You are on page 1of 6

PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS

Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan


Balai Pengobatan Puskesmas rawat inap cipanas

DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur : ........... tahun.

2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki

3. Alamat : ....................................................................

4. Pekerjaan :

1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta

3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............

5. Pendidikan terakhir:

1. Tidak sekolah 5. SLTA

2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3

3. Tamat SD 7. Sarjana

4. SLTP
PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan
Balai Pengobatan Puskesmas rawat inap cipanas

II. PELAYANAN

6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?


a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat
7. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat
8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat
9. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
10. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan
Balai Pengobatan Puskesmas rawat inap cipanas

11. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
13. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum?
a. Sangat terjangkau
b. Terjangkau
c. Tidak terjangkau
d. Sangat tidak terjangkau
14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda
dapatkan?
a. Sangat memuaskan
b. Memuaskan
c. Tidak memuaskan
d. Sangat tidak Memuaskan
15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
a. Sangat sesuai jadwal
b. Sesuai jadwal
c. Tidak sesuai jadwal
d. Sangat tidak sesuai jadwal
16. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Tidak sesuai
d. Sangat tidak sesuai
PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan
Balai Pengobatan Puskesmas rawat inap cipanas

17. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli
umum?
a. sangat cepat
b. cepat
c. lama
d. sangat lama
18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli
Umum?
a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman
19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?

a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman

20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor
PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan
Balai Pengobatan Puskesmas rawat inap cipanas

22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

25. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan
satpam?

a. Sangat aman
b. Aman
c. Tidak aman
d. Sangat tidak aman

26. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor?

a. Sangat aman
b. Bagus
c. Tidak aman
d. Sangat tidak aman
PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS
Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan
Balai Pengobatan Puskesmas rawat inap cipanas

Saran/kritik: