Para SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA son

4 criterios: para que sea SIRS necesita 2 o mas criterios.

1. Que la T sea igual o mayor a 38.5 o menos de 35 grados C
2. Que su frecuencia cardiaca sea mayor de 90 X minto (FC > 90 lpm)
3. Que la respiracin sea mayor de 20 (FR > 20 rpm) o la presin arterial
de CO2 sea menor de 32mmHg (PACO2 < 32 mmHg), gasometra; por lo
que requiere de ventilacin mecnica.
4. Que tenga un conteo en el Hemograma mas de 12 mil blancos o menor a
4 mil blancos o que las formas inmaduras sean mayor al 10% en el conteo
absoluto.
SEPSIS: CRITERIOS DE S. RESPUESTA INFLAMATORIA (2
CRITERIOS) + INFECCIN DOCUMENTADA
(Un lquido que debera estar estril, si est contaminado con un germen o que
visualmente se encuentre algo que indique que hay un foco de infeccin o por
cultivos (sangre, pus, orina)) (USTEDES ENCUENTREN ESE PATOGENO)
Teniendo los criterios de respuesta inflamatoria y esto hacen el diagnostico de
sepsis.
SEPSIS SEVERA: Sepsis (cualquiera de los criterios) + la disfuncin o
hipoperfusin de un rgano
Por ejemplo:
1. reas de la piel moteada eso es un dato de hipoperfusion
2. Llenado capilar mayor a 3 segundo (llcap >3 seg)
3. GU < 0.5ml/peso/hr
4. Lactato > 2, lo arroja la gasometra arterial.
5. Anormalidad en el electroencefalograma (Nunca ven encefalograma en
la prctica clnica eso no es frecuente y les va a llamar la atencin es el
CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL).
6. El conteo de plaquetas en este caso que sea menor de 100 mil/ml o CID.
(PLAQ <100.000/mil)
7. INJURIA PULMONAR AGUDA que tenga puede ser la PAFI que es la
relacion entre presin arterial de oxgeno y la cantidad de FiO2 < 250,
que se le esta ofreciendo al paciente.
 8. DISFUNCIN CARDIACA, en este caso, los pacientes que uno
considera que tienen sepsis generalmente se les hace una evaluacin de
la parte hemodinmica sin necesidad de colocar un catter swan ganz,
porque es algo que tambin est en desuso en la prctica y lo que s est
en uso es hacer el ecocardiograma e inclusive repetirlo.
SCHOK SPTICO: Paciente que requiera lquido para mantener una
presin arterial media que est por encima de 60, en caso de que estuviera
hipertenso que est por encima de 80.
Lo que ustedes ven es que si est POR DEBAJO DE 60
AUTOMTICAMENTE van a tener que TOMAR UNA MEDIDA, all
UTILIZAR 20-30ml de COLOIDE, el COLOIDE que uno va A UTILIZAR
si va a utilizar alguno es la ALBMINA, no puede utilizar ningn otro tipo de
coloide para el paciente con shock sptico.
Para reanimar, lo que generalmente, lo que van a ver en paciente es un
cristaloide sea solucin salina normal o jarri? All dice que de 40-60 ml por
kilo lo que uno va a hacer en la prctica es que va a utilizar un bolo en mil
seguido de mil, sea uno va a utilizar 2L, con eso uno debera tener una buena
respuesta en el paciente
La DOPAMINA a pesar que es un concepto viejo, SE USA CUANDO
USTED SOLO TENGA A LA MANO DOPAMINA para colocar al
paciente. (>5 ug/kg/min)
Generalmente, lo que SE UTILIZA EN un paciente con SEPSIS es la
NORADRENALINA que este <0,25 g/kg/min, en la prctica se
utilizan dosis pequeas pero en la prctica de 0,12 en adelante, estn
puestas las dosis de noradrenalina y se utilizan al final como agente nico.
Cuando las dosis son muy elevadas que esta alcanza un
1microgramo/kilo/min, es cuando se va a COLOCAR
NOREPINEFRINA y, en contados casos se utiliza VASOPRESINA
que tambin est dentro de la recomendacin.
SCHOK SPTICO REFRACTARIO, es CUANDO SE NECESITA
DOPAMINA EN DOSIS MAYORES DE 5 g/kg/min; o la
NORADRENALINA O EPINEFRINA EN DOSIS > 0,25 g/kg/min; para
mantener la presin arterial media mayor de 60 mmhg (<80 si tenia HTA
previamente). En la prctica se asegura tener MS DE 60 generalmente 65
porque es lo que ASEGURA LA PRESIN DE PERFUSIN RENAL.

Esta patologa tambin tiene hora de oro como tambin tienen otras patologas.

La sepsis sigue en aumento y la mortalidad tambin a pesar de todas las medidas

que uno hace por el paciente
La TRIADA DE INFECCIN, es el HUSPED, el GERMEN y el
AMBIENTE, bsicamente lo ms importante de esa triada va a ser el husped,
porque dependiendo de la respuesta que l tenga es que el paciente va a
recuperarse o no.
Aqu vemos los gram (+) y gram (-) algunos con una flora mixta, que es lo que
pasa en el ambiente de cuidados intensivos, es que es un paciente que tiene
todas las barreras normales del cuerpo, pero que con todo lo que se necesita las
vamos a infringir, el paciente tiene un catter de soangag o tiene una lnea
arterial puesta, tiene una sonda vesical puesta y un paciente como estos que est
ventilado, que est con sonda nasogstrica, entonces, todo sto hace parte de
todos los riesgos que buscando un beneficio, somete al paciente.
Nmero de infecciones con el tiempo, va a traducirse en mayor mortalidad,
por eso muchas de las personas de las que llegan a cuidados intensivos queda
en manos de uno pero tiene su mdico tratante y generalmente ustedes ven que
el neurocirujano quiere tener el menor tiempo posible al paciente en ventilacin
mecnica, no interesa que tenga que hacer uno para que el paciente salga de
ventilacin porque ellos tambin tienen en la cabeza, entre ms tiempo pase el
paciente en ventilacin mecnica ms riesgo tiene el paciente de hacer por
ejemplo una neumona asociada al ventilador y mayor mortalidad, igual si ese
paciente requiere mas tiempo para estar bajo sedacin eso tambin le agrega
mayor mortalidad al paciente.
Est el paciente inmunocompetente y el paciente inmunocomprometido, que es
el que esta con mayor frecuencia en la unidad de cuidados intensivos, como por
ejemplo en el LUPUS, que est recibiendo corticoide y es un paciente que se
considera despus de un tiempo como inmunosuprimido, entonces los
grmenes, a pesar que estos son los grmenes ms agresivos como
Acynetobacter, Pseudomona y Klebsiella, eso va a depender de la unidad, por
ejemplo, los que han rotado casi nunca nosotros aislamos Acynetobacter
afortunadamente porque eso es as, porque es un germen muy agresivo, aunque
uno tenga una terapia adecuada la mortalidad es alta, lo otro son Pseudomona,
que cuando la aislamos tambin estamos aislando Pseudomona que es
multisensible y el Staphylococcus que es sanger que es el que hicimos hemos
aislado en la unidad y que ya es resistente a oxacilina y se est usando
vancomicina.
Hoy en da la idea es que por el hecho de que esa vancomicina no le podemos
hacer la medicin que es la vancocinemia para saber si el paciente tiene o no
una buena dosis, la idea es que eso entrar en desuso, lo otro es que germen en
que se presenta es E. coli, en neumona hay que apuntar a Neumococo no
importa si es de la comunidad, nosocomial, aunque uno no lo asle ese es el de
mayor frecuencia, en orina E.coli, Klebsiella son los que se estn con frecuencia
aislando.
Un ejemplo
Como un paciente que aparentemente no tiene un diagnstico de sepsis, si lo
tiene; porque ustedes tienen dos criterios, en este caso: la temperatura y la
frecuencia cardiaca, cuando usted examina al paciente, un foco probable que es
la faringe mucosa.
Para que vean como un paciente que aparentemente no cumple con los criterios
s los tenia, esa es la respuesta del examen.
CATEGORIZACION DE LAS INFECCIONES CON RESPUESTA
INFLAMATORIA
Sepsis: Concepto que fue cambiado para el 2016, que es una infeccin
con una respuesta sistmica inflamatoria persistente, persistente en qu
sentido, en que es una mala respuesta inflamatoria desde el punto de
vista del husped.

PRESUNCIN DE SEPSIS: les pongo esto porque puede que encuentren

unas pequeas variaciones en cuanto al parmetro, por ejemplo aqu lo de la
hipertermia 38, no dice 38,5 ni menor de 38, lo de los leucocitos generalmente
donde dice 10% en banda eso es lo mismo que formas inmaduras tambin,
entonces es posible que encuentren en varias revisiones diferentes conceptos.
Entonces una respuesta excesiva es sepsis, una respuesta inadecuada es lo que
va a marcar el criterio, vuelvo y les repito que es lo ms importante, el husped,
porque anteriormente uno pensara que como les ponen la Acinetobacter 22%,
Pseudomonas porque son grmenes ms agresivos, finalmente no importa si no
la respuesta del husped a ese germen.

Otro concepto que hay que tener en cuenta en este paciente es el de la disfuncin
multiorganica, cuando ustedes ven sepsis o encuentran el concepto de sepsis
severa o sepsis grave, lo importante es la disfuncin del rgano, por eso, el gasto
urinario mayor de 0.5 bsicamente a usted le esta indicando desde el punto de
vista clnica que el paciente ya tiene una disfuncin renal.
Si el paciente no tiene un volumen de orina adecuado por hora y persistente por
mas de dos horas, ya usted tiene que tener en cuenta que ese paciente esta
sufriendo disfuncin de ese rgano an cuando usted vaya a hacer el parmetro,
por ejemplo al final vamos a ver un Score de SOFA y encuentre una creatinina
normal, a pesar que yo tenga ese parmetro de SOFA tambin tengo que tener
ese concepto claro, por eso lo de la alteracin del estado mental porque ese va
a ser el concepto de disfuncin del SNC.
Si ya yo a ese paciente le tuve que poner soporte vasopresor porque no tuvo una
respuesta adecuada a la cantidad de lquido que le puse para poder tener una
presin arterial media, quiere decir que entonces que ya tengo disfuncin
cardiovascular en el paciente. En la medida que se suman disfunciones
multiorgnicas en el paciente la mortalidad aumenta.
Pregunta del examen: Cul de estos tratamientos ha demostrado
disminuir la mortalidad en sepsis?
Anteriormente se pensaba que colocar ALTAS DOSIS DE CORTICOIDE, uno
poda disminuir la mortalidad, todo lo contrario, AUMENTA LA
MORTALIDAD, por esto, cuando vayamos a utilizar no altas dosis si no las
dosis que estn indicadas para el paciente con sepsis tiene que tener uno claro
en qu tipo de paciente se va a hacer, NO TODO PACIENTE QUE LLEGUE
CON SEPSIS TENEMOS QUE COLOCARLE CORTICOIDE. Entonces, la
Dopamina para mantener a pesar de que con la presin arterial media un
parmetro que es mantenerla mayor de 65 mmhg esto no implica que sea una
medida que disminuya la mortalidad. ANTIBITICOS DE AMPLIO
ESPECTRO NO, porque si yo no tengo claro el paciente y me equivoco en la
antibioticoterapia emprica, implica mayor mortalidad, eso mas bien tiene que
ver con el momento en yo aplico el antibitico. Finalmente, LO
IMPORTANTE es HACER UNA TERAPIA DE RECUPERACIN
HEMODINMICA PRECOZ en la guardia que es la urgencia ANTES DE
TRATAR AL PACIENTE EN LA UNIDAD.

Entonces, primeras 6 horas en la sala de emergencia, ya hoy en da apunta a

que sea en las primeras 3 horas, generalmente porque se daban 6 horas como
tiempo lmite, porque es el tiempo que uno tiene para que las clulas finalmente
en su mecanismo de la cadena respiratoria dentro de la clula no entrara en un
estado de ??incoarcor?? irreversible, la TERAPIA era COLOCARLE
LQUIDOS AL PACIENTE, COLOCAR UN CATTER VENOSO
CENTRAL para mantener una medicin de la saturacin venosa central, en
este caso mayor de 70%, si es un catter de soangan que va a la arteria pulmonar
entonces sera mayor de 65%, entonces con se mismo catter, yo poda medir
la presin venosa central y tena que mantener una meta entre 8 y 12 con el
soporte ya fuera de lquidos y posteriormente el vasopresor mantener una
presin arterial media mayor de 65 y lo que ven ustedes ah que tambin es
clnico, colocarle una sonda y haciendo la MEDICIN DEL GASTO
URINARIO POR HORA EN EL PACIENTE, se supone que BAJO ESAS
MEDIDAS TERAPUTICAS SE TIENE UNA SIGNIFICATIVA
REDUCCIN DE LA MORTALIDAD con respecto a los pacientes a los cuales
no se les aplicada esta medida en las salas de urgencia.

SE SUPONE QUE HAY UNA DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD DE

31% VRS 47% CON SOLAMENTE HABER HECHO ESAS MEDIDAS.
Ese estudio se hizo con un catter que hacia la medicin en tiempo real, era
continua la medicin, no era necesario tomar la gasometra hora por hora del
catter venoso central para yo darme cuenta que estaba mayor de 70, si no
que ese era un catter que hacia la medicin directa, entonces eso fue lo nico
que entre comillas encontr el estudio, porque finalmente eso se hizo para
poder vender ese producto.

Que es eso de pulmn seco Vs pulmn hmedo: es lo siguiente, uno a estos

pacientes generalmente los que ya rotaron y los que estn ahora mismo
rotando ustedes, ven que es un paciente que est edematizado, que est en
anasarca porque est recibiendo solamente lquidos de base al da por ejemplo
entre 2500 y 3000 de lquido mas todos los lquidos que hay que agregarle por
toda la medicacin que se le coloca al paciente. Entonces, si el paciente est
en anasarca tratando de mantener las metas de presin como de presin
venosa central, uno lo que le va a producir es distress al paciente y ese si es un
parmetro que marca mortalidad. Antes, era tanto el edema en un paciente
por tratar de mantener esas metas que era un paciente que ni la misma familia
reconoca porque no se era tan restrictivo en la terapia hdrica.

l tiene un paciente que pudo salir del respirador despus que le quitaron toda
la sobrecarga de lquido que tena y fue un paciente que prcticamente tuvo
que meterlo a dilisis para tratar de quitar la sobrecarga porque no era capaz
de mantener un gasto urinario adecuado a pesar la teraputica que tena el
paciente.

La antibioticoterapia es que lo ideal, si se tiene un PACIENTE CON SEPSIS en la

primera hora se debe tomar el cultivo y en la primera hora iniciar la
antibioterapia en el paciente, porque so es lo que si va a marcar la
disminucin de la mortalidad, que si no se tom la muestra del cultivo, no se
retrase los antibiticos en el paciente y, lo otro es que debe ser basado en el
germen ms frecuente para la patologa que estoy viendo, que si yo tengo un
APACHE alto y escojo mal el antibitico la mortalidad en el paciente lo
condena, cuando se decide cambiar el antibitico despus de la
antibioticoterapia emprica, por lo menos 72 horas porque es lo que va a
demorar ese cultivo.

Lo de la resistencia antibitica lo va a tener en cuenta uno cuales son los

grmenes habituales de la terapia intensiva donde uno est trabajando para
poder escoger la terapia emprica, por ejemplo la Acynetobacter que es
RESISTENTE AL IMIPENEM pero ya bsicamente eso es un antibitico que no
se utiliza precisamente por la resistencia que alcanz a tener para este tipo de
germen, la PSEUDOMONA cipro, a pesar de que la CIPROFLOXACINO es un
antipseudomnico NO SE UTILIZA POR LA MARCADA RESISTENCIA y
actualmente el ENTEROCOCO con RESISTENCIA A LA VANCOMICINA y los
grmenes que supuestamente son ESTAFILOCOCOMETICILINORESISTENTE
supuestamente SENSIBLE A VANCOMICINA, ya con 1000 por debajo de los
1000 recomendados tambin uno encuentra que hay resistencia, todo esto es
real en el paciente in vivo.

CORTICOIDE s o no? EN PACIENTE HIPOTENSO Y QUE ESTE REQUIRIENDO

VASOPRESORES si SE USA pero EN DOSIS BAJAS, 200MG DE
HIDROCORTISONA en una infusin que es DURANTE 24 HORAS o 50MG DE
HIDROCORTISONA CADA 6 HORAS, pero no dosis mayores a eso.

En qu pacientes que cursan con cuadro de sepsis yo utilizo mayor dosis de

corticoide? Cuando es un PACIENTE CON EPOC QUE HIZO UNA
EXACERBACIN dado porque est sobreinfectado y el germen es por tanto
ms agresivo.

Control de glicemia de manera estricta daba para que yo al paciente le

disminuyera la mortalidad pero esto era en diferentes unidades de cuidados
intensivos, porque con este control estricto de la glicemia lo que provoco son
ms cuadros de hipoglicemia porque no hay el recurso, es decir, en la mayora
de salas cuidados intensivos hay una enfermera hasta para cuatro pacientes.

Generalmente se respeta entre 140- 180mg/dL de glicemia en el paciente. El

tratamiento de la sepsis se basa en el control del foco infeccioso, el ejemplo es
un paciente con absceso heptico, al paciente se puede tener todo el tiempo
en ventilacin mecnica, antibioterapia pero mientras no drene ese foco, no
mejora. Si el foco infeccioso puede ser drenado ese es el tratamiento, ejemplo
una peritonitis.
La principal medida, la ms barata y la que mejor resultado da para prevenir
las infecciones graves es el lavado de manos en todo el personal.

Cuando uno va a ser el regimiento del paciente con sepsis se utiliza el APACHE
que marca la mortalidad, lo hace con los exmenes de las primeras 24 horas,
que se haga de rutina en la unidad porque de todos modos sirve para hacer un
seguimiento s, pero el score para hacer seguimiento en un paciente con
sepsis se va a mirar los parmetros que tiene la parte de respiracin, de
coagulacin, la parte heptica, cardiovascular, SNC y renal, para cada uno va
haber un dato por ejemplo lo que es creatinina, el estado de conciencia que es
el Glasgow, la parte cardiovascular, la hipotensin. Como es un score que ya
tiene tiempo, se ve ah que lo que marca la primera pauta es la dopamina y
aunque se siga usando, la ELECCIN ES NORADRENALINA. Lo que marca la
parte de la coagulacin son las plaquetas, aunque ustedes pueden tener otros
datos de coagulacin como el INR en los pacientes y la PAFi.

El catter, la medicin de la PVC, era lo que se haca cuando el paciente llegaba

a la sala, con estos parmetros veamos la utilizacin del cristaloide o coloide,
actualmente 1. EL NICO COLOIDE QUE VAMOS A UTILIZAR ES LA ALBUMINA,
trataban de mantener esos parmetros 2. Si no podan usaban vasopresores.

3. Si los vasopresores y los cristaloides no alcanzaban las metas, no lograban

que la saturacin venosa central fuera > 70, trataban de tener HTO > 30, si a
pesar de tener el HTO > a 30 no lograban el parmetro, 4. Utilizan el
inotrpico, EL NICO ES LA DOBUTAMINA COMO INOTRPICO EN ESTOS
PACIENTES, PARA LLEGAR A LOS PARMETROS.

El CATTER PARA TOMAR LA SATURACIN VENOSA CENTRAL TIENE QUE SER

SUBCLAVIO O AURICULAR, no puede ser de otra parte.

Los niveles de lactato, la meta es llevarlo a valor normal. Paciente que todava
no est hipotenso, que no est requiriendo vasopresores pero que tiene un
lactato mayor de 4, automticamente lo puedo considerar como un paciente
en shock sptico. La implementacin de un paquete de medidas, no una
medida nica para disminuir la mortalidad. Ese paquete de medidas no solo
est para sepsis sino para otras patologas tambin.

SON MEDIDAS:
LA PRESIN VENOSA CENTRAL 8 12: Si no se tiene as y tiene
que UTILIZAR MS LQUIDO PARA LLEGAR A ESA PRESIN
VENOSA CENTRAL, lo que voy a tener en cuenta es el seguimiento, es
decir, si el paciente responde o no responde a los lquidos que se utilizan.
Ese es el valor que nos vamos a aprender, porque ste es el que est, pero
para no tener ese concepto cuadriculado que tiene que ser entre 8 y 12, si
no se tiene entre 8 y 12 y el llega a 6 pero a pesar de los lquidos que se
le cola no responde, quiere decir que la PVC adecuada para ese paciente
es 6.
LA PRESIN ARTERIAL MEDIA > 65 mmHg
EL GASTO URINARIO MAYOR A 0,5ml/kg/hr
Y la PRESIN VENOSA CENTRAL 70 o si tiene CATTER DE
ARTERIA PULMONAR MAYOR A 65%
LOS ANTIBITICOS QUE SE HAGAN ANTES DE LA PRIMERA HORA Y
QUE SE TOMEN LOS CULTIVOS, SI SE PUEDE ANTES DE COLOCAR
EL ANTIBITICO.