Bandung,10 Juli 2017

Kepada Yth,
Bapak Camat Regol
Kecamatan Regol
Kota Bandung
Di
Bandung

Perihal : Surat Permohonan Keterangan Kohir No. 175

Dengan Hormat,

Nama : HJ. OMI SUMIATI binti KARTAWINANGUN

Tempat, TgI. Lahir : Garut, 08 Februari 1944
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cijagra No. 26, RT. 005 RW. 002
Kel. Cijagra Kec. Lengkong Kota Bandung

Adalah seorang Anak dan selaku Ahli Waris KARTAWINANGUN (ALM), sekaligus
bertindak selaku Kuasa dari Para Ahli Waris berdasarkan Surat Kuasa.
Kuasa dari Para Ahli Waris, dengan ini mengajukan Permohonan Surat Keterangan
Tanah dan Photocopy Letter C untuk kelengkapan tanah yang terletak di Wilayah
Kecamatan Regol Kota Bandung yang terdiri atas Persil 10 c.D1 Luas LK 0.012 Ha,
dan luas. LK .0.005 Ha, Persil 10 d.D1 Luas LK. 0.062 Ha dan Persil 10 e.D1 Luas
LK. 0.030 Ha Kohir No. 175.

Demikian permohonan ini, atas bantuan dan dikabulkannya kami ucapkan terima
kasih.

Permohonan (Kuasa Ahli Waris)

HJ. OMI SUMIATI binti KARTAWINANGUN