la prueba, con excursiones opcionales al Formato Ampliado para sondear en profundidad aquellas dreas en las cuales estaba interesa- do el examinador. Los subtests representados en el formato ampliado tocan éreas que han recibi- do mucha atencién en la investigacién psicolin- giifstica reciente. Estas son: 1) la produccién de una narrativa libre més extensa y la puntuacién de la complejidad del discurso; 2) el examen de disociaciones especfficas de categorias en la produccién y comprensién Iéxicas; 3) la evalua- cin de la comprensi6n sintéctica y 4) el andlisis de la lectura mediante el examen de la conver- sién grafofonémica, la tarea de decisi6n léxica y el procesamiento de las particulas gramaticales, ‘Nuestro objetivo ha sido el de poner a disposi- cién del clinico un inventario de tests que fuera completo y facilmente accesible, a partir del cual pudiera elegir a voluntad. El libro, Evaluacién de la afasia y de trastornos relacionados, ha sido profundamente revisado, para reflejar los cambios en nuestro punto de vista de los sindromes afiisicos y presentar las nuevas bases estadisticas para el examen revisado. El capitulo 4 es un manual de administraci6n detallado, que cubre el fundamento, los métodos de administraci6n y los criterios de puntuacién de los subtests. El capitulo 5 ha sido tomado con pocos cambios de la edicién de 1983, para proporcionar un enfoque de Ja evaluacién de las habilidades visuoespaciales y cuantitativas tras una lesi6n cerebral, utilizando la Bateria Cuantitativa \Visuoespacial desarrollada en nuestro laboratorio. Edith Kaplan y yo agradecemos mucho la con- tribuci6n indispensable de nuestra colega y cola- viiviii Prefacio boradora, la doctora Barbara Barresi. Barbara asu- mi6 la responsabilidad de todos los aspectos buro- cxéticos, administrativos, estadisticos y clinicos de este proyecto. Recluté a los examinadores de campo, mecanografi6 y preparé los cuademillos de registro, evalué a individuos affsicos y normales, envié por correo los paquetes de las pruebas, tabul6 y analiz6 los datos entrantes y aports su juicio, que con el mio y el de Edith permitieron hacer modificaciones una vez incorporados los datos de campo. Sélo después de Barbara, destaca la con- tribucién de Mary R. Hyde, nuestra colega de muchos afios, responsable del procesamiento estadistico de los datos. En aspectos cruciales, Mary confié en el asesoramiento estadistico del Dr. Kenneth J. Jones de la Brandeis University. Los colegas que participaron en las primeras fases del desarrollo de los tests fueron Nancy Helm-Estabrooks, cuya contribuc en gran parte responsable del formato actual de las secciones de lectura y escritura; Tatiana Stoya- novska, investigadora visitante de Skopje, Mace- donia, que inspir6 el uso de las Fabulas de Esopo como medio para producir narrativa libre, sobre la base de su experiencia en el uso de las mismas con pacientes affsicos en Macedonia; y nuestra colega artista, la Dra. Roberta Gallagher, que dibujé las escenas de interaccién de animales que constituyen los estimulos para las Fabulas de Esopo. El desarrollo del conjunto de dibujos que sir- vieron de estimulo no hubiera sido posible sin el conocimiento en graficos computarizados de Susan Ward y Tamily Weissman, Tamily reuni6, précticamente ella sola, todas las ilustraciones para que pudieran ser impresas, fotocopiadas y editadas para la distribucién a los examinadores de campo. En el arreglo final del conjunto de dibujos, agradecemos el trabajo dedicado de Jennifer Roberts en nuestro laboratorio del Bos- ton Veterans Affairs Medical Center, Por tiltimo, queremos reconocer agradecidos a contribucién de los examinadores de campo que se ofrecieron voluntarios para reclutar pacientes afasicos como sujetos de examen y que dominaron la aplicacién de esta nueva prueba y la administraron a pacientes de sus clinicas 0 de su practica privada. Ellos son; Carle AusTIN, Orlando, FL IULIANA BALDO, VA Medical Center, Martinez, CA ‘Wii B. Bark, Hillside Hospital, Glen Oaks, NY PELAGIE BEESON, University of Arizona, Tucson, AZ RITA SLOAN BERNDT, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD SubHAsn BHATNAGAR, Marquette University, Mil- waukee, WI Denise BIRDSELL, Albany Medical Center, Albany, NY Denis Cariski, VA Medical Center, Madison, WI Sanpra BOND CHAPMAN, University of Texas, Dallas, TX SusAN CouN, Willimantic, CT HEATHER COLES, Strong Memorial Hospital, Roches- ter, NY Mari Doran, Magee Rehabilitation Center, Phila- delphia, PA. NINA F. DRONKERS, VA Medi Ruta FINK, Moss Rehabil phia, PA Parricia M, ton, MA, LYNN Fox, VA Medical Center, Portland, OR Meerri Grrpin, VA Medical Center, Minneapolis, MN GuILa Gosek, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA LESLIE GonzALEz-RorHl, VA Medical Center, Gai- nesville, FL Kevin Kearns, Northeastern University, Boston, MA Nancy Lerkowrrz, Sapulding Rehabilitation Hospi- tal, Boston, MA CHARLOTTE MrtcHuM, University of Maryland Scho- ol of Medicine, Baltimore, MD Saran NeuBuRGER, VA Medical Center, Portland, OR Massorié NicoLas, VA Medical Center, Boston, MA CAROL PAINE, Orlando, FL KAREN PRescorr, St. John Medical Center, Tulsa, OK NATALIE SCHAEFFER, Forest Hills, NY Myrna F. Scuwarrz, Moss Rehabilit Philadelphia, PA ‘Crristie SPENCER, VA Medical Center, Pittsburgh, PA SaRaH STRANBERG, University of Iowa Medical Cen- ter, Iowa City, [A Cyntiia THomPson, Northwestern University, Evanston, IL RowexrT. Wertz, VA Medical Center, Nashville, TN Lona Zarorr, San Diego, CA Center, Martinez, CA ition Hospital, Philadel- ZPATRICK, VA Medical Center, Bos- n Hospital, Este trabajo fue financiado en parte por la beca DC 00081 del USPHS. Los autores estén agradecidos al apoyo proporcionado por la editorial, Lippincott Williams and Wilkins. Hao Goopaass, PxD EprrH Kaptan, PD Boston, MA.Presentacion de la edicién espafola La tercera edicién de la obra de Harold Goodglass y Edith Kaplan (ahora con a colaboracién de Barbara Barresi) supone un importante paso ade~ ante en el estudio de la afasia y en el desarrollo del que ha sido su principal instrumento diagnés- tico en los tiltimos treinta afios, el Test de Boston La primera edicién (1972) tuvo ya un fuerte impacto, siendo objeto de cinco reimpresiones sucesivas. La segunda edicién (1983) se present6 con pequefias modificaciones respecto a la prime- ray con el afladido, dentro del apartado de pruebas verbales complementarias, del Test de Voca- bulario de Boston, una tarea de denominacién de dibujos para evaluar los déficits en la recupera- cién de palabras. Esta segunda edicién fue ademis la que sirvié de referencia para la primera adaptacién espaiiola del Test de Boston, que hice en colaboracién con Marfa Luisa Sanchez Bemnar- dos (UCM) y Susana del Viso (Universidad de Oviedo), y donde también se inclufan los resultados obtenidos con una muestra de afisicos hispa- no-hablantes, Fue publicada por Editorial Médica Panamericana en 1986 y 1996. En la tercera edi- cin que ahora se presenta hay més cambios, tanto en el andlisis teérico de los sindromes afasicos —que tiene en cuenta las reciente aportacio- nes de la investigacién sobre la afasia— como en la presentacién y el desarrollo de la baterfa de pruebas que componen el Test de Boston. En el Prélogo y el Prefacio del libro, ya se apuntan las principales innovaciones de esta tercera edicién, entre las que destacan las siguientes: a) la inclusién de un Formato Abreviado y de un Formato Ampliado junto al Formato Esténdar habitual, que ha experimentado algunos cambios en cuanto al contenido y la istribucién de varios subtests; b) la incorporacién del Test de Vocabulario como una subtest més dentro del apartado de Expre- sién Oral dedicado a las pruebas de Denomi- nacién —completado ademés con una prueba de reconocimiento por confrontacién visual; c) la utilizacién de un Indice de Competencia del Lenguaje, a partir de las puntuaciones més significativas de comprensién y expre- sién oral; y 4d) un nuevo sistema de codificacién de errores para el andlisis cualitativo del habla afasica. Dentro ya del Formato Ampliado, se incorporan al Test de Boston nuevas pruebas que permiten una exploracién més a fondo de las dificultades especificas en uno u otro émbito del lenguaje, aparecen los nuevos {ndices de Complejidad y de Agramatismo derivados del andlisis del discurso narrativo, y se ineluye al final un subtest de apraxia, elaborado a partir de algunas de las pruebas que anteriormente figuraban en el apartado de “pruebas no-verbales complementarias”. Las novedades introducidas en esta edicién han vuelto a requerir un notable trabajo de adap- tacién, como suele ocurtir siempre que se adap- tan pruebas de lenguaje al pasar de un idioma a otro, ¢ incluso al pasar de una cultura a otra. Simplemente, y aunque parezca paradgjico, si se quiere preservar el sentido y los objetivos del test original, es preciso realizar una revisi6n en profundidad de los materiales utilizados, que exigird a menudo modificarlos o sustituirlos por otros. En nuestro caso, las diferencias entre el inglés y el espafiol en los distintos niveles de descripcién lingiifstica (fonético, ortografico, morfoldgico, léxico, sintéctico) son lo suficientemente importantes como para no conformarse con una mera traduccién del test, obligando a hacer una auténtica reconstruccién del mismo en muchos apartados. Asi lo hemos hecho, por ejemplo, en el caso de la nueva prueba de Pose- sivos Reversibles (que en inglés utiliza la cons- truccién del genitivo sajén, inexistente en espafiol), 0 en las pruebas de Fonética y de Dictado (condicionadas por el distinto grado de correspondencia fono-ortografica del inglés y el espafiol), 0 en los subtests de Morfologfa Gramatical y Derivativa (mucho ms rica en espafiol que enx —_ Presentacién a la edicién espafiola inglés y con distinto tipo de irregularidades). Asimismo, en todas aquellas pruebas en que se introducfa como novedad la utilizacién de pseudopalabras o palabras sin sentido (Repeticisn, Decisién Léxica, Emparejamiento de Pseudoho- méfonos, Dictado), habfa que inventar las apropiadas al caso, por cuanto dichas pseudopalabras debian respetar las reglas fonotacticas y ortograficas del espafiol, distintas del inglés. Por otra parte, las modificaciones efectuadas en la versién espafiola también han tenido en cuenta aspectos culturales de cardcter diferen- cial, en cuanto podian afectar al uso de términos léxicos 0 a la interpretacién de determinados dibujos. Es el caso, principalmente, de las pruebas de Comprensién Auditiva de palabras relacionadas con las categorias de Alimentos y de Localizaciones en el Mapa; mieritras que en la primera se ha tratado de cambios puntuales (y asi lo son los nuevos items del cruasdn, la magdalena y la galleta), en la prueba de los mapas s ha procedido a una reconstruccién completa, utilizando el contomo de todo el continente americano en vez del contomno exclusivo de los Esta- dos Unidos, y seleccionando los items de prueba que han parecido mas adecuados (mediante un estudio piloto comprobatorio con muestra espa- lola). Hay también otros dos subtests con cambios en algunos ftems, como son la prueba de denominacién que figura como Test de Vocabu- lario de Boston y la prueba de Emparejar Dibu- jo-Palabra de la seccién de Lectura. Con respec- toa la primera, que ya se habfa modificado en la versi6n espaftola de la edicién anterior, se ha procedido més bien a reducir el mimero de cambios efectuados entonces, pasando de doce a © cambios solamente, por no considerar imprescindibles los cinco restantes; de los 60 items de la prueba, los que permanecen modifi- cados son los de zanahoria (14), magdalena (19), corona (28), chupete (40), aguja (48), cerradura (51) y regadera (57). En la prueba de emparejamiento dibujo-palabra, que adopta ahora un formato diferente al de la ediciGn anterior, se ha cambiado el item 9 (corona) y se ha procedido a una amplia revisién de las palabras distractoras (parecidas en forma o significado a la palabra-objetivo) que acompafian a la respuesta correcta, en una tarea de eleccién entre miiltiples alternativas. Por tiltimo, conviene observar que, en la prueba de Recitado, se mantiene la modificacin introducida en la versi6n espafiola anterior de utilizar refranes populares en lugar de letras de canciones infantiles; mientras que, por otro lado, se han suprimido los cambios introducidos entonces en tres ftems de la prueba de Material Idcativo Complejo —de la seccién de Compren- sién Auditiva— y en otros tres de la prueba de Comprensién (lectora) de Oraciones y Pérrafos, preservando asi los items traducidos de la ver- sién inglesa original, al no considerar imprescin- dible su sustitucién, De cara a facilitar la utilizacién de los distintos materiales que componen el Test de Boston, se incluye en esta edicién un CD-ROM con los Cuadernillos de Registro correspondientes a la versin completa del Test, al Formato Abreviado y al Test de Vocabulario, los cuales se incluyen asimismo como Anexos al final del libro. Tras la cuidadosa atencién prestada a la ver- sién espafiola de esta tercera edicién del Test de Boston y del libro que le sirve de fundamento, cabe esperar que el trabajo realizado contribuya a.una aplicacién més efectiva de este importante instrumento clinico en Ia evaluacién de la afasia. Como responsable de la revisin y adapta- cidn de esta edici6n, s6lo me resta agradecer la confianza y la paciencia que en todo momento ha mostrado Editorial Médica Panamericana. Aprovecho igualmente para recordar y agradecer la colaboracién fundamental de Maria Luisa Sanchez Bernardos y Susana del Viso en la versin espafiola de la edicién anterior; sus aporta- ciones de entonces siguen quedando reflejadas en buena parte del trabajo de ahora. Jost E, GARCIA-ALBEA Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) Octubre de 2004indice 1; Capitulo 1 Antecedentes 1 Capitulo 2 La naturaleza de los déficits 5 Capitulo 3 Fundamentacién estadistica 15 Capitulo 4 Manual del Test de Boston Revisado para el Diagndstico de la Afasia 25 Capitulo 5 Pruebas no verbales complementarias 47 Capitulo 6 Resumen interpretativo: los principales sindromes afasicos 61 Bibliografia 91 Anexos 1 Cuadernillo de Registro del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia Al 2 Cuadernillo de Registro del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia. Formato abreviado A2 3 Cuadernillo de Registro del Test de Vocabulario de Boston A3 xiAntecedentes BI inicio de Ia historia modema de la afasia suele situarse en la conmocién que produjo el informe de Broca (1861) de que la lesi6n cerebral responsable de la pérdida del habla articulada se encon- traba en el pie de la tercera circunvolucién frontal. Sin embargo, el fendmeno de la pérdida del habla a causa de un dafio encefélico es tan antiguo como fa historia de la medicina, La revisién de Benton (1964) establecié que casi todos los sintomas afésicos actualmente reconocidos fueron descritos mucho antes del siglo x1x. Las tres décadas que precedieron a la histérica contribucién de Broca fueron testigos de un creciente interés y de controversias acerca de los mecanismos de los trastornos orgdnicos del lenguaje (Hécaen y Dubois, 1969), de tal modo que los acontecimien- tos de 1861 cayeron en terreno fértil, Hasta el Renacimiento, los deterioros del habla por lesién cerebral no eran distinguidos de los deterioros de 1a memoria o de los trastornos del control de la vor 0 de la lengua. Los casos de detetioro selectivo de aspectos del lenguaje eran descritos como curiosidades médicas aisladas y no se concebfa que tuvieran relacién con otros casos del mismo tipo. Sin embargo, ya en el siglo XVill, queda registrada en la literatura médica la idea de que existfa una facultad autnoma del lenguaje. La asociaciGn casi exclusiva de la pérdida del lenguaje con una lesién en una porcién del hemisferio cerebral izquierdo fue expuesta por Broca en 1865, y este descubrimiento hizo crista- lizar la idea de un sistema del lenguaje auténomo en el cerebro al proporcionarle una covertura ana- t6mica. Por otra parte, transcurridas unas cuantas décadas después de los primeros descubrimientos localizadores de Broca, se hizo patente que cier- 10s patrones especificos de la pérdida del lenguaje podrian ser asignados fiablemente a Iesiones en regiones particulares del drea del lenguaje. La fascinante historia de estos descubrimientos y las teorfas del siglo x1x acerca de la organi- zacién neurolégica del lenguaje se recogen en los CAPITULO trabajos clésicos de Head (1926), Weisenburg y McBride (1935) y en los articulos histéricos recientes de Benton (1964) y Geschwind (1966). ‘También podemos hacer referencia a los restime- nes histéricos de Goodglass (1988, 1993). Los protocolos de los examenes de los neuré- logos en el denominado periodo “clasico” de la afasiologia (1860 a 1900) a menudo ponen en evidencia una investigacién detallada del rendimiento del lenguaje de sus pacientes en todas sus modalidades. Ademés, puesto que estos investigadores solfan estar al tanto de los conocimientos lingiifsticos de su época, prestaron atenci6n a muchos de los aspectos més sutiles de los trastomos del lenguaje, incluido el andlisis de las aberraciones de la gramatica y Ia sintaxis, En esta presentacién nos proponemos conti nuar con la tradici6n de abordar el examen de la afasia como un andlisis psicolégico acompafiado de una medicién de las habilidades relacionadas con el lenguaje, por un lado, y como el problema de relacionar configuraciones particulares de sintomas con sus correlatos neuropatolégicos por el otro. OBJETIVOS DEL EXAMEN DE LA AFASIA El examen de la afasia puede dirigirse a alguno de estos tres objetivos generales: 1) diagnéstico de la presencia y el tipo de sindrome afasico, que da lugar a inferencias concernientes a la localizacién cerebral y a los procesos linglisticos subyacentes que pueden haber sido daflados, as{ como a las estrategias utilizadas para compensarlos; 2) eva luacién del nivel de rendimiento a lo largo de un amplio rango de pruebas, tanto para la determina- cién inicial como para la deteccién del cambio en el tiempo; 3) evaluacién global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las areas del lenguaje, como gufa para el tratamiento.2 —_Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados Es posible disefiar pruebas que cumplan bien con alguna de estas funciones, pero que resultan insuficientes para la otra o para las otras dos. La presente bateria de tests esta disefiada con el fin de cumplir estos tres objetivos, haciéndola muy Util para el logopeda, el neuropsicélogo y el neurdlogo. CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DIAGNOSTICO DEL EXAMEN DE LA AFASIA El objetivo diagnéstico se logra mediante el muestreo detallado de todas las variables del rendimien- to del lenguaje que han demostrado ser ttiles en la idemtificaci6n de los sindromes afisicos. Desde la publicacién de nuestra edicién de 1983, varios aspectos del deterioro del lenguaje en la patologia del lenguaje han ganado reconocimiento en la literatura. Uno de estos aspectos es el procesamiento de Ja sintaxis en la comprensién del lenguaje oral. Otro es la disociacién entre el procesamiento gra- fofonémico (la lectura de funciones gramaticales) y la via seméntica directa en la lectura, lo que identifica los sindromes de dislexia profunda y dislexia fonolégica. Ademis, existe un interés mayor en el anéllisis de las capacidades del discurso de los pacientes affisicos, objetivo que requiere la produc- cién de una muestra més grande de narrativa libre de lo que habitualmente se obtiene con la limina del Robo de las Galletas. Para lograr estos objetivos diagndsticos, nos enfrentamos al compromiso inevitable entre una evaluacién diagnéstica abarcativa y la economia de tiempo. Hemos intentado resolver este conflic- to proporcionando tres niveles de extensién de la evaluacién diagnéstica. El procedimiento del Test Esténdar es bastante similar al formato actual del TBDA (Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia) en la longitud y profundidad de su cober- tura, Las pruebas mas intensivas de narrativa libre, procesamiento de categorfas particulares de palabras, comprensién sintéctica, lectura y escritura, se evaltian mediante subtests opcionales del “Forma- to Ampliado”, intercalados en el folleto de examen en los puntos donde son més relevantes. Para el examinador que se ve presionado por el tiempo para limitar la profundidad y la extensién de la evaluacién, hemos provisto un “Formato Abrevia- do” que incluye subtests seleccionados y elementos seleccionados en cada subtest. Los elementos del Formato Abreviado estén indicados en el cuademillo de Registro Esténdar en negrita, pero tam- bién se ha extrafdo y presentado por separado el Formato Abreviado en un Cuademnillo de Registro del Formato Abreviado y en el libro de Laminas de Estimulo para el Formato Abreviado. CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE MEDICION Hemos intentado que el procedimiento para cada subtest sea tan independiente como sea posible de factores contaminantes, dado que précticamente no existe ninguna prueba factorialmente pura. El usuario reconocerd subtests que deben su presencia a la sintomatologfa conocida de Ia afasia. Por ejemplo, explicitamente investigamos el habla seriada, la repeticién, la produccién y la compren- in de palabras de categorfas especiales como objetos, acciones, partes del cuerpo, colores, letras y niimeros. Ademés, mediante escalas de puntua- cidn y la clasificacién de errores, se Ie orienta al examinador hacia aquellos rasgos del lenguaje que no pueden reducirse fécilmente a términos de correcto-incorrecto, pero que tienen una importancia fundamental para llegar a una decisién diagnés tica. Entre estas caracteristicas se encuentran la entonacién, Ia fluidez, Ia anomia, la organizacién sintéctica y las distintas formas de parafasia, La funcién de medicién incluye ciertos requisitos que se logran en este examen. Primero se encuentra el requisito de un amplio rango de dificultad, para que la prueba sea adecuada para los pacientes més graves y para aquellos que s6lo tienen un deterioro leve. El rango de dificultad es particularmente importante cuando hay un seguimiento longitudinal de los pacientes desde el inicio de la afasia, en su forma més grave, hasta un nivel de discapacidad mucho mis leve. En segundo lugar, el muestreo de cle- mentos en cada subtest debe ser suficiente para la fiabilidad en la discriminacién de cambios. Y en tercer lugar, los subtests requieren estandari- zacién a fin de poder evaluar el rendimiento de los pacientes en términos de un criterio externo: la distribuci6n de puntuaciones en la pobla de pacientes affsicos y normales. CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE LA EVALUACION GLOBAL El estudio de las posibilidades y dificultades del paciente afésico se completa comparando Ia eficacia de diversas vias alternativas para estimular el habla, Ja comprensién, Ia escritura y la lectura. Este estudiono sélo es excepcionalmente completo, sino que ade- ms la disponibilidad de percentiles para cada subtest exime al examinador de tener que hacer juicios puramente subjetivos acerca de a alteracién relativa del paciente en un érea respecto de otra, En esta edi- ciGn, incorporamos algunas pruebas opcionales, en el denominado “Formato Ampliado”, las cuales permiten al examinador sondear en mayor profundidad las dimensiones de la funcién del lenguaje para obtener un cuadro més completo de los déficits subyacentes del paciente. El formato actual del test refleja el progreso logrado en el estudio psicolingiiistico de la afasia desde 1983. LIMITACIONES Las limitaciones de esta baterfa de pruebas son las inherentes a todo examen de afasia. Los materiales y procedimientos provistos sirven simplemente como un marco de trabajo conveniente para mues- tear los rendimientos relevantes del paciente. Estos materiales y procedimientos proporcionan respuestas, pero s6lo cuando el examinador considera que cada procedimiento plantea un interrogante. El muestreo no es exhaustivo, de modo que el examinador debe sentirse libre de introducir variaciones respecto de los procedimientos estandarizados con el fin de explorar atin més las vfas sugeridas por los errores de un tipo particular. Las pruebas opcionales del “Formato Ampliado” que se encuentran en esta edicién pretenden anticipar algunas de las necesidades de una exploraci6n mas extensa, EI perfil de las puntuaciones no proporciona automética ni objetivamente una clasificacién diagnéstica, ni indica la acci6n terapéutica Spti- ma. Cuanto mayor es la experiencia del examinador, més vitiles serdn las interpretaciones que pueda extraer del registro de la prueba. Las ilustraciones de casos servirén como guia, pero no como un recetario diagnéstico. PRINCIPIOS SUBYACENTES A partir del andlisis precedente es obvio que el objetivo principal del examen de la afasia es la delineacién del nivel y de la calidad de la funcién en los distintos componentes que trabajan en conjunto para constituir la capacidad de lenguaje. Reconocemos que la gravedad global del deterioro en el uso del lenguaje es una construccién indispensable en la evaluacién de Ia afasia, aunque puede parecer frustrantemente engafiosa en los casos en que hallamos un deterioro profundo en un Antecedentes 3 rea y la funci6n preservada en otras. En el examen actual, la gravedad global deriva de una combina- cién de puntuaciones en los subtests individuales Ademés, se proporciona una clasificacién grosera pero titil de 1a eficacia de a comunicacién. Consi- deramos que el patrén de funciones preservadas y deterioradas es un indicio del daiio estructural sub- yacente del cerebro, sobre la base de més de un siglo de correlaciones observadas entre los sitios de lesién encefalica y los patrones frecuentes de deterioro resultante del lenguaje. Es frecuente representar la organizacién del sistema del lenguaje como una jerarquia de cajas, que representan los estadios del procesamiento, conec: tados entre si por flechas que representan el camino de una operacién lingtifstica a través de distintos estadios. Se ha sugerido que un examen de afasia teéricamente bien fundamentado debe pro- veer subtests que evaltien explicitamente el funcio- namiento de cada uno de estos estadios, de modo que el producto final del examen pueda ser un grama de cuéles son los componentes que estén funcionando correctamente y cusles estén daiiados. Hasta ahora, los intentos por implementar estas pruebas inspiradas en modelos han conducido a perfiles que describen el modelo, pero dejan al paciente fuera del cuadro. La razén para este estado de cosas es que la afasia no puede reducirse a Jos elementos de una teorfa lingilistica o a estadios en una secuencia de procesamiento cognitivo, Desde nuestro punto de vista, la lingiifstica y la teoria cognitiva se han aplicado eficazmente al conocimiento de aspectos particulares de los trastornos del lenguaje en la afasia, y en ese sentido, deben reflejarse en el contenido del examen. Pero es tarea del disefiador del test utilizar los conocimientos lingiisticos y cognitivos para comprender el trastomo affsico, no utilizar el trastomo afasico para establecer un modelo particular, De manera especifica, mientras la teoria lingiifstica propone principios que gobiernan la complejidad de las estructuras sintécticas, los intentos por disefiar tests que promuevan el uso de estructuras de distintos niveles de complejidad han conducido a dificultades en la administracién y en la puntuaci6n, ya que no se les puede restringir a los pacientes affsicos a producir s6lo los tipos sintécti cos que desea el examinador. Con fines clinicos, la mejor forma de evaluar la produccién sintéctica es obtener la produccién narrativa libre. Ademés, hemos deserito téenicas de examen que producen tipos morfoldgicos especificos, pero no las inclui- mos en este examen porque no son econémicas y porque la narrativa libre logra una informacién4 Evaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados suficiente sobre su uso. Es importante tener en mente que la capacidad de Ia lectura oral para los morfemas gramaticales ha sido reconocida como un indicio sensible de 1a dislexia profunda, por lo que se incorporan medidas apropiadas en la sec- cién de Lectura, Por lo tanto, hemos adoptado la postura de que, simplemente porque exista un lugar en un esquema cognitivo o lingtifstico para una operacién o construccién particular, no esta- ‘mos obligados a convertirlo en el blanco de un subtest. Sélo lo hacemos si se ha observado que dicha construccién es la base de un sintoma afésico caracteristico y si éste puede ser evaluado de una forma reproducible y facilmente cuantificable. En contraste con lo anterior, la afasia se nos presenta con muchos rasgos que exigen medicién cuantificacién, aunque no figuren en modelos cognitivos 0 lingifsticos, Entre ellos se encuentran los defectos de la articulacién, los tipos de parafasia, los trastornos en la repeticién y fluidez de palabras y oraciones, o la perseveracién, Un examen ideado para satisfacer un diagrama de flujo cognitivo, sin tener en cuenta estas caracteristicas clinicas, no tiene mucho valor. En resumen, nuestro objetivo primario ha sido la utilidad clinica y, con ese fin, una organizacién en términos de las cuatro modalidades principales de aferencia y eferencia es el marco de trabajo acional que hemos elegido. La seccién de apertu- ra, dedicada al Habla de Conversacién y Exposi- ciGn, refleja nuestra conviccién continua de que es el procedimiento clinicamente més estratégico para empezar el examen, Dentro de este marco de trabajo, hemos destacado la medicién de los rendimientos que son caracteristicos para el diagndstico de la afasia y hemos incorporado procedimientos adicionales (algunos opcionales) basados en la investiga- cidn neurolingiifstica reciente.CAPITULO La naturaleza de los déficits EI lenguaje normal puede considerarse como dependiente de una interaccién compleja entre representaciones simbélicas, habilidades sensiti- vomotoras y patrones sintacticos adquiridos, todos al servicio del intento del hablante por comunicarse. Afasia significa alteracién de alguna 0 de todas las habilidades, asociaciones y habitos del lenguaje hablado y escrito, producida por una lesién en ciertas areas cerebrales espe- cializadas en tales funciones. Los trastornos de la comunicacién que se deben a pardlisis 0 des coordinacién de la musculatura del habla o de la escritura, 0 a una visiGn 0 audicién defectuosas, no son, en sf mismos, trastomnos afiisicos. Tales trastomos pueden, no obstante, acompafiar a una afasia, complicando asf las manifestaciones clinicas del déficit del lenguaje propiamente dicho. Ciento venticinco afios de intenso anélisis de los sintomas afisicos han dado lugar a un considerable acuerdo acerca de los déficits en componentes identificables, algunos de los cuales pueden aparecer en ciertos casos en forma casi pura ¥, €n otros, distinguirse por su gravedad sobre un fondo de deterioros mas leves en las habilidades restantes del lenguaje. Asi, pueden encontrarse trastornos extremadamente selectivos y graves en la comprensién auditiva, la denominacién de objetos, la articulacién, la lectura o Ia repeticién, por citar algunos ejemplos. Mas atin, los agrupamientos comunes de déficits coexistentes (es decir, los principales sindromes affisicos) surgen repetidamente en las observaciones interpretati- vas de docenas de cuidadosos autores, aungue a menudo con nombres diferentes segtin las distintas orientaciones tedricas. En algunos aspectos, los déficits de los principales componentes en la afasia corresponden a los principales canales del lenguaje en la comuni- cacién cotidiana: produccién oral, lectura, escri tura, comprensién auditiva. Pero dentro de cada uno de estos dominios, el fraccionamiento del rendimiento y Ia aparicién de errores caracteristicos no puede deducirse por el andlisis I6gico del proceso normal del habla o incluso del andlisis de su desarrollo en los niffos. Mas bien, se derivan empiricamente de la observacién sistemética de pacientes con afasia, A su vez, los subtests de esta bateria para la afasia han sido disefiados con el fin de extraer datos cuantitativos de estas dreas de déficit derivadas de forma empirica, Cuando la cuantificacién objetiva no es factible, se proporcionan al examinador escalas de evaluacién. COMPRENSION AUDITIVA El deterioro de la comprensién auditiva puede hallarse tanto en el nivel de las palabras aisladas como en el de las frases y oraciones. En cada nivel, existen muchos grados de deterioro y sensibilidad a categorfas de palabras particulares y a formas sin- tdcticas particulares. Por encima de estas variables especificas, se encuentra el efecto de la relevancia personal de la comunicacién para el paciente, lo cual puede producir variaciones notables en la comprensién de la comunicacién. Este examen brinda la oportunidad de explorar cada uno de estos factores y ahora resumiremos brevemente cémo se presentan en el examen clinico, COMPRENSION EN EL NIVEL DE LAS PALABRAS La capacidad para discriminar palabras aisladas, sobre todo nombres de objetos, suele estar s6lo ligeramente afectada, excepto en la afasia de Wericke y en la afasia global, que son trastornos que se extienden hasta la comprensi6n auditiva. DIFICULTAD DE COMPRENSION ESPECIFICA DE CATEGORIAS Es importante muestrear la comprension de palabras de diferentes categorfas como nimeros,6 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados letras, colores o partes del cuerpo porque es fre~ cuente encontrar individuos que tienen déficits de comprensién particularmente graves para una © més de estas categorfas, en comparacién con dificultades mucho més leves en otras categorias, Estas disociaciones especificas de categorfas es muy probable que se encuentren en la afasia de Wernicke y en la afasia global. Existe una oleada de interés reciente en otro tipo de trastomo de la comprensién especifico de categorias, que afecta a categorfas seménticas tan ampliamente definidas como objetos fabricados por el hombre versus objetos naturales, como animales, frutas, etc. Estos se han observado sélo raramente en pacientes affsicos y son més frecuentes en pacientes con lesién cerebral posterior, DIFICULTAD DE COMPRENSION EN EL NIVEL DE LAS ORACIONES Aun las oraciones més sencillas del espafiol requieren que el oyente distinga el sujeto del objeto para obtener el significado propuesto. A veces el significado de las palabras individuales permite s6lo un significado pausible, como en la oracién “El nifio se comié el pastel”. No obstante, algunas oraciones son seménticamente reversibles, como “El ladrén le disparé al policfa”. La oracién es posible con cualquiera de los nombres como sujeto u objeto. Entonces el oyente debe utilizar su conocimiento del orden de las palabras y a menudo debe comprender el significado de las preposiciones o de otras palabras gramaticales para asignar a las palabras sus funciones debidas. Este examen brinda al examinador elementos disefiados especificamente para evaluar la comprensién de ciertas construcciones en espaiiol seménticamente reversibles. EFECTO DE LA RELEVANCIA PERSONAL El factor de la relevancia personal entra en juego s6lo con niveles muy reducidos de la compren- sién auditiva, como se observa en los casos de afasia global. En ellos, los pacientes que no parecen tener comprensién més all del nivel de las palabras aistadas pueden mostrar tanto un despertar del interés como respuestas apropiadas a la conversaci6n relacionada con su familia, sus visitas recientes al hogar o la forma en que se sienten en ese momento. Una manifestacién de este factor de relevancia personal es el hecho de que un paciente puede responder rapidamente al nombre de una parte del cuerpo incorporada en una oracién (p. ¢j., “Tienes una mancha en la mejilla") cuando el paciente no mostré com- prensi6n de la palabra (es decir, “mejilla”) en una prueba de comprensién de palabras. ARTICULACION Los pacientes con trastornos articulatorios muy graves no son capaces de producir voluntaria- mente sonidos simples, ni siquiera por imitacién, No obstante, los detalles de cémo fallan pueden seguir uno u otro de toda una serie de patrones diferentes, En algunos pacientes, todos los esfuerzos por emitir un sonido, ya sea por imita- cién o de forma espontinea, pueden finalizar en la misma sflaba © palabra no deseada (emisién estereotipada). En otros casos, simplemente hay una incapacidad para imitar los movimientos orales del habla, De forma algo més leve, el paciente puede ser considerablemente ayudado por la imitacién, pero articula laboriosamente, con distorsiones o simplificaciones de los sonidos mas dificiles, como las combinaciones de consonantes. Las vocales tienden a retonar a la normalidad més rapidamente que las consonantes, El éxito en el hallazgo de las secuencias motoras articulatorias para una palabra dada a menudo es un fenémeno de todo o nada. A medida que el paciente mejora, puede pronunciar normalmente algunas palabras y frases frecuentes, aunque experimente una dificultad articulatoria grave con palabras menos habituales. La dificultad articulatoria, como componente afésico, se distingue de la disartria no affsica por su variabilidad. El paciente afasico a menudo muestra una articulacién perfectamente normal durante las secuencias automatizadas (p. ¢j., al contar), en la repeticién o en la exclamacién, Algunos pacientes en un estadio de dificultad articulatoria muy grave pueden efectuar comen- Larios idiomaticos bien pronunciados ~comentarios que parecen estar fuera de su control volun- tario, ya que no pueden repetirlos cuando se les pide que lo hagan. La disartria no affésica es mas constante en todas las condiciones y puede ser algo controlada por la atencién y el esfuerzo por parte del paciente, Dado-que la tarea de repeticién enmascara a menudo la dificultad articulatoria de los afisicos, esta forma frecuente de evaluar la articula-cién no se utiliza aqui. En cambio, el presente examen se basa en Ia valoracién de la articula- cidn que efectiia el examinador en distintas tareas habladas, asf como en una escala de evalua- ci6n de la articulaci6n, LA VARIABLE DE FLUIDEZ/ NO FLUIDEZ EN LA AFASIA Los términos “afasia fluida” y “afasia no fluida” se utilizan para distinguir dos patrones contra- rios de produccién del habla, que representan subtipos opuestos de afasia. El habla de la afasia no fluida se produce tipicamente de forma laboriosa, en cortos agrupamientos de palabras, que ocas veces exceden tres 0 cuatro palabras por grupo. El caso més representativo es el de la afasia de Broca y se asocia con lesiones del érea anterior del lenguaje. Por el contrario, la afasia fluida se produce tipicamente con una articulacién sin esfuerzo y comprende el agrupamiento de palabras que comtinmente excede 5 0 6 palabras entre pausas, Los pacientes con afasia fluida no presentan necesariamente un trastorno més leve que aquellos con una afasia no fluida, dado que el conte nido de su habla puede estar eno de errores de eleccién de palabras y sustituciones de sonidos. Debemos destacar que, tal como se aplican en la afasia, éstos son términos técnicos y no equi- yalentes al significado de “fluido” en el habla cotidiana. En concreto, la expresién “afasia fluida” indica los pacientes que producen una emi- sién errénea del habla, En general, sefiala una lesién en la zona posterior del lenguaje, que involucra una lesién temporal o temporoparietal. La afasia fluida no es significativa si se aplica a los pacientes que se han recuperado hasta el punto en que su habla es predominantemente correcta y muestra s6lo una dificultad residual. La dimensién fluidez-no fluidez es util para describir a los pacientes que caen bastante claramente en un extremo o en el otro -tal vez del 60 al 70% de los pacientes afasicos. No es ttil pen- sar en esta variable como si fuera una variable continua, con pacientes a los que se puede asignar cualquier nivel de fluidez. De hecho, el primer estudio para establecer la distribucién bimo- dal de la fluidez (Goodglass, Quadfasel_y Timberlake, 1964) utiliz6 la cantidad de palabras entre las pausas como criterio de seleccién. Sin embargo, en aiios ulteriores este criterio Lanaturaleza de los déficits 7 estricto se ha suavizado para incluir otras caracterfsticas de la produccién del habla que se aso- cian comtinmente con fluidez o no fluidez. Por ejemplo, la “afasia no fluida” se caracteriza con frecuencia por el deterioro de la articulacién y por la reduocién de la sintaxis hasta el esqueleto desnudo de una oracidn, Por el contrario, la “afasia fluida” se asocia con una articulacién fécil y habilidad con los patrones estructurales de la oracién, pero con dificultades para encontrar palabras y con errores de sustitucién de palabras y oraciones, Serfa dificil la creacién de una prueba de rendimiento que arrojara una medida cuantitativa de la fluidez. De hecho, ese esfuerzo contradirfa el principio de que fluidez, y no fluidez no constituyen un continuo. La fluidez se juzga mejor a partir de la produccién del habla durante la conver- sacién extensa y la narrativa libre. En el examen actual, los juicios de fluidez se hacen utilizando escalas de evaluacién que atienden a la cantidad de palabras de que constan los agrupamientos mis largos entre pausas emitidos por el paciente. DIFICULTAD PARA ENCONTRAR PALABRAS Précticamente todos los pacientes afiisicos pade- cen alguna restriccién en el repertorio de palabras de que disponen para hablar y en el tiempo que necesitan para recuperarlas. En la mayoria de los pacientes, las palabras frecuentes del lenguaje son las primeras en recuperarse y se producen con la menor demora. Sin embargo, en algunos pacientes la pérdida de la capacidad para evocar palabras correspondientes a concep- tos especificos es desproporcionadamente grave, comparada con el nivel de fluidez. de la articula- cidn y de produccién de la estructura de la ora- cién. Estos pacientes muestran una notoria incapacidad para nombrar incluso objetos muy comunes, verbos, colores, adjetivos y otras palabras que tienen un referente conceptual. Existe una diferencia cualitativa entre la restriccién general del vocabulario, comin a la mayoria de los pacientes affsicos, y la pérdida selectiva de la capacidad para evocar palabras especificas conocida como “anomia”. Dado que los pacientes con anomia son relativamente fluidos en la produccién de una pequefia conversacién o en una divagacién con habla no informativa, se ha dicho que su discur-8 —_Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados so suena “vacio”, es decir que le faltan las palabras fundamentales necesarias para transmitir un significado. La manera obvia de examinar Ia dificultad para encontrar palabras es presentar figuras 0 preguntas que requieren la seleccién de una palabra concreta para responder. Este enfoque es parte fundamental de cualquier examen de la afasia y, en esta revisi6n, cumplimos con este requerimiento incorporando el Test de Vocabula- tio de Boston de 60 figuras (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983), complementado con estimu- os para categorfas especiales de palabras. No obstante, Ia denominacién de figuras en sf misma no permite distinguir al paciente con anomia de aquel que no puede articular o del paciente con una restricci6n grave generalizada del habla que incluya el deterioro de la recupera- ci6n de palabra: Dos tipos de observacién ayudan a determinar si una dificultad para encontrar palabras tiene importancia diagnéstica para un subtipo de afasia, como la afasia anémica, La primera es la relacién entre el nivel general de fluidez y el grado de dificultad para recuperar palabras. En el examen presente, un juicio a través de una escala de evaluacién ayuda al examinador a focalizarse en esta dimensidn, La otra caracterf tica de importancia diagnéstica es la selectividad de recuperacién de palabras para partes especificas del habla o para categorias de palabras particulares. Por ejemplo, los affsicos anémicos tienen mayor deterioro para recuperar los nombres de objetos que los nombres de acciones (verbos). Es mas probable que estos pacientes tengan bue- nas habilidades para denominar nimeros y letras en comparacién con su dificultad para denominar otras categorias de palabras. Los affsicos no fluidos a menudo tienen mayor dificultad para recuperar los nombres de acciones (verbos) que para denominar objetos. En el examen actual se realiza un muestreo de todas estas subcategorias de palabras. REPETICION La capacidad para reproducir patrones de sonidos del habla familiar a partir de la presentacién auditiva se adquiere normalmente en una etapa temprana de la vida y constituye uno de los mecanismos més elementales del lenguaje hablado. Las personas con déficits mentales que tienen poca capacidad para transmitir 0 comprender la informacién a través del lenguaje pueden tener intacto este sistema sensoriomotor, de modo que les es posible repetir en forma de eco y aprender pasajes de memoria. En los casos de afasia, la repeticién puede estar alterada en tres puntos del proceso. En pri- ‘mer lugar, el paciente puede fracasar en el nivel de reconocimiento. Puede fracasar en comprender los sonidos como palabras y, en consecuen- no intentar repetirlos, 0 puede captar sélo ciertos fragmentos del modelo hablado. En segundo lugar, el paciente puede fracasar en el nivel de la articulacién, pese a su capacidad para demostrar que sabe el significado de las palabras o de las oraciones. Por iiltimo, puede fracasar debido a una disociacién selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente del habla. Esto es caracteristico de un subgrupo de pacientes denominados “affsicos de condue- cidn”. Estos pacientes pueden mostrar un habla bastante fluida y una comprensién casi perfecta, no obstante muestran una extraordinaria dificultad en la repeticién de lo que han ofdo. Esta dificultad aumenta con la longitud y la falta de familiaridad del material a repetir. En algunos casos, depende también de la estructura gramatical de la oracién, En este examen de la afasia se incluyen pruebas para la repeticin de palabras y para la repeticién de oraciones de longi: tud creciente. Desde el punto de vista diagnéstico, no importa s6lo la alteraci6n selectiva de la repeti- cidn, sino también el hecho de que ésta se encuentre preservada en una afasia grave. HABLA SERIADA Desde hace tiempo se ha observado que el recitado de secuencias memorizadas (p, ej., contar, decir los dias de Ja semana) puede estar parcialmente preservado en los pacientes gravemente affsicos de todo tipo. De tal modo que aunque estos ftems se incluyen casi siempre en los tests de afasia, pocas veces son importantes desde un punto de vista diagnéstico para distinguir entre las distintas variedades de afasia. Un paciente que muestra ausencia de habla titil puede tener muy bien preservada la capacidad para recitar, no s6lo grupos de palabras familiares, sino incluso poesfas o extensas plegarias. Esta conti: guraci6n es particularmente notoria cuando seasocia con una buena repeticién. Al igual que esta tiltima, la capacidad para expresar facilmente una secuencia memorizada representa la ope- racién de una habilidad sensoriomotora elemental del lenguaje hablado que nada dice acerca de la capacidad para asociar un significado a la palabra hablada, sea desde el punto de vista receptivo o expresivo En este examen de la afasia, la ejecucién en el habla automatizada se explora mediante las tareas habituales de recitar los nimeros, los dias de la semana, los meses del afto, el alfabeto y refranes 0 canciones. PERDIDA DE LA GRAMATICA Y DE LA SINTAXIS ASPECTOS EXPRESIVOS Desde el punto de vista clinico, se observa que ciertos affisicos carecen totalmente de la capacidad para colocar las palabras juntas en una secuencia gramatical organizada, en tanto que otros pacientes, que tienen también dificultades para expresarse, pueden presentar una gran facilidad en la construccién de oraciones de diversos tipos, aunque estas oraciones puedan ser erréneas en la elecci6n y la coherencia de las palabras. El término “agramatismo” se aplica a un patrén del habla que es defectuoso porque carece de marcadores de inflexién, preposiciones, verbos auxiliares, copulativos —y también a menudo artfculos y verbos. Los pacientes con agramatismo suelen transmitir una informacién considerable al yuxtaponer los principales sustantivos y algunos verbos. La forma mas leve de este trastorno, el “habla telegréfica”, muestra una disponibilidad parcial de formas de oracién, pero con omisién de inflexiones y palabras de conexién. En la mayorfa de los casos, los pacientes con agramatismo o habla telegréfica son no fluidos, a menudo con articulacién alterada, debido a lesiones en la zona anterior del lenguaje del hemisferio izquierdo. La caracterfstica esencial del agramatismo es la simplificacién de la sintaxis a emisiones de una o muy pocas palabras, fundamentalmente caracterizadas por la pérdida de indicadores de las relaciones entre palabras. El agramatismo no debe confundirse con el “paragramatismo”, en el que la mayor parte de las inflexiones y las palabras de categorfas gramaticales menores apare- La naturaleza de los déf cen correctamente en su lugar. En el habla para- gramética, se escuchan omisiones 0 sustituciones asistemiticas de morfemas gramaticales y de palabras de contenido (es decir, sustantivos, verbos, adjetivos). En contraste con la expresién no fluida del habla agramética y telegrafica, los pacientes paragramiticos son fluidos o incluso “hiperfluidos”. Es decir que su habla suele ser répida y resistente a las interrupciones. El paragramatismo se asocia claésicamente con lesiones de las zonas posteriores del lenguaje, en especial con la afasia de Wernicke, Los pacientes con produccién agramética del habla muestran habitualmente problemas similares en sus intentos por repetir oraciones, en su lectura oral y en su escritura, Sin embargo, las caracteristicas agramaticas pueden estar también limitadas a una tinica modalidad. Los intentos por desarrollar procedimientos de evaluacién objetivos para medir el agramatismo casi siempre conducen a resultados dificiles de puntuar y requieren un conocimiento lingtifstico considerable. El problema es que mientras el examinador puede haber construido un ftem de prueba con un objetivo particular en mente, el paciente encontrar su propio camino para afron- tar el problema presentado, a menudo de maneras no relacionadas con la respuesta pretendida, El procedimiento que brinda los mejores resultados es la produccién de una conversacién libre y el uso de la narracién de historias. Hemos observado que las aplicaciones de las escalas de evalua- cin para medir las caracteristicas de la emisin del habla funcionan bien y hemos aplicado este enfoque desde la primera edicién, Ademas de la bien conocida narracién del Robo de las Galletas, proporcionamos otras cuatro narrativas en dibu- {jos para los clinicos que deseen ampliar la reco- ¢gida de muestras de habla. ASPECTOS RECEPTIVOS DEL PROCESAMIENTO SINTACTICO La capacidad para comprender c6mo se relacionan las palabras entre si en una oracién esté afectada en distintos grados en la afasia. El rango de este deterioro es ilustrado por el reconocimiento de que algunos pacientes no pueden apreciar la relacién entre dos sustantivos que rodean a un verbo (p. ej., “El perro mordié al gato” versus “El gato mordié al perro”) 0 alrededor de una preposicién (p. ej., “El libro debajo del cenicero” versus “El cenicero debajo del10 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados libro”). Otros pacientes tienen pocos problemas de este tipo o ninguno, pero muestran deteriora en las oraciones largas y complejas. El procesamiento de la sintaxis en personas normales y afasicas ha sido bien estudiado desde el punto de vista de la identificacién del orden de dificultad de distintas construcciones, la rela- ci6n entre estas dificultades con la teorfa sintéc- tica y la relacién de estas dificultades con el tipo de afasia. Aunque los problemas de procesamiento sintéctico se relacionan con la gravedad de la afasia, esta relacién no es sistemética, ‘Ademés, no se han identificado categorfas de pacientes con un deterioro sintéctico particular. Sin embargo, se obtiene un conocimiento considerable de los problemas de comprensién de oraciones examinando el rendimiento del paciente en distintos tests de comprensién sintéctica. ‘Hemos seleccionado algunos de los tests de com- prensi6n sintéctica mas reveladores y los presentamos en esta revisién como agregados opcionales a la administraci6n estandar. PARAFASIA “Parafasia” significa produccién no intenciona- da de sflabas, palabras o frases durante el esfuerzo por hablar. En general, la parafasia es caracteristica de expresiones en las cuales los sonidos del habla se producen con fluidez. La pronuncia- cién laboriosa y distorsionada de los pacientes con problemas de articulacién no se incluye en este titulo, En la clasificaci6n de las parafasias se distinguen desde el punto de vista diagnéstico las siguientes variedades especificas. PARAFASIA LITERAL (O FONEMICA) La estructura de sonidos de una palabra es parcialmente err6nea, pero se detecta una fonologia suficiente de la palabra que se intenta expresar como para que sea inteligible. Los errores pueden consistir en sustituciones, omisiones 0 transposiciones, Por ejemplo, “pipa”, puede transfor- marse en “tipa,... no, pita... ;pipa!”. El nimero de sflabas de la palabra deseada suele estar pre~ servado y es més probable que se preserven las vocales que las consonantes. Cuando se discier- ne menos de la mitad de la palabra pretendida, la emisi6n puede denominarse “parafasia neologistica”, Se distingue del simple “neologismo” por la semejanza con Ia palabra pretendida. PARAFASIA VERBAL La “parafasia verbal” se refiere a la sustitucion no deseada de una palabra por otra. Existen tres subeategorias de parafasia verbal: Parafasia semantica La parafasia seméntica es la forma mas frecuente de parafasia verbal. El paciente utiliza de manera inadvertida una palabra que esta relacionada semAnticamente con la palabra deseada. Por ejemplo, “madre” puede utilizarse en lugar de “esposa”, “calamar” en lugar de “pulpo”, etc. Parafasia verbal no relacionada Estas sustituciones de palabras no tienen ninguna conexién seméntica discernible con la palabra deseada. Parafasia perseverativa Se refiere a las palabras que surgen nuevamente a partir de una respuesta anterior. Una parafasia perseverativa puede estar relacionada seménti- camente con la palabra anterior, pero para los fines de la clasificacién, la caracteristica perseverativa es determinante, Circunloquios Es importante distinguir las sustituciones no deseadas de palabras de los circunloquios expre- sados en una sola palabra, Los tltimos representan el uso deliberado por parte del paciente de una palabra distinta de la palabra objetivo para transmitir cierta informacién al interlocutor, El uso de una palabra de una parte diferente del habla es casi siempre un circunloquio. Son ejemplos “fumar” como sustituto de “cigarrillo” 0 “grande” como sustituto de “elefante”. Otros ejemplos son el argot o las palabras que se refie- ren al contexto de la palabra objetivo, como decir “granja” ante la figura de una “oveja”. PARAGRAMATISMO El paragramatismo se refiere a un habla conti- nuada que es incoherente desde el punto de vista I6gico © gramatical, o desde ambos. El paragramatismo puede deberse a la incapacidad del paciente para mantener una estructura gramatical coherente. En las formas més graves, un verbo puede ocupar la posicién de un sustantivo,© viceversa, y el habla puede estar lena de palabras mal utilizadas. La prevalencia y el tipo de parafasia es una caracteristica diagndstica importante. Se solici- taal examinador que utilice un cédigo para cada tipo de parafasia y que incluya la frecuencia de cada tipo en el resumen de puntuaciones. La frecuencia de parafasias en el habla cotinua también figura en el Perfil de las Caracterfsticas del Habla. COMPRENSION AUDITIVA Las alteraciones de la comprensi6n auditiva en la afasia pueden disociarse segin distintas dimensiones: a capacidad para reconocer una palabra como elemento hablado del lenguaje, la capacidad para asociar significado a una palabra reconocida o la capacidad para interpretar el significado agregado que imparte la sintaxis a las palabras que pueden ser comprendidas en forma aislada, pero no en una oracién, Este examen de Ja afasia permite al examinador evaluar la presencia y la extension de cada una de estas dimensiones de deterioro. Un trastorno raro pero amativo es aquel en el cual un paciente que puede hablar, leer y escribir con poca o ninguna alteraci6n, es inca- paz de captar el habla de otros como compuesta de palabras familiares. A pesar de mantener un nivel auditivo normal para los sonidos y a pesar de la capacidad para reconocer sonidos ambien- tales, el paciente se comporta como si fuera sordo para el lenguaje. Este trastorno se denomina “sordera pura para las palabras”, COMPRENSION EN EL NIVEL DE LAS PALABRAS Précticamente en todos los otros casos de afasia, la percepcidn de los sonidos del habla como palabras de la propia lengua esta intacta, En cambio, el deterioro por lo comiin afecta el nivel de significado de las palabras, donde una palabra claramente percibida no activa ningiin significado para el paciente o lo hace s6lo parcialmente, Los trastornos en el nivel del significado de las palabras estén lejos del todo o nada. La capta- cidn parcial del significado puede manifestarse por el reconocimiento de la categoria, el tono emocional o el contexto al cual pertenece la palabra. En una prueba de eleccién multiple, el Lanaturaleza de los déficits. 11 paciente puede seleccionar un objeto de la misma categorfa que el estimulo, tal como sefialar un “oso” en respuesta el estimulo “leén”. De manera paradéjica, las palabras que no pueden comprenderse cuando son presentadas de forma aislada pueden contribuir con su significado correcto a la comprensién de una frase u oracién. De hecho, algunos afasicos (sobre todo los affisicos de Wernicke) pueden comprender mejor las palabras en una oracién, Al parecer, obtienen indicios adicionales del significado de la palabra a partir del resto de la oracién. La comprensién de oraciones se deteriora cuando la Jongitud o la densidad informativa de la oracién es excesiva, FALLO DE LA COMPRENSION ESPECIFICA DE CATEGORIAS Una caracteristica de los trastornos de la com- prensién de palabras es la aparicién de deterio- Tos especificos de categorfas. Una observacién frecuente en algunos pacientes (sobre todo los afisicos de Wernicke y los pacientes con afasia mixta grave) es que la capacidad para comprender los nombres de las partes del cuerpo esté gravemente afectada, en comparacién con la capacidad para comprender y seftalar otros objetos, Sorprendentemente el mismo grupo de sujetos pueda mostrar una preservacién extremadamente buena de la capacidad para reconocer y sefialar nombres de lugares geograficos. Nos- otros hemos observado que la comprensién de los nombres de las letras se encuentra deteriora da muy a menudo, pero 1a comprensién de los niimeros y la comprensién de los nombres de los colores pueden ser mucho mejores 0 mucho peo- es que la de otras categorfas. Ademas de este pequefio conjunto de categorias especiales que pueden mostrar problemas de comprensién especificos de categorfas, la comprension de las palabras en la afasia generalmente esté influida més por la familiaridad de la palabra que por cualquier otro factor. COMPRENSION EN EL NIVEL DE LA SINTAXIS. La mayorfa de los pacientes affisicos que pueden reconocer palabras aisladas también pueden extraer el significado de oraciones cortas siempre que las oraciones se encuentren en la forma estdndar de sujeto-verbo-objeto y no contengan12 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados elementos intercambiables desde el punto de vista seméntico. La dificultad en el procesamiento sintactico se vuelve rapidamente aparen- te cuando las oraciones contienen elementos intercambiables seménticamente y sobre todo cuando se alejan de la construccién sujeto- verbo-objeto. Por ejemplo, “EI nifio fue empuja- do por la nifia” puede confundirse con “La nifia fue empujada por el nifio” cuando el paciente debe elegir entre las figuras con las acciones anteriores. Por otra parte, “El carro era tirado por un caballo” es poco probable que sea malin- terpretado porque la inversién de carro y caballo no serfa pausible, Este examen ofrece una serie de extensiones opcionales del Formulario Estin- dar para explorar estos y otros problemas de interpretaci6n sintéctica. TRASTORNOS DE LA LECTURA. La adquisicién normal de la lectura parece basarse en el dominio previo del lenguaje audit vo y las pruebas procedentes de la afasia sostie~ nen el concepto de que la base neurolégica de la Iectura incluye el sistema de comprensin auditiva. Al parecer, también incluye las estructuras que permiten una asociacién entre los procesos auditivos y visuales. De tal manera que las afa- sias que involucran un deterioro grave del lenguaje auditivo casi siempre conllevan un deterioro de la lectura -sobre todo 1a lectura de material conectado. La excepcién mas notable a esta regla ocurre en el caso de la sordera pura de palabras (ya descrita), en 1a que la lectura esté preservada. La raz6n anatémica propuesta para esta excepcién es que el drea de asociacién auditiva se encuentra esencialmente intacta, pero desconectada de su aferencia desde el area sensorial auditiva primaria. La relacién entre la lectura y la comprensi6n auditiva a menudo es confusa en los pacientes con afasia de Wernicke. Como hemos observado, estos pacientes pueden fracasar en captar una palabra que se les dice fuera de contexto, aunque Ja repitan correctamente. Al ver la misma palabra escrita, pueden entenderla de inmediato. Asi, en el nivel de palabra, la lectura es superior a la comprensién auditiva. Cuando el mensaje escri- to aumenta de longitud, su dificultad aumenta enormemente, mientras que la comprensiGn del mensaje hablado a veces es facilitada por el contexto de la oracién, 2Es posible que la comprensién de Ia lectura sea auténoma del sistema de comprensién auditiva’? Sabemos que los sordos aprenden a leer y a captar el significado sin haber tenido nunca experiencia de la palabra hablada. Es posible que este modo de lectura también desempeiie al menos un papel secundario en la lectura normal. Es una observacién frecuente que los pacientes afésicos pueden captar el significado de una palabra escrita sin ser capaces de producirla 0 produciendo una palabra relacionada pero inco- recta, A la inversa, algunos pacientes sefialarén una palabra relacionada en significado, pero no en sonido, con la palabra hablada. DISLEXIA PROFUNDA Las pruebas de que existe una via paralela para el significado, auténoma con respecto al sonido, proviene de un grupo de pacientes afésicos que tienen una pérdida casi completa de la capacidad para aplicar reglas fonéticas y deducir el sonido a partir del deletreo (es decir, han perdido las reglas de conversién grafofonémica). Estos pacientes a menudo muestran un grado extremo de paralexia verbal, o sea, la produccién oral de la interpretaci6n relacionada seménticamente, pero no visualmente, con una palabra escrita. Su apacidad para producir respuestas correctas 0 bien relacionadas semnticamente depende de lo significativa y concreta que sea la palabra escrita. Los resultados son mejores con sustantivos concretos, menos buenos con sustantivos abstractos, verbos y adjetivos, y fracasan totalmente en la lectura en voz alta de morfemas gramaticales 0 terminaciones flexivas, asf como en la lec tura de palabras sin sentido. Este trastorno, denominado “dislexia profunda”, ha sido exten- samente estudiado (Coltheart, Patterson y Mai hall, 1980; Marshall y Newcombe, 1973), En este examen de la afasia evaluamos explicitamente la capacidad para leer e identificar particulas gramaticales, emparejar palabras que rimen o sean homdfonas y leer palabras sin sentido en voz alta, Todas ellas son sensibles a la islexia profunda. (CEGUERA PURA PARA LAS PALABRAS. Los pacientes que han sufrido un accidente cere- brovascular que afecta la arteria cerebral posterior izquierda pueden presentar un sindrome denominado “ceguera pura para las palabras”,La caracteristica central de este trastorno es un deterioro muy grave del reconocimiento de palabras que se extiende a las palabras ms comunes y a menudo a las letras. La palabra “pura” se refiere al hecho de que estos pacientes pueden escribir més 0 menos normalmente y, por lo general, no tienen deterioro del lenguaje hablado. El deterioro esta limitado a la apreciacién de la aferencia visual; el paciente puede interpretar normalmente las palabras deletreadas en voz alta y puede leer letras dibujadas en su piel. Una estrategia frecuente de estos pacientes es abordar las palabras escritas deletredndolas en voz alta letra por letra. Si bien este trastorno es relativamente raro, tiene gran importancia te6rica porque apoya un modelo anatémico en el cual la lesién del paciente suele destruir el area visual izquierda, mientras interrumpe al mismo tiempo Ja via por medio de la cual la informaci6n visual desde el hemisferio derecho podria alcanzar el giro angular izquierdo. EVALUACION DE LA LECTURA El anéllisis de la integridad de la lectura debe comenzar por determinar si las letras y las palabras comunes se reconocen como configuraciones familiares, independientemente de su sig ficado. En el examen presente, nosotros también extendemos esta evaluacién a la capacidad de distinguir las palabras reales del espaiiol de las no-palabras (decisién Iéxica). Ademés, el examen evaltia si las palabras habladas pueden ser emparejadas con la palabra escrita en una prueba de eleccién miltiple. El nivel més simple de lectura significativa se pone a prueba emparejando la palabra escrita con el dibujo correspondiente en un conjunto de eleccién miiltiple. La comprensién del texto conectado se evaliia utilizando una serie graduada de ftems que hay que completar escogiendo una alternativa de entre varias posibles y que va en aumento desde oraciones con tres palabras hasta la longitud correspondiente a un parrafo corto. ESCRITURA La escritura es la mas compleja de las modalidades del lenguaje y por ello presenta muchas dimensiones que hay que evaluar. En el nivel de Ia simple ejecucién motora, la escritura puede La naturaleza de los deficits 13, fracasar respecto del recuerdo de la forma de las letras © de los movimientos involucrados en su produccién. Como en el caso del habla, existen tareas seriadas y automatizadas, tales como escribir el propio nombre y el domicilio, o el alfabeto, que pueden estar preservadas cuando el resto de la escritura se ha perdido, La copia imi- tativa a partir de un modelo impreso puede ser posible cuando el sujeto no puede transcribirlo en letra cursiva, Aunque en la mente del hablante normal las unidades significativas mas pequefias del lenguaje oral son los morfemas (palabras), cuando nos referimos a la escritura, las letras tienen mucho mayor autonomia. Por lo tanto, el recuerdo de las letras al dictado se explora antes de examinar la capacidad para escribir palabras dic- tadas. ‘Cuando un paciente escribe una palabra al dictado, no sabemos si el proceso involucrado es principalmente de traduccién fonética del sonido al deletreo o si la comprensi6n del significado de la palabra ha desempefiado un papel de intermediario. Sin embargo, cuando se pide al paciente que escriba los nombres de los objetos dibujados, sabemos que lo que inicia el proceso es el concepto del objeto y que estamos evaluando “la recuperacién de palabras escritas”. El anélisis de los errores de escritura cometi: dos por los pacientes affisicos indica que varios procesos componentes contribuyen a la escritura de palabras, més allé del control basico de los movimientos grafomotores. El primero y mas vulnerable en Ia afasia es la activacién automé- tica de las cadenas de letras correspondientes a palabras enteras y silabas. Este componente se aprecia cuando un mecanégrafo ejecuta auto- miticamente la produccién de una palabra mucho mas répido de lo que puede deletrearla en forma oral. Con la interrupcién del acceso automético a la cadena de letras, el escritor afasico recurre a la activacién de grupos mas pequefios de letras a través de la traduecién de sonido en grafema y a la reconstruccién de la memoria visual de partes de la palabra escrita en raras ocasiones la reconstruccién visual de toda la palabra. A partir de los errores ocasiona- les de sustitucién de palabras (paragrafia seméntica), sabemos que s6lo la seméntica puede desencadenar el acceso automético a Ia cadena grafomotora. Este tipo de error es andlo- g0 a la paralexia seméntica en el sindrome de la dislexia profunda analizado antes.14 Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados En algunas formas de afasia (afasia transcor- tical sensorial) asf como en algunas formas de demencia (enfermedad de Alzheimer), entra en juego un mecanismo bien preservado de conver- sién de fonema a grafema para compensar el deterioro del acceso automitico a la cadena de letras, El resultado es la “hiperregulacién” de palabras comunes que se deletrean en forma irregular (p. ¢., escribir “galleta” como “gayeta”). ‘Como en el caso de las capacidades de lectura, podemos investigar el grado de indepen- dencia de la expresién escrita respecto al lenguaje oral correspondiente. jExiste una asociaci6n directa entre concepto y expresién escrita que no atraviese el intermediario del habla interna formulada auditivamente? El rendimiento de los afisicos indica que esta escritura aut6noma puede ocurrir en el nivel de la palabra aislada cuando, por ejemplo, un paciente escribe o deletrea oralmente una palabra que no puede recordar en el habla, Hay otras pruebas de ello en los pacientes que, al dictado de una palabra dada, escriben otra relacionada en significado, pero no en sonido, Sin embargo, lo més predominante en el rendimiento affsico es que la escritura se construya sobre la capacidad de formular el lenguaje oral. Por lo tanto, la capacidad de escribir puede aproximarse a la capacidad de hablar, pero pocas veces exceder- la, Como en el caso de la lectura (alexia pura), la excepci6n a esta regla se manifieseta en los pacientes cuyo trastorno es puramente articulatorio y, al parecer, respeta el sistema de formu- laci6n del habla. EI medio escrito no proporciona la entona- cin y el ritmo que ayudan al afasico a organi- zar sus secuencias gramaticales y, en particular, a intercalar los pequefios conectivos y las formas flexivas. Dado que la escritura es un proceso palabra por palabra més lento, la escritura de oraciones constituye una fuerte exigencia al conocimiento de las reglas gramaticales y al recuerdo de las palabras que se intenta escribir, junto al recuerdo de lo que ya ha sido escrito, En consecuencia, la gramética puede ser més primitiva en el lenguaje escrito que en el habla.CAPITULO Fundamentacion estadistica MUESTRA DE ESTANDARIZACION La base de datos para la estandarizacién de 1999 proviene de una muestra de 85 sujetos affisicos y 15 voluntarios normales de edad avanzada de la comunidad. A diferencia del procedimiento de recoleccién de datos para las ediciones de 1972 y 1983, esta muestra no se fue obteniendo duran- ie afios a partir de los ingresos de pacientes en la Unidad de Afasia del Boston VA Medical Cen- ter. En lugar de ello, 1a presente muestra de pacientes afasicos fue aportada por los examinadores de campo -todos logopedas titulados que haban sido convocados para participar en este proyecto. Los sujetos affsicos se obtuvieron a partir de ingresos hospitalarios, précticas ambu- latorias y précticas privadas. La distribucién de los niveles de severidad en una muestra normativa de sujetos afasicos determina fundamentalmente todos los paréme- tros por los que deben ser evaluados los sujetos. Por ejemplo, en la edicién de 1983, observamos que los pacientes graves, con niveles de sev dad de 0 a 1 en la Escala de Severidad de la Afa- sia se encontraban muy sobrerrepresentados en Ja muestra, llegando a abarcar la mitad de todos los sujetos. Lo cual era consecuencia del flujo tipico de pacientes en este servicio hospitalario. Ello condujo a valores de percentiles més altos para cualquier puntuacién en un subtest de lo que hubiera sido el caso en una distribucién menos sesgada, No era posible controlar ni predecir cuél hubiera sido la distribucién de pacientes dado el método de recoleccién de datos de la presente muestra. Por fortuna, la distribucién es muy equi- librada, con el 22,2% de los sujetos evaluados en un nivel de severidad de 0,5 a 1, el 28,3% en un nivel de 1,5 a 2, el 23,5% en un nivel de 2,5 a3, el 20% en un nivel de 3,5 a4 y el 5,9% en el nivel 5, El cuadro 3-1 muestra los percentiles correspondientes a cada nivel de severidad en la muestra de 1983, comparada con la muestra de 1999. Tal como puede esperarse a partir de la disparidad en Ia gravedad de 1a afasia entre las muestras de 1983 y 1999, una puntuacién dada obtiene una ubicacién en un percentil mucho menor en Ja forma actual del examen de lo que hubiera obtenido en la muestra de 1983. Esta disparidad en las puntuaciones se muestra més claramente en aquellos subtests que se tomaron sin modificaciones de la versién de 1983. Mas adelante en este capftulo aparecen las tablas de conversién para estos subtests, DISTRIBUCION DE LAS PUNTUACIONES El cuadro 3-2 muestra la media, la desviacién tipica, el rango y el nimero de observaciones en Jas escalas de evaluacién y en los subtests de la muestra de 1999 comparados con las mediciones de a versién de 1983 que pasaron al test actual sin modificaciones. Se observar que el ntimero de observaciones en la muestra actual varia de 85 a 33 y que el nimero mas pequefio de observaciones representa los subtests del Formato Ampliado, que se administré en forma completa © parcial a 57 de los sujetos, El cuadro 3-3 brinda la distribucién de medias, desviaciones tipicas, rango y néimero de CUADRO 3-1 Asignaciones de percentiles por nivel de severidad de las muestras de 1983 y 1999. Percentiles Z 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Evalunciones de severidedoe.(963) 22/10) | (Ole 111) 2o1| | 18 2p 108 3 atts Evaluaciones de severidadde 1999 1 = 112 Bere ie teee aie) 1516 CUADRO 3-2 _Distribucién de puntuaciones d Evaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados lel test de 1999 versus el de 1983. ‘ia Muestra de 1999 ‘Muestra de 1983, oca N__M___DT _Rango M___DT__Rango Escalas de evaluacion severidad 850 25 12 15 articulacion 740 49° 16 17 = 2000 49 071-7 longitud de la frase 20 61 465 17 © 2070 44-2517 parafasia 660 42 19° 17 encontrar palabras m0 38 15 17 Habla de conversacion y exposicion respuestas sociales 0 60 15 17 complejidad de las oraciones 750 08 08 Comprensi6n auditiva discriminacién de palabras 740 31,761 16.37 ordenes 73.0 119 36 0-15 240,090 460-15 material ideativo complejo 800 76 32 042 2840 52 37 0- Produccién oral agilidad no verbal 760 75 30 012 97,0 68 14 0-12 agilidad verbal G50) 2 20) 0 3782 Os ceaise ope. ol ee acpecoun secuencias automatizadas 730 67 23 06 2350 41 25 08 repeticién de palabras 810 76 28 010 2380 61 36 0-10 repeticién de oraciones 70 453,710 respuesta de denominacién 73,0 131 68 030 2380 11,1 108 0.30 Test de Vocabulario de Boston 75,0 307 191 0.60 denominacién por categorias 740 97 «36 0-12 Lectura ‘emparejar tipos de escrituras 730 69 18 08 emparejar numeros 770 110 18 0-12 ‘emparejar palabra-dibujo 770-8122 210 decision léxica 70 41 13 05 ‘emparejamiento de homéfonos 730 34 16 08 morfemas gramaticales libres 77.0 87 22 040 lectura de palabras en voz alta 680 220 95 0:30 237,0 136 «12,0 0-30 lectura de oraciones en vor alta 680 47 36 0410 comprension de lalecturaenvoz alta 68,0 3,7 505 226,042 3,0 O10 comprension de oraciones y parrafos 700 70 25 010 Escritura mecénica de la forma 40 162 24 716 mecénica de la eleccién de letras 46,0 23,0 36 «7.27 mecénica del control motor 460 143 43 6-18 dictado elemental 61047190 deletreo irregular 330 48 320-10 denominacién escrita de dibujos 520 61 18-12 escritura narrativa 55,046 200-9 Nenbmero, M= media, DT = desviacion tipica, observaciones en los subtests del Formato Am- pliado. FIABILIDAD DE LAS PUNTUACIONES -MUESTRA DE 1999 Se aplicé el método de Kuder-Richardson para determinar la fiabilidad de los subtests en todos los casos en que hubiera items puntuables. El valor resultante expresa la concordancia interna entre los ftems que integran cada subtest; en el cuadro 3-4 se presentan los valores obtenidos, designados como alfa. Los coeficientes de fiabilidad obtenidos indican una buena coherencia interna de los subtests, respecto a lo que miden los items de que constan. La fiabilidad, en el sentido de la posibilidad de repetir los resultados al volver a examinar a cualquier paciente, varia entre los aféisicos en mayor grado que en la mayoria de las otras poblaciones. Algunos pacientes presentan fluctuaciones en Ia eficiencia de un dia para otro, asi como fluctuaciones que dependen del momento del dia. SinFundamentacién estadistica 17 CUADRO 3-3 Distribucién de puntuaciones en los subtests del Formato Ampliado. Medida N M oT Min Max Narrativa (fabulas) Complejidad de las fabulas 42 135 0.66 0 2 Fabulas: agramatismo at 13,4 18,70 0 85,00 ‘Comprension auditiva herramientas 57,00 9,24 157 2,00 10,00 alimentos 57,00 9,37 1,06 6,00 10,00 animales 57,00 9.11 1,72 2,00 10,00 partes del cuerpo 46,00 16,90 491 0,00 20,00 localizaciones en el mapa 53,00 12,70 3,67 0,00 20,00 exploracién semantica 43,00 54,20 7,00 35,00 60,00 tocar A con B. 42,00 7,69 3,16 0,00 12,00 posesivos reversibles 48,00 843 1,89 4,00 10,00 oraciones incrustadas 48,00 7,58 2,46 1,00 10,00 Repeticion repetir palabras sin sentido 45,00 3,00 166,0 0.00 5,00 Denominacién colores 74,00 5,04 2,66 0,00 8,00 acciones 43,00 7.86 3,28 0,00 12,00 animales 42,00 9,24 3,38 0,00 12,00 herramientas 42,00 814 3,07 4 12,00 Lectura decision léxica 48,00 856 2,30 0,00 10,00 homéfonos 45,00 7,20 2,73 7,00 14,00 morfemas ligados 42,00 7,98 216 1,00 10,00 morfemas de derivacion 40,00 7,98 3,02 1,00 10,00 morfemas mixtos 40,00 9,97 3,61 0,00 10,00 Palabras propensas a la paralexia 40,00 8.87 3,92 0,00 12,00 Escritura Palabras irregulares 33,00 479 3,19 0,00 10,00 palabras sin sentido 33,00 1,64 2,06 0,00 6,00 deletreo oral 33,00 3,58 2,26 0,00 6,00 particulas gramaticales al dictado 31,00 4.35 2,03 0,00 6,00 afijos derivativos al dictados 34,00 3,59 2,40 0,00 6,00 verbos al dictado 33,00 3,30 2.26 0,00 6,00 oraciones al dictado 34,00 3,47 2,31 0,00 6,00 escritura narrativa 55,00 4,60 2,88 0,00 9,00 Praxias gestos naturales 41,00 10,66 2,32 3,00 12,00 Uso simulado de objetos 40,00 2,30 3,10 9,00 24,00 bucofacial 41,00 10,07 2,64 4,00 12,00 Ne=numero, M= media, OT =desviacion tipica, embargo, una vez que la recuperacién se ha esta- bilizado, la mayor parte de los affisicos repetiré de modo bastante similar su rendimiento anterior al ser nuevamente examinados. AGRUPAMIENTO DE LOS SUBTESTS Se obtuvo una matriz de correlaciones para todas las puntuaciones de la baterfa, pero la totalidad de la matriz, es demasiado voluminosa para que sea resumida sin una reduccién sistemitica. Hemos decidido mostrar s6lo aquellos coeficientes de cortelacién que fueran de 0,60 0 mayores, de los cuales se habja extrafdo la correlacién comin debida al grado de severidad. Mediante esta aproximacién, surgié un niimero de agrupamientos bien definidos que revisaremos ahora. CORRELACIONES ENTRE LOS SUBTESTS DE COMPRENSION AUDITIVA El cuadro 3-5 muestra que el subtest de Dis minacién de Palabras se correlaciona fuertemente con todos los subtests de comprensién de palabras de categorias especificas. Sin embargo, estos tiltimos no mostraron fuertes correlaciones entre sf. La Discriminacién de Palabras también18 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados CUADRO 3-4 Coeficientes de fiabilidad (a/fa). Medida Alfa Expresion oral agilidad no verbal 0,85 agilidad verbal 0,90 habla seriada 087 repeticién de palabras 0.88 repeticién de palabras sin sentido 074 repeticién de oraciones 0,93 respuesta de denominacion 092 Test de Vocabulario de Boston 098 denominacién por categorias 0,93 denominacién de colores (ampliada) 0,85 denominacién de acciones (ampliada) 0,84 denominacién de animales (ampliada) 089 herramientas (ampliada) 085 ‘Comprensién auditiva discriminacién de palabras 0,93 herramientas (ampliada) 0,79 alimentos (ampliada) 0,54 animales (ampliada) 081 partes del cuerpo (ampliada) 0,94 localizaciones en el mapa (ampliada) 0,92 exploracién semantica (ampliada) 0,93 ordenes 0,88 ideativa compleja 0,80 Sintaxis (todas ampliadas) tocar A con B 0,79 posesivos reversibles 071 oraciones incrustadas 0,79 Lectura emparejar tipos de escritura 081 emparejar nimeros 0,78 emparejar dibujo-palabra 0,64 decisién léxica (estandar) 0.79 decision léxica (ampliada) 0.86 emparejamiento de homéfonos 072 pseudchomefonos (ampliada) 078 morfemas gramaticales libres 0,85 morfemas gramaticales ligados 087 morfemas de derivacion 091 lectura de palabras en voz alta 0,93 tipos morfolégicos mixtos 091 palabras propensas a la paralexia 0.93 oraciones en voz alta 091 comprension de la lectura en voz alta 0.76 comprension de oraciones y parrafos 0,79 Escritura mecénica de la forma 079 mecénica de la eleccién de letras 077 mecénica motora (facilidad) 0,96 palabras elementales al dictado 085 palabras deletreadas irregulares 084 palabras sin sentido (ampliada) 0,85 deletreo en voz alta (ampliada) 0.86 denominacién escrita de objetos 0.91 particulas gramaticales al dictado 0,89 escritura narrativa 0,94 se relaciona altamente con Ordenes y con Explo- racién Seméntica. Por su parte, Ordenes se correlaciona con Material Ideativo Complejo. La ausencia de coeficientes de correlacién que correspondan a otras combinaciones de elementos de la comprensién auditiva no significa que tales correlaciones fueran particularmente bajas, simplemente que no alcanzaron el umbral de 0,60, indicativo de una relacién particularmente fuerte. La mayoria de los coeficientes de correla- cidn entre los subtests de comprensién auditiva y los de otros dominios son bajos, es decir, por debajo de 0,40, lo que atestigua la cohesién de la familia de subtests de comprensién de palabras. SINTAXIS Y COMPRENSION COMPLEJA Tal como lo indican las relaciones resumidas antes, existe cierta conexién de la comprensién de palabras aisladas con la comprensién compleja, como Ordenes. Sin embargo, la relacién entre los tests de sintaxis y aquellos referidos al nivel de una palabra son débiles. Dos de los tres subtests de sintaxis estén fuertemente ligados entre ellos (Ia correlacién entre Tocar A con By Ora- ciones Incrustadas es de r = 0,69). Oraciones Incrustadas también se correlacioné en 0,68 con Material Ideativo Complejo. Sin embargo, Pose- sivos Reversibles no forma parte de este agrupamiento y aparece como un elemento aislado en la matriz de correlaciones. CORRELACIONES EN EL AGRUPAMIENTO DE LOS SUBTESTS DE EXPRESION ORAL La inspeccién del cuadro 3-6 muestra que existe un subagrupamiento de medidas correlacionadas basadas en la repeticién de palabras y oraciones y un agrupamiento mucho mas grande de medidas de recuperacién de palabras, donde se relacionan el Test de Vocabulario de Boston, el subtest de Respuestas de Denominacién y los subtests para denominar acciones, animales, alimentos y herramientas. S6lo la denominacién de colores parece estar excluida de esta familia de medidas correlacionadas. Esto sugiere que la denominacién de colores esta més comtinmente disociada de otras capacidades de denominacién de categorias de lo que lo estan entre sf las demés categorias, EL AGRUPAMIENTO DE LA LECTURA En el cuadro 3-7 se muestran las intercorrelaciones entre los subtests de lectura, Los procesos elementales de reconocimiento de letras y ntimeros ¢ incluso de emparejamiento de dibujos y palabras no parecen tener fuertes relaciones con otras por- ciones de la baterfa de lectura, Hay un agrupa-19 Fundamentacién estadistica {uowsog ap oueinge2on ap 31 = BAL o0't 00’ 6z'0 “00 zz'0 o0't o8'0 z'0 v9'0 oo't is'o veo o0't 00" oo't oo't 290 oot o0't 190 00" 29'0 510}03 sequalwens9H sayeunuy sauonoy sadiynuu seaqeied exnsBojoau eseyeseg leqian eiseyexeg e1uiBUO} elseyesed AL }peulmouep ap ersandsoy sauo.pe10 ap uoraneday ‘opnuas us seaqeied ap uosnaday 00'L ~——_seaqejed ap uopnadoy Selojoy sequa|weeH sejewuy seuopoy seiqeied yequen eiseyeved eyseyereg seuopei opquas us ep seiqejed op eisendsoy ugpnedsy_uopnedey e]uUO} ered AL seiqered =p asergns vopnedey “|e10 ugisaidxa ap sisaigns so] ap sauonejaisoD1a1u| 9-€ ONGWND 00"! efajduio> eapeepl o0't s9'0 v9'0 seuepig o'r 99'0 19'0 eanupuias ug}peojdxg 00" 890 edew je ua sau0pez}}2207 00" codian jap. soued 00" o0't 00" 190 v9'0 o0't seiqeyed p uopeumndsia sojewiuy Ny seajWenEH el iduio> eaneapl seuapig eopupUias uo!res0|cg (eperdue) edew ja ua sau0}2e2112907 (epeyjdure) odsano jap saved (epeydwe) saeuruy (eperjduie) souauiy le) sequalwenaH 2p uppeulWDsig epipeW, PAN Ne ugisusidwo> ap owua}wednube ja us sauOIre|aI0D101N) G-€ ONGVNDEvaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados 20 o0't oo't 9L'0 o8'0 10 99'0 o0't is'0 8z'o 0 o0't sz'0 “Lo ozo oo't e'0 99'0 “0 ogo ze’o v8'0 00's9 sso seo eaneueN souo}reQ soqen solyy ‘seynoquieg seyeopeuses6 oo't oot ae vopeuwoueg Zane oPRHRE HS eunquasa ap oquarwednube a Ua seUo}>e|9402102U eaqered oo"! z9'0 o0't = onda entey rman eM Sea ap PARELIEN seuopeio sajesnewes6 s 231089 uo}peulUoUsG eye Z0n Ua 08110}9G opauas us sejnBous! exqeied 4einBay yequauio}g e1oy0u e>1U9291 23991109 ED1UE3N 00° euHi0y e} ap eD1Ue39 00" aseaqns UPON 8-€ ONavND o0't 00't soo 690 10 990 20 cmos ly UpISUAHTWIOD roneI9 e200 voseiqered soucjpwoy epempey oo't 00"! 160 o0't oo't s8'0 6L'0 v9'0 s9'0 ~ uppenuop ep SeWOHOW sopqu seUWeHOW o0't se'0 sopeby, eine] ap oyualwednsBe |@ ua sauo}>e|911029}U| o0't oot seq solnay SeUaHOW seUOHOW, -SeIq tampa] ap up|suaidiwo> eye Zon ua seuoD219 ee Z0n ua seaqeyed ap eami>37 SsoUOJOWOH eon@] uoispeq epajesed e| e UopeUI>Ul sopxus SewWOJOWN ugpenuap ap sewepsoVy sopebiy sewa}.0yy seiqi sewaLiowy sofnaip-seuqeled sosouinu sefaxediug seim1pso op sodty 001 00't sovewnu seumynso efoiedua ep sod. spre &-€ oNaWNDmiento més evidente entre los morfemas gramaticales y derivativos, lo que tal vez indique sus propiedades lingtifsticas comunes. Las dos tareas de ectura oral de palabras, Lectura de Palabras en Voz. Alta y lectura en voz alta de Palabras Propen- sas a la Paralexia, y la Lectura de Oraciones en Voz Alta muestran la correlacién esperada. Sin embargo, es interesante destacar que la comprensin silenciosa de la lectura de oraciones y parrafos no muestra fuertes relaciones con ninguna de Jas tareas de lectura de palabras aisladas, ni con la Lectura de Oraciones en Voz, Alta, EL AGRUPAMIENTO DE LOS SUBTESTS DE ESCRITURA Las relaciones entre los subtests de escritura que se presentan en el cuadro 3-8 muestran un intere- Fundamentacién estadistica 21 sante paralelismo con las correlaciones en el agrupamiento de lectura, ya que las medidas de las habilidades elementales de escritura (Mecéni- ca de Escritura) no muestran ninguna relacién fuerte con medidas relacionadas con el contenido de Ia produccién escrita. Asimismo, en el nivel més complejo (es decir, Escritura Narrativa), no observamos ninguna correlacién con las tareas de escritura de palabras aisladas o deletreo. Por otra parte, existen muchas més correlaciones fuertes entre la mayorfa de las tareas de palabras aisladas, ya sea deletreo, recuperacién de nombres escritos o escritura de particulas gramaticales. Podemos conjeturar que el factor comin que relaciona todas las tareas de escritura y deletreo de palabras es la capacidad para activar representaciones ortogréficas a través de la fonologia, una capacidad basica para toda escritura de palabras, CUADRO 3-9 Conversién de percentiles entre las puntuaciones de 1983 y de 1999 Percentiles 0 10 20 30 40 50 60 70 8 9 100 ESCALA DE 1983, o4 2 a 4 5 SEVERIDAD 1999 1 2 3 4 5 FLUIDEZ Longitud dela frase 1983 a (Escala de 1999 seen 7 evaluacién) —_—_ Linea melédica 1983, ee Gd 1999 1 2 3 5 6 7 ‘COMPRENSION Ordenes 1983 0 3 4 6 8 10 1 13 14 15 AUDITIVA, 1999 0 6 10 11:12:13 1415 Material ideativo 1983, Oh 2) ses 8 9 1 12 complejo 1999 0 3 5 6 7 8 9 10 12 ARTICULACION —_Agilidad verbal 1983, 025 6 8 9 1B 14 (ogg 10h eso) ses 10 eis ie Evaluacién de la 1983, 12 4 5 6 7 agilidad articulatoria. 1999 1203 4 5 6 7 RECITADO Y Secuencias 1983, o 123 4 6 7 8 Musica automatizadas 1999 0 1 4 6 7 8 Recitado 1983 0 4 2 1999 14 2 Melodia (Canto) 1983 Oo 4 2 1999 o 1 2 Ritmo 1983 o 4 2 1999 ed 2 REPETICION Palabras 1983 o 25 7 8 9 10 19999 0 3 6 7 8 OO 10 PARAFASIA Fonémica 1983 47 17 :12:«9 «6 5 3 2 1 «O 199 27:15 «99 6 4 3 2 1 0 Verbal ogee 0) 22 er iG es tO 199 19 12:2«9 «07 6 64 38 2 1 OO Neologistica 1983 40 16 9 04 2 1 0 199 51 7 4 2 1 «0 Palabras miltiples 1983 «75 12:«5 «03 1 OO 0 IS eG) LECTURA Lectura de palabras 1983, o 1 3 7 15 21 26 30 en voz alta 1999 Oe erg Flery 30 Comprension de 1983, PORE es 8G ys oo Oracion/Pérrafo 1090 ee: S0esie 6) eee 9 1022 Evalu de la Afasia y de Trastornos Relacionados CUADRO 3-10 Medias, desviaciones tipicas y rangos de los sujetos normales en el TBDA. Subtest Media DT Rango INDICE DE COMPLEJIDAD Conversacion y Robo de las Galletas 18 0,42 11,25 Fabulas 24 033 1,730 COMPRENSION AUDITIVA Discriminacién de palabras 36,07 0.88 34.37 Herramientas 9,93 0.27 9-10 Alimentos 10,00 0,00 10-10 Animales 987 0,35 910 Partes del cuerpo 19,53 0,83 17-20 Localizaciones en el mapa 14,27 116 1245 Exploracién semantica 58,33 1195 53-60 Ordenes 14,80 oat 14.15 Material ideativo complejo 11,67 0,72 10-12 Tocar A con B 10,80 2,08 S12 Posesivos reversibles 987 035 210 Oraciones incrustadas 953 0,92 7-10 EXPRESION ORAL Agilidad no verbal 10,67 1,59 712 Agilidad verbal 13,87 0,52 1244 Habla seriada 7.93 0.26 78 Recitado 1.87 035 12 Melodia 1,93 0,26 12 Ritmo 1.90 0,28 42 Repeticién de palabras 10,00 0,00 10-10 Repeticion de palabras sin sentido 473 0,59 35 Repeticién de oraciones 9,80 0,56 8-10 Respuesta de denominacién 20,00 0,00 20-20 Test de Vocabulario de Boston 56,40 3,36 47-60 Denominacién por categorias 11.87 0,35 14-12 14,73 0,59 10-12 Denominacién de animales 11,73 058 10-12 Denominacién de herramientas 11,53 1,08 B12 LECTURA Emparejar tipos de escritura 787 035 78 Emparejar nimeros 11,73 046 1-2 Emparejar dibujo-palabra 987 0,35 9-10 Decisién léxica 993 0,26 9-10 Homéfonos 9473 0,70 810 Morfemas gramaticales libres 10,00 0,00 10-10 Morfemas gramaticales ligados 993 0,26 9-10 Morfemas de derivacion 10,00 0,00 10-10 Lectura de palabras en voz alta 30,00 0,00 30-30 Tipos morfoldgicos mixtos 11,80 oat 11-12 Inclinacién a la paralexia 12,00 0,00 4212 Lectura de oraciones en voz alta 10,00 0,00 10-10 Comprension de oraciones lefdas en voz alta 487 0,35 45 Comprensi6n de la lectura 973 0,46 9-10 ESCRITURA, Forma 17.87 0,35 17-18 Eleccién de letras 26,87 052 25-27 Facilidad motora 18,00 0,00 18-18 Palabras elementales 6,00 0,00 66 Fonética regular 473 0.46 45 Palabras irregulares 6,00 1,93 38 Palabras sin sentido 4,60 164 06 Deletreo en voz alta 571 0,73 46 Denominacién escrita 10,60 1,45 B12 Particulas gramaticales 587 0,35 56 Afijos derivativos, 5,80 0,56 46 Formas verbales 587 0,35 56 COraciones cargadas de particulas gramaticales 5.73 0,80 36 Escritura narrativa 8.20 077 69CONVERSION ENTRE LOS PERCENTILES DE 1999 Y DE 1983 A veces puede ser de utilidad para el clinico con- vertir una puntuacién de percentil basada en las normas de 1999 en el percentil para la misma puntuacién directa segtin las normas de 1983. Es muy probable que sea el caso cuando un paciente que originariamente habia sido evaluado con la edicién de 1983 del Test de Boston para el Diag- nistico de la Afasia es evaluado nuevamente con la presente edicién. El cuadro 3-9 brinda una conversion entre los percentiles asignados a una puntuaci6n directa dada segiin las normas de 1999 y las normas de 1983. Por supuesto, el cuadro incluye s6lo aque- los subtests idénticos en las dos formas del test. CONTROLES NORMALES El cuadro 3-10 muestra los valores estadisticos de las puntuaciones obtenidas por los 15 sujetos controles normales. Las puntuaciones minimas obtenidas por los controles son iitiles como indi- cador del limite entre los afasicos con deterioro minimo y los normales. Con pocas excepciones, estos tiltimos fallaron en menos de un item por subtest como promedio. Uno de los controles normales fallé en 7 de los 12 items de que consta el subtest de comprensién de sintaxis “Tocar A con B™. Fuera de este caso, ninguno de los sujetos normales se ubicé fuera del percentil dis alto posible en cualquiera de los subtests. FORMATO ABREVIADO VERSUS FORMATO ESTANDAR Dado que la administracién del Formato Estén- dar del TBDA inclufa todos los items del Forma- to Abreviado, fue posible obtener la puntuacién tanto en el Formato Estandar como en el Forma- to Abreviado para cada sujeto en cada subtest que se administré. Para 27 de los subtests, el ntimero de comparaciones fue mayor que 70. Para siete més fue entre 60 y 69. Debido a la falta de datos, seis de los subtests tuvieron menos de 60 sujetos en la correlaci6n. El cuadro 3-11 muestra la correlaci6n entre los formatos estindar y abreviado para cada subtest. Con pocas excepciones, las correlaciones estén en tomo a 0,90, con valores de tan s6lo 0,76 tinica- mente en dos casos. Estas cifras indican que el clinico puede tener total confianza en que las puntuaciones obtenidas por cualquier sujeto en el Fundamentacién estadistica 23 CUADRO 3-11 Correlaciones entre los subtests del Formato Estandar y del Formato Abreviado Subtest Valor der Discriminacién de palabras 077 Ordenes 0,96 Material ideativo complejo 0.87 Habla seriada 9.91 Repeticién de palabras 0,93 Repeticién de oraciones 0.91 Respuesta de denominacién 0.96 Test de Vocabulario de Boston 0.97 Emparejar tipos de escritura 0,95 Emparejar numeros 0,76 Emparejar dibujo-palabra 0,86 Lectura de palabras en voz alta 0,96 Lectura de oraciones en voz alta 0,97 Comprension de lectura 0,90 Forma escrita 0,99 Eleccién de letras escritas 0,94 Facilitad motora eserita 0,99 Palabras elementales 0,96 Denominacién 0.84 Fonética regular 0,90 Fonética irregular 0,88 Formato Abreviado representan fielmente lo que obtendria el sujeto en el Formato Estandar. iNDICE DE COMPETENCIA DEL LENGUAJE La Escala de Severidad (p. 8 del Cuademillo de Registro del Test) es un medio préctico y valioso para transmitir informacién sobre la gravedad del deterioro del paciente. Sin embargo, como indic mos, no es necesario que esta escala sea especifica para la afasia. Para algunos propésitos, sobre todo para aplicaciones en investigacién cuantitativa, es conveniente una escala numérica mds fina, basada especificamente en las variables del Test de Boston para el Diagnéstico de la Afasia, Pre- sentamos aqui el indice de Competencia del Len- guaje, basado en una combinacién de medidas de fluidez, comprensién auditiva y denominacion. En la ultima pagina del Cuademillo de Registro del Test se proporciona la forma de calcular este indice, debajo del Perfil de Resumen de Puntu: ciones de las medidas del Formato Ampliado. ‘Todos los componentes de este indice se derivan de los percentiles que se muestran en el Perfil de Resumen de Subtests Estandar. En este indice no se han incluido las Medidas de Lectura y Escritura, porque la alexia, la agrafia o ambas a veces son desproporcionadamente graves en comparacién con el lenguaje hablado.24 — Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados CALCULO DEL INDICE DE COMPETENCIA DEL LENGUAJE Para efectuar el célculo, se debe utilizar el percentil mAs alto aplicable a una puntuaci6n directa determinada, Componente expresivo a) Equivalente en percentil dela puntuacién del Test de Vocabulario de Boston Més b) Equivalente en percentil de la puntuacién de la escala de Forma Gramatical Suma dea yb s2= Componente de expresién Componente de comprensién auditiva: Media de los tres percentiles de los subtests de comprensign auditiva a) Percentil de Discriminacién de Palabras Mas b) Percentil de Ordenes Més ©) Percentil de Material Ideativo Complejo Suma de a, by Componente de comprensién indice de Competencia del Lenguaj Suma del Componente de expresién y del Componente de comprensién +2= —___CAPITULO Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico de la Afasia DESCRIPCION La revision del Test de Boston para el Diagnésti- co de la Afasia (TBDA) tiene una estructura general similar a la edicién de 1983. Es decir que esté subdividido en cinco subsecciones funcionales: Habla conversacional y de exposicin Comprensién auditiva Expresién oral (que ahora incluye el Test de Vocabulario de Boston) Lectura Escritura Esta versin también incluye un apéndice de Evaluaci6n de la Apraxia. Ofrecemos un formato abreviado, con un cuadernillo de registro de la prueba por separado y un folleto de Iéminas de estimulo por separado, para los examinadores que cuentan con un tiempo limitado (40-60 minutos) para evaluar al paciente. EI formato abreviado consiste en {tems seleccionados de los subtests seleccionados. Su objetivo es proporcionar un muestreo amplio pero sintéti- co de los rendimientos necesarios para una eva- uaci6n cuantitativa que sea informativa, Esta edicién también ofrece un Formato Ampliado, a opcién del examinador, para una evaluacién més profunda de funciones particul res del lenguaje dentro de cada area de examen, Por ejemplo, el subtest de las Fabulas de Esopo es un procedimiento opcional para producir y evaluar un habla narrativa més extensa, Existen tres tests nuevos para la comprensi6n sintictica y tests para la comprensién y la produccién de palabras en categorfas semédnticas particulares, asf como tests para trastomnos selectivos de la lectura y de la escritura, como la dislexia profunda. ‘A diferencia del formato anterior del TBDA, hemos incorporado el Test de Vocabulario de Bos- ton (TVB) como medida de la denominacién por confrontacién visual. Este test requiere el empleo de los cuademillos de liminas de estimulo y de registro de la prueba del TVB que van por separa do. El formato abreviado del TVB de 15 ftems va incluido al comienzo del folleto de estfmulos del TVB y al comienzo del cuadernillo de registro. El cuademillo de registro del test esténdar de 42 paginas es la guia para el test y contiene todas las pruebas del Formato Ampliado, asi como los subtests del Formato Estandar, con sus instrucciones para la administracién del test. Todos los subtests aparecen en el mismo orden en que aparecen sus laminas de estimulo en el cuadernillo correspondiente. Los ‘tems del Formato Abrevia- do aparecen en negrita para los examinadores que deseen utilizar esta forma abreviada, pero que no estén utilizando el folleto del Formato Abreviado. Los subtests del Formato Ampliado aparecen en cursiva. El Formato Esténdar incluye los items del Formato Abreviado en negrita y los demas en tipo de letra normal. Los subtests del Formato Ampliado estén intercalados con los tests esténdar relacionados. Las ldminas de estimulo para el Formato Amplia- do se encuentran intercaladas asimismo con las inas de estimulo esténdar relacionadas, Esto ibilita que el examinador explore una funcién particular con més detalle con material a mano. ‘También proporciona al examinador la opcién de omitir el Formato Ampliado pasando al siguiente subtest estindar y sus estimulos. PROCEDIMIENTOS DEL TEST |. HABLA DE CONVERSACION Y EXPOSICION (CUADERNILLO DE REGISTRO DEL FORMATO ESTANDAR Y DEL FORMATO ABREVIADO, P. 2) Este procedimiento permite establecer una buena relacién con el paciente, evaluar su competencia funcional en la comunicacién y realizar una evaluacién formal del patrén de produccién del habla, examinando todo un conjunto de 2526 —_Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados caracteristicas que son esenciales para el diag- néstico. Consiste en: Respuestas sociales sencillas: un inventario guia- do de expresiones de la vida cotidiana. Conversacién libre: acerca de temas a mano, como la enfermedad del paciente, sus antecedentes laborales, familia, etc. Descripcién de una lamina: presentacién de la Idmina del Robo de las Galletas. Todas las secciones anteriores se consideran esenciales para el Formato Abreviado y para el Forma- to Estindar, ya que proporcionan la base para la evaluacién en la Escala de Severidad y el Perfil de Caracteristicas del Habla, dems, cuando se aplica la puntuacién del Formato Estandar, la Conver- sacién y la Descripcién de una Lamina contribuyen a la valoracién del discurso, a partir de la ‘lasificacién de la produccién del paciente en emisiones clasificadas como “subcléusulas”, “cléusu- Jas” y “multicléusulas”, lo que permite calcular un “indice de complejidad” que es el cociente entre el ntimero total de cléusulas y el mimero total de emisiones, La puntuacién valorativa del discurso no ¢s utilizada en el Formato Abreviado, pero la Conversacién y la Descripcién de una Lémina siguen siendo Ia base para la Escala de Severidad y para el Perfil de Caracteristicas del Habla. A. Respuestas sociales sencillas (Cuadernillo de Registro, p. 2) Fundamento y método de admi Consiste en un inventario de las frases de respuesta elemental con que pueden contar los pacientes en los niveles mas graves. Estas frases incluyen “Bien”, “Si/No”, “Asi espero", ete. Se acepta cualguier respuesta equivalente a las expresiones marcadas en cuanto a sentido apro- piado y nivel de dificultad. B. Conversaci6n libre (Cuadernillo de Registro, p. 2) Fundamento y método de administracion. ‘Una muestra de conversacién libre es fundamental para caracterizar el patrén de produccién del habla. Difiere de la descripcién de laminas en que no existen estimulos visuales para suscitar el habla del paciente. No obstante, la conversacién libre se combina con la descripcién de laminas de cara a la aplicacién de la Escala de Severidad y el Perfil de Caracteristicas del Habla. El examinador debe intentar suscitar hasta 3 minutos de conversacién del paciente interro- ‘gdndolo acerca de su enfermedad, familia, trabajo, pasatiempos, etc. C. Descripcién de una lai la lamina del Robo de las Galletas (Cuadernillo de Registro, p. 3) ‘Véanse las instrucciones para la administraci6n en el cuademillo de registro. Anilisis del discurso: clasificacién de las emi- nes (véase también el Cuadernillo de Regis- tro, p. 4). El propésito de la evaluacién del discurso es obtener una distribucién del nivel de orga- nizacién sintéctica dentro de las expresiones y un cociente global de complejidad. La segmentacién de emisiones se marca con una barra oblicua (/). Se solicita al examinador que marque la sepa- racién de las emisiones en la transcripeién de la Conversacin y del Robo de las Galletas para obtener la puntuacién, En el habla normal, una emision es una oraci6n. El final de una oracién coincide con el final de una emisi6n. Sin embargo, en el habla deteriorada, muchas emisiones 0 la mayoria de ellas no legan a formar una ora- cién. Por lo tanto, una emisién se define como el esfuerzo por expresar un pensamiento que termi- na en una inflexidn decreciente y una pausa. Las exclamaciones o las expresiones estereotipadas (“no sé”, “no puedo decirlo”) se consideran emisiones “vacfas” (son codificadas con “v") y no se cuentan en la computacién de la complejidad sin- téctica, Sin embargo, la proporcién de emisiones vacias es una medida descriptiva titil. Cléusulas. Una cléusula (codificada con “cl”) se define como una emisién que contiene un Gnico verbo principal, su sujeto y (para los verbos transitivos) su(s) objeto(s). Puede omitir- se el sujeto y seguir considerando la emisién como una cldusula, siempre que haya un verbo y, en caso de que sea obligatorio, un objeto. Subcldusulas. Las emisiones subclausales (codificadas con “sc”) pueden ser palabras aisladas de cualquier parte del habla o fragmentos de oraciones que no cumplen la definicién de cléu- sala. Multicléusulas. Las emisiones multiclausales (codificadas con “mel”) tienen una o mas cldusulas independientes y una o més cléusulas dependientes, cada una con su verbo y el objeto requerido, Una construccién con complemento yerbal que incluya un objeto (“él esté intentando abrir la puerta”) se considera multiclausal. Omisiones agramaticales. Las omisiones de palabras funcionales o formas de inflexién gra-Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico de la Afasia 27 maticalmente obligatorias se codifican con el simbolo “agr”, con una marca (*) que indique el lugar de la omisi6n, Indice de complejidad. El indice de comple jidad es el cociente entre e! nimero de cléusulas y el total de emisiones (excluidas las emisiones vacias). En el numerador, se incluyen todas las clausulas de las emisiones multiclausales. Sin embargo, en el denominador, una emisién multiclausal se cuenta como una tinica emisién. El Apéndice 1, al final de este capitulo, muestra un ejemplo de discurso dividido en emi que se ha obtenido el indice de complejidad. D. Formato Ampliado: Fabulas de Esopo (Cuadernillo de Registro, pp. 4-7) Para los examinadores que deseen obtener una muestra més extensa de narracién libre, proporcionamos una serie de historietas en imagenes, basadas en cuatro Fabulas de Esopo. Después de escuchar al examinador leer la explicacién correspondiente a cada conjunto de imagenes, se solicita al paciente que vuelva a contar la historia con sus propias palabras. Se recomienda un registro literal, preferentemente mediante una grabadora, En el folleto del test hay espacio para la transcripcién. El andlisis del discurso y de la complejidad de las oraciones se evaluan igual que en la Conversacién Estindar y en la Des- cripcién de una Lémina, ESCALA DE SEVERIDAD Y PERFIL DE CARACTERISTICAS DEL HABLA (CUADERNILLO DE REGISTRO, p. 8) Tanto la Escala de Severidad como el Perfil de Caracteristicas del Habla se aplican al Formato Abreviado y al Formato Estandar, y pueden incluir también los datos de produccién del habla de las Fabulas de Esopo, en el caso de que se utilicen. Esta importante pagina de las escalas de evaluacién retine las caracteristicas esenciales del patron de produccién del habla obtenidas en la Seccién de Habla de Conversacién y Expo- cién, Estas valoraciones se utilizardn para establecer un resumen diagnéstico, Fundamento de la Escala de Severidad La Escala de Severidad esté destinada a medir la gravedad del deterioro de la comunicacién en los pacientes affsicos, pero es potencialmente aplicable a otros tipos de trastornos del habla. Ade- més, cuando la afasia del paciente va acompafia- da de disartria, trastorno de la voz, sordera u otros problemas que técnicamente no forman parte de la afasia propiamente dicha, la escala debe reflejar el nivel global de deterioro, Obsér- vese que la valoracién de cero significa que no es posible ninguna comprensién «til ni produccién del habla, Por ejemplo, cuando el paciente carece de produccién del habla, pero tiene el gesto y la comprensién suficientes para cubrir los esténda- res del nivel 1, ésa seria la clasificacién correcta. Se pueden utilizar valoraciones de medio punto. Fundamento de las Escalas del Perfil de Caracteristicas del Habla Este perfil est destinado a unir en un formato visualmente llamativo las escalas cuantitativas de las dimensiones de la afasia que contribuyen de manera fundamental a la clasificacién diagnésti- ca. Estas evaluaciones subjetivas, en una escala de siete puntos, incluyen agilidad articulatoria, longitud de la frase, facilidad gramatical, linea melédica (prosodia) y la prominencia relativa de Ja dificultad para encontrar palabras. Se utilizan escalas de evaluacién para estas variables porque no existe ninguna medida satisfactoria con puntuaciones objetivas. Ademis de las seis escalas cualitativas anteriores, se han incluido en el Perfil las dos escalas adicionales “Comprensién Auditiva” y “Repeti- cién de Oraciones”. El valor utilizado para la Repeticién de Oraciones es el de los percentiles de este subtest, convertidos en una escala de siete puntos. El valor utilizado para la Comprensién Auditiva es la media de los percentiles de los subtests del Test Estindar siguientes: Discrimi- nacién de Palabras, Ordenes y Material Ideativo Complejo. Las dos ditimas escalas son incluidas en los perfiles porque junto a las seis primeras escalas més cualitativas contribuyen de manera importante a la diferenciacién diagnéstica. Caracteristicas cualitativas no lingilfsticas de la produccién. Al pie de la pagina de las evaluaciones anteriores, el clinico tiene oportunidad de evaluar tres dimensiones importantes de la pro- duccién del habla: Velocidad: lenta, normal, répida Volumen: hipofénico, normal, fuerte Calidad de la voz: Suave, normal, ronea La dimensién de velocidad puede estar relac nada directamente con el subtipo de afasia. La calidad y el volumen de la voz pueden ser impor- antes para otros diagndsticos colaterales.28 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados ll, COMPRENSION AUDITIVA La seccién de Comprensién Auditiva consiste en tres subtests del Formato Estindar y cinco pruebas del Formato Ampliado. Cada uno de los subtests del Formato Estandar tiene también una versién en el Formato Abreviado que consta de una seleccién de items del subtest esténdar. A. Comprensién de palabras Esta subsecci6n esta formada por un subtest del Formato Esténdar, el de Discriminacién de Pala- bras, y una serie de subtests del Formato Ampliado que examinan categorias particulares de palabras, seguidos por un subtest de Explora- cién Seméntica. 1, Discriminacién de Palabras (Léminas de estimulo 6 a 37), En el Formato Esténdar, este subtest evalia la comprensién auditiva de palabras aisladas, utilizando un formato de emparejamiento de la palabra hablada con respuesta de eleccién multiple. La administracién de este test comienza con la comprensién de los nombres de partes del cuerpo, donde la respuesta consiste en sefialar la parte en el propio cuerpo, sin que se utilicen ldminas de examen. Dos de los items de la prueba de eleccién miiltiple (liminas 6 y 9) se presentan con un solo distractor, para evaluar los Ifmites de los pacientes que tienen deterioros mas graves. En los 30 items restantes, la lamina de cada item muestra cuatro altemati- vas de respuesta, con tres distractores relacionados seménticamente con la alternativa correcta. En la eleccién de los ‘tems, se ha intentado equi- librar el muestreo de items de diversas categorias con un muestreo de las categorias particulares de colores, niimeros, partes del cuerpo y letras, que por lo comtin se encuentran selectivamente afectadas o preservadas en la afasia, INTERRUPCION DE LA PRUEBA: Pocas veces es necesario interrumpir la evaluacién en este subtest. Cuando el paciente parece perdido y nervioso desde el inicio, la evaluacién debe sus- penderse, pero no sin presentar antes al paciente al menos un item de cada categoria de nimeros, letras y colores. Cualquiera de ellas puede pro- bar estar inesperadamente preservada. En ese caso, se debe exponer al paciente a los cinco ftems de esa categorfa PUNTUACION: La valoracién es “correct” 0 “incorrecto” y se otorga un punto por cada item correcto. FORMATO ABREVIADO: El formato abreviado consta de los ocho primeros items y dos de cada una de las categorias particulares. 2. Formato Ampliado: Comprensién de Palabras por Categorias (Cuadernillo de Registro, pp. 10-11), Este conjunto de cinco sublistas brinda la oportunidad de explorar los problemas de comprensi6n de palabras especificos de categorias. Las tres primeras Sublistas (a-Instrumentos [Laminas de estimulo 107-116), b-Alimentos {Laminas de estimulo 117-126] y c-Animales [Laminas de estimulo 127-136]) estan clasificadas como “Pruebas Complementarias” y se colo- can al final del folleto de laminas de estimulo, porque pocas veces afectan a los pacientes afési- cos y es mas probable que se encuentren en los pacientes con encefalitis herpética. Cada test tiene diez. items y se presentan en forma de elec- ci6n miltiple de cuatro opciones con tres distractores seménticos en cada lamina, Se observan regularmente disociaciones entre objetos fabricados por el hombre (instrumentos) y objetos naturales en la enfermedad del I6bulo temporal medio, sobre todo en Ia encefalitis herpética; en ocasiones se observan en la demencia y més raramente en pacientes afiisicos. La Sublista d—Partes del cuerpo y la Sublista e—Localizaciones en el mapa— tienen gran interés en la afasia, Las partes del cuerpo a menudo se encuentran selectivamente deterioradas en la a sia de Wernicke, en la afasia no fluida mixta grave y en la afasia global. Se recomienda una evaluacién detallada de las partes del cuerpo cuando el rendimiento en la prueba de Discrimi- nacién de Palabras sugiera algin problema. Esos mismos tipos de pacientes con frecuencia muestran un grado notable de comprensién preservada, respecto a las localizaciones en los mapas. Sublista d —Partes det Cuerpo-(Cuadernillo de Registro, p. 11): El examinador presenta oral- las 20 partes del cuerpo y el paciente debe sefialar en su propio cuerpo. Se deben utilizar los 20 items, a menos que el paciente parezca angus- tiado porque no entienda Jo que requiere la tarea. PUNTUACION: La puntuaci6n es de 1 punto por item correcto Sublista e -Localizaciones en el mapa~ (Cuadernillo de Registro, p. 11; Laminas de estimulo, 38-42): Las 15 localizaciones en el mapa estén distribuidas en 5 mapas de contorno del continente americano*. Se solicita al pacien-Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico de la Afa te que indique cual de las seis estrellas negras sobre el primer mapa se encuentra sobre el lugar nombrado. El siguiente {tem se busca en el segundo mapa y asf sucesivamente hasta el quin- to item. Vuelva al primer mapa para el item 6 y nuevamente para el item 11. De este modo, en cada mapa, tres de las estrellas se encuentran sobre lugares-diana y tres son s6lo distractores. INTERRUPCION DE LA PRUEBA, Administrense los 15 ftems, a menos que se aprecie de inmediato que el paciente no capta la naturaleza de la prueba. PUNTUACTON. Se otorga 1 punto por item correcto. 3. Formato Ampliado: Exploracién semantica (Cuadernillo de Registro, p. 12-13. Laminas de estimulo, 137-146). Esta prueba evalta la integridad de la representacién conceptual del paciente de objetos dibujados mediante preguntas acerca de algunas caracteristicas 0 propiedades de los objetos una pregunta positi- va y una negativa~ que versan sobre su categorfa, sobre algiin rasgo fisico y sobre la funcin del objeto. Hay datos de que la degradacién de la memoria seméntica, que ponen de manifiesto estas pruebas, se correlaciona con el deterioro de la denominacién para los objetos afectados, en pacientes con enfermedad de Alzheimer y en pacientes afdsicos. Por esta raz6n, se solicita al paciente que nombre el objeto después de responder las preguntas de la exploracién (a menos que esponténeamente haya nombrado la figura). B. Ordenes (Cuadernillo de Registro, p. 13) (Formato Estandar: todos los items; Formato Abreviado: Items 2, 3 y 5) En este subtest se evaléia la capacidad del paciente para manejar una cantidad cada vez mayor de informacién en un solo mensaje. La primera orden tiene s6lo un elemento critico; Ia liltima tiene cinco. Los elementos a evaluar independientemente en cada ftem se encuentran subrayados, y cada segmento subrayado puede ser puntuado por separado. Para los items 3 y 4 se necesitan un lépiz y una kimina como ayuda. Dado que las respuestas en este test presupo- nen la capacidad para llevar a cabo movimientos voluntarios elementales cuando se los solicita, es * En Ja versi6n original inglesa se presenta el mapa de los Esta- dos Unidos y nombres de lugares de dicho pais. La versién adaptada que aqui se incluye resulta més accesible a las personas de habla hispana, (N.A.) 29 posible que un paciente que presenta una apraxia grave fracase debido a un deterioro del canal de respuesta motora. Considérese esta posibilidad cuando el rendimiento en esta prueba es desproporcionadamente peor que en la siguiente, que s6lo requiere responder preguntas con s{/no. INTERRUPCION DE LA PRUEBA. Se puede interrumpir este subtest tras fracasar el paciente de forma completa en dos items, C. Test de Material Ideativo Complejo (Cuadernillo de Registro, p. 14) (Formato Estandar: todos los items; Formato Abreviado: items 1, 2, 5, 6, 9 y 10) Este subtest exige del paciente comprender y expresar acuerdo 0 desacuerdo respecto a cuestio- nes de tipo factico, sin apoyo visual alguno, Co- menzando con hechos sencillos (“Se hunde un corcho en el agua?” o “{Se hunde una piedra?”), el material aumenta en extensién y se va dirigien- do a explorar el conocimiento o las inferencias més allé del simple recuerdo de las palabras. Por Jo tanto, existe un componente intelectual que, sin embargo, no sobrepasa la capacidad media de un adulto, aun en los items mas dificiles. Los tems 5 a 12 se basan en la comprensin de cuatro parrafos que el examinador lee en voz alta al paciente. Cada parrafo es inmediatamente seguido por dos pares de preguntas. Como en la edicién de 1983, hay una pregunta que requiere la respuesta “sf” y otra que requiere la respuesta “no” por cada item numerado y ambas deben ser respondidas correctamente para lograr puntuaci6n en un ftem. El orden de las preguntas que requieren la respuesta “sf” y la respuesta “no” ha sido alterado y mezclado al azar de modo que el paciente no pueda utilizar estrategias alternantes o de blo- queo. Se otorga un punto por cada item en el cual se han respondido correctamente ambas preguntas, hasta un maximo de 12 puntos. INTERRUPCION DE LA PRUEBA. Este subtest puede ser interrumpido después de cuatro items del todo incorrectos. D. Procesamiento sintactico (S6lo Formato Ampliado; Cuadernillo de Registro, p. 16) Los tres subtests de esta secci6n utilizan un formato de figuras de eleccién miiltiple y oraciones alternativas seménticamente reversibles para evaluar la competencia del paciente en tres tipos30 _Evaluaci6n de la Afasia y de Trastornos Relacionados de discriminaci6n sintictica. Estos tres subtests son la identificacién del agente, el uso del posesi- vo y la comprension de las oraciones incrustadas.. 1. Tocar A con B (Cuadernillo de Registro, p. 16). En esta tarea, se solicita al paciente que discrimine una relacién reversible objeto directo versus agente, donde la preposicién “con” marca el sustantivo agente, como en el item “...esté tocando la cuchara con el tenedor”. Dos de los fiems presentan la construccién mas simple de “tocar A y B” (“..esté tocando la cuchara y el tenedor”) que tiene la misma cantidad de palabras y la misma estructura superficial que los ftems de “tocar con”, El éxito en estos ftems indica que el paciente puede manejar la extensién de estos {tems del test. En cuatro de los ftems restantes, la frase preposicional “con” se ubica al comienzo de Ia oracién, Estos ftems (codificados con +) pueden ser respondidos correctamente utilizando la estrategia de suponer que el primer ftem mencionado es el agente. Esta es una estrategia frecuente por defecto en los pacientes que no pueden procesar el “con” del agente. Los items no codificados con + s6lo pueden ser resueltos procesando la funcién de marcacién del agente de la preposicién “con”. Este subtest es una adaptacién en elecci6n miltiple de un test introducido por A. R, Luria. 2, Posesivos reversibles (Cuadernillo de Registro, p. 17). A. R. Luria mostré por primera vez que muchos pacientes afiisicos no pueden distinguir el sustantivo que encabeza una cons- truccién posesiva donde ambos sustantivos son animados y por lo tanto seménticamente reversibles. Presentamos esta tarea en un formato de figuras de eleccién forzada entre dos alternativas. En este subtest, cada figura del test es utilizada dos veces, de modo que el examinador vuelve a la primera figura para los items 6 a 10". 3. Oraciones incrustadas (Cuadernillo de Registro, p. 17). Este subtest utiliza un formato de figuras de eleccién miiltiple de 4 opciones para evaluar la comprensién de oraciones incrustadas de distintos tipos. El sujeto 0 el objeto esté modificado por una cléusula subordinada descriptiva, La solucién de cada ftem exige conectar tanto el verbo como la frase descriptiva con la persona correcta, lo cual impone una demanda tanto de memoria como de procesamiento sintéctico. Como en el subtest precedente, los ftems 6 a 10 utilizan las mismas kiminas que los items 1 a 5 T"Téngase on cuenta que Ia versiGn inglesa utiliza para esta prucha la construcién del genitivo san. (N.A.) Ill, EXPRESION ORAL Esta seccién comienza evaluando la mecénica de la articulacion y prosigue con un test de habla “no proposicional” automatizada, pruebas de repetici6n, y tareas que informan sobre las dificultades para la recuperacién de palabras. Aun- que se incluyen los tests de repeticién de oraciones y de lectura de oraciones, no se evaléa aqut la produccién de habla conectada, sino que ésta debe ser evaluada con las muestras de Habla de Conversacién y Exposicién, A. Agilidad oral (no esta incluida en el test del Formato Abreviado) Los dos procedimientos incluidos bajo este enca- bezamiento evalian el control motor del aparato articulatorio al requerir movimientos repetidos tanto en el modo no verbal como verbal. 1, Agilidad no verbal (Cuadernillo de Registro, p. 18). Esta tarea es sensible a la debi- lidad y a los trastornos de coordinacién de los articuladores que pueden contribuir a los problemas de produccién del habla, Este test no mide directamente el deterioro del lenguaje. Se debe utilizar un reloj con un segundero para contar la cantidad de repeticiones de cada movimiento que puede realizar el paciente en cinco segundos. 2, Agilidad verbal (Cuadernillo de Re; tro, p. 18). El rendimiento en este subtest tiene una alta correlacién con problemas articulatorios afiésicos, Este subtest permite al paciente producir una emisi6n continua del habla, sin carga sobre la memoria ni sobre la recuperacién de palabra Algunos pacientes, sobre todo los afiisicos de Wernicke, que tienen produccién fluida en la con- versacién libre pueden producir errores parafisi- cos al intentar iniciar una secuencia, Por esta raz6n, las instrucciones recomiendan ayudar al paciente a comenzar. Cuando no se puede obtener ningén recuento de repeticién valida en un ‘tem, se pasa por alto y se prorratea la puntuacién para compensar. No se debe utilizar la puntuacién de este subtest cuando se falla en més de dos items. B. Secuencias automatizadas (Cuadernillo de Registro, pp. 18-19) (El Formato Abreviado incluye solamente los dias de la semana y contar hasta 21) ‘A veces se observa una preservacién notable de Jas secuencias automatizadas en casos de problemas de produccién del habla por otra parte muy‘Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico dela Afasia. 31 graves. En particular, la calidad de la articulaci6n en la secuencias memorizadas puede aproximarse a los niveles normales en algunos pacientes con problemas articulatorios graves, como los afisicos de Broca, La normalidad de la articula- cién en el habla automatizada serviria para des- cartar la disartria como base del problema del habla. Se otorgan dos puntos por cada secuencia correctamente producida de forma completa sin ayuda, Un mimero menor de elementos de respuesta consecutivos, segiin se indica en el cuademillo de registro, obtiene un punto, Muchos pacientes no pueden iniciar una serie sin ayuda, de modo que, en caso necesario, se le debe men- cionar al paciente el primer elemento de la serie, in embargo, esta ayuda reducirfa a un punto la valoracién de la secuencia en cuesti6n. C. Recitado, melodia y ritmo (Cuadernillo de Registro, p. 19) Este trio de tareas relacionadas con la miisica es una digresién de la secuencia de subtests progresivamente mas complejos desde el punto de vista lingiifstico. Es bien sabido que los affisicos graves pueden tener una capacidad notablemen- te preservada para entonar una melodfa —e incluso en ocasiones para producir las palabras de dicha melodfa, Este subtest ofrece la oportunidad de evaluar la capacidad del paciente para cantar una melodia, recitar refranes y seguir un ritmo mediante golpeteo. Cada una de las tareas es evaluada en una escala de 0 a2. 1. Recitado. Se sugieren varios “refranes populares” para obtener respuestas completas*. En ocasiones, el paciente se ofende cuando se le presenta un contenido infantil, pero esta respuesta puede evitarse explicandole que “Muchos de nuestros pacientes que tienen dificultad para hablar descubren que es facil decir cosas que aprendieron cuando eran pequefios. Voy a decir- le algunos refranes que probablemente recuerde ¥ usted debe continuar en el momento en que yo me interrumpa”. (Se puede utilizar el Padrenues tro como alternativa o ademas de los refranes.) 2. Melodia. Dado que muchos adultos son reticentes a cantar solos, el examinador puede comenzar el canto, estimulando con el gesto para que el paciente se una y cantar entonces lo * Como en la adaptacién espaiiola anterior, se ha preferido esta prueba de completar refranes a la de completar las eletras» de las canciones de la versién inglesa. (N.A.) suficientemente bajo como para escuchar con precisiGn al paciente que lleva la melodia. 3. Ritmo. El examinador reproduce cuatro patrones ritmicos con el golpeteo de un képiz.que el paciente debe imitar. Son patrones ciclicos, que se golpetean una y otra vez.a lo largo de seis ciclos. Puntuact6n: Cada una de las tare: Ia en una escala de tres puntos desde 0 (fraca- 0) hasta 2 (bueno) en Ja tabla de puntuaciones del cuademillo de registro del test (p. 19). CODIGOS DE ERRORES Es indispensable una caracterizaci6n clara de los errores del habla del paciente para una descrip- cin diagnéstica de la afasia. Una categorizacién: amplia de los errores del habla comprende los siguientes tipos, Parafa: ‘Término general para las expresiones que se desvian en la elecci6n de sonidos dentro de una palabra, en la eleccién de una palabra o en la forma en que se juntan las palabras dentro de una frase. Los subtipos de parafasia se definen en detalle nego. Circunloquio Es una estrategia frecuente adoptada por los pacientes cuando no es accesible la palabra objetivo correcta, y les sirve para transmitir que pueden decir algo acerca de ella -una descripcién de su funcién (“es para cortar”), su localizacién (tengo uno en el bolsillo”) o una categoria (“una clase de animal”), Los circunloquios pueden consistir en una palabra aislada, como un verbo para un sustantivo (“comer” para pizza); un sustantivo para un verbo (“cerveza” para beber), etc. Perseveracion Uso recurrente e inapropiado de una palabra 0 expresién utilizada previamente. Se observa comtinmente en la prueba de denominacién de dibujos. La palabra intrusa puede tener el mismo primer sonido que 1a palabra-objetivo o puede estar seménticamente relacionada con ella. Expresiones ajenas Comentarios con miiltiples palabras 0 intentos que no estén relacionados con la expresién-objetivo.32 Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados Variedades de parafasia Parafasia que afecta a palabras aisladas Parafasia fonémica (“parafasia literal”). Es una respuesta errénea que tiene una similitud de sonido con la palabra-objetivo. Muchas parafasias fonémicas no son palabras reales (p. ¢j., “callemo” para camello), pero a menudo si se cambian uno 0 mas fonemas conducen a una palabra real en espafiol, que no tiene ninguna relacién de significado con la palabra-objetivo. Parafasia verbal. Se emite una palabra inco- rrecta que puede estar seménticamente relacionada con Ia palabra-objetivo (p. ej., “hermana” por hija) 0 no estarlo (“soldado” por hija). La gran mayorfa de las parafasias verbales estan seménti- camente relacionadas con la palabra-objetivo y se denominan entonces “parafasias semédnticas”. Neologismo. Una respuesta que no es una palabra y que no se clasifica como parafasia fonémica porque tiene una superposicién fonols- gica de menos del 50% con la palabra-objetivo. Parafasias de miiltiples palabras. Una frase parcialmente bien formada esta viciada por el mal uso de uno o més términos léxicos o formas gramaticales, que la tornan sin sentido (p. ¢j., “iyo soy muy bien hambrienta!”). Estos errores se denominan cominmente “paragraméticos”. En nuestra primera ediciGn, utilizamos el término “jerga idiomética ampliada” para incluir la misma clase de expresiones. En su forma més grave, las parafasias de miltiples palabras pueden incluir neologismos y es posible que no tengan ninguna semejanza con una expresién con sentido. CODIGOS ABREVIADOS PARA LOS TIPOS DE ERRORES pf Parafasia fonémica con resultado de no- palabra pf/v Parafasia fonémica con resultado de palabra v_ Sustitucién de palabras relacionadas semanticamente v/nr Sustitucién por palabras reales no relacionadas seménticamente n— Neologismo mp Parafasia de miltiples palabr: gramatismo) ea Expresiones ajena: cl Circunloguio P__ Perseveracién (para- Los eédigos de errores anteriores deben utili zarse en la columna designada de la derecha en los subtests de produccién oral restantes y en el Test de Vocabulario de Boston. D. Repeticion La repeticién se evaltia en el nivel de la palabra y en el nivel de la oracién con oraciones de longitud creciente. 1. Repeticién de palabras. Las diez palabras de prueba varian en cuanto a la categoria y ala longitud. Los tres primeros y los dos tiltimos items constituyen el Formato Abreviado. Para ser puntuada como correcta, la palabra debe ser inteligible. Andtense los problemas de articula- cién en la columna de Articulacién y registrense los errores de palabras en la columna de cédigos de Errores, 2. Repetici6n de palabras sin sentido (sélo para el Formato Ampliado). Este breve test para explorar la repeticién de palabras sin sentido requiere la repeticién sin apoyo del Iéxico fonolégico. Los afiisicos transcorticales rinden muy bien en esta tarea, pero aquellos con problemas de repetici6n fracasan, 3. Repeticién de oraciones, Esta tarea impone una demanda sobre las habilidades sintécticas subyacentes y sobre la memoria auditiva. Mu- chos pacientes que hablan agramaticalmente simplifican la gramética de sus repeticiones. Para otros esta tarea parece invitar a 1a confabulacién con frases ajenas al objetivo. Utilicense los cédi- gos de error que se apliquen a cada item. E. Denominacién Esta seccién consiste en un test inicial de respuesta de denominacién, seguido de la administracién del Test de Vocabulario de Boston de 60 items y de un test para la denominacién de palabras en categorias especiales (colores, mimeros, etc.). Estos tres subtests forman parte del Formato Esténdar y cada uno tiene una forma abreviada que consta de varios items seleccionados. Los subtests del Formato Esténdar van seguidos, de forma opcional, por varios subtests para la capacidad de denominar palabras en distintas categorfas semanticas, como animales, acciones y herramientas, 1, Respuesta de denominacién (Cuaderni- llo de Registro, p. 22; Formato Estandar: 10 items; Formato Abreviado: primeros 5 tems). Este subtest exige que el paciente proporcione respuestas de una palabra a preguntas presentadas oralmente, Aunque esta tarea depende de la comprensién auditiva, su naturaleza concreta‘Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico dela Afasia. 33, cara a cara la hace més facil que la denominacién de figuras para algunos pacientes. Entre los diez ftems hay verbos, objetos, colores y mimeros. PUNTUACION: Se puntian sdlo las respuestas apropiadas. Una respuesta correcta que se da en 5 segundos obtiene 2 puntos. Una respuesta demo- rada obtiene 1 punto. El deterioro de la articula- cién debe registrarse en la columna apropiada, El cédigo para las respuestas parafésicas debe ano- tarse en la columna de cédigos de errores, 2. Test de Vocabulario de Boston: Denomi nacién por Confrontacién Visual. La denomi- nacién de estimulos presentados visualmente es una prueba utlizada universalmente en la evalua- cidn de la afasia, ya que précticamente todos los pacientes afiisicos presentan cierta pérdida de la capacidad para Hevar a cabo esta tarea. Si bien puede describirse como una tarea de aferencia visual y emisi6n oral, existen razones para creer que éste es un punto de vista simplista que no hace justicia a los procesos intervinientes. La forma que toman los errores arroja ciertos indi: cios acerca de dénde y cémo esté fallando el proceso de denominacién. Asi, por ejemplo, los pacientes cuya dificultad se encuentra principalmente en las tiltimas etapas de la produccién del habla se ven favorecidos por la clave fonética que pueda proporcionarles el examinador al pronunciar el primer sonido de la palabra. Estos pacientes son autocriticos y discriminan claramente entre Jas respuestas correctas e incorrectas. Los pacientes que fracasan en la etapa previa de evocar el patrén fonolégico premotor para la respuesta presentan mas probabilidades de producir errores parafiisicos. Cuando se les ofrece la palabra correcta, pueden no registrarla como tal. Por lo tanto, existe evidencia en ciertos pacientes de una disociacién doble entre el concepto y la palabra hablada. En otros pacientes, los errores parafiisicos se dan casi exclusivamente en forma de sustituciones fonémicas y transposiciones de sonidos. Estos pacientes también se dan bastante cuenta de sus errores, pero no pueden mejorar su rendimiento cuando se les da la palabra correcta para que la repitan, Estos pacientes presentan una afasia de conduccién El Test de Vocabulario de Boston tiene su propio Folleto de Laminas de Estimulo y su Cua- demillo de Registro. Un Formato Abreviado de 15 ftems aparece al comienzo de los folletos de estimulos y de registro, En esta edicién, también proporcionamos un test de reconocimiento de palabras de eleccién multiple para los tems que no puedan denominarse ni siquiera mediante la clave fonética. El examinador debe registrar el cédigo de errores para cualquier respuesta para- fésica o ajena al objetivo. Las instrucciones completas para la administracién y 1a puntuacién se encuentran en las dos primeras paginas del Folle- to de Laminas de Estimulo del propio test. 3. Exploracién de la denominacién por categorias (presente tanto en el Formato Es- tandar como en el Formato Abreviado; Cua- dernillo de Registro, p. 23). Este subtest brinda Ja oportunidad de determinar si el paciente puede denominar letras, nimeros 0 colores —categorfas que por lo comiin estan selectivamente preservadas o selectivamente deterioradas en la afasia. En cada lamina se presentan 4 ftems de cada catego- fa. Se deben denominar todos los ftems en cada lamina antes de pasar a la siguiente. 4, Denominacién por categorias (para el Formato Ampliado solamente; Cuadernillo de Registro, p. 23). Este subtest sirve para ampliar la exploracién de los trastornos de la denominacién por confrontacién visual, examinando especificamente las categorias de colores, acciones (verbos), animales y herramientas/instrumentos. Una Iémina con cuatro colores complementa el examen de los colores efectuado en el subtest precedente. Para el subtest c Colores, combinese la administracién de los items de las laminas de estimulo 67 y 68. Para el subtest d —Acciones-, utilicense las léminas de estimulo de las paginas 69 a 71. Para el subtest e ~Animales-, utilicense las liminas de estimulo 72 a 74. Para el subtest f —Herramientas/Instrumentos-, utilicense las léminas de estimulo 75 a 77. Obsérvese que existe un total de 8 estimulos de colores y 12 de cada una de las categorfas de Acciones, Anima- les y Herramientas. ADMINISTRACION: Dado que el nivel de vocabulario de los items especificos de categorias es bastante avanzado, se recomienda no utilizar estos subtests con los pacientes que han tenido puntuaciones inferiores a 10 en el Test de Vocabulario de Boston esténdar (60 ftems). Se debe observar si las puntuaciones estandar de los cuatro subtests difieren entre si. IV. LECTURA La seccién de Lectura consta de 10 subtests Estdndar y otros 5 adicionales del Formato Ampliado para examinar las disociaciones selec-34 Evaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados tivas que pueden hallarse en la dislexia profunda. Los tests de esta seccién varian desde el reconocimiento simbélico de letras y ntimeros hasta la comprensién de la lectura de oraciones en voz alta y silenciosa, Esta seccién constituye un examen global de las funciones lectoras en la afasia, e incluye items con un nivel de dificultad comparable al de sexto grado de Prima- tia. No permite detectar deterioros en la lectura de alto nivel de la escuela secundaria o la universidad. A. Reconocimiento simbolico basico Consiste en un test de reconocimiento de letras y otro de reconocimiento de niimeros. 1. Emparejar tipos de escritura (Formato Estandar: los 8 items; Formato Abreviado: los 4 primeros items; Cuadernillo de Regis- tro, p. 24), Este subtest determina la capacidad del paciente para reconocer la identidad de las letras en diferentes tipos y de maytisculas con minésculas. Es una prueba completamente no verbal que no depende de la comprensi6n de palabras. En cada item hay una Ifnea con cuatro ftem de eleccién maltiple, una de las cuales se corresponde con el elemento de referencia que aparece en el centro encima de la linea, El examinador sefiala primero el ftem de referencia y Ie dice al paciente que debe encontrar su pareja en Ia hilera que esté debajo, mientras sefiala cada una de las alternativas de eleccién miltiple. 2. Emparejar mimeros. El reconocimiento de nuimeros se evaltia mediante tres tipos de emparejamiento: emparejar los dedos de la mano con digitos de eleccién miiltiple, emparejar digitos con patrones de puntos de eleccién miiltiple y emparejar ntimeros romanos y ardbigos. a. Dedos de la mano con ntimeros ardbigos (Formato Esténdar: 4 items; Formato Abrevia- do; 2 items). B] examinador mantiene elevados los dedos y el sujeto selecciona el digito correspondiente de una hilera de digitos, Obsérvese que algunos ntimeros de estimulo son mayores de cinco y exigen que el examinador utilice las dos manos. b. Nuimeros ardbigos con patrones de puntos (Formato Esténdar: 4 items; Formato Abreviado: 2 items). El paciente selecciona la disposicién geométrica correcta de puntos que correspondan a un ntimero arébigo impreso por encima de la hilera de puntos, ¢. Ntimeros romanos apareados con ntimeros ardbigos (Formatos Estdndar y Formato Ampliado solamente). El paciente elige un digi- to de una hilera de cinco que corresponda al mimero romano escrito encima de la hilera, B. Identificacion de palabras Esta seccién esté formada por dos subtests; uno requiere emparejar palabras con dibujos y el otro es una tarea de decisién Iéxica. 1. Emparejar dibujo-palabra (os 10 items en el Formato Estandar y en el Formato Ampliado y 4 en el Formato Abreviado; Cua- dernillo de Registro, p. 25). Aparece un dibujo al lado de un grupo de cuatro palabras que incluye el nombre del dibujo, juntamente con distractores seménticos y estructurales. Los items varian desde palabras de ortografia regular con un nivel bajo de dificultad (de segundo de Primaria) hasta palabras de ortograffa irregular de dificultad moderada. 2. Decisin léxica (Formato Estandar: 5 items; Formato Ampliado: 5 items adicionales; no est ineluido en el Formato Abreviado; Cuadernillo de Registro, p. 25). Este subtest exige que el paciente distinga palabras reales del espafiol de no-palabras que tienen una ortografia pausible como la de las palabras, Esta tarea no requiere demostrar comprensién ni pronuncia- cién de las palabras, simplemente Ia capacidad para identificar secuencias familiares de letras. Este subtest puede poner en evidencia que el paciente puede tener palabras en su Iéxico gréfi- co que pueden ser reconocidas visualmente, pero no despiertan ningtin sentido de significado. Las palabras son presentadas en cinco hileras de tres palabras cada una y una de las tres es una palabra real. El paciente debe encontrar la palabra real en cada linea. El Formato Ampliado proporciona un segundo grupo de cinco items. C. Fonética Los dos subtests de esta seccién, no incluidos en el Formato Abreviado, evahian la capacidad del paciente para efectuar juicios comparativos entre diferentes formas escritas del mismo soni do (homéfonos). Los pacientes que rinden esca- samente en estos tests después de un rendimien- to relativamente bueno en Emparejar Dibujo-Palabra es probable que sean candidatos a dislexia profunda y deben ser examinados con las pruebas de la siguiente seccién (morfologia). 1. Reconocimiento de palabras (Formato Esténdar y Formato Ampliado solamente;Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico dela Afasia 35, Cuadernillo de Registro, p. 26)*. Este subtest consta de cinco items. En cada uno de ellos, Ia tarea consiste en seleccionar, en una hilera de cinco palabras escritas, aquélla que ha sido pre- sentada oralmente por el examinador, Los cuatro distractores de cada item son palabras parecidas en la forma a la palabra-objetivo, sin ninguna rela- cién de significado. 2. Analisis fonético avanzado: Empareja- miento de pseudohomsfonos (para el Forma- to Ampliado solamente; Cuadernillo de Registro, p. 26). La palabra-objetivo aparece ahora escrita encima de Ia Ifnea en la que figuran cuatro no-palabras, una de las cuales se pronun- ia igual pero presenta algiin cambio ortogréfi- co. En este subtest se debe emparejar la palabra- objetivo con una no-palabra que tiene la misma pronunciacién (es decir, un pseudohoméfono). Es més dificil que la prueba precedente porque el paciente , para recuperar el sonido del homé- fono, no tiene la ayuda de reconocerla como una palabra. D. Morfologia gramatical y derivativa La morfologfa gramatical se refiere al conjunto de pequefias palabras gramaticales, como articulos, pronombres, verbos auxiliares, preposiciones, que realizan distintas funciones gramaticales en el lenguaje, pero que no tienen referente conceptual por sf mismas. Son “morfemas gramaticales libres”, es decir, palabras independientes. La morfologia también incluye las terminaciones flexivas de sustantivos y verbos que indican ntimero, tiempo, modo y caso, Se trata de los “morfemas ligados”, porque estén unidos a otras palabras. La morfologia derivativa se refiere al sistema de afijos que modifican el significado de la raiz de una palabra, como al formar un adverbio a partir de un adjetivo (lento > lentamente), un sustantivo a partir de un verbo (ajustar > ajuste) © un verbo a partir de un sustantivo (esclavo > esclavizar), etc, La importancia de evaluar la capacidad para leer morfemas gramaticales y derivativos en los affsicos es que estos términos son semantic: mente vacfos y, por ende, es muy dificil para los pacientes que presentan deterioro de los proce- * La transparencia ortogréfica del espafiol hace muy dificil encontrar palabras que sean homéfonas sin que sean también hhomégrafas. De ahi que se haya mantenido Ta versi6n anterior de este subtest, con palabras parecidas en la forma a la palabra- objetivo. (NA) sos de lectura vista-sonido (conversién grafofo- némica), como aquellos con dislexia profunda. Estos pacientes a menudo parecen tener éxito en la lectura de palabras con referentes concretos, al apoyarse en la activacién directa del significado y recuperar el nombre del objeto a través de la semantica. Este canal no se encuentra disponi- ble para las palabras gramaticales. Esta seccién se divide en tres subtests, de los cuales s6lo el primero (Morfemas Gramaticales Libres) esta incluido en el Formato Estindar, Los tres subtests utilizan el método de presentar oralmente una palabra que debe ser emparejada con la palabra correcta en un conjunto de elec- cién miiltiple de palabras escritas, 1. Morfemas gramaticales libres (Forma- to Esténdar y Formato Ampliado solamente; Cuadernillo de Registro, p. 26). Este test consta de diez items que son morfemas gramaticales de cinco tipos diferentes. El examinador lee la palabra-objetivo en voz. alta al paciente, al que se solicita que encuentre la palabra escrita correspondiente en una hilera de cinco alternativas de eleccién miltiple. 2, Morfemas gramaticales ligados (For- mato Ampliado solamente, p. 27). Se recomienda este subtest cuando el examen de los morfemas gramaticales libres pone en evidencia dificultades desproporcionadas al rendimiento en la tarea de emparejar dibujo-palabra. Cada item del test consta de varias formas verbales que se distinguen entre sf por ser variantes flexivas de la misma rafz verbal. Nuevamente, el examinador lee en voz alta la palabra-objetivo y el paciente debe emparejarla con una de las cinco palabras de Ia lista de alternativas 3. Morfemas derivativos (Formato Am- pliado solamente, p. 27). En este subtest, el examinador presenta en voz alta una forma deri- vada de una palabra. Se solicita al paciente que seleccione la palabra escrita con el afijo deriva- tivo correspondiente, en la linea que contiene también como distractores otras derivaciones de la misma raiz. La confusién entre las formas derivadas es frecuente en la dislexia profunda, al igual que a dificultad para reconocer los morfemas gramaticales libres. Hay datos de que el rendimiento en las derivaciones a veces puede estar preservado aun cuando no se puedan Ieer los morfemas gramaticales. Se recomienda 1a utili- zacién de este subtest cuando hay indicaciones de dislexia profunda en los subtests precedentes,36 Evaluac E, Lectura en voz alta La capacidad para leer palabras en voz alta requiere tanto procesos articulatorios como 1a preservacién de las habilidades de reconocimien- to de las palabras. En la mayor parte de la lectura normal de palabras entran en juego, en proporciones variadas, tanto el acceso fonolégico a la palabra entera como la transcodificacién letra a sonido. La dependencia excesiva en el acceso directo desde el significado al sonido se revela en la sustituci6n de palabras relacionadas seménti- camente, pero no estructuralmente (paralexia seméntica). Los tres subtests de esta secci6n proporcionan informacién acerca de qué componentes del proceso de lectura estén dafiados. 1. Lectura de palabras en voz alta (Test Estandar: 10 items; Formato Abreviado: los 5 primeros items; Cuadernillo de Registro, p. 28). Este subtest presenta palabras escritas de frecuencia moderada -principalmente sustantivos y verbos dibujables. La puntuacién puede variar de 1 a3 para los items que son lefdos correctamente, dependiendo de! tiempo transcurrido para responder. El examinador anota si hay fallos de articulacién y anota el c6digo para las respuestas parafiisicas y otras respuestas ajenas al objetivo, Este subtest estd tomado de la edicién de 1983. 2. Lectura en voz alta de listas de palabras especiales (Formato Ampliado solamente; Cuadernillo de Registro, p. 28) a. Tipos morfoldgicos mixtos. Las palabras de este subtest consisten en una seleccién de morfemas gramaticales, palabras derivadas y formas verbales irregulares. Se recomienda para los pacientes que han tenido dificultad en los tests para morfemas gramaticales y derivativos de la secci6n anterior. b. Palabras propensas a la paralexia se- méntica. Un error caracteristico cometido por los pacientes con dislexia profunda es la produccién de paralexias semanticas (definidas antes). Este tipo de error es raro en los pacientes que no son disléxicos profundos; de ahi que, incluso una 0 dos paralexias semanticas en esta lista de diez ftems, es un resultado significativo. Estas palabras fueron elegidas porque tienen fuertes asociaciones connotativas y son sustantivos 0 verbos abstractos —cualidades que parecen hacerlas més vulnerables a una lectura err6nea, Sin embargo, este subtest es algo similar a una expedicién de pesca y se recomienda s6lo cuando existen pruebas de dislexia profunda a partir de los subtests n de la Afasia y de Trastornos Relacionados sobre palabras gramaticales y derivadas y de los subtests sobre fonologia. F, Lectura en voz alta de oraciones con comprensién (Cuadernillo de Registro, p. 29) No se debe suponer que es normal Ia lectura de oraciones en voz alta s6lo porque esté intacta la lectura de palabras aisladas. Debe ser evaluada explicitamente. En este subtest se presenta una narracién sencilla en forma de oraciones de extensi6n creciente y dificultad creciente de vocabulario y sintaxis. El objetivo es proporcionar un test de dificultad graduada que sera méximamente estable al repetir la prueba. Se recomienda al examinador registrar literalmente la produccién oral y observar los tipos de errores cometidos. Sin embargo, de cara a la puntuaci6n, sélo se tiene en cuenta la lectura correcta de la oraci6n entera. Se aflade un breve examen de comprensién para observar la correspondencia entre la capacidad de lectura en voz alta y la comprensién de la lectura del mismo material. (Para el Formato Abreviado, se eligieron los item 2, 3, 6, 8 y 10 para proporcionar continuidad en la historia, y asf es como la leen los pacientes a los que se aplica el Formato Abreviado. Las tres primeras de las cinco preguntas de comprensin se utilizan para el Formato Abreviado.) G. Comprensién de la lectura: Oraciones y parrafos Este subtest fue tomado de la edicién de 1983 del TBDA, donde la experiencia ha mostrado que el formato de prueba de completar oraciones por eleccién miiltiple es comprendido fécilmente por los pacientes en todos los niveles de capacidad lectora. El Formato Estindar contiene 10 items; los 4 primeros constituyen el Formato Abreviado. En el Cuademillo de Registro del Test se brindan instrucciones completas para la administracién, V. ESCRITURA La seccién de escritura est dividida en cinco subsecciones que evaliian, a su vez, 1) la mecéni- ca de la escritura, que incluye el recuerdo de los simbolos; 2) las habilidades codificadoras basicas, que examinan tanto el conocimiento de la palabra entera como los procesos fonografémi- cos; 3) 1a denominacién escrita de dibujos; 4) la escritura de oraciones al dictado y 5) la escritura narrativa libre. Para el Formato Abreviado, seManual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico de la Afasia. 37 han elegido items seleccionados de cada subtest. Hay secciones sobre denominacién escrita de dibujos y dictado que estén omitidas completamente en el Formato Abreviado A. Mecanica de la escritura (Cuadernillo de Registro, p. 31) Se proporcionan seis tareas de escritura elemental que consisten en firmar, dictado de letras y abreviaturas familiares, copia de una oracién, escritura del alfabeto, escritura de los ntimeros del 1 al 10 y escritura de seis ntimeros al dictado. La firma y la copia de la oracién pueden efec- tuarse en letras de molde si el paciente no puede escribir en cursiva. Cada una de las seis tareas recibe una puntuacién distinta para la buena for- macién de las letras, la eleccién correcta de las letras y la facilidad motora. El Formato Abrevia- do difiere del Formato Estandar sélo en que no se necesita el alfabeto completo y se omiten las abreviaturas de varias letras, En el Cuademillo de Registro se ofrece una clave de puntuacién para evaluar por separado la forma de las letras, la precisi6n en la eleccién de las letras y el estado de las habilidades grafomotoras, B. Habilidades codificadoras basicas: Palabras al dictado Esta seccién consta de cinco subtests para eva- Iuar la escritura al dictado. Los cinco representan tareas progresivamente més dificiles. Estos tests implican demandas crecientes sobre el vocabulario escrito y sobre el conocimiento de la fonética. Hay varias paginas vacias (pp. 32, 34, 39 y 40) para el trabajo escrito del paciente. Como altemnativa, el examinador puede utilizar hojas sueltas de papel en blanco e insertarlas en el cuademillo de registro. 1. Vocabulario basico (Cuadernillo de Registro, p. 31). El Formato Estindar incluye los seis items. El Formato Abreviado consta de 4 items, que son palabras de 2 a 5 letras del nivel de primer grado. 2. Fonética regular. El Formulario Estindar utiliza 5 palabras, mientras que el Formato Abre- viado utiliza sdlo las dos primeras. Las palabras fueron clegidas debido a su ortografia regular y su dificultad moderada, 3. Formas irregulares comunes (Cuaderni- llo de Registro, p. 33). El Formato Esténdar utiliza cinco palabras, mientras que el Formato Abre- viado utiliza las tres primeras, Las palabras tienen una dificultad no superior a la del cuarto grado y, debido a sus imegularidades ortograficas, suelen ser recuperadas como un todo, La regularizacién de la ortografia irregular revela el deterioro de la recuperacién de la palabra escrita*. 4. Irregularidades infrecuentes (Sélo para el Formato Ampliado; Cuadernillo de Regis- tro, p. 33). Estas seis palabras se encuentran entre las palabras de ortograffa mas dificil en espafiol. Debido a su dificultad y dado que se incluyen algunos items ambiguos, se recomienda proporcionar la oracién que sirve de contexto después de dictada la palabra. 5. Palabras sin sentido (Formato Amplia- do solamente). La capacidad para escribir palabras sin sentido implica una demanda méxima sobre el control de la fonética y sobre la capacidad de tratar la conversién fono-grafémica como una tarea abstracta. La tarea se torna un poco més concreta si se presenta como la escritura de nombres de personas poco familiares. Las instrucciones que se deben dar al paciente se brindan en el Cuadernillo de Registro. C. Deletreo en voz alta (Formato Ampliado) Los adultos normales suelen tener una capacidad altamente automatizada para deletrear palabras comunes en voz alta, tanto regulares como irregulares. En la afasia, la capacidad para deletrear en voz alta puede estar mejor preservada que la capacidad para escribir. Las palabras elegidas para esta prueba son de ortografia regular e irregular, pero todas son muy familiares. Est incluido como subtest opcional del Formato Ampliado y es recomendado particularmente cuando el exa- ‘men esté centrado en la capacidad de escritura. D. Denominacién escrita de dibujos Este subtest de 12 items utiliza un estimulo pic- torico en vez de oral para evaluar la recupera- i6n de palabras escritas. Este test incluye cuatro objetos, cuatro acciones y cuatro animales. La escritura de los verbos es de particular interés porque algunos pacientes affsicos no pueden escribir los nombres de las acciones. El Formato Abreviado de la prueba presenta sélo las figuras * En esta prueba y en la siguiente, Ia adaptaci6n espaftola utiliza palabras de distinto grado de dificultad, no tanto porque sean ‘regulares, sino por la ambivalencia en cuanto a las correspon- dencias grafemofonéticas. (N.A.)38 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados de la primera categoria, con una puntuacién total méxima de cuatro puntos. E. Influencias cognitivas/gramaticales (Formato Ampliado) La dificultad selectiva en la escritura de palabras de categorfas gramaticales particulares se encuentra no sélo en la dislexia profunda, sino en su andloga, la disgrafia profunda, Estos pacientes son incapaces de escribir particulas gramaticales al dictado y el deterioro a menudo se extiende a la escritura de verbos. 1. Efectos de las partes del habla: Dictado de palabras. La primera subseccién contiene tres listas de palabras de seis palabras cada una. Son palabras funcionales; b~ palabras con afijos derivativos; c~ formas verbales con inflexién irregular. 2. Dictado de oraciones cargadas de palabras funcionales. El subtest 2 consiste en oraciones de dos a cuatro palabras formadas completamente por palabras de funcién gramatical, para escribirlas al dictado. Este formato impone tuna mayor demanda para el acceso a las particulas gramaticales que el dictado de palabras individuales. ‘Aunque la Seccién E corresponde al Formato Ampliado, y por lo tanto es opcional, es reco- mendada especialmente para los pacientes que han mostrado cualquier indicacién de dislexia profunda en pruebas previas. F, Escritura narrativa (para Formato Estandar y Formato Abreviado) En este subtest proporcionamos un procedimien- to para obtener y puntuar una muestra de escritura esponténea, El tema es el dibujo del Robo de las Galletas, acerca del cual se solicita al paciente que lo relate por escrito, al igual que se le soli- cité que lo contara en voz. alta al comienzo de este Examen, Para los pacientes que necesiten indicaciones mas estructuradas para producir oraciones escritas, se propone una serie de cinco preguntas relacionadas con la historia del Robo de las Galletas. La evaluacién de 1a prueba se basa en las puntuaciones diferenciadas para Mecdnica de Escritura (0 a 2), Acceso al vocabulario escrito (a3), Sintaxis (0 a3) y Adecuacién del contenido (0 a3) ‘Las instrucciones para cada puntuacién figuran en el Cuademillo de Registro del Test. Las cuatro puntuaciones se combinan para dar una puntuacién global de 0a 11. El Apéndice 2 proporciona ejemplos de Escritura Narrativa en inglés, con las puntuaciones correspondientes. APRAXIA La apraxia se refiere al deterioro de la capacidad para Ilevar a cabo movimientos controlados ante una instruccién, La apraxia, al igual que la afasia, es fundamentalmente el resultado de una lesin del hemisferio izquierdo. En la afasia grave casi siempre se presenta cierto grado de apraxia. En los casos tipicos, los pacientes con apraxia no pueden expresarse a través de gestos mimicos y a este respecto la apraxia puede tener un efecto directo sobre la capacidad para comunicarse. En algunos casos de apraxia grave, la incapacidad para llevar a cabo los movimientos solicitados puede confundirse con la incapacidad para comprender la orden. Del mismo modo, cuando se evalia la apraxia, es importante asegurarse de que el paciente comprende la orden o instruccién que se le da. Una forma de confirmar que el fracaso del paciente se debe a apraxia consiste en que el examinador haga el movimiento para que el paciente lo imite. Otra consiste en que el examinador realice el movimiento solicitado conjuntamente con movimientos incorrectos y que pregunte al paciente cudl corresponde a la orden oral. En general, la apraxia afecta a movimientos controlados de las extremidades. La apraxia para los movimientos faciales, orales y respira~ torios (apraxia bucofacial) también es frecuente, sobre todo en los pacientes que presentan lesiones en las dreas anteriores del lenguaje. La apraxia bucofacial se refiere a movimientos no relacionados con el habla, como soplar, olfa- tear, etc. No debe confundirse con la “apraxia del habla”, término cuyo uso hemos evitado. Hay 20 tareas en el test de apraxia, cuatro en cada una de las categorias de Gestos Naturales, Gestos Convencionales, Uso Simulado de Obje- tos sin una Finalidad Conereta, Uso Simulado de Objetos con una Finalidad Conereta y Movi- mientos Bucofaciales Respiratorios. Los estimulos para los usos simulados de objetos son dibujos de esos objetos. Las demas pruebas se realizan a partir de la instruccién oral que da el examinador, Se utiliza una escala de 0a 3 puntos para evaluar la inteligibilidad de cada accién realizada. Existe la previsi6n de que el examina-‘Manual del Test de Boston Revisado para el Diagnéstico dela Afasia. 39 dor retone a cada item que se efectué inadecuadamente y que el paciente lo realice imitando al examinador. Si bien la imitacién tipicamente mejora el rendimiento, no lo restablece necesariamente a la normalidad y es posible que no tenga ningiin efecto beneficioso. En la tabla de puntuaciones s6lo se registra si el rendimiento por imitacién fue algo mejor 0 no de lo que se puntué previamente. PERFIL RESUMEN DE LAS PUNTUACIONES EI Perfil Resumen de las Puntuaciones de los Subtests (p. 41) proporciona una representacién visual del rendimiento en cada uno de los subtests, agrupados por dominio de funcién (p. ej., Comprensién Auditiva, Expresién Oral, etc.). Este perfil resumido, junto con el Perfil de Caracteristicas del Habla (p. 8) brinda un resu- ‘men global del nivel y del tipo de deterioro afé- sico. El presente perfil se genera marcando con un cfrculo la puntuacién del sujeto en cada subtest de la lista. La unién de estos puntos con lineas facilita la visualizaci6n del perfil. El Per- fil Resumido de Puntuaciones muestra las puntuaciones directas en cada linea, separadas de tal modo que cada una caiga debajo de su valor de percentil correspondiente. Segtin esta estan- darizacién, puede considerarse que las puntuaciones que caigan bajo el mismo valor percentil representan grados equivalentes de deterioro. Obsérvese que el lado izquierdo de las escalas representa el méximo deterioro, Los recuentos de parafasia aparecen en sus escalas con el méximo valor (es decir, el mas deteriorado) a la izquierda. El Perfil de la pagina 41 incluye s6lo los subtest del Formato Estandar. Los subtests del For~ mato Ampliado estan en la pagina 42.APENDICE Analisis del discurso IN af | Descripci6n de la figura del Robo de las Galletas de M.Y., codificada y puntuada. v v ad al se se Oh, Este? / Ya. / Bl esté mirando esto eeh esto... / Ya sé, es una es-esposa / Y la cosa, / Ahi en la cosa v se se v el ves el... / ¥ esto es, mira. / Est desrama, desramado. / Ellos ella no. / Como esto, / Ella esté. ce- cerréindolo. / al m cl v Ella no lo cerr6, asi que esté abierto, ,ves? / Esté arriba, / Mira es- / Esta cayendo. / : ¥ v y v v (Examinador: {QUE ES ESO?) ,Quién? / Ahora tu... / ;Qué es? / Ya, eso es un... / {Dices ni-ni-no? / y cl se Sé lo que es. / Es.... es la cosa problemente / Usted sabe, la cosa en el... / Z v y (Examinador: ;QUE ESTA HACIENDO ELLA AQUI?) SSSS- Yisa s-seque-seque, no. / Si, ya sé lo dl se v v que es. / Es la cosa con el ech/ Y ella esta co- ella esté... / Yo sé lo que e- ya sabe / Pero co-, come. / y v iNes?, mira, mirao. / Es demasiado. / 2 ‘ mel (Examinador: ;QUE ESTA PASANDO AQUI?) Ella lo tiene abierto y él no se esté sujetando / Mira v v se se el cémo estd... / Y esa es la sala cosa, quechellala / Ya sabes la... esposa, no? / Nifios coo / Ella tiene se el v v una / Y la otra el otro nifio / Y entonces es e- cuando quitaré la cosa / Y eso es. /Ya sabes.. v y v v ser, ya sabes / Ella deberia saber / Sé lo que estén diciendo. / Ellos tienen que hacerles pero yo / No v v es.../ Yo sé lo que es. / No deberfa 1. Numero total de emisiones 47/100% 2, Emisiones vacfas (v) 27/57% 3. Emisiones subclausales (sc) 9/19% 4, Emisiones de cléusulas simples (cl) 91/19% 5. Emisiones multiclausales (mel) 214% 6. Omisiones agramaticales (agr) 0/0% 7. indice de complejidad 13/20 =0,7 41APENDICE Muestras de escritura @ puntuadas Eas x Boy Gras Canky Lady Mecénica «1 Vocabulario - 1 Sintaxis - 0 Contenido - 1 Puntuacién total = 3 eS ING Roc wie RR FRING SEX Sym, aes Man. Od ATR Any Mecanica -1 Vocabulario - 1 Sintaxis - 1 Contenido - 1 Puntuacién total = 4 sy ond Soy tok cook. She washes she O'SINL9 Mecanica -2 Vocabulario - 1 Sintaxis - 2 Contenido - 1 Puntuacién total = 6 B44 Evaluacion de la Afasia y de Trastornos Relacionados cookie water kuaning over Girl Boye puict mother erie flate , boy get 2oo Kies boy Jumping on Bercle Dishes on sinks: Mecénica -1 Vocabulario - 2 Sintaxis - 2 Contenido - 2 Puntuacién total = 7 ae epPine to HALE a cHiLPRGN MES PIVEN. ON SHLD, PEN << TH —e MOL /o WY VSHES Ww Hi le TRA WATER, SSCAPESSE ROD TBE ORAIN, VRE UIE eO Mm BIE WIN Pow 15 A PRAWW AY Tv A CRADING UP TO ANOTPER Wiynrow, Mecainica -1 Vocabulario - 2 Sintaxis - 3 Contenido - 2 Puntuacién total = 8Muestras de escritura puntuadas 45 The Bel uth he frye eine er ruroth he FF ang gua yte Stel 1 fallin out, edt bey Prymp ve Stead —p, but 1 2by fallin O%, whik py g Rl Amy Ka Orta, Pre Wenn wa & del wh fe Sadik Aas teed ahr, The eeagk Weltn, B fom tha Seok, it abe om dhe flon. Mecéinica -2 Vocabulario - 3 Sintaxis - 2 Contenido - 2 Puntuacién total = 9 » 8 OY HE Sue 6 Dows + REK MING, 5 HE Disy & S Gorvwe - SAND we ON ThE eL ~ TER, oO Mecanica -2 Vocabulario - 3 Sintaxis - 2 Contenido - 3 Puntuacién total = 10 The Lh? boy ks reakhiag £17 Seme cogkiec, His mether 7s Farned Gules trem bien. Ne Js Falling oft ot the Otol. _ The Uitete girl does ner help him, By the prether the eink jr Corming yp 7 uh tet he drver the lobe Mecénica -2 Vocabulario - 3 Sintaxis - 3 Contenido - 3 Puntuacién total = 11Pruebas no verbales : complementarias El estudio de los déficit asociados con la afasia ha permitido identificar algunos rendimientos perceptivo-motores superiores que no se encuentran estrictamente dentro de la esfera del Ienguaje, pero que, al igual que éste, son vulnerables a las lesiones lateralizadas a uno u otro lado y, en algunos casos, muy localizables dentro de un hemisferio, Esta seccién presenta un procedimiento de examen de tareas espaciales y cuantitativas, que consta de pruebas de “apraxia de construccién”, agnosia digital, acalculia y confusién derecha-izquierda. Los datos normativos para los pacientes afsicos y los adultos normales se presentan en el cuadro 5-1 Existen otros déficits especificos localiza- dos no cubiertos por estos procedimientos de examen. Una lista parcial de ellos incluiria 1a CUADRO 5-1 Media, desviacién tipica y rango de los afasicos en los subtests de la bateria Espacial-Cuantitativa Subtests N Media OT Rango Dibujar siguiendo instrucciones 227 61 3,8 0-13 Dibujar por copiado 179-95 32 0-43 Palitos (memoria) 230-77 3,7 0-18 Palitos (copia) 194 125 25 0-14 Dedos (total) 214 97,9 348 0-152 Dedos (comprensién) 190 32,3 142 048 Dedos (denominacién) 176 11,6 11,7. 0-32, Dedos (apareados seguin la figura) 176 17,8 42 0-20 Dedos (posiciones de dos dedos) 188 17,9 3,5 0-20 Dedos (tactil) 169 226 53 0-32 Orientacion derecha-izquierda 218 82 49 0-16 Aritmética (total) 228 118 95 0-32 Bloques tridimensionales (fotografia) 197 5,9 33 0.10 Bloques tridimensionales (modelo) 140 86 o-10 Orientacién en unmapa 2179.4 ong Relojes 222 66 O12 CAPITULO agnosia visual, la agnosia auditiva, la agnosia para el reconocimiento de caras (prosopagno- sia) y los sintomas del hemisferio no dominante de desinterés por el espacio personal y extra- personal del lado izquierdo y de apraxia del vestir. Para el andlisis de estos trastornos, remf- tase a los capitulos pertinentes de Heilman y Valenstein (1993). BATERIA ESPACIAL-CUANTITATIVA DEFICITS DE CONSTRUCCION Los déficits en Ia ejecucién de tareas visuoespaciales, por ejemplo el dibujo, la construccién de disefios con palitos y las construcciones tridimensionales con bloques, se conocen habitualmente como “apraxia de construccién”. Las habilidades constructivas son en algin grado vulnerables a lesiones en cualquier zona de la corteza, pero su desorganizacién més grave se asocia con lesiones que comprenden los Iébulos parietal y frontal. En tanto el daiio izquierdo 0 derecho puede producir déficits graves en la construccién, los trastornos més radicales tienen lugar por lesiones en el 16bulo parietal derecho, ndo comtin la incapacidad total cuando las lesiones afectan a ambos I6bulos parietales. En esta bateria las dificultades de construccién se evalian por medio de tres subtest Dibujar siguiendo instrucciones Construccién con palitos (memoria) Bloques tridimensionales Dibujar siguiendo instrucciones Se pide al paciente que dibuje en una hoja de papel en blanco cada uno de los objetos siguientes; se le otorgan hasta 3 puntos por el primer item y hasta 2 puntos por cada uno de los restantes cinco, con una puntuacién total posible de 13, La mejor correlacién de este subtest es con la a748 —_Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados 0 8 FIGURA 5-1. Construccién tridimensional con bloques (0,61) y, en segundo término, con la Construccién de memoria con palitos (0,60). Reloj Consigna: “Dibuje la esfera de un reloj en la que se vean los nimeros y las dos manecillas colocadas en las siete y diez”. Puntuacién: 0 a3. Un punto por cada uno de estos rasgos: + Esfera aproximadamente circular. ‘a. Modelos para dibujar. b. Figuras del test de los palitos. » Simetria en la ubics + Nuimeros correctos. mn de los mtimeros. (No se otorga puntuacién por la ubicacién correcta de las manecillas, pero proporciona una infor- macién cualitativa valiosa.) Margarita Consigna: “Dibuje una margarita”. Puntuacién: 0 a 2. Un punto por: + Forma general: centro con pétalos alrededor de él.+ Simetrfa de la disposicién de los pétalos. Elefante Consigna: “Dibuje un elefante”. Puntuaci6n: 0a 2. Un punto por: + Forma general (patas, tronco, cabeza, cuerpo). + Proporciones relativas correctas. Cruz Consigna: “;Sabe usted cémo es la Cruz Roja? Dibijela sin levantar el lapiz del papel”. Puntuacién: 0 a 2. Un punto por: + Configuracién bisica, + Capacidad para dibujar adecuadamente todos los dngulos mediante una Iinea continua. Cubo Consigna: “Dibuje un bloque con forma de cubo en perspectiva, de manera que se vean la cara superior y dos lados”, Puntuacién: 0 a2. Un punto por: + Intento correcto a grandes rasgos. + Perspectiva correcta. Casa Consigna: “Dibuje una casa en perspectiva, de modo que puedan verse el techo y dos lados” Puntuacién: 0 a 2. Un punto por: + Caracterfsticas correctas de la casa a grandes rasgos. + Perspectiva correcta. Acontinuacién, el examinador proporcionaré modelos para copiar cada uno de estos objetos (fig. 5-1a). Seré interesante observar si la copia es mucho mejor que el dibujo siguiendo instrucciones sin el modelo. El dibujo siguiendo instrucciones y el dibujo a partir de un modelo se correlacionaron fuertemente (0,78). Construccién de memoria con palitos Durante mucho tiempo, las figuras geométricas hechas con palitos han sido utilizadas en pruebas clinicas informales sobre la capacidad de cons- truccién, Estas son analizadas por Goldstein y Scherer (1941), quienes también publicaron un test utilizando palitos de plastico. La presente versiGn difiere en dos aspectos del test de Golds- tein-Scheerer, En primer lugar, es més breve y los grados de dificultad son més abruptos, hasta llegar al rango normal de habilidad. En segundo término, si bien tres ftems (figuras con forma de W y Zy figura con forma de casa) pueden ser Pruebas no verbales complementarias 49 codificados en la memoria como una unidad familiar (“concreta” de Goldstein), nuestro inte- rés no fue contrastar la habilidad “codificable” respecto de la “no codificable”, sino evaluar la habilidad de construccién, Los materiales consisten en 14 palitos de madera de 7,5 om de largo por 6 mm de ancho, siendo siete de ellos para las demostraciones por parte del examinador y 7 para el paciente. El examinador construye cada uno de los 14 disefios de la figura 5-1b delante del paciente y Ie da la instruccién de que lo mire atentamente, ya que espera que él lo construya después. Una vez que el disefio ha sido expuesto durante 10 segundos, se deshace y se le da al paciente la consigna de repetirlo. Se da un punto por {tem correcto, Cada palito debe hallarse en su posicién para asignar la pun- tuacién, aunque los errores menores en el tama- fio de los dngulos no se considerarén necesariamente una falta. Bloques tridimensionales La construccién con bloques tridimensionales posee intercorrelaciones moderadamente fuertes con otros subtests dentro del grupo espacial-cuantitativo. Las mayores se observan con Palitos (0,63) y Dibujar siguiendo instrueciones (0,61). No existen correlaciones superiores a 0,40 con los subtests verbales y son escasas las correlaciones en tomo a 0.40 con las pruebas de lenguaje escrito. EI material consiste en bloques pequefios, del tipo de los empleados en el jardin de infancia. Las dimensiones de los bloques y las fotografias de Jas diez construcciones tridimensionales presentadas al paciente para su reproduccién se muestran en [a figura 5-2. Se registra el tiempo para cada construccién y para asignar un punto por item es necesario que las piezas estén bien colocadas. AGNOSIA DIGITAL Los adultos normales reconocen los dedos con muy pocos errores 0 ninguno, Este trastomo fue identificado por Gerstmann (1940) como un componente, junto con la desorientacién derecha-izquierda, la agrafia y la acalculia, de un sindrome asociado con una lesién del I6bulo parietal dominante, concretamente en el giro angular. Por tal raz6n, el grupo de pruebas espaciales y de cél- culo se denominé Baterfa del Lébulo Parietal en la edici6n de 1972. La experiencia posterior con tales tareas no ha podido sostener el concepto de50 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados FIGURA 5-2. Disefios con bloques tridimensionales (las dimensiones de los bloques son ‘miltiplos de 2,22 cm = grosor de los bloques). que solamente sean las lesiones del 16bulo parie~ tal las que producen en los afaisicos la alteracién selectiva de estas funciones. En estos pacientes el rendimiento empeora cuando una lesién afecta los l6bulos parietal y frontal, Estos datos no con- tradicen la existencia de un sindrome de Gerts- ‘mann como caracteristica focal en pacientes s6lo levemente affésicos 0 no alterados por lo dems desde el punto de vista intelectual. Sin embargo, a los problemas de identificacin digital debe atribuirseles significado localizador s6lo cuando son notoriamente graves en comparacién con los déficits del lenguaje oral y cuando se acompafian al menos por dos de los otros elementos del drome de Gertsmann. El examinador debe tener en mente estas pre- cauciones al interpretar la prueba de identifica- ci6n de los dedos. Las correlaciones de la presente muestra entre las tareas de identificacién de dibujos y otras pruebas espaciales y de céleu- Jo fueron bajas, por lo general menos de 0,40, asi como las correlaciones con los subtests verbales. No obstante, la Identificacién de los Dedos por orden auditiva y 1a Denominacién de los Dedos correlacionaron altamente con los subtests verbales mas similares (p. ¢j., correlacién de 0,77 entre Denominacién de los Dedos y Denomina- cién por Confrontacién; correlacién de 0,72 entre Comprensién de los Dedos y Discrimina- cin de Palabras)FIGURA 5-3. Caja utilizada para la comparacién Los materiales consisten en dibujos de una mano izquierda y una mano derecha, con la palma hacia abajo, y una caja de madera para ocultar las manos (fig. 5-3), que se utiliza para la comparacién visuotactil Antes del examen, se le pide al paciente que se quite los anillos, a fin de eliminar pistas tales como el “dedo del anillo”, y el examinador revisa los nombres habituales: “pulgar”, “indice”, “medio (0 ‘coraz6n’)”, “anular” y “mefiique”. Debido a la mayor posibilidad de confusién entre los tres dedos medios, se aplica la siguiente puntuacién en todas las subsecciones del subtest: los tres dedos medios, dos puntos cada uno; pulgar y mefiique, un punto cada uno. Verbal 1. Comprensién 4, Mano dibujada PrueBA A. Colocar el dibujo con los dedos orientados hacia el paciente. Instruirlo para que indique qué dedo esté nombrando el examinador. Si no hay errores, se otorga la puntuacién completa en la prueba By en la parte b (mano propia). Cada dedo se muestrea dos veces, distri- buyendo al azar el orden de su presentacién, Prvesa B (omitir, otorgando la puntuacion, si la prueba A fue perfecta). Colocar el dibujo con os dedos orientados en direccién inversa al paciente, procediendo como en la prueba A. La puntuacién de cada prueba es de a 16. b. Mano propia (omitir y otorgar la puntuacién si las pruebas A o B se han efectuado de modo perfecto). El examinador nombra y el paciente indica el dedo correspondiente de cada mano. La secuencia y la puntuacién son idénticas a las de las pruebas precedentes Pruebas no verbales complementarias 51 2. Denominacién de los dedos (utilizando el dibujo) Pruena A. Se coloca el dibujo orientado con los dedos hacia el paciente. Cada dedo se sefiala dos veces al azar para que el paciente los nombre, con una puntuacién total maxima de 16. Se omitiré la prueba B, otorgdndole la puntuacién méxima, si no se han cometido errores en la prueba A. Prvena B. Igual que en la prueba A, con los dedos orientados en direecién inversa al paciente. Visuovisuales 1. Identificacién de dedos homélogos. Se coloca sobre Ja mesa la mano izquierda (0 la mano no hemipléjica) del paciente y el dibujo de la mano se coloca en dngulo recto respecto de ella, Se indi- a al paciente que mueva o sefiale los dos dedos de su mano correspondientes a aquellos que el examinador toca simulténeamente en el dibujo. Puntuacién: Se otorgan dos puntos por item; no hay puntuacién parcial. Secuencia para la identificacién de los dedos homdlogos: pulgar-mefiique. medio-anular indice-mefiique. pulgar-indice. anular-meftique. indice-medio_ pulgar-anular- medio-meftique__ Subpuntuaci6n (0-20)__ 2, Repeticién de la posicién de dos dedos. El examinador levanta dos dedos cada vez, con el lado dorsal hacia el paciente, pidiéndole a éste que copie el gesto con los mismos dedos. Se seguiré la misma secuencia que para la identifi- cacién de dedos homélogos. Prueba tactil-visual El paciente pone la mano dentro de la caja, sobre cuya superficie se coloca el dibujo de la mano correspondiente a la mano a evaluar. El examinador toca cada dedo del paciente dos veces en orden aleatorio y éste los sefiala en el dibujo. Debe examinarse cada mano, a menos que no exista sensibilidad téctil en una de ellas. Utili- zando un sistema de puntuacién de 2 puntos para los tres dedos medios y 1 punto para los pulgares y mefiiques, la puntuacién maxima para ambas manos es de 32. (La caja que se utiliza para esta prueba se ilustra en la figura 5-3).52 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados ACALCULIA Los trastornos del célculo no son exclusivos de las lesiones del I6bulo parietal. La memoria y las operaciones mentales requeridas sufren ante el dafio enceflico de muchos tipos. Sin embargo, la pérdida grave del sentido de las cantidades y de los principios de las operaciones aritméticas (en especial cuando se acompafia de déficit en el reconocimiento de los dedos y en la orientacién derecha-izquierda) indica mejor las lesiones parietales selectivas que una disminucién general en las puntuaciones. Cuando el paciente confunde las columnas en la suma o en Ia resta, pero conserva las operaciones numéricas individuales, puede sospecha se una confusién espacial asociada con una lesién en el 16bulo parietal derecho. Los pacientes afésicos pueden nombrar erréneamente los nimeros cuando los escriben. En algunos casos, Hegan a la solucién escrita correcta pese a su discurso parafésico colateral, pero en otros se distraen a causa de 1a denominacién errénea y efectian operaciones de acuerdo con los nimeros que han mencionado erréneamente. Aritmética Dentro del agrupamiento espacial-cuantitativo, el subtest de Aritmética se comelaciona mejor con Bloques Tridimensionales (0,58), Total de dedos (0,58) y Orientacién derecha-izquierda (0,62). Sin embargo, Aritmética también presenta fuertes correlaciones con Escritura seriada (0,75) y Denominacién escrita (0,72), asf como con una serie de subtests de comprensién auditi- vay de lectura. Se ofrecen los siguientes item de complejidad progresiva para su resoluci6n con papel y lapiz. Suma 3 ul 14 16 12 96 589 213 +5 +8 413 #27 45 33 234 491 _ +32 28 +163 587 +17 a +169 Resta 8 17 16 29 52 549 352 500 5 -4 -8 =16 225 138 ~269 =349 Multiplicacion 2x35 3X6= 8Xx7= 12 23 24 358 x3 x12 x 35 x679 Division 62 16/4 168|8 434(7 621|9 150|25 161 [14 2.10068 27.384|489, Respuestas Suma Resta Multiplicacion Division 8 3 6 3 19 13 18 4 27 8 36 21 43 13, 36 62 89 27 216 69 194 4 7.490 6 986 83 243.082 us 1.520 151 325 56Poner en hora el reloj Si bien poner en hora el reloj implica légicamen- te ciertas relaciones numéricas, también pone en juego la representacién geométrica. En ambos aspectos, es sensible a las alteraciones espaciales-cuantitativas. En nuestra muestra, el subtest Poner en hora el reloj se correlacion6 tan eleva- damente con Escritura seriada (0,60) y con Dis- criminacién de palabras (0,54) como con subtests del agrupamiento espacial-cuantitativo. Dentro de este tiltimo grupo, se correlaciona bien con Bloques tridimensionales (0,51), Cons- truccién con palitos (0,55) y Aritmética (0,64), El subtest Poner en hora el reloj se efectiia mostrando al paciente una hoja sobre la cual se hallan dibujadas cuatro esferas de reloj en blanco que contienen pequefias marcas para sefialar las posiciones de los 12 nimeros. Se indica al paciente que dibuje las dos manecillas del reloj, de manera tal que las esferas marquen 1:00, 3:00, 9:15 y 7:30. Se da un punto por la posicién correcta de cada manecilla y uno més por la indicacién correcta de sus longitudes relativas para la manecilla que indica la hora y para la que indica los minutos, lo gue significa tres puntos por ftem y un rango de puntuacién de 0-12 puntos para este subtest. ORIENTACION DERECHA-IZQUIERDA La orientacién derecha-izquierda es uno de los cuatro componentes del sindrome de Gertsmann, junto con la agnosia digital, la alteracién en el cdlculo y Ia agrafia. En el agrupamiento espacial-cuantitativo, la Orientacién derecha-izquierda se correlaciona igual de bien con Aritmética (0,62) y Total de dedos (0,67), Presenta fuertes correlaciones con las tareas escritas, en especial con Dictado de nivel elemental (0,68) y Escritu- ra seriada (0,59), asf como correlaciones de aproximadamente 0,50 con las tareas auditivas y de lectura a nivel de una palabra. De los grupos de érdenes siguientes, el més dificil es el primero; si se cumple, se otorga pun- tuacién a todos los items restantes. Si el paciente fracasa en los dos primeros items de cualquier grupo, el examinador pasa al nivel més fécil siguiente. Se otorgaré un punto por cada respuesta correcta. La puntuaciGn maxima es de 16, Prueba doble en otra persona (Cruzado) Sefiale con su mano derecha mi hombro derecho. (Sin cruzar) Sefiale con su mano izquierda mi ojo derecho, Pruebas no verbales complementarias 53. (Cruzado) Sefiale con su mano izquierda mi mano izquierda. (Sin cruzar) Sef oreja izquierda. ile con su mano derecha mi Prueba doble en el propio cuerpo (Cruzado) Coloque su mano izquierda sobre su oreja derecha. (Sin cruzar) Coloque su mano derecha sobre su ojo derecho. (Cruzado) Coloque su mano derecha sobre su hombro izquierdo. (Sin cruzar) Coloque su mano izquierda sobre su oreja izquierda. Prueba simple en otra persona Muéstreme mi mano derecha. Muéstreme mi hombro izquierdo. ‘Muéstreme mi oreja izquierda, Muéstreme mi ojo derecho, Prueba simple en el propio cuerpo ‘Muéstreme su mano derecha. Muéstreme su ojo izquierdo. Muéstreme su hombro izquierdo. Muéstreme su oreja derecha. Puesto que esta prueba se realiza oralmente, se tolerard la dificultad de comprensién auditiva de los pacientes afasicos. Para considerar que el deterioro es significativo, el percentil de Orienta- cién derecha-izquierda debe ser menor que el del subtest de Identificacién de partes del cuerpo. RENDIMIENTO DE LOS SUJETOS NORMALES Borod, Goodglass y Kaplan (1980) obtuvieron datos normativos respecto de los subests de la Baterfa Espacial-Cuantitativa a partir de 147 adultos de sexo masculino, normales desde el punto de vista neurolégico, de 25 a 85 afios de edad, con una educacién desde menos de ocho cursos hasta Ja universidad. En comparacién con las puntuaciones uniformemente elevadas obtenidas por los sujetos normales en los subtests de lengualje, las obtenidas en estas tareas son de un rango considerablemente més amplio y estén més claramente relacionadas con la edad y la educacién, Por lo tanto, reproducimos en ei cuadro 5-2 los datos estratificados tanto por edad como por educaci6n. Debe notarse que la edad y la educacién se con- funden ya que el grupo de menor educacién esta ‘compuesto principalmente por ancianos.54 _Evaluaci6n de la Afasia y de Trastornos Relacionados CUADRO 5-2 Puntuaciones obtenidas por los adultos normales en los subtests de la Bateria Espacial-Cuantitativa* Puntua- Puntua- Signifi- dén Primer Segundo Tercer cién Subtest c@cén ON br minima _cuartil_cuartil_cuartil_méxima Dibujar siguiendo instrucciones Edad | ~~ Wienos de 40 3e | 5 | 18 7 it 12 3 | 3B 40-49 7 | 105 | 26 5 10 | 1 13 [13 50-59 33_| 106 | 17 7 noi aeetA 2 | 13 60-69 30_| 97 | 20 6 8 nomena 12 7Oy mas 27 | 9s | 22 4 8 10 [1 13 Total “| 145 | 104 | 22 Educacion - 08 afios 9 | 80 [21 4 6 3 10 | _10 sizates | 1 e7_| i01 | 25 8 9 4 12 [13 13-16 afios, sé [110 | 19 7 10574 13 | 13 Total i32_[ 104 [22 Dibujar copiando Edad : Menos de 40 7 | 2a [10 | wo | 2 [oe | 3 3 40-49 is | ne | 16 77> [2 [3 13 50-59 31_ | 124 [10 wo | 2 | 13 | 13 13 60-69 2pm et re7| neta @ |u| 2 | 2a [3 7Oy mas 25 | 11.2 | 20 6) [us | 13 3 Total 138 | 12.2 [14 Educacion 0-8 afios } 3_| 703 | 22 7 7 [nn [2 3 staates | J} [a na Ys «1 |2 | 3 3 13:16 afios 35 | 22) [ot 6, wo | [3 | 3 B Total ws | 19 | 15 Palitos de memoria Edad | Menos de 40 } 37_[ a7 [ia 3 2 fle |e 4 40-49 | 7 | 124 | 19 | 7 1 [is | 14 | 14 50-59 3o_ [44 [ 17 7 [0s [1 [125 [a 60-69 30_| 106 | 29 3 10 | 12 | 14 70y mas z_| 99 | 37 ed re 3 | Total mi_| iia | 26 Educacion 0-8 afios 9 | 12 | 27 4 [as [| ws | 2 [3 9-12 afios 4 | 113 | 28 1 figty|eizeen |retgen |e 13-16 afios ss | 14 | 25 3 rT 2 | 33 14 Total ws | 2 | 27 * Las llaves entre grupos que aparecen en la columna “Significaci6n” indican que las medias para estos grupos no difieren al nivel del 0,05.Pruebas no verbales complementarias 55 CUADRO 5-2 Puntuaciones obtenidas por los adultos normales en los subtests de la Bateria Espacial-Cuantitativa* (continuacién) Puntua- Puntua- Signift- < én Primer Segundo Tercer cion Subtest cacin ON Kor minima cuartil_cuartil_cuartil_ maxima Palitos segén copia “edad - Menos de 40 37 | 33 | o4 2 4 | 14 14 ia 40-49 7 | 38 | os 11 14 | 44 4 [14 50-59 30_| 13.9 [04 12 14 14 | 14 60-69 30 [134 [45 6 13 14 14 14 Toy mas 2 [133 [17 8 14 14 14 14 Total [rare at Educacion 0-8 afios 9 | 139 [03 13 14 14 14_|_ 14 12 afios 64 [13.4 [15 é 1B 14 | 14 | 14 13-16 afios 55 | 138 | 05 12 14 14 ie er Total me [36 | 12 Bloques tridimensionales a partir de fotografias Edad Menos de 40 } 36 [95s | 09 an) 70 10 40-49 a7 t6 We] 7 3 [8 9 10 50-59 2 [ea | 16 3 | 38 9 10 60-69 } 29 | 74 | 28 o | 53 8 10 Toy mas 26 | 68 [ 25 2 [5 7 10 Total asi] reams [ez Educacion 08 afios eT a | 425 [75 | 975 | 10 9-12 afios | er | 33 |_22 2 17 9 [10 10 13-16 afios 54 {81 | 25 o [7 3 [10 10 Total ia] ai [2a - Bloques tridimensionales a partir de modelos Edad ‘Menos de 40 37_| 98 | 03 3 10_| 10 10 10 40-49 16 | 100 | 00 10 10 10 10 10 50-59 27 {99 | 04 8 10_| 10 10 10 60-68 30] 96 | 17 1 10 | 10 10 10 70y mas 26 [94 | 12 4 9 10 10 10 Total | 136 | 97 [1.0 Educacion O8afos | 9 [97 | 05 3 3 10 | 70 10 9-12 afios so | 98 | 08 4 10 10 40 10 13-16 afios [sa 96 [13 4 10 10 10 10 | Total m3 | 97 | aa Las llaves entre propos que aparecen en la columna “Signifieacin” indican que las medias para estos grupos no differen al nivel del 0,05.56 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados CUADRO 5-2 Puntuaciones obtenidas por los adultos normales en los subtests de la Bateria Espacial-Cuantitativa* (continuacién) Puntua- Puntua- Signifi- cién_ Primer Segundo Tercer — cin Subtest eaciénN or minima _cuartil_cuartil_cuartil__méxima Total de dedos Edad | Menos de 40 37 | 150 [45 q32_|_151_[ 152 | ts2 [152 40-89 7 | 9 | 44 136 | 146 [151 [152 [152 50-59 29 | 149 | 34 136 | 148 | 149 [152 | 152 60-69 29 | 147 | 63 122 [14a [tas | 152 [152 70y mas 26_[ 145 [84 ieziiia [pena artasiis|entszia|oo1s2 Total we | 1431 [ 58 | T t Educacion 0-8 afios 9 [a6 [703 | av estan | eno | eats | seas, 12 afios 62_[ sas [ 47 135 | 147 | 150 | 152 | 152 13-16 afios sa_[ 14s | 65 va2_| 146 | 152 [152 [152 Total 125 | 1479 [60 Dedos verbal Edad ] T Wenos de 40 37_[ 793 | 27 | 80 | 80 | 80 | 80 40-49) 7a) 79,4) AS. 7a_{ 0 | 0 | 80 | #0 50-59 29 | 73.4 | 09 7_| 79 | 80 | 80 | 80 60-69 23 | 73 | 46 e_| 7 | 80 | 2 | 80 Oy mas 26 [732 [3,1 es_| 77 | 80 | 80 | 80 Total [138 [787 [3,0 | L Educacion [ 0-8 afios o [71 [14 | 7 | 7 | 8 | #0 [80 9-12 afios e2_| 734 | 33 [es | 79 | eo | 80 | 80 13-16 aftos, 54_| 730 | 3.0 e | so | so | so | 80 Total 25 | 787 | 34 Dedos visual/tactit Edad | . ‘Menos de 40 37_| 70s | 35 i . 40-49 17 | 632 | 46 sa_| 67 | 72 | 72 | 72 ~ 5059 29 | 694 | 31 ee 60-69 29 | 680 | 42 sa_| 66 | 69 | 72 | 72 70'y mas 26 | 667 | 60 si | 6 | 69 | 72 | 72 Total 738 | 39 | 45 | eo | 673 _ 3 a | 2 |n il 7 62 69,1 | 56 68 n 2 72 13-16 afios |“ sa] ea.8 ie s2_| os | 72 | 72 | 72 | * Las laves entre grupos que aparecen en Ia columna “Sign | Total ms | es | 47 _| | ania als ans Bap ios an TOTSPruebas no verbales complementarias 57 CUADRO 5-2 Puntuaciones obtenidas por los adultos normales en los subtests de la Bateria Espacial-Cuantitativa* (continuacién) Puntua- Puntua- Signifi- ; dién Primer Segundo Tercer —_cién Subtest acon ON kK oor minima _cuartil cuartil_cuartil__ maxima Orientacién derecha-izquierda Edad I Menos de 40 39 | 158 | 05 [ie | i | i | 1 40-49 14_| 158 [05 [esa | aoe| noee|eaies |Ee6 50-59 32 | 157 | 08 2 ie | 16 | 16 | 16 60-69 29 [15,2 | 10 13 [ 4 | i | 1 | 16 Toy mas 26 | 154 [44 Pea ene se | eros |e [Ee Total 140 | 155 | 08 | | Educacién | 0-8 afios 9 | 156 [05 1s | 15 a a 912 afios e_ [155 | 09 12 | 15 16 | 16 | 16 13-16 afios, 56 | 156 | 08 2 [16 | 16 | 16 | 16 Total ve [155 | 08 Poner en hora el reloj (sin nmeros) Edad Menos de 40 562] tie) oa 8 2 2 | 2 f 2 40-49) 16 | 109 | 16 8 wo [2 | 2 12 5059 32_| 108 | 15 8 to | 12 | 12 12 60-69 28 [101 | 24 2 9 u 2 | 12 Oy mas 26 | 102 | 25 5 a | 2 | 12 12 Total 138 | 107 [19 Educacion ea | 0-8 afios se | a9 [27 5 6 | wo [i 2 8-12 afios } 2 pis Ta0 2 s [we |e | 2 13-16 afios 35 | m2 | 14 8 i 2 | 2 12 Total 126 | 107 | 19 Poner en hora el reloj (numerado) Edad | [ Menos de 40_| 2_[ a7 [07 ap 2 22 | 2 40-49 i 1.6 8 95 12 12 12 50-59 2] 10 | 13 3 | 10 p15} 12} 12 60-69 25 | 140 [19 5 | 103 2 2 | 2 Oy mas 25 | 109 | 19 6 85 2] 2 [12 Total Tig vias anus! Educacion 08 anos } @ | 100 | 22 6 8 cs re 9-12 afios | [38108 [17 5 | 10 wf 2 | 2 13-16 afios J 39 11,6 0,9 8 12 12 12 12 Total 05 | 111 1.6 * Las llaves entre grupos que aparecen en la columna “ ignificacién” indican que las medias para estos grupos no difieren al nivel del 005,58 _Evaluacién de la Afasia y de Trastornos Relacionados CUADRO 5-2 Puntuaciones obtenidas por los adultos normales en los subtests de la Bateria Espacial-Cuantitativa* (continuacion) Puntua- Puntus- Signifi- én Primer Segundo Tercer cin Subtest cadén_N br minima cuartil_cuartil cuartil_ maxima Aritmética total Edad _ Menos de 40, 37_| 294 | 26 is_| 28 30] 3 32 40-49 is | 284 | 3,0 23 | 26 ones 32 50-59 32_| 230 | 39 15 | 28 30 | 31 32 60-69 2e | 283 | 33 18 | 27 2 | 30 | 32 70y mas 26_{ 291 | 3,0 20 | 27s | 3 | 31 32 a Total 139 | 289 [32 Educacion L : 08 afios e | 246 | 25 20 | 2 26is! eons 9-12 aos } | 235 | 37 pret |rerets ee 27 0m eeatioa| waz 13-16 afios 56 | 296 | 23 19 | 28 30 | 31 32 Total w7_| 287 | 33 I Aritmética (suma y resta) Edad [ I a Menos de 40 37_| 152 | 10 nfs [is [ie | 16 [16 [151 [09 3 | 4 | 5 | 16 | 16 32 [153 [12 u_[ i [w [6 | 16 ze [151 | 13 Te Es OS 26 | 155 | 08 Eee eer [15 1S | tee [ete Total | 139 | 152 | 11 I 1 ml Educacion OB afos 3 | ta [09 3 [wm | mw [5 | 1 9-12 ahios es [ 152 | 12 10 | 15 1 [| 16 | 16 13-16 afios 56 | 153 | 09 W 15 1s | 16 | 16 | Total wa 152 | 44 I Aritmética (multiplicacién y divisién) Edad | Menos de 40. 37, 142 18 js 13 14 16 16 40-49 16 [133 [24 [rss 1" 14S |e 15 MRIG 50-59 32_| 13.9 | 29 4 B 15 | 16 16 60-69 2 | 131 | 24 8 wn | [is | 6 70y mas 26 [13.7 | 24 7 2 | 15 | 15 | 16 Total (739137 2a - I Educacion [ 08 afios (e032 7 7st aor lez 9-12 afios } (3 [ 13.3 [27 4 2 [14 15 16 13-16 afios se | 143 | 16 a Ba [is | is [ 6 Total [a7 36 | 25 * Las llaves entre grupos que sparecen en la columna “SignificaciGn” indican que las medias para estos grupos no difieren al nivel del 0,5.Pruebas no verbales complementarias 59 CUADRO 5-2 Puntuaciones obtenidas por los adultos normales en los subtests de la Bateria Espacial-Cuantitativa* (continuacién) Puntua- Puntua- Signifi-
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