HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny. S DENGAN COLIC RENAL
DI RUANGAN MARIA PAVILLIUN (KAMAR 39)
RUMAH SAKIT PANTI WALUYA MALANG

Telah disetujui pada tanggal 9 Juli 2017

Pembimbing Klinik Pembimbing Intitusi

Erlin Ditasari, A.Md.Kep. Ns. Yustina Emi S, S.Kep

Mengetahui,
Kepala Ruang Operasi Rumah Sakit Panti Waluya Malang

dr. Teguh Iman H.W. Sp.B

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukkur kehadirat Tuhan Yang Maha Eda karena rahmat dan limpahan
anugera-Nyalah sehingga Penulis dapat menyelesaikan penulisan asuhan keperawatan
perioperatif pada pasien colic renal ini dengan baik. Makalah ini Penulis susun sebagai tugas
dari Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Adapun makalah ini disusun berdasarkan referensi dan pengamatan yang Penulis
dapat dan yang ada kaitannya dengan makalah yang dibuat. Dalam penyusunan makalah ini
tentunya tidak lepas dari adanya bantuan dari pihak tertentu, oleh karena itu Penulis tidak
lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada orang tua, dosen pembimbing mata kuliah,
pembimbing klinik, dan teman-teman yang telah membantu hingg dapat terselesaikannya
makalah ini.
Dalam penyusunan makalah ini, Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan
kelemahannya. Oleh karena itu Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun untuk menyempurnakan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat untuk
para pembaca. Amin.

Malang, 9 Juli 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................ iii
BAB I ................................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ................................................................................................................................. 1
LAPORAN PENDAHULUAN (COLIC RENAL) ....................................................................................... 1
1.1 DEFINISI ................................................................................................................................... 1
1.2 KLASIFIKASI.............................................................................................................................. 1
1.3 ETIOLOGI ................................................................................................................................. 1
1.4 MANIFESTASI KLINIS ............................................................................................................... 2
1.5 KOMPLIKASI ............................................................................................................................ 2
1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG.................................................................................................... 2
1.8 DIAGNOSA KEPERAWATAN ..................................................................................................... 2
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................................. 3
PATHWAYS......................................................................................................................................... 4
LAPORAN PENDAHULUAN URETERORENOSCOPY (URS) ................................................................. 5
BAB II ................................................................................................................................................ 7
TINJAUAN KASUS............................................................................................................................... 7
2.1 PENGKAJIAN PRE-OP URS ....................................................................................................... 7
2.1.1 Biodata ............................................................................................................................ 7
2.1.2 Keluhan Utama................................................................................................................ 7
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang ............................................................................................. 8
2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu ................................................................................................ 8
2.1.5 Riwayat Penyakit keluarga .............................................................................................. 8
2.1.7 Data Psikososial............................................................................................................... 8
2.1.8 Pola Fungsi Kesehatan .................................................................................................... 9
2.1.9 Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................... 11
2.1.10 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................................ 16
2.1.11 Terapi ............................................................................................................................ 18
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI .................................... 19
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF PRE-OPERASI ...................................................... 23

iii
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OP .......................................... 25
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF INTRA-OPERASI .................................................. 29
2.2 PENGKAJIAN POST OP URS ................................................................................................... 32
2.2.1 Pemeriksaan Fisik .......................................................................................................... 32
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST OP ........................................... 37
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF POST-OPERASI.................................................... 41
BAB III .............................................................................................................................................. 43
PENUTUP.......................................................................................................................................... 43
3.1 Kesimpulan............................................................................................................................ 43

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN (COLIC RENAL)

1.1 DEFINISI
Kolik renal berasal dari dua kata yaitu, kolik dan renal. Kolik merupakan nyeri akibat
spasme otot polos organ yang umumnya disebabkan karena pasase dalam rongga
tersebut. Nyeri ini timbul karena hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat disertai
mual dan muntah. Sedangkan renal adalah ginjal. Kolik renal adalah suatu nyeri hebat
pada pinggang yang disebabkan oleh karena batu di ureter atau di Pelvis reter
Junction (PUJ).

1.2 KLASIFIKASI
a. Kolik Renal Tipikal
1. Fase akut
Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam hari sehingga
membangunkan pasien dari tidurnya.
2. Fase konstan
Saat nyeri telah mencapai intensitas maksimum, nyeri akan menetap sampai
pasien diobati atau hilang dengan sendirinya.
3. Fase hilangnya nyeri
Nyeri hilang dengan tiba-tiba dan cepat sehingga pasien merasakan kelegaan.
b. Kolik Renal Antipikal
Obstruksi pada koliks dapat menyebabkan nyeri pinggang yang lebih ringan tapi
episodic. Hematuria juga dapat terjadi. Lesi obstruktif pada ureteroversical
junction dapat menyebabkan dysuria.

1.3 ETIOLOGI
a. Infeksi
Dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan
batu saluran kemih.
b. Statis dan obstruksi urine
Adanya statis dan obstruksi urine akan mempermudah pembentukan batu saluran
kemih.
c. Keturunan
d. Pekerjaan
Pekerja keras yang banyak bergerak mengurang kemungkinan terbentuknya batu
daripada pekerja yang kebanyakan duduk.

1
1.4 MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri hebat dan ketidaknyamanan
b. Mual dan muntah
c. Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar
d. Hematuria akibat abrasi batu

1.5 KOMPLIKASI
a. Obstruksi
b. Hidronefrosis
c. Gagal ginjal
d. Perdarahan
e. Impoten pada laki-laki

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Urinalisa
Warna (kuning, coklat gelap, berdarah) secara umum menunjukkan SDM, SDP,
Kristal.
b. Darah lengkap
Pemeriksaan Hb dan Ht.
c. Foto rontgen
Menunjukkan adanya kulkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal dan
ureter.
d. IVP
e. USG Ginjal
Untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.

1.7 PENATALAKSANAAN
a. Terapi Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm.
b. Terapi definitive
Extracorporeal, Ureteroscopy, Uterorenoscopy.

1.8 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan gesekan pada dinding ureter
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

1.9 INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan gesekan pada dinding ureter

2
 1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Ajarkan teknik distraksi
4. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
5. Monitor TTV
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake zat besi
3. Monitor adanya penurunan BB
4. Monitor mual dan muntah
5. Monitor turgor kulit
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan oleh pasien

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri

1. Bantu klien untuk menentukan aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasi
3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan beraktivitas
4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
5. Kolaborasi dengan terapis dalam merencakan prohram terapi yang tepat

d. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
4. Identifikasi tingkat kecemasan
5. Instuksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
6. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakukan, dan persepsi.

DAFTAR PUSTAKA

Purnomo, B. 2003. Dasar-dasar Urologi Ed. 2. Malang.

Marilyn, dkk. 2015. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit DAlam Jilid 1, 2, 3 Edisi Keempat.
Jakarta: Internal Publishing

3
 Infeksi saluran kemih krosnis,
gangguan metabolisme, inflamasi
PATHWAYS
usus

Pengendapan garam, mineral.

Infeksi

Mengubah pH urine dari asam

menjadi alkalis

Pembentukan batu

Obstruksi saluran kemih

Obstruksi di ureter Peningkatan distensi abdomen Kurang pengetahuan

Kalkulus berada Anoreksia Cemas

di ureter

Mual muntah
Gesekan pada
dinding ureter

Output berlebihan
Nyeri akut Intoleransi
aktivitas

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4
 LAPORAN PENDAHULUAN URETERORENOSCOPY (URS)

1. DEFINISI
Ureterorenoscopy merupakan kepanjangan dari URS. Ureterorenoscopy merupakan
kata bentukan dari Uretero (ureter) reno (ginjal, yang dimaksud dalam hal ini adalah
sistema pelvicokalix) dan scopein ( melihat). Dengan kata kata yanglebih sederhana
yaitu suatu tehnik untuk melihat traktus urinanius ureter hingga ginjal. Tindakan ini
dilakukan dengan cara memasukkan alat melalui uretra (saluran kencing di dalam
penis atau saluran kencing !anita) hingga memasuki kandung kencing. kemudian di
dalam kandung kencing dicari muara ureter yang dimaksud(kanan atau kiri) dan
kemudian disusuri keatas

2. INDIKASI
Dilakukan tindakan URS apabila terdapat indikasi :
Ukuran batu <2 cm.
Tidak ada respon terhadap obat-obatan (intractable pain)
Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidronefrosis).
Adanya infeksi.
Bila secara konservatif 1 bulan tidak berhasil.

3. KETERBATASAN
Mungkin akan kesulitan dalam membersihkan frgamen
Biasanya membutuhkan stent postoperasi uerteral

4. KOMPLIKASI
Menimbulkan striktur uretra dan luka

5. PROSEDUR
a. Letakkan pasien pada posisi supine dengan general anastesi atau regional anastesi.
Jika operator tidak kidal maka operator berdiri di sisi kiri pasien
b. Lakukan desinfeksi dengan povidone iodine 10% pada lapangan operasi dimulai
dari paha atas, genetalia eksterna
dan processus xypoideus.

5
c. Persempit lapangan operasi dengan memasang doek sterille.
d. Insisi kulit pada midline mulai dua jari dibawah umbilikus ke
arah simfisis, dapat pula dilakukan insisi pfannenstiel yaitu insisi supra pubik
transvesal sesuai dengan garis lipatan perut (semilunar) dengan panjang 10 cm
dengan pisau no 15 lapis demi lapis sampai pada fasia muskulus rektus abdominis
e. Lapangan operasi diperlebar dengan dua langenback atau
spreader. muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul pada linea alba.
f. sisihkan lemak peri vesika ke arah kranial
g. identifikasi buli (bewarna kebiruan, banyak terdapat pembuluh darah dan dari
pungsi keluar urine)
h. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisi kanan-kiri
i. Insisi buli dengan pisau dan perlebar secara tajam dengan pisau atau gunting
j. Raba batu dengan jari, kemudian keluarkan batu dengan stain tang (perhatikan
jumlah, ukuran dan warna)
k. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x), kemudian evaluasi mukosa buli
(tumor, divertikel), muara ureter kanan-
kiri (batu dan ureteric jet), evaluasi ukuran bladder neck
l. Lakukan biopsi buli bila ukuran batu lebih dari 3 cm
m. Pasang kateter F 16 sampai
n. tampak ujung kateter di buli-buli kemudian spoelling dengan PZ
o. Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plain catgut 3-0 atraumatik
jarum round secara jelujur, tunika serosa dengan Polyglactin 3-0 satu persatu
p. Test buli-buli untuk evaluasi kebocoran dengan memasukkan PZ 250 cc lewat
kateter, bila tidak ada kebocoran isi kateter dengan air steril 10 cc.
q. Cuci lapangan operasi dengan PZ

6
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan Pada Ny. S dengan Colic Renal

di Ruang Maria Paviliun RS Panti Waluya Malang

Tanggal Masuk, Pukul : 12 Mei 2017, 20:00 WIB

Tanggal Pengkajian, Pukul : 15 Mei 2017, 09:00 WIB

No. Register : 156xxx

Sumber Informasi : Klien

Hubungan dengan pasien :

2.1 PENGKAJIAN PRE-OP URS

2.1.1 Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Batu Bara No.32, Malang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Medis : Colic Renal
Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Pekerjaan : Polisi
Hubungan dengan pasien : Suami

2.1.2 Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri perut kiri bawah menjalar ke pinggang.

7
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri perut saat di tekan dan berkurang saat dibuat tidur mulai
tanggal 10 Mei 2017, nyerinya terasa seperti di tusuk-tusuk, nyeri pada perut kiri
menjalar ke pinggang, skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul. Nyeri memberat pada
tanggal 12 Mei 2017. Nyeri yang dirasakan sama seperti bulan November 2016. Klien
dibawa ke RSPW pada tanggal 12 Mei 2017, di IGD di dapatkan hasil TD : 150/100
mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,4C. RR : 20 x/menit dan skala nyeri 8. Klien
mendapatkan terapi infus NS 500cc, Dextroketrofen 1 ampul. Saat pengkajian tanggal
15 Mei 2017 klien mengeluh nyeri perut kiri bawah menjalar ke pinggang, skala nyeri
5, TD : 130/30 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36C, RR : 20 x/menit.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pada bulan November 2016 mengalami keluhan yang sama dengan
skala nyeri 8 dan operasi URS di RS dr. Sutomo Surabaya.

2.1.5 Riwayat Penyakit keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu asma dan DM.

2.1.6 Riwayat Alergi

Klien mengatakan mempunyai riwayat alergi profemia.

2.1.7 Data Psikososial

a. Konsep Diri
Gambaran Diri : klien mengatakan bahwa ia puas dengan anggota tubuhnya
saat ini.
b. Harga Diri : klien mengatakan ia tidak malu dengan keadaannya saat ini.
c. Identitas Diri : klien mampu mengenali dirinya bahwa ia perempuan, dapat
menyebutkan nama dan tempat tanggal lahir dengan baik.

8
 d. Peran diri : klien sudah pensiun dari pekerjaannya dan sekarang berperan
sebagai ibu rumah tangga.
e. Ideal Diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang
kerumahnya.
f. Hubungan Sosial : hubungan klien dengan keluarga terlihat baik karena anak-
anaknya bergantian untuk menemani klien, klien operatif saat dilakukan tindakan
keperawatan.
g. Spiritual
Klien mengatakan ia tetap berdoa dan memohon untuk kesembuhannya.
h. Kecemasan
Klien mengatakan ia tidak cemas dengan kondisinya.
i. Kehilangan ( Kubbler Ross )
Acceptance : klien mengatakan sudah bisa menerima penyakit yang di
deritanya saat ini.

2.1.8 Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari : 3 x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari : 1500 cc/hari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
Jenis minuman : teh, kopi
Makanan kesukaan : klien menyukai semua
jenis makanan.
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: -
Diet khusus, makanan pantangan :-
Keterangan :-
Di RS
Makan berapa kali dalam sehari : 3 x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari : 1000 cc/hari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
Jenis minuman : air putih
Makanan kesukaan :-

9
 Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: -
Diet khusus, makanan pantangan : diet kalsium
Status Gizi : BB : 105 kg, TB : 160 cm
Interpretasi status gizi : lebih
Keterangan Lain : Saat dilakukan pengkajian, klien puasa
b. Pola Eliminasi
Di Rumah
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 1 x sehari 5x sehari
2. Konsistensi Pembek Cair
3. Jumlah 500 cc 1200 cc sehari
4. Bau Normal Bau khas urin
5. Warna Kuning kecoklatan Kuning jernih

Di RS
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 1x sehari 7 x sehari
2. Konsistensi Padat Cair
3. Jumlah 500 cc 1000 cc sehari
4. Bau Bau khas feses Bau khas urin
5. Warna Kuning kecoklatan Kuning pekat

c. Pola Kebersihan Diri

Di Rumah
Mandi : 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari
Keramas : 2x seminggu
Gunting kuku : 1 x seminggu
Keterangan : pola kebersihan dirumah normal.

Di Rumah Sakit
Mandi : 2 x sehari disseka dengan bantuan keluarga.
Gosok gigi : 2 x sehari

10
 Keramas : selama di RS klien belum keramas
Gunting kuku : selama di RS klien belum memotong kuku
Keterangan : pola kebersihan di RS kurang baik.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Di Rumah :
Klien mengatakan setiap pagi setelah mandi, ia memasak dan menyuapii
cucunya makan.
Di RS :
Beraring, duduk, miring kanan kiri, makan, minum.
e. Pola Istirahat/Tidur
Di rumah
Tidur Siang : berapa jam 2 ; jam berapa bisa tidur 13.00 15.00
Tidur Malam : berapa jam 7 ; jam berapa bisa tidur 22.00 05.00
Masalah Tidur :-
Keterangan :-
Di RS
Tidur Siang : berapa jam 2 ; jam berapa bisa tidur 14.00 15.00
Tidur Malam : berapa jam 5 ; jam berapa bisa tidur 23.00 04.00
Masalah Tidur : sulit tidur karena nyeri perut kiri bawah menjalar ke
pinggang.
Keterangan : klien sering terbangun karena nyeri.

2.1.9 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : klien tampak lemas
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36C RR : 20 x/menit

b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku

Inspeksi

11
 Warna kulit : sawo matang, tidak terlihat adanya massa dan lesi.
Keterangan :-
Palpasi
Kondisi kulit : lembab
Turgor kulit : < 2 detik
CRT : < 2 detik
c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : normochepal
Rambut : warna rambut hitam sedikit putih, tidak ada kutu,
ketombe.
Massa : tidak terlihat adanya massa atau bekas luka
Keterangan :-
Palpasi
Kepala : tidak teraba adanya benjolan dan massa, tidak ada
nyeri tekan.
Keterangan :-
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : simetris antara kanan dan kiri
Mata : tampak kantung mata
Bola mata : simetris kanan dan kiri
Sklera : berwarna putih susu
Pupil : isokor, R/C +/+
Konjungtiva : berwarna merah muda
Keterangan :-
Palpasi
Mata : tidak ada nyeri tekan, bola mata teraba kenyal dan
melenting pada bola mata.
Keterangan :-

e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi

12
 Lubang hidung : simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret
Hidung : letak tepat ditengah wajah
Keterangan :-
Palpasi
Sinus hidung : tidak ada nyeri tekan
Ketrangan :-

f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun telinga : simetris kanan dan kiri
Kondisi lubang telinga : tidak ada serumen
Keterangan :-
Palpasi
Telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Keterangan :-

g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : mukosa bibir lembab, bentuk bibir simetris, tidak ada
sianosis
Gigi : gigi bersih, tidak ada karies
Gusi : tidak ada lesi
Lidah : berssih, tidak ada sariawan
Uvula : letak tepat ditengah, warna merah muda
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
Keterangan :-

h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi kulit : perssebaran warna kulit merata, tidak ada lesi dan
benjolan
Keterangan :-
Palpasi

13
 Kelenjar tiroid : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Vena jugularis : tidak ada bendungan pada vena jugularis
Trakea : tepat berada di tengah, tidak ada nyeri tekan
Kelenjar limfe : tidak ada nyeri tekan
Keterangan :-

i. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Dada : simetris, retraksi dindinng dada notmal, bentuk dada :
normochest, tidak ada lesi dan benjolan.
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata
Keterangan :-
Palpasi
Dada : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal
Perkusi
Terdengar resonan
Auskultasi
Tidak terdapat suara nafas tambahan
Suara Nafas

Wheezing Ronchi

j. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : tidak tampak getaran ictus cordis
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata, tidak ada lesi
Keterangan :-
Palpasi
Ictus cordis : tidak teraba getaran
Perkusi
Terdengar suara pekak pada ICS 3-5 sinistra

14
 Auskultasi
BJ I : Tunggal di ICS 4 sternalis sinistra dan ICS 5
midclavikula sinistra katub mitral
BJ II : Tunggal di ICS 2 sternalis dextra katub aorta dan ICS
2 sternalis sinistra katub pulmonal
BJ III : tidak terdengar BJ III
BJ Tambahan : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
Keterangan :-

k. Pemeriksaan Abdomen
Inpeksi : terlihat cembung, tidak ada lesi, umbilikus di tengah,
tidak tampak asictes.
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada inguinalis kiri, skala nyeri 5,
tidak ada nyeri tekan pada titik MC. Burney
Perkusi : tidak ada nyeri saat perkusi ginjal, terdengar pekak
pada hipokondria kanan, terdengar hipertimpani pada
epigastrium, kuadran kiri atas dan kiri bawah.
Keterangan : Klien mengatakan nyeri perut saat di tekan dan
berkurang saat dibuat tidur, nyerinya terasa seperti di
tusuk-tusuk, nyeri pada perut kiri menjalar ke
pinggang, skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul.

l. Muskuloskeletal
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak ada benjolan, lesi,
tidak tampak edema.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kedua ujung tangan terasa
hangat.
Kekuatan Otot
5 5
5 5

m. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji

15
2.1.10 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal : 22 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
1. Jumlah Leukosit 13.48 4.0-11.0 103/L H
2. Jumlah Eritrosit 5.26 4.50-5.50 106/L N
3. Hematokrit 45.4 40.0-50.0 % N
4. MCV 86.3 82.0-92.0 fL N
5. MCH 29.3 27.0-31.0 pg N
6. HC 33.9 32.0-37.0 g/dL N
7. Jumlah Trombosit 243 150-400 103/L N
8. RDW-SD 40 35-47 fL N
9. RDW-CV 12.6 11.5-14.5 % N
10. PDW 10.5 9.0-13.0 fL N
11. MPV 9.6 7.2-11.1 fL N
12. P-LCR 21.9 15.0-25.0 % N
13. PCT 0.230 0.150-0.400 % N
14. Neutrofil 79.7 50-70 % H
15. Limfosit 12.0 20-40 % L
16. Monosit 7.3 2-8 % N
17. Eosinofil 0.7 1-3 % L
18. Basofil 0.3 0-1 % N
19. Jumlah Neutrofil 10.7 1.5-7.0 103/L H
20. Jumlah Limfosit 1.6 1.0-3.7 103/L N
21. Jumlah Monosit 0.99 0.16-1.00 103/L N
22. Jumlah Eosinofil 0.1 0-0.8 103/L N
23. Jumlah Basofil 0.0 0-0.2 103/L N
24. Masa Perdarahan 1.33 1.00-3.00 Menit N
25. Masa Pembekuan 11.50 8.00-15.00 Menit N
LAB
Hemoglobin 15.4 13.0-17.0 g/dL N
GD puasa 270

16
Pemeriksaan Tanggal : 22 Mei 2017

Pemeriksaan
Thorax :
Kedua sinus/ dipahragma normal.
COR membesar kekiri dan kekanan.
Arcus Aorta dan pulmonal segment normal.
Tidak tampak infiltrat proses.
Corakan Bronchovascular paru normal.

Pemeriksaan Tanggal : 13 Mei 2017

Pemeriksaan
Echocardiografi :
1. Ruang-ruang jantung :
Dimensi LV dilatasi ( LVIDD 7,41 cm )
LVH (+) eksentrik berat ( LVMI 226, RWT 0,27 )
Dimensi LA dilatasi ( LAD 4,9 cm )
Dimensi RV dilatasi ( RVIDD 1,9 cm )
Dimensi RA dilatasi ( RA minor 5,6 cm )

2. Fungsi sistolik LV menurun ( EF 29% by Teich )

Fungsi diastolik LV tidak dapat dievaluasi ( fusi dt AF )
Fungsi sistolik RV menurun ( Tapse 1,29 cm )

3. Katub-katub :
MV: MR (+) Mild Carpentier IIIb ( VC 2mm )
TV : TR Trivial
AV : 3 cuspis, klasifikasi (+) NCC & RCC, AR (-)
PV : PR Trivial

4. Analisa segmental : Global hipokinetik.

5. Hipertensi pulmonal : Low probability ( PV AccT 115m )
6. Tidak tampak trombus maupun vegetasi intrakardiak SEC (-)
7. Efusi pericard (-)

Kesimpulan :
Dilated All Chamber dengan LVH eksentrik berat, penurunan fungsi sitolik LV & RV,
MR Mild Carpentier IIIb, klasifikasi (+) NCC & RCC, Global hipokinetik.

17
2.1.11 Terapi
Nama & Dosis Obat Rute Pemberian Fungsi Obat
RL 20 tpm IV Mengganti cairan ekstraselular
tubuh

Antrain 1gr IV Untuk meringankan rasa sakit/nyeri.

Chephaflox 2gr IV Untuk infeksi tulang dan sendi

Teranol 3 x 30mg IV Untuk perawatan nyeri pasca

operasi

Pantopump injeksi 40mg IV Mencegah tukak duodenum dan

drip NS 100ml tukak lambung atau mencegah
inflamasi

18
FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

A. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. Register :156xxx
Umur : 54 tahun Dx Medis : Colic Renal
Tgl Data Masalah Etiologi
15-5- DS : Nyeri Akut Infeksi saluran
17 Klien mengatakan nyeri perut kemih
kiri menjalar ke pinggang
P : nyeri saat di tekan dan
berkurang saat dibuat tidur Pengendapan
Q: nyeri terasa seperti di tusuk- garam mineral
tusuk
R: nyeri pada perut kiri menjalar
ke pinggang Mengubah pH urin
S : skala nyeri 5 ( dari 1-10 ) dari asam menjadi
T : nyeri hilang timbul. alkalis

DO :
Pembentukkan batu
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit Obstruksi saluran
RR : 20 x/menit kemih
S : 36C

- Raut wajah klien tampak Kalkulus di ureter

meringis kesakitan
- Klien tampak melindungi
area perutnya Gesekan pada
- Terdapat nyeri tekan dinding ureter
pada inguinalis kiri
dengan skala nyeri 5.
- Tidak ada nyeri tekan Nyeri akut
pada titik MC. Burney

19
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. Register : 156xxx
Umur : 54 tahun Dx medis : Colic Renal
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
1 15 Mei 2017 Nyeri akut b.d obstruksi ureter

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. Register :156xxx
Umur : 54 tahun Dx Medis : Colic Renal
No.Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 Tupen : 1. Klien dapat 1. Kaji skala nyeri.
Klien dapat mengontrol nyeri.
memanage rasa 2. Melaporkan bahwa 2. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri setelah nyeri berkurang dan distraksi.
dilakukan tindakan dengan
keperawatan 1 x 24 menggunakan 3. Ajarkan istirahat
jam. manajemen nyeri.
3. Menyatakan rasa 4. Kontrol lingkungan
Tupan : nyaman seteelah yang dapat
Obstruksi ureter nyeri berkurang mempengaruhi nyeri.
klien dapat hilang 4. TTV
setelah dilakukan - TD : 100/60 5. Monitor TTV.
tindakan 140/90 mmHg
keperawatan selama - N : 60 100 6. Observasi reaksi
3 x 24 jam. x/menit nonverbal dari
5. Skala nyeri 1-0 ketidaknyamanan.

7. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
anti analgesik.

20
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. Register :156xxx
Umur : 54 tahun Dx Medis : Colic Renal
Tanggal Waktu No. Dx Implementasi TTD
15-5-2017 09.00 1 1. Mengkaji skala nyeri.

2. Mengajarkan teknik relaksasi

nafas dalam

3. Mengajarkan klien untuk tidak

fokus pada nyerinya dengan
menonton tv

4. Mengajarkan klien untuk

banyak istirahat

5. Memonitor tekanan darah dan

nadi

6. Mengobservassi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
klien

7. Memberikan lingkungan dan

posisi yang nyaman untuk klien

21
E. EVALUASI
Nama : Ny. S No. Register :156xxx
Umur : 54 tahun Dx Medis : Colic Renal
Tanggal Waktu No. Dx Evaluasi TTD
15/5/2017 14.00 1 S : klien mengatakan nyeri
berkurang setelah melakukan
nafas dalam
- P : klien mengatakan perut
masih nyeri saat ddi tekan dan
berkurang setelah melakukan
nafas dalam.

- Q : nyeri terasa seperti di

tusuk tusuk.

- R : nyeri pada perut kiri

menjalar ke pinggang.

- S : skala nyeri 3.

- T : nyeri hilang timbul.

O:
- kesadaran : composmentis
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36C
- Klien tampak meringis
kesakitan.

A : masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1-7

22
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF PRE-OPERASI

Nama :Ny.S Ruangan :MP

Umur :57th No. RM :155930
Diagnosa :BatuUreter Nama Dokter :dr. R
Jenis Tindakan :URS

PRE OPERASI
Riwayat Operasi/Anestesi
1. URS / Spinal () Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
2. ....................................................................... / Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
3. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
4. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )

Riwayat Alergi : Ya () Jelaskan : Profenia Tidak ( )

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ()
Mata Bengkak ( ) Lain-lain : ............................ (Sebutkan)
Status Emosional : Tenang () Cemas ( ) Tidak Ada Respon ( )
Keadaan Umum : Baik () Buruk ( ) Lain-lain : .................................
Kesadaran : CM () Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg Nadi 84 x/menit
Suhu 36 C Pernafasan 20 x/menit
BB Sekarang : 105 kg
Pernafasan : Spontan () Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 ..................... ltr/menit
Informed Consent : Ya () Tidak ( )
Puasa : Ya () Tidak ( ) Pukul 06.00
Prostesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ()
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ()
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ()
Pewarna Kuku : Ya ( ) Tidak ()
Folley Catheter : Ya ( ) Tidak () No ......... Dipasang oleh
:......
Urine : Jumlah 1200 cc Warna Agak Keruh
Cukur : Ya ( ) Tidak ()
Huknah/Gliserin : Ya ( ) Tidak () Pukul...... Dilakukan
oleh :........

23
Hasil Lab : Ya () Tidak ( ) Jenis Pemeriksaan :
BNO,DL,UL
USG, IVP
Screening Darah : Ya ( ) Tidak () Jumlah .......................
kantong
Pemeriksaan Penunjang : USG () Rontgen ( ) EKG ( ) CT Scan ( ) `
MRI ( )

Infus : Ya () Tidak ( ) Dipasang oleh : Dari

Ruangan
Abocath No 18 Jenis Cairan NS Flash Ke 2
Obat yang telah diberikan : Sedasi 2 mg Pukul 14.06
Reaksi Obat : Ya () Tidak ( ) Jenis :
Tidur
Obat Premedikasi : Ya () Tidak ( ) Jenis :
Lidocain,

Rimopain
Penkes yang diberikan :
1. Manajemen Nyeri
2. ...........................................................................................................................................
......................................
3. ...........................................................................................................................................
......................................

24
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OP

A. ANALISA DATA
Nama: Ny. S No RM : 156xxx
Umur: 57 tahun Diagnosa : Colic Renal
Data masalah Etiologi
DS: Hipotermi
Tidak terkaji Regional anastesi:
DO: Regional anastesi
- Klien dibius regional
anastesi
- Klien tampak menggigil Penurunan kalekolamin
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Ttv: Vasodilatasi pembuluh darah
- TD: 140/70
- N: 88x/menit
- SaO2: 98%
- Suhu ruangan: Produksi panas oleh
18C metabolisme
- S: 35,4C
- Tanda- tanda hipotermi:
- Menggigil Suhu tubuh menurun
- Kaki teraba dingin
- Bibir berwarna
biru
Hipotermi
- Nafas pendek
- Denyut nadi lemah

25
B. DIAGNOSA KEPERAWAT
Nama: Ny. S No. RM : 156xxx
Umur: 57 tahun Diagnosa : Colic Renal
No Tanggal Diagnosa keperawatan
1. 15-05-2017 Hipotermi berhubungan dengan efek pembiusan

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Ny. S No RM : 156xxx
Umur: 57 tahun Diagnosa : Colic Renal
No. Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Dx
1. TUPAN: 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 1. Rencanakan
Hipotermi teratasi (36,5-37,5C). monitoring suhu
setelah dilakukan 2. Nadi dan RR dalam rentang secara kontinyu.
tindakan normal
keperawatan 3. Elastisitas turgor kulit membaik, 2. Monitor tekanan
selama 1x60 menit membran mukosa lembab. darah, nadi, RR.
4. Tidak ada tanda- tanda hipotermi:
TUPEN: - Menggigil 3. Monitor warna
Suhu tubuh - Kaki teraba dingin kulit, kelembapan
meningkat setelah - Bibir berwarna biru kulit.
dilakukan tindakan - Nafas pendek
keperawatan - Denyut nadi lemah 4. Monitor tanda-
selama 1x30menit tanda hipotermi.

5. Selimuti pasien
untuk mencegah
kehangatan tubuh.

6. Matikan AC
ruangan

26
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: Ny. S No. RM : 156xxx
Umur: 57 tahun Diagnosa : Colic Renal
Tanggal Waktu(j No. Implemetasi Tanda
am) Dx tangan
15-05- 14.06 1 1. Merencanakan monitoring suhu secara
2017 kontiyu.
2. Memonitor TD,N,RR
3. Memonitor warna kulit, kelembaban
kulit
4. Memonitor tanda- tanda hipotermi
5. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
6. Mematikan AC ruangan

27
E. EVALUASI
Nama: Ny. S No. RM: 156xxx
Umur: 57 tahun Diagnosa: Colic Renal
Tanggal Waktu No. Dx Evaluasi Tanda tangan
(jam)
15-05- 14.50 1 S: tidak terkaji
2017 O: - klien sudah tidak menggigil
- Akral teraba hangat
- Membran mukosa lembab
- Tidak ada tanda- tanda hipotermi:
- Menggigil
- Kaki teraba dingin
- Bibir berwarna biru
- Nafas pendek
- Denyut nadi lemah
- TTV:
TD: 130/70 MmHg
N: 88x/menit
SaO2: 98%
S: 36,5
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

28
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF INTRA-OPERASI

Anestesi Mulai : Jam 14.06 s/d 14.50 (15/5/17)

Pembedahan : Jam ................................ s/d ........................................
Tim Bedah : Dokter Bedah : dr. R
Dokter Anestesi : dr. S
Asisten Bedah : B. N
Asisten Anestesi :L
Perawat Instrumen : B. N
Perawat Sirkulasi : R
Persiapan Operasi :
1. Set Alat Tenun :
2 stik Laken
2 Skort
2 bin slup
2 lap tangan
1 Laken besar
3 cloken

2. Instrumen Set :
Uretrolenoskopi
Sitoskopi
Forceps
Cucing

3. Benang :-
...........................................................................................................................................
.....................................
...........................................................................................................................................
.....................................
...........................................................................................................................................
.....................................

Monitor : Ya () Tidak ( )
TD 142/70 mmHg Nadi 88 x/menit
Saturasi O2 98 %
EKG : Ya ( ) Tidak ()
Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Jarum No : ......................
Umum ( ) ETT/LMA/No ............... Sungkup Muka
( )

29
 Lokal ()
Obat Anestesi Yang Digunakan : 1. Lidokain, Lidocain
2. Marcain heavy
3. Fentanyl 25 mg dst
Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak () Standby ( )
Posisi Infus : Tangan Kanan () Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )
Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )
1. Abocath No :............................... Jenis Cairan
................................
2. Abocath No :............................... Jenis Cairan
................................
Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak () Jenis Cairan ....................
Posisi Operasi : Telentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi () Lateral ( )
Jenis Operasi : Bersih () Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )
Posisi Lengan : Terlentang () Terlipat ( ) Lurus ( )
Catheter Urine : Ya ( ) Tidak () Di OK ( ) Ruangan ( )
Dipasang Oleh : .......................... Warna Urine :
.......................
Diatermi/Couter : Ya ( ) Tidak ()
: Monopolar( ) Bipolar ( )
Lokasi Pemasangan Plate: Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )
Bahu ( ) Paha ( )
Dipasang Oleh ...........

Jalannya Operasi :
Px dilakukan pembiusan dengan regional anestesi. Px diposisikan miring dengan posisi
kaki fleksi, dilakukan local anestesi pada lumbal 3,4 menggunakan lidokain, desinfeksi,
lakukan insersi L3 , L4 menggunakan jarum atrokan no. 26 dengan obat marcain 0,5% dan
fentanyl 25 mcg. Blok setinggi tolakan 4. Bekas spinal ditutup dengan betadin + plester
keadaan px diposisikan terlentang selama 3-5 menit sampai kaki tidak bisa digerakkan.
Kemudian px diposisikan posisi litotomi. Asisten bedah melakukan desinfeksi di sekitar
labia, kemudian px dipasang binslup kanan & kiri kemudian ditutup dengan laken lubang
besar. Kemudian ditemukan dua buah batu dengan diameter 1,5 x 2 cm. kemudian batu di
hancurkan. Setelah itu, batu yang sudah hancur dikeluarkan. Setelah itu ditelusuri
menggunakan get wayer mulai dari uretra-buli => ureter-ginjal sudah tidak didapatkan
batu lagi, kemudian dipasang DJ. Stent. Setelah terpasang DJ. Stent kemudian dipasang
kateter no. 16 (B. N)(dr. R). setelah itu px diberikan posisi litotomi px mendapat injeksi
analgetik renopain 3% px dibersihkan kemudian dirapikan.

Irigasi : Ya ( ) Tidak () Jenis Cairan :

.................................
Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak () Jenis Cairan NaCl 0,9% :
........... fls
Drain : Ya ( ) Tidak ()

30
Tampon : Ya ( ) Tidak () Jumlah : .................
Jenis : ............
Rencana Aff/Cabut .................................... Oleh
............................
Obat Penutup Luka : Ya ( ) ................................................
Tidak () ...............................................
Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( )
PA ( )
Nama Jaringan ....................................

31
2.2 PENGKAJIAN POST OP URS
2.2.1 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 456
Tanda-tanda vital :
TD : 142/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36,5C Respirasi : 20 x/menit

b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku

Inspeksi
Warna Kulit : sawo matang, persebaran kulit merata, tidak terliht adanya lesi
Keterangan :
Palpasi
Kondisi Kulit : lembab
Turgor Kulit : kembali <2 detik
CRT : kembali <2 detik
Keterangan :

c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala : normocephal
Rambut : warna rambut hitam sedikit putih, tidak ada ketombe
Massa : tidak terdapat massa
Keterangan :
Palpasi
Kepala : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa maupun benjolan
Keterangan : terasa pusing apabila diangkat

d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi

32
 Alis : simetris antara kanan dan kiri, persebaran rambut merata
Mata : tampak kantung mata di kedua mata
Bola Mata : simetris antara kanan dan kiri
Sklera : berwarna putih susu
Pupil : isokor, reflek cahaya +/+
Konjungtiva : berwarna merah muda
Keterangan :
Palpasi
Mata :teraba kenyal dan melenting saat ditekan, tidak ada nyeri tekan
Keterangan :

e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : tidak terdapat secret, simetris antara kanan dan kiri
Hidung : terletak di tengah, tidak terdapat lesi
Keterangan :
Palpasi
Sinus Hidung : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah sinus
Keterangan :

f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat lesi
Kondisi lubang Telinga : tidak terdapat penumpukan serumen
Keterangan :
Palpasi
Telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Keterangan :

g. Pemeriksaan Mulut

33
 Inspeksi
Bibir : mukosa bibir lembab, terdapat di tengah, simetris
Gigi : jumlah gigi lengkap, tidak terdapat caries
Gusi : merah muda, tidak ada luka
Lidah : bersih, tidak ada sariawan
Uvula : berwarna merah muda, tepat berada di tengah
Tonsil : tidak terdapat adanya pembesaran tonsil
Keterangan :
Palpasi
Keterangan :

h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : persebaran warna kulit merata, tidak ada lesi dan benjolan
Keterangan :
Palpasi
Kelenjar Tiroid : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
Vena jugularis : tidak terdapat bendungan vena jugularis
Trakea : tepat berada di tengah, tidak terdapat nyeri tekan
Kelenjar Limfe : tidak terdapat pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Keterangan :

i. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Dada : retraksi dinding dada normal, tidak ada lesi
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata
Keterangan :
Palpasi
Pada Dada :
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada ICS 3-5
Auskultasi : tidak terdengar bunyi napas tambahan

34
 Suara Nafas:

Wheezing Ronchi

j. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis : tidak telihat ictus cordis
Kondisi kulit : persebaran kulit merata, tidak terdapat lesi
Keterangan : tidak ada kelainan
Palpasi
Ictus Cordis : tidak teraba ictus cordis
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada ICS 3-5
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
BJ I : terdengar BJ I (lup) tunggal
BJ II : terdengar BJ II (dup) tunggal
BJ III : tidak terdengar BJ III
BJ tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Keterangan : bunyi jantung normal

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak terdapat lesi
Auskultasi : bising usus terdengar 18 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di seluruh region abdomen
Perkusi : terdengan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
Keterangan :

l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

35
 Kekuatan Otot
5 5
5 5

Keterangan : efek regional anestesi masih ada

m. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter ukuran 18
Palpasi :
Keterangan :

36
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST OP

A. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No Register : 156xxx
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Colic Renal
Tgl. Data Masalah Etiologi
15/5 DS : Hambatan mobilitas Tindakan anestesi
2017 - Px mengatakan mengantuk fisik
setelah operasi
- Px mengeluh pusing bila Penyekatan pada
mengangkat kepala saraf gerak, saraf
- Px mengatakan kakinya perasa, saraf
tidak bisa digerakkan perngatur

DO :
- Px masuk RR pukul 14:57
WIB Pembuluh darah
- Kesadaran compos mentis melebar dan darah
- Px dibius dengan regional banyak terkumpul
anasthesia jam 14:06 didalam nya
- Px terpasang kateter urine
dengan up 600cc, warna
keruh
- Posisi px supine dengan
handrail kiri dan kanan Pergeseran volume
- Kekuatan otot darah dari seluruh
5 5 tubuh
0 0
- TTV =
TD =142/70mmHg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt Suplai darah tak
S = 36,5oc adekuat akibat
SPO2 = 98% penyekatan akar saraf

Tubuh/organ lemah
pada bagian
penyekatan akar saraf

Kekuatan otot lemah

Hambatan mobilitas
fisik

37
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No Register : 156xxx
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Colic Renal
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
1 15/5/17 Hambatan mobilitas fisik b.d. efek anestesi

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No Register : 15539x
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Colic Renal
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1 TUPAN: NOC : NIC :
Hambatan - Self care : ADL 5 Exercise therapy : ambulation
mobilitas fisik - Tranfers
teratasi setelah performance NOC :
dilakukan 1. Monitor vital sign
asuhan KH : 2. Berikan dan ajarkan px teknik
keperawatan 1. Mengerti dari ambulasi
selama tujuan mobilisasi 3. Kaji kemampuan px dalam
1x60menit 2 Memperbalisasikan mobilisasi
perasaan dalam 4. Latih px dalam pemenuhan
TUPEN: peningkatan ADL secara mandiri sesuai
Kekuatan otot mobilisasi kemampuan
meningkat 3 Kekuatan otot 5. Pasang handrail
setelah penuh 6. Kaji kekuatan otot px
dilakukan 5 5
tindakan 5 5
keperawatan 4 Kaki dapat
selama digerakan
1x30menit

38
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No Register : 156xxx
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Colic Renal
Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
15/5/17 15:00 1 1. Mengukur tanda-tanda vital
TD, N, RR, S, SPO2 dengan
monitor
TD = 121/87mmHg
N = 92x/mnt
RR = 22x/mnt
S = 35,6oc
SPO2 = 99%
2. Melakukan dan mengajarkan
teknik ambulasi dengan
mengubah posisi
3. Mengkaji kemampuan px
dalam mobilisasi
4. Memberikan latihan ringan
bergerak kekiri dan kekanan,
mengangkat ekstrimitas
5. Awasi px setiap ingin/saat
bergerak
6. Mengkaji kekuatan otot px
5 5
0 0
7. Memasang handrail pada
brankar px

39
E. EVALUASI
Nama : Ny. S No Register : 156xxx
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Colic Renal
Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
15/5.17 16:00 1 S=
6 Px mengatakan pusing
7 Px mengatakan mengerti
tujuan mobilisasi

O=
8 Kesadaran compos mentis
9 Lingkungan RR aman dan
nyaman
10 Px tidur posisi supine
11 Mobilisasi px sebagian
aktif
12 Kekuatan otot
5 5
0 0
13 TTV =
TD = 112/79mmHg
N = 74x/mnt
RR = 24x/mnt
S = 35,6oc
SPO2 = 98%

A=
Masalah belum teratasi

P=
Observasi kondisi px

40
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF POST-OPERASI

Masuk RR : Pukul 14.57 WIB (15/5/17)

Tanda Vital : TD 142/70 mmHg Nadi 80 x/menit
Suhu 36,5 C Pernafasan 20 x/menit
Menggigil : Ya ( ) Tidak ()
Keadaan Umum : Baik () Buruk ( )
Kesadaran : CM () Apatis ( ) Somnolen ( )
Sopor ( ) Coma ( )
Keadaan Emosi : Tenang () Gelisah ( )
Pernafasan : Spontan () Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) .......................
liter/menit
Sirkulasi : Merah Muda () Sianosis ( )
Turgor Kulit : Elastis () Tidak Elastis ( )
Mukosa Bibir : Lembab () Kering ( )

Ekstremitas Atas : Hangat () Dingin ( )

Pergerakan Mampu () Tidak Mampu ( )
Ekstremitas Bawah : Hangat () Dingin ( )
Pergerakan Mampu ( ) Tidak Mampu ()
Posisi : Terlentang () Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )
Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ()
Warna : ................................... Jumlah : ......................... cc
Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ()
Nyeri : Ya ( ) Tidak ()
Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) : Tidak nyeri

Pengeluaran Urine : Jumlah : 600 cc Warna : Keruh

Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya () Tidak ( )
Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( )
Gatal Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )
Jumlah Nilai Pulih Sadar : 9

41
POST ANESTHESIA SCORE
VITAL SIGNS/SOURCE TIME 15 30 45 1 2 3 4 DISCHARGE
Aktivitas 4 anggota gerak 2
(Mampu 2 anggota gerak 1 1 1
bergerak atas 0 anggota gerak 0
kemauan
sendiri atau
atas perintah
Pernafasan Nafas dalam dan 2 2 2
(Mampu batuk spontan
menarik nafas Nafas dangkal dan 1
dalam dan pendek-pendek
batu spontan) Tak bernafas atau 0
apneic
Sirkulasi TD berbeda 20 2 2 2
mmHg dibanding
sebelum anestesi
TD berbeda 20-50 1
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
TD berbeda 50 0
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
Kesadaran Sadar baik 2 2 2
Berespon bila 1
dipanggil
Tidak ada respon 0
Saturasi Saturasi mampu 2 2 2
Oksigen bertahan > 90%
pada udara kamar
Perlu bantuan O2 1
inhalasi untuk
mempertahankan
saturasi > 90%
Saturasi O2 tetap < 0
90% meskipun
mendapat bantuan
O2 inhalasi
TOTAL 9 9
1. Pulih sadar sempurna jika skor 10
2. Koma bila skor 0
3. Diulang setiap 15 menit
4. Pasien bisa dikeluarkan dari RR jika
skor 9

42
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Asuhan Keperawatan Perioperatif pada Ny.S dengan Colic Renal di Ruang Maria
Pavilliun kamar 39 bed 1 terdiri dari 3 asuhan keperawatan yaitu asuhan keperawatan pre-
operatif, intra-operatif dan post-operatif. Dalam ketiga asuhan keperawatan tersebut
memiliki kompetensi yang berbeda dan rencana tindakan keperawatan yang berbeda pula
untuk setiap permasalah yang muncul.

43