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1 Hospital
Inicialmente os hospitais surgiram com o foco na religiosidade, na beneficncia e na
caridade, com o objetivo de separar os doentes da sociedade. Nesta poca, no havia rotinas
mdicas e nem um pensamento administrativo, tornando-se apenas um local de isolamento.
Com o avano dos estudos mdicos e as necessidades provocadas pelas guerras, criou-se os
hospitais militares, que buscavam a cura das pessoas, com disciplina e organizao.
Hoje, os hospitais mantm o objetivo da cura, mas com um olhar administrativo e
empresarial para torn-los viveis e sustentveis, visto que a organizao hospitalar
considerada complexa, composta por profissionais com formao e grau de escolaridades
muito diferentes, que juntos buscam oferecer um tratamento curativo, paliativo, e
principalmente, preventivo, para o cliente.
O Ministrio da Sade (1977, p. 12) define hospital como:
parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste
em proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, constituindo-se tambm
em centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas em sade,
bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os
estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente.
[...] uma organizao complexa - atravessada por mltiplos interesses - que ocupa
lugar crtico na prestao de servios de sade, lugar de construo de identidades
profissionais, com grande reconhecimento social. tambm um equipamento de
sade em processo de redefinio, pois, no mbito pblico e no privado, esto em
debate seu papel e seu lugar na produo do cuidado, em busca de qualidade,
integralidade, eficincia e controle de custos. [...]
A busca pela qualidade no deve ser dramtica nem imposta, deve ser algo que todos os
envolvidos almejam e desejam. Tambm no pode ser apenas uma fasca, e sim, uma prtica da
rotina, proporcionando excelncia a partir das melhorias implementadas.
2.3 Processos
Pensar em qualidade, e no ter os processos definidos e disseminados entre os membros
que diretamente ou indiretamente fazem parte do negcio, no pensar na satisfao do cliente
com foco empresarial. Os processos so fontes de oportunidades de melhorias, e a uniformizao
significa realizar, da melhor forma, buscando a satisfao do cliente externo e interno.
O conhecimento dos processos serve para orientar a organizao na rotina de tomada de
deciso, bem como para tornar os modelos gerenciais mais flexveis e competitivos.
A Fundao Nacional da Qualidade- FNQ (2014, p. 4) tem como definio de processos:
O processo qualquer atividade que recebe algo (entrada), altera, acrescenta valor ao
produto e entrega (sada) ao cliente interno ou externo um produto ou servio. Considerando
cliente interno em uma organizao hospitalar, pode-se exemplificar como os diferentes
setores ou profissionais, e o cliente externo, nada mais do que o paciente.
Segundo Godoy et al. (2013) os processos das organizaes podem ser vistos como
indivduo vivo, que por meio de diversos rgos interligados, consomem insumos e mantm o
organismo em atividade. Gerencialmente os processos no so mais considerados setoriais, e
sim funcionais, havendo interligao nas diversas reas.
Para Cruz (2003, p. 61) o processo um conjunto de elementos que possam guiar-nos
com certeza entre o incio do trabalho e seu final, de forma a comearmos sem desvios o que
temos que fazer. So formas traadas que objetivam um resultado, e nelas esto esclarecidas
todas as particularidades e alternativas para um melhor aproveitamento no desenvolvimento
da atividade.
A compreenso dos processos favorece na cultura organizacional de melhoria
contnua, pois esta uma ao que responde s constantes mudanas no ambiente, e para
Paim et al. (2009, p. 26) a gesto de processos uma forma de reduzir o tempo entre a
identificao de um problema, de desempenho nos processos e a implementao das solues
necessrias.
Conforme Oliveira (2004), as vantagens da descrio dos processos so:
Dar origem s informaes sobre as atividades desempenhadas;
Facilitar a continuao das funes administrativas;
Favorecer o treinamento dos funcionrios;
Servir como instrumento de consulta e orientao;
Aumentar a aptido das pessoas para assumir as reponsabilidades.
J para Harrington (1993) as vantagens so:
Propiciar as pessoas envolvidas na execuo de um processo sua aptido e
influncia;
Visualizar, por parte das pessoas, a importncia de seu trabalho, no alcance do
resultado esperado pelo cliente;
Estimular o trabalho em equipe.
Do mesmo modo que existem vantagens, Oliveira (2004) apresenta algumas
desvantagens em relao descrio dos processos:
No a soluo dos problemas administrativos, apenas um incio, um marco zero;
Se mal planejado e executado, poder trazer transtornos aos clientes;
Se descritos e no utilizados, no tem valor, devendo ser reavaliados ou
descartados;
Muitas vezes so inflexveis, ou em sua descrio no foram apontadas excees,
tornando-os imveis.
Considerando que a qualidade no servio prestado proporciona satisfao do cliente,
importante compreender que a descrio de processos no algo fixo, que deve ser revisado e
melhorado, pois a percepo e a exigncia do cliente muda, e necessrio estar atento s
variaes para no ficar fora do mercado.
2.4 Mapeamento de processos
Para gerenciar um processo fundamental visualiz-lo, diz Mello et al. (2010). A
tcnica de anlise de processo proporciona o detalhamento das principais tarefas, que
podemos chamar de macro, e tambm especificar todas as atividades que fazem parte do
macro fluxo, conhecidas como micro.
O papel do mapeamento de processos para Datz, Melo e Fernandes (2004, p. 2102) :
Operao: Retngulo. Este smbolo usado sempre que ocorrer uma mudana de
item. Ela pode ocorrer pela execuo de trabalho, atividade de uma mquina ou pela
combinao de ambos. usado para mostrar uma atividade de qualquer natureza,
desde fazer um furo na pea at o processamento de dados no computador. o
smbolo correto a ser usado, toda vez em que nenhum outro for apropriado.
Normalmente inscreve-se no retngulo uma curta descrio de atividade realizada.
Movimento, transporte: Seta grossa. Use uma seta grossa para indicar movimento
de sada entre localidades (por exemplo, mandar peas para o almoxarifado, postar
uma correspondncia).
Nos Estados Unidos, o registro mdico foi discutido at 1940, quando o governo passa a
exigir os registros mdicos para a obteno de creditao hospitalar.
No Brasil, a primeira instituio a implantar um servio de Arquivo Mdico (SAME
Servio de Arquivo Mdico e Estatstica de Sade), com a finalidade de ordenao, guarda e
conservao dos dados que, reunidos, constituem o pronturio de pacientes, foi o Hospital de
Clnicas da Universidade de So Paulo, em 1943. Isto ocorreu graas iniciativa da Dra.
Lourdes de Freitas de Carvalho, que havia realizado especializao nos EUA e adaptou o
modelo americano (Medical Records Departament) realidade brasileira.
O SAME o servio encarregado em identificar os pacientes, bem como o responsvel em
manter o pronturio de pacientes, de forma acessvel e ordenada, de acordo com os critrios
estabelecidos por cada instituio de sade.
Outra referncia histrica brasileira foi a Lei Alpio Correia Netto, de 1952, que exige dos
hospitais pblicos e filantrpicos do estado de So Paulo o arquivamento das histrias
clnicas, de maneira adequada, como condio para recebimento das subvenes pblicas
(CARVALHO,1973, MEZZOMO, 1991 e.STUMPF, 2001).
Cabe destacar ainda a criao, em 1966, da ABRAME1 (Associao Brasileira de Arquivos
Mdicos). Segundo Mezzomo (1991, p. 26) esta associao ficou cinco anos sem realizar
reunies, sendo reativada em 1972 por ocasio do 1 congresso de arquivologia. A
ABRAME foi responsvel pela formao de profissionais que atuavam na rea de arquivos
mdicos. (FIOCRUZ, 1999).
2.1.2 Pronturio de Paciente e Pronturio Eletrnico de Pacientes (PEP) No universo dos
arquivos mdicos, os pronturios de pacientes constituem-se em um conjunto de documentos
gerados a partir do ato assistencial, prestado a uma pessoa, formando um dossi organizado
segundo uma estrutura ou um plano de classificao. O Dicionrio de Terminologia
Arquivstica define dossi como uma unidade de arquivamento constituda de documentos
relacionados entre si por assunto (ao, evento, pessoa, lugar, projeto). (ARQUIVO
NACIONAL, 2005, p.71)
Referente ao tema pronturio de Pacientes, a bibliografia consultada aponta para diferentes
nomenclaturas que definem pronturio, tanto na forma tradicional em suporte papel como em
meio eletrnico.
O documento eletrnico definido pelo Arquivo Nacional (2004, p. 4) como documento em
meio eletrnico, com um formato digital, processado por computador. A partir deste
conceito, pode-se considerar documentos digitais e eletrnico como sinnimos. Para Bod
(2008, p. 44), documentos digitais necessitam de um meio eletrnico para serem lidos.
O pronturio eletrnico possui vrias definies e a mais comum o PEP, utilizada em pases
de lngua espanhola e portuguesa. A SBIS (Sociedade Brasileira de Informtica em Sade) o
define como S-RES (Servio de Registro Eletrnico de Pacientes) ou RES (Registro
Eletrnico de Pacientes). Em nvel internacional, segundo Costa (2001, p.8), os pases de
lngua inglesa definem o PEP como: Computer-Based Patient Record (CBPR), Electronic
Medical Record Systems (EMRS), Electronic Patient Record e Electronic Health Record.
Para o Institute of Medicine (apud PINTO 2006, p.37), o registro computadorizado de
pacientes se constitui em um sistema especialmente projetado para dar apoio aos usurios,
atravs da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos mdicos,
sistemas de apoio a decises, links para bases de conhecimento mdico e outros auxlios.
Rebelo (2003, p.127) define o PEP como um conjunto de informaes relativas ao paciente,
armazenadas em formato digital cujo objetivo principal permitir a qualidade de atendimento
e veracidade das informaes. Pinto (2006, p37) salienta que o PEP um documento
eletrnico constitudo pelo conjunto de informaes concernentes a uma pessoa doente, aos
tratamentos e cuidados a ela dispensados.
Para Stumpf, o Pronturio Eletrnico :
O Pronturio Eletrnico (PE) , em essncia, um repositrio de dados
clnicos, administrado por um software de gerncia de Bancos de Dados,
contendo dados de diversas fontes tais como laboratrios, radiologia,
consultrios e salas cirrgicas, armazenados, de tal forma, que permitam sua
recuperao de forma tabular, grfica, com informao do conjunto do
paciente ou sobre um paciente em particular. Estes dados devem estar em
grandes servidores (centenas ou milhares de gigabytes) (STUMPF, 2000,
p.8).
Marin (2003. p.6) destaca que a digitalizao de documentos no pode ser considerada como
um pronturio eletrnico, uma vez que no traz mudanas de comportamento e no possibilita
a reestruturao da informao.
O pronturio eletrnico possui vrias vantagens e algumas desvantagens.
Entre as vantagens pode-se citar: reduo no tempo e no custo do atendimento;
compartilhamento de informaes atravs do acesso remoto e simultneo; legibilidade nas
informaes; facilidade na organizao e no acesso s informaes; otimizao do espao
fsico destinado ao armazenamento. Em contrapartida, apresenta algumas desvantagens:
necessidade de grandes investimentos em hardware, software e treinamento de pessoal, o que
pode ocasionar a demora na implantao, do sistema; frequente preocupao com a segurana
dos dados (COSTA, 2001; STUMPF, 1996)
As vantagens do uso do PEP em relao ao pronturio tradicional so comprovadamente mais
relevantes em relao integralidade dos dados, a interoperabilidade dos sistemas; realizao
de auditorias, objetivando identificar acessos indevidos; fatores que constituem o atributo
essencial na qualidade do atendimento prestado a um paciente nos sistemas de sade de uma
nao.
A utilizao do PEP no libera espao fsico utilizado pelo pronturio em suporte papel, isso
ocorre em funo da legislao vigente. Nesse caso, os dois sistemas, papel e registro
eletrnico, coexistiro por um longo tempo.
O pronturio de pacientes um documento que guarda um momento, um estgio de vivncia,
o registro de fatos da vida de uma pessoa. Em funo disso, no interior do pronturio, os
pesquisadores podem encontrar aspectos econmicos e polticos de determinadas classes
sociais, alm de indcios das polticas publicas dominante na rea de sade.
2.1.3 Legislao
Independente do suporte utilizado, no mundo, vrios pases esto desenvolvendo leis,
decretos, resolues, pareceres, instrues normativas e medidas provisrias referentes ao
tratamento que deve ser dado documentao produzida por instituies pblicas e privadas.
No Brasil, tambm foram criadas resolues e normas relativas ao tratamento dispensado a
documentos tradicionais, principalmente, documentos digitais. Neste contexto, destaca-se a
Lei 8159/1991 dispondo sobre a poltica nacional de arquivos pblicos e privados que, alm
de criar o CONARQ (Conselho Nacional de Arquivos), atravs da Cmara Tcnica de
Documentos Eletrnicos, procura estabelecer instrumentos legais para a gesto documental e
proteo de documentos eletrnicos. Esta lei foi regulamentada pelo Decreto 4.073, de 3 de
janeiro de 2002.
Outra lei a ser destacada a Lei 5433, de 8 de maio de 1968, que autorizou a microfilmagem
de documentos particulares e oficiais. A mesma foi regulamentada pelo Decreto 1799, de 30
de janeiro de 1996.
Para tratar de aspectos mais especficos e de maior relevncia, procura-se salientar algumas
Resolues que buscam normatizar o uso do Pronturio de Pacientes e do PEP no Brasil.
A Resoluo 1638/2002 do CFM (Conselho Federal de Medicina) estabelece o pronturio de
paciente como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes registradas
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia
a ele prestada. Tambm deve ser de carter legal, sigiloso e cientfico que possibilite a
comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia
prestada ao indivduo.
Esta mesma resoluo institui itens mnimos de uso obrigatrio no pronturio mdico,
independente do tipo usado; papel ou suporte eletrnico. So eles:
- identificao do paciente: deve conter nome completo do paciente, data de nascimento
(dd/mm/aaaa), sexo, nome da me, naturalidade (indicando o municpio e a Unidade da
Federao onde ocorreu o nascimento), o endereo completo (nome da via pblica, nmero,
complemento, bairro/distrito, municpio, estado e CEP);
- anamnese4 e exames fsicos, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipteses diagnsticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado;
- evoluo diria: com data e hora, discriminao de todos os procedimentos a que o paciente
foi submetido e identificao dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente
quando elaborados e ou/ armazenados em meio eletrnico;
Nos pronturios em suporte papel obrigatria a legibilidade da letra do profissional que
atende o paciente. O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo
do caso, sendo preenchidos, em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora,
assinatura e o respectivo CRM do profissional responsvel pelo atendimento.
A tecnologia da informao tem sido utilizada como importante ferramenta de auxlio a sade
e diagnsticos de enfermidades. Desta forma, a Resoluo 1821/2007 do CFM aprovou as
normas tcnicas para o uso de sistemas informatizados, guarda e manuseio do pronturio
mdico, possibilitando a elaborao e o arquivamento do pronturio em meio eletrnico. O
artigo stimo desta resoluo estabelece guarda permanente ao pronturio eletrnico de
pacientes.
Em funo disso, deve-se aplicar o que estabelece a Instruo Normativa (IN) GSI n
01/2008, do Conselho de Defesa Nacional, que orienta a conduo de polticas que garantam
a segurana, confidencialidade e autenticidade de informaes produzidas por instituies
pblicas. O artigo stimo, pargrafo quinto, incumbe aos gestores da informao e
comunicao a realizarem estudos do impacto de novas tecnologias da segurana da
informao, em sistemas informatizados existentes ou a serem implementados.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), a SBIS (Sociedade Brasileira de Informtica em
Sade) e o CONARQ (atravs da Cmara Setorial de Arquivos Mdicos) vm trabalhando
para legalizar o uso de sistemas informatizados em atendimento sade. Para tanto,
elaboraram uma srie de normas tcnicas para uso, guarda, manuseio e segurana do Sistema
de Registros em Sade (SRES).
Dentre estas normas tcnicas, deve ser destacado o Manual de Certificao para Sistemas de
Registro Eletrnico em Sade, o qual estabelece que, para receber o selo da SBIS, um sistema
deve obedecer a certos nveis de garantia e segurana (NGS) tais como NGS1 e NGS2.
NGS1 - categoria constituda por S-RES (sistemas de registro eletrnico em
sade) que no contemplam o uso de certificados digitais ICP-Brasil para
assinatura digital das informaes clnicas, conseqentemente sem amparo
para a eliminao do papel e com a necessidade de impresso e a posio
manuscrita da assinatura; NGS2 - categoria constituda por S-RES (sistemas
de registro eletrnico em sade) que viabilizam a eliminao do papel nos
processos de registros de sade. Para isso, especifica a utilizao de
certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e
autenticao. Para atingir o NGS2 necessrio que o S-RES atenda aos
requisitos j descritos para o NGS1 e apresente ainda total conformidade
com os requisitos especificados para o nvel de garantia 2. (SBIS, 2009, p.
49)
No caso das instituies desejarem abandonar o uso do pronturio em papel, a SBIS e o CFM
recomendam a utilizao de sistemas que se enquadrem no Nvel de Garantia de Segurana 2
(NGS2). Cabe ressaltar que, para a eliminao do pronturio em papel, a Resoluo
1821/2007 estabelece que s possa ocorrer aps 20 anos do ltimo registro. Mesmo assim,
antes de ser descartado, deve obedecer ao estabelecido pela Resoluo 22/2002 do CONARQ,
que define as diretrizes avaliao de documentos de instituies de sade.
De acordo com a Resoluo 22/2005 do CONARQ, art. 3, quanto definio do tempo de
guarda e destinao final dos pronturios de pacientes, independente de forma do suporte,
cabe a comisso de avaliao documental:
a) analisar os conjuntos documentais, determinando os respectivos prazos
de guarda e destinao; b) identificar o valor primrio e secundrio,
segundo o seu potencial de uso; considerando por valor primrio o uso
administrativo para a instituio, razo primeira da criao do
documento, e valor secundrio o uso para outros fins que no aqueles
para os quais os documentos foram criados, podendo ser probatrio e
informativo; c) estabelecer critrios para anlise e avaliao dos
documentos e sua destinao final, considerando os requisitos previstos
no art. 2 desta resoluo; d) elaborar Tabela de Temporalidade e
Destinao de Documentos, Listagem de Eliminao de Documentos,
Edital de Cincia de Eliminao e Termo de Eliminao de Documentos,
quando for o caso, e relatrio final da Comisso; e) revisar,
periodicamente, a Tabela de Temporalidade e Destinao de
Documentos, em funo da produo ou supresso de novos
documentos, e da evoluo da legislao e dos procedimentos mdicos. (
CONARQ, 2005, p. 2)
Com muita propriedade, o Arquivo Nacional afirma que documentos de arquivo so todos os
documentos produzidos ou recebidos por uma pessoa fsica ou jurdica, pblica ou privada, no
exerccio de suas atividades, constituem elementos de prova ou de informao (1996, p12)
Pode-se observar uma caracterstica marcante em todas as definies, pois todas afirmam que
documento de arquivo deve servir de fonte de informaes independentes do suporte que foi
utilizado para armazenamento.
A Cmara Tcnica de Documentos Eletrnico (CTDE) do CONARQ evidencia, de forma
distinta, as diferenas existentes entre documentos arquivstico, documento arquivstico
digital e documento arquivstico convencional.
Gonalves (1996, p.32) destaca ainda que os intelectuais brasileiros relacionam patrimnio
cultural a um processo de perda, algo que est em vias de desaparecimento. O mesmo autor
(1996, p.23) acrescenta que objetos que esto desaparecendo so transformados em colees
de patrimnio cultural. Baseado nestas afirmaes, salienta-se a necessidade de defender,
preservar e proteger os documentos digitais, uma vez que os mesmos surgem j ameaados de
desaparecimento.
A documentao gerada atravs de meios eletrnicos est acompanhada da ansiedade e do
medo, em relao a preservao do patrimnio e da memria que est contida neste modelo
documental. Huyssen (2000, p.36) afirma que assegurar o passado no uma tarefa menos
arriscada do que assegurar o futuro.
A preservao das informaes contidas em documentos digitais ou eletrnicos tem
despertado a ateno preservao de fontes histricas contemporneas como memria e
patrimnio cultural. Para Ulpiano (1999, p. 21), a memria deve ser objeto da histria e no
seu objetivo.
O mesmo autor (1999) afirma que os problemas relacionados preservao de documentos
eletrnicos ou digitais no est na base de dados, mas na qualificao e sensibilidade humana
em preservar informaes para a posteridade.
O SAME
O SAME (Servio de Arquivo Mdico e Estatstica) tem como principal responsabilidade a
coleta, ordenao, anlise guarda e conservao dos pronturios de pacientes. Para Sounis
(1993, p. 22), o SAME um servio tcnico imprescindvel ao hospital que permite estimar
o valor do trabalho e o grau de eficincia com que so tratados os pacientes que recorrem ao
mesmo.
O Servio de Arquivo Mdico e Estatstica do HUSM est subdividido em:
Servio de Arquivo Mdico, Servio de Registro de Pacientes, Servio de Internao, Servio
de Anlise de Pronturio e Servio de Estatstica.
Nos Hospitais, o SAME engloba todos os servios relacionados ao pronturio de pacientes,
desde a confeco at a guarda definitiva.
Atualmente, o SAME possui parte das atividades informatizadas, atravs do SIE (Sistema de
Informaes Educacionais), desenvolvido pelo CPD (Centro de Processamento de Dados) da
UFSM. Este sistema possui aplicaes desenvolvidas para atender, o registro de pacientes,
internaes, marcao de consultas, dentre outros. Ainda no existe o mdulo para o PEP,
mas este ser contemplado pelo Aplicativo de Gesto dos Hospitais Universitrios (AGHU),
que est sendo desenvolvido em conjunto pelo MEC (Ministrio da Educao) e pelo HACPA
(Hospital de Clnicas de Porto Alegre), para os 47 hospitais universitrios federais.
3.1.1 Servio de Arquivo Mdico
Atualmente, o HUSM possui 300 leitos, com um fluxo dirio de pacientes de
aproximadamente 3 mil pessoas atendidas nas diversas reas da instituio. O arquivo mdico
do Hospital acumula um acervo documental de mais de 325.500 (trezentos e vinte cinco mil e
quinhentos) pronturios de pacientes em suporte papel, ocupando uma rea fsica de 281 m2.
As atividades no arquivo so desempenhadas por 14 (quatorze) colaboradores, sendo 2 (dois)
arquivistas (funcionrios do quadro da UFSM), 4 colaboradores terceirizados e 8 bolsistas.
rea fsica considerada insuficiente, em funo do volume de pronturios confeccionados
(aproximadamente 1.600 pronturios ms). Ainda deve ser destacada a existncia de
aproximadamente 20 mil pronturios de pacientes que foram a bito e encontram-se
armazenados em uma rea fora do arquivo. Na mesma situao encontram-se os pronturios
do Hospital Universitrio Setor Centro (antigo Hospital Universitrio), que foram transferidos
h mais de 20 anos e acondicionados em um galpo distante do arquivo mdico do HUSM.
Alm da guarda do pronturio de pacientes, compete ao Arquivo a recepo, a conferncia, a
movimentao e o controle do fluxo dos pronturios dentro da instituio. No pode ser
esquecido que as informaes contidas no pronturio so sigilosas, cabendo aos profissionais
que atuam na rea uma rigorosa postura tica em relao ao resguardo das informaes. Por
conseguinte, este profissional deve contribuir para a prestao da melhor assistncia possvel
ao paciente assegurando que seu pronturio nico seja exato, confidencial e
acessvell.(MUNK, 1999, p.17).
O arquivamento dos pronturios no HUSM obedece ao sistema de arquivamento digito
terminal e utiliza 10 cores que auxiliam no caso dos pronturios serem arquivados em locais
errados. O arquivo dividido em 100 sees (00 a 99), e os pronturios so arquivados na
seo correspondente aos ltimos dois dgitos do seu nmero (FIOCRUZ, 2000, p.179).
Sounis (1993, p.71) relata que esse sistema oferece algumas vantagens, entre as quais maior
preciso, eficincia e rapidez.
No caso do pronturio ser retirado do arquivo, necessrio saber onde ele se encontra caso
seja solicitado. Para saber seu destino preenchida uma guia localizadora (ou guia fora) que
arquivada no lugar dos pronturios, devendo ser assinada pela pessoa responsvel por sua
retirada do arquivo. Em tese, o pronturio no deve sair da instituio e sua consulta s
permitida no mbito da mesma.
3.1.2 Servio de Registro de Pacientes.
O primeiro contato do paciente com a instituio de sade ocorre no ato da matrcula e
admisso no sistema para consulta, internao ou outros procedimentos. Neste momento,
inicia-se a confeco do pronturio mdico.
No HUSM, os registros dos pacientes so realizados com o auxilio do SIE, onde so
cadastradas informaes necessrias que identificam e diferenciam o paciente dos demais no
sistema. Dentre as informaes registradas destacam-se:
- nmero do pronturio - quando o paciente registrado, ele recebe um nmero de
identificao que devera ser nica;
- nome do completo do paciente;
- data de nascimento;
- sexo;
- nome da me e nome do pai;
- endereo - neste campo inclui-se nome da rua, cidade, telefone para contato, etc;
- naturalidade;
- grau de escolaridade;
- religio;
Para cada paciente registrado, confeccionado um carto de consulta onde consta o nmero
de registro, data e hora da consulta e a clnica onde o paciente ser atendido. Cabe destacar
que, toda vez que o paciente procurar atendimento na instituio de sade, deve apresent-lo,
uma vez que facilita a localizao do pronturio e evita a duplicidade de registros.
3.1.3 Servio de Marcao de Consultas
O agendamento e o controle de consultas realizado por meio do SIE. Atravs do sistema,
possvel controlar o nmero de pacientes que cada mdico atender. Cada especialidade
possui um nmero pr-estabelecido de consultas disponveis. No HU estudado, o
agendamento de consulta ocorre de forma centralizada, ou seja, as consultas so marcadas em
um nico local. Aps o trmino da consulta ou a alta, os pacientes procuram este local para
marcar o retorno. As consultas de urgncia e emergncia so agendadas no Pronto Socorro do
HUSM.
O agendamento proporciona a localizao do pronturio antes do dia da consulta. No HUSM,
isso ocorre com 48 horas de antecedncia.
3.1.4 Servio de Internao
A internao a ocupao de um leito por um paciente em prazo igual ou superior a 24 horas,
e ocorre devido necessidade de cuidados mdicos dirios e assistncia de enfermagem
permanente.
O servio procede internao do paciente aps a solicitao do mdico responsvel pelo
tratamento do mesmo. O SIE possibilita que a internao seja realizada de forma organizada,
auxiliando na adequada e rpida admisso do paciente no hospital.
Muitas vezes, o Servio de Internao realiza procedimentos de registro de pacientes, fato que
ocorre quando o primeiro contato com a instituio de sade a internao. Mezzomo (1991,
p. 59) salienta que nenhum paciente pode ser internado sem receber o devido nmero de
registro bsico de controle.
3.1.5 Servio de Estatstica
O Servio de Estatstica responsvel por fornecer informaes tcnicas e pela elaborao de
relatrios que subsidiam na avaliao da qualidade dos servios prestados aos pacientes, ou
seja: coleta de dados, processamento e divulgao de informaes referente produo dos
servios de sade e pela elaborao de indicadores morbimortalidade da populao assistida.
Os dados levantados e analisados pelo Servio de Estatstica auxiliam a direo do HUSM no
planejamento e nas tomadas de decises referentes aos investimentos necessrios.
Atualmente, a maioria dos dados estatsticos obtida por meio do SIE e do SCOLA (Sistema
de Controle Laboratorial) que um sistema terceirizado utilizado no Laboratrio de Anlises
Clnicas (LAC). Atravs do acesso ao SCOLA, o Servio de Estatstica elabora os relatrios
referentes ao nmero de exames realizados no LAC.
3.1.6 Comisso de Reviso de Pronturio e Comisso Permanente de Avaliao de
Documentos
A Resoluo 1638/ 2002 do Conselho Federal de Medicina estabelece a obrigatoriedade da
criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade. A comisso deve
ser liderada por um mdico e ter como atribuies observar os itens que, obrigatoriamente,
devero constar no pronturio confeccionado em qualquer suporte, eletrnico ou papel:
a. Identificao do paciente nome completo, data de nascimento (dia, ms e ano com quatro
dgitos), sexo, nome da me, naturalidade (indicando o municpio e o estado de nascimento),
endereo completo (nome da via pblica, nmero, complemento, bairro/distrito, municpio,
estado e CEP);
Anamnese, exame fsico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados,
hipteses diagnsticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado; Evoluo diria do
paciente, com data e hora, discriminao de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi
submetido e identificao dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente
quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrnico;
Nos pronturios em suporte de papel obrigatria a legibilidade da letra do profissional que
atendeu o paciente, bem como a identificao dos profissionais prestadores do atendimento.
So tambm obrigatrias a assinatura e o respectivo nmero do CRM; Nos casos
emergenciais, nos quais seja impossvel a colheita de histria clnica do paciente, dever
constar relato mdico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham
possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade.
Assegurar a responsabilidade do preenchimento guarda e manuseio dos pronturios, que
cabem ao mdico assistente, chefia da equipe, chefia da Clnica e Direo tcnica da
unidade. (CFM,2002, art.5)
O CONARQ, atravs da Resoluo 22/2005, tambm recomenda s instituies de sade a
criao e implantao de Comisses Permanentes de Avaliao de Documentos. Esta
resoluo estabelece que as pessoas nomeadas para comporem a referida comisso devero
preencher os seguintes requisitos:
I - conhecer os objetivos, a estrutura e o funcionamento da instituio detentora dos
documentos; II - conhecer a organizao dos conjuntos documentais a serem avaliados,
includos os mtodos de classificao adotados, bem como sua importncia para fins de prova,
de informao, e de estudos e pesquisas nas reas das cincias da sade, humanas e sociais;
III - conhecer a terminologia e os procedimentos da rea mdica, bem como de suas
especialidades; IV - conhecer a legislao pertinente concesso de direitos relativos aos
indivduos portadores de necessidades especiais e de doenas graves e terminais. (ARQUVIO
NACIONAL, 2005, ART. 2)
Na Resoluo do CFM, percebe-se a preocupao com o correto preenchimento do pronturio
de pacientes, independente do suporte: papel ou meio eletrnico. O CONARQ, alm de se
preocupar com o correto preenchimento do pronturio, demonstra interesse na organizao do
conjunto documental e com a preservao dos mesmos.
Ao considerar as resolues do CONARQ e do CFM, a atual direo do HUSM criou as duas
comisses, a fim de que problemas relacionados a documentos mdicos sejam solucionados.
As comisses so formadas por profissionais mdicos, enfermeiros, arquivistas e por
profissionais que atuam no arquivo mdico. Os membros foram nomeados pela Direo Geral
do Hospital.
Os membros destas comisses devem se reunir, no mnimo, uma vez por ms, em local e data
pr-estabelecida. Nesta ocasio, sero discutidos assuntos referentes reviso e cumprimentos
de normas referentes ao pronturio de pacientes. Sempre que necessrio, a comisso pode
solicitar a participao de profissionais ligados aos diversos campos do conhecimento que
possam contribuir com os trabalhos de avaliao dos documentos, tais como mdicos,
historiadores, socilogos e outros (ARQUIVO NACIONAL, 2005, p.2).
3.1.7 Servio de Anlise de Pronturio.
Objetivando manter os pronturios completos e consistentes, aps a internao, antes de ser
encaminhado para o arquivo, o pronturio passa por uma avaliao qualitativa. Esta anlise
est a cargo de membros da Comisso de Reviso de Pronturios que obedecem as normas
estabelecidas pela comisso. Se as informaes estiverem incompletas, o pronturio dever
ser separado para que, posteriormente, o mdico responsvel o preencha.
Para realizar a anlise, a comisso deve procurar respostas s seguintes indagaes: o
pronturio contm dados suficientes para justificar o diagnstico, o tratamento e o resultado
final? Foi necessrio determinado procedimento? (FIOCRUZ, 2000, p.140).
A anlise qualitativa tem o objetivo de assegurar a qualidade das informaes que foram
transcritas no pronturio, para que reflitam, com exatido, a assistncia prestada aos
pacientes. O objetivo desta anlise obter um pronturio completo e exato que contenha os
formulrios e os dados que o caso requeira e no apresente erros ou
inconsistncias.(FIOCRUZ, 2000, p.141).