RESUMEN DE IDEAS A ESTE PUNTO

Puntos importantes acerca de la biocompatibilidad tal y como la entendemos hoy en da son:

1. La reaccin biolgica que llamamos biocompatibilidad se ve negativamente impactada por
lixiviables, productos de contaminacin superficial de organismos extrnsecos y micromocin.
2. Mientras que los lixiviables, la contaminacin superficial del organismo extrnseco y la
micromocin no afecten la reaccin, todos los materiales darn una biorreaccin
aproximadamente in vivo, denominada FBR normal, compuesta por una fina cpsula fibrosa y una
mnima inflamacin en curso.
3. Cuando la cpsula de cuerpo extrao es delgada y el sitio de reaccin, despus de
aproximadamente un mes, es relativamente quiescente, este es un FBR aceptable y llamamos al
implante "biocompatible (o inerte)".
4. Los biomateriales inertes conducen a la reaccin descrita en
punto 3 (arriba), y por lo tanto son llamados "biocompatibles".
5. La interfaz favorable a largo plazo entre un bioma- terial y los tejidos circundantes en la mayora
de los dispositivos mdicos se caracteriza por una cpsula delgada, densa, colagena, que asla el
implante del biomaterial del
cuerpo.
Un material "biocompatible" se fabrica como una estructura porosa o una losa slida. La
estructura porosa se cura de una manera avascular, pro-angiognica. La losa slida se encapsula
con el clsico FBR. Cmo podemos usar la palabra "biocompatible" para dos biorreacciones tan
diferentes? Respecto a la biocompatibilidad, considere las diferencias generadas nicamente por
factores fsicos. Un hidrogel sinttico se fabrica como una losa slida o como una estructura
porosa con poros interconectados de 30-40 micrmetros. Las composiciones qumicas de ambos
son idnticas. Adems, tienen propiedades mecnicas similares, sin lixiviables, y sin endotoxina ni
bacterias. Sin embargo, uno cura en una cpsula con el FBR clsico, mientras que el otro cura de
una forma vascularizada, reconstruida con poca fibrosis. Parece desafiante usar la palabra
"biocompatible" para ambos, dadas las diferencias agudas en la reaccin biolgica in vivo, a pesar
de las qumicas idnticas.

Continuacin 427-451
La arquitectura tridimensional de la clula es mantenida por un andamiaje de protenas
intracelulares llamadas colectivamente el citoesqueleto, anlogo en algunos aspectos al soporte
proporcionado por los huesos de nuestros cuerpos. El movimiento dirigido de orgnulos, e incluso
protenas seleccionadas, dentro de la clula se logra utilizando el citoesqueleto como una red
conectada de alambres gua; los motores moleculares (llamados dinenas y quinesinas)
literalmente "caminan" orgnulos unidos de un sitio a otro a lo largo de estos estrecheces. Estas
protenas estructurales tambin proporcionan la forma celular bsica y la organizacin
intracelular, que son necesarias para el mantenimiento de la polaridad celular (diferencias en la
estructura celular y funcin en la parte superior de una clula frente a su lado o base). Por
ejemplo, en muchos tipos de clulas, y particularmente en los tejidos epiteliales, es fundamental
que las clulas distingan - y mantengan separadas - las superficies superior (apical) frente a las
superficies inferior y lateral (basolateral).
El movimiento celular dentro de su entorno se realiza mediante el reordenamiento del
citoesqueleto; las diversas redes de protenas tienen que ser desmontadas y restablecidas de
manera coordinada para permitir el movimiento dirigido. La direccin del movimiento se
determina tpicamente por gradientes de concentracin externos de agentes quimiotcticos que
sealan diferencialmente un borde de una clula ms que otro. La principal moneda de energa
para la sntesis macromolecular, la degradacin de los metabolitos y el transporte intra y
extracelular es la ATP, que se genera en la mitocondria con fosforilacin oxidativa. Finalmente,
todos estos organelos deben ser replicados (biognesis organelares) y correctamente repartidos
en las clulas hijas despus de la mitosis.
Las funciones especficas de una clula dada se reflejan por las cantidades relativas y los tipos de
organelos que contiene. El predominio relativo de tipos especficos de orgnulos puede inferirse
mediante el examen de secciones de tejido preparadas por tcnicas histolgicas estndar, y puede
confirmarse mediante microscopa electrnica de transmisin. Por ejemplo, se puede esperar que
las clulas con requerimientos energticos sustanciales tengan una capacidad significativamente
mayor para generar energa. As, las clulas epiteliales tubulares renales (que reabsorben sodio y
cloruro contragradientes de concentracin), y los miocitos cardiacos (que rtmicamente se
contraen 50-100 veces por minuto) tienen un generoso complemento de mitocondrias. En
comparacin, las clulas especficamente adaptadas para sintetizar y exportar protenas
seleccionadas (por ejemplo, insulina en una clula de un islote pancretico o anticuerpo producido
por una clula plasmtica) tienen un retculo endoplsmico rugoso bien desarrollado. Un corolario
de este concepto general es que las necesidades estructurales nutricionales y extracelulares de
una clula tambin pueden deducirse de los constituyentes organelos y de la funcin celular
presunta. Por lo tanto, las clulas con demandas de energa sustanciales, pero poco en el camino
de las reservas intracelulares (por ejemplo, clulas miocrdicas), necesitarn una fuente continua
de oxgeno y glucosa - proporcionada por un denso suministro capilar con una mnima distancia de
difusin de la sangre a mitocondria Por el contrario, las clulas que absorben desde una superficie
pero exportan productos a una interfaz diferente requerirn una membrana basal extracelular y
conexiones celulares especficas para proporcionar la orientacin adecuada.
LA MEMBRANA DE PLASMA: PROTECCIN, ADQUISICIN DE NUTRIENTES Y COMUNICACIN Al
igual que todas las dems membranas organelas, son bicapas lipdicas dinmicas, fluidas e
inhomogneas que contienen una variedad de protenas incrustadas. Las membranas biolgicas
estn compuestas de fosfolpidos anfipticos; es decir, tienen un grupo de cabeza polar que pre-
fiera interactuar con agua (hidrfila) y cadenas de cidos grasos no polares que resisten la
interaccin con el agua (hidrofbica). Estos fosfolpidos se ensamblan espontneamente para
formar lminas bidimensionales con sus grupos de cabeza hidrfilos orientados hacia el citoplasma
acuoso o fluido extracelular y sus colas lipdicas hidrofbicas interaccionando para formar un
ncleo central que excluye en gran medida el agua. Dado que el ncleo lipdico de la membrana
plasmtica es intrnsecamente resistente al movimiento de molculas grandes o polares, la
funcin celular continua requiere que canales o mecanismos de transporte especficos estn en su
lugar para facilitar la captacin de iones y metabolitos. Adems, la membrana plasmtica es
tambin la interfaz entre el entorno extracelular y los dominios celulares internos; las protenas de
la superficie celular pueden vincular la matriz extracelular con el citoesqueleto intracelular o
pueden actuar como receptores de ligandos extracelulares que pueden desencadenar eventos de
sealizacin intracelular.
El lpido confiere integridad estructural y funcin de barrera a la membrana, y las protenas
insertadas proporcionan funciones de membrana especializadas (vase ms adelante). Adems, la
composicin especfica de la bicapa lipdica, por ejemplo, cantidades relativas de varios
fosfolpidos, colesterol y glicolpidos, alterar las propiedades fsico-qumicas de la membrana, as
como el funcio- namiento de las protenas asociadas. Aunque los diversos componentes lipdicos y
protenicos pueden moverse fcilmente en el plano de la membrana, ciertos componentes tienen
una predileccin entre s, y diferentes dominios con composiciones lipdicas distintas. Dado que las
protenas de membrana insertadas tienen solubilidades diferentes en estos diversos dominios de
lpidos, las inhomogeneidades de lpidos de membrana dan lugar a islas y parches funcionalmente
distintos de molculas de protena. Esto tiene importancia en trminos de interacciones clula-
clula y clula-matriz, as como en la sealizacin intracelular. El componente lipdico de la
membrana plasmtica es tambin asimtrico, es decir, los fololos interior y exterior tienen
diferentes composiciones generales. La asimetra tiene significacin funcional en cuanto a que los
ganglisidos, que confieren una carga neta negativa, y los glicolpidos, ambos de la cara externa de
la bicapa, son importantes para las interacciones clula-clula y clula-matriz, efectos
electrostticos locales y creacin de las barreras a la infeccin. Por el contrario, los fosfolpidos
que contienen inositol se disponen principalmente en la cara interna, presumiblemente porque
juegan un papel importante en la sealizacin intracelular.
Cmo Asocian las Protenas con Membranas Refleja su Funcin. La mayora de las protenas
insertadas en las membranas son protenas integrales o transmembrana, que tienen uno o ms
segmentos -helicoidales relativamente hidrfobos que recorren la bicapa lipdica y fijan
firmemente la protena. Las protenas implicadas en la formacin de poros o el transporte de otras
molculas sern tpicamente transmembrana. En otros casos, las protenas se unen a la membrana
a travs de interacciones lpido-protena o protena-protena ms dbiles. Las protenas no
integrales pueden interactuar potencialmente con una variedad de molculas de membrana,
pueden mediar interacciones citoesquelticas que permiten el movimiento o pueden usarse para
transducir seales transitorias.
Las protenas de membrana plasmtica frecuentemente funcionan juntas como grandes
complejos. Estos complejos pueden ser ensamblados primariamente a medida que las protenas
son sintetizadas en el RER o pueden surgir por difusin lateral en la membrana plasmtica. Tal
formacin de novo de complejo, seguida por cascada de la seal dentro de la clula, es un
paradigma tpico
empleado para traducir la unin del receptor de la superficie del ligando a una respuesta
intracelular. Los grandes complejos tambin forman la base de las conexiones intercelulares tales
como las uniones estrechas (vase ms adelante). Interacciones similares entre protenas similares
en clulas adyacentes (interacciones homotpicas) crean una zona que separa los aspectos apical
versus basolateral de las clulas en las capas epiteliales y, de este modo, establece la polaridad
celular.
El ncleo de lpidos hidrfobos de las membranas plasmticas es una barrera eficaz para el paso
de la mayora de las molculas polares. Pequeas molculas no polares, como O2 y CO2, se
disuelven fcilmente en las bicapas lipdicas, y por lo tanto se difunden rpidamente a travs de
ellas. Las grandes molculas hidrfobas, como las hormonas esteroides (testosterona y estrgeno,
por ejemplo), tambin cruzan fcilmente las bicapas lipdicas. Incluso las molculas polares, si son
suficientemente pequeas (por ejemplo, agua, etanol y urea a pesos moleculares de 18, 46 y 60
daltons, respectivamente) cruzan rpidamente las membranas. Por el contrario, la glucosa, con un
peso molecular de slo 180 dltares, es efectivamente excluida, y las bicapas lipdicas son
completamente impermeables a los iones, independientemente del tamao, debido a su carga y
alto grado de hidratacin. Por lo tanto, para facilitar la entrada o el egreso de la mayora de las
molculas, se requieren protenas de transporte especficas. Para molculas de pequeo peso
molecular (iones, glucosa, nucletidos y aminocidos hasta aproximadamente 1000 daltons) hay
dos categoras principales: protenas portadoras y protenas de canal. Para molculas ms grandes
o incluso partculas, la captacin est mediada por receptores especficos, internalizados va
endocitosis. Las molculas grandes destinadas a la exportacin se envasan en vesculas secretoras
que se fusionan con la membrana plasmtica y expulsan su contenido en un proceso llamado
exocitosis. ada tipo de molcula transportada (ion, azcar, nucletido, etc.) requiere una protena
de transporte de membrana nica para facilitar el paso. Estos transportadores tpicamente
exhiben una fuerte especificidad. Por lo tanto, un transportador particular mover glucosa pero no
galactosa; otro transportador mover el potasio pero no el sodio. Las protenas portadoras se
unen a su ligando especfico y experimentan una serie de cambios de configuracin para
transferirlo a travs de la membrana; su transporte es relativamente lento. En comparacin, las
protenas de canal crean poros hidrfilos; cuando estn abiertas, permiten el movimiento rpido
de solutos seleccionados. En la mayora de los casos, una concentracin y / o un gradiente
elctrico entre el interior y el exterior de la clula impulsa el movimiento del soluto mediante
transporte pasivo (prcticamente todas las membranas de plasma tienen una diferencia de
potencial elctrico a travs de ellas, con el interior de una clula negativa con respecto al exterior)
. En algunos casos, el transporte activo frente a un gradiente de concentracin se realiza mediante
molculas portadoras (nunca canales) y requiere gasto energtico (proporcionado por el desglose
de ATP). Los transportadores tambin incluyen la protena de resistencia a mltiples frmacos
(MDR), que bombea compuestos polares (por ejemplo, frmacos quimioteraputicos) fuera de las
clulas y puede hacer que las clulas cancerosas sean ms resistentes al tratamiento. Mecanismos
de transporte similares tambin regulan el pH intracelular e intraorganellar; los seres humanos y la
mayora de sus enzimas citoslicas prefieren trabajar a pH 7,2, mientras que los lisosomas
funcionan mejor a pH 5 o menos.
Debido a que la membrana plasmtica es libremente permeable al agua, el agua se mover dentro
o fuera de las clulas a lo largo de su gradiente de concentracin (por smosis). La sal extracelular
en exceso de la observada en el citoplasma (hipertonicidad) causar un movimiento neto de agua
fuera de las clulas; inversamente, la hipotonicidad causar un movimiento neto de agua en las
clulas. Dado que el ambiente intracelular es rico en molculas cargadas que atraen a un gran
nmero de iones contrapuestos (tendiendo a aumentar la osmolaridad), las clulas necesitan
regular constantemente y activamente su osmolaridad intracelular bombeando pequeos iones
inorgnicos (tpicamente sodio y cloruro) . La prdida de la capacidad de generar energa (por
ejemplo, en una clula da~nada por toxinas o carencia de oxgeno), da como resultado una clula
osmticamente hinchada que eventualmente puede romperse si los mecanismos homeostticos
normales no surgen pronto.
Absorcin y Metabolismo de las Molculas Extracelulares Grandes Requiere la Focalizacin
Vesicular y el Reciclaje de Membrana. Las protenas, los carbohidratos grandes y otras
macromolculas no pueden entrar en las clulas ni por canales ni por transportadores. En su lugar,
son internalizados por endocitosis (ver Figura II.1.4.3). La endocitosis comienza tpicamente en una
regin especializada de la membrana plasmtica llamada fosfato recubierto de clatrina, que
rpidamente se invagina y se quita para formar una vescula revestida con clatrina
(aproximadamente 2500 por minuto en el fibroblasto promedio). Clathrin es un hexmero de
protenas que se ensamblan espontneamente en un enrejado de tipo cesto para impulsar el
proceso de endocitosis en ciernes. Atrapado dentro de la vescula se producir un minuto trago
del medio extracelular, as como cualquier molcula especficamente unida a receptores en el bit
internalizado de la membrana plasmtica (endocitosis mediada por receptores). Esta es la va, por
ejemplo, por la cual las clulas internalizan el hierro de la circulacin: el hierro ionizado, unido a
una protena llamada transferrina, interacta con los receptores de transferrina de la superficie
celular que se internalizan a travs de la endocitosis mediada por receptores. La misma va, pero
utilizando un receptor diferente, es responsable de la unin y absorcin de las lipoprotenas de
baja densidad (LDL) o cualquiera de una variedad de otras macromolculas extracelulares. En
particular, la misma cavidad o vescula revestida con clatrina puede contener muchos receptores
diferentes; todo lo que se necesita para localizar receptores a la va endoctica clathrin son
motivos de aminocidos especficos expresados en las colas citoslicas de las protenas relevantes.
Las vesculas pierden rpidamente su capa de clatrina y luego se fusionan con una estructura
intracelular acdica llamada endosoma en la que el pH inferior provoca la disociacin de ligandos
de sus receptores. Esto permite que los ligandos liberados se transporten al lisosoma (u otras
localizaciones) mientras que los receptores pueden retornar a la membrana plasmtica para otro
ciclo (por ejemplo, el receptor de transferrina) o pueden degradarse ellos mismos (por ejemplo, el
receptor de LDL) (Figura II. 1.4.4 y siguientes). La degradacin de un receptor despus de la
internalizacin (regulacin negativa del receptor) proporciona un importante control para la
expresin del receptor y la sealizacin mediada por el receptor. La endocitosis tambin puede
suministrar material completamente a travs de una clula, es decir, desde la superficie apical
hasta la cara basolateral (transitois), formando, por ejemplo, la base para el transporte de
nutrientes desde el tracto gastrointestinal hasta el torrente sanguneo. La endocitosis es un
proceso continuo, con el reciclado constante de las vesculas de vuelta a la membrana plasmtica
(exocitosis). La endocitosis y la exocitosis deben estar estrechamente acopladas, ya que una clula
puede internalizar 10-20% de su propio volumen celular cada hora o aproximadamente 1-2% de su
membrana plasmtica cada minuto.
La comunicacin celular es crtica en los organismos multicelulares. En el nivel ms bsico, las
seales extracelulares pueden determinar si una clula vive o muere, si permanece quieta,
prolifera, migra o se vuelve activa para realizar su funcin especfica.
La sealizacin intercelular es crtica en el embrin en desarrollo para que las clulas aparezcan en
la cantidad y ubicacin correctas, y para mantener la organizacin tisular. La sealizacin
intercelular tambin es importante en el organismo intacto, asegurando que todos los tejidos
acten en concierto apropiado en respuesta a estmulos tan divergentes como los alimentos o la
amenaza a la vida. La prdida de comunicacin puede reflejarse en un defecto estructural
congnito, en el crecimiento celular no regulado (cncer) o en una respuesta ineficaz a un estrs
extrnseco.
Las clulas se comunican en distancias cortas y largas. Las clulas adyacentes pueden
comunicarse a travs de uniones de hueco - poros cilndricos hidrfilos que conectan eficazmente
el citoplasma de las dos clulas, formado por hexmeros de protenas llamadas conexinas. Estos
poros permiten el movimiento de iones pequeos (por ejemplo, Ca ++), diversos metabolitos y
posibles molculas de segundo mensajero, pero no macromolculas ms grandes. La sealizacin
extracelular por mediadores solubles ocurre en tres formas diferentes: (1) paracrina, lo que
significa que afecta a las clulas slo en la vecindad inmediata. Para lograr esto, slo puede haber
una difusin mnima, con la seal rpidamente degradada, absorbida por otras clulas o atrapada
en la ECM; (2) sinptica, clsicamente donde el tejido neural activado secreta neurotransmisores
en una unin celular especializada (sinapsis) en las clulas diana; (3) endocrina, donde una
sustancia reguladora, tal como una hormona, es liberada en el torrente sanguneo y acta sobre
clulas diana a una distancia.
Debido a que la mayora de las molculas de sealizacin estn presentes a concentraciones
extremadamente bajas ( 10-8 M), la unin al receptor celular objetivo apropiado es tpicamente
una alta afinidad y una interaccin exquisitamente especfica. Las protenas del receptor pueden
estar en la superficie celular o pueden ser intracelulares; en este ltimo caso, los ligandos deben
ser suficientemente hidrfobos para entrar en la clula (por ejemplo, vitamina D o esteroides y
hormonas tiroideas). Para los receptores intracelulares, la unin del ligando conduce a la
formacin de un complejo receptor-ligando que se asocia directamente con el ADN nuclear, y
posteriormente activa o desactiva la transcripcin del gen. Para los receptores de la superficie
celular, la unin del ligando puede: (1) canales de iones abiertos (por ejemplo, en la sinapsis entre
clulas excitables elctricamente); (2) activar una protena reguladora de unin a GTP asociada
(protena G); o (3) activar una enzima asociada. Los eventos intracelulares secundarios secundarios
a menudo implican la fosforilacin (va quinasas) o la desfosforilacin (va fosfatasas) de las
molculas diana, con cambios posteriores en la actividad enzimtica, localizacin intracelular o la
capacidad de unirse al ADN e inducir la transcripcin (vase Figura II.1.4.5 ).
Adems de las seales solubles que llegan a travs de la interaccin receptor-ligando de la
superficie celular (e intracelular) (como en la figura II.1.4.5), el comportamiento y la diferenciacin
celular tambin estn regulados por fuerzas mecnicas -la llamada mecano-transduccin. El
cizallamiento fluido, la presin o la tensin en un tejido modula la actividad celular a travs de
protenas transmembranales llamadas integrinas que enlazan molculas de matriz extracelular con
el citoesqueleto de actina intracelular. Tirar de la matriz extracelular provocar as cambios en el
citoesqueleto y la conformacin nuclear que pueden alterar la expresin gentica. Un complejo de
membranas celulares de protenas asociadas con las integrinas (el complejo de adhesin focal)
tambin puede transducir fuerzas extracelulares a travs de la activacin mecnica de las
membranas celulares quinasas y canales inicos (Figura II.1.4.6).
Una clula individual est expuesta a una notable cacofona de seales que debe clasificar e
integrar en una respuesta racional. Algunos ligandos o fuerzas inducen un tipo de clula dado para
diferenciarse, otros sealan la proliferacin y otros dirigen a la clula para que realice una funcin
especializada. Mltiples seales a la vez, en una determinada proporcin, pueden inducir otra
respuesta totalmente nica. Muchas clulas requieren ciertas seales para seguir viviendo; en
ausencia de un ligando exgeno apropiado - o incluso una simple conexin a la matriz extracelular
- pueden sufrir una forma de suicidio celular (clula programada
muerte) llamado apoptosis.
EL CITOSQUELETO: INTEGRIDAD CELULAR Y MOVIMIENTO La capacidad de las clulas para
adoptar una forma particular, mantener la polaridad de las clulas, organizar la relacin de los
organelos intracelulares y moverse depende del plegamiento intracelular de las protenas llamado
citoesqueleto. En las clulas eucariticas existen tres clases principales de protenas del
citoesqueleto: microfilamentos de actina de 6-8 nm de dimetro; Filamentos intermedios de 10
nm de dimetro; y microtbulos de 25 nm de dimetro. Aunque estas protenas pueden impartir
la estructura intracelular y la forma de las clulas (especialmente los filamentos intermedios),
tambin debe enfatizarse que son todas dinmicas. En particular, la actina y los microtbulos
permiten el movimiento y la locomocin celular. Actina microfilamentos: la protena actina
globular (G-actina) es la principal subunidad de microfilamentos, y es la protena citoslica ms
abundante en las clulas. Los monmeros se polimerizan en filamentos helicoidales bicatenarios
largos (F-actina), con una polaridad definida (un extremo es estable, el otro extremo crece o se
encoge). En las clulas musculares, la protena filamentosa miosina se une a la actina, y se mueve
a lo largo de ella - impulsada por la hidrlisis de ATP - formando la base de la contraccin
muscular. En las clulas no musculares, la F-actina y un surtido de protenas de unin a la actina
forman haces coordinados y redes que controlan la forma celular y los movimientos superficiales.
Los filamentos intermedios comprenden una familia grande y heterognea de protenas
estructurales estrechamente relacionadas.
Aunque generalmente realizan funciones similares, cada miembro de la familia tiene una
expresin relativamente restringida en tipos celulares especficos. Estas fibras parecidas a cuerdas
se encuentran predominantemente en una forma polimerizada estable dentro de las clulas; no
suelen reorganizarse activamente como actina y microtbulos. Los filamentos intermedios
imparten resistencia y llevan estrs mecnico, por ejemplo, en el epitelio donde conectan
desmosomas de mancha (vase ms adelante). Tambin forman las principales protenas
estructurales de la piel y del cabello (es decir, queratina). Los microtbulos consisten en dmeros
polimerizados de - y -tubulina dispuestos en tubos huecos de alargamiento o contraccin
constante. Estos tienen una polaridad definida con los extremos designados "+" o "-". En la
mayora de las clulas, el extremo "-" est incrustado en un centro organizador de microtbulos
(MTOC o centrosoma) que se encuentra cerca del ncleo; el extremo "+" se alarga o retrocede en
respuesta a diversos estmulos mediante la adicin o sustraccin de los dmeros de tubulina.
Dentro de las clulas, los microtbulos pueden servir como lneas de amarre para los "motores
moleculares" de la protena que hidrolizan el ATP para mover vesculas, organelos u otras
molculas alrededor de las clulas; la polaridad de los microtbulos permite a las clulas dirigir si
las estructuras unidas estn "viniendo" o "pasando" en relacin con el ncleo. En las neuronas, los
microtbulos son crticos para el suministro de molculas sintetizadas en el rea nuclear al citosol
axonal, que puede estar tan lejos como 10.000 veces el ancho del cuerpo celular (de hecho, el
ncleo de algunas neuronas motoras en el la mdula espinal tiene axones que se extienden a los
msculos del dedo gordo a ms de 3 pies de distancia!). Los microtbulos tambin se utilizan para
separar los pares de cromosomas durante la mitosis y, por lo tanto, desempean un papel bsico
en la proliferacin celular. Por ltimo, en ciertas clulas, los microtbulos y sus motores
moleculares asociados se han aprovechado para facilitar la motilidad celular - forman cilios para
mover el moco y el polvo de las vas respiratorias, y los flagelos para impulsar el esperma.
El mantenimiento de la integridad de los tejidos y de los tejidos requiere la interaccin clula-
clula y clula-ECM, mediada a travs de las protenas embebidas en la membrana plasmtica y
conectada al citoesqueleto. La organizacin de los tejidos requiere la unin de las celdas y del
andamio ECM subyacente. Las conexiones mecnicas entre los elementos extracelulares y el
citoesqueleto intracelular - mediado por protenas transmembrana - tambin significa que las
fuerzas extracelulares sobre un tejido (por ejemplo, torsin o tensin) se pueden traducir en
eventos intracelulares. De hecho, hemos aprendido que el comportamiento "normal" de las
clulas puede depender crticamente de fuerzas fsicas externas, como el esfuerzo de cizalladura
laminar en las clulas endoteliales que recubren los vasos sanguneos.
Como se ha discutido anteriormente, la cara externa de una membrana celular est rellena de
forma difusa con protenas y lpidos modificados con carbohidratos (glicosilados). Esta capa celular
(o glicoclisis) funciona principalmente como una barrera qumica y mecnica, pero tambin
desempea un papel importante en las interacciones clula-clula y matriz celular, incluyendo la
fijacin del vulo-esperma, la coagulacin sangunea, la recirculacin de linfocitos y las respuestas
inflamatorias. Por ejemplo, los neutrfilos (clulas implicadas en la inflamacin aguda) son
reclutados a sitios de infeccin o lesin por la expresin localizada de clulas endoteliales de
molculas tipo lectina (selectinas) que se unen a los motivos de azcar expresados en las
glicoprotenas superficiales de neutrfilos.
Las conexiones de clula-clula incluyen uniones de oclusin (uniones estrechas) y uniones de
anclaje (desmosomas) (Figura II.1.4.7) (conexiones de separacin (descritas anteriormente)
principalmente en la comunicacin de clula a clula y no contribuyen materialmente a la
comunicacin celular viscosidad). Las uniones estrechas sellan las clulas juntas en una lmina
continua, evitando que las molculas pequeas (pero no el agua) salgan de un lado al otro. Estas
uniones son la base de la alta resistencia elctrica de muchos epitelios, FIGURA II.1.4.7 Diagrama
de dos clulas epiteliales prototpicas (como parte de una hoja planar ms grande) que
demuestran adherencias a la lmina basal subyacente (hemidesmosomas), y entre s (unin
apretada, correa de adhesin y desmosomas de puntos). Obsrvese los elementos
citoesquelticos subyacentes a cada punto de fijacin que dan integridad estructural a las clulas
individuales as como a la estructura epitelial ms grande. Las uniones gap no confieren adhe- sin
intercelular, sino que son responsables de la sealizacin celular directa. (Reproducido con
permiso de Bergman, A. R., Afifi, A. K. y Heideger, P. M. (Eds.), Histology, Saunders, Philadelphia,
PA).as como la capacidad de segregar los espacios apicales y basolaterales. Sin embargo, es
importante recordar que estas uniones (as como los desmosomas) son tambin estructuras
dinmicas que se disocian y se reforman intermitentemente. Esto permite procesos tales como la
curacin de una herida epitelial o el paso de clulas inflamatorias a travs del endotelio vascular a
sitios de infeccin. Los microfilamentos de actina intracelular pueden estirarse a travs de las
clulas, conectando uniones estrechas en diferentes caras de la misma clula; dicha expansin
crea una banda circunferencial (cinturn de adhesin) del citoesqueleto que proporciona
integridad estructural y resistencia al corte a las hojas de clulas interconectadas (Figura II.1.4.7).
Los desmosomas unen mecnicamente clulas (y sus citoesqueletos) a otras clulas oa la ECM.
Cuando se producen en bandas o bandas anchas entre las clulas se denominan desmosomas de
correa; cuando son pequeos y remaches, se les denomina desmosomas puntuales. Los
desmosomas estn formados por una asociacin homotpica (dos protenas del mismo tipo) de
glicoprotenas transmembrana denominadas cadherinas. Los extremos citoslicos de cadherinas
estn asociados con microfilamentos de actina citoesqueltica y filamentos intermedios. Los
complejos de adherencia focal o hemidesmosmos (literalmente, medio desmosoma) son
"soldaduras por puntos" que conectan las clulas a la matriz extracelular; en el caso de los tejidos
epiteliales, las conexiones son a una malla ECM densa denominada lmina basal o membrana
basal (vase el captulo II.1.5). Las protenas de membrana plasmtica que forman la base de estas
interacciones se denominan integrinas; como las cadherinas, se unen a los microfilamentos
intracelulares de actina. Estos complejos de adhesin focal, que conectan las clulas al ECM,
tambin actan para generar seales intracelulares cuando las clulas son sometidas a un esfuerzo
de cizalla anormal (tal como el endotelio en una zona turbulenta del torrente sanguneo).
EL NCLEO: CONTROL CENTRAL Todas las clulas humanas tienen un ncleo regulador central que
contiene cidos nucleicos (ADN y ARN) y protenas que determinan la secuencia y la velocidad de
la sntesis macromolecular, con la excepcin de las clulas hemopoyticas terminalmente
diferenciadas (eritrocitos y plaquetas). El complemento completo de ADN en una clula se llama
su genoma. El Ncleo no es un Repositorio Esttico Uniforme de Molculas. En cualquier
momento dado, y dependiendo del estado funcional de la clula, hay replicacin (duplicacin de
ADN) o transcripcin (conversin de ADN en ARN mensajero) de subconjuntos seleccionados del
genoma. Claramente, las clulas que proliferan necesitan generar una copia entera de todo el
material nuclear para que cada una de las clulas hijas pueda tener un conjunto completo de
cromosomas. Sin embargo, en las clulas mitotically-quiescent (sas en G0 del ciclo celular), no
hay rplica del DNA; la actividad nuclear est esencialmente dedicada a la transcripcin de genes.
Mientras que ciertas funciones de limpieza deben ser constitutivamente activas para mantener la
viabilidad celular normal, en las clulas diferenciadas slo una pequea fraccin de todos los
genes posibles se transcribe. Las protenas nucleares y los cidos nucleicos se organizan en
grupos y clusters llamados cromatina. Dos formas bsicas de cromatina son reconocibles por
microscopia ligera y coloracin rutinaria que se correlaciona con la actividad del gen. Cuando los
genes son transcripcionalmente inactivos, estn fuertemente enrollados en agregados compactos
envueltos alrededor de las histonas de protenas, y no son accesibles a la maquinaria de
transcripcin; esto da como resultado una apariencia citoqumicamente densa llamada
heterocromatina. En la transcripcin activa de genes, el material nuclear se desenrolla en una
forma lineal ms extendida, que es citoqumicamente dispersa y llamada euchromatin. El grado de
activacin celular o transcripcin gnica puede as inferirse a partir de las caractersticas generales
de tincin de los ncleos (Figura II.1.4.8). El nucleolo es un subcompartito del ncleo dedicado a la
sntesis ribonmica ribonmica y al montaje ribosmico. Su tamao tambin puede reflejar la
actividad de traslacin de la clula; cuanto mayor es la sntesis de protenas, ms prominente es el
nucleolo. El Movimiento de Molculas dentro y fuera del Ncleo est Restringido y Regulado. El
ncleo est rodeado por una envoltura nuclear formada por dos membranas concentradas
apoyadas por redes de filamentos intermedios. La membrana externa es continua con el retculo
endoplsmico, y se une a la membrana interna en numerosos poros nucleares que pon- tan la
envoltura. Los poros son estructuras elaboradas y cerradas que permiten el transporte activo de
molculas ay desde el citosol.
Dado que los poros son fcilmente permeables slo a protenas globulares 50.000 daltons, el
proceso de mover grandes molculas y complejos (por ejemplo, ribosomas fuera del ncleo o
complejos de histonas y polimerasa en el ncleo) se logra mediante protenas receptoras
especficas. Las macromolculas destinadas al ncleo se identifican mediante seales de
localizacin nuclear especficas (tpicamente ciertas secuencias de aminocidos) que permiten la
unin a las protenas del receptor de poros. Cabe destacar que estas seales de localizacin
pueden ser crpticas, como en algunas protenas receptoras de esteroides inactivas. La unin
subsiguiente del ligando esteroide provoca un cambio conformacional que descubre la seal de
localizacin; el receptor puede entonces ser trasladado al ncleo.
RETICULUM ENDOPLSMICO SPERO Y LISO, Y APARATO GOLGI: MAQUINARIA BIOSITTICA El
retculo endoplsmico (ER) es el sitio para la sntesis de todas las protenas y lpidos
transmembrana para la mayora de los organelos de una clula, incluyendo la propia ER. Es
tambin el sitio inicial para la sntesis de la mayora de las molculas destinadas a la residencia en
los lmenes de ER, Golgi, y lisosomas o para la exportacin fuera de la clula. El ER se organiza en
un laberinto de malla de tubos de ramificacin de interconexin y vesculas aplanadas (ver Figura
II.1.4.1) que forman una lmina continua alrededor de un nico espacio altamente convoluto
equivalente topolgicamente al ambiente extracelular. El ER est compuesto de dominios
contiguos pero distintos, que se distinguen por la presencia (ER o RER) o ausencia (ER o SER) de los
ribosomas.
Los ribosomas unidos a membrana en la cara citoslica del RER estn traduciendo activamente
mRNA en protenas, que se pliegan y se editan en el lumen de la ER (Figura II.1.4.9). Este proceso,
llamado traduccin, est dirigido por pptidos seal de aminocidos generalmente presentes en el
extremo N de protenas nacientes; si se produce una nueva protena con un pptido seal en un
ribosoma libre, el pptido seal dirige todo el complejo a unirse a la membrana ER. Las protenas
sintetizadas de este modo se insertan directamente en el ER a medida que se hacen. Dentro del
lumen ER, las protenas se pliegan y forman complejos de subunidades mltiples bajo el escrutinio
de las molculas de chaperones ER. Estos chaperones interactuar con una variedad de protenas
dentro de la ER, asegurando que estn completamente montados y funcionales. El fracaso de
doblar apropiadamente da como resultado la retencin y eventualmente la degradacin dentro
del ER; por lo tanto el ER tiene una funcin de edicin para salvaguardar la fidelidad del aparato
transcripcional. En algunos casos en que las protenas desplegadas sobrepasan la capacidad de
edicin, una llamada "respuesta de estrs" (tambin denominada respuesta de protena
desplegada) provoca que la clula afectada sufra muerte celular apopttica.
Para las protenas que carecen de una secuencia seal, el aparato de traduccin permanece sobre
ribosomas libres en el citosol, formando frecuentemente polirribosomas a medida que se unen
mltiples unidades de traduccin al ARNm; la protena resultante permanece dentro del
citoplasma y no se exporta desde la clula.
Despus de dejar el RER, las protenas y los lpidos se modifican en el aparato de Golgi y se
clasifican para el suministro intracelular (Figura II.1.4.10). En las protenas de Golgi se modifican
glycosylated por una adicin escalonada de varios azcares. Estas modificaciones son importantes
en la clasificacin posterior de molculas a varios sitios intracelulares, y tambin porque la
glicosilacin es crtica para las molculas superficiales implicadas en las interacciones clula-clula
o clula-matriz. Adems de la glicosilacin escalonada de lpidos y protenas, la red trans-Golgi
clasifica las molculas para su despacho a otros organelos (incluida la membrana plasmtica) o
vesculas secretoras destinadas a la liberacin extracelular. El complejo de Golgi es especialmente
prominente en las clulas especializadas para la secrecin, incluyendo clulas caliciformes del
intestino o epitelio bronquial (que producen grandes cantidades de moco rico en polisacridos), y
clulas plasmticas (anticuerpos secretores).
El SER tiene un papel en la sntesis de hormonas esteroides, la modificacin de ciertos
metabolitos y la regulacin del calcio intracelular. El SER en la mayora de las clulas es
relativamente escaso. Sin embargo, en las clulas que sintetizan hormonas esteroides (por
ejemplo, la corteza suprarrenal o las gnadas) o que catabolizan molculas liposolubles (por
ejemplo, las clulas hepticas hacen que ciertos frmacos sean ms solubles en agua para que
puedan ser excretados) particularmente llamativo. El SER tambin es responsable de secuestrar Ca
++ intracelular; liberacin de Ca ++ del SER es un mecanismo por el cual las clulas pueden
responder rpidamente a las seales extracelulares. Por ltimo, en las clulas musculares, el SER
especializado llamado reticulo sarcoplasmtico regula los ciclos sucesivos de contraccin de
miofibras (liberacin de Ca ++ en el citosol) y relajacin (Ca ++ bombeado nuevamente al SER).
LISOSOMAS, PROTEASOMAS Y PEROXISOMAS: ELIMINACIN DE RESIDUOS Para digerir
macromolculas internalizadas o organos senescentes, las clulas se basan principalmente en
lisosomas. Los lisosomas son orgnulos limitados a la membrana que contienen un gran surtido (>
40) de enzimas hidrolasa cidas que incluyen proteasas, nucleasas, lipasas, glicosidasas, fosfatasas
y sulfatasas. Cada uno tiene una actividad ptima a pH 5, que es una caracterstica protectora ya
que estas enzimas harn menos dao si se filtran en el citosol de pH 7,2. Materiales
destinados al catabolismo llegan a los lisosomas por una de tres vas:
(1) internalizado por la endocitosis mediada por la fase fluida o receptora. El material pasa de la
membrana plasmtica al endosoma temprano hasta el endosoma tardo, y finalmente al lisosoma
(ver Figura II.1.4.4).
(2) orgnulos obsoletos dentro de las clulas (el mitocondrio medio, por ejemplo, slo vive 10
das) son transportados a los lisosomas por un proceso llamado autofagia. El autofagosoma
resultante se fusiona entonces con lisosomas y el organelo se cataboliza. Adems de la rotacin
orgnica normal, esta va puede ser importante en los ajustes patolgicos que conduce a la atrofia
celular y de tejido (por ejemplo, atrofia desuso de msculo esqueltico); tambin se ha reconocido
cada vez ms como otro mecanismo de muerte celular programada distinta de la apoptosis.
(3) la fagocitosis de microorganismos o grandes fragmentos de matriz o desechos ocurre
principalmente en fagocitos profesionales (macrfagos o neutrfilos). El material se envuelve para
formar un fagosoma que posteriormente se funde con un lisosoma.
Los proteasomas degradan las molculas citoslicas que son senescentes o requieren una
renovacin constante para regular su actividad. El citosol tambin necesita un mecanismo por el
cual las protenas plegadas errneamente pueden ser replegadas o degradadas, y para regular la
longevidad de ciertas otras protenas que se vuelcan a tasas discretas. Las chaperonas (tambin
conocidas como protenas de choque trmico) son protenas intracelulares que son reguladas
positivamente despus del estrs celular y tienen la capacidad de replegar molculas parcialmente
desnaturalizadas (Figura II.1.4.11). A falta de reconstitucin exitosa de la estructura normal o en
los casos en que una protena ha sobrevivido su utilidad, las molculas estn marcadas para su
destruccin por unin covalente a una o ms protenas de 76 aminocidos llamadas ubiquitina. Las
molculas etiquetadas con ubiquitina se dirigen entonces a complejos proteicos polimricos
llamados proteasomas; cientos o miles de proteasomas estn presentes en cualquier clula dada.
Cada proteasoma es un cilindro compuesto por varias proteasas diferentes, cada una con su sitio
activo apuntando al ncleo hueco; las protenas se degradan en fragmentos pequeos (6-12
aminocidos). Se cree que este mecanismo degradativo es una reserva de procariotas (es decir,
organismos celulares primitivos) que carecen de lisosomas (Figura II.1.4.11).
Los peroxisomas son probablemente los vestigios de antiguas estructuras eucariotas que
catabolizaron el oxgeno cuando habra sido una molcula altamente txica, y no necesariamente
til en la generacin de energa. Estos organelos derivan su nombre de las numerosas enzimas que
contienen para eliminar los iones hidrgeno de diversos subtratos y transferirlos al oxgeno,
formando perxido en el trato. Adems, contienen grandes cantidades de enzimas oxidativas
como la catalasa (que descompone el perxido de hidrgeno) y la urate oxidasa. Una funcin
principal de los peroxisomas en las clulas de los mamferos (compartida por las mitocondrias) es
la -oxidacin de los cidos grasos, mediante la cual los bloques de dos carbonos se eliminan
sucesivamente, se convierten en acetil CoA y se transportan al citoplasma para someterse a
reacciones biosintticas adicionales. Los peroxisomas son tambin el nico organelo capaz de
catabolizar cidos grasos de cadena muy larga ( 20 carbonos). Un punto de vista interesante es
que ningn ATP es generado por peroxisomas en el curso de su descomposicin de cidos grasos;
la energa se libera en forma de calor. Curiosamente, estos son orgnulos auto-replicantes; los
nuevos peroxisomas slo pueden derivar de los peroxisomas preexistentes. Se autoensamblan a
partir de protenas seleccionadas (marcadas por un motivo triple aminocido serina-lisina-leucina)
sintetizadas en el citosol e importadas a travs de la unin a receptores especficos de membrana
de peroxisoma.
MITOCHONDRIA: GENERACION DE ENERGIA La energa para ejecutar los procesos intracelulares
es (en su mayora) proporcionada por el trifosfato de adenosina (ATP) generado por las
mitocondrias. La hidrlisis de ATP, la reaccin qumica que elimina un fosfato terminal del ATP
para formar adenosina difosfato (ADP), se acompaa de la liberacin de una gran cantidad de
energa. La energa derivada de esta hidrlisis es la moneda esencial utilizada para actividades
tales como el transporte inico y macromolecular a travs de las membranas, la sntesis de
molculas para la conservacin celular y para la exportacin, y funciones celulares especializadas
como la contraccin muscular.
La produccin de ATP comienza con glucolisis citoslica (por ejemplo, metabolizacin de glucosa a
piruvato o lactato), seguido por la conversin mitocondrial de piruvato en dixido de carbono y
agua a travs del ciclo de Krebs, con fosforilacin oxidativa subsiguiente. Estas reacciones - en
particular la fosforilacin oxidativa (el proceso de generacin de ATP a partir de la oxidacin del
sustrato) - son crticas
dependiendo de la disponibilidad de oxgeno. Cuando el oxgeno est presente, se generan 38 ATP
a partir del metabolismo de una molcula de glucosa; en ausencia de oxgeno, slo se generan dos
molculas de ATP. Aunque el metabolismo de carbohidratos es la principal fuente de ATP (en el
cerebro, la glucosa es esencialmente la nica fuente de energa), la descomposicin de grasas y
protenas tambin puede contribuir a la produccin de ATP.
Cada mitocondria tiene dos membranas separadas y especializadas. Existe un espacio matricial
central (que contiene la mayora de las enzimas para catabolizar la glucosa y sus metabolitos
primarios) rodeado por una membrana interna (que contiene las enzimas para transferir
electrones al oxgeno) doblada en crestas; stas constituyen las partes principales del rgano. La
membrana interna est encerrada por el espacio intermembrana (sitio de la fosforilacin de ADP a
ATP) que a su vez est rodeado por la membrana externa; este ltimo est tachonado con una
protena de transporte llamada porina, que forma canales acuosos permeables a sustratos de bajo
peso molecular (Figura II.1.4.12). Curiosamente, las mitocondrias tambin son centrales en los
caminos que conducen a la apoptosis (ver ms adelante).
Probablemente, las mitocondrias evolucionaron a partir de los procariotes ancestrales envueltos
por eucariotas primitivos hace aproximadamente 1-2 mil millones de aos. Esto explica por qu las
mitocondrias contienen su propio ADN (circularizado, aproximadamente el 1% del ADN celular
total) que codifica para aproximadamente un quinto de las protenas implicadas en la fosforilacin
oxidativa. Aunque el ADN mitocondrial codifica slo un nmero muy pequeo de protenas, las
mitocondrias tienen la maquinaria necesaria para llevar a cabo todos los pasos de replicacin,
transcripcin y traduccin del ADN. De acuerdo con su origen evolutivo, la maquinaria de
traduccin mitocondrial es similar a las bacterias actuales. Por ejemplo, la sntesis de protenas se
inicia con el mismo aminocido modificado que las bacterias (N-formil metionina), y es sensible a
los mismos antibiticos. Cabe sealar que - al igual que los peroxisomas - las nuevas mitocondrias
slo pueden derivarse de mitocondrias preexistentes. Por lo tanto, puesto que solo el vulo
contribuye a los organelos citoplsmicos en el cigoto fecundado, el ADN mitocondrial es heredado
por la madre.
ESPECIALIZACIN CELULAR Y DIFERENCIACIN Como se mencion anteriormente, los atributos
funcionales bsicos de las clulas incluyen proteccin, sealizacin, absorcin y asimilacin de
nutrientes, generacin de energa, sntesis de macromolculas, crecimiento y reproduccin. Sin
estas actividades bsicas, las clulas no pueden vivir. Sin embargo, la mayora de las clulas
tambin muestran especializacin, es decir, tienen capacidades adicionales, tales como
irritabilidad, conductividad, absorcin o secrecin de molculas. Por lo tanto, los organismos
multicelulares estn compuestos de clulas individuales con especializacin marcada de estructura
y funcin. Estas clulas diferenciadas permiten una divisin del trabajo en el desempeo y
coordinacin de funciones complejas realizadas en tejidos arquitectnicamente distintos y
organizados. Las clulas diferenciadas han desarrollado caractersticas estructurales y / o
funcionales bien definidas asociadas con una especializacin creciente. Por ejemplo, las clulas
musculares estriadas tienen filamentos de actina y miosina bien organizados que se deslizan entre
s, facilitando la contraccin celular. Las clulas epiteliales gstricas (estmago) tienen un gran
nmero de mitocondrias para generar el ATP necesario para bombear iones de hidrgeno fuera de
la clula contra un gradiente de concentracin y acidificar el contenido del estmago. Los
queratiocitos de la piel funcionan como una barrera protectora al sufrir la muerte celular
programada autofgica y se convierten en estructuras escalares llenas de queratina duradera y no
viva (un filamento intermedio). Las clulas fagocticas especializadas del sistema inmunolgico
deben detectar microorganismos infecciosos y luego ingerirlas y destruirlas. Los leucocitos
polimorfonucleares (tambin llamados PMN o neutrfilos) son particularmente activos contra las
bacterias y los macrfagos reaccionan a otros tipos de organismos y materiales extraos. Los
linfocitos B no son fagocticos, pero contribuyen a la inmunidad produciendo anticuerpos que
pueden unirse y neutralizar agentes infecciosos.
Todas las clulas especializadas derivan originalmente de las clulas toti-potencial que
comprenden el blastocisto temprano. A medida que el feto crece y se desarrolla, los subconjuntos
de estas clulas totipotenciales se diferencian y asumen funciones especficas que eventualmente
conducirn a la formacin de tejidos maduros, por ejemplo, hueso, msculo, hgado, piel y cerebro
(Figura II.1.4.13). Hasta cierto punto, incluso en organismos completamente desarrollados,
persisten poblaciones de clulas multipotenciales capaces de repoblar los tejidos adultos donde
existe un equilibrio entre la proliferacin celular, la muerte celular programada (apoptosis) y la
diferenciacin en clulas en etapa terminal con especial "Talentos", pero sin ms capacidad de
reproduccin (Grfico II.1.4.14). Esta prxima seccin describir brevemente los conceptos de
clulas madre y diferenciacin celular.
La diferenciacin celular implica una alteracin en la expresin gnica. Cada clula del cuerpo
tiene el mismo complemento de genes (llamado genotipo). Con la diferenciacin progresiva, los
subgrupos seleccionados de los genes se expresan preferentemente, dando lugar a un perfil
biolgico distinto (llamado el fenotipo). A medida que las clulas se especializan progresivamente,
cada vez ms los genes "innecesarios" en la clula diferenciadora se desactivan (normalmente
irreversiblemente). Algunos genes estn activos en todo momento (expresados
constitutivamente); otros pueden ser selectivamente activados o modulados dependiendo de
influencias externas (por ejemplo, lesin). As, a partir de una clula pluripotente, la activacin
diferencial de genes especficos puede engendrar el desarrollo de clulas endoteliales, msculo
esqueltico, grasa, hueso o cartilaje (Figura II.1.4.15). Los cambios estructurales y funcionales que
ocurren durante la diferenciacin celular son generalmente irreversibles. Adems, la
especializacin creciente da como resultado una prdida de potencialidad celular, as como una
prdida en la capacidad de divisin celular. Por ejemplo, el vulo recin fertilizado es
absolutamente indiferenciado y tiene la capacidad de dividirse ampliamente, dando lugar en
ltima instancia a la progenie que comprende todas las clulas del cuerpo. Las clulas con la
capacidad de dividir y producir clulas diferenciadas de uno o ms tipos se denominan clulas
madre. La "talla" puede entenderse funcionalmente como la capacidad de divisin asimtrica: una
clula progenie mantiene la totipotencialidad (puede convertirse potencialmente en cualquier tipo
de clula) mientras que la otra clula hija transcribe subgrupos seleccionados de genes para
generar tejidos ms diferenciados.
Las clulas madre de los embriones tempranos (que slo se encuentran raramente en las
poblaciones de clulas adultas) son totipotenciales y tienen capacidad de replicacin virtualmente
ilimitada. A medida que las clulas se diferencian a lo largo de especializaciones o vas de tejido,
pierden la capacidad de interconvertirse y desarrollarse en todos los tipos de clulas, aunque
pueden formar la mayora o todas las clulas de un tejido en particular. As, las clulas madre
gastrointestinales en el intestino delgado pueden diferenciarse en clulas epiteliales absorbentes,
clulas epiteliales productoras de moco y clulas de cripta de Paneth que producen protenas
bactericidas; sin embargo, no pueden diferenciarse en clulas de msculo liso o incluso en otros
tipos de epitelio. Se dice que las clulas madre de estos linajes son pluri- o multipotenciales;
tambin pueden tener una capacidad de replicacin ligeramente limitada. Con la diferenciacin
terminal adicional, las clulas suelen perder la capacidad de repetir en absoluto. En el ejemplo del
intestino delgado, las clulas absorbentes terminalmente diferenciadas en realidad no se dividen
ms y sufren muerte celular programada dentro de 3-4 das de su gnesis. Clsicamente, las
clulas del msculo cardaco y las neuronas tambin se han considerado como clulas
terminalmente diferenciadas sin capacidad replicativa. Obviamente, esto tiene significacin clnica
cuando estas clulas muy diferenciadas terminalmente se lesionan (por ejemplo, por ataque
cardaco o accidente cerebrovascular). Sin embargo, existe una creciente evidencia de que puede
haber pequeas poblaciones de clulas madre cardiacas y neuronales en las que podamos
aprovechar para regenerar estos tejidos; adems, somos cada vez ms capaces de aislar y cultivar
clulas madre potenciales - y de persuadirlas para que se diferencien en linajes celulares
deseables. Por ltimo, tambin hay evidencia acumulativa que sugiere que las clulas de los
tejidos altamente diferenciados en etapa final pueden, en condiciones muy limitadas (por
ejemplo, algunas formas de lesin), des-diferenciarse en clulas madre multipotentes.
Determinacin de un fenotipo celular
En muchos casos, la naturaleza de los tejidos bien diferenciados puede identificarse fcilmente
mediante tincin histolgica rutinaria, es decir, colocar secciones finas en una diapositiva de vidrio
y sumergirlas en hematoxilina (que mancha con molculas negativamente cargadas, como el azul
de ADN) y eosina una contra-mancha que mancha prcticamente todo lo dems rosa), la llamada
mancha H & E. As, el msculo esqueltico se puede distinguir fcilmente del hgado; y cerebro de
la grasa (apenas como ejemplos). Los histlogos tambin han desarrollado una variedad de otras
manchas para resaltar diversos componentes tisulares (por ejemplo, calcio, elastina, colgeno,
etc.) que pueden ayudar a identificar la diferenciacin tisular. Sin embargo, los tejidos inmaduros
o mal diferenciados - y especialmente las clulas individuales - pueden ser extremadamente
difciles de identificar por observacin sola. Las siguientes tcnicas aprovechan algn rasgo
caracterstico de clulas y tejidos diana, ms comnmente una protena especfica o mRNA hecha
solamente por una clula especfica para establecer el fenotipo; ocasionalmente, tambin se
puede usar una caracterstica funcional (por ejemplo, excitabilidad de una neurona o secrecin de
insulina por clulas -islotes) para determinar la identidad celular. Ntese que las tcnicas
tpicamente pueden distinguir la ubicacin de una clula o tejido particular dentro de un rgano o
pueden cuantificar la cantidad de un producto particular que se est haciendo, pero no pueden
hacer ambas cosas.
Inmunofluorescencia o inmunohistoqumica: se aplican anticuerpos a una superficie celular o
molcula intracelular especfica a los cortes de tejido oa clulas individuales. La presencia de
anticuerpos unidos se evala mediante marcadores fluorescentes o enzimticos sobre los
anticuerpos. Esto demuestra qu clula de un tejido (o incluso qu tejido) est haciendo un
componente particular, pero generalmente no es cuantitativa.
Western blot o ensayo de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA): los tejidos se trituran o se
solubilizan de otro modo mediante extraccin con detergente u otros medios. Los constituyentes
proteicos se separan por tcnicas electroforticas sobre la base de peso molecular y / o carga
(Western blot) o simplemente se incuban en presencia de anticuerpos adsorbidos sobre una placa
de plstico (ELISA). En la transferencia de West, la presencia de molculas especficas se detecta
por la unin de anticuerpos a las bandas de protenas separadas, segn se evala mediante
marcadores enzimticos o radioactivos sobre los anticuerpos. En el ELISA, la protena unida a los
anticuerpos adsorbidos en placa se detecta mediante un segundo conjunto de anticuerpos unidos
a una enzima. Estas tcnicas son cuantitativas, pero normalmente no identificarn qu clula de
una mezcla est haciendo la molcula de inters.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): el ARN mensajero se extrae de una poblacin celular
o tejido de inters y las secuencias especficas que representan los transcritos que se traducen en
una protena particular se someten a amplificacin enzimtica; los fragmentos amplificados se
detectan mediante tcnicas electroforticas que separan el ARNm basado en el tamao. La
presencia de una banda de mRNA seleccionada se toma por lo tanto como evidencia de un
fenotipo celular particular. Aunque la tcnica es tpicamente muy sensible y puede ser cuantitativa
para el mRNA, no necesariamente equivale a la cantidad de una protena producida. Tambin,
tenga en cuenta que la tcnica no determinar qu clula en una mezcla est haciendo el mRNA
de inters.
Hibridacin in situ: se aplican secuencias de ADN complementarias (marcadas con fluorescentes
u otros marcadores) que se unen a un ARNm particular a secciones de tejido. La unin se detecta
por fluorescencia o ensayos enzimticos. Esta tcnica permite identificar qu clula en un tejido
est haciendo un mensaje en particular, pero generalmente no es cuantitativa.
Tecnologa de matriz gentica: el ARNm de clulas o tejidos de inters se convierte en
fragmentos de ADN complementario (ADNc), tpicamente usando nucletidos etiquetados
fluorescentemente de un color particular (por ejemplo, verde o rojo). Estos se unen a un panel de
diferentes transcripciones de ADN, donde cada secuencia en el panel - que representa un gen
particular - se adsorbe a una ubicacin discreta en una rejilla de plstico o "chip" (miles de genes
pueden ser representados en cada chip). La unin de un cDNA se detecta por formacin de
imgenes de fluorescencia y se puede inferir el patrn de expresin de mRNA (es decir, se pueden
distinguir mltiples especies de ARNm) por la clula o tejido original. Una fuerza particular de la
tcnica es que tales ADNc marcados tambin se pueden preparar a partir de clulas o tejidos
tratados con diferentes reactivos, y luego se comparan en el mismo chip. Por ejemplo, una
poblacin de clulas madre puede ser tratada con un tipo de frmaco (frmaco A) con los cDNA
preparados a partir de la misma marcados con nucletidos verdes. La misma poblacin de clulas
madre tambin puede tratarse con un frmaco diferente (frmaco B) con los ADNc marcados con
nucletidos rojos. Se ponen entonces cantidades iguales de los cDNAs rojos y verdes en el mismo
chip y se puede cuantificar la unin relativa del cDNA rojo frente al verde. Si un gen particular en el
chip brilla en rojo indica que el frmaco B indujo ese mensaje; si es verde, entonces el frmaco A
lo induce. Si ambos frmacos inducen un mensaje comparativamente, el resultado es
fluorescencia amarilla, y si ninguno induce un ARNm particular, el resultado es negro.
Los tejidos permanentes incluyen neuronas y miocitos cardiacos. Clsicamente, estas clulas no
pueden replicarse, y la lesin irreversible slo resulta en cicatrizacin. El msculo esqueltico
tambin se coloca generalmente en esta categora, aunque este tejido tiene una capacidad
regenerativa limitada, debido en gran parte a la proliferacin y transformacin de una pequea
poblacin de clulas madre asociadas con vainas endomisiales. Por otra parte, tambin estamos
aprendiendo que las clulas permanentes diferenciadas terminalmente - que antes se pensaba
que eran irreparables una vez destruidas (por ejemplo, los nervios y los msculos) - podran ser
repobladas potencialmente por clulas madre derivadas de la mdula sea o incluso pequeas
poblaciones de tejido endgeno clulas madre Aunque es emocionante, el grado en que podemos
utilizar este proceso de reemplazo parece ser muy limitado; para todos los propsitos prcticos
(por ahora), las clulas permanentes muertas se convierten en cicatriz.
Estos conceptos tienen ramificaciones importantes no slo para la embriognesis, sino tambin
para el ingeniero de tejidos en ciernes. Para aplicaciones que requieren un gran nmero de clulas
diferenciadas, la expansin de las poblaciones celulares terminalmente diferenciadas puede
funcionar para algunos tipos de clulas (por ejemplo, piel). Sin embargo, las clulas como el
corazn o el nervio probablemente requerirn una diferenciacin directa de las clulas madre
expandidas.
LESIN CELULAR Y REGENERACIN Las clulas ajustan constantemente su estructura y funcin
para adaptarse a las alteraciones en su entorno, particularmente respondiendo a los factores
estresantes qumicos y mecnicos; incapacidad para adaptar con xito los resultados en la lesin
celular y en ltima instancia la muerte celular (Figura II.1.4.16).
Las clulas intentan mantener su medio intracelular dentro de parmetros fisiolgicos
relativamente estrechos; es decir, mantienen la homeostasis normal. Sin embargo, a medida que
las clulas y los tejidos se enfrentan a estrs fisiolgicos o estmulos patolgicos ms desafiantes,
experimentan cambios ms amplios (adaptacin) diseados para lograr un estado de normalidad.
nuevo estado estacionario, pero en todos los casos para preservar la viabilidad. Las principales
respuestas adaptativas son: Hipertrofia: aumento del tamao de las clulas individuales;
hiperplasia: aumento del nmero de clulas;
Atrofia: disminucin del tamao, sin cambios apreciables
en el nmero de clulas;
Metaplasia: transformacin de un tipo de clula madura a
otro.
Tambin puede haber cambios ms sutiles en la expresin de genes seleccionados que son
funcionalmente benficos pero no necesariamente se reflejan en alteraciones de la morfologa.
Por lo general, si los factores de estrs extracelular retroceden, las clulas y tejidos volvern a su
estado pretensado. Sin embargo, si los factores de estrs persisten y se supera la capacidad
adaptativa de una clula, se desarrolla una lesin celular. Hasta cierto punto, la lesin celular en s
misma es reversible, y con la normalizacin del estmulo la clula vuelve a su estado basal,
usualmente no es peor para el desgaste. Sin embargo, con estrs severo o persistente, la clula
sufre lesin irreversible y muere.
Por ejemplo, cuando las clulas del msculo cardiaco se someten a un aumento persistente de la
carga (por ejemplo, presin arterial alta), las clulas se adaptan al sufrir hipertrofia
(agrandamiento de los miocitos individuales y finalmente todo el corazn) para compensar las
presiones ms altas que deben bombear contra . Por el contrario, en perodos de hambre
prolongada (como puede ocurrir en una enfermedad prolongada o con tumores malignos), todos
los miocitos (y por lo tanto el corazn) sufrirn atrofia. Los mismos miocitos, sometidos a un
desequilibrio entre el suministro de sangre y la demanda de energa debida a una arteria coronaria
ocluida (isquemia), pueden sufrir lesiones reversibles si la oclusin es incompleta o
suficientemente breve; alternativamente, pueden sufrir una lesin irreversible (es decir, muerte
celular, tambin llamada necrosis, como en el infarto de miocardio) despus de una oclusin
completa o prolongada (Figura II.1.4.17).
Ms all de las respuestas adaptativas, el estmulo ambiental tambin puede inducir cambios
genticos que pueden desencadenar proliferacin y diferenciacin anormales. Este
comportamiento no est coordinado con respecto a los tejidos normales, ha perdido su capacidad
de respuesta a los controles normales de crecimiento y persiste despus del cese de los estmulos
que lo iniciaron. Esta condicin se llama "neoplasia"; en su forma maligna, es ms comnmente
llamado cncer.
CAUSAS DE LESIONES CELULARES
Hipoxia e isquemia
Recuerde que la produccin eficiente de ATP por la mitocondria - y por lo tanto la energa
necesaria para ejecutar todas las actividades celulares - depende en gran medida del oxgeno. La
hipoxia es una disminucin del suministro de O2 en relacin con las necesidades de una clula o
tejido en particular. La anoxia es la ausencia completa de oxgeno. La hipoxia tisular puede ocurrir
en cualquier lugar donde haya una tensin reducida del oxgeno incluyendo causas tan diversas
como la altitud alta, la anemia y el envenenamiento por monxido de carbono (este ltimo
disminuye la capacidad de transporte de oxgeno de la hemoglobina). Sin embargo, de lejos la
causa ms comn de la hipoxia tisular es el flujo sanguneo disminuido, llamado isquemia; la lesin
irreversible del tejido (necrosis) debida a isquemia se denomina infarto. Vale la pena repetir que
aunque el flujo sanguneo disminuido llevar invariablemente a la hipoxia, la deficiencia de
oxgeno puede ocurrir en el establecimiento de perfusin tisular adecuada. Tambin es
importante notar que la disminucin del flujo sanguneo tambin afectar la capacidad de eliminar
los productos de desecho de un tejido metablico, de modo que, en todo caso, la isquemia es
mucho peor que la simple hipoxia.
Lesiones qumicas
Los agentes qumicos incluyen componentes de alimentos, toxinas naturales, hormonas,
neurotransmisores, frmacos sintticos, contaminantes ambientales, venenos, etanol, tabaco e
incluso biomateriales txicos. Aunque casi cualquier constituyente celular puede verse afectado
por una modificacin qumica, los agentes que envenenan la funcin mitocondrial (por ejemplo, la
cianuro) obviamente causarn estragos sustanciales. Los productos qumicos inducen lesin
celular por uno de los dos mecanismos generales:
combinando directamente con un componente molecular crtico u orgnulos celulares e
inhibiendo as su actividad normal (los frmacos quimioteraputicos caen generalmente en esta
categora).
los productos qumicos que no son biolgicamente activos intrnsecamente pueden convertirse
en metabolitos txicos durante la descomposicin fisiolgica normal. Dicha modificacin se realiza
generalmente con las oxidasas de funcin mixta P-450 en el retculo endoplsmico liso (SER) del
hgado, y el mecanismo ms importante de lesin celular es la formacin de radicales libres (vase
ms adelante). El acetaminofeno y el tetracloruro de carbono pertenecen a esta categora de
compuestos.
Agentes Biolgicos
Los agentes infecciosos se extienden desde virus y bacterias a hongos, protozoarios y helmintos
(gusanos). Generalmente hay una clula o tejido preferido de invasin (llamado tropismo), y por lo
tanto cada agente tiende a tener un espectro definido de lesin potencial. Los virus se multiplican
intracelularmente, apropindose de la maquinaria biosinttica del husped en el proceso; la lisis
celular puede ocurrir directamente o como resultado del reconocimiento y destruccin del sistema
inmune de las clulas infectadas. Ms insidiosamente, los virus pueden comprometer la capacidad
de una clula o tejido para realizar sus funciones normales; peor an, los virus pueden
desempear un papel en la transformacin de neoplasias malignas. Las bacterias tienen
componentes txicos de la pared celular (por ejemplo, endotoxina) y pueden liberar una variedad
de exotoxinas. Adems, el propio proceso de erradicacin de las infecciones por el sistema inmune
del husped tambin puede causar lesiones - y en muchos casos constituye la mayor parte de la
patologa.
Lesiones Fsicas
Las lesiones pueden resultar por fuerza mecnica directa (trauma, presin), temperaturas
extremas (quemaduras, congelacin), descargas elctricas o radiaciones ionizantes.
Defectos genticos
Las mutaciones en una variedad de protenas celulares pueden conducir a disfuncin celular y,
finalmente, a una lesin cel- lar irreparable. Los defectos congnitos se manifiestan
trastornos progresivos; ejemplos incluyen: enfermedades de almacenamiento lisosmico en las
que la acumulacin progresiva de ciertos metabolitos no degradables causa eventualmente
ruptura celular; trastornos del msculo (miopatas) debidos a sntesis de energa defectuosa por
las mitocondrias; y la anemia de clulas falciformes causada por la hemoglobina mutada que
resulta en eritrocitos rgidos, no deformables.
PATOGENIA DE LESIONES CELULARES Existen tres mecanismos bsicos de lesin celular: (1)
Prdida de produccin adecuada de ATP. La isquemia, la hipoxia o la disfuncin mitocondrial
provocarn una cada precipitada en la sntesis de ATP; desafortunadamente, las vas anaerbicas
compensatorias que son suficientes para la levadura y otros organismos unicelulares no pueden
comenzar a satisfacer las demandas de energa de la clula de mamfero. El agotamiento
resultante de ATP tiene efectos generalizados:
la bomba de sodio impulsada por ATP no puede mantenerse a la par con la afluencia de
contraiones y el agua, impulsada por la alta densidad de carga intracelular y la osmolaridad. En
consecuencia, existe una marcada acumulacin de sodio intracelular y su agua de hidratacin que
acompaa, produciendo un hinchamiento celular agudo. Los cambios en las concentraciones de
soluto y en el ambiente inico intracelular afectarn negativamente las actividades enzimticas
normales.
la gluclisis anaerbica aumenta debido a la disminucin de la ATP y los aumentos asociados en
el monofosfato de adenosina (AMP) que estimulan la enzima fosfofructoquinasa. Desarrollado
evolutivamente para mantener la energa de la clula mediante la generacin de ATP a partir de
glucgeno, la activacin de esta va conduce al rpido agotamiento de las reservas de glucgeno.
El aumento de la gluclisis tambin resulta en la acumulacin de cido lctico y fosfatos
inorgnicos a partir de la hidrlisis de steres de fosfato, y disminuye el pH intracelular, adems de
exacerbar la ya aumentada carga osmtica.
la cada de los niveles de pH y ATP hace que los ribosomas se separen del retculo endoplsmico
rugoso (RER) y los polisomas se disocien en monomas, con una reduccin resultante en la sntesis
de protenas.
si la generacin de ATP no se restaura, el citoesqueleto se dispersa, dando como resultado la
prdida de rasgos ultraestructurales tales como microvillos y la formacin de "ampollas" de la
superficie celular. Las mitocondrias, el retculo endoplsmico y, de hecho, las clulas enteras
suelen aparecer hinchadas debido a la prdida de la osmtica regulacin. Si se recupera la sntesis
de ATP (generalmente por restauracin del oxgeno), todas las perturbaciones anteriores son
reversibles; si no, sigue una lesin irreversible (muerte celular) (Figura II.1.4.17).
(2) Oxgeno y radicales libres derivados del oxgeno. La falta de oxgeno (y prdida de la
produccin de ATP) obviamente subyace a la patognesis de la lesin de clulas isqumicas.
Adems, las especies de oxgeno activado parcialmente reducidas son mediadores importantes de
la muerte celular. Los radicales libres son especies qumicas con un nico electrn sin
apareamiento en un orbital externo; son extremadamente inestables y reaccionan fcilmente con
productos qumicos inorgnicos u orgnicos. Los radicales libres ms importantes en los sistemas
biolgicos son derivados del oxgeno e incluyen: radicales hidroxilo (OH ) (de la hidrlisis del
agua, por ejemplo, por radiacin ionizante); radicales superxido (O2- ); y radicales de xido
ntrico (NO ). Los radicales libres inician reacciones autocatalticas; las molculas que reaccionan
con los radicales libres se convierten a su vez en radicales libres, propagando an ms la cadena de
dao. Cuando se generan en las clulas, los radicales libres causan roturas de una sola cadena en
el ADN, fragmentan los lpidos en las membranas a travs de la peroxidacin de lpidos y protenas
de fragmento o reticulacin, lo que conduce a la degradacin acelerada oa la prdida de la
actividad enzimtica. El dao radi- cal gratuito es un mecanismo patgeno en procesos tan
variados como lesiones qumicas y de radiacin, oxgeno y otras toxicidades gaseosas,
envejecimiento celular, muerte microbiana por clulas fagocticas, dao inflamatorio y destruccin
tumoral por macrfagos, entre otros.
Es importante notar que adems de ser una consecuencia de lesiones qumicas y de radiacin, la
generacin de radicales libres es tambin una parte normal de la respiracin y otras actividades
celulares de rutina, incluyendo la defensa microbiana. Por lo tanto, tiene sentido que las clulas y
los tejidos han desarrollado mecanismos para degradar los radicales libres y, por tanto, minimizar
cualquier lesin. Afortunadamente, los radicales libres son intrnsecamente inestables, y
generalmente decaen espontneamente; superxido, por ejemplo, se descompone rpidamente
en presencia de agua en oxgeno y perxido de hidrgeno. La tasa de tal decaimiento se
incrementa significativamente por la accin de las superxido dismutasas (SOD) que se
encuentran en muchos tipos de clulas. Otras enzimas, por ejemplo, glutatin (GHS) peroxidasa,
tambin protegen contra la lesin por catalizacin de la degradacin de los radicales libres, y la
catalasa dirige la degradacin del perxido de hidrgeno. Adems, antioxidantes endgenos o
exgenos, por ejemplo, vitamina E, pueden bloquear la formacin de radicales libres o limpiarlos
una vez que se han formado.
(3) Fracaso de los mecanismos homeostticos de calcio intracelular. El calcio libre citoslico es
mantenido normalmente por transportadores de calcio dependientes de ATP a concentraciones
extremadamente bajas (menos de 0,1 M), mientras que el calcio extracelular y los almacenes de
calcio reticular mitocondrial y endoplsmico secuestrados son tpicamente concentraciones
aproximadamente 104 veces mayores. Consecuentemente, cualquier isquemia celular o lesin
pierde potencialmente una entrada de calcio. El aumento del calcio citoslico a su vez activa una
diversidad de fosfolipasas (promotoras de daos en la membrana), proteasas (catabolizantes
estructurales y protenas de membrana), ATPasas (aceleracin del agotamiento del ATP) y
endonucleasas (fragmentacin de material gentico).
Lesin de Isquemia-Reperfusin
Si las clulas se lesionan reversiblemente en circunstancias isqumicas, la restauracin del flujo
sanguneo debera, tericamente, resultar en la recuperacin celular. Sin embargo, en muchos
casos, la restauracin del flujo sanguneo a los tejidos isqumicos, pero de otro modo viables, da
como resultado una lesin paradjicamente exacerbada y acelerada. Como resultado, los tejidos
experimentan prdida adicional de clulas y disfuncin en exceso de lo que ocurre en las reas
irreversiblemente daadas. Esta lesin llamada isquemia / reperfusin es un proceso clnicamente
importante que contribuye significativamente al dao tisular en infartos cerebrales y miocrdicos.
Aunque los mecanismos exactos no estn claros, la reperfusin en tejidos isqumicos puede
causar dao adicional por lo siguiente:
La restauracin del flujo sanguneo baa clulas comprometidas en altas concentraciones de
calcio cuando no son capaces de regular completamente su ambiente inico; el aumento del calcio
intracelular activa las vas descritas anteriormente y causa prdida de la integridad celular.
La restauracin del flujo sanguneo en un rea que ya est irreversiblemente daada resulta en
la activacin de vas de inmunidad innatas (incluyendo el complemento) y un reclutamiento de
clulas inflamatorias localmente aumentadas. Estas clulas liberan altos niveles de especies
reactivas potencialmente deletreas derivadas de oxgeno y mediadores inflamatorios de
citoquinas.
Las mitocondrias daadas producen una reduccin incompleta del oxgeno y por lo tanto
aumentan la produccin de especies de radicales libres; adems, las clulas lesionadas
isqumicamente tienen mecanismos antioxidantes de defensa comprometidos.
RESPUESTAS A LA LESIN CELULAR Si una forma especfica de estrs induce la adaptacin o
provoca lesiones reversibles o irreversibles, depende no slo de la naturaleza y gravedad del
estrs, sino tambin de otras variables especficas de las clulas, incluyendo vulnerabilidad,
diferenciacin, suministro de sangre, nutricin y estado previo de la clula.
La respuesta celular a los estmulos perjudiciales depende del tipo de lesin, su duracin y su
gravedad. Por lo tanto, dosis bajas de toxinas o un breve perodo de isquemia slo pueden
conducir a una lesin celular reversible, mientras que dosis mayores de toxina o intervalos
isqumicos ms largos pueden resultar en lesiones irreversibles y muerte celular.
Las consecuencias de un estmulo perjudicial dependen del tipo de clula herida, su estado
actual (nutricional, hormonal, etc.) y su adaptabilidad. Por ejemplo, el msculo esqueltico
estriado en la pierna puede tolerar isquemia completa durante 2-3 horas sin sufrir lesin
irreversible, mientras que el msculo cardaco morir despus de slo 20-30 minutos, y las
neuronas del sistema nervioso central (SNC) estn muertas despus 2-3 minutos. Del mismo
modo, un hgado bien nutrido (con reservas de glucgeno intracelular) puede soportar un desafo
isqumico o anaerbico mucho mejor que un hgado sin ningn potencial
arsenal de energa.
REVERSIBLE CONTRA LESIONES IRREVERSIBLES Independientemente de la naturaleza de un
insulto celular particular, cuatro sistemas celulares son particularmente vulnerables: (1) integridad
de la membrana celular; (2) generacin de ATP, principalmente a travs de la respiracin aerbica
mitocondrial; (3) sntesis de protenas; y (4) la integridad del aparato gentico.
Dentro de los lmites, las clulas pueden compensar la perturbacin de cualquiera de estos, y si el
estmulo perjudicial disminuye volver a la normalidad. La lesin persistente o excesiva, sin
embargo, hace que las clulas pasen el umbral en una lesin irreversible. En otras palabras,
mueren; patolgicamente, las clulas se convierten en necrticas o se dice que sufren necrosis
(Figura II.1.4.17).
Un concepto importante en el espectro de la lesin normal a la reversible, y de ah sobre la lesin
irreversible, se relaciona con la funcin celular y de tejido. Las actividades especializadas
relacionadas con la funcin celular pueden cerrarse relativamente temprano en el establecimiento
de la lesin, y en la mayora de los casos mucho antes de que haya alguna muerte celular. Por
ejemplo, las clulas miocrdicas se vuelven no contrctiles despus de 1-2 minutos de isquemia,
aunque no morirn hasta que hayan transcurrido 20-30 minutos de isquemia. En consecuencia, si
se puede revertir la lesin antes de que las clulas se daen irremediablemente, se puede
anticipar la restauracin de la funcin. Por supuesto, la falta de funcin cardiaca puede conducir a
la muerte de otras estructuras importantes (por ejemplo, el cerebro) incluso antes de que las
mismas clulas cardiacas alcancen el punto de no retorno.
NECROSIS Dos fenmenos consistentemente caracterizan la lesin irreversible. La primera es la
incapacidad para revertir la disfuncin mitocondrial (falta de fosforilacin oxidativa y generacin
de ATP) incluso tras la restauracin del oxgeno; el segundo es el desarrollo de perturbaciones
profundas en la funcin de la membrana. Se produce un flujo masivo de calcio dentro de la clula,
particularmente si el tejido isqumico se reperfusa despus del punto de lesin irreversible, con
amplia activacin de las enzimas catablicas dependientes del calcio. Adems, las protenas, las
coenzimas esenciales y los cidos ribonucleicos se filtran a travs de las nuevas membranas
permeables, y las clulas tambin pierden metabolitos vitales para la reconstitucin del ATP. Las
lesiones de las membranas lisosomales dan lugar a la filtracin de sus enzimas en el citoplasma; las
enzimas catablicas se activan en el pH intracelular reducido de la clula isqumica, y degradarn
adicionalmente los componentes citoplsmicos y nucleares.
Dado que el tejido necrtico es un nido potencial para las infecciones secundarias, el cuerpo
moviliza rpidamente las clulas inflamatorias para limpiar los restos resultantes e inicia el
proceso de reconstruir el tejido muerto o de ponerlo
una cicatriz fibrosa (vase el captulo II.1.5). Como se mencion anteriormente, la inflamacin
reclutada puede ser en s misma una causa de lesin local adicional. Adems, tener que
reemplazar un tejido especializado con una cicatriz de matriz no funcional es tambin un resultado
menos que ptimo.
APOPTOSIS
La muerte celular que se ha descrito hasta ahora es la consecuencia de una lesin irreversible; de
alguna manera, esto puede ser pensado como un "homicidio" celular. Sin embargo, tambin existe
una forma importante de muerte celular controlada o programada que puede ser conceptualizada
como "suicidio" celular. Apoptosis (de raz que significa "una cada es un modo distintivo e
importante de muerte celular que debe diferenciarse de la necrosis estndar (Figura II.1.4.18 y
Tabla II.1.4.1). La apoptosis es responsable de la muerte celular programada en varios procesos
fisiolgicos (as como patolgicos) importantes, incluyendo:
la destruccin programada de clulas durante la embriognesis, incluyendo la implantacin, la
organognesis y la involucin del desarrollo.
Involucin fisiolgica dependiente de hormonas, como el endometrio durante el ciclo menstrual
o la mama lactante despus del destete, o atrofia patolgica, como en la prstata despus de la
castracin.
supresin celular en poblaciones en proliferacin, como epitelio de cripta intestinal o muerte
celular en tumores.
supresin de clulas T autorreactivas en el timo, clulas
muerte de linfocitos muertos de citoquinas o muerte celular
inducida por clulas T citotxicas.
una variedad de estmulos leves perjudiciales (calor, radiacin,
drogas citotxicas para el cncer, etc.) que causan daos irreparables en el ADN que a su vez
desencadenan vas de suicidio celular (por ejemplo, a travs de la protena supresora de tumores
p53).
De hecho, el fracaso de las clulas a sufrir apoptosis fisiolgica puede resultar en una proliferacin
de tumores sin obstculos, enfermedades autoinmunes o desarrollo aberrante.
La apoptosis generalmente involucra clulas individuales o grupos de clulas con cromatina
nuclear condensada o fragmentos de cromatina. Las clulas se encogen rpidamente, forman
brotes citoplsmicos y se fragmentan en cuerpos apoptticos compuestos de vesculas de citosol y
organelos unidas a membrana (vase la figura II.1.4.18). Estos fragmentos son rpidamente
extruidos, y luego fagocitados y degradados por las clulas vecinas, y no provocan una respuesta
inflamatoria. Los cambios nucleares se deben a la fragmentacin del ADN en piezas de tamao
histona a travs de la activacin de endonucleasas.
Los mecanismos subyacentes a la apoptosis estn esquematizados en la figura II.1.4.19. Los
mecanismos bsicos comprenden cuatro componentes separables pero solapados: (1) Vas de
sealizacin. El proceso puede ser activado por una variedad de seales que van desde un evento
intrnseco programado (por ejemplo, en desarrollo), una falta de factor de crecimiento,
interacciones receptor-ligando especficas, liberacin de granzimas de clulas T citotxicas o
agentes nocivos seleccionados (por ejemplo, , radiacin). Las seales transmembranas pueden
suprimir programas de muerte preexistentes (y por lo tanto son estmulos de supervivencia) o
pueden iniciar una cascada de muerte. Los ms importantes en este ltimo grupo son los que
pertenecen a la superfamilia del receptor del factor de necrosis tumoral (TNFR) de las molculas
de la membrana plasmtica (incluye la molcula de superficie del FAS). Estos receptores de
membrana plasmtica comparten una secuencia protenica de dominio de muerte "intracelular"
que, cuando se oligomeriza (tpicamente trimerizada) conduce a una cascada de activacin
enzimtica que culmina en la muerte celular.
(2) Control e integracin. Esto se logra mediante protenas especficas que conectan las seales de
muerte originales con el programa de ejecucin final. Estas protenas son importantes porque sus
acciones pueden resultar en "compromiso" o aborto de seales potencialmente letales. Existen
dos esquemas amplios para esta etapa:
Transmisin directa de las seales de muerte de los adaptadores al mecanismo de ejecucin
miembros de la familia Bcl-2 de protenas que regulan la permeabilidad mitocondrial.
Varios agonistas intracelulares (Ca + 2, radicales libres, etc.) pueden afectar a las mitocondrias
causando transiciones de permeabilidad mitocondrial. Estos son poros dentro de la membrana
mitocondrial interna que resultan en un potencial de membrana reducido y una produccin
disminuida de ATP; el aumento de la permeabilidad de las membranas mitocondriales externas
tambin libera un desencadenante apopttico, el citocromo c, en el citosol. El citocromo c liberado
une ciertas protenas citoslicas (p. Ej., El factor activador de la proteasa proapopttica o Apaf-1) y
las activa, activando a su vez la activacin de la caspasa (vase ms adelante) y estableciendo
eventos proteolticos que eventualmente permitirn la clula para matarse. Bcl-2 (que se
encuentra en la membrana mitocondrial) suprime la apoptosis, impidiendo una mayor
permeabilidad mitocondrial y estabilizando las protenas para prevenir la activacin de la caspasa.
Otros miembros de la familia Bcl-2 se unen a Bcl-2 y modulan su efecto antiapopttico; por lo que
Bcl-XL inhibe la apoptosis mientras que Bax y Bad promueven la muerte celular programada.
(3) Ejecucin. La va final de apoptosis, resultante de la sntesis y activacin de una serie de
enzimas catablicas citoslicas, y que culmina en
los cambios morfolgicos descritos anteriormente. Aunque existen variaciones sutiles, las vas de
ejecucin final presentan temas comunes generalmente aplicables a todas las formas de
apoptosis:
Escisin de protenas por una clase de proteasas denominadas caspasas, llamadas as porque
tienen un sitio activo cistena, y escinden despus de residuos de cido asprtico. La activacin de
una o ms de estas enzimas de caspasa supuestamente conduce a una cascada de activacin de
otras proteasas, culminando inexorablemente en el suicidio celular. La activacin de la
endonucleasa corriente abajo produce la fragmentacin caracterstica del ADN de la apoptosis,
mientras que el volumen de la clula y los cambios de forma pueden atribuirse en parte a la
divisin de los componentes del citoesqueleto.
La intensa reticulacin de protenas mediante la activacin de la transglutaminasa convierte las
protenas citoplasmticas solubles, y particularmente las protenas del citoesqueleto, en una
concha condensada unida covalentemente que fcilmente se fragmenta en cuerpos apoptticos.
 La descomposicin del ADN en fragmentos de 180 a 200 pares de bases (la distancia entre los
nucleosomas) se produce a travs de la accin de las endonucleasas dependientes de Ca + 2 y Mg
+ 2. Esto puede visualizarse como una "escalera" distintiva del ADN en piezas de tamao discreto
en electroforesis en gel de agarosa; este patrn es diferente de la fragmentacin aleatoria de ADN
(que forma un "frotis" en geles de agarosa) tpicamente observada en clulas necrticas.
(4) Eliminacin de clulas muertas. Las clulas apoptticas y sus fragmentos tienen molculas
marcadoras en sus superficies que sealan la captacin y eliminacin por clulas adyacentes o
fagocitos. Esto ocurre por el lanzamiento de la fosfatidilserina desde la cara citoplasmtica interna
de las clulas apoptticas a la cara extracelular. Esta (y otras) alteraciones permiten el
reconocimiento precoz y la fagocitosis de las clulas apoptticas sin liberacin de mediadores
proinflamatorios. El proceso es tan eficiente que las clulas muertas suelen desaparecer sin dejar
rastro, y la inflamacin es prcticamente ausente.
El cuadro general de la lesin celular se resume en el Grfico II.1.4.20. En el siguiente captulo,
extenderemos los conceptos de correlacin estructura-funcin ms all de las clulas para incluir
la matriz extracelular y los tejidos complejos, examinaremos lo que sucede despus de la lesin de
clulas y tejidos y describiremos cmo los histlogos y patlogos examinan los tejidos normales y
anormales.
Pg 452-473
TEJIDOS, LA MATRIZ EXTRACELULAR Y LAS INTERACCIONES CELL-BIOMATERIAL dos definiciones
bsicas: la histologa es el estudio microscpico de la estructura tisular; patologa es el estudio de
las alteraciones moleculares, bioqumicas y estructurales y sus consecuencias en tejidos y rganos
enfermos, y los mecanismos subyacentes que causan estos cambios. El pilar de la histologa y la
patologa es el examen microscpico de los tejidos, ayudado por las manchas y otros mtodos que
mejoran el contraste de los tejidos, indican restos qumicos y moleculares especficos presentes y
transmiten informacin estructural y funcional.
Las clulas y la matriz extracelular comprenden los elementos estructurales de los tejidos del
cuerpo. La estructura de las clulas, tejidos y rganos comprende la expresin morfolgica de las
actividades complejas (y dinmicas) que comprenden la funcin corporal. El tema subyacente es
que la estructura est adaptada para realizar funciones especficas (inversamente, los cambios en
la funcin pueden alterar la estructura).
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LOS TEJIDOS NORMALES Las clulas, el componente vivo del cuerpo
estn rodeadas y obtienen sus nutrientes y oxgeno, y los desechos de descarga va sangre, fluido
de tejido (tambin conocido como fluido extracelular) y linfa. La sangre consiste en clulas
sanguneas suspendidas en un lquido ligeramente viscoso llamado plasma; cuando se extraen las
protenas de la coagulacin del plasma, los capilares exudan un lquido acuoso claro llamado fluido
tisular que permea las sustancias intercelulares amorfas que se encuentran entre los capilares y
las clulas. Se produce ms fluido tisular que se puede absorber de nuevo en los capilares; el
exceso es llevado como linfa por una serie de vasos llamados linfticos, que en ltima instancia
vacan la linfa en el torrente sanguneo.
En todos los tejidos y rganos, las clulas se ensamblan durante el desarrollo embrionario en
agrupaciones coherentes por vir- tuales de clulas especficas y clulas-matriz de interacciones
(Ing., 2010a). Cada tipo de tejido tiene un patrn distintivo y genticamente determinado de
organizacin estructural adaptado a su funcin particular; cada patrn est fuertemente
influenciado por factores metablicos (Carmeliet, 2003) y / o mecnicos (Wozniak y Chen, 2009).
La homeostasis, un proceso normal por el cual las clulas ajustan su funcin para adaptarse a
cambios menores en las demandas fisiolgicas del da a da, est regulada por:
1. Programas genticos de metabolismo, diferenciacin y especializacin;
2. Influencias de clulas vecinas, la matriz extracelular, y seales que activan respuestas celulares
especficas;
3. Condiciones ambientales, tales como fuerzas mecnicas, temperatura y contenido inico;
4. Disponibilidad de oxgeno y sustratos metablicos.
Cuando se superan los lmites normales de la homeostasis, pueden producirse cambios
patolgicos.
La Necesidad de la Perfusin Tisular
Debido a que todas las clulas de mamfero requieren perfusin (es decir, el flujo sanguneo
aportando oxgeno y nutrientes y llevando residuos) para su supervivencia, la mayora de los
tejidos tienen una rica red vascular. Por lo tanto, el sistema circulatorio (tambin conocido como
el cardiovascular) es una caracterstica clave de la estructura de tejidos y rganos y la funcin
(Figura II.1.5.1]. La perfusin (es decir, la entrega de sangre) a un tejido u rgano es proporcionada
por el sistema cardiovascular, compuesto por una bomba (el corazn), una serie de tubos de
distribucin y de recogida (arterias y venas) y un extenso sistema de vasos de paredes delgadas
(capilares) que permiten el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos. Circulacin de la
sangre transporta y distribuye sustancias esenciales a los tejidos, y elimina los subproductos del
metabolismo. En estas funciones estn implcitas las capacidades intrnsecas del sistema
cardiovascular para amortiguar el flujo pulstil con el fin de asegurar un flujo constante en los
capilares, regular la presin sangunea y el volumen en todos los niveles de la vasculatura,
mantener la continuidad circulatoria y permitir el libre intercambio entre capilares / vnulas y los
compartimentos extravasculares y control de la hemostasia (manejo de la hemorragia por una
respuesta coordinada de vasoconstriccin y taponamiento de los defectos vasculares por
coagulacin y agregados plaquetarios). Otras funciones de la circulacin incluyen mecanismos
homeostticos (control) tales como la regulacin de la temperatura corporal y la distribucin de
diversas sustancias reguladoras (por ejemplo, hormonas, citocinas y otros medica- dores
inflamatorios, factores de crecimiento). Adems, el sistema circulatorio distribuye clulas
inmunitarias e inflamatorias a sus sitios de accin, y las clulas endoteliales que rodean los vasos
sanguneos tienen importantes funciones inmunolgicas e inflamatorias (Mitchell y Schoen, 2010).
Aunque el gasto cardaco es intermitente debido a la naturaleza cclica del bombeo del corazn, el
flujo continuo a la periferia se produce en virtud de la distensin de la aorta y sus ramas durante la
contraccin ventricular (sstole) y el retroceso elstico del paredes de la aorta y otras arterias
grandes con propulsin hacia adelante de la sangre durante la relajacin ventricular (distole). La
sangre se mueve rpidamente a travs de la aorta y sus ramas arteriales, que se vuelven ms
estrechas y cuyas paredes se vuelven ms delgadas y cambian histolgicamente hacia los tejidos
perifricos. Al ajustar el grado de contraccin de su crculo
las arterias distales (arteriolas) controlan la distribucin del flujo sanguneo del tejido a varios
tejidos y tambin permiten la regulacin de la presin arterial local y sistmica. La sangre regresa
al corazn desde los capilares, los vasos ms pequeos y ms finos, pasando por las vnulas y
luego por las venas de tamao creciente.
La sangre que entra en el ventrculo derecho del corazn a travs de la aurcula derecha se
bombea a travs del sistema arterial pulmonar a presiones de aproximadamente 1/6 de las
desarrolladas en las arterias sistmicas. La sangre pasa a travs de los capilares pulmonares en las
paredes alveolares, donde el dixido de carbono se libera a travs de los septos alveolares
pulmonares y el oxgeno tomado de los alvolos. La sangre rica en oxgeno vuelve a travs de las
venas pulmonares hacia la aurcula izquierda y el ventrculo para completar el ciclo.
Los vasos sanguneos de gran dimetro son efectivos en la administracin de sangre. Los vasos
ms pequeos son los ms eficaces en la regulacin del flujo sanguneo y los ms pequeos (los
capilares) regulan el transporte difusional hacia y desde los tejidos circundantes. Por lo tanto,
debido a sus paredes muy delgadas ya la lenta velocidad del flujo sanguneo, que cae a
aproximadamente 0,1 cm / s desde 50 cm / s en la aorta, los capilares son los sitios de mayor
intercambio de oxgeno, nutrientes y desechos celulares.
La densidad capilar est determinada por el lmite de difusin del oxgeno; aproximadamente 100-
200 m en la mayora de los tejidos altamente metablicos (ver Figura II.1.5.1). Por lo tanto, los
tejidos altamente metablicos (por ejemplo, el msculo cardiaco) tienen una red densa de vasos
sanguneos, y la formacin y crecimiento de tejido tridimensional requiere la formacin de nuevos
vasos sanguneos, un proceso llamado angiognesis. Tambin se deduce que los tejidos que
requieren menos nutricin (por ejemplo, cartlago y msculo esqueltico en reposo) y los que son
relativamente delgados (por ejemplo, valvas de vlvula cardaca) pueden requerir una red vascular
escasa o ninguna.
En las secciones siguientes cubriremos los principios funcionales generales de la organizacin de
tejidos y la respuesta a diversos tipos de lesiones, destacados por ejemplos ilustrativos especficos.
La matriz extracelular (ECM) comprende el material biolgico producido por, residiendo en medio,
y las clulas de soporte. La ECM, las clulas y los capilares estn fsicamente y funcionalmente
integrados en tejidos y rganos (Figura II.1.5.2). El ECM proporciona soporte fsico y una matriz en
la que las clulas pueden adherirse, sealarse entre s e interactuar. Sin embargo, la ECM es ms
que una escala que mantiene la estructura de tejidos y rganos. De hecho, la ECM regula muchos
aspectos del comportamiento celular, incluyendo la proliferacin y el crecimiento celular, la
supervivencia, el cambio en la forma celular, la migracin y la diferenciacin (las llamadas
decisiones de destino celular). Las funciones principales de la ECM son:
Soporte mecnico para anclaje celular Determinacin de la orientacin celular
Control del crecimiento celular
Mantenimiento de la diferenciacin celular
Andamios para renovacin ordenada de tejidos
Establecimiento de microambientes tisulares
Secuestro, almacenamiento y presentacin de
molculas reguladoras.
Algunas matrices extracelulares estn especializadas para una funcin particular, como la fuerza
(tendn), la filtracin (las membranas basales en el glomrulo renal) o la adherencia (membranas
basales que soportan la mayora de los epitelios). Para producir resistencia mecnica adicional en
huesos y dientes, la ECM es calcificada. Incluso en un tejido como "simple" como un folleto de la
vlvula cardaca, la interaccin coordinada de varios componentes de ECM y las dinmicas
espaciales y temporales de estas interacciones son fundamentales para funcionar (Schoen, 2008).
Por otra parte, los andamios utilizados en aplicaciones de ingeniera de tejidos a menudo replican
las diversas funciones de, y estn destinados a estimular la produccin de ECM natural (Lutolf y
Hubbell, 2005).
Los componentes ECM son sintetizados, secretados y remodelados por las clulas en respuesta a
seales ambientales. Virtualmente todas las clulas secretan y degradan ECM hasta cierto punto.
Ciertos tipos de clulas (por ejemplo, fibroblastos y clulas de msculo liso) son particularmente
activos en la produccin de ECM intersticial (es decir, la ECM entre clulas). Las clulas epiteliales
tambin sintetizan la ECM de sus membranas basales.
Determinantes de la forma y funcin del tejido Las fuerzas mecnicas que las clulas
experimentan en su entorno influyen marcadamente en el mantenimiento de los fenotipos
celulares y afectan la forma de las clulas, la orientacin y la funcin diferenciada a travs de la
interaccin con receptores de molculas ECM especficas en las superficies celulares (como las
integrinas) Mammoto e Ingber, 2010, Reilly y Engler, 2010). Los cambios resultantes en la
organizacin del citoesqueleto y en la produccin de segundos mensajeros pueden modificar la
expresin gnica. ECM desempea un papel crtico en la diferenciacin celular, organognesis, y
como un andamio que permite reparacin ordenada despus de la lesin. Las instrucciones
recprocas entre clulas y ECM se denominan reciprocidad dinmica.
El ECM proporciona soporte fsico y una matriz en la que las clulas pueden adherirse, sealarse
entre s e interactuar. Sin embargo, la ECM es ms que un andamio que mantiene la estructura de
tejidos y rganos. De hecho, la ECM regula muchos aspectos del comportamiento celular,
incluyendo la proliferacin y el crecimiento celular, la supervivencia, el cambio en la forma celular,
la migracin y la diferenciacin (las llamadas decisiones de destino celular).
ECM consiste en molculas grandes sintetizadas por clulas, exportadas al espacio intercelular, y
estructuralmente ligadas. Presente hasta cierto punto en todos los tejidos, y particularmente
abundante como sustancia intercelular en los tejidos conectivos, la MEC se compone de: (1)
estructuras fibrosas estructurales y
protenas adhesivas (por ejemplo, colgeno, lamininas, fibronectina, vitonectina y elastina); (2)
protenas especializadas (incluyendo factores de crecimiento); y (3) una matriz interfibrilariana en
gran parte amorfa (principalmente proteoglicanos, solutos y agua). La composicin precisa vara
de tejido a tejido. Las molculas fibrosas grandes estn interrelacionadas dentro de un gel de
glicoprotena-agua expansiva, que se asemeja a un compuesto reforzado con fibra. A continuacin
se describen los componentes especficos.
Protenas Fibrilares: Colgenos y Elastina
El colgeno comprende una familia de molculas estrechamente relacionadas pero
genticamente, bioqumicamente y funcionalmente distintas, que son responsables de la
resistencia a la traccin del tejido. La protena ms comn en el mundo animal, el colgeno
proporciona el marco extracelular para todos los organismos multicelulares. Los colgenos estn
compuestos por una triple hlice de tres cadenas de polipptidos; alrededor de 30 cadenas
diferentes forman aproximadamente 20 tipos distintos de colgeno. Los tipos I, II y III son los
colgenos intersticiales o fibrillares; son las ms abundantes y las ms importantes para la
discusin actual. El tipo I es omnipresente en tejidos duros y blandos; El tipo II es rico en cartlago,
disco intervertebral, y el vtreo del ojo; y el Tipo III es frecuente en los tejidos blandos,
especialmente aquellas regiones que estn cicatrizando despus de la lesin, y en las paredes de
los rganos huecos. Los tipos IV y V son no fibrilares y estn presentes en las membranas del
stano y los tejidos blandos y los vasos sanguneos, respectivamente. Los colgenos son: (1)
sintetizados en clulas como precursores de procolgeno solubles en subunidades de protenas
discretas; (2) secretado en el entorno extracelular autoensamblado; y (3) molculas de colgeno
insolubles maduras en el espacio extracelular (denominadas "modificaciones postraduccionales").
Durante la sntesis de colgeno, las cadenas se someten a una serie de modificaciones
enzimticas, incluyendo
hidroxilacin de residuos de prolina y lisina, proporcionando colgeno con alto contenido de
hidroxiprolina (10%) .La vitamina C es necesaria para la hidroxilacin del propptido de colgeno;
un requisito que explica la cicatrizacin inadecuada de la herida en la deficiencia de vitamina C
(escorbuto). Despus de las modificaciones, pero an dentro de la clula, las cadenas de
procolgeno se alinean y forman la triple hlice. Sin embargo, la molcula de procolgeno es
todava soluble y contiene propeptides N-terminales y C-terminales. Durante o poco despus de la
secrecin de la clula, las peptidasas de procolgeno recortan las cadenas propeptdicas
terminales, promoviendo la formacin de fibrillas, a menudo llamadas tropo-colgeno, y la
oxidacin de residuos especficos de lisina e hidroxiesilina se produce por la enzima extracelular
lisil oxidasa. Esto da lugar a enlaces cruzados entre las cadenas de molculas adyacentes que
estabilizan el conjunto que es caracterstico del colgeno. Las propiedades mecnicas del colgeno
reflejan esta estructura; las fibrillas de colgeno son ambas no extensibles incluso a cargas muy
altas, y son incompresibles.
Las fibras elsticas se componen de la protena elastina. Ellos confieren un retroceso pasivo a
varios tejidos, son componentes crticos de los tejidos vasculares (especialmente la aorta donde el
flujo pulstil repetido causara cizallas inaceptables en el tejido no compatible y el retroceso
elstico es importante) y de los discos intervertebrales (donde las fuerzas repetitivas de la
deambulacin a lo largo de la columna vertebral se disipan). A diferencia de la colgeno, la elastina
se puede estirar). El estiramiento de una arteria cada vez que el corazn bombea sangre a una
arteria es seguido por el retroceso de la elastina que restaura el dimetro anterior de la arteria
entre los latidos del corazn.
Matriz Amorfa: Glicosaminoglicanos (GAGs), Proteoglucanos y Hialuronano Las sustancias
amorfas intercelulares contienen carbohidratos unidos a protenas. El carbohidrato est en forma
de polisacridos de cadena larga llamados glicosaminoglicanos (GAG). Cuando los GAG estn
unidos covalentemente a protenas, las molcu- las se denominan proteoglicanos. Los GAGs son
cadenas polisacridas altamente cargadas (usualmente sulfatadas) de hasta 200 azcares de largo,
compuestas de unidades disacridas no ramificadas que se repiten (una de las cuales es siempre
un amino-azcar - de ah el nombre glicosaminoglicano). Los GAG se dividen en cuatro grupos
principales sobre la base de sus residuos de azcar:
cido hialurnico: componente del tejido conjuntivo suelto y del fluido articular, donde acta
como lubricante;
sulfato de Chrondroitin y dermatan sulfato;
Heparan sulfato y heparina;
Sulfato de queratina.
Con la excepcin del cido hialurnico (no sulfatado y por lo tanto nico entre los GAG), todos los
GAGs estn unidos covalentemente a una cadena principal de protena para formar
proteoglucanos, con una estructura que se asemeja esquemticamente a un cepillo de botella.
Proteoglicanos son diversos, debido a diferentes protenas de ncleo y diferentes
glicosaminoglicanos. Los proteoglicanos se nombran de acuerdo con la estructura de su principal
disacrido repetitivo. Algunos de los ms comunes son sulfato de heparn, sulfato de condroitina y
sulfato de dermatn. Los proteoglicanos tambin pueden ser protenas de membrana integrales, y
por lo tanto son moduladores del crecimiento y diferenciacin celular. La familia syndecan tiene
una protena de ncleo que atraviesa la membrana plasmtica y contiene un dominio citoslico
corto,
as como un dominio externo largo al que se unen un peque~no nmero de cadenas de sulfato de
heparano. Syndecan se une al colgeno, la fibronectina y la trombospondina en la ECM, y puede
modular la actividad de los factores de crecimiento. El hialuronano consiste en muchas
repeticiones de un disacrido simple estirado de extremo a extremo y une una gran cantidad de
agua, formando un gel de hidrato viscoso, que proporciona una presin de turgencia del tejido
conectivo y una capacidad para resistir las fuerzas de compresin. Este componente de ECM ayuda
a proporcionar resiliencia, as como una caracterstica de lubricacin a muchos tipos de tejido
conectivo, especialmente el que se encuentra en el cartlago en las articulaciones.
Molculas Adhesivas Las protenas adhesivas, incluyendo fibronectina, laminina y entactina,
permiten la unin y el movimiento de clulas dentro de la ECM.
La fibronectina es una glicoprotena omnipresente de varios dominios que posee sitios de unin
para una amplia variedad de otros componentes de ECM. Se sintetiza por muchos tipos celulares
diferentes, con la forma circulante producida principalmente por los hepatocitos. La fibronectina
es importante para vincular las clulas al ECM a travs de las integrinas de la superficie celular. El
carcter adhesivo de Fibronecin tambin lo convierte en un componente crucial de los cogulos de
sangre, y de los caminos seguidos por las clulas migratorias. As, las vas ricas en fibronectina
guan y promueven la migracin de muchos tipos de clulas durante el desarrollo embrionario y la
cicatrizacin de heridas.
La laminina es un componente extremadamente abundante de la membrana basal; es una capa
dura, delgada, en forma de hoja, sobre la cual se sientan las clulas epiteliales, y es importante
para la diferenciacin celular, la adhesin al sustrato y la remodelacin del tejido. Los polipptidos
de laminina estn dispuestos en forma de una cruz alargada, con cadenas individuales unidas
entre s por enlaces disulfuro. Al igual que la fibronectina, la laminina tiene una estructura de
dominio distinta; diferentes regiones de la molcula se unen al colgeno tipo IV (un componente
importante de la membrana basal), sulfato de heparina, entactina (una protena corta que reticula
cada molcula de laminina al colgeno tipo IV) y las integrinas de la superficie celular.
Remodelacin de matriz extracelular El mantenimiento de la matriz extracelular requiere una
remodelacin continua del colgeno, que depende de la sntesis de colgeno en curso y del
catabolismo. La remodelacin del tejido conectivo, ya sea fisiolgica o patolgica, es en la mayora
de los casos un proceso altamente organizado y regulado que implica la accin selectiva de un
grupo de proteasas relacionadas que colectivamente pueden degradar la mayora, si no todos, los
componentes de la matriz extracelular. Estas proteasas se conocen como las metaloproteinasas de
matriz (MMPs). Las subclases incluyen las colagenasas intersticiales, las estromelisinas y las
gelatinasas. En muchos tejidos, las clulas degradan y reensamblan la ECM en respuesta a seales
externas como parte de la homeostasis fisiolgica en tejidos maduros y sanos. Aunque la rotacin
de la matriz es generalmente bastante baja en los tejidos maduros normales, el remodelado
rpido y extenso caracteriza el desarrollo embrionario (que implica la ramificacin de la
morfognesis y el homing, la proliferacin y la diferenciacin de las clulas madre) y la reparacin
de heridas, como la invasin de clulas tumorales y las metstasis. La remodelacin de ECM es
mediada (y regulada) mediante sealizacin a travs de receptores ECM, incluyendo las integrinas
y las protenas modificadoras de ECM, tales como metaloproteinasas de matriz (MMP), proteasas
serenas (por ejemplo, plasmina, activador de plasmingeno) y cistena proteasa (por ejemplo, ,
catepsinas) (Page-McCaw et al., 2007, Daley et al., 2008). La comprensin de las interacciones
clula-sustrato y remodelacin de la matriz son fundamentales para la aplicacin de la tecnologa
de biomateriales de prxima generacin, ingeniera de tejidos y terapias regenerativas (Gurtner et
al., 2008).
Las enzimas que degradan el colgeno son sintetizadas por macrfagos, fibroblastos y clulas
epiteliales. Las colagenasas son especficas para tipos particulares de colgenos, y muchas clulas
contienen dos o ms enzimas de este tipo. Por ejemplo, los fibroblastos sintetizan una serie de
componentes de matriz, as como enzimas implicadas en la degradacin de la matriz, tales como
MMP y serina proteasas. Particularmente importantes en la remodelacin tisular son los
miofibroblastos, un fenotipo particular de clulas que se caracterizan por caractersticas de ambas
clulas de msculo liso (por ejemplo, protenas contrctiles tales como -actina) y caractersticas
de fibroblastos (por ejemplo, retculo endoplsmico rugoso en el que protenas se sintetizan) (Hinz
et al., 2007). Estas clulas tambin pueden ser responsables de la produccin de (y probablemente
responder a) las fuerzas tisulares durante la remodelacin, regulando as la evolucin de la
estructura del tejido de acuerdo con los requisitos mecnicos.
La evidencia sugiere que los factores de crecimiento y las hormonas (autocrina, parcrina y
endocrina) son fundamentales en la orquestacin tanto de la sntesis como de la degradacin de
los componentes de la ECM. Las citocinas como TGF-, PDGF e IL-1 desempean claramente un
papel importante en la modulacin de la expresin de colagenasa e inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas (TIMP). Las actividades enzimticas MMP estn reguladas por TIMPs, que son
especialmente importantes durante la reparacin de heridas. Como inhibidores naturales de las
MMP, TIMPS son protenas multifuncionales con actividad inhibidora de MMP y propiedades
moduladoras del crecimiento celular. La degradacin de la matriz extracelular est mediada por un
exceso de actividad de MMP sobre la de los TIMP. La distorsin del equilibrio entre la sntesis de
matriz y el volumen de negocios puede resultar en una composicin y cantidades de matriz
alteradas.
Interacciones clula-clula y matriz celular. Al igual que las interacciones clula-clula, las
interacciones clula-matriz tienen un alto grado de especificidad, que requiere reconocimiento,
adhesin, comunicacin elctrica y qumica, reorganizacin citoesqueltica y / o migracin celular.
Adems, los receptores de adhesin pueden actuar tambin como molculas de sealizacin
transmembrana que transmiten informacin sobre el medio ambiente al interior de las clulas, en
algunos casos hasta el ncleo, y median los efectos de las seales iniciadas por factores de
crecimiento o compuestos que controlan la expresin gnica, la modulacin fenotpica y la
replicacin celular, la diferenciacin y la apoptosis (Figura II.1.5.3). Aunque muchos de los
componentes de la matriz extracelular (ligandos) con los cuales interactan las clulas estn
inmovilizados y no en solucin (por ejemplo, los receptores de adhesin de integrina y las
selectinas vasculares (estas ltimas modulan la interaccin de las clulas inflamatorias circulantes
con el endotelio) algunos factores solubles (secretados) tambin modulan la comunicacin clula-
clula en la regulacin normal y patolgica del crecimiento y maduracin de los tejidos. De hecho,
la matriz de unin especfica de seales especializadas con receptores de superficie celular induce
interacciones complejas que regulan la formacin de tejido, homeostasis y regeneracin (Figura
II.1.5.4). Por otra parte, los andamios utilizados en aplicaciones de ingeniera de tejidos a menudo
replican las diversas funciones de, y estn destinados a estimular la produccin de ECM natural
(Lutolf et al., 2009).
Las integrinas comprenden una familia de receptores celulares con diversas especificidades que se
unen a protenas ECM, otras protenas de la superficie celular y protenas plasmticas, y controlan
el crecimiento celular, la diferenciacin, la expresin gnica y la motilidad (Bokel y Brown, 2002).
Algunas integrinas se unen slo a un componente nico de la ECM, por ejemplo, fibronectina,
colgeno o laminina (vase ms arriba). Otras integrinas pueden interactuar con varios de estos
polipptidos. En contraste con los receptores hormonales, que tienen alta afinidad y baja
abundancia, las inte- rinas presentan baja afinidad y alta abundancia, de modo que pueden unirse
dbilmente a varias molculas de matriz diferentes pero relacionadas. Esta propiedad permite que
las integrinas promuevan las interacciones clula-clula, as como la unin clula-matriz.
TEJIDOS BSICOS Los seres humanos tienen ms de cien diferentes tipos de clulas asignadas a
cuatro tipos de tejidos bsicos (Tabla II.1.5.1 y Figura II.1.5.5): (1) epitelio; (2) tejido conectivo; (3)
msculo; y (4) tejido nervioso. Los diferentes tejidos bsicos tienen apariencias microscpicas
distintivas que desmienten sus funciones funcionales especficas. Los tejidos bsicos tienen sus
orgenes en el desarrollo embriolgico; los primeros acontecimientos incluyen la formacin de un
tubo con tres capas germinales en su pared: (1) una capa externa de ectodermo (que da lugar a la
piel y al sistema nervioso); (2) una capa interna de endodermo (de la que derivan las membranas
de revestimiento del intestino, las vas respiratorias y el sistema genitourinario, as como el hgado
y el pncreas); y (3) una capa media de mesodema (que es el origen del msculo, hueso, clulas
sanguneas, rganos formadores de sangre y corazn).
Los epitelios cubren las superficies internas y externas del cuerpo y acomodan diversas funciones.
Una superficie epitelial puede ser: (1) una barrera protectora de membrana seca cutnea (como
en la piel); (2) una membrana mucosa hmeda, lubricada por secreciones glandulares y con
absorcin variable (tracto digestivo y respiratorio); (3) una membrana hmeda revestida de
mesotelio, lubricada por un fluido derivado del plasma sanguneo (peritoneo, pleura, pericardio);
(4) el revestimiento interior del sistema circulatorio, denominado endotelio; y (5) la fuente de
secreciones internas y externas (por ejemplo, glndulas endocrinas y sudorparas,
respectivamente). El epitelio deriva principalmente de ectodermo y endodermo, pero tambin de
mesodermo.
Las clulas epiteliales juegan un papel fundamental en el movimiento direccional de iones, agua y
macromolculas entre los compartimentos biolgicos, incluyendo la absorcin, secrecin e
intercambio. Por lo tanto, la organizacin arquitectnica y funcional de clulas epiteliales incluye
dominios de membrana plasmtica estructural, bioqumica y fisiolgicamente distintos que
contienen canales inicos especficos de regiones, protenas de transporte, enzimas y lpidos y
complejos de unin clula-clula. Estos componentes ayudan a integrar mltiples clulas para
formar una interfaz entre los compartimentos biolgicos en los rganos. Las especialidades
epiteliales subcelulares no son evidentes a simple vista - ni siquiera necesariamente a la
microscopa de luz; se estudian mejor mediante microscopa electrnica de transmisin (TEM) y
por ensayos funcionales (por ejemplo, evaluacin de productos sintticos, permeabilidad y
transporte).
Apoyando a los otros tejidos del cuerpo, el tejido conectivo surge del mesnquima embrionario,
un derivado del mesodermo. El tejido conectivo tambin sirve como un andamio y un conducto, a
travs del cual pasan los nervios y vasos sanguneos que sostienen los diversos tejidos epiteliales.
Otros tipos de tejido con funciones variables son tambin de origen mesembimal. Estos incluyen
tejido conectivo denso, tejido adiposo (grasa), cartlago y hueso, clulas circulantes (clulas
sanguneas y sus precursores en la mdula sea), as como clulas inflamatorias que defienden el
cuerpo contra organismos infecciosos y otros agentes extranjeros.
Las clulas musculares se desarrollan a partir del mesodermo y estn altamente especializadas
para la contraccin. Tienen las protenas contrctiles actina y miosina en cantidades variables y
configuracin, dependiendo de la funcin celular. Las clulas musculares son de tres tipos:
msculo liso; msculo esqueltico; y msculo cardiaco. Los dos ltimos presentan un aspecto
microscpico estriado, debido a sus discretos haces de actina y miosina organizados en
sarcmeros. Las clulas musculares lisas, que tienen una disposicin menos compacta de
miofilamentos, son frecuentes en las paredes de los vasos sanguneos y en el tracto
gastrointestinal. Su contraccin lenta y no voluntaria regula el calibre de los vasos sanguneos y el
movimiento adecuado de los alimentos y los desechos slidos, respectivamente.
El tejido nervioso, que se deriva del ectodermo, es altamente especializado con respecto a la
irritabilidad y la conduccin. Las clulas nerviosas no slo tienen membranas celulares que
generan seales elctricas llamadas potenciales de accin, sino que tambin secretan
neurotransmisores, molculas que activan las clulas nerviosas o musculares adyacentes para
transmitir un impulso o contraer.
rganos Varios tipos diferentes de tejidos dispuestos en una unidad funcional constituyen un
rgano. stos tienen una estructura compuesta en la cual las clulas epiteliales realizan
tpicamente el trabajo especializado del rgano, mientras que el tejido conectivo y los vasos
sanguneos apoyan y proporcionan el alimento al epitelio. Existen dos patrones de rganos
bsicos: rganos tubulares (o huecos) y compactos (o slidos). Los rganos tubulares incluyen los
vasos sanguneos y los tractos digestivo, urogenital y respiratorio; tienen arquitecturas similares
en que cada uno est compuesto de capas de tejido dispuestos en una secuencia especfica. Por
ejemplo, cada una de ellas tiene una capa interna que consiste en un revestimiento de epitelio, un
revestimiento medio formado por capas de msculo (generalmente msculo liso) y tejido
conectivo, y una capa externa constituida por tejido conectivo, a menudo cubierto por epitelio por
ejemplo, los intestinos o las paredes vasculares) (Figura II.1.5.6). Las variaciones especficas en la
arquitectura reflejan los requisitos funcionales especficos del rgano. Mientras que la capa
exterior de un rgano que se mezcla con las estructuras circundantes se denomina adventicia, el
revestimiento epitelial exterior de un rgano suspendido en una cavidad corporal (por ejemplo,
torcica o abdominal) se denomina serosa.
La composicin histolgica y la organizacin, as como el espesor, de estas tres capas de sistemas
tubulares vara de forma caracterstica con las funciones fisiolgicas realizadas por regiones
especficas. Las correlaciones estructura / funcin estn particularmente bien demostradas en el
sistema cardiovascular (Figura II.1.5.7). Vasos sanguineos
tienen tres capas: una ntima (principalmente endotelio); un medio (principalmente msculo liso y
elastina); y una adventicia (principalmente colgeno). Las cantidades y proporciones relativas de
las capas de los vasos sanguneos estn influenciadas por factores mecnicos (especialmente la
presin arterial, que determina la cantidad y disposicin del tejido muscular) y los factores
metablicos (que reflejan las necesidades nutricionales locales de los tejidos ). Tres caractersticas
ilustran la variacin en las correlaciones estructura-funcin especficas del sitio:
Como se discuti anteriormente, los capilares tienen una reduccin estructural de la pared
vascular hasta slo el endotelio y estructuras de soporte mnimas para facilitar el intercambio (es
decir, la funcin metablica domina). As, los capilares son parte de los tejidos que suministran y, a
diferencia de los vasos ms grandes, no aparecen como una unidad anatmica separada.
Las arterias y las venas tienen estructuras distintivas. Los cambios estructurales regionales son
principalmente controlados por factores mecnicos. La pared arterial es generalmente ms gruesa
que la pared venosa, con el fin de resistir las presiones sanguneas ms altas que prevalecen en las
arterias en comparacin con las venas. El grosor de la pared arterial disminuye gradualmente a
medida que los vasos se hacen ms pequeos, pero la relacin de pared a lumen se hace mayor en
la periferia. Las venas tienen un dimetro general mayor, un lumen ms grande y una pared
narradora que las arterias correspondientes con las que se dirigen.
En esencia, el corazn es un vaso sanguneo especializado para la contraccin rtmica; su medio
es el miocardio, que contiene clulas musculares (miocitos cardacos).
El suministro de sangre de un rgano proviene de su aspecto exterior. En los rganos tubulares,
grandes vasos penetran en la capa externa, perpendicular a ella, y desprenden ramas que
discurren paralelas a las capas de tejido (Figura II.1.5.8). Estos vasos se dividen una vez ms para
desprender ramas penetrantes que recorren la capa muscular y se ramifican de nuevo en el tejido
conjuntivo paralelo a las capas. Los vasos sanguneos pequeos tienen uniones (anastomosis)
entre s en el tejido conectivo. Estas uniones pueden proporcionar caminos colaterales que
pueden permitir que la sangre evite las obstrucciones. Los rganos compactos y slidos tienen un
marco extenso de tejido conectivo, rodeado por una cpsula de tejido conectivo denso (Figura
II.1.5.9). Tales rganos tienen un rea de tejido conectivo ms grueso donde los vasos sanguneos
y otros conductos (por ejemplo, vas respiratorias en los pulmones) entran al rgano; esta regin
se llama el hilus. Desde el hilo, las hebras del tejido conectivo se extienden hasta el rgano y
pueden dividirlo en lbulos.
En los rganos tubulares y compactos, las clulas dominantes que comprenden tejidos
especializados son el parnquima (por ejemplo, las clulas epiteliales que recubren el intestino, la
hormona tiroglobulina que produce clulas epiteliales en el tiroides o las clulas del msculo
cardiaco en el corazn). El parnquima ocurre en masas (por ejemplo, glndulas endocrinas),
cordones (por ejemplo, hgado), o tbulos (por ejemplo, rin). Las clulas parenquimatosas
pueden disponerse uniformemente en un rgano, o pueden segregarse en una regin subcapsular
(corteza) y una regin ms profunda (mdula), cada una de las cuales desempea un papel
funcional distinto. El resto del rgano tiene un marco estructural delicado, incluyendo clulas de
soporte, matriz extracelular y vasculatura (esencialmente el "ncleo de servicio"), que constituye
el estroma. Despus de ingresar a un rgano, el suministro de sangre se ramifica repetidamente a
pequeas arterias y, en ltima instancia, capi- lares en el parnquima; venas y nervios
generalmente siguen el curso de las arterias.
Las clulas parenquimatosas son generalmente ms sensibles a una lesin qumica, fsica o
isqumica (es decir, a un flujo sanguneo bajo) que al estroma. Adems, cuando un rgano se
lesiona, la reparacin ordenada y el rebrote de las clulas parenquimatosas requieren un estroma
subyacente intacto.
RESPUESTA DEL TEJIDO A LESIONES: INFLAMACIN, REPARACIN Y REGENERACIN Una
respuesta clave de proteccin de un organismo es su capacidad para eliminar los tejidos daados y
los invasores extraos, tales como microbios o materiales exgenos no biolgicos (estos ltimos
incluyen biomateriales teraputicos). La eliminacin del intruso libera al organismo tanto de la
causa como de las consecuencias de la lesin de clulas y tejidos. Sin este proceso de proteccin,
las heridas de tejido no se curan y las infecciones iran sin control. Sin embargo, la inflamacin
desencadenada de forma inapropiada o incontrolada tambin puede ser perjudicial. La
inflamacin suele ser una respuesta altamente coordinada que implica protenas, leucocitos y
clulas fagocticas (macrfagos) que se derivan de las clulas circulantes, todas las cuales viajan en
la sangre y son reclutadas a un sitio donde se necesitan.
El resultado de la lesin tisular depende principalmente del tipo de tejido afectado, la extensin de
la lesin y si es persistente (Figura II.1.5.10). Cuando una perturbacin o lesin medioambiental es
transitoria o de corta duracin, la destruccin de tejidos es pequea y el tejido es capaz de ajuste
o regeneracin homeosttica; el resultado es la restauracin de la estructura y funcin normales.
Sin embargo, cuando la lesin tisular es extensa o ocurre en tejidos que no se regeneran, la
inflamacin y la reparacin ocurren, y el resultado es una cicatrizacin (Singer y Clark, 1999).
Cuando una infeccin o material extrao no puede eliminarse, el cuerpo "controla" el cuerpo
extrao o la infeccin creando una pared alrededor de l (y de esta manera aislndolo lo ms
posible de tejido sano). Por lo tanto, la mayora de los biomateriales inertes provocan una
respuesta inflamatoria temprana, seguida de una reaccin tisular tarda caracterizada por
encapsulacin por una cpsula de tejido fibroso relativamente delgada (compuesta de colgeno y
fibroblastos y similar a una cicatriz). La naturaleza
de la reaccin depende en gran medida de las caractersticas qumicas y fsicas del implante.
Como se ha descrito anteriormente, la inflamacin y la reparacin se deben a la lesin de clulas y
tejidos inducida por diversos estmulos exgenos y endgenos, eliminando (es decir, diluyendo,
destruyendo o aislando) la causa de la lesin (por ejemplo, microbios o toxinas) de clulas
necrticas y tejidos que se producen como resultado de la lesin. Al hacerlo, la respuesta
inflamatoria inicia el proceso que cura y reconstituye el tejido, reemplazando la herida con clulas
parenquimatosas nativas o llenando el defecto con tejido cicatriz fibroblstico, o alguna
combinacin de ambas (como la piel que reconstituye la epidermis y la cicatrizacin la dermis)
(Figura II.1.5.11). La inflamacin y la reparacin constituyen una secuencia superpuesta de varios
procesos (Figura II.1.5.12):
Inflamacin aguda: La respuesta inmediata y temprana a la lesin, de duracin relativamente
corta, caracterizada por la exudacin de fluidos y protenas plasmticas en el tejido, y por la
acumulacin de neutrfilos (leucocitos polimorfonucleares). En el caso de una infeccin que no
puede eliminarse fcilmente, es el resultado un absceso (es decir, una coleccin localizada de
inflamacin aguda y organismos infecciosos).
Los biomateriales sintticos generalmente no son inmunognicos, por lo que generalmente no se
"rechazan" como un rgano trasplantado. Sin embargo, tpicamente provocan la reaccin de
cuerpo extrao (FBR), una forma especial de inflamacin no inmune. Las clulas ms prominentes
en el FBR son los macrfagos, que presuntamente intentan fagocitar el material, pero la
degradacin es difcil. Dependiendo del medio local y de las seales qumicas resultantes, los
microfagos se diferenciarn (activarn) de diferentes maneras, ya sea pr-inflamatorios o pro-
cicatrizantes y fibrosis (Mosser y Edwards, 2008). Las clulas gigantes multinucleadas en la
vecindad de un cuerpo extrao se consideran generalmente evidencia de un FBR ms severo en el
cual el material es particularmente irritante. Esta reaccin se denomina frecuentemente
granuloma de cuerpo extrao. Cuanto ms "biocompatible" el implante, ms quiescente es la
respuesta final.
Inflamacin crnica: Esta fase se manifiesta histolgicamente como linfocitos y macrfagos, a
menudo con destruccin de tejido concurrente, y puede evolucionar hacia una reparacin que
involucra fibrosis y nueva proliferacin de vasos sanguneos. Un tipo especial de inflamacin
crnica caracterizada por macrfagos activados y, a menudo, clulas gigantes multinucleadas,
organizadas alrededor de un foco irritante, se llama granuloma o inflamacin granulomatosa. El
patrn tambin se produce en estados patolgicos en los que el agente incitador no es removible,
incluyendo la reaccin del cuerpo extrao.
Cicatrizacin: En las situaciones en que la regeneracin no puede realizarse por medio de la
regeneracin, la cicatrizacin ocurre como un compuesto de tres procesos secuenciales: (1)
formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis); (2) deposicin de colgeno (fibrosis); y (3)
maduracin y remodelacin de la cicatriz (remodelacin). El tejido curativo temprano rico en
nuevos capilares y proliferacin de fibroblastos se llama tejido de granulacin (no confundir con
granuloma, arriba). Las caractersticas esenciales del proceso de curacin suelen avanzar entre 4 y
6 semanas, aunque la remodelacin completa de la cicatriz puede requerir mucho ms tiempo.
La inflamacin tambin est asociada con la liberacin de mediadores qumicos a partir de plasma,
clulas o matriz extracelular, que regula los eventos vasculares y celulares posteriores, y puede
modificar su evolucin. Los mediadores qumicos de la inflamacin incluyen las aminas vasoactivas
(por ejemplo, la histamina), las proteasas plasmticas (de la coagulacin, fibrinoltica, cinina y
sistemas del complemento), los metabolitos del cido araquidnico (eicosinoides) producidos en
la va de la ciclooxigenasa (las prostaglandinas) y la va de la lipoxigenasa (los leucotrienos), el
factor activador de plaquetas, las citoquinas (por ejemplo, interleucina 1 [IL-1], factor de necrosis
tumoral- [TNF-] e interfern- [IFN-]), xido ntrico y oxgeno , y diversos constituyentes
intracelulares, particularmente los grnulos lisosmicos de las clulas inflamatorias. Los factores
de crecimiento de los polipptidos tambin influyen en la reparacin y curacin al afectar el
crecimiento celular, la locomocin, la contractilidad y la diferenciacin. Los factores de
crecimiento pueden actuar por mecanismos endocrinos (sistmicos), parcrinos (estimulantes de
clulas adyacentes) o autocrinos (mismos receptores portadores de clulas para sus propios
factores producidos endgenamente). Los factores de crecimiento implicados en la mediacin de
la angiognesis, la migracin de fibroblastos, la proliferacin y la deposicin de colgeno en
heridas incluyen el factor de crecimiento epidrmico (EGF, importante en la proliferacin de
clulas epiteliales y fibroblastos), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, implicado en
fibroblastos y migracin de clulas de msculo liso), factores de crecimiento de fibroblastos (FGF),
factor de crecimiento transformante (TGF-, con un papel central en la fibrosis) y factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF, con un papel central en la angiognesis).
TCNICAS DE ANLISIS DE CLULAS Y TEJIDOS Las clulas en cultivo (in vitro) a menudo continan
realizando muchas de las funciones normales que tienen en el cuerpo (in vivo). Mediante la
medicin de los cambios en los productos secretados en diferentes condiciones, por ejemplo, se
pueden usar mtodos de cultivo para estudiar cmo las clulas responden a ciertos estmulos. Sin
embargo, puesto que las clulas en cultivo no tienen el medio qumico y fsico habitual que tienen
en los tejidos, la funcin fisiolgica normal puede no estar siempre presente. Las tcnicas
habitualmente utilizadas para estudiar la estructura de los tejidos normales o anormales y el
propsito de cada modo de anlisis se resumen en la Tabla II.1.5.2 y en la Figura II.1.5.13. La
tcnica ms utilizada (histricamente y actualmente) para examinar tejidos es la microscopa de
luz, que se describe a continuacin. Varias tcnicas avanzadas de anlisis de tejidos tambin se
utilizan cada vez ms para responder a preguntas ms detalladas sobre la funcin celular y de los
tejidos.
Microscopa de Luz
La tcnica convencional de microscopa ptica consiste en obtener la muestra de tejido, seguida
de fijacin, incrustacin de partidina, seccionamiento, montaje sobre una lmina de vidrio, tincin
y examen. En la figura II.1.5.5 se ilustran fotografas de secciones de tejidos convencionales
tomadas a travs de un microscopio ptico (fotomicrografas). En la figura II.1.5.14 se muestran
fotografas de una muestra de tejido, un bloque de parafina y una seccin de tejido resultante en
un portaobjetos de vidrio. El tejido se obtiene por extirpacin quirrgica (extraccin), biopsia
(muestreo) o autopsia (examen post mortem). Un instrumento afilado se utiliza para diseccionar el
tejido para evitar la distorsin de la trituracin. Los pasos de procesamiento clave se resumen en
los siguientes prrafos.
Para preservar las relaciones estructurales entre las clulas, su entorno y estructuras subcelulares
en los tejidos, es necesario reticular y preservar el tejido en un estado permanente, no viable
llamado fijacin. Las muestras deben colocarse en fijadores tan pronto como sea posible despus
de la remocin. Las soluciones fijadoras previenen la degradacin del tejido cuando se separa de
su fuente de oxgeno y nutricin (es decir, autlisis) coagulando (es decir, reticulando,
desnaturalizando, y precipitando) protenas. Esto evita que las enzimas hidrolticas celulares (que
se liberan cuando mueren las clulas) degradan los componentes del tejido y deterioran los tejidos
para el anlisis microscpico. La fijacin tambin inmoviliza las grasas y los carbohidratos, reduce o
elimina la reactividad enzimtica e inmunolgica y mata los microorganismos presentes en los
tejidos. Una solucin al 37% de formaldehdo se denomina formalina; por lo tanto, formol al 10%
es aproximadamente formaldehdo al 4%. Esta solucin es el fijador de rutina en patologa para
microscopa ptica. Para el TEM y la microscopa electrnica de barrido (SEM), el glutaraldehdo
conserva elementos estructurales mejores que la formalina. La fijacin adecuada en formalina y /
o glutaraldehdo requiere muestras de tejido de menos de 1,0 y 0,1 cm, respectivamente, en su
mayor dimensin. Para una fijacin adecuada, el volumen de fijador en el que se coloca una
muestra de tejido debe ser por lo general de al menos 5 a 10 veces el volumen de tejido.
Deshidratacin e incorporacin Para soportar la muestra durante el seccionamiento, % de masa
de tejido) debe ser reemplazado por cera de parafina u otro medio de incrustacin, tal como
metacrilato de glicol. Esto se realiza a travs de varios pasos, comenzando con la deshidratacin
de la muestra a travs de concentraciones crecientes de etanol (eventualmente a etanol
absoluto). Sin embargo, puesto que el alcohol no es errneo con la parafina (el medio de
incrustacin final), se usa xilol (un disolvente orgnico) como solucin intermedia.
Despus de la deshidratacin, la muestra se empapa en parafina molida y se coloca en un molde
ms grande que las muestras, de modo que los espacios de los tejidos que contienen
originalmente agua, as como un cubo circundante, se llenan con cera. El molde se enfra y el
bloque slido resultante que contiene el espcimen (vase la figura II.1.5.14B) puede ser
manipulado fcilmente.
Seccionamiento Los especmenes de tejido se seccionan en un microtomo (que tiene una hoja
similar a una cuchilla de afeitar de un solo filo), que se avanza progresivamente a travs del bloque
de muestra. Las virutas son recogidas en portaobjetos de vidrio. Las secciones para anlisis de luz
microscpica deben ser lo suficientemente delgadas como para transmitir la luz y evitar la
superposicin de varios componentes del tejido. Normalmente, las secciones tienen
aproximadamente 5 m de espesor, un poco ms gruesas que un cabello humano, pero ms
delgadas que el dimetro de la mayora de las clulas. Si se requieren secciones ms delgadas (por
ejemplo, se necesitan secciones ultradelgadas de aproximadamente 0,06 m de espesor) para el
anlisis TEM, se utiliza un medio de soporte (soporte de material plstico) ms duro y un cuchillo
correspondientemente ms duro (usualmente diamante). Las secciones para el anlisis TEM se
cortan en un ultramicrotomo. Debido a que la tcnica de parafina convencional requiere un
procesamiento durante la noche, a menudo se usan secciones congeladas para hacer un
diagnstico inmediato (por ejemplo, durante un procedimiento quirrgico que puede modificarse
segn el diagnstico). En este mtodo, la muestra misma se congela, de modo que el agua interna
solidificada acta como un medio de soporte, y las secciones se cortan a continuacin en un
criostato (es decir, un microtome en una cmara fra). Aunque las secciones congeladas son
extremadamente tiles para el examen inmediato de los tejidos, la calidad de la apariencia es
inferior a la obtenida por los mtodos convencionales de fijacin e incrustacin. Las secciones
congeladas pueden usarse tambin para seccionar especmenes que contienen un componente de
inters que se disolvera o se alterara de otro modo mediante el procesamiento con los
disolventes orgnicos requeridos por la incrustacin de parafina (por ejemplo, algunos polmeros).
Manchado Los componentes del tejido no tienen contraste intrnseco y son de densidad ptica
bastante uniforme. Por lo tanto, para que el tejido sea visible por microscopa ptica, los
elementos tisulares deben distinguirse por adsorcin selectiva de colorantes (Luna, 1968). Dado
que la mayora de las manchas son soluciones acuosas de colorantes, la tincin requiere que la
parafina en la seccin de tejido se elimine y se reemplace por agua (rehidratacin).
La tincin utilizada rutinariamente en histologa implica la incubacin secuencial en los colorantes
hematoxilina y eosina (H & E). La hematoxilina tiene un pH alcalino (bsico) que tie azul-prpura;
las sustancias teidas con hematoxilina tienen tpicamente una carga neta negativa y se dice que
son basfilas (por ejemplo, ncleos celulares que contienen ADN). Por el contrario, se dice que las
sustancias que se tien con eosina, un pigmento cido que colorea los componentes tisulares
cargado positivamente de color rosado, son "acidfilas" o "eosinoflicas" (por ejemplo, citoplasma
celular, colgeno). Las secciones de tejido mostradas en la Figura II.1.5.5 se tieron con
hematoxilina y eosina.
Tincin Especial e Inmunohistoqumica Existen mtodos de tincin especiales para destacar
componentes que no manchan bien con manchas rutinarias (por ejemplo, microorganismos) o
para indicar la naturaleza qumica o la localizacin de un componente tisular especfico (por
ejemplo, colgeno, elastina, Tabla II.1.5.3). Tambin hay tcnicas especiales para demostrar la
actividad qumica especfica de un compuesto en tejidos (por ejemplo, histoqumica enzimtica).
En este caso, el sustrato especfico para la enzima de inters se hace reaccionar con el tejido; un
producto coloreado precipita en la seccin de tejido en el sitio de la enzima. Por el contrario, la
tincin inmunohistoqumica aprovecha las propiedades inmunolgicas (antigenicidad) de un
componente tisular para demostrar su naturaleza y localizacin mediante la identificacin de sitios
de unin a anticuerpos. Los anticuerpos del componente tisular particular estn unidos a un
colorante, habitualmente un compuesto activado por una enzima peroxidasa, y reaccionan con
una seccin de tejido (tcnica de inmunoperoxidasa) o el anticuerpo est unido a un compuesto
que est excitado por una longitud de onda especfica de luz (inmunofluorescencia ). Aunque
algunos antgenos y actividad enzimtica pueden sobrevivir a la tcnica de procesamiento
histolgico convencional, tanto la actividad enzimtica como la reactividad inmunolgica son a
menudo eliminadas en gran medida por fijacin e incorporacin rutinarias. Por lo tanto, la
histoqumica y la inmunohistoqumica se realizan frecuentemente en secciones congeladas. Sin
embargo, las tcnicas especiales de conservacin e incorporacin ahora disponibles a menudo
permiten que los mtodos inmunolgicos se lleven a cabo en tejidos cuidadosamente fijados.
Microscopio de electrones El contraste en el microscopio electrnico depende de la densidad
electrnica relativa de los componentes tisulares. Las secciones se tien con sales de metales
pesados (osmio, plomo y uranio), que reaccionan diferencialmente con diferentes estructuras,
creando patrones de densidad de electrones que reflejan el tejido y la arquitectura celular. Un
ejemplo de una fotomicrografa electrnica se muestra en la Figura II.1.5.1B.
A menudo es posible derivar informacin cuantitativa de secciones de tejido de rutina usando
varios mtodos manuales o asistidos por ordenador. La metodologa morfomtrica o
estereolgica, tal como se denomina estas tcnicas, puede ser extremadamente til para
proporcionar una base objetiva para mediciones subjetivas (Loud y Anversa, 1984). Las tcnicas
para el muestreo de informacin a partir de pequeas cantidades de tejido incluyen
microdiseccin lser, microscopa confocal, microscopa de dos fotones, etc.
Interpretacin tridimensional La interpretacin de las secciones de tejido depende de la
reconstruccin de informacin tridimensional a partir de observaciones bidimensionales en
secciones de tejido que son usualmente ms delgadas que una sola clula. Por lo tanto, una sola
seccin puede producir una visin no representativa del todo. Una estructura particular (incluso
una muy simple) puede parecer muy diferente, dependiendo del plano de seccin. La figura
II.1.5.15 muestra cmo se deben examinar varias secciones para apreciar la configuracin real de
un objeto o una coleccin de celdas.
Artefactos Los artefactos son caractersticas no deseadas o confusas en secciones de tejido que
resultan de errores o dificultades tcnicas en la obtencin, procesamiento, seccionamiento o
manchado de las muestras. El reconocimiento de artefactos evita una interpretacin errnea. Los
artefactos ms frecuentes e importantes son la autolisis, el encogimiento de los tejidos, la
separacin de las estructuras adyacentes, los pre- cipitatos formados por un pobre tamponaje o
por degradacin de fijadores o manchas, pliegues o arrugas en las secciones de tejidos, trituracin)
de la muestra.
Identificacin, Genotipificacin y Evaluacin Funcional de Clulas, Incluyendo Productos
Sintticos, en Clulas o Secciones de Tejido Con frecuencia es necesario determinar con exactitud
o verificar la identidad de una clula, o determinar algn aspecto de su funcin, incluida la
produccin de molculas sintticas. Para tal ensayo, se utilizan clulas aisladas o tejidos enteros,
dependiendo del objetivo del estudio. Las clulas aisladas o el tejido fino tienen la ventaja de
permitir anlisis moleculares y / o bioqumicos en las clulas y / o productos, ya menudo permiten
la adquisicin de datos cuantitativos. Sin embargo, la ventaja principal de las preparaciones de
tejidos enteros es la capacidad de localizar espacialmente molculas de inters en el contexto de
las caractersticas arquitectnicas del tejido. Los mtodos para la identificacin y determinacin de
la funcin de las clulas y la identificacin de componentes extracelulares in situ se resumen en la
Tabla II.1.5.4. Hay nuevas tcnicas disponibles. La apoptosis y proliferacin celular pueden ser
cuantificadas (Watanabe et al., 2002). Los marcadores inmunohistoqumicos permiten la deteccin
de protenas altamente expresadas en una seccin de tejido. Sin embargo, los anticuerpos
relevantes para las protenas expresadas en alta concentracin deben estar disponibles, y el gasto
de tales estudios limita su utilidad. La hibridacin in situ permite una investigacin similar de la
expresin gnica, pero, como con la inmunohistoqumica, slo se puede probar un panel discreto
de genes predichos.
Anlisis Avanzado de Tejidos y Clulas Existen varias tcnicas nuevas y en evolucin muy
interesantes para analizar la anatoma y la funcin de los tejidos y clulas con una extraordinaria
precisin y / o localizacin espacial. Estos pueden ser utilizados individualmente o acoplados. Son
muy interesantes las diversas formas de anlisis genmico funcional y protemico (Chen et al.,
2009). En particular, el perfil de expresin gnica muestra el conjunto completo de genes
expresados en clulas o tejidos; la tecnologa puede identificar subtipos patognicamente
distintos de cualquier lesin y buscar mecanismos fundamentales incluso cuando los genes
canidatos son desconocidos (Duggal et al., 2009). La microscopa focal ayuda a localizar un
componente particular en una clula viva observando una serie de secciones pticas (planos) que
se reconstruyen en una imagen tridimensional (Watson et al., 2000; Howell et al., 2002). Los
microensayos de tejidos permiten el examen comparativo de potencialmente cientos de
especmenes individuales en un solo bloque de parafina (Hewitt, 2012). Adems, las tcnicas de
microdiseccin asistida por lser permiten el aislamiento de un individuo o una poblacin
homognea de clulas en poblaciones celulares seleccionadas bajo visualizacin directa a partir de
una seccin histolgica rutinaria de tejido heterogneo complejo (Edwards, 2007; Kurkalli et al.,
2010). Muy excitantes nuevas tecnologas de imagen pueden permitir el anlisis de tejidos viables
in vivo.
CAPACIDAD REGENERATIVA DE CLULAS Y TEJIDOS Los rganos son tericamente capaces de
renovarse a travs de tres vas: (1) proliferacin y diferenciacin de clulas madre residentes; (2)
desdiferenciacin de clulas residentes seguida de proliferacin / diferenciacin; y (3) homing y
diferenciacin de clulas madre circulantes. La mayora de los tipos de poblaciones de clulas
pueden sufrir rotacin, pero el proceso est altamente regulado y la produccin de clulas de un
tipo en particular generalmente cesa hasta que algunas estn daadas o surge otra necesidad. Las
tasas de proliferacin son diferentes entre varias poblaciones celulares y frecuentemente se
dividen en tres categoras: (1) las clulas renovadoras (tambin llamadas lbil) tienen un volumen
de negocios continuo, con una prdida de clulas de equilibrio de proliferacin que se acumula
por muerte o agotamiento fisiolgico ; (2) clulas en expansin (tambin llamadas estables), que
normalmente tienen una tasa baja de muerte y replicacin, conservan la capacidad de dividirse
despus de la estimulacin; y (3) clulas estticas (tambin llamadas permanentes), no slo no
tienen proliferacin normal, sino que tambin han perdido su capacidad de divisin. La capacidad
relativa proliferativa (y regenerativa) de diversos tipos de clulas se resume en la Tabla II.1.5.5.
En las poblaciones de clulas que normalmente se renovan (lbiles) (por ejemplo, piel, epitelio
intestinal, mdula sea), proliferan clulas madre especficas de tejidos (a menudo llamadas
"adultas") para formar clulas hijas que pueden diferenciarse y repoblar las clulas daadas. Una
clula madre particular produce muchas de estas clulas hijas y, en algunos casos, pueden surgir
varios tipos diferentes de clulas de una clula comn multipotencial (tambin llamada mul-
tipotencia, por ejemplo, las clulas madre de la mdula sea conducen a varios tipos diferentes de
clulas sanguneas ). En el epitelio (tal como la capa de piel de la epidermis), las clulas madre
residen en la base de la capa de tejido, lejos de la superficie; diferenciacin y maduracin ocurren
cuando las clulas se mueven hacia la superficie. Los tejidos regenerativos, especialmente aquellos
con alta capacidad proliferativa, como el sistema hematopoytico (por ejemplo, la mdula sea) y
los epitelios de la piel y del tracto gastrointestinal, se renuevan continuamente y pueden
regenerarse despus de la lesin, siempre que las clulas madre de estos tejidos no ha sido
destruido. La expansin (estable) de las poblaciones puede aumentar su tasa de replicacin en
respuesta a los estmulos adecuados. Las poblaciones de clulas estables incluyen clulas
epiteliales glandulares, hgado, fibroblastos, clulas de msculo liso vascular, osteoblastos y
clulas endoteliales. Las clulas que mueren generalmente son reemplazadas por otras nuevas del
mismo tipo. Por el contrario, las clulas permanentes (estticas) tienen una capacidad mittica
mnima, si es que existe alguna, y, en general, no pueden ser inducidas a regenerarse. Despus de
la lesin, son reemplazados por una cicatriz. La incapacidad de regenerar grandes cantidades
funcionales de ciertos tipos de tejidos despus de la lesin puede resultar en un defi- ciente
clnicamente importante, ya que la funcin del tejido daado se pierde irremediablemente. Por
ejemplo, un rea de msculo del corazn o cerebro que est daada por lesin isqumica (por
ejemplo, infarto de miocardio) no puede ser reemplazada eficazmente por clulas viables; la zona
necrtica se repara por cicatriz no tiene potencial funcional. Por lo tanto, en el corazn el resto del
msculo cardaco debe asumir la carga de trabajo del tejido perdido. En el cerebro, la mayora de
la funcin se pierde en las clulas daadas por un accidente cerebrovascular.
Mientras que los conceptos clsicos enumerados anteriormente continan siendo verdaderos
desde un punto de vista prctico, evidencia reciente sugiere que alguna regeneracin del tejido
neural y de las clulas del msculo cardaco puede ocurrir en ciertas circunstancias despus de la
lesin. Tanto la medida en que esto puede ocurrir como las estrategias eficaces para aprovechar
esta potencial y excitante fuente de nuevo tejido son todava desconocidos.
INTERACCIONES CELULAR / TEJIDO-BIOMATERIALES Para la mayora de las aplicaciones, los
biomateriales estn en contacto con clulas y tejidos (ya sea tejido duro, incluyendo hueso, tejido
blando, incluyendo tejidos cardiovasculares y sangre en el caso de implantes cardiovasculares o
dispositivos extracorpreos), a menudo durante perodos prolongados. Por lo tanto, el uso
racional y sofisticado de biomateriales y el diseo de dispositivos mdicos requiere algn
conocimiento de los conceptos generales sobre la interaccin de las clulas con superficies no
fisiolgicas. Esta discusin complementa lo descrito en el Captulo II.1.2. y II.1.3.
La mayora de las clulas derivadas de tejidos requieren adherirse a una superficie slida para
viabilidad, crecimiento, migracin y diferenciacin. La naturaleza de ese apego es un regulador
importante de esas funciones. Adems, el comportamiento y la funcin de las clulas adherentes
(por ejemplo, forma, proliferacin, funcin sinttica) dependen de las caractersticas del sustrato,
particularmente su adhesividad y propiedades mecnicas (Reilly y Engler, 2010).
Despus del contacto con el tejido o la sangre, una superficie desnuda de un biomaterial se cubre
rpidamente (generalmente en segundos) con protenas que son adsorbidas de los fluidos
corporales circundantes. La qumica del sustrato subyacente (particularmente cuando afecta a la
humectabilidad y la carga superficial) controla la naturaleza de la capa de protena adherente. Por
ejemplo, la fusin de macrfagos y la adhesin / agregacin plaquetaria son fuertemente
dependientes de la quimioterapia superficial. Adems, aunque las clulas son capaces de
adherirse, esparcirse y crecer en superficies de biomateriales desnudas in vitro, las protenas
absorbidas desde el entorno tisular adyacente o la sangre y / o secretadas por las mismas clulas
adherentes, mejoran notablemente la unin celular, la migracin y el crecimiento.
La adhesin celular a biomateriales y ECM es mediada por receptores asociados a citoesqueleto en
la membrana celular, que interactan con protenas de adhesin celular que adsorben a la
superficie del material desde el plasma circundante y otros fluidos (Figura II.1.5.16) . La adhesin
celular desencadena mltiples vas de sealizacin bioqumica funcional dentro de la clula (Chen,
2008). Las interacciones son crticas para el control del crecimiento celular, que responden a
fuerzas mecnicas mediadas a travs de cambios asociados en la forma celular y la tensin
citoesqueltica (Ingber, 2010b). Se considera que las adherencias focales representan las
interacciones ms fuertes. Comprenden un conjunto complejo de protenas intra y extracelulares,
acopladas entre s a travs de integrinas transmembranas. Los receptores de integrina de la
superficie celular promueven la unin celular a sustratos, y especialmente los cubiertos con las
protenas extracelulares fibronectina y vibronectina. Estos receptores transducen las seales
bioqumicas al ncleo activando las mismas vas de sealizacin intracelular que son utilizadas por
los receptores del factor de crecimiento soluble. Cuanto ms clulas se extienden, mayor es su
tasa de proliferacin. La importancia de la proliferacin de clulas en su proliferacin ha sido
enfatizada por experimentos clsicos que utilizaron clulas endoteliales cultivadas en sustratos
microfabricados que contenan islas revestidas de fibro- nectina de diversas formas y tamaos
definidos de una escala micromtrica (Figura II.1.5.17) ( Chen et al., 1997). Las clulas se extienden
hasta los lmites de las islas que contienen un sustrato de fibronectina; las clulas en las islas
circulares eran circulares mientras que las clulas en las islas cuadradas tenan forma cuadrada y
tenan esquinas de 90 . Cuando la extensin de las clulas fue restringida por pequeas islas
adhesivas (10-30 m), se detuvo la proliferacin, mientras que las islas mayores (80 m)
permitieron la proliferacin. Cuando las clulas se hicieron crecer en sustratos micropatternados
con puntos de 3-5 m, que comprendan mltiples islas adhesivas que permitan a las clulas
extenderse sobre mltiples islas manteniendo el contacto ECM total similar al de una isla pequea
(que estaba asociada con crecimiento inhibido ), proliferaron. Esto confirm que la capacidad de
las clulas de proliferar dependa directamente del grado en el que se dejaba que las clulas se
distendieran fsicamente, y no en la superficie real de unin del sustrato. Por lo tanto, la distorsin
celular es un determinante crtico del comportamiento celular.
Las interacciones de las clulas con ECM difieren de aquellas con factores reguladores solubles
debido a las interacciones recprocas entre la ECM y el citoesqueleto de actina celular (Ingber,
2010b). Por ejemplo, los sustratos rgidos promueven la expansin y el crecimiento celular en
presencia de mitgenos solubles; en cambio, los andamios flexibles que no pueden resistir las
fuerzas del citoesqueleto promueven la retraccin celular, inhiben el crecimiento y promueven la
diferenciacin. Por lo tanto, las propiedades de la naturaleza y configuracin de la ECM de
superficie unida sobre un sustrato, y las propiedades del propio sustrato, pueden regular las
interacciones clula-biomateriales.
El concepto clave es que una superficie de biomaterial puede contener informacin qumica y
estructural especfica que controla la formacin de tejidos, de manera anloga a la comunicacin y
el patrn de clulas celulares durante el desarrollo embriolgico.
El potencial excitante de esta estrategia es ejemplificado por los enfoques de ingeniera de tejidos
que emplean biomateriales con superficies diseadas para estimular el uso microenviromental
biofsico y bioqumico de reacciones espaciales y temporales altamente precisas con protenas y
clulas a nivel molecular para desencadenar decisiones de destino celular como adhesin,
proliferacin, migracin y perfiles especficos de expresin gnica y patrones de diferenciacin
(Lutolf et al, 2009). Dichos materiales proporcionan la base cientfica para el diseo molecular de
andamios que podran sembrarse con clulas in vitro para su posterior implantacin o atraer
especficamente clulas funcionales endgenas in vivo. Un desafo clave en la ingeniera tisular es
comprender cuantitativamente cmo las clulas responden a varias seales moleculares e
integran mltiples entradas para generar una respuesta dada y para controlar las interacciones no
especficas entre clulas y un biomaterial, de modo que las respuestas celulares sigan
especficamente el receptor deseado -ligando interacciones. Entender los principios que regulan
estas respuestas, los medios para trazarlos y la capacidad de fabricar interfaces elaboradas con el
tipo, densidad, agrupamiento y distribucin espacial cuidadosamente controlados del ligando
(potencialmente en tres dimensiones) permitir en ltima instancia nuevos biomensores,
biomateriales inteligentes, dispositivos mdicos avanzados, microarrays, y enfoques regenerativos
del tejido fino.
Pg 487-493 CLULAS MADRE: CONCEPTOS CLAVE se han convertido en un inters creciente y la
relevancia para la comunidad cientfica en los ltimos 10-20 aos como resultado del
descubrimiento y derivacin de numerosos tipos de clulas madre que se sabe que existen. En el
campo de la investigacin con biomateriales, las clulas madre han merecido ms atencin, ya que
se ha reconocido que las interacciones clula madre-material pueden ser crticas para regular el
destino de las clulas y que los biomateriales pueden mejorar significativamente la eficacia de las
aplicaciones teraputicas de clulas madre actualmente siendo desarrollado. Aunque las clulas
madre suelen ser ampliamente denominadas como una sola clase de clulas, en realidad existe
una amplia variedad de clulas madre que exhiben una gama de diferentes propiedades
moleculares, celulares y funcionales. Por lo tanto, es imprescindible para la comprensin de la
biologa de clulas madre y el rendimiento de la investigacin de clulas madre a ser conscientes
de la nomenclatura comn utilizada para denotar las similitudes y diferencias entre los diversos
tipos de clulas madre. En este captulo, las diferentes clases de clulas madre se describirn y
contrastarn entre s basndose en definiciones funcionales de su potencial ("potencia") para
desarrollarse en tipos de clulas maduras. Esto es seguido por una discusin de los diferentes
factores fsicos que comprenden los entornos ("nichos") que regulan la auto-renovacin y
diferenciacin de las clulas madre.
POTENCIA CELULAR Histricamente, los diferentes tipos de clulas madre se han clasificado de
acuerdo con la etapa de desarrollo y / o el tejido de origen del que fueron aislados originalmente.
Esto ha dado lugar a una distincin frecuente entre las clulas madre, sin prestar atencin a los
atributos funcionales de diferentes poblaciones de clulas madre. Los misnomers "embrionario" y
"adulto" se han utilizado con frecuencia para transmitir diferentes tipos de clulas madre,
mientras que la realidad es que existe un continuo de clulas madre en todas las etapas del
desarrollo de mamferos que abarcan diferentes niveles de potencial de diferenciacin. Se acepta
generalmente que las clulas madre derivadas de etapas tempranas de desarrollo (es decir,
embrionarias) pueden diferenciarse en un rango ms amplio de clulas que las clulas madre
aisladas de tejidos ms maduros formados durante el desarrollo fetal y postnatal. Esta disposicin
jerrquica de clulas madre ha sido clsicamente representada como clulas inmaduras que dan
lugar a clulas cada vez ms maduras con un potencial de diferenciacin ms restringido.
En trminos ms simples, las clulas madre son funcionalmente definidas por su doble capacidad
de auto-renovacin y diferenciacin (Figura II.1.7.1). La autorrenovacin es el proceso mediante el
cual las clulas mantienen estable su fenotipo y su capacidad para diferenciarse a medida que
experimentan crecimiento celular y divisin. La diferenciacin, por otra parte, da como resultado
un fenotipo celular alterado que tpicamente tiene funciones especializadas, y que retarda o
pierde capacidad para la proliferacin y sufre una reduccin en el potencial de diferenciacin
posterior. La prueba funcional ms estricta para una clula madre de buena fe es que sea
clonognica; es decir, que una sola clula demuestre que puede dar lugar a clulas
fenotpicamente idnticas y progenie diferenciada. Aunque la mayora de las clulas madre han
sido tradicionalmente identificadas y referidas por su estado de desarrollo y tejido de origen, las
diferentes clases de clulas madre se clasifican ms exactamente por la amplitud de su capacidad
de diferenciacin - comnmente denominada "potencia" II.1.7.2). Las clulas madre pluripotentes
tienen la capacidad de diferenciarse en clulas de los tres linajes germinales (endodermo,
mesodermo y ectodermo), as como clulas germinales que pueden dar origen a descendientes
viables (es decir, esperma, vulos). Se cree que las clulas madre pluripotentes se encuentran
normalmente slo durante las primeras etapas de la embriognesis y se agotan rpidamente a
medida que avanza el desarrollo de los tejidos.
Las clulas madre embrionarias (ESCs) son el ejemplo clsico de una clula pluripotente, pero ms
recientemente las clulas somticas completamente diferenciadas de una variedad de fuentes
tisulares han sido revertidas con xito a un estado plu- tiduo y se refieren como clulas madre
pluripotentes inducidas ( iPS o iPSC). Las clulas madre multipotentes, por el contrario, son
capaces de dar lugar a mltiples tipos de clulas, pero no pueden diferenciarse en todos los tipos
de clulas somticas (como las clulas madre pluviales). En trminos generales, la diferenciacin
de clulas madre multipotentes est restringida a un nico linaje germinal del que las clulas se
originaron inicialmente. Las clulas madre multipotentes pueden encontrarse ampliamente
distribuidas por todo el cuerpo en diferentes sistemas fisiolgicos. Las clulas madre
hematopoyticas y mesenquimales son ejemplos comunes de clulas multipotentes que muestran
la capacidad de diferenciarse en varias clulas sanguneas y tejido conectivo, respectivamente. Por
ltimo, las clulas madre unipotentes, a veces tambin denominadas clulas "progenitoras",
generalmente se limitan a diferenciarse de un solo tipo de clula, pero tambin conservan la
capacidad de auto-renovarse. Las clulas madre unipotentes se encuentran comnmente en los
tejidos de organismos adultos que exhiben frecuentes giros, como la piel y los intestinos. Situadas
dentro de los respectivos tejidos, las clulas madre unipotentes sirven localmente para reponer las
clulas con el fin de mantener la homeostasis de los tejidos.
Las clulas madre especficas de tejidos (tambin llamadas a menudo "adultas") tambin estn
contenidas en muchos rganos que no se vuelcan a un ritmo elevado, como el msculo
esqueltico, los pulmones, el hgado, el rin, etc. lesin de proliferacin y proporcionar clulas
ms diferenciadas de uno o varios subtipos muy restringidos de un rgano. Estudios recientes
tambin han sugerido que las clulas madre cardiacas y neurales tambin existen en el corazn,
pero su capacidad para la proliferacin es an incierta. Aunque la plasticidad de las clulas madre
puede ser categorizada generalmente como pluri-, multi- o unipotente, el espectro completo del
potencial de diferenciacin exhibido por los diversos tipos de clulas madre que se han
identificado y caracterizado es en realidad un continuo que no puede ser totalmente delineados
actualmente por estas clasificaciones generales. Sin embargo, la nocin de "potencia" es
importante, ya que proporciona un marco general sobre el cual se pueden comparar los atributos
funcionales de diferentes clulas madre. Como resultado, tambin transmite que la diversidad de
clulas madre se ampla a medida que la potencia de los diferentes tipos de clulas madre
disminuye (Figura II.1.7.3). Sin embargo, a medida que la investigacin con clulas madre
progresa, la jerarqua entre las clulas madre y las caractersticas distintivas entre los diferentes
tipos de clulas madre continan definindose mejor.
Clulas madre pluripotentes se distinguen de todas las otras clulas madre por su capacidad nica
de diferenciarse en todos los tipos de clulas somticas ms de 200 de los organismos maduros de
mamferos. Se considera que las clulas madre pluripotentes tienen una capacidad de auto-
renovacin infinita cuando se mantienen consistentemente en condiciones ptimas de
crecimiento in vitro, y normalmente crecen a un ritmo ms rpido que otros tipos de clulas
madre o somticas. Las clulas madre pluripotentes son similares a las clulas epiteliales, ya que
expresan el marcador de adhesin celular E-cadherina, y permanecen estrechamente asociadas
con clulas madre vecinas a medida que crecen. A medida que las clulas madre pluripotentes se
diferencian, muchas de las clulas experimentan una transicin epitelial a mesenquimal fenotpica
mediante la cual las clulas disminuyen la expresin de la cadherina E, se vuelven ms en forma de
huso y emigran alejndose una de la otra coincidiendo con los cambios epigenticos que ocurren
dentro las clulas durante la diferenciacin.
Las clulas de carcinoma embrionario (CE) fueron la primera clase de clulas pluripotentes que se
aislaron y estudiaron in vitro (Martin y Evans, 1975). Las EC se derivan de los teratocarcinomas, un
tumor maligno que surge en las gnadas de las clulas germinales, y son capaces de dar lugar a
clulas de los tres linajes germinales tanto dentro del tumor como despus de la iso- lacin y
cultivo in vitro. Tradicionalmente, las EC se han utilizado como un sistema modelo para diversos
aspectos de la biologa de tumores, incluyendo cintica de crecimiento, resistencia a frmacos y
vascularizacin (Yuhas et al., 1977, Casciari et al., 1988; al., 1997). Muchos de los mtodos y
ensayos desarrollados originalmente para la cultura EC fueron adoptados para el posterior cultivo
y diferenciacin de la segunda clase de clulas pluripotentes que se definirn, las clulas madre
embrionarias (ESC), que se discutirn a continuacin.
Los ECE, derivados de la masa celular interna (ICM) durante la etapa de blastocisto del desarrollo
embrionario (Figura II.1.7.4), son el ejemplo ms conocido de clulas madre pluviales (Evans y
Kaufman, 1981; Doetschman et al., 1985). Los ESC naturalmente dan lugar a todo tipo de clulas y
tejidos del cuerpo. Los ESC se derivaron originalmente de ratones a principios de los aos ochenta
y se usaron en gran parte con el propsito de crear ratones transgnicos y servir como un sistema
modelo in vitro accesible para estudios de biologa de desarrollo de mamferos (Baribault y
Kemler, 1989). Casi dos dcadas despus, los CES tambin se derivaron exitosamente de los
primates; los primeros monos rhesus (Thomson et al., 1995) y poco despus, los seres humanos
(Thomson et al., 1998). El establecimiento de lneas ESC humanas anunci la perspectiva no slo
de estudios de desarrollo con clulas humanas, sino tambin el uso potencial de clulas
pluripotentes humanas para terapias de clulas regenerativas. Las clulas germinales embrionarias
(EGC), derivadas al mismo tiempo que las ESC humanas, son otro ejemplo de un tipo de clulas
pluripotentes (Shamblott et al., 1998). Los EGCs se derivan de las clulas germinales primordiales
que se encuentran dentro de las crestas gonadales y los mesenterios. Los EGC humanos muestran
marcadores fenotpicos similares a los de los ESC y, cuando se cultivan como esferoides
multicelulares conocidos como "cuerpos embrioides", dan lugar a clulas de los tres linajes
germinales (Shamblott et al., 2001). Aunque las lneas celulares de ESC y EGC humanas se
derivaron originalmente en tiempos casi idnticos, los investigadores han trabajado ms
comnmente y publicado en los ESC, que por lo tanto han servido de base para la mayor parte de
lo que se sabe actualmente sobre la biologa humana pluripotente.
La caracterizacin de la firma genmica de poblaciones de clulas madre pluviales ha llevado
recientemente a la reprogramacin de tipos de clulas somticas para inducir pluripotencia en
clulas terminalmente diferenciadas (clulas iPS o iPSC). Se ha demostrado que la introduccin de
factores de transcripcin que se encuentran enriquecidos en ESC y otras clulas madre (es decir,
Oct4, Sox2, c-Myc y Klf4) en clulas somticas, transforma clulas plenamente diferenciadas en
clulas pluripotentes (Takahashi y Yamanaka, 2006 , Takahashi et al., 2007, Wernig et al., 2007, Yu
et al., 2007, Okita y Yamanaka, 2011). Inicialmente, esta novedosa prueba de concepto se
demostr con diferentes tipos de fibroblastos, pero poco despus tambin se realiz con otras
clulas somticas de diversos tejidos, incluyendo sangre perifrica, estmago y hgado (Aoi et al.,
2008; Loh et al. 2009). Los trabajos subsiguientes han demostrado adems que pueden utilizarse
diferentes combinaciones de factores de reprogramacin en diversos tipos de clulas o
conjuntamente con diversos cofactores para producir con xito clulas iPS. Desde la creacin
original de clulas iPS, se han desarrollado mltiples enfoques para introducir los factores
exgenos necesarios en forma de ADN, ARN o protena en las clulas para inducir la
reprogramacin (Okita et al., 2008, Zhou et al. 2009; Warren et al., 2010). En general,
independientemente del mtodo particular utilizado, la pluripotencia parece ser restablecida por
la reactivacin de genes endgenos (es decir, Oct4, Sox2, Nanog) que son normalmente
permanentemente silenciados por mecanismos epigenticos en clulas somticas. Los
mecanismos moleculares precisos, las vas de sealizacin y los puntos de transicin por los que
las clulas diferenciadas adquieren un estado pluripotencial an no se han definido y siguen
siendo el foco de muchos estudios en curso. La produccin de clulas iPS se percibe como
ventajosa sobre el aislamiento ESC, ya que no requiere vulos o blastocistos donados como fuente
de clulas, sino ms bien clulas somticas adultas. Adems, la capacidad de revertir las clulas
somticas a un estado pluripotente proporciona una ruta factible para la produccin de clulas iPS
especficas de pacientes que podran eludir problemas inmunolgicos asociados con el trasplante
de derivados de ESC. Adems, las clulas iPS proporcionan una oportunidad nica para examinar
los aspectos evolutivos y mecnicos de las clulas humanas para las cuales las fuentes viables no
son fcilmente accesibles (es decir, msculo cardiaco, neuronas, islotes). Las clulas iPS derivadas
de individuos con varias enfermedades congnitas y familiares tambin pueden permitir el estudio
de trastornos humanos progresivos, como el Parkinson, el Huntington, el Alzheimer y la diabetes
(Park et al., 2008). Sin embargo, muchos retos permanecen en el mbito de las clulas iPS; por
ejemplo, la eficacia de la reprogramacin permanece bastante baja (tpicamente <1%), aunque
diferentes clulas somticas y mtodos muestran niveles variables de eficiencia de
reprogramacin. Tampoco queda claro cmo se comparan los iPSCs similares o diferentes con los
ESC o cunta heterogeneidad existe entre las lneas celulares iPS creadas a partir de diferentes
individuos o utilizando diferentes mtodos. Adems de crear clulas iPS, al igual que con otras
clulas madre pluripotentes, el desarrollo de mtodos para dirigir eficazmente las iPSCs a tipos de
clulas diferenciadas especficas es un obstculo importante que se debe superar para realizar la
aplicacin clnica de las clulas iPS a las enfermedades humanas y terapias regenerativas.
Clulas madre multipotentes incluyen muchos tipos de clulas tradicionalmente clasificadas como
clulas madre adultas, incluyendo clulas madre hematopoiticas, mesenquimales y neurales. Las
clulas madre multipotentes exhiben una variedad de tipos diferentes de morfologas que en
muchos casos pueden distinguirse fcilmente entre s, pero no necesariamente son identificables
de forma exclusiva de otros tipos de clulas diferenciadas. Las clulas madre multipotentes
tienden a proliferar ms lentamente que las clulas madre pluripotentes y tienen una capacidad
limitada de expansin, particularmente in vitro. En la cultura, multipotentes
las clulas madre tienden a senescerse despus de un nmero finito de duplicaciones de
poblacin. La mayora de los tipos de clulas madre multipotentes se han derivado exitosamente
de clulas madre pluripotenciales, adems de estar aisladas de fuentes de tejido maduro. La
capacidad proliferativa y el potencial de diferenciacin de las clulas madre multipotentes en los
tejidos generalmente disminuyen con la edad; sin embargo, las razones exactas por las que siguen
siendo inciertas. Las dos creencias ms comnmente aceptadas son que se debe al agotamiento
gradual de las clulas madre a lo largo del tiempo y / o la reduccin de la potencia de las clulas
individuales debido al envejecimiento y la enfermedad.
Las clulas madre hematopoyticas son poblaciones raras de clulas que dan origen a todos los
tipos de clulas de la sangre que fueron identificados inicialmente por su capacidad de formacin
de colonias en los bazos de ratones irradiados tras la transferencia de mdula sea (Till y
McCulloch, 1961; Becker et al., 1963). Los HSC pueden diferenciarse tanto en linfocitos (linfocitos
B y T, clulas asesinas naturales) como en clulas mieloides (neutrfilos, basfilos, eosinfilos,
monocitos, macrfagos, eritrocitos y plaquetas). Los HSCs residen principalmente en la mdula
sea, pero tambin pueden encontrarse en el timo y el hgado o bazo durante el desarrollo fetal.
Los HSC pueden salir del compartimiento de la mdula sea y transitar en el sistema circulatorio a
sitios distantes dentro del cuerpo. La habilidad inherente de HSCs a ser movilizados a la circulacin
perifrica permite que HSCs sean arrastrados directamente de la sangre por un proceso
denominado afresis. La movilizacin de HSC desde la mdula sea hacia la circulacin es
estimulada por citoquinas, tales como G-CSF y / o GM-CSF. Las HSC fueron las primeras clulas
madre que se descubrieron, y como resultado se conoce ms acerca de las distinciones jerrquicas
y los marcadores moleculares asociados para las HSC que cualquier otra clula madre. La baja
prevalencia de HSCs en la sangre hace que sea difcil reconocer las clulas con precisin sobre una
base morfolgica, por lo tanto aislamiento de HSCs depende de los marcadores, en particular los
antgenos de la superficie celular, para identificar y seleccionar HSCs lejos de otras clulas
contenidas en el no - fraccin adherente de aspiracin de sangre o de mdula sea. De tremenda
importancia clnica, las HSC tienen la capacidad de repoblar todo el sistema hematopoytico
cuando se trasplantan a receptores comprometidos, como despus de la ablacin de la mdula
sea. El trasplante de HSC se ha empleado con xito como una estrategia teraputica para una
variedad de enfermedades, pero es ms comn para el tratamiento de cnceres hematolgicos y
linfoides. El trasplante de clulas madre hematopoyticas se ha realizado clnicamente desde 1957
(Appelbaum, 2007). Segn el Centro de Investigaciones Internacionales de Trasplante de Sangre y
Mdula sea, en 2009 se realizaron ms de 30.000 trasplantes autlogos y 25.000 alognicos HSC
en todo el mundo, con un nmero cada vez mayor de pacientes cada ao. La demanda teraputica
de HSCs llev a la necesidad de explorar fuentes alternativas de tejidos, uno de los cuales, la
sangre del cordn umbilical, ha demostrado ser enriquecido con HSCs (Lu et al., 1993). El uso de la
sangre del cordn umbilical para las terapias HSC ha llevado a la creacin de bancos pblicos de
sangre del cordn umbilical ya la prctica comn de los padres que optan a criopreservar la sangre
del cordn umbilical de sus hijos en el momento del nacimiento con entidades comerciales
privadas. Los retos actuales asociados con el trasplante de HSC incluyen la respuesta inmune a
fuentes algenas (denominada enfermedad iqnjerto contra husped), la variabilidad en las fuentes
de HSC (es decir, edad, sexo, raza) y los regmenes preparativos a menudo extensos y exhaustivos
que son necesarios para muchos trasplantes.
Las clulas madre mesenquimales (MSC) se aislaron primero de la mdula sea basndose en su
capacidad para adherirse a los sustratos de cultivo frente al resto de la fraccin celular no
adherente y se parecen en gran medida a los fibroblastos basndose en su morfologa
(Friedenstein et al., 1974). Los MSC se han derivado de una variedad de otros tejidos de origen
mesenquimal, incluyendo grasa, cordones umbilicales y pulpa dental, por nombrar slo algunos.
Los MSC tienen la capacidad probada de diferenciarse en tipos de clulas del tejido conectivo tales
como linajes celulares osteo-, adipo- y condrognicos, hacindolos de inters para muchos
estudios musculoesquelticos y esfuerzos de ingeniera de tejidos ortopdicos. Se ha comunicado
comnmente que las MSC presentan potencial miognico, aunque con menor frecuencia que
otros fenotipos antes mencionados. En algunos casos, MSC o sub-conjuntos de clulas dentro de
las poblaciones de MSC incluso se ha informado que se diferencian en celulares neuronales o
cardiomyogenic destino; sin embargo, los estudios subsiguientes no han podido confirmar tales
hallazgos, por lo que no se ha llegado a un acuerdo consensuado sobre estos fenotipos ms
lejanos. Algunos de la controversia sobre el potencial de diferenciacin MSC podra ser debido al
hecho de que las poblaciones de clulas MSC se sabe que son heterogneos, que consiste en
morfolgicamente similares pero distintos sub-conjuntos de clulas que expresan sutilmente
diferentes tipos o niveles de marcadores fenotpicos.
Una de las caractersticas ms apreciadas y funcionales de las MSCs, independientemente de su
potencial de diferenciacin, es su capacidad para secretar una serie de factores trficos que
pueden afectar a otras clulas de una manera parcrina. Los CSM pueden producir molculas que
afectan los procesos de reparacin y remodelacin de tejidos, como la vasculognesis y la fibrosis,
as como molculas inmunomoduladoras que pueden actuar local y sistemticamente. Otros
aspectos de las MSC se describen en el captulo II.6.4 "Fuentes celulares
para la Ingeniera Tisular "). Las clulas madre neuronales (NSCs) se encuentran en las regiones
proliferativas de los tejidos cerebrales fetales o adultos, tpicamente en la zona subventricular
(SVZ) o en el hipocampo (Palmer et al., 1997, Martino et al, 2011). Los NSC son por lo tanto ms
comnmente extrados de una de estas dos regiones. Los NSC tienen la capacidad de auto-
renovarse y diferenciarse tanto en neuronas como en clulas gliales, incluyendo astrocitos y
oligodendrocitos tanto in vitro como in vivo (Gage, 2000). El uso de NSC y sus derivados
funcionales ha sido de gran inters clnico debido a la incidencia de trastornos neurodegenerativos
que deterioran la funcin cognitiva y motora, incluyendo las enfermedades de Parkinson,
Alzheimer y Huntington, Esclerosis Mltiple y Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA) as como
traumatismos cerebrales y lesiones de la mdula espinal (Kim y de Vellis, 2009).
Se ha logrado la diferenciacin de varios subtipos de neuronas motoras y sensoriales de los NSCs,
incluyendo aquellos responsables de producir neurotransmisores especficos, como la do- pamina
(Studer et al., 2000). Adems de los marcadores moleculares, se ha confirmado la caracterizacin
funcional de neuronas excitables elctricamente creadas a partir de NSCs in vitro mediante
tcnicas electrofisiolgicas, tales como pinzamiento de parche y grabaciones extracelulares. El
trasplante de NSCs y neuronas o glia derivados de NSCs se ha intentado para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson, as como ALS y lesin de la mdula espinal, con resultados
prometedores.
"Creando" Clulas Madre Antes del descubrimiento de clulas iPS, las clulas madre slo se podan
obtener aislando, purificando / enriqueciendo y propagando clulas de diferentes fuentes de
tejidos para finalmente llegar a aislados primarios o lneas celulares establecidas. Revertir las
clulas completamente diferenciadas (somticas) a un estado menos maduro es una nocin de
cambio de paradigma para la biologa celular y todos los campos relacionados (Figura II.1.7.5). Los
orgenes de la reprogramacin celular datan de los aos cincuenta, cuando los ncleos somticos
de la rana fueron trasplantados en huevos enucleados (Gurdon et al., 1958); un proceso que ms
tarde se conoce como "clonacin". La demostracin de que las clulas pueden ser reprogramadas
indica que la diferenciacin ya no debe considerarse un camino unidireccional e irreversible,
mediante el cual las clulas adopten progresivamente destinos de clulas ms maduras y
restringidas durante el desarrollo . Los resultados de los estudios de reprogramacin demuestran
que las flechas tradicionales que representan la jerarqua de las clulas madre tambin pueden ir
en la direccin opuesta. Aunque el enfoque de la mayora de los estudios iniciales de
reprogramacin fue revertir las clulas terminalmente diferenciadas al estado ms primitivo
(pluripotente), el concepto de reprogramacin se ha extendido para generar clulas multipotentes
y progenitoras de fuentes de clulas somticas, las clulas se asocian ms comnmente. Se prev
que a medida que se comprendan mejor los mecanismos de reprogramacin, se desarrollarn
nuevas tecnologas y se obtendrn nuevos conocimientos que repercutirn ampliamente en los
campos de la biologa y las ciencias biomdicas, incluido el cncer, la medicina regenerativa y el
modelado de enfermedades.
Clulas madre unipotentes Las clulas progenitoras capaces de auto-renovacin y diferenciacin,
aunque slo en un solo linaje celular, se denominan clulas madre unipotentes. Las clulas madre
unipotentes, similares a las clulas madre multipotentes en muchos aspectos, presentan una
capacidad proliferativa limitada y constituyen una minora de las clulas dentro de cualquier tejido
dado. En muchos casos, las similitudes en la morfologa y la expresin de los marcadores hacen
que sea tcnicamente difcil discernir las clulas madre de las clulas somticas en el tejido
circundante, pero su localizacin espacial puede identificarse a menudo con base en estudios de
caracterizacin anteriores. Dependiendo del tejido, algunas clulas madre unipotentes
permanecen quiescentes hasta que se activan por la necesidad de reparacin de tejidos, como los
mioblastos esquelticos, mientras que otros estn generando progenie casi continuamente, como
las clulas madre epiteliales de los intestinos, para mantenerse al nivel alto volumen celular de los
tejidos. Como resultado de su especificacin inherente para tejidos particulares, la
heterogeneidad y el nmero de clulas madre unipotentes es mucho mayor que para las clulas
madre pluripotentes o incluso multipotentes.
Las clulas satlites son los precursores de los mioblastos esquelticos que residen en el msculo
esqueltico situado debajo de la lmina basal inmediatamente adyacente a las fibras musculares
maduras. Tras una lesin traumtica o degeneracin muscular, las clulas satlites se activan para
proliferar, diferenciar y restaurar el msculo contrctil. La activacin de los factores reguladores
miognicos (MyF) - MyoD, Myf5, myogenin y MRF4 (Myf6) - inicia la diferenciacin miognica de
clulas satlites en mioblastos esquelticos, junto con la familia de factores de transcripcin factor
2 (MEF2) tores que actan cooperativamente con los MRF. La expresin de miogenina y MRF4 son
necesarias para la fusin de mioblastos individuales para formar miotubos multi-nucleados a
medida que se produce la diferenciacin termi- nal. Durante el transcurso de la diferenciacin, un
subconjunto de clulas se comprometen a reponer el compartimento de clulas satelitales para
permitir la reparacin continua del tejido muscular, mientras que la mayora de las clulas se
diferencian terminalmente en fibras musculares estriadas maduras. Los mioblastos han sido
investigados como una fuente de clulas para la disfuncin muscular y la regeneracin cardiaca,
debido a que son capaces de producir msculo contrctil.
Las clulas madre epiteliales se encuentran entre los tipos ms comunes de clulas madre, debido
a la abundancia de tejidos epiteliales encontrados en todo el cuerpo. Las clulas madre epiteliales,
como las de la epidermis y el intestino, tienen una vida relativamente larga en comparacin con la
mayora de las otras clulas madre "adultas", debido a la rpida rotacin de estos tejidos. Las
clulas madre epidrmicas y las clulas madre intestinales residen por debajo de la superficie en
las capas basales de sus respectivos tejidos, y aunque tpicamente se clasifican como unipotentes
bajo condiciones homeostticas, pueden mostrar potencial de diferenciacin multipotente,
especialmente despus de la lesin tisular. Las clulas madre epiteliales residen tpicamente en
una localizacin especfica, como el "bulto" en la piel o la "cripta" en el intestino, y proceden a
amplificar transitoriamente y diferenciar terminalmente a medida que se alejan de estos sitios de
su residencia normal.
NICHOS DE CLULAS El control de la proliferacin, migracin y diferenciacin de las clulas madre
es esencial para la correcta homeostasis y reparacin de los tejidos. El microambiente dinmico y
complejo en el que residen las clulas madre in vivo es un regulador crtico de las decisiones de
destino celular, incluyendo la quietud, la autorrenovacin y la diferenciacin. Los componentes
que componen este microambiente se denominan colectivamente "nicho" de clulas madre
(Scadden, 2006). Las clulas vecinas, que proporcionan contactos celulares directos, factores
paracrinos secretados y matriz extracelular, son los elementos clave que componen el nicho. Los
nichos de clulas madre estn claramente localizados dentro de la mayora de los tejidos, y en
muchos casos estn distribuidos a intervalos regulares o espaciados. Se ha estudiado el papel
especfico de diferentes componentes de nicho para una variedad de tipos de clulas madre,
incluyendo MSCs, HSCs y NSCs; sin embargo, queda mucha incertidumbre en cuanto a cmo las
poblaciones de clulas madre se controlan con precisin dentro de micro-ambientes de nichos
complejos a lo largo de la vida til de un organismo.
Factores solubles Las molculas de sealizacin segregadas por las clulas situadas dentro del
nicho desempean un papel crtico en la direccin del destino de las clulas madre.
A diferencia de las adherencias celulares, las molculas secretadas pueden difundirse a grandes
distancias dentro del nicho, permitiendo la interaccin con muchas clulas madre. La secrecin de
morfgenos por las clulas que comprenden el nicho tambin permite establecer gradientes de
concentracin, lo que contribuye al control preciso del destino de las clulas madre. Aunque una
amplia gama de factores secretados son importantes en la regulacin de nichos de clulas madre
especficas, las familias de sealizacin Wnt / -Catenina y TGF- parecen estar involucradas en la
regulacin de la accin de las clulas madre en nichos mltiples. La va de sealizacin cannica
Wnt / -catenina juega un papel en la dictadura de procesos celulares, incluyendo diferenciacin y
proliferacin, en una variedad de tipos de clulas en diferentes etapas de desarrollo. La va Wnt /
-Catenin se conserva a travs de las especies, pero desempea diferentes funciones en el control
del comportamiento de las clulas madre en diferentes nichos. Por ejemplo, se ha demostrado
que la sealizacin de Wnt promueve la autorrenovacin en los HSC (Reya et al., 2003), MSCs
(Boland et al., 2004, Baksh y Tuan, 2007) y las clulas madre en el epitelio intestinal (Huelsken et
al., 2001), mioblastos esquelticos (Rochat et al., 2004) y NSC (Muroyama et al., 2005), pero
inducir la diferenciacin en otros, como los precursores del folculo piloso 2004). Las protenas
morfogenticas seas (BMPs, por sus siglas en ingls), un subconjunto de la superfamilia del factor
de crecimiento transformante- (TGF-), son otra clase de molculas de sealizacin implicadas en
la regulacin de mltiples tipos de clulas madre. Las BMP son protenas grandes, dimricas y
secretadas que contribuyen a diversos aspectos del desarrollo embriolgico, as como el
mantenimiento de tejidos adultos. BMPs estn involucrados en la regulacin del nicho HSC; de
manera interesante, los estudios sugieren que, en lugar de actuar directamente en las HSC, las
BMP interactan con los osteoblastos dentro del nicho HSC, lo que a su vez indica que regular el
comportamiento de las HSC. Las BMP tambin han sido implicadas en el mantenimiento del nicho
MSC (Zhang et al., 2003). Se ha demostrado que el tratamiento de MSC con diferentes isoformas
de BMP in vitro da como resultado tanto la osteognesis (Friedman et al., 2006) como la
condrognesis (Gooch et al., 2002). La sealizacin BMP es igualmente importante en la
neuroinduccin, as como la diferenciacin de los NSC. Inhibicin de la sealizacin de BMP a
travs de los antagonistas Noggin y Chordin se requiere para la formacin de neuro-ectodermo
durante el desarrollo embriolgico. En la zona subventricular tarda del embrin y del adulto (SVZ),
la sealizacin BMP es necesaria para la diferenciacin de las clulas gliales, mientras que Noggin
induce potencialmente la diferenciacin neuronal (Lim et al., 2000).
La matriz extracelular El microambiente de clulas madre consiste no slo en clulas, sino
tambin en matriz extracelular, incluyendo protenas, glicoprotenas y glicosaminoglicanos. La
interaccin de las clulas con el ECM est generalmente mediada por una clase de protenas de
membrana llamadas integrinas. Las integrinas son protenas heterodimricas, que consisten en
una subunidad y . Las integrinas funcionan para unir las clulas al ECM, as como en la
transduccin de seal desde el ECM a las clulas.
La interaccin de integrinas con componentes ECM ha sido estudiada en el contexto de muchos
nichos de clulas madre. Los osteo- blastos dentro del nicho de la mdula sea HSC secretan la
osteopontina matricelular de la sialoprotena (OPN), y la cantidad de OPN, a su vez, puede
controlar el nmero de clulas madre dentro de la mdula de una manera dependiente de la dosis
(Nilsson et al. , 2005, Stier et al., 2005). Tenascina C (TenC), una glicoprotena ECM, parece ser
importante en la regulacin de la funcin NSC en la SVZ. Los ratones que carecen de TenC exhiben
un mayor nmero de NSCs y una progresin retardada de la diferenciacin NSC de clulas
primariamente neuronales a glial, sugiriendo que TenC participa en la coordinacin del desarrollo
del NSC (Garcion et al., 2004). Los ratones deficientes en TenC tambin muestran una capacidad
reducida de formacin de colonias de clulas de mdula sea, lo que sugiere un papel para TenC
en el nicho hematopoytico (Ohta et al., 1998). Las lamininas son una clase de protenas ECM
expresadas en casi todos los tejidos y predominantemente se encuentran como un componente
de las membranas basales. Laminin-5 parece desempear un papel en la diferenciacin MSC,
como MSCs laminados en laminina-5 mostr mayor diferencia osteognica (Klees et al., 2005,
2007). Las lamininas, as como otras molculas ECM comunes, como los colgenos y la
fibronectina, se expresan por clulas estromales de mdula sea (Zuckerman y Wicha, 1983) y
muchos otros tipos de clulas, por lo que estas molculas probablemente juegan un papel en la
regulacin no slo del HSC nicho, pero muchos otros nichos de clulas madre tambin.
Adems, la rigidez ECM puede contribuir a la regulacin de nichos de clulas madre. Estudios in
vitro en los que la rigidez del sustrato en el que se cultivaron MSC fue sistemticamente variado,
revel que la diferenciacin era una funcin del mdulo del sustrato. Las clulas cultivadas en
sustratos duros mostraron osteognesis preferente; las clulas sobre sustratos blandos mostraron
neurognesis, y las clulas sobre sustratos intermedios fueron miognicas (Engler et al., 2006). Los
estudios realizados con clulas madre neurales adultas cultivadas en redes de polmeros
interpenetrantes con mdulos variables revelaron que los sustratos ms blandos apoyaban la
diferenciacin neuronal, mientras que los substratos con mayor mdulo promovan la
diferenciacin a clulas gliales (Saha et al., 2008). Las propiedades fsicas de los sustratos tambin
pueden desempear un papel en la diferenciacin del ESC, ya que se ha demostrado que las
matrices ms rgidas aumentan la propagacin y la proliferacin del ESC y promueven
especficamente la induccin del mesodermio y la diferenciacin osteognica (Evans et al., 2009).
En conjunto, estos estudios sugieren que los cambios fisiolgicos en las propiedades mecnicas de
la ECM, adems de su composicin bioqumica, pueden desempear un papel importante en la
regulacin del comportamiento de las clulas madre en diversos nichos.
Interacciones clula-clula. La interaccin de las clulas madre con los tipos de clulas vecinas es
crtica para la correcta regulacin del destino de las clulas madre. Aunque el papel de los factores
secretados ha sido ampliamente estudiado, el papel de las adherencias directas de las clulas
madre con las clulas vecinas es menos bien comprendido. Los contactos celulares directos son
generalmente
mediada por una clase de protenas transmembranas dependientes del calcio llamadas
cadherinas. Hay mltiples subclases de cadherinas, incluyendo E-, P-, N- y VE-cadherina, que
tpicamente interactan entre s de una manera homfila. Las caderinas han sido implicadas en la
regulacin del nicho HSC, ya que se ha observado que los N-cad + osteoblastos desempean un
papel en el apoyo a un subconjunto de HSC conocidos como HSCs a largo plazo (Zhang et al.,
2003). Las caderinas pueden desempear otros papeles en los nichos HSC, incluyendo el equilibrio
entre proliferacin y quiescencia (Wilson et al., 2004), as como influir en la divisin asimtrica
(Muguruma et al., 2006). Las caderinas tambin desempean un papel en el desarrollo
embrionario y en la diferenciacin ESC. El desarrollo adecuado del embrin requiere una
transicin epitelial a mesenquimal (EMT), en la que la E-cadherina es downregulated, mientras
que la expresin de N-cadherina aumenta (Thiery et al., 2009). Curiosamente, el proceso inverso,
la transicin mesenquimal a epitelial, tambin ocurre durante el desarrollo, particularmente en los
riones y el corazn. Los ESC, que expresan de forma caracterstica la E-cadherina, experimentan
EMT durante el curso de la diferenciacin para formar linajes de clulas mesenquimales que
expresan caderina N y VE.
Adems, la va de sealizacin Notch est implicada en la regulacin de nichos de clulas madre.
Notch y sus ligandos, incluyendo Jagged y Delta-like, son cada una de las protenas trans-
membrana que requieren el contacto clula-clula para comunicarse. Los osteoblastos en el nicho
de la mdula sea pueden expresar altos niveles del ligando Notch marcado 1, lo que a su vez
puede activar el receptor Notch en HSCs, sugiriendo un papel funcional para la sealizacin Notch
en el mantenimiento de HSC (Calvi et al., 2003) . El papel de Notch en la auto-renovacin y
diferenciacin de NSC no se conoce bien, ya que los estudios muestran que Notch es necesario
para el mantenimiento de NSC (Chambers et al., 2001; Hitoshi et al., 2002), mientras que otros
indican que la activacin de Notch acelera diferenciacin de clulas gliales de las clulas madre de
la cresta neural al tiempo que inhiben la diferenciacin neuronal (Morrison et al., 2000). La va
Notch es tambin un componente regulador del destino ESC, ya que los ESC de ratn que expresan
constitutivamente Notch muestran una mayor eficiencia de diferenciacin neural al retirar los
estmulos de auto-renovacin, y la activacin de sealizacin Notch en los ESC humanos se
requiere para diferenciarse a las tres capas germinales ( Lowell et al., 2006, Yu et al., 2008).
CONCLUSIONES Las clulas madre son una clase nica de clulas que existen en la mayora de los
tejidos del cuerpo en todas las etapas del desarrollo, desde la embriognesis temprana durante
toda la vida adulta. La capacidad nica de las clulas madre de auto-renovarse y diferenciarse las
distingue funcionalmente de otros tipos celulares y la potencia variable de las clulas madre para
diferenciarse en diferentes fenotipos establece una organizacin jerrquica de diferentes clases de
clulas madre. Los mltiples factores que comprenden los entornos fsicos, o "nichos", dentro de
los cuales residen las clulas madre, pueden influir significativamente en las decisiones sobre el
destino celular. Por lo tanto, la ingeniera de las propiedades de los materiales biolgicos para
controlar y dirigir el destino de las clulas madre in vitro e in vivo tiene un tremendo potencial
para ayudar en el avance de la investigacin con clulas madre y la traduccin de clulas madre en
terapias de medicina regenerativa y diagnsticos basados en clulas.
Pg. 551-557 PLAQUETAS Adhesin plaquetaria Las plaquetas se adhieren a las superficies
artificiales y los vasos sanguneos lesionados. En los sitios de lesin del vaso, el proceso de
adhesin implica la interaccin de la glicoprotena plaquetaria Ib (GP Ib) y elementos del tejido
conectivo, que quedan expuestos (por ejemplo, colgeno) y requieren factor de von Willebrand
plasmtico (vWF) como cofactor esencial. GP Ib (aproximadamente 25.000 molculas por
plaquetas) acta como el receptor de superficie para vWF (Colman et al., 2005). La ausencia
hereditaria de GP Ib o vWF da como resultado una adhesin defectuosa de las plaquetas y una
hemorragia anormal grave. La adhesin de plaquetas a superficies artificiales tambin puede
medirse a travs de la glicoprotena plaquetaria IIb / IIIa (integrina IIb3), as como a travs de la
interaccin GP Ib-vWF. GP IIb / IIIa (aproximadamente 80.000 copias por plaquetas en reposo) es
el receptor de plaquetas para protenas plasmticas adhesivas que soportan la unin celular,
incluyendo fibringeno, vWF, fibronectina y vitronectina (Gresle et al., 2002). Las plaquetas de
reposo no se unen a estas glicoprotenas adhesivas, un evento que normalmente ocurre slo
despus de la activacin plaquetaria provoca un cambio conformacional en GP IIb / IIIa. Las
plaquetas que se han activado cerca de superficies artificiales (por ejemplo, mediante exposicin a
factores liberados de clulas ya adheridas) podran adherirse directamente a las superficies a
travs de este mecanismo (por ejemplo, mediante la unin de GP IIb / IIIa a fibringeno adsorbido
en superficie). Adems, los receptores GP IIb / IIIa normalmente no activados podran reaccionar
con protenas de superficie que han sufrido cambios de conformacin como resultado del proceso
de adsorcin (Captulo II.3.2). La adhesividad mejorada de las plaquetas hacia las superficies
preadsorbidas con fibringeno apoya esta visin. Despus de las reacciones de adhesin,
activacin y liberacin, la expresin de receptores GP IIb / IIIa funcionalmente competentes puede
tambin soportar la unin apretada y la propagacin de plaquetas a travs de mltiples contactos
focales con fibringeno y otras protenas adhesivas adsorbidas superficialmente.
La agregacin plaquetaria Despus de la adhesin plaquetaria, se inicia una serie compleja de
reacciones que implican: (1) la liberacin de ADP de grano denso; (2) la formacin de pequeas
cantidades de trombina (vase ms adelante); y (3) la activacin de procesos bioqumicos
plaquetarios que conducen a la generacin de tromboxano A2. La liberacin de ADP, la formacin
de trombina y la generacin de tromboxanos actan en conjunto para reclutar plaquetas en el
agregado plaquetario en crecimiento (Figura II.2.6.2). La estimulacin plaquetaria por estos
agonistas provoca la expresin en la superficie plaquetaria de la GP IIb / IIIa activada, que luego se
une a las protenas plasmticas que soportan la agregacin plaquetaria. En la sangre normal, el
fibringeno, debido a su concentracin relativamente alta (Tabla II.2.6.1), es la protena ms
importante que soporta la agregacin plaquetaria. La interaccin plaquetaria-plaquetas implica el
puenteo dependiente de Ca2 + de las plaquetas adyacentes por las molculas de fibringeno (las
plaquetas no se agregarn en ausencia de fibringeno, GP IIb / IIIa o Ca2 +). La trombina se une
directamente a los receptores de trombina plaquetaria y juega un papel clave en la formacin de
agregados plaquetarios: (1) activando plaquetas que luego catalizan la produccin de ms
trombina; (2) estimular la liberacin de ADP y la formacin de tromboxano A2; y (3) estimular la
formacin de fibrina, que estabiliza el trombo plaquetario.
Reaccin de Liberacin de Plaquetas La reaccin de liberacin es el proceso secretor mediante el
cual las sustancias almacenadas en grnulos de plaquetas son extruidas de la plaquetas. El ADP, el
colgeno, la epinefrina y la trombina son agentes fisiolgicamente importantes que inducen la
liberacin, e interactan con la plaquetas a travs de receptores especficos en la superficie de las
plaquetas. Los contenidos de grnulos alfa (PF-4, -TG y otras protenas) son liberados fcilmente
por agonistas relativamente dbiles tales como ADP. La liberacin del contenido de grnulos
densos (ADP, Ca2 + y serotonina) requiere estimulacin plaquetaria por un agonista ms fuerte, tal
como trombina. La unin de agonistas a las plaquetas tambin inicia la formacin de intermedios
que provocan la activacin del aparato secretador contrctil, la produccin de tromboxano A2 y la
movilizacin de calcio desde los sitios de almacenamiento intracelulares. El calcio citoplasmtico
elevado es probablemente el mediador final de la agregacin y liberacin plaquetaria. Como se ha
observado, las sustancias liberadas (ADP), sintetizadas (TxA2) y generadas (trombina), como
resultado de la estimulacin y liberacin plaquetarias, afectan a otras plaquetas y promueven
activamente su incorporacin en agregados plaquetarios en crecimiento. In vivo, las mediciones
de los niveles plasmticos de protenas especficas de plaquetas (PF-4, -TG) se han usado
ampliamente como medidas indirectas de activacin y liberacin de plaquetas.
Actividad de los coagulantes plaquetarios Cuando se agregan las plaquetas, se inicia la actividad
coagulante plaquetaria, incluyendo la expresin de fosfolpidos de membrana cargados
negativamente (fosfatidil serina) que aceleran dos etapas crticas de la secuencia de coagulacin
sangunea: activacin del factor X; y la conversin de protrombina en trombina (vase ms
adelante). Las plaquetas tambin pueden promover la activacin proteoltica de los factores XII y
XI. La superficie de la masa de plaquetas agregadas sirve, por lo tanto, como un sitio donde la
trombina puede formarse rpidamente en exceso de la capacidad de neutralizacin de los
mecanismos anticoagulantes sanguneos. La trombina tambin activa las plaquetas directamente y
genera fibrina polimerizante que se adhiere a la superficie del trombo plaquetario.
Consumo de plaquetas En humanos, las plaquetas marcadas con radioistopos se eliminan de la
sangre circulante de una manera aproximadamente lineal a lo largo del tiempo, con una vida til
aparente de aproximadamente 10 das. La vida til de las plaquetas en los animales
experimentales puede ser algo ms corta. Con la trombosis crnica o en curso que puede ser
producida por dispositivos cardiovasculares, las plaquetas pueden ser eliminadas de la sangre
circulante a una velocidad ms rpida. Por lo tanto, se han utilizado aumentos en el estado
estacionario de la tasa de destruccin de plaquetas, como se refleja en un acortamiento de la vida
til de las plaquetas, como medida de la trombogenicidad de superficies artificiales y dispositivos
protsicos (Hanson et al., 1980, 1990).
COAGULACIN En el tubo de ensayo, al menos 12 protenas plasmticas interactan en una serie
de reacciones que conducen a la coagulacin de la sangre. Su designacin como nmeros romanos
se hizo en orden de descubrimiento, a menudo antes de su papel en el esquema de coagulacin
fue plenamente apreciado. Sus propiedades bioqumicas se resumen en la Tabla II.2.6.1. La
iniciacin de la coagulacin ocurre intrnsecamente por reacciones mediadas por la superficie o
extrnsecamente a travs de factores derivados de los tejidos. Los dos sistemas convergen en una
va comn final que conduce a la formacin de trombina y un gel de fibrina insoluble cuando la
trombina acta sobre el fibringeno.
La coagulacin prosigue a travs de una "cascada" de reacciones mediante las cuales los factores
normalmente inactivos (por ejemplo, el factor XII) se vuelven enzimticamente activos despus del
contacto superficial o despus de la escisin proteoltica por otras enzimas (por ejemplo, el
contacto superficial activa el factor XII al factor XIIa). Las enzimas recin activadas a su vez activan
otras molculas precursoras normalmente inactivas (por ejemplo, el factor XIIa convierte el factor
XI en factor XIa). Debido a que esta secuencia implica una serie de pasos, y debido a que una
molcula enzimtica puede activar muchas molculas de sustrato, las reacciones se amplifican
rpidamente de manera que se producen cantidades significativas de trombina, dando lugar a la
activacin plaquetaria, formacin de fibrina y detencin del sangrado. El proceso est localizado
(es decir, no se produce una coagulacin generalizada) debido a la dilucin de los factores
activados por el flujo sanguneo, a las acciones de los inhibidores que estn presentes o se
generan en la coagulacin de la sangre y porque varios pasos de reaccin slo tienen una tasa
efectiva cuando se catalizan en la superficie de plaquetas activadas o en sitios de lesin tisular.
El Grfico II.2.6.3 presenta un esquema de las interacciones del factor de coagulacin implicadas
tanto en los sistemas intrnsecos como extrnsecos, y en su trayectoria comn. Excepto para el
contacto
fase, el calcio es necesario para la mayora de las reacciones y es la razn por qu los quelantes de
calcio (por ejemplo, citrato) son anticoagulantes eficaces. Tambin est claro que las interacciones
in vitro de los factores de coagulacin, es decir, la coagulacin, no son idnticas a la coagulacin in
vivo, que puede ser provocada por superficies artificiales y por la exposicin de la protena
asociada a las clulas, el factor tisular. Tambin existen interrelaciones entre los sistemas
intrnseco y extrnseco, de tal manera que bajo ciertas condiciones las reacciones de "cruce" o de
activacin recproca pueden ser importantes (Bennett et al., 1987; Colman et al., 2005).
MECANISMOS DE COAGULACION En el sistema de coagulacin intrnseca, la activacin por
contacto se refiere a reacciones despus de la adsorcin de factores de contacto sobre una
superficie cargada negativamente. Estn involucrados los factores XII, XI, prekalicrena y
quiningeno de alto peso molecular (HMWK) (Figura II.2.6.4). Todas las reacciones de contacto
tienen lugar en ausencia de calcio. La calicrena tambin participa en las reacciones del sistema
fibrinoltico y la inflamacin (Bennett et al., 1987). Aunque estas reacciones son bien conocidas in
vitro, su significado patolgico sigue siendo incierto. Por ejemplo, en los trastornos hereditarios, la
deficiencia de factor XII no est asociada con una mayor tendencia a sangrado, y slo una marcada
deficiencia de factor XI produce sangrado anormal.
Una fase media de la coagulacin intrnseca comienza con el primer paso dependiente del calcio,
la activacin del factor IX por el factor XIa. El factor IXa activa posteriormente el factor X. El factor
VIII es un cofactor esencial en la activacin intrnseca del factor X, y el factor VIII primero requiere
modificacin por una enzima, tal como trombina, para ejercer su actividad cofactora. En presencia
de calcio, los factores IXa y VIIIa forman un complejo (complejo "tenase") sobre superficies de
fosfolpidos (expresadas sobre la superficie de plaquetas activadas) para activar el factor X. Esta
reaccin contina lentamente en ausencia de un fosfolpido apropiado , y sirve para localizar las
reacciones de coagulacin en la fase superficial (frente al fluido a granel). El sistema extrnseco se
inicia por la activacin del factor VII. Cuando el factor VII interacta con el factor tisular, una
protena de membrana celular que tambin puede circular en una forma soluble, el factor VIIa se
convierte en una enzima activa que es el activador del factor X extrnseco. El factor tisular est
presente en muchos tejidos corporales; se expresa por los glbulos blancos estimulados y las
clulas endoteliales, y se hace disponible cuando las estructuras vasculares subyacentes estn
expuestas a la sangre que fluye tras la lesin del vaso.
El camino comn comienza cuando el factor X es activado por el factor VIIa-factor tisular o por el
complejo del factor IXa-VIIIa. Despus de la formacin del factor Xa, la etapa siguiente implica el
factor V, un cofactor que (como el factor VIII) tiene actividad despus de la modificacin por otra
enzima, tal como trombina. El factor Xa-Va, en presencia de fosfolpidos de calcio y plaquetas,
forma un complejo (complejo de "protrombinasa") que convierte la protrombina (factor II) en
trombina. Al igual que la conversin del factor X, la activacin de la protrombina es efectivamente
catalizada por la superficie. La concentracin plasmtica ms alta de protrombina (Tabla II.2.6.1),
as como la
amplificacin del sistema de coagulacin, permite que unas pocas molculas de iniciador activado
generen una gran explosin de actividad de trombina. La trombina, adems de su capacidad para
modificar los factores V y VIII y activar las plaquetas, acta sobre dos sustratos: el fibringeno y el
factor XIII. La accin de la trombina sobre el fibringeno libera pptidos pequeos de fibringeno
(por ejemplo, fibrinopptido A) que se pueden ensayar en plasma como evidencia de actividad de
trombina. Los monmeros de fibrina as formados se polimerizan para convertirse en un gel. El
factor XIII est atrapado dentro del cogulo o proporcionado por plaquetas, y es activado
directamente por la trombina. Se forma un polmero de fibrina resistente e insoluble mediante la
interaccin del polmero de fibrina con el factor XIIIa.
MECANISMOS DE CONTROL Obviamente, la sangre y la vasculatura deben tener mecanismos para
evitar la formacin masiva de trombos una vez iniciada la coagulacin. Al menos cuatro tipos de
mecanismos pueden ser considerados. En primer lugar, el flujo sanguneo puede reducir la
concentracin localizada de precursores y eliminar los materiales activados por dilucin en un
volumen mayor, con posterior eliminacin de la circulacin despus del pasaje a travs del hgado.
En segundo lugar, la velocidad de varias reacciones de coagulacin es rpida slo cuando la
reaccin es catalizada por una superficie. Estas reacciones incluyen las reacciones de contacto, la
activacin del factor X por el factor tisular del factor VII en los sitios de lesin tisular y las
reacciones que son aceleradas por las masas plaquetarias depositadas localmente (activacin del
factor X y protrombina). En tercer lugar, existen inhibidores naturales de las enzimas de
coagulacin, tales como la antitrombina III, que son potentes inhibidores del trombina y otras
enzimas de coagulacin (los niveles plasmticos del complejo de trombina-antitrombina III
tambin pueden ensayarse como medida de la produccin de trombina in vivo) . Otro ejemplo de
un inhibidor de origen natural es el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI), una protena que, en
asociacin con el factor Xa, inhibe el complejo factor-factor VII del tejido. En cuarto lugar, durante
el proceso de coagulacin, se generan enzimas que no slo activan los factores de coagulacin,
sino que degradan tambin los cofactores. Por ejemplo, la enzima fibrinoltica plasmina (vase
ms adelante) degrada los monmeros de fibringeno y fibrina, y puede inactivar los cofactores V
y VIII. La trombina tambin se elimina cuando se une a la trombodododina, una protena que se
encuentra en la superficie de las clulas endoteliales del vaso sanguneo. El complejo de trombina-
trombomodulina convierte entonces otra protena plasmtica, protena C, en una forma activa que
tambin puede degradar los factores V y VIII. In vivo, la va de la protena C es un mecanismo
anticoagulante fisiolgico clave (Esmon, 2003; Colman et al., 2005).
En resumen, los sistemas de plaquetas, coagulacin y endotelia interactan de varias maneras que
promueven la hemostasia localizada y previenen la trombosis generalizada. La Figura II.2.6.5
describe algunas de las relaciones y vas inhibitorias que se aplican a las reacciones de la sangre
despus del contacto con superficies tanto naturales como artificiales.
Fibrinlisis El sistema fibrinoltico elimina los depsitos no deseados de fibrina para mejorar el
flujo sanguneo despus de la formacin del trombo, y para facilitar el proceso de cicatrizacin
despus de lesin e inflamacin. Es un sistema multicomponente compuesto de precursores,
activadores, cofactores e inhibidores, y ha sido ampliamente estudiado (Forbes y Courtney, 1987;
Colman et al., 2005). El sistema fibrinoltico tambin interacta con el sistema de coagulacin en el
nivel de activacin por contacto (Bennett et al., 1987). Un esquema simplificado de la va
fibrinoltica se muestra en la Figura II.2.6.6.
La enzima fibrinoltica ms estudiada es la plasmina, que circula en forma inactiva como el
plasmingeno de la protena. El plasmingeno se adhiere a un cogulo de fibrina, que se incorpora
en la malla durante la polimerizacin. El plasmingeno se activa a la plasmina por las acciones de
activadores del plasmingeno que pueden estar presentes en la sangre o liberarse de los tejidos, o
que pueden administrarse teraputicamente. Activadores importantes del plasmingeno que
ocurren naturalmente en humanos incluyen activador del plasmingeno tisular (tPA) y uroquinasa.
Despus de la activacin, la plasmina digiere el cogulo de fibrina, liberando productos de
digestin de fibrina-fibringeno solubles (FDP) en sangre circulante, los cuales pueden ser
ensayados como marcadores de fibrinolisis in vivo (por ejemplo, el fragmento de dmero de fibrina
D-D). La fibrinlisis es inhibida por los inhibidores del activador del plasmingeno (PAI) y por un
inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina (TAFI), que promueve la estabilizacin de los
cogulos de fibrina y fibrina (Colman et al., 2005).
Complemento El sistema del complemento est diseado principalmente para efectuar una
respuesta biolgica a las reacciones antgeno-anticuerpo. Al igual que la coagulacin y los sistemas
fibrinolticos, las protenas del complemento se activan enzimticamente a travs de una serie
compleja de etapas de reaccin (Bennett et al., 1987). Varias protenas en la cascada del
complemento funcionan como mediadores inflamatorios. El resultado final de estas etapas de
activacin es la generacin de un complejo enzimtico que provoca dao irreversible (por
mecanismos lticos) a la membrana de la clula portadora de antgeno (por ejemplo, bacterias).
Debido a que existen varias interacciones entre el complemento, la coagulacin y los sistemas
fibrinolticos, ha habido un inters considerable en el problema de la activacin del complemento
por superficies artificiales, motivado en parte por las observaciones de que los dispositivos que
tienen grandes superficies (por ejemplo, hemodializadores) puede causar: (1) reacciones de
activacin recprocas entre las enzimas del complemento y los glbulos blancos; y (2) activacin
del complemento que puede mediar tanto la adhesin de los glbulos blancos como la adherencia
de las plaquetas a las superficies artificiales. Es probable que otras observaciones sobre las vas de
activacin del complemento que intervienen en las interacciones sangre-material sean de inters.
Glbulos rojos Los glbulos rojos suelen ser considerados como participantes pasivos en procesos
de hemostasia y trombosis, aunque en algunas condiciones (flujo bajo o flujo venoso) los glbulos
rojos pueden comprender una gran proporcin de la masa total del trombo. La concentracin y el
movimiento de los glbulos rojos tienen importantes efectos mecnicos en el transporte difusivo
de los elementos sanguneos. Por ejemplo, en la circulacin de sangre, los movimientos de los
glbulos rojos pueden aumentar la difusividad efectiva de las plaquetas en varios rdenes de
magnitud. Bajo ciertas condiciones, los glbulos rojos tambin pueden contribuir a factores
qumicos que influyen en la reactividad plaquetaria (Turitto y Weiss, 1980). Se ha considerado que
el proceso de unin directa de glbulos rojos a superficies artificiales es de menor importancia y,
por lo tanto, ha recibido poca atencin en estudios de interacciones sangre-materiales.
Clulas blancas Las diversas clases de glbulos blancos desempean muchas funciones en la
inflamacin, la infeccin, la cicatrizacin de heridas y la respuesta de la sangre a materiales
extraos. Las interacciones de las clulas blancas con las superficies artificiales pueden continuar a
travs de mecanismos todava poco definidos relacionados con la activacin del complemento,
coagulacin, fibrinoltico y otros sistemas enzimticos, resultando en la expresin por los glbulos
blancos de actividades procoagulantes, fibrinolticas e inflamatorias. Por ejemplo, los monocitos
estimulados expresan el factor tisular, que puede iniciar la coagulacin extrnseca. Los neutrfilos
pueden contribuir a la disolucin del cogulo liberando potentes enzimas fibrinolticas (por
ejemplo, elastasa de neutrfilos). Las interacciones de clulas blancas con dispositivos que tienen
grandes superficies pueden ser extensas (especialmente con superficies que activan el
complemento), resultando en su marcado agotamiento de la sangre circulante. Las clulas blancas
activadas, a travs de sus actividades enzimticas y otras, pueden producir disfuncin orgnica en
otras partes del cuerpo. En general, el papel de los mecanismos blancos de trombosis y
tromblisis, en relacin con otras vas, sigue siendo un rea de inters considerable.
CONCLUSIONES Los sistemas sanguneos interrelacionados responden a la lesin tisular para
minimizar rpidamente la prdida de sangre y
eliminar los depsitos innecesarios despus de la curacin ha ocurrido. Cuando las superficies
artificiales estn expuestas, un desequilibrio entre los procesos de activacin e inhibicin de estos
sistemas puede conducir a una formacin de trombos excesiva ya una respuesta inflamatoria
exagerada. Aunque muchas de las clulas clave de la sangre, las protenas y los pasos de reaccin
se han identificado, sus reacciones en asociacin con superficies artificiales no han sido bien
definidos en muchos casos. Por lo tanto, las reacciones de la sangre que pueden causar trombosis
continan limitando la utilidad potencial de muchos dispositivos cardiovasculares para
aplicaciones en seres humanos. En consecuencia, estos dispositivos suelen requerir el uso de
anticoagulantes sistmicos, que presentan un riesgo inherente de hemorragia.
Pg. 499 -512 INTRODUCCIN: "RESPUESTAS BIOLGICAS A BIOMATERIALES " Los biomateriales
se usan comnmente como implantes y otros dispositivos mdicos de contacto con tejidos en una
amplia gama de aplicaciones, incluyendo, por ejemplo, prtesis en ciruga cardiovascular,
ortopdica, dental, oftalmolgica y reconstructiva, en intervenciones mnimamente invasivas tales
como stent colocacin en el rbol biliar o en los vasos sanguneos, y en dispositivos extracorpreos
como membranas de hemodilisis, en suturas quirrgicas o bioadhesivos y como dispositivos
controlados de liberacin de frmacos. La mayora de los implantes sirven bien a sus receptores
durante periodos prolongados aliviando las condiciones para las cuales fueron implantados. Sin
embargo, algunos implantes y dispositivos extracorpreos desarrollan en ltima instancia
complicaciones - interacciones adversas del paciente con el dispositivo o viceversa - que
constituyen un fallo del dispositivo, y por lo tanto pueden causar dao o muerte al paciente. Las
complicaciones son costosas, tanto para los resultados de los pacientes (mortalidad y morbilidad)
como para el presupuesto de salud. Las complicaciones de biomateriales y dispositivos mdicos
resultan en gran medida como una consecuencia de las interacciones biomaterial-tejido, que
todos los implantes tienen con el entorno en el que se colocan. Los efectos tanto del implante en
los tejidos del husped como del husped en el implante son importantes en la mediacin de las
complicaciones y el fallo del dispositivo (Figura II.2.1.1). Adems, estos procesos pueden estar
relacionados.
LA REACCIN INFLAMATORIA A LOS BIOMATERIALES La mayora de los biomateriales de inters
clnico potencial suelen provocar la reaccin de cuerpo extrao (FBR), una forma especial de
inflamacin no especfica. Las clulas ms prominentes en el FBR son los macrfagos, que intentan
fagocitar el material y tienen un xito variable, pero la engullcin y degradacin completas son a
menudo difciles. Los macrfagos, activados en el proceso de interaccin con un biomaterial,
pueden elaborar citoquinas que estimulan la inflamacin o la fibrosis. Los macrfagos son tambin
la primera lnea de defensa contra los patgenos, y el modo de su activacin determinar el xito
o el fracaso de la respuesta del husped a los patgenos (Mge et al., 2011). Basndose en un
nmero limitado de marcadores, los macrfagos activados pueden clasificarse a lo largo de un
espectro fenotpico, ya que los macrfagos activados clsicamente (M1) que apoyan la actividad
microbicida, son proinflamatorios y provocan tejido conectivo denso y / o cicatrizacin o activados
alternativamente (M2 ) macrfagos que no son competentes para eliminar patgenos que son
reguladores / homeostticos. Por lo tanto, un resultado ms constructivo de la remodelacin
puede deberse al reclutamiento y la supervivencia de las poblaciones de clulas M2 a los sitios de
remodelacin asociados con los materiales (Brown et al., 2012). Las clulas gigantes
multinucleadas en la vecindad de un cuerpo extrao generalmente se consideran evidencia de un
FBR ms severo (Brodbeck y Anderson, 2009). Cuanto ms "biocompatable" el implante, ms
quiescente (menos inflamacin) es la respuesta final. Cuando el implante es una fuente de
partculas no fcilmente controlables, tales como desgaste de los restos de articulacin de las
superficies de las articulaciones (Pandit et al., 2008; Catelas et al., 2011), la incapacidad de las
clulas inflamatorias de adherirse a las partculas fagocitosas ms grandes que un tamao crtico
("fagocitosis frustrada") puede conducir a la liberacin de enzimas (exocitosis) y mediadores
qumicos (por ejemplo, prostaglandina, factor de necrosis tumoral alfa e interleu - kin-1, etc.), y
causan dao al ambiente extracelular. Por lo tanto, los productos de clulas inflamatorias que son
crticos en la muerte de microorganismos en la inflamacin tpica pueden daar tejido adyacente a
cuerpos extraos.
En contraste con los trasplantes de rganos vivos, los biomateriales no suelen ser "rechazados". El
proceso de rechazo de tejido o de rgano entero denota un proceso inflamatorio que resulta de
una respuesta inmune especfica (es decir, una respuesta a antgenos especficos que tienen
ciertas caractersticas que son descritos por Mitchell en el captulo II.2.3), y que los biomateriales
sintticos tpicamente no generan. De hecho, la respuesta habitual a los biomateriales comprende
una forma de inflamacin no especfica conocida como "respuesta de cuerpo extrao".
Sin embargo, los biomateriales derivados de tejidos (como las vlvulas cardacas bioprotsicas)
pueden expresar antgenos de histocompatibilidad extraos y ser antignicos y capaces de
provocar una respuesta inmune mediada por anticuerpos y clulas T especficas de antgeno. No
obstante, como se explica con ms detalle a continuacin, es importante comprender que:
(1) la capacidad para la inmunogenicidad tisular no induce necesariamente disfuncin del
dispositivo mediada inmunolgicamente;
(2) respuestas inmunolgicas especficas pueden ser una causa o resultado del fallo del dispositivo;
(3), aunque los infiltrados de clulas inflamatorias mononucleares (que contienen macrfagos y
linfocitos) se caracterizan en el rechazo rgano / tejido en el examen histolgico, los infiltrados
inflamatorios mononucleares no son especficos y comprenden una respuesta estereotipada y
genrica a la lesin tisular. Por lo tanto, la presencia de clulas mononucleares no significa
necesariamente una patognesis de rechazo.
Con el fin de invocar una reaccin inmunolgica a un bio-material como causa de un fallo del
dispositivo, una variante inmunolgica de los postulados de Koch clsicos que son los criterios
objetivos para concluir que una enfermedad es infecciosa y causada por un microbiolgico
especfico agente sera apropiado. Los clsicos postulados de Koch indican que (Inglis, 2007):
(1) un agente infeccioso sospechoso debe recuperarse de las lesiones patolgicas del husped
humano;
(2) el agente debe causar las lesiones patolgicas cuando se inocula en un husped animal;
(3) el agente debe entonces recuperarse de las lesiones patolgicas en el animal.
Mitchell (2001) describe una variante inmunolgica de los postulados de Koch para probar una
hiptesis inmunolgica para el fracaso de los biomateriales, como se ejemplifica por la falla
valvular inmunolgica inmunolgica calcificada y no calcificada ampliamente citada (Mitchell,
2001; Schoen y Levy, 2005) como sigue:
(1) los elementos especficos del antgeno (anticuerpos o clulas) deben estar directamente
asociados con las vlvulas que fallan. Adems, se deben realizar experimentos de control para
demostrar que cualquier anticuerpo o clulas de las vlvulas implantadas no estn simplemente
presentes debido a manipulacin quirrgica o condiciones de flujo aberrantes;
(2) anticuerpos o clulas de animales experimentales que tienen vlvulas implantadas
disfuncionales transferidas a un segundo husped apropiado (inmunolgicamente emparejado
con el donante original de la vlvula) deben causar fallo de la vlvula;
(3) clulas o anticuerpos adoptativamente transferidos deben ser detectables en una vlvula
fallida en el segundo receptor.
Aunque se pueden obtener algunas pruebas de estos criterios en seres humanos, las
investigaciones de animales cuidadosamente diseadas proporcionan la nica manera rigurosa de
satisfacerlas. Con respecto a las vlvulas cardacas de tejido, aunque algunos investigadores han
demostrado que tales tejidos pueden ser inmunognicos, no existe evidencia de que la
destruccin de vlvulas clnicas o la prdida de funcin est mediada por elementos inmunes o
que el bloqueo de mecanismos inmunolgicos por inmunosupresin impida que resultado.
La naturaleza de la reaccin depende en gran medida de las caractersticas qumicas y fsicas del
implante. Para la mayora de los biomateriales inertes, la reaccin tisular tarda es la encapsulacin
por una cpsula de tejido fibroso (compuesta de colgeno y fibroblastos). Las interacciones de
tejidos pueden modificarse cambiando la qumica de la superficie (por ejemplo, aadiendo grupos
qumicos especficos para estimular la adhesin o la formacin de hueso en implantes
ortopdicos), induciendo rugosidad o porosidad para mejorar la unin fsica a los tejidos
circundantes, incorporando un agente tensioactivo para unir qumicamente el tejido, utilizando un
componente biorreabsorbible para permitir una sustitucin lenta por tejido para simular
propiedades curativas naturales o por administracin sistmica o localizada de frmacos
corticosteroides.
EFECTOS SISTMICOS Y REMOTOS Hensten y Jacobsen (captulo II.2.5) resumen la toxicidad
sistmica y la reaccin de hipersensibilidad relacionadas con los materiales biolgicos (a travs de
los vasos linfticos y el torrente sanguneo) en animales y pacientes con componentes de
reemplazo total de articulacin ortopdicos de acero inoxidable o cobalto, ocurren en el tejido
(tanto en sitios locales como remotos) y en suero y orina. El transporte de partculas a grandes
distancias por macrfagos a los ganglios linfticos regionales ya los pulmones y el hgado se ha
considerado un efecto sistmico y remoto. Como consecuencia, un ganglio linftico axilar de
mayor tamao en una mujer que recibi una prtesis de mama de gel de silicona para la
reconstruccin despus de la mastectoma para un carcinoma puede diagnosticarse errneamente
como tumor (Hausner et al., 1978) y la insuficiencia protsica de la articulacin de la cadera puede
presentarse como problemas hepticos (Peoc'h, 1996).
La "alergia a los metales" es bien reconocida y frecuentemente asociada en mujeres con el uso de
joyera o aretes de aleacin de aleacin de nquel alto, y tambin puede ocurrir en asociacin con
implantes metlicos (Hallab et al., 2001). Por s mismos, los iones metlicos carecen de la
complejidad estructural requerida para desafiar al sistema inmune. Sin embargo, cuando se
combinan con protenas, como las disponibles en la piel, los tejidos conectivos y la sangre, una
gran variedad de metales inducen respuestas inmunitarias y esto puede tener efectos clnicos.
Cobalto, cromo y nquel estn incluidos en esta categora, con el nquel quiz el ms potente; al
menos el 10% de una poblacin normal ser sensible por examen cutneo a uno o ms de estos
metales, en algn nivel de umbral.
COMPLICACIONES THROMBOEMBOLIC Hanson y Tucker (captulo II.2.6) enfatizan que la
exposicin de la sangre a una superficie artificial puede inducir trombosis, embolizacin y
consumo de plaquetas y factores de coagulacin plasmtica, as como los efectos sistmicos de la
coagulacin activada y productos de complemento y plaquetas activacin. Est claro que ninguna
superficie biolgica sinttica o modificada generada por el hombre es tan resistente a la trombosis
(tromboresis) como el endotelio normal no perturbado (el revestimiento celular del sistema
circulatorio). Sin embargo, es importante entender que en algunas circunstancias las clulas
endoteliales pueden ser "disfuncionales", y aunque fsicamente intactas pueden expresar
molculas protrombticas que pueden inducir trombosis (Bonetti et al., 2003).
Las complicaciones tromboemblicas son una causa importante de mortalidad y morbilidad con
dispositivos cardiovasculares. Tanto el trombo de fibrina (rojo) como el trombo plaquetario
(blanco) se asocian con vlvulas y otros dispositivos cardiovasculares. Como en el sistema
cardiovascular en general, la trada de Virchow (trombogenicidad superficial, hipercoa- gabilidad y
flujo sanguneo localmente esttico) predice en gran medida la propensin relativa a la formacin
de trombos y la localizacin de depsitos trombticos con prtesis cardiovasculares (Bennett et
al., 2009) . Sin embargo, a pesar de ms de un cuarto de siglo de investigacin intensa, las
caractersticas fsicas y qumicas de los materiales que controlan el resultado de la interaccin
sangre-superficie son incompletamente entendidos.
Una evidencia considerable implica un papel regulador primario de las plaquetas en la respuesta
trombognica a las superficies artificiales (vase el captulo II.2.6). La adherencia de las plaquetas
a las superficies artificiales se asemeja mucho a la de la adhesin al subendotelio vascular que ha
sido expuesto por lesin. Sin embargo, el principal enfoque clnico para controlar la trombosis en
dispositivos cardiovasculares es el uso de anticoagulantes sistmicos, particularmente Coumadin
(warfarina), que inhibe la formacin de trombina pero no inhibe la trombosis mediada por
plaquetas.
TUMORIGENESIS Schoen (Captulo II.2.7) enfatiza que aunque los animales frecuentemente tienen
sarcomas en el sitio de un implante biomaterial experimental, las neoplasias que ocurren en el
sitio de dispositivos mdicos clnicamente implantados son raras, a pesar del gran nmero de
implantes usados clnicamente en seres humanos durante una duracin prolongada. Adems, un
neoplasma en un sitio de implante no prueba que el implante tenga un papel causal. Los cnceres
asociados con cuerpos extraos pueden aparecer en cualquier intervalo postoperatorio, pero
tienden a ocurrir muchos aos despus de la ciruga. La patognesis de los tumores inducidos por
implantes no est bien comprendida; la mayora de los datos experimentales indican que las
caractersticas fsicas ms que qumicas del cuerpo extrao determinan principalmente la
tumorigenicidad. La posibilidad de que los implantes sean causales a la formacin de tumores es
un problema siempre presente, con preguntas contemporneas relacionadas con articulaciones de
cadera de metal sobre metal y prtesis de mama (ver Captulo II.2.7).
INFECCIN Como destaca Stoodley et al. (Captulo II.2.8), la infeccin ocurre en un 5-10% de los
pacientes con dispositivos protsicos implantados, y es una fuente importante de morbilidad y
mortalidad (Tanner, 1997, Vlessis, 1997; Schierholz, 2001). Las infecciones asociadas con los
dispositivos mdicos a menudo son resistentes a los antibiticos y las defensas del husped, a
menudo persistiendo hasta que los dispositivos se eliminan. Las infecciones de implante
tempranas (menos de aproximadamente 1-2 meses de postoperatorio) son ms probables debido
a contaminacin intraoperatoria de fuentes aerotransportadas o tcnica quirrgica no estril, oa
complicaciones postoperatorias tempranas tales como infeccin de herida. Por el contrario, las
infecciones tardas se producen probablemente por una va hematgena (transmitida por la
sangre), ya menudo son iniciadas por bacteriemia inducida por procedimientos teraputicos
dentales o genitourinarios. Los antibiticos profilcticos perioperatorios y la profilaxis antibitica
peridica administrados poco antes de que los procedimientos diagnsticos y teraputicos
protejan contra la infeccin del implante. Las infecciones asociadas con cuerpos extraos se
caracterizan microbiolgicamente por una alta prevalencia de Staphylococcus epidermidis y otros
estafilococos, especialmente S. aureus. Por lo general, S. epidermidis es un organismo con baja
virulencia y, por tanto, es una causa infrecuente de infecciones profundas no asociadas a la
prtesis. Esto enfatiza el entorno nico en las proximidades de un cuerpo extrao.
La presencia de un cuerpo extrao en s potencia la infeccin. Un experimento clsico indic que el
inculo bacteriano estafiloccico necesario para causar infeccin en presencia de un implante
extrao era 10.000 menos que cuando no estaba presente ningn cuerpo extrao (Elek y Conen,
1957). Los dispositivos podran facilitar la infeccin de varias maneras. Los microorganismos tienen
acceso a la circulacin ya los tejidos ms profundos por barreras naturales contra la infeccin
durante la implantacin o posterior funcin de un dispositivo protsico. Adems, un cuerpo
extrao implantado podra: (1) limitar la migracin de fagotita en el tejido infectado o (2) interferir
con los mecanismos fagocticos de las clulas inflamatorias, mediante la liberacin de
componentes solubles del implante o interacciones mediadas por la superficie, permitiendo as
que las bacterias sobrevivan adyacente al implante. Como Stoodley et al. la adhesin de bacterias
a la superficie protsica y la formacin de microcolonas dentro de un biofilm adherente son pasos
fundamentales en la patognesis de infecciones clnicas y experimentales asociadas con cuerpos
extraos.
INFLAMACIN, CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS Y RESPUESTA DEL CUERPO EXTRAO La
inflamacin, la cicatrizacin de heridas y la reaccin de cuerpos extraos se consideran
generalmente como partes del tejido o respuestas del husped celular a la lesin. Deben
considerarse la superposicin y la ocurrencia simultnea de estos eventos; por ejemplo, la
reaccin de cuerpo extrao en la interfaz del implante puede iniciarse con el inicio de la
inflamacin aguda y crnica. Desde la perspectiva de los biomateriales, la colocacin de un
biomaterial en el entorno in vivo requiere inyeccin, insercin o implantacin quirrgica, todos los
cuales daan los tejidos u rganos involucrados. El procedimiento de colocacin inicia una
respuesta a la lesin por el tejido, rgano o cuerpo, y se activan mecanismos para mantener la
homeostasis. Los grados a los que se perturban los mecanismos homeostticos y la medida en que
las condiciones fisiopatolgicas se crean y se someten a resolucin, son una medida de las
reacciones del husped al biomaterial y, en ltima instancia, pueden determinar su
biocompatibilidad. Aunque es conveniente separar los mecanismos homeostticos en
interacciones sangre-material o tejido-material, debe recordarse que los diversos componentes o
mecanismos involucrados en la homeostasis estn presentes tanto en la sangre como en el tejido
y forman parte del continuo fisiolgico. Adems, debe observarse que las reacciones del husped
pueden ser dependientes de tejidos, dependientes de rganos y dependientes de especies.
Obviamente, el grado de lesin vara con el procedimiento de implantacin.
VISIN DE CONJUNTO La inflamacin se define generalmente como la reaccin del tejido vivo
vascularizado a la lesin local. La inflamacin sirve para contener, neutralizar, diluir o separar el
agente o proceso de lesin. Adems, pone en marcha una serie de eventos que pueden curar y
reconstituir el sitio del implante mediante la sustitucin del tejido lesionado por la regeneracin
de las clulas parenquimatosas nativas, la formacin de tejido cicatrizado fibroblstico o una
combinacin de estos dos procesos.
Inmediatamente despus de la lesin, hay cambios en el flujo vascular, el calibre y la
permeabilidad. Lquidos, protenas y clulas sanguneas se escapan del sistema vascular hacia el
tejido lesionado en un proceso llamado exudacin. Tras los cambios en el sistema vascular, que
tambin incluyen cambios inducidos en la sangre y sus componentes, ocurren eventos celulares y
caracterizan la respuesta inflamatoria. El efecto de la lesin y / o del biomaterial in situ sobre el
plasma o las clulas puede producir factores qumicos que median muchas de las respuestas
vasculares y celulares de la inflamacin.
Las interacciones sangre-material y la respuesta inflamatoria estn ntimamente ligadas, y de
hecho las respuestas tempranas a la lesin implican principalmente sangre y vasculatura.
Independientemente del tejido u rgano en el que se implanta un biomaterial, la respuesta
inflamatoria inicial se activa por lesin del tejido conectivo vascularizado (Tabla II.2.2.2). Dado que
la sangre y sus componentes estn implicados en las respuestas inflamatorias iniciales, tambin se
produce formacin de cogulos sanguneos y / o trombosis. La coagulacin sangunea y la
trombosis se consideran generalmente respuestas humorales que pueden estar influenciadas por
otros mecanismos homeostticos, como los sistemas de coagulacin extrnseca e intrnseca, el
sistema del complemento, el sistema fibrinoltico, el sistema generador de cininas y las plaquetas.
El trombo o la formacin de cogulos sanguneos en la superficie de un biomaterial est
relacionado con el bien conocido efecto Vroman (vase el captulo II.3.2), en el que una serie
jerrquica y dinmica de procesos de colisin, absorcin e intercambio, determinada por la
movilidad y la concentracin de protenas , regulan los cambios tempranos dependientes del
tiempo en la adsorcin de protenas de la sangre. Desde una perspectiva de cicatrizacin de la
herida, la deposicin de protenas en la sangre en una superficie de biomaterial se describe como
formacin de matriz provisional. Las interacciones de la sangre con los biomateriales se consideran
generalmente bajo la categora de hematocompatibilidad y se discuten en otra parte de este libro.
La lesin del tejido vascularizado en el procedimiento de implantacin conduce al desarrollo
inmediato de la matriz provisional en el sitio del implante. Esta matriz provisional consiste en
fibrina, producida por la activacin de los sistemas de coagulacin y trombosis, y productos
inflamatorios liberados por el sistema del complemento, plaquetas activadas, clulas inflamatorias
y clulas endoteliales. Estos eventos ocurren temprano,
en cuestin de minutos a horas despus de la implantacin de un dispositivo mdico. Los
componentes dentro o liberados de la matriz provisoria, es decir, la red de fibrina (trombosis o
cogulo), inician la resolucin, la reorganizacin y los procesos de reparacin tales como el
reclutamiento de clulas inflamatorias y fibroblastos. La matriz provisional parece proporcionar
tanto componentes estructurales como bioqumicos al proceso de cicatrizacin de heridas. La
compleja estructura tridimensional de la red de fibrina con protenas adhesivas unidas
proporciona un sustrato para la adhesin y migracin celular. La presencia de mitgenos,
quimioatractantes, citoquinas y factores de crecimiento dentro de la matriz provisional
proporciona un medio rico de sustancias activadoras e inhibidoras para diversos procesos
proliferantes y sintticos celulares. La matriz provisional puede verse como un sistema
biodegradable, de liberacin sostenida naturalmente derivado, en el que se liberan mitgenos,
quimioatractantes, citoquinas y factores de crecimiento para controlar los procesos subsiguientes
de cicatrizacin de heridas. A pesar del aumento en el conocimiento de la matriz provisional y de
sus capacidades, nuestro conocimiento del control de la formacin de la matriz provisional y su
efecto en sucesivos eventos de cicatrizacin de la herida es deficiente. En parte, esta falta de
conocimiento se debe al hecho de que gran parte de nuestro conocimiento sobre la matriz
provisional se ha derivado de estudios in vitro, y hay una escasez de estudios in vivo que
proporcionan una perspectiva ms compleja. Poco se conoce con respecto a la matriz provisional
que se forma en las interfaces biomateriales y de dispositivos mdicos in vivo, aunque se han
presentado hiptesis atractivas con respecto a la supuesta capacidad de los materiales y
materiales adsorbidos de protenas para modular las interacciones celulares a travs de sus
interacciones con molculas adhesivas y clulas.
El tipo celular predominante presente en la respuesta inflamatoria vara con la edad de la lesin
inflamatoria (Figura II.2.2.1). En general, los neutrfilos predominan durante los primeros das
despus de la lesin y luego son reemplazados por monocitos como el tipo celular predominante.
Tres factores explican este cambio en el tipo celular: los neutrfilos son de corta vida y se
desintegran y desaparecen despus de 24-48 horas; la emigracin de neutrfilos de la vasculatura
a los tejidos es de corta duracin; y los factores quimiotcticos para la migracin de neutrfilos se
activan tempranamente en la respuesta inflamatoria. Despus de la emigracin de la vasculatura,
los monocitos se diferencian en macrfagos y estas clulas tienen una vida muy larga (hasta
meses). La emigracin de monocitos puede continuar durante das o semanas, dependiendo de la
lesin y del biomaterial implantado, y los factores quimiotcticos de los monocitos se activan
durante perodos de tiempo ms largos. En los implantes a corto plazo (24 horas) en seres
humanos, la administracin de ambos antagonistas de receptores de histamina H1 y H2 redujo en
gran medida el reclutamiento de macrfagos / monocitos y neutrfilos en superficies de poli
(tereftalato de etileno). Estos estudios tambin demostraron que los implantes recubiertos con
plasma acumulaban significativamente ms fagocitos que los implantes recubiertos con suero.
La secuencia temporal de eventos despus de la implantacin de un biomaterial se ilustra en la
Figura II.2.2.1. El tamao, la forma y las propiedades qumicas y fsicas del biomaterial pueden ser
responsables de las variaciones en la intensidad y duracin del proceso inflamatorio o cicatrizacin
de heridas. Por lo tanto, la intensidad y / o la duracin del tiempo de la reaccin inflamatoria
pueden caracterizar la biocompatibilidad de un biomaterial.
Mientras que la lesin inicia la respuesta inflamatoria, los productos qumicos liberados del
plasma, las clulas o el tejido lesionado median la respuesta inflamatoria. Las clases importantes
de mediadores qumicos de la inflamacin se presentan en la Tabla II.2.2.3. Hay que sealar varios
puntos para
comprender la respuesta inflamatoria y cmo se relaciona con los biomateriales. En primer lugar,
aunque los mediadores qumicos se clasifican sobre una base estructural o funcional, los
diferentes sistemas mediadores interactan y proporcionan un sistema de controles y equilibrios
con respecto a sus respectivas actividades y funciones. En segundo lugar, los mediadores qumicos
son rpidamente inactivados o destruidos, lo que sugiere que su accin es predominantemente
local (es decir, en el sitio del implante). Tercero, generalmente las proteasas lisosmicas y los
radicales libres derivados del oxgeno producen el dao o lesin ms significativo. Estos
mediadores qumicos tambin son importantes en la degradacin de los biomateriales.
INFLAMACIN AGUDA
La inflamacin aguda es de duracin relativamente corta, durando de minutos a horas a das,
dependiendo de la extensin de la lesin. Sus principales caractersticas son la exudacin de
fluidos y protenas plasmticas (edema) y la emigracin de leucocitos (predominantemente
neutrfilos). Los neutrfilos (leucocitos polimorfonucleares, PMN) y otros glbulos blancos
mviles se emigran o se desplazan de los vasos sanguneos a los tejidos perivasculares y al sitio de
la lesin (implante). La emigracin de leucocitos est asistida por "molculas de adhesin"
presentes en las superficies de leucocitos y endoteliales. La expresin superficial de estas
molculas de adhesin puede ser inducida, potenciada o alterada por agentes inflamatorios y
mediadores qumicos. La emigracin de clulas blancas es controlada, en parte, por quimiotaxis,
que es la migracin unidireccional de clulas a lo largo de un gradiente qumico. Se ha identificado
una amplia variedad de sustancias exgenas y endgenas como agentes quimiotcticos. Los
receptores especficos para agentes quimiotcticos en las membranas celulares de leucocitos son
importantes en la emigracin o movimiento de leucocitos. Estos y otros receptores tambin
juegan un papel en la transmigracin de los glbulos blancos a travs del revestimiento endotelial
de los vasos, y la activacin de los leucocitos. Tras la localizacin de los leucocitos en el sitio de la
lesin (implante), la fagocitosis y la liberacin de enzimas se producen despus de la activacin de
neutrfilos y macrfagos. El papel principal de los neutrfilos en la inflamacin aguda es fagocitar
microorganismos y materiales extraos. La fagocitosis se ve como un proceso de tres etapas en el
que el agente daino experimenta reconocimiento y fijacin de neutrfilos, engolfamiento y
muerte o degradacin. En cuanto a los biomateriales, la absorcin y degradacin pueden o no
ocurrir, dependiendo de las propiedades del biomaterial.
Aunque los biomateriales no son generalmente fagocitados por neutrfilos o macrfagos debido a
la disparidad de tamao (es decir, la superficie del biomaterial es mayor que el tamao de la
clula), pueden ocurrir ciertos eventos en la fagocitosis. El proceso de reconocimiento y fijacin se
acelera cuando el agente daino est recubierto por factores sricos naturales denominados
"opsoninas". Las dos principales opsoninas son la inmunoglobulina G (IgG) y el fragmento activado
por el complemento, C3b. Se sabe que ambas protenas derivadas de plasma se adsorben a
biomateriales, y los neutrfilos y macrfagos tienen receptores de membrana celular
correspondientes para estas protenas de opo- nalizacin. Estos receptores tambin pueden jugar
un papel en la activacin de los neutrfilos o macrfagos unidos. Otras protenas de la sangre tales
como fibringeno, fibronectina y vitronectina tambin pueden facilitar la adhesin celular a las
superficies biomateriales. Debido a la disparidad de tamao entre la superficie del biomaterial y la
clula unida, puede producirse fagocitosis frustrada. Este proceso no implica la absorcin del
biomaterial, sino que provoca la liberacin extracelular de productos de leucocitos en un intento
de degradar el biomaterial.
Henson (1971) ha demostrado que los neutrfilos adheridos a las superficies no fagocitables
revestidas con el complemento y recubiertas con inmunoglobulina pueden liberar enzimas por
extrusin directa o exocitosis de la clula. La cantidad de enzima liberada durante este proceso
depende del tamao de la partcula de polmero, con partculas ms grandes que inducen mayores
cantidades de liberacin de enzima. Esto sugiere que el modo especfico de activacin celular en la
respuesta inflamatoria en el tejido depende del tamao del implante y que un material en forma
fagocitosa (es decir, polvo, partculas o nanomateriales) puede provocar un grado diferente de
inflamatoria que el mismo material en una forma no fagocitosa (es decir, pelcula). En general, los
materiales mayores de 5 micrmetros no son fagocitados, mientras que los materiales menores de
5 micrmetros, es decir, los nanomateriales, pueden ser fagocitados por clulas inflamatorias.
La inflamacin aguda normalmente se resuelve rpidamente, generalmente menos de 1 semana,
dependiendo de la extensin de la lesin en el sitio del implante. Sin embargo, la presencia de
inflamacin aguda (es decir, PMNs) en la interfase tejido / implante en perodos de tiempo ms
all de una semana (es decir, semanas, meses o aos) sugiere la presencia de una infeccin.
INFLAMACIN CRNICA La inflamacin crnica es menos uniforme histolgicamente que la
inflamacin aguda. En general, la inflamacin crnica se caracteriza por la presencia de
macrfagos, monocitos y linfocitos, con la proliferacin de vasos sanguneos y tejido conectivo.
Muchos factores pueden modificar el curso y la apariencia histolgica de la inflamacin crnica.
Los estmulos inflamatorios persistentes conducen a la inflamacin crnica. Aunque las
propiedades qumicas y fsicas del biomaterial en s mismas pueden conducir a una inflamacin
crnica, el movimiento en el sitio del implante por el biomaterial o la infeccin tambin puede
producir inflamacin crnica. La respuesta inflamatoria crnica a los biomateriales suele ser de
corta duracin, y se limita al sitio del implante. La presencia de clulas mononucleares, incluyendo
linfocitos y clulas plasmticas, se considera inflamacin crnica, mientras que la reaccin cuerpo
extrao con el desarrollo de tejido de granulacin se considera la respuesta normal de curacin de
herida a biomateriales implantados (es decir, la reaccin normal de cuerpo extrao ). La
inflamacin crnica con la presencia de colecciones de linfocitos y monocitos en tiempos
prolongados de implante (semanas, meses, aos) tambin puede sugerir la presencia de una
infeccin de larga data (Figuras II.2.2.3A y II.2.2.3B ). La presencia prolongada de inflamacin
aguda y / o crnica tambin puede deberse a lixiviables txicos de un biomaterial.
Los linfocitos y las clulas plasmticas participan principalmente en las reacciones inmunitarias y
son mediadores clave de la produccin de anticuerpos y respuestas de hipersensibilidad
retardada. Aunque pueden estar presentes en lesiones no inmunolgicas e inflamacin, sus
papeles en tales circunstancias son en gran parte desconocidos. Poco se sabe sobre las respuestas
inmunes humorales y la inmunidad mediada por clulas a los biomateriales sintticos. El papel de
los macrfagos debe considerarse en el posible desarrollo de respuestas inmunes a los
biomateriales sintticos. Los macrfagos y las clulas dendrticas procesan y presentan el antgeno
a las clulas inmunocompetentes y, por tanto, son mediadores claves en el desarrollo de
reacciones inmunitarias.
Los monocitos y los macrfagos pertenecen al sistema fagoctico mononuclear (MPS), tambin
conocido como sistema reticuloendotelial (RES). Estos sistemas consisten en clulas de la mdula
sea, sangre perifrica y tejidos especializados. En el cuadro II.2.2.4 se enumeran los tejidos que
contienen clulas pertenecientes al MPS o al RES. Las clulas especializadas en estos tejidos
pueden ser responsables de efectos sistmicos en rganos o tejidos secundarios a la liberacin de
componentes o productos de implantes a travs de diversas interacciones tejido-material (por
ejemplo, productos de corrosin, desechos de desgaste, productos de degradacin) o la presencia
de implantes (por ejemplo, sistemas de administracin de frmacos de microcpsulas o
nanopartculas).
El macrfago es probablemente la clula ms importante en la inflamacin crnica, debido al gran
nmero de productos biolgicamente activos que puede producir. Clases importantes de
productos producidos y secretados por macrfagos incluyen proteasas neutras, factores
quimiotcticos, metabolitos del cido araquidnico, metablitos reactivos del oxgeno,
componentes del complemento, factores de coagulacin, factores promotores del crecimiento y
citoquinas.
Los factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el
factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor de crecimiento transformante (TGF-), TGF-
/ factor de crecimiento epidrmico (EGF) e interleucina-1 (IL-1) o el factor de necrosis tumoral
(TNF-) son importantes para el crecimiento de fibroblastos y vasos sanguneos, y la regeneracin
de clulas epiteliales. Los factores de crecimiento liberados por las clulas activadas pueden
estimular la produccin de una amplia variedad de clulas; la migracin celular inicial, la
diferenciacin y la remodelacin de tejidos; y puede estar implicado en varias etapas de la
cicatrizacin de heridas.
TEJIDO DE GRANULACIN Dentro de un da despus de la implantacin de un biomaterial (es
decir, una lesin), la respuesta de curacin se inicia por la accin de monocitos y macrfagos. Los
fibroblastos y las clulas endoteliales vasculares en el sitio del implante proliferan y comienzan a
formar tejido de granulacin, que es el tipo especializado de tejido que es el sello distintivo de la
inflamacin curativa. El tejido de granulacin deriva su nombre de la apariencia granular rosa,
suave en la superficie de las heridas curativas, y sus rasgos histolgicos caractersticos incluyen la
proliferacin de nuevos vasos sanguneos pequeos y fibroblastos (Figura II.2.2.4). Dependiendo
de la extensin de la lesin, el tejido de granulacin puede ser visto tan pronto como 3-5 das
despus de la implantacin de un biomaterial.
Los nuevos vasos sanguneos pequeos se forman por brotacin o brotacin de vasos
preexistentes en un proceso conocido como neovascularizacin o angiognesis. Este proceso
implica la proliferacin, maduracin y organizacin de las clulas endoteliales en los vasos
capilares. Los fibroblastos tambin proliferan en el tejido de granulacin en desarrollo, y son
activos en la sntesis de colgeno y proteoglicanos. En las primeras etapas del desarrollo de tejidos
de granulacin, predominan los proteoglicanos, pero ms tarde el colgeno, especialmente el
colgeno tipo III, predomina y forma la cpsula fibrosa. Algunos fibroblastos en tejido de
granulacin en desarrollo pueden tener las caractersticas de clulas de msculo liso, es decir,
microfilamentos de actina. Estas clulas se llaman miofibroblastos y se consideran responsables de
la contraccin de la herida que se observa durante el desarrollo del tejido de granulacin. Los
macrfagos estn casi siempre presentes en el tejido de granulacin. Otras clulas tambin
pueden estar presentes si se generan estmulos quimiotcticos. La respuesta de cicatrizacin de
heridas depende generalmente de la extensin o grado de lesin o defecto creado por el
procedimiento de implantacin. La cicatrizacin de heridas por unin primaria o primera intencin
es la curacin de incisiones quirrgicas limpias en las que los bordes de la herida han sido
aproximados por suturas quirrgicas. La cicatrizacin bajo estas condiciones se produce sin
contaminacin bacteriana significativa, y con una prdida mnima de tejido. La cicatrizacin de
heridas por unin secundaria o segunda intencin ocurre cuando hay un gran defecto del tejido
que debe ser llenado o hay una prdida extensa de clulas y tejido. En la cicatrizacin de heridas
por intencin secundaria, la regeneracin de las clulas parenquimatosas no puede reconstituir
completamente la arquitectura original, y se forman cantidades mucho mayores de tejido de
granulacin que dan como resultado reas ms grandes de fibrosis o formacin de cicatrices. En
estas condiciones, diferentes regiones de tejido pueden mostrar diferentes etapas del proceso de
cicatrizacin de heridas simultneamente.
El tejido de granulacin es claramente distinto de los granulosas, que son pequeas colecciones de
macrfagos modificados llamados clulas epiteliides. Las clulas gigantes de Langhans o cuerpo
extrao pueden rodear los materiales particulados no fagocitosos en los granulomas. Las clulas
gigantes de cuerpos extraos (FBGC) se forman mediante la fusin de monocitos y macrfagos en
un intento de fagocitar el material (Figura II.2.2.5).
REACCION DEL CUERPO EXTRANJERO a los biomateriales se compone de clulas gigantes de
cuerpo extrao y los componentes del tejido de granulacin (por ejemplo, macrfagos,
fibroblastos y capilares en cantidades variables), dependiendo de la forma y topografa del
material implantado ( Grfico II.2.2.6). Las superficies relativamente planas y lisas, como las que se
encuentran en las prtesis mamarias, tienen una reaccin de cuerpo extrao que est compuesta
por una capa de macrfagos de una a dos clulas de grosor. Las superficies relativamente rugosas,
como las que se encuentran en las superficies externas de las prtesis vasculares expandidas de
poli tetrafluoretileno (ePTFE) o Dacron, tienen una reaccin de cuerpo extrao compuesta de
macrfagos y clulas gigantes de cuerpos extraos en la superficie. Los materiales textiles
generalmente tienen una respuesta superficial compuesta de macrofagos y clulas gigantes de
cuerpo extrao, con grados variables de tejido de granulacin subyacente a la respuesta
superficial (Figura II.2.2.7).
Como se discuti anteriormente, la forma y la topografa de la superficie del biomaterial
determinan la composicin de la reaccin cuerpo extrao. Con los materiales biocompatibles, la
composicin de la reaccin de cuerpo extrao en el sitio del implante puede ser controlada por las
propiedades superficiales del biomaterial, la forma del implante y la relacin entre la superficie del
biomaterial y el volumen del implante. Por ejemplo, los implantes de superficie a volumen
elevados, tales como tejidos, materiales porosos, partculas o microesferas tendrn mayores
proporciones de macrfagos y clulas gigantes de cuerpo extrao en el sitio de implantacin que
los implantes de superficie lisa, los cuales tendrn fibrosis como un componente significativo del
sitio del implante.
La reaccin cuerpo extrao que consiste principalmente en macrfagos y / o clulas gigantes de
cuerpos extraos puede persistir en la interfaz tejido-implante durante toda la vida del implante
(Figura II.2.2.1). Generalmente, la fibrosis (es decir, la encapsulacin fibrosa) rodea al biomaterial
o implante con su reaccin interfacial de cuerpo extrao, aislando el implante y la reaccin de
cuerpo extrao del entorno tisular local. Al principio de la respuesta inflamatoria y cicatrizante de
la herida, los macrfagos se activan al adherirse a la superficie del material. Aunque generalmente
se considera que las propiedades qumicas y fsicas del biomaterial son responsables de la
activacin de los macrfagos, los sucesos posteriores relacionados con la actividad de los
macrfagos en la superficie no son claros. Los macrfagos del tejido, derivados de los monocitos
sanguneos circulantes, pueden coalescer para formar clulas multinucleadas de cuerpo extrao.
No es raro ver clulas gigantes de cuerpo extrao muy grandes que contienen un gran nmero de
ncleos en la superficie de biomateriales. Aunque estas clulas gigantes de cuerpo extrao pueden
persistir durante el tiempo de vida del implante, no se sabe si permanecen activadas, liberando
sus constituyentes lisosmicos, o se vuelven quiescentes.
La Figura II.2.2.5 demuestra la progresin de monocitos sanguneos circulantes, a macrfagos
tisulares, al desarrollo de clulas gigantes de cuerpo extrao que es ms comnmente observado.
En la figura se indican importantes respuestas biolgicas que se considera que juegan un papel
importante en el desarrollo de la FBGC. La qumica superficial del material puede controlar la
apoptosis adherente de macrfagos (es decir, la muerte celular programada) (vase el captulo
II.3.3) que produce macrfagos potencialmente dainos
no funcionales, mientras que el entorno circundante del implante no se ve afectado. El nivel de
apoptosis adherente macrfago parece estar inversamente relacionado con la capacidad de la
superficie para promover la fusin de macrfagos en FBGCs, lo que sugiere un mecanismo para los
macrfagos para escapar de la apoptosis.
La figura II.2.2.8 muestra la secuencia de eventos involucrados en la inflamacin y cicatrizacin de
heridas cuando se implantan dispositivos mdicos. En general, la respuesta inflamatoria aguda
predominante de PMN y la respuesta inflamatoria crnica predominante de linfocitos / monocitos
se resuelven rpidamente (es decir, dentro de 2 semanas) dependiendo del tipo y localizacin del
implante. Los estudios que usan IL-4 o IL-13, respectivamente, demuestran el papel de los
linfocitos auxiliares Th2 y / o mastocitos en el desarrollo de la reaccin de cuerpos extraos en la
interfase tejido / material. Los receptores de integrina de la FBGC inducida por IL-4 se caracterizan
por la expresin constitutiva temprana de V1 y la posterior expresin inducida de 51 y X2,
que indican interacciones potenciales con el complemento adsorbido C3, fibrina (ogen),
fibronectina, Factor X, y la vitro- nectina. Las interacciones a travs de la sealizacin indirecta
(paracrina) de citoquinas y quimiocinas han mostrado un efecto significativo en el aumento de la
activacin adherente de macrfagos / FBGC en los primeros tiempos, mientras que las
interacciones a travs de mecanismos celulares directos (juxtacrinos) dominan en pocas
posteriores. Los linfocitos ayudantes Th2 han sido descritos como "antiinflamatorios" basndose
en su perfil de citoquinas, de los cuales IL-4 es un componente significativo.
FIBROSIS / ENCAPSULACIN FIBROSA La respuesta de cicatrizacin final a los biomateriales es
generalmente fibrosis o encapsulacin fibrosa (Figura II.2.2.9). Sin embargo, puede haber
excepciones a esta declaracin general (por ejemplo, materiales porosos inoculados con clulas
parenquimatosas o materiales porosos implantados en el hueso) (Figura II.2.2.10). Como se ha
indicado anteriormente, la respuesta tisular a los implantes depende, en parte, del grado de lesin
o defecto creado en el procedimiento de implantacin y de la cantidad de matriz provisional. La
reparacin de los sitios de los implantes puede implicar dos procesos distintos: la regeneracin,
que es la sustitucin del tejido lesionado por clulas parenquimatosas del mismo tipo o reemplazo
por tejido conectivo que constituye la cpsula fibrosa. Estos procesos son generalmente
controlados por: (1) la capacidad proliferativa de las clulas en el tejido u rgano que recibe el
implante y la extensin de la lesin en relacin con la destruccin; o (2) persistencia de la
estructura tisular del sitio del implante. Vase el captulo II.3.4 para una discusin ms completa
de los tipos de clulas presentes en el parnquima de rganos y estroma, respectivamente.
La capacidad regenerativa de las clulas permite clasificarlas en tres grupos: lbil; estable (o en
expansin); y clulas permanentes (o estticas) (vase el captulo II.3.3). Las clulas labiles
continan proliferando a lo largo de la vida; las clulas estables conservan esta capacidad pero
normalmente no se replican; y las clulas permanentes no pueden reproducirse despus del
nacimiento. La reparacin perfecta con restitucin de la estructura normal puede ocurrir
tericamente slo en tejidos que consisten en clulas estables y lbil, mientras que todas las
lesiones en tejidos compuestos de clulas permanentes pueden dar lugar a fibrosis y formacin de
cpsulas fibrosas con muy poca restitucin del tejido u rgano normal estructura. Los tejidos
compuestos de clulas permanentes (por ejemplo, clulas nerviosas y clulas del msculo
cardiaco) se someten ms comnmente a una organizacin del exudado inflamatorio, que
conduce a fibrosis. Tejidos de clulas estables (por ejemplo, clulas parenquimatosas del hgado,
rin y pncreas); clulas mesenquimales (por ejemplo, fibroblastos, clulas de msculo liso,
osteoblastos y condroblastos); y clulas vasculares endoteliales y lbil (por ejemplo, clulas
epiteliales, clulas linfoides y hematopoyticas) tambin pueden seguir esta va hacia la fibrosis o
pueden someterse a la resolucin del exudado inflamatorio, dando lugar a la restitucin de la
estructura tisular normal.
La condicin de la estructura subyacente o el estroma de apoyo de las clulas parenquimatosas
despus de una lesin juega un papel importante en la restauracin de la estructura tisular
normal. La retencin del armazn con lesin puede conducir a la restitucin de la estructura
tisular normal, mientras que la destruccin del marco ms comnmente conduce a la fibrosis. Es
importante considerar la naturaleza dependiente de la especie de la capacidad regenerativa de las
clulas. Por ejemplo, las clulas del mismo rgano o tejido, pero de diferentes especies, pueden
presentar diferentes capacidades regenerativas y / o reparacin del tejido conectivo.
Despus de la lesin, las clulas pueden experimentar adaptaciones de crecimiento y
diferenciacin. Las adaptaciones celulares importantes son atrofia (disminucin del tamao o
funcin de las clulas), hipertrofia (aumento del tamao celular), hiperplasia (aumento del
nmero de clulas) y metaplasia (cambio en el tipo celular). Otras adaptaciones incluyen un
cambio de las clulas produciendo una familia de protenas a otra (cambio fenotpico) o marcada
sobreproduccin de protena. Este puede ser el caso en clulas que producen diversos tipos de
colgenos y protenas de matriz extracelular en inflamacin crnica y fibrosis. Las causas de la
atrofia pueden incluir disminucin de la carga de trabajo (p. Ej., Proteccin contra el estrs
mediante implantes), suministro sanguneo disminuido y nutricin inadecuada (por ejemplo,
cpsulas fibrosas que rodean los implantes).
Factores locales y sistmicos pueden desempear un papel en la respuesta de curacin de heridas
a biomateriales o implantes. Los factores locales incluyen el sitio (tejido u rgano) de
implantacin, la adecuacin del suministro de sangre y el potencial de infeccin. Los factores
sistmicos pueden incluir la nutricin, los trastornos hematolgicos, los esteroides glucocorticales
y las enfermedades preexistentes como la aterosclerosis, la diabetes y la infeccin.
Finalmente, la implantacin de biomateriales o dispositivos mdicos puede ser mejor vista en la
actualidad desde la perspectiva de que el implante proporciona un impedimento u obstculo para
la regeneracin y curacin apropiadas de tejidos u rganos. Dada nuestra incapacidad actual para
controlar la secuencia de eventos despus de la lesin en el procedimiento de implantacin, la
restitucin de estructuras de tejido normal con funcin es rara. Los estudios actuales dirigidos a
desarrollar una mejor comprensin de la modificacin de la respuesta inflamatoria, los estmulos
que proporcionan una proliferacin adecuada de clulas permanentes y estables y la aplicacin
apropiada de factores de crecimiento pueden proporcionar claves para el control de la
inflamacin, y encapsulacin fibrosa de biomateriales.
La leccin importante de este estudio de caso es el uso necesario de materiales de control
apropiados. Si no se hubiese utilizado ningn control negativo, es decir, material de solo polmero
placebo, el polmero en las perlas que contenan naltrexona tambin se haba considerado como
un agente causante de la respuesta inflamatoria extendida. Se han identificado respuestas
inflamatorias similares con frmacos, plastificantes polimricos y otros aditivos, auxiliares de
fabricacin y de fabricacin y residuos de esterilizacin. Cada caso presenta sus propios factores
nicos en un proceso de evaluacin del riesgo necesario para determinar la seguridad
(biocompatibilidad) y el beneficio versus el riesgo en la aplicacin clnica.
Continuacin Pg. 513-532
La cascada del complemento puede inducir muerte microbiana y / o lesin celular por:
citolisis directa a travs de C5b-9, el complejo de ataque de membrana (MAC) perforando
agujeros en la membrana plasmtica de una clula
opsonizacin (a travs del fragmento C3b), potenciando la fagocitosis por macrfagos y
neutrfilos
Las C3a y C5a (llamadas anafilotoxinas) median el aumento de la permeabilidad vascular y la
relajacin del msculo liso (vasodilatacin), principalmente induciendo a los mastocitos a
desgranular, liberando histamina de los mastocitos
C5a tambin activa la va de la lipoxigenasa en el catabolismo del cido araquidnico, dando
como resultado una mayor sntesis de leucotrienos
C5a media la quimiotaxis de las clulas polimorfonucleares (PMN, neutrfilos) y monocitos.
ANTICUERPOS El anticuerpo genrico (tambin denominado inmunoglobulina o Ig) es una
estructura vagamente "Y" formada por cuatro protenas ligadas por disulfuro - dos cadenas ligeras
ms pequeas (25 kD) y dos cadenas pesadas ms grandes (50 kD) (Figura II.2.3 .7); para cualquier
Ig dada las cadenas ligeras en cada brazo de la "Y" son idnticas, al igual que las cadenas pesadas.
Los terminales N de ambas cadenas tienen dominios variables (genticamente y somticos)
genticamente (denominados VL y VH en la Figura II.2.3.7) que son la fuente de la tremenda
diversidad de unin a antgenos del repertorio total de anticuerpos. Los C-terminales de cada
cadena son genticamente homogneos para cualquier Ig dada, y se designan como dominios
constantes (CL o CH). Los dos "brazos" de la Ig estn compuestos cada uno de cadenas pesadas y
ligeras, y se llaman el Fab o fragmento de unin a antgeno de la molcula; el "cuerpo" de la Ig est
compuesto de regiones constantes de cadena pesada emparejadas, y se llama la porcin Fc de la
molcula (por razones histricas, el "c" significa "cristalizable" pero "constante" es igualmente
aplicable).
Una vez que el antgeno est unido a la porcin Fab de una Ig (ms en este paso de
reconocimiento ms tarde), la protena sufre un cambio conformacional en la regin Fc que
permite que el anticuerpo active el complemento, o se adhiera a una de una variedad de
superficie Fc receptores en diferentes tipos de clulas (por ejemplo, macrfagos, neutrfilos,
clulas B, NK clulas, etc). Basndose en la estructura de las regiones constantes de la cadena
pesada, los anticuerpos se presentan como cinco isotipos principales, IgA, IgD, IgE, IgG e IgM; IgA
tiene dos subtipos e IgG tiene cuatro. IgG es el ms comn de los isotipos de anticuerpos. Todas
excepto la IgD (que slo se encuentra en la forma unida a membrana en clulas B nave) existen
como formas circulantes y ligadas a membranas de clulas B; la forma unida a la membrana de Ig
es el receptor de antgeno para las clulas B y el compromiso impulsa la activacin y diferenciacin
de clulas B. Los diferentes isotipos de anticuerpos estn especializados para activar mecanismos
de eficacia especficos (por ejemplo, fagocitosis, activacin del complemento o muerte de clulas
NK); tambin revisaremos especficamente uno (IgE) en detalle ms adelante cuando discutamos
la alergia.
RECONOCIMIENTO DE CELULAS Y ANTICUERPOS
Como se muestra en la Figura II.2.3.10, los anticuerpos pueden unirse a conformaciones que
dependen de alguna combinacin de estructura primaria, secundaria y terciaria. Los antgenos
pueden ser secuencias lineales de aminocidos o azcares, o pueden estar compuestos de
elementos que se yuxtaponen en virtud del plegamiento tridimensional; la misma molcula puede
tener mltiples eptopos antignicos potenciales diferentes (tambin denominados
determinantes). La naturaleza de los eptopos es significativa porque en las molculas nativas
intactas, ciertos determinantes pueden plegarse internamente e inaccesibles al anticuerpo. Sin
embargo, la desnaturalizacin o la escisin proteoltica (por ejemplo, en sitios de lesin tisular)
puede exponer exponencialmente eptopos previamente ocultos, y permitir la unin de
anticuerpos y la actividad efectora subsiguiente.
RECONOCIMIENTO DE CELULAS T Las clulas T tienen receptores de superficie que no pueden
"ver" antgenos intactos, sino que slo reconocen fragmentos de antgenos digeridos
proteolticamente ("antgeno procesado") presentados en la superficie de ciertas clulas husped
en asociacin con molculas complejas de complejo de histocompatibilidad (Figura II.2.3. 11). Para
las clulas Th, estas clulas accesorias o presentadoras de antgeno (APC) incluyen macrfagos,
uno de los principales tipos celulares de la respuesta inmune innata; de esta manera, el sistema
innato puede influir en las respuestas inmunes adaptativas.
Las molculas de histocompatibilidad se agrupan en cromosomas en grupos denominados
genricamente complejos de histocompatibilidad mayor o MHC. Las protenas de este complejo se
denominan molculas de "histocompatibilidad" porque fueron reconocidas por primera vez como
el elemento determinante principal en la compatibilidad de tejidos ("histo") en el trasplante de
rganos. Cuando las cepas consanguneas de animales compartan los mismos determinantes de
MHC, los injertos de tejido se podan trasplantar con relativa impunidad; si el donante
y el husped eran MHC-dispares, se deca que los injertos eran histo-incompatibles, y los rganos
fracasaron en ltima instancia por un proceso llamado rechazo. Esto se debe a que el husped
"interpreta" MHC extrao como un patgeno potencial, y luego se aplica a la furia completa de los
diversos efectores inmunes. La incompatibilidad tisular tiene claramente ramificaciones en el
montaje e implantacin de dispositivos preparados a partir de clulas humanas autlogas
(autlogas = autnomas) viables; en la mayora de los casos, estas clulas expresarn MHC
incompatible con el hospedador y desencadenarn respuestas inmunitarias especficas (ver
discusin al final de este captulo).
En los seres humanos, este grupo de MHC se encuentra en el cromosoma 6, y las molculas se
llaman antgenos leucocitarios humanos o HLA. Hay dos categoras generales de molculas del
MHC, llamadas clase I y clase II. En humanos, las molculas del MHC de clase I (MHC I) se
denominan HLA-A, -B y -C; Las molculas del MHC de clase II (MHC II) se denominan HLA-DP, -DQ y
-DR. En la poblacin general, cada tipo de molcula HLA (por ejemplo, HLA-A, HLA-B, etc.) tiene
cientos de posibles alelos diferentes. Por lo tanto, fuera de gemelos haplo-idnticos, es
prcticamente imposible tener una combinacin perfecta entre todas las combinaciones de MHC
clase I y clase II posibles.
Las molculas MHC de clase I presentan fragmentos peptdicos derivados de antgenos
intracelulares a clulas CD8 + Tc; de esta manera, se pueden detectar infecciones intracelulares y
se puede matar la clula infectada. En comparacin, las molculas del MHC clase II presentan
fragmentos peptdicos de antgenos extracelulares a clulas Th CD4 +.
En esta va, la APC no es asesinada; ms bien, las infecciones extracelulares son detectadas por las
clulas Th que posteriormente liberan citoquinas para reclutar efectores adicionales (Figura
II.2.3.12) (Klein y Sato, 2000a, b). El reconocimiento de clulas T de fragmentos de antgeno unidos
a molculas de MHC da como resultado la activacin de clulas T. Esta etapa de reconocimiento se
lleva a cabo por los receptores de clulas T (TCR) sobre la superficie de los linfocitos T que
interactan con el complejo CD3 y molculas adicionales para transducir una seal al ncleo,
resultando en la transcripcin de genes seleccionados (Kuhns et al., 2006). La activacin completa
de las clulas T tambin requiere interaccin adicional entre otras molculas (denominadas
molculas coestimuladoras) en la superficie de las clulas T y las clulas presentadoras de
antgeno del sistema inmune innato. La activacin incompleta de clulas T (es decir, sin los
coestimuladores) puede dar como resultado una anergia (no respuesta) al antgeno (Peter y
Warnatz, 2005) (Figura II.2.3.13).
RUEDAS DEL EFECTO EN LA INMUNIDAD ADAPTABLE
Dependiendo de la naturaleza del patgeno incitante y de la respuesta innata precedente, se
aplicarn diferentes elementos de inmunidad adaptativa; como resultado, tambin estarn
implicadas diferentes funciones efectoras.
La figura II.2.3.14 muestra esquemticamente cmo se pueden coordinar los anticuerpos para
defenderse contra patgenos. La unin a molculas receptoras de superficie microbiana puede
impedir el acceso a las clulas diana; de manera similar, la unin a toxinas circulantes puede servir
para bloquear su actividad. La opo- nalizacin de los anticuerpos aumentar la fagocitosis (y la
destruccin intracelular) de los patgenos, as como facilitar la muerte de las clulas NK; ambos
ocurren a travs de la interaccin de Ig unida y clulas que llevan receptores Fc especficos.
Finalmente, la unin de anticuerpos tambin activa de manera eficiente el complemento con la
formacin subsiguiente de MAC, la opsonizacin adicional y el reclutamiento aumentado y la
activacin de clulas inflamatorias innatas. La desventaja de estas actividades ocurren cuando el
anticuerpo est ligado - ya sea especficamente o no especficamente a los tejidos propios: el
conjunto completo de funciones efectoras mediadas por anticuerpos se llevan a soportar y pueden
causar lesiones sustanciales. En comparacin, la figura II.2.3.15 muestra el mecanismo efector
general de la inmunidad mediada por clulas. El reconocimiento de clulas infectadas por CTL de
CD8 + conduce a su citolisis. El reconocimiento de antgeno por clulas Th CD4 + conduce a la
produccin de citoquinas que recluta y activa clulas efectivas adicionales para llevar a cabo ms
eficientemente sus actividades microbicidas. La parte negativa de los CTL es que la orientacin
inadecuada de las clulas husped (autoinmunidad) causar su destruccin; incluso la focalizacin
apropiada de las clulas infectadas puede causar estragos sustanciales si la infeccin es amplia. Si
la actividad de Th no est bien regulada o si las clulas Th comienzan a reconocer los auto-
antgenos, la activacin de la inmunidad innata exuberante tambin causar daos significativos
en los tejidos y cicatrizacin.
RESUMEN: INMUNIDAD A LOS PATGENOS
Recuerde que despus del reconocimiento de patgenos - y dependiendo de la localizacin del
invasor - las funciones efectoras deben coordinarse apropiadamente para neutralizar y / o destruir
microbios intracelulares o extracelulares.
Patgenos extracelulares: La inmunidad innata se relaciona con un desafo extracelular
principalmente a travs de la activacin del complemento y la fagocitosis, as como por ser eficaz
en el reclutamiento de clulas adicionales que pueden hacer ms de lo mismo. Los anticuerpos
son los componentes principales de la inmunidad adaptativa que contribuyen a la batalla contra
patgenos extracelulares; lo hacen mediante la unin y neutralizacin de los microbios o sus
toxinas, y por la induccin altamente eficaz de la activacin del complemento y la fagocidosis. Las
clulas Th tambin pueden participar secretando citoquinas que reclutan neutrfilos, y reclutando
y activando macrfagos, aumentando su capacidad fagoctica para matar.
Patgenos intracelulares: Los patgenos intracelulares desencadenan la participacin de la
inmunidad innata mediante la produccin de interfern y , mediante la activacin de
macrfagos para matar ms eficazmente los patgenos ingeridos y por la activacin de las clulas
NK para matar las clulas infectadas. En el lado inmune adaptativo, los CTL matan a las clulas
infectadas viralmente, y las clulas Th median la activacin altamente efectiva de los macrfagos.
Como resultado, la respuesta inmune ms importante a las bacterias intracelulares -como los
patgenos extracelulares grandes como los hongos- implica la activacin de los macrfagos por las
clulas T a los microbios que ingieren ms vidamente, y producen especies de oxgeno ms
reactivas (ROS) y xido ntrico. Si estas actividades no logran eliminar por completo los agentes
patgenos incitantes, el reclutamiento y la activacin de los macrfagos conduce a la formacin de
un granuloma, una coleccin de macrfagos activados que efectivamente forman un anillo
vigilante de inflamacin para aislar al invasor (Figura II.2.3.16 ). Un resultado potencialmente
negativo de la inflamacin granulomatosa persistente es la lesin del tejido debido a la atrofia de
la compresin por la esfera en expansin de los macrfagos activados, y por la fibrosis circundante
que estas clulas activadas engendrarn.
PATOLOGA ASOCIADA A RESPUESTAS INMUNES
El captulo comenz con la afirmacin de que los sistemas inmunes innatos y adaptativos existen
principalmente para defender al cuerpo humano contra la infeccin. Desafortunadamente, la
activacin inmune conduce no slo a la activacin de las defensas del husped ya la produccin de
clulas T y Ig protectoras, sino tambin ocasionalmente al desarrollo de respuestas que
potencialmente pueden daar los tejidos del husped.
Tanto las respuestas inmunes innatas como las adaptativas estn implicadas en la generacin de
estados patolgicos. Como se ha descrito anteriormente, en el contexto de una activacin
prolongada, los macrfagos mediarn en ltima instancia fibrosis tisular y cicatrizacin. De hecho,
la respuesta a los materiales extraos, que causan gran parte de la patologa local asociada con los
implantes, es atribuible a la activacin persistente de los macrfagos. Adems, ciertas toxinas
bacterianas (por ejemplo, LPS) estimulan no especficamente macrfagos (as como otros tipos de
clulas) y dan como resultado una patologa sistmica a partir de la elaboracin excesiva de
citoquinas.
Al tener mayor especificidad, se podra esperar que la inmunidad adaptativa conduzca a un menor
dao secundario. Normalmente, un exquisito sistema de controles y equilibrios optimiza la
erradicacin especfica de antgeno de los organismos infectantes con slo una lesin trivial
inocente. Sin embargo, ciertos tipos de infeccin (por ejemplo, virus) pueden requerir la
destruccin de los tejidos del husped para eliminar la enfermedad (vase la Figura II.2.3.15B).
Todava otros tipos de infecciones (por ejemplo, tuberculosis) slo pueden ser controlados por una
respuesta granulomatosa que las paredes del agente agresivo con macrfagos activados y la
cicatriz, a menudo a expensas de parnquima normal adyacente (similar a las respuestas de
cuerpos extraos).
Incluso cuando la respuesta del husped a un agente infeccioso es un anticuerpo especfico, el
anticuerpo puede reaccionar de vez en cuando con antgenos propios (por ejemplo, anticuerpos
anti-cardiacos despus de ciertas infecciones estreptoccicas, que causan enfermedad cardiaca
reumtica). Los complejos inmunitarios compuestos de anticuerpos especficos y antgenos
circulantes tambin pueden precipitar en sitios inapropiados (vase ms adelante) y causar lesin
por activacin de la cascada del complemento o facilitando la unin de neutrfilos y macrfagos
(por ejemplo, en una enfermedad como la glomerulonefritis post-estreptoccica ). Si el anticuerpo
producido en respuesta a un antgeno particular es IgE, cualquier respuesta posterior a ese
antgeno ser una hipersensibilidad inmediata (alergia), que podra culminar en la anafilaxia.
Finalmente, no todos los antgenos que atraen la atencin de los linfocitos son exgenos e
infecciosos. El sistema inmunitario de vez en cuando (pero fortuitamente, rara vez) pierde
tolerancia a los auto-antgenos endgenos, lo que resulta en una enfermedad autoinmune.
Todas estas formas de lesin mediada por inmunidad se denotan colectivamente como reacciones
de hipersensibilidad. Como se explica a continuacin y en el captulo II.2.4, se subdividen
tradicionalmente en cuatro tipos; tres son variaciones en la lesin mediada por anticuerpos (Ig),
mientras que la cuarta es mediada por clulas T: IgE mediada por "hipersensibilidad de tipo
inmediato" (alergia y anafilaxis) anticuerpo contra antgenos circulantes o tisulares antgeno-
anticuerpo (complejo inmune) mediada por T mediada por clulas T (CTL y "hipersensibilidad
retardada" (DTH)).
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD MEDICIONADA POR ANTICUERPOS Los anticuerpos implicados
en enfermedades inmunomediadas pueden unirse a determinantes antignicos que son
intrnsecos a un tejido o clula particular, o que son exgenos y han sido adsorbidos pasivamente
(por ejemplo, ciertos antibiticos o protenas extraas). Independientemente de lo que reconocen
o cmo llegaron all, los anticuerpos unidos a las superficies de las clulas oa la matriz extracelular
causan lesiones por ciertos mecanismos bsicos.
IgE-Mediated (Inmediata) Hipersensibilidad (Kay, 2001a, b) Los mastocitos y los basfilos
expresan receptores Fc superficiales que pueden unirse a la regin constante Fc de la
inmunoglobulina E (IgE). Cuando la IgE circulante se une a los receptores Fc en estas clulas y
luego se reticula mediante alergeno especfico (tpicamente un antgeno polivalente), esto induce
la desgranulacin de mastocitos o basfilos con liberacin de mediadores preformados, as como
la sntesis de otros potentes (Figura II.2.3.17):
mediadores preformados: aminas como la histamina y la serotonina (causan vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular)
mediadores de araquidonato, lpidos y citoquinas sintetizados de novo:
- prostaglandinas (por ejemplo, PGD2) que pueden afectar la contraccin de vasos y vas
respiratorias y la permeabilidad vascular
- leucotrienos (por ejemplo, LTC4, LTD4 y LTE4) que son excepcionales vasoconstrictores y
broncoconstrictores
- factor de activacin de las plaquetas (PAF), un derivado de fosfolpidos rpidamente catabo-
lizado que aumenta la permeabilidad vascular y disminuye el flujo vascular
tono muscular; tambin causa broncoconstriccin
- las citocinas, en particular el TNF (recluta ondas secuenciales de neutrfilos y monocitos) e IL-4
(interleucina 4, induce la expresin epitelial y macrfaga local de quimiocinas como eotaxina, y
tambin aumenta la expresin de la molcula de adhesin endotelial: el efecto combinado ser
reclutar eosinfilos).
En la mayora de los lechos vasculares, el resultado global es la vasodilatacin y el aumento de la
permeabilidad vascular, con un infiltrado variable clsicamente predominado por los eosinofilos.
Los eosinfilos son un tipo de clulas inflamatorias clsicamente asociadas con infecciones
parasitarias (especialmente gusanos), as como con alergias; contienen grnulos especficos con
una potente actividad citotxica para una variedad de tipos celulares. En el rbol respiratorio, el
resultado neto de un estmulo alrgico es aumento de la secrecin de moco y broncoconstriccin.
La naturaleza de los sntomas en cualquier caso particular depender del portal de entrada del
antgeno, por ejemplo, cutneo (urticaria y erupcin cutnea, aunque tambin pueden ocurrir con
alergenos inhalados o ingeridos), inhalado (sibilancias, congestin de las vas respiratorias),
ingerido (diarrea, clicos) o sistmica (hipotensin). Las enfermedades asociadas van desde la
molesta (rinitis estacional o "fiebre del heno") hasta debilitante (asma) y potencialmente mortal
(anafilaxia). En el ltimo caso, la vasodilatacin sistmica conduce a hipotensin (baja presin
sangunea), el aumento de la permeabilidad vascular conduce a un aumento del edema del tejido -
ms problemtico alrededor de la laringe - y la broncoconstriccin estrecha las vas areas e
impide el flujo de aire; la combinacin puede culminar en un shock anafilctico fatal.
Anticuerpo unido a superficies celulares o antgenos de tejidos fijados Los anticuerpos unidos a
antgenos de tejido intrnsecos o extrnsecos pueden inducir lesiones tisulares promoviendo la
activacin del complemento, induciendo opsonizacin o interactuando con molculas importantes
de la superficie celular (Figura II.2.3.18):
Complemento: Recuerde que el complemento puede inducir lesiones ya sea por citolisis directa
a travs de los agujeros de perforacin del complejo de ataque de membrana C5b-9 (MAC) en la
membrana plasmtica de una clula, o por opsonizacin (va el fragmento C3b), mejorando la
fagocitosis por macrfagos y neutrfilos. Adems de la muerte celular directa, la activacin local
de la cascada del complemento resultar en la generacin de fragmentos del complemento como
C3a y C5a que alteran el tono vascular y la permeabilidad (Figura II.2.3.4 y Captulo II.2.4).
Opsonizacin: El anticuerpo en la superficie de las clulas promover la fagocitosis por las clulas
que portan los receptores Fc. - En las clulas sanguneas circulantes, el complemento ligado puede
mediar directamente en la lisis celular; adems, los anticuerpos unidos y los fragmentos
opsonizantes del complemento inducen una captacin y destruccin eficientes por parte de las
clulas del sistema fagoctico mononuclear esplnico y heptico.
- La unin de anticuerpos en conjuncin con la inhalacin de C3b tambin puede conducir
indirectamente a una lesin tisular. Las clulas o tejidos grandes, no fagocitables pueden
promover la "fagocitosis frustrada" por los neutrfilos o los macrfagos; el intento de lisis
intracelular da lugar en cambio a la liberacin extracelular de proteasas y metabolitos txicos de
oxgeno (Figuras II.2.3.18B y II.2.3.19A).
Unin de anticuerpos a receptores celulares: La unin de anticuerpos a ciertos receptores puede
inducir patologa incluso sin causar lesin tisular. Por ejemplo, en el caso de la enfermedad de
Grave, los anticuerpos se unen al receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en las
clulas epiteliales tiroideas y imitan la interaccin autntica del ligando de TSH; el resultado es la
estimulacin autnoma de la glndula con hipertiroidismo. Alternativamente, los anticuerpos que
se unen al receptor de acetilcolina en la sinapsis nervio-muscular pueden bloquear la unin de la
acetilcolina y resultar en la debilidad observada en la enfermedad miastenia gravis (Figura
II.2.3.18C).
Complejo inmunolgico (IC) - Lesiones mediadas En muchas circunstancias, el antgeno circulante
y el anticuerpo se combinan para formar agregados insolubles llamados complejos inmunes (IC).
stos generalmente son eliminados eficientemente por los macrfagos en el bazo y el hgado, pero
ocasionalmente pueden depositarse en ciertos lechos vasculares. Una vez que se depositan los CI,
el mecanismo de lesin es bsicamente el mismo, independientemente de dnde o por qu razn
IC se han acumulado; las principales fuentes de patologa son la activacin del complemento
(vase ms arriba) y las interacciones con clulas que portan receptores Fc (por ejemplo,
neutrfilos y macrfagos) (Figura II.2.3.19B).
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD MEDIADA POR CELULAS T Las respuestas mediadas por clulas T
son de dos tipos generales (Figura II.2.3.20): Citolisis mediada por clulas T: En las reacciones
mediadas por CTL, los linfocitos T CD8 + reconocen el antgeno especfico en asociacin con el
MHC de clase I y inducen la citlisis directa. La citlisis mediada por CTL es altamente especfica,
sin una lesin "inocente".
Hipersensibilidad de tipo retardado (DTH): En el caso de la inmunidad mediada por clulas, las
clulas T auxiliares CD4 + reconocen el antgeno especfico en el contexto del MHC de clase II y
responden produciendo una variedad de citocinas inespecficas antignicas solubles. Estos
mediadores solubles inducen mayor reclutamiento y proliferacin de linfocitos T, y atraen y
activan los macrfagos no especficos del antgeno y otras clulas inflamatorias; en el sitio de una
respuesta mediada por clulas T CD4 +, la gran mayora (ms del 90%) de las clulas recin
reclutadas no es especfica para el antgeno incitante original. Aunque estn estrechamente
reguladas, los componentes efectores relativamente no especficos de la inmunidad mediada por
clulas (citoquinas y macrfagos activados) son en gran parte responsables de la lesin observada
en la hipersensibilidad de tipo retardado (DTH).
En comparacin con los CTL, la inmunidad mediada por citocinas puede desarrollar en ltima
instancia un componente no especfico del antgeno; es decir, despus de la respuesta inicial de
los linfocitos T especficos del antgeno, los linfocitos T no especficos y los macrfagos del
antgeno reclutados pueden causar lesiones de espectador significativas. Los macrfagos, en
particular, son un componente importante de las clulas inflamatorias reclutadas en DTH y median
gran parte de las respuestas efector inmunitarias posteriores. En virtud de la liberacin de
intermediarios de oxgeno reactivos, prostaglandinas, enzimas lisosmicas y citoquinas tales como
TNF (que, a su vez, tienen efectos potentes, por ejemplo, en la funcin sinttica de fibroblastos,
linfocitos y endotelio), los macrfagos activados pueden potencialmente causar estragos
significativos.
Recordemos tambin que los granulomas (ndulos de inflamacin granulomatosa) son la
respuesta caracterstica del sistema inmune a antgenos grandes, persistentes y / o no
degradables. Adems de la estimulacin antignica, la activacin directa de los macrfagos
tambin puede producirse mediante la unin a protenas husped desnaturalizadas o modificadas
que se han adsorbido sobre las superficies de los materiales extraos a travs de los receptores
utilizados para la inmunidad innata (Anderson y otros, 2008; ). As, los objetos extraos (como los
dispositivos implantados) pueden provocar frecuentemente una respuesta granulomatosa que se
convierte en un impedimento significativo para la integridad del tejido local y la funcin normal.
Con la estimulacin persistente, por ejemplo, la activacin crnica de los macrfagos conduce a
citocinas que culminan en una fibrosis circundante. La lesin asociada con granulomas tambin se
debe al desplazamiento, compresin y necrosis del tejido sano adyacente. Los granulomas
asociados con una variedad de "trastornos autoinmunes" tales como la arteritis temporal, la
enfermedad de Crohn y la granulomatosis de Wegener probablemente reflejan enfermedades con
estimulacin antignica persistente o una respuesta aumentada de DTH a antgenos propios.
RESPUESTAS INMUNES A LOS TEJIDOS TRANSPLANTADOS, BIOMATERIALES Y SUSTANCIAS
SINTTICAS Cuando se trasplantan clulas u rganos extraos a un nuevo husped, las protenas
de histocompatibilidad en las superficies celulares del injerto son reconocidas por los
componentes de la inmunidad adaptativa como no auto. Obsrvese que, a excepcin de los
polimorfismos genticos menores, la mayora de las protenas estructurales
y otros componentes moleculares en un injerto son casi idnticos a los que el husped tambin
expresar (por ejemplo, las protenas contrctiles en el msculo cardiaco, la matriz extracelular
colgena, las protenas habituales de limpieza, etc.). Las molculas de MHC, sin embargo, son
claramente diferentes entre la mayora de los seres humanos (excepto gemelos idnticos) y
provocarn la activacin de los linfocitos T auxiliares y citotxicos, as como la produccin de
anticuerpos de clulas B. Es evidente que, una vez activadas estas vas, se llevarn a cabo sobre el
injerto los mecanismos efectores fisiolgicos habituales (matanza directa de clulas, activacin del
complemento, fagocitosis, elaboracin de citoquinas, etc.) y pueden afectar su destruccin.
Adems de la muerte directa de clulas parenquimatosas (por ejemplo, miocitos en el corazn,
hepatocitos en el hgado, clulas epiteliales tubulares en el rin), el sistema inmune adaptativo y
sus diversos efectores tambin atacan la vasculatura del injerto y pueden causar insuficiencia de
injerto por trombosis vascular y isquemia. Incluso en ausencia de infarto o muerte directa, las
citoquinas y otros mediadores inflamatorios tales como prostaglandinas y especies reactivas de
oxgeno pueden causar una disfuncin importante del injerto (es decir, una prdida de la
contractilidad miocrdica) que puede ser tan clnicamente deletreos como una lesin franca.
Una vez ms, aunque los componentes de la inmunidad innata son reclutados y activados en el
proceso de dao del injerto, el paso inicial de reconocimiento y la fuerza motriz para el rechazo del
trasplante es a travs de las clulas de la inmunidad adaptativa (tambin se hace referencia a los
textos bsicos de inmunologa para excelentes reseas de el fenmeno de rechazo: Coico et al.,
2003, Abbas et al., 2007, Murphy et al., 2007). Para prevenir o revertir este rechazo se requiere un
arsenal sustancial de agentes inmunosupresores (por ejemplo, frmacos citotxicos o agentes
tales como ciclosporina), que ponen al receptor en riesgo de infecciones y malignidades.
El punto se enfatiza aqu porque en el sentido inmunolgico, los dispositivos sintticos no son
rechazados; por otra parte, si los biomateriales no celulares se derivan de la misma especie (o
especies suficientemente relacionadas de modo que no existan diferencias antignicas mayores
en, por ejemplo, protenas de colgeno), tales dispositivos de ingeniera tampoco son rechazados.
Tales dispositivos no provocan respuestas inmunitarias especficas (adaptativas), y por lo tanto no
tendrn anticuerpos o linfocitos que reconozcan los materiales y por lo tanto no pueden conducir
la respuesta global. Como una afirmacin corolaria, simplemente encontrar clulas inflamatorias
(e incluso clulas T y anticuerpos) no demuestra en modo alguno que la respuesta es "rechazo",
tales elementos se acumularn en cualquier sitio de lesin de una manera no especfica . Por
ejemplo, recuerde que alrededor del 90% de las clulas T en una respuesta DTH no son especficas
del antgeno, pero no se reclutan especficamente en el sitio de la lesin.
Esto es mucho ms que un punto semntico, en el que las funciones de los dispositivos sintticos o
biomateriales o la longevidad no es probable que se beneficien de la inmunosupresin especfica.
Por supuesto, si un dispositivo incorpora clulas viables en su manufactura (por ejemplo, clulas
endoteliales que recubren un conducto vascular), esas clulas expresarn las protenas MHC y
provocarn respuestas inmunitarias adaptativas que contribuirn materialmente al fallo del
dispositivo. En ese caso, ser necesario disear tales dispositivos usando clulas derivadas del
individuo que finalmente recibir el implante (hacindolos un autoinjerto), o confiar en la
inmunosupresin a largo plazo como es rutinariamente requerido para el rgano trasplantes
Tambin debe enfatizarse que aunque los sintticos y los biomateriales no son rechazados en el
sentido inmunolgico, los componentes del sistema inmunolgico (particularmente la inmunidad
innata) pueden contribuir a la disfuncin y fracaso del dispositivo. En particular, y tal como se ha
descrito anteriormente, la activacin no especfica de macrfagos y complemento conducir a
dao tisular local mediante proteolisis, acumulacin de otras clulas inflamatorias y / o elabora-
cin de citoquinas; en la mayora de los casos, con una respuesta innata persistente y persistente a
un dispositivo que no puede eliminarse, tambin se producir tejido cicatricial fibroso en y
alrededor del implante (Anderson et al., 2008).
As, los materiales sintticos y los biomateriales pueden tener modos de falla que son atribuibles a
la activacin del sistema inmunolgico (particularmente la inmunidad innata). Una prtesis
mamaria recubierta de silastic "inerte", por ejemplo, puede acumular tejido cicatricial denso
alrededor de ella (secundario a la activacin persistente de los macrfagos) que no es ideal ideal.
Del mismo modo una prtesis de cadera de titanio puede inducir la activacin de los macrfagos
en curso que en el hueso dar lugar a la produccin de citoquinas que en ltima instancia impulsa
la resorcin sea y prtesis aflojamiento. En algunos individuos, las respuestas idiosincrsicas de
las citocinas IL-4 o IL-10 a los injertos de stents pueden ser la base de la formacin de aneurismas
locales y de la "fluencia del stent" asociada con el stent intravascular (Levisay et al., 2008). Las
hipersensibilidades de los metales pesados (por ejemplo, el nquel) ocurren porque los complejos
metlicos con las protenas del husped, creando una versin modificada del "yo", cuando estas
protenas modificadas son luego procesadas y presentadas como parte de la vigilancia
inmunolgica normal. con inflamacin asociada
y la hinchazn. En particular, las hipersensibilidades de metales pesados estn localizadas en la
proximidad inmediata del implante. Aunque la administracin de esteroides en cualquiera de
estos entornos puede tener algn efecto beneficioso al limitar la activacin de los macrfagos,
tambin pueden inducir complicaciones, ya que los este- roides (entre otros efectos secundarios)
tambin inhiben la cicatrizacin y aumentan la susceptibilidad a las infecciones.
Finalmente, existe un cuerpo de trabajo polmico que sugiere que las protenas husped
desnaturalizadas que no se adhieren especficamente a las superficies del dispositivo o que se
complejan con materiales de implante fragmentados y circulantes pueden potencialmente romper
la auto tolerancia del husped para estas molculas. En este modelo hipottico, nuevos
determinantes antignicos ocultos se exponen (ver Figura II.2.3.10). stos pueden entonces
provocar anticuerpos que pueden unirse a versiones daadas (o incluso normales) de las mismas o
protenas reactivas cruzadas, y causar dao tisular local o posterior formacin y deposicin de
complejos inmunes. Aunque los experimentos que pretenden apoyar esto son problemticos, y la
evidencia de tal va patolgica es dbil, tales modelos se invocan con frecuencia para explicar la
nueva enfermedad autoinmune de inicio despus del implante del dispositivo (o despus de la
infeccin, vacuna u otro desencadenante externo) (Molina y Shoenfeld, 2005, Wolfram et al.,
2008).
Al decidir si una respuesta particular a los biomasteriales es impulsada por mecanismos
inmunolgicos, puede ser conveniente considerar la aplicacin de una variante inmunolgica de
los Postulados de Koch. A finales del siglo XIX, un microbilogo llamado Robert Koch propuso un
conjunto de criterios objetivos que se utilizaran para demostrar que un organismo en particular
era responsable de una enfermedad en particular (de hecho se utiliz por primera vez para
probar la base patgena del ntrax!). Los Postulados de Koch bsicamente indican que el microbio
presunto debe ser rutinariamente recuperado de las lesiones patolgicas del husped humano;
debe ser cultivable en una forma pura y causar la misma enfermedad cuando se inyecta en un
nuevo husped; y debe ser recuperable nuevamente en una forma pura del husped secundario.
Por lo tanto, los Postulados Inmunolgicos de Koch proporcionara una base ms rigurosa para
implicar la inmunidad del husped en fracasos de biomateriales o patologa posterior del husped:
los elementos especficos del antgeno (anticuerpos o clulas) deben estar directamente
asociados con la patologa de inters
los anticuerpos o las clulas de los huspedes afectados
la misma patologa mediante la transferencia a una
host secundario
los anticuerpos o clulas transferidos adoptivamente deben ser
recuperable (o al menos demostrable) en la patologa del husped secundario.
Pg. 533-543 EL SISTEMA DE COMPLEMENTO
Complemento es un trmino ideado por Paul Ehrlich para referirse a componentes plasmticos
que se saba que eran necesarios para la actividad bactericida mediada por anticuerpos (Ross,
1986). Ahora sabemos que el sistema del complemento est compuesto de ms de 30 protenas
distintas ligadas a plasma ya membrana que implican tres vas separadas: clsica; alternativa; y la
va lectina. El sistema del complemento contribuye directa e indirectamente tanto a reacciones
inflamatorias innatas como a respuestas inmunes celulares (es decir, adaptativas). Este conjunto
de funciones efectoras se debe a la actividad de una serie de componentes del complemento y sus
receptores en varias clulas. Estas actividades se resumen en la Tabla II.2.4.1, junto con la (s)
protena (s) del complemento responsable. Una de las principales funciones del complemento es
servir como un sistema de defensa auto-no autodisciplinario. Esto se logra recubriendo un
material extrao con fragmentos de complemento y reclutando clulas fagocticas que intentan
destruir y digerir el "intruso". Aunque el sistema evolucion para proteger al husped de la
invasin de patgenos adventicios, la naturaleza no especfica y espontnea de la va alter- nativa
permite la activacin por diversas superficies de biomateriales. Debido a que la activacin del
complemento puede seguir tres vas distintas pero interactuantes, las distintas maneras de activar
la cascada se describirn por separado a continuacin.
Una de las funciones principales del complemento es servir como un sistema de defensa auto-no
auto-discriminatorio. Esto se lleva a cabo recubriendo un material extrao con fragmentos de
complemento y reclutando clulas fagocticas que intentan destruir y digerir el "intruso". Aunque el
sistema evolucion para proteger al husped de la invasin de patgenos adventicios, la
naturaleza no especfica y espontnea de la va alternativa permite la activacin por diversas
superficies de biomateriales.
CAMINO CLSICO La va clsica (CP) se activa principalmente mediante complejos inmunes (IC)
compuestos de antgenos y anticuerpos especficos, aunque otras protenas, como la Protena C
Reactiva, la Protena Amiloide Srica y las fibrillas amiloides, as como los cuerpos apoptticos
pueden tambin activar el CP (Bohlson et al., 2007, Cooper, 1985). Las protenas de esta va son
C1, C2, C4, C1 inhibidor (C1-Inh) y C4 protena de unin (C4bp). Algunas de sus caractersticas
bsicas se resumen en el cuadro II.2.4.2.
La activacin del complemento por el CP se ilustra en la Figura II.2.4.1. Este sistema es un ejemplo
de una cascada de enzimas en la que cada paso de la serie, desde la iniciacin hasta el producto
final, implica reacciones enzimticas (en este caso, reacciones de escisin proteoltica) que dan
lugar a cierto grado de amplificacin. La investigacin con ratones knock-out (ratones deficientes
en C1q, C2, C4 o IgG) ha mostrado que el CP est en un estado de activacin continua de bajo
nivel, esencialmente preparado para reaccionar vigorosamente en presencia de un IC (Manderson
et al. 2001). Cuando se forma un CI, la cascada se inicia cuando C1 se une a la porcin Fc de un
complejo antgeno-anticuerpo. La protena C1 se compone de tres tipos diferentes de subunidades
llamadas C1q, C1r y C1s (Figura II.2.4.2). Un extremo de C1q se une a un CI formado entre un
antgeno y una molcula de inmunoglobulina (Ig) M (pentamerica) o varias molculas de IgG
estrechamente espaciadas. Se cree que esta interaccin produce un cambio conformacional en el
C1q que da como resultado la activacin (es decir, proteolisis autocataltica) de las dos
subunidades C1r y luego las dos subunidades C1s unidas al otro extremo de la protena C1q. Tanto
C1r como C1s son protenas de serina zimgeno que estn unidas al C1q de una manera
dependiente de calcio que es inhibida por quelantes de calcio tales como citrato o EDTA. La
protelisis de C1s completa la activacin de C1, que luego procede a actuar sobre las protenas
siguientes en la cascada, C4 y C2.
C4 se compone de tres cadenas separadas, , y (Figura II.2.4.2), unidas entre s por enlaces
disulfuro. El C1s activado corta C4 cerca del extremo amino de la cadena , produciendo un
polipptido de 77 aminocidos llamado C4a y un fragmento C4b mucho ms grande (190.000 Da).
La protena C4 contiene un elemento estructural nico llamado tioster (Figura II.2.4.2), que slo
se ha detectado en otras dos protenas plasmticas, 2-macroglobulina y C3. Tras la escisin de
C4, el tioster enterrado queda expuesto y est disponible para reaccionar con una superficie que
contiene restos amino o hidroxilo. Alrededor del 5% de las molculas C4b producidas reaccionan a
travs del tioster, y se unen covalentemente a la superficie. Esto representa el primer paso de
amplificacin en la va, ya que cada molcula de C1 produce una serie de sitios C4b unidos a la
superficie.
La protena C4b, unida a la superficie, acta como un receptor para C2. Despus de unirse a C4b,
C2 se convierte en un sustrato para C1s. La escisin de C _ {2} produce dos fragmentos; una
porcin ms pequea de C2a se difunde en el plasma, mientras que el C2b mayor permanece
unido al C4b. La protena C2b es otra serina proteasa que, en asociacin con C4b, representa la va
de acceso clsica C3 / C5 convertasa.
Como su nombre indica, la funcin del complejo C4b C2b es unir y clivar C3. La protena C3 se
encuentra en la coyuntura de las vas clsicas y alternativas, y representa uno de los puntos
crticos de control. La descomposicin de C3 por C2b produce un fragmento C3a de 9000 Da y un
fragmento C3b de 175.000 Dalton que es muy similar a C4b tanto en estructura como en funcin.
La escisin de C3 produce un cambio conformacional en la protena C3b que resulta en la
exposicin de su grupo tioster (Figura II.2.4.2). La condensacin con nuclefilos superficiales
(tales como carbohidratos) da lugar a una unin covalente del 10-15% del C3b a la superficie del
activador. Este es el segundo
amplificacin en la secuencia, ya que hasta 200 molculas de C3b pueden unirse a la superficie
que rodea cada complejo C4b C2b. Finalmente, una de las molculas C3b reacciona con un sitio
en la protena C4b, creando un complejo C3b-C4b C2b que acta como una C5 convertasa
(Figura II.2.4.3). Investigaciones recientes han demostrado que el complejo C4b C2b tambin
puede escindir C5 a velocidades muy bajas, pero que la adicin de C3b al complejo incrementa la
afinidad para (y por lo tanto la rotacin de) C5 en aproximadamente 1000 veces (Rawal et al. ,
2008).
En contraste con C3, que puede ser escindido en la fase fluida (ver discusin posterior), la
activacin proteoltica de C5 slo se produce despus de estar enlazada a la porcin C3b de la C5
convertasa en la superficie de un activador (por ejemplo, el complejo inmunitario) . Al igual que
C3, C5 tambin se escinde por C2b para producir fragmentos designados C5a (16.000 Da) y C5b
(170.000 Da). La molcula C5b se combina con las protenas de los componentes terminales para
formar el complejo de ataque con membrana descrito ms adelante. C5a es un potente mediador
inflamatorio, y es responsable de muchas de las reacciones adversas normalmente atribuidas a la
activacin del complemento en diversos contextos clnicos.
CAMINO DE LECTINA En los aos 90, los investigadores que trabajaban con una protena llamada
lectina de manosa (MBL) descubrieron una tercera va que conduce a la activacin del
complemento (Matsushita, 1996). Este esquema se denomina va de lectina, y est compuesto de
lectinas como MBL y tres MBP-serinaproteases asociados o MASPs (Tabla II.2.4.3). La MBL es una
protena de fase aguda, por lo que su concentracin en el plasma aumenta sustancialmente
durante una infeccin. La MBL se une a los residuos terminales de los receptores, N-acetil-
glucosamina y N-acetil-manosanina en estructuras complejas de hidratos de carbono. La MBL se
ha reconocido durante mucho tiempo como una opsonina, es decir, una protena que facilita la
fagocitosis de las bacterias. Las concentraciones bajas de MBL en nios estn asociadas con
infecciones bacterianas recurrentes. MBL es similar en estructura a C1q, que tiene un dominio
amino terminal con una estructura de tipo colgeno que se une a las protenas MASP, seguido de
un dominio globular de reconocimiento de carbohidratos (CDR) que se une a los residuos de
azcar. Existen tres protenas MASP, denominadas MASP-1, MASP-2 y MASP-3, que son muy
similares en estructura a C1r y C1s (Wong et al., 1999). MASP-2 puede escindir C4 y C2, formando
una CP-C3 convertasa (Figura II.2.4.1), mientras que MASP-1 puede dirigirse a C2 y MASP-2 para
ayudar a acelerar la formacin de convertasa (Takahashi et al., 2008).
CAMINO ALTERNATIVO La va alternativa (PA) fue descubierta originalmente a principios de la
dcada de 1950 por Pillemer et al. (1954). El grupo de Pillemer estudi la capacidad de una
preparacin de pared celular de levadura, llamada zymosan, para consumir C3 sin afectar la
cantidad de C1, C2 o C4. Una nueva protena, llamada properdina, fue aislada e implicada en el
inicio de la activacin C3 independiente de la CP. Este nuevo esquema se llam la ruta de la pro-
perdina. Sin embargo, este trabajo cay en el descrdito cuando se realiz que el plasma contiene
los anticuerpos naturales contra zymosan, que implic la implicacin del CP en los experimentos
de Pillemer. El camino fue redescubierto a finales de los aos sesenta con el estudio de la
activacin del complemento por el lipopolisacrido bacteriano y con el descubrimiento de un
conejillo de Indias con deficiencia de C4. La dcada de 1970 fue testigo del aislamiento y
caracterizacin de cada una de las protenas de esta va hasta que fue posible reconstruir
completamente el AP entero recombinando cada una de las protenas purificadas (Schreiber et al.,
1978). La mayora de los biomateriales activan el complemento a travs de la va alternativa (AP),
aunque hay evidencia de que la va clsica (PC) tambin puede contribuir (presumiblemente
despus de la unin a IgG (Andersson et. 2.4.4 Sus acciones pueden ser conceptualmente divididas
en tres fases: iniciacin, amplificacin y regulacin (Figuras II.2.4.4 y II.2.4.5) La iniciacin es un
proceso espontneo que es responsable de la no selectiva Durante esta etapa, una pequea
porcin de las molculas de C3 en el plasma sufren un cambio conformacional que resulta en la
hidrlisis del grupo tioster, produciendo una forma activada de C3 llamada C3 (H2O)
(C3-agua), que se unir al factor B. El complejo C3 (H2O) B es un sustrato para el factor D (otra
serina proteasa), que escinde la protena B para formar una va alternativa de solucin C3
convertasa: C3 (H2O) Bb. Anlogamente a C2b en la CP, Bb es una serina proteasa que (en
asociacin con C3 (H2O)) escindir ms C3 para formar C3b. Bajo condiciones fisiolgicas
normales, la mayor parte del C3b producido es hidrolizado e inactivado, proceso que se ha
denominado "C3 tickover". C3 tickover es un proceso continuo que asegura un suministro
constante de molculas reactivas de C3b para depositarse en superficies extraas, tales como
como biomateriales basados en celulosa o nylon. El reconocimiento del C3b por el factor B, la
escisin por el factor D y la generacin de ms C3 convertasa conduce a la fase de amplificacin
(Figura II.2.4.4). Durante esta etapa, se producen muchas ms molculas de C3b, se unen a la
superficie y, a su vez, conducen a sitios C3b Bb adicionales. Finalmente, una molcula de C3b se
une a uno de los sitios de la convertasa C3 mediante unin directa al componente de la protena
C3b de la enzima. Este complejo C3b-C3b Bb es la ruta alternativa C5 convertasa y, de una
manera que recuerda a la CP5 convertasa C5, convierte C5 en C5b y C5a (Figura II.2.4.3).
Recientes trabajos con protenas purificadas y tcnicas para medir las interacciones directas con
las superficies polimricas han revelado un mecanismo potencial adicional para la activacin de la
va alternativa (Andersson et al., 2002). Tanto C3b como C3 se adsorben a (no reaccionan con)
poliestireno. Una porcin (aproximadamente 10%) del C3 o C3b unido se une al factor B. Este
complejo se reconoce por el factor D, que luego cataliza la formacin de una C3 convertasa AP.
Este proceso es facilitado por la properdina, que aumenta la cantidad de convertasa formada bajo
estas condiciones. Curiosamente, mientras que la convertasa C3b Bb est controlada por los
factores H e I (vase ms adelante), la convertasa C3 Bb unida a la superficie no lo es. La
adsorcin de C3 no se produce si la superficie de poliestireno est pre-recubierta con fibringeno,
por lo que no se ha demostrado hasta qu punto esto ocurre en sangre completa, donde muchas
otras protenas pueden competir con C3 para unirse a una superficie de biomaterial.
La mayora de los biomateriales activan el complemento a travs de la va alternativa (PA), aunque
hay evidencia de que la va clsica (CP) tambin puede contribuir
COMPLEJO DE ATAQUE DE MEMBRANA Las tres vas conducen a un punto comn: la divisin de
C5 para producir C5b y C5a. C5a es un potente mediador inflamatorio y se discute ms adelante en
el contexto de la activacin de los glbulos blancos mediada por receptores. La produccin de C5b
inicia la formacin de un complejo macromolecular de protenas denominado complejo de ataque
de membrana (MAC) que interrumpe la bicapa lipdica celular, lo que conduce a la muerte celular
(Tabla II.2.4.5). La secuencia de eventos en la formacin de MAC se describe en la Figura II.2.4.3.
Despus de la escisin de C5 por C5 convertasa, el C5b permanece dbilmente unido a C3b en un
estado activado en el que puede unirse a C6 para formar un complejo estable llamado C5b6. Este
complejo se une a C7 para formar C5b67, que tiene propiedades ampiphilic que le permiten unirse
a, y parcialmente insertar en, bicapas lipdicas. El complejo C5b67 entonces se une a C8 y se
inserta en la bicapa lipdica. El complejo C5b678 altera la membrana plasmtica y produce
pequeos poros (r ~ 1 nm) que permiten la fuga de molculas pequeas. El paso final se produce
cuando mltiples copias de C9 se unen al complejo C5b678 e insertan en la membrana. Esto
ampla el poro a aproximadamente 10 nm, y puede conducir a la lisis ya la muerte celular. Incluso
a niveles sublicos, la formacin de MAC en las clulas husped da lugar a una serie de respuestas
de activacin (Ca + 2 elevado, metabolismo del cido araquidnico, produccin de citoquinas).
Adems de los medios habituales para generar C5b (es decir, a travs de la actividad C5
convertasa), varios grupos (Vogt et al., 1992) han demostrado que C5 puede ser modificado por
una variedad de agentes oxidantes (H2O2, xido, y otros) para convertir C5 en una estructura
similar a C5b que se unir a C6. El complejo C5-C6 oxidado puede unirse a C7, C8 y C9 para formar
el MAC ltico. Este mecanismo de formacin de MAC puede ser relevante en sitios donde
neutrfilos y macrfagos intentan fagocitar un biomaterial, produciendo una variedad de especies
reactivas de oxgeno, o en ajustes de hipoxia / reperfusin (angioplastia, CEC, etc.).
MECANISMOS DE CONTROL Varios tipos de mecanismos de control han evolucionado para regular
la actividad del sistema del complemento en varios puntos de la cascada (Liszewski et al., 1996).
Estos mecanismos se muestran en la Figura II.2.4.6 e incluyen: (1) decadencia (disociacin) de
complejos de converatasa; (2) degradacin proteoltica de componentes activos que es facilitada
por varios cofactores; (3) inhibidores de proteasa; y (4) asociacin de protenas de control con
componentes ter- minales que interfieren con la formacin de MAC. Sin estos importantes
elementos de control, la activacin no regulada de la cascada da como resultado un dao
inflamatorio manifiesto a diversos tejidos, y se ha demostrado que contribuye a la patologa de
muchas enfermedades (que se discutir ms adelante).
Comenzando en la parte superior de la cascada, el control de la activacin de la va clsica y de la
lectina est mediada por una protena llamada inhibidor de esterasa C1 (C1-Inh). C1-Inh acta
unindose a las subunidades C1r y C1s activadas en C1, como
FIGURA II.2.4.6 El control de la activacin del complemento ocurre por varios mecanismos y es
facilitado por varias protenas diferentes en el plasma (fH, fI, C1 Inh, C4BP, sCPN, protena S y
clusterina) o en clulas (CR1, DAF, MCP, y CD59). La aceleracin de decaimiento se refiere a la
mayor velocidad de desplazamiento de C2b o fBb de CP o AP convertasas. La actividad del cofactor
se refiere a la tasa de aumento de la proteolisis mediada por el factor I facilitada por algunas
protenas.
as como las proteasas MASP unidas a MBL. C1-Inh forma de hecho un enlace covalente con estas
proteasas, inactivando as irreversiblemente estas protenas. La eficacia de esta interaccin se
ilustra por la corta vida media de C1s en condiciones fisiolgicas (13 seg). La convertasa C3 / C5
clsica / lectina (complejo C4b C2b) espontneamente "se desintegra" por disociacin de la
subunidad cataltica C2b. La tasa de disociacin se incrementa con la protena de unin a C4
(C4bp), que se com- pleta con C2 para un sitio de unin en C4b. C4bp tambin acta como un
cofactor para otra protena de control llamada factor I, que destruye el C4b por degradacin
proteoltica (Figuras II.2.4.2 y II.2.4.6).
El camino alternativo tambin est altamente regulado por mecanismos que son muy similares al
CP. La inestabilidad intrnseca del enlace tioster C3b (semivida = 60 microsegundos) asegura que
la mayora del C3b (80-90%) se inactiva en la fase fluida. Una vez formada, la C3 convertasa
(complejo C3b Bb) tambin se disocia espontneamente, y la velocidad de "desintegracin" se
incrementa por el factor H. Aparte de acelerar la desintegracin de la actividad C3 convertasa, el
factor H tambin promueve la degradacin proteoltica de C3b por el factor I (figuras II.2.4.2 y
II.2.4.6). Los factores H e I tambin se combinan para limitar la cantidad de C3 activo (H2O)
producido en la fase fluida.
Adems del factor H, existen varias protenas ligadas a la membrana celular que tienen actividades
y estructuras similares (Figura II.2.4.7). Estas protenas actan para limitar el dao mediado por el
complemento a las clulas autlogas. El factor acelerador de decaimiento, o DAF, desplaza a Bb de
la convertasa C3 y destruye as la actividad enzimtica. DAF se encuentra en todas las clulas de la
sangre (unida a la membrana plasmtica a travs de un nico grupo lipdico), pero est ausente en
una enfermedad llamada hemoglobinuria nocturna proximal (PNH), que manifiesta una alta tasa
espontnea de lisis de glbulos rojos. Adems de DAF, hay otras dos protenas de control unidas a
las clulas: membrana protena cofactor (MCP); y el receptor del complemento 1 (CR1, vase
discusin posterior). El MCP se encuentra en todos los glbulos sanguneos, excepto en los
eritrocitos, mientras que el CR1 se expresa en la mayora de las clulas sanguneas, as como en las
clulas de tejidos como el rin. Ambas protenas exhiben actividad cofactora para la escisin
mediada por factor I de C3b. CR1 acta tambin como factor H y DAF para desplazar Bb de la
convertasa C3. Una forma recombinante soluble de CR1 (sCR1) se describi originalmente por
Weisman et al. (1990), y ms tarde producida comercialmente (Avant Immunotherapeutics).
Varias investigaciones han utilizado sCR1 para limitar la activacin del complemento en varios
modelos de enfermedad (Couser et al., 1995; Larsson et al., 1997).
En contraste con las protenas inhibidoras discutidas anteriormente, la properdina, la protena
descubierta originalmente por Pillmer, funciona unindose a C3b unido a la superficie y
estabilizando las enzimas convertasas C3 y C5. Trabajos recientes de varios laboratorios han
demostrado que la properdina se une a un nmero de activadores de AP (Eritrocitos de Conejo,
Zymosan, LPS, clulas apoptticas y necrticas) independientes de C3b. Esto ha conducido a un
modelo alternativo para la activacin del AP en algunas superficies, donde la properdina
desempea el papel inicial en el reconocimiento superficial, se une a C3b, facilita la unin del
Factor B y ayuda a impulsar la activacin del AP (Spitzer et al., 2007; ., 2008). Una deficiencia
gentica de esta protena en los seres humanos se ha asociado con una mayor susceptibilidad a las
infecciones meningoccicas, una observacin corroborada en los ratones knock-out de la
properdina.
Al igual que con las otras etapas de la cascada, existen varios mecanismos de control que operan
para limitar la formacin de MAC y el potencial de lisis aleatoria de clulas "espectadoras". La vida
media corta del C5b activado (2 min), y la propensin del complejo C5b67 a autoagregar en una
forma no ltica, ayuda a limitar la formacin de MAC. Adems, un inhibidor de MAC, denominado
originalmente protena S y posteriormente demostrado ser idntico a vitronectina, se une a C5b67
(tambin C5b678 y C5b6789) y previene la lisis celular. Otra forma de controlar MAC es a travs de
factores de restriccin homlogos (HRF). Los HRFs controlan el ensamblaje del MAC en clulas
autlogas (es decir, MAC humano en clulas humanas), pero no detienen interacciones
heterlogas (por ejemplo, MAC de cobaya en glbulos rojos de oveja). Un miembro bien
caracterizado de este grupo se llama CD59. Est ampliamente distribuido, se encuentra en
eritrocitos, glbulos blancos, clulas endoteliales, clulas epiteliales y hepatocitos. CD59 funciona
mediante la interaccin con C8 y C9, la prevencin de la expresin funcional de MAC complejos en
clulas autlogas. Por ltimo, las clulas tambin son capaces de formar vesculas externas o
exosomas, liberando una porcin de su membrana plasmtica. Se ha demostrado que estas
microvesculas contienen MAC y se ha demostrado que MAC ha estimulado la formacin de
vesculas, lo que lleva a sugerir que este puede ser un mecanismo usado por las clulas para
eliminar fsicamente MAC de la membrana plasmtica.
RECEPTORES DE COMPLEMENTO Excepto por la accin citotxica del MAC, la mayora de las
respuestas biolgicas provocadas por las protenas del complemento resultan de la activacin
celular mediada por el receptor de ligando (Sengelov, 1995). Estos ligandos se enumeran en la
Tabla II.2.4.6 y se discuten brevemente aqu. La capacidad del complemento para funcionar en la
opo- nalizacin de elementos extraos se realiza en gran parte por un conjunto de receptores que
reconocen varios fragmentos C3 y C4 unidos a estas superficies extraas. Estos receptores se
denominan Receptor de Complemento 1, 2, 3 4 (CR1, CR2, etc.). CR1 se encuentra en una
variedad de clulas incluyendo RBCs, neutrfilos, monocitos, clulas B, y algunas clulas T, y
reconoce un sitio dentro de la regin C3c de C3b (Figura II.2.4.2). En neutrfilos y monocitos, el
CR1 activado facilitar la fagocitosis de las partculas recubiertas con C3b y C4b. En los glbulos
rojos, CR1 acta para transportar complejos C3b inmunes al hgado para el metabolismo. Como se
ha discutido anteriormente, CR1 es tambin una protena reguladora del complemento. CR2 es
estructuralmente similar a CR1 (con 16 dominios SCR, vase la figura II.2.4.7), pero reconoce el
fragmento C3d de C3b que est unido al antgeno. CR2 se expresa en las clulas presentadoras de
antgeno, tales como clulas dendrticas foliculares y clulas B, donde facilita el proceso de
proliferacin de clulas B impulsadas por complejos inmunognicos, proporcionando un enlace
entre la inmunidad innata y adaptativa. CR3 representa otro receptor del complemento que se
une a las estructuras iC3b y -glucano que se encuentran en zymo-san (pared celular de levadura).
Adems, en los monocitos activados, se ha demostrado que CR3 se une al fibringeno y al factor
Xa (de la cascada de coagulacin). CR3 es un miembro de la familia 2-integrina de protenas de
adhesin celular que incluye antgeno-1 de leucocito funcional (LFA-1) y CR4. LFA-1, CR3 y CR4 se
denominan rutinariamente CD11a, CD11b y CD11c, respectivamente. Cada una de estas protenas
se asocia con una molcula de CD18 para formar un heterodmero - que luego se transporta y
se expresa sobre la superficie celular. Estas protenas ayudan a mediar las interacciones clula-
clula necesarias para actividades como la quimiotaxis y la muerte citotxica. Una deficiencia
gentica en las protenas CR3 / LFA conduce a infecciones recurrentes que amenazan la vida. CR4
se encuentra en neutrfilos y plaquetas, y se une a C3d e iC3b. CR4 puede facilitar la acumulacin
de neutrfilos y plaquetas en sitios de deposicin de complejo inmune.
En contraste con los ligandos discutidos anteriormente, que permanecen unidos a las superficies
activadoras, C3a, C4a y C5a son polipptidos catinicos pequeos que difunden en el medio
circundante para activar clulas especficas. Estos pptidos se denominan anafilatoxinas porque
estimulan la liberacin de histamina de los mastocitos y provocan una contraccin suave de la
musculatura, que puede producir una mayor permeabilidad vascular y conducir a una forma fatal
de choque llamada shock anafilctico. Estas actividades se pierden cuando los pptidos se
convierten en sus anlogos des Arg (es decir, con la prdida de su residuo de arginina carboxilo
terminal, denominado C3ades Arg, C5ades Arg, etc.). Esto ocurre rpidamente in vivo, y es
catalizado por la carboxipeptidasa srica N (Mueller-Ortiz et al., 2009).
Adems de sus propiedades anafilatxicas, C5a y C5ades Arg se unen a receptores especficos
originalmente encontrados en neutrfilos y monocitos. Los receptores de C5a y C3a han sido
clonados y secuenciados. C5aR (CD88)
se ha demostrado que se expresa en clulas endoteliales (EC), hepatocitos, clulas epiteliales
(tbulos pulmonares y renales), clulas T y clulas en el SNC, as como en las lneas celulares
mieloides (Monk et al., 2007). Adems, los niveles de expresin de C5aRs se incrementan en EC y
hepatocitos por exposicin a LPS e IL-6. En las clulas mieloides (neutrfilos y monocitos), la
interaccin del receptor C5a conduce a una variedad de respuestas, incluyendo la quimiotaxis de
estas clulas en un locus inflamatorio; activacin de las clulas para liberar el contenido de varios
tipos de vesculas secretoras y producir especies de oxgeno reactivas que median la muerte
celular; aumento de la expresin de CR1, CR3 y LFA-1, resultando en hiperadherencia celular; y la
produccin de otros mediadores tales como diversos metabolitos y citoquinas del cido
araquidnico, por ejemplo, IL-1, -6 y -8. Muchas de las reacciones adversas observadas durante las
terapias extracorpreas, como la hemodilisis, son directamente atribuibles a la produccin de
C5a. Los C3aR se expresan en una variedad de tipos celulares incluyendo eosinfilos, neutrfilos,
monocitos, mastocitos y astrocitos (en el SNC), as como clulas T activadas con IFN-. En los
eosinfilos, C3a provoca respuestas similares a C5a, incluyendo la elevacin de calcio intracelular,
aumenta la adhesin de clulas endoteliales y la generacin de intermedios reactivos de oxgeno.
CORRELACIONES CLNICAS La funcin normal del complemento es mediar una respuesta
inflamatoria localizada a un material extrao. El sistema del complemento puede ser clnicamente
relevante en situaciones en las que no funciona o donde se activa inadecuadamente; algunos de
estos ajustes se muestran en la Tabla II.2.4.7 (Markiewski y Lambris, 2007; Unsworth, 2008). En
primer lugar, la falta de actividad debida a una deficiencia gentica en una o ms protenas
complementarias se ha asociado con una mayor incidencia de infecciones recurrentes (deficiencia
de MBL en nios), enfermedad autoinmune (ms del 90% de los pacientes C1 deficientes (por
ejemplo, se sabe que una deficiencia de inhibidor C1 da lugar a angioedema hereditario, en el que
varios tejidos blandos se hinchan extremadamente debido a la sobreproduccin de diversos
mediadores vasoactivos). Un anlisis genmico reciente ha relacionado una mutacin en el factor
H (donde una tirosina en la posicin 402 se sustituye por un residuo de histidina) a varias
enfermedades. La asociacin ms fuerte se ha hecho con el desarrollo de una enfermedad ocular
llamada degeneracin macular adulta (AMD, Klein et al., 2005). Se ha demostrado que la mutacin
disminuye la interaccin del Factor H con los azcares superficiales celulares, relacionando esta
prdida en el control de la superficie celular del complemento con el desarrollo de la DMRE y otras
enfermedades (Schmidt et al., 2008). Este es tambin un ejemplo de activacin inapropiada, que
puede ocurrir en una variedad de circunstancias. Se reconoce ahora que las clulas endoteliales
expuestas a condiciones hipxicas (isquemia debida a angioplastia o arteria bloqueada por
aterosclerosis) activan el complemento despus de la reperfusin del vaso bloqueado. Esto da
como resultado un dao adicional a la pared del vaso, y eventualmente al tejido circundante. La
activacin de la va clsica por inmunocomplejos se produce en diversas enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide. La deposicin
glomerular de complejos inmunolgicos produce inflamacin local que puede contribuir a un tipo
de dao renal llamado glomerulonefritis (GN). Se ha acumulado un gran nmero de datos
experimentales y clnicos que demuestran que el complemento contribuye directamente a la
iniciacin y / o progresin de la NG (Tabla II.2.4.8), dando como resultado el desarrollo de la
enfermedad renal en etapa terminal y la necesidad de hemodilisis terapia.
Uno de los principales escenarios donde el complemento ha estado implicado en reacciones
adversas clnicas es durante las terapias extracorpreas como la hemodilisis, el bypass
cardiopulmonar y la terapia de afresis. El mismo mecanismo inespecfico, que permite la va
alternativa para reconocer los microbios, resulta en la activacin del complemento por los diversos
biomateriales encontrados en diferentes dispositivos mdicos. La siguiente discusin resume la
experiencia clnica con la hemodilisis y el bypass cardiopulmonar, pero muchas de las
observaciones sobre la activacin del complemento y la activacin del CMB son relevantes para
otras aplicaciones biomateriales mdicas.
Uno de los materiales ms investigados (desde la perspectiva de la activacin del complemento) es
la membrana celulsica de Cuprophan utilizada ampliamente para la hemodilisis. Algunas de las
reacciones adversas que ocurren durante el uso clnico de un dializador de Cuprophan se
enumeran en la Tabla II.2.4.9. En 1977, Craddock et al. mostr que algunas de estas
manifestaciones (neutropenia, leukosequestration e hipertensin pulmonar) podran ser
reproducidas en conejos y ovejas cuando los animales fueron infundidos con plasma autlogo que
haban sido incubados in vitro con Cuprophan o zymosan. Este efecto podra ser reducido
mediante el tratamiento del plasma para inhibir la activacin del complemento (calentamiento a
56 C o adicin de EDTA), uniendo as estos efectos con el complemento. El desarrollo y uso de
radioinmunoensayos especficos (RIAs) para medir C3a y C5a por Dennis Chenoweth (1984)
condujo a la identificacin de estos componentes del complemento en el plasma de pacientes
durante la terapia de dilisis. En la figura II.2.4.8 se muestra esquemticamente una respuesta
tpica del paciente a una membrana de Cuprophan. Los niveles de C3a (y C5a) suben durante los
primeros 5-15 minutos, alcanzando su mximo entre 10-20 minutos. Para una membrana de
Cuprophan, los niveles mximos tpicos de C3a oscilan entre 4000 y 6000 ng / ml. Durante este
perodo los glbulos blancos se vuelven hiperadherentes y quedan atrapados en el pulmn, dando
como resultado una prdida perifrica de estas clulas (neutropenia). Como la activacin del
complemento se controla (por ejemplo, por el factor H), los niveles de C3a y C5a disminuyen a los
niveles basales, y el WBC vuelve a la circulacin perifrica, ahora en un estado ms activado
(cebado). Esta es una respuesta muy consistente, y muchos autores han observado una
correlacin directa entre el grado de activacin del complemento y el grado de neutropenia (as
como otras respuestas como la expresin de CR3) observadas con varias membranas de dilisis.
Basado en nuestra comprensin de la bioqumica del complemento y sus acciones biolgicas, se
puede extraer el siguiente escenario (Figura II.2.4.9). El contacto sanguneo con la membrana da
como resultado la deposicin inicial de protenas, incluyendo IgG, C3 y especialmente C3b,
conduciendo eventualmente a la formacin de enzimas convertasas C3 y C5. La conversin de C5
produce la produccin de C5a, lo que conduce a la activacin de neutrfilos y monocitos mediada
por receptores. La produccin de C5b conduce a la formacin de MAC, que se une a clulas de
espectador y da lugar a la activacin posterior de estas clulas a travs de mecanismos
dependientes de calcio. El reconocimiento de fragmentos C3 y C4 unidos a biomateriales por WBC
da como resultado la adherencia celular y la activacin adicional de estas clulas. Estas diversas
respuestas explican gran parte de la fisiopatologa vista clnicamente. El papel crtico de C5a en la
mediacin de muchas de estas reacciones adversas se confirm en experimentos que emplearon
carne de oveja purificada C5a. La infusin de este pptido aislado en ovejas, de una manera que
simulara la exposicin a esta molcula durante la hemodilisis, produjo respuestas dependientes
de la dosis idnticas a las observadas cuando las ovejas son sometidas a dilisis (Johnson et al.,
1996). Adems, numerosos estudios in vivo e in vitro han documentado la relacin entre la
activacin del complemento por biomateriales, el grado de activacin del WBC y la respuesta
inflamatoria resultante ilustrada en la Figura II.2.4.9 (Lewis y Van Epps, 1987, Gemmell et al., 1996,
Larsson et al., 1997, Tang et al., 1998).
En el mismo perodo en que los mdicos estaban vinculando el complemento con la leucopenia en
la hemodilisis, varios cientficos cardiovasculares estaban demostrando la activacin del
complemento por los materiales utilizados para hacer circuitos de derivacin cardiopulmonar. Los
niveles tpicos de C3a producidos en estos procedimientos oscilaron entre 300 y 2400 ng / ml.
Estas investigaciones pronto asociaron la produccin de C3a y C5a con un grupo de sntomas
conocidos como sndrome "post-perfusin" o "post-bomba" (Tabla II.2.4.10). Otros anlisis
mostraron que el complemento fue activado por los materiales en el circuito (como las
membranas de polipropileno y los filtros de nylon), pero tambin fue activado durante la
neutralizacin del anticoagulante heptico con el sulfato de protamina que se dio a cada paciente
en el final de la operacin. Esto se exacerb an ms por la activacin del complemento que
ocurri en el lecho vascular isqumico tras la reperfusin del tejido que tambin ocurri al final del
procedimiento. La importancia de la activacin del complemento, y la conversin de C5 en
particular, al resultado clnico de los pacientes con bypass cardiopulmonar (CEC) se demostr
claramente en un estudio de Fitch et al. (1999). Estos investigadores demostraron, usando un
fragmento de anticuerpo anti-C5 de cadena nica que inhiba la generacin de C5a y MAC durante
el procedimiento, que este fragmento de anticuerpo redujo la activacin de WBC, prdida de
sangre, dficits cognitivos y lesin miocrdica. Estudios posteriores demostraron que este
inhibidor del complemento redujo significativamente la mortalidad en pacientes con ciruga
cardaca de mayor riesgo (Haverich, 2006). Estos resultados son consistentes con otros estudios
(Velthuis et al., 1996, Hsu, 2001) que usan circuitos de CPB recubiertos con heparina que
demuestran ndices inflamatorios ms bajos (complemento, citoquinas y elastasa) asociados con
mejores resultados clnicos prdida, estancias de UCI ms cortas y morbilidad).
La experiencia de la CEC con dispositivos revestidos con heparina demuestra que la modificacin
de los materiales del dispositivo (o de las superficies de contacto con la sangre de esos materiales)
puede limitar drsticamente la activacin del complemento y la respuesta inflamatoria
subsiguiente. Basndose en parte en esto y observaciones similares, los fabricantes de
hemodialisador / membrana comenzaron a desarrollar nuevas membranas para producir
dispositivos ms biocompatibles (es decir, menos activadores del complemento). Estas nuevas
membranas tienden a caer en dos grupos: activacin moderada de celulosa modificada (tal como
acetato de celulosa (CA), hemofano y triacetato de celulosa (CT)); y sintticos de baja activacin
(tales como poliacrilonitrilo (AN69), polimetilmetacrilato (PMMA) y polisulfona (PS)). La activacin
moderada de los celulsicos modificados produce niveles de C3a y respuestas neutropnicas que
son aproximadamente el 50% de los niveles de Cuprophan, mientras que los materiales sintticos
muestran una activacin del 0-20% en comparacin con Cuprophan. Sobre la base de las
propiedades conocidas del complemento, y las estructuras de estas membranas, las razones de la
biocompatibilidad mejorada pueden racionalizarse de la siguiente manera. La mayora de estos
materiales tienen un nivel disminuido de nuclefilos superficiales. En teora, esto debera resultar
en una menor deposicin de C3b, y de hecho esto se ha verificado experimentalmente. La
capacidad disminuida para unir C3b da como resultado niveles ms bajos de actividad C3 y C5
convertasa, y consecuentemente una produccin reducida de C3a y C5a. La exposicin del
paciente a C5a se reduce an ms por los materiales que permiten el transporte a travs de la
membrana al dializado (por ejemplo, las membranas de alto flujo como la polisulfona lo harn) o
por la absorcin del pptido sobre la superficie se ha demostrado que la AN69 cargada tiene una
alta capacidad para unir C5a catinico). Por lo tanto, la limitacin de la deposicin de C3b y la
exposicin a C5a son dos mecanismos probados para evitar las consecuencias clnicas de la
activacin del complemento.
El mismo resultado tambin se puede conseguir facilitando el control normal de la convertasa C3
por el factor H. Kazatchkine et al. (1979) han demostrado que la heparina, unida a zimosan o
Sepharose, limita la activacin normal del complemento que se produce en estas superficies
aumentando la inactivacin de C3b a travs de los factores H e I. Presumiblemente, esto explica la
biocompatibilidad mejorada de heparina- recubiertos usados en CPB descritos anteriormente.
Mauzac et al. (1985) han preparado derivados de dextrano de tipo heparina que estn
ampliamente modificados con grupos carboximetilo y bencilamina sulfonato. Estos investigadores
han demostrado que estas modificaciones
disminuyen la activacin del complemento por el sustrato de dextrano. Se ha demostrado que una
simple modificacin de las membranas de celulosa (Cuprophan) con anhdrido maleico limita el
potencial de activacin del complemento de estos materiales en ms del 90% (Johnson et al.,
1990). De nuevo, la unin aumentada del factor H al C3b unido a la superficie parece dar cuenta
de la biocompatibilidad mejorada de la celulosa maleada. Por lo tanto, los materiales que limitan
la activacin del complemento a travs de mecanismos reguladores normales estn a mano y
pueden resultar ser la prxima generacin de materiales compatibles con el complemento.
Adems, el control far- macutico del complemento es ahora posible con agentes aprobados por
la FDA (Solaris de Alexion) o en desarrollo clnico.
Uno de los principales ajustes en los que el complemento ha estado implicado en reacciones
adversas clnicas es durante las terapias extracorpreas tales como hemodilisis, bypass
cardiopulmonar y terapia de afresis. El mismo mecanismo inespecfico, que permite al camino
alternativo reconocer los microbios, resulta en la activacin del complemento por los diversos
biomateriales encontrados en diferentes dispositivos mdicos.
Por lo tanto, los materiales que limitan la activacin del complemento a travs de mecanismos
reguladores normales estn a mano y pueden resultar ser la prxima generacin de materiales
compatibles con el complemento. Adems, ahora es posible el control farmacutico del
complemento con agentes aprobados por la FDA (Solaris de Alexion) o ahora en desarrollo clnico.
RESUMEN Y FUTURAS DIRECCIONES La respuesta inmune a un biomaterial implica componentes
humorales y celulares. La activacin de la cascada del complemento por vas clsicas, lectinas o
alternativas conduce a la deposicin de protenas C4b y C3b. El reconocimiento de estas molculas
por receptores en los granulocitos puede causar la activacin de estas clulas, llevando a la
produccin de enzimas degradativas y metabolitos destructivos del oxgeno. El reconocimiento de
C4b o C3b por otras protenas en la cascada conduce a la formacin de enzimas (C3 y C5
convertasas), que amplifica la respuesta y puede conducir a la produccin de un potente mediador
inflamatorio, C5a. C5a se une a receptores especficos encontrados en PMNs y monocitos. La
interaccin de C5a con estas clulas provoca una variedad de respuestas, incluyendo hiper-
adherencia, desgranulacin, produccin de superxido, quimiotaxis y produccin de citoquinas. La
exposicin sistmica a C5a durante las terapias extracorpreas se ha asociado con neutropenia y
manifestaciones cardiopulmonares (Tablas II.2.4.9 y II.2.4.10) que pueden tener consecuencias
patolgicas. La otra porcin de la protena C5, C5b, conduce a la formacin de un complejo de
ataque a la membrana que activa las clulas a niveles sub-lticos y tiene potencial citotxico si se
produce en grandes cantidades. El control de estos procesos se entiende lo suficientemente bien
como para comenzar a disear materiales que son ms biocompatibles. Limitar la deposicin de
C3b (nucleofilicidad), adsorber C5a a grupos superficiales de carga negativa y facilitar el papel de
los factores H e I son tres enfoques que han demostrado ser efectivos. La traduccin del ltimo
mecanismo en materiales comerciales es uno de los principales desafos que enfrenta el desarrollo
de membranas verdaderamente compatibles con el complemento.