Tratado de Fonoaudiologia PDF

Deficincia Auditiva 1
Audiologia
Clnica
2 Fonoaudiologia Prtica
1
Deficincia Auditiva
Otacilio de C. Lopes Filho
O que surdez na realidade?

Ser um nmero na escala de decibels que descreve a
severidade da perda auditiva? Ser uma doena como caxumba,
sarampo ou meningite? Ser um estribo anquilosado? Ser um
tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto
sob o microscpio? Ser uma enfermidade a ser conquistada pelo
cientista engenhoso? Ser a presso de uma criana cujos pais
desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bem-
sucedido e logo? Ser uma forma especial de comunicao? Ser
algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos
dedos voam e cujos sons emitidos so arrtmicos e estridentes?
Ser uma causa qual professores diligentes, talentosos e
pacientes vm se dedicando h geraes? Ser o sofrimento
causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Ser a
alegria da conquista que prejudica o deficiente fsico? Ser a
mente brilhante e as mos potencialmente hbeis das quais a
economia no faz uso por falta de t-las cultivado? Ser a
cristalizao de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos
de comunicao e outros atributos (tais como educao prvia)
que eles tm em comum e que os leva a se unirem para alcanar
auto-realizao social e econmica? CLARO, SURDEZ
TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A PER-
GUNTA E PORQUE.
(H. DAVIS & R. SILVERMAN)
CLASSIFICAO
As perdas de audio podem ser classificadas segundo a sua
localizao topogrfica (condutivas, sensorioneurais, mistas, cen-
trais e funcionais) ou conforme sua expresso clnica (hipoacusia,
disacusia, surdez e anacusia).
Deficincia auditiva condutiva

As ondas sonoras no alcanando a orelha interna de forma
adequada, quer por problemas na orelha externa (meato acstico)
ou na orelha mdia (membrana do tmpano, cadeia ossicular,
janelas redonda ou oval, ou mesmo a tuba auditiva) determinam
uma reduo da acuidade auditiva, constituindo-se em deficin-
cias do tipo condutiva. Caracterizam-se basicamente pela dimi-
nuio da audio aos sons graves (aumento da rigidez do
sistema) com certa conservao da audio aos sons agudos,
apresentam o teste de Rinne negativo e o de Weber com
lateralizao para a orelha pior. O teste de Schwabach prolon-
gado e o Friedreich mais intenso na mastide.
A discriminao auditiva de 100% e imitanciometria
(quando a membrana do tmpano est normal e a leso localiza-
se na orelha mdia) encontram-se curvas timpanomtricas baixas
e ausncia do reflexo do msculo do estribo. O grfico audiom-
trico costuma apresentar uma curva ascendente, com perdas
maiores em graves. Nas otites mdias crnicas, quando h
maiores comprometimentos da orelha mdia, o perfil da curva
audiomtrica pode ser plano, e quando a cadeia ossicular est
ntegra ou apresenta continuidade h uma conservao da audi-
o nas freqncias em torno de 1 kHz (freqncia de ressonncia
da orelha mdia). Quando h lquido na orelha mdia (otite
secretria), este determina um aumento da massa alm da rigidez
do sistema, e os sons agudos podem se apresentar com um
comprometimento maior.
Deficincia auditiva sensorioneural

Neste tipo de deficincia auditiva, o aparelho de transmisso
do som encontra-se normal, mas h uma alterao na qualidade
do som. O termo sensorioneural hoje empregado para substituir
surdez de percepo. Engloba desde leses sensoriais (orelha
interna ou rgo de Corti) a neurais (leses desde o nervo coclear
at os ncleos auditivos no tronco).
Nas deficincias auditivas do tipo sensorioneural h uma
conservao de audio para sons graves com perda de audio
mais acentuada em agudos. No h, na realidade, uma curva
tpica, podendo a perda ser maior em graves (como ocorre na
doena de Mnire e hidropisia endolinftica), ou mesmo uma
curva com perdas acentuadas nas freqncias em torno de 1 kHz
(como na neurolabirintite lutica). As deficincias auditivas senso-
rioneurais podem tambm apresentar perdas de audio localiza-

das, como nos traumas acsticos ou nas deficincias auditivas
induzidas pelo rudo. Aos testes de diapaso, o Rinne costuma ser
positivo, o Weber lateraliza para o lado melhor e o Schwabach
est encurtado. A discriminao auditiva costuma estar compro-
metida de maneira varivel. Na maioria das vezes, sua alterao
proporcional perda auditiva, pode ser um pouco menos
acentuada quando o perfil audiomtrico plano e mais acentuada
quando a leso neural.
Deficincia auditiva central

relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacien-
tes, embora supostamente apresentando audio normal, no
conseguem entender o que lhes dito. Quanto mais complexa a
mensagem sonora, maior dificuldade haver. Muitos testes tm sido
desenvolvidos para o diagnstico adequado destas leses, mas
poucos parecem ter sido efetivos e empregados na prtica clnica.
Um destes testes, o SCAN (Screening Test for Auditory Disorders),
tem o objetivo de determinar possveis comprometimentos do
sistema nervoso central na criana. Para adultos, existem os testes
desenvolvidos por Katz, Keith e Jerger, porm ainda no aplicados
entre ns. H quase sempre outros distrbios neurolgicos mais
srios que terminam por predominar no quadro clnico geral.
Deficincia auditiva mista

Esta perda auditiva apresenta-se com caractersticas diver-
sas das anteriores, pois, dependendo do predomnio do fator de
conduo ou da gravidade da leso sensorial, apresentar ca-
ractersticas diferentes. Em tais casos poderemos dizer que a
audio pela via area pior que a ssea, a discriminao auditiva
FIGURA 1.1 Corte das trs orelhas (externa, mdia e interna) com a limitao topogrfica das leses
fundamentais: condutivas, sensoriais e neurais.
pouco comprometida, ausncia de reflexo do msculo do estribo

(quando a leso localiza-se na orelha mdia), e os testes de
diapaso so difceis de ser interpretados, especialmente nos
casos unilaterais. Podem representar um estgio evolutivo avan-
ado de certas leses condutivas (como na otospongiose), quan-
do estas comprometem as espiras basais da cclea.
Deficincia auditiva funcional

Neste tipo de disfuno auditiva (tambm denominada de
pseudo-hipoacusia, quando simulada), o paciente no apresen-
ta leses orgnicas no aparelho auditivo, quer perifrico ou
central. A dificuldade de entender a audio pode ser de fundo
emocional ou psquico, podendo sobrepor-se a alguma leso
auditiva prvia, apresentando pioras bruscas do quadro clnico.
Representam um grande desafio audiologia clnica e torna-se
difcil determinar, em certas situaes, se uma simulao ou
orgnica. Alguns testes, como o de Stenger e mtodos
eletrofisiolgicos, tm possibilitado algum progresso neste
diagnstico.
DEFINIES
fundamental o conhecimento adequado dos termos empre-
gados para exprimir as vrias formas de deficincia auditiva, a fim
de evitar confuses, especialmente numa rea onde a maioria dos
termos de conceituao recente e em funo do emprego de
novas tcnicas de semiologia. Foi HALLOWELL DAVIS, em seu livro
HEARING AND DEAFNESS, quem procurou definir de modo correto
estes termos.
Hipoacusia
A hipoacusia expressa uma diminuio na sensitividade da
audio. H uma diminuio dos limiares auditivos sem, no
entanto, expressar qualquer alterao da qualidade da audio.
Assim sendo, na hipoacusia o paciente escuta menos os sons
menos intensos, mas, com o aumento da intensidade da fonte
sonora, ele poder escutar de modo bastante adequado. As
perdas de audio relativas hipoacusia so expressas em
decibels, nas curvas audiomtricas. Para DAVIS a hipoacusia se
inicia quando a perda de audio maior que 27 dB NA na mdia
das freqncias da fala e vai at 92 dB NA.
Disacusia
A disacusia expressa um defeito na audio. Defeito este que
no pode ser expresso em decibels. Nela, as alteraes da
discriminao auditiva so as responsveis pela qualidade da
audio. Nestes pacientes, mesmo que se aumente a intensidade
da fonte sonora, no vo conseguir entender perfeitamente o

significado das palavras, embora possam ouvi-las. Os pacientes
costumam dizer que escutam, mas no entendem. As disacusias,
portanto, representam deficincias de audio do tipo sensorio-
neural. As disacusias podem estar, ou no, associadas hipoacu-
sia, como ocorre nas leses centrais.
Este conceito de disacusia o definido por H. DAVIS e por
ns aceito. H, no entanto, inmeros autores nacionais que no
aceitam a terminologia definida por DAVIS e reconhecem por
disacusia qualquer perda de audio, quer seja condutiva,
sensorioneural, mista (disacusias perifricas) ou central (disa-
cusia central). Assim sendo, em outros captulos deste livro
poderemos encontrar o termo disacusia como sendo sinnimo
de hipoacusia ou, genericamente, de deficincia auditiva, etc.
Entretanto, nem sempre as hipoacusias esto acompanhadas
de disacusia.
Surdez
A palavra surdez tem sido empregada para designar qual-
quer tipo de perda de audio, parcial ou total. Recentemente,
a surdez adquiriu novo significado. Surdo um termo muito forte
e depreciativo da condio do indivduo, da a tendncia atual
em utilizar deficincia auditiva em seu lugar. Concordamos
com D AVIS, quando procura dar palavra surdez uma definio
mais precisa. Em ingls deafness tinha o mesmo significado que
surdez, sendo substituda mais recentemente por hard of hearing,
e deafness passou a significar perda de audio profunda, isto
, quando a mdia das trs freqncias da fala maior que 93
dB NA.
Surdez significa audio socialmente incapacitante. O surdo
incapaz de desenvolver a linguagem oral, evidentemente por-
que no a ouve. Os limiares auditivos destes pacientes so de tal
forma elevados, que no conseguem escutar o som de modo
adequado. Escutam rudos, mas no sons. As perdas de audio
so maiores que 93 dB nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz
(como sugere DAVIS).
Anacusia
Literalmente significa falta, ausncia de audio. diferente
de surdez, onde h resduos auditivos. Na anacusia, o comprome-
timento do aparelho auditivo de tal ordem que no h nenhuma
audio.
AVALIAO DA AUDIO
A avaliao da funo auditiva pode ser feita atravs de vrios
testes que nos informam sobre a sua origem, localizao, qualida-
de, evoluo, prognstico, etc. Os testes mais empregados so os
descritos a seguir, pela ordem de sua execuo e que sero

tratados em detalhes em captulos especiais:
Diapases.
Audiometria tonal.
Discriminao auditiva.
Imitanciometria.
Audiometria automtica de Bksy.
Teste de Fowler.
Teste SISI.
Teste tone decay.
Audiometria de tronco cerebral.
Eletrococleografia.
Emisso otoacstica.
Antes de qualquer avaliao auditiva, quer inicialmente pelo

especialista em seu consultrio ou pelo(a) audiologista, deve ser
precedida de uma otoscopia adequada. Atravs da otoscopia,
poderemos evidenciar as condies do meato acstico externo,
prevenir eventual colabamento do trago durante a audiometria,
verificar a presena ou no de perfurao na membrana do tmpano
(a imitanciometria s ter valor com membrana do tmpano ntegra),
presena de secrees (que podem alterar significativamente a
audio pela via area), enfim elementos importantes para uma
adequada avaliao audiolgica.
DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA

Caractersticas
Anamnese
A anamnese de um paciente com deficincia auditiva j pode
nos oferecer elementos importantes para a suspeita de sua
etiologia. Assim sendo, deve-se ter ateno especial com os
seguintes sintomas, que devem ser investigados detalhadamente:
Zumbidos
Nas deficincias auditivas condutivas, os pacientes podem
apresentar queixa de zumbidos. Costumam compar-los com
rudos de tonalidade grave como cachoeira ou rudo das ondas do
mar. Nas sensorioneurais relatam como sendo semelhante a uma
cigarra ou um apito, etc.
Falar baixo
Os condutivos, quando bilaterais, costumam falar baixo. Eles
escutam bem a prpria voz (tm audio pela via ssea conservada)
e, quando falam, baixam propositadamente a voz, pois a escutam
por via ssea e no podem controlar seu volume de modo adequado.
Paracusias
Muitos pacientes apresentam alguns fenmenos interes-
santes, denominados de paracusia. Isto , em presena de
rudo ambiental escutam melhor que em ambientes silenciosos.
No rudo, as pessoas tendem a aumentar o volume de sua voz,
ultrapassando os limiares da perda auditiva e assim os deficien-
tes auditivos escutam melhor, constituindo a denominada
paracusia de Willis. Quando mastigam, pelo fato de escutarem
o rudo da mastigao, os hipoacsicos escutam pior. Esta
denominada paracusia de Weber.
Rinne negativo
Aos testes de diapaso apresentam Rinne negativo na orelha
comprometida, ou em ambas quando bilateral. Quando unilate-
rais, o Weber lateraliza para o lado pior e quando bilaterais o
Weber central. O teste de Schwabach prolongado na orelha
condutiva e o Friedreich mais ouvido no trago.
Via ssea normal

A audio pela via ssea normal, com uma queda na audio
via area, havendo um gap areo-sseo maior que 15 dB NA. Em
presena de gap menor que 10 dB NA poder haver dvida pela
possibilidade do paciente confundir a sensao ttil do vibrador
sseo.
Discriminao
Como assinala DAVIS, a discriminao nas orelhas condutivas
sempre 100% e quando houver algum comprometimento da
discriminao haver sempre algum componente sensorioneural.
Perda mxima de 60 dB NA
O gap mximo que poder ser encontrado de 60 dB NA. O
encontro de diferenciais maiores entre as vias area e ssea,
certamente correr por conta de algum erro na execuo da
audiometria tonal.
Critrios de certeza
Os seguintes achados so considerados como critrios de
certeza para o diagnstico de uma hipoacusia:
Via area pior que a ssea.

Gap areo-sseo maior que 15 dB.
Via ssea normal.
Discriminao de 100%.
Gap nunca maior que 60 dB.
CAUSAS DEDEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA

POR ALTERAO NA ORELHA EXTERNA
As obstrues em nvel do meato acstico externo, que
impeam a passagem do som pela via area, podero ser respon-
sveis por perdas do tipo condutiva. So de diagnstico muito fcil
em virtude da objetividade do exame da orelha externa. Entre as
mais freqentes encontram-se:
Agenesias do meato acstico externo Podem ser uni ou
bilaterais. Estas displasias podem comprometer tambm a orelha
mdia, constituindo-se num problema de soluo mais difcil, espe-
cialmente quando bilaterais. O estudo radiogrfico, especialmente
a tomografia computadorizada, mostrar a sua real gravidade.
Sndrome de Treacher Collins uma sndrome que se
caracteriza por deformidades dos pavilhes e meatos acsticos,
podendo haver malformao de martelo e/ou bigorna; apresen-
tam os olhos inclinados para baixo devido hipoplasia das
maxilas; e mandbulas hipodesenvolvidas.
Estenoses adquiridas Podem ser traumticas ou ps-
inflamatrias ou mesmo ps-cirrgicas.
Exostoses (osteomas) Quando fecham completamente o
meato acstico, determinam perdas auditivas considerveis. A
remoo desta afeco muito trabalhosa, especialmente quan-
do no se pode conservar a pele do meato acstico externo.
Nestes osteomas, pequeno acmulo de cerume ser suficiente
para provocar a sensao de hipoacusia.
Cerume impactado O cerume, quando excessivo e mesmo
impactado, pode provocar uma perda condutiva considervel. A sua
remoo, muitas vezes trabalhosa, determinar uma recuperao
imediata da audio. As glndulas ceruminosas esto situadas no
FIGURA 1.2 Malformao da orelha externa.

Estas malformaes costumam estar acompa-
nhadas de outras na orelha mdia.
FIGURA 1.3 Malformao do meato

acstico externo, com pavilho da ore-
lha pouco comprometido. Nestes casos,
as malformaes da orelha mdia, quan-
do existem, so de menor gravidade.
tero externo do meato acstico, ali acumulando o cerume. O hbito

de limpar o canal auditivo com cotonetes provoca o acmulo de
cerume no fundo deste canal, uma vez que o cotonete acaba por
empurrar o cerume para dentro. Em pessoas que trabalham em
locais com muita poeira, ou mesmo naquelas que tm muitos plos
no canal auditivo, um achado freqente. O curioso que a perda
de audio sbita (com sensao de orelha entupida) e quase
sempre em seguida a banho ou aps nadar. A remoo deste
cerume deve ser feita com irrigao da orelha, com gua ou soluo
fisiolgica morna, evitando-se o uso de estiletes que podem ferir o
canal. Em algumas oportunidades pode ser removido por delicada
aspirao. Sua remoo com pinas s dever ser feita com muito
cuidado, com adequada iluminao.
FIGURA 1.4 Sndrome de Treacher

Collins.
Canal colabado um artefato que pode determinar o

encontro de uma perda condutiva, pela compresso do trago
sobre o canal auditivo, determinado por uma menor elasticidade
dos tecidos neste nvel. especialmente encontrado em pesso-
as idosas, nas quais h uma perda do tecido elstico subcut-
neo. Nestas pessoas, um especial cuidado dever ser tomado
durante o exame audiomtrico.
Otite externa difusa O edema inflamatrio provoca uma
perda condutiva.
Corpos estranhos Da mesma forma que o cerume, uma vez
obstruindo o meato acstico externo, provocam diminuio de
audio com caractersticas condutivas, da mesma forma que
tumores (cistos, carcinomas, etc.).
CAUSAS POR AFECO NA MEMBRANA

DO TMPANO
As perfuraes, dependendo de seu tamanho ou localizao,

podero determinar perdas auditivas de graus variados. Aquelas
de localizao nos quadrantes superiores provocam perda de
grau leve. Quando localizadas nos quadrantes inferiores, ou
mesmo quando englobam o cabo do martelo, as perdas so
maiores. Quando as perdas so maiores que 30 dB NA, a
presena de perfuraes tambm pode representar outros com-
prometimentos da cadeia ossicular, havendo maiores perdas
auditivas especialmente quando houver descontinuidade da mes-
ma. As perfuraes timpnicas costumam ser a expresso de
processos crnicos na orelha mdia.
Flacidez e retraes podem determinar diminuio da audio
pela perda da elasticidade da membrana do tmpano, ou por
aumento de sua tenso, comprometendo a sua vibrao. Da
mesma forma que as perfuraes, sua localizao tambm deter-
mina perdas auditivas de graus variveis. Quando estas perdas
FIGURA 1.5 Acentuada retrao da

membrana do tmpano por disfuno
tubria crnica. A membrana do tmpano
encontra-se aderida bigorna formando
um miringo-incudopexia.
superam 30 dB NA certamente haver algum outro comprometi-

mento na orelha mdia (leso de cadeia ossicular, etc.). Estas
alteraes da membrana costumam estar associadas a disfun-
es da tuba auditiva.
A timpanosclerose, quando de localizao exclusiva na mem-
brana, no determina alterao da audio. Da mesma forma,
cicatrizes no associadas a problemas de cadeia ossicular tam-
bm no comprometem a audio.
CAUSAS LOCALIZADAS NA ORELHA MDIA

Deficincias auditivas de conduo podem ser determinadas
por problemas na orelha mdia, com membrana do tmpano
ntegra, porm revelando ao seu exame mais detalhado alguma
alterao que levar suspeita de sua causa.
Otulose um termo empregado para definir alteraes en-
contradas na orelha mdia e determinadas por cicatrizao de
processos inflamatrios (quase sempre crnicos), com membra-
na do tmpano ntegra (ou mesmo cicatrizada com a cura do
processo inflamatrio) e levando a uma alterao da audio.
Nestes processos pode haver qualquer forma de comprometi-
mento ossicular, ou mesmo de janela oval ou redonda ou ainda da
tuba auditiva. Durante muito tempo, estas alteraes foram deno-
minadas otites catarrais ou mesmo catarro crnico da orelha.
No , portanto, uma afeco nica, constituindo-se quase que
numa sndrome. As alteraes da audio encontradas so,
portanto, muito variveis e dependem das alteraes que ocorrem
na orelha mdia.
A otite mdia secretria definida como a presena de
lquido, de viscosidade varivel, na orelha mdia e resultante de
uma disfuno da tuba auditiva.
O hemotmpano, como seu nome procura representar, a
presena de sangue na orelha mdia. A otoscopia revela a
presena de um lquido vermelho-escuro (ou mesmo negro) na
orelha mdia. Pode ocorrer de modo agudo (ps-traumtico,
barotrauma) ou crnico e quando permanece por muito tempo,
tende a evoluir para formao de um granuloma de colesterol.
Seu diagnstico feito pela otoscopia e deve ser diferenciado
de tumores glmicos. Felizmente, a grande maioria dos
hemotmpanos evoluem para cura espontnea, pela capacida-
de da mucosa da orelha mdia em absorver secrees e pela
atividade ciliar que determina, com o tempo, sua remoo da
orelha. Pode, no entanto, ser necessria uma miringotomia,
aspirao dos cogulos e colocao de algum tubo de ventila-
o.
A timpanosclerose, localizada na submucosa da orelha
mdia, uma causa freqente de hipoacusia.
Os tumores na orelha mdia so relativamente raros. Os mais
freqentes so os tumores benignos e, entre eles, os de origem
FIGURA 1.6 Imagem otoscpica de

timpanosclerose nas pores ntero e
pstero-superior.
glmica representam mais de 90%. Os tumores glmicos podem

originar-se dentro da prpria orelha mdia (tumores glmicos do
tmpano) ou representarem a invaso da orelha por tumores
glmicos da jugular. A imitanciometria importante no diagnstico
precoce dos tumores glmicos do tmpano, como descrito por
LOPES FILHO, sendo que a tomografia computadorizada oferecer
o diagnstico preciso entre os dois tipos de tumores. O diagnstico
diferencial dever ser feito com hemotmpano.
DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA COM

MEMBRANA DO TMPANO E ORELHA MDIA
APARENTEMENTE NORMAIS
Defeitos congnitos de menor monta podem comprometer

apenas ossculos da orelha mdia, com otoscopia normal. So
relativamente raros, porm, entre eles, os mais freqentes so as
malformaes de martelo e bigorna, que apresentam-se fundidos
(tm mesma origem embriolgica), malformao ou mesmo ausn-
cia do estribo e fixao congnita do estribo. Estas malformaes
determinam perdas auditivas em torno de 40 a 50 dB NA e j podem
ser detectadas na infncia. Quando unilaterais, o diagnstico fica
mais difcil e passam despercebidas at a puberdade. A suspeita
deve ser feita quando uma criana apresenta uma perda de audio
condutiva, no-progressiva e sem antecedentes otolgicos (infec-
es, traumas, etc.). Nas bilaterais o diagnstico mais simples,
pois apresentam atraso no desenvolvimento da fala, costumam falar
muito baixo, tm problemas na escola, so muito distradas, etc.
Defeitos ossiculares adquiridos podem ocorrer como con-
seqncia de traumatismos cranioenceflicos (disjuno da arti-
culao incudestapedial ou fratura de arcos do estribo), miringo-
tomias acidentais com leso da cadeia ossicular e fixao da
articulao incudomalear por processos inflamatrios subclnicos.
Apenas a curva audiomtrica no ser suficiente para o diagns-
FIGURA 1.7 Sndrome de van Der

Hoeve.
tico preciso da leso e ser a timpanotomia que levar ao

diagnstico definitivo.
Otospongiose a causa mais freqente de deficincia audi-
tiva progressiva, com membrana do tmpano normal. A presena
de surdez progressiva em adulto jovem, uni ou bilateral, sem
antecedentes inflamatrios e com antecedentes familiares de
surdez, deve ser suspeitada como otospongiose. A associao de
uma audiometria do tipo condutiva com imitanciometria revelando
curva timpanomtrica baixa e ausncia de reflexos dos msculos
do estribo patognomnica de otospongiose.
A sndrome de van Der Hoeve representa a associao de
uma doena ssea sistmica com fragilidade dos ossos, fraturas
mltiplas (osteopsatirose, osteognese imperfecta) de caracters-
tica familiar, esclera azul e surdez condutiva progressiva. O
diagnstico no difcil quando nos lembramos da sndrome. O
tratamento pode ser cirrgico (estapedectomia), mas no encon-
tramos explicaes para os resultados ps-operatrios insatisfa-
trios. Outra opo o emprego de aparelhos auditivos.
FIGURA 1.8 Otoscopia de um caso de

otite mdia secretria crnica.
Disfunes tubrias com otoscopia normal costumam

ter uma discreta influncia sobre a audio (e sempre condutivas)
com perdas nunca maiores que 25 dB NA. O mau funcionamen-
to da tuba auditiva causa pequenas alteraes na membrana do
tmpano (retraes, especialmente na parte flcida, com acen-
tuao da projeo da curta apfise do martelo e dos ligamentos
timpanomaleares anterior e posterior) que podem passar des-
percebidas ao exame otoscpico. As provas de funo tubria
com o auxlio da imitanciometria so suficientes para seu diagns-
tico.
DEFICINCIA AUDITIVA SENSORIONEURAL

Ao contrrio das condutivas, que so bem conhecidas e de
diagnstico mais objetivo, as leses sensorioneurais so de
causas mltiplas nem sempre bem conhecidas e de difcil diagns-
tico. A prpria localizao da orelha interna, dentro do osso mais
resistente de nosso organismo, j representa uma grande dificul-
dade para sua explorao clnica. Apesar dos inmeros progres-
sos obtidos com a instalao de bancos de ossos temporais e das
numerosas pesquisas decorrentes, poucos foram os conheci-
mentos de aplicao prtica. As leses das vias auditivas podem
comprometer a orelha interna (sensoriais) ou o nervo auditivo
(neurais), ou mesmo ambos. Algumas caractersticas clnicas nos
permitem distinguir estas duas localizaes, porm nem sempre
com preciso. O prognstico clnico, ao contrrio das leses
condutivas, pobre.
Sensorioneurais
Caractersticas gerais
Voz alta (quando bilateral) uma caracterstica importante,
pois nos condutivos bilaterais a tendncia inversa. Quanto maior
a perda auditiva, maior a tendncia de elevar o volume da voz.
Esta apresenta-se distorcida nas perdas mais severas, pela
impossibilidade do paciente ouvir a prpria voz. Em crianas,
quando a deficincia surge aps o aprendizado, a tendncia a
progressiva reduo da qualidade vocal, enquanto que, quando
pr-aprendizado, a tendncia de no haver desenvolvimento da
palavra falada.
O zumbido de tonalidade mais aguda, comparado a uma
cigarra ou um apito intermitente ou no e que se acentua no
silncio, especialmente noite, dificultando o sono. O prprio
zumbido pode dificultar o entendimento da palavra, agravando
ainda mais o problema. No costuma responder terapia habi-
tualmente empregada e tem uma tendncia a diminuir com o
tempo (muitos pacientes se habituam e acabam por ignor-lo).
H ausncia de gap, ao contrrio das condutivas. A curva
area tende a acompanhar a via ssea, quer nos graves ou nos
agudos. Embora predominem os audiogramas com curvas des-

cendentes (pior audio para sons agudos), no h uma regra.
Podem surgir lentamente, agravarem-se com a idade ou serem
sbitas, uni ou bilaterais.
A discriminao afetada em todos os casos. Pelo compro-
metimento das clulas sensoriais da orelha interna e, dependendo
de sua gravidade, a inteligibilidade das palavras afetada e pior
ser quanto maior for a perda auditiva. Se as freqncias da fala
(250 a 2 kHz) forem menos comprometidas, menor ser o seu
efeito sobre a discriminao. Em perdas atingindo apenas fre-
qncias mais agudas (acima de 2 kHz), a discriminao poder
ser pouco comprometida. A presena do fenmeno do recruta-
mento nas sensoriais (quando sons intensos podem ser percebi-
dos como mais intensos ainda, apesar da perda auditiva) leva a
alteraes das curvas logoaudiomtricas. Isto , conforme vamos
aumentando a intensidade da voz o paciente passa a escutar
mais, porm a entender menos as palavras, o que lhe causa srio
incmodo. Quando a leso neural, a discriminao afetada de
modo mais srio e independentemente da faixa de freqncias
comprometida. A diminuio do nmero de fibras funcionantes
(fenmeno do tudo ou nada) reduz a gama de freqncias transmi-
tida, deteriorando a discriminao de modo acentuado. H pacien-
tes com schwannoma do VIII par (schwannoma vestibular) que,
mesmo com perdas de audio em torno de 30 dB NA, apresentam
scores de discriminao inferiores a 40%. importante lembrar
que nas sensoriais o comprometimento da discriminao pro-
porcional perda auditiva e ao envolvimento da faixa de freqn-
cias da fala, enquanto nas neurais a discriminao est mais
comprometida.
Em locais ruidosos a tendncia escutar pior. O rudo
atrapalha a inteligibilidade das palavras j comprometida pela
discriminao afetada e ainda pela presena do recrutamento.
Escutam mas no entendem em virtude do comprometi-
mento da discriminao que, por sua vez, muito mais acentua-
do nas neurais. Assim, mesmo que a voz seja elevada, os
pacientes referem ouvir, porm no conseguem entender. Ocor-
re especialmente quando assistem televiso. Estes pacientes,
quando bilaterais e especialmente naqueles quadros lentamen-
te progressivos, acabam, de um modo instintivo, por ter uma
leitura labial muito boa e as pistas visuais passam a ser de
grande importncia.
O Weber para o lado melhor caracteriza a deficincia senso-
rioneural quando unilateral, e quando bilateral, ser o Schwabach
encurtado que nos orientar no diagnstico.
O Rinne positivo, numa ou em ambas orelhas, em presena
de deficincia de audio, caracteriza a sensorioneural. Assim, no
Rinne positivo, a lateralizao do Weber para o lado melhor e o
Schwabach encurtado so os resultados que encontramos nos
testes com diapases.
Caractersticas especficas das deficincias

auditivas sensorioneurais
Audio pela via ssea igual da via area, no havendo
gap areo-sseo.
Discriminao sempre comprometida e quase sempre pro-
porcional perda de audio, especialmente na zona da
palavra falada.
Zumbidos de tonalidade aguda, de intensidade varivel e
incomodando mais no silncio.
Causas inmeras e variadas, quase sempre de origem
desconhecida, predominando as denominadas idiopti-
cas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE SENSORIAL

E NEURAL
Alguns dados de ordem clnica podem nos dar pistas para o

diagnstico diferencial entre estes dois tipos de localizao da
afeco. Devemos, no entanto, lembrar que nem sempre as
leses so puras, isto , estritamente sensoriais ou neurais.
Inmeras vezes h uma associao de ambas, o que faz com
que o diagnstico diferencial seja mais difcil:
Perfil da curva Nas sensoriais, a curva audiomtrica
costuma apresentar limiares melhores em tonalidades mais
graves (Mnire e outras hidropisias so excees), enquanto
nas neurais os limiares tonais podem apresentar as mais varia-
das curvas.
Discriminao Sempre mais comprometida nas neu-
rais.
Logoaudiometria So muito tpicas nas perdas neurais e
diferentes das sensoriais.
Imitanciometria (Metz e declnio) Apresenta reflexos
recrutantes nas sensoriais, isto , o diferencial entre o limiar
auditivo e o nvel do reflexo obtido ser menor que 60 dB NA,
enquanto nas neurais dificilmente encontramos respostas e,
quando existem, no so recrutantes.
Fowler Teste hoje pouco empregado, mas que revelar
uma recuperao da sensao auditiva nos pacientes senso-
riais.
SISI ndices em torno de 100% nas sensoriais e bem baixo
nas neurais.
Bksy Curva Tipo II ou III nas sensoriais e IV ou V nas
neurais.
Tone Decay As neurais costumam apresentar fadiga
acentuada com scores acima de 30 dB, enquanto nas sensoriais
negativo.
BERA e eletrococleografia Apresentam respostas ca-
ractersticas, que ainda sero analisadas com profundidade.
FIGURA 1.9 Tomografia computadoriza-

da mostrando um enorme schwannoma
do VIII par no ngulo pontocerebelar.
CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA

SENSORIONEURAL DE INCIO E EVOLUO GRADUAL
Como referido anteriormente, so inmeras e variadas as

causas de deficincia auditiva sensorioneural. Relataremos aqui
as mais freqentes:
Presbiacusia talvez seja a causa comum e mais freqente de
deficincia auditiva localizada na orelha interna. H uma progres-
siva diminuio de audio para os sons agudos, mais acentuada
acima de 1 kHz, podendo tambm haver diminuio menos
intensa nas outras freqncias. A presbiacusia pode ser agravada
por doenas sistmicas como diabetes, alcoolismo, alteraes
metablicas, etc.
Surdez ocupacional (DAIR) confundida com trauma acs-
tico por muitos. Na realidade, a deficincia auditiva induzida pelo
rudo uma doena profissional adquirida por exposio prolon-
gada ao rudo intenso no ambiente de trabalho. tambm pro-
gressiva e seu perfil apresenta uma queda em torno de 2, 4 e 6
kHz, com queda mais acentuada em 4 kHz.
O trauma acstico agudo, conseqncia de um rudo muito
forte, acidental, como ocorre nas festas juninas com a exploso de
um morteiro prximo orelha e apresenta perfil audiomtrico
semelhante anterior.
Otospongiose coclear caracteriza-se pela presena de uma
disacusia sensorioneural progressiva, com excelente discriminao
auditiva em adultos jovens que tm histria familiar de otospongiose.
Neurite do VIII par pode ser causada por doenas sistmicas
como escarlatina, febre tifide, difteria, lues, viroses (a caxumba
costuma provocar perdas unilaterais) e meningite. Nem sempre a
deficincia auditiva imediata, podendo surgir de modo progressi-
vo. As curvas audiomtricas revelam perdas mais acentuadas nos
sons agudos.
Hereditariedade muito freqentemente confundida com

doena congnita. Nesta, a histria gestacional pode revelar
intoxicao medicamentosa, infeces virais, etc. Quando, no
entanto, existe histria familiar de deficincia auditiva, poderemos
ento caracterizar hereditariedade. As hereditrias (ligadas a
genes) muitas vezes constituem-se em sndromes, com outros
comprometimentos alm da audio. So mais freqentes nas
crianas, embora possam ocorrer mais tardiamente.
Schwannoma vestibular (ou neurinoma do acstico, como era
erroneamente denominado) uma causa freqente de disacusia
sensorioneural unilateral. Pode apresentar-se de forma aguda ou
com evoluo progressiva, acompanhado de zumbidos e de altera-
es do equilbrio. Em presena de uma disacusia unilateral deve-
mos sempre procurar afastar a possibilidade desta afeco. No
devemos esperar um quadro tpico, pois o schwannoma apresenta-
se clinicamente da forma mais variada possvel.
Desconhecidas so, na grande maioria das vezes, as perdas
sensorioneurais progressivas, de to variadas as suas causas.

SENSORIONEURAL UNILATERAL E DE INCIO SBITO
As deficincias auditivas unilaterais e de incio sbito costu-
mam ser menos freqentes que as de incio insidioso, uni ou
bilaterais. Infelizmente, ainda no se tem condies para fazer o
diagnstico etiolgico da grande maioria delas. No entanto, deve-
se estar sempre alerta para a possibilidade de um schwannoma
vestibular, que parece representar cerca de 10% do total das
perdas sbitas sensorioneurais e de incio sbito. Dentre aquelas
que se pode diagnosticar a etiologia, so mais freqentes:
Parotidite epidmica uma das causas mais freqentes.
Apresenta curva tpica de sensorial com perfil descendente (queda
em agudos) e perdas bastante srias. O diagnstico feito pelo fato
de surgir na infncia de modo sbito e ser unilateral. O quadro de
parotidite pode preceder em semanas ou mesmo at 3 meses aps
o surto agudo da doena. Habitualmente, passa despercebida (pelo
fato de ser unilateral), pois s na adolescncia que o paciente se
d conta da deficincia. Estes pacientes devem ser acompanhados
a longo prazo, pela possibilidade de no futuro poderem apresentar
o quadro de hidropisia endolinftica tardia descrita por SCHUCKNECHT.
Fstula perilinftica geralmente ocorre como um evento unila-
teral, especialmente quando existem malformaes da orelha inter-
na (como Mondini) ou antecedentes de trauma craniano. Hoje no
se aceita a possibilidade da fstula espontnea, havendo sempre um
fator predisponente. Pode ocorrer de modo sbito, se bem que em
crianas tem sido mais freqente a instalao gradual, e ser
bilateral. Geralmente h flutuao da audio com melhoras peri-
dicas e pode ser acompanhada de vertigem. Costuma representar
uma via de entrada para vrus ou bactrias, levando a meningites
recorrentes. A cirurgia (selamento da fstula) visa a este objetivo,

uma vez que a audio raramente melhora. O sintoma de vertigem
tambm costuma ser beneficiado com a cirurgia.
Traumas cranianos podem levar a fraturas da cpsula tica
e perda total da audio. Podem ser acompanhados de paralisia
facial de incio imediato (com o trauma) e vertigem que costuma
demorar meses para ser controlada. Estes traumas podem provo-
car outras formas de leso da orelha interna como: fstulas de
janelas, rupturas de membranas cocleares, etc.
Hidropisia endolinftica aguda tem sido outra das causas mais
freqentes de surdez sbita unilateral. O aumento brusco da presso
no espao endolinftico pode determinar ruptura de membranas
endolinfticas. A curva audiomtrica apresenta um perfil caracters-
tico, sendo ascendente (com pior audio em sons graves), diplacusia
intensa e sensao de presso na orelha comprometida. O progns-
tico parece estar relacionado gravidade da deficincia auditiva
inicial. Quando menor que 40 dB NA nas freqncias da fala costu-
ma ter uma recuperao favorvel.
Vrus representam um grande contingente na etiopatogenia
da surdez sbita unilateral (alm da parotidite j referida). As
curvas audiomtricas no apresentam perfil caracterstico e o
diagnstico feito pelo encontro da velocidade de hemossedi-
mentao elevada e pela ocorrncia de quadro viral concomitante
como estomatites recidivantes, herpes, vrus da influenza, etc.
Distrbios vasculares (vasoespasmo, trombose, embolia,
arteriolosclerose, AVC, etc.) podem ocorrer em pessoas idosas, nas
quais a anamnese revela a existncia de outros problemas vascula-
res prvios. Tambm no apresentam um perfil audiomtrico carac-
terstico. Podem ser acompanhados de vertigem e intenso zumbido.
Iatrogenia Importantes perdas auditivas podem ocorrer no
ps-operatrio imediato de cirurgia da orelha mdia, como
estapedectomia (de 1 a 10%), timpanoplastias ou timpanomas-
toidectomias (de 7 a 15%) e mesmo outros procedimentos meno-
res, em que acidentalmente o cirurgio lesa a membrana de uma
das janelas. A perda de audio ocorre j nas primeiras semanas
e acompanhada de rudos metlicos na orelha e at mesmo
crises de vertigem incontrolveis (fstula ps-estapedectomia).
Schwannoma vestibular costuma ser a causa mais grave de
surdez sbita, uma vez que seu crescimento no meato acstico
interno, ou no ngulo pontocerebelar, pode provocar srias com-
plicaes e a sua remoo cirrgica, seqelas irreversveis. A
importncia de seu diagnstico precoce est, portanto, justificada.
Na presena de uma surdez sbita unilateral temos a obrigao de
afastar a possibilidade do neurinoma. A audiometria de tronco
cerebral e a ressonncia magntica so os exames mais impor-
tantes para este diagnstico.
Idiopticas Desconhecidas so, no entanto, a grande
maioria das causas de surdez sbita sensorioneural. Elas acabam
por ser rotuladas como de causa idioptica.

SENSORIONEURAL DE INCIO SBITO BILATERAL
Meningites, em especial as bacterianas, costumam ser res-

ponsveis por neurites e conseqentes perdas de audio senso-
rioneurais definitivas. No h como prevenir esta seqela, quando
da manifestao clnica da meningite, a no ser pelo diagnstico
e tratamento precoce.
Doenas infecciosas agudas, sistmicas, como febre tifide,
escarlatina, tuberculose, ou mesmo crnicas como lues. A escar-
latina costuma ser responsvel por perdas auditivas menos acen-
tuadas. Porm acaba por se associar a srios comprometimentos
da orelha mdia (otites mdias agudas necrosantes e posterior-
mente otites mdias crnicas). Tambm no h como prevenir o
comprometimento auditivo aps instalada a doena, sendo ainda
a preveno (vacinaes, etc.) a melhor conduta.
Ototxicos As drogas ototxicas como antibiticos (estrep-
tomicina, neomicina, polimixina B, kanamicina, tobramicina, etc.),
alguns diurticos (cido etacrnico, furosemida), salicilatos, quinino,
mostarda nitrogenada, monxido de carbono, mercrio, metais
pesados etc., podem levar a graves deficincias de audio de
caractersticas sensoriais, bilaterais. O alcoolismo tem sido uma
causa tambm importante de perda de audio sbita bilateral.
Esclerose mltipla uma causa pouco freqente de deficin-
cia auditiva, mas tem havido publicaes relatando-a como causa
de surdez de incio sbito e bilateral, com caractersticas neurais,
isto , acentuado decay e discriminao bastante afetada.
Surdez funcional costuma ser sbita e bilateral. So causadas
por distrbios emocionais ou crises histricas de auto-agresso e
resultantes de graves episdios de tenso e estresse. Na realidade,
no existe leso nas vias auditivas, e a audiometria de tronco,
eletrococleografia e imitanciometria apresentam resultados normais.
Desconhecidas so tambm a maioria das causas de defi-
cincia auditiva deste grupo, pelas mesmas razes j discutidas
anteriormente.
Prognstico Ruim na maioria dos casos.
DEFICINCIA AUDITIVA MISTA
Caractersticas
Quando a perda de audio apresenta caractersticas
condutivas e sensorioneurais, diz-se que mista. Pode se iniciar
como condutiva, como na otosclerose, otites crnicas e evoluir
com caractersticas sensorioneurais causadas pela mesma etio-
logia inicial ou por outra causa associada. O inverso muito difcil
de acontecer, isto , iniciar como sensorioneural e evoluir com
caractersticas condutivas.
Via ssea Apresentam um perfil audiomtrico com limiares

tonais elevados para a via ssea, porm muito mais elevados para
a via area, havendo, portanto, um gap areo-sseo.
Rinne igual (ou negativo) Dependendo da existncia de
gap maior ou menor, o Rinne pode ser negativo ou igual na orelha
comprometida. O teste de Weber pode lateralizar para a orelha
pior nos casos em que o comprometimento da via ssea no
muito acentuado.
Discriminao A discriminao est sempre comprometida
e seu grau ser evidentemente em funo das perdas da via
ssea. Quanto menor o comprometimento da via ssea, melhor
ser a discriminao, mesmo que os limiares tonais da via area
estejam muito elevados.
Ausncia do reflexo do msculo do estribo Sempre que
existir comprometimento do aparelho de conduo do som, na
orelha mdia (conjunto tmpano-ossicular), no ser possvel o
registro do reflexo do msculo do estribo.
Zumbidos Podem se apresentar de modo muito variado,
com caractersticas condutivas ou sensorioneurais e parecem
estar relacionados ao maior ou menor comprometimento das
freqncias agudas ou graves.
DEFICINCIA AUDITIVA CENTRAL

Quanto mais perifericamente for localizada a alterao respon-
svel pela deficincia auditiva, mais evidentes sero os sinais e
sintomas e menos difcil o diagnstico topogrfico da leso. As
encontradas no crtex cerebral (ou melhor, entre os ncleos auditi-
vos no tronco e crtex) so muito difceis de ser localizadas
anatomicamente. Quando muito poderemos identificar se no hemis-
frio direito ou esquerdo. Entre suas causas podemos destacar as
encefalites, meningites, intoxicaes alcolicas, neurolues, aciden-
tes vasculares cerebrais, graves traumas cranioenceflicos, ou
mesmo doenas congnitas ou hereditrias.
Caractersticas
As emisses otoacticas podem ser encontradas com am-
plitudes dentro da normalidade, e no teste de BERA no encon-
tramos respostas.
Limiares auditivos normais Os limiares audiomtricos,
quando possvel de ser obtidos, estaro nos limites da normalidade.
Discriminao muito ruim A complexidade da comunicao
verbal faz com que as maiores dificuldades estejam na inteligibili-
dade das palavras, na impossibilidade da codificao da linguagem
e da imagem auditiva. Estes pacientes no interpretam mensagens
complexas, podendo, no entanto, obedecer ordens simples.
Comprometimentos neurolgicos So muito significati-
vos, impedindo uma adequada avaliao destes pacientes. Nesta
forma de disacusia, embora bilateral, pode haver uma orelha com

comprometimento central menos grave.
DEFICINCIA AUDITIVA FUNCIONAL

Como j definimos anteriormente, no h nenhum comprome-
timento orgnico, nenhuma leso das vias auditivas perifricas ou
centrais, nem do aparelho de conduo do som.
Caractersticas
Sendo funcionais e no havendo leso orgnica, os testes
objetivos revelam-se absolutamente normais. Os problemas emo-
cionais, como ansiedade neurtica, conflitos de personalidade e
histeria, costumam ser causas freqentes. Pacientes que simulam
perdas de audio, com determinadas finalidades, tambm podem
aqui ser englobados. Costumam ser de incio sbito, apresentando
flutuaes da audio com curvas audiomtricas inconsistentes.
Diagnstico instrumental O diagnstico destas deficincias
auditivas s poder ser feito utilizando-se testes especiais (Stenger),
ou mesmo mtodos objetivos como imitanciometria, eletrococleo-
grafia, audiometria de tronco cerebral e emisses otoacsticas.
Leitura recomendada
DAVIS, H. & SILVERMAN, S. R. Hearing and Deafness . 4 ed. New
York, Holt, Rinehart & Wilson, 1978.
DELK, J. Comprehensive Dictionary of Audiology. Iowa, The Hearing
Aid Journal, 1974.
HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. 6 ed. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1991.
KEITH, R. W. & PENSAK, M. L. Central auditory function in clinical
audiology. Otol. Clin. N. Amer., 24:2, 1991.
LOPES FILHO, O. et al. The early diagnosis of a glomic tumor in the
middle ear by means of acoustic impedance. Imp. News Letter,
1(5):1972.
LOPES FILHO, O. et al. Produtos de distoro das emisses
otoacsticas. Rev. Bras. Otorrinol. , 61(6):485-494, 1995.
LOPES FILHO, O. et al. O estudo comparativo entre a emisses
otoacsticas transitrias e produtos de distoro em recm nasci-
dos de berrio. Caderno de Otorrinolaringologia. A Folha Mdica,
112 (Supl.1): p. 85, 1996.
LOPES FILHO, O. et al. Emisses otoacsticas transitrias e produtos
de distoro na avaliao da audio em recm-nascidos com
poucas horas de vida. Rev. Bras. ORL, 62(3):220-228, 1996.
PORTMANN, M. & PORTMANN, C. Audiometria Clnica. Toray-
Mason, Barcelona, 1967.
RINTELMANN, W. F. et al . Pseudohypacusis in clinical audiology. Otol.
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SATALOFF, J. Hearing Loss. Philadelphia, J. B. Lipincot Co., 1966.
Perda Auditiva de Origem Gentica 25
2
Perda Auditiva de Origem
Gentica
Ldio Granato
Carla Franchi Pinto
Maristela de Queirz Ribeiro
ORIGEM DA DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA

A deficincia auditiva a forma mais comum de desordem
sensorial no homem, podendo ser causada por fatores do ambien-
te, decorrentes, por exemplo, de traumas ou de infeco pelo vrus
da rubola durante a gestao, ou por fatores genticos.
Aproximadamente 50% das deficincias auditivas profundas
possuem etiologia gentica e, nesses casos, via de regra, ainda
no existe uma terapia eficiente, sendo o diagnstico preciso
seguido do aconselhamento gentico, o principal mecanismo de
preveno.
A expresso doena de etiologia gentica abrange tanto as
alteraes submicroscpicas do genoma humano, que so as
alteraes dos genes presentes no indivduo e que podem ser
transmitidas a geraes futuras, quanto o aumento ou a diminui-
o da quantidade de DNA, decorrente de alterao numrica ou
estrutural dos cromossomos, que so anomalias detectveis ao
microscpio comum.
As desordens genticas que provocam deficincia auditiva
determinam apenas perda auditiva (deficincia auditiva isolada)
ou esto associadas a anomalias de outros rgos (deficincia
auditiva associada a outras anormalidades). Elas podem ser
congnitas, quando presentes desde o nascimento, ou tardias,
quando manifestadas mais tardiamente. Tanto a deficincia audi-
tiva isolada quanto a associada a outras anormalidades podem
26
ser classificadas em sensorioneurais , condutivas ou mistas, de-

pendendo da fisiopatologia da deficincia.
As deficincias auditivas podero apresentar etiologia cro-
mossmica, monognica autossmica dominante ou recessiva,
monognica ligada ao sexo dominante ou recessiva.
O reconhecimento desses mecanismos de herana, norteia o
aconselhamento gentico e fica extremamente facilitado quando
se faz a representao grfica da genealogia (heredograma) do
paciente. Por isso, a genealogia do paciente deve ser levantada
da forma mais precisa e com o mximo de informaes possvel.
A Figura 2.1 mostra um heredograma hipottico, onde
possvel constatar rapidamente o parentesco e os indivduos
afetados que a constituem. Nos heredogramas, os homens so
representados por um quadrado e as mulheres por um crculo.
Quando no possumos informao sobre o sexo, ou quando essa
informao no importante para o raciocnio clnico, os indiv-
duos so representados por um losango. Os mesmos smbolos
com tamanho menor so utilizados para a representao de
abortos, natimortos ou prematuros. Os parentes falecidos podem
ser representados pelo smbolo correspondente ao seu sexo, com
um trao no sentido diagonal.
O paciente a partir do qual foi levantado o heredograma
chamado de propsito, caso-ndice ou caso-probante . Ele
assinalado por uma seta no heredograma. Alm dele, todos os
parentes que exibirem a mesma anomalia em estudo devem ser
representados por smbolos escuros, de forma que sejam dife-
renciados dos indivduos normais. Doenas diferentes devem
ser indicadas por sinais diferentes para que sejam diferenciadas
no heredograma. Os cnjuges so unidos entre si por uma linha
horizontal (linha matrimonial ) e os descendentes so dispostos
horizontalmente abaixo da linha matrimonial por ordem de
idade, cada qual ligado por um pequeno trao vertical a uma
linha horizontal denominada linha da irmandade. A linha da
irmandade ligada linha matrimonial tambm por um pequeno
trao vertical, o que permite o reconhecimento do ncleo familial
ou, simplesmente, da famlia. Quando um casal apresenta grau
I
1 2
II
1 2 3 4 5
III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
IV ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
FIGURA 2.1 Heredograma de uma genealogia hipottica (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
de parentesco consangneo, a linha matrimonial dupla.

Gmeos monozigticos so representados por smbolos de
mesmo sexo ligados a um pequeno trao vertical unido linha
da irmandade, enquanto os dizigticos so representados por
smbolos diretamente ligados a um mesmo ponto da linha da
irmandade.
As geraes so numeradas em algarismos romanos, en-
quanto os indivduos de cada gerao so numerados por algaris-
mos arbicos. Indivduos de uma mesma gerao devem estar
alinhados horizontalmente. Vrios indivduos do mesmo sexo ou
de sexos diferentes, mas cuja especificao no relevante,
podem ser representados pelo smbolo correspondente ao sexo
ou a um losango, com o nmero de indivduos reunidos.
Os heredogramas podem ser apresentados de modo abreviado
para que ocupem menos espao. Um recurso empregado o de
indicar cada casal apenas pelo cnjuge que consangneo do
propsito, subentendendo-se que o cnjuge no-representado no
apresenta a anomalia em discusso. O cnjuge no-representado
designado pelo mesmo nmero do cnjuge simbolizado, seguido
pela letra a. Assim, por exemplo, se o cnjuge tiver o nmero III-7,
o outro no-representado ser designado por III-7a. Os cnjuges
no-consangneos do propsito, que apresentarem a anomalia em
estudo, no podero ser representados de modo abreviado.
Outro recurso o de representar vrios indivduos normais
pertencentes mesma irmandade, consecutivos e do mesmo
sexo, por um nico smbolo, maior do que os outros utilizados para
designar o sexo ao qual pertencem, no interior do qual se assinala
o nmero de indivduos que foram reunidos. No se deve alterar
a numerao dos indivduos na gerao a que pertencem. Assim,
por exemplo, se o terceiro, quarto, quinto e sexto indivduos de
uma gerao forem representados por um smbolo nico por
serem normais e pertencerem mesma irmandade, deve-se
escrever sob esse smbolo os nmeros 3-6, ou subentender essa
numerao, caso no sejam assinalados no heredograma os
algarismos arbicos indicadores da ordem de nascimento.
Antes de prosseguirmos, parece-nos fundamental tecer algu-
mas consideraes sobre os mecanismos de doenas genticas
e os padres de herana dessas anomalias.
Anomalias cromossmicas
O caritipo, ou seja, a constituio cromossmica de um
indivduo normal constitudo de 23 pares de cromossomos (cada
par formado por um cromossomo de origem materna e outro de
origem paterna). Vinte e dois pares de cromossomos so seme-
lhantes em ambos os sexos e so chamados autossomos. O par
restante constitui os cromossomos sexuais . Os cromossomos
foram convencionalmente reunidos em 7 grupos (de A at G) de
acordo com o seu tamanho e com a posio de sua constrio
28
primria (centrmero ). Os pares autossmicos so numerados de

1 a 22 e os cromossomos sexuais so distinguidos pelas letras X
e Y. O par de cromossomos sexuais no sexo feminino constitu-
do por dois cromossomos X, enquanto o sexo masculino apresen-
ta um cromossomo X e um Y, nitidamente diferentes.
No caritipo possvel distinguir alguns cromossomos com
base apenas no tamanho e na posio do centrmero, porm, a
melhor distino entre eles feita por intermdio de mtodos
especficos de colorao (bandamento) de regies constantes
em cada cromossomo. Por essa razo, quando se suspeita de
cromossomopatia, deve-se sempre solicitar o caritipo com ban-
das. As Figuras 2.2 e 2.3 mostram, respectivamente, um caritipo
com bandas masculino e um feminino, ambos normais.
O nmero de cromossomos presentes no gameta denomi-
nado haplide (n=23), e o nmero de cromossomos de uma clula
somtica normal, diplide, por possuir 2n=46 cromossomos. Uma
clula euplide aquela que possui um mltiplo exato de cromos-
somos do gameta, no sendo necessariamente normal. A poliploidia
uma condio euplide, onde esto presentes mltiplos exatos
maiores do que 2 do estado haplide, como o caso da triploidia
(69 cromossomos) e da tetraploidia (92 cromossomos). A poliploidia
achado raro em pacientes, mas freqente em material de aborto
e em clulas tumorais.
A alterao do nmero de cromossomos, que no seja mltiplo
exato de 23, denominada aneuploidia. Em termos prticos, a
presena de cpias extras ou a ausncia de um nico cromossomo
de um determinado par. As aneuploidias ocorrem pela falta de
separao dos cromossomos durante a diviso celular e so mais
freqentes em clulas somticas, onde, geralmente, no determi-
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 Y
FIGURA 2.2 Caritipo com bandamento G de um homem normal (46,XY) (cortesia do Servio do Prof.
Dr. WALTER PINTO JNIOR).
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
FIGURA 2.3 Caritipo com bandamento G de uma mulher normal (46,XX) (cortesia do Servio do Prof.
Dr. WALTER PINTO JNIOR).
nam manifestao clnica. Contudo, a falta de separao de cromos-

somos durante a meiose para a formao dos gametas determina
a formao de zigotos quase sempre portadores de anomalias com
diferentes graus de intensidade. Esse fenmeno conhecido como
falta de disjuno e ocorre, mais freqentemente, durante a primeira
diviso meitica (meiose I ou meiose reducional). Essa falta de
disjuno tambm pode ocorrer na segunda diviso da meiose, ou
ainda, durante as primeiras divises de um zigoto normal. Esta
ltima situao determina o aparecimento de mosaicismo, isto , a
presena de duas ou mais linhagens celulares com nmero diferen-
te de cromossomos.
As trissomias so aneuploidias caracterizadas pela presena
de um cromossomo a mais, enquanto as monossomias se carac-
terizam pela presena de um nico cromossomo de um determi-
nado par. O encontro de duas ou mais trissomias (dupla aneuploidia)
num mesmo paciente achado raro, e a monossomia autossmi-
ca, sem ser em mosaico, via de regra, incompatvel com a vida.
As aneuploidias de cromossomos autossmicos, geralmente
provocam deficincia de crescimento, retardamento mental e
dismorfismos significativos. So freqentes as anomalias do
pavilho auricular, podendo ocorrer alterao de formato, propor-
es e implantao. As trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13
so compatveis com sobrevida ps-natal e apresentam quadro
clnico mais bem-definido (a ser discutido posteriormente).
As translocaes, que so alteraes cromossmicas estrutu-
rais caracterizadas pela transferncia de um cromossomo ou de
um pedao de cromossomo para outro, so anomalias cromoss-
micas mais raras. Muitas dessas translocaes so robertsonianas,
ou seja, decorrem de fuses cntricas e afetam o cromossomo 21
e um dos demais cromossomos acrocntricos, conforme se ob-
serva o exemplo da Figura 2.4, entre os cromossomos 14 e 21.
30
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
FIGURA 2.4 Caritipo masculino mostrando translocao equilibrada entre os cromossomos 14 e

21(45,XX, -14, t(14;21) (cortesia do Servio do Prof. Dr. WALTER PINTO JNIOR ).
A Figura 2.5 mostra um esquema da gametognese de um

casal em que um dos cnjuges apresenta uma translocao
equilibrada afetando os cromossomos 14 e 21. O casal em
questo poder gerar crianas cromossomicamente normais, com
a mesma translocao herdada de um dos genitores e crianas
que, alm da translocao, tem dois cromossomos 21 livres. Essa
ltima situao originar o quadro clnico da sndrome de Down,
A
14 1421 21
1 2 3 4
FIGURA 2.5 Esquema representativo da gametognese de um indivduo com caritipo 45,XX ou XY,
t(Dq21q) e do resultado da unio dos gametas desse indivduo com os de um indivduo normal. A)
Cromossomos das gnias. B) Cromossomos dos gametas. C) Cromossomos dos zigotos. 1. Com
caritipo normal. 2. Com a translocao robertsoniana. 3. Com a trissomia funcional do cromossomo
21, que determina a sndrome de Down. 4. Com monossomia do cromossomo 21 que, em geral,
determina inviabilidade (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
indistinguvel daquele causado por trissomia livre. Esse casal

originar ainda, zigotos com monossomia do cromossomo 21, que
sempre evoluem para abortamento, devido a monossomia ser
incompatvel com a vida. Assim, esse casal ter um risco emprico
de 33% de gerar uma criana com sndrome de Down e ter uma
freqncia de abortamento espontneo muito maior do que a da
populao em geral. Na prtica, porm, esse risco menor devido
seleo natural sobre esses fetos. Nesses casos, muito
importante investigar os parentes consangneos colaterais dos
portadores da translocao equilibrada, uma vez que poder
haver recorrncia da sndrome em outros membros da famlia.
Menos freqentes so os pacientes portadores de mosaicis-
mo, nos quais esto presentes duas linhagens celulares, uma
com caritipo normal e uma com aneuploidia. Esse mosaicismo,
de origem ps-zigtica, decorre da falta de disjuno de um
cromossomo em uma das primeiras divises mitticas do zigoto.
Nessa situao, o fentipo parece depender do percentual de
clulas com trissomia.
Paralelamente s trissomias autossmicas, as aneuploidias
dos cromossomos sexuais compreendem cerca de 50% de
todas as aberraes cromossmicas na espcie humana
(PASSARGE, 1995). As aneuploidias dos cromossomos sexuais
tm sua importncia na prtica mdica por serem causa fre-
qente de infertilidade, distrbio de crescimento e de comporta-
mento sem, contudo, estarem associadas a dismorfismos im-
portantes nem deficincia mental grave.
Com exceo da idade materna, no se conhece qualquer
outro fator capaz de influenciar a falta de disjuno dos cromos-
somos ou das cromtides irms durante a meiose. Por essa razo,
o risco de recorrncia de uma aneuploidia para futuras gestaes
de um casal est associado ao risco relativo idade materna.
HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA

DOMINANTE
Para a manifestao de uma doena com padro de herana
monognica autossmica dominante basta a presena de um
nico gene. Esse alelo pode ser uma mutao nova e o portador
constituir o nico caso na famlia, ou pode ter sido herdado de um
genitor que tambm afetado pela anomalia. Por pertencerem a
cromossomos autossmicos, os genes que determinam anoma-
lias autossmicas so transmitidos igualmente a homens e mulhe-
res numa proporo que no se desvia significativamente de 1:1.
O risco de recorrncia da anomalia na prole de um indivduo
afetado de 50%, pois de metade a probabilidade desse
indivduo transmitir um gameta com esse gene. Por outro lado,
todos os filhos de indivduos sadios sero normais para a anoma-
lia em questo, porque no possuem o gene, no podendo
transmiti-lo a seus descendentes.
32
II
III
2 2 2
IV
FIGURA 2.6 Heredograma de uma genealogia com padro de herana autossmica dominante
(cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
Resumidamente, estamos diante de uma genealogia com

padro de herana autossmica dominante quando:
1.indivduos afetados so filhos de genitor com a mesma anoma-
lia, havendo, portanto, a passagem do gene de gerao em
gerao, segundo uma linha vertical, sem saltar geraes;
2. indivduos anmalos geram filhos normais e anmalos,
em mdia na mesma proporo (1:1);
3.indivduos anmalos geram filhos afetados de ambos os
sexos e na mesma proporo (1:1);
4. indivduos normais, filhos de um anmalo, no transmitem
a doena a seus descendentes.
A Figura 2.6 mostra um heredograma tipicamente autossmi-
co dominante, no qual possvel observar as situaes descritas
acima.
Portadores de doenas com padro de herana autossmica
dominante, so, via de regra, heterozigotos (Aa), pois o gene
autossmico originado por mutao muito raro, tornando pouco
provvel, ou quase impossvel, a ocorrncia de homozigotos AA,
visto que deveriam ser gerados de casais anmalos (Aa x Aa) que,
regra geral, so pouco provveis (BEIGUELMAN, 1995).
HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA RECESSIVA

As doenas monognicas autossmicas recessivas necessi-
tam, para a sua manifestao, da ao de dois genes alelos
anormais presentes simultaneamente nas clulas de um indivduo
(homozigoto). Diferentemente do que ocorre nas doenas com
padro de herana autossmica dominante, os indivduos afeta-
dos so, via de regra, filhos de genitores fenotipicamente normais,
porm heterozigotos, isto , portadores do gene mutante. Os
casais heterozigotos de um gene que, em homozigose, provoca
determinada doena, apresentam um risco de 25% de recorrncia
dessa doena, pois a cada gestao do casal, o risco de cada
cnjuge transmitir o alelo determinador da anomalia 50% (50%
x 50% = 25%).
Os critrios de reconhecimento de herana monognica au-

tossmica recessiva descritos em BEIGUELMAN (1995) so os
seguintes:
1. Tanto os genitores quanto os ancestrais mais remotos de
um indivduo anmalo so, geralmente, normais.
2. A anomalia ocorre em indivduos de ambos os sexos na
mesma proporo (1:1), pois o gene autossmico.
3. A maioria dos casais que geram indivduos anormais
heterozigota (Aa x Aa) e a probabilidade de nascer um
anmalo (aa) de um quarto. Por esse motivo, entre os
irmos de anmalos a distribuio de normais e anmalos
de 3 para 1.
4. Casais de indivduos anmalos (homozigotos) geram ape-
nas filhos(as) afetados(as), o que ocorre, por exemplo, com
casais com deficincia auditiva recessiva.
5. Do casamento entre um indivduo anmalo com um indiv-
duo normal no-consangneo nascem, geralmente, indiv-
duos normais, pois a probabilidade de o cnjuge normal ser
heterozigoto, quando o gene raro, muito pequena.
6. A incidncia de casamentos consangneos entre os ge-
nitores de indivduos anmalos bem mais alta do que na
populao geral, pois os consangneos tm maior probabi-
lidade de possuir os mesmos alelos do que os indivduos no
aparentados consangineamente.
A Figura 2.7 ilustra duas genealogias recessivas autoss-
micas.
II
III
II 2 2
III 9 2 2
IV 4 4 2 5 2 2 6 2
FIGURA 2.7 Heredogramas de duas genealogias com padro de herana autossmica recessiva
(cortesia do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
34
HERANA MONOGNICA DOMINANTE LIGADA AO

SEXO
Neste padro de herana temos que lembrar que o gene com
efeito dominante (A) se localiza no cromossomo X e que o sexo
feminino possui dois cromossomos X, enquanto o masculino
apenas um. Assim sendo, duas situaes devem ser analisadas.
Uma, em que a mulher portadora do gene mutante (XAXa) e outra
em que o portador do gene mutante o homem (X AY).
Na primeira situao, em que as mulheres so portadoras do
gene mutante e, portanto, afetadas, o heredograma ser seme-
lhante queles a respeito de doenas autossmicas dominantes.
Isso porque, em mdia, 50% dos descendentes das mulheres
afetadas sero tambm afetados, pois a probabilidade de elas
transmitirem o cromossomo X, portador do gene mutante, igual
a metade, independentemente do sexo da criana. Assim, na
prole dessas mulheres, a anomalia incidir em homens e mulhe-
res numa proporo que no se afasta de 50%, semelhantemente
ao que ocorre nas doenas autossmicas dominantes.
O diagnstico de uma anomalia com padro de herana
dominante ligado ao sexo facilmente detectado quando os
indivduos afetados so homens (XA Y). Isso porque todas as filhas
desses anmalos sero afetadas, uma vez que o cromossomo X,
que transmitem, contm, obrigatoriamente, o gene mutante. Em
oposio, todos os seus filhos sero normais por terem recebido
o cromossomo Y paterno. Alm disso, os filhos normais de um
homem afetado tero sempre filhos normais. De forma prtica,
nas genealogias ligadas ao cromossomo X, nunca haver a
transmisso da doena de um homem para outro homem, fato que
s ocorre nas doenas ligadas a cromossomos autossmicos.
PINTO JR. & BEIGUELMAN (1994) enumeraram os critrios para
reconhecimento de herana dominante ligada ao cromossomo X
da seguinte maneira:
1. O fentipo dominante ser transmitido de anmalo para
anmalo sem saltar geraes.
2. A proporo de filhos anmalos e normais, bem como a
razo de sexo entre os filhos anmalos depende de ser o pai
ou a me o transmissor da anomalia:
a) Mulheres com o fentipo anmalo casadas com homens
normais podero ter filhos e filhas com a anomalia. A propor-
o, em cada sexo, de anmalos e normais ser de 1:1.
b) Mulheres com fentipo normal casadas com homens
anmalos tero todas as filhas anmalas, sendo os
filhos sempre normais.
3. Na populao encontrar-se-o aproximadamente duas
vezes mais mulheres do que homens com o fentipo anor-
mal. Isso porque as mulheres podem herdar um cromosso-
mo X mutante tanto do pai quanto da me, enquanto os
homens s podem herd-lo de suas mes.
I
1 2
II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
III 2 2 2
1 2 3 6 7 8 11 12 13 14 15 16 19 20 21 22
4-5 9-10 17-18
FIGURA 2.8 Heredograma de uma genealogia com padro de herana dominante ligada ao X. As
mulheres portadoras apresentam quadro clnico mais brando (cortesia do Prof. Dr. BERNARDO
BEIGUELMAN).
A Figura 2.8 mostra uma genealogia dominante ligada ao X em

que mulher e homem so afetados.
HERANA MONOGNICA RECESSIVA LIGADA AO

SEXO
As genealogias que incluem indivduos com alguma doena
monognica recessiva ligada ao sexo so facilmente identificadas
porque, salvo rarssimas excees, acometem apenas indivduos
do sexo masculino. Isso porque, como os homens possuem
apenas um cromossomo X, basta um nico gene mutante para
que a doena se manifeste (hemizigoto). O indivduo portador da
mutao ter filhos do sexo masculino sempre normais, enquanto
todas as suas filhas sero portadoras obrigatrias do gene em
questo, porque herdaram o cromossomo X de seu pai. Por outro
lado, as mulheres portadoras do gene no manifestaro a doena
porque o outro cromossomo X normal e a doena recessiva,
mas, em mdia, 50% de suas filhas sero portadoras do gene e
50% de seus filhos sero afetados porque a probabilidade da
portadora transmitir o cromossomo X com o gene mutante 50%.
PINTO JR. & BEIGUELMAN (1994) resumiram os critrios para
reconhecimento de herana recessiva ligada ao sexo da seguinte
maneira:
1.O fentipo anmalo salta geraes.
2.Os homens afetados, em geral, no tm filhos anmalos,
pois isso s ocorre se a mulher for heterozigota (portadora
do gene da anomalia).
3. Os afetados so filhos de mulheres normais, heterozigotas.
Os homens afetados transmitem o gene responsvel pela
anomalia a seus netos por intermdio de suas filhas.
4. Na irmandade de um homem afetado, a proporo de
irmos do sexo masculino com e sem a anomalia de 1:1.
5. As mulheres anmalas, quando ocorrem, so filhas de um
homem afetado e de uma mulher heterozigota.
6. Na populao haver mais homens do que mulheres an-
malas, pois ser pouco provvel a homozigose de um gene
muito raro, como so os genes causadores de anomalias.
36
II
III 3
IV
2 2 3 2 2
V
FIGURA 2.9 Heredograma de uma genealogia com padro de herana recessiva ligada ao X (cortesia
do Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN).
A Figura 2.9 mostra dois heredogramas tpicos de anomalia

recessiva ligada ao sexo.
DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA ISOLADA

A maioria das deficincias auditivas possui padro de herana
autossmica recessiva, sendo que aproximadamente 50% de
todos os tipos de perda de origem autossmica recessiva so
deficincias isoladas. Como mencionado anteriormente, as defi-
cincias auditivas isoladas so congnitas quando presentes
desde o nascimento, e tardias quando aparecem e progridem em
qualquer idade aps o nascimento.
Congnita
A maior parte dessas perdas so de natureza sensorioneural,
decorrentes de alteraes estruturais e(ou) funcionais do ouvido
interno, de forma que apenas o estudo histopatolgico capaz de
identificar o local da leso primria que compromete a parte ssea
ou membranosa do labirinto, mas podem resultar de alteraes
dos centros corticais cerebrais.
Vrios estudos da Biologia Molecular tm analisado famlias de
deficientes auditivos na tentativa de identificar a localizao dos
genes responsveis pela perda auditiva. A identificao desses
genes e de seus produtos permitir maior compreenso da fisiologia
e da fisiopatologia da audio, alm de possibilitar o diagnstico pr-
natal da deficincia auditiva, um tratamento especfico para cada
tipo de deficincia e, futuramente, a terapia gnica.
STEEL & BOCK (1983), baseando-se em modelos animais,
propuseram uma classificao das deficincias auditivas genti-
cas congnitas em trs categorias: morfogenticas, neuroepite-
liais e cocleossaculares.
As alteraes da morfognese incluem defeito sseo e
membranoso do ouvido interno. As alteraes do labirinto
membranoso constituem a grande maioria (80%) dos recm-

nascidos com deficincia auditiva, podendo estar associadas a
alteraes neuroepiteliais e cocleossaculares.
Desse grupo so exemplos a sndrome de Michel (1863),
caracterizada por aplasia sseo-membranosa do ouvido interno,
sendo o ouvido mdio e o conduto externo, geralmente normais.
A sndrome de Mondini (1791), conhecida como Mondini-Alexander,
apresenta desenvolvimento sseo-membranoso incompleto do
labirinto. A cclea pode estar representada por um simples tubo
curvo ou apenas uma e meia volta da espiracoclear. O saco e o
ducto endolinfticos podem estar bem dilatados. Ambas as sn-
dromes so causadas por genes com padro de herana
monognica autossmica dominante, determinando um risco de
recorrncia de 50% para a prole do afetado.
A primeira displasia cocleossacular descrita em seres humanos
foi a de SHEIBE (1892). O osso labirntico normal, assim como o
utrculo e os canais semicirculares, mas a parte inferior (sculo e
ducto coclear) representada por um grupo de clulas indiferencia-
das, e a membrana tectria apresenta-se com tamanho reduzido.
Quando essa condio est presente desde o nascimento, ela
denominada displasia congnita cocleossacular . Quando ocor-
re mais tardiamente, esse achado histopatolgico denominado
degenerao cocleossacular e representa a alterao histopato-
lgica mais comum da surdez hereditria, estando presente em
cerca de 70% dos casos.
A displasia de Scheibe pode ocorrer isoladamente ou fazer parte
de muitas outras sndromes com mltiplas anomalias associadas.
Vrios modelos animais apresentam displasia cocleossacular, como
o gato branco surdo, o co da raa Dlmata, ratos, etc. Com raras
excees, em animais, a displasia de Sheibe est associada a
manchas ou defeitos localizados de pigmentao decorrentes da
ausncia de melancitos e no por defeitos bioqumicos da produ-
o de melanina (responsvel pelo albinismo). A ausncia de
melancitos pode ocorrer por defeitos na migrao, diferenciao
ou sobrevivncia celular. Tm-se demonstrado que clulas seme-
lhantes a melancitos, derivadas da crista neural, migram para o
ouvido interno para formar a camada intermediria de clulas da
estria vascular. A alterao dessas clulas ou a ausncia da camada
intermediria pode afetar a estria vascular e explicar a displasia
cocleossacular. Esse raciocnio reforado pelo estudo da sndro-
me de Waardenburg, freqentemente associada displasia cocle-
ossacular, em que ocorre alterao da migrao das clulas da
crista neural. Nessa sndrome, ainda so observadas alteraes na
camada intermediria da estria vascular.
A displasia de Sheibe isolada parece ser condicionada por
um gene com padro de herana monognica autossmica
recessiva , o que determina um risco de recorrncia de 25% para
a prole de um casal que j apresentou uma criana afetada, mas
sem risco aumentado de recorrncia da anomalia para a prole
38
do indivduo afetado, se os casamentos consangneos forem

evitados.
A sndrome de Alexander (1904) caracteriza-se pela aplasia
parcial do ducto coclear, determinando queda da audio em
freqncias altas. Bing-Siebmann uma outra afeco, ca-
racterizada pelo hipodesenvolvimento do aparelho vestibular
membranoso, sendo que a cclea membranosa pode estar
normal.
Tardia
Enquanto as deficincias auditivas congnitas de etiologia
gentica so resultantes de fenmenos de aplasia, aquelas que
aparecem aps o nascimento apresentam degenerao progres-
siva do rgo de Corti, que j estava totalmente desenvolvido.
As principais deficincias auditivas isoladas tardias so doen-
a sensorioneural progressiva familial, otosclerose e presbiacusia.
A doena sensorioneural progressiva familial, por apresentar
incio insidioso, exige maiores cuidados na anamnese e valoriza-
o dos antecedentes familiais para que o clnico afaste uma srie
de diagnsticos diferenciais. Essa anomalia acomete crianas na
pr-puberdade ou adolescentes e progride, com gravidade, na
idade adulta. Freqentemente essa doena confundida com a
otosclerose coclear, guardando com ela muitas semelhanas.
Segundo PAPARELLA (1973), o estudo do osso temporal mostra
ausncia do rgo de Corti e degenerao do gnglio espiral,
ambas alteraes na poro basal da espira coclear, alm de
degenerao irregular da estria vascular.
Na espcie humana, a incidncia de perda da audio aumen-
ta progressivamente aps os 55 anos de idade, pela interao de
fatores genticos e ambientais. CAMP e cols. (1995) estudando
uma famlia alem, na qual a deficincia auditiva com incio em
altas freqncias tinha padro dominante, concluram que ela
deve ter sido causada por um gene localizado no cromossomo 7.
Antes de finalizar este tpico, parece-nos oportuno tecer
algumas consideraes sobre genocpias e fenocpias. Genes
diferentes que determinam heredopatias aparentemente idnti-
cas so chamados genocpias. Exemplo clssico o que ocorre
com a deficincia auditiva de etiologia autossmica recessiva.
Alguns casais de deficientes auditivos, pertencentes a famlias
diferentes, geram todos os filhos com audio normal, ao invs de
todos deficientes, como era de se esperar. A explicao plausvel
que, nesse caso, a deficincia auditiva do cnjuge feminino foi
determinada por um gene autossmico (a ) diferente daquele que,
em homozigose, produziu a deficincia auditiva no cnjuge mas-
culino (b). Assim, o cnjuge feminino tem constituio genotpica
aaBB, e o cnjuge masculino, AAbb. Dessa unio, todos os filhos
sero duplos heterozigotos (AaBb) e, portanto, portadores dos
genes da deficincia auditiva, porm nenhum ser afetado.
Fenocpias so anomalias congnitas de etiologia exgena

que mimetizam defeitos genticos. Quando esse fenmeno
detectado, diz-se que tal anomalia uma fenocpia. A fenocpia
resulta, pois, de um gentipo que capaz de interagir com um
ambiente mais comum para produzir um indivduo normal, mas
que acaba produzindo um indivduo anmalo em um ambiente
que foi alterado. Exemplo de fenocpia a surdez por infeco
durante a gravidez (BEIGUELMAN, 1995).
DEFICINCIA AUDITIVA ASSOCIADA A OUTRAS

ANORMALIDADES
Sero mencionadas as sndromes com comprometimento da
audio, que surgem com maior freqncia na prtica otorrinola-
ringolgica.
Sndromes com padro de herana

monognica
Sndrome de Waardenburg
uma anomalia com padro de herana autossmica domi-
nante, cujos genes mutantes responsveis j foram localizados,
permitindo o diagnstico pr-natal para casais de risco. Esses
genes apresentam alta penetrncia e expressividade varivel, o
que quer dizer que, quando presentes, os genes mutantes quase
sempre se manifestam, porm, a intensidade do quadro clnico
entre seus portadores muito varivel. Essa anomalia apresenta
trs formas clnicas. No Tipo I (Fig. 2.10), os pacientes apresen-
tam deficincia auditiva sensorioneural uni ou bilateral, epicanto,
deslocamento lateral do canto interno dos olhos, heterocromia ou
bicromia de ris, faixa branca no cabelo, que pode aparecer com
qualquer idade, e alterao da pigmentao da pele (cerca de
A B
FIGURA 2.10 Sndrome de Waardenburg. A) Heterocromia da ris. B) Mecha branca no cabelo na

regio frontal.
40
10% dos pacientes). A mutao responsvel pela sndrome

localiza-se no brao longo do cromossomo 2 e determina a perda
de funo do gene (TASSABEHJI e cols., 1992).
O Tipo II semelhante ao Tipo I, excetuando-se pela ausncia
de epicanto. A mutao localiza-se no gene que condiciona a
microftalmia no brao curto do cromossomo 3. A idade paterna
avanada est associada aos casos de mutao nova (TASSABEHJI
e cols., 1994).
O Tipo III, tambm chamado de sndrome de Klein-
Waardenburg, uma forma mais rara que apresenta, alm das
manifestaes oculoauditivas e de pigmentao do Tipo I,
malformaes de membros superiores, microcefalia e deficin-
cia mental. O gene mutante tem a mesma localizao do Tipo I
(HOTH e cols., 1993).
Em todos os tipos, a perda auditiva sensorioneural, podendo
variar de unilateral moderada com comprometimento somente em
altas freqncias, at bilateral profunda. A gravidade da perda
auditiva varia significantemente entre as famlias.
Sndrome de Crouzon e sndrome de Apert

A sndrome de Crouzon uma disostose craniofacial, com
padro de herana autossmica dominante, sendo que a deficin-
cia auditiva, geralmente mista, est presente em um tero dos
casos. Os pacientes apresentam turricefalia, rbitas rasas com
conseqente exoftalmia, estrabismo, hipertelorismo, nariz em
bico de papagaio, seios paranasais pequenos, lbio superior
fino, prognatismo, maxila pequena e conduto auditivo externo s
vezes atrsico (Fig. 2.11). O aspecto do crnio se deve
cranioestenose prematura, geralmente das suturas coronal e
sagital. A cranioestenose pode provocar deficincia mental. Cer-
ca de 50% dos casos correspondem a mutaes novas, freqen-
temente associadas idade paterna avanada, porm, como a
A B
FIGURA 2.11 Sndrome de Crouzon. A) Turrecefalia, exoftalmia e hipertelorismo. B) Occipito

achatado, hipoplasia de maxilar, nariz tipo bico-de-papagaio e lbio superior curto.
FIGURA 2.12 Sndrome de Apert. Sindactilia extensa e

simtrica em quirodctilos (mos em colher).
expressividade clnica muito varivel, deve-se proceder a um

minucioso exame clnico e radiolgico dos parentes consang-
neos do afetado, antes de concluir o risco de recorrncia da
anomalia para outros irmos que o paciente venha a ter. O risco
de recorrncia da anomalia para a prole do afetado 50%.
A sndrome de Apert, ou acrocefalopolissindactilia uma
disostose craniofacial, autossmica dominante, caracterizada pela
perda de audio do tipo condutiva (curva achatada por fixao do
estribo), turricefalia, cranioestenose geralmente de sutura coronal,
hipoplasia do maxilar, exoftalmia, rbitas rasas, frontal proemi-
nente, nariz em sela, palato alto, sindactilia extensa e simtrica de
quirodctilos, conhecida como mos em colher e sindactilia de
pododctilos (Fig. 2.12).
As sndromes de Apert e Crouzon e as cranioestenoses de
Pfeiffer e de Jackson-Weiss foram identificadas como sendo
resultado de mutaes no gene que determina a produo do
receptor tipo 2 de fator de crescimento de fibroblastos (FGFR2).
Esse gene localiza-se no brao longo do cromossomo 10 e sua
identificao permite a realizao do diagnstico pr-natal, por
biologia molecular, numa fase bem precoce da gestao (GORRY
e cols., 1995; SCWARTZ e cols., 1996).
Sndrome de Klippel-Feil
A fuso de vrtebras cervicais o nico sinal constante
dessa anomalia e determina, clinicamente, pescoo curto com
limitao da movimentao e implantao baixa de cabelos na
nuca (Fig. 2.13). As fuses vertebrais podem ocorrer tambm
na coluna torcica e lombar, alm de serem freqentes hemivr-
tebras e spina bifida. Malformao de vias urinrias, agenesia
renal unilateral, hipospadia, alteraes oculares, fenda palati-
na, anomalias do ouvido mdio e atresia do conduto auditivo
externo so achados comuns. A perda auditiva, quando presen-
te, do tipo sensorioneural, condutiva ou mista.
Vrios casos foram descritos como tendo ocorrncia espor-
dica, porm o estudo de famlias mostrou que a sndrome de
Klippel-Feil pode manifestar-se com padro de herana autoss-
mica dominante ou recessiva. Por essa razo, o estudo minucioso
42
A B
FIGURA 2.13 Sndrome de Klippel-Feil. A) Pescoo curto devido fuso das vrtebras cervicais. B)
Pescoo curto, anomalia de ouvido externo e pavilho.
dos parentes consangneos fundamental para a concluso do

padro de herana e a realizao do aconselhamento gentico.
Sndrome de Duane
Caracteriza-se pela alterao da movimentao ocular, com
dificuldade para aduzir ou abduzir os olhos, estreitamento da
fenda palpebral e retrao do globo ocular aduo do olho.
Outros achados incluem torcicolo, costela cervical e a perda
auditiva condutiva (Fig. 2.14).
A maioria dos casos parece ser espordica, sendo que apenas
5 a 10% apresentam recorrncia familial. Quando associada
sndrome de Klippel-Feil e na presena de deficincia auditiva, o
padro de herana autossmica dominante.
A B
FIGURA 2.14 Sndrome de Duane. Plpebra estreita, estrabismo com inabilidade para abduzir os
olhos. A) Antes da cirurgia para correo do estrabismo e da timpanotomia exploradora. B) Correo
do estrabismo e recuperao da perda condutiva da audio com fechamento do gap areo-sseo.
Sndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial)

Conhecida tambm como sndrome de Treacher Collins-
Franceschetti e sndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein, carac-
teriza-se por deficincia auditiva do tipo condutiva, hipoplasia da
mandbula, maxila e zigomtico, boca de peixe, fenda palpebral
oblqua para baixo, coloboma das pores laterais das plpebras
inferiores, diminuio da quantidade de clios, fstulas pr-auricu-
lares, deformidade auricular (microtia ou anotia), malformao do
canal auditivo externo (agenesia ou estenose) e malformao da
cadeia ossicular, sendo o estribo geralmente normal (Fig. 2.15). O
acometimento , usualmente, bilateral. No h comprometimento
da inteligncia.
A sndrome de Treacher Collins possui padro de herana
autossmica dominante, sendo que o gene responsvel pela
anomalia est situado no brao longo do cromossomo 5.
A B
FIGURA 2.15 Sndrome de Treacher Collins. A) Fenda palpebral antimongolide com defeito na
plpebra inferior, hipoplasia da mandbula e do zigomtico. B) Agenesia do conduto auditivo externo.
Ouvido interno normal.
Sndrome de van der Hoeve (osteognese imperfeita)

Os portadores dessa anomalia apresentam ssos frgeis e
osteoporticos, fraturas freqentes, esclertica azulada,
dentinognese imperfeita, frontal alto, face triangular e perda
auditiva condutiva por fixao do estribo ou por fratura da cadeia
ossicular (Fig. 2.16). A perda auditiva atinge 60% dos pacientes
e inicia-se aps os 20 anos de idade. O termo sndrome de van
der Hoeve geralmente utilizado para descrever a osteognese
imperfeita associada otosclerose.
Essa anomalia apresenta padro de herana autossmica
dominante com expressividade varivel, de modo que numa
mesma famlia podemos encontrar indivduos com fraturas, otos-
clerose, esclerticas azuladas e dentinognese imperfeita, ou
combinaes desses sinais.
44
FIGURA 2.16 Sndrome de van der Hoeve. Esclertica azul,

ossos quebradios e perda condutiva da audio.
Sndrome da disostose cleidocraniana

A disostose cleidocraniana uma anomalia autossmica
dominante com expressividade muito varivel e alta penetrncia.
O indivduo que possui o gene sempre manifesta algum sinal da
anomalia, porm, dentro de uma famlia, a intensidade do quadro
clnico dos portadores varia consideravelmente.
Clinicamente, os pacientes apresentam braquicefalia, frontal
abaulado, atraso do fechamento das fontanelas e suturas, aplasia
de uma ou ambas as clavculas, com movimentao anormal dos
ombros, que conseguem se encontrar anteriormente, alterao
da dentio, inclusive com dentes supranumerrios e hiperteloris-
mo ocular (Fig. 2.17). Do ponto de vista otorrinolaringolgico,
comum a disacusia sensorioneural. No adulto, os sinais clnicos
no so to evidentes. Por essa razo, muito importante que os
genitores do paciente sejam examinados cuidadosamente para
que se proceda a um aconselhamento gentico preciso.
FIGURA 2.17 Sndrome da disostose cleidocraniana. Macrocrnia,

tuberosidades frontais e parietais, assim como depresso acima da
glabela. Displasia das clavculas.
Sndrome de Albers-Schonberg (sndrome da

osteopetrose ou doena marmrea)
Trata-se de uma anomalia com padro de herana autossmica
recessiva, em que a perda auditiva mista ou condutiva. Os pacientes
apresentam ossos esclerticos, aumento do nmero de fraturas,
A B C
FIGURA 2.18 Sndrome de Albers-Schonberg. A) Baixa estatura, hepatomegalia. B) Radiografia de

seios da face mostrando osso esclertico, quebradio, com aspecto marmreo. C) Pontos de
drenagem por foco de osteomielite na face.
maior risco de osteomielites, macrocefalia, paralisia facial recidivante,

atrofia do nervo ptico, atresia dos seios paranasais e de coanas,
comprometimento ocasional dos pares cranianos II, V e VII, anemia
e hepatoesplenomegalia (Fig. 2.18). A sndrome da osteopetrose
benigna, como o prprio nome diz, uma anomalia com quadro clnico
mais brando e com padro de herana autossmica recessiva.
Sndrome de Usher
uma anomalia autossmica recessiva que se caracteriza por
retinite pigmentosa associada a deficincia auditiva congnita
sensorioneural grave (Fig. 2.19).
De acordo com GORLIN e cols. (1979), a sndrome de Usher
pode ser classificada clinicamente em quatro subgrupos:
Tipo I Ausncia de funo vestibular, deficincia auditiva
congnita profunda e incio da retinose pigmentar aos 10 anos de
idade. Constitui quase 90% dos casos.
Tipo II Funo vestibular normal ou diminuda, queda da
audio em altas freqncias e retinose pigmentar de incio na
adolescncia ou por volta dos 20 anos. Constitui quase 10% dos
casos.
Tipo III Disfuno vestibular, perda progressiva da audio,
retinose pigmentar iniciando na puberdade ou aps dcadas.
responsvel por 1% dos casos.
Tipo IV nico com padro de herana recessiva ligada ao
sexo, sendo o fentipo semelhante ao Tipo II.
A sndrome de Usher determina perda progressiva da viso,
de forma que, at o final da segunda ou terceira dcada de vida,
esto completamente cegos. Por essa razo, os pacientes devem
ser orientados e treinados para que estejam adaptados antes da
perda completa da viso.
46
F IGURA 2.19 Sndrome de Usher. Retinite pigmen-

tosa.
Sndrome de Hurler
Tambm conhecida como mucopolissacaridose tipo I, um
erro inato do metabolismo, de etiologia autossmica recessiva,
na qual o defeito primrio a deficincia de uma enzima
lisossmica, a alfa-L-iduronidase, responsvel pela degradao
dos glicosaminoglicanos, sulfato de heparan e sulfato de
dermatan. O quadro clnico resulta do acmulo de mucopolissa-
cardeos nos tecidos. Os pacientes apresentam face progressi-
vamente grosseira, macrocefalia, lbios grossos, macroglossia,
dentes afastados, cabelos grossos, abdome proeminente, ore-
lha de implantao baixa, hipertelorismo, prega epicntica,
turvao da crnea, hepatoesplenomegalia, baixa estatura e
involuo do desenvolvimento neuropsicomotor (Fig. 2.20). A
mucosa do ouvido mdio apresenta clulas grandes esponjo-
sas, chamadas clulas gargilicas, que se coram pelo PAS. O
diagnstico pr-natal possvel por intermdio da dosagem da
alfa-L -iduronidase em cultura de amnicitos.
FIGURA 2.20 Sndrome de Hurler (mucopolissacaridose). Nariz

largo, achatado, hipertelorismo, bochechas cheias, lbios grossos
e macroglossia.
FIGURA 2.21 Sndrome de Hunter. Nanismo, hepatoesplenome-

galia.
Sndrome de Hunter
conhecida como mucopolissacaridose tipo II, causada pela
deficincia da sulfatase de iduronato, com excesso de sulfato de
dermatan e sulfato de heparan. O quadro clnico semelhante ao
descrito para a sndrome de Hurler, diferindo apenas pela ausncia
de opacidade de crneas, por apresentar uma evoluo mais lenta
e pelo padro de herana recessiva ligado ao sexo, comprometendo
apenas indivduos do sexo masculino (Fig. 2.21).
Sndrome de Alport
A sndrome de Alport responsvel por 1% das perdas auditivas
hereditrias (Fig. 2.22), caracterizando-se pela associao de perda
auditiva sensorioneural e glomerulonefrite. A deficincia auditiva
bilateral e simtrica, desenvolve-se nos primeiros anos de vida e
afeta principalmente as freqncias mais agudas. As provas calri-
cas mostram hipofuno vestibular. Histologicamente, h degene-
rao do rgo de Corti e da estria vascular.
A nefrite progressiva, com hematria e proteinria que se
iniciam na primeira ou segunda dcada de vida.
Alteraes oculares, como lenticone, esferofaquia e catarata
esto presentes em 15% dos pacientes.
Na maioria das famlias com a sndrome de Alport, o padro de
herana dominante ligado ao X, e por essa razo, as mulheres
FIGURA 2.22 Sndrome de Alport. Paciente do sexo

masculino portador de nefrite progressiva e perda
sensorioneural na vigncia de tratamento atravs de
hemodilise. As cicatrizes no brao so seqelas do
referido tratamento.
48
manifestam quadro clnico mais brando do que os homens. O gene

responsvel pela anomalia situa-se no brao longo do cromossomo X.
Nas famlias, deficincia auditiva e glomerulonefrite podem ocorrer em
associao ou independentemente entre os portadores da anomalia.
Algumas famlias com a sndrome de Alport apresentaram genealogia
compatvel com padro de herana autossmica dominante.
Sndrome de Goldenhar
Trata-se de uma associao de malformaes que resultam de
defeitos na morfognese do primeiro e segundo arcos branquiais,
freqentemente associados a anomalias oculares e vertebrais. Os
pacientes apresentam hipoplasia da regio malar e maxilar, assime-
tria facial, macrostomia, microtia, apndices pr-auriculares, ano-
malia do ouvido mdio, podendo haver deficincia auditiva do tipo
condutivo, diminuio da secreo da partida, hemivrtebras,
dermide epibulbar, alm de malformaes cardacas e geniturin-
rias (Fig. 2.23). A deficincia mental est presente em cerca de 13%
dos casos. Ocasionalmente, pode haver malformao do ouvido
interno com deficincia auditiva do tipo sensorioneural. A etiologia
desconhecida, sendo a maioria dos casos espordica. O risco de
recorrncia da anomalia para parentes em primeiro grau do afetado
aproximadamente 2%. Raros casos foram descritos compatveis
com herana autossmica dominante.
FIGURA 2.23 Sndrome de Goldenhar. Assimetria fa-

cial, anomalia ocular e apndices mltiplos que se si-
tuam na linha traada entre o trago e a comissura labial.
Sndrome de Mbius
A sndrome de Mbius caracterizada por paralisia do VI e do
VII pares cranianos, com conseqente amimia. Pode haver para-
lisia de outros pares de nervos cranianos, alm de estrabismo,
micrognatia e deformidades do pavilho auricular e do conduto
auditivo externo (Fig. 2.24). Essa sndrome tem ocorrncia fami-
lial, sendo que, em algumas genealogias, compatvel com
padro de herana autossmica dominante. Quando associada a
malformao reducional de membros, conhecida como seqn-
cia de Mbius e tem ocorrncia espordica. Acredita-se que seja
decorrente de fenmenos isqumicos ocorridos no feto.
A B
FIGURA 2.24 Sndrome de Mbius. A) Diplegia facial. B) Deformidade de pavilho.
Sndrome de Pierre Robin

A alterao inicial deve ocorrer antes da nona semana de
gestao, com a localizao posterior da lngua impedindo o
fechamento adequado do palato. Os pacientes apresentam, alm
de fenda palatina, hipoplasia da mandbula, micrognatia, glossopto-
se, malformao do pavilho auricular e deficincia auditiva mista
(Fig. 2.25). Acredita-se que seja resultante de um efeito mecnico
e, portanto, extrnseco, ocorrido durante a formao fetal.
FIGURA 2.25 Esquema da sndrome de Pierre Robin.

Micrognatia, glossoptose e fenda palatina.
SNDROMES CAUSADAS POR ABERRAES

CROMOSSMICAS
De cromossomos autossmicos
Trissomia do cromossomo 21 (sndrome de Down)

A trissomia do cromossomo 21 (Fig. 2.26) ocorre em 1 em
cada 650 recm-nascidos (THERMAN & SUSMAN, 1993), sendo a
causa mais comum de retardamento mental de etiologia gentica.
50
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
A B
FIGURA 2.26 Sndrome de Down (trissomia do 21). A) Fenda palpebral oblqua para cima, hipotonia
e dismorfismos caractersticos da sndrome. B) Caritipo de uma mulher com sndrome de Down,
47,XX,+21.
Os portadores dessa anomalia apresentam hipotonia ao nasci-

mento e dismorfismos bem caractersticos como braquicefalia,
occipital plano, orelhas dismrficas e de implantao baixa, hiper-
telorismo ocular, fendas palpebrais mongolides, prega epicntica,
dorso nasal rebaixado, nariz pequeno, manchas de Brushfield na
ris, boca constantemente entreaberta com protruso da lngua,
que freqentemente geogrfica, palato alto, decrscimo da
pneumatizao ou ausncia do seio frontal e esfenoidal, pescoo
curto com sobra de pele, mos pequenas e largas, prega palmar
nica, padro dermatoglfico peculiar, clinodactilia de quinto dedo,
aumento da distncia entre o hlux e o segundo pododctilo, sulco
plantar profundo, hiperextensibilidade articular e baixa estatura.
As cardiopatias congnitas, principalmente a comunicao inter-
ventricular e interatrial, esto presentes em cerca de um tero
desses pacientes. Hipotireoidismo, infeces pulmonares e leu-
cemia so alteraes que incidem com freqncia maior nessas
crianas e devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. A
deficincia mental est sempre presente (QI variando entre 25 e
50), mas muitas vezes, o atraso do desenvolvimento s notado
pelos familiares ao final do primeiro ano de vida, sendo que a
estimulao global deve ser iniciada o mais precocemente poss-
vel. Os pacientes do sexo masculino so estreis por apresenta-
rem hialinizao dos tbulos seminferos, mas os do sexo femini-
no podem procriar e apresentam um risco de 50% de gerarem uma
criana igualmente afetada.
Apesar de no determinar deficincia auditiva, 50% dos pa-
cientes apresentam orelhas dismrficas, o que, alis, achado
comum nas trissomias de cromossomos autossmicos.
importante ressaltar que a denominao mongolismo para
essa sndrome foi utilizada por causa da aparncia oriental dessas
crianas devido fenda palpebral mongolide e prega epicntica,
porm o seu uso desaconselhado atualmente por causa da

conotao racial indevida.
A maioria dos pacientes (95%) portadora de trissomia livre,
ou seja, um cromossomo 21 excedente em decorrncia da falta de
disjuno desses cromossomos durante a meiose I. Nesses
casos, podemos orientar a famlia que o risco de recorrncia da
anomalia para outros filhos que venham a ter , geralmente, igual
ao da populao geral da mesma faixa etria da genitora, existin-
do um risco progressivamente maior de cromossomopatia com o
avano da idade materna, a partir dos 30 anos de idade.
Sndrome de Edwards (trissomia do cromossomo18)

Os pacientes apresentam hipertonia ao nascimento, orelhas de
implantao baixa, atresia do conduto auditivo externo, fenda
palatina e(ou) labial, coloboma de plpebras, microftalmia, aplasia
A B
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
C
FIGURA 2.27 Sndrome de Edwards (trissomia do 18). A) Criana com microcefalia, implantao baixa
do pavilho auricular, fendas palpebrais curtas, microstomia. B) Dedo em gatilho. C) Caritipo de uma
mulher com sndrome de Edwards, 47,XX+18.
52
do nervo ptico, hipertelorismo, micrognatia, esterno curto, cardiopatia

congnita (principalmente comunicao interventricular e persis-
tncia do canal arterial), posio peculiar das mos com o terceiro
e o quarto dedos cerrados contra a palma e o segundo e quinto sobre
eles, pelve pequena com limitao da abduo do quadril, deficin-
cia mental grave e deficincia auditiva mista (Fig. 2.27). A sndrome
de Edwards tambm apresenta associao com a idade materna
avanada e o prognstico dos pacientes muito reservado.
Sndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13)

Os sinais clnicos mais importantes so implantao baixa de
orelhas, micrognatia, palato ogival, occipital proeminente, defeitos
do prosencfalo (holoprosencefalia, arrinencefalia), microcefalia,
microftalmia, fenda labial e(ou) palatina, cardiopatia congnita,
principalmente comunicao interventricular, persistncia do canal
arterial e anomalias de rotao, hrnias, criptorquidia, malforma-
es renais, ps em cadeira de balano, polidactilia, atresia do
conduto auditivo externo, disacusia mista (Fig. 2.28). A sndrome de
Patau tambm apresenta associao com a idade materna e o
A C
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
B D
FIGURA 2.28 Sndrome de Patau (trissomia do 13). A) Recm-nascido com fenda palatina e labial,
com proeminncia da pr-maxila. B) Mltiplas anomalias incluindo micrognatia. C) Microftalmia. D)
Caritipo de uma mulher com sndrome de Patau, 47,XX,+13.
prognstico dos pacientes extremamente reservado, sendo que a

maioria dos pacientes falece antes do primeiro ano de vida.
De cromossomos sexuais
Sndrome de Turner
A sndrome de Turner (45,X) caracteriza-se pela monossomia
do cromossomo X na ausncia de cromossomo Y. Cabe ressaltar
que a monossomia do cromossomo Y, na ausncia de cromossomo
X, incompatvel com a vida. Os pacientes freqentemente apre-
sentam ao nascimento sinais sugestivos dessa alterao, como
baixa estatura, linfedema transitrio de ps e mos, fendas palpe-
brais antimongolides, orelhas discretamente rotadas para trs,
pele redundante na nuca, implantao baixa de cabelos na nuca e
aumento da distncia intermamilar. Muitas vezes, o linfedema pode
ser observado durante a gestao pela deteco ultra-sonogrfica
do higroma cstico, que corresponde pele redundante na nuca
observada aps o nascimento. Essa pele redundante d origem,
posteriormente, s pregas pterigonucais (pescoo alado). As mal-
formaes internas principais so as gnadas disgenticas, que
apresentam folculos durante a vida embrionria, mas sofrem
hipoplasia, dando origem a ovrios vestigiais. Alm dessas, podem
ocorrer malformaes renais, como rins em ferradura e duplicao
ou separao do bacinete e malformaes cardiovasculares, sobre-
tudo coarctao da aorta, que corresponde a 70% das cardiopatias
na sndrome de Turner. Cerca de 50% das pacientes apresentam
deficincia auditiva de percepo. Essas pacientes so mais susce-
tveis tireoidite, hipertenso arterial e diabetes mellitus, devendo
ser acompanhadas periodicamente. A inteligncia costuma ser
normal, porm, problemas psicolgicos decorrentes do fentipo so
comumente relatados.
Apesar da sndrome de Turner apresentar um quadro clnico
compatvel com a vida, existe seleo natural muito grande
contra os fetos portadores da anomalia, sendo muito elevada a
freqncia da sndrome de Turner (18%) em material de aborto.
GRAVHOLT e cols. (1996) em um estudo realizado na Dinamarca
entre 1970 e 1993 observaram uma freqncia de sndrome de
Turner de 32/100.000 nascimentos, enquanto entre fetos do
sexo feminino, cujas mes se submeteram amniocentese no
segundo trimestre de gestao para deteco do caritipo fetal,
essa freqncia foi de 176/100.000, e de 392/100.000 quando
o estudo foi realizado em mes que se submeteram puno
das vilosidades corinicas no primeiro trimestre de gravidez.
Geralmente o cromossomo X de origem materna, o que
significa que a falta de disjuno ocorre durante a meiose II
paterna. Em geral, as aberraes de cromossomos sexuais no
tm associao com a idade materna avanada, excetuando-se
quando ocorrem na meiose I materna.
54
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 X
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
A B
FIGURA 2.29 Sndrome de Turner. A) Baixa estatura, fenda palpebral oblqua para baixo, orelhas
rotadas para trs, B) Caritipo de uma paciente com sndrome de Turner, 45,X.
FATORES PREDISPONENTES A ANOMALIAS

GENTICAS
importante procurar identificar os casais ou indivduos que
esto mais sujeitos a gerarem ou serem portadores de anoma-
lias genticas. PINTO J R. & BEIGUELMAN (1994) descreveram as
seguintes situaes anamnsticas que podem ter peso impor-
tante para a indicao do estudo gentico de um indivduo ou de
um casal.
1. Parente consangneo com anomalias congnitas e(ou)
retardamento mental.
2. Parentes consangneos com uma anomalia sabidamente
de origem gentica.
3. Um dos genitores portador de uma doena gentica ou de
um gene que possa causar uma doena gentica.
4. Parentes consangneos com anomalia semelhante.
5. Genitores com algum grau de consanginidade.
6. Genitores pertencentes a um mesmo grupo racial de risco
para determinada anomalia gentica e que desejam ter mais
filhos.
7. Genitores que, alm da criana com anomalia, apresentam
histria de abortamento habitual.
8. Criana, filha de me com mais de 35 anos, ou de pai com
mais de 55 anos, que desejam mais filhos.
9. Criana, filha de casal em que pelo menos um dos genitores
esteve ou est exposto a radiaes, produtos qumicos
diversos, uso crnico de drogas ou medicamentos poten-
cialmente teratognicos.
10. Criana com anomalia a respeito da qual no se sabe se a
etiologia gentica, mas cujos pais apresentam grande
ansiedade por temer gerar outra criana com problema
semelhante.
TRATAMENTO
Inicialmente, deve-se buscar o diagnstico precoce da deficincia
auditiva e defini-la como sendo de origem gentica. O tratamento
depender do tipo de perda, e deve ser iniciado o mais breve possvel.
A grande maioria das deficincias auditivas do tipo sensorio-
neural e, portanto, o tratamento deve ser direcionado atravs da
protetizao e acompanhamento fonoterpico.
Quando a perda for do tipo condutiva ou mista, com um
componente condutivo com bom intervalo areo-sseo, pode-se
protetizar num primeiro tempo, em se tratando de crianas, para
num segundo tempo, em poca oportuna, submet-las cirurgia
funcional. Esta conduta aconselhvel em alguns casos, como
nas sndromes de Treacher Collins, Duane ou van der Hoeve.
Naquelas sndromes com perda auditiva bilateral associada a
malformao do conduto auditivo externo e ouvido mdio, porm
com o ouvido interno normal, h necessidade de corrigir um dos
lados, ou pelo menos tornar prvio o conduto auditivo externo para
a protetizao. Essa cirurgia costuma oferecer melhor resultado
quando a criana operada por volta dos 5 anos de idade.
ORIENTAO FAMILIAR
Feito o diagnstico de deficincia auditiva, o clnico dever
realizar uma anamnese bem direcionada aos antecedentes pes-
soais e familiais, alm de caracterizar com o mximo de preciso,
o tipo de deficincia e as caractersticas da perda auditiva. Dever,
ainda, pesquisar outras malformaes e caracteriz-las bem. No
caso das deficincias de etiologia gentica, o otorrinolaringolo-
gista dever fazer um estudo criterioso dos genitores do afetado,
inclusive com audiometria, que ser muito til para concluir a
respeito do padro de herana.
Cabe ainda ao otorrinolaringologista orientar os pacientes e
seus familiares sobre a possibilidade de recorrncia da anomalia
em outros descendentes e encaminhar a famlia ao geneticista
para uma avaliao e aconselhamento gentico.
O aconselhamento gentico pode ser definido como um proces-
so de comunicao sobre o risco de ocorrncia ou recorrncia
familial de anomalias genticas, com a finalidade de fornecer a
indivduos ou famlias ampla compreenso de todas as implicaes
relacionadas s doenas genticas em discusso, as opes que a
medicina atual oferece para a teraputica ou para a diminuio dos
riscos de ocorrncia ou recorrncia da doena gentica em questo
e eventual apoio psicoteraputico (BEIGUELMAN, 1982).
O objetivo principal do aconselhamento gentico o bem-estar
do paciente e da famlia que est procurando o aconselhador. Ao
contrrio dos princpios eugnicos, os do aconselhamento gentico
visam, pois, primordialmente, defesa dos interesses dos indiv-
duos e das famlias, e no os da sociedade (BEIGUELMAN, 1982).
56
inadmissvel que o aconselhador oriente um casal a no ter

mais filhos. O aconselhador dever explicar aos genitores o que
a doena, quais os riscos de recorrncia, as possibilidades de
diagnstico pr-natal, a resposta dos pacientes terapia dispon-
vel e toda e qualquer informao que o casal necessite para tomar
a deciso.
A biologia molecular vem trazendo enorme benefcio para o
aconselhamento gentico pela possibilidade de diagnstico pr-
natal. Com o mapeamento do genoma humano, previsto para
estar completo at o incio do prximo sculo, todas as doenas
genticas sero passveis de diagnstico. Conselhos do tipo
esterilizao permanente no devem ser dados, tambm pela
possibilidade de, num futuro prximo, ser possvel estudar deter-
minado gene deletrio no corpsculo polar. Assim, se um casal for
heterozigoto de um gene recessivo, poder-se- pesquisar a pre-
sena do gene em questo no corpsculo polar e, se a pesquisa
for positiva, significar que o gene no foi transmitido para o vulo,
o qual poder ser fertilizado in vitro, originando um embrio normal
em relao quela caracterstica.
Para que se faa o aconselhamento gentico preciso,
necessrio esgotar todas as possibilidades para que se chegue ao
diagnstico da anomalia. Quando isso no for possvel, o mdico
dever armazenar o tecido do afetado para que, to logo se tenha
a possibilidade de estudo por biologia molecular, haja DNA
suficiente para dar prosseguimento pesquisa diagnstica e,
assim, completar a orientao familiar. Esse material poder ser
sangue, soro (congelado) ou 1 cm3 de pulmo, rins, fgado ou pele
(em caso de bito). necessrio, ainda, arquivar raios X e
fotografias de corpo inteiro e do rosto do paciente. Em caso de
bito, por mais constrangida e abalada que a famlia esteja, o
mdico no dever abrir mo de solicitar a necropsia, pois ser
fundamental para a orientao dos genitores quando desejarem
ter outro filho, ou para o aconselhamento gentico dos irmos
normais da criana afetada.
O aconselhamento gentico fundamental, pois a preveno
a principal conduta a ser tomada em relao deficincia
auditiva de etiologia gentica, cujo tratamento est frequentemen-
te bastante restrito.
AGRADECIMENTO
Prof. Dr. BERNARDO BEIGUELMAN , pela reviso do captulo.
Leitura recomendada
ARNOS, K.S.; ISRAEL, J.; DEVLIN, L.; WILSON, M.P. Genetics
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Noes Bsicas sobre Acstica, Psicoacstica e Calibrao 59
3
Noes Bsicas sobre
Acstica, Psicoacstica e
Calibrao
Ida Chaves Pacheco Russo
INTRODUO
O conhecimento de como o universo e de como a natureza

opera o objeto da Fsica, a mais geral e ampla das cincias, que
pode nos fornecer uma base segura, bem como uma lgica
adequada para o desenvolvimento filosfico a respeito de nossa
prpria existncia e de outros aspectos humanos importantes
que, h milhares de anos, vm intrigando a mente humana.
A Fsica a mais fundamental e a mais geral das cincias. Na
verdade, a Fsica o equivalente atual da antiga Filosofia Natural,
da qual provm a maior parte das cincias modernas. A Fsica
pode fornecer dois tipos diferentes de contribuio para outras
cincias: tericas e tcnicas.
As contribuies tericas auxiliam diretamente na compreenso
de um determinado fenmeno. Por exemplo, consideremos a Biolo-
gia: se olharmos mais de perto os processos biolgicos dos seres
vivos, veremos que existem muitos fenmenos fsicos envolvidos: a
circulao do sangue, bombeamento, a presso sangnea, etc. Por
outro lado, as contribuies tcnicas compreendem o desenvolvi-
mento de aparelhos e equipamentos (mecnicos e eletrnicos) que
auxiliam no desenvolvimento e aperfeioamento de recursos espe-
cficos das mais diversas reas, dentre elas: Medicina, Fonoaudiologia,
Engenharia, Pedagogia, Psicologia, Computao, etc.
Sendo um ramo da Fsica, a Acstica pode ser definida como a
cincia que se preocupa com o estudo do som, tanto em sua
produo, transmisso quanto na deteco. Usualmente a Acstica

pode ser estudada segundo dois aspectos: Acstica Fsica, que
trata das vibraes e ondas mecnicas e a Acstica Fisiolgica ou
Psicoacstica, relacionada sensao que o som produz nos
indivduos (RUSSO, 1993).
A Audiologia, por sua vez, a cincia da audio e tem a sua
base cientfica na Psicoacstica. Os testes audiomtricos subje-
tivos utilizados na Audiologia, com o intuito de medir a acuidade
auditiva do indivduo, so chamados testes psicomtricos ou
psicoacsticos e s foram possveis a partir de estudos
psicoacsticos, os quais, alm de outros aspectos, determinaram
a rea de sensibilidade do ouvido humano.
Para o fisiologista alemo HERMANN VON HELMHOLTZ, nossas
percepes sensoriais no so apenas sensaes do nosso siste-
ma nervoso, havendo ainda a participao de uma atividade
caracterstica da alma, para se chegar da sensao dos nervos at
a representao daquele objeto que provocou a sensao.
Este captulo fornecer as noes bsicas das cincias que
fundamentam e constituem a base do conhecimento para a Audio-
logia, estando dividido em trs partes. A primeira abordar as
noes bsicas da Acstica Fsica, com nfase na caracterizao
da onda sonora, seus aspectos, dimenses mensurveis, qualida-
des e processos de mensurao. Na segunda parte, sero enfocados
alguns temas relacionados Acstica Fisiolgica ou Psicoacstica,
que incluem a faixa de audio humana, determinao do nvel de
audio e sensao e aspectos psicoacsticos da percepo do
som. Finalmente, a terceira parte tratar do processo de calibrao
e sua importncia na obteno precisa dos resultados obtidos na
avaliao audiolgica.
NOES BSICAS SOBRE ACSTICA FSICA

Onda sonora e as propriedades de
transmisso
De acordo com DAVIS (1970), se perguntarmos a um indivduo o
que som ele responder: som tudo aquilo que ouvimos. Para o
Fsico o som uma forma de energia vibratria que se propaga em
meios elsticos. Para o Psiclogo o som uma sensao inerente
a cada indivduo. Ao Fisiologista interessa a maneira pela qual o
som caminha pelas vias auditivas at atingir o crebro. Se analisar-
mos cada uma das respostas dadas, verificaremos que todas esto
corretas, pois cada profissional lida com o conceito de som de acordo
com o interesse e a necessidade de sua rea de conhecimento.
Entretanto, observamos uma interdependncia destas reas, ou
seja, o Psiclogo necessita das informaes do Fsico para poder
comparar as sensaes de freqncia e intensidade com os atributos
fsicos mensurveis do som que, por sua vez, as propiciam. A
abordagem psicolgica na definio do som parece ter um apelo
intuitivo, pois parece ser mais fcil a compreenso dos eventos

fsicos que caracterizam o som, tendo como referncia as sensaes
que esto associadas variedade de sons que nos estimulam
diariamente. Entretanto, se uma rvore cai em uma floresta e no h
ningum por perto para ouvir, ainda assim existe som, pois as
propriedades fsicas da fonte que gerou este evento e do meio no qual
ele foi transmitido no podem ser esquecidas na definio de som.
Muitos corpos podem servir como fontes sonoras: as cordas de
um instrumento musical como o violo, uma membrana de um
tambor, uma barra no xilofone, etc. Todavia, h um pr-requisito
indispensvel para um corpo funcionar como fonte sonora: precisa
ser capaz de vibrar. Se um corpo pode ser posto em movimento
vibratrio ele necessita de duas propriedades fsicas que so
inerentes a cada corpo: massa e elasticidade (SPEAKS, 1992).
Quando um abalo faz com que uma fonte sonora vibre ou
oscile, um evento sonoro ocorreu e este pode ser transmitido para
algum meio. O ar provavelmente o meio mais comum de ser
encontrado, mas outros meios como, por exemplo: gua, fios,
cordas, ao tambm so capazes de transmitir som. Devido ao
fato das estruturas moleculares terem massa e elasticidade finitas,
elas so capazes de funcionar tanto como fonte de um som quanto
meio para sua transmisso (RUSSO, 1993).
A onda sonora , ento, produzida por um elemento vibrador ou
fonte que, quando estimulado, capaz de produzir perturbaes ou
variaes na densidade do meio ao seu redor, como conseqncia
do aumento ou diminuio da presso sonora. mecnica, pois
necessita de um meio material para propagar-se, no o fazendo no
vcuo; tridimensional, pois sua propagao se d em todas as
direes. Caracterizada, primordialmente, por sua(s) freqncia(s)
e pela amplitude de cada uma delas, a onda sonora pode assumir
vrias formas, desde senoidal, quadrada, triangular at complexa,
peridica ou aperidica e apresentar espectros discretos ou cont-
nuos; pode, ainda, diferir em altura, intensidade e timbre em funo
das caractersticas fsicas da fonte sonora e dos respectivos compo-
nentes tonais por ela gerados (Fig. 3.1).
Violino 1,0
1.000 2.000 3.000 4.000

Hz
Amplitude
Piano 1,0
1.000 2.000 3.000 4.000

Hz
1,0
Diapaso
1.000 2.000 3.000 4.000
Freqncia Hz
FIGURA 3.1 Representao esquemtica de trs ondas sonoras: forma de onda e espectro de
amplitude.
Dimenses das ondas sonoras

Freqncia
Chama-se freqncia (f) o nmero de ciclos que as partculas
materiais realizam na unidade de tempo (segundo). A expresso
ciclos por segundo foi substituda por hertz (Hz) em homenagem
ao fsico alemo HEINRICH HERTZ, sendo esta a unidade de medida
usada internacionalmente. As ondas sonoras propagadas atravs
do ar ocorrem em sincronia com a vibrao de uma fonte sonora.
A taxa na qual a fonte sonora vibra em hertz (Hz) conhecida
como a sua freqncia (Fig. 3.2).
+
Amplitude
FIGURA 3.2 Representao de

dois movimentos ondulatrios de
0,0005 0,001 0,0015 0,002 diferentes freqncias.
Tempo (s)
Amplitude
A outra dimenso da onda sonora a chamada amplitude (A)
que a medida do afastamento ou deslocamento horizontal das
partculas materiais de sua posio de equilbrio. A amplitude
pode ser instantnea, quando medida em um tempo ou ngulo
(A) (P-P)
Pico mximo Pico a pico
Presso sonora instantnea em Pa
B
4
A
2
0
A
4
B
90 180 270 360
em graus
FIGURA 3.3 Representao de dois movimentos ondulatrios de mesma freqncia com diferentes
amplitudes.
de rotao definidos; pode ser mxima, tambm denominada de

amplitude de pico e corresponde em uma onda senoidal a 90 ou
270; e, finalmente relacionada raiz mdia quadrtica (rms) dos
desvios da presso sonora. A amplitude relaciona-se intensida-
de sonora, sendo um dos processos fsicos utilizados na medida
desta, juntamente com a presso efetiva e a energia transportada
pelo som (Fig. 3.3).
Qualidades da onda sonora

s dimenses ou atributos da onda sonora esto relacionadas
as qualidades: altura, intensidade e timbre, embora este ltimo
seja uma qualidade no do som, mas da fonte sonora que o
produziu.
A altura a qualidade relacionada freqncia da onda
sonora que, por sua vez, nos permite classific-la em uma escala
que varia de grave a agudo . Quanto mais alta for a freqncia,
mais agudo o som. Quanto mais baixa for a freqncia, mais
grave ele o ser. Ainda com relao freqncia, importante
observarmos que os termos alto e baixo referem-se a ondas
sonoras de alta e baixa freqncia, sendo, portanto, equivalentes
aos termos agudo e grave e no intensidade sonora, como
geralmente so empregados.
A intensidade uma qualidade relacionada tanto amplitude
da onda sonora quanto sua presso efetiva e sua energia
transportada, permitindo-nos classific-la dentro de uma escala que
varia de fraco a forte. Desta maneira, quanto maior forem a ampli-
tude, a presso efetiva e a energia transportada pela onda sonora,
mais forte o som. Quanto menor forem, mais fraco ele o ser.
O timbre no uma qualidade do som, mas sim da fonte
sonora. Atravs dele podemos diferenciar, por exemplo, a mesma
nota musical emitida por instrumentos diferentes, graas contri-
buio das diversas freqncias harmnicas de que se compe
um som denominado complexo (RUSSO, 1993).
Tipos de ondas sonoras

Dependendo do nmero de freqncias presentes na onda
sonora ela pode ser classificada em senoidal ou complexa peri-
dica ou aperidica.
Onda senoidal (tom puro)

Denomina-se onda senoidal a onda sonora que resulta de um
movimento harmnico simples, proveniente de uma relao que
contm uma funo de seno. Dela se origina o chamado tom puro,
constitudo por uma nica freqncia. O tom puro no encontra-
do na natureza, sendo gerado apenas eletronicamente, embora o
som do diapaso parea com um tom puro. Encontra grande
aplicao na rea de Audiologia, mais especificamente na mensu-
+
Amplitude

FIGURA 3.4 Representao gr-
0,0005 0,001 0,0005 0,002 fica de uma onda senoidal (tom
Tempo (s) puro).
rao da acuidade auditiva, isto , na determinao dos limiares

tonais do indivduo, realizada com o uso de audimetros calibra-
dos, segundo padres internacionais (Fig. 3.4).
Onda complexa
Uma onda complexa pode ser definida como sendo qualquer
onda sonora composta de uma srie de senides simples que
podem diferir em amplitude, freqncia ou fase. A voz humana e
o som produzido por instrumentos musicais constituem alguns
exemplos de sons complexos, ou seja, constitudos por mais de
uma freqncia (Fig. 3.5).
O grau de complexidade de uma onda sonora complexa
depende do nmero de ondas senoidais combinadas, bem como
dos valores dimensionais especficos de amplitude, freqncia e
fase dos componentes senoidais. Este teorema foi primeiramen-
te proposto por um matemtico francs que viveu na poca de
Napoleo I, chamado JOSEPH FOURIER. A srie de ondas senoidais
que combinadas formam a onda complexa conhecida como
srie de Fourier, em homenagem a este matemtico. Desta srie
deriva um processo denominado anlise de Fourier que significa
que qualquer forma de onda complexa, pode ser decomposta ou

Deslocamento (cm)
2

1 5
0
0 5 10

3
Distncia (cm)
FIGURA 3.5 Representao grfica de uma onda complexa.

analisada para determinar as amplitudes, freqncias e fases das

ondas senoidais que a compem.
Todas as ondas sonoras podem ser classificadas com relao
presena ou ausncia de periodicidade e ao grau de complexi-
dade da onda.
Onda peridica
Quando a onda sonora se repete a iguais intervalos de tempo
ela conhecida como onda peridica, isto , as caractersticas do
ciclo da onda so duplicadas exatamente nos demais ciclos.
De acordo com o teorema de Fourier, qualquer onda complexa
consiste de um nmero de ondas senoidais simples somadas.
Entretanto, para que uma onda complexa seja peridica, seus
componentes senoidais no podem ser selecionados ao acaso.
Ao invs disso, precisam obedecer a um requisito matemtico
chamado de relao harmnica.
O termo relao harmnica quer dizer que as freqncias de
todas as senides que compem a srie devem ser mltiplas integrais
(nmeros inteiros) da freqncia senoidal de mais baixa freqncia da
srie. Todas as senides includas na srie harmnica so chamadas
de harmnicos. Estes, por sua vez, so numerados, consecutiva-
mente, a partir da freqncia mais baixa da srie freqncia
fundamental (f0) conhecida como primeiro harmnico de f1, f2, f3....
at a mais alta, ou at o ltimo componente da srie harmnica.
Assim, para compreendermos melhor o conceito de timbre,
suponhamos agora que a nota musical l, cuja freqncia predomi-
nante e fundamental de 440 Hz, seja tocada em um instrumento
como o violo e, ao mesmo tempo, ao piano e no diapaso. Certa-
mente, ao ouvi-las, no teremos maiores dificuldades em diferenci-
las, pois apesar de sabermos que se trata da mesma nota musical,
a quantidade e a qualidade dos harmnicos iro variar em funo
das caractersticas fsicas de cada fonte sonora (RUSSO, 1993).
Onda aperidica
A principal caracterstica distintiva das ondas peridicas com-
plexas a sua regularidade no tempo ou periodicidade. Elas se
repetem indefinidamente. A onda aperidica, contudo, uma se-
gunda categoria de forma de onda e seu nome deriva exatamente
da falta de periodicidade. Assim, muito difcil e quase impossvel
prever a forma da onda num intervalo de tempo a partir do conhe-
cimento de suas caractersticas durante outro intervalo de tempo de
igual durao. O movimento vibratrio de uma onda aperidica , ao
acaso, aleatrio e, por esta razo, imprevisvel.
As ondas aperidicas so encontradas diariamente e exem-
plos familiares so os rudos produzidos por avies, automveis,
cachoeiras e, at mesmo, alguns sons de fala, principalmente os
sons sibilantes so caracterizados por movimentos vibratrios
aleatrios, isto , aperidicos (RUSSO, 1993).
Processos de medida da intensidade sonora

A intensidade de uma onda sonora pode ser medida atravs de
processos absolutos e relativos. Quando medimos o afastamento
da partcula material de sua posio de equilbrio, medimos a sua
amplitude em metros ou centmetros. Tambm podemos faz-lo
atravs da energia que atravessa uma rea na unidade de tempo,
ou seja, em watt/m2 ou erg/cm2s. Finalmente, atravs da fora
exercida pela partcula material sobre uma superfcie na qual incide,
isto , pela presso efetiva, usando como unidades o Pascal, o
Newton/m2 ou dina/cm2. Os trs processos so denominados
processos absolutos de medida da intensidade, pois fornecem
diretamente os valores atravs das respectivas unidades.
Quando usamos um processo de medida de intensidade
sonora, tomando um valor de referncia que estabelea uma
razo ou relao entre os valores de energia ou presso, este
denominado processo relativo de medida da intensidade.
Quando a presso ou a energia sonora de um rudo decrescem,
nossa sensao auditiva tambm o faz, da mesma forma que
quando ambas aumentam, existe um aumento em nossa sensao
de intensidade sonora. Entretanto, intensidade sonora e auditiva
no variam linearmente. Podemos aumentar a presso sonora de
um tom de 1.000 Hz um milho de vezes a partir de 20 Pa at que
este seja incmodo aos nossos ouvidos.
A energia sonora proporcional ao quadrado da presso
sonora de forma a relao que para a presso de 1: 1.000.000,
para a energia de 1:1.000.000.000.000 ou 1:10 12 para o mesmo
tom de 1.000 Hz, sendo a menor energia necessria para ser
ouvida da ordem de 1016 watt/cm2 ou 1012 watt/m2.
De acordo com a lei de Fechner-Weber, um indivduo, ao
receber um estmulo (E), a sensao (S) no proporcional ao
estmulo, mas diretamente proporcional a uma constante (K) multipli-
cada pelo logaritmo do estmulo, tomando por base um estmulo
preexistente (E ref), isto , um valor de referncia. Matematicamente:
S = K log E/E ref
Neste caso, se substituirmos o estmulo pela energia ou pela

presso, podemos afirmar que a sensao produzida pelo som
no diretamente proporcional presso ou energia, mas a uma
constante multiplicada pelo logaritmo da presso ou da energia,
tomando por base uma presso ou uma energia de referncia, que
so, respectivamente, 20 Pa e 1012 watt/m2 ou 1016 watt/cm2.
Os processos que tomam por base esta lei so chamados de
processos audiolgicos ou relativos de medida da intensidade
sonora, ou seja, o nvel de intensidade sonora (NIS) e o nvel de
presso sonora (NPS), cuja unidade de medida o decibel, em
homenagem a Alexander Graham Bell, inventor do telefone. O Bel
era uma unidade usada para medies de perdas nas linhas
telefnicas, nos EUA, da qual derivou o decibel (dB), ou seja, a

dcima parte do Bel, definido como uma raiz que nos diz em que
razo um valor maior ou menor do que outro, sendo este ltimo,
tomado como referncia.
Nvel de intensidade sonora (NIS) (sound

intensity level SIL)
O decibel uma unidade de medida ambgua, a menos que
a intensidade de referncia seja especificada. Qualquer con-
fuso pode ser evitada se uma intensidade convencional de
referncia for comparada a alguma intensidade absoluta e se
pudermos calcular a intensidade relativa. Quando a referncia
for igual a 1016watt/cm 2 ou 10 2watt/m2, o resultado ex-
presso em dB NIS.
Consideremos um som cuja intensidade sonora seja I. Cha-
ma-se nvel de intensidade sonora (NIS) desse som o resultado
numrico da expresso:
NIS =10 log I

I0
onde I0 igual ao menor valor de intensidade de energia

audvel, isto : 1016 watt/cm 2, devendo ser especificado o resul-
tado em decibel NIS (dB NIS).
Sendo o decibel uma unidade relativa, a intensidade de energia
de referncia deve ser sempre especificada, uma vez que se tal
referncia for modificada o resultado ser diferente. Sendo assim,
escreve-se da seguinte forma: NIS = 100 dB relativo a
1016 watt/cm2 ou simplesmente, NIS = 100 dB re 1016 watt/cm2.
A relao entre intensidade absoluta em watt/cm 2 e dB NIS
mostrada na Tabela 3.1.
TABELA 3.1- Relao entre intensidade absoluta em watt/cm2 e dB

NIS.
dB NIS Intensidade absoluta
(re 1016 watt/cm2) (watt/cm2)
0 1016
10 1015
20 1014
30 1013
40 1012
50 1011
60 1010
70 109
80 108
90 107
100 106
110 105
120 104
Nvel de presso sonora (NPS) (sound pressure

level SPL)
O decibel uma unidade relativa sendo, portanto, impres-
cindvel especificarmos o valor tomado como referncia. No
caso do nvel de presso sonora, o padro de referncia
equivale menor presso sonora audvel, ou seja, 20 Pa que,
por sua vez, equivale menor intensidade de energia audvel:
1016 watt/cm2.
Consideremos agora um som cuja presso sonora seja P.
Chama-se nvel de presso sonora o resultado da expresso
numrica:
P
NPS = 20 log
P0
onde P0 igual ao menor valor de presso sonora audvel, isto :

20 Pa, sendo o resultado especificado em decibel NPS (dB NPS).
A relao entre presso sonora e dB NPS pode ser encontrada na
Tabela 3.2.
TABELA 3.2 Relao entre presso sonora e dB NPS.

dB NPS Presso sonora
(re 20 Pa) (Pa)
0 20
20 200
40 0,002
60 0,02
80 0,2
100 2
120 20
Relao entre NPS e NIS

Operando com NIS e com o NPS, por no serem processos
lineares ou absolutos de medida da intensidade sonora, no
permitem, pois, adies ou subtraes comumente utilizadas. Ao
invs disto, necessrio o trabalho com logaritmos.
Quando a intensidade de energia duplicada, o NIS aumenta
em 3 dB e quando a presso sonora duplicada, o NPS aumenta
em 6 dB. Para sabermos o porqu desta diferena de aumento
entre os dois processos relativos de medida da intensidade,
calculemos, primeiramente, o que acontece quando a intensidade
de energia duplicada. Matematicamente:
I
NIS =10 log
I0
Duplicando-se a intensidade de energia (2I), o NIS2 ser:
NIS2 = 10 log 2I/I0

NIS2 = 10 log (2 x I/I 0) = 10 log 2 + 10 log I/I 0
ora: log 2 = 0,3 e 10 log I/I0 = NIS1
Portanto: NIS2 = 10 x 0,3 + 10 log I/I0
NIS2 = 3 dB + NIS 1
Portanto, ao duplicarmos a intensidade de energia, o NIS

acrescido em 3 dB.
Vejamos agora o que acontece quando dobramos a presso
sonora, calculando a variao no NPS:
P
NPS1 = 20 log
P0
Ao duplicarmos a presso (2P), o NPS2 ser:
NPS2 = 20 log 2P/P0

NPS2 = 20 log (2 x P/P0) = 20 log 2 + 20 log P/P0
(log 2 = 0,3) NPS2 = 20 x 0,3 + 20 log P/P0
NPS2 = 6 dB + NPS1
Concluindo, ao duplicarmos a presso sonora, o NPS aumen-

ta em 6 dB.
NOES BSICAS SOBRE ACSTICA FISIOLGICA
Psicoacstica
Durante toda a vida o homem recebe uma corrente contnua
de informaes sonoras que so captadas por seus ouvidos,
classificadas e arquivadas na memria de seu crebro. Desde o
batimento cardaco no peito de nossas mes, a cantiga de ninar,
a msica preferida, at um grito de socorro, a buzina de um carro,
o disparo de um canho, a decolagem de um avio a jato... nada
escapa ao sensvel ouvido humano, considerado como uma das
mais perfeitas obras de engenharia da qual somos dotados.
Dependendo do indivduo, os sons podem provocar as mais
diversas reaes fsicas e emocionais: sustos, risos, lgrimas,
sensaes de prazer ou desprazer, participao e segurana
vitais, as quais compartilhamos com os nossos semelhantes,
principalmente por intermdio da linguagem falada, adquirida
basicamente atravs da audio. Como se fosse um radar, nossa
audio estende-se em todas as direes e a grandes distncias,
fornecendo-nos informaes sobre a localizao e a distncia que
nos encontramos da fonte sonora, constituindo, assim, um meca-
nismo de defesa e alerta extremamente importante para nossa
segurana vital. Centenas de milhares de sinais sonoros, cujo

fluxo no cessa nem mesmo quando dormimos, so captados por
nossos ouvidos que permanecem em constante viglia.
A Audiologia a cincia da avaliao da audio e tem sua
base cientfica na Psicoacstica que, por sua vez, est relacio-
nada quilo que ouvimos, descrevendo as relaes existentes
entre nossas sensaes auditivas e as propriedades fsicas de um
estmulo sonoro, como por exemplo: sua freqncia, intensidade,
forma de onda, velocidade, etc. A Psicoacstica lida com os
atributos da sensao do indivduo para freqncia (pitch), para a
intensidade (loudness) e, ainda, em relao a rudos, sons musi-
cais, vozes humanas. Est relacionada habilidade dos ouvintes
em distinguir diferenas entre os estmulos e no diretamente aos
mecanismos fisiolgicos que servem de base para a deteco ou
diferenciao dos sons, mas a relatos dos ouvintes sobre tais
sons.
Os testes audiomtricos subjetivos utilizados em Audiologia,
com o intuito de medir a acuidade auditiva do indivduo, s foram
possveis a partir das pesquisas psicoacsticas realizadas no final
do sculo passado por HELMHOLTZ, FECHNER e WEBER e, neste
sculo, principalmente na dcada de 30, por FLETCHER & MUNSON,
STEVENS & NEWMAN, DAVIS & GLORIG, SIVIAN e WHITE & BKSY,
cujos resultados so perfeitamente vlidos nos dias de hoje.
A diferena bsica entre a Audiologia e a Psicoacstica reside
na metodologia empregada. A Psicoacstica interessa-se por pe-
quenas diferenas e efeitos sutis, podendo submeter os pacientes
a inmeros testes, horas a fio, para determinar a mdia dos resultados
obtidos para um grande nmero de indivduos a fim de investigar
estes efeitos. A Audiologia, por outro lado, utiliza-se de testes
simples, de rpida aplicao a um indivduo em particular, a fim de
determinar a natureza do distrbio e o local da leso na via auditiva.
A diferena de abordagem, contudo, no impede o intercm-
bio de idias entre as duas disciplinas, o que efetivamente
ocorreu, pois uma a base da outra (RUSSO, 1993).
Aspectos psicoacsticos da percepo do som

Na percepo auditiva dos sons, em geral, desde puros ou
complexos, peridicos ou aperidicos, o ouvido humano necessi-
ta de algumas informaes bsicas referentes a quatro aspectos:
pitch sensao subjetiva de freqncia ; durao tempo em
segundos da vibrao sonora; loudness sensao subjetiva
de intensidade; e timbre qualidade fornecida pela combinao
harmnica do som, decorrente das caractersticas da fonte sonora
que o produziu (RUSSO, 1993).
Sensao de freqncia pitch

A sensao de freqncia um atributo da impresso auditiva
que mostra uma elevao ou diminuio na percepo da escala
musical e est sujeita, primeiramente, altura, tonalidade das

ondas sonoras, ou seja, da sensao auditiva em termos de que
sons podem ser ordenados, variando de graves a agudos. A
sensao de freqncia est relacionada taxa de repetio da
forma da onda de um som. Para um tom puro isto corresponde
sua freqncia e para uma onda complexa peridica corresponde
freqncia fundamental (MOORE, 1989). Uma vez que um
atributo subjetivo, no pode ser medido diretamente, embora
tenha sido criada uma unidade denominada sone para medir a
sensao de freqncia.
Pesquisas tm mostrado que o ouvido humano notavelmen-
te sensvel s diferenas de freqncia, podendo detectar na faixa
de 20 a 20.000 Hz, mudanas de freqncia da ordem de 1% (o
intervalo entre uma nota musical branca e uma preta do piano da
ordem de 6%), dando-nos cerca de 1.000 intervalos discriminveis
nesta faixa (BOOTHROYD, 1986).
Durao
Os indivduos diferem extraordinariamente nas suas habilida-
des para julgar intervalos de tempo em segundos, minutos ou dias.
A durao est relacionada habilidade em detectarmos diferen-
as nos estmulos sonoros em funo do tempo. Podemos detec-
tar diferenas de cerca de 10 milionsimos de segundo de
intervalo de tempo entre os estmulos sonoros que atingem
nossas orelhas, graas audio estereofnica. Com apenas um
ouvido podemos detectar mudanas temporais da ordem de 1
milionsimo de segundo, percebendo a ordem de dois eventos
sonoros distintos, separados por apenas 1/50 de segundo
(BOOTHROYD, 1986).
STEVENS & D AVIS revelaram que o ouvido humano muito
aguado pode detectar uma diferena no tempo de duas notas
musicais da ordem de 0,01 segundos. Por outro lado, ouvidos
menos sensveis podem requerer 0,10 ou 0,20 segundos para
perceberem a diferena.
Sensao de intensidade loudness

tambm uma impresso subjetiva relacionada intensidade
de um som a partir de sua presso, energia ou amplitude. Em
geral, podemos dizer que quanto maior a amplitude de um som
mais intensamente o ouvimos, embora no haja linearidade neste
processo e variaes existam, dependendo da freqncia. Quan-
do a presso sonora reduzida, a sensao de intensidade
tambm decresce e, abaixo de certo nvel de presso, o som no
mais ouvido. A menor presso sonora capaz de impressionar o
ouvido humano de 20Pa para um tom de 1.000 Hz e podemos
aument-la um trilho de vezes at que atinjamos o limiar da dor.
A loudness definida como sendo o atributo da sensao
auditiva em termos de quais sons podem ser ordenados em uma
escala que varia de fraco a forte (MOORE, 1989). Nossa sensibili-

dade auditiva para mudanas na intensidade sonora menos
precisa do que para as de freqncia. Precisamos de pelo menos
1 dB de intervalo para percebermos diferenas na intensidade, o
que corresponde a uma mudana de 10%, dando-nos na faixa
audvel cerca de 100 intervalos discriminveis entre o limiar de
audibilidade e o de desconforto (BOOTHROYD, 1986). A unidade de
medida da loudness o fone, que equivale sensao de
intensidade em dB produzida para um tom de 1.000 Hz, a partir
das curvas de igual audibilidade ou isofnicas, determinadas em
experincias realizadas por FLETCHER & MUNSON, ilustradas na
Figura 3.6.
140
Nvel de presso sonora (dB) Ref. 2.10 5 N/m 2
130 130
120 120
110 110
100
90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
Limiar da 10
10
Audibilidade
0 Fone
20m 30 40 60 80 100 200 300 400 600 800 1.000 2m 3 4 6 8 10 15

(C/S) (KC/S) Freqncia
FIGURA 3.6 Curvas de igual audibilidade ou isofnicas (FLETCHER & MUNSON, 1933).
A fim de saber quantas vezes um som mais audvel do que

outro, foi decidido que o nvel correspondente a 1 sone seria igual
a 40 fones, com base no conhecimento de que cada aumento ou
diminuio do nvel de audibilidade de um som em 10 fones
corresponde ao dobro ou metade da audibilidade, sendo poss-
vel, assim, determinar a associao entre essas duas unidades
(G ONZALEZ, 1980).
Timbre
Na natureza pode ser encontrada uma infinita srie de
variedades na qualidade de um tom e, ainda possvel desco-
brir neles uma base fundamental e relativamente simples para
sua classificao e descrio. O que torna possvel a distino
entre a mesma nota musical executada em instrumentos dife-
rentes depende da qualidade e da quantidade de harmnicos
presentes na onda sonora complexa, modificados pela sensa-
o de freqncia absoluta e pela intensidade total, definido
como timbre. Sendo tambm uma impresso subjetiva, no

pode ser medido diretamente, e sabe-se que o timbre de um som
pode ser alterado por mudanas na intensidade e/ou no nmero
dos seus componentes harmnicos, ou seja, alteraes no
modelo sonoro. O timbre est diretamente relacionado nossa
habilidade de analisar freqncias e depende das vrias combi-
naes de freqncias e intensidades no modelo fsico da
estimulao acstica (D AVIS, 1970).
Faixa de audio humana

O ouvido humano no igualmente sensvel para todas as
freqncias e vrios experimentos psicoacsticos foram reali-
zados com o intuito de esclarecer as relaes existentes entre
as alteraes nas propriedades fsicas das vibraes sonoras
e as correspondentes alteraes subjetivas na sensao audi-
tiva.
Teoricamente existem ondas sonoras de qualquer freqncia.
Entretanto, o ouvido humano sensvel somente aos sons cuja
faixa de freqncias situa-se entre 20 e 20.000 Hz, denominada
faixa audvel. Ondas sonoras situadas abaixo de 20 Hz so
chamadas de infra-som e acima de 20.000 Hz de ultra-som. A
faixa de freqncias audveis difere para alguns animais, tais
como: gatos = 10 Hz a 60 kHz; ces = 15 Hz a 50 kHz; morcegos
= 10 kHz a 120 kHz; golfinhos = 10 kHz a 240 kHz (OKUNO,
CALDAS, CHOW, 1982).
Nestes experimentos foi determinada a faixa de audio hu-
mana, que compreendia a rea de freqncias de 20 a 20.000 Hz,
incluindo o limiar mnimo de deteco ou audibilidade, isto , a mais
fraca intensidade sonora capaz de impressionar o ouvido humano
para um tom puro, em 50% das vezes em que o estmulo sonoro
apresentado, tomando por base a freqncia de 1.000 Hz e a
presso sonora de referncia de 20 Pa.
Este valor de presso determinou o estabelecimento do
0 dB NA (nvel de audio). O procedimento foi empregado para
as demais freqncias e foi construdo um grfico onde, na
abscissa, eram dispostas as freqncias, e na ordenada, os
valores de presso sonora. Neste mesmo grfico foram, tambm,
registrados os limiares de desconforto que, para um tom de 1.000
Hz encontra-se a 120 dB e dor a 140 dB.
Determinao do nvel de audio

A rea de audibilidade, ou o nvel de audio, foi determina-
da para um grupo de indivduos otologicamente normais, com
idades variando entre 18 e 25 anos, inicialmente para tons puros
apresentados em campo livre e, posteriormente, com o uso de
fones, no Laboratrio Nacional de Fsica, na Inglaterra. Os
mesmos testes foram, tambm, realizados nos Laboratrios
Telefnicos Bel nos EUA.
Pascal dB (NPS)
Dor
200 140
Intolerncia
Desconforto
20 120
2 100
rea dos sons audveis
Sons audveis
0,2 80
Sons inaudveis
0,02 60
rea da fala
0,002 40
200 20
Zonas de limiar
20 0
62,5 125 250 500 1k 2k 4k 8k 16k 20k Hz
FIGURA 3.7 Campo dinmico de audio.
Na Figura 3.7 podemos observar vrias linhas; a linha

contnua representa a mediana da populao (50%) e as
tracejadas representam o restante desta, criando-se, portanto,
uma zona de limiares de audibilidade, ao invs de uma nica
linha marcando o limiar mnimo para tons puros. Observa-se,
tambm, que a rea da fala concentra energia na faixa de
freqncias entre 400 e 4.000 Hz, embora inclua freqncias
mais baixas (rea da freqncia fundamental) e mais altas
(formantes de vrias consoantes), iniciando, portanto, em torno
de 100 Hz e indo at aproximadamente 8.000 Hz, com intensi-
dades variando de 40 a 65 dB NA.
O audimetro de tons puros foi projetado como um instru-
mento eletrnico calibrado de tal forma que a leitura zero para
cada freqncia correspondesse a um nvel de audio mdio
para jovens adultos normais. Os valores de nvel de presso
sonora eram, pois, diferentes para cada freqncia e a audiome-
tria tonal mediria, por sua vez, o nmero de dB em que o limiar do
indivduo se situasse com relao a cada valor mdio. O resultado
era anotado em um grfico que horizontalizou os limiares de
audibilidade o audiograma.
Nveis de audio positivos representariam a presso
adicional necessria para ser ouvida por ouvidos menos
sensveis do que a mdia da populao e foram colocados
para baixo para expressar a idia de reduo na sensibilidade
auditiva, ao contrrio dos grficos fsicos. No audiograma, as
freqncias variam de 125 a 8.000 Hz em intensidades que
vo desde 10 dB a 120 dB NA.
A razo de existirem valores negativos (5 e 10 dB NA)
justificou-se pelo fato de existirem indivduos que ouviram valores de
presso sonora inferiores ao valor de referncia, ou seja, 20 Pa,
sendo sua audio considerada como acima do normal.
Se levarmos em considerao a variao individual encontra-

remos o nvel de sensao, ou seja, o zero audiomtrico de cada
indivduo; um valor subjetivo e depende do nvel de audio
individual. Se, por exemplo, imaginarmos trs indivduos com
nveis de audio mdios de 20, 40 e 60 dB expostos a um som
de 100 dB NA, seus respectivos nveis de sensao sero 80, 60
e 40 dB NS, isto , a diferena entre o seu nvel de audio e o
estmulo sonoro apresentado (SANTOS & RUSSO, 1993).
A IMPORTNCIA DA CALIBRAO
Por que calibrar?
A calibrao um processo que visa controlar as caractersticas
de freqncia, intensidade e tempo e verificar o funcionamento dos
equipamentos utilizados em Audiologia. Ela necessria para
assegurar que um audimetro produza um tom puro em um nvel e
freqncia especficos e que este sinal esteja presente somente no
transdutor ao qual foi direcionado, estando livre de distoro ou
interferncia de rudo indesejvel (WILBER, 1994).
Equipamentos calibrados com a freqncia exigida podem
contribuir para aumentar a confiabilidade do fonoaudilogo nos
resultados dos testes audiomtricos realizados, uma vez que a
calibrao peridica determina se o equipamento est de acordo
com os padres apropriados para cada um dos instrumentos ou se
sofreram alteraes com o tempo de uso.
Equipamento para a calibrao

O equipamento bsico para calibrao dos nveis de sada
incluem: um voltmetro, um microfone de condensador (presso e
campo livre), um acoplador de 6 ml (NBS-9A para a ANSI e 318
para a IEC), um peso de 500 g, um acoplador mecnico para
mensurao do vibrador sseo (mastide artificial), um medidor
de nvel sonoro ou analisador de espectro. O processo de calibrao
eletroacstica deve ser realizado por um tcnico habilitado pelo
prprio fabricante do equipamento.
Processo de calibrao
O primeiro passo para aprender como verificar o funciona-
mento e calibrar o equipamento a leitura do manual de instru-
es que o acompanha. Algumas vezes os resultados dos testes
por si mesmos revelam a necessidade de calibrao do instru-
mento. prefervel assumir que o problema do equipamento
antes de atribu-lo ao paciente sob teste.
Inicialmente, recomendvel que o fonoaudilogo faa a
calibrao biolgica do audimetro, verificando com o uso de seu
prprio ouvido, a sada do sinal acstico nos diferentes transduto-
res: fones, alto-falantes e vibrador sseo.
No necessrio ser portador de um ouvido especial ou

absoluto para faz-lo, pois com um pouco de prtica qualquer
profissional pode ouvir falhas bsicas no instrumento. A seguir,
deve ser feita a inspeo do audimetro a fim de verificar possveis
fontes de mau funcionamento, tais como: plugs e tomadas; fios
enrolados ou partidos dos fones e vibrador sseo; botes e
interruptores quebrados ou fora de alinhamento; cliques mecni-
cos audveis atravs dos fones, quando os atenuadores ou
osciladores so manipulados.
Geralmente, h duas abordagens para a calibrao dos fones
do audimetro. Uma a biolgica, que utiliza o ouvido humano
como referncia e a outra a artificial ou eletroacstica, feita no
acoplador de 6 ml.
A calibrao biolgica feita quando 10 indivduos otolo-
gicamente normais de 18 a 25 anos de idade so submetidos, no
mnimo mensalmente, audiometria tonal para verificar se a mdia
de sua audio est em 0 dB para cada freqncia, obedecendo a
referncia de limiares proposta pela norma ANSI S3.61989. Embo-
ra seja possvel de ser realizada, a calibrao biolgica no
considerada tecnicamente correta por referir-se a um nvel de
audio arbitrariamente aceito por normas de padronizao, sendo
prefervel a calibrao eletroacstica dos fones do audimetro,
atravs do uso do acoplador de 6 ml, tambm chamado de ouvido
artificial.
A calibrao eletroacstica consiste no uso de um microfo-
ne de condensador ligado a um acoplador de 6 ml, volume
semelhante ao do ouvido humano quando o fone est colocado
(CORLISS & BURKHARD, 1953).
O fone colocado no acoplador e sobre ele depositado
um peso de 500 g. A seguir gerado no fone um tom de baixa
freqncia (125 ou 250 Hz) at que a intensidade mais elevada
seja atingida. A sada registrada em voltagem e depois
transformada em dB (re 20 Pa) e comparada com os valores
de NPS esperados para cada freqncia, segundo os padres
ISO 7566 1987, antiga ISO- 1964 ou ANSI S3.6 1989.
Diferenas de at 15 dB devem ser levadas em considerao
atravs do uso de um carto de correo que mostra a discre-
pncia entre a sada do audimetro e os padres de calibrao.
Quando tais diferenas excederem os 15 dB em qualquer
freqncia ou 10 dB em trs ou mais freqncias, o audimetro
deve ser calibrado pelo prprio fabricante (WILBER , 1994).
Para a calibrao do vibrador sseo empregada uma mastide
artificial, pressupondo que os limiares para as vias area e ssea
so equivalentes. Neste procedimento tambm so avaliados os
parmetros de intensidade, freqncia e tempo, mas a nfase
dada obteno dos nveis de distoro do vibrador sseo nas
vrias freqncias. O padro ANSI S3.43 1992 fornece os valores
apropriados para o vibrador sseo do tipo B-71 usado com uma
haste P-3333, atualmente em uso (WILBER, 1994).
Padres de calibrao para audimetros e

cabinas acsticas
FOWLER e WEGEL, em 1922, descreveram o primeiro audimetro
eletrnico produzido comercialmente nos EUA: o modelo Western
Electric 1A, que gerava oitavas de freqncias entre 32 e 16.384 Hz
e possua um atenuador logartmico. Este modelo de audimetro foi
substitudo pelo Western Electric 2A, mais econmico, criado nos
Laboratrios Telefnicos Bell, abrangendo a faixa de freqncias de
64 a 8.192 Hz (OLSEN, 1991).
Quando os audimetros foram introduzidos no mercado, cada
indstria fabricava o modelo cujas especificaes audiomtricas
mais se adequassem aos julgamentos de seus engenheiros e
consultores. Tal situao, contudo, levou incerteza e confuso
quanto aos valores a serem tomados como referncia na escala
de intensidade para especificar a normalidade auditiva, ou seja, o
0 dB nvel de audio.
Em 1951, a American Standards Association (ASA) determi-
nou experimentalmente para cada freqncia os valores de pres-
so sonora que correspondessem aos limiares de audibilidade
normais, empregando fones do tipo WE 705 A. Foram, ento,
selecionados 85 jovens adultos, todos funcionrios dos Laborat-
rios Bell, sem qualquer passado otolgico, os quais foram subme-
tidos aos testes audiomtricos que fixaram para o zero dB os
valores de presso sonora constantes na Tabela 3.3.
TABELA 3.3 Valores obtidos para o zero dB audiomtrico, se-

gundo o padro ASA 51.
Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000
NPS (dB) 54,5 39,5 25,0 16,5 17,0 16,0 15,0 17,5 21,0
A fixao destes valores, contudo, no foi considerada defini-

tiva e os estudos prosseguiram at que, em 1964, a International
Standards Organization (ISO), composta por representantes de
vrios pases, props novos valores para o nvel de referncia
zero do audimetro, levando em conta o tipo de fone empregado,
o coxim no qual o fone est embutido e o equipamento usado na
calibrao, denominado de ouvido artificial (modelo NBS 9A).
Como os valores entre os dois padres diferiram, para converter-
se os valores de perdas auditivas obtidas no padro ASA 51 para
o padro ISO 64 bastava adicionar para cada freqncia os
valores encontrados na Tabela 3.4.
TABELA 3.4 Valores de converso do padro ASA 51

para ISO 64.
Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000
Diferena (dB) 9 15 10 10 8,5 8,5 6 9,5 11,5
TABELA 3.5 Valores obtidos para o zero dB audiomtrico nos

padres de calibrao ASA 51, ISO 64 e ANSI 69.
Freqncia (Hz) 125 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000
ASA 51 (dB) 51,8 39,5 24,1 17,2 18,0 14,3 26,8
ISO 64 (dB) 42,8 24,5 10,1 7,2 9,5 8,3 15,3
ANSI 69 (dB) 45,0 25,5 11,5 7,0 9,0 9,5 13,0
Em 1969, a antiga ASA, denominada American National

Standards Institute (ANSI), realizou novo experimento com o uso
do fone modelo TDH 39, embutido no coxim MX 41/AR, medido
no ouvido artificial NBS 9A, fixando novos valores para o nvel
zero de referncia para audimetros em sua norma regula-
mentadora ANSI S3.6 1969. Entretanto, estes valores pratica-
mente coincidiram com aqueles obtidos no padro ISO 64,
variando menos de 5 dB, vigorando at o presente e podem ser
encontrados na Tabela 3.5.
As normas ANSI S3.6 1989, IEC 1988 e ISO 7566 1987 so
as que atualmente regem a calibrao dos parmetros acsticos
dos fones dos audimetros utilizados no processo de avaliao
audiolgica.
A Tabela 3.6 mostra os nveis de presso sonora que devero
constar na calibrao dos fones TDH 49 e TELEX 1470 dos
audimetros, segundo a norma ANSI S3.6 1989, usando o
acoplador NBS-9A.
Portanto, ao se anotar no audiograma os nveis de audio de
um indivduo importante especificar o padro de calibrao ao
qual o audimetro foi submetido, uma vez que os valores de
referncia para o zero dB diferem de padro para padro.
O audiograma, por sua vez, permite o registro dos limiares de
audibilidade do indivduo, e suas especificaes bsicas so
recomendadas pela American Speech Hearing and Association
(ASHA 1974 e 1988) e adotadas pela ANSI S3.21 1978 e R
1986. Estas recomendaes se referem construo do grfico,
T ABELA 3.6 American National Standards Institute

(ANSI S3.6 1989).
Freqncia (Hz) Nvel de presso sonora (dB)

TDH 49 TELEX 1470
125 47,5 47,0
250 26,5 27,5
500 13,5 13,0
1.000 7,5 6,5
2.000 11,0 8,0
3.000 9,5 7,5
4.000 10,5 9,0
6.000 13,5 17,5
8.000 13,0 17,5
TABELA 3.7 Valores permitidos para o vibrador sseo do tipo

B-71 usado em haste P-3333, acoplado na mastide
(ANSI S3.43 1992).
Freqncia (Hz) 250 500 1.000 2.000 3.000 4.000
NPS (dB) 41,0 29,0 19,0 12,5 8,0 11,0
mantendo as freqncias (Hz) na abscissa em escala logartmica,

enquanto o nvel de audio (dB NA) deve estar na ordenada,
expresso linearmente. Alm disso, a ASHA recomenda que uma
diviso de uma oitava na escala de freqncia seja equivalente a
20 dB na escala do nvel de audio em dB (JACOBSON &
NORTHERN, 1991).
O padro ANSI S3.43 1992 fornece os valores em nvel de
presso sonora apropriados para o vibrador sseo do tipo B-71
usado com uma haste P-3333, empregados atualmente, confor-
me mostra a Tabela 3.7.
A determinao dos limiares de audibilidade ou do nvel de
audio do indivduos deve ser feita em local apropriado, isto ,
em uma cabina acstica. Esta dever ter paredes constitudas de
vrias camadas de material isolante a fim de impedir a entrada de
som para o seu interior e absorvente, para dissipar as ondas
sonoras em sua estrutura. Contudo, no poder ser totalmente
prova de som, uma vez que o indivduo examinado poder ouvir
rudos provenientes de seu prprio organismo, distraindo sua
ateno dos estmulos sonoros utilizados na audiometria tonal.
Desta forma, recomendvel que exista um nvel de rudo para
mascarar estes sons, especfico para cada freqncia ou banda
de oitava, obedecendo a norma ANSI S3.1 1991. Estes valores
foram obtidos tanto para fones quanto para alto-falantes empre-
gados nos testes em campo livre e podem ser observados na
Tabela 3.8.
A cabina acstica dever estar situada no local menos exposto
a rudos, longe de ruas movimentadas, elevadores, ventiladores,
TABELA 3.8 Nvel mximo permissvel de rudo ambiental no

interior de cabinas acsticas (ANSI S3.1 1991).
Bandas de oitavas Nvel de presso sonora (dB)

(Hz) Fones Alto-falantes
125 34,5 28,0
250 22,5 18,5
500 19,5 14,5
1.000 26,5 14,0
2.000 28,5 8,5
3.000 34,5
4.000 37,0 9,0
6.000 36,0
8.000 43,5 20,5
etc. Deve possuir uma janela de observao, contendo trs vidros,

se possvel, unidirecionais e ser fechada atravs de porta dupla ou
bastante espessa que utilize trinco do tipo usado para portas de
frigorficos. Seu tamanho poder variar de 1x1, 2x2, 2x1, etc., de
acordo com as limitaes de espao fsico disponvel no local de sua
construo. Entretanto, para a realizao de audiometria tonal com
o uso de alto-falantes ou caixas acsticas, simulando a situao de
campo livre, o indivduo testado dever estar sentado a uma
distncia de pelo menos um metro destas (HODGSON, 1980).
Calibrao dos analisadores de orelha mdia

(imitancimetros)
O padro empregado na obteno das medidas da imitncia
acstica o ANSI S3.39 1987, que descreve quatro tipos de
unidades para mensurao, listados simplesmente como tipos 1,
2, 3 e 4. Os requerimentos mnimos so: tom de sonda de pelo
menos 256 Hz, um sistema pneumtico (manual ou automtico),
um modo de medir a imitncia acstica esttica, a timpanometria
e o reflexo acstico. Assim, para verificar um imitancimetro
necessrio um analisador de freqncia para determinar o(s)
tom(s) de sonda, cuja preciso deve situar-se entre 3% do valor
nominal. A distoro harmnica no dever exceder a 5% da
fundamental quando medida em um acoplador de 2 ml. O tom de
sonda no poder exceder a 90 dB no acoplador. Isto feito,
conectando-se a sonda do equipamento s cavidades de teste e
verificando a preciso da sada em temperaturas especficas e
presses baromtricas ambientais, descritas por LILLY (1984). A
presso de ar pode ser medida conectando-se a sonda a um
manmetro ou tubo U e determinando-se o deslocamento em
deca-Pascals (daPa), que no deve diferir do que est no equipa-
mento: +200 daPa em mais de 10 daPa ou 15% da leitura. O
padro determina que a medida da presso de ar deve ser
realizada em cavidades de 0,5 a 2cm3 (WILBER, 1994).
O sistema de elicitao do reflexo acstico contralateral pode
ser medido no acoplador NBS-9A e o do ipsilateral no acoplador
do tipo HA-1. As tolerncias para freqncia, intensidade e
distoro harmnica devero ser as mesmas esperadas para os
fones dos audimetros, ou seja, 3% do valor esperado para
freqncia e distoro harmnica e 5% ou menos para o transdu-
tor da sonda. O NPS dos ativadores tonais deve estar entre 3 dB
do valor declarado para as freqncias de 250 a 4.000 Hz e 5 dB
para freqncias de 6.000 e 8.000 Hz e para rudo (WILBER, 1994).
Os imitancimetros ou analisadores de orelha mdia vm acom-
panhados de uma cavidade metlica de calibrao que deve ser
utilizada semanalmente, ou diariamente, a fim de assegurar o fun-
cionamento adequado do equipamento. Novamente, imprescind-
vel que o audiologista leia o manual do fabricante com ateno antes
de manipular o equipamento. Isto poder evitar erros desnecessrios
na obteno dos resultados dos testes e poder fazer com que o

instrumento possa funcionar bem por um maior perodo de tempo.
SUMRIO
Este captulo procurou fornecer as noes bsicas da Acsti-
ca Fsica e da Psicoacstica e sua importncia para a Audiologia,
uma vez que constituem a pedra fundamental sobre a qual esta
cincia foi edificada. Aspectos acsticos da onda sonora, tais
como: suas caractersticas, atributos fsicos mensurveis, bem
como aspectos psicoacsticos da percepo auditiva e a determi-
nao do nvel de audio foram aqui enfatizados.
Finalmente, o captulo ressaltou a responsabilidade do audiolo-
gista na verificao da sada do equipamento de teste usado na
avaliao audiolgica. Mesmo que alguns dos problemas possam
ser detectados por ouvidos humanos treinados e mais sensveis,
isto no suficiente para garantir a preciso necessria para
assegurar o funcionamento adequado dos instrumentos. Desse
modo, verificaes eletroacsticas peridicas so imprescindveis
uma vez que os resultados obtidos nos testes espelham, dentre
outros, o funcionamento dos equipamentos utilizados na avaliao
audiolgica rotineira.
Leitura recomendada
AMERICAN STANDARDS ASSOCIATION American standards
specification for audiometers for general diagnostic purposes: ASHA
Z, 24:5, 1951.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specification for
audiometers. ANSI, S3:6, New York, 1969.
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audiometric evaluation. Guidelines for audiometric symbols. Rockville,
ASHA, 17(5):260-264, 1974.
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nual pure-tone threshold audiometry. ANSI, S3:21, New York, 1978
e R-1986.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Specifications for
instruments to measure aural acoustic impedance and admittance
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AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION
Commitee on audiometric evaluation. Guidelines for audiometric
symbols. Rockville, ASHA, 30(12):39-42, 1988.
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audiometer. ANSI, S3:6, New York, 1989.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Maximum
permissible ambient noise for audiometric testing ANSI, S3:1, New
York, 1991.
AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Standard reference
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Testes Bsicos de Avaliao Auditiva 83
4
Testes Bsicos de Avaliao
Auditiva
Maria do Carmo Redondo

Neste captulo sero abordados os testes bsicos de avalia-

o auditiva em adultos. Estes consistem no uso dos diapases,
na determinao dos limiares por via area e por via ssea,
limiar de recepo da fala e ndice de reconhecimento de fala
(discriminao auditiva). A execuo desta rotina bsica de
testagem, em conjunto com a imitanciometria, permite avaliar
quantitativa e qualitativamente a audio, decidir sobre a neces-
sidade de exames complementares e estabelecer condutas
clnicas ou cirrgicas.
DIAPASES
O exame audiomtrico deve ser sempre precedido por uma
detalhada avaliao acumtrica pelo otorrinolaringologista, uti-
lizando-se dos diapases. Cabe ao especialista a avaliao
prvia, de modo a ter uma idia a respeito da audio de seu
paciente, qual o grau de perda (leve, moderada ou severa) e qual
tipo de perda (sensorioneural ou condutiva). Poderia parecer
extemporneo recomendar o emprego destes testes numa poca
em que dispomos de testes sofisticados como a audiometria tonal,
a audiometria de respostas evocadas (audiometria de tronco
cerebral, eletrococleografia) e mesmo a imitanciometria. No en-
tanto, h ainda um grande nmero de otorrinolaringologistas que
no dispe de um audimetro em seu consultrio, ou mesmo em
servios ambulatoriais, e nestes casos o uso do diapaso torna-

se fundamental para uma suspeita diagnstica. Parece ter sido
BEZOLD, que em 1898, mandou construir os primeiros diapases,
procurando estabelecer as perdas auditivas de seus pacientes.
Outros relatos do emprego de diapases so encontrados com a
descrio de WEBER , posteriormente R INNE e mais tarde
SCHWABACH.
O diapaso oferece uma avaliao qualitativa da audio,
podendo dar apenas uma idia grosseira a respeito de sua
quantidade, mas oferece uma certa segurana na determinao,
do tipo de perda (se sensorioneural ou condutiva). Nem sempre
ser possvel determinar pelo diapaso se mista e, quando
sensorioneural, se coclear ou retrococlear. Alm disso, pode-se
observar o fenmeno da diplacusia, uma vez que o paciente
escutar o mesmo diapaso de forma diferente nas duas orelhas
e tambm o recrutamento, quando se compara a audio binaural
na apresentao de sons de forte e mdia intensidade.
O emprego do diapaso oferece muita segurana ao examina-
dor, pois ele no sofre alteraes como o audimetro que, por ser
eletrnico, pode ter sua sensibilidade alterada, descalibrando-se.
Com o diapaso, o otorrinolaringologista poder ter uma idia do
grfico audiomtrico de seu paciente. Caso a audiometria no cor-
responda s suas expectativas dever ser refeita, pois erros sero
mais freqentes no exame audiomtrico que com os diapases.
Pode-se comparar a audio por via area e via ssea do
examinador e do paciente, saber qual orelha do paciente tem melhor
audio, se a deficincia, quando apresentada, sensorioneural ou
condutiva e se a orelha boa do paciente realmente normal (pois
ser comparada do examinador que se supe ser normal).
Utilizam-se os diapases de 512 e 1.024 Hz que so mais
seguros, pois, sendo de freqncia mais alta no apresentam a
possibilidade do paciente confundir a sensao de som com a
FIGURA 4.1 Diapaso.

sensao vibratria, o que ocorre com os diapases de freqncia

mais baixa. O de 256 Hz empregado mais raramente e sempre
com cuidado, podendo ser utilizado para verificar a audio do
paciente pela via area. Estes testes devem ser realizados em
ambiente de consultrio, em que se supe que o rudo de fundo seja
pouco intenso. Se feito em local muito ruidoso ou mesmo em local
anecico (como numa sala acstica), seus resultados podero
confundir o examinador. O diapaso de 2.048 Hz empregado
apenas para a via area e tem o objetivo de determinar se o paciente
ouve melhor os sons graves ou agudos, quando comparado com o
de 256 Hz. Se houver necessidade de escolher apenas um diapa-
so, deve-se escolher o de 512 Hz, porque menos influenciado
pelo rudo ambiente. Basicamente, empregam-se os seguintes
testes de modo rotineiro: Weber, Rinne, Schwabach e Friedreich.
Existem inmeros outros testes que podem ser feitos com o diapa-
so, mas que hoje perderam a importncia (como os de Bing, Gell,
Bonnier, Runge, etc.). Quando houver necessidade de se escolher
apenas dois testes, deve-se dar preferncia ao Weber e ao Rinne.
Teste de Weber
Neste teste verifica-se em que orelha o paciente escuta melhor
o diapaso quando encostado na fronte (ou na regio da raiz do nariz
ou junto aos dentes incisivos). Antes de fazer este teste, deve-se
verificar em que orelha ele tem melhor audio pela via area.
Nos casos em que a audio normal ou existe perda igual em
ambas as orelhas, ele dir que escuta apenas no local em que o
diapaso foi colocado (na fronte); diz-se que o Weber foi central.
Quando o paciente escuta melhor o diapaso na mesma
orelha em que tem melhor audio, diz-se que o Weber lateraliza
para o lado melhor e caracterstico de leso sensorioneural no
lado comprometido. Se, no entanto, o Weber lateralizar para o
lado em que o paciente escuta pior, diz-se que a perda de audio
na orelha comprometida de conduo.
Orelha pior Orelha melhor

Tom referido Tom referido
orelha pior orelha melhor
indica dano indica dano
condutivo perceptivo
FIGURA 4.2 Teste de Weber.

(Apud CIBA Symposium.)
Teste de Rinne
O teste de Rinne permite comparar a audio pela via area
e pela via ssea de uma orelha. O diapaso (em indivduos com
audio normal) pode ser ouvido pela via area pelo dobro do
tempo em que ouvido pela via ssea. O diapaso colocado
a vibrar (cada especialista tem sua maneira para isto) e posto
pela sua base na regio retroauricular, na parte mais saliente da
mastide (via ssea) e em seguida seus arcos so colocados
defronte ao meato acstico externo a mais ou menos 2 cm deste
(via area), evitando-se tocar a pele do paciente. Os arcos do
diapaso no devem estar paralelos ao plano do pavilho da
orelha e sim perpendicular a ele. Quando apresentado parale-
lamente ao pavilho, pequenos movimentos de lateralidade
podem determinar o aparecimento de uma zona muda em que
nenhum som ouvido (experimente em sua orelha, movendo os
arcos do diapaso quando colocados paralelamente ao pavi-
lho auditivo).
Quando o paciente escuta mais forte pela via area do que
pela via ssea, diz-se que o Rinne positivo, se o paciente escuta
apenas pela via area diz-se que positivo patolgico. O Rinne
positivo costuma ser compatvel com audio normal ou com
perdas sensorioneurais moderadas e o Rinne positivo patolgico
com perdas mais severas.
Quando o paciente escuta melhor pela via ssea do que pela
area, diz-se que o Rinne negativo. Eventualmente o paciente
poder ouvir apenas pela via ssea, o que caracteriza o Rinne
negativo patolgico. Esta eventualidade deve ser analisada com
Estgio 1 Estgio 2
Tom ouvido mais tempo pela via area = Rinne positivo: indica perda perceptiva
Tom ouvido mais tempo pela via ssea = Rinne negativo: indica perda condutiva
FIGURA 4.3 Teste de Rinne. (Apud CIBA Symposium.)

cuidado, pois o paciente poder estar escutando pela orelha

oposta (audio contralateral). Nestes casos, deve-se verificar
como foi a resposta ao teste de Weber. No caso de um paciente
apresentar um teste de Rinne negativo patolgico (por exemplo,
escuta apenas por via ssea na orelha esquerda) e o Weber
lateralizar para a orelha melhor (orelha direita), pode-se com alto
grau de certeza afirmar que naquela orelha (esquerda) no existe
audio e que a resposta ao teste de Rinne foi lateralizada para
a orelha melhor.
Deste modo, a associao dos testes de Weber e Rinne so
importantes para o diagnstico correto.
O encontro de Rinne negativo caracterstico de perdas
auditivas de conduo ou mistas. Volta-se a insistir que o Rinne
negativo unilateral dever ser interpretado juntamente com o
resultado do teste de Weber. Outra possibilidade a do paciente
escutar de maneira igual quer seja na mastide, via ssea, ou
orelha, via area, e diz-se que o Rinne foi igual. Isto pode suceder
em pacientes com leses mistas ou quando o gap areo-sseo
menor que 15 ou 20 dB NA.
Teste de Schwabach
O teste realizado colocando-se a base do diapaso sobre a
mastide do paciente e do examinador de modo alternado.
Poder ocorrer que o paciente escute o diapaso por um tempo
menor que o examinador (o que caracteriza o Schwabach encur-
tado) ou que o examinador escute-o por um tempo menor que o
paciente (Schwabach prolongado).
Este teste permite comparar a audio pela via ssea do
examinador com a do paciente. Considerando-se que o examina-
dor tenha audio normal, diz-se que o Schwabach prolongado
quando a audio pela via ssea do paciente for mais prolongada
que a do examinador, e nestes casos ser interpretado como
perda de audio condutiva. Quando for percebido por um tempo
menor (Schwabach encurtado) ser interpretado como sendo
uma perda sensorioneural. Quando igual para ambos diz-se que
sua audio normal ou muito prxima do normal.
Teste de Friedreich
Este teste permite confirmar se o paciente tem uma perda
predominantemente sensorioneural ou condutiva. O diapaso
colocado (por sua base) inicialmente na mastide e em seguida
sobre o trago, comprimindo-o sobre a abertura do meato acstico
externo de modo a fazer deste um tubo fechado. Isto far com que
o som seja amplificado pela camada area da orelha externa. Em
pacientes sem deficincia de audio ou perdas sensorioneurais,
o diapaso ser melhor escutado quando for colocado nesta
ltima posio e, quando a perda for condutiva, ser mais audvel
na mastide. Em perdas mistas, a tendncia dos pacientes ser

de escutar por igual em ambas as situaes.
Mascaramento
Em certas situaes, pode se tornar necessrio o emprego de
um rudo mascarante na orelha oposta que estamos testando
com os diapases. Durante muitos anos utilizou-se o mascarador
de Barany, que hoje no est mais disponvel no mercado.
Qualquer tipo de rudo feito prximo orelha a ser mascarada
poder ser eficiente. Recomenda-se que seja feito rudo prximo
orelha com um pedao de papel celofane ou de cigarros. No se
deve tentar mascarar a orelha oposta colocando as mos como
uma concha com o objetivo de vedar a orelha. Esta manobra
poder favorecer a transmisso pela via ssea e confundir ainda
mais o exame. Neste mesmo captulo ser tratado o assunto do
mascaramento na audiometria tonal e justificados com maior rigor
as suas necessidades e cuidados.
Embora a grande maioria dos pacientes responda com bas-
tante preciso aos testes com diapaso, sempre haver um grupo
de pacientes difceis e com os quais no sero obtidas respostas
confiveis.
AUDIOMETRIA TONAL
Embora existam inmeros exames cujos resultados permitem
fazer afirmaes precisas sobre a audio do indivduo, a audio-
metria tonal o teste mais freqentemente usado para a avaliao
da funo auditiva. Resultados de outros testes so geralmente
interpretados em conjunto com a audiometria de tom puro.
A finalidade da audiometria tonal a determinao da menor
quantidade de energia acstica audvel o limiar auditivo. Observa-
es na clnica diria e estudos experimentais mostram que quando
se procura estabelecer a menor quantidade de energia sonora que
provoca uma sensao auditiva, existe uma intensidade que ora
provoca resposta, ora no. Desta forma, limiar de audibilidade de um
estmulo sonoro deve ser definido como a menor intensidade sonora
para a qual o paciente responde a 50% das apresentaes.
Para um estudo adequado do estado do sistema auditivo
preciso o conhecimento dos limiares por via area e via ssea, que
so os meios possveis de transmisso da energia sonora para a
cclea. Atravs da via area, a energia sonora entra pelo meato
acstico externo e transferida mecanicamente pelo sistema de
transmisso da orelha mdia para a cclea, enquanto a energia
sonora conduzida por via ssea estimula diretamente a cclea
atravs da vibrao dos ossos do crnio, sem depender pratica-
mente da orelha externa e das estruturas da orelha mdia. Desta
forma, a anlise dos limiares obtidos por estas duas vias fornece
informaes sobre o tipo e grau da deficincia auditiva.
FIGURA 4.4 Audimetro Beltone mo-

delo 114.
FIGURA 4.5 Audimetro Madsen OB

822, mais completo que o anterior, po-
rm mais dispendioso.
Mtodo para a determinao do limiar

auditivo
a) Mtodo ascendente
Neste mtodo a pesquisa do limiar feita partindo-se da
inaudibilidade para a audibilidade. Aps a obteno da primeira
resposta, o estmulo diminudo em 10 dB e aumentado de 5 em
5 dB at o paciente apresentar novamente uma resposta.
considerado como limiar a menor intensidade para a qual o
paciente responda, pelo menos 50% das vezes, quando o estmu-
lo for apresentado de maneira ascendente. Este mtodo reco-
mendado pela ASHA (1978) e baseado nas recomendaes de
CARHART & JERGER (1959).
b) Mtodo descendente
Neste mtodo a pesquisa do limiar realizada partindo-se da
intensidade maior para a menor. O estmulo inicial deve ser apresen-
tado numa intensidade audvel, porm no muito intenso para no
provocar desconforto. Recomenda-se 30 a 40 d BNA para indivduos
com audio aparentemente normal e 70 d BNA para indivduos com
perda aparentemente moderada. Inicia-se a pesquisa do limiar

diminuindo-se a intensidade do estmulo em passos de 5 dB at que
no se obtenha mais resposta. O estmulo ento apresentado 10
dB acima deste nvel e novamente diminudo em passos de 5 dB, at
novamente no se obter mais resposta. Considera-se como limiar a
menor intensidade em que o indivduo apresente resposta 50% das
vezes, quando o estmulo for apresentado de maneira descendente.
c) Mtodo descendente-ascendente
Neste mtodo o limiar pesquisado atravs da combinao das
duas tcnicas anteriores. Inicia-se o teste sempre atravs da apre-
sentao de um som audvel. considerado limiar a intensidade em
que se obtiver resposta em 50% das vezes, independentemente se
a apresentao do som for ascendente ou descendente.
Seja qual for o mtodo adotado, importante muita habilidade
e rapidez na obteno dos resultados para se evitar cansao ou
distrao por parte do paciente, especialmente os que apresen-
tam comprometimento fsico, mental ou neurolgico, uma vez que
se trata de um exame que exige muita ateno e concentrao.
Instrues ao paciente
Num primeiro contato, o avaliador deve demonstrar interesse
pelo problema do paciente, atravs de perguntas sobre seus sinto-
mas (qual a orelha melhor ? qual a orelha que prefere quando usa
o telefone ? sons intensos incomodam ? tem zumbido?), as
quais, alm de fornecerem dados importantes para o conhecimento
do caso, colaboram para diminuir a ansiedade que geralmente
antecede qualquer testagem. O audiologista deve aproveitar este
dilogo, modificando a intensidade de voz, alternando presena e
ausncia de pistas visuais, observando a qualidade da voz e articu-
lao da fala do paciente. Estas observaes auxiliam na escolha do
FIGURA 4.6 Audimetros mais sofisticados (Siemens

mod. SD-25) podem ser conectados a computadores.
mtodo a ser empregado na testagem e na melhor forma de instruir

o paciente quanto realizao do exame. Fornecem ainda informa-
es importantes quanto ao nvel de audio, que ajudaro a
complementar e/ou confirmar os resultados obtidos nos testes.
Muito do sucesso na execuo da audiometria tonal depende
da forma e clareza com que as instrues so transmitidas ao
paciente. Todo tempo e ateno dispensados neste primeiro
contato certamente sero compensados com respostas mais
rpidas e seguras, o que, alm de diminuir o tempo gasto na
realizao do teste, propiciaro resultados mais fidedignos.
O paciente deve ser informado que ouvir uma srie de sons, e
que precisar sempre acusar a presena de cada um deles por mais
fraco que seja. A forma de sinalizao da resposta pode variar de
acordo com a preferncia do examinador, porm sempre conside-
rando o nvel scio-econmico, intelectual e auditivo do paciente.
Pode-se solicitar que o paciente levante o dedo indicador ou a mo
do lado que ouvir para indicar a presena do som. Este procedimen-
to tem a vantagem de poder oferecer indcios da aproximao do
limiar, quando a amplitude do movimento tende a diminuir, e
tambm indicar o lado em que o som est sendo percebido. Esta
tcnica no recomendada em pacientes idosos e crianas pelo
eventual cansao que acarreta, e evidentemente naqueles que
apresentem problemas motores.
Outra forma de resposta seria a verbalizao atravs do
microfone. Este procedimento, como o anterior, tambm fornece
pistas quanto aproximao do limiar atravs da voz do paciente,
que tende a diminuir ou se tornar hesitante. bem-aceito em
qualquer idade sendo que a nica restrio ao seu uso quanto
ao paciente com alteraes severas de fala.
Pressionar um boto, que faz acender uma lmpada no painel
do audimetro, tambm pode ser uma forma de sinalizao. Este
procedimento, porm, no fornece informaes quanto a aproxi-
maes do limiar.
FIGURA 4.7 Dois tipos de fones usualmente empregados. O da direita tem um abafador de rudo e pode
ser til quando a cabine no muito eficaz.
FIGURA 4.8 Vibrador para via ssea.
Todas as instrues, independentemente do tipo de resposta

solicitada, devem ser dadas ao paciente de forma simples,
enfatizando a importncia de sua ateno e esforo em responder
aos menores sons perceptveis.
Audiometria tonal por via area

Deve-se iniciar a avaliao atravs da obteno dos limiares
por via area. Para tanto, depois de fornecidas as instrues,
colocam-se os fones no paciente, observando-se a correspon-
dncia das cores com as orelhas (vermelho direita, azul
esquerda).
Usualmente pede-se ao paciente que retire os culos, brincos
ou qualquer acessrio que torne desconfortvel a colocao dos
fones. Especial cuidado, principalmente em pacientes idosos,
deve ser tomado quanto a forma do meato acstico externo. Se o
exame desta cavidade evidenciar um estreitamento quando se
pressiona levemente o trago, algumas manobras devem ser feitas
para se evitar que, com a colocao dos fones, haja um
colabamento: introduo de molde auricular ou oliva de borracha
(como a usada na imitanciometria) no meato acstico externo ou
colocao de um chumao de gaze atrs do pavilho. Um
colabamento pode acarretar um componente condutivo irreal da
ordem de 15 a 30 dB NA.
Testa-se ento cada orelha separadamente, sendo que a
primeira ser aquela referida como melhor pelo paciente. O
mtodo normalmente mais utilizado na prtica clnica o des-
cendente-ascendente. O exame audiomtrico iniciado na
freqncia de 1.000 Hz, numa intensidade presumivelmente
audvel (estimada pelo audiologista pelas informaes colhidas
do paciente e observao do comportamento auditivo no conta-
to inicial). Os estmulos so apresentados durante 1 a 2 segun-
dos, com pequenos intervalos irregulares de silncio para evitar
que o paciente se condicione. Alguns profissionais preferem
utilizar o tom pulstil ao invs do contnuo por permitir uma
apresentao mais longa e ser mais facilmente percebido,
principalmente em portadores de zumbido.
Estabelecido o limiar na freqncia de 1.000 Hz, repete-se o

procedimento para as freqncias de 2.000, 4.000, 8.000, 500 e 250
Hz. Sempre que houver uma diferena de 20 dB NA ou mais entre
os limiares de duas destas freqncias prximas, quando houver
queixa de zumbido ou quando representar um dado importante para
o diagnstico mdico (ex: perda auditiva induzida por rudo), deve-
se estabelecer tambm o limiar da freqncia intermediria (750,
1.500, 3.000 e 6.000 Hz). Quando se suspeita que o paciente seja
portador de uma deficincia auditiva profunda ou uma perda auditiva
com queda acentuada nas freqncias agudas, aconselhvel
iniciar-se a testagem em freqncias mais graves como 250 ou 500
Hz, por serem aquelas em que geralmente existem melhores restos
auditivos.
Audiometria tonal por via ssea

Para a determinao dos limiares por via ssea utiliza-se um
vibrador posicionado sobre a mastide ou na fronte do paciente.
Embora os dois locais de colocao apresentem vantagens e
desvantagens, a mastide tem sido a localizao de escolha para
os testes de via ssea, principalmente pelo fato da maioria dos
vibradores virem calibrados para esta colocao. O vibrador
permite a obteno dos limiares por via ssea somente nas
freqncias de 250 a 4.000 Hz, pois estmulos nas freqncias
abaixo de 250 e acima de 4.000 Hz so difceis de serem
produzidas devido a limitaes eletroacsticas.
Na prtica clnica testa-se preferencialmente as freqncias de
500 a 4.000 Hz, nas quais, na maioria dos audimetros, a intensida-
de mxima possvel de 70 dB NA. Usualmente no se pesquisa a
freqncia de 250 Hz pois, alm de permitir uma intensidade
mxima de apenas 45 dB NA, proporciona uma sensao ttil
acentuada. Esta sensao tambm pode ocorrer nas freqncias
de 500 a 1.000 Hz em fortes intensidades (em torno de 70 dB NA).
Desta forma, quando so obtidas respostas somente para estas
freqncias, especialmente em pacientes portadores de perdas
auditivas acentuadas, necessrio uma interpretao cuidadosa
dos resultados, que podem estar refletindo uma sensao puramen-
te ttil ao invs de auditiva. Este fenmeno no observado em
freqncias mais altas.
A pesquisa dos limiares por via ssea segue o mesmo critrio
da pesquisa dos limiares por via area, inclusive na necessidade
da testagem de freqncias intermedirias.
Audiograma
Os limiares determinados pela audiometria tonal so coloca-
dos em um grfico adotado universalmente denominado audio-
grama. Ele expressa, na abscissa, as freqncias sonora em Hz,
variando de 250 a 8.000 Hz, dispostas de forma logartmica, ou
seja, as freqncias so apresentadas em intervalos regulares.
Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.9 Audiograma com via area e
via ssea.
Assim, devido a essa disposio, as freqncias intermedirias

como 1.500, 3.000 e 6.000 Hz encontram-se mais prximas de
2.000, 4.000 e 8.000 Hz respectivamente. Na ordenada encontra-
se a escala da intensidade sonora, em dB, variando de 10 a 110
dB, graduada de 10 em 10 de forma linear, uma vez que esta
unidade j logartmica. Utiliza-se uma simbologia padronizada
internacionalmente:
o via area da orelha direita

x via area da orelha esquerda
< via ssea da orelha direita
> via ssea da orelha esquerda
Quando os limiares forem obtidos com mascaramento na

orelha contralateral, pode-se utilizar a simbologia representada
na Tabela 4.1.
TABELA 4.1 Simbologia empregada quando os

limiares forem obtidos com mascaramento.
via area da orelha direita
h via area da orelha esquerda
[ via ssea da orelha direita
] via ssea da orelha esquerda
As anotaes referentes orelha direita so grafadas na cor

vermelha e as da esquerda na cor azul. Os smbolos da via area
da orelha direita so unidos por linhas contnuas enquanto os da
orelha esquerda por linhas tracejadas.
Quando no se detecta resposta no mximo de intensidade
permitida pelo aparelho em uma determinada freqncia, esta
ausncia de resposta expressa no local do grfico relativo
intensidade mxima testada, acrescendo-se uma seta simbologia
anterior (Tabela 4.2).
TABELA 4.2 Anotao na ausncia de resposta s

intensidades mximas.
Mascaramento
Durante a realizao da audiometria tonal, quando houver assi-
metria entre os limiares auditivos de uma orelha a outra, podem
ocorrer situaes em que as respostas encontradas no representem
a audio real da orelha pior, mas sim respostas da orelha contrala-
teral. Isto ocorre quando o estmulo apresentado orelha pior de tal
intensidade que percebido pela orelha melhor, antes mesmo de
atingir o limiar da orelha testada. Esta situao denominada
lateralizao (ou audio contralateral) e aparece no audiograma
como um traado semelhante curva audiomtrica da orelha melhor,
porm num nvel de intensidade mais elevado (curva sombra).
Um som, quando apresentado a uma orelha, pode atingir a
orelha oposta, mas perde uma certa quantidade de energia. Esta
perda de energia denominada atenuao interaural.
Um som intenso, quando apresentado por via area a uma
orelha, pode estimular a cclea da orelha contralateral por via area
ou por via ssea. Estudos realizados por CHAIKLIN (1967) demonstra-
ram que a lateralizao (ou audio contralateral) de um som
apresentado por via area se processa por via ssea antes de ocorrer
por via area, isto , a atenuao interaural para a transmisso do
som por via ssea (atravs dos ossos do crnio) menor do que a
atenuao interaural por via area (ao redor da cabea). Quando o
som apresentado por via area a uma orelha, o fone pode transmitir
uma certa energia, como vibrao, atravs dos ossos do crnio, para
a cclea da outra orelha, com uma atenuao interaural que varia de
40 a 85 dB. Esta grande variao de intensidade foi observada em
estudos realizados por alguns autores (LIDN, NILSSON, ANDERSON,
1959; CHAIKLIN, 1967; COLES & PRIEDE, 1970; SMITH & MARKIDES,
1981) e decorrente do tipo de fone utilizado, da freqncia testada
e de variaes anatmicas individuais.
Um som, mesmo de fraca intensidade, quando apresentado
atravs do vibrador sseo colocado em qualquer ponto do crnio,
estimula ambas as ccleas simultaneamente o que torna a atenua-
o interaural por via ssea praticamente igual a zero dB.
Desta forma, sempre que houver possibilidade de ocorrer uma
lateralizao do som, devemos utilizar o mascaramento que a
elevao artificial dos limiares da orelha no-testada, para que
esta no interfira nas respostas da orelha que se quer testar.
Tipos de rudos mascarantes

Existem basicamente dois tipos de rudos mascarantes que
so os de banda larga e o de banda estreita. O rudo de banda
larga um rudo que contm todas as freqncias do espectro

audvel com a mesma quantidade de energia. Nesta categoria
pode-se incluir o White Noise (WN) que possui espectro acstico
linear de 250 Hz at 6.000 Hz e o Speech Noise (SN), cujo
espectro abrange de 250 a 4.000 Hz. O rudo de banda estreita ou
Narrow Band (NB) um rudo mascarante com uma faixa de
freqncia restrita para cada freqncia sonora testada. A esco-
lha de um deles ir depender do exame que se est realizando, de
eficincia do rudo e da disponibilidade do audimetro.
Para se entender o que torna um rudo mascarante efetivo em
relao ao tom puro que se pretende mascarar, dois aspectos
bsicos devem ser levados em conta. O primeiro o conceito de
faixa crtica pelo qual, em qualquer rudo mascarante, somente as
freqncias contidas dentro de uma certa faixa, centrada ao redor
do tom puro testado, contribuem efetivamente para seu mascara-
mento. A presena de outras freqncias na composio do rudo
mascarante, alm desta faixa, ser intil e desnecessria. O
segundo aspecto importante que quanto maior o nmero de
freqncias presentes num rudo mascarante, maior ser a sen-
sao de intensidade que ele provocar. A partir disso, chega-se
concluso que o melhor rudo mascarante aquele que possui
maior efetividade com menor sensao de intensidade.
Para o mascaramento de tons puros, o ideal a utilizao do
NB, j que possui uma faixa de freqncia restrita (centrada no
tom puro a ser mascarado), necessitando menor quantidade de
energia sonora. No caso do uso do WN para esse fim, ser
necessria uma quantidade maior de energia para o mesmo grau
de efetividade, o que ocasionar um maior desconforto para o
paciente, isto , uma maior sensao de intensidade.
Para os testes de fala pode-se utilizar o WN ou o SN. Se houver
disponibilidade no audimetro, a escolha deve recair sobre o SN,
por ser um rudo mascarante com faixa de freqncia especfica
para a fala.
Um ponto essencial na questo da utilizao do mascaramen-
to o conhecimento que o audiologista pode ter da efetividade dos
rudos mascarantes do seu prprio aparelho.
Os audimetros modernos j vm calibrados de fbrica, mas
esta calibrao deve ser verificada periodicamente, pois deve-se
sempre considerar a possibilidade de haver pequenas variaes.
Uma maneira eficiente e rpida para verificar esta efetividade a
apresentao de um tom puro numa determinada intensidade e,
a seguir, a introduo do rudo mascarante no mesmo fone,
observando-se qual a intensidade de rudo necessria para que o
tom puro deixe de ser percebido. Por exemplo, apresenta-se a um
indivduo com audio normal, um tom puro de 30 dB NA, e vai-
se introduzindo aos poucos o rudo mascarante na mesma orelha,
at o ponto em que o tom puro no seja mais percebido. O ideal
que exista uma exata relao entre o nvel de rudo e o limiar
mascarado, isto , que a quantidade de rudo necessria seja
tambm de 30 dB. Isso caracteriza um mascaramento efetivo.

Caso seja necessria uma maior intensidade de rudo, por exem-
plo, 50 dB, pode-se dizer que esse rudo apresenta 20 dB de
mascaramento no efetivo, o que dever ser levado em conta no
clculo da intensidade necessria para sua utilizao.
Essa forma de calibrao s pode ser feita em audimetros que
tenham dois canais, o que possibilita a apresentao dos dois tipos
de estmulos sonoros (tom puro e rudo mascarante) no mesmo
fone. Nos audimetros em que isto no possvel, a verificao da
eficincia do rudo mascarante pode ser convenientemente obser-
vada em indivduos com audio normal em uma orelha e perda total
de audio na outra. Para isso, obtm-se os limiares tonais na orelha
normal e em seguida na orelha anacsica, sem mascaramento. Os
limiares obtidos na orelha anacsica representam uma curva
sombra e a diferena entre as duas orelhas o resultado da
atenuao interaural daquele indivduo. Vai-se introduzindo, ento,
o rudo mascarante na orelha normal (em passos de 5 dB) e
retestando o limiar da outra orelha. No momento em que se observar
uma mudana no limiar da orelha anacsica, significa que o rudo
mascarante comeou a tornar-se eficiente, pois conseguiu-se uma
mudana no limiar da orelha pior.
Os mesmos procedimentos podem ser utilizados em relao
calibrao dos rudos mascarantes empregados nos testes de
fala.
Outro ponto essencial a considerar quando se utiliza o masca-
ramento que, quando se introduz uma quantidade de mascara-
mento efetivo em uma orelha por via area, o limiar de conduo
area desta orelha ser deslocado nesta mesma quantidade. Isto
nem sempre ocorre com a via ssea. Tome-se como exemplo um
caso, no qual o limiar por via area numa determinada freqncia
seja igual a 40 dB e o limiar por via ssea igual a 10 dB. Se 60 dB
de rudo mascarante efetivo for apresentado, o limiar da via area
ser elevado para 60 dB, porm o limiar da via ssea ser
deslocado para somente 30 dB. Isso acontece porque, embora 60
dB de rudo mascarante tenha sido introduzido por via area,
somente 20 dB realmente alcanaram a cclea.
Mascaramento na audiometria tonal por via area

Ao se testar a via area deve-se sempre mascarar a orelha
melhor quando houver uma diferena maior ou igual a 40 dB entre
a resposta obtida na pior orelha e o limiar da via ssea da orelha
melhor numa mesma freqncia. Embora a atenuao interaural
apresente variaes de 40 a 85 dB, como j citado anteriormente,
deve-se tomar como base o menor nvel encontrado (40 dB),
evitando-se possveis erros. Este procedimento levar muitas
vezes o audiologista a mascarar quando no necessrio, porm
nunca deixar de utilizar o mascaramento nos casos em que ele
imprescindvel.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.10 Grfico audiomtrico nor-

mal.
Como a seqncia natural na realizao da audiometria tonal

primeiramente a testagem das vias areas e posteriormente as vias
sseas, a comparao entre a via area da orelha pior e a via ssea
da orelha melhor s ser possvel aps a obteno dos limiares
destas duas vias. Para facilitar a deciso da necessidade da
aplicao do mascaramento na testagem da via area, antes da
testagem da via ssea, deve-se como primeiro passo comparar os
limiares entre as vias areas dos dois ouvidos em cada freqncia.
Havendo uma diferena de pelo menos 40 dB entre as duas vias
areas necessrio utilizar o mascaramento, pois isto j indica uma
diferena entre VA e VO de no mnimo 40 dB, no caso da orelha
melhor apresentar uma deficincia auditiva sensorioneural, ou
ainda uma diferena maior no caso de uma deficincia auditiva
condutiva.
Quando no se observar uma diferena maior ou igual a 40 dB
entre as duas vias areas deve-se, aps a determinao dos
limiares da via ssea da orelha melhor, comparar-se VA e VO e,
ento, reavaliar a necessidade do uso do mascaramento.
Mascaramento na audiometria tonal por via ssea

Quando se pesquisam os limiares por via ssea deve-se
sempre usar o mascaramento no ouvido no-testado, pois a
atenuao interaural por via ssea praticamente nula.
Algumas situaes porm no necessitam do mascaramento,
representando excees:
a) quando os limiares por via ssea, testados sem mascaramen-
to no ouvido oposto, resultarem iguais aos obtidos por via area, isto
, quando os limiares de VO estiverem acoplados aos de VA.
b) quando os limiares sseos da orelha no-testada forem bem
piores que os da orelha testada. Exemplo: indivduo que apresenta
na orelha direita uma perda sensorioneural severa/profunda e na
orelha esquerda uma perda leve sensorioneural ou condutiva;
quando se testar a via ssea da orelha esquerda no haver
necessidade de se mascarar a orelha direita, pois esta no poder,

em hiptese alguma, estar interferindo nas respostas da orelha
esquerda.
Intensidade de mascaramento
Quando se trata de excluir uma orelha para testar a outra,
poder-se-ia pensar que o ideal fosse a utilizao do mximo de
rudo disponvel no aparelho para evitar qualquer participao
da orelha no-testada. Entretanto, no se pode esquecer que o
fenmeno da lateralizao ocorre com qualquer som apresen-
tado por via area com a mesma atenuao interaural. Conse-
qentemente, o rudo mascarante pode cruzar o crnio da
mesma forma que o tom puro, atingir a orelha que est sendo
testada, e, erroneamente, elevar seus limiares. Este fenmeno
denominado supermascaramento.
Portanto, ao se considerar a quantidade de mascaramento
que deve ser empregada, importante conhecer qual o mnimo e
o mximo de rudo mascarante que pode ser utilizado, isto , qual
a intensidade de rudo que efetivamente comea a mascarar a
orelha no-testada e a intensidade onde o rudo passa a
supermascarar a orelha testada.
Vrios mtodos e frmulas foram descritos para a determina-
o da quantidade de mascaramento a ser utilizada. No entanto,
a tcnica introduzida por HOOD, tambm conhecida como mtodo
do plateau, tem sido a preferida pela maioria dos audiologistas
devido a sua eficcia e facilidade de entendimento.
Nesta tcnica, o limiar obtido inicialmente sem mascara-
mento. O rudo mascarante ento apresentado numa intensi-
dade de 10 dB acima do limiar da orelha no-testada,
pesquisando-se novamente o limiar. Aumentos sucessivos de
mascaramento so apresentados, em passos de 10 em 10 dB,
com redeterminao do limiar em cada nvel de rudo mascarante.
A finalidade encontrar um limiar na orelha testada que no
sofra modificaes com os incrementos de rudo mascarante na
orelha no-testada. A seguir, so apresentados alguns exem-
plos para melhor demonstrar esta tcnica:
Exemplo 1 (mascaramento da via area)

Orelha direita Orelha esquerda
via area 0 dB 40 dB (limiar sem mascaramento)
Rudo mascarante (NB) Reteste do limiar
10 dB 50 dB
20 dB 60 dB
30 dB 70 dB
40 dB 80 dB
50 dB 90 dB
60 dB 90 dB
70 dB 90 dB
Determinados os limiares e verificada a necessidade de masca-

ramento, o rudo mascarante (NB) introduzido no ouvido direito, e
retestado o limiar da orelha esquerda, que aumenta para 50 dB.
Observa-se que o limiar auditivo sofre um aumento proporcional a
cada incremento de rudo at uma intensidade de 90 dB. A partir de
ento, aumentos consecutivos de rudo na orelha direita no mais
provocam mudanas no limiar da orelha esquerda (plateau), signi-
ficando que foi atingido o verdadeiro limiar da orelha esquerda.
Exemplo 2 (mascaramento da via ssea)

via area 0 dB 40 dB (com mascaramento)
via ssea 0 dB 0 dB (sem mascaramento)
10 dB 10 dB via ssea
Neste segundo exemplo, aps a obteno dos limiares de via

area (com mascaramento) testou-se a via ssea (sem mascara-
mento) obtendo-se limiares de 0 dB para ambas as orelhas. Um
rudo mascarante de 10 dB (NB) introduzido na orelha direita,
elevando assim os seus limiares de VA e VO para 10 dB. Observa-
se ento que a VO da orelha esquerda, quando retestada, tambm
apresenta uma piora de 10 dB. A partir desta intensidade, novos
incrementos de rudo apresentados na orelha direita no modificam
o limiar da VO da orelha esquerda, significando que, embora ambas
as ccleas sejam estimuladas pela mesma intensidade, foi atingido
o verdadeiro limiar da VO da orelha esquerda, uma vez que o limiar
da direita foi elevado artificialmente pelo mascaramento para 50 dB.
Exemplo 3 (supermascaramento)
via area 0 dB 40 dB (sem mascaramento)
via ssea 0 dB 0 dB (com mascaramento)
10 dB 50 dB
20 dB 60 dB
30 dB 60 dB
40 dB 60 dB
50 dB 70 dB
60 dB 80 dB
70 dB 90 dB
Neste exemplo observa-se que, ao introduzir 10 dB de rudo

mascarante na orelha melhor, houve uma elevao correspon-
dente do limiar da orelha pior.
Aumentos sucessivos de mascaramento at 40 dB NB no

modificaram o limiar da orelha pior, o que demonstra que foi
encontrado o verdadeiro limiar da orelha esquerda. Porm obser-
va-se que com a elevao do mascaramento a partir de 50 dB NB,
ocorre uma piora proporcional dos limiares da orelha testada, o
que indica a ocorrncia de um supermascaramento, ou seja, o
rudo mascarante desde o nvel de 50 dB NB est atingindo, por
via ssea, a cclea da orelha testada, provocando um rebaixa-
mento nos limiares auditivos.
AUDIOMETRIA VOCAL
A comprenso da fala um dos requisitos fundamentais
para a eficincia da comunicao. Desta forma, a avaliao da
capacidade auditiva de um indivduo no pode ser restrita
apenas sua habilidade para captar os tons puros. Mesmo
sendo enormemente influenciada pela configurao do audio-
grama (nvel de perda, graves x agudos, etc.), a compreenso
da fala nem sempre pode ser presumida somente pelos limiares
tonais, o que torna a audiometria vocal um instrumento clnico
indispensvel.
Os testes bsicos para esta avaliao so: limiar de recepo
de fala e ndice de reconhecimento de fala.
LRF (limiar de recepo da fala) ou SRT

(speech reception threshold)
definido como a menor intensidade na qual o indivduo
consegue identificar 50% das palavras que lhe so apresenta-
das.
Para a pesquisa deste limiar devem-se selecionar palavras
familiares de fcil reconhecimento pela maioria das pessoas. Na
lngua inglesa so utilizadas as palavras espondicas (vocbulos
disslabos com dupla tonicidade). J na lngua portuguesa, como
estas palavras no existem, utilizam-se normalmente vocbulos
trisslabos ou polisslabos. Em algumas situaes (como por
exemplo, pacientes com vocabulrio reduzido, problema acentua-
do de fala, crianas tmidas), o LRF pode ser obtido atravs de
solicitao de figuras, perguntas ou ordens simples.
O teste, quando se utilizam vocbulos, pode ser realizado com
apresentao atravs de fitas gravadas ou viva voz, uma vez
que estudos realizados demonstram que no existe uma diferen-
a significativa entre os resultados dos dois tipos de apresenta-
o. Um aspecto mais vantajoso da fita reduzir a variabilidade
da voz do avaliador propiciando uma maior padronizao na
aplicao do teste. J a apresentao viva voz mais utilizada
por ser mais flexvel e permitir maior rapidez e facilidade na
execuo, porm deve-se estar atento ao VU Meter, monitorando-
o de forma a localizar a agulha prxima ao zero quando as

palavras forem apresentadas.
De forma geral, o procedimento normalmente utilizado em
nosso meio para a realizao deste teste a apresentao das
palavras viva voz pelo mtodo descendente-ascendente. O
paciente deve ser cuidadosamente instrudo quanto realizao
do teste e quanto necessidade de repetir o vocbulo mesmo
quando escutado em fraca intensidade.
Inicia-se a apresentao das palavras numa intensidade au-
dvel, estimada a partir dos limiares tonais. Para no tornar o teste
cansativo, apenas um vocbulo pode ser apresentado a cada
diminuio de intensidade de 10 dB. No momento em que o
paciente no mais repetir corretamente, aumenta-se 5 dB e so
ento apresentados 4 vocbulos. Diminui-se e aumenta-se a
intensidade de 5 em 5 dB (sempre com apresentao de 4
vocbulos), at se estabelecer o limiar, isto , a intensidade na
qual 50% das respostas sejam corretas (2 em 4 vocbulos).
Muitos estudos foram realizados com o objetivo de estabe-
lecer uma relao entre os limiares tonais e o LRF A mdia dos
resultados obtidos nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz
tem sido apontada como a que mais se aproxima do LRF, que
deve ser encontrado em nveis de at 10 dB acima desta mdia
(ENGELBERG, 1965; SATALOF, 1966; H OPKINSON, 1972). Na pr-
tica clnica, no entanto, observa-se que a relao entre o LRF e
esta mdia no se verifica em casos de audiogramas no-
lineares. Nos casos de perdas auditivas com queda acentuada
em agudos, geralmente se encontra o LRF em nveis melhores
que a mdia de 500, 1.000 e 2.000 Hz e, neste caso, se utiliza
a mdia dos 2 melhores limiares (FLETCHER, 1950).
CARHART (1971) estabeleceu uma equao de regresso
considerando 500 e 1.000 Hz como as freqncias mais importan-
tes para a predio do LRF em qualquer tipo de perda.
No Setor de Audiologia Clnica da Santa Casa de So Paulo
(1989), foi realizado um trabalho com o propsito de pesquisar a
relao entre o LRF e a mdia dos limiares tonais, considerando
diferentes freqncias (250 a 2.000 Hz e 500 a 2.000 Hz) em
diferentes configuraes de curvas audiomtricas (plana, ascen-
dente e descendente). Os resultados encontrados mostraram
uma importncia relevante das freqncias graves na determina-
o do LRF. Nas trs configuraes audiomtricas observou-se
uma maior concordncia (diferenas at 10 dB) entre o LRF e a
mdia das freqncias de 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz, principal-
mente nas curvas ascendentes.
Como um dos principais objetivos do LRF a confirmao
dos dados obtidos por via area na audiometria tonal, estas
observaes devem ser levadas em conta quando se realiza a
comparao entre estes dois limiares. Alm desta confirmao
de dados, o LRF tambm importante na seleo de aparelhos
auditivos, no diagnstico das deficincias auditivas funcionais
ou psicognicas e na determinao do nvel de intensidade mais

favorvel para a realizao do teste de reconhecimento da fala.
Nos casos em que no possvel a obteno do LRF (pacien-
tes com deficincias auditivas acentuadas, dificuldade de com-
preenso da fala, etc.) pode-se estabelecer o Limiar de
Detectabilidade da Fala (LDF). Na realizao deste teste, embora
o estmulo apresentado seja a fala, o paciente no precisa
necessariamente reconhec-lo como tal. O LDF estabelecido
quando se encontra o nvel de intensidade em que o paciente
refere a presena do estmulo em 50% das apresentaes. Este
limiar deve coincidir com o melhor limiar tonal encontrado.
ndice de reconhecimento de fala

A habilidade de compreender a fala muito importante para a
eficincia da comunicao e pode ser investigada atravs do
teste, atualmente denominado ndice de Reconhecimento de Fala
(outros termos j foram utilizados: discriminao auditiva, teste de
reconhecimento da palavra). Todos os testes at aqui considera-
dos so testes liminares, ou seja, consistem na determinao do
menor nvel de intensidade em que o indivduo percebe um tom
puro ou sons de fala. O ndice de Reconhecimento de Fala
supraliminar e seus resultados so expressos em porcentagem de
acerto no reconhecimento de palavras.
Para sua realizao so empregadas listas de vocbulos
que sero ditos pelo examinador e repetidos pelo paciente.
Cada lista consta de 25 vocbulos e, desta forma, o resultado ir
variar de 0 a 100%. A grande maioria dos autores recomenda o
uso de listas de monosslabos foneticamente balanceados para
a execuo deste teste. Outros defendem que, mais importante
que o balanceamento fontico, a familiaridade e o significado
dos vocbulos para o paciente (CARHART, 1965 e PENROD,
1994). Em nossa prtica clnica, utilizamos listas de vocbulos
elaboradas com base no critrio de familiaridade e com a
preocupao de conter todos os fonemas da lngua portuguesa.
Utilizamos listas de vocbulos monosslabos, disslabos e,
quando necessrio, trisslabos, pois, quanto maior o nmero de
slabas de uma palavra, mais inteligvel ela se torna (H IRSCH,
1952). Os vocbulos trisslabos so utilizados especialmente
em pacientes com perdas severas, perdas com queda acentua-
da nos agudos ou que apresentem porcentagens muito baixas
no ndice de Reconhecimento de Fala, principalmente para se
obter mais dados para a seleo de aparelhos auditivos.
Neste teste, assim como na pesquisa do LRF, as listas de
palavras podem ser apresentadas atravs de fitas gravadas ou
viva voz. Aqui tambm mais utilizada a apresentao da palavra
viva voz (sempre tomando-se cuidado com a monitorizao do VU
Meter), por ser mais fcil, rpida, flexvel e permitir uma maior
interao entre audiologista e paciente. Alguns autores recomen-
dam a realizao do teste a 40 dB acima do LRF (HARRIS,1965;

NEWBY,1965). Porm, no possvel precisar um nvel fixo sobre o
LRF ou os limiares de tom puro para ser utilizado para todos os tipos
de perda auditiva (CARHART, 1965). A lista de palavras deve ser
apresentada na intensidade referida como de maior conforto pelo
paciente, para propiciar o melhor desempenho. Em pacientes com
audio normal ou com perdas puramente condutivas, essa inten-
sidade encontra-se normalmente em torno de 40 dB acima da mdia
dos limiares da fala. Porm, em pacientes que apresentam perdas
sensorioneurais recrutantes, preciso muito cuidado na seleo da
intensidade para a realizao do teste, pois seu nvel de maior
conforto se encontra bem mais abaixo, geralmente em torno de 20
a 25 dB acima da mdia dos limiares tonais nas freqncias da fala.
O que se observa nestes casos uma piora acentuada dos
resultados com aumentos sucessivos da intensidade a partir deste
nvel. Pacientes com comprometimento retrococlear apresentam
resultados sempre prejudicados, qualquer que seja o nvel de
intensidade empregado.
Mascaramento na audiometria vocal

Deve ser utilizado na determinao do LRF e do ndice de
Reconhecimento de Fala sempre que a diferena entre o nvel de
apresentao dos estmulos na orelha testada e a mdia dos
limiares tonais por via ssea nas freqncias de 500 a 2.000 Hz da
orelha no-testada for maior ou igual a 45 dB (atenuao interaural
para os sons de fala). Na obteno do Limiar de Detectabilidade da
Fala deve-se considerar esta diferena como de 40 dB, j que a
atenuao interaural, neste caso, menor, por no exigir o reconhe-
cimento, mas apenas a deteco dos estmulos.
O nvel de intensidade do rudo mascarante a ser utilizado deve
ser calculado em funo da intensidade na qual os estmulos de fala
so apresentados orelha testada, descontando-se a atenuao
interaural. Desta forma, o rudo mascarante deve ser superior
intensidade em que os sons de fala (apresentados por via area na
orelha testada) chegam pela via ssea orelha no-testada.
Por exemplo, num paciente com a configurao audiomtrica
a seguir (Fig. 4.11):
Mdia dos limiares tonais por via area:

orelha direita = 20 dB
orelha esquerda = 30 dB
Mdia dos limiares tonais por via ssea:
orelha direita = 0 dB
orelha esquerda = 30 dB
Se a intensidade para a realizao do ndice de Reconhecimen-

to de Fala na orelha direita for de 60 dB, diminuindo-se a intensidade
perdida pela atenuao interaural para os sons de fala (45 dB), nota-
se que estes chegam cclea da orelha esquerda numa intensidade
250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz
Limiares auditivos em dB (ANSI-1969)

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
FIGURA 4.11
de 15 dB (intensidade menor que a mdia dos limiares de via ssea

da orelha esquerda). Portanto, no ser necessria a utilizao do
mascaramento. Para a realizao do ndice de Reconhecimento de
Fala na orelha esquerda, utilizando-se a intensidade de 70 dB,
descontando-se a atenuao interaural, os sons da fala chegaro
cclea da orelha oposta numa intensidade de 25 dB (intensidade
maior que a mdia dos seus limiares da via ssea). Portanto, ser
necessrio elevar os limiares da via ssea da orelha direita para uma
intensidade superior a 25 dB (pelo menos 30 dB para que a via ssea
no interfira nos resultados dos testes de fala da orelha esquerda).
A intensidade de mascaramento ir depender do rudo
mascarante que utilizado (isto , da efetividade do rudo) e do
limiar da via area da orelha no-testada (onde ser introduzido
o rudo que ir rebaixar a via ssea at o nvel desejado).
No exemplo: se quisermos elevar os limiares da via ssea da
orelha direita para 30 dB, precisamos introduzir 50 dB de rudo
mascarante na via area da orelha direita (mdia dos limiares
tonais + 30 dB). Esta seria a mnima intensidade necessria
para mascarar, caso o rudo utilizado seja efetivo. No caso do
mesmo, por exemplo, apresentar 20 dB de no-efetividade, ser
necessrio pelo menos 70 dB.
INTERPRETAO DOS TESTES BSICOS DA

AVALIAO AUDITIVA
Na interpretao dos testes bsicos h necessidade da an-
lise conjunta dos dados obtidos em cada um deles, ou seja,
nenhum dado deve ser considerado isoladamente. Os resultados
obtidos nos testes bsicos da avaliao auditiva permitem deter-
minar o nvel de audio (normal, leve, moderada, severa e
profunda) e tipo de deficincia auditiva (condutiva, sensorioneu-
ral, mista).
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.12 Audiograma Deficincia
auditiva condutiva.
250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.13 Audiograma Deficin-
cia auditiva sensorioneural.
250 500 1.000 2.000 4.000 8.000 Hz

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 FIGURA 4.14 Audiograma Deficin-

cia auditiva mista.
Classificao das perdas auditivas quanto ao

grau
A classificao das perdas auditivas quanto ao grau basea-
da na mdia dos limiares da via area nas freqncias de 500,
1.000 e 2.000 Hz (SILMAN & SILVERMAN, 1991).
normal: at 25dB
leve: de 26 a 40 dB
moderada: de 41 a 55 dB
moderadamente/severa: de 56 a 70 dB
profunda: maior que 91 dB
Um sistema de classificao semelhante utilizado para

crianas exceto que a audio considerada normal quando a
mdia for igual ou menor a 15 dB.
Tipos de deficincia auditiva

Deficincia auditiva condutiva Trs condies so es-
senciais para classificar uma deficincia auditiva como de
natureza condutiva: limiares tonais por via ssea preservados,
gap entre limiares de via area e de via ssea maior que 10 dB
e ndice de Reconhecimento de Fala com resultados em torno
de 100%.
Deficincia auditiva sensorioneural Neste tipo de deficin-
cia auditiva so encontrados limiares de via area e via ssea acima
dos limites normais, porm equivalentes, sem presena de gap
entre eles. Os resultados do ndice de Reconhecimento de Fala so
mais baixos do que o normal e o condutivo pela distoro decorrente
do comprometimento sensorioneural.
Deficincia auditiva mista Neste tipo de deficincia audi-
tiva h um componente condutivo associado a um sensorioneu-
ral. Assim, pode-se encontrar um gap entre via area e via ssea
em todas as freqncias ou somente em algumas delas. Os
resultados do ndice de Reconhecimento de Fala so bons, porm
prejudicados em relao ao normal ou condutivo pela presena do
componente sensorioneural.
Os testes bsicos de avaliao auditiva so essenciais, porm

nem sempre suficientes para a elucidao diagnstica. Podem
significar um alerta para a necessidade de exames complementa-
res (psicoacsticos, eletrofisiolgicos e radiolgicos).
Leitura recomendada
ALMEIDA, K.; RUSSO, I.C.P.; SANTOS, T.M. A aplicao do masca-
ramento em Audiologia. So Paulo, Ed. Lovise Ltda, 1995.
AMERICAN ACADEMY OTOLARYNGOLOGY & HEAD NECK
SURGERY Clinical Auditory Evaluation , 1981.
CHAIKLIN, J.B. et al. Hearing Measurements. Massachusetts, Addison

- Wesley Pub. Co., 1982.
DAVIS, H. & SILVERMAN,S.R. Hearing and Deafness. 4 ed. New
York, Holt,Rinehardt & Wilson, 1978.
DENNIS, J. M. & NEELY, J.G. Basie Learing Tests. Clin. Audiol. Otol.
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Avaliao do Processamento Auditivo Central 109
5
Avaliao do Processamento
Auditivo Central
Liliane Desgualdo Pereira
A avaliao do Processamento Auditivo Central um proce-

dimento muito til para diagnosticar o uso funcional correto e
eficiente da audio nos indivduos de diferentes faixas etrias.
Ouvir uma habilidade que depende da capacidade biolgica
inata e da experienciao do indivduo no meio ambiente. Este
processo torna-se importante no aprendizado da linguagem e
quando ocorre prejuzo nesta habilidade de ouvir tambm podem
ocorrer dificuldades com a linguagem receptiva ou expressiva.
Portanto, de fundamental importncia realizar-se o diagnstico
sobre as condies da audio de um indivduo, principalmente
para orientao do processo de reabilitao fonoaudiolgica e/ou
preveno de distrbios da comunicao.
CONCEITUAO
Processamento auditivo central o termo utilizado para se
referir srie de processos que envolvem predominantemente
as estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e crtex.
A desordem do processamento auditivo central um distrbio da
audio no qual h um impedimento da habilidade de analisar e/
ou interpretar padres sonoros. O processamento auditivo, se-
gundo PHILIPS (1995), envolve a deteco de eventos acsticos;
capacidade de discrimin-los quanto ao local, espectro, amplitu-
de, tempo; habilidade para agrupar componentes do sinal acs-
tico em figura-fundo, como por exemplo: separar o violino de um

piano em uma msica ou uma voz de outra voz; habilidade para
identific-los, isto , denomin-los em termos verbais e ter
acesso sua associao semntica (significado), alm de pre-
sumivelmente tambm ter a capacidade de introspeco consci-
ente acerca de perceber a si mesmo. Estes processos, segundo
a literatura especializada, (M USIEK, BARAN, PINHEIRO, 1994;
KANDEL, SCHWARTZ, JESSEL, 1995) tm lugar no sistema auditivo
perifrico (orelha externa, orelha mdia, orelha interna, VIII par)
e no sistema auditivo central (tronco cerebral, vias subcorticais;
crtex auditivo/lobo temporal, corpo caloso) podendo envolver
tambm reas no-auditivas centrais (lobo frontal, conexo
temporal-parietal-occipital). As atividades perifricas referem-se
ao processamento perifrico dos cdigos. A atividade central em
reas auditivas, segundo o modelo de reconhecimento de fala de
HUMES (1990) apud SCHOCHAT (1996), envolve a armazenagem
dos cdigos que entram (inputs) numa forma especfica de
memria sensorial, a transferncia de alguma parte da informa-
o armazenada na memria sensorial para a memria imediata
(primria). Alm disso, atravs da atividade central envolvendo
reas auditivas e no-auditivas ser realizada a integrao das
informaes de diferentes modalidades sensoriais. Assim, como
props PHILIPS (1995), ao se escutar um sinal acstico, um
indivduo realiza a anlise auditiva e a sua primeira deciso se
refere a: Este som um som de fala? A seguir, o sinal de fala
processado em termos fonolgicos, lxico e semntico, a partir
da qual realizada a segunda deciso: Qual o significado
deste som de fala? A partir desses processos ocorre a produo
motora da resposta.
CUIDADOS NA AVALIAO DO PROCESSAMENTO

AUDITIVO CENTRAL
Na avaliao do processamento auditivo central, recomenda-
se a utilizao de estmulos verbais e no-verbais, alm de um
conjunto de testes ao invs de procedimentos nicos. Para se
realizar esta avaliao, alguns cuidados devem ser levados em
conta:
1. Com o material dos testes Os estmulos verbais gravados
em fita cassete para serem apresentados em tarefas monticas e
diticas devem ser transmitidos via audimetro, em cabina acstica,
de modo a permitir que se tenha conhecimento dos nveis de
apresentao sonora dos estmulos em decibel. Alm disso, a sala
tratada acusticamente permite que sejam controladas e conhecidas
as condies de escuta difcil a que o teste se prope.
2. Com as modalidades sensoriais envolvidas na solicita-
o da resposta do paciente ao teste Ter em mente que se o
indivduo tem que ouvir e produzir oralmente a resposta, apenas
a modalidade sensorial auditiva est envolvida; se o indivduo tem

que ouvir e apontar uma figura ou palavra escrita para produzir a
resposta, ento duas modalidades sensoriais esto envolvidas, a
auditiva e a visual.
3. Com o comportamento do indivduo durante os testes
Ter em mente se o teste em questo sensvel a outras exigncias
tais como: motivao, ateno e habilidades motoras. Estar
atento a estas questes que podem interferir no desempenho de
alguns indivduos, no por problema perceptual especfico, po-
dendo levar a falsos diagnsticos de desordem do processamento
auditivo central.
AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

CENTRAL E GNOSIA AUDITIVA
A avaliao do processamento auditivo central permite o
diagnstico do processo gnsico auditivo do indivduo. Conside-
ra-se agnosia auditiva como uma desordem no reconhecimento
auditivo resultante de leses nas vias auditivas e ao nvel cortical,
conforme referido por M CFARLAND & CACACE (1995), podendo ser
verbal para sons ambientais ou ambos.
A seguinte categorizao foi proposta (PEREIRA, 1996a) para
classificar as desordens do processamento auditivo central e
melhor conduzir as habilidades que devero ser enfatizadas na
terapia fonoaudiolgica. A categorizao apresentada foi feita
baseando-se na proposta de KATZ (1992) para o teste SSW da
seguinte forma: aplicou-se o teste SSW em portugus em indiv-
duos com distrbios da comunicao humana; fez-se a classifica-
o segundo KATZ (1992); nos protocolos analisados em que foi
realizada apenas uma categorizao estudou-se o desempenho
nos outros testes especiais procurando-se questes em comum.
Sendo assim, trs foram as categorizaes propostas por PEREI-
RA (1996a).
Decodificao (este som um som de fala?) Nesta catego-
ria, acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se
refere inabilidade para atribuir significado informao sensorial
auditiva, quanto anlise do sistema fonmico da linguagem.
Codificao (qual o seu significado?) Nesta categoria,
acredita-se que o processo gnsico auditivo prejudicado se refere
inabilidade de integrar informaes sensoriais auditivas e associ-
las a outras informaes sensoriais.
Organizao (como foi a ordem em que este som ocorreu?)
Nesta categoria acredita-se que o processo gnsico auditivo preju-
dicado se refere inabilidade de representar eventos sonoros no
tempo.
Podem-se observar os seguintes testes especiais alterados
por categoria. Na categoria de decodificao , aqueles com
tarefa envolvendo modalidade auditiva e de produo motora da
fala, tais como: localizao em cinco direes; testes monticos

de baixa redundncia: fala com rudo branco; teste ditico
consoante-vogal; teste SSW em portugus com alteraes
quantitativas de grau moderado a severo (principalmente na
condio direta competitiva) e com alteraes qualitativas mos-
trando efeito de ordem baixo-alto ou efeito auditivo alto-baixo
significantes; teste de integrao binaural: fuso binaural. Na
categoria de codificao, aqueles com tarefa envolvendo a
modalidade auditiva e visual de apontar figuras ou palavras
escritas, tais como: 1. testes monticos com figuras monoss-
labos com rudo branco ou com mensagem competitiva
ipisilateral, PSI ou SSI; 2. testes diticos com figuras sons
ambientais competitivos com escuta direcionada; 3. testes com
tarefa envolvendo a modalidade auditiva e de produo motora
da fala , tais como SSW com alteraes qualitativas do tipo efeito
de ordem alto-baixo ou efeito auditivo baixo-alto significantes ou
mesmo a presena significante do tipo A associado ao teste de
fala com rudo branco alterado, e dificuldade na escuta direcio-
nada no teste ditico consoante-vogal. Na categoria organiza-
o, o teste de memria seqencial instrumental com tarefa
envolvendo a modalidade auditiva e visual de apontar objetos
barulhentos na ordem ouvida e os testes com tarefa envolvendo
a modalidade auditiva e de produo motora da fala denomina-
dos de teste de memria seqencial verbal, teste de fala filtrada
e alterao qualitativa do tipo inverses significantes no teste
SSW em portugus.

CENTRAL E AS PERDAS AUDITIVAS
A avaliao do processamento auditivo central deve ser posterior
avaliao audiolgica bsica. Quando o sistema auditivo perifrico
encontra-se dentro da faixa da normalidade no se encontram
dificuldades com a aplicao dos testes especiais. Quando o sistema
auditivo perifrico encontra-se prejudicado (perdas auditivas
neurossensoriais ou condutivas) h que se levar em conta os
seguintes critrios para a realizao da avaliao do processamento
auditivo central atravs de testes com estmulos verbais:
1. Testes diticos Segundo recomendao do Prof. Dr.
JACK KATZ, a mdia de audio para tom puro deve ser de at 40
dB NA; simtrica preferencialmente; discriminao vocal de no
mnimo 70% de acertos em cada orelha; a diferena entre as
orelhas do ndice percentual de reconhecimento de fala
discriminao vocal convencional no exceda 20%, como por
exemplo: 80% orelha direita e 100% orelha esquerda no d
para fazer, mas 92% OD e 96% OE d para fazer; nas perdas
condutivas se ocorrer um diferencial areo-sseo de 30 dB ou
mais, realizar o teste ditico a 30 dB em nvel de sensao.
2. Testes monticos Teste de fala com rudo branco: a

mdia de audio para tom puro deve ser de at 60 dB NA;
discriminao vocal de no mnimo 70%; os testes de localizao
sonora, SSI ou PSI e o teste de fala filtrada podem ter seus
resultados modificados na presena de perda auditiva sem nveis
de referncia.
3. Sempre fazer a discriminao vocal convencional com
gravao e as medidas de imitncia acstica no mesmo dia da
avaliao do processamento auditivo central. Ter cuidado redo-
brado ao fazer interpretaes dos testes especiais na presena de
perdas auditivas.

CENTRAL TESTES ESPECIAIS
Existe na literatura especializada vrios estudos mostrando a
utilizao de estmulos verbais com redundncias reduzidas para
serem identificados atravs de tarefas monticas ou diticas. No se
pretende neste captulo revisar estes estudos, recomenda-se aos
interessados a leitura de alguns textos clssicos, tais como: BOCCA,
CALEARO, CASSINARI, 1954; SPEAKS & JERGER, 1965; KEITH, 1977;
JERGER e cols., 1980; JERGER, 1982; KONKLE & RINTELMAN, 1983;
PINHEIRO & MUSIEK, 1985; KATZ, 1989; MUSIEK, BARAN, PINHEIRO,
1994; KATZ, 1994. Apresentar-se-o, neste captulo, sucintamente,
os procedimentos mais freqentemente utilizados no Ambulatrio
dos Distrbios da Audio da Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina. Os procedimentos em detalhes esto
descritos em PEREIRA & SCHOCHAT (1996).
Teste de fala com rudo branco

Os estmulos verbais utilizados so 25 monosslabos propos-
tos por PEN & MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973), que so mixados a
um rudo branco atravs de um audimetro. Este estmulo de fala
distorcido apresentado a uma orelha de cada vez. Trata-se,
portanto, de um teste com tarefa montica, ou seja, o estmulo
verbal distorcido por um rudo branco e apresentado a uma s
orelha por vez. O nvel de apresentao do estmulo de fala de
40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares tonais mdios
obtidos atravs da audiometria tonal liminar. Este nvel fixo.
Simultaneamente, apresenta-se um rudo branco cujo nvel de
presso sonora variado, de modo que seja dada uma relao
fala/rudo de +5 dB (cinco decibels positivos) denominada de
condio boa de escuta e de 5 dB (cinco decibels negativos)
denominada condio regular de escuta. Este teste foi estudado,
no Brasil, em indivduos jovens normais por PEREIRA, 1993a;
ZULIANI, 1994; DIBI, R EZENDE, PEREIRA, 1996; em idosos normais
por SCHOCHAT, 1994; em perdas auditivas condutivas por GORDO
(1994); e em perdas auditivas neurossensoriais por MARQUES &
IORIO, 1995; SCHOCHAT (1994); e em lesados cerebrais por DIBI,

REZENDE, PEREIRA, SABA (1996). Espera-se que o desempenho
na condio boa de escuta seja superior a 70% de identificaes
corretas e na condio regular de escuta seja superior a 50%.
Deve-se verificar tambm se ocorreu uma melhora segunda
orelha testada na condio regular de escuta. Alm disso, ao se
comparar os ndices percentuais de reconhecimento de fala (teste
de discriminao vocal convencional) com os ndices percentuais
de fala com rudo na condio boa de escuta, deve-se observar se
os valores da diferena entre eles no excedem a 20%, que foi a
faixa de variao observada em indivduos normais. As perdas
auditivas do tipo condutivo e neurossensorial de grau leve a
moderado no interferem no desempenho de um indivduo neste
teste. Observou-se em indivduos normais, quanto aos estmulos
verbais utilizados, que as palavras [jz], [gim], [tem], [dil] foram as
de maior dificuldade para serem identificadas primeira orelha
testada e condio regular de escuta. Alm disso, as palavras
[rol] [pus] [faz] [gim] [rir] [vai] [n] [lhe] [tom] foram as que se
mostraram mais difceis condio regular de escuta em relao
condio boa de escuta. Em indivduos lesados cerebrais, cuja
faixa etria variou de 8 a 15 anos de idade, operados de tumor nas
vias do sistema nervoso central ou crtex, com leso comprovada
atravs de tomografia, verificou-se que o teste foi sensvel para
identificar 5 dos 10 sujeitos avaliados.
Teste de fala filtrada e de fuso binaural

Os estmulos verbais so 25 monosslabos propostos por PEN
& MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973), que foram distorcidos em um
estdio de udio. Na condio passa-baixo foi feita uma atenuao
progressiva de 400 a 800 Hz, totalizando 24 dB de atenuao nas
freqncias acima de 800 Hz. Na condio passa-alto foi feita uma
atenuao progressiva de 2.500 a 800 Hz, totalizando 24 dB nas
freqncias abaixo de 800 Hz. Considera-se apenas a condio
passa-baixo para realizar o teste com tarefa montica. E, quando se
consideram as duas condies, isto , apresenta-se ao indivduo os
estmulos verbais na condio passa-baixo a uma orelha e na
condio passa-alto outra orelha. Simultaneamente, realiza-se o
teste de fuso binaural, que prev tarefa ditica. O nvel de apresen-
tao do teste de fala filtrada de 50 dB NS e do teste de fuso
binaural de 35 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios
tonais. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por
PEREIRA e cols., 1993; cujo experimento encontra-se descrito em
detalhes por PEREIRA & SCHOCHAT (1996); e em crianas por
CMARA, IORIO, PEREIRA (1995). Espera-se como desempenho
normal no teste de fala (tarefa montica) identificaes corretas de
cerca de 70%, e ainda uma melhora segunda orelha testada em
relao primeira. No teste de fuso binaural (tarefa ditica),
espera-se como desempenho normal identificaes corretas supe-
riores a 80%. No teste de fuso binaural, a orelha sob teste aquela

em que se apresenta a condio passa-baixo. As alteraes no teste
de fala filtrada sugerem disfuno no processo gnsico auditivo
denominado de organizao.
Teste ditico consoante-vogal

Os estmulos verbais so as slabas [pa] [ta] [ca] [ba] [da] [ga]
combinadas entre si, formando 12 pares de slabas diferentes.
Estes pares foram gravados em uma fita cassete de modo que
cada elemento do par estivesse em um canal e sincronizados no
tempo. Este teste prev uma tarefa ditica. A tarefa do sujeito
sob teste identificar uma das slabas do par apresentado de
forma ditica. So realizadas trs etapas, sendo uma denomi-
nada de etapa de ateno livre e duas de escuta direcionada,
uma de ateno para a orelha esquerda e outra de ateno para
a orelha direita. Em cada etapa apresenta-se a lista de doze
pares duas vezes, totalizando 24 estmulos. O teste apresen-
tado a 50 dB NS com referncia aos limiares tonais mdios. Este
teste foi estudado no Brasil em indivduos normais por PINTO,
1991; ORTIZ , 1995; TEDESCO , 1995; em gagueira por MAIORINO ,
1993; e em distrbio do aprendizado por PEREIRA, 1993. Atravs
deste teste pode-se avaliar a dominncia hemisfrica esquerda
para estmulos verbais atravs da presena de vantagem da
orelha direita na etapa de ateno livre em crianas a partir dos
8 anos de idade. Alm disso, as crianas a partir dos 10 anos de
idade j so capazes de modificar esse padro de assimetria
perceptual. Isto , ao ser solicitada a direcionar a escuta orelha
direita ou esquerda so capazes de melhorar o seu desempe-
nho de acertos das slabas apresentadas orelha solicitada
quando comparada com os valores de identificaes corretas
mesma orelha na etapa de ateno livre. Sendo assim, a partir
dos 10 anos de idade, pode-se avaliar o desempenho da criana
quanto solicitao de ateno para a orelha direita, dominante
para estmulos verbais e para a orelha esquerda. Adultos
apresentam vantagem da orelha direita etapa de ateno livre
e so capazes de modificar essa assimetria perceptual quando
solicitados. Os ndices de identificaes corretas das slabas
apresentadas, independentemente de qual orelha foi estimula-
da, so superiores a 80% para cada uma das etapas do teste.
Este ndice de reconhecimento (IR) calculado somando-se as
identificaes corretas da orelha esquerda (OE) e da orelha
direita (OD) e dividindo-se este valor pelo total de estmulos
dados, que so 24. A este valor multiplica-se por 100 para
calcular a porcentagem de acertos. Abaixo apresenta-se a
frmula para este clculo:
(OD + OE)
IR = 100
24
Alteraes quanto ao ndice de reconhecimento sugerem

alterao no processo gnsico auditivo denominado de decodi-
ficao. As alteraes neste teste quanto escuta direcionada
orelha no-dominante, orelha esquerda, sugerem disfuno em
nvel do corpo caloso, e quanto escuta direcionada orelha
dominante para estmulos verbais, orelha direita, sugerem disfun-
o no centro de recepo auditiva do hemisfrio esquerdo.
Teste ditico com sons no-verbais

competitivos
O estmulos so trs sons ambientais: barulho do trovo,
barulho do sino da igreja, barulho de uma porta batendo; e trs
sons onomatopicos: som de um gato miando, um cachorro
latindo e um galo cacarejando. Estes sons foram combinados
entre si e sincronizados no tempo de modo a formar 12 pares.
Semelhantemente combinao feita no teste ditico consoante-
vogal, as etapas de apresentao tambm so trs, sendo uma de
ateno livre e duas de escuta direcionada, uma de ateno para
a orelha esquerda e outra de ateno para a orelha direita. O nvel
de apresentao do teste de 50 dB NS, tendo-se como refern-
cia os limiares tonais mdios. Este teste foi estudado em indiv-
duos normais por ORTIZ (1995) e em lesados cerebrais por
REZENDE, DIBI, COSTA e cols. (1996). A tarefa do indivduo na
etapa de ateno livre associar um dos dois sons ouvidos, o que
for mais confortvel, a uma figura com uma representao pict-
rica deste som. E, na etapa de ateno para a orelha direita,
associar cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que
o represente. E, na etapa de ateno orelha esquerda, associar
cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que o
represente. O resultado esperado em indivduos normais na eta-
pa de ateno livre a presena de uma simetria de acertos em
cada orelha, perfazendo um total superior a 11 associaes
corretas por orelha, podendo ento apresentar no mximo dois
erros. considerado erro quando ocorre uma associao comple-
tamente diferente de cada um dos dois sons apresentados como
estmulo, um em cada orelha. Na etapa de escuta direcionada, ou
para a orelha direita ou para a orelha esquerda, o normal esperado
que haja associaes corretas iguais ou superiores a 23 estmu-
los para o lado solicitado. Alteraes quanto escuta direcionada
para sons no-verbais apresentados orelha direita sugerem
disfuno nos centros de associao do hemisfrio esquerdo e/ou
corpo caloso, e apresentados orelha esquerda sugerem disfun-
o em nvel do hemisfrio direito. A conseqncia do prejuzo
nesta habilidade auditiva se refere compreenso da prosdia de
uma mensagem lingstica fornecida pela entonao, tonicidade
e intensidade das palavras. Este teste necessita de mais pesqui-
sas para ampliar o conhecimento da interferncia das perdas
auditivas e do topodiagnstico.
Teste de escuta montica e ditica com

sentenas e teste de escuta montica de
baixa redundncia, atravs de identificao
de figuras
PSI em portugus. Os estmulos verbais utilizados na aplica-
o do PSI so 10 frases que devem ser identificadas atravs de
figuras na presena de mensagem competitiva ipsilateral e contra-
lateral. O estmulo verbal que serve de mensagem competitiva
uma histria infantil. Este teste foi elaborado em portugus por
ALMEIDA, CAMPOS, ALMEIDA (1988). O nvel de apresentao das
sentenas fixado em 40 dB NS, tendo-se como referncia os
limiares mdios tonais. O nvel de apresentao da mensagem
competitiva variado de modo que sejam estabelecidas as
relaes fala/rudo de zero e de 40 dB na condio de competi-
o contralateral e de zero, 10 dB e de 15 dB nas condies de
competio ipsilateral. A faixa etria recomendada para crian-
as a partir de 4 anos at cerca de 7 a 8 anos de idade. No entanto,
em nosso meio pode-se estender a aplicao por faixa etria em
indivduos difceis de serem testados, como por exemplo, aqueles
com distrbios da comunicao humana. Este teste foi estudado
no Brasil em indivduos normais por ALMEIDA, CAMPOS, ALMEIDA
(1988) E KALIL (1994); e em indivduos com distrbios do aprendi-
zado por PEREIRA (1993b). Alm desta etapa com sentenas,
tambm faz parte deste teste a utilizao de palavras como
estmulos verbais que devero ser identificadas atravs de figuras
na presena de mensagem competitiva. So 10 palavras, duas
disslabas e oito monosslabas que devem ser apresentadas em
um nvel de presso sonora fixado em 40 dB NS, tendo-se como
referncia os limiares mdios tonais. Recomenda-se a utilizao
da mensagem (histria infantil) competitiva ipsilateral na relao
fala/rudo de +5 dB e tambm a utilizao de um rudo branco
competitivo na relao fala/rudo de +5 dB. Os procedimentos
detalhados para a utilizao deste teste esto referidos em
ZILIOTTO, KALIL , ALMEIDA (1996). Os resultados normais espera-
dos variam de acordo com a condio da mensagem e com a
utilizao de sentenas ou palavras. Alteraes neste teste suge-
rem prejuzo do processo gnsico auditivo denominado de codifi-
cao.
Teste de escuta montica e ditica com

sentenas
SSI em portugus. Os estmulos verbais utilizados so 10
sentenas sintticas de terceira ordem elaboradas em espanhol
pelo prprio Prof. JAMES JERGER e entregues ao Dr. CLEMENTE
ISNARD RIBEIRO DE ALMEIDA. Como mensagem competitiva, os
autores do teste em portugus, ALMEIDA & C AETANO (1988),
utilizaram um texto da Histria do Brasil. O teste realizado
apresentando-se as sentenas em um nvel fixo de presso

sonora de 40 dB NS, tendo-se como referncia os limiares mdios
tonais. Varia-se o nvel de presso sonora de apresentao da
mensagem (histria) competitiva de modo que sejam estabeleci-
das as relaes fala/rudo de zero e 40dB na condio de
competio contralateral e de zero, 10 e 15dB na condio
ipsilateral. Os procedimentos esto referidos em KALIL , ZILIOTTO,
ALMEIDA (1996). Os resultados esperados em indivduos normais
esto dentro da mesma faixa de variao do teste na sua verso
em lngua inglesa. Este teste foi estudado no Brasil em indivduos
normais por AQUINO, ALMEIDA, OLIVEIRA (1993) e OSTERNE e cols.
(1994), em lesados cerebrais comprovados por tomografia por
AQUINO e cols. (1995); R EZENDE e cols. (1996) e DIBI e cols. (1996).
Alteraes neste teste sugerem prejuzo do processo gnsico
auditivo denominado de codificao.
Teste SSW em portugus

Os estmulos verbais utilizados so palavras disslabas com-
postas do portugus brasileiro. So 40 itens compostos de 4
disslabas cada um, totalizando 160 palavras-estmulo. O nvel de
apresentao do teste, em ouvintes com acuidade normal, de
50 dB NS, podendo-se realizar o teste em indivduos com perda
auditiva de grau leve a 35 dB NS, tendo-se como referncia os
limiares mdios tonais. Vinte itens (os de nmeros mpares) so
apresentados iniciando-se pela orelha direita e 20 itens (os pares)
so apresentados iniciando-se pela orelha esquerda. A primeira
palavra dos itens mpares apresentada isolada orelha direita,
e vai formar a condio direita no-competitiva, segue duas
palavras diferentes e apresentadas simultaneamente uma
orelha direita e outra orelha esquerda que formaro as condi-
es direita competitiva e esquerda competitiva e a ltima palavra
apresentada sozinha orelha esquerda e constituir a condio
esquerda no-competitiva. Os itens pares tero as condies
esquerda no-competitiva (primeira palavra do item apresentada
isolada orelha esquerda), seguindo-se as condies esquerda
competitiva e direita competitiva (segunda e terceira palavras
dissilbicas apresentadas simultaneamente uma orelha es-
querda e a outra orelha direita) e finalmente a condio direita
no-competitiva (ltima palavra do item apresentada isolada
orelha direita). A apresentao de cada item precedida da frase
introdutria, preste ateno, que fornece a pista de qual orelha se
iniciar o teste. As respostas para cada uma das 160 palavras
devem ser consideradas individualmente como certas ou erra-
das. Consideram-se erros: omisso, substituio, distoro da
palavra. A seqncia de repetio das palavras uma alterao
qualitativa denominada de inverso. Um item fora da seqncia
contendo no mximo uma palavra errada considerado inverso.
Se ocorrer alterao na seqncia das palavras com mais de uma
palavra errada, contam-se os erros e no se anota a inverso.

Computam-se os erros para cada uma das condies dos itens
que iniciaram pela orelha direita e tambm dos itens que iniciaram
pela orelha esquerda. Sendo assim, teremos oito valores de erros
de cada condio por orelha que o teste iniciou. Somam-se os
nmeros de erros por condio semelhante, por exemplo: direita
competitiva iniciando pela orelha direita; direita competitiva
iniciando pela orelha esquerda; e esquerda competitiva iniciando
pela orelha direita; e esquerda competitiva iniciando pela orelha
esquerda. Transformam-se estes valores das condies compe-
titivas em porcentagem de acertos e classifica-se a normalidade
ou a desordem do processamento auditivo central baseando-se
em valores de referncia para indivduos normais. Em crianas de
8 anos ou mais, os valores de referncia obtidos foram de ndices
de acertos maiores ou iguais a 90% nestas condies competiti-
vas. Classifica-se como Desordem do Processamento Auditivo
Central de grau leve quando os ndices percentuais de
acertos da condio competitiva variaram entre 80 e 90%, de
DPAC de grau moderado para valores de acertos de 60 a 80%, e
DPAC de grau severo para valores percentuais de acertos inferio-
res a 60 %. Em adultos ou indivduos maiores de 12 anos de idade,
a anlise dos valores dos erros segue a recomendao do Prof.
KATZ e ento faz-se a anlise combinada denominada de anlise
TEC. A primeira anlise feita considerando-se cada um dos
erros, em porcentagem, de cada condio, competitiva e no-
competitiva, fazendo-se a correo ou seja subtraem-se
destes valores em porcentagem os erros obtidos no teste de
discriminao convencional. A segunda anlise baseada na
mdia dos valores da condio no-competitiva e competitiva de
cada orelha, denominado de porcentagem de erros da orelha
direita e da orelha esquerda. Finalmente, analisa-se a mdia de
erros da orelha direita e da orelha esquerda que corresponde ao
total de erros, em valores percentuais. Atravs de uma tabela
proposta pelo Prof. KATZ, classifica-se cada um destes valores
por condio, orelha e total de erros. A letra inicial ou medial de
cada uma destas palavras forma a denominao da anlise:
anlise T (total) E (Orelha) C (condio). Nesta anlise, devem-
se levar em conta os valores mais extremos, tanto posititvos como
negativos. Quando os valores extremos forem positivo e negati-
vo, trabalha-se com duas categorias. Combinam-se as pontua-
es da anlise TEC levando-se em conta a categoria que mais
se repete, exceo feita quando coexistir por exemplo uma
categoria alterada e mais de uma normal que se deve considerar
categoria combinada quela alterada. Quando classifica-se
DPAC pode-se avaliar o local da disfuno segundo KATZ (1994).
Resumidamente, pode-se dizer que, na classificao normal, o
sistema auditivo perifrico e central esto normais; na classifica-
o leve podem ocorrer disfunes em reas corticais no-
auditivas ou ainda na regio anterior do corpo caloso; na catego-
ria moderada/severa podem ocorrer disfunes em reas auditi-

vas, rea cortical de recepo auditiva ou subcorticais e ainda, em
alguns casos, pode envolver tambm poro posterior do corpo
caloso. No quadro abaixo, mostram-se os valores utilizados pelo
Prof. KATZ para a categorizao segundo a anlise TEC:
Erros (%) Categoria

Normal Leve Moderada Severa
Total 4 a 5 6 a 15 16 a 35 36 a 100
Orelha 6 a 10 11 a 20 21 a 40 41 a 100
Condio 9 a 15 16 a 25 26 a 45 46 a 100
Algumas vezes, ao se corrigirem os valores do SSW em

cada condio, podem-se encontrar valores negativos abaixo
dos considerados normais. Esta categoria denominada de
supercorrigida. Ocorre em casos em que a pontuao do ndice
do reconhecimento de fala (valor da discriminao convencio-
nal), em valores percentuais de erros, encontra-se superior
pontuao do ndice percentual de erros por condio obtido no
teste SSW. Este tipo de problema, segundo a literatura especia-
lizada, est associado a uma disfuno do VIII par crnico, ou
em casos de patologias cocleares ou, por vezes, em alteraes
de tronco cerebral baixo.
Alm da avaliao quantitativa do teste SSW, deve-se fazer a
anlise qualitativa que envolve dois processos: um que denomi-
nado de tendncia das respostas e outro que denominado de
qualificadores. Quanto s tendncias das respostas, avalia-se a
presena significante de:
Inverses Ocorrem quando a seqncia dos itens de

palavras apresentadas repetida fora da ordem, desde que
no haja mais de um erro no item.
Efeito auditivo Significa apresentar mais erros quando o
teste iniciado pela orelha direita, denominado de efeito
auditivo alto-baixo, ou ainda apresentar mais erros quando
o teste iniciado pela orelha esquerda denominado de efeito
auditivo baixo-alto.
Efeito de ordem Significa errar mais as primeiras e
segundas palavras do item que as terceiras e quartas
palavras; denominado de efeito alto-baixo. Ou ainda, ao
contrrio, denomina-se efeito baixo-alto.
Padro de resposta tipo A Ocorre quando detectamos
um grande nmero de erros e o maior numa mesma coluna
do teste SSW, ou direita competitiva iniciada pela orelha

direita ou esquerda competitiva iniciada pela orelha esquer-
da, quando comparado aos erros de outra coluna tambm
com um grande nmero de erros.
Para cada uma destas tendncias de respostas, h um poss-

vel local de envolvimento da disfuno, segundo dados da litera-
tura especializada:
efeito de ordem baixo-alto regio temporal posterior cr-

tex auditivo
efeito de ordem alto-baixo metade anterior do crebro
efeito auditivo alto-baixo regio temporal posterior cr-
tex auditivo
efeito auditivo baixo-alto regio frontotemporal
inverses regio temporal anterior, regio
frontal adjacente
tipo A no muito efetivo para topo-
diagnstico, parece ocorrer em
disfuno do corpo caloso e do
tlamo
Alm disso, os qualificadores caracterizam um padro de

respostas comportamentais que devem ser anotadas, pois auxi-
liam a interpretao dos resultados que so:
a) presena de uma resposta excessivamente rpida que
ocorre quando h problemas de memria;
b) presena de uma resposta excessivamente lenta pacien-
tes com decodificao fonmica lenta.
Os resultados esperados em indivduos normais esto dentro
da mesma faixa de variao do teste na sua verso em lngua
inglesa. Este teste SSW foi adaptado para o portugus pelas
fonoaudilogas ALDA CHRISTINA L. CARVALHO BORGES e ISA
SCHINEIDER. Os procedimentos esto em BORGES (1996).
Localizao sonora e de memria seqencial

Alm destes testes especiais que devem ser feitos em
cabina acstica e apresentados atravs de um gravador acoplado
a um audimetro, tambm utilizam-se no Servio de Avaliao
do Processamento Auditivo Central do Ambulatrio dos Distr-
bios da Audio da UNIFESP-EPM, os testes diticos denomi-
nados de Teste de Localizao Sonora em cinco direes, Teste
de Memria Seqencial Verbal e No-verbal (PEREIRA, 1993b;
TONIOLO e cols.,1994; Z ANCHETTA, BORGES, PEREIRA , 1994;
CRUZ & P EREIRA, 1996; PEREIRA, 1996a). Estes trs procedi-
mentos utilizados em conjunto apresentam uma sensibilidade

de identificao de Desordem do Processamento Auditivo Cen-
tral da ordem de 80% em indivduos na faixa etria de 4 a 6 anos
de idade. Por isso, se tornam muito teis para a utilizao em
servios pblicos e em consultrios de fonoaudiologia que no
dispem de equipamento sofisticado para a utilizao dos
testes especiais anteriormente descritos. Em faixas etrias
superiores a 6 anos, a sensibilidade destes procedimentos
diticos cai para 50%. Sendo assim, ao se avaliar um indivduo
com os procedimentos diticos de localizao sonora e mem-
ria seqencial e se estes estiverem alterados pode-se afirmar
que existe uma desordem do processamento auditivo central.
Quando a alterao encontra-se na habilidade de localizar sons,
o prejuzo do processo gnsico do tipo decodificao e quando
encontra-se na habilidade de memria seqencial, o prejuzo
funcional encontra-se no processo gnsico auditivo denomina-
do de organizao.
Utilizando-se testes com estmulos verbais podemos inferir,
atravs da habilidade de identificao destes estmulos por um
indivduo, como se encontra a sua compreenso de linguagem
(PEREIRA, 1996b). Algumas vezes, as alteraes de linguagem de
um indivduo podem ter como causa uma desordem do processa-
mento auditivo central, e este distrbio de audio pode ter como
causas, privaes sensoriais, perdas auditivas, mesmo as leves
e transitrias no incio do desenvolvimento, ou mesmo alteraes
genticas. Por vezes, ocorre que a desordem do processamento
auditivo central seja decorrente de outros problemas orgnicos ou
afetivo-emocionais.
CLASSIFICAO DA DESORDEM DO
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E TERAPIA
FONOAUDIOLGICA
A fonoterapia dever realizar o treinamento auditivo verbal
envolvendo as habilidades auditivas de ateno seletiva, localiza-
o, memria, fala e linguagem, desenvolvendo estratgias de
seqencializao sonora, figura-fundo auditivo, monitorao au-
ditiva da produo de fala, ampliao do vocabulrio (treino do
lxico); melhorar o conhecimento das regras da lngua (treino da
sintaxe); discriminao auditiva, associao fonema-grafema. Ao
se preparar um plano de fonoterapia, o objetivo o de criar
condies para que o indivduo possa se reorganizar quanto aos
aspectos envolvidos na comunicao no que se refere utilizao
dos fonemas e regras da lngua. Para cada tipo de distrbio do
processamento auditivo central, alguns aspectos devero ser
predominantemente treinados.
Nos distrbios do processamento auditivo central classifica-
dos como:
Decodificao A terapia fonoaudiolgica dever enfatizar o

treino das habilidades auditivas de conscincia fonolgica (anli-
se e sntese) associada leitura.
Codificao A fonoterapia dever enfatizar o treino da
compreenso de linguagem no rudo (figura-fundo).
Organizao Treinar predominantemente a memria para
sons em seqncia. Utilizar sons verbais visando seqncia
lgica temporal de um texto. Usar sons no-verbais visando
prosdia da fala.
COMENTRIO FINAL
Acredita-se que a classificao da Desordem do Processamen-
to Auditivo Central auxilia a compreenso dos problemas que um
indivduo possa apresentar no que se refere ao seu sistema de lin-
guagem. Alm disso, possibilita o planejamento de estratgias que
podem ser utilizadas no processo de reabilitao fonoaudiolgica.
Cabe, neste momento, pesquisar mais amplamente estas ques-
tes para que se possa rever a metodologia tradicional de reabilita-
o fonoaudiolgica, objetivando uma fonoaudiologia cada vez
melhor. Alm disso, acredita-se que a ampliao do conhecimento
da importncia e dos processos envolvidos na audio poder levar
a uma atuao em fonoaudiologia educacional, visando melhora
da comunicao entre pais e filhos, professores e alunos.
Leitura recomendada
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Testes Audiolgicos para a Identificao de Alteraes Cocleares e Retrococleares 127
6
Testes Audiolgicos para a
Identificao de Alteraes
Cocleares e Retrococleares
Maria Valria Schmidt Goffi Gomez

Maria Elisabete Bovino Pedalini
INTRODUO
At meados da dcada de 40, os testes acumtricos (com

diapaso) eram o nico instrumento para o diagnstico diferen-
cial. Em 1936, FOWLER descreveu o alternate binaural loudness
balance test (ABLB) e em 1959 foi criado o short increment
sensitivity index (SISI), iniciando-se assim a investigao do
fenmeno de recrutamento, que se acreditava ser encontrado
apenas em leses cocleares. Em 1948, com os trabalhos de D IX,
HALLPIKE e HOOD, na Inglaterra, constatou-se que o recrutamen-
to, medido pelo ABLB, era sinal positivo em pacientes com
doena de Mnire e negativo em tumores do nervo VIII estabe-
lecendo-se uma diferenciao entre os achados nas leses
cocleares e retrococleares. Em 1955, HOOD props a aplicao
do tone decay test (TDT) para a investigao do fenmeno de
adaptao em pacientes portadores de leso retrococlear. Trs
linhas paralelas no diagnstico audiomtrico surgiram ento,
em 1960: 1. a avaliao da adaptao como fenmeno espec-
fico de envolvimento retrococlear, especialmente de nervo VIII;
2. o desenvolvimento de testes vocais para diferenciar alterao
perifrica da central; e 3. o desenvolvimento da imitanciometria.
Em 1969, ANDERSON acrescentou pesquisa do reflexo estape-
diano, o teste de medida do declnio do reflexo, tambm criado
para a investigao de leso retrococlear. Finalmente, nos anos
70, com o desenvolvimento da tecnologia, surgiu a audiometria

de tronco cerebral (ABR), contribuindo no estudo audiolgico,
permitindo um avano no diagnstico diferencial de leses da
orelha interna (JERGER , 1987).
A bateria de testes para localizao da leso, sensorial ou
neural (TDT, SISI, Fowler, Bksy), foi incessantemente aplicada
durante mais de duas dcadas. Entretanto, diversos trabalhos
(CLEMIS & MASTRICOLA, 1976; JOHNSON , 1977; HOMBERGEN, 1984;
MATTOX, 1987; PEDALINI e cols., 1989; PEDALINI e cols., 1991)
relataram que os resultados dos testes audiomtricos supralimiares
no seriam suficientemente precisos para a diferenciao entre a
leso coclear e a retrococlear.
Os principais testes usados na bateria audiolgica foram
aqueles que tentavam determinar: 1. o crescimento anormal da
sensao de intensidade (fenmeno do recrutamento) como o
SISI, ABLB e audiometria automtica de Bksy; e 2. testes que
tentavam identificar a queda rpida anormal na resposta a
estmulos contnuos (fenmeno da adaptao patolgica) como
o TDT e audiometria de Bksy. Pelo fato de aproximadamente
20% dos pacientes com neurinoma do acstico manifestarem
perda auditivas do tipo coclear, em vez de retrococlear, os
testes topodiagnsticos como SISI, TDT, ABLB e audiometria
de Bksy tm sido abandonados para fins topodiagnsticos
(THOMSEN & TOS, 1993). Estes testes tm sido substitudos pela
pesquisa do reflexo estapediano e o declnio do reflexo (BECK e
cols., 1986; STELMACHOWICZ & GORGA , 1993).
Independentemente da origem da leso, o envolvimento do
sistema auditivo pode abranger tanto a cclea como o VIII par,
descartando-se a possibilidade de usar testes que diferenciem as
leses. Atualmente, a pesquisa audiolgica de uma perda senso-
rioneural deve enfatizar a busca de sinais retrococleares e no a
diferenciao entre as leses.
Neste captulo, temos como objetivo apresentar critrios para
a interpretao da avaliao audiolgica, que podero nortear o
diagnstico da perda sensorioneural, j que segundo L ASSMAN &
ALDRIDGE (1989), diagnstico o processo que determina atravs
de exames a causa ou natureza do problema. A contribuio do
audiologista no a determinao da causa nem da natureza,
mas o auxlio no direcionamento dessa investigao.
Alteraes da fisiologia coclear e retrococlear

A funo primria da avaliao audiolgica a medida da
audio perifrica, e pode fornecer informaes no s quanto ao
grau de perda, mas tambm quanto ao local da leso. Permitindo,
dessa forma, que a perda auditiva perifrica possa ser categorizada
como condutiva, sensorioneural, ou mista.
Este captulo enfocar as perdas do tipo sensorioneural. Esta
perda ocorre diante de uma alterao envolvendo as estruturas
sensoriais (clulas ciliadas da cclea) e/ou neurais (VIII par

craniano, nervo vestibulococlear), da a denominao neurossen-
sorial ou sensorioneural. Embora os dois sistemas estejam fisio-
logicamente relacionados, para efeitos didticos, passaremos a
discuti-los independentemente com o intuito da melhor compreen-
so de seus sinais. Dividiremos em envolvimento coclear (senso-
rial) e envolvimento retrococlear (neural).
Disacusia sensorioneural com envolvimento

coclear
A cclea (Fig. 6.1) um dos rgos mais complexos
e sensveis do organismo. Sua funo, creditada como de
simples transdutor do estmulo eltrico, revelou-se muito mais
ampla. Hoje sabe-se que as clulas ciliadas externas (CCE)
exercem: 1. a funo de amplificar a vibrao da membrana
basilar e permitir que as clulas ciliadas internas (CCI) sejam
ativadas, levando o estmulo ao nervo auditivo; e 2. a funo de
proteg-las diante de estmulos intensos, interrompendo o efei-
to estimulador (HUDSPETH , 1989; D ALLOS, 1992; OLIVEIRA ,
1993). Isso se d graas capacidade contrtil das CCE,
descrita por BROWNELL, 1984 apud O LIVEIRA , 1993.
A cclea suscetvel no apenas a agresses estruturais
mas tambm a alteraes bioqumicas que podem ter conse-
qncias profundas sobre a audio (L ASSMAN & ALDRIDGE ,
1989). A funo coclear depende da manuteno da homeosta-
se interna dos componentes slidos e lquidos. O enrijecimento
da poro membranosa da cclea por envelhecimento ou por
doenas resulta em distoro da audio (L INTHICUM e cols.,
1975; SWARTZ e cols., 1985), assim como as alteraes da
Ducto coclear Rampa do vestbulo

Parede externa do Parede vestibular do
ducto coclear ducto coclear
rgo espiral, Membrana tectria

Membrana reticular Sulco espiral interno
Proeminncia espiral Lbio do limbo vestibular
Estria vascular Lmina espiral ssea

Sulco espiral externo (R. do nervo coclear)
Crista espiral
Gnglio coclear
(Lig. espiral)
Limbo da lmina espiral
Parede timpnica do ssea
ducto coclear Lbio do limbo timpnico
Lmina basilar Rampa do tmpano
FIGURA 6.1 Corte transversal ligeiramente esquemtico atravs de uma espira da cclea. (PUTZ, R.
& PABST, R. Cabea e pescoo e extremidade superior. Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. Vol. 1.
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995.)
composio da endolinfa e perilinfa resultantes de uma doena

sistmica podem provocar uma disfuno importante da orelha
interna (HAUPT e cols., 1993; HARRIS & OD RISCOLL, 1993).
Disso decorre que no se devem considerar perdas sensorio-
neurais cocleares como decorrentes apenas de leso das clu-
las ciliadas.
Entre as causas de envolvimento coclear esto as alteraes
metablicas, hidropisia endolinftica, malformaes congnitas,
trauma cranioenceflico, exposio a rudo, infeces virais ou
bacterianas, ototoxicidade, disfunes auto-imunes e alteraes
prprias de idade avanada.
A cclea ento um rgo transdutor, com um processo
altamente diferenciado para a deteco e discriminao precisa
dos sons, com o poder de responder a mais de 100.000 vezes por
segundo (HUDSPETH, 1989), e necessita de uma srie complexa
de acontecimentos bioqumicos e metablicos para seu perfeito
funcionamento (LASSMAN & ALDRIDGE, 1989).
A falha da amplificao mecnica dada pelas CCE acarre-
ta uma perda auditiva, pois provoca a no-estimulao, em
intensidades fracas, das clulas ciliadas internas (CCI), cujos
esterioclios em repouso no esto em contato com a mem-
brana tectria. Acredita-se que somente ondas a partir de 50
dB seriam capazes de movimentar a membrana basilar o
suficiente para colocar os clios das CCI em contato com a
membrana tectria e a estimul-las diretamente (PORTMANN
& P ORTMANN, 1993). Alm da perda auditiva, a alterao das
CCE poder produzir uma sensao de distoro de intensi-
dade conhecida como fenmeno do recrutamento. O recru-
tamento definido como um aumento anormal do loudness
para sinais supralimiares em intensidade (B RUNT, 1994). Por
exemplo, se tomarmos um ouvido normal, com mdia para
tons puros nas freqncias de 500, 1 k e 2 kHz (PTA) a 20 dB
e um ouvido com uma perda sensorioneural de 45 dB, os tons
so percebidos igualmente em ambos os ouvidos no limiar. Se
ao apresentarmos 70 dB NA correspondente a 50 dB NS para
o ouvido normal e 25 dB NS para o ouvido com disacusia
sensorioneural e se, o indivduo consider-los de igual loudness,
ento, o ouvido deficiente mostrou um aumento rpido de
sensao de intensidade ( loudness), ou fenmeno de recruta-
mento. Foi necessrio um aumento de somente 25 dB acima
do limiar no ouvido pior para faz-lo parecer igual ao do lado
normal que necessitou 50 dB acima do limiar tonal (PORTMANN
& PORTMANN , 1993) (Fig. 6.2).
A falta das CCE leva a uma no estimulao a intensidades
fracas, mas no impede a estimulao direta das CCI, a partir de
certa intensidade. O fenmeno do recrutamento, caracterstico de
leso das CCE, pode ser explicado tanto pela estimulao direta
das CCI, quanto pela no inibio dos estmulos fortes, pela falha
da contrao lenta das CCE.
OD OE
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
FIGURA 6.2 Grfico exemplificando o fenmeno do recrutamento.
Disacusia sensorioneural com envolvimento do

nervo auditivo e/ou ngulo pontocerebelar
O nervo vestibulococlear um nervo sensitivo, que penetra na
ponte pela poro lateral do sulco bulbopontino, entre a emergn-
cia do VII par e o flculo do cerebelo, regio denominada ngulo
pontocerebelar (APC) (Fig. 6.3). Compem-se de uma parte
vestibular (nervos vestibular superior e inferior) e outra parte
coclear, embora unidas em um tronco comum, tm origens,
funes e conexes centrais diferentes (M ACHADO, 1977).
Dois tipos de leses so as mais encontradas acometendo as
estruturas neurais: os processos expansivos (neoplasias) e as
doenas desmielinizantes. A maioria das leses que acometem o
tronco cerebral esto associadas a sintomas neurolgicos, en-
quanto os tumores do ngulo pontocerebelar e o nervo propria-
mente dito tm como queixa principal a perda de audio e o
zumbido (JAHRSDOERFER, 1981).
Entre as doenas desmielinizantes, destaca-se a esclerose
mltipla que, havendo perda de mielina, afeta a transmisso
FIGURA 6.3 Corte mostrando regio do ngulo ponto-

cerebelar. (JACKLER, R.K. & SELESNICK, S.H. Clinical
manifestations and audiologic diagnosis of acoustic
neuroma. Otolaryngol. Clin. North Am., 25(3):1995.
neural do impulso. Aproximadamente 30% dos pacientes com

esclerose mltipla podem apresentar zumbido, vertigem e perda
de audio, que variam de intensidade no decorrer da evoluo da
doena, e podem desaparecer espontaneamente (JAHRSDOERFER,
1981).
Contudo, a maioria das alteraes retrococleares (envolvi-
mento de nervo e/ou ngulo pontocerebelar) proveniente de
processos expansivos no conduto auditivo interno (CAI) e APC,
entre elas podemos destacar os neurinomas do VIII ou do VII
pares cranianos, meningioma, lipoma, cisto epidermide, coles-
teatoma, glomo jugular. O neurinoma do acstico corresponde a
75% dos tumores que acometem o APC (MARTUZA e cols., 1985;
VELLUTINI, 1994). O meningioma do APC o segundo tumor mais
comum, representando entre 3 e 12% dos tumores do APC (HART
& LILLEHEI, 1995). Estes tumores so benignos, mas devido sua
localizao, seu crescimento pode trazer conseqncias impor-
tantes se no diagnosticados precocemente.
O meningioma um tumor de crescimento lento que se origina
da clula meningotelial muito comum nos nichos aracnideos
(L ALWANI, 1992).
O neurinoma um tumor que cresce da bainha de Schwann
do VIII par craniano. Caracteristicamente, o tumor se desenvolve
dentro do CAI, da poro vestibular do VIII par (da a denominao
mais correta ser schwannoma do vestibular). Com o aumento de
tamanho, o tumor pode se estender do meato acstico interno
para o APC (JERGER & JERGER, 1981).
O ramo coclear do nervo vestibulococlear sempre mais
vulnervel, sendo o zumbido a primeira manifestao, seguida de
perda auditiva do tipo sensorioneural. Em relao funo
vestibular, a sua maior tolerncia pode ser explicada pela provvel
compensao central. Essa caracterstica promove pequena sin-
tomatologia vestibular, mas a diminuio funcional poder ser
identificada na eletronistagmografia (CRUZ & A LVARENGA, 1996).
Os sintomas associados ao crescimento do neurinoma do
acstico podem ser devidos compresso, atrofia e invaso do
tronco dos nervos coclear e vestibular, interferncia na vasculariza-
o da cclea, distrbios bioqumicos dos lquidos cocleares (JERGER
& JERGER, 1981), podendo causar sinais de envolvimento predomi-
nantemente coclear (HIRSCH & ANDERSON, 1980). Reforando o fato
de que a presena de sinais de comprometimento coclear no afasta
a presena de uma alterao de origem retrococlear.
Quando o envolvimento atinge o tronco cerebral, surgem
sintomas neurolgicos, como cefalia e sintomas de hipertenso
intracraniana, conseqentes presso sobre os nervos cranianos
adjacentes e/ou compresso e deslocamento de estruturas do
prprio tronco cerebral.
Os tumores do nervo VIII so de ocorrncia unilateral, mas em
5% dos casos eles podem ser bilaterais (DAMASCENO e cols.,
1984; HOLT, 1987; NEARY e cols., 1996) em pacientes sofrendo de
neurofibromatose central, com algumas caractersticas da doen-

a descrita por VON RECKLINGHAUSEN (MARTUZA e cols., 1985).
As leses do VIII par e/ou APC podem levar perda auditiva
do tipo neural, com queda do limiar areo-sseo, acompanhadas
ou no de distoro da sensao de tempo, fenmeno conhecido
como adaptao patolgica. Isso se deve ao fato de que a
transmisso do estmulo eltrico no nervo auditivo dada por
impulsos que caminham em descargas de diferentes fibras do
nervo (HENDERSON e cols., 1994). Se uma pequena poro do
nervo estiver parcialmente comprimida, poder haver uma falha
no revezamento das descargas de uma seqncia rpida de
impulsos, fazendo com que o incio de um estmulo contnuo seja
bem conduzido, havendo uma interrupo na manuteno do
impulso, o que pode explicar o fenmeno de adaptao (HOMBERGEN,
1984). Alm disso, cada feixe de fibras carrega impulsos de
diferentes freqncias. Se um ou mais feixes de fibras estiverem
danificadas, somente essas freqncias estaro comprometidas.
TESTES AUDIOLGICOS TCNICA E

INTERPRETAO
Os resultados da avaliao audiolgica bsica, audiometria
tonal limiar, audiometria vocal e imitncia acstica tm-se mostra-
do suficientes para nortear investigaes nas perdas auditivas
sensorioneurais, tanto aquelas mostrando envolvimento coclear
como retrococlear. A avaliao inicial associada ao alto grau de
suspeita mdica tm sido colocados como os principais instru-
mentos de diagnstico precoce de neurinoma do acstico (KVETON,
1993).
Considerando-se a importncia da deteco precoce dos
processos expansivos que envolvem o nervo VIII e ngulo
pontocerebelar, sero enfatizados os sinais que podem levar
suspeita de acometimento dessas estruturas, ressaltando-se que
estes resultados atuam como indicadores de envolvimento e no
determinantes da origem da leso.
Audiometria tonal limiar

A audiometria tonal considerada um teste que indica apenas
o grau e o tipo de perda. Entretanto, inmeros trabalhos (JOHNSON,
1977; JERGER, 1983; MARTUZA e cols., 1985; BECK e cols., 1986;
KANZAKI e cols., 1991; YANAGIHARA & ASAI, 1993; GANANA e cols.,
1994; NEARY e cols., 1996) mostraram que um dos indcios de
leso envolvendo o VIII par a perda auditiva sensorioneural
assimtrica (Fig. 6.4). BECK e cols. (1986) sugeriram que a
audiometria tonal essencial no screening e diagnstico do
neurinoma do acstico.
Em 38 pacientes portadores de neurinoma do acstico estu-
dados por CRUZ e cols. (1993), 98% apresentaram perda auditiva
Audiometria tonal Audiometria tonal

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
FIGURA 6.4 Audiograma de disacusia sensorio- FIGURA 6.5 Audiograma de disacusia sensorio-
neural leve bilateral, mostrando assimetria discre- neural descendente assimtrica de um indivduo
ta em um indivduo apresentando neurinoma do apresentando neurinoma do acstico do lado
acstico do lado direito. direito.
sensorioneural assimtrica, sendo a morfologia descendente o

segundo achado mais freqente. Segundo CLEMIS & MASTRICOLA
(1976), BECK e cols. (1986) e G ANANA e cols. (1994), esta
assimetria pode ser at mesmo leve, eventualmente mostrando
resultados normais bilateralmente (Fig. 6.5).
Por outro lado, GATES & C HAKERES (1988) descreveram a
freqncia de ocorrncia de diferentes configuraes audiomtri-
cas, ascendentes, em sino, planas e descendentes, mostrando
que no h morfologia audiomtrica especfica nos casos de
processos expansivos de VIII par. HART & L ILLEHEI (1995), anali-
sando os resultados de pacientes portadores de meningioma,
encontraram resultados audiomtricos com configurao normal
e com perda simtrica de grau leve.
Audiometria vocal
A bateria vocal bsica inclui a medida do limiar de recepo de
fala (speech reception threshold SRT), o ndice de reconheci-
mento de fala (IRF) e a curva de inteligibilidade (PI-PB perfor-
mance/intensity with phonetically balanced words).
Como rotina so usados o SRT e o IRF, sendo a curva PI-PB
um teste de escolha para complementao da investigao inicial.
O SRT representa o limiar para materiais de fala e no tem
valor diagnstico, entretanto, sua contribuio est na confirma-
o dos limiares tonais, sendo precioso naqueles casos de
respostas assistemticas ou duvidosas.
O IRF determinado pela habilidade de identificar corretamente
palavras monossilbicas. Indivduos normais podem reconhecer
palavras facilmente, quando apresentadas em intensidade onde
possam ser ouvidas claramente. O IRF normal, ou seja, um reconhe-
cimento de fala normal esperado entre 88 e 100% de identificao
correta, quando apresentadas a 40 dB NS (GATES & CHAKERES,
1988). Uma diminuio no desempenho do IRF pode ser encontra-

da tanto em pacientes com alteraes cocleares como retrococlea-
res (Fig. 6.6). Em alteraes cocleares, por exemplo, doena de
Mnire, podem-se esperar valores de discriminao entre 60 e
80% com limiar tonal de 50 dB NA (GATES & CHAKERES, 1988).
Quando a discriminao vocal baixa desproporcional ao limiar
tonal deve-se suspeitar de comprometimento retrococlear.
Durante muito tempo acreditou-se que os resultados obtidos
pelo IRF pudessem diferenciar a perda sensorioneural coclear da

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
SRT (A) IRF (A) SRT (C) IRF (C)
OD: 45 dB OD: 75 dB = 64% OD: 20 dB OD: 50 dB = 100%

A OE: 50 dB OE: 80 dB = 52% C OE: 85 dB OE: 110 dB = 76%

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
SRT (B) IRF (B) SRT (D) IRF (D)

B OE: 50 dB OE: 80 dB = 88% D OE: 60 dB OE: 80 dB = 52%
FIGURA 6.6 Audiogramas com resultados tonais de disacusia sensorioneural mostrando diferentes
resultados de IRF. A) Um caso de um senhor de 74 anos de idade, com diagnstico audiolgico de
presbiacusia neural. B) Uma senhora de 61 anos de idade, com hiptese diagnstica de otosclerose
coclear. C) Um caso de neurinoma do acstico esquerda. D) Um caso de neurinoma do acstico
esquerda. OD = ( ) ; OE = ( ).
retrococlear, ou seja, os resultados mostrando porcentagens

inferiores a 50% (THOMSEN e cols., 1981) ou a 30% (TURNER e
cols., 1984) seriam patognomnicos de leso retrococlear.
Com a experincia clnica, constatou-se que o valor absoluto
nem sempre significativo, mas sim a relao %/grau de perda.
A porcentagem de IRF em perda sensorioneural est diretamente
relacionada ao grau e configurao da perda (Fig. 6.7). Quando
houver envolvimento coclear isolado, a porcentagem de IRF
variar de acordo com a configurao e grau da perda tonal.
Quanto maior a perda, sobretudo das freqncias mdias, menor
a porcentagem esperada (PAULER e cols., 1986). Toda despropor-
cionalidade entre grau de perda e porcentagem de discriminao
(IRF) deve ser levada em considerao como sugestiva de envol-
vimento retrococlear (JOHNSON, 1977; OWENS, 1981), embora,
segundo KANZAKI e cols. (1991), seja difcil muitas vezes julgar os
limites dessa proporo. O IRF ou PB mx (JERGER & JERGER,
1981) pobre s seria considerado um indicador altamente suges-
tivo quando da presena de audio praticamente normal (THOMSEN
& TOS, 1993). Este fato se deve a que seriam necessrias poucas
fibras para transmitir o estmulo tonal enquanto muitas fibras
seriam necessrias para levar padres neurais complexos de fala
(BERG e cols., 1986).
Como na audiometria tonal, toda assimetria deve ser conside-
rada suspeita para envolvimento retrococlear. Tambm na audio-
metria vocal, uma discrepncia de valores de IRF entre os ouvi-
dos, mesmo na presena de perdas auditivas bilaterais simtri-
cas, tambm deve ser considerada suspeita, sugerindo uma
investigao de um possvel envolvimento retrococlear.
Os valores de discriminao dependem tambm da intensida-
de de apresentao. Geralmente, quanto mais forte a intensidade,
melhores os valores de IRF. Entretanto, para indivduos apresen-
tando perda de audio sensorioneural, o desempenho pode
estar comprometido quando o estmulo for apresentado em forte
intensidade. Assim, acredita-se que o nvel confortvel para a
realizao do IRF esteja em torno de 30 dB NS.
Audiometria tonal
250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB SRT IRF
0
10 OD: 55 dB OD: 85 dB = 12%
20 OE: 20 dB OE: 50 dB = 100%
30
40
50
60
70
80 FIGURA 6.7 Resultado audiolgico de um pa-
90 ciente portador de neurinoma do lado direito,
100 mostrando desproporcionalidade entre a porcen-
tagem de IRF e a mdia tonal (PTA).
A funo PI-PB baseia-se na utilizao de palavras para a

avaliao da inteligibilidade de fala em diferentes intensidades,
fornecendo dados para o traado de uma curva denominada curva
de inteligibilidade. Segundo nossa experincia, basta a pesquisa
de trs intensidades para o traado da curva de inteligibilidade
tornando a avaliao mais breve. O primeiro ponto corresponde ao
SRT (50% de acertos), em seguida apresentada uma lista de
vocbulos monosslabos a 30 dB NS, correspondendo pesquisa
do ponto de mxima inteligibilidade (IRF ou PB mx), e outra lista no
ltimo ponto, a 90 dB NA ou mais forte (mximo do equipamento).
O ponto de maior relevncia desta curva a porcentagem de
acerto nas fortes intensidades. Este ponto relatado como
estando prejudicado em relao ao PB mx em pacientes apre-
sentando neurinoma do acstico, caracterizando o fenmeno de
rollover (JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985)
(Fig. 6.8). Considera-se presena de rollover o declnio do desem-
penho de inteligibilidade de fala medida que a intensidade do
sinal aumentada acima do nvel onde foi obtida a porcentagem
mxima de IRF (PB mx). Quando a diferena entre a porcenta-
gem de PB mx e a obtida na mxima intensidade do aparelho for
maior que 20%, fica caracterizado o rollover positivo (Fig. 6.9),
sugestivo de alterao retrococlear (JERGER & JERGER, 1981;
NORTHERN & ROUSH, 1985).
CRUZ e cols. (1993) identificaram a curva de inteligibilidade,
com presena de rollover positivo, como sendo um dos achados
mais significativos de sinal do envolvimento do VIII par, principal-
mente nos pacientes com perdas auditivas leve a moderada.
Atualmente um dos testes de escolha quando h indicao de
pesquisa complementar sobre o envolvimento retrococlear.
A ausncia do fenmeno de rollover na curva de inteligibilidade
no exclui o envolvimento retrococlear, mas sua presena um forte
indicativo para uma investigao clnica mais aprofundada com
outros testes que evidenciem envolvimento retrococlear.
A complementao da pesquisa audiolgica com a curva
logoaudiomtrica sofre limitaes no caso de pacientes, por
exemplo, apresentando perdas auditivas de grau severo ou pro-
fundo, por impossibilitarem o aumento da intensidade necessria.
Curva de inteligibilidade de fala

%
90
80
70
60
50
FIGURA 6.8 Curva PI-PB mostrando 40
a morfologia normal e a morfologia 30
com queda do desempenho de 20
inteligibilidade de fala em fortes in- 10
tensidades, caracterizando o fen- 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB
meno de rollover do lado direito.
Audiometria tonal
250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SRT IRF
OD: 30 dB OD: 70 dB = 100%

OE: 40 dB OE: 80 dB = 96%
Curva de inteligibilidade de fala

100 %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100dB
FIGURA 6.9 Resultado audiolgico de um paciente portador de meningioma de APC esquerda,

exemplificando a importncia da pesquisa do fenmeno de rollover. OD = ( ) ; OE = ( ).
Imitanciometria
A imitncia acstica um teste que fornece informaes obje-
tivas e eficientes sobre a integridade funcional do sistema auditivo,
atravs da timpanometria e da pesquisa do reflexo estapediano. Tem
sido largamente aplicada na avaliao de leses do ouvido interno,
do VIII par e do ngulo pontocerebelar (NORTHERN & ROUSH, 1985).
A timpanometria utilizada para a avaliao das condies do
ouvido mdio. Portanto, no discutiremos sua interpretao.
Entretanto, necessrio lembrar que a anlise dos limiares do
reflexo estapediano tem relao direta com a integridade do
sistema tmpano-ossicular. O exame otolgico cuidadoso, asso-
ciado a timpanometria normal e ausncia de gap areo-sseo,
permitir a validade da pesquisa das vias aferente e eferente do
reflexo estapediano. Caso contrrio, a ausncia do mesmo ser
atribuda a alteraes do ouvido mdio que impediram sua capta-
o, e no de alterao em outras estruturas.
A intensidade necessria para que a contrao reflexa dos

msculos estapedianos ocorra varia entre 70 e 100 dB NA
(JERGER & JERGER, 1981; NORTHERN & ROUSH, 1985; GATES &
CHAKERES, 1988; PORTMANN & PORTMANN, 1993). Orelhas com
leso coclear apresentam limiares inferiores ao esperado em
indivduos normais, ou seja, 60 dB NS ou menos (Fig. 6.10).
Comparando-se estas observaes com os resultados de outros
testes de recrutamento, acreditou-se tratar do mesmo fenmeno,
estabelecendo-se bases atuais do que convencionou chamar-se
de Recrutamento de Metz (LASMAR e cols., 1993).

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
SRT (A) IRF (A) SRT (B) IRF (B)

OE: 40 dB OE: 80 dB = 84% OE: 20 dB OE: 60 dB = 100%
Timpanometria Timpanometria
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
400 300 200 100 0 +100 +200 daPa 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa
Reflexo estapediano contralateral Reflexo estapediano contralateral

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
OD 90 90 90 80 OD 85 90 90 110
OE 95 90 85 80 OE 85 80 90 110
A B
FIGURA 6.10 Resultado audiolgico mostrando a presena de alterao coclear pela presena de
recrutamento de Metz. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado direito. B) Um indivduo
apresentando neurinoma do acstico do lado direito. OD = ( ) ; OE = ( ).
Nas alteraes retrococleares observou-se que ocorria o

inverso, um aumento do diferencial (limiar de reflexo-limiar tonal)
e/ou a ausncia dos limiares do reflexo estapediano (Fig. 6.11).
Atualmente, com poucas excees, os trabalhos publicados
suportam a concepo de que o reflexo estapediano o mais
sensitivo indicador para identificao de casos de tumor do nervo
VIII, quando comparados aos testes psicoacsticos diferenciais
(HIRSCH & ANDERSON , 1980; SAUNDERS & J ACKSON, 1981;
NORTHERN & ROUSH, 1985; MATTOX, 1987).
PAGE (1978) afirmou que se o reflexo estiver ausente na
presena de perda auditiva sensorioneural leve suspeita-se de

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
400 300 200 100 0 +100 +200 daPa 400 300 200 100 0 +100 +200 daPa

OD 110 100 90 90 OD
OE OE 80 85 80 80
A B
FIGURA 6.11 Ausncia do reflexo estapediano. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado

esquerdo. B) Um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito. (Continua)
Audiometria tonal Timpanometria

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB 8
0 7
10 6
20 5
30 4
40 3
50 2
60 1
70
80 300 200 100 0 +100 +200 daPa
90
100 Reflexo estapediano contralateral
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
SRT (C) IRF (C)
OD
OD: 25 dB OD: 65 dB = 96%
OE 115 110 105
C OE: 25 dB OE: 65 dB = 96%
FIGURA 6.11 (Cont.) Ausncia do reflexo estapediano. C) Em indivduo apresentando esclerose

mltipla. OD = ( ) ; OE = ( ).
envolvimento retrococlear; segundo nosso procedimento a sus-

peita mais importante quando a ausncia unilateral.
No caso de estar presente procede-se realizao da pesquisa
do declnio do reflexo como complementao. Esta pesquisa
realizada pela medida da queda da amplitude do reflexo estapedia-
no diante da manuteno de uma estimulao sonora, apresentada
a 10 dB acima do limiar do reflexo estapediano, durante 10s. Espera-
se que ocorra a contrao simultnea e equivalente do msculo em
indivduos normais, enquanto houver estmulo. Entretanto, em
indivduos com alterao retrococlear, essa manuteno pode no
ocorrer, havendo uma queda da amplitude maior que 50% antes de
5s de estimulao (Fig. 6.12). Deve-se proceder pesquisa em
Reflex: Decay Left CONTRA TDH39 Reflex: Decay Left CONTRA TDH39
Speed: Fast Speed: Fast
500 Hz 95 dB 500 Hz 110 dB
+ 150 + 150
ul 12s ul 12s
150 150
Reflex: Decay Right CONTRA TDH39 Reflex: Decay Right CONTRA TDH39
Speed: Fast 1000 Hz 90 dB Speed: Fast 1000 Hz 110 dB
+150 +150
ul 12s ul 12s
150 150
A B
FIGURA 6.12 Exemplo de pesquisa do declnio do reflexo estapediano. A) Normal. B) Patolgico.

Audiometria tonal
250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB
SRT IRF 0
10
OD: 10 dB OD: 50 dB = 100% 20
OE: NPE OE: 110 dB = 0% 30
40
50
60
FIGURA 6.13 Resultado audiomtrico mostrando 70
a limitao da pesquisa de outros sinais audiolgi- 80
cos devido presena de disacusia sensorioneural 90
severa, em um paciente portador de neurinoma do 100
lado esquerdo. NPE = no pode ser estabelecido.
freqncias graves (500 e 1 kHz) j que a presena do declnio do

reflexo em freqncias agudas (2 e 4 kHz) pode ocorrer em
indivduos normais, no representando um sinal de significado
clnico.
A pesquisa do declnio do reflexo estapediano mais sen-
svel para a identificao da adaptao patolgica do que as
medidas audiomtricas convencionais (CLEMIS & MASTRICOLA ,
1976; PAGE, 1978), motivo pelo qual a pesquisa com TDT foi
abandonada.
Da mesma forma que os testes vocais, estes testes somente
so aplicveis em pacientes com audio melhor que 70 a 80 dB NA
(THOMSEN & TOS, 1993) (Fig. 6.13).
Por esse motivo exclusivo, em alguns casos, pode-se fazer
necessria a pesquisa da adaptao patolgica com os testes
audiomtricos. Lembrando que grande a possibilidade de
encontrar estes testes com resultados normais na presena de
alterao comprovada retrococlear (falsos negativos), assim
como pode-se encontrar resultados indicativos de alterao
retrococlear em indivduos sem qualquer alterao comprovada
(falsos positivos). So eles:
Tone decay test (TDT)

O TDT tenta quantificar a habilidade de perceber e manter um
estmulo de tom puro contnuo por um determinado perodo de
tempo.
CARHART, em 1957, desenvolveu o tone decay test limiar que
consiste na sustentao de um tom contnuo, apresentando ao
indivduo na intensidade limiar individualmente de cada lado; cada
vez que o paciente sinaliza que o tom torna-se inaudvel, o estmulo
aumentado em 5 dB e assim por diante at que se encontre um
nvel onde o tom seja ouvido sem interrupo por 60s completos, ou
at que seja atingido o limite do aparelho. A diferena em decibels
entre o limiar inicial e a intensidade final do tom-teste registrada
como sendo o tone decay para aquela freqncia. Uma diferena de
30 dB que tenha sido necessria para a manuteno dos 60s

considerada positiva para alterao retrococlear.
O tone decay test pode ser realizado tanto a partir do limiar
como com a tcnica modificada descrita por OLSEN & NOFFSINGER
(1974), que sugere o incio da pesquisa em 20 dB NS, e permite
apenas uma elevao do limiar para a manuteno dos 60s.
Caso o paciente no consiga escutar o estmulo durante os 60s
de apresentao em 30 dB NS, o teste considerado positivo
para alterao retrococlear.
Suprathreshold adaptation test (STAT)

JERGER & JERGER, em 1975, baseados em suas experincias de
que os sinais mais importantes das alteraes retrococleares apa-
recem em intensidades supralimiares, propem que a pesquisa da
adaptao patolgica seja feita a 100 dB NA por 60s, em 500 e 1000
Hz. Pede-se ao paciente que responda apertando um boto en-
quanto estiver ouvindo o som. Caso o paciente no consiga perce-
ber o estmulo durante todo o tempo do teste, considerado positivo
para a alterao retrococlear. A apresentao de 100 dB NA deve
representar pelo menos 20 dB NS para a freqncia testada.
Sempre lembrando que a administrao de testes monoaurais em
intensidades fortes exigem o uso do mascaramento contralateral.
Alm da pesquisa da adaptao patolgica para fins diagnsti-

cos, a identificao do recrutamento, quando da impossibilidade de
obteno do reflexo estapediano, pode auxiliar, por exemplo, na
adaptao de prtese auditiva.
Os testes que podem ser realizados nesta circunstncia so:
Alternate binaural loudness balance test

(ABLB)
No teste ABLB, o ouvinte precisa combinar o loudness de um
tom de intensidade varivel em uma orelha com um outro, de
referncia, na outra orelha, na mesma freqncia. A aplicao
clnica do ABLB requer uma diferena de limiar entre as orelhas de
pelo menos 20 a 25 dB, com audio essencialmente normal na
melhor orelha. Alm disso, como os tons so apresentados alterna-
damente s duas orelhas, necessrio um audimetro de dois
canais. O procedimento mais eficiente de administrao do teste
iniciar a 20 dB acima do limiar do lado pior e, ento, fazer a
combinao. O paciente identifica em um lado a intensidade que lhe
parece igual sensao de intensidade que percebeu do outro lado.
Isto repetido em aumentos de 20 dB at alcanar o limite do
aparelho. Em cada nvel, o tom alternado e comparado entre os
dois lados at estabelecer a equivalncia do loudness. Se a diferen-
a em decibels permanecer constante com o aumento da intensida-
de do tom, o recrutamento no est presente. Entretanto, se a
diferena em decibels diminuir entre os nveis das duas orelhas, ou
seja, se mais intensidade for necessria na orelha normal para

parecer o mesmo loudness do tom da orelha pior, isto demonstra a
presena do recrutamento (ver Fig. 6.2).
Short increment sensitivity index (SISI)

O SISI, embora no sendo um teste diretamente para pesqui-
sar o fenmeno do recrutamento provou, no passado, ser til
como parte da bateria audiomtrica diferencial. Quando se admi-
nistra o SISI, apresenta-se um tom de determinada freqncia, a
20 dB NS, acima do limiar do paciente naquela freqncia, por
aproximadamente 2min. A cada aproximadamente 5s, o audimetro
superpe, ao estmulo contnuo, um incremento de 1 dB, e o
paciente deve sinalizar quando ouvi-lo. So apresentados vinte
incrementos de 1 dB e para cada reconhecimento correto do
incremento dado o valor de 5%. Qualquer freqncia pode ser
testada, de preferncia uma aguda e uma grave (por exemplo, 4k
e 500 Hz). Para familiarizar o paciente com o teste, pode-se iniciar
dando-lhe alguns incrementos de 5 dB. Considera-se que entre 70
e 100% o resultado indicaria a presena de alterao coclear, e
resultados entre 0 e 20% indicariam cocla normal. O teste est
limitado a freqncias onde o limiar de pelo menos 40 dB NA.
Outros testes foram propostos para a investigao e determina-

o da presena de alteraes cocleares e retrococleares, alm da
audiometria de Bksy como o SISI modificado (THOMPSON, 1963),
ou o estudo da latncia do reflexo estapediano (COLLETTI, 1974),
entretanto, estes testes no conquistaram o interesse dos pesquisa-
dores tendo sido tambm abandonados.
CONCLUSO
Hoje sabemos que os testes bsicos como audiometria tonal
limiar, ndice de reconhecimento de fala e imitncia acstica
podem trazer informaes suficientes quanto a presena ou no
de envolvimento retrococlear, evitando a aplicao de uma bateria
exaustiva e contraproducente.
As alteraes assimtricas diante de uma perda auditiva
sensorioneural tanto na audiometria tonal, audiometria vocal ou
medida do reflexo estapediano, sero os sinais que levantaro
hipteses diagnsticas, conduzindo a escolha apropriada de
testes audiolgicos complementares. Na avaliao comple-
mentar, a utilizao de testes em intensidades fortes como a
pesquisa do fenmeno de rollover e do declnio do reflexo
estapediano mostraram-se como os melhores testes nesta
investigao. Essa escolha est em concordncia com JERGER
(1987), onde ele afirma que a lio mais importante que a prtica
pode nos dar de que os melhores sinais de envolvimento
retrococlear so dados em intensidades fortes.
Na anlise da avaliao audiolgica como um todo, a presen-

a de uma ou mais anormalidades nos resultados (Fig. 6.14) ser
um alerta para o otorrinolaringologista para a necessidade da
reavaliao do paciente em intervalos peridicos e/ou proceder
com outras avaliaes como audiometria de tronco cerebral e
exames neurorradiolgicos. Outro motivo que justifica o segui-
mento desses pacientes o fato de que a progresso da perda
um sinal freqente nos tumores desta regio (SANDERS e cols.,
1974; KANZAKI e cols., 1991).

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100

8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
200 0 +200 200 0 +200

OD Ausente Ausente Ausente Ausente OD Ausente Ausente Ausente Ausente
OE 95 95 105 115 OE 110 105 100 Ausente

A B
FIGURA 6.14 Exemplo de resultado audiolgico. A) Um indivduo apresentando meningioma do lado

direito, com apenas um resultado alterado, ausncia do reflexo estapediano contralateral com
aferncia do lado do tumor. B) Um indivduo apresentando neurinoma do acstico do lado direito, com
um resultado alterado, ausncia do reflexo estapediano contralateral com aferncia do lado do tumor,
alm da assimetria. OD = ( ) ; OE = ( ) . (Continua)
Audiometria tonal Timpanometria

250 500 1000 2000 4000 8000 Hz
dB 8
0 7
10 6
20 5
30 4
40 3
50 2
60 1
70 0
80 200 0 +200
90
100 Reflexo estapediano contralateral
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
SRT (C) IRF (C)
OD 90 85 80 90
OD: 15 dB OD: 45 dB = 100%
OE Ausente Ausente Ausente Ausente
C OE: 30 dB OE: 60 dB = 36%
FIGURA 6.14 (Cont.) Exemplo de resultado audiolgico. C) Em indivduo apresentando processo

cstico de APC esquerda, com trs achados audiolgicos alterados, assimetria na audiometria tonal,
porcentagem de discriminao incompatvel com limiar tonal, ausncia do reflexo estapediano
contralateral com aferncia do lado do tumor.
Leitura recomendada*
BRUNT, M.A. Tests of cochlear function. In: KATZ, J. Handbook of
Clinical Audiology. 4 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.
CLEMIS, J.D. & MASTRICOLA, P.G. Special audiometric test battery in
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Schwannoma vestibular: sintomas e sinais tpicos e atpicos. Acta
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* Nota As referncias bibliogrficas das citaes apresentadas no captulo

esto disponveis com os autores.
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1993.
Perda Auditiva Funcional 149
7
Perda Auditiva Funcional
Teresa Maria Momensohn dos Santos
O termo perda auditiva funcional utilizado quando se

descreve o quadro audiolgico de um sujeito cujo comportamento
no est de acordo com o grau de perda auditiva por ele apresen-
tado em uma avaliao audiolgica.
Muitas vezes, na prtica clnica diria, encontram-se pacien-
tes, adultos ou crianas, que respondem de forma duvidosa a um
teste audiolgico. Diversos so os fatores que podem levar um
sujeito a se comportar desta maneira: dificuldades para entender
o procedimento proposto devido a questes intelectuais, culturais
ou sociais; dificuldades relacionadas a problemas dos nveis mais
altos da audio distrbios perceptuais e lingsticos; desmoti-
vao para responder ao teste; problemas de ordem emocional
chamar a ateno sobre si, despertar sentimentos de piedade e
comiserao devido sua dificuldade e interesse financeiro-
simulador consciente. importante que o fonoaudilogo que atua
na rea da audiologia clnica esteja atento possibilidade de que
uma destas situaes anteriormente descritas ocorra.
Muitos tm sido os termos descritos para definir este quadro
audiolgico: pseudo-hipoacusia; disacusia psicognica; perda
auditiva funcional; perda auditiva no-orgnica; simulador; todos
considerados pouco adequados para definir esta situao. No
Brasil, temos usado com mais freqncia os nomes pseudo-hipoa-
cusia e perda auditiva funcional, mas tal como MARTIN (1994),
acredita-se que o termo pseudo-hipoacusia o que melhor se
aplica, pois denomina todos os tipos de sujeitos cujas respostas
audiomtricas esto em desacordo com o seu verdadeiro limiar

audiomtrico, no importando o motivo que os leva a agir assim.
importante lembrar que o papel do fonoaudilogo determi-
nar a extenso do componente orgnico que pode estar ou no
associado ao quadro comportamental apresentado, e no se
preocupar em esclarecer qual a razo dos resultados falseados.
Selecionar a estratgia de teste e estabelecer procedimentos
podem ser muito teis para o fonoaudilogo e ajud-lo a determi-
nar o verdadeiro diagnstico audiolgico.
importante lembrar que, no que diz respeito perda auditiva
funcional ou pseudo-hipoacusia, devemos diferenciar os casos de
simulao consciente dos casos de simulao inconsciente. Nes-
te quadro, podemos encontrar sujeitos portadores de diferentes
problemas: deficincia mental, distrbios emocionais graves, dis-
trbios de processamento auditivo central, agnosia auditiva. Es-
tes indivduos no respondem aos estmulos sonoros, simples-
mente porque no conseguem faz-lo de forma voluntria. O
simulador consciente esconde sua audio, no quer que perce-
bam que capaz de ouvir, pois busca alguma compensao
financeira para sua perda auditiva. Existem tambm os indiv-
duos que no querem mostrar sua deficincia os dissimuladores,
pois se esta for detectada podero ser discriminados, diferencia-
dos de alguma maneira e no aceitam a idia negam sua
incapacidade.
Crianas em situao emocional de grande sofrimento podem
agir como surdas, negam-se a se relacionar com o mundo
sonoro, pois este s lhe traz ms notcias, pesares, para se defen-
derem, se protegerem, passam a no responder ao som. Portado-
res de distrbio de processamento auditivo central podem muitas
vezes ser confundidos com crianas com deficincia auditiva
moderada: respondem de forma inconsistente para o estmulo
sonoro, parecem estar sempre distrados, desligados; o mundo
sonoro no lhes parece interessante no tem muito significado.
Deficientes mentais podem no responder ao som da forma como
estamos acostumados a ver uma criana faz-lo no conse-
guem estabelecer ligao entre o que ouvem e a fonte produtora
deste som.
QUIRS & DELIA (1974) estabeleceram diferentes tipos de
pseudo-hipoacusia na populao infantil, dentre elas, citam:
a pseudo-hipoacusia psicognica, nestes casos a criana

parece ter uma perda auditiva associada a problemas esco-
lares ou ldicos; em geral, estes casos so encontrados em
famlias cujo nvel de exigncia muito alto;
a pseudo-hipoacusia disfsica a denominao dada s
crianas que, em idade escolar, apresentam sintomas
disfsicos dificuldades para a leitura, alteraes perceptuais
auditivas e visuais, alteraes de esquema corporal, de
lateralizao, de ateno e de memria;
a pseudo-hipoacusia por desinibio perceptual se carac-

teriza pela impossibilidade de dirigir a ateno, de forma
adequada para o estmulo sonoro, durante o tempo neces-
srio para se realizar a audiometria.
No Quadro 7.1, pode-se visualizar de forma sinttica como
QUIRS caracteriza cada uma das pseudo-hipoacusias encontra-
das na populao infantil.
Adultos podem simular perda auditiva por razes financeiras,
como um meio de receber indenizao por trabalharem em
lugares ruidosos, por estarem prximos a uma exploso. Outros
podem simular ouvir bem, pois se apresentarem qualquer perda
auditiva podem ser demitidos, ou no admitidos, ou perderem
uma promoo dentro da empresa em que trabalham. Outros
apresentam quadros psiquitricos severos que justificam seu
comportamento ausente, como se no ouvissem nada.
QUADRO 7.1 Sinais e sintomas das diferentes pseudo-hipoacusias infantis.

(Adaptado de QUIRS & DELIA La Audiometria del Adulto y del Nio. 13:265, 1974.)
Exames realizados Psicognica Disfsica Com desinibio
perceptual
Provas perceptuais:
distrbios de percepo
e de ateno
Audiometria tonal Flutuao diria Flutuao entre Flutuaes dirias
sesses de teste devido falta
de ateno
Colaborao Aparentemente boa s vezes boa Inconstante
Fatigabilidade durante + ++ +++
as provas
Testes psiconeurolgicos: +++ + +
distrbios psicolgicos
Esquema corporal Geralmente normal Alterado Alterado
Distrbios neurolgicos Parecem no ter + ++
e motores
Provas lingsticas, Parecem no ter +++ +
sociais e escolares
Conversao normal Boa Regular Com fantasias
Ordens comuns s vezes responde, Parecem responder Distrai-se
outras no
Problemas sociais + ++ ++
Aquisio de novos Parece ser boa Regular ou Regular por
conhecimentos nenhuma distrao
Motivao para o estudo Tem vontade s vezes tem distrado
vontade
Legenda + leve ++ mdio +++ severo
Como podemos estabelecer a verdadeira audio neste grupo

de sujeitos? Como podemos determinar se o seu comportamento
fruto de uma simulao consciente? Quais os testes que
podemos usar ? Que pistas estes sujeitos podem nos dar?
TRIER & LEVY (1965) apresentaram os resultados de um
estudo das caractersticas sociais e psicolgicas de um grupo de
adultos do sexo masculino com pseudo-hipoacusia. Relataram
ndices mais baixos em todos os testes que avaliavam o estado
scio-econmico e estes ndices eram significativamente mais
baixos nas avaliaes da inteligncia verbal. Mostravam distr-
bios emocionais significantes. Estes pacientes, parecem ter sua
autoconfiana diminuda, o que dificulta sua habilidade para
encontrar solues para suas necessidades dirias e, por isso,
podem achar que podem ganhar alguma coisa com sua perda
auditiva.
Respostas auditivas inconsistentes durante a avaliao au-
diolgica podem ser influenciadas por fatores psicodinmicos
comportamento social inadequado, desajustamento perda audi-
tiva, forma de justificar problemas de comportamento, etc.
Sintomas comportamentais
A entrevista que precede qualquer exame audiolgico deve
ser um bom momento para observar a atitude geral do sujeito a ser
examinado. Perguntas detalhadas sobre o problema do paciente
so sempre de grande valor e o examinador deve ser perspicaz
para poder detectar pistas discretas que o paciente pode apre-
sentar.
Durante esta anamnese importante conhecer a histria
pregressa relativa relao empregado-empregador, quando e
como surgiu o problema em questo, como o sujeito se encontra
atualmente. importante observar como so as respostas e se
so seguidas de informaes adicionais, como se o paciente
tentasse convencer o examinador da veracidade de suas queixas:
parece mais surdo que um deficiente auditivo real, exagera

suas atitudes, coloca a mo em concha para ajudar a ouvir,
substitui palavras, como se no as tivesse ouvido, por outras
semanticamente adequadas ao contexto;
responde de forma evasiva sobre a origem de seu problema
e de suas dificuldades auditivas, comporta-se de forma
exagerada na sua dependncia de usar a viso como meio
de obter informaes.
Na literatura temos encontrado descrio de inmeras pistas

que podem alertar o examinador sobre uma possvel perda
auditiva funcional em um adulto. Muitas vezes, o sujeito portador
de perda auditiva unilateral age como se apresentasse o problema
nos dois ouvidos.
Os sintomas comportamentais mais comuns so:

1. apresenta expresso facial estpida exagera sua dificul-
dade de entender as informaes pela pista visual;
2. evita contato visual, abaixa seus olhos o tempo todo ou,
parece totalmente dependente da leitura orofacial;
3. pede para que escrevam o que querem dele;
4. apresentam inconsistncia entre as respostas de audiome-
tria tonal e suas habilidades de conversao fora da situao de
teste;
5. parecem apresentar distrbio emocional srio;
6. exageram nas suas tentativas para ouvir ou entender;
7. usam a voz exageradamente intensa ou qualidade tonal e
de intensidade normal em presena de surdez profunda;
8. parecem muito nervosos;
9. no apresentam qualquer alterao articulatria degene-
rao mesmo em presena de perda auditiva acentuada.
PISTAS AO EXAME MDICO

Ao examinar o paciente, o mdico no encontra base orgnica
para a queixa auditiva no h referncia a dor de ouvido, o meato
acstico externo, a membrana timpnica e o ouvido mdio tm
aparncia normal; no h histria de infeco ou de patologia
nasofarngea ou de vertigem; exames laboratoriais e clnicos no
esto alterados.
Como identificar a perda auditiva funcional

O sujeito portador de perda auditiva funcional freqentemente
apresenta respostas inconsistentes audiometria tonal, repetio
do exame no consegue manter suas respostas nos mesmos
padres de intensidade clinicamente aceitvel uma variabilidade
de 10 dB entre os limiares obtidos nos diversos exames. Acima
disto, pode-se acreditar em exame errado. Pode-se suspeitar que
algum problema ocorreu, isto pode ser conseqncia de defeito no
equipamento, erro no procedimento ou paciente no-cooperativo.
Um paciente no-cooperativo pode levar a dois tipos de
resultados:
falso negativo o paciente no responde mesmo quando o

som suficientemente intenso;
falso positivo o paciente responde a todo e qualquer som
que ouve, mesmo muito fraco ou quase inaudvel;
Sujeitos portadores de perdas auditivas funcionais costumam

agir como falsos negativos, evitando manifestar qualquer reao
mesmo que o som esteja a nveis desconfortveis; em outros mo-
mentos, podem mostrar lentido em suas respostas, como se esti-
vessem estudando quando e como devem mostrar que ouviram.
TESTES COMPORTAMENTAIS INFORMAIS

O examinador, seja ele, mdico ou fonoaudilogo, deve ser
um observador contumaz, deve procurar encontrar pistas
indicativas que possam orient-lo e ajud-lo a estabelecer o
verdadeiro diagnstico audiolgico do paciente. Ao conversar
com um sujeito que se queixa de no ouvir bem, o examinador
pode, por exemplo, virar ou abaixar o rosto e, dessa forma, retirar
o apoio visual o deficiente auditivo real mostraria grande
dificuldade em seguir a conversao normal, o portador de perda
auditiva funcional poderia continuar falando normalmente.
A pesquisa do reflexo cocleopalpebral (RCP) tambm pode
ser uma maneira de estabelecermos a presena ou no de perda
auditiva real. Ao estimularmos o ouvido com um estmulo muito
intenso (110 dB NPS) e rpido, provocamos esta resposta reflexa.
Uma batida de tambor, apresentada fora do campo visual do
paciente, a 20 cm do pavilho auricular e em momento inespera-
do, provoca o RCP em sujeitos ouvintes normais. A ausncia
deste reflexo pode ser encontrada em portadores de problemas
condutivos ou de perdas auditivas moderadas, severas e profun-
das. muito difcil inibir este reflexo.
QUIRS & DELIA (1974) sugerem a prova de repetio de
nmeros. Neste teste, o examinador cobre os olhos do paciente
com suas mos e pede a ele para repetir os nmeros que ouve. Em
momento inesperado, o examinador pode falar: O que est
acontecendo?, Quem est entrando?, Abra os olhos. Como
suas mos esto sobre os olhos do sujeito, pode perceber
qualquer movimento involuntrio que ocorra nas plpebras e
dessa forma detectar mudana na atividade motora em presena
de mudana de estmulo.
A Prova de Resposta de Surpresa tambm sugerida por
QUIRS & DELIA (1974) pode nos fornecer informaes bastante
teis sobre a capacidade de ouvir de um paciente. Para realizar-
mos esta prova, deve-se vedar os olhos do paciente e solicitar que
fique andando para a frente e para trs. Durante este perodo,
inesperadamente, o examinador fala: Cuidado! Se o paciente
ouve, pode apresentar reao de susto, de surpresa, levantando
os braos ou parando de repente.
AVALIAO AUDIOLGICA FORMAL

Diversos autores (SEMENOV, 1947; FOURNIER, 1958) tm su-
gerido que a perda auditiva funcional apresenta configurao
audiomtrica caracterstica j que o portador deste tipo de proble-
ma costuma apresentar a mesma quantidade de perda em todas
as freqncias. Outros (VENTRY & CHAIKLIN, 1965) no acreditam
que a configurao audiomtrica seja um indicativo da presena
de pseudo-hipoacusia.
Uma das melhores indicaes de que uma perda auditiva

no orgnica a inconsistncia das respostas auditivas
obtidas durante diversos exames audiomtricos. O mesmo
paciente, avaliado em dias diferentes ou em horrios diferentes
do mesmo dia, pode apresentar mudanas extremamente signi-
ficativas em suas respostas, apresentando muitas vezes altera-
es de 15, 20 dB entre um exame e outro e, entre uma resposta
para determinada freqncia e outra. Tal resultado quase
improvvel de ser obtido, principalmente se os exames so
realizados no mesmo dia. Em pacientes peditricos, este tipo de
comportamento ainda pode ser justificado, pois muitas vezes a
criana no entende muito bem o procedimento proposto ou no
se encontra em estado psicofisiolgico satisfatrio no momento
do exame. No adulto, este tipo de resposta quase impossvel.
Temos observado que, muitas vezes, ao perceber que o exami-
nador detectou sua pseudo-hipoacusia, o paciente passa a ter
comportamento agressivo, como se estivesse intimidando-o para,
dessa forma, no ser identificado como ouvinte. Cabe ao examina-
dor explicar ao sujeito quais as conseqncias clnicas e legais de
seu comportamento cirurgia desnecessria, tratamento inadequa-
do, aparelho auditivo desnecessrio, crime de fraude, etc.
A audio por via ssea bem pouco conhecida entre a
populao, pessoas portadoras de perda auditiva unilateral tendem
a apresentar curva sombra, tanto na via area quanto na via ssea,
pois apresentam o fenmeno da lateralizao da audio. Respon-
dem pelo ouvido melhor a sons apresentados acima dos valores da
atenuao interaural. Se o paciente simula perda auditiva unilateral,
evita responder para qualquer som apresentado no ouvido que
refere como surdo; o que pode caracteriz-lo como simulador.
Uma outra maneira de avaliarmos este tipo de paciente atravs
do teste de Weber audiomtrico. Neste procedimento, o paciente
instrudo a apontar para o lado em que ouve o som mais forte, o
vibrador colocado na fronte e os fones so colocados sobre os
pavilhes auriculares. O estmulo sonoro apresentado de forma
alternada, primeiro em um dos fones, depois no vibrador e por ltimo
no outro fone. O examinador pode e deve variar a forma de
apresentao, a fim de que o paciente no fique esperando o
estmulo e, dessa maneira, no fique preparado para responder. O
resultado do teste pode mostrar respostas confusas, incertas, que
variam de um lugar para outro, ou respostas localizadas na fronte,
o que no esperado em portadores de perda unilateral.
AUDIOMETRIA TONAL E O LIMIAR DE

RECEPO DE FALA
A pesquisa do limiar de recepo da fala (LRF) tem sido
internacionalmente reconhecida como uma das melhores estrat-
gias para confirmarmos limiares audiomtricos obtidos com tom
puro. SIEGENTHALER & STRAND (1964) relataram que esperado

que o LRF esteja compatvel com a mdia das duas melhores
respostas obtidas em 500, 1.000 e 2.000 Hz. Considera-se correto
o resultado de uma avaliao audiolgica, quando a mdia do
limiar tonal nas freqncias acima citadas e o valor obtido para o
LRF estejam entre 5 e 10 dB um do outro. Em geral, o LRF est
acima do valor obtido na audiometria tonal, ou seja, um paciente
que apresenta mdia tonal na via area em 40 dB NA deve
apresentar LRF entre 45 e 50 dB NA para que se considere seu
exame clinicamente adequado.
Quando esta concordncia no acontece pode ser indicativo
de erro na audiometria tonal, de problemas de calibrao do
equipamento, ou de dificuldades do prprio paciente em respon-
der ao teste. Nos pacientes peditricos comum encontrar LRF
melhor que a mdia tonal as crianas respondem melhor a
estmulos significativos, tais como os da fala. No adulto, pode ser
indicativo de problemas psicolgicos ou de tentativa de manipular
os resultados do exame. VENTRY & CHAIKLIN (1965) encontraram
discrepncias entre o LRF e a mdia tonal em 70% dos pacientes
com perda auditiva funcional confirmada.
Este tipo de problema ocorre porque para o paciente mais
fcil controlar a sensao de intensidade para estmulos simples
como o tom puro, mas torna-se bastante mais complicado faz-lo,
quando o estmulo apresentado complexo, como o sinal de fala.
Uma outra estratgia que pode ser usada nestes casos a de
se usar a tcnica ascendente, tanto para a apresentao dos
estmulos de tom puro quanto para os de fala. muito difcil
controlar a resposta a uma intensidade, quando este vem do
silncio, do fraco para o forte o sujeito em questo perde
parmetros, no consegue comparar e as respostas entre fre-
qncias e entre exames podem variar muito.
O uso do estmulo pulstil, intermitente ou mesmo do tom
modulado (warble tone), a apresentao de forma alternada das
freqncias (agudo/grave/agudo/mdio), das intensidades (fraco/
forte/forte/fraco) e da durao da apresentao (curto/longo) tam-
bm podem auxiliar nesta tarefa de surpreender o paciente, de difi-
cultar sua tarefa de manipular o resultado, de controlar suas res-
postas. Estmulos desconhecidos, diferentes, com caractersticas
acsticas diversas podem e devem ser utilizados nestes casos.
KINSTLER (1971) relatou alguns sintomas comportamentais
que podem ocorrer durante a audiometria tonal e que so comuns
em portadores de perda auditiva funcional:
Atitude que mostra grande esforo para ouvir o sinal.

Ajusta freqentemente os fones como se estivesse fazendo
esforo para ouvir.
Levanta o dedo lentamente tentando mostrar sua resposta,
ao mesmo tempo que faz movimento muito discreto com o
dedo quando detecta o som.
Discreta contrao do dedo assim que o sinal apresenta-

do, mas sem resposta definida at que a intensidade do sinal
tenha sido aumentada.
Respostas inconsistentes seguidas de melhora na consis-
tncia depois que o examinador aventou a possibilidade de
que o paciente no entendeu bem as instrues.
O paciente, usando os fones, responde a perguntas viva
voz e baixa intensidade, por exemplo. De que lado voc
est ouvindo?
O sujeito que alega perda total de audio apresenta hesi-
tao ou nervosismo quando o examinador introduz estmu-
los muito rpidos mas de forte intensidade.
Utilizar a apresentao de fala em situao de surpresa,
atravs dos fones, em intensidade abaixo da necessitada
pelo paciente, por exemplo: Levante-se, Abra a boca,
Feche os olhos, Sua cala est aberta.
O paciente responde apresentao do segundo ou terceiro
estmulo em uma intensidade menor do que a limiar previa-
mente determinado.
Os pacientes com perda auditiva funcional, durante a aplica-

o do teste de limiar de recepo da fala (LRF) ou mesmo durante
o teste de reconhecimento de palavras (IRF), freqentemente
repetem apenas parte da palavra a eles apresentada. Por exem-
plo: para a expresso no sei reproduzem sei, para a expres-
so est bem repetem bem, embora tenham sido adequada-
mente instrudos. Algumas vezes repetem a primeira palavra,
outras vezes, a segunda, nem sempre falam a palavra que
acusticamente mais intensa e muitas vezes deixam de repetir a
palavra em um nvel de intensidade em que j mostraram ter
ouvido trs ou quatro.
CHAIKLIN & VENTRY (1965) observaram que encontraram dife-
renas significantes (P < 0,001) em:
1. o nmero de erros ocorrendo na primeira ou na segunda
palavra de uma expresso;
2. ocorrncia de erros em uma slaba que no faz parte das
palavras apresentadas;
3. ocorrncia de substituio por outra palavra parecida que
consta da lista utilizada, por exemplo: panela por janela.
Baseados nestes achados, CHAIKLIN E VENTRY (1965) elabo-
raram uma frmula, a qual denominaram de SERI (ndice de erros
espondaicos):
NRE + OS SL
SERI = 100
TE
NRE = ndice de erros por no responder; OS = resposta para uma slaba; SL =

resposta com uma palavra que consta da lista; TE = total de erros.
Avaliao: ndices de 86 ou mais so considerados positivos; 85 ou menos so
considerados negativos.
Ao avaliarem os achados de um grupo de sujeitos, veteranos

americanos, encontraram ndices positivos em 85% dos sujeitos
(N = 20) com perda auditiva funcional e ndices negativos em 87%
dos sujeitos com perda auditiva no-funcional.
Em vista da dificuldade que o sujeito tem em controlar a
intensidade e a qualidade de suas respostas quando o sinal apre-
sentado o da fala, diversos autores recomendam comear o
exame audiolgico com a pesquisa do limiar de recepo da fala,
especialmente em situaes em que h suspeita de perda auditiva
funcional. Atualmente, quando se avalia a populao infantil,
aconselhvel comearmos com a pesquisa do LRF ou do limiar de
deteco da fala, porque serve como parmetro para o examinador
saber qual o provvel limiar auditivo do paciente sob teste.
A pesquisa do ndice de reconhecimento de fala (IRF), em
campo, tambm pode ser bom indicativo da qualidade e da
quantidade de perda auditiva apresentada pelo sujeito sob teste.
Se apresenta bom ndice de resposta (90 a 100%) a um nvel de
35 a 40 dB NA, est claro que sua audio binaural est prxima
do normal. Se obtm este ndice para fala a 55 dB NA, podemos
dizer que seu limiar tonal no deve estar acima de 20 a 25 dB nas
freqncias da fala (500 a 3.000 Hz).
CAMPBELL (1965) realizou anlise dos erros apresentados ao
se pesquisar o IRF e a partir desta anlise desenvolveu o ndice
de Perda da Pseudodiscriminao (IPPD). Segundo este autor,
os erros nas respostas dos pacientes podem ser divididos em
quatro categorias:
1. Erros tpicos ou caractersticos.

2. Erros incomuns.
3. Perda de palavras fceis.
4. No responde.
O IPPD seria obtido dividindo-se a soma das ltimas trs

categorias (2, 3 e 4) pela categoria 1. Valores obtidos abaixo de 0,7
so negativos; valores entre 0,6 e 1,7 so marginais; e valores acima
de 1,7 so considerados indicativos de influncias extra-auditivas.
SCHLAUCH e cols. (1996) realizaram um estudo em 60 sujeitos
ouvintes normais que simulavam perda auditiva. Em um dos
grupos aplicaram audiometria tonal e LRF atravs da tcnica
ascendente. No segundo grupo, a audiometria tonal foi feita com
a tcnica ascendente e o LRF com a tcnica descendente. No
terceiro grupo, o procedimento foi invertido, ou seja, o LRF foi feito
de forma ascendente e o limiar tonal de forma descendente.
Constataram que a diferena mdia entre a mdia tonal para as
freqncias da fala (PTA) e o LRF foi de 10,6, 2,3 e 41,6 dB para
os trs grupos respectivamente. A comparao dos SRTs e PTAs
de um grupo de pacientes com perda auditiva mostrou que mais
efetivo se usarmos a mdia tonal de duas freqncias do que de
trs. Concluram que a melhor maneira de obter pistas sobre uma
possvel perda auditiva funcional seria o uso combinado da

tcnica ascendente para obter o LRF e a tcnica descendente
para o limiar tonal.
Outra recomendao feita pela maior parte dos autores con-
sultados diz respeito ao uso preferencial da voz ao vivo ao invs
de testes com voz gravada, esta estratgia permite maior flexibi-
lidade em relao ao material de exame.
Procedimentos especiais
Teste de Lombard
Baseado no princpio de que uma pessoa monitora sua voz
a partir do feedback acstico, ou seja, a partir do que consegue
ouvir do que produz, L OMBARD elaborou o seguinte procedi-
mento:
O paciente colocado na cabina acstica com os fones sobre
os ouvidos, e solicitado a ler em voz alta, um trecho de um livro.
Ao comear a faz-lo, introduz-se nos fones rudo mascarante de
banda larga que vai sendo aumentado progressivamente. Ao
mesmo tempo, atravs de um microfone e de um medidor de
volume, controla-se a mudana na intensidade da voz do exami-
nado. Se o aumento da voz ocorre ao mesmo tempo que o
aumento da intensidade do rudo acontece, porque o sujeito sob
teste est sofrendo os efeitos do rudo e perdendo sua capacidade
de automonitorar sua produo vocal.
Teste de Lee-Azzi ou teste do feedback acstico

atrasado
O fenmeno do feedback acstico atrasado bastante conhe-
cido, j foi sugerido como tcnica para reabilitao de pessoas
portadoras de gagueira e bastante freqente quando temos o
fenmeno do eco presente em um ambiente.
LEE (1950) criou esta prova e AZZI (1952) aplicou-a posterior-
mente com o objetivo de identificar pessoas que simulavam
surdez. Esta prova consiste em observar se o examinado altera
sua qualidade de fala quando exposto prpria voz apresentada
com pequeno atraso de tempo ( 30s). Em um primeiro momento,
solicita-se ao examinado que leia, em voz alta, um texto que ser
gravado. Em seguida, o examinado colocado na cabina acsti-
ca, com os fones sobre as orelhas, e solicitado a ler o mesmo
texto novamente. Ao mesmo tempo, atravs do gravador, no fone
do ouvido que considera surdo, sua fala gravada apresentada a
60 dB NS, com pequeno atraso de tempo. O sujeito que simula
deficincia auditiva poder comear a ter dificuldades para ler o
texto, apresentando trocas, hesitaes, confuses. Se, por outro
lado, continua a ler normalmente, interessante comear a
aumentar a intensidade do sinal do gravador at que o examinado
aumente a intensidade de sua voz. Ao conhecermos a intensidade
que interfere em seu feedback acstico podemos deduzir qual seu

verdadeiro limiar auditivo, sabe-se que para monitorar nossa voz
necessrio que esta alcance nossos ouvidos com intensidades
entre 25 e 35 dB NS.
RHUM & COOPER (1962 1964) propuseram uma modifica-
o deste teste. Ao invs de utilizar sinal de fala, estes autores
utilizaram o ritmo de uma batida de tecla de mquina de
escrever. Neste procedimento, o paciente treinado a reprodu-
zir com pequenas batidas de mo, as batidas rtmicas que lhe
so apresentadas, por exemplo: s s sss s ss. Assim que se
observa que o examinado consegue repetir o ritmo de forma
adequada, colocado na cabina acstica com os fones sobre as
orelhas e lhe solicitado repetir o exerccio anterior. medida
que comea a batucar o ritmo apresentado, este sofre um
atraso na sua apresentao como se a pessoa ouvisse o eco
de seu prprio som. Observa-se que o paciente perde o ritmo,
atrasa suas batidas, altera seu ritmo, comea a errar. RHUM &
COOPER acreditam que neste procedimento mais difcil o
examinado conseguir controlar suas respostas. Observaram
que quase todos os pacientes testados apresentaram altera-
es mensurveis de sua performance motora.
Teste de Doerfler-Stewart
Consiste em observar a alterao que se produz na
inteligibilidade da palavra, quando se mistura a voz com o rudo.
O princpio do teste est na dificuldade que indivduos com
audio normal tm em manter respostas supraliminares consis-
tentes quando em presena de rudo competitivo ipsilateral,
porm o que chama mais a ateno o fato de que portadores de
perdas auditivas funcionais costumam apresentar dificuldades
maiores que os indivduos normais. Exageram sua dificuldade.
Neste procedimento, determina-se em primeiro lugar a curva
logoaudiomtrica do examinado sem rudo competitivo, em segui-
da, a mesma curva obtida, porm com rudo de banda larga
homolateral ao ouvido onde as palavras esto sendo apresenta-
das. O simulador, to logo o rudo apresentado (s vezes abaixo
do nvel de audio apresentado na audiometria), mostra queda
na sua habilidade de repetir o sinal de fala introduzido.
Em trabalho publicado por VENTRY & CHAIKLIN (1965), os
autores referiram que o teste de Doerfler-Stewart (teste D-S)
identificou incorretamente 50% do grupo com perda auditiva
orgnica como funcional e 58% do grupo com perda auditiva
funcional como orgnica. M ENZEL (1960) encontrou resultados
indicadores de perda funcional em 58% dos pacientes testados
(n = 83).
O teste D-S deve ser considerado um teste de triagem, e se os
resultados so positivos, este paciente deve ser submetido a
outras avaliaes com outros procedimentos.
Teste da voz alternada (swinging speech test)

Indicado para pacientes com queixa de perda auditiva unilate-
ral ou com problemas bilaterais assimtricos.
O princpio deste procedimento consiste em mudar a fala ou
o tom rapidamente de uma orelha para outra, na expectativa de
que o paciente com perda funcional fique confuso e responda ao
estmulo, apresentado a nveis menos intensos do que os limiares
apresentados pela orelha pior.
Este teste necessita de audimetro de dois canais. O proce-
dimento a ser observado o seguinte:
1. ler partes de uma estria, para o paciente, a 10 dB NS
acima do limiar da orelha normal ou melhor (por exemplo: 10 dB
acima do LRF) atravs de um canal;
2. outros trechos sero lidos para o outro ouvido, porm a
intensidades abaixo do limiar nela obtido (por exemplo: 10 dB
abaixo do LRF);
3. apresentar outros trechos da mesma estria simultanea-
mente atravs dos dois canais.
MARTIN (1994) prope a seguinte histria, a ser apresentada
da seguinte maneira (Quadro 7.2).
QUADRO 7.2 Sugesto de estria para realizao do teste de voz alternada. (Adap-
tada de MARTIN Pseudohypoacusis. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology. 4
ed. Cap. 36, 1994. p. 560.)
Ouvido ruim Ambos ouvidos Ouvido bom
1. Lyons aproximava-se na floresta
silenciosa e perigosamente
de sua presa
2. carregando seu rifle Seu instinto animal e anos de experincia
confiantemente.
3. reforados pela inteligncia deixaram-no confiante atravs da caminhada.
educada
4. Jim Lyons era h muito reconhecido como o mais esperto caador
da floresta.
5. Exceto por aqueles que vivem sobre quatro patas Lyons nunca voltou para casa
insatisfeito
6. ou com as mos vazias. Os veados eram sua presa devido sua carne suculenta
preferida
7. e sua bela pele.
Para que o teste funcione, necessrio que a estria seja

alternada rapidamente de um ouvido para o outro e para ambos.
O ideal que seja apresentada atravs de um gravador, mas pode
ser feita viva voz.
Pede-se ao paciente que repita a estria; se o paciente relata
qualquer trecho dentre os que foram apresentados ao ouvido
ruim, pode-se ter a prova de que o limiar auditivo por ele apresen-
tado, para aquela orelha, no foi verdadeiro, deve ser melhor.
Testes das palavras foneticamente balanceadas

a baixa intensidade (low level phonetically
balanced word tests)
Segundo HOPKINSON (1978), a capacidade de reconhecer cor-
retamente as palavras de uma lista foneticamente balanceada
diminui medida que a intensidade da voz menor, podendo ser
possvel encontrar os seguintes ndices de acertos (Tabela 7.1).
Pacientes que apresentam ndices de reconhecimento muito
altos, quando supostamente a fala est sendo apresentada a
nveis de sensao pouco adequados ao paciente, podem ser
portadores de perda auditiva funcional.
Mtodos ascendentes e descendentes

O uso combinado das tcnicas ascendentes e descendentes
para a obteno do limiar tonal pode ser uma tcnica rpida e
muito eficiente. Pacientes com problemas reais de audio ten-
dem a apresentar limiares piores quando se usa a tcnica ascen-
dente, s vezes com diferenas de 10 a 15 dB entre os dados
obtidos atravs da tcnica descendente. M ARTIN (1994) referiu ter
encontrado diferenas de at 30 dB entre os limiares obtidos com
estas duas tcnicas, com limiares melhores na tcnica ascendente.
Teste de Stenger
um dos testes mais antigos para a identificao de perdas
auditivas funcionais. Foi inicialmente elaborado por STENGER
(1907) para ser usado com um par de diapases, cujas freqn-
cias sejam idnticas.
O teste de Stenger se baseia nos princpios de que: 1.
quando um som com diferena de intensidade de 5 a 10 dB
apresentado simultaneamente aos dois ouvidos de um indiv-
duo com audio normal, este sujeito capaz de localizar qual
o lado em que o som foi apresentado mais forte; 2. quando o
mesmo procedimento realizado em um paciente com perda
auditiva unilateral, ele referir como, mais forte, o lado em que
tem sua audio preservada.
T ABELA 7.1 ndice de reconhecimento de palavras

foneticamente balanceadas em funo do nvel de
sensao (HOPKINSON , 1978).
Nvel de sensao (dB) ndice de reconhecimento (%)
5 25
10 50
20 75
28 88
32 92
40 100
O procedimento a ser seguido o seguinte:

1. apresentar um tom aos dois ouvidos simultaneamente;
2. no ouvido pior, apresenta-se um estmulo forte o suficiente
para ser ouvido;
3. no ouvido melhor, apresenta-se o mesmo estmulo, porm
com intensidade 10 dB acima do limiar deste ouvido;
4. pede-se ao paciente para localizar qual o som mais forte:
se simulador, no refere ouvir nada, pois est ouvindo
somente pelo ouvido que diz ser pior;
se realmente apresenta perda auditiva, responder que
ouve pelo ouvido melhor;
5. diminui-se a intensidade do lado em que refere a perda
auditiva, at que chega um momento em que a diferena de
intensidade subjetiva inferior a 5 a 10 dB, e ento passa a referir
audio no ouvido melhor.
MONRO & MARTIN (1977) relataram que o teste de Stenger,
usado como triagem, era virtualmente imbatvel em indivduos
normais que simulavam perdas auditivas unilaterais.
O equipamento necessrio para usar este procedimento um
audimetro que permita a apresentao de sinais sonoros para os
dois ouvidos ao mesmo tempo, isto significa que deve ser de dois
canais. importante tambm que o examinador tenha treinamen-
to na sua aplicao para que no d pistas (ritmo, padro de
apresentao) que possam, de alguma maneira, revelar suas
intenes.
FELDMAN (1963) props trs modificaes para o teste de
Stenger:
1. Variar a intensidade paralelamente em ambos ouvidos,
com estimulao ascendente a partir de intensidades sub-
liminares. Manter uma diferena de intensidade constante entre
os dois ouvidos a favor do ouvido bom, embora o tom apresen-
tado no ouvido ruim esteja, subjetivamente, mais intenso; o
limiar verdadeiro deste ouvido pode ser o valor da diferena
constante. Repete-se o procedimento com intensidade constan-
te cada vez menor at que se consiga que o indivduo escute
pelo ouvido bom.
2. Fixar no ouvido bom uma intensidade forte e constante
acima do limiar e se varia a estimulao, atravs da tcnica
ascendente e descendente do som apresentado no ouvido pior.
3. Fixar no ouvido ruim uma intensidade forte e constante, e
atravs da tcnica ascendente e descendente, varia-se a estimu-
lao do ouvido bom.
Diversas outras variaes do teste de Stenger foram propos-
tas, algumas relacionadas ao tipo de estmulo a ser usado, tal
como o teste de Stenger com rudo, no qual o rudo branco, rudo
complexo ou rudo de banda estreita usado. Existe tambm o
teste de Stenger com fala, onde o material utilizado uma lista de
palavras, no ingls so usados as espondaicas, no portugus
pode-se usar disslabos ou a lista de espondaicas proposta por
MACHADO (1988). VENTRY & C HAIKLIN (1965) consideram o teste

de Stenger com fala positivo, quando este apresenta, no seu
resultado final, diferena de 15 dB ou mais abaixo do LRF obtido
no teste voluntrio da orelha pior.
Audiometria automtica de Bksy

A audiometria automtica de Bksy tem sido citada na
literatura como um importante instrumento de anlise da funo
auditiva. Atravs da comparao das respostas auditivas volunt-
rias a estmulos sonoros e intermitentes ou pulsteis, podem-se
detectar perdas auditivas funcionais.
A discrepncia entre os achados determinada pela ...dificul-
dade que tais pacientes tm em igualar a sensao de intensidade
de um tom contnuo com a de um tom que pulsa rapidamente.
(JERGER & HERER, 1961).
RINTELMANN & HARFORD (1963) encontraram traado do Tipo V
(Fig. 7.1) em 9 sujeitos, em pelo menos uma orelha, quando
examinaram 10 crianas com perda auditiva funcional. PETERSON
(1963) relatou que encontrou traado Tipo V em quatro casos de
crianas que apresentavam evidncias de perda auditiva funcional.
Chamou a ateno para o fato de que, nestes pacientes, as respostas
obtidas para som contnuo so melhores que para som pulstil.
0
10
20
30
40 traado para som
mcontnuo
50 traado para som
60 mintermitente
70
80
90
100
110
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
FIGURA 7.1 Traados obtidos audiometria automtica de Bksy classificados como (Tipo V) por
JERGER & HERER, 1961.
Prova de Carhart
CARHART (1945) elaborou este procedimento que permite ob-
servar a relao entre a perda auditiva para tom puro e a perda
auditiva para fala. Tal relao tem mostrado que a perda auditiva
para tom igual perda para fala, com uma margem de diferena
de at 5 dB.
O procedimento aplicado da seguinte maneira:

1. determinar a curva audiomtrica tonal de ambos ouvidos;
2. determinar a curva logoaudiomtrica de ambos ouvidos;
3. apresentar 10 palavras intensidade supraliminar, em
intensidade confortvel para o paciente;
4. apresentar 10 palavras intensidade subliminar, quase
inaudvel.
Continuar o procedimento alternando-se a intensidade entre
supra e infraliminar, diminuindo progressivamente, de 5 em 5 dB,
a intensidade das apresentaes. Deste modo, o paciente se
desconcentra e perde o controle do teste, mostrando a discrepn-
cia entre os achados da curva logoaudiomtrica e os achados
obtidos com esta manobra.
Exames objetivos da funo auditiva

Podemos chamar de mtodos objetivos aqueles em que o
paciente no precisa colaborar, ou seja, independem da vontade
do sujeito no podem ser controlados pela vontade, no podem,
desta forma, ser manipulados.
Medida da imitncia acstica

A medida do nvel mnimo de resposta do reflexo acstico do
msculo estapdio uma das melhores e mais valiosas contribui-
es na identificao de pacientes portadores de perda auditiva
funcional.
Sabe-se que em pessoas com audio normal possvel
registrar a resposta reflexa acstica para sons com intensidade
superior a 70 dB NS (nvel de sensao), portanto, esperado que
em pacientes portadores de problemas auditivos de grau modera-
do, severo ou profundo, o reflexo acstico no seja registrado.
Quando isto ocorre, pode ser o resultado de patologia coclear o
paciente apresenta recrutamento, ou de perda auditiva funcional
o paciente respondeu mal ao exame subjetivo da audio, pois
sabe-se que no possvel obter reflexo acstico a nveis de
intensidade infraliminares. Nestes casos, no h dvidas de que
o sujeito est simulando uma perda auditiva, no importa qual seja
o motivo que o levou a isto.
No caso descrito a seguir, podemos ver o relato de uma
pessoa do sexo feminino, 25 anos de idade, e que referia no
ouvir nada no ouvido esquerdo. audiometria tonal, encontra-
mos os seguintes limiares tonais (Fig. 7.2): os achados para os
testes com fala mostraram-se consistentes com os achados
audiomtricos. Para nossa surpresa, ao fazermos a pesquisa do
limiar do reflexo acstico contralateral, encontramos, ao estimu-
larmos a via aferente esquerda, respostas reflexas para sons
em torno de 90 dB NA (decibel nvel de audio). Com este
mtodo, rapidamente e sem qualquer dvida, pode-se constatar
que a paciente estava apresentando perda auditiva funcional;
Audiometria tonal
Hz .25 .5 1K 2K 3K 4K 6K 8K LRF IRF MONO DIS
OD 20 20 15 15 10 10 10 15 15 dB 55 dB 100% 100%
OE 95 100 110 110 115 115 115 100 90 dB 110 dB 0% 0%

Medida da imitncia acstica

Reflexo acstico
0 OD Hz OE
1 LA cont ipsi dec LA cont ipsi dec
20 90 90 .5 100 90 90
2
15 95 90 1k 110 95 90
3
15 100 90 2k 110 100 90
4 10 105 90 4k 115 105 90
5 85 WN 85
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500 400 300 200 100 0 +100 200 daPa
FIGURA 7.2 Nesta figura pode-se visualizar a discrepncia entre os resultados obtidos audiometria
tonal e a medida do reflexo acstico contralateral.
orientada sobre os resultados contraditrios dos exames reali-

zados, a paciente foi retestada e apresentou limiares auditivos
compatveis.
O uso da medida do reflexo acstico tanto para tons puros
quanto para rudo de banda larga white noise foi sugerido por
JERGER e cols. (1974) como meio de predio do limiar auditivo.
Este teste recebeu a denominao de Predio da Sensitivi-
dade Auditiva atravs do Reflexo Acstico (SPAR sensitivity
prediction from the acoustic reflex) e tem como princpio a
pesquisa da diferena de resposta reflexa que ocorre em ouvi-
dos normais quando estimulados com rudo e com tom puro.
JERGER e cols. (1974) observaram que as respostas reflexas
para tom puro esto em torno de 15 a 20 dB acima das obtidas
com rudo de banda larga, e sugeriram a pesquisa de ambas
respostas para que se pudesse fazer um predio do limiar
auditivo.
M ARTIN (1994) sugere que a pesquisa das medidas
timpanomtricas e do reflexo acstico sejam feitas antes da
bateria audiomtrica; ele acredita que, se o paciente simulador,
se sentir desencorajado a falsear suas respostas, j que foi
submetido a um teste objetivo que avalia seu ouvido mesmo sem
sua participao.
Audiometria de tronco cerebral

Considerada a grande arma na identificao das perdas
auditivas, sejam elas do tipo que forem, a audiometria de tronco
cerebral BERA um mtodo de fcil aplicao cujas respostas
so estveis e reprodutveis, o que a tem tornado um mtodo de
eleio em pacientes no cooperativos.
Na audiometria de tronco cerebral, o examinador dever
avaliar cinco padres principais:
o formato das curvas;

a presena ou no de cada onda nas vrias intensidades;
o perodo de latncia;
o valor da amplitude de cada onda considerada e;
a correlao entre os dados obtidos com estmulos unilate-
rais e bilaterais.
A onda V a resposta a que se atribui maior valor, isto porque,

em via de regra, a onda maior, menos varivel e que tem maior
persistncia, mesmo para pequenas intensidades (DOBIE, 1980).
Os achados da audiometria de tronco cerebral refletem a
integridade do sistema auditivo perifrico, visto que perdas auditivas
cocleares e retrococleares resultaro em menor estimulao das
vias auditivas nervosas centrais que passam pelo tronco cerebral;
isto significa que pacientes portadores de deficincia auditiva peri-
frica mostraro alterao nas ondas do BERA e que, pacientes que
apresentam pseudo-hipoacusia mostraro registros eletrofisiol-
gicos compatveis com os de uma pessoa com audio normal.
Emisses otoacsticas
Segundo NORTON & STOVER (1994), emisses otoacsticas
so os sons gerados dentro de uma cclea normal que podem ser
registrados no conduto auditivo externo. KEMP (1978) foi o primei-
ro pesquisador a registrar e medir as emisses otoacsticas.
Acredita-se que as emisses otoacsticas refletem a atividade de
mecanismos biolgicos ativos que existem dentro da cclea,
responsveis pela sua extrema sensitividade em relao fre-
qncia e intensidade do estmulo.
Existem dois tipos de otoemisses: 1. a espontnea, que
ocorre na ausncia de estimulao externa e; 2. a evocada, ocorre
durante ou aps estimulao acstica externa.
Por ser uma tcnica no invasiva e por serem muito sensveis
ao estado da cclea, as emisses otoacsticas evocadas so um
instrumento muito valioso na clnica audiolgica. Tem sido de-
monstrado que sujeitos, com audio perifrica normal, apresen-
tam, na maior parte dos casos, registros de emisso otoacstica
com alta reprodutibilidade e baixa distoro, e que pacientes
portadores de perda auditiva perifrica coclear tm seus registros
alterados ou ausentes.
Em pacientes pseudo-hipoacsicos, no importa a razo

desta sua manifestao, o uso das emisses otoacsticas evocadas
ser de grande auxlio, pois a sua presena indica normalidade da
funo coclear e, portanto, audio perifrica normal.
Potenciais auditivos evocados de latncia

mdia
Os testes eletrofisiolgicos que estudam a funo auditiva
tm, em geral, dois objetivos: a) determinar o limiar de deteco
do sinal; e b) fazer inferncias no que se refere a integridade
funcional e estrutural dos componentes das vias nervosas auditi-
vas (KRAUS, KILENY, MCGEE, 1994).
So definidas como respostas evocadas auditivas de latn-
cia mdia, a srie de ondas que ocorrem entre 10 e 80 milisse-
gundos (ms) aps a apresentao do estmulo auditivo. O
sistema responsvel pela gerao destas ondas envolve a
interao de muitas estruturas cerebrais, que incluem estrutu-
ras auditivas centrais e do mesencfalo, e tambm de estruturas
que se encontram fora da via auditiva primria.
O uso clnico das respostas evocadas de latncia mdia inclui
a determinao eletrofisiolgica do limiar auditivo para freqn-
cias baixas, a avaliao dos limiares auditivos em todas as
freqncias do som em pacientes com BERA anormal devido
leso neurolgica do tronco cerebral e monitorao de pacientes
pr e ps-implante coclear.
A pesquisa das respostas auditivas de latncia mdia pode ser
mais um recurso na avaliao de pacientes que apresentam
pseudo-hipoacusia, j que permite a determinao dos limiares
auditivos sem a participao subjetiva do sujeito sob teste.
Aspectos mdico-legais da perda auditiva

funcional
Uma das maiores dificuldades de um fonoaudilogo, envolvi-
do em percia mdica, a seleo de procedimentos que possam
ter validade frente a juzes nos processos de indenizao para
compensao de invalidez. Se consegue estabelecer uma bateria
de testes, que entre si comprovam seus achados audiolgicos,
mais provvel que seja validado em nvel da corte judicial.
As baterias de exame devem incluir testes voluntrios ou
subjetivos, tais como a audiometria tonal por via area e por via
ssea, limiar de recepo da fala (LRF), ndice de reconhecimento
da fala a 40 dB NS (IRF), teste de Doerfler-Stewart, teste de
Stenger e teste de feedback acstico atrasado. A audiometria
automtica de Bksy, a audiometria de tronco cerebral e a
pesquisa das emisses otoacsticas tambm devem fazer parte
deste conjunto de procedimentos associados pesquisa do limiar
do reflexo acstico da via aferente contralateral.
O fonoaudilogo, em sua clnica privada, independente de seu

treinamento e experincia, no tem outra qualificao oficial nas
cortes e nos julgamentos de indenizao, alm de ser uma
testemunha especializada no assunto. Os resultados de seus
exames devem ser encaminhados diretamente ao solicitante,
obedecendo o sigilo exigido pelo juiz, advogado ou determinao
de autoridade judicial.
Neste relatrio, deve-se ter muita cautela no que se refere ao uso
de expresses exageradamente tcnicas, que no estejam suficien-
temente claras para o leitor. Devem-se evitar opinies pessoais que
no estejam fundamentadas em resultados de testes ou de avaliaes.
CONCLUSO
A audiologia clnica dos ltimos 20 anos trouxe muitas
novidades tecnolgicas que facilitaram a vida dos examinado-
res que atuam na rea da percia mdica, onde avaliam simula-
dores voluntrios ou involuntrios que examinam pacientes com
distrbios psicolgicos, perceptuais, com deficincias neurol-
gicas e/ou sensoriais associadas.
O desenvolvimento de procedimentos tais como: audiometria
de tronco cerebral, pesquisa da emisso otoacstica e pesquisa
do reflexo acstico permitiram ao fonoaudilogo concluir com
mais segurana e confiana se determinado paciente ou no
portador de pseudo-hipoacusia.
A observao cuidadosa do comportamento, das atitudes, da
qualidade da voz, da fala, da linguagem oral e corporal do paciente
podem fornecer pistas importantes para que o examinador venha
a suspeitar de audio normal, quando a queixa de dificuldade
parcial ou total para ouvir.
Leitura recomendada
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Imitncia Acstica: Aplicaes Clnicas 171
8
Imitncia Acstica:
Aplicaes Clnicas
A determinao do grau de uma deficincia da audio, na

maioria das vezes, tem deixado de ser um problema para os
audiologistas. A determinao das causas destas deficincias, no
entanto, que se apresenta ainda como um problema difcil de ser
resolvido.
A evoluo das tcnicas cirrgicas da orelha mdia cirurgia
funcional comeou a exigir o aperfeioamento dos mtodos de
diagnstico. Repetidas intervenes sobre a orelha mdia tm
revelado leses diferentes das inicialmente supostas.
A necessidade do diagnstico diferencial entre as hipoacusias
mistas e puramente sensorioneurais tornou-se grande em vista
das possibilidades cirrgicas das primeiras. Mesmo entre as
hipoacusias de conduo, nas quais a membrana do tmpano
apresenta-se ntegra, torna-se imperioso um diagnstico dife-
rencial.
Os testes usados para o diagnstico baseiam-se no fato de
que nas deficincias auditivas mistas ou de conduo, a audio
por via ssea melhor que pela via area. Isto exige do paciente
uma comparao e, at certo ponto, uma habilidade na percep-
o de sons pelas vias area e ssea. De todos os testes
usados, a audiometria o mais importante e o mais precioso. O
diagnstico audiomtrico baseado em dois conceitos funda-
mentais:
a) O nvel da audio obtido por via area representa a

audio global, incluindo perdas condutivas ou sensorioneurais.
b) O nvel da via ssea tomado como critrio da avaliao da
funo sensorioneural.
A diferena entre os dois nveis obtidos (gap) considerada
como comprometimento condutivo. Sentimos que pr-requisito
fundamental para o perfeito diagnstico audiolgico que ambos
os nveis sejam obtidos com grande rigor e preciso. Se a medida
da audio por via area nos oferece certa segurana, o mesmo
no ocorre com a da via ssea. O vibrador que usado para sua
avaliao apresenta distores em freqncias baixas, no res-
pondendo com a mesma linearidade para freqncias acima de
4 kHz. Segundo L ILLY (1972), o modo e o local da aplicao do
vibrador podem oferecer condies para erros de interpretao.
As caractersticas de transmisso sonora do crnio apresentam
problemas difceis de resolver na prtica. Variaes individuais
destas propriedades so suficientes para produzir alteraes de
significao clnica.
Do ponto de vista prtico, no entanto, o maior problema que a
audio ssea nos oferece o da audio cruzada, pelo mascara-
mento insuficiente, ou em certos casos at mesmo impraticvel. O
vibrador sseo quando em contato com o crnio faz com que sejam
transmitidas s duas ccleas o estmulo sonoro. Pela dificuldade de
excluso da cclea no-testada, uma disacusia sensorioneural
poder, em certos casos, ser considerada erroneamente como
condutiva ou mista, o que ocorre com certa freqncia.
O estudo das caractersticas da imitncia da orelha mdia, isto
, da oposio que oferece transmisso das ondas sonoras que
incidem na membrana do tmpano, veio em parte nos auxiliar a
resolver estes problemas.
Parece ter sido SCHUSTER (1934) quem pela primeira vez
aplicou clinicamente os conhecimentos de imitncia da orelha
mdia, atravs de uma ponte mecnica construda para outros
fins. M ETZ, aperfeioando a ponte de Schuster, fez o primeiro
estudo sistemtico a respeito da imitncia da orelha mdia em
pacientes normais e com deficincia auditiva, comparando os
resultados obtidos. A ponte de Metz foi mais recentemente aper-
feioada por ZWISLOCK que conseguiu, atravs de um aparelho do
formato de uma seringa e tamanho bem reduzido, atrair a curiosi-
dade dos audiologistas em relao ao problema, j que a ponte
original de Metz havia cado no esquecimento pela sua impratica-
bilidade clnica.
Tanto METZ quanto ZWISLOCK j haviam notado em seus
estudos que orelhas com deficincias auditivas sensorioneurais
ou normais eram bem diferentes daquelas com problemas de
conduo, embora a faixa de normalidade fosse bastante ampla.
Com a construo de novos equipamentos de uso mais
simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols., a medida daquelas
propriedades da orelha passou prtica clnica. Seu uso, embora
muito difundido nos pases escandinavos, ainda no tinha ampla

aceitao na Amrica do Norte, at que os trabalhos de ALBERTI
& JERGER, despertaram os audiologistas para o problema.
O estudo da imitncia da orelha mdia nos oferece um
grande nmero de aplicaes prticas. Informa-nos com certa
preciso a integridade funcional do conjunto membrana tmpa-
no-ossicular, possibilitando o diagnstico diferencial entre as
deficincias auditivas puramente sensorioneurais das mistas e
condutivas. Mesmo dentre as condutivas com membrana do
tmpano ntegra, o mtodo nos possibilita o diagnstico diferen-
cial da otosclerose, interrupo da cadeia ossicular e otites
mdias secretrias (presena de fluido na orelha mdia). A
pesquisa objetiva do fenmeno do recrutamento, como descri-
to por METZ nos fornece ainda maiores subsdios, quando da
avaliao da audio de crianas e, principalmente, na prescri-
o de suas prteses auditivas. O mesmo se pode dizer em
relao a adultos, em que portadores de perdas auditivas
bilaterais e iguais pesquisa do fenmeno do recrutamento
pelos mtodos usuais se torna mais difcil.
Nas paralisias faciais perifricas possibilita no s o diagns-
tico topogrfico da leso, mas tambm a avaliao clnica de sua
evoluo, pois segundo KRISTENSEN a funo do msculo estap-
dio das primeiras a se recuperar na evoluo de uma paralisia
facial para a cura clnica.
A possibilidade do estudo objetivo e quantitativo da funo da
tuba auditiva, tanto em orelhas com membranas do tmpano
ntegras, como naquelas com membranas do tmpano perfuradas,
significou um grande passo nas possibilidades teraputicas da-
queles distrbios. Como demonstra HOLMQUIST, o estudo pr-
operatrio da funo tubria nos casos de timpanoplastia de
mxima importncia na avaliao das possibilidades do sucesso
cirrgico.
Inmeras outras aplicaes clnicas do mtodo justificam sua
adoo como de fundamental importncia na avaliao de nossos
pacientes com afeces otolgicas.
IMITNCIA ACSTICA DA ORELHA MDIA

A audio do ponto de vista filogentico de desenvolvimento
mais recente que o equilbrio. Esta, propriamente dita, s se
formou quando alguns peixes adquiriram bexigas natatrias.
Eram rgos primitivos que serviam para a orientao dos peixes
com uma audio rudimentar. A orelha mdia no entanto s
comeou seu desenvolvimento quando estes animais se torna-
ram anfbios. A orelha primitiva sofreu uma srie de transforma-
es a fim de se adaptar s novas condies de vida. Na gua, o
som transmitido de um para outro meio lquido, o que resulta
numa oposio pouco acentuada sua passagem. Com a nova
condio de vida terrestre a onda sonora do meio areo se
projetava ao meio lquido a orelha interna sofrendo uma grande

perda de sua energia pela oposio na transmisso de um meio
ao outro. Cerca de 99,9% deste som refletido.
Dos ossos maxilares do peixe comearam a se formar estru-
turas que dariam origem orelha mdia, meio que a natureza
magistralmente encontrou para solucionar o problema da oposi-
o ao som a fim de adaptar a energia sonora diminuindo-o.
Segundo MLLER, a principal funo da orelha mdia seria a de
melhorar a transmisso sonora do ar para a orelha interna, pois
sua transmisso direta para a perilinfa iria resultar naquela
grande perda de energia.
Imitncia o termo utilizado para indicar a transferncia de
energia sonora. Imitncia expressa a imitncia e a admitncia
acstica. Imitncia , portanto, o termo usado para expressar a
imitncia e a admitncia.
Segundo FELDMAN , os termos imitncia e admitncia so
complexos, pois mltiplos fatores contribuem para seus valores.
Eles so a conseqncia:
1. do retorno fonte geradora, da energia sonora acumu-
lada em um mecanismo de massa helicoidal (spring like mass);
2. da dissipao da energia devido frico do sistema.
Conhecendo as caractersticas da onda sonora que incide na
membrana do tmpano, atravs daquela poro que for refletida,
podemos conhecer as propriedades acsticas do aparelho condutor
do som da nossa orelha. Aquela oposio passagem do som
conhecida como imitncia da orelha mdia. Num aparelho condutor
de som a imitncia seria definida, segundo HARPER, como a oposi-
o oferecida por ele passagem da energia sonora e que depende
das caractersticas vibratrias do sistema. Aplicando-se nossa
orelha poderamos, ainda com HARPER, definir a imitncia como a
oposio revelada pelo aparelho condutor do som na orelha onda
sonora que penetra no meato acstico externo.
Graas ao estudo daquela frao no-aproveitada pela orelha
mdia, podemos, por diversos meios, saber com certa preciso as
caractersticas de transmisso do sistema tmpano-ossicular.
Se a imitncia acstica (Z) definida como a oposio que o
aparelho de conduo do som oferece passagem da energia
sonora na nossa orelha, a admitncia (Y) o seu inverso, isto ,
a facilidade que esta mesma energia encontra em nossa orelha.
Imitncia (Z) Admitncia (Y)

A) Energia retornada Energia armazenada
(reactncia) (susceptncia)
Rigidez (-X) Complacncia (B)
Massa (X) Massa recproca (-B)
B) Energia dissipada na frico Fluxo de energia num
Resistncia (R) elemento resistivo
Condutncia (G)
C) Unidade de medida: ohm Unidade de medida:
mho
Os fabricantes de diversos instrumentos expressam o que

ocorre com o mecanismo de audio em parmetros diferentes,
porm relacionados entre si. Alguns fabricantes relatam resulta-
dos referentes imitncia acstica (Z) e complacncia acstica
(B), os quais so expressos atravs de ohms acsticos ou cent-
metros cbicos equivalentes. Outros relatam medidas em
admitncia acstica (Y) ou seus componentes: susceptncia e
condutncia (G). Estes so expressos em miliohms acsticos.
A relao recproca entre imitncia acstica j foi demons-
trada. A razo pela qual estes parmetros podem ser usados
quase como substitutos um do outro que quando a imitncia
medida com um tom de baixa freqncia, os resultados
devem-se essencialmente rigidez do sistema. Portanto, um
instrumento pode medir imitncia, admitncia ou susceptncia
e utilizar formas diversas de descrever o resultado. A admitncia
acstica pode ser relatada em miliohms acsticos ou conver-
tida unidade ohm de imitncia recproco. Da mesma forma,
tanto a imitncia quanto a admitncia acsticas podem ser
compostos apenas de susceptncia, complacncia e reactncia
(FELDMAN).
Se aplicarmos uma fora alternada a um sistema mecnico,
ela induzir a uma vibrao daquele sistema, e sua magnitude
depender da fora aplicada e da mobilidade do sistema conside-
rado. A mobilidade, por sua vez, governada pela frico, massa
e rigidez do sistema, da mesma maneira que num circuito eltrico
pela resistncia, indutncia e capacitncia.
A imitncia da orelha mdia determinada por dois fatores
fundamentais: a resistncia e a reactncia. A resistncia a parte
da imitncia que, por definio, independe da freqncia sonora.
Numa orelha normal, produto da frico da cadeia ossicular. Em
eletricidade, representada pelo quociente da diferena de po-
tencial pela intensidade da corrente, enquanto em mecnica
tambm a expresso da oposio criada pela frico.
A reactncia a parte da imitncia tributria da freqncia
sonora. Em eletricidade, representada pela indutncia e capa-
citncia, sendo que em mecnica, como em acstica, represen-
tada pela massa e pela rigidez do sistema. Na orelha, a maior
contribuio do fator massa o peso combinado do martelo e
bigorna, enquanto a de rigidez devida aos ligamentos e outras
estruturas de suporte.
A imitncia acstica, devido a estas duas propriedades, varia
com a freqncia da onda incidente. O mecanismo de conduo
do som tende a ser, para baixas freqncias, controlado principal-
mente pela rigidez, enquanto para altas, pela massa. Existe uma
freqncia em que os fatores massa e rigidez se anulam mutua-
mente e esta freqncia denomina-se freqncia de ressonncia.
Ela situa-se em torno de 2.500 Hz.
Nestas freqncias de ressonncia, a reactncia pratica-
mente nula (nesta zona a imitncia depende da resistncia,
portanto independente da freqncia sonora). Acima da freqn-

cia de ressonncia, o sistema da orelha mdia controlado pela
massa, enquanto que abaixo, pela rigidez.
Dos trs fatores: resistncia, massa e rigidez, o ltimo o que
se reveste de maior importncia. Nas afeces da orelha mdia
a rigidez que se modifica de maneira mais significativa. Assim
sendo, a medida da imitncia oferece maiores informaes clni-
cas quando considerada nas freqncias mais graves. Neste
caso, a imitncia obtida ser uma expresso da rigidez do sistema
tmpano-ossicular. O inverso da rigidez definido como compla-
cncia (compliance) ou elasticidade.
Assim sendo, podemos definir:
Imitncia acstica (Z) a expresso da oposio que o
sistema tmpano-ossicular oferece passagem da energia sono-
ra. O recproco a admitncia acstica.
Admitncia acstica (Y) a expresso da facilidade que o
sistema tmpano-ossicular oferece passagem da energia sono-
ra. Seu recproco imitncia.
Reactncia acstica o componente imaginrio da imitncia
acstica. a resultante da rigidez e massa do sistema e o
componente que expressa o armazenamento e o retorno da
energia.
Susceptncia acstica a expresso do armazenamento
de energia como ao recproca da reactncia acstica.
Resistncia acstica o componente real da imitncia
acstica que a responsvel pela dissipao da energia.
Complacncia (B) a expresso da facilidade ou magnitu-
de do movimento tmpano-ossicular ( o inverso da reactncia de
rigidez).
A maioria das pontes eletroacsticas usadas atualmente (por
exemplo, a ponte eletroacstica de Madsen) medem a energia
que refletida pelo conjunto tmpano-ossicular no plano da
membrana do tmpano, ou melhor, medem o inverso da reactncia
de rigidez (complacncia) expressa em centmetro cbico equiva-
lente. So os impedancimetros.
As tcnicas de imitncia acstica so usadas clinicamente
para medir a oposio oferecida pela face externa da membrana
FIGURA 8.1 Imitancimetro Madsen mo-

delo ZS77MB.
FIGURA 8.2 Imitancimetro Madsen mo-

delo ZO72.
do tmpano, no plano do meato acstico externo, transmisso

integral da vibrao sonora. Essas medidas podem ser classifica-
das como dinmicas ou estticas. Esttica a medida da compla-
cncia da membrana do tmpano; dinmicas so a timpanometria
e a medida do reflexo do msculo do estribo.
Timpanometria
Timpanometria o mtodo utilizado para a avaliao da
mobilidade da membrana do tmpano e das condies funcionais
da orelha mdia. realizada medindo-se a capacidade que tem a
membrana de refletir um som introduzido no meato acstico
externo, em resposta a graduais modificaes de presso no
mesmo conduto.
JERGER, estudando mais de 400 pacientes, determinou trs
tipos fundamentais de curvas timpanomtricas, conforme a afec-
o encontrada na orelha mdia:
a) A curva A caracterizada por um pico mximo ao redor de
0 (zero) decaPascal de presso, e foi encontrada em indivduos
normais ou em portadores de otosclerose.
b) Na curva do Tipo B no existe aquele pico de mxima
complacncia e a curva se mostra inaltervel, mesmo que as
variaes de presso no meato acstico externo sejam grandes.
Estas foram encontradas em pacientes portadores de otite mdia
secretria.
c) O terceiro tipo foi denominado de C e seu ponto mais alto,
isto , de mxima complacncia, estava deslocado para presses
muito negativas, em torno de 100 daPa. Foi encontrado em
pacientes portadores de malfuncionamento tubrio.
O mesmo JERGER e cols., aps a realizao de mais de mil
timpanometrias em pacientes com vrios tipos de alteraes da
orelha mdia e com membrana do tmpano normal, descrevem
duas outras curvas classificadas dentro do Tipo A:
Uma delas, a denominada de Ar (curva de rigidez) mostra-
se achatada, porm seu perfil semelhante ao da curva A,
que passou a ser denominada An. Esse tipo Ar foi achado
em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com
membranas timpnicas espessas.
A outra, que foi denominada curva Ad, revela uma compla-

cncia extremamente grande. Esta curva no possui o ponto
de mxima complacncia, pois seus dois ramos ultrapas-
sam o ponto zero do grfico. Foi encontrada em pacientes
com interrupo da cadeia ossicular ou com membranas
timpnicas muito flcidas.
400 300 200 100 0 100 200
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7
8
9 FIGURA 8.3 Timpanograma Tipo A. Encontrado
10 em pacientes com orelha mdia normal.
400 300 200 100 0 100 200
1
2
FIGURA 8.4 Timpanograma Tipo B. Encontrado
3 em pacientes portadores de otite mdia secretria
4
com fluido na orelha mdia. Esta curva tambm
5
6 poder ser observada em pacientes com peque-
7 nas perfuraes da membrana do tmpano com
8
9 tuba auditiva obstruda ou ainda em otuloses,
10 porm sem valor diagnstico.
400 300 200 100 0 100 200
1
2
3
4 FIGURA 8.5 Timpanograma Tipo C. encontra-
5
6 do em pacientes com disfuno da tuba auditiva.
7 Semelhante ao Tipo A, porm com o ponto de
8
9 maior complacncia deslocado para o lado de
10 presses negativas.
400 300 200 100 0 100 200
1
2
3
4
5
6
7
8
9
FIGURA 8.6 Timpanograma Tipo Ar. Encontrado
10 em pacientes portadores de otosclerose.
400 300 200 100 0 100 200
1
2
3
4
5
6 FIGURA 8.7 Timpanograma Tipo Ad. encontra-
7 do em pacientes portadores de hipoacusia condu-
8
9 tiva causada por disjuno traumtica da cadeia
10 ossicular.
Complacncia esttica
A expresso complacncia esttica usada em contraste com
a da medida de complacncia dinmica, exemplificada pela
timpanometria e pesquisa do reflexo do msculo do estribo.
Usando a ponte eletroacstica, medida no ponto de mxima
complacncia do timpanograma. No caso de uma orelha normal
este ponto dever ser encontrado prximo da presso zero daPa,
podendo ser ligeiramente negativo.
Reflexo muscular acstico da orelha mdia

Para BURKE e cols., a presena do reflexo muscular acstico
da orelha mdia (reflexo do msculo do estribo) um elemento
essencial para se considerar uma orelha mdia como normal. A
ausncia do reflexo do msculo do estribo pode significar uma das
seguintes eventualidades: paralisia do nervo do msculo do
estribo (nervo facial), deficincia auditiva de conduo, severa
deficincia sensorioneural ou ms condies de registro (apare-
lho defeituoso).
Segundo KLOCKHOFF, o valor diagnstico do reflexo do ms-
culo do estribo prende-se ao fato que, quando registrado pelo
mtodo da imitncia, um indicador muito importante de funo
normal da orelha mdia. Por outro lado, as caractersticas de
contrao daquele msculo podem ser modificadas por altera-
es da orelha mdia, doenas cocleares ou leses do nervo
facial.
IMITANCIOMETRIA NO DIAGNSTICO OTOLGICO

Diagnstico diferencial entre hipoacusias de
conduo (com membrana do tmpano ntegra)
A otosclerose clnica, a interrupo da cadeia ossicular e a oti-
te mdia secretria podem ser facilmente distinguidas pelas me-
didas da imitncia acstica da orelha mdia. A relao entre os
80 2
60 4
40 10
20 10
Zero 55
+20 16
+40 2
FIGURA 8.8 Medida das presses encontra- +60
das na orelha mdia num grupo de pacientes
0 20 40 60 80
normais. Notar a variao de presses des-
de negativas a positivas observadas naque- Pacientes %
les pacientes.
dados obtidos em pacientes com audio e orelhas mdias

normais e aqueles portadores de otosclerose oposta obtida em
pacientes portadores de hipoacusia por disjuno da cadeia
ossicular. A combinao de teste negativo para o reflexo do
msculo do estribo com um positivo para o msculo tensor do
tmpano (obtido por meios no-acsticos) um ndice objetivo de
fixao do estribo.
FARRANT, estudando pacientes portadores de deficincias
auditivas profundas, tanto em adultos como em crianas, pde
diagnosticar em alguns casos um componente condutivo com o
auxlio da imitanciometria. Esses pacientes, submetidos inter-
veno cirrgica para correo do defeito que acarretava o
componente condutivo, beneficiam-se com a interveno de tal
modo que tiveram a adaptao de suas prteses auditivas muito
facilitada. BROOKS, estudando grupos de escolares, pde diag-
nosticar com grande preciso um alto nmero de otites secretrias,
sem sintomatologia clnica.
Em estudo que realizamos em 1972, encontramos valores de
complacncia esttica bastante diversos para pacientes portado-
res de otosclerose, interrupo da cadeia ossicular e otite mdia
secretria. Em pacientes com otite mdia secretria, apresentan-
do presses negativas maiores que 300 daPa, no encontramos
reflexo do msculo do estribo na orelha comprometida (eferente)
em nenhum caso, mesmo que no houvesse sinais de outra
afeco.
A timpanometria nos oferece alguns elementos importantes
para o diagnstico diferencial entre os trs tipos de alteraes
consideradas. Enquanto nos pacientes portadores de otosclerose
ela do Tipo Ar (rigidez) ou A (normal), na otite mdia secretria
do Tipo B e na interrupo ossicular do Tipo Ad (disjuno).
Normais
Otite mdia secretria
Sensorioneurais
60% Otosclerose
50%
40%
30%
20%
10%
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
FIGURA 8.9 Curva de distribuio das freqncias das complacncias encontradas em pacientes com
orelhas mdias normais, portadores de disacusias sensorioneurais, otosclerose e otite mdia secretria.
Segundos Normal
Flexo
Otosclerose
On Off
1,5s Tempo
FIGURA 8.10 Registro do efeito on-off num paciente com

otosclerose em fase inicial.
300 200 100
Os valores da complacncia esttica, embora possam ofere-

cer alguns dados importantes para o diagnstico diferencial, no
devem ser considerados isoladamente, dadas as variaes en-
contradas. As otites mdias secretrias apresentam valores muito
baixos de complacncia, enquanto na interrupo ossicular estes
valores so bem altos.
Em nenhuma das afeces consideradas encontraremos o
reflexo do msculo do estribo. J assinalamos que, por menores
que sejam as alteraes no conjunto tmpano-ossicular, so
suficientes para abolir o reflexo. Em pacientes portadores de
otosclerose clnica, numa fase inicial, com perdas auditivas dis-
cretas, podemos encontrar uma resposta ao estmulo sonoro
denominada efeito on-off. Nesta resposta h uma discreta varia-
o negativa da imitncia no incio e no fim do estmulo.
necessrio o emprego de um registrador grfico para melhor
anlise deste achado. As explicaes para o efeito on-off ainda
no foram satisfatrias, mas parece haver um discreto movimento
da base do estribo no seu eixo longitudinal, que resulta naquele
achado.
Muitos autores consideram que a presena do reflexo do
msculo do estribo seria um ndice muito preciso de normalidade da
orelha mdia. Apenas em um caso poderemos encontrar o reflexo
do msculo do estribo, numa hipoacusia de conduo e muito
exaltado. Isto suceder quando houver uma fratura dos arcos do
estribo, abaixo da insero do msculo estapdio. Nestes casos,
embora a hipoacusia seja de conduo (falta de contato dos arcos
com a base do estribo), o reflexo estar presente na orelha eferente
(onde se encontra a sonda), desde que na orelha aferente haja
limiares tonais compatveis com a elicitao do reflexo.
Avaliao quantitativa da funo tubria

THOMSEN foi um dos primeiros a estudar a funo da tuba
auditiva empregando a ponte de imitncia. Modificando o mtodo
original, HOLMQUIST fez algumas observaes muito interessan-
tes a respeito, principalmente relacionadas evoluo ps-opera-
tria, em pacientes submetidos cirurgia funcional da orelha
mdia. Este autor verificou que aqueles que revelaram m ou
nenhuma funo da tuba auditiva em exame pr-operatrio, foram
justamente os que obtiveram os piores resultados cirrgicos.
Em pacientes portadores de perfurao da membrana do
tmpano poderemos empregar para o teste uma parte do imitan-
cimetro, isto , aquela que pode medir as presses. Selamos o
meato acstico externo com uma sonda de tamanho adequado, e
introduzimos uma presso positiva de 200 daPa. Ao introduzirmos
aquela presso, solicitamos ao paciente para no deglutir (o que
provocaria a abertura da tuba auditiva pela contrao dos ms-
culos tensores e elevadores do vu palatino). Em seguida, damos
um copo com gua ao paciente e solicitamos que tome um gole.
Aps a tomada do gole, verificamos qual o escape de ar
determinado pela abertura da tuba auditiva na deglutio. Repe-
timos a cada gole a leitura do manmetro. Em pacientes com tuba
auditiva funcionante, aps 3 ou 4 goles, as presses entre a orelha
mdia e a rinofaringe se igualam em zero. Em pacientes com
hipofuno, aps 5 ou 6 goles permanece uma presso residual
em torno de 50 ou 80 daPa. Quando h um bloqueio total da tuba,
por maior nmero de goles que o paciente tome, no haver
modificao na presso inicial, isto , a agulha do manmetro
continuar registrando 200 daPa.
M OORE e cols., verificaram que pacientes submetidos a
intenso regime alimentar e com grande perda de peso, ou ainda
aqueles que sofreram ou sofrem de molstias graves, com
grande queda do estado geral, podem apresentar uma maior
permeabilidade da tuba auditiva (normalmente est sempre
fechada e s se abre durante as degluties), permanecendo
com a mesma continuamente aberta. A sintomatologia apresen-
tada , segundo aquele autor, muito mais incmoda do que a da
tuba obstruda. Estes pacientes se mostram excessivamente
nervosos e a princpio parecem portadores de psiconeuroses.
Os sintomas mais importantes so: autofonia e a percepo
sonora de sua prpria respirao. Alguns se queixam de orelha
tapada e outros de hiperacusia. Parece-nos que a raridade
desta afeco est muito mais ligada dificuldade de seu
diagnstico. Pelo mtodo da imitanciometria, torna-se muito
simples o diagnstico desta disfuno tubria. Os movimentos
respiratrios dos pacientes provocam alteraes da imitncia
da orelha mdia que so sincrnicas com os movimentos
respiratrios (determinando o deslocamento da agulha do ba-
lancemetro, junto com os movimentos de respirao).
+200
daPa
+100
FIGURA 8.11 Prova de funo tubria. Re- 0

sultado em um paciente com tuba auditiva
bem permevel. Degluties
+200
daPa
+100
Presso
residual
FIGURA 8.12 Prova de funo tubria em um 0
paciente com obstruo parcial da tuba audi-
tiva. Degluties
+200 Presso
residual
daPa
+100
0
FIGURA 8.13 Prova de funo tubria em um
paciente com obstruo da tuba auditiva. Degluties
Pesquisa do recrutamento objetivo de Metz

M ETZ verificou que pacientes portadores de deficincias
auditivas sensorioneurais e que apresentavam o fenmeno do
recrutamento determinado pelo mtodo de Fowler, revelaram
os mesmos nveis do reflexo do msculo do estribo que pacien-
tes com audio normal. Para ele, esta conformidade de acha-
dos justificava o reconhecimento de uma mesma afeco para
os dois fenmenos e esta deveria estar localizada no rgo de
Corti.
A pesquisa do fenmeno do recrutamento pela imitanciometria
oferece vrias vantagens sobre o mtodo de Fowler:
objetiva, no necessitando da colaborao do paciente.
aplicvel tanto a casos de deficincias auditivas unilate-
rais como em bilaterais simtricas.
Em deficincias auditivas bilaterais assimtricas, pode ser
pesquisado tambm na melhor orelha (pelo mtodo de
Fowler s seria possvel na pior).
Sua determinao mais rpida que pelo mtodo de Fowler.
Em leses cocleares as perdas auditivas so acompanhadas do
fenmeno de recrutamento, de modo que a diferena de intensida-
de entre os nveis para os tons puros (nvel tonal) e os nveis para
o reflexo do msculo do estribo est realmente encurtada (normal-
mente a diferena entre ambos de 70 a 90 dB NA).
0
Caso Data
Segundos Tempo
1
Examinador
RF
2 2
3 3
4 4
R
Segundos
5 5
6 6
7 7
SR
FIGURA 8.14 Registro das modificaes da imitncia em um paciente com tuba auditiva muito
permevel: RF = em respirao forada; R = em respirao normal; SR = paciente sem respirar, no
h modificao da imitncia da orelha.
Para ALBERTI, o estreitamento daquele intervalo (diferena

entre o nvel tonal e nvel para o reflexo) para 60 dB NA ou menos
sinal de leso coclear.
Pesquisa do declnio (decay) do reflexo do

msculo do estribo
Segundo ANDERSON, a medida do tempo de contrao do
msculo do estribo, determinada por um estmulo sonoro, um
dado muito importante no diagnstico diferencial entre leses
sensorioneurais cocleares e retrococleares. A contrao do
msculo do estribo, determinada por um estmulo sonoro a 10
dB NA acima de seu nvel, nas freqncias de 500 e 1.000 Hz,
250 500 1K 2K 4K 8K Hz
10
E.B.A. = completo
20
I.S.I. = 100%
30
40
50
60
70
80
FIGURA 8.15 Nveis do reflexo do msculo
90 R R do estribo em um paciente que apresenta o
R R
100 fenmeno do recrutamento. H uma acen-
110 tuada reduo dos valores diferenciais entre
os nveis tonais e para o reflexo (recrutamen-
dB NA Doena de Mnire to de Metz).
no sofre uma queda significativa nos primeiros 20s em que o

tom puro apresentado. Se, no entanto, houver um declnio da
contrao maior que 50% nos primeiros 5s, ser altamente
sugestivo de leso retrococlear. Este autor, estudando 21 pa-
cientes (16 com schwannona vestibular e 5 com tumores de
fossa posterior) com perdas auditivas no superiores a 60 dB
NA, verificou que o declnio da contrao do msculo do estribo
foi o sinal audiolgico encontrado mais precocemente. Destes
21 pacientes, 7 ainda tinham nveis tonais dentro dos limites da
normalidade e em todos eles houve uma queda da contrao do
msculo do estribo maior que 50% nos primeiros 5s, com tons
puros a 500 e 1.000 Hz.
Para o estudo do declnio da contrao do msculo do estribo
oferecemos um tom puro 10 dB acima do nvel obtido para o
reflexo nas freqncias de 500 e 1.000 Hz. Anota-se quanto de
declnio da contrao mxima houve em 5s. No indispensvel
o emprego de um registrador grfico, porm seu uso tornar o
teste mais seguro e oferecer medidas mais corretas. Para tanto,
pode-se adaptar qualquer eletronistagmgrafo ao imitancimetro,
o que permitir, alm da medida do declnio, a timpanometria e o
reflexo do msculo do estribo.
IMITANCIOMETRIA NO DIAGNSTICO
OTONEUROLGICO
GREISEN e cols. descreveram dois casos de pacientes porta-
dores de tumor do tronco cerebral, nos quais no se conseguiu
obter o reflexo do msculo do estribo (contralateral), embora a
audio de ambos estivesse dentro dos limites da normalidade. A
despeito de apresentarem nveis normais e de no haver paralisia
facial, o reflexo contralateral se encontrava abolido em ambas
%
100
% Normal
100
50
50
0
0
0 5 10 15 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Segundos Segundos
1.000 Hz intensidade 100 dB 100 Hz intensidade 100 dB
FIGURA 8.16 Registro da contrao do msculo FIGURA 8.17 O mesmo registro num paciente
do estribo. Observar que o msculo permanece com afeco retrococlear (neural). H uma acen-
contrado durante o tempo do estmulo sonoro tuada queda da contrao (> 50%) aps 5s de
(100 dB NA a 1.000 Hz). estmulo sonoro (100 dB NA a 1.000 Hz).
orelhas. Utilizando estmulos ipsilaterais os reflexos apresenta-

vam-se normais. A presena do reflexo do msculo do estribo por
estmulo ipsilateral em ambas orelhas e sua ausncia por estmulo
contralateral um sinal muito importante para o diagnstico de
leses na altura do tronco cerebral.
O estudo do reflexo do msculo do estribo pode tambm nos
auxiliar no diagnstico topogrfico das leses perifricas do nervo
facial. Quando a leso do nervo encontra-se abaixo da emerso
do ramo para o msculo do estribo, o reflexo poder estar
presente e normal. Em leses situadas acima daquele ponto no
poderemos obter o reflexo do msculo do estribo, quer por
estmulo contralateral, quer por estmulo sonoro ipsilateral.
Segundo alguns autores, a funo do msculo do estribo
uma das primeiras a se recuperar na evoluo para a cura de uma
paralisia facial perifrica.
No topodiagnstico das paralisias faciais perifricas, alm da
pesquisa do reflexo do msculo do estribo, emprega-se o teste do
lacrimejamento e a eletrogustometria, a fim de se poder estudar
aquele nervo em seus vrios nveis dentro do osso temporal.
Como havamos assinalado, a ausncia ou presena do reflexo do
msculo do estribo, associada aos achados do lacrimejamento e
da eletrogustometria, podem nos dar informaes muito importan-
tes em relao ao provvel local da leso do nervo. O aparecimen-
to do reflexo em um paciente com paralisia facial perifrica, em
que um exame anterior revelara ausncia do reflexo, pode signi-
ficar uma evoluo favorvel com tendncia recuperao es-
pontnea da atividade motora do nervo.
Em pacientes portadores de quadro vertiginoso podemos utilizar
o imitancimetro a fim de pesquisar o fenmeno de Tlio (apareci-
mento de vertigem seguida apresentao de um som intenso). Os
equipamentos modernos dispem de intensidades sonoras em 500,
1.000, 2.000 e 4.000 Hz, at 125 dB NA; portanto, suficientemente
intensas para provocar o fenmeno. Como sabemos, o fenmeno de
Tlio indicativo de fstula perilinftica. Atualmente, com a experin-
cia ganha com as observaes de pacientes portadores de fstulas,
acredita-se que o fenmeno de Tlio tem uma importncia muito
menor que se supunha. Trabalhos tm revelado que o fenmeno
pode ser observado mesmo em pacientes nos quais a fstula no foi
encontrada cirurgicamente. Estudos recentes mostram que a maioria
dos pacientes portadores de fstula perilinftica no apresentava o
fenmeno e a maioria dos que o apresentavam no tinha fstula.
Podemos ainda, para pesquisar a presena de fstulas, utilizar
variaes de presses no meato acstico externo, empregando o
imitancimetro. Selamos o meato acstico externo com as sondas
especiais que acompanham o aparelho e provocamos rpidas
variaes de presses. Em pacientes portadores de fstula pode-
mos determinar com estas manobras o aparecimento de vertigem.
Este teste hoje de valor muito maior que o do fenmeno de Tlio,
para a suspeita diagnstica de fstula perilinftica.
Surdez psicognica. Simuladores

Os distrbios psicognicos tm sido motivo de inmeras
pesquisas e discusses, especialmente na literatura americana.
Este interesse parece ter sido despertado pelos vrios casos
surgidos aps a Segunda Grande Guerra Mundial. JEPSEN acre-
dita que o estudo dos nveis do reflexo do msculo do estribo um
elemento muito importante para afastar os casos de fundo
psicognico ou ainda de simuladores (em deficincias auditivas
muito profundas, com nveis tonais maiores que 90 ou 95 dB, o
reflexo do msculo do estribo costuma estar ausente, mesmo que
haja recrutamento).
O achado de respostas para o reflexo do msculo do estribo
dentro dos limites normais (num paciente com deficincia auditiva
severa) seria indicativo de que o paciente simula ou apresenta
uma surdez psicognica.
Diagnstico de pequenos tumores glmicos

da orelha mdia
Descrevemos pela primeira vez, em 1972, a possibilidade de
se fazer o diagnstico da presena de pequenos tumores
glmicos na orelha mdia, num perodo muito inicial de seu
crescimento e sem manifestaes clnicas muito evidentes de
sua presena, pela imitanciometria.
O tumor pulstil, embora muito pequeno, pode, quando
pulsa, determinar modificaes da imitncia da orelha mdia,
facilmente observadas pela timpanometria. Durante a timpano-
metria, mesmo com sensibilidade mnima no imitancimetro, a
agulha do balancemetro desloca-se sincronicamente com o
pulso perifrico, o que pode ser registrado com facilidade.
Nem sempre uma pulsao registrada durante a timpano-
metria significa a presena de um tumor glmico . Temos encon-
trado pulsaes semelhantes em pacientes com hipertenso
arterial, com hipertenso endocraniana e mesmo em alguns
casos sem qualquer afeco aparente. No entanto, sua observa-
FIGURA 8.18 Pequeno tumor do glomo

timpnico, cujo diagnstico pela timpa-
nometria foi descrito pela primeira vez
por LOPES FILHO e cols., em 1972.
o ser um dado de importncia na suspeita diagnstica de

tumor glmico da orelha mdia.
Em casos de suspeita de pequenos tumores glmicos locali-
zados na orelha mdia, este teste poder ser sensibilizado pela
introduo de uma presso positiva na orelha externa, o que
provocar um deslocamento da membrana do tmpano para
dentro. Este deslocamento poder colocar a membrana em maior
proximidade com o tumor e suas pulsaes podero ser detecta-
das com maior preciso.
Predio do nvel auditivo em deficincias

auditivas sensorioneurais
NIEMEYER e cols. demonstraram a possibilidade de predio
do nvel auditivo em pacientes portadores de disacusia sensorio-
neural com o emprego da imitanciometria, de modo objetivo.
Segundo aquele autor, possvel determinar-se o nvel auditivo
aproximado destes pacientes, com erro mximo de 20 dB (NA) em
100% dos casos.
Os estudos de NIEMEYER , juntamente com os de D EUTSCH,
demonstraram que o emprego de rudos era mais efetivo para a
obteno do reflexo do msculo do estribo que um tom puro. Em
seu trabalho, DEUTSCH demonstrou que para freqncias de 2 e
4 kHz era necessria uma energia sonora de 81 dB NPS em
mdia para a obteno dos reflexos (em pessoas com audio
e orelhas mdias normais), enquanto que empregando um rudo
de faixa estreita (narrow band), a energia necessria era redu-
zida para 62 dB NPS. NIEMEYER utilizou-se destes achados para
avaliar a audio em pacientes portadores de deficincias
auditivas sensorioneurais, de modo objetivo, atravs da pesqui-
sa do reflexo do msculo do estribo.
Estudando uma srie de 223 orelhas e analisando a relao
entre o nvel do reflexo acstico para tons puros e para um rudo
branco (a soma de todos os tons puros do audimetro), estes
autores puderam predizer o nvel auditivo destas 223 orelhas
em freqncias de 500 a 4.000 Hz. Considerando um erro de 20
dB, o resultado foi positivo em 100% dos casos, e quando o erro
considerado era de 10 dB, seu acerto foi de 70%.
Um rudo branco apresenta N freqncias que provocariam
uma sensao central de somao de intensidade, dando a
impresso de um som com uma intensidade maior que a real,
em pacientes com orelha mdia e audio normais. O mesmo
no sucederia com pacientes portadores de disacusia sensorio-
neural. Quanto maior a perda sensorioneural, menor o nmero
de freqncias audveis (do rudo branco) e menor a sensao
de somao central. Quanto maior a perda sensorioneural, mais
se aproximam os nveis de reflexo obtido com o tom puro e com
o rudo branco.
A possibilidade da obteno dos nveis auditivos por este

mtodo baseada na hiptese de Niemeyer, de que na orelha
normal o nvel do reflexo obtido quando qualquer rudo excede
ao volume crtico para aquela orelha. Se denominarmos o
volume crtico para tons puros de Ltp e para o rudo branco de
Lrb, teremos por definio que:
Ltp = Lrb
Tanto Ltp como Lrb representam a quantidade mnima de

energia sonora necessria para desencadear o reflexo; portanto,
so iguais do ponto de vista psicoacstico. Pelo fato de um tom
puro ser limitado a uma nica freqncia e o rudo branco
constitudo por N freqncias, este necessita de menor intensida-
de fsica de rudo que o tom puro para determinar o reflexo.
Em casos de pacientes portadores de deficincias auditivas
sensorioneurais, h uma reduo no aproveitamento da energia
do rudo branco (at certo ponto proporcional perda auditiva).
Assim se faz a hiptese de que o nmero de freqncias dispon-
veis para a somao do volume, nos portadores de deficincias
auditivas, fique reduzida de N para M (ver Fig. 8.19). O resultado
final que a diferena do nvel do reflexo determinado pelo rudo
e pelo tom puro menor em pacientes com perdas auditivas
sensorioneurais que em normais.
A possibilidade de se avaliar a audio destes pacientes e
principalmente em crianas, por este mtodo que objetivo
representa uma vantagem da imitanciometria na prtica clnica.
JERGER prefere oferecer a predio das perdas auditivas, no em
decibels, mas sim em grupos, como na Tabela 8.1.
Normal Sensorioneural
LD LDA
Nvel Tom
Tom
puro
puro
Limiar para
rudo branco
N M
FIGURA 8.19 Diferenas entre os nveis para o reflexo do msculo do estribo para um tom puro e para
o rudo branco em paciente com audio normal e com disacusia sensorioneural (adaptado de
JERGER).
TABELA 8.1
Categoria Nvel auditivo predito
Normal perdas menores de 20 dB (NA)*
Suave a moderada perdas entre 20 e 49 dB (NA)*
Severa perdas entre 50 e 84 dB (NA)*
Profunda perdas maiores de 85 dB (NA)*
* Mdia das freqncias 500, 1.000 e 2.000 Hz.
Como calcular o nvel auditivo

Aps a timpanometria e a medida das complacncias nas duas
orelhas, devem ser anotados, para cada orelha, os seguintes dados:
A = nvel do reflexo para 500 Hz;
B = nvel do reflexo para 1.000 Hz;
C = nvel do reflexo para 2.000 Hz;
D = mdia aritmtica dos trs nveis citados;
E = nvel do reflexo para o rudo branco;
F = fator de correo para o rudo branco.
disacusia prevista = D E + F
O valor da deficincia auditiva prevista (DP) realmente a

mdia das diferenas entre o nvel do reflexo para o rudo e para
os tons puros, acrescida do valor do nosso fator de correo para
o rudo branco (que ser detalhado mais adiante).
Se o valor de DP (deficincia auditiva predita) maior que 20,
a audio normal. Se DP estiver entre 10 e 19, a deficincia
auditiva ser de suave a moderada, e se menor que 10 ser
severa. Naqueles casos em que no conseguimos obter o reflexo
do msculo do estribo em todas as trs freqncias, a deficincia
auditiva ser considerada profunda.
Se, por outro lado, o valor absoluto do reflexo para o rudo
branco for de 90 dB ou menos, mesmo que o valor de DP esteja
entre 15 e 19, considera-se como audio normal. No entanto, se
for maior que 90 dB, a perda ser considerada de suave a
moderada.
Quando o valor de DP for menor que 10, mas o nvel para o
rudo branco for menor que 100, ser considerada como suave a
moderada. A Tabela 8.2 resume estes valores.
possvel tambm a predio da inclinao da curva audio-
mtrica nestas deficincias auditivas. Para tanto, necessrio
que o imitancimetro disponha de filtros especiais. Verificam-se
os nveis para o reflexo, empregando-se um rudo de faixa larga
(white noise) com filtro de passa-baixo (low pass filtered noise
LPFN) em 2.600 Hz e com filtro de passa-alto (high pass filtered
noise HPFN), tambm em 2.600 Hz.
JERGER, estudando 1.043 orelhas, obteve uma predio per-
feita em 60% dos pacientes e um erro moderado em 36%. JERGER
TABELA 8.2
Valor do DP Valor de Lrb Nvel predito
20 ou mais qualquer normal
15 a 19 90 dB ou menos normal
15 a 19 mais de 90 dB suave a moderada
10 a 14 qualquer suave a moderada
menos que 10 100 dB ou menos suave a moderada
menos que 10 mais de 100 dB severa
ausncia de reflexos qualquer profunda
Nota Adaptada de JERGER.
considera um erro moderado quando o resultado da predio

discorda em uma escala de sua classificao (Tabela 8.1). Por
exemplo, se a deficincia auditiva realmente era suave a modera-
da, e a predio foi de audio normal, o erro era considerado
moderado.
Fator de correo (calibrao fisiolgica)

de fundamental importncia a calibrao fisiolgica do
rudo branco de nosso imitancimetro. sabido que nem sempre
estes equipamentos tm calibrao idntica do rudo branco (em
NPS), podendo sofrer pequenas variaes de um aparelho para
outro, ainda que de mesma fabricao. Assim sendo, importante
fazer inicialmente um levantamento, em pacientes com audio
normal, da quantidade mdia em dB para a obteno do reflexo do
msculo do estribo para tons puros e para o rudo branco. Tomam-
se 10 pacientes jovens (com audio normal e orelhas mdias
normais) e verifica-se a mdia em dB necessria para a obteno
do reflexo em 500, 1.000 e 2.000 Hz. Repete-se o mesmo para o
rudo branco nos 10 pacientes. Em nosso equipamento, a diferen-
a foi de 14 dB. Estes valores devem ser adaptados Tabela 8.2.
Para JERGER, a diferena entre estes valores foi de 25 dB; se em
nosso aparelho ela foi de 14 dB, nosso fator de correo ser a
diferena entre eles, isto , 11 (25-14). Este nmero dever ser
utilizado para permitir a utilizao da Tabela 8.2 proposta por
JERGER.
Por exemplo, em um paciente do qual desejamos conhecer a
perda auditiva, obtivemos os seguintes valores
A = 90 dB (nvel do reflexo para 500 Hz)
B = 110 dB (idem para 1.000 Hz)
C = 110 dB (idem para 2.000 Hz)
D = (mdia de A + B + C) 103
E = 110 dB (idem para WN)
F = 11 (nosso fator de correo)
DP = 103 110 + 11 = 4,0
O valor 4 na Tabela 8.2 corresponde deficincia auditiva
severa. Na realidade, os nveis auditivos deste paciente eram de
50, 65 e 80 dB, respectivamente em 500, 1.000 e 2.000 Hz. A
mdia dos trs nveis tonais de 65 dB, portanto corresponde

ao conceito de deficincia auditiva severa na Tabela 8.1. Nossa
predio foi correta.
Nossos resultados
Estudamos um grupo de 82 orelhas, sendo 47 com audio
normal e 35 portadores de deficincia auditiva sensorioneural.
Em nossos estudos tivemos um acerto de 76,8% na predio
dos nveis auditivos e um erro moderado de 21,9%. A Tabela 8.3
oferece em detalhes os resultados de nosso estudo.
Se considerarmos a simplicidade do mtodo da imitancio-
metria e seus resultados na predio da audio do nvel
auditivo, verificamos o horizonte que nos abre na possibilidade
da avaliao da audio, principalmente em crianas pequenas
com deficincias auditivas. Em nenhum caso de perda severa
ou profunda foi feita predio de audio normal, assim como o
inverso tambm foi verdadeiro. Se associarmos os dados obti-
dos por este mtodo com as informaes conseguidas da
anamnese, exame fsico e outros dados obtidos por mtodos
convencionais, poderemos valoriz-lo dentro de uma correta
interpretao. A preciso do mtodo surpreendentemente
boa, pois raros foram os erros graves (1,3%). Esta tcnica
especialmente til na confirmao de audio normal em crian-
as que, tendo sido submetidas a fatores determinantes de
leso do aparelho auditivo na gestao, parto ou ainda nos
primeiros meses de vida, trazem srias preocupaes famlia
quanto possibilidade da existncia de uma deficincia auditi-
va. Embora parea ser difcil e demorado, pelos clculos neces-
srios, o mtodo simples e pode ser realizado em menos de
10min. Algumas vezes e principalmente em crianas pequenas,
necessria uma sedao que no prejudica os resultados,
como j havamos estudado em trabalho anterior. bvio que
os resultados no podem ser considerados isoladamente, sem
uma avaliao global, como tambm o resultado de uma audio-
metria de tronco cerebral ou eletrococleografia (que so muito
mais precisos) no podem ser aceitos em separado.
A predio obtida pela imitanciometria deve fazer parte de
um conjunto de dados na avaliao global do paciente com
TABELA 8.3
Nvel previsto
Nvel medido Normal Suave a Severo Profundo
moderado
Normal 41 (87,2%) 6 (12,7%)
Suave a 9 (36%) 15 (60%) 1 (4%)
moderado
Severo 1 (16,6%) 5 (83,3%)
Profundo 1 (25%) 3 (75%)
deficincia auditiva. Por outro lado, este mtodo s poderia ser

empregado quando ambas orelhas mdias estiverem normais,
o que poder ser suspeitado na timpanometria. Em presena
de afeco da orelha mdia, a ausncia do reflexo do msculo
do estribo (na orelha eferente) poderia trazer erros de interpre-
tao.
Diagnstico clnico da hipertenso

endocraniana
L OPES FILHO & CAMPOS, em 1977, demonstraram a possi-
bilidade do diagnstico clnico da hipertenso endocraniana
atravs da imitanciometria. Num grupo de 30 indivduos nor-
mais e 30 portadores de hipertenso endocraniana (encami-
nhados pela Clnica de Neurologia da Santa Casa de So
Paulo), os autores verificaram a presena de alteraes na
timpanometria dinmica daqueles pacientes. No grupo normal,
em apenas dois casos encontraram alteraes na timpanome-
tria, enquanto no grupo de hipertenso o mesmo fenmeno foi
encontrado em 13 pacientes. O mtodo, embora no seja
especfico, constitui-se em mais um dado para aquele diagns-
tico em pacientes suspeitos.
REFLEXO IPSILATERAL EM IMITANCIOMETRIA

Dentre os dados fornecidos pelo exame imitanciomtrico, o
reflexo do msculo do estribo tem sido o de maior utilidade na
avaliao de pacientes portadores de leses, quer da orelha
mdia, quer sensorioneurais cocleares ou retrococleares.
Ao fazermos a pesquisa do reflexo do msculo do estribo,
podemos empregar mtodos tradicionais em que o tom puro
apresentado a uma das orelhas (aferente) e o reflexo observado
no lado oposto (eferente), onde se encontra a sonda.
Nos aparelhos mais modernos, pode-se obter o reflexo na
mesma orelha em que o tom puro apresentado, sem a
utilizao da orelha e das vias auditivas do lado oposto. A
obteno do reflexo desta maneira denomina-se ipsilateral, ao
passo que quando empregamos uma orelha aferente (lado do
fone) e outra eferente (lado da sonda) do lado oposto como
indicador, denominamos de contralateral. No estudo do reflexo
contralateral utilizamos as duas orelhas e no ipsilateral apenas
a orelha examinada.
Limitaes do reflexo ipsilateral

Uma de suas grandes limitaes a possibilidade da exis-
tncia de artefatos, que podem nos levar a interpretaes
errneas. O reflexo ipsilateral, por este fato, tem sido visto sob
suspeita por alguns investigadores (NISWANDER , 1976). O que
um artefato? Na cavidade de calibrao (que uma cavidade de
paredes rgidas e de volume conhecido), no se deve obter a

movimentao da agulha (como quando se obtm o reflexo) ao
estmulo sonoro. Em alguns aparelhos (de menor qualidade), a
apresentao de um estmulo sonoro (naquela cavidade rgida)
pode resultar numa deflexo da agulha como quando se obtm
o reflexo (particularmente em 500 Hz). Esta deflexo pode ser
registrada num registrador XXYY e o fenmeno denominado
de artefato e pode levar a erros diagnsticos. Este fato pode
ocorrer especialmente em aparelhos que empregam freqnci-
as acima de 275 Hz na sonda, determinando interferncias
inerentes ao sistema.
Outro fator importante para que estes artefatos no ocorram
que os tons puros ou rudos utilizados na pesquisa do reflexo
ipsilateral no devem ultrapassar certos limites, sob o risco de
determinarem interferncias e promoverem artefatos. Assim
sendo, os equipamentos mais confiveis no devem ter intensi-
dades maiores que 110 dB NPS para os tons puros, 90 dB NPS
para rudo branco e 85 dB NPS para os filtrados de passa-alto
e passa-baixo. So, como vemos, intensidades sonoras bem
inferiores s que empregamos no reflexo contralateral que
chegam a 125 dB NA para tons puros e 125 dB NPS para o rudo
branco.
Vantagens do reflexo ipsilateral

Em vrias circunstncias o reflexo ipsilateral de utilidade,
principalmente quando o empregamos em conjunto com o
contralateral, desde que levadas em considerao suas limita-
es:
1. Em casos que apenas h audio em uma nica orelha
Nestes casos permite o estudo da orelha oposta: se portador de
audio normal; se a orelha mdia normal; ou se portador
de uma leso sensorioneural: se recrutante (coclear) ou no
(retrococlear).
2. Pacientes com perda auditiva condutiva em uma
orelha (maior que 40 dB) Nestes casos, a pesquisa do
reflexo contralateral revelaria ausncia em ambas orelhas.
Quando estimulada a orelha com perda condutiva (maior que
40 dB) no obteremos o reflexo do lado oposto (orelha eferen-
te), por falta de intensidade no lado aferente (necessitaria de
mais que 125 dB). Quando estimulada a orelha normal, ou o
lado oposto ao da leso condutiva, no haver reflexo na
orelha com leso condutiva (eferente) pelo comprometimento
da cadeia; embora o lado aferente tenha condies para
desencadear o reflexo, o mesmo no pode ser detectado na
orelha eferente. Empregando-se o reflexo ipsilateral podemos
estudar o lado oposto ao da perda condutiva, aplicando-se o
som e colhendo a resposta no mesmo lado. No caso de uma
orelha normal ou com perda sensorioneural recrutante (desde
que a perda no seja muito grande) obteramos o reflexo

ipsilateral. Se naquele lado houvesse uma perda condutiva ou
mista no haveria o reflexo, ou mesmo se a perda fosse
sensorioneural retrococlear (com perda auditiva maior que 40
dB). Entre estas leses (condutiva e sensorioneural), a timpa-
nometria poderia oferecer dados para um diagnstico diferen-
cial.
Em crianas em que pretendemos fazer a predio do nvel
auditivo e nas quais a timpanometria revela uma otite secretria
em uma das orelhas, o reflexo ipsilateral permite que estudemos
a orelha com timpanometria normal, independente da oposta,
possibilitando-nos de reconhecer uma orelha normal ou sensorio-
neural, recrutante ou no.
3. Em suspeita de leso central Em 1970, GREISEN e
RASMUSSEN relataram uma discrepncia entre a obteno dos
reflexos por via contra e ipsilateral. Estas observaes nos possi-
bilitam um novo teste para o diagnstico de leses ao nvel de
tronco cerebral.
Aqueles autores verificaram que em leses na altura do tronco
cerebral as vias cruzadas se encontram comprometidas. Deste
modo, no encontramos os reflexos quando pesquisados pelo
estmulo contralateral e os mesmos encontram-se presentes
quando utilizados os estmulos ipsilaterais.
Permite-nos tambm diferenciar entre leses cocleares e
retrococleares. Nas leses cocleares, a presena do recrutamen-
to permite obter o reflexo tanto no estmulo contra quanto no
ipsilateral, enquanto nas retrococleares o reflexo estar ausente
em ambas, quer contra, quer ipsilateral. Fazem exceo as leses
cocleares com perda acima de 85 dB NA.
4. Pesquisa do declnio da contrao do msculo do
estribo (decay imitanciomtrico) independentemente do
lado oposto
a) Em pacientes portadores de paralisia facial perifrica pode-
se pesquisar a presena ou no do decay do reflexo do msculo
do estribo no lado oposto ao da paralisia.
b) Em portadores de perdas auditivas muito acentuadas em
uma orelha, o decay poder ser pesquisado com o estmulo
ipsilateral do lado oposto.
Configuraes que podem ser obtidas

combinando-se os resultados dos reflexos ipsi e
contralaterais
A associao dos resultados do estmulo contra e ipsilateral
nos oferece algumas configuraes j estudadas (JERGER) e que
constituem padres para um diagnstico diferencial entre os
vrios tipos de deficincias auditivas, desde que se obedea a
uma conotao grfica adaptada de JERGER e cols.
Padres de respostas Presente

Horizontal Ausente
Contralateral
Ipsilateral
Diagonal
Contralateral
Ipsilateral
L invertido
Contralateral
Ipsilateral
Vertical
Contralateral
Ipsilateral
Normal
Contralateral
FIGURA 8.20 Padres de respostas que podem ser
Ipsilateral obtidas atravs do reflexo ipsilateral combinado com
o contralateral.
Configurao horizontal
A configurao horizontal aquela obtida quando no encon-
tramos os reflexos contralaterais em ambas orelhas.
Contralateral
Ipsilateral
Configurao diagonal
Neste tipo de configurao, os reflexos esto ausentes quan-
do a orelha lesada a orelha eferente (isto , orelha oposta no
estmulo contralateral e orelha comprometida no ipsilateral).
Contralateral
Ipsilateral
Configurao em L invertido
Na configurao em L invertido, o reflexo encontra-se ausente
em ambos estmulos contralaterais e ausente na orelha lesada,
quando do estmulo ipsilateral.
Contralateral
Ipsilateral
Configurao vertical
Neste tipo de configurao, o reflexo encontra-se ausente
quando a orelha lesada a eferente (no estmulo contralateral e
ipsilateral).
Contralateral
Ipsilateral
Configurao normal
Na considerada normal, todos os reflexos esto presentes,
quer no estmulo contra, quer no ipsilateral.
Contralateral
Ipsilateral
Exemplos das configuraes

Horizontal
Num paciente com leso em nvel de tronco cerebral, no
encontramos os reflexos contralaterais e encontramos os mes-
mos quando do estmulo ipsilateral. uma configurao horizon-
tal, que s poder ser encontrada em casos de leso ao nvel de
tronco.
Fone dir. (aferente) Fone esq. (aferente)
Sonda dir. (eferente) Sonda esq. (eferente)
Contralateral
Sonda e Fone dir. Sonda e fone esq.
Adaptado de JERGER. Ipsilateral
Diagonal
Num paciente com uma leso sensorioneural no-recrutante
numa orelha (por exemplo, um schwannona vestibular) ou ainda
com uma leso sensorioneural com perdas maiores que 85 dB NA,
encontraremos o reflexo contralateral quando a orelha normal for
estimulada e o ipsilateral apenas na orelha normal.
A configurao diagonal e s poder ser obtida nestes dois
tipos de leses.
Contralateral

L invertido
Um paciente portador de uma deficincia auditiva condutiva
unilateral, por exemplo, do lado esquerdo, e com orelha direita
normal teria a seguinte configurao (desde que sua perda
auditiva do lado comprometido seja maior que 45 dB NA) ausncia
de reflexos em ambas orelhas no contralateral (na aferente
esquerda por falta de nvel auditivo para desencadear o reflexo e
na aferente direita pela presena de uma leso condutiva na
eferente esquerda). Quando da pesquisa do ipsilateral, haver o
encontro de reflexo normal na orelha direita (a normal) e ausncia
na esquerda (pelos dois fatores, falta de nvel e presena de uma
leso na orelha mdia). Este paciente teria uma configurao
denominada de L invertido. Este tipo de configurao s poder
ser encontrada em um paciente com uma leso condutiva unila-
teral com perda maior que 45 dB NA.
Contralateral
Vertical
Se um paciente tiver uma perda condutiva leve (menor que 45
dB NA) em um das orelhas, a pesquisa dos reflexos mostrar o
seguinte quadro:
Contralateral
No contralateral, ausncia do reflexo quando estimulada a

orelha normal (aferente) pela presena de uma leso condutiva
na orelha comprometida (eferente). Quando estimulada a orelha
comprometida (aferente) poderemos encontrar o reflexo na
orelha normal (eferente), embora obtido com intensidades maio-
res (por exemplo, se a perda for de 35 dB NA o reflexo ser obtido

a 120 dB NA). No ipsilateral s obteremos o reflexo quando for
estimulado e colhido na orelha normal, uma vez que no lado
comprometido h uma leso condutiva que impede o desenca-
deamento do reflexo. Esta ser uma configurao vertical.
Num paciente com paralisia facial perifrica supra-estapedia-
na tambm poderemos encontrar uma configurao vertical. Se a
leso for do lado esquerdo, quando for estimulada a orelha direita,
contralateral, a orelha esquerda (eferente) no mostrar o reflexo
pela leso do nervo facial). No ipsilateral o reflexo s poder ser
encontrado quando estimulado e colhido no lado oposto ao da
paralisia (no caso o lado direito). Esta tambm ser uma configu-
rao vertical. Deste modo verificamos que s poderemos encon-
trar uma configurao vertical em casos de leso condutiva leve
unilateral e em casos de paralisia facial perifrica supra-estape-
diana.
Normal
Ser configurao normal quando o reflexo for encontrado em
ambas orelhas, quer no estmulo contra quer no ipsilateral. Este
achado ser possvel em pacientes normais ou naqueles com
perdas sensorioneurais recrutantes uni ou bilaterais, menores
que 85 dB NA.
Contralateral
Resumo e interpretao
Configurao Interpretao
Horizontal Apenas em leses do tronco cerebral
Diagonal Leso sensorioneural
retrococlear unilateral
Leso sensorioneural coclear
unilateral com perdas maiores
que 85 dB NA
L invertido Leso condutiva unilateral
(perdas maiores que 45 dB NA)
Vertical Leso condutiva unilateral
leve (menor que 45 dB NA)
Paralisia facial supra-estapediana
Normal Sensorioneural coclear uni

ou bilateral
Normal bilateral
Normal numa orelha e
coclear na outra
Reflexos ausentes Leso condutiva bilateral
Retrococlear bilateral
Mista bilateral
Coclear bilateral com
perdas maiores que 85 dB NA
Anacusia bilateral
Aparelho defeituoso
Leitura recomendada
ANDERSON, H. et al. The early detection of acoustic tumours by the
stapedius reflex test. In: WOLTENHOLME, G.E. & KNIGHT, J.
Sensorial Hearing Loss. London, J.A. Churchil, 1970.
FELDMAN, A.S. & WILBER, L.A. Acoustic Impedance & Admittance.
The Measurement of the Middle Ear Function. Baltimore, The Williams
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by means of acustic impedance. Impedance New letter, 1:1-5, 1972.
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METZ, O. The acoustic impedance measured on normal and pathological
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Audiometria Eletrofisiolgica 201
9
Audiometria
Eletrofisiolgica
Ney Penteado de Castro Jr.

Marina Stela Figueiredo
INTRODUO
A audiometria de respostas eltricas (Electric Response
Audiometry ERA) o conjunto de mtodos que avaliam a
atividade eletrobiolgica ao longo do sistema auditivo, da orelha
interna ao crtex cerebral. Atualmente ela apresenta grande
interesse, pelo seu emprego em Audiologia, como exame comple-
mentar em diversas situaes da audiologia clnica.
Os primeiros potenciais evocados auditivos no ser humano
foram captados e reconhecidos como respostas a estmulos
acsticos em 1939, por DAVIS. Estas respostas, denominadas na
poca de complexo K, de origem provvel no crtex cerebral,
eram modificaes do traado do eletroencefalograma, que ocor-
riam de forma inespecfica a uma srie de estmulos sensoriais,
tais como luz e ao som. Em 1945, LEMPERT e cols. obtiveram com
sucesso potenciais sensoriais do ouvido interno no transcurso de
cirurgias otolgicas e com eletrodo implantado diretamente na
janela redonda. Nesta poca, a anlise dos potenciais era feita por
superposio de imagem fotogrfica e a diminuta amplitude dos
mesmos impediu uma aplicao clnica imediata dos potenciais
gerados pelo sistema auditivo.
Na dcada de 60, com a introduo de promediadores desti-
nados a evidenciar as respostas do sistema auditivo, atravs da
extrao das respostas eletrobiolgicas e do rudo de fundo, a
ERA adquiriu grande desenvolvimento.
202
No incio de 1960, DAVIS introduziu a audiometria cortical; no

final da dcada de 60, YOSHIE e cols.; ARAN e cols. desenvolve-
ram a eletrococleografia (ECochG); em 1971, JEWETT & WILLITSON
desenvolveram a audiometria de tronco enceflico (BSER).
A evoluo da ERA, ao longo deste perodo, apresentou trs
dificuldades. A primeira, a prevalncia da deficincia auditiva
infantil que relativamente baixa e dispersa geograficamente,
sendo a ERA considerada como um exame confivel e destina-
do a esta classe de populao. A segunda , a audiometria
eletroenceflica, a forma pioneira de ERA, apresentava dificul-
dades de interpretao em testes de crianas, devido variabi-
lidade de respostas, que so dependentes do grau de viglia,
sedao e/ou imaturidade do sistema nervoso central (SNC). A
terceira, as aplicaes clnicas iniciais da ERA foram destinadas
investigao neurolgica, juntamente com os potenciais vi-
suais e somatossensoriais.
Com a evoluo tcnica dos equipamentos na dcada de 80,
estes exames tornaram-se muito confiveis como complemento
da avaliao de pacientes com deficincia auditiva sensorioneu-
ral, facilitando o topodiagnstico das leses auditivas; novas
aplicaes destes exames em pacientes de clnica neurolgica e
peditrica ampliaram as indicaes da ERA, alm dos limites
clssicos da audiologia.
ANATOMOFISIOLOGIA APLICADA ERA

Iremos presumir que o leitor tenha conhecimentos bsicos da
anatomofisiologia do sistema auditivo, que no ser abordada.
Entretanto, certos conceitos bsicos relativos aos potenciais
evocados do sistema auditivo devem ser apresentados para
melhor compreenso do assunto.
Da orelha interna
Do ponto de vista fisiolgico, o ducto espiral da cclea
dividido em dois compartimentos, pela membrana basilar: a esca-
la vestibular e o ducto coclear de um lado e a escala timpnica de
outro. A escala vestibular e ducto coclear so separados pela
membrana de Reissner, delgada e flexvel, e sua funo pode ser
considerada desprezvel considerando as propriedades acsticas
da onda de propagao na orelha interna.
A membrana basilar, que separa o ducto coclear da escala
timpnica e aonde se situa o rgo de Corti, muito importante do
ponto de vista fisiolgico. Ela espessa, estreita e rgida na espira
basal, tornando-se fina, larga e flexvel na espira apical da cclea.
Quando a orelha interna estimulada acusticamente, via janela
oval, ocorre ao longo da membrana basilar um movimento
sinusoidal que progride da espira basal espira apical da cclea,
denominado de onda de propagao coclear. A amplitude da onda
FIGURA 9.1 Corte histolgico conven-

cional transversal da cclea, demons-
trando as escalas vestibular e timpnica,
o ducto coclear, o rgo de Corti com a
membrana tectria.
de propagao maior no local da freqncia de maior ressonn-

cia da membrana basilar. A localizao da freqncia de resso-
nncia ao longo da membrana basilar para sons de alta freqncia
na espira basal e para sons graves na espira apical. A
velocidade da onda de propagao inversamente proporcional
freqncia do estmulo sonoro; na freqncia de 1 kHz de
aproximadamente 1ms e para a freqncia de 500 Hz de
aproximadamente 2ms; a onda de propagao desloca-se rapida-
mente na espira basal (altas freqncias) e gradualmente menos
veloz na espira apical (baixas freqncias). O fenmeno de
latncias muito longas, na ECochG e BSER em deficincias
auditivas sensorioneurais em alta freqncia (audiometria tonal
de perfil descendente), conseqncia do maior perodo de
tempo necessrio para a onda de propagao atingir as espiras
mdia e/ou apical da cclea.
O rgo de Corti apresenta dois tipos funcionais de clulas
ciliadas. As clulas ciliadas internas, globosas, nas quais 90% das
fibras neuronais aferentes fazem sinapse. Elas so estimuladas
com sons de moderada/alta intensidade (acima de 40 a 60 dB). Da
mesma forma que a membrana basilar, apresentam uma freqn-
cia caracterstica especfica; a distribuio tonotpica por fre-
qncia das clulas ciliadas internas semelhante da membra-
na basilar, isto , membrana basilar e clulas ciliadas internas
apresentam locus semelhantes de excitao para uma freqncia
caracterstica especfica. As clulas ciliadas internas so relativa-
mente resistentes a condies de hipoxemia, ototxicos e trauma
acstico; quando lesadas funcionalmente, h uma modificao no
perfil da curva de freqncia caracterstica. As alteraes da curva
de freqncia caracterstica justificam o fenmeno do recruta-
mento na orelha interna. As clulas ciliadas externas, cilndricas,
mais numerosas, apresentam apenas 10% de sinapse com as
fibras neuronais aferentes; em contrapartida, as sinapses eferen-
tes correspondem a 90% das fibras. As clulas ciliadas externas
so estimuladas em baixa intensidade sonora (abaixo de 40 dB)
e so particularmente suscetveis a condies de anoxia, ototxicos
e trauma acstico. O conjunto de clulas ciliadas externas e sua
204
organizao de fibras neuronais sugerem a funo de um comple-

xo sistema amplificador ativo, interagindo com o sistema das
clulas ciliadas internas, tornando-as excitveis para estmulos
de baixa intensidade sonora.
Desta forma, as clulas sensoriais do rgo de Corti apresen-
tam dois sistemas funcionais: o sistema de alta intensidade
formado pelas clulas ciliadas internas, conectado maior parte
das fibras neuronais aferentes; o sistema de baixa intensidade
formado pelas clulas ciliadas externas, que constitui o amplifica-
dor coclear ativo, e que interage com o sistema de alta intensida-
de, sensibilizando-o para responder a estmulos de baixa inten-
sidade. Uma caracterstica do sistema de baixa intensidade
que ele necessita de um perodo de tempo para sensibilizar o
sistema de alta intensidade, prolongando a latncia s baixas
intensidades do estmulo sonoro.
Estimulao das fibras neuronais

A estimulao das clulas ciliadas ocorre durante uma fase
particular da onda de propagao, com os estereoclios incli-
nando-se em uma direo prpria. As clulas ativadas liberam
mediadores qumicos na sinapse neuronal, desencadeando os
potenciais neuronais. Cada fibra neuronal responde de forma
clssica, com impulso tudo ou nada e possui perodo refrat-
rio. As fibras neuronais de uma mesma clula possuem diferen-
tes estgios de excitao de tal forma que ocorrem descargas
seqenciais de atividades neuronais; desta forma, um conjunto
de neurnios est habilitado a apresentar descargas neuronais
de alta freqncia. A freqncia das descargas neuronais cor-
responde freqncia do estmulo sonoro, fornecendo a discri-
minao em freqncia do sistema auditivo.
A discriminao em freqncia tambm fornecida pela
orelha interna, atravs de locais especficos na membrana basilar
3
2
1
OP IHC
NF FIGURA 9.2 Microscopia eletrnica de
SN
varredura (SEM) do rgo de Corti, de-
TC monstrando as clulas ciliadas internas
NP
(IHC), as clulas ciliadas externas (1/2/3),
a clula do pilar (OP), feixes de fibras
neurais (NF), o espao de Nuel, o tnel
BM de Corti (TC) e a membrana basilar (BM).
Nas setas os estereoclios das clulas
ciliadas.
, 0,6
mm
OHC
FIGURA 9.3 Diagrama da distribuio do ?

sistema neural aferente/eferente da c- ?
clea, cuja estrutura antomo-funcional
sugere os dois sistemas de recepo da
SG
orelha interna: o de baixa intensidade,
Contralateral IHC
formado pelas clulas ciliadas externas
(OHC) e o de alta intensidade, formado Homolateral
pelas clulas ciliadas internas (IHC). (Apud , 95% , 5%, 0,5% , 80% , 20%
PORTMANN, M.; GALAMBOS, R.) Neurnios aferentes Neurnios eferentes
e clulas sensoriais com freqncia caracterstica corresponden-

tes, e pelas descargas sncronas das unidades neuronais do
nervo coclear. A discriminao em intensidade est relacionada
ao nmero de fibras neuronais ativadas simultaneamente. A
forma como o SNC processa estas informaes no ainda clara.
Sincronizao da atividade neuronal

A unidade neuronal ativada pela despolarizao celular
sensorial. A atividade de um nico neurnio extremamente dbil
para ser captada por eletrodos distncia da fibra neuronal. Para
que se possa estudar a atividade neuronal necessria a ativao
sncrona e um nmero significativo de neurnios nas diversas
estaes neuronais ao longo do nervo coclear e do tronco
enceflico. Atualmente, considera-se que a atividade bioeltrica
das sinapses neuronais tambm auxiliam na composio dos
potenciais neuronais da ECochG e da BSER.
Os potenciais neuronais percorrem os diversos ncleos das
vias auditivas e apresentam um perodo de retardo sinptico de
aproximadamente 1ms em cada etapa neuronal; apresentam
atividade sncrona at o tronco enceflico alto. Constituem os
principais potenciais da ECochG e da BSER.
A estimulao sncrona das diversas estaes neuronais
obtida atravs da aplicao de transitrios acsticos de
microssegundos de durao, da ordem de 100 a 200 s. So
estmulos acsticos ricos em tons de alta freqncia, produzindo
ondas de propagao extremamente rpidas e concentradas
principalmente na espira basal da cclea. Estes estmulos cons-
tituem-se nos cliques e nos logons, que possuem diferentes
caractersticas fsicas.
Potenciais sinpticos
Outra forma de atividade neuronal so os potenciais ps-
sinpticos oriundos dos dendritos e dos corpos celulares da
substncia cinzenta do SNC. Os potenciais sinpticos represen-
tam a atividade de integrao entre os diversos ncleos do
206
Tipo Provvel origem Latncia Resposta tpica ERA

(ms)
ECochG
rgo de Corti 0 M.C. (AC) ?

1 S.P. (DC)
NVIII 16 P.A. (N1)
Rpida Tronco cerebral 2 12 P5 P6

Potenciais de vrtice
Mdia Neural-crtex I 12 50 P35

miognica ?
Crtex II 50 300 N90-P180-N250

Lenta (viglia)
Crtex III 200 800 P200-N300
(dormindo) N600 -P
Tardia Crtex IV 250 600 P300 CNV ?

FIGURA 9.4 Quadro sinptico das mo-
(expectativa)
dalidades de ERA.
sistema auditivo ao nvel do SNC. Possuem uma latncia longa e

so oriundos do mesencfalo e crtex cerebral. Constituem a
principal atividade eletrobiolgica da audiometria cortical, do
potencial contingente negativo e do P-300.
Para a obteno de tais potenciais so utilizados como est-
mulo os bursts e tone pips que possuem durao mais longa e
varivel, da ordem de milissegundos.
CLASSIFICAO DOS POTENCIAIS

Os potenciais auditivos podem ser agrupados segundo vrios
critrios, sendo os mais freqentes: 1. a latncia da resposta; 2. seu
potencial mais caracterstico; 3. a origem das respostas ao nvel do
sistema auditivo; 4. e a natureza do potencial no sistema neuronal.
As respostas so analisadas a uma intensidade moderada,
em mdia de 60 dB NA a 80 dB NA.
O quadro sinptico das vrias formas de ERA encontra-se na
Figura 9.4.
A nomenclatura do potencial positivo (P) ou negativo (N) em
referncia ao eletrodo de vrtice craniano (Cz), exceo dos
potenciais cocleares da ECochG, que em referncia ao eletrodo
auricular.
POTENCIAIS AUDITIVOS
Potenciais cocleares
Eletrococleografia (ECochG)
A ECochG caracteriza-se por avaliar o receptor perifrico da
audio, a orelha interna e nervo coclear, sendo a resposta mais
caracterstica o potencial de ao global do nervo coclear.
O eletrodo de captao, usualmente empregado, um eletrodo
transtimpnico, com formato de uma agulha, que se insere ao nvel
do promontrio da cclea. Apesar de ser um mtodo considerado

invasivo, a morbidade de tal procedimento mnima. A
microperfurao timpnica oclui em 48h e infeces da orelha
mdia so excepcionais. Existem outras formas de eletrodos ativos,
como o justatimpnico, o de conduto e o do lobo do pavilho
auricular; entretanto, tais eletrodos captam com maior dificuldade o
potencial de ao global do nervo coclear, o que dificulta a avaliao
da morfologia do mesmo, em algumas situaes.
Em pacientes peditricos a ECochG necessita de anestesia
geral sendo obrigatrio o uso de ambiente hospitalar e de pessoal
mdico treinado para este exame.
Os potenciais evocados so da ordem de 10 a 80 V neces-
sitando de uma srie relativamente pequena de estmulos para
obteno dos mesmos, em torno de 250 a 500 estmulos. A
ECochG fornece informaes da orelha interna e nervo coclear
restritos espira basal da cclea, na regio de alta freqncia,
entre 1 e 4 kHz, pela prpria natureza do estmulo acstico
empregado, que so os cliques e logons.
Os potenciais de ao so estudados em sua amplitude e
latncia e relacionados intensidade do estmulo acstico, cons-
tituindo as curvas de entrada-sada/amplitude-latncia ES/AL.
Segundo ARAN, existem quatro tipos bsicos de curva ES/AL na
ECochG:
Normal Encontrada em orelhas com audio normal.
caracterizada por limiar eletrofisiolgico baixo e variao da curva
de ES/AL gradual e em dois patamares. O potencial de ao
monofsico s fortes intensidades.
Condutiva Encontrada em orelhas com deficincia auditiva
condutiva. semelhante curva ES/AL normal, exceo do
limiar eletrofisiolgico que elevado.
5
2
4
3
FIGURA 9.5 Diagrama da posio dos eletrodos na

ECochG. O eletrodo ativo, em forma de agulha,
repousa sobre o promontrio, por via transtimpnica.
208
dB NA dB NA
110 1 V
110 1 V
100
100
90
90
80
80
70
1 V
60 70 1 V
50 60
40
50
30
40
20
15
1 V Sem estmulo 1 V
Sem estmulo
Tempo
Tempo (ms)
0 10 0 10 (ms)
Estmulo Estmulo
FIGURA 9.6 Respostas ECochG normal, com FIGURA 9.8 Respostas de ECochG recrutante,
limiar eletrofisiolgico a 15 dB NA. com limiar eletrofisiolgico a 40 dB NA. Notar a
pequena variao dos valores da latncia, das
altas intensidades ao limiar eletrofisiolgico.
dB NA dB NA
110
1 V 110
1 V
100 100
90
90
80
80
70
1 V
70
60
60
50
50 40
30
40
Sem estmulo 1 V
Tempo (ms)
0 10
Sem estmulo 1 V Estmulo
Tempo
F IGURA 9.9 Respostas de ECochG dissocia-
0 10 (ms)
Estmulo
da, com limiar eletrofisiolgico a 50 dB NA.
Notar o potencial com duplo pico negativo e a
FIGURA 9.7 Respostas de ECochG condutiva, latncia extremamente prolongada ao limiar
com limiar eletrofisiolgico a 40 dB NA. eletrofisiolgico.
PS
Normal
PA
PS
hidropisia endolinftica
PS > 30% PA
PA
FIGURA 9.10 Potencial de ao largo na hidropisia FIGURA 9.11 Potencial de ao anormal. Notar a
endolinftica. Notar a amplitude do potencial de morfologia larga e a presena do pico positivo
somao significativa (amplitude relativa maior precoce.
que 30%), negativo e precedendo o potencial de
ao.
Recrutante Prpria de orelhas com deficincia auditiva

sensorial. caracterizada por possuir limiar eletrofisiolgico ele-
vado, variao da curva ES/AL rpida. O potencial de ao
difsico s fortes intensidades.
Dissociada Prpria das orelhas com deficincia auditiva
sensorial e em freqncias acima de 1 kHz. Caracterizada por
limiar eletrofisiolgico moderadamente elevado, variao da cur-
va ES/AL em 2 patamares. O potencial de ao usualmente
bifsico, com 2 picos negativos ou monofsico largo.
A morfologia do potencial de ao tem particular importncia
na deficincia auditiva sensorial provocada pela hidropisia
endolinftica e na deficincia auditiva neural.
Na hidropisia endolinftica, a morfologia do potencial de ao
alterada pela superposio do potencial de somao ao poten-
cial de ao, configurando uma forma alargada do potencial de
ao do nervo coclear. Este fato se deve hipertenso do sistema
endolinftico que produz modificaes na hidrodinmica da onda
de propagao ao longo do ducto coclear, o que faz evidenciar um
potencial de somao negativo.
Na deficincia auditiva neural, o potencial de ao pode
apresentar morfologia anormal e /ou larga. A morfologia anormal,
caracterizada pelo pico positivo precoce, atribuda leso do
sistema eferente coclear; a morfologia larga atribuda
dessincronizao dos potenciais neuronais pela leso neuronal,
e pelo comprometimento do sistema eferente coclear.
210
Potenciais auditivos rpidos

Audiometria de tronco enceflico (BSER)
A BSER a forma de ERA que avalia a atividade do sistema
auditivo desde a orelha interna at o tronco enceflico alto. As
respostas ocorrem nos 12ms aps a estimulao acstica e
constituda por um potencial polifsico de 7 ondas, sendo a mais
caracterstica e freqente a P:V. As ondas so classicamente
denominadas em algarismos romanos, cada uma corresponden-
do atividade neuronal sncrona e seqencial do sistema auditivo.
A origem dos potenciais atualmente motivo de reviso e discus-
so e a que apresenta maior aceitao a seguinte:
P:I nervo coclear distal.

P:II nervo coclear proximal.
P:III ncleo coclear.
P:IV ncleo do complexo olivar superior.
P:V ncleos do lemnisco lateral e do colculo inferior.
P:VI e P:VII ncleos da radiao talmica.
Pairam dvidas quanto real atividade neuronal de cada onda

da BSER; no consenso geral, comprovado por experimentos
estereotxicos em animais de laboratrio e por observaes
clnicas de traados de BSER, em sujeitos com leses bem-
definidas do sistema auditivo, as ondas representam a atividade
neuronal acima descritas. No indivduo adulto jovem e com
audio normal, submetido a uma estimulao de intensidade
moderada (acima de 80 dB NA), o perodo de tempo necessrio
para que a atividade neuronal percorra cada um dos ncleos
auditivos em mdia de 1ms, de tal forma que a latncia interpico
P:I-V em mdia de 4ms.
A BSER uma ERA distncia com distribuio do eletrodo
ativo no vrtice craniano (Cz) e o eletrodo referencial na mastide
ipsilateral (M1 ou M2) ao estmulo sonoro. Os potenciais obtidos
so da ordem de 2 a 5 V, necessitando, portanto, de uma
seqncia de 1.000 a 4.000 estmulos para uma resposta confi-
vel. Movimentos cervicofaciais interferem de forma crtica na
resposta obtida e, assim sendo, a sedao em adultos ansiosos
V
III
IV
I
II
VI
VII
FIGURA 9.12 Potencial da BSER a 80

dB NA, com eletrodo ativo em Cz. As
ondas so enumeradas em algaris-
0 5 10
mos romanos.
ou tensos se torna necessria para a obteno de respostas

satisfatrias. Na avaliao peditrica, de acordo com cada caso,
a BSER pode ser obtida em boas condies tcnicas com o sono
ps-prandial, ou com sedao, e/ou de forma semelhante ao
adulto, em crianas colaboradoras.
Pela natureza da estimulao da BSER (cliques e logons),
tambm no possvel a obteno de uma ERA tonal; a atividade
eletrofisiolgica principal restrita espira basal da cclea, na
rea entre 1 e 4 kHz.
A BSER utilizada principalmente para o topodiagnstico da
leso auditiva, sendo um mtodo muito sensvel nesta aplicao.
Usualmente so considerados os seguintes parmetros: limiar
eletrofisiolgico, latncias absolutas de P:I e P:V e latncias
interpicos P:I-V, P:I-III e P:III-V. Em um adulto jovem, podem ser
considerados os seguintes tipos de resposta:
Normal Limiar eletrofisiolgico baixo, latncia absoluta de P:V
menor que 5,5ms e perodo interpico P:I-V usualmente menor que 4 ms.
Condutiva Limiar eletrofisiolgico moderadamente eleva-
do, latncia absoluta de P:V elevada e latncia interpico P:I-V
menor que 4ms.
Sensorial Limiar eletrofisiolgico elevado, latncia absoluta
de P:V normal e latncia interpico P:I-V menor que 4ms.
Retrococlear e central Limiar eletrofisiolgico usualmente
elevado, latncia absoluta de P:V acima de 6ms, latncia interpico
P:I-V acima de 4,5ms.
Nas BSER de deficincia auditiva retrococlear e central, os
traados com indcios mais usuais de afeco neuronal apresen-
tam as seguintes caractersticas:
Presena apenas de P:I

Indicando bloqueio neuronal ao nvel de nervo coclear distal.
Latncia interpico P:I-V elevada, de forma uniforme
Indicando comprometimento difuso das vias auditivas no
tronco enceflico.
Latncia interpico P:I-V elevado custa de P:I-III
Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco
enceflico baixo.
Latncia interpico P:I-V elevada custa de P:III-V
Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco
enceflico alto.
Um dos potenciais componentes da BSER, tardio, denomina-

do de SN10 (Slow Negative 10) caracterizado por ser uma onda
vrtice-negativa que ocorre aps o complexo polifsico da BSER,
com latncia de 10ms s fortes intensidades, tem despertado
interesse do ponto de vista clnico. O complexo P:V-SN10 um
dos mais constantes at o limiar eletrofisiolgico e possibilita
caracterizar com mais facilidade, o limiar eletrofisiolgico. A SN10
oriunda de potenciais ps-sinpticos do tronco enceflico.
212
I III V
BSER normal
I III
DA neural
I III V
DA central (tronco cerebral)

80 dB NA 20est./s 20 ms FIGURA 9.13 Respostas da BSER a 80 dB NA em
ouvido normal, e em ouvidos com deficincia audi-
0 10 20 tiva neural e central.
0 5 10
Esclerose mltipla
FIGURA 9.14 Respostas BSER de

caractersticas centrais em um portador
de esclerose mltipla. Observa-se a in-
constncia da morfologia do traado da
BSER, principalmente nas ondas mais 80 dB
tardias, como reflexo da dessincro-
nizao neuronal aleatria dos poten-
ciais ao nvel do tronco enceflico, nas
trs amostragens efetuadas.
Potenciais auditivos de latncia mdia

40 Hz MLR
As respostas de latncia mdia so constitudas por um
potencial polifsico com durao de 10 a 50ms e compostas pela
atividade de potenciais ps-sinpticos da radiao talmica (tron-
co enceflico alto) e a resposta inicial do crtex auditivo. As
respostas de latncia mdia, do ponto de vista clnico, ainda esto
sob investigao e tambm so denominadas de 40 Hz MLR (40
Hz Middle Latency Responses) por sua semelhana morfolgica
com uma onda sinuside de perodo igual a 40 Hz.
As respostas de latncia mdia so superpostas a respostas
do reflexo sonomotor, de origem predominantemente miognica;
suas amplitudes ficam muito reduzidas quando obtidas em pa-
cientes sedados ou sob anestesia, o que dificulta tecnicamente
sua aplicao clnica.
Potenciais auditivos lentos

Audiometria cortical
So os potenciais ps-sinpticos gerados no crtex auditivo
temporal, com latncia variando de 50 a 300ms. So obtidos pela
estimulao com burst e tone pip e possibilitam a investigao do
SN10
20 dB
40 dB
60 dB
FIGURA 9.15 Variao da onda SN10 em um

neonato de 4 meses de idade cronolgica, do
limiar eletrofisiolgico a 80 dB NA. O complexo 80 dB
P:V-SN10 facilita a identificao do limiar ele- 0 10 20
trofisiolgico.
214
sistema auditivo nas diversas freqncias. um potencial polif-

sico, cuja morfologia e amplitude variam de acordo com a matu-
ridade do SNC, grau de viglia, grau de sedao do paciente, o que
dificulta sua aplicao clnica de forma rotineira.
A audiometria cortical avalia de forma global a funo do
sistema auditivo, sendo o teste ideal a ser empregado nas
deficincias auditivas funcionais, e permite a execuo de uma
audiometria tonal eletrofisiolgica.
Potenciais auditivos tardios

Estes potenciais, com latncia acima de 300ms, so oriundos
de atividades ps-sinpticas de reas associativas do crtex
enceflico auditivo, principalmente com a rea frontal. So deno-
minados de P-300 (potencial vrtice-positivo com 300ms de
latncia) e a CNV (contigent negative variation) e representam
uma atividade de expectativa do crtex cerebral a um estmulo
auditivo prvio e repetitivo. Apresentam interesse clnico na rea
de psicofisiologia auditiva.
APLICAES CLNICAS DA ERA

Classicamente a indicao geral da ERA seria de uma
complementao aos testes audiolgicos convencionais, quan-
do estes forem insuficientes para a definio da deficincia
auditiva. De uma forma geral, as deficincias auditivas sensorio-
neurais e centrais apresentam sria dificuldade diagnstica aos
testes convencionais pelo fato de possurem baixa sensibilidade
e/ou especificidade para o topodiagnstico de tais leses; a
ERA por outro lado, na anlise qualitativa das ondas, principal-
mente da morfologia e das latncias dos potenciais, permite a
definio do topodiagnstico das deficincias auditivas. A latn-
cia dos potenciais, principalmente dos potenciais neuronais
(ECochG e BSER) indicada da velocidade de conduo da
atividade neuronal ao longo do SNC, permitindo o topodiagns-
tico da leso auditiva, e demonstra maior sensibilidade e espe-
cificidade. Deve ser enfatizado que pela ERA no existe um
nico teste que seja ideal para todas as situaes; todos os
testes so teis e se complementam.
P2
P1
4 V
N1
N2
800ms FIGURA 9.16 Potencial auditivo cortical de um

indivduo acordado.
A ERA apresenta indicaes especficas para as populaes

adulta e peditrica; sua aplicao clnica atualmente mais
abrangente, atingindo reas como a neurologia, neurocirurgia e
neonatologia. So comentadas brevemente as indicaes das
duas formas de ERA mais freqentemente empregadas na atua-
lidade: da ECochG e da BSER.
Indicaes em adultos
A deficincia auditiva sensorioneural apresenta, em muitas
ocasies, um srio desafio para a definio do topodiagnstico
correto. Em audiologia clnica, estas so situaes em que a
ECochG e a BSER so muito teis, principalmente pela observa-
o da velocidade de conduo central.
A ECochG avalia principalmente a orelha interna e o nervo
coclear; os potenciais do nervo coclear podem ser estudados
principalmente nas curvas de entrada/sada da latncia. As for-
mas das curvas de entrada/sada da latncia, associadas
variao morfolgica do potencial de ao, permitem estabelecer
as quatro curvas bsicas da ECochG: 1. normal; 2. condutiva; 3.
recrutante; e 4. dissociada. A morfologia do potencial de ao
permite, em certas circunstncias, o diagnstico da deficincia
auditiva. Os potenciais de ao largos, caracterizados pela super-
posio de um potencial de somao negativo a um potencial de
ao normal, so caractersticos de hidropisia endolinftica e,
portanto, de uma deficincia auditiva sensorial; os potenciais de
ao largos, com morfologia bizarra, so caractersticos de leso
neural ao nvel do nervo coclear. A ECochG pode ser particular-
mente til para a obteno do potencial de ao de nervo coclear,
a P:I da BSER nas situaes em que pela BSER no foi possvel
a obteno dos potenciais, particularmente da P:I.
As deficincias auditivas sensorioneurais com velocidade de
conduo central atestada pela BSER normais so compatveis
com leses predominantemente sensoriais; por outro lado, defi-
cincias auditivas com velocidades de conduo central altera-
das, atestadas pelo aumento significativo da latncia interpico P:I-
V, so compatveis com leses neurais e/ou centrais.
Como foi comentado, a velocidade de conduo central de P:I-
V em mdia de 4ms s estimulaes ao redor de 60 a 80 dB NA;
aumento de P:I-V (acima de 4,5ms) custa de P:I-III indica leses
neurais e/ou de tronco enceflico baixo: aumento de P:I-V custa
de P:III-V sugestivo de leso de tronco enceflico alto, pela
BSER.
Alteraes na morfologia da BSER tambm so sugestivas de
leses neurais; a ausncia de todas as ondas; a ausncia de P:III
e/ou P:V so as alteraes morfolgicas mais comumente encon-
tradas.
A associao dos dois exames permite alta sensibilidade e
especificidade no topodiagnstico das deficincias auditivas sen-
sorioneurais.
216
De forma resumida as principais indicaes em adultos so:
para o topodiagnstico das deficincias auditivas sensorio-

neurais;
para a confirmao da hidropisia endolinftica, pela presen-
a do potencial de ao do nervo coclear largo, na ECochG;
para a obteno do potencial de ao do nervo coclear, a P:I
da BSER, pela ECochG, nos casos em que este potencial
no for detectado pela BSER;
para a deteco do neurinoma do acstico, com alteraes
demonstradas pela ECochG e BSER;
para a deteco de afeces de tronco enceflico, como a
esclerose em placas, leucodistrofias, doena de Alzheimer
e tumores de fossa posterior, afeces estas que envolvem
as vias auditivas no tronco enceflico e ocasionam altera-
es BSER;
em deficincia auditiva funcional, a ECochG e a BSER
permitem, quando analisadas com outras formas de avalia-
o objetiva, como a imitanciometria, a concluso de uma
deficincia auditiva funcional.
Indicaes em crianas
A ERA tem se revelado um exame extremamente til na
avaliao audiolgica da populao peditrica, permitindo deter-
minar a natureza da deficincia auditiva e a predio do limiar
auditivo. Especificamente, a ECochG e a BSER sempre devem
ser consideradas em conjunto com a avaliao audiolgica con-
vencional; a avaliao isolada de tais testes pode incorrer em
erros diagnsticos, em determinadas situaes.
A ECochG permite a avaliao mais precisa do limiar eletro-
fisiolgico, por ser um teste monoaural, por avaliar o fenmeno do
recrutamento coclear e pela proximidade dos geradores dos
potenciais com os eletrodos. Deve ser utilizada nos casos de
indicao de aparelhos de amplificao sonora individual, tendo
em vista a orelha mais adequada para a protetizao, e a escolha
adequada das caractersticas eletroacsticas da prtese auditiva
a ser selecionada.
A BSER permite uma avaliao mais ampla do sistema
auditivo, da orelha interna ao tronco enceflico. Alm de poder ser
utilizada para a predio do limiar psicoacstico, tendo em vista
uma possvel adaptao de aparelho de amplificao sonora
individual, permite a deteco de anormalidades ao nvel de
tronco enceflico, por imaturidade, leses degenerativas e/ou
tumorais ao nvel do SNC. Especificamente, ao neonato de alto
risco, nosso pensamento que, para a deteco de provvel
deficincia auditiva, deve ser estabelecido um programa de teste
tipo Passa/Falha, a ser aplicado a cada quadrimestre at os 12
meses de idade. Deve ser salientado que neonatos de alto risco
Efeito da idade do RN na BSER

I III V
RN de 30 semanas
FIGURA 9.17 Curvas de BSER de um

neonato de alto risco de 35 semanas de
idade gestacional, com logon a 2 kHz a 80
dB NA. A execuo do exame foi feita na 1
e na 12 semanas de idade cronolgica.
Observar a relativa imaturidade na 1 se- 0 10 20
mana, caracterizada pela presena de P-III
com grande amplitude e P-I, P-III e P-V Aps 3 meses
largas; a resposta semelhante do adulto 80 dB NA 20 est./s 20ms
na 12 semana de idade cronolgica.
BSER Efeito da hiperbilirrubinemia
Pr-exsangneo OD-L= 80 dB
I V
III
OE-L=?
Ps-exsangneo OD-L= 40 dB
I III
0 10 20
V OE-L= 40 dB
I III FIGURA 9.18 Respostas pela BSER em
um neonato com hiperbilirrubinemia mode-
rada/severa (bilirrubina indireta em 20
mg/dl), pr e ps-exsangineotransfuso.
Notar a melhora acentuada das respostas
80 dB NA - 20 est./s 20ms aps correo dos nveis de bilirrubina.
portadores de prematuridade, baixo peso corporal, hipoxemia,

sepse e hiperbilirrubinemia apresentam elevado grau de disfun-
o auditiva, com alteraes de limiares e de latncia BSER e
que podem normalizar no segundo quadrimestre de idade crono-
lgica. De 5 a 10% desta populao peditrica ir apresentar
deficincia auditiva ao final do primeiro ano de vida. A interpreta-
218
o dos resultados de testes realizados no primeiro quadrimestre

de vida deve ser cautelosa, em funo da disfuno auditiva; o
rtulo de um neonato portador de deficincia auditiva sempre
traumtico e causa ansiedade aos pais. A repetio do teste no
segundo quadrimestre deve ser executada para afastar os efeitos
de uma disfuno auditiva em uma audio normal.
Em relao hiperbilirrubinemia, a BSER tem se revelado um
exame extremamente sensvel para a deteco da encefalopatia
bilirrubnica; tal quadro clnico determina precocemente altera-
es dos limiares eletrofisiolgicos e da latncia interpico P:I-V.
Potencialmente, a BSER, associada determinao laboratorial
da bilirrubinemia, pode ser um indicador precoce para a exsangi-
neotransfuso.
Sendo um exame complementar, a ERA permite avaliar
neurofisiologicamente, segmentos do sistema auditivo, depen-
dendo da tcnica empregada. Na ECochG, a avaliao no
segmento mais perifrico do sistema auditivo, constitudo da
orelha interna e nervo coclear. Na BSER, a avaliao
abrange orelha interna, nervo coclear e vias auditivas ao longo
do tronco enceflico. Na audiometria eletroenceflica, o sistema
auditivo avaliado globalmente. importante este conceito
para evitar erros de interpretao da funo auditiva com uma
forma especfica de exame. Portanto, deve-se sempre ter em
mente, que uma ECochG e uma BSER podem ser essencial-
mente normais em um paciente que apresenta um distrbio
central da audio, pois a leso em nvel cortical.
PERSPECTIVAS DA ECOCHG E BSER

Embora ambos os mtodos de ERA estejam na prtica audio-
lgica h 20 anos, eles apresentam certos aspectos que merecem
investigao.
Em relao ECochG, os potenciais sensoriais so captados
ainda de forma imperfeita, sendo a resposta principal, o potencial
de ao global do nervo coclear. A investigao dos potenciais
sensoriais poderia ser extremamente til nas patologias tipica-
mente cocleares, como a ototoxicose, surdez sbita, hidropisia
endolinftica. Atualmente as Emisses Otoacsticas Evocadas
tm se revelado um exame extremamente til para a investigao
da orelha interna, principalmente da funo das clulas ciliadas
externas do rgo de Corti; este exame detecta de forma precoce
as alteraes ainda que funcionais das clulas ciliadas externas
do rgo de Corti.
A investigao dentro da BSER potencialmente mais ampla.
Em neonatologia, a BSER pode ser empregada no estudo do
desenvolvimento da maturidade do sistema auditivo, na toxicose
provocada pela hiperbilirrubinemia e na deteco de deficincia
auditiva. Em neurologia, a BSER pode ser til na investigao
futura de doenas desmielinizantes do SNC, principalmente em
nvel de tronco enceflico; em pacientes comatosos, como exame

auxiliar na determinao do grau de coma; em neurocirurgia, na
monitorao de cirurgias de fossa craniana posterior, que envol-
vem procedimentos prximos ao tronco enceflico.
As outras formas de ERA no foram explanadas de forma
detalhada por serem mtodos ainda em desenvolvimento,
exceo da audiometria eletroenceflica. Deve ser enfatizado que
cada mtodo de ERA possui vantagens e crticas; o paciente
portador de uma deficincia auditiva pode e deve ser testado
pelos diferentes mtodos de ERA e que cada examinador tenha
experincia para a elucidao do topodiagnstico da mesma.
Leitura recomendada
DAVIS, H. Principles of electric response audiometry. Ann. Otol.,
Rhinol. & Laryngol ., 28(Suppl):95, 1976.
HALL III, J.W. Handbook of Auditory Evoked Response. Massachussets,
Alyn & Bacon, 1992. 871 p.
HYDE, M.L. Objective tests of hearing Auditory evoked potentials. In:
Adult Audiology. Otolaryngology. 5 ed. Scott-Browns London,
Butterworths, 1987. pp. 272-297.
KEIDEL, W.D. & NEFF, W.D. Handbook of Sensory Physiology. Vol. 3.
Berlin, Springer-Verlag, 1976. 811 p.
OWEN, J.H. & DAVIS, H. Evoked Potential Testing Clinical Applications.
New York, Grune & Stratton, Inc., 1985. 259 p.
RUTH, R.A. & LAMBERT, P.A. Auditory evoked potentials. In:
Otolaryngol. Clin. of North Amer., 24(2):349-370, 1991.
Emisses Otoacsticas 221
10
Emisses Otoacsticas

Rosimeire Cezar Carlos
INTRODUO
A cada dia os avanos tecnolgicos proporcionam novos

recursos auxiliares no diagnstico topogrfico das doenas, o que
muito importante medida que conduz nossa atuao como
profissionais voltados a cura ou reabilitao, de maneira mais
segura e precisa.
Hoje, com o subsdio de equipamentos modernos, podemos
avaliar o funcionamento de componentes cocleares bastante
sensveis s agresses ao ouvido interno que causam as deficin-
cias sensorioneurais.
J em 1948, GOLD relatava em seus estudos a hiptese de que
nosso ouvido seria um rgo voltado no somente captao de
estmulos, mas tambm produo de sons. O que no incio foi
recebido pelo mundo cientfico com desconfiana, passou a ter
credibilidade com o trabalho de KEMP (1978) que constatou a
presena de uma energia acstica produzida no ouvido interno de
forma espontnea ou em resposta a um estmulo sonoro.
Essa energia foi denominada emisses otoacsticas (EOA).
Gerada no ouvido interno, mais especificamente nas clulas
ciliadas externas, caminha de forma retrgrada pelo ouvido mdio
e captada, com o auxlio de um microcomputador, por uma
pequena sonda adaptada ao canal auditivo externo de forma
rpida e no-invasiva. Quando presentes, representam um forte
indicativo de funo coclear normal ou prxima do normal, tornan-

do-se assim uma ferramenta indispensvel na avaliao objetiva
das deficincias auditivas sensorioneurais.
ORIGEM DAS EMISSES OTOACSTICAS

Foi com os estudos de BKSY (1960) que iniciamos a compre-
enso que temos hoje a respeito dos mecanismos que envolvem a
funo coclear. Atravs deles pudemos entender como se d o
princpio da captao do som que chega cclea para ser posterior-
mente transformado em energia eltrica e enviado ao crtex.
Sua teoria relata a existncia da chamada onda viajante que
seria um movimento sinusoidal que se forma a partir da vibrao
da membrana basilar e da membrana de Reissner, quando a
orelha interna estimulada. Essa onda possui um ponto onde a
amplitude de vibrao mais intensa ocorrendo a, portanto,
maior estimulao das clulas sensoriais. A localizao deste
ponto varia de acordo com a freqncia do estmulo, isto , as
freqncias mais altas tm seu ponto de maior vibrao na espira
basal da cclea e as freqncias mais baixas na espira apical.
Assim seria iniciado o desmembramento da informao sonora.
Estudos mais recentes promoveram uma maior compreenso
do funcionamento das estruturas do rgo de Corti, especialmen-
te das clulas ciliadas externas, indicando a existncia de um
processo ativo dentro da cclea.
As ondas viajantes descritas por BKSY seriam em primeira
instncia as responsveis pela excitao das clulas ciliadas exter-
nas situadas no rgo de Corti. O sistema de clulas ciliadas
externas apresenta 10.000 a 14.000 clulas no homem. Estas
clulas tm a forma cilndrica e esto dispostas em trs fileiras ao
longo das espiras cocleares... As clulas ciliadas externas so
banhadas pela endolinfa no plo ciliar e pela perilinfa nas paredes
laterais... Estas clulas so envolvidas parcialmente pelas clulas
de sustentao, ficando os espaos de Nuel entre elas permitindo
o movimento das mesmas. No plo basal h ligao firme das
clulas ciliadas externas com as clulas suporte de Deiters que
esto ancoradas sobre a membrana basilar, permitindo que os
movimentos das clulas ciliadas externas possam repercutir sobre
a membrana basilar e estrutura do canal coclear (OLIVEIRA, J.A. in
OTACILIO & CAMPOS, 1995). Este autor relata ainda, na regio apical
de cada clula, a presena de diversos estereoclios dispostos em
trs fileiras e unidos entre si atravs de ligamentos.
Sabemos, hoje, que a grande maioria das fibras neuronais
aferentes, responsveis pelo envio da mensagem sonora s vias
auditivas superiores, no se encontram nas clulas ciliadas exter-
nas, mas sim nas clulas ciliadas internas e, que estas seriam
estimuladas diretamente somente com sons de moderada/alta
intensidade. Assim, para que sejam excitadas at mesmo com
sons de baixa intensidade, h necessidade de uma ampliao dos
movimentos de vibrao da membrana basilar. As clulas cilia-

das externas tornam a cclea um verdadeiro amplificador mec-
nico que permite o aumento de at 50 dB de intensidade de um
estmulo (OLIVEIRA, 1995).
O movimento dos lquidos, causado pela onda transmitida na
membrana basilar, faz com que haja uma excitao das clulas
ciliadas externas com conseqente movimentao dos ligamen-
tos existentes entre elas e abertura dos canais de potssio. Com
isso, so desencadeados potenciais eltricos que tero ao
direta sobre a clula produzindo movimentos de contrao, deno-
minados contrao rpida. Esses movimentos ocorrem devido s
caractersticas particulares das clulas ciliadas externas que ao
mesmo tempo que so rgidas para manter sua estrutura, tm uma
flexibilidade capaz de permitir seu alongamento e encurtamento.
Com esta contrao rpida ser desencadeada uma amplificao
da onda e, ao mesmo tempo, uma fora mecnica no sentido do
conduto auditivo externo que podero ser captadas sob a forma
de emisses otoacsticas.
Os experimentos que buscam comprovar a origem coclear
das emisses otoacsticas enfocam o comportamento destas
mediante agentes que danificam provisria ou permanentemente
as clulas ciliadas externas, tais como rudos ototxicos e hipoxia.
Seus achados evidenciam uma diminuio ou at mesmo aboli-
o das EOA, quando clulas ciliadas externas so lesadas
(ZUREK e cols., 1982; LONSBURY-MARTIN e cols., 1987; MCFADDEN
& PLATTSMIER, 1984).
Outros fatores que demonstram sua origem estariam relacio-
nados s prprias caractersticas das EOA, tais como ausncia de
resposta em regies de freqncia com deficincia auditiva co-
clear maior que 40/50 dB NA, latncia inversamente proporcional
freqncia, ou seja, quanto mais alta a freqncia da emisso,
menor ser a latncia, e seu crescimento no-linear com relao
ao estmulo, atingindo um nvel de saturao a partir do qual no
haver influncia da intensidade do estmulo.
As EOA so energias sonoras de baixa intensidade e que,
portanto, para que sejam captadas no canal auditivo externo,
necessitam de absoluta integridade da orelha mdia. Assim,
qualquer alterao da transmisso poder acarretar diminuio
ou ausncia de respostas comprometendo assim a anlise do
exame (OWENS e cols., 1993).
At o presente foram estudados dois tipos bsicos de EOA
que sero descritos posteriormente: as EOA espontneas e as
EOA evocadas.
Emisses Otoacsticas Espontneas

Por definio, as emisses otoacsticas espontneas (EOAE)
so energias acsticas de banda estreita, provenientes da cclea,
sem que haja estimulao especfica.
Ainda hoje existem controvrsias quanto sua origem.

Alguns autores acreditam que sejam resultado de um processo
natural do mecanismo de amplificao coclear e que possam
estar relacionadas ao funcionamento de alguma estrutura espe-
cfica do rgo de Corti. Estudos com animais demonstraram a
possibilidade de explicarmos as EOAE atravs da disposio
das clulas ciliadas externas. Uma outra hiptese seria a pre-
sena de microleses provocando alteraes na funo coclear
e conseqentemente as EOAE.
Trata-se de sons de intensidades muito pequenas e que,
portanto, necessitam de um microfone altamente sensvel para
que sejam registradas. As EOAE captadas por este microfone
misturam-se a outros sons do nosso corpo, tais como aqueles
emitidos pela corrente sangnea, respirao e contraes mus-
culares, que normalmente encontram-se na faixa das freqncias
graves. Assim, h necessidade de filtros e de uma anlise fre-
qente, que realizada atravs da FFT (Fast Fourier Transformer),
que ir possibilitar de forma eficiente a supresso de artefatos, e
rudos e a captao da resposta atravs de pequenas amostras.
Observadas atravs de um espectro fornecido pelo analisador
coclear, as EOAE manifestam-se sob a forma de picos de
freqncia e podem ser observadas em uma mesma pessoa
por muitos anos permanecendo quase que constantes, ou
seja, com pequenas variaes de algumas de suas caracters-
ticas individuais. Como caractersticas individuais bsicas,
temos o nvel de presso sonora, largura de banda, freqncia
de aparecimento, intervalo de freqncia e binauralidade.
Estudos tm demonstrado que o nvel de presso sonora varia
consideravelmente, estando em sua maioria entre 10 e 20 dB
NPS. Como foi citado anteriormente, so sinais de banda
estreita que apresentam um ponto de freqncia acstica
(pico) onde o nvel de presso sonora mximo. Estes
picos tambm variam de pessoa para pessoa e so normal-
mente encontrados na faixa de 500 a 6.000 Hz com maior
concentrao entre 1.000 e 2.000 Hz. Uma outra propriedade
individual que tambm apresenta variaes seria a freqncia
de aparecimento, ou seja, a quantidade de picos registrados
que usualmente est entre 1 e 10, sem que haja uma consis-
tncia no intervalo entre a freqncia de um pico e outro.
Dentre todas essas caractersticas, a freqncia acstica a
que se mantm com modificaes pouco significativas quando
o exame repetido por diversas vezes, durante anos. Cabe
ressaltar que as mudanas ocorridas podem tambm estar
relacionadas s caractersticas e qualidade do equipamento
de mensurao utilizado.
A Figura 10.1 mostra a presena de EOAE nas freqncias
de 1.328,8 e 1.621,2; com amplitudes de 0 e 4 dB NPS. A seguir,
na Figura 10.2 temos um grfico onde no foram observadas
EOAE.
Diversos foram os estudos voltados a este tipo de emisso

onde observaram que esto presentes em apenas uma parcela,
aproximadamente 30 a 60%, dos ouvidos com limiares auditivos
melhores que 25/30 dB NA (ZUREK, 1981; STRICKLAND e cols.,
1985; BONFILS, 1989; M ARTIN, e cols. ,1990). Entretanto, em
alguns casos, foram tambm encontradas em orelhas com
perdas auditivas porm com preservao das clulas ciliadas
CELESTA 503 Frequency Ampl. NF NF-SD Frequency Ampl. NF NF-SD

Spontaneous Emissions
1328,8 0 5 1
SUBJECT DATA 3757,5 5 8 0
LN: 3522,2 5 8 0
FN: 1621,2 4 7 1
ID:18975 >
Ear: Right AMPLITUDE SPECTRUM
Date:April 7, 1996 dB
File:AN18975 .300 SPL
Path:d:\CELESTA\DATA 30
SYSTEM PARAMETERS
Max Frq. : 5000 Hz
20
Gain (A) : 66 dB
Prg. Swp : 1000
Acc. Swp : 210
Rej. Swp : 41 10
CURSOR (dB,Hz)
Freq.: 69,9 NF: 3 dB 0
Level: 2 dB SPL
F1: Start F6: Load 10

F2: F7: Mark
F3: L/R F8:
F4: Subject F9: Setup
20
F5: Save F10: Pr.Scr 1,5 2,0 kHz 2,5
0,0 0,5 1,0
PgUp: f-low PgDn: f-high
FIGURA 10.1 Esta figura representa a tela do monitor de vdeo com as informaes que so fornecidas
pelo exame, no caso mostrando um paciente com emisses espontneas bem significativas. No
quadro principal, o maior, temos ento um espectro que relaciona a amplitude da emisso nas diversas
freqncias. Notar a presena de dois picos, sendo o maior e mais significativo em torno de 1.621, 2
Hz com uma amplitude de 4 dB NPS e um menor de 0 dB NPS na freqncia de 1.328,8 Hz; resultados
que podem ser lidos no quadro menor acima e esquerda.
CELESTA 503 Frequency Ampl. NF NF-SD Frequency Ampl. NF NF-SD

Spontaneous Emissions
SUBJECT DATA 1341,5 0 3 1

LN: >
FN:
ID:14702
Ear: Right
dB AMPLITUDE SPECTRUM
Date:March 16, 1995
SPL
File:AM14702 .300
30
Path:d:\CELESTA\DATA
SYSTEM PARAMETERS
Max Frq. : 5000 Hz 20
Gain (A) : 57 dB
Prg. Swp : 1000
Acc. Swp : 251 10
Rej. Swp : 235
CURSOR (dB,Hz) 0
Freq.: 1.551,3 NF: 4 dB
Level: 4 dB SPL

F2: F7: Mark
F3: L/R F8:
20
F5: Save F10: Pr.Scr 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 kHz 2,5
PgUp: f-low PgDn: f-high
FIGURA 10.2 Representao da tela do analisador num caso onde no encontramos emisses
espontneas.
externas de determinadas regies da cclea (TYLER & C ONRAD-

ARMES, 1982).
No que diz respeito ao sexo, so preponderantes nas mulhe-
res (ZUREK, 1981; STRICKLAND e cols., 1985; PROBST e cols.,
1986). Ainda no se sabe ao certo a causa, porm existem
hipteses de que seria pelo fato da mulher em nossa sociedade
encontrar-se menos exposta a riscos de danos no aparelho
auditivo ou at mesmo devido a uma suposta disposio das
clulas ciliadas externas femininas.
Com relao influncia da idade cronolgica sobre as EOAE,
estudos como o de L ONSBURY-MARTIN e cols. (1991) no encon-
traram diferenas significativas nas diversas faixas etrias avalia-
das, embora tenha sido observada uma diminuio quanto
quantidade de picos. Em discordncia com esses achados outros
ainda, como o de BONFILS (1989), relataram decrscimo da
incidncia com o decorrer da idade.
At o presente, a importncia clnica das EOAE desconhe-
cida especialmente pelo fato de no estarem presentes na maioria
dos indivduos com audio normal e tambm por no serem
indicativas de limiares auditivos normais, uma vez que podem
surgir em perdas auditivas sensorioneurais. Grande nfase foi
dada aos trabalhos que tentaram relacion-las ao zumbido, acre-
ditando que o mecanismo gerador de ambos seria o mesmo.
Porm, nenhuma ou pouca semelhana (cerca de 4 a 5%) foi
encontrada. A justificativa poderia estar na dificuldade de se obter
EOAE nas freqncias mais agudas, isto , regies da cclea
onde estariam localizados os danos que poderiam ser respons-
veis pelo zumbido (CERANIC e cols., 1995).
Emisses otoacsticas transitrias

As emisses otoacsticas transitrias (EOAT) representam
uma subclasse das emisses otoacsticas evocadas, ou seja,
necessitam de um estmulo acstico para que sejam desencadea-
das. Aps estudos com diferentes tipos de estmulos, observou-
se que as respostas so obtidas em funo destes e que uma
maior quantidade de informao conseguida quando se utiliza
o click que um transitrio acstico de curta durao com faixa de
freqncia bastante abrangente. Assim, a terminologia hoje ado-
tada (emisses otoacsticas transitrias) est diretamente rela-
cionada ao tipo de estmulo que caracteristicamente transitrio,
passageiro.
Para anlise das emisses otoacsticas transitrias, temos a
necessidade de um equipamento um pouco mais sofisticado que
aquele usado para a captao das EOAE pois, alm do cancela-
mento do rudo de fundo, incluindo os originados no organismo, no
ambiente e at mesmo nos componentes do instrumento de capta-
o, h ainda a necessidade de controle do estmulo sonoro e
diferenciao entre este e a resposta real do ouvido interno. Para
auxiliar nesta tarefa, alm de componentes de alta preciso, so

utilizados clculos matemticos tais como FFT (Fast Fourier
Transform) e tambm diferentes tcnicas de apresentao do
estmulo.
As EOAT so registrveis na quase totalidade das orelhas
com limiares auditivos de at 25 dB NA. Estudos internacionais
realizados com indivduos jovens, com audio normal (at
15 dB NA) e sem passado otolgico encontraram uma incidncia
de EOAT de, em mdia, 98% na populao estudada, o que
coincide com os achados de um trabalho realizado por LOPES e
cols. (1995) com uma populao brasileira submetida condies
similares de avaliao. Contudo, elas no so dependentes de
uma conservao total das clulas ciliadas externas uma vez que
tambm podem ser encontradas em orelhas com deficincia
auditiva, porm com preservao da audio na faixa de 1.000 e
2.000 Hz. Assim, a presena de EOAT pode indicar com certa
preciso a existncia de limiares auditivos de at 25 dB NA
especialmente nas freqncias ao redor de 1.000 e 2.000 Hz.
Falhas na deteco das EOAT tambm no representam neces-
sariamente limiares abaixo deste nvel, pois podem existir proble-
mas individuais ou at mesmo tcnicos relacionados sensibilida-
de do equipamento.
Este tipo de otoemisso tem como caractersticas bsicas
uma discreta latncia em relao ao estmulo, disperso de
freqncia e um crescimento no-linear, saturando em nveis
moderados de estimulao (PROBST, 1971).
As EOAT iniciam-se quase que imediatamente aps o estmu-
lo, com uma pequena latncia, e podem durar de poucos
milissegundos at vrios centsimos de milissegundos. Os pri-
meiros 5ms, aps a apresentao do estmulo, representam no
somente a resposta acstica do ouvido, mas tambm, e principal-
mente, componentes gerados pelos transdutores. Assim, usual-
mente a anlise mais fidedigna da emisso otoacstica transitria
realizada a partir dos 5 at 20ms que seria a faixa de concentra-
o de maior energia da resposta.
O click utilizado nas EOAT composto por freqncias que,
dependendo do equipamento situam-se entre 500 e 4.000 Hz
ou 600 e 6.000 Hz. Portanto, por ser um estmulo de banda
larga, ocorre excitao de clulas ciliadas localizadas desde a
espira basal at a espira apical da cclea. Conseqentemente,
a resposta obtida tambm ter uma composio multifreqente
que ir variar de indivduo para indivduo. As freqncias
obtidas nas respostas estaro dentro da faixa do estmulo
utilizado, sendo que normalmente concentram-se entre 1.000
e 2.000 Hz que seria onde o ouvido mdio apresenta uma maior
eficcia na transmisso sonora. A morfologia da onda desta
resposta apresentar-sede modo que a frao inicial, nos
primeiros milissegundos, representar o componente das fre-
qncias mais altas.
A amplitude da resposta tambm outra caracterstica que

varia, porm de forma no-linear. Ela aumenta de modo propor-
cional ao acrscimo da intensidade do estmulo at um determina-
do valor, onde ocorre a saturao. Contudo, KEMP (1978) verificou
que nas latncias de 5 a 15ms no ocorria variao das respostas
mais significativas mesmo com mudanas na intensidade do
estmulo empregado.
O analisador coclear permitir, durante a realizao do exa-
me, a visualizao da representao grfica das respostas que
esto sendo captadas no tempo desejado (normalmente no
perodo de 5 a 20ms). Essas respostas so armazenadas em duas
unidades de memria (A e B) para que possam ser comparadas
e decompostas na formao de um grfico final onde podemos
avaliar as amplitudes nas determinadas freqncias e o rudo de
fundo.
A Figura 10.3 demonstra um exame de EOAT na tela do
computador.
No pequeno quadro superior esquerdo temos os dados do
paciente, que no caso foram omitidos em parte.
No quadro superior central temos as caractersticas do tipo e
quantidade de estmulos assim como as amostras aceitas e
rejeitadas:
Stim suppress Representa o tempo aps o estmulo a

partir do qual ser avaliada a resposta.
Stim duration Durao do estmulo.
Aquis. mode Pode ser linear (quando o estmulo for
unipolar) e no-linear (quando forem apresentados trs
clicks de mesma polaridade e um de polaridade oposta).
Stim polarity Representa a polaridade do estmulo que
pode ser condensado ou rarefeito. Cada um determinar um
tipo diferente de movimentao da membrana timpnica e
membrana basilar.
Stim level Intensidade do estmulo.
Input gain Ganho que se modifica automaticamente no
sentido de ajustar o estmulo a cada orelha.
Progr. sweeps Nmero de amostras programadas.
Accept sweeps Nmero de amostras aceitas.
Reject sweeps Nmero de amostras rejeitadas.
FFT smothing Clculo matemtico utilizado para formar
a onda da resposta.
Nesta Figura 10.3 podemos ainda observar um grande quadro

inferior onde temos as respostas sob trs configuraes:
A&B Apresentao da sobreposio das ondas das respos-
tas captadas nas unidades A e B atravs da qual o equipamento
analisar a reprodutibilidade do sinal obtido que ter seu valor
percentual fixado no canto superior direito deste mesmo quadro
(r = 0,76).
CELESTA 503 SYSTEM PARAMETERS c

Transient Evoked OAE Stim. Suppres. : 5.00 mS dB TEOAE SPECTRUM
Stim. Duration : 80 S 5
SUBJECT DATA Acquis. Mode : Non-Lin.
LN: Stim. Polarity : Condens. 5
FN: Stimulus Level : 80 dB 15
ID: Input Gain : 12, 39 dB
Ear: Left Progr. Sweeps : 3000 25
Date:July 31, 1995 Accept. Sweeps : 3000 35
File:RN3 .000 Reject. Sweeps : 617 0 1 2 3 4 kHz
Path:d:\CELESTA\DATA FFT Smoothing : ON
Oct. Band
T: 13,1 dB
1: 7,8 dB TEOAE RESPONSE
500 200 r = 0,76
2: 10,2 dB Pa
3: 4,9 dB Pa
CURSOR
0,00 mS
A&B
Pa
F1: Start
F2:
F3: L/R A+B
F4: Subj.
F5: Save
F6: Load
F7: Adj. AB
F8:
F9: Setup
F10: Prnt.
PgUp: 0 5 10 15 mS
PgDn:
FIGURA 10.3 Emisses otoacsticas transitoriamente evocadas, apresentando emisses com

aplitudes normais, conforme descrito no texto.
A+B Representao da mdia das ondas obtidas nas

unidades A e B atravs da qual ser realizado o clculo da
amplitude das respostas.
A-B Representao da subtrao das ondas obtidas nas
unidades A e B, atravs da qual ser realizado o clculo da
quantidade de rudo de fundo.
Na parte superior direita da tela do computador encontramos o
espectro final das EOAT que seria a expresso de toda a anlise
citada anteriormente atravs de um pequeno grfico onde podemos
visualizar a amplitude das respostas nas diversas freqncias (linha
contnua) e, na regio sombreada, o rudo de fundo.
J na coluna da esquerda temos trs quadros. No primeiro,
encontramos a energia total das respostas (T) e a energia em trs
faixas de freqncia denominadas: 1. de 500 a 1.000 Hz; 2. de
1.000 a 2.000 Hz; e 3. de 2.000 a 4.000 Hz. No segundo, podemos
visualizar a resposta em uma determinada latncia atravs da
insero de um cursor. No terceiro, temos as opes e comandos
oferecidos pelo computador.
As respostas ao exame sero consideradas significativas
quando houver uma reprodutibilidade maior que 0,50 (50%).
Uma vez presentes, as EOAT podem perdurar durante anos
mantendo suas propriedades individuais sem mudanas signifi-
cantes. Contudo, sabe-se que h uma prevalncia em pessoas
com idade cronolgica aproximada de at 60 anos, a partir da qual
h uma diminuio de sua incidncia, provavelmente explicada
pela diminuio dos limiares tonais ocasionada por danos s
clulas ciliadas externas.
Emisses otoacsticas freqncia dependente

As emisses otoacsticas freqncia dependente (EOAFD)
representam um segundo tipo de emisses otoacsticas evocadas.
Elas so obtidas atravs da apresentao de um tom puro
contnuo de baixo nvel de modo que ocorra a excitao coclear,
e seja produzida uma resposta na mesma freqncia do estmulo.
So geradas no momento da estimulao e por tal motivo e
tambm por representarem uma energia adicional na prpria
freqncia de estimulao, necessitam de um equipamento alta-
mente sofisticado para que sejam colhidas com fidedignidade.
A amplitude da resposta varia entre 20 e +10 dB NPS e possui
uma prevalncia inferior EOAT (cerca de 93%). Podem ser
encontradas em pessoas com limiar auditivo melhor que 20 dB NA.
Especialmente pelas dificuldades apresentadas em sua cap-
tao e anlise, e pelo custo do equipamento, no so utilizadas
na prtica clnica.
Emisses otoacsticas produtos de distoro

Um outro tipo de emisso otoacstica evocada e que hoje tem
sido o foco das pesquisas nesta rea devido sua relevncia no
diagnstico da surdez sensorial a denominada emisso
otoacstica produto de distoro (EOAPD).
KEMP (1979) definiu as EOAPD como sendo a energia
acstica, medida no canal auditivo externo, originando-se da
cclea pela interao no-linear de dois tons puros aplicados
simultaneamente.
A cclea, em seu mecanismo ativo, comporta-se como um
amplificador no-linear, ou seja, ao ampliar um estmulo acstico
bitonal para que seja enviado ao sistema nervoso central, produz
sons com caractersticas distintas deste. Estes sons que no
constavam do sinal inicial so os chamados produtos distorcidos.
Devido tonotopia existente na cclea, atravs das EOAPD,
temos agora a oportunidade de avaliar a funo coclear de forma
objetiva e em pequenas fraes, desde a espira basal at a espira
apical, atravs da variao das freqncias dos estmulos.
Pesquisas realizadas com EOAPD indicam que esto presen-
tes na quase totalidade de indivduos com audio normal. Em
indivduos com perdas auditivas podem ser encontradas quando
os limiares forem melhores que 45 dB NA.
Os produtos de distoro costumam apresentar amplitudes 45
a 50 dB NPS, menores que o nvel do estmulo empregado,
revelando pequenas variaes em funo da freqncia estu-
dada.
Assim como nas EOAT, para que sejam registradas, h
necessidade de um equipamento de preciso, capaz de produzir
sons controlados, desprezar o rudo de fundo e amplificar as
energias acsticas vindas da cclea para sua captao no condu-
to auditivo externo.
Quando desejamos avaliar a resposta das clulas ciliadas

externas a um estmulo de determinada freqncia sonora (F), o
equipamento deve ser programado para emitir dois tons, sendo
um de freqncia mais baixa que F (chamado F1) e outro de
freqncia mais alta (F2). Para que se consiga uma maior quan-
tidade de energia nas respostas, deve haver uma razo fixa entre
as freqncias primrias (normalmente F2/F1 entre 1,2 e 1,25)
(NIELSEN e cols., 1993). As EOAPD produzidas tero uma relao
direta com F1 e F2, uma vez que os produtos distorcidos mais
significativos so dados pela diferena cbica das freqncias,
isto , encontram-se normalmente nos dois pontos de freqncia
resultantes das equaes matemticas 2 (F1 F2) e 2 (F2 F1).
Existem controvrsias quanto s intensidades ideais (L1 =
intensidade de F1 e L2 = intensidade de F2) a serem empregadas
em F1 e F2. Alguns estudiosos acreditam que seja importante
manter uma diferena de 5 a 10 dB onde F1 > F2 para que o teste
se torne mais sensvel. Outros acreditam que L1 e L2 devam ser
iguais. Os equipamentos disponveis no mercado comercial ofe-
recem escolha de 0 a 70 dB NPS.
A amplitude das respostas ir sofrer variaes inter e intra-
individuais que dependero da funo auditiva sensorial de cada
orelha, assim como das freqncias e nveis dos estmulos
primrios. Em consonncia com trabalhos internacionais, um
estudo realizado por L OPES FILHO e cols. (1995) com 74 orelhas de
indivduos de nacionalidade brasileira, jovens, com limiares audi-
tivos dentro dos padres de normalidade, sem passado otolgico
e antecedentes familiares de perdas auditivas, mostrou uma
grande variabilidade das amplitudes no somente entre as fre-
qncias, que foi de 4 a 30 dB NPS, mas tambm nas respostas
encontradas em um mesma freqncia, nas diversas orelhas.
Atravs do analisador coclear podemos realizar o exame
de EOAPD de duas formas. Uma delas nos fornece o grfico
input/output (entrada/sada), e a outra o grfico denominado
audiococleograma (L OPES FILHO , 1995), que seria o corres-
pondente ao DP Gram no idioma Ingls.
a) Audiococleograma (DPGram) a representao grfica
das EOAPD obtidas em diversas freqncias, porm em intensi-
dades fixas de L1 e L2.
A Figura 10.4 nos mostra a imagem da tela do computador. No
quadro maior temos um grfico relacionando freqncia e ampli-
tude. Observa-se no centro deste uma faixa sombreada que
representa 50% (incluindo a mdia + 1DP e 1DP) das respostas
normais, de um estudo realizado na Dinamarca. Os pequenos
crculos indicam as respostas em cada freqncia. Mais abaixo
encontramos ainda uma linha pontilhada mais clara que represen-
ta a intensidade do rudo de fundo. Acima deste quadro verifica-
mos ainda dois outros, porm, no audiococleograma iremos
considerar apenas o da esquerda (DP- Recording) onde so
registradas as amplitudes ao trmino da avaliao de cada
DISTORTION PRODUCTS DPRecording (dB SPL) f1 DP NF f1 DP NF

Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA 70: 40:
LN: *2000: 8 65: 35:
FN: * 500: 8 3000: 60: 30:
ID: * 750: 14 *4000: 13 55: 25:
Ear: Left *1000: 20 *6000: 13 50: 20:
Date:July 29, 1996 1500: *8000: 8 45: 15:
File:TESTE3 .401
SYSTEM PARAMETER c
f2/f1 : 1,22 dB DP-GRAM
f0 : 500 Hz SPL
f1 : 452 Hz 50
f2 : 553 Hz
2*f1f2 : 351 Hz 40
2*f2f1 : 654 Hz 30
f1 Level : 70 dB SPL
f2 Level : 70 dB SPL 20
Gain (A) : 30 dB
Acc.Swp : 200 (200) 10
Rej.Swp : 31 SD3 0
CURSOR (dB,Hz) 10
Freq.: 654,9 NF: 16 dB
Level: 8 : 184 Dg 20

F2: F7: DP-Rec. 40
F3: L/R F8: D-Mode
F4: Subject F9: Setup 50
F5: Save F10: Pr. Scr 250 [Hz] 500 750 1k 1k5 2k 3k 4k 6k 8k
:Rej. :Curs. ESC:Exit

FIGURA 10.4 Audiococleograma.
freqncia. Temos, portanto, um exame com EOAPD dentro dos

padres de normalidade.
A coluna vertical da esquerda contm 4 quadros. No primeiro,
(superior) encontramos os dados do paciente. No segundo, temos
as caractersticas do estmulo e das respostas colhidas que iro
variar de acordo com a freqncia testada. No caso, mostrando
apenas em 500 Hz:
f2/f1 representa a relao entre F1 e F2 que neste equipa-
mento possui um valor fixo de 1,22;
f0 freqncia que est sendo testada; no caso 500 Hz;
f1 freqncia do estmulo inferior a f0; no caso 452 Hz;
f2 freqncia do estmulo superior a f0; no caso 553 Hz;
2(f1-f2) : 351 Hz freqncia esperada para um dos produtos
distorcidos;
2(f2-f1) : 654 Hz freqncia esperada para outro produto
distorcido;
f1 level nvel de f1;
f2 level nvel de f2;
gain (dB) ganho fornecido automaticamente no sentido de
adequar o estmulo a cada orelha.
acc.swp: amostras aceitas. O nmero (200) seria o limite
mximo de amostras desejado, conforme programado previamente;
rej swp amostras rejeitadas;
SD relao entre a resposta e o desvio padro;
ngulo de fase.
No terceiro quadro encontramos as caractersticas da respos-
ta na freqncia escolhida. No caso, temos uma resposta com
amplitude de 8 dB SPL, na freqncia de 654,9 Hz, rudo de fundo
de 16 dB NPS e ngulo de fase de 184 Dg. Por fim, no quarto

quadro (inferior) temos os comandos do aparelho.
J a Figura 10.5 nos mostra um exemplo onde no foram
observadas EOAPD. Note que as emisses assinaladas pelo
equipamento encontram-se consideravelmente abaixo dos limi-
tes da normalidade e abaixo da linha de rudo de fundo.
b) Grfico input/output (entrada/sada) a representao
grfica das respostas obtidas a uma freqncia fixa, porm com
variao das intensidades do estmulo. Seria a busca do limiar
das EOAPD.
Na Figura 10.6, no quadro maior, como no exemplo anterior,
temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as amplitudes
das respostas representadas pelos crculos e tambm no quadro
superior direita. Neste caso o limiar das EOAPD na freqncia
de 1.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.
Existe ainda uma terceira maneira de visualizarmos o espec-
tro da resposta em uma determinada freqncia e intensidade.
Essa possibilidade existe em ambos grficos citados anteriormen-
te. Trata-se do espectro de amplitude (Fig. 10.7).
No quadro maior temos o espectro relacionando freqncia
e amplitude. Nele podemos observar dois grandes picos que
seriam os estmulos que esto sendo apresentados (f1 = 910
kHz e f2 = 1.112 kHz). Ao lado destes picos encontramos dois
outros (708 kHz = 2(f2-f1) no valor de 16 dB NPS e 1.314 kHz =
2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS), porm de menor amplitude que
representam as EOAPD nesta freqncia e intensidade.

Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA
70: 40:
LN:silva
FN:olinda pereira
*2000: 22 65: 35:
ID:retro? 500: *3000: 22 60: 30:
Ear: Right 750: *4000: 20 55: 25:
Date:March 15, 1996 *1000: 17 *6000: 12 50: 20:
File:RC252871.500 *1500: 21 8000: 45: 15:
SYSTEM PARAMETERS c
f2/f1 : 1,22 DP-GRAM
f0 : 1006 Hz dB
f1 : 910 Hz SPL
f2 : 1112 Hz 50
2*f1f2 : 708 Hz 40
2*f2f1 : 1314 Hz
Gain (A) : 27 dB 20
Acc.Swp : 0 (200) 10
Rej.Swp : 0 SD3
0
CURSOR (dB,Hz)
Freq.: NF: 21 dB 10
Level: 17 : 24 Dg 20
F2: F7: DP-Rec.
F3: L/R F8: D-Mode 40
F5: Save F10: Pr. Scr
50
250 [Hz] 500 750 1k 1k5 2k 3k 4k 6k 8k

FIGURA 10.5 Audiococleograma de um paciente com grave disacusia sensorioneural. Notar a

ausncia de produtos de distoro.

Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA 40: 3 10 100:
LN: *2000: 50: 10 10 110:
FN: *500: *3000: 60: 13 4 120:
ID: *750: *4000: 70: 16 1 130:
Ear: Left *1000: *6000: 80: 140:
Date:November 12, 1996 *1500: *8000: 90: 150:
File:ROSI .400
SYSTEM PARAMETERS c
f2/f1 : 1,22 dB INPUT/OUTPUT GRAPH
f0 : 1006 Hz SPL
f1 : 910 Hz 40
f2 : 1112 Hz
2*f1f2 : 708 Hz 30
2*f2f1 : 1314 Hz 20
Gain (A) : 21 dB
Acc.Swp : 10 (100) 0
Rej.Swp : 9 SD3 10
CURSOR (dB,Hz) 20
Freq.: NF: dB
Level: : Dg 30

F2: F7: IO-Rec. 50
F3: L/R F8: D-Mode
F4: Subject F9: Setup 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 f1
F5: Save F10: Pr. Scr 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 f2

Stimulus Level [dB SPL]
FIGURA 10.6 Como nos exemplos anteriores, temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as
amplitudes das respostas representadas pelos crculos e tambm no quadro superior direita. Neste
caso, o limiar das EOAPD na freqncia de 1.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.

Freq. DP Freq. DP
SUBJECT DATA 40: 3 10 100:
LN: *2000: 50: 10 10 110:
FN: *500: *3000: 60: 13 4 120:
ID: *750: *4000: 70: 16 1 130:
Ear: Left *1000: *6000: 80: 140:
Date:November 12, 1996 *1500: *8000: 90: 150:
File:ROSI .400
SYSTEM PARAMETERS c
f2/f1 : 1,22 dB AMPLITUDE SPECTRUM
f0 : 1006 Hz SPL
f1 : 910 Hz
70
f2 : 1112 Hz
2*f1f2 : 708 Hz 16 60
2*f2f1 : 1314 Hz 10
50
Gain (A) : 21 dB
Acc.Swp : 10 ( 100) 30
Rej.Swp : 9 SD3 20
CURSOR (dB,Hz) 10
Freq.: 705,7 NF: 1 dB
Level: 16 : 42 Dg 0
F2: DP 1-2 F7: Mark IO
F3: L/R F8: D-Mode
20
F4: Subject F9: Setup 30
F5: Save F10: Pr. Scr 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 kHz 2,5

FIGURA 10.7 Nesta figura temos o espectro relacionando freqncia e amplitude. Nele podemos
observar dois grandes picos que seriam os estmulos que esto sendo apresentados (f1 = 910 kHz e
f2 = 1.112 kHz). Ao lado destes picos encontramos dois outros menores (708 kHz = 2(f2-f1) no valor
de 16 dB NPS e 1.314 kHz = 2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS), porm de menor amplitude que
representam as EOAPD nesta freqncia e intensidade.
APLICAES CLNICAS DAS EMISSES

O TOACSTICAS
As emisses otoacsticas (EOA), por fornecerem dados
sobre a funo coclear de forma objetiva, rpida, segura e no-
invasiva, vm se tornando uma ferramenta importante no diagns-
tico das deficincias auditivas sensorioneurais. De todos os
tipos de EOA, as EOAT e EOAPD so as mais utilizadas na
prtica clnica sendo esta ltima a preferida por estar presente
na quase totalidade dos ouvidos com limiares auditivos normais
e tambm por apresentar especificidade em uma faixa de
freqncia maior quando comparada EOAT. Citaremos, a
seguir, alguns exemplos da utilizao das EOA.
a) Screening auditivo em recm-nascidos As EOA so
tidas hoje como um mtodo de baixo custo e eficiente nas triagens
de recm-nascidos. Vrios foram os trabalhos voltados a esta
populao envolvendo EOAT e EOAPD. Entre outros temos, os
de STEVENS e cols. (1990, 1991), UZIEL & PIRON (1991), BONFILS
e cols. (1992), LOPES FILHO e cols. (1995), PARRADO (1994). Em
uma conferncia realizada em 1993 nos EUA, o NATIONAL INSTITUTE
OF HEALTH (NIH), compreendendo a falta da identificao da
deficincia auditiva nos primeiros meses de vida como um proble-
ma de sade pblica e enfatizando a necessidade de uma
assistncia precoce para um melhor desenvolvimento da fala e
linguagem, recomendou as emisses otoacsticas evocadas
como uma primeira avaliao auditiva para todos os bebs com
at 3 meses de vida.
b) Diagnstico da poro sensorial de uma deficincia
auditiva Uma vez que atravs deste exame estamos avalian-
do a funo coclear, quando temos uma leso de clulas
ciliadas externas esperamos encontrar respostas compatveis
com os limiares tonais encontrados na audiometria tonal con-
vencional, ou seja, diminuio ou ausncia de resposta. Assim,
quando os achados das EOA no forem compatveis com os da
audiometria, quer dizer, quando as EOAT estiverem presentes
em limiares tonais piores que 30/35 dB NA (nas EOAT) e 45/50
dB NA (nas EOAPD), suspeita-se que haja um comprometimen-
to retrococlear.
c) Avaliao da audio em pacientes difceis de serem
avaliados atravs de mtodos subjetivos queles que
apresentam alguma dificuldade para responder a uma audiome-
tria tonal por problemas motores, de comportamento, cognitivos e
at mesmo simuladores, as EOA tm prestado grande auxlio por
ser um mtodo objetivo e de fcil aplicao.
d) No prognstico evolutivo da hidropisia endolinftica
ou na doena de Mnire
Podemos observar na prtica clnica pacientes portadores de
hidropisia endolinftica com as seguintes caractersticas:
1. Queixa de surdez sbita com grfico audiomtrico mos-

trando perda auditiva predominante nas freqncias graves,
sensao de presso nos ouvidos, acompanhada ou no de
vertigens, zumbido.
Pacientes que apresentam um audiococleograma com am-
plitudes melhores que as esperadas em funo da configu-
rao audiomtrica. Nestes casos, as EOAPD podem suge-
rir apenas uma distoro da membrana basilar, sem leso
de clulas ciliadas externas o que pode indicar uma recupe-
rao da audio.
Pacientes com ausncia de EOAPD ou amplitudes compa-
tveis perda auditiva. Aqui as EOAPD podem sugerir leso
de CCE e, portanto, a no-recuperao da audio.
2. Perda de audio
Estabilizada em diferentes nveis, apresentando configura-
o audiomtrica com perfis variados. Podem ser acompa-
nhadas de tonturas peridicas e zumbidos. Nestes casos,
costuma existir leso de clulas ciliadas externas e portanto
no encontramos EOAPD ou a encontramos em nveis
compatveis com a perda auditiva.
Flutuante e com configurao audiomtrica mostrando perda
predominantemente em graves. Quando encontramos produ-
tos de distoro pode significar que as alteraes cocleares
sejam conseqncia apenas de distoro, mecnica, sem
leso de clulas ciliadas podendo, portanto, haver reverso da
perda auditiva.
e) Acompanhamento de pacientes que utilizam drogas
ototxicas Devido sua sensibilidade e funo, as clulas
ciliadas externas so as primeiras estruturas do ouvido interno a
serem lesadas por agentes externos. Assim, as EOA, como
representantes das condies de funcionamento dessas clulas,
podem detectar sinais iniciais de danos cocleares e, desta forma,
atuar no monitoramento e at preveno de danos por agentes
ototxicos (HOTZ e cols., 1994).
f) Na preveno das deficincias auditivas induzidas por
rudo Ainda no se sabe ao certo a exata sensitividade das
EOA exposio a rudo excessivo, nem tampouco quais os
parmetros ideais no que diz respeito ao estmulo a ser utiliza-
do. Contudo, trabalhos relatam que, em pessoas suscetveis a
DAIR, h uma diminuio da amplitude das respostas das EOA
quando o exame realizado aps exposio a rudo intenso
(SUTTON e cols., 1994; KEMP, 1982; DOLAN & ABBAS, 1985,
M ENSH e cols., 1993).
g) Monitorizao de cirurgia de ouvido interno Nos casos
onde o paciente apresenta EOA, durante uma cirurgia de ouvido
interno, recomenda-se a monitorizao atravs das EOAPD, pois
eventuais danos causados por dficits no suprimento sangneo,
por exemplo, pode acarretar uma reduo ou at mesmo desapa-
recimento das EOA (TELISCHI e cols., 1995).
Leitura recomendada
BONFILS, P. Spontaneous otoacoustic emissions clinical interest.
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nascidos. Arquivos Mdicos Hosp. Albert Einstein, 1(3):78-83, 1996.
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Avaliao Audiolgica no Primeiro Ano de Vida 239
11
Avaliao Audiolgica no
Primeiro Ano de Vida
Marisa Frasson de Azevedo
IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE
A integridade anatomofisiolgica do Sistema Auditivo, tanto

em sua poro perifrica quanto central, constitui um pr-requisito
para a aquisio e desenvolvimento normal da linguagem.
Os primeiros anos de vida tm sido considerados como o
perodo crtico para o desenvolvimento das habilidades auditivas
e de linguagem. Durante o primeiro ano de vida ocorre o processo
de maturao do sistema auditivo central e a experienciao
neste perodo crucial para o desenvolvimento da linguagem.
Avanos recentes na neurocincia cognitiva demonstraram a
plasticidade funcional do sistema nervoso central, a existncia de
perodos crticos e a possibilidade de fortalecimento das ligaes
sinpticas ps-experienciao nestes perodos (CHERMAK &
MUSIEK, 1992). Tanto a plasticidade quanto a maturao so, em
parte, dependentes da estimulao, visto que a experienciao
auditiva ativa e refora vias neurais especficas (AOKI & SIEKEVITZ,
1988; CHERMAK & MUSIEK, 1992).
Desta forma, torna-se extremamente importante investigar
como o Sistema Auditivo de uma criana recebe, analisa e
organiza as informaes acsticas do ambiente. A criana deve
ser capaz de prestar ateno, detectar, discriminar e localizar
sons, alm de memorizar e integrar as experincias auditivas,
para atingir o reconhecimento e a compreenso da fala.
A avaliao comportamental da audio no primeiro ano de

vida pode fornecer importantes informaes sobre o Sistema
Auditivo, possibilitando, juntamente com a avaliao eletrofisiol-
gica, o diagnstico precoce dos distrbios da audio, tanto de
acuidade auditiva quanto de processamento auditivo central.
O diagnstico audiolgico realizado durante o primeiro ano de
vida possibilita a interveno, mdica e/ou fonoaudiolgica, ainda
no perodo crtico de maturao e plasticidade funcional do
Sistema Nervoso Central, permitindo um prognstico mais favor-
vel em relao ao desenvolvimento global da criana.
As alteraes auditivas decorrentes de disacusia sensorioneu-
ral na infncia restringem a experienciao auditiva no incio da vida,
alterando o desenvolvimento auditivo e de linguagem e interferindo
no desenvolvimento mental, social e educacional da criana.
As alteraes auditivas decorrentes de comprometimento do
sistema tmpano-ossicular, de carter flutuante, podem comprome-
ter a habilidade de processamento dos estmulos sonoros cujos
parmetros acsticos variam em funo da diminuio temporria
e peridica da acuidade auditiva (BAMFORD & SAUNDERS, 1991).
As alteraes auditivas decorrentes de comprometimento
anatomofuncional do Sistema Nervoso Central interferem direta-
mente na habilidade de processamento dos estmulos acsticos e
conseqentemente no desenvolvimento da linguagem e do apren-
dizado.
Por esta razo, crianas consideradas de risco para distrbios
de audio devem ser submetidas a uma avaliao auditiva no incio
da vida e a um acompanhamento audiolgico, que permite monito-
rar o desenvolvimento da audio e identificar qualquer tipo de
alterao auditiva ainda no perodo ideal de estimulao.
IDENTIFICAO PRECOCE: TRIAGENS

AUDITIVAS NEONATAIS
O objetivo de identificar precocemente as alteraes auditivas
ainda no foi totalmente atingido. O perodo entre a suspeita da
deficincia auditiva pelos familiares e o diagnstico audiolgico
ainda permanece muito longo. Na maioria dos casos, apesar da
suspeita da perda auditiva ocorrer durante o primeiro ano de vida,
o diagnstico ocorre apenas entre o segundo e terceiro ano de
vida e a interveno fonoaudiolgica aps o terceiro ano, perden-
do-se assim o perodo crtico e optimal de estimulao.
Inmeros programas de identificao e interveno precoce tm
sido desenvolvidos com o objetivo de reduzir a idade mdia do
diagnstico auditivo na infncia. Desde a dcada de 60, propostas
de triagem auditiva em berrios vm sendo descritas. As primeiras
propostas (DOWNS & STERRITT, 1964) sugeriam a triagem auditiva
comportamental ao nascimento para todas as crianas. Como a
prevalncia de perda auditiva na populao geral (1:1.000) era
muito menor do que na populao considerada de risco (1:50),

optou-se por recomendar a triagem auditiva em berrios apenas
para as crianas que tivessem em sua histria pregressa e clnica
algum dos fatores de risco para surdez descritos pelo JOINT COMMITTEE
ON INFANT HEARING (1982). Avanos tecnolgicos possibilitaram a
substituio da triagem auditiva comportamental pela eletrofisiol-
gica (audiometria de respostas eltricas do tronco cerebral), man-
tendo-se como populao-alvo a de risco para deficincia auditiva.
Nos ltimos anos, verificou-se que o uso do registro de alto risco
para a seleo das crianas que deveriam ser triadas auditivamente
ao nascimento no era to eficiente. Cerca de 30 a 50% das crianas
com deficincia auditiva no seriam consideradas de risco pelo
critrio e, portanto, no seriam identificadas nos primeiros meses de
vida (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1993).
Atualmente, recomenda-se a triagem auditiva universal atra-
vs das Emisses Otoacsticas Evocadas (WRITE, VOHR, BEHRENS,
1993). No Projeto de RHODE ISLAND (WRITE, VOHR, BEHRENS ,
1993), 1.850 recm-nascidos, sendo 1.454 do berrio comum e
304 da unidade de terapia intensiva neonatal, foram triados
auditivamente atravs das medidas das emisses otoacsticas
evocadas, obtendo-se uma prevalncia de disacusia sensorio-
neural de 1,5 a 5,9 para 1.000 nascimentos e de perdas auditivas
condutivas de 20:1.000. A prevalncia de alteraes auditivas
variou e funo do tipo de populao testada. No berrio comum
a prevalncia de disacusia sensorioneural foi de 2,59:1.000,
elevando-se para 23,03:1.000 nos recm-nascidos de UTI neona-
tal. A prevalncia de comprometimento de orelha mdia tambm
foi maior em recm-nascidos de UTI neonatal (36,18:1.000) em
relao aos de berrio comum (16,18:1.000).
No Brasil, nos ltimos anos, programas de identificao pre-
coce dos distrbios de audio vm sendo desenvolvidos junto
populao de alto e baixo risco, utilizando-se de procedimentos de
triagem comportamental e eletrofisiolgica (AZEVEDO, 1991 a;
CHAPCHAP, 1994; BASSETTO, 1994; C ASTRO J R., 1991; AZEVEDO,
1996; CHAPCHAP, 1996; B ASSETTO & RAMOS, 1996). A ocorrncia
de disacusia sensorioneural obtida nestes estudos nacionais
variou de 2,5 a 9% em crianas de alto risco e de 0,2 a 0,85% em
crianas de baixo risco. A ocorrncia de comprometimento de
orelha mdia variou de 8,5 a 15% na populao de baixo risco e
de 25 a 35% na populao de alto risco.
No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neo-
natos de Alto Risco, desenvolvido desde 1987 na Universidade
Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina, a idade
mdia do diagnstico audiolgico obtida foi de 6,6 meses e a
idade mdia da interveno (prtese auditiva e terapia) foi de
9,8 meses (AZEVEDO , 1996).
Desta forma, a implementao de programas de identificao
precoce dos distrbios da audio possibilita a realizao do diagns-
tico audiolgico e da interveno fonoaudiolgica ainda no primeiro
ano de vida, conforme recomendao do HEALTH PEOPLE 2000 (U.S.

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES HHS, 1990).
POPULAO QUE DEVE SER AVALIADA DURANTE O

PRIMEIRO ANO DE VIDA
A avaliao audiolgica comportamental e o acompanhamen-
to audiolgico do desenvolvimento auditivo no primeiro ano de
vida permitem a identificao, tanto das alteraes da acuidade
auditiva, detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais,
quanto das alteraes do processamento auditivo central. Tal
avaliao torna-se imprescindvel para a seleo de prtese
auditiva visto que fornece o tipo e o grau da perda, a configurao
audiomtrica, a rea dinmica da audio e a informao sobre os
nveis de desconforto e de recrutamento.
A avaliao auditiva deve ser realizada durante o primeiro ano
de vida em:
1. crianas que apresentem em sua histria pregressa e
antecedentes a presena de algum dos indicadores de risco para
a deficincia auditiva perifrica e/ou central de acordo com o
critrio adaptado da proposta do JOINT COMMITTEE ON INFANT
HEARING em 1994 (Quadro 11.1);
2. crianas que tenham permanecido em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal por mais de 5 dias;
3. crianas, com ou sem risco auditivo, que falharam em
triagens auditivas neonatais.
4. crianas que passaram na triagem auditiva neonatal, po-
rm, apresentam risco de:
perda auditiva progressiva (histria familiar, infeces con-
gnitas, neurofibromatose tipo II e distrbios neurodegene-
rativos);
perda auditiva transitria (otites persistentes ou recorrentes,
deformidades anatmicas e outros distrbios que afetem a
funo da tuba auditiva Sndrome de Down/Treacher
Collins/leses labiopalatais, etc.) ou
distrbio do processamento auditivo central (hemorragia
ventricular, asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, etc.).
ROTINA DE ATENDIMENTO RECOMENDADA

1. Anamnese e anlise do pronturio hospitalar da criana.
2. Observao do desenvolvimento global.
3. Observao das respostas comportamentais a estmulos
sonoros.
4. Audiometria com reforo visual.
5. Observao das respostas a estmulos verbais: reao
voz, deteco de voz e reconhecimento de comandos verbais.
6. Avaliao das condies da orelha mdia.
1. Anamnese e anlise do pronturio

hospitalar da criana
A anamnese deve ser realizada com os familiares, registran-
do-se os dados de identificao, antecedentes familiares, histri-
co e evoluo clnica da criana, alm das informaes sobre o
desenvolvimento motor, auditivo e de linguagem.
Procura-se verificar a presena de indicador de risco para
distrbio da audio de acordo com o critrio descrito no
Quadro 11.1.
QUADRO 11.1 Indicadores de risco para deficincia auditiva perifrica e central.

1. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditria. Consanginidade
materna.*
2. Infeces congnitas (rubola, sfilis, citomegalovrus, herpes e toxoplasmose)
3. Malformaes craniofaciais incluindo as de pavilho auricular e meato acstico externo
4. Peso de nascimento inferior a 1.500 g. Criana pequena para idade gestacional*
5. Hiperbilirrubinemia exsangineotransfuso
6. Medicao ototxica (aminoglicosdeos, associao com diurticos, agentes quimio-
terpicos)
7. Meningite bacteriana
8. Apgar de 0 a 4 / 1 minuto ou 0 a 6 / 5 minuto
9. Ventilao mecnica (> 5 dias)
10. Sndromes
11. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrpicas na gestao*
12. Hemorragia ventricular*
13. Permanncia na incubadora (> 7 dias)*
14. Convulses neonatais*
15. Otite mdia recorrente ou persistente para mais de 3 meses
16. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem e audio
17. Traumatismo craniano com perda de conscincia ou fratura craniana
Adaptao do critrio proposto pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING , 1994.
* Itens acrescentados pelo autor.
2. Observao do desenvolvimento global

Antes da realizao da avaliao audiolgica recomenda-se a
observao e o registro do desenvolvimento global da criana,
incluindo os aspectos motores, mentais, auditivos e de linguagem.
Para tanto, o Roteiro de Observao do Desenvolvimento
Global, adaptado do proposto por COSTA e cols. (1992), pode ser
utilizado (Tabela 11.1). Este instrumento foi aplicado em 396
crianas, sendo 194 nascidas a termo e sem intercorrncias e 202
nascidas pr-termo e atendidas em unidade de terapia intensiva
neonatal da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
de Medicina. A porcentagem de ocorrncia de cada comporta-
mento observado nas crianas estudadas encontra-se descrita ao
lado direito da tabela, assinalada com asterisco quando houve
diferena estatisticamente significante entre os grupos estudados.
TABELA 11.1 Roteiro de observao do desenvolvimento global.

0 3 meses Freqncia
N = 47 T = 25/PT = 22 de ocorrncia
Termo Pr-termo
(%) (%)
Acorda ou assusta com barulho 100 100
Deitado de costas, movimenta a cabea de um lado para o outro 97,8 95,5
De bruos, levanta momentaneamente a cabea e move as pernas 88,2 63,6
Move ambas as mos ao mesmo tempo 97,8 86,4
Olha para o seu rosto 100 95,5
Sorri 91,1 72,7
Produz sons 91,1 68,2
3 5 meses
N = 51 T = 24/PT = 27
Segue objeto em movimento 100 81,5

Sustenta a cabea 87,5 77,8
De bruos, levanta a cabea 90 100 70,4
Vocaliza 100 81,5
Brinca com as mos 100 77,8
Grita 100 85,2
Volta a cabea quando chamado 79,2 55,6
5 7 meses
N = 58 T = 27/PT = 31
Senta-se com apoio 100 74,2*

Levanta a cabea e tronco apoiando-se nas mos 100 71*
Sustenta a cabea quando sentado 100 74,2*
Rola 92,6 58,1*
Arrasta-se 81,5 45,2*
Pega objetos (preenso palmar) 100 77,4
Volta a cabea quando chamado 100 48,4*
Ri alto 100 96,8
Vocaliza 100 90,3
7 9 meses
N = 56 T = 28/PT = 28
Transfere objetos de uma mo para outra 100 64,3*

Senta-se sem apoio momentaneamente 96,4 53,5*
Fica em p momentaneamente ao ser segurado pelas mos 92,9 53,6*
Pega dois objetos um em cada mo 100 82,1
Come bolacha sozinho 92,9 75
Brinca chacoalhando um brinquedo 100 78,6
Balbucia (produz slabas) 100 78,6
Aumenta o balbucio na presena de pessoas 100 78,6*
9 11 meses Freqncia
N = 60 T = 37/PT = 23 de ocorrncia
Termo Pr-termo
(%) (%)
Senta sem apoio 100 78,3*

Preenso em pina 100 78,3
Fica em p com apoio 94,6 56,1*
Levanta do bero 94,6 39,1*
Engatinha 83,8 30,4*
Brinca de esconde-esconde 94,6 73,9
Balbucio duplicado (mama dada) 97,3 82,6
Reconhece ordens simples 78,4 30,4*
11 13 meses
N = 50 T = 28/PT = 22
Senta sozinho 100 86,4

Anda com apoio 100 63,6*
Repete sons produzidos 94,4 72,7
Emite palavras com significado 75 50
Reconhece ordens, d tchau, bate palmas 89,3 54,5*
* Diferena estatisticamente significante entre os grupos.

A observao do desenvolvimento global da criana torna-se

importante para que se possam adaptar os procedimentos de
avaliao audiolgica s habilidades motoras e mentais da crian-
a. Desta forma, se a criana no sustenta a cabea, um apoio de
cabea deve ser fornecido para que se possa observar a localiza-
o sonora.
3. Observao das respostas

comportamentais a estmulos sonoros
Descrio do procedimento
A observao das respostas comportamentais a estmulos
acsticos parte do princpio de que um estmulo sonoro produz
uma mudana detectvel de comportamento na criana (NORTHERN
& DOWNS, 1991).
Para que esta observao seja fidedigna, alguns cuidados
devem ser tomados:
a) Realizar a observao preferencialmente em sala acustica-
mente tratada. No caso da observao estar sendo realizada em
berrios ou consultrios, o nvel de rudo ambiental da sala deve
ser medido e registrado.
b) Registrar os espectros dos estmulos acsticos utilizados,
distncia especfica de testagem, mantendo-se a mesma fora
de percusso.
c) Verificar o estado da criana pr-estimulao.Recomenda-
se utilizar os estados de conscincia descritos por BRAZELTON
(1984):
Estado 1 Sono profundo Neonato com respirao
regular, olhos fechados (sem movimentos sob as plpebras)
sem atividade espontnea, com exceo de estremecimentos
ou movimentos equivalentes em intervalos regulares, rapida-
mente inibidos.
Estado 2 Sono leve Neonato de olhos fechados, com
movimentos rpidos de olhos observveis sob as plpebras
fechadas, baixo nvel de atividade, respondendo a estmulos
externos com movimentos de sobressalto ou mudana de estado.
Estado 3 Sonolncia Neonato com olhos abertos ou
fechados, plpebras em movimentao constante, nvel de ativi-
dade varivel com leves sobressaltos reagindo a estmulos exter-
nos com certa demora e mudando de estado ps-estimulao.
Estado 4 Alerta Neonato com olhar luminoso, focalizando
a ateno na fonte do estmulo visual ou auditivo,com atividade
motora mnima.
Estado 5 Olhos abertos Com atividade motora razovel
e movimentos bruscos de extremidades, incluindo sobressaltos
espontneos e choramingo.
Estado 6 Choro Neonato em choro intenso, difcil de ser
interrompido por apresentao de estmulo.
No se recomenda observao das respostas comportamen-

tais frente a estmulos sonoros nos estados 1, 5 e 6 descritos por
BRAZELTON.
As crianas de at 3 meses devem ser avaliadas preferen-
cialmente em estado de sono leve conforme recomendao de
TAYLOR & M ENCHER (1972) e NORTHERN & DOWNS (1991) para
reduo da probabilidade de respostas ao acaso. Entretanto,
para se pesquisar as respostas de orientao ao som conforme
proposto por MUIR & F IELD (1979) e COSTA e cols. (1993), o
recm-nascido precisa estar em estado de alerta. A partir dos 3
meses de idade as crianas so testadas sempre em alerta,
sentadas ou apoiadas no colo da me.
d) Verificar na apresentao dos estmulos:
Ordem de apresentao os estmulos devem ser apresen-
tados em ordem crescente de intensidade.
Distncia da fonte sonora 20 cm do pavilho auricular.
Durao do estmulo varia em funo da idade da criana:
recm-nascido 20s
at 3 meses 10s
a partir de 3 meses 2s
Intervalo entre os estmulos 30s
Posio da fonte sonora lateral, 90 direita e esquerda
a partir de 6 meses incluir abaixo e acima (20 cm) do pavilho
e) Evitar a interferncia dos pais na resposta da criana
atravs de orientao prvia ou uso de recursos, tais como o uso
de fone na me, com msica, para evitar que perceba quando o
estmulo acstico est sendo eliciado prximo a seu filho.
f) Evitar pistas visuais utilizar dois instrumentos sonoros
posicionados um de cada lado da cabea da criana, acionando
apenas um.
g) Usar um brinquedo pouco atrativo para distrair a criana a
partir de 4 meses de idade.
h) Registrar a resposta quando houver concordncia de dois
observadores em relao a sua ocorrncia.
Classificao das respostas

As respostas obtidas so registradas na ficha de resposta, de
acordo com a classificao proposta por AZEVEDO (1991b):
Respostas reflexas e/ou automticas inatas:
Reflexo cocleopalpebral (RCP): contrao do msculo orbi-
cular do olho que pode ser observada por meio da movi-
mentao palpebral.
Reao de sobressalto (Startle): reao corporal global que
pode aparecer como Reao de Moro (completo ou incom-
pleto) ou como um estremecimento corporal com movi-
mentao sbita de membros.
Ateno ao som (A) Respostas indicativas de ateno ao
som, tais como parada de atividade ou de suco, abrir a
rima palpebral ou movimentos faciais como o franzir da testa

ou o elevar das sobrancelhas.
Procura da fonte sonora (PF) Considerada quando a
criana busca a direo da fonte sonora, olhando ao redor,
sem entretanto localiz-la corretamente.
Localizao lateral (LL) Quando a criana volta a cabea
ou o olhar imediatamente na direo da fonte sonora.
Localizao de sons para baixo (LB) Quando a criana
localiza a fonte sonora situada 20 cm abaixo do pavilho
auricular no plano lateral.
Localizao de sons para cima (LC) Quando a criana
localiza a fonte sonora situada 20 cm acima do pavilho
auricular no plano lateral.
Localizao da fonte sonora situada abaixo e acima do
pavilho auricular Pode ser indireta (quando a criana
olha primeiramente para o lado e depois para a fonte) ou
direta (quando a criana olha diretamente para a fonte).
Nas crianas de at 3 meses, a pesquisa do fenmeno de
habituao tambm realizada conforme descrito por SACALOSKI,
SUZUKI, AZEVEDO (1993).
Descrio dos procedimentos por faixa etria e

dos resultados obtidos em populao de baixo e
de alto risco
Aplicando o procedimento descrito para observao compor-
tamental frente a estmulos sonoros em 396 crianas, 194 nasci-
das a termo sem intercorrncias e 202 nascidas pr-termo aten-
didas em UTI neonatal, observou-se que as respostas variam em
funo do estmulo eliciador. Os estmulos sonoros superiores a
90 dB NPS eliciam preferencialmente respostas reflexas e auto-
mticas inatas, enquanto que os inferiores a 90 dB NPS eliciam
respostas mais elaboradas.
Recm-nascido a 3 meses
Procedimento
A criana, em estado de sono leve, colocada deitada, livre de
cobertas para facilitar a observao das respostas corporais.
Os estmulos sonoros de 70 a 80 dB NPS (guizo e sino) so
acionados em ordem crescente de intensidade,no plano lateral
direita e esquerda, com 10 a 20s de durao, distncia de
20 cm do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de
ateno . Quando a criana estiver em alerta, verificar a ocorrn-
cia de resposta de orientao ao som, acionando o estmulo por
20s, estando a criana na posio facilitadora (com apoio de
cabea). A resposta de orientao ao som aparece em 50 a 70%
dos neonatos, sendo que h decrscimo de resposta com o
aumento da idade (MUIR & FIELD, 1979; FIELD e cols, 1980;
COSTA, 1993; C OSTA e cols., 1993).
Os estmulos sonoros de 90 a 100 dB NPS (black-black e

agog) devem ser acionados da mesma forma, com 2s de dura-
o. Espera-se observar resposta reflexa (reflexo cocleopalpebral)
e automtica inata (reao de sobressalto).
Pesquisa-se tambm a habituao a estmulos repetidos.
Espera-se que a reao de sobressalto diminua ou desaparea na
segunda apresentao realizada com curto espao de tempo
(SACALOSKI e cols., 1993; AZEVEDO, 1996).
Resultados
Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 50 crianas
nascidas a termo sem intercorrncias de at 3 meses de idade:
Idade Crianas Sobressalto Ateno RCP
(meses) (n) (%) (%) (%)
01 16 56,3 25 100 Habituao
12 21 33,3 38 100 2
23 13 23 76,9 100 estmulo

nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal de at 3 meses
de idade.
Idade Crianas Sobressalto Ateno RCP

(meses) (n) (%) (%) (%)
01 25 52 8 96 Habituao
12 23 43,4 30,4 100 3
23 22 36,3 45,5 100 estmulo
A anlise estatstica realizada demonstrou no haver diferen-

as significantes em relao ao sexo e entre os grupos.
De 3 a 6 meses
Procedimento
Criana em alerta, recostada ou sentada no colo da me, com
brinquedo pouco atrativo frente para distrair sua ateno.
Estmulos sonoros de 60 a 70 dB NPS so acionados em
ordem crescente de intensidade, no plano lateral, direita e
esquerda, com 2s de durao, distncia de 20 cm do pavilho
auricular. Espera-se observar, nas crianas de 3 meses, respos-
tas de ateno e nas crianas de 4 e 5 meses respostas de procura
da fonte e localizao.
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulos de 90 a
100 dB NPS (black-black e agog), que deve estar presente.
Resultados
nascidas a termo e sem intercorrncias de 3 a 6 meses:
Idade Crianas Ateno Procura Localizao RCP

(meses) (n) (%) da fonte (%) (%) (%)
34 11 81 9 0 100
45 13 23 15,3 46,1 100
56 13 0 0 100 100

nascidas pr-termo e atendidas em UTI neonatal:
Idade Crianas Ateno Procura Localizao RCP

(meses) (n) (%) da fonte (%) (%) (%)
34 15 46,6 0 0 100
45 12 50 25 8,3 100
56 15 60 26,6 13,3 100
A anlise estatstica realizada demonstrou no haver diferen-

as estatisticamente significantes em relao ao sexo, havendo,
entretanto, diferenas significantes entre os grupos: predomnio
das respostas de localizao nas crianas de baixo risco.
De 6 a 9 meses
Procedimento
Criana em alerta, sentada no colo da me com brinquedo
pouco atrativo distraindo-a.
Estmulos sonoros de 50 a 60 dB NPS (guizo nico) so
acionados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral,
direita e esquerda, e 20 cm abaixo e acima do pavilho
auricular. Espera-se observar respostas de localizao (direita e
esquerda) e localizao indireta para baixo e para cima.
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulo sonoro de
100 dB NPS (agog), que deve estar presente.
Resultados
nascidas a termo sem intercorrncias:
Idade Crianas Localizao Indireta Indireta RCP

(meses) (n) (%) para baixo para cima (%)
(%) (%)
67 15 100 50 0 100
78 14 100 71,4 35,7 100
89 13 100 100 100 100

Idade Crianas Localizao Indireta Indireta RCP

(meses) (n) (%) para baixo para cima (%)
(%) (%)
67 16 17,6 0 0 100
78 14 100 21,4 7,1 100
89 14 100 50 28,6 100
A anlise estatstica demonstrou no haver diferenas de

respostas entre os sexos, havendo diferena estatisticamente
significante entre os grupos. O grupo de baixo risco apresentou
respostas mais elaboradas.
De 9 a 13 meses
Procedimento
Criana em alerta, sentada no colo da me com brinquedo
pouco atrativo em sua frente.
Estmulos sonoros de 40 a 50 dB NPS (guizo nico com
aumento da distncia) so acionados em ordem crescente de
intensidade, no plano lateral, direita e esquerda, abaixo e
acima do pavilho auricular. Espera-se observar respostas de
localizao direita e esquerda, direta para baixo e indireta para
cima. A partir dos 12 meses pode-se encontrar a localizao direta
para cima.
Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estmulo sonoro de
100 dB NPS (agog), o qual deve estar presente.
Resultados
nascidas a termo e sem intercorrncias:
Idade Crianas Loc/D/E Direta/baixo Direta RCP

(meses) (n) (%) Indireta/cima baixo/cima (%)
(%) (%)
09 10 26 100 34,6 0 100
10 11 12 100 100 0 100
11 12 11 100 100 0 100
12 13 13 100 84,6 15,4 100

Idade Crianas Loc/D/E Direta/baixo Direta RCP

(meses) (n) (%) Indireta/cima baixo/cima (%)
(%) (%)
09 10 13 100 15,4 0 100
10 11 11 100 27,3 0 100
11 12 11 100 63,6 0 100
12 13 11 100 81,8 18,2 100
A anlise estatstica revelou que as crianas de baixo risco

apresentam respostas mais elaboradas do que as de alto risco,
sendo que existe uma tendncia recuperao do atraso de
respostas das crianas de alto risco no final do primeiro ano de vida.
As respostas comportamentais observadas em crianas de
baixo e alto risco durante o primeiro ano de vida aparecem
resumidas na Tabela 11.2.
TABELA 11.2 Resumo das respostas a sons de crianas de baixo e alto risco
(AZEVEDO, 1993).
Idade Estmulos acsticos Respostas
meses (NPS)
Termo Pr-termo
Recm-nascido 3 70 80 dB Ateno Ateno
Orientao
90 100 dB Sobressalto Sobressalto
RCP RCP
36 60 70 dB Ateno (3 meses) Ateno
Procura fonte Procura fonte
local. (5 meses) *
90 100 dB RCP RCP
Sobressalto
69 50 60 dB Local. lateral Local. lateral
Indireta baixo Indireta baixo
Indireta cima *
100 dB RCP RCP
9 13 40 50 dB Local. lateral Local. lateral
Direta baixo Direta baixo
Indireta cima Indireta cima
100 dB RCP RCP
* Diferena estatisticamente significante.
Anlise da qualidade da resposta: sinais

sugestivos de alterao do processamento
auditivo central
Na observao das respostas comportamentais a estmulos
sonoros deve-se tambm verificar a ocorrncia de sinais sugesti-
vos de alterao do processamento auditivo central,conforme
proposto por AZEVEDO e cols. (1995):
1. Respostas exacerbadas quando ocorre desproporo
entre a magnitude da resposta e o nvel de presso sonora do
estmulo acstico. Presena de reflexo cocleopalpebral ou reao
de sobressalto para sons inferiores a 90 dB NPS.
2. Dificuldade de localizao sonora com acuidade auditiva
normal.
3. Ausncia de habituao a estmulos repetidos.
4. Aumento da latncia de resposta, na ausncia de compro-
metimento do sistema tmpano-ossicular.
5. Ausncia de reflexo cocleopalpebral com acuidade auditiva

normal.
6. Inconsistncia de respostas a tons puros, com melhores
respostas para sons de espectro amplo.
7. Necessidade de aumentar a durao do estmulo acstico
para eliciar resposta.
Trabalhos realizados demonstraram existir correlao positi-
va entre a presena destes sinais e resultados anormais
avaliao neurolgica (ZANCHETTA e cols., 1995; AZEVEDO, 1996)
e um predomnio destes sinais em crianas com asfixia e hemor-
ragia ventricular ao nascimento (AZEVEDO, 1996).
Estudo do desenvolvimento auditivo

A avaliao audiolgica realizada periodicamente durante o
primeiro ano de vida permite verificar a evoluo das habilidades
de resposta a estmulos acsticos com o aumento da idade, que
reflete a processo de maturao do Sistema Nervoso Central.
Desta forma, avaliaes audiolgicas peridicas possibilitam ca-
racterizar o desenvolvimento auditivo de cada criana classifican-
do-o em:
Normal Quando as respostas obtidas em todas as avalia-
es realizadas encontram-se dentro do padro de normalidade.
Freqentemente encontrado em crianas ouvintes normais nasci-
das a termo e sem intercorrncias (AZEVEDO e cols., 1995).
Atraso de desenvolvimento Quando as respostas obtidas
nas avaliaes encontram-se abaixo do padro de normalidade,
alcanando-o porm, no ltimo trimestre do primeiro ano. Fre-
qentemente encontrado em crianas ouvintes nascidas pr-
termo que necessitaram de cuidados intensivos neonatais (AZE-
VEDO e cols., 1995). Este atraso pode estar relacionado ao
processo de maturao do sistema nervoso central e/ou a altera-
es transitrias do sistema nervoso central decorrentes das
intercorrncias clnicas neonatais.
Distrbio do desenvolvimento Quando as respostas obti-
das em todas as avaliaes se mantm sempre abaixo do padro
de normalidade. Freqentemente encontrado em crianas ouvin-
tes com alterao do processamento auditivo central (AZEVEDO e
cols., 1995).
4. Audiometria com reforo visual

A Audiometria com Reforo Visual realizada atravs de
condicionamento estmulo-resposta-reforo visual, conforme pro-
posto por SUZUKI & OGIBA (1961) e LIDN & KANKKUNEN (1969).
Desta forma, decrescendo-se o nvel de intensidade dos tons
puros modulados,obtm-se os nveis mnimos de resposta para
cada freqncia sonora pesquisada.
MATKIN (1977) recomenda o uso do termo nvel mnimo de
resposta ao invs de limiar auditivo na avaliao audiolgica
realizada nos primeiros anos de vida, devido a melhora de

respostas que ocorre com a maturao: os nveis de respostas a
tons puros tendem a se aproximar dos nveis dos adultos com o
aumento da idade.
A Audiometria com Reforo Visual indicada para crianas
nascidas a termo a partir de 5 ou 6 meses de idade (L IDN &
KANKKUNEN, 1969; THOMPSON & WEBER, 1974; M OORE, e cols;
1975; MOORE, WILSON, THOMPSON, 1977; ASHA , 1991; AZEVE-
DO ,1993; AZEVEDO , 1996) e para crianas nascidas pr-termo a
partir de 8 meses de idade corrigida, 6 meses de idade mental
(HIRSCH, 1991; MOORE, THOMPSON, FOLSON, 1992) ou 9 meses de
idade cronolgica (AZEVEDO, 1993).
O tipo de reforo visual utilizado na Audiometria com Reforo
Visual pode ser simples (luz que acende) ou complexo (brinquedo
animado ou filme). Estudos tm demonstrado que o tipo de reforo
interfere na ocorrncia de resposta, principalmente entre 5 e 11
meses de idade, sendo que o reforo visual animado propicia
melhores respostas que o estmulo luminoso, que, por sua vez,
elicia melhores respostas que o reforo social (MOORE, THOMPSON,
THOMPSON, 1975; MOORE, WILSON, THOMPSON, 1977).
No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neona-
tos de Risco da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina, a audiometria com reforo visual realizada
com o audimetro peditrico, modelo PA-2, da Interacoustics, que
produz tons puros modulados (warble) nas freqncias de 500 Hz,
1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz a 80 dB NA, 60 dB NA, 40 dB NA
e 20 dB NA. Os tons puros modulados so apresentados em
intensidade decrescente, a 20cm do pavilho auricular, direita e
esquerda, nas freqncias de 1.000 Hz, 2.000 Hz, 4.000 Hz e
500 Hz, nesta ordem. A resposta de localizao sonora de virar a
cabea em direo ao som reforada acionando-se o estmulo
luminoso. Considera-se como nvel mnimo de resposta a menor
intensidade em que a localizao de tons puros ocorreu para cada
freqncia sonora testada.
Desta forma, a Audiometria com Reforo Visual pde ser
aplicada em 94% das crianas de 6 a 9 meses de idade e em
todas as crianas a partir de 9 meses de idade, no grupo de
baixo risco e em 45% das crianas de 6 a 9 meses e 94% das
crianas de 9 a 13 meses, na populao de alto risco (AZEVEDO,
1993; AZEVEDO e cols., 1995). Tais nveis de resposta variaram
em funo do sexo, (as meninas deram melhores respostas), da
freqncia sonora (melhores respostas para as freqncias de
1.000 e 2.000 Hz) e em funo da idade (melhores respostas
com aumento da idade).
Os valores recomendados como nveis mnimos de resposta
para tons puros para cada faixa etria (AZEVEDO, 1993) aparecem
na Tabela 11.3.
Atravs da Audiometria com Reforo Visual pode-se tambm
obter os nveis mnimos de resposta por via ssea. As respostas
por via ssea atravs da Audiometria com Reforo Visual pude-

ram ser obtidas em 83% das crianas de 7 a 20 meses em trabalho
realizado por REIS (1996). Os nveis mnimos de resposta mdios
obtidos foram de 35 dB para as freqncias de 500 e 1.000 Hz, de
40 dB em 2.000 Hz e 45 dB em 4.000 Hz.
T ABELA 11.3 Audiometria com reforo visual: nveis mnimos de resposta espera-
dos por faixa etria (AZEVEDO, 1993).
Idade (meses) Nvel mnimo de resposta (dB NA)
36 60 80
69 40 60
9 13 20 40
5. Observao das respostas a estmulos

verbais: reao voz, deteco de voz e
reconhecimento de comandos verbais
Reao voz familiar
A pesquisa da reao voz familiar indicada para crianas
de at 6 meses de idade. Observa-se e registra-se a reao da
criana diante da fala materna, que normalmente rica em
entonao, emitida lateralmente, direita e esquerda do
pavilho auricular da criana, sem fornecer pistas visuais. A
ocorrncia de reao voz em crianas de at 6 meses
superior a 78% (AZEVEDO, 1993) e o tipo de resposta varia em
funo da idade da criana. As crianas de at 3 meses
apresentam respostas de ateno, principalmente parada de
atividade e acalmar-se diante da voz materna. As crianas de 3
a 6 meses apresentam respostas de procura da fonte e localiza-
o .
A partir dos 6 meses, a criana responde tanto voz materna
quanto para a voz do examinador. Portanto, a partir desta idade,
possivel obter-se os nveis mnimos de resposta no qual a
criana capaz de detectar sons.
Pesquisa do nvel de deteco da voz

A partir de 6 meses, a criana colocada sentada no colo da
me entre dois alto-falantes posicionados a 50 cm de seu pavilho
auricular. O estmulo sonoro utilizado o nome da criana emitido
pelo examinador atravs do alto-falante, com tcnica de apresen-
tao ascendente, do silncio para o som. A primeira resposta de
localizao, virar de cabea em direo ao estmulo verbal,
considerada o nvel da deteco da voz. Estudo realizado em
crianas normais demonstrou que crianas de 6 a 13 meses
apresentam nveis de deteco da voz de 30 a 35 dB NA (SOARES,

RIBEIRO, AZEVEDO, 1996).
Pesquisa do reconhecimento de comandos

verbais
A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais pode ser
realizada a partir de 9 meses de idade, conforme sugerido por
AZEVEDO (1991). Tal reconhecimento parece evoluir, dos nveis
mais simples para os mais complexos: as crianas de 8 a 10
meses inibem suas atividades ao reconhecer a palavra no
(COPLAN, 1983; BOONE & PLANTE, 1993). Entre 9 e 13 meses as
crianas so capazes de reconhecer comandos verbais simples,
tais como: d tchau! joga beijo! bate palma! (HODGSON , 1985;
AZEVEDO, 1991; AZEVEDO, 1993).
O procedimento de avaliao para pesquisa do reconheci-
mento de comandos verbais consiste na verificao da ocorrn-
cia do reconhecimento e do nvel de comandos verbais reconhe-
cido. Para tanto, a classificao de comandos verbais descrita
por AZEVEDO (1991) pode ser utilizada (Tabela 11.4).
Na avaliao de 65 crianas nascidas a termo e sem
intercorrncias de 9 a 13 meses de idade, AZEVEDO (1993)
observou um aumento da ocorrncia de reconhecimento com o
aumento da idade da criana: 36%, nas crianas de 9 meses;
83,3% aos 10 meses; 86,6% aos 11 meses e 92,3% aos 12
meses. Das 65 crianas avaliadas, 44 (67,7%) foram capazes
de reconhecer comandos verbais Nveis I e II e 3 crianas (4,6%)
conseguiram reconhecer comandos verbais Nvel III.
Alm disto, a partir de 12 meses pode-se tambm verificar se
a criana consegue reconhecer seu prprio nome. Na prtica
clnica tal reconhecimento ocorre entre 12 e 18 meses.
O resumo das respostas obtidas a estmulos verbais na
avaliao de 65 crianas normais (AZEVEDO e cols., 1995)
encontra-se descrito na Tabela 11.5.
T ABELA 11.4 Apresentao das solicitaes verbais utilizadas em nosso servio

em relao faixa etria.
Nveis de solicitao Exemplos de ordens verbais Faixa etria (meses)
I D tchau!
Joga beijo! 9 12
Bate palma!
II Cad a chupeta?
Cad a mame? 12 15
Cad o sapato?
III Cad o cabelo?
Cad a mo? 15 18
Cad o p?
TABELA 11.5 Respostas a estmulos verbais.

Idade Tipo de Nvel de deteco de voz
(meses) resposta em campo livre (dB)
03 Orientao ao som 50 60
Ateno
36 Procura ou localiza voz familiar 40 50
69 Localiza a voz familiar e do examinador 30 40
09 13 Reconhece comandos verbais Nvel I 20 30
13 18 Reconhece o nome 20 00
Reconhece comandos verbais Nveis I e II
6. Avaliao das condies da orelha mdia

Para identificao das alteraes da orelha mdia recomenda-
se a aplicao das medidas da imitncia acstica. A literatura a
respeito do uso das medidas de imitncia acstica em recm-
nascidos durante o primeiro semestre de vida controvertida.
A validade da utilizao da imitncia acstica em crianas de at
7 meses de idade tem sido motivo de controvrsia. PARADISE e cols.
(1976) observaram baixa correlao entre curvas timpanomtricas
e achados otoscpicos em crianas de idade inferior a 7 meses.
Como encontraram curvas timpanomtricas normais em crianas
com lquido na orelha mdia confirmado por miningotomia, os
autores passaram a no recomendar a aplicao das medidas de
imitncia acstica em crianas com idade inferior a 7 meses.
Por outro lado, G ROOTHUIS e cols. (1979) obtiveram boa
correlao entre curvas timpanomtricas e achados otoscpicos
tanto em crianas acima de 7 meses quanto em crianas com
idade inferior a 7 meses.
ZARNOCH & BALKANY (1978), avaliando recm-nascidos de
berrio comum e de risco, observaram que 6 dos 7 neonatos de
risco, com presena de secreo na orelha mdia confirmada por
timpanocentese, apresentavam curvas timpanomtricas normais.
Os autores concluram que a otoscopia foi mais efetiva na identifica-
o de comprometimento de orelha mdia do que a timpanometria.
Curvas timpanomtricas com duplo pico tm sido observadas
em 20 a 80% dos recm-nascidos, sendo que sua ocorrncia
diminui com o aumento da idade (KEITH, 1973; KEITH, 1975,
SPRAGUE, 1985).
Curvas timpanomtricas com picos em presses positivas
tambm foram obtidas em recm-nascidos (BARAJAS e cols.,
1981). Os valores de complincia obtidos na avaliao de recm-
nascidos variam de 0,48 a 1,2 ml (KEITH, 1973; KEITH, 1975;
BARAJAS e cols., 1981).
No Brasil, CAPELLINI (1996) observou baixa concordncia entre
curvas timpanomtricas e achados otoscpicos em recm-nasci-
dos, com elevada ocorrncia de curvas do tipo B nos primeiros
meses de vida, diminuindo com o aumento da idade. Por outro lado,

CARVALLO (1992) encontrou curvas timpanomtricas tipo A e pre-
sena de reflexo acstico (70 a 110 dB) em 50 crianas de 0 a 8
meses de idade. Entretanto, outros estudos realizados no Brasil tm
revelado ausncia de reflexo acstico em recm-nascidos com um
aumento da ocorrncia do reflexo e diminuio dos nveis de reflexo
com o aumento da idade (SANTOS, 1980; CAPELLINI, 1996).
Estudos tm enfatizado a necessidade de se realizar timpano-
metria e pesquisa do reflexo acstico conjuntamente para se efetuar
o diagnstico (KEITH, 1975; SCHWARTZ & SCHWARTZ, 1978).
CARVALLO (1992) observou que a associao entre achados
timpanomtricos normais e presena de reflexo acstico (com
sonda 226 Hz) seria um forte indicador de integridade do sistema
tmpano-ossicular.
No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neona-
tos de Risco da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), a identificao de compro-
metimento de orelha externa e/ou mdia realizada atravs da
otoscopia, registro da curva timpanomtrica e a presena ou
ausncia do reflexo acstico ipsilateral nas freqncia 500 Hz,
1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz em 95 dB NPS, utilizando-se do
aparelho porttil HandtympTM .
Tais procedimentos visam identificar alteraes do sistema
tmpano-ossicular, tais como as otites mdias, muito freqentes
nos primeiros anos de vida, principalmente em crianas de alto
risco que necessitaram de ventilao mecnica prolongada
(ZARNOCH & BALKANY, 1978).
As dificuldades para realizao das medidas de imitncia acstica
em crianas muito pequenas, tais como a vedao e o ajuste do fone
e da sonda na cabea do neonato, foram em parte superadas com a
utilizao do aparelho porttil HandtympTM, que possibilita rpida
execuo tanto da curva timpanomtrica quanto da pesquisa do
reflexo acstico (apenas a 95 dB NPS, ipsilateral, de 500 a 4.000 Hz).
Para validar o procedimento, 42 crianas de 0 a 12 meses de
idade foram avaliadas por diferentes examinadores, utilizando o
HandtympTM e o procedimento convencional de medida da imitncia
acstica. A concordncia entre os resultados foi de 97,6%.
Desta forma, nas avaliaes audiolgicas de neonatos e
acompanhamento audiolgico de crianas de alto risco da
UNIFESP, foi possvel a obteno de curvas timpanomtricas e a
pesquisa de reflexo acstico em 98% das crianas de at 3 meses
de idade nascidas a termo sem intercorrncias e em 76% das
crianas de at 3 meses nascidas pr-termo e atendidas em UTI
neonatal. A maior dificuldade na aplicao do procedimento em
recm-nascidos pr-termo foi a vedao devido s reduzidas
dimenses do meato acstico externo e a presena de lquido
(vrnix) no conduto. A partir de 3 meses de idade todas as crianas
puderam ser submetidas avaliao das condies da orelha
mdia atravs da imitncia acstica.
Novas pesquisas tornam-se necessrias para elucidar as

questes sobre o uso das medidas de imitncia acstica em
neonatos e a correlao clnica entre achados otoscpicos e
imitanciomtricos.
DIAGNSTICO AUDIOLGICO: CRITRIOS

UTILIZADOS PARA ANLISE E INTERPRETAO
DOS RESULTADOS
A anlise dos resultados realizada a partir dos nveis de

referncia obtidos utilizando os procedimentos de avaliao au-
diolgica descritos, em crianas ouvintes de 0 a 18 meses de
idade, eutrficas nascidas a termo sem intercorrncias, com
exame peditrico e desenvolvimento normal (AZEVEDO, 1991a,
1993, 1995), resumidos na Tabela 11.6.
TABELA 11.6 Nveis de referncia das respostas auditivas de crianas normais

(AZEVEDO, 1993).
Faixa Padro de resposta Nvel mnimo Padro de resposta Ocorrncia do
etria esperado a sons de resposta na a estmulos verbais reflexo cocleo-
(meses) instrumentais ARV (tons puros palpebral
dB NA) (100 dB NPS)
03 Sobressalto Acalma-se com a voz +
Ateno da me
36 Ateno 60 80 Procura ou localiza a +

Procura da fonte voz da me
Localizao lateral
(D/E)
69 Localizao lateral 40 60 Localiza a voz da me +

(D/E) e do examinador
Localizao indireta
para baixo e indireta
para cima
9 13 Localizao lateral 20 40 Reconhece comandos +

(D/E) verbais
Localizao direta Nvel I
para baixo e indireta
para cima
13 18 Localizao lateral 20 Reconhece comandos +

(D/E) verbais
Localizao direta Nveis II / III
para baixo e para
cima
A interpretao dos resultados para estabelecimento das

hipteses diagnsticas realizada atravs da anlise dos seguin-
tes parmetros:
1. Padres de resposta a estmulos sonoros e sua adequao
faixa etria da criana de acordo com critrio de referncia
descrito na Tabela 11.6.
2. Anlise da qualidade da resposta a estmulos sonoros,
listando os sinais sugestivos de alterao do processamento
auditivo central.
3. Anlise dos nveis mnimos de respostas a tons puros de
500 a 4.000 Hz obtidos na audiometria com reforo visual e
adequao faixa etria da criana de acordo com os nveis de
referncia descritos na Tabela 11.6.
4. Ocorrncia do reflexo cocleopalpebral a sons intensos
(superiores a 90 dB NPS).
5. Tipo de curva timpanomtrica e ocorrncia do reflexo
acstico 95 dB NPS ipsilateral verificados atravs do aparelho
HandtympTM .
6. Anlise das respostas a sons verbais: reao voz familiar
e reconhecimento de comandos verbais de acordo com os nveis
de referncia estabelecidos para cada faixa etria (Tabela 11.6).
7. Estudo do desenvolvimento auditivo.
A interpretao dos resultados, realizada a partir dos parme-
tros descritos, possibilita levantar-se hipteses diagnsticas quanto
ao tipo de distrbio auditivo e grau da perda auditiva (Quadro 11.2).
QUADRO 11.2 Interpretao dos resultados da avaliao audiolgica.

Padro de Nvel mnimo Reao voz Reconheci- Reflexo Resultados Sugestivo
resposta a de resposta natural mento de cocleopalpe- do de:
sons instru- para tons ordens bral Handtymp
mentais puros (ARV)
Adequado Adequado Presente Adequado Presente Curvas n/s Audio
reflexos normal
presentes
Adequado Alterado (um Presente Adequado Ausente Curvas planas Perda de
nvel acima reflexos grau leve a
do esperado) ausentes moderado
condutiva
Adequado Alterado (um Presente Alterado Presente Curvas n/s Disacusia
nvel acima reflexos n.sens.
do esperado) presentes moderada
recrutante
Adequado Alterado (2 Ausente Alterado Ausente Curvas n/s Disacusia
nveis ou mais Aumentado reflexos n.sens.
acima do ausentes severo a
esperado) profundo
Alterado + Inconsistncia Presente Alterado Presente ou Curvas n/s Alterao do
sinais de respostas ausente reflexos processa-
centrais ausentes ou mento
aumentados auditivo
central
Aplicando-se o procedimento descrito neste captulo, SUZUKI

(1996) realizou um estudo comparativo entre avaliao comporta-
mental e eletrofisiolgica em 101 crianas de 1 ms a 3 anos e
11 meses de idade, analisando a compatibilidade em relao ao
diagnstico do tipo de distrbio auditivo e do grau da perda. A
autora observou total compatibilidade diagnstica (100%) nos
casos de deficincia auditiva perifrica, ou seja, sempre que
houve suspeita de deficincia auditiva perifrica, houve confirma-
o pela audiometria de tronco cerebral.
Alm disto, houve compatibilidade de 91,3% quanto ao grau
da perda auditiva nos resultados de ambas as avaliaes. Nos
casos de alteraes auditivas centrais, a compatibilidade diagns-
tica entre os dois tipos de avaliao foi de 72,3%.
Para realizao de um diagnstico mais efetivo dos distrbios
da audio, o ideal seria a realizao de uma bateria completa de
testes, incluindo as medidas de Emisses Otoacsticas (nvel
coclear), a Audiometria de Tronco Cerebral (nervo e vias auditivas
no tronco cerebral) e Avaliao Comportamental (sistema auditivo
como um todo).
A avaliao audiolgica completa favoreceria o tipo diagns-
tico e diagnstico diferencial (Quadro 11.3), possibilitando uma
indicao mais especfica de terapia fonoaudiolgica.
QUADRO 11.3 Avaliao audiolgica na infncia: diagnstico diferencial.

Imitncia Emisses BERA Comportamental Diagnstico
acstica otoacsticas audiolgico
nl nl nl nl Normal
alt alt alt alt Condutivo
nl alt alt alt Sensorioneural
(cclea)
nl nl alt alt Retrococlear
Nervo
Vias auditivas
centrais
nl nl nl ou alt alt Psquico
(autismo)
nl nl nl alt Central
Agnosia
auditiva
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Avaliao da Audio na Criana 265
12
Avaliao da Audio na
Criana
Katia Rabinovich
INTRODUO
A avaliao da audio na criana uma rea altamente espe-

cializada e um desafio audiologia clnica. Dadas as caractersticas
prprias de cada criana, adquire aspectos pluridimensionais.
Muitas das tcnicas empregadas na medida da audio em
adultos no se aplicam s crianas, particularmente quelas com
problemas na rea de comunicao, isto , atraso no desenvolvi-
mento de linguagem e fala. Os problemas da avaliao so ainda
complicados pela presena associada de outras entidades pato-
lgicas, que no a determinante da deficincia, como: deficincia
mental, distrbios psicolgicos graves, distrbios do sistema
nervoso central; e que contribuem para a piora das condies de
comunicao e interao com o examinador. As crianas com
outras deficincias que no somente a auditiva, devem ser logo de
incio diferenciadas daquelas crianas cujo problema unicamen-
te relacionado audio.
A deteco e identificao precoce da deficincia auditiva vai
permitir um trabalho imediato, oferecendo condies para o
desenvolvimento de fala, linguagem, social, psquico e educacio-
nal da criana.
As tcnicas utilizadas para avaliar a audio de uma criana
devem ser simples e fceis de se realizar, flexveis o suficiente
para se adequar s necessidades de cada criana e adaptadas
habilidade individual em responder aos estmulos apresentados

pelo examinador.
O processo de avaliao envolve vrios aspectos do desen-
volvimento neuropsicomotor, de fala, de linguagem e que podero
facilitar ou dificultar a testagem. Deve-se criar um ambiente
agradvel com a criana, para que a obteno das respostas seja
possvel, sempre tendo em mente a idade cronolgica e mental,
dos estados neurolgico, psicolgico e fisiolgico da criana.
importante que o ambiente de testagem seja adequado, numa
sala acusticamente tratada e que o examinador tenha um bom
conhecimento do equipamento a ser utilizado.
Este captulo tem como objetivo fornecer informaes sobre os
mtodos mais utilizados para avaliar a audio de crianas a partir
de 1 ano de idade at a idade escolar. Os procedimentos descritos
a seguir, nem sempre vo ser fceis de ser realizados, pois tudo vai
depender da criana, e da prtica e experincia do examinador.
Baseando-se em todos estes aspectos, a avaliao audiolgi-
ca pode ser realizada de forma confiante para que se possa
chegar a um diagnstico mais corretamente possvel (LOPES
FILHO & RABINOVICH, 1994).
DESENVOLVIMENTO NORMAL DO
COMPORTAMENTO AUDITIVO
Antes do examinador iniciar a avaliao audiolgica da crian-
a essencial que se tenha um bom conhecimento e experincia
na observao das respostas comportamentais a estmulos sono-
ros apresentados em crianas com desenvolvimento normal da
funo auditiva. Tambm, durante a avaliao deve-se observar
o desenvolvimento motor, mental, de fala e linguagem, sempre
levando-se em considerao o nvel de maturao da criana.
NORTHERN & DOWNS (1985) descreveram o desenvolvimento
normal do comportamento auditivo em crianas de 13 a 24 meses
da seguinte forma:
TABELA 12.1 ndice de respostas comportamentais em crianas: estmulos e nvel

de respostas (NORTHERN & DOWNS, 1985).
Idade Instrumentos Tom puro Fala Respostas
(meses) Rudos: dB NA dB NA dB NA esperadas
13 16 25 30 dB 32 dB 5 dB localizao direta dos estmu-
los sonoros no plano lateral,
acima e abaixo
16 21 25 dB 25 dB 5 dB localizao direta dos estmu-
acima e abaixo
21 24 25 dB 25 dB 3 db localizao direta dos estmu-
acima e abaixo
SUSPEITA DA DEFICINCIA AUDITIVA

Todas as crianas que apresentarem os critrios de alto risco
nos perodos pr, peri e ps-natal; e nas seguintes situaes
comportamentais descritas a seguir, sugere-se que sejam avalia-
das auditivamente para identificao de possveis comprometi-
mentos auditivos.
No atende a voz materna.

No movimenta a cabea em direo fonte sonora.
Choro descontrolado.
Parada do balbucio quando h o aparecimento do feedback
auditivo.
No acorda com sons intensos.
Desinteresse por rudos provocados pela movimentao do
bero.
No se alegra na hora das mamadas.
No ri.
No adquire fala e linguagem segundo os padres espera-
dos, dependendo do grau da perda auditiva.
Acentuado uso de gestos indicativos, representativos e/ou
simblicos, para expressar suas necessidades e se comu-
nicar com o meio.
Alterao do sistema fonmico-fonolgico (trocas, omis-
ses, substituies, distores).
Desateno.
Necessidade de aumentar volume do rdio ou televiso.
AVALIAO AUDIOLGICA EM CRIANAS DE 13 A

30 MESES
Audiometria de observao comportamental

A avaliao da audio em crianas pequenas, na faixa etria
entre 1 e 2 anos e meio de idade realizada atravs da observa-
o das respostas comportamentais evidentes aos estmulos
sonoros. Este tipo de avaliao tem caracterstica mais qualitativa
do que quantitativa.
Durante a apresentao dos estmulos sonoros, devem-se
observar respostas reflexas (reflexo cocleopalpebral, reao de
Startle), procura e localizao da fonte sonora, cessao da
atividade corporal, mudana na expresso facial e visual, choro,
risos, etc. (LOPES FILHO & RABINOVICH, 1994).
Foram observadas respostas de movimento de cabea para
sons de baixa intensidade em crianas, mas os nveis de intensi-
dade em que ocorre a resposta vo ser tambm influenciados pela
idade da criana (HOVERSTEIN & MONCUR, 1969; THOMPSON &
THOMPSON, 1972; THOMPSON & WEBER, 1974).
O contato inicial com a criana muito importante, devendo a

testagem ser feita com a criana acordada, bem-alimentada,
limpa e sentada numa cadeira ou no colo da me (ou acompa-
nhante). O ambiente de testagem deve ser em uma sala acustica-
mente tratada, e no ter muitos estmulos visuais espalhados pela
sala para no dispersar a ateno da criana. Escolher o material
ldico (Fig. 12.1) compatvel com o desenvolvimento cronolgico,
mental e motor da criana, e que este no crie muita distrao
durante a avaliao.
FIGURA 12.1 Exemplo de brinquedos usados na audiometria de observao

comportamental.
Os examinadores devem ter conhecimento dos dados de

anamnese, exame otorrinolaringolgico e, se necessrios, outros
(neurolgico, peditrico, gentico, psicolgico, etc.) e uma boa
experincia em observao de respostas comportamentais em
crianas desta faixa etria. Tudo isso ser necessrio para que
haja um bom desenvolvimento do trabalho.
THOMPSON & WEBER (1974) descreveram alguns fatores que
influenciam as respostas comportamentais das crianas, entre
eles, preocupao da criana em relao ao tempo de estmulo,
atividade motora que inibe a resposta comportamental, habituao
da resposta que contribui para elevao dos limiares e a idade da
criana que est sendo testada. A interpretao dos resultados
devem ser baseados nos valores comparados com crianas de
idade e desenvolvimentos normais.
A seguir sero analisados os procedimentos mais utilizados
nesta faixa etria.
Procedimentos
1. Avaliao instrumental.
2. Observao do reflexo cocleopalpebral.
3. Reao voz.
4. Tcnicas de condicionamento operante reforo visual.
1. Avaliao instrumental
Para avaliarmos crianas pequenas (entre 6 meses e 2 anos
de idade), crianas difceis e/ou com outros comprometimentos,
em que no se consegue o condicionamento, podemos utilizar
sons no-calibrados (ambientais e instrumentais). Este tipo de
testagem tambm vai ajudar na avaliao auditiva, seleo de
aparelhos auditivos e no trabalho de estimulao auditiva em
crianas com deficincia auditiva.
DOWNS (1978) estabelece uma relao entre os limiares
auditivos e os espectros dos sons apresentados na testagem de
indivduo, concluindo que possvel prever quais as faixas de
freqncias mais comprometidas; desde que estes sons no
tenham um espectro muito amplo. Alguns destes sons tm
caractersticas muito semelhantes, isto , abrangem as mes-
mas faixas de freqncias e atingem as maiores intensidades
aproximadamente nas mesmas reas, o que torna redundante
o uso dos mesmos instrumentos na avaliao. Os instrumentos
apresentam faixa de freqncia de banda muito larga quando
comparados aos sons calibrados (tons puros e rudo de banda
estreita narrow band ).
O uso de sons no-calibrados um procedimento de fcil
realizao, rpido e de baixo custo, pois no requer aparelha-
gem sofisticada. Tm sido indicados como estmulos sonoros
muito eficientes na obteno de respostas comportamentais
(OLIVEIRA e cols.).
Em nosso trabalho realizado atualmente no Setor de Audiolo-
gia Clnica do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmanda-
de da Santa Casa de So Paulo utilizamos instrumentos musicais
(Fig. 12.2) com caractersticas acsticas diferentes entre si, em
que foram medidas suas faixas de freqncias e intensidades por
um aparelho de medio sonora (decibelmetro) na prpria sala de
avaliao, acusticamente tratada.
FIGURA 12.2 Instrumentos usados na avaliao instrumental.

Os instrumentos mais utilizados so: guizo, sino, clave-de-

rumba, reco-reco, castanhola, agog, ganz, pratos e tambor.
A testagem se inicia pelos instrumentos de sons mais
agudos variando at os de sons mais graves. Comea-se a
percurtir os instrumentos na intensidade mais fraca e progres-
sivamente vai-se aumentando a intensidade. Durante a varia-
o de intensidade, ser observada em qual intensidade a
criana apresentar resposta (Fig. 12.3). importante estar
atento s respostas comportamentais da criana (j menciona-
das anteriormente). Para que a obteno dessas respostas
sejam confiveis, necessrio que haja sistematicidade nas
mesmas. Para reduzir a possibilidade de respostas antecipa-
das, e identificar e controlar qualquer tendncia a respostas
impulsivas, deve-se realizar um intervalo entre um estmulo e
outro. Tambm, convm salientar, que a repetio do estmulo
FIGURA 12.3 Avaliao instrumental em uma criana de 2 anos.
pode provocar a inibio ou desinteresse da criana pelo som

produzido (LOPES & RABINOVICH , 1994).
Outro fator importante para que a obteno dos resultados
sejam confiveis tomar cuidado com as pistas visuais (movi-
mentos do examinador e modificaes de luminosidade), tteis
(deslocamentos de ar produzidos por alguns instrumentos) e
olfativas (perfume do examinador), e interferncia dos pais.
Segue adiante uma tabela com a faixa de freqncia e pico
de maior intensidade; e grficos (espectogramas) dos instru-
mentos utilizados no Setor de Audiologia da Santa Casa de So
Paulo (Figs. 12.4 12.13).
A intensidade mnima medida nestes instrumentos foi em
torno de 60 dB NPS, abrangendo a mesma faixa de freqncia
descrita anteriormente.
TABELA 12.2 Instrumentos caracterizados quanto faixa de freqncia e pico de

maior intensidade.
Instrumentos Faixa de freqncia dB NPS
de maior intensidade (Hz)
Guizo 10.000 12.000 80
Sino 5.000 8.000 90
Clave-de-rumba 2.500 3.150 95
Reco-reco 1.250 5.000 80
Castanhola 1.600 6.300 85
Ganz 1.600 6.300 90
Agog (campnula pequena) 2.000 3.150 90
Agog (campnula grande) 4.000 5.000 95
Pratos 600 800 105
Tambor 125 250 110
Intensidade em dB Intensidade em dB
80 90
70 80
60 70
60
50
50
40
40
30
30
20 20
10 10
0 0
1.250 2.500 3.150 8.000 10.000 16.000 20.000 800 1.250 5.000 8.000 10.000 20.000
Percusso forte Freqncia em Hz Freqncia em Hz
Percusso forte
FIGURA 12.4 Espectograma do instrumento guizo. FIGURA 12.5 Espectograma do instrumento sino.
100 80
90 70
80 60
70
50
60
50 40
40 30
30 20
20
10
10
0 0
1.250 2.500 3.150 6.300 20.000 800 1.250 1.600 5.000 8.000 10.000 20.000
Percusso forte Freqncia em Hz Percusso forte Freqncia em Hz
FIGURA 12.6 Espectograma do instrumento cla- FIGURA 12.7 Espectograma do instrumento reco-
ve-de-rumba. reco.
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
250 800 1.600 6.300 16.000 20.000 800 1.500 3.150 6.000 10.000 20.000
Freqncia em Hz Freqncia em Hz
Percusso forte Percusso forte
FIGURA 12.8 Espectograma do instrumento FIGURA 12.9 Espectograma do instrumento

castanhola. agog campnula pequena.
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
1.000 1.250 2.500 5.000 8.000 20.000 125 1.600 6.300 8.000 20.000
Percusso forte Freqncia em Hz Freqncia em Hz
Percusso forte

agog campnula grande. ganz.
120 120
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
200 400 800 3.500 5.000 20.000 125 250 400 800 6.300 12.500
Percusso forte Freqncia em Hz Percusso forte Freqncia em Hz

pratos. tambor.
2. Observao do reflexo cocleopalpebral

O reflexo cocleopalpebral (RCP) consiste no movimento de
fechar e abrir rpido (piscada) os olhos (plpebras) imediata-
mente aps um estmulo sonoro de alta intensidade e curta
durao.
importante evitar a ocorrncia simultnea de movimenta-
o normal de plpebras com o RCP. Durante a realizao do
RCP, os olhos devem estar parados e os msculos faciais
relaxados, no devendo ser testados quando a criana estiver
chorando (M ILLER & POLISAR , 1964).
A estimulao geralmente feita com os instrumentos agog,
pratos e tambor percutidos em forte intensidade numa sala
acusticamente tratada.
Observa-se RCP em crianas com audio normal ou com
perdas auditivas at o nvel moderado, se estas forem
recrutantes. O RCP estar ausente nas perdas auditivas mode-
radas no-recrutantes, severas e profundas. Tambm observa-
se a ausncia de RCP em crianas com presena de lquido em
orelha mdia.
A presena do RCP um dado muito significativo, porm para
se chegar a uma concluso necessita-se a complementao com
outros testes.
3. Reao voz
A avaliao feita com o examinador atrs da criana, sendo
chamada pelo nome, oferecendo um brinquedo ou fazendo algu-
ma pergunta de seu interesse.
A testagem da reao voz iniciada com voz sussurrada
variando a intensidade at a criana reagir.
Alm da obteno da intensidade de reao voz, tambm
se observa se a criana capaz de compreender e obedecer
ordens simples, e em que intensidade isto ocorre, ou se faz
necessrio o uso de gestos para se comunicar.
TABELA 12.3 Intensidades em dB NA da voz.
voz em intensidade sussurrada: em torno de 40 45 dB NA

voz em fraca intensidade: em torno de 50 55 dB NA
voz de fraca para mdia intensidade: em torno de 60 dB NA
voz em mdia intensidade: em torno de 65 70 dB NA
voz de mdia para forte intensidade: em torno de 70 75 dB NA
voz em forte intensidade: em torno de 80 85 dB NA
4. Tcnicas de condicionamento operante

reforo visual
A) CONDICIONAMENTO DO REFLEXO DE ORIENTAO (COR)
Tcnica de SUZUKI & OGIBA
Esta tcnica foi descrita por SUZUKI & OGIBA , em 1960, para
avaliar a audio de crianas de 6 meses a 3 anos de idade. Esta
tcnica, chamada de condicionamento do reflexo de orientao,
baseia-se na apresentao simultnea de um estmulo sonoro
e visual estranho criana, fazendo-a procurar e localizar a
fonte do estmulo. Este fenmeno chamado de reflexo de
orientao.
O objetivo do teste que a criana faa a associao entre um
estmulo sonoro apresentado e o estmulo visual que dado como
reforo (Fig. 12.14).
A testagem feita numa sala acusticamente tratada, com a
criana sentada no colo da me (ou acompanhante) ou em uma
cadeira. Para obteno dos limiares auditivos, realiza-se em campo
livre ou atravs do uso de fones. Em campo livre, coloca-se a criana
entre dois alto-falantes para obteno dos limiares auditivos da
melhor orelha. Atravs do uso de fones, os limiares auditivos so
obtidos separadamente em cada orelha.
Como j foi descrito anteriormente, os estmulos sonoros e
visuais so apresentados simultaneamente para que a criana
possa fazer a associao. Os estmulos sonoros para realizar o
exame so os tons puros (contnuos ou modulados), warble tone
e os rudos de banda estreita (narrow band), e os estmulos visuais
podem ser bonecos luminosos, lmpadas coloridas, filmes, etc.
Aps a associao dos estmulos sonoros e visuais, obtm-se os
limiares auditivos das freqncias de 250, 500, 1.000, 2.000 e
4.000 Hz.
FIGURA 12.14 Tcnica de SUZUKI & OGIBA sendo realizada em uma criana de
2 anos de idade.
Durante a avaliao, o examinador tenta interagir com a

criana, distraindo-a com brinquedos compatveis com o seu
desenvolvimento. Deve-se estar atento a todas as respostas
comportamentais da criana. A motivao, dinamismo e pacin-
cia por parte do examinador so fundamentais para que a criana
mantenha interesse nas atividades propostas e no disperse
durante a testagem.
importante orientar a me (ou acompanhante) para no
interferir no exame para que se possa obter as verdadeiras
respostas da criana.
B) AUDIOMETRIA DE CONDICIONAMENTO OPERANTE COM REFORO

REAL
TROCA (Tangible reinforcement operant
conditioned audiometry)
Em 1968, esta tcnica foi elaborada por LLOYD, SPRADLIN e
REID. O termo TROCA foi usado para referir um sistema de reforo
real usado na avaliao auditiva. Esse reforo real representado
por balas, doces, cereais, comidas, etc.; sendo dado criana
toda vez que apresentar uma reao a um estmulo sonoro e
tambm entre os intervalos destes estmulos.
A criana instruda e treinada a apertar um boto de um
equipamento em que fornece o reforo comestvel cada vez que ouvir
o estmulo sonoro, sendo esta tcnica realizada em campo livre.
Este procedimento foi estruturado para crianas difceis de
serem testadas e para aquelas com deficincia mental, mostrando
resultados melhores do que com o uso de reforos visuais na
obteno dos limiares (MARTIN & COOMBES, 1976).
Em 1975, FULTON, e cols. aplicaram esta tcnica em 12 crianas
pequenas entre 9 e 25 meses de idade, encontrando sucesso na
testagem com crianas a partir de 12 meses de idade em diante.
C) AUDIOMETRIA DE REFORO VISUAL

VRA (Visual reinforcement audiometry)
LIDN & KANKKUNEN (1969) basearam-se na tcnica de SUZUKI
& OGIBA, modificando e propondo um mtodo no-direcional,
aceitando quatro tipos diferentes de respostas estimulao
sonora: comportamento reflexo, investigao, orientao e res-
postas espontneas.
O comportamento reflexo foi classificado como o mais primi-
tivo tipo de resposta. dado um estmulo sonoro intenso e
observa-se a mudana de expresso facial da criana.
As crianas muito pequenas no associam o estmulo sonoro
ao visual imediatamente, vo aprendendo de forma gradual. O
primeiro passo para compreenso procurar a fonte sonora e
associar ao examinador, como se estivesse questionando (O que
isso?), e caracterizado como resposta de investigao.
Algumas crianas aprendem rapidamente, isto , aps o

estmulo sonoro aparece o estmulo visual, e j movimentam a
cabea em direo ao estmulo, sendo classificado como orienta-
o reflexa.
A resposta espontnea a mais altamente desenvolvida,
significa que a criana responde diretamente ao som ouvido
atravs de procura da fonte sonora, imitao do estmulo sonoro,
sorrisos, aponta com o dedo, etc.
A testagem feita com a criana sentada no colo da me (ou
acompanhante), entre dois alto-falantes e numa sala acustica-
mente tratada.
Usam-se brinquedos compatveis com o desenvolvimento da
criana para distrai-la. O procedimento no explicado, apenas
treina-se a criana a responder o estmulo sonoro que aparece do
mesmo lado do estmulo visual.
Realiza-se em campo livre ou atravs do uso de fones,
iniciando a testagem com uma intensidade audvel variando-a at
chegar ao limiar. As freqncias geralmente usadas so de 250 a
4.000 Hz. Tom puro (contnuos ou modulados), rudo de banda
estreita (narrow band) ou warble tone so os estmulos sonoros
mais utilizados. Os estmulos visuais so bonecos iluminados,
luzes coloridas, filme, etc.
A essncia do VRA reforar uma resposta de observao
comportamental (geralmente movimento de virar a cabea) para
sons de freqncia especfica associados a estmulos visuais
(M CCORMICK, 1993).
AVALIAO DA AUDIO DE 2 A 6 ANOS

DE IDADE
Nesta faixa etria comea a aprendizagem das tcnicas de

condicionamento. Nem todas as crianas esto preparadas e so
capazes de se submeterem s tcnicas que sero descritas,
sendo necessrio, s vezes, utilizar procedimentos anteriormente
descritos. O examinador deve ser flexvel e adequar uma tcnica
compatvel com o caso a ser avaliado.
Procedimentos
1. Tcnica do peep-show.
2. Audiometria ldica ou condicionada.
3. Uso de mascaramento.
4. Testes de fala.
1. Tcnica do peep-show
DIX & HALLPIKE (1947) elaboraram esta tcnica como exemplo
de audiometria ldica, para crianas de 2 a 6 anos de idade,
baseando-se no princpio de condicionamento de Pavlov. Para
obteno das respostas desejadas, a criana tem de associar
estmulos sonoros aos visuais. Nesta tcnica, a criana ensina-

da a apertar um boto diante da apresentao simultnea dos
estmulos sonoros e visuais. Os estmulos sonoros visuais mais
utilizados so: luzes coloridas, bonecos animados, autorama,
filmes, etc. A partir do momento em que a criana comear a
responder adequadamente, isto , associar estmulo sonoro ao
visual, apenas o estmulo sonoro dado; sendo assim, ter que
apertar o boto para receber o reforo visual.
Pode-se realizar a obteno dos limiares auditivos atravs do
uso de fones ou em campo livre. Geralmente, as freqncias mais
utilizadas so as de 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 Hz.
RUSSO & SANTOS (1989) observaram bons resultados desta
tcnica com crianas portadoras de deficincia auditiva severa e
com crianas com deficincia mental.
2. Audiometria ldica ou condicionada

A audiometria ldica envolve a aprendizagem da criana em
realizar um ato motor aps a apresentao de um estmulo
sonoro. As respostas comportamentais tm que ser compatveis
com o desenvolvimento neuropsicomotor da criana.
A audiometria deve ser realizada atravs de atividades ldicas
que motivem a criana durante a testagem, isto , que a criana
considere divertido e interessante. Geralmente, so usados brin-
quedos de encaixe (Fig. 12.15), mas isso no impede que o
examinador utilize sua criatividade para manter a ateno da
criana. Em algumas crianas o tempo de ateno limitado,
tendo-se, muitas vezes, que mudar a atividade ldica para que se
possa finalizar a testagem.
Uma boa orientao e instruo do exame dada criana,
por exemplo, atravs de uma estria, para que esta atividade
tenha um significado mais concreto, Muitas crianas, s vezes,
no esto aptas a responder aos estmulos sonoros atravs
FIGURA 12.15 Exemplos de brinquedos para condicionamento na audiometria

ldica.
da tarefa de levantar a mo ou responder positivamente aos

estmulos no microfone, pois a presena do tom puro isolada-
mente no tem um significado contextual, tornando-se abstrato,
desse modo, sugere-se a audiometria condicionada (THORNE,
1962).
A partir dos 2 anos de idade as crianas j esto aptas a
cooperar na testagem, porm vai depender da habilidade e
pacincia do examinador para que haja sucesso (HODGSON , 1985;
BELLMANN, 1987; WILSON & RICHARDSON, 1991).
Este procedimento realizado com o ato motor de levar o
encaixe da orelha ao tabuleiro do jogo cada vez que ouvir o
estmulo sonoro. Inicialmente, o examinador executa a tarefa
juntamente com a criana, at que ela tenha entendido a ativida-
de, isto , esteja condicionada a faz-la sozinha.
Os limiares auditivos sero determinados somente quando a
criana estiver condicionada, podendo a testagem ser em campo
livre ou atravs do uso de fones. O tipo de testagem vai depender
da aceitao da criana em relao colocao dos fones. Inicia-
se, ento, a testagem com sons audveis e progressivamente vai
-se diminuindo a intensidade sonora de 10 em 10 dB, at chegar
ao limiar auditivo (tcnica descendente). Aps a obteno dos
limiares, retestar as freqncias atravs da tcnica ascendente.
Tomar muito cuidado com as respostas falsas ou assistemticas
que a criana apresentar, isto pode acontecer tanto por falta de
interesse e/ou ateno, como porque necessita ser condicionada
novamente.
As freqncias utilizadas durante a avaliao vo depender
da criana e de seu problema auditivo. Nas crianas portadoras de
deficincias auditivas severas e profundas, sugere-se iniciar a
testagem pelas freqncias mais graves (250 e 500 Hz), por ser
mais fcil perceber o estmulo sonoro, podendo ser pela vibrao
que ser produzida no fone e a criana perceber por pista ttil, ou
porque apresenta somente respostas nestas freqncias. Em
FIGURA 12.16 Criana de 3 anos e 8 meses realizando a audiometria ldica com

fones e condicionamento com jogos de encaixes.
crianas com problema de orelha mdia deve-se ter em mente que

tambm ser necessrio realizar os limiares de via ssea com
mascaramento, e talvez tambm os limiares de via area
com mascaramento, podendo o exame se tornar longo e cansa-
tivo, sugerindo-se ento, nesse caso realizar apenas as freqn-
cias de 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Caso a criana no
esteja muito cansada e disposta a continuar o exame, ento
realizamos as freqncias de 8.000 Hz.
Como j foi mencionado, tudo depender de como a criana
e a sua maturao e interesse pelas atividades propostas, habili-
dade e pacincia do examinador.
FIGURA 12.17 Audiometria ldica com fones atravs de condicionamento com

encaixes (jogo pula-pirata) em uma criana de 3 anos portadora da sndrome
de Treacher-Collins.
3. Uso de mascaramento
O uso de mascaramento na audiometria de crianas to
necessrio quanto na audiometria de adultos e impede que a orelha
no-testada responda pela orelha testada (HODGSON, 1985).
Com crianas pequenas, ao se usar o rudo, deve-se contar
uma estria para que a atividade tenha um significado concreto,
e com crianas maiores pode-se realizar o uso do rudo como nos
adultos.
Em muitos casos, s vezes, no se consegue usar o masca-
ramento, sendo assim, o exame deve ser interpretado de acordo
com o caso e os dados obtidos.
4. Testes de fala
Muitos autores relatam que do ponto de vista funcional, a
medida mais importante da audio de uma criana a habilidade
de ouvir, compreender e discriminar a fala (HODGSON, 1985;
BELLMANN, 1987; DOWNS, 1991).
Os procedimentos para avaliar a audio de uma criana

atravs dos testes de fala vo depender do nvel de desenvolvi-
mento de linguagem e fala apresentado pela criana, do tipo e
grau da perda auditiva, do comportamento na aceitao da
atividade proposta e interao com o examinador.
SPEAKS & JERGER (1965) incluem em suas pesquisas dos
testes de fala, materiais verbais como, por exemplo, slabas sem
sentido, vocbulos monossilbicos foneticamente balanceados,
vocbulos dissilbicos, palavras espondaicas, sentenas e dis-
curso contnuo.
Procedimentos
a) Limiar de recepo da fala (LRF).
b) Limiar de deteco da fala (LDF).
c) ndice de reconhecimento da fala (IRF ou discriminao
auditiva).
a) Limiar de recepo da fala

Define-se LRF como a menor intensidade em que o indivduo
consegue repetir 50% dos estmulos verbais (palavras) que lhe
so apresentadas.
O objetivo mais importante do LRF a confirmao dos
limiares tonais de via area da audiometria tonal nas freqncias
de fala (250, 500, 1.000 e 2.000 Hz). Tambm vai ajudar na
seleo de aparelhos auditivos, determinar o nvel de intensidade
mais favorvel para a realizao do ndice de reconhecimento da
fala e no diagnstico de deficincias auditivas funcionais ou
psicognicas (REDONDO & LOPES FILHO, 1994).
Os critrios de avaliao so os mesmos usados com os
adultos, desde que a criana consiga repetir as palavras e que
seja possvel entender sua fala, mesmo que haja a ocorrncia de
trocas, omisses, distores fonmico-fonolgicas. As palavras
apresentadas devem ser altamente inteligveis e de igual dificul-
dade entre si.
O teste pode ser elaborado com palavras familiares e do
vocabulrio rotineiro da criana, podendo ser vocbulos trissilbicos
ou polissilbicos.
Se a criana no consegue repetir palavras ou recusa-se a
colaborar nesta atividade, pode-se realizar o LRF atravs de
figuras (Fig. 12.18), de ordens simples e /ou de perguntas.
No LRF atravs de figuras, so apresentadas figuras em
cartelas coloridas para a criana, compostas de vocbulos
monossilbicos, dissilbicos, trissilbicos e polissilbicos e obser-
va-se quais figuras a criana reconhece e consegue nomear. A
partir deste momento, so escolhidas as figuras que a criana
reconheceu, e ento, ensina-se a criana a apontar ou pegar a
figura que lhe solicitada. Aps este treinamento, o teste inicia-
se apresentando quatro figuras de cada vez para a criana
FIGURA 12.18 Criana de 3 anos e 8 meses realizando LRF atravs de figuras.
apontar, pegar ou nomear cada vez que ouvir o nome da figura,

solicitada pelo examinador. Quando a criana acertar a figura
solicitada, troca-se esta por outra figura. O teste realizado em
uma intensidade audvel e variando-se a intensidade at chegar
ao limiar.
No LRF atravs de ordens simples, solicita-se criana
mostrar as partes do corpo (cabelo, ps, mos, olhos, nariz,
orelha, etc.), mostrar a me, dar tchau.
No LRF atravs de perguntas, a criana responde perguntas
feitas pelo examinador, por exemplo: Qual o seu nome?,
Quantos anos voc tem?, Onde voc mora?,etc.
Os resultados do LRF so obtidos de 0 a 10 dB acima da mdia
das freqncias de fala (250, 500, 1.000 e 2.000 Hz) dos limiares tonais
de via area. No esquecer de sempre monitorar o VU meter.
b) Limiar de deteco da fala

realizado quando no se consegue obter o LRF, pois a
criana pode apresentar limitao de linguagem e fala, como nos
casos de deficincias auditivas mais graves e nas dificuldades de
compreenso da fala.
O LDF pode ser estabelecido como procedimento semelhante
audiometria tonal condicionada.
Atravs de estmulos verbais (ppp, popopo ou pipipi), a
criana tem que responder a 50% do estmulos apresentados e
que iro coincidir com o melhor limiar tonal de via area entre as
freqncias de fala (250, 500, 1.000, 2.000 Hz).
c) ndice de reconhecimento da fala

No teste de reconhecimento de palavras so apresentadas
uma lista de 25 palavras em cada orelha, podendo ser a viva voz
ou em fita gravada. As palavras dissilbicas e trissilbicas tm
mais significado contextual e permitem identificar as alteraes ao

nvel do sistema fonmico-fonolgico (trocas, omisses, distor-
es e/ou substituies) e se esto relacionadas ao problema
auditivo. Os critrios de seleo do material do IRF e LRF so
diferentes entre si. Apesar de ambos serem compostos por
palavras familiares e do vocabulrio da criana; no IRF so
usadas palavras com composio fontica que abrangem os sons
da lngua portuguesa.
Deve-se tomar alguns cuidados que possam afetar os resul-
tados deste teste:
Nvel da intensidade de apresentao.

Rudo competitivo.
Inteligibilidade na apresentao das palavras.
Fechamento (suplncia).
Pistas visuais (principalmente em crianas que tm habilida-
de em realizar a leitura orofacial).
Monitorao do VU meter.
HODGSON (1985) relata que crianas portadoras de deficincia

auditiva congnita, dependendo do grau de leso, tm mais
dificuldade em repetir as palavras.
O IRF tem grande importncia em tambm identificar altera-
es ao nvel de processamento auditivo central.
Os resultados so marcados em porcentagem de acertos das
palavras (de 0 a 100%).
Leitura recomendada
BELLMAN, S. Testing and screening of hearing. In: KERR, A.G. Scott-
Browns Otolaryngology. 5 ed. Vol. 3, Butterworth, 1987.
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Anamnese 285
Audiologia
Educacional
Anamnese 287
13
Anamnese
Cilmara Cristina A. da Costa Levy

Patrcia Simonetti
O termo anamnese definido como o relato dos padecimentos

feito pelo doente cordialidade inquisidora do mdico (MIGUEL
TORGA, Dirio, I, pp. 55-56) muito pouco discutido.
A palavra anamnese se origina do grego:
ana = trazer de volta, recordar
mnese = memria
Ou seja, trazer de volta, recordar os fatos e eventos relaciona-
dos doena e pessoa doente.
luz destes fatos, o profissional elabora as primeiras hipte-
ses e traa as diretrizes dos exames fsicos e conduta teraputica
a seguir.
Classicamente, a anamnese engloba:
Identificao do paciente (nome, idade, sexo, cor, estado
civil, profisso, residncia).
Queixa principal: (Q.D. = queixa e durao, H.P.M.A. =
histria pregressa da molstia atual) diz respeito aos sinto-
mas ou sensao subjetivas de anormalidade somtica ou
psquica, e ao incio desses sintomas at a data presente.
Histria clnica: levantamento geral e especfico de aspectos
relacionados doena (datas, recorrncias).
Antecedentes pessoais e familiares.
Hbitos de vida e condio scio-econmica-cultural do
paciente.
Cada um destes itens anteriores tem grande importncia para

se compreender as primeiras informaes que podero contex-
tualizar o paciente e sua queixa.
A identificao do paciente, por exemplo, pode parecer banal
aos olhos de quem l, mas muito relevante quando o profissional
refere-se ao paciente pelo nome (e no pelo nmero ou parentes-
co como me ou pai) pois poder se criar neste momento uma
situao amigvel e agradvel. Dados como idade, cor, sexo,
profisso tambm auxiliam a investigao de possveis doenas,
o estado civil indicar seus vnculos interpessoais e o endereo
trar noes de distncia e tempo percorrido.
Toda essa procura de informaes pode ser administrada de
vrias formas, sendo a mais tradicional a entrevista pessoal direta
com o profissional, realizada geralmente na primeira consulta.
Perguntas por telefone, questionrios escritos (quando muito
longos), antes da primeira consulta tambm so muitas vezes
utilizados porque poupam o tempo do entrevistado/ entrevistador
no contato pessoal.
CLARK (1994) coloca que uma boa linha de trabalho para
obteno de informaes sobre o histrico do paciente uma
entrevista aberta precedida de um questionrio com perguntas
diretas e auto-avaliao que deve ser preenchido pelo paciente
antes da consulta.
A entrevista mdica um dos procedimentos diagnsticos que
procuram respostas sobre como, quando e porqu o paciente ficou
doente, e estabelece um relacionamento mdico-paciente
terapeuticamente eficaz. BLEGER (1984) refere-se entrevista como
fenmeno grupal que procura estudar o comportamento total do
entrevistado durante toda a relao estabelecida com o entrevista-
dor, onde este procura saber o que est acontecendo, atuando
segundo seu conhecimento. Para ele, a relao entrevistado/
entrevistador que delimita e determina o campo da entrevista.
No campo da psicoterapia, a entrevista clnica inicial vista
como uma tcnica, pois cumpre certos objetivos do processo
diagnstico. Os critrios na interpretao da entrevista, por exem-
plo, devem coincidir com os testes que ainda sero aplicados.
Deve-se considerar o tempo de vnculo que o paciente estabelece
com o psiclogo, a transferncia e a contratransferncia, suas
relaes interpessoais, as ansiedades e angstias, os aspectos
patolgicos, o diagnstico e prognstico.
O indivduo um ser complexo que caminha conforme suas
necessidades e anseios, cada passo traz influncia do meio no
qual est inserido e mudanas pessoais ocorrero sempre que
houver relacionamento com o outro. Este ser herda um patrimnio
gentico, cultural, emocional de seus antecedentes familiares que
ser transformado a partir de suas experincias em vida. As
transformaes provocadas por diferentes acontecimentos sero
marcantes para a sua formao pessoal. Nada disso esttico,
no conseguimos descrever um estado de coisas, cada minuto
Anamnese 289
que vivemos um momento novo e fazemos isto de corpo e alma.

A cada instante, o ser humano reestrutura o seu organismo, tanto
em nvel de sentimentos como fisicamente (tecidos, msculos,
clulas) respondendo assim de diferentes formas a diferentes
estmulos internos e externos. Portanto, o estudo de uma pessoa
inserida no seu mundo, que se faz necessrio para a compreen-
so das reaes de seu corpo.
Tentaremos aqui discorrer sobre a anamnese principalmente
da criana deficiente auditiva, como o momento no qual conhece-
mos o paciente, sua famlia e os motivos que os levam a procurar
ajuda profissional. Obter dados sobre a etiologia, comportamento
verbal, no verbal, desenvolvimento cognitivo, etc. deve fazer
parte deste primeiro contato, para que se possa formular as
primeiras hipteses e assim investig-las.
No entanto, a prioridade a ateno oferecida ao paciente e
no apenas ao problema ou doena. Desta maneira, qualquer
forma padronizada de perguntas ou qualquer modelo de questio-
nrio para coleta de dados de importncia clnica est longe de ser
o alvo deste captulo.
FORMAS DE ENTREVISTA
Pode-se conduzir a entrevista de forma diretiva e no diretiva. Na
primeira hiptese, as respostas objetivas vm de perguntas tambm
objetivas. J na segunda, h mudanas na forma, mas no no
contedo, pois so feitas questes mais amplas, deixando o paciente
ou pais vontade para suas prprias colocaes, o que j permite
maior aproximao do profissional. Na prtica, essas duas formas de
entrevista podem e devem coexistir, pois quando no h uma
imposio seqencial de questes ou tpicos, o paciente/pais discor-
rem sobre o problema com base nas informaes que j possuem,
e suas necessidades emergenciais surgem com mais facilidade,
sendo possvel a conduo da entrevista. O paciente tem liberdade
para expor seus problemas reais, incluindo sentimentos em relao
a eles. Cabe ao profis-sional perceber o que essencial entre
informao, orientao ou escuta. De qualquer forma, uma anamne-
se sempre uma investigao para melhor conhecimento do pacien-
te, alm de um momento que estabelece relao entre as partes.
Sendo assim, nada mais natural que transcorram perguntas e
respostas. Uma pergunta sempre induz ao dilogo e tem a finalidade
de descobrir algo. Geralmente provoca uma resposta, o que leva
tambm reflexo, colocao de sentimentos ou ponto de vista.
A principal vantagem de se fazer perguntas numa anamnese
centrar a conversao no paciente. O modo como essa pergunta
feita que faz toda a diferena. Atrs de uma pergunta est o
conhecimento terico do profissional, seu estilo pessoal, expecta-
tivas, forma de interao e vivncia. O estado emocional deste
tambm pode influenciar na reao do paciente, e portanto, na
interpretao de suas respostas.
Segundo TOMM (1988), existem quatro tipos de perguntas:

lineares, circulares, estratgicas, reflexivas.
As perguntas lineares, onde o profissional se coloca como
investigador e tenta determinar dados especficos. So
perguntas diretivas com as quais geralmente se inicia a
entrevista. Exemplo: Quem fez? Onde? Quando? Por qu?
Quando faz perguntas circulares, o profissional se comporta
como explorador e preocupa-se com a ocorrncia e conexo
dos fatos. So interativas e pressupem atitudes neutras do
terapeuta. Exemplo: O que o seu marido faz quando voc
tem o problema?
As perguntas estratgicas acabam influenciando o pacien-
te/ famlia. O profissional um professor e supe a dinmica
familiar baseada numa hiptese j formulada. Podem inibir
e provocar uma ruptura na interao. Exemplo: Voc olha
diferente para seu filho quando ele quer se comunicar?
As perguntas reflexivas, como seu prprio nome diz, procu-
ram desencadear reflexes, o profissional um guia e sua
inteno facilitar a comunicao das partes envolvidas.
Exemplo: Numa situao de birra, seria diferente sua atitu-
de, caso seu filho no fosse surdo?
importante estar atento, uma vez que os diferentes tipos de
perguntas, alm da forma como so feitas, podem ter efeitos
diversos na conversao conduzindo a entrevista para novos cami-
nhos. No se pode esquecer tambm que estando este paciente/
famlia sob efeito de um estresse emocional provocado por uma
recente revelao diagnstica, pode interpretar de maneira errnea
perguntas ou colocaes. A empatia e sensibilidade so fundamen-
tais neste momento de revelaes, qualquer reao negativa do
paciente no deve ser interpretada como agresso ao profissional,
mas sim por dificuldades em lidar com sentimentos latentes e muitas
vezes reprimidos. As perguntas e respostas formuladas tornam
possvel a construo da imagem do paciente e sua famlia, mas as
impresses verbais e no verbais devem to-somente nos ajudar a
compreender o problema.
A interpretao da resposta uma tarefa difcil, pois o profis-
sional sofre influncia do meio, vivncias pessoais, familiares e
profissionais. Saber ouvir, detectar, refletir sobre declaraes
abordadas de uma forma global faz-se necessrio. Se uma
determinada informao no coincide com a queixa inicial, mini-
mizar ou negar a importncia de um fato implica numa quebra ou
na tentativa de aproximao deste paciente/famlia.
O relacionamento entre profissional e o paciente cheio de
complexidades e perigos potenciais, sendo um poderoso instru-
mento no arsenal teraputico. O paciente procura o profissional
movido por expectativas de grau varivel, porm sempre existe
um estado de fantasia inconsciente (reconhecer a deficincia
auditiva pode ser um momento doloroso para o indivduo e o medo
da destruio de sonhos e expectativas da me com relao a seu
Anamnese 291
filho). Assim, espera-se do profissional que entenda a doena e

saiba como trat-la levando em considerao o indivduo.
importante que a investigao do caso seja feita de forma
qualitativa e no quantitativa. No enfoque metodolgico-filosfico,
o compromisso da investigao com a descrio do fenmeno,
sendo a entrevista uma das formas utilizadas para a coleta de
dados. LUDKE & ANDR (1986) referem que dentro de uma
investigao qualitativa possvel analisar as experincias vivi-
das atravs de entrevistas. Muitas vezes, a maior preocupao
a busca de informao para completar um quadro onde a etiologia
desconhecida, ou para caracterizar o paciente dentro de pa-
dres pr-estabelecidos. Esta conduta, no entanto, ofusca nossa
sensibilidade, e abrir espao e levantar questes sobre as emo-
es e informaes contidas no discurso facilita o profissional a
chegar o quanto antes formao de hipteses. Ou seja, no caso
de uma deficincia auditiva os familiares podero encobrir alguns
dados significativos por apresentarem ainda medo ou negao
frente ao diagnstico; neste sentido, numa entrevista apenas de
perguntas dirigidas e respostas curtas nada ser obtido. Vale
ressaltar a importncia de uma prvia leitura do material recebido,
em casos onde o paciente tenha que passar por vrios profissio-
nais, e se o prximo tiver acesso a estes documentos deve ter em
mente que dando continuidade ao trabalho do outro estar ga-
nhando tempo e sobretudo a confiana do paciente.
Sabe-se pois, que nem sempre isto possvel mas, quando
o for, est-se trabalhando qualitativamente e principalmente
saciando as necessidades de cada rea especificamente con-
sultada.
Segundo TOMM (1988), estas entrevistas no so conversa-
es comuns, j que so organizadas pelo desejo de aliviar o
sofrimento e produzir a cura.
Esta cura to desejada implica em sentimentos ansiosos que
interferem no relacionamento familiar. No entanto, a cura ainda
uma fantasia alimentada pelo padro de normalidade atribudo
pela sociedade e, neste caso, pode haver ignorncia no que se
refere habilitao ou reabilitao de indivduos com limitaes
sensoriais. No caso da deficincia auditiva, a cura seria voltar a
escutar e como isto ainda no possvel em sua ntegra, no
ocorrer, e este indivduo ir conviver com a deficincia auditiva,
necessitando de um ambiente que o conforte e o respeite indepen-
dentemente do trabalho teraputico.
CONTEDO DA ANAMNESE DA CRIANA

DEFICIENTE AUDITIVA
fundamental conhecer no somente a histria relacionada
queixa mas, tambm quem so estas pessoas que chegam
incluindo suas necessidades reais.
A ateno estar voltada principalmente anamnese da

criana deficiente auditiva. Facilitar a investigao de fatos que
acompanham a histria da criana contribui para a realizao da
avaliao e do trabalho teraputico apropriado.
Sendo este o primeiro contato com os familiares e com a
criana deve-se dar ateno a alguns aspectos:
Conhecer esta famlia.

Conhecer a histria desta criana.
Dar oportunidade para que a famlia fale.
Escutar o que a famlia tem a dizer.
Solucionar dvidas pendentes ao caso.
Realizar um contrato de trabalho.
EHRLICH (1989) acredita que este momento deva atingir um

equilbrio entre calor humano, objetividade clnica e suas inten-
es.
Os acompanhantes da criana trazem expectativas variadas
para esta primeira entrevista e, diante de um olhar clnico,
possvel observar atitudes protetoras, ou de negao da doena,
que propiciar a melhor forma de conduzir o trabalho, contribuindo
para a coleta qualitativa dos dados. Este momento tambm
procura trazer a famlia como parte da equipe e no simplesmen-
te como fornecedora de informaes sobre o desenvolvimento da
criana. Os papis j podem ento ser definidos e suas responsa-
bilidades tambm.
WEILER (1992) considera primordial que o processo terapu-
tico realmente acontea a partir da primeira entrevista, possibili-
tando ao fonoaudilogo a construo e descoberta dos funda-
mentos da prtica clnica e que a relao pais-terapeuta seja
construtiva. Cita com mxima importncia aspectos como: capa-
cidade do terapeuta aceitar os pais como demonstram ser, sem
julgar ou atribuir valores ao contedo de suas verbalizaes e
sentimentos.
O prximo passo ser o de conhecer detalhadamente a
criana, suas condies de nascimento e seu desenvolvimento
at o momento dentro dos aspectos: fsico, motor, intelectual,
emocional, social e qualquer intercorrncia em seu crescimento.
Cada um destes ter relao entre si para a compreenso dos
fatos que no necessariamente devem seguir um padro rgido. A
estratgia de cada fonoaudilogo dever ter caracterizao pr-
pria que garanta o resultado almejado, pois o que valoriza o
trabalho a anlise dos dados. Isto promover as primeiras
hipteses que implicaro nos encaminhamentos necessrios.
A investigao neste momento dever contar tambm com
dados da histria circunstancial, relatrios escolares (se houver),
exames realizados ou outros atendimentos especializados.
A forma como chegou o diagnstico da deficincia auditiva e,
de que forma foi recebido, dar mais dados de como est este
Anamnese 293
processo de aceitao e principalmente de compreenso do

problema. Sabe-se que o impacto do diagnstico implica em uma
srie de preconceitos e que, portanto, poder gerar angstias nos
familiares no momento da devolutiva. Assim, amadurecer os
dados depender do momento de cada indivduo. O fonoaudilo-
go dever procurar um equilbrio emocional versus profissional.
Para isto necessrio adequar o vocabulrio, no sendo to
especfico, mas procurar ser o mais completo possvel.
M ARTIN (1994) coloca que as pessoas no processam as
informaes novas na mesma velocidade e preciso, o que um
clnico v como simples transferncia de informao pode ser
um golpe verbal ao receptor.
Estar aberto para colocaes vindas desta famlia e escutar
referncias simples do cotidiano da criana que a diferenciam do
esperado valorizam o contedo da entrevista. comum encon-
trar as seguintes frases ao perguntar sobre a queixa: chamava a
criana e no respondia, no acordava com barulho, parece
que est no mundo da lua, s ouve quando quer..., estas e outras
falas so observaes geradoras de conflitos que se alimentam
de novas suspeitas at a procura de um profissional. Este, por sua
vez, dever investigar o caso solicitando exames e criando a
imagem da criana com observaes pertinentes. Muitas vezes
necessria a presena dos pais para realizao dos exames e,
toda esta bateria de testes continuar trazendo insegurana para
estes familiares.
Encontramos muitas vezes situaes onde o acompanhante
justifica uma ausncia de resposta da criana ao estmulo,
atribuindo sono ou fome e que talvez uma reavaliao traria
melhores resultados. Estes e outros comentrios mostram o
quanto importante um suporte famlia no s no perodo da
investigao.
Estas especulaes devero ser abordadas de forma profis-
sional para que no paream uma invaso mas, pelo contrrio,
uma acomodao dos fatos.
O trabalho de acomodao aquele que acentua os dados
tambm para os familiares. As informaes relacionadas doen-
a iro fazer sentido quando esclarecidas. Novas nomenclaturas
faro parte do vocabulrio destes familiares e elas s sero
pronunciadas de forma efetiva quando estiverem no devido lugar
de seu raciocnio. Os diversos sentimentos sero amadurecidos
quando forem experienciados. As pessoas tm momentos dife-
rentes e s conseguiro efetivamente construir bons resultados
consigo mesmas e com seus filhos quando os dados estiverem
acomodados, ou seja, informaes apresentadas, sentimentos
vivenciados e motivao alimentada.
importante neste contato firmar um contrato de compromis-
so: de que maneira ser o trabalho com a criana, o que se espera
em termos burocrticos, horrio, presena e outras exigncias
que se no firmadas implicaro no rendimento do trabalho.
WEILER (1992) diz fundamental numa entrevista definir suas

condies de trabalho, durao, preo a ser cobrado, forma de
pagamento e a forma como desenvolver seu trabalho (outros
momentos com os pais, quem solicita freqncia de trabalho com
a criana e os princpios que caracterizam seu trabalho). A clareza
dessas condies de trabalho so os limites existentes para o
terapeuta e para os pais.
APRESENTAO DE UM CASO
M.R. procurou o pediatra da filha M.G. (4 anos) porque esta
estava com febre muito alta, foi diagnosticada amigdalite aguda e
aps tratamento com antibitico o quadro regrediu. Nada mais foi
investigado, pois a queixa naquele momento era visvel e se
resolvera com medicamento. Neste meio tempo, os pais resolve-
ram ento assumir algumas dificuldades apresentadas pela filha:
falava pouco e muitas vezes de modo enrolado (sic).
Diante deste novo dado, o pediatra encaminhou-a para o
especialista que realizou uma srie de exames diagnosticando uma
deficincia auditiva sensorineural moderadamente severa bilateral.
Imediatamente os pais realizaram uma campanha para a compra do
aparelho auditivo e em seguida vieram as terapias fonoaudiolgicas.
As observaes da fonoaudiloga foram se somando a um
questionamento constante com relao histria da queixa da
deficincia auditiva e o prprio desenvolvimento da mesma. Os
pais, por sua vez, relataram outros fatos que os perturbavam,
ocorridos no mesmo perodo da febre: um tombo da grade do bero,
encontrando-a chorando; e um pouco depois estava no colo de uma
tia e sofreu um ataque de um cachorro (dogue alemo) e chorou sem
voz. Estes eram os medos que assombravam a me ao tentar
aceitar a deficincia auditiva na rotina familiar.
Ainda que com certa timidez, os pais mencionavam cenas do
cotidiano quando a criana reagia mesmo sem o aparelho de
amplificao ao barulho do molho de chaves do pai, quando este
chegava em casa; fatos que fizeram com que o pai realizasse uma
srie de imagens em vdeo da criana em situaes rotineiras do
tipo: aniversrio da criana e da prima, cenas de frias, na
tentativa de reunir dados e questionar sobre o diagnstico. Rea-
lizada uma investigao aprofundada do caso, reunindo as obser-
vaes da terapeuta ao relato dos pais, novos exames foram
realizados, chegando assim a um novo diagnstico: Dispraxia
motora dos rgos fonoarticulatrios. O aparelho auditivo foi
retirado e a criana vem apresentando uma melhora significativa
e os pais a confiana desejada.
Evidentemente, o que foi exposto no se trata de uma cena
comum. A idade da criana na poca do primeiro diagnstico (1
ano e 9 meses) poderia levantar dvidas e a prpria doena
causar dubiedade. Foram necessrias investigao minuciosa,
observaes pertinentes e oportunidade para a famlia expor suas
Anamnese 295
dvidas. A grande verdade, contudo, que diante de uma histria

relatada quase nunca se pensa em escutar o que vem por trs da
queixa, os pais geralmente guardam o enredo dos mdicos
esperando as descobertas dos mesmos como se fossem atos
hericos.
Uma anamnese bem-feita objetivando as queixas tornar o
trabalho mais efetivo e com menos chance de erros. No caso
citado anteriormente, foram feitas vrias avaliaes por diferen-
tes profissionais e mesmo assim 2 anos se passaram at se
obter um novo diagnstico. Tudo a princpio parecia resolvido,
mas faltaram dos mesmos profissionais que solicitaram os
exames e dos que os realizaram, observaes pertinentes e
anamnese buscando o conhecimento da histria da criana, a
oportunidade para que os pais se posicionassem e disponibili-
dade para escut-los.
Anamnese

Profissional Paciente
Vnculo
Coleta de dados

Troca de informaes
Conhecimento adquirido

Hipteses diagnsticas

Encaminhamentos
necessrios

Acomodao dos fatos
CONSIDERAES FINAIS
Uma ocorrncia scio-patolgica provoca instabilidade no
sistema em que estiver inserida. Trabalhar com o paciente requer
a incluso de seus familiares como membros ativos no processo,
contribuindo com informaes e incentivos.
A anamnese tem a funo de levantar dados da histria
clnica, circunstancial, relaes pessoais e interpessoais.
O interesse voltado ao estudo da natureza e significado do que
traz o paciente ao profissional dever ocorrer atravs de uma troca
entre ambos. O primeiro dever abster-se de tirar vantagens e
abusar do seu conhecimento pr-julgando, e sim, estar disposi-

o do paciente. J o segundo dever informar sobre sua queixa
e conhecer seu problema. Dentro destes objetivos, a troca forta-
lecer-se- a cada novo encontro.
Por outro lado, se houver qualquer intercorrncia neste rela-
cionamento que provoque uma quebra, ambos tero pouco su-
cesso. Para garantir este contato, se faz necessria, principal-
mente, a troca de olhares, evitando assim situaes, como por
exemplo, ao obter informaes do paciente, o profissional passe
a falar apenas com o computador, deixando de lado observaes
comportamentais importantes. Ou, em servios onde a burocracia
ainda maior e o preenchimento de vrios papis prejudique este
envolvimento. Saber dosar este momento valoriza o conhecimen-
to de ambas as partes.
Assim, estabelecer um bom relacionamento levar a procedi-
mentos posteriores bem-sucedidos. Neste sentido, a anamnese
j um momento teraputico. O profissional contar com
informaes qualitativas e cooperao para melhor conduzir seu
trabalho, e o paciente, por sua vez, sentir a confiana necessria
para se engajar no processo de reabilitao.
Leitura recomendada
BLEGER, J. Psicologia da Conduta. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1984.
CLARK, J.G. Understanding, building, and maintaining relationships
with patients in effective counseling. In: Audiology. New Jersey
Simon & Schuster Company, 1994. pp. 18-37.
EHRLICH, C.H. Anamnese da criana. In: Tratado de Audiologia
Clnica. 3 ed. So Paulo. Editora Manole, 1989. pp. 617-630.
LUDKE, M. & ANDR, M.E.D.A. Pesquisa em Educao: Abordagens
Qualitativas. So Paulo, EPU, 1986.
MARTIN, F.N. Conveying diagnostic information. In: Effective Counseling
in Audiology. New Jersey. Simon & Schuster Company, 1994. pp.
38-61.
TOMM, K. Entrevistamento interativo. Parte III. Pretendendo Fazer
Questes, Lineares, Circulares, Estratgicas ou Reflexivas. Revista
Family Process, 1988. pp. 1- 9.
WEILER, M.C.C.R. A primeira entrevista na clnica fonoaudiolgica:
um estudo preliminar. Tese de Mestrado. PUC, So Paulo, 1992.
Importncia do Diagnstico Precoce na Deficincia Auditiva 297
14
Importncia do Diagnstico
Precoce na Deficincia
Auditiva
Anna Maria Amaral Roslyng-Jensen
INTRODUO
Este captulo tem como objetivo servir de guia de orientao
para os profissionais da rea de fonoaudiologia que tm contato
com crianas e pais, onde haja suspeita ou confirmao de uma
Deficincia Auditiva.
Os deficientes auditivos e os profissionais que trabalham
nesta rea sabem da importncia deste dficit sensorial no
comportamento do indivduo. O ouvido o rgo que possibilita
uma das nobres funes superiores do homem que a comunica-
o.
A criana com deficincia auditiva, pela impossibilidade de se
comunicar, pode tornar-se um indivduo introvertido, com proble-
mas de origem nervosa, e acaba isolando-se do mundo que a
rodeia por no compreender e no ser compreendida. essencial
que a criana, ao nascer, tenha audio normal para a aquisio
da fala durante seu desenvolvimento. A integridade perifrica e
central do sistema auditivo essencial para a aquisio da
linguagem verbal e para seu desenvolvimento (ZARNOCK &
NORTHERN, 1988).
Observando uma criana pequena em fase de aquisio de
suas funes, podemos nos maravilhar ao perceber que atravs
da linguagem que ela consegue organizar o seu universo, enten-
der o mundo que a rodeia, compreender o outro, transmitir e
abstrair pensamentos e sentimentos do outro, interagir no meio e

adquirir conhecimento.
As dificuldades que ter a criana com deficincia auditiva so
mltiplas. Alm da falta de linguagem ou fala ou dificuldade no
desenvolvimento, haver dificuldades sociais e de escolarizao
desta criana.
Sabe-se que durante o desenvolvimento do sistema nervoso,
todos os sistemas sensoriais, especialmente as vias nervosas,
maturam ao mesmo tempo que o sistema motor e os processos
mentais. Deste modo, se existe uma deficincia auditiva no
corrigida na fase de maturao (compreendida entre 0 e 4 anos),
ocorrero alteraes que dificilmente sero corrigidas mais tarde.
O que importante saber que o deficiente auditivo quase
sempre apresenta vestgios de audio (resduos auditivos, audi-
o residual), especialmente para as freqncias graves, que
uma vez detectados precocemente podero ser aproveitados
com o uso de prteses auditivas. Com a prtese, o deficiente
dever passar por um processo de treinamento para compensar
uma perda quantitativa e qualitativa de sua audio. Esta estimu-
lao auditiva, com ou sem prtese, deve ser iniciada precoce-
mente, se possvel no primeiro ano de vida.
Um dos grandes problemas para este diagnstico precoce da
deficincia auditiva e a conseqente estimulao auditiva precoce
que as crianas chegam aos Audiologistas e Fonoaudilogos
muitas vezes com idades de 3 a 6 anos, tendo j passado daquela
importante fase de maturao dos processos auditivos, tornando
todo o processo de reabilitao mais difcil.
Qual a eficcia da identificao precoce?

Esta questo apresenta um desafio significativo para os
profissionais de audiologia, de patologias de fala e linguagem e
para a prpria comunidade surda.
A primeira justificativa para a identificao precoce de defi-
cincias auditivas est relacionada ao impacto desta na aquisio
de fala e linguagem e no desenvolvimento scio-emocional. Os 3
primeiros anos de vida so fundamentais para aquisio de fala e
linguagem. Estudos em animais mostram que a privao auditiva
precoce interfere no desenvolvimento das estruturas neurais,
necessrias para a audio. Portanto, bebs com perdas auditi-
vas, particularmente os portadores das assim chamadas
neurossensoriais, podem passar por uma ruptura similar que ter
um impacto direto na aquisio normal da linguagem (NATIONAL
INSTITUTE OF CHILD HEALTH, USA, 1993).
Mudanas histricas
As variveis que afetam a eficcia dos estudos em identifica-
o precoce de perdas auditivas e o incio de programas de
reabilitao, tambm precoces, so numerosas e complexas:
1. A partir da dcada de 60 percebe-se um grande desenvol-

vimento da tecnologia de instrumentos de avaliao audiolgica
em crianas, desta forma a idade de identificao de perdas
auditivas vem diminuindo desde ento.
2. Estratgias de adaptao de prteses auditivas desenvol-
veram-se dramaticamente.
3. Outros avanos como amplificadores de telefone, sistemas
de FM (Freqncia Modulada) e o uso de computadores levaram
a mudanas nas propostas educacionais desde 1960.
4. Houve, ainda, vastas mudanas nas modalidades de comu-
nicao usadas na educao de crianas com perdas auditivas.
5. Retorno a programas de reabilitao centrados no lar e na
relao pais/filho.
6. Instrumentos de avaliao usados para estudos do desen-
volvimento infantil tambm se desenvolveram.
7. Mudanas e novos conhecimentos nas etiologias das
perdas auditivas.
8. Aumento da incidncia de mltiplas deficincias (YOSHINAGA-
ITARO, 1995).
O leitor pode aqui estranhar, quando comentam-se mudanas
quanto a etiologias. Cabe ento lembrar que a rubola, com o
advento da vacina em 1967, deixou de ser, em pases desenvol-
vidos, uma das causas de perdas auditivas em um nmero muito
grande de crianas, assim como a meningite em crianas acima
de 2 anos. Porm, sabe-se ainda que em nosso meio a vacina anti-
rubola no faz parte dos programas de vacinao oferecidos
populao, apenas a de meningite, oferecida em conjunto com
outras vacinas que nossas crianas brasileiras recebem.
Outras etiologias surgiram, pois drogas como crack usadas na
gestao e o aumento de bebs prematuros que sobrevivem
graas tecnologia e ao conhecimento tambm causam proble-
mas auditivos, assim como outras deficincias associadas.
Mtodos atuais de screening

Desde o advento do Diagnstico Precoce at o presente
momento, os mtodos utilizados em vrios servios e de acordo
com os recursos disponveis em cada comunidade so:
1) Mtodo baseado em critrio de alto-risco Nele se
enquadram itens familiares, gestacionais, peri e ps-natais, a
seguir:
Histria de caso de surdez congnita ou desde a infncia na
famlia.
Infeco grave na gestao: rubola, herpes, sfilis, citomega-
lovrus e toxoplasmose.
Dificuldades no parto que tenham afetado a respirao do
beb.
Baixo peso, inferior a 1500 kg.
M-formao de crnio, rosto, pavilho auricular, acompa-
nhadas ou no de outros sinais anormais no corpo.
Hospitalizao prolongada ou necessidade de permanecer

em Unidades de Terapia Intensiva (por 2 ou mais dias aps
o nascimento).
Qualquer tipo de alterao neurolgica ou infeco cerebral
(por exemplo, meningite bacteriana).
Filhos de mes dependentes de crack e/ou cocana (JOINT
COMMITTEE ON INFANT HEARING, 1994 Position Statement).
Crianas que preencham um ou mais itens deste roteiro tm
direito a testes auditivos ao nascer e j em nosso meio, em muitos
Centros, so testadas. Porm, das crianas testadas, perdem-se
50% de portadores de perdas auditivas, devido s seguintes
razes:
Hiperbilirrubinemia, onde o nvel sorolgico requeira trans-
fuso de sangue.
Uso de medicaes ototxicas, incluindo mas no se limi-
tando aos aminoglicosdeos usados em muitas e variadas
infeces.
pgar 0 4 no 1 minuto ou 0 6 no 5 minuto.
Ventilao mecnica prolongada por 5 ou mais dias.
Estigmas ou outros achados associados a sndromes co-
nhecidas onde se inclui perda auditiva neurossensorial e/ou
condutiva.
Alm dos dados anteriores citados, crianas portadoras de
perdas auditivas leves e moderadas, como portadoras de otite
mdia, passam no teste, por ser do tipo comportamental e os
estmulos apresentados serem mais intensos.
Cerca de 50% dos recm-nascidos com perdas congnitas
no se incluem em registros de alto risco, por exemplo, perdas
genticas.
Nem sempre os profissionais que aplicam o teste so bem
orientados e trabalham com bons recursos ambientais. sempre
necessrio testar os bebs em sono leve, conhecer bem as
reaes a sons tpicos do recm-nascido (aspectos do desenvol-
vimento), e muitos berrios serem extremamente ruidosos
(NORTHERN & HAYES, 1994).
2) Audiometria de tronco cerebral Quase todas as crianas

nascidas com perdas auditivas congnitas, poderiam ser detecta-
das no berrio, utilizando-se desta tcnica (CHAPCHAP). Em 1970,
JEWETT e cols. descreveram o complexo de 7 ondas ou picos,
denominando-o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral
(PEATC). O PEATC tambm pode ser chamado de Audiometria de
Respostas Eltricas de Tronco Cerebral ou BERA (Brainstem
Evoked Responses Audiometry). O PEATC reflete atividade eltrica
obtida durante os 10ms aps a apresentao do estmulo auditivo.
Os picos de ondas podem ser representados por algarismos roma-
nos como sugeriram JEWETT & WILLISTON (1971).
Na dcada de 80, o PEATC ganhou dimenso diagnstica que
transcende a barreira interdisciplinar. Os avanos tecnolgicos e
o desenvolvimento em pesquisas tornaram o PEATC uma avalia-

o acessvel. Estudos em animais e intra-operatrios em huma-
nos constataram que as ondas so geradas por uma ou mais
estruturas ao longo da via auditiva . A classificao dos geradores
pode variar entre os autores, e MOLLER e cols. (1981) descreve-
ram-na da seguinte forma:
Onda I Poro distal ao tronco cerebral do nervo

auditivo
Onda II Poro proximal ao tronco cerebral do
nervo auditivo
Onda III Ncleo coclear
Onda IV Complexo olivar superior
Onda V Lemnisco lateral
Onda VI Colculo inferior
Onda VII Corpo geniculado medial
Em adultos com audio normal as ondas podem ser obser-

vadas em intervalos de 1ms comeando a partir de 1,5ms.
H mais de 15 anos o PEATC vem sendo recomendado para
ser usado em unidades neonatais com o objetivo de detectar
precocemente as alteraes auditivas (SCHULMAN-GALAMBOS &
G ALAMBOS, 1979). Desde ento vem sendo amplamente utiliza-
do nas UTIs neonatais, principalmente nos Estados Unidos,
com sucesso. Existem muitos trabalhos descrevendo a utiliza-
o do PEATC em neonatos. Apesar de cada trabalho trazer sua
contribuio rea, o descrito por GORGA e cols. (1987)
muito importante e demonstrou de forma muito clara a normali-
dade das respostas de neonatos de diferentes idades gestacio-
nais. Segundo reunies de especialistas (JOINT C OMMITTEE ON
I NFANT HEARING ) realizadas em 1982, 1991 e 1994, o PEATC
vem mantendo a posio de ser a metodologia mais especfica
e sensvel para a deteco precoce de alteraes auditivas em
neonatos.
DEFINIO
O PEATC o registro das respostas eltricas desencadeadas
por um estmulo sonoro ao longo da via auditiva at o tronco
cerebral. tambm chamado de respostas de latncias curtas e
rpidas, pois analisam o complexo de 5 a 7 ondas que ocorrem nos
10ms aps a apresentao do estmulo. As respostas podem ser
consideradas de campo distante, pois os eletrodos esto coloca-
dos longe da origem de seus geradores. Os eletrodos de superf-
cie captam o EEG, os artefatos e os PEATC. Essas respostas vo
para um pr-amplificador e so filtradas e ampliadas em uma
ordem de mil vezes. As respostas obtidas so promediadas por
meio de tcnica especfica que elimina os artefatos e soma as
respostas, sendo observadas em forma de registro no monitor.
Desta forma, avalia-se a integridade neural das vias auditivas, da

sua poro perifrica at o tronco cerebral, detectando perdas
auditivas leves a profundas, unilaterais ou bilaterais.
Alm do aspecto auditivo, o PEATC nos d informao sobre
a conduo do estmulo apresentado, avaliando, assim, a matu-
ridade neurolgica do neonato, pelo tempo de latncia de suas
respostas.
uma avaliao objetiva, eletrofisiolgica, no-invasiva, indi-
cada para a avaliao da sensibilidade auditiva em neonatos, em
indivduos que no colaboram na testagem do comportamento
auditivo e no diagnstico diferencial de problemas audiolgicos
e/ou neurolgicos. Essa metodologia pode ser usada para avaliar
os neonatos pertencentes ao grupo de risco para surdez podendo
se estender a todos os demais, como ocorre na triagem auditiva
universal.
Apesar do PEATC ser uma metodologia cujos parmetros no
esto padronizados, muito importante que cada servio tenha
seu padro de normalidade e parmetros pr-determinados.
Esses padres e parmetros devem ser anexados aos relatrios
e laudos dos exames, podendo assim ocorrer a interpretao
correta dos achados audiolgicos dos pacientes que tiveram o
exame realizado em qualquer centro.
Na dcada de 90 surgiram aparelhos prprios para realizar a
triagem auditiva em neonatos. So portteis, bateria, possuem
sistema automtico de rejeio de artefatos (eltricos, muscula-
res e ambientais), fone de ouvido pequeno e transparente (possi-
bilitando observar se o conduto auditivo externo est colabado) e
deteco automtica da presena ou ausncia das respostas a
35 dB NA (passa x falha). Foram testados 35 recm-nascidos
com audio normal e suas respostas foram colocadas na caixa
rgida do ALGO I (equipamento utilizado). Se a onda V do neonato
testado estiver dentro desse padro de normalidade (com mar-
gem de mais ou menos 1,5ms) considerado que passou na
triagem auditiva, do contrrio considerado que falhou. O ALGO
I apresenta a vantagem de ser rpido e pode ser usado por pessoa
no especializada, e a desvantagem de no se obter o registro das
respostas com suas latncias. Mais detalhes ver KILENY (1987) e
PETERS (1986). MARLOWE (1993) utilizou-se deste aparelho para
realizar a triagem auditiva universal em berrio, na Flrida. Se
todas as variveis estiverem controladas, o exame se torna rpido
e mais sensvel. O PEATC uma avaliao fidedigna desde que
realizada por pessoa com treinamento adequado, familiarizada
com o aparelho e com o procedimento, com o estabelecimento de
normalidade e com experincia. O PEATC alterado pode ser
devido patologia auditiva; ao dessincronismo das fibras auditi-
vas em decorrncia de problema neurolgico, ao erro tcnico ou
de interpretao. Sobre os limiares, LARY e cols. (1985) demons-
traram que o limiar eletrofisiolgico em neonatos a termo (40s) era
entre 10 e 25 dB NA, enquanto em pr-termo (35s) era 40 dB NA.
HAFNER (1993) observou respostas a partir de 26s de IC, apresen-

tando consistncia a partir de 29s para intensidades fortes e
diminuio de limiares a partir de 34s. CASTRO JR. (1991) obser-
vou grande variabilidade na obteno dos limiares entre neonatos
normais e de alto risco. Por existir muita variabilidade nas respos-
tas dos neonatos pr-termos e na maioria das vezes trata-se de
recm-nascidos com quadro clnico muito instvel, aconselh-
vel realizar a triagem auditiva prxima alta hospitalar, para
minimizar a influncia da imaturidade (CHAPCHAP, 1996).
3) Emisses otoacsticas evocadas (EOE) uma avalia-

o mais moderna, rpida e no-invasiva, que tambm pode ser
realizada no prprio berrio durante o sono natural. O ouvido
interno (clulas ciliadas externas) de indivduos com audio
normal tem a capacidade de reemitir, em forma de eco, a energia
sonora recebida atravs do ouvido externo. Esse eco, ou emis-
ses otoacsticas evocadas, pode ser captado por um microfone,
acoplado a uma sonda, colocado no conduto auditivo externo.
Essa metodologia avalia a via auditiva na sua poro pr-neural
ou coclear. EOE presente significa que o indivduo apresenta
limiares auditivos menores ou iguais a 30 dB NA (CHAPCHAP,
1995).
4) Testes comportamentais Como por exemplo, audiome-

tria de reforo visual, usualmente s podem ser aplicados em
crianas ao redor de 6 meses ou mais; podem ser bastante
confiveis, mas no so procedimentos de screening. No iden-
tifica e nem permite tratamento at depois de 1 ano de idade.
5) Diagnstico na famlia Sabe-se que 70% de crianas

com perdas auditivas no so identificadas por meio a preocupa-
es e suspeitas dos prprios pais. Os profissionais que lidam
com crianas devem ser ouvintes de pai e me que sabem quando
algo est errado com seus filhos. E nestes casos, sempre orientar
quanto ao caminho para uma avaliao audiolgica completa.
A incidncia da deficincia auditiva, antes estimada em 1 para
cada 1.000 nascimentos, aumentou drasticamente nos ltimos
anos. Dados mais atualizados, no perodo de abril de 1988 a
maro de 1994, num programa de triagem auditiva em recm-
nascidos, na maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein, em
So Paulo, onde so testados todos os bebs considerados de
risco para surdez, foram feitos 1.235 testes (TABELA 14.1).
Desses 1.237 recm-nascidos (RN), 27 apresentaram res-
postas alteradas na triagem auditiva, sendo 22 da UTI neonatal
(7 sem ARPS e 15 com ARPS) e 5 do berrio de normais com
ARPS. Considerando os RN pertencentes ao grupo de risco
para surdez, a incidncia de respostas alteradas foi de 2,2 e
4,4% no berrio de normais e UTI neonatal, respectivamente.
preciso salientar que houve 1,1% de respostas alteradas nos
Tabela 14.1 Recm-nascidos testados no perodo de abril de 1988

a maro de 1994.
Com ARPS Sem ARPS Total
UTI neonatal 343 664 1.007

Berrio de normais 230 * 230
Total 573 1.237
ARPS = Recm-nascido com algum fator de risco para surdez segundo JCNH.
* Recm-nascidos testados devido hiperbilirrubinemia isolada ou a pedido dos pais, no analisados nessa
apresentao.
RN da UTI neonatal, porm sem ARPS, confirmando a necessi-

dade de avaliao audiolgica dessa populao. Considerando
apenas os RN pertencentes UTI neonatal, a incidncia de
problemas auditivos de 2,2% (22/1.007), compatvel com a
encontrada na literatura (2 a 9%) (CHAPCHAP, 1995).
Espera-se portanto para o ano 2000, que os programas de
screening se tornem mais efetivos no mundo e que os diagnsti-
cos sejam feitos at os 3 meses de idade, e o intervalo entre
diagnstico e incio de uma proposta de reabilitao no exceda
outros 3 meses.
O que se considera uma perda auditiva?

Uma perda auditiva numa criana qualquer grau de audio
que reduza a inteligibilidade da mensagem falada a um grau de
inadequao para interpretao apurada ou para aprendizagem.
Tal definio reconhece que no pode ser possvel colocar
medidas especficas em handicaps em que resida a habilidade da
criana para aprender.
Muitas variveis esto presentes no processo de aprendizagem
da criana: quantidade de estimulao da criana realizada pelos
pais, qualidade da mesma estimulao, inteligncia inata, idade do
estabelecimento da perda auditiva, fatores da personalidade da
criana, condies de sade fsica, em geral, e nvel scio-econmi-
co. Estas variveis podem, ento, afetar habilidades de aprendiza-
gem de crianas em que uma perda de 10 dB NA pode ser um
handicap comparado com outras, em que 25 dB NA de perda
auditiva no sero um handicap (NORTHERN & DOWNS, 1991).
Marcas observveis nos primeiros meses de vida

na criana deficiente auditiva
Um pequeno beb, ao nascer, sobrevive, pois h um ser
saudvel e amadurecido que cuida, nutre, atende a suas neces-
sidades at se tornar independente. Este ser a me. A me
natural ou aquela que ir cri-lo.
Desde o primeiro dia de vida estes dois indivduos, me e filho,
iro estabelecer um cdigo prprio. A me conversa, verbaliza
tudo o que faz com seu filho na rotina dos primeiros meses de vida:
amamentao, troca de fralda, banho, adormecer, acordar, des-
coberta do ambiente, contato com os primeiros brinquedos, e sons
da casa, dor, etc.
O beb por sua vez, produz sons, chora e murmura de forma
distinta quando tem fome, est desconfortvel, tem dor, tem sono
ou quando acorda. A me identificando cada um destes sons
atende o beb.
Porm, para que este processo ocorra normalmente, o beb
necessita ouvir a voz materna, o que ocorre j na segunda
semana de vida (MAUK & B EHRNS, 1993), os bebs identificam
e reconhecem a voz materna, at gravada ou distorcida, neste
perodo.
Esta voz tem o poder de antecipar a presena materna, saciar
fome, sede e significa ainda aconchego e segurana.
Imagine um bebezinho que acorda, chora de fome e pelos
sons produzidos pela me na casa e sua voz, quando vai se
aproximando do beb, este j se acalma e pra de chorar, mesmo
antes de v-la. E, a me pode se afastar do quarto e o beb se
tranqiliza, pois sabe que ela vai e volta e percebe todas as
marcas maternas sonoras pelo ambiente.
O beb vai crescendo, cada dia compreende mais e mais do
que dito por sua me e desta forma me/beb iro construindo
a linguagem no dia-a-dia.
Aos 6 meses, o beb percebe que ouve sua prpria voz, tem
prazer em produzir sons e ouvi-los. o incio do uso do feedback
acstico-articulatrio que vai marcar o incio do balbucio. Balbucio
este que vai se diferenciando, tornando-se mais e mais rico,
silbico at ao redor dos 12 meses, este ser to pequeno, por ter
compreendido a linguagem materna e pelo fato de se ouvir vai
iniciar a produo de suas primeiras palavras.
Este processo fantstico do desenvolvimento da criana ou-
vinte no vai ocorrer da mesma forma com a criana deficiente
auditiva.
A me vai agir da mesma maneira, pois na maioria das vezes
no sabe, que seu beb ao nascer no ouve. E este por no
perceber os sons da me, suas marcas no ambiente e sua voz, s
tem a sensao de ter a me, quando esta est no seu campo
visual. No antecipa a presena materna e quando esta se afasta,
no tem a noo de que a me voltar. uma criana que vai
demorar um tempo maior para incorporar a me interna, que
um pr-requisito importante para o incio da formao da identida-
de (DILORETTO).
Vrias pesquisas foram feitas estudando-se o comportamento
destas crianas deficientes auditivas. E os relatos dos pais coin-
cidem com os estudos que mostram que estes bebs, por terem
a me s quando possvel v-la, tm uma sensao de descon-
tinuidade materna e quando a me se ausenta, de abandono
precoce. So bebs classificados em dois grupos: os que choram
muito, como forma de ter a me mais vezes perto e os que se

deprimem e dormem muito.
Este fenmeno claramente observvel e um forte indcio
para que o diagnstico seja feito mais cedo e os pais possam ser
devidamente orientados para que voz e marcas na casa se tornem
mais intensas de modo que o beb possa perceber e sentir a
presena materna.
Outra marca bastante visvel e que os pais sempre percebem
a ausncia ou pobreza do balbucio.
importante ouvi-los e mostrar os caminhos.
Indo mais alm, fundamental pensar em preveno.
Preveno ligada atitude materna. A me que tem um beb
deficiente auditivo e desconhece o fato nos primeiros meses de
vida, age como qualquer outra me, estimulando e conversando
com o beb.
medida que os meses passam, o beb no responde como
outros: pelo sorriso, no acorda com sons e quase no emite sons;
a me vai notando que h algo de errado. Gradativamente sem
perceber vai parando de conversar com seu filho, pois no h troca.
Este algo errado confirmado, quando o Diagnstico de uma
Deficincia Auditiva feito pelo especialista.
E, quando se fala em Diagnstico Precoce, este s tem
validade se imediatamente tiver incio o processo ou programa de
reabilitao. No h tempo a perder.
E o primeiro passo, que pode ser considerado preventivo
ajudar e encorajar me para que recupere a atitude de me
estimulante, da me que conversa com seu filho, aquilo que ela faz
melhor do que ningum, levando-a a entender que este o
caminho de um desenvolvimento e de diminuio na defasagem
de seu beb, quando comparado com crianas ouvintes de
mesma idade cronolgica. papel dos profissionais explicar
me que o beb no vai responder a seus estmulos imediatamen-
te, mas acumulando e armazenando o que recebe; aos poucos
dar sinais de compreender e ouvir.
Esclarecer de forma compreensvel aos pais o que com-
preender e ouvir dentro do contexto rico, que a rotina da vida da
criana pequena e sua me.
Lembrar que na repetio e verbalizao constantes desta
rotina que o beb aprende seu dia e se organizar.
O fato de aprender j est ligado cognio, pois as razes do
que pode ser considerado pedaggico esto no incio da vida.
No ato de ser alimentado, adormecer, acordar, ser trocado,
banhado, numa atmosfera onde tudo explicado e verbalizado
pela me, o beb absorve e aos poucos vai ser capaz de antecipar
o que vai acontecer e consegue ficar mais tempo afastado da me
sem angstia.
Nesta fase descobre os brinquedos, os primeiros que manipula
enquanto est no bero. Surgem os brinquedos preferidos, aqueles
que o beb conserva at para adormecer e carrega consigo onde vai.
Esta uma etapa de extrema importncia no desenvolvimento

e tem que ocorrer natural ou terapeuticamente.
Pode parecer estranho para os profissionais da rea de
fonoaudiologia a importncia de se conhecer o brincar e o brinque-
do para a criana. Esta a razo de investir numa ampla formao
na rea de desenvolvimento infantil.
O brinquedo e o brincar tm uma funo e so pr-requisitos
para que uma criana atinja outras etapas.
Nesta primeira etapa, para as crianas que no ouvem, o
objeto ldico (brinquedo) cumpre tambm o papel de auxiliar na
construo dos cdigos que no podem ser ouvidos. Com o
brinquedo, o beb organiza-se, na ausncia da me, atribuindo
significado a essa ausncia.
Os profissionais devem contribuir para a construo, neste
processo. A organizao destas informaes para a me possibi-
lita que esta dupla me/filho construam um caminho de cumplici-
dade na compreenso da necessidade de cada um. E se bem
instrumentada por profissionais, a me mesmo frente ao impacto
da deficincia auditiva, aos poucos, vai agir com tranqilidade.
Este processo flui e neste esto os alicerces para um futuro
melhor.
Nosso papel como profissionais desta rea

Nossa meta como membros da rea de Audiologia Educacional
deve ser a de isolar os parmetros da deficincia auditiva, identificar
as deficincias educacionais e psicolgicas que surgem em conse-
qncia da inabilidade auditiva, para ter acesso a essas deficincias,
uma vez que esto relacionadas a problemas nicos de pessoas em
particular e para desenvolver programas que podero mais tarde ser
efetivos do ponto de vista funcional no mundo ouvinte (BERG, 1970).
CONCLUSO
Cabe, para concluir uma citao de VYGOTSKY (1934) que
afirmou ser a unidade bsica do pensamento verbal o significado
de uma palavra. Uma palavra sem significado um som vazio.
Significado um ato do pensamento semntico. Assim sendo, a
falta de tudo isto constitui um mundo vazio.
E citando os prprios pais: em mais de 50% dos casos, nos
primeiros contatos, a frase que comumente ouvimos possui a
seguinte mensagem:
a deficincia auditiva invisvel e a prtese auditiva torna-a
to visvel...
Anos mais tarde, essa mensagem se transforma:
o que torna os nossos filhos diferentes das outras crianas
da mesma faixa etria a defasagem no desenvolvimento
da linguagem e inadequao social e educacional, causa-
das pela dificuldade na comunicao.
Muito ainda tem que ser feito para que mais e mais crianas
sejam diagnosticadas num perodo ideal, diminuindo a defasa-
gem de desenvolvimento entre crianas deficientes auditivas e
ouvintes de mesma faixa etria.
Somos responsveis pela preocupao e divulgao do que
pode ser feito (ROSLYNG-J ENSEN, 1995).
Para finalizar:
Qualquer coisa que faamos, necessrio ter em mente, que
quando testamos e tratamos uma criana pequena com deficin-
cia auditiva, ns tambm estamos lidando com os pais, seus
sonhos por seu filho e, mais alm, o que fazemos tem um impacto
que transcende tempo e lugar. So as crianas e suas famlias que
precisam viver com as conseqncias de nossas aes precoces
(ROSS MARK, 1992).
Leitura recomendada
BERG, F.S. O foco da educao da criana deficiente auditiva. In:
BERG, F.S. & FLETCHER, S.G. The Hard of Hearing Child. New
York, Grune & Straton, 1970. pp. 13-26.
CHAPCHAP, M.J. Deteco Precoce da Deficincia Auditiva. In:
SEGRE, C.A.M.; ARNELLINI, P.A.; MARINO, W.T. RN. 4 ed. So
Paulo, Sarvier Editora de Livros Mdicos Ltda., 1995. pp. 564-567.
CHAPCHAP, M.J. Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC)
e das emisses otoacsticas evocadas (EOAE) em Unidade Neonatal.
In: TURQUIN DE ANDRADE, C.R. Fonoaudiologia em Berrio Nor-
mal e de Risco. Vol. I. So Paulo, Editora Lovise, 1996. pp. 171-183.
DiLORETTO, O.D.M. Supervisor Clnico na rea de Desenvolvimento
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DOWNS, M.P. Return to the Basic of Infant Screening. Department of
Otolaringology. University of Colorado Medical Center, Denver, 1979.
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MAUK, W.G. & BEHRNS, R.T. Conter Histrico, poltico e tecnolgico
associado com a identificao precoce de perdas auditivas. In:
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OLIVEIRA, VASCONCELLOS e OLIVEIRA Diagnstico precoce da
deficincia auditiva na criana. Temas de Pediatria n 46 Nestl,
Servio de Informao Cientfica, 1990.
ROSLYNG-JENSEN, A.M.A. Estudo Catamnstico do Desenvolvi-
mento Lingstico e Emocional da Criana Deficiente Auditiva,
Comparado com o da Criana Ouvinte. So Paulo, 1995. [Tese de
Mestrado Universidade Federal de So Paulo-EPM]
ROSS, M. Amplification for children: the process begins. In: BERS-

GRAVEL-THARPE. Amplification for Children with Auditory Deficits.
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VYGOTSKY, S.L. Pensamento e Linguagem. Livraria Martins Fontes
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1988. pp. 1076-1093.
Reabilitao Aural: a Clnica Fonoaudiolgica e o Deficiente Auditivo 311
15
Reabilitao Aural: a Clnica
Fonoaudiolgica e o
Deficiente Auditivo
Clay Rienzo Balieiro

Luisa Barzaghi Ficker
INTRODUO
Para melhor compreender a reabilitao aural na perspectiva
da terapia fonoaudiolgica, interessante lembrar de sua origem
na Educao Especial. No passado, na tentativa de organizar
procedimentos pedaggicos que resultassem no aprendizado
acadmico, religioso ou de outra natureza, alguns educadores
fizeram propostas que tinham como finalidade ultrapassar em
alguma medida a barreira da ausncia ou precariedade da lingua-
gem oral imposta pela surdez. Surgem ento os chamados
mtodos orais, bem como os gestuais. Convm lembrar que
essas propostas datam de uma poca em que ainda no se
contava com a tecnologia para diagnstico, nem tampouco com
recursos de amplificao do som.
Se, anteriormente, se contava apenas com outros sentidos,
principalmente a viso para o acesso linguagem oral, atualmen-
te, para muitos indivduos, a amplificao e, mais recentemente,
o implante coclear, possibilitam que a audio seja o canal
principal para acess-la.
A reabilitao da criana surda esteve tradicionalmente sob a
responsabilidade da educao especial. Seus objetivos incluem,
alm do desenvolvimento acadmico dos alunos com deficincia
de audio, o desenvolvimento da linguagem, quer seja oral ou
gestual. Desta forma, na maior parte dos pases, o trabalho com
o deficiente auditivo desenvolvido pelo professor. Isto tambm

verdadeiro para o nosso pas, onde o atendimento pblico
previsto por lei, voltado populao de surdos, se constitui da
escolaridade para crianas a partir da faixa etria aproximada de
3 anos, seja em escolas/classes especiais ou, excepcionalmente,
em sistema de integrao em escolas regulares.
Sem dvida, a educao especial influenciou a clnica
fonoaudiolgica voltada para o surdo; porm, esta vem se modi-
ficando ao longo dos ltimos anos, em busca de seus prprios
caminhos. Seu foco principal o desenvolvimento da linguagem.
O atendimento teraputico fonoaudiolgico de pessoas sur-
das vem nos ltimos 30 anos ganhando seu espao. A possibili-
dade de realizao do diagnstico da deficincia auditiva, j na
primeira infncia, criou uma nova demanda que no era absorvida
pela escola, em funo da faixa etria, e passou a ser assumida
pelo fonoaudilogo. Foram desenvolvidas propostas de trabalho
diferenciadas a partir da influncia de autores como PERDONCINI
(1963), GUBERINA (1963), EWING (1963) e POLLACK (1985).
Neste captulo, vamos discutir uma proposta de trabalho
fonoaudiolgico, com nfase no uso da audio residual, que visa
o desenvolvimento da linguagem oral. Esta foi inicialmente influ-
enciada principalmente por EWING e POLLACK. Estes autores se
diferenciavam quanto sua proposta teraputica, especialmente
no que se refere ao desenvolvimento da linguagem, uma vez que
no se apoiavam em estruturas lingsticas a serem ensinadas
criana surda, mas colocavam na relao com o adulto, a possi-
bilidade da aquisio da linguagem. Alm disso, apontavam para
uma abordagem menos formal, individualizada, a partir da idia de
que crianas desenvolvem linguagem com maior facilidade quan-
do envolvidas em situaes do cotidiano.
Os fundamentos da proposta de cada um desses autores
baseiam-se no uso de amplificao sonora e na nfase no uso
da audio residual como forma de aumentar as possibilidades
da criana surda de receber a maior quantidade de informaes
acsticas possveis dos sons da lngua. Quanto melhor a crian-
a puder se utilizar das informaes acsticas, maiores chances
para o desenvolvimento de linguagem oral ela ter. Por trs
destas propostas, est a idia de oferecer criana surda as
melhores oportunidades para desenvolver suas habilidades
lingsticas o mais completamente possvel, de forma que
possa vir a ser lingisticamente competente, pelo menos na
lngua de sua famlia.
Os avanos do conhecimento na rea da audiologia vo sendo
incorporados ao trabalho teraputico e vm corroborar com a
possibilidade de desenvolvimento de linguagem oral para crian-
as com perdas de audio moderadas, em grande parte severas
e mesmo profundas, desde que tenham acesso a um trabalho
teraputico apropriado a suas necessidades e possam fazer uso
adequado de aparelho de amplificao sonora.
Quanto s crianas com pouco aproveitamento do resduo

auditivo, tambm possvel desenvolver um trabalho teraputico
com enfoque na linguagem oral, principalmente a partir do recurso
do implante coclear. Entretanto, deve-se estar constantemente
atento s eventuais necessidades de encaminhamento para
opes que privilegiem o uso de sinais.
O critrio audiomtrico no pode ser usado como indicador
do uso da audio residual, tampouco do desenvolvimento de
linguagem. No possvel reduzir a criana s caractersticas
de seu quadro audiolgico. A poca em que a perda de audio
foi adquirida, sua identificao pela famlia, caractersticas
pessoais, familiares e scio-culturais so fatores que interagem
com o quadro audiolgico. Isto quer dizer que no se pode
atribuir somente s caractersticas da perda auditiva a maneira
como a criana vai se desenvolvendo. Ao contrrio, o aprovei-
tamento do resduo auditivo acaba sendo determinado por
todos esses fatores, os quais, por vezes, se sobrepem ao
quadro audiolgico. Isto no quer dizer que este no deva ser
cuidadosamente investigado para o esclarecimento do diagns-
tico e para contribuio na seleo de recursos tecnolgicos e
escolhas teraputicas.
A discusso surdez, sociedade e linguagem, freqentemente
traz tona a polmica oralidade e gestualidade. por demais
simplista atribuir a propostas de trabalho, quer oral ou gestual (e
todas as combinaes que ao longo do tempo foram propostas),
as dificuldades enfrentadas pelo indivduo surdo. Como no passa-
do, posies radicais em favor de metodologias orais foram
evidenciadas, atualmente, tambm aparecem autores, cujo dis-
curso aponta o sinal como nica possibilidade de linguagem para
os surdos.
Definir surdez ou deficincia de audio no tarefa simples:
surdez, socialmente no se refere apenas a uma questo de
nveis de perda auditiva, mas envolve questes de natureza
extremamente complexa. A prpria anlise da perda auditiva e
suas implicaes do ponto de vista exclusivamente perceptual
(quanto percepo das caractersticas acsticas da fala) j
tarefa bastante complicada. Mesmo contando-se com equipa-
mentos para anlises acsticas da fala e com aparelhos de
amplificao sonora, no possvel fazer uma predio do
impacto da perda de audio sobre cada indivduo. Se a definio
de surdez dependesse apenas do quadro audiolgico, talvez esta
questo j estivesse resolvida.
Houve tempos em que se utilizava o termo surdo no sentido do
que se conhece popularmente como surdo-mudo: pessoas cuja
perda auditiva impediu o desenvolvimento de linguagem oral. Por
volta dos anos 40, quando se tornou possvel fazer as primeiras
medidas audiomtricas e surgiram os primeiros aparelhos de ampli-
ficao sonora eletrnicos, os autores da rea de Audiologia se
utilizaram do termo deficiente auditivo na tentativa de diferenciar
uma populao anteriormente considerada homognea do ponto de

vista de suas habilidades auditivas. Esta nomenclatura est vincu-
lada classificao das perdas auditivas quanto ao tipo e grau.
Posteriormente, observamos uma preocupao, por parte dos
autores, em buscar uma diferenciao das pessoas com perdas
auditivas considerando o uso de sua audio residual com amplifi-
cao, o prognstico ao nvel da percepo auditiva da fala e do
desenvolvimento acadmico. Mais recentemente, na tentativa de
marcar uma posio com relao a mtodos educacionais e reco-
nhecimento da lngua de sinais, as comunidades de surdos se
denominam Surdos com S maisculo.
A partir de nossa atuao clnica, atendendo pessoas que
apresentam diferentes tipos de alterao auditiva, sabemos como
variado este universo. Vamos nos lembrar das crianas com
perdas moderadas; dos comprometimentos de ouvido mdio; das
crianas que apresentam perdas progressivas e que ao longo de
sua infncia perdem gradativamente a audio; das crianas mais
velhas ou adultos, ouvintes e falantes, que aps um episdio de
doena, como meningite, passam a no ouvir mais como antes.
Com certeza, no existe um nico rtulo que possa dar conta de
referir situaes to particulares. Estaremos usando, neste cap-
tulo, o termo surdo, ou deficiente auditivo, de forma equivalente.
Embora se reconhea a importncia dos movimentos de
valorizao da cultura do surdo e, portanto, da lngua de sinais,
que advogam a viso deste enquanto minoria cultural e lingstica,
o acesso a determinados benefcios, resultantes da amplificao
e de propostas teraputicas que visam a oralidade, tambm pode
ser visto como um direito da pessoa surda. A possibilidade de
adoo de um sistema educacional bilnge para crianas surdas,
no qual a lngua de sinais seria a primeira lngua, vem sendo
amplamente debatido na literatura. A investigao sobre este
tema tambm vem acontecendo em nosso pas e, seguramente,
dever influenciar as propostas educacionais.
Em nossa realidade, so os profissionais da rea mdica,
fonoaudiolgica e educacional que, de um modo geral, tm atuado
mais diretamente com a pessoa deficiente auditiva. A surdez
tambm tem suscitado interesse de lingistas, o que, sem dvida,
poder contribuir para o maior conhecimento da lngua de sinais
e do processo de aquisio de linguagem pelo surdo.
Fonoaudilogos e pedagogos, embora exercendo diferentes
papis profissionais, tm tomado para si a tarefa de investir nas
potencialidades desses indivduos, buscando seu desenvolvimento.
Cabe apontar que, neste texto, iremos discutir o processo
teraputico com a criana surda, referindo-nos clnica fonoau-
diolgica, na qual terapeuta e criana percorrem um caminho
singular. A Fonoaudiologia tem procurado discutir e definir sua
rea de atuao enquanto clnica, que intervm nas questes da
linguagem. Este processo se revela tambm, quanto ao papel
desta clnica, em relao criana surda.
Reabilitao Aural o termo comumente utilizado na literatura

sobre deficincia de audio e sugere procedimentos especficos
para que os efeitos provocados pela deficincia de audio sejam
minimizados. Esta terminologia no define por si s o enquadra-
mento, cabendo a propostas, tanto pedaggicas quanto clnicas.
Tambm no traduz os pressupostos tericos adotados por cada
profissional na sua prtica. Pode at mesmo se referir a propostas
que se limitam a discutir procedimentos que visam treinar o sujeito
naquilo que est privado pela patologia.
Neste captulo, iremos enfocar o processo teraputico na sua
singularidade e abordar alguns temas especficos, cujo conheci-
mento d subsdios importantes para a nossa prtica clnica.
PROCESSO TERAPUTICO
Diagnstico
Em se tratando de crianas muito pequenas, preciso ter em
mente que os limiares audiomtricos podem no ficar totalmente
definidos a partir dos primeiros exames realizados. de extrema
importncia que elas sejam submetidas a avaliaes eletrofisiol-
gicas, alm dos outros exames que compem a bateria de testes
audiolgicos. A observao das mudanas de comportamento da
criana frente ao estmulo sonoro, com e sem amplificao, auxilia
na identificao dos resduos auditivos presentes. conveniente
observar que muitas crianas podero no apresentar respostas
auditivas numa avaliao inicial, o que, no entanto, no significa
ausncia de resduo auditivo.
Poderiam ser necessrias inmeras sesses de avaliao
para se observar respostas auditivas de crianas muito pequenas.
Neste sentido, nossa opinio, que o conhecimento do compor-
tamento auditivo pode ser complementado no processo terapu-
tico: terapia e uso de amplificao fazem parte do processo
diagnstico. A prtica clnica mostra que experincias auditivas
podem ser determinantes para que a criana volte sua ateno
para o som. claro que o diagnstico audiolgico deve ser
criterioso, no entanto, imprescindvel, que o processo terapu-
tico seja iniciado o mais cedo possvel.
Portanto, a natureza da perda auditiva da criana, ou melhor
dizendo, suas possibilidades auditivas, iro melhor se configurando
a partir do momento em que a deteco do som esteja garantida pelo
uso de amplificao adequada, favorecendo o e vir a dar ateno
ao som, em funo de um enfoque teraputico que esteja voltado
tambm para os aspectos perceptuais auditivos.
Algumas crianas, cujos resultados da avaliao audiolgi-
ca inicial apontavam para perdas auditivas profundas, podem
surpreender em relao ao aproveitamento do resduo auditivo;
quer este funcione apenas como um importante vnculo com o
ambiente, quebrando barreiras para a aproximao da famlia
com a criana; quer possa contribuir para a deteco de aspec-

tos acsticos da fala, que vo se constituindo numa fonte de
informao importante para o desenvolvimento da linguagem
oral.
Portanto essa combinao amplificao e terapia pode
auxiliar no esclarecimento do diagnstico audiolgico de uma
criana muito pequena, ao mesmo tempo em que a relao da
famlia com a criana e com a surdez vai se mostrando ao
terapeuta.
Uso da amplificao
Embora o tema seleo de aparelhos no seja assunto deste
captulo, gostaramos de fazer algumas consideraes a respeito
de sua adaptao, uma vez que acreditamos que tal processo
esteja extremamente relacionado atitude da famlia frente
criana e frente surdez.
Quanto escolha do aparelho de amplificao sonora, esta
deve se basear em todos os dados provenientes dos exames
realizados, da histria e de observaes dos comportamentos
apresentados diante das experincias com amplificao.
Para algumas crianas, mais tarde, em processo de desenvol-
vimento de linguagem oral, a informao auditiva pode no ser a
nica ou a principal pista. Isto se deve a fatores que vo desde as
caractersticas da perda auditiva, at aspectos de ordem relacional,
alm da habilidade de integrao de outras pistas sensoriais.
Entretanto, nos momentos iniciais de trabalho, principalmente
quando a criana ainda muito pequena, o significado do uso da
audio, a partir do som amplificado, pode ter uma conotao que
vai alm do sensrio. O aparelho de amplificao sonora pode
passar a representar muito mais do que o auxlio auditivo imediato
que ele possa oferecer criana. Pode ser, para uma determinada
famlia, a concretizao da surdez atravs dele denunciada. Isto
pode interferir no processo de adaptao, mas, por outro lado, vai
permitir que esses contedos de carter emocional sejam de
alguma forma trazidos pela famlia e possam ir sendo reconheci-
dos pelo terapeuta.
Para outras famlias, o aparelho poder representar uma
possibilidade de atingir a criana. Poder encobrir tambm, um
no conformismo com a condio de surdez e a busca de
caminhos que modifiquem, ou pelo menos minimizem, essa
condio. Poder, quem sabe, dar uma iluso de audio. O fato
que esses aspectos, e mesmo outros, devero ir sendo com-
preendidos pelo terapeuta e, dentro do possvel, apontados para
a famlia, no sentido de ajud-los em seus relacionamentos, uma
vez que dificuldades aparecem nessas situaes.
Assim, a incluso da adaptao do aparelho no processo
teraputico d condies ao terapeuta tanto para intervir junto
famlia, quanto para descobrir o som com a criana.
Audiograma
Na anlise do audiograma deve-se levar em conta as caracte-
rsticas acsticas da fala em relao aos limiares auditivos da
criana com amplificao.
O princpio proposto por LING (1989) de se analisar o audiogra-
ma da criana a partir das pistas acsticas disponveis a ela e, no
a partir do que ela no ouve, nos parece bastante apropriado.
Trata-se de olhar, no aquilo que falta, e sim, o que existe em
termos de audio, que poder ser utilizado por cada criana de
maneira muito diversa.
O conceito de campo dinmico de audio deve ser utilizado.
Entende-se por campo dinmico de audio a rea compreendida
entre o limiar de deteco e o limiar de desconforto. O objetivo
colocar dentro do campo dinmico de audio da criana o maior
nmero possvel de informaes acsticas da fala com o auxlio de
amplificao.
Outro tipo de anlise pode ser feita, sobrepondo-se os
limiares de deteco com amplificao ao espectro de fala. A
partir disto, podemos fazer consideraes sobre quais aspec-
tos acsticos da fala so detectados, e que tipo de ajustes
devem ser feitos no sistema de amplificao. Embora esta
medida seja de grande valia para que o terapeuta certifique-se
de que a criana est recebendo a melhor amplificao poss-
vel, ela no o suficientemente sensvel para fazer previses
exatas sobre as habilidades perceptuais auditivas que a crian-
a ir desenvolver.
AUDIO COMO UM SENTIDO PRESENTE

Em se tratando de crianas muito pequenas, de fundamental
importncia tentar perceber o funcionamento de cada uma em
particular. As diversidades encontradas no desenvolvimento de
crianas com perda de audio esto de certo modo relacionadas
aos efeitos da deficincia auditiva sobre elas, e tambm como vo
estabelecendo seus relacionamentos e organizando o mundo ao
seu redor.
Os estilos de apreender ou destacar os eventos que se
tornam relevantes para cada criana, medida que ela cresce,
so extremamente particulares e, compreend-los nas suas
diferenas constitui-se numa questo bastante desafiadora
para o terapeuta. No h uma norma, uma maneira de ser,
determinada pela surdez, mas seus efeitos se relacionam a
aspectos de ordem pessoal, confirmando que cada ser humano
nico. Isto tambm se aplica ao uso do sentido da audio pela
criana.
claro que proporcionar experincias auditivas para a criana
de fundamental importncia para o processo de desenvolvimen-
to das habilidades perceptuais. Entretanto, deve-se ressaltar que
este um processo particular, que se traduz muito mais pelo

conhecimento que o terapeuta tem em relao percepo
auditiva e ao percurso de cada criana no desenvolvimento de
suas habilidades auditivas, do que pelo uso de estratgias de
treinamento auditivo baseadas em etapas estanques a serem
alcanadas.
No trabalho teraputico, grande nfase dada ao uso da
audio, o que se evidencia pelo investimento na ateno
auditiva da criana, principalmente durante a poca da adapta-
o do aparelho. A situao teraputica permeada por um jogo,
onde ouvir faz parte da interao, permite que a criana se volte
para o som e, junto com o terapeuta, chegue a partilhar seus
significados. Cabe aqui esclarecer que, a princpio, o som s
ter sentido para a criana se fizer parte de uma situao que
poder se repetir com variaes por conta da imaginao de
ambos, enquanto for prazerosa. O sentido do som vai sendo
modificado medida que a criana percebe a sua presena em
outros contextos.
Quando das primeiras experincias da criana com amplifica-
o, pode ser determinante que terapeuta e criana envolvam-se
num jogo intencional de alerta para o som de forma que esta
dimenso v sendo ludicamente negociada. Se considerarmos a
fluidez da informao auditiva e a flutuao da ateno da criana,
fica mais clara a necessidade de se oferecer muitas oportunida-
des para que o contnuo sonoro da fala v sendo segmentado. A
idia enfocar o jogo na sua totalidade, e no o som como um fato
em si. O aspecto a ser destacado a relao dialgica estabele-
cida entre terapeuta e criana, na qual se introduz a dimenso
sonora.
claro que todos os subprocessos do processamento
perceptual auditivo, como deteco, identificao, discriminao,
localizao da fonte sonora, memria auditiva e figura-fundo
(BOOTHROYD, 1982) sero acompanhados cuidadosamente pelo
terapeuta. No cabe, neste captulo, determo-nos conceituao
de cada um desses subprocessos, mas sim, situar o que quere-
mos dizer com acompanhamento do desenvolvimento do proces-
samento perceptual auditivo.
A nosso ver, o domnio dessas habilidades perceptuais, no
pode ser separado do processo de desenvolvimento de lingua-
gem e estaro sendo observadas pelo terapeuta, que dever estar
afinado com o que se pode esperar de cada criana, tendo em
mente, tanto caractersticas pessoais, quanto tempo de trabalho
fonoaudiolgico.
Algumas crianas podem requerer ateno especial e estra-
tgias especficas para o desenvolvimento dessas habilidades,
que ser delineado, em parte, pelas caractersticas audiolgi-
cas. Obviamente, uma criana que, por exemplo, no detecte
sons agudos mesmo com amplificao, estar impedida de
discriminar fonemas cuja energia acstica se concentra nas
freqncias altas. Entretanto, poder vir a discriminar palavras

usando outros recursos que vo sendo descobertos a partir do
conhecimento da lngua. Claro est que h um limite auditivo,
desconhecido a priori , e que as informaes visuais da fala,
podero contribuir, sobremaneira, para o domnio da linguagem
oral.
O processo teraputico est voltado basicamente para o
desenvolvimento de linguagem, porm cercado de cuidados que
visam minimizar a privao auditiva. A fonoaudiologia na sua
atividade clnica se apropria de algumas tcnicas que tiveram
suas origens em diferentes mtodos de reabilitao e, passa a
incorpor-las na prtica teraputica com crianas surdas, no
sentido de favorecer a utilizao da audio.
A ateno em relao ao ambiente acstico, por exemplo,
faz parte desta clnica, embora nenhuma sofisticao exagera-
da neste sentido se faa necessria. Reverberao, distncia
entre terapeuta e criana e rudo de fundo devem ser observa-
dos durante o trabalho. A sala de terapia deve ser silenciosa e
mobiliada de forma a aumentar as superfcies de absoro do
som, evitando a reverberao que interfere na percepo audi-
tiva da fala.
Na situao teraputica, a distncia entre os interlocutores
pode ser controlada pelo terapeuta e, portanto, no se constitui
num problema. Entretanto, na situao escolar, a distncia entre
o professor e os alunos e o rudo ambiental podem interferir na
recepo do som de fala pela criana com deficincia de audio
mesmo com amplificao. Esse problema pode ser contornado
com o uso de aparelhos de amplificao com transmisso por
freqncia modulada, que podem favorecer muito o ouvir em
situaes nas quais a relao sinal/rudo desfavorvel dificilmente
poderia ser modificada. Este tipo de equipamento move eletroni-
camente o sinal de fala para uma distncia muita prxima da
criana, favorecendo a percepo auditiva.
Ainda, para garantir que a criana tenha as melhores oportu-
nidades de acesso ao som, cuidados rotineiros devem ser toma-
dos em relao ao aparelho de amplificao sonora. A verificao
da adequao dos moldes quanto adaptao no pavilho
auricular, e conduto auditivo externo e a higiene devem ser
constantes. Isto tambm se aplica ao controle da qualidade do
som amplificado e da carga das baterias.
Alm disso, devemos lembrar que problemas de ouvido m-
dio, to comuns na infncia, podem provocar dficits auditivos de
natureza condutiva. A criana que tem uma perda de audio do
tipo neurossensorial tambm est sujeita a episdios desta natu-
reza, o que pode acarretar maior prejuzo de seus limiares de
deteco. Portanto, deve ser feito um controle mdico e audiol-
gico freqente, que vise identificar estas alteraes. bvio que
o acmulo de cermen tambm deve ser evitado por interferir na
audio e na amplificao.
AUDIO E LINGUAGEM
Um beb, quando nasce, tem seu mecanismo auditivo total-
mente formado, e poder detectar todos os sons que sejam
audveis para o ser humano. Para que estes sons e, mais
particularmente, a voz da me, sejam identificados pela criana,
preciso que esta os experiencie em diferentes situaes. Expe-
rincias essas que no so puramente auditivas, mas so acom-
panhadas das sensaes advindas de seus primeiros relaciona-
mentos. As experincias com o som vo tendo lugar e este, como
um dos objetos do mundo, vai sendo revestido de significados.
Assim, se inicialmente um rudo do ambiente faz a criana
interromper o seu choro, ser provavelmente a voz da me que,
num outro momento, poder acalm-la, j que, pela audio, pode
inclusive antecipar sua presena.
Um beb portador de uma deficincia auditiva, ainda no
suspeitada pela famlia, poder interagir de forma comunicativa
independentemente da falta do sentido auditivo. comum encon-
trar no relato de mes, quando falam dos primeiros meses de vida
da criana, referncias a algo de diferente no comportamento de
seu beb sem, no entanto, ter conseguido identificar a deficincia
de audio. Entretanto, a privao sensorial, mesmo que no
esteja permeando as relaes da me e criana, pode significar
para a ltima, diferena de oportunidades quanto ao conhecimen-
to do mundo e aquisio de linguagem.
No caso de crianas surdas, filhas de pais surdos fluentes em
lngua de sinais, os efeitos da privao sensorial no se fazem
sentir de maneira to forte, uma vez que no implicar num dficit
de linguagem, j que interagem, desde o nascimento, com um
interloculor competente na lngua de sinais.
Com certeza, o maior impacto da deficincia de audio
recai sobre filhos de pais ouvintes, devido principalmente, s
diferenas de status lingstico (MEADOW, 1981). Estas crian-
as apresentaro alteraes de linguagem e requerem interven-
o teraputica.
A maior parte das crianas surdas, aproximadamente 95%,
so filhas de pais ouvintes. A maioria dessas famlias no teve, ou
teve muito pouca experincia com pessoas surdas. Na sua
maioria, tambm no fizeram reflexes aprofundadas sobre a
natureza do desenvolvimento da linguagem e podem fazer hip-
teses equivocadas sobre a relao deste com a perda de audio.
Tambm no incomum que faam associaes entre o no
ouvir e o no falar com dificuldades de ordem intelectual. Assim
sendo, as mais diferentes representaes de surdez podem ser
esperadas. claro que a representao que os pais fazem de sua
criana, agora surda, poder de alguma maneira influenciar no
desenvolvimento da linguagem. Na literatura sobre reabilitao
aural, o papel dos pais bastante valorizado e encontramos
autores que sugerem orientaes especficas a serem dadas aos
pais na tentativa de adequar o discurso destes, visando favore-

cer o desenvolvimento da linguagem da criana. Crianas apren-
dem a linguagem mais facilmente quando esto envolvidas ativa-
mente em interaes descontradas, significativas com pais e
educadores dedicados (KRETSCHMER & KRETSCHEMER, 1978; LING,
1989; ROSS, 1990; ESTABROOKS, 1994 apud ESTABROOKS, 1996).
Apesar de reconhecermos que a famlia deve ser considerada
no processo teraputico, no podemos partir do pressuposto que
as famlias tm uma mesma representao de surdez e,
desconsiderar, portanto, as diferenas individuais.
A representao que os pais fazem a respeito da criana surda
e como esta interfere na interao sempre algo desconhecido e
que poder ser clareado e modificado a partir do processo
teraputico. Assim, no nos cabe, a priori, sugerir aos pais formas
de interagir com a criana, porm, procurar atuar ao nvel de suas
necessidades, seja proporcionado esclarecimentos de natureza
tcnica at identificando sinais que refletem seus sentimentos
diante do filho surdo.
A patologia de linguagem encontrada nos quadros de deficin-
cia auditiva no pode ser compreendida somente sob o prisma da
privao sensorial, embora, para a maioria dos casos, no reste
dvida de que esta o seu determinante.
Assim, as dificuldades na aquisio de linguagem pela criana
surda no podem ser atribudas apenas ao dficit sensorial; deve-
se considerar tambm as oportunidades restritas de interlocuo,
uma vez que o estigma da incapacidade lingstica do surdo
interfere em suas relaes com o outro. A partir da observao de
jovens pais, ou mesmo de estudantes, que esto entrando em
contato recentemente com a surdez e com a criana surda,
podemos perceber em suas atitudes os efeitos que esta provoca
sobre eles: muitas vezes demonstram idias confusas em relao
s possibilidades ou no possibilidades da criana compreender
e ser compreendida. Tambm no incomum ocorrer dificuldade
em interagir com a criana a partir de outros referenciais que no
a fala e podem ficar paralisados ao supor que, por no escutar, a
criana incapaz de compreender a situao a partir da interao
no verbal. Ao contrrio disto, por vezes, o adulto se dirige
criana desconsiderando a privao sensorial ou o prprio desen-
volvimento.
TERAPIA
Passaremos a discutir o processo teraputico, quanto s
diferentes formas de atendimento fonoaudiolgico propostas para
a criana deficiente auditiva, nas quais flexibilidade tem sido a
tnica. O esquema de atendimento fonoaudiolgico mais freqen-
te (duas sesses individuais semanais), algumas vezes, limita a
ao do terapeuta junto criana deficiente auditiva e, por isso,
temos procurado criar outras opes.
Nossa experincia tem demonstrado que a proposta terapu-

tica acaba sendo construda para e com cada criana. H flexibi-
lidade nos arranjos no que se refere a tempo de atendimento,
nmero de sesses ou mesmo parcerias com outras crianas.
Sua efetividade avaliada de forma constante e, sempre que o
terapeuta julgar conveniente, novas possibilidades so discutidas
com a famlia, com a prpria criana e com outros profissionais.
Qualquer uma das formas de atendimento que iremos discutir
tem como pressuposto bsico a necessidade de interveno do
fonoaudilogo, junto s crianas e suas famlias, visando: o
processo de aquisio de linguagem oral; a utilizao da audio
residual para a percepo de padres de fala a partir do uso de
aparelhos de amplificao sonora, de acordo com a melhor
tecnologia disponvel; a inteligibilidade de fala; a aquisio da
leitura e escrita, inclusive suas relaes com a escolaridade.
A partir de uma viso de aquisio de linguagem que pressu-
pe que esta se d na interao com o outro, o momento
teraputico inicial privilegia o reconhecimento, pelos pais, de sua
criana como um interlocutor em potencial. Tem sido teraputico
para a maioria das famlias, no incio do atendimento fonoau-
diolgico, o convvio com outros pais e seus filhos deficientes
auditivos, tanto em encontros casuais quanto atravs de trabalhos
especialmente a eles direcionados. A famlia vai descobrindo,
atravs do relacionamento com seu prprio filho e com outras
crianas deficientes auditivas e seu pais, as diferentes implica-
es da surdez.
medida que a criana, apesar de suas limitaes, vai
avanando no desenvolvimento de linguagem e suas capacida-
des vo sendo reconhecidas pela famlia, a ateno do terapeuta
passa a se concentrar mais no atendimento da criana. No
queremos dizer com isto que o papel da famlia esteja minimizado
ou seus conflitos resolvidos.
A relao um a um, no caso terapeuta-criana, propiciada
pelo atendimento individual, tem sido a opo privilegiada. Na
verdade, tem sido vista por ns como condio, tanto para o
terapeuta como para a criana, no sentido da descoberta um do
outro, ou seja, no sentido de iniciar a interao.
A situao de atendimento individual (criana-fonoaudilogo)
favorece uma cumplicidade entre eles, no que se refere
explicitao, de que a construo da linguagem e o aprimora-
mento de sua forma que esto em jogo.
Entretanto, claro que, quando a criana ainda muito
pequena, no primeiro e at no segundo ano de vida, pode ser
necessria, no incio do atendimento, a presena dos pais na sala
de terapia. Isto porque no nos parece adequado interferir no
processo de separao do beb de sua me. Alm disso, a
presena dos pais na sala de atendimento pode-se constituir
numa oportunidade de conhecimento da criana na sua relao
com a famlia.
Tambm, nessa poca, que o aparelho de amplificao

sonora est sendo selecionado e adaptado. Sem dvida, o mo-
mento requer uma troca de informaes muito grande entre
terapeuta e famlia acerca das modificaes no comportamento
da criana com os diferentes modelos de aparelhos testados.
Precisam ser discutidas questes referentes ao manuseio e
manuteno, e principalmente os contedos de natureza emocio-
nal que surgem durante este processo.
Por outro lado, como o percurso teraputico tem sido bastante
longo e muitas crianas deficientes auditivas freqentam atendi-
mento fonoaudiolgico at atingirem a vida adulta, outros arran-
jos, que no o atendimento individual, tm sido propostos, embora
este ocorra na maioria das vezes e durante o maior tempo.
Nossa experincia tem mostrado o quo interessante tem
sido agrupar crianas no trabalho fonoaudiolgico. Com crian-
as um pouco mais velhas, a partir de 5 a 6 anos de idade, a
terapia fonoaudiolgica em pequenos grupos tem permitido
dinmicas favorveis para o desenvolvimento da linguagem.
Alm disso, o convvio entre crianas deficientes auditivas, na
situao teraputica, permite que estas encontrem pares na sua
diferena.
No que tange tecnologia em aparelhos de amplificao
sonora, por mais aperfeioada que esta venha a ser, ter sempre
apenas a funo de colocar o som ao alcance do indivduo.
Quanto mais sofisticada for a qualidade desse auxlio, melhores
possibilidades para a percepo acstica da fala certamente
existiro. No mais, a partir das vivncias e experincias com os
sons do mundo, especialmente os de sua lngua que a audio
residual da criana poder vir a ser um sentido funcional e ter
papel no desenvolvimento da linguagem.
O trabalho de linguagem apia-se na situao interacional e
terapeuta e criana constroem sua histria a partir de situaes
ldicas; o conhecimento mtuo facilitando a atribuio de signifi-
cados. O terapeuta tem por desafio criar situaes ldicas das
quais emerja o dilogo descobrindo as estratgias de e para cada
criana. desejvel que ambos venham a se tornar parceiros num
jogo de mltiplos sentidos.
Quando a criana inicia um trabalho fonoaudiolgico, apesar
de muitas delas poderem apresentar perdas auditivas aparente-
mente semelhantes, a forma pela qual elas interagem tanto com
os objetos, quanto com a famlia e mesmo com o terapeuta
costuma ser muito diferente, o que certamente torna o processo
teraputico com cada uma delas, absolutamente particular, no
sendo possvel, portanto, descrev-lo de forma genrica.
A preocupao com a leitura e escrita comea desde cedo e
vai ganhando, medida que a criana se desenvolve, cada vez
mais espao dentro da proposta teraputica. A leitura vai se
tornando uma grande aliada na aquisio da linguagem. Desde
muito cedo, faz parte da situao teraputica o texto escrito,
principalmente o livro infantil. No h a preocupao com a

aquisio do cdigo, mas sim com a vivncia da criana com
a forma escrita da lngua. Alm disso, uma grande variedade de
experincias podem ser partilhadas a partir do material grfico.
Observamos que, para muitas crianas, no tarefa fcil ir se
tornando um leitor. Crianas e jovens deficientes auditivos, que
encontram muita dificuldade nesse processo, merecem um traba-
lho especial, no qual o terapeuta necessita lanar mo de estra-
tgias que favoream a compreenso e a produo de textos.
Parte das crianas com deficincia de audio, quando ini-
ciam a leitura de textos, apresentam particularidades no desen-
volvimento de linguagem, que podem se evidenciar tambm no
processo de leitura e escrita. Algumas crianas, nessa poca,
encontram-se ainda muito dependentes do contexto no verbal
para suprir suas necessidades expressivas e de compreenso,
apresentando dificuldades de ordem semntica e sinttica.
Apesar da escrita no ser uma transcrio da oralidade e a
leitura no ocorrer evidentemente palavra por palavra, o vocabu-
lrio restrito que tais crianas apresentam interfere nesse proces-
so. Paradoxalmente a partir da leitura que muitas crianas com
deficincia de audio conseguem alcanar nveis maiores de
conhecimento da prpria lngua. Observamos jovens com defi-
cincia de audio utilizando-se de expresses que seguramente
s puderam ser apreendidas a partir do texto escrito.
Nossa experincia tem mostrado que a interveno terapu-
tica visando o desenvolvimento do processo da leitura e da escrita
decisiva para um maior domnio da lngua. Sendo assim, tal
enfoque ocupa parte significativa do trabalho fonoaudiolgico.
Neste sentido foi realizada uma experincia, a qual denomina-
mos Oficina de Leitura e Escrita, com jovens deficientes auditivos,
cujas dificuldades no processo de leitura e escrita eram acentua-
das em relao s exigncias acadmicas. O trabalho realizado
permitiu a identificao das estratgias de leitura utilizadas, as
quais, por vezes, comprometiam a relao com o material escrito.
A discusso com o grupo sobre as estratgias j utilizadas e a
descoberta de outras possveis permitiu aos adolescentes uma
maior disponibilidade para lidar com o material escrito e como
conseqncia, um avano na condio de leitor (MENDES, 1994).
O convvio destes jovens, neste espao de trabalho, onde pude-
ram partilhar suas dificuldades, trouxe ainda experincias de outra
natureza: abriu um leque de possibilidades quanto a suas opes
de convvio com pessoas surdas e ouvintes.
Concluindo, queremos reafirmar que o processo teraputico
com a criana surda, na perspectiva da proposta oral aqui discu-
tida, embora centrado no desenvolvimento da linguagem, deman-
da conhecimentos especficos relativos ao uso da audio
amplificada. O caminho percorrido por terapeuta e criana nico,
uma vez que vai sendo delineado pelas particularidades de cada
situao vivida na relao teraputica.
Leitura recomendada
BOOTHROYD, A. Hearing Impairments in Young Children. N.J.,
Englewood Cliffs, Prentice Hall, Inc., 1982.
ESTABROOKS, W. Auditory-verbal Therapy for Parents and
Professionals. Washington, D.C., Alexander Graham Bell Association
for the Deaf, 1994.
EWING, A.W.G. Educational Guidance and the Deaf Child. 2 ed.
Manchester, University Press, 1963.
GREGORY, S. & HARTLEY, G. Constructing Deafness. London, Pinter
Publishers Ltda., 1991.
LING, D. Foundation of Spoken Language for Hearings Impaired
Children. Washington, Alexander Graham Bell Association for the
Deaf, 1989.
MENDES, B. de C. A. Oficina de Leitura com um Grupo de Adolescen-
tes Surdos: Uma Proposta Fonoaudiolgica. Dissertao de Mestrado
PUCSP, 1994.
NOVAES, B.C; PUPO, A.C.; BALIEIRO, C.R.; FICKER, L.B.; SPRENGER,
A. Sistema de amplificao com transmisso com F.M. na deficin-
cia auditiva: influncia do rudo ambiental. Revista Distrbios da
Comunicao. Vol. 5, n 2, 1993.
PLANT, G. Profound Deafness and Speech Comunication. San Diego,
California, Singular Publishing Group, 1995.
POLLACK, D. Educational Audiology for the Limited Hearing Infant and
Preschooler. 2 ed. Illinois, Charles C. Thomas Publisher, 1985.
RUSSO, I. C. P. & BEHLAU, M. Percepo de Fala: Anlise do
Portugus Brasileiro. So Paulo, Ed. Lovise Ltda., 1993.
Histria e Educao: o Surdo, a Oralidade e o Uso de Sinais 327
16
Histria e Educao: o
Surdo, a Oralidade e o Uso
de Sinais
Maria Ceclia de Moura

Ana Claudia B. Lodi
Kathryn M. P. Harrison
INTRODUO
A educao do surdo s pode ser compreendida a partir de
uma perspectiva mais ampla que abranja a sua histria e que
mostre quais as fundamentaes tericas, filosficas, polticas
e ideolgicas que a embasaram desde o seu incio. Nosso
espao aqui pequeno para podermos nos aprofundar nestes
aspectos, mas tentaremos, ainda que de uma forma resumida,
abordar a histria e as suas conseqncias na educao do
surdo. Para tanto, lanaremos mo dos seguintes autores: PAUL
C. HIGGINS, autor de O UTSIDERS IN A HEARING WORLD (1990),
CARLOS SKLIAR com seu trabalho L A HISTORIA DE LOS SORDOS:
UNA CRONOLOGA DE MALOS ENTENDIDOS Y DE MALAS INTENCIONES
(1996) e H ARLAN LANE em seu livro WHEN THE MIND H EARS. A
HISTORY OF THE D EAF (1989). Num segundo momento estare-
mos discutindo alguns conceitos bsicos que dizem respeito a
este trabalho. Passaremos ento a relatar o status atual da
educao do surdo com Sinais e, finalmente, uma vez que o
objetivo maior deste texto mostrar como se d o trabalho com
surdos e qual o papel da fonoaudiologia neste campo, expli-
citaremos a forma pela qual entendemos este papel.
HISTRICO DA EDUCAO DO SURDO
Antigidade (4000a.C. 476d.C.)

Segundo HIGGINS (op. cit., 1990), os ouvintes na antigidade
greco-romana consideravam que os surdos no eram seres
humanos competentes. Isto decorria do pressuposto de que o
pensamento no podia se desenvolver sem linguagem e que esta
no se desenvolvia sem a fala. Uma vez que a fala no se
desenvolvia sem a audio, quem no ouvia, no falava e no
pensava, no podendo receber ensinamento e, portanto, apren-
der. Este argumento era usado pelos gregos e romanos para
aqueles que nasciam surdos, que inclusive em determinados
momentos nesta poca eram sacrificados (MOORES, 1978). Os
que perdiam a audio aps terem adquirido linguagem, por
falarem, no entravam nesta categorizao. Aristteles conside-
rava que a linguagem era o que dava condio de humano para
o indivduo, portanto sem linguagem o surdo era considerado
no-humano e no tinha possibilidade de desenvolver faculdades
intelectuais. No h referncia de que os surdos usassem outro
tipo de comunicao naquela poca, como Sinais, a nica men-
cionada claramente a fala. Aqui temos a primeira aluso hist-
rica que d um valor de humanizao para a fala e que vai servir
como base para o trabalho de recuperao dos surdos no decorrer
dos sculos.
Ainda neste perodo, os romanos privavam os surdos que no
podiam falar de seus direitos legais. Isto pode ser observado at
hoje no Cdigo Civil Brasileiro, que considera os surdos incapa-
zes, comparados aos alienados mentais (OLIVEIRA, 1989). V-se
portanto o impacto que este perodo, to remoto na histria, teve
na categorizao dos surdos at os dias atuais, onde eles so
considerados no-habilitados a gerir a sua prpria vida (ainda que
esta legislao esteja em processo de uma possvel mudana
atualmente). O que est escondido atrs deste conceito o
mesmo que encontramos em Aristteles, a ausncia da fala. Mas
ser a fala a nica forma de comunicao dos surdos? o que
veremos no decorrer desta histria.
Idade mdia (476 1453)

Os surdos continuam a ser vistos como no-humanos neste
momento, a partir de uma viso religiosa, pois para a igreja
catlica eles no poderiam ser considerados imortais j que no
podiam falar os sacramentos. Apenas no final da Idade Mdia,
segundo SKLIAR (op. cit., 1996), esboava-se um caminho para a
educao do surdo que se colocava na forma de preceptorado,
isto , um professor que se dedicava inteiramente a um aluno para
ensin-lo a falar, ler e escrever para que ele pudesse ter o direito
de herdar os ttulos e a herana familiar.
A primeira aluso possibilidade de que o surdo poderia

aprender atravs da Lngua de Sinais ou da lngua oral citada por
SKLIAR (op. cit., 1996), como tendo sido encontrada na obra de
Bartolo della Marca d Ancona, no sculo XIV. Segundo dAncona
esta constatao deveria levar a mudanas do ponto de vista legal
para o surdo. Mas isto demorou muito tempo para acontecer,
devido s idias enraizadas da incapacidade do surdo, que
conforme j vimos antes, encontram-se at hoje na nossa legisla-
o, mas j em processo de uma possvel modificao.
Idade moderna (1453 1789)

O incio da verdadeira educao do surdo iniciou-se com
PEDRO PONCE DE LEN (1520 1584), ainda dirigida educao
de filhos de nobres. Ele considerado o primeiro professor de
surdos na histria, cujo trabalho serviu de base para muitos outros
educadores de surdos (L ANE, op. cit., 1989). Ele conseguiu
ensinar os surdos a falar, ler, escrever e alguns chegaram a
aprender filosofia. Desta forma ele demonstrou a falsidade das
crenas existentes at aquele momento sobre os surdos: religio-
sas, filosficas e mdicas (pois os mdicos afirmavam que os
surdos no podiam aprender porque tinham leses cerebrais). O
interesse das famlias dos nobres, para que seus descendentes
surdos pudessem ter acesso aos direitos de herana, foi um fator
importante para o reconhecimento do surdo como capaz, sendo
as implicaes legais mais importantes do que as religiosas ou
filosficas no desenvolvimento de tcnicas para a oralizao do
surdo. Neste momento, a fora do poder econmico da nobreza
teve um peso considervel como impulsionadora do oralismo que
comeava a se estabelecer e que se estenderia at os dias de
hoje.
No incio do sculo XVII, JUAN PABLO BONET (1579 1629)
retoma o trabalho de PONCE DE L EN, apesar de no haver
evidncias de que este teria passado a sua forma de trabalho para
qualquer outra pessoa. BONET se aproveita da testemunha viva de
alguns nobres surdos (da famlia Velasco) que haviam aprendido
com PONCE DE LEN para tentar reproduzir o seu mtodo. Ele
publica um livro em 1620 em que se apresenta como o inventor da
arte de ensinar o surdo a falar, lanando mo de um alfabeto
digital, da forma escrita e da Lngua de Sinais para ensinar a leitura
ao surdo e, atravs de manipulao dos rgos fonoarticulatrios,
ensinar a falar. Sem considerar a originalidade ou no deste
mtodo, o seu livro chamou a ateno de intelectuais de toda a
Europa, encantados com a possibilidade de dar voz ao surdo. Esta
base oralista de seu trabalho serviu como modelo para trs pilares
da educao oral: PEREIRE, nos pases de lngua latina, AMMAN,
nos de lngua alem e WALLIS nas ilhas Britnicas.
JACOB RODRIGUES PEREIRE (1715 1780) era defensor do
oralismo, mas utilizava no seu trabalho o alfabeto digital e os
Sinais. Teve grande influncia nos seus contemporneos e inspi-

rou muitos outros a continuar o trabalho de perseguir a oralizao
dos surdos. Aos seus olhos a fala do surdo o traria de volta
famlia humana, seria a nica forma de ele poder adquirir as
noes gerais e abstratas que lhe faltavam e se relacionar com
outros na sociedade. O interessante que nos seus ltimos anos
de vida ele parou de tentar converter sinalizadores em falantes,
mas aqueles que o seguiram guiaram-se pelas suas afirmaes
anteriores e no consideraram a sua mudana radical com rela-
o educao do surdo.
JOHANN CONRAD AMMAN foi o principal expoente do movimento
oralista alemo que estabelecia a crena de que a humanidade
residia na possibilidade da fala do indivduo. Ele no fundou uma
escola, mas seu livro, publicado em 1704, foi a semente para a
construo do modelo alemo para a educao institucionalizada
do surdo, iniciada por SAMUEL HEINICKE (1723 1790). AMMAN
tambm utilizava os Sinais e o alfabeto digital como instrumentos
para atingir a fala, abandonando-os quando no os considerava
mais necessrios, pois acreditava que poderiam prejudicar o
desenvolvimento posterior da fala atravs do pensamento, pois
para ele a existncia do pensamento derivava exclusivamente da
fala. Quase todos os pases de lngua alem seguiram direta ou
indiretamente o seu mtodo.
JOHN WALLIS (1616 1703) foi quem escreveu o primeiro livro
ingls sobre educao do surdo (1698), numa linha oral. Abando-
nou o trabalho numa abordagem oralista, lanando mo, como os
anteriormente citados, dos Sinais, pois os considerava importan-
tes para ensinar os surdos. Apesar de ter desistido de ensinar os
surdos a falar e de sua pouca experincia com o trabalho prtico,
ele considerado o elemento fundador do oralismo na Inglaterra.
interessante notar que esses trs grandes nomes, precurso-
res da educao oralista, ainda que com interesse de desenvolver
a oralidade e considerando que a verdadeira expresso da
humanidade era a fala, utilizaram os Sinais e o alfabeto digital em
algum estgio de seu trabalho, considerando-os fundamentais
para atingir os seus objetivos. Se eles os abandonavam depois e
no lhes davam o devido valor como os educadores que conside-
ravam a Lngua de Sinais uma expresso verdadeira de uma
cultura minoritria (como veremos posteriormente), no lhes
negavam os valores de aliados importantes no trabalho com os
surdos.
Veremos agora como se iniciou o trabalho com Sinais, onde
eram utilizados como elemento prioritrio da educao do surdo
e como o surdo passou a ser visto como passvel de humanidade
e de adquirir conhecimentos sem ter que falar. O mrito deste
trabalho de CHARLES-MICHEL DE l EPE (1712 1789), que
iniciou o seu trabalho com duas irms surdas e que posteriormen-
te fundou a primeira escola pblica para surdos do mundo, o
Instituto Nacional para Surdos-mudos em Paris, tambm conhe-
cido como Instituto de Paris. O seu grande mrito foi ter reconhe-
cido que os surdos possuam uma lngua que servia para prop-
sitos comunicativos que ele usou para o ensino de surdos. Ele
considerava esta lngua sem gramtica e sem utilidade (na sua
forma normalmente usada pelos surdos) para o ensino da lngua
escrita. Para poder adapt-la a seus objetivos, ele construiu um
sistema baseado na Lngua de Sinais, criando outros Sinais para
as palavras francesas que no eram representadas pela Lngua
de Sinais e terminaes que marcavam a gramtica da lngua oral
(que so representados na Lngua de Sinais ou por sua caracte-
rstica espacial ou por outras formas). Ele deu a este sistema o
nome de Sinais Metdicos. Atravs desta forma modificada da
Lngua de Sinais ele ensinava os surdos a ler e a escrever
qualquer texto de forma gramaticalmente correta.
Para ele o treinamento da fala tomava tempo demais dos
alunos, tempo este que deveria ser gasto na educao. Alm disto
considerava que, mesmo para aqueles que poderiam aprender a
falar, isto seria de pouca utilidade, considerando-se o tempo
despendido e a utilidade real que seria esta fala. Por esta razo ele
foi muito criticado por outros educadores de surdos, tanto na
poca como posteriormente. Para estes outros educadores a
oralizao deveria ser o objetivo principal do trabalho educativo do
surdo, por questes ainda de sua humanizao, de insero na
sociedade de ouvintes ou outras no to claras e objetivamente
colocadas. Veremos, no momento em que nos referirmos ao
Congresso de Milo e implantao definitiva do oralismo no
mundo, que razes foram estas.
O ABE DE lEPE criticado nos dias de hoje por no ter
considerado a Lngua de Sinais uma lngua passvel de ser
utilizada para o ensino da leitura e escrita, desde que modificada
para este fim. O importante, entretanto, foi o fato dele t-la
reconhecido como uma lngua, ter considerado os surdos como
humanos, apesar de no falarem, e ter propiciado a estes indiv-
duos um grande desenvolvimento onde eles puderam demonstrar
as suas habilidades em diversos campos, antes dominados
apenas pelos ouvintes. Foi a poca de ouro para os surdos.
Idade contempornea (1789 1900)

O trabalho numa linha de Sinais comeou a ser realizado em
diferentes pases da Europa, chegando inclusive aos EUA. Os
responsveis pela introduo dos Sinais e pela educao
institucionalizada para surdos naquele pas, foram o americano
THOMAS GALLAUDET (1787 1851) e o francs L AURENT CLERC
(1785 1869). THOMAS GALLAUDET, interessado na educao de
surdos, viajou Europa para aprender um mtodo que permitis-
se que ele implantasse um ensino especializado para surdos
nos EUA. Ele no conseguiu estas informaes na Inglaterra,
pois BRAIDWOOD , a quem ele procurou, negou-se a lhe revelar o
seu mtodo (oralista). BRAIDWOOD tinha um grande interesse

financeiro em manter o seu mtodo em segredo (como outros j
tinham tido antes dele). GALLAUDET no conhecia nada sobre a
educao do surdo nesta ocasio e tendo tomado conhecimen-
to do mtodo desenvolvido por lEPE, interessou-se e foi para
a Frana em 1816, onde realizou um estgio no Instituto Nacio-
nal para Surdos-mudos, comeou a aprender os Sinais e o
Sistema de Sinais Metdicos de lEPE. Seu instrutor foi LAURENT
CLERC , brilhante ex-aluno (surdo) daquela escola. CLERC foi
contratado por THOMAS e eles retornaram juntos para os EUA
naquele mesmo ano.
Em abril de 1817 foi fundada a primeira escola pblica para
surdos, em Hartford, Connecticut, com o nome de THE CONNECTICUT
ASYLUM FOR THE EDUCATION AND INSTRUCTION OF THE DEAF AND
DUMB PERSONS (Asilo Connecticut para a Educao e Instruo
das Pessoas Surdas e Mudas). Posteriormente a escola recebeu
o nome de HARTFORD SCHOOL.
Os professores contratados aprenderam a Lngua de Sinais
Francesa, os Sinais que os prprios alunos traziam, Sinais Met-
dicos adaptados para o ingls, o alfabeto digital francs e a forma
de ensin-los segundo o sistema utilizado por CLERC. A Lngua de
Sinais Francesa foi sendo gradualmente substituda pelos alunos,
comeando ento a se formar a Lngua de Sinais Americana (que
apresenta at hoje muitas semelhanas com a Francesa). Grada-
tivamente, os Sinais Metdicos foram abandonados e na sala de
aula passaram a ser utilizados a Lngua de Sinais Americana, o
ingls escrito e o alfabeto digital. Com o decorrer do tempo, os ex-
alunos surdos da escola foram se juntando aos professores
ouvintes e foi se criando uma pequena comunidade surda dentro
e fora da escola. Mais tarde, outras escolas foram sendo fundadas
nos mesmos moldes da de HARTFORD, todas as escolas residenciais
que tinham o mesmo objetivo a educao dos surdos atravs da
Lngua de Sinais, cada vez menos ligada ao sistema oral e cujo
objetivo era o ensino da lngua escrita e o desenvolvimento de
conhecimentos que permitissem a independncia e o trabalho de
surdos na comunidade.
Em 1864, o Congresso Americano autorizou o funcionamento
da primeira faculdade para surdos, localizada em Washington
(NATIONAL DEAF-MUTE COLLEGE, atualmente GALLAUDET UNIVERSITY).
Esta faculdade foi fundada por EDWARD G ALLAUDET, filho de
THOMAS GALLAUDET. Foi a primeira e at hoje a nica universi-
dade para surdos em todo mundo.
Entretanto, a utilizao da Lngua de Sinais nos EUA comeou
a sofrer uma presso contrria na segunda metade do sculo XIX,
fato este que pode ser atribudo onda nacionalista que aconteceu
aps a Guerra de Secesso, onde o desejo de reunificao do pas
tinha como uma das vertentes a prpria lngua, o ingls. Desde que
a Lngua de Sinais no era uma verso do ingls, ela comeou a ser
rejeitada e forou-se a sua substituio para o ingls oral.
Um dos responsveis por esta modificao foi HORACE MANN

(1796 1859), poltico e realizador de reformas na educao em
geral nos EUA, e que foi influenciado por SAMUEL HOWE (1801
1876), filantropo e adversrio do uso de Sinais que desejava
montar uma escola oralista para surdos. MANN desatrelou o uso de
Sinais da educao do surdo nos EUA, baseando-se na viso
oralista dos pases germnicos. Ele no conhecia as formas de
trabalho com o surdo, nem as suas fundamentaes, mas a no
utilizao de Sinais na educao do surdo ia de encontro aos
anseios polticos da poca no seu pas.
Na verdade a Alemanha tentava desde o sculo XVIII desalo-
jar os Sinais do lugar que tinham na educao do surdo. Havia um
desejo de unificao da lngua alem e a no-formao de grupos
minoritrios que ameaavam a sua unidade enquanto pas. Alm
disso, havia uma rejeio a todos os modelos franceses, dos quais
a educao do surdo atravs dos Sinais fazia parte. Vrios
educadores alemes haviam tentado a implantao de um mode-
lo oralista sem a utilizao de Sinais e alguns deles (JOHN GRASER,
MORITZ HILL) haviam concludo que isto no era possvel. O
objetivo continuava sendo, neste pas, a oralizao do surdo, mas
sem banir o uso de Sinais.
Por causa do relatrio de MANN, o conselho da escola de
Hartford enviou um representante, L EWIS WELD, Europa para
verificar a situao da educao do surdo em alguns pases. No
seu retorno, WELD concluiu que MANN no tinha razo e que no
havia motivo para que os Sinais fossem abolidos. Entretanto,
recomendou que fosse realizado treinamento de fala para os
semimudos, ou melhor, para aqueles que poderiam se benefici-
ar deste treinamento. Foi proposto tambm o treinamento em
leitura orofacial. A razo destas concesses era a necessidade
de satisfazer o Conselho de Educao (afinal havia necessida-
de de verbas governamentais) e de satisfazer os pais que
desejavam que seus filhos aprendessem a falar. As tentativas
de oralizao e treinamento de leitura orofacial no tiveram os
resultados esperados, mas HOWE continuou insistindo na ne-
cessidade de uma escola oral, tendo sucesso em 1867, quando
da fundao da CLARK INSTITUTION .
EDWARD GALLAUDET tambm realizou uma viagem para a
Europa e ao retornar, numa Assemblia com os diretores de
diversas instituies americanas de educao para surdos, foram
tomadas algumas resolues, sendo que a mais importante delas,
para a educao do surdo, foi a de que o papel da escola de surdos
seria fornecer treinamento em articulao e em leitura orofacial
para aqueles alunos que poderiam se beneficiar deste treinamento.
Esta parte da proposta, que deveria ser a menos importante,
tomou propores muito grandes, contra as expectativas de
GALLAUDET, e o treinamento de fala passou a ser considerado
parte do curriculum das escolas. Isto acarretou grande desconten-
tamento em CLERC, que a considerou um desrespeito Lngua de
Sinais. Alm disto este treinamento ocuparia tempo que deveria

ser despendido na educao em geral. Entretanto, isto contenta-
va aos polticos porque contemplava a necessidade de se trans-
formar o surdo num indivduo oralizado para ir de encontro com os
desejos do pas naquele momento.
Um dos maiores expoentes para a implantao do oralismo
nos EUA foi ALEXANDER GRAHAM B ELL (1847 1922), um
ferrenho defensor do oralismo, que foi para os EUA vindo da
Esccia em 1871, onde sua famlia trabalhava com treinamento
de fala e com surdos. Ele era contra a Lngua de Sinais, qual
imputava a culpa de prejudicar o ensino do ingls alm de no
a considerar como uma lngua, julgando-a muito ideogrfica,
imprecisa e inferior fala. Para ele a lngua oral era a nica
lngua perfeita e completa. Ele acreditava que todos os surdos
poderiam aprender a falar e lutou para que isto se tornasse
realidade, tanto nos EUA como em todos os outros pases onde
pde divulgar as suas idias.
A forma de trabalho por ele defendida, preconizava o ensino
da leitura e escrita como instrumentos bsicos, sendo que este
ensino teria como base a forma natural com que as crianas
ouvintes aprendem a fala. O fato de que a lngua escrita no uma
lngua utilizada na comunicao social e que depende de um
conhecimento prvio de uma outra lngua, no era considerado
por ele. As crianas deveriam ser educadas em classes de surdos
dentro de escolas normais e seus professores deveriam ser
treinados para poderem ensinar a articulao.
BELL era partidrio da eugenia (cincia que estuda as condi-
es mais propcias reproduo e melhora da raa humana
FERREIRA DE HOLANDA, 1975), o que explica sua posio contrria
utilizao da Lngua de Sinais e a existncia de escolas
residenciais, pois estas propiciariam o surgimento de comunida-
des de surdos, favorecendo o casamento e a reproduo entre
seus membros, o que seria um perigo para o resto da sociedade.
Ele foi contra a criao de uma lei que impedia o casamento entre
os surdos, mas foi partidrio de que fossem criadas situaes que
evitassem que isto acontecesse. Estas situaes seriam, obvia-
mente, a abolio da Lngua de Sinais e a mudana do meio social
onde os surdos cresciam, isto , as escolas residenciais. Ele
aconselhava os prprios surdos a no se casarem entre si,
demonstrando que a surdez era um defeito e no uma variao de
como os seres humanos podem ser. Desta forma, tentava a
assimilao dos surdos pelo mundo ouvinte.
Consideramos importante colocar que estas posturas e outras
que j vimos anteriormente, tm uma fundamentao poltica,
ideolgica, social e individual que as justifica e as define. Quando
estudamos a histria da surdez (ou qualquer outra histria), a
tentativa que devemos fazer entender estas motivaes e como
elas podem ser vistas nos dias atuais. S assim poderemos fazer
as nossas prprias escolhas.
Os Sinais haviam conquistado seu espao na educao dos

surdos. O que havia se iniciado no sculo XVIII, com grandes
ganhos para os surdos estava para acabar. Os surdos que haviam
conseguido um lugar para desenvolver sua prpria identidade,
devido ao convvio com iguais e a um sistema de ensino que lhes
havia propiciado a forma real de acesso ao conhecimento, seriam
arrancados desta posio pelo que estava por vir. o momento do
Congresso de Milo.
O Congresso de Milo aconteceu em 1880, como resultado de
esforos de educadores de surdos oralistas, principalmente da
Frana e da Itlia. Estes profissionais j haviam realizado outros
congressos em que defendiam a utilizao de mtodos exclusiva-
mente orais na educao dos surdos. At 1880, as concluses
destes encontros tinham sido a de que se deveria utilizar os Sinais
como apoio, sendo a oralidade a meta da educao. O caminho
estava aberto para que os Sinais passassem a no mais fazer
parte da educao do surdo, e isto veio a acontecer no Congresso
de Milo.
O Congresso no contou com a participao de mais de um
surdo. Os oralistas l reunidos resolveram que (LANE , op. cit.,
1989):
Dada a superioridade incontestvel da fala sobre os Sinais

para reintegrar os surdos-mudos na vida social e para dar-
lhes maior facilidade de linguagem,... (Este congresso)
declara que o mtodo de articulao deve ter preferncia
sobre o de Sinais na instruo e educao dos surdos-
mudos.
O mtodo oral puro deve ser preferido porque o uso simul-
tneo de Sinais e fala tem a desvantagem de prejudicar a
fala, a leitura orofacial e a preciso de idias.
Nos EUA, mais ou menos nesta mesma poca, aconteceu um

encontro de surdos (Conveno Nacional de Surdos-mudos), que
tinha como objetivo melhorar as condies de vida das pessoas
surdas. As idias l apresentadas eram bem diferentes daquelas
de Milo no que se referia ao que era melhor para o surdo. Um de
seus participantes, ROBERT P. MCGREGOR, diretor surdo da Esco-
la Ohio, declarou (LANE, op. cit., 1989):
...na guerra dos mtodos, o veredicto dos surdos educados

de todo mundo : o mtodo oral beneficia uns poucos, o sistema
combinado beneficia todos os surdos... Qualquer um que apie o
mtodo oral, como um mtodo exclusivo, seu inimigo.
Depois do Congresso de Milo o oralismo puro invadiu a

Europa. LANE (op. cit., 1989) explica isto pela confluncia do
nacionalismo, elitismo, comercialismo e orgulho familiar vigentes
na poca. Para ele existia tambm o desejo do educador ter
controle total das salas e no se sujeitar a dividir o seu papel com

um professor surdo. a no-valorizao do surdo enquanto
elemento capaz de educar e decidir, tanto sobre a sua prpria
vida, como com relao vida daqueles sobre sua tutela. Uma das
conseqncias do Congresso de Milo foi a demisso dos profes-
sores surdos e a sua eliminao como educadores. Era a forma de
impedir que eles pudessem ter qualquer tipo de fora e de
poderem se organizar para qualquer tipo de manifestao ou
proposta que fosse contra o oralismo.
Segundo BERNARD MOTTEZ (1975), o Congresso de Milo
transformou a fala de uma forma de comunicao para a finalidade
da educao. Poderamos acrescentar que para uma finalidade da
educao com objetivos de sujeio de uma classe minoritria
maioria e aos seus desejos de equalizao a qualquer custo,
inclusive da prpria singularidade do surdo.
Para SKLIAR (op. cit., 1996), a Itlia aprovou o oralismo para
facilitar o projeto geral de alfabetizao do pas, eliminando um
fator de desvio lingstico (Lngua de Sinais), uma vez que eles
procuravam uma unidade nacional e lingstica. As cincias
humanas e pedaggicas aprovaram porque o oralismo respeitava
a concepo filosfica aristotlica em que o mundo de idias,
abstraes e da razo representado pela palavra, enquanto o
mundo do concreto e do material o pelos Sinais. Outro fator
importante para SKLIAR foi a fora do clero, que num primeiro
momento rejeitou o oralismo como representante do poderio
alemo, mas que depois percebeu-o como uma fora importante
por motivaes espirituais e confessionais (e de controle).
Vamos, portanto, verificando que existem fatores filosficos,
ideolgicos e polticos que realmente interferem no modo de uma
sociedade se comportar. Isto vlido quando falamos do passado
e, tambm, do presente. Obviamente mais fcil verificarmos a
ao destes fatores numa retrospectiva do que no momento em
que eles acontecem. Quando somos ns que estamos envolvidos
em determinado processo ou somos os seus personagens, os
comportamentos ficam sujeitos a julgamentos, que acreditamos
que sejam pessoais, mas que na verdade refletem uma estrutura
superior a ns. Por esta razo que devemos sempre ter em
mente o que melhor para os surdos (neste caso), no nos
esquecendo que estamos a servio deles e no eles ao nosso.
1900 aos dias atuais

Oralismo
No decorrer do sculo XX, o oralismo adotou novas tcnicas.
O desenvolvimento da tecnologia eletroacstica (com aparelhos
de amplificao sonora individual e coletivo, para um melhor
aproveitamento dos restos auditivos), das investigaes na reabi-
litao da afasia e dos trabalhos na clnica fonitrica (SNCHEZ,
1990), foram de grande ajuda e trouxeram grandes esperanas
para a transformao do surdo num ouvinte. Todos se basea-

vam na necessidade de oralizar o surdo, no permitindo a utiliza-
o de Sinais.
De acordo com NORTHERN & DOWNS (1975) foram quatro as
tcnicas mais utilizadas nos EUA, todas perseguindo o objetivo de
fazer com que o surdo fizesse parte da sociedade ouvinte atravs
de boa fala e de boa leitura orofacial. O pressuposto bsico delas
era o de que deveria ser dada a cada criana surda uma oportu-
nidade para se comunicar atravs da fala.
No pretendemos fazer aqui uma longa exposio destas
tcnicas, mas consideramos importante dar uma idia de como
foi, e visto at hoje, o trabalho com surdos que visa to-somente
a sua oralizao.
As principais formas de trabalhos orais descritos por NORTHERN
& DOWNS so Oralismo Puro ou Estimulao Auditiva, Mtodo
Multissensorial/Unidade Silbica, Mtodo de Linguagem por As-
sociao de Elementos ou Mtodo da Lngua Natural e Mtodo
Unissensorial ou Abordagem Aural.
Oralismo puro ou estimulao auditiva

Foi desenvolvida na CLARK SCHOOL FOR THE DEAF no final do
sculo XIX. Para seus adeptos, a criana surda deve ser exposta
lngua falada e aos sons, sempre usar aparelho de amplificao
sonora, se possvel, e sofrer treinamento auditivo. O trabalho
comea com o treinamento de ateno para a leitura orofacial e
inclui elementos sonoros isolados, combinaes de sons, pala-
vras e finalmente a fala, devendo ter continuidade em casa,
atravs do envolvimento de toda a famlia. Esta participao
familiar contnua uma das caractersticas do oralismo.
Quando a criana no desenvolve a fala de uma maneira
satisfatria atravs da estimulao auditiva e da leitura orofacial,
usado o mtodo que se segue.
Mtodo multissensorial/unidade silbica

realizado de forma semelhante ao anterior, acrescentando-
se a leitura e a escrita das formas ortogrficas da lngua. So
utilizadas outras pistas alm da audio como: viso e tato. Este
o sistema mais amplamente usado numa abordagem oral.
Mtodo de linguagem por associao de elementos ou

mtodo da lngua natural
Foi desenvolvido por MILDRED GROHT (LEXINGTON SCHOOL FOR
THE DEAF IN NEW YORK) e baseia-se no pressuposto de que a criana
deve aprender a falar atravs da atividade. Desta forma tudo que
feito deve ser cercado de linguagem, o professor fala sem parar e as
crianas so encorajadas a fazer perguntas atravs da fala.
realizado igualmente treinamento de leitura orofacial e de fala.
Alguns educadores utilizam um pouco de cada forma de

trabalho, adaptando-os de acordo com as necessidades das
crianas. As crianas que apresentam boa audio residual
mostram melhor rendimento com este mtodo, mas tambm
aplicado em crianas com perdas auditivas profundas com ou sem
aparelho de amplificao sonora individual. Algumas crianas
treinadas por estas tcnicas, ou por uma combinao das mes-
mas, tm um rendimento muito bom, desenvolvendo a fala e
habilidades de leitura e escrita, independentemente da sua perda
auditiva, que s vezes pode ser muito grande. A maioria, entretan-
to, tem um rendimento muito abaixo do esperado, de acordo com
as propostas e objetivo destes programas (MOORES, 1978; MINDEL
& VERNON, 1971).
Muitos que se opem a uma abordagem oralista colocam-se
contra o treinamento de leitura orofacial, pois este depende
pouco de treinamento. Ou a pessoa possui o talento para tal ou
ter dificuldade para desenvolv-lo, sendo o treinamento muitas
vezes intil ou de pouca utilidade em razo do tempo despendido
versus habilidade adquirida (muitos conseguem um bom resul-
tado em situaes controladas, mas no em situaes dirias de
conversao). Como resultado, muitos surdos acabam no a
dominando, o que provoca ansiedade. Alm disto, no serve de
comunicao entre os surdos (imagine uma situao de dois
surdos conversando, com as suas restries articulatrias indi-
viduais e tentando se entender mutuamente). Outra caracters-
tica da leitura orofacial que ela ambgua, pois muitos sons
so parecidos na boca, muitos no so visveis e muitas pesso-
as no falam de maneira clara. Ela no til em situaes de
conversao com muitos falantes, em situaes de ambiente
pouco iluminado ou em conferncias. Um dos aspectos impor-
tantes a ser levantado que o seu treinamento, muitas vezes
sem aproveitamento real, baseia-se na repetio e este tempo
seria melhor aproveitado para que se passasse maior conheci-
mento para a criana surda. Em casos em que a leitura orofacial
pode ser desenvolvida, acreditamos que o trabalho deva se
voltar para situaes comunicativas reais e no para um treina-
mento descontextualizado.
Mtodo unissensorial ou abordagem aural

Tambm conhecido como abordagem acupdica, refere-se a
um programa de reabilitao para a criana surda. Este envolve
a famlia e enfatiza o treinamento auditivo sem nenhum ensino
formal de leitura orofacial (POLLACK, 1970).
Esta abordagem depende de diagnstico, orientao familiar,
indicao e adaptao de amplificao sonora individual o mais
cedo possvel, assim como exposio total estimulao de
linguagem normal. O objetivo mais uma vez o da integrao da
criana com prejuzo auditivo no mundo ouvinte.
Os oralistas acreditam que todas as crianas surdas tm

alguma audio residual que pode ser aproveitada. neste
sentido, o de uma perda, no caso da audio, que o surdo
classificado pelos seguidores desta abordagem.
Este trabalho, portanto, baseia-se exclusivamente no desen-
volvimento de uma capacidade, se no ausente, pelo menos
muito prejudicada. O surdo no visto dentro de suas possibilida-
des e de sua diferena, mas no que lhe falta e que deve ser
corrigido de qualquer forma para que ele possa se integrar e ser
normal.
Segundo MINDEL & VERNON (1971), o sistema educacional
baseado numa abordagem oralista fora as pessoas surdas a se
adaptarem a uma imagem do que as pessoas ouvintes pensam
que elas deveriam ser. O homem surdo modelo talhado a partir
da imagem que o ouvinte tem de si mesmo e a inabilidade em ouvir
faz com que a execuo completa desta imagem seja impossvel
de acontecer em qualquer circunstncia. nesta perspectiva que
vemos que todas estas tentativas de oralizao do surdo cami-
nharam, numa busca incessante de transformao do surdo num
ouvinte que ele jamais poder vir a ser. Uma vez que ele no pode
vir a ser, nem a se comportar, nem a aprender da mesma forma
que o ouvinte, as abordagens oralistas no alcanaram o resulta-
do desejado: desenvolvimento e integrao do surdo na comuni-
dade ouvinte (LANE, op. cit., 1992). O princpio educacional no
estava baseado na real necessidade do surdo e numa compreen-
so verdadeira de suas necessidades e em sua forma de comu-
nicao.
Isto no quer dizer que muitos surdos trabalhados no oralismo
no tenham conseguido desenvolver linguagem e fala bastante
inteligvel. O problema que estes so poucos e a questo de
integrao na comunidade ouvinte, mesmo para surdos muito
bem-sucedidos na oralidade, continuou existindo. A surdez nunca
anulada, no importa os esforos feitos, tanto pelos profissionais
como pelos ouvintes e o surdo continua estigmatizado na socie-
dade ouvinte.
Comunicao total
Na dcada de 60, a insatisfao com os resultados do trabalho
de reabilitao dos surdos numa linha oralista era muito grande nos
EUA. Novos conhecimentos tericos e a realizao de pesquisas
levaram a questionar o trabalho feito at aquele momento, pois este
no levava ao desenvolvimento esperado de fala, leitura orofacial,
desenvolvimento de linguagem e habilidades de leitura.
Estas pesquisas baseavam-se em comparaes de filhos
surdos de pais ouvintes (FSPO) com filhos surdos de pais surdos
(FSPS). Os FSPS eram expostos Lngua de Sinais desde o
nascimento e normalmente colocados em escolas oralistas. Os
resultados mostraram que eles tinham melhor desempenho aca-
dmico em matemtica, leitura e escrita, vocabulrio, sem diferen-

as na leitura orofacial e na fala (MOORES, 1978).
Outro estudo de grande importncia foi o de STOKOE em 1960
(SIGN LANGUAGE STRUCTURE), que estudando a Lngua de Sinais
provou que ela tinha valor lingstico semelhante s lnguas orais,
cumprindo as mesmas funes, com possibilidades de expresso
a qualquer nvel de abstrao.
A partir do descontentamento com o desenvolvimento das
crianas surdas, da redescoberta da Lngua de Sinais, agora
legitimada como lngua e das pesquisas que demonstravam que
crianas expostas a ela tinham um desenvolvimento melhor do
que aquelas expostas s oralidade, partiu-se para o desenvol-
vimento de uma nova forma de trabalho. Esta nova abordagem,
desenvolvida nos EUA, recebeu o nome de Comunicao Total.
Ela no foi considerada somente como uma metodologia, mas
como uma filosofia que incorpora as formas de comunicao
auditivas, manuais e orais apropriadas para assegurar uma comu-
nicao efetiva com as pessoas surdas (SCHINDLER, 1988).
A premissa bsica a utilizao de toda e qualquer forma para
se comunicar com a criana surda, sendo que nenhum mtodo ou
sistema particular deve ser omitido ou enfatizado. Para tanto,
devem-se usar gestos naturais, AMESLAN (American Sign Language
Lngua Americana de Sinais), alfabeto digital, expresso facial,
tudo acompanhado com fala ouvida atravs de um aparelho de
amplificao sonora individual. A idia usar qualquer forma que
funcione para transmitir vocabulrio, linguagem e conceitos de
idias entre o falante e a criana surda. O conceito fundamental
fornecer uma comunicao fcil, livre, de dois caminhos entre a
criana surda e o seu ambiente mais prximo (NORTHERN &
DOWNS, 1975).
Os Sinais retornavam, portanto, educao do surdo. No
atravs da Lngua de Sinais, que como veremos posteriormente,
iniciou a sua incurso na educao do surdo somente na dcada
de 80, mas de uma forma semelhante quela utilizada por lEPE
& EDWARD GALLAUDET nos sculos XVIII e XIX. Os Sinais serviam
para fazer com que a fala se tornasse visvel, mas a estrutura
usada era a da lngua oral. Isto significa que tudo que falado
acompanhado concomitantemente de Sinais, na estrutura da
lngua oral. Ao mesmo tempo realizado o treinamento em todos
os aspectos, j mencionados no oralismo, para propiciar o desen-
volvimento dos restos auditivos e da fala. A proposta inicial de se
usar a Lngua de Sinais (que ser explicada de forma mais
detalhada a seguir) foi abandonada e foram criados sistemas para
representar melhor a lngua oral.
Esta filosofia contentava as necessidades americanas de
promover uma melhor educao e desenvolvimento para a crian-
a surda, ao mesmo tempo em que a fala era contemplada. No
interessava para a poltica americana o fortalecimento de uma
cultura dos surdos, cuja representao maior a Lngua de Sinais,
pois o sistema de educao para surdos serve a uma instituio

maior, que quem estabelece as regras e as formas de trabalho.
Enquanto filosofia, a Comunicao Total pretendia que qual-
quer forma de comunicao fosse usada e aceita, sendo que a
criana no seria discriminada por no dominar a oralidade. A
comunicao que se mostrasse mais eficaz com a criana seria a
escolhida (NORTHERN & DOWNS, 1975). Entretanto no foi isto que
aconteceu. A oralidade continuou a ser o objetivo principal do
trabalho. Segundo SCHLESSINGER & MEADOW (SCHINDLER, 1988),
o termo que melhor designa esta forma de atuao, para no
entrarmos nas questes controvertidas de mtodo ou filosofia,
o de Comunicao Bimodal.
A diferenciao que se pode fazer entre a Comunicao Total
e a Comunicao Bimodal que a primeira no se refere a uma
tcnica especfica, desde que muitas formas de trabalho podem
ser adotadas, mas a uma filosofia de trabalho que, na sua
concepo original, privilegia a criana surda nas suas necessida-
des e aceita qualquer forma de comunicao da criana. J a
Comunicao Bimodal refere-se forma pela qual a lngua
apresentada criana. atravs da lngua oral acompanhada de
Sinais que se espera que a criana venha a desenvolver suas
habilidades lingsticas, sendo feito todo um trabalho de aprovei-
tamento de restos auditivos e de fala, como j descrevemos para
a Comunicao Total. Ela no prega uma filosofia de aceitao da
forma de comunicao da criana, mas o uso de uma tcnica para
facilitar o desenvolvimento da fala.
Na aplicao tanto do Bimodalismo, como da Comunicao
Total, foram desenvolvidos marcadores e Sinais novos para
designar palavras ou elementos no contidos na Lngua de Sinais
(que, por ser uma lngua visual, tem uma caracterstica diferente
da lngua oral, como veremos com maiores detalhes mais adian-
te). Assim, aspectos gramaticais como tempos e pessoas verbais,
singular e plural, sufixos e prefixos, so feitos ou atravs do
alfabeto digital ou de Sinais criados, para que possam representar
a lngua oral. Existem muitos destes sistemas nos EUA (Seeing
Essential English 1 SEE 1; Seeing Essential English 2 SEE 2;
Signing Exact English entre outros); eles so considerados Ingls
Sinalizado.
Outra forma de trabalho possvel dentro da Comunicao
Total e do Bimodalismo a no-utilizao destes marcadores,
mas o acompanhamento da oralidade com Sinais retirados da
Lngua de Sinais, sem nenhum acrscimo criado artificialmente.
Neste caso, a denominao passa a ser Ingls com Sinais (ou
Portugus com Sinais).
Os crticos aos sistemas combinados (outro nome dado para
as formas de trabalho que usam os Sinais em conjunto com a fala)
colocam que esta forma de trabalho no considera a Lngua de
Sinais como uma lngua real, portanto no a respeitando e no a
utilizando como poderia na educao do surdo.
Este tipo de crtica real, mas pensamos que importante

tentar entender o qu as abordagens que utilizam Sinais visam
quando trabalham com crianas surdas. Se determinada institui-
o, escola ou clnica, tem como objetivo, to-somente, a oralizao
na utilizao de Sinais em conjunto com a fala, desprestigiando
outras formas de comunicao ou colocando a criana surda
numa posio de inferioridade frente ao seu desempenho ruim na
oralidade, esta postura tem que ser criticada. O objetivo do
trabalho quando se utilizam Sinais deve ser outro. Ele deve, na
verdade, propiciar o desenvolvimento global da criana, no
importando se ela utiliza esta ou aquela forma de comunicao.
Quando colocamos desenvolvimento global estamos nos referin-
do ao desenvolvimento lingstico, intelectual, social, acadmico
e principalmente de uma identidade preservada.
Podemos imaginar que uma criana que vista como um
fracasso, por no ter desenvolvido a oralidade, mesmo exposta a
um mtodo combinado, no ter chances de construir a sua
identidade e, talvez, muitos dos aspectos j mencionados. A
forma dela se comunicar ser sempre julgada como no-adequa-
da, pois o objetivo colocado pelos educadores no foi alcanado.
Este tipo de postura com relao criana trar prejuzos em
todos os aspectos do seu desenvolvimento. Ela considerar a si
mesma como incapacitada, portadora de uma deficincia que
jamais ser superada, por mais esforos que faa. A sua identida-
de ser organizada sobre a falta, mais uma vez. Uma vez que os
outros a identificam como no-possvel de, ser assim que ela
se perceber.
Por outro lado, quando a opo da criana, quanto a sua forma
de comunicao, aceita (apenas Sinais, Sinais acompanhados
de fala ou somente a oralidade), esta poder constituir-se enquan-
to indivduo ntegro e capaz, pois estar sendo respeitada em sua
diferena.
Ainda relacionado a este aspecto, temos o problema de como
a escola considera o ensino da leitura e escrita (ver Captulo 17).
Se a forma de trabalho modificada (de oral para um sistema
combinado), mas o trabalho pedaggico no o , os problemas
podem ser srios para o desenvolvimento do letramento (e poste-
riormente do acadmico).
Temos, desta forma, a criao de uma nova forma de trabalho
(Bimodalismo), que no solucionou o problema do surdo. Se a
postura no modificada, se os profissionais continuam vendo a
criana surda como um indivduo que deve ser transformado num
surdo-falante, sem respeito pela sua identidade de diferente, a
dificuldade para muitas crianas permanecer a mesma. H
necessidade de que todos, que transitam pelo mundo da surdez,
reflitam sobre seus objetivos, formas de trabalho e de conceber o
surdo. Se a Comunicao Total, na sua concepo original, previa
este respeito pelo surdo, isto no veio a acontecer na maioria das
instituies.
A Comunicao Total continua a ser utilizada nos EUA e em

muitos pases do mundo. A pesquisa de BRASEL e QUIGLEY de
1977 (STEWART, 1993) demonstrou que um grupo que utilizava
ingls manual tinha uma pontuao maior em medidas de sintaxe,
leitura e produo acadmica em geral. Vrias outras demonstra-
ram a incorporao da gramtica da Lngua de Sinais na comuni-
cao por Sinais utilizados por estudantes expostos a sistemas de
Sinais, como observaram LIVINGSTON, 1983 e SUPALLA, 1991 (em
STEWART, op. cit.). A introduo da Comunicao Total na Dina-
marca mostrou que crianas que no conseguiam se comunicar
antes com adultos ouvintes o fizeram de uma forma no tinha sido
observada antes com o trabalho oralista. Apesar disto, as suas
habilidades em dinamarqus no melhoraram na mesma propor-
o e eles passaram a se comunicar com os surdos adultos e com
seus colegas com um sistema de Sinais completamente diferente
daquele a que eles tinham sido expostos. As crianas tinham uma
nova lngua, que no era a Lngua de Sinais, nem a lngua oral
sinalizada (HANSEN, 1990).
Na verdade, o desenvolvimento das crianas surdas melhorou
muito com o Bimodalismo, elas puderam se comunicar de uma
forma muito mais fluda, a comunicao oral no ficou prejudicada
como muitos dos opositores das lnguas sinalizadas esperavam
que acontecesse, o desempenho acadmico melhorou, mas nem
todos os problemas foram solucionados.
Lngua de sinais e bilingismo

A pesquisa de STOKOE sobre Lngua de Sinais foi seguida por
muitas outras que analisaram a sua gramtica, morfologia e sintaxe.
Como j assinalamos anteriormente, a Lngua de Sinais
estruturada de forma diferente da lngua oral, por ser transmitida
por um canal visual. PEREIRA (1993) escreve que, segundo KLIMA
e BELLUGI, as Lnguas de Sinais:
...apresentam caractersticas diferentes das lnguas orais, resul-

tantes da diferena de canal de transmisso-gestual/visual em opo-
sio ao canal oral/aural das lnguas orais. A principal diferena que,
nas lnguas orais, os vocbulos so organizados seqencialmente
como uma seqncia linear de elementos sonoros enquanto que
nas lnguas de sinais os elementos so organizados como uma
combinao de componentes que ocorrem simultaneamente.
Podemos citar alguns exemplos da forma que a Lngua de

Sinais organizada na LIBRAS (Lngua Brasileira de Sinais).
PEREIRA (op. cit., 1993), num estudo sobre a sintaxe desta lngua,
declara que:
... possvel afirmar ...que a ordem dos sinais segue, na maior

parte das vezes, a mesma ordem dos vocbulos do portugus
oral, ou seja, sujeito-verbo-complemento.
Exemplos PEGAR CIGARRO COLOCAR (boca) ACENDER

FUMAR
Um aspecto que chamou a ateno e que de certa forma

interfere na sintaxe, diz respeito ao uso simultneo das duas
mos, sendo que cada uma para produzir um sinal, o que parece
dar uma idia de continuidade e concomitncia.
...A repetio de sinais tambm foi observada, dando a idia,

no de repetio, mas de manuteno de um estado de coisas.
Exemplos FUMAR FUMAR FUMAR (interpretado como

continuar fumando ou fumar sem parar) ou COMER COMER
COMER (interpretado como comer sem parar).
Verifica-se que esta forma diferente de organizao da Lngua

de Sinais, implica na no-possibilidade de acompanhamento dos
Sinais pela fala, como feito nos sistemas bimodais.
Os estudos realizados sobre a Lngua de Sinais elevaram-na
ao status de uma lngua que foi reconhecida em diversos pases.
Ainda que no Brasil isto ainda no tenha acontecido, aparecem os
primeiros movimentos neste sentido.
Estes estudos, alm de uma modificao da postura frente aos
direitos das minorias, que aconteceu principalmente nos EUA,
mas tambm em outros pases da Europa, tiveram e continuam
tendo at hoje grande influncia nos caminhos da educao dos
surdos.
Os surdos, enquanto minoria, passaram a exigir o reconheci-
mento da Lngua de Sinais como vlida e passvel de utilizao em
sua educao, a reivindicar o direito de ter reconhecida sua cultura,
que diferente da dos ouvintes, e a transmisso desta cultura s
crianas surdas. Eles saram de uma situao de passividade, em
que suas vidas eram decididas pelos ouvintes, e iniciaram um
movimento que reivindicava que os seus direitos enquanto cidados
fossem respeitados (LANE, op. cit., 1992).
O movimento de reconhecimento da Cultura, Comunidade e
Identidade do Surdo, alm de afirmar a sua autenticidade atravs
de trabalhos cientficos, movimentos de protesto e culturais,
conseguiu mobilizar alguns responsveis por sua educao para
que esta fosse reformulada. A nova proposta de trabalho recebeu
o nome de Bilingismo.
O Bilingismo foi implantado inicialmente na Sucia, com
amplo respaldo do Estado, que garante a educao Bilnge da
pr-escola ao trmino do secundrio, sendo que aqueles que
passam a freqentar a Universidade tm direito a um intrprete na
sala de aula (AHLGREN , 1990). Outros pases tambm implanta-
ram o Bilingismo, no ensino pblico, como a Dinamarca, Uruguai
(BEHARES, 1990) e Venezuela (SNCHEZ, 1990), sendo que nestes
dois ltimos a proposta no sofreu continuidade. Em outros pases
o Bilingismo foi aplicado de forma experimental, como a Frana

(BOUVET, 1990), Argentina (SKLIAR, 1990), Inglaterra (KYLE , 1990),
Itlia (CASELLI e cols., 1994) e EUA (ERTING, KENDALL SCHOOL,
COMUNICAO PESSOAL, 1995).
O Bilingismo, como forma de educao para surdos, pressu-
pe o ensino de duas lnguas para a criana. A primeira a Lngua
de Sinais, que dar o arcabouo para a aprendizagem de uma
segunda lngua que pode ser a escrita ou a oral, dependendo do
modelo seguido. Isto significa que a criana exposta Lngua de
Sinais atravs de interlocutores surdos ou ouvintes que tenham
proficincia em Lngua de Sinais. A lngua oral ou escrita ser
trabalhada seguindo os princpios de aprendizado de uma segun-
da lngua. O princpio fundamental do Bilingismo oferecer
criana um ambiente lingstico, onde seus interlocutores se
comuniquem com ela de uma forma natural, da mesma forma que
feito com a criana ouvinte atravs da lngua oral. A criana
surda tem a possibilidade, desta forma, de adquirir a Lngua de
Sinais como primeira lngua, no como uma lngua ensinada, mas
apreendida dentro de contextos significativos para ela.
O letramento parte da exposio das crianas a histrias
infantis, atravs da Lngua de Sinais e de livros. Posteriormente,
a mesma histria apresentada na forma escrita, para que as
crianas possam comear a l-la, para mais tarde poderem
tecer comparaes sobre as caractersticas da lngua ali repre-
sentada graficamente com a Lngua de Sinais (DAVIES , 1994;
BOUVET, 1990).
Desta forma, a criana no apenas ter assegurada a aquisi-
o e desenvolvimento de linguagem, como a integrao de um
autoconceito positivo. Ela ter a possibilidade de desenvolver a
sua identidade como uma representao de integridade, no
como a de falta ou de deficincia. Ela ter modelos de adultos
surdos com os quais poder se identificar, podendo se perceber
como capaz e passvel de vir a ser. Ela no ter que ir atrs de uma
identidade que ela nunca consegue alcanar: a do ouvinte.
Podemos aqui citar HABERMAS (1990):
A identidade do Eu indica a competncia de um sujeito capaz

de linguagem e de ao para enfrentar determinadas exigncias
de consistncia... A identidade gerada pela sociabilizao, ou
seja, vai se processando medida que o sujeito apropriando-se
dos universos simblicos integra-se antes de mais nada, num
certo sistema social, ao passo que, mais tarde, ela garantida e
desenvolvida pela individualizao, ou seja, precisamente por
uma crescente independncia com relao aos sistemas sociais.
O sistema social, que a escola Bilnge oferece criana

surda, lhe fornece uma possibilidade de se ver a partir da seme-
lhana de e no da impossibilidade de ser. A linguagem, atravs
de um acesso pleno, e a sociabilizao so elementos importan-
tes para que esta formao inicial de identidade seja possvel, e

elas devem estar acessveis criana surda, para que ela tenha
instrumentos para mais tarde adaptar-se a um mundo, que com
certeza, no ser tolerante com seu estigma (GOFFMAN, 1988).
No podemos esquecer de falar da famlia neste contexto to
particular de forma de aceitao da criana surda. Os trabalhos
desenvolvidos at agora tm mostrado a importncia de se
esclarecer a famlia de que a surdez no retira a capacidade da
criana de se tornar um ser falante (BOUVET, 1990). Por esta
razo, explicada aos pais de crianas surda, logo aps a
descoberta da surdez, a existncia de uma comunidade minoritria,
capaz, que tem uma lngua prpria, onde os seus filhos tero a
possibilidade de se desenvolver se aceitos na sua diferena e
expostos Lngua de Sinais o mais precocemente possvel
(DAVIES, 1994).
Esta no uma tarefa fcil. A vinda de um filho cuja identidade
pressuposta (de ouvinte) no se confirma (CIAMPA, 1990) traz para
os pais uma grande indagao que no respondida com facili-
dade. Somente a viso realista de profissionais que acreditam que
a educao Bilnge a resposta para as necessidades da
criana surda e, posteriormente, o contato com a comunidade de
surdos, podero levar os pais a entenderem a surdez como uma
diferena e no como uma deficincia a ser compensada a
qualquer custo.
No podemos esquecer o papel que o Estado tem na criao
de possibilidades, tanto de implantao de um projeto Bilnge,
como na garantia de continuidade deste processo. Se o Estado
garante a educao, a boa formao de profissionais, a possibi-
lidade de trabalho e de subsistncia aos indivduos surdos, estar
auxiliando os pais, no s na aceitao do Bilingismo, como
propiciar que estes venham a tornar-se elementos participativos
ativos no processo de adaptao de seus filhos aos dois mundos
aos quais eles pertencem.
S que anteriormente ao problema de aceitao dos pais,
existe a dificuldade do Bilingismo ser aceito pelos profissionais
e, conseqentemente, pelos responsveis pela educao do
surdo. A resistncia muito grande e os argumentos usados
podem ser buscados na histria do surdo: no-humanizao a
no ser atravs da fala, necessidade de integrao na sociedade
ouvinte, a importncia da linguagem oral para a estruturao do
pensamento, etc. Na realidade, a aceitao do surdo na socieda-
de ouvinte, proposta pelos que so contra os Sinais, no passa de
um discurso. GOFFMAN (1988) pode nos auxiliar a compreender
melhor estes aspectos:
Por definio, claro, acreditamos que algum com um

estigma no seja completamente humano. Com base nisto, faze-
mos vrios tipos de discriminaes... Construmos uma teoria do
estigma, uma ideologia para explicar a sua inferioridade e dar
conta do perigo que ela representa... (O indivduo estigmatizado)

pode perceber geralmente de maneira bastante correta que, no
importa o que os outros admitam, eles na verdade no o aceitam
e no esto dispostos a manter com ele um contato em bases
iguais.
Na verdade acreditamos que esta dificuldade de aceitao

do Bilingismo esteja depositada na prpria dificuldade das
pessoas de poderem aceitar o surdo como diferente, no defi-
ciente, com uma lngua, uma cultura e pertencente a uma
comunidade prpria. A necessidade de normalizao do surdo,
at chamado de deficiente auditivo, se relaciona ao medo,
colocao de desejos pessoais (se eu fosse assim eu preferiria
que...) e no ao que, aquele que nasceu surdo, necessita e
coloca como seu desejo.
Alm disto o prprio Estado no deseja o fortalecimento de um
grupo que, quanto mais educado e consciente de seus direitos, ir
exigi-los e reivindic-los como seus direitos de cidado. Este
movimento no interessante, nem do ponto de vista poltico nem
econmico.
Podemos imaginar, portanto, que esta realidade inatingvel
para a nossa sociedade. Isto, entretanto, no absolutamente
verdadeiro. Pode ser difcil, mas no impossvel.
Podemos considerar aqui duas formas possveis para
implement-la, uma no excludente da outra. Obviamente, antes
de mais nada necessrio aceitar plenamente o Bilingismo em
todos aspectos relacionados anteriormente. No existe uma for-
ma intermediria que possa contentar os que so partidrios da
transformao do surdo num ouvinte. Isto exige reflexo, estudo
e compreenso das verdadeiras foras que levam os indivduos a
se comportarem desta ou daquela maneira, mesmo quando se
imagina que estas posturas sejam elaboraes prprias. A partir,
ento, da aceitao do Bilingismo, vamos verificar quais so as
duas formas de atuao.
O Bilingismo exige que uma srie de medidas sejam tomadas
para que possa se edificar com bases slidas. Estas medidas
incluem o reconhecimento oficial da Lngua de Sinais como uma
lngua verdadeira (o que est se constituindo como possibilidade
no Brasil neste momento), a criao de centros de estudos e de
formao de profissionais que estejam habilitados a trabalhar
adequadamente (domnio de Lngua de Sinais, treinamento de
surdos para trabalharem em salas de aula, formao de intrpre-
tes, etc.) e finalmente, mas no a ltima em importncia, o
compromisso do Estado como fornecedor de subsdios para que
tudo isto acontea e para que possam ser criadas escolas que
garantam a educao do surdo da pr-escola at a Universidade.
Isto tudo demanda tempo, dinheiro, esforo dos profissionais e
surdos envolvidos no processo e o rompimento de barreiras
institucionais e polticas. No uma tarefa fcil, mas j se vem,
atualmente, alguns trabalhos que tm mostrado resultados prti-

cos ou que caminham em direo desta mudana (reconhecimen-
to da Lngua de Sinais, obrigatoriedade de formao de profissio-
nais na rea de surdez em Lngua de Sinais, oficializao de
cursos de intrpretes, trabalhos cientficos voltados para a Lngua
de Sinais, formao da identidade de surdos, etc.).
Entretanto, o fato de, em nosso pas, estarmos apenas iniciando
este longo percurso que envolve uma alterao do processo educa-
cional dos surdos, no deve significar que os profissionais realmente
interessados numa educao real para os surdos e que esto
preocupados com o trabalho pouco eficaz que realizam, apesar de
seus esforos, devam esperar que os caminhos legais e cientficos
estejam desbravados para ento poder iniciar o seu trabalho prtico.
Muito pelo contrrio. As experincias que puderem ser realizadas,
documentadas e que mostrarem as dificuldades (ou no) neste
processo, assim como os resultados obtidos, podero servir de
material importante para auxiliar a implantao do Bilingismo.
Atualmente, j existe um trabalho realizado em Campina Gran-
de, na Paraba, neste sentido. Ele dever ser publicado brevemente
para que possamos verificar que a possibilidade de uma educao
Bilnge vivel se usarmos os recursos da comunidade.
De uma forma geral, a idia lanar mo da prpria comunidade
surda da cidade, mesmo que seja uma cidade pequena (e talvez o
processo seja facilitado numa comunidade menor), para aprender a
Lngua de Sinais usada pelos surdos adultos, trein-los como
professores encarregados de falar a prpria lngua com os alunos
surdos. Estamos colocando apenas a idia bsica, claro que h
necessidade de um embasamento terico e de, pelo menos, alguns
recursos financeiros para que isto seja possvel. Muitas vezes uma
Universidade vizinha ou entidades beneficentes podem estar inte-
ressadas num projeto deste tipo, podendo ajudar com recursos
cientficos e financeiros. Esta no seria a soluo para o problema
da educao do surdo, no garantiria a continuidade de trabalho,
mas permitiria que crianas, com pouca ou nenhuma possibilidade
de desenvolvimento atualmente, pudessem desenvolver sua lin-
guagem, a lngua escrita, sua identidade de sujeitos capazes de e
posteriormente sobrepujar muitas das dificuldades hoje considera-
das intransponveis nas suas vidas.
Portanto, por iniciativa estatal (como um caminho que se
inicia) ou de experincias isoladas, existe a possibilidade de,
tanto para os surdos, que assim teriam a chance de se desenvol-
verem, como para os profissionais, que poderiam realizar um
trabalho mais gratificante por ser produtivo.
PAPEL DO FONOAUDILOGO
Com relao ao trabalho fonoaudiolgico com indivduos
surdos com a utilizao de Sinais ou Lngua de Sinais, existem
formas diferentes de atuao, referenciadas pela formao e
compreenso que estes profissionais tm do surdo e do seu papel.

Vamos tentar fazer uma diviso, no que compete ao fonoaudilogo
na abordagem Bimodal e no Bilingismo, ainda que existam
sobreposies entre elas.
Abordagem bimodal
Como vimos anteriormente, na abordagem bimodal, a fala
acompanhada de Sinais, tornando-a visvel para o surdo. Os
aspectos relacionados audio (indicao e adaptao de
aparelhos de amplificao sonora, aproveitamento de restos
auditivos) e treinamento de fala e leitura orofacial so realizados
de forma paralela, com o objetivo de fazer com que o surdo
desenvolva estas habilidades.
Como j vimos, a forma de trabalho vai refletir a viso que
o fonoaudilogo tem do surdo. Queremos dizer com isto que o
profissional pode entender o seu trabalho como um treinamento
especfico, tcnico, ou como parte de um todo, relacionado a
caractersticas especficas de cada indivduo.
No primeiro caso, ele pode no ter domnio da lngua sinalizada
(ou com Sinais) a que a criana est sendo exposta, ou at ter, mas
o seu objetivo realizar um treinamento por etapas, que obviamen-
te depende da sua viso terica de aquisio de linguagem, fala e
habilidades auditivas. O objetivo maior fazer com que o surdo
desenvolva a oralidade, sendo os Sinais um apoio que pode ou no
ser utilizado. Existem profissionais que acreditam que a nfase
muito grande nos Sinais levar a criana a no desenvolver seus
potenciais auditivos e a fala, e da no se valem dos Sinais na
terapia fonoaudiolgica. A criana treinada, ento, para apresen-
tar respostas frente a estmulos auditivos ou a responder atravs
da repetio aos estmulos apresentados. A situao, muitas
vezes, no contextualizada, ou quando o , exige obrigatoria-
mente uma resposta-padro da criana. A preocupao, neste
caso, com uma performance isolada das habilidades trabalhadas
no contexto da linguagem oral.
No consideramos que esta seja uma forma adequada de
trabalho, por ver o surdo como um indivduo separado em duas
partes: a fala ou sua linguagem oral e a sua comunicao por
Sinais. Normalmente, nestes casos, o primeiro aspecto valoriza-
do em detrimento do segundo. Em primeiro lugar, acreditamos ser
impossvel dividir estes dois aspectos em qualquer indivduo, eles
esto interligados, mesmo quando as modalidades de expresso
so to diversas. O surdo fala a partir das representaes internas
que tem de mundo, construdas atravs da linguagem. No
apenas um aspecto articulatrio as ser trabalhado. Realizar esta
separao no tem fundamentao do ponto de vista terico e
pode levar o surdo a sentir a sua forma de comunicao, atravs
de Sinais, como de segunda categoria. Ele pode tambm rejeitar
esta oralidade, negando-a como uma forma de comunicao
vlida. As conseqncias nestes dois casos podem ser catastr-

ficas para ele ou para a possibilidade de trabalho na oralizao.
Assim, o trabalho, to bem-delineado do ponto de vista tcnico,
pode no atingir os resultados esperados, com o surdo negando-
se a realizar as tarefas a ele impostas porque no v sentido no
que est sendo pedido. Recuperar este desejo pela oralidade
pode vir a ser muito difcil depois. Por outro lado, se o surdo passa
a perceber como est lhe sendo passado que a sua forma de
comunicao por Sinais no vlida, pode abandonar ou rejeitar
os Sinais, com prejuzo para o seu desenvolvimento. Este ltimo
caso mais raro. O surdo, mesmo quando ainda pequeno,
percebe a facilidade de comunicao que lhe propiciada pelos
Sinais e dificilmente a abandona.
O trabalho fonoaudiolgico, quando voltado para surdos
expostos a Sinais, deve pressupor, portanto, a aceitao dos
Sinais como uma comunicao vlida e como um componente
importante para o desenvolvimento da oralidade, quando esta
possvel.
Neste caso, que o segundo citado anteriormente, o trabalho
fonoaudiolgico se inicia quando do encaminhamento do surdo,
no importando a sua idade. Este encaminhamento pode ocorrer
de diversas formas. Em algumas ocasies, a famlia teve uma
indicao deste tipo de trabalho e est interessada em saber mais
a respeito. Geralmente isto ocorre quando o diagnstico de surdez
da criana ocorreu h pouco tempo. Na maioria das vezes,
entretanto, a famlia j iniciou o trabalho com o seu filho surdo,
numa linha oralista, mas descontente com os resultados, ou
encaminhada pelo fonoaudilogo daquela linha, procuram os
fonoaudilogos que atendam com Sinais, tambm querendo ter
informaes sobre este trabalho. A escola, ou outros profissionais
que trabalham com o surdo, numa linha de Sinais ou no, tambm
podem indicar uma terapia fonoaudiolgica centrada em Sinais.
Em qualquer destes casos, a famlia que vai ser objeto de
ateno do fonoaudilogo neste momento.
As dvidas em relao aos Sinais so muitas e o preconceito
est normalmente presente. Este preconceito pode decorrer de
diversos fatores: dificuldade de aceitao de uma forma de trabalho
(com Sinais) que explicita a condio de surdo da criana, da no-
representao desta criana como diferente e, portanto com outras
necessidades; da manuteno da identidade pressuposta (ouvinte)
que perseguida a todo custo; etc. neste momento que o
fonoaudilogo deve estar preparado para responder a todas estas
questes, acreditar no trabalho e exp-lo da maneira mais honesta
possvel.
s questes como: Meu filho vai falar?, Ele ser normal?,
Como ele vai se comunicar com as outras pessoas?, o profissio-
nal ter que mostrar que as respostas no podem ser conheci-
das a priori, mostrando as possibilidades que se abrem para a
criana com o uso de Sinais e no as suas deficincias ou
impossibilidades. No podemos saber se uma criana desen-

volver fala ou no, qual ser a qualidade e a funo desta fala,
pois isto depende de muitas variveis, nem sempre conhecidas
neste momento, mas ele ter uma forma de comunicao que
lhe permitir entrar em contato com o mundo e consigo mesmo.
Nunca um surdo ser normal, se pensarmos na normalidade
como vir a ser ouvinte ou a se comportar e ter uma identidade de
ouvinte. Entretanto, ser normal na sua diferena, desde que
sejam dadas as condies para ele desenvolver linguagem e de
se ver como um indivduo capaz de. A sua forma de comuni-
cao com pessoas ouvintes depender de como ele desenvol-
ver as habilidades de fala, mas esta no ser diferente do que
seria se ele fosse trabalhado s na oralidade. A diferena est
no fato de que se estas habilidades no forem boas ele contar
com um arcabouo lingstico que lhe ser de grande utilidade
em muitas reas. Ele poder se ver como um indivduo diferente
que conta com os seus pares e no como um indivduo incapaz
de ter um contato social, isolado e discriminado. Claro que tudo
isto depender da forma como ele vai poder ser reconhecido
pela famlia, pela escola e pelo prprio fonoaudilogo.
O que foi exposto anteriormente apenas uma pequena
parte das dvidas e ansiedades dos pais. Todos estes e outros
aspectos devem ser tratados paulatinamente, considerando-se
a viso dos pais e mostrando-lhes as outras possibilidades. O
mais importante estar realmente convicto dos benefcios do
trabalho, e para isto, o fonoaudilogo deve estar bem preparado
teoricamente. Esta uma das condies mnimas indispens-
veis para que a proposta de trabalho seja possvel. A outra
condio a aceitao dos pais e o seu envolvimento no
trabalho.
Iniciado o trabalho, as terapias se voltaro para o estabeleci-
mento de uma relao significativa com o surdo, sempre com a
utilizao de Sinais e fala, avaliao da linguagem, indicao dos
aparelhos de amplificao sonora, adaptao dos mesmos, trei-
namento de fala e de leitura orofacial. Deve-se estar sempre
atento necessidade de realizar os treinamentos especficos
tendo em vista a criana, suas motivaes, seus interesses e
principalmente dentro de situaes significativas para ela. Se o
objetivo o trabalho auditivo, este dever ser feito de forma que
a criana possa responder s situaes mais prximas da realida-
de, mesmo que seja a sua realidade ldica. A impossibilidade de
responder a qualquer um dos treinamentos, no dever ser vista
como uma falha, mas como a sua possibilidade naquele momen-
to. Novamente repetimos: no a criana que deve ter esta ou
aquela resposta, mas ns que devemos estar atentos s suas
possibilidades de resposta. O trabalho dever ser moldado de
acordo com a criana, e no a criana ao trabalho. Esta a nica
forma desta proposta respeitar o surdo e dar-lhe possibilidade de
desenvolvimento.
Em instituies, o fonoaudilogo tambm pode atuar como

membro de uma equipe que vai auxiliar na avaliao da lingua-
gem, no desenvolvimento do surdo nos aspectos relacionados a
linguagem, fala e audio, sempre na postura descrita anterior-
mente. Esta participao depende da estrutura da instituio e do
papel destinado ao fonoaudilogo na mesma. Esta atuao ser
sempre realizada em conjunto com o professor e os outros
profissionais que trabalham na instituio.
Vemos, portanto, que nesta viso de Bimodalismo o papel do
fonoaudilogo tenta resgatar a proposta de respeito criana. Se
este trabalho no possibilita uma real apropriao do surdo de sua
lngua, pelo menos garante a sua constituio como sujeito de
forma mais voltada s suas necessidades. Se no podemos
fornecer ao surdo uma cultura e o acesso comunidade de
surdos, ter a possibilidade de fazer a sua escolha quando adulto,
sem preconceitos contra os outros surdos (e conseqentemente
contra si mesmo).
Bilingismo
Temos que considerar o trabalho do fonoaudilogo no
Bilingismo, tendo como base o referencial terico e os trabalhos
realizados em outros pases, uma vez que as propostas no Brasil
esto ainda em fase inicial.
Neste sentido, importante observar que a proposta do
Bilingismo educacional, social e cultural, independente da manei-
ra como concebe a segunda lngua a ser adquirida pelo surdo (como
veremos a seguir). Assim, o papel do professor, dos pedagogos e
dos lingistas muito maior do que o do fonoaudilogo. Nada
impede que um fonoaudilogo atue nos aspectos pedaggicos,
educacionais, lingsticos e sociais, dentro da escola, mas o seu
trabalho clnico se torna muito mais restrito, uma vez que o ambiente
escolar o que vai ser responsvel pelo desenvolvimento global do
surdo. Portanto, este trabalho deve ser realizado numa equipe que
partilhe dos mesmos pressupostos tericos.
Certamente h um espao para o fonoaudilogo, na clnica,
voltado para o desenvolvimento das habilidades orais. Vejamos
qual este e em que circunstncias pode ser realizado.
Muitas das colocaes anteriores, que explicitam a forma do
fonoaudilogo encarar o trabalho com Sinais no Bimodalismo, so
igualmente vlidas para o Bilingismo.
Entretanto, neste trabalho, existem outros condicionantes para
a atuao fonoaudiolgica. A fundamentao terica do Bilingismo
pode levar a duas formas de implantao. As duas coincidem no que
tange primeira lngua a ser adquirida pela criana (Lngua de
Sinais), mas diferem quanto segunda. Para uma, a segunda lngua
a oral e para outra a escrita. Esta ltima uma viso mais radical,
que considera que o aprendizado da fala muito demorado e no
compensa o trabalho despendido em relao aos resultados alcan-
ados. Alm disto, se o surdo considerado como diferente e que

deve ser respeitado na sua diferena, a sua lngua dever ser a sua
forma de comunicao, no lhe devendo ser exigida a oralidade.
Nesta proposta no existe espao para o fonoaudilogo, pelo
menos no que diz respeito ao trabalho clnico. No feita a indicao
de aparelhos, o treinamento de fala ou de leitura orofacial, embora
a famlia do surdo, ou o prprio surdo (quando adulto) possa
procurar a ajuda do fonoaudilogo.
A validade desta forma de ver o surdo e conseqentemente a
sua educao, do ponto de vista terico e de coerncia com o
modelo social em que se apia, nos parece inegvel. Mas pode-
mos levantar algumas consideraes sobre este tema. Para que
possa ser implantado desta forma, h necessidade de todo um
apoio governamental e social. Quando este apoio no est
presente, as dificuldades aparecem e no so poucas. Para a
nossa realidade, levando-se em conta as condies de vida e de
trabalho dos surdos, mesmo os bem-oralizados, a dificuldade de
se aceitar a diferena e no consider-la uma deficincia, faz com
que uma proposta como esta se configure como impossvel. A
literatura nos mostra que os surdos no foram considerados nas
escolhas histricas sobre a sua educao (LANE , op. cit., 1989 e
1992; SNCHEZ, 1990), portanto, vamos ouvi-los neste momento.
Se percorrermos os clubes e associaes de surdos de So
Paulo, vamos verificar que eles se referem oralidade como um
requisito importante para suas vidas, sendo que muitos dos
elementos que se destacam nestas instituies so surdos que
conseguem (em diversos graus de inteligibilidade) se expressar
atravs da fala. Eles se referem a esta habilidade como importante
para o seu trabalho, para a convivncia dentro da sociedade
ouvinte e sabem que no podem contar com intrpretes de Lngua
de Sinais em quase nenhuma situao. Podemos interpretar esta
valorizao da oralidade de outras formas, mas nos parece que os
pontos prticos levantados por eles so vlidos e, mesmo sem
considerar as outras interpretaes, podemos aceit-las para o
propsito da discusso aqui em pauta.
No desconsiderando, portanto, esta forma de ver o surdo e
o Bilingismo, passemos para a outra abordagem, em que a
segunda lngua a oral, sendo seguida pela escrita, que por sua
vez poder ser utilizada para o desenvolvimento da lngua oral.
Como j vimos anteriormente, ela no pode se dar apenas
clinicamente. Na verdade o fonoaudilogo pode realizar o traba-
lho clnico, mas somente em conjunto com a escola (dentro ou fora
dela). O pr-requisito bsico saber a Lngua de Sinais, que vai
permear a relao do profissional com o surdo e lhe dar instrumen-
tos para a execuo do seu trabalho.
A orientao familiar, neste caso, pode acontecer nos mes-
mos moldes descritos para o Bimodalismo, mas o que tem
acontecido, nos lugares onde o Bilingismo foi implantado, que
esta orientao ou cabe escola ou aos assistentes sociais.
O trabalho com indicao e adaptao de aparelhos de

amplificao sonora, aproveitamento auditivo, fala e leitura
orofacial cabe ao fonoaudilogo. O importante saber o mo-
mento de realizar este trabalho e a forma de abord-lo. O
trabalho no visa to somente que a criana responda auditiva-
mente ou desenvolva as suas habilidades de fala e de leitura
orofacial, mas que se torne consciente da razo e da importn-
cia da lngua oral e o seu papel na sociedade ouvinte. Afinal o
trabalho voltado para duas lnguas. Se a Lngua de Sinais a
primeira a ser adquirida e a proposta respeitar a sua cultura e
forma diferente de ser, quando se considera que a lngua oral
deve ser adquirida como uma segunda lngua, ela tambm deve
ser valorizada. Isto no significa que ela vai ser considerada a
melhor ou a mais enfatizada, mas que ela faz parte de uma
realidade social do surdo.
Segundo BEAZLEY & DYAR (1988), um dos aspectos importan-
tes a ser considerado o desenvolvimento de comportamentos
comunicativos:
...uma abordagem bilnge pode ser usada efetivamente para

aumentar a conscincia da criana surda do seu comportamento
comunicativo em cada lngua. Habilidades sociais e estratgias...
so uma parte importante da comunicao e pode ser necessrio
explor-las no contexto de ambas as lnguas, a falada e a de
Sinais.
No trabalho com a inteligibilidade da fala, a Lngua de Sinais

utilizada para explicar aspectos relacionados ao trabalho. O
mesmo feito para o trabalho auditivo. As consideraes feitas
para este trabalho no Bimodalismo so igualmente vlidas aqui
(motivao, interesse da criana, situaes significativas).
O problema de quando iniciar este trabalho traz um desafio
a ser solucionado. Se por um lado importante iniciar o mais
cedo possvel, por outro a criana pode no estar motivada para
este trabalho e no poder processar a importncia do mesmo
em razo da sua pouca idade. O fonoaudilogo que ter que
decidir, em conjunto com a famlia e a escola, qual ser este
momento. Se a deciso for a de se iniciar quando a criana
ainda muito pequena, as estratgias de atuao devero ser
muito bem planejadas e destinadas a fazer com que a criana
veja a oralidade de uma forma positiva, da mesma forma que a
Lngua de Sinais.
Os trabalhos Bilnges realizados at este momento tm
demonstrado que a oralidade se desenvolve melhor aps o
letramento das crianas, que usam o apoio da escrita para
construir as suas hipteses sobre a lngua oral (BOUVET ,
1990). Para mais detalhes sobre o letramento de crianas
surdas e as atividades metalingsticas que elas realizam ver
Captulo 17.
CONCLUSO
Atravs de uma breve reviso histrica da educao dos
surdos tentamos mostrar os caminhos que esta percorreu, os
obstculos que lhes foram impostos na manuteno da sua
comunidade, da sua lngua e da sua cultura. Desde o incio
desta histria os princpios filosficos, polticos, sociais, ideol-
gicos e os interesses pessoais regeram os rumos desta educa-
o e o destino dos surdos. Estamos atualmente em outro
momento, com os mesmos princpios atuando, ainda que de
forma diferente.
Enquanto profissionais que trabalham com surdos, temos que
estar conscientes da presena destes determinantes e escolher
uma forma de atuao que esteja de acordo com o que acredita-
mos. As nossas crenas so determinadas por princpios sociais
que esto acima de ns, mas somos livres para escolher aqueles
que nos fazem sentido e atravs deles delimitarmos nossa condu-
ta enquanto profissionais.
O que trouxemos neste captulo reflete o nosso ponto de vista,
baseado nos princpios nos quais acreditamos. Existem outros,
que se baseiam em outras concepes de mundo e de indivduos,
nos quais os profissionais que os defendem mostram outras
formas de atuao. A nossa compreenso do surdo no a nica.
Se a defendemos porque acreditamos que ela contempla
aspectos lingsticos, sociais, educacionais, e principalmente, o
respeito pela diferena.
O uso de Sinais na educao do surdo, a importncia da
Lngua de Sinais e da cultura do surdo, o movimento surdo, tudo
isto faz parte de um momento em que as minorias reivindicam a
sua cidadania e os seus direitos. A educao do surdo tambm
um movimento poltico de grandes propores para quem surdo.
A grande questo : estamos ou no envolvidos neste processo?
Na verdade estamos, e o problema se relaciona a outras ques-
tes: De que lado estamos? Por que? Como? Somente a resposta
a estas questes pode fazer com que possamos realizar bem o
nosso trabalho.
O nosso lado est definido. Esta definio veio atravs de
estudos, pesquisas, vivncias, trabalho, pensamentos, anlises e
questionamentos. Passamos os nossos conhecimentos, tentan-
do fundament-los e informar aos profissionais que existem estes
pontos de vista. Cabe agora a cada um realizar o seu prprio
processo e descobrir como vai conduzir seu trabalho.
Leitura recomendada
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Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 359
17
Escolas e Escolhas:
Processo Educacional dos
Surdos
Kathryn M. P. Harrison
Ana Claudia B. Lodi
Maria Ceclia de Moura
INTRODUO
Este captulo tem por objetivo discutir dados relacionados

educao de crianas e adolescentes surdos. Em geral, ao ter
contato com um texto sobre educao, o leitor imagina que o autor
ou os autores so pedagogos. Porm, neste caso, este trabalho
foi escrito por trs fonoaudilogas.
Pode-se levantar questes a respeito desta escolha, mas a
resposta nos remete ao objetivo deste livro: um livro que sirva de
referncia a estudantes e profissionais de fonoaudiologia, e
escrito, em sua maior parte, por fonoaudilogos brasileiros.
Entendemos educao como um dos processos mais longos
por que passa o ser humano, que se inicia com o nascimento e se
estende por toda sua vida. Ao nos depararmos com o beb
humano, podemos perceber que diferentemente do que acontece
com os pequenos filhotes de outros seres vivos, que nascem
dotados de um saber natural, instintivo, o nosso filhote vem ao
mundo desprovido dos aparatos necessrios para responder s
leis da natureza. Para poder crescer e se desenvolver, tornando-
se um indivduo adulto, este beb precisa estar em contato com
adultos de sua espcie, que, alm de garantirem sua sobrevivn-
cia biolgica, alimentando-o, cuidando de sua higiene e de sua
sade, abrigando-o do frio e dos perigos, vai colocar este beb em
contato com a sua lngua, com a sua cultura, com os outros
membros de sua comunidade, no que pode ser chamado de

processo civilizatrio. Este processo um aprendizado, o que
chamamos aqui de educao.
Neste trabalho, ao discutirmos a questo da educao, no
estaremos nos referindo aos mtodos, didtica e s tcnicas
pedaggicas, mas sim s concepes que a norteiam.
O fonoaudilogo, como qualquer profissional, deve ter aces-
so durante sua formao a estudos tericos que lhe permitam,
ao lado de sua experincia prtica, julgar o que importante
para o desenvolvimento dos indivduos com quem trabalha.
Estas informaes tambm so necessrias para que possa
esclarecer e discutir com os pais sobre o que se espera de
desenvolvimento e as perspectivas que se abrem para o
futuro de seus filhos. Isto para que eles possam fazer as esco-
lhas que precisam com base no maior nmero de dados de
realidade.
Enquanto autoras, temos algumas concepes sobre a sur-
dez e suas implicaes na vida da criana e de sua famlia, o que
inclui sua educao. No nos furtaremos a explicit-las aos leito-
res. por este motivo que h no ttulo escolas e escolhas.
Pretendemos que possam, a partir da leitura deste texto e de
outros com os quais entrem em contato em sua vida acadmica e
profissional, fazer tambm as suas escolhas.
Torna-se importante salientar, nesta introduo, que, quando
falamos de escolhas de escolas para surdos, estamos muito mais
voltados para a questo de escolha do que para a questo
metodolgica, pura e simples, como j foi falado anteriormente. A
escolha da escola, quando pensada sobre o ideal para a criana,
reflete a concepo de surdo que o profissional tem. Por exemplo:
uma criana surda trabalhada numa linha oralista ter como
primeira opo a escola comum (onde estudam crianas ouvin-
tes); aquela exposta aos Sinais, a escola especial, como se ver
adiante. Isto no significa que devamos ignorar os mtodos
pedaggicos, que, por sua vez, tambm esto relacionados s
escolhas.
Como propiciar, ento, o letramento das crianas surdas,
respeitando suas diferenas, se h tantos pressupostos e concep-
es subjacentes s escolhas realizadas?
No podemos nos esquecer que uma criana no tem condi-
es, por si s, de optar sobre o que melhor para ela. Cabe,
ento, aos profissionais indicar a melhor forma de trabalho,
esclarecendo famlia e promovendo a educao destas crianas
de forma coerente com os pressupostos assumidos. Esta uma
tarefa de grande responsabilidade e um dos motivos deste cap-
tulo: discutir sobre as escolhas que o fonoaudilogo precisa fazer
no exerccio de suas funes.
Passemos ao nosso tema a educao de crianas e adoles-
centes surdos do ponto de vista do fonoaudilogo, para subsi-
diar as escolhas que ter de compartilhar com a famlia.
EDUCAO DOS SURDOS

A educao de crianas surdas tem sido vista como uma meta
a ser alcanada. Uma meta ainda a ser alcanada, visto que as
tentativas educacionais feitas at o momento no tm se mostra-
do suficientemente eficientes (salvo algumas experincias que
sero relatadas mais frente) para fazer com que crianas e
adolescentes surdos possam atingir o mesmo desenvolvimento
acadmico, social, e futuramente profissional, que os ouvintes de
mesma faixa etria ou mesmo grau escolar. A preocupao em
atingir uma educao verdadeira, ou seja, fazer com que estas
crianas e adolescentes possam fazer uso de todas as suas
capacidades, tornando-se indivduos surdos ntegros, participan-
tes dos fatos do mundo que os cerca, relacionando-se com outros
indivduos, sejam surdos ou ouvintes, em igualdade de condies,
ultrapassa os limites de nosso pas. Mobiliza educadores e pes-
quisadores em todo o mundo, para que este objetivo comum, de
rever e propor novas perspectivas educacionais aos surdos,
possa se tornar exeqvel.
Diversos estudos levantam questes sobre aspectos que
permeiam este aprendizado e pode-se observar que muitos deles
levantam hipteses e fazem anlises que convergem para um
ponto comum: onde reside o motivo do fracasso escolar das
crianas e adolescentes surdos?
Por muito tempo acreditou-se que o fracasso escolar vivido
pelas crianas surdas estava relacionado prpria surdez. Melhor
dizendo, acreditava-se que a surdez causava um dficit cognitivo
responsvel, ento, pela dificuldade escolar desta populao
(SVARTHOLM, 1994; WATSON, 1994).
Hoje, entretanto, podemos entender que no esta a realida-
de. Os surdos tm, potencialmente, as mesmas capacidades que
os ouvintes para o desenvolvimento da lngua escrita, para o
raciocnio lgico e outras habilidades necessrias para o aprendi-
zado, mas para que isto ocorra, suas necessidades particulares
(por ter uma perda auditiva, por no ter acesso lngua oral da
mesma forma que as crianas ouvintes, por captar o mundo de
forma diversa dos ouvintes) devem ser consideradas e respeitadas.
Estudos recentes sobre o desenvolvimento da lngua escrita
(L IST, 1990; SVARTHOLM, 1994; DAVIES, 1994) demonstraram que
este processo s ocorre se tiver como base um conhecimento
prvio de linguagem, ou seja, que esta aprendizagem se baseie
no desenvolvimento anterior de uma primeira lngua, que, no caso
dos ouvintes, a lngua oral. Isto no quer dizer que a escrita seja
uma mera transposio do oral, mas que somente a partir de uma
primeira lngua poderemos lidar com a cadeia de significaes
que envolve um texto escrito. Mas, para os surdos, qual seria esta
primeira lngua?
Para L IST (1990), os surdos, apesar de rodeados pela lngua
escrita desde seu nascimento, mostram-se em desvantagem se
comparados com a populao de ouvintes pois, apesar da lngua

escrita ter suas particularidades e caractersticas prprias,
baseada num sistema alfabtico que, por sua vez, derivado dos
sons da fala, lngua esta de difcil acesso aos surdos. Assim
sendo, eles devem aprender a ler e a escrever sem os benefcios
das experincias orais/auditivas (CRAIG & GORDON , 1988; TREIMAN
& HIRSH-PASEK, 1983) e por isto, precisam desenvolver estrat-
gias de aprendizado e cdigos mnmicos de forma particulariza-
da, distinta das utilizadas por ouvintes.
A questo que nos atinge : ser que os profissionais
envolvidos na educao destes indivduos consideram estas
diferenas? Que tipo de concepo de surdez e de surdo esto
permeando a opo pelo processo educacional destas crian-
as? Por que, no Brasil, ocorrem to poucas pesquisas nesta
rea? Qual deveria ser o papel da escola nestas questes
levantadas?
Exporemos a seguir, brevemente, as duas abordagens de
trabalho clnico e educacional mais conhecidas no Brasil, assim
como a proposta Bilnge para a educao de surdos (j que estas
foram detalhadamente discutidas no Captulo 16), as escolhas
que delas decorrem, assim como as concepes subjacentes a
cada uma.
Aps esta exposio, falaremos sobre os pontos positivos e
negativos relativos a cada uma destas opes, proporemos nossa
viso de Escola Ideal e, finalmente, discutiremos a realidade
brasileira.
LINHAS MAIS DISCUTIDAS NA ATUALIDADE

Oralismo
Como visto no Captulo 16, a abordagem oralista tem como
pressuposto que as crianas com perda auditiva devem desenvol-
ver a lngua oral como forma comunicativa primeira.
O mtodo oral, seja ele acupdico ou multissensorial,
baseia-se em uma srie de fundamentos para que a criana
possa desenvolver a fala e a audio. Desta forma, o apren-
dizado da lngua escrita est inteiramente baseado na oralidade.
Como relatam CASELLI e cols. (1994), os fundamentos desta
abordagem so:
diagnstico precoce;
avaliao precisa do grau e tipo da perda auditiva;
adaptao do aparelho de amplificao sonora individual
adequado o mais breve possvel;
imediata reeducao ao som e fala;
colaborao mxima dos pais no processo de reabilitao;
conviver com crianas ouvintes;
insero em escola normal, garantindo a compreenso e
colaborao dos professores.
Segundo NORTHERN & DOWNS (1978), o pressuposto funda-

mental do oralismo que se deve dar a toda criana surda a
oportunidade de se comunicar atravs da fala. Estas crianas no
devem se misturar s crianas que se comunicam gestualmente,
para no perderem nenhuma oportunidade de se comunicar
oralmente. O treinamento na fala e na leitura oro-facial permitem
um ajustamento mais cedo ao mundo que a cerca, que falante
e ouvinte. Em decorrncia destes pressupostos que a viso
oralista prega a necessidade de inserir as crianas surdas na
escola comum, j que a fala a base para todo aprendizado.
O oralismo tem diversas formas de trabalho, que variam de
acordo com os diferentes grupos que o empregam. Por exemplo,
na Itlia, segundo relatos de CASELLI e cols. (op. cit. ), na reabilita-
o fonoaudiolgica, a leitura e a escrita so apresentadas desde
cedo. O terapeuta relaciona, gradativamente, cores a vogais,
ditongos e consoantes que a criana j consegue falar. H, ento,
uma associao do som imagem, que se estende a frases
simples.
A escrita considerada como parte fundamental do mtodo
oral e segue um processo semelhante ao treinamento da fala e da
leitura oro-facial, onde se comea ensinando as vogais, depois os
ditongos, as consoantes mais fceis de serem percebidas visual-
mente e as categorias gramaticais, sempre em associao a
cores.
um mtodo de grande apelo para a maior parte dos pais de
crianas surdas, que so ouvintes, pois a criana que fala,
mesmo que seja com esforo e com dificuldade, representa a
normalidade, enquanto aquela que fala e/ou sinaliza, acaba por
ressaltar sua diversidade (CASELLI e cols., 1994).
Quando se faz a escolha pela escola comum, alguns profissio-
nais levam em conta as condies mencionadas anteriormente,
que so as que embasam o mtodo aural-oral.
Os oralistas concebem a surdez como uma patologia que deve
ser curada, ou seja, tudo deve ser feito para que as crianas
alcancem a normalidade e se integrem comunidade ouvinte.
Neste mtodo, a criana surda s ser encaminhada escola
especial ou classe especial se o seu desenvolvimento no for o
esperado na escola comum ou se a primeira opo se mostrar
difcil de ser efetivada, como quando no h escolas que aceitem
crianas com perda auditiva ou no haja escolas adequadas na
regio em que a criana resida.
Bimodalismo
O Bimodalismo surgiu na dcada de 60 nos EUA como decor-
rncia do desenvolvimento de pesquisas sobre a Lngua de Sinais
(STOKOE, 1960) e de constataes sobre o melhor desenvolvimento
acadmico de crianas surdas filhas de surdos, se comparadas aos
seus pares, filhos de ouvintes (MOORES, 1978). Entretanto, por trs
destes estudos, h uma grande insatisfao com os resultados

obtidos durante quase um sculo de educao oralista.
Entendida como uma filosofia que incorpora as formas de
comunicao auditivas, manuais e orais apropriadas para asse-
gurar uma comunicao efetiva com as pessoas surdas
(SCHINDLER, 1988), recebeu inicialmente o nome de Comunicao
Total.
Enquanto concepo original, a filosofia da Comunicao
Total propunha a exposio da criana ao maior nmero de
informaes possvel (auditiva, oral, sinalizada, escrita, etc.) para
que ela se apropriasse daquela que lhe fosse mais til para seu
desenvolvimento global, sem qualquer valorizao desta ou da-
quela forma, mas sim da possibilidade de desenvolvimento pleno,
de acordo com as possibilidades de cada criana. Entende-se por
desenvolvimento global o desenvolvimento lingstico, intelec-
tual, social, acadmico e emocional da criana.
Com o passar do tempo, pde-se observar que a oralidade
continuou sendo privilegiada pelos profissionais que se intitulavam
adeptos da Comunicao Total. O uso dos Sinais apenas como
apoio ao desenvolvimento da oralidade descaracterizou as con-
cepes originais desta proposta tornando-se uma tcnica para
facilitar o desenvolvimento da fala. Passaremos a denominar esta
forma de trabalho de Comunicao Bimodal ou Bimodalismo,
seguindo a denominao de SCHLESSINGER & MEADOW (em
SCHINDLER, op. cit.) ressaltando que, sob a denominao de
Comunicao Total h, no Brasil, as mais diversas concepes de
trabalho com o surdo, que variam desde a proposta filosfica
original, at as que se utilizam dos Sinais apenas como apoio para
desenvolvimento da oralidade.
Entendido desta forma, o Bimodalismo, ento, uma prtica que
se utiliza de Sinais retirados da Lngua de Sinais e da lngua oral
concomitantemente. A estrutura de lngua apresentada s crianas
, portanto, a da lngua oral. No utilizada a Lngua de Sinais. Nesta
abordagem acredita-se na necessidade de uso de aparelhos de
amplificao sonora individual para aproveitamento dos restos
auditivos, desenvolvimento da leitura oro-facial, juntamente ao uso
da fala, dos Sinais e do alfabeto digital. Assim, considera-se impor-
tante o desenvolvimento da oralidade pelas crianas, embora a
nfase dada a este processo difira da empregada no oralismo, na
medida em que se utiliza e se aceita o uso dos Sinais e do alfabeto
digital, respeitando-se, desta forma, as dificuldades de algumas
crianas no desenvolvimento da lngua oral.
Assim sendo, as crianas expostas a esta abordagem pode-
ro ter seu desenvolvimento de leitura e escrita com base na
leitura oro-facial, na sua prpria articulao, no uso de restos
auditivos, no alfabeto digital e nos Sinais. Podero, segundo as
concepes de surdo e prioridades impostas pelos profissionais
envolvidos com a educao destas crianas, optar por cursar
escolas comuns, classes especiais ou escolas especiais.
Existem crticas aos sistemas combinados, outra forma de se

chamar o Bimodalismo. A principal delas trata da questo da
apresentao concomitante da lngua oral acompanhada de Si-
nais. Como a lngua oral e a Lngua de Sinais tm caractersticas
totalmente diferentes uma da outra, a segunda acaba sendo
recortada e montada na ordem do portugus falado, sendo,
desta forma, descaracterizada e desrespeitada.
Acreditamos que esta crtica justa, pois pode gerar confuso
para algumas das crianas surdas expostas a esta modalidade de
comunicao que, ao se comunicarem com surdos adolescentes
e adultos, podem fazer uso de uma modalidade de lngua que no
nem a Lngua de Sinais, nem a lngua oral sinalizada, no
sabendo onde uma comea e a outra acaba. Tal confuso pode
aparecer quando no h clareza, para os profissionais que lidam
com as crianas, dos processos distintos utilizados por cada
lngua e da importncia de uma lngua ntegra para o desenvolvi-
mento das crianas e, portanto, estas diferenas tambm no
podem ser explicitadas a elas ou a seus pais.
Porm, a maior crtica a ser levantada deve ser a que diz
respeito concepo de surdo e surdez que possa estar subja-
cente a uma proposta que use o Bimodalismo como metodologia.
Se a proposta de uma instituio, clnica, escola ou profissio-
nal for a de utilizar os Sinais apenas como apoio oralidade,
desprestigiando as formas usadas pela criana ou suas possibi-
lidades e aquisies, privilegiando a lngua oral, novamente
encontramos um ambiente que coloca o surdo numa posio de
inferioridade e inadequao frente ao que esperado, que o de
torn-lo igual aos ouvintes. A no utilizao de formas de trabalho
que levem em conta as caractersticas da criana e sua forma de
comunicao acabam por coloc-la em um lugar de fracasso por
seu desempenho ruim na oralidade. Esta situao deve ser
criticada, pois o objetivo deve ser o desenvolvimento global da
criana que, quando bem realizado, leva possibilidade de
construo de uma identidade preservada.
Bilingismo
A proposta educacional Bilnge, como o prprio nome diz,
pressupe que os surdos desenvolvam competncia em duas
lnguas: a Lngua de Sinais e a lngua utilizada pela comunidade
majoritria ouvinte. Desta forma, como exposto no Captulo 16,
no pode ser considerada como uma abordagem ou mtodo
teraputico/educacional. fundamentalmente uma postura que
concebe os indivduos surdos de uma forma distinta das discuti-
das at o momento neste texto, ou seja, enquanto indivduos
diferentes (porque no ouvem), com as mesmas capacidades e
potencialidades que qualquer indivduo ouvinte, pertencentes a
uma comunidade minoritria e usurios da Lngua de Sinais. A
diferena destes indivduos , ento, lingstica, ou seja, em sua
forma primeira de comunicao.
Os estudos sobre as Lnguas de Sinais tiveram seu incio na

dcada de 60 com STOKOE, que, ao descrever a American Sign
Language (Lngua Americana de Sinais ASL), demonstrou que
ela uma lngua completa, com estrutura gramatical prpria e
independente da lngua oral. Este seu trabalho influenciou e estimu-
lou a realizao de outras pesquisas sobre as Lnguas de Sinais
existentes, estudos estes realizados em diversos pases e luz de
diversos paradigmas tericos. Estes comprovaram que as Lnguas
de Sinais possuem os mesmos princpios gerais de organizao
encontrados nas lnguas orais (BEHARES, 1993), as mesmas pro-
priedades e princpios universais das lnguas faladas, diferindo
destas apenas na utilizao visoespacial para o desenvolvimento de
todos os nveis lingsticos como: fonologia, morfologia e sintaxe
(POIZNER e cols., 1987). Estes estudos demonstraram tambm, que
as Lnguas de Sinais podem ser consideradas lnguas naturais, do
ponto de vista biolgico, por apresentarem representao cortical
similar s lnguas orais (POIZNER e cols., 1987; RODRIGUES, 1993).
Desta forma, a partir da aquisio da Lngua de Sinais como
primeira lngua, est garantido, pelo menos potencialmente, o
desenvolvimento dos indivduos surdos nos aspectos: lingstico,
cognitivo e social. Assim sendo, ser com base nesta primeira
lngua que o aprendizado da segunda, ou seja, a lngua utilizada
pela sociedade majoritria ouvinte, ocorrer, tanto na modalidade
escrita como na modalidade oral, para aqueles que tm possibi-
lidade de faz-lo.
Para garantir este desenvolvimento, torna-se de fundamental
importncia, um trabalho de aconselhamento aos pais e a convi-
vncia na comunidade de surdos.
Este trabalho de esclarecimento aos pais realizado desde o
momento em que haja o diagnstico da surdez. Isto porque no
podemos nos esquecer que a grande maioria das crianas surdas
so filhas de pais ouvintes, que desconhecem as implicaes que
a surdez acarreta aos indivduos e s suas famlias. No
incomum que, devido a este desconhecimento, a famlia tenha
uma imagem negativa de seu filho, como um indivduo incapaz,
que ter grandes dificuldades para se desenvolver, ou seja,
construda uma pr-concepo da criana surda como aquela que
tender ao fracasso escolar, acadmico, profissional e social.
Cabe, ento, aos profissionais explicar e aconselhar os pais
quanto ao uso da Lngua de Sinais, mostrando que, somente
atravs de seu uso, as necessidades e particularidades de sua
criana estaro sendo satisfeitas e, conseqentemente, garantido
seu desenvolvimento. Esta postura propiciar aos pais o desen-
volvimento de uma imagem positiva de sua criana, representan-
do-a internamente como uma criana capaz e completa.
Paralelamente, incentivada a convivncia destes pais na
comunidade de surdos. Ser, ento, neste espao, no convvio
com surdos adultos, que os pais podero vislumbrar o desenvol-
vimento de seus filhos e aprender a Lngua de Sinais. A criana,
por sua vez, poder adquirir uma lngua sem dificuldades, lngua
esta utilizada e aceita socialmente e por seus pais. A prpria
convivncia da criana com adultos iguais a ela far com que ela
possa ter modelos positivos para fazer as identificaes necess-
rias sua constituio, podendo, portanto, construir sua identida-
de, constituindo-se como sujeito inteiro em sua diferena.
Estes princpios bsicos, aqui brevemente discutidos, subja-
centes ao modelo Bilnge de educao, carregam em si uma
postura de respeito humano aos indivduos portadores de surdez,
ou seja, demonstram que a diferena destes indivduos pode ser
aceita, no sendo necessrio, desta forma, normaliz-los. Assim
sendo, a nica escolha educacional coerente dentro desta postu-
ra a da escola especial.
Esta escola contar, em seu corpo docente, com indivduos
surdos e ouvintes, sendo que todos eles devero ser fluentes em
Lngua de Sinais. Como j discutido anteriormente, ser, ento,
com base nesta lngua que os contedos pedaggicos sero
apresentados s crianas, assim como ocorrer o desenvolvi-
mento da leitura e escrita.
A lngua escrita apresentada desde cedo s crianas em sua
forma narrativa, ou seja, atravs de contos e de estrias infantis
(BOUVET, 1990; DAVIES, 1994). Estes, por sua vez, tero, inicial-
mente, seu significado e contedos apresentados e discutidos em
Lngua de Sinais para posterior apresentao em sua forma
escrita. Como ocorre na educao da criana ouvinte, o tempo
individual das crianas quanto maturidade para o desenvolvi-
mento nesta nova lngua respeitado pois, para que possam
dominar e desenvolver seus conhecimentos, devero aprender as
diferenas estruturais entre a Lngua de Sinais e a escrita.
SNCHEZ e cols. (1991), ao propor os fundamentos de uma
proposta educativa Bilnge para os indivduos surdos na Venezuela,
descreve que esta deve contemplar os seguintes objetivos:
Criar condies que garantam o desenvolvimento normal de

linguagem s crianas surdas e que facilitem seu timo
desenvolvimento cognitivo, afetivo-emocional e social.
Criar as condies que permitam nas escolas de surdos a

aquisio eficaz de conhecimentos gerais e o aproveitamen-
to mximo do ensino curricular em todos os seus nveis,
mediante a utilizao da Lngua de Sinais Venezuelana.
Facilitar o processo de aquisio da lngua escrita por parte

das crianas e adultos surdos e sua utilizao coletiva em
sua comunidade.
Promover a comunidade de surdos em seus aspectos

educativos, culturais, laboratoriais, scio-econmico e organi-
zacionais, e projetar sua imagem na macroestrutura ouvinte.
Propiciar a participao direta e efetiva da comunidade de

surdos no sistema educativo especial.
Incrementar os intercmbios, o conhecimento mtuo e a

cooperao entre surdos e ouvintes em todos os mbitos da
vida da sociedade.
Facilitar o aprendizado da lngua oral como segunda lngua.
O respeito quanto diferena das crianas surdas propiciado

por este modelo, faz com que elas se desenvolvam como capazes.
So respeitadas as particularidades de cada uma no decorrer do
processo e incentivado seu desenvolvimento. Assim sendo, a criana
no se constitui, em nenhum momento, como aquela que tem uma
dificuldade, que tende ao fracasso, pelo contrrio: ela se constitui
como um indivduo completo na semelhana com seus iguais.
AS ESCOLHAS
Escola comum
H vrias denominaes para as escolas de crianas ouvintes
(com audio normal), que cumprem o programa oficial determi-
nado pelas Secretarias de Educao dos Estados e Municpios:
escola comum, escola regular, escola normal.
Neste texto optamos por utilizar o termo escola comum para
nos referirmos s escolas que seguem este currculo e atendem
populao em geral, sejam elas municipais, estaduais ou
particulares.
Como j vimos anteriormente, a escola comum uma das
escolhas possveis quando se pensa na educao da criana
surda, sendo a opo preferencial para os que baseiam seu
trabalho no mtodo aural-oral, mas podendo tambm ser uma
opo para os profissionais que trabalham numa linha bimodal.
Acreditamos que se deva levar em conta uma srie de fatores,
sempre pensando sobre o que seria o melhor para cada criana
surda em idade escolar. Como em todas as escolhas feitas, h
pontos positivos e negativos a serem considerados, tentaremos
falar um pouco sobre cada um deles e das condies necessrias
para que esta escolha tenha os resultados esperados.
Um dos aspectos considerado positivo e bastante menciona-
do se refere possibilidade da criana surda estar em contato com
crianas que ouvem e falam e, portanto, bons modelos para a
leitura oro-facial e a aquisio de vocabulrio cotidiano. Ao
mesmo tempo, ter de se comunicar oralmente com elas, caso
queira ser entendida, o que far com que tente melhorar sua
articulao e utilizar o vocabulrio aprendido. Todo o ambiente da
criana ser falante e ouvinte, o que pode vir a favorecer suas
relaes na vida posterior escola.
Outro aspecto tambm considerado positivo o de ser a

criana surda exposta a materiais orais e escritos utilizados com
todas as crianas, quer dizer, sem terem sido escolhidos ou
elaborados especialmente para elas, devido facilidade de voca-
bulrio, ou dificuldade que o professor ou a escola julguem que ela
possa vir a ter a priori, por ser surda. Desta forma, ela ter que
conhecer o significado das palavras e dos textos, esforar-se para
poder acompanhar a classe, desenvolvendo uma atitude de
enfrentamento das dificuldades e lutar para se igualar aos compa-
nheiros.
Deve-se ter em mente que a criana surda numa escola
comum, por causa destes pontos considerados favorveis, ter
uma grande e extenuante jornada pela frente, para poder se sair
bem.
Muitas vezes, h a necessidade de que a criana tenha outros
pontos de apoio, alm do trabalho fonoaudiolgico, imprescind-
vel nesta escolha. Pode ser necessrio que ela tenha apoio
especfico na rea pedaggica, com um trabalho em psicopeda-
gogia. Outras vezes, para lidar com a alta expectativa e a deman-
da escolar e social, possvel se pensar em apoio psicolgico,
alm de uma grande disponibilidade familiar para dar o suporte
necessrio em casa.
Estas necessidades paralelas, em geral, no so oferecidas
pelos servios pblicos, e iro requerer dos pais um razovel
aporte de dinheiro para poderem acontecer e, portanto, tornam-se
proibitivas para a populao de baixa renda, e difceis de serem
mantidas at por parte da classe mdia, que ter de optar por um
ou outro servio entre aqueles que so necessrios para a criana
ou o adolescente.
Alm disso, podemos pensar que esta criana dever possuir
qualidades pessoais bastante definidas, como ser capaz e ter
disponibilidade de usar sua capacidade intelectual para utilizar
todas as pistas disponveis, mesmo que insuficientes e por vezes
ambguas, para compreender o que falado em sala de aula e
perceber as diversas situaes em que ter que se posicionar de
forma adequada. O que pressupe, no mnimo, integridade inte-
lectual e emocional.
importante que possamos falar agora da escolha da escola
propriamente dita, em termos fsicos e pedaggicos, para que a
opo pela escola comum possa ser feita a partir de considera-
es a respeito dos mais diversos aspectos.
Um deles se relaciona aos aspectos fsicos. importante que
a classe no seja muito grande, ou seja, com muitas crianas em
sala de aula. Sendo uma classe pequena, a professora pode
reservar mais tempo a seus alunos, conhec-los melhor e ajud-
los em suas dificuldades. Isto de grande importncia para a
criana surda na classe comum, pois poder acompanhar melhor
auditiva e visualmente o que est ocorrendo. O posicionamento
da criana na sala deve ser o mais prximo possvel da professora
para poder ler os seus lbios quando ela expuser a matria, e se

tiver bons restos auditivos, estar o mais prximo da fonte sonora
(no caso a voz da professora).
Quanto aos aspectos pedaggicos, h muito a se falar.
Em primeiro lugar, saber se a escola receptiva a crianas com
perda auditiva. Algumas escolas resistem em aceitar crianas
surdas por desconhecimento ou pressuposies das dificuldades
que possam trazer para o processo educacional delas prprias e do
resto da classe; outras, devido a experincias anteriores que se
mostraram difceis para a escola e para as crianas.
No caso de desconhecimento, quando a escola no teve
nenhuma vivncia com crianas surdas e se prope a realizar este
trabalho, o que pode ocorrer a exposio da criana a professo-
res que nada conhecem das necessidades e dificuldades que ela
possa ter. O professor pode, por este motivo, ter dois tipos de
conduta: aceitar qualquer rendimento da criana, sem estimular
ou cobrar um desempenho que condiga com suas capacidades
reais ou exigir habilidades para as quais ela ter maiores dificul-
dades que as demais. Isto gera, no primeiro caso, uma iluso para
os pais e para a criana de bons resultados, o que pode levar a
criana a posturas onipotentes, que depois sero confrontadas
com suas incapacidades para lidar, por sua prpria conta, com os
desafios que lhe sero colocados no decorrer de sua vida. No
segundo caso, ou seja, de inadequada e exagerada exigncia,
pode levar a criana a desenvolver sentimentos de inferioridade e
fracasso, passando a se desinteressar pela escola e por
atividades a ela relacionadas, podendo gerar um distrbio de
aprendizagem, que acaba influindo em todas as situaes em
que algo novo se apresente a ela.
Outras vezes, as crianas e os adolescentes surdos acabam
sendo promovidos de ano de forma indiscriminada. A causa deste
fato pode ser explicada por sentimentos de pena para com a
criana, que no consegue acompanhar o resto da classe. A
escola por no compreender as necessidades desta criana, to
diferente das demais, e por no poder explicitar estas dificuldades
para os pais, as promovem como uma forma de se eximirem da
responsabilidade de uma reprovao.
Neste tipo de sentimentos e atitudes esto implicados dois
complicadores: em primeiro lugar a pena, pois tentam se colo-
car, de forma inadequada, no lugar da criana, e s podem
enxergar nela a falta, o sofrimento, a deficincia, e para consol-
la, pouco exigem dela, reforando para a famlia e para a prpria
criana a imagem de incapaz. Em segundo lugar, a negao da
diferena fundamental, o no ouvir, com todas as conseqncias
que da advm, exigindo um desempenho de igual, sem que seja
feita qualquer considerao sobre como levar a criana surda
para o mundo do conhecimento.
Desta forma, importante que os profissionais, antes de
fazerem este encaminhamento, conversem com a direo da
escola, com a coordenao pedaggica, faam visitas mesma

para ver se haver ou no acolhimento a esta criana. Como
vimos, este acolhimento no se restringe ao aspecto afetivo, da
escola ser carinhosa e atenciosa para com a criana surda, mas
principalmente de no v-la como incapaz, deficiente e nem
tampouco como absolutamente igual s crianas da classe.
No podemos nos esquecer que quando se indica uma
criana surda para uma escola comum, est se pressupondo a
insero dela na sociedade maior, de ouvintes. Todo o ambiente
estar preparado para crianas que ouvem e falam, todo o
material ter sido escolhido para este tipo de populao, todo
professor ter sido formado para atuar com estas crianas.
inegvel que a criana estar sendo exposta ao mundo ouvinte
desde cedo, mas a que preo?
O preo pago pelas crianas e adolescentes surdos inseridos
em escolas comuns pode ser bastante alto, mesmo para aqueles
que conseguem ter um bom desenvolvimento acadmico. BALIEIRO
(1989) faz uma anlise cuidadosa de vrios aspectos relaciona-
dos experincia de pessoas com perda auditiva numa escola
comum, relatando as estratgias utilizadas em cada etapa do
processo pedaggico para poderem lidar com seus sentimentos
frente aos colegas e situao de classe, s dificuldades em se
relacionar e fazer amigos, ao esforo para no perderem nada do
que se passa em sala de aula, at poderem se constituir em
pessoas que tm perda auditiva e poderem lidar, cada uma a seu
modo, com o fato.
Estudos recentes demonstram que crianas e adolescentes
surdos quando expostos a um processo educacional onde h uma
mudana significativa na maneira de se encarar o surdo, e quando
todo o pessoal ligado educao trabalha com outros pressupos-
tos tericos e metodolgicos alcanam um grau de proficincia em
leitura e escrita nunca antes observados (SVARTHOLM, 1994),
como ser exposto no tpico escolas especiais Bilnges deste
captulo.
O pressuposto, ento, que permeia o discurso dos profissio-
nais que fazem a opo por escolas comuns no se sustenta por
dados factuais e, desta forma, precisa ser reformulado.
Por que existe tanta dificuldade no aprendizado destas crian-
as inseridas na escola, numa abordagem oral?
Podemos citar aqui dois aspectos importantes. O primeiro se
refere ao fato da leitura oro-facial ser muito ambgua e pouco clara
para garantir a compreenso do que dito, j que realizada pela
modalidade visual, que no possibilita a percepo acurada de
todos os fonemas, dada a existncia daqueles que sofrem efeito
de traos cuja diferenciao s possvel pela via auditiva. Alm
disso, depende de diversos fatores, como habilidade individual em
ler lbios, da articulao da pessoa que fala e do ambiente em que
se fala (luz, distncia, etc.). O segundo se relaciona ao tempo
despendido no treinamento auditivo e de fala que se d com base
na repetio, o que leva a uma baixa na motivao. Este tempo

poderia estar sendo utilizado no processo educacional e de conhe-
cimento do mundo destas crianas (NORTHERN & DOWNS, 1978).
Existem outros fatores, j mencionados, mas gostaramos,
neste momento, de nos estender sobre os efeitos desta escolha pela
escola de crianas ouvintes: o que acontece se o desenvolvimento
da criana surda no for o esperado e desejado pelos pais, pela
professora, pelo fonoaudilogo e pela prpria criana?
Geralmente, o que sucede, ento, que a criana torna-se
culpada pelo seu baixo rendimento, sendo considerada lenta, com
outros dficits. A famlia tambm responsabilizada como no
colaboradora no processo. Desta forma, a famlia carrega uma
culpa que estendida criana. Assim, as relaes possveis de
comunicao, muitas vezes j comprometidas pelo processo de
oralizao, se esfacelam definitivamente. Isto coloca a criana na
situao de incapaz, daquele que no vir a ser, e o aprendizado
tambm fica prejudicado.
Como visto nestes estudos relatados anteriormente e no
Captulo 16, o sistema educacional baseado numa abordagem
oralista, que pressupe a insero da criana surda na escola
comum, faz com que estas crianas tenham de se adaptar a uma
imagem elaborada pelas pessoas ouvintes: o surdo deve crescer
imagem e semelhana do ouvinte (pois esta a imagem que
as pessoas ouvintes tm de si mesmas). O no ouvir inviabiliza,
de incio, a possibilidade de completar esta imagem. As tentativas
de tornar o surdo ouvinte e falante, de faz-lo aprender como o
ouvinte aprende, por conseguinte, no conseguem os resultados
desejados.
O desenvolvimento acadmico em igualdade de condies
aos ouvintes da mesma faixa etria e a conseqente integrao
em geral vista atravs do trabalho na sociedade ouvinte no
ocorreram na maior parte das vezes.
No que isto no seja possvel. Muitas das crianas surdas
que foram trabalhadas desde muito novas no oralismo e que
freqentaram escolas comuns conseguiram desenvolver lingua-
gem e fala bastante razoveis, e algumas chegaram faculdade.
Mas, frente ao contingente de adolescentes e adultos surdos que
no conseguiram chegar a este ponto ou a pontos aqum destes
mencionados, estes podem, sem sombra de dvida, ser conside-
rados minoria. O problema da integrao sociedade ouvinte e da
construo da identidade no desaparecem, mesmo para estes
surdos que podem ser considerados bem-sucedidos.
No nos estenderemos aqui sobre os conceitos de integrao
e de identidade, pois so temas por si mesmos bastante comple-
xos e polmicos, que mereceriam ateno especfica (atravs de
publicao de artigos, captulos e mesmo livros), mas pode-se
vislumbrar que uma pessoa surda, que cresa com a necessidade
de ser como as pessoas ouvintes, sem jamais poder s-lo, vai ter
um grande problema em estabelecer uma identidade prpria.
Classe especial
Classes especiais so classes inseridas dentro de uma escola
comum, que atendem crianas com algum tipo de dificuldade para
acompanhar a classe regular. Esta dificuldade pode ser decorren-
te de problemas de aprendizado em geral, de problemas visuais
graves, perda auditiva acentuada, deficincia mental, ou outros
casos sem diagnstico preciso.
A idia surgiu pela primeira vez em 1911, no ento Instituto
Nacional de Surdos Mudos, atual Instituto Nacional de Educao
de Surdos (INES), no Rio de Janeiro, com o planejamento de
abertura de um curso normal para professores de surdos. Como
o nmero de crianas surdas que chegavam ao Instituto aumen-
tava, era necessrio que houvesse professores que pudessem
ser formados no pas, pois todos os anteriores tiveram sua
formao realizada na Europa, principalmente na Frana, s
custas do governo.
Nesta poca, j havia cursos para professores de surdos nos
EUA, no Uruguai e na Argentina, e se pensava em seguir o mesmo
currculo de formao destes pases.
Houve um estudo que fez a primeira previso demogrfica
da populao surda no pas, e se constatou que esse nmero
seria grande num futuro prximo, inviabilizando que todos
fossem atendidos pelo Instituto. Alm disso, esta populao
estaria dispersa por todo o territrio nacional, e a construo de
escolas especiais em todos os grandes municpios seria muito
onerosa. Ento se fez a opo de se formar professores de
surdos, no s para trabalharem no INES, mas para poderem
retornar a seus estados natais e l abrirem classes especiais
inseridas em escolas comuns, tanto na rede pblica como na
particular.
O princpio, portanto, era de que esta opo seria a ideal, por
ser econmica para o governo e colocar a criana surda em
contato com crianas ouvintes para o aprendizado da linguagem
falada (RIBEIRO, 1942).
As primeiras turmas foram formadas em 1951, comparveis
ao atual segundo grau, o que permitiria a entrada das alunas na
faculdade posteriormente, se assim o desejassem. Alguns esta-
dos custearam a estada de professoras para fazerem este curso
no INES, para depois retornarem e desenvolverem suas funes
junto s escolas comuns (DRIA, 1958).
Hoje, o curso de formao de professores de surdos um
curso superior, sendo uma habilitao do curso de pedagogia
(EDAC Educao dos Distrbios da udio-Comunicao).
Em So Paulo, existem dois tipos de classes especiais: as
classes inseridas na rede estadual de ensino e as inseridas em
escolas comuns particulares. Na rede municipal o que existe
so escolas especiais para deficientes auditivos, as EMEDAS
(Escolas Municipais de Educao de Deficientes Auditivos).
No caso das classes especiais do Estado, o pressuposto de

que a ateno especial aos portadores de deficincias deve se
restringir ao ensino elementar, de 1 a 4 sries, aps o que, a
criana deve estar apta a freqentar as classes comuns. Na rede
estadual existem classes especiais, tanto para deficientes auditi-
vos como para crianas com vrios tipos de problemas de apren-
dizagem, o que pode significar crianas com problemas diferentes
na mesma classe, como: problemas emocionais, surdez, ceguei-
ra, deficincia mental, outros tipos de casos e crianas apenas
com um ritmo mais lento de aprendizagem.
Como as escolas da rede pblica tm por obrigao atender
demanda da populao de sua regio de abrangncia, sempre
que houver o nmero mnimo de alunos com necessidades
especiais exigido para abertura de mais uma classe especial, esta
deve ser aberta. Quando dentro de uma classe especial h um
nmero suficiente de uma dada patologia, esta classe passa a
atender apenas este tipo de clientela, abrindo-se outra para os
casos que no se enquadrem nestas caractersticas.
Nas classes especiais para deficientes auditivos, pelos moti-
vos acima expostos, pode-se encontrar crianas de diferentes
idades e estgios de desenvolvimento na mesma classe, cabendo
professora administrar tal discrepncia com os poucos recursos
com que pode contar. Se analisarmos a situao do ensino pblico
em nosso pas, municpio e estado para as crianas ouvintes,
podemos ter uma idia do que estas professoras enfrentam em
seu cotidiano.
Na proposta pedaggica destas classes, h atividades que as
crianas realizam com as demais, como educao fsica e artes.
Nas outras disciplinas, desenvolvem seu trabalho na classe
especial. Em determinados horrios, a criana, ou grupo de
crianas com a mesma faixa de desenvolvimento, vai para a sala
de reforo em uma rea (por exemplo: portugus, matemtica ou
geografia) com uma professora especializada naquela disciplina,
para trabalhar aspectos determinados pelo currculo para aquele
aluno.
Em geral, a professora de classe especial para deficientes
auditivos uma pedagoga com habilitao em EDAC, mas a da
sala de reforo no tem esta habilitao, sendo formada em
licenciatura de sua rea especfica. Na proposta inicial, havia
equipes que deveriam visitar estas classes e dar assessoria
professora e escola.
Nas classes especiais para deficientes auditivos do Estado,
podemos apontar algumas dificuldades que a criana ter de
enfrentar.
Em primeiro lugar, a concepo de surdez e de educao que
a professora tem extremamente varivel, podendo acreditar na
abordagem oral ou na bimodal e trabalhar na linha escolhida, mas
tendo de cumprir o objetivo de encaminhar estas crianas para a
classe comum. Portanto, a oralidade ser ponto essencial a ser
desenvolvido, o que nos refere s questes levantadas e discuti-

das quando falamos da escola comum.
Em segundo lugar, a aglutinao de crianas de faixas etrias
e estgios de desenvolvimento diversos, far com que a profes-
sora no possa voltar sua ateno para a classe como um
conjunto, mas ter de atender a uma diversidade de interesses e
estgios dentro de uma mesma classe. Esta situao pode gerar
dois tipos de atitudes: a professora centrar sua ateno nas
crianas com maiores dificuldades de aprendizagem ou de com-
portamento; e a professora dar mais ateno s crianas com
melhor potencial de desenvolvimento. De qualquer maneira, a
possibilidade de desenvolvimento em condies semelhantes se
torna dificultada.
Em terceiro lugar as salas de reforo, com professoras espe-
cialistas que, algumas vezes, conhecem muito pouco de surdez e
de suas conseqncias, podem levar a situaes mencionadas
anteriormente como de desconhecimento: a criana pode ser
subexigida ou superexigida, dependendo da viso que a profes-
sora faa da surdez e do desenvolvimento da criana surda. A falta
de momentos destinados a trocas entre a professora da classe e
a professora especialista tende a acentuar esta condio, assim
como a rara presena de equipes de assessoria.
Compreendemos as dificuldades encontradas por professo-
res e alunos destas classes especiais, mas no podemos nos
esquivar de analisar o que vem ocorrendo nestas salas. Por outro
lado, conhecemos a dura realidade da maior parte das crianas
surdas, em que a pouca oferta de servios a elas destinados faz
com que muitas vezes a classe especial seja a nica opo
possvel, mas que deveria ser repensada e reestruturada em
outros moldes.
A outra possibilidade de classes especiais mencionada ante-
riormente, as inseridas em escolas comuns particulares, se con-
figurou em um nicho de mercado claramente delineado pelo
exposto anteriormente, quando pensamos em crianas surdas
advindas de famlias de melhor poder aquisitivo. Para estas
famlias, muitas vezes a escola comum foi a primeira opo,
porm com resultados aqum dos desejados e esperados. A
classe especial no chegou a ser opo a ser considerada pelas
limitaes j descritas, ento surgiu no mercado educacional uma
demanda que paulatinamente vem crescendo: a de crianas com
dificuldades de aprendizado com as mais diversas etiologias.
Existem escolas que concebem um trabalho educacional de
integrao de crianas com dificuldades variadas em classes
comuns, o que nos remete discusso feita no item escola
comum. Porm, o aumento do nmero de pais procura de
escolas que atendam s necessidades especiais de seus filhos
fez com que algumas destas escolas abrissem este tipo de classe
dentro de seu programa. O objetivo o de dar ateno mais
cuidadosa a estas crianas, procurando atender suas necessida-
des individuais, no ritmo de cada uma. A classe, em geral,

menor, e o currculo desenvolvido em tempo diferente do usual.
Nestas classes aglutinam-se crianas com dificuldades de
aprendizado, como foi dito anteriormente, por diferentes causas e
com comprometimentos de graus variados. A organizao das
classes pode se dar pela faixa etria, pelo nvel de desenvolvimen-
to e, s vezes, por ambos. A professora pode ou no ser uma
professora especializada.
No que se refere criana surda nesta classe, ela conta com
um professor que pode no conhecer a surdez e suas implicaes,
o que nos leva novamente aos riscos j comentados quando
falamos da escola comum. O pressuposto bsico o de que a
criana surda desenvolver suas habilidades de leitura e de
escrita como as crianas que ouvem, isto , com base na oralidade.
Outra questo a ser analisada se refere ao status desta criana na
escola e na famlia. Ela traz uma marca acentuada de inadequao
e falha, que vem das experincias malogradas anteriormente, e
esta marca no tende a desaparecer nestas classes. A criana
desenvolver atividades de cunho menos dirigido com as outras
e depender muito da concepo pedaggica da escola a forma
com que estas sero vistas pelas demais e por seus professores.
Como j foi bastante discutido, as dificuldades e riscos so
bastante semelhantes s enfrentadas pelas crianas surdas em
escolas comuns.
Escola especial
As escolas especiais surgiram em nosso pas, em decorrncia
da grande demanda de crianas e adolescentes com necessida-
des especiais e de experincias de deficientes de famlias ilustres
que estudaram no exterior e procuraram trazer para seus colegas
brasileiros a mesma possibilidade.
A primeira escola especial que se conhece foi o Instituto de
Ensino para Cegos, aberto em 1854, no Rio de Janeiro, por
iniciativa de LVARES DE AZEVEDO, cego que estudou em Paris e
retornou ao Brasil em 1851.
Da mesma forma, teve incio a educao especial dos surdos,
a partir da chegada capital do imprio, em 1855, de um professor
surdo, o Sr. HUET, advindo do Instituto de Paris (para maiores
referncias sobre o Instituto de Paris, ver Captulo 16). Ele
pretendeu abrir um Instituto para Surdos no Brasil nos mesmos
moldes do francs, e apresentou um programa de ensino ao
Imperador em 1856.
Em 1857 aprovada a abertura do Instituto Nacional de
Surdos Mudos, atual Instituto Nacional de Educao de Surdos
INES no Rio de Janeiro, sob direo de HUET. No h referncia
explcita ao mtodo utilizado por HUET, mas acredita-se que tenha
sido o mesmo utilizado naquela poca pelo Instituto de Paris,
fundado pelo ABB DE lEPE (ver Captulo 16 para maiores
informaes sobre lEPE ). De seu programa fazia parte a discipli-

na de linguagem articulada e leitura sobre os lbios para os alunos
que tivessem aptido.
A histria do INES foi tumultuada em sua fase inicial, com
constantes trocas de direo, mas mantendo o programa propos-
to por HUET at 1901. A cadeira de linguagem articulada e leitura
sobre lbios ficou vaga por muitos anos, e a experincia feita de
1883 a 1889, de aplic-la a uma parte dos alunos, seguindo o
modelo europeu da poca, foi considerada ruim pelo ento diretor,
que assim relatou ao governo federal: ... os alunos que freqen-
taram a aula de linguagem articulada nenhuma instruo haviam
adquirido, ao passo que os das classes de linguagem escrita
haviam aprendido muitas noes e apresentado notvel adianta-
mento (RIBEIRO, 1942).
A cadeira de linguagem articulada foi preenchida por um
professor enviado Europa para estudar seus benefcios, e de
1901 a 1911, passa a ser esta a linha do Instituto: fazer uso da
linguagem articulada juntamente com a escrita e o alfabeto digital.
Em 1911, um decreto estabeleceu que o mtodo utilizado ser o
oral puro, sendo os professores de linguagem escrita destinados
a lecionarem a cadeira de linguagem articulada. Em 1914, novo
relatrio observou que o resultado de tal mudana foi ruim: 60%
dos alunos no conseguiram obter nenhum grau de instruo, e se
determina que as cadeiras de fala articulada e leitura sobre
lbios devem estar equilibradas com as de linguagem escrita, bem
como se antecipar a idade de ingresso no Instituto para 6 a 10
anos, faixa considerada boa para haver algum ganho no desen-
volvimento de fala (RIBEIRO, 1942). Por muitos anos, a educao
especial foi influenciada pelo INES.
Em anos recentes vem havendo um movimento de renovao
nesta renomada Instituio de Ensino, graas iniciativa de um
grupo de profissionais do INES, de outros profissionais compro-
metidos com as questes da surdez, de ex-alunos preocupados
com o abandono da escola. Este movimento acabou por conse-
guir tanto a dotao oramentria devida h anos pelo governo
Federal, quanto dar incio a projetos de pesquisa que devem vir a
enriquecer o conhecimento na rea de educao dos surdos em
nosso pas.
Segundo a Proposta Curricular para escolas especiais para
crianas e adolescentes surdos, ... a educao especial possui
os mesmos fins da educao geral estabelecida pela Lei Federal
n 5692/71. Encara o princpio democrtico de que cada indivduo
deve receber atendimento educacional adequado s suas possi-
bilidades, conforme rege o artigo 9 da Lei acima citada (MINIST-
RIO DE EDUCAO E CULTURA, 1975). Define, ainda, como metas
prioritrias da reabilitao do excepcional ... a sua auto-realiza-
o como indivduo e sua insero como ser produtivo e atuante.
Desta forma, toda Instituio que se dedicar educao deste tipo
de clientela deve nortear suas atividades para a consecuo
destes objetivos bsicos. Desta forma, a educao especial para

portadores de deficincia auditiva est includa nestes princpios
gerais anteriormente descritos.
Como vimos, a partir de 1914 a educao especial no Brasil
seguiu a abordagem oralista, por ser esta a concepo mundial-
mente predominante na poca, momento que coincide tambm
com o invento dos primeiros aparelhos de amplificao sonora,
fato que abria novas perspectivas a respeito da reabilitao
auditiva e de fala.
Com o passar do tempo, os resultados educacionais foram se
mostrando defasados das expectativas da proposta de formar
indivduos atuantes e produtivos, e vrios estudos e pesquisas
foram realizados para compreender a razo de tal fracasso e
levantar solues para os problemas detectados. A tendncia foi
a de repensar a concepo deste trabalho, tambm por causa dos
estudos sobre as Lnguas de Sinais e o desenvolvimento de
crianas surdas filhas de pais surdos realizados em outros pases.
Com isso, os Sinais comearam a ser introduzidos em boa parte
das escolas, e os contedos escolares expostos aos alunos
atravs de sistemas combinados de fala e Sinais (Comunicao
Total e Bimodal). Hoje podemos encontrar no Brasil, escolas
adeptas da concepo oralista, da bimodal e da Bilnge (introdu-
zida h pouco tempo em alguns centros educacionais do territrio
nacional). Como se pode observar, no h consenso no que diz
respeito linha educacional com crianas surdas em nosso pas.
Discutiremos, ento, as escolas especiais a partir da aborda-
gem por elas utilizada. Entretanto, acreditamos ser necessrio
comentar algumas caractersticas que so comuns maioria
delas, com exceo das escolas Bilnges, devido s concepes
prprias do modelo, como visto no Captulo 16 e no tpico
Bilingismo deste captulo.
Geralmente, os professores que atuam nas escolas especiais
so graduados em Pedagogia, com habilitao em EDAC. Infeliz-
mente este fato no regra, havendo ainda professores formados
em magistrio e professores com muitos anos de experincia
educacional, mas sem experincia ou formao sobre as neces-
sidades particulares e o processo de desenvolvimento por que
passam as crianas surdas.
Algumas escolas contam com fonoaudilogos, psiclogos,
psicopedagogos e mdicos em seu corpo de profissionais, atuan-
do como equipe multidisciplinar junto equipe pedaggica. As
classes so constitudas por poucas crianas em sala de aula, em
geral divididas por faixa etria e nvel de desenvolvimento, facili-
tando o trabalho do professor, que pode despender mais tempo
com os alunos, inclusive com aqueles que apresentam maiores
dificuldades.
Dada a diversidade de concepes que permeiam a atuao
dos profissionais, ficamos impossibilitadas de traar um perfil
nico das escolas especiais em nosso pas, mas apresentaremos
algumas das crticas levantadas s escolas especiais e faremos

comentrios sobre elas, para melhor situar os leitores frente a
estas questes.
A primeira delas diz respeito ao programa curricular desenvol-
vido na escola. Pode-se encontrar crianas expostas a programas
cujo contedo seja reduzido quando comparados aos contedos
da mesma srie escolar na escola comum. Outra crtica levantada
trata da seleo do material didtico para o trabalho com as
crianas. Muitas vezes os textos escolhidos apresentam vocabu-
lrio simples ou simplificado, com a justificativa de garantir a
compreenso do material escrito pelas crianas. A terceira diz
respeito apresentao dos contedos, feita de forma a tal ponto
detalhada, que no incentiva a curiosidade e o raciocnio das
crianas.
Estas crticas, infelizmente, podem ser observadas em algu-
mas escolas especiais e fazem parte de nossa realidade de
educao especial. Demonstram que, independentemente da
abordagem de comunicao adotada, h a concepo de que a
criana surda apresenta um dficit cognitivo causado pela surdez,
de que o surdo tem uma incapacidade para o aprendizado.
Ao conceber a criana surda como deficiente, com dificulda-
des que a impedem de se desenvolver como uma criana ouvinte,
o resultado ser filtrar a linguagem utilizada e as informaes a
serem passadas. Desta forma, se nega a ela a possibilidade de
acesso aos conhecimentos necessrios para seu desenvolvimen-
to lingstico, cognitivo, social e futuramente profissional. A Pro-
posta Curricular, citada no incio deste tpico, se descaracteriza.
Outro aspecto citado se refere organizao e diviso do
programa curricular at a 4 srie do primeiro grau (inclusive)
que faz com que a criana permanea 2 anos em cada srie
escolar.
No se pode negar que algumas crianas necessitam perma-
necer no mesmo ano escolar para que possam apresentar desen-
volvimento suficiente para a fixao dos contedos necessrios
para a sua promoo, como pode acontecer com crianas ouvin-
tes. O problema est em pressupor, como regra geral, que todas
as crianas surdas tenham o mesmo ritmo, mais lento. Desta
forma, h um desrespeito ao potencial individual de desenvolvi-
mento das crianas, desconsiderando a existncia das que se
destacam ou se adaptam melhor s caractersticas e aos mtodos
utilizados pela escola, apresentando desenvolvimento suficiente
para seguir a escolarizao em tempo normal, desde que lhes seja
dada esta oportunidade.
A nosso ver, se as escolas se deparam com um grande
nmero de crianas que apresentam dificuldades que as impe-
dem de passar de ano ou de terem um desenvolvimento acad-
mico adequado, deveriam repensar sua forma de atuao e
tentar compreender onde est a falha do sistema de ensino, e
no culpar as crianas. Se as crianas surdas forem considera-
das em sua diferena, respeitando-se suas caractersticas pes-

soais, suas estratgias de aprendizado, seu desenvolvimento
de linguagem e sua forma de comunicao, este repensar pode
se tornar positivo.
Uma outra crtica realizada diz respeito convivncia das
crianas com seus pares, e sobre esta, discutem-se dois aspec-
tos: o primeiro refere-se ao pouco ou reduzido desenvolvimento
da oralidade por estes indivduos, e o segundo est relacionado
formao de uma comunidade isolada da sociedade majoritria
ouvinte.
Quanto ao primeiro ponto referente ao desenvolvimento da
oralidade, esta crtica freqentemente realizada tendo como
base observaes de que, independente da abordagem comuni-
cativa utilizada pela escola, as crianas e adolescentes surdos
quando se comunicam entre si utilizam-se da Lngua de Sinais,
mesmo que apresentem um bom nvel de oralidade.
Est subjacente, tambm, na premissa da falta da oralidade
pelo uso dos Sinais, que a nica forma pela qual uma criana
poder aprender os contedos pedaggicos e, conseqentemen-
te, desenvolver a leitura e a escrita, a oralidade.
No entanto, h uma grande quantidade de estudos que vm
sendo desenvolvidos desde a dcada de 70 que, demonstram
porque isto ocorre e quais a verdadeiras conseqncias do uso de
Sinais.
MOORES (1978) relata um estudo sobre crianas surdas filhas
de pais surdos (FSPS) que utilizam a Lngua de Sinais com seus
filhos desde bebs (tambm chamada de comunicao manual).
Estas crianas (FSPS) foram pareadas a crianas surdas filhas de
pais ouvintes (FSPO), e seu desempenho em uma srie de tarefas
e situaes foi, depois, comparado. guisa de introduo ao
estudo, acreditava-se que o uso de comunicao manual traria
conseqncias ruins para as crianas e, por isso, se esperava que
elas apresentassem piores aquisies em muitos dos campos
avaliados. Os dados revelaram exatamente o oposto: estas crian-
as e adolescentes se saram melhor em todos os campos. A
porcentagem das FSPS em relao s FSPO que foram para o
colegial era quatro vezes maior. Se saram melhor na leitura, na
escrita, na leitura oro-facial, e se igualaram na inteligibilidade de
fala. No plano psquico, tinham uma auto-imagem positiva, eram
mais maduras, responsveis e independentes e, portanto, podiam
se relacionar melhor com outras pessoas. Seu desempenho
acadmico se mostrou superior ao longo do tempo.
Este estudo demonstra que os Sinais, ao invs de inibir o
desenvolvimento da oralidade, interferem positivamente para que
este desenvolvimento ocorra, j que propicia um arcabouo
lingstico que ser utilizado como base para que a oralidade
possa aparecer de forma significativa, ou seja, no uma falsa
oralizao onde as crianas s conseguem dizer vocbulos
isolados ou frases simples dentro de um contexto familiar.
O segundo aspecto, que trata da segregao destes indiv-

duos em pequenas comunidades isoladas da sociedade ouvinte,
nos remete a algumas discusses que se referem ao conceito
oposto ao termo segregao, que o conceito da integrao,
freqentemente utilizado quando se quer defender a educao
dos surdos nos moldes da educao do ouvinte.
Conforme comentado no tpico escola comum, quando
imposta criana surda uma convivncia apenas com a comuni-
dade ouvinte, esta deve despender todo o seu tempo na busca de
compensar sua diferena, suas dificuldades. Ao invs de ter um
cotidiano organizado da mesma forma que feito com as crianas
ouvintes de sua faixa etria, ou seja, um perodo escolar e outro
dedicado a atividades fsicas, culturais, de lazer, exigido da
criana surda uma dedicao exclusiva aos aspectos educacio-
nais e de desenvolvimento da oralidade. Desta forma, negada
criana surda, uma convivncia social numa concepo mais
ampla do termo, ou seja, convivncia com crianas e/ou adoles-
centes da mesma idade e com vida social ajustada. Perguntamos,
ento: esta criana est integrada na sociedade ouvinte?
Outras vezes, algumas crianas ou adolescentes que conse-
guem desenvolver boa oralidade e alcanar bom desempenho
escolar (graas a vrias horas de esforo e dedicao dirios)
apresentam dificuldades de comunicao quando freqentam
grupos de colegas ouvintes. No podemos nos esquecer que as
crianas surdas, para compreenderem a fala, necessitam realizar
leitura oro-facial. Como fazer isto quando mais de uma pessoa
est falando, ou quando se est falando distncia?
Este fato acaba por dificultar a participao destes indivduos
em reunies sociais. Perguntamos novamente: este indivduo
est integrado na sociedade ouvinte?
Por outro lado, ao estar com iguais que apresentam as
mesmas dificuldades e particularidades, que usam uma lngua na
qual a comunicao pode efetivar-se, a integrao social destes
indivduos est garantida, a vida social pode desenvolver-se da
mesma forma como ocorre com crianas e adolescentes ouvintes.
A convivncia com seus iguais faz com que eles possam
desenvolver uma representao interna de si mesmos em sua
diferena, enquanto aqueles que fazem parte de um grupo de
pessoas que se diferencia da maioria por no ouvir, podem, desta
forma, se constituir enquanto indivduos surdos. Alm disto,
podero desenvolver uma comunicao plena com seus iguais,
entendendo e sendo entendidos em todas as situaes que a eles
se apresentem. Estes fatores so fundamentais para o desenvol-
vimento global destes indivduos.
Assim sendo, voltamos questo da segregao. Possivel-
mente, ao estarem imersos apenas no mundo ouvinte, estas
crianas passam a ser segregadas pelos colegas, por sua prpria
diferena. Desta forma, podemos observar que a questo se
inverte.
Alm disto, acreditamos que, apesar de estudarem em esco-

las onde todos os alunos so surdos, estes indivduos no esto
isolados em hiptese alguma da comunidade ouvinte. Na convi-
vncia com seus pais e familiares, em atividades extra-escolares,
e no dia-a-dia, esta relao est ocorrendo, tornando vivel o
acesso cultura e regras sociais da comunidade ouvinte, parale-
lamente ao acesso cultura e regras da comunidade de surdos,
conseguido por este contato com os colegas.
A nosso ver, a escola especial tem um papel fundamental na
formao destes indivduos, ao propiciar a convivncia das crian-
as e adolescentes com seus pares possibilitando que estes
possam vir a se desenvolver como indivduos plenos e no, como
muito se acredita, prejudicando estes indivduos.
Aps estas consideraes, passaremos a discutir as escolas
especiais conforme a abordagem comunicativa que se utilizam e
as que seguem o modelo Bilnge de educao.
Escolas especiais oralistas

O pressuposto destas escolas, como j vimos, que as
crianas devem desenvolver a oralidade como forma comunicati-
va primeira e, a partir desta lngua, ter seu aprendizado escolar
conforme os princpios bsicos do oralismo discutidos anterior-
mente.
As implicaes desta abordagem escolar so coincidentes
aos descritos para escolas comuns, ou seja, acredita-se que o
desenvolvimento das crianas surdas deve ser o mesmo das
crianas ouvintes, sendo desconsideradas, desta forma, as ne-
cessidades e particularidades da criana surda.
Assim sendo, todos os contedos so apresentados s crian-
as atravs da fala e, espera-se que elas tenham condies de, a
partir da leitura oro-facial e aproveitamento auditivo, compreender
e desenvolver seu aprendizado. Durante o horrio de aula, so
enfocados exerccios de articulao e de treinamento auditivo
visando, com isso, um melhor desenvolvimento das habilidades
auditivas e orais, imprescindveis ao aproveitamento escolar das
crianas.
Tempo, ento, que poderia ser aproveitado no ensino e
desenvolvimento de atividades escolares, despendido em trei-
namento de linguagem oral, j que um desenvolvimento natural da
mesma muito difcil para estas crianas. As impossibilidades ou
dificuldades de um desenvolvimento da fala que algumas crianas
apresentam so desconsideradas, assim como o baixo rendimen-
to que ocorre na grande maioria das vezes, atribudo a um dficit
da criana.
Algumas escolas especiais oralistas utilizam-se ainda de
mtodos silbicos visando facilitao do desenvolvimento da
leitura e da escrita por estas crianas, esquecendo-se, desta
forma, que a percepo auditiva acurada que este mtodo requer
muito difcil de ser conseguida pelas crianas que no podem

contar plenamente com a via auditiva.
Por todos estes fatores, podemos observar o desrespeito s
necessidades e possibilidades das crianas e uma postura que
visa normalizao destes indivduos, ou seja, a cura da
surdez atravs da atuao com estas crianas como se fossem
ouvintes, esperando que, com isto, elas possam vir a se tornar ou
se comportar como uma criana que ouve.
Cabem aqui, consideraes mais profundas sobre as poss-
veis conseqncias desta opo, e para isto nos reportamos a
estudos e pesquisas que falam sobre o processo de educao das
crianas e adolescentes surdos em outros pases.
Pesquisas tm mostrado, desde os anos 70, que os resultados
educacionais e reabilitacionais das crianas surdas, que foram
para escolas especiais oralistas, no tm sido os esperados
(M OORES, 1978; MINDEL & VERNON, 1971).
MINDEL & VERNON (op. cit.) relatam algumas pesquisas que
mostram que, embora existam nos EUA adultos surdos que tenham
atingido o grau de doutor, o adulto surdo comum subeducado. Esta
realidade demonstra uma falha no sistema educacional, que no
conseguiu desenvolver o potencial intelectual da mdia da popula-
o surda.
Estas constataes so confirmadas por dados de pesquisas,
como as de BOATNER, 1965 e M CCLURE, 1966 (em MINDEL &
VERNON, op. cit.), que mostram que, de 93% dos estudantes
surdos dos EUA acima dos 16 anos, apenas 5% atingem o nvel
de 1 grau completo ou mais, 60% atingem o nvel de 5 srie ou
abaixo e 30% funcionam como analfabetos.
Outro estudo relatado por MINDEL & VERNON (SCHEIN &
BUSHNAK, 1962) nos d conta de que 1,7% da populao surda na
faixa etria adequada freqenta o colegial. Estes estudos indicam,
tambm, que esta porcentagem vem caindo com o passar dos
anos, se comparada a estudos anteriores.
Esta situao pode ser percebida desde a pr-escola, onde
sempre houve o pressuposto de que uma educao oral pr-
escolar seria a forma de evitar este estado de coisas em crianas
mais velhas. Contrariamente ao esperado, o desempenho das
crianas que freqentaram este tipo de programas no se diferen-
ciou daquele de crianas que no freqentaram nenhum tipo de
escola, aps alguns anos freqentando a escola elementar, ou
seja, de 1 a 4 sries como mostra o estudo de CRAIG, 1964 (em
MINDEL & VERNON, op. cit.).
Na pesquisa de VERNON & KOH, 1970 (em MINDEL & VERNON,
op. cit.), conduzida com crianas sadas de um conceituado
programa americano de ensino oral pr-escolar, comparou seu
desempenho ao de crianas que tiveram contato desde pequenas
com a comunicao manual, por serem filhas de pais surdos, e
que no tinham freqentado nenhuma pr-escola. Este estudo
mostrou que o grupo de crianas surdas filhas de pais surdos teve
melhor desempenho do que o que havia freqentado o programa

oral, no que se referia aquisio acadmica e habilidades em
linguagem, e tiveram o mesmo desempenho nas habilidades
orais. Crianas surdas que no haviam freqentado qualquer pr-
escola e nem tinham sido expostas comunicao manual
tiveram pontuaes semelhantes s crianas que vieram deste
programa oral. Ambos os grupos estavam bastante aqum do
grupo que teve acesso comunicao manual.
M OORES (op. cit.) nos traz dados bastante semelhantes com
relao ao desempenho de crianas surdas, onde levanta
algumas questes sobre a sade mental destes indivduos que
vale a pena serem mencionadas, antes do relato de seus
estudos.
O autor (op. cit.) nos coloca a par de sua prpria experincia
como professor de surdos, dizendo que, considerando os obst-
culos que estes indivduos tm que enfrentar durante toda sua
vida, a verdade que, enquanto um grupo, eles formam um
segmento da sociedade bem-ajustado, saudvel, produtivo, est-
vel e contributivo.
Estas mesmas constataes podem ser observadas no estu-
do de MARZOLA (1996) sobre o desenvolvimento do psiquismo em
indivduos surdos, onde se discute a existncia ou no de uma
personalidade surda diferenciada da dos ouvintes.
M OORES (op. cit. ) comenta tambm sobre os mitos, meias-
verdades e distores, que no se sustentam por qualquer
tipo de evidncia. Idias como a incapacidade em lidar com
pensamentos abstratos, de no terem linguagem, de suas
personalidades serem desviantes, influenciaram o desenvol-
vimento de esteretipos danosos a respeito da surdez, que se
sustentam por pessoas ouvintes que tm pouco ou nenhum
contato com surdos e por profissionais que, apesar de traba-
lharem com indivduos surdos, tomam-nos como verdadeiros,
sem se questionarem. Estes mitos e deturpaes atingem
diretamente os pais que esto sendo introduzidos a conceitos
sobre surdez por estes profissionais.
Nos programas de treinamento para professores de surdos
que o autor (MOORES, op. cit.) freqentou, o maior problema
mencionado dos surdos era, inicialmente, a sua fala pobre, que
se transformou, com o tempo, em problemas com a linguagem,
no havendo questionamento sobre se o problema se referia a
habilidades lingsticas ou a dificuldades com o uso do Ingls
padro.
Entretanto, apesar destas crticas, acreditamos que as crian-
as, por seu contato com iguais, possam ganhar mais do que se
estivessem em escolas comuns ou em classes especiais, pois
estas escolas tm no mximo 10 alunos por classe, distribudos
por faixa etria e/ou grau de desenvolvimento, o que favorece uma
atuao da professora mais prxima a cada aluno, podendo
acompanhar melhor seu aprendizado.
Escolas especiais bimodais

Conforme discutido no tpico bimodalismo, esta abordagem
pressupe a utilizao da fala e de Sinais retirados da Lngua de
Sinais de forma concomitante. Assim, tudo o que falado , ao
mesmo tempo, sinalizado.
Desta forma, uma escola que utiliza a comunicao bimodal
expe as crianas a Sinais, alfabeto digital e leitura oro-facial para
que elas possam realizar seu aprendizado escolar, acrescido do
uso dos restos auditivos e da prpria articulao da criana,
quando possvel.
Segundo o pressuposto que rege esta abordagem, o uso
destas duas formas de comunicao (oral e Sinais) ajudaria a
criana na escolha daquele canal que para ela o mais fcil para
a apreenso do que falado e dos contedos escolares, permitin-
do assim, que as diferenas individuais existentes sejam atendi-
das de igual forma, j que teoricamente no deveria ser enfatizada
ou privilegiada nenhuma das duas formas de comunicao.
Dizemos teoricamente, porque no isto o que observado
em algumas escolas especiais ou na atuao de alguns profissio-
nais. Muitas vezes, os profissionais que atuam diretamente com
as crianas privilegiam a oralidade, entendendo e usando os
Sinais apenas como apoio para vocbulos e idias que as crian-
as demonstram dificuldades de compreenso.
Desta forma, como estamos diante de duas formas distintas
de se conceber a abordagem bimodal e, conseqentemente,
frente a duas maneiras diferentes de desenvolver o trabalho
escolar, discutiremos separadamente cada uma dessas vises
educacionais.
Iniciaremos com a postura que privilegia a oralidade. Neste
caso, como acabamos de comentar, os profissionais em questo
cometem um erro bsico, que a descaracterizao da aborda-
gem. Para eles, as crianas devem desenvolver a oralidade como
forma de comunicao primeira, pois imputam lngua oral um
valor superior Lngua de Sinais, acreditando, assim, que o
desenvolvimento da leitura e da escrita somente poder ocorrer
tendo como base a oralidade. No deixam de ser, desta forma,
oralistas disfarados, ou seja, julgam que os Sinais no tm valor
enquanto forma de comunicao e muito menos como Lngua
quando utilizados na estrutura da Lngua de Sinais, apesar de
apresentarem um discurso muito diferente ao demonstrado em
sua prtica ou, ao no refletirem sobre a mesma, pensam estar
fazendo uma coisa e na realidade fazem outra.
A partir destes pressupostos, agem visando normalizao
das crianas surdas, ou melhor, esperando um desempenho
destas de forma similar ao demonstrado pela maioria dos ouvintes.
Muitas vezes utilizam-se de mtodos para o ensino da lngua
escrita que se baseiam na oralidade (como o mtodo silbico, por
exemplo), esperando assim, que as crianas lancem mo de uma
acuidade auditiva e produo articulatria impossveis para a

grande maioria delas. Frente, ento, a um comum insucesso das
crianas no que diz respeito ao desempenho escolar, atribuem
este fracasso a dificuldades inerentes surdez, falta de fala, a
um tempo muito curto em que as crianas foram expostas aos
contedos apresentados, ao descaso da famlia, problemas emo-
cionais, etc. Indicam terapia de fonoaudiologia para que o fonoau-
dilogo resolva este problema, ou ludoterapia, para o psiclogo
curar o distrbio emocional. Procuram, desta forma, outros
fatores que justifiquem o comportamento das crianas, bem como
solues externas escola, ao invs de repensarem sua prpria
atuao e concepes de trabalho.
No conseguem, portanto, observar fatos muito comuns,
como o uso de estratgias e de raciocnio centrados nos aspectos
espaciais e visuais, resultados da exposio aos Sinais. Com tal
concepo, no podem ver sentido numa criana surda pensar de
forma diferente das ouvintes (populao na qual deveriam se
espelhar), desconsiderando e menosprezando estes comporta-
mentos, enfatizando e supervalorizando o desempenho auditivo
e o articulatrio.
Sendo assim, estes profissionais acabam propondo ativida-
des simples que no envolvem raciocnio mais elaborado, como
cpias, textos escritos de forma muito simplificada, reduo dos
contedos disciplinares exigidos pelo programa. Acreditam, as-
sim, numa impossibilidade da criana surda para a elaborao
dos mesmos.
Acabam, desta forma, construindo, na prpria criana, uma
imagem de incapaz e gerando, muitas vezes, uma desmotivao
para o aprendizado. A criana passa a se desinteressar pelas
atividades, comea a no realizar o que proposto, e novamente,
culpada por este comportamento, passando a ser vista como
preguiosa, o que refora o quadro descrito.
Em geral, os profissionais que assim concebem a surdez e as
crianas surdas, deixam de utilizar, em sua prtica, o alfabeto digital
como meio facilitador para o aprendizado da leitura e da escrita,
acreditando que este s poder ser aprendido e usado pelas
crianas, quando se fizer necessrio, aps o trmino do processo de
letramento, apesar do uso deste estar implcito na concepo da
abordagem bimodal. Esta compreenso do alfabeto digital como
dependente da escrita no uma crtica que fazemos apenas aos
profissionais que atuam diretamente nas escolas. Muitos
fonoaudilogos, psiclogos, pedagogos que realizam um trabalho
clnico com crianas surdas o concebem da mesma maneira.
Entretanto, alguns estudos comprovam que o alfabeto digital pode
vir a ser adquirido pela criana surda muito antes de seu ingresso
nas escolas por volta dos 2 anos de idade (MAXWELL, 1984;
PADDEN & LE MASTER, 1985; MAXWELL, 1988) caso elas sejam
expostas a ele e seu uso seja incentivado tanto pelos profissionais
quanto pela famlia.
Vale acrescentar que, geralmente, estes estudos so realiza-

dos com crianas surdas filhas de pais surdos e, por isto, expostas
desde tenra idade ao alfabeto digital.
Um outro estudo muito interessante sobre este assunto e que
desmistifica a dependncia de um domnio da escrita para que o
alfabeto digital seja adquirido e utilizado pelas crianas, o de
OGRADY, VAN HOEK, BELLUGI, realizado em 1987 (em SUTTON-
SPENCE & W OLL, 1993). Neste estudo, os autores visaram compa-
rar as alteraes que ocorriam no uso do alfabeto digital e na
escrita de crianas surdas entre 3 e 10 anos de idade. Observaram
que, por volta dos 6 anos, houve o estabelecimento de uma
relao entre o alfabeto digital e a escrita, onde erros produzidos
em um meio refletiam no outro. Notaram, tambm, que nesta
idade as crianas dependiam do alfabeto digital para escrever,
transferindo as letras produzidas pelas suas mos para o papel.
Assim sendo, os autores concluem que o alfabeto digital que
influencia a escrita e no vice-versa como se costuma pensar.
Em sua dissertao de mestrado, L ODI (1996), ao analisar a
leitura e a escrita de crianas surdas expostas ao Bimodalismo,
observou que estas utilizaram-se do mesmo como meio facilitador
para o desempenho das atividades propostas, concluindo que o
alfabeto digital pode auxiliar no desenvolvimento da lngua escrita.
Entretanto, se a escola prioriza a fala, desconsiderando quaisquer
outras formas ou estratgias de aprendizado, este aspecto deixa
de ser considerado e abordado e, desta forma, abandona-se ou
deixa de lado um possvel facilitador para o aprendizado das
crianas.
Seria importante acrescentar que quando se abandonam
estratgias que podem ser teis ao desenvolvimento das crianas
surdas, acreditando que a oralidade seria suficiente para garantir
um melhor desempenho destas, ao contrrio do que se poderia
imaginar, a criana surda bem-oralizada geralmente continua a
apresentar dificuldades na compreenso de enunciados longos e
complexos, na compreenso do que est sendo falado quando
frente a mais de um falante, e apresenta distores articulatrias.
Ao se reforar a imagem de bem-sucedida, pode-se criar na
prpria criana uma auto-imagem distorcida de seu desenvolvi-
mento, j que considerado apenas seu domnio da lngua oral.
Desta forma, futuramente, a criana ao se deparar com sua real
condio, ser exposta a um sentimento de fracasso que poderia
ser evitado se esta crescesse com uma representao interna
mais prxima de suas possibilidades, considerando todas as suas
facilidades e dificuldades.
Quando pensamos naquelas escolas ou naqueles profissio-
nais que se utilizam de uma abordagem bimodal sem enfatizar ou
priorizar nenhuma forma de comunicao, este quadro tende a se
modificar.
Como no pressuposto que uma ou outra forma de comuni-
cao seja a ideal ou melhor para que o aprendizado da leitura e
da escrita se desenvolva pelas crianas, os profissionais passam

a aceitar qualquer estratgia que a criana venha a desenvolver
como meio facilitador de seu aprendizado. No apenas aceitam
outras formas de pensamento, como passam a utiliz-las no
dia-a-dia com as crianas, demonstrando aceit-las como impor-
tantes. As crianas, desta forma, se sentem incentivadas a conti-
nuar seu processo, pois est sendo aceita sua forma particular de
pensar e de se desenvolver.
Esta mesma conduta estende-se forma de comunicao
utilizada pela criana. Se uma criana apresenta dificuldade em
desenvolver a oralidade, privilegiando o uso dos Sinais, esta ser
aceita e compreendida, sem necessidade de haver o desgaste
costumeiro que existe naquelas relaes que se estabelecem,
quando as dificuldades ou facilidades da crianas so desrespei-
tadas e insiste-se para que ela apresente um desenvolvimento
conforme o idealizado pelo profissional. O mesmo ocorre quando
uma criana, por suas caractersticas pessoais, apresenta um
desempenho satisfatrio na fala e d preferncia sua utilizao
na comunicao. Seu aprendizado ocorre tendo como base a
oralidade. Este comportamento das crianas tambm ser aceito
e respeitado pelos profissionais, sem haver uma supervalorizao
dela frente s demais, que no tm que segui-la como modelo de
perfeio, por falar.
Acreditamos que, quando a opo do profissional for a do
trabalho numa abordagem bimodal, esta ltima conduta seria a
mais coerente com a escolha realizada. Se para a criana ser
forada a desenvolver a oralidade, julgando-se que esta seja a
nica forma possvel de lev-la ao conhecimento, seria indicado
que os profissionais assumissem estes pressupostos e realizas-
sem um trabalho abertamente oralista. No apresentariam assim,
um discurso ambguo nem para a famlia e nem para a criana,
causando assim um dano menor a eles.
Em ambas as formas de atuao, apesar das crticas aqui
realizadas primeira, as escolas especiais bimodais apresentam
aspectos muito positivos e importantes para o desenvolvimento
global da criana.
O primeiro deles, j discutido e comentado anteriormente, diz
respeito convivncia da criana com iguais, ou seja, com outras
crianas que apresentam a mesma diferena, o no ouvir. Este
contato propicia criana uma identificao com seus pares,
podendo se constituir enquanto uma criana surda pelo convvio
com adolescentes e adultos surdos que freqentam a mesma
instituio e que de uma ou de outra forma utilizam Sinais, que no
so proibidos na escola.
Ter acesso tambm a outras crianas de sua idade que usam
Sinais, podendo, desta forma, desenvolver-se socialmente como
o fazem crianas ouvintes quando entram na escola. O desenvol-
vimento de linguagem e da comunicao, quando se d entre
iguais, ocorre naturalmente e de forma fluente, pois a criana ter
condies de compreender o que est sendo dito a ela assim

como de se fazer entender sem dificuldades.
Geralmente, nestas escolas especiais, so formados grupos
de pais com o objetivo de discutir aspectos relacionados surdez
e onde tambm se d o ensino de Sinais, para que em casa estes
venham a ser utilizados. Estes grupos so muito importantes, pois
permitem que eles possam falar a respeito das angstias relacio-
nadas surdez de seu filho, tirar dvidas sobre seu desenvolvi-
mento, tirando-os de um isolamento que muitas vezes eles prpri-
os se impem, por acharem que so os nicos a ter um filho assim.
No podemos nos esquecer que, em nosso pas, ainda senso
comum acreditar que as crianas surdas tm outros dficits
associados surdez, que a impediro de se desenvolver. Desta
forma, ao compartilhar suas experincias, com o esclarecimento
sobre o desenvolvimento das mesmas, no contato com outros
pais que tm filhos mais velhos e, assim, j passaram por coisas
que alguns esto comeando a vivenciar, estes pais podem
passar a enxergar seu filho de forma distinta, aceitando-o em sua
diferena e investindo em um trabalho que possa garantir seu
desenvolvimento.
Escolas especiais bilnges

Conforme j comentado quando falamos de Bilingismo, a
proposta Bilnge de educao no pode ser considerada uma
abordagem ou conduta teraputica/educacional. uma maneira
distinta de se conceber a surdez e seus portadores, de se
compreender o ser humano dentro de suas diferenas, particula-
ridades, necessidades especiais.
Como o prprio nome diz, a proposta Bilnge pressupe a
proficincia da criana surda em duas lnguas: na Lngua de Sinais
e, em nosso pas, no Portugus. Desta forma, a Lngua de Sinais,
nesta concepo, reconhecida em seu status de lngua, ou seja,
como o instrumento de que as crianas podero se apropriar para
se constiturem enquanto indivduos.
No Brasil, poucas so as experincias Bilnges, mas j
temos algumas escolas que esto se utilizando deste modelo,
porm apenas iniciando seu trabalho. Seu mrito est na mu-
dana dos pressupostos bsicos que envolvem esta nova viso
da surdez e dos surdos, investindo em pesquisas e na formao
dos profissionais que atuaro diretamente com estas crianas
nas instituies de ensino. Demonstram tambm, que em nosso
pas, possvel que esta mudana ocorra, apesar de todas as
dificuldades que se apresentam, ou seja, a no aceitao desta
proposta e do uso da Lngua de Sinais pela maioria dos profis-
sionais da educao e da sade. Estes ltimos so respons-
veis, com muita freqncia, pelo diagnstico e encaminhamento
destas crianas para a escola e para terapias em clnicas e
consultrios.
As experincias Bilnges j foram implantadas em vrios

pases. Algumas obtiveram sucesso, como o caso da Sucia e
Dinamarca que, h mais de 10 anos, desenvolvem esta proposta
de educao. Outros pases, como Uruguai e Venezuela, tiveram
sua experincia fracassada, devido a interesses do Estado e
incapacidade dos profissionais em estarem revendo a fundo suas
concepes de surdos e surdez e, conseqentemente, sua forma
de atuao. Este um grande impedimento ao pensarmos na
implantao do modelo Bilnge e, por isto, o mrito daquelas
instituies nacionais que no esto medindo esforos para que
esta mudana ocorra.
O modelo Bilnge segue duas vertentes diferentes, de acordo
com concepes distintas, como veremos a seguir.
A primeira vertente pressupe o desenvolvimento de duas
lnguas: a Lngua de Sinais e a lngua oral. Desta forma, as
crianas so expostas Lngua de Sinais (como primeira lngua),
atravs de um interlocutor surdo e lngua oral (segunda lngua)
por um professor ouvinte (BOUVET, 1990).
A concepo do trabalho, neste caso, lingstica, ainda que
respeitando os aspectos relacionados identidade, comunidade
e cultura do surdo.
BOUVET (op. cit.) realizou um projeto-piloto reunindo seis
crianas que eram expostas Lngua de Sinais e lngua oral
paralelamente: o professor surdo, em Lngua de Sinais, realizava
uma atividade com as crianas, como por exemplo, contar estri-
as, e em seguida, a mesma atividade era realizada pelo profes-
sor ouvinte em Francs oral. Aos poucos a lngua escrita foi sendo
introduzida no trabalho com as crianas tendo como base a
Lngua de Sinais, para depois os mesmos contedos serem
trabalhados oralmente.
As crianas freqentemente realizavam um trabalho paralelo
com uma fonoaudiloga que, baseada na Lngua de Sinais,
trabalhava a fala.
Segundo a autora, as crianas inicialmente centravam sua
ateno no professor surdo e no que ele dizia a elas para, depois
de um tempo, preocuparem-se com a fala, ou seja, primeiramente
as crianas adquiriram uma Lngua, a que para elas era a mais
fcil de ser percebida, para depois poderem aprender uma segun-
da, no caso o Francs oral.
Posteriormente, estas crianas foram encaminhadas a uma
escola comum, devidamente preparada para receb-las. Elas
foram divididas em duas classes, segundo seus nveis de desen-
volvimento, e para garantir o acesso a todas as informaes em
sala de aula, uma intrprete de Lngua de Sinais foi contratada. A
adaptao da escola s crianas e sua Lngua foi considerada
muito boa, assim como a adaptao das crianas a um ambiente
bem menos protegido conseguiu resultados bastante satisfatrios.
A segunda vertente acredita que as duas lnguas que as
crianas devero desenvolver so: a Lngua de Sinais (como
primeira lngua) e a lngua escrita (como segunda). A oralidade s

ser trabalhada se a criana tiver condies para desenvolv-la,
devido a caractersticas particulares. Como impossvel prever a
priori qual criana ter esta possibilidade, a opo por um trabalho
que vise o desenvolvimento da fala ser pensado no decorrer do
processo da criana. Este o modelo que vem sendo desenvol-
vido na Sucia (DAVIES, 1994).
A concepo, aqui, cultural, privilegiando aspectos como o
maior respeito diversidade e o direito do surdo expressar-se
atravs da Lngua de Sinais.
O trabalho com a criana e sua famlia inicia-se no diagnstico.
Desta forma, assim que descoberta a perda auditiva, os profis-
sionais comeam um trabalho de esclarecimento aos pais sobre
o que a surdez: suas implicaes no desenvolvimento da criana
caso ela no seja exposta Lngua de Sinais, o desenvolvimento
que apresentar a partir desta exposio, a indicao da convi-
vncia desta famlia na comunidade de surdos. Ser neste contato
que a famlia aprender a Lngua de Sinais e poder, com as
experincias do convvio com surdos adultos, investir no desen-
volvimento de seu filho.
Por outro lado, a criana, tendo sua lngua respeitada pelos
seus pais e pela sociedade, atravs do seu uso por surdos adultos
e outras crianas, poder adquiri-la e se desenvolver como
qualquer outra criana.
Na escola, a criana ser exposta inicialmente, apenas
Lngua de Sinais. Todos os profissionais que atuam na escola,
sejam surdos ou ouvintes, devem ser fluentes em Lngua de
Sinais. Desta forma, a criana se sente respeitada neste ambiente
e includa em qualquer situao por poder ter acesso, mesmo em
situaes no diretamente referidas a ela, ao que est sendo dito
por todos, como acontece entre pessoas que ouvem.
Quando os profissionais acharem, atravs de cuidadosas
avaliaes e observaes do desempenho das crianas, que elas
esto prontas para desenvolver a leitura e a escrita, esta passa a
ser enfatizada formalmente, inicialmente voltada a estrias infan-
tis que as crianas sabem contar em Sinais com facilidade, por j
terem sido expostas a elas vrias vezes, e comea-se um trabalho
onde as diferenas estruturais das duas lnguas (Sinais e escrita)
so extensamente discutidas e analisadas com as crianas. Desta
forma, o desenvolvimento da lngua escrita se d como um ensino
de uma segunda lngua.
No caso de uma criana apresentar uma dificuldade especfica
em alguma rea do curriculum escolar, como matemtica ou aulas
de leitura, estas so trabalhadas em grupos separados, formados a
partir da dificuldade da criana. Aps este trabalho especfico, as
crianas retornam ao seu grupo normal para as outras disciplinas.
Desta forma, as particularidades e necessidades individuais das
crianas so respeitadas. No esperado que todas apresentem o
mesmo processo e o mesmo ritmo de aprendizado.
NEUROTH-GIMBRONE & L OGIODICE (1992) realizaram um proje-

to que visou o ensino da lngua escrita como segunda lngua para
um grupo de adolescentes surdos, cuja idade variava entre 14 e
15 anos, fluentes e usurios da Lngua de Sinais como primeira
lngua, numa escola dos EUA, focalizando, neste estudo, os
mtodos desenvolvidos nesta situao Bilnge.
Segundo os autores, para que as crianas desenvolvam
competncia de leitura acima da 4 srie, elas devem dominar as
chamadas atividades metalingsticas, entendidas como ... habi-
lidade de analisar ou refletir sobre sua prpria lngua (NEUROTH -
GIMBRONE & L OGIODICE, op. cit.).
No caso dos adolescentes surdos, parece haver um plat
neste nvel particular de desenvolvimento de competncia de
leitura, influenciando assim, a expresso escrita destes indiv-
duos. Sugerem, ento, que a maioria dos surdos no realizam, por
no dominar, as atividades metalingsticas necessrias que os
capacitariam a tornarem-se leitores habilidosos em sua segunda
lngua, no caso, o Ingls escrito.
Fundamentam este aspecto recorrendo a estudos que comen-
tam que ...a teoria Bilnge sugere que para tornar-se letrado numa
segunda lngua, as atividades de linguagem aprendidas na primeira
lngua devem ser aplicadas para a segunda lngua (...), ou seja, as
atividades de linguagem tranferem-se da primeira lngua para a
segunda lngua (NEUROTH-GIMBRONE & LOGIODICE, op. cit.).
Para propiciar tal desenvolvimento indispensvel que seja
mostrado s crianas que elas esto sendo expostas a duas
lnguas (a Lngua de Sinais e a escrita), e para facilitar a distino
entre ambas, devem-se utilizar exemplos concretos, em situaes
da vida real, onde estas duas lnguas ocorrem naturalmente.
Aos poucos, os professores vo desenvolvendo, atravs de
vdeos e atividades entre os alunos, as habilidades de anlise da
Lngua de Sinais at chegarem a anlises especficas das estru-
turas gramaticais, encorajando os alunos a olharem para os
Sinais, expresses faciais, movimentos corporais para que pos-
sam observar suas similaridades e diferenas, e descobrirem, por
eles prprios, as estruturas gramaticais lingsticas da Lngua de
Sinais.
Atravs desta anlise, as diferenas estruturais entre as duas
lnguas tornam-se mais claras, facilitando assim, a compreenso
de leitura e elaborao da escrita por parte dos adolescentes
envolvidos neste projeto.
Podemos observar, desta forma, que, numa proposta Biln-
ge, no necessrio que os contedos programticos sejam
simplificados ou apresentados de forma simplista e reduzida s
crianas, ou que o tempo de permanncia delas em cada srie
escolar tenha necessidade de ser desdobrado, nem que as
dificuldades existentes sejam fatores de discriminao e
culpabilizao da criana. Tudo feito para que as crianas
tenham acesso a todas as informaes, contedos, conhecimen-
tos possveis, assim como no lhe privado o direito de ter uma

lngua e poder desenvolver-se nela.
ESCOLA IDEAL
Nesta seo, discorreremos sobre o que imaginamos ser uma
escola ideal para crianas e adolescentes surdos. Falar no ideal
significa expor uma idia na qual se projetam os desejos no
possveis de se realizar no momento em que se pensa ou escreve.
Significa falar de um lugar melhor e diferenciado de onde se est
(que obviamente no o ideal). Significa falar em Utopia, de um
momento visionrio, em que a realidade entra como contraponto.
Na verdade, nosso projeto de escola ideal no invivel. J
existe em pases nrdicos, h aproximadamente 15 anos. Nossa
idealizao se configura ao pensarmos na dura realidade educa-
cional brasileira. Isto porque, em nosso pas, grande parte da
populao no tem acesso a uma educao digna, que faa de
nossas crianas adultos cientes de seus direitos e deveres,
cidados atuantes e crticos frente a preconceitos, enfim, sujeitos
de suas histrias. Tal situao pode ser estendida sade,
cultura, ao lazer e a vrias outras questes importantes de que se
possa lembrar.
, ento, frente a esta realidade, que a nossa proposta se
torna utpica. Mas frente ao status da surdez e do indivduo surdo
em nosso pas, ela pode parecer visionria.
Desde o incio deste captulo trouxemos dados de pesquisas
e estudos de vrios pases do mundo, com o objetivo de informar
o leitor sobre as questes relativas educao do surdo no Brasil
e no exterior. Falamos de concepes, abordagens, mtodos, que
do sustentao aos trabalhos realizados. Analisamos as vanta-
gens e desvantagens de cada um, os problemas que podem
decorrer destas concepes, porque acreditamos que a se en-
contra um ponto vital da nossa proposta de escola ideal: a escola
Bilnge.
Na verdade, o primeiro passo para a construo da escola
ideal para crianas e adolescentes surdos comea antes da pr-
escola. Comea na famlia, quando ela percebe que h algo
diferente com seu filho, e que esta diferena a surdez. A partir
da constatao de que a criana surda, muitos sentimentos e
mudanas acontecero na famlia (HARRISON, 1994). Os profis-
sionais procurados neste momento tero um papel importante no
rumo destas mudanas e na forma da famlia olhar esta criana
surda.
A compreenso da importncia do papel da linguagem para o
desenvolvimento do indivduo, e de que a surdez no impede sua
capacidade lingstica desde que numa modalidade em que a
criana no tenha nenhuma restrio em perceb-la, faz com que
a famlia comece a perceber aquela criana como um futuro ser
lingstico e, portanto, plenamente humano. Esta concepo de
surdez e da importncia da Lngua de Sinais para o desenvolvi-

mento do surdo vital para o sucesso escolar e profissional futuro,
e estar nas mos dos profissionais que daro as primeiras
informaes e orientaes aos pais, que precisam estar conven-
cidos de sua plausibilidade.
A partir deste ponto, a educao Bilnge ter incio, com a
convivncia da criana e da famlia com a comunidade de surdos,
e a Lngua de Sinais sendo a primeira lngua desta criana. Os pais
estaro livres para serem pais, criando seu filho como uma criana
plena de possibilidades, como os pais das crianas que ouvem.
Na pr-escola, o professor, seja surdo ou ouvinte, desenvol-
ver suas atividades na Lngua de Sinais, e a escrita ser
apresentada como o para as crianas ouvintes: atravs de
estrias infantis, contadas em Lngua de Sinais, deixando a
curiosidade infantil fazer as relaes iniciais entre a lngua escrita
e a de Sinais.
medida que a criana cresce, estas relaes sero cada vez
mais trabalhadas no sentido de mostrar a diferena entre estas
duas lnguas, s quais a criana est sendo exposta.
O sentido deste trabalho se d a partir da constatao de que
h a necessidade de haver a aquisio de uma primeira lngua,
que garanta as relaes da criana com seus pais, seus irmos,
seus colegas, com o mundo que a cerca, para que uma segunda
lngua possa ser adquirida posteriormente (SVARTHOLM, 1994).
A apresentao da lngua escrita como uma lngua diferente
da que as crianas esto acostumadas a usar, a Lngua de Sinais,
se dar a partir do interesse das crianas pelos livros de estrias,
sobre o significado das figuras, das palavras e dos textos, cons-
truindo significados de acordo com suas possibilidades. Algumas
podem entrar no 1 ano j lendo, outras no, como acontece com
as crianas ouvintes.
Da mesma forma, dependendo dos nveis de audio e
aptido para e/ou interesse na fala, algumas crianas falam muito,
outras menos, e outras simplesmente no falam. Algumas gostam
de usar seus aparelhos, outras preferem no us-los, no haven-
do presso neste sentido.
A partir da 1 srie, por volta dos 7 anos de idade, as crianas
so expostas lngua usada no pas, atravs da introduo de
histrias reais sobre a cultura do pas e histrias de surdos
importantes. Estas histrias podem ser apresentadas paralela-
mente, primeiramente em vdeo (em Lngua de Sinais) e posterior-
mente em livros, com textos escritos e ilustraes, que seriam
extensivamente analisados em classe (DAVIES, 1994). professo-
ra cabe pontuar e perguntar sobre aspectos observados em cada
uma das formas, fazendo relaes e esclarecendo pontos duvi-
dosos.
medida que as crianas se tornam mais independentes na
leitura, tornam-se capazes de lidar com os textos escritos, utilizan-
do-se do vdeo como confirmao da compreenso e do trabalho
realizado com a escrita, assim como em atividades de anlise das

igualdades e diferenas entre as duas lnguas.
Desde o incio, os textos devem ser elaborados na forma plena
da lngua, sem necessidade de simplificao ou escolha de
vocbulos mais acessveis, pois est implcita nesta concepo
educacional a capacidade lingstica das crianas surdas, que,
como as ouvintes, s podem ter acesso lngua se esta for
exposta a elas na sua forma usual e completa.
Desta forma, as caractersticas gramaticais de ambas as
lnguas so analisadas e estudadas e, principalmente, vistas
como duas lnguas de igual status.
A concepo fundamental apia-se na capacidade plena
destas crianas, em termos lingsticos, cognitivos, sociais, cultu-
rais e subjetivos.
Esta proposta de educao Bilnge j acontece e tem se
mostrado bastante positiva, vencendo o plat de 4 srie, sem-
pre mencionado em pesquisas sobre a proficincia em leitura e
escrita adquiridos pelas crianas e adolescentes surdos at ento
(ver escola especial), ou seja, continuam a desenvolver suas
capacidades, como acontece com seus pares ouvintes (AHLGREN ,
1994; DAVIES, 1994; SVARTHOLM, 1994).
Temos conscincia de que as mudanas necessrias exigi-
ro tempo, como aconteceu nas experincias aqui relatadas. Na
Sucia, os primeiros passos foram dados pela comunidade de
surdos em 1969, lutando pelos seus direitos e conquistando seu
espao na sociedade. Somente em 1983 institudo o Bilingismo
nas escolas suecas. Todas estas conquistas foram obtidas
baseadas em trs pedras fundamentais: pesquisas sobre Ln-
gua de Sinais; formao de uma organizao prpria para o
Surdo; e cooperao de muitas organizaes, principalmente
aquelas voltadas para os pais de crianas surdas/deficientes
auditivas (WALLIN, 1992).
Como dito anteriormente, as dificuldades que teremos de
enfrentar sero maiores do que as que os suecos tiveram em seu
pas. Vivemos em um pas em desenvolvimento, cujo governo no
afeito a atender s reivindicaes nem mesmo das maiorias,
quanto mais s das minorias, como so os surdos.
A mudana de concepes dos profissionais envolvidos no
diagnstico, no trabalho teraputico e no educacional, tambm
enfrentar dificuldades e resistncias, sempre presentes quando
algum fato novo muda o equilbrio conquistado. Porm, no
podemos deixar de analisar e expor estes fatos por receio de
desagradar pessoas. Esta mudana tambm deve ocorrer em ns
mesmos, com as mesmas dificuldades e resistncias enfrentadas
por todos os envolvidos nos processos mencionados.
De qualquer forma, e a exemplo das conquistas das mulheres
brasileiras, no devemos deixar de lutar pelas idias que achamos
certas, apenas por serem difceis de serem conquistadas. Afinal,
a vida vale a pena enquanto h ideais a serem conquistados. Isto
diz respeito, tambm, ao trabalho de educao dos surdos e de

orientao a pais desenvolvidos pelo fonoaudilogo.
Infelizmente, no Brasil, a Lngua Brasileira de Sinais ainda no
sequer considerada uma lngua. Mas j h, no momento, um
projeto de lei, tramitando no Senado Federal, com o intuito de
reconhec-la enquanto lngua nacional (minoritria), que dever
ser utilizada pela comunidade de surdos brasileira e por aqueles
que trabalham e convivem diretamente nesta comunidade ou com
membros da mesma. Este projeto se investe de grande importn-
cia, pois, a partir da sua aprovao, podero ser criadas e
regulamentadas as profisses de: intrprete, de instrutor e de
professor de Lngua de Sinais. Tambm a partir de sua instituio,
o surdo poder contar com a presena de intrpretes de Sinais
para as mais diversas situaes: aulas em faculdade, escolas
comuns, consultas mdicas, julgamentos, admisso e demisso
em situaes empregatcias, participao em atividades sociais,
culturais e cientficas, etc.
Acreditamos que este tenha sido um primeiro passo em
direo uma mudana educacional para os surdos. Temos
conscincia de que, como toda mudana, esta tambm dever se
dar a longo prazo, mas j existem, em nosso pas, escolas e
instituies que, mesmo antes do reconhecimento oficial da
Lngua de Sinais, j esto repensando e alterando a educao
oferecida a estas crianas. Os primeiros movimentos em prol de
uma educao Bilnge j esto ocorrendo. Muito nos orgulhamos
destas instituies. E para provar que esta mudana possvel,
brindaremos os leitores, na prxima seo, com o relato de uma
experincia Bilnge que j est sendo desenvolvida em nosso
pas, e que, apesar do pouco tempo de implantao, est obtendo
resultados positivos no que diz respeito ao desenvolvimento de
crianas e adolescentes surdos.
UMA DOSE DE REALIDADE

O lugar Campina Grande, interior da Paraba. O ano 1979.
A situao das crianas e adolescentes surdos da cidade
muito difcil. Alguns deles esto matriculados em uma instituio
para excepcionais, onde pessoas bem-intencionadas, porm des-
conhecedoras da surdez e de suas implicaes, tentam alfabe-
tiz-los. A maior parte, porm, no tem onde estudar, e ficam na rua
ou em suas casas sem qualquer possibilidade de desenvolvimento.
Outros, ainda, de famlias mais abastadas, estavam espera da
chegada de profissionais que pudessem atender seus filhos particu-
larmente, o que aconteceu neste ano de 1979.
A contratao de uma fonoaudiloga para trabalhar na institui-
o acima mencionada, comea a delinear mudanas lentas,
porm significativas, nesta realidade.
A comear pela avaliao das crianas, com a separao em
classes mais voltadas a cada patologia com que a instituio
trabalhava, a indicao de aparelhos de amplificao sonora

individual aos que pudessem fazer uso deles e o estabelecimento
de um programa inicial de ensino.
A concepo de surdez e de surdo das profissionais que
chegaram a Campina Grande era, na poca, a do mtodo oralista,
ainda hoje o mtodo escolhido para a formao dos fonoaudilogos
pelos cursos de fonoaudiologia do pas.
Entre si, os alunos usavam uma comunicao gestual, que
no era compartilhada com os profissionais que com eles traba-
lhavam. A classe era heterognea em termos de faixa etria e
desempenho, o que no favorecia o desenvolvimento dos alunos
e do trabalho proposto.
O sonho era conseguir abrir uma escola especial para surdos,
onde se pudesse atender a cada criana de forma adequada, mas
no havia condies na cidade para tal.
A possibilidade de tornar este sonho uma realidade comeou a
surgir com a abertura da habilitao em EDAC no curso de Pedago-
gia na Universidade Federal da Paraba (UFPb), e da necessidade
de compor uma equipe para lecionar nesta habilitao, o que
resultou em concursos para pedagogos habilitados em EDAC e
fonoaudilogos com experincia em deficincia auditiva.
Para que as primeiras turmas pudessem se formar, era neces-
sria a realizao do estgio obrigatrio. Com a impossibilidade de
realiz-lo na instituio existente, a Universidade abriu uma escola,
em instalaes improvisadas, emprestadas por uma pequena igreja.
Com a primeira turma formada, e com algumas ex-alunas
aprovadas em concursos do Estado e do Municpio, a UFPb firma
convnio com o Estado e Municpio, em que ela entraria com a
assessoria cientfica e tcnica escola, o Estado e o Municpio com
as professoras e todos com a infra-estrutura fsica para a existncia
da escola, que funciona agora em uma sede cedida pela prefeitura.
Como foi dito, a concepo inicial do trabalho foi a do oralismo.
Porm, a realidade vivida pela maior parte dos alunos, que nunca
antes teve acesso a nenhum tipo de trabalho, estando muito
defasada de seus pares ouvintes; a ausncia de comunicao entre
alunos e professores e a noo de que o tempo disponvel seria
insuficiente para desenvolver um bom trabalho oral, juntamente com
a escolaridade, acabou impondo uma reflexo sobre a forma de se
abordar o programa escolar: usar os Sinais ou continuar apenas
com o trabalho oral? Onde centrar o foco da ateno da escola?
A partir destes questionamentos, a equipe da escola comeou
a pesquisar sobre o que estava acontecendo no resto do pas e do
mundo relacionado educao do surdo. Desta forma, entrou em
contato com a filosofia da Comunicao Total, que passou a ser
adotada (HARRISON, comunicao pessoal, 1996).
medida que o trabalho se desenvolvia e a escola crescia,
havia j um processo mais longo para anlise. A equipe da escola
percebeu que houve ganhos com o uso dos Sinais, em termos de
comunicao entre professores e alunos, entre os alunos e seus
pais, da socializao entre os alunos, mas que o processo de

aquisio das habilidades de leitura e de escrita ainda no
acontecia da forma esperada.
Ao mesmo tempo, a abertura de um curso supletivo noturno
para adolescentes e adultos surdos analfabetos trouxe para a
escola a vivncia da formao de uma comunidade surda, que
colocou o no desejo de oralizao, mas sim de acesso leitura
e escrita, para que pudessem ter um mnimo de informao
sobre os fatos do mundo.
A reflexo a respeito das reivindicaes dos alunos adultos e o
questionamento sobre a dificuldade no domnio da leitura e da
escrita por parte do restante dos alunos levaram a equipe a rever
seus paradigmas e buscar outros tipos de solues. Comeam a se
aprofundar no estudo da Lngua de Sinais e da proposta Bilnge.
Chegamos, enfim, ao presente.
O ano 1996. A escola tem 160 alunos, divididos nos trs
perodos. Ex-alunos, agora adultos, voltam para a escola. Agora,
para serem monitores dos pequenos, participarem dos planejamen-
tos quinzenais e de cursos oferecidos ao restante do corpo docente,
ensinando a Lngua de Sinais aos pais, vivendo o processo educa-
cional junto com as professoras ouvintes. As classes, antes dividi-
das entre menores em um perodo e maiores em outro, agora esto
distribudas ao longo do dia, para que os mais novos e mais velhos
possam conviver mais, em um lugar em que a Lngua de Sinais tem
valor, tanto quanto a Lngua Portuguesa, principalmente na sua
forma escrita (GIANINI, comunicao pessoal, 1996).
Ainda cedo para que possamos fazer uma anlise desta
experincia, pois sua implementao muito recente. Podemos,
no entanto, pensar nas escolhas que a equipe escolar vem
fazendo ao longo destes anos, apesar de toda a dificuldade
decorrente da falta de verbas vivida pelos que dependem do
dinheiro pblico, seja ele federal, estadual ou municipal.
A escolha foi pela constante reflexo dos processos que
ocorrem com os alunos na escola, repensando o caminho percor-
rido, revendo concepes procura de alcanar um objetivo: a
educao dos surdos. Entendendo esta educao como um
processo cultural e lingstico, que forma indivduos ntegros e
atuantes, com valor social, que podem vir a se integrar socieda-
de majoritria dos ouvintes, desde que bem preparados e consi-
derados na sua diferena de no ouvir.
CONCLUSO
Esperamos, com este captulo, ter contribudo para trazer aos
leitores uma srie de reflexes e consideraes sobre a educao
do surdo tanto em nosso pas como fora dele. Optamos por expor
as vrias vertentes tericas e prticas mais estudadas atualmente
e, ao final, explicitar nossa opinio frente a estas linhas conceptuais.
Esta opo no teve a inteno de ditar uma frmula a ser seguida,
e sim, lev-los a um questionamento e posicionamento a respeito

do tema e das anlises feitas, seja concordando ou discordando
delas, total ou parcialmente, para que possam por si s fazerem
suas prprias escolhas.
Leitura recomendada
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Reabilitao e Implante Coclear 401
18
Reabilitao e Implante
Coclear
Maria Ceclia Bevilacqua

Adriane Lima Mortari Moret
O implante coclear multicanal (IC) vem se tornando, cada vez

mais, uma opo de tratamento para pacientes (adultos e crian-
as) portadores de deficincia auditiva neurossensorial bilateral
profunda. O implante coclear multicanal tem sido indicado nos
ltimos anos como um recurso altamente benfico e efetivo para
a reabilitao desses pacientes.
Os implantes cocleares multicanais so prteses computado-
rizadas que substituem parcialmente as funes da cclea: trans-
formam a energia sonora em sinais eletroqumicos e codificam
estes sinais de uma maneira significativa ao crtex auditivo. Uma
vez que a deficincia auditiva neurossensorial causada princi-
palmente pela perda das clulas ciliadas do rgo de Corti, outras
estruturas neurais sobrevivem em quantidade suficiente para
serem estimuladas eletricamente pelo IC e para transmitir o sinal
codificado (encoding) para o crtex auditivo (BALKANY e cols.,
1996).
Esse dispositivo constitudo por dois componentes: um interno
e outro externo. A indicao cirrgica se concretiza aps um
processo minucioso e criterioso de avaliao: a) da capacidade
auditiva do paciente com e sem o aparelho de amplificao sonora
individual (AASI); b) do seu estado geral; c) da sua organizao
familiar; e d) da existncia de recursos para reabilitao na cidade
de origem, entre outros fatores. At o momento, o Centro de
Pesquisas Audiolgicas (CPA) do Hospital de Pesquisa e Reabilita-
o de Leses Lbio Palatais (HPRLLP) da Universidade de So
Paulo (USP) acompanha crianas com deficincia auditiva pr e

ps-lingual e pacientes adultos com deficincia auditiva ps-lingual.
Aqui se faz necessria uma distino entre os conceitos de
deficincia auditiva pr e ps-lingual, uma vez que no so
totalmente esclarecedores. Considerando-se que a percepo
auditiva comea no tero e , provavelmente, um pr-requisito
para o desenvolvimento da linguagem; e ainda, que a recepo
auditiva da linguagem oral comea no nascimento, momento no
qual a criana inaugura sua experincia com a oralidade,
realmente difcil encontrar um termo que possa descrever com
preciso o comeo da deficincia auditiva no beb ou na criana
mais velha (N ORTHERN, 1986). Alm disso, o diagnstico preciso
da deficincia auditiva antes dos 2 anos de idade deve ser
realizado de maneira bastante criteriosa. Apesar dos recursos
tecnolgicos altamente avanados disponveis na audiologia
clnica, muitas crianas ficam em observao comportamental
e acompanhamento teraputico-diagnstico durante algum tem-
po, devido necessidade do diagnstico diferencial. Portanto,
determinar com clareza se a deficincia auditiva ocorreu antes
ou depois da aquisio da linguagem realmente se torna um
desafio.
Embora essas consideraes sejam pertinentes, os termos
pr e ps-lingual tm sido os mais aceitos na rea clnica.
Denomina-se surdez pr-lingual uma perda auditiva instalada
antes do domnio completo da linguagem oral (ou seja, uma perda
ocorrida antes de 4 ou 5 anos, aproximadamente). Por sua vez,
denomina-se surdez ps-lingual uma perda auditiva instalada
aps o perodo da aquisio da linguagem (ou seja, uma perda
que ocorre quando a pessoa j tem fluncia e domnio da lingua-
gem oral). Se considerarmos que existem diferenas individuais
no processo de aquisio de linguagem, a idade de referncia
para estabelecer o limite entre surdez pr e ps-lingual no
claramente determinada. Portanto, o conceito de deficincia audi-
tiva perilingual surge para se referir justamente a esse perodo
intermedirio em que a criana adquire a deficincia durante a
aquisio da linguagem, ou seja, quando a criana j apresenta
enunciados pertinentes lngua na qual est inserida, porm no
apresenta a mesma competncia lingstica de uma criana ao
redor dos 6 ou 7 anos de idade, por exemplo.
COSTA FILHO e cols. (1996) definem o sistema de implante
coclear da seguinte forma: trata-se de um dispositivo implantado
por meio de interveno cirrgica, em que um conjunto de eletro-
dos inserido no interior da cclea. Os eletrodos devem ficar nos
ltimos 25 mm distais de um cabo nico, envolvido por silicone.
Esse cabo ligado a um receptor-estimulador, hermeticamente
fechado, feito de titnio e tambm encerrado em silicone. O
receptor, que, mede 45 mm por 24 mm, colocado junto ao osso
do crnio e abaixo da pele. Esse conjunto corresponde ao dispo-
sitivo interno do IC.
Quanto ao dispositivo externo do IC, sua funo captar o

som, por um microfone instalado junto orelha e transmiti-lo,
por um fio, ao processador de fala. Esta pea tem o tamanho de
um aparelho de amplificao sonora convencional e pode ficar
junto cintura ou ao peito. O processador envia a informao
codificada para uma antena transmissora colocada junto ao
receptor-estimulador. O ciclo da audio se completa quando o
estmulo eltrico e os sinais codificados so transmitidos por
radiofreqncia para o receptor-transmissor. Este dispositivo
estimula os eletrodos que esto implantados no interior da
cclea.
Nesse estudo, os autores definiram o sistema Nucleus de 22
canais (Fig. 18.1). H tambm outros sistemas multicanais usa-
dos no CPA (Combi 40- Med-El e Clarion) que apresentam
algumas caractersticas diferentes.
O dispositivo interno e externo ficam aderidos atravs de um
m e a transmisso eltrica feita de maneira transcutnea.
Para que o dispositivo interno passe a funcionar, ele tem
que ser ativado, fato que ocorre usualmente aps 4 a 6
semanas da cirurgia. O dispositivo externo deve ficar acoplado
a um microcomputador tipo IBM-PC para que os eletrodos
sejam mapeados e balanceados. A Figura 18.2 apresenta a
conexo entre o processador de fala e o sistema de compu-
tao.
Os sistemas de programao dos implantes cocleares
multicanais tambm so semelhantes e as diferenas se do
nas caractersticas dos programas clnicos utilizados e nas es-
tratgias de codificao do sinal.
FIGURA 18.1 Sistema de implante coclear multicanal Nucleus. A) Dispositivo interno: 1. feixe de
eletrodos; 2. receptor-estimulador. B) Dispositivo externo: 3. microfone; 4. antena transmissora; 5. fios;
6. processador de fala; 7. m.
FIGURA 18.2 Sistema de programao, Med-El Combi 40 Hardware e perifricos. (Publicao

autorizada pela MED-EL.) A) Computador tipo IBM PC; B) caixa de programao (interface C 40);
C) dispositivo externo: processador de fala do paciente acoplado atravs dos fios, microfone e m; D)
fios de conexo.
no momento de mapeamento dos eletrodos que se d o

incio do processo de habilitao e reabilitao do deficiente
auditivo usurio do implante coclear. No CPA, a freqncia de
mapeamentos e balanceamentos dos eletrodos tem sido realiza-
da da seguinte maneira:
Em adultos Aconselha-se acompanhamento de 3 em 3
meses, no primeiro ano de uso do implante coclear; de 6 em 6 meses,
no segundo ano de uso de implante coclear; e anualmente, aps o
segundo ano, ou sempre que o paciente sentir necessidade de
experimentar novos mapeamentos.
Em crianas Aconselha-se acompanhamento mensal, no
primeiro ano do uso do implante coclear; bimestral, no segundo
ano, trimestral, no terceiro ano e semestral, a partir do quarto ano.
Levando-se em considerao a distncia do local de moradia
em relao ao CPA, bem como outros tipos de dificuldades, a
freqncia de mapeamentos pode ser um pouco modificada.
Esse incio do processo de reabilitao extremamente
importante, pois a partir dele que sero criadas condies
adequadas para a percepo dos sons da fala por meio do sistema
de implante coclear multicanal.
A primeira etapa a ativao. A ativao do implante coclear
compreende o perodo no qual a pessoa implantada recebe os
componentes externos do sistema, at o primeiro mapeamento e
balanceamento dos eletrodos. um processo gradativo tanto
para as crianas como para os adultos implantados. Na primeira
sesso de ativao, o fonoaudilogo investiga quais so os
estmulos eltricos necessrios para desencadear a sensao de
audio na pessoa implantada. Aps essa pesquisa, inicia-se a
programao do processador de fala de acordo com as necessi-
dades individuais. No caso das crianas, a adaptao do compo-
nente externo pode ser mais difcil e, s vezes, leva-se mais tempo
para se chegar a um mapeamento satisfatrio, porm, em mdia,
o processo de ativao ocorre no intervalo de 1 semana aproxima-

damente.
O mapeamento dos eletrodos ou dos canais a pesquisa que
determina o limiar auditivo (por meio da estimulao eltrica da
cclea) e o nvel mximo de conforto auditivo (MCL). A diferena
existente entre o limiar auditivo e o mximo de conforto auditivo
denominada rea dinmica. Sabe-se que importante uma rea
dinmica ampla para altos scores em testes de percepo da fala.
Para a determinao do mximo de conforto auditivo, utilizada
a escala de aumento de intensidade (loudness growth), e isto
feito em cada eletrodo separadamente.
Aps o mapeamento, feito o balanceamento de eletrodos ou
de canais, estabelecendo-se, desse modo, a mesma sensao de
intensidade nos diferentes eletrodos ou canais.
No balanceamento, utilizado o eletrodo apical como refern-
cia inicial, e assim sucessivamente, at o ltimo eletrodo. Deve-se
ressaltar aqui que, no caso dos implantes cocleares multicanais,
o paciente est obtendo uma discriminao de freqncia, pois a
disposio dos mltiplos eletrodos intracoclear e busca o
aproveitamento da funo tonotpica da cclea, ou seja, estimu-
lao dos sons graves no pice e dos agudos na base da cclea
(COOPER, 1991).
CRITRIOS DE SELEO DE PACIENTES PARA O

IMPLANTE COCLEAR
Outro aspecto importante e que ter implicaes diretas nas
diferentes etapas do processo de reabilitao diz respeito aos
critrios de seleo dos pacientes a serem implantados. a
partir da seleo dos pacientes que comea a ser delineado o
que vai ser alcanado na reabilitao. Por exemplo, um adoles-
cente de 14 anos de idade, portador de deficincia auditiva
neurossensorial profunda congnita, tem poucas chances de ter
benefcios com a cirurgia do implante coclear, devido a uma
srie de fatores. Dentre esses fatores, destacam-se os anos de
privao sensorial auditiva, uma vez que a privao provocada
por uma diminuio das clulas ganglionares e, portanto, o
estmulo auditivo no poder ser processado centralmente.
Nessa idade, embora seja determinante que o adolescente faa
a opo pela cirurgia, muitas vezes, pela falta de fluncia da
linguagem oral, o paciente no consegue ter compreenso
suficiente de toda a situao. Os adolescentes constituem o
grupo mais difcil de se trabalhar em um programa de implante
coclear. A experincia dos implantes no grupo de adolescentes
com deficincia auditiva congnita mostra que alguns deles
deixam de usar o implante coclear na idade adulta.
Partindo dessas anlises, o CPA estabeleceu para os adultos
os seguintes critrios de seleo para pacientes candidatos a
implante coclear:
idade acima de 18 anos, com deficincia auditiva neuros-

sensorial ps-lingual bilateral;
no se beneficiarem do aparelho de amplificao sonora
individual (AASI), ou seja, apresentarem score inferior a
30% em sentenas do dia a dia;
terem at 10 anos de surdez (em deficincias auditivas
progressivas, no h limite de tempo);
apresentarem adequao psicolgica e motivao para o
uso do implante coclear.
No caso das crianas, a indicao do implante coclear obede-

ce aos seguintes critrios:
idade at 17 anos, com deficincia auditiva profunda neu-
rossensorial bilateral;
apresentarem deficincia auditiva ps-lingual, at 6 anos de
surdez (em deficincias auditivas progressivas, no h
limite de tempo);
terem adquirido deficincia auditiva pr-lingual entre 2 e 4
anos de idade; passado por adaptao prvia de AASI e
reabilitao auditiva durante 6 meses; e mostrado incapacida-
de de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;
serem provenientes de famlias adequadas e motivadas
para o uso do implante coclear;
fazerem a reabilitao na cidade de origem.
REABILITAO DO PACIENTE COM IMPLANTE

COCLEAR CONSIDERAES
O processo de habilitao e reabilitao auditiva busca o
desenvolvimento das habilidades auditivas, ou seja, o desenvol-
vimento da capacidade de deteco, discriminao, identificao,
reconhecimento e compreenso do estmulo sonoro. Para que
esse processo se d, fundamental sua integrao com outros
processos psquicos, fundamentalmente a capacidade de mem-
ria e de ateno. Essas habilidades devero integrar as modalida-
des perceptivas do paciente. Desenvolver essas habilidades no
deficiente auditivo de maneira eficiente, dinmica, divertida e
interessante o grande desafio dos profissionais envolvidos
nessa rea.
Assim sendo, esse processo se desenvolve de maneiras
diferentes em adultos e em crianas, apesar das habilidades
auditivas a serem trabalhadas no se diferenciarem.
Adultos
At o momento, 31 adultos receberam o implante coclear
multicanal no CPA. A experincia com esses pacientes tem
demonstrado que o mais importante fazer com que consigam
decodificar o sinal da fala por meio do sistema do implante coclear.
Para que isto acontea, a recomendao bsica que uma

pessoa da famlia ou algum amigo realize uma leitura em voz alta,
e o paciente acompanhe silenciosamente o texto lido. Este tipo de
atividade tem demonstrado ser um dos mais eficientes recursos,
pois permite uma imerso no sinal auditivo dos sons da fala sem
o apoio da leitura orofacial. Recomenda-se que a atividade seja
feita 1h por dia, com textos variados e de interesse para o
paciente. No incio, aconselhado que o leitor acompanhe as
palavras com o dedo e que faa a leitura de maneira mais lenta,
para que o paciente consiga segui-lo. Passadas poucas semanas
da ativao e dos primeiros mapeamentos dos eletrodos, j pode
ser utilizado um ritmo natural de leitura.
Outra atividade recomendada o rastreamento de fala com
apoio visual e auditivo. Esse procedimento baseia-se no fato de
que a leitura orofacial um dos recursos utilizados pelo indiv-
duo portador de deficincia auditiva para compreender a men-
sagem oral. Entende-se por leitura orofacial a habilidade de
interpretar o conjunto de movimentos articulatrios de lbios,
mandbula e musculatura facial, assim como expresses fa-
ciais, realizadas pelas pessoas durante a conversao. Esta
habilidade verificada tanto em pessoas ouvintes como em
portadores de deficincia auditiva, porm, estudos revelam
baixos ndices de leitura orofacial realizada pelas pessoas
ouvintes, em relao aos ndices encontrados nos estudos com
deficientes auditivos.
No caso de deficientes auditivos, quando a leitura orofacial
utilizada juntamente com o uso de aparelho de amplificao
sonora individual, torna-se uma estratgia ainda mais eficaz para
a compreenso da fala do interlocutor (BOCHAT, 1992). Dissociar
as pistas auditivas e visuais no processo de comunicao significa
dificultar a compreenso da mensagem oral pelo indivduo defi-
ciente auditivo. SANDERS (1982), prope que os programas de
reabilitao integrados (auditivo e visual) so indispensveis para
o sucesso do deficiente auditivo no processo de comunicao.
Vrios mtodos foram desenvolvidos por diversos estudiosos
para que a leitura orofacial seja utilizada na reabilitao do
deficiente auditivo. Atualmente, as pesquisas tm se aprofundado
na utilizao deste recurso no que se refere ao acompanhamento
fluente do discurso oral.
DE FILLIPPO & SCOTT (1978) desenvolveram um trabalho sobre
rastreamento de fala que segue este tipo de proposta. Segundo os
autores, o rastreamento de fala realizado atravs da leitura de
um texto previamente estabelecido, em duas condies diferen-
tes: 1) com pista visual (ou seja, com a face do examinador
descoberta distncia de 1,50 m); 2) sem pista visual (na qual a
face do examinador deve estar coberta distncia de 1,50 m). O
score obtido para cada condio o nmero de palavras do texto
lido que foram compreendidas pelo indivduo dividido pelo tempo
da apresentao em minutos:
nmero de palavras compreendidas

Score =
tempo de apresentao
No CPA seguido o procedimento desenvolvido por estes

dois autores, sendo utilizadas leituras extradas de um nico
livro (de linguagem acessvel e de acordo com a faixa etria
considerada) com as linhas devidamente numeradas de acor-
do com o nmero de palavras que cada uma contm. Para cada
condio o tempo de apresentao de 10min. O avaliador faz
a leitura frase por frase e solicita ao indivduo que as repita. A
leitura pode ser interrompida para que o avaliador possa
oferecer alguns apoios ou pistas pessoa, para facilitar a
compreenso. Entre estes apoios podemos citar: 1. dar uma
pista sobre o assunto em uma ou duas palavras; 2. mostrar a
primeira letra ou som da palavra; 3. oferecer um sinnimo para
a palavra; 4. pronunciar a palavra de maneira mais articulada
e pausada; 5. demonstrar o nmero de slabas da palavra,
entre outras. Se aps o fornecimento destas pistas a pessoa
ainda no compreendeu o que foi dito a(s) palavra(s) (so)
apresentada(s) atravs de apoio da escrita. Ressalta-se que o
apoio da escrita o ltimo recurso a ser utilizado.
Ao final da apresentao da leitura, faz-se uma contagem de
quantas palavras o indivduo conseguiu compreender. Este
valor dividido ento por 10 (que se refere ao tempo de durao
da apresentao 10min) sendo obtido o score. Como a dura-
o da apresentao sempre a mesma, podemos concluir que
os valores de scores obtidos na apresentao com o ofereci-
mento da pista visual: 1. so indicativos do nmero de palavras
que foram compreendidas pelos indivduos, refletindo suas
habilidades em realizar a leitura orofacial; 2. a observao de
scores mais altos ou mais baixos indicativa, respectivamente,
de que no houve grande necessidade de interrupes na leitura
para o oferecimento das pistas ou de que o indivduo precisou de
vrias interrupes na leitura para o fornecimento das pistas.
Para pessoas deficientes auditivas que conseguem ter a
percepo de fala em situao de conjunto aberto, essa atividade
pode ser utilizada sem apoio visual (BEVILACQUA & PICCINO, 1996).
No mesmo estudo as autoras encontraram que os scores obtidos
por 10 pessoas ouvintes no acompanhamento do discurso na
lngua portuguesa falada no Brasil variam de 52,2 a 86,3. Esse
indicador pode ser usado para avaliao da capacidade de leitura
orofacial de adultos brasileiros portadores de deficincia auditiva
e para orientar os programas de reabilitao.
O rastreamento de fala uma estratgia que pode ser usada em
protocolos de avaliao da comunicao oral como tambm em
planejamentos teraputicos, como uma atividade dinmica e inte-
ressante. Geralmente, o paciente se sente motivado a acompanhar
o seu desenvolvimento na habilidade de leitura orofacial, sendo que
isto dar-sede maneira gradativa, de sesso em sesso.
No pode deixar de ser mencionado que as estratgias de

comunicao tambm so explicitadas logo no incio do processo
de reabilitao. O paciente orientado a dirigir-se verbalmente a
outras pessoas e pedir que sigam algumas regras quando falarem
com ele, tais como:
falar sobre o aqui e o agora (sobre o que esto fazendo e
sobre os objetos que acompanham sua atividade);
usar sentenas pequenas e simples;
acrescentar vocabulrio de maior dificuldade gradativa-
mente;
repetir as palavras-chave;
usar sinnimos quando as palavras-chave no forem com-
preendidas;
mencionar o assunto que ser tratado antes do desenvolvi-
mento da conversa;
falar mais lentamente;
ficar sempre em condies de iluminao favorvel ao rosto
do interlocutor.
Crianas
At o momento, 29 crianas foram implantadas, sendo 7 ps-
linguais e 22 pr-linguais.
As crianas ps-linguais se comportam de maneira semelhan-
te dos adultos. O que difere e que solicita uma maior ateno
o fato de ainda estarem em desenvolvimento e no terem,
portanto, uma competncia prpria e responsabilidade para faze-
rem a monitorao da audio e da linguagem oral. Assim sendo,
importante um cuidado especial, por parte de pais e terapeutas,
em manterem o sistema de implante coclear sempre em boas
condies de funcionamento e prosseguirem o processo terapu-
tico at o momento em que a prpria criana e a famlia tenham
condies de automonitoramento.
A tnica do processo de reabilitao e habilitao com crian-
as implantadas (ps ou pr-linguais) o trabalho efetivo junto
famlia. Observa-se que, quando a famlia mais disponvel e
aberta s caractersticas da criana, abraando o processo tera-
putico, esse processo apresenta resultados mais rpidos e de
melhor qualidade.
Se considerarmos que, na maior parte do tempo, a vida da
criana est diretamente ligada sua famlia, fundamental
que os pais percebam o quanto atuam como modelo de comu-
nicao para a criana. Cabe ao terapeuta conscientiz-los e
conduzi-los para que as atitudes de comunicao utilizadas
junto criana realmente se convertam para um modelo efeti-
vo. So os pais as pessoas mais prximas criana e, portanto,
capazes de modificar o seu comportamento. Para tanto, neces-
sitam estar aptos a escolher atividades, estratgias e compor-
tamento que possam favorecer a qualidade da interao com a
criana (nos aspectos verbal ou no-verbal), possibilitando
maior aproveitamento de suas habilidades auditivas e de lin-

guagem.
COLE (1992) afirma que os pais devem estar cientes que
somente o uso do implante coclear pela criana, sem a modifica-
o das estratgias de comunicao utilizadas pela famlia, no
resultar na aquisio de linguagem. A autora prope um modelo
de automonitorao durante a interao verbal que oferece aos
pais um guia de como identificar os aspectos mais importantes na
interao e o qu modificar, quando necessrio. Elegemos este
modelo por atender as necessidades de orientao e aconselha-
mento aos pais das crianas implantadas.
No modelo de automonitorao descrito pela autora, a anlise
da interao entre pais e crianas deve ser realizada em video tape,
atravs da observao e registro do comportamento dos pais,
utilizando para o registro uma escala gradual com valores de 1 a 7,
onde 1 representa um comportamento raramente observado e 7
representa um comportamento freqentemente observado.
Os aspectos considerados importantes neste modelo so
divididos em dois segmentos:
1. Sensibilidade criana Investiga o quanto e como os
pais so capazes de perceberem e se ajustarem s necessidades
sociais, emocionais, cognitivas e lingsticas da criana. Envolve
a afetividade, a maneira positiva de atender s solicitaes da
criana, a pacincia e ateno dispensadas a ela durante as
atividades, a estimulao apropriada de acordo com sua idade e
desenvolvimento.
2. Atitude de comunicao Analisa o comportamento dos
pais diante das manifestaes de comunicao da criana (ver-
bais ou no-verbais), envolve:
a habilidade dos pais em reconhecer e responder s atitudes
de comunicao da criana; a imitao que os pais realizam
das produes verbais da criana; a capacidade de propor-
cionar palavras e frases contextualizadas criana no
momento em que desejam, porm, no sabem express-
las; a capacidade de ampliar o vocabulrio da criana nos
aspectos semntico e gramatical;
a habilidade dos pais em compartilhar a ateno com a
criana nas atividades e brincadeiras; como os pais encora-
jam e incentivam a criana na interao, possibilitando a
troca de turnos; o qu os pais usam para atrair a ateno da
mesma (voz, gestos, movimentos corporais, etc.)
a habilidade dos pais em selecionar lingisticamente o qu
deve ser usado com a criana, por exemplo, a complexidade
das sentenas, a maneira como falam (se usam pausas,
intensidade e timbre adequados, entonao rica, articula-
o exagerada, entre outros);
e ainda, a habilidade dos pais em escolher as atividades que
proporcionam o uso mximo da audio residual da criana
e uso adequado dos gestos durante as atividades.
No entanto, observa-se tambm que, alm do desempenho da

famlia, uma srie de outros fatores interfere no desenvolvimento
das habilidades auditivas da criana deficiente auditiva neuros-
sensorial profunda usuria de implante coclear. Dentre esses
fatores, destacam-se:
caractersticas individuais da prpria criana, tais como,
estratgias cognitivas utilizadas em uma situao-proble-
ma. Tambm aspectos psquicos, como a capacidade de
memria e ateno e o desenvolvimento emocional, mos-
trando-se como significativos;
caractersticas familiares, como a disponibilidade dos pais
em atuarem como co-terapeutas e a participao dos irmos
no processo educacional;
ambiente adequado, no que se refere interferncia do
rudo nas situaes de vida diria, tanto em casa quanto na
escola. Em casa, um ambiente fsico adequado possibilita
aos pais ajudarem no desenvolvimento das habilidades
auditivas;
competncia tcnica e sensibilidade do terapeuta e/ou do
educador de deficientes auditivos. fundamental que este
profissional seja sensvel para perceber todas as nuances
existentes neste trabalho. Conseguir perceber o mundo atra-
vs dos olhos da criana um desafio constante. Conseguir se
conter e no transferir os prprios valores para os pais dos
pacientes (que, muitas vezes, tm uma outra maneira de
compreender o mundo) exige sensibilidade e competncia
tcnica.
Mais algumas observaes devem ser feitas a propsito do

processo teraputico com a criana deficiente auditiva.
Uma primeira observao refere-se ao trabalho de associao
entre habilidades auditivas e apoio visual. A esse respeito um
conceito a ser mencionado o da bimodalidade.
Pesquisas atuais indicam que um ouvinte, quando forado a
usar sua capacidade de leitura orofacial, consegue reconhecer
at 30% de palavras em sentenas. Quando introduzida um
pouco de informao auditiva, essa capacidade j aumentada
para 70 a 80% de reconhecimento (BOOTHROYD, 1996). Isto vem
reforar a importncia de se trabalharem as habilidades auditi-
vas associadas ao apoio visual. Compreende-se, por meio
deste conceito, que a audio deve ser trabalhada isoladamen-
te para facilitar as habilidades de deteco, discriminao e
identificao, mas que, quando o objetivo teraputico traba-
lhar o reconhecimento e a compreenso da fala e linguagem, a
abordagem bimodal mais efetiva. Atualmente, quando so
discutidas as habilidades auditivas, essas habilidades dizem
respeito exclusivamente aos sons da fala. Sons ambientais,
instrumentais e aqueles gerados por equipamentos para treina-
mento auditivo deixaram de ser importantes, devido ao avano
da tecnologia digital. O IC permite a deteco dos sons em uma

intensidade de aproximadamente 30 dB NA, e est programado
para detectar os sons da fala, principalmente os fonemas de
espectro agudo. Assim sendo, desnecessrio o desenvolvi-
mento das habilidades auditivas para os sons ambientais. O
reconhecimento dos sons ambientais se d de maneira espon-
tnea, sem que seja necessria uma interveno especfica
para isso.
Recomenda-se que a habilitao e a reabilitao auditiva
sejam realizadas de maneira intensiva e sistemtica, envolvendo
a criana, a famlia e a escola.
Ao se dar incio ao processo teraputico da criana implanta-
da, o profissional deve estabelecer claramente quais so os
objetivos a serem alcanados, organizando suas prprias ativida-
des voltadas audio e linguagem oral, assim como as ativida-
des a serem desenvolvidas pelos pais ou pelas pessoas que
interagem com a criana em casa. Alguns recursos educacionais
podem ser utilizados para auxiliar o desempenho da criana e dos
pais nas estratgias escolhidas, como lbum de linguagem, para
registrar, em desenhos ou fotos, objetos ou eventos significativos
na vida da criana; dirio, onde os pais registram as conquistas
realizadas pela criana, entre outros.
Sistematizar desde os mais simples procedimentos de reabi-
litao, como os citados anteriormente, at os que envolvem
tcnica e conhecimento aprofundado da rea de audiologia edu-
cacional, auxilia na avaliao da evoluo da criana. O registro
sistemtico das atividades realizadas, tanto pela famlia como
pelo profissional, possibilita a visualizao do desenvolvimento
das habilidades auditivas e de linguagem da criana, e favorece
melhor o planejamento para atender s necessidades individuais
da criana implantada. A interrupo do processo teraputico, ou
ainda, programas de habilitao e reabilitao que no atendem
os princpios bsicos da abordagem oral-aural, utilizada com
crianas implantadas, podem ocasionar involuo da criana,
mesmo sendo ela usuria de um recurso tecnolgico altamente
poderoso, como o implante coclear.
Uma outra observao diz respeito ao desenvolvimento da
fala e da linguagem. Verifica-se, por um lado, que os resultados da
percepo da fala j ocorrem no primeiro ano aps a cirurgia.
Verifica-se, porm, por outro lado, que o desenvolvimento da
linguagem oral mais lento. Assim sendo, no primeiro ano
ocorrem especialmente as emisses dos primeiros vocbulos.
Apenas no segundo ano aps a cirurgia que vo surgir as
primeiras frases e a linguagem espontnea.
Finalmente, uma terceira observao diz respeito s diferen-
as de resultados entre IC e AASI. As crianas usurias de IC se
desenvolvem mais rapidamente do que as usurias de AASI.
Apresentam um maior domnio da leitura orofacial, e o processo
teraputico com elas mais dinmico.
RESULTADOS OBTIDOS AT O MOMENTO

CONSIDERAES
A grande maioria das pessoas que receberam o implante
coclear multicanal apresentam resultados satisfatrios e animado-
res apesar de variarem muito, provavelmente devido a uma srie de
fatores: caractersticas inerentes prpria deficincia auditiva,
caractersticas individuais da prpria pessoa, condies favorveis
ao ato cirrgico (ausncia de ossificao), entre outros fatores.
Em mdia, os usurios de IC conseguem ter algum nvel de
compreenso da linguagem oral sem o apoio da leitura orofacial
(BALKANY e cols., 1996).
Analisando os melhores 16 pacientes adultos do CPA que
apresentam insero total de eletrodos, aps 1 ano de uso do IC,
podemos constatar que os scores obtidos (em mdia e mximo,
respectivamente), foram:
rastreamento de fala: 35 e 59 (em palavras por minuto);
ndice de reconhecimento de fala para palavras monossla-
bas: 36 e 64%;
ndice de reconhecimento de fala para palavras disslabas:
50 e 88%;
sentenas: 87 e 100%.
Salienta-se que os scores para o reconhecimento de palavras
monosslabas, disslabas e sentenas nas avaliaes pr-cirrgi-
cas foram de 0 a 12% para todos os 16 pacientes.
A experincia tem demonstrado que, independentemente do
desempenho das habilidades auditivas, todos os pacientes usam
o implante coclear durante todo o dia e esto satisfeitos com ele.
A seguir, sero apresentados trechos de depoimentos mais
freqentes desses adultos quando indagados sobre o significado
do IC para eles, ou seja, quando indagados sobre como se sentem
aps a cirurgia e o uso desse sistema:
No me sinto inferior aos outros.

No dependo tanto das outras pessoas.
No sinto medo de falar com as outras pessoas.
No sinto medo para enfrentar as coisas do dia a
dia.
Tenho auto confiana.
Voltei para a vida.
Somos pessoas que tm alguma audio.
Vivemos como todo mundo e no ficamos limita-
dos vida familiar.
Comunicar-se com as outras pessoas compar-
tilhar a vida.
Voltamos a brincar e a rir novamente.
Sentimos vontade de fazer compras novamente.
Sentimos vontade de fazer coisas que fazamos
antigamente e havamos parado.
Recuperamos a energia e a vitalidade.

difcil imaginar que uma prtese to pequena
pode fazer uma diferena to grande na vida.
Outro aspecto constatado que os pacientes que mantm

reabilitao e terapia mantm melhor desempenho auditivo e de
comunicao. Apesar de previsvel esse achado, o que se obser-
va que, aps alguns anos de uso do sistema de implante coclear,
os scores de percepo da fala podem diminuir, caso o paciente
no tenha realizado uma terapia fonoaudiolgica efetiva.
A adaptao psicossocial desses pacientes tambm tem sido
gratificante de acompanhar. Dos 31 pacientes adultos implanta-
dos at o momento, 16 trabalham e conseguem se manter
financeiramente. Os demais pacientes no realizam atividades de
trabalho externo. Todos relatam que a surdez deixou de ser um
impedimento para enfrentarem as dificuldades da vida.
Leitura recomendada
BALKANY, T.; HODGERS, A.V.; LUNTZ, M. Update on cochlear
implantation. Otolaryngologic Clinics of North America , 29(2):277-
289, 1996.
BEVILACQUA, M.C. & PICCINO, M.T.R.F. Leitura Orofacial em
Crianas Deficientes Auditivas: Um Protocolo de Avaliao. (no
prelo 1996)
BOCHAT, E.M. Ouvir Sobre o Prisma da Estratgia . Dissertao
[Mestrado em Distrbios da Comunicao] Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo, So Paulo, 1992.
BOOTHROYD, A.A. Childhood deafness: the complexities of
management. In: LALWANI, A.K. & GRUNDFAST, K.M.M. Pediatric
Otology and Neurology. Philadelphia, P.A, J.B. Lippincott Company.
(no prelo 1996)
COLE, E.B. Listening and Talking: a Guide to Promoting Spoken
Language in Young Hearing Impaired Children . Washington,
Alexander Graham Bell, 1992.
COOPER, H. Practical Aspects of Audiology. Cochlear Implants. A
Practical Guide. London. 1991.
COSTA FILHO, O.A; BEVILACQUA, M.C.; MORETI, A.L.M. Critrios
de seleo de crianas candidatas ao implante coclear do Hospital
de Pesquisa e Reabilitao de Leses Lbio-Palatais USP. RBO
62(4):306-313, 1996.
De FILLIPPO, C.L & SCOTT, B.L. A method for training and evaluating
the reception of ongoing speech. J. Acoust. Soc. Am., 63(4):1186-
1192, 1978.
MED-EL Medical electronics. Users Guide for the TFS-SYSTEM.
System for Test, Fitting and Speech Output. 5 ed.
NORTHERN, J.L. Selection of children for cochlear implantation. In:
MECKLENBURG, D.J. Seminars in hearing, 7(4):341-347, 1986.
SANDERS, D.A. Aural Reabilitation. Englewod Cliff, Prentice Hall,
1982.
Famlia e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 415
19
Famlia e Fonoaudiologia:
o Aprendizado da Escuta
Dora Corra P. M. Holzheim

Cilmara Cristina A. da Costa Levy
Silvana P. Ramos Patitucci
Sandra Barretto Giorgi
A terapia fonoaudiolgica centrada na famlia prope uma

parceria ao longo de todo o processo de interveno.
A participao familiar tem sido valorizada por autores como
SANDERS (1980), BOOTHOYD (1982), L UTERMAN (1984), ATKINS
(1992), BUSCAGLIA (1993) e CLARK (1994) que enfatizam a impor-
tncia deste envolvimento como elemento fundamental no traba-
lho de habilitao e reabilitao da criana surda.
Partindo de uma reflexo sobre a insero e influncia que os
familiares tm na criana e o papel desta dentro do sistema
familiar, as autoras elaboraram um texto que procura rever e
ampliar a atuao do profissional junto a esta dinmica, aceitando
o desafio de buscar um trabalho recproco fundamentado em uma
atitude de escuta.
ORIGEM DA FAMLIA
Um breve histrico da origem da famlia ocidental mostrar a
passagem do anonimato materno harmonia de um estilo familiar
moderno. Nos primeiros anos o importante para as crianas a
confiana no amor dos pais, conquistada devido necessidade de
maior privacidade entre os membros desta famlia. A importncia do
amor entendido como sentimento afetivo foi valorizada h alguns
sculos, quando as relaes interpessoais representavam papis e
funes nos diferentes grupos.
A histria da formao da famlia vem se modificando h muito

tempo para melhor atender s necessidades vinculadas ao com-
promisso matrimonial.
A antiga famlia era uma sociedade domstica, ligada
produo e transmisso de bens (FRAISSE, 1991). As relaes
afetivas dos cnjuges eram arranjadas por convenincia ou
por compromissos assegurados pelos membros destas fam-
lias.
As famlias monogmicas tinham como finalidade expressa
procriar filhos que, na qualidade de herdeiros diretos, estariam um
dia na posse dos bens do pai. Nesta fase s os homens podiam
romper com as mulheres (ENGELS, 1989).
Nos quatro cantos do mundo, estas relaes foram se modi-
ficando medida dos acontecimentos histricos, o que mostra
com toda evidncia que as relaes entre os sexos so reflexo da
sociedade (GODINEAU, 1991).
Alguns fatores como: espao fsico, necessidades poltico-
revolucionrias e o prprio papel da mulher na sociedade, foram
criando novos rumos e conceitos deste compromisso matrimonial.
No final do sculo XVIII, colocam-se em questo os direitos
dos homens e das mulheres (o casamento). Criam-se questio-
namentos que iro com o tempo resgatar a independncia pes-
soal e familiar.
Caminhando pelo tempo, o sculo XIX ser marcado pela
priorizao do amor, da seduo e da castidade, da metafsica, da
sexualidade e da dualidade dos sexos (FRAISSE, 1991).
A psicanlise opera uma ruptura considervel com relao ao
amor uma vez que o sexo e a sexualidade so colocados no centro
de um sistema de pensamentos. Por volta do sculo XX, a
afirmao do indivduo articula-se com uma nova reflexo sobre
famlia, que oferece a um dos sexos maior liberdade.
Os filhos representariam, at ento, apenas uma continuida-
de para a proteo dos bens. Com estas mudanas no compor-
tamento individual, os filhos passam a ter um lugar no s nos
conjuntos familiares mas, principalmente, no corao das pes-
soas com quem se relacionam. Para isto foi importante a
valorizao como ser humano, como conhecedor de seu prprio
eu. A auto-estima comea com amor-prprio e respeito, com
aceitao e cuidados consigo mesmo (HART, 1992).
Assim, a famlia se distingue de todos os outros grupos, pelo
fato de introduzir a criana no jogo de relaes do tringulo (pai,
me e filhos) que ela passa a integrar. A estrutura destas
relaes no seio familiar ficar impressa na estrutura da perso-
nalidade em formao, pelo processo chamado Interiorizao
(LOPES, 1985).
A introduo da criana no seio familiar se d por volta do
sculo XVII; nesta poca, o beb passa a ser acompanhado
mais de perto pelas mes assim que nascem. Outrora havia um
controle das amas grvidas, pois estas amamentavam e educa-
vam as crianas. A infncia, to mal conhecida e subdividida,

era compartilhada com outras crianas e amas. A partir de
ento, as mes, nobres ou plebias, camponesas ou revolucio-
nrias, passam a privilegiar alguns momentos importantes do
crescimento das crianas, interferindo na formao de suas
personalidades.
A primeira guerra mundial eliminou alguns sinais de falta de
sensibilidade e negligncia na infncia; como, por exemplo, nos
trajes pois, at ento, as crianas eram crianas e no meninos e
meninas e seus trajes acompanhavam este raciocnio (ambos os
sexos vestiam vestidos).
A educao passa a ter real importncia, os pais se interes-
sam pelos estudos dos filhos e os acompanham. Para isto, a
famlia comea a se organizar em torno da criana e a lhe dar
importncia: ela sai do anonimato e torna-se impossvel perd-la
ou substitu-la sem um sentimento enorme de dor. Faz-se neces-
srio limitar o nmero de crianas para melhor cri-las (AIRS,
1981).
No sculo XX, as famlias valorizam o indivduo, sendo que a
relao do casal passa a ter importncia no casamento, tanto a
nvel amoroso quanto sexual.
A famlia moderna, embora com outros afazeres que no s os
da vida domstica, prioriza o contato entre os seus membros. Mas
a difcil diviso de tempo entre o lar (manuteno da casa como
lavar, passar, fazer compras), famlia (papel de me, esposa e
mulher), profisso (realizao profissional) e sobrevivncia (ne-
cessidade do emprego) herda na nossa histria a necessidade
materna, com cobranas e exigncias sobre as crianas. Nelas
sero depositadas todas as aspiraes pessoais e estas influn-
cias iro mold-las, o que depender tambm de seus credos
(herana de sangue x moral).
Quando se percebe que crianas so diferentes entre si e se
constituem no s a partir de ensinamentos paternos mas tm
caractersticas prprias e geram influncias no meio familiar, os
pais estaro abertos para conhec-las realmente.
Conhecer este filho vai depender inclusive da disponibilidade
emocional. Por exemplo, imaginar ter um filho loiro de olhos azuis,
que ser mdico ou cantor e no ter este filho; quem vier ter que
ser conhecido. Ser difcil lidar com o no esperado. Ter um filho
mesmo que planejado significa mudana e acomodao do am-
biente familiar. Este filho diferente do idealizado implicar em
conflitos pessoais e interpessoais.
Esta reviso mostra que, com a evoluo no tempo, as
mudanas individuais das caractersticas da personalidade e a
maturidade nos relacionamentos fortalecem a constituio da
famlia. Sua formao ocorre cada vez mais solidamente, atri-
buindo a cada membro da famlia um papel importante e
insubstituvel. Assim, o papel da criana, tambm represen-
tativo no seio familiar.
Sistema familiar e suas implicaes na

teraputica fonoaudiolgica
A famlia um sistema primrio que gera alimento para o
desenvolvimento de todos os seus membros. Constitui-se como o
centro da vida da criana e, por isso, assume uma posio crtica
para o seu desenvolvimento.
A estrutura deste sistema est sujeita a vrias situaes de
desequilbrio, pois cada elemento deste conjunto contribui com
atitudes de conotao tanto pessoal quanto grupal, que afetam a
sua dinmica (TROUT & FOLEY, 1989).
Durante a dcada de 80, grande parte dos profissionais
comearam a compreender que as mudanas ocorridas em
qualquer parte do sistema familiar afetam o sistema como um
todo. Os ajustes impostos por fatores externos tambm alte-
ram a dinmica familiar. Ignorar este ecossistema com o
objetivo de se focar em uma de suas partes, algo arriscado
e comprometedor. Seria tolo presumir a possibilidade de se
retirar um elemento diferenciado de seu meio, submetendo-o a
avaliaes e intervenes para posteriormente devolv-lo a
seu ambiente.
A participao de pais em programas educacionais recebeu
maior ateno a partir da dcada de 60. Educadores, clnicos e
estudiosos concordam que o envolvimento familiar fundamental
para o desenvolvimento da criana (NOVAES, 1986).
Todo acontecimento (morte, nascimento, casamento, separa-
o, doena) vai ocasionar uma modificao nas relaes inter-
familiares, especificamente no que se refere ao indivduo surdo,
que visto como um elemento desestruturador dos sonhos,
anseios e ideais de sua famlia. Este surge como algum diferente,
que vai demandar uma mudana estrutural e qualitativa nos
relacionamentos familiares.
necessrio compreender que no possvel conhecer
uma criana se, de fato, a sua famlia no for conhecida. A
esfera do desenvolvimento individual est ligada a uma matriz
familiar; de tal forma que, cada aquisio ou perda individual
afeta a famlia cujas reaes (pesar, tristeza, raiva, culpa,
angstia), por sua vez, afetam o indivduo em um contnuo
crculo de interaes repetitivas.
No campo educacional, durante muitos anos, os profissionais
da rea deram maior nfase ao trabalho com a criana surda. O
modelo educacional que dominou os programas de reabilitao
era centrado na criana tratada, at ento, como uma entidade
separada e distinta, dando nfase parcial participao familiar.
O envolvimento familiar estava restrito a orientaes de clnicos,
professores e participao eventual em reunies de pais (DOWNS
& NORTHERN, 1989).
THOMPSON (1991) publicou um artigo no AMERICAN ANNALS OF
THE D EAF, sobre um estudo realizado na Universidade da Carolina
do Norte, com o objetivo de conhecer a conduta dos profissionais

que atuam com crianas surdas em idade pr-escolar. Os resul-
tados desta pesquisa vo de encontro a todos os dados apresen-
tados na literatura, apontando a importncia de se observar a
criana em seu contexto, envolvendo os pais nas tomadas de
deciso; expandindo, portanto, a proposta de suporte familiar na
teraputica da criana surda.
O trabalho de interveno deveria se esforar no sentido de criar
uma parceria de suporte para o aprendizado, crescimento e adap-
tao na qual a famlia inteira fosse encorajada a participar. Isto
significa que as famlias tm direito de formular os contedos e os
objetivos da interveno, assim como de participar na determinao
do tipo, nvel e cronograma de servio que ir receber. Este trabalho
deve ser ampliado de modo a incluir a vida interior das famlias, o
contedo latente, assim como os conflitos manifestos que surgem
quando se tem sob seu cuidado uma criana surda e ainda o status
de relacionamento entre todos os membros familiares (FRAIBERG,
1980; FOLEY, 1986).
Uma abordagem centrada na famlia requer que os profissio-
nais aceitem qualquer palavra de seus integrantes, que procurem
prestar ateno a todos os membros familiares e que os ajudem
a expressar suas dvidas e sentimentos. Alm disto, requer serem
responsivos s preocupaes, prioridades e necessidades fami-
liares, at mesmo quando estas no forem compatveis com suas
crenas.
medida que os profissionais forem capazes de adotar
uma abordagem de suporte, as diferentes famlias devero
assumir papis substancialmente mais ativos e influentes nes-
te processo.
A famlia tem direito de obter outras opinies sobre o diagns-
tico da deficincia auditiva e de poder investigar outras alternati-
vas de tratamento aos pais. Deveria ser permitido e incentivado
atender s necessidades de outros membros familiares ou procu-
rar corresponder demanda da unidade familiar como um todo,
sem serem culpados ou punidos pelos profissionais (MOROZ,
1989).
fundamental compreender que as etapas essenciais para
o desenvolvimento emocional (os processos de Vinculao,
Separao, Individuao) podem variar no grau de desenvolvi-
mento dependendo do valor, nfase e estilo familiar (KORCHIN,
1976). Este trabalho tem como objetivo principal buscar facilitar
a aquisio e domnio das etapas essenciais do desenvolvimen-
to emocional, preservando as diversidades cultural e familiar
existentes.
Identificando estilos sociais

A identificao possibilita que o terapeuta modifique suas
respostas a fim de deix-las em maior sintonia com as do paciente
reforando, assim, a harmonia da relao. importante tambm

ficar ciente de que muitas vezes a forma como ele (paciente) trata
o profissional mais em funo de seu estilo social do que
propriamente uma reao ao terapeuta como era imaginado
antigamente. Alm disso, o terapeuta pode tornar-se mais eficien-
te nos relacionamentos junto a seus pacientes e familiares se
tentar aumentar suas prprias foras, ao mesmo tempo em que
reconhece e minimiza suas fraquezas.
vlido realizar alguns exerccios prticos da rotina terapu-
tica, como por exemplo: um sujeito analtico fatalmente ir se
identificar com uma linha de ao especfica e apreciar os
detalhes; ao passo que um sujeito expressivo poder ser melhor
ajudado se com o tempo houver a possibilidade de um relaciona-
mento mais pessoal.
CLARK (1994) divide as personalidades dos indivduos em
quatro estilos bsicos: o Direcionador; o Expressivo; o Amigvel;
e o Analtico. Vale ressaltar, porm, que todos os indivduos
carregam componentes de personalidade com mais de um destes
estilos, sendo que um deles sempre predomina.
Estilos
Direcionador Indivduo que faz o seu caminho atravs de
seus dogmas; parece saber o que quer da vida. Caracteriza-se por
expor e controlar seus sentimentos.
Suas foras: determinado; meticuloso; decidido e eficiente.
Suas fraquezas: controlador; teimoso; dominador e impessoal.
Expressivo Indivduo que enfatiza mais os relacionamentos
do que as tarefas; geralmente confia mais em suas intuies do
que em informaes objetivas. Comportamento caracterizado por
exposio e emoo.
Suas foras: entusistico; pessoal; dramtico e ativo.
Suas fraquezas: opinante; excitado; atacante e promocional.
Amigvel semelhana dos sujeitos expressivos, expem
abertamente seus sentimentos, porm com menos agresso e
mais segurana. Parece interessado em estabelecer relaciona-
mentos e seu comportamento pode ser caracterizado de trs
formas: cordato, emotivo e questionador.
Suas foras: cooperativo; confivel e pessoal.
Suas fraquezas: tmido; evasivo; emocional e conformado.
Analtico Aquele que pergunta e controla; hbil em controlar
suas emoes e reunir informaes para que possa examinar um
assunto sob todos os aspectos.
Suas foras: trabalhador; persistente; preciso e sistemtico.
Suas fraquezas: reservado; esquivo; exigente e impessoal.
Importncia da escuta familiar

do conhecimento de todos que a deficincia auditiva acar-
reta na criana no apenas alteraes no desenvolvimento de
linguagem, como tambm nos aspectos cognitivo, social, emo-

cional e educacional. Portanto, quanto mais cedo o diagnstico for
realizado e o processo de interveno precoce iniciado, melhores
sero as possibilidades desta criana desenvolver suas potencia-
lidades. na primeira infncia que ocorrem os maiores progres-
sos nos campos lingstico, auditivo e intelectual. Quanto mais
precoce for o diagnstico, melhores sero as oportunidades de
preservao do seu desenvolvimento sincrnico, aproveitando o
perodo crtico de aprendizagem e minimizando os efeitos secun-
drios decorrentes de uma perda auditiva.
O atraso no diagnstico resulta em frustrao, estresse e
sentimento de impotncia no seio familiar, alm de privar a criana
de receber os benefcios da estimulao auditiva, fala e linguagem
e do uso precoce do aparelho auditivo.
Seria de fundamental importncia que os profissionais da rea
mdica escutassem as preocupaes parentais referentes a seus
filhos e procurassem assisti-los com ateno durante todo o
processo de identificao e interveno precoce. Os pais so os
que tm melhores condies de julgar o que est acontecendo
com seus filhos e, por isso, no deveriam ser desencorajados de
seguir seus sentimentos (intuio) e de buscar respostas comple-
tas e satisfatrias s suas dvidas (THOMPSON, 1991).
Os profissionais da rea mdica reconhecem a importncia da
deteco e assistncia precoce dos problemas auditivos, mas
infelizmente ainda hoje h um grande atraso na identificao de
muitas crianas surdas. Este atraso ocorre apesar da disponibili-
dade de procedimentos para avaliao auditiva em bebs.
O avano nos estudos demonstram que, at mesmo crianas
que nascem com alteraes e que so apontadas como crianas
de risco para a deficincia auditiva, no necessariamente rece-
bem uma avaliao auditiva durante o primeiro ano de suas vidas.
Os grficos da Figura 19.1 mostram os dados de uma pesqui-
sa realizada no Setor de Audiologia Educacional do Departamen-
to de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Mise-
ricrdia de So Paulo, com 78 pacientes atendidos em 1995, em
um programa semanal com durao de um ano. Pode-se verificar
nos referidos grficos que os pais foram os primeiros a suspeitar
da deficincia auditiva de seus filhos. Os profissionais primeira-
mente consultados foram pediatras e otorrinolaringologistas e a
conduta adotada em 80% dos casos foi realizar um encaminha-
mento para investigao e em 16% foi pedir para que os pais
aguardassem mais um tempo (Fig. 19.1).
Outro dado desta pesquisa aponta que a idade da suspeita
ocorre em torno de 12 meses; o que vai de encontro aos
achados da literatura: L UTERMAN e CHASIN 12,3 meses; HOAS
e CROWLEY 14 meses; SHAH, C HANDLER e DALE 16 meses; e
BECKER 14 meses.
Segundo um outro estudo realizado na Universidade de Wa-
shington (THOMPSON, 1991), os pais tambm so os primeiros a
422
aa
profissional.
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FIGURA 19.1 A) Suspeita da deficincia auditiva; B) profissional consultado; C) conduta do
suspeitar da deficincia auditiva de seus filhos, confirmando o que

KRANTZ em 1989 j havia apontado. A idade mdia da suspeita
ocorre em torno de 10,5 meses. Este valor parece indicar que os
pais esto conscientes e informados sobre como suspeitar da
deficincia auditiva de seus filhos, quando estes dados so
comparados aos da literatura. Dentre os vrios motivos que levam
os pais a suspeitar da deficincia auditiva, duas razes foram as
mais evidenciadas: a falta de respostas a estmulos sonoros e um
atraso no desenvolvimento de fala e linguagem da criana. Os
profissionais primeiramente consultados foram clnicos ou pedia-
tras e audiologistas.
Este estudo demonstrou que quando os profissionais concor-

daram com os pais ouviram suas preocupaes e tomaram
medidas de investigao, o intervalo de tempo entre a suspeita e
a confirmao da perda auditiva ocorreu em uma mdia de 3,82
meses. No entanto, quando os profissionais contatados discorda-
ram dos pais em relao suspeita da perda auditiva, pedindo que
esperassem porque a criana era muito nova para ser avaliada ou
que a criana poderia vir a superar as dificuldades, o intervalo de
tempo entre a suspeita e o diagnstico permaneceu em torno de
10,16 meses (THOMPSON, 1991).
A ateno a detalhes que podem parecer sem maior importn-

cia para os mdicos incrivelmente importante aos pais. Preocupa-
o com o bem-estar dos pais e irmos, receptividade s questes
emergentes, compreenso frente necessidade de outros diagns-
ticos e educao que diga respeito natureza do processo da
doena, tudo isto serve para mostrar aos pais que, de fato, o mdico
se importa e cuida da criana. Tudo isso pode ser conhecido em um
curto perodo de tempo, uma vez que os mdicos demonstrem uma
atitude de escuta, cuidado e disponibilidade (ADRIENNE BUTTLER
pediatra e me de uma criana surda) (THOMPSON, 1991).
Diante destes dados, fundamental que os profissionais da

rea de sade valorizem as queixas familiares, procurem investi-
gar sempre que qualquer suspeita aparea, verifiquem critrios de
alto risco para a deficincia auditiva e que estejam atentos a
perdas auditivas menores. O profissional deve fazer um esforo
srio e consistente em relao ao que est e ao que no est
sendo dito pois, apesar de procurar dar a notcia de forma hbil e
gentil, nem sempre ela recebida desta forma (ATKINS, 1992).
Ruptura de expectativas
VERNON (1977) afirma que a no confirmao do diagnstico
tem duas srias conseqncias: a) retarda a reabilitao, passan-
do do perodo fundamental para o desenvolvimento psicolgico e
educacional da criana; b) provoca confuso, ansiedade, temor,
ira e sentimento de culpa nos pais.
O momento em que os pais recebem a confirmao do
diagnstico muito traumatizante. Os pais sofrem muito, mas
geralmente no tm a oportunidade de contar com algum para
ouvir o seu sofrimento (DIB, 1989).
A confirmao do diagnstico gera um grande impacto no
sistema familiar, causando ruptura de expectativas, alteraes
no relacionamento afetivo, social e de linguagem da famlia com
a criana. importante ressaltar que a maneira como o diagns-
tico transmitido influencia diretamente o processo de aceita-
o da deficincia auditiva (SCHMAMAN, 1980). preciso reco-
nhecer que este um momento ambivalente para a famlia.
O profissional freqentemente no est preparado para lidar

com os sentimentos dos pais decorrentes do diagnstico. Na
tentativa de minimizar esta dor, ele pode fazer colocaes otimis-
tas sobre o valor dos aparelhos auditivos e sobre o potencial do
desenvolvimento de fala e do trabalho de reabilitao. Isto no
bom, pois pode criar uma iluso no sentido de no mostrar aos
pais o grande esforo que ser necessrio empreender, tanto por
parte deles como de seus filhos, durante o longo processo
teraputico.
Os pais precisam ser ouvidos e compreendidos pelos profis-
sionais, e estes tm que dar informaes realistas sobre a criana.
O trabalho construtivo, neste momento, pode evitar reaes
inadequadas da famlia que, em muitos momentos, so mais
prejudiciais do que a prpria deficincia auditiva (DIB, 1989).
Os profissionais precisam utilizar explicaes claras sobre todos
os aspectos ligados ao tema. Devem procurar colocar-se disposi-
o para consultas de retorno e telefonemas, a fim de esclarecer
dvidas que podero surgir. Tambm importante lembrar que os
pais necessitam de tempo para assimilar o que lhes foi informado.
Todos estes procedimentos descritos iro ajudar a famlia a
encontrar um ambiente mais acolhedor, onde possa buscar apoio
para tentar superar suas dificuldades iniciais frente ao problema.
No momento que tm conscincia do diagnstico, os pais
passam por processos emocionais caracterizados por muito sofri-
mento. A reao emocional vivenciada similar quelas apresen-
tadas por indivduos que perderam um ente querido. Na realidade,
embora sua criana no tenha morrido, perderam as esperanas,
os sonhos e as aspiraes que possuam enquanto enxergavam
o filho como normal (IERVOLINO e cols., 1996).
Foi como se tivesse levado uma facada no estmago; tudo

que existia dentro de mim ameaava sair para fora e quanto mais
eu tentava segurar, mais eu perdia o controle. O mdico olhava
para mim com uma expresso de choque em seu rosto. Eu devia
estar com um ar de que algo tivesse se quebrado dentro de mim...
na verdade, tinha mesmo (depoimento de um pai de uma criana
surda) (THOMPSON, 1991).
Muitos autores colocam a importncia dos sentimentos e das

reaes dos pais no perodo ps-diagnstico, enfatizando a
possibilidade de serem escutados e de poderem lidar com seus
prprios sentimentos, sendo fundamental o estabelecimento de
uma relao sadia.
STREAM & STREAM (1978), TANNER (1980), SANDERS (1980) e
LUTERMAN (1979, 1984) tm descrito alguns estgios de ajusta-
mento emocional pelos quais os pais passam em resposta
surdez de seus filhos. Embora com diferentes denominaes,
estes estgios obedecem basicamente o seguinte processo des-
crito por LUTERMAN (1979):
Choque Considerado o estado afetivo inicial diante do

diagnstico da surdez. caracterizado como um estado de
amortecimento ou uma sensao de ausncia de sentimentos.
Durante este perodo os pais ficam incapazes de entender ou
recordar informaes sobre o problema. O choque pode durar de
algumas horas a muitos dias (LUTERMAN, 1979; MITCHELL, 1981).
Reconhecimento Quando os pais realmente percebem a
severidade e permanncia da situao, eles reagem com uma
variedade de sentimentos. Os mais comuns so: Culpa, Raiva e/
ou Depresso e Negao.
Dentre estes sentimentos, a culpa considerada um dos
estgios mais desconcertantes e pode se manifestar de diversas
maneiras.
Culpa Os pais podem se sentir como causadores da
deficincia ( a relao mais lgica, mas a menos comum); a
deficincia vista como uma punio por algo feito no passado
(geralmente no h conexo entre estes fatos e a deficincia); ou
simplesmente se sentem culpados devido existncia da defi-
cincia auditiva (MOSES, 1981). A culpa pode se mostrar atravs
de: preocupao com a descoberta da causa; tentativa de culpar
o outro genitor; superdedicao da criana ou rejeio da mesma
(STREAM & STREAM, 1978; L UTERMAN, 1979, 1984).
Raiva outro sentimento comum de ocorrer, uma vez que
o acontecido parece injusto. A surdez pode representar uma
mudana enorme na vida da criana e de sua famlia, tornando-se
algo desorganizador, que consome tempo, dinheiro e energia.
M OSES (1981) coloca que muito desta raiva dirigida
criana porque ela frustra os sonhos e anseios, mas como ter
raiva no considerado um sentimento socialmente aceitvel,
esta canalizada para Deus, para a Cincia e etc. A raiva
desviada pode ser mais aceita socialmente do que a hostilidade
dirigida criana, mas ela priva os pais de lidar com os seus
sentimentos. Eles podem expressar a sua raiva atravs de
atitudes no verbais, superproteo ou aes punitivas (MINDEL
& V ERNON, 1971).
Os pais podem se tornar extremamente crticos, exigentes e
resistentes aos profissionais tendendo a discutir sobre assuntos
completamente dissociados surdez (STREAM & STREAM, 1978;
LUTERMAN, 1979, 1984; MITCHELL, 1981). A raiva permite reavaliar
e reconstruir a concepo de justia, possibilitando o crescimento
dos pais e tornando-os mais competentes para lidarem com
ocorrncias imprevisveis (MOSES, 1981).
Segundo SCHMAMAN (1980), a raiva surge como um dilema de
amar a criana que remete s falhas pessoais e s aspiraes
desapontadas. Est relacionada com a falta de confiana na prpria
capacidade de agir como pais; juntamente com a culpa, podem
emergir mecanismos de defesa que se manifestam atravs de
distores do que foi dito ou de um obscurecimento da realidade,
proporcionando uma proteo frente a estes sentimentos.
Quando a raiva no expressa, ela pode manifestar-se como

Depresso (L UTERMAN, 1979; MOSES, 1981). Pais deprimidos
perdem a energia para lidar com seu dia-a-dia, sentem-se incapa-
zes de tomar decises, apresentam dificuldades para procurar
auxlio (LUTERMAN, 1979; MINDEL & FELDMAN , 1987).
As pessoas que esto deprimidas tm a idia de que so
impotentes e que tm pouco valor, porque no conseguem agir
sobre o acontecido que gostariam tanto de mudar. Experimentan-
do a depresso em ambiente receptivo sero capazes de reavaliar
e redefinir o que competncia, permitindo a aceitao de si
prprio (MOSES, 1981).
Negao considerado um mecanismo de defesa, utiliza-
do para a manuteno do equilbrio interno. Embora ela permita
que os pais se protejam de sentimentos dolorosos, acredita-se
que seja um processo ativo durante o qual juntem foras e se
preparem para lidar com a nova realidade: a surdez de seu filho
(M OSES, 1981).
A negao pode ser percebida quando ocorrem repetidas
solicitaes para um novo diagnstico; raiva para com o profis-
sional; pensamentos fantasiosos; desinteresse em refletir sobre o
ocorrido; falta de procura ou envolvimento para com o trabalho a
ser realizado; superdedicao aos trmites legais e informativos
ou inclusive ao trabalho fora de casa; incapacidade em reconhe-
cer ou falar sobre os seus sentimentos (LUTERMAN, 1979; MITCHELL,
1981).
Confirmao e ao construtiva Os sentimentos vividos
nesta fase so considerados por alguns autores como sendo as
manifestaes finais do processo de luto. Os pais encontram-se
com o desejo de confrontar-se com a realidade, discutir aberta-
mente sobre a surdez, assimilar informaes especficas e tomar
decises quanto ao processo de reabilitao. Com o reconheci-
mento eles iniciam o trabalho pela busca da realidade (SCHMAMAN,
1980).
Passar por todos estes momentos leva a uma reavaliao dos
valores e reestruturao de vida, adaptando os pais surdez e ao
novo filho.
A maioria dos autores concorda que os estgios emocionais
vividos no obedecem a uma hierarquia, podendo inclusive serem
revivenciados em momentos decisivos da vida da criana
(L UTERMAN, 1979, 1984; M OSES, 1981).
Os pais passam pelos estados afetivos de maneira e intensi-
dade diferentes, uma vez que as pessoas respondem s mudan-
as de vrias formas (KAMPFE, 1989). Enumerar os sentimentos
no suficiente, preciso compreender o que pode influenciar
cada famlia. Para que seja possvel realizar esta anlise mais
complexa, ser utilizado o modelo de transio proposto por
KAMPFE (1989), abordando cinco variveis que influenciam as
respostas parentais e conseqentemente iro determinar a habi-
lidade dos pais para enfrentar as suas dificuldades.
Condies favorveis ao estresse So eventos que tm o

potencial de causar o estresse, que neste caso a surdez.
Percepo do evento A opinio com relao surdez. Os
aspectos frente a esta percepo seriam grau de importncia,
desorganizao, controle e estresse.
Respostas Referem-se aos estgios do processo de luto;
reaes ao evento (surdez) que iro facilitar o ajustamento.
Efeitos (resultados) So as conseqncias de longa dura-
o das transies; neste caso, o grau em que os pais atingem
a Ao Construtiva.
Variveis condicionantes So as variveis individuais ou
situacionais que funcionam como moderadores potenciais da
percepo, da resposta ou do efeito de uma transio, que so:
Status social; Experincias pessoais; Recursos pessoais; Supor-
te social, familiar e clnico e Incapacidade (surdez).
A Figura 19.2 ilustra as inter-relaes destas variveis. As
linhas retas representam as relaes causais hipotetizadas e
as linhas tracejadas so os mediadores possveis (Fig. 19.2).
Com este tipo de modelo entende-se que um mesmo evento
estressante, poder levar a um tipo diferente de percepo.
Assim ocorrer um tipo de resposta e um efeito; sendo que
todos estes aspectos podero ser influenciados por fatores
externos representados pela variveis condicionantes assim
definidas:
Status social Idade parental, sexo, conhecimento tico,
entre outros. So tpicos que podem influenciar o grau em que a
surdez pode parecer indesejvel, desorganizadora, importante,
controlvel e estressante; assim como no grau de sentimentos a
serem experimentados.
Exemplo: A me desenvolve um sentimento construtivo de
sade e alimenta a criana. O pai, por sua vez, um participante
Variveis condicionantes
Respostas
Resultado
Condies Efeito, ao
favorveis ao Percepo da surdez construtiva
estresse
FIGURA 19.2
material que acaba tendo uma resposta de carter mais

intelectualizado.
Experincias pessoais O fato de ter ou no um filho ou
parente surdo e as experincias com situaes incapacitantes j
vivenciadas iro influenciar a percepo da surdez e amenizar ou
no as respostas parentais.
Exemplos: Os pais surdos ou que tenham outros membros
familiares surdos ajustam-se incapacidade auditiva da criana
com mais facilidade. J os pais ouvintes ou aqueles que nunca
foram expostos surdez podem ter menos informaes e menos
expectativas realsticas. Eles esto mais propensos a experimen-
tar de forma mais intensa os estados afetivos e tambm a
revivenci-los quando se encontram diante de limitaes inespe-
radas (LUTERMAN, 1979; M ITCHELL, 1981).
Recursos pessoais Personalidade e capacidade pessoal
de lidar com problemas, bem como o valor dado educao e s
condies financeiras so fatores que influenciam a percepo da
surdez e as respostas afetivas.
Exemplos: Pais que acham inadequado demonstrar senti-
mentos podero reprimi-los, dificultando a passagem por todo o
processo de luto.
Mes que trabalhavam e que, em funo da surdez, deixaram
o trabalho, atribuem ao evento uma percepo que o torna mais
desorganizador do que as que no trabalhavam fora (MITCHELL,
1981; L UTERMAN, 1984).
Suporte social A aceitao da sociedade em relao
manifestao de sentimentos afetar as respostas e os efeitos.
Exemplo: Pessoas que vivem em sociedades que suprimem
a manifestao de tristeza tm mais dificuldade, pois as pessoas
ao seu redor desencorajam a emergncia dos sentimentos. No
entanto, quando se d aos pais a oportunidade de manifestar seus
sentimentos, estes tero melhores condies (LUTERMAN, 1979;
MITCHELL, 1981; MOSES, 1981).
Suporte familiar A maneira como os cnjuges, irmos e
avs reagem ou lidam com os sentimentos afeta o senso parental
de desorganizao familiar e tambm dificulta a passagem pelo
processo de luto.
Exemplo: Os avs podem atuar de maneira mais consistente
na vida de seus netos, portanto, cabe ao profissional compreender
o papel que os avs assumem e relacionar-se com eles de
maneira respeitosa e coerente com sua posio. Este importante
relacionamento uma fonte em potencial de apoio ao estresse
(ATKINS, 1992).
Os pais precisam ser encorajados a dar explicaes comple-
tas e adequadas aos irmos, enfatizando os sentimentos experi-
mentados individualmente. Os irmos podem ajudar de maneira
especfica, aliviando, um pouco a presso sofrida pelos pais;
nunca dever cair sobre eles, no entanto, a responsabilidade dos
cuidados e deveres. A maioria das crianas precisa saber que
aquilo que sente est certo; os pais no precisam fazer nada alm
de ouvi-las sem preconceito e com muito carinho.
O desafio est na tentativa de acentuar os aspectos positivos
das relaes entre irmos, assim como em promover uma ligao
saudvel, encorajando-os a ter sua individualidade e a se sentirem
bem. Seu papel e suas necessidades so to importantes quanto os
de qualquer outra criana da famlia.
Suporte clnico A disponibilidade de servios de atendi-
mento clnico, a qualidade destes servios e a gama de informa-
es recebidas influenciaro o senso de controle e conseqente-
mente o grau de ao construtiva que esses pais iro atingir.
Exemplo: Quando no h programa de atendimento apropria-
do prximo moradia da famlia, a percepo da surdez pode ser
vista como algo desorganizador (MITCHELL, 1981; LUTERMAN,
1984).
Incapacidade (surdez em si) Tipo e grau de perda, idade,
causa, poca da suspeita e do diagnstico da surdez afetam a
percepo do evento, as respostas e os efeitos.
Exemplo: Embora a maioria dos pais sinta a surdez como um
diagnstico devastador (MITCHELL, 1981), aqueles que ficaram
suspeitando por um longo perodo podem se sentir aliviados
quando fornecido um diagnstico aos problemas apresentados
por seu filho (L UTERMAN, 1984; MITCHELL, 1981).
Todas estas variveis tm um impacto significativo na percep-
o parental sobre a deficincia auditiva da criana; preciso que
o terapeuta compreenda e busque a inter-relao destas para que
consiga realizar uma anlise mais complexa da situao.
A FAMLIA NO PLANEJAMENTO TERAPUTICO

Considerados os aspectos citados at o momento, segue-se
que o terapeuta deve reconhecer que no possvel atender
adequadamente a uma criana surda, se no incluir em seu
planejamento um trabalho centrado na orientao familiar. Para
atingir este objetivo primrio preciso construir um elo. Faz-se
necessrio conhecer quem so estes pais, o que pensam, quais
so as mensagens implcitas que trazem. O profissional deve
aprender a ouvir sem julgar, mas tambm no pode tornar-se um
depositrio de problemas.
A atuao clnica um crescente onde o tempo algo a ser
ponderado fazendo com que os pais reflitam sobre o sintoma e
possam partir para uma anlise mais aprofundada, alcanando
assim a emergncia das causas.
Qualquer atitude teraputica s poder ser desenvolvida com
eficincia se o fonoaudilogo tiver a capacidade de trabalhar junto
ao caso sob uma perspectiva mais ampla quanto ao futuro e no
ficar submetido apenas ao momento presente.
Devem-se separar as situaes teraputicas, procurando
delimitar o setting de atuao (local, horrio e materiais de
trabalho). Esta demarcao de limites algo a ser construdo

pelos elementos integrantes do processo de reabilitao (terapeuta,
pais e criana). A existncia de regras se faz necessria para o
estabelecimento de papis; no entanto, o ambiente teraputico
deve ser um local extremamente acolhedor que mantenha um
espao fsico e participativo.
H necessidade de leis, normas, regras, convenes em
todas as relaes sociais mas, paralelamente, deve existir a
liberdade. Todo indivduo necessita de limites e possibilidades
para poder exerc-la.Os limites podem e devem ser questionados
e este um exerccio dirio a ser feito por pais, educadores,
professores e terapeutas.
Em alguns casos os pais pedem auxlio ao profissional que deve
ter cuidado sobre a maneira com que passa a receita, pois so
inmeras as sugestes e elas sempre necessitam de adaptao.
O trabalho teraputico deve procurar o estabelecimento de um
dilogo, com disponibilidade recproca. Muitas vezes tanto o
terapeuta quanto os pais acabam no estabelecendo uma parti-
lha, pois os familiares esperam passivamente que o profissional
os informe e, por outro lado, este no oferece espao para que as
idias da famlia possam ser colocadas.
O terapeuta precisa obter empatia com a famlia, o que
significa procurar acolher idias e sentimentos, sem a necessida-
de de incorporar estes pensamentos.
Outro passo a ser almejado em qualquer relao humana a
busca de uma referncia. Nenhum indivduo consegue ver o mundo
real sozinho, ele necessita do outro. Quando no existe a referncia,
ocorre a indiferena e isto acaba trazendo a prpria negao para
o desenvolvimento da Identidade. um aprendizado desenvolver
este exerccio, pois na maioria das vezes queremos explicar os
sentimentos dos outros ao invs de tentarmos compreend-los.
Por que meu filho surdo ?

O fonoaudilogo pode explicar todos os aspectos relativos
deficincia auditiva e suas implicaes; no entanto, a tarefa mais
difcil compreender o que esta representa na vida da criana e
de seus familiares.
Ser melhor pai, terapeuta e educador alcanar a consistn-
cia das respostas a serem dadas, buscar o equilbrio e o crdito.
Procurar entender o crescimento do outro, suas limitaes e
acima de tudo, respeit-las.
Uma relao de construo

No existe uma regra para oferecer as melhores respostas;
importante entender corretamente a inteno da pergunta, ou
seja, os pontos que se encontram por trs das dvidas do
paciente. Muitas vezes os profissionais, por insegurana ou falta
de experincia em aconselhamento, vem as questes colocadas
e as preocupaes expressadas como nada alm da busca por

mais informao. Com toda a certeza esta viso prejudica e
atrapalha a habilidade do fonoaudilogo de discutir as emoes e
necessidades latentes das perguntas.
Nenhuma informao deve ser dada parcialmente ou com
pistas de esperana; isto precisa ser feito de maneira direta e
honesta, com informaes realsticas, tomando as precaues
necessrias para que prognsticos no sejam realizados sem
dados suficientes.
Admitir abertamente que o profissional no tem resposta a
uma determinada questo ir aumentar a confiana do paciente
em seus servios, ao passo que a tentativa de encobrir uma certa
ignorncia com uma atitude autoritria ir sugerir ao paciente que
ele no tem o direito de elaborar dvidas conforme suas necessi-
dades e de acordo com o seu momento.
CLARK (1994) categoriza os tipos de respostas oferecidas
pelos profissionais adequando suas atitudes o mximo possvel
para um aconselhamento eficiente. A seguir, sero abordadas tais
estratgias junto famlia:
Resposta hostil (deve ser evitada) Geralmente surge
quando o profissional toma como uma afronta sua conduta
certas atitudes negativas do paciente que podem ser resultado de
todo o estresse acumulado durante a descoberta do diagnstico,
escolha de um programa de atendimento, mtodo de comunica-
o e opo educacional. Essa frustrao aparece em forma de
hostilidade com relao eficincia ou durao do trabalho.
Resistindo a este sentimento de ameaa profissional, as atitudes
hostis dos pacientes iro destruir-se medida que o terapeuta
mostre respeito e compreenso dos sentimentos, ajudando a
reconhec-los enquanto sua universalidade. O objetivo maior a
confiana e segurana interna.
Resposta avalizada (precisa cautela para ser utilizada)
Ocorre quando o profissional projeta no paciente aquilo que acha
que este deve sentir ou agir. Quando existe uma limitao do tempo
de contato, pode ocorrer de o profissional avaliar rapidamente a
situao dando conselhos ou orientaes (que nem sempre sero
compreendidos), fazendo com que seja menor ainda sua capacida-
de de auto-estima. preciso, ento, mais uma vez permitir ao
paciente expor seus sentimentos e atitudes a fim de que ele prprio
identifique melhor os seus problemas e alternativas.
Resposta investigativa (tambm precisa ser utilizada de
forma cuidadosa) Apesar de encorajar a busca de maiores
informaes, este tipo de resposta (mais direta) pode tirar do
paciente o senso de controle e responsabilidade medida que
leva a uma sesso mais terica (com o fonoaudilogo falando a
maior parte do tempo), o que desviaria este relacionamento de seu
objetivo principal: a troca mtua.
Resposta compreensiva aquela que demonstra a preo-
cupao do profissional. Este tipo de resposta tende a amenizar
o medo dos pacientes de serem julgados ou criticados abrindo,

assim, a sesso para maiores discusses e exploraes. A atitude
compreensiva depende da aceitao incondicional dos pacientes
em funo do respeito e estima pelos seus atos, independente de
quo positivas ou negativas essas atitudes possam ser. Outro
fator importante para desenvolver a resposta compreensiva o
profissional se tornar um ouvinte ativo, ou seja, aquele que reflete
tentando compreender o ponto de vista do outro e mostrando isso
a ele de maneira que possa examinar seus sentimentos e crenas
por outra perspectiva, permitindo uma percepo contnua de
seus problemas.
Tendo incorporado esta resposta em suas consultas, preci-
so estar atento ao comportamento no verbal (gestos, tom de voz,
postura e expresso facial) chamando a ateno do paciente a
este comportamento a fim de que ele prprio d suas impresses
quanto ao seu significado (que podem no coincidir com as
observaes feitas pelo terapeuta).
Se uma parte do tempo for dedicada a dar oportunidade ao
paciente de expressar medos e aflies abertamente, maior
ser a chance de alcanar um tipo de conforto duradouro que
surge dele prprio. Ao passo que, infelizmente, observa-se com
muito mais freqncia um apoio onde dito que tudo ficar bem
ou dar certo, ou mesmo que as coisas no so to ruins.
Na verdade, pretende-se um equilbrio entre as expresses de
conforto verbal e a criao de um clima favorvel, pois apenas
quando os pacientes identificam e lidam com seus problemas
que iro desenvolver a segurana interna fundamental para o
sucesso do tratamento teraputico.
SANDERS (1980) coloca dois problemas quando o terapeuta
visto como autoridade no relacionamento:
O peso da responsabilidade pelo sucesso ou fracasso no
trabalho recai sobre o prprio terapeuta, quando este visto
como aquele que tem todas as respostas.
As solues so baseadas na viso do terapeuta sobre as
dificuldades encontradas, que podem ser apenas prximas
da percepo que a famlia tem do problema.
Com o estabelecimento da participao mtua ser possvel
o desenvolvimento da confiana para seguir o plano de trabalho,
diminuindo o nvel de dependncia de outras pessoas (C LARK,
1994).
NOSSA EXPERINCIA NO SETOR DE AUDIOLOGIA

EDUCACIONAL (CENTRINHO)
No Setor de Audiologia Educacional (Centrinho) do Depar-
tamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa
de Misericrdia de So Paulo, buscamos h alguns anos uma
aproximao maior entre o terapeuta e a famlia da criana
surda. Em virtude de diversas dificuldades: tempo, estrutura e

problemas de ordem scio-financeira, nossa proposta trazer a
famlia (geralmente atravs da me e do pai) s situaes de
rotina criadas no ambiente teraputico. Para isto, encontros
semanais de 45min ocorrem entre terapeuta, pais e criana,
onde so desenvolvidas atividades de percepo auditiva, indi-
cao e adaptao de aparelhos auditivos, assim como estimu-
lao de linguagem. Permeando este trabalho e tendo efetiva-
mente a participao da me, criamos a possibilidade de ela se
sentir novamente capaz, competente, segura e com habilidades
nas suas atitudes com o filho.
Com isto, passamos a discutir os aspectos prticos, sociais e
emocionais referentes criana surda. Quando percebemos que
existe um clima favorvel associado a uma relao de empatia e
confiana, sugere-se a realizao de visita casa da criana. Isto
ocorre com bastante cuidado e cautela, pois pretendemos aproxi-
mar pessoas muito distintas com relao s formas de sentir,
pensar e agir.
Paralelamente aos encontros semanais, ocorrem os grupos
de pais em dinmica de 1h e 30min (quinzenal ou mensal) onde
os participantes esto cientes de que naquele momento no
existiro atitudes de crtica e julgamento, nem um lder que ir ditar
as regras de organizao e funcionamento. O que propiciamos a
eles um espao onde possam colocar suas dvidas, ansieda-
des, inseguranas e, principalmente, a troca de experincias. Isto
ir possibilitar a descoberta de todo o potencial de inteligncia,
integrao, independncia e produtividade da criana. Acredita-
mos que a troca ocorrida no encontro entre famlias tem a
possibilidade de ser a mais teraputica e curativa forma de
trabalho. Laos de amizade so criados, um clima de compromis-
so, simpatia e humor passa a existir; eles do uns aos outros fora
e esperana.
Muitas vezes, porm, observamos uma resistncia inicial
idia de conhecer outros pais. Talvez apenas falar com um
profissional seja o mximo que uma famlia possa suportar
naquele momento; encontrar outros pais poderia ser ameaa-
dor, isto , uma maneira explcita de assumir um filho surdo.
necessrio e a ns cabe mostrar que s os outros pais podero
dar consolo quando, por exemplo: um dos avs favorece um
neto em detrimento do outro; um filho surdo no convidado
para ir brincar na casa de amiguinhos; quando houver neglign-
cia a outros filhos em favor deste que precisa de mais ateno;
quando no existe tempo ou energia para os cnjuges; quando
h cobrana sobre o irmo mais velho para que aja com
maturidade, assumindo responsabilidade que no lhe cabe.
So tambm os pais, que esto passando pelo mesmo proces-
so, que entendem o desejo de desaparecer quando o filho
deficiente demonstra um acesso de raiva numa loja ou na rua e
todos os olhos se direcionam aos pais como dizendo serem
estes os mais incompetentes de todo o universo. Os companhei-

ros iro encorajar uns aos outros a serem pacientes enquanto
observam progressos nos filhos de amigos e no vem nenhu-
ma mudana significativa em seu prprio filho.
A princpio pode parecer assustadora a idia de ter que
lidar com sentimentos bastante complexos dentro de uma
famlia j estressada. No entanto, importante enfatizar um
trabalho de equipe onde os profissionais possam aprender a
atuar e pensar centrado na famlia, ensinando uns aos outros
a disciplina, dividindo responsabilidades e oferecendo suporte.
Esta abordagem pode ajudar a prevenir uma oferta mecnica
de servios especializados onde os profissionais evitam a me
ou a famlia invasiva, superansiosa e desorganizada (GREENSPAN,
1988).
O longo processo
Um dos objetivos do trabalho de reabilitao fazer com
que os pais percebam que seu filho surdo , em primeiro lugar,
uma criana e um interlocutor capaz, que necessita interagir
para poder crescer e se desenvolver. Uma das tarefas do
fonoaudilogo prover a criana e sua famlia de estratgias
para que ocorra uma comunicao efetiva nas situaes do
cotidiano.
Faz-se necessrio oferecer subsdios informativos e apoio
emocional para a conquista de uma harmonia familiar, possibili-
tando sucesso teraputico e aceitao social.
O avano da tecnologia na rea auditiva foi intenso e isso faz
com que o profissional deposite extrema confiana no valor dos
aparelhos auditivos e da estimulao auditiva. Esta confiana
normalmente passada para os pais, mas no existe uma
previso de quando os resultados sero alcanados. Por esta
razo ser de grande ajuda criar uma estrutura de expectativa
baseada nas possibilidades e conquistas alcanadas, sendo a
criana o seu prprio modelo de referncia.
fundamental que pais e profissionais estejam cientes da
gangorra emocional de frustrao, medo, raiva, negao, reco-
nhecimento e adaptao na qual as famlias vivem.
Importante tambm se mostra o silncio clnico; saber quando
calar requer a mesma sensibilidade necessria para interpor o
comentrio apropriado.
Aceitar os sentimentos de uma pessoa, independente de
quem seja, imprescindvel para o estabelecimento de uma
relao saudvel consigo mesmo e com aquele que se ama,
especialmente seu filho.
Famlias inteiras podem aprender muito sobre si mesmas
enquanto indivduos e unidade familiar. Entre os vrios desafios
que enfrentam, esto a descoberta e a busca de recursos
internos.
Leitura recomendada
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Aparelho Auditivo 437
20
Aparelhos Auditivos
Maria Ceclia Martinelli Irio

Isabela Hoffmeister Menegotto
Aquele que sofre uma perda auditiva tem, na quase totalidade

das vezes, dificuldade em escutar sons de baixa intensidade.
Quanto mais grave a perda auditiva, mais intensos so os sons
que so perdidos, at que na perda auditiva total, ou anacusia,
nenhum som capaz de gerar no indivduo uma sensao
auditiva.
Um aparelho auditivo, ou prtese auditiva, ou aparelho de
amplificao sonora individual (AASI), basicamente um sistema
que aumenta a intensidade dos sons do ambiente de forma que
estes sons possam ser percebidos por aqueles com perda de
audio. Assim, quanto maior a perda auditiva, maior o aumento,
ou amplificao, necessrios.
A onda sonora uma onda mecnica e os modos de amplific-
la sob esta forma, embora bastante antigos, so pouco eficientes.
Entre os equipamentos de amplificao mecnica da onda sonora
encontramos as cornetas acsticas, usadas desde a antigidade,
ou mesmo a mo em concha atrs da orelha. Entretanto, estes
equipamentos fornecem apenas pequenas amplificaes, no
suprindo as necessidades da maioria da populao de indivduos
com perdas de audio.
Sendo assim, a soluo atual utilizar equipamentos eletr-
nicos, que captam o sinal sonoro do ambiente e transformam-no
em um sinal eltrico, para que possa ser amplificado, e
retransformam-no em sinal acstico para entreg-lo ao indivduo.
As prteses auditivas digitais transformam o sinal acstico no em
sinal eltrico, mas em um padro digital, para ento modific-lo

conforme o necessrio e entreg-lo ao indivduo.
Como a prtese auditiva atual precisa captar os sons do
ambiente para entreg-los amplificados ao indivduo, pode-se
dizer que ela composta basicamente de um microfone, um
sistema de amplificao e um receptor, que atuam como um alto-
falante. Para que a prtese fique adequadamente acoplada
orelha, necessrio, ainda, o uso de um molde auricular.
TIPOS DE PRTESES AUDITIVAS

Existem vrios tipos de prteses auditivas. Estes tipos so
classificados habitualmente conforme a posio em que se en-
contra o microfone em relao ao corpo do usurio. Assim, temos
basicamente as prteses auditivas convencionais, em haste de
culos, retroauriculares e intra-aurais (Fig. 20.1). Alguns outros
tipos de adaptaes tambm podem ser realizados, fazendo-se
modificaes nas prteses mais comuns.
Prteses auditivas convencionais

Estas prteses auditivas so compostas de uma caixa, presa
na roupa do usurio, normalmente altura do peito, conectada por
um fio a um receptor encaixado em um molde auricular especfico.
Uma mesma caixa pode estar conectada a um ou dois receptores.
Quando dois receptores so usados, a adaptao denomina-
se pseudobinaural, pois no h uma situao de estreo verdadei-
ra (h apenas um microfone, na caixa, enviando o mesmo som s
duas orelhas).
As prteses convencionais tm sido cada vez menos utiliza-
das, em funo de suas desvantagens no que se refere aos
mecanismos de localizao sonora, resposta de freqncias e
esttica, entre outros. Atualmente, as mesmas so indicadas
praticamente s nos casos de indivduos com dificuldades moto-
ras importantes.
Prteses auditivas em haste de culos

So prteses auditivas incorporadas dentro de uma haste de
culos especial. Embora tenham sido bastante populares h
dcadas passadas, atualmente esto praticamente em desuso.
Prteses auditivas retroauriculares

So prteses auditivas que ficam localizadas atrs do pavi-
lho auricular, onde um tubo em forma de gancho (gancho de
som) liga a prtese ao molde auricular. Este tipo de prtese
ainda muito usado, j que permite nveis de amplificao
importantes e muitas possibilidades de controles com uma
esttica aceitvel.
D
C
E F
FIGURA 20.1 Tipos de prteses auditivas. A) Prtese auditiva convencional; B) prtese auditiva em
haste de culos; C) prtese auditiva retroauricular; D) prtese auditiva intra-auricular; E) prtese
auditiva intracanal; F) prtese auditiva microcanal.
As prteses retroauriculares podem ter diversos tamanhos,

sendo que as menores costumam ser chamadas de minirretroau-
riculares.
Prteses auditivas intra-aurais

As prteses auditivas intra-aurais so aquelas inteiramente
colocadas dentro da orelha externa. Elas so construdas dentro
do molde auricular do indivduo (prteses intra-aurais personali-
zadas), ou encaixadas j prontas dentro do mesmo (prteses
intra-aurais modulares).
As prteses auditivas intra-aurais so subdivididas em intra-
auricular e intracanal, conforme a parte da orelha externa que
ocupam.
Prtese intra-auricular
Estas prteses auditivas ocupam parte do meato acstico
externo e do pavilho auricular. Se ocuparem totalmente a concha
do pavilho, sero chamadas de prteses intra-auriculares do tipo

concha e, se ocuparem somente parte da concha, prteses
intra-auriculares do tipo meia-concha ou concha baixa.
Prtese intracanal
As prteses deste tipo localizam-se inteiramente dentro do
meato acstico externo. Atualmente existem prteses deste
tipo ditas intracanais convencionais e prteses microcanais,
as quais ocupam somente a parte mais interna do meato
acstico externo, no preenchendo sua abertura. Se uma pr-
tese deste tipo for colocada em um ponto muito profundo do
meato, diz-se que ela peritimpnica.
Tipos especiais de adaptaes

Prteses auditivas de conduo ssea
As prteses auditivas normalmente enviam o som amplificado
ao seu usurio atravs da conduo area, pelo molde auricular.
Entretanto, em alguns casos especiais pode ser desejvel que
esta transmisso se d por conduo ssea.
Nestes casos, no lugar do receptor da prtese acoplado um
vibrador sseo, normalmente aplicado na mastide, que transmite
o som amplificado. Na maior parte das vezes este tipo de adapta-
o feita atravs de uma prtese auditiva convencional, acoplada
a um vibrador sseo muito semelhante ao encontrado nos
audimetros.
Em funo das limitaes do sistema, este tipo de adaptao
praticamente restrito queles casos de malformaes importan-
tes na orelha externa ou outras situaes que impedem o uso de
moldes auriculares.
Um sistema de prtese auditiva de conduo ssea implantvel
(FAY, 1991) vem sendo pesquisado nos ltimos anos, embora
ainda no tenha tido ainda resultados definitivos. Neste sistema,
a poro do aparelho referente ao vibrador implantada cirurgica-
mente em algum ponto do crnio do indivduo, ligada a uma
unidade externa onde esto o microfone e o sistema de amplifica-
o.
Sistemas do tipo CROS

Trata-se de um sistema onde o som captado de um lado do
crnio do indivduo e enviado para o lado oposto para ser proces-
sado e recebido.
O CROS (contralateral routing of offside signals) foi idealizado
para permitir a percepo dos sons vindos do lado anacsico nos
casos de perdas auditivas totais unilaterais. Entretanto, diversos
outros sistemas acabaram se desenvolvendo a partir do conceito
CROS (HODGSON, 1986; STAAB & LYBARGER, 1994). Alguns des-
tes sistemas so descritos no Quadro 20.1.
QUADRO 20.1 Descrio do sistema CROS e alguns outros sistemas derivados.

Nome do sistema Finalidade Descrio
CROS Usado em perdas auditivas unilate- Do lado anacsico colocado ape-

rais para permitir a percepo dos nas um microfone e do lado opos-
sons vindos de ambos os lados to colocado um sistema amplifi-
cador, que recebe e amplifica os
sons vindos do lado anacsico e
os transmite ao lado normal atra-
vs de um molde aberto
BICROS Usado em perdas auditivas bilate- Do lado anacsico colocado ape-
rais com uma orelha anacsica nas um microfone e do lado opos-
para permitir a percepo dos sons to colocado um microfone e um
vindos de ambos os lados sistema amplificador completo,
que recebe e amplifica os sons
vindos de ambos os lados
HICROS Usado em perdas auditivas muito Em uma orelha colocado o micro-
acentuadas nas altas freqn- fone e na outra, o restante do
cias, com limiares normais ou sistema com um molde aberto. A
prximos ao normal nas baixas distncia entre o microfone e o
freqncias receptor permite um ganho signi-
ficativo nas altas freqncias sem
realimentao acstica e a utili-
zao do molde aberto reduz dras-
ticamente o ganho nas freqnci-
as mdias e altas
CROS transcraniano Usado em perdas auditivas profun- Uma prtese auditiva retro ou intra-
ou TRANSCROS das, ou anacusias e unilaterais auricular de grande ganho adap-
tada do lado de maior perda, de
forma que a presso sonora supe-
re os valores de atenuao
interaural, permitindo que o est-
mulo sonoro chegue orelha me-
lhor por conduo ssea
Embora todos os sistemas baseados no CROS sejam de

grande utilidade, muitos tm baixa aceitao por parte dos usu-
rios em funo de questes estticas e financeiras.
CARACTERSTICAS ELETROACSTICAS DOS

APARELHOS AUDITIVOS
As caractersticas eletroacsticas de uma prtese auditiva so
a descrio de seu desempenho operacional quando processam
o sinal sonoro. Ou, em outras palavras, correspondem descrio
de o qu a prtese auditiva faz.
As principais caractersticas eletroacsticas das prteses
auditivas esto em correlao direta s caractersticas de uma
audio deficiente. Elas so basicamente: o ganho acs-
tico, relacionado ao grau de perda auditiva, a resposta de freqn-
cias, relacionada configurao do audiograma do indivduo, e a
sada mxima, relacionada ao nvel de desconforto para sons

intensos apresentado pelo mesmo.
Ganho acstico
Um indivduo que tem dificuldade em escutar sons de baixa
intensidade precisa que estes sons sejam amplificados, conforme
j foi dito. Quanto maior a perda de audio, maior ser a
amplificao necessria. A quantidade de amplificao fornecida
por uma prtese auditiva o seu ganho acstico.
Tecnicamente, o ganho acstico a diferena em decibels entre
o som que sai e o som que entra na prtese auditiva. Desta forma,
para uma prtese auditiva com 40 dB de ganho, um som ambiente
de 60 dB ser fornecido ao usurio com uma intensidade de 100 dB.
O ganho acstico deve ser sempre expresso em decibels.
O ganho de uma prtese deve ser fornecido pelo fabricante na
ficha tcnica que acompanha a mesma. Entretanto, nenhuma
prtese auditiva tem um ganho acstico perfeitamente igual em
todas as freqncias e existem controles que permitem modificar
este ganho.
Assim, o ganho pode vir descrito como um valor nico, represen-
tando toda a faixa de freqncias atravs de uma mdia ou de
uma nica freqncia considerada representativa. Idealmente, po-
rm, o ganho deve ser analisado atravs de um grfico, onde o valor
de ganho em cada freqncia possa ser verificado (Fig. 20.2).
O ganho acstico fornecido por uma prtese auditiva para um
determinado indivduo tambm pode ser verificado diretamente
atravs de medidas especficas. Quando o ganho de uma prtese
definido em termos da diferena dos limiares de audibilidade em
campo livre com e sem a prtese auditiva, d-se a este valor o
nome de ganho funcional (COSTA e cols., 1993).
Por outro lado, determinados equipamentos permitem verifi-
car qual a presso sonora que est sendo liberada pela prtese no
meato acstico externo do indivduo. Quando o ganho acstico da
prtese definido em termos da presso sonora em um ponto da
orelha do usurio com a prtese e o nvel de presso sonora neste
mesmo ponto sem a prtese, d-se a este valor o nome de ganho
de insero.
Em alguns casos, o ganho funcional e o ganho de insero se
equivalem, enquanto que em outros no, dependendo das possi-
bilidades de aproveitamento da amplificao por parte do indiv-
duo. Entretanto, tanto o ganho funcional como o ganho de inser-
o dificilmente equivalem aos valores de ganho acstico forne-
cido nas fichas tcnicas, uma vez que este ltimo determinado
atravs de mtodos e equipamentos artificiais.
Resposta de freqncias
Conforme foi comentado anteriormente, quanto maior o grau
de perda auditiva, maior a amplificao necessria. Entretanto, a
Ganho dB
60
50
40
30
20
A 10
50 100 200 500 1.000 2.000 5.000 10.000 Hz
Ganho dB
60
50
40
30
N H
20
B 10
50 100 200 500 1.000 2.000 5.000 10.000 Hz
Sada dB (NPS)
130
120
110
100
90
C 80
50 100 200 500 1.000 2.000 5.000 10.000 Hz
FIGURA 20.2 A) Grficos de ganho; B) resposta de freqncias; C) sada mxima de uma prtese
auditiva fictcia.
maioria dos indivduos com perda de audio no possui exata-

mente o mesmo nvel de audio em todas as freqncias. Assim,
cada freqncia necessitaria de um grau de amplificao diferen-
te, representado por um ganho acstico diferente. Por outro lado,
nenhuma prtese auditiva apresenta exatamente o mesmo ganho
acstico para todas as freqncias.
A resposta de freqncias de uma prtese auditiva , portanto,
a relao de amplificao existente entre as diversas freqncias.
Este dado sempre fornecido na ficha tcnica da prtese atravs
de um grfico, com as diferentes freqncias no eixo horizontal e
valores de ganho acstico no eixo vertical (Fig. 20.2).
Variaes na resposta de freqncias das prteses auditivas

permitem fornecer uma nfase nos sons graves ou agudos,
atravs do destaque das baixas ou altas freqncias em relao
ao todo do sinal complexo do ambiente. Esta resposta tambm
pode ser alterada em algumas prteses auditivas, conforme o
necessrio, atravs de sistemas especficos ou atravs de modi-
ficaes acsticas nos moldes auriculares.
A resposta de freqncias tambm pode ser representada, de
forma simplificada, atravs da faixa de freqncias, onde dois
nmeros referem os limites menor e maior da faixa de freqncias
utilizvel da prtese auditiva.
Sada mxima
Todos os indivduos, normais ou com perdas de audio,
possuem um limite a partir do qual qualquer som mais forte se
torna desconfortvel. Este limite chamado nvel de desconforto.
Nos indivduos com perdas auditivas, particularmente aqueles
com perdas neurossensoriais, o nvel de desconforto no se altera
na mesma proporo que o limiar de audibilidade, fazendo com
que os sons muito intensos sejam to desconfortveis para os
mesmos quanto so para indivduos normais (em um fenmeno
conhecido como recrutamento).
Assim, uma prtese auditiva no pode amplificar indefinida-
mente os sons, sob pena de estes sons se tornarem insuportveis.
Do mesmo modo, todos os aparelhos sonoros possuem limita-
es inerentes sua construo que limitam a intensidade mxi-
ma que os mesmos conseguem reproduzir.
Assim, a sada mxima de uma prtese auditiva o maior nvel
de presso sonora que ela deve ou capaz de produzir. Nova-
mente, a sada mxima um dado que costuma ser fornecido em
uma freqncia em particular ou atravs de um grfico em funo
da freqncia nas fichas tcnicas (Fig. 20.2).
Se a sada mxima de uma prtese auditiva no for adequada,
pode impedir a utilizao da prtese ou, ainda, gerar um desloca-
mento temporrio ou mesmo permanente, dos limiares de audibi-
lidade. Um fato importante na anlise da sada mxima o fato de
o nvel de presso sonora gerado em uma cavidade (como o
formado entre a ponta do molde auricular e a membrana timpni-
ca) ser dependente do tamanho desta cavidade.
Os nveis de sada mxima fornecidos em fichas tcnicas
costumam ser medidos em cavidade de 1,26 ou 2 ml conforme a
norma utilizada para a confeco da ficha tcnica. Em uma
criana, porm, o volume residual existente entre a ponta do
molde e a membrana timpnica pode ser igual ou inferior a 0,5 ml,
o que aumentaria em muito a presso sonora existente na
cavidade em relao ao descrito na ficha tcnica. Este fato exige
um cuidado adicional na anlise da sada mxima desejada ou
obtida em uma criana pequena, para que se evitem danos.
Outras caractersticas importantes de

funcionamento da prtese auditiva
Algumas outras caractersticas de funcionamento alm do
ganho, resposta de freqncias e sada mxima, podem ser
importantes no manejo das prteses auditivas. Entre elas, desta-
cam-se a distoro e a realimentao acstica.
Distoro
Considera-se distoro qualquer alterao, devida exclusiva-
mente ao sistema de amplificao, na onda sonora. Esta alterao
pode ser desejada, como no caso das variaes na resposta de
freqncias importantes para a adaptao da prtese, mas tam-
bm pode ser indesejada, como quando a onda modificada de
uma forma desnecessria ou prejudicial.
Normalmente, as distores no desejadas geram uma dimi-
nuio na qualidade de som do aparelho, sendo que as distores
mais graves podem at mesmo afetar a inteligibilidade. Em algum
grau, toda prtese auditiva tem distoro, mas quanto menor esta
for, mais limpo ser o som da prtese.
Realimentao acstica
A realimentao acstica um processo que ocorre quando o
som liberado pelo receptor captado novamente pelo microfone
da prtese auditiva, gerando um apito audvel tanto para o
usurio da prtese (em alguns casos) como para aqueles que
esto ao seu redor. Este mesmo fenmeno conhecido popular-
mente como microfonia.
Este problema especialmente grave para aqueles indivduos
com perdas auditivas importantes, que necessitam de grandes
valores de ganho e, normalmente, os maiores problemas com
realimentao acstica ocorrem com prteses auditivas com
nfase nas altas freqncias (POLLACK, 1988). Entretanto, com
tcnicas adequadas, estes problemas podem ser resolvidos na
maior parte dos casos.
A realimentao acstica tambm se inicia freqentemente
por deteriorao do molde auricular ou, no caso das crianas, pelo
crescimento da orelha externa. Nestes casos, a dificuldade pode
ser facilmente solucionada com a troca do molde por um novo.
Fichas tcnicas
Um ponto importante na anlise das caractersticas eletroa-
csticas de uma prtese auditiva saber como os dados constan-
tes nas fichas tcnicas foram obtidos. Existem vrios modos de se
verificar estas caractersticas e vrias normas que regulam a
construo das fichas tcnicas.
Todas as caractersticas eletroacsticas de uma prtese au-
ditiva podem ser medidas da mesma forma: com os controles
adequadamente ajustados, um sinal acstico aplicado ao micro-

fone da prtese auditiva e a sada do receptor analisada aps
passar por um dispositivo padronizado, dentro de uma cmara
anecica.
Estes dispositivos padronizados podem ser peas de metal,
denominados acopladores, ou sistemas mais aperfeioados, como
um manequim, o KEMAR (BURKHARD & SACHS, 1975), que simula
as caractersticas acsticas de um ser humano adulto normal.
Os acopladores so os sistemas normalmente utilizados para a
confeco das fichas tcnicas e so basicamente de dois tipos: o
acoplador de 2,0 ml e o simulador de ouvido. O acoplador de 2,0 ml
um cilindro simples de metal com 2,0 ml de volume na sua cavidade
interna. Como possvel imaginar, os resultados de medidas das
caractersticas eletroacsticas obtidos com este acoplador diferem
bastante dos resultados obtidos em um indivduo.
Assim, em 1974 (KASTEN & FRANKS, 1986; POLLACK, 1988;
LIBBY & WESTERMANN, 1988; STAAB & LYBARGER, 1994) foi intro-
duzido o simulador de ouvido, com uma cavidade de 1,2 ml (valor
bem mais prximo do real nas orelhas adultas) e uma srie de
outros dispositivos destinados a simular as caractersticas acs-
ticas de uma orelha.
Apesar disso, nenhum dos sistemas consegue fazer uma
previso exata dos resultados obtidos com a prtese auditiva em
um determinado indivduo, pois inmeros fatores interferem nesta
reposta. De uma forma geral, pode-se dizer que a interao entre
cada prtese e cada indivduo nica, e leva a resultados nicos.
Para que as fichas tcnicas das prteses auditivas possam ser
comparadas, preciso que as mesmas tenham sido confecciona-
das de um modo padronizado. Assim, as fichas tcnicas so
construdas de acordo com normas nacionais ou internacionais
que padronizam as medidas a serem apresentadas e o modo de
realiz-las.
Hoje em dia, h basicamente dois grandes grupos de normas
tcnicas, embora alguns outros pases tenham normas prprias:
as normas internacionais do International Electrotechnical
Commission (IEC) e as normas americanas do American National
Standards Institute (ANSI). Como o prprio nome diz, a norma
ANSI adotada nos EUA e a norma IEC, internacionalmente. O
Brasil no adota oficialmente nenhuma norma, mas existe a
preferncia de uso pelas normas internacionais. Entretanto, boa
parte da bibliografia sobre aparelhos auditivos, por ser oriunda
dos EUA, faz referncia s normas ANSI.
Ambas as normas possuem diferenas conceituais, que impe-
dem a comparao direta dos dados obtidos nas duas condies.
A principal diferena diz respeito ao acoplador utilizado para as
mensuraes: a norma ANSI apresenta normalmente medidas
realizadas em acoplador de 2,0 ml (ANSI S3.25-1979; ANSI
S3.22, 1987) e a norma IEC, em simulador de ouvido (IEC 711,
1981; IEC 118-0, 1983 Amendment 1, 1994). A norma IEC pode
apresentar dados obtidos com acoplador de 2,0 ml, mas sugere

que estes dados sejam utilizados exclusivamente para fins de
controle de qualidade (IEC 118-7, 1983 Amendment 1, 1994).
As normas ainda apresentam diferenas no tipo de medidas
realizadas e outros detalhes, o que faz com que os dados
fornecidos nas fichas construdas de acordo com a norma ameri-
cana sejam bastante diferentes dos dados fornecidos nas fichas
de acordo com a norma internacional. Uma discusso mais
detalhada sobre as normas existentes e as diferenas e particu-
laridades de cada uma pode ser encontrada em MENEGOTTO,
ALMEIDA & IORIO, 1996.
CARACTERSTICAS FSICAS DOS APARELHOS

AUDITIVOS
Uma prtese auditiva , como j foi dito, um sistema que
amplifica o som ambiente para permitir sua audio por um
indivduo com uma perda auditiva. As prteses so compostas de
diversas partes e possuem vrios controles que permitem ajustar
os parmetros de amplificao (ou caractersticas eletroacsticas)
para que o usurio receba o som da forma mais adequada
possvel.
A primeira parte importante da prtese auditiva o microfo-
ne, que capta o som do ambiente e o transforma em um sinal
eltrico equivalente. A seguir, este sinal eltrico enviado a um
sistema de amplificao, onde aumentado e modificado con-
forme o necessrio. Finalmente o sinal eltrico enviado ao
receptor, que retransforma o sinal eltrico em acstico e o envia
ao usurio (Fig. 20.3). Assim funcionam as prteses auditivas
analgicas ou tradicionais.
As prteses auditivas totalmente digitais tm um sistema
diferente, onde o som primeiramente convertido em um sinal
eltrico, que por sua vez convertido em um sinal digital. Este
sinal digital passa por um processamento, onde so feitas as
alteraes desejadas, e ento reconvertido em sinal eltrico. Por
ltimo, o sinal eltrico reconvertido em som e fornecido ao
usurio. Nestas prteses, existe um microprocessador com um
programa que realiza e controla as alteraes necessrias no
sinal digital (Fig. 20.4).
Existem ainda, as prteses auditivas digitalmente progra-
mveis. Neste tipo de prtese, cada vez mais popular, todo o
processamento do sinal pela prtese feito de forma analgica,
exatamente como nas prteses analgicas comuns. Entretanto,
existe a possibilidade de programar os parmetros de amplifica-
o atravs de um sistema digital, onde os ajustes mais adequa-
dos a um determinado indivduo so armazenados na memria do
aparelho, bastando alterar a programao para redefini-los
(Fig. 20.5).
Controle
Microfone Amplificador de Filtro Amplificador Receptor
volume
Bobina telefnica Sistema de compresso
FIGURA 20.3 Diagrama esquemtico de uma prtese auditiva analgica.
Microfone Filtro Processador Filtro Receptor
A/D CPU D/A
Conversor Conversor
analgico/digital digital/analgico
FIGURA 20.4 Diagrama de uma prtese auditiva totalmente digital.
Sistema de amplificao
Microfone Receptor
Programador Memria
FIGURA 20.5 Diagrama de uma prtese auditiva digitalmente programvel.

Partes internas das prteses auditivas

As partes internas principais da prtese auditiva so, confor-
me j foi citado, o microfone, o sistema de amplificao e o
receptor, embora a pilha, os sistemas de entrada alternativos e,
nas prteses auditivas digitalmente programveis, a memria,
tambm sejam de grande importncia.
Microfone
Qualquer sistema que transforme um tipo de energia em
outro denominado transdutor. O microfone, que converte o
sinal acstico do ambiente em um sinal eltrico equivalente,
portanto denominado transdutor de entrada da prtese audi-
tiva.
Existem vrios materiais possveis para a confeco de micro-
fones (carbono, cristal, cermica) e vrios deles foram utilizados
em aparelhos auditivos. Atualmente, entretanto, praticamente s
utilizado o microfone de eletreto, um material sinttico com
propriedades eltricas especiais.
Este tipo de microfone tem sido utilizado em funo de suas
vantagens, tais como uma resposta de freqncias plana e ampla,
pouca sensibilidade a vibraes, impacto e variaes de tempe-
ratura e, ainda, pequena possibilidade de interferncia por parte
dos outros componentes da prtese.
Os microfones podem apresentar caractersticas especiais no
que diz respeito sensibilidade direo da fonte sonora e
resposta de freqncias transmitida. Quanto sensibilidade
direo da fonte sonora, os microfones podem ser omnidirecionais
ou direcionais.
Os microfones omnidirecionais captam da mesma forma os
sons vindos de qualquer direo, sendo atualmente os mais
utilizados. Podem ser reconhecidos pela existncia de uma nica
abertura para a entrada do som.
J os microfones direcionais captam melhor os sons frontais
at um ngulo de 45 e, em funo de suas caractersticas,
atenuam a resposta de baixa freqncia da prtese auditiva. Este
tipo de microfone pode ser reconhecido por suas duas entradas de
som: a dianteira, comum, e uma segunda abertura na parte de trs
da prtese.
Alm dos microfones direcionais, algumas outras construes
especiais de microfones permitem que os mesmos sejam mais
sensveis a determinada regio de freqncias. Com isto, os
microfones podem alterar de forma efetiva a resposta de freqn-
cias da prtese.
Assim os microfones podem ter uma resposta semelhante
para todas as freqncias, sendo chamados de microfones de
resposta plana. Se, por outro lado, apresentarem uma sensibilida-
de menor para as baixas freqncias, tm-se os microfones em
rampa ou meia-rampa.
Amplificador
O amplificador o sistema que tem a funo de aumentar
a intensidade do sinal eltrico gerado pelo microfone. o
principal responsvel pelas caractersticas de ganho da prte-
se auditiva.
Os sistemas amplificadores atuais so componentes monta-
dos em circuitos integrados, o que permite uma alta complexidade
em um espao muito reduzido, como pedem as prteses auditivas
mais modernas.
Uma prtese auditiva normalmente no possui apenas um
amplificador, mas vrios estgios de amplificao (na realidade
uma seqncia de amplificadores). O tipo do ltimo amplificador
do conjunto (STAAB & LYBARGER, 1994) identifica algumas ca-
ractersticas da prtese auditiva. Os amplificadores usados em
prteses auditivas dividem-se em Classe A, Classe B push-pull,
Classe D ou, mais recentemente, Classe H.
O amplificador Classe A normalmente usado em prteses
auditivas de pequeno ganho e sada mxima reduzida. Apresen-
ta um nvel importante de distoro quando usado em altas
intensidades de sada e possui um consumo de pilha bastante
grande.
O amplificador Classe B push-pull, por sua vez, caracte-
rizado pela baixa distoro, sendo capaz de fornecer um maior
ganho, melhor resposta de freqncias e maior sada mxima,
com menor consumo de pilha, do que o amplificador Classe A.
Sua grande desvantagem o espao necessrio na prtese
para sua construo.
J os amplificadores Classe D e Classe H (KRAUSS, BOSTIAN
& RAAB , 1980) so amplificadores de alta eficincia que tambm
fornecem uma melhor resposta de freqncias, maior ganho e
maior sada mxima, com menor consumo de pilha, do que o
amplificador Classe A. Sua principal vantagem em relao ao
Classe B push-pull , porm, o fato de serem pequenos o
suficiente para permitir que prteses como as intracanais incorpo-
rem os benefcios anteriormente descritos.
Receptor
O receptor o componente da prtese auditiva que tem a
funo de retransformar o sinal eltrico amplificado em sinal
acstico. Sendo assim, tal qual o microfone, um transdutor, no
caso o transdutor de sada, da prtese auditiva.
Todos os receptores utilizados em prteses auditivas so
magnticos, embora o tipo varie conforme seja um receptor
interno (em prteses retroauriculares e intra-aurais) ou externo
(em prteses auditivas convencionais).
At pouco tempo atrs, os receptores eram os grande
limitadores da resposta de freqncias (especialmente de alta
freqncia) dos aparelhos auditivos. Entretanto, os receptores
mais modernos tm a possibilidade de transmitir freqncias

at acima de 6 KHz. Seu maior problema, atualmente, em
funo de suas dimenses reduzidas, evitar a presena de
picos de ressonncia em freqncias excessivamente altas
(KILLION , 1993).
Pilha
A pilha no exatamente um componente da prtese auditiva,
mas a fonte de energia necessria para o sistema funcionar. Uma
pilha , conceitualmente, um reservatrio de energia qumica que
pode ser convertida em energia eltrica quando desejado. Nor-
malmente, a pilha constituda por dois metais diferentes (eletro-
dos) imersos em um meio qumico (eletrlito).
Os diferentes tipos de prteses auditivas utilizam tipos
diferentes de pilhas. Normalmente, as prteses auditivas con-
vencionais utilizam pilhas alcalinas comuns do tipo AA ou AAA.
J as prteses retroauriculares e intra-aurais necessitam de
pilhas especiais.
Estas pilhas especiais so pilhas em forma de boto de
diversos tamanhos, sendo que cada prtese deve usar a pilha
de um tamanho (com conseqentes caractersticas de volta-
gem e corrente) especfico. Assim, temos a pilha 675, 13, 312,
10-A e 5, entre outras, da maior para a menor. De uma forma
geral, quanto menor a pilha, menor a sua capacidade.
A grande vantagem das pilhas especiais usadas em prteses
auditivas o fato de elas manterem uma tenso (entre 1,3 V e 1,5 V)
praticamente constante durante toda sua vida til. Isto evita que a
sada e o ganho da prtese diminuam progressivamente, conforme
a pilha se desgasta.
A durao das pilhas de prtese auditiva varia conforme o tipo
de amplificador usado. J foi comentado que o amplificador
Classe A tem um consumo relativamente alto em relao aos
demais tipos de amplificadores. Isto acontece porque, neste tipo
de amplificador, o consumo constante, no importando se h ou
no som entrando na prtese. Os amplificadores Classe B push-
pull, Classe D e Classe H, por sua vez, no consomem em locais
silenciosos, sendo o Classe D ainda mais econmico, neste
aspecto, do que o Classe B push-pull (KILLION, 1993).
A maioria das pilhas especiais utilizadas em prteses atual-
mente do tipo zinco-ar ou mercrio. As pilhas de zinco-ar so
as mais usadas, pois tm custo menor e maior durabilidade que
as de mercrio. Possuem pequenos orifcios que permitem a
entrada de ar aps a retirada de um selo de segurana, o que faz
com que comecem a funcionar. Seu inconveniente , aps a
entrada de ar, no ser mais possvel evitar o desgaste, mesmo
sem uso.
As pilhas de zinco-ar, entretanto, podem no responder ade-
quadamente quando prteses auditivas de grande ganho encon-
tram-se sob situaes determinadas, gerando distoro e diminui-

o do ganho da prtese. Assim, nestes casos, muitas vezes
recomendada a utilizao da pilha de mercrio, apesar de seu
maior custo e menor durabilidade.
Existem ainda alguns outros tipos de pilhas para prteses
auditivas, tais como os acumuladores de nquel cdmio,
recarregveis, ou as pilhas de xido de prata. Entretanto, estas
pilhas so pouco usadas.
Sistemas alternativos
Entradas alternativas
Em algumas situaes pode ser desejado que o som no entre
atravs do microfone, mas seja captado diretamente de um
sistema especfico para melhor aproveitamento. Este o caso
tpico do telefone e de alguns sistemas de udio usados tanto para
recreao como na educao.
A bobina de induo eletromagntica ou bobina telefnica
um sistema que capta as variaes de um campo eletromagntico
exterior e as converte em um sinal eltrico equivalente, que pode
ser processado normalmente pela prtese auditiva.
Este sistema importante no uso do telefone para alguns
indivduos, e tambm permite utilizar os chamados circuitos de
induo eletromagntica em salas de aula, conferncias e deter-
minadas salas de espetculo.
Algumas prteses auditivas tambm possuem encaixes para
a adaptao de fios que trazem sinais eltricos gerados por outros
equipamentos de udio, chamados de entrada direta de udio.
Estes sinais so ento processados normalmente pela prtese
auditiva.
A grande vantagem tanto da bobina telefnica como da
entrada direta de udio a reduo da interferncia do rudo
ambiente, fazendo com que o som de interesse chegue limpo ao
usurio. So importantes tambm na utilizao de certos sistemas
educacionais, tais como o FM e determinadas formas de amplifi-
cao coletiva em salas de aula.
Vibrador sseo
O vibrador sseo um dispositivo com a funo de transfor-
mar o sinal eltrico da prtese auditiva em estmulo para o usurio,
tal como o receptor. Mas, diferente deste, ao invs de transformar
o sinal eltrico em sinal sonoro, ele o transforma em vibraes,
transmitindo o som ao indivduo por conduo ssea.
Este tipo de sistema tem usos especficos, conforme j foi
comentado, e restritos. Seus principais problemas dizem respeito
fragilidade do vibrador, muito sensvel a impactos, conforto
reduzido e, principalmente, limitao importante na resposta de
freqncias.
Sistemas de programao
As prteses auditivas digitalmente programveis permitem
que o processamento do sinal acstico seja controlado digital-
mente. Isto pressupe a existncia de componentes especficos,
tanto dentro como fora da prtese.
Para permitir o funcionamento deste tipo de prtese auditiva,
alm de todo circuito normal da prtese, necessrio basicamen-
te um sistema controlador e um sistema de memria. A memria
permite que os dados utilizados pelo controlador para regular os
parmetros de amplificao sejam disponveis e modificveis
sempre que necessrio. Uma unidade de programao, geral-
mente externa prtese, possibilita o ajuste do controlador
conforme as necessidades do usurio.
Controles dos parmetros de amplificao

Os parmetros de amplificao precisam ser ajustados para
que a prtese tenha o desempenho adequado ao seu usurio.
Assim, diversos controles eletrnicos existem para a regulagem
destes parmetros. Outras modificaes so, entretanto, tam-
bm possveis atravs dos moldes auriculares, conforme ser
visto.
Controle de volume
O controle de volume ou potencimetro um resistor varivel
que regula a quantidade de amplificao fornecida. Dessa forma,
o controle de volume determina o ganho da prtese auditiva.
Normalmente, quanto mais baixa a posio do controle de volu-
me, menor o ganho da prtese; quando o controle est na sua
posio mxima, todo o ganho possvel ao amplificador liberado.
Assim, o controle de volume sempre reduz o ganho nominal da
prtese auditiva (porque este ganho costuma ser medido com o
controle de volume na posio mxima ou quase mxima), nunca
o aumenta.
A principal funo do controle de volume colocado em uma
posio de fcil acesso ao usurio permitir ao indivduo ajustar
a intensidade em que o mesmo est recebendo o som, adaptando-
se aos diferentes ambientes acsticos. Por este motivo, recomen-
da-se que uma prtese auditiva nunca seja usada com o controle
de volume em uma posio mxima ou mnima, pois isto impediria
o referido ajuste.
A quantidade de reduo do ganho obtida por um controle de
volume em determinada posio no um dado que se possa
estimar. Algumas prteses apresentam uma relao mais ou
menos proporcional entre a rotao do controle de volume e a
reduo do ganho, enquanto outras apresentam discrepncias
relativamente grandes entre as duas coisas (MENEGOTTO, IORIO &
BORGES, 1993). Desta forma, o ideal que sejam tomadas
medidas especficas, seja de ganho funcional, seja de ganho de

insero, para que se saiba precisamente quanto de ganho est
sendo fornecido com a posio habitual do controle de volume em
um indivduo.
Algumas prteses auditivas possuem um segundo controle de
volume interno, denominado geralmente de controle de ganho.
Este controle funciona, nestas prteses, em conjunto com o
controle de volume externo. Outros aparelhos, por sua vez, no
possuem nenhum tipo de controle de volume aparente. Nestes
casos, o volume ajustado automaticamente dentro do aparelho
conforme o nvel de sinal, em um sistema conhecido como
controle automtico de volume. O controle automtico de volume
um tipo de sistema de processamento automtico de sinal,
sendo discutido adiante.
Controle de tonalidade
Conforme j foi comentado, necessrio que a resposta de
freqncias da prtese auditiva seja adaptada configurao da
perda auditiva do usurio da prtese. Entretanto, existem inme-
ras configuraes de audiograma, sendo improvvel encontrar
duas exatamente iguais. Seria impraticvel ter-se uma prtese
auditiva para cada configurao possvel de audiograma. Assim,
o controle de tonalidade tem a funo de alterar a resposta de
freqncias da prtese auditiva, permitindo um ajuste mais parti-
cularizado da mesma.
O controle de tonalidade atua filtrando regies de freqn-
cia, de forma que haja um destaque para os sons graves e/ou
agudos. Quando desejada uma nfase nos sons agudos,
usado um filtro passa-alto, que reduz a amplificao das baixas
freqncias. Para uma nfase em sons graves, usado um filtro
passa-baixo, que reduz a amplificao das altas freqncias.
Um filtro atua reduzindo a amplificao da faixa de freqncias
escolhida em uma determinada proporo, a partir de uma cha-
mada freqncia de corte. A freqncia de corte a freqncia a
partir da qual a amplificao comea a ser atenuada (no caso dos
filtros passa-baixo, as freqncias menores que a freqncia de
corte sero atenuadas, o inverso acontecendo no caso dos filtros
passa-alto). A proporo de atenuao dada sempre em decibels
por oitava (dB/oitava). Assim, quanto maior a proporo, maior
ser o corte da regio de freqncias escolhida.
Existem basicamente dois tipos de controles de tonalidade: os
controles de tonalidade passivos e os controles de tonalidade
ativos. Os primeiros atuam atravs de filtros simples, fornecendo
uma menor capacidade de reduo em dB/oitava. J os controles
de tonalidade ativos utilizam um sistema de realimentao que
permite uma maior atenuao.
Os controles de tonalidade habitualmente se localizam em
chaves internas especficas dentro da prtese, normalmente com
nomes como high ou bass. Entretanto, necessrio que se

analise cuidadosamente a ficha tcnica da prtese antes de
qualquer ajuste, pois muitas vezes o controle que o nome da
chave sugere primeira vista no corresponde realidade.
Controle de sada
Conforme j foi referido, importante que a prtese auditiva jamais
se torne desconfortvel ao seu usurio. Assim, um parmetro muito
importante na adaptao da mesma o controle da sada mxima.
Existem basicamente dois modos de se realizar este controle:
atravs do corte dos picos de intensidade ou atravs da compres-
so. A compresso, como uma forma de processamento auto-
mtico de sinal, ser discutida adiante.
O modo mais tradicional de se efetuar o controle de sada
mxima da prtese auditiva atravs do corte dos picos de
intensidade (peak clipping). Todos os equipamentos sonoros
possuem um limite mximo para a intensidade que conseguem
reproduzir. Os sons mais intensos que este valor, simplesmente
so cortados para que se encaixem dentro do limite. Isto
conhecido como nvel de saturao do equipamento (Fig. 20.6).
O mesmo ocorre com as prteses auditivas. Quando os sons
atingem o limite de saturao, eles tm seus picos de intensidade
simplesmente eliminados, enquanto os sons menos intensos so
reproduzidos normalmente. Este modo de amplificao denomi-
nado amplificao linear , pois a presso sonora de sada da
prtese aumenta na mesma medida que a presso de entrada at
que o nvel de saturao seja atingido.
entrada
t. at. comp. t. rec.

compresso
sada
limiar de desconforto
corte de picos
sada
FIGURA 20.6 Comparao entre a limitao
de intensidade da onda sonora realizada por
um sistema de compresso e por um sistema
de corte de picos. limiar de desconforto
Para inmeras pessoas, especialmente aqueles indivduos

com perdas auditivas no-recrutantes, este tipo de amplificao
apresenta resultados satisfatrios, embora tenda a aumentar o
nvel de distoro a que o indivduo est exposto, especialmente
com prteses de grande ganho ou em locais ruidosos, e piorar a
relao sinal/rudo (pois os sons de maior intensidade so corta-
dos, enquanto que os sons de menor intensidade, como o rudo de
fundo, so amplificados normalmente).
Apesar de o nvel de saturao ser uma caracterstica de todas
as prteses auditivas, em algumas possvel ajustar, normalmen-
te reduzindo, este nvel atravs de um controle especfico, o
controle de sada (em algumas prteses denominado PC, de
peak-clipping). Vale a pena salientar que este controle de sada,
muitas vezes, ajusta a sada mxima atravs de mecanismos de
compresso, conforme ser visto adiante. Assim, uma anlise
cuidadosa da ficha tcnica necessria para que se saiba
exatamente o tipo de sistema que se est utilizando.
Sistemas de processamento automtico de sinal

Os sistemas de processamento automtico de sinal so
sistemas que ajustam automaticamente os parmetros de ampli-
ficao conforme o sinal presente dentro da prtese auditiva.
Existem basicamente dois tipos de processamento automtico de
sinal: aqueles que no alteram a resposta de freqncias da
prtese, representados pelos mecanismos de compresso, e os
que alteram a resposta de freqncias da prtese.
Compresso
A compresso um mecanismo de processamento autom-
tico de sinal que ajusta automaticamente o nvel de sada da
prtese auditiva em funo do nvel de sinal presente dentro do
aparelho. Isto gera um tipo de amplificao chamada de no-
linear, porque a sada da prtese no aumenta de forma idntica
entrada (LETOWSKI, 1993).
No Brasil os sistemas de compresso so muitas vezes
denominados AGC (automatic gain control) mas, na realidade, o
AGC apenas um dos tipos de compresso existentes.
Qualquer sistema de compresso funciona basicamente atra-
vs do monitoramento do nvel de sinal em um ponto do circuito da
prtese auditiva (ver Fig. 20.3). A partir do nvel deste sinal, o
sistema faz ajustes no ganho acstico, de forma a que a sada
mxima no ultrapasse um nvel preestabelecido (Fig. 20.6).
Assim, o ganho da prtese auditiva com este tipo de sistema
altera-se conforme o nvel de sinal acstico do ambiente. O modo
como estas alteraes so feitas em funo dos nveis de presso
sonora de entrada no aparelho so descritas atravs das caracte-
rsticas estticas da compresso. Estas caractersticas costumam
ser demonstradas em um grfico contendo os nveis de entrada no
eixo horizontal e os nveis de sada no eixo vertical, denominado

de grfico de entrada e sada da prtese auditiva.
As caractersticas estticas principais seriam o limiar de
compresso, o qual representaria o menor nvel de presso
sonora de entrada na prtese que ativaria o sistema, e a razo de
compresso, que demonstraria a proporo de reduo do ganho
a partir do limiar de compresso (Fig. 20.7).
Os sistemas de compresso so, por suas caractersticas,
sistemas que funcionam no tempo. Assim, alm das caractersti-
cas estticas, os sistemas de compresso tambm podem ser
analisados em funo de suas caractersticas dinmicas. As
caractersticas dinmicas dizem respeito ao tempo em que o
sistema leva para ajustar o ganho aps verificar um nvel de sinal
excessivo (tempo de ataque) e o tempo que o ganho leva para
voltar a seus nveis habituais aps a reduo do sinal ambiente
(tempo de recuperao).
Para evitar que sons muito intensos atinjam o indivduo e
provoquem desconforto, o tempo de ataque costuma ser muito curto
(entre 1 e 10ms). J o tempo de recuperao costuma ser mais
longo, podendo atingir mais de 1s, para evitar reduo de inteligibi-
lidade e oscilao demasiada do ganho do aparelho.
Existem vrios tipos de sistemas de compresso. Normalmen-
te so classificados segundo o ponto de monitorao, segundo as
caractersticas de compresso e segundo o nmero de canais que
possuem (MENEGOTTO & IORIO, 1996).
Segundo o ponto de monitorao, os sistemas de compresso
so classificados em sistemas controlados pela entrada (ou
130
120
Nvel de saturao
110
sada
Valores de sada em dB NPS
100
Limiar de
compresso (50 dB) entrada
90
80
70
60
50
40
30
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Valores de entrada em dB NPS

Razo de compresso = entrada
sada
FIGURA 20.7 Caractersticas estticas da compresso em um grfico de entrada e sada.

AGC-I) ou sistemas controlados pela sada (ou AGC-O). Esta

classificao se refere posio do ponto de monitorao do
sistema dentro do circuito da prtese auditiva, se antes do controle
de volume (AGC-I) ou depois do mesmo (AGC-O).
A principal diferena entre os sistemas de AGC-I e AGC-O
o fato de, no primeiro, tanto o ganho como a sada mxima da
prtese auditiva serem alterados quando h ajuste-variao do
controle de volume. Nos sistemas controlados pela sada, apenas
o ganho da prtese alterado com ajustes no controle de volume.
Analisando-se as caractersticas estticas e dinmicas dos
sistemas de compresso, observa-se que h possibilidade de
diversas combinaes entre as mesmas. Cada combinao faz
com que o sistema atue de uma forma diferente, sendo mais
adequado a determinado tipo de problema. Assim, pelo menos
trs grandes grupos de sistemas de compresso podem ser
identificados (DILLON, 1988; DRESCHLER, 1992; LETOWSKI, 1993).
Os sistemas de limitao por compresso tm a funo de,
simplesmente, substituir os sistemas de controle da sada mxima
por corte de picos, com vantagens significativas em termos de
qualidade de som. Estes sistemas possuem um limiar de com-
presso bastante alto (acima dos nveis habituais de fala) e uma
razo de compresso tambm bastante alta (igual ou superior
a 5:1).
Os sistemas de compresso silbica, por sua vez, tentam
compensar as alteraes da sensao de intensidade sonora dos
indivduos com recrutamento, utilizando baixos limiares de com-
presso (por volta de 40 dB) e baixas razes de compresso (por
vezes menores que 2:1). Finalmente, os sistemas de controle
automtico de volume (ou controle automtico de ganho AGC)
so sistemas que tentam compensar as variaes do sinal am-
biente para o indivduo, atuando realmente como um controle de
volume automtico. Estes sistemas utilizam, tambm, baixos
limiares de compresso, mas a razo de compresso pode ser
ajustada de acordo com a necessidade do indivduo.
Existem ainda outros sistemas que no se encaixam nos
grupos anteriores, como a compresso adaptativa (CUDAHY &
KATES, 1993), ou a compresso curvilnea (STIPULKOWSKI , 1993),
mas que tambm possuem objetivos e vantagens especficos.
Quanto ao nmero de canais, os sistemas de compresso
podem ter de um at vrios canais. Isto significa que eles podem
atuar tanto em toda a faixa de freqncias da prtese auditiva da
mesma maneira como s em uma faixa determinada, ou de formas
diferentes nas diversas faixas. Os sistemas costumam ser dividi-
dos, assim, em sistemas monocanal ou multicanal.
Os controles dos sistemas de compresso variam enorme-
mente de fabricante para fabricante e de modelo para modelo,
mas normalmente podem ser identificados na prtese como
alguma referncia compresso, ao AGC ou a um controle de
sada.
Sistemas de processamento automtico de sinal com

alterao da resposta de freqncias do aparelho
Alguns sistemas de processamento automtico de sinal rea-
lizam no s a alterao do ganho da prtese em funo do nvel
de som ambiente, como tambm o fazem de forma diferenciada
em relao s regies de freqncia, gerando alteraes na
resposta de freqncias do aparelho (MENEGOTTO & IORIO, 1996).
Estes sistemas costumam ser divididos em trs grandes
grupos: aqueles que fornecem nfase em sons graves em
baixos sinais de entrada; os que fornecem nfase em sons
agudos em baixos sinais de entrada e os que fornecem nfases
programveis em baixos sinais de entrada (STAAB & L YBARGER,
1994).
Os sistemas que fornecem nfase em sons graves em
baixos sinais de entrada so tambm conhecidos como siste-
mas BILL (bass increases at low levels). Funcionam basicamen-
te como redutores de rudo ambiente, fazendo com que a faixa
de baixas freqncias seja reduzida quando os nveis de som
ambiente aumentam.
Os sistemas que fornecem nfase em sons agudos em
baixos sinais de entrada so, por sua vez, conhecidos como
sistemas TILL ( treble increases at low levels). Estes sistemas
fornecem uma nfase nos sons de altas freqncias em baixos
nveis de entrada, na tentativa de compensar a (freqente)
maior perda auditiva nesta faixa, com conseqente maior recru-
tamento, melhorando, teoricamente, as possibilidades de per-
cepo da fala.
J os sistemas que fornecem nfases programveis em
baixos sinais de entrada, conhecidos como PILL (programmable
increases at low levels ) podem atuar tanto como um sistema
BILL como um sistema TILL, realizando a mudana quer de
forma automtica, conforme o ambiente, quer de acordo com a
preferncia do usurio, por exemplo atravs de um controle
remoto.
Leitura recomendada
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O Processo de Seleo e Adaptao de Aparelhos de Amplificao Sonora 463
21
O Processo de Seleo e
Adaptao de Aparelhos de
Amplificao Sonora
Katia de Almeida
O processo de seleo de um aparelho de amplificao

sonora no uma tarefa simples e implica na utilizao de
algum procedimento clnico que permita a escolha do melhor
aparelho para cada indivduo deficiente auditivo, dentre as
opes comercialmente disponveis. Tais procedimentos po-
dem variar desde tcnicas matematicamente fundamentadas,
at mtodos mais informais no-padronizados, que se baseiam
tanto na experincia do fonoaudilogo quanto na impresso
subjetiva do prprio usurio do aparelho de amplificao.
Mudanas ocorridas na tecnologia tm tornado este processo
mais complexo em virtude do aumento dos parmetros que
devem ser mantidos sob controle. O desafio do profissional que
atua na rea grande, uma vez que estes avanos ocorrem to
rapidamente que muitas vezes excedem a habilidade do fonoau-
dilogo em avaliar plenamente sua eficcia e aplicao na prtica
clnica.
Independentemente da abordagem escolhida, para se obter
o sucesso na adaptao e efetiva utilizao de um aparelho,
alguns aspectos devem ser considerados. Assim sendo, o
objetivo deste captulo rever os fatores que so fundamentais
para a seleo do aparelho de amplificao, cuja utilizao
satisfatria propicie a melhora da habilidade em compreender a
fala.
O CANDIDATO AO USO DA AMPLIFICAO

importante ressaltar que independentemente do grau da
perda auditiva, qualquer indivduo que relate dificuldades auditi-
vas e de comunicao dever ser considerado como candidato
em potencial ao uso de aparelhos de amplificao e de outros
equipamentos auxiliares. inadequado determinar se o indivduo
candidato ao uso do aparelho apenas com base nos limiares
tonais registrados no audiograma ou mesmo nos ndices de
reconhecimento de fala (RUSSO & ALMEIDA, 1995).
Como exemplo, podemos citar os indivduos portadores de
perdas auditivas profundas, para os quais o uso da amplificao
pode facilitar a leitura orofacial, complementando a informao
auditiva e auxiliando o indivduo a monitorar e controlar a sua
prpria voz, alm de possibilitar a deteco dos sons ambientais
de alerta e defesa contra o perigo. Alm disso, a maioria dos
protocolos para implantes cocleares requer a experincia prvia
com aparelhos de amplificao que, no caso de insucesso,
constitui um dos critrios para seleo do candidato ao implante.
Portanto, os indivduos portadores de perdas auditivas profundas
devem sempre ser submetidos a testes com aparelhos, especial-
mente se forem crianas, para verificao da eficcia ou no de
sua utilizao.
Por outro lado, os avanos tecnolgicos, o desenvolvimento
contnuo e a miniaturizao dos aparelhos intra-aurais tm possi-
bilitado a adaptao destes aparelhos em indivduos portadores
de perdas leves de audio, que podem, ento, usufruir dos
benefcios da amplificao, amenizando suas dificuldades auditi-
vas e de comunicao.
No que se refere s crianas, deve-se lembrar que a audio
o principal meio atravs do qual a linguagem verbal adquirida.
Portanto, at mesmo perdas auditivas mnimas podem represen-
tar um risco ao desenvolvimento da linguagem e acarretar proble-
mas de aprendizagem. Desse modo, qualquer criana com uma
perda de audio significante deve ser considerada como candidata
ao uso da amplificao (BENTLER, 1993) e devem ser adaptadas
com um aparelho, o mais precocemente possvel, to logo o
diagnstico da deficincia auditiva tenha sido efetuado, evitando
os efeitos da privao sensorial sobre o desenvolvimento global e
de linguagem.
O PROCESSO DE SELEO DO APARELHO DE

AMPLIFICAO
Qualquer problema auditivo um problema de sade em
potencial e, por isso, o otorrinolaringologista o indivduo apro-
priado para assumir a responsabilidade inicial pelo cuidado prim-
rio do portador de uma deficincia auditiva. Em funo do trata-
mento mdico/cirrgico ter precedncia sobre procedimentos de

reabilitao no-mdicos, o otorrinolaringologista a porta de
entrada no sistema de sade para qualquer indivduo que possua
uma deficincia auditiva (ALFORD & JERGER, 1977).
Portanto, o mdico otorrinolaringologista deve ser sempre
consultado antes de qualquer indivduo submeter-se seleo e
adaptao de um aparelho de amplificao. Doenas otolgicas
progressivas, assim como doenas sistmicas com repercusses
sobre o aparelho auditivo, necessitam ser descartadas ou conve-
nientemente tratadas, para que no ocorram danos adicionais
sade otolgica e/ou mesmo sade geral do paciente (CAM-
POS, RUSSO, ALMEIDA, 1996).
Aps o tratamento mdico e/ou cirrgico haver sido encerra-
do, o fonoaudilogo o profissional apropriado para assumir a
responsabilidade sobre o cuidado subseqente do paciente, ou
seja, deve ser o profissional responsvel pela coordenao do
processo de habilitao ou reabilitao do indivduo deficiente
auditivo.
Consideraes pr-seleo
So muitos os fatores individuais que devem ser considera-
dos, quando selecionamos aparelhos de amplificao para um
determinado indivduo: o grau e a simetria da perda de audio, a
configurao audiomtrica, o crescimento da sensao de
intensidade, as habilidades de reconhecimento de fala e, no caso
dos adultos, a motivao para o uso da amplificao.
A informao audiolgica forma a base para que se inicie o
processo de seleo da amplificao. Portanto, fundamental
que os resultados dos testes que compem a avaliao audiol-
gica bsica (audiometria tonal liminar, testes logoaudiomtricos e
imitanciometria) estejam disponveis. Alm destes testes, pode
ser necessria a incluso de outros, como a pesquisa do limiar de
desconforto que deve nortear a determinao dos nveis de sada
mxima do aparelho de amplificao.
Os resultados da audiometria de tons puros so fundamentais
uma vez que descrevem o tipo, o grau e a configurao da perda
de audio. Os resultados dos testes logoaudiomtricos auxiliam
na determinao da faixa dinmica da audio.
A faixa dinmica da audio a faixa em decibel compreen-
dida entre os limiares para tons puros ou para fala e o ponto onde
o estmulo (fala ou tons puros) torna-se desconfortavelmente
intenso. No processo de seleo da amplificao o estabeleci-
mento da faixa dinmica de audio importante porque repre-
senta a rea-alvo da amplificao, isto , os limites mnimo e
mximo da amplificao. Vale ressaltar que para os indivduos
portadores de perdas de audio neurossensoriais, que consti-
tuem a maioria da populao candidata ao uso da amplificao, a
faixa dinmica significativamente reduzida.
Aps a anlise dos dados audiolgicos individuais, considera-

es relativas amplificao devem ser efetuadas, as quais sero
descritas a seguir.
1. Amplificao binaural ou monoaural?

H muito conhecido que indivduos com audio normal
ouvem melhor com duas orelhas do que com uma s. As vanta-
gens da audio binaural incluem: a localizao da fonte sonora,
o fenmeno da somao binaural, a eliminao do efeito sombra
da cabea, melhor reconhecimento de fala em presena de rudo
e menor esforo para ouvir.
A localizao da fonte sonora um fenmeno binaural, resul-
tante das diferenas interaurais de tempo, intensidade e fase do
estmulo sonoro. O crebro realiza uma anlise dos estmulos que
atingem as duas orelhas para determinar precisamente a distn-
cia, a posio e a elevao da fonte sonora. Portanto, ouvir com
dois aparelhos retroauriculares ou intra-aurais (cujos microfones
encontram-se ao nvel do pavilho auricular) possibilita ou melho-
ra a localizao espacial, especialmente no caso de perdas
bilaterais simtricas.
O fenmeno da somao binaural refere-se ao fato de que
quando o som apresentado para as duas orelhas, ele perce-
bido como mais intenso do que se fosse apresentado
monoauralmente. Em orelhas com igual sensibilidade, o limiar
auditivo binaural 3 dB melhor do que o monoaural, alm de
propiciar menor esforo para ouvir. HAWKINS e cols. (1987) de-
monstraram que indivduos com perdas neurossensoriais bilate-
rais podem ter uma somao binaural de 6 a 10 dB, o que permite
diminuir ligeiramente o ganho acstico dos aparelhos utilizados e,
dessa forma, reduzir a possibilidade de ocorrer a realimentao
acstica.
A eliminao do efeito sombra da cabea diz respeito
reduo da intensidade do sinal, que ocorre quando este se
move de um lado para o outro da cabea, especialmente em
altas freqncias. A sombra acstica provocada pela cabea
pode ser de 6 a 18 dB, dependendo da freqncia. Isto tambm
evidenciado quando o indivduo usa um nico aparelho de
amplificao e a fala apresentada do lado no-protetizado.
Este efeito pode atenuar o sinal de fala em at 12 dB (MUELLER
& H AWKINS, 1990).
Uma das vantagens mais importantes da audio binaural
favorecer a relao figura-fundo. O sistema auditivo possui a
capacidade de minorar a influncia do rudo quando ouvimos
pelas duas orelhas, permitindo a sntese das informaes recebi-
das em condies acsticas nem sempre ideais. O efeito imediato
deste fenmeno melhorar o reconhecimento de fala na presena
de rudo ambiental, situao que particularmente difcil para
quem apresenta uma perda auditiva.
Portanto, a amplificao binaural deve ser considerada como

a forma de adaptao preferencial para todos os indivduos
candidatos ao uso de aparelhos de amplificao, a menos que
exista alguma contra-indicao especfica. O propsito de usar
dois aparelhos criar para o deficiente auditivo, um ambiente
acstico que seja uma reproduo do ambiente original, de modo
que este possa usufruir todas as vantagens das diferenas
interaurais de intensidade, tempo e espectro do estmulo sonoro.
Tais diferenas fornecem as pistas adicionais necessrias para
aproximar o indivduo deficiente auditivo das experincias auditi-
vas normais.
Deve ser ressaltado que indivduos com problemas severos
de destreza manual portadores de perdas auditivas muito assi-
mtricas e com problemas de processamento central podem ser
candidatos problemticos ao uso de dois aparelhos (MUELLER &
G RIMES, 1993). Nestes casos, recomenda-se que a amplifica-
o binaural seja experimentada e avaliada a fim de se determi-
nar a sua eficcia.
Quando questes mdicas, audiolgicas ou pessoais deter-
minarem a opo contrria ao uso de dois aparelhos, torna-se
necessrio a escolha da orelha a ser aparelhada. Uma prtica
comum a adaptao do aparelho na pior orelha, se esta
suficientemente boa para se beneficiar do uso da amplificao
e em contrapartida a orelha melhor possuir limiares auditivos
para funcionar parcialmente sem amplificao. Entretanto, quan-
do a assimetria entre os lados for significativa, a melhor orelha
deve ser a escolhida para receber a amplificao.
ZELNICK (1981) sugere os seguintes critrios para seleo da
orelha na adaptao monoaural: 1. aquela que possuir o melhor
ndice de reconhecimento de fala, o que provavelmente resultar
em maior probabilidade de aceitao da amplificao; 2. a orelha
com maior campo dinmico de audio, uma vez que uma rea
dinmica de aproximadamente 45 dB necessria para a percep-
o auditiva das mudanas de intensidade dos componentes
acsticos do sinal de fala, desde os mais fracos at os mais
intensos; e 3. quando os achados audiomtricos das duas orelhas
forem semelhantes, pode-se considerar a preferncia do paciente
no que se refere facilidade de insero/remoo do aparelho de
amplificao, qualidade do som amplificado e uso preferencial de
uma orelha para falar ao telefone. Nestes casos, moldes auricu-
lares bilaterais podem ser confeccionados, dando ao indivduo a
oportunidade de experienciar a amplificao em cada orelha e
poder fazer ele prprio a sua opo.
Outro critrio de escolha da orelha a ser aparelhada a
presena de zumbido que possa ser mascarado pela amplifica-
o. importante ressaltar que neste caso a orelha deve apresen-
tar um ndice de reconhecimento de fala suficiente para se
beneficiar da amplificao. Pacientes com zumbido muitas vezes
esto mais preocupados em alivi-lo do que propriamente minorar
suas dificuldades auditivas atravs do uso de um aparelho de

amplificao, podendo considerar o uso da amplificao apenas
se ela mascarar o zumbido.
2. Seleo do tipo de aparelho de amplificao

Quanto tecnologia empregada
Nos dias de hoje, os aparelhos de amplificao so classifica-
dos quanto tecnologia utilizada para a sua fabricao, em trs
categorias: analgicos, digitais e hbridos analgicos/digitais.
Aparelhos analgicos utilizam a eletrnica convencional para
converter a onda sonora captada pelo microfone, em um sinal
eltrico equivalente. So aqueles que vm sendo produzidos e
comercializados ao longo dos anos e possuem como vantagens:
o baixo custo, a miniaturizao de seus componentes, a familia-
ridade j existente com a tecnologia e o baixo consumo de
energia. Suas limitaes so: menor versatilidade dos circuitos, o
que torna a adaptao individual mais difcil, e restries quanto
ao processamento de sinal, que podem ser realizadas por seus
circuitos miniaturizados.
Um aparelho digital possui, alm dos seus circuitos eletrni-
cos e transdutores, uma programao para controlar tais circuitos.
O sistema contm um microfone que capta a onda sonora e a
transforma em eltrica, exatamente como no aparelho analgico.
Antes do sinal ser amplificado, passa por um conversor analgico/
digital (A/D) que transforma o sinal eltrico em uma seqncia de
dgitos, os quais so ento enviados para um microprocessador
que efetuar as filtragens e a amplificao necessrias. A seqn-
cia numrica amplificada , ento, enviada para um conversor
de sinais digital/analgico (D/A), que essencialmente o inverso
do processo de converso analgico/digital, e transformada em
sinal eltrico que possa ser enviado ao receptor que, por sua vez,
o reproduzir amplificado e reconvertido em onda sonora (IRIO &
ALMEIDA, 1990).
So inmeras as vantagens dos aparelhos digitais sobre os
analgicos, dentre elas: a capacidade de programao; maior
preciso no ajuste dos parmetros eletroacsticos; capacidade
de automonitorao; controle da realimentao acstica; utiliza-
o de tcnicas avanadas de processamento do sinal digital para
reduo de rudo; nveis automticos de controle do sinal e ajustes
auto-adaptativos em funo de mudanas acsticas ambientais.
A versatilidade dos aparelhos digitais limitada apenas pelo
tipo de microprocessador e pelo programa utilizados. As possibi-
lidades de filtragem do sinal acstico, reduo do rudo, nfase do
sinal de fala e outros sero implementados nos programas empre-
gados. O tipo de microprocessador pode limitar a aceitao de
novos algoritmos, da mesma maneira que um programa desenvol-
vido para um supercomputador no poder ser utilizado em um
microcomputador.
O termo hbrido indica a combinao de dois tipos diferentes

de tecnologia e d a idia de que o aparelho no completamente
analgico ou digital, mas parte de cada um deles. Essencialmen-
te, um aparelho analgico que possui um ou mais componentes
digitais. Este tipo de combinao utiliza o melhor do circuito
analgico e o aprimora, incorporando os benefcios da eletrnica
digital. Nesse caso, o sinal sonoro nunca convertido em dgitos;
porm, internamente no aparelho, existe um chip que controla ou
altera o modo como o som ser amplificado.
Atualmente, esto disponveis no mercado vrios aparelhos
classificados como hbridos. A existncia de um nico componente
digital que controle parte do processamento do sinal analgico em
um aparelho de amplificao j o caracteriza como hbrido. Outro
exemplo deste sistema amplamente empregado so os aparelhos
digitalmente programveis, onde h um componente digital que
realiza a programao das suas caractersticas eletroacsticas. A
resposta de freqncia, o ganho acstico, a sada mxima, a
compresso e outros parmetros so ajustados atravs de uma
conexo com uma unidade externa de programao. Possui um
chip de memria, no qual os ajustes selecionados so estocados e
podem ser reprogramados sempre que necessrio.
A programao eletrnica possibilita estocar mais do que
um conjunto de ajustes dentro de um mesmo aparelho. A
seleo das opes programadas fica por conta do indivduo em
funo de suas necessidades de audio. Desse modo, o
aparelho pode ser programado para funcionar de forma diferen-
te, dependendo do ambiente acstico em que seu usurio se
encontre. O nmero de ajustes permitidos ir depender da
quantidade de memrias existentes (alguns aparelhos
programveis possuem apenas uma memria; outros duas, trs
ou at quatro) e do modo de acesso que o usurio ter a elas,
isto , controle remoto ou chaves mecnicas.
Uma vez programado, o aparelho desconectado da sua
unidade de programao e usado da mesma maneira que um
aparelho analgico. Esta qualidade do sistema digitalmente
programvel vai resultar em preciso e refinamento dos ajustes
das caractersticas desejadas da resposta em freqncia, possi-
bilitando melhor desempenho e qualidade sonora.
Este tipo de aparelho pode ser encontrado nas verses:
retroauricular, intra-auricular, intracanal e at peritimpnico, com
mais parmetros eletroacsticos disponveis do que os encontra-
dos nos analgicos, sem que o seu custo seja muito mais elevado.
STAAB (1987) cita como limitaes dos aparelhos digitalmente
programveis o custo mais elevado e o rudo interno, em mdia,
3 dB acima dos aparelhos analgicos.
No que se refere ao candidato ao uso deste tipo de aparelho,
podemos dizer que, em funo de suas caractersticas e versati-
lidade, qualquer indivduo portador de uma perda de audio de
grau leve a severo pode se beneficiar do uso de um aparelho
digitalmente programvel, mesmo aqueles com configuraes

audiomtricas pouco comuns (SWEETOW, 1994).
A tecnologia empregada na fabricao dos aparelhos de ampli-
ficao est mudando rapidamente e o processamento digital do
sinal promete estender a capacidade e o desempenho dos apare-
lhos muito alm do disponvel hoje em dia. J existem disponveis
no mercado aparelhos completamente digitais, os quais devem
contribuir para eliminar algumas das restries impostas pelas
limitaes tecnolgicas e, dessa forma, processar o sinal acstico
de modo que o deficiente auditivo dele se beneficie amplamente.
Quanto ao tipo de aparelho de amplificao

A seleo do tipo de aparelho deve ser sempre baseada em
fatores fsicos e audiolgicos. Os fatores fsicos incluem: caracte-
rsticas anatmicas do pavilho auricular e meato acstico exter-
no, destreza manual do usurio e contra-indicaes mdicas para
a ocluso do meato acstico. Os fatores audiolgicos so: a
configurao audiomtrica, o grau de perda auditiva e necessida-
des especiais do paciente.
Nos dias de hoje, a escolha do tipo de aparelho de amplifica-
o mais adequado para cada caso tem recado basicamente
entre duas categorias: os retroauriculares e os intra-aurais (intra-
auriculares, intracanais e, especialmente, peritimpnicos). Isto
no significa que modelos de caixa ou embutidos em hastes de
culos no sejam mais comercializados, mas sim que a indicao
destes tipos de aparelhos ficasse restrita a casos especiais.
Os aparelhos de caixa possuem algumas vantagens sobre os
retroauriculares, tais como: maior amplificao com menor risco
de ocorrer a realimentao acstica; controles externos maiores
e mais fceis de manipular; utilizam pilha convencional; maior
resistncia e durabilidade do aparelho. Apesar disto, estes apare-
lhos tm sido pouco utilizados, ficando sua indicao praticamen-
te limitada queles indivduos portadores de perdas auditivas
profundas ou com limitaes motoras importantes. Outra indica-
o destes aparelhos na adaptao por conduo ssea, onde
h impossibilidade de utilizar um receptor por via area como, por
exemplo, nos casos de atresia do meato acstico externo, na
ausncia do pavilho auricular ou na impossibilidade de ocluso
do meato acstico externo na presena de problemas crnicos de
orelha mdia. Contudo, as vantagens acsticas e a esttica dos
aparelhos retroauriculares sobre os de caixa fazem com que
sejam os escolhidos na maioria dos casos.
Os aparelhos embutidos em haste de culos, embora tenham
sido os primeiros aparelhos ao nvel da orelha a serem comer-
cializados, encontram-se hoje praticamente em desuso. J os
retroauriculares tm boa aceitao uma vez que possuem ca-
ractersticas que propiciam adaptao em indivduos de diferen-
tes faixas etrias portadores de deficincias auditivas de graus de
leve a profundo. So bem-aceitos esteticamente, encontrados em

diversos tamanhos e possuem espao suficiente para acomodar
vrios controles (externos ou internos), o que lhes confere grande
versatilidade.
Os aparelhos intra-aurais, conforme o espao que ocupam na
orelha externa, possuem diferentes denominaes, tais como:
intra-auricular, intracanal ou peritimpnico. Genericamente falan-
do, os aparelhos intra-aurais possuem vantagens acsticas ine-
gveis, em funo da localizao do seu microfone. A principal
delas a manuteno das funes da orelha externa (especial-
mente no caso dos aparelhos menores e mais profundamente
inseridos no meato acstico externo). Alm disso, so os preferi-
dos pelos indivduos deficientes auditivos em virtude de sua
convenincia e aparncia esttica.
Dentre os aparelhos intra-aurais, os intra-auriculares so os que
possibilitam maior ganho acstico, versatilidade, circuitos mais
complexos, possibilidade de uso de ventilao e maior nmero de
controles internos. Como ocupam toda a rea da concha, dificilmen-
te deslocam-se de seu lugar, o que proporciona maior segurana na
adaptao e minimiza a ocorrncia de realimentao acstica.
Aparelhos do tipo intracanal, em funo do seu tamanho e
localizao, no possuem a versatilidade de controles e ajustes e
tm maiores limitaes de ganho acstico do que os aparelhos
intra-auriculares. Devido ao tamanho dos seus receptores, forne-
cem uma faixa de amplificao estendida para as altas freqn-
cias, o que pode levar seu usurio a julgar o som como metlico.
Alm disso, a impossibilidade de se utilizar, quando necessrio,
uma ampla ventilao para proporcionar a modificao acstica
desejada (incluindo a eliminao do efeito de ocluso) conside-
rada uma desvantagem deste tipo de aparelho. Pacientes com
problemas de destreza manual podem ter dificuldades tanto em
inserir e remover estes aparelhos quanto em manipular seu
pequeno controle de volume.
Aparelhos peritimpnicos possuem todos os seus componen-
tes eletrnicos dentro do meato acstico externo, de 1 a 2 mm da
abertura meatal, terminando a 5 mm ou menos da membrana
timpnica. Em funo da profundidade de sua insero possuem
as seguintes vantagens: maior aceitao esttica; menor ganho
acstico; sada mxima maior; maior amplificao em altas fre-
qncias; reduo ou eliminao do efeito de ocluso; menor
distoro; reduo da realimentao acstica; melhor localizao
da fonte sonora; possibilidade de uso normal do telefone, de fones
de ouvido e estetoscpio e, de utilizao durante o sono
(G UDMUNDSEN, 1994).
De forma geral, quando se trata de aparelhos que utilizam a
tecnologia analgica, fato conhecido que quanto menor o apare-
lho, menor a sua versatilidade eletrnica e o seu ganho acstico,
menores so o tamanho e o nmero de controles externos e internos
disponveis e menos opes de modificaes acsticas oferecem.
A seleo do tipo de aparelho, em alguns casos, norteada

pelas caractersticas anatmicas da orelha externa do indivduo
que ser adaptado. Certas deformidades do pavilho auricular,
um pavilho muito pequeno ou com uma cartilagem muito rgida
podem tornar impossvel a adaptao de um modelo retroauri-
cular. Nestes casos, a soluo pode estar no uso de um aparelho
intra-aural. Por outro lado, uma concha muito rasa e um meato
acstico estreito podem impedir a colocao de aparelhos intra-
auriculares e intracanais. Aparelhos peritimpnicos so contra-
indicados para aqueles indivduos que sofreram mastoidectomia
radical, que possuam meatos acsticos externos muito estreitos
ou tortuosos ou apresentem problemas crnicos de orelha mdia.
A destreza manual do futuro usurio tambm deve ser consi-
derada, uma vez que fundamental que o indivduo seja comple-
tamente independente no tocante manipulao do aparelho. A
habilidade do usurio com relao insero e remoo do
aparelho, bem como manipulao do controle de volume e troca
da pilha, deve ser considerada e avaliada antes da seleo
definitiva do tipo de aparelho.
3. Molde auricular
O sucesso na adaptao de um aparelho de amplificao
pressupe o uso de um molde auricular adequado orelha do seu
usurio, de acordo com as suas necessidades audiolgicas e
caractersticas eletroacsticas do aparelho selecionado, garan-
tindo plenamente os benefcios da amplificao (TAGUCHI &
ALMEIDA, 1996).
Sabemos que a confeco de determinados tipos de apare-
lhos depende de um molde especfico, cujo objetivo melhorar o
seu desempenho eletroacstico. Alm disso, vrios estudos de-
monstraram que o molde auricular, quando adaptado orelha,
pode modificar, intencionalmente ou no, as caractersticas da
amplificao do sistema em uso. Portanto, os testes com apare-
lhos de amplificao devem sempre ser realizados utilizando-se
um molde auricular adequado ao tipo de aparelho e confecciona-
do individualmente para cada caso. Modificaes acsticas de-
vem ser feitas quando necessrio, uma vez que tm como
finalidade incrementar o ganho acstico em determinadas bandas
de freqncias, promovendo melhor inteligibilidade de fala, facili-
tando o processo de adaptao do usurio e tornando a amplifi-
cao mais natural.
4. A determinao das caractersticas

eletroacsticas
Uma parte importante do processo de seleo e adaptao de
um aparelho de amplificao a escolha das caractersticas
eletroacsticas que, teoricamente, devem fornecer a amplificao
desejada para determinado indivduo deficiente auditivo.
Os aparelhos possuem caractersticas de ganho, resposta em

freqncias e nvel de presso sonora de saturao, as quais
devem ser individualmente prescritas e adaptadas, de forma a
atender s necessidades audiolgicas do deficiente auditivo. O
ganho acstico deve estar sempre relacionado ao grau de perda
auditiva, a resposta em freqncias configurao do audiogra-
ma e o nvel de presso sonora de saturao ou sada mxima
devem ser ajustados de forma a no exceder os limiares de
desconforto individuais, preservando o conforto do usurio e
evitando a ocorrncia de superamplificao (ALMEIDA, 1993).
Ganho acstico
O princpio subjacente em qualquer estratgia para selecionar
e adaptar um aparelho para o deficiente auditivo assegurar
uma amplificao que melhore o reconhecimento dos sons da
fala, com boa qualidade sonora e sem causar desconforto ao seu
usurio. Para realizar esta tarefa, a resposta de ganho por fre-
qncias do aparelho deve ser moldada de modo a compensar a
perda de audio existente.
Durante muitos anos foi utilizado o procedimento comparativo
(CARHART,1946), cujo princpio era a comparao do desempe-
nho entre vrios aparelhos experimentados. Este mtodo selecio-
nava como melhor aparelho, aquele que proporcionasse: 1. o
melhor limiar de recepo de fala; 2. o melhor ndice de reconhe-
cimento de fala em ambiente silencioso; 3. a maior rea dinmica
de audio; e 4. melhor ndice de reconhecimento de fala na
presena de rudo competitivo. O procedimento comparativo foi
muito aplicado at o aparecimento dos mtodos prescritivos, que
tm sido hoje os preferencialmente utilizados no processo de
seleo de aparelhos de amplificao.
Vrios so os mtodos prescritivos em uso clnico e todos so
baseados na amplificao seletiva que, de maneira simples, pode
ser definida como sendo a manipulao da resposta de freqncia
para obter um desempenho ideal por parte do paciente. Em outras
palavras, o ganho ou a amplificao deve ser maior onde a perda
auditiva maior. Atravs da utilizao destes mtodos possvel
prescrever, para cada freqncia, o ganho necessrio para atingir
um determinado limiar de audibilidade. Posteriormente, realiza-se
uma avaliao para verificar se a prescrio efetivamente permitiu
que a resposta esperada fosse alcanada (IRIO, 1996).
Dentre os inmeros procedimentos prescritivos existentes,
alguns utilizam os limiares de audibilidade como base para o
clculo de ganho acstico necessrio para amplificar os sons,
especialmente os da fala. Outros especificam que os sinais de fala
devem ser seletivamente amplificados em nveis confortveis de
audio, a partir de medidas supraliminares de maior conforto e de
desconforto.
importante ressaltar que nenhum destes mtodos perfeito,
sendo impossvel prever com preciso as necessidades audiol-
gicas de cada candidato ao uso do aparelho. Assim sendo, sero

apresentados alguns dos mtodos de prescrio de ganho mais
populares e de maior utilizao na prtica clnica.
Regra do 12 ganho
LYBARGER (1944) foi o primeiro a propor cientificamente um
mtodo prescritivo, onde o ganho acstico do aparelho deveria ser
equivalente metade da perda auditiva. Recomendou que o limiar
de audibilidade fosse multiplicado por uma constante matemtica
de 0,5 com uma reserva de ganho de 15 dB. Em 1963, uma nova
verso da regra do meio ganho foi apresentada onde: GO o
ganho operacional, X a mdia aritmtica dos limiares de audibili-
dade nas freqncias de 500, 1.000 e 2.000 Hz e Fgap um fator
de correo proporcional ao gap areo-sseo.
X
GO = + Fgap + 5dB
2
Mtodo POGO (prescription of gain and output)

MCCANDLESS & LYREGAARD (1983) descreveram um mtodo
chamado de Prescription of Gain and Output (POGO) para pres-
crever o ganho e a sada mxima dos aparelhos de amplificao
a serem adaptados em indivduos portadores de perdas auditivas
neurossensoriais de grau at moderadamente severo. Este pro-
cedimento derivado da regra de meio-ganho, com uma ligeira
reduo do ganho nas freqncias de 250 e 500 Hz. A frmula
proposta para o clculo do ganho acstico na posio habitual do
controle de volume a seguinte:
Freqncia Frmulas
250 1 L.A. 10
2
500 1 L.A. 05
2
1.000 1 L.A.
2
2.000 1 L.A.
2
3.000 1 L.A.
2
4.000 1 L.A.
2
Quando o objetivo calcular o ganho mximo mensurado nos

acopladores de 2 ml, as mesmas frmulas devem ser aplicadas
acrescentando-se fatores de correo que variaro dependendo
do tipo de aparelho selecionado, como demonstrado abaixo.
Freqncia Frmulas Intra Retro Caixa

250 1 L.A. 10 + 7 7 3
2
500 1 L.A. 05 + 9 9 3
2
1.000 1 L.A. + 8 10 0
2
2.000 1 L.A. + 16 12 21
2
3.000 1 L.A. + 16 21 23
2
4.000 1 L.A. + 15 19 23
2
Os valores a serem adicionados frmula original resultam

da diferena entre as medidas obtidas em acopladores de
2 ml e a orelha humana acrescidos de uma reserva de ganho
de 10 dB. O mtodo POGO tambm especifica como deve ser
efetuado o clculo da sada mxima, baseado na mdia dos
limiares de desconforto para tons puros para as freqncias
de 500, 1.000 e 2.000 Hz, como demonstrado pela frmula
abaixo:
UCL 500Hz + UCL 1.000Hz + UCL 2.000Hz

MPO =
3
Para a transformao do valor de dB NA para dB NPS, o autor

sugere a adio de um fator de correo de 4 dB.
Aps estudos realizados, os autores verificaram que estas
frmulas no podiam ser aplicadas a indivduos portadores de
perdas auditivas de grau severo e profundo, pois previam uma
quantidade de ganho insuficiente. Assim sendo, uma modificao
na frmula original foi realizada, o que permitiu sua aplicao
nestes casos. Este procedimento foi chamado de POGO II, cujas
frmulas prevm maior ganho quando a perda auditiva exceder a
65 dB NA (SCHWARTZ, LYREGAARD, LUNDH, 1988). As frmulas
revisadas so as seguintes:
Freqncia Frmulas
250 1 L.A. + 1 (L.A. 65) 10
2 2
500 1 L.A. + 1 (L.A. 65) 05
2 2
1.000 1 L.A. + 1 (L.A. 65)
2 2
2.000 1 L.A. + 1 (L.A. 65)
2 2
3.000 1 L.A. + 1 (L.A. 65)
2 2
4.000 1 L.A. + 1 (L.A. 65)
2 2
Regra de 13 de ganho
LIBBY (1985) descreveu uma modificao da regra POGO,
propondo uma variao do ganho em funo do grau da perda
auditiva, uma vez que verificou que pessoas portadoras de perdas
auditivas de grau leve e moderado preferiam ganho igual a um
tero da sua perda auditiva ao invs da metade. Em seu procedi-
mento recomendou a atenuao do ganho em 5 e 3 dB nas
freqncias abaixo de 1.000 Hz; a reduo de 3 dB nas adapta-
es binaurais; o acrscimo de 12 do diferencial areo-sseo
(atingindo no mximo 8 dB) no ganho calculado para perdas
condutivas ou mistas e, ganho progressivamente maior quanto
mais severa fosse a perda auditiva.
As frmulas propostas para o clculo do ganho na posio
habitual do controle de volume foram:
Freqncia Frmulas
250 1 L.A. 5
3
500 1 L.A. 3
3
1.000 1 L.A.
3
2.000 1 L.A.
3
3.000 1 L.A.
3
4.000 1 L.A.
3
6.000 1 L.A. 5
3
As frmulas para o clculo do ganho mximo mensurado em

acopladores de 2 ml possuem valores de correo acrescentados,
dependendo do tipo de aparelho auditivo escolhido. So elas:
Freqncia Frmulas Tipos de aparelho

Intra Retro Caixa
250 1 L.A. + 6 6 3
3
500 1 L.A. + 8 8 5
3
1.000 1 L.A. + 11 12 5
3
2.000 1 L.A. + 16 21 26
3
3.000 1 L.A. + 18 25 28
3
4.000 1 L.A. + 12 20 28
3
6.000 1 L.A. + 2 13 10
3
Mtodo de Berger
BERGER (1976) descreveu um mtodo para o clculo do ganho
acstico baseado na regra de meio-ganho. Este mtodo passou por
diversas revises, tendo sido a ltima publicada por BERGER, HAGBERG,
RANE (1990). Estes autores tambm estabeleceram fatores de
correo para adaptaes binaurais (subtraindo 3 dB do ganho por
freqncia), para perdas condutivas (somando 20% do diferencial
areo-sseo) e para moldes abertos. Alm de prescrever o ganho,
este mtodo determinava o nvel de sada mximo do aparelho de
amplificao. Este era estabelecido em funo do nvel de descon-
forto do paciente, medido com estmulos pulsteis em dB NA e depois
convertido em dB NPS. Os autores recomendaram tambm o uso do
controle automtico de ganho (AGC) quando a rea dinmica de
audio fosse menor do que a considerada apropriada para a fala
amplificada. Assim sendo, eram necessrias equaes especficas
para determinar o ganho para perdas auditivas neurossensoriais,
adaptao monoaural e para os diferentes tipos de aparelhos. As
equaes foram as seguintes:
Freqncia Tipo de aparelho

Retroauricular Intra-auricular
500 L.A. 0500/2,0 + 10 L.A. 0500/2,0 + 10
1.000 L.A. 1000/1,6 + 10 L.A. 1000/1,6 + 10
2.000 L.A. 2000/1,5 + 10 L.A. 2000/1,5 + 10
3.000 L.A. 3000/1,7 + 13 L.A. 3000/1,7 + 10
4.000 L.A. 4000/1,9 + 10 L.A. 4000/1,9 + 10
6.000 L.A. 6000/2,0 + 10 L.A. 6000/2,0 + 10
National Acoustic Laboratories (NAL)

BYRNE & TONISSON (1976) apresentaram a primeira verso
do mtodo desenvolvido no National Acoustic Laboratories
(NAL) na Austrlia para determinar o ganho acstico por fre-
qncia para indivduos portadores de perdas auditivas neuros-
sensoriais. Era baseado nos limiares de audibilidade e no
necessitava do nvel de desconforto supraliminar. O objetivo do
mtodo era permitir a amplificao do espectro de fala de
maneira confortvel e similar ao longo de toda a faixa de
freqncias (I RIO, 1996).
Os autores verificaram que o nvel de sensao preferido
diminua linearmente, conforme aumentava o grau da perda
auditiva e que havia um decrscimo de 5,4 dB neste nvel de
sensao, a cada aumento de 10 dB no limiar de audibilidade.
A partir deste achado, concluram que era necessrio aumentar
o ganho em 4,6 dB a cada 10 dB de aumento no limiar de
audibilidade. Alm disso, foram consideradas as diferenas
entre o ganho funcional e o do acoplador de 2 ml, e mais a
reserva de ganho de 15 dB no fator de correo final. O ganho
calculado era, portanto, correspondente curva de ganho
mximo obtida no acoplador de 2 ml. Assim, o ganho prescrito
por freqncia foi igual a 0,46 vezes o limiar de audibilidade,
acrescido de uma constante dependente da freqncia, que
variou de 17 dB a +4 dB.
Aps estudos realizados, BYRNE & DILLON (1986) concluram
que o mtodo proposto no cumpria o seu objetivo de amplificar
todas as faixas de freqncias da fala para nveis equivalentes em
sensao de intensidade. Propuseram, ento, o novo procedi-
mento do National Acoustic Laboratories, cujas frmulas so as
seguintes:
Freqncia Frmulas
250 X + 0,31 (L.A. 0250) 17
500 X + 0,31 (L.A. 0500) 08
750 X + 0,31 (L.A. 0750) 03
1.000 X + 0,31 (L.A. 1000) + 01
1.500 X + 0,31 (L.A. 1500) + 01
2.000 X + 0,31 (L.A. 2000) 01
3.000 X + 0,31 (L.A. 3000) 02
4.000 X + 0,31 (L.A. 4000) 02
6.000 X + 0,31 (L.A. 6000) 02
X = 0,05 (L.A. 500 + L.A. 1000 + L.A. 2000)
Se o objetivo for o clculo do ganho mensurado em acopladores

de 2 ml e em simuladores de ouvido, considerando uma reserva
de ganho de 15 dB, aplicam-se as mesmas frmulas acima
descritas acrescentando-se os valores de correo que variaro
segundo o tipo de aparelho e acoplador selecionados, como
mostra a tabela a seguir:
Freqncia (Hz) Acoplador de 2,0 ml Simulador

Retro Intra Caixa Retro Intra Caixa
250 1 1 0 5 2 0
500 9 9 2 13 12 6
750 12 13 8 17 16 12
1.000 16 16 13 22 21 19
1.500 13 14 22 19 21 28
2.000 15 14 25 24 23 35
3.000 22 15 26 29 25 33
4.000 18 13 17 24 25 23
6.000 12 4 21 19
Outro estudo realizado por BYRNE, PARKINSON, NEWALL (1990)

demonstrou que a maioria dos indivduos portadores de perdas
auditivas de grau severo e profundo (acima de 70 dB NA) necessi-
taram de maior ganho do que o prescrito pela regra NAL original.
Propuseram, ento, que quando a mdia dos limiares das freqn-
cias de 500, 1.000 e 2.000 Hz excedesse 60 dB, seria necessrio um
acrscimo ao ganho prescrito. Uma quantia deve ser acrescentada
ao valor de X sempre que a soma dos limiares de 500, 1.000 e 2.000
Hz exceder 180. O clculo para esta correo dever ser o seguinte:
0,116 (X 180). Alm desse acrscimo de ganho geral, seria
necessria maior amplificao em baixas freqncias e diminuio
nas altas quando o limiar de audio excedesse 95 dB NA em 2.000
Hz. Os fatores de correo sugeridos foram os seguintes:
Limiar Freqncia (Hz)

2.000 Hz 250 500 750 1.000 1.500 2.000 3.000 4.000 6.000
95 4 3 1 0 1 2 2 2 2
100 6 4 2 0 2 3 3 3 3
105 8 5 2 0 3 5 5 5 5
110 11 7 3 0 3 6 6 6 6
115 13 8 4 0 4 8 8 8 8
120 15 9 4 0 5 9 9 9 9
Sada mxima
A seleo da sada mxima crucial para o ajustamento e
adaptao adequada do deficiente auditivo ao uso da amplificao.
Quando a sada mxima estiver excedendo o limiar de desconforto,
o usurio do aparelho de amplificao poder: 1. alterar constante-
mente o controle de volume para ajust-lo aos diferentes nveis de
entrada sonora; 2. utiliz-lo apenas em ambientes silenciosos onde
os nveis de entrada sejam menos intensos; 3. simplesmente deixar
o controle de volume em uma posio fixa onde o ganho acstico
acrescido dos nveis de entrada no exceda o seu limiar de descon-
forto, evitando a manipulao constante; e 4. deixar de usar o
aparelho (HAWKINS, 1984).
A premissa na seleo dos nveis de sada mxima que o
usurio de um aparelho de amplificao no vivencie o desconfor-
to e que todo cuidado seja tomado para prevenir a ocorrncia de

perda adicional de audio, em funo de nveis de presso
sonora de sada excessivos.
Assim sendo, devem ser quatro os objetivos da seleo apro-
priada da sada mxima: 1. minimizar ou mesmo eliminar o descon-
forto fsico causado pela amplificao dos sinais de fala, rudo e sons
ambientais da vida diria; 2. reduzir o desconforto perceptual
causado pelos sinais acsticos mais intensos, inclusive da prpria
voz; 3. aumentar a faixa dinmica da audio do indivduo; e 4. limitar
a sada do aparelho abaixo do nvel que poder causar perda
adicional de audio (HAWKINS, BALL, BEASLEY, 1992).
Muitos mtodos tm sido empregados na prtica clnica para
selecionar e ajustar a sada mxima do aparelho. Estes mto-
dos, em geral, envolvem mensuraes supraliminares de des-
conforto ou a previso destes a partir dos limiares de tons puros,
devendo ser a sada mxima ajustada em um ponto abaixo dos
limiares de desconforto obtidos.
Sempre que possvel recomenda-se que a sada mxima seja
ajustada com base nos limiares de desconforto. Tais limiares devem
ser determinados para tons puros atravs do procedimento ascen-
dente para as freqncias de 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz.
Os estmulos so aumentados em passos de 5 dB e, cada vez que
o paciente indicar que o estmulo desconfortvel, a intensidade
decrescida; cada vez que ele indicar que o estmulo confortvel,
a intensidade aumentada. O limiar de desconforto considerado
como o ponto em que 50% das respostas ocorrem (ALMEIDA, 1996).
Se a pesquisa dos limiares de desconforto for realizada atravs
de fones audiomtricos supra-aurais, deve-se corrigir a diferena
entre os valores obtidos em dB NA (calibrao do fone realizada
em acoplador de 6 ml) e dB NPS (sada mxima do aparelho no
acoplador de 2 ml. HAWKINS (1992) props a utilizao de fatores de
correo, que permitem a converso direta dos limiares de descon-
forto obtidos atravs de fones supra-aurais em valores em dB NPS
obtidos no acoplador de 2 ml (Tabela 21.1).
TABELA 21.1 Valores de converso de dB NA em fone audiom-

trico para dB NPS no acoplador de 2 ml (H AWKINS,1992).
Freqncia (Hz) Fone TDH 39 Fone TDH 40 e 50
250 20,7 21,7
500 9,9 11,9
750 7,3 7,8
1.000 5,5 6,0
1.500 2,5 3,5
2.000 5,2 7,2
3.000 5,7 5,2
4.000 0,5 0,5
6.000 0,2 2,2
Outra abordagem selecionar objetivamente a sada mxima

a partir dos limiares de audibilidade para tons puros. Neste caso,
a mensurao do limiar de desconforto no realizada e fatores
de correo mdios sero utilizados para determinar a sada
desejada. Este o mtodo comumentemente utilizado pelos
fabricantes de aparelhos intra-aurais, quando solicitados a con-
feccionar determinado tipo de aparelho sem receberem informa-
o sobre os limiares de desconforto do indivduo.
Alguns mtodos prescritivos permitem a previso dos limiares
de desconforto do indivduo e da sada mxima do aparelho de
amplificao, a partir do conhecimento dos limiares tonais. Dentre
eles, o Desired Sensation Level DSL (SEEWALD , 1992) deve ser
ressaltado. Este procedimento se baseia nas relaes entre
limiares tonais e de desconforto e nas preocupaes com a super-
amplificao, para a determinao da sada mxima a partir dos
limiares tonais, como demonstrado na Tabela 21.2.
TABELA 21.2 Valores recomendados de sada mxima baseados nos limiares

tonais, segundo procedimento DSL.
Freqncia (Hz)
dB NA 250 500 750 1.000 1.500 2.000 3.000 4.000 6.000
0 94 102 101 99 99 100 100 98 97
5 94 102 101 99 99 101 100 99 97
10 94 102 101 100 100 102 101 100 98
15 95 103 102 101 100 103 102 101 98
20 95 103 102 101 101 104 103 102 99
25 96 104 103 103 102 105 105 103 100
30 97 105 104 104 104 106 106 104 101
35 99 106 106 105 105 108 108 106 103
40 100 107 107 107 107 110 110 108 105
45 102 109 109 109 109 112 112 109 106
50 104 111 110 110 111 114 114 111 108
55 106 113 112 112 113 116 116 113 111
60 109 115 114 114 115 118 118 115 113
65 111 117 117 117 117 120 120 118 115
70 114 119 119 119 119 122 123 120 117
75 117 121 121 121 121 124 125 122 120
80 120 123 123 123 123 126 127 124 122
85 123 126 125 125 125 128 129 126 124
90 126 128 127 127 127 130 130 128 125
95 129 130 129 129 129 131 132 130 127
100 132 131 131 130 131 133 133 132 128
105 133 132 131 132 134 135 133
110 134 134 133 133 135 136 135
Outros procedimentos, como o POGO e o mtodo de Berger,

possibilitam o clculo da sada mxima no acoplador de 2 ml,
conforme demonstrado anteriormente.
Uma questo importante na prescrio dos nveis de sada
mxima refere-se aos dispositivos utilizados para o registro dos
parmetros eletroacsticos dos aparelhos, ou seja, os acopladores.
Estes, por sua vez, no reproduzem as caractersticas da orelha
humana, e as diferenas individuais entre as propriedades fsicas
e acsticas da orelha externa iro afetar a resposta real de um
determinado aparelho. Isto se deve ao fato de que os efeitos
produzidos pela cabea, pavilho auricular e tronco, acrescidos
das propriedades de ressonncia do meato acstico externo, no
esto presentes nas mensuraes realizadas com acopladores.
Portanto, as curvas obtidas nestes dispositivos no so represen-
taes precisas do desempenho de um aparelho de amplificao
na orelha humana.
As mensuraes do nvel de presso sonora na orelha huma-
na diferem enormemente das realizadas no acoplador de 2 ml,
sendo tais nveis geralmente maiores na orelha humana. Em
muitos casos, o nvel de presso sonora real pode ser subestima-
do em mais de 10 dB, levando a um risco de ocorrncia de super-
amplificao se a seleo da sada mxima de um aparelho
auditivo for determinada apenas com base nas medidas padroni-
zadas fornecidas pelos acopladores de 2 ml (ALMEIDA, 1993).
Portanto, importante considerar sempre o aumento no nvel de
presso sonora, que ocorrer nos meatos acsticos externos do
indivduo ao se determinar o nvel de presso sonora de saturao
de um aparelho, a partir dos dados eletroacsticos obtidos em
acopladores de 2 ml.
A seleo da sada mxima em crianas sempre mais crtica
do que em adultos, uma vez que dificilmente uma criana pequena
refere que o som amplificado a est incomodando. Alm disso,
freqentemente difcil obter seus limiares de desconforto, em
funo do nvel cognitivo necessrio para a realizao desta
tarefa (BENTLER, 1993). Nestes casos, o fonoaudilogo deve
tomar algumas decises para a seleo do nvel de sada mxima,
baseando-se nos seguintes critrios: 1. a sada deve ser baixa o
suficiente para prevenir a ocorrncia de desconforto e evitar uma
perda adicional de audio por superamplificao; e 2. deve ser
intensa o suficiente para possibilitar a maior faixa dinmica pos-
svel e para que a amplificao dos sons de fala no leve o
aparelho auditivo constantemente saturao.
Como, em geral, apenas os limiares audiomtricos ou nveis
mnimos de respostas esto disponveis, procedimentos objetivos
para a prescrio da sada mxima devem ser utilizados. O
mtodo DSL desenvolvido especialmente para ser aplicado com
crianas uma opo. A Tabela 21.2 deve ser consultada para a
escolha dos nveis de sada mxima recomendados a partir dos
limiares audiomtricos.
Outro fator que no pode ser negligenciado diz respeito ao

volume residual existente entre a ponta do molde auricular e a
membrana timpnica, que amplamente reduzido na criana
quando comparado ao de um adulto. Esta reduo de volume
acrescida das diferenas de imitncia pode gerar grandes
variaes na sada mxima do aparelho, quando registrada em
um acoplador de 2 ml e no meato acstico externo. Por estas
razes, importante considerar o aumento no nvel de presso
sonora que ocorrer no meato acstico externo de uma criana
ao se determinar o nvel de presso sonora de saturao de um
aparelho, a partir dos dados eletroacsticos obtidos em
acopladores de 2 ml.
Seleo de circuitos especiais e caractersticas

opcionais
Aps a seleo das caractersticas de ganho acstico e sada
mxima, deve ser feita uma avaliao das necessidades do
candidato ao uso do aparelho no que se refere aos circuitos
especiais que os aparelhos a serem experimentados devem
conter, tais como: circuito de limitao de sada, controle autom-
tico de ganho (AGC), supressores de rudo, circuitos processadores
de sinal, microfone direcional e outros.
A necessidade da bobina telefnica (que possibilita, atravs
da induo eletromagntica do fone do telefone com o aparelho,
a conversa ao telefone), a possibilidade de entrada direta de udio
(no caso de conexo com equipamentos auxiliares de audio) e
outras caractersticas especiais dos aparelhos devem ser escolhi-
das neste momento.
AVALIAO DO DESEMPENHO E BENEFCIO DO

APARELHO DE AMPLIFICAO
1. Ganho funcional
O aparelho de amplificao deve ter o ganho acstico ajustado
de modo a se aproximar, tanto quanto possvel, dos valores calcu-
lados previamente. A avaliao do ganho pode ser realizada atravs
da obteno dos valores de ganho funcional ou da resposta de
insero obtida com os equipamentos de microfone-sonda.
O ganho funcional, uma resposta psicoacstica, definido
como a diferena em decibels (dB) entre os limiares de audibilida-
de obtidos em campo livre com e sem aparelho auditivo. Em geral,
so utilizados como estmulos tons modulados (para a faixa de
freqncias de 250 a 4.000 Hz) ou rudo de banda estreita. Trata-
se de um mtodo subjetivo, pois necessita da colaborao efetiva
do paciente e reflete o que o indivduo escuta, proporcionando
uma descrio verdadeira do ganho efetivo do aparelho de
amplificao, alm de ser o nico mtodo possvel de ser aplicado
na avaliao do desempenho de aparelhos por conduo ssea

(M ATAS & IRIO, 1996).
As medidas de ganho funcional devem ser obtidas separada-
mente para cada orelha, principalmente no caso de perdas
auditivas assimtricas. fundamental eliminar a participao da
orelha no-testada na avaliao da orelha sob teste. Por se tratar
de um mtodo subjetivo, que necessita da efetiva colaborao do
paciente, dificulta a avaliao de aparelhos em crianas pequenas
e em indivduos com mltiplas deficincias impossibilitados de
fornecer respostas confiveis. Este mtodo avalia apenas fre-
qncias predeterminadas, alm de no ser capaz de detectar
variaes menores do que 5 dB e ser suscetvel interferncia de
rudo ambiental e do rudo interno do circuito do aparelho de
amplificao.
2. Mensuraes in situ
Avaliao do ganho acstico
Sem dvida alguma, o desenvolvimento dos equipamentos
com microfone-sonda foi o mais importante avano ocorrido nos
ltimos anos na rea de adaptao de aparelhos de amplificao,
uma vez que fornecem informaes essenciais durante o proces-
so de seleo, permitindo mais preciso nos ajustes e na avalia-
o das caractersticas da amplificao recebida pelo indivduo
deficiente auditivo.
A mensurao in situ que mais ateno recebe durante o
processo de adaptao do aparelho a resposta de insero.
definida como a curva de resposta em freqncias resultante da
diferena entre a resposta sem e com aparelho, em decibels,
obtidas no mesmo ponto no meato acstico externo. Represen-
ta o ganho fornecido por um aparelho quando inserido na orelha
do indivduo.Se estivermos nos referindo ao ganho em apenas
uma freqncia, o termo empregado ganho de insero, que
uma resposta eletroacstica, objetiva e considerada como
equivalente ao ganho funcional.
Uma das principais aplicaes da resposta de insero
verificar se o ganho acstico desejado foi obtido. A maioria dos
equipamentos capaz de calcular o ganho acstico do aparelho,
desde que sejam fornecidos os limiares tonais do paciente e
escolhido o mtodo prescritivo desejado. Dessa forma, pode-se
observar no monitor a curva de ganho prescrito e compar-la com
aquela obtida com o aparelho (COSTA, COUTO, ALMEIDA, 1996).
Os equipamentos com microfone-sonda so extremamente
versteis e sua utilizao deve ir muito alm do que simples-
mente determinar a resposta de insero. Quando bem-utiliza-
dos, permitem o registro do desempenho de qualquer tipo de
aparelho de amplificao, bem como de quaisquer circuitos
especiais presentes, os quais no poderiam ser avaliados por
outros meios.
um instrumento poderoso no processo de seleo e adaptao

de aparelhos auditivos na populao infantil, fornecendo dados obje-
tivos e precisos sobre a amplificao recebida pela criana. Entretanto,
devemos lembrar que estes sistemas no avaliam a audio, apenas
registram o nvel de presso sonora no meato acstico externo.
Portanto, mensuraes obtidas com microfones-sonda so pouco
valiosas na ausncia de resultados audiomtricos vlidos.
Avaliao da sada mxima

Independentemente do processo de seleo da sada mxima
utilizado, fundamental que o fonoaudilogo verifique se o descon-
forto no est sendo experienciado antes do indivduo utilizar os
aparelhos nas situaes de vida diria. A verificao do ajuste
escolhido deve ser realizada em cada orelha separadamente e a
sada mxima obtida dever estar abaixo dos limiares de desconfor-
to, prevenindo, desta forma, a ocorrncia de super-amplificao.
Esta avaliao pode ser realizada de modo formal ou informal.
HAWKINS (1992) sugere uma avaliao informal que requer a expo-
sio do indivduo a trs tipos diferentes de estmulos: falar alto e
prximo ao microfone do aparelho auditivo, bater palmas prximo a
cabea do indivduo e produzir rudos prximos ao aparelho.
Se um procedimento mais formal o preferido, os equipamentos
com microfone-sonda so instrumentos valiosos, que podem ser
utilizados para apresentar sinais distintos (tons puros, warble ou
rudos de banda larga) em altas intensidades para levar o aparelho
saturao. Dois mtodos podem ser utilizados para a mensurao
da sada mxima atravs de equipamentos com microfone-sonda:
o direto, que registra diretamente a resposta de saturao na orelha
do usurio; e o indireto, onde a resposta de saturao obtida a
partir de outras mensuraes.
No mtodo direto, o controle de volume do aparelho posicio-
nado em um ponto imediatamente abaixo da ocorrncia
de realimentao acstica e utilizando-se um sinal de entrada de
90 dB NPS obtm-se o registro da sada mxima na orelha do
usurio do aparelho avaliado. Deve-se tomar cuidado para que o
nvel sonoro no seja demasiadamente intenso para provocar
desconforto ao paciente. Na avaliao de um indivduo adulto,
possvel pesquisar anteriormente o limiar de desconforto e ajustar o
aparelho auditivo abaixo deste. Porm, com crianas nem sempre
isto possvel. Ento, nestes casos, o mtodo indireto mais seguro
sugerido para obteno da resposta de saturao, conforme
descrito a seguir: 1. registre a resposta com aparelho para um sinal
de entrada de 60 dB, com o controle de volume na metade da
rotao e anote os valores obtidos; 2. remova o aparelho da orelha,
cuidando para no alterar os controles; 3. conecte o aparelho ao
acoplador de 2 ml e obtenha a curva de sada mxima, utilizando a
mesma entrada sonora de 60 dB NPS; 4. ajuste o controle de volume
no mximo e, utilizando uma entrada de 90 dB NPS, registre a sada
mxima no acoplador de 2 ml; 5. calcule as diferenas dos valores

obtidos no acoplador de 2 ml para o nvel de entrada de 60 dB e de
90 dB NPS; 6. adicione essas diferenas aos valores obtidos na
orelha para 60 dB NPS de entrada e com o volume na metade da
rotao, o que resultar em uma resposta de saturao prevista
similar quela obtida no meato acstico externo (MUELLER, 1992).
A aplicao clnica dessa medida est diretamente relaciona-
da a um dos objetivos primrios na adaptao de aparelhos de
amplificao, que assegurar a amplificao confortvel dos
sinais sonoros e da fala.
Independentemente da forma como a sada mxima foi deter-
minada, fundamental que o fonoaudilogo monitore o paciente
cuidadosamente para verificar a ocorrncia de desconforto ou de
superamplificao. recomendvel que a sada mxima do
aparelho seja reajustada periodicamente aps a adaptao ini-
cial, medida que o usurio se acostuma com a amplificao e
vivencia diferentes situaes de comunicao.
No caso de crianas, recomendamos sua reavaliao utilizan-
do o aparelho, periodicamente, especialmente durante o primeiro
ano de uso da amplificao.
3. Testes de reconhecimento de fala

Apesar da audiometria em campo livre fornecer dados sobre
o funcionamento do sistema auditivo com e sem aparelho, no
fornece informaes precisas sobre a habilidade do indivduo de
reconhecer os sons de fala.
Os testes de reconhecimento de fala foram desenvolvidos
com o objetivo de estimar a habilidade do indivduo de reconhecer
a fala, habilidade esta que tambm deve ser considerada quando
indicado o uso de aparelhos, podendo-se estimar, a partir de
seus resultados, se o indivduo beneficiar-se- com a sua utiliza-
o. Alm disso, estes testes so de grande importncia no
processo de seleo e adaptao de aparelhos, permitindo a
seleo do modelo que possibilite o melhor ndice de reconheci-
mento de fala, bem como a seleo do melhor ajuste deste
aparelho para cada indivduo em particular (MATAS & IRIO, 1996).
Muitos testes que empregam o estmulo de fala tm sido
utilizados para avaliao do desempenho dos aparelhos de ampli-
ficao. Os limiares de recepo de fala com e sem aparelho podem
ser obtidos e comparados para verificar o ganho; o estmulo de fala
pode ser usado para verificar o nvel de desconforto com e sem
aparelho. Porm, historicamente, o ndice de reconhecimento de
fala vem sendo o mais utilizado.
Muitos autores tm questionado a validade da aplicao dos
testes de fala, uma vez que os resultados obtidos na clnica no
prevem como ser o desempenho do usurio do aparelho em
situaes da vida diria. Outros continuam a advogar o seu uso
desde que algumas premissas sejam respeitadas, tais como:
utilizar listas de monosslabos de 50 itens, obter ndices tanto no

silncio quanto na presena de rudo competitivo, utilizar est-
mulo gravado e solicitar, sempre que possvel, respostas escri-
tas dos sujeitos avaliados. O nvel de apresentao do estmulo
de fala dever ser em torno de 40 a 50 dB NA para se aproximar
dos nveis usuais da conversao (HODGSON , 1986).
4. Uso de questionrios de auto-avaliao

Outra forma de se avaliar o desempenho e o benefcio dos
aparelhos de amplificao atravs do uso de questionrios de
auto-avaliao, que podem ser aplicados antes, durante e aps a
adaptao do aparelho. Muitos destes questionrios foram de-
senvolvidos e tm sido rotineiramente aplicados nos usurios de
aparelhos de amplificao, para avaliar o grau de satisfao do
uso de um aparelho fora do ambiente clnico. A aplicao de
questionrios de auto-avaliao um procedimento rpido, sim-
ples e eficiente, que permite avaliar a adaptao do indivduo ao
uso do aparelho de amplificao (M ATAS & IRIO, 1996).
A seguir, sero descritos brevemente alguns questionrios de
auto-avaliao.
Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE)
Este questionrio foi desenvolvido por VENTRY & WEINSTEIN
(1982), e constitudo de 25 questes, que abrangem os aspectos
psicossociais da deficincia auditiva em indivduos idosos (dificul-
dades de comunicao e conseqncias sociais e emocionais da
deficincia auditiva).
Hearing Aid Performance Inventory (HAPI)
WALDEN, DEMOREST, HEPLER (1984) elaboraram um questio-
nrio com 64 itens para avaliar o desempenho do aparelho de
amplificao em diferentes situaes de vida diria, tais como:
reconhecimento de fala no rudo, no silncio e sem o uso de pistas
visuais e percepo de outros sons. Este questionrio foi desen-
volvido a partir de outro, o Hearing Performance Inventory (HPI),
constitudo de158 itens.
Shortened Hearing Aid Performance Inventory (SHAPI)
SCHUM (1992), com o objetivo de adaptar o questionrio HAPI
para indivduos idosos, reelaborou um outro constitudo de ape-
nas 38 itens, o que facilita a sua aplicao.
Profile of Hearing Aid Performance (PHAP)
COX & GILMORE (1990) desenvolveram um questionrio com-
posto de 66 itens que investiga as habilidades de comunicao e
percepo do som de um usurio de aparelho de amplificao, em
diversas situaes de vida diria. Este questionrio preocupa-se
apenas em avaliar o desempenho do indivduo em situaes nas
quais o aparelho est sendo utilizado.
Profile of Hearing Aid Benefit (PHAB)
Utilizando as mesmas escalas do PHAP, com 66 itens e o mesmo
padro de resposta, COX & RIVERA (1992) desenvolveram o questio-
nrio PHAB. Para cada item so dadas duas respostas, uma sem e
outra com o aparelho, avaliando desta forma o desempenho do
indivduo em cada situao de vida diria com e sem aparelho.
Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB)
COX & ALEXANDER (1995) desenvolveram, a partir do questio-
nrio PHAB, um modelo reduzido com o objetivo de utiliz-lo como
instrumento clnico. O APHAB apresenta 24 itens distribudos em
quatro subescalas: facilidade de comunicao, reverberao,
rudo ambiental e desconforto para sons. As trs primeiras
subescalas destinam-se a avaliar a inteligibilidade da fala em
vrias situaes de vida diria, enquanto a quarta quantifica as
reaes negativas aos sons ambientais.
RADINI (1994) desenvolveu o primeiro questionrio adaptado
ao portugus brasileiro, com o objetivo de pesquisar o grau de
satisfao do usurio de aparelhos analgicos e digitalmente
programveis em diversas situaes de vida diria. Este instru-
mento foi elaborado a partir da combinao de dois questionrios
HAPI e SHAPI. O questionrio possui quatro partes: 1. dados de
identificao; 2. FASE A 32 situaes quanto ao desempenho
dos aparelhos em diversas situaes (em casa, no carro, na rua
e locais diversos), com seis opes de resposta; 3. FASE B 10
itens referentes s queixas dos usurios quanto ao desempenho
dos aparelhos de amplificao (desconforto a sons intensos,
qualidade sonora, amplificao insuficiente, dificuldades na com-
preenso de fala, tamanho inadequado, problemas de realimen-
tao acstica constante); e 4. FASE C 8 itens resumindo o
desempenho dos aparelhos em vrias situaes (compreenso
de fala no silncio, com rudo de fundo; reconhecimento de sons
ambientais; qualidade sonora; rudos internos do aparelho; apre-
ciao de msica; qualidade da voz do usurio e avaliao geral).
Dessa forma, os questionrios de auto-avaliao, assim como
as medidas do ganho funcional, ganho de insero e testes de
reconhecimento de fala, devem ser utilizados conjuntamente
pelos profissionais com o objetivo de avaliar o desempenho de
indivduos usurios de aparelhos de amplificao, verificando sua
adequao nas inmeras situaes de vida diria e permitindo a
identificao de possveis modificaes que se faam necess-
rias em suas regulagens (MATAS & IRIO, 1996).
ADAPTAO DO APARELHO DE AMPLIFICAO

Uma das etapas decisivas do processo de adaptao do indivduo
ao aparelho selecionado a orientao ao seu usurio. Esta etapa
deve incluir explicaes cuidadosas sobre o funcionamento do apa-
relho, os benefcios e limitaes, os cuidados e reparos, bem como a
prtica em sua manipulao e insero. A orientao e o aconselha-
mento devem enfatizar as necessidades auditivas individuais, procu-
rando esclarecer as possveis dvidas e aumentar a aceitao da
amplificao e ressaltar os benefcios gerados pelo seu uso.
A manipulao do aparelho e de seus controles, sua coloca-

o e remoo, a troca de pilhas e os procedimentos de limpeza
devem ser realizados, sempre que possvel, pelo prprio usurio.
Explicaes cuidadosas e treinamento so necessrios para que
o indivduo seja independente nesta tarefa, dispensando a ajuda
de familiares ou amigos, a no ser que existam dificuldades
motoras ou visuais associadas.
O usurio deve ser orientado no sentido de que os sons
sero percebidos de uma maneira diferente com o aparelho, ou
porque no eram audveis, pouco intensos ou porque a amplifi-
cao torna-os pouco naturais. Por isso, pode ser necessrio o
emprego de um processo gradual de adaptao, alm do treino
na identificao de sons ambientais. Alm disso, tendo em vista
as influncias da acstica do ambiente na percepo dos sons
em geral e, particularmente, dos sons de fala, fundamental que
o novo usurio do aparelho auditivo tenha a possibilidade de
experiment-lo em seu prprio ambiente. Desse modo, a expe-
rincia domiciliar uma parte fundamental e indispensvel no
processo de adaptao de seu usurio s diferentes situaes
acsticas a que est sujeito em sua vida diria.
Inicialmente, o aparelho deve ser utilizado dentro de casa ou
em ambientes fechados, mais silenciosos em presena de um
nico interlocutor. O rudo ambiental, o nmero de pessoas com
que se conversa simultaneamente, bem como as horas de uso,
devem ser gradualmente aumentados. O aparelho deve ser usado
durante o perodo de tempo em que o indivduo estiver se sentindo
confortvel, tanto em termos fsicos (adaptao do aparelho na
orelha) como auditivos (adaptao amplificao) (IERVOLINO,
SOUZA, ALMEIDA, 1996).
A progresso em nmero de horas em que o aparelho deve ser
utilizado ou aps quanto tempo o usurio poder sair rua ou
conversar com vrias pessoas no podem ser estipulados de
maneira genrica. Cada caso deve ser analisado de acordo com
o grau e configurao da perda auditiva, presena de recrutamen-
to, motivao e aceitao do uso do aparelho de amplificao.
Uma orientao cuidadosa e detalhada far com que o deficiente
auditivo consiga atingir, juntamente com o fonoaudilogo, a forma
mais eficaz de adaptao.
Enfim, o indivduo dever ter a chance de experimentar o
aparelho selecionado de modo que este corresponda positiva-
mente s suas necessidades auditivas e estticas. A durao
do perodo de experincia domiciliar varivel, indo de uma
semana at 30 dias, dependendo das necessidades de cada
caso.
O usurio deve permanecer ativo em todo este processo. Aos
poucos, com a ajuda profissional e, se possvel, de familiares, o
indivduo torna-se mais seguro e motivado, procurando superar
suas prprias dificuldades e, desse modo, usufruindo dos benef-
cios do uso da amplificao.
CRIANA DEFICIENTE AUDITIVA E A

AMPLIFICAO
A tarefa de selecionar e adaptar aparelhos de amplificao
sonora para crianas requer do fonoaudilogo elevado grau de
conhecimento, sensibilidade e habilidade. Alm das dificuldades
inerentes atuao clnica com pacientes que no tm condies
ou no sabem responder, o profissional deve estar preparado
para atuar junto famlia da criana deficiente auditiva (SANTOS &
ALMEIDA, 1996).
O processo de seleo e adaptao do aparelho em crianas
no deve ser visto simplesmente como um conjunto de sesses
audiolgicas em que escolhido o aparelho que melhor atende s
necessidades audiolgicas da criana. uma etapa onde os pais
destas crianas buscam respostas para inmeras questes. Por-
tanto, durante estas sesses, o fonoaudilogo deve procurar
esclarec-los sobre: causa, natureza e evoluo da deficincia
auditiva de seu filho; a aquisio e de desenvolvimento da
linguagem e da fala; o procedimento de seleo da amplificao;
as opes de aparelhos existentes e a alternativa ideal para
aquela criana; a relao entre a deficincia auditiva e desenvol-
vimento da linguagem. Por outro lado, o fonoaudilogo deve ser
um bom ouvinte, permitindo aos pais falarem sobre seus receios,
dvidas e angstias, permitindo, dessa forma, a sua participao
em todo o processo.
A seleo dos aparelhos deve ser baseada na informao
audiolgica existente, nas especificaes tcnicas e nas caracte-
rsticas eletroacsticas dos aparelhos fornecidas pelos fabrican-
tes. Deve obedecer critrios to ou mais rigorosos do que os
usados para pacientes adultos, uma vez que devemos levar em
considerao as diferenas anatmicas e funcionais da orelha de
uma criana. importante destacar que os resultados obtidos na
avaliao audiolgica podem variar na medida em que a criana
cresce e passa a apresentar respostas fidedignas. Dessa forma,
fundamental que o fonoaudilogo seja flexvel e altere sua
conduta sempre que necessrio, uma vez que o processo de
seleo da amplificao deve ser um procedimento dinmico
(SANTOS & ALMEIDA, 1996).
Os aparelhos de amplificao a serem testados devero ser
escolhidos, considerando as caractersticas eletroacsticas e
os controles necessrios ao caso, com base na experincia
prvia do fonoaudilogo em adaptar aparelhos para casos
similares. Com crianas, a recomendao a de selecionar
aparelhos que tenham maior versatilidade, isto , aqueles que
possuam maior nmero de controles internos e que permitam a
alterao das caractersticas de amplificao, quando necess-
ria. Alm disso, importante escolher aparelhos que sejam
compatveis com sistemas de freqncia modulada (FM), inde-
pendentemente da idade da criana, uma vez que iro utilizar o
mesmo aparelho por 3 ou 4 anos e, provavelmente, ocorrero

situaes onde o acoplamento destes sistemas pode ser neces-
srio (STELMACHOWICZ , 1996).
Pode ser extremamente difcil, por muitos meses ou mesmo
anos, a avaliao do benefcio da adaptao binaural de aparelhos
em crianas. Porm, da mesma forma que existem vantagens
evidentes no uso de dois aparelhos de amplificao pelos adultos,
o mesmo acontece com as crianas. Portanto, nossa filosofia de
que toda criana deve receber amplificao binaural sempre que
possvel, aproveitando ao mximo seu potencial auditivo. O uso de
aparelho monoaural s deve acontecer em casos especficos
quando houver contra-indicao para o uso binaural.
Uma das primeiras e mais importantes etapas no trabalho de
seleo do aparelho a escolha do molde auricular a ser utilizado.
Moldes auriculares mal-adaptados podem levar rejeio do
aparelho de amplificao pela criana. Alm disso, quaisquer
alteraes no molde auricular podem ocasionar mudanas nos
parmetros eletroacsticos do aparelho ao qual est acoplado.
Dessa forma, fundamental a avaliao do aparelho com o molde
com o qual ser utilizado. Isto significa que na primeira sesso de
atendimento, deve ser realizada a moldagem das orelhas da
criana e, quando os moldes estiverem prontos, tem incio o teste
dos aparelhos selecionados. O material mais usado para a con-
feco dos moldes o acrlico rgido, j que mais durvel,
resistente, fcil de limpar e de menor custo. Para crianas maio-
res, o uso deste material pode ser indicado, mas deve ser
ressaltado que um molde de acrlico rgido, quando se quebra,
pode ferir o meato acstico externo ou o pavilho auricular. Outro
problema comum com este material a ocorrncia da realimen-
tao acstica, que pode aparecer quando a criana utiliza
aparelhos potentes em volume elevado. A opo nestes casos
a utilizao de um material como o silicone, uma borracha extre-
mamente flexvel, hipoalergnica e resistente, que proporciona
boa vedao acstica, sendo por isso especialmente indicado
para crianas. Estas caractersticas diminuem os riscos de trau-
matismos associados ao uso de moldes e propiciam melhor
vedao acstica quando usados com aparelhos muito potentes.
Modificaes acsticas nos moldes auriculares tambm de-
vem ser consideradas para a populao infantil, uma vez que
permitem a obteno de determinados efeitos, como filtragens de
freqncias baixas, atenuao das mdias ou nfase em altas,
que podem melhorar a qualidade do som amplificado.
As crianas crescem rapidamente, e suas orelhas acompa-
nham este crescimento, o que faz com que os moldes devam ser
trocados periodicamente. difcil estabelecer com preciso qual
a durao do molde e com que freqncia este deve ser trocado.
Em geral, nas crianas com idade inferior a 3 anos, a substituio
poder acontecer a cada 3 meses e, medida que a criana
cresce, o intervalo pode aumentar para 6 meses ou um ano.
Preferencialmente, devem ser recomendados aparelhos de

amplificao ao nvel da orelha, como os retroauriculares ou os
intra-aurais (intra-auriculares e intracanais). Os retroauriculares
so os aparelhos mais indicados para a populao infantil, uma
vez que os avanos tecnolgicos possibilitaram o desenvolvimen-
to de aparelhos retroauriculares de grande potncia e que podem
ser utilizados inclusive por crianas com perdas profundas.
Aparelhos intra-aurais, de forma geral, tm seu uso restrito s
perdas auditivas de grau leve a moderadamente severo. Alm
disso, apresentam algumas limitaes tcnicas devido ao seu
tamanho, como por exemplo, no podem receber muitos controles
de ajuste eletroacstico, o que dificulta sua adaptao em crian-
as pequenas. Outro problema refere-se ao tamanho reduzido e
morfologia do meato acstico externo das crianas, com pare-
des mais flcidas e elsticas. Especialmente em crianas com
idade inferior a 5 anos, a adaptao deste modelo de aparelho
pode ser impossvel. Alm disso, a troca dos moldes auriculares
mais freqente, o que implicaria em remontagens constantes do
aparelho, perodo durante o qual a criana permaneceria sem o
mesmo. A compatibilidade com os sistemas de FM outro aspecto
que deve ser considerado, uma vez que estes aparelhos no
permitem boas opes de acoplamento com equipamentos auxi-
liares da audio, alm de no possurem espao para a coloca-
o da bobina de induo magntica. Com crianas mais velhas,
a adaptao dos intra-aurais deve ser avaliada para cada caso,
considerando fatores, tais como: atividades em que a criana est
envolvida, tamanho do meato acstico externo, disponibilidade
das caractersticas eletroacsticas necessrias e crescimento
individual (STELMACHOWICZ,1996).
Na seleo das caractersticas eletroacsticas para a popula-
o infantil, a determinao da tolerncia da criana para sons
intensos e a subseqente seleo da sada mxima do aparelho de
amplificao tm sido reconhecidas como uma das tarefas crticas
do procedimento de seleo de um aparelho. A sada mxima no
deve ultrapassar os nveis de desconforto do futuro usurio e a falha
no correto ajuste da sada mxima pode levar rejeio do aparelho
de amplificao, alm de aumentar o risco de perda adicional de
audio por superamplificao (BENTLER, 1993).
importante que o fonoaudilogo observe as reaes com-
portamentais da criana aos sons intensos, tanto os ambientais,
quanto os de fala. O uso de estmulos acsticos diversos permite
a identificao de possvel intolerncia a sons em situaes de
vida diria. Para crianas pequenas e com perdas auditivas mais
acentuadas, pode ser extremamente difcil determinar o limiar de
tolerncia real. Porm, a criana que comea a rejeitar o aparelho
mostra-se irritada ou assustada, pisca quando em presena de
rudo intenso, pode estar demonstrando o seu incmodo a deter-
minados sons e isto ocorre em funo dos nveis de sada mxima
encontrarem-se acima do necessrio.
Alm disso, deve ser ressaltado que os valores de sada

mxima constantes nas fichas eletroacsticas dos aparelhos so
obtidos em cavidades de 2 ml, volume este raramente encontrado
nas orelhas das crianas (ALMEIDA, 1993). Geralmente, o volume
residual existente entre a ponta do molde auricular e a membrana
timpnica menor que 2 ml, o que pode resultar em um nvel de
presso sonora maior que aquele que consta na ficha tcnica do
aparelho.
A avaliao do desempenho da criana com o(s) aparelho(s)
de amplificao selecionado(s) pode ser feita de diversas manei-
ras. Uma delas envolve a mensurao das respostas auditivas da
criana com o aparelho, feita atravs dos mesmos mtodos
utilizados na avaliao audiolgica comportamental. Novamente,
importante avaliar as respostas da criana no apenas para tons
puros, mas tambm para fala. A partir das respostas obtidas na
avaliao comportamental, deve ser determinado que modifica-
es devero ser feitas nos controles dos aparelhos e nos moldes
auriculares.
Os testes comportamentais para avaliao dos aparelhos de
amplificao em crianas podem gerar alguns problemas, tais
como: a necessidade de repetio do mesmo procedimento pode
levar a criana a perder o interesse e no mais responder aos
estmulos sonoros; pode ser difcil obter respostas de crianas
que no apresentam reao a sons; os testes com diferentes
modelos de aparelhos muitas vezes no podem ser realizados em
uma nica sesso, pois a criana se cansa e passa a no
cooperar, fazendo com que os aparelhos no sejam avaliados sob
o mesmo critrio; e crianas com perdas de audio profundas,
sem experincia auditiva prvia, podem no saber a que estmu-
los devem responder (SANTOS & ALMEIDA, 1996).
Com a finalidade de agilizar a seleo do modelo de apare-
lho de amplificao mais adequado, devem ser utilizados proce-
dimentos que no requeiram tanta cooperao por parte da
criana e forneam informaes sobre o desempenho do apare-
lho, como as mensuraes in situ . Equipamentos computadori-
zados com microfone-sonda constituem um mtodo extrema-
mente til para a avaliao de aparelhos de amplificao em
crianas. Permitem avaliar ganho, sada e resposta em freqn-
cia, de forma rpida e objetiva, sem que a criana participe
ativamente da mensurao.
Tais medidas oferecem algumas vantagens quando compara-
das obteno do ganho funcional na avaliao do desempenho
do aparelho. Estas vantagens incluem: eliminao da dependn-
cia de respostas subjetivas; informao eletroacstica da faixa de
freqncias de interesse e no apenas do intervalo de oitavas;
nenhuma contaminao dos resultados obtidos ocasionada pelo
rudo interno do aparelho ou da sala e, reduo do tempo de
avaliao com maior preciso da anlise eletroacstica do apare-
lho testado (NORTHERN & DOWNS, 1991).
Entretanto, o uso das mensuraes in situ no invalida o uso

das funcionais, devendo ambas ser rotineiramente utilizadas na
prtica clnica, uma vez que fornecem informaes diferentes e
complementares. Mensuraes in situ fornecem dados eletroa-
csticos sobre a amplificao produzida pelo aparelho, enquanto
as funcionais permitem a avaliao de como a amplificao est
sendo usada pela criana.
Alm de informar, ouvir e esclarecer dvidas, o fonoaudilogo
deve aproveitar as sesses audiolgicas para ensinar aos pais
como manipular o aparelho de amplificao, reconhecer defeitos,
colocar os moldes, limp-los, impedir a ocorrncia da retroalimen-
tao, bem como criar condies nas quais possa haver o mximo
aproveitamento auditivo da criana.
Se para o adulto fundamental utilizar o aparelho por um
perodo de experincia, para a criana este procedimento
imprescindvel. importante observ-la em casa, na escola, em
sua vida diria, registrar suas reaes e as modificaes do seu
comportamento com relao linguagem e aos sons do ambiente.
Alm disso, este perodo deve servir para avaliar a atitude de
aceitao dos pais e da prpria criana com relao ao aparelho
de amplificao, uma vez que podem ser necessrias vrias
sesses, antes que a criana esteja plenamente adaptada, usan-
do-o em tempo integral.
Aparelhos de amplificao, funcionando adequadamente,
so essenciais para o processo de reabilitao da criana
deficiente auditiva. Portanto, reavaliaes sistemticas dos
aparelhos e do desempenho da criana que os utiliza devem ser
rotineiramente realizadas. O propsito destas reavaliaes ,
em primeiro lugar, permitir ao fonoaudilogo manter o controle
do desempenho eletroacstico do aparelho, garantindo o seu
perfeito funcionamento, incluindo a verificao dos moldes
auriculares. Alm disso, fundamental a modificao das ca-
ractersticas eletroacsticas do aparelho previamente selecio-
nado, na medida em que a criana cresce e tem condies de
melhorar seu padro de resposta auditiva, fornecendo, assim,
dados audiolgicos mais precisos. Outra razo crtica para
reavaliar a criana monitorar e detectar qualquer mudana em
sua sensibilidade auditiva, decorrente de alteraes tempor-
rias nos limiares auditivos aps a adaptao do aparelho. Estas
mudanas podem determinar, tambm, modificaes dos con-
troles dos aparelhos.
Para monitorao da adequao dos aparelhos de amplifica-
o selecionados, HEFFERMAN & SIMONS (1979) sugerem: verificar
o desempenho da criana com o novo aparelho aps 30 dias de
uso; realizar a anlise eletroacstica dos aparelhos neste retorno;
solicitar retornos mensais para monitorar os limiares tonais at
que estes se tornem estveis; reavaliar a criana a cada trs
meses durante o primeiro ano de uso e, avaliar a criana do ponto
de vista otolgico e audiolgico, pelo menos uma vez por ano.
Com este procedimento, o fonoaudilogo pode controlar melhor o

comportamento e o aproveitamento da criana usuria de um
aparelho de amplificao.
Desse modo, o seguimento da criana usuria de aparelhos
de amplificao sonora imprescindvel e deve fazer parte inte-
grante do processo de seleo e adaptao destes para esta
populao, pois evita que a criana possa apresentar qualquer
rejeio aos instrumentos selecionados, alm de constituir um
meio seguro e eficaz de controlar e avaliar o benefcio obtido a
partir do uso da amplificao. O fonoaudilogo que atua neste
processo deve estar consciente de suas responsabilidades, tanto
para com os pais, como para com os pequenos pacientes. Como
profissionais, somos obrigados a desempenhar nossa atividade
at o limite de nosso conhecimento e capacidade de atuao. No
devemos esquecer que, ao lidarmos com uma criana deficiente
auditiva, estamos tambm lidando com seus pais suas esperan-
as e sonhos para o filho e, alm disso, o que fizermos gerar
um impacto, que transcende tempo e lugar. a criana e suas
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Moldes Auriculares 497
22
Moldes Auriculares
Rita de Cssia Pari

Snia Maria Simes Iervolino
INTRODUO
Os moldes auriculares so elementos fundamentais para a

adaptao de uma prtese auditiva, sendo partes integrantes
desta desde 1920. O advento dos receptores das prteses de
bolso tornou necessrios os moldes do tipo direto tanto para a
conduo do som como para o conforto da adaptao.
Um molde artesanalmente confeccionado em laboratrio
especial a partir de uma pr-moldagem fiel do meato acstico
externo (MAE) e pavilho auricular. Tem como principal funo
transportar o som amplificado pela prtese auditiva para o MAE,
modificando-o quando necessrio. Deve ser sempre confortvel
ao usurio e cosmeticamente aceito.
A indicao de uma prtese auditiva tem como objetivo
principal tornar os sons ambientais e especialmente os sons da
fala audveis para o indivduo em um nvel de intensidade confor-
tvel. Para tal, ao selecionar-se uma prtese auditiva, conside-
ram-se trs caractersticas eletroacsticas fundamentais em se
tratando de tecnologia analgica: ganho, sada e faixa de freqn-
cia. Todos estes parmetros so controlados eletroacusticamente,
e as modificaes acsticas nos moldes relacionam-se mais
diretamente faixa de freqncia.
Acredita-se que LYBARGER, nos EUA, foi o primeiro estudioso
a valorizar os efeitos acsticos dos moldes correlacionados
resposta de freqncia das prteses auditivas. Estes estudos

foram possveis pelo uso dos acopladores 2cc e das mensuraes
in situ da ressonncia natural do MAE. Graas a instrumentos
como microfone-sonda foi possvel medir a curva de ressonncia
natural do MAE ou curva de ouvido aberto. Com tal condio, foi
possvel medir, ainda, a perda dessa ressonncia pela colocao
de um molde, tambm chamada de perda de insero, que leva a
uma atenuao das altas freqncias. E considerando que o
paciente deficiente auditivo em geral tem uma menor preservao
de audio nessa faixa de freqncia e que ela fundamental para
a inteligibilidade de fala, h necessidade tambm de modificaes
acsticas nos moldes.
Durante a confeco de um molde, fatores como comprimento
de canal, dimetro de tubo plstico, tipo e tamanho de ventilao
e outros efeitos especiais podem causar modificaes acsticas
na sada das prteses auditivas, intencionalmente ou no, depen-
dendo da experincia e habilidade do profissional.
Historicamente, os primeiros profissionais a confeccionarem
moldes auriculares personalizados foram os protticos dentrios,
acreditando ser este trabalho de sua inteira competncia. Em 1920,
somente existiam aparelhos de caixa com receptores externos. Os
moldes no possuam tubo plstico e seu desenho tinha apenas a
funo de segurar a arruela do receptor. Naquela poca, o gesso
Paris era usado para a pr-moldagem e, somente em 1940, o etil-
metacrilato, cujo manuseio mais fcil, o substituiu.
Com o desenvolvimento das prteses retroauriculares, em
1950, outros estilos de moldes foram criados. Os moldes tipo
concha e esqueleto so utilizados at os dias de hoje e foram os
primeiros a surgirem.
Em 1962, a NATIONAL ASSOCIATION OF EARMOLDS LABORATORY
(NAEL) estabeleceu uma designao para os tipos de moldes,
tamanho dos tubos plsticos e materiais utilizados. Atualmente,
essa associao vem acompanhando o uso de novos materiais e
desenvolvimento de outros estilos de moldes.
ORELHA EXTERNA
Por orelha externa compreende-se o pavilho auricular e o
meato acstico externo (MAE).
O pavilho serve para coletar as vibraes areas que cons-
tituem as ondas sonoras, e o meato dirige-se do fundo do pavilho
para dentro, conduzindo as vibraes que so transmitidas
membrana timpnica.
A superfcie lateral da orelha irregularmente cncava, com
numerosas eminncias e depresses.
As estruturas anatmicas do pavilho auricular so: hlice,
tubrculo auricular, anti-hlice, fossa triangular, fossa escafide,
concha auricular, cimba da concha, trago, antitrago, incisura
intertrgica e lbulo (Fig. 22.1).
Fossa escafide
Fossa triangular
Tubrculo da orelha
Cimba da concha
Hlice Concha
Trago
Anti-hlice
Incisura intertrgica
Antitrago
Lbulo
FIGURA 22.1 Pavilho auricular (GRAY ANATOMIA 35 ed.).
Alm de funcionar como corneta coletora para as ondas

sonoras, canalizando-as para o meato relativamente estreito, a
assimetria do pavilho e suas variaes em espessura provavel-
mente causam retardamento na transmisso do som, que pode
ser importante na localizao biauricular da fonte sonora.
Em sua estrutura, a orelha composta de uma fina placa de
cartilagem fibroelstica recoberta com pele. Ela contnua com a
poro cartilaginosa do meato acstico externo e este prende-se
margem do meato sseo por tecido fibroso.
A pele da orelha fina, aderente cartilagem e recoberta por
plos finos providos de glndulas sebceas mais numerosas na
concha e na fossa escafide. No homem, os plos so mais
grossos e numerosos no trago e antitrago. A pele da orelha
contnua com a que reveste o meato acstico externo.
O meato acstico externo estende-se da concha membrana
timpnica. Seu comprimento, medido do fundo da concha de
aproximadamente 2,5 cm. Ele consiste estruturalmente de duas
partes diferentes: o tero lateral cartilaginoso e os dois-teros
mediais sseos. Forma uma curva em S, oval em seco
transversa, e apresenta duas constries, uma perto da extremi-
dade medial da parte cartilaginosa e outra, o istmo, na parte
ssea, a cerca de 2 cm do fundo da concha.
A parte cartilaginosa lateral do meato tem cerca de 8 mm de
comprimento e a parte ssea tem aproximadamente 16 mm e mais
estreita do que a cartilaginosa. No espesso tecido subcutneo da
parte cartilaginosa do meato h numerosas glndulas ceruminosas
que secretam a cera ou cermen. As glndulas ceruminosas, assim
como os folculos pilosos, so limitadas parte cartilaginosa do
meato, mas algumas podem ser encontradas no teto da parte lateral
do meato sseo.
As conexes dos nervos do meato explicam a ocorrncia de
reflexos de tosse e espirro, por implicao do vago, quando existe
uma fonte de irritao no meato, e o vmito durante lavagem de

ouvidos em crianas, e ainda colapso cardaco em pessoas
idosas (GRAY ANATOMIA , 1979).
REALIZAO DE PR-MOLDAGEM
O ponto de partida para a boa impresso de um molde
auricular a inspeo criteriosa das condies da orelha externa.
Essa avaliao mostra, basicamente, o dimetro e comprimento
do canal, direo das curvas, presena de plos e cermen ou de
problemas que inviabilizam a pr-moldagem.
Na presena de qualquer anomalia no MAE, o paciente deve
ser encaminhado ao mdico otorrinolaringologista.
O ideal que esta inspeo seja feita com um otoscpio e
no com uma lanterna especial para o ouvido com ponta de
acrlico. Observe-se que tal procedimento no consiste numa
otoscopia.
Na certeza de um meato acstico externo sadio, inicia-se o
processo de pr-moldagem, que deve ser previamente explicado ao
paciente, colocando-se um tampo ou bloqueador da massa a ser
introduzida no canal (Fig. 22.2A). No adulto, deve-se horizontalizar
o canal tracionando-se o pavilho auditivo para cima e para trs,
enquanto na criana a trao deve ser para baixo, para a colocao
do tampo. Esse tampo, tambm chamado de oto-block pode ser
feito com algodo ou espuma e geralmente preso no centro por um
fio resistente e higinico, tal como o fio dental.
O tamanho do bloqueador a ser feito individualmente deter-
minado pela inspeo prvia do dimetro do canal.
A insero do tampo feita com auxlio de uma pina,
seguida de uma lanterna (ear light). O local exato para sua
colocao o incio da segunda curva do MAE em se tratando de
molde para aparelhos retroauriculares ou intracanais.
No caso de aparelhos peritimpnicos e microcanais, a locali-
zao mais profunda, devendo definir toda a segunda curva. Tal
procedimento merece ateno especial.
Aps a colocao do tampo, importante nova inspeo do
canal para garantir que todo o dimetro foi bloqueado, evitando
que a massa atinja a membrana timpnica causando um acidente.
Em nvel prtico, observa-se maior aceitao dos pacien-
tes quando o tampo feito de espuma densa. A bucha de
algodo, quando muito comprimida, parece desconfortvel
introduo.
Realizada a perfeita vedao do canal, parte-se para a inser-
o da massa que pode ser feita segundo trs tcnicas: a manual,
com seringa, e mista.
A tcnica manual consiste na manipulao da massa base
de silicone e catalisador, e insero da mesma forma. Com esta
tcnica, observa-se maior dificuldade para a penetrao do mate-
rial e pouca fidelidade das curvas.
A tcnica recomendada hoje pela grande maioria dos profis-

sionais a com seringa, onde a massa introduzida primeiro no
canal e em seguida no trago, antitrago, concha, anti-hlice e
hlice. O final deste procedimento requer que se toque suavemen-
te com o polegar ou indicador a massa sobressalente na concha.
a leve presso digital que faz a tcnica simplesmente de seringa
passar a chamar-se mista (Fig. 22.2B, C, D, E e F).
O material deve ser introduzido rapidamente e com certa
presso para evitar a formao de bolhas de ar e falta de coeso
e uniformidade da massa, o que causa baixa fidelidade das curvas
e proeminncias.
O tempo de secagem da massa varivel segundo forma de
preparo da mesma e condies climticas. Maior ou menor
quantidade de catalisador utilizado, tempo de manipulao
manual e de insero no canal podem fazer com que a massa
leve de 5 a 10min para secagem completa.
Para se saber a melhor hora de retirar a impresso do ouvido
do paciente, o clnico dever realizar um leve toque com a unha
na massa que est na concha. Se a marca permanecer,
indicativo de que ainda no houve a total reao qumica para o
endurecimento do material. Caso a marca desaparea imediata-
mente, conclui-se que a pr-moldagem est pronta.
A retirada deve ser feita inicial e cuidadosamente pela anti-
hlice e hlice e, em seguida, girando-se discretamente para a
frente e para baixo. O fio que se prende ao tampo deve ser
retirado conjuntamente (Fig. 22.2G).
Concludo o processo, inspeciona-se novamente o canal para
garantir que no restaram materiais, danos ou leses no mesmo.
Cuidados especiais com a vedao do canal e insero da
massa devem ser tomados em pacientes com perfurao de
membrana timpnica, em ouvidos mastoidectomizados, miringo-
tomizados e com tubo de ventilao, com otite externa, ou ainda
com anomalia de conduto em forma de corneta. Nesses casos,
de vital importncia o estudo prvio da colocao do tampo com
todas as garantias de vedao do MAE. Cabe ressaltar que para
o conhecimento dessas alteraes e de outras no basta s uma
boa inspeo do canal, mas tambm dados de antecedentes do
caso retirados em anamnese e com o mdico responsvel.
Uma boa impresso do canal o fator mais importante para o
sucesso na adaptao da prtese auditiva, pois o ponto de
partida. importante ento que o audiologista saiba criticar sua
pr-moldagem antes de remet-la para o laboratrio devidamente
embalada e protegida contra danos e acidentes de transporte.
As crticas passveis de serem feitas so:
se toda a rea do MAE est preenchida por massa, sem

falhas ou bolhas de ar;
se o comprimento do canal suficiente e inclui a segunda
curva;
A B
C D
E F
FIGURA 22.2 Etapas da confeco da pr-

moldagem. A) Insero do tampo no meato
acstico externo. B) Colocao da massa para
pr-moldagem na seringa. C) Eliminao das
bolhas de ar da seringa. D) Insero da massa no
meato acstico externo. E) Insero da massa na
concha e hlice. F) Finalizao da pr-moldagem
com leve presso digital nas reas da concha e
hlice. G) Retirada da pr-moldagem, a iniciar-se
G pela hlice.
se hlice e anti-hlice esto bem-definidas;

se trago e antitrago esto perfeitos;
se o material est seco e firme.
Estas variveis so essenciais para a boa confeco de

moldes para aparelhos retroauriculares e intracanais.
No caso de aparelhos peritimpnicos e microcanais, as exign-
cias variam basicamente com relao ao comprimento do canal.
MODIFICAES ESTTICAS NOS MOLDES

AURICULARES
A nomenclatura pelo aspecto fsico dos moldes no foi total-
mente padronizada pela NATIONAL ASSOCIATION OF EAR MOLDS
LABORATORIES (NAEL), o que permite variaes de terminologia e
generalizaes de acordo com cada fabricante.
Esto descritos, a seguir, os moldes mais usuais e suas
principais diferenas e aplicaes.
Direto ou regular usado para aparelho convencional ou

de bolso, que possui um receptor externo em forma de aro de
metal ou plstico. Historicamente, foi o primeiro tipo de molde a ser
desenvolvido. Pode ser confeccionado de material rgido com ou
sem hlice. A presena da hlice relaciona-se segurana do
aparelho, especialmente em crianas. mais utilizado em perdas
severas e profundas (Fig. 22.3A).
Invisvel concha ou regular com tubo plstico seme-
lhante ao direto, porm utilizado em aparelhos retroauriculares.
Pode ser confeccionado em material rgido ou flexvel. bastante
volumoso porque a concha fica totalmente preenchida, mas
permite qualquer modificao acstica (Fig. 22.3B).
Invisvel duplo ou esqueleto Possui a concha vazada,
portanto menos visvel do que o anterior. Pode ser facilmente
transformado em outros estilos, admitindo qualquer modificao
acstica, indicado para perdas de leve a severas (Fig. 22.3C).
Invisvel simples composto pelo canal e apenas uma
haste que pode ou no chegar at a hlice. de fcil remoo,
confortvel e aplicado em perdas at grau severo, possibilitando
todas as modificaes acsticas (Fig. 22.3D).
Passarinho ou semi-esqueleto equivalente ao invisvel
duplo modificado, pois tem parte da haste removida, facilitando
sua insero e remoo. cosmeticamente bem aceito e verstil
quanto a modificaes acsticas (Fig. 22.3E).
Canal Neste estilo, toda a concha removida, restando
apenas o canal, como o prprio nome indica. Para tal adaptao,
necessrio um canal mais longo, garantindo boa fixao. Atual-
mente pode ser usado, tambm, para aparelhos potentes em
adultos, desde que bem oclusivo, pois oferece melhores condi-
es estticas (Fig. 22.3F).
A B
C D
E F
FIGURA 22.3 A) Molde direto. B) Molde invisvel concha. C) Molde invisvel duplo. D) Molde invisvel
simples. E) Molde passarinho. F) Molde canal.
Canal com meia-haste uma opo para melhorar a

insero e remoo do molde, atravs de uma pequena haste que
sai do trago.
Os tipos de moldes segundo a esttica no se restringem aos
aqui apresentados. Pode-se modificar o estilo dos moldes segun-
do critrios prprios, considerando a anatomia do canal, idade do
paciente, destreza manual, conforto, cosmtica, segurana e,

sobretudo, tipo de perda auditiva.
A rigor, todos podem ser feitos de materiais rgidos ou macios,
ou ainda combinados, onde a ponta macia e o restante da
concha rgida.
A pigmentao do acrlico ou silicone utilizados tambm pode
variar segundo sugesto do clnico ou prottico.
Os moldes do tipo no-oclusivos merecem ateno espe-
cial. Foram desenvolvidos para perdas unilaterais, em conjunto
com aparelhos auditivos do tipo CROS. O molde aberto consis-
te numa reduo de dimetro e comprimento do canal onde
apenas o tubo plstico transporta o som at a membrana
timpnica, e indicado em perdas auditivas com preservao
mxima das baixas freqncias, aproveitando melhor a amplifi-
cao natural da orelha. Sua efetividade restringe-se a perdas
unilaterais, reduo do efeito de ocluso, e grande aerao do
MAE em pacientes com problemas crnicos de ouvido mdio ou
otorria. Para moldes abertos recomendado apenas material
rgido.
MOLDES ESPECIAIS
So os moldes no-relacionados deficincia auditiva e ao

uso de aparelhos auditivos.
Podem ser utilizados por mdicos, industririos, nadadores,
indivduos com colabamento importante do MAE e outros.
Os nadadores, pacientes com perfurao timpnica ou
portadores de otites externas que no podem ter seus ouvidos
freqentemente molhados beneficiam-se com o uso de tam-
pes personalizados de acrlico rgido ou silicone. Nestes
casos, a funo bsica do molde evitar a entrada de gua no
canal (Fig. 22.4A).
Mdicos que necessitam usar estetoscpio por perodos pro-
longados, freqentemente apresentam irritao pelo uso do mes-
mo. Para estes, indicado um molde concha esterilizvel, com
encaixe para a oliva do estetoscpio e ventilao para aerar o
MAE (Fig. 22.4B).
Para ouvintes normais com colabamento do canal, pode-se
utilizar um esqueleto de molde com total abertura central para
melhor conduo do som (Fig. 22.4C).
Os industririos, com exposio freqente a rudos de
alta intensidade, necessitam de proteo auditiva efetiva. Assim,
podem ser confeccionados moldes personalizados, que confe-
rem maior atenuao do rudo do que os plugs disponveis
comercialmente (Fig. 22.4D).
Outras possibilidades e estilos de moldes especiais podem
ser criados em funo de necessidades individuais e da habilida-
de do profissional que os executa.
A B
C D
FIGURA 22.4 A) Molde tampo para natao. B) Molde para estetoscpio. C) Molde para colabamento
de canal. D) Molde protetor de rudo.
APARELHOS MICROCANAIS
Graas a estudos dirigidos reduo do efeito de ocluso,
surgiram as prteses completamente no canal (CIC). Neste tipo
de adaptao, a ponta da caixa ou cpsula do aparelho fica muito
prxima da membrana timpnica, isto , alm da segunda curva
do MAE, na poro ssea.
As vantagens desses aparelhos referem-se maior aceitao
esttica, reduo do efeito de ocluso e menor requisio de
ganho e sada, pois a curva de ressonncia natural do ouvido no
perdida pela insero de um molde como geralmente ocorre nos
demais tipos de prteses.
As condies clnicas para a realizao da pr-moldagem so
as mesmas j referidas anteriormente, ou seja, um MAE livre de
corpos estranhos e absolutamente saudvel.
A colocao do tampo requer um cuidado especial, pois deve
ultrapassar a segunda curva, atingindo a poro ssea do MAE.
O tampo de algodo pode ser lubrificado com vaselina lquida ou
glicerina para tornar menos incmodo ao paciente a sua insero.
O profissional deve ser bastante experiente e considerar que
reaes como dor, ardor, hiperemia e at sangramento podem
ocorrer em funo da pele delgada dessa poro do meato.
O material utilizado para este procedimento tambm difere da
massa base de silicone usada habitualmente com catalisador
para a impresso de outros tipos de moldes. Os laboratrios

especializados recomendam um silicone especfico, mais fluido,
que colocado numa espcie de revlver que o prepara meca-
nicamente.
A retirada da pr-moldagem j seca tambm requer cuidado
especial, pois em funo da profundidade e da reduo do volume
de ar no MAE, o paciente pode sentir incmodo pela brusca
variao de presso. indicado remover-se lenta e cuidadosa-
mente primeiro a anti-hlice para que haja aerao do meato
antes da total remoo.
Este , sem dvida, at o momento, o procedimento mais
delicado dentro da rea de moldagem e, portanto, exige vasto
conhecimento terico e prtico do assunto.
Materiais
Os materiais utilizados mais habitualmente para a confeco
so o acrlico rgido ou flexvel e o silicone.
O nome cientfico do acrlico rgido metacrilato de metil que
pode ser termo-polimerizvel ou autopolimerizvel. O acrlico
termopolimerizvel considerado totalmente antialrgico, pois
cozido a 100C por algumas horas consecutivas. mais resisten-
te, no sofre alteraes de cor com o tempo e comercialmente
mais caro. O acrlico autopolimerizvel no cozido a altas
temperaturas e, por isto, no totalmente antialrgico, sofrendo
alterao de cor com o tempo. Pode ocorrer de um paciente
desenvolver alergia ao molde aps algum tempo de uso, cuja
explicao o fato de no ter havido total polimerizao do
produto.
Para pacientes com indicao de moldes macios, por diferen-
tes razes, existe o acrlico flexvel ou metacrilato de etil. Este
tipo de molde no hipoalergnico, pode sofrer alterao de cor
e textura, requerendo trocas em menor espao de tempo. Com o
advento do silicone, o acrlico flexvel perdeu sua aplicabilidade.
O silicone o mais novo material disponvel no mercado.
bastante resistente e macio. No apresenta alterao de cor e textura
com o tempo. Pode ser usado em todos os tipos de perdas auditivas
e admite diferentes modificaes estticas. Sua grande limitao
refere-se a modificaes acsticas alm de no permitir a fixao de
arruela no caso de molde direto. considerado hipoalergnico e
comercialmente mais caro que os outros materiais.
Para a seleo do tipo de material a ser usado na confeco
de um molde, alguns fatores devem ser considerados. O tipo de
deficincia auditiva associado idade do paciente so de grande
importncia. Quanto maior for a perda do indivduo, mais oclusivo
deve ser o molde. Em geral, crianas pequenas e idosos, nestes
casos, se beneficiam com moldes de silicone, que so mais
aderentes pele, e mais suaves na colocao. Em deficincias
auditivas de leves a moderadas que necessitem de modificaes
acsticas dos moldes em combinao com as caractersticas

eletroacsticas das prteses, os de acrlico so sugeridos por
aceitarem todas as modificaes, alm de serem hipoalergnicos
quando necessrio.
MODIFICAES ACSTICAS
A indicao de uma prtese auditiva tem como objetivo
principal tornar os sons ambientais, e especialmente os de fala,
audveis ao usurio. Os indivduos portadores de deficincia
auditiva esto sempre requerendo modificaes nas caractersti-
cas de suas prteses, a fim de us-las mais confortvel e eficien-
temente. Estas mudanas podem ser realizadas atravs dos
controles internos das prteses, porm nem sempre so suficien-
tes para atender s necessidades do paciente.
Estudos tm mostrado que a amplificao das altas freqn-
cias fundamental para maior inteligibilidade dos sons de fala.
H tambm necessidade de minimizar as baixas freqncias
porque a amplificao dos sons de fala de baixas freqncias e
de rudos ambientais tem interferido na percepo de consoan-
tes de freqncias altas pelo fenmeno do mascaramento
(DANAHER e cols., 1975).
O desenvolvimento tecnolgico tem possibilitado, tambm,
modificaes nos prprios moldes auriculares que permitem en-
fatizar determinada faixa de freqncia.
As modificaes acsticas nos moldes determinam mudan-
as nas respostas dos sons amplificados pelas prteses. Estas
modificaes so possveis com o uso de ventilao, dampers ou
filtros acsticos e efeito corneta, sendo que cada uma delas atua
em determinada faixa de freqncia (Fig. 22.5A).
As prteses atuais, com faixa de freqncia ampla, permitem
que estas modificaes possam ser usadas em conjunto ou
individualmente. Tais alteraes nem sempre trazem mudanas
mensurveis na resposta de freqncia da prtese, porm os
usurios referem melhora na qualidade do som. So comuns
queixas dos pacientes concernentes sensao de plenitude
a b c
20 500 1.000 2.000 3.000 5.000 1.000Hz
FIGURA 22.5 A) Modificaes acsticas em diferentes faixas de freqncia: a) ventilao; b) filtro

acstico; c) efeito corneta.
auricular, superamplificao de sons graves e, em decorrncia,

dificuldade na discriminao dos sons de fala. Estas queixas so
atenuadas, em geral, com as modificaes acsticas nos moldes.
Ventilao
A ventilao consiste na abertura de um segundo canal no
molde, diferente do canal de conduo do som amplificado pela
prtese auditiva, que estabelece uma comunicao entre o am-
biente e espao do MAE no preenchido pelo molde.
A ventilao foi criada por GROSSMAN em 1942, tendo sido o
primeiro mtodo a ser utilizado como modificao acstica nos
moldes. Faz com que os sons graves, por refletirem com maior
facilidade, escapem atravs dela. Isto ocorre porque a massa
acstica, produzida dentro da abertura da ventilao, oferece maior
oposio ao fluxo de energia para altas freqncias. A ventilao
normalmente indicada para pacientes com preservao da audio
em freqncias baixas. Tecnicamente, pode ser feita em paralelo ou
diagonalmente ao canal de conduo do som, ou ainda, em forma
de canaleta externa ao canal do molde (Fig. 22.5B).
A ventilao em paralelo no intersecciona o canal de conduo
do som, sendo to longa quanto este. A imitncia desta ventilao
grande devido massa acstica e reduz o escape das altas
freqncias. A ventilao em diagonal intersecciona o canal de
conduo do som sendo seu comprimento e dimetro importantes,
e sua imitncia varivel em funo do ponto de interseco com o
canal de conduo do som. Com o uso da ventilao em diagonal,
pode ocorrer escape da energia das altas freqncias com maior
facilidade. Devido a esta caracterstica, a ventilao em paralelo
mais efetiva. Muitas vezes, determinados aspectos anatmicos
obrigam o uso de ventilao em diagonal, devendo ser a inter-
seco, nestes casos, o mais prximo possvel da ponta do molde,
o que aumenta a impedncia da ventilao assegurando perda
mnima de energia nas altas freqncias (LEAVITT, 1986).
A ventilao externa usada quando o MAE estreito no permite
a ventilao em paralelo. Neste caso, faz-se uma canaleta na poro
inferior do molde, em toda a sua extenso. Este tipo de ventilao
bastante empregado nas prteses intra-auriculares e intracanais, pois
minimiza-se a possibilidade de realimentao acstica.
a b c
FIGURA 22.5 B) a) Ventilao paralela; b) ventilao diagonal; c) ventilao externa.

A resposta da prtese ser diferente em funo do comprimento

e dimetro da ventilao. LYBARGER (1978) estudou as variaes de
dimetro e comprimento da ventilao e concluiu que uma ventilao
curta com dimetro largo produz grande reduo na energia das
freqncias baixas. Para manter-se a reduo das freqncias baixas
em moldes longos, necessrio uma ventilao mnima de 3 mm.
Ventilaes com dimetro inferior a 2 mm podem ocasionar
superamplificao nas freqncias baixas. Por outro lado, uma
ventilao muito pequena no altera a resposta de freqncia da
prtese, proporcionando apenas uma sensao agradvel ao usu-
rio. Esta ventilao de conforto compreende, em geral, um dimetro
de 0,68 a 1 mm. utilizada para aliviar a sensao de presso no
ouvido, permitindo que o ar circule entre a ponta do molde e o
ambiente externo.
A insero de qualquer molde no ouvido determina um aumen-
to de presso atmosfrica no MAE, promovendo uma sensao
desagradvel de plenitude auricular e autofonia. Este o chama-
do efeito de ocluso. Os problemas de ocluso so decorrentes da
amplificao dos rudos do prprio corpo, tais como respirao,
mastigao e deglutio, e tambm do excesso de amplificao
das baixas freqncias. KILLION, em 1988, relatou que a coloca-
o de um molde no MAE pode amplificar a voz do prprio usurio
de 20 a 30 dB nas freqncias baixas. Segundo COURTOIS e cols.
(1988), quando a ventilao feita, a amplificao dos sons
internos do corpo reduzida proporcionalmente largura e
inversamente ao comprimento desta. Dependendo do grau de
preservao da audio nas freqncias baixas e mdias, nem
sempre uma ventilao de 2 ou 3 mm suficiente para evitar o
fenmeno de ocluso, que pode ser eliminado pelo emprego de
molde aberto. Podemos considerar os moldes abertos como
adaptaes onde a ventilao a mxima possvel (Fig. 22.5C).
Muitas vezes, a definio do tipo de ventilao s conclu-
da aps vrias tentativas, sempre baseadas nas informaes
dB SPL
110
100
90
80
70
60
FIGURA 22.5 C) Efeito da ventilao no
fenmeno de ocluso. Molde fechado ___,
50 ventilao de 1mm - - - - -, 2 mm -.-.-, 3 mm
0,025 0,500 0,125 0,250 0,500 1 2 4 KHz -..-..-, sem molde.....
do usurio, podendo-se inclusive optar pelo no-uso da mesma.

Nestes casos, no h necessidade de refazer os moldes,
podendo-se utilizar sistemas de ventilao variveis. Estas
tcnicas permitem ao profissional maior flexibilidade na seleo
da ventilao adequada.
Existem trs tipos de ventilaes variveis disponveis atual-
mente:
select-a-vent SAV;
positive venting valve PVV;
variable venting valve VVV.
Estas ventilaes consistem em plugs ou tubos conectados

a um adaptador fixo na concha do molde.
O SAV consiste de uma srie de plugs plsticos intercambiveis,
de aproximadamente 4,3 mm de comprimento com diferentes
dimetros internos. O PVV apresenta forma de um copo, com um
orifcio no fundo deste. O VVV uma vlvula que permite um ajuste
do dimetro da ventilao pelo prprio usurio, com rotao de 540
entre a mnima e a mxima abertura (VALENTE, 1996). Estudos tm
referido que o uso do PVV oferece maior atenuao nas freqncias
baixas que o SAV. J o VVV nem sempre bem-aceito esteticamen-
te devido vlvula muito visvel, porm pode fornecer maior
flexibilidade de uso, visto que a mudana no dimetro da ventilao
gradual (LYBARGER, 1978) (Fig. 22.5D).
Um dos maiores problemas com o uso de ventilao a
ocorrncia de feedback acstico. A realimentao ocorre quando o
som amplificado escapa do sistema, retorna ao microfone e
novamente amplificado. Este processo cclico e leva o circuito a
S.A.V. (Select-A-Vent) MINI S.A.V. (Select-A-Vent)

#1 = 0,031 0,8 mm #1 = 0,020 0,5 mm
#2 = 0,062 1,6 mm #2 = 0,030 0,8 mm
#3 = 0,095 2,4 mm #3 = 0,040 1,0 mm
#4 = 0,125 3,2 mm #4 = 0,060 1,6 mm
#5 = 0,156 4,0 mm #5 = 0,075 1,9 mm
S.A.V. Insert in Position
#6 = PLUG #6 = PLUG
P.V.V. (Positive Venting Valve)

#1 = 0,020 0,5 mm
#2 = 0,030 0,8 mm
#3 = 0,060 1,6 mm
#4 = 0,095 2,4 mm
#5 = 0,125 3,2 mm
P.V.V. Insert in Position #6 = PLUG
FIGURA 22.5 D) Ventilao varivel.

entrar em oscilao, causando distoro e comprometendo a qua-

lidade do sinal de fala. Esta realimentao pode resultar de ventila-
o exagerada e de outros fatores como molde pequeno ou inserido
inadequadamente. Ouvido bloqueado por cermen e excesso de
umidade no tubo plstico tambm so fatores que impedem a livre
passagem de som, provocando microfonia. importante verificar se
no existem rachaduras no tubo plstico ou escape na conexo
entre o tubo e o gancho da prtese, ou entre molde e receptor nas
prteses convencionais. A proximidade do aparelho com superfci-
es que refletem o som tambm pode levar realimentao acstica.
Com o objetivo de eliminar a ocorrncia indesejvel de feedback,
alm de verificar os fatores j descritos anteriormente, sugere-se
aumentar o comprimento do molde ou reduzi-lo, quando a ponta
estiver pressionando a parede do MAE; usar filtro acstico para
suavizao dos picos de resposta de freqncia (KILLION, 1984); ou
usar material macio para aumentar a aderncia do molde.
Dampers ou filtros acsticos

Os filtros acsticos so usados para controlar as respostas
das freqncias mdias das prteses auditivas (LIBBY, 1981). Eles
suavizam os picos de ressonncia das respostas de freqncia a
um nvel desejado.
Os dampers causam resistncia acstica passagem do som,
e quanto maior o valor de sua resistncia acstica, maior o
decrscimo da sada da prtese (SKINNER, 1988). Inicialmente,
eram empregados nos receptores externos das prteses conven-
cionais. Hoje, so usualmente colocados nos ganchos das prte-
ses, mas tambm podem ser usados em diferentes posies
dentro do tubo plstico. Apesar da colocao dos dampers no tubo
plstico suavizar os picos de ressonncia, seu uso no recomen-
dado, pois acaba sendo facilmente bloqueado por cermen,
umidade e outros fragmentos (VALENTE e cols., 1996) (Fig. 22.5E).
a b c d
db
a
b
130 c
d
e
120
110
100
e
100 200 500 1.000 2.000 5.000 10.000
Freqncia (Hz)
FIGURA 22.5 E) Diferentes posies dos filtros acsticos nos moldes auriculares.
Efeito corneta
Outra forma de tambm produzir mudanas na resposta de
freqncia de uma prtese auditiva inclui variao de dimetro
e comprimento do tubo plstico e reduo ou aumento do
molde. Quanto menor o dimetro do tubo plstico, menos ganho
nas altas freqncias alcanado. Uma forma de compensar
esta perda utilizar um tubo cujo dimetro interno aumente
gradativamente da concha para a ponta do molde, em forma de
corneta. Aumentando-se ou diminuindo-se o dimetro do tubo
nos 10 mm finais do molde, h uma mudana considervel nas
respostas para as altas freqncias.
O tubo plstico de um molde padro tem dimetro aproximado
de 2 mm. O aumento deste dimetro para 4 mm nos ltimos 10 mm
do molde enfatiza a resposta das altas freqncias, enquanto sua
reduo para 1 mm atenua estas freqncias. So empregados,
respectivamente os termos horn e reverse horn para descrever
estas duas situaes (MCHUGH & MORGAN, 1988) (Fig. 22.5F).
Som Som
Horn Reverse horn
FIGURA 22.5 F) Transmisso sonora na corneta e na corneta invertida.
Para se obter esses efeitos j referidos, tubos especiais foram

desenvolvidos. KILLION foi um dos primeiros pesquisadores a
desenvolver moldes auriculares utilizando o efeito horn. Em 1981,
LIBBY desenvolveu um tubo plstico com caractersticas seme-
lhantes aos de KILLION. Este tubo recebeu o nome de Libby horn
e tem 2 mm de dimetro inicial para a conexo com o gancho da
prtese auditiva e, nos ltimos 22 mm se alarga gradativamente
at atingir um dimetro de 4 mm. Observa-se limitao no uso
deste tubo, pois sendo uma unidade integrada, de difcil troca e
manuteno (Fig. 22.5G).
Outro mtodo para se atingir os benefcios acsticos das
cornetas, chamado de Bakke horn, foi desenvolvido na Escandi-
nvia (Fig. 22.5H). Consiste de uma pequena corneta de plstico
rgido, em forma de cotovelo, que fica fixa na concha do molde de
acrlico rgido. Para moldes de silicone existe outra verso. Tal
adaptao apresenta o mesmo desempenho acstico do Libby
horn, mas com a vantagem de permitir a troca do tubo plstico com
maior facilidade, podendo ser feita inclusive pelo prprio usurio,
apresentando, tambm, um custo menor.
Como outra alternativa para se obter o efeito corneta, pode-se
fixar o tubo plstico na entrada do molde e alargar-se gradualmente
o canal de conduo do som at a ponta do molde, em forma de boca-
de-sino, podendo, ou no, atingir 4 mm de dimetro final (Fig. 22.5I).
2 mm
4 mm
2 mm
4 mm
4 mm
19 mm 11 mm
11 mm
Belled canal
G H I
FIGURA 22.5 G) Dimenses do Libby horn (BERGENSTOFF, 1985). H) Bakke horn (BERGENSTOFF,
1985). I) Canal em forma de boca-de-sino.
Assim, consegue-se um efeito horn limitado, pois as dimenses no

so as mesmas do Libby horn e do Bakke horn. Este efeito aplicado
em indivduos cujo dimetro do MAE no permite o uso do efeito
corneta dentro das medidas preestabelecidas.
ADAPTAO DOS MOLDES AURICULARES

E MANUTENO
A adaptao de um molde uma das primeiras etapas na
seleo de uma prtese auditiva.
Geralmente, inicia-se a testagem da prtese com os prprios
moldes do paciente. Portanto, a confeco da pr-moldagem o
primeiro contato que o usurio tem com seu sistema de amplificao.
O molde apresenta-se ao paciente como um objeto estranho
ao corpo, seja pela sensao de plenitude auricular, seja pelo
desconforto. Para crianas, em geral so confeccionados moldes
com material macio, que so mais resistentes e apresentam
melhor aderncia. Estes moldes tm a desvantagem de aquecer
mais o MAE, provocando maior umidade.
Com crianas, a adaptao do molde gradativa, devendo o
mesmo ser usado em perodos curtos, vrias vezes ao dia, se
necessrio. comum a rejeio pelo seu uso, no s pelos
aspectos fsicos e acsticos, mas tambm, pelo emocional. O som
pode causar um impacto inicial muito grande em casos de perda
auditiva severa e profunda, se a criana nunca foi estimulada
auditivamente. Neste caso, a primeira reao a retirada dos
moldes. A adaptao requer muita pacincia e determinao,
sendo necessrio um perodo longo para que ela se efetive.
Os idosos geralmente tm dificuldade com a colocao e
remoo dos moldes, necessitando de orientaes detalhadas e
demonstraes prticas, at que descubram uma forma facilitadora

de realiz-las. Fatores como anatomia do MAE, tipo de molde,
material, e destreza manual interferem neste aprendizado.
Reaes alrgicas ao material do molde podem ser observadas
com seu uso, manifestando-se atravs de dor local, prurido, hipere-
mia, edema e otorria. Nestes casos, o uso deve ser suspenso e,
aps avaliao mdica, novo molde poder ser confeccionado em
material hipoalergnico. Sinais semelhantes podem ser observados
com a utilizao incorreta do mesmo.
Os pais devem ser alertados tambm quanto possibilidade da
ocorrncia de traumatismo do MAE por impacto direto sobre os
moldes, devido grande sensibilidade desta regio. Novamente, faz-
se necessria a suspenso do uso e avaliao mdica adequada.
Os moldes devem ser limpos diariamente com gua e sabo
neutro, no devendo se utilizar produtos qumicos, pois estes podem
causar deteriorao do material alm de reaes alrgicas se no
retirados totalmente. Ao ser lavado, o molde deve ser desconectado
do aparelho e estar completamente seco ao ser utilizado novamen-
te. A higiene de intra-auriculares e intracanais requer cuidado
especial, pois microfone e receptor no podem receber umidade,
devendo ser limpos a seco. Deve ser verificado se no h cermen
ou umidade tanto no canal do molde como no tubo plstico, pois a
presena destes elementos pode gerar mau funcionamento da
prtese, incluindo realimentao acstica. O problema de umidade
em intra-auricular e intracanal pode ser amenizado usando-se
desumidificadores, como a slica-gel, disponveis comercialmente.
O tubo plstico que conecta o molde ao aparelho retro-
auricular deve ser substitudo a cada 3 meses, e verificado se no
est endurecido, rachado ou retorcido.
Segundo NORTHERN & DOWNS (1991), at a idade de 6 anos
a criana deve trocar o molde de trs a quatro vezes por ano, dos
6 aos 10 anos, de uma a duas vezes por ano. Em adultos, a troca
necessria se o paciente sofrer considervel variao de peso,
se apresentar mudanas nos limiares auditivos, se houver alarga-
mento do canal pelo uso prolongado do molde, se houver
colabamento do MAE devido flacidez da pele, ou pela simples
deteriorao do material.
Concluindo, o processo de pr-moldagem e a indicao e
adaptao de moldes auriculares em crianas to contnuo e
dinmico quanto a adaptao de suas prteses prteses auditivas.
Nos adultos, este trabalho torna-se dinmico medida em que o
paciente suficientemente orientado e motivado a referir suas
necessidades.
Leitura recomendada
BERGENSTOFF, H. Earmold design and its effect on real ear insertion
gain. Hear. Instrum., 34(9):46-49, 1985.
COURTOIS, J. ; JOHANSEN, E. A.; LARSEN, B.V.; CHRISTENSEN, P.;
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Theoretical and Practical Views. 13th Danavox Simposium.

Copenhagen, Stougaard Jensen, 1988. pp. 175-200.
DANAHER, E.; OSHERGER, N.; PICKETT, J. Discrimination of formant
frequency transitions in synthetic vowels. J. Speech Hear. Res.
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KILLION, M.C. Recent Earmolds for Wideband OTE and ITE Hearing
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JENSEN, J.H. Hearing Aid Fittings. Theoretical and Practical Views.
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pp. 219-228.
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LEAVITT, R. Earmolds: acoustic and structural considerations. In:
HODGSON, W. R. Hearing Aid Assesment and Use in Audiologic
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LIBBY, E. R. Achieving a transparent, smooth, wide band hearing aid
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LYBARGER, S. Earmolds. In: KATZ, J. Handbook of Clinical Audiology.
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McHUGH, E.R. & MORGAN, R. Earmold / ITE Shell Technology and
Acoustics In: POLLACK, M.C. Amplification for the Hearing Impaired.
3 ed. New York, Grune & Stralton Inc., 1988. pp. 105-142.
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SKINNER, M.W. Hearing Aid Evaluation. New Jersey, Washington
University Prentice Hall Englewood Cliffs, 1988. pp. 225-241.
VALENTE, M.; VALENTE, M.; POLTS, L.G.; LYBARGER, E.H. Options:
Earhooks, Tubing and Earmolds In: VALENTE, M. Hearing Aids:
Standards, Options and Limitations. New York, Thime Medical
Publishers Inc., 1996. pp. 212-322.
WARWICK, R. & WILLIAMS, P.L. Gray Anatomia. 35 ed. Rio de
Janeiro. Ed. Guanabara Koogan, 1979. pp. 1063-1065.
Mensuraes In Situ 517
23
Mensuraes In Situ
Mrcia Castiglioni F. Sousa

Milene Migliori Foronda
INTRODUO
A adequada mensurao e avaliao das caractersticas

eletroacsticas dos aparelhos auditivos algo que h dcadas faz
parte das preocupaes dos profissionais da rea. Estudos vm
sendo realizados, com o objetivo de aperfeioar o processo de
seleo de aparelhos auditivos, para que se possa garantir a
utilizao da melhor amplificao possvel para o indivduo defi-
ciente auditivo.
Foi assim que, na dcada de 80, as mensuraes in situ
comearam a fazer parte dos procedimentos utilizados na prtica
clnica. O termo in situ significa no local e, no caso, refere-se
avaliao do aparelho auditivo inserido no meato acstico externo
(MAE). Isto se tornou possvel com o desenvolvimento de micro-
fones miniaturizados que, acoplados a tubos-sonda e conectados
a sistemas computadorizados, podem ser introduzidos no MAE e
medir o nvel de presso sonora prximo membrana timpnica.
Desta forma, leva-se em considerao tanto as caractersticas
eletroacsticas do aparelho auditivo, como os efeitos causados
pelas estruturas da orelha e pela cabea e corpo do indivduo,
alm da insero do molde.
As mensuraes com microfone-sonda fornecem dados quan-
titativos das caractersticas eletroacsticas do aparelho auditivo
na orelha do usurio, de uma forma rpida e simples. HARFORD
(1988) refere vrias aplicaes clnicas das mensuraes do

aparelho auditivo atravs de microfone-sonda: ganho de inser-
o, avaliao dos nveis de presso sonora de sada mxima
(SSPL90), distoro harmnica, qualidade e morfologia da res-
posta de freqncia, efeito dos ajustes eletroacsticos, efeito das
modificaes acsticas no molde auricular, comparao entre
aparelhos auditivos, efeitos do microfone direcional, comparao
de adaptaes CROS e BICROS, avaliao dos sistemas e
equipamentos auxiliares (FM, por exemplo).
Figurando entre os mais importantes avanos na histria da
tecnologia dos aparelhos auditivos, as mensuraes com micro-
fone-sonda introduziram novas possibilidades de pesquisas au-
diolgicas e melhor qualidade no processo de seleo e adapta-
o da amplificao.
KLAR & T REDE (1986) ressaltam que o desenvolvimento de
equipamentos com microfone-sonda para mensuraes da ore-
lha externa deve ter sido o passo mais importante na rea
audiolgica, pois o uso rotineiro de tal equipamento proporciona
um maior nmero de usurios satisfeitos devido a melhores
adaptaes.
O crescimento da utilizao de equipamentos de microfone-
sonda assim como a proliferao dos modelos fez com que
houvesse a necessidade de estudos e pesquisas para melhor
definio de terminologias e procedimentos. O objetivo deste
captulo , de forma simples e bsica, abordar conceitos e consi-
deraes para a utilizao adequada das mensuraes in situ.
HISTRICO
O acoplador de 2,0 ml (ou acoplador 2 cc) desenvolvido por
ROMANOW em 1942, foi o primeiro passo em direo ao desenvol-
vimento das mensuraes in situ. ROMANOW relatou que, para
expressar quantitativamente o desempenho de um aparelho
auditivo, necessrio especificar um referencial ao qual o seu
desempenho possa ser comparado, bem como o mtodo para
efetuar tais comparaes. Desta forma, como um mecanismo de
fcil fabricao, o acoplador teria a funo de padronizar as
mensuraes das caractersticas eletroacsticas dos aparelhos
auditivos. No deveria simular uma orelha externa, e sim ser um
mecanismo no qual as medidas das caractersticas eletroacsticas
dos aparelhos auditivos poderiam ser obtidas, funcionando como
um padro consistente para controle de qualidade, comparao
de aparelhos e troca de dados tcnicos entre diferentes fbricas.
Em 1946, WEINER & R OSS utilizaram os primeiros microfones-
sonda e mediram o nvel de presso sonora em diferentes
posies do meato acstico externo para uma faixa em freqncia
de 200 a 5.000 Hz. Neste estudo, concluram que a orelha externa
age como um amplificador natural, pois observaram que o nvel
de presso sonora na membrana timpnica maior que o nvel de
presso sonora de referncia em campo livre, encontrando uma

diferena de at 22 dB ao redor de 3.000 Hz.
Em 1954, o termo ganho de insero foi utilizado pela primeira
vez por AYERS que o definiu como: a diferena entre o nvel de
presso sonora em um ponto especfico do meato acstico
externo com aparelho auditivo e o nvel de presso sonora no
mesmo ponto sem o aparelho auditivo .
Muitos estudos subseqentes foram realizados por euro-
peus e norte-americanos, utilizando vrios tipos de microfone-
sonda e diversas tcnicas de mensurao. Diferentes equipa-
mentos foram desenvolvidos para avaliar a acstica dos mol-
des, a amplificao fornecida e o desempenho do aparelho
auditivo acoplado ao molde auricular e inserido no meato acs-
tico externo.
Em 1971, ZWISLOCKI desenvolveu um acoplador capaz de
reproduzir parcialmente as propriedades da orelha humana, o
qual denominou simulador de ouvido. Este acoplador possui um
volume de 1,2 ml que um valor mdio estimado do volume
residual do meato acstico externo. Porm, ainda no levava em
considerao os efeitos de difrao causados pela cabea e corpo
do indivduo na realizao das mensuraes dos aparelhos audi-
tivos.
A empresa americana Knowles, em 1972, desenvolveu um
manequim antropomtrico para facilitar as mensuraes in situ
da performance de aparelhos auditivos, o KEMAR (Knowles
Eletronics Manikin for Acoustic Research). Embora represen-
tando a mdia ergomtrica de um adulto, no fornecia dados
individuais especficos. De qualquer forma, a combinao do
KEMAR com o simulador Zwislocki contribuiu substancialmente
para a compreenso e objetividade da performance do aparelho
auditivo quanto aos efeitos de difrao e reflexo do som,
causados pelo dorso, cabea e orelha externa do usurio, como
das alteraes geradas pelas diferentes posies dos microfo-
nes dos aparelhos auditivos.
A partir destes estudos, pesquisadores norte-americanos e
dinamarqueses dirigiram sua ateno para o desenvolvimento de
equipamentos que permitissem a aplicao clnica destas
mensuraes in situ que, at aquele momento, tinham sua aplica-
o limitada a condies laboratoriais.
Em 1983, houve o aparecimento do primeiro equipamento
com microfone-sonda para uso clnico, desenvolvido por STEEN B.
RASMUSSEN e H. BIRK NIELSEN na Dinamarca. O equipamento
possua um microfone autocalibrador e um tubo flexvel de silicone
que poderia ser colocado sob o molde do aparelho auditivo j
localizado no meato acstico externo. Este equipamento utilizava
tcnicas seguras e confortveis para o paciente e oferecia uma
medida confivel e objetiva. Tal medida verificava as caracters-
ticas do aparelho auditivo e tambm a interao da amplificao
com os efeitos acsticos da orelha externa.
A partir disto, houve rpido crescimento de tal mtodo. Outros

sistemas computadorizados de microfone-sonda foram desenvol-
vidos em vrios pases. Em 1986 existiam somente trs equipa-
mentos para aplicao clnica. At 1992 este nmero j estava em
aproximadamente 20 sistemas diferentes. SKADEGARD (1987)
relatou que, na Austrlia e Europa, 60% das adaptaes de
aparelho auditivo foram realizadas com mensuraes da orelha
externa.
Por outro lado, este crescimento tambm gerou confuso em
relao a terminologia, definies e procedimentos que deveriam
ser utilizados para mensuraes com microfone-sonda. Embora
cada vez mais populares, devido a sua recente introduo na
prtica clnica, no h padronizao para o uso rotineiro recomen-
dado pelo American National Standards Institute (ANSI) ou pela
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Existe
um comit de estudos denominado ANSI S3.80 que est traba-
lhando para esta padronizao. De qualquer forma, a terminologia
utilizada neste captulo a sugerida por tal comit.
DESCRIO DOS EQUIPAMENTOS

Como j foi dito, existem vrios equipamentos de fabricantes
diferentes para a realizao das mensuraes in situ. Apesar de
algumas diferenas, todos possuem uma unidade microfnica,
um compressor de alta resoluo para gerar um campo livre
equalizado, um monitor de vdeo para a observao das curvas,
e uma unidade central. A impressora e o acoplador 2,0 ml, em
alguns equipamentos, so opcionais.
A unidade microfnica dispe do microfone-sonda e microfo-
ne-referncia. O microfone-sonda possui um tubo de silicone com
dimetro externo de 1,5 mm e dimetro interno de 0,5 mm para ser
inserido no meato acstico externo e realizar as medidas prximo
membrana timpnica. No tubo de silicone normalmente existe
um anel marcador para facilitar a insero adequada. O microfo-
ne-referncia mantm o nvel de presso sonora prximo orelha
do indivduo inalterado durante toda a mensurao, eliminando
assim a necessidade da mensurao ser realizada em cabine
acstica (ver Fig. 23.8).
O compressor de alta resoluo controla os estmulos pro-
duzidos pelo campo livre, mantendo-os em um nvel de intensi-
dade constante independente da distncia do indivduo em
relao aos alto-falantes. Atravs do compressor e um alto-
falante, o sistema produz um sinal em campo livre (tom puro,
tom modulado ou rudo). As medidas so realizadas por toda a
faixa de freqncia, de 125 a 8.000 Hz, em varredura. Os nveis
de presso sonora de entrada podem ser apresentados de 50 a
90 dB NPS ; e os nveis mximos de presso sonora de sada
alcanam at 140 dB NPS, possibilitando a avaliao de apare-
lhos auditivos potentes.
Muitos equipamentos de mensuraes in situ possuem uma

cmara anecica que permite realizar medidas de acoplador 2 cc
de acordo com os padres ANSI ( American National Standard
Institute) ou IEC (International Eletrotechnical Commission).
TERMINOLOGIAS, PROCEDIMENTOS E
APLICAES CLNICAS
H uma srie de mensuraes in situ que podem ser realiza-
das para a adaptao do aparelho auditivo. Sero descritos os
sete procedimentos mais utilizados e algumas de suas aplicaes
clnicas empregando uma terminologia que, embora seja a mais
aceita e mais utilizada, ainda no est padronizada. Os termos
escolhidos para a traduo da terminologia americana seguem a
proposta de COSTA e cols. (1996).
REUR (real ear unaided response)

Resposta de ressonncia na orelha externa
a medida do nvel de presso sonora (NPS), em funo da
freqncia, em um ponto especfico do meato acstico externo
(MAE) no-ocludo, para um campo sonoro determinado. Pode
ser expresso em decibel (dB) NPS ou ganho em dB, relativo ao
nvel do estmulo.
Em outras palavras, a medida dos efeitos da ressonncia do
MAE, concha e pavilho auricular provocada pelo som incidente
na membrana timpnica. O MAE um tubo fechado em uma de
suas extremidades e, como tal, provoca vrias freqncias de
ondas estacionrias. Tais ondas esto relacionadas ao tamanho
do meato acstico externo e produzem a chamada amplificao
natural.
H, na literatura, vrias pesquisas sobre qual seria o valor
mdio desta amplificao natural no adulto. Pode-se ter como
base para este valor, uma nfase de 10 a 20 dB, com pico
localizado nas freqncias entre 2.000 e 4.000 Hz (VALENTE e
cols., 1991; MUELLER , 1992).
De qualquer forma, todas estas pesquisas variam conforme o
mtodo de equalizao, o equipamento utilizado e a posio do
paciente em relao ao alto-falante, entre outras variveis. Por-
tanto, o importante para a confiabilidade dos testes sempre
realizar a REUR individualmente e no se basear em valores
mdios (Fig. 23.1).
Procedimento
A posio do tubo-sonda e o nvel do sinal de teste merecem
ateno especial para a realizao deste procedimento.
O primeiro passo a colocao do tubo-sonda no MAE, de
maneira adequada, j que a REUR obtida de forma incorreta pode
dB
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
FIGURA 23.1 Exemplo de curva de resposta de ressonncia na orelha externa (REUR) de um

indivduo adulto.
afetar as outras mensuraes realizadas posteriormente. Pode-

se utilizar como referncia para determinar a profundidade de
insero do tubo-sonda, o prprio molde do paciente e o anel
marcador, fazendo-o ultrapassar 5 mm a ponta do molde.
O nvel do sinal que ser emitido em campo livre deve estar
acima dos nveis do rudo da sala de teste e no deve provocar
desconforto ao paciente. Geralmente, so utilizadas intensidades
de 60 a 70 dB NPS.
Seja qual for a distncia do paciente em relao ao alto-falante
e o nvel e tipo de sinal de teste escolhidos, estes valores devem
permanecer constantes nas mensuraes subseqentes. O pacien-
te deve ser orientado a no se mover durante todas as mensuraes.
Tais variveis sero detalhadamente discutidas no item Considera-
es Gerais para Realizao das Mensuraes in situ.
Aplicaes clnicas
Devido a caractersticas anatmicas particulares, os indiv-
duos tm diferentes valores de REUR. Quando inserido o molde
auricular, o volume residual e o dimetro da abertura para a
entrada sonora no MAE diminuem, fazendo com que a amplifica-
o natural seja perdida ou modificada. O resultado que os
valores obtidos na orelha com aparelho auditivo iro variar de um
indivduo para outro.
O primeiro e mais comum uso clnico da REUR servir como
valor de referncia para determinar a resposta de insero (REIR)
ou o ganho de insero (REIG). Desta forma, a resposta de
freqncia do aparelho auditivo deve compensar de maneira
adequada a perda de insero provocada pelo molde. importan-
te levar em considerao os valores da REUR a fim de selecionar
as caractersticas eletroacsticas necessrias para atingir o gan-
ho desejado. Compensao excessiva ou inadequada da perda
de insero pode resultar em picos ou vales na curva da resposta
de insero, causando desconforto, maus resultados e at mes-

mo rejeio ao aparelho auditivo.
Uma aplicao clnica indireta da REUR que esta medida
sempre reflete anormalidades no MAE ou na orelha mdia. Tubos
de ventilao, perfuraes na membrana timpnica, otites m-
dias, mastoidectomias radicais provocam mudanas na resposta
de ressonncia da orelha externa.
REOR (real ear occluded response)

Resposta de ocluso na orelha externa
a medida do NPS, em funo da freqncia, em um ponto
especfico do MAE, para um campo sonoro determinado, com
o aparelho auditivo inserido na orelha, desligado. Pode ser
expresso em dB NPS ou ganho em dB relativo ao nvel do
estmulo. Esta resposta reflete o quanto a ressonncia natural
da orelha externa foi perdida com a insero do molde.
Procedimento
Aps a REUR ser realizada, o aparelho deve ser colocado
desligado na orelha, com o cuidado do tubo-sonda permanecer
no mesmo local do meato acstico externo. O sinal de entrada
ento apresentado em campo livre, utilizando o mesmo tipo
de sinal e mesmo nvel de intensidade utilizados na avaliao
da REUR.
A maneira utilizada para demonstrar a REOR no monitor
varivel de acordo com o equipamento utilizado. Alguns mode-
los permitem equalizar a REUR, sendo o zero a linha de
referncia. Desta forma, no mostrada a REOR, mas a
diferena entre a resposta de ressonncia (REUR) e a resposta
de ocluso (REOR) (Fig. 23.2A). Outros equipamentos exigem
que as medidas da REOR sejam realizadas em uma escala
absoluta e a rea que estiver abaixo do nvel de entrada vai
representar a REOR (Fig. 23.2B).
dB dB
90 140
80 130
70 120
60 110
50 100 REUR
40 90
30 80
20 70
REOR
10 60
0 50
-10 40
Hz 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
125 250 500 1k 2k 4k 8k
A B
FIGURA 23.2 A) Exemplo de curva de resposta resultante da diferena entre REUR e REOR. B)
Exemplo de curva de resposta de ressonncia na orelha externa (REUR) e de resposta de ocluso
(REOR).
Aplicaes clnicas
A diferena entre REUR e REOR fornece uma estimativa da
perda de insero, determinando qual o efeito que a colocao do
molde auricular exerce na REUR do paciente. importante realizar
a REOR isoladamente no momento da adaptao do aparelho
auditivo para melhor definio das caractersticas da amplificao e
modificaes no molde para o indivduo em questo.
Pode ser utilizada como uma medida indireta do efeito de
ocluso. Geralmente, quanto mais a REOR estiver abaixo da
REUR, maior ser o efeito de ocluso. Desta forma, possvel
determinar o tamanho adequado da ventilao (combinada com a
resposta de insero).
REAR (real ear aided response)

Resposta com aparelho auditivo na orelha externa
a medida do NPS, em funo da freqncia, em um ponto
especfico de mensurao no MAE para um campo sonoro deter-
minado com o aparelho auditivo inserido na orelha, ligado. Pode
ser expresso em NPS ou ganho em dB relativo ao nvel do
estmulo. Antigamente conhecido como ganho in situ (Fig. 23.3).
Procedimento
Levando em considerao que a REAR normalmente con-
duzida logo aps a REUR, o tubo-sonda j est no meato acstico
externo. O aparelho auditivo deve, ento, ser colocado tomando-
se o cuidado para que o tubo-sonda no se desloque. Se no for
utilizada esta seqncia, o tubo-sonda deve ser colocado segun-
do os parmetros j citados na REUR.
Aps a colocao do aparelho na orelha, deve-se estar atento
ao nvel de intensidade do sinal de entrada e a posio do controle
de volume do aparelho auditivo.
dB
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
FIGURA 23.3 Exemplo de curva de resposta com aparelho auditivo na orelha externa (REAR).
Se a proposta for realizar a REAR para subtrair a REUR a fim

de calcular a resposta de insero (REIR), ento o nvel do sinal
de entrada no deve fazer com que o aparelho auditivo entre em
saturao. Da mesma forma, o nvel de entrada do sinal deve
estar abaixo do nvel de ativao da compresso do aparelho
auditivo. Portanto, um nvel de entrada entre 60 e 70 dB
geralmente o mais utilizado, desde que esteja acima do rudo
ambiental. Deve-se utilizar intensidades maiores se o objetivo
for determinar a resposta de saturao do aparelho, descrita
posteriormente.
A posio do controle de volume tambm depender do que
se quer avaliar. Ele pode ser colocado na posio mais confortvel
referida pelo paciente ou na posio normal de uso. Arbitraria-
mente, tambm pode-se coloc-lo na metade ou em dois teros da
rotao. Outra aplicao seria avaliar a linearidade do controle de
volume do aparelho auditivo, onde a REAR deve ser conduzida
em diferentes posies do mesmo.
Aplicaes clnicas
Embora a resposta de insero (REIR) seja atualmente o
mtodo mais conhecido para verificar o desempenho do aparelho
auditivo, a REAR provavelmente ser, brevemente, o mtodo
escolhido para determinar a qualidade da adaptao do aparelho
auditivo. Em alguns casos, a REAR a mais til a fim de solucionar
queixas do paciente em relao ao desempenho do aparelho
auditivo. Ela detecta picos inadequados na curva de resposta em
freqncia, os quais causam desconforto ao usurio ou queda na
qualidade sonora. Se estes picos ocorrerem prximos ao pico da
REUR, no sero observados na resposta de insero.
O uso mais comum da REAR servir como referncia para o
clculo da resposta de insero (REUR subtrada da REAR para
obter os valores da resposta de insero). Por esta razo, muitos
equipamentos fazem este clculo automaticamente e no apre-
sentam a REAR.
A REAR tambm a mensurao mais adequada para
avaliar distoro intermodulada e circuitos especiais, tais como
microfone direcional, compresso ou circuito de processamento
de sinal.
Outra aplicao clnica importante da REAR medir a sada
mxima do aparelho auditivo na orelha do usurio. Quando
utilizada desta forma, o termo correto resposta de saturao na
orelha externa (RESR), descrita a seguir.
RESR (real ear saturation response)

Resposta de saturao na orelha externa
a medida do NPS em funo da freqncia, em um ponto
especfico do MAE com o aparelho auditivo ligado inserido na
orelha, para um campo sonoro determinado. Esta medida obtida
com um estmulo suficientemente intenso para levar o aparelho

auditivo a operar no seu nvel mximo de sada.
Diferente da REIR, a qual possui o ganho funcional como uma
avaliao comportamental equivalente, no h teste comporta-
mental equivalente para a RESR (Fig. 23.4).
dB
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
FIGURA 23.4 Exemplo de curva de resposta de saturao na orelha externa (RESR).
Procedimento
O procedimento basicamente o mesmo utilizado na REAR,
exceto que neste caso essencial assegurar que o aparelho
auditivo deva operar no seu nvel mximo de sada (saturao). Para
isto, o nvel do sinal de entrada deve ser 90 dB NPS e o controle de
volume deve ser posicionado logo abaixo do ponto de realimentao
acstica. A fim de evitar desconforto e/ou como medida de seguran-
a, h um outro procedimento para realizao do RESR. Utilizando
nveis de intensidades menores, pode-se obter a resposta desejada
atravs de um fator de correo individual, em relao ao acoplador
2 cc, que ser descrito na RECD (diferena entre os valores do
acoplador e da orelha externa).
Convm lembrar que, segundo MUELLER & BRIGHT (1994), se
os limiares de desconforto foram obtidos e se o aparelho auditivo
adequado foi selecionado (com a sada mxima regulada adequa-
damente), ento um sinal de 90 dB NPS no dever causar
desconforto ao usurio.
Aplicaes clnicas
Sabe-se que um aparelho auditivo com valores de sada mxima
excessivos pode causar desconforto e, em alguns casos, rejeio ao
seu uso mesmo que o ganho acstico seja, por outro lado, a sada
mxima regulada aleatoriamente em nveis desnecessariamente
reduzidos, a faixa dinmica pode ser restringida, levando a distores
que podem comprometer a inteligibilidade dos sinais de fala.
Alm disso, a possibilidade de que a amplificao excessiva

dos sons pelo aparelho auditivo possa ser prejudicial audio
residual de seus usurios tem sido levantada por diversos
pesquisadores (N AUTON, 1957; ROSS e cols., 1967; JERGER &
L EWIS, 1975; MACRAE , 1993). Estes estudos reforam a idia de
que o excesso de amplificao fornecido pelo aparelho auditivo
pode causar mudanas temporrias ou permanentes nos limia-
res auditivos.
Para HAWKINS e cols. (1992) h, no mnimo, trs objetivos
associados seleo da sada mxima adequada: 1. o desconfor-
to fsico causado pela amplificao dos sinais de fala, rudo e sons
ambientais minimizado ou at mesmo eliminado; 2. a faixa
dinmica disponvel ao usurio estendida ao mximo possvel;
3. a sada do aparelho auditivo limitada abaixo do nvel que
poder causar perda adicional de audio.
O RESR importante especialmente para crianas e adultos
que no fornecem respostas, onde a sada mxima do aparelho
auditivo deve ser, alm de confortvel, segura.
Diante disto, assim como o ganho funcional, a resposta de
insero (REIG) e os testes de fala, a RESR merece ateno
especial no processo de seleo e adaptao de aparelho audi-
tivo.
REIR (real ear insertion response)

Resposta de insero
a diferena, em dB, em funo da freqncia, entre a REUR
e REAR (REIR = REAR REUR), registrada no mesmo ponto do
MAE e nas mesmas condies do campo livre. Representa a
curva de ganho em toda a faixa de freqncias, em dB (Fig. 23.5).
A REIR a mensurao in situ que normalmente recebe maior
ateno durante o processo de seleo e adaptao do aparelho
auditivo. Se o ganho for descrito em uma freqncia especfica,
dB
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
FIGURA 23.5 Exemplo de curva de resposta de insero (REIR).

ento o termo correto ganho de insero (REIG real ear

insertion gain). Como o prprio nome implica, a REIR refere-se ao
total do ganho que obtido pelo aparelho auditivo inserido na
orelha. Ao contrrio da REAR, a REIR refere-se ao ganho do
aparelho auditivo descontando os valores da REUR (REAR
REUR = REIR) (Fig. 23.6).
dB
140
130 REAR
120
110
100 REIR
90
80
70 REUR
60
50
40
125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
FIGURA 23.6 Exemplos de curvas de respostas obtidas na orelha externa: resposta de ressonncia
(REUR) e resposta com aparelho auditivo (REAR). Desta forma REAR REUR = REIR.
Procedimento
Depois de efetuada a equalizao do campo livre e calibrao
do tubo-sonda, a medida subseqente a REUR. Com o
cuidado de no tirar o tubo-sonda do local, o aparelho coloca-
do ligado na orelha do paciente. O nvel de sinal de entrada e o
tipo de sinal deve ser o mesmo utilizado na REUR. A posio do
tubo-sonda no to crtica, desde que seja a mesma utilizada
na REUR.
Todos os equipamentos calculam automaticamente a diferen-
a entre as medidas com e sem aparelho auditivo. Em alguns,
podem-se observar as curvas REUR e REAR separadamente,
antes do clculo.
Aplicaes clnicas
O propsito principal da REIR verificar se o ganho pre-
determinado pelo mtodo prescritivo escolhido (regras de gan-
ho) foi alcanado. A maioria dos equipamentos calcula o ganho
necessrio de acordo com os limiares tonais do indivduo.
Esta mensurao considerada equivalente ao ganho funcio-
nal (avaliao comportamental, resultante da diferena entre os
limiares tonais em campo livre, com e sem aparelho auditivo).
Para MUELLER (1992), a REIR apresenta vrias vantagens em
relao ao ganho funcional:
As informaes so obtidas por toda a faixa de freqncia e
no apenas a intervalos de uma oitava ou meia-oitava.
No necessrio mascarar a orelha no-testada (no caso

de adaptao do aparelho auditivo na pior orelha, por
exemplo).
Importante para pacientes incapazes de fornecer uma res-
posta comportamental.
No h problemas relacionados limitao na sada do alto-
falante para obteno das mensuraes em deficientes
auditivos profundos.
Existe segurana no teste-reteste.
No existe a possibilidade de mascaramento por rudos
ambientais dos limiares com aparelho auditivo, quando a
audio est normal ou prxima do normal.
Os efeitos do nvel de sinal de entrada podem ser avaliados.
RECD (real ear coupler diference)

Diferena entre o acoplador e o orelha externo
a diferena (em dB), em funo da freqncia, entre a sada
do aparelho auditivo medida na orelha externa e no acoplador 2 cc.
RECD a medida que soluciona alguns problemas de
correo do acoplador 2 cc para a orelha externa. Este termo
no est includo no artigo publicado pelo grupo da ANSI S3.80,
mas est sendo citado em pesquisas recentes.
Procedimento
O primeiro passo para a obteno da RECD realizar a REAR,
evitando a saturao do aparelho auditivo ou o acionamento da
compresso. Desta forma, um nvel de sinal de entrada de 60 dB
NPS suficiente. O controle de volume colocado, na maioria das
vezes, na posio de uso.
Aps a realizao da REAR, o aparelho auditivo deve ser
retirado da orelha e a resposta no acoplador deve ser obtida com
o mesmo sinal de entrada e sem modificar a posio do controle
de volume.
A RECD a subtrao dos valores da REAR e do acoplador 2 cc.
Aplicaes clnicas
A RECD utilizada como um fator de correo individual. Uma
aplicao fundamental seria na seleo de um aparelho auditivo
apropriado baseado em informaes do acoplador 2 cc. A fim de
saber qual ser a resposta na orelha externa (REAR) de um
aparelho auditivo cujas caractersticas eletroacsticas foram
mensuradas no acoplador 2 cc, somam-se os valores da RECD
aos valores do acoplador 2 cc.
Outra aplicao importante seria a determinao da sada
mxima do aparelho auditivo, quando o usurio apresentou descon-
forto na RESR, com um sinal de entrada de 90 dB NPS. Realiza-se
a curva da SSPL90 no acoplador e soma-se a ela a RECD.
CONSIDERAES GERAIS PARA A REALIZAO DAS

MENSURAES IN SITU
Desde que foram introduzidas na prtica clnica, as mensu-
raes in situ vm sendo utilizadas com a possibilidade de se obter
resultados objetivos e fidedignos, afastando a variabilidade das
medidas psicoacsticas. Mas para que isto seja possvel algumas
consideraes sobre os procedimentos para realizao das
mensuraes in situ devem ser avaliadas objetivando-se validade
e segurana.
importante lembrar que cuidados e procedimentos podem
variar segundo informaes dos fabricantes. O manual de cada
equipamento deve ser consultado e as instrues devem ser
seguidas cuidadosamente. Sero citados os aspectos bsicos
normalmente utilizados.
Ambiente de teste
O teste pode ser realizado dentro ou fora de um ambiente
acusticamente tratado. A melhor utilizao seria em uma sala
acusticamente tratada, pois pode-se garantir baixo nvel de rudo,
poucas superfcies refletoras e pequeno tempo de reverberao,
porm se o espao no for suficiente em salas acusticamente
tratadas, o prprio equipamento pode se tornar uma superfcie
refletora.
Salas no-tratadas acusticamente podem ser utilizadas se
forem tomadas medidas a fim de haver a mesma validade e a
mesma confiabilidade. HAWKINS & MUELLER (1992) listam as
seguintes condies para a realizao dos testes em salas
reverberantes:
O alto-falante deve estar localizado a uma distncia apropria-

damente prxima ao paciente.
O rudo ambiental da sala no deve exceder os nveis de
sada do alto-falante.
No devem existir superfcies refletoras prximas ao local
de realizao das mensuraes.
De maneira prtica, pode-se sugerir a utilizao de quadros,

cortinas, tapetes, etc., que evitem tambm reverberao ou dimi-
nuem as superfcies refletoras prximas rea do teste.
Equalizao do campo livre

Existe a necessidade de se controlar o nvel de presso
sonora no local onde as mensuraes sero realizadas. a
equalizao do campo sonoro, um processo de controle do sinal
acstico em um ponto especfico do espao para que sua ampli-
tude permanea no nvel desejado atravs de toda a faixa de
freqncias.
Como refere ALMEIDA (1989), por definio, uma mensura-

o a quantificao de algo comparado a uma unidade fixa. No
caso das mensuraes in situ, a sada do aparelho auditivo
comparada a um nvel de referncia constante num campo livre
equalizado.
A diferena bsica entre os mtodos de equalizao deter-
minada pela maneira como o sinal acstico controlado e pela
localizao do microfone-referncia. Estes fatores tambm in-
fluenciam na preciso e na validade das medidas obtidas. Atual-
mente dois mtodos tm sido mais utilizados: o mtodo de
substituio e o mtodo de presso modificada.
No mtodo de substituio, um microfone colocado no local
identificado como o ponto aonde a pessoa ir sentar-se para a
realizao das mensuraes. Neste ponto medido o nvel de
presso sonora sem a presena do paciente. Depois, para todas
as mensuraes subseqentes, o centro da cabea do paciente
colocado exatamente no mesmo local que foi previamente
ocupado pelo microfone. Neste caso, existe a necessidade de
cuidado quanto localizao do paciente no local exato e quanto
sua prpria movimentao, j que qualquer mudana poder
alterar o nvel de presso sonora registrado no meato acstico
externo.
No mtodo de comparao modificada ou presso modificada
utilizam-se dois microfones: um que mede o nvel de presso
sonora no meato acstico externo e outro que controla o nvel de
presso sonora gerado pelo alto-falante. So chamados microfo-
ne-sonda e microfone-referncia respectivamente. A localizao
do microfone-referncia deve ser a mais prxima possvel do
microfone do aparelho auditivo sendo normalmente utilizado ao
lado ou acima da orelha. Deve-se ter o cuidado para que o
microfone-referncia no sofra influncia de sons que no faam
parte da mensurao pois, se processados, como conseqncia,
a sada do alto-falante ser modificada (por exemplo escapes de
som atravs da ventilao). Este microfone est presente em
todas as mensuraes e no h equalizao sem o paciente
presente. A maior vantagem deste mtodo que, com o microfo-
ne-referncia sempre ativo, pequenos movimentos de cabea
no afetam as mensuraes.
Nem todos os equipamentos de microfone-sonda realizam a
equalizao da mesma maneira ou levam em conta apenas o
mtodo utilizado. MUELLER (1992) descreve ainda categorias de
equalizao referidas como on-line e off-line. On-line (tempo
real) a equalizao baseada na monitorao simultnea no
tempo da mensurao. Off-line (armazenado) a equalizao
baseada nos dados obtidos de uma medida prvia do campo
sonoro. Quando o mtodo de substituio utilizado, apenas a
equalizao off-line usada. Para o mtodo de presso modi-
ficada, tanto a equalizao on-line quanto off-line podem ser
usadas.
Posicionamento do paciente
O posicionamento do paciente interfere na realizao das
mensuraes na medida em que diferentes nveis de presso
sonora sero obtidos no meato acstico externo dependendo da
localizao a ser utilizada. Deve-se considerar como pontos
importantes a distncia em relao ao alto-falante e o ngulo de
incidncia da fonte sonora.
Quanto ao ngulo de incidncia da fonte sonora em relao ao
alto-falante, existem opinies diversas mas, de maneira geral,
considera-se o 0 ou 45 azimute. Utilizando o 0, o alto-falante
permanece exatamente em frente ao paciente durante toda a
testagem. Utilizando 45, o alto-falante deve ser movido para o
lado da orelha testada.
Para a distncia do paciente em relao ao alto-falante, a
maioria dos fabricantes recomenda entre 0,5 a 1 m.
COSTA e cols. (1996) referem que a distncia de 1 m a mais
utilizada, pois proporciona conforto ao paciente, preciso nas
medidas e, alm do que, uma distncia que se aproxima de uma
situao de conversao normal. Sugerem tambm, que o pa-
ciente seja posicionado a 0 azimute, quando possvel, no centro
da sala, com os braos ao longo do corpo, as mos apoiadas nas
coxas, as pernas no devem estar cruzadas e os cabelos, quando
forem compridos, devem ser presos.
Inspeo visual do meato acstico externo

Alteraes no meato acstico externo tm efeito significativo
nas mensuraes com microfone-sonda. fundamental, antes do
incio das mensuraes, a realizao da inspeo visual feita
atravs de um otoscpio.
Perfuraes de membrana timpnica e/ou patologias do ouvi-
do mdio devem ser consideradas. Cermen ou qualquer outro
obstculo interferindo ou ocluindo o meato acstico externo, deve
ser removido.
Verificar a forma e o comprimento do meato acstico externo
tambm poder facilitar a adequada insero do tubo-sonda.
Utilizao do tubo-sonda
Calibrao da sonda
Dependendo do equipamento que est sendo utilizado,
necessria a calibrao do tubo-sonda de silicone. A extenso do
tubo de silicone considerada parte do microfone, portanto os
efeitos acsticos da passagem do som pelo tubo devem ser
levados em considerao. O propsito desta calibrao fazer
com que o tubo-sonda se torne acusticamente desprezvel. Desta
forma a mensurao ser registrada como se o prprio microfone
estivesse prximo membrana timpnica.
Esta calibrao muito importante, pois o equipamento ir,

automaticamente, fazer as correes necessrias para todas as
medidas que sero realizadas.
A ponta do tubo-sonda deve ser colocada prxima ao micro-
fone referncia (Fig. 23.7). MUELLER (1992) recomenda que a
distncia em relao ao alto-falante deve ser a mesma utilizada
com o paciente. De qualquer maneira, geralmente a forma de
realizar a calibrao descrita pelo fabricante, sendo importante
tomar conhecimento de suas recomendaes.
Qualquer tipo de obstruo, mesmo que no total, como
cermen, umidade ou outros fragmentos dentro do tubo, altera o
efeito da transmisso acstica. No se deve cort-lo ou estic-lo
e, no caso de qualquer alterao, como sua mudana, o sistema
deve ser recalibrado.
FIGURA 23.7 Posio do tubo-sonda em relao ao microfone-referncia para calibrao. A)

Microfone-referncia; B) Microfone-sonda.
Posicionamento do tubo-sonda
A localizao do tubo-sonda no meato acstico externo um
dos aspectos mais importantes para garantir medidas precisas
com microfone-sonda. A posio inicialmente utilizada deve ser
mantida sem alteraes at o final do teste.
A profundidade de insero particularmente importante para a
determinao de medidas absolutas, como a REUR e REAR. As
respostas nas freqncias altas so diretamente relacionadas
distncia entre a sonda e a membrana timpnica. Quanto mais
prxima a sonda estiver da membrana timpnica, mais precisa ser
a mensurao nestas freqncias. Na REIG, por ser medida relati-
va, a localizao da sonda no to importante quanto a necessi-
dade que ela permanea no mesmo local tanto para a REUR quanto
para a REAR (j que REIG = REAR REUR).
Existe uma variedade de mtodos para a colocao do tubo-
sonda numa profundidade adequada. Alguns profissionais prefe-
rem determinar medidas fixas de acordo com o comprimento
mdio do meato acstico externo, variando este parmetro para
adultos ou crianas. Outros utilizam pontos de referncia como o
tragus ou a entrada do meato acstico externo at a ponta do
molde. O anel marcador no tubo-sonda, facilita a utilizao destes
procedimentos.
De maneira geral, HAWKINS & MUELLER (1992) colocam duas
consideraes bsicas para a utilizao na prtica clnica: 1.
colocar o tubo-sonda o mais prximo possvel da membrana
timpnica tendo a medida de 5 mm da membrana como o ideal; e
2. que o tubo se estenda no mnimo 5 mm da ponta do molde.
comum e efetivo usar o molde como guia para a insero do tubo-
sonda (Fig. 23.8).
Considerando ento que normalmente a avaliao de desem-
penho do aparelho auditivo envolve a utilizao de vrias medi-
das, coerente procurar satisfazer tanto o critrio de profundidade
quanto de localizao constante.
O bom senso deve estar sempre presente na avaliao de
cada caso em particular. O cuidado na colocao da sonda em
crianas fundamental, pois a forma com que isto ser feito
poder possibilitar, dar prosseguimento ou dar fim ao teste que se
pretende realizar. Este aspecto ser discutido posteriormente.
A
B
C
FIGURA 23.8 Utilizao do molde como guia para medida de insero do tubo-sonda. A) Anel
marcador; B) tubo-sonda; C) microfone-referncia.
FIGURA 23.9 Posicionamento do tubo-sonda com o molde

auricular inserido na orelha. 1 = anel marcador; 2 = microfo-
ne-sonda; 3 = microfone-referncia.
Sinal de teste
Tipo de sinal
Alguns equipamentos com microfone-sonda possuem vrios
tipos de sinais: tom puro, rudos de banda estreita, rudos de
banda larga, tons modulados e rudos de espectro de fala. A
escolha do estmulo sonoro depender de qual mensurao o
profissional est querendo obter. Existem vrias pesquisas em
relao a qual sinal seria o mais adequado para cada mensura-
o, porm no existem padronizaes e sim algumas recomen-
daes.
De forma geral, tons modulados e rudos de banda larga,
normalmente so os mais escolhidos, pois suas caractersticas
permitem a utilizao em um maior nmero de procedimentos.
importante ressaltar que, se as mensuraes forem efetuadas
em seqncia, deve-se manter o mesmo tipo de sinal para todas as
avaliaes. Do contrrio, os valores no sero confiveis.
Nvel do sinal
O nvel de sinal escolhido vai depender da mensurao que
ser realizada. A maioria dos equipamentos disponveis no mer-
cado podem emitir sinais de 50 a 90 dB NPS.
A escolha do nvel do sinal de entrada para registro da REAR
no tem grande importncia se este valor for suficientemente forte
para estar acima do rudo ambiental e suficientemente fraco para
prevenir o desconforto do paciente. HAWKINS & MUELLER (1992)
referem 60 e 70 dB NPS como nveis adequados para abranger os
dois critrios.
Para alguns procedimentos como REIR ou RESR, o nvel
do sinal importante. Desde que o objetivo seja registrar o nvel de
saturao do aparelho auditivo, necessrio um nvel de entrada

suficiente que, acrescido ao ganho, atinja a sada mxima. Para isto,
normalmente utilizado um nvel de 90 dB NPS de entrada. Para a
REIR, o nvel utilizado deve-se aproximar de um nvel tpico de
entrada de um aparelho auditivo e por isso recomenda-se 60 a 70
dB NPS. Neste caso os nveis no devem saturar o aparelho.
importante estar atento a este fato, pois se ocorrer saturao, o
ganho do aparelho ser reduzido. Este ganho reduzido ser real
para o nvel de entrada utilizado, mas no representativo de situa-
es tpicas de fala.
Casos especiais devem ser avaliados para que se considere
o melhor nvel de sinal de entrada. Para aparelhos com circuitos
de compresso devem-se usar sinais que no sejam suficientes
para ativar a compresso pois, se isto acontecer, ocorrer redu-
o do ganho. Em circuitos onde o ganho e resposta em freqn-
cia variam de acordo com o nvel de entrada, para melhor definir
o desempenho do aparelho, necessria a obteno da REIR em
diversos nveis de entrada.
Outros aspectos que merecem ateno

Ocorrncia de feedback com aparelhos potentes
Muitas vezes, pode-se ter dificuldade em realizar mensuraes
in situ no volume desejado com aparelhos de grande ganho
acstico. Isso devido a ocorrncia de feedback causado pela
fenda produzida com a colocao do tubo-sonda entre a parede
do meato acstico externo e o molde.
HAWKINS & M UELLER (1992) sugerem trs solues:
1. Inserir o tubo-sonda atravs de uma abertura especialmen-
te furada (como uma ventilao), para este objetivo. Durante o uso
normal do aparelho a abertura tampada.
2. Usar vaselina ou massa de pr-moldagem ao redor do tubo,
prximo borda externa do molde, para selar o vazamento.
3. Obter a resposta do procedimento desejado em um volume
mais baixo aonde no ocorra feedback . O ganho do aparelho
auditivo deve ser realizado no acoplador 2 cc neste volume
provisoriamente utilizado e posteriormente no volume desejado.
A diferena entre estas medidas corrige o valor da mensurao do
procedimento desejado.
Ocorrncia de respostas com valores negativos e/ou

no-esperados
Cermen no tubo-sonda
So necessrios ateno e cuidado quando existe cermen no
meato acstico externo. Quando o canal est totalmente
ocludo no possvel a realizao do teste. Com cermen
seco, muitas vezes possvel passar pela salincia formada e
alcanar uma profundidade de colocao adequada. Se o
cermen estiver mido quase certo que haver bloqueio do

tubo-sonda. Nestas situaes possvel ocorrerem respostas
com valores negativos ou no-esperados.
Tubo-sonda torcido ou esmagado contra a parede do conduto
Causa o mesmo tipo de resposta com valores negativos. um
dos motivos para insero cuidadosa do tubo-sonda e do
molde.
Ocorrncia de patologias de orelha mdia

As condies da orelha mdia tm efeito significativo nas
mensuraes in s itu.
No caso de perfurao de membrana timpnica, a aparncia
da REUR muda bastante com a ocorrncia normalmente de uma
curva com duplo pico. Ainda no existem pesquisas concludas
quanto confiabilidade desta resposta, por isso HAWKINS &
MUELLER (1992) recomendam a utilizao do ganho funcional
como uma mensurao adicional.
Este mesmo tipo de mudana na resposta pode ocorrer nos
casos de mastoidectomia. Tubos de ventilao tambm do
resultados incomuns, embora no to evidentes. Mudanas na
presso ou na complacncia da orelha mdia tambm causam
alteraes e, neste caso, se estas alteraes forem passageiras
sugere-se repetir o procedimento em condies normais.
MENSURAES IN SITU EM CRIANAS

Embora haja maior literatura sobre mensuraes in situ com
adultos, a aplicao desta tecnologia um dos mais importantes
estudos em desenvolvimento na seleo de aparelho auditivo em
crianas. O uso das mensuraes oferece um mtodo confivel
para a verificao das decises tomadas na seleo de qual o
aparelho adequado para a criana.
A seleo do aparelho auditivo para as crianas , na maioria
das vezes, limitada devido dificuldade de utilizao de testes
comportamentais padronizados, medidas de inteligibilidade de fala
e julgamentos da qualidade do som. O ganho funcional a medida
mais utilizada para a seleo, mas a cooperao da criana muito
importante e o tempo de teste pode ser longo tornando as respostas
muito variveis e a comparao entre os aparelhos difcil.
Com certa confiabilidade, o uso das mensuraes in situ
fornece mais informaes sobre o sinal acstico que a criana
est recebendo e a possibilidade de saber se o objetivo inicial
quanto amplificao foi alcanado.
Os estudos das mensuraes com tubo-sonda em crianas
esto concentrados nas caractersticas da ressonncia da orelha
externa (REUR) e a diferena entre acoplador e orelha externa
(RECD). J que as dimenses do meato acstico externo das
crianas produzem diferenas em relao aos adultos nas
mensuraes in situ e nas mensuraes nos acopladores, estes

dois fatores tm implicaes importantes para a pr-seleo e
adaptao do aparelho auditivo.
As pesquisas a respeito da acstica do meato acstico externo
mostram que as crianas tm um pico de ressonncia da orelha
externa em freqncias mais altas do que os adultos. O pico da
freqncia de ressonncia est inversamente relacionada ao volu-
me do meato acstico externo e assim se torna progressivamente
mais baixo, de acordo com o aumento do volume e do tamanho do
canal, conforme o crescimento da criana. Na literatura, as opinies
variam quando os valores deste pico alcanam os valores do adulto.
Pode-se considerar que o pico de ressonncia em bebs por
volta de 7.000 Hz, e se aproxima dos valores de adultos a partir de
12 meses de idade (HAWKINS & NORTHERN, 1992; BAMFORD &
WETWOOD, 1995).
Desta forma, na seleo de aparelho auditivo em crianas, a
REUR deve ser levada em considerao, pois pode provocar
picos de freqncia desconfortveis para a criana ou pouca
amplificao em freqncias importantes.
Outro fator importante na seleo de aparelho auditivo em
crianas a diferena entre as respostas do acoplador 2 cc e da
orelha externa. Sabendo-se que o volume do meato acstico
externo das crianas menor que dos adultos, o volume residual
entre a ponta do molde e a membrana timpnica tambm reduzido
comparado ao do adulto. Esta reduo pode causar diferenas na
sada acstica do aparelho auditivo, nas mensuraes realizadas no
acoplador 2 cc e na orelha externa. importante considerar este
aumento do nvel de presso sonora que ocorre no meato acstico
externo das crianas em relao aos dados eletroacsticos obtidos
em acopladores de 2,0 ml.
Logicamente, tudo isto s ser possvel se a criana permitir
a colocao do tubo-sonda na orelha e permanecer quieta durante
todas as mensuraes. Para isto, o profissional deve ser rpido,
cuidadoso na insero do tubo-sonda e utilizar formas de distra-
o e entretenimento com a criana.
As mensuraes in situ em crianas fornecem informaes
confiveis a respeito dos efeitos dos nveis de sinal de entrada
amplificados. Porm, importante ressaltar que no seria correto
basear-se somente neste tipo de avaliao para a seleo do
aparelho auditivo. A avaliao comportamental tem seu papel
fundamental principalmente nos casos em que a validade dos
limiares auditivos da criana ainda esto em questo.
OUTRAS APLICAES
Alm das aplicaes mais comuns realizadas pelas mensu-
raes in situ, o desempenho de adaptaes CROS e BICROS,
circuitos especiais do aparelho auditivo (microfone direcional, circui-
to de compresso e processamento automtico de sinal), e equipa-
mentos auxiliares da audio (bobina de induo, FM, amplificador

de telefone, entre outros) podem ser avaliados com a tecnologia do
microfone-sonda.
As mensuraes de adaptaes e circuitos especiais fazen-
do parte da rotina no processo de avaliao do aparelho audi-
tivo, fornecem um quadro mais completo da adaptao. Os
resultados fornecem informaes importantes se o circuito est
desempenhando a funo desejada corretamente e dentro do
esperado para o benefcio do usurio.
O aumento do uso dos equipamentos auxiliares da audio
para indivduos com perda auditiva est conduzindo necessida-
de de maior conhecimento quanto a sua avaliao e padroniza-
o. A seleo e verificao de suas caractersticas eletroacsticas
atravs das mensuraes in situ brevemente sero parte da rotina
clnica.
Devido complexidade destas aplicaes das mensuraes
in situ, sugere-se a consulta de literatura mais especializada.
CONSIDERAES FINAIS
As mensuraes in situ, realizadas com equipamentos com-
putadorizados de microfone-sonda, trouxeram a possibilidade de
avaliao de vrios parmetros importantes para a adequada
seleo e adaptao de aparelho auditivo.
um mtodo rpido, objetivo, que produz respostas por toda
a faixa de freqncias e que, se bem-utilizado, proporciona maior
preciso nos ajustes e avaliao das caractersticas da ampli-
ficao.
J que pesquisas comprovam sua confiabilidade e validade,
pode e deve ser usado na prtica clnica desde que se esteja
atento aos conceitos e adequada realizao dos procedimentos,
evitando assim artefatos e resultados invlidos.
Embora o desenvolvimento das mensuraes in situ tenha
colaborado para aprimorar o processo de seleo e adaptao do
aparelho auditivo, difcil avaliar os benefcios de um procedimen-
to de avaliao sobre outro. Desta forma, nenhum mtodo de
avaliao pode ser interpretado como melhor do que qualquer
outro.
necessrio ainda ressaltar que, mesmo sendo instrumento
de grande valor, as mensuraes in situ apenas fornecem a
informao de qual o nvel de presso sonora que se est obtendo
com a amplificao, no meato acstico externo prximo mem-
brana timpnica. A utilizao que o paciente ir fazer deste
estmulo acstico, depender de fatores inerentes patologia,
fatores ambientais e emocionais e tambm de caractersticas e
possibilidades individuais. Assim, a observao do paciente e
todo o processo de acompanhamento e reabilitao alm de
outras formas de avaliao, tm seu papel fundamental.
Leitura recomendada
ALMEIDA, K. Estudo das mensuraes in situ na orelha externa:
fundamentos tericos e aplicaes clnicas. Monografia do Curso de
Especializao em Distrbios da Comunicao Escola Paulista de
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Tecnologia Computadorizada Aplicada a Aparelhos de Amplificao Sonora Individuais 543
24
Tecnologia Computadorizada
Aplicada a Aparelhos de
Amplificao Sonora
Individuais
Edilene Marchini Bochat
Quem j no sentiu pelo menos uma vez aquela sensao de

que o computador e aquele programa complicado pertencem a um
mundo completamente distante do seu? Porm, aps algum
tempo (que pode variar de minutos, horas ou meses para os mais
resistentes), estaremos absolutamente seduzidos pelas inme-
ras possibilidades e flexibilidade que a mquina oferece.
Com relao aos aparelhos de amplificao sonora indivi-
duais, a situao no diferente. No incio, acreditvamos que a
parafernlia de sistemas programveis e suas unidades seriam
nada mais do que uma moda passageira, e que no valeria a pena
empreendermos esforos para absorver tudo aquilo. Hoje esta-
mos conscientes de que este um caminho sem volta e apesar de
primeira vista parecer um monstro de trs canais, digo, de trs
cabeas, aquele rano natural do primeiro momento j passou, e
estamos agora na fase do: e no que funciona mesmo?. Os
pacientes, teoricamente melhores beneficirios da situao, agra-
decem.
O entusiasmo com estes surpreendentes sistemas, que iro
trazer melhor qualidade amplificao em menor espao, e a
oportunidade do profissional manipular as caractersticas dos
aparelhos de forma a garantir uma adaptao mais prxima
possvel s exigncias individuais do paciente no podem afastar
sua ateno de outros aspectos que continuaro prevalecendo no
processo de reabilitao do deficiente auditivo, alm da amplifica-
o propriamente dita.
Alguns autores tm levantado a preocupao com o fator

tecnologia eletrnica passando ao largo do fator habilidade do
ser humano (KRUGER & KRUGER, 1994). Na verdade, os dedos
dos pacientes no ficaram mais hbeis, nem os olhos mais
acurados para poderem dar conta do processo crescente de
miniaturizao e de sofisticao dos aparelhos. Muitas pessoas
apresentam dificuldade em manejar controles digitais complica-
dos e selecionar rapidamente qual dos inmeros programas
existentes em seu sistema mais se aplica a determinado ambiente
acstico.
Assim, os critrios para a pr-seleo dos aparelhos e sua
tecnologia devero levar em conta as condies que o indivduo
dever ter ao utiliz-los. importante salientar ainda que o
paciente tem o direito de: 1. ser informado sobre o que est
disponvel no mercado para seu caso e no apenas sobre os
instrumentos com os quais o profissional est familiarizado; 2.
experimentar a nova tecnologia, se esta se aplica ao seu caso,
mesmo se o profissional assim no o sugira; 3. recusar a experin-
cia se achar que no ir acostumar-se com o uso. Nas trs
situaes, o fonoaudilogo estar sendo honesto a ponto de
notificar os pacientes sobre todas as opes existentes, dando
seu parecer quanto ao caso especfico e aberto o suficiente para
compreender e acatar os desejos do futuro ou atual usurio, aps
sua argumentao.
Com a introduo da era digital os procedimentos de rotina
no processo de seleo, verificao e adaptao de aparelhos
tambm devem ser redimensionados. Vrios autores reportam
que todas as regras de seleo de ganho tradicionais (meio
ganho, POGO, NAL, BERGER) foram fundamentadas em siste-
mas unicanais lineares, e os aparelhos auditivos contemporneos
exigem novos mtodos que esto sendo desenvolvidos e postos
em prtica medida que os circuitos avanados so lanados.
Portanto, o trabalho com a tecnologia puxa um fio comprido
que ir modificar os hbitos e as verdades que o fonoaudilogo
sedimentou atravs dos tempos. O espao fsico de sua prtica
clnica ser invadido pelos acessrios que complementam os
instrumentos tecnologicamente mais avanados, e junto deles
estaro os livros, artigos e manuais que falam sobre o assunto.
Vejo com bons olhos esta revoluo afinal o desejo de todos
que os pesquisadores continuem buscando novas solues para
a populao de deficientes auditivos que por sua vez permane-
cem vidos em melhorar seu padro de escuta. Nesta perspecti-
va, nossa interveno ser sempre a de aproximar um ao outro
atravs de nossa prtica clnica da maneira mais acurada, tica e
profissional possvel.
Revisitando a pirmide da tecnologia

LIBBY (1994) apresentou uma modificao atualizada da pir-
mide de tecnologia (originalmente criada por LAURA MIMS da
Starkey Laboratories), onde divide em quatro degraus os vrios

amplificadores, desde os mais simplificados at os mais avana-
dos de acordo com tamanho, custo e complexidade do circuito.
Em sua base, o autor coloca a tecnologia standard, sobre ela, a
tecnologia avanada, a tecnologia miniaturizada e no topo da
pirmide, a tecnologia programvel. Partirei de sua classificao
para ento atualiz-la, aprofundando e acrescentando novo de-
grau.
Como tecnologia standard, o autor entende a maioria dos
aparelhos adaptados ainda hoje, cujo custo menor se compara-
dos com outros. So amplificadores Classe A que incluem apenas
compresso tradicional de entrada ou sada.
A tecnologia avanada compreende recentes desenvolvi-
mentos em amplificao e oferece muitas escolhas, entre elas a
famlia de amplificadores Classe D (menor consumo de bateria,
menor distoro e maior espao entre o ganho mximo e a sada
mxima), tecnologia multicanal e multimicrofone.
Nesta categoria esto tambm os processadores de sinal do
tipo freqncia dependente e freqncia independente. Como
freqncia dependente temos o TILL (treble increase at low
levels), onde ocorre um aumento de amplificao dos sons agu-
dos quando os sons de entrada so fracos (um exemplo deste
circuito o to difundido K-amp) e o BILL (bass increase at low
levels), onde ocorre um aumento de amplificao dos sons graves
quando os sinais de entrada so fracos (um exemplo o ASP
automatic signal processing). Como freqncia independente
temos o WDRC (wide dynamic range compression) e o FDRC (full
dynamic range compression). Ambos so sistemas compresso
que apresentam rea de atuao ampla, iniciando seu acionamento
a nveis de entrada bastante baixos (enquanto a compresso
tradicional comea a atuar em 60/65 dB de entrada, estes siste-
mas comeam a funcionar entre 40 e 45 dB de entrada).
Isto proporciona a possibilidade de darmos uma amplificao
aumentada para sons de entrada fracos e diminuda para sons
fortes, de forma que sons fracos soem fracos porm audveis e
sons fortes soem fortes porm no desconfortveis. Um aparelho
auditivo automtico com compresso tipo WDRC pode compen-
sar as diferenas nos nveis de entrada dos sons de fala, enquanto
um aparelho linear no pode (CORNELISSE, 1994). Isto porque no
aparelho linear, a amplificao (ganho) ser a mesma indepen-
dentemente da variao do sinal de entrada. Segundo KILLION
(1996), o WDRC age proporcionando o ganho para sons baixos
que o sistema auditivo danificado no pode mais por si s
desempenhar devido perda de clulas ciliadas externas. Estas
ltimas so consideradas responsveis pelo sistema natural de
compresso do ouvido ntegro, j que sua ao contribui para
alguma forma de amplificao eltrica ou mecnica de sinais
acsticos de baixa amplitude ou compresso de sinais de alta
amplitude (BERLIN e cols., 1996) (Fig. 24.1).
G65, G40, G90 Resp. Freq.
Gmx G65: Min G40: Mx

dB IRM: Min G90: Min
40
30
20
LI - 40
10
LI - 65
0
10 LI - 90
20
125 25 5 1 2 4 8kHz
Freqncia (kHz)
FIGURA 24.1 Exemplo de circuito WDRC ganhos diferentes para sinais de entrada diferentes (40,
65 e 90 dB NPS).
Em funo dos circuitos de tecnologia avanada, as regras de

seleo de ganho para aparelhos lineares no so apropriadas
para sistemas no-lineares. Elas determinam ganho e sada a
partir dos dados audiomtricos (um nico ganho para cada
freqncia) sem levar em considerao os nveis variveis de
sinal de entrada. A abordagem prescritiva DSL (I/O) desenvolvida
pelo grupo de pesquisa da Universidade de Western Ontrio
uma variao da original DSL (desired sensation level). Descrita
inicialmente por SEEWALD e cols. (1985) e agora disponvel atra-
vs de um software (v4.0), foi desenvolvida especificamente para
a adaptao de aparelhos com compresso WDRC/FDRC
(M UELLER, 1993). O procedimento da DSL (I/O) procura posicionar
a fala amplificada dentro da rea dinmica residual sem, contudo,
exceder um nvel no qual a recepo de fala seria desconfortvel.
A diferena primordial entre esta frmula e as usadas para
aparelhos lineares que a DSL (I/O) ir produzir vrias metas
dependendo do sinal que chega ao microfone, j que o aparelho
poder automaticamente produzir um ganho diferente para sinais
de entrada diferentes.
Um outro mtodo prescritivo utilizado para os sofisticados
circuitos compresso, freqncia dependente e independente
da tecnologia avanada a FIG 6. O mtodo foi desenvolvido por
MEAD KILLION da Etymotic Research e tambm uma abordagem
disponvel em software para a adaptao de aparelhos com
circuitos no-lineares, principalmente o K -amp (GITLES & NIQUETTE,
1995). O nome FIG 6 surgiu do artigo TRS TIPOS DE PERDAS
NEUROSSENSORIAIS publicado em novembro de 1993 no HEARING
JOURNAL onde justamente na FIG 6, KILLION & FIKR (1993) descre-

vem o ganho estimado para trazer sons intensos para uma
sensao normal de loudness. Esta regra apresenta um conjun-
to de trs metas, uma para sons baixos, para sons mdios ou
conversacionais e outra para sons fortes, e faz uma estimativa
dos dados patolgicos de sensao de loudness a partir de dados
publicados sobre a relao do loudness e as perdas auditivas
(KILLION, 1996). Adicionalmente duas razes de compresso so
calculadas (para ambas freqncias baixas e altas) para duas
reas de sinais de entrada: 40-65 dB SPL e 65-95 dB SPL
(M UELLER, 1996).
Seria esperado agora que o leitor perguntasse, quais procedi-
mentos na avaliao da audio do indivduo deveriam ser intro-
duzidos para que as novas regras FIG 6 e DSL I/O sejam utilizadas
satisfatoriamente. No nos bastam mais apenas os valores dos
limiares freqncia-especficos e os nveis de desconforto, antes
suficientes para a determinao do ganho e sada das regras
tradicionais para os aparelhos lineares. Precisamos compreender
como se comporta a sensao de loudness do paciente para sons
de entrada diferentes; para isto mapeamos a rea dinmica do
indivduo, qualificando a partir de sua informao qual intensidade
sonora ele acredita ser: 1. quase inaudvel; 2. muito fraco; 3. fraco;
4. confortvel; 5. forte, porm confortvel; 6. muito forte; 7.
desconfortvel.
O IHAFF (independent hearing aid fitting forum ) foi formado
por um grupo de pesquisadores e clnicos com o objetivo de criar
um protocolo de adaptao para os aparelhos no-lineares e
programveis contemporneos (VAN VLIET , 1995). Um compo-
nente do protocolo de adaptao do IHAFF uma srie de
programas de computador, entre eles o Contour, cujo propsito
levantar os julgamentos de loudness descritos anteriormente,
de maneira a formarem um contorno ou mapeamento de sua
rea dinmica. O passo seguinte seria ento determinar um
circuito cujas caractersticas e controles pudessem, o mais
aproximadamente possvel, restaurar a sensao de loudness
prejudicada pela perda de clulas ciliadas na deficincia auditi-
va neurossensorial.
A partir do exposto, podemos dizer que a tecnologia avanada
nos permite hoje definir o aparelho de amplificao sonora indivi-
dual como um dispositivo que tem por funo no apenas ampli-
ficar os sons de forma a traz-los a nveis audveis e confortveis,
como tambm tentar restaurar a sensao de loudness do defi-
ciente auditivo. claro, com a proeza de no aumentar seu
tamanho, muito pelo contrrio.
A plataforma que sucede a tecnologia avanada na pirmide
a da miniaturizao. Ela inclui a categoria das adaptaes
profundas, que segundo STAAB & MARTIN (1994), representam os
aparelhos microcanais (nos EUA o termo utilizado CIC
completely in the canal) e peritimpnicos.
Os microcanais so assim considerados por posicionarem-se

lateralmente de 1 a 2 mm abaixo do tragus e medialmente de 5 a
6 mm da poro superior da membrana timpnica, enquanto os
peritimpnicos posicionam-se em mdia de 5 a 6 mm da entrada
do canal e de 2 a 3 mm da poro superior da membrana
timpnica, estando muito mais prximos desta do que os primei-
ros. Apesar de menos aparentes todo o aparelho peritimpnico
colocado profundamente no canal (MUELLER, 1993) no se
tornaram to populares pela dificuldade da tomada de impresso,
a qual requer cuidados, materiais e preparao especiais, em
funo do volume de espao do canal necessrio para sua
confeco. Os microcanais, por sua vez, demandam do profissio-
nal apenas uma pr-moldagem mais acurada, de 3 a 5 mm mais
longa que as tradicionais. Na verdade, o antigo meato acstico
externo, cuja poro mais interna era pouco explorada, est
sendo desvendado e invadido, deixando surgir categorias diferen-
ciadas.
Os microcanais, atualmente mais populares dentro das adap-
taes profundas, quando introduzidos no mercado, configuraram-
se como o desenvolvimento mais anunciado e comentado na
indstria nos ltimos anos. Apresentam hoje grande aceitao por
profissionais e pacientes, apesar de terem sido previstos por alguns
cticos como provvel fracasso pelo fato de serem mais caros, pela
destreza manual que exigem e pelo espao extremamente limitado
para o circuito e bateria (KIRKWOOD, 1996). Estes diminutos apare-
lhos, alm do inegvel apelo esttico, apresentam vantagens acs-
ticas dignas de sua fama. Algumas delas so: melhor uso ao telefone
(o microfone posicionado literalmente dentro do canal diminui a
retroalimentao), maior nvel de presso sonora medido prximo
membrana timpnica, principalmente nas freqncias altas (menor
perda de insero, reduo do volume residual entre ponta do canal
e membrana timpnica) e conforto (menor volume ocupando o
canal) (Fig. 24.2).
Em poucos anos, desde seu lanamento (meados de 1993),
seus circuitos avanaram de lineares para sistemas de processa-
mento de sinal mais sofisticados do tipo K-amp e WDRC e de
ganho e sada mais elevados, at mais recentemente atingindo os
sistemas programveis (KIRKWOOD, 1996). Este avano veio a
contribuir significativamente para sua afirmao como categoria
particularmente especial, j que a impossibilidade anterior de
manipulao atravs de controles externos, inclusive controle de
volume (pouco espao para acesso ao circuito), deixa lugar para
a flexibilidade garantida da programabilidade. No por coincidn-
cia, ela assunto dos prximos pargrafos uma vez que ambas
as tecnologias se combinam, deixando tnues os limites de suas
fronteiras.
A categoria programveis encabeava o topo da pirmide,
mas agora perde lugar para a categoria completamente digital.
Apesar disso, ainda smbolo de sofisticao e representa
A B
FIGURA 24.2 A) esquerda um aparelho microcanal e (B) direita um aparelho peritimpnico, ambos
posicionados no meato acstico externo. O fio de nylon preso ao face-plate (parte externa dos
aparelhos) facilita a colocao e permite a retirada.
imensurveis benefcios para ambos usurios e profissionais,

alm de ser amplamente utilizada. Para compreendermos melhor
o que representam estas duas categorias iremos nos remeter aos
princpios bsicos de seu funcionamento.
Segundo LEVITT (1991), aparelhos modernos com processa-
dores de sinal podem ser divididos em trs grupos: 1. aparelhos
auditivos analgicos nos quais circuitos convencionais (filtros,
amplificadores, controles) so usados para processar o sinal
acstico; 2. aparelhos auditivos digitais, nos quais o sinal acstico
processado em sinais digitais; e 3. aparelhos auditivos hbridos
analgico-digitais que combinam as tecnologias analgicas e
digitais.
Em outras palavras, se separarmos um aparelho auditivo em
duas partes o curso do sinal, ou seja, o percurso da amplificao
desde o microfone at o receptor e o controle do sinal, ou seja,
as intervenes que fazemos no circuito atravs de acesso
externo, teremos:
1. Analgicos Curso e controle de sinal realizados segundo
uma mesma linguagem. Apesar do sinal ter sido amplificado, o
resultado que chega ao receptor similar quele sinal que chegou
ao microfone do aparelho (Fig. 24.3).
2. Digitais O curso e o controle de sinal passam por
conversores analgico-digitais para serem realizados. Em um
aparelho totalmente digital, a onda sonora primeiramente con-
vertida em um sinal analgico-eltrico para depois ser convertido
Entrada Amplificador
MIC Pr-AMP Filtro Filtro Receptor
FIGURA 24.3 Esquema de um aparelho analgico.

em um sinal digital. Este ltimo toma a forma de uma srie de

nmeros binrios (combinao de dois dgitos, 0 e 1), que iro
representar digitalmente o sinal acstico original e sero proces-
sados atravs dos circuitos digitais, para depois serem
reconvertidos em onda sonora (Fig. 24.4).
111, 011, 010
011, 010
Entrada F A/D Processador D/A F Sada

digital
Filtro Conversor Filtro
A/D
111, 011, 010

011, 010
FIGURA 24.4 Esquema de um aparelho totalmente digital.
3. Hbridos (digitalmente programveis) O curso do sinal

analgico a onda sonora sofre o processo regular de amplifi-
cao (energia sonora na entrada, eltrica durante a amplificao
e sonora novamente no trmino), porm o controle do sinal
digital. Este controle feito inicialmente atravs de uma unidade
programvel que, quando conectada ao aparelho auditivo, permi-
te o envio e reconhecimento do sinal manipulado e armazenado
em memria (Fig. 24.5).
Unidade digitalmente programvel
Microfone Pr- Filtro Amplificador Limitador Receptor

amplificador programvel sada
FIGURA 24.5 Esquema de um aparelho digitalmente programvel ou hbrido.
A tecnologia programvel oferece vrias opes de ajustes

para o profissional e para o paciente. Em funo da manipulao
das caractersticas eletroacsticas (controle do sinal) ser realiza-
da atravs de uma unidade digital, a faixa de resposta de freqn-
cia pode ser dividida em canais e cada recorte de faixa com
possibilidades de controles independentes (ganho, filtros e com-
presso, incluindo suas caractersticas rea, limiar, razo da
compresso, para cada uma delas). Cada aparelho, desta forma,
pode reproduzir vrias respostas diferentes que so guardadas
em memrias, resgatadas pelo profissional e/ou paciente. Assim,
podemos ter aparelhos unicanais e unimemria (ajustes feitos em
toda a faixa de freqncia e uma s opo de resposta por
aparelho), multicanais e multimemria (uma ou mais freqncias

de corte variveis, criando subfaixas com ajustes exclusivos, e
possibilidade de acionamento de respostas acsticas diferentes
pelo paciente), alm das combinaes unicanais/multimemria
ou multicanais/unimemria (Fig. 24.6).
Mas para que serve tudo isto? Em primeiro lugar, um s aparelho
pode ser transformado em centenas de opes, trazendo a oportu-
nidade do usurio se beneficiar de amplificaes especficas para
determinadas situaes ou ambientes sonoros. Alm disto, esta
tecnologia se configura como soluo alternativa para perdas
progressivas, configuraes audiomtricas difceis, reas dinmi-
KEMAR KEMAR
VG VG
dB 1 dB 2
40 40
20 20
0 0
-20 -20
LE. LI 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz

LE. LI
dB dB
90 90
70 70
50 50
KEMAR KEMAR
VG VG
dB 3 dB 4
40 40
20 20
0 0
-20 -20
LE. LI 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz LE. LI 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz

dB dB
90 90
70 70
50 50
FIGURA 24.6 Exemplo de aparelho auditivo multicanal e multiprograma. Cada canal pode ter ganhos
e limiares de compresso diferentes para cada faixa, alm das vrias curvas de resposta serem
utilizadas para situaes acsticas determinadas (neste caso: 1. fala no silncio; 2. fala no carro; 3. fala
no supermercado; 4. msica).
cas (espao compreendido entre os limiares auditivos e os nveis de

desconforto) estreitadas e nas perdas bilaterais assimtricas.
No Brasil, I RIO (1993), RADINI (1994) e BLASCA (1994) com-
pararam a performance de indivduos que utilizavam aparelhos
analgicos e programveis, e concluram que os ltimos apresen-
taram melhor qualidade sonora e maior versatilidade em controles
e ajustes na resposta de freqncia.
A programabilidade por si s, no entanto, no significa
melhor performance. possvel se construir um aparelho digital-
mente programvel, Classe A, linear e com corte de picos como
limitao de sada. A diferena est na capacidade de processa-
mento de sinal, principalmente a possibilidade de compresso
multicanal, que utiliza caminhos separados no circuito para pro-
cessar independentemente regies de freqncia sonora distin-
tas (STYPULKOWSKI, 1994).
Como este avano foi possvel? Os recentes desenvolvimen-
tos em eletrnica aperfeioaram a tecnologia dos circuitos integra-
dos (transistores, conexes e outros componentes montados de
forma automatizada em uma nica e diminuta unidade ou chip).
Os circuitos integrados modernos utilizam a tecnologia CMOS
(complementary metal oxide semiconductor), estendendo consi-
deravelmente a capacidade dos sistemas bipolares analgicos. A
tecnologia CMOS, ou mais recentemente BICMOS (combinao
de ambas bipolar e CMOS), permite maior nmero de transistores,
resistores e capacitores por rea do chip, levando a crescente
miniaturizao e melhora da qualidade sonora da amplificao
(PREVES, 1994).
Exatamente a partir deste desenvolvimento, podemos hoje
acrescentar outra categoria ao topo da pirmide, a tecnologia
verdadeiramente digital. At h bem pouco tempo a nica tenta-
tiva de se criar um sistema totalmente digital aconteceu em 1987
com o PROJETO PHOENIX, que reuniu pesquisadores acadmicos
em cincia da audio, neurocincia, psicoacstica e engenharia
com o objetivo de criar o primeiro aparelho com processamento de
sinal digital DSP (digital signal processing), que devido ao
tamanho, alto consumo de bateria e custo, foi descontinuado.
Aps meia dcada, voltamos a todo vapor, assumindo a era
totalmente digital em aparelhos auditivos nos dois ltimos anos
foram lanados ao mesmo tempo os aparelhos microcanais
programveis e intracanais digitais (Fig. 24.7).
Com a tecnologia DSP, o som transformado em dgitos
(nmeros binrios), usando a mesma linguagem dos computado-
res. Com nmeros, o processador atravs de seus chips pode
adicionar, subtrair, multiplicar e dividir os dados em todos os
sentidos. Os nmeros binrios tambm podem ser aplicados a
diferentes algoritmos e frmulas em fraes de segundos. Resu-
mindo, o DSP tem a capacidade terica de realizar uma vasta
gama de computaes precisas em um espao de tempo muito
pequeno. Um dos resultados comprovados da aplicao desta
Tec.
digital
Tecnologia
programvel
Tecnologia
miniaturizada
Tecnologia avanada
Tecnologia standard
FIGURA 24.7 A pirmide da tecnologia inicialmente descrita por MIMS, modificada por LIBBY (1994),
agora recebe mais um degrau a tecnologia totalmente digital.
tecnologia a possibilidade de melhor enfatizar a fala em detri-

mento do rudo e o controle da microfonia. Alm disto, tanto quanto
os aparelhos digitalmente programveis ou hbridos, os totalmen-
te digitais tm igualmente controle do sinal digital (Fig. 24.8).
O acionamento das diferentes memrias ou programas de
ambas as tecnologias pode ser feito atravs de controle remoto,
ou diretamente no aparelho com um simples toque de um boto.
At h bem pouco tempo, a programao dos aparelhos era
somente realizada pelo profissional atravs do prprio controle
remoto, de uma unidade programvel exclusiva de determinada
empresa ou de uma unidade comum a vrios fabricantes (os
mdulos carregando informao pertinente a cada marca so
inseridos na unidade e solicitados quando necessrio). Isto obri-
gava os fonoaudilogos a terem em seus locais de trabalho vrias
unidades, exigindo espao, custo, conhecimento e prtica no
manuseio de cada uma delas.
Onda Sonora
101010 101010 101010

101010 101010 101010
FIGURA 24.8 O processador de sinal digital (DSP) transforma a 101010 101010 101010
onda sonora em nmeros binrios (1 e 0), permitindo assim milhares 101010 101010 101010
101010 101010 101010
de combinaes por segundo. Aps o sinal ter sido convertido em 101010 101010 101010
nmeros, um chip pode memoriz-los e fazer comparaes estats- 101010 101010 101010
101010 101010 101010
ticas para uso futuro. 101010 101010 101010
A grande quantidade de unidades e sistemas diferentes de

programao imps a criao de um sistema nico que permitisse
atender a especificidade de produtos e procedimentos das empre-
sas e ao mesmo tempo fornecesse utilidade clnica e organizacional
aos profissionais.
O NOAH foi ento desenvolvido pela HIMSA ( Hearing
Instrument Manufacturers Softwares Association) com a inteno
de proporcionar uma estrutura padro atravs da qual houvesse
uma comunicao entre as diferentes reas da audiologia. Esta
comunicao poderia ser feita atravs do hardware como equipa-
mentos audiolgicos e aparelhos auditivos e do software como
dados da histria do paciente, acompanhamento clnico, adapta-
o e programao de aparelhos (Fig. 24.9).
Vale ressaltar que o conceito de hardware compreende tudo
o que fisicamente envolve o processamento da informao (o
prprio computador, a interface, os cabos, etc.), enquanto que por
software entende-se a seqncia de ordens que compe o siste-
ma, como por exemplo os programas Windows, Word ou o prprio
NOAH.
Utilizando um PC e o programa estrutural NOAH, existe a
possibilidade de intercmbio de informaes com um audimetro,
imitancimetro e ganho de insero e tambm conexo com
aparelhos hbridos e digitais atravs de uma interface (comunicaco
com hardware). Todos os dados referentes ao paciente, como
NOAH is here!
DG 1992
NOAH
One standard for integrated hearing care software
FIGURA 24.9 O desenho sugestivo mostra o carter de integrao do NOAH.
registro das sesses, regulagens e caractersticas dos aparelhos

que se utilizam, so memorizados e resgatados para consulta
atravs do software NOAH.
O que preciso para se trabalhar com o NOAH?

Inicialmente ser necessrio um computador IBM ou compa-
tvel com as seguintes especificaes mnimas: 4 MB RAM
(recomenda-se 8), 50 MB de espao livre no disco rgido. Quanto
mais informaes forem colocadas, mais espao ser requerido;
Microsoft DOS 6.2; Microsoft Windows 3.1; processador 486 ou
melhor, 33 Mhz de velocidade; monitor VGA ou super VGA; mouse
e impressora (ROBERTSON, 1996).
A interface poder ser: a) o equipamento universal (HIPro)
isto significa que, com esta interface, todas as empresas podero
ter programado seus aparelhos; b) um equipamento exclusivo de
alguma empresa especfica ou de um grupo de empresas adap-
tvel ao computador (Fig. 24.10).
Se o profissional no est ainda familiarizado com o mundo
computadorizado, mas pretende rapidamente comear a traba-
lhar com o NOAH, aps ter sido seduzido pelos avanos da
tecnologia descritos neste captulo, dever com certeza solicitar
ajuda de um especialista, o que ir facilitar muito o processo de
instalao dos softwares. As empresas supostamente tambm
devem prestar orientaes no momento da instalao ou mais
tarde quando surgirem dvidas no uso do programa.
Imaginem que, ao invs de tirar a pasta de papel com os dados
do paciente do seu arquivo e ficar procurando entre as folhas onde
esto as anotaes da ltima consulta, o modelo e regulagens
(sempre esto escondidas em um cantinho da folha, quando
FIGURA 24.10 A figura representa a

conexo entre o computador, a interface
e os aparelhos auditivos.
esto) dos aparelhos sob os olhares atnitos do paciente (ser

que esta mesmo minha pasta?), basta clicar o mouse no arquivo
pacientes. Estaro memorizados neste arquivo dados como
nome, endereo, e outros, alm de um jornal contendo cada
atividade por dia de consulta. Aps este primeiro passo, o arquivo
avaliao audiolgica ir receber todos os dados referentes
audiometria, imitanciometria, logoaudiometria, alm das medi-
es referentes a emisses otoacsticas, medidas com microfo-
ne-prova e mapeamento do loudness (Fig. 24.11).
Assim que as informaes administrativas e audiolgicas
forem colocadas no sistema, elas estaro disponveis para os
mdulos das empresas. Os mdulos constituem-se do conjunto
de informaes referentes aos aparelhos e suas caractersticas
indispensveis para a seleo, ajuste de controles e programao
dos aparelhos. Vale lembrar tambm que os aparelhos analgicos
(em algumas empresas) tero suas curvas e caractersticas
disponveis para manipulao no sistema a exigncia ser
pass-las para o prprio instrumento atravs de controles mec-
nicos (chaves NH, NL, PC, AGC, etc.) (Fig. 24.12).
Desta forma, o NOAH abre caminho a partir dos dados do
paciente para todos os instrumentos das empresas cujos mdulos
foram instalados previamente. A audiometria do paciente X ir
servir como parmetro para a pr-seleo dos instrumentos de
acordo com uma regra de seleo de ganho escolhida e disponvel
no programa (NAL, POGO, BERGER, DSL I/O, FIG 6, etc.) ou
outra que seja de criao do usurio do sistema. O NOAH ainda
no relaciona ou cruza informaes entre os mdulos que contm
os dados dos aparelhos das diferentes empresas, ou seja, a partir
da avaliao audiolgica do paciente X, ser necessrio entrar
em cada empresa que ir oferecer dentre seus instrumentos os
que mais seriam indicados para aquele caso. Quem sabe nas
prximas verses (de quando em quando os mdulos recebem
aperfeioamentos e tm atualizadas suas verses), teremos a
partir de um caso, as sugestes de todas as empresas de uma s
vez, podendo mudar de fabricante e comparar respostas de seus
aparelhos sem ter que sair da tela.
De qualquer forma, a leitura estafante e longa de todos os
catlogos com suas disposies de dados extremamente pouco
homogneas agora ficou mais divertida. Alm disso, em funo
de espao e praticidade, as curvas dos catlogos so dispostas de
maneira a mostrar uma ou duas regulagens em cada curva, sendo
que as combinaes de controles geralmente feitas (que levam a
modificaes mais drsticas da curva de resposta de freqncia)
s podiam ser visualizadas atravs das medies com microfone-
prova ou medies dos aparelhos. Com o NOAH, alm de visua-
lizarmos as curvas e suas caractersticas, acompanhamos na tela
as mudanas conseqentes dos ajustes. Caso no tenhamos em
mos imediatamente os aparelhos, podemos usar a simulao
durante a pesquisa da pr-seleo.
FIGURA 24.11 A) Arquivo pacientes do programa NOAH. B) Arquivo audiometria

do programa NOAH.
IMPRESSO
As opes de impresso incluem o relatrio do paciente ou o que
est atualmente na tela a partir de qualquer ponto do programa. O
relatrio pode ser padro, consistindo de uma ou duas pginas
sobre dados gerais, informaes bsicas audiolgicas e da adapta-
o de aparelhos, ou extenso, com dados completos de trs ou
quatro pginas. Algumas empresas oferecem um resumo simples
de seu prprio programa, cujo contedo pode ser manipulado. A
verso 2.0 introduz a alternativa de carregar para fora do programa,
como para o editor de texto por exemplo, as informaes sobre o
paciente, os aparelhos e controle remoto (ROBERTSON, 1996).
At recentemente no existia nenhum software padro que
fizesse a tecnologia computadorizada compatvel com toda a inds-
tria de aparelhos auditivos. A criao do NOAH foi feita primariamen-
te para possibilitar que os mltiplos softwares e unidades programveis
trocassem informaes e funcionassem como um nico sistema
integrado. Hoje ele faz muito mais que isso transformou-se em uma
plataforma que rene os aparelhos auditivos, equipamentos audio-
lgicos e outras ferramentas disponveis para o trabalho na rea de
audiologia. Atualmente 44 empresas no mundo inteiro esto
compromissadas a dar suporte para o padro NOAH. Estas empre-
sas ou j lanaram, ou esto em vias de lanar, produtos compatveis
com NOAH, principalmente aparelhos auditivos, equipamentos e
programas clnicos especficos (RADCLIFFE, 1996).
Vrias firmas de aparelhos tm seus mdulos correntemente
em uso e cada uma delas recebe um nome peculiar, relacionado
ou no com a empresa a qual pertence. Alguns deles so:
1. COMPASS (v 1.11) Este mdulo comporta a linha completa
de aparelhos auditivos WIDEX programveis e analgicos. A linha
completamente digital da empresa ainda est sendo utilizada
atravs de unidade exclusiva, porm em breve poder ser acessada
pelo COMPASS. A primeira parte do programa oferece dados
tcnicos, grficos, ilustraes e um texto provendo informao geral
FIGURA 24.12 A tela do NOAH mostra os mdulos de diferentes empresas contendo o banco de dados
de seus aparelhos auditivos.
sobre cada aparelho. O resto do programa funciona para programa-

o e adaptao, sugerindo instrumentos mais apropriados e calcu-
lando ajustes de acordo com as regras prescritivas estipuladas pelo
fonoaudilogo. A documentao que acompanha o programa um
guia rpido que explica a utilizao do mesmo, alm da manipulao
da linha programvel.
2. CONNEXX (v 2.0) Aqui temos um programa especfico da
SIEMENS que pode ser utilizado separadamente ou com o
NOAH. O banco de dados do CONNEXX o SIFIT. Este mdulo
comporta a seleo, adaptao e programao de todos os
aparelhos programveis Siemens. Isto representa uma extensa
seleo de estilos, incluindo microcanais, multicanais e outros
instrumentos multimemria que oferecem vrias opes de com-
presso, alm de exemplos sonoros de diferentes programas
atravs de CD. A documentao on-line (explicativa atravs do
prprio programa). Os itens do menu na tela de abertura (NOAH,
Adaptao, Aparelhos auditivos, Grficos e Ajustes), assim como
os cones que acompanham a barra de ferramentas, guiam o
profissional durante todo o processo (Fig. 24.13).
FIGURA 24.13 Tela de apresentao do CONNEXX.
3. OASIS (v 1.0) Este programa da MAICO comporta a

linha programvel da BERNAFON que inclui a srie de instru-
mentos do PHOX, GAMMA (RD) e Audioflex. Com exceo dos
P1, P1X (retros) e P20 e P21 (intras), todos os aparelhos tm
dois programas que so acessados por controle remoto. A tela
de abertura organiza o processo de adaptao em sees
diferentes representadas por tabelas com divisores. As tabelas
dispostas abaixo da tela (estilo, modelos e acstica) so relacio-
nadas s especificaes tcnicas dos aparelhos, enquanto as

dispostas ao lado da tela (cliente, audiograma, seleo de
ajustes e concluso) ajudam o profissional a navegar por todo
o programa (Fig. 24.14).
FIGURA 24.14 Tela de apresentao do OASIS.
4. DANAFIT (v 1.23) O mdulo em questo dedicado

linha de aparelhos da marca DANAVOX. A tela inicial mostra o
audiograma dos lados direito e esquerdo dentro da rea de
adaptao dos modelos mais apropriados das linhas AURA,
Premier, DFS e K-amp. Os itens do menu (NOAH, Configurao,
Adaptao, Nmero de srie, Opes) organizam o caminho da
seleo e ajuste dos controles. A partir da introduo dos modelos
selecionados pelo clculo da regra de prescrio escolhida,
outros aspectos podem ser determinados como caracterstica da
otoplstica (moldes ou caixas dos intras) e ganchos dos retros. O
programa acompanha um manual que reduz a complexidade
potencial do assunto em termos simples (Fig. 24.15).
5. UNIFIT (v 1.0) Este mdulo comporta os instrumentos
programveis e alguns analgicos (intras) da UNITRON. Uma
caracterstica interessante a opo de se programar os apare-
lhos atravs de uma conexo sem fio entre o computador e o
paciente. O transmissor da interface se comunica com um recep-
tor infravermelho conectado ao aparelho do paciente. A outra
opo (com fio) feita como nos mdulos das outras empresas,
atravs da interface HIPro ou de uma interface exclusiva SIGMA.
O UNIFIT inicia com a tela de seleo de aparelhos mostrando o
audiograma direita e as alternativas de aparelhos esquerda. A
FIGURA 24.15 Tela de apresentao do DANAFIT.
documentao que acompanha o programa inclui uma tabela

rpida de referncia que resume as opes da adaptao e dos
parmetros programveis (Fig. 24.16).
FIGURA 24.16 Tela de apresentao do UNIFIT.

6. PFG (Phonak Fitting Guideline) v 3.0 O mdulo PFG

usado para selecionar, adaptar e programar instrumentos do
Sistema Pessoal de Comunicao Integrada (PICS) da PHONAK,
alm de selecionar e adaptar os aparelhos analgicos da linha de
retros. O programa dividido em uma srie de etapas que devem
ser completadas em uma ordem seqenciada. Os primeiros
passos so dedicados pr-seleo dos aparelhos e pr-ajuste
dos parmetros programveis que sero preenchidos mesmo
antes do paciente chegar. Inicialmente, o paciente identificado
e a avaliao audiolgica carregada, dando seqncia ao proces-
so de seleo e adaptao. A documentao compreende um
manual com textos e grficos explicativos (Fig. 24.17).
FIGURA 24.17 Seo de ajustes do PFG.
7. OTISET (v 3.0) Este mdulo compreende a linha

Microfocus, Multifocus, PerSonic, CommuniCare e Power da
OTICON. O programa pode ser utilizado para demonstrar gra-
ficamente ao paciente quais objetivos esto sendo alcanados
na adaptao de aparelhos, de forma a encoraj-lo a participar
e interagir no processo. Com a mxima de tornar a fala audvel
e confortvel, o OTISET prope dois mtodos diferentes para
atingir esta meta: o mtodo audiolgico, baseado no audiogra-
ma do paciente, e o mtodo tcnico, baseado em especificaes
de medio dos aparelhos (curvas com acoplador de 2cc,
ganho de insero simulado e proposto). A documentao
bastante completa, constando de vrios captulos que orientam
o profissional com detalhes (Fig. 24.18).
Como se pode ver no nos faltaro ferramentas tecnolgicas
para buscarmos preciso e qualidade nas adaptaes de apare-
For the Patient File Patient Information
23/09/96 S
Session Date Name
23/09/96 09/09/42
Patient File Date Birthdate
Right Ear Right Ear

microFocus (T) microFocus (T)
Hearing Aid Serial number Hearing Aid Serial number
25/09/96 ABC 25/09/96 ABC
Fitting Date Fitting by Fitting Date Fitting by
MultiFocus Normal Speech MultiFocus
Rationale Input Spectrum Rationale Input Spectrum
Simulated Output Spectrum (dB HL)MultiFocus Simulated Output Spectrum (dB HL)MultiFocus
0 0
20 20 HTL
HTL
40 40
Input Out- Input Out-
60 put 60 put
80 MCL 80 MCL
100 100
UCL UCL
120 120
125 250 500 1k 2k 4k 8k 125 250 500 1k 2k 4k 8k
LF 35 LF 25
None None
Hook Hook
None None
HF (G) 55 HF (G) 55
Earmold Earmold
2.3 mm 2.3 mm
Vent Vent
HF (P) 55 HF (P) 55
T Enable Yes No T Enable Yes No
FIGURA 24.18 Relatrio sobre o paciente do OTISET.
lhos. Se o exposto causa certa dvida, ainda temos a oportunidade

superatual de nos remetermos INTERNET e mergulhar de cabea
nas janelas convidativas dos endereos que nos interessam. Porm
(sempre h um porm), no vamos de forma alguma nos enganar
pensando que todos os problemas estaro resolvidos com a tecno-
logia e os procedimentos clnicos adequados ela.
Com aparelhos mais sofisticados e a propaganda que pregam,
temos pacientes cada vez mais exigentes e com expectativas muito
perto da perfeio. O que eles e ns queremos muito um computa-
dor altamente sofisticado que faa s vezes de um ou melhor dois
ouvidos novinhos em folha. Infelizmente isso ainda no possvel.
Alm de ainda no termos este ser de outro planeta, a resistncia dos
aparelhos auditivos modernos absolutamente no invulnervel,
muito pelo contrrio. A indstria da miniaturizao e dos sofisticados
processadores de sinal continua lutando para dar conta de efeitos

colaterais inconvenientes como circuitos espremidos em espaos
minsculos, consumo acrescido de bateria, rudo interno, vulnerabi-
lidade umidade, entre outros. Em outras palavras, os aparelhos de
alta tecnologia quebram sim e no se configuram como soluo
milagrosa seria muita responsabilidade para um conjunto de fios e
componentes eletrnicos, ainda que ultra-evoludos.
VILLCHUR (1996) fez uma colocao to acertada, que tomo a
liberdade de cit-lo na ntegra: ...considere um circuito eletrnico
controlado por um computador que pode separar as vozes de diversas
pessoas falando ao mesmo tempo, ou pelo menos que favorea uma
voz em detrimento de outras. Este circuito deveria responder a pistas
identificadoras como qualidade de voz, nuances da fala e as seqn-
cias significativas de slabas e palavras; deveria saber como no
misturar as palavras e slabas de um falante com outro, ou rudo e
palavras. Isto s seria possvel em um computador extremamente
potente, impraticvel em um aparelho auditivo. Mas no devemos nos
desesperanar. Este computador e programa existem; o computador
porttil e ns todos o possumos. o crebro humano.
J que contamos com pelo menos um, teremos que us-lo
e muito bem para darmos continuidade s nossas investigaes
e busca incansvel para, com os instrumentos disponveis,
oferecermos uma audio de melhor qualidade e fidelidade aos
nossos pacientes. Sem esquecer, contudo, que a mquina
apenas parte de um processo maior de reabilitao que ir
envolver no um, mas vrios retornos e acompanhamentos. Na
reabilitao possvel otimizar o uso dos aparelhos, pois o
paciente ter conscincia da importncia de sua participao
efetiva no trabalho, que ir abordar as estratgias de comunica-
o, leitura orofacial, percepo auditiva, manuseio de seus
aparelhos, alm da identificao das limitaes que o ambiente
acstico impe para a performance da amplificao.
Desta forma, teremos chance de expor aos pacientes o carter
experimental de nossas tentativas, torn-los conhecedores dos
aspectos especficos de sua deficincia e as implicaes que dela
decorrem e contar com sua ajuda para que, apesar do benefcio
parcial dos instrumentos, aproveitem o mximo de seus recursos
e sejam usurios efetivos a partir de nossa interveno.
Leitura recomendada
BERLIN, C.; HOOD, L.; HURLEY, A.; HAN WEN, M. Hearing aids: only
for hearing impaired patients with abnormal otoacustic emissions. In:
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Acessrios para Deficientes Auditivos 567
25
Acessrios para Deficientes
Auditivos
Fernando Caggiano Jnior
INTRODUO
A necessidade diria de uma pessoa deficiente auditiva no se
restringe nica e exclusivamente a escutar em situaes espe-
ciais ou em ambientes acusticamente controlados.
Devemos pensar que o portador de uma deficincia auditiva
deve aproximar-se o mximo possvel da vida normal, e para tanto
quando propomos o processo de aparelhamento, devemos con-
siderar a vida do indivduo como um todo, levantando os aspectos
possveis no s no que concerne sua perda ou etiologia, mas
tambm s suas expectativas e condies de vida. Desta forma,
estaremos fornecendo ao paciente todas as condies para que
dentro de suas dificuldades, consiga a reabilitao esperada por
todos que dela participam, pais, parentes, amigos, profissionais e
o prprio paciente.
Aspectos relativos acstica do aparelho

Os ambientes freqentados por ns oferecem uma srie
bastante grande de interferncias, estmulos, reflexos, geran-
do uma acstica desfavorvel comunicao, principalmente
para o portador de deficincia auditiva que faz uso de um
aparelho.
Estes estmulos associados variao da fonte sonora em
termos de distncia e intensidade resultam em prejuzo significa-
tivo de uma das principais relaes que estudamos e procuramos

preservar, a relao sinal-rudo.
Observa-se que nos ltimos tempos grande parte das inova-
es que ocorrem em termos do aparelho auditivo tem sido no
sentido da adequao desta relao, sempre tentando reduzir ao
mximo a captao do rudo e favorecer a percepo do sinal por
parte do usurio. A inteligibilidade de fala o parmetro principal
que se objetiva quando procuramos a melhoria desta relao.
Nosso intuito abordar de forma ampla e simples este
assunto, para ampliar o espectro de informao do futuro profis-
sional, e, desta forma promover a melhor condio para a reabi-
litao do paciente acometido e limitado por uma deficincia
auditiva.
Problemas dirios do deficiente auditivo

Alguns direcionadores dos novos mtodos e inovaes dentro
do campo aparelho auditivo tm encaminhado o raciocnio e
avanos no sentido da diminuio do tamanho deste. Mudanas
nos circuitos tambm tm surgido aprimorando em muito a ampli-
ficao que oferecida, porm os profissionais tm que ter em
mente no s as inovaes, como tambm, todo e qualquer
recurso que possa auxiliar uma requisio especfica do usurio.
Para tal no podemos deixar de pensar nas necessidades
dirias do portador de deficincia auditiva. A realidade do paciente
mais jovem que freqenta um ambiente de trabalho com extrema
variedade de estmulos sonoros, assuntos e chamados telefni-
cos, o trfego das grandes cidades, que, cada dia mais solicita do
ser humano seus sentidos sempre aguados, o lazer de todo o dia,
qualquer atividade de aprendizado, seja ela em nvel elementar ou
avanado, sinais sonoros que signifiquem perigo ou requisio
imediata do paciente. Todas estas situaes esto seriamente
comprometidas e devem ser levadas em considerao no ato da
soluo em nvel de aparelhamento e acessrios.
Entrada do som no aparelho auditivo

Na abordagem terica de acessrios para o deficiente auditivo
de muito auxlio entendermos bem como uma prtese pode
captar um sinal sonoro.
Existem dois meios de entrada do som pelo circuito de amplifi-
cao de um aparelho auditivo. A primeira o microfone, um
transdutor que tem a capacidade de colher o som que se propaga
pelo ar e transform-lo em energia eltrica, e, esta sim que
amplificada e fornecida ao paciente. Tal captao a forma mais
usual pela qual o paciente recebe a informao do meio ambiente
e a utiliza na prtica diria. Em se pensando no ambiente sem
grandes estmulos sonoros ou requisies especiais, esta forma
parece suficiente e capaz de suprir a necessidade do usurio, mas
ela, apesar de ser a mais usada, no capaz de oferecer ao paciente
o nvel optimal em todas as situaes. Ento instalaram-se em

alguns modelos bobinas de induo magntica que tm como
finalidade gerar uma rea de captao de campos eltricos, e assim
criar uma segunda porta de entrada ao circuito de amplificao,
aumentando a capacidade de funcionamento do aparelho e abrindo
portas para a cincia tecnolgica desenvolver uma gama bastante
grande de equipamentos auxiliares para audio, do ingls, ALD
(Assistive Listening Devices). Pretendemos, a seguir, descrever
alguns ALD que acreditamos ser de muita importncia para o
indivduo usurio de um aparelho auditivo.
Equipamentos auxiliares para TV e rdio

Para soluo destes problemas, muitas vezes o caminho
muito mais simples do que possa parecer. O uso de um fone de
ouvido associado a um plug conectado na sada ear de qualquer
equipamento pode facilitar muito o ato de assistir a um programa de
televiso, sem haver incmodo das outras pessoas que residem no
mesmo lar pelo volume muito intenso. Porm, h de se ressaltar que
tal adaptao, na grande maioria dos casos, retira o som que
emitido pelas caixas acsticas, o que dificulta o convvio social nesta
situao. E tambm h a limitao imposta pelo fio, que no longo
o suficiente para deixar o paciente a uma distncia confortvel.
Ento seria de interesse uma adaptao mais eficaz, associan-
do a tecnologia do infravermelho ao fone de ouvido, dando ao
paciente maior mobilidade, pela ausncia de fios, e preservando
a qualidade do que se pretende escutar, e h um equipamento que
cumpre esta funo de transformar o sinal sonoro em luz
infravermelha enviando-a a um receptor que a retransforma em
sinal sonoro. Tal conexo auxilia o usurio, pois o fio foi substitu-
do por um emissor de luz infravermelha e um fone de captao que
deve ser postado em frente ao emissor. O problema do
emudecimento da TV ou rdio ainda continua, pois a adaptao
anterior tambm se utiliza da sada ear.
Mas embora alguns pacientes tenham um benefcio, pensa-
va-se numa categoria mais eficaz que trouxesse uma amplifica-
o efetiva e de melhor qualidade ao usurio. Para tal, podemos
usar a bobina telefnica da prtese auditiva e uma fiao que
crie um campo de induo magntica e o indivduo oua sem
interferncias e com uma qualidade audiolgica mais adequa-
da. Este o loop de induo individual, um cabo que se
conecta TV ou rdio e com capacidade de criar um campo de
induo magntica que captado pelo paciente atravs da
colocao de um colar ao redor do pescoo, bastando para isto
posicionar a prtese na posio T, mas o problema do fio est
de volta, e no est sozinho, novamente o som da televiso
passou a ser percebido pelo nosso paciente apenas.
Outro tipo de equipamento que pode ser usado em TV ou rdio
so os campos de induo de pequenas salas. Este equipa-
mento cria um campo magntico que pode ser captado pela

bobina de induo do aparelho auditivo. Recebido por um peque-
no microfone instalado junto fonte que se deseja ouvir, alto-
falante da TV, um interlocutor ETC. Assim, o paciente no est
mais sujeito a posio em relao emisso de raios infravermelhos
ou posio prxima do emissor por causa de fios, a nica preocu-
pao do paciente de se manter dentro da rea onde o campo
magntico est sendo gerado para conseguir fazer uso adequado
deste auxiliar.
Existem outros tipos de indutores que podem fornecer a
melhora que o paciente espera, os profissionais tm que manter-
se atualizados no intuito de optar pelo ALD mais adequado s
requisies do usurio.
Conectores telefnicos
O uso do telefone com certeza, nos dias de hoje, um dos
principais meios de ligao com o mundo, e tem sido um fator de
deciso acerca de qual tipo de aparelho, ou at, opo de uso ou
no, tamanha a importncia que o telefone tem na vida do
paciente.
Mais comumente, o paciente tem usado o aparelho conectado
ao telefone atravs da entrada T, ou seja, o microfone no recebe
estmulos (desconectado), e a nica entrada de som ser a gerada
e captada por induo magntica; o usurio escutar sem interfe-
rncias o que est sendo falado ao telefone.
Esta seria uma soluo definitiva se todos os aparelhos
possussem bobina de induo magntica ou se esta amplificao
fosse efetiva para todas as perdas auditivas em termos de
qualidade e quantidade.
Ento, alguns pacientes tm que lanar mo de recursos
diferentes para melhor uso. O mais comum a sobreposio do
fone do telefone ao microfone da prtese usando-a normalmente
na posio M. Embora no sendo uma forma recomendada pelos
fabricantes, muitos pacientes se beneficiam da amplificao des-
ta forma. A no-recomendao deste tipo de uso de fcil
entendimento, a possibilidade de microfonia na adaptao supra
bastante grande, alm de o paciente, em cada acionamento
telefnico, ter que procurar a melhor posio para que consiga
escutar de forma satisfatria sem microfonia.
A microfonia neste caso se d pela proximidade de fonte e
microfone; sempre que esta situao criada o fenmeno de
feedback acstico ocorre, porm h como evitar esta situao,
quando o indivduo insiste nesta forma de uso uma espcie de
argola de espuma (ear pad), que afasta a fonte do aparelho a uma
distncia suficiente para diminuir significativamente a possibilida-
de da microfonia ou feedback acstico.
Mas h alguma outra forma de melhorar significativamente o
uso do aparelho em relao ao telefone?
1 2
M T
FIGURA 25.1 Chave comutadora; microfone/Telecoil.
FIGURA 25.2 Ear pad.
A resposta afirmativa, existe uma gama bastante grande de

equipamentos que podem auxiliar o indivduo a escutar melhor
nesta condio, e procuraremos descrever os mais importantes
em seguida.
Amplificadores de udio
Estes tm a finalidade de amplificar o som emitido pelo
telefone, acrescendo intensidade sonora, auxiliando no uso por
pessoas que porventura tenham perda pequena que cause dificul-
dade para entendimento nesta situao. Este tipo de aparelho no
necessita de acoplamento ao aparelho auditivo, embora algumas
pessoas ainda assim associem-no ao microfone deste, incremen-
tando ainda mais o sinal sonoro que se deseja ouvir.
Outra categoria de adaptadores j necessitam de um aparelho
auditivo para seu uso, so os amplificadores de corrente de
induo magntica. Estes amplificadores tm a capacidade de
aumentar significativamente a corrente de induo que gerada
pelo fone do telefone, e tal aumento faz com que o paciente
FIGURA 25.3 Amplificador de udio.
consiga na associao de aparelho (posio T) e amplificador um

uso muito mais completo desta adaptao, pois o sinal lhe
chegar mais intenso.
A ressalva importante que cabe aqui colocar, o fato de que
quando um aparelho telefnico no gera um bom campo magn-
tico, este tipo de adaptao perde muito de sua validade e o
paciente no se sente satisfeito, optando, muitas vezes, at pelo
no-uso do aparelho em situao de telefone.
Telefones com amplificadores embutidos

Tais equipamentos de telefonia devem ser requisitados dire-
tamente s centrais telefnicas locais.
Como o amplificador de udio porttil, citado anteriormente,
este tem a funo de aumento do sinal sonoro, porm, como
instalado dentro do aparelho telefnico tem a possibilidade de
portar um boto de volume para maior conforto do usurio.
Amplificadores de linha
A vantagem deste tipo de amplificador o menor custo de
aquisio, e, seu funcionamento bastante semelhante a outros
Modelo K
Modelo G
FIGURA 25.4 Telefones com amplificadores embutidos

em fones.
amplificadores de sinal sonoro. Sua instalao ao nvel de

fiao, sendo conectado no meio desta como um extensor dos
fios, e a energia que o alimenta fornecida pela prpria linha, no
necessitando de fontes de energia externas.
Este tipo de amplificador tambm fornece aumento do sinal
sonoro do aparelho telefnico, para que o usurio o use sem o
auxlio de qualquer outro equipamento, como os amplificadores
de induo magntica.
Ainda assim existem perdas auditivas que no permitem ao
paciente o uso de qualquer equipamento auxiliar que lhe permita
escutar a mensagem enviada via telefone. So os casos das
perdas auditivas profundas que, mesmo com a amplificao
fornecida por amplificadores de udio, amplificadores de induo
magntica, amplificadores de linha, ou mesmo o uso do aparelho
diretamente com fone do telefone, o sinal sonoro que se deseja
ouvir est muito aqum do necessrio ao paciente. Para tal,
podemos orient-lo para que faa uso de outros tipos de apare-
lhos, no intuito de receber mensagens distncia. Estes equipa-
mentos podem ser adaptados de forma a compensar a deficincia
auditiva.
FAC-SMILE O uso do famoso fax pode auxiliar em muito
a comunicao distncia trazendo a mensagem escrita ao
usurio.
Alguns outros equipamentos, que no so muito usados em
nosso pas, associam a datilografia mensagem enviada
distncia. So equipamentos telefnicos que acoplados a
A
Para o telefone
Transformador
de potncia
Amplificador
B C Para o fone
FIGURA 25.5 A) Amplificador de linha; B) instalado em telefone.

centrais especificas para este fim, onde existem profis-

sionais que recebem e datilografam a mensagem enviando-
as em seguida, ou com unidades de datilografia individuais,
operadas pelo prprio usurio, podem enviar a mensagem
a outros equipamentos semelhantes, os quais tm condi-
es de receber a mensagem cifrada em smbolos grficos,
bem como imprimi-los ou ento apresent-los para leitura
em displays especficos com esta finalidade.
Descrevemos uma srie de aparelhos que podem auxiliar no
uso da prtese auditiva em situaes de comunicao distncia,
porm, no podemos esquecer que o paciente apresenta muita
dificuldade na percepo do alarme sonoro que os equipamentos
telefnicos emitem, quase sempre agudos o suficiente para terem
sua rea de atuao justamente onde a perda mais intensa e
portanto de pouca relevncia acstica para o paciente. Como
solucionar o problema da falta de capacidade deste em perceber
o sinal sonoro que requisita sua presena?
Alguns artifcios podem ser usados com esta finalidade; va-
mos enumer-los visando ao maior entendimento por parte do
leitor:
Sistemas de associao sinal sonoro-sinal vibratrio

A adaptao pode ser usada em telefones, campainhas de
porta, despertadores, e consiste no acoplamento de um vibrador
ao sistema eltrico que aciona o alarme de som, e toda vez que o
equipamento acionado h a vibrao do aparato vibratrio que
estar ao alcance ttil do paciente.
Tal sistema implica na proximidade entre o usurio e o alarme,
o que impossibilita a livre movimentao no lar e o uso do
equipamento ao mesmo tempo.
Sistema de associao sinal sonoro-sinal luminoso

Este sistema associa o sinal de som, seja de que origem for,
a um sinal luminoso que pode ser acionado em vrios locais da
residncia simultaneamente.
A B
FIGURA 25.6 Equipamento de teledatilografia com (A) impresso grfica; com (B) display grfico.
Tal sinal pode estar associado a campainha da porta, sinais de

chamada telefnica, despertadores, alarmes de incndio e qualquer
outro sinal que se deseja acoplar ao sistema. Agora temos a vantagem
de que a distncia no mais um fator limitante para o uso deste meio
de alerta, pois, colocando-se vrias fontes luminosas, em diversos
locais da casa, o paciente sempre estar atento ao chamado.
Podemos aqui abrir um parntese acerca do funcionamento
do start deste sistema.
Ele pode funcionar ligado ao aparato eltrico do lar, isto
implica em todo um sistema voltado ao desempenho desta fun-
o, composto de uma rede de fios por toda a casa, que deve ser
instalado por profissional entendido na rea.
Outra forma de fazer o sistema ser acionado atravs de um
sistema de ativao por som. O sinal sonoro no ambiente d a
informao para que o sinal luminoso seja acionado.
Este sistema tem a grande facilidade de no se precisar mais de
uma rede de fios instalada em toda a residncia, o que facilita a
instalao e deslocamento do equipamento sempre que necessrio.
Quatro so os parmetros que levamos em considerao,
quando pensamos neste modo de operao:
distncia
intensidade
freqncia
durao
Todos os parmetros podem ser regulados de acordo com o
que se deseja para cada situao.
Pode-se aproximar o microfone do equipamento o mximo
possvel da fonte, a fim de evitar o acionamento indevido por
estmulos que no estejam no raio de nosso interesse.
Tambm existe a possibilidade de, com um controle de loudness
acoplado ao equipamento, reservar o acionamento somente a
algumas intensidades.
A faixa de freqncia de acionamento do sinal de alerta pode
ser escolhida de acordo com a necessidade que se tem, e no s
a freqncia como o tempo de durao do estmulo podem ser
parmetros de acionamento.
Nestes sistemas que associam o som ao sinal luminoso ou at
vibratrio temos aparatos individuais que geralmente fazem o
acionamento de um nico alarme, despertador telefone, etc.
So inmeros os tipos e modos de alertar um deficiente auditivo
sobre perigos e chamados diversos, e estes podem e devem ser
conhecidos por profissionais da rea consultando catlogos de
fabricantes ou publicaes especializadas na rea, a fim de poder-
mos oferecer a melhor soluo para nosso paciente.
Acessrios de manuteno
Para as pessoas que trabalham diariamente com a prtese
auditiva, muitas so as queixas em termos de umidade, proble-
A B
com lmpa- despertador

da na sala
de estar
com lmpada na cozinha
C D
FIGURA 25.7 A) Associao telefone e sinal luminoso. B) Associao sistema de alerta-sinal

luminoso. C) Vrias conexes com sinal luminoso. D) Vibrador que pode ser associado a sinal sonoro.
mas com quedas ou sujeira. Tais dificuldades tambm tm que ser

consideradas por ns audiologistas e se possvel encaminhadas,
resolvidas ou minimizadas. Oferecer algumas sugestes para o
leitor a inteno, porm, a cada novo encontro de profissionais,
mais opes surgem e a reciclagem de muita importncia para
o bom atendimento que vai ser oferecido.
Umidade
Uma das primeiras orientaes que o paciente recebe quando
da implantao de um aparelho auditivo a de evitar o contato
com gua ou qualquer lquido, direta ou indiretamente com o corpo
deste ou circuito do mesmo.
E por que tal medida deve ser tomada?
O circuito de amplificao bastante sensvel umidade e
se este for exposto mesma, regularmente ou demasiadamen-
te, com certeza criar-se-o condies para corroso do circuito,
e a funo de amplificao estar comprometida. E, mesmo ao
ser retirado o aparelho, a ao da umidade continua, ainda que
fora do pavilho.
Para sanar esta ao h um desumidificador (dri-aid), com-
posto de um pote com material altamente absorvente e que pode
atuar durante toda a noite, e, pela manh, toda a umidade que agia
dentro da prtese foi retirada.
A prtese auditiva colocada dentro do pote e mantida neste
por longas horas.
FIGURA 25.8 Desumidificador.
A umidade pode sofrer condensao no tubo do molde em

caso de retroauriculares, e estas gotas oriundas da condensao
podem migrar para o microfone causando danos irreparveis e
implicando na substituio da pea danificada, e quando h a
presena da umidade condensada por muitas vezes o aparelho
deixa de funcionar, por haver obstruo da passagem do som. O
modo de retirar esta condensao o uso de uma pequena bomba
(air blower) que injeta ar sob presso na tubulao do molde,
retirando a umidade condensada.
Pensemos agora em substncias midas que possam ter con-
tato com o microfone da prtese auditiva do tipo caixa, que est
situado no peito do usurio e voltado para cima, portanto suscetvel
queda de qualquer uma delas, quando ingeridas pelo paciente.
Para tal, existe uma pequena pea plstica chamada baby cover
que protege o microfone do contato com estas, sem haver mudana
na acstica da amplificao. O uso do baby cover de muita
importncia para evitar danos ao microfone. Cada modelo de
prtese de caixa tem o seu modelo especfico de protetor.
Mas no s a umidade considerada o grande inimigo do
aparelho, as quedas tambm causam danos muitas vezes
irreparveis, e, para tal, temos pequenos elsticos que tm a
finalidade de fix-lo ao pavilho no caso dos retroauriculares, o
que se torna de grande valia no caso de crianas pequenas.
Outro inimigo a sujeira, principalmente se o usurio no for
um dos mais asseados, e isso pode causar mau funcionamento e
at corroso do circuito interno. Mas como evitar que esta tome
conta se no podemos expor a prtese umidade e portanto no
se pode lav-la?
H um acessrio que pode envolver a prtese como uma capa
o super seal. Seu uso indicado para os aparelhos retroauri-
culares e principalmente no caso de crianas em idade escolar.
Esta capa tem a finalidade de proteo, em termos de evitar
o contato com sujeira, umidade e acesso indevido aos controles
da prtese pelo usurio ou qualquer outra pessoa.
A existncia de tais acessrios de manuteno vem facilitar e

auxiliar o usurio no sentido de criar condies favorveis ao uso
do aparelho e prolongar ao mximo o intervalo entre as visitas
assistncia tcnica, aumentando a vida til deste. Ao profissional
expem-se alguns dos muitos acessrios existentes preparando-
o para orientar da forma devida o seu futuro paciente.
Sistemas de recepo individual ou coletiva

Podemos considerar este captulo como um assunto parte e
de extrema importncia para o desenvolvimento educacional e
cognitivo do paciente. Consideremos uma pessoa que porte uma
deficincia de audio, seja ela adquirida ou congnita, em
momento de aprendizado num ambiente altamente desfavorvel
comunicao. O grau de comprometimento que sofre a trans-
misso da mensagem pode fazer com que o indivduo no tire o
devido proveito desta situao.
So muitos os fenmenos fsicos que podem atuar no sentido
de deixar menos eficaz a transmisso neste tipo de ambiente.
Vamos descrever cada uma delas visando aumentar o poder de
entendimento do leitor, de como pode se perder grande parte do
contedo comunicativo.
A princpio, pode-se pensar que o uso de um aparelho
auditivo seria a soluo definitiva para adequar a comunicao
do indivduo portador de uma perda. Porm, a amplificao
fornecida no to seletiva a ponto de trazer para o paciente
somente aquilo que se deseja escutar; junto com o foco de
ateno h uma srie de informaes acsticas competitivas
que entram no sentido do prejuzo daquilo que se deseja
escutar, fazendo com que a relao sinal-rudo tenha fatores
desfavorveis comunicao.
Segundo alguns autores, a relao favorvel em indivduos
normais, para boa percepo do sinal, de 6 dB pr-sinal
(BONALDI & ALMEIDA, 1996). J para o paciente que tem uma
perda auditiva, no importando seu grau de comprometimento,
a relao j tem que assumir a grandeza de 20 dB pr-sinal para
o indivduo conseguir a efetiva comunicao (BONALDI & ALMEIDA,
1996), e certo que com o uso do aparelho esta relao no se
mantm.
Outra realidade em termos da engenharia das salas de aula,
que com paredes duras e lisas facilitam a reflexo da onda sonora
e sem os devidos cuidados acsticos que o usurio necessitaria,
com salas amplas e ruidosas haveria ento que se fazer uma
ampla reforma nas salas de aula e auditrios adequando-os a
estes parmetros.
A distncia tambm se torna um fator de piora na comunica-
o, quanto maior , menor ser a qualidade daquilo que se
deseja escutar, principalmente quando nos referimos a sons de
fala.
FIGURA 25.9 A distncia um fator de prejuzo para o que se deseja entender.
J falamos anteriormente cerca da reflexo do som nas

paredes lisas da sala, e quando esta se repete varias vezes no
mesmo ambiente refletindo o mesmo som temos a reverberao
que tambm entra em prejuzo da qualidade sonora, e o tempo de
reverberao tambm deve ser reduzido, pois quanto maior,
maior ser a perda da qualidade (ROSA ,1972).
Ento a soluo seria um equipamento que aproximasse fonte
e ouvinte, que no levasse a reverberao do ambiente em conta,
que no fosse muito afetado pela m-acstica da sala, que
otimizasse a relao sinal-rudo e que pudesse ser usado por um
indivduo ou mais ao mesmo tempo. So estes que vamos
descrever daqui por diante em suas vrias formas de adequao
s necessidades de cada usurio.
> sinal direto

-<---- sinal reverberante
FIGURA 25.10 Reverberao do som na sala de aula.

Vamos inicialmente fazer a subdiviso dos tipos de ligao

receptor-emissor para a partir da descrever sua aplicabilidade e
uso. Como anteriormente, vamos levar em conta os equipamen-
tos conectados a fios e os conectados de outras formas.
Sistemas de facilitao com fios

Os sistemas que so ligados com fiao so os mais rudimen-
tares da categoria e tambm so os que causam maior nmero de
dificuldades, apesar de aumentar a qualidade daquilo que o usurio
recebe, a distncia acaba sendo um fator limitante, no caso de salas
amplas ou auditrios, e no caso de amplificao coletiva, a coloca-
o da fiao e posicionamento das pessoas, que deveriam fazer
uso do sistema, teriam que seguir uma anatomia estrategicamente
pensada. O sinal pode ser transmitido atravs de fones, de vibradores
sseos ou palmares e tambm com o uso da posio T mais o
acionamento da bobina de induo magntica da prtese.
No uso autnomo, s um usurio, esta forma pode ser uma
boa soluo principalmente pela independncia que proporciona
em relao prtese auditiva, pois com o uso do fone de ouvido
no existe a necessidade de o paciente portar uma.
Sistemas que no dependem de fios

Os sistemas a seguir podem auxiliar o paciente no sentido de lhe
fornecer maior autonomia na localizao em sala de aula, auditrio,
salas de espetculo, etc. Os tipos de equipamento nesta categoria
so baseados na transmisso por ondas de rdio (AM; FM),
infravermelho ou circuitos de induo magntica. Pretendemos
descrever cada um deles em seu funcionamento, orientando o futuro
profissional na escolha daquele que melhor pode ajudar o usurio.
Sistemas de infravermelho
O sistema de conduo infravermelha constitudo de uma
unidade emissora que tem por finalidade transformar o som em luz
(fazendo aqui a funo de um transdutor-transformador de ener-
gia) e uma segunda unidade, a receptora, que tem a capacidade
de receber esta energia transformada e retransform-la em ener-
gia sonora, traduzindo os impulsos luminosos em som novamen-
te. Algumas so as particularidades deste tipo de conexo:
Direcionabilidade Como se trata de um facho de luz, esta
se propaga em linha reta e portanto o posicionamento do indivduo
que faz uso do sistema deve ser em frente o emissor, pois pode
no haver a devida captao do estmulo sonoro.
Sensibilidade Como se trata de um facho luminoso, outro
tipo de energia luminosa pode interferir nesta transmisso.
Aplicabilidade Todo o ambiente de ensino pode receber
este modo de transmisso, tomando-se os cuidados de colocao
do pessoal em posio ideal para recepo.
Caixa acstica
Transmissor
infravermelho
Amplificador
misto
Indivduos
com perda

auditiva
Ouvintes normais
FIGURA 25.11 Uso de emissor de luz infravermelha para recepo de palestra.
Interferncias de outros sinais Neste caso, a interferncia

se restringe a outros tipos de luz que estejam presentes no
ambiente, mas no h incluso de outra qualidade de sinal e
portanto torna bastante sigiloso o modo de transmisso.
Sistemas de induo eletromagntica

O sistema de induo eletromagntica tem a capacidade de
criar no ambiente, no importando o seu tamanho ou anatomia,
um campo de induo que pode ser captado por usurios de
aparelho auditivo, atravs da bobina de induo, sendo muito
difundido em salas de espetculo nos pases da Europa e EUA,
pela facilidade de instalao e baixo custo de manuteno.
Caixa acstica
Amplificador
d c
Indivduos com
deficincia auditiva Ouvintes normais
A B
FIGURA 25.12 A) Circuito de induo magntica em uso. B) Circuito de induo magntica: a = fio;
b = amplificador; c = microfone; d = rea de escuta.
Podemos citar como particularidades deste modo:

Instalao Consiste em circundar o ambiente que se deseja
com uma fiao que vai criar um campo eletromagntico e todas as
pessoas que estiverem dentro deste iro receber a amplificao
desejada.
Recepo O posicionamento do indivduo em relao
fiao importante, pois se este se coloca afastado dele podem-
se criar pontos de no-recepo do sinal sonoro, portanto, quanto
mais prximo da fiao melhor ser o uso por parte do usurio.
Interferncias Pode haver alguma invaso do sinal por outras
fontes que gerem um sinal eletromagntico ou, s vezes, at sinal
eltrico. Esta interferncia pode ocorrer em nvel de campo ou receptor
(aparelho auditivo). No incomum a percepo de rudo quando do
uso deste modo associado a lmpadas fluorescentes com reatores.
Como citado anteriormente, este tipo de conduo pode
tambm ser adaptado de forma individual, com colares de induo
acoplados a TVs, rdios ou qualquer outro equipamento de udio,
sendo de muita valia o uso para o deficiente auditivo.
Sistemas de freqncia modulada

Os sistemas de FM se utilizam de ondas de rdio para a
propagao do sinal sonoro. Este talvez o mtodo de difuso de
sinal mais importante e mais largamente usado, principalmente
com a finalidade educacional, pela alta fidelidade sonora, pouca
possibilidade de interferncia de sinais indesejveis e uso indivi-
dual ou coletivo sem a necessidade de modificao estrutural na
sala de aula, instalao ou manuteno de fios ou colocao de
emissores de luz.
O sistema consiste em duas ou mais unidades, sendo que
obrigatoriamente uma emissora e uma ou mais receptoras. A
unidade emissora fica de posse do professor ou palestrante, e
esta capaz de transformar o som em onda de rdio e lan-la no
interior do ambiente ou fora dele at uma distncia de 600 m
(COMPTON , 1993), esta captada pelo usurio por meio de uma
unidade receptora e que esteja dentro da rea de alcance.
Algumas particularidades podem ser citadas:
Aplicabilidade Este modo pode ser usado em nvel educa-
cional com crianas portadoras de deficincias auditivas modera-
das, severas, profundas ou at perdas transitrias, produto de
alguma alterao de ouvido mdio. Isto possvel graas
associao a fones de ouvido e, portanto, crianas que tenham
uma perda de audio por um perodo de tempo curto ou ento
no a tenham, mas apresentem dficit de ateno podem fazer
uso deste tipo de conexo.
Uso em escolas Como j explicado, o sistema de FM funciona
com duas ou mais unidades, e para que o indivduo faa uso
adequado dele necessrio que as unidades tenham o mesmo
cdigo de emisso e recepo. Por exemplo, a unidade emissora de
chave 36 s pode ser captada pela ou pelas unidades de recepo
36 que estiverem na zona de captao. Isto posto, podemos concluir

que seu uso estende-se ao nvel escolar, e podemos garantir o uso
em salas adjacentes sem o inconveniente de interferncias.
Conexo prtese A entrada do estmulo no circuito de
amplificao pode ocorrer atravs de entrada de udio, colar de
induo magntica ou fones de ouvido.
Associao aparelho-FM Existem aparelhos que incorpo-
ram, no mesmo espao, circuito de amplificao e circuito de
recepo de FM no havendo necessidade de colares, fones ou
entradas de udio. O paciente recebe o estmulo atravs do modo
normal; emissor de FM-meio areo-prtese-molde-paciente.
Capacidade Este modo possui a capacidade de fornecer
uma srie grande de faixas de atuao aumentando a versatilida-
de de seu uso. Segundo (BONALDI & ALMEIDA, 1996), a FM
possibilita uma melhora de 32% no ndice de reconhecimento de
fala e no importando o nvel de rudo do ambiente, o sinal gerado
pelo sistema est a uma mdia de 45 dB acima do rudo ambiental.
Posso escutar rdio na minha FM? No, a onda de rdio
gerada pelo circuito de FM est operando abaixo da faixa normal
de funcionamento das rdios comerciais e polcia ou socorro
mdico. E pela versatilidade do equipamento, no existe limitao
em termos de curtas e mdias distncias, local de propagao ou
tempo de presena do estmulo ou reverberao da sala.
A B
FIGURA 25.13 A) Sistema de FM associado a

fones de ouvido. B) Sistema de FM associado
entrada de udio. C) Sistema integrado de FM
+ prtese auditiva. C
Restrio Quando pensamos em ambientes como cinemas,

teatros, no h como conseguir que todos que nele esto usem
exatamente a mesma chave de FM. Portanto, o uso em ambientes
de cunho educacional, onde existe o controle do pblico usurio
muito mais comum e vivel.
O uso do FM deve ser recomendado a crianas de qualquer
idade em estgio de aprendizado, ou indivduos adultos que
tenham atividades didticas contnuas e freqentes. Com toda a
certeza, o paciente orientado a us-lo vai apresentar um aumento
significativo no que diz respeito ao grau de satisfao que a
prtese auditiva pode fornecer.
CONCLUSO
Pudemos observar claramente, no decorrer de todo o captulo,
que s o aparelho auditivo sem o auxlio de alguns acessrios pode
no suprir todas as necessidades do paciente, que por vezes,
inabilita ou restringe o uso em muitas situaes. Embora alguns
destes sistemas tenham inconvenientes, o usurio que determina-
r quais suas prioridades e qual o sistema que melhor lhe convm.
No podemos restringir a vida do usurio a algumas situaes
sociais controladas, de muita valia a ampliao do universo da
pessoa portadora de uma deficincia de audio. E o profissional
deve estar sempre atualizado e atento no sentido de se manter por
dentro de todas as modificaes e novos equipamentos que iro
surgir com o passar do tempo e evoluo da tecnologia.
Garantindo ao paciente a melhor condio de aprendizado, de
condio comunicativa individual ou coletiva, garantindo percep-
o dos sinais sonoros de alerta e chamados telefnicos, sentire-
mos que proporcionamos ao usurio a maior e melhor condio de
uso possvel de seu aparelho auditivo.
Leitura recomendada
BEAULAC, D.A; PEHRINGER, J.L.; SHOUGH, L.F. Assistive listening
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BONALDI, L.V. & ALMEIDA, K. Equipamentos e sistemas auxiliares
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HODGSON, W.R. Special cases of hearing aid assessment. In:
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Aconselhamento em Audiologia 587
26
Aconselhamento em
Audiologia
Mrcia Castiglioni F. Sousa

Margarita Bernal Wieselberg
INTRODUO
O aconselhamento em audiologia uma questo funda-

mental para: 1. fazer com que os indivduos e/ou suas famlias
sejam sujeitos ativos e participantes no processo de reabilitao
auditiva; 2. trazer a compreenso, conscientizao e aceitao da
deficincia auditiva e suas conseqncias; 3. propiciar familiariza-
o, aceitao e uso efetivo do aparelho auditivo; 4. fazer com que
os deficientes auditivos superem as suas dificuldades de comuni-
cao e tornem-se sujeitos independentes e integrados social-
mente.
Aconselhamento faz parte da reabilitao auditiva e seus
conceitos bsicos podem ser utilizados tanto para crianas como
para adultos.
Reabilitao auditiva, segundo STEPHENS (1987), o proces-
so que tem por objetivo minimizar qualquer dificuldade que o
indivduo experimente como resultado de uma perda auditiva.
Essencialmente, um processo de resoluo de problemas que
deve ser planejado de forma a suprir as necessidades particulares
do indivduo deficiente auditivo. Isto se aplica tanto aos indivduos
com perda auditiva congnita como adquirida, e envolve desde a
utilizao da amplificao at a terapia fonoaudiolgica.
Em captulos anteriores podem ser encontrados assuntos

dedicados especificamente reabilitao da criana deficiente
auditiva, assim como importncia do aconselhamento aos pais
e/ou familiares destas crianas. Este captulo tem por objetivo
definir e demonstrar a importncia do aconselhamento dentro do
processo de reabilitao auditiva do indivduo adulto.
ACONSELHAMENTO: DEFINIES E
DIRETRIZES BSICAS
Segundo HODGSON (1989), aconselhamento em audiologia
pode ser definido como o fornecimento de informaes, explica-
es e apoio para guiar as opes, atitudes ou comportamentos
dos indivduos deficientes auditivos. Destina-se fundamental-
mente a capacitar o indivduo a encontrar solues para suas
dificuldades.
No existem teorias ou metodologias elaboradas especifica-
mente para o aconselhamento no processo de reabilitao audi-
tiva. Existem, inmeras abordagens que so tambm utilizadas
em outras reas da sade.
De uma maneira geral, o aconselhamento inclui aprendiza-
gem, embora atravs de formas ou mecanismos diversos. Procu-
ra-se ajudar o indivduo a aprender a pensar, sentir ou comportar-
se de maneira diferente. Assim, dentro de uma estrutura didtica
e simplista, pode ser dividido em dois aspectos que visam:
fornecer informaes sobre audio, aparelhos auditivos e

remediao dos problemas e dificuldades de comunicao
encontradas;
dar suporte cognitivo e emocional para que o indivduo
possa entender e lidar com os sentimentos, emoes e
atitudes originados pela perda auditiva e/ou pelo uso do
aparelho.
O aconselhamento pode ser feito atravs de acompanha-

mento individual durante o processo de seleo e adaptao de
aparelho auditivo e/ou durante sesses de terapia fonoaudiol-
gica. Pode ser tambm realizado em grupo, quando a troca de
sentimentos e experincias vivenciadas facilitam a adaptao
perda auditiva e suas conseqncias. Normalmente, os pacientes
se beneficiam ao perceber que outras pessoas passam por
dificuldades semelhantes s suas, o que possibilita inclusive
compreender melhor e aumentar sua conscincia sobre os efeitos
de seu problema auditivo. Observando como os outros deficientes
auditivos convivem com suas dificuldades, eles acabam tambm
aprendendo como utilizar estratgias facilitadoras.
De qualquer forma, extremamente importante que o indiv-
duo esteja envolvido diretamente na sua reabilitao, como agen-
te ativo e modificador deste processo. A responsabilidade do

sucesso ou do fracasso da reabilitao no deve ficar somente
nas mos do fonoaudilogo.
O relacionamento paciente-terapeuta uma varivel impor-
tante pois, respeito e confiana so atributos fundamentais para
um resultado efetivo e satisfatrio. O paciente deve participar
ativamente na identificao e resoluo dos problemas, assim
como na tomada de decises relativas ao seu tratamento. Para
isto, o profissional deve ser atencioso, compreensivo, claro e
honesto, baseado em competncia e responsabilidade. Atravs
de um relacionamento com base na confiana que o paciente
poder aceitar, assimilar e agir de acordo com as informaes que
lhes foram dadas.
Segundo MCLAUCHLIN (1992) o alcance e extenso do traba-
lho de aconselhamento iro variar dependendo de fatores indivi-
duais que incluem:
severidade da deficincia;
idade do aparecimento e progresso da perda auditiva;
idade atual;
interesse pessoal;
inteno de usar aparelho auditivo;
atitude do usurio sobre o uso da amplificao;
atitudes dos membros da famlia e conhecidos sobre o
usurio de aparelho auditivo e o uso do aparelho auditivo;
experincia prvia e conhecimento sobre aparelhos auditi-
vos;
complexidade do sistema de amplificao utilizado;
inteligncia e habilidades de linguagem;
existncia de reabilitao prvia;
presena de outros comprometimentos, tais como deficin-
cia visual, retardo mental, distrbios psiquitricas ou artrites
nas mos.
Alm disto, existem inmeras variveis que devem ser consi-

deradas, tais como os aspectos psicolgicos, emocionais e so-
ciais inerentes a cada indivduo. Desta forma, no se deve esperar
um padro generalizado no comportamento do indivduo deficien-
te auditivo e, por isso, como todo procedimento de reabilitao, o
aconselhamento no pode ser utilizado de maneira uniforme para
todas as pessoas.
A deficincia auditiva no afeta ou interfere na vida das
pessoas de maneira igual. muito comum que indivduos com
audiogramas idnticos vivenciem e relatem dificuldades muito
diferentes. importante conhecer bem o paciente, suas dificulda-
des, sentimentos, expectativas, rotina e interesses. Deste modo,
o profissional deve estar preparado para escolher a melhor forma
de trabalho e dar informaes e apoio adequados a cada indiv-
duo. Estes dados adicionais podero ser obtidos atravs de
conversas informais direcionadas, entrevistas e/ou aplicao de

questionrios com este fim. O objetivo procurar conhecer a
percepo que o indivduo tem de seu problema auditivo e de que
forma este interfere na sua vida.
Deve-se encarar cada paciente de forma nica e com neces-
sidades especficas. Pensando-se desta maneira, assume-se um
compromisso de objetivamente pesquisar, e no simplesmente
supor, a extenso e natureza das conseqncias auditivas e no-
auditivas impostas pela diminuio da audio de cada indivduo
em particular (ERDMAN, 1993).
O PAPEL DO FONOAUDILOGO
Em diversas reas da fonoaudiologia inquestionvel a
importncia do papel do profissional que atua na orientao e
aconselhamento do paciente e sua famlia, e sua prtica j est
estruturada na rotina clnica.
A tarefa do aconselhamento, como parte especfica do pro-
cesso de seleo e adaptao do aparelho auditivo, vem se
estabelecendo gradualmente e de forma cada vez mais clara e
definida, embora h muito tempo faa parte de programas de
reabilitao. CARHART em 1946 j descrevia procedimentos de
seleo de aparelhos auditivos usados com militares durante a
Segunda Guerra Mundial que incluam atividades designadas
para familiarizar adultos com o uso do aparelho auditivo.
A preocupao do profissional deve ser a de propiciar ao
paciente a superao de suas dificuldades durante todo o proces-
so de reabilitao. No se pode segmentar a atuao realizando
apenas parte deste processo. Desde sua formao enquanto
estudante, at sua atuao clnica como profissional competente,
o fonoaudilogo deve assumir o aconselhamento, como parte de
sua funo, de maneira consciente e responsvel.
O deficiente auditivo precisa da ajuda de um profissional
especializado para auxili-lo nos problemas de comunicao e
reaes emocionais causadas pela perda da funo auditiva
normal.
ERDMAN (1993) cita que os fonoaudilogos so os profissio-
nais mais adequados para o aconselhamento de pessoas defi-
cientes auditivas e seus familiares, devido a compreenso da
deficincia auditiva e os problemas associados a ela.
Segundo SANDERS (1988) e ERDMAN (1993), os fonoau-
dilogos relutam em aceitar este papel ou sentem-se pouco
confortveis com esta responsabilidade. Tal comportamento
pode ser justificado pelo medo ou insegurana de no saber o
que dizer ou como lidar com as reaes dos pacientes. Alm
disto a falta de uma metodologia especfica para o aconselha-
mento do deficiente auditivo em particular pode colaborar para
acentuar esta dificuldade.
De qualquer forma, estes autores e muitos outros como

MADELL (1989), HODGSON (1989), NORTHERN & DOWNS (1991),
MCLAUCHLIN (1992) e CLARK (1994), referem-se ao aconselha-
mento como papel do fonoaudilogo e tambm como aspecto
fundamental do processo de seleo e adaptao do aparelho
auditivo e da reabilitao do deficiente auditivo.
MADELL (1989) refere-se ao fonoaudilogo como orientador
no-mdico do paciente com deficincia auditiva, responsvel por
ajud-lo a entender que o aparelho auditivo apenas um auxlio
para sua audio e parte do processo de reabilitao.
A AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION (ASHA)
nos anos de 1974, 1984, 1989 e 1990 aborda a importncia da
orientao e aconselhamento para o indivduo deficiente auditivo e
de um profissional competente e bem-preparado para esta tarefa.
destacado tambm que o aconselhamento deve ser um dos requi-
sitos mnimos para quem oferece servios de reabilitao.
vlido ainda enfatizar que o aconselhamento faz parte de todo
o processo de reabilitao do deficiente auditivo. Tem seu incio
desde o momento em que a queixa colocada, perdura durante a
avaliao at o diagnstico e segue por toda a reabilitao
ACEITAO E MOTIVAO
Aceitao e motivao so dois aspectos intimamente relacio-
nados e fundamentais que devem ser levados em conta durante
o aconselhamento. A aceitao da perda auditiva e do uso da
amplificao, assim como a motivao para buscar ajuda e fazer
uso do aparelho auditivo, no s influenciam o trabalho a ser
realizado, como devem ser diretamente includos como objetivos
a serem alcanados.
Enquanto o fonoaudilogo tem a clara noo do benefcio
proporcionado pelo uso do aparelho auditivo, a maioria dos
indivduos com deficincia auditiva simplesmente no aceita a
perda da audio ou podem sequer admitir que o uso da amplifi-
cao seja uma soluo lgica ao seu problema. Aparelhos de
amplificao raramente so vistos pelos indivduos como a melhor
forma de se lidar com a sua deficincia auditiva, mesmo que eles
proporcionem uma comunicao mais fcil (GARSTECKI, 1994). Os
motivos para tamanha rejeio so muitos e podem variar desde
razes estticas, emocionais ou econmicas.
Muitas vezes difcil para o indivduo perceber ou assumir a
sua deficincia auditiva, pois a diminuio da audio pode ter se
instalado de forma suave, onde muitos sons vo, gradativamente,
deixando de ser ouvidos e outros passam a ser ouvidos numa
intensidade bem menor. Desta maneira, as pessoas vo se
acostumando a essa nova forma de ouvir. muito comum que
sejam os familiares ou amigos prximos os primeiros a percebe-
rem, denunciarem ou sofrerem com essa diminuio da audio.
As perdas auditivas leves ou concentradas nas altas fre-

qncias, so mais difceis de serem percebidas e as dificulda-
des de comunicao s iro se manifestar em situaes espe-
cficas.
No menos difcil de aceitar, est a perda auditiva de ocorrn-
cia sbita. Por um lado, encontra-se a resistncia em acreditar na
irreversibilidade do problema e, por outro, a rejeio no s ao uso
de amplificao, como tambm de outro padro diferente da
audio normal, que o indivduo ainda tem clara e nitidamente na
memria.
Precisamos partir do conhecimento da razo que o levou a
procurar ajuda. muito comum o indivduo chegar at o fonoau-
dilogo carregado pela famlia, achando que o problema no
dele e sim dos outros que articulam mal ou falam baixo demais.
Existem aqueles que chegam surpresos, de forma desorientada,
muitas vezes apenas cumprindo uma ordem mdica, e ainda
outros que chegam pedindo e necessitando de ajuda. Estes so
indivduos que vem o seu problema de forma muito diferente e
vo encarar a necessidade do uso do aparelho auditivo com
atitudes e sentimentos muito variados.
Na verdade, raramente aceita-se a diminuio ou a perda
da audio com total indiferena. As reaes so as mais
diversas e dependem de variveis como grau da perda auditi-
va, idade do sujeito, ocupao profissional, atividades sociais,
entre outras.
KASTEN (1992) aponta que indivduos que possuem o desejo
de continuar a ter uma vida social, fsica, emocional e mentalmen-
te ativa, so candidatos em potencial ao sucesso no uso do
aparelho auditivo. Por outro lado, aqueles que perderam o interes-
se pelo mundo a sua volta e com um menor desejo de serem
socialmente participantes, tero pouca motivao ou desejo de
serem bem-sucedidos no uso da amplificao.
No se deve desprezar os valores estticos. Eles pesam muito
na aceitao, j que o aparelho auditivo torna visvel um problema
que ele acredita ser imperceptvel. Este aspecto deve ser respei-
tado e levado em considerao tambm na hora da escolha do
modelo a ser adaptado.
Mesmo que a rejeio seja muito grande, de grande impor-
tncia procurar incentivar o paciente a tentar pelo menos uma
experincia com o aparelho auditivo. O indivduo poder sur-
preender-se com os resultados obtidos e sentir-se mais motivado
para o uso definitivo.
No se pode esquecer o importante papel exercido pela
famlia do deficiente auditivo. Ela poder trazer a iniciativa, reforo
e motivao que muitas vezes so decisivas para o sucesso da
reabilitao.
Para sentir-se motivado a participar e colaborar no seu proces-
so de reabilitao auditiva, este indivduo precisa entender, perce-
ber e assumir a sua deficincia auditiva.
A aceitao da deficincia auditiva est diretamente relacio-

nada compreenso do que significa a audio. fundamental
explicar o que ouvir e onde est o problema. Da a importncia
de se traduzir o audiograma, de explicar de forma simplificada e
ilustrativa a relao das freqncias e intensidades para a recep-
o dos sons do ambiente e da fala, com a finalidade de favorecer
a compreenso das dificuldades vivenciadas pelo indivduo. A
compreenso do problema precede a sua verdadeira aceitao
que, por sua vez, precede a responsabilidade da mudana efetiva
para a resoluo do problema (ERDMAN, 1993).
preciso conquistar a confiana desse indivduo, mostrando-
se um profissional informado, habilidoso, sensvel, consciente e
seguro no papel que exerce. preciso saber ouvir, mostrar
caminhos e dividir responsabilidades.
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA PERDA AUDITIVA

Indivduos que no ouvem bem, tendem a isolar-se social-
mente com receio de ter que encarar situaes embaraosas, tais
como a de no acompanhar conversas, ter que solicitar repeties
constantes ou mesmo fazer comentrios sem sentido ou inade-
quados devido no-compreenso do que foi dito ou perguntado.
Segundo THOMPSON (1994) se o indivduo deficiente auditivo for
forado a uma interao social, provavelmente tender a tomar
uma posio de menor exposio, isto , preferir ficar mais
calado e isolado ao invs de enfrentar uma situao difcil e por
vezes constrangedora. Como conseqncia deste isolamento
involuntrio, poder ser observada uma deteriorao da qualida-
de de vida.
O impacto da constatao da deficincia auditiva e necessida-
de do uso de amplificao pode gerar uma srie de reaes e
sentimentos negativos nos indivduos. Estes podem ser: apatia,
agressividade, dependncia, medo, auto-piedade, depresso,
diminuio da auto-estima ou autoconfiana, entre outros.
preciso saber reconhecer e identificar estes sentimentos de forma
a encontrar a melhor estratgia de se lidar com eles.
muito comum que se passe um tempo significativo entre o
incio da percepo da deficincia auditiva, seu diagnstico e a
busca de ajuda no uso da amplificao. muito provvel que
antes de assumir a diminuio da audio, o paciente tenha
negado a existncia do problema, desejando que fosse uma
dificuldade temporria, recusando-se a procurar ajuda. Em alguns
casos os indivduos negam a perda de audio at o problema se
agravar, chegando a afetar completamente a sua vida de uma
forma geral.
Muito comumente estes indivduos culpam os demais pelas
suas dificuldades, acusando-os de falarem baixo demais, com
m-articulao ou de deliberadamente exclu-los da conversao.
A agressividade dirigida, em geral, queles que esto mais

prximos, tais como esposas/maridos, filhos e companheiros de
trabalho. A culpa por vezes tambm pode recair sobre os ambien-
tes que so barulhentos demais.
O sentimento de insegurana tambm est bastante presente,
j que sinais de alerta, tais como buzina de carro, latido de
cachorro, choro de criana, batida na porta, o toque do telefone e
interfone, entre outros, podem passar desapercebidos.
No se pode esquecer da grande dificuldade gerada quando
o problema auditivo instala-se em indivduos em idade produtiva,
comprometendo muitas vezes o seu futuro profissional, sua auto-
estima e autoconfiana.
O desconforto quanto ao surgimento de dependncia surge
tanto da parte do deficiente auditivo como da parte de sua famlia.
O primeiro, por sentir-se inseguro nas situaes em que est
sozinho e, portanto, mais vulnervel; a famlia, porque se sente
incomodada e sobrecarregada com a responsabilidade por ter
que servir, muitas vezes, de intrprete, repetindo o que as outras
pessoas falam.
Reaes negativas por parte do falante tambm podem
desencadear insatisfao no deficiente auditivo. Quando o
falante demonstra irritao, raiva ou frustrao devido s dificul-
dades de comunicao e tambm por ser obrigado a repetir, faz
com que o deficiente auditivo detecte sinais destes sentimentos,
inibindo-se e deixando de solicitar maiores esclarecimentos ou
repeties necessrias.
Atividades simples, rotineiras ou prazerosas, tais como fazer
compras, pedir informaes na rua, ir a um restaurante, conversar
com amigos ou usar um telefone podem ficar comprometidas. Por
um lado h o deficiente auditivo que nem sempre sabe, ou teme,
informar aos demais quanto ao seu problema. Por outro, tem-se
a desinformao ou descaso das outras pessoas que lidam com
estes indivduos.
INDIVDUOS IDOSOS
O processo de envelhecimento traz consigo uma srie de
mudanas fsicas, psicolgicas e sociais. Apesar de haver ca-
ractersticas comuns a esses indivduos, preciso saber reconhe-
cer e respeitar as particularidades de cada sujeito como se ele
fosse nico. O profissional que lida com esta populao tem que
estar familiarizado e consciente dessas mudanas, suas influn-
cias e conseqncias.
A diminuio da audio uma dessas conseqncias.
Segundo KASTEN (1992), alguns idosos aceitam passivamente
a deficincia auditiva, encarando-a simplesmente como um dos
muitos outros problemas que os acometem, e muito freqente-
mente deixada para um segundo plano de preocupaes, j
que teria pouca importncia se comparado com outros proble-
mas, havendo assim, uma acomodao natural. verdade que

esta forma de reao pode representar o comportamento de
apenas uma parcela desta populao. Para outros, a perda ou
diminuio da audio poder produzir um impacto profundo e
devastador no seu processo de comunicao e de relao social
e familiar. RUSSO (1988) refere que o declnio do status do idoso
na famlia e na sociedade tende a isol-lo e priv-lo de fontes de
informao e comunicao.
Muitos dos indivduos que vivenciam as limitaes impostas
pela deficincia auditiva e desconhecem a causa de suas dificulda-
des na comunicao podem achar que esto perdendo o senso da
realidade. Existe uma grande preocupao por parte dos idosos de
que a famlia comece a achar que eles esto perdendo a capacidade
de serem e viverem de forma independentes.
Muitos so comumente descritos por seus familiares como
pessoas confusas, desorientadas, anti-sociais, mal-humo-
rados e o pior deles, como senis (HULL , 1992).
Os sentimentos de defesa, constrangimento, frustrao, raiva
e desejo de isolamento esto muito presentes tanto entre os
indivduos idosos que tm a deficincia auditiva, quanto nos que
convivem com eles.
Tambm verdade que, para muitos idosos, o diagnstico da
deficincia auditiva seguida de uma correta e bem-sucedida
adaptao e uso de aparelho auditivo poder proporcionar um
aumento da autoconfiana, uma participao comunicativa mais
ativa, aumentando assim, sua habilidade de interagir de forma
mais livre e confiante no seu meio social e familiar.
preciso conhecer e levar em considerao as expectativas,
dificuldades e limitaes de cada indivduo. Desta forma, poss-
vel planejar e oferecer de maneira personalizada, orientaes
necessrias e adequadas.
O contedo da orientao abordada na reabilitao auditiva
do indivduo idoso pouco difere daquela oferecida aos indivduos
adultos mais jovens. Diferena significativa estar na forma e no
tempo gasto, que ser tipicamente mais longo. As informaes
devero ser oferecidas de forma mais pausada, com uma lingua-
gem clara e objetiva, sendo que por vezes sero necessrias
diversas repeties at a sua completa assimilao. Reforo e
pacincia so fundamentais.
preciso ficar atento que, ao se tentar adequar a linguagem,
no se deve tratar este indivduo idoso de forma infantilizada. Ele
merece dignidade e respeito.
Segundo M ACCARTHY (1987), a orientao voltada ao indiv-
duo idoso deve ter como meta fazer deste usurio de aparelho
auditivo um indivduo independente, no importando quanto
tempo isto possa levar. Para alguns indivduos bastam uma ou
duas sesses de orientaes. Para outros, um nmero maior, e
ainda haver aqueles que necessitaro ajuda constante no uso
dirio do aparelho auditivo. Esta ajuda poder ser dada pelos
maridos/esposas, familiares e/ou enfermeiros. Independente-

mente da extenso desta assistncia, o fonoaudilogo respon-
svel dever tambm instruir completamente o acompanhante
do usurio de aparelho auditivo.
PISTAS ADICIONAIS E ESTRATGIAS DE

COMUNICAO
A seleo de um sistema de amplificao que propicie
melhor aproveitamento possvel da audio residual e as orien-
taes para seu adequado uso e manuseio so fundamentais
para um melhor desempenho comunicativo do indivduo defi-
ciente auditivo. No entanto, isto no suficiente para garantir a
eliminao de todas as dificuldades especficas. importante
incluir no trabalho de aconselhamento orientaes sobre a
possibilidade e importncia da utilizao de pistas adicionais e
estratgias de comunicao.
Segundo BOCHAT (1992) estas estratgias constituem um
conjunto de determinadas atitudes que funcionam como agentes
facilitadores para que a mensagem seja mais facilmente recebida
visual ou auditivamente.
O primeiro passo necessrio a conscientizao do indivduo
no somente quanto ao problema auditivo e suas conseqncias,
mas tambm quanto possibilidade de utilizar, em conjunto com
a audio, outras formas de obteno de informao, para melho-
rar a recepo da mensagem. Seria como criar um estado de
ateno para poder perceber pistas e situaes que seriam
utilizadas naturalmente (estratgias presentes). A partir destas
observaes iniciais, podem-se definir formas mais elaboradas de
interferncia no ambiente e junto ao interlocutor (estratgias
alternativas), alm de treino para utilizao destas possibilidades.
A leitura orofacial ou leitura de fala uma das estratgias mais
conhecidas. uma habilidade que pode ser desenvolvida, embo-
ra muitas pessoas faam uso dela sem se dar conta disto.
Atravs da utilizao do canal visual, a leitura orofacial ou
leitura de fala envolve muito mais do que a leitura labial, isto ,
a definio dos fonemas atravs do reconhecimento visual dos
movimentos articulatrios. Inclui tambm a conscincia, obser-
vao e reconhecimento de expresso facial, pistas gestuais e
expresso corporal. Os gestos naturais tm grande valor simb-
lico e no se restringem apenas aos movimentos de mo, mas
sim de todo o corpo que juntamente com a expresso facial
trazem muita informao. Refletem emoes, sentimentos, opi-
nies, etc.
Em algumas situaes a leitura orofacial prejudicada quan-
do por exemplo existe m-articulao, grande distncia em rela-
o ao interlocutor, conversas em grupos grandes de pessoas ou
barreiras que dificultem a visualizao do rosto do falante como
cigarros, bigodes, etc. e tambm quando existe um dficit visual

do prprio deficiente auditivo. Existem tambm as situaes
aonde a leitura orofacial impossvel como quando existe falta de
luminosidade ou na conversa telefnica.
Outras estratgias de comunicao, como refere BOCHAT
(1992), so pouco encontradas na literatura. um aspecto que
fica normalmente limitado eventual sensibilidade do indivduo
em aproveitar como modelo, atitudes bem-sucedidas que foram
vivenciadas. Muitas vezes utiliza estas estratgias com base em
tentativa e erro, levando a conseqente desgaste e sensao de
inadequao.
Mesmo com a utilizao conjunta da informao auditiva e
visual, falhas ainda podem acontecer. O deficiente auditivo deve
procurar identificar a causa deste problema e usar estratgias de
remediao. As dificuldades podem ter origem no ambiente, no
interlocutor, na mensagem e no prprio paciente. A partir da
pode-se atuar da seguinte forma:
a) Quanto ao espao fsico:
procurar posies mais estratgicas como estar de frente
para o interlocutor;
alterar posio de mveis e fontes de luminosidade para
obter melhor visualizao do interlocutor;
diminuir a distncia da fonte sonora;
evitar distraes ou interferncias visuais;
buscar locais mais silenciosos;
buscar maior distanciamento das fontes de rudo.
b) Quanto ao interlocutor e a mensagem:
informar o interlocutor sobre a deficincia auditiva;
solicitar mudana sobre intensidade e velocidade de fala;
solicitar repetio da mensagem, complementao da infor-
mao ou determinao de palavras-chave;
fazer perguntas-chave para obter auxlio do contexto;
utilizar outros auxlios como ajuda de uma terceira pessoa
ou lpis e papel.
c) Quanto ao prprio paciente:
manter o aparelho auditivo em boas condies;
manusear adequadamente o aparelho auditivo;
manter condies otorrinolaringolgicas satisfatrias;
uso de acessrios, equipamentos e sistemas auxiliares.
Desta forma, o indivduo pode se beneficiar no apenas
reparando uma informao mal-entendida, mas preparando-se
para evitar sua ocorrncia.
A no-utilizao de mecanismos compensatrios muitas ve-
zes deve-se insegurana e/ou tentativas anteriores frustradas,
mas com motivao e treino esta situao pode mudar.
O indivduo deve ser encorajado a utilizar todas as estratgias
e pistas possveis com o objetivo de melhorar sua comunicao e,
como conseqncia, sua qualidade de vida, alm de cuidados e
manuseio do aparelho auditivo.
ORIENTAES BSICAS
O indivduo deficiente auditivo candidato ao uso de aparelho
auditivo dever ter noes bsicas, claras e precisas quanto ao
seu problema de audio, sobre as possibilidades, limitaes e
uso de amplificao, assim como da importncia de sua co-
responsabilidade no sucesso de sua reabilitao. Dever tambm
ser orientado quanto aos cuidados bsicos necessrios para o
uso e aproveitamento efetivo da amplificao.
A natureza do problema auditivo

possvel e importante dar ao indivduo noes bsicas da
anatomia do ouvido, da diferena entre a audio normal e com
deficincia, quanto ao tipo de perda auditiva, assim como a
interpretar leigamente o audiograma.
preciso esclarecer que, quando o mdico otorrinolaringolo-
gista indica a necessidade e encaminha para a adaptao do
aparelho auditivo, devido natureza irreversvel da deficincia
auditiva e porque no possvel ou aconselhvel tratamento
medicamentoso ou cirrgico.
Pode parecer difcil; no entanto, de grande importncia
esclarecer a diferena entre ouvir e entender. Muitos indivduos
vo chegar com a declarao de que no tm problema auditivo,
o nico problema que s vezes no entendem o que dito. Em
geral, a perda da audio est associada somente diminuio da
intensidade com que so ouvidos os sons. Raramente associa-
da clareza da recepo ou diminuio da inteligibilidade.
Alm disto, de uma forma simples, necessrio que este
indivduo entenda que a percepo auditiva uma funo muito
mais complexa do que simplesmente detectar sons. Envolve tam-
bm o seu reconhecimento, discriminao, localizao da fonte
sonora e percepo de figura-fundo (IERVOLINO e cols., 1996).
O tipo, grau e configurao, assim como a uni ou bilateralidade
da perda auditiva iro influenciar a percepo que o indivduo tem
de seu problema.
importante esclarecer que o audiograma sozinho no reflete
todas as limitaes impostas pela deficincia auditiva. Conhecer
o indivduo, suas atividades, forma de vida pessoal, social e
ocupacional e assim, associar as queixas relatadas com o que
podemos inferir clinicamente do audiograma trar um maior
esclarecimento das dificuldades vividas.
Nem sempre fcil convencer de que o aparelho auditivo pode
ser a melhor, seno a nica, ajuda que o indivduo deficiente
auditivo pode ter para restabelecer sua habilidade auditiva.
Explicar o problema e suas implicaes de maneira simples,
delicada, de forma clara e precisa s pode contribuir para a
conscientizao, compreenso e aceitao do problema que
envolve o indivduo.
O aparelho auditivo
sempre conveniente perguntar ao indivduo deficiente audi-
tivo se ele sabe o que ou se j viu um aparelho auditivo antes.
Assim pode-se no s entender o grau de seu desconhecimento,
como tambm responder sua fantasia ou expectativa. Aparelhos
auditivos so para alguns equipamentos barulhentos, incmodos
e ineficientes. Para outros, so a soluo para os seus problemas,
pois acham que vo ter sua audio normal restabelecida. No se
deve iludir o paciente na tentativa de motiv-lo e sim fornecer
informaes realistas, mostrando benefcios e tambm limita-
es. fundamental adequar a linguagem e a abrangncia das
explicaes de acordo com cada indivduo.
No necessrio usar terminologia tcnica, mas em linhas
gerais, o indivduo precisa saber o que um aparelho auditivo,
seus componentes e funes bsicas. Dever ser orientado
quanto aos modelos existentes e possveis de uso para o seu
caso, discutir suas vantagens, desvantagens e indicao clnica.
Um dado importante, ser o de esclarecer que o aparelho
auditivo apenas uma ajuda externa e, desde que corretamente
indicado, no influenciar ou modificar a perda auditiva. Em
outras palavras, ele no tem funo de cura nem ser responsvel
pela estabilizao ou piora da audio. Alm disto, embora o
aparelho auditivo seja uma grande ajuda, no significa que ele
possa proporcionar ao indivduo ouvir com a naturalidade de
antes.
Desta forma, o aparelho auditivo tem por funo bsica
amplificar os sons para que eles possam ser ouvidos de forma
confortvel pelos indivduos deficientes auditivos sem ter a pre-
tenso de substituir o desempenho e funo natural do ouvido.
Ao aumentar a intensidade original do sons de fala haver,
indiretamente, uma facilidade maior para a sua inteligibilidade. No
entanto, isto no significa corrigir os problemas associados
diminuio da habilidade na discriminao auditiva caractersti-
cas de determinadas patologias da audio.
prudente esclarecer ao indivduo que, apesar dos aparelhos
auditivos serem todos muito parecidos externamente, existe gran-
de diferena interna nos seus componentes, que existem ainda
regulagens para adaptar a problemas determinados e que o seu
desempenho vai variar dependendo do ambiente em que
utilizado. So muitos os problemas e dificuldades comuns relata-
dos e enfrentados na vida diria pelos usurios de aparelho
auditivo: compreenso da fala em ambientes ruidoso ou com mais
de um interlocutor, uso de telefone, grande distncia da fonte
sonora, ambientes amplos e com acstica inadequada, entre
outras.
Em todo caso, preciso explicar com clareza a natureza e
extenso do seu problema, dando uma estimativa do aproveita-
mento auditivo e do benefcio esperado com o uso do aparelho
auditivo nas diversas situaes da vida diria. Isso significa definir

as possibilidades e limitaes do uso do aparelho auditivo nas
situaes de comunicao.
Uso efetivo do aparelho auditivo

Existem vrias formas de se orientar o novo usurio de
aparelho auditivo. Pode-se solicitar que o uso inicial do aparelho
seja feito por apenas algumas horas em ambiente silencioso,
aumentando-se gradativamente o nmero de horas e, conforme
sua adaptao e familiarizao, aumenta-se tambm o grau de
dificuldade e rudo a que se exposto. Uma outra forma de
abordagem, a de solicitar que o seu uso seja o mais prolongado
possvel, inicialmente somente em lugares silenciosos, aumen-
tando gradativamente a exposio a rudo e a situaes de maior
dificuldade ou estresse, tirando-se o aparelho somente por razo
de desconforto ou cansao. Novos usurios de aparelho auditivo
podem tambm ser orientados a iniciarem seu uso deixando o
volume do aparelho auditivo numa intensidade mais suave e ir aos
poucos aumentando para uma intensidade mais alta e eficiente.
Pode-se encorajar o sujeito a comparar determinadas situaes
com e sem o uso do aparelho auditivo. Nem sempre uma tarefa
fcil, mas isto pode ser um importante parmetro de comparao
e motivao.
Segundo PASCOE (1995), embora todas as abordagens ante-
riormente mencionadas sejam normalmente recomendadas, no
existem dados que comprovem que uma delas seja a melhor
forma de adaptao. A soluo mais sensata talvez seja a de
discutir algumas estratgias com o prprio paciente, ou mesmo,
utilizar-se de uma composio delas diante das necessidades, da
personalidade e tipo de vida do sujeito em questo e, inclusive da
aceitao e sensao inicial do uso da amplificao.
Em parte verdade que, com o tempo, o usurio ir natural-
mente se reacostumando com os pequenos rudos do dia a dia,
assim como com seu novo padro de audio. No entanto, este
processo natural limitado e dever ser reforado com orienta-
es quanto deteco e conscientizao das situaes de maior
dificuldade e quanto s melhores estratgias para super-las.
Manuseio do aparelho auditivo

O usurio de aparelho auditivo dever ter uma breve descrio
de cada um dos controles externos do aparelho auditivo e forma
correta de manuseio. Nem todos os aparelhos so iguais, mas em
geral possvel encontrarmos alguns ou todos os seguintes
controles externos: volume, chave liga-desliga, telefone, tonalida-
de e o compartimento de pilha.
Devemos encorajar e facilitar o seu manuseio. Treinar sua
remoo e insero, assim como a variao da intensidade do
volume dependendo do ambiente e situao comunicativa para
que o indivduo v progressivamente sentindo e reconhecendo o

que chamamos de volume de conforto.
preciso orientar quanto possibilidade e melhor forma de se
usar o telefone, seja atravs do uso da bobina telefnica ou
diretamente no microfone do aparelho auditivo. Em qualquer
situao, provvel que sempre existam dificuldades iniciais de
ajuste. Sero necessrios tempo para acostumar-se nova forma
de utilizao e qualidade de som, assim como treino para se
encontrar o ponto de melhor amplificao.
As pilhas so a fonte de energia e de bom funcionamento do
aparelho. Dependendo do tipo e modelo de aparelho utilizado
sero utilizadas pilhas de diferentes tamanhos, cujos cdigos so
padronizados e internacionais. Sua durao vai depender do tipo
e potncia de aparelho, do nmero de horas e volume usado. A
orientao dever estar direcionada para a pilha correta a ser
utilizada, mdia de durao, importncia de trocas peridicas e
armazenamento.
Cuidados e manuteno
Com o aparelho auditivo
A durabilidade de um aparelho auditivo depende, como qual-
quer outro aparelho eletrnico, dos cuidados dirios de manuten-
o. Segundo SHIMON (1992), a vida til desses aparelhos deveria
ser, em mdia, de 5 anos.
Cabe aqui ressaltar que a necessidade de mudana de
aparelho auditivo no depende somente de sua vida til. O
indivduo deficiente auditivo deve ser orientado de que trocas
podero ser necessrias caso surjam mudanas no grau, configu-
rao da perda auditiva, ou por novos achados audiolgicos.
Neste caso, poder ser colocada em questo a eficincia do
aparelho auditivo em uso e ser determinada a sua troca, mesmo
que esteja em condies tcnicas satisfatrias.
Para a manuteno de um padro e qualidade de uso, as
recomendaes mnimas so as seguintes:
guard-lo sempre em local apropriado;
no exp-lo desnecessariamente poeira, umidade ou calor
excessivos;
no usar sprays ou produtos qumicos;
limp-lo diariamente com um leno ou pano seco;
evitar quedas ou batidas;
no molh-lo;
usar somente pilhas adequadas ao tipo e modelo de apare-
lho e, quando fora de uso por tempo prolongado, retirar a
pilha;
solicitar limpeza e revises tcnicas periodicamente.
Com o tempo, o paciente ir familiarizar-se com as caracters-
ticas de funcionamento normal e dever aprender a verificar
diariamente o funcionamento de seu aparelho auditivo.
Com o molde
O molde dever ser refeito periodicamente, sempre que
surgirem sinais de desgaste, deteriorao do material ou modifi-
caes no pavilho auricular, causando em geral retroalimentao.
No caso de aparelhos tipo retroauricular, preciso orientar
quanto importncia da integridade, transparncia e flexibilidade
do tubinho plstico, e que portanto, na ocorrncia de qualquer
modificao de suas caractersticas dever ser trocado. Quanto
limpeza diria e/ou peridica do molde propriamente dito, dever
ser limpo diariamente com um leno de papel para ser retirado o
excesso de gordura e cermen nele depositado. Alm disso, deve
ser lavado periodicamente com gua e sabo neutro, tomando-se
o cuidado de sec-lo totalmente interna e externamente.
Os aparelhos intra-auricular ou intracanal so montados den-
tro do prprio molde, por isso no podem ser lavados. No caso de
acmulo de cermen no orifcio de sada do som, a limpeza dever
proceder segundo a indicao do fabricante ou realizada pelo
tcnico especializado.
Em nenhum caso deve-se passar produtos qumicos, de
limpeza ou desinfetantes.
CONSIDERAES FINAIS
Segundo M CCARTHY (1987), o sucesso para o perfeito ajuste

do indivduo ao seu aparelho auditivo est na orientao que lhe
dada. Mesmo que a escolha do aparelho auditivo seja acustica-
mente perfeita, se a orientao for inadequada, existe uma grande
possibilidade de ele ser rejeitado.
Durante o processo de seleo e adaptao de aparelhos
auditivos, o aconselhamento imprescindvel para o aproveita-
mento e uso efetivo dos mesmos.
Independentemente do tempo que o paciente ficar em acom-
panhamento com o fonoaudilogo, algumas metas devem ser
cumpridas. necessrio que o paciente tenha a compreenso do
que a deficincia auditiva e conscincia de seus efeitos. Ele deve
compreender quais so as variveis da comunicao para poder
identificar as suas dificuldades especficas e ter conscincia de
comportamentos compensatrios, explorando estratgias alter-
nativas. Alm disso, deve ter claro no s os cuidados, uso e
manuseio, mas tambm a funo do aparelho auditivo, suas
possibilidades, benefcios e limitaes, alm de saber manuse-
lo e mant-lo em bom estado. Faz parte deste processo o
encaminhamento, quando necessrio, para outros profissionais,
assim como a orientao para utilizao de acessrios, equipa-
mentos e sistemas auxiliares de audio. importante que o
fonoaudilogo conhea os equipamentos disponveis no mercado
para que possa sugerir aquele que possibilite minimizar as dificul-
dades e necessidades existentes.
Se terminado o trabalho de seleo e estas metas no foram

totalmente atingidas porque no houve tempo hbil para isto ou,
embora atingidas o paciente ainda apresente dificuldades espe-
cficas, ele deve ser encaminhado para um trabalho de reabilita-
o mais dirigido e sistemtico.
O trabalho teraputico com crianas deficientes auditivas
bem-definido e tem sua clara importncia. Mas, como refere
BOCHAT (1992), nunca se deu nfase aos adultos como dada
s crianas. A preocupao maior com fazer ouvir e fazer falar
e no no manter o ouvir e manter o falar.
Muitas vezes o adulto com perda auditiva adquirida necessita
tambm de um trabalho mais formal de leitura orofacial, treina-
mento auditivo, para uso de pistas e estratgias de comunicao
e/ou desenvolvimento de outras habilidades necessrias para
maior adaptao e melhor desempenho comunicativo.
O acompanhamento teraputico caracteriza-se tambm por
um trabalho mais a longo prazo e para isto, existem algumas
dificuldades para sua realizao. Devemos lembrar que em
nosso sistema pblico de sade so escassos os servios
gratuitos para o atendimento de deficientes auditivos em geral
e praticamente inexistentes para o deficiente auditivo adulto. Os
servios particulares que oferecem este tipo de trabalho normal-
mente so subutilizados. Por um lado existe a desinformao e
desinteresse de muitos profissionais e por outro, o desconheci-
mento, o preconceito, a no-aceitao e dificuldades financei-
ras do paciente.
De qualquer forma, necessrio enfatizar que todo paciente
merece ateno e disponibilidade do profissional que dever
procurar prevenir e detectar problemas, ajudar a encontrar cami-
nhos e solues, orientar e prover os recursos necessrios e
disponveis. Atravs de uma reabilitao audiolgica bem-sucedi-
da possvel propiciar uma melhor qualidade de vida ao deficiente
auditivo, mesmo sabendo das limitaes que uma perda auditiva
pode acarretar.
Leitura recomendada
BOCHAT, E.M. Ouvir Sob o Prisma da Estratgia. Tese de Mestrado
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, 1992.
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Avaliao e Terapia de Voz 605
Terapia
Fonoaudiolgica
27
Avaliao e Terapia de Voz
Mara Behlau; Sandra Rodrigues; Renata Azevedo;

Maria Ins Gonalves; Paulo Pontes
CONCEITO E CLASSIFICAO ETIOLGICA

DAS DISFONIAS
Conceituar a voz humana uma das tarefas mais difceis que

existe. Se, por um lado, podemos dizer simplesmente que a voz
o resultado da sonorizao do ar pulmonar atravs da vibrao
das pregas vocais e de sua passagem pelas cavidades de
ressonncia, por outro lado tal explicao mecnica nem sequer
abarca o fato de que nossa voz um produto absolutamente
individual e nico. A voz humana uma das extenses mais fortes
da nossa personalidade e provavelmente nosso produto mais
altrusta. Falamos para que nos ouam e falar sozinho conside-
rado sinal de insanidade mental. A voz falada existe porque existe
o outro, enquanto a voz cantada, no cantar sozinho, j pode ser
usada com fins de prazer pessoal.
Assim, a voz humana um produto duplo, da laringe e da
personalidade. Enquanto a audio essencialmente uma funo
sensorioneural, a voz, por outro lado, depende fundamentalmente
da atividade muscular de todos os msculos que servem
produo da voz, alm da integridade de todos os tecidos do
aparelho fonador. Quando essa harmonia mantida, obtemos um
som durvel, de boa qualidade para o ouvinte e emitido sem
dificuldade ou desconforto para o falante, o que chamado de
eufonia. Esse som se modifica de acordo com a situao e o
contexto da comunicao, habilidade esta que reflete a condio

de sade vocal do falante. Em oposio, quando a voz produzida
no harmnica, obtida com esforo e sem a possibilidade de
variao de seus atributos, estamos diante de uma desordem da
voz, chamada de disfonia.
Desta forma, entende-se a disfonia como um distrbio de
comunicao, no qual a voz no consegue cumprir o seu papel
bsico de transmisso da mensagem verbal e emocional de um
indivduo. Uma disfonia representa qualquer dificuldade na emis-
so vocal que impea a produo natural da voz (BEHLAU &
PONTES, 1995a). Tal dificuldade pode-se manifestar atravs de
uma srie ilimitada de alteraes, como: esforo emisso,
dificuldade em manter a voz, variao na qualidade vocal, cansa-
o ao falar, variaes na freqncia fundamental habitual ou na
intensidade, rouquido, falta de volume e projeo, perda da
eficincia vocal e pouca resistncia ao falar, entre outras.
A disfonia, na verdade, apenas um sintoma presente em
vrios e diferentes distrbios, ora se apresentando como sintoma
secundrio, ora como principal. Por exemplo, a voz rouca da
disfonia por ndulos vocais (popularmente conhecidos como
calos nas cordas vocais) o sintoma principal mais importante
dessa leso, por outro lado, a disfonia por doena de Parkinson
apenas um sintoma secundrio, inserido num quadro muito maior,
que o quadro neurolgico da prpria doena de Parkinson.
O processo de desenvolvimento de uma disfonia tem sido
objeto de diferentes propostas de classificao da mesma, de
acordo com a formao do autor e seus objetivos. Contudo, a
classificao mais comumente utilizada a que divide as disfonias
em orgnicas e funcionais. Tradicionalmente tem se considerado
uma disfonia como funcional quando o paciente apresenta queixa
vocal sem leso observvel nos exames de rotina; por outro lado,
as disfonias tm sido denominadas orgnicas quando se encontra
uma leso observvel na laringe. De incio, duas fortes crticas
podem ser feitas a essa definio: em primeiro lugar, trata-se de
uma definio semanticamente baseada numa negao ausn-
cia de leso observvel; em segundo lugar, o diagnstico depen-
de da preciso e da especificidade do mtodo semiolgico empre-
gado. Assim, BEHLAU & PONTES (1990a), para reduzir a limitao
imposta por essas consideraes, definem a disfonia como sendo
funcional, quando a alterao vocal decorre do prprio uso da voz,
ou de conflitos gerados nos valores inerentes voz; em outras
palavras, a disfonia funcional advm de um distrbio da funo de
fonao, do comportamento vocal do indivduo. Os mecanismos
causais envolvidos no disparo de uma disfonia funcional perten-
cem a trs diferentes aspectos, que podem atuar de modo isolado
ou combinado, a saber: uso incorreto da voz, inadaptaes vocais
e alteraes psicognicas. Por outro lado, os autores consideram
uma disfonia como orgnica, quando suas causas residem em
outras alteraes, independentemente do uso da voz. Em duas
frases, podemos dizer que o uso da voz causa na disfonia

funcional, mas no na orgnica.
Com objetivo didtico e assumindo a distoro cientfica de se
propor a etiologia de um sintoma, BEHLAU & PONTES (1995a)
propem classificar as disfonias em trs categorias:
1. Disfonias funcionais.
2. Disfonias organofuncionais.
3. Disfonias orgnicas.
1. Disfonias funcionais
As disfonias funcionais so, por excelncia, o campo de
domnio do fonoaudilogo, onde se tem mais condio de atuao
e reabilitao do paciente, dependendo quase que exclusivamen-
te do trabalho vocal realizado. As disfonias funcionais represen-
tam, na verdade, disfonias do comportamento vocal, ou seja, no
processo de emisso vocal que decorre do prprio uso da voz, isto
, da funo de fonao.
A compreenso de que essas disfonias dependem do compor-
tamento vocal do paciente nos remete ao conceito de que a voz
um comportamento adquirido como qualquer outro e, portanto,
passvel de novas regras de aprendizagem.
Embora a fonao seja uma funo neurofisiolgica inata, a
voz o resultado de vida de cada indivduo e grande parte desse
processo realizado por imitao de padres e por desejo de
comunicao.
Portanto, as disfonias funcionais so as alteraes no proces-
so de emisso vocal que decorrem do uso da prpria voz, isto ,
da funo de fonao da laringe.
A disfonia funcional por uso incorreto da voz geralmente
favorecida pela falta de conhecimento sobre a produo vocal,
pela ausncia de noes bsicas sobre a voz e as possibilidades
do aparelho fonador o que pode levar o indivduo a selecionar
ajustes motores imprprios a uma produo normal de voz.
Convm lembrar que, noes, tais como inspirar antes de falar,
articular corretamente e com a boca aberta, no competir com
rudo de fundo e usar roupas confortveis, principalmente na
regio do pescoo e do trax, so conhecimentos muito simples
de nossa parte, mas o paciente no um especialista em
comunicao e necessita ser suficientemente orientado.
Falar um atributo natural de nossa espcie, e o uso incorreto
representa simples desvios do processo bsico de produo
natural da voz. As alteraes mais encontradas abrangem os
nveis respiratrio, gltico e ressonantal.
As disfonias funcionais devido s inadaptaes vocais tm
recebido de nosso grupo uma ateno bastante especial, pois so
de difcil enquadramento, considerando-se que uma laringe nor-
mal, simtrica e estvel, tanto na funo respiratria quanto na
fonatria, apenas uma referncia encontrada nos desenhos

anatmicos e idealizada em nossas imagens mentais (CASPER e
cols., 1987). A experincia dos avaliadores e a interao dos
achados visuais e auditivos so fundamentais para a validao de
um diagnstico diferencial entre variabilidade de laringe normal ou
inadaptao fnica. Tal deciso vital do ponto de vista de
resistncia vocal, do momento em que tratos vocais inadaptados
apresentam maior possibilidade de desenvolvimento posterior de
uma disfonia.
As inadaptaes vocais so bastante comuns e baseiam-se
no fato de que no existe nenhum rgo ou aparelho especifica-
mente desenvolvido para a fonao como o pulmo para a
respirao, o estmago para a digesto, os rins para a depurao,
etc.; assim, a espcie humana teve que adaptar vrias estruturas
o aparelho fonador para desenvolver essa funo. A fonao
, portanto, uma funo superposta, de recente aquisio
filogentica e suscetvel de apresentar uma srie de inadaptaes,
apesar dos rgos estarem sadios e aptos para as funes
primrias. Neste caso, ocorre o que chamado de inadaptao
vocal (Figs. 27.1 e 27.2).
Tais inadaptaes podem estar restritas a um sistema, tanto
do ponto de vista anatmico como funcional, mas podem envolver
vrias regies ou estruturas. Dessa forma, podemos ter ina-
daptaes vocais por inadaptao respiratria, fnica, ressonantal
ou da integrao de dois desses sistemas. Desde que o clnico
esteja sintonizado para identific-las, as inadaptaes so fre-
qentes e sua conseqncia mais comum a fadiga vocal, se o
indivduo passar a solicitar sua voz de modo intensivo ou profis-
sionalmente.
FIGURA 27.1 Imagem de laringe simtrica, onde se observa que a metade direita da laringe
aproximadamente a imagem especular da metade esquerda.
FIGURA 27.2 Imagem de assimetria larngea, onde se observa que as hemilaringes so diferentes
entre si, o que revela uma inadaptao vocal.
A inadaptao larngea a que mais nos interessa pelo seu

impacto fonao, sendo tambm a mais comum pelo fato de a
fonao ser uma funo superposta e de recente aquisio
filogentica e, portanto, passvel de uma srie de desajustes.
Assim, nas inadaptaes vocais, observamos discretas alte-
raes que comprometem apenas a funo de produo vocal,
embora a execuo das outras funes primrias desses r-
gos estejam perfeitas, como a respirao, a deglutio, a tosse
e o mecanismo de esfncter larngeo. Como exemplos, temos as
assimetrias de pregas vocais, os desvios na proporo gltica,
que se configuram nas fendas, as leses na cobertura das
pregas vocais, os desequilbrios entre o tamanho da laringe e as
caixas de ressonncia, entre outros. O estudo das inadaptaes
vocais constitui-se numa verdadeira interface entre as disfonias
funcionais, organofuncionais e orgnicas, onde se constata a
complexidade das relaes entre as funes larngea, fonatria
e vocal.
As alteraes psicognicas so responsveis pelo apareci-
mento de um contingente bastante grande de disfonias funcionais.
uma observao simples comprovarmos a influncia de nossas
emoes em nossa voz, embora o processo de interferncia seja
bastante complexo. Da mesma forma, fcil compreendermos a
participao dos fatores psicolgicos na produo de uma disfonia,
quando lembramos que a voz o principal meio de comunicao
interpessoal em todas as sociedades e um desvio nesse processo
repercute na estrutura psicolgica do indivduo e vice-versa.
Comunicar emoes um dos eventos mais importantes do
ser humano, a base de nossa sobrevivncia psicolgica e social,
e nossa voz o seu principal portador.
Esse contingente importante de disfonias funcionais recebe

o nome de disfonias psicognicas e, embora a dinmica psicofi-
siolgica da emoo possa ser explicada por inmeras teorias,
as relaes entre esses processos e a voz ainda no esto bem
esclarecidas (BEHLAU & PONTES, 1992). Apesar disso, h qua-
dros tpicos de disfonias psicognicas que podem ser classifica-
das didaticamente em cinco tipos: afonia de converso em fala
articulada ou fonao sussurrada, uso divergente de registros,
falsete de converso, sonoridade intermitente e espasmos de
abduo intermitentes. Podemos ainda incluir como quadros
tpicos bem-definidos, a fonao de pregas vestibulares e o
registro basal de converso. Cada um desses tipos apresenta
suas peculiaridades, e gostaramos de ressaltar que nessa
categoria, o exame laringolgico oferece poucos dados.
surpreendente a comparao entre a pobreza dos achados ORL
e a riqueza de todos os dados de anamnese e da avaliao
fonoaudiolgica desses pacientes. Assim, na avaliao dos
pacientes com disfonia funcional, o exame otorrinolaringolgico
geralmente no evidencia alteraes nas estruturas e nos
movimentos das pregas vocais, sendo inclusive muito freqente
o paciente possuir um laudo de exame normal. Obviamente,
existe uma ntida discrepncia entre a queixa, a qualidade vocal
observada e o exame laringolgico, porm, convm ressaltar
que uma leso larngea qualquer no exclui um componente
conversivo associado.
2. Disfonias organofuncionais
Na maioria dos casos, uma disfonia organofuncional uma
disfonia funcional diagnosticada tardiamente, ou por atraso na
busca da soluo do problema pelo prprio paciente ou pelo
no-reconhecimento da potencialidade de se desenvolver uma
leso secundria. O objetivo primrio do tratamento promover
a reabsoro da leso, corrigindo o desvio funcional, do momen-
to em que se reconhece como causa primria a alterao no
comportamento vocal. Nesta categoria essencial a integrao
ORL-FONO, porque em determinados casos deve-se definir a
conduta cirrgica e bsica a troca de informaes entre esses
profissionais.
Existe uma lista extensa de critrios que podem ser conside-
rados para auxiliar a definir essa conduta, sendo que o primeiro ,
sem dvida, como est configurada a equipe de atendimento ao
paciente.
Existe uma srie de leses que podem ser consideradas
como decorrentes do uso inadequado ou abusivo da voz, dentre
as quais a mais comum o chamado ndulo vocal.
O ndulo vocal se apresenta como uma leso de massa em
ambas as pregas vocais (leso nodular) de aparncia simtrica
ou no, de relevo edematoso ou puntiforme, que geralmente
ocorre em crianas de ambos os sexos, com pico na faixa etria

de 7 a 9 anos, ou mulheres jovens de 25 a 35 anos, sendo o
resultado de uma predisposio antomo-funcional (Fig. 27.3).
Ndulos so leses tpicas de fonotrauma mecnico. Quanto ao
seu tratamento, as opes bsicas so reabilitao vocal e
remoo cirrgica. Os relatos na literatura de reabsoro de
ndulos atravs de reabilitao vocal ocorrem sempre nos
servios com equipes multiprofissionais, assim como os relatos
de cirurgia ocorrem em centros mdicos que no contam com
recursos ou tradio na rea de reabilitao. Sabe-se tambm,
que a chance de recidiva da leso grande, se o comportamen-
to vocal no for modificado. Na verdade, a reabsoro dos
ndulos depende da qualidade da reabilitao vocal ministrada,
da dedicao do paciente aos exerccios propostos e execu-
o das alteraes do comportamento vocal sugeridas. Ndulos
com fenda triangular medioposterior tm evoluo em fonoterapia
mais favorvel do que ndulos sem fenda, apesar desses
ltimos serem geralmente de tamanho menor. Especificamente
quanto aos ndulos, tamanho no documento e os enormes
ndulos infantis podem ser rapidamente reabsorvidos, como os
ndulos edematosos com fenda; ao contrrio, os ndulos
puntiformes observados em vozes profissionais agudas (sopra-
nos) podem no ter nenhum impacto vocal e no regridem com
fonoterapia e, finalmente, alguns pequenos ndulos sem fenda
devero ser submetidos cirurgia antes da fonoterapia. A
relao entre o tempo previsto de terapia e o tempo disponvel
pelo paciente outro fator que pode influenciar na opo
cirrgica.
FIGURA 27.3 Imagem da laringe. Ndulos bilaterais de pregas vocais com fenda gltica.
Outras leses apontadas como conseqncia de um compor-

tamento vocal alterado so os plipos (Fig. 27.4) e o edema de
Reinke (Fig. 27.5).
O plipo uma leso exoftica, geralmente nica, que atinge
mais os indivduos do sexo masculino e mais raramente mulhe-
res e crianas, como resultado de uso inadequado ou abusivo
de voz, associado a outros fatores irritativos, tais como o
tabagismo (Fig. 27.4). de conhecimento comum que ndulos
tm maior probabilidade de reabsoro que plipos. A reabsor-
o dos plipos atravs da reabilitao vocal muito limitada,
observando-se resultados positivos apenas em leses menores
e sem caractersticas angiomatosas. Alm disso, temos que
considerar que podemos encontrar ou no fatores relacionados
ao comportamento vocal na gnese de um plipo e que elemen-
tos vasculares indicam uma alterao irritativa que atingiu as
FIGURA 27.4 Imagem da laringe. Plipo de prega vocal direita.
FIGURA 27.5 Imagem da laringe. Edema de Reinke bilateral.

camadas profundas na lmina prpria, com menores possibili-

dades de involuo.
Quanto aos edemas de Reinke, sabidamente resultado da
agresso do cigarro associada ao mau uso de voz, at recente-
mente a cirurgia era o nico tratamento indicado para esses
pacientes (Fig. 27.5). Nos ltimos cinco anos temos submetidos
os pacientes com edema de Reinke, sem alteraes displsicas
ou degenerao polipide, reabilitao vocal, com resultados,
se no admirveis, no mnimo satisfatrios. Freqentemente, um
indivduo com edema de Reinke no quer mudar sua qualidade
vocal, pois a psicodinmica associada a uma voz grave em
fonao fluida a sensualidade, charme e seduo, o que
considerado positivo para ambos os sexos.
As dificuldades comeam quando a restrio respiratria
limita o paciente em seu dia-a-dia, ou quando as mulheres passam
a ser confundidas com homens ao telefone, devido ao desloca-
mento da freqncia fundamental para as regies graves da
tessitura, em funo da massa do edema. O processo de reabsor-
o lento e, do momento em que o paciente sente-se bem com
sua voz, passamos apenas a realizar o acompanhamento peri-
dico. No caso de pacientes fumantes, mandatria a interrupo
do fumo para adequada evoluo do caso.
Situaes particulares podem ocorrer quando no possvel
realizar um diagnstico preciso, ou seja, o quadro maldefinido,
apesar de terem sido utilizados todos os recursos da semiologia.
Como exemplos, podemos citar um caso de hiptese diagnstica
dbia entre ndulo e cisto de prega vocal; apesar de os cistos
apresentarem caractersticas vocais bastante peculiares, pode ha-
ver indefinio entre esses dois tipos de leso e somente aps a
avaliao do andamento da fonoterapia, aqui realizada como prova
teraputica, ser possvel definir melhor a alterao observada.
3. Disfonias orgnicas
No existe tradio de atendimento fonoaudiolgico no campo
das disfonias orgnicas, porm, cada vez mais aceito o benefcio
que dele resulta. Tais disfonias no advm do comportamento vocal
em si, mas so o resultado de alteraes independentes do uso da
voz, porm, com conseqncia direta sobre essa. Assim, tanto as
alteraes vocais devido a quadros inflamatrios ou infecciosos
agudos, como gripes e laringites, como s alteraes vocais por
carcinoma da laringe ou doenas neurolgicas, como a doena de
Parkinson e a esclerose lateral amiotrfica so disfonias orgnicas.
As alteraes vocais aps cirurgias da laringe, as chamadas disfonias
do ps-operatrio, so tambm disfonias orgnicas.
Desta forma, por exemplo, uma vez terminado o tratamento
mdico para uma leso orgnica, como uma leucoplasia, podem
permanecer alteraes nas estruturas do trato vocal ou mesmo
nas funes musculares que exigem um processo de reabilitao.
Nestes casos, e considerando-se que o output vocal alterado

no depende primariamente de fatores comportamentais, h
quatro objetivos bsicos de atuao fonoaudiolgica:
1. Maximizar o uso da voz do paciente na vigncia da

alterao orgnica
Como exemplos do trabalho fonoaudiolgico nesta categoria
podemos citar os casos de papilomatose larngea, onde a
fonoterapia pode promover uma melhora na sonoridade gltica,
visando tambm a um padro global de comunicao com melhor
inteligibilidade, atravs de um trabalho de sobrearticulao dos
sons da fala. Alm disso, pode ser realizado um trabalho de
preveno do desenvolvimento de gestos motores atpicos, como
fonao vicariante por voz de banda ou de produo ariepigltica.
2. Desenvolver compensaes por uso das estruturas

remanescentes
Nesta categoria, podemos incluir os casos de cordectomias ou
laringectomias parciais, que podem vir acompanhadas ou no de
reconstruo do espao criado atravs de retalhos de musculatu-
ra e/ou pele. Desta forma, as estruturas remanescentes devero
se desenvolver para auxiliar na produo de um som bsico o
menos turbulento possvel, alm de evitar a aspirao de lquidos
ou alimentos (Fig. 27.6).
FIGURA 27.6 Imagem da laringe aps laringectomia parcial para remoo de carcinoma. Observe que
a fonte sonora deslocou-se da regio gltica para a regio supragltica, atravs de constrio ntero-
posterior, com aproximao das cartilagens aritenideas e da epiglote.
3. Desativar a tratopatia de adaptao

A tratopatia de adaptao foi nomeada por ns para desig-
nar um distrbio funcional adquirido a partir de uma leso
orgnica primria, na laringe ou em qualquer das estruturas que
compem o trato vocal. Essa tratopatia representa uma altera-
o compensatria ou vicariante, desenvolvida na tentativa de

sobrepujar as limitaes vocais decorrentes da disfonia orgni-
ca primria.
4. Auxiliar o paciente a aceitar a nova voz

importante reconhecer o valor de auxiliar o paciente a aceitar
a nova voz. A dificuldade de um indivduo identificar-se com uma
voz diferente da que anteriormente o representava em suas
dimenses biolgica, psicolgica e scio-emocional pode ser
grave a ponto de modificar sua maneira de se comunicar ou at
mesmo de restringir seu contato social ou profissional.
A ao do terapeuta, portanto, depende essencialmente da
compreenso da etiologia da disfonia e de suas manifestaes
vocais o que faz com que a avaliao vocal tenha um papel bsico
no atendimento do indivduo disfnico.
fcil compreender que o fato de as disfonias apresentarem
mltiplos fatores etiolgicos, e uma complexidade de co-fatores
desencadeantes e agravantes exige uma avaliao multidisciplinar,
envolvendo a anlise de diversos parmetros e a utilizao de
diferentes procedimentos de compreenso do problema. Assim, a
avaliao e o tratamento das disfonias multidisciplinar por neces-
sidade da rea e no por incompetncia das profisses envolvidas.
No apenas a avaliao, mas tambm o tratamento dos distr-
bios vocais requer a integrao de profissionais de reas distintas,
porm correlatas. A equipe conta geralmente com a parceria do
mdico otorrinolaringologista e do fonoaudilogo, muitas vezes
acrescida pelo professor de tcnica vocal. Podem tambm ser
includos profissionais de outras especialidades mdicas, psiclo-
gos, assistentes sociais, fsicos e engenheiros, para a avaliao
completa do paciente disfnico. De modo geral, ao otorrinolaringolo-
gista compete o diagnstico mdico e a definio da conduta do
caso, ao fonoaudilogo compete o diagnstico fonoaudiolgico, a
avaliao do comportamento vocal e a reabilitao vocal e, final-
mente, ao professor de tcnica vocal compete o desenvolvimento
artstico da voz profissional, quer seja falada ou cantada, assim
como a escolha do repertrio adequado ao indivduo. Porm,
organizaes peculiares de certas equipes multidisciplinares po-
dem exigir diferentes atuaes e responsabilidades.
Da integrao entre as distintas reas surge a necessidade da
colaborao entre esses profissionais e da padronizao dos proce-
dimentos de avaliao, para a criao de uma linguagem comum a
todos, essencialmente comunicao dos membros da equipe.
AVALIAO FONOAUDIOLGICA
A avaliao fonoaudiolgica constitui-se da obteno da his-
tria do distrbio vocal e da avaliao do comportamento vocal
propriamente dita, que pode empregar mtodos subjetivos ou
objetivos.
Histria do distrbio vocal anamnese

especfica
A avaliao dos distrbios da voz inicia-se pela obteno de
sua histria, chamada de anamnese especfica. A anamnese
parte indispensvel da avaliao dos distrbios vocais e muitas
vezes decisiva no diagnstico diferencial das disfonias. Comu-
mente composta por uma entrevista aberta e por um questionrio
formal especfico, a anamnese assume diferentes formas de
acordo com a situao de avaliao e conforme a queixa apresen-
tada pelo paciente, podendo ser mais informal em um consultrio
ou mais rgida e sob a forma de protocolo em um servio hospita-
lar, onde os dados sero usados por diferentes profissionais e
submetidos anlise computadorizada. A obteno da histria da
disfonia exige do avaliador duas habilidades distintas: a habilida-
de de conduzir uma entrevista, criando um canal de comunicao
com o paciente para obter as informaes necessrias e a
habilidade de interpretar tais informaes, com base lgica e
conhecimento prvio.
Considerando o primeiro aspecto da anamnese a habilida-
de de conduzir uma entrevista, BERNSTEIN & B ERNSTEIN (1985)
identificaram as seguintes responsabilidades do entrevistador:
1. conduzir a entrevista; 2. no inibir ou intimidar o paciente com
excesso de controle ou rigidez; 3. manter o foco da entrevista
a histria da disfonia e quaisquer informaes relacionadas; 4.
ser flexvel e sensvel s emoes do paciente, expressas
verbal e no-verbalmente; 5. no expressar impresses ou
julgamentos pessoais sobre as informaes obtidas; 6. manter-
se aberto e receptivo, mesmo quando o paciente for hostil ou
no-cooperante; e 7. usar uma linguagem adequada s neces-
sidades individuais do paciente, sem ser simplria ou rebuscada
demais.
responsabilidade do avaliador informar corretamente o
resultado dos procedimentos realizados com o paciente, assim
como explicar a conduta, os possveis resultados e as opes de
tratamento. O paciente tem o direito de saber o que se passa e,
para isso, o avaliador deve oferecer informaes adequadas e
fiis, sem distores que favoream o seu exerccio profissional.
Um questionrio para a avaliao fonoaudiolgica de um
indivduo com disfonia deve conter pelo menos os seguintes
itens: identificao; queixa e durao e histria pregressa da
disfonia.
Identificao
A avaliao de voz necessita antes de tudo, como em qualquer
pronturio clnico, de identificao pessoal. Nela ressaltamos,
alm das informaes demogrficas bsicas, a importncia da
profisso e da ocorrncia de outra atividade secundria em que se
empregue a voz.
Queixa e durao
A queixa o motivo da consulta. por ela que a entrevista
inicia-se e muitas vezes, ela que encerra grande parte das
informaes necessrias. Ela revela o grau de conscientizao do
paciente sobre sua alterao e expressa a habilidade em organi-
zar verbalmente a informao sobre a dificuldade atual e o tempo
de sua evoluo. O clnico deve investigar no apenas o incio da
queixa, mas como a disfonia se comporta, os principais sinais e
sintomas, consistncia ou variabilidade desses sintomas e trata-
mentos anteriormente efetuados.
Histria pregressa da queixa

A histria pregressa da queixa envolve todos os aspectos
da vida do indivduo que podem estar relacionados ao incio ou
manuteno do problema e que, de certo modo, evidenciam ao clnico
as razes envolvidas no distrbio da voz. So geralmente investiga-
dos os hbitos inadequados sade vocal, aspectos complemen-
tares de sade geral, antecedentes pessoais e familiares de altera-
es vocais ou de outros distrbios da comunicao, assim como os
tratamentos j efetuados pelo paciente.
Hbitos
A investigao dos hbitos inadequados concentra-se em
dois aspectos distintos: os agressores externos, como o tabagis-
mo, o etilismo, o uso de drogas e as condies ambientais de uso
da voz e os agressores do prprio comportamento vocal o abuso
e o mau uso de voz que possam levar ao fonotrauma.
Os hbitos vocais perniciosos apresentam-se sob diferen-
tes formas e raramente o paciente ter apenas um tipo de abuso ou
mau uso vocal. mais freqente haver uma combinao, ou seja,
o paciente que grita tambm fala excessivamente e com alta
velocidade. O grau de influncia desses fatores sobre a voz
bastante individual e deve ser pesquisado detalhadamente.
Investigao complementar
Na investigao complementar procura-se levantar uma srie
de alteraes que podem ter influenciado no estabelecimento do
quadro e podem estar contribuindo para a manuteno ou a
recorrncia da disfonia. As principais alteraes dizem respeito a
distrbios alrgicos, farngicos, bucais, nasais, otolgicos, pulmo-
nares, digestivos, hormonais e neurovegetativos.
Antecedentes pessoais
Aqui so investigados estados mrbidos e tratamentos clni-
cos ou cirrgicos realizados anteriormente, quer estejam ou no
relacionados diretamente ao quadro vocal atual.
Antecedentes familiares
A pesquisa dos antecedentes familiares pesquisa a ocorrn-
cia de distrbios vocais em outros membros da famlia, podendo
evidenciar quadros familiares de inadaptaes fnicas, altera-
es estruturais mnimas ou malformaes congnitas que fazem
com que membros de uma mesma famlia tenham um tipo de voz
semelhante. Outros distrbios de comunicao na famlia (como
deficincia auditiva, por exemplo) tambm devem ser pesquisa-
dos, pois podem ser fatores desencadeantes do quadro vocal
apresentado pelo paciente.
Tratamentos anteriores
No apenas os tipos de tratamentos j efetuados, mas tam-
bm os resultados obtidos devem ser investigados. No caso de
tratamentos fonaoudiolgicos anteriormente realizados, pesqui-
sa-se a linha de trabalho, o tempo de tratamento, a motivao do
paciente e tambm os resultados obtidos.
AVALIAO COMPORTAMENTAL VOCAL

A avaliao do comportamento vocal tem por objetivo traar o
perfil vocal do indivduo, identificando e descrevendo os principais
parmetros vocais e os desvios encontrados. A avaliao do com-
portamento vocal constitui o procedimento bsico da rotina clnica.
O instrumento principal para esta avaliao o ouvido humano e
uma srie de medidas simples para se determinar a eficincia vocal.
Tal anlise conhecida por anlise perceptiva auditiva da voz.
Anlise perceptiva auditiva da voz

A anlise perceptiva auditiva representa um dos procedimen-
tos subjetivos de avaliao da voz mais utilizados na rotina diria
desde os primrdios do tratamento das disfonias e constitui ainda
hoje um valioso instrumento de avaliao para o fonoaudilogo.
Entretanto, dificuldades na padronizao dos termos empregados
na anlise perceptiva auditiva e o julgamento subjetivo de avalia-
dores no-treinados geram descries ambguas e inadequadas
(FEX, 1992; SONNINEN & HURME, 1992).
Com o objetivo de universalizar a avaliao da qualidade
vocal, o Comit para testes da funo fonatria da JAPAN SOCIETY
OF LOGOPEDICS AND PHONIATRICS (ISSHIKI e cols., 1969) props
uma escala para classificao e gradao das principais altera-
es de qualidade vocal, a Escala GRBAS. Esta escala compos-
ta de cinco tipos de alteraes na qualidade vocal, cada uma com
quatro nveis de anormalidade da voz discreto, moderado,
severo e extremo. A sigla GRBAS corresponde aos cinco tipos de
alterao vocal. So eles: G (grade), representando o grau geral
da disfonia do paciente; R (rough) para rouquido; B (breathy)

para a soprosidade; A (astheny) para a astenia vocal e S (strain)
para a tenso fonatria. Cada um desses principais parmetros
avaliado numa escala de quatro pontos, como ausente, discreto,
moderado e severo. Apesar de vrias limitaes, a escala japone-
sa representa uma importante tentativa de padronizao da
avaliao perceptiva. Tentativas de adaptao da escala GRBAS
tm sido realizadas em nosso meio (RIBAS, 1994) no sentido de
avaliar o impacto social de uma disfonia atravs do clculo de um
ndice de disfonia (BEHLAU & PONTES, 1995b).
A qualidade vocal , sem dvida, o principal parmetro da
anlise perceptiva auditiva. A qualidade vocal representa o ndice
mais completo dos atributos da emisso de um indivduo, forne-
cendo informaes sobre o padro bsico de emisso, bem como
sobre as dimenses biolgica e psicolgica e scio-educacionais
do falante (BEHLAU & PONTES, 1995a). Qualidade vocal representa
hoje o que antes era conhecido como timbre, numa concepo
mais ampla que envolve dados anatmicos das estruturas que
compem o aparelho fonador do uso que o indivduo faz dessas
estruturas na emisso da voz.
As informaes da dimenso biolgica dizem respeito s ca-
ractersticas anatmicas e fisiolgicas do indivduo, como sexo,
idade, estrutura fsica geral e especfica do aparelho fonador e
sade geral. A dimenso biolgica , geralmente, a primeira dimen-
so que nos atinge auditivamente, e para cuja avaliao necess-
rio um trecho bastante pequeno da emisso individual do indivduo.
A dimenso psicolgica fornece informaes sobre as ca-
ractersticas bsicas de personalidade e sobre o estado emocio-
nal de um indivduo no momento da emisso.
A dimenso socioeducacional refere-se a modelos vocais fami-
liares e sociais selecionados, a regionalismos e padres vocais
caractersticos do extrato social ao qual o falante pertence.
Para a anlise correta das dimenses psicolgica e social
geralmente necessitamos de um maior tempo de emisso, porm,
sentimentos bsicos como alegria, tristeza e indiferena podem
ser imediatamente reconhecidos, numa simples palavra, como
um eventual bom dia.
Da avaliao perceptiva da qualidade vocal de um indivduo,
podemos analisar os seguintes parmetros: tipo de voz; sistema
de ressonncia; caractersticas da emisso; articulao e pronn-
cia; ritmo e velocidade de fala, alm da resistncia vocal, bem
como a sensao psicoacstica de freqncia pitch e a sensa-
o psicoacstica de intensidade loudness.
Tipo de voz
O tipo de voz relaciona-se ao ajustes motores larngeos e
ressonantais utilizados habitualmente pelo falante. Existem mais
de cinqenta tipos de voz descritos na literatura (SONNINEN &
HURME, 1992), muitos dos quais so ambguos ou imprecisos. Na
clnica diria alguns tipos de voz aparecem com maior freqncia,

entre os quais esto a voz rouca, a voz soprosa, a voz spera, a
voz comprimida e a voz bitonal.
Voz rouca
A voz rouca a mais comum alterao vocal. uma qualidade
vocal do tipo ruidosa, com altura e intensidade diminudas e com
maior presena de rudo no sinal sonoro. Este tipo de voz est
geralmente relacionado a leses orgnicas da laringe nas quais
h alterao do padro vibratrio da mucosa das pregas vocais,
como ndulos, plipos, edemas ou mesmo neoplasias. tambm
a voz tpica da gripe.
Voz soprosa
Na voz soprosa h a presena de ar no-sonorizado durante a
emisso, representado por um rudo audvel fonao. Esta quali-
dade vocal est relacionada a disfonias hipocinticas, quadros de
fadiga vocal, a certas inadaptaes fnicas ou ainda a casos
neurolgicos de paralisia vocal, miastenia gravis ou parkinsonismo.
Voz spera
A voz spera caracteriza-se por uma emisso rude e desagra-
dvel, com grande esforo fonao. Representa a rigidez da mucosa
das pregas vocais, comum em leucoplasias e retraes cicatriciais,
ou ainda em alteraes estruturais mnimas do tipo sulco-estria.
Voz comprimida
uma voz tensa e desagradvel, caracterizada por vibrao
restrita da mucosa das pregas vocais e contrao exagerada do
vestbulo larngeo, tanto mediana como ntero-posterior.
Voz bitonal
A voz bitonal caracterizada por dois diferentes sons com
qualidade vocal, altura e intensidade diversas. Ocorre em condi-
es de diferena de nvel, tenso ou tamanho entre as pregas
vocais, comuns nas paralisias do nervo larngeo inferior, bem
como em irregularidades da mucosa da prega vocal, como a
depresso criada pelo sulco-estria.
Sistema de ressonncia
O sistema de ressonncia o conjunto de elementos do
aparelho fonador que moldam e projetam o som no espao. Este
conjunto de elementos formado pelas caixas de ressonncia, a
saber: pulmes, laringe, faringe, cavidade da boca, cavidade
nasal e seios paranasais.
Quando h equilbrio da distribuio da ressonncia nas
diferentes caixas de ressonncia, diz-se que h uma voz de
ressonncia difusa. Quando h o predomnio de determinada
cavidade de ressonncia cria-se um foco ressonantal, classifica-

do de acordo com a cavidade de ressonncia reforada: foco de
ressonncia laringofarngeo, foco de ressonncia hipernasal, foco
hiponasal e finalmente, foco de ressonncia oral.
Caractersticas da emisso
Alm do tipo de voz e da ressonncia, necessrio analisar
determinados aspectos da emisso, como o ataque vocal, o pitch
e a loudness.
O ataque vocal corresponde ao disparo inicial do som larngeo,
havendo trs opes: ataque vocal isocrnico; ataque vocal aspirado
e ataque vocal brusco. O ataque vocal isocrnico, tambm chamado
suave ou normal, ocorre quando no h nem tenso nem perda de ar
excessivas, havendo uma sincronia entre o disparo de vibrao das
pregas vocais e o incio da expirao do ar. O ataque vocal brusco
corresponde a uma forte aduo das pregas vocais em toda a sua
extenso, gerando o aumento da presso area subgltica e o
afastamento brusco das pregas vocais ao incio da emisso. O ataque
vocal brusco uma caracterstica freqente nas disfonias
hiperfuncionais. O ataque vocal aspirado ocorre por uma coaptao
insuficiente das pregas vocais, com conseqente escape de ar ao
incio da fonao. Este tipo de ataque comum s disfonias
hipofuncionais, como nos casos de paralisia de prega vocal e aos
casos de fendas hiperfuncionais fusiformes com retrao de mucosa.
Pitch o termo utilizado para o correlato psicoacstico da
freqncia fundamental. A freqncia fundamental o parmetro
acstico quantitativo que relaciona o nmero de ciclos glticos
vibratrios por unidade de tempo no caso, segundos. Quanto
maior a freqncia fundamental, ou seja, quanto mais ciclos
vibratrios por segundo, mais aguda a voz; quanto menor a
freqncia fundamental, mais grave a voz. Para a anlise
perceptiva auditiva, faz-se uma avaliao qualitativa, consideran-
do-se o pitch adequado ao falante e circunstncia de comunica-
o ou elevado ou ainda agravado.
Loudness o correlato psicoacstico do parmetro acstico
quantitativo de intensidade da voz. A intensidade da voz o nvel
de presso sonora medida em valores numricos de decibels. A
loudness a avaliao qualitativa deste parmetro, podendo uma
voz ter loudness adequada, reduzida ou elevada para o falante ou
para a situao de comunicao.
AVALIAO QUANTITATIVA DA VOZ

A avaliao quantitativa da voz engloba uma srie de proce-
dimentos mensurveis e, portanto, considerados objetivos. Fa-
zem parte de tal avaliao desde as tradicionais medidas fonatrias
at a sofisticada avaliao acstica computadorizada feita por
modernos laboratrios de voz.
Medidas fonatrias temporais

A investigao dos tempos mximos de fonao constituem a
parte mais simples da avaliao objetiva quantitativa da voz.
Juntamente com a anlise acstica, a medida dos tempos mxi-
mos de fonao possibilita comparao intra e intersujeito, poden-
do servir como linha de base e de anlise tanto da evoluo de
uma voz profissional como para avaliao do tratamento de um
paciente disfnico.
Para as medidas dos tempos mximos de fonao, conside-
rado o tempo mximo de sustentao, aps inspirao profunda,
das vogais /a:/, /i:/, /u:/ e das consoantes fricativas /s:/ e /z:/, bem
como da contagem de nmeros.
Para falantes do portugus brasileiro, considera-se uma m-
dia de 20s para os homens e 14s para as mulheres; para as
crianas at a puberdade, estes valores acompanham a idade em
anos, relacionando-se 1s para cada ano de vida. Tempos mxi-
mos de fonao abaixo de 10s para indivduos adultos indicativo
de comprometimento vocal significativo. Na contagem dos nme-
ros, esperam-se valores 1 a 3s mais altos que os obtidos das
vogais sustentadas. Valores fora desta variao so indicativos
de incoordenao pneumofonoarticulatria.
As medidas isoladas dos tempos mximos do fonema fricativo
medial surdo /s:/ e do fonema fricativo medial sonoro /z:/ no tm
valor clnico, mas a relao entre estas duas medidas, a chama-
da relao s/z um valioso recurso para avaliao da dinmica
fonatria e da competncia gltica. Espera-se que os valores
sejam os mesmos, ou com pequena variao entre o fonema
surdo e o fonema sonoro, uma vez que a dinmica fonatria
normal capaz de utilizar a suplncia de ar pulmonar de
maneira eficiente. Uma relao s/z entre 0,8 e 1,3 esperado
para indivduos normais. Valores abaixo do valor de 0,9 so
indicativos de hiperaduo das pregas vocais; j valores acima
de 1,2 revelam falta de coaptao gltica.
Avaliao acstica computadorizada

A avaliao acstica da voz diz respeito s medidas objetivas
que podem ser realizadas com a onda sonora. Na verdade, este
procedimento j bastante antigo, porm, recentemente, com o
emprego de programas de microcomputadores na rotina clnica,
os chamados laboratrios acsticos computadorizados esto
cada vez mais se popularizando.
As utilidades de um laboratrio vocal computadorizado
so inmeras e, provavelmente, outras mais sero acrescidas
a esta lista, medida em que ele se tornar realmente habitual
em nossa prtica clnica cotidiana. Considerando-se exclusi-
vamente a anlise acstica com fins clnicos, os ganhos mais
imediatos so: 1. oferecer maior compreenso acstica do
output vocal e estreitar as linhas da associao entre as

anlises perceptivo-auditiva e acstica; 2. prover dados
normativos para diferentes realidades vocais, quer sejam
culturais, profissionais ou patolgicas; 3. oferecer uma docu-
mentao suficiente para traar a linha de base da voz de um
indivduo, faa ele uso profissional da voz ou seja um paciente
em tratamento; 4. monitorar a eficcia de um tratamento e
comparar resultados vocais de diferentes procedimentos tera-
puticos nas diversas fases do trabalho clnico; 5. acompa-
nhar o desenvolvimento de uma voz profissional ao longo de
um perodo; 6. servir como instrumento de deteco precoce
de problemas vocais e larngeos.
H vrios sistemas computadorizados disponveis no merca-
do, alguns baseados em programas para o usurio, ou seja,
softwares especficos, enquanto outros so baseados em softwares
e hardwares, ou seja, necessitam do emprego de outros perifri-
cos ao sistema computadorizado usual. Praticamente todos os
laboratrios oferecem as mesmas medidas acsticas bsicas,
porm, h muita variao nos mtodos de extrao empregados,
o que pode tornar os dados no-comparveis entre si. Os labora-
trios de voz ainda no fazem parte da rotina de consultrio da
maioria dos clnicos, mas seguramente sero a ferramenta co-
mum s novas geraes de fonoaudilogos.
As anlises acsticas bsicas podem ser agrupadas em
seis categorias (BEHLAU , 1996): anlise da espectrografia
acstica, medida da freqncia fundamental e suas variantes
jitter e shimmer , medida proporo harmnico-rudo ou de
relaes similares (proporo sinal-rudo e nvel de rudo
gltico), extenso fonatria mxima, extenso dinmica e
perfil de extenso vocal. Um exemplo de anlise acstica de
um indivduo portador de disfonia por tcnica vocal inadequa-
da encontra-se na Figura 27.7.
Apesar de todo o progresso quanto anlise acstica e do
encantamento tecnolgico em que nos encontramos, ainda no
foi encontrada uma nica medida que reproduza adequadamente
o resultado da anlise perceptiva auditiva, o nico instrumento
essencial ao fonoaudilogo.
importante que se entenda que apesar do encantamento
que os laboratrios de voz esto trazendo clnica fonoaudio-
lgica, nenhuma medida acstica oferece um diagnstico defi-
nitivo e nem ser o computador que vai tratar do paciente;
porm, o emprego dos computadores, quando se compreende
suas limitaes, um poderoso instrumento auxiliar. O valor de
uma anlise quantitativa est, em grande parte, nas habilidades
associativas e no conhecimento prvio do avaliador, e no no
programa de voz ou no computador. Processo diagnstico
uma atividade mental altamente complexa, no substituvel por
nenhum instrumento, ferramenta ou sistema.
Pitch (Hz) Amp. (%)

126,4 100%
122,5 0%
0,4 Time (s) 2,9 0,4 Time (s) 2,9
Jitter (%) = 0,17 Mean F0 (Hz) = 124,52 Mean Period (ms) = 8,03
Shimmer (%) = 2,16 S.D. F0 (Hz) = 0,65 S.D. Period (ms) = 0,04
HNR (dB) = 24,42 Max. F0 (Hz) = 126,36 Mean Amp. (%) = 77,35
SNR (dB) = 24,44 Min. F0 (Hz) = 122,50 S.D. Amp. (%) = 9,21
NNE (dB) = 3,99 Mode F0 (Hz) = 124,53 F0 Tremor (Hz) = 2,96
(Glottal Noise) (Habitual Pitch) Amp Tremor (Hz) = 1,00
Comparison
3,0 18,0 18,0 0
10
0,5 3,0 3,0
Jitter (%) Shimmer (%) SD F0 (Hz) NNE (dB)

database client
Voice Quality Estimates
Hoarse Normal Slight Moderate Extreme
Harsh Normal Slight Moderate Extreme
Breath Normal Slight Moderate Extreme
FIGURA 27.7 Anlise acstica de paciente com disfonia funcional por tcnica incorreta (programa
computadorizado Dr. Speech Sciences, da TIGER ELETRONICS , de Seattle, EUA). Observe os parme-
tros obtidos da anlise da voz do paciente (em preto), sendo que os alterados apresentam valores que
vo alm dos limites das barras brancas.
REABILITAO DO PACIENTE DISFNICO

O processo de reabilitao vocal tem como objetivo oferecer
uma voz melhor ao paciente e, se possvel, uma voz normal e
adequada para as suas atividades coloquiais, sociais e profissio-
nais. A situao ideal para o incio de um tratamento vocal aquela
na qual o paciente j passou por um exame otorrinolaringolgico e
por uma avaliao fonoaudiolgica, e apresenta um diagnstico
preciso. Neste caso, o programa de reabilitao pode ser mais
especfico e, com certeza, tanto o paciente como o clnico iro se
sentir mais seguros. Porm, nem sempre tal situao ocorre e, por
vezes, temos que trabalhar em casos onde existem dvidas diag-
nsticas; em tais situaes, aconselha-se realizar um teste terapu-
tico, por um perodo de 2 a 3 meses, com a utilizao de provas
teraputicas para direcionar a conduta. Aps esse perodo, deve-se
realizar uma reviso do quadro para definir ou precisar o diagnstico.
A noo cientfica de reabilitao vocal surgiu na dcada de
30, mas foi nas ltimas duas dcadas que inmeros clnicos e
pesquisadores dedicaram-se de modo intensivo a esta rea,
possibilitando o aumento do conhecimento e uma postura mais
cientfica nas abordagens de terapia vocal.
Segundo ARONSON (1990), a terapia de voz deve ser conside-
rada um processo para levar a voz de um paciente a um nvel de
adequao que possa ser alcanado realisticamente por ele e que
satisfaa suas necessidade ocupacionais, emocionais e sociais,
sendo que nem todos iro conseguir uma voz normal. O texto de
ARNOLD A RONSON um atestado de reconhecimento da comple-
xidade da terapia de voz, da necessidade de uma formao ampla
do clnico da voz e, acima de tudo, da transformao desse filho
adotivo da rea dos distrbios da comunicao em uma especia-
lidade interdisciplinar. A qualidade do diagnstico e do tratamen-
to de pacientes disfnicos no pode ser oferecida sem a comuni-
cao ntima entre fonoaudilogos, otorrinolaringologistas, neu-
rologistas, psiquiatras e clnicos gerais.
O ideal de trabalho na rea dos distrbios da voz , portanto,
a atuao em uma equipe multiprofissional que apresente a
mesma viso de trabalho, como j comentado anteriormente.
Numa das melhores reflexes sobre as filosofias da reabilita-
o vocal, STEMPLE (1993) observa que a terapia de voz tornou-
se verdadeiramente uma mescla de arte e cincia. O autor conclui
que o terapeuta bem-sucedido um artista cientfico, que
combina uma atuao artstica com bases cientficas para identi-
ficar o problema e planejar o tratamento do paciente. Entretanto,
claro que uma base slida de informao no substitui a
experincia, essencial nessa rea.
STEMPLE (1993) classifica as filosofias de reabilitao vocal
em cinco principais orientaes: terapia vocal sintomatolgica,
psicolgica, etiolgica, fisiolgica e ecltica. Tais propostas no
so excludentes e, dependendo do caso, uma proposta especfica
pode trazer mais vantagens que outras, o que deve ser conside-
rado pelo terapeuta. A partir deste trabalho, BEHLAU & PONTES
(1995a) organizaram, para cada uma das filosofias de reabilitao
vocal, o foco da linha teraputica em questo, sua premissa
bsica, as vantagens e as possveis crticas s orientaes
propostas, apresentado a seguir.
Terapia vocal sintomatolgica (do grego symptoma acon-

tecimento)
Foco Modificao direta dos sintomas.
Premissa A maior parte das disfonias tem como causa
abuso ou mau uso funcional da freqncia, intensidade e respira-
o, entre outros.
Vantagens
A modificao direta dos sintomas pode oferecer resultados
vocais imediatos e at mesmo surpreendentes.
O paciente fica motivado por estar trabalhando diretamente
com sua voz e comprovando rapidamente o efeito da mani-
pulao dos parmetros vocais.
Crticas
A causa pode continuar operante e a disfonia recidivar.
A modificao dos sintomas exige grande participao do
paciente que, por vezes, no colabora o necessrio.
A rejeio da dicotomia orgnico versus funcional pode
limitar a identificao do distrbio.
Terapia vocal psicolgica (do grego psych alma, esprito)

Foco Identificao e modificao dos distrbios emocio-
nais e psicossociais associados ao incio e manuteno do
problema.
Premissa H sempre causas emocionais subjacentes e,
portanto, necessidade de se determinar a dinmica emocional da
disfonia.
Vantagens
A terapia de voz tambm um processo de autoconheci-
mento.
A compreenso da histria emocional da disfonia pode propi-
ciar insights sobre o comportamento emocional do indivduo.
Crticas
A compreenso da dinmica emocional no assegura uma
nova produo vocal.
O paciente pode ficar ansioso pela ausncia de meios
concretos de se conseguir uma melhor produo vocal.
Terapia vocal etiolgica (do grego aitiologa, pelo latim

aetiologia sobre a origem das coisas)
Foco Eliminao da causa do distrbio.
Premissa essencial a identificao e a modificao ou
eliminao das causas da disfonia ou fatores correlatos.
Vantagens
Eliminada a causa da disfonia, as chances de recidiva so
praticamente inexistentes.
O paciente sente-se confortvel porque vivencia o seu
tratamento embasado na eliminao da gnese do distrbio.
Crticas
Nem sempre pode-se eliminar ou at mesmo identificar a
causa de uma disfonia e mesmo assim h recursos para se
tratar o paciente.
A relao causa-efeito no necessariamente direta e
nica.
Muitas disfonias apresentam causa j inoperante, porm a
voz continua alterada por fixao funcional dos ajustes
motores inadequados.
Terapia vocal fisiolgica (do grego physis natureza fsica)

Foco Modificao da atividade fisiolgica inadequada.
Premissa Dados das funes fonatria e larngea so
essenciais para modificar as relaes musculares e respiratrias.
Vantagens
Os dados fonatrios e fisiolgicos podem contribuir enorme-
mente na soluo rpida de muitas disfonias.
O monitoramento visual da dinmica larngea ou da acstica
vocal permite a identificao da contribuio da fonte (larin-
ge) e dos filtros (sistema de ressonncia) na produo vocal.
Crticas
A patofisiologia pode ser no-modificvel e mesmo assim h
recursos para se tratar o paciente.
As causas emocionais, no sendo consideradas, podem ser
restritivas s modificaes fisiolgicas.
Esta terapia s pode ser feita quando existem recursos
avanados de semiologias vocal e larngea (instru-
mentao) para se obter os dados necessrios ao seu
planejamento.
Terapia vocal ecltica (do grego eklektisms mtodo que

consiste em reunir teses de sistemas diversos).
Foco Produo de uma melhor voz e uma comunicao
mais efetiva.
Premissa Teses de sistemas diversos oferecem um trata-
mento mais abrangente ao paciente.
Vantagens
O terapeuta percebe que tem maior nmero de recursos de
atuao, o que lhe d maior segurana.
O maior nmero de recursos disponveis se traduz numa
chance maior de reabilitao completa do paciente.
O efeito da aplicao de procedimentos de diversas nature-
zas auxilia na melhor compreenso da disfonia.
O processo de seleo das abordagens a serem emprega-
das um excelente instrumento de exerccio profissional e
de desenvolvimento da mente cientfica.
Crticas
Exige conhecimento profundo e amplo de diversas reas
relacionadas voz, comunicao, psicologia e medicina.
Os terapeutas pouco experientes podem se sentir perdidos
ou com poucas condies de uma atuao satisfatria.
O paciente pode se sentir bombardeado de procedimentos
pelas tentativas do terapeuta nas diversas facetas do pro-
blema.
Questes peculiares a um caso podem ser colocadas num
segundo plano.
Dessa forma, por exemplo, uma professora com ndulos

vocais e apresentando voz rouco-soprosa, reduo de freqncia
e intensidade e fadiga vocal seria tratada de formas diferentes,
considerando-se as diversas orientaes filosficas. Na terapia
sintomtica, seriam propostos exerccios que reduzissem a rou-
quido e o escape de ar, favorecessem uma freqncia mais
aguda e aumentassem a intensidade e a resistncia vocal. Para
a terapia psicolgica, o cerne do tratamento seria a anlise dos
motivos que a levaram ao abuso vocal e conseqente disfonia.
Na terapia etiolgica, seriam eliminados todos os atos fonatrios
de abuso e mau uso vocal. Para a terapia fisiolgica, o essencial
seria modificar a coaptao gltica e o grau de compresso
medial. A terapia ecltica utilizaria os recursos anteriormente
citados, hierarquizando os procedimentos de acordo com a
aceitabilidade da paciente, seu sistema de referncia e sua noo
de prioridade.
O multifacetismo da filosofia ecltica extremamente atraente
pelas inmeras possibilidades que oferece tanto ao terapeuta
quanto ao paciente. STEMPLE (1993) ainda acrescenta, de modo
seguramente polmico, que somente o terapeuta limitado ou
inconseqente aderiria a uma nica orientao filosfica na tera-
pia de voz e que um terapeuta de voz bem-sucedido um artista
cientfico com um ponto de vista ecltico.
O trabalho de identificao, diagnstico e tratamento dos distr-
bios da voz utilizado por ns denominado abordagem global
(BEHLAU & PONTES, 1995a) e, dentro das propostas anteriormente
analisadas, uma abordagem de natureza ecltica. Assim, propo-
mos uma abordagem global para a reabilitao vocal, que baseia
seus procedimentos na compreenso da disfonia como um distrbio
da comunicao, analisando suas causas, identificando os parme-
tros vocais alterados, definindo as configuraes larngeas fonatrias
e no-fonatrias, considerando o histrico emocional e a psicodin-
mica vocal da disfonia e atuando tambm atravs de provas
teraputicas para respostas vocais imediatas. Esta abordagem
global consta de trs trabalhos interligados, a saber: orientao
vocal, psicodinmica vocal e treinamento vocal. Os trabalhos de
orientao e psicodinmica vocal so tambm chamados de traba-
lho de fundamento, trabalho de base ou trabalho indireto, essenciais
a todos os pacientes, pois onde atuamos e pesquisamos sobre o

comportamento da voz na comunicao, ou seja, sobre o uso que
o indivduo faz de sua voz. Por outro lado, o treinamento vocal
corresponde abordagem comportamental propriamente dita, sen-
do o trabalho sintomtico, direto e imediato, onde atua-se sobre o
padro mecnico da voz atravs da execuo de exerccios com
diferentes ajustes motores.
Seguramente, dos trs trabalhos propostos, o treinamento
vocal reveste-se de uma importncia especial e no deve ser
desprezado ou considerado reducionista, pelo fato de se basear
em exerccios.
Apesar de nos dedicarmos principalmente atuao fonoau-
diolgica no presente texto, essencial lembrar que a colabora-
o interdisciplinar decisiva, tanto na pesquisa como na clnica,
tendo sido o principal responsvel pelo avano do conhecimento
na rea da voz humana, e devendo ser considerada princpio e
meta de cada membro da equipe.
Trabalho de orientao vocal

O trabalho de orientao vocal inclui uma srie de esclarecimen-
tos sobre a fonao e a sade vocal, detalhados o suficiente para
preencher as necessidades do paciente, porm sem o bombardeio
de detalhes tcnicos excessivos. Explicaes corretas e simples
sobre o mecanismo de produo do som, alm do ensino das
normas bsicas de higiene vocal e do uso correto da voz auxiliam o
paciente a conscientizar-se da importncia do uso correto da voz e
sobre o que fazer para evitar as crises disfnicas, controlando os
abusos vocais. Controlar abusos vocais no significa ficar mudo,
mas usar a voz de forma mais saudvel. Parar de falar, em muitos
casos, melhora a disfonia e, em algumas situaes, como em
laringites agudas e no ps-operatrio de cirurgias da laringe, o
repouso vocal passa a ser obrigatrio, mas importante compreen-
der que este no um recurso de tratamento. O mais importante
lembrar que o paciente no um expert sobre voz e que fatos muito
simples para ns podem ser totalmente desconhecidos para ele. A
orientao, portanto, deve ser considerada um verdadeiro aconse-
lhamento vocal e no ser colocada em segundo plano. O tratamento
de algumas disfonias, como por exemplo, as relativas ao uso
profissional da voz, dependem em grande parte de um aconselha-
mento vocal bem- realizado.
Trabalho de psicodinmica vocal

O objetivo do trabalho de psicodinmica vocal levar o
indivduo a reconhecer os elementos de sua qualidade vocal que
foram condicionados durante sua vida. Atravs da conscientiza-
o desses fatores, o paciente poder realizar as mudanas
necessrias at redescobrir uma expresso vocal espontnea.
Pelo trabalho de psicodinmica vocal o indivduo traz ao conscien-

te as informaes que sua qualidade vocal contm e os efeitos da
sua voz sobre o ouvinte.
importante esclarecer ao paciente que o padro de voz que
ele apresenta exceo das disfonias puramente orgnicas, faz
parte de sua histria enquanto indivduo, pertencendo esfera da
construo do self. Quanto comunicao humana, a mitologia
pessoal tende a influir na formao dos nossos padres de
comunicao, desde a seleo do vocabulrio empregado, tipo de
construo sinttico-semntica, at os elementos mais especfi-
cos como a qualidade vocal e seus parmetros de freqncia,
intensidade, extenso, etc. A voz, portanto, fazendo parte de
nossa identidade um dos nossos mitos construdos pela inter-
pretao de nossas experincias de comunicao, sustentado
pela cultura em que vivemos (ZIEMER, 1993).
O trabalho de leitura vocal dever ser realizado de modo
cuidadoso, considerando-se todos os aspectos da comunicao do
paciente, inclusive a situao do discurso e a comunicao corporal.
A relao de observaes oferecida ao paciente serve apenas como
uma indicao dos principais caminhos fisiolgicos pelos quais
expressam-se as emoes e dever ser sempre corroborada por
este. Por exemplo, indivduos autoritrios tendem a usar vozes de
freqncia mais grave que indivduos frgeis e submissos; pessoas
extrovertidas geralmente usam maior intensidade vocal que as
introvertidas; uma articulao travada pode ser sinal de agressivida-
de contida, enquanto uma articulao bem-definida geralmente
acompanha clareza de idias e desejo do falante de ser compreen-
dido (BEHLAU & PONTES, 1995a).
Alm disso, os dados da psicodinmica vocal dependem dos
padres sociais, culturais e do sistema de valores desse indivduo.
Assim sendo, a leitura vocal no deve considerar os dados
isoladamente, mesmo porque diversas emoes e caractersticas
de personalidade concorrem ao mesmo tempo, numa mesma
qualidade vocal.
Trabalho de treinamento vocal

Por treinamento vocal entende-se a realizao de exerccios
selecionados para fixar os ajustes motores necessrios
reestruturao do padro de fonao alterado. Os exerccios so
apenas sugestes de trabalho que enfatizam e privilegiam deter-
minados parmetros vocais; a voz, porm, um todo e qualquer
diviso sempre uma simplificao didtica. Alm disso, a voz
um produto mecnico apenas em sua realizao muscular; h um
processo existencial complexo relacionado produo do som,
que atua antes, durante e depois da emisso vocal.
O treinamento vocal composto por inmeras abordagens,
algumas delas oferecendo alteraes na qualidade vocal como
um todo os chamados mtodos universais, e outras favorecendo
mudanas larngeas especficas as abordagens especficas.

Mtodos universais podem ser aplicados a quase todos os pacien-
tes, melhoram globalmente a produo vocal e ocupam boa parte
de nossa terapia; as tcnicas especficas dependem em grande
parte da realizao de uma avaliao otorrinolaringolgica dirigi-
da fonoterapia e objetivam o trabalho de grupos musculares
especficos.
As principais abordagens do treinamento vocal foram selecio-
nadas e agrupadas em cinco categorias por BEHLAU & PONTES
(1995a): Sons de Apoio; Tcnicas de Mudana de Postura;
Tcnicas de Associao de Movimentos dos rgos Fonoarticu-
latrios ou funes reflexo-vegetativas emisso; Tcnicas com
Utilizao de Fala Encadeada; e Tcnicas de Favorecimento da
Coaptao das Pregas Vocais.
Quanto seleo das provas a serem empregadas, a anlise do
protocolo dos indivduos tratados com sucesso em fonoterapia no
revelou a existncia de uma cartografia teraputica que relacionas-
se o tipo de disfonia s diferentes abordagens. Por outro lado, a
seleo de abordagens fonoaudiolgicas a partir do diagnstico otor-
rinolaringolgico tambm limitada pois o diagnstico no abrange
a complexidade do comportamento vocal e os fatores inerentes ao
prprio exame laringolgico.
At o presente momento e descartando-se a varivel expe-
rincia do terapeuta, que concorre decisivamente na reabilitao
vocal, as provas teraputicas e de diagnstico se constituem no
mais valioso instrumento de seleo de abordagens, principal-
mente para o fonoaudilogo em incio de carreira.
Provas teraputicas so testes realizados com um determina-
do recurso para a observao de uma provvel alterao no
comportamento vocal. So consideradas provas teraputicas
toda e qualquer manobra, tcnica, abordagem ou comportamento
empregados para explorar a resposta vocal do paciente. Podem
ser empregadas e registradas com o auxlio de um gravador de
som, ou ainda filmadas, algumas delas realizadas durante a
endoscopia, onde se explora tambm a configurao larngea.
Descries de como se realizar provas de diagnstico e terapu-
ticas, com algumas variaes, encontram-se disponveis na literatu-
ra (COLTON & CASPER, 1990; BOONE & MCFARLANE, 1988; BEHLAU &
PONTES, 1995a). Em resumo, uma prova teraputica pode ser
positiva, negativa ou neutra, sendo considerada positiva quando
ocorre reduo da disfonia, ou maior facilidade de emisso apesar
de aparente piora na qualidade vocal. Essa segunda situao pode
ser observada nos casos onde a tcnica empregada na prova
teraputica elimina os mecanismos compensatrios que mascaram
a real produo da voz. Assim, apesar de qualitativamente a voz
aps o teste apresentar-se mais disfnica, as referncias do pacien-
te so de que muito mais fcil falar, d maior sensao de alvio
e palavras tais como abriu a garganta, ganhei espao na voz so
comumente empregadas pelos pacientes. Se a voz permanece a
mesma e no h nenhuma reduo nas discinesias associadas, a

prova teraputica considerada neutra. Quando a voz piora e
pioram tambm as sensaes ao falar, a prova teraputica
considerada negativa, ou seja, a abordagem testada no deve ser
empregada, pelo menos naquele momento.
Da anlise das diferentes provas teraputicas, decide-se qual a
abordagem mais efetiva naquele momento da terapia. importante
frisar que o dinamismo na produo vocal to grande que muitas
vezes tcnicas consideradas negativas num determinado dia, po-
dem ser as mais efetivas aps algumas sesses, ou ainda, aborda-
gens consideradas contra-indicadas para certos distrbios vocais
podem se revelar as mais eficientes aps uma prova teraputica.
Uma reorganizao das abordagens do treinamento vocal foi
recentemente elaborada por BEHLAU (1996) com o objetivo de
oferecer uma verso simplificada dos procedimentos bsicos
empregados, dos efeitos esperados com o uso de uma tcnica
especfica e das aplicaes principais da mesma, sendo apresen-
tada a seguir.
Resumo das abordagens do treinamento vocal

As abordagens do treinamento vocal foram divididas em cinco
grandes categorias por BEHLAU & PONTES (1995), a saber: sons
facilitadores, tcnicas de mudana de postura, tcnicas de asso-
ciao de movimentos dos rgos fonoarticulatrios e funes
reflexo-vegetativas emisso, tcnicas com utilizao de fala
encadeada e tcnicas de favorecimento da coaptao das pregas
vocais. A reorganizao desse material em forma de itens (B EHLAU,
1996) procura simplesmente auxiliar os fonoaudilogos iniciantes
a acessar de modo mais rpido e prtico os diferentes recursos de
treinamento vocal. Informaes mais detalhadas sobre cada uma
das tcnicas abaixo listadas encontram-se na publicao anterior
(BEHLAU & PONTES, 1995).
Sons facilitadores
O treinamento vocal propriamente dito utiliza uma srie de
facilitadores da emisso, os chamados sons facilitadores, tambm
chamados de sons de apoio da emisso (BEHLAU & PONTES, 1990b).
Esses sons tm como objetivo propiciar um melhor equilbrio funcio-
nal da produo vocal. Assim, para se chegar normalizao da
fonao, um mesmo som de apoio poder ser utilizado tanto numa
disfonia hipercintica que constitui a maioria dos quadros clnicos,
em mdia 85% das disfonias, como num quadro hipocintico.
Apesar da emisso dos sons de apoio, por definio, propiciar uma
produo vocal equilibrada, para alguns pacientes certos sons no
funcionam desta forma, provocando ainda mais desequilbrios e
tenses. Assim, devem ser realizadas provas teraputicas que vo
dirigir a escolha das abordagens a serem utilizadas.
Sons nasais
Procedimento bsico
sons m, n ou nh contnuos, sustentados, modulados
ou em escalas
Efeitos esperados
suavizao da emisso
reduo do foco de ressonncia laringofarngeo
dissipao da energia sonora no trato vocal
aumenta os tempos mximos de fonao sem esforo
auxilia o monitoramento da voz
Aplicao principal
universal da voz
laringe isomtrica (fenda triangular mdio-posterior)
ndulos vocais
Sons fricativos
Procedimento bsico
sons f, s ou x contnuos (ou seus correspondentes
sonoros)
ou em passagem de sonoridade, de som surdo para
sonoro, por exemplo, s.. -> z.. ou x.. -> j..
Efeitos esperados
direo de fluxo areo para o ambiente
dissociao entre a intensidade e o esforo larngeo,
usando-se os sons sonoros
suavizao do ataque vocal
aumento dos tempos mximos de fonao sem esforo
Aplicao principal
ps-operatrio imediato de leses de massa
coordenao pneumofnica
Sons vibrantes
Procedimento bsico
vibrao de lngua: rrr.... ou trrrr...., ou vibrao de
lbios: brrr...., sustentadas, moduladas ou em escalas
musicais
Efeitos esperados
mobilizao da mucosa
reduo do esforo fonatrio
aquecimento vocal
Aplicao principal
universal da voz
laringites agudas, gripes ou resfriados
ndulos
edema de Reinke
cicatrizes na mucosa
sulco vocal
Sons plosivos
Procedimento bsico
emisso repetida de p, t ou k ou seus sonoros,
associados a vogais
Efeitos esperados
coaptao das pregas vocais
clareza da emisso
Aplicao principal
disfonias hipocinticas
Parkinson
paralisia unilateral de prega vocal
ps-laringectomias parciais
Som basal
Procedimento bsico
emisso contnua em registro pulstil, com a sustentado,
ou slaba l repetidas vezes
emisso na expirao ou inspirao, som produzido se-
melhante a motor de barco
Efeitos esperados
grande contrao do msculo tiroaritenideo
relaxamento do msculo cricotireideo
mobilizao e relaxamento da mucosa
melhor coaptao gltica
fonao confortvel aps o exerccio
Aplicao principal
ndulos vocais
fadiga vocal
fenda triangular mdio-posterior
fonao desconfortvel
Sons hiperagudos
Procedimento bsico
emisso contnua em falsete
associar um sopro emisso de um som hiperagudo, se
necessrio
Efeitos esperados
relaxamento do msculo tiroaritenideo
contrao do msculo cricotireideo
emisso mais equilibrada em registro modal, aps o exer-
ccio
Aplicao principal
disfonia vestibular
constrio medial do vestbulo
edema de Reinke
Tcnicas de mudana de postura

As tcnicas de mudana de postura podem ser por ao direta ou
indireta sobre o aparelho fonador e visam a harmonia entre a comu-
nicao oral e a comunicao corporal. As tcnicas de ao direta
envolvem os msculos do prprio aparelho fonador ou estreitamente
relacionados a esse sistema, enquanto os exerccios de ao indireta
envolvem movimentos de todo o corpo, que tero reflexo direto ou
indireto na emisso vocal. Tambm aqui procura-se quebrar o padro
muscular habitual, e oferecer ao paciente a possibilidade de um novo
ajuste. Os sons de apoio podem ser associados s abordagens de
mudanas de postura, o que as tornam mais eficazes.
TCNICAS DE AO DIRETA NO APARELHO FONADOR

Manipulao digital da laringe
Procedimento bsico
massagem na musculatura perilarngea com movimentos
digitais descendentes e pequenos deslocamentos late-
rais do esqueleto da laringe, alm de movimentos rota-
trios na membrana tireoiidea
presso ntero-posterior sobre a laringe
Efeitos esperados
reduo da hipertonicidade larngea
leve abaixamento da freqncia fundamental
reduo da sensao de bolo na laringe
Aplicao principal
disfonia por tenso muscular
muda vocal incompleta
falsete mutacional ou de converso
sulco vocal
Uso de vibrador associado sonorizao gltica
Procedimento bsico
aplicar um vibrador a pilha ou eltrico sobre a quilha da
cartilagem tireidea
enquanto produz-se uma emisso de baixa intensidade,
por exemplo: m...
Efeitos esperados
relaxamento da musculatura larngea
reduo da fenda triangular mdio-posterior
Aplicao principal
rigidez de mucosa
Massagem na cintura escapular

Procedimento bsico
movimentos de toque, pressionamento, estiramento e mas-
sagem na musculatura cervical, nas costas e nos ombros
vibradores eltricos, calor mido ou bolsas trmicas nas
regies acima mencionadas
Efeitos esperados
reduo da hipercontrao da musculatura da cintura
escapular
Aplicao principal
disfonias por tenso muscular
fenda triangular mdio-posterior
hipertonicidade secundria a quadro orgnico de base
Tcnica de deslocamento lingual

Procedimento bsico
posteriorizao, anteriorizao e exteriorizao da lngua
Efeitos esperados
posteriorizao maior aproveitamento da cavidade oral
anteriorizao liberao da faringe
exteriorizao abertura do dito da laringe e sua elevao
Aplicao principal
posteriorizao para fonao delgada, voz infantilizada
e alteraes de ressonncia
anteriorizao para ressonncia posteriorizada
exteriorizao para disfonias hipercinticas com contra-
o de vestbulo larngeo e em casos de vibrao de
pregas vestibulares
Emisso de boca aberta

Procedimento bsico
emitir os sons da fala, isoladamente, seqncias auto-
mticas ou em leitura de texto, com a boca o mais
aberta possvel
Efeitos esperados
reduzir as constries do trato vocal
ampliar as cavidades de ressonncia
Aplicao principal
disfonias com travamento articulatrio
casos de baixa resistncia vocal
aumento de volume e projeo
reduo de atrito entre as pregas vocais
uso profissional da voz
Tcnica do b prolongado
Procedimento bsico
prolongamento da ocluso bucal da consoante b
seguida de emisso das vogal a, tona e nasal, na slaba
b, repetida vrias vezes
Efeitos esperados
aumenta a ressonncia
maior energia na regio aguda do espectro
evita atrito entre as pregas vocais
relaxa e abaixa a laringe
Aplicao principal
falsete mutacional, de converso ou paraltico
fendas diversas
Tcnicas de mudana de postura de cabea no plano

horizontal
Procedimento bsico
deslocamento horizontal por cabea rodada ou inclinada
para as laterais direita ou esquerda do corpo
Efeitos esperados
cabea rodada: melhor aproximao das pregas vocais na
linha mediana
reduo da rouquido ou soprosidade
cabea inclinada: nivelamento vertical das pregas vocais
reduo da bitonalidade
maior estabilidade na qualidade vocal
Aplicao principal
disfonias neurolgicas: sobreexcurso da prega vocal
sadia em paralisias unilaterais (cabea em movimenta-
o homolateral ao lado lesado)
disfonias neurolgicas: estimulao de prega vocal partica
(cabea em movimentao contralateral ao lado lesado)
inadaptao fnica: assimetria de tamanho, massa, forma,
vibrao ou tenso das pregas vocais por inadaptao fnica
cabea inclinada tem melhores resultados sobre o desn-
vel das pregas vocais
Tcnica de mudana de postura de cabea no plano

vertical
Procedimento bsico geral
emisso com cabea para trs, emisso com cabea para
baixo e emisso com cabea e tronco para baixo, cada
uma delas especificada a seguir.
Procedimento bsico de emisso com cabea para trs
cabea para trs e a emisso do som plosivo posterior /g/,
em slabas, repetidas vezes
Efeitos esperados
aproximao mediana das estruturas ao nvel gltico
Aplicao principal
casos de fenda fusiforme de natureza orgnica
fendas irregulares por retrao cicatricial
Procedimento bsico de emisso com cabea para baixo
realizar a fonao com a cabea inclinada em direo
ao peito, associada a sons nasais, sustentados ou em
slabas
Efeitos esperados
suavizao da emisso
eliminao da interferncia das pregas vestibulares
subida da ressonncia
Aplicao principal
fonao vestibular
Procedimento bsico de emisso com cabea e tronco para
baixo
dobrar o tronco (de p ou sentado), emitir o som facilitador
selecionado enquanto se sobe o tronco
Efeitos esperados
mucosa vibrando a favor da fora da gravidade
disperso de energia no trato vocal
afastamento das pregas vestibulares
Aplicao principal
ressonncia laringofarngea
edema de Reinke
disfonia por pregas vestibulares
TCNICAS DE AO INDIRETA NO APARELHO FONADOR

As tcnicas de ao indireta no aparelho fonador envolvem
inmeros exerccios corporais, e podem ser tambm adaptadas
s tcnicas de alongamento, facilmente associadas a emisses
de sons selecionados para o paciente, alm de uma srie variada
de exerccios de relaxamento dinmico, eutonia e yoga. Tais
tcnicas podem solicitar a movimentao de todo o corpo ou de
regies mais especficas como o pescoo e os ombros, sendo que
a experincia do terapeuta com essas abordagens essencial na
determinao do sucesso de seu emprego.
Exerccios corporais associados emisso de sons

facilitadores
Procedimento bsico
movimentaes amplas do corpo associadas a sons de
apoio ou vogais
Efeitos esperados
relaxamento dinmico
melhor integrao corpo-voz
Aplicao principal
vozes profissionais
Exerccios cervicais sonorizados

Procedimento bsico
movimentao de cabea e pescoo nos movimentos do
sim, no e talvez (movimentos verticais, horizontais
e de inclinao) associados emisso de vogais ou de
sons de apoio selecionados
Efeitos esperados
suavizao de ataques vocais
reduo da compresso medial das pregas vocais
aumento do tempo mximo de fonao
Aplicao principal
ndulos de pregas vocais
disfonias hipercinticas
remoo de compensaes negativas nas paralisias
larngeas
Exerccios de ombros sonorizados

Procedimento bsico
rodar os ombros no sentido horrio, de frente para
trs, bilateralmente ou alternadamente, com movi-
mentos associados emisso de vogais ou sons de
apoio
Efeitos esperados
reduo da tenso da musculatura da cintura escapular e
pescoo
Aplicao principal
ndulos vocais
remoo de compensaes negativas nas paralisias
larngeas
Tcnicas de associao de movimentos dos

rgos fonoarticulatrios ou funes reflexo-
vegetativas emisso
A associao de movimentos articulatrios ou de funes
reflexo-vegetativas produo fonatria utiliza o encadeamento
de duas ou mais dinmicas (fonatria, articulatria e/ou vegetativa),
num mesmo exerccio, com a finalidade de uma emisso vocal
melhor equilibrada. Tais tcnicas permitem aproveitar vrios
exerccios de lbios, lngua, bochechas, mandbula e musculatura
farngea, associados a emisses de diversos sons de apoio.
Descreveremos quatro tcnicas bastante conhecidas, porm, as
combinaes so muito ricas e numerosas, podendo-se constan-
temente criar novos exerccios.
Tcnica do bocejo
Procedimento bsico
inspirar profundamente e imitar um bocejo, com lngua
baixa e anteriorizada, sonorizando-o com uma vogal
aberta
aproveitar tambm os bocejos naturais
Efeitos esperados
reduz ataques vocais bruscos
amplia o trato vocal
auxilia na projeo vocal
abaixa a laringe
amplia a faringe
sintoniza fonte e filtros de ressonncia
Aplicao principal
travamento articulatrio
disfonias com foco ressonantal farngeo ou laringofarngeo
ndulos vocais
disfonia por pregas vestibulares
Tcnica do estalo de lngua associado ao som nasal

Procedimento bsico
associao do estalo de lngua, de modo constante e
repetido, tcnica do som nasal chamada de cavalo
e carro
Efeitos esperados
relaxamento da musculatura supra-hiide
reequilbrio fonatrio
sintonia fonte e filtros
movimentao vertical da laringe
Aplicao principal
foco ressonantal baixo
Mtodo mastigatrio
Procedimento bsico
mastigar ativamente, com a boca aberta e movimentos
amplos dos lbios, da lngua e das bochechas, emitindo-
se uma grande variedade de sons, evitando-se um
montono iam iam iam...
Efeitos esperados
universal da voz
equilbrio da qualidade vocal
reduo de constries inadequadas
aquecimento vocal
aumento de resistncia vocal
Aplicao principal
foco ressonantal baixo
aquecimento vocal
Exerccios de rotao de lngua no vestbulo

Procedimento bsico
rotao da lngua no vestbulo bucal, lentamente, com os
lbios unidos, duas vezes em cada sentido, aumentando
o nmero de rotaes a cada srie, at 10 delas
associar as rotaes de lngua emisso do som nasal
m, prolongado, juntar a saliva e degluti-la
inspirar profundamente e emitir vogais bocejadas
Efeitos esperados
reduo das constries do trato vocal
reposicionamento da lngua e laringe
Aplicao principal
reorganizao muscular fonoarticulatria
reduo da tenso laringofarngea
Tcnicas com utilizao da fala encadeada

O treinamento vocal no se restringe ao uso de sons
facilitadores, mas tambm h inmeras tcnicas que empregam
a fala encadeada, no tratamento das disfonias. A opo do uso de
exerccios com fala encadeada indicada quando se quer promo-
ver uma melhora global na emisso, sem a manipulao de certos
grupos de parmetros especficos. Os exerccios, de modo geral,
propiciam uma qualidade vocal mais harmnica, com reduo do
grau de alterao vocal atravs de uma melhor coordenao das
foras mioelsticas da laringe, aerodinmica dos pulmes,
articulatrias e das foras musculares envolvidas nas funes
primrias de suco, mastigao e deglutio. Assim, o resultado
um equilbrio da coordenao pneumofonoarticulatria e da
coordenao deglutio-fala. Indivduos que usam a voz profissio-
nalmente lucram com os mtodos que empregam fala encadeada,
pois h um aumento da resistncia vocal.
Tcnica de voz salmodiada

Procedimento bsico
emisso semelhante s cantilenas de salmos religiosos
Efeitos esperados
reduo do esforo vocal global
reduo de ataques bruscos
Aplicao principal
ndulos vocais
Treinamento vocal sob mascaramento auditivo

Procedimento bsico
emisso em leitura ou seqncia automtica, sob rudo
branco em ambas as orelhas, ao redor de 100 dB
Efeitos esperados
efeito Lombard
supresso do monitoramento auditivo sobre a voz
aumento de monitoramento proprioceptivo
Aplicao principal
diagnstico diferencial entre psicognicas e neurolgicas
disfonias a afonias de converso
controle de competio sonora em vozes profissionais
Treinamento vocal sob monitoramento auditivo

retardado
Procedimento bsico
emisso com monitoramento auditivo defasado em fra-
es de segundo
Efeitos esperados
efeito Lee
fonao constante e menos tensa
Aplicao principal
diagnstico diferencial entre psicognicas e neurolgicas
aumento do monitoramento proprioceptivo
Monitoramento visual, auditivo e ttil-proprioceptivo

Procedimento bsico para o monitoramento visual
Observar a emisso em frente a um espelho, monitorar a
prpria voz atravs da reao dos interlocutores, monitorar
a emisso em qualquer sistema de controle, por exemplo, o
V.U. meter dos gravadores.
Procedimento bsico para o monitoramento auditivo
ocluso digital de uma ou ambas as orelhas para aumento
da via ssea
mos em concha sobre as orelhas
posicionamento de mos em concha atrs das orelhas,
aumentando artificialmente o pavilho auricular, chama-
do de orelha de cachorro
emisso vocal prxima a anteparos que ofeream retorno
auditivo com reforo da energia da onda sonora
uso de fones de ouvido acoplados a gravador de som, para
retorno da voz amplificada
Procedimento bsico para o monitoramento ttil-proprio-
ceptivo
identificao de sensaes e sintomas proprioceptivos
indicativos ou sugestivos de uma emisso incorreta,
tais como: aperto, pigarro, dor, ardor, secura, bolo na
garganta, coceira, sensao de garganta raspan-
do, etc.
emisso com mos posicionadas sobre a cabea, testa,
face e cavidades de ressonncia, incluindo asas do nariz,
pescoo e peito, durante diferentes tarefas fonatrias
Efeitos esperados
formao de um esquema corporal vocal
conscientizao da emisso correta e incorreta da voz
Aplicao principal
vozes profissionais
disfonias por tcnica vocal deficiente
uso de voz em ambientes inspitos
Tcnica de modulao de freqncia e intensidade

Procedimento bsico
sons de apoio em diferentes freqncias e intensidades
leitura de prosa e verso com modulao marcada
Efeitos esperados
universal da voz
emisso mais suave
controle consciente das alteraes na extenso vocal e
dinmica
Aplicao principal
vozes profissionais
fadiga vocal
Tcnica de leitura somente de vogais

Procedimento bsico
eliminar as consoantes e ler apenas as vogais de um texto,
de forma encadeada e modulada
Efeitos esperados
controle da fonte gltica
reduo das constries no trato vocal
Aplicao principal
falta de volume e projeo
vozes profissionais
Mtodo mastigatrio associado fala encadeada

Procedimento bsico
emisso vocal como no mtodo mastigatrio, associada
contagem de nmeros, emisso de seqncias autom-
ticas ou leitura de textos
Efeitos esperados
reduo da hipertonicidade excessiva
aumento da dinmica fonoarticulatria
equilbrio
Aplicao principal
situaes de grande exigncia vocal
profissionais da voz falada e cantada
Tcnica de sobrearticulao
Procedimento bsico
exagerar os movimentos fonoarticulatrios, com ampla
excurso muscular e grande abertura de boca
Efeitos esperados
reduo da hipertonicidade larngea
maior volume e projeo vocal
aumento da preciso articulatria
Aplicao principal
vozes profissionais
disfonias neurolgicas (disartrias hipocinticas, por exem-
plo, Parkinson)
maior volume e projeo
hipernasalidade
Tcnicas de favorecimento da coaptao das

pregas vocais
As tcnicas para auxiliar e estimular a coaptao das pregas
vocais pertencem a dois grupos principais: coaptao por tarefas
fonatrias especficas e por outras funes da laringe.
TCNICAS DE COAPTAO POR TAREFAS FONATRIAS ESPECFICAS

Atravs de tarefas fonatrias especficas procura-se pro-
mover uma aproximao correta das pregas vocais que se
encontram afastadas da linha mdia pela ocorrncia de fenda
gltica.
Fonao inspiratria
Procedimento bsico
esvaziar os pulmes e inspirar enquanto se emite a vogal
i, prolongada, seguida por vogal relaxada: ihn
inspiratrio (oral ou nasal) ah relaxado
Efeitos esperados
aproximao das pregas vocais
afastamento das pregas vestibulares
Aplicao principal
fendas por paralisias e paresias das PPVV
fonao com pregas vestibulares
fonao ariepigltica
remoo de disfonia psicognica
alteraes da muda vocal
Fonao sussurrada
Procedimento bsico
emisso de seqncias articulatrias, seqncias auto-
mticas e leitura de texto em voz sussurrada
Efeitos esperados
aproximao forada da regio anterior das pregas
vocais
Aplicao principal
fechamento de fendas anteriores
granulomas e leses de comissura posterior
Ataques vocais bruscos

Procedimento bsico
golpe de glote com vogais
Efeitos esperados
fechamento forado da glote
Aplicao principal
Parkinson
paralisia de prega vocal
Escalas musicais
Procedimento bsico
escalas, glissandos ascendentes e descendentes,
vocalises com sons facilitadores
escalas em stacatto
Efeitos esperados
alongamento e encurtamento das PPVV
Aplicao principal
fendas fusiformes
fendas triangulares em toda extenso
TCNICAS DE COAPTAO POR OUTRAS F UNES DA LARINGE

Essas tcnicas promovem um fechamento gltico atravs de
compensaes extrafonatrias.
Tcnicas de empuxe
Procedimento bsico
socos no ar, com os punhos cerrados e emisso de slabas
com consoantes oclusivas sonoras
empurrar ou levantar pesos, associado emisso sonora
mos em gancho e emisso de vogais sustentadas
Efeitos esperados
aproximao das estruturas larngeas
socos no ar aproximao inclui pregas vestibulares
mos em gancho aduo mais firme das pregas vocais
na linha mdia
Aplicao principal
grandes fendas glticas

Tcnica de deglutio incompleta sonorizada

Procedimento bsico
emisso de seqncia de sons sonoros, como bam, ou
bem, etc., no topo de uma deglutio, ou seja, antes de
deglutir
Efeitos esperados
sonorizao com maior fechamento larngeo
Aplicao principal
paralisia uni ou bilateral de prega vocal
falsete mutacional ou de converso
grandes fendas glticas
Resumo ilustrativos de trs casos

Caso 1 Paciente T.R., sexo feminino; 10 anos
(Fig. 27.8)
Principais dados da anamnese
A me refere que sua filha apresenta voz rouca h cerca de
dois anos, com abuso vocal importante na escola e no prdio onde
mora. Refere voz fraca e muito pior no final do dia, tendo tido
episdios de quase afonia. Nega alergia, disfonia anterior ou
antecedentes familiares de disfonia ou outros distrbios da comu-
nicao. Pigarro e sensao de catarro na garganta so cons-
FIGURA 27.8 Imagem da laringe. Disfonia organofuncional, com ndulos vocais bilaterais, em uma
paciente infantil, em posio respiratria e fonatria.
tantes, alm de cansao vocal, o que s vezes faz com que a

paciente limite a comunicao.
Resumo da avaliao fonoaudiolgica

A paciente apresenta qualidade vocal rouca-soprosa, em
grau de alterao de moderado a severo, com quebras freqen-
tes de sonoridade. Os tempos mximos de fonao apresenta-
ram-se reduzidos (ao redor de 5s) e relao s/z indicativa de
coaptao gltica incompleta (s/z = 2,0). H grande hipertonia
da musculatura escapular, com veias trgidas no pescoo
fonao. Os ataques vocais so bruscos e a ressonncia predo-
minante a laringofarngea com nasalidade compensatria. A
incoordenao pneumofonoarticulatria bastante evidente e
observa-se o uso constante de ar de reserva. O pitch da voz
grave, com freqncia fundamental ao redor de 210 Hz. A
proporo harmnico-rudo baixa, ao redor de 6,5 dB, o que
reflete o elevado componente de rudo na voz. Apesar da
disfonia, a paciente usava a voz alterada com objetivos de
gratificao secundria, recebendo muitas vezes elogios sobre
sua voz rouquinha e dengosa.
Exame otorrinolaringolgico
O exame otorrinolaringolgico especfico para a avaliao da
laringe foi feito atravs da telelaringoscopia, com anestesia tpica,
e revelou a presena de ndulos vocais bilaterais, grandes, com
fenda triangular mdio-posterior e constrio ntero-posterior
fonao, configurando uma disfonia organofuncional. Demais
regies: n.d.n.
Conduta do caso
O tratamento de eleio dessa paciente a reabilitao vocal
cujo objetivo imediato o uso saudvel da voz e uma comunica-
o mais efetiva. A terapia visa reduo dos ndulos e ao
fechamento da fenda gltica associado retirada de mecanismos
compensatrios negativos. A modificao de gesto motor negati-
vo e o aprendizado de um novo comportamento vocal procura
tambm prevenir recidivas posteriores. Os exerccios foram sele-
cionados durante o processo teraputico aps prova teraputica
positiva com cada um deles.
Os principais tpicos do planejamento teraputico incluram:
Orientao sobre a produo da voz e higiene vocal, onde
procuramos informar o paciente sobre os mecanismos en-
volvidos na fonao, assim como cuidados bsicos que
deveriam ser tomados.
Orientao aos pais com o objetivo de incorpor-los ao
processo teraputico, a partir de sua contribuio em casa
no que diz respeito higiene vocal e realizao dos exerc-
cios fonoaudiolgicos juntamente com a paciente; procurou-
se essencialmente, auxiliar os pais a propiciarem situaes

de comunicao adequadas e positivas.
Identificao e reduo dos abusos vocais atravs de um
trabalho de conscientizao vocal e um programa especfico
de controle dos mesmos.
Hidratoterapia como coadjuvante, ou seja, orientao quan-
to importncia da ingesto de gua durante o dia, procu-
rando chegar a 1 12 2 litros dirios.
Exerccios de ressonncia a fim de estimular o reequilbrio
ressonantal, diminuindo a tenso cervical e melhorando a
projeo vocal.
Exerccios vibratrios a fim de estimular a reabsoro dos
ndulos e aumentar a vibrao da tnica mucosa para uma
emisso mais eficiente com e esforo fonatrio reduzido.
Exerccios de coordenao pneumofonoarticulatrio, com o
objetivo de reduzir o ataque vocal brusco e a fadiga vocal,
programando melhor o uso de ar para a emisso.
As estratgias teraputicas incluram tambm o uso de grava-
dor de som para treinamento auditivo de anlise da prpria voz, de
vozes dos outros e tambm como registro da execuo de alguns
exerccios.
Evoluo teraputica
A paciente apresentou boa evoluo durante o processo tera-
putico, com melhora global da qualidade vocal e evidente reduo
da soprosidade e eliminao das quebras de sonoridade, o que
indica melhor aproximao das pregas vocais durante a fonao. Os
tempos mximos de fonao dobraram (8s) e a relao s/z reduziu
a 1,4, o que reflete uma maior eficincia gltica. A paciente mostrou
boa colaborao durante o tratamento, mostrando ter desenvolvido
maior conscientizao vocal, com reduo dos abusos vocais. A
ressonncia mostrou-se mais equilibrada e os ataques vocais
suaves, o que propiciou a reabsoro dos ndulos.
A paciente obteve melhora significativa da qualidade vocal,
no tendo sido necessria a remoo cirrgica dos ndulos. O
processo total de reabilitao durou 7 meses.
Caso 2 Paciente D.R., 46 anos, vendedor (Fig. 27.9)

Principais dados de anamnese
O paciente refere voz rouca e fraca h um ms e meio, aps
cirurgia de remoo de carcinoma da glndula tireidea. Sente
dificuldade em ser compreendido quando usa o telefone e no
consegue emisso em alta intensidade. O quadro atual prejudica
muito o paciente em sua atividade profissional, vendedor de
indstria farmacutica. Foi necessria a interrupo temporria
de sua atividade, o que gerou grande comprometimento do ponto
de vista emocional. Compreende que a paralisia era um risco
cirrgico face s caractersticas do tumor, mas sente-se muito
FIGURA 27.9 Imagem da laringe. Disfonia orgnica ps-resseco de carcinoma da glndula

tireidea, com paralisia de prega vocal direita e fenda gltica fonao. Observe que h tentativa de
compensao do espao gerado atravs de constrio ntero-posterior do vestbulo larngeo.
deprimido. Refere ainda tosse e pigarro constantes. Nega altera-

o vocal anterior.
Resumo da avaliao fonoaudiolgica

O paciente apresenta qualidade vocal rouca-soprosa, em
grau de alterao severo, com tempos mximos de fonao
muito reduzidos, ao redor de 2,5s, e relao s/z indicativa de
coaptao gltica incompleta (3,0). O esforo fonatrio bas-
tante evidente com ntida sndrome de tenso musculoesquel-
tica associada. Os ataques vocais alternam entre brusco e
soproso, dependendo da inteno comunicativa do paciente. A
ressonncia predominante laringofarngea, com incoordena-
o pneumofonoarticulatria e uso constante de ar de reserva
durante a fonao. A emisso apresenta-se bastante interrom-
pida pela necessidade freqente de recarga de ar. O pitch da
voz grave, com freqncia fundamental de 98 Hz, com difcil
anlise acstica computadorizada, face irregularidade do
sinal sonoro. No houve possibilidade de mensurao da pro-
poro harmnico-rudo. A psicodinmica negativa, transmi-
tindo esforo e desespero para se comunicar, gerando no
ouvinte a vontade de pedir para que o paciente no fale.
O exame otorrinolaringolgico especfico para a avaliao da
laringe foi realizado atravs da telelaringoscopia onde se diagnos-
ticou paralisia unilateral de prega vocal direita, em posio inter-
mediria, com fechamento gltico insuficiente, configurando uma
disfonia orgnica. A avaliao estroboscpica mostrou padro
vibratrio irregular e, por vezes, interrupo da vibrao da tnica

mucosa. Demais regies: n.d.n.
Conduta do caso
O paciente foi inicialmente encaminhado reabilitao vocal,
com o objetivo imediato de uso de uma voz menos disfnica na
vigncia da paralisia, enquanto se busca uma compensao
funcional. A terapia procura compensar a paralisia atravs de
exerccios que propiciem uma emisso vocal mais equilibrada,
atravs de melhor coaptao gltica, reduo do fluxo de ar
excessivo e aumentando-se a eficincia gltica.
Os principais tpicos do planejamento teraputicos incluram:
Exerccios de coaptao gltica, com objetivo de promover
uma compensao da prega vocal sadia, que aproxima-se da
prega vocal paralisada, podendo gerar um mecanismo muito
prximo da normalidade. A tcnica de deglutio incompleta
sonorizada foi a que apresentou os melhores resultados.
Exerccios de flexibilidade vocal, com variao de freqn-
cia e intensidade, para melhorar a biomecnica larngea.
Exerccios vibratrios a fim de estimular a vibrao da tnica
mucosa e aumentar sua excurso lateral, o que contribui
para uma melhor coaptao das pregas vocais, alm de
melhorar a qualidade vocal produzida.
Exerccios de sobrearticulao e projeo vocal, com o
objetivo de aproveitar ao mximo as cavidades de ressonn-
cia para a obteno de uma emisso mais eficiente, com o
menor esforo gltico possvel.
Reduo da sndrome de tenso musculoesqueltica, com
o objetivo de reduzir a tenso da musculatura extrnseca e
permitir que a laringe permanea mais solta e relaxada, o
que facilita uma emisso mais eficiente.
Melhor equilbrio ressonantal a fim de facilitar a projeo
vocal e reduzir o esforo larngeo.
Evoluo teraputica
O paciente passou a apresentar uma qualidade vocal ainda
rouca, embora com menos soprosidade, o que diminui a fadiga
vocal significativamente, havendo, portanto, melhoria na relao
s/z e conseqente aumento da eficincia gltica. O padro
articulatrio mostrou-se mais definido, o que facilitou a projeo
vocal e melhorou a inteligibilidade da fala. Houve reduo da
hipertonia cervical e melhora da coordenao pneumofonoar-
ticulatria, o que propiciou uma emisso mais eficiente.
O tempo de terapia fonoaudiolgica foi de, aproximadamente,
quatro meses, com a compensao da paralisia pela prega vocal
sadia. O dado mais importante referido pelo paciente foi a reduo
da fadiga vocal, possibilitando o retorno s suas atividades profis-
sionais.
Observao A fora empregada nos exerccios de empuxe

deve ser cuidadosamente acompanhada pelo terapeuta, pois
possvel a instalao de leso secundria iatrognica, como
reao nodular por excesso de exerccios de esforo. Para este
acompanhamento, indicado ateno especial melhora da
qualidade vocal, com reduo expressiva da soprosidade, assim
como acompanhamento ORL para verificar o grau de aproxima-
o das pregas vocais durante a fonao e durante os exerccios
ministrados.
Caso 3 Paciente L.N., 23 anos, ator (Fig. 27.10)

Principais dados de anamnese
O paciente refere cansao vocal, rouquido e piora da
qualidade vocal frente ao uso intensivo da voz. Desde criana
possui uma voz diferente, um pouco rouca, mas tem apresen-
tado piora importante nos ltimos seis meses, coincidindo com
um perodo de uso excessivo da voz profissionalmente. Tem
apresentado episdios de grande tenso por instabilidade fre-
qente da qualidade vocal, com esforo evidente para se comu-
nicar. Seu irmo e pai apresentam vozes similares a dele, mas
no to roucas (sic).
Avaliao do comportamento vocal

O paciente apresenta qualidade vocal spera e bitonal, em
grau de alterao moderado, com tempos mximos de fonao
reduzidos, ao redor de 8s, e relao s/z indicativa de coaptao
gltica incompleta (s/z = 1,6). Foi observada a presena da
sndrome de tenso musculoesqueltica, associada a ataques
vocais bruscos alternando com aspirados, pescoo com massa
aumentada e dor palpao, veias trgidas, reduzida abertura
de boca e projeo de mandbula associada maior intensidade
da voz, laringe elevada no pescoo e reduo do espao da
membrana tireoiidea. A ressonncia predominante a
laringofarngea, com grande esforo fonao. O pitch da voz
agudo, com freqncia fundamental ao redor de 187 Hz, com
traado espectrogrfico irregular e presena de rudo na regio
aguda do espectro. A psicodinmica negativa, dando a im-
presso de que o paciente mais velho e instvel emocional-
mente.
O exame otorrinolaringolgico especfico da laringe foi realiza-
do atravs de telelaringoscopia e evidenciou uma inadaptao
vocal, com presena de microdiafragma larngeo e fenda fusiforme
fonao, configurando um quadro de disfonia funcional por
inadaptao vocal. A mucosa mostrou reduzida vibrao de sua
tnica, estroboscopia. Demais regies: n.d.n.
LRN Telelaringoscopia
LRN Pr-fono
LRN Ps-fono
FIGURA 27.10 Imagens da laringe. Disfonia funcional por inadaptao vocal, com microdiafragma
larngeo e fenda fusiforme, pr e ps-reabilitao vocal. Observe na imagem superior, durante a
respirao, a presena do microdiafragma larngeo; na imagem do meio observe a grande fenda gltica
fonao e na imagem inferior perceba a maior aproximao das pregas vocais, com a conseqente
reduo da fenda gltica, aps a reabilitao vocal.
Conduta fonoaudiolgica
A conduta do caso foi reabilitao vocal, com o objetivo de
melhoria da qualidade vocal e reduo da freqncia fundamental
da voz atravs de exerccios que propiciem um aumento da
vibrao de onda de mucosa, reduo da fenda gltica e conse-
qente aumento da eficincia vocal. A reduo de mecanismos
compensatrios negativos, uma orientao completa e profunda
sobre o uso profissional da voz as possveis limitaes do paciente
foram tambm trabalhados em terapia.
Os principais tpicos do planejamento teraputico incluram:
Orientao sobre o uso profissional da voz e higiene vocal.
Procuramos esclarecer ao paciente o mecanismo normal de
produo da voz, assim como identificar e reduzir possveis
hbitos vocais que possam contribuir para uma piora do
quadro apresentado.
O trabalho de orientao abordou a limitao vocal que o
paciente apresenta em funo do diagnstico mdico.
Exerccios vibratrios foram enfatizados a fim de ampliar a
vibrao da tnica mucosa, na tentativa de reduzir a fenda gltica,
gerando uma qualidade vocal mais estvel e menos soprosa.
Tcnica do /b:/ prolongado para abaixar a laringe no pesco-
o, melhorar a coaptao das pregas vocais e reduzir a
freqncia fundamental.
Hidratoterapia, ou seja, ingesto de cerca de 2 litros dirios
de gua foi altamente recomendado.
Exerccios de ressonncia foram realizados a fim de melho-
rar a eficincia gltica e reduzir tanto o esforo quanto a
tenso cervical.
Exerccios de associao corpo-voz para melhorar a emis-
so global da voz.
Evoluo teraputica
O paciente apresentou melhora evidente da qualidade vocal, o
que pode ser observado na anlise do traado espectrogrfico, o que
indica uma emisso menos soprosa, mais eficiente, estvel e durvel
(Fig. 27.11). O aumento nos tempos mximos de fonao de 8 para
14 segundos, e uma relao s/z mais prxima a 1 (relao s/z = 1,3)
tambm contriburam para o melhor ajuste vocal. A freqncia
fundamental reduziu para 160 Hz, quase que no limite da emisso
masculina. Houve tambm melhora do padro articulatrio e um
melhor equilbrio ressonantal, o que contribuiu para uma tonicidade
mais adequada das estruturas envolvidas. O melhor equilbrio adqui-
rido mostrou-se tambm bastante evidente na avaliao laringolgica.
O paciente obteve, assim, maior satisfao com sua voz, contribuindo,
inclusive, para um melhor rendimento profissional.
Apesar da melhora obtida na qualidade vocal, com maior
estabilidade e facilidade emisso, no houve eliminao com-
pleta da disfonia. O perodo de reabilitao foi de cerca de 8
meses, inicialmente duas vezes por semana, e a partir do terceiro

ms com uma sesso semanal. Evidentemente, se tivssemos
tido a possibilidade de auxiliar o paciente em sua escolha profis-
sional, teramos alertado o paciente quanto a provveis limitaes
vocais que ele viria a encontrar em sua profisso de ator, devido
ao quadro de alterao estrutural mnima apresentado, tanto
quanto s questes de flexibilidade vocal como a aspectos de
resistncia fonatria, limitada devido ao desvio embriogentico
larngeo observado. Contudo, o paciente mostrou-se satisfeito
com a evoluo do tratamento e com o fato de ter aprendido a lidar
com sua voz e a sair sozinho de episdios de disfonia.
Observao: atravs do tratamento fonoaudiolgico, no existe
a possibilidade de regresso do microdiafragma. O que se procura
a estabilizao do quadro atravs de mecanismos compensat-
rios e melhora do padro j utilizado pelo paciente, reduzindo-se
as crises disfnicas e aumentando-se a resistncia vocal.
FIGURA 27.11 Traado espectrogrfico do paciente do Caso 3 (Fig. 27.10), pr e ps-reabilitao

vocal, onde se evidencia a melhoria obtida atravs de maior estabilidade no traado espectrogrfico
(programa computadorizado SOUNDSCOPE, da G.W. INSTRUMENTS, de Boston, EUA).
COMENTRIO FINAL
Todo o indivduo que vai se submeter a um processo de
reabilitao vocal, ou mesmo a um trabalho de desenvolvimen-
to de voz falada ou cantada profissional, deveria passar por
uma avaliao fonoaudiolgica e otorrinolaringolgica deta-
lhada.
Os dados desta avaliao no devem ser considerados
como uma realidade esttica, mas sim, como um subsdio para
o tratamento, no caso de um paciente com disfonia, ou para o
controle da anatomofisiologia, no caso de indivduos normais
que sero submetidos a um processo de transformao vocal
para a fala ou para o canto profissionais. Nem sempre os dados
permitem ter um diagnstico preciso, o que dar maiores subs-
dios ao atendimento fonoaudiolgico, porm, pode-se trabalhar
nos casos de dvida diagnstica e at mesmo de ausncia de
diagnstico formado, desde que se compreenda a atuao
exploratria como um procedimento excepcional e de curta
durao e que, muitas vezes, apresenta finalidade diagnstica
e de avaliao do prprio caso.
Alm disso, quando o tratamento proposto a reabilitao
vocal, importante procurar oferecer ao paciente um atendi-
mento abrangente que inclua a orientao, a psicodinmica e o
treinamento vocal. Quando consideramos o treinamento vocal
como trabalho direto e o trabalho de base (representado pela
orientao e pela psicodinmica) como indireto, no escalonamos
a importncia de um sobre o outro e sim, identificamos como
direto aquele trabalho que atua sobre o indivduo, na relao
psicossocial no momento e situao da comunicao. Acredita-
mos que ambos os trabalhos devem ser realizados no tratamen-
to das disfonias, pois o treinamento vocal por si s no garante
ao indivduo o uso automatizado do ajuste motor conseguido
durante os exerccios. Da mesma forma, o trabalho de funda-
mento sozinho no leva mudana do comportamento vocal.
Acreditamos, no entanto, que a associao de orientao,
psicodinmica e treinamento vocais oferece as melhores condi-
es para a transferncia do comportamento em terapia para a
vida diria.
Muitos pacientes tero alta fonoaudiolgica com uma voz
que pode ser considerada normal, outros com a melhor voz
possvel e, ainda outros indivduos tero sua produo vocal
sob controle, porm, sero passveis a episdios de disfonia,
seja por traos de personalidade ou questes idiossincrsi-
cas, seja por aspectos anatomofuncionais; nessa ltima situa-
o, ensinar o paciente a lidar com sua prpria voz e a
melhorar sua produo vocal, mesmo nas situaes de disfonia,
pode ser o grande objetivo da atuao fonoaudiolgica.
Leitura recomendada
ARONSON, A.E. Clinical Voice Disorders. 3 ed. New York, Thime-
Stratton, 1990.
BEHLAU, M. Consideraes sobre a anlise acstica em laboratrios
computadorizados de voz. In: ARAJO, R.B.; PRACOWNIK, A.;
SOARES, L. Fonoaudiologia Atual. Rio de Janeiro, Revinter, 1996.
pp. 93-115.
BEHLAU, M. & PONTES, P.A. Avaliao Global de Voz. So Paulo,
EPPM, 1990a.
BEHLAU, M. & PONTES, P. Princpios de Reabilitao Vocal nas
Disfonias. 2 ed. So Paulo, EPPM, 1990b.
BEHLAU, M. & PONTES, P. Avaliao e Tratamento das Disfonias.
So Paulo, Lovise, 1995a. 312pp.
BEHLAU, M. & PONTES, P. Disfonias psicognicas. In: FERREIRA,
L.P. Um Pouco de Ns Sobre Voz . Barueri, Pr-Fono, 1992.
BEHLAU, M. & PONTES, P. Proposta de ndice de disfonia a partir de
escala perceptual. In: ANAIS do 3 Congresso Brasileiro de
Laringologia e Voz e 1 Encontro Brasileiro de Canto. Rio de Janeiro,
1995b. 36pp.
BERNSTEIN, L. & BERNSTEIN, R.S. Interviewing, a Guide for Health
Professionals. East Norwalk, Appleton Langue, 1985.
BOONE, D. & McFARLANE, S. The Voice and Voice Therapy. 4 ed.
Englewood Cliffs, Prentice Hall, 1988.
CASPER, J.K.; BREWER, D.W.; COLTON, R.H. Variations in normal
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COLTON, R.H. & CASPER, J.K.- Understanding Voice Problems. A
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FEX, S. Perceptual evaluation. J. Voice, 6:155-158, 1992.
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ZIEMER, R. Mitologia pessoal e padres de comunicao. Dist.
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Trabalho Corporal no Atendimento ao Disfnico 659
28
Trabalho Corporal no
Atendimento ao Disfnico
Maria Elisa Martins Cattoni
A aceitao da escurido a porta para se encontrar a luz.
INTRODUO
Este trabalho fruto de uma busca da compreenso sobre a

voz, que se iniciou diante de uma experincia de perda de voz.
Descreverei, resumidamente, alguns fatos, o qu eles desenca-
dearam em mim e que caminhos fui encontrando.
Desde que me formei, em 1972, comecei a atender em
consultrio junto com um mdico otorrinolaringologista, tendo
uma demanda predominante de pacientes disfnicos. Eu os
atendia dentro de uma abordagem orgnico-funcional, acompa-
nhada de superviso, como habitualmente.
Por volta de 1980, com grande surpresa e frustrao comecei
a ter sintomas de rouquido e perdas intermitentes de voz. Como
se pode imaginar, uma fonoaudiloga com disfonia e atendendo
pacientes disfnicos! uma situao difcil de sustentar muito
tempo. Diagnosticou-se um pequeno ndulo e indicou-se terapia
fonoaudiolgica e psicolgica. Realmente vivia um momento de
grande estresse emocional. Mas pensava... problemas de ordem
mental todos tm (NOGUEIRA, 1993), mas por que sobrecarregava
a voz?... e os cantores, atores e profissionais da voz, muitas vezes
so to complicados... e quantos no tm problemas na voz?
Vivenciei momentos de muita tristeza, pois me dava conta de
que tinha toda a tcnica e at alguma experincia com disfonias,
mas tudo isto no me trazia benefcios. Desconfiava que o
problema poderia no estar na tcnica, mas no modo de vivenciar

a terapia de voz. Eu me submeti terapia fonoaudiolgica e notei
que a fonoaudiloga tinha uma conduta semelhante minha. Era
corretiva: eu recebia orientaes, fazia exerccios, relaxamento.
O uso da massagem, em algumas sesses, foi algo que me
chamou a ateno. Senti um bem-estar muito grande e um relaxa-
mento diferente, que no era s fsico nem s psquico. Hoje sei
do qu se tratava e abordarei o assunto no decorrer do captulo.
Fiquei em terapia por dois meses e resolvi receber massagens.
Foi surpreendente a transformao gradual da minha voz. A mas-
sagem foi suficiente e com o tempo pude fazendo os exerccios
vocais e ir mantendo a voz, at que o ndulo desapareceu.
Encerrei-me num questionamento profundo sobre a natureza
da produo vocal, as tcnicas que utilizava, as teorias que
fundamentavam a terapia de voz, a dinmica do atendimento
teraputico. Enfim, foram anos dedicados busca de uma terapia
mais harmnica com a natureza do fenmeno da voz.
Foi aps estes fatos que resolvi adentrar o vasto campo de
estudos sobre o corpo, as tcnicas corporais e a psicanlise.
Considero minha trajetria rica mas tambm muito conflitante,
pois medida que aumentava o meu conhecimento sobre o
funcionamento humano, ao nvel mental, fsico e energtico, o
estabelecimento de novas condutas teraputicas se tornava ne-
cessrio. Era preciso arriscar. Vivenciei momentos de muitas
confuses, muita solido, pois compartilhar com o meio fonoau-
diolgico e mdico estas experincias era muito difcil para mim.
As recompensas tambm foram muitas e a maior delas foi come-
ar a atender os disfnicos dentro de uma abordagem mais
coerente com a minha experincia. O cuidado com o corpo ocupou
um lugar central na terapia.
No acrediteis em alguma coisa

Pelo fato de vos mostrarem o testemunho escrito
De algum sbio antigo,
No acrediteis em coisa alguma
Com base na autoridade de mestres e sacerdotes;
Aquilo, porm, que se enquadrar na vossa razo,
E depois de minucioso estudo
For confirmado pela vossa experincia,
Conduzindo ao vosso prprio bem
E ao de todas as outras coisas vivas;
A isso aceitai como verdade;
Por isso, pautai vossa conduta!
SAKYA-MUNI (Buda)
(In: NOGUEIRA, 1993, p. 57)
Desde 1983 venho me dedicando ao atendimento de disfonias,

a grupos de impostao vocal, ao trabalho corporal e ao ensino
desta abordagem para fonoaudilogos.
Sou muito grata aos meus pacientes e pacientes-fonoau-

dilogos que com seu voto de crdito me ofereceram uma
experincia mpar de ir me formando, pela experincia, nesta rea
da fonoaudiologia.
Esclareo, ainda, que vou me ater neste captulo, por uma
limitao do tema, a fundamentar e descrever o trabalho corporal
que realizo, sem me referir ao trabalho com a voz, especificamen-
te. So duas etapas bem definidas na terapia: em um primeiro
momento de liberar a voz e em outro, utiliz-la, dominando-a com
preciso, isto , impostando-a.
OBSERVAES E CONSIDERAES SOBRE A

NATUREZA DO FENMENO DA VOZ
Para que se possa ter uma compreenso da importncia do
trabalho corporal na terapia da voz, necessrio o esclarecimento
de alguns pressupostos sobre o conceito de voz, suas alteraes
e seu tratamento:
a) A voz som
A observao tem mostrado que o som vocal acontece em
funo de uma vibrao das pregas vocais, proveniente de uma
ao comandada ou no pelo sujeito. Esta ao implica um
movimento de energia. Entende-se o conceito de energia como:
1. maneira como se exerce uma fora; 2. vigor; 3. Aristteles:
o exerccio da atividade em oposio potncia da atividade; 4.
propriedade de um sistema que lhe permite realizar trabalho.
Pode ter vrias formas: calorfica, cintica, eltrica, eletromag-
ntica, mecnica, potencial, qumica, radiante; transformveis
umas nas outras, e cada uma capaz de provocar fenmenos
bem determinados e caractersticos nos sistemas fsicos. A
energia no pode ser criada, apenas transformada (AURLIO ,
1986, p. 650).
Fazendo-se uma comparao da voz com a msica, pode-se
notar as semelhanas ao descrev-las: qualidade-timbre, tons-
altura, ritmo, extenso, entonao-melodia, ressonncias, ata-
ques e intensidade. A voz a msica no ser humano.
Para se obter uma msica de boa qualidade faz-se necess-
rio um instrumento de boa constituio-construo e afinado,
alm de um msico com ouvido bem desenvolvido para toc-lo.
E para se obter uma voz de boa qualidade, o que necessrio?
fundamental um instrumento, isto , um corpo com vitalidade e
flexibilidade, um falante com um ouvido bem desenvolvido e uma
postura (interna) para conduzir os sons com determinao e poder,
atendendo s suas necessidades e/ou desejos. Sem essas condi-
es, pode-se dizer que h uma disfonia funcional, onde o indivduo
est submetido a fatores diversos, que impedem a plena utilizao
do seu potencial vocal.
b) A voz nasce na laringe

O que significa isto?
No simplesmente um desejo que determina este aconteci-
mento. O desejo de produzir o som necessrio, mas no
suficiente para que se realize. Muitas vezes observam-se pessoas
muito interessadas em desenvolver a voz, que fazem at muito
investimento, mas encontram limites que so determinados por
vrios fatores. Ento, pedir para um indivduo produzir um som,
como comumente se diz, torna o fenmeno como passvel de ser
realizado, o que uma parte da verdade, pois ele depende de
fatores alheios ao controle consciente e, portanto, no o indiv-
duo o nico responsvel pela emisso. O acontecer da voz um
ato inesperado, uma descoberta, necessita de riscos (entrega
ou perda de controle) e de soltura. a isto que se chama nascer
a voz, acontece num dado momento, necessitando do desenvol-
vimento da percepo auditiva, da liberao de bloqueios no
corpo, de aguada percepo corporal, de uma capacidade de
comandar o ar e da possibilidade de relaxamento na laringe,
principalmente nas pregas vocais. A ela nasce com toda a
potncia possvel.
Pode parecer uma forma potica de expressar um funciona-
mento, mas o importante a nfase em fatores relacionados ao
desenvolvimento e no tanto ao comportamento. H algo que j
tem existncia e o que se necessita evoluir.
Sabe-se que para haver desenvolvimento preciso envolvi-
mento emocional, interesse, investimento, usando uma lingua-
gem psicanaltica. No caso da voz, o investimento um tanto de
energia livre para se manifestar, mas o que se observa no corpo
dos disfnicos so variados graus de inflexibilidade e ineficincia
na arte de conduzir o som. Sabemos, pela prtica clnica, que o
disfnico quer resolver, quer dicas de como agir para ter uma
boa voz (quem no quer?). Ora, isto se ope natureza do
fenmeno e no deve fazer parte da terapia, uma vez que a voz
ir se revelando medida que o indivduo for se envolvendo com
o processo de investigao e pesquisa de sua dinmica corporal,
seus ritmos e seu funcionamento vocal.
a partir desta ptica que o trabalho corporal passa a ter
sentido no contexto teraputico. Necessita-se eliminar os blo-
queios que impedem que o que j existe, em potencial, se revele.
Trata-se muito pouco de produzir o som e muito mais de criar
condies perfeitas para que ele nasa.
Certa vez, perguntaram a um escultor famoso como ele
conseguia produzir suas esculturas com tanta perfeio e arte. Ele
respondeu: Ao me deparar com uma imagem na pedra, eu retiro
toda a pedra que est atrapalhando e a imagem aparece. E
assim tambm que a voz pode ser vista. Portanto, a terapia
acompanha esta viso: mobilizar o que est paralisado, buscan-
do a voz-energia suficiente para ser comandada pelo indivduo
que a perdeu (de sua conscincia e manifestao). A viso de

que o som nasce no se ope viso que o som produzido;
aponta-se aqui que a necessidade de estabelecer condies
para que seja produzido. a matria-prima da voz, a energia, que
d a possibilidade da emisso vocal.
c) A disfonia um sintoma
um resultado. fim de um processo. Assim como qualquer
sintoma foi a soluo encontrada pelo corpo para dar conta de
uma dinmica, que de certa forma no pde ser percebida, tratada
ou cuidada. Que dinmica esta?
Assim como a neurose um sintoma de uma srie de conflitos
inconscientes, a disfonia essencialmente um sintoma de uma
srie de bloqueios energticos. O que se pretende, ento, no
tratar de um resultado, propondo-se um outro resultado. Conti-
nuando com a comparao, seria como pedir a um neurtico que
deixe de se comportar de uma maneira para se comportar de outra
(NOGUEIRA , Superviso Clnica). Isto pode ter eficincia, apresen-
tar alteraes rpidas, mas no se harmonizam com a natureza
do fenmeno. Pretende-se que a terapia fonoaudiolgica v alm
da correo de padres corporais e fonatrios inadequados e
busque uma profundidade maior em sua interferncia, procurando
transformar a estrutura e a dinmica destes padres. Deve-se
lembrar que as defesas psquicas e as defesas-corporais-
sintomas visam preservar a vida e, portanto, no podem ser
tratadas simplesmente como inadequaes ou comportamentos
passveis de mudana consciente, bastando vontade.
Realizado o diagnstico, volta-se a ateno para a dissoluo
dos impedimentos possveis (ao nvel do corpo e da percepo
corporal) e o despertar da vontade do indivduo de comandar
novamente esta fora inata, a voz, para suas necessidades. A
imagem de um cavaleiro que aprende a dominar um cavalo pode
aqui ser utilizada.
Outra comparao que pode ser feita para favorecer a com-
preenso visualizar a figura de um maestro regendo uma
orquestra. Se o maestro (indivduo) no souber conduzir com
preciso e determinao, a orquestra (sons) se perde. assim
que se vem as distores da voz: perde-se a altura, a ressonn-
cia, a intensidade e o indivduo fica submetido aos fatores que no
pode controlar.
O fonoaudilogo no se ocupando apenas com o resultado
mas com o processo de redescoberta do paciente, pode se libertar
da necessidade de estabelecer regras e condutas que interferem
diretamente no problema; assim ocupa-se em estabelecer um
clima de tranqilidade diante dos erros no comportamento e
produo vocal, confiando que mudanas possam ocorrer natu-
ralmente, medida que se vo conhecendo os fatores envolvidos
no processo.
Observa-se que raramente os disfnicos tm desenvolvida

uma atitude amorosa para consigo mesmo, respeitando os pr-
prios limites. tarefa do fonoaudilogo contribuir para que isto
possa ir acontecendo. Geralmente, o que se nota uma atitude
crtica condenatria para consigo mesmo e para com os outros,
determinando comportamentos movidos mais pelo eu tenho que
do que eu quero ou eu necessito. Muitas vezes, isto se reverte
em exigncias e cobranas ao prprio terapeuta, como se os
resultados dependessem somente de atos conscientes. Ouvem-
se frases do tipo: Puxa! A minha voz piorou de novo, o que ser?,
com o objetivo de que o fonoaudilogo explique o que se passou,
sem que ele necessite investigar, estabelecer relaes, acreditan-
do que h algum, mais do que ele mesmo, capaz deste conhe-
cimento. Vale a pena auxili-lo a tolerar a ignorncia e despertar-
lhe o interesse para a descoberta. importante agir com
discernimento, sem assumir posturas de quem sabe tudo.
Uma frase de Freud, muito feliz e verdadeira, pode aqui ser
lembrada: S o conhecimento traz o poder. Poder no se
refere aqui, a poder sobre algo ou algum, mas tem o sentido de
poder acontecer, de realizao, de manifestao, de expres-
so, de abrir possibilidades. Tem a conotao de um processo
natural. O conhecimento necessita da vivncia do conhece-
dor, pois uma pessoa bem-informada no significa que tem
sabedoria. Pode ser sabida mas no sbia. necessrio um
caminho pessoal. Muitas vezes apresenta-se a seguinte per-
gunta: Como trabalhar com a voz dos outros, sem conhecer
a sua prpria? Ser que o fonoaudilogo conhecendo seu
objeto de estudo, a voz humana, em si mesmo no se tornaria
mais sensvel e humano em suas terapias? Minha experincia
mostra que sim. As atitudes autoritrias que muitas vezes
surgem pela ausncia de conhecimento, tendem a ir desapare-
cendo e vo perdendo o sentido.
A nica maneira de curar ser curado.

Ningum pode pedir ao outro para ser curado. Mas pode
deixar-se curar e assim oferecer ao outro o que recebeu. Quem
pode oferecer a outro o que no tem? E quem pode compartilhar
aquilo que nega a si mesmo?
(Um curso em Milagres, p. 619)
Prefere-se, sem sombra de dvida, uma abordagem onde a

gratificao do fonoaudilogo esteja em perceber seu paciente
envolvido no processo de conhecer e desenvolver a voz, ao invs
de apenas se livrar do sintoma.
Um enfoque que prope aceitar e conviver com as limitaes,
para super-las, auxilia muito a conter a ansiedade e pressa, to
caracterstica do disfnico, favorecendo um estado de maior
tranqilidade durante o processo teraputico. Sabe-se que a
exigncia do disfnico para com ele e para com o outro muito

intensa, sobrando muito pouco tempo para respirar.
AS TEORIAS DE WILHELM REICH E DA MEDICINA

CHINESA QUE NORTEIAM E JUSTIFICAM O
TRABALHO COM O CORPO
WILHELM REICH era austraco e nasceu em 1897. Formou-se
em Medicina em 1922, em Viena, e estudou neuropsiquiatria,
dedicando-se tambm ao estudo de Biologia. Iniciou sua prtica
de psicanalista concomitantemente com a atividade psiquitrica e
foi assistente clnico na Clnica Psicanaltica dirigida por FREUD. A
partir de 1934, REICH transferiu-se para Oslo onde iniciou um
trabalho experimental de laboratrio em fisiologia, biologia e
biofsica. Em 1939, estabeleceu-se em Forest Hill, New York, e em
1950, criou o Centro de Orgnio ou Energia Vital. REICH morreu
em 1957 (REICH , 1978), deixando uma vasta literatura sobre suas
descobertas.
Inicialmente, eu utilizava as tcnicas corporais com o objetivo
de relaxamento muscular, porm esta prtica no se mostrava
suficiente, pois fazia-se necessrio alterar tambm a dinmica da
energia no corpo do indivduo.
A teoria de Reich esclarecia a minha experincia no atendi-
mento clnico e me auxiliava a compreender que alm dos
processos orgnicos e funcionais envolvidos na produo vo-
cal, existem tambm processos energticos. Da mesma forma,
encontrei tambm na Medicina Chinesa, uma proposta para
recuperar e reequilibrar a energia vital no organismo.
Baseada em suas obras e na minha vivncia clnica, fui
desenvolvendo um trabalho de toque e mobilizao de energia
retida no organismo, que favorece a descontrao muscular e
restabelece uma nova direo para o fluxo de energia, trazendo
benefcios para o estabelecimento de uma voz com melhor
qualidade.
Tentarei fazer uma reflexo sobre as principais descobertas
de REICH e da Medicina Chinesa, que me estimularam ao uso do
trabalho corporal para auxiliar a recuperar o potencial vocal dos
disfnicos.
O que energia?
O prlogo do livro de GERDA BOYESEN, na obra Entre Psiqu
e Soma (1985), traz um pensamento que expressa uma verdade:
Antes da fotografia Kirlian e as descobertas cientficas russas
sobre a Energia Bioplasmtica, eu no teria ousado apresentar
este livro ao pblico ou utilizar o conceito de Energia. A energia
vital hoje um conceito cientfico e o tema central deste livro
(p.18).
Geralmente difcil abordar este tema, pois falar sobre ener-

gia sempre muito arriscado por ser um termo desgastado,
genrico e vago. No se trata, entretanto, de uma crena, mas de
uma vivncia. Percebe-se, toca-se, promove-se, mobiliza-se,
mas para isto preciso conhecer e experimentar.
O conceito de energia segundo a psicanlise e

a orgonoterapia
FREUD descrevia o funcionamento mental sob trs aspectos,
a saber: o tpico (id-ego-superego), o dinmico (angstias, defe-
sas e contedos) e o econmico (circulao e diviso da energia).
Com o tempo, este ltimo aspecto foi perdendo a importncia na
prtica psicanaltica. Na verdade, o interesse foi-se centrando no
aspecto dinmico do funcionamento mental, deixando-se de lado
o aspecto econmico ou energtico, haja vista que a experincia
mostrava ser este desnecessrio para esclarecer a vida mental.
REICH, baseado em suas observaes no atendimento de
pacientes, retomou o aspecto econmico e estabeleceu sua
relao com o aspecto dinmico, criando uma Teoria e Prtica,
denominadas inicialmente, de Anlise do Carter, e depois, de
Vegetoterapia e, finalmente, de Orgonoterapia. Foi expulso da
Sociedade de Psicanlise, sendo sua abordagem considerada
absolutamente discordante da teoria e metodologia psicanaltica.
Os principais conceitos desenvolvidos por REICH (1989) utili-
zados nesta abordagem so:
a) Energia orgnica Citando suas prprias palavras:
uma forma de energia estritamente fsica (p. 319). Chamou-a de
energia vital e posteriormente csmica. A energia orgone csmi-
ca funciona no organismo vivo como energia biolgica especfica
e governa todo o organismo; exprime-se tanto nas emoes como
nos movimentos puramente biofsicos dos rgos (p. 320). Isto
auxilia a esclarecer a relao da voz com fatores energticos ou
emocionais.
b) Emoo No sentido literal, emoo significa movimen-
to para expulso. Fundamentalmente, a emoo no mais do
que um movimento plasmtico, isto , estmulos agradveis
provocam uma emoo do protoplasma, do centro para a peri-
feria. Por outro lado, estmulos desagradveis provocam uma
emoo do protoplasma, da periferia para o centro do organis-
mo. So duas direes fundamentais da corrente biofsica do
plasma que correspondem a dois afetos bsicos, percebidos pelo
indivduo como prazer e angstia. Funcionalmente so idnticos
e tambm antitticos, ou seja, um no existe sem o outro. Emoo,
neste contexto, um movimento no plasma celular, nos fluidos do
corpo (p. 320). O conceito de emoo descrito por REICH apre-
senta uma diferenciao entre emocional e mental (psquico). A
emoo o que se vive em cada momento; a raiva, o medo, a
alegria, a tristreza. J o psicolgico a maneira individual de se
lidar com a vida emocional. A emoo pertence ao campo biol-

gico. O controle emocional pode causar os sintomas.
c) Expresso emocional Novamente, utilizando-se de suas
palavras: O processo fisiolgico da emoo plasmtica, ou
movimento expressivo, est ligado, inseparavelmente a um signi-
ficado, e que chamamos de expresso emocional (p. 322). A
expresso emocional anterior expresso com palavras: basta
ver um beb para se supor o que ele est falando. (Quantas
vozes de disfnicos apresentam este componente? A perda da
voz dos disfnicos no pode ser a perda parcial da expresso
emocional?) Nesse momento, REICH associa que cada emoo
corresponde a um significado, apontando a natureza subjetiva da
expresso emocional.
d) Unidade funcional do organismo Torna-se inconceb-
vel qualquer diviso entre corpo e mente, psquico e somtico. A
relao contnua entre um e outro o que constituiu o termo
psicossomtico. Pode-se comparar com a relao contnua entre
mandbula e maxila. No existe uma sem a outra. Estabelece-se
que para todo movimento psquico existe um movimento somtico
(plasmtico) correspondente. Este conceito evidencia a condio
inexorvel no ser humano de estabelecer relaes: tudo que
existe, existe em relao a algo.
e) Estase O ser humano necessita de si mesmo e de outro
ser vivo para poder estabelecer uma troca energtica e quando
isto interrompido, por diversos fatores, ocasiona um bloqueio e
neste momento, se constitui uma estase ou estagnao energ-
tica. Com o tempo, se a impossibilidade de expresso se mantm,
possvel provocar manifestaes no plano fsico ou psquico,
isto , os sintomas (NAVARRO, 1987). Esse Autor afirma: A
energia estagnada, em estase, torna-se perigosa para o corpo,
como um pntano que exala miasmas (p. 22). Considera-se a
disfonia provocada por estase energtica, pois a experincia
mostra que apenas com o trabalho corporal, a qualidade vocal
pode melhorar sensivelmente. As estases energticas, organi-
zam-se no corpo, formando a couraa muscular.
f) Couraa muscular uma construo que vai se
formando ao longo da vida do indivduo e que tem como funo
reter, controlar, inibir a expresso emocional do organismo, o
correspondente corporal das defesas psquicas. Segundo REICH:
O corpo exprime que est se retraindo (p. 326). A atitude bsica
do corpo encouraado automtica, sendo que a pessoa no tem
conscincia de sua couraa (como de suas defesas). Observa-se
que o indivduo distorce as percepes internas da vida, de seu
corpo e dele mesmo (unidade funcional do organismo), aparecen-
do os efeitos (a voz um deles) da couraa, que no podem ser
modificados em nvel consciente. Uma de suas caractersticas
que, alm de limitar os movimentos musculares, ela no segue a
direo da fibra muscular, pelo contrrio, a direo transversal,
o que torna o relaxamento insuficiente para modific-la. Segundo
as descobertas de REICH, a couraa muscular est disposta em

sete segmentos que designou de: ocular, oral, cervical, torcico,
diafragmtico, abdominal e plvico. A tenso excessiva nos
msculos perifricos e no sistema nervoso torna o organismo
encouraado muito sensvel presso, desenvolvendo uma hi-
persensibilidade dos msculos. A tarefa do orgonoterapeuta
dissolver a couraa muscular, ou seja, restaurar a motilidade do
plasma corporal.
A tarefa do fonoaudilogo que trabalha com a voz a de
afrouxar a couraa muscular, utilizando-se de tcnicas corporais
adequadas e promovendo uma certa liberao de energia estag-
nada, o que trar como benefcio um aumento na potncia vocal.
g) A msica A msica a forma de expresso ao movimen-
to interno do organismo (p. 322). Todo ser humano percebe como
a msica afeta o seu estado emocional (no se refere aqui ao
estado mental, psicolgico, que so determinados pela percep-
o e conscincia). No se pode imaginar a vida sem a msica,
assim como no se pode imaginar a fala sem a voz! A voz, sendo
a msica humana, a forma de expresso ao movimento emo-
cional do indivduo. Pode-se ver, atravs da voz, como o indiv-
duo est integrado com a sua vida emocional. Exemplificando, a
voz agudizada revela, geralmente, uma pessoa angustiada ou
aflita com a vida emocional.
O conceito de energia segundo a Medicina

Chinesa
De acordo com PRADIPTO (1986, p.11), energia atividade. A
matria energia. A cincia chegou a esta concluso quando
conseguiu dividir o tomo e constatou que ele formado por
partculas com carga eltrica positiva, negativa e neutra. No
Oriente, desenvolveu-se um sistema relacionado energia vital
dos seres vivos, especialmente do homem. Esta energia bsica foi
chamada de ki. No um conceito mstico nem filosfico. Em ki
no se acredita, ki se sente. preciso treino, sensibilizao.
Somente a prtica nos torna conscientes da capacidade natural
de sentir e perceber a energia.
A energia resulta de duas foras opostas, que foram denomi-
nadas de: Yang e Yin (ativa e passiva, respectivamente), sendo
dois princpios antagnicos e complementares da unidade. Unem-
se por atrao e criam a matria.
O homem, segundo esta viso, uma rplica do Universo e
como tal est sujeito s mesmas leis que regem a natureza. Est
submetido a este dualismo intrnseco ao que vivo, o que
promove uma luta constante entre estas duas foras, necessitan-
do equilibr-las.
Um sintoma, funcional ou orgnico, sempre visto, na
Medicina Chinesa, como um desequilbrio entre as foras exis-
tentes no organismo humano. Tal cincia no se preocupa em
eliminar a doena, mas em normalizar a energia vital do pacien-

te, enfatizando a sade. J a medicina ocidental trata a doena,
enquanto a oriental, o doente. A utilizao de ambas as aborda-
gens, considerando o grau de comprometimento do organismo,
permite a realizao de tratamentos mais harmnicos com a
natureza humana o que vai de encontro proposta de REICH,
quando tenta relacionar a psicanlise biofsica.
Ainda, segundo a Medicina Chinesa, o homem est situado
num plano intermedirio entre o Cosmos e a Terra, onde se tem
cinco fontes de Energia (LANGRE, 1995):
a) Energia csmica So vibraes verticais que emanam
do Cosmos e que so captadas pelos sentidos e pelos pontos
subcutneos de energia, localizados ao longo do corpo e in-
fluenciam o seu desenvolvimento, formando o que se conhece
por meridianos.
b) Energia gentica ou primordial a partcula hereditria,
transportada pelos gametas, oriunda de foras Yang-Yin que
formam o ovo fecundado.
c) Energia microcsmica So vibraes horizontais ao
nvel dos indivduos: as emoes e sentimentos, que nos afetam
constantemente.
d) Energia atmosfrica Ela penetra no organismo pelas
vias respiratrias, atravs do ar. O homem inicia a sua vida
marcado pelo movimento inspiratrio e termina a sua vida pelo
movimento expiratrio, o que nos mostra a importncia desta
energia no seu ciclo vital.
e) Energia calrica ou de sustentao a energia que
retiramos dos alimentos, energia solar, concentrada mediante o
processo de sntese clorofiliana. O sono entra tambm como fator
realimentador do organismo.
Para facilitar a compreenso desta teoria, basta olhar para a
experincia humana e estabelecer relaes entre estas cinco
fontes de alimento e as necessidades bsicas que sentimos ou
percebemos. Elas podem ser: necessidade de conhecer, de criar,
de amar, de expresso, de alimento e de repouso.
O amor, o trabalho e o conhecimento so as fontes

da nossa vida.
Devem, portanto, govern-la.
WILHELM REICH (1979, p. 5)
Nveis de energia
A energia a fora motriz e primordial. Ela se organiza em
nveis de densificao da matria viva, numa escala que inclui
do mais sutil (energtico) ao mais denso (somtico). Existem no
organismo humano cinco nveis diferentes, estabelecidos con-
forme as funes que desempenham.
As tcnicas teraputicas corporais so baseadas no conheci-

mento desta topografia, conforme pode ser observado na Qua-
dro 28.1:
Quadro 28.1 Nveis de energia

Nvel de energia Tcnicas
Ossos tai-chi-chuan, quiropatia, tcnicas postu-
rais
Msculos Massagem, Rolfing, Bioenergtica, Vege-
toterapia, Psicologia Biodinmica, Shiatsu
Vasos sangneos e linfticos Exerccios fsicos e respiratrios, alimen-
tao, drenagem linftica
Regio subcutnea Do-in, Acupuntura, Shiatsu, Moxabusto,
Reflexologia
Pele Ioga, Magnetoterapia, Reiki, Tui-n, Pola-
ridade
Esta diviso didtica procura enfocar os diferentes nveis

separadamente, embora se saiba que ao trabalhar um nvel, todos
os demais so favorecidos.
Associando essas teorias, pode-se ter um trabalho fonoau-
diolgico com a voz que aceite o sintoma como decorrente de fatores
emocionais (energticos) e dinmicos, sempre relacionados vida
interna (significado), e que atue diretamente sobre o corpo, procu-
rando liber-lo dos bloqueios energticos e recuperando a funo
da voz, que uma das formas de expresso do organismo.
ALGUMAS TCNICAS CORPORAIS UTILIZADAS NA

TERAPIA DE VOZ
Ser feita uma descrio terica das tcnicas corporais e
como podem ser utilizadas na terapia. A necessidade de vivncia,
por parte do fonoaudilogo, em qualquer uma delas imprescin-
dvel para sua aplicao. Tem-se tambm o objetivo de despertar
o interesse no fonoaudilogo bem como de incentivar, caso as
conhea, para que sejam utilizadas.
1. Do-in
O Do-in uma tcnica oriental de automassagem. Presume-
se que o Do-in tenha surgido h cinco mil anos, na China, durante
o reinado de Huang Ti, o lendrio Imperador Amarelo, considera-
do o pai da Acupuntura e o formulador de toda a Medicina
Chinesa (LANGRE, 1995, p.7).
Para se compreender a proposta de trabalho de automassagem
e massagem de Do-in, preciso esclarecer:
O Do-in pretende desbloquear os pontos, chamados tsubos,

que se encontram na rea subcutnea do corpo e que
formam os canais condutores de energia, os meridianos.
Os meridianos so representados por linhas de energia,
que sobem e descem, percorrendo o corpo humano, da
cabea aos ps e do tronco aos braos. So quatorze, sendo
doze, pares e simtricos (Yin-Yang) e dois que correm pelo
centro do corpo; esto relacionados a determinados rgos
e funes fsicas e psicolgicas.
A maioria dos meridianos tem o nome do rgo ou funo a
que esto relacionados. Os seis pares so: Pulmo e
Intestino Grosso, Estmago e Bao-Pncreas, Corao e
Intestino Delgado, Bexiga e Rins, Vescula Biliar e Fgado e
Circulao-Sexo e Triplo Aquecedor. Existem dois meridianos
mpares: Vaso da Concepo e Sistema Nervoso, que
formam a chamada pequena circulao de energia.
atravs dos meridianos que os rgos ficam em contato com
o ambiente externo.
Do ponto de vista cientfico, os tsubos so pontos que
apresentam baixa resistncia eletricidade, ou seja, so
bons condutores eltricos. Suas localizaes foram desco-
bertas empiricamente, e hoje existem aparelhos eletrnicos,
que confirmam a presena destes pontos.
Os pontos tm a funo de antenas ou captadores da
energia csmica, que continuamente alimenta o organismo
humano, transformando-a em energia vital, destinada a
cada rgo especfico.
O uso do Do-in
No se pretende utilizar o Do-in como tcnica diagnstica de
sintomas e nem curativa. O propsito de incluir a automassagem
na terapia aumentar a vitalidade do paciente, atravs da prtica
diria de ativar os pontos, possibilitando um fluxo de energia mais
eficaz at os rgos e impulsionando a circulao de energia que
est ou poder estar estagnada na regio subcutnea do corpo.
De acordo com a minha experincia, os disfnicos apresen-
tam, geralmente, um excesso de energia estagnada nos meridianos
ligados aos rgos que tem a funo de controle, tanto emocional
como fsico, isto , nos meridianos do Pulmo e do Intestino
Grosso e da Vescula Biliar e Fgado.
A presena de pontos doloridos ao longo dos meridianos
revela excesso de energia e a presso, contnua e profunda, com
a polpa dos polegares, pode dissipar (sedar) a energia. Quando
existe alguma deficincia energtica, necessrio tonificar o
ponto, aplicando-se presses superficiais, rpidas, leves e repe-
tidas com as pontas dos dedos (LANGRE, 1995).
Utiliza-se a tcnica de automassagem, composta de uma
srie de movimentos da mo sobre o corpo, numa certa seqn-
cia, obedecendo a direo do fluxo de energia. Esta seqncia

foi elaborada pelo Prof. J URACY CANADO (Curso de Do-in) e
dever ser repetida diariamente. No so movimentos de mas-
sagem para cura especfica, mas de carter geral, sendo que o
efeito tonificador e sedativo conseguido naturalmente. A
automassagem deve ser ensinada ao paciente e ser aplicada
sobre o seu corpo, para que ele sinta o seu efeito atravs do
toque do outro.
As tcnicas de manipulao constam de sete manobras
bsicas: frico, presso, percusso, toro, amassamento,
beliscamento, massagem linear e agitao. Com a prtica, o
indivduo poder criar sua prpria srie de movimentos, atenden-
do s suas necessidades.
O Do-in muito til no desenvolvimento da conscincia e
propriocepo do corpo, auxiliando na mudana do padro respi-
ratrio, provocando bem-estar e relaxamento muscular, aumen-
tando a disposio do indivduo e podendo despertar o seu
interesse para o autocuidado.
Esta tcnica especialmente indicada para pacientes que
apresentam fenda gltica ou hipotonia das pregas vocais e que
apresentam a voz com baixa intensidade, voz hipernasal e falta de
ressonncia oral.
2. Shiatsu e alongamento
O shiatsu uma massagem de origem japonesa, que se
realiza atravs da presso (atsu) com a polpa dos dedos (shi ),
especialmente dos polegares e da regio tenar e hipotenar das
mos, sobre os msculos ao longo do corpo. No shiatsu procura-
se seduzir o corpo do paciente ao relaxamento (PRADIPTO,
1986).
A aplicao da presso superfcie do corpo, de uma maneira
gradual e rtmica, tem como objetivo relaxar os msculos e torn-
los flexveis. Durante e/ou depois de sua aplicao podem surgir
descargas emocionais, de uma forma natural, de acordo com a
condio do indivduo. Para que o shiatsu seja eficaz no
necessrio e nem objetivo provocar descargas emocionais. Elas
podem ou no acontecer.
Ao fazer um toque de shiatsu no se est consciente da pele
e msculos, mas da energia ali contida. Tal percepo um
desenvolvimento de quem pratica esta tcnica. O efeito do shiatsu
est ao nvel muscular e subcutneo. Observa-se, tambm, um
efeito ao nvel do metabolismo celular, pois a tenso e a fadiga
impedem que a nutrio das fibras musculares se d de maneira
satisfatria.
O alongamento, como o prprio nome expressa, se refere ao
ato de estender os msculos numa certa medida, favorecendo o
aumento da flexibilidade e elasticidade. A funo do msculo
propiciar o movimento dos ossos e do ser humano como um todo
(NAMIKOSHI, 1985). Quando a amplitude dos movimentos (flexibi-

lidade) do indivduo fica limitada, favorece o aparecimento de
doenas ou de sintomas tpicos, comprometendo a sade e
provocando inmeras dores nas regies articulares.
A terapia do alongamento mais recente, se comparada com
a terapia do shiatsu. Associ-las, torna o trabalho bastante ben-
fico, pois o shiatsu relaxa e o alongamento distende, promovendo
o restabelecimento do equilbrio energtico das clulas e do
sistema como um todo.
O uso do shiatsu e do alongamento

No novidade alguma para quem atende disfnicos obser-
var o estado crnico de tenso muscular nas regies do pescoo,
ombros e membros superiores. Os movimentos esto muito
limitados e um leve toque nestas reas provoca dor. O indivduo
raramente tem percepo de seu estado muscular e de sua
relao com o problema vocal, dizendo: O meu problema s na
voz, o resto est tudo bem .
No se pode negar que os disfnicos esto submetidos a um
controle intenso no que se refere vida emocional, e as pregas
vocais, que tem uma funo esfincteriana, entram num estado de
muita contrao. Deve-se retornar aqui viso reichiana, onde o
msculo, numa de suas mltiplas funes, retm o movimento
emocional, a emoo. Manter a soltura dos msculos implica
numa atitude de aceitao para com a vida emocional.
No trabalho com o shiatsu, deve-se dar nfase s seguintes
reas:
a) Cervical O trabalho realizado sobre os msculos do
pescoo, que pertencem ao grupo esternocleidomastideo,
msculos escalenos e os msculos angulares da escpula;
os msculos pequeno e grande retroposterior da cabea, asso-
ciados regio da medula oblonga; os msculos trapzio,
esplnio cervical e semi-espinhal da cabea.
b) Regio escapular e membros superiores O trabalho
deve ser feito nos seguintes msculos: angular da escpula,
trapzio e supra-espinhoso; nos msculos responsveis pela
articulao do ombro, que favorecem a ampliao do movimento
respiratrio, deltide (central, anterior e posterior), coracobra-
quial, sulco delto-peitoral e nos msculos subescapular, infra-
espinhoso e grande redondo; na regio dos braos; nos msculos
braquial, trceps-braquial e msculos da face externa da articula-
o do cotovelo; msculos dos extensores do antebrao e final-
mente nos msculos das mos e dos dedos.
c) Coluna vertebral As costas contm uma quantidade de
msculos que realizam os movimentos de tores anteriores e
posteriores, esquerda e direita, bem como as flexes da coluna
vertebral. O shiatsu nesta rea dever destensionar os msculos
eretores da espinha: o espinhal, o dorsal longo e o iliocostal.
d) Peito Nesta rea, que fundamental para o restabeleci-

mento de uma respirao ampla e relaxada, devem-se trabalhar
os msculos intercostais externos e internos, pois so respons-
veis pela elevao e abaixamento das costelas na respirao.
e) Calcanhar e ps O trabalho realizado sobre os ms-
culos que articulam o calcanhar, o tendo de Aquiles, os grupos
musculares na sola dos ps, enfatizando o trabalho na borda
interna da sola do p, relacionado coluna. Pode-se associar ao
trabalho de reflexologia podal.
Na dinmica das sesses, seleciona-se, aps uma avaliao,

a rea a ser trabalhada e: 1. ensina-se ao paciente o auto-shiatsu
e alongamento e pede-se que repita-os em casa, contribuindo
para o relaxamento e mobilizao da energia estagnada nos
msculos; 2. pratica-se a massagem e o alongamento no corpo do
paciente.
O auto-shiatsu e alongamento so recomendados ao trabalho
com grupos de impostao vocal.
3. Exerccios psicocalistnicos
Psicocalistenia significa relaxamento psquico. A srie de
exerccios, proposta por M. LUIZA A. SIMES, na prtica de seus
cursos, tem como propsito levar o indivduo a um relaxamento
psicofsico, associando movimentos corporais com movimentos
respiratrios. utilizada em trabalhos de sensibilizao em gru-
pos, na rea principalmente da psicologia.
Utiliza-se esta srie de exerccios, adaptados para a terapia de
voz, com o objetivo de despertar no indivduo a percepo e a
conscincia corporal, no que se refere ao ato da respirao.
Mostra-se ao paciente, atravs da experincia, que respirar no
simplesmente colocar o ar para dentro e para fora dos pulmes
(ventilar). Esse o primeiro contato que o paciente tem com o
trabalho com a respirao. Nos exerccios, d-se nfase ao
trabalho com as articulaes, principalmente a dos ombros, que
retm grande quantidade de energia e que impedem os movimen-
tos naturais dos braos.
Nesta abordagem, no se trabalha a respirao de uma
maneira isolada, mas sempre associada a movimentos com o
corpo, isto , estabelece-se a relao: respirao-movimento
corporal. Cuida-se para que o exerccio no seja realizado como
ginstica, sendo que o que vai diferir o despertar da conscincia
do paciente ao movimento respiratrio.
Pretende-se que o paciente perceba como acontece sua
respirao, toda a tenso envolvida e que impede que o movimen-
to respiratrio seja lento e tranqilo. O principal objetivo desen-
volver no paciente a habilidade de perceber e soltar o corpo,
deixando-se levar pelo ar. Orienta-se que o ar deve levar o
movimento corporal e no que ele seja levado pelo sujeito com
esforo. Na verdade, a respirao um processo paradoxal:

quanto mais se d, mais se tem. Para que o indivduo tenha este
alimento (o ar), ele necessita esvaziar o pulmo, ficar sem ar,
soltar. Quanto maior a doao, entrega do ar, mais o movimen-
to respiratrio se torna um descansar; por outro lado, quanto
mais controle, mais o movimento se torna um cansar, vivido pelo
indivduo como falta de ar. No h falta de ar e sim excesso de ar
aprisionado.
Introduz-se o aprendizado com o ritmo-tempo, o que j ser
uma contribuio essencial para o trabalho vocal posterior-
mente.
A experincia tem mostrado que com a prtica dos exerccios,
nas sesses e em casa, o indivduo vai lentamente mudando o
padro respiratrio, o tono muscular, a coordenao pneumo-
fono-articulatria, a fora respiratria e o tempo de expirao.
Os exerccios podem ser utilizados no incio da terapia e so
associados s demais tcnicas descritas. indicado a grupos
de impostao vocal.
4. Tai-chi-chuan
A experincia com a prtica de tai-chi-chuan mostra que a sua
filosofia e objetivo casam, perfeitamente, com um dos objetivos da
terapia de voz: a percepo do ato de respirar e a associao
deste ao movimento do corpo. A respirao profunda, tranqila,
provoca um aumento na capacidade vital e determinante princi-
pal da emisso vocal.
Tai significa homem centrado (integrado); chi, extremos, os
plos, ou a eterna luta do homem entre o pensamento (cu) e a
ao (terra); chuan, forma, punho, uma mo, a arte de lutar.
Pode-se dizer que tai-chi-chuan, significa a seqncia de movi-
mentos usados para a defesa, ou ainda, o desenvolvimento de
atitudes e atos que contribuem para que o homem conviva e se
defenda (num sentido positivo, de preservao) na dinmica da
vida (HUANG, 1979). Pretende-se desenvolver no indivduo uma
atitude de aceitao do limite, para super-lo.
Citar-se-o alguns aspectos importantes do tai-chi (no do tai-
chi-chuan, pois a proposta de luta, chuan, no est includa
nesta abordagem) considerados por HUANG (1979):
a) Enfatiza um sistema respiratrio contnuo e circular; isto
significa que no paramos de expirar para podermos inspirar e
vice-versa. A expirao o comeo da inspirao e a esta segue-
se, sem interferncia, uma nova expirao. Diferentemente de
outros exerccios, o que vale no a contagem ou correo dos
mesmos, mas que se desenvolva a ateno do indivduo
dinmica do movimento como um todo.
b) Envolve a perspectiva da aceitao, da tolerncia, do
incluir, e no a rejeio e diviso, to comuns em nossas atitudes
mentais, expressadas no corpo atravs de tenses excessivas.
Aprende-se a ser sensvel e flexvel ao ambiente e s nossas

necessidades e limites.
c) Realiza os movimentos de modo muito lento, para que se
tenha tempo de perceber os seus detalhes mais sutis e a sua
relao com o meio ambiente, introduzindo, assim, a vivncia do
tempo, da pausa, do silncio, do presente.
d) Ajuda a perceber o desequilbrio e recuperar o centro
(regio abdominal), estabelecendo o fluxo entre os dois plos.
Compreende-se o equilbrio dinmico do corpo pela experincia.
Harmonia no dever ser confundida com gratificao (experin-
cia agradvel). Harmonia e tranqilidade significam estar de
acordo com o possvel, pois o real, a realidade, a tranqili-
dade diante dos opostos.
e) Desenvolve um aprendizado de conviver com as emoes
(energia) no sentido de liber-las, cont-las, regener-las ou
transform-las conforme as necessidades da realidade, tanto
interna quanto externa, pois a energia armazenada dentro de ns
sem uma liberao natural gera tenso.
f) Pode recuperar a plasticidade natural, considerando que o
corpo possui elasticidade nos contornos e curvas dos tornozelos,
quadris, joelhos e ombros.
O trabalho com os exerccios de tai-chi utilizado na terapia
de voz paralelamente aos exerccios de psicocalistenia, pois
ambos pretendem um trabalho que interfira, naturalmente, no
modo de respirar, sendo que no tai-chi os movimentos so
exclusivamente lentos, circulares, visando um reequilbrio ener-
gtico, o que no o objetivo da psicocalistenia.
O tai-chi trabalha na recuperao da energia em estase ao nvel
dos ossos, vasos sangneos e linfticos. indicado a pacientes
ativos, ansiosos e que possuem padro respiratrio superior, quase
sempre apresentando utilizao de ar de reserva. O tai-chi pode ser
aplicado no comeo da terapia ou aps o trabalho muscular.
indicado tambm para grupos de impostao vocal.
O importante no tai-chi no a quantidade de exerccios, mas
desenvolver a vivncia do que se chama a essncia do tai-chi,
isto , expandir e contrair, relaxadamente, mesmo que seja em
apenas dois ou trs exerccios.
Dado que a prtica do tai-chi pode ser mais conhecida do que
a prtica dos exerccios de psicocalistenia, citar-se-o alguns
nomes dos exerccios que tm sido utilizados na experincia com
disfnicos:
Srie de movimentos com as nove articulaes, enfatizando

as de pescoo e ombros (YAMAMURA e cols., 1991).
Movimentos respiratrios: mos que saem da gua, tartaru-
ga, gara, abraando o cu, puxando a rede do mar, batendo
asas, expulsando gaivotas, reverncia, norte-sul-leste-oes-
te, acariciando nuvens, entre outros (YAMAMURA e cols.,
1991 e Associao Paulista de tai-chi-chuan).
5. Massagem integrativa
A massagem integrativa, desenvolvida pela Prof AGNES
GECZE, refere-se tcnica que envolve um trabalho minucioso
ao nvel muscular, utilizando-se de manobras especficas.
A massagem integrativa, como o prprio nome sugere, busca
desenvolver no indivduo a conscincia do corpo como uma
unidade, um conjunto. Proporciona um relaxamento profundo e
tambm promove uma movimentao dos lquidos do corpo
evitando que a estase se instale. Dependendo da habilidade do
terapeuta, o indivduo poder vivenciar um contato mais natural
com a vida emocional.
Na prtica clnica, os pacientes tm demonstrado prefern-
cia por essa tcnica, pois elimina ou diminui as dores muscula-
res que apresentam, e tambm, por ser uma experincia
gratificadora e que leva a um intenso relaxamento. Pode-se
associar a massagem ao shiatsu, reflexologia, drenagem
linftica trazendo benefcios quantitativos e qualitativos emis-
so vocal.
O que se pretende utilizar o recurso poderoso da massagem
na terapia, durante um certo tempo, se esta for selecionada como a
mais indicada tcnica corporal para o paciente, com o objetivo de
afrouxar a couraa muscular, como citado anteriormente. Muitas
vezes, o paciente percebe os benefcios e at pede indicao de
massagista, que poder contribuir paralelamente terapia de voz.
Utiliza-se a massagem, dentro do processo teraputico, com
critrios e limites, pois o meu olhar fonoaudiolgico, que tem
como meta recuperar a voz, no deve se perder.
Todo trabalho com o corpo deve ter um sentido interno para
quem o faz, no podendo ser realizado ancorado num sentimento
de dever e obrigao, o que estaria em total desarmonia com a
proposta do trabalho.
A massagem um toque que envolve os aspectos da sensua-
lidade e sexualidade e, portanto, se torna intimista e sensorial. As
mos vo se moldando ao corpo da outra pessoa. Qualquer
indivduo que se dispe a trabalhar com massagem necessita
compreender a prpria sexualidade e no reprimi-la, mas ser
capaz de aceitar seus sentimentos sexuais e se relacionar com
eles harmonicamente. Caso contrrio no se sentir livre fsica e
psicologicamente para exercer uma massagem (PRADIPTO , 1986).
As principais manobras utilizadas na massagem so: desliza-
mentos; massagens circulares com os dedos; amassamentos;
presses fortes e suaves com mos, punhos e dedos; toro nos
msculos; alongamentos; movimentos nas articulaes; puxamentos;
rolamentos e manobras de drenagem (DOWING, 1987).
As reas so divididas em: cabea e pescoo; trax e estma-
go; abdmen; braos e mos; pernas e ps; ndegas e costas.
Elas podem ser trabalhadas associadas ou isoladas, conforme o
comprometimento do paciente observado na avaliao corporal.
A automassagem pode ser ensinada, sempre que possvel, ao

paciente ou, se este for criana, a seus pais, favorecendo o
trabalho da terapia.
bom lembrar que a formao bsica em anatomia e fisiologia
que o fonoaudilogo tem, lhe d condio de aplicar uma massa-
gem sem maiores problemas, bastando que se dedique ao estudo
e prtica desta tcnica.
6. Tcnicas de relaxamento
Segundo SANDR (1974, p. 4): O relaxamento um mtodo
de recondicionamento psicofisiolgico. H muitas tcnicas exis-
tentes e hoje so bastante utilizadas na rea da psicoterapia,
fonoaudiologia, medicina e vrias especialidades como terapia
ocupacional, fisioterapia, pedagogia, assistncia social, nas belas
artes, teatro, esportes, e na vida religiosa. uma prtica que se
ancora no fenmeno tenso- descontrao. O relaxamento propi-
cia a libertao de energias at ento amarradas, retidas ou no
usadas (SANTIS, 1974, p.19).
Considerando que o relaxamento um recondicionamento
psicofisiolgico, as possveis transformaes que ocorrem, como
conseqncia do uso das tcnicas, possibilitam ao paciente um
contato mais prximo com os contedos mentais (sonhos, dese-
jos, fantasias, conflitos, etc.). Durante a terapia, muitas vezes, o
paciente busca a compreenso destes contedos e importante
que o fonoaudilogo tenha uma atitude acolhedora, no-inter-
pretativa ou repressora, aproveitando a oportunidade para lhe
apontar que so aspectos relacionados vida interna e que
necessitam ser esclarecidos de maneira lenta e trabalhosa, po-
dendo ser auxiliado por um psicanalista ou psiclogo. Pode-se
abrir um espao rico para a autopercepo. As tcnicas devem,
portanto, ser utilizadas com muito critrio e observao das
reaes positivas e negativas do paciente.
Na prtica clnica, as tcnicas de relaxamento que mais tm
apresentado resultados no atendimento de disfnicos, tm sido
Calatonia e Treinamento Autgeno de Schultz. Ambas so utiliza-
das freqentemente em psicoterapias de orientao Junguiana.
Tanto a Calatonia como o Treinamento Autgeno requerem a
colaborao do paciente, no sentido de um treino fora da sesso
teraputica. Sabe-se o quanto isto difcil na maioria dos casos,
onde as questes prticas da vida tomam um lugar prioritrio.
Com o tempo, o paciente poder assumir a responsabilidade de
participar ativamente do seu processo.
Calatonia
Calatonia significa tono descontrado, soltura, deixar-se ir
(SANDR, 1974). uma tcnica, geralmente aprendida pelo fo-
noaudilogo em sua formao. A sua aplicao se faz utilizando
toques extremamente sutis, montonos, tendo a durao de 3min
cada um, podendo ser realizados na rea dos ps e das mos. Na

regio dos ps, aplicam-se os toques na polpa dos dedos, na sola
dos ps, no calcanhar e na convergncia tendinosa do trceps
sural da regio posterior da perna.
A experincia tem mostrado que com o trabalho na rea dos
ps obtm-se melhores resultados, principalmente quando asso-
ciado msica suave durante a aplicao, favorecendo bastante
o relaxamento e a interiorizao.
Indica-se a calatonia aos pacientes que j estejam em proces-
so teraputico, pois sendo uma tcnica bastante montona, pode
despertar muita ansiedade. No se pode deixar de reconhecer
que uma tcnica montona tambm para o terapeuta e havendo
intolerncia ao silncio, lentido, no recomendada uma vez
que a ansiedade do terapeuta pode interferir na sua aplicao.
Treinamento autgeno de J. H. Schultz

O treinamento autgeno uma tcnica de relaxamento que
utiliza o condicionamento ou auto-sugesto. considerada uma
tcnica de orientao organsmica, isto , seleciona as reaes do
organismo vivo que expressam estado de relaxamento e as utiliza
para o condicionamento. Considera o organismo vivo estruturado
em categorias que apresentam funcionalidade e relao entre
elas, contando sempre com respostas totais e no apenas de
funes e elementos isolados (SANDR, 1974).
Pode-se afirmar que a auto-regulao ativada atravs do
desenvolvimento do condicionamento. Posiciona-se como uma
tcnica que considera a atuao de uma lei biolgica, entre dois
plos, de excitao e contrao e que devem manter um equil-
brio. A perturbao deste ritmo vital pode ser observada no
aparecimento de hiperfuno ou hipofuno, sensibilidade ou
insensibilidade, rigidez ou flacidez (SANDR, 1974, p. 6).
SCHULTZ (1964) selecionou sensaes e estados que surgi-
am com mais freqncia nos pacientes, como: sensao de
peso e de calor, aquietamento da respirao e de batimento
cardaco, esquentamento das diversas partes do corpo e um
frescor especial na testa . Sugeria aos pacientes e os ensinava
a auto-aplicao, o que oferece uma vantagem em relao a
outras tcnicas, pois o paciente vai se tornando independente
do terapeuta e vai adquirindo condio de propiciar relaxamento
quando sentir necessidade.
uma tcnica considerada excelente para os disfnicos, tanto
no desenvolvimento da conscincia corporal e autopercepo
como por possibilitar estados de profundo relaxamento psicofsico.
Observa-se tambm, que estes estados so transferidos para a
vida cotidiana. Pode ser utilizada no comeo do processo terapu-
tico e muito eficaz em grupos de impostao vocal. Encontra-se
certa dificuldade na aplicao do treinamento autgeno em pa-
cientes muito ansiosos ou com comportamentos reativos (se hay
gobierno, yo soy contra!).
Nunca demais alertar que o uso de qualquer tcnica de

relaxamento dever ser vivenciada anteriormente pelo terapeuta,
sob orientao de um profissional qualificado.
7. Outras tcnicas
Alm dessas tcnicas descritas, pode-se utilizar outras, a
saber: Tui-N (massagem chinesa), Tcnica da Polaridade, ma-
nobras bsicas de Quiropatia, Reflexologia Podal, Drenagem
linftica e exerccios de Kum-Ny.
CONSIDERAES FINAIS
No amor, h muito pouco descanso.
(GEOFFREY CANCER)
Pretende-se que este trabalho seja uma contribuio ao
fonoaudilogo e profissionais afins, quanto ampliao da com-
preenso dos fatores envolvidos na produo vocal.
Espera-se que o fonoaudilogo possa atuar de maneira mais
tranqila e confiante no que se refere aplicao das tcnicas
corporais que conhea ou que possa vir a conhecer, sabendo que
no so apenas elas, mas o modo de aplic-las que o determi-
nante da eficcia do trabalho.
As relaes entre o corpo-mente e a voz quando considera-
das de maneira cuidadosa, podem contribuir para diminuir as
rescidivas.
importante frisar que a medida que a percepo e condio
corporal vo se desenvolvendo associadas ao desenvolvimento
da percepo auditiva, pode-se criar um feedback muito efetivo,
como nos distrbios articulatrios, onde o paciente, mesmo em
momentos de muito estresse poder utilizar os seus recursos,
pois a vivncia consciente auxilia neste processo.
O fonoaudilogo no se confunde com o massagista, o psicote-
rapeuta corporal ou o professor de tai-chi; utiliza-se destas tcnicas
sempre atento para a sua meta. O que necessrio desenvolver
um olho para ver o corpo, avaliar e determinar a tcnica ou tcnicas
a serem utilizadas com cada paciente, por quanto tempo, e tambm
encaminhar quando for necessrio a terapeutas especficos.
A quantidade de tcnicas til dado o fato de que os bloqueios
energticos podem estar nos vrios nveis, requerendo uma tcnica
especfica.
Deseja-se enfatizar que a experincia dever ser sempre a
nossa mestra e que o esprito investigador sempre seja alimentado.
Compreender o ser humano em suas inmeras formas de
expresso no tarefa fcil; exige muita dedicao.
RESUMO
A autora, inicialmente, descreve como a busca de uma com-
preenso mais ampla sobre a voz se fez necessria na sua prtica
fonoaudiolgica.
Considera os pressupostos bsicos de como a voz pode ser

vista e mostra que a partir da aceitao da natureza do fenmeno
da voz, o trabalho corporal tem sentido e significado e torna-se o
centro da terapia de voz.
Esclarece os conceitos bsicos para se compreender o por-
qu do uso das tcnicas que so descritas. Associa as descober-
tas de REICH aos fundamentos da Medicina Chinesa e mostra
suas semelhanas, estabelecendo que os aspectos energticos
devem ser considerados no tratamento das disfonias, ao lado dos
aspectos orgnicos e funcionais.
Algumas tcnicas corporais so descritas e tece comentrios
para a indicao teraputica, fazendo referncia aos tipos de
disfonias.
Leitura recomendada
AMARAL, S. Chi-kun. So Paulo, Summus, 1984.
ANDERSON, B. Alongue-se. So Paulo, Summus, 1983.
BASTOS, S.R.C. O Livro do Shiatsu. So Paulo, Ground, 1982.
BOYESEN, G. Cadernos de Psicologia Biodinmica. nos 1,2 e 3, So
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Avaliao e Terapia de Voz nas Disfonias Neurolgicas 683
29
Avaliao e Terapia de
Voz nas Disfonias
Neurolgicas
Katy Sedoguti Harada Fazoli
INTRODUO
Os diferentes aspectos dos distrbios da fonao nas doen-

as neurolgicas causam reduo na inteligibilidade da fala e so
clinicamente importantes por vrias razes. As disfonias neurol-
gicas so comuns nas disartrias e desempenham um importante
papel no diagnstico diferencial.
Quando a funo larngea afetada devido a um distrbio
neurolgico, outros componentes da fala freqentemente esto
comprometidos tambm. Portanto, essencial que a avaliao e
a terapia de voz considere todo o mecanismo da fala: respirao,
fonao, articulao, velofaringe e prosdia (DARLEY e cols.,
1975). A contribuio individual e global de cada um deles deve
ser analisada, levantando hipteses sobre a fisiopatologia envol-
vida no distrbio da comunicao.
A interao dessas informaes com os achados otorrinolarin-
golgicos e neurolgicos, ou seja, a realizao de um trabalho
multiprofissional essencial para que seja possvel atuar num
programa adequado e realista que maximizar os resultados do
tratamento de cada paciente.
Neste captulo, ser realizada uma reviso simplificada sobre
as caractersticas de fonao nas diferentes doenas neurolgi-
cas motoras (disartrias), consideraes sobre avaliao e tera-
pia de voz nas disfonias neurolgicas.
REVISO
O termo disartria originou-se do grego dys + arthroun, que
significa a inabilidade para articular distintamente. Na fonoau-
diologia, disartria definida como um grupo de distrbios da fala
resultante de uma leso no mecanismo neurolgico (central e/ou
perifrica) que regula os movimentos da fala, caracterizado por
lentido, fraqueza, impreciso e/ou incoordenao (YORKSTON e
cols., 1988).
A reviso dos distrbios larngeos fonatrios observados nas
disfonias neurolgicas ser baseada nos estudos realizados por
DARLEY e cols., em 1975, na Mayo Clinic, nos quais foram avaliadas
caractersticas perceptuais da fala em grupos de indivduos
disrtricos. Concomitantemente, ser considerada a adaptao
feita por ARONSON, em 1980, sobre o estudo feito anteriormente. Tal
opo deve-se ao fato de serem estudos clssicos e por ainda
serem usados nos dias de hoje como base no diagnstico diferencial
clnico entre as disartrias.
No ser possvel, neste trabalho, fazer uma reviso de todos
os tipos de disartrias, como por exemplo, as disartrias congnitas.
A disfonia espstica e a paralisia perifrica de pregas vocais
tambm no sero includas. Tais distrbios foram revistos com
detalhes em outros estudos (ARONSON , 1980; PRATER & SWIFT,
1984; YORKSTON e cols., 1988).
As caractersticas perceptuais e fsicas das disfonias neurol-
gicas sero apresentadas a seguir:
Disartria flcida
Normalmente observada em pacientes que apresentam o qua-
dro neurolgico denominado paralisia bulbar, com leses no neur-
nio motor perifrico, afetando os nervos cranianos (V, VII, IX, X, XII).
Como o assunto discutido neste captulo refere-se voz, sero
comentadas apenas as leses do nervo vago, que afetam vrios
rgos importantes na produo da fala, incluindo vu, faringe e
msculos larngeos intrnsecos (ARONSON, 1980; PRATER & SWIFT,
1984). As leses podem ser unilaterais ou bilaterais.
As principais caractersticas perceptuais na disartria flcida,
relacionadas produo da voz so: qualidade vocal soprosa,
rouquido, loudness (sensao psicofsica relacionada intensida-
de) reduzida, pitch (sensao psicofsica relacionada freqncia)
grave, tosse fraca, hipernasalidade, vocal fry (voz com uso do
registro em freqncia mais grave da tessitura do P, ou prxima da
mesma) em alguns casos.
A disartria flcida comumente observada nos distrbios
devido a trauma craniano, distrbios vasculares, miastenia
grave, sndrome Guillain-Barr, esclerose lateral amiotrfica
(ELA) com predomnio de forma flcida, e esclerose mltipla
(YORKSTON e cols., 1988).
ARONSON (1980) observou em pacientes portadores de miastenia

grave, qualidade vocal soprosa, fraca intensidade, deteriorao da
fonao em emisses mais prolongadas, reduo na fora da tosse
aps a fala. Com relao s caractersticas fsicas, observou nos casos
mais leves, pregas vocais normais em sua estrutura e funo, apesar
da disfonia; em casos mais avanados, as pregas vocais podem
apresentar falhas na completa aduo e abduo, bilateralmente.
Disartria espstica (paralisia pseudobulbar)

Associada a leses do neurnio motor superior; a etiologia
pode ser devida a mltiplos AVCs, trauma craniano, paralisia
cerebral, tumores cranianos extensos, encefalite, esclerose ml-
tipla ou degenerao cerebral progressiva.
As caractersticas perceptuais observadas so: rouquido, as-
pereza com qualidade vocal tensa-estrangulada, pitch grave,
monopitch (monoaltura), instabilidade na emisso, loudness redu-
zida, monoloudness (monointensidade), choro ou riso incontrolados.
Fisicamente, as pregas vocais parecem normais em sua estrutura,
podendo ocorrer bilateralmente hiperaduo nas pregas vocais,
incoordenao larngea e aduo de pregas ventriculares.
Disartria hipocintica
Comumente observada no parkinsonismo, um distrbio do
sistema extrapiramidal, geralmente progressivo e degenerativo.
A clssica descrio da fala destes pacientes consiste em
loudness reduzida, voz montona, qualidade vocal rouca ou
aspirada, pitch grave, impreciso articulatria, reduo na tessitura
da voz falada e alteraes de fluncia (RAMIG & GOULD, 1986;
HARADA, 1987; BEHLAU & HARADA, 1988; SMITH & RAMIG, 1994;
DROMEY e cols., 1995); incoordenao larngea.
Distrbios da fonao so comuns, podendo ocorrer em
porcentagens elevadas, chegando a 89% dos pacientes
parkinsonianos.
O aspecto fsico das pregas vocais pode parecer normal em
sua aparncia (ARONSON, 1980), mas a aduo incompleta um
dado comumente observado (RAMIG & GOULD, 1986; BEHLAU &
HARADA, 1988).
HARTMAN & ABBS (1988) relatam que similarmente, a disartria
hipocintica pode ser observada na disartria mista de atrofia de
mltiplos sistemas (sndrome de Shy-Drager); sndrome neurolgica
associada a distrbio heptico (doena de Wilson); paralisia
supranuclear progressiva (sndrome de Steele-Richardson-Olszewski).
Disartria hipercintica
Coria
Distrbio neuromotor caracterizado por movimentos rpidos,
desordenados e amplos, causados por leses no gnglio basal.
Diferentes formas de coria incluem:
Doena de Huntington: doena degenerativa, autossmica

dominante, envolvendo coria, demncia e histrico familiar.
Coria de Sydenham: mais comumente observada em crian-
as, de origem inflamatria ou infecciosa, podendo-se
esperar a recuperao (DARLEY e cols., 1975).
As caractersticas perceptuais envolvem aspereza intermiten-

te, qualidade vocal tensa-estrangulada, soprosidade transitria,
vogais distorcidas, monopitch, variaes de loudness excessiva,
monoloudness, excesso de tonicidade em slabas no-tnicas,
sbita inspirao e expirao forada.
Quanto aos aspectos fsicos, as pregas vocais parecem
normais em estrutura e funo; entretanto, sua fisiologia no tem
sido estudada com detalhes. GRIFFITHS & BOUGH (1989) observa-
ram contraes coreiformes na musculatura larngea.
Distonia
O termo refere-se manuteno persistente de postura devi-
do ao tnus muscular exagerado, o qual piora com o estresse,
varia com mudanas na postura e desaparece durante o sono.
Quando manifestada na idade adulta, parece haver uma tendn-
cia em ser focal, como por exemplo, torcicolo espasmdico
(G RIFFITHS & BOUGH, 1989).
Observam-se ritmo lento, mudanas na qualidade vocal es-
trangulada-rouca, soprosidade, excesso de variao de loudness,
quebras de voz na fala espontnea, monoloudness, monopitch,
falta de tonicidade.
ARONSON (1980) refere que estudos dos aspectos fsicos no
tm sido estudados com detalhes. GRIFFITHS & BOUGH (1989)
observaram hiperaduo de pregas vocais.
Tremor vocal essencial

Freqentemente, a manifestao inicial do tremor essencial
(tremor benigno hereditrio) o tremor vocal (HARTMAN & ABBS,
1988) e pode no ser associada a tremores em outras partes do
corpo.
Caractersticas fonatrias incluem fala trmula com altera-
es rtmicas de pitch e loudness com variao entre 5 e 12 ciclos
por segundo (RAMIG & SCHERER, 1992); quebras de voz.
Quanto aos aspectos fsicos, as pregas vocais parecem
normais na estrutura; na emisso de vogal sustentada, oscilaes
nos movimentos adutores-abdutores parecem sincrnicas aos
movimentos de base de lngua, parede farngica posterior, arco
faucial posterior e laringe.
Mioclonia palatofaringolarngea
Mioclonia um distrbio de movimento abrupto e de curta
durao; uma forma de tremor lento, resultando em movimentos
rtmicos do vu, paredes farngicas, musculatura larngea, dia-

fragma e lngua.
Quebras de voz na fala espontnea freqentemente so
imperceptveis. Na emisso sustentada ou canto que observam-
se quebras de voz rtmicas variando de 1 a 4 ciclos por segundo
Com relao aos aspectos fsicos, os movimentos rtmicos de
palato, faringe e laringe, normalmente bilaterais, so observados
tanto durante a fonao como durante o repouso (SMITH & RAMIG,
1994).
Sndrome de Gilles de la Tourette

Caracterizada por mltiplos tiques e vocalizao involuntria
que inclui coprolalia e ecolalia.
Perceptualmente observam-se grunhidos involuntrios, tosse,
pigarro, gritos, emisso de sons estridentes, murmrio, gemidos.
Fisicamente, as pregas vocais parecem normais na estrutura
e funo.
Disartria atxica
O cerebelo freqentemente considerado o modulador dos
movimentos iniciados em outras partes do Sistema Nervoso
Central e tambm exerce influncia no tnus muscular (HARTMAN,
1984; GRIFFTHS & BOUGH, 1989).
As caractersticas perceptuais envolvem qualidade vocal s-
pera, monopitch, monoloudness, entoao montona ou excessi-
va, excesso de loudness assistemtico, tremor vocal.
As caractersticas fsicas parecem normais na estrutura e
funo (ARONSON, 1980) ou pode-se observar hipotonia da mus-
culatura larngea (G RIFFITHS & BOUGH, 1989).
Disartria mista
Leses envolvendo mltiplas reas do Sistema Nervoso Pe-
rifrico e/ou Central podem resultar em vrios graus e tipos de
disartria (HARTMAN, 1984; SMITH & RAMIG, 1994).
Esclerose lateral amiotrfica (disartria flcida

espstica)
um distrbio neurolgico progressivo envolvendo neurnio
motor superior e inferior. Embora num estgio inicial possa haver
o predomnio de disartria flcida ou espstica, comum observar-
mos ambos os tipos em estgios mais avanados.
Observa-se rouquido ou aspereza com qualidade vocal
tensa-estrangulada; tremor rpido na emisso sustentada;
soprosidade em pacientes com forte componente flcido, pitch
grave, monopitch, loudness reduzida, monoloudness, tosse fraca,
incoordenao larngea.
Fisicamente, as pregas vocais parecem normais em sua

estrutura; se o principal componente a espasticidade, as pregas
vocais podem apresentar boa coaptao ou hiperaduo, s
vezes, at aduo das pregas ventriculares. Se o componente de
flacidez predominante, as pregas vocais podem apresentar boa
coaptao ou hipoaduo. Em ambos os casos, as pregas vocais
podem apresentar assimetria na coaptao.
Esclerose mltipla (disartria espstica-atxica)

uma doena desmielinizante, no-sistematizada, que afeta
o Sistema Nervoso Central.
As caractersticas variam com o padro do comprometimento
neurolgico, ou seja, quais reas do Sistema Nervoso Central
foram afetadas.
Os sintomas mais comuns so dificuldade no controle de
loudness e pitch, aspereza e soprosidade.
Doena de Wilson
Degenerao hepatolenticular, ocasionada por erros no meta-
bolismo do cobre, de natureza hereditria.
Observa-se a disartria espstica-atxica-hipocintica envol-
vendo leses degenerativas no corpo estriado, cerebelo, substn-
cia negra e o prprio crtex cerebral.
As caractersticas fonatrias incluem aspereza, qualidade
tensa-estrangulada, pitch grave, hipernasalidade, monopitch e
monoloudness.
Sndrome de Shy-Drager
Distrbio neurolgico progressivo, apresentando como sin-
toma primrio hipotenso ortosttica (vertigem, fraqueza e
distrbios de viso ou conscincia ).
HARTMAN (1984) refere que a disartria caracterizada como
disartria espstica-atxica- hipocintica ou disartria flcida-atxica-
hipocintica, variando de acordo com a localizao da rea da
leso no paciente.
HIROSE & JOSHITA (1987) relataram que comum observar no
exame laringolgico, reduo no movimento de abduo das
pregas vocais, associado inspirao ruidosa.
AVALIAO DE VOZ NAS DISFONIAS

NEUROLGICAS
Na prtica clnica, freqente o paciente apresentar uma
doena neurolgica progressiva e/ou degenerativa e, portanto,
necessrio que o fonoaudilogo reflita sobre alguns aspectos no
momento da avaliao, tais como selecionar adequadamente as
caractersticas da fala importantes de serem avaliadas e como as
informaes obtidas atravs da avaliao podem ser usadas para

estabelecer objetivos e estratgias na fonoterapia.
A avaliao uma descrio crtica, envolvendo interpreta-
o, estimando a importncia e o significado das informaes
para que decises de interveno sejam realizadas.
Os objetivos especficos da avaliao podem variar de situa-
o para situao. MCNEIL & KENNEDY (1984) relacionaram os
seguintes objetivos para avaliao fonoaudiolgica de um pacien-
te neurolgico:
detectar ou confirmar a suspeita de um problema;

estabelecer um diagnstico diferencial;
classificar;
determinar localizao da leso ou processo da doena;
estabelecer prognstico;
estabelecer o enfoque de terapia;
definir quando parar a fonoterapia;
observar qualquer mudana no paciente que ocorra no
tratamento, deficincia de tratamento ou exacerbao do
fator etiolgico original.
Como nas disartrias o distrbio de comunicao caracteriza-

do por alteraes de mltiplos componentes da fala, necessrio
considerar a relao do distrbio da fonao com outros aspectos
da emisso do paciente.
Na avaliao da fonao importante considerar os aspectos
de eficincia larngea, flexibilidade, qualidade vocal e coordena-
o larngea (RAMIG & SCHERER , 1992 ).
O distrbio relacionado eficincia larngea observado
quando as pregas vocais apresentam aduo inadequada
(hiperaduo ou hipoaduo) ou aduo incoordenada (instabili-
dade na emisso).
A avaliao pode ser realizada atravs de vrias provas, como
por exemplo, fala espontnea, emisso sustentada, relao s/z
(para maiores informaes, ver BOONE, 1971), ouvir a qualidade
da tosse, pigarro, ataque vocal, tempo mximo de fonao, etc.
Na hipoaduo, as principais caractersticas perceptuais so:
loudness reduzida, qualidade vocal soprosa e/ou rouca e em
alguns casos diplofonia.
Na hiperaduo observa-se o excesso de aduo das pre-
gas vocais. A qualidade vocal tensa-estrangulada, spera,
loudness reduzida, quebras de tom, tessitura vocal reduzida.
A avaliao perceptual da flexibilidade vocal, pode ser realiza-
da atravs de provas que envolvam modulao de pitch (grave/
agudo), de loudness (forte/fraca); qualidade vocal (rouca, soprosa,
spera, tensa-estrangulada, hipernasal, hiponasal, farngica);
entoao (montona/exagerada), plasticidade vocal, canto, etc.
A qualidade vocal um fenmeno perceptual complexo rela-
cionado periodicidade de vibrao das pregas vocais,
ressonncia do trato vocal e da glote, incluindo o sistema respira-

trio (YORKSTON e cols., 1988). ARONSON (1980) classificou distr-
bios de voz neurognicos, de acordo com a consistncia ou
variabilidade da emisso vocal. Por exemplo, h grupos de
distrbios vocais neurolgicos nos quais o desvio de qualidade
relativamente constante (como no parkinsonismo) e outros gru-
pos nos quais os desvios so assistemticos (ataxias, corias,
etc.).
Certos distrbios neurolgicos apresentam instabilidade
fonatria significativa. O tipo, a extenso e a regularidade da
instabilidade podem estar relacionadas leso neurolgica (RAMIG
& SCHERER , 1992). O tremor vocal, fonao ventricular, vocal fry
e diplofonia so algumas formas de instabilidade fonatria.
A fonao ventricular pode ser devida ao excesso de tenso
muscular ou como uma forma de mecanismo compensatrio,
apresentando caractersticas de rouquido, pitch grave, com
tessitura de pitch e loudness reduzida.
Vocal fry pode ser produzida com a atuao das pregas vocais
verdadeiras ou falsas ou ambas; ocorrendo em situaes de
extrema resistncia gltica (tenso) ou com flacidez exagerada
comprometendo o fluxo areo e presso subgltica (RAMIG &
SCHERER, 1992).
Diplofonia a emisso simultnea de dois sons (pitch) diferen-
tes, podendo ocorrer em casos de paralisia de prega vocal
unilateral ou em casos em que as pregas vocais verdadeiras e
falsas vibram simultaneamente.
Todas essas instabilidades comprometem a qualidade vocal
e reduzem a inteligibilidade da fala.
A fala envolve uma mudana dinmica e complexa dos pro-
cessos fsicos e fisiolgicos, resultando num sistema extrema-
mente preciso e coordenado, no qual a funo larngea desempe-
nha um importante papel. A emisso da fala requer nveis relativos
e mudanas precisas de pitch, loudness, qualidade, durao de
fonao, presso subgltica e fluxo areo, tanto quanto a lngua,
lbios, vu e mandbula (RAMIG & SCHERER, 1992), tornando
possvel uma prosdia adequada. O distrbio de prosdia pode
ser um dado significativo na determinao do local e extenso do
problema neurolgico envolvido. Por exemplo: reduzida prosdia
tem sido observada no parkinsonismo.
Outro exemplo de incoordenao fonatria a dificuldade em
emitir o contraste surdo/sonoro. O controle de aduo-abduo
das pregas vocais exerce um importante papel na emisso do
trao distintivo surdo/sonoro, podendo-se observar casos em que
o paciente no capaz de produzir perceptualmente diferentes
pares.
Ainda sobre a avaliao fonoaudiolgica, a situao ideal
seria a realizao da avaliao perceptual para identificar os
distrbios e levantar hipteses sobre as causas e a realizao da
avaliao instrumental para confirmar ou rejeitar estas hipteses.
Felizmente, abre-se uma luz com perspectivas sobre a possibi-

lidade de iniciar o uso de algumas medidas acsticas objetivas em
nosso pas, com programas para microcomputadores apesar de
ser um longo caminho a ser percorrido e pesquisado.
A avaliao otorrinolaringolgica essencial, sendo crucial o
exame da imagem larngea, avaliao das estruturas faciais,
ouvidos, cavidade nasal, cavidade oral e orofaringe, nasofaringe,
inspeo de pescoo e palpao (SMITH & RAMIG, 1994).
A laringoscopia indireta pode ser realizada atravs do telesc-
pio rgido ou nasofibroscopia flexvel, acoplada filmadora,
videocassete e monitor de televiso. O telescpio rgido permite
uma melhor preciso de imagem, permitindo a visualizao da
laringe durante o repouso e emisso sustentada de vogais. A
nasofibroscopia permite a visualizao da laringe, faringe, palato
e esfncter velofarngico durante o repouso ou realizao de vrias
tarefas, tais como: fala espontnea, emisso sustentada de
vogais, tosse, deglutio, canto, etc. A videodocumentao
importante para anlise, reviso e orientao educacional ao
paciente. A videoestroboscopia um importante recurso de
avaliao larngea, no qual possvel ter informaes a respeito
do comportamento da mucosa durante a vibrao, simetria e
estabilidade dos movimentos e fechamento das pregas vocais, etc.
TERAPIA DE VOZ NAS DISFONIAS NEUROLGICAS

At h poucos anos, a fonoterapia era considerada limitada e
sem valor pelos diferentes profissionais da rea da sade e pelos
prprios fonoaudilogos.
O prognstico degenerativo em muitos pacientes desencora-
java o encaminhamento por parte dos mdicos e o atendimento
por parte dos fonoaudilogos.
SARNO (1968) relatou que a fonoterapia apresentava resulta-
dos sobre a psych do paciente e no sobre sua fala.
Felizmente, essa viso est sendo mudada em nossa realida-
de, estando os profissionais mais conscientes de que o tratamento
precoce favorece um retardamento da evoluo dos distrbios
da comunicao e que em muitos casos o paciente tem plena
capacidade para mudar.
As decises sobre os objetivos da fonoterapia sero realiza-
das atravs de dados coletados na avaliao. Podemos dizer que
o planejamento teraputico uma conseqncia da avaliao.
Tais decises sero baseadas na severidade do distrbio e sua
influncia na comunicao do paciente para a realizao da
seleo de uma abordagem especfica. Portanto, a terapia de voz
para pacientes disrtricos no se baseia num programa com
roteiro previamente determinado.
Como as caractersticas da comunicao nesses pacientes
so comumente devido a um problema crnico com base num
distrbio neuromotor, pode ser colocado como objetivo geral a
maximizao da comunicao funcional do paciente e a manuten-

o da inteligibilidade da fala.
Os objetivos especficos podem variar de acordo com vrios
fatores a serem considerados: o grau de severidade (leve, mode-
rado e severo), a neuropatologia, o status mdico (estvel, pro-
gressivo, melhor), mtodos e instrumentos avaliveis, tempo
avalivel (DARLEY e cols., 1975; ROSENBEK & LA POINTE, 1978;
YORKSTON e cols., 1988; RAMIG & SCHERER , 1992). importante
considerar tambm a persistncia e pacincia por parte do pacien-
te para que haja um tempo possvel para mudana, e principal-
mente a necessidade do paciente de comunicar-se (ROSENBEK &
LA POINTE, 1978; NETSELL & ROSENBEK, 1986).
A terapia de disartria pode ser realizada, baseada no tipo de
disartria (PERKINS, 1984) ao invs das caractersticas dos distr-
bios da comunicao do paciente (DARLEY e cols., 1975; JOHNS,
1978; NETSELL & ROSENBEK, 1986).
Como no presente trabalho o tema discutido so as disfonias
neurolgicas, a discusso das diferentes abordagens ser basi-
camente sobre a terapia de voz.
O processo teraputico no se divide em etapas, o que o
tornaria longo, cansativo e contrrio idia de que a voz represen-
ta uma totalidade. A descrio realizada segue uma seqncia,
apenas com a finalidade de estudo.
O primeiro objetivo para um paciente que apresenta distrbio
de aduo com comprometimento severo desenvolver a fona-
o voluntria. Inicialmente, devem-se observar alguns atos re-
flexos que no envolvem o ato de falar, mas que so associados
fonao. Por exemplo pigarrear, tossir, gargalhar, etc. impor-
tante observar a posio (sentado, deitado ou em p) em que a
fonao ocorre mais facilmente.
YORKSTON e cols. (1988) sugerem que o(s) acompanhante(s)
do paciente deve(m) anotar sempre que a fonao ocorre e quais
situaes so mais estimulveis, incluindo: posio do corpo, dor,
desconforto, etc. A transio da fonao reflexa para voluntria
varia de paciente para paciente; em alguns casos, a transio
praticamente imediata, para outros, pode levar de meses a anos.
Para pacientes que apresentam a hipoaduo, o trabalho
deve ter enfoque no aumento de aduo das pregas vocais, com
tcnicas envolvendo exerccios de empuxo (B OONE, 1971;
ARONSON, 1980; PRATER & SWIFT, 1984). Recentemente, os
exerccios de empuxo tm sido aplicado para melhorar a aduo
e aumentar a loudness em pacientes portadores da doena de
Parkinson (RAMIG, 1988) com estudos apresentando resultados
positivos sobre a eficcia da terapia de voz (DROMEY e cols.,
1995).
Outra tcnicas envolvem: ataque vocal brusco, exerccios de
voz com a cabea inclinada para um lado (com o objetivo de
estimular a vibrao e ao da prega vocal prejudicada), manipu-
lao digital da cartilagem tireide (ARONSON, 1980); execuo de
escalas musicais, articulao exagerada, maximizao da resso-

nncia oral, etc.
importante tambm trabalhar com o suporte respiratrio, a
fim de propiciar uma presso subgltica consistente durante a
fala, a qual produzida com o mnimo de fadiga e boa coordena-
o pneumofonoarticulatria. A estabilizao da postura
(ROSENBEK & LA POINTE, 1978) deve ser trabalhada em conjunto.
Durante a fala, o paciente deve ser orientado para inspirar
freqentemente e iniciar a fonao com a expirao (RAMIG &
SCHERER, 1992). H casos em que o paciente no apresenta
condies de melhorar o padro respiratrio e fonatrio e conse-
qentemente produzir loudness mais forte. Nestes pacientes,
pode ser indicado o uso de sistemas de amplificadores portteis
Pacientes com hipoaduo de pregas vocais podem apresen-
tar tambm paralisia ou fraqueza velofarngica e articulatria. No
caso de insuficincia velofarngica, a interveno cirrgica ou
prottica pode ser necessria com o objetivo de propiciar um
suporte fisiolgico adequado (ROSENBEK & LAPOINTE, 1978). Nes-
te trabalho no ser possvel discutir o trabalho fonoterpico dos
mecanismos velofarngicos e articulatrios, tendo sido discutidos
com detalhes por vrios autores (ROSENBEK & LA P OINTE, 1978;
JOHNS, 1978; YORKSTON e cols., 1988).
A fonoterapia para pacientes que apresentam hiperaduo de
pregas vocais tem como principal objetivo reduzir o excesso de
aduo de pregas vocais. As estratgias incluem relaxar a
musculatura larngea e facilitar o incio da fonao.
Entre as vrias tcnicas descritas na literatura, podemos citar:
mtodo mastigatrio; tcnica do bocejo; exerccios de voz com
retardo no monitoramento auditivo, exerccios de relaxamento
cervical com emisso de voz simultnea, etc.
O suporte respiratrio deve ser trabalhado com o objetivo de
ativar o uso de fluxo areo consistente e estvel com a muscula-
tura respiratria relaxada dentro das possibilidades do paciente,
sempre trabalhando a postura conjuntamente.
ATEN (1984) sugere que os pacientes devem ser orientados a
produzir emisses fonatrias curtas, relaxadas e que devem ser
estimulados a melhorarem a preciso articulatria.
O tratamento inicial em alguns pacientes com hipercinesia
pode ser mdico (farmacolgico ou cirrgico), ao invs do trata-
mento fonoterpico, propiciando melhores resultados, por serem
resistentes ao tratamento comportamental.
O principal enfoque de fonoterapia para pacientes com insta-
bilidade fonatria melhorar a qualidade vocal (voz rouca, spera,
instvel, etc.), procurando alcanar uma voz estvel e clara
(RAMIG & SCHERER, 1992).
Os pacientes devem ser orientados a maximizar o suporte
respiratrio, a postura (conforme citados anteriormente), flexibili-
dade, eficincia e coordenao larngea para que tenham condi-
es de sustentar uma voz estvel com qualidade vocal clara e

consistente. A boa coaptao de pregas vocais tem sido relatada
como um fator essencial para que seja possvel uma emisso
estvel de voz.
O objetivo da fonoterapia para pacientes com distrbios na
prosdia aproximar a relao entre o significado de sua
mensagem e a produo da mesma (YORKSTON e cols., 1988).
Se o paciente sabe o que quer comunicar mas no consegue
usar a prosdia adequadamente, prejudicando a transmisso
de sua mensagem, o tratamento tem como objetivo, identificar
quais os componentes que o paciente possa controlar. Por
exemplo, aumentar a variao da freqncia fundamental, me-
lhorar a tessitura da voz. Para pacientes que apresentam
excesso de prosdia, comumente observada nos pacientes
atxicos, sugerido que o tratamento tenha como objetivo
reduzir as variaes excessivas de freqncia fundamental e
intensidade (RAMIG & SCHERER, 1992). Aumentar estabilidade
fonatria, controlar a velocidade da fala, plasticidade vocal,
controle da extenso frasal so algumas sugestes gerais para
esses casos.
Quando ocorre dificuldade no uso do contraste surdo-sonoro,
YORKSTON e cols. (1988) sugerem que seja feita uma orientao
ao paciente para que exagere em aspectos diferentes do trao de
sonoridade. Por exemplo, modificao na durao da vogal que
precede o par surdo-sonoro.
CONSIDERAES FINAIS
Neste captulo foram descritos aspectos fonoaudiolgicos dos
distrbios neurolgicos da laringe.
A terapia de voz para pacientes que apresentam disfonias
neurolgicas deve ser intensiva, vigilante e coordenada com
outras formas de tratamento. Os tratamentos neurofarmacolgico
ou neurocirrgico so designados para tratar o distrbio neurol-
gico e podem interferir na performance da fala e fonao. Os
tratamentos larngeo, fonocirrgico ou comportamental so desig-
nados para tratar diretamente a disfuno na fonao e melhorar
a voz. O trabalho multiprofissional, ou seja, o trabalho integrado do
fonoaudilogo, neurologista e otorrinolaringologista propiciar ao
paciente com distrbio neurolgico da laringe a maximizao de
uma comunicao inteligvel.
O sistema larngeo pode ser considerado como o microcosmo
de todo o mecanismo da fala (NETSELL & ROSENBEK, 1986),
podendo os distrbios da fonao serem relatados como sintoma
inicial de vrios distrbios neurolgicos (como na doena de
Parkinson, por exemplo). Portanto, a avaliao da fonao deve
ser considerada como um pr-requisito para que possa contribuir
ao mximo no sucesso do tratamento.
Leitura recomendada
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Disfonia Infantil 697
30
Disfonia Infantil
Rita de Cssia Hersan
INTRODUO
A necessidade de interveno teraputica em crianas que
apresentam alteraes vocais, ainda hoje tema de controvr-
sias. Com freqncia debate-se o grau de prejuzo que a
disfonia pode acarretar na vida de um jovem e tambm a
validade de se esperar que com o desenvolvimento da criana,
a alterao vocal regrida espontaneamente.
Sabemos atravs da experincia clnica que as alteraes de
voz na infncia podem interferir de modo bastante negativo no
desempenho social ou mesmo no desenvolvimento afetivo-emo-
cional de qualquer criana. Como isso pode ocorrer?
Eis alguns exemplos:
Eu fico muito chateada todas as vezes que me confundem
com meu irmo quando atendo o telefone. Minha voz rouca,
grave e feia... Eu adoro cantar, mas no consigo!
Essa a queixa de uma menina de 10 anos de idade que
estuda numa escola onde msica e canto so atividades extrema-
mente valorizadas. Ela j havia comentado com os pais sobre a
sua dificuldade, mas nada foi feito at que a professora de canto
notasse a alterao.
O exame laringolgico revelou cisto vocal unilateral e reao
contralateral na prega vocal oposta ao cisto. A criana evoluiu bem
com a fonoterapia, no sendo necessria a cirurgia. Muito ajudou-
a o seu conhecimento musical.
Minha filha tem uma voz muito diferente... Todas as pessoas

me perguntam se ela tem algum problema. Sua professora me
disse que ela evita falar, pois as outras crianas acham graa e
imitam a sua voz. Ela no vai bem na escola e tem se mostrado
muito nervosa.
A paciente do sexo feminino, na poca tinha 9 anos de idade,
porm desde os 7, esteve s voltas com fonoterapia para melhorar
a disfonia hipercintica que primeiramente havia sido diagnostica-
da. Na reavaliao do caso, foi constatado que a criana era
portadora de sulco vocal, uma alterao congnita de laringe que
pode ocasionar disfonia em grau variado, sendo o dessa criana
bastante intenso.
A professora do meu filho se queixou de que quase no
consegue entend-lo porque sua voz muito rouca e falha
demais. Eu j havia percebido isso mas achava que era normal.
Esse o exemplo de um menino de 6 anos de idade bastante
extrovertido e falante que passa todas as manhs em frente
televiso, conversando com ela e imitando seus personagens. A
criana foi colaboradora e a videolaringoscopia revelou ndulo de
pregas vocais. Foi indicada fonoterapia e grande nfase foi dada
orientao familiar e escolar.
Com muita freqncia, pais e educadores se mostram bem
mais atentos ao desenvolvimento da linguagem e preciso
articulatria do que s alteraes de voz na infncia. Estas,
comumente passam desapercebidas. Porm, graas atuao
marcante do fonoaudilogo junto s equipes multidisciplinares e
tambm nas escolas, cada vez mais se tem conseguido um
adequado esclarecimento a respeito do desempenho vocal da
criana. Dessa forma, convencer os pais sobre a importncia e a
necessidade de se realizar um exame ou tratamento especfico,
tornou-se tarefa mais simples nos nossos dias.
AVALIAO DE VOZ EM CRIANAS

Antes de se propor algum tipo de interveno necessria
uma avaliao criteriosa e detalhada para cada criana que nos
chega apresentando alterao da voz.
Independentemente de quem seja o primeiro profissional a
receber a criana, a avaliao otorrinolaringolgica indispensvel.
bastante aconselhvel que se instrua os pais e tambm a criana
a respeito dessa avaliao, pois trata-se de um exame especfico
que permite o estudo das diferentes estruturas e regies do trato
vocal, alm da investigao convencional, incluindo a verificao do
estado geral de sade da criana e seus distrbios mais freqentes.
O procedimento mais utilizado para se examinar a laringe a
laringoscopia indireta que pode ser realizada com o uso do espelho
larngeo ou atravs de instrumentos de fibras pticas.
Em bebs e crianas pequenas que apresentam sintomas
vocais sugestivos de alteraes congnitas de laringe, a avalia-
o pode ser realizada introduzindo-se o laringoscpio flexvel

atravs da fossa nasal. Graas a esse procedimento, as limita-
es decorrentes de natureza anatmica, reflexo nauseoso exa-
cerbado e idade do paciente, foram praticamente eliminadas e as
diversas estruturas e regies do trato vocal podem ser avaliadas
sem a necessidade de anestesia geral.
Em crianas maiores, alm do laringoscpio flexvel, poss-
vel a utilizao do laringoscpio rgido introduzido atravs da
boca. De forma semelhante ao exame realizado com o espelho
larngeo, a criana deve manter a lngua suavemente tracionada
para fora da boca e emitir as vogais e i. Para se reduzir o
reflexo nauseoso, utiliza-se anestesia tpica porm, mesmo as-
sim, nem sempre o exame bem tolerado pelas crianas.
A possibilidade de se poder acoplar monitores de televiso
aos laringoscpios representa uma grande vantagem ao se exa-
minar crianas. Estas, muitas vezes permanecem atentas e
interessadas na imagem de suas prprias pregas vocais durante
a avaliao. Alm disso, o acoplamento de instrumentos de
registro, como cmeras fotogrficas, filmadoras e impressoras,
tem auxiliado bastante o diagnstico, especialmente em crianas,
pois em alguns casos, o breve segmento do exame que fica
gravado pode ser revisto e analisado em diversas ocasies.
Sempre que possvel, o fonoaudilogo deve preparar previa-
mente a criana para a avaliao otorrinolaringolgica, atravs de
representao e simulao. Isso costuma facilitar a realizao do
exame e tambm ajuda a aliviar a ansiedade da criana e da
famlia.
Com freqncia observa-se alterao de voz em crianas que
apresentam infeces repetitivas de vias areas. O desvio ou a
reduo do fluxo areo da cavidade nasal, decorrentes de hiper-
trofia de adenides, processo infeccioso ou alrgico das vias
areas, acarreta desequilbrio ressonantal e de coordenao
pneumofonoarticulatria. Nesse caso, a criana necessita tam-
bm de cuidados mdicos especficos e o prognstico da terapia
vocal vai depender em grande parte da evoluo satisfatria dos
fatores associados.
O desempenho vocal da criana pode ser prejudicado por uma
discreta perda auditiva. Da a necessidade de se realizar a
audiometria tonal e o teste de discriminao de palavras como
parte do processo diagnstico.
Contato com a criana

O contato entre a criana e o terapeuta deve ocorrer numa
atmosfera de participao e confiana mtua.
possvel que a princpio algumas crianas se sintam intimi-
dadas, pouco falantes e retradas. Porm, tambm bastante
provvel que aps alguns minutos elas j se mostrem bem mais
descontradas com o terapeuta e adaptadas ao ambiente. Caso
contrrio, o terapeuta deve criar estratgias que propiciem uma

melhor interao, sempre levando em considerao a idade e as
predilees da criana.
importante certificarmo-nos sobre o grau de conscientiza-
o que a criana possui a respeito de sua alterao vocal. Com
freqncia, nota-se uma aparente indiferena da criana ou
mesmo, uma noo distorcida com relao ao distrbio vocal,
devido principalmente aos comentrios e atitudes inapropriadas,
adotadas por familiares ou professores que tiveram a inteno de
solucionar o problema.
Dificilmente uma criana pequena se queixa de dor, esforo ou
cansao ao falar. Muitas vezes, elas se apresentam quase afnicas,
mas nem por isso se sentem limitadas ou impossibilitadas de
continuar falando, cantando ou gritando. Por outro lado, crianas
com mais idade, geralmente so capazes de identificar regies do
corpo que se encontram tensas ou mesmo, situaes rotineiras
que costumam acentuar ou prejudicar a qualidade da voz.
AVALIAO DA DINMICA RESPIRATRIA

A avaliao da dinmica respiratria se faz com a criana em
repouso e tambm durante conversao espontnea e/ou dirigi-
da. Pode-se sugerir a descrio de uma seqncia de figuras, de
um filme ou um fato interessante ocorrido com a famlia. Caso a
criana se mostre retrada e pouco disposta a conversar, a
contagem de nmeros assim como a emisso dos dias da semana
ou dos meses do ano, tambm pode ser solicitada enquanto se
observa o tipo e o modo respiratrio, as pausas e os movimentos
corporais associados. Nem sempre a leitura de texto recomen-
dada, pois a criana pode apresentar um desempenho respirat-
rio insatisfatrio, comprometendo a avaliao, quando na realida-
de, o problema comumente est centrado na tarefa da leitura.
A dinmica respiratria da criana com alterao vocal, cos-
tuma se caracterizar por inspiraes superficiais, s vezes ruido-
sas, e controle insuficiente da expirao fonao. Observa-se
com freqncia, fonao durante a inspirao, ou mesmo utiliza-
o de ar de reserva, o que gera enorme tenso larngea.
O tipo respiratrio superior ou clavicular com expanso da
parte superior da caixa torcica e elevao dos ombros, costuma
ocorrer inadequadamente durante a fonao, embora em situa-
o de repouso, seja possvel a observao do tipo respiratrio
mdio ou mesmo do tipo costodiafragmticoabdominal.
Para a avaliao da capacidade vital utiliza-se comumente o
espirmetro seco, solicitando-se criana que inspire profunda-
mente e a seguir expire, da forma mais prolongada possvel, todo
o ar na embocadura do tubo do aparelho. Deve-se ter o cuidado
de manter o espirmetro no mesmo nvel da boca da criana. Os
valores da capacidade vital so variveis em funo de diversos
fatores como: idade, sexo, estatura, postura, condies de sade
e treinamento fsico. Fica incorreto portanto, estabelecer-se valo-

res mdios baseados apenas em uma das variveis citadas, como
por exemplo a idade da criana.
Sugere-se que a medida da capacidade vital realizada na
avaliao, seja utilizada apenas como referncia da prpria crian-
a, podendo ser comparada com medidas peridicas durante o
processo teraputico.
A coordenao pneumofonoarticulatria resultante do equil-
brio entre as foras expiratrias, mioelsticas da laringe e muscu-
lares da articulao pode estar bastante comprometida na criana
disfnica.
Nem sempre possvel identificar predomnio de alterao
entre os nveis respiratrio, fonatrio ou articulatrio pois na
criana, o crescimento constante e no-homogneo das estrutu-
ras envolvidas na fonao, favorece o desequilbrio das mesmas,
exigindo a readaptao funcional entre elas (VALLANCIEN, 1986).
Considera-se este um dos principais argumentos para se compre-
ender que as alteraes vocais funcionais tm muitas chances de
ocorrer durante toda a infncia.
AVALIAO DO COMPORTAMENTO VOCAL

A avaliao do comportamento vocal inclui a participao da
criana em situao de conversao e tambm em atividade
ldica como a dramatizao, o jogo e o canto. O comportamento
vocal habitual da criana nem sempre obtido em sala de terapia.
Sendo assim, muitas vezes, a observao da criana em outros
ambientes e situaes, como festas de aniversrio, comemora-
o escolar ou campeonato esportivo, pode acrescentar informa-
es valiosas quanto utilizao da voz em diferentes ocasies.
Os procedimentos bsicos utilizados na avaliao do compor-
tamento vocal da criana no requerem instrumentos sofisticados
e a avaliao perceptiva auditiva permanece como o mtodo mais
acessvel e abrangente disponvel (ANDREWS, 1995).
A anlise vocal atravs de programas computadorizados,
ainda no faz parte da nossa rotina clnica. Alm disso, pela falta
de dados normativos, torna-se invivel a comparao de medidas
acsticas e aerodinmicas, obtidas entre crianas de mesmo
sexo, idade e nvel scio-econmico-cultural. Sendo assim, as
tarefas solicitadas criana sero interpretadas pelo examinador
atravs da avaliao perceptiva auditiva e da leitura cuidadosa
dos parmetros empregados.
Sistema de ressonncia
Crianas com alterao vocal freqentemente apresentam
desequilbrio do sistema de ressonncia, caracterizado por con-
centrao excessiva da energia sonora em alguma regio espe-
cfica do aparelho fonador.
Para facilitar a identificao do foco predominante de resso-

nncia, o examinador deve estar bastante atento a todas emis-
ses espontneas da criana. Pode-se tambm solicitar a repeti-
o de pares de palavras ou sentenas que oponham nasalidade
e oralidade.
A voz tensa, presa na garganta e pouco projetada tpica de
predomnio ressonantal baixo, ao nvel de laringe.
A voz pastosa e abafada resultante da reduo de ressonn-
cia orofarngea e costuma estar associada a hipertrofia de amg-
dalas palatinas.
O predomnio de ressonncia na regio da faringe confere
voz uma qualidade metlica e gutural, sendo bastante observado
em crianas que imitam outras vozes enquanto brincam.
O uso excessivo de ressonncia nasal pode estar associado
a fatores emocionais quando excludas as alteraes orgnicas
ou funcionais ao nvel de palato mole.
Tempo mximo de fonao

A medida do tempo mximo de fonao possibilita a anlise
quantitativa e tambm qualitativa da funo vocal podendo ser
utilizada tanto na avaliao, como tambm na evoluo do pro-
cesso teraputico. Trata-se do tempo mximo que a criana
consegue sustentar a emisso de um som numa s expirao
aps uma inspirao profunda.
Com a utilizao de um cronmetro, realiza-se a medida do
tempo mximo para as vogais /a/, /i/, /u/, para os fonemas
fricativos /s/ e /z/ e tambm para a contagem de nmeros em
seqncia, tendo-se o cuidado de manter sempre um breve
intervalo entre uma avaliao e outra.
O examinador deve dar o modelo da tarefa a ser realizada e
permitir que a criana faa tentativas anteriores aferio dos
tempos, para se certificar de que a mesma compreendeu o
procedimento.
Vrios estudos apresentam os valores de tempo mximo de
fonao obtidos entre crianas e jovens sem alteraes vocais
(L AUNER, 1971; FINNEGAN, 1984; C OLTON & CASPER, 1990).
ntida a relao de aumento do tempo mximo de fonao com a
idade da criana, sendo que no h uma diferena significativa
entre os sexos at a idade de 10 anos, quando ento os meninos
passam a alcanar tempos de fonao maiores que os tempos
obtidos pelas meninas.
Em nossa populao, verificou-se que para as crianas at
a puberdade, os valores de tempo mximo de fonao tendem
a acompanhar em mdia o valor do nmero da idade da
criana. Constatou-se que crianas com 5 anos conseguem
manter por volta de 5s a emisso de uma vogal, crianas de 8
anos, sustentam por 8s e assim por diante (BEHLAU & P ONTES,
1995).
A medida do tempo mximo de fonao para as fricativas /s/ e

/z/ realizada entre crianas sem alteraes vocais, costuma resultar
em valores iguais, sendo portanto a relao s/z prxima a 1,0.
PRATER & SWIFT (1984) referem que crianas em idade escolar
sem alteraes vocais, so capazes de sustentar as vogais e os
fonemas fricativos /s/ e /z/ por um tempo mximo de 10s.
ECKEL & BOONE (1981) constataram que crianas com ndulo
ou plipo vocal apresentam tempo de /z/ menor que o de /s/ e a
relao s/z maior que 1,4.
O estudo de RASTATTER & HYMAN (1982) revelou que nas
crianas com hipercontrao das pregas vocais, o tempo de
emisso de /z/ pode se apresentar maior que o de /s/, provavel-
mente pela tendncia da criana em prolongar o mecanismo de
vlvula da laringe.
O tempo de contagem de nmeros deve ser medido de forma
semelhante ao das vogais e fonemas fricativos, porm o examina-
dor no deve dar o modelo para no influenciar a criana com sua
prpria velocidade de fala. Avalia-se o tempo, em segundos, que
a criana capaz de manter a contagem dos nmeros, como
sendo a eficincia para coordenar a respirao e a fonao num
processo de fala encadeada.
Nota-se com relao aos aspectos quantitativos da avaliao
do tempo mximo de fonao, que as crianas com desordens
vocais, geralmente apresentam tempos de emisso bastante
reduzidos para as vogais, relao s/z alterada e tempo de conta-
gem de nmeros superior ao das vogais. Quanto aos aspectos
qualitativos, observa-se durante as emisses da criana, utiliza-
o de ar de reserva, instabilidade de tom, intensidade e por
vezes, quebras de sonoridade.
Ataque vocal
A avaliao do ataque vocal ou do modo como a criana inicia
a fonao, ocorre durante a conversao espontnea e tambm
na repetio de palavras e sentenas iniciadas por vogais. Crian-
as pequenas podem ser solicitadas a nomear figuras que iniciam
por vogais, enquanto se avaliam em suas emisses os ataques
vocais suaves, bruscos ou aspirados.
importante notar que o ataque vocal pode variar dependendo
da inteno da mensagem e da situao de comunicao em que
a criana se encontra. Em momentos de grande euforia e excitao
provvel que predominem os incios bruscos, enquanto em
situaes de susto ou medo, prevalecem os incios aspirados.
O ataque vocal brusco ocorre na maioria das emisses de
crianas com caracterstica vocal hipertnica, assim como em
crianas agressivas ou de temperamento autoritrio.
A observao de ataques vocais aspirados, sugere aduo
insuficiente das pregas vocais, com expirao de ar antecedendo
o incio da vibrao das pregas vocais.
importante notar que geralmente crianas com qualidade

vocal rouco-soprosa, apresentam soprosidade ao longo das emis-
ses porm, no costumam iniciar a fonao com ataque aspira-
do, mas sim com ataque vocal brusco.
Freqncia fundamental e pitch

A freqncia fundamental das vozes infantis superior fre-
qncia fundamental das vozes dos adultos, porm com variao
entre as diversas idades. WILSON (1987) destacou que a freqncia
fundamental das vozes infantis diminui com o aumento da idade,
no havendo diferena entre os sexos at por volta dos 10 anos.
O valor da freqncia fundamental para crianas da cidade de
So Paulo, com idade variando entre 8 e 12 anos, obtido por
anlise computadorizada foi de 236 Hz, o que corresponde
aproximadamente a nota musical l sustenido (BEHLAU e cols.,
1985). Porm, sendo este um valor mdio, a freqncia funda-
mental de vozes infantis pode ser ainda mais elevada, geralmente
por volta de 250 Hz, o que corresponde aproximadamente ao d
na escala musical.
Para a avaliao da freqncia fundamental da fala de crian-
as, recomenda-se a utilizao de uma escaleta, minirgo ou
teclado. A criana deve prolongar uma vogal em intensidade
mdia, enquanto o examinador compara a freqncia da vogal
emitida com as notas musicais do instrumento disponvel. Nem
sempre possvel fazer a correspondncia exata do tom emitido
pela criana com uma nota musical, porm deve-se considerar a
nota mais semelhante possvel.
A freqncia fundamental da fala da criana com desordem
vocal de origem funcional, costuma ser mais baixa que a esperada
para o seu sexo e idade. Isso se deve ao fato de que na maioria dos
casos, h presena de leso orgnica secundria, com conseqen-
te aumento de massa e lentido da vibrao das pregas vocais.
Vozes com freqncia fundamental elevada, no compatvel
com a idade e sexo, sugerem a presena de sulco vocal ou de
microdiafragma larngeo.
Pitch a sensao psicofsica relacionada freqncia funda-
mental, ou seja o modo como se julga um som mais grave ou mais
agudo. Geralmente, quanto mais elevada a freqncia fundamen-
tal, mais agudo o pitch da voz e quanto mais baixa a freqncia
fundamental, mais grave o pitch da voz.
Ao se julgar o pitch como normal, agudo ou grave, deve-se
levar em considerao a situao especfica de avaliao da
criana. O pitch pode variar entre uma atividade e outra, especial-
mente quando a criana se apresenta eufrica ou cansada.
Gama tonal e extenso vocal

A gama tonal da fala identificada pelo nmero de notas acima
e abaixo da freqncia fundamental que aparece na fala encadeada
e pode ser avaliada durante conversao espontnea com a

criana ou atravs da repetio de sentenas e versos.
Considera-se a gama tonal normal quando ocorrem variaes
da freqncia fundamental entre 3 a 5 semitons; montona,
quando permanece num nico e mesmo tom; restrita, quando h
pouca variao ou excessiva, com variaes extremas e inade-
quadas para o contedo da mensagem.
A extenso vocal obtida pelo nmero de notas musicais que
a criana capaz de produzir, desde a mais grave at a mais
aguda, no importando a qualidade vocal resultante e o esforo
realizado.
A extenso vocal de crianas de 7 anos de idade sem
alteraes vocais, costuma abranger aproximadamente 6 notas
musicais apenas. Por volta dos 12 anos, a criana j capaz de
emitir entre 10 a 12 notas musicais (PERELL, 1975).
Para se avaliar a extenso vocal da criana, solicita-se
mesma que reproduza as notas emitidas num minirgo ou
escaleta, levando-se em considerao sua freqncia fundamen-
tal e faixa etria.
Freqentemente as crianas com alteraes vocais apresen-
tam reduo da extenso vocal caracterizada pela grande dificul-
dade em alcanar as notas mais agudas. No costuma ser fcil a
avaliao da extenso vocal, mesmo em crianas sem alteraes
de voz, a menos que elas j tenham sido trabalhadas musicalmente.
Como forma de padronizao e tambm por ser bastante
simples e familiar s crianas, recomenda-se o uso da cano
Parabns a Voc para se avaliar a capacidade de modulao da
criana. Comumente observa-se que crianas disfnicas realizam
o canto de forma entrecortada e tensa, devido principalmente
incoordenao pneumofonoarticulatria.
Intensidade vocal e loudness

A intensidade vocal um parmetro que se estabelece na
primeira infncia e portanto deve ser cuidadosamente avaliado
entre as crianas. Embora passvel de variao, em funo da
situao ou do rudo ambiental a que a criana est exposta, o
padro de intensidade vocal tende a se fixar como conseqncia
de caractersticas pessoais, familiares ou ainda culturais.
Para a avaliao da intensidade vocal bastante til a utiliza-
o de um medidor de intensidade que fornece em decibel (dB),
o nvel de emisso durante a conversa espontnea ou at mesmo,
dos abusos vocais realizados pela criana. Deve-se ter o cuidado
de manter o medidor posicionado a um metro de distncia da boca
da criana.
SEYMOUR (1975) constatou em seu estudo que a intensidade
mdia de conversao entre meninos de 6 a 8 anos foi de 72 dB,
sendo considerada baixa ao redor de 62 dB e elevada aos 86 dB.
Geralmente toma-se como referncia o valor de 60 dB para indicar
baixa intensidade de conversao, entre 65 a 70 dB para intensi-

dade de conversao mdia habitual e acima de 80 dB como
intensidade elevada.
Loudness a sensao psicofsica relacionada intensidade,
o modo pelo qual julgamos um som como sendo forte, mdio ou
fraco. Com freqncia observa-se que as crianas com alteraes
vocais mantm a loudness forte em diversas situaes de conver-
sao, no se preocupando em adequ-la com o ambiente ou com
a inteno da mensagem.
Para se avaliar a capacidade de variao de intensidade da
voz ou mesmo da loudness, solicita-se criana que emita
palavras ou frases colocando nfase em determinados segmen-
tos. A situao de dramatizao propicia uma oportunidade exce-
lente para se registrar a habilidade da criana pequena em variar
a intensidade da voz.
Articulao
A articulao dos sons da fala refere-se aos diferentes ajustes
motores entre os rgos envolvidos na produo dos sons, assim
como ao encadeamento destes na fala.
Pode-se avaliar as zonas articulatrias dos sons da fala,
pedindo-se criana que repita uma lista de palavras ou nomeie
uma srie de figuras que possuam todos os sons do portugus. Na
presena de um distrbio articulatrio observado na fala da
criana, deve-se identific-lo cuidadosamente, pois no raras
vezes, tal alterao acarreta um desequilbrio na dinmica fonatria
devido a ajustes motores compensatrios, esforo muscular e
tenso.
O tipo articulatrio pode variar entre normal, indiferenciado,
travado e exagerado. Entre as crianas disfnicas, nota-se o
predomnio do tipo articulatrio travado, seguido pelo tipo
indiferenciado.
Velocidade de fala
A velocidade de fala pode ser avaliada como sendo normal,
rpida ou lenta enquanto se observa a criana em vrias situaes
de comunicao.
Para se obter o nmero de palavras por minuto (ppm), deve-
se retirar uma amostra de 60s de gravao da fala encadeada da
criana e contar o nmero de palavras emitidas (WILSON, 1987).
No estudo realizado por SEYMOUR (1975), foram julgadas
extremamente lentas as crianas que apresentaram mdia de 58
ppm; velocidade normal com mdia de 119 ppm e extremamente
rpidas, crianas com mdia de 188 ppm.
Observa-se que crianas com alterao vocal apresentam
velocidade de fala rpida, o que gera excessiva sobrecarga do
aparelho fonador e tambm compromete a inteligibilidade da
fala.
ESTRUTURAS DA FONAO E FUNES

REFLEXO-VEGETATIVAS
As estruturas da fonao: lbios, lngua, palato duro, vu
palatino, mandbula e laringe, devem ser avaliadas com o objetivo
de se detectar alteraes quanto postura, tonicidade e mobilidade.
Recomenda-se tambm a descrio da ocluso e do estado
geral dos dentes da criana, pois alteraes oclusais e falhas
dentrias podem ser resultantes de desequilbrios musculares.
Observa-se que em alguns casos, o uso de aparelho ortodntico
faz com que a criana se ressinta temporariamente pela modifica-
o do espao da cavidade da boca, porm a adaptao a essa
nova condio costuma ser rpida e no chega a trazer maiores
prejuzos fonao.
importante que a criana seja avaliada em situao de
repouso e tambm durante conversao, a fim de se observar
possveis ajustes motores inadequados que possam comprome-
ter a dinmica fonatria.
Considera-se importante observar as funes de mastigao
e deglutio nas crianas que apresentam disfonia, pois sendo
estas funes bsicas e anteriores fonao, quando comprome-
tidas, podem indicar alteraes importantes dos rgos envolvi-
dos na produo da fala.
Na prtica, nota-se que atualmente alta a incidncia de
crianas disfnicas portadoras de alteraes miofuncionais, com
comprometimento principalmente da deglutio. Acredita-se que
as alteraes que acompanham os quadros de deglutio atpica,
podem tambm desencadear alteraes de voz pela modificao
do posicionamento da laringe no pescoo, decorrente da m-
postura da lngua. provvel que a inadaptao fnica resultante
promova a modificao da freqncia fundamental da voz e
tambm alterao da ressonncia (HERSAN, 1982).
AVALIAO DA COMUNICAO INTERPESSOAL

A comunicao interpessoal se estabelece quando dois indi-
vduos se tornam conectados atravs da atividade mtua de se
expressar com significado. Isso pode ocorrer de forma breve ou
longa, privada ou pblica, indireta ou direta; o que importa o
vinculo que se estabelece (TRENHOLM & JENSEN, 1996).
O processo de comunicao se desenvolve numa relao
falante-ouvinte, onde o saber falar, descobrindo na criana o que
ela capaz de compreender e o saber ouvir, demonstrando
ateno e interesse por aquilo que a criana transmite, o modelo
de interao interpessoal que deve ser estabelecido.
Pode-se avaliar a capacidade de compreenso e expresso
da criana, alm do seu nvel de concentrao, atravs da
conversao informal estabelecida, na qual as respostas no
verbais, como o contato visual, a postura corporal e os gestos,

tambm tm enorme significado.
TERAPIA DE VOZ PARA CRIANAS

A terapia de voz para crianas no deve seguir um esquema
ou roteiro predeterminado, pois ao se definir a proposta terapu-
tica, alguns fatores devem ser considerados, como a idade da
criana, sua capacidade de ateno e concentrao, seu tempe-
ramento e predilees e principalmente, o tipo de alterao vocal
apresentado e o grau de severidade da mesma.
Com muita freqncia a criana no tem conscincia do seu
distrbio vocal, no identifica suas dificuldades e portanto, no se
mostra motivada para remedi-las. A motivao em geral dos
pais, que por vezes se apresentam ansiosos com a eventual
possibilidade de indicao cirrgica.
Uma das maiores conquistas para o xito da terapia de voz
com criana justamente, a sua motivao para uma participa-
o ativa e efetiva. Cabe ao terapeuta, descobrir a melhor
maneira de motivar a criana, atravs de explicaes simples e
adequadas, encorajando a mesma a uma melhor produo
vocal.
Quanto ao treinamento vocal, sugerem-se estratgias espec-
ficas e diversificadas, tomando-se o cuidado de adequ-las ao
interesse e necessidade de cada criana. No se deve subestimar
a capacidade da criana em funo da sua pouca idade, porm
necessrio tornar mais concretos e compreensveis os parme-
tros vocais que se pretende abordar em terapia.
ANDREWS (1986), prope que a terapia de voz com crianas se
desenvolva por fases, a saber: conscientizao, produo e
automatizao. A autora destaca que nem sempre necessrio
se enfocar todas essas fases, porm dependendo da criana
aconselhvel se trabalhar com mais nfase em alguma delas.
Considera-se importante em nosso meio, alm da conscienti-
zao criana e do treinamento vocal propriamente dito, acres-
centar a orientao familiar como parte integrante da abordagem
teraputica para as disfonias infantis.
Em alguns casos haver necessidade de se elaborar um
programa de reabilitao mais abrangente, no qual alm dos pais,
outras pessoas como irmos, avs, amigos, babs e professores
sero orientados e solicitados a colaborar.
Orientao familiar
Primeiramente importante esclarecer os pais sobre o meca-
nismo de produo da voz, as caractersticas peculiares da laringe
infantil e o distrbio vocal que a criana apresenta. Aconselha-se
o emprego de terminologia simples porm correta, sem exagero
em detalhes tcnicos. O ideal informar e satisfazer a curiosidade
e o interesse dos pais utilizando-se desenhos, fotografias ou

mesmo um vdeo para ilustrao do caso.
O trabalho desenvolvido com os pais de crianas disfnicas no
se resume apenas a esse contato inicial e tambm no se
restringe a um programa de sesses fixas. medida que se conhe-
ce melhor a criana e a famlia, sero propostas outras orientaes
para esclarecer os pais quanto ao temperamento do filho, nocivida-
de dos abusos vocais e funcionamento familiar.
GOMES (1995), destaca que a falta de conhecimento sobre a
dinmica familiar ou de preparo para o trabalho com os pais,
muitas vezes tem colocado o fonoaudilogo frente a situaes
imprevisveis e desconfortveis.
Na prtica, observa-se com freqncia que as divergncias e
os conflitos familiares costumam vir tona, com o confronto entre
o pai e a me durante as sesses de orientao. Por isso se
considera to importante a presena do casal e no apenas a
participao de um dos responsveis.
Apesar da pouca tradio no campo de atuao do fonoaudi-
logo, o trabalho com os pais de crianas com alterao vocal, no
deve ser encarado como irrelevante no processo teraputico.
Observa-se que extremamente valiosa a atuao dos pais e
quando os mesmos se envolvem no processo de reabilitao da
criana, esta se torna mais rpida e bem-sucedida.
Sempre que possvel, o terapeuta dever planejar com os pais,
estratgias para modificar as condies e hbitos que favorecem o
mau uso ou o abuso vocal da criana. Entende-se porm, que essa
mudana de comportamentos e atividades, muitas vezes no fcil
de se concretizar. Metas especficas e gradativas devero ser
adotadas para facilitar o xito em alcan-las.
Entre os diversos tpicos a serem abordados com os pais,
considera-se de grande importncia os que visam:
tornar o ambiente familiar mais tranqilo;
estabelecer uma rotina adequada para a criana;
evitar a competio sonora e especialmente a competio
vocal;
poupar a permanncia da criana em ambientes ruidosos;
substituir as vocalizaes foradas e abusivas nos jogos e
brincadeiras por outros comportamentos alternativos;
criar um cdigo para alertar a criana quando a mesma
vocaliza de forma abusiva, ao invs de chamar sua ateno
constantemente;
selecionar msicas apropriadas para a criana;
incentivar a prtica de esportes, especialmente os indivi-
duais ou de salo.
Segundo M INUCHIN & FISHMAN (1990), o profissional que se
prope a trabalhar com a famlia co-participa da mesma, para
se tornar um agente de mudana, atravs de modalidades de
interveno s possveis quela famlia em particular, visando
produzir um modo diferente e mais produtivo de viver.
Conscientizao da criana
O procedimento de conscientizao geralmente tem seu incio
com um esclarecimento criana sobre o motivo de seu encami-
nhamento e indicao para a terapia.
De forma simples, explica-se o mecanismo da fonao e
tambm a alterao vocal apresentada pela criana, empregan-
do-se exemplos, conceitos e terminologia adequada, a fim de
evitar que a mesma crie falsas idias sobre o assunto. Prefere-se
o emprego do termo ndulo vocal, ao invs de calo ou carocinho,
o adjetivo rouca, ao invs de feia e o verbo machucar ao invs de
estragar.
Em alguns casos aconselhvel transmitir essas explicaes
sob a forma de pequenas estrias, adaptadas ao grau de compre-
enso e maturidade da criana. Os desenhos realizados com a
prpria criana para ilustrar tais estrias ajudam a fixar os concei-
tos j apresentados.
O terapeuta deve sempre demonstrar seu empenho e dispo-
sio em ajudar a criana a superar a alterao vocal, e tambm
reforar que para isso, h necessidade de colaborao e partici-
pao da mesma.
Com relao aos abusos vocais, julga-se necessrio esclare-
cer e orientar a criana sobre os danos que eles podem causar
voz, porm demonstrando compreenso pois, muitos desses
comportamentos fazem parte do cotidiano da criana.
O menino no deve se sentir culpado porque gritou no jogo ou
numa competio na escola, mas deve saber que falar habitual-
mente aos berros representa uma sria barreira ao processo de
comunicao interpessoal.
A menina por sua vez, no precisa esconder que cantou por
horas, acompanhando o seu toca-fitas e danando como se fosse
uma artista famosa. No entanto necessrio esclarecer que sua
voz ainda no alcana todas as notas musicais de determinadas
canes de sucesso.
As estrias tambm costumam ser valiosas estratgias para
se abordar exemplos de abusos vocais e nessa rea, a criativida-
de do terapeuta representa uma tima fonte de recursos.
Para se conscientizar a criana mais velha, pode-se utilizar o
mesmo material empregado na orientao aos pais e tambm um
questionrio que o/a jovem dever responder com o terapeuta
contendo perguntas bsicas sobre o mecanismo de produo
vocal, higiene vocal e exemplos de alteraes. muito importante
se averiguar o que o/a jovem sente em relao a atual condio
de sua voz e como reage frente aos comentrios (WILSON, 1987).
Costuma-se ainda, discutir com os jovens o processo
interpessoal de comunicao que envolve a percepo do outro,
da situao, do ambiente e tambm dos aspectos no-verbais,
como os gestos, postura, expresso facial, contato visual, pausa
e silncio.
Treinamento vocal
O treinamento vocal tem por objetivo a obteno de um padro
de fonao adequado atravs de procedimentos teraputicos que
estimulam por via auditiva, visual e proprioceptiva, o monitora-
mento vocal da criana, tornando-o mais concreto e motivante.
ANDREWS (1986) prope que a primeira etapa do treinamento
vocal, vise ensinar a criana a identificar caractersticas vocais
especficas, realizadas por outra pessoa e somente numa segun-
da fase, deve-se solicitar criana que identifique e descreva o
que ela prpria produziu.
WILSON (1987) salienta que o treinamento auditivo a chave
para se obter sucesso com a terapia de voz em crianas. Enfatiza
a importncia de se realizar com a criana disfnica, atividades de
reconhecimento e discriminao dos parmetros vocais, a princ-
pio com diferenas marcantes e depois com diferenas discretas.
Nota-se na prtica que inicialmente til trabalhar os diferen-
tes atributos sonoros, como intensidade, altura e durao, atravs
de instrumentos musicais e posteriormente nas emisses do
terapeuta. Com as crianas pequenas, empregam-se fitas com
gravaes de diversas vozes de pessoas, animais, sons ambien-
tais e domsticos para se estimular a percepo e discriminao
das mesmas.
O treinamento auditivo pode ser considerado como prepara-
trio para a fase de produo vocal, mas no deve se estender
muito, a no ser que a criana demonstre ter dificuldade nas
tarefas propostas.
Quanto ao treinamento vocal propriamente dito, diversas
abordagens podem ser utilizadas porm, deve-se ter em mente
que os exerccios enfocam um determinado parmetro vocal,
enquanto a voz representa uma totalidade. A forma ordenada de
se apresentar a prtica teraputica portanto, apenas um recurso
didtico (BEHLAU & PONTES, 1995).
A escolha acertada de sons facilitadores que aumentam as
chances da criana em obter a emisso mais adequada e
producente muito importante, principalmente na etapa inicial do
tratamento.
Quando se prope um trabalho de respirao com a criana
disfnica, normalmente se associa a expirao emisso de
sons, tendo-se por objetivo a coordenao pneumofnica.
Recomenda-se a produo dos sons facilitadores fricativos
surdos, fricativos sonoros e vibrantes, enquanto a criana realiza
exerccios respiratrios associados a gestos, desenhos ou mes-
mo durante o relaxamento especfico cervical. Deve-se estar
atento para que no ocorra esforo excessivo nas emisses.
Exemplificando: a criana deve inspirar e ao expirar, emitin-

do /s/ prolongado, executar um gesto com as mos ou um
trao no papel que tenha o mesmo tempo de durao que
sua emisso.
A criana deve inspirar ao movimentar a cabea para trs e

expirar, emitindo /f/ prolongado, enquanto movimenta a
cabea lentamente para frente. O mesmo pode ser feito ao
se rodar ou tombar a cabea para a direita e para a
esquerda.
Para propiciar uma melhor percepo do tempo de fala e do

tempo de pausa, sugere-se o trabalho com versos e poemas
ritmados, marcados por gestos ou movimentos corporais. Este
procedimento em geral, conscientiza a criana que falar durante
a inspirao ou utilizando ar de reserva, so formas abusivas de
fonao.
A vocalizao com incio suave deve ser reforada constante-
mente, pois o ataque vocal brusco bastante freqente nas
emisses de crianas disfnicas. necessrio porm, que a
criana diferencie um ataque vocal brusco e indesejvel, de um
ataque vocal suave e correto.
Para tanto, o terapeuta deve emitir vogais ou palavras
iniciadas por vogais e solicitar criana que faa uma associa-
o dos diferentes ataques produzidos, com gestos ou figuras
apresentadas. Nota-se que o gesto mais utilizado o soco
para representar o ataque brusco e mos de maestro para o
ataque suave.
A suavizao da emisso da criana favorecida pela tcnica
do bocejo ou pela produo de um suspiro sonorizado, aps
inspirao profunda. Exemplificando: a criana deve suspirar,
emitindo suavemente ai...ai..., enquanto se espreguia.
Para se adequar o sistema de ressonncia, recomendam-se
os sons facilitadores nasais que alm de suavizadores, favorecem
a dissipao da energia sonora no trato vocal, deslocando o foco
de ressonncia para a face. Exemplificando: a criana deve
vocalizar suavemente /m.../, com as mos em forma de concha
sobre o nariz, sentindo a vibrao do som na palma das mos e
em seguida, abrir a concha, emitindo uma vogal curta.
A criana deve emitir nhoim, nhoim, nhoim ou nheim,

nheim, nheim, enquanto gesticula com as mos, desenhan-
do uma espiral no ar ou no papel.
Mastigar vogais ou palavras, intercalando-as com /m.../
uma prtica bastante efetiva para se conseguir melhor
desempenho oronasal.
Com o propsito de facilitar a compreenso da criana peque-

na a respeito dos diferentes focos de ressonncia, costuma-se
fazer uma associao dos trs nveis de ressonncia, com o
desenho de uma casa de trs andares, garagem = laringe (andar
inferior ou ressonncia baixa), sala = boca (andar trreo ou
ressonncia oral) e dormitrio = nariz (andar superior ou resso-
nncia nasal).
Ao se trabalhar a modificao do tom fundamental da criana,

geralmente emprega-se a modulao dos sons facilitadores e
tambm das vogais. As emisses devem ser breves e associadas
a gestos que representam a variao ascendente ou descendente
do tom. Exemplificando: a criana deve emitir a vibrao de
lngua- trrr... ou de lbios- brrr..., em tom ascendente com as mos
acompanhando o som e dando a configurao de subida; ou em
tom descendente com as mos indicando a volta do som.
A tcnica de voz salmodiada bastante recomendada quando
se pretende reforar um mesmo nvel de altura e intensidade,
diminuindo o padro de fonao hipercintica, to comum entre as
crianas. Alm disso, a emisso de versos em voz salmodiada tem
sido empregada para auxiliar a criana a automatizar o tom
adequado.
A emisso do som basal, utilizada como recurso teraputico,
tem sido muito efetiva nos casos de ndulo vocal porm, nota-se
que nem sempre produzida pela criana que apresenta padro
hipercintico de fonao. Recomendam-se vrias tentativas e o
uso de vibrador sobre a cartilagem tireidea para estimular a
produo do som basal.
A repetio ou leitura de frases, pequenos dilogos e versos
com variao de entonao, tambm auxilia a criana a identificar
novas possibilidades de produo vocal ao empregar gama tonal
mais variada.
O hbito de utilizar a voz em forte intensidade considerado
abuso vocal e portanto, deve ser enfocado no processo terapu-
tico (BOONE, 1983; JOHNSON, 1985; WILSON, 1987). Visto que esse
padro se fixa na primeira infncia, sua modificao requer
conscientizao e grande empenho, no s por parte da criana,
mas tambm da famlia. fundamental questionar a necessidade
da criana em manter tal comportamento, como forma de atrair
ateno, comandar, agredir ou liberar emoes. Alm disso em
nosso meio, trata-se muitas vezes de um modelo vocal familiar,
difcil de ser modificado.
Com crianas pequenas aconselhvel associar a emisso
em intensidade elevada a um animal grande ou objeto de forte
potncia, enquanto a emisso fraca deve ser associada a um
animal menor ou algo de pequena potncia. As crianas se
mostram particularmente interessadas no medidor de nvel sono-
ro e este pode ser utilizado para monitoramento visual das
emisses da criana.
As tcnicas convencionais de relaxamento podem ser aplica-
das na criana que se mostra tensa, porm tem-se observado que
as crianas efetivamente relaxam, quando massageadas. A prin-
cpio, devido recusa ao toque, lana-se mo de vibradores e
massageadores de borracha ou madeira, bastante atraentes para
as crianas. Observa-se que atravs da massagem realizada de
forma ldica, porm eficiente, o terapeuta conquista a confiana
da criana.
A massagem na criana pode ser realizada no corpo todo ou

apenas em um segmento dele, como rosto ou ombros. A criana
pode vivenciar tenso e relaxamento muscular, ao imitar um
rob sem articulaes ou uma marionete de pano. A msica
tambm pode ser utilizada como meio de promover relaxamen-
to, especialmente quando associada a movimentos amplos de
corpo.
O treinamento vocal com crianas disfnicas apresenta algu-
mas peculiaridades que merecem ser consideradas:
Todo e qualquer procedimento realizado com a criana

precedido por uma explicao simples e objetiva a respeito
de sua finalidade.
Costuma-se dar nomes aos exerccios para melhor memo-
rizar suas caractersticas e finalidades, como por exemplo:
exerccio da mola: emisso nasal de nhoim, nhoim, nhoim,...

ou nheim, nheim, nheim,...,
conversa de passarinho: modulao do som vibrante rrrr...,
passeio da abelha: modulao com a fricativa sonora zzz...
canto do lobo: emisso ascendente da vogal /u/ facilitadora
de ataque suave,
montanha russa: modulao da vogal /o/ ascendente e
descendente
pizza: massagem no corpo da criana
Aconselha-se que a criana tenha uma fita gravada com as

emisses realizadas em terapia, para sua repetio em
casa, alm de um caderno onde sero feitas as descries
dos exerccios trabalhados, as ilustraes das estrias e
anotaes dos versos.
A reproduo dos exerccios em casa no mandatria
porm, nota-se que na fase inicial de tratamento, a criana
se apresenta mais disposta e motivada a pratic-los, o que
repercute em bom progresso. No aconselhvel fornecer
uma lista interminvel de exerccios como lio de casa,
prefere-se que apenas um ou dois sejam selecionados e
trabalhados com interesse pela criana. Sugere-se crian-
a e famlia, outro tipo de tarefa, como assistir a um filme
ou ler um livro que aborde temas relacionados ao que se est
trabalhando em terapia.
No se aconselha manter a criana com disfonia funcional
por um perodo prolongado em tratamento, pois em geral
ocorre a desmotivao e conseqente estagnao do pro-
cesso teraputico.
A alta ou o espaamento da terapia, geralmente se d
quando a criana apresenta melhora da qualidade vocal e
tambm do aspecto clnico. No necessrio portanto, que
a criana atinja todos os objetivos idealizados.
CONSIDERAES FINAIS
O sucesso da terapia de voz com crianas depende de
diversos fatores e quando existem limitaes anatmicas que so
permanentes e irreversveis, como malformaes congnitas ou
distrbios neurolgicos, a fonao da criana ser a resultante da
melhor adaptao e compensao possvel.
A terapia de voz para crianas um tema extremamente
vasto, pois permite ao fonoaudilogo, aproveitar as inmeras
situaes oferecidas pela prpria criana, sendo portanto uma
contnua descoberta de novas possibilidades.
Acredita-se que com o avano da tecnologia j presente em
nossos dias, logo sero incorporados rotina teraputica, os
recursos computadorizados, especialmente voltados para a ree-
ducao vocal em crianas.
Leitura recomendada
ANDREWS, M.L. Voice Therapy for Children . New York, Longman,
1986.
ANDREWS, M.L. Manual of Voice Treatment: Pediatrics Through
Geriatrics. San Diego, Singular, 1995.
BEHLAU, M.S. & PONTES,P.A. Avaliao e Tratamento das Disfonias.
So Paulo, Lovise, 1995.
BEHLAU, M.S.; PONTES, P.A.; TOSI, O. Determinao da
frequncia fundamental e suas variaes em altura (jitter) e
intensidade (shimmer) para falantes do portugus brasileiro.
Acta AWHO, 4:5-10, 1985.
BOONE, D.R. The Voice and Voice Therapy. 3 ed. New Jersey,
Prentice-Hall, 1983.
COLTON, R.H. & CASPER, J.K. Understanding Voice Problems: A
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ECKEL, F.C. & BOONE, D.R. The s/z ratio as an indicator of laryngeal
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Atendimento em Grupo ao Disfnico 717
31
Atendimento em Grupo ao
Disfnico
Wanderlene Anelli
Pode-se conceituar grupo como um conjunto de indivduos

que interagem entre si, compartilhando certas normas numa
tarefa. Porm, um grupo no comea a funcionar quando as
pessoas unem-se e isolam-se em um determinado espao, tendo
contedos e contextos em comum. necessrio que haja intera-
o entre os membros, partindo da solidariedade e indiscriminao
entre os mesmos. A integrao o ponto de maior importncia na
constituio de qualquer grupo, caso contrrio forma-se apenas
um agrupamento de pessoas.
Ao se conceituar o que vem a ser um grupo, passa-se a refletir
nas vantagens dos atendimentos fonoaudiolgicos realizados em
grupo, e mais especificamente, neste momento, com os disfnicos.
Sabendo-se dos diversos fatores causais das disfonias e no
querendo reduzi-los a um nico fator, que seria o fator social, no
se pode negar que este est sempre envolvido. Soma-se s outras
causas, agrava ou mantm o quadro, sendo muitas vezes o que
leva o indivduo a buscar o tratamento para sua disfonia.
O trabalho em grupo facilita a atuao fonoaudiolgica
dentro da perspectiva social da voz, j que permite ao paciente
perceber sua voz na interao com as pessoas. PICCOLOTTO
(1992) expe que: Se a voz existe em funo de um outro
sujeito, em um processo que resultou de um esforo histrico de
funes readaptadas (alimentao e respirao), em funo
desse mesmo outro que ela pode se modificar de forma cons-
ciente ou no.
O atendimento teraputico em grupo vai de encontro vida

das pessoas, que acontece na maior parte do tempo dentro de
grupos. As pessoas sempre fazem parte de um grupo. Mesmo
quando o indivduo refere no fazer parte de nenhum, est se
comportando de maneira a pertencer ao grupo dos que resistem
interao grupal.
No trabalho em grupo possvel abranger objetivos dife-
rentes do atendimento individual. Pode-se trabalhar em situa-
es de interao do paciente com outras pessoas que no
seja somente o terapeuta. O grupo propicia que as pessoas
aprendam a escutar e observar, a relacionar as prprias
opinies com as alheias, a admitir que outros pensem de modo
diferente.
Inserindo as vantagens da experincia em grupo, citadas por
LUTERMAN (1979), no atendimento fonoaudiolgico aos disfnicos
pode-se colocar cinco itens principais:
1. O grupo vai de encontro a algumas necessidades

humanas bsicas: incluso, controle e afeio
Na incluso pensa-se na necessidade de ser uma pessoa
pertencente a um grupo e distinta dentro deste. Relaciona-se ao
sentimento de autovalorizao.
Quanto ao controle, relaciona-se necessidade de tomar
decises em favor do bem-estar do outro, dando certo poder
pessoal ao indivduo.
J a afeio refere-se emoo de estar prximo s pessoas,
sentindo-se amado e aceito.
Considera-se que a relao fundamental na vida de uma
pessoa. BION (1975), relata que o grupo essencial para a
realizao da vida mental de um homem... o grupo potencial-
mente capaz de suprir o indivduo com a satisfao de um certo
nmero de necessidades de sua vida mental que s podem ser
fornecidas por um grupo. Estou excluindo, evidentemente, as
satisfaes de sua vida mental que podem ser obtidas na solido
e, menos evidentemente, as satisfaes que podem ser obtidas
dentro de sua famlia.
Desta forma o grupo exerce influncias no padro vocal dos
indivduos, podendo modificar o seu comportamento vocal vo-
luntariamente ou no. Ao passar pelos diferentes grupos sociais
(famlia, trabalho, amigos...) o indivduo apresenta comporta-
mentos vocais tambm diversos. As pessoas com quem se
comunica exercem influncias na sua voz, dependendo de
fatores como grau de proximidade, posio social, personalida-
de do outro e dos aspectos psicoemocionais que ocorrem no
momento.
Assim, unindo-se todos estes pontos citados v-se que o
trabalho em grupo com o disfnico poder abranger diretamente
aspectos fundamentais da emisso vocal do ser humano.
2. um nmero de membros do grupo demonstra

uma capacidade natural e espontnea para lidar de
uma maneira facilitadora e teraputica com a dor e o
sofrimento de outros (LUTERMAN, 1979)
Na maioria dos grupos de disfnicos h pacientes que pos-
suem maior facilidade de compreenso do que est sendo expos-
to e percebido por cada um, o que auxilia no processo teraputico.
Estes pacientes contribuem na percepo do outro com relao
aos aspectos discutidos e vivenciados, nas dvidas, ansiedades,
medos, desmotivao, conscientizao, comportamentos de de-
fesa e tudo que possa surgir durante as sesses. Isto mostra que
o terapeuta no necessariamente responsvel por tudo no
grupo. Muitas vezes um paciente tem melhor aceitao com
relao ao que um companheiro do grupo diz, do que o terapeuta
comenta sobre determinado comportamento.
3. O atendimento em grupo auxilia no trabalho com

o autoconhecimento e autopercepo
A fonoterapia em grupo para o disfnico coopera no trabalho
de conscientizao e percepo da voz e das posturas corporais
(tenso), como tambm na compreenso da inter-relao dos
mesmos.
A situao de grupo tem uma dinmica prpria em que os
participantes auxiliam-se mutuamente, facilitando a autopercepo.
Tanto um paciente trabalha no sentido de se autoconhecer,
como ajuda ao outro em seu autoconhecimento.
Alguns pacientes s percebem sua tenso muscular aps
perceber a de outro paciente. S tm a possibilidade de ver em si
mesmos, depois de compreender o outro. O grupo tanto propicia
que o disfnico perceba sua psicodinmica vocal como tambm o
efeito de sua expresso vocal sobre o ouvinte e deste sobre sua
voz, isto ocorre atravs das diversas situaes vividas dentro do
grupo, com o objetivo direto de trabalhar estes aspectos.
4. O ambiente em grupo propicia que as pessoas

possam com maior facilidade expor seus
sentimentos, percebem que podem compartilh-los e
que sero valorizados
Sentem que sero aceitos como so verdadeiramente, dei-
xando fluir seus sentimentos, que em muitos momentos, fora do
grupo, permanecem contidos. Quando um paciente comea a
expor seus sentimentos, os outros identificam-se e vem nesta
situao uma oportunidade para tambm colocar suas angstias,
tristezas, frustraes...
Alguns relatos de pacientes que foram atendidos em grupo,
mostram o que se quer dizer:
Pude falar uma poro de coisas que tinha dentro de mim.
Estou me sentindo um zero esquerda, um nada. No

mostrei isso para ningum, aqui no grupo foi o nico lugar em que
consegui falar isso.
BION (1975) relatou: Julgado pelos padres comuns de inter-
cmbio social, o desempenho do grupo quase despido de
contedo intelectual. Alm disso, se observarmos como suposi-
es passam incontestadas, como declaraes de fatos, e so
aceitas com tal, parece claro que o juzo crtico acha-se quase
inteiramente ausente... Seja o que for que ele parea ser na
superfcie, essa situao est carregada de emoes que exer-
cem uma influncia poderosa e freqentemente inobservada
sobre o indivduo. Em resultado, suas emoes so estimuladas,
em detrimento de seu julgamento...
5. O grupo um veculo para o processamento de

informaes (LUTERMAN, 1979)
A fonte do contedo trazido terapia pode emergir de variadas
pessoas, no precisando ser necessariamente do terapeuta.
Como h mais pessoas, aparecem mais perguntas, dvidas,
questionamentos...
importante que o terapeuta que atender em grupo reflita
sobre alguns aspectos que so de grande importncia na determi-
nao de suas atitudes durante o atendimento.
Ao organizar um grupo de atendimento o terapeuta deve ater-
se a alguns critrios de seleo quanto ao nmero de participan-
tes, sexo, idade e hiptese diagnstica de cada um.
Quanto ao nmero, este no pode ser muito grande pois
dificulta a dinmica de participao no grupo, deve-se optar por
um nmero suficiente para que haja interao e funcionamento
enquanto grupo, mantendo-se um grau de disperso limitado.
Os grupos tanto podem ser formados por indivduos do mes-
mo sexo como do sexo oposto. Pois em cada uma das formas
existem vantagens e desvantagens para o funcionamento do
grupo e aproveitamento dos seus participantes.
importante manter pessoas da mesma faixa etria no grupo,
pois estar-se- trabalhando com necessidades e interesses pr-
ximos, assim como facilidade ou dificuldade de compreenso por
parte de todos os membros do grupo.
Os grupos precisam ser formados por pacientes que possuam
hipteses diagnsticas semelhantes, facilitando a abordagem
teraputica. Observam-se vantagens ao formar-se grupos de
pacientes com indicao cirrgica na fase pr e ps-operatria. A
troca de experincias entre estes pacientes colabora positiva-
mente no processo de terapia fonoaudiolgica do disfnico.
O terapeuta precisa ter ao menos um contato individual com
cada membro do grupo, antes do incio deste. No s para fins de
avaliao e diagnstico como tambm para percepo da
psicodinmica da pessoa, selecionando em qual grupo cada um
poder estar participando.
O terapeuta precisa tomar a atitude de facilitador. Como tal, tem

que perceber como cada grupo, aceit-lo e no tentar modific-lo
segundo suas necessidades particulares de terapeuta. Cada grupo
tem sua personalidade e estilo, dois grupos nunca so iguais.
A no-aceitao de um grupo leva ao no-crescimento cole-
tivo ou pessoal. Tornando-se o grupo defensivo, tentando agradar
o terapeuta e justificando a todo instante seus comportamentos.
Deve-se iniciar um grupo sem expectativa de sua performan-
ce, para simplesmente poder aceit-lo como . Metaforicamente
percebe-se que o grupo como uma confluncia de vrias
correntes de gua, representando cada uma a vida dos membros
do grupo. Enquanto o grupo est trabalhando junto, h uma unio
das guas e ento gradualmente cada corrente separa-se, levan-
do consigo um pouco da gua das outras correntes. Desta forma,
aps esta unio as correntes de gua no sero mais as mesmas.
E o facilitador no consegue prever como esta mistura se dar.
O facilitador precisa perceber como o grupo funciona para
poder atuar no crescimento das pessoas, no que o grupo neces-
sita, no ambiente propcio para o grupo e nos aspectos necess-
rios para a terapia fonoaudiolgica.
As atitudes que ocorrem na primeira sesso normalmente
tornam-se as normas do grupo, surgindo implicitamente do con-
senso grupal.
O terapeuta no deve impor como o grupo funcionar, mas apenas
ajud-lo a assumir suas caractersticas, agindo de acordo com as
normas estabelecidas sem querer modific-las segundo seus desejos.
O terapeuta pode usar da liderana no-diretiva (BLEGER, 1985),
colocando ao grupo uma norma construtiva e abrindo espao para a
livre expresso de cada membro. O terapeuta pode sugerir algo aos
membros, em nvel de comportamento e funcionamento do grupo,
porm o que for determinado por este dever ser aceito e comear-se
o trabalho teraputico a partir da.
Quando contedos emocionais ou de percepo com relao
voz, tenso corporal ou outros comeam a ser colocados por
um paciente, o facilitador precisa estar atento a suas prprias
reaes, pois os outros membros o estaro observando, no que
diz respeito aceitao do que est sendo dito, percebendo se o
terapeuta est julgando o que est ouvindo. Esta reao tambm
levar os outros pacientes a se sentirem seguros ou no para se
expor. Vale a pena lembrar que os sentimentos apenas so e no
devem ser avaliados como bons ou maus. E o mesmo pode-se
dizer com relao percepo da voz ou de si mesmo.
Os pacientes disfnicos normalmente necessitam falar muito
sobre si mesmos e quando algum do grupo ainda no est acostu-
mado a ouvir ou a esperar para poder falar, comeam a falar em
paralelo ao que est sendo abordado no grupo ou tentam ter a ateno
do terapeuta s para eles, dirigindo-se somente a ele. Nestas situa-
es cabe ao facilitador levar a discusso a ficar centrada em um s
assunto, no causando desinteresse nos outros membros. Pode-se
tambm utilizar estes acontecimentos para percepo por parte do

paciente de como est vivendo as situaes de comunicao.
O terapeuta no pode esquecer que cada membro apesar de
estar integrado no grupo precisa ser visto individualmente, lembran-
do-se sempre das caractersticas de sua personalidade e possibilida-
des de transformaes dentro do processo teraputico de sua disfonia.
O facilitador no o membro que se responsabiliza pelo grupo
mas sim um membro responsvel do grupo, intervm com um
papel especializado e predeterminado.
O terapeuta no deve atuar como quem leva os conhecimen-
tos que possui para serem aprendidos pelos pacientes, mas sim
deve repartir estes conhecimentos. Para o paciente, o que importa
no o acmulo de conhecimentos que o terapeuta possa ter e
sim como este consegue utiliz-los como instrumento para com-
preender e atuar na realidade.
Para o disfnico no importa s o quanto o terapeuta tenha
acumulado de conhecimentos sobre a disfonia e sim como poder
ajud-lo a lidar com esta situao. Como poder atuar para
promover transformaes no quadro de distrbio da comunicao
que apresenta.
A fonoterapia em grupo para o disfnico possibilita que este
possa vivenciar experincias que propiciem seu crescimento e
desenvolvimento.
Estes pacientes apresentam um distrbio da comunicao, o que
interfere na interao destes com os outros membros da sociedade,
que forma um grande grupo. Normalmente o disfnico d grande
importncia impresso que os outros tero da sua voz, demonstran-
do que situaes negativas de comunicao j ocorreram. O trabalho
em grupo com o disfnico propicia que ele possa viver situaes em
que sua atuao na comunicao seja bem aceita e trabalhada de
forma a resgatar uma auto-imagem vocal positiva.
As situaes vividas no grupo permitem que o disfnico tome
conscincia de sua participao no mundo social e da interfern-
cia de sua voz nas situaes de comunicao como um fator
positivo e que permite uma troca mais efetiva com as pessoas com
quem se comunica.
Assim, o disfnico poder resgatar sua comunicao com a
sociedade em que vive.
Leitura recomendada
BION, W.R Experincias com Grupos. 2 ed., EDUSP, So Paulo,
1975.
BLEGER, J. Grupos operativos no ensino. In: Temas de Psicologia.
Entrevista e Grupos. 2 ed., Ed. Martins Fontes, 1985.
BLEGER, J. O grupo como instituio e o grupo nas instituies. In:
Temas de Psicologia Entrevista e Grupos. 2 ed., Ed. Martins Fontes,
1985.
LUTERMAN, D. The parents in the Group. In: Couseling Parents of
Hearing Impaired Children. D. Ed., 1979.
32
Voz Profissional
Atuao Fonoaudiolgica no
Trabalho com Cantores
Alcione Ramos Campiotto
INTRODUO
O trabalho fonoaudiolgico junto a cantores pressupe alguns

conhecimentos bsicos e outros especficos, tanto da fonoaudio-
logia como de outras reas. Este parece ser um ponto comum no
campo da fonoaudiologia que pretende conhecer, reabilitar e
pesquisar os chamados profissionais da voz. Para que o fonoau-
dilogo possa ser considerado apto para o trabalho com tais
profissionais, que se utilizam profissionalmente da voz cantada, e
no falada, preciso que desenvolva, ao longo de sua formao
e exerccio profissional, os conhecimentos tericos bsicos nas
reas de anatomia e fisiologia da laringe; noes de acstica e
psicoacstica, de avaliao otorrinolaringolgica do aparelho
fonador (trato vocal, laringe) e quais exames podem ser realiza-
dos pelo mdico para avaliar tais estruturas exame de laringos-
copia, indireta e direta, laringologia com o telescpio rgido,
endoscpio flexvel, e assim por diante; habilitao em avaliao
perceptiva da voz; possibilidade de avaliao da respirao,
postura, ressonncia e articulao, do mesmo modo como so
feitas as avaliaes da voz falada. Quando o cliente que nos
procura um cantor, no entanto, alm de todos esses conheci-
mentos, devem ser acrescentadas noes, mesmo que superfi-
ciais, nas reas da msica, canto individual e coral, entre outros.
O fonoaudilogo passa a lidar no s com termos como constrio
larngea, fenda fusiforme, ndulos de prega vocais, mas tambm

com alguns fisiologicamente estabelecidos, como falsete, voz de
peito, apoio, vibrato e outros no, como ar na voz, voz timbrada,
passagem, e assim por diante.
O contexto de aprendizado, treinamento e exerccio profissio-
nal do cantor assim como do ator, operador de telemarketing,
radialista, professor, etc. nico (no sentido de tpico) e varivel
e preciso que o fonoaudilogo conhea tanto as nuances que
tornam o universo desse grupo de profissionais homogneo,
como suas variaes. Sem dvida existem constantes comporta-
mentais que se identificam num grupo de cantores evanglicos,
do mesmo modo que outras caractersticas comuns os diferen-
ciam dos cantores da noite. Cabe ao fonoaudilogo cercar-se do
maior nmero possvel de informaes sobre um ou outro grupo,
quer pela leitura, superviso e cursos tericos, quer pela entrevis-
ta ou o convvio com membros de tais grupo. Esta talvez seja a
maneira mais eficiente de adquirir conhecimento numa rea
diferente da nossa de formao e atuao, ou seja, pensamos que
se torna muito importante, e at fundamental, muitas vezes, que
o fonoaudilogo submeta a si prprio a aulas de canto, solfejo,
piano, ou ainda, se lhe for prazeroso, participe de grupos corais.
Nenhuma leitura substituir tal vivncia.
No queremos dizer com isso que o fonoaudilogo deva ser
um cantor, ou mesmo um bom cantor, para que possa desenvolver
um trabalho bem-feito com tais profissionais da voz. Acreditamos,
no entanto, que a possibilidade de emitir uma determinada nota
com volume e cor adequados serve como um timo modelo para
o cliente e, como em qualquer outro caso, o modelo parece ser um
ponto facilitador no desenvolvimento de um trabalho teraputico.
Alm do que, o fonoaudilogo s poder compreender, avaliar
e corrigir questes de respirao, apoio e colocao da voz no
canto, se ele mesmo tiver experimentado as diferentes possibili-
dades de execuo e os resultados obtidos em cada uma delas.
AVALIAO
Toda avaliao fonoaudiolgica comea com uma anamnese
completa e no deve ser diferente no caso do atendimento a
cantores, profissionais ou no, que podem tanto apresentar
queixa da voz falada ou cantada, como simplesmente querer
desenvolver mais suas potencialidades vocais.
Do mesmo modo, tambm essa anamnese pode comear
pela caracterizao da queixa quanto a sua descrio, desenvol-
vimento, durao, sinais e sintomas associados.
Perguntaremos em seguida sobre outras queixas, sade
geral e resultados de exames anteriormente realizados, lem-
brando que tais indivduos devero sempre ser encaminhados
para avaliao otorrinolaringolgica, caso ainda no tenham
passado por uma.
Atuao Fonoaudiolgica no Trabalho com Cantores 725
Referimo-nos at o presente momento ao profissional da voz,

mas na verdade a maioria das reflexes a seguir podem muito
bem ser deslocadas queles cantores semiprofissionais ou ama-
dores que eventualmente venham se consultar com o fonoaudi-
logo. Convencionalmente so considerados cantores profissio-
nais aqueles que exercem atividade remunerada, mesmo que o
canto no seja a sua fonte exclusiva de renda.
A prxima pergunta a se fazer em qualquer um dos casos :
qual (is) o (s) estilo (s) o cantor desenvolve enquanto tcnica ou
atuao? A diferenciao bvia acontece entre os cantores popu-
lares e lricos, mas sabemos que cada um desses grandes grupos
pode ser dividido em vrios outros subgrupos no menos grandio-
sos, tanto com relao ao nmero de adeptos, quanto com relao
s variveis possveis, por exemplo, canto erudito alemo, fran-
cs ou brasileiro; e canto popular, como o rock, pop, MPB,
sertanejo e muitos outros.
Os dois grandes grupos, lrico (ou erudito) e popular, pressu-
pem tcnicas diversas e distintas, s vezes at mesmo antag-
nicas, com relao utilizao da respirao, apoio diafragmti-
co, abertura de boca e articulao. O canto popular, por exemplo,
privilegia a compreenso do texto, sendo clara a importncia da
preciso articulatria nesses casos. Por outro lado, com relao
ao volume de voz, o cantor popular geralmente se beneficia do uso
do microfone e sistemas de amplificao sonora, enquanto o
cantor lrico muitas vezes depende exclusivamente do ar de seus
pulmes e da possibilidade de gerar uma grande presso subgltica
para garantir a intensidade necessria nas grandes peras. O
cantor lrico, segundo SEGRE & NAIDICH (1981), necessita desen-
volver, alm de volume, ressonncias e harmnicos; j a
expressividade e o estilo prprio so os atributos mais importantes
no canto popular, s vezes com vozes no muito dotadas; a dico
e a modulao expressivas sero mais importantes que o jogo
meldico, as agilidades e as proezas voclicas, indispensveis no
canto lrico.
Alm de determinar o estilo do cantor, habitual ou de forma-
o, importante que se determine o que podemos chamar de
qualificao tcnica do cantor, quer dizer, a sua formao
terica e prtica. Devemos perguntar sobre aulas de canto (tcni-
ca vocal) realizadas no passado ou no presente, determinando a
qualificao do professor, as condies onde as aulas foram
tomadas (individualmente ou em grupos), os pressupostos da
tcnica adotada (no que diz respeito respirao, foco ressonantal
e projeo da voz, entre outros), qual a durao e freqncia das
mesmas e por quanto tempo elas foram ou vm sendo freqenta-
das. Tais dados permitiro analisar a adequao da tcnica s
possibilidades anatmicas do indivduo, bem como a adequao
entre tal tcnica e o estilo pretendido.
Complementando esse item, da qualificao tcnica, deve-
mos perguntar sobre sua experincia em estdio, se j gravou ou
pretende gravar seu trabalho e qual a sua agenda tanto em

relao s apresentaes, como gravaes a mdio e longo
prazo, a fim de se determinar a urgncia da interveno
fonoaudiolgica e de que maneira o trabalho poder ser dividido
e priorizado.
Podemos dissecar ainda mais a sua atividade, profissional ou
no, relativa ao canto, no que se refere participao em coros,
com solista ou no, grupos vocais, banda, sendo nesta a sua
participao como crooner ou backing vocal, determinando ainda
o nmero de instrumentos da mesma. Todos esses dados servi-
ro para determinar o tipo e grau de exigncia vocal, pois sabemos
que cada uma dessas modalidades, em particular, pressupe
performances vocais diferentes. No podemos esperar que a
exigncia de um backing vocal seja a mesma que a de um crooner
em uma banda, embora, por outro lado, muitas vezes a atuao
do primeiro inclua coreografias e uma atividade fsica mais inten-
sa, em relao do segundo. Do mesmo modo, uma banda de
rock com duas ou trs guitarras, um baixo e uma bateria com
vrios surdos, exigir uma quantidade e qualidade vocais muito
diferentes do que se esperaria num grupo de jazz composto por
um contrabaixo, um baixo e trompete os prprios estilos musi-
cais implicaro em diferentes comportamentos do trato vocal.
Levamos em conta, assim, o desgaste fsico das apresenta-
es se o cantor canta em p, sentado ou realizando coreogra-
fias corporais; o nvel de rudo no palco competio sonora; o
ambiente acstico onde acontece a apresentao pequenos
bares, igrejas, palcos, tendas de circo, sales de buffet (casamen-
tos) ou espaos abertos (rodeios, quermesses, festas beneficen-
tes); a possibilidade do retorno (aparelhagem que, geralmente
colocada prxima ao cantor, no palco, serve como guia quanto
sua prpria voz); a qualidade do equipamento acstico, principal-
mente do microfone e a qualidade da equalizao de todo o
sistema de som.
Especificando mais o item apresentaes, devemos pergun-
tar sobre o nmero de performances semanais, bem como o
nmero de horas em cada uma delas; se acontecem intervalos
durante a apresentao de uma noite, por exemplo, e qual a sua
freqncia e durao e, finalmente, o que faz o cantor enquanto
aguarda sua prxima entrada (ingere bebidas alcolicas ou gela-
das, fuma, conversa com colegas, etc.).
No podemos esquecer de investigar se feito o aquecimen-
to vocal antes das apresentaes, de que maneira e por quanto
tempo. Os cantores lricos esto habituados a sempre aquecerem
sua voz antes de se apresentar. De um modo geral, eles so mais
conscientes quanto queles hbitos nocivos ou benignos para a
manuteno de sua sade, geral e vocal aquilo que comumente
o fonoaudilogo chama de higiene vocal. Os cantores populares,
no entanto, dependendo de seu nvel de profissionalizao,
tempo de trabalho, qualidade tcnica, etc. so mais arredios
prtica de aquecimento do corpo e da voz. Espantosamente, tal

prtica parece ser bastante mais freqente entre os atores de
teatro que entre os cantores. Entre os cantores coralistas, o hbito
de aquecer a voz, antes dos ensaios ou apresentaes varia
bastante quanto ao tipo, formao e direo do coro.
Devemos investigar do mesmo modo a realizao de en-
saios, caracterizando sua freqncia ao longo da semana, o
nmero de horas durante cada sesso e no decorrer de uma
semana. O ambiente fsico onde so realizados os ensaios
tambm deve ser descrito; especificando, ainda, quantas pessoas
dele participam, quem o conduz e de que maneira.
Alm do desgaste fsico e vocal relacionado atividade,
profissional ou no do canto, devemos tambm caracterizar o uso
dirio da voz em atividades de lazer, estudo, convvio familiar e
social, prtica de esportes e, como isso muito mais comum do
que possa parecer, em outra atividade profissional. Num pas de
situao econmica como a nossa, comum que msicos e
cantores (e, infelizmente no somente tais categorias) acumulem
mais de um emprego e, espantosamente, no raro esta atividade
exige do indivduo um intenso uso da sua voz falada como a rea
de vendas, por exemplo. A desinformao faz com que o cantor
no se d conta de que o uso excessivo da voz falada prejudicial
para a sade da voz cantada eles parecem no relacionar as
atividades e as consideram como distintas, principalmente porque
muito comum que encontremos alteraes em uma rea e no
em outra dificuldade para cantar sem queixa para a fala e vice-
versa. Existe inclusive uma mxima entre os tcnicos vocais e
fonoaudilogos que diz que o que cansa a voz cantada a voz
falada.
Abordaremos agora, finalmente, as questes da classifica-
o vocal, no por consider-las de menor importncia, mas, ao
contrrio, para que possamos tentar aprofundar esse aspecto
antes de introduzirmos o item do exame clnico.
Durante a anamnese questionamos nosso cliente sobre sua
classificao vocal, se que ele a conhece e, ainda, h quanto
tempo ela foi feita e por quem. Novamente os cantores lricos e
coralistas demonstram maior conhecimento nesse assunto en-
quanto os cantores populares, principalmente os semiprofissionais
e amadores, muitas vezes desconhecem a resposta a estas
perguntas.
A classificao vocal mais comum divide as vozes masculinas
e femininas em trs grupos cada, sendo as vozes graves os baixos
e contraltos, as mdias os bartonos e mezzosopranos e as vozes
agudas os tenores e sopranos, respectivamente. Outras classifi-
caes mais especficas dividem ainda cada um dos grupos em
um ou mais subgrupos, como no caso dos tenores 1 e 2 e as
sopranos dramticas, lricas e ligeiras, por exemplo. Muitos coros
optam pela diviso em seis vozes (onde so chamadas de
naipes), mas no menos freqentemente eles so divididos em
quatro, desconsiderando-se as vozes ditas como mdias

(mezzosopranos e bartonos).
Vrias so as maneiras de se classificar uma voz e, parado-
xalmente, as que so consideradas mais prudentes no levam em
conta apenas a extenso / tessitura vocal que o modo mais
comum de realiz-las. Outras maneiras consideram tambm a
extenso, a qualidade e a potncia, alm do volume dos
ressoadores, notas de passagem (acomodao dos ressoadores,
corte entre dois registros), tamanho das pregas vocais, estatura,
constituio fsica, altura da voz falada, caractersticas tempera-
mentais, endcrinas e sexuais (PERELL, 1975). Podemos con-
cluir, portanto, que a tarefa de classificar uma voz no deve ser
apressada, devendo ocorrer aps pelo menos alguns meses
(muitos profissionais mencionam o tempo mnimo de um ano) de
acompanhamento por um regente ou tcnico vocal. Sem dvida,
a extenso (que vai da nota mais grave mais aguda que uma
pessoa capaz de produzir, independentemente da qualidade da
emisso) e a tessitura (faixa de notas emitidas com qualidade, cor
e volumes uniformes) so o parmetro bsico durante a classifi-
cao de uma voz e importante que saibamos que elas variam
com o crescimento (aumentam) e durante a velhice (diminuem),
alm do que devem ser consideradas variaes individuais como
treino, modo de fonao e estrutura anatmica.
Segundo PERELL (1975), a grande maioria das vozes so
agudas (80%), tanto as masculinas como as femininas; enquanto
15% so mdias e apenas 5% graves. Conclumos, ento, que a
raridade das vozes graves pode levar a classificaes errneas de
vozes mdias, principalmente em coros onde faltem pessoas em um
determinado naipe (contraltos, por exemplo). s vezes, as vozes
mdias apenas substituem as graves em uma ou outra pea,
conforme a necessidade. A importncia deste fato fica clara quando
sabemos que cantar fora de nossa tessitura um dos fatores mais
prejudiciais para a voz cantada, assim como desenvolver um reper-
trio excessivamente variado que pressuponha ajustes de mobiliza-
o larngea, mandibular e lingual, assim como ajustes de foco
ressonantal, muito diferentes e, s vezes opostos, num curto perodo
de tempo. Os cantores eruditos novamente se encontram em vanta-
gem em relao aos populares, nesse aspecto, pois costumam optar
por repertrios que melhor se adaptam a suas possibilidades vocais,
mas claro que, mais uma vez, isso depende do grau de
profissionalizao e nvel tcnico do cantor.
EXAME CLNICO
A avaliao dos profissionais da voz deveria ter incio,
medida do possvel e de acordo com a necessidade verificada
na histria pregressa, com uma avaliao mdica global
enfocando possveis distrbios endcrinos, digestivos ou mes-
mo neurolgicos.
Em seguida, a avaliao otorrinolaringolgica enfocaria as

condies da mucosa da boca, orofaringe e laringe, bem como a
presena de secreo, movimentao vertical e ntero-posterior
da laringe, assim como das pregas vocais e, finalmente, a avalia-
o da condio dentria e mandibular, procurando por bruxismo
e desordens da articulao temporomandibular. No deve ser
esquecido tambm o aspecto to importante, nesses casos, da
audio quanto detectabilidade dos sons e possibilidade de
discriminao dos mesmos.
O exame fonoaudiolgico deve prever a avaliao tanto da
voz falada quanto da voz cantada.
Com relao voz falada, so observados os aspectos de
postura e tnus corporal, pitch habitual, loudness, respirao
(tipo, modo e coordenao pneumofonoarticulatria), articulao,
ressonncia, variao meldica e qualidade vocal, por meio da
observao da emisso de vogais prolongadas, automatismos
(nmeros em seqncia, dias da semana, meses dos ano),
leituras, conversa encadeada, como usualmente feito.
Com relao voz cantada, o ideal que o cliente esteja em
p e tambm na posio em que habitualmente ele costuma
cantar, inclusive acompanhado de um instrumento, se for esse
o caso. Pede-se que ele emita escalas (glissandos) com a vogal
mais confortvel (o / i / costuma facilitar a colocao da voz),
ascendentes e descendentes, contnuas e em staccatto. Em
seguida, o cantor escolhe uma msica de seu repertrio para
cantar e pedimos a ele, ao longo da demonstrao, que realize
variaes quanto intensidade (mais forte e mais fraca) e o
tom (mais grave e mais agudo) dentro da mesma msica.
Pedimos ainda que ele cante uma msica que considere mais
difcil ou onde sua dificuldade se torne mais evidente. Isto deve
ser feito porque devemos considerar a faixa dinmica de
emisso da voz, tanto falada, quanto cantada, ou seja, as
possibilidades de emisso pelo mesmo sujeito so inmeras e
possvel que ele apresente uma emisso que possa ser
considerada adequada em determinada faixa de freqncia ou
intensidade e em outra no.
Durante o exame observada a postura (enfocando posio
de cabea em relao aos ombros e destes em relao ao tronco
e, finalmente, deste em relao s pernas, posio e apoio dos
ps, endurecimento dos joelhos e/ou quadril, que devem estar
relaxados, assim como a face e a mandbula, mas bem posi-
cionados) e avalia-se o aspecto da economia: o melhor desem-
penho com o menor esforo (ausncia de tenso, postura de
lbios e lngua, abertura da boca, posio da laringe, etc.).
Observa-se tambm a relao entre a classificao da voz
cantada e o tom mdio habitual de fala, ou seja se existe uma
dissociao muito marcante entre a voz falada e a voz cantada;
consideramos que tal dissociao, guardadas as devidas propor-
es, no deva acontecer.
Tambm so considerados os aspectos de musicalidade,

meldica e rtmica e a afinao. importante que se considere a
qualidade da emisso levando-se em considerao o estilo e
repertrio uma voz mais suave e soprosa na bossa nova, mais
tensa e nasal no sertanejo brasileiro, ou mais tensa, spera,
rouca, forte ou at mesmo basal, no rock tipo heavy metal. O
ouvido do fonoaudilogo deve estar atento nesse momento: o
canto, afastadas as avaliaes de gosto pessoal, deve soar
condizente, com o cantor, o ouvinte e, mais uma vez, com o efeito
de emisso que se deseja.
A respirao tambm deve ser minuciosamente avaliada
sendo que, com relao voz cantada, o volume e a coordenao
so importantes, o cantor deve saber dosar a sada do ar e
reservar energia para os finais de frases e para as notas mais
longas ou mais agudas; claro que o modo de respirao ser
sempre, ou na maior parte do tempo, oral. Observamos ainda a
possibilidade de sustentao das notas, o apoio (estabilidade,
segurana, domnio) diafragmtico e o registro (srie de sons
tendo um carter uniforme de emisso, timbre, sonoridade; o
registro mdio aquele que ocorre sem modificaes larngeas,
s ressoadores), principalmente a dinmica de passagem entre
um e outro durante a evoluo da partitura.
TERAPIA/DESENVOLVIMENTO VOCAL
Pelo valor que demos, durante a anamnese, ao detalhamento
em relao rotina de atividade vocal e fsica do cliente que nos
procura para um trabalho com o canto, possvel antecipar que
consideramos um dos objetivos principais e iniciais desse traba-
lho, as orientaes no que se refere a noes de anatomia e
fisiologia da voz e do canto; hbitos vocais nocivos (gritar, falar em
ambiente ruidoso, pigarrear, etc.); sade vocal (fatores prejudi-
ciais voz e/ou trato vocal: cigarro, lcool, drogas, ar condiciona-
do, alguns medicamentos, como os anti-histamnicos, distrbios
hormonais, etc.), entre outras.
Na realidade, o termo orientao aqui empregado passa a
designar toda a assessoria tcnica que o fonoaudilogo pode
realizar com relao a dicas quanto aos exerccios fisiologicamen-
te mais convenientes para o aquecimento e desaquecimento
vocais; utilizao de vesturio adequado que no impea ou limite
os movimentos costodiafragmticos durante a respirao; hbitos
vocais saudveis; programao das apresentaes quanto ao
nmero e durao dos intervalos; importncia da hidratao;
possibilidade do uso de paliativos como vaporizao; e tudo o
mais que se vislumbre como rea de desinformao ou prejuzo,
a partir dos dados colhidos em anamnese.
No entanto, o trabalho fonoaudiolgico com esta populao
no deve jamais se limitar a uma lista de pode e no pode,
como s vezes costumamos observar. Muito mais importante do
que proibir um comportamento explicar porque ele no

conveniente, quais os riscos reais aos quais o sujeito se expe se
persistir com tal atitude e, principalmente, oferecer dados basea-
dos na anatomia e na fisiologia para refut-los ou incentiv-los. Os
cantores costumam ter argumentos muito difceis de contradizer
como fulano, beltrano ou sicrano sempre fizeram isso (fumar,
aquecer a voz com conhaque, cantar sem aquecimento, comer
uma pratada de macarro antes de dormir, e assim por diante) e
nunca tiveram problemas na voz. O nosso argumento deve ser
to forte quanto, quer dizer, esclarecer que realmente os benef-
cios ou malefcios de certos comportamentos, hbitos ou substn-
cias variam muito de indivduo para indivduo e, alm de preten-
dermos que ele prprio descubra o que lhe benfico ou prejudi-
cial, queremos que ele saiba que a voz tem a sua idade e que seu
envelhecimento, assim como de todo o corpo humano, depende
muito dos cuidados que tenhamos com ela. A desmistificao de
algumas idias sobre o adequado movimento diafragmtico, a
real funo das pregas vestibulares e o mecanismo de produo
da voz de falsete no deve ser confundida com desrespeito s
experincias e crenas de cada um dos cantores que nos procu-
ram. Isto quer dizer que no devemos jamais subjug-los com
relao aos seus conhecimentos ou sensaes fsicas, mas
devemos trat-los luz de uma teoria baseada na fisiologia,
lembrando que, nesse caso, vale muito mais um exerccio de
observao e experimentao do que puramente o convencimen-
to intelectual. Quer dizer, mais do que falar ao paciente sobre a
importncia do modo respiratrio, necessrio propiciar ao pa-
ciente exerccios de soltura do diafragma, postura e encaixe do
quadril com joelhos semiflexionados quando em p, massagem
em possveis pontos de tenso como ombros, escpulas, costas
e peito, flexibilidade das articulaes, controle expiratrio, etc.
para que ele possa se desenvolver neste aspecto.
De modo geral, a terapia fonoaudiolgica dita como aquela
que ir buscar a melhor emisso com o menor esforo , ou aquela
que ir propiciar uma utilizao fisiologicamente compatvel do
trato vocal e da laringe, e poderia ser dividida, resumidamente, em
exerccios corporais globais (visando o desenvolvimento de
uma atitude mais relaxada e adaptada ao espao fsico ao redor,
alm de uma melhor expresso corporal durante o canto); exer-
ccios de segmentos corporais especficos como: mandbula,
lngua, pescoo, ombros ou trax, de acordo com a necessidade
observada durante a avaliao (visando o desenvolvimento da
propriocepo em relao s estruturas anatmicas responsveis
pela produo e amplificao dos sons, quanto ao tnus, postura
e possibilidade de mobilidade, assim como a repercusso na
qualidade sonora com a modificao das mesmas); respirao
(visando uma movimentao plena e controlada, jamais tensa,
dos msculos intercostais, abdominais e diafragma); exerccios
de apoio e exerccios tcnicos (vocalises escolhidas segundo a
necessidade de atuao sobre as reas mais prejudicadas: arti-

culao, extenso, ressonncia, etc.); nesse momento, impor-
tante lembrar que a zona que deve ser trabalhada, no caso do
cantor popular, a da fala, ou seja, uma oitava. A ampliao desta
zona de emisso, tanto para as notas agudas quanto graves,
dever ser enfatizada nos cantores lricos e, quando se desejar
ampliar a tessitura de um cantor popular, isto dever ser feito
levando-se em conta a manuteno do padro articulatrio, sem
prejuzo da compreenso do texto.
Segundo PERELL (1975), o objetivo dos exerccios desen-
volver a fora muscular, o controle sobre a musculatura e o gosto
artstico. Neste ponto encontramos uma definio que se enqua-
dra melhor nos objetivos de uma aula de tcnica vocal do que de
uma terapia fonoaudiolgica. Aproveitaremos, ento, para discutir
aqui a relao de completude que deve se estabelecer entre o
trabalho do otorrinolaringologista, do fonoaudilogo e do profes-
sor de tcnica vocal.
Segundo NUNES e cols. (1994), compete ao mdico otorrino-
laringologista a descrio do quadro, a identificao das poss-
veis alteraes funcionais ou leses que determinam a disodia
(equivalente da disfonia em relao voz cantada), assim como
interferncias anatmico-funcionais de vias areas superiores.
Ele deve fornecer dados ao professor a fim de auxili-lo quanto
classificao vocal e demais aspectos.
Quanto ao fonoaudilogo, da sua competncia o estudo do
comportamento vocal da voz falada e cantada, analisar as reais
limitaes funcionais que os achados otorrinolaringolgicos ge-
ram e compreender as alteraes acstico-funcionais relaciona-
das s ricas informaes do professor de canto. O fonoaudilogo
tem, ainda, a tarefa de buscar solues a curto prazo, dentro da
rotina do cantor, das suas necessidades, na tentativa de preservar
a sade vocal do mesmo.
Finalmente, classificada a voz, o professor ensinar o aluno
a conhecer a beleza da msica e express-la o melhor possvel.
Os estudos compreendem a educao vocal (adaptao da
respirao emisso vocal e s cavidades de ressonncia) e o
desenvolvimento neuromuscular (desenvolver as qualidades da
voz bem-colocada). Alm disso, cabe a esse profissional os
cuidados na seleo de um repertrio condizente com as qualida-
des e anseios de seu aluno, bem como trabalhar a interpretao
de cada pea musical.
Delimitados os papis, importante ressaltar, como j foi
anteriormente mencionado, que, mais do que dividir tarefas, o
importante somar conhecimentos dentre as diferentes reas, de
modo que um profissional possa acompanhar e sugerir caminhos
alternativos no desenvolvimento do trabalho de outro. Com tal
atitude, sair ganhando o cantor, que poder ser avaliado, com-
preendido e ajudado sob uma tica caleidoscpica onde suas
vrias facetas so consideradas.
Leitura recomendada
CANCIAN, P. & CAMPIOTTO, A. R. A voz cantada na muda vocal. Rev.
Pr-fono, 7(2), 1995.
CLEVELAND, T.F. A clearer view of singing voice: 25 years of progress.
Journal of Voice, 8(1):18-23, 1994.
DUARTE, M.D.; PASTRELO, A.C.; CAMPIOTTO, A.R. O atendimento
teraputico a cantores na Santa Casa de So Paulo. Trabalho
Realizado no Setor de Terapia Fonoaudiolgica Departamento de
Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,
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Atuao Fonoaudiolgica no
Teatro da Leitura Partitura
Lucia Helena Gayotto
Suely Sula Master
Pascoal da Conceio
Antes de mais nada, fundamental frisar que o fonoaudilogo

deveria participar de todas as etapas do percurso da criao de
um espetculo, para poder elaborar, junto com os atores, a
construo vocal de seus personagens. A combinao do treina-
mento vocal feito com os atores e a participao do fonoaudilogo
nos ensaios vo dando materialidade elaborao de uma voz,
que desde o incio estar conectada concepo criativa.
A compreenso do trabalho de preparao vocal no teatro
passa por conhecer as etapas da montagem do espetculo,
estabelecendo a ligao entre o trabalho de voz e o processo
criativo. Potencializa muito o trabalho de voz participar dos en-
saios com uma escuta apurada e atenta, percebendo o desdobra-
mento do ator frente a seu personagem e como o diretor incita a
criao. Assim, o treinamento vocal ganha uma direo, um norte,
baseados no s no entendimento que o fonoaudilogo tem da
voz dos atores, dos personagens e da pea, mas tambm na
relao criativa que vai constituindo com o elenco, com o diretor
e com o texto.
AS ETAPAS DO PROCESSO CRIATIVO E A

PREPARAO VOCAL
Primeira leitura
O primeiro passo o texto escolhido para a encenao, que
vai dar material para todo o trabalho. O contato inicial com este
texto se d na reunio, na qual ele lido pelos atores, com a
presena do diretor, cengrafo, figurinista, iluminador, preparador
vocal, produtor, preparador corporal e as demais pessoas envol-
vidas na montagem. Aqui est-se falando em linhas gerais que
podem ter variantes inumerveis, mas veja que j neste encontro
as expectativas vo sendo criadas e uma formao inicial j se
apresenta: depois de definidos os papis (protagonistas, antago-
nistas, coadjuvantes, figurantes) so conhecidas as idias do
Atuao Fonoaudiolgica no Teatro da Leitura Partitura 735
carter dos personagens, suas ambies, desejos, etc. A obser-

vao cuidadosa do que ocorre numa primeira leitura vai trazer
dicas do trabalho que se ter pela frente. Ao ator caber construir
um universo que a vida do seu personagem, onde antes nada
existia.
Ensaios de mesa
Os ensaios de mesa so assim chamados porque normalmen-
te acontecem com os atores em torno de uma mesa ou em roda,
onde, normalmente, no h nenhuma movimentao, embora
algumas vezes seja necessrio movimentar-se para dar maior
clareza ao que est sendo falado. Nestes ensaios ocorrem, a
princpio, leituras do texto por inteiro, ao final, atores, diretor e o
conjunto do grupo que vai participar da montagem, discutem os
vrios aspectos do que foi visto.
Podem ser feitas vrias leituras de mesa e vrias discusses.
Essas discusses abordam, ainda, inmeros aspectos dos inte-
resses de cada um dos artistas envolvidos, por exemplo, o
figurino, o cenrio, a iluminao, a preparao vocal, a prepara-
o corporal, mas basicamente, estas devem coincidir com o
sentido que o diretor quer dar ao trabalho, o que quer expressar
o autor e os atores que representaro o texto. O prximo passo
a anlise das situaes propostas aos personagens, envolvendo
mltiplos elementos, como a sua psicologia, a sua histria pesso-
al, suas intenes , seus anseios, os porqus, as certezas, ou seja,
sua trajetria durante a pea que por fim dever revelar uma
faceta de sua humanidade: na vida, no amor, na dor, no dio, na
ambio, no trabalho, na famlia.
Participar deste momento, como preparador vocal, rico e
instigante, pois a se efetua o conhecimento, na prtica da
montagem, de cada ator com seu personagem. Estas so as
primeiras vezes que os atores se ouvem e contracenam, expe-
rimentando as dinmicas e ritmos do texto a ser falado. Para o
fonoaudilogo que vai preparar a voz do elenco, esta etapa d
dicas dos recursos vocais dos atores (intensidade, freqncia,
articulao, ressonncia, respirao, velocidade, durao, rit-
mo, projeo, entonao, nfase e pausas), e esboa as primei-
ras necessidades vocais dos personagens. Perceber os recur-
sos vocais neste momento um trabalho semelhante a uma
avaliao de voz: depois de ouvir algumas vezes as leituras de
mesa, j possvel saber das facilidades e dificuldades da voz
de cada ator e, portanto, traar um plano de treinamento vocal.
A compreenso das primeiras exigncias vocais do persona-
gem d incio ao trabalho de construo da sua voz, que ser
experimentada na emisso do ator e percebida na escuta do
preparador vocal, do diretor e do prprio ator.
O personagem H AMLET, por exemplo, da pea clssica de
WILLIAM SHAKESPEARE , com frases conhecidssimas como:
Ser ou no ser, O resto silncio , um papel que muitos

atores gostariam de interpretar no teatro. A Hamlet cabem
inmeros monlogos que, sem dvida, exigiro uma prepara-
o intensa, requerendo como recurso vocal, destreza
articulatria que o ator ter que desenvolver; se por acaso o
ator apresentar um distrbio articulatrio, seu treino ser
redobrado.
Em Hamlet, o ator ter pela frente um personagem que, na
primeira cena, vai, voltando da Universidade, encontrar o seu
querido pai morto; saber que sua me, mal-enterrado o pai, se
casou com o irmo do pai, que assume o trono da Dinamarca. A
seguir se depara com uma revelao atroz: H algo de podre no
reino da Dinamarca!. A avalanche de revelaes produzir em
Hamlet conflitos que devero estar expostos nas suas aes e
falas, mas que, por enquanto, nos ensaios de mesa, aparecero
apenas timidamente.
Neste percurso inicial, e durante todo o processo, o ator faz
uma srie de notaes em seu texto, relativas interpretao:
caractersticas do personagem, palavras-chave de cada fala,
pausas, situaes das cenas, aes, objetivos dos personagens,
etc. Isto define a partitura do papel, descrita por STANISLAVSKI
(1986), que uma referncia muito forte de todos os dados e
marcos do processo criativo no teatro. Partindo destas notaes
desenvolveu-se, junto com os atores, um registro feito no texto,
sugerido pela interpretao das falas, denominado partitura
vocal. * So anotadas as nfases e as pausas que o ator utiliza e,
a partir delas, outros recursos vocais, tais como: curva meldica,
intensidade, velocidade, durao, articulao e ritmo, delineando
o primeiro desenho da partitura vocal. Esta no uma marcao
rgida, no sentido de fechar-se numa forma, pelo contrrio, cada
nova descoberta, cada nova emisso acrescenta novas possibi-
lidades partitura vocal que, por isso, acompanhar tambm a
trajetria do ator, at mesmo depois da estria, a cada espetculo.
Os treinamentos vocais nesta etapa, de ensaios de mesa,
podem ser feitos a cada incio de ensaio com todos os atores,
como um aquecimento geral, eventualmente priorizando alguns
recursos vocais j selecionados segundo a avaliao da voz dos
atores feita pelo fonoaudilogo e as exigncias vocais do
personagem, percebidas pelo diretor, pelo fonoaudilogo e pelo
ator. Ao mesmo tempo, ocorrem treinamentos individuais para
trabalhar com alguma dificuldade vocal especfica do ator e
preparar, com ele, sua partitura vocal neste estdio inicial.
Passada esta etapa, cabe a cada ator reforar e mostrar com
mais clareza o desenho que apenas se assinalou nas primeiras
leituras, e mais, agora sero traadas as linhas do percurso que
* GAYOTTO (1997), uma das autoras do presente texto, desenvolveu esta noo
nesta obra referida.
vai se seguir. O trabalho de mesa fundamenta aquilo que vai ser

realizado. O ator no sabe ainda qual ser o resultado final de sua
criao. O interior e exterior do personagem lhe so agora
desconhecidos e mesmo aquilo que ele julga conhecido ainda
est em questo. Surgiro cada vez mais novas e desafiantes
questes. No h nada definitivo. Tudo est pronto para um
mergulho no mais rduo e prazeroso trabalho artstico. Pronto
para ir cena, ao espao cnico.
Espao cnico
Depois da primeira etapa com as leituras, agora o ator encon-
tra-se com o espao cnico, onde toda a encenao ir acontecer.
O termo espao aqui usado em vez do comumente termo palco,
porque a encenao pode ocorrer em outros lugares alm do
palco. Por vezes, mesmo dentro do espao fsico do teatro, as
montagens nem sempre se restringem ao palco.
Da mesma forma, voz cabe abraar este espao, atingindo
vrias direes e, para isso, tendo que ser trabalhada na percep-
o do teatro como um todo. BEUTTENMLLER (1974), ao trabalhar
com o conhecimento do espao pelo ator, ressalta a importncia
da percepo visual e diz: Ele tem que, antes de tudo, tomar
posse do espao cnico atravs da viso. fundamental obser-
var a arquitetura do teatro, com suas formas, e os materiais
usados na construo, tais como: madeira, cimento, vidro, teci-
dos, mrmore, acsticos ou no.
Tomando como exemplo alguns teatros, em suas disposies
entre palco e platia, temos:
1. Palco italiano: tem o palco no fundo, de frente para a platia.
Palco
Platia
Os atores interpretam numa rea limitada, sem contato direto

com o pblico as ltimas filas mal enxergam as expresses do ator.
O ator estar posicionado de frente, de lado ou de costas para a
platia e a voz ser direcionada para o pblico segundo estas
referncias.
2. Arena: tem a platia rodeando o palco.
Platia
Palco
A relao entre a ocupao sonora e seus direcionamentos

muda quando, neste caso, o ator tem ao mesmo tempo uma parte
da platia s suas costas, outra a seu lado direito, a seu lado
esquerdo e outra sua frente.
3. Podemos ainda apontar uma terceira ocupao do espao,
com a ao cnica percorrendo todo o teatro, numa combinao
que envolve tanto o palco italiano como o de arena e tambm
outras possibilidades. H encenaes que optam por lugares
especficos, como por exemplo a pea LIVRO DE J, direo de
Antnio Arajo, grande sucesso de pblico em 1995, que foi
encenada nas dependncias do Hospital Humberto Primo. Ou,
como a encenao de BACANTES em 1996, do Grupo Uzyna
Uzona, direo de Z Celso Martinez Correa, no Teatro Oficina,
cujo espao cnico, obra dos arquitetos Lina Bo Bardi e Edson
Elito, comporta uma pista, ladeada de arquibancadas em trs
nveis, um teto que se abre, cachoeira e jardim. A voz do ator,
nesta terceira ocupao, dever ser projetada por onde ele
passar, nos mais diferentes pontos, numa relao sempre mutvel
das disposies entre o ator e o pblico.
Obviamente, nos trs exemplos dados, o som deve preencher
todo o espao; o que muda so as relaes entre o espao da
encenao e o ocupado pelo pblico.
A viso do espao pelos atores j lhes apresenta o primeiro
enfrentamento com o seu territrio de ao. Aqui ele ter que
expor, para que seja visto, ouvido, sentido e entendido, aquilo que
a princpio eram apenas conjecturas ou possibilidades. Ter que se
mostrar, dar vista pblica todas as suas conquistas e limitaes.
Quanto voz, o ator em contato com o espao sempre ter, de cara,
dois requisitos fundamentais: ser ouvido e entendido ou, projetar
sua voz e articular claramente para que seja inteligvel. HARVEY e
cols. (1992) afirmam que a loudness* aumentada no teatro se deve
a estes dois recursos vocais: a projeo nas paredes, no cho, no
teto, e a preciso articulatria. Os treinamentos vocais devero
privilegiar este trabalho de base, ou seja, tero que dar conta deste
mnimo necessrio para se falar em cena: ser ouvido e entendido.
Por isso, tambm, as partituras vocais sero aprimoradas em seus
novos desenhos, em funo da utilizao dos recursos vocais no
espao e das novas descobertas interpretativas que o ator est
desvendando no seu corpo e na sua voz.
Quem? Onde? Quando? Como?
O espao pergunta ao personagem questes de localizao
no s geogrficas como existenciais. Est s ou com algum?
* A sensao psicofsica relacionada intensidade, ou seja, como julgamos um

som, considerando-o mais forte ou mais fraco, recebe o nome de loudness, e
sofre a influncia da intensidade sonora, da freqncia, do sinal acstico e da
qualidade vocal, quando consideramos os sons da fala (RUSSO & BEHLAU,
1993).
Em que lugar? Que poca? De que maneira e por qual motivo?

So questes que remetem situao, para a qual o personagem
ter que responder tendo como base seus objetivos, explcitos ou
no. isto que far com que ele desenvolva uma estratgia de
intenes, que podero lev-lo ao seu objetivo, que ser o fio
condutor das suas aes durante a pea.
No espao vo ser feitos os ensaios das entradas, sadas e
locais de determinados acontecimentos, chamados ensaios de
marcao. aqui que o ator vai se dar conta das exigncias que
o espao impe ao seu trabalho. Coisas simples como andar,
correr, sair, entrar e falar sero revistas: o corpo do ator est sendo
requisitado. Seu contato, agora, mais direto com a ao. Sua
presena sempre ter que ser sentida na cena e sua arma de
presena o seu corpo e sua fala. O que ele tem a dizer? De onde
vem? Para onde vai? Qual seu objetivo? O que teme? A quem
ama? O que tem a dizer vale a pena ser ouvido? Sua entrada, sua
sada de cena vai alterar os rumos do que est acontecendo? Vai
acrescentar alguma coisa?
O enfrentamento acima referido esse. O personagem que
se deu a conhecer atravs do autor, pelo texto, durante as leituras
de mesa, ser agora conhecido tambm pelo seu andar, olhar e
por outros movimentos. O ator sentir as primeiras dinmicas
sendo provocadas pela relao entre o que fala com a voz e o que
fala com o corpo. H necessidade de uma fala nica que englobe
o fsico todo do ator. Juntos, o corpo e a voz, sero o instrumento
perfeito para a melhor manifestao dos desejos e objetivos do
personagem.
Como fala meu personagem? A pergunta a mesma para se
saber como ele anda. O ator precisa aprimorar seus instrumentos
e coloc-los disposio das necessidades do personagem.
Comeam ento os trabalhos de corpo, postura, relaxamento e,
sempre interligados, os trabalhos de voz com treinamentos
individuais e coletivos.
Este ser o trabalho de construo artstica, que vir tanto da
inspirao quando da transpirao. Diz-se no teatro que o traba-
lho na arte envolve 99% de transpirao e 1% de inspirao. s
vezes, o talento nato de alguns atores no deixa ver a importncia
desse trabalho constante de aprimoramento, pois, como um
diamante bruto, o talento necessita de lapidao delicada para
conquistar seu brilho. inspirao, no sabemos qual seu fluxo,
no a temos nossa disposio, como e quando queremos. Ento
ao trabalho!
Os ensaios
Nesta fase, que compreende o longo perodo dos ensaios, o
ritmo das descobertas mais intenso e tambm afloram, por outro
lado, as crises de impotncia, de criatividade, de tdio, desejo de
desistir, desafios que o ator ter pela frente at alcanar a
apresentao pblica, quando enfrentar a princpio, sua estria,

o primeiro contato com o espectador e depois a longa temporada
do espetculo.
STANISLAVSKI, um dos grandes tericos do teatro, ao estudar
as emoes, entendeu que elas acontecem em regies indepen-
dentes da vontade. Dizia que no bastava querer, para se ficar
emocionado. As emoes acontecem em regies que exigem do
ator estmulos para que reajam. Ento, STANISLAVSKI props ao
ator aes fsicas para a construo de seu personagem. Consi-
derando que as emoes so motores que nos levam ao movi-
mento, se fizermos o inverso, poderemos predispor o corpo s
emoes. No exemplo de Hamlet, o ator reconstri, em seus
mnimos detalhes, as aes fsicas do personagem: chega
Dinamarca, encontra o pai morto, a me casada e o tio no trono.
Assim, pode acionar mecanismos subjetivos que, juntamente com
todos os outros conhecimentos que adquiriu no estudo da cena e
do personagem no trabalho de mesa, levam-no a uma emoo
viva.
O ator vai, exaustivamente, praticar no seu corpo e na sua voz
as aes. Nesta fase, a aspirao do ator em executar aes
fsicas e vocais, como derivao das vontades criadoras muito
forte, como se no fosse possvel conter seu corpo e sua voz
(G AYOTTO, 1997). Da mesma maneira que o ator cria o mapa das
aes fsicas do personagem, est tambm desenvolvendo um
roteiro vocal; pode-se falar em aes vocais (id. ib.), assim como
STANISLAVSKI (1986) fala de aes fsicas. S que no caso da ao
vocal, o mapa ou a partitura ser criada pelos recursos vocais
usados pelo ator em seu personagem.
A definio do mapa de aes fsicas e da partitura vocal no
garante ao ator a efetividade das aes no corpo e na voz, isto
depende de um processo afectivo: o ator, mobilizando os atores que
com ele contracenam e o pblico, de tal maneira que isto induza uma
modificao na situao por eles vivida. Ningum melhor que
STANISLAVSKI (1986) para definir e contextualizar ao no teatro:
Ao ao verdadeira, produtiva, dotada de objetivo, esse o
fator de mxima importncia na criatividade e, por conseguinte,
tambm no falar! Falar agir. Esta ao nos determina um objetivo:
instilar em outros o que vemos dentro de ns. No to importante
que a outra pessoa venha ou no a ver o que temos em mente. A
natureza e o subconsciente podem cuidar disso. Nossa tarefa
querer induzir nossas vises interiores em outras pessoas e esse
desejo origina a ao. Uma coisa aparecer diante de um bom
pblico, despejar alguns tr-t-ts e dar o fora. Outra coisa, muito
diferente, subir ao palco e representar! (id. ib.).
A elaborao das partituras vocais, nos treinamentos, acompa-
nha a descoberta das intenes das falas, dos objetivos, das
situaes e das aes fsicas dos personagens. O ator realiza aes
vocais medida que vai relacionando os recursos da sua voz com
o universo do personagem. Por exemplo, depois de conhecida a
situao de Hamlet, vivendo o conflito de saber que o tio matou seu

pai, tendo a inteno de vencer este redemoinho de sensaes, e
o objetivo de vingar a morte do pai, ele diz: Ser ou no ser. Os
recursos vocais que o ator utilizar ao dizer esta fala estaro
interligados a tudo isto, e tambm, s aes fsicas que realiza
enquanto fala. Nos treinamentos vocais e nos ensaios com o diretor,
estas questes sero discutidas e aos poucos a partitura vocal vai
sendo criada pela anotao dos recursos vocais. Pode-se supor,
hipoteticamente, um desenho da partitura desta fala de Hamlet, em
funo das poucas referncias dadas anteriormente:
QUADRO 32.1 Partitura vocal.

1. ser nfase na palavra com intensidade forte
2. ou nfase na palavra com alongamento e velocidade

lenta

3.no ser nfase no sintagma com curva meldica descen-
dente e fora articulatria
Certamente so inmeras as configuraes desta fala na com-

posio de uma provvel partitura (Quadro 32.1). Esta pequena
anotao de partitura vocal, feita acima, esboa aqui, simplesmen-
te, uma possibilidade de interpretao de fala. Os recursos vocais
usados so, neste caso, relacionados a uma situao ambgua do
personagem a fala foi dividida em trs linhas, por trs pausas
(referentes ao trmino da linha): o que fazer diante desta situao?
Pegar em armas? Usar que estratgias? No exemplo de partitura,
o recurso usado na primeira nfase (linha 1) de intensidade forte
Hamlet questiona sua existncia usando a fora, quando traz
tona seu conflito, sua situao. Na linha 2, o alongamento e a
velocidade lenta podem estar se referindo ao momento de reflexo
profunda de Hamlet, no qual ele d uma pausa. Est entre o agir
e o no agir em seu objetivo maior de vingar a morte do pai. Depois,
na terceira linha, Hamlet est perto da derrota e da possvel cons-
tatao de sua impotncia (curva meldica descendente), mistura-
do com o vigor necessrio para a virada da situao (fora articula-
tria no sintagma). Est no mago da questo de ser ou no ser.*
Ensaios individuais
Algumas vezes necessria uma dedicao especial a determi-
nado ator e suas dificuldades com seu personagem. Durante o
processo de criao, o ator pode entrar por caminhos s vezes
* Esta pequena partitura foi criada para o presente texto, apenas com o intuito
de ilustrar um exemplo de interpretao desta fala. Para melhor compreenso
da partitura vocal , seus recursos e suas anlises, consultar GAYOTTO (1997).
fceis e nem sempre corretos, que teriam como conseqncia um

personagem de sentido equivocado, quando no uma construo
vocal at perigosa para a sade do ator. Muitas vezes o ator,
experimentando as dimenses do personagem na sua voz, vai alm
do seu limite, pois as sensaes por ele trabalhadas o levam a emitir
numa zona vocal desconhecida se pensarmos que este perso-
nagem est se revelando para o prprio ator na prtica de suas
emoes e das situaes por ele vividas. Ou seja, algumas vezes
no possvel controlar, nesta emisso, as resultantes vocais e da
o ator pode se machucar. O fonoaudilogo entra em ao para
acompanhar este processo, nos ensaios individuais e com treina-
mentos vocais individuais, na busca, junto com o ator, de propiciar
a manifestao do personagem, indicando, ao mesmo tempo,
possveis direes para uma boa manifestao vocal do ator.
Os ensaios individuais so realizados com o diretor, participan-
do eventualmente todo o elenco ou algum outro profissional. Nestes
ensaios pode-se, inclusive, refazer todo o trabalho que o ator
empreendeu para chegar onde est e apresentar-lhe sugestes
para que possa desenvolver melhor o que j conquistou, reforando
ou suprimindo resultados, e enfrentando com ele os desafios a
superar.
Partitura vocal
Com os treinamentos vocais permeando todas estas etapas
do processo criativo, tem-se por fim, uma partitura vocal resultan-
te, na qual os recursos vocais esto combinados s caractersti-
cas cnicas do personagem: suas situaes, objetivos, intenes
e aes fsicas. A partitura a referncia vocal que liga os estdios
dos treinamentos e as etapas de criao do espetculo, desde a
primeira leitura, passando pelos ensaios de mesa, o contato com
o espao cnico, at os ensaios coletivos e individuais. Mesmo
assim, h ocasies em que, at depois de estar sendo apresen-
tada a pea, volta-se ao trabalho de mesa para que determinada
cena possa ser melhorada, ou porque algum ator ser substitudo
e retomam-se os ensaios com o ator que chega.
O trabalho do fonoaudilogo com as aes vocais, desenha-
das na partitura, d contribuies tcnicas e interpretativas voz
dos atores. Portanto, pode atuar tambm como uma espcie de
direo vocal do espetculo, trabalhando, ao mesmo tempo, as
necessidades vocais bsicas para o espao cnico, a sade vocal
do ator e a construo vocal dos personagens.
Neste contexto, o preparador vocal se ocupa da voz tendo a
tcnica e a criatividade como duas companheiras inseparveis.
Pode acompanhar o elenco mesmo depois do espetculo estar
em cartaz, na manuteno das vozes e, eventualmente, na
constante reelaborao da voz do personagem bons diretores e
atores parecem estar sempre inquietos e, portanto, continuam
somando novas referncias interpretativas que iro, certamente,
modificar as interpretaes das falas e suas partituras vocais.
Percorridas estas etapas, o ator tem nas mos o espetculo

delineado, com suas entradas e sadas, seus mapas de aes
fsicas, suas partituras vocais, porm, ele trabalha todo dia numa
pea em movimento, ao vivo, com o pblico e, desta maneira,
cada novo espetculo poder acrescentar outras probabilidades
de criao ao que j foi conquistado at aqui.
O resto silncio.
O trabalho foi ensaiado e o espetculo est pronto.
Est? No! Agora o desafio ser manter fresco e vivo o texto como
na primeira vez. E esse desafio ocorrer, dependendo do sucesso da
pea, durante meses, algumas vezes, anos. Como fazer? Ser que
o tdio de um ator, ao interpretar um personagem inmeras vezes j
representado, sentido pela platia? Sem vacilar, podemos afirmar
com toda certeza que sim. O teatro comunicao ao vivo; uma
interpretao requentada faz bocejar tanto o ator como qualquer um
que esteja presente num espetculo assim. O trabalho de criao
ininterrupto, no tem fim, no h o que j foi conseguido, o que foi feito
ontem j no existe mais. Em Hamlet, dever ser sempre pela
primeira vez que o ator receber a notcia da morte do pai, do
casamento da me e da usurpao do trono pelo tio.
O resto silncio a ltima fala do personagem HAMLET antes
de morrer, nessa grande tragdia de WILLIAM SHAKESPEARE. Con-
tam as fofocas de teatro que esta fala foi um caco, uma improvisa-
o acrescentada ao texto pelo ator que fazia HAMLET, provavel-
mente porque ele se julgava convencido de ter interpretado tanto e
to bem as suas cenas, que no valia a pena o pblico se preocupar
em ouvir, no futuro, mais que silncio. Tudo j havia sido dito.
Porm, o texto de SHAKESPEARE no termina a e muitas cenas
ainda acontecem. Homem de teatro, o bardo, sabia com certeza
que as coisas se aperfeioam, se redescobrem, morrem, vivem,
num infinito ciclo de descobertas.
Leitura recomendada
BARBA, E. Alm da Ilhas Flutuantes. Trad. Luis Otvio Burnier. So
Paulo Campinas, Hucitec Editora da Unicamp, 1991.
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Portugus Brasileiro. So Paulo, Ed. Lovise, 1993. p. 10.
STANISLAVSKI, C. A Construo da Personagem. Trad. Pontes de Paula
Lima. 4.ed. Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, 1986. 326 pp.
Fonoaudiologia do Trabalho e o
Telemarketing
Eudosia Acua Quinteiro
O nosso trabalho profissional comeou no Rio de Janeiro,

aps ser aluna do Colgio Pedro II e do Instituto de Educao. Por
alguns anos, exercemos a funo de professora de 1 grau para
o ento Estado da Guanabara. Permeando esse perodo, fomos
aluna do Conservatrio Nacional de Teatro e l privamos da
orientao de grandes mestres, entre eles, na rea de voz, a
querida MARIA DA GLRIA BEUTTENMLLER.
Viemos para So Paulo e trabalhamos como atriz durante 9
anos, participando de 14 peas teatrais como atriz e cantora,
sendo os espetculos, em sua grande maioria, de vanguarda.
Participamos tambm de 19 novelas, a maioria delas na TV Tupi;
realizamos 7 filmes, vrios comerciais e novelas de rdio, bem
como dublagem e radiodifuso como apresentadora do Projeto
Minerva de Educao, na Rdio e TV Cultura de So Paulo.
Paralelamente a esse perodo, conclumos uma Licenciatura
Plena em Educao Artstica Msica e, logo a seguir, Bachare-
lado em Msica-Canto; tambm exercemos o magistrio de 3
grau em algumas faculdades na cidade de So Paulo e Grande
So Paulo, ministrando aulas de Educao Artstica-Cnicas e de
Expresso Vocal. Buscamos, ento, a Fonoaudiologia e nos
bacharelamos pela PUC-SP em 1985. Desde de 1981 realizamos
trs direes de espetculos teatrais e participamos como diretora
vocal de 26 espetculos teatrais nas cidades de So Paulo e
Curitiba. Em nossa clnica, j montamos cerca de 50 personagens
teatrais para os mais diversos espetculos, atendendo a atores de
renome nacional e internacional. Paralelamente, temos realizado
uma espcie de pronto-socorro vocal para muitos espetculos.
Defendemos o nosso Mestrado em Artes na Escola de Comu-
nicaes e Artes da USP-SP, onde atualmente somos professora
de Expresso Vocal na Escola de Artes Cnicas da USP (CAC).
O nosso doutorado est em fase final, tambm na USP-CAC,
concorrendo ao ttulo de Doutora em Artes.
Tambm atuamos na Oficina de Atores da Rede Globo em
So Paulo onde realizamos, junto aos atores, um trabalho sobre
VOZ PARA TV. No momento, estamos realizando a direo vocal
de elenco do SBT (Sistema Brasileiro de Televiso), em So
Paulo. De toda essa experincia na arte de dizer, no deixamos
de preparar um bom nmero de polticos por todo o Brasil.
Fonoaudiologia do Trabalho e o Telemarketing 745
Nos ltimos cinco anos, comeamos a atender os profissio-

nais de Telemarketing, e dessa nossa ltima experincia, o
Telemarketing, que vamos falar, uma vez que j treinamos em
torno de trs mil teleoperadores nas cidades de So Paulo, Rio de
Janeiro, Belo Horizonte e Curitiba. Com esta obra, estamos
completando o nosso nono trabalho em torno da voz e da fala.
O teleoperador ou operador em telemarketing o profissional
remanescente da antiga profisso de telefonista, hoje, uma profis-
so renovada e atuando dentro de um verdadeiro arsenal tecno-
lgico e necessitando muito da Fonoaudiologia do Trabalho.
Trata-se de um trabalhador, que se no for bem-orientado
fonoaudiologicamente, corre graves riscos de prejuzos irrevers-
veis sua boa sade, no que diz respeito audio e fala, sendo
motivo de aposentadoria por invalidez. Lamentavelmente, j
acompanhamos a invalidez de alguns teleoperadores que no
mais puderam dar seqncia s suas funes profissionais por
prejuzos vocais. As altas tenses emocionais, o abuso vocal
causado por horas extras de trabalho e a competitividade no
atender a um alto nmero de clientes para conseguir prmios,
alm de alimentao inadequada e falta de repouso, so os
maiores inimigos desta profisso. Isso, sem contar a legalizao
da profisso que, na prtica, no existe; talvez por ser uma
atividade nova, as leis, os sindicatos, os empresrios e os prprios
profissionais no se dem conta dos perigos que rondam o
teleoperador. Cabe Fonoaudiologia do Trabalho realizar a
preveno, a conscientizao, a orientao, o treinamento e a
reciclagem desse profissional no que diz respeito audio, voz
e fala. Isso ainda no est claro pois temos conhecimento de
treinamento realizado por atores e demais profissionais ligados ao
RH, que por absoluto desconhecimento dos problemas da sade
exercem ilegalmente funes especficas da Fonoaudiologia do
Trabalho.
O teleoperador, que tambm desconhece os perigos que
rondam a sua sade, entrega-se ao exerccio de uma profisso
aparentemente bastante inocente. Afinal, qual o mistrio que
existe em se falar ao telefone? Bem, quando isso feito de
maneira informal, realmente no h mistrio algum. Os problemas
comeam a aparecer quando o uso do telefone se torna uma
profisso, e exatamente isso o que acontece com o teleoperador.
Para que o Fonoaudilogo possa realizar um bom trabalho
dentro da rea de telemarketing, faz-se necessria um ateno
especial a alguns itens fundamentais ao treinamento do
teleoperador.
Antes do treinamento do teleoperador, deve o Fonoaudilogo
convencer e exigir do empresrio os indispensveis exames de
Otorrinolaringologia, com especial ateno aos problemas da
mucosa orofarngea, s pregas vocais, aos problemas nasais e
audio, sendo imprescindvel um rigoroso exame audiomtrico,
bem como uma criteriosa avaliao Fonoaudiolgica. Qualquer
desequilbrio nessas reas deve ser motivo de corte admissional.

S devem ser admitidos funcionrios em perfeito estado de sade
da audio, voz e fala.
Em virtude da profisso de teleoperador ser ainda nova no
mercado, costumamos orientar o setor de RH das empresas que
prestamos servios para o exame psicolgico e oftalmolgico,
alm dos exames mdicos de rotina admissional. Costumamos
falar, ao teleoperador, da postura corporal e da maneira adequada
da mo e do brao durante o ato da digitao, mas isso pode ser
melhor estudado em QUINTEIRO, 1995.
Uma vez selecionados os candidatos, passa-se, ento, ao
treinamento propriamente dito. bom que se esclarea que a
empresa entende como treinamento um determinado nmero de
horas-aula-simulao. Costumamos trabalhar, em sala de aula,
com os teleoperadores, dez horas-aula, tempo que se tem mos-
trado muito bom para tratar de algo to novo, e mais cinco horas
de simulao e monitorao. Muitas empresas no esto prepa-
radas, tecnicamente, para que se realize a monitorao ou simu-
lao com os teleoperadores em treinamento, restando ao fo-
noaudilogo a escuta do teleoperador em situao real de aten-
dimento ao cliente, o que est longe de ser o melhor, mas
necessrio que o profissional da Fonoaudiologia do Trabalho
aprenda a ser criativo e no se abale com pequenos detalhes. O
importante realizar um bom trabalho na preveno da sade do
trabalhador.
A respirao e o relaxamento so pontos importantssimos
dentro de um bom treinamento para teleoperadores. A respirao
ensinada por reflexo respiratrio a que se tem mostrado mais
conveniente, permitindo o uso da lateral e das costas da rea
torcica, adaptando-se melhor ao uso profissional do falante
sentado. Um bom treinamento de voz e fala comea pela respi-
rao (QUINTEIRO, 1995). Logo aps a respirao, vamos aos
cuidados com a voz.
O trabalho vocal, que envolve voz e fala, o fato mais importan-
te dentro de um atendimento por telemarketing. O cliente tem
apenas o som da voz e da fala do teleoperador que o atende como
referncia da empresa como um todo. importante separar som
(voz) de fala (cdigo). O som pode estar agradvel ou no, assim
como a fala pode estar cuidada ou no. Esses dois elementos, voz
e fala, dizem muito sobre uma empresa (QUINTEIRO, 1995).
de suma importncia que se conscientize o teleoperador de
que est a servio da fala profissional e do poder que esta fala
profissional emana em si mesma. Os vcios de linguagem devem
ser um alvo constante das atenes do treinamento: o cuidado
com as concordncias verbais, a construo correta das frases, o
desembarao no uso da linguagem, a fluncia da fala. Um sujeito
que no tenha cursado pelo menos o segundo grau, nunca ser
muito bom na profisso de teleoperador. Recomendamos sempre
o incentivo leitura, principalmente dos nossos clssicos.
A nasalidade excessiva pode comprometer a comunicao

sonora por telemarketing, assim como todos os rudos da voz e da
fala que possam acompanhar o teleoperador. Este profissional
deve ser conduzido a uma limpeza sonora consciente, criteriosa
e necessria ao bom desempenho da sua profisso. No equilbrio
entre saber ouvir e saber falar que encontramos os elementos
de xito nesta profisso. A limpeza das vogais emitidas em toque
suave de cordas vocais algo que deve ficar bem gravado no
treinamento do profissional da voz pois, no dia-a-dia, com a
presso da empresa, com relao ao tempo de atendimento e
a presso do cliente, tambm exigindo urgncia no seu atendi-
mento, acabam por aumentar em muito o nvel das tenses dos
atendentes, propiciando uma batida brusca de corda vocal que,
por repetio constante, leva a perigosas disfonias que fatalmente
empurram o profissional para o afastamento das suas funes de
falante. A humectao da mucosa algo de suma importncia
para esta profisso, no apenas pelo desgaste natural do ato de
fala, mas principalmente pelo ambiente onde essa funo
exercida, ou seja, o teleoperador fica exposto a um ar condiciona-
do sempre exageradamente frio e seco, o que nada favorece a
funo de falante. Torna-se, ento, importante a instalao entre
os profissionais da fala o hbito de se beber oito copos de gua ao
dia, como norma profiltica da profisso.
No se pode esquecer nunca o uso da linguagem padro
profissional onde a ateno para com os R e S, as concordncias
verbais e a total ausncia da linguagem chula, de vital importn-
cia. Gostamos sempre de lembrar que fala poder, e o poder de
uma empresa passa sempre pela voz e pela fala de um
teleoperador. Se o teleoperador no ouve bem e no fala bem, a
empresa perde muito da sua comunicao com os seus clientes.
O ritmo da fala em telemarketing deve ser motivo de ateno
durante o treinamento, uma vez que, quando falamos pela primei-
ra vez com uma pessoa, levamos um tempo de adaptao
orgnica entre ouvir e falar, e isso nem sempre levado em
considerao pelos gerentes de produo que imprimem um ritmo
acelerado aos atendimentos, pressionando os teleoperadores em
relao ao tempo de atendimento; esquecem-se de que o cliente
no est treinado para este ritmo alucinante de relao comunica-
tiva, gerando uma grande confuso no entendimento, voltando
empresa como casos a resolver e que seriam perfeitamente
evitados se o gerente de produo permitisse a comunicao
natural entre seres humanos que necessitam de um tempo para
realizar a sua comunicao verbal. Essa acelerao no ato de
comunicao sonora no cria apenas confuso no entendimento
das mensagens, mas est gerando uma rejeio, por parte da
populao, ao atendimento por telefone, uma vez que muito
complicado para o usurio competir com os profissionais da
comunicao que no do uma chance aos amadores
da comunicao, ou melhor, o povo.
Essa pequena falha dentro de uma estrutura de comunicao

pode comprometer em muito os servios de um telemarketing, e
que pode ser perfeitamente controlado e evitado pela ateno ao
ritmo natural de uma conversa entre seres humanos saudveis,
ou ento, que esse gerente de produo to exigente com o tempo
gasto nos atendimentos pea empresa que faa um bom
treinamento com todos os clientes, assim o problema tempo-
atendimento ficar plenamente resolvido.
O tom da voz um outro problema a ser resolvido. Por
equipamento inadequado da empresa ou da TELEBRS, o
teleoperador obrigado a gritar os seus atendimentos, como se
fosse um prego, gerando rudo-ambiente pouco recomendado e
prejuzo grave ao trato vocal do teleoperador, um desequilbrio em
cadeia que deve ser observado e sanado o mais breve possvel.
Com relao audio o teleoperador deve ser muito bem
esclarecido e conscientizado acerca dos limites de estresse
auditivo e a necessidade da troca do fone de ouvido a cada hora
e meia de trabalho. O fone monoauricular o que melhor se
adapta funo de teleoperador, pois permite a descompresso
craniana lateral a cada hora e meia, evitando, assim, a horrvel
presso no crnio que vai deixando os teleoperadores irritados e
nervosos, o que no se recomenda a uma empresa que pretenda
servir bem os seus clientes. Ainda com relao audio de
suma importncia que o teleoperador e a empresa entendam que
o fone de ouvido algo pessoal, intransfervel, no podendo ser
usado de maneira comunitria, por uma questo de assepsia,
higiene, preveno de sade do trabalho.
Aps o treinamento realizado em sala de aula, e onde foram
passados conceitos tericos, passa o fonoaudilogo a realizar,
com a equipe em treinamento, uma simulao. Em QUINTEIRO,
1995, encontramos: A simulao faz parte do treinamento do
operador em telemarketing, usando, com desembarao, o texto
previsto pela empresa, e em que uma situao, o mais prximo do
real simulada. durante a simulao que o fonoaudilogo
pode, ainda, reorganizar conceitos que no ficaram muito claros
durante o perodo de treinamento e que aparecem na simulao
ou por falta de fixao do conceito em si ou por um rudo pessoal
do teleoperador.
Ainda temos tempo para devolver ao teleoperador os resulta-
dos da escuta que foi feita durante o seu atendimento. Costuma-
mos ouvir trs atendimentos, no seguidos, de cada teleoperador,
anotando todo e qualquer rudo que possa ocorrer durante o seu
atendimento ao cliente imaginrio. nessa oportunidade da
devoluo da escuta da simulao que podemos oferecer alguns
exerccios de ordem pessoal que se faam necessrios ao
teleoperador em questo, ajudando-o a reorganizar a sua comu-
nicao. O exerccio deve ser algo simples, sem complicao e
que possa ser realizado sem a presena do fonoaudilogo, mas
efetivo para a correo do rudo que foi observado.
No momento, as empresas contratam o fonoaudilogo como

um prestador de servios e isso tem um tempo limitado de ao,
um, dois ou trs dias, nunca mais do que isso. A rapidez de ao
do fonoaudilogo na percepo dos rudos da comunicao do
teleoperador e a soluo oportuna algo importante para a
Fonoaudiologia do Trabalho em telemarketing. A empresa quer
solues, ela no quer problemas. O profissional da Fonoaudiologia
do Trabalho deve estar sempre pronto para solucionar questes
e isso requer um nvel de pesquisa especfica muito alta, para que
se possam dar solues rpidas e pertinentes aos problemas que
possam surgir. O fonoaudilogo deve estar atento para o fato de
que o mais importante para a empresa que o seu texto de
marketing seja falado de maneira impecvel, evitando-se aquela
sensao de quem est lendo ou de quem est falando com uma
mquina.
O telemarketing pode ser dividido, no momento, em duas
formas bem-definidas: o telemarketing aberto, ou seja, o que
permite uma negociao ampla com o cliente e que exige, claro,
um preparo bem cuidadoso do teleoperador, uma vez que respon-
der ao cliente usando argumentos mais ou menos pensados pela
empresa, mas absolutamente impossveis de serem previstos na
sua totalidade em dilogo livre com o cliente, o que nos resta
uma seleo o mais criteriosa possvel e um treinamento e
simulao realizados com o mais profundo cuidado; e o
telemarketing fechado, o mais usual no mercado, que trabalha
com um texto padro previsto pela empresa e que no admite
qualquer mudana ou alterao. O treinamento deve ser condu-
zido a uma limpeza de comunicao oral o mais perfeita possvel,
tirando a sensao de coisa decorada, robotizada, e promovendo
um dilogo natural com o cliente. Embora o texto esteja na forma
de linguagem escrita, deve ser falado, como uma conversa
espontnea, evitando aquele cantar tpico e terrvel de um atendente
mal-preparado que se torna rotineiro e falso, no dando gosto
algum em ser ouvido (QUINTEIRO, 1995).
Para finalizar, queremos falar de reciclagem, efetivamente o
ponto mais delicado de todo o trabalho fonoaudiolgico voltado
para o telemarketing.
Durante muitos treinamentos, a sensao que nos passava
era a de que estvamos falando de algo que no interessava a
ningum e que tudo era perfeitamente dispensvel, tal o despreparo
dos futuros teleoperadores para com a funo sonora que iriam
realizar. Em muitas ocasies, confessamos a nossa tristeza com
tamanha ingenuidade e desconhecimento. S o trabalho dirio
que revela, tardiamente, o desconforto e os perigos da profisso
de teleoperador, trazendo queixas perfeitamente evitveis se
houvesse um pouco mais de ateno durante o treinamento. A
Fonoaudiologia do Trabalho, que cuida das atividades em
telemarketing, ainda pouco conhecida pela populao, deixan-
do as nossas preocupaes profissionais sem o menor eco.
No momento, temos realizado duas espcies de reciclagem

junto s empresas que assessoramos: a primeira realizada por
um retorno muito espaado, no-sistemtico e diramos de pouca
eficincia, mas oferecemos aos grupos j treinados o melhor das
nossas possibilidades profissionais, afinal, uma reciclagem bem
melhor do que nenhuma. Oferecemos um programa renovador
dos conceitos anteriormente ministrados, com a absoluta certeza
do esquecimento por parte da maioria dos teleoperadores em
reciclagem e passamos, ento, a resolver as queixas obviamente
ligadas falta de ateno durante o treinamento anterior, ou
melhor, falta de um contato profissional fonoaudiolgico condi-
zente com a situao de trabalho. um momento alegre e, ao
mesmo tempo, triste. Alegre porque conseguimos um novo con-
tato com a equipe treinada e temos a oportunidade de fixar
conceitos bsicos defesa da sade da voz e da audio desses
teleoperadores, e triste porque s Deus sabe quando ser o
prximo encontro. A segunda espcie de reciclagem bem mais
atuante do que a primeira, pois trata-se de um encontro semanal
com a equipe de teleoperadores. O trabalho realizado em dois
dias, metade da equipe em cada dia. A equipe do dia dividida em
quatro grupos que sero rodiziados pela ao profissional preven-
tiva de um fisioterapeuta, um tcnico em segurana do trabalho e
ergonomia, um fonoaudilogo e o gerente de produo. Cada
profissional especfico assume 15min com cada grupo, em situa-
o ldica, reforando conceitos bsicos de preveno e aumen-
tando a conscincia e a disposio do teleoperador para os
cuidados que se faam necessrios ao bom exerccio dessa
profisso. Isto muito bom, mas ainda no o ideal. Acreditamos
sim em dias melhores, e at l, vamos trabalhando com as armas
que tivermos, conscientizando empresas e teleoperadores da
grande importncia do treinamento, da reciclagem at que cada
telemarketing possa contar com a presena constante e diria de
um fonoaudilogo responsvel pela sade da voz, da audio e da
esttica da fala, aumentando e melhorando a qualidade da comu-
nicao entre as empresas e os seus clientes atravs do trabalho
preciso e bem-cuidado de um teleoperador.
Aos fonoaudilogos que se encaminharem para o telema-
rketing, desejamos um grande futuro, afinal, os servios por
telemarketing acenam para o futuro.
Leitura recomendada
QUINTEIRO, E.A. O Poder da Voz e da Fala no Telemarketing:
Treinamento Vocal para Teleoperadores. So Paulo, Summus Edi-
torial, 1995.
Atuao Fonoaudiolgica com
Locutores de Rdio
Ira Bittante de Oliveira
INTRODUO
No h como negar o crescimento da rea de atuao do
fonoaudilogo junto a adultos e crianas, que utilizam a voz
profissionalmente.
Dentro deste campo, o locutor de rdio um dos profissionais
que pode se beneficiar muito da ajuda de um fonoaudilogo. Basta
considerarmos que na comunicao radiofnica no h imagem
visual. Ao contrrio, essa imagem fantasiada pelos ouvintes de
rdio, principalmente a partir das caractersticas vocais do locutor.
delegada voz a funo de veicular emoes. So canaliza-
das para a voz e a fala todas as possibilidades de comunicao,
quando esta acontece por intermdio do rdio.
Pensando assim, o fonoaudilogo que resolver atuar nesta
rea, alm de gostar muito do que ir fazer, dever estar sempre
muito atento aos detalhes da produo da voz e fala deste
profissional. Pequenas alteraes podem desviar o sentido da-
quela comunicao.
Neste trabalho so combinadas tcnicas de aprimoramento
vocal com espontaneidade de comunicao, sem interferir no
estilo individual de cada locutor, respeitando-se os diversos tipos
de locuo.
Torna-se evidente, a necessidade de se conhecer caracters-
ticas e necessidades deste profissional, identificando ainda quais
os riscos que ele possui de desenvolver uma desordem de voz,
por conta das condies do uso profissional desta.
necessrio, portanto, estar atento s tendncias aos abusos
e mau uso vocais, por parte do locutor de rdio, decorrentes de seu
tipo de demanda vocal (OLIVEIRA, 1995). Uma locuo esportiva
pode ilustrar com clareza esta situao. Basta imaginar que
nestes casos, h pelo menos 90min de fala acelerada, pratica-
mente ininterrupta, a intensidade da voz variando entre 50 e 80 dB
(em momentos de grito de gol), com uso de extensa gama tonal e
variao de entoao. Para tornar a situao mais difcil, muitas
vezes ainda, o trabalho desenvolvido em presena de rudo, sob
intenso calor, ou mesmo no ar condicionado.
Estando o fonoaudilogo informado sobre a realidade deste
profissional, alm de desenvolver o aprimoramento da comu-
nicao, estar atuando tambm na preveno da sade vocal

do locutor e consequentemente, melhorando sua qualidade de
vida. No se trata, portanto, de um trabalho de reabilitao
fonoaudiolgica, cuja abordagem fica voltada para terapia de
distrbios da voz.
Neste captulo trataremos mais do trabalho fonoaudiolgico,
desenvolvido em grupo, mencionando-se eventualmente, situa-
es que podem se modificar quando a abordagem feita
individualmente.
CONHECENDO O LOCUTOR
Sem dvida alguma, a entrevista com o profissional de
extrema importncia. Aqui iremos saber sobre seu nvel de
escolaridade, rea de atuao no rdio: esportiva (narrao
futebolstica, reprter de campo, comentarista esportivo), locu-
o de notcias, jornalismo, reportagem externa, comerciais,
rea artstica, humorstica e outros. Neste sentido importante
saber ainda, se o locutor trabalha em estao de transmisso de
AM (Amplitude Modulada) ou FM (Freqncia Modulada). Isto
porque os estilos de locuo variam em funo das caracters-
ticas do pblico-alvo, nvel scio-cultural, idade, etc. e, conse-
qentemente, os locutores variam seus estilos de comunicao,
emprego da voz, forma de falar, pronncia, ritmo, articulao,
etc. (OLIVEIRA , 1995).
So pesquisados tambm, o tempo de atuao no rdio,
dados quanto aos cuidados com a voz, conhecimentos que este
profissional possui sobre profilaxia vocal e outras atividades
desenvolvidas pelo locutor. Muitas vezes, eles desenvolvem
atuaes paralelas, que tambm exigem um alto nvel de produ-
o vocal como no caso do canto ou trabalho com vendas e isto
ir influenciar no desempenho da voz.
So levantados ainda, aspectos relacionados sade geral e
vocal, hbitos quanto a lcool e fumo, hidratao e alimentao
(qualidade e horrios das refeies), exerccios fsicos, descanso
e lazer.
Com relao produo vocal propriamente dita, sugerimos
coletar amostras de voz, tanto de fala espontnea como simu-
lando uma situao de radiodifuso, emitindo uma notcia,
fazendo um comentrio e lendo. Esta amostra gravada em fita
cassete para comparaes futuras, de preferncia realizada
com microfone, atravs de gravao feita diretamente da mesa
de som, para se evitar interferncias ou rudos que atrapalhem
a anlise.
Aspectos bsicos de uma avaliao de voz devem ser
realizados, contando-se com a possibilidade do surgimento de
indivduos com alteraes vocais importantes, os quais devero
ser encaminhados para exames e condutas necessrias.
Atuao Fonoaudiolgica com Locutores de Rdio 753
Sugerimos observar principalmente, os itens abaixo:

a) Tenses de cintura escapular, adequao ou no do
alinhamento postural (ANDREWS, 1995), principalmente eixo pos-
tural cabea-pescoo, que influenciam na produo vocal.
b) Respirao e coordenao pneumofnica, observando-
se tipos respiratrios, (deslocamentos da caixa torcica nas
tomadas de ar para fala), uso de ar de reserva, alteraes
inadequadas do volume da voz e do ritmo da fala em funo da
m-coordenao fonorrespiratria.
c) Alteraes miofuncionais orais e problemas articulatrios
podem ser percebidos durante a fala, atravs da observao da
deglutio da saliva (como so coordenadas deglutio, respirao
e fala), acmulo de saliva na boca e a prpria protruso da lngua na
produo dos fonemas /t/, /d/, /n/, /s/ e /z/. Os contatos articulatrios
e os ajustes da cavidade oral no momento da fala devem ser
observados. Desvios de mandbula e deslocamentos tensos com
fechamento do espao oral, influenciam muito, no s na clareza da
articulao como no equilbrio ressonantal e na projeo vocal. Por
outro lado, a articulao exagerada, com excesso de abertura de
mandbula, tambm altera a fala, alm de fazer parte de um estilo de
locuo antigo, artificial. Ateno especial deve ser dada aos
fonemas plosivos, que ao serem produzidos com tenso labial,
excesso de presso area, iro causar distores na fala microfnica.
Os fonemas /r/, /l/ e grupos consonantais devem ser avaliados com
muita ateno, de preferncia, em contextos frasais com elevada
ocorrncia destes. Muitos dos erros articulatrios na locuo, so
devidos a estes fonemas. Observar tambm os deslocamentos da
mandbula, verificando se h adequada mobilidade de lngua, ou
esta mostra-se inbil sendo compensada pela movimentao de
outras estruturas. Quanto ao arquifonema /r/, importante lembrar
que regionalismos somente so admitidos em locues especficas
e uma retroflexo ou mesmo uma produo posteriorizada (como na
fala de um carioca), pode estar escondendo uma dificuldade
articulatria.
d) A voz e o equilbrio ressonantal devem ser avaliados. A
concentrao do foco de ressonncia em dada estrutura, gerando
aparente desequilbrio, por exemplo nasal, no caso da locuo,
somente deve ser feita com a finalidade de se caricaturizar uma
voz. Por outro lado, a ressonncia excessivamente oral tira a
espontaneidade da locuo. Um pitch adequado garantir uma
produo vocal sem esforos. Muitas vezes o locutor em incio de
carreira tem como modelo um outro profissional e isto faz com que
ele force um nvel tonal inapropriado, levando-o ao mau uso vocal.
Quanto qualidade vocal, importante certificar-se de que no
haja caractersticas de desordens vocais, do tipo: soprosidade
involuntria, aspereza, rouquido, etc. Nos demais casos, de
cunho mais esttico, o trabalho tcnico incumbir-sede trazer
equilbrio vocal na locuo. H muitos estilos de locuo, portanto,
muitas possibilidades de aproveitamento de vozes.
e) Sintomas vocais negativos, auditivos e sensoriais devem

sempre ser pesquisados junto aos locutores, atravs de questio-
nrios.
Locutor conhecendo a fisiologia da voz e a

higiene vocal
Para que um locutor possa cuidar bem de sua voz e explorar ao
mximo seu aparelho fonador, adaptando-se rapidamente a todas
s necessidades de comunicao, ele precisa conhecer todas estas
estruturas. Isto deve ser feito de forma constante, ao longo do
trabalho fonoaudiolgico. Alm de um conhecimento terico-prtico
deste aparelho, feito atravs de explicaes da fisiologia vocal,
possibilidades de auto-explorao, (ttil-cinestsica, feedback acs-
tico, etc.) devem sempre ser criadas. Podemos utilizar filmes de
nasovideolaringoscopias de laringes normais, em processo de
produo de voz falada, para ajudar no conhecimento da fisiologia
da voz. Em nosso trabalho, temos observado especial interesse dos
locutores por um filme desta natureza, que foi realizado com um
locutor simulando uma narrao de futebol.
Quanto higiene vocal muito se tem dito sobre os cuidados
bsicos com a voz, os quais no abordaremos aqui e que se
aplicam ao locutor. Ressalta-se a importncia de uma adequada
hidratao, considerando-se que boa parte dos locutores traba-
lham sob condies que facilitam perda de lquido, como no caso
do forte calor em cabines de transmisso ou no campo aberto sob
sol. Apenas lembraremos que nesses casos o ideal que a
reposio hdrica seja feita, parceladamente numa temperatura
no inferior a 12 C (gua gelada), lembrando-se que o choque
trmico, predispe o indivduo a irritaes e infeces das vias
areas superiores (COUTO, 1995). Desta forma, aconselhamos
que durante o trabalho, o hbito de ingerir gua de bebedouros
eltricos, to comum em corredores de empresas, seja abandona-
do, quando estes estiverem programados para baixas temperaturas.
OLIVEIRA (1995) chama ateno para uma srie de cuidados
voltados realidade do locutor, propostos a partir de pesquisa de
abusos e mau uso vocais realizada com profissionais da rea.
Foram enfocados tabagismo, gargarejo, choque trmico, alimen-
tao, refluxo gstrico, hbito de pigarrear para limpar a garganta
e outros. Muito difundido no meio deste tipo de profissional, a
questo do gargarejo sem indicao mdica, feito com substn-
cias qumicas variveis, com o objetivo de limpar a voz. Este
hbito pode colocar em risco a sade bucal e vocal destes
profissionais. Este aspecto deve sempre ser investigado e os
locutores orientados para no se utilizarem desta conduta.
Em resumo, propomos uma higiene vocal abordada de forma
gradual e crtica, visando-se a conscientizao do indivduo. O
locutor deve saber das implicaes fsicas de determinados
hbitos inadequados, que comprometem sua sade vocal, pois,
somente assim, haver realmente mudanas eficazes. Lembra-

mos finalmente que, tais propostas modificadoras devem respei-
tar as circunstncias e necessidades deste profissional (OLIVEIRA,
1988).
Trabalho tcnico com o locutor

Consideraes preliminares
Temos procurado mostrar ao locutor que, mudanas e uso de
certas tcnicas, s no momento da locuo, no funcionam.
Recorrer ao uso das orientaes recebidas somente ao utilizar a
voz profissionalmente seria uma preocupao a mais e poderia
piorar, ao invs de melhorar aquela comunicao. Naquele mo-
mento, muitas so as intercorrncias que acontecem juntamente
com a locuo. Telefonemas de ouvintes, notcias de ltima hora
a serem dadas, controle de entrada de reportagens externas
durante a programao, pessoas entrando e saindo do estdio e
ainda, o locutor tendo que operar a mesa de som, enquanto fala.
Isto tudo, sem contar que trabalhando sentado, o apoio diafragm-
tico torna-se mais difcil e a liberao do tronco dificultada pela
tendncia a se curvar (O LIVEIRA, 1995). Existe, portanto, a neces-
sidade do profissional incorporar determinadas condutas em seu
dia-a-dia, mantendo assim adequado preparo vocal.
Alteraes vocais acontecidas com indivduos que utilizam a
voz profissionalmente podem advir de falhas na utilizao da voz
falada no profissional (SATALOFF, 1991).
Desta forma, postura adequada, alinhamento do tronco, en-
caixe de cabea, evitando o estiramento do pescoo e adequada
respirao costodiafragmtica caminham juntos, e a adequao
de um aspecto depende da adequao do outro para que a
mudana ocorra totalmente. No h respirao correta com m-
postura e nem projeo vocal sem adequada respirao e boa
abertura de mandbula. O encaixe de tronco e cabea contribui
para que a mandbula movimente-se verticalmente de forma
relaxada, facilitando a produo vocal e boa articulao dos
fonemas. A agilidade articulatria to necessria ao locutor de
rdio est tambm na dependncia de movimentos de mandbula
amplos e sem tenso que, por sua vez, se beneficiam com a
postura adequada.
Postura na locuo
Com relao postura, achamos que o locutor deve ser
orientado de forma global. Desde a posio para dormir, dando
preferncia quelas que facilitam a respirao nasal, para que se
evite o ressecamento da mucosa larngea, principalmente para os
locutores que trabalham logo pela manh, at a adequao da
postura ao falar. Para que a orientao seja eficiente, necessrio
que o fonoaudilogo conhea esta rea e no invada outros
campos profissionais mas ao contrrio, fique atento e ao perceber

alteraes posturais importantes, encaminhe a pessoa aos espe-
cialistas.
A locuo em geral realizada na posio sentada, sendo que
em alguns casos o locutor prefere trabalhar em p, normalmente
em caso de narrao futebolstica. Assim orientamos:
a) Locuo sentada Verificar em primeiro lugar os ajustes
de cadeira, microfone e mesa de trabalho. Manter o tronco
alongado, sentar-se sobre o quadril, variando o ngulo tronco-
coxas, entre 90 e 110 (COUTO, 1995), evitando-se curvar o corpo
para frente, que dificultaria apoio costodiafragmtico ou ao contr-
rio, estend-lo alm do limite, o que resultaria em tenso esttica
da musculatura do pescoo, comprometendo a boa produo
vocal da mesma forma. O apoio dos ps no cho recomendado
em termos ergonmicos. O locutor deve certificar-se de que est
havendo liberdade de movimentos respiratrios ao falar,
garantindo a expanso da regio costodiafragmtica na inspira-
o. Lembramos tambm ao locutor, que ele no deve falar em
posies desalinhadas, quadril para um lado e tronco para outro
ou mesmo, segurar o telefone entre o ombro e a orelha enquanto
atende aos seus ouvintes, causando tenso da musculatura
cervical, mau posicionamento do pescoo, resultando em prejuzo
da produo vocal.
b) Locuo em p Orientar o locutor para que este mante-
nha-se com os ps ligeiramente afastados, quadril encaixado de
forma normotnica, tronco alongado, ombros relaxados e cabea
em alinhamento com o tronco. SATALOFF (1981) chama a ateno
para que sejam evitados balanceios de tronco que estariam
interferindo no apoio diafragmtico, ora sobrecarregando a regio
lombar e ora a musculatura retoabdominal. Nesta situao
exigido volume de voz, portanto, uma boa sustentao, evitando-
se ao mximo a hiperfuno larngea. conveniente lembrar que
os movimentos respiratrios e a sustentao da voz, quando a
pessoa est em p, so mais fceis de serem realizados do que
quando na postura sentada.
A normotonia corporal deve ser enfatizada. Para isto, exer-
ccios de alongamento podem ser recomendados. Em nvel de
preparo para a locuo, exerccios isotnicos de cintura escapular,
como os descritos por FERREIRA & FREIRE (1977), so ensinados
e recomendados para que sejam feitos sempre que houver
necessidade. Recomendamos que em processo de aquecimento
aps a realizao dos exerccios isotnicos, j citados, exerccios
de isometria sejam desenvolvidos. Eles devem abranger os qua-
tro pontos bsicos de deslocamento da cabea, oferecendo-se
resistncia em cada um destes pontos, seguidos de alongamento
do pescoo na direo da fora realizada anteriormente. Em
outras palavras, a pessoa dever oferecer contra-resistncia com
as mos cabea, que ser forada para frente, para trs, para um
lado e para o outro, completando-se o movimento com o
alongamento do pescoo, atravs do deslocamento da cabea

naquelas direes. Indicamos este tipo de exerccio com critrio,
em caso de uso profissional da voz, considerando-se a grande
exigncia vocal subseqente. Fica contra-indicado para pessoas
que tenham problemas circulatrios ou de coluna, sem avaliao
especializada prvia.
Respirao e coordenao pneumofono-

articulatria na locuo
Como j colocamos anteriormente, a respirao costodia-
fragmtica, constitui o tipo respiratrio mais indicado para a
fonao. Quando em grupo ou mesmo em trabalho individual,
temos tentado esclarecer as desvantagens de se realizar respira-
o do tipo costal superior, por sobrecarregar a musculatura do
pescoo e facilitar a tenso larngea. H tambm a necessidade
de se diferenciar a respirao abdominal que acaba por causar
tenses e registro vocal muito vibrante no peito, tirando a natura-
lidade da voz. As inspiraes no podem ser foradas, sendo que
as tomadas de ar devem ser feitas em quantidades naturais,
contribuem para que no haja excessiva presso larngea, evitan-
do-se ataques vocais bruscos (QUINTEIRO, 1989).
Para adequao do tipo respiratrio, indicamos que a pessoa
mantenha-se em postura adequada e inicie movimentos respira-
trios colocando as mos horizontalmente frente do tronco na
regio costodiafragmtica. Ela ir exercer em si prpria, uma leve
presso com os dedos para dentro (logo abaixo do esterno), ao
expirar e soltar as mos no momento da inspirao (QUINTEIRO,
1989). Esta forma de comear uma educao respiratria costu-
ma ser eficiente e fcil de ser realizada principalmente no caso de
trabalho em grupo. Uma outra forma pedir para que as pessoas
do grupo auxiliem-se mutuamente no desenvolvimento dos exer-
ccios de respirao. Assim, observando um colega, o locutor
poder aprender de forma mais rpida a perceber acertos e erros
em si prprio. Indicamos os seguintes exerccios:
a) Realizando exerccio respiratrio com contra-resistn-
cia Realizar uma inspirao empurrando, com a musculatura
retoabdominal, a mo do colega que oferece resistncia contrria
ao movimento. O colega exerce uma presso na regio, logo
abaixo do esterno, de seu companheiro, com os quatro dedos
retos e unidos, dobrados somente ao nvel da palma da mo,
formando com esta um ngulo de 90. No momento da inspirao
haver contra-resistncia da forma como foi descrita acima e ao
expirar haver a entrada das costas da mo para dentro da regio,
facilitando a percepo dos movimentos.
b) Percebendo a expanso das costelas e os movimentos
de fole pulmonar Um colega ir colocar as mos, com os dedos
unidos, lateralmente ao tronco, na regio das ltimas costelas
(baixo trax), do companheiro que ir realizar o exerccio. En-
quanto este inspira, o outro exercer uma leve presso contrria,

para que os deslocamentos laterais e ntero-posteriores, que
ocorrem com a caixa torcica durante a respirao, sejam melhor
percebidos. Tais movimentos so considerados semelhantes
ao de um fole (HIXON , 1991). Desta forma, h tambm a
vigilncia do companheiro e em caso de dvidas o fonoaudilogo
chamado. Neste momento tambm treinada a reteno da
respirao, para que fique clara ao locutor a pausa respiratria,
muito importante na organizao do sopro expiratrio para a
fonao. Este controle ser necessrio, quando formos treinar as
projees vocais de grito de gol com o locutor, ou mesmo no caso
de locuo realizada com maior volume de voz, para ajudar no
controle da hiperfuno larngea.
A partir da, exerccios de controle respiratrio, dissociando
velocidades na inspirao e expirao, so propostos com o
objetivo de aprimorar o conhecimento dos movimentos respirat-
rios. Em outras palavras, iremos mostrar que existem diferentes
esquemas respiratrios voluntrios, de acordo com a necessida-
de de comunicao. Isto realizado rapidamente e o mais cedo
possvel ser associado s situaes de comunicao. Acredita-
mos que s h incorporao de uma tcnica, quando a pessoa
percebe a aplicao prtica que esta possui, melhorando sua
qualidade de comunicao.
Coordenao pneumofonoarticulatria
Os princpios bsicos da coordenao pneumofnica so
trabalhados com os locutores e no sero abordados aqui. Cha-
mamos a ateno para a necessidade de haver um tempo de
fonao compatvel com as necessidades de locuo. Para isto,
enfatizamos exerccios que propiciem aumento do tempo de
fonao sempre coordenados com a articulao, pois respirao,
coordenao fonao-respirao e articulao fazem parte de
uma mesma unidade funcional (BEHLAU & PONTES, 1995). Esse
dinamismo deve ser percebido pelo locutor, portanto, so propos-
tos exerccios com esta finalidade. So escolhidos frases e textos
com ocorrncia de grupos consonantais, arquifonema /r/ para
serem lidos em voz alta ao grupo ou ao fonoaudilogo e gravados
em fita cassete para que o locutor perceba suas falhas e acertos.
Os exerccios so feitos em diferentes volumes, com e sem
microfone e em diferentes velocidades, dando-se preferncia a
ritmos acelerados, contando-se que estes so os mais utilizados
nas locues e tambm os mais difceis de serem realizados. Os
primeiros ensaios de variao de entoao j so experimentados
aqui. O locutor alertado para perceber as diferentes quantidades
de ar, que esto implcitas nestas tarefas.
Ateno especial dada aos movimentos de mandbula, que
devem ser amplos e relaxados, o que chamamos de mandbula a
favor da gravidade para que ele perceba que a amplitude de
movimento est mais na dependncia do relaxamento da muscula-

tura do que no exerccio de levar tal estrutura para baixo, o que seria
um esforo a mais. A dissociao dos movimentos de lngua e de
mandbula importante e o locutor muito solicitado a exercitar-se
em casa, neste momento, pois ele no deve ficar somente na
dependncia do trabalho com o fonoaudilogo. Aqui trabalhado
tambm a posio correta de repouso da lngua, sendo que altera-
es importantes da motricidade oral j no seriam abordados
nesse tipo de trabalho de aprimoramento de comunicao e sim a
nvel reabilitativo. Para facilitar o trabalho articulatrio, exerccios de
mastigao mostram-se eficientes e podem comear a serem feitos
logo no comeo do processo para que, ao chegarmos neste ponto,
os travamentos e tenses musculares j estejam minimizados.
Mastigao de garrote executados de forma ampla, sem tenso,
com ritmo, alternadamente nos dois lados da boca e utilizando-se
somente a regio dos dentes trituradores, tem mostrado timos
resultados para atingirmos uma abertura adequada de mandbula,
sem aparecimento de tenses. Importante ressaltar que sobrear-
ticulao no desejada a no ser na forma de exerccio (BEHLAU
& PONTES, 1995), para que seja percebido pelo locutor que voz e
articulao tornam-se mais claras quando a abertura de boca
adequada. Visando o relaxamento da mmica facial, ensinamos o
locutor a utilizar o garrote , entre dentes superiores e o lbio superior,
transferindo-o para a parte inferior (lbio e dentes inferiores) e desta
para a parte superior novamente, vrias vezes. Ele far isto realizan-
do exerccios de ressonncia (som do m prolongado), concomitan-
temente, iniciando assim a colocao da voz num foco ressonantal
na face, percebendo melhor as vibraes. Para isto cortamos o
garrote, na medida de extenso que vai de pr-molar a pr-molar,
da arcada dentria superior.
Voz, entoao e ritmo na locuo

O trabalho com a voz propriamente dita, particularmente
importante. O locutor deve saber discriminar uma produo vocal
feita sem esforo, com equilbrio ressonantal de outras, cujas
formas de produo geram esforo muscular compensatrio e
alteraes na qualidade vocal. Aqui visamos ao mximo aprovei-
tamento do aparelho fonador para a melhor produo vocal, feita
de forma a economizar esforos vocais desnecessrios.
Para melhor projeo vocal, em paralelo ao processo descrito
anteriormente, iniciamos um trabalho com exerccios de resso-
nncia, que iro contribuir para uma amplitude harmnica da voz
e adequao do pitch.
Tcnicas de mascado vocal (OLIVEIRA, 1988), humming e de
associao destas com projeo de sons orais mostram-se bas-
tante eficientes neste casos. Assim, o foco ressonantal encon-
trado e mantido durante os exerccios de prtica de locuo. Em
caso de necessidade, a princpio, os exerccios de ressonncia,
so realizados com o tronco curvado para baixo, de modo a

facilitar tal vibrao e a percepo desta, no rosto e na cabea.
Visando o controle adequado do pitch e proporcionando um
monitoramento visual deste processo, o uso de um afinador
eletrnico digital de instrumentos musicais tem sido utilizado por
ns com sucesso. Ao se emitir os sons vocais, o afinador acusa a
nota musical e a freqncia em que se encontra aquela voz. O
indivduo pode perceber assim, quando modifica seu nvel tonal
ou mesmo, quando diminui consideravelmente a intensidade da
voz, pois, os sinais luminosos e a agulha do instrumento acusam
as alteraes piscando e oscilando, apontando outras freqn-
cias. Temos utilizado este recurso principalmente quando o traba-
lho feito de forma individual. No nosso caso, temos utilizado o
afinador BOSS Chromatic Tuner, TU-12H. Considerando a
dificuldade ainda existente em se adquirir equipamento para o
trabalho em fonoaudiologia com voz, esta uma opo que
poder ser utilizada com facilidade de manuseio e transporte.
Quanto entoao, criamos situaes onde os diversos
sentidos dados aos vocbulos e frases podem ser expressos
atravs de diferentes combinaes meldicas (OLIVEIRA, 1988).
Situaes de textos com dilogos e diferentes personagens
contribuem grandemente para que o locutor trabalhe a voz em
diferentes contextos, resultando em maior flexibilidade.
No caso do trabalho em grupo, esta situao mais fcil de ser
explorada. O locutor acaba por se soltar mais e at descobrir
talentos que no sabia possuir, como no caso de se fazer humor.
Mesmo que no seja sua atuao ou inteno de atuao naquela
rea de locuo, temos tido resultados e crticas positivas ao
incentivar o grupo a realizar tarefas desta natureza. Os locutores
relatam terem se sentido mais criativos dentro de seu trabalho, a
partir de exerccios deste tipo. Eles passam por diversas etapas
desde a locuo de notcias, locuo comercial, esportiva e at
experimentando caricaturizar vozes para diferentes personagens,
tanto inditos quanto imitaes. O importante, alm de desenvolver
uma flexibilidade, ensin-los como fazer determinadas vozes
sem abusos e com o menor esforo possvel.
Nesta etapa eles so chamados a perceber a variao no uso
dos registros vocais, nos focos de ressonncia, posturas
articulatrias variando em funo das intenes de comunicao
e at mesmo a importncia de uma mmica facial ou um gesto
como complemento fala, que contribuir para que o trabalho
vocal seja o mais fiel possvel quela inteno de comunicao.
Diferentes ritmos acontecem em funo do tipo de locuo, e
procuramos mostrar ao locutor que estas variaes devem ocorrer
sem prejuzo de outras unidades envolvidas. Em outras palavras, ao
acelerar o ritmo da locuo, a boa articulao deve ser mantida, no
devendo haver mudanas na projeo vocal. A pausa respiratria
necessita ocorrer da mesma forma, para que no seja utilizado o ar
de reserva na fala. Lembramos que apesar de no haver imagem
visual na comunicao radiofnica, o ritmo corporal e a soltura de

gestos ajudam a sentir melhor o ritmo da fala.
Estas situaes permitem ainda perceber como as estruturas e
aspectos da voz e fala so dependentes um do outro. O locutor deve
ter esta percepo e relacionar o trabalho vocal num conjunto.
CONCLUSES
Nossa inteno neste captulo foi passar uma forma de atua-
o que permita no s um trabalho com locutor, mas tambm
acreditamos que muito do que foi apresentado possa ser til em
outras reas da voz profissional.
Torna-se fascinante o trabalho nesta rea, pelo fato de arte e
cincia necessitarem caminhar juntas. Saber valorizar nuances e
buscar perfeio da arte, propor tcnicas para levar as estrutu-
ras da fonao a atingirem o que se busca, com bases em
conhecimentos anatomofisiolgicos, bem como saber prevenir a
sade vocal do usurio da voz profissional, cincia.
Entender esses dois caminhos entrelaados Fonoaudiolo-
gia, uma cincia com uma boa dose de paixo.
Agradecimento
Ao Prof. Dr. Otacilio de C. Lopes Filho, pelo convite de participao neste livro.
sempre muito bom dispor de um espao como esse, para expor nossas
experincias e as reflexes que delas emergem.
Leitura recomendada
ANDREWS, M.L. Manual of Voice Treatment Pediatrics Through
Geriatrics. San Diego, Singular Publishing Group, 1995.
BEHLAU, M.& PONTES, P. Avaliao e Tratamento das Disfonias. So
Paulo, Lovise, 1995.
COUTO, H.A Ergonomia Aplicada ao Trabalho. Belo Horizonte, Ergo,
Vol. I e II, 1995.
FERREIRA, L.P.& FREIRE, R. Tcnicas de Impostao e Comunica-
o Oral. So Paulo, Loyola, 1977.
HIXON, T. J. Respiratory Function in Speech and Song. California,
Singular Publishing Group, 1991.
OLIVEIRA, I.B. A educao vocal na radiodifuso. In: FERREIRA, L.P.
Trabalhando a Voz. So Paulo, Summus, 1988.
OLIVEIRA, I. B. A educao vocal nos meios de comunicao e arte:
a voz na radiodifuso. In: FERREIRA, L.P.; OLIVEIRA I.B.; QUIN-
TEIRO, E.A.; MORATO, E.M. Voz Profissional: O Profissional da
Voz. So Paulo, Pr-fono, 1995.
QUINTEIRO, E.A. Esttica da Voz; Uma Voz para o Ator . So Paulo,
Summus, 1989.
SATALOFF, R.T. Professional singers: the science and art of clinical
care. Am. J.Otolaringol ., 2:251-266, 1981.
SATALOFF, R.T. & SPIEGEL, J.R. Care of professional voice.
Otolaryngol. Clin. North. Am., 24:1093-1124, 1991.
Avaliando e Tratando o Sistema Estomatogntico 763
33
Avaliando e Tratando o
Sistema Estomatogntico
Irene Queiroz Marchesan
Ao avaliarmos o sistema estomatogntico no podemos nos

esquecer que ele composto de partes duras e moles, ou seja,
ossos e msculos. Portanto, no adianta conhecer apenas as
partes moles, como os lbios, lngua e bochechas, tendo como
justificativa o fato de que somos fonoaudilogos, assim como no
se justifica que o dentista conhea somente as partes duras, como
os ossos e os dentes.
A avaliao dever ser completa. No s examinaremos todas
as estruturas que compem este sistema, como deveremos, acima
de tudo, relacion-las entre si, j prevendo o que ser possvel
ocorrer. Um bom clnico, ao fazer a anamnese j poder estar
examinando seu paciente. Comportamentos, posturas, hbitos e
funes podem ser observadas durante as perguntas da anamnese,
sejam estas feitas para os pais ou para o prprio paciente. Para que
isto ocorra, claro que a pessoa a ser examinada dever estar
presente durante a anamnese. Os terapeutas podem escolher se
querem fazer a anamnese diretamente com o paciente, s com os
pais ou com os pais e o paciente. As trs maneiras de colher os
dados podem ser adequadas, se bem utilizadas, e todas apresen-
taro aspectos positivos e negativos. Cada terapeuta dever encon-
trar para si, ou para cada caso, a melhor maneira de conhecer a
problemtica dos pacientes que o procuram.
O sistema estomatogntico, composto por ossos, dentes,
articulao temporomandibular, msculos, sistema vascular e
nervoso e espaos vazios. Sobre os ossos esto as partes moles
e, portanto, ao examinarmos as partes duras, poderemos prever

como ocorrem as funes. Qualquer alterao, principalmente
sobre os dentes, tender a levar a um desarranjo de todo o
sistema. Dentre os principais ossos que compem a face desta-
caremos a maxila e a mandbula. Sobre estas bases esto
implantados os dentes. O ser humano nasce, cresce, desenvolve-
se e envelhece. Ocorrero modificaes durante toda a vida.
Sendo assim, no podemos tomar um nico parmetro de norma-
lidade para a avaliao. Devemos ter sempre em mente que
nossas estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvi-
mento, modificam-se constantemente.
Um dos fatores que podem levar a estas modificaes a
hereditariedade. Observarmos as caractersticas dos familiares
pode ser uma forma de obtermos indcios sobre possveis cami-
nhos que o futuro crescimento de nossos pacientes pode tomar.
Outro fator interferente, e que dever ser relevado durante o
exame, sabermos de que meio scio-econmico eles provm.
No poderamos deixar de citar, ainda, que exercer grande
influncia em nosso trabalho o conhecimento tcnico-cientfico
dos profissionais envolvidos no caso, como o dentista e o otorrino-
laringologista, assim como o interesse do paciente e de sua famlia
pelo trabalho. tambm de fundamental importncia que os
fonoaudilogos mantenham-se bem-informados e atualizados
em relao aos problemas com os quais pretendem atuar.
O paciente e sua famlia devem estar conscientes da neces-
sidade do trabalho e participarem de todo o processo teraputico
para que seja possvel alcanar as modificaes pretendidas.
Nunca demais lembrar que qualquer modificao vir de dentro
para fora, ou seja, o profissional pode interferir, determinando o
que o paciente deve fazer mas s ele quem poder fazer algo por
si mesmo. Sendo assim, mesmo com timos profissionais traba-
lhando no caso, se no houver uma verdadeira participao do
paciente e de seus familiares, dificilmente conseguiremos um
resultado positivo.
Faremos, a seguir, um roteiro didtico para que possamos nos
orientar na anamnese e no exame de nossos clientes. Somente a
partir da coleta destes dados poderemos pensar no planejamento
teraputico.
ANAMNESE
O que usar? Roteiros prontos? Folhas em branco? Perguntas
semidirigidas? Ou ser que melhor deixar os pais falarem sem
perguntarmos nada? Temos visto que os jovens fonoaudilogos
se perdem inicialmente a respeito do que usar ao estarem pela
primeira vez com um paciente. No importante que um questio-
nrio formal exista. Na verdade, tanto faz a forma como iremos
abordar a famlia para descobrir o que queremos saber. Se vamos
dirigi-los ou simplesmente deixar que contem livremente o que
entendem como importante para aquele momento. O essencial

que saibamos manejar, e compreender, a tcnica escolhida para
a primeira entrevista. Devemos ressaltar que ambas as formas,
entrevistar sem roteiros e fazer perguntas preestabelecidas, so
maneiras interessantes e muitas vezes fundamentais. s vezes,
mais uma questo de rotina ou de como aprendemos a colher
dados.
Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo ser
suficientemente bom quando o estamos utilizando apenas porque
o temos em mos, sem compreendermos exatamente o que o
autor daquele tipo de anamnese queria quando a elaborou. Os
autores de anamneses e exames quando fazem seus roteiros,
tm em sua mente um conceito do que o problema em questo
e das possveis causas que levaram a ele. Sendo assim, iro
tentar, atravs de perguntas e tcnicas de exame, comprovar
suas hipteses chegando s causas do problema. Conhecer o
que aquele instrumento especfico pretende, ou seja, o que o autor
daquele questionrio, ou forma de entrevistar ou examinar, tinha
como princpio terico o mais importante. At porque, desta
maneira, saberemos se estes princpios so os mesmos que
queremos adotar e nos quais acreditamos.
Em relao s perguntas especficas para cada caso, pode-
mos dizer que sero inteis se no estiverem ligadas a um
conhecimento que justifique a questo. Exemplo disto seria per-
guntarmos para uma me com quantos centmetros e com que
peso seu filho nasceu e no sabermos os parmetros de norma-
lidade. Outro bom exemplo seria o de uma criana de 6 anos que
tem como queixa, simplesmente, a troca do fonema /k/ por /t/, e
perguntamos se a me fez abortos, quantos e em que condio.
Estas perguntas no so significativas para o caso, com certeza.
Tampouco nos levam a um raciocnio clnico acerca das possveis
causas da troca do /k/ pelo /t/ que era a queixa inicial. Muitas
vezes, recorremos a um roteiro predeterminado onde existem
questes as quais no sabemos o que querem dizer, qual o
parmetro de normalidade e, at mesmo, como utilizar estes
dados no futuro. Estas perguntas e respostas acabam se tornando
um monte de papel arquivado sem significado.
O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma
srie de razes, para criar vnculos entre terapeuta e famlia,
criar hipteses diagnsticas, levantar novas questes e poss-
veis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer entrevis-
tas e/ou anamneses no algo fcil. Fundamentao terica,
raciocnio inferencial e alguma perspiccia, so elementos
necessrios para que se obtenha com sucesso aquilo que se
pretende. Um conhecimento mnimo da patologia condio
bsica para nos orientarmos dentro da anamnese. S desta
maneira poderemos, ao final, interpretar de forma adequada o
que colhemos. Agindo desta maneira, os prximos encontros
passaro a ser uma continuidade do primeiro, no havendo a
quebra entre a anamnese, o exame e a terapia. Devemos evitar

que cada bloco se torne estanque e sem vnculo com o seguinte.
A anamnese, o exame e a terapia devem ter os mesmos
princpios e tambm uma continuidade entre eles.
Sugestes para a elaborao de um roteiro de

anamnese
Primeira parte
Se estamos confusos por onde comear, sugiro iniciarmos
pela coleta de dados que iro identificar o paciente, perguntan-
do dados como nome, data de nascimento, nome dos pais,
profisso, endereo, escolaridade, etc. Podemos terminar esta
parte com a queixa, ou seja, com a razo que levou o paciente
a nos procurar. Este momento essencial, pois os pais, ou o
paciente, podem falar livremente sobre as razes que os trouxe-
ram at ns, quem os encaminhou, quais so suas expectativas
de tratamento. Eles podem, enfim, contar sua histria sem que
sejam interrompidos.
Segunda Parte
A partir desta primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas
questes de acordo com a queixa apresentada na primeira parte.
Temos observado que as questes das anamneses so direcio-
nadas basicamente na busca de causas para o problema.
Estaremos em busca das causas por trs diferentes razes:
1. Para saber se a causa ainda est presente, o que dificultaria
a soluo do caso. Exemplo: mordida aberta anterior com suco
de dedo.
2. Se a causa for gentica h necessidade de orientao
mdica, principalmente para o caso de novas gestaes. Exem-
plo: sndromes.
3. Para conhecer as possveis razes que teriam levado
quele problema, embora a causa, propriamente dita, no
esteja mais presente. Isto nos fornece elementos para o plane-
jamento de futuros programas de preveno e orientao.
Exemplo: uso de mamadeira por longo prazo com furo aumen-
tado.
As questes especficas em casos de motricidade oral sero
sobre:
Desenvolvimento global
Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja neces-
srio. Quando partimos do momento atual mais fcil para os pais
ou para o prprio paciente relatar, com preciso, o que queremos
saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se sempre foi
assim ou se antes existiam estas ou outras dificuldades, e em que
nvel.
Sade anterior e atual

Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos res-
piratrios. Caso existam, ou tenham existido doenas, devemos
perguntar como ocorreram, como foram tratadas, quais medica-
mentos foram usados, dificuldades para curar, recidivas, mudan-
as de profissionais etc. Este roteiro j nos dar uma viso das
dificuldades que podemos encontrar em nosso trabalho. Exem-
plo: paciente com 14 anos, respirador bucal desde os 4, com
inmeros tratamentos sem sucesso. Queixa: lbios entreabertos
dificultando o tratamento ortodntico.
Alimentao
Perguntar como se comporta, desde a infncia, em relao
s caractersticas dos alimentos que come: consistncia, varie-
dade, textura e quantidade. No deixar de investigar o que a
famlia pensa sobre este assunto e como ela prpria se alimen-
ta, de uma maneira geral. Devemos nos lembrar que muito do
que aprendemos em relao a alimentos, como causa de
problemas ligados motricidade oral, so mudanas de toda
uma sociedade em relao aos seus hbitos alimentares. Isto
gera conflitos quando pretendemos orientar os pais sobre estes
aspectos, uma vez que toda a famlia pode estar se alimentando
da mesma maneira que a criana em questo.
Escolaridade
Perguntar sobre as escolas que freqentou. No caso de
mudanas, porque elas ocorreram. Como tem sido seu aproveita-
mento. Quais so as exigncias por parte dos pais. Quais so as
disciplinas nas quais a criana tem melhores rendimentos e quais
as que so piores. Obter dados gerais sobre a escolarizao
podem nos dar dois tipos de informao: primeiro, sobre as
capacidades de aprendizagem da criana e, em segundo lugar, o
nvel de interesse, concentrao e ateno do futuro paciente. s
vezes, temos nossa frente uma criana extremamente inteligen-
te, mas ligada apenas em jogos de vdeo game, entendendo que
o resto perda de tempo. Isto pode significar que seu interesse na
terapia ser baixo, dificultando sobremaneira o andamento do
tratamento.
Sono
Perguntas sobre o sono tambm so importantes em casos de
motricidade oral. Se roncam, babam, levam gua para o quarto e
bebem durante a noite, se acordam com a boca seca e se tm
apnia noturna, so dados que nos levam a conhecer melhor a
parte respiratria. Posies adotadas para dormir tambm so de
fundamental interesse para verificarmos possveis interferncias
no crescimento ou na m-ocluso.
Questes finais
A pergunta final sempre dever retornar para a queixa inicial.
De modo geral, devemos encerrar perguntando se h alguma
coisa a mais que o paciente e/ou os pais gostariam de nos
informar. Se existem outras colocaes que no foram feitas
durante a queixa inicial e que poderiam ser feitas neste momento,
caso os pais acreditem tenham importncia para o caso. Deix-los
falar livremente neste momento pode nos dar uma outra viso da
queixa inicial ou sabermos o que, de fato, eles esperam do
tratamento.
Terminada a anamnese devemos dar incio ao exame. Duran-
te o exame podemos estar retomando as questes respondidas
na anamnese. Ao examinarmos podemos observar que determi-
nada informao no corresponde ao que estamos vendo e, por
isto, devemos voltar a fazer perguntas sobre o que no est
fazendo sentido. s vezes, percebemos, durante o exame, que
faltou perguntar algo essencial. Outras vezes, os prprios pais, ou
o paciente, lembram-se de alguma informao que lhes parece
pertinente frente ao que estamos examinando. Esta a razo pela
qual devemos entender que anamnese e exame no devem ser
separados e devem vir seqencialmente. Mesmo assim, sabemos
que muitas questes no sero discutidas naquele momento pois
ficam esquecidas ou, simplesmente, no h, ainda, um vnculo
para que sejam ditas. Este um motivo pelo qual sempre apare-
cem novas informaes durante as sesses seguintes, na medida
em que os pais e/ou o paciente adquirem confiana no terapeuta.
Estes processos de colher dados e examinar, no sentido de
compreender o problema, no se esgotam no primeiro encontro.
Na verdade, at o ltimo dia estaremos fazendo novas considera-
es sobre o caso. absolutamente dinmico e interligado o
processo de avaliao e tratamento.
AVALIAO DO SISTEMA ESTOMATOGNTICO

I. Postura corporal
A postura corporal o primeiro item a ser avaliado. Grande
parte dos problemas encontrados nas funes orais so devidos
postura corporal inadequada. Devemos examinar o paciente em
p, de frente, de costas e de lado. Nestas posies observar o
corpo todo e avaliar posturas inadequadas e assimetrias. Depois,
com o paciente sentado, devemos observar a cabea em relao
ao tronco. Por ltimo, observar as assimetrias faciais. Fotografar
o paciente nas diversas posies, principalmente se houver
alteraes, ser o ideal, pois somente desta maneira poderemos
obter, no final do tratamento, comparaes entre o antes e o
depois. As filmagens so amostras dinmicas do exame, enquan-
to as fotos so estticas. Ambas so importantes e devem, na
medida do possvel, ser realizadas.
II. Partes duras

Maxila lembrar que so duas. Portanto um lado pode estar
diferente do outro. Alteraes de palato duro, dificultaro ou
modificaro o posicionamento da lngua e sua funes. O estrei-
tamento da maxila, muitas vezes decorrente da respirao
bucal. Outras causas tambm devem ser pesquisadas como
hereditariedade e/ou m-ocluso. importante saber que expan-
ses realizadas em maxilas atrsicas, quando ocorrem aps o
crescimento craniofacial, so apenas dentrias e no esto de
fato interferindo no osso. Um palato atresiado interferir na respi-
rao pelo nariz, pois estar diminuindo o espao areo superior.
Todos estes dados so importantes pois nos ajudaro a compor
o quadro do paciente, no s na avaliao mas tambm, principal-
mente, no prognstico da terapia.
Mandbula A lngua est inserida na mandbula, portanto,
seu formato ser fortemente influenciado pelo tamanho e profun-
didade deste osso. Da mesma forma, a lngua contribuir forte-
mente para a sua forma. Uma forte correlao entre estas duas
estruturas esperada. Muitas discusses existem sobre quem
causou o que. No nosso intuito neste momento, descobrirmos
os viles dos prejuzos encontrados mas, como sabemos destas
relaes, procuraremos intervir durante o crescimento para evitar
maiores danos do que aqueles que j so determinados pela
gentica.
Maxila e mandbula Observar relaes de tamanho e de
posicionamento entre maxila e mandbula para compreendermos
a fora e o funcionamento dos msculos que recobrem estas
estruturas. Por exemplo, em faces mais longas, a musculatura
tender a ser mais fraca. Em faces onde exista retrognatia, o
selamento labial ficar dificultado. Em arcos mais estreitos a
lngua tender a sobrar nas laterais. A fala tambm sofrer
grande influncia do posicionamento da mandbula porque quan-
do esta estiver muito retroposta em relao maxila tende a haver
um deslizamento da mandbula para a frente na produo dos
fonemas sibilantes.
Relaes entre maxila, mandbula e base do crnio
Relacionar estes dois ossos comparando-os com a base do crnio
tambm de grande importncia para os fonoaudilogos. Obser-
vando esta relao, poderemos, por exemplo, verificar se a
maxila que est maior, ou se foi a mandbula que no cresceu
suficientemente, caracterizando, em ambos os casos, uma rela-
o de Classe II. Ter este tipo de informao pode ser de grande
valia para a seleo de exerccios que iremos propor ao paciente.
Durante a fase de desenvolvimento, sabendo que a mandbula
est com pouco crescimento, podemos ajudar liberando a fora do
msculo mentalis atravs de exerccios isomtricos, alm de
exercitar a mandbula com exerccios de anteriorizao. Devemos
investir ainda mais nos exerccios mastigatrios.
Dentes Ao examinarmos os dentes devemos nos lembrar

que estes iniciam sua erupo em torno dos 6 meses de idade. A
dentio descdua completa-se por volta dos 2 anos e meio, com
20 dentes na boca. H diastemas naturais entre os dentes, que
garantiro a correta erupo dos dentes definitivos. Destes 20
dentes, 8 incisivos e 4 caninos serviro para o corte do alimento
e os 8 molares restantes faro o trabalho, propriamente dito, de
mastigao. A falta de um bom relacionamento entre os dentes,
cries, ausncia de algum elemento e a presena de extra-
numerrios so algumas das causas que podem alterar as fun-
es de mastigar e/ou deglutir. Portanto, conhecer a estrutura
dentria fundamental para podermos avaliar as funes
estomatognticas e compreendermos melhor algumas de suas
alteraes. No caso de dvida, no devemos deixar de consultar
um dentista para esclarecermos o problema.
Para a realizao de um trabalho ortodntico solicitada, pelo
dentista, uma documentao ortodntica. Esta documentao
composta por fotos, modelos, e radiografias, entre outros. O
ortodontista a utiliza para fazer o planejamento de seu trabalho. O
fonoaudilogo, de comum acordo com este profissional, poder
visualizar melhor os problemas sseos e/ou dentrios utilizando a
telerradiografia e a radiografia panormica. Podemos solicitar ao
ortodontista que nos auxilie a compreender melhor este material.
Desta forma, podemos avaliar que possibilidades as partes moles,
com as quais trabalhamos, tm de se acomodar sobre as partes
duras, que as sustentam.
III. Partes moles

Lbios Examinaremos primeiramente, cada lbio, isolada-
mente. Observaremos em repouso e em funo. No repouso,
observar: tamanho, posicionamento e simetria. Devemos obser-
var e comparar entre si a metade direita e a metade esquerda,
tanto do lbio superior quanto do lbio inferior. Ao examinarmos
o lbio superior, devemos imagin-lo dividido ao meio para
verificarmos se um lado igual ao outro. Em geral, o lado mais
curto e mais fino o que trabalha mais. Esta simples observao,
que um lado do lbio mais fino do que o outro, assim como todas
as outras deste captulo, no podem ser tomadas como regra.
Elas iro ajudar o clnico no s a registrar o que v, uma
assimetria, por exemplo, mas a tentar compreender qual o
significado da alterao encontrada. Temos que nos lembrar
sempre que, ao realizar um exame, estaremos tentando compre-
ender o que os dados podem significar. O objetivo unir as
informaes do exame quelas colhidas durante a anamnese
para que possamos entender a razo de uma determinada funo
ocorrer desta ou daquela maneira. Neste exemplo especfico do
lbio superior, verificamos, por exemplo, que o lado direito do lbio
mais fino e de menor tamanho. Em seguida, observamos que a
bochecha do mesmo lado mais alta e tem maior consistncia ao

toque, alm de maior fora. Observamos ainda, que os dentes do
mesmo lado tem melhor ocluso do que do outro e finalmente,
lembramos que, na anamnese, o cliente referiu que preferia
mastigar deste lado. H uma coerncia entre os dados do exame
e os da anamnese. isto que devemos buscar o tempo todo, ou
seja, coerncia entre aquilo que vemos e aquilo que ouvimos
quando a histria nos foi relatada. Agindo desta maneira estare-
mos no s descrevendo, mas tambm compreendendo, as
causas daquilo que est ocorrendo com o paciente. Mantendo o
mesmo exemplo, se o paciente durante a anamnese no sabia de
que lado mastigava, ao encontrarmos os dados anteriormente
citados com relao a lbios, bochechas e dentes, podemos
prever que ele mastiga do lado direito. Estes dados vo nos fazer
ficar mais atentos durante o exame da funo mastigatria. Poder
prever como se realiza uma funo a partir das estruturas envol-
vidas facilita nosso exame e ajuda a explicar para o paciente as
razes de possveis disfunes.
Outro ponto de controvrsias diz respeito ao tamanho do lbio
superior. Em geral, afirma-se que o lbio superior curto quando
mais do que um tero dos incisivos superiores aparecem. Primei-
ro, devemos nos perguntar o que um lbio curto? Afinal, qual
o tamanho, em milmetros, de um lbio normal? Fazer a ns
mesmos estas e outras perguntas pode ser o comeo de um bom
exame. interessante como a fonoaudiologia no se preocupou,
durante muito tempo, com possveis padres de normalidade.
Partimos direto para a busca do patolgico. Esquecemos ainda
algo bastante importante: o paciente que nos procura no consul-
trio , ou pelo menos pensamos que seja, patolgico. Assim
sendo, qual o nosso parmetro? Alis, ser que existe um
parmetro de normalidade para tamanho de lbio ou mesmo para
outras formas e funes as quais estamos avaliando? Voltemos
ento ao tamanho do lbio superior. Medir partes moles bastante
difcil pois uma simples contrao no momento da mensurao j
trar diferenas sensveis. Usar um bom instrumento para tomar
as medidas tambm importante. Os paqumetros de metal
apesar de mais caros, so de melhor qualidade do que os de
plstico. Saber usar este tipo de instrumento fundamental.
Comparar o tamanho do lbio com o tamanho do osso que ele
deve cobrir o nosso objetivo para sabermos se o lbio curto ou
no. Na verdade, no h um tamanho normal para o lbio superior.
Dizemos que h normalidade quando so encontradas propor-
es adequadas entre partes moles e partes duras. Ao tomarmos
a medida do lbio superior em milmetros observamos que, muitas
vezes, este lbio que nos parece extremamente curto, na medida
em que expe os incisivos superiores , na verdade, mais longo
do que o lbio superior de outras pessoas que no ficam com os
incisivos expostos. Outro detalhe importante diz respeito a verifi-
car com ateno o ngulo nasolabial. Quando este ngulo est
muito aberto, em geral a ponta do nariz est arrebitada e os dentes

ficam mais expostos. Isto pode significar que o lbio, por causa do
nariz estar arrebitado, est posicionado fora do lugar, dando-nos
a impresso de ser curto. Estes exemplos so amostras de como
devemos estar sempre atentos e preocupados em fazer conside-
raes e relaes entre o que estamos vendo, e no apenas
anotar, pura e simplesmente, o que foi visto.
Imagino que voc, meu caro leitor, possa, neste exato momen-
to, estar confuso. Afinal devemos ou no nos preocupar com
dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao avaliar problemas de
motricidade oral teve, no passado um nico padro de normal e
desta noo fixa de normalidade que devemos nos afastar.
Existem vrios normais. Normal o que funciona bem, dentro de
suas possibilidades. Tudo fica dependente das relaes existen-
tes entre as partes duras e moles. Esta regra deve valer para todas
as estruturas avaliadas.
Lngua Ao avaliarmos esta estrutura vamos procurar v-la
dentro da boca, e no fora. Ao encontrarmos marcas de dentes
sobre ela em suas laterais, nem sempre isto significa algo impor-
tante para o clnico. Por exemplo, podemos, por estresse, estar
com a lngua marcada por apertamento temporrio. Por outro
lado, estas marcas podem existir h muitos anos, e no ter nada
a ver com o problema que estamos avaliando. No entanto, as
marcas podem significar que a lngua, realmente, est apertada.
Esta presso sobre a lngua pode estar ocorrendo porque a boca
pequena para a lngua, porque a lngua grande para a boca ou,
ainda, porque os dentes esto inclinados lingualmente, diminuin-
do o espao intra-oral. Dizer apenas que existem marcas no
elucida nada. Novamente, os dados s tero valor quando com-
parados entre si ou quando levantarmos hipteses das possveis
causas daquilo que foi encontrado.
A presena de sulcos longitudinais na lngua, freqentemente
dois ou trs, significa que pode haver uma desproporo entre sua
largura e a largura da cavidade oral, o que acarreta uma espcie
de dobra em sua superfcie. Avaliar o tamanho das amgdalas
pode nos elucidar acerca da razo da protruso da lngua.
Grandes amgdalas no permitem o posicionamento correto des-
te rgo pois isto dificultaria sobremaneira a respirao. Ainda,
em relao ao posicionamento da lngua, devemos verificar a
altura da face. Indivduos de face mais longa apresentam maior
dificuldade em posicionar e deglutir com a lngua na papila,
principalmente se este quadro vier acompanhado de respirao
bucal. Temos observado tambm que pacientes Classe III de
Angle posicionam sua lngua no soalho da boca uma vez que a
mandbula maior do que a maxila. A lngua de pessoas com esta
caracterstica tende a estar aumentada na altura. Os respiradores
bucais tendem a elevar o dorso da lngua mantendo a ponta para
baixo. A mesma posio tem sido encontrada, com freqncia,
nos Classe II de Angle. A fora da lngua tem sido associada ao
tipo de alimentao. Comidas mais pastosas exigem menor fora

de mastigao e, conseqentemente, menor movimentao da
lngua. As caractersticas genticas, no entanto, determinam
fortemente estes padres de fora e de tamanho enquanto as
condies ambientais contribuem para melhorar ou pior-los.
Bochechas Devemos avaliar a simetria, a altura e a fora de
ambas as bochechas lembrando que elas devero ser compara-
das entre si e no com as bochechas de outras pessoas. No
devemos nos esquecer que as demais estruturas que as circun-
dam tero grande influncia sobre elas. Uma das funes das
bochechas colaborar, durante a mastigao, com a manuteno
do alimento sobre os dentes. Em uma mastigao unilateral
ocorrer o fortalecimento da bochecha do mesmo lado. Caso esta
mastigao unilateral j venha ocorrendo h muito tempo, prova-
velmente encontraremos uma hipertrofia da bochecha do lado
onde ocorre a mastigao, o que resultar numa diferena de
tamanho bastante razovel. A bochecha do lado em que predomi-
na a mastigao tende a ser mais alta e a distncia entre a
comissura labial e o canto externo do olho deste lado, tende a ser
menor do que a distncia do outro lado.
IV. Funes realizadas pelos rgos

fonoarticulatrios
Embora sejam vrias as funes que as partes moles e duras
dos rgos fonoarticulatrios podem realizar, limitar-nos-emos,
no decorrer deste captulo, a abordar a respirao, a mastigao,
a deglutio e o ato de fala.
Respirao
Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a no ser
que ocorram impedimentos mecnicos ou fisiolgicos assim con-
tinuar at a morte. Isto significa que ao encontrarmos um pacien-
te com respirao bucal devemos buscar compreender por que
ele no est realizando esta funo de forma normal. Devemos
nos lembrar que, a maior parte das vezes, a respirao no
puramente bucal, mas sim mista, isto , d-se pelo nariz e pela
boca. As causas mais freqentes de uma respirao inadequada
referem-se a problemas mecnicos. Estes problemas podem
estar na nasofaringe (adenide), na orofaringe (amgdalas), ou no
prprio nariz, como um desvio de septo ou mais comumente, as
hipertrofias de conchas que impedem ou diminuem a entrada do
ar. Para conhecermos de forma correta qual a razo da respirao
estar ocorrendo por via inadequada, uma consulta ao otorrino-
laringologista fundamental sendo que a mesma deve acontecer
antes de iniciarmos nosso tratamento. Caso o mdico nos informe
que, do ponto de vista clnico, no existem problemas, devemos
ainda considerar se o paciente tem possibilidade de ocluso labial
para que a respirao possa ocorrer pelo nariz. Se existir uma
tipologia desfavorvel, ou mesmo uma ocluso que no permita o

correto selamento, outra indicao, agora para a ortodontia,
ser necessria antes do nosso tratamento. Verificar que nosso
paciente no respira pelo nariz muito fcil. Descobrir as poss-
veis causas, encaminh-lo corretamente e trat-lo no momento
adequado mais difcil e precisa de um conhecimento maior do
que o bvio comentrio de que ele no respira pela via correta.
Como sempre, precisamos nos preparar para inferir causas,
estabelecer relaes e prioridades de tratamento.
Mastigao
Para avaliarmos esta funo precisamos, em primeiro lugar,
conhecer os dentes e como eles se relacionam. A ocluso e a
tipologia facial determinam a fora e o modo de mastigar. Em
segundo lugar, vamos pesquisar, com bastante detalhamento, os
hbitos alimentares, no s do paciente mas, principalmente, de
sua famlia. Hbito alimentar no s o que se come. necessrio
saber o como, o quando, o tempo disponvel, valores que se do
para a alimentao, dinheiro que se investe nisto, etc... Normal-
mente, o problema alimentar no s do paciente mas da
famlia, ou do meio no qual aquele indivduo vive. Como prova
especfica, pode-se utilizar, em todas as avaliaes, um mesmo
alimento para que se possa criar um padro de exame. O po
francs uma boa opo pois fcil de encontrar e, praticamente,
todos o comem.
Filmar o exame tambm aconselhvel para que seja poss-
vel fazer comparaes posteriores com maior objetividade. Lem-
brar que os limites de mastigao impostos pela ocluso s sero
resolvidos aps o tratamento da ocluso. Como prova especfica
podemos sugerir que o paciente coma o po normalmente, como
est acostumado. Aps duas ou trs dentadas, perguntamos
onde est mastigando melhor, ou seja, qual o lado de prefern-
cia mastigatria e por que prefere este lado. Caso o paciente no
saiba identificar, devemos sugerir-lhe que coma mais alguns
pedaos para observar como ele sente a mastigao acontecen-
do. Em seguida, devemos pedir que mastigue apenas de um lado
e observe relatando, em seguida, como foi. Depois repetimos a
mesma prova, usando o outro lado da boca. Por fim, sugerimos
que volte a mastigar como o faz normalmente.
Lembrar que, aps cada prova, devemos pedir ao prprio
paciente que descreva como se sentiu, se foi fcil e quais foram as
dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar faz com que possa-
mos ter a nossa viso e tambm a do prprio paciente sobre como
est se processando sua funo mastigatria. Mesmo que o pacien-
te no saiba nada, ou s tenha uma viso parcial daquilo que ocorre,
isto no importante. Agindo desta maneira podemos saber o que
o paciente percebe e j o estaremos ajudando a ficar mais atento,
deste momento para a frente, em relao sua mastigao.
Praticamente iniciamos o processo teraputico durante a

avaliao. Estes procedimentos de anamnese, exame e a prpria
terapia devem ser contnuos e interligados. No podemos ter
momentos estanques onde a anamnese segue uma linha, o
exame outra, e ambos esto desvinculados da terapia. Com muita
freqncia, observamos que anamneses e exames com uma
riqueza de dados so simplesmente arquivados para todo o
sempre sem nenhuma ligao ou importncia para a terapia.
Deglutio
Esta funo d continuidade ao processo de mastigao e,
como tal, no pode e nem deve ser avaliada em separado da
mesma. Ao observarmos a mastigao tambm observaremos o
paciente deglutindo, pois esta seqncia natural. Nada mais
lgico do que olharmos, ao mesmo tempo, as duas funes.
Assim, como no vamos pedir para que o paciente faa um bolo
alimentar e nos mostre antes de deglutir, no pediremos que abra
os lbios a fim de olharmos dentro da sua boca enquanto deglute.
Estas duas formas de avaliar levam a atipias alterando, evidente-
mente, o processo natural.
Seria bastante interessante que os terapeutas fizessem as
provas neles prprios e em pessoas normais para avaliar a
eficcia e os resultados de tais procedimentos, antes de aplic-los
ao paciente. Normalmente, vamos mastigando e engolindo. No
fazemos um nico e grande bolo de tudo o que est sendo
mastigado para ento deglutir. Quando isto ocorre, tendemos a
realizar um movimento de cabea para trs, na tentativa de
aumentar o espao orofarngeo para que todo o alimento possa
passar de uma s vez. Isto acaba sendo classificado como
deglutio atpica, quando na verdade, foi algo que provocamos
ao pedirmos uma forma de deglutio que antinatural.
Assim como esta atipia, muitas outras so provocadas pelos
examinadores. At o dentista, quando pede para que o paciente
degluta com os lbios entreabertos, numa posio em que o
corpo est reclinado dificultando a deglutio, tambm causa
uma atipia. Sugiro ao leitor atento experimentar deglutir nessas
circunstncias, no se esquecendo de um babador. Sabemos
que os sujeitos Classe II de Angle, com grandes despropores
maxilomandibulares, deglutem com os lbios separados e,
mesmo assim, procuram fazer um selamento compensatrio
que o do lbio inferior com os dentes superiores. O selamento
anterior necessrio para manter uma presso negativa no
interior da boca e todas as pessoas procuram obt-la de alguma
maneira.
s vezes, vamos ter, de fato, a projeo anterior da lngua no
momento da deglutio. Ao invs de apenas apontar tal fato
tentaremos compreender suas razes. Pode haver uma mordida
aberta anterior; podem existir amgdalas hipertrofiadas, trazendo
a lngua para a frente para criar um espao posterior de passa-

gem; outras vezes, em funo da respirao bucal, encontramos
a lngua posicionada embaixo e com sua fora diminuda. Ou seja,
sempre h ou houve, no passado, uma razo para que a deglutio
no se processasse de forma normal. Ningum deglute errado
porque assim o quer. Em geral, deglutimos da maneira que nos
possvel. O nosso papel mais do que repetir o diagnstico pobre
de deglutio atpica. Devemos descobrir qual a causa da
inadequao deste modo de deglutir e, mais do que a causa,
tentar verificar quais so as possibilidades que o paciente tem de
deglutir de uma outra maneira que no aquela por ns encontrada.
Fala
Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples.
Podemos verificar como o paciente fala e que tipos de trocas
apresenta, apenas conversando com ele. Em geral, os pais
sabem quais os fonemas que os filhos omitem ou trocam. Muitas
vezes, j na anamnese, podemos ficar conhecendo, com certa
margem de segurana, quais so os problemas de fala existentes.
No entanto, para uma avaliao mais precisa importante no s
sabermos quais so as trocas ou omisses mas, mais uma vez,
tentar compreender a razo destas trocas e quais as possibilida-
des de correo. Com muita freqncia encontramos problemas
de fala que fazem parte de problemas de linguagem. Infelizmente,
muitas vezes, acabamos simplificando e realizando anlises
somente parciais, reduzindo problemas de desenvolvimento de
linguagem em meras trocas ou omisses de fonemas. As distor-
es por sua vez, podem estar relacionadas a problemas de
forma, ou seja, a caractersticas anatmicas das estruturas que
produzem fala.
TERAPIA
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de
vocs, meus caros colegas, vieram direto a esta parte do captulo
sem ter lido as demais pginas que antecederam este ponto.
uma pena. Talvez seja por isto que a fonoaudiologia tem caminha-
do to lentamente. Buscamos, durante muitos anos, solues
prontas e isto no nos leva a raciocinar. Porm, se me enganei e
voc j leu o restante, j percebeu que no h uma regra nica,
nem para avaliar e, muito menos, para a terapia. Podemos falar,
talvez, de princpios teraputicos e tambm pensarmos no que
inviabilizaria a terapia. Aps a avaliao, isto , a anamnese e o
exame, indicaremos, outros profissionais e/ou exames, caso
sejam necessrios, para um melhor diagnstico. Antes da famlia
deixar nossa sala, j neste primeiro encontro, devemos dar a eles,
e ao paciente, um prognstico e um tempo aproximado de terapia.
Sempre que vamos ao mdico procuramos saber qual remdio
devemos tomar, quais os efeitos colaterais e, o mais importante de

tudo, em quanto tempo vamos ficar curados. A expectativa de
nosso paciente no diferente da nossa quando estamos no
papel de paciente. Eles tambm querem saber em quanto tempo
o problema estar resolvido e se a terapia vai dar resultado.
Alguns chegam a nos perguntar se no existe nenhum remdio
para ajudar na terapia.
Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respos-
tas precisas para tudo o que o paciente gostaria de saber. Desta
forma, faremos prognsticos prximos daquilo que imaginamos
que v ocorrer. recomendvel propormos reavaliaes de dois
em dois meses, quando o problema parece ser mais simples, e de
trs em trs, ou quatro em quatro meses, caso o problema nos
parea mais complicado. Assim, teremos um tempo maior de
trabalho para que possamos emitir uma opinio mais precisa. Nas
reavaliaes sistemticas devemos explicar de forma clara para
os pais, e para o paciente, o problema em questo e como o
estamos conduzindo. Agindo desta forma poderemos fazer com
que todos tenham uma viso do percurso teraputico em seus
detalhes, e no somente do incio e do fim do trabalho. Em geral,
os pais imaginam que o terapeuta consegue fazer tudo sozinho.
Acredita-se que, como num milagre de transformao, o terapeuta
toma o paciente e o devolve novinho em folha. Com as reavaliaes
peridicas pode-se mostrar que as melhoras so progressivas e
dependem da participao de todos.
Nestas reavaliaes conseguimos, ainda, averiguar se nos-
sas hipteses diagnsticas esto corretas ou no. Podem ser de
grande ajuda as informaes pertinentes trazidas pelos pais e isto
s se torna possvel na medida em que os mesmos participam do
processo teraputico. Verificamos, ainda, o ndice de satisfao,
ou de insatisfao, com o trabalho que vem sendo realizado.
Desta maneira, dificilmente seremos surpreendidos por atitudes
dos pais como a de abandonar o tratamento com a desculpa de
que o terapeuta chegou atrasado para uma sesso. Na verdade,
eles utilizaram este pretexto para descarregar toda a insatisfao
que sentem e terminar com uma situao que para eles, de algum
modo, no era vista como favorvel. Falaremos agora de
especificidades da terapia do Sistema Sensrio Motor Oral.
Respirao
Aps o exame otorrinolaringolgico poderemos iniciar nosso
trabalho. Caso o paciente tenha apenas um hbito de respirar
inadequadamente, a terapia ser mais tranqila do que nos casos
com pacientes alrgicos. Mesmo que o paciente tenha um impe-
dimento mecnico, como hipertrofia de adenide, ser vlido
trabalharmos com ele pois as tentativas seguidas de respirao,
via nariz, podem ajudar na desobstruo ou mesmo no tratamento
mdico.
Devemos iniciar o tratamento fazendo comentrios sobre a

importncia da respirao nasal e quais so as estruturas que
compem o aparelho respiratrio. Devemos tambm explicar
quais so suas dificuldades para utilizar esta via e as possibilida-
des de utiliz-la. Precisamos ensin-lo a limpar o nariz e fazer com
que ele aprenda a utiliz-lo, inicialmente em terapia. No adianta
pedir para que faa exerccios respiratrios em casa e esperar que
isto ocorra normalmente. O paciente precisa comear por treinar
na terapia e ir relatando as dificuldades que est sentindo. O
terapeuta dever, neste instante, estar atento para poder explicar
ao paciente possveis dvidas que possa ter: porque no passa ar
pelo nariz, porque as narinas ardem na inspirao, porque d
tontura, porque falta ar, etc. O terapeuta tem que conhecer bem
a anatomia e a fisiologia do aparelho respiratrio para poder
explicar ao paciente todos os sintomas que vo aparecendo
durante as sucessivas tentativas de aprender a inspirar e expirar
pelo nariz.
No caso de pacientes alrgicos, a terapia pode se processar
da mesma maneira. No entanto, os resultados tendem a ser
parciais. Devemos informar a famlia que no vamos curar a
alergia. Mas, o fato de o paciente usar mais vezes o nariz nos
momentos que no est em crise, poder fazer com que estas
crises at diminuam. Normalmente, o paciente alrgico, apesar de
estar muitas vezes desobstrudo, no percebe isto e, por hbito,
continua usando a boca para respirar. A terapia bastante til uma
vez que pode levar o paciente a perceber estes momentos e a usar
o nariz mais vezes.
Mastigao
Pacientes com a ocluso normal
Devemos ensinar, basicamente, uma mastigao com os
lbios ocludos, utilizando os dois lados da boca, alternadamente,
para a triturao dos alimentos. A quantidade de comida colocada
na boca tambm importante. Muita comida no permite uma
mastigao eficiente. A velocidade tambm deve ser controlada.
No devemos trabalhar forando a ingesto de alimentos que o
paciente no aprecia. A alimentao deve ser algo prazeroso. No
h necessidade de iniciar com alimentos pastosos para depois
passar para slidos, a no ser em pacientes muito pequenos ou
com alteraes neurolgicas. Conversar com os pais sobre hbi-
tos alimentares e formas de alimentao tambm fundamental,
uma vez que o paciente est conosco poucas horas por dia.
Devemos trabalhar com exerccios de fora, quando houver
necessidade, solicitando que os mesmos sejam realizados uma
vez por dia, durante alguns minutos. mais importante a realiza-
o diria, com pouco tempo de durao, porm sistemtica, do
que por um tempo prolongado, mas que no seja realizada
rotineiramente.
Pacientes com problemas oclusais

Se existem problemas com a ocluso dentria, o ideal que
o paciente seja primeiro tratado com o odontlogo para depois
fazer terapia, caso seja necessrio. Se o paciente no necessitar
de tratamento odontolgico, iremos trabalhar da mesma maneira
apenas respeitando as possibilidades que ele apresenta para
realizar a mastigao. A forma de mastigar encontrada pode ser
melhorada, mesmo que no fique perfeita. Trabalhamos expli-
cando o que uma mastigao ideal e como que ele, paciente,
est realizando tal funo. Mostramos que, apesar de sua forma
oclusal possa no ser a melhor, a condio que ele efetivamente
tem, e que sempre existe algo que pode ser melhorado. Ele
mesmo ser o agente de suas mudanas e estar informando o
terapeuta sobre o que ocorre, quais as tentativas que faz para
mudar e como est percebendo e sentindo as mudanas que
esto se processando.
Deglutio
Observamos que: quando o paciente pode respirar pelo
nariz; quando tem uma boa ocluso; quando mantm os lbios
ocludos; quando o espao interno compatvel com o tamanho
da lngua e, quando ele mastiga adequadamente, tambm pode
deglutir corretamente. Os demais pacientes, que no apresen-
tam tais caractersticas, tero que adaptar seu modo de deglutir
s condies existentes. No paciente que, apesar das boas
condies de forma e de respirao, deglute com projeo
anterior, devemos verificar a postura da lngua e corporal, o
tnus, os hbitos alimentares e modific-los, caso seja neces-
srio. Em geral, aps adequarmos postura, tnus, e respirao
o paciente j consegue deglutir melhor. Os exerccios para
aumentar a fora da lngua e para melhorar a propriocepo so
fundamentais para a obteno de um melhor posicionamento da
lngua dentro da cavidade oral. De maneira geral, o trabalho com
a deglutio propriamente dita o menos importante, pois ao
darmos condies anatmicas e havendo melhora das demais
funes, naturalmente a lngua se posiciona e funciona adequa-
damente.
O trabalho com alteraes da motricidade oral vasto e exige,
de maneira geral, que o diagnstico tenha sido bem feito. Quando
est claro para ambos, paciente e terapeuta, quais so os limites
possveis e a importncia do trabalho a ser realizado, o investi-
mento de todos maior e os resultados mais favorveis.
Leitura recomendada
BIANCHINI, E.M.G. A Cefalometria nas Alteraes Miofuncionais
Orais: Diagnstico e Tratamento Fonoaudiolgico. Pr-Fono Depar-
tamento Editorial, 1993.
DOUGLAS, C.R. Tratado de Fisiologia Aplicada s Cincias da Sade.

Editora Robe, 1994.
JABUR, L.B. Avaliao fonoaudiolgica. In: Ortodontia Diagnstico
e Planejamento Clnico. Org. Flavio Vellini Ferreira, Editora Artes
Mdicas, 1996. pp. 273-301.
MARCHESAN, I.Q. Motricidade Oral. Viso Clnica do Trabalho
Fonoaudiolgico Integrado com outras Especialidades. Editora
Pancast, 1993.
MARCHESAN, I.Q. & KRAKAUER, L.H. A importncia do trabalho
respiratrio na terapia miofuncional. In: Tpicos em Fonoaudiologia.
Vol II. Editora Lovise, 1995. pp. 155-160.
PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. Editora Lovise, 1992.
WARREN, D.W. & SPALDING, P.M. Dentofacial Morphology and
Breathing: A Century of Controversy, in Current Controversies in
Orthodontics . Quintessence Publishing Co, Inc., Chicago, 1991. pp.
45-76.
Cirurgia Ortogntica e Fonoaudiologia 781
34
Cirurgia Ortogntica e
Fonoaudiologia
Luis Carlos Manganello Souza

Alcione Ramos Campiotto
Ronaldo Rodrigues Freitas
INTRODUO
A cirurgia ortogntica um ramo da cirurgia, que trata dos
pacientes portadores de deformidades dentofaciais, objetivando
restabelecer a funo mastigatria e proporcionar uma melhor
harmonia facial.
Para cumprir estes objetivos ela completada por outra
especialidade odontolgica que a Ortodontia.
Importante considerar que estes pacientes so operados
em nvel hospitalar e na grande maioria das vezes sob anestesia
geral.
DIAGNSTICO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS

Exame clnico
dividido em duas fases: exame extra-oral da face e exame
da cavidade bucal.
Exame da face
Este exame realizado com o paciente de p e olhando para
a frente.
A princpio observamos se existe harmonia entre os teros
superior, mdio e inferior da face; se existe simetria entre os lados
direito e esquerdo. Observamos ainda se o sulco nasogeniano

bem-definido ou no.
Analisar se a relao dos incisivos superiores e lbio superior
satisfatria.
Com o paciente de perfil observamos as projees das regies
malar, da maxila e do mento, e se existe harmonia entre elas ou no.
Exame da cavidade bucal

A observao principal relacionada ocluso dentria, pois
a mesma fundamental para o diagnstico das deformidades.
As chaves de ocluso de molar e de canino so observadas, assim
como as relaes transversas dos arcos dentrios (Atresia, etc.).
Muito importante tambm a observao do estado de sade
dos dentes, do periodonto e da mucosa bucal.
Avaliao radiogrfica
A radiografia que nos auxilia muito, e que deve ser solicitada
rotineiramente, em cirurgia ortogntica a panormica, pois
atravs da mesma observaremos: a textura ssea, presena ou
no de dentes inclusos e processos patolgicos.
Estudos cefalomtricos
Os estudos antropomtricos so realizados atravs de radio-
grafia cefalomtrica de perfil, onde devem estar bem-evidencia-
das as estruturas sseas, dentrias e os tecidos moles.
Existem diversas anlises cefalomtricas difundidas por todo
o mundo, aqui discutiremos alguns aspectos da anlise cefalo-
mtrica de Steiner (Fig. 34.1).
S
SNA 82
SNB 80
B
SNA = 82 2
SNB = 80 2
ANB = 02 2 FIGURA 34.1 Anlise cefalomtrica de Steiner.
Os ngulos SNA e SNB relacionam a maxila e a mandbula

com a base do crnio, respectivamente.
Valores maiores indicam excessos no sentido ntero-poste-
rior, valores menores indicam retruso.
O ngulo ANB relaciona a maxila e a mandbula entre si.
Valores negativos indicam retruso maxilar ou excesso mandibu-
lar. Valores maiores que 4 indicam retruso mandibular ou exces-
so maxilar no sentido ntero-posterior.
A anlise de McNamara relaciona a maxila mandbula, partin-
do do princpio que elas devem guardar, normalmente, uma relao
constante a fim de preservar a esttica e a ocluso dentria. Estas
medidas so lineares partindo do ponto mais posterior do cndilo e
dirigindo-se para o ponto A da maxila e para o ponto Gnatio da
mandbula. Despreza qualquer relao com a base do crnio.
Ortodontia
Uma vez realizado o diagnstico da deformidade, e constata-
da a presena de alteraes das arcadas dentrias, o paciente
encaminhado para o ortodontista, afim de realizar um tratamento
visando um melhor posicionamento e nivelamentos dos dentes
nas arcadas.
A finalidade deste tratamento ortodntico pr-operatrio ,
primeiro, para que o paciente possa ter a correo das giroverses
e maus posicionamentos dentrios e, segundo, para que imedi-
atamente aps a cirurgia possa se conseguir uma boa ocluso
dentria, devolvendo assim a funo mastigatria ao paciente,
e tambm uma melhor estabilidade da cirurgia, evitando com
isto as recidivas.
Estudo dos modelos de gesso

As arcadas dentrias do paciente devem ser moldadas, e os
modelos de gesso obtidos; atravs de um arco facial devem ser
fixados em articulador semi-ajustvel.
Uma vez montados no articular, passaremos a estudar os
modelos de gesso, observando os seguintes aspectos: a relao
dos dentes superiores com os inferiores, presena ou no de
sobremordida, mordida aberta e mordida cruzada, ausncias,
rotaes, ectopias e anomalias dentais, presena de distemas
ou apinhamento.
Avaliao fonoaudiolgica
Dentro da cirurgia ortogntica a fonoaudiologia exerce um
importante papel no diagnstico e tratamento dos distrbios e
alteraes de postura da lngua e lbios, o que uma constante
nos pacientes portadores de deformidades dentofaciais.
A orientao e tratamento prvio cirurgia auxilia em muito na
preveno das recidivas.
PRINCIPAIS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS E

RESPECTIVOS TRATAMENTOS
1. Mandibulares
Prognatismo mandibular (Fig. 34.2)
um maior crescimento da mandbula em relao maxila,
provocando assim um desarranjo na ocluso dentria. a defor-
midade que mais apresenta procura por tratamento cirrgico,
principalmente em mulheres, pois confere uma aparncia esttica
desarmnica. Estudos feitos em faces consideradas bonitas mos-
tram que para a mulher, um ligeiro retroposicionamento do mento
esteticamente bem-aceito enquanto no homem um mento mais
projetado mais harmnico. Para a correo desta deformidade
esto descritas vrias tcnicas cirrgicas, a mais comumente
utilizada a sagital, realizada por via intra-oral.
FIGURA 34.2 Esquema da ocluso dentria em

paciente com prognatismo.
Osteotomias para a correo do prognatismo

Osteotomia vertical do ramo (Fig. 34.3)
Esta tcnica pode ser realizada por via cutnea ou intra-oral.
Consiste em uma osteotomia vertical, desde a chanfradura
sigmide at a borda inferior da mandbula, na regio do ngulo.
Esta tcnica permite recuos de at 8 mm.
FIGURA 34.3 Esquema de osteotomia vertical da mandbula.

Osteotomia subcondilar (Fig. 34.4)

realizada atravs de uma inciso pr-auricular, tomando-se
o cuidado com os ramos do nervo facial.
Outra estrutura anatmica desta regio a artria temporal
superficial, que poder ser ligada ou no conforme a necessidade,
durante disseco dos tecidos, at atingir a regio da articulao
temporomandibular.
A osteotomia realizada no colo do cndilo.
FIGURA 34.4 Esquema de osteotomia de colo de cndilo.
Osteotomia sagital (Fig. 34.5)

Esta tcnica foi descrita originalmente por OBWEGESER em
1957, e desde ento j sofreu inmeras modificaes. realizada
por via intra-oral, atravs de uma inciso na mucosa, desde a
borda anterior do ramo ascendente at a regio de fundo de sulco
na altura do segundo molar inferior.
iniciada atravs de uma osteotomia horizontal, no lado
lingual do ramo, acima da lngula mandibular e continuada atravs
do bordo anterior do ramo, seguindo em direo dos molares
atravs da linha oblqua externa, na altura do segundo molar
iniciada uma osteotomia vertical do corpo at atingir o bordo
inferior.
A osteotomia completada por meio de cinzis retos, dando
assim dois segmentos um proximal e outro distal, permitindo que
haja o recuo da mandbula. a nica osteotomia que permite uma
FIGURA 34.5 Esquema de osteotomia sagital da mandbula.

fixao rgida, com parafusos ou miniplacas liberando, portanto, o

paciente do bloqueio maxilomandibular. muito importante esta
considerao pois o paciente poder higienizar os dentes, abrir a
boca, conversar de uma maneira praticamente normal. A dieta
durante os primeiros 30 dias, no entanto, deve ser leve, evitando
esforos mastigatrios.
Avano mandibular
Esta mesma tcnica utilizada para avanos mandibulares.
Quando a mandbula se encontra retroposicionada, feita a
osteotomia sagital e ao invs de recuar, como no prognatismo,
se faz o avano da poro anterior. interessante anotar que h
um estiramento muscular importante nestes casos e que se for
de mais de 10 mm est indicada a miotomia dos depressores da
mandbula, digstrico, geniideo principalmente. Nestes casos,
tambm pode-se proceder a osteossntese entre os fragmentos
sseos com parafusos a fim de evitar o bloqueio maxilomandi-
bular.
Microgenia ou mento pequeno (Fig.34.6A e B)

um distrbio de desenvolvimento em que o paciente
apresenta-se com uma ocluso dentria normal, porm ocorre
uma falta de desenvolvimento do mento, dando o aspecto de
bird face.
O tratamento para este tipo de deformidade se divide em:
enxerto sseo na regio mentoniana, implante de material alo-
plstico ou uma osteotomia horizontal oblqua deslizante para
avano. Esta osteotomia realizada por via intra-oral, atravs de
uma inciso em fundo de sulco de pr-molares de um lado at pr-
molares do lado oposto.
A
B
FIGURA 34.6 A) Microgenia, pontilhado na rea de osteotomia no mento. B) Aps o avano do mento.
Macrogenia ou mento grande (Fig. 34.7A e B)

uma anomalia de desenvolvimento, em que o
paciente, apresenta-se com uma ocluso dentria normal, po-
rm com um crescimento exagerado do mento, dando o aspecto
de prognata.
O tratamento consiste em uma osteotomia horizontal oblqua
deslizante, para recuo de todo o mento.
A B
FIGURA 34.7 A) Macrogenia, pontilhado na rea de osteotomia. B) Aps o recuo do mento.
2. Maxilares
Deformidades maxilares so comuns em nosso meio,
principalmente devido presena da mistura racial. Deve-se
ter em conta que para o diagnstico da deformidade h
necessidade do exame clnico e radiogrfico, pois, muitas
vezes uma deformidade que aparentemente est localizada
na mandbula na realidade ocorre devido a um mau desenvol-
vimento da maxila.
So vrias as alteraes que podem ocorrer na maxila,
tanto no plano ntero-posterior, quanto no vertical, quanto no
transversal, e todas so passveis de tratamento ortodntico-
cirrgico.
Protruso maxilar (Fig. 34.8)

Os pacientes portadores desta deformidade apresentam-se
com uma projeo exagerada de toda a poro anterior do maxilar
superior. caracterstica da raa negra.
O tratamento consiste na remoo de um pr-molar de cada
lado, acompanhada de ostectomia e uma osteotomia para recuo
de todo o bloco anterior da maxila.
FIGURA 34.8 Esquema de osteotomia segmentar de maxila.
Retruso maxilar (Fig. 34.9)

O paciente apresentava-se com um achatamento do tero
mdio da face, dando a falsa impresso de tratar-se de um
prognata.
O tratamento consiste no avano total da maxila atravs de
uma osteotomia do tipo Le Fort I (horizontal) da maxila.
Mostraremos um caso clnico que envolve uma srie de
deformidades dentofaciais, incluindo, prognatismo, excesso ver-
tical da maxila e mordida aberta.
FIGURA 34.9 Esquema de osteotomia total de maxila (Le Fort I).
Caso clnico (Figs. 34.10 a 34.15) (Colaborou Dr. Mario

Cappellette ortodontista)
Complicaes da cirurgia ortogntica
Recidiva
A recidiva depende de vrios fatores: tratamento ortodntico
inadequado, bloqueio maxilomandibular insatisfatrio e por um
tempo menor do que o desejado, um incorreto posicionamento do
cndilo durante a realizao do bloqueio intermaxilar ou durante
a fixao interna rgida, a no-observncia de um seguimento
fonoaudiolgico adequado.
Infeco
bastante rara a presena de infeco nas osteotomias para
correo das deformidades dentofaciais.
Normalmente durante estas intervenes, iniciamos antibio-
ticoterapia profiltica com 1g de cefalosporina EV antes da cirur-
gia e a cada 6h por um perodo de 72h.
Necrose pulpar
um acidente raro de acontecer, mas pode ocorrer se no
for respeitado o comprimento dos dentes localizados na regio das
osteotomias.
Toda osteotomia deve se localizar no mnimo 5 mm distante dos
pices dentrios, para preservar a vitalidade ssea, e em conseqn-
cia o feixe vasculonervoso da polpa do dente.
Necrose ssea
um acidente bastante grave que poder ocorrer se no
forem observados os princpios bsicos que so: cuidadosa
manipulao dos tecidos, respeito s estruturas que permitiro a
revascularizao e desinsero mnima dos tecidos moles das
estruturas osteotomizadas.
A B
C
FIGURA 34.10 Paciente com deformidade dentofacial. A) Frente; B) perfil; C) intra-oral mordida
aberta anterior.
FIGURA 34.11 Radiografia cefalomtrica de FIGURA 34.12 Anlise cefalomtrica da radio-

perfil. grafia.
FIGURA 34.13 Montagem dos modelos em FIGURA 34.14 Intra-oral ocluso aps o trata-
articulador semi-ajustvel. Cirurgia nos modelos. mento ortodntico-cirrgico na mandbula e na
maxila.
A B
FIGURA 34.15 Paciente de perfil ps-operatrio. A) Perfil. B) Frente.
FONOAUDIOLOGIA NAS CIRURGIAS ORTOGNTICAS:

POR QUE, COMO E QUANDO?
Por que? Introduo
A primeira idia que nos ocorre ao pensarmos no atendimento
fonoaudiolgico de pacientes submetidos a cirurgias ortognticas,
que este jamais poder ser concebido como um trabalho isolado,
realizado no ambiente exclusivo, e de certo modo solitrio, de uma
sala de consultrio uma relao bipolar entre cliente e terapeuta.
O profissional que pretende desenvolver um trabalho de (re)
habilitao miofuncional oral junto a pacientes que se submetem
a cirurgias de maxila e mandbula, simples ou combinadas, ser
melhor sucedido em sua tarefa, se compreender a necessidade
de manter-se informado sobre o trabalho realizado pelo ortodontista
e pelo cirurgio bucomaxilofacial ou craniomaxilofacial (cirurgies
plsticos), alm de outras especialidades, como odontlogos,
protticos, otorrinolaringologistas e mesmo psiclogos que faam
parte da equipe interdisciplinar.
A rotina dos procedimentos de avaliao, movimentaes
ortodnticas e cirurgia a que estes pacientes so submetidos
devem ser conhecidas pelo fonoaudilogo, assim como todas
as etapas e ocorrncias possveis ao longo do perodo que
compreende desde a busca da correo do defeito pelo pacien-
te, passando pelo diagnstico, pela preparao cirrgica, o ato
cirrgico em si e as intercorrncias do ps-operatrio. O que
diferencia o atendimento fonoaudiolgico a este tipo especial de
paciente, em relao aos distrbios funcionais do sistema esto-
matogntico, que j so uma clientela vasta e conhecida em
nossos consultrios, so justamente os procedimentos de rotina
realizados em funo de uma cirurgia, conforme vimos na seo
anterior.
O tratamento ortodntico-cirrgico, sem dvida, permite um
melhor posicionamento e proporo entre maxila e mandbula,
alterando tanto o perfil sseo quanto dos tecidos moles do
paciente, que tendem a se adaptar, at mesmo por foras da
inrcia, ao novo posicionamento dos ossos. Ele no suficiente,
no entanto, algumas vezes, para a correo das alteraes de
postura, funcionalidade e dos distrbios musculares quanto
fora e direo das contraes realizadas. Visando um equilbrio
muscular estvel, a terapia fonoaudiolgica contribui para que
diminuam as recidivas provocadas pela manuteno de padres
funcionais adaptativos inadequados.
O ideal o que o fonoaudilogo possa participar de todo
o processo desde seu incio, ou seja, desde o momento do
diagnstico. Neste caso, o diagnstico diz respeito possibi-
lidade de detectar alteraes miofuncionais orais que pos-
sam comprometer o resultado obtido pela ortodontia e pela
cirurgia.
Como? Avaliao dos distrbios

miofuncionais orais relacionados presena
de deformidades dentofaciais
A avaliao fonoaudiolgica pode ser dividida em duas partes,
didaticamente: a anamnese e o exame clnico propriamente dito,
sendo que este tem incio desde o primeiro contato realizado com
o paciente. imprescindvel que esta avaliao seja realizada de
maneira minuciosa, pois dela depende a deteco das adapta-
es e/ou disfunes, assim como um adequado planejamento
quanto ao que dever ser feito e quando.
Anamnese
A entrevista inicial dos pacientes indicados para uma Cirurgia
Ortogntica deve enfocar, principalmente, os dados relativos s
principais funes do sistema estomatogntico, ou seja, respirao,
mastigao, deglutio e fala, alm de pesquisar sinais e sintomas de
desordens temporomandibulares (DTM), enfocando as possveis
adaptaes e/ou alteraes e seu grau de severidade e delimitando
o grau de conscincia do indivduo quanto a estas alteraes. de
grande importncia tambm, detectar a presena de hbitos
parafuncionais que ocorram, tais como: onicofagia, bruxismo, suco
digital (presente em boa parte dos casos de mordida aberta anterior
dentria e/ou esqueletal, mesmo em indivduos adultos), etc.
Convm lembrar que, por habitualmente se tratarem de pa-
cientes adultos ou jovens adultos de pelo menos 16 anos, no h
a necessidade de detalhar todo o desenvolvimento psicomotor do
paciente, nem mesmo o desenvolvimento do processo de alimen-
tao (aleitamento materno, introduo da mamadeira, dos ali-
mentos pastosos e slidos, e assim por diante), uma vez que o
importante determinar hbitos nocivos, tanto de alimentao,
quanto parafuncionais, que tenham participao atual sobre todo
o sistema estomatogntico.
muito importante que se aproveite este primeiro contato
para se observar questes posturais quanto cabea em
relao ao pescoo, este em relao aos ombros e assim por
diante, bem como em relao posio em repouso de lbios
e lngua, e mesmo vcios de articulao ou hbitos (mordiscar os
lbios ou bochechas, passar a lngua sobre o lbio, interpor o
lbio inferior entre as arcadas, etc.).
Quanto respirao, deve-se saber:

se existe queixa atual ou pregressa;
se predomina o modo nasal, oral ou misto;
se apresenta ronco ou dispnia durante o sono, bem como
sialorria;
se apresenta sintomas alrgicos (espirros, coriza, prurido
nasal, etc.);
se foram realizados tratamentos medicamentosos e/ou ci-

rrgicos por parte do otorrinolaringologista.
A respirao nasal funo primordial para que se desen-
volva satisfatoriamente o crescimento facial; atualmente, j so
bastante conhecidas e divulgadas as conseqncias da manu-
teno de uma respirao oral sobre o desenvolvimento do
sistema estomatogntico e de um adequado padro funcional
muscular oral.
Quanto mastigao deve-se questionar o paciente

quanto:
existem queixas atuais ou pregressas;
o paciente considera sua mastigao eficiente;
se predomina o modo uni, bilateral ou alternado (relao
com a dominncia hemisfrica, nmero de elementos den-
trios em cada hemiarcada);
sinais e/ou sintomas gastrointestinais tais como: azia, m-
digesto, constipao,etc. o que poderia indicar, alm de
outras alteraes, ineficincia da atividade mastigatria;
se ruidosa, o que poderia indicar atividade exagerada da
lngua, s vezes at mesmo compensatria ou complemen-
tar mastigao ineficiente;
se o paciente refere comer de boca aberta (insuficincia na
respirao nasal);
se h referncia fadiga muscular, dor em regio pr-
auricular ou masseteriana ou, ainda, relacionada mobilida-
de da ATM.
Durante a entrevista inicial importante que se investiguem os
hbitos alimentares do paciente quanto freqncia das refei-
es, consistncia dos alimentos e quantidade de fibras ingeri-
das. Tais informaes podero ser teis nas orientaes ps-
operatrias, bem como facilitar a conscientizao do paciente
quanto sua prpria funo mastigatria.
JUNQUEIRA & CAMPIOTTO (1992) concluram que os indivduos
Classe III de Angle apresentaram a funo mastigatria alterada,
no demonstraram noo deste fato e sequer perceberam que a
mastigao poderia ocorrer de formas diversas. Os indivduos
Classe I tambm, na sua grande maioria, no tm idia dos
processos e etapas dessa funo.
Do mesmo modo, ASO & CAMPIOTTO (1994), em trabalho
realizado no Setor de Terapia Fonoaudiolgica, Departamento
de ORL, da Santa Casa de So Paulo, afirmaram que, apesar da
necessidade da interveno fonoaudiolgica devido s altera-
es miofuncionais evidentes, nem sempre o paciente est
conscientizado destes fatos. A maioria dos pacientes prognatas
se submetem ou submeter-se-o cirurgia corretiva por moti-
vos estticos (37,5% das mulheres e 62,5% dos homens),
mesmo que a alterao da funo seja evidente. Cabe ao
fonoaudilogo, ento, realizar um trabalho de conscientizao
destas alteraes funcionais, mostrando a relao existente

entre estas e a deformidade maxilomandibular.
Quanto deglutio, so investigados:

queixas;
engasgos, o que poderia indicar incoordenao entre a
respirao e a deglutio (elevao de laringe concomitante
ao retroposicionamento da lngua);
auxiliada por lquidos, o que poderia indicar deficincia da
fora de lngua e musculatura supra e infra-hiidea.
Quanto postura habitual dos lbios e lngua:

Muitas vezes, num primeiro encontro, o paciente demonstra
no ter conscincia da postura habitual de seus rgos
fonoarticulatrios, principalmente, da presena ou no de
selamento labial ou da postura mais freqente da lngua em
repouso (papila, no soalho da boca, intermediria e s vezes at
mesmo entrearcadas, estando tais posies geralmente relacio-
nadas ao tipo de face, ocluso e mordida e ao espao intrabucal
apresentados). No entanto, s vezes numa segunda oportunida-
de, o paciente refere ter observado melhor e descoberto qual a
posio habitual mais freqente. Na verdade, seria ideal que se
orientasse o paciente desde o incio a realizar esse exerccio de
observao.
A lngua, nas deformidades no sentido ntero-posterior, apre-
senta-se plana e hipotnica no soalho da boca; h um aumento de
volume que comumente confundido com macroglossia, sendo
necessria uma avaliao precisa do tamanho da lngua em
relao cavidade bucal e do tnus muscular, para no se incorrer
em erros de diagnstico e submeter o paciente a uma glossectomia
desnecessria (D AGOSTINO, 1987 e 1988). Convm lembrar que
tais casos de macroglossia so raros e esto geralmente relacio-
nados a sndromes genticas.
Quanto aos hbitos parafuncionais

de grande importncia que se delimitem no s a presena
destes, mas, principalmente, a freqncia, a durao e a intensi-
dade de sua ocorrncia. Desse modo, no basta saber se o
paciente ri unha ou objetos, mas se este um hbito freqente,
ou mesmo constante e qual a fora muscular empregada. Sabe-
mos que, muitas vezes, a presena de hbitos parafuncionais
acompanha uma Desordem Temporomandibular, distrbio bas-
tante freqente em pacientes portadores de deformidades
maxilomandibulares; chegando a ser, muitas vezes, o motivo da
opo pela cirurgia. O hbito mais comum e prejudicial nesses
casos , sem dvida, o bruxismo (cntrico ou excntrico), mas
tambm podem ocorrer a onicofagia, alteraes posturais da
cabea (forando a musculatura mastigatria mais intensamen-
te de um lado que de outro), apoio da mo contra o queixo, mesmo

ao dormir, deslocamentos excessivos da mandbula durante o
tabagismo ou fala, etc.
Quanto fala
Questiona-se o paciente quanto presena de dificuldades ou
impedimentos na articulao dos fonemas/sons. Observamos
que, embora sejam muito comuns as alteraes articulatrias,
principalmente as distores relacionadas ao ponto articulatrio
dos fonemas, em pacientes portadores de deformidades
dentofaciais, geralmente tais alteraes no so conscientes no
paciente, at mesmo por no serem acusticamente perceptveis
para um ouvido menos treinado, a no ser no caso do sigmatismo
(ceceio) frontal e/ou lateral moderado ou severo.
No podemos esquecer, ainda, de anotar os dados referentes
Sade Geral do paciente, bem como aos Antecedentes Pes-
soais e Familiares (relativos deformidade apresentada) e trata-
mentos ortodnticos, fonoaudiolgicos, medicamentosos e/ou
cirrgicos realizados, que so de suma importncia para a com-
preenso global de cada caso. Muitas vezes encontramos um
paciente que j consultou diversos profissionais em diferentes
reas (ortodontistas, primeira e principalmente, bem como cirur-
gies plsticos e bucomaxilofaciais ou fonoaudilogos) antes de
optar pelo diagnstico e condutas atuais, procura de uma
soluo para o seu problema. Desse modo, consideramos impor-
tante que se conhea, ainda, o caminho percorrido pelo paciente
at chegar consulta fonoaudiolgica. Esses dados podem
contribuir de maneira preciosa para que possamos compreender
a motivao do paciente quanto cirurgia alm de seu nvel de
ansiedade, desenvolvimento afetivo, dedicao, sua confiana na
equipe atual, etc.
Exame
O exame fonoaudiolgico baseia-se, fundamentalmente, na
observao do indivduo do ponto de vista esttico aspectos da
anatomia, morfologia e postura das estruturas orofaciais e,
principalmente, dinmicos, isto , durante a realizao das dife-
rentes atividades funcionais. O objetivo detectar desequilbrios
importantes que possam interferir negativamente na cirurgia (D
AGOSTINO, 1987 e 1988), sendo os dados obtidos, em sua maioria,
de carter subjetivo e, portanto, qualitativos e no quantitativos. ,
no entanto, importante estabelecer alguns parmetros mensur-
veis para uma comparao efetiva entre os resultados pr e ps-
cirrgicos (ALTMANN, 1987).
De um modo geral, a avaliao destes pacientes segue os
preceitos j discutidos, no captulo anterior, da avaliao habitual
do sistema estomatogntico.
Devem-se considerar:
Simetria e proporo facial: a) ntero-posterior: posio da
maxila em relao mandbula; b ) craniocaudal: relao entre
teros superior, mdio e inferior da face; c) ltero-lateral: assime-
tria de hemifaces, cuja presena, quando relacionada aos tecidos
moles, pode indicar a presena de uma mastigao unilateral,
salvo os casos de atrofias hemicraniofaciais.
Postura de cabea e ombros
A posio fisiolgica da mandbula em repouso depende da
posio da cabea, assim como mudanas na posio da cabea
tambm produzem mudanas na posio da lngua na cavidade
oral (SCHWARZ, 1928). Alm disso, a durao da fase de mascagem
do msculo masseter mostrou-se reduzida quando a cabea
estava flexionada para frente e aumentada quando flexionada
para trs, assim como a atividade integrada mxima da EMG
(eletromiografia) mostrou-se diminuda para o msculo masseter
quando a cabea estava fletida para frente em estudo realizado
por WINNBERG & PANCHERZ (1983).
Exame dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, freios
labiais e lingual, bochechas, palato mole e duro, arcos dentrios):
quanto aos seus aspectos anatomomorfolgicos; alm da inspe-
o da orofaringe com relao presena de amgdalas
hipertrficas.
A mobilidade de lbios, lngua, bochechas, palato mole e
mandbula avaliada pedindo-se ao paciente para executar, ou
reproduzir a partir de modelo, tanto movimentos simples quanto
seqencializados. Nos casos destes pacientes, a serem subme-
tidos uma cirurgia ortogntica, no comum que se apresentem
problemas significativos nessa rea, a no ser na presena de um
freio lingual muito anteriorizado, por exemplo, prejudicando a
movimentao da lngua.
Nos casos onde existam dvidas quanto integridade do
fechamento velofarngeo, na presena de uma hipernasalidade
leve ou mesmo discreta, por exemplo, deve-se realizar uma
avaliao minuciosa de tal esfncter por meio de endoscopia
flexvel (nasofaringolaringoscopia), preferencialmente. Tal proce-
dimento particularmente importante nas programaes de avan-
o maxilar, principalmente na presena de fissuras palatinas.
Devem-se sempre relacionar os dados obtidos durante a
avaliao da morfologia e fora muscular tipologia facial obser-
vada, segundo seu perfil sseo e com relao aos tecidos moles.
Relacionamos, ainda, o tipo facial ao tipo de mordida e de ocluso
apresentadas, do mesmo modo que anotamos a presena de
agenesias de elementos dentrios, falhas por extraes, altera-
es de implantao dentria, distemas, desvios da linha mdia,
o estado de conservao dos dentes, etc.
Ainda com relao interveno da forma na funo, quanto
ao tamanho e conformao do palato duro, se ogival pode estar
relacionado presena de uma respirao de modo oral e, por
outro lado, uma mordida cruzada completa determina, obviamen-

te, a presena de uma mastigao se no ineficiente, pelo menos
alterada. Por isso, fundamental que os dados de anatomia sejam
sempre correlacionados aos aspectos da funcionalidade e vice-
versa. Ou seja, no h como se descrever a forma sem vislumbrar
a condio funcional esperada. Do mesmo modo, no h como se
determinar uma disfuno sem que se conhea a forma subjacen-
te e se compreenda at que ponto a segunda a condio para
a existncia da primeira.
O exame segue com a observao da postura, em repouso, de
lbios e lngua. A presena de atividade muscular outra, durante
o repouso, que no a de orbicular de lbios pode indicar desequi-
lbrio muscular, embora saibamos que isso seria impossvel na
presena de uma protruso maxilar ou de uma retrognatia.
Passa-se, ento, para a observao do tnus de ao da
musculatura de lbios, lngua, bochechas e musculatura masti-
gatria. feita a palpao da musculatura referida e pedido que o
indivduo realize diferentes movimentos enquanto o examinador
aplica uma fora contrria com o auxlio da esptula (s vezes
prefervel a realizao das manobras com o prprio dedo do exami-
nador, com a utilizao de luvas de ltex). Bucinadores, masseteres
e temporais so palpados durante a solicitao de mxima intercus-
pidao pelo paciente, bem como durante a mastigao.
Segue-se, ento, o exame das funes do sistema estoma-
togntico: respirao, mastigao, deglutio e fala.
To importante quanto classificao dentoesqueltica a
anlise da funo neuromuscular, pois atravs da harmonia na
funcionalidade do conjunto que se estabilizam as estruturas
estticas. Estando tais estruturas discrepantes, so de se esperar
caractersticas funcionais adaptativas (BIANCHINI, 1995).
A respirao j comea a ser avaliada durante toda a anamne-
se quanto ao modo (nasal, oral ou misto; viciosa ou patolgica, de
suplncia), o tipo (superior, inferior ou costodiafragmtico) e
coordenao pneumofonoarticulatria (CPFA) (utilizao de pau-
sas durante o discurso, ritmo fonorrespiratrio, etc.). Avalia-se,
ainda, se a respirao silenciosa ou ruidosa, o que pode indicar
a presena de uma obstruo de vias areas superiores, sendo
que possvel determinar o nvel da obstruo pelo tipo de rudo
observado (mais nasal, mais farngeo, etc.). interessante tam-
bm que se utilize o espelho de Glatzel a fim de se determinar a
permeabilidade das narinas, a simetria do fluxo areo de cada
narina e tambm o ritmo inspiratrio-expiratrio. preciso cuida-
do no sentido de no se classificar erroneamente uma respirao
como oral, quando o que ocorre realmente uma impossibilidade
de selamento labial. Deve-se, ento, desenvolver uma capacida-
de de observar minuciosamente tal aspecto.
Quanto mastigao, pede-se para o paciente mastigar um
alimento, de preferncia de consistncia slida, porm macio e
razoavelmente resistente. Convm lembrar que a presena de
aparelhagem ortodntica fixa pode prejudicar, ou mesmo impedir,

a inciso dos alimentos pelos dentes, devido presena dos
braquetes, o que poderia ser erroneamente classificado, mais
uma vez, como disfuno. muito comum, ainda, o paciente
relatar que come muito depressa ou muito devagar. Tal altera-
o rtmica, consideradas as variaes individuais, pode ser
indicativa de uma disfuno.
Quanto deglutio, ela avaliada j no momento da masti-
gao, ou seja, considerando-se os alimentos slidos, mas
conveniente que se realize a avaliao desta funo tambm com
relao aos lquidos e saliva.
Devemos lembrar que no se deve considerar a avaliao
como o momento nico da primeira consulta e se deve sempre
colocar em questionamento a condio encontrada. Por exemplo:
o indivduo apresenta-se, durante a avaliao, com a postura de
lbios entreabertos e a respirao mista; deve-se questionar a
funo nasal no momento da consulta: o paciente est gripado?
em crise alrgica? etc.
Quanto fala, ela avaliada durante todo o processo de
anamnese e exame, observando-se as emisses espontneas
dos indivduos. Pode ser realizado, ainda, um levantamento das
possibilidades articulatrias de cada um dos fonemas da lngua,
por meio da repetio de slabas isoladas, palavras e frases, onde
a avaliao da emisso feita tanto do ponto de vista visual
quanto acstico. Caso ainda ocorram dvidas, possvel que se
pea para o paciente ler uma lista de palavras foneticamente
balan-ceadas, mas isso geralmente no se faz necessrio na
presena de um avaliador experiente. importante que se consi-
dere a preciso e amplitude articulatrias, alm da produo dos
fonemas especificamente.
A voz do paciente tambm deve ser enfocada, pois alm de
objeto de estudo de fonoaudilogo, sabemos existir intimidade
fisiolgica entre as funes de mastigao, deglutio, fala e
fonao, uma vez que o assim chamado aparelho fonador
engloba as estruturas do sistema estomatogntico. Devem-se
enfocar itens como: qualidade vocal (rouco-soprosa, spera,
crepitante, etc.), altura, intensidade e, principalmente devido
ntima relao entre estes aspectos e os aspectos de tamanho e
configurao das estruturas faciais a ressonncia e projeo
vocais.
Um paciente respirador oral, Classe II, que apresente postura
habitual de dorso de lngua elevado, alm da diminuio da cavida-
de nasal e nasofarngea, muitas vezes apresenta uma fala de
caracterstica prpria que chamamos de pastosa, em conseqn-
cia da diminuio da preciso articulatria e em funo da diminui-
o da atividade muscular geral, assim como pela impossibilidade
do uso adequado das caixas de ressonncia (boca, nariz, seios
paranasais). A ressonncia nesses casos , geralmente, hiponasal
(rinolalia fechada ou voz anasalada, a voz do resfriado).
Os problemas relacionados funo velofarngea e

hipernasalidade, aps as osteotomias Le Fort I, II ou III dependem
da magnitude do avano maxilar e o status do sistema velo-
farngeo pr-operatrio (anterior cirurgia) (KABAN, 1990). Em
nossa experincia, tal disfuno no tem sido observada, porm,
maior ateno deve ser dada aos casos onde a cirurgia ser
realizada, como j dissemos, em pacientes portadores de fissura
palatina ou labiopalatina.
A avaliao da ATM e suas funes ocorrer como descrito no
prximo captulo, deve-se, particularmente, fazer a medio da
abertura bucal, considerando-se, por exemplo, a medida
interincisal, a fim de se obter um parmetro de comparao entre
o pr e o ps-operatrio, aps a retirada do bloqueio intermaxilar
rgido (BIM). avaliada, tambm, a mobilidade da mandbula,
tanto no sentido pstero-anterior quanto lateral.
Quando? A terapia miofuncional

A terapia fonoaudiolgica nos casos indicados para uma
Cirurgia Ortogntica pode ser dividida, para fins didticos, quanto:
a) ao tipo de abordagem: informativa (orientadora), preventiva ou
corretiva; e b) poca do atendimento realizado: pr-operatrio,
o perodo de fixao intermaxilar (ou o perodo estabelecido pelo
cirurgio como repouso da atividade mastigatria que dura entre
35 e 60 dias) e aps a retirada do BIM, ou aps tal perodo de
repouso da mastigao.
As trs abordagens, que diferem quanto ao objetivo principal
pretendido, apesar de distintas mas complementares, se alternam
de acordo com a etapa do atendimento do paciente, seja anterior
ou posterior ao ato cirrgico, variando conforme as alteraes
encontradas durante a anamnese e exame, bem como com a
proximidade da data cirrgica.
A primeira, a abordagem orientadora ou informativa, diz res-
peito explanao ao paciente sobre a fisiologia normal da
atividade muscular e funes neurovegetativas. O conhecimento
destes aspectos parece facilitar a compreenso do paciente
quanto s suas prprias alteraes/adaptaes funcionais e quanto
razo do atendimento fonoaudiolgico necessrio. So dadas
tambm informaes quanto alimentao (principalmente con-
sistncia dos alimentos) e higiene oral, alm dos aspectos gerais
das cirurgias quanto s diferentes tcnicas empregadas, tipos de
anestesia, presena de dor e/ou edema no ps-operatrio, utiliza-
o do BIM, quando necessrio, etc., observando que as informa-
es sejam passadas de acordo com as dvidas e angstias
referidas pelo prprio paciente, embora seja nossa funo estimul-
lo a trazer seus questionamentos para as consultas seguintes.
Acreditamos que, quanto mais informado sobre todo o proces-
so cirrgico e reabilitador, alm dos procedimentos utilizados,
mais colaborador, seguro e menos ansioso ser o paciente. As
sesses de fonoterapia se mostram eficientes nesta funo, pela

maior facilidade do paciente expressar as suas dvidas devido
alta freqncia dos atendimentos (uma ou at duas vezes por
semana, dependendo da fase em que o paciente se encontra) e
durao das mesmas (30 a 45min), necessrias pela prpria
caracterstica do trabalho miofuncional e tipo de relao paciente-
terapeuta estabelecida.
Este tipo de abordagem, orientadora, de um certo modo educativa,
deve permear todas as trs fases do atendimento; a posio do
fonoaudilogo deve ser a de quem est sempre pronto e preparado
para responder s dvidas e questionamentos do paciente.
A segunda abordagem, do trabalho preventivo, nestes casos,
no diz respeito preveno das deformidades, j instaladas (o
que s poderia ser feito num momento bastante mais anterior do
desenvolvimento/crescimento das estruturas craniofaciais, ou
seja, na criana), mas preveno quanto aos aspectos funcio-
nais que possam pr em risco a estabilidade conseguida no
transoperatrio. A questo da preveno em fonoaudiologia
assunto extenso e controverso e no nosso objetivo discuti-lo
neste captulo. A preveno, nesse caso, em relao obten-
o/manuteno de uma adequada atividade muscular quanto
direo do movimento e fora nele empregada. Diz respeito
tambm ao trabalho durante o ps-operatrio, quanto preven-
o da manuteno de hbitos parafuncionais (hbitos orais
viciosos) e quanto s atitudes inadequadas do paciente, decor-
rentes da falta de informao. A atuao preventiva acompanha
principalmente o ps-operatrio imediato e aps a retirada do
BIM. No primeiro caso, do ps-operatrio imediato, a atuao
fonoaudiolgica prev que no se permitam posturas inadequa-
das ou distores nas funes (como a utilizao de canudo
durante a alimentao, o que consideramos inadequado pela
fora empregada, bem como tendncia ao esforo de abertura de
boca durante a fala, etc.).
Quanto abordagem corretiva, esta engloba todo o trabalho
miofuncional propriamente dito. Relaciona-se correo dos
distrbios posturais, musculares (hiper ou hipotonias) e funcionais
por meio de exerccios isomtricos e isotnicos, de acordo com a
necessidade de cada caso, para a adequao do tnus postural
e de ao dos tecidos moles que envolvem as estruturas sseas
faciais. Denomina-se Terapia Miofuncional o conjunto de procedi-
mentos e tcnicas para reeducao de padres musculares
inadequados (SEGOVIA, 1977), gerados por desequilbrios muscu-
lares, com a eliminao das foras antagnicas que interferem
nos padres normais da mastigao, deglutio e articulao das
palavras (D AGOSTINO, 1987 e 1988).
Com relao s etapas de atendimento nos casos das cirur-
gias ortognticas temos:
a) O perodo pr-operatrio, onde so trabalhados, alm dos
citados anteriormente:
a conscientizao do paciente quanto aos hbitos orais

viciosos apresentados e necessidade de elimin-los;
o desenvolvimento da propriocepo a fim de permitir um
alto grau de conhecimento das estruturas faciais e seus
esquemas corporais, to importante para a correo das
funes alteradas;
fisiologia da mastigao e deglutio;
pontos adequados de repouso para lbios e lngua.
Quando possvel, os rudimentos das funes de mastigao
e deglutio so introduzidos nesta etapa, porm muitas vezes
a desproporo muito intensa de modo a no permitir a prpria
realizao das funes, sendo necessrio aguardar o ps-
operatrio para realizar o aprendizado das mesmas. A coloca-
o da deglutio no pr-cirrgico oferece grande vantagem,
impedindo que as foras anmalas de lngua venham
desestabilizar o bloqueio e oferecendo segurana no perodo
logo aps a retirada destas. Devemos levar em considerao o
fato de que deglutimos duas vezes por minuto, enquanto acor-
dados, nove vezes por minuto durante a alimentao e que a
lngua exerce uma presso de aproximadamente 1, 8 a 2, 7 kg
durante a deglutio. Nesse perodo, presses atpicas da
lngua, muito fortes e constantes, somando-se incompetncia
labial, podem causar recidivas em poucas semanas (ALTMANN;
D AGOSTINO; PSILLAKIS, 1987).
b) O perodo de BIM rgido, quando utilizado, , sem dvida, o
de maior limitao para o trabalho fonoaudiolgico, que ocorre
somente sob a forma de algumas sesses espaadas onde so
retomadas as orientaes quanto higiene, alimentao, presena
de hipocinestesia e edema facial. Podem ser realizados exerccios
isotnicos de lbios, lngua e bochechas, bem como de propiocepo
de postura de lngua, principalmente, e lbios, em repouso.
dada ateno especial ao aspecto da mmica facial, muitas
vezes reduzida nesse perodo pelo medo do paciente em
relao possibilidade de sentir dor durante a movimentao
dos rgos. A fala, desse modo, tende a apresentar diminuio
da preciso e amplitude articulatrias e isso deve ser apontado
e treinado com o paciente.
Quanto alimentao, orienta-se o paciente a reduzir os
intervalos entre as refeies (2 a 3h) que dever ser exclusiva-
mente de lquidos: chs, sopas, sucos e vitaminas, batidos no
liqidificador e peneirados, sempre que possvel, a fim de se
facilitar a higiene. Esta dever ser feita aps cada uma das
refeies, cuidadosamente, com uma escova pequena e macia,
alm do uso de bochechos com substncias recomendadas pelo
cirurgio ou ortodontista (Cepacol, Malvona, etc.) e poder ser
dificultada pela presena dos elsticos de conteno, bem como
do prprio aparelho ortodntico ou arco de Erich.
c) O perodo aps a retirada do BIM acontece aps 15 a 20
dias, dependendo da disposio do paciente, da liberao pelo
cirurgio e da avaliao fonoaudiolgica prvia, e nele so traba-

lhados os seguintes aspectos:
reintroduo gradual da alimentao slida;
exerccios para recuperao da abertura de boca. Convm
citar que, embora alguns profissionais contra-indiquem tais
procedimentos, julgando que a abertura da boca se recupe-
re espontaneamente, em maior ou menor tempo, a autora
considera que o uso de exerccios isotnicos leves, alm de
diminuir sobremaneira o tempo de recuperao das medi-
das interincisais, ajuda o paciente a lidar com a ansiedade
da recuperao da mobilidade plena da mandbula, bem
como viabiliza uma melhor higienizao dos dentes laterais.
Desse modo, so trabalhados os movimentos verticais,
laterais e anteriores da mandbula;
adequao da funes que se mostraram alteradas no pr-
operatrio e que no se corrigiram espontaneamente numa
relao maxilomandibular mais propcia;
avaliao da sensibilidade extra e intra-oralmente.
A perda de sensibilidade, principalmente na regio vestibular
e de lbio superior, nos casos de osteotomias da maxila, e de
mento, nos casos de osteotomias da mandbula, bastante
freqente devido leso ou compresso de microterminaes
nervosas em funo de edema e, apesar de transitria (pode levar
um perodo de at 18 meses para a sua recuperao total) deve
ser considerada durante o processo teraputico, pois prejudica a
percepo do paciente quanto ao aprendizado ou manuteno
das funes adequadas; o paciente pode apresentar dificuldade
em conter a saliva no vestbulo bucal (sialorria) ou mesmo
durante a ingesto de lquidos, por exemplo. Isto mais comum
nos primeiros dias do ps-operatrio, sendo, geralmente, contor-
nado pelo prprio paciente, sem a necessidade de nossa inter-
veno.
No podemos nos esquecer dos aspectos emocionais relacio-
nados auto-estima e auto-reconhecimento afetados pela reali-
zao das cirurgias craniofaciais e que tais aspectos devero ser
abordados e elaborados pelo paciente, com a ajuda do terapeuta,
durante todo o processo de reabilitao miofuncional. O conceito
de tratamento morfofuncional integrado ultrapassa a dimenso
localizada de conferir sade e esttica apenas dentofacial e se
estende, em realidade e por conseqncia, a lhes proporcionar,
tambm, melhorias em termos de sade geral, conferindo aos
mesmos as melhores condies respiratrias, metablicas, pos-
turais e por extenso, inclusive, psicossociais (KHLER; KHLER;
KHLER, 1995).
O tratamento fonoaudiolgico requer pacincia e dedicao do
paciente, assim como grande tolerncia frustrao, uma vez que
ele estar sempre sendo testado em seus limites, na tentativa de
realizar ou corrigir posturas e funes que lhe so dificultadas. Cabe
ao fonoaudilogo a capacidade de acolher e apontar os comporta-
mentos agressivos ou deprimidos, conseqncias da frustrao,

assim como sempre incentivar o paciente e apontar sua melhora, a
fim de tornar mais suportvel esse caminho de transformao
esttico-funcional e psicolgico ao qual est submetido.
Leitura recomendada
ALTMANN, E.B.C. Avaliao miofuncional nas deformidades
maxilomandibulares. In: PSILLAKIS, J. M.; ZANINI, A.S.; MLEGA,
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Desordens Temporomandibulares 805
35
Desordens
Temporomandibulares
Nicolas Tenorio-Cabezas
ANATOMIA DA ARTICULAO
TEMPOROMANDIBULAR
A articulao temporomandibular (ATM) est localizada entre
a regio distal e superior terminal da mandbula e a regio inferior
e lateral do osso temporal, sendo limitada posteriormente pela
espinha ps-glenide, a regio escamosa do temporal, o conduto
auditivo externo e a regio posterior da fossa mandibular, anterior-
mente pelo tubrculo articular, medialmente pela espinha do
esfenide, lateralmente pela parede lateral externa da fossa
mandibular e o msculo masseter, superiormente pelo osso
temporal e arco zigomtico.
importante enfatizar que a ocluso dentria influencia nota-
velmente a posio e movimentos das estruturas internas da
cpsula articular, o disco interarticular ajustado entre as super-
fcies articulares e serve para compensar as irregularidades
destas superfcies articulares, adaptando-se perfeitamente sobre
as superfcies recprocas contrrias.
COMPONENTES ARTICULARES
A ATM um elemento do aparelho estomatogntico, constituin-
do um sistema dinmico. As caractersticas anatmicas e funcio-
nais sero analisadas em conjunto com as morfolgicas, que as
classificam como articulao ou diartrose, sendo seu mecanismo
funcional baseado nos princpios de uma articulao cncavo-
convexa, na qual, em cada articulao, existem duas articulaes,
o compartimento superior e o inferior, o disco que a divide entre o

osso temporal e o cndilo mandibular. A articulao superior est
localizada entre a fossa mandibular do temporal e a eminncia
articular e o disco, a mesma apresenta um movimento de deslo-
camento, onde se tem a translao; a articulao inferior, por ser
uma articulao giratria, funciona com movimento de rotao.
A ATM diferencia-se das outras articulaes por no estar
revestida por cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido
fibroso avascular, sendo estes tecidos resistentes compresso.
Todas as superfcies articulares e o disco esto cobertos por
fibrocartilagem no possuindo sistema vasculonervoso nas reas
que suportam presso, como o disco, especialmente, em sua
poro central fibrosa densa.
O teto da fossa mandibular do osso temporal bastante fino,
o que indica que no uma rea que suporta presso, pois o
cndilo no se articula neste lugar (Fig. 35.1).
2
1 9 7
6
3
11
10
6 13
5
6
14
16
4
12
15
FIGURA 35.1 Articulao temporomandibular. 1 = Superfcie articular da fossa mandibular; 2 = compartimen-

to superior; 3 = disco articular; 4 = cpsula; 5 = superfcie articular do cndilo; 6 = membrana sinovial; 7 = sutura
escamotimpnica; 8 = glndula partida; 9 = poro vascular do disco; 10 = poro anterior do disco; 11 =
feixe superior do pterigideo lateral; 12 = feixe inferior do pterigideo lateral; 13 = poro superior da zona
bilaminar do disco; 14 = poro inferior da zona bilaminar do disco; 15 = nervo aurculo-temporal; 16 = vasos
sangneos.
Cndilo mandibular
O cndilo da mandbula composto pela cabea e pescoo;
a cabea de forma ovide, convexa muito mais no sentido
ntero-posterior e menos em sentido mediolateral e com conve-
xidade aumentando ao redor do plo medial; a parte superior do
cndilo a superfcie que articula junto ATM, apresentando o
eixo perpendicular ao ramo da mandbula. Numa vista lateral, o
cndilo aparece inclinado anteriormente com sua superfcie

articular em sua face ntero-superior. O tamanho no adulto de
aproximadamente 15 a 20 mm de comprimento e 8 a 10 mm de
largura (B LAUSTEIN & H EFFEZ, 1990), e sua margem lateral
externa est s a 1 mm abaixo da pele, o que facilita a palpao
durante o movimento mandibular. Anteriormente, o cndilo
apresenta uma zona rugosa que se une com o colo do cndilo,
chamada fossa pterigidea, na qual se insere o feixe inferior do
msculo pterigideo lateral. O plo lateral do cndilo , s vezes
pontiagudo, projeta-se discretamente para o plano dos ramos e
apresenta uma rea rugosa, onde se une ao disco articular e ao
ligamento temporomandibular ou lateral; o plo medial fre-
qentemente arredondado e estende-se para dentro do plano
dos ramos da mandbula.
Fossa mandibular
composta inteiramente pela poro escamosa do osso
temporal, localizada na face inferior do osso temporal, anterior
aos elementos do tmpano do complexo temporal, sendo, na
parte posterior, cncava tanto no sentido lateral quanto ntero-
posterior. Sua parte anterior apresenta uma eminncia articular
convexa.
Do ponto de vista funcional, a parte cncava da fossa mandi-
bular no constitui um componente funcional da mesma, servindo
apenas como receptor para o cndilo, quando se aproxima a
mandbula da maxila; a parte superior est constituda pela
superfcie cncava superior do disco e o cndilo da mandbula. Ao
relacionar as superfcies articulares tanto da eminncia articular
quanto do cndilo mandibular, estas apresentam as superfcies
articulares convexas e, portanto, h uma relao incongruente
que torna necessria a existncia do disco que passa a ser a
compensao funcional desta incongruncia.
A fossa mandibular encontra-se localizada abaixo e na frente
do meato acstico externo, limitada, no meio, pela fissura
escamotimpnica e atrs pelo tubrculo ps-glenide do osso
temporal que forma o limite posterior da fossa mandibular. A
poro timpnica do osso temporal encontra-se atrs da ATM, e
com o tubrculo ps-glenide evita-se um deslocamento posterior
que traumatizaria esta rea.
Eminncia articular
A eminncia articular o cndilo do osso temporal que forma
o limite anterior da fossa mandibular, convexa no sentido ntero-
posterior; sua superfcie anterior apresenta uma inclinao suave
que tem continuidade com a raiz mdia do arco zigomtico; sendo
o cndilo e o disco articular movimentados para frente da eminn-
cia articular, quando se realiza a abertura bucal normal, esta
posio considerada fisiolgica.
Disco articular
O disco articular uma placa de forma ovalada, com perfil em
S itlico nos cortes sagitais. O disco separa a ATM em dois
compartimentos, que alm de dividir em duas cavidades por
intermdio das superfcies bicncavas, estas so recprocas e
congruentes nos dois compartimentos, de tal modo que, funcio-
nalmente, tanto o cndilo como a eminncia articular do osso
temporal encontram-se em contato, no entre si, mas contra a
superfcie oposta do disco. A poro central mais delgada do que
as margens, onde o tecido fibroso mais denso; a poro central
do disco tem de 1 a 2 mm de espessura e est localizada entre as
superfcies articulares que suportam presso; esta poro do
disco avascular e no est inervada.
Pela parte medial e lateral, o disco se insere dentro das
margens laterais rugosas do cndilo. Nesse sentido, o disco e a
cpsula esto separadamente unidos medial e lateralmente em
inseres independentes da cpsula, o que permite que o disco se
movimente com o cndilo (RAYNE, 1987; OKENSON , 1991).
Na parte posterior, o disco est conectado cpsula por um
coxim esponjoso retrodiscal que se curva abaixo e ao lado do
cndilo, apresentando uma rea de tecido frouxo ricamente
vascularizado denominado zona retrodiscal. Nesta rea, o disco
se une cpsula fibrosa que envolve a articulao. Ele est
formado por uma camada inferior e superior de feixes alargados
de tecido conjuntivo, denominada zona bilaminar; as camadas
emergem e divergem do disco para o fuso com a cpsula articular
acima e abaixo. O estrato superior ou lmina superior liga-se ao
processo ps-glenide e sua borda medial o verdadeiro limite
posterior da articulao. Esta lmina fixada por fibras elsticas
que exercem um efeito retrtil no disco, sob certas condies; a
lmina inferior curva-se inferiormente ao lado do cndilo, unindo-
se cpsula no limite inferior do espao articular, no colo condilar.
Pela frente, o disco encontra-se em conexo com a cpsula, onde
o feixe superior do msculo pterigide lateral se insere, atravs da
cpsula na parte mdia do bordo anterior do disco (WILKINSON,
1988; CARPENTIER e cols. 1988; WILKINSON & CHANG, 1989; DEO
e cols., 1988); outros autores no compartilham esta opinio,
acreditam que s em alguns pode-se encontrar uma verdadeira
insero (YUNG e cols., 1990; LOUGHNER e cols., 1996).
O disco estabilizado pelos ligamentos ao cndilo, de tal
forma que este fique fixo em posio, evitando que se movimente
para trs e para acima, quando a mandbula exerce uma grande
presso.
Cpsula articular
uma membrana fibrosa e fina que envolve a ATM; insere-se
no osso temporal nos limites mdio e lateral da fossa mandibular
e na frente, at a eminncia articular, e atrs, aparece na super-
fcie anterior da apfise ps-glenide, inserindo-se no colo do

cndilo mandibular.
A cpsula frouxa nas regies mdia e posterior, e lateral-
mente encontra-se reforada pelo ligamento lateral ou
temporomandibular, onde mais tensa.
Ligamentos
1. O ligamento temporomandibular um ligamento denomina-
do colateral, e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira,
que nos movimentos da articulao estas fibras no so distendidas
ou relaxadas o que indica que os ligamentos da ATM no restrin-
gem o movimento normal da mandbula e, por isso, no so
necessrios para o funcionamento da articulao. Embora acre-
dite-se que este ligamento limite os movimentos retrusivos da
mandbula, protegendo os tecidos da regio posterior da ATM.
2. O ligamento esfenomandibular um resqucio da cartilagem
de Meckel; eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenide
e da fissura petrotimpnica e depois corre em direo posterior e
externamente at inserir-se na lngua da mandbula; este ligamento
passivo durante os movimentos da mandbula, mantendo relativa-
mente a mesma intensidade de tenso durante a abertura e o
fechamento da boca.
3. O ligamento estilomandibular uma densa concentrao
localizada na fscia cervical; estendendo-se a partir do processo
estilide para o ngulo mandibular, cobrindo a superfcie externa
do processo e do ligamento estilide e ligando-se ao osso na parte
posterior do ngulo mandibular, difundindo-se anteriormente como
ampla lmina fascial cobrindo a superfcie interna do msculo
pterigide medial; o ligamento estilomandibular est frouxo quan-
do as arcadas esto fechadas ou quando a mandbula est em
repouso e relaxa-se notoriamente quando a boca est aberta,
porque o ngulo da mandbula oscila para cima e para trs e ao
mesmo tempo o cndilo desliza para baixo e para frente.
Membrana sinovial
A membrana sinovial uma fina camada muito vascularizada
de tecido conjuntivo, que reveste as superfcies da ATM, no
suporta presso e no funcionante; esta membrana especial-
mente abundante nos setores mais vascularizados e inervados
das superfcies superior e inferior da zona retrodiscal, sempre se
apresentando nas regies perifricas rea funcional.
Estes tecidos produzem o lquido sinovial, que um dialisado
dos vasos sangneos; formado principalmente de uma
proteoglicana que contm cido hialurnico e um complexo de
mucopolissacardeos que reforam as proteoglicanas dentro de
um dialisado plasmtico, dando as caractersticas de lubrifican-
te e deslizante ao lquido sinovial. A quantidade de lquido
sinovial aumenta quando a articulao encontra-se sob maior
presso e o nmero de movimentos mandibulares tambm

aumentado, promovendo lubrificao e nutrio a todas as
superfcies da ATM.
Vascularizao e inervao temporomandibular

A ATM vascularizada atravs da circulao colateral de
todos os vasos sangneos na rea da articulao; a artria
cartida externa irriga por meio de ramos articulares que se
originam na artria maxilar, a poro anterior da ATM obtm sua
irrigao das artrias profundas, temporal posterior e massetrica,
ramos da artria maxilar, artrias timpnicas anterior, auricular
profunda e menngea mdia irrigam as faces posterior e mdia da
ATM; as faces posterior e lateral da articulao so irrigadas por
ramos da artria temporal superficial.
As veias que drenam a ATM correspondem s artrias que a
irrigam; essas veias desembocam no plexo pterigideo, temporal
superficial e maxilar.
Estas mesmas reas tambm se encontram inervadas, inclu-
sive a cpsula articular, o tecido subsinovial e a periferia do disco
articular, porm, as reas de presso que so: a poro central do
disco articular, as superfcies articulares do cndilo e do osso
temporal parecem no ter inervao.
O nervo trigmeo, com seu ramo do nervo mandibular, deriva
ramos articulares de suas divises anterior e posterior para a
ATM; estes so ramos do mesmo tronco nervoso que enervam os
msculos mastigatrios.
A poro anterior da ATM est inervada pelos ramos do nervo
massetrico e ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trig-
meo), a poro posterior da ATM est inervada pelos ramos do
nervo aurculo-temporal da diviso posterior do ramo mandibular
do nervo trigmeo.
JOHANSSON e cols. (1990), ao realizarem um estudo radiogr-
fico e histolgico, revelam que existem, topograficamente, influn-
cias mecnicas sobre os ramos conhecidos que passam na regio
da ATM. O nervo aurculo-temporal, nervo massetrico e ramos
do temporal profundo posterior explicariam as dores que simulam
neuralgia em alguns pacientes com disfuno de ATM.
A ATM, como outras articulaes, possui terminaes de
Ruffini, rgos tendinosos de Golgi, terminaes de Paccini e
terminaes livres, sendo estas ltimas as mais numerosas,
seguidas, em ordem decrescente, pelas terminaes de Ruffini.
Os receptores de Golgi e Paccini esto escassamente distribudos
nesta articulao.
BIOMECNICA NORMAL DA ATM

A ATM representa a articulao da mandbula ao osso tempo-
ral do crnio, os componentes sseos da articulao esto sepa-
rados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso
denso que o disco articular, e a limitao e integridade so

mantidas pelos ligamentos, que so compostos por fibras colge-
nas que tm comprimento especfico. Porm, estes ligamentos
no participam ativamente na funo da articulao j que s
atuam como guias para restringir certos movimentos (movimentos
bordejantes), permitindo outros movimentos (movimentos funcio-
nais); caso os movimentos da articulao forcem constantemente
os ligamentos, o comprimento destes pode ser alterado porque
tm pouca habilidade para esticar-se e, portanto, quando isto
ocorre freqentemente se alongam, criando mudanas na
biomecnica da ATM que podem levar a mudanas patolgicas.
A ATM capaz de movimentos de dobradia e de desloca-
mento e, portanto, conhecida como articulao ginglimoartrodial
e para simplificar o mecanismo desta articulao complexa, ser
separada em duas distintas articulaes. A articulao inferior
constituda pelo cndilo e pelo disco articular inserido por ligamen-
tos; formando o complexo cndilo-disco, estrutura esta em que
ocorre o movimento de rotao; a articulao superior formada
pelo complexo cndilo-disco que se articula com a fossa mandibu-
lar, ocorrendo nela o movimento de translao. O complexo
cndilo-disco movimenta-se fora da fossa durante o movimento
de abertura bucal (OKENSON, 1991).
O disco inserido ao cndilo medial e lateralmente pelos
ligamentos colaterais do disco. Estes ligamentos permitem rota-
o do disco atravs da superfcie articular do cndilo em direo
anterior e posterior e restrio dos movimentos mediais ou late-
rais. A quantidade do movimento de rotao anterior e posterior do
disco tambm limitada por ligamentos, a lmina retrodiscal
inferior limita a rotao anterior do disco sobre o cndilo e o
ligamento capsular anterior limita a rotao posterior do disco.
A morfologia do disco extremamente importante, apresentan-
do-se muito delgado na zona intermediria, espesso no bordo
anterior e mais grosso no bordo posterior. O cndilo articula-se na
zona intermediria do disco e mantido nesta posio pela presso
interarticular constante dada pelos msculos elevadores da mand-
bula (masseter, temporal e pterigideo medial) e ligamentos articu-
lares (OSBORN, 1989). Apesar da presso entre o cndilo, disco e
fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos msculos
elevadores, sempre alguma presso mantida para prevenir sepa-
rao das superfcies articulares, pois se o contato entre elas for
perdido, a possibilidade de deslocamento existir.
Na regio posterior ao disco encontram-se os tecidos
retrodiscais, altamente vascularizados e bem-inervados; anterior
ao complexo cndilo-disco est o msculo pterigideo lateral com
seus feixes superior e inferior. O feixe inferior se insere no colo do
cndilo, enquanto o feixe superior se insere no colo do cndilo e
no disco articular (OKENSON , 1991). Acredita-se que o feixe inferior
do pterigideo seja ativado juntamente com os msculos
depressores da mandbula (abertura bucal). J o feixe superior
ativado juntamente com os msculos elevadores da mandbula

(fechamento bucal). O feixe superior do msculo pterigideo
parece ser um msculo estabilizador para o complexo cndilo-
disco, especialmente durante a mastigao unilateral.
Quando o complexo cndilo-disco translada para baixo da
eminncia articular (abertura bucal), o disco roda posteriormente
ao cndilo. A superfcie superior do tecido retrodiscal diferente
de qualquer outro tecido da articulao. A lmina retrodiscal
superior composta de tecido conjuntivo frouxo e fibras de
elastina, que permitem ao complexo cndilo-disco a translao
frente sem produzir dano aos tecidos retrodiscais. notrio que
durante a abertura mxima da boca a lmina retrodiscal superior
fortemente esticada e produz uma fora de retrao posterior no
disco; sendo assim a nica estrutura da ATM capaz de produzir
este tipo de fora.
Durante a abertura e fechamento da mandbula, o disco e o
cndilo movimentam-se juntos no pela insero dos ligamentos
mas por duas razes fundamentais:
A morfologia do disco e presso interarticular sempre presen-
tes garantem a manuteno do cndilo na zona intermediria mais
fina do disco. As margens anterior e posterior do disco foram-no
a movimentar-se junto ao cndilo, durante a abertura e o fecha-
mento bucal. Portanto, a morfologia do disco muito importante
para o movimento do cndilo. Se existe alguma alterao na
presso interarticular ou uma mudana na morfologia do disco, o
movimento cndilo-disco pode ser alterado e isto, de fato, o
comeo de uma desordem de interferncia do disco.
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
As desordens temporomandibulares (DTM) so caracteriza-
das como doenas que envolvem vrios problemas clnicos,
comprometendo os msculos da mastigao; a ATM e estruturas
orofaciais associadas so as principais causas de dor de origem
no-dental na regio orofacial.
O sintoma mais comumente encontrado a dor nos msculos
da mastigao, na regio pr-auricular e na ATM. Tambm
apresentam estalos articulares e dificuldade de abertura bucal.
Apresentamos a seguir os principais diagnsticos de acordo
com a American Academy of Oral Pain (1993).
Diagnsticos das condies clnicas

Desordens musculares
Nas desordens musculares esto includas tanto as desor-
dens dolorosas como as no-dolorosas; as condies inco-
muns devem ser excludas como espasmo muscular, miosite e
contratura.
Dor miofascial Dor de origem muscular, incluindo queixa de

dor, bem como dor associada a reas localizadas nos msculos
com sensibilidade palpao; o paciente queixa-se principal-
mente de: dor na mandbula, tmporas, face, rea pr-auricular ou
dentro do ouvido, em repouso ou durante funo e tambm em
resposta palpao.
Desordens internas
Deslocamentos do disco
Deslocamento do disco com reduo O disco est deslo-
cado da sua posio entre o cndilo e a eminncia para uma
posio anterior e medial ou lateral, mas reduo em abertura
total, geralmente resultando em um rudo.
Sinais e sintomas principais

1. Clique recproco na ATM (clique tanto em abertura vertical
como em fechamento, que ocorre num ponto a pelo menos 5 mm
a mais na abertura da distncia interincisal do que no fechamento
e eliminado em abertura protrusiva).
2. Clique na ATM nos movimentos de abertura ou fechamento
e reproduzvel em 2 ou 3 tentativas consecutivas e clique durante
excurso lateral ou protruso, reproduzvel em 2 a 3 tentativas
consecutivas.
Deslocamento de disco sem reduo e com abertura limita-
da Uma condio em que o disco deslocado da sua posio
normal entre o cndilo e a fossa para uma posio anterior e medial
ou lateral, associado abertura mandibular limitada.

1. Histria de limitao significativa de abertura;
2. Distenso passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos,
alm da abertura mxima no-assistida;
3. Excurso contralateral < 7mm e/ou desvio no-corrigido
para o lado ipsilateral na abertura;
4. Ou: a) ausncia de rudo articular; ou b) presena de rudo
articular no satisfazendo critrios de deslocamento de disco com
reduo.
Deslocamento de disco sem reduo e sem abertura
limitada Uma condio na qual o disco est deslocado da sua
posio entre o cndilo e a eminncia para uma posio anterior
e medial ou lateral, no-associada abertura limitada.

1. Histria de limitao significativa da abertura mandibular;
2. Mxima abertura no-assistida > 35 mm;
3. Distenso passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais,
alm da abertura mxima no-assistida;
4. Excurso contralateral 7 mm;

5. Presena de rudos articulares no satisfazendo critrios de
deslocamento de disco com reduo.
6. Nos casos que permitem exame por imagens, pode-se
utilizar a artrografia ou ressonncia magntica que revelam a
posio do disco articular sem reduo.
Artralgia, artrite e artrose

Artralgia Dor e sensibilidade na cpsula articular e/ou
revestimento sinovial da ATM.

1. Dor em uma ou ambas as ATM durante a palpao.
2. Dor na regio da articulao ou dor dentro da articulao
durante os movimentos mandibulares.
Osteoartrite da ATM Condio inflamatria dentro da
articulao resultante de uma condio degenerativa das estrutu-
ras articulares.
1. Artralgia, de acordo com o item anterior.
2. Crepitao evidente na articulao.
Imagem Tomografia mostra uma ou mais das seguintes
caractersticas: eroso da delineao cortical normal, esclerose
de partes ou de todo o cndilo e eminncia articular, achatamento
de superfcies articulares e formao osteoftica.
Osteoartrose da ATM Desordem degenerativa da articula-
o em que forma e estrutura da articulao so anormais.
1. Ausncia de todos os sinais da artralgia, ausncia de dor na
regio da ATM, ausncia de dor na ATM palpao, durante
mxima abertura no-assistida, durante abertura assistida e em
excurses laterais.
2. Crepitao evidente na articulao.
Imagem Atravs da tomografia podemos verificar possveis
alteraes como as seguintes: eroso da delineao cortical nor-
mal, esclerose de partes ou de todo o cndilo e eminncia articular,
achatamento de superfcies articulares, formao osteoftica.
Tratamento das desordens

temporomandibulares
A maioria dos tratamentos recomendados para as desor-
dens temporomandibulares so para aliviar os sintomas e en-
volvem uma equipe multidisciplinar. Sabemos que o tratamento
necessita do auxlio da medicina fsica e tambm a ajuda de um
psiclogo para modificar o comportamento. importante iden-
tificar as etiologias mais comuns das DTM como o trauma,
hbitos parafuncionais, artrite reumatide e hiperatividade mus-
cular generalizada, sendo que o tratamento est diretamente
relacionado com o fator etiolgico.
A) Terapia inicial
1. Descanso articular por reduo do uso da mandbula por
dieta mole e limitao de movimentos.
2. Aplicao de bolsas de calor ou gelo.
3. Medicao analgsica e drogas antiinflamatrias no este-
rides (AINE) quando necessrias.
4. Explicao detalhada das desordens aos pacientes, com
linguagem clara e simples.
Concomitantemente realizada uma conscientizao dos
hbitos parafuncionais para se conseguir uma modificao do
comportamento:
1. Educar o paciente para evitar hbitos de apertar os dentes e de
manter tenso muscular nos msculos orofaciais e da mastigao.
2. Ensinar ao paciente exerccios de conscientizao de
postura de ombros, cabea, mandbula e lngua.
3. Realizar consulta psicolgica para detectar e reduzir estresse.
4. Indicar tratamento para conseguir o relaxamento.
B) Deslocamento de disco com reduo

Tratamento
1. No h tratamento atualmente aceito com padro para
funo descoordenada cndilo-disco, o estalido progressivamen-
te mais ruidoso mais preocupante. Os casos mais dolorosos so
os que precisam de tratamento e estes so geralmente tratados
com placa oclusal.
A placa reposicionadora pode ser usada se a estabilizadora
no consegue eliminar o clique e a dor. Deve ter o uso contnuo
(24h/dia), normalmente elimina o rudo, mas freqentemente
resulta em mordida aberta posterior. Mesmo se esta for tratada, o
estalido tende a voltar depois de algum tempo. O uso parcial
noturno ou diurno reduz a freqncia do clique sem alterao
oclusal permanente. Obter uma articulao sem rudo no
necessrio, pois normalmente este no progride.
Em qualquer caso, no uso da placa estabilizadora ou
reposicionadora, o paciente deve ser informado de efeitos nega-
tivos (alterao oclusal irreversvel, terapia oclusal extensa e
retorno do estalido) antes do uso de placas.
2. Se os objetivos de diminuio da dor, diminuio da inten-
sidade e freqncia de estalido no forem alcanados (em 6
semanas), o uso da placa deve ser interrompido.
Uma terceira opo teraputica seria a artrocentese (lava-
gem), discoplastia ou disectomia; estas podem estar indicadas em
casos de pacientes com sintomas refratrios ao tratamento.
C) Deslocamento de disco sem reduo

Tratamento
1. Travamento agudo (menos de 1 ms): tentativa de reduo
manual, se for bem-sucedido provavelmente o estalido voltar.
2. Se a manipulao falhar tratar a mialgia e artralgia por meios

fsicos e usar placa estabilizadora por 2 a 3 semanas, tentando
reduo manual a cada semana, posteriormente indica-se uma
placa pivotante.
3. Se o travamento persistir indica-se a artrocentese, esta
interveno de bom prognstico porque favorece uma maior
extenso do movimento articular por debridamento de adeses e
lavagem do compartimento articular superior. O prognstico
menos favorvel se existirem alteraes osteoartrticas.
4. Mesmo travamentos no-tratados sofrem alteraes artr-
ticas e remodelamento intracapsular sem seqelas significantes,
e com o tempo uma maior mobilidade mandibular ocorrer.
Intervenes cirrgicas devem-se restringir dor articular com
incapacidade funcional e s disfunes que provaram ser refrat-
rias aos procedimentos clnicos j descritos.
D) Condies inflamatrias
a) Artralgia
Sinovite.
Tratamento
1. Se a origem da dor duvidosa, realizar bloqueio anestsico.
2. Dor intracapsular tratada como osteoartrite, incluindo
terapia inicial e placa estabilizadora.
3. Se a dor for refratria a isto e persistente, considerar
artrocentese.
Injria traumtica.
Capsulite.
Tratamento
1. Tratar com terapia inicial incluindo drogas antiinflamatrias
no-esterides.
2. Terapia fsica na fase aguda e tambm como suporte.
3. Seqelas ps-traumticas so tratadas de acordo com o
diagnstico: estalido, travamento, alteraes oclusais ou at,
em alguns casos, anquilose articular.
4. Deslocamento condilar demonstrado radiograficamente
deve ser reduzido manualmente, s vezes com sedao endo-
venosa.
5. Estiramento traumtico de ligamentos e msculos so
tratados com terapia inicial e fsica para aliviar sintomas agudos.
b) Artrites localizadas na ATM

Tratamento
Geralmente pacientes com osteoartrose e remodelamento
so assintomticos e no requerem tratamento.
Se a progresso evidente, considerar a placa estabilizado-

ra, particularmente se no existir estabilidade oclusal ou o
paciente apresentar hbitos de bruxismo severo ou apertamento.
1. Tratar fase aguda com terapia inicial e drogas antiinflama-
trias.
2. Injees com esterides mostraram ser efetivas, particular-
mente em pacientes com poucas alteraes sseas ou que j
foram usadas com sucesso em outras articulaes do paciente.
No mais que trs aplicaes em intervalos no menores que 1
ms so recomendadas.
3. Injees de hialuronato de sdio podem ser alternativa aos
corticosterides.
4. Placas oclusais para estabilizao e minimizar bruxismo e
apertamento so indicadas.
5. Sintomas progressivos e dor significante refratria a trata-
mentos conservadores requerem consulta reumatolgica ou cirr-
gica. Porm, prognstico a longo prazo normalmente favorvel
sem interveno cirrgica.
c) Artrite sistmica generalizada

Tratamento
1. Tratar ATM somente aps consulta mdica. A poliartrite
nem sempre a origem da queixa articular do paciente.
2. Terapia inicial para alvio da fase aguda: injees de
esterides, se necessrio.
3. Exerccios de extenso de movimentos, na fase no-
aguda.
4. Placas estabilizadoras, se as alteraes articulares levam
instabilidade oclusal.
5. Deformidades ou marcadas seqelas podem necessitar de
tratamento ortodntico ou reconstruo oclusal e, s vezes,
cirurgia reconstrutiva e somente quando a doena est controlada
ou em remisso, como os casos de mordida aberta ou
micrognatismo, nestes quadros indica-se cirurgia ortogntica.
E) Luxao recidivante do cndilo mandibular

Tratamento
1. Se h auto-reduo, aconselhar o paciente a evitar
movimentos amplos de abertura bucal que provoquem a luxa-
o. Tratar a mialgia e artralgia associadas com antiinflamat-
rios no esterides.
2. Se existir bruxismo noturno ou apertamento, como fator
agravante, neste caso podemos indicar o uso de placa estabiliza-
dora.
3. Deslocamento agudo no auto-reduzido geralmente pode
ser corrigido por manipulao passiva seguida de terapia de
suporte.
4. Deslocamentos recorrentes podem necessitar de bloqueio

maxilofacial com elsticos para restringir abertura mandibular por
4 a 6 semanas.
5. Se isto no for suficiente e o paciente continuar com o quadro
de luxao, intervenes cirrgicas podem ser consideradas, como
a eminectomia. Atualmente o procedimento mais aceito.
F) Desordens dos msculos mastigatrios

Tratamento
Metas
1. Reduo eventual ou eliminao da parafuno muscular.
2. Restaurao do comprimento muscular normal.
3. Melhoria da fora e coordenao dos msculos aps cessar
a dor.
a) Dor miofascial
Tratamento
1. Terapia inicial por 14 a 21 dias, no mnimo.
2. Medicao antiinflamatria no-esteride para controlar o
edema e inflamao.
3. Assim que inflamao e dor cessarem, instituir exerccios de
mandbula e lngua para obter coordenao, fora, comprimento
e postura muscular.
4. Havendo hbitos de apertar e ranger dentes, devemos
indicar o uso de placa estabilizadora nas primeiras 6 a 8 semanas
(exceto durante a alimentao), para relaxar, estabilizar e prote-
ger estruturas e reduzir atividade muscular noturna. Ajustar a pla-
ca para obter contatos em relao cntrica e habitual e deso-
cluso anterior. Paciente no deve morder a placa, pois ela no
tem por finalidade repor ou realinhar a mandbula. O no uso da
placa para comer previne m-ocluso induzida pela mesma.
5. Alguns pacientes podem se queixar de ocluso instvel repe-
tida e consistente, o que pode ser corrigido com ajuste oclusal, porm
somente aps a resoluo dos sintomas mantida por algum tempo.
6. Se problemas oclusais extensos existem, pode ser necess-
rio tratamento ortodntico, prtese ou cirurgia ortogntica, porm
sua indicao no deve ser diferente daquela de pacientes normais.
7. Na suspeita de tenso muscular orofacial, dar nfase ao
treinamento de postura correta e relaxamento de mandbula e
lngua. Se h travamento reflexo ou trismo so indicados exerc-
cios de estiramento.
8. Se h dor miofascial generalizada, usar vapor de gelo,
massagem, injeo anestsica (procana) em trigger points, se-
guidos de estiramento dos msculos envolvidos. Concomitante-
mente, exerccios caseiros e relaxamento devem ser institudos.
9. Se a dor persistir por mais de 3 a 4 semanas, checar o
cumprimento dos exerccios caseiros, pois muitas vezes no so
executados regular ou corretamente.
10. Terapia fsica como ultra-som ou estimulao eltrica

(TENS), 2 a 3 vezes por semana, por 2 a 3 semanas adicionais,
pode ser indicada.
b) Miosite
Tratamento
1. Terapia inicial com bolsa de gelo.
2. Medicao antiinflamatria no-esteride.
3. Terapia fsica (ultra-som, TENS).
4. contraproducente a placa oclusal, a no ser em evidente
presena de bruxismo.
c) Espasmo
Tratamento
1. Aplicar gelo e estirar o msculo nos limites suportveis.
2. Medicao relaxante muscular.
3. Placa estabilizadora.
4. Terapia de modificao de comportamento.
5. Terapia fsica de mobilizao para restabelecer comprimen-
to muscular e diminuir atividade. Programa de exerccios.
6. Bloqueio anestsico e estiramento passivo do msculo, se
necessrio.
Agradecimentos
Cirurgi Dentista Francine Ribeiro de Arruda pela reviso bibliogrfica e
correo do texto.
Leitura recomendada
ASH, C.M. & PINTO, O.F. The temporomandibular joint and the middle
ear: structural and functional correlates for aural symptoms associated
with temporomandibular joint dysfunction. Int. J. Prosthodont., 4:51-57,
1991.
BARROS, J.J. Estudos morfolgicos do disco da articulao
temporomandibular no homem, em diferentes grupos etrios e seu
possvel significado etiolgico e clnico. Tese de Doutorado apresen-
tada Faculdade de Odontologia da USP, 1973.
BARROS, J.J. & RODE, S.M. Tratamento das Disfunes
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Atuao Fonoaudiolgica na Desordem Temporomandibular 821
36
Atuao Fonoaudiolgica na
Desordem
Temporomandibular
Wanderlene Anelli
A articulao temporomandibular (ATM) a articulao res-

ponsvel pelos movimentos mandibulares, associada ao dos
msculos mastigatrios. Estes movimentos possibilitam a realiza-
o das Funes Estomatognticas suco, mastigao,
deglutio, fala e fonao. Portanto, quando h alterao muscu-
lar e das Funes Estomatognticas cabe ao Fonoaudilogo atuar
como membro da equipe que cuida do indivduo que apresenta a
desordem temporomandibular (DTM). FELCIO (1994) cita que
GELB & BERNSTEIN (1983), WEINBERG (1974) e GREENE (1974)
indicaram a mioterapia como parte do tratamento da DTM, pois
verificavam alteraes das funes estomatognticas.
O objetivo do trabalho fonoaudiolgico adequar a tonicidade
e mobilidade muscular, adaptando as Funes Estomatognticas,
para que no haja a dor muscular tanto em repouso como no
movimento e para que este ocorra de forma coordenada e precisa,
sem desvios da linha mdia no fechamento e/ou abertura da boca.
Porm, antes da atuao em terapia, o fonoaudilogo deve
realizar a anamnese e avaliao especficas. Durante a anamne-
se procura-se obter dados com relao queixa do paciente
relacionada dor muscular facial ou na regio pr-auricular,
rudos articulares, desvios da linha mdia na abertura e/ou fecha-
mento da boca, restrio na abertura da boca, tempo de evoluo
e antecedentes de trauma na regio.
Questiona-se quanto:
sade geral/sono;
tenso corporal;
hbitos parafuncionais e de postura da mandbula;
funes estomatognticas;
dentes/prteses dentrias/tratamento ortodntico;
voz;
psicodinmica, incluindo satisfao pessoal e motivao no
ambiente de trabalho, social e familiar.
necessrio verificar se o paciente j fez algum tratamento
com relao queixa apresentada.
de grande importncia ouvir o paciente no que ele tiver a
necessidade de falar, esclarecer, questionar. Porque muito do que
ele tem a dizer normalmente est diretamente relacionado dor
que ele sente e o motivo pelo qual ele procura os profissionais
que o tratam e neste momento o fonoaudilogo.
A avaliao clnica fonoaudiolgica deve iniciar observando-
se a postura corporal do indivduo, principalmente quanto coluna
vertebral, ombros, posio da cabea em repouso, assimetrias
entre os lados do corpo. Observar a tonicidade muscular geral do
corpo, atendo-se regio cervical e pescoo.
Observar a face, verificando se h assimetria entre as hemifaces
e as pores superior, mdia e inferior. Constatar o tipo facial
(mesofacial, dlicofacial, braquifacial) do paciente importante
para verificarmos a adaptao feita pelos rgos fonoarticulatrios
(OFA) no repouso e nas funes estomatognticas.
Na avaliao, devem-se verificar a morfologia, tonicidade e
mobilidade dos OFAs.
Podendo-se encontrar quanto aos lbios:

tanto lbio superior evertido, inferior hipotnico, permane-
cendo com lbios entreabertos, quanto lbio inferior e supe-
rior hipertnicos, estirados e constantemente vedados com
tenso;
assimetria na movimentao;
interposio do lbio inferior entre as arcadas dentrias, no
repouso;
s vezes observam-se marcas dos dentes inferiores interna-
mente no lbio inferior;
Com relao a lngua observa-se:

hipotonia ou tonicidade adequada;
comprimida na cavidade oral quando h apertamento dos
dentes, ficando com marcas destes em toda a borda da
lngua;
em repouso pode estar ocorrendo interposio entre as
arcadas dentrias na regio anterior ou posterior.
Pode-se encontrar o seguinte na avaliao muscular:

msculos bucinadores por vezes hipotnicos e por vezes
com tonicidade adequada;
msculos masseteres podem estar hipertnicos ou em
espasmo, verificar se as alteraes so unilaterais ou bila-
terais;
msculos temporais, pterigideos mediais e laterais,
esternocleidomastideos e trapzios normalmente encon-
tram-se hipertnicos e doloridos palpao e movimentao.
Ao observar as arcadas dentrias importante verificar: a
ocluso dentria, se h ausncias dentrias e uso de prteses
dentrias.
As alteraes relacionadas ocluso dentria no so neces-
sariamente a causa da DTM, porm muitas so agravantes da
desordem. Ausncias dentrias ou outros fatores dentrios que
impeam a realizao das Funes Estomatognticas com equi-
lbrio neuromuscular precisam ser pesquisadas e indicado o
tratamento correto, como condio para o trabalho com a adequa-
o destas funes.
Quanto posio da mandbula, verificar como permanece em
repouso: apertamento, desvio da linha mdia, em protruso ou
retruso. Alteraes na postura de repouso da mandbula indicam que
est ocorrendo um desequilbrio nas foras musculares, envolvendo
a musculatura elevadora e abaixadora da mandbula. Reflete tam-
bm, ou melhor, h inter-relao com as Funes Estomatognticas,
assim como com as outras estruturas deste sistema.
Deve-se avaliar os movimentos mandibulares de abertura,
fechamento, lateralidade para direita e esquerda, protruso e
retruso, verificando-se h amplitude destes movimentos, se
ocorrem rudos articulares (estalo ou crepitao), se h tenso
excessiva na musculatura e/ou incoordenao muscular que
levem a desvios da linha mdia no momento da abertura e/ou
fechamento mandibular. Cada movimento deve ser avaliado
isoladamente, lembrando-se que o movimento de circundao
(movimento cclico) verificado durante a mastigao.
Realiza-se avaliao das funes estomatognticas dentro
dos procedimentos fonoaudiolgicos comuns, atendo-se a alguns
aspectos especficos nos indivduos com DTM.
Podendo-se encontrar quanto :

Respirao Normalmente encontra-se superior e superfi-
cial, havendo assistematicamente incoordenao pneumofnica.
Mastigao Verificar se h simetria na fora muscular
durante a mastigao, se realiza movimento cclico e como o
realiza. Muitos pacientes realizam o movimento cclico de forma
restrita devido tenso muscular, outros no conseguem realiz-
lo, ocorrendo apenas movimentos verticais (abertura e fechamen-
to) durante a mastigao.
Observar com que dentes realiza a triturao do alimento e se

ocorre mastigao bilateral. Muitos pacientes realizam mastiga-
o unilateral. Isto pode estar ocorrendo por impossibilidade de
mastigar no lado oposto ou por hbito.
Deglutio As alteraes que mais ocorrem so pressio-
namento da lngua contra os dentes durante a deglutio e tenso
na musculatura perioral.
Verificar se ocorre deslocamento lateral da mandbula durante
a deglutio. Normalmente este ocorre para o lado que no di ou
h menos dor.
Fala Poder ocorrer diminuio da flexibilidade articulatria
por tenso muscular.
Podendo-se encontrar tambm sigmatismo anterior ou poste-
rior e projeo da lngua na emisso de /t/, /d/, /n/ e /l/.
A voz deve ser avaliada, pois devido tenso muscular da
regio cervical encontram-se alteraes vocais que caracterizam
a disfonia funcional. Devendo-se encaminhar para avaliao
otorrinolaringolgica os pacientes que apresentarem sintomas de
disfonia.
Faz-se necessrio verificar a ocorrncia de hbitos parafun-
cionais , levando-se em conta a freqncia, intensidade e dura-
o destes, para que se possa avaliar o quanto estes hbitos
so prejudiciais para o funcionamento coordenado e indolor das
ATMs.
Em maior freqncia encontram-se como hbitos parafuncio-
nais o roer unhas, mascar chiclete ou comer bala constantemente,
morder lpis ou algum objeto.
O hbito de permanecer com apoio de mo na mandbula ou em
apertamento cntrico ou excntrico (briquismo) deve ser verificado
pelo fonoaudilogo, pois estas posturas mandibulares podem acar-
retar alteraes musculares e sendo causa ou agravante precisam
ser eliminadas ou ao menos diminudas o mximo possvel.
Ao iniciar a fonoterapia (mioterapia) com o paciente que
apresenta desordem temporomandibular importante partir da
explicao de qual o objetivo da Fonoaudiologia na equipe que
o trata; o que ser trabalhado precisa ficar claro para o paciente.
Como estes pacientes geralmente esto com dor na musculatura
facial, desejam que esta seja eliminada imediatamente; muitas
vezes vm de muitos outros profissionais em busca da eliminao
ou ao menos da diminuio da dor muscular.
Porm, o trabalho mioterpico de relaxamento e adequao
do tono muscular no tem este efeito rpido como o paciente espera
e isto deve ser explicado. Pois, muitas vezes, o paciente desiste
da fonoterapia por no ter compreendido isto.
Cabe tambm ao fonoaudilogo orientar o paciente quanto
dieta. Deve evitar alimentos de consistncia muito slida, permane-
cendo com alimentao de pastosa a slida pouco consistente e ir
gradualmente retornando a alimentos mais slidos, conforme a
musculatura venha a ter possibilidade de movimentao sem dor.
Orientar quanto ao limite de abertura da boca, pois caso este

movimento ocorra com dor ou rudos articulares muito fortes,
deve perceber em que medida pode realizar o movimento de
abertura da mandbula sem que isto ocorra, evitando ter mais
dor e desconforto. Conforme ocorra melhora do tono e da
movimentao muscular, este limite inicial tambm vai sendo
eliminado, podendo o paciente realizar a apreenso do alimento
com abertura de boca dentro da normalidade esperada.
A princpio, parte-se do relaxamento global, atingindo prin-
cipalmente a regio cervical e escapular, porm toda muscula-
tura postural que esteja tensa dever ser trabalhada com rela-
xamento. A tcnica utilizada poder ser com massagens, shiatsu,
sugesto ou outra que esteja de acordo com a necessidade e
aceitao do paciente.
O relaxamento atravs da massagem atinge pontos profun-
dos da musculatura da pessoa e traz grande benefcio ao
paciente com DTM. Segundo BELAFONTE & K NASTER (1991) A
presso que recebemos na massagem afeta o que est sob a
pele. Relaxamos os msculos que esto enrijecidos por exerc-
cio e tenso. Ajudamos o sangue e a linfa a circularem, fazendo,
desta forma, com que todas as partes do corpo possam receber
nutrientes essenciais, como o oxignio, livrar-se de produtos em
excesso e defender-se das doenas. Estimulamos receptores
sensoriais que repassam ordens ao nosso sistema corporal,
dizendo a ele para relaxar ou movimentar-se. Alguns mdicos
acreditam, ainda, que a massagem possa interromper a libera-
o de endorfinas, narctico natural do corpo, que comanda os
sentimentos e alivia as dores.
A postura corporal precisa ser trabalhada em nvel de cons-
cientizao e modificao. Sendo necessrio, o paciente dever
ser encaminhado para avaliao do ortopedista e posterior traba-
lho fisioterpico.
O relaxamento estendido regio facial, fazendo-se mas-
sagem em toda a musculatura. Dando-se nfase relacionada
aos movimentos mandibulares. Normalmente precisa-se
massagear os msculos masseteres e temporais. A massagem
deve atingir os pontos de dor muscular, porm a intensidade da
presso exercida deve respeitar a tolerncia da pessoa massa-
geada, podendo-se ir aumentando conforme esta permitir.
Trabalha-se tambm com exerccios miorrelaxantes atra-
vs dos movimentos mandibulares realizados com uma con-
tra-resistncia (MOLINA , 1989), promovendo relaxamento
muscular dos msculos antagonistas. Estes exerccios, alm
de propiciar relaxamento, colaboram no aumento da circula-
o sangnea local. Os exerccios realizados para se obter
relaxamento devem ser realizados sem fora ou vigor.
preciso que o exerccio no conclua em estiramento, nem
tampouco que as fases estendam-se at o ponto de produzir
dor (B ARROS, 1993).
Associada massagem, visando o relaxamento, pode-se

fazer compressa quente mida na musculatura, lembrando-se
que no deve atingir a regio pr-auricular. Sobre as ATMs pode-
se trabalhar com compressa fria mida.
As compressas quentes proporcionam aumento na circulao
sangnea superficial, aumentando o metabolismo celular. Mais
nutrientes so levados para a regio e mais catablitos so
absorvidos. So indicadas para as mialgias. J as compressas
frias (crioterapia) proporcionam vasoconstrio vascular; apre-
sentam ao analgsica em conseqncia da diminuio na
velocidade de propagao dos estmulos nociceptivos; aumento
da circulao perifrica, quando o estmulo retirado; diminuio
do metabolismo celular enquanto o estmulo estiver atuando.
Desde o incio da mioterapia, trabalha-se com o paciente
conscientizando-o da necessidade de retirar os hbitos parafun-
cionais e posturas inadequadas da mandbula que esto atuando
como causadores e/ou agravantes da DTM.
Na mioterapia trabalha-se com a adequao do tono da
musculatura que se encontra hipotnica, realizando exerccios
isotnicos e isomtricos de acordo com a necessidade.
Neste momento necessrio respeitar a possibilidade de realizar
movimentos mandibulares, na escolha dos exerccios a serem pro-
postos, evitando que o paciente sinta dor ou qualquer desconforto.
Estando toda a musculatura sem dor e com tonicidade ade-
quada, ou seja, tanto a hipertnica com tenso diminuda como a
hipotnica com tono aumentado, possvel dar maior nfase ao
trabalho especfico com os movimentos mandibulares de abertu-
ra, fechamento e lateralidade.
Nos casos de restrio na abertura, normalmente com o traba-
lho de relaxamento muscular, envolvendo os msculos digstrico e
pterigideo lateral, esta torna-se mais ampla. Caso no se tenha
atingido o padro de normalidade para sexo e idade, trabalha-se
com exerccios que visem esta abertura, como: manter a ponta da
lngua na papila e abrir e fechar a boca, forando no momento da
abertura; reforar o movimento de abertura com resistncia, exerc-
cios com o objetivo de trabalhar com o soalho da boca.
Havendo desvio da linha mdia na abertura e/ou fechamento,
este deve ser trabalhado, pois pode estar havendo uma incoorde-
nao ou hipertonicidade muscular, no possibilitando movimen-
to muscular harmnico bilateral. Descartando-se, nestes casos,
alteraes internas da ATM.
D-se maior nfase ao movimento de lateralidade, com e sem
resistncia, para o lado oposto ao do desvio, e realiza-se massa-
gem na musculatura com maior contrao.
O trabalho com as funes estomatognticas deve objetivar a
adaptao das mesmas s condies musculares (tono e mobili-
dade) e de movimentao mandibular.
Adaptar a mastigao envolve em primeiro lugar que o paciente
possa realizar os movimentos mandibulares sem dor e com amplitude
suficiente para a execuo de tal funo. A mastigao deve ser

adaptada s possibilidades de cada paciente realizar os movimentos.
Tem-se como objetivo que a mastigao possa ser realizada
bilateralmente, com movimentos cclicos e com fora muscular
adequada e simtrica.
importante que os msculos masseteres no estejam em
hipertonicidade para a realizao da mastigao.
Antes de se iniciar este trabalho preciso que o paciente
esteja em condies musculares de se alimentar com alimentos
de consistncia slida.
Havendo alteraes na deglutio, concomitantemente ao
trabalho com a mastigao, esta funo tambm pode ser adap-
tada. Conscientizando-se o paciente com relao sua importn-
cia e interferncia na manuteno da harmonia neuromuscular e
de funes do sistema estomatogntico.
A respirao que muitas vezes encontra-se alterada em nvel
do tipo respiratrio pode ser trabalhada associada ao que foi
desenvolvido com relao ao relaxamento da musculatura cervi-
cal/escapular e postura corporal.
importante ter como objetivo a conscientizao, por parte do
paciente, da sua respirao e do envolvimento desta com a
musculatura cervical, torcica e abdominal. Tambm se faz ne-
cessrio trabalhar a coordenao pneumofnica, pois s vezes
encontramos pacientes utilizando ar-reserva durante a fonao.
Havendo alteraes vocais, estas podem ser abordadas tanto
no decorrer do trabalho mioterpico como aps a adequao da
musculatura facial e diminuio da sintomatologia de dor facial.
Normalmente, trabalha-se para suavizao da emisso, elimina-
o de ataques vocais bruscos e equilbrio da ressonncia.
Porm, havendo alteraes estruturais mnimas nas pregas vo-
cais, o tratamento deve ser especfico para tal.
A base da terapia fonoaudiolgica com pacientes que apre-
sentam DTM a mioterapia, porm no se pode esquecer que o
fonoaudilogo atua com pessoas que apresentam um distrbio de
comunicao. A pessoa que possui a DTM tem, associada a dor
na musculatura facial, movimentos mandibulares reduzidos para
a fala. Sua comunicao torna-se tambm restrita ou sempre
acompanhada do desconforto da dor. Isto se reflete em todo o seu
corpo (postura corporal tensa) e como no poderia deixar de ser,
o aspecto psicoemocional tambm est envolvido como fator
desencadeante e/ou mantenedor da dor.
A dor, por si s, j expressa que algo est em desequilbrio no
funcionamento do organismo. A dor do corpo faz chegar cons-
cincia que algo vai mal, mas no o suficiente, preciso decifr-
la ... O corpo que di se expressa atravs da dor (FELCIO, 1994).
Partindo-se desta viso, o objetivo do trabalho fonoaudiolgico
no apenas o de eliminar os sintomas e alteraes musculares,
mas tambm o de compreender, junto com o paciente, o significado
desta dor.
importante que a pessoa possa falar sobre a sua dor e a que

causas a atribui e isto ser discutido com o fonoaudilogo.
necessrio que a pessoa passe a refletir e pesquisar sobre a sua
dor e no apenas a relate para os profissionais.
Tm-se condies de explicar ao paciente como ocorre a
relao corpo/mente do ser humano para que ele possa ir tendo a
real noo do que acontece com a dor que ele sente (de onde
realmente provem, quanto o psicoemocional est envolvido). ... se
a pessoa no tomar conscincia da origem de sua dor para assim
procurar modificar as relaes causais, aps a interrupo do
tratamento farmacolgico ou outros, como aparelhos e mesmo
exerccios realizados de maneira mecnica, que agem principal-
mente sobre os sintomas, aquelas continuaro presentes e conse-
qentemente a sintomatologia, pois os procedimentos citados de
nada adiantaro, no caso da DTM, se homens e mulheres continua-
rem adotando um modo rgido de ser humano (FELCIO, 1994).
O aspecto psicoemocional deve ser inserido na terapia
fonoaudiolgica, ao se verificar o quanto a dinmica do dia-a-dia
da pessoa interfere nas tenses musculares que possui. So
feitos exerccios para o relaxamento mas precisa-se atuar tam-
bm nas emoes que levam s tenses. Por isso, se faz neces-
sria a atuao do profissional de psicologia.
O fonoaudilogo precisa ver e perceber o paciente que possui
a DTM de uma forma que v alm de grupos musculares rgidos
e sem coordenao na movimentao. Assim, poder atuar mais
amplamente, obtendo maiores xitos.
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lao Temporomandibular in Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
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Estomatogntico in Fisiopatologia Craniomandibular. So Paulo,
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Fissuras Labiopalatinas e Insuficincia Velofarngea 829
37
Fissuras Labiopalatinas e
Insuficincia Velofarngea
Ldia DAgostino
Liliane Pereira Machado
Rejane Aparecida de Lima
Se importante corrigir as caractersticas anormais da fala do

fissurado palatal em algum tempo nas vidas de nossos pacientes,
ento ainda mais importante fazer isso antes que as marcas da
rejeio ou o sentimento de anormalidade ou diferena sejam
formados no desenvolvimento de suas personalidades.
(BZOCH, 1979)
As fissuras labiopalatinas (FLP) so malformaes congni-

tas de lbio e de palato, consideradas craniofaciais e enquadra-
das na classificao das displasias (CARDIM, 1989).
Vrios estudos foram realizados na busca da incidncia de
fissuras labiopalatinas na populao. No Brasil, FONSECA &
RESENDE (1971) realizaram um estudo com 67.321 recm-nasci-
dos na Casa Maternal Dona Leonor Mendes de Barros, em So
Paulo, constatando 101 portadores de fissuras labiopalatinas,
implicando numa incidncia de 1:673 nascimentos.
CAPELOZZA e cols. (1987) relatam, aps reviso da literatura,
os conceitos vigentes na epidemiologia das fissuras labiopalatinas.
As fissuras de lbio e do palato podem ocorrer associadas ou
isoladamente e no elegem grupos sociais, apresentando diver-
sificao quanto raa. A maior incidncia ocorre na raa amarela
e a menor na negra, enquanto a raa branca apresenta uma
incidncia intermediria. Quanto ao sexo, 60% das fissuras ocor-
rem em indivduos do sexo masculino. A fissura transforame
unilateral esquerda a mais comum entre todos os tipos de
fissura, predominando em indivduos do sexo masculino, enquan-

to a fissura ps-forame predomina nos indivduos do sexo femini-
no. A tendncia de aumento da incidncia bastante discutida,
assim como a influncia sazonal como fator efetivo de aumento da
incidncia.
O maior conhecimento destas anomalias e profissionais cada
vez mais capacitados, vem aprimorando os processos de reabi-
litao, porm programas de atendimento ainda no so priorida-
de de Sade Pblica, apesar da alta incidncia desta anomalia na
populao brasileira. O ndice de mortalidade no primeiro ano de
vida superior nos indivduos portadores de fissuras labiopalatinas
em relao aos no portadores, sendo as malformaes congni-
tas mltiplas a principal causa destas mortes.
CLASSIFICAO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS

Na literatura encontramos inmeras classificaes, como as
propostas por DAVIS & RITCHIE (1922) e VEAU (1931) de acordo com
as estruturas anatmicas envolvidas ou como as propostas por
KERNAHAN & STARK (1958) e HARKINS e cols. (1962) segundo as estru-
turas embrionrias afetadas, sendo estas as mais citadas mundial-
mente. No Brasil, a mais difundida e utilizada atualmente a classi-
ficao de SPINA (1972), tomando-se por base o forame incisivo:
Pr-forame incompleta, unilateral direita ou esquerda ou

bilateral (Fig. 37.1A).
Pr-forame completa, unilateral direita ou esquerda ou bila-
teral (Fig. 37.1B).
Ps-forame completa (Fig. 37.1C).
Ps-forame incompleta (Fig. 37.1D).
Transforame, unilateral direita ou esquerda ou bilateral.
(Fig. 37.1E e F).
QUADRO 37.1 Estruturas anatmicas afetadas segundo a classificao

de SPINA (1972).
Lbio Alvolo Palato duro Palato mole
Pr-forame incompleta* +
Pr-forame completa* + +
Ps-forame completa + +
Ps-forame incompleta +
Transforame* + + + +
* Unilateral direita ou esquerda ou bilateral.
Outros tipos mais raros podem ocorrer, como a fissura pr-

forame cicatricial de Keith, com um leve sinal de cicatrizao,
dando uma aparncia normal ao lbio na postura de repouso
A B
C D
E F
FIGURA 37.1 A) Fissura pr-forame incompleta unilateral esquerda. B) Fissura pr-forame completa
unilateral esquerda. C) Fissura ps-forame completa. D) Fissura ps-forame incompleta. E) Fissura
transforame unilateral esquerda. F) Fissura transforame bilateral.
(Fig. 37.2A), porm no movimento de protruso pode-se notar

direcionamento e insero anmala da musculatura orbicular,
formando-se uma depresso na cicatriz (Fig. 37.2B). As fissuras
pr-forame associadas fissura ps-forame incompleta ocorrem
mais raramente (Fig. 37.3).
Encontramos ainda, dentro da classificao das fissuras ps-
forame, as fissuras submucosa (Fig. 37.4A) e submucosa oculta
(Fig. 37.4B).
A B
FIGURA 37.2 A) Fissura pr-forame cicatricial de Keith. B) Observa-se durante a protruso labial,
depresso na cicatriz.
FIGURA 37.3 Fissura pr-forame completa associada fissura ps-forame incompleta.
A B
FIGURA 37.4 A) Fissura submucosa, nota-se zona translcida mediana no palato. B) Viso
nasolaringoscpica de fissura submucosa oculta, nota-se depresso na superfcie do vu palatino.
Fissura submucosa
Na fissura submucosa ocorre a clssica trade, associada
voz de qualidade predominantemente nasal:
vula bfida.
Distase da musculatura velar, observando-se uma zona
translcida mediana.
Chanfradura na borda posterior do palato (palpvel com o
dedo).
Na observao clnica, encontramos casos de fissura

submucosa associada vula ntegra. Encontramos tambm
casos mais raros, como a fissura submucosa associada s fissu-
ras pr-forame.
Fissura submucosa oculta

A fissura submucosa oculta de difcil diagnstico clnico, uma
vez que as estruturas da cavidade oral esto aparentemente
ntegras, sendo o nico sinal observvel a qualidade vocal predo-
minantemente nasal. O diagnstico realizado atravs do estudo
nasolaringoscpico da regio velar.
KAPLAN (1975) descreveu um caso apresentando hiperna-
salidade de causa desconhecida e cavidade intra-oral sem altera-
es visveis, com diagnstico intracirrgico de orientao anor-
mal das fibras musculares do vu palatino.
CROFT e cols. (1978) observaram hipoplasia do msculo da
vula e possvel distase da musculatura velar na sua superfcie
nasal atravs de diagnstico nasolaringoscpico.
Esta variedade de associaes de tipos de fissuras pode ser
explicada pelo fato das fissuras labiais serem embriolgica e
patogenicamente diferentes das fissuras de palato.
Diagnstico das fissuras labiopalatinas

O diagnstico das fissuras submucosa e submucosa oculta
freqentemente tardio. O recm-nascido ao apresentar refluxo
nasal na deglutio submetido a exames para detectar outras
patologias como, por exemplo, gastroesofgicas e neurolgicas.
Somente ao iniciar a fala, levantada a hiptese da presena de
uma fissura submucosa pelo comprometimento da qualidade vocal.
O diagnstico da fissura ps-forame incompleta freqente-
mente passa desapercebida por ocasio do nascimento do beb.
So geralmente diagnosticadas nos primeiros dias de vida, quan-
do tentativas frustradas de alimentao por via oral e complica-
es pulmonares (aspiraes recorrentes), levam a me a procu-
rar ajuda mdica.
Atualmente o diagnstico pr-natal das fissuras labiopalatinas
possvel de ser realizado a partir da 16 semana, mais precisamente
na 18 semana de gestao, atravs da ecografia obsttrica. Este

exame normalmente indicado quando existe um antecedente
familiar da patologia ou de outra malformao fetal ou ainda, quando
detectado um agente teratognico como anti-epilpticos, vitamina
A e seus derivados, intoxicao etlica crnica e uso de drogas
(VASQUEZ, BUIS, MARTINEZ, 1994).
Na avaliao das fissuras labiopalatinas uma questo
torna-se essencial: a fissura isolada e de bom prognstico ou
faz parte de um quadro sindrmico com malformaes mlti-
plas? Nestes casos, o prognstico no depende exclusiva-
mente da presena da fissura, mas das outras anomalias
associadas. No caso de estar associada a malformaes
mltiplas craniofaciais, neurolgicas, auditivas, cardacas e
outras, o importante conhecer a patologia principal para se
priorizar os tratamentos.
CARACTERSTICAS ANATMICAS DAS FISSURAS

LABIOPALATINAS
Na fissura labial unilateral, observa-se a insero anmala
das fibras musculares da poro superior do segmento maior
do orbicular do lbio na base da columela do nariz e das fibras
musculares do segmento menor na base da narina afetada,
provocando uma inclinao caudal da asa do nariz. Nas
fissuras labiais bilaterais, as fibras das duas hemipores
superiores do msculo orbicular inserem-se na base das duas
narinas, com presena do prolbio que no contm fibras
musculares.
Nas fissuras palatinas, nota-se hipodesenvolvimento muscu-
lar da aponeurose palatina e do msculo tensor do vu palatino.
Os msculos elevadores do vu palatino encontram-se anomala-
mente inseridos na borda posterior do palato ou acompanhando
a borda ssea medial da fissura.
Nas fissuras labiopalatinas, as inseres anmalas da mus-
culatura labial e palatina tornam-se antifuncionais. Na fissura
labial, a musculatura se torna atrfica, impropriamente posicionada,
interferindo na postura e funo oral. Na fissura palatina, a
musculatura no cumpre sua funo de fechamento velofarngeo
e proteo das vias areas superiores.
ATUAO INTERDISCIPLINAR
A reabilitao completa dos pacientes portadores de fissuras
labiopalatinas constitui a meta principal de todo o tratamento
realizado em equipe (Fig. 37.5). O tratamento no exclusiva-
mente cirrgico, mas sim interdisciplinar, no qual todas as reas
se complementam. Cada profissional faz sua avaliao especfi-
ca, estabelece o seu seguimento pr e ps-cirrgico dentro do
planejamento da equipe. O tratamento requer pacincia e tempo,

tanto dos pais como dos profissionais.
Equipe interdisciplinar:
Cirurgia plstica
Gentica
Pediatria
Otorrinolaringologia
Ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares
Nutrio
Fonoaudiologia
Sade mental
Servio social
Outros
Cirurgia plstica
Nutrio Gentica
Servio social Pediatria geral

Paciente
FLP
Ortodontia Sade mental
Otorrino Outros
Fonoaudiologia
FIGURA 37.5 Equipe interdisciplinar.
Cirurgia plstica
O cirurgio plstico faz a avaliao do tipo de fissura, planeja a
cronologia do seu tratamento e realiza a cirurgia. fundamental que
o cirurgio conhea a fundo as alteraes anatmicas especficas
das fissuras labiopalatinas, a fim de restaurar a anatomia e propor-
cionar o equilbrio muscular, restabelecendo as funes alteradas e
promovendo um crescimento facial adequado, possibilitando assim
a correo funcional a ser realizada pelo fonoaudilogo.
A cronologia e a tcnica cirrgica eleita variam segundo cada
cirurgio. A maioria dos cirurgies realiza a queiloplastia, correo
cirrgica dos lbios, por volta dos 3 meses de idade. Nesta poca,
a criana j atingiu o peso adequado, cerca de 6 kg, e a regio
labial apresenta dimenses anatmicas favorveis para serem
manipuladas cirurgicamente. Cuidados especiais devem ser to-
mados com crianas prematuras cujo desenvolvimento fsico

geralmente mais lento.
A fissura transforame bilateral assume maior gravidade, no
s pelas alteraes anatmicas, como pelas funcionais presen-
tes. Conseqentemente, seu tratamento torna-se mais difcil e as
tcnicas cirrgicas nem sempre conseguem sanar todos os pro-
blemas relacionados a esta anomalia. A pr-maxila, livre dos
segmentos da maxila e da ao modeladora e reguladora exerci-
da pelo msculo orbicular oral, que se encontra fendido, projeta-
se livremente, em grau varivel, para frente e para cima, devido ao
crescimento do septo cartilaginoso.
Na cronologia cirrgica clssica, a maioria dos cirurgies
realiza a palatoplastia, correo do palato, em dois tempos: a
anterior, entre 12 e 15 meses, e a posterior, at os 18 meses,
visando fundamentalmente obter o fechamento total do palato
antes do incio da fala articulada.
Existe uma diversidade de tcnicas, seqncia e faixa etria
para a realizao das cirurgias. O importante compreender que
no h uma cronologia padro. A lgica teraputica depende da
experincia e da filosofia de cada equipe.
Na literatura, os autores divergem quanto idade ideal da
cirurgia devido s repercusses no desenvolvimento sseo da
face e no desenvolvimento da fala. Quanto problemtica auditi-
va, a comparao entre cirurgias precoces ou tardias do palato
posterior no demonstram diferena quanto incidncia de otite
mdia secretora.
Gentica
O geneticista avalia o caso para determinar possveis causas
e orienta a famlia quanto ao risco de repetio da patologia. Nos
casos de fissuras labiopalatinas associadas a sndromes, o
diagnstico detalhado importante no planejamento cirrgico e
demais tratamentos. Por exemplo, na Trissomia 13 (sndrome de
Patau) h importante cardiopatia; na sndrome velocardiofacial h
risco de seco da artria cartida durante a faringoplastia devido
presena de ectopia da cartida.
O aconselhamento gentico oferece famlia a opo de gerar
ou no outros filhos mediante o conhecimento do risco de repeti-
o da patologia.
Pediatria
O pediatra avalia o desenvolvimento ponderoestatural e as
condies gerais da criana, verificando se h queixa quanto a
dificuldades constantes de deglutio comprometendo o estado
nutricional, que pode ser um problema isolado prprio da fissura,
decorrente de distrbios transitrios normais da infncia ou patolo-
gias que requerem conhecimentos de reas especficas como
neurologia, pneumologia gastroenterologia e otorrinolaringologia.
KOBINGER, ZUCCOLOTTO, COCOZZA (1996) enfatizam a importncia

do diagnstico diferencial correto dos distrbios da deglutio.
As crianas, ao apresentarem condies cirrgicas ideais, so
encaminhadas ao cirurgio plstico.
Otorrinolaringologia
O otorrinolaringologista realiza o diagnstico, o acompanha-
mento e a conduta nos casos de infeces e alteraes auditivas,
de vias areas superiores, de faringe e de laringe.
Os indivduos portadores de malformaes craniofaciais so
de risco para o desenvolvimento de perdas auditivas de acordo
com o Joint Committee on Infant Hearing (1994). MACHADO e cols.
(1995) identificaram cerca de 76% de achados imitanciomtricos
sugestivos de alterao condutiva em indivduos portadores de
fissuras palatinas nas idades de 2 meses a 12 anos, independen-
temente da correo cirrgica do palato.
A atresia parcial de coanas outra malformao associada
s fissuras labiopalatinas, principalmente nos quadros
sindrmicos, considerada um fator determinante de dificuldade
de respirao no recm-nascido e que requer o acompanha-
mento otorrinolaringolgico.
Ortodontia e odontopediatria
A seqela ssea das fissuras labiopalatinas determina altera-
es importantes no crescimento dos processos alveolares e das
arcadas dentrias, interferindo no crescimento facial, caracteriza-
do por hipoplasia maxilar. A interveno da ortopedia funcional
pr e ps-cirrgica so de fundamental importncia para direcio-
nar o crescimento dos segmentos alveolares e propiciar correo
ortodntica (Fig. 37.6A e B; e Fig. 37.7A e B).
A B
FIGURA 37.6 A) Fissura transforame bilateral com protruso da pr-maxila. B) Fissura transforame
unilateral muito larga, com lcera de contato na mucosa do vmer causada pelo bico da mamadeira.
Indicao de uso de placa palatina pr-cirrgica em ambos os casos.
A B
FIGURA 37.7 A) Placa palatina ortopedia pr-cirrgica. B) Beb com a placa palatina. (Fotos cedidas
pela Prof. Dr. Mrcia Andr. Disciplina de Prtese Buco-maxilo-facial da Faculdade de Odontologia
da Universidade de So Paulo/FOUSP.)
Nutrio
Os pacientes portadores de fissuras labiopalatinas freqen-
temente apresentam carncia nutricional por falta de informa-
o da famlia em relao ao valor nutritivo dos alimentos e
medo de alimentar a criana frente s dificuldades de alimenta-
o por via oral. O nutricionista, em conjunto com o pediatra e
o fonoaudilogo, orienta a me principalmente nos casos em
que a presena de anemia e baixo peso impossibilitam a cirurgia
dentro da cronologia eleita.
Fonoaudiologia
O fonoaudilogo tem atuao efetiva dentro da equipe no
diagnstico e no acompanhamento pr e ps-cirrgico, com
intervenes adequadas a cada fase do seu desenvolvimento e
planejamento cirrgico.
Sade mental (psicologia e terapia ocupacional)

Algumas crianas apresentam dficits motores, retardo ou
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) compro-
metendo a evoluo da terapia fonoaudiolgica. Este atraso
deve-se a vrios fatores como concepo indesejada, quebra
da relao do apego entre a me e a criana, superproteo e
rejeio. Outro fator importante relaciona-se a postura cervical
no ato da alimentao, que se for mantida inadequada pode
acarretar futuras alteraes posturais (PEREIRA , 1995).
O atendimento pode ser mensal ou semanal, dependendo
da necessidade e da faixa etria da criana. Os profissionais
trabalham em conjunto com o fonoaudilogo. Ao tomarmos esta
norma de conduta, baseados na observao e experincia
adquirida ao longo dos anos de trabalho, reduzimos o tempo de
terapia.
Servio social
O assistente social faz o estudo scio-econmico da famlia,
da dinmica familiar, do ambiente e das condies de moradia
para detectar possveis fatores que interfiram no tratamento
proposto pela equipe e estabelece meios para viabiliz-lo.
ATUAO FONOAUDIOLGICA
Recm-nascido
Quando o primeiro atendimento realizado no berrio, a
atuao deve ser o mais delicada possvel, pois uma malformao
na face do recm-nascido muito difcil de ser aceita pelos pais
e familiares. O sentimento de rejeio est presente e deve ser
encarado, neste momento, como normal, pois a me no espera
nove meses por uma criana com problemas, devendo ser auxi-
liada na elaborao da rejeio e na criao de vnculos positivos
com o recm-nascido para poder colaborar efetivamente no
tratamento. um momento delicado, no qual o vnculo me-filho
no est formado e dele dependem funes vitais da criana,
como a amamentao. Este fato nos traz a questo quanto
dificuldade maior do aleitamento materno ser da criana ou da
me em aceitar amamentar um beb malformado.
O aleitamento materno um fator importante e necessrio para
a formao da imunidade contra infeces respiratrias e otites
mdias, entre outras doenas infectocontagiosas, alm de propiciar
o adequado desenvolvimento da face e a maturao do sistema
motor oral.
Anamnese
Na anamnese devem constar informaes quanto a:
intercorrncias e uso de medicamentos na gestao;
condies do nascimento;
intercorrncias no parto;
antecedentes familiares;
estado emocional da me.
Avaliao
Na avaliao do recm-nascido devem-se considerar:
classificao das caractersticas da malformao, no caso
de sndromes; no se conhecendo a classificao, devem-
se descrever as caractersticas da malformao como por
exemplo: lbio em formato de gaivota, implantao baixa de
orelha, face assimtrica, fcies atpica;
reflexos neuromotores;
condies morfofuncionais dos rgos fonoarticulatrios;
condies de alimentao por via oral: relao entre a fora
da suco e o fluxo do leite.
Na presena de hipersialorria e vias areas obstrudas,

convm que o fisioterapeuta ou a enfermeira aspirem a secreo
antes da alimentao. A presena de hipersialorria pode ser um
sinal de incoordenao no ato de deglutir com risco de aspirao
pulmonar. Nessa fase, as aspiraes com conseqente pneumo-
nia e parada cardiorrespiratria podem ocorrer, sendo uma das
causas de mortalidade de recm-nascidos portadores de fissuras
labiopalatinas.
Na seqncia de Pierre Robin, caracterizada por micrognatia,
glossoptose e fissura palatina em forma de U invertido, os cuida-
dos so redobrados devido aos srios problemas respiratrios,
utilizando-se tcnicas de reanimao especficas:
Postura em decbito ventral ou lateral exagerado e elevao
do bero.
Reequilbrio muscular da regio orofacial atravs de massa-
gens.
Estimulao da suco.
Alimentao por sonda nasogstrica combinada com via
oral, se necessrio, nos primeiros dias de vida.
A eleio da postura, ventral ou lateral e da elevao do bero,
cabeceira ou ps, devem ser aquelas que proporcionem maior
conforto respiratrio ao recm-nascido, cedendo a tiragem inter-
costal e os sinais de desconforto.
Alimentao
O ideal o aleitamento materno, mas diante da dificuldade da
criana na alimentao ou da me em lidar com a situao,
freqentemente adotada a mamadeira. O uso da sonda naso-
gstrica fica restrito a casos especiais como na seqncia de
Pierre Robin nos primeiros dias de vida ou cardiopatias, para se
evitar situaes de estresse e esforo e conseqente perda de
peso e risco de vida.
A postura de alimentao dever ser totalmente vertical, para
impedir o refluxo nasal e aspirao broncopulmonar.
Quanto ao bico preconiza-se o tipo ortodntico por ter o
bulbo mais curto, o que propicia a anteriorizao da lngua.
Normalmente, a lngua encontra-se inserida na fenda e, portan-
to, posteriorizada. Contudo, algumas crianas tm dificuldade
de adaptao a este formato de bico, ocorrendo perda significa-
tiva de peso. Nestes casos, temos que ser maleveis tentando
outros formatos, partindo do princpio de que o bico bom
aquele no qual a criana consegue sugar. O furo tem que ser
adequado fora de suco do beb, com o fluxo de leite
prximo ao gotejar constante, permitindo que a criana se
alimente com ritmo e coordenao da suco, deglutio e
respirao, mantendo-se sempre o bico cheio de leite evitando-
se assim a ingesto excessiva de ar.
Alguns sinais nos fazem suspeitar de incoordenao de
suco e de deglutio como a contrao e o rubor da regio
supraciliar, devendo a me interromper o fluxo de leite abaixan-

do o frasco da mamadeira sem retirar o bico da cavidade oral, a
fim de que o beb faa as pausas necessrias para a respirao.
Na ocorrncia de regurgitaes e vmitos constantes, deve-
se averiguar detalhadamente como os alimentos esto sendo
administrados, observando-se tambm a criana no momento
da alimentao.
Normalmente o tempo de mamada varia em torno de 20 a
30min, respeitando-se as limitaes individuais e da patologia.
Observamos o ganho de peso mensal, que deve ser em torno de
600 g, no mnimo, para verificar se a tcnica de administrao
alimentar est correta.
Algumas manobras favorecem a suco como:
puxar o bico levemente para fora;
pressionar a face externa das bochechas;
pressionar a regio submandibular;
apertar o frasco da mamadeira e/ou bico;
pressionar o bico sobre a lngua.
Durante o primeiro ms de vida, convm que se fracione o
horrio da alimentao em intervalos de 2/2h e sempre que o beb
sentir fome, at que forme seu relgio biolgico, passando ento,
a alimentar-se num intervalo de 3/3h.
Quando a fissura labiopalatina uma malformao isolada,
em duas semanas aproximadamente, o beb estar se alimen-
tando bem por via oral. Caso ultrapasse este perodo com
dificuldades constantes, apesar das manobras adequadas, con-
vm encaminhar o recm-nascido para avaliao diagnstica
de outras patologias, por exemplo, laringomalacia, fstulas
traqueais, incoordenao cricofarngea, alteraes pulmona-
res, cardacas, gastroesofgicas, urinrias e neurolgicas. Na
seqncia de Pierre Robin, este perodo de aproximadamente
2 meses.
A funo do fonoaudilogo atender s necessidades da
criana, esclarecer a famlia, orientando com segurana e
mostrando que existem recursos para a reabilitao. A partir
da, o vnculo me-criana-terapeuta torna-se pea fundamen-
tal em todo o processo teraputico.
Fonoaudilogo
Paciente Famlia
0 a 3 anos de idade
O acompanhamento nessa fase mensal, com avaliao do
desenvolvimento global da criana, incluindo orientaes me
quanto aos aspectos:
motor
auditivo
cognitivo
lingstico
nutricional
A alimentao um fator importante nessa fase, pois dar

criana condies para a realizao da cirurgia, uma vez que
a presena de anemia e desnutrio a inviabilizam. Sua impor-
tncia tambm se reflete na maturao da musculatura orofacial
propiciando um crescimento facial favorvel. O tipo e consis-
tncia dos alimentos no so diferentes dos oferecidos para a
criana sem fissuras labiopalatinas quanto poca de introdu-
o.
A me dever ser esclarecida quanto importncia das
vitaminas e ferro presentes nos alimentos: vitamina C, na preven-
o de gripes, resfriados, aumento da imunidade, cicatrizao da
cirurgia; ferro, na preveno de anemias; vitamina K, na preven-
o de hemorragias.
A orientao para proteger a boca dos bebs antes da
queiloplastia com fraldas, quando sair rua nos dias frios, a fim de
aquecer o ar inspirado, diminui a ocorrncia de resfriados e
infeces respiratrias to freqentes nestes pacientes.
Desenvolvimento cognitivo-motor
O desenvolvimento cognitivo-motor est relacionado ao da
fala, devendo ser valorizado, explicando-se me cada fase do
desenvolvimento na qual o beb se encontra e orientando-a
quanto a atividades de estimulao. PEREIRA (1995) constatou
que geralmente estas crianas desenvolvem-se hipoativas,
manipuladoras, com contato pobre, dificuldades de vivenciar
situaes novas, inseguras e dependentes, introvertidas e emoci-
onalmente imaturas, apresentando conseqentemente dificulda-
des na rea psicomotora.
O desenvolvimento cognitivo motor adequado e a capacidade
de manter a ateno e a concentrao em atividades dirigidas so
fatores fundamentais para a realizao do processo teraputico
em torno dos 3 anos de idade.
O desempenho da criana avaliado nos retornos mensais.
Caso no se encontre dentro dos padres normais de desenvol-
vimento, deve-se procurar a etiologia orgnica ou funcional,
muitas vezes com um circunstancial agravante e realizar os
devidos encaminhamentos.
Desenvolvimento da linguagem e fala

As alteraes no desenvolvimento da linguagem e da fala
enquadram-se nos distrbios de aquisio de fala, uma vez que
estas crianas cumprem as etapas de aquisio da linguagem
dentro da normalidade, estando apenas comprometido o seu de-
sempenho de fala, no havendo portanto atraso na aquisio, como
erroneamente pode ser interpretado. Caso ocorra um atraso na
aquisio da linguagem e fala, deve-se procurar uma etiologia
auditiva, neurolgica, cognitiva ou afetivo-emocional, tornando-se
esta a prioridade no tratamento, respeitando-se as limitaes im-
postas pela patologia agravante.
Os distrbios relacionados funo auditiva referem-se otite
mdia secretora durante os primeiros anos de vida, levando a
possvel alterao no processamento auditivo central.
A me orientada a estimular a linguagem oral fazendo uso
de jogos voclicos, proporcionando modelos positivos de fala,
realizando contato visual antes de iniciar sua emisso, a fim de
desenvolver a ateno auditiva para sons verbais, estimulando a
audio mono e binaural e assim minimizar os possveis efeitos da
otite no desenvolvimento de fala da criana. Valorizando os atos
de comunicao ao entender a emisso da criana e seus
esforos em se comunicar, apesar das limitaes impostas pela
fissura, a me estar reforando seu desempenho de fala.
A superproteo familiar como um fator circunstancial restringe
a qualidade e quantidade de estmulos recebidos pela criana, o que
pode resultar em um atraso de desenvolvimento de fala. A fala um
comportamento aprendido com parmetros observveis. Na crian-
a portadora de fissura labiopalatina, as tentativas de comunicao
so pouco efetivas e frustrantes em decorrncia do distrbio
articulatrio. A famlia no entendendo essas tentativas antecipa-se
na resposta ou atende a outros meios de comunicao, geralmente
o gestual, prejudicando o processo de desenvolvimento da fala.
As orientaes fonoaudiolgicas nesta fase so, portanto,
primordiais.
Funo auditiva
O fonoaudilogo e a famlia devem ficar atentos para detectar
possveis sinais de alteraes auditivas. Recomenda-se avalia-
o audiolgica peridica a cada 6 meses atravs da realizao
de audiometria e imitanciometria. A otite mdia secretora a
causa mais freqente das alteraes auditivas.
PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLGICOS NO
PS-CIRRGICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS
Os cuidados ps-operatrios imediatos envolvem a alimenta-
o, que deve ser reiniciada to logo a criana esteja acordada da
anestesia, mantendo dieta lquida e em temperatura ambiente,
por 15 a 20 dias. Os bicos de mamadeiras e chupetas so

suspensos por 20 dias. Os membros superiores devem ser imo-
bilizados em extenso no caso da criana ter o hbito de suco
digital ou de levar a mo boca.
No ps-operatrio, podemos ter complicaes imediatas como
obstruo das vias areas por edema e/ou sangramento, hemor-
ragias, infeces e deiscncias.
A avaliao fonoaudiolgica realizada 30 dias aps a
queiloplastia, devendo ser observado o resultado cirrgico quanto
ao aspecto anatomofuncional: mobilidade, tono muscular, cicatri-
zes, encurtamentos, entalhes ou aderncias. A me orientada
quanto a massagens e exerccios de mobilidade na regio da
cicatriz do lbio. As massagens tm por finalidade amenizar a
hipertrofia da cicatriz, proporcionando mobilidade labial: protru-
so, distenso e ocluso com presso. Deve ser realizada com o
dedo indicador no incio da cicatriz, junto ao orifcio narinrio,
descendo no sentido da cicatriz em movimentos circulares com
presso firme, mas suave, at o vermelho do lbio. Convm usar
um creme hidratante para facilitar a manobra na face externa do
lbio. O mesmo procedimento realizado com o dedo indicador na
face interna e o polegar na face externa do lbio. As massagens
so seguidas de exerccios de mobilidade com o auxlio dos
dedos. A me deve escolher o horrio no qual a criana apresenta-
se mais receptiva, permitindo assim a realizao do procedimen-
to. As massagens so interrompidas quando a regio cicatricial
tornar-se mais malevel, sem sinal de hipertrofia, permitindo a
mobilidade labial adequada. Deve-se retomar o acompanhamen-
to mensal ou semanal conforme o programa individual estabele-
cido.
A avaliao fonoaudiolgica ps-palatoplastia realizada
tambm 30 dias aps a cirurgia, observando-se o resultado
cirrgico da reconstruo anatomofuncional do palato mole, pala-
to duro e arcadas alveolares.
Palato mole
Extenso em relao parede posterior da faringe.
Presena de fstulas, cicatrizes hipertrficas ou deiscncias.
Mobilidade do vu palatino e medializao das paredes
laterais da faringe atravs do reflexo de vmito ou choro em
crianas menores e atravs da emisso das vogais susten-
tadas /a/ ou /e/ em crianas maiores e adultos.
A avaliao clnica da mobilidade do vu palatino e medializa-

o das paredes laterais da faringe tm por finalidade detectar as
seqelas iatrognicas ps-cirrgicas. A emisso da vogal /a/ pode
ser realizada sem o fechamento velofarngeo completo por alguns
indivduos, contudo apresenta-se como um parmetro clnico
para verificarmos se a mobilidade est preservada.
Palato duro
Aspecto da cicatriz cirrgica.
Presena de fstulas ou deiscncias.
Presena de atresia.
Arcadas alveolares e dentio

Presena de alteraes oclusais e falhas dentrias.
Presena de fstulas anteriores.
A qualidade vocal e a articulao so reavaliadas aps a

realizao das cirurgias.
O acompanhamento fonoaudiolgico mensal dos bebs a partir
dos 18 meses poder ser espaado a cada 2 ou 3 meses, caso estes
apresentem um bom desenvolvimento neuropsicomotor e de lin-
guagem, at completarem 36 meses de idade. Nesta fase, as
orientaes visam emisso da fala atravs de exerccios que
facilitem o fluxo de ar oral, presso e protruso labial, elevao da
ponta de lngua. Os indivduos portadores de fissuras labiopalatinas
geralmente apresentam, alm das seqelas cirrgicas, alteraes
prxicas dos rgos fonoarticulatrios, mantendo a lngua em
postura baixa, substituindo os movimentos de ponta pelo dorso na
emisso dos fonemas linguoalveolares, lbio superior com mobili-
dade limitada prejudicando a qualidade da fala.
A partir dos 3 anos de idade

A criana, se necessrio, poder iniciar terapia semanal aproxi-
madamente aos 36 meses, em sesses individuais ou em grupo,
sendo estas mais produtivas. Os objetivos da terapia fonoaudiolgi-
ca visam ao controle neuromuscular e coordenao dos rgos
fonoarticulatrios na emisso dos sons de fala transferindo a
emisso correta dos sons para a fala espontnea (carry-over).
Os indivduos portadores de fissuras labiopalatinas apresen-
tam distrbios da comunicao decorrentes de fatores orgnicos,
funcionais e/ou circunstanciais agravantes.
Fatores orgnicos
Resultado anatomofuncional do tratamento cirrgico.
Insuficincia velofarngea.
Fatores individuais, como cicatrizao.
Alteraes dentrias e oclusais.
Distrbios da audio, perifrico e/ou central.
Distrbios respiratrios.
Outros comprometimentos.
Fatores funcionais
Manuteno de padres neuromusculares aprendidos in-
corretamente.
Fatores circunstanciais
Desenvolvimento afetivo-emocional.
Atitudes inadequadas dos pais por superproteo ou aban-
dono.
Meio ambiente pouco estimulador, principalmente no que se
refere comunicao e estimulao sonora.
Orientao inadequada dos profissionais da sade.
O indivduo portador de fissuras labiopalatinas pode apresen-

tar alteraes de fala, resultantes de movimentos compensatrios
principalmente na emisso dos sons plosivos, por aduo brusca
das pregas vocais caracterizando o golpe de glote; e nos fricativos,
ocorrendo uma frico audvel do fluxo de ar na regio posterior
da orofaringe, pela alterao prxica da lngua, na tentativa de
evitar escape de ar nasal, caracterizando as fricativas farngeas.
Estas compensaes articulatrias podem ser indicativas de
insuficincia velofarngea, diagnosticada atravs de exames ob-
jetivos especficos.
Pode ocorrer tambm:
co-articulao quando a substituio compensatria pre-
cedida por uma articulao correta do som de fala;
o enfraquecimento dos fonemas sonoros por dificuldade de
manter a sonorizao devido tenso larngea e/ou hipoto-
nia da parte mdia da lngua;
a omisso de consoantes;
alterao de ponto articulatrio nos sons linguoalveolares
/t, d, n, l/ com projeo lingual;
alterao do ponto e modo articulatrios dos sons fricativos
/s, z/ com projeo lingual na tentativa de canalizar o fluxo
areo bucal;
nos sons bilabiais, a projeo lingual poder ser compensa-
tria a uma seqela labial importante.
A presena de sincinesias faciais indicativa de insufi-
cincia velofarngea, na tentativa de realizar um ponto de
constrio nasal anterior. As alteraes do ritmo de fala,
normalmente acelerado, piora a qualidade da emisso, tor-
nando-a mais nasal, uma vez que os pontos articulatrios so
pouco definidos.
Os mecanismos articulatrios compensatrios posteriorizam
a lngua, com uso acentuado do dorso, anteriorizando a mand-
bula durante a fala, acarretando tenso na regio farngea e
larngea, piorando a funo velofarngea.
PINHO & JOO (1995) observaram em sua experincia clnica
com as disfonias, relaes significativas entre determinados tipos
de fendas glticas e o fechamento velofarngeo deficiente. Pode-
mos considerar as fendas glticas como secundrias insuficin-
cia velofarngea, em decorrncia da tenso gerada na regio
larngea na tentativa de controlar o escape nasal.
TERAPIA FONOAUDIOLGICA APS

PALATOPLASTIA PRIMRIA
Conhecendo-se o mecanismo de fala do indivduo portador de
fissuras labiopalatinas, torna-se simples estabelecer um progra-
ma teraputico adequado a cada caso. Os pontos de articulao
devem ser anteriorizados, usando-se pistas visuais, tteis e
auditivas para a correta colocao do fonema na presena de
substituies compensatrias.
Os profissionais que trabalham com indivduos portadores de
fissuras labiopalatinas chegaram mesma concluso quanto
necessidade de correo das articulaes compensatrias com
adequao dos pontos articulatrios dos sons da fala, direcionan-
do o fluxo de ar areo para a cavidade oral, utilizando tcnicas
diretas anteriormente preconizadas, adaptadas ou mesmo cria-
das pelo profissional. A utilizao de pistas auditivas, visuais e
tteis so fundamentais neste processo, uma vez que nosso
objetivo maior desenvolver a conscincia fonolgica do indivduo.
O importante dar nfase s pistas auditivas. Sugerimos
aumentar a durao da emisso dos sons fricativos surdos em
relao ao seu par sonoro e dos sons plosivos sonoros em relao
ao seu par surdo. Aumentar a durao da aspirao na emisso do
som k/ e emitir o som /l/ com maior durao de tempo comparado ao
/r/ (RUSSO & BEHLAU, 1993), favorecendo o reconhecimento auditivo
dos sons e realizando o treinamento auditivo com os sons verbais.
Iniciamos o treino de fala com a emisso prolongada das vogais.
Sugerimos que se mantenha a hierarquia de emisso dos sons de
fala, elegendo mais do que um som de fala alterado de acordo com
a facilidade de emisso apresentada pela criana. Primeiramente
solicitamos a emisso isolada e prolongada; em seguida, associada
emisso de vogais; depois, em slabas com vogais prolongadas e
com elevao da freqncia fundamental e da intensidade; em
palavras, com a slaba na posio inicial, medial e final; em frases
curtas com predominncia do som eleito e por fim, em frases
complexas e textos. As atividades que envolvem as rimas propiciam
ateno auditiva aos sons da fala.
aaaaaaaaa
aa
a a a
a a
ffffff
fffuuua
fffuuuaaa
fffuuuaaaaaaaa
fffuuuaaaaaaaaaaaa
fffaaaaaaaaaaaaaaaa
fffacaaa
faca
Exemplo do treino de fala vogal /a/ e som fricativo /f/
No processo teraputico para adequao dos padres de

articulao, a qualidade vocal predominantemente nasal no deve
ser valorizada num primeiro momento. GREENE (1972) Apud PICCOLI
(1994) definiu escape nasal como a frico audvel que ocorre
durante a emisso das consoantes, enquanto a nasalidade da voz
est relacionada emisso das vogais. Na atuao clnica, obser-
vamos indivduos que apresentam um escape nasal audvel durante
a emisso de determinada consoante, contudo no podem ser
classificados pela anlise perceptiva auditiva como uma voz de
qualidade predominantemente nasal. Os achados nasolaringosc-
picos, em alguns casos, no concordam com os da anlise perceptiva
auditiva. Pode ocorrer o julgamento auditivo da presena de uma
grande nasalidade na voz porm com um pequeno gap no fecha-
mento velofarngeo, na avaliao nasolaringoscpica. GREENE (1972)
e PRATER & SWIFT (1986) Apud PICOLLI (1994) afirmaram que a
nasalidade da voz determinada por outros fatores e no exclusi-
vamente pelo fechamento velofarngeo, estando envolvidas princi-
palmente a posio da lngua, a abertura da boca, a intensidade e
a freqncia fundamental do som larngeo.
Exerccios com sons de fala emitidos atravs do fluxo areo
direcionado para a cavidade oral permitem o relaxamento da regio
perioral e faringolarngea. Muitas vezes, tcnicas inadequadamente
selecionadas ou aplicadas provocam tenso larngea. A utilizao
do som basal como recurso teraputico para disfonias orgnicas,
funcionais e organofuncionais j foi bastante comprovada e divulgada
por autores como BOONE & MCFARLANE (1988), BEHLAU & PONTES
(1990a; 1995b), CARRARA (1991), PINHO & PONTES (1991) demons-
trando seu efeito como indutor de ajuste musculoesqueltico mais
favorvel numa emisso subseqente no registro modal, uma vez
que realizado com a laringe abaixo do ponto de deglutio, com
pregas vocais bastante espessas e, portanto, com maior rea de
mucosa livre para vibrar. MACHADO (1996) demonstrou que o uso do
som basal implica numa maior constrio da parte nasal da faringe
comparado ao registro modal, sugerindo-o como recurso teraputi-
co nas insuficincias ou incompetncias velofarngeas em casos
selecionados. O uso do som basal, visando adequao da
qualidade vocal, permite atravs da emisso de vogais neste
registro vocal, atuar diretamente na parte nasal da faringe de forma
isomtrica. A utilizao do espelho de Glatzel na realizao da prova
teraputica um recurso clnico na indicao do uso do som basal.
A reavaliao nasolaringoscpica para diagnstico e conduta
deve ser indicada quando, aps um perodo de terapia articulatria,
as articulaes compensatrias e qualidade vocal predominante-
mente nasal persistirem na fala espontnea.
INSUFICINCIA VELOFARNGEA (IVF)

A compreenso da funo velofarngea imprescindvel para o
fonoaudilogo que trabalha com fissuras labiopalatinas. A funo
velofarngea alterada um dos aspectos mais comumente observa-

dos durante a avaliao da fala do indivduo portador de fissura do
palato. O fechamento adequado do esfncter velofarngeo no proces-
so da articulao dos sons orais da fala permite que toda corrente
area sonorizada seja direcionada para a cavidade oral, na qual, pela
ao dos elementos articulatrios, produzir a fala normal.
A terapia fonoaudiolgica corrige os mecanismos articulatrios
compensatrios que so os componentes secundrios da insufi-
cincia velofarngea. Enfatizamos que a terapia fonoaudiolgica
no corrige a insuficincia velofarngea.
L ANG & KIPFMUELLER (1969) definiram a incompetncia
velofarngea como sendo a incapacidade de fechamento do
esfncter velofarngeo de ordem funcional, na qual as estruturas
anatmicas apresentam-se aparentemente ntegras e a insufi-
cincia velofarngea, como sendo a falta de tecido necessrio ao
fechamento velofarngeo.
A funo velofarngea depende da integridade da musculatura
palatofarngea, porm em alguns casos, mesmo aps uma ade-
quada cirurgia reconstrutiva do palato, o indivduo apresenta uma
voz predominantemente nasal por provvel hipoplasia congnita
desta musculatura.
TABITH (1989) classificou as etiologias das insuficincias
velofarngeas em orgnicas, funcionais e associao de ambas.
Orgnicas
Desproporo palatofarngea congnita constituda por pa-
lato curto congnito, faringomegalia ou associao de ambos.
Desproporo palatofarngea adquirida decorrente de ade-
noidectomia.
Alteraes anatmicas dos msculos do palato e do anel
velofarngeo.
Paresia ou paralisia palatina, central ou perifrica.
Funcionais
Deficincia mental.
Deficincia auditiva.
Associao desses fatores
MSCULOS PALATOFARNGEOS
Os msculos da regio da faringe nasal so:
msculo tensor do vu palatino;
msculo elevador do vu palatino;
msculo da vula (par)
msculo palatofarngeo
msculo constritor superior da faringe;
msculo palatoglosso.
Msculo tensor do vu palatino

No tem atividade pneumtica, estando mais limitado deglu-
tio, acredita-se que efetua a abertura da tuba auditiva, abaixando
ligeiramente a poro anterior do vu durante a deglutio.
Msculo elevador do vu palatino

No fechamento velofarngeo, traciona o vu para cima e para
trs em direo parede posterior da faringe nos adultos. Nas
crianas, a sua angulao mais vertical, elevando o vu contra a
massa adenoideana. Dentre os msculos palatofarngeos, o ms-
culo elevador do vu palatino e o msculo da vula so considera-
dos os mais importantes no fechamento velofarngeo completo.
Msculo da vula (par)

Localizado na face dorsal do vu, conhecido como eminncia
do elevador, promove o fechamento da linha mdia do esfncter
velofarngeo. Clinicamente, observa-se encurtamento da vula.
Msculo palatofarngeo
Tensiona a parede lateral farngea superior e medialmente,
estreitando a orofaringe. Sem funo nos sons nasais.
Msculo constritor superior da faringe

Estreita a parte nasal da faringe com medializao da parede
lateral e com menor deslocamento da parede posterior.
Msculo palatoglosso
Movimenta o vu palatino para baixo e para frente.
Padres de fechamento velofarngeo

SKOLNICK, MCCALL , BARNES (1973) classificaram os padres
de fechamento velofarngeo em:
Coronal Quando h maior participao do vu palatino no

Sagital Quando h maior participao das paredes laterais
da faringe no fechamento velofarngeo.
Circular Quando h participao similar do vu palatino e
paredes laterais da faringe no fechamento velofarngeo.
Circular com prega de Passavant Considerado como uma
variao do tipo circular, quando h a formao da prega de Passavant
na parede posterior da faringe durante o fechamento velofarngeo.
H controvrsias quanto eficcia do fechamento circular

com auxlio da prega de Passavant, eminncia que se forma na
parede posterior da faringe, devido a sua localizao que pode ser
velar, vertical ou uvular.
DIAGNSTICO DA INSUFICINCIA VELOFARNGEA

O primeiro diagnstico da insuficincia velofarngea clnico,
detectando-se sinais como qualidade vocal predominantemente
nasal, distrbios articulatrios caracterizados principalmente por
substituies glticas e otites de repetio. Esses sinais combina-
dos podem ser indcios da presena da insuficincia velofarngea,
que ser confirmada atravs de uma avaliao objetiva para se
verificar o grau desta insuficincia velofarngea.
Avaliao clnica da insuficincia

velofarngea
A avaliao clnica tem por finalidade detectar:
Hipernasalidade Utilizando-se o teste de ressonncia cul
de sac (BZOCH, 1979). O paciente emite a vogal /i/ fechando e
abrindo as narinas com os dedos polegar e indicador. No paciente
normal no observamos alteraes de ressonncia.
Escape de ar nasal Utilizando-se o espelho de Glatzel,
colocado horizontalmente abaixo das narinas, e pedindo ao
paciente para soprar e emitir os sons /s/, /f/ e // prolongados
isoladamente e associados vogal /i/. Normalmente, no deve
haver embaamento do espelho. No devemos realizar essa
prova diagnstica na presena de substituies glticas, pois dar
um falso negativo.
Distrbios articulatrios Avaliando-se o sistema fonmico
para detectar substituies glticas como golpe de glote, fricativas
farngeas, sigmatismo larngeo e co-articulao. A presena das
substituies glticas podem ser indcio de insuficincia
velofarngea, mas podem mascar-la. Por esse motivo, devem ser
corrigidas e somente a sua persistncia, aps terapia fonoarticu-
latria adequada, considerada como sinal de insuficincia
velofarngea.
Avaliao objetiva da insuficincia

velofarngea
A avaliao objetiva realizada para diagnstico do grau da
insuficincia velofarngea, podendo ser realizada atravs de ima-
gens radiolgicas, sendo a videofluoroscopia e a nasolaringoscopia
as mais utilizadas. Cada exame tem suas vantagens e limitaes.
O ideal ser a combinao dos dois para a avaliao esttica e
dinmica na fala e deglutio. A necessidade de colaborao do
paciente muitas vezes inviabiliza a avaliao nasofaringoscpica
em pacientes de uma faixa etria menor. Como so pacientes j
muito manipulados por exames, procedimentos mdicos e cirr-
gicos, tendem a resistir com medo ao exame, exigindo do mdico
muito tato e sensibilidade. Na videofluoroscopia, a desvantagem
a exposio radiao.
Pelo resultado da avaliao do grau da insuficincia velofa-

rngea, o prximo passo determinar a conduta imediata, cirrgi-
ca ou terapia fonoaudiolgica.
Tratamento cirrgico nas insuficincias

velofarngeas
O objetivo a correo dos componentes primrios da
insuficincia velofarngea, hipernasalidade e escape de ar na-
sal. A eleio da tcnica cirrgica mais adequada ao tipo de
fechamento velofarngeo ser indicada pelo Cirurgio Plstico.
Na eleio da tcnica o cirurgio leva em conta vrios fatores,
como a presena de vegetao adenoideana, forma do palato,
participao das paredes laterais e posterior, gap e padro de
As tcnicas cirrgicas so variadas. Podemos citar:
Hynes Projeo da parede posterior da faringe pela incluso
de silicone slida na parede posterior da faringe
Push-back Alongamento do palato em direo parede
posterior da faringe. O alongamento do vu palatino normalmen-
te considerado insatisfatrio, sendo reservado para casos que
apresentam um pequeno gap no fechamento velofarngeo.
Retalho farngeo De pedculo inferior ou de pedculo
superior. O resultado do retalho farngeo de pedculo superior
mostra-se mais eficaz em relao ao de pedculo inferior, sendo
utilizado quando h boa mobilidade das paredes laterais da
faringe. Os retalhos farngeos duplos descritos por ISSHIKI (1975)
so mais efetivos, considerando-se a atrofia do retalho que
normalmente ocorre no ps-cirrgico.
O entrosamento e troca de conhecimentos entre o profissional
que realiza o exame e o que executa a correo cirrgica
imprescindvel para resultados mais satisfatrios.
Tratamento fonoaudiolgico nas

insuficincias velofarngeas
Avaliao do sistema sensoriomotor oral
Sensibilidade
Tonicidade
Mobilidade
Palato mole Observam-se o comprimento, mobilidade,

fstulas, cicatrizes, largura da faringe, profundidade e condio
das amgdalas.
PICCOLI (1995) adaptou a classificao proposta por HENNINGSON
& ISBERG (1986) para avaliao da voz e da fala. Recomenda-se
documentar o exame com gravao em fita cassete (modo de
gravao mono). A ressonncia e a articulao recebem valores de
zero a quatro, conforme o grau de comprometimento.
Ressonncia
0. Ressonncia normal.
1. Ressonncia normal, levemente nasal mas aceitvel.
2. Ressonncia predominantemente nasal com necessidade
de tratamento.
3. Ressonncia severamente nasal com necessidade urgente
de tratamento.
4. Fala ininteligvel devido hipernasalidade.
Articulao
0. Sem articulao gltica (articulao normal).
1. Articulao com enfraquecimento de fonemas.
2. Articulao com pontos corretos e/ou com omisses e
discreta co-articulao gltica.
3. Substituio gltica ocasional e co-articulao consider-
vel.
4. Substituies glticas na maioria dos sons plosivos e
fricativos.
Conduta
Sem insuficincia velofarngea e com distrbio articulatrio
terapia fonoaudiolgica.
Insuficincia velofarngea leve terapia fonoaudiolgica

por 6 meses reavaliao nasolaringoscpica terapia
fonoaudiolgica ou cirurgia.
Insuficincia velofarngea severa cirurgia (faringoplastia)

terapia fonoaudiolgica.
Sugerimos a realizao de provas teraputicas durante a reali-

zao da avaliao nasolaringoscpica. O treino articulatrio, o
recurso da voz cochichada, a ocluso das narinas, a projeo
controversa /s/ (PICCOLI, MONTENEGRO, TSUJI, 1995) ou a emisso
de vogais em registro basal podero ser usados em terapia quando,
pela avaliao nasolaringoscpica, observa-se melhor fechamento
velofarngeo com esses procedimentos.
Terapia fonoaudiolgica aps correo

cirrgica da insuficincia velofarngea
A terapia fonoaudiolgica deve ser iniciada aps a correo
cirrgica quando cede o edema, com 45 dias aproximadamente,
utilizando-se as mesmas tcnicas de direcionamento do fluxo
do ar pela cavidade oral, usando pistas visuais, cinestsicas e
tteis.
Importncia da presena de adenides e

amgdalas nos indivduos portadores de
fissuras labiopalatinas
A estrutura velofarngea apresenta uma fisiologia complexa
pela multiplicidade de funes concomitantes como a articulao
dos sons da fala, a deglutio, a respirao nasal e a abertura da
tuba auditiva para aerao da cavidade timpnica. As amgdalas
e as adenides, pelo volume que ocupam na regio da orofaringe
e da faringe nasal, podem interferir, ajudando ou dificultando as
funes velofarngeas.
Quando presentes, as adenides podem ajudar no fechamento
velofarngeo, como ocorre nas crianas, mas em alguns casos,
tornam-se a causa de infeces constantes das vias areas supe-
riores e otites recorrentes, prejudicando a sade geral da criana.
Nesses casos, a avaliao cuidadosa, as tentativas de tratamentos
medicamentosos e a indicao cirrgica de adenoamigdalectomia
devem ser acompanhadas de perto pelo fonoaudilogo. A me deve
ser esclarecida pelo otorrinolaringologista, cirurgio plstico e fo-
noaudilogo quanto possibilidade de nasalizao dos sons da fala
e qualidade vocal predominantemente nasal no ps-cirrgico e os
recursos disponveis para posterior correo.
SEQELAS DE FISSURAS LABIOPALATINAS

MLEGA & ROXO (1992) afirmam que a correo cirrgica
primria das fissuras labiopalatinas de fundamental importncia
no restabelecimento esttico-funcional. Muitas vezes ocorrem
seqelas, por falhas tcnicas na cirurgia primria como o fecha-
mento sob tenso, ocorrncia de infeco na linha de sutura ou o
desenvolvimento de cicatriz hipertrfica. O fonoaudilogo fre-
qentemente se depara com seqelas que inviabilizam um bom
resultado na terapia fonoaudiolgica.
Quando ocorrem seqelas cirrgicas, o desenvolvimento es-
ttico, funcional, social e psicolgico do indivduo fica comprome-
tido por toda sua vida.
As seqelas cirrgicas envolvem as partes moles, lbios e
palato, as partes duras , ossos da face e as deformidades nasais.
SEQELAS DE PARTES MOLES

Estas seqelas so observadas nos lbios e palato anterior e
posterior.
Lbios
Cicatrizes hipertrficas, prejudicando a mobilidade: protru-
so, distenso e ocluso labial (Fig. 37.8B).
Deiscncias por infeco ou uso inadequado das tcnicas
cirrgicas (Fig. 37.8C).
Perda de substncia quando o vermelho do lbio superior

est completamente apagado (Fig. 37.8A).
Presena de entalhe na regio da cicatriz provocando uma
retrao do lbio superior.
A B
FIGURA 37.8 A) Perda de substncia com o

vermelho do lbio superior completamente apa-
gado. B) Cicatriz hipertrfica no lbio superior. C)
Falta de continuidade do msculo orbicular oral. C
Palato anterior
A presena de fstulas e deiscncias da mucosa do palato
anterior no prejudicam a voz, porm podem proporcionar escape
nasal de lquidos durante a alimentao. A correo cirrgica
realizada aps tratamento ortopdico-ortodntico para expanso
palatina quando h colapso das lminas, provocado pela retrao
cicatricial da mucosa. A interveno cirrgica antes do procedi-
mento de separao das lminas palatinas poder ser intil pois,
com a expanso, h risco de recidiva da fstula. O palato anterior
atrsico dificulta a postura lingual em repouso, na articulao dos
fonemas linguoalveolares, assim como, a adequada coaptao
no ato da deglutio (Fig. 37.9).
FIGURA 37.9 Deiscncia do palato anterior.
Palato posterior
As seqelas do palato posterior, fstulas ou cicatrizes, so
significativas no que diz respeito fonao, sendo a gravidade
proporcional dimenso da seqela.
Fstulas
As fstulas assintomticas com menos de 5 mm provocam o
escape de lquidos mas no afetam a voz, porm, as maiores
que 5 mm, consideradas sintomticas, provocam escape de
lquidos, de alimentos e escape nasal durante a emisso fonoarti-
culatria (Fig. 37.10 A e B). A correo das fstulas deve ser feita
posteriormente terapia fonoarticulatria. No processo tera-
putico, no h preocupao com o escape nasal e sim com a
correo fonoarticulatria. Uma vez corrigida a articulao,
realiza-se a avaliao da funo velofarngea atravs da
nasolaringoscopia. Detectando-se a insuficincia velofarngea,
o cirurgio plstico realiza a correo da fstula e da insuficin-
cia velofarngea num nico tempo cirrgico. Quanto a menos
A B
FIGURA 37.10 A) Fstula oronasal assintomtica. B) Fstula oronasal sintomtica.

tempos cirrgicos o paciente for submetido, menores sero os

riscos e possibilidades de novas seqelas.
Cicatrizes
As cicatrizes hipertrficas (Fig. 37.11) so seqelas que
podem ser decorrentes de grandes descolamentos periostais,
manuseio agressivo dos instrumentos cirrgicos, falta de domnio
da tcnica cirrgica ou infeces no ps-operatrio.
Na avaliao clnica, observa-se hipertrofia da cicatriz cirrgi-
ca ou mau direcionamento das fibras musculares. Em alguns
casos, na avaliao nasolaringoscpica observa-se boa mobilida-
de das paredes laterais e posterior da faringe, mas o vu palatino
no se aproxima para participar do fechamento velofarngeo,
limitado pela presena da cicatriz. O palato posterior pode, em
casos mais graves, apresentar-se sem mobilidade devido perda
de substncia por infeco ou necrose por leso arterial, podendo
ocorrer a perda total desta estrutura.
FIGURA 37.11 Cicatriz hipertrfica no palato

mole.
SEQELAS DE PARTES SSEAS

As seqelas de partes sseas so o estigma do indivduo
portador de fissura labiopalatina, nas quais o volume do esqueleto
sseo menor que o normal, determinando uma deformidade
ntero-posterior por alterao do crescimento maxilar (PSILLAKIS,
1982), o que confere uma cavidade nasal menor, apresentando
uma hipoplasia do tero mdio da face.
A face constituda pelos ossos malares, maxila e mandbula.
Quando ocorre alterao no crescimento de um destes, os demais
tambm sero afetados, interferindo diretamente no desenvolvi-
mento das arcadas dentrias. As alteraes da ocluso dentria
so bastante acentuadas, sendo passveis de correo atravs da
cirurgia ortogntica, ortodontia e reabilitao oral prottica, no
indivduo adulto. Na criana, h possibilidades de interveno
precoce atravs da ortodontia preventiva e/ou ortopedia funcional
dos maxilares, auxiliando o crescimento facial mais harmnico.
Podemos observar alteraes estticas do perfil mole acom-

panhando a hiploplasia maxilar como um lbio superior retroposto,
queda do sulco nasogeniano, retificao ou concavidade da
regio jugal da bochecha (Fig. 37.12).
Seqela ssea
A B
FIGURA 37.12 A) Deformidade ntero-posterior. B) Alterao da ocluso dentria.
DEFORMIDADES NASAIS
Na fissura labiopalatina unilateral, a asa do nariz do lado
fissurado apresenta uma inclinao caudal e o lado so, mais
cranial, o que leva a desvio do septo cartilaginoso, horizontalizao
e estreitamento da narina fissurada, causando obstruo nasal e
alterao na respirao.
Na fissura labiopalatina bilateral, no observamos desvio do
septo cartilaginoso, uma vez que o mesmo no est implantado
sobre nenhuma das lminas palatinas, porm a columela curta, o
que leva a uma horizontalizao e estreitamento das narinas,
provocando obstruo nasal e alterao na respirao (Fig. 37.13).
Na avaliao nasolaringoscpica, estas alteraes devem ser
consideradas pelo profissional que realiza o exame.
A B
FIGURA 37.13 A) Deformidade nasal na fissura unilateral. B) Deformidade nasal na fissura bilateral.
CORREO CIRRGICA DAS SEQELAS

As correes das seqelas, tanto de partes moles como as
de partes duras e as deformidades nasais so cirrgicas, com
acompanhamento fonoaudiolgico no pr e ps-operatrio.
Diversas tcnicas cirrgicas podem ser utilizadas de acordo
com a extenso e a gravidade da seqela, como por exemplo,
os retalhos de msculo bucinador ou o enxerto de lngua, para
correo de fstulas e de deiscncias no palato e o avano de
maxila e/ou retroposio de mandbula nas despropores
sseas.
Quando esgotadas as possibilidades de correo cirrgica e
mesmo assim no se obtm um resultado satisfatrio, o fonoau-
dilogo deve utilizar recursos teraputicos que promovam
modificaes na funo, por mnimas que paream, mas que
propiciem ao indivduo uma qualidade de vida melhor.
Leitura recomendada
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Atuao Fonoaudiolgica nos Distrbios Articulatrios 861
38
Atuao Fonoaudiolgica
nos Distrbios Articulatrios
Zelita Caldeira Ferreira Guedes
INTRODUO
Os distrbios articulatrios so as alteraes mais comuns da

fala. Mundialmente, esta alterao aparece como a manifestao
mais freqente dentre a populao infantil ou adulta. De acordo
com VAN RIPER (1972) cerca de 75% dos problemas de fala so
articulatrios.
A fala, de forma genrica, pode ser entendida como a maneira
de se comunicar oralmente, assim como o processo observvel
da linguagem oral. J os distrbios articulatrios que hoje so
reconhecidos como desvios fonolgicos evolutivos seriam as
falhas, caracterizadas de forma simplista por trocas, omisses e
distores dos fonemas na fala.
Estas perturbaes podem ser ocasionadas por problemas
anatmicos (fissura labial e palatina, hipoacusia, macro ou
microglossia), por problemas emocionais (psicoses infantis, desa-
justes psicolgicos graves) ou por causas funcionais, onde a
criana apresenta dificuldade para falar, sem contudo apresentar
como fator etiolgico, as razes anteriormente citadas.
BALEN (1995) comenta que algumas crianas, ao desenvolver sua
fala, apresentam alteraes fonolgicas, criando dificuldades de
comunicao, pois no h unidades contrastivas em suas emisses.
VAN R IPER (1972) diz que algum portador de um distrbio de
fala, quando a pessoa se distancia tanto do padro do interlocutor,
que chama a ateno deste, interfere na comunicao e cria um

processamento inadequado. Para ele a fala alterada quando
proeminente, ininteligvel e desagradvel.
Pode-se dizer que recente a preocupao com as alteraes
da fala. PERKINS (1971) relata que at h algum tempo, o distrbio
articulatrio, bem como outras alteraes de fala, eram vistos
como um problema neuromuscular ou perceptivo, ou mesmo de
aprendizado, mas no como decorrentes de uma exposio
sistemtica de linguagem.
Ainda segundo PERKINS (1971), o fonoaudilogo respons-
vel inicialmente por entender os aspectos comportamentais da
fala, ter acesso ao conhecimento de modo cientfico, confiar nas
disciplinas afins para assegurar seu estudo do processo de
comunicao, e aplicar o seu conhecimento aos problemas
intrincados envolvidos nas alteraes da fala.
A maior importncia que se deve dar a este questionamento
o fato de que somente o Homem desenvolve a fala. atravs
dela que ele revela seus anseios e desejos, seus temores, sua
alegria ou tristeza, frustraes e todos os outros sentimentos que
possam ser demonstrados atravs das palavras.
FISIOLOGIA DA FALA
Graas ao sistema nervoso central, as estruturas dos siste-
mas respiratrio e digestivo puderam associar-se e produzir a fala.
Para WEST (1971) a fala uma funo da respirao, que se
deve s mudanas neurofisiolgicas dos reflexos larngeos, que
podem ocasionar significados discriminatrios (exemplos no por-
tugus: faca vs. vaca, casa vs. caa, etc.).
A musculatura da articulao recebe impulsos voluntrios dos
nervos cranianos: hipoglosso (XII par), glossofarngeo (IX par) e
plexo farngeo glossofarngeo, vago e acessrio (IX, X e XI
pares).
Sabe-se que a menor unidade com significado na linguagem
a palavra. Para seu reconhecimento, inicialmente a pessoa
recebe os estmulos auditivo, ttil, visual, proprioceptivo e poste-
riormente estes estmulos so levados ao lobo parietal do hemis-
frio esquerdo onde se d o reconhecimento consciente (WEST,
1971). Se a situao exige que a pessoa fale a palavra, ento os
estmulos saem do lobo parietal e vo para crtex motor esquerdo
do lobo frontal, e na rea de Broca, a palavra torna-se consciente
atravs da fala. Neste momento, as clulas motoras especiais da
fissura de Rolando (borda posterior do lobo frontal esquerdo) so
acionadas levando o estmulo para o corpo caloso e transferindo-
o para o hemisfrio direito. A partir do momento em que iniciado
o processo de emisso da palavra, sensaes na rea so
recebidas. Estas vm pelas vias auditiva e proprioceptiva. Estas
sensaes iniciam os prximos movimentos envolvendo os sons
que devero ser emitidos, formando portanto as palavras.
O mais interessante disto tudo, segundo G RAY (1971), que

os movimentos para fala so complexos e variveis. Eles se
modificam de acordo com o contexto fontico, com a carga
emocional ou com a formalidade ou informalidade da situao,
tornando a articulao em algumas situaes mais acurada e,
portanto, melhorando a inteligibilidade. Para ele, durante a produ-
o de qualquer som, tanto isolado como dentro de contexto,
deve-se observar: que o som deve ser correta e adequadamente
formado, ter sustentao da respirao e a formao para a
produo do prximo som deve ser limpa, positiva e atenta.
Na produo dos fonemas, do ponto de vista da execuo do
movimento para a emisso, pode-se dizer apenas se esta
aceitvel ou no, pois ela est intrinsicamente associada inteli-
gibilidade.
A melhor flexibilidade e agilidade dos rgos fonoarticulatrios
vai proporcionar melhor clareza na produo. Falta de preciso
decorrente de malformaes, por exemplo, interfere diretamente
na comunicao.
Nesta situao, no se pode esquecer da importncia da
respirao. Se o ar estiver dissociado do movimento articulatrio,
por melhor que este ltimo seja, no existir a emisso sonora. Na
diferena de vibrao para a realizao dos fonemas sonoros e
surdos, a passagem do ar tambm de suma importncia.
Cabe salientar, que embora a realizao fontica se constitua
em uma importante forma de atualizar a comunicao, o que
realmente conta do ponto de vista da interao social o contedo
que se quer comunicar.
Os fonemas podem ser classificados de vrias formas, segun-
do GRAY (1971): pela modificao da voz produzida na laringe e
com ressonncia nasal ou oral; pela obstruo total ou parcial da
passagem do ar nas pregas vocais e posteriormente pelo contato
do palato, lngua ou lbios e pela combinao de ambos.
As pregas vocais podem permitir a passagem livre do ar que
vem dos pulmes, ou oferecer certa resistncia. No primeiro caso,
realizam-se os fonemas surdos, no segundo, os sonoros. Quando
as pregas esto semicerradas, tem-se a produo dos fonemas
sussurrados.
O som que foi produzido na laringe precisa ser ampliado nas
caixas de ressonncia. A cavidade bucal parece ser a caixa mais
importante, embora haja tambm a faringe, as fossas nasais e a
projeo anterior dos lbios. Quando o esfncter velofarngeo
encontra-se fechado, h a produo dos sons orais. Devido
posio da lngua, pode-se ter a ressonncia mais anterior ou
mais posterior na cavidade oral.
Dependendo do obstculo que o ar encontra sua frente,
ocorre o modo de articulao. H uma ampla variao desde a
abertura mais ampla como na vogal /a/ at a obstruo total como
no /p/. Quando a obstruo total, os fonemas produzidos so os
oclusivos. Quando a obstruo parcial, os fonemas so fricativos.
A lngua tambm modifica a sua posio dentro da boca.

Quando a ponta est em contato com o palato e o ar passa pelas
bordas, temos a produo do /l/. Se ocorre uma ou mais batidas
neste ponto, tem-se o flap ou a vibrante /r/. a variao de
movimento de lngua e lbios que produzir os pontos articulatrios:
bilabiais, linguodentais, dentolabiais, etc.
De acordo com CABRAL (1973), a fontica a cincia que
estuda os sons da fala. Estes podem ser estudados do ponto de
vista articulatrio ou acstico, pela fisiologia e pela fsica,
respectivamente. A fontica procura descrever os sons do
ponto de vista das modificaes que o ar expelido pelos pul-
mes sofre ao passar pelo aparelho fonador, no ato da fala, bem
como outros sons produzidos pela ingresso do ar na boca,
suco ou percusso dos lbios ou lngua ou ocluso da glote
(p. 43).
Segundo YAVAS e cols. (1992), o inventrio fontico de uma
lngua o conjunto de sons ou segmentos utilizados pelos
falantes, incluindo caractersticas de diferentes variedades (p. 37).
SEGMENTOS p b t d k g f v s z s z c j m n R r l y w
TRAOS
SOANTE + + + + + + + + +
SILBICO
CONSONANTAL + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
CONTNUO + + + + + + + + + + + + +
MET. RETARD. + +
NASAL + + +
LATERAL + +
ANTERIOR + + + + + + + + + + + +
CORONAL + + + + + + + + + + + +
ALTO + + + + + + + + + + +
POSTERIOR + + + +
SONORO + + + + + + + + + + + + + + + +
ESTRIDENTE + + + + + + + +
Matriz dos segmentos consonantais do portugus, segundo o modelo de traos distintivos de CHOMSKY & HALLE
(1968).
Os sons da fala podem ser investigados de acordo com a

funo que eles exercem. Para que se realize este estudo, temos
a fonologia. Ela, segundo JAKOBSON (1972), vai estudar basica-
mente as diferenas fnicas que distinguem as significaes
dentro da lngua. Uma caracterstica qualquer, que distingue dois
sons e duas significaes, constitui uma oposio fonolgica. Por
exemplo: faca e vaca so palavras com significados diferentes,
onde os sons /f/ e /v/ opem-se pelo trao de sonoridade; tm
portanto um valor contrastivo.
DESENVOLVIMENTO DA FALA
Como j foi citado anteriormente, o aprendizado das pala-
vras d-se devido a uma srie de sensaes que so substi-
tudas por palavras. SAUSSURE (1972) chama de signo lingstico
aquilo que une um conceito a uma imagem acstica. Este no
o som puramente fsico, mas a impresso psquica (p. 80)
desse som.
No processo de aquisio de linguagem, a criana exposta
ao seu meio ambiente e gradativamente vai depreendendo e
emitindo os sons desta lngua, que constituiro a sua fala. Entre-
tanto, nem sempre esse processo ocorre de forma adequada.
O desenvolvimento da fala, segundo PERKINS (1971), um
produto do desenvolvimento vocal e articulatrio, mas principal-
mente do desenvolvimento lingstico. A motivao para falar
um aspecto que de forma alguma pode-se esquecer: alm do
treino da habilidade para a emisso dos fonemas, a criana
precisa saber o que quer dizer, quais as palavras que devem ser
usadas. Este processo atende especificamente a necessidade de
expressar idias.
Quando a criana torna-se capaz de selecionar os sons de sua
lngua, tambm as palavras passam a ser escolhidas corretamen-
te, atravs de escolhas gramaticais e semnticas. H a seleo
sinttica que realizar a formao das frases com contedo
significativo. Neste momento, porm, ainda h uma dificuldade: a
inteligibilidade. Nem sempre a criana tem habilidade para a
realizao do fonema. Houve o desenvolvimento fonolgico ade-
quado, mas que s vezes apresenta certos contrastes com a
produo articulatria.
O que se verifica que, embora a criana consiga depreender
os fonemas e as caractersticas que os diferenciam uns dos
outros, ela ainda no capaz de produzir estas diferenas na sua
totalidade. Os ajustes motores necessrios para tal produo
ainda no so efetivos.
Imagina-se que inicialmente a criana apenas oua uma srie
de rudos que com o tempo so distinguidos pela melodia,
evidenciando a entonao. Este procedimento favorece a com-
preenso da fala.
Os mecanismos biolgicos que determinam a fala so altamen-
te especializados. A aerodinmica do trato vocal, por exemplo,
permite um melhor controle do pitch e da qualidade dos fonemas.
Alm disso, a mobilidade da lngua, lbios e palato permite a
acuidade de movimentos, fazendo com que seja relativamente fcil
emitir sons em cadeia. O ajuste larngeo para a emisso das vogais
primordial, sendo necessria uma maturao das estruturas, que
ocorre durante o desenvolvimento da criana, a partir do choro.
Alguns fatores podem interferir no processo da articulao dos
fonemas. Segundo SPINELLI e cols. (1984), existem fatores aferen-
tes e eferentes que agem diretamente na produo articulatria.
Os aferentes so aqueles que levam informaes ao SNC referen-

tes s funes auditiva, ttil, proprioceptiva e visual e que colabo-
raro com a correo, quando necessria, do movimento
articulatrio.
A funo auditiva fornece o modelo acstico (recepo,
discriminao e memria) vindo tanto do meio externo, como da
produo do prprio indivduo. Trabalhos como o de ADAMS &
G ATHERCOLE (1995) evidenciam que uma memria fonolgica
pobre produz uma fala espontnea gramaticalmente menos
complexa, com vocabulrio mais restrito e com reduzida capa-
cidade de modificaes nos diferentes contextos. Portanto, as
habilidades articulatrias so instrumentos indiretos para o
desenvolvimento dos padres de produo de fala. Crianas
com memria fonolgica mais pobre acabam produzindo mais
erros de origem fonolgica em sua fala, pois as primeiras
realizaes articulatrias podem influenciar diretamente nos
padres de memria fonolgica da criana e estes favorecero
o aprendizado de estruturas sintticas.
A funo ttil informa sobre os pontos de contato durante a
emisso dos fonemas. MCDONALD & AUNGST (1967) afirmam que
a dificuldade para perceber formas na cavidade intra-oral est
associada inabilidade para perceber a posio da lngua e
alterao articulatria. Vrios autores encontraram pacientes
adultos ou crianas com distrbio articulatrio e com mais dificul-
dade para reconhecer formas. Estes dados so verificados nas
pesquisas de MOSER e cols. (1967); WEINBERG e cols. (1970);
RINGEL e cols. (1970) e nas de ROSENBECK e cols. (1973) que em
quadros de apraxia tambm verificaram aquela dificuldade che-
gando a afirmar que em parte a alterao da funo orossensorial
contribui para os quadros de apraxia. COLELLA (1988), estudando
um grupo de crianas de 5 a 8 anos, concluiu que as crianas com
alterao de fala apresentaram tambm alterao da funo
orossensorial significantemente maior que as crianas normais.
A funo proprioceptiva corresponde s informaes vindas
dos msculos e tendes que analisam a complexidade do movi-
mento para a formao de cada um dos sons articulados.
E por fim a funo visual que se responsabiliza pela formao
visual da produo fonoarticulatria.
Quanto aos fatores eferentes, necessrio que os movimen-
tos para a realizao de cada fonema sejam precisos, com
velocidade e presso adequadas e na seqncia correta.
Vrios estudos tm sido realizados demonstrando que certas
alteraes das estruturas participantes (m-ocluso dentria,
flacidez da lngua, por exemplo) acabam por prejudicar a realiza-
o do fonema, tornando-o distorcido.
HARRINGTON & BREINHOLT (1963) realizaram estudo que
demonstra a relao da emisso incorreta de /s/ e /z/ relaciona-
da protruso dos lbios e projeo da lngua, alm da
dentalizao de /t,d,n,l/. O mesmo ocorreu na pesquisa de
ANSTENDIG (1966) que estudou crianas com deglutio atpica

e que tambm distorciam os fonemas sibilantes. ERLICH (1967)
destacou em seus trabalhos a grande porcentagem de crianas
que apresentavam concomitantemente alterao de postura de
lngua durante a respirao e dificuldade de fala. BLOOMER
(1971) apresentou uma relao entre as ms-ocluses e distr-
bios articulatrios, alm da respirao oral. COLEMAN & GULLIKSON
(1971) afirmaram que crianas que apresentam distrbio
articulatrio e que passam a apresentar ocluso dentria com
alteraes, podem ter suas dificuldades acentuadas. BARRET &
HANSON (1974) afirmaram que a m-ocluso causa o distrbio
de fala. Para eles a deglutio normal um fator preponderante
para a correta emisso de fala. Eles referiram que a mordida
aberta anterior com deglutio atpica acarretaria distoro de
/s/ e /z/; que o avano maxilar afetaria a produo das bilabiais
/p, b, m/ e que a Classe III de Angle poderia afetar a emisso de
/f, v/. FERRAZ (1980) pode correlacionar a m-ocluso articu-
lao assim como ARAJO (1986) e WERTZNER (1990) correla-
cionaram os desvios da deglutio aos da fonao. VAIDERGON
& HANSON (1991) indicaram a inter-relao entre os hbitos
inadequados de suco e os padres atpicos de deglutio que
favorecem a realizao distorcida dos fonemas /s/ e /z/. COLLUCCI
(1991) encontrou correlao entre as distores na produo de
fonemas dentais e alveolares e a amplitude alterada do arco
dental superior.
JAKOBSON (1968) observou que a ordem de aquisio de
fonemas nas diferentes lnguas d-se de forma semelhante.
Esta padronizao baseia-se nos traos distintivos, que obede-
cem seguinte ordem: oposio entre vogal consoante,
fonema oral nasal, fonema bilabial dental, oclusivo bilabial
velar ou oclusivo dental velar. Os fonemas oclusivos antece-
dem os fricativos e estes os lquidos. MENYUK (1975) acrescenta
outros traos tambm importantes na distino entre os fone-
mas: sonoridade, nasalidade, estridncia, continuidade e ponto
de articulao.
YAVAS (1988) estudou crianas no Rio Grande do Sul e
conseguiu determinar o desenvolvimento fonolgico desta amos-
tra de crianas brasileiras. As plosivas so as primeiras a serem
adquiridas, principalmente as dentais. As fricativas anteriores
so produzidas antes que as posteriores: /f e v/ antes de /s e z/
(3 anos a 3 anos e 4 meses) e estes antes de /s/ e /z/ (entre 3
anos e 4 meses e 4 anos). De acordo com BALEN (1995), essa
ordem da aquisio fonolgica e no fontica, pois a possibi-
lidade de produo de /s/ e /z/ anterior. As lquidas so de
aquisio mais tardia: /l/ aos 2 anos e 8 meses, /R/ aos 3 anos,
/r/ aos 4 anos e // aos 4 anos e 2 meses. Os encontros
consonantais acontecem depois dos 4 anos. As lquidas normal-
mente so substitudas por [y].
DESVIOS DA FALA
Para PERKINS (1971) a aquisio dos fonemas d-se at os 7
anos mais ou menos. Para ele, a memria imprescindvel na
aquisio da fala principalmente para o armazenamento das
informaes adquiridas durante todo o desenvolvimento, j que a
fala e a linguagem so aprendidas.
MILISEN (1971) observou que os primeiros estudos sobre as
alteraes de fala deram-se por volta da dcada de 40. O que
provocava muito questionamento e investigao era o fato da fala
ser um processo dinmico, impossvel de se estabelecer padres
imutveis. Um mesmo indivduo pode falar de mil maneiras
diferentes a cada momento, dependendo de seu desejo. Um
mesmo som pode ser modificado pela mesma pessoa desde o seu
nascimento at a sua morte. A variabilidade aumenta, tornando
portanto as situaes mais difceis, em termos de previso de
como um som ser emitido.
Por ser a fala um meio de comunicao, ela envolve o falante
e o ouvinte. No caso de desvios da fala, tanto o falante como seu
interlocutor atuam de forma diferente, interferindo na comunica-
o. Esta interferncia pode ser incmoda e desagradvel.
Toda e qualquer ao comunicativa exige ateno. No caso
dos distrbios, esta ateno desloca o seu foco mais para a forma
como o falante fala, do que para aquilo que ele quer expressar.
Esta situao pode em pouco tempo, por exemplo num dilogo,
criar uma situao embaraosa e at de rejeio. Cabe lembrar
agora, que h um ndice de aceitabilidade, que far com que a
situao acima descrita seja mais ou menos aceita pelo interlocutor
e pelo falante, que tambm pode se sentir constrangido pelo seu
defeito. Pode-se depreender portanto, que, a medida para se dizer
se um indivduo ou no portador de um distrbio mais ou menos
grave passa a ser relativa resposta de um ou de ambos
situao de comunicao. Segundo VAN RIPER (1972), este fator
de aceitabilidade muito mais tolerado nas crianas pequenas do
que nas maiores. Espera-se que crianas pequenas falem errado,
mas no se admite que crianas em idade escolar faam o
mesmo.
IRWIN (1946) estudando o comportamento verbal de crianas,
comprovou que a freqncia de produo de sons aumenta at os
30 meses de idade. Nesta poca a criana j capaz de apresen-
tar um comportamento muito parecido com o do adulto. Entretan-
to, existem variaes individuais bastante grandes, tanto de
quantidade de fonemas como da ordem de manifestao.
As variaes de fala encontradas nas crianas indicam que
um atraso na produo dos fonemas, bem como a reduo de
variedade de produo podem constituir um dado de observao
importante para se diagnosticar uma alterao de fala.
Sabe-se que os meninos so mais lentos para adquirir a fala
e apresentam alteraes mais freqentemente do que as meni-
nas. IRWIN & CHEN (1946) verificaram que os meninos tendem a

ser inferiores s meninas, no decorrer do segundo ano de vida,
quanto produo dos fonemas. TOM (1995) encontrou em seu
estudo um predomnio de 62,1% de meninos falando errado e as
alteraes articulatrias mais freqentes foram relacionadas aos
fonemas dentoalveolares. SPIKER (1951) encontrou meninas su-
periores aos meninos entre o 20 e 30 ms, quanto variedade
de produo de fonemas.
Alteraes cognitivas, emocionais, sensoriais, anatmicas,
neurolgicas e diferenas ambientais podem atrasar o desenvolvi-
mento da fala. Crianas com retardo intelectual, alm de demora-
rem mais para iniciar a falar, apresentam mais imprecises articulatrias
e alteraes mais complexas do que as crianas normais. O
mesmo ocorrer com aqueles portadores de neuroses ou psico-
ses. Os surdos, como se sabe, vo apresentar um desenvolvimen-
to de fala caracterstico. Aquelas crianas portadoras de malforma-
es tambm tero um padro de fala com manifestaes espec-
ficas, bem como as portadoras de doenas neurolgicas congni-
tas, adquiridas ou progressivas. Ocasionalmente, a lngua pode
apresentar alteraes anatmicas como na macroglossia (lngua
muito grande), microglossia (lngua muito pequena) e aglossia
(ausncia parcial ou total da lngua). Nestes casos, a fala ser
realizada de forma compensada atravs de movimentos de lbios
e dentes, que substituem a ponta da lngua nos fonemas apicais,
o assoalho da boca e o coto da lngua posteriorizam-se para junto
com palato realizarem os fonemas de dorso de lngua e os arcos
palatais podem se aproximar para a execuo de sons posteriores
(BLOOMER, 1971). GUEDES e cols. (1990) atenderam uma criana
com estas caractersticas e sua fala tornou-se bastante inteligvel
como afirma WEINBERG e cols. (1969). Crianas institucionalizadas
tambm apresentam produo deficitria. A falta de estimulao e
reforo fazem-nas apresentar uma manifestao aqum daquela
esperada para a idade. Tambm aquelas crianas oriundas de
classes sociais mais desfavorecidas costumam apresentar altera-
es articulatrias, que nestes casos so consideradas como
diferenas de linguagem.
Nestes casos, as alteraes articulatrias devero ser julgadas
a partir do transtorno mais evidente do paciente. Estas manifesta-
es no podero ser apenas classificadas como distrbio
articulatrio, mas como alterao de fala com um carter total-
mente distinto daquilo que se entende como distrbio articulatrio.
Autores como TEMPLIN (1957) afirmam que as alteraes
articulatrias nas crianas pequenas so tantas que no se deve
dizer que isto um distrbio. Para ela, a idade de maturao de
um determinado fonema foi definida como aquela, em que 75%
das crianas pesquisadas poderiam produzi-lo. Vrios pesquisa-
dores encontram ainda no decorrer dos primeiros anos escolares,
crianas que incorrem em uma ou outra alterao articulatria. Se
esta alterao perdura durante a adolescncia e idade adulta,
MILISEN (1971) acredita que se trata de outra alterao, que no

articulatria apenas.
VAN R IPER (1972) afirma que so poucas as crianas que
desde o incio so capazes de realizar todos os fonemas sem
qualquer alterao. Trocas, omisses e distores podem ocorrer
a cada instante.
conveniente salientar-se que embora as omisses, trocas
e distores possam ocorrer em diferentes momentos nas
diferentes pessoas, estas so meras manifestaes com cau-
sas diferentes. Quando analisamos a fala de um portador de
disartria, por exemplo, temos que ter em mente que o seu
problema de origem neurolgica central ou perifrica. O
portador de apraxia embora cometa erros semelhantes, tem
como causa de seu problema a no-organizao dos movimen-
tos necessrios para a emisso de cada fonema. No caso dos
distrbios articulatrios, a causa no de origem orgnica e sim
fontica/fonolgica.
WINITZ (1969) depois de rever detalhadamente toda sua
pesquisa, chegou concluso que no existe uma causa nica
para o distrbio articulatrio. Ele tambm concluiu que diferenas
significantes entre os grupos que articulam mal e os que articulam
bem, no so consistentes, nos seguintes aspectos: padro
motor geral, padro motor oral e facial, lateralidade, inteligncia,
sensibilidade cinestsica, anomalias dentais, estruturas orais e
faciais, deglutio atpica, desenvolvimento, doenas, memria
auditiva, personalidade e adequao de linguagem. Esta evidn-
cia vem apenas demonstrar que embora muitos autores tenham
encontrado estes dados como causa do distrbio articulatrio em
seus pacientes, outros no as encontraram to declaradamente.
Quando um paciente chega para o tratamento, o reconheci-
mento de seu quadro fonmico/fonolgico alterado no suficien-
te para se iniciar o trabalho de reabilitao. necessrio, sim,
tentar reconhecer onde est a falha deste indivduo. Anamnese e
avaliao de linguagem detalhadas so essenciais para se ter
idia do que h por trs da manifestao da fala.
A anamnese deve conter os dados de gestao, parto, desen-
volvimento motor global e especfico e de funes neuro-
vegetativas (respirao, suco, deglutio e mastigao), de-
senvolvimento de fala e linguagem, doenas, fatores mentais e
educacionais, condies familiares e ambientais.
Normalmente, a avaliao deve constar de tarefas que pos-
sam evidenciar a emisso de fala do indivduo, caracterizando-a
da melhor forma possvel. Conversa espontnea, repetio de
sons isolados, repetio de palavras e frases, nomeao de figuras,
discriminao dos sons da fala, alm da anlise anatomofuncional
detalhada de todas as estruturas envolvidas na fonoarticulao
so imprescindveis obteno de dados fidedignos, para o
diagnstico. Alm disso, as funes cognitivas relacionadas
memria, ateno, etc. devem ser levadas em conta.
Nestas testagens, a freqncia dos erros, se esta ocorrncia

sistemtica ou assistemtica, se a prevalncia do erro em
slaba tnica, se a alterao ocorre em todas as emisses ou h
uma seleo para slaba inicial, medial ou final, so aspectos que
podem ser considerados.
Aparentemente a relao causa-efeito muito simples. Um
determinado problema ocasiona a alterao de fala. E normal-
mente este um mau funcionamento biolgico. MILISEN (1971)
acredita que este modelo mdico no conclusivo para as
alteraes da comunicao. Enquanto o mdico debate-se com
processos fisiolgicos para realizar o seu diagnstico, o fonoau-
dilogo encontra o processo de desenvolvimento e aprendiza-
gem. A febre pode ser quantificada e se ela for alta, em qualquer
idade, sua manifestao tem o mesmo valor clnico. O mesmo no
acontece com as manifestaes da fala. Existem mudanas na
mesma pessoa em todo o decorrer de sua vida.
O componente de aprendizagem que envolve a produo de
fala dinmico e progressivo. Na concepo deste autor, o
diagnstico fonoaudiolgico deve abandonar o conceito tradicio-
nal de selecionar etiologia e sintomas. Se a natureza da produo
de fala afetada por toda experincia de fala relevante at o
momento em que a resposta est sendo dada, ento estas
respostas e as condies que as proporcionaram contribuem para
o aprendizado (p. 636).
Como a comunicao deve ser vista como um processo como
um todo, a anlise das partes pode ser perigosa por desviar
algumas informaes, que deveriam estar neste conjunto.
Ao se realizar a avaliao, o profissional no pode perder de
vista a situao que o indivduo est vivenciando. E a prpria
interao entre eles um fator a ser analisado.
Para YAVAS e cols. (1992) a aquisio lingstica implica no
domnio fontico (realizao dos sons) e fonolgico (uso dos sons
com valor contrastivo). Uma criana deve dominar o inventrio
fontico e o sistema fonolgico de sua lngua. A avaliao vai
justamente procurar identificar de que forma a criana vem reali-
zando tal processo.
De acordo com BALEN (1995), a aquisio fonolgica na
criana d-se at os 5 anos de idade.
No distrbio articulatrio, a produo dos fonemas se encon-
tra prejudicada. Ela pode ter um carter fontico, quando o som
articulado incorretamente devido a um problema fsico ou
mecnico ou um carter fonolgico quando existe uma falha na
correspondncia do sistema de contrastes que utilizado pelos
falantes da lngua. Um exemplo desta diferena ocorre quando a
criana emite a palavra sapato com a lngua entre os dentes,
distorcendo o /s/. Embora haja uma realizao fontica inadequa-
da, o trao fonolgico distintivo permanece.
LOWE (1994) conclui que a perda de um contraste fonolgico
indica uma desordem fonolgica, considerando que as produes
de erros que ainda preservam contrastes so consideradas de

natureza fontica (p. 132). Portanto, entende-se que as distores
so erros fonticos e os demais podem ser considerados fonolgicos.
Entretanto, existem situaes em que ambos se encontram presen-
tes. Por exemplo, uma criana que produza uma emisso distorcida
do /s/, como o sigmatismo lateral tanto para sapato como para
chapu ter evidentemente alterao fontica e fonolgica.
A criana pode adquirir a fala com alteraes fonolgicas sem
causas aparentes, que constituem os Desvios Fonolgicos
Evolutivos, como j foi comentado.
Durante a avaliao, necessrio investigar at que ponto o
indivduo est consciente de sua prpria dificuldade, pois este
tambm um importante dado a ser trabalhado.
Normalmente, a criana recebe a sua produo incorreta
como resposta sua prpria emisso. Reconhecer, portanto,
agora, se sua dificuldade fontica ou fonolgica torna-se um
fator decisivo para a concluso do diagnstico e posterior segui-
mento teraputico. Caso este crculo vicioso no seja identificado,
a manuteno do padro incorreto pode ser preservada.
Segundo STAMPE (1973) atravs de uma operao mental
aplicada fala, a criana deixa de usar o difcil. Ela vai facilitar
a articulao tanto do ponto de vista motor como de planejamento.
Dentre as formas como ela pode, portanto, se expressar h a
omisso quando o fonema no emitido apo no lugar de sapo;
troca ou substituio quando o fonema trocado por outro tola
no lugar de cola; distoro quando o som produzido aproxima-
se do desejado emisso interdentalizada em sapo; adio
quando se acrescentam sons blicicleta; transposio quando
h inverso silbica cardeno no lugar de caderno.
conveniente lembrar que a discriminao auditiva s vezes
encontra-se prejudicada nas crianas que articulam mal. WINITZ
(1984) salienta que a investigao sobre a habilidade da criana
para discriminar sons, permite ao terapeuta reconhecer o quanto
aquela capaz de dominar a estrutura fonolgica de sua lngua.
bvio tambm que os limiares auditivos devem ser determi-
nados para que no se corra o risco de estarmos diante de um
paciente com perda auditiva condutiva, devido a otites mdias.
TERAPIA
A partir dos dados obtidos da anamnese e avaliao de
linguagem (embora neste texto tenha-se dado maior nfase
avaliao da fala, no se deve esquecer que a linguagem, como
um todo, deve ser analisada) pode-se determinar o plano a ser
executado em terapia.
Desde que se tenha certeza do tipo de alterao de que a
criana portadora, pode-se estabelecer a conduta necessria.
Naqueles casos em que o paciente apresenta uma alterao
articulatria de origem fontica, necessrio verificar que compo-
nentes musculares necessitam de interveno. Normalmente a

lngua que se encontra flcida e com mobilidade reduzida ou
prejudicada, sendo, portanto, conveniente que se estabeleam
exerccios de fortalecimento e mobilidade desses msculos.
Quando a abordagem para a terapia requer uma melhoria do
padro motor para a execuo do fonema, necessrio que se
estabeleam o tnus e a mobilidade adequados, de acordo com
o padro da lngua. Neste caso, exerccios isomtricos e isotnicos
sero utilizados para permitir melhores condies de movimento
para a realizao dos sons da fala.
Para VAN RIPER (1972) tal procedimento deve ser realizado
com o som isolado, depois em slabas, em palavras e frases.
importante fazer a criana reconhecer qual o movimento que
ela est executando para compreender o que ser solicitado para
a emisso correta do som. Por exemplo, a criana que emite o /s/
interdentalizado. Ela dever verificar sua emisso com a lngua
entre os dentes incisivos superiores e inferiores e a seguir perce-
ber que a ponta da lngua dever estar sempre atrs dos dentes,
e no entre eles.
Nesta fase importante que os familiares colaborem dando o
padro correto para a criana. Uma orientao que os esclarea
sobre as alteraes faz-se necessria.
Ainda de acordo com VAN RIPER (1972), a terapia fontica
passa por diferentes perodos: isolamento, estimulao, identifi-
cao e discriminao, onde o treino auditivo muito mais
importante do que o treino motor propriamente dito. A criana vai
detectar aquele som mal-articulado nos outros e nela prpria. A
partir da identificao, ela ser capaz de tentar articular de forma
correta a execuo motora. Toda vez que ela conseguir aproxi-
mar a sua execuo do padro correto, a sua capacidade auditiva
ser capaz de detectar quo prximo ela est deste padro e
mostrar o quanto ela est prxima do acerto.
A execuo motora tem a sua importncia. Muitas vezes uma
simples impreciso pode ocasionar um erro articulatrio. Porm,
necessrio que se tenha certeza de que a criana saiba a
diferena fonolgica que existe atrs de cada movimento. Do
contrrio, ela ser treinada a executar um determinado movimen-
to, que no necessariamente esteja vinculado ao processo
fonolgico.
A terapia para distrbio articulatrio, baseada nos traos
fonolgicos, segundo HERNANDORENA & LAMPRECHT (1988), deve
dirigir-se aquisio dos traos e no a um s fonema, pois desta
forma atingem-se o sistema e seu funcionamento e no apenas a
emisso alterada. Desta forma, a atuao na mente, na reorga-
nizao cognitiva e no na articulao apenas.
A vantagem desta abordagem que ao se sistematizar um
determinado trao contrastante, este generalizado para todo
o conjunto de fonemas e no apenas para uma determinada
emisso.
De acordo com YAVAS e cols. (1988) duas estratgias so

normalmente utilizadas:
Usar um ou mais fonemas para treinar o trao em questo.

Ensinar todos os fonemas que apresentam o mesmo trao
em questo.
Por exemplo, na distino entre /t/ e /f/ (plosiva e fricativa

trao contnuo e +) usam-se palavras como pares mnimos: testa
festa. Na abordagem fonolgica no se trabalha o fonema
isoladamente mas todo o processo.
INGRAM (1976) sugere os seguintes passos:
Selecionar os processos que comprometem mais a inteligi-

bilidade.
Selecionar os processos menos estveis.
Selecionar os processos mais comuns das crianas pequenas.
EDWARDS (1983) orienta alguns outros fatores para a execu-

o da terapia:
Escolher processos que permitam sucesso imediato, que

sirvam de estimuladores.
Escolher processos que afetam a inteligibilidade.
Escolher processos iniciais, como fonemas de aquisio
anterior.
Escolher processos que interagem em mais de uma regra.
WEINER (1979, p. 123) recomenda que se utilize a seguinte

ordem na terapia:
Processos de estrutura silbica:

eliminao de consoantes finais;
substituio glotal;
eliminao de slaba tona;
reduo de encontro consonantal.
Processos de harmonizao:
sonorizao pr-voclica;
dessonorizao de consoante final;
assimilao velar;
assimilao labial;
assimilao alveolar.
Processo de contraste de traos:
plosivizao;
africao;
semivocalizao de fricativas;
anteriorizao;
desnasalizao;
semivocalizao de lquidas;
vocalizao.
Para LOWE (1994), a terapia deve conter os seguintes passos:
Conhecimento do sistema fonolgico da criana;

Identificao do processo objetivo que levar conduta
teraputica;
Identificao dos sons objetivos dentro do processo sele-
cionado;
Desenvolvimento da seleo de palavras a serem utilizadas
para os sons a serem trabalhados;
Desenvolvimento das atividades lingsticas que usem o
material, enfatizem a generalizao e promovam o domnio
da criana sobre sua dificuldade.
primordial que se considere que a fala uma manifestao

da linguagem, portanto, qualquer que seja a abordagem, no se
deve esquecer que a linguagem que deve ser estimulada.
Histrias, dramatizaes, jogos e brincadeiras devem ser utiliza-
dos com o intuito de se obter um maior nmero de oportunidades
para a criana expressar-se.
importante tambm ressaltar que dia a dia acrescentado
algo mais ao conhecimento, pois este dinmico e, portanto,
exige mudanas contnuas. Acompanhar tal desenvolvimento
obrigao do bom profissional. O fonoaudilogo deve ter a res-
ponsabilidade de procurar novas informaes, continuar estudan-
do novas abordagens e fazendo o mximo para ser capaz de
oferecer o melhor para o seu cliente.
Leitura recomendada
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Distrbios de Linguagem em Crianas Pequenas 877
39
Distrbios de Linguagem em
Crianas Pequenas
Consideraes sobre o Desenvolvimento, Avaliao e
Terapia da Linguagem
Jaime Luiz Zorzi
INTRODUO
Este captulo tem por objetivo abordar os distrbios da lingua-

gem que afetam o desenvolvimento de crianas ainda pequenas
que, por algumas razes, no esto conseguindo desenvolver a
linguagem de uma forma adequada. Embora nossa temtica
esteja centrada nestas crianas que apresentam dificuldades
quanto ao processo de aquisio de linguagem, iniciaremos
abordando a evoluo das demais crianas que, tambm por uma
srie de razes, esto tendo sucesso em desenvolver suas
habilidades lingsticas. A anlise do chamado desenvolvimento
normal se faz necessria porque pode nos fornecer elementos
para uma melhor compreenso dos distrbios da linguagem e,
conseqentemente, possibilitar a elaborao de um plano tera-
putico mais eficaz.
Falamos em crianas pequenas e em interveno precoce.
Sabemos que, realmente, quanto mais cedo os problemas pude-
rem ser detectados e tratados, maiores sero as possibilidades de
superao dos mesmos. Porm, infelizmente, temos visto crian-
as que s procuram um atendimento fonoaudiolgico quando j
esto com 3 ou 4 anos de idade. Ora, tambm sabemos que o
perodo esperado para a aquisio de linguagem vai de 1 a 2 anos
de idade. difcil compreender como, tendo tais crianas ultrapas-
sado os 2 anos sem adquirirem linguagem, chegando aos 3 ou at
mesmo aos 4 anos sem terem desenvolvido as habilidades

lingsticas esperadas, no tenham sido encaminhadas para um
exame ou tratamento fonoaudiolgico. Pediatras e demais profis-
sionais que tm oportunidade de acompanhar a evoluo de
crianas deveriam estar muito atentos quanto s etapas de
aquisio da linguagem para poder agir adequadamente quando
suspeitam de problemas neste sentido.
Creio que o trabalho fonoaudiolgico junto aos bebs conside-
rados de alto risco e o acompanhamento evolutivo que eles
necessitam possam ajudar o fonoaudilogo a ampliar a possibili-
dade de iniciar, de fato, tratamentos precoces para o desenvolvi-
mento da comunicao quando detectarem que tais bebs apre-
sentam riscos ou indcios de atrasos.
Podemos nos perguntar que fatores esto presentes neste
grupo numeroso de crianas para as quais adquirir linguagem no
se mostra problemtico, por mais complexa que esta aquisio
possa ser. Elas so capazes de desenvolver linguagem de uma
forma to rpida e natural que suas capacidades de aprendiza-
gem at surpreendem os adultos. Provavelmente, a maior parte
destes pais no saibam nos dizer nem como, nem quando e,
talvez, nem o porqu. Mas sabem que esta aquisio acontecer
e assim esperam. E tambm sabem que o surgimento da lingua-
gem um sinal de que seus filhos esto se desenvolvendo bem.
Muitas crianas, por volta do primeiro aniversrio, comeam a
ensaiar suas primeiras palavras. Porm, antes de chegarem a
esta forma verbal de linguagem, desenvolveram uma srie de
habilidades comunicativas mais gerais num plano pr-lingstico.
Para que esse desenvolvimento comunicativo anterior ao uso das
palavras ocorresse e fosse garantindo o aparecimento de formas
lingsticas mais evoludas, algumas condies se fizeram neces-
srias. Vamos apontar seis destes fatores determinantes do
desenvolvimento da comunicao infantil:
1. A criana necessita ter uma razo ou motivo para se

comunicar: uma inteno.
2. H necessidade de se ter algo para comunicar: um contedo.
3. tambm necessrio um meio de comunicao: uma
forma.
4. H necessidade de se ter pessoas com quem se comuni-
car: um parceiro.
5. H que se ter condies favorveis para a interao: uma
situao ou contexto.
6. A criana tambm necessita ter capacidades cognitivas
favorveis para atuar sobre o mundo e compreend-lo.
Temos, assim esboados, seis importantes fatores que, com-

binados, asseguram ou criam condies favorveis para o desen-
volvimento de capacidades comunicativas. Como podemos notar,
a comunicao tem, em sua origem, uma funo nitidamente
social. A criana, interagindo com as pessoas e com as coisas,

organiza experincias, constri conhecimentos, sente desejos, ou
seja, elabora os contedos de sua atividade mental e isto graas
sua atividade cognitiva. So estes contedos que ir comunicar,
por alguma razo: porque deseja um objeto que no est ao seu
alcance e quer expressar este desejo para que possa ter acesso
ao objeto; porque quer chamar a ateno para algo que est
vendo acontecer e quer partilhar com o adulto ou, ainda, porque
quer chamar ateno sobre si mesma.
Para que tudo isto seja possvel, isto , a fim de que suas
intenes, experincias ou desejos sejam expressos, a criana
necessita lanar mo de alguma forma de comunicao que pode
ser um meio verbal, ou no-verbal, dependendo de suas possibi-
lidades. A pessoa ou parceiro com quem a criana quer se
comunicar pode ser algum que est prximo a ela. Mas no basta
simplesmente a criana ter uma razo para se comunicar e tomar
a iniciativa. O adulto deve estar receptivo, atento, tem que estar
sensvel aos esforos comunicativos que a criana est fazendo,
tem que ser capaz de atribuir significao aos mesmos e isto faz
parte das condies favorveis para a interao.
Antes de ser capaz de empregar recursos lingsticos para a
comunicao, a criana desenvolve meios no-verbais e isto
acontece gradativamente graas s experincias interativas que
vai tendo com os outros. Desde seu nascimento, ela tem oportu-
nidades de tomar parte de eventos que possuem um carter
comunicativo, que implicam em relaes com as pessoas que
esto ao seu lado. Como conseqncia de tais vivncias interativas
e comunicativas, a criana vai adquirindo formas de manifestar
seus contedos mentais, assim como tambm vai desenvolvendo
estratgias para compreender os desejos e as intenes dos
outros.
DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAO PR-VERBAL

Compreender o processo evolutivo da comunicao, que se
organiza inicialmente em formas no-verbais para chegar a for-
mas verbais ou lingsticas, de fundamental importncia para o
entendimento das alteraes da linguagem que podem atingir o
desenvolvimento infantil.
De acordo com estudos voltados para a anlise dos processos
interativos, o desenvolvimento da comunicao pr-verbal pode
ser dividido em quatro nveis:
Nvel I Comunicao no-intencional

comportamentos reativos
Este primeiro nvel de desenvolvimento da comunicao cor-
responde, aproximadamente, aos dois primeiros meses de vida
do beb. Nesta fase, seus comportamentos esto caracterizados
por reaes determinadas por uma organizao nervosa reflexa.

Em poucas palavras, o beb mais reage ao mundo do que age
sobre ele, uma vez que recursos que permitam aes voluntrias
no esto ainda suficientemente constitudos.
Nesta fase inicial da evoluo, o beb ainda no capaz de
fazer uma diferenciao entre ele mesmo e os outros que o
cercam. Dito de outra forma, ele ainda no se constituiu como
sujeito. Comunicao implica em interao social entre parceiros
diferenciados que buscam meios que possibilitem a relao entre
eles. Apesar de tais limitaes, isto , da criana desta fase ainda
no ter alcanado tais distines, pode-se falar em comunicao,
porm no intencional.
O beb olha, movimenta o corpo, mostra interesse pelas
pessoas e objetos, procura seguir trajetrias, vocaliza, chora,
agarra objetos que so colocados em sua mo, reage a sons e a
vozes familiares e assim por diante. Embora tais comportamentos
sejam ainda elementares e resultem desta interao indiferencia-
da da criana consigo mesma e com os fatos do mundo, os adultos
tendem a interpretar tais reaes como comportamentos ou atos
comunicativos. Determinadas vocalizaes e movimentos podem
ser interpretados como sensaes de conforto e prazer, enquanto
outros comportamentos do mesmo tipo podem ser tidos como
comunicao de desconforto, de desprazer. A ateno visual do
beb pode ser tomada como uma tentativa de comunicar.
Embora a criana ainda no tenha condies de comunicar
algo intencionalmente, a tendncia dos adultos de atriburem a ela
tal capacidade constitui-se um fator relevante para o desenvolvi-
mento posterior na medida em que a criana, aos poucos vai
podendo perceber que sua expressividade vocal, corporal, tem
um efeito sobre o outro at que chegar um dia em que ela, de
modo proposital, ir empregar tais recursos com fins comunica-
tivos.
Nvel II Comunicao no-intencional

comportamentos ativos
Em termos cronolgicos, o segundo nvel de desenvolvimento
da comunicao abrange, aproximadamente, dos 2 aos 8 meses
de idade. Se observarmos, neste intervalo de tempo, todas as
aquisies ou novas aprendizagens que vo ocorrendo na vida do
beb, constataremos que ele se torna cada vez mais ativo, ou
seja, cada vez mais capaz de organizar procedimentos para
explorar o mundo ao seu redor.
Passada a fase inicial das reaes reflexas e, principalmente
aps uma srie de coordenaes sensoriomotoras, como a coor-
denao mo-boca, a coordenao viso-audio e, principal-
mente, a coordenao da atividade manual com a atividade visual,
os bebs vo demonstrando um interesse crescente acerca de
tudo o que est ao alcance. As coisas que so vistas despertam
o desejo de pegar, as coisas que so pegas tambm devem ser

vistas, ouvidas e sentidas pela boca e assim por diante. A criana
est receptiva para o mundo e quer experiment-lo, atuar sobre
ele de todas as formas.
Pessoas e coisas tornam-se centros de grande interesse de
explorao e de conhecimento para a criana. Podemos acres-
centar ainda que os progressos de ordem motora, como conseguir
virar o corpo, permanecer sentado, aproximar o corpo de objetos,
deslocar-se pelo cho arrastando-se ou engatinhando, permitem
uma expanso da rea de ao da criana.
Maior interesse pelos objetos e pessoas, maiores recursos
para interagir e maior domnio motor compem caractersticas
importantes desta etapa. Porm, apesar de todas estas habilida-
des, a criana no se mostra capaz de organizar procedimentos
comunicativos intencionais, uma vez que tambm a diferenciao
dela mesma como sujeito ainda no est consolidada.
Por outro lado, apesar de tais limitaes, vai ficando cada vez
mais facilitado para o adulto o papel de atribuir valores comunica-
tivos aos comportamentos dos bebs, na medida em que eles
tentam sistematicamente atuar sobre a realidade. No difcil
para um adulto, por exemplo, ao presenciar seu filho sentado no
cho, esticando o brao com a mo aberta, dobrando o corpo para
a frente e olhando atentamente para objeto que est um pouco
distante de seu campo de preenso, concluir que seu filho deseja
o objeto. O adulto, ento, pega o objeto e d para a criana
dizendo Quer a bolinha? Toma a bolinha.
A criana queria pegar o objeto diretamente. No era sua
inteno mostrar para o adulto qual era o seu desejo. Porm, o
adulto foi capaz de atribuir um significado comunicativo ao seu
comportamento e agir de acordo com sua suposio. Podemos
imaginar que fatos como este, ocorrendo de forma regular,
repetitiva, vo criando na criana expectativas de que certos
comportamentos produzem determinados resultados. Ela pode
comear a prever resultados e a descoberta de suas potencialida-
des expressivas pode resultar, mais tarde na comunicao inten-
cional, usando recursos gestuais e vocais.
Nvel III Comunicao pr-lingstica

intencional elementar
Este terceiro nvel de comunicao pr-verbal est caracteri-
zado pelo aparecimento de condutas comunicativas novas e que
revelam a intencionalidade da criana. Isto , motivada por
alguma razo, a criana busca meios de comunicar alguma coisa
para algum. Comportamentos deste tipo comeam a ser obser-
vados a partir dos 8 meses de idade, sendo que tal fase se
prolonga at aproximadamente os 12 meses.
A criana dirige comportamentos comunicativos intencionais
a outras pessoas tendo a noo de que pode us-las como
agentes para atuar sobre as coisas. Para tanto, emprega alguns

recursos ainda elementares para poder agir sobre o outro. Por
exemplo, a criana pode ficar olhando alternadamente para o
objeto que deseja e para o adulto que est prximo, procurando
desta forma deliberada expressar seu desejo de ter acesso ao
objeto; pode esticar a mo em direo quilo que quer e ficar
olhando alternadamente para o adulto e para o objeto; pode
manipular fisicamente o adulto empurrando sua mo na direo
do objeto que deseja e assim por diante. Tais comportamentos
tendem, muitas vezes, a ser acompanhados de vocalizao
medida que a criana tambm vai compreendendo suas possibi-
lidades de utilizar recursos vocais na comunicao e verificar os
efeitos que elas produzem em suas tentativas de comunicar.
Como pode ser observado, o incio da intencionalidade
marcado por alguns indcios: a criana dirige atitudes comunica-
tivas aos outros procurando dar incio interao ou respondendo
s tentativas dos outros; persiste no comportamento comunicati-
vo at que o adulto responda e fica aguardando que o outro
responda aos seus esforos.
Algumas funes tm sido atribudas s atitudes comunicati-
vas das crianas:
1. Comportamentos com funo regulatria, ou seja, compor-
tamentos que tm por objetivo a obteno de algo ou a satisfao
de uma necessidade. A criana pode estar solicitando uma ao
ou um objeto por parte do adulto, assim como pode estar querendo
evidenciar que deseja encerrar uma ao.
2. Comportamentos ou atitudes comunicativas que tm uma
funo social, ou seja, cujo objetivo atrair a ateno do outro
sobre si mesmo, ou manter tal ateno. Fazem parte desta
categoria comportamentos exibicionistas e, mais tarde, atitudes
destinadas a solicitar permisso e cumprimentar as pessoas.
3. Atitudes comunicativas cuja funo a de garantir um
foco de ateno conjunta, isto , o objetivo da criana o de
chamar a ateno do outro para algo que desperta sua prpria
ateno, buscando partilhar tal experincia. como se a criana
estivesse fazendo um comentrio da situao, embora por
meios no-verbais. A atitude de pedir informaes sobre as
coisas, que surge mais tarde, tambm faz parte desta funo de
obter ateno conjunta. Desenvolver habilidades no sentido de
entrar em sintonia com as outras pessoas e, juntamente com
elas, focalizar a ateno sobre um mesmo objeto ou situao
sobre a qual iro agir alternando aes de um modo coordena-
do, corresponde a padres de interao social primrios. Dificul-
dades de ateno, poucos recursos para interao com os
objetos e dificuldades na realizao de aes conjuntas so
fatores que se apresentam como agravantes dos atrasos no
desenvolvimento da comunicao.
Estes avanos no plano do desenvolvimento comunicativo
no ocorrem isoladamente. Paralelamente a tais progressos e
interligando-se aos mesmos podemos observar tambm progres-

sos significativos no aspecto cognitivo. A esta faixa etria, em
termos da formao da inteligncia da criana, corresponde
quarta fase sensoriomotora.
A quarta fase do desenvolvimento sensoriomotor est ca-
racterizada pelo aparecimento das chamadas condutas inteli-
gentes ou instrumentais, ou seja, a criana procura meios
adequados para atingir objetivos que no podem ser diretamen-
te alcanados. Tendo, por exemplo, interesse em pegar um
objeto que est fora do seu alcance, mas compreendendo que
ele est sobre seu cobertor, a criana puxa o cobertor para
trazer o objeto para perto de si. Ou, observando que um
brinquedo caiu e rolou para debaixo de uma almofada, bate
nesta almofada, afastando-a, para poder ter acesso ao brinque-
do desejado. H, nestes casos, uma coordenao bem elabora-
da de aes: para chegar a um determinado objetivo, a criana
sabe que deve agir de determinadas formas.
Em termos de comunicao intencional, podemos observar que
tal capacidade de coordenar aes passa a ser aplicada tambm no
plano das relaes pessoais, o que fica evidente principalmente
quando a criana usa a comunicao com uma funo regulatria.
Em outras palavras, desejando um objeto que no consegue pegar
ou, desejando que o adulto aja sobre um objeto para que ele se
movimente ou ainda, desejando por fim a uma ao, a criana
organizar procedimentos comunicativos que serviro como meio
para atuar sobre o adulto que, por sua vez, servir tambm como
meio para que ela tenha acesso ao objeto, veja o objeto se
movimentando ou presencie o fim de uma ao.
Para chegar a este ponto, a criana necessita desenvolver
alguns conhecimentos que implicam a noo de sujeito, de ao
e de objeto: de algum, capaz de agir sobre os objetos e
pessoas e produzir resultados Quanto noo de sujeito, esta
fase marcada por uma grau mais evoludo de diferenciao
que a criana faz entre ela mesma e os outros. Ou seja, a
construo da noo de eu, de sujeito, est mais consolidada
nesta fase, o que significa que a contraparte, isto , a noo do
outro tambm se firme. A formao desta noo permite que a
criana atribua aos outros o papel de sujeito, isto , de pessoas
que tm a capacidade de atuar sobre o meio e que podem
desempenhar o papel de intermedirios entre ela, criana, e
seus desejos. Mas para que o outro possa desempenhar este
papel, a criana precisa tomar a iniciativa da interao e comu-
nicar, de alguma forma, seus desejos ou intenes.
Como foi apontado, a criana tambm precisa consolidar a
noo de objeto. Construir a noo de objeto significa que ela
agora capaz no s de diferenciar-se dos outros como tambm
capaz de diferenciar-se dos objetos. O mundo se torna um
mundo de pessoas e de coisas, sendo a criana uma pessoa
dentre as demais. Uma mostra de que a criana apresenta tal
noo pode ser vista quando ela comea a procurar objetos que
desapareceram de seu campo de percepo. Anteriormente
construo da noo de objeto, toda vez que pessoas ou objetos
deixavam de ser vistos, tocados ou ouvidos, como se tivessem
deixado tambm de existir. Porm, nesta fase, os comporta-
mentos da criana, principalmente no sentido de procurar pelos
objetos desaparecidos, revelam que agora, para ela, o mundo
continua existindo, independente dela estar vendo as coisas ou
no.
Nesta fase, a capacidade de imitar tambm mostra um grande
desenvolvimento. As crianas comeam a se interessar por mo-
delos novos, isto , sons e movimentos que elas ainda no sabiam
produzir. Comeam a se interessar tambm por imitar movimen-
tos que no so visveis no prprio corpo, como os que envolvem
movimentos na regio da face: abrir e fechar a boca, pr a lngua
para fora, segurar a orelha, tocar o dedo no nariz e assim por
diante. O interesse pelas coisas novas vindas dos outros ajuda a
criana a fazer correspondncias entre o prprio corpo e o corpo
dos outros e a descobrir possibilidades de expresso que sero
empregadas com fins de comunicao.
Nvel IV Comunicao pr-lingstica

intencional convencional
Este nvel de desenvolvimento da comunicao corresponde a
um desdobramento da fase anterior. J sendo capaz de organizar
atitudes comunicativas intencionais, mas de modo ainda elementar,
a criana comea a incorporar novas formas ou atos comunicativos
que tm carter convencional. Ou seja, a criana, a partir das
observaes que vai fazendo acerca dos comportamentos comuni-
cativos dos outros, passa a usar os mesmos gestos e expresses.
Deste modo, comea a utilizar atitudes comunicativas que so
de uso comum entre as pessoas, o que garante o aspecto de
convencionalidade. O gesto de apontar comea a ser usado siste-
maticamente; balanar a cabea para expressar negao; movi-
mentar a cabea para expressar afirmao; fazer movimento de
chamar com as mos; gesto de bater, fazer tchau, etc. Estes
comportamentos comeam a ser observados aproximadamente a
partir dos 12 meses, idade que tambm corresponde ao incio da
quinta fase sensoriomotora e que vai at os 18 meses.
A inteligncia dos bebs, nesta etapa, est caracterizada
por um grande interesse que eles manifestam pelas coisas
novas e por levar adiante formas diversificadas de manipulao
dos objetos. Estas atitudes levam o nome de experimentaes
ativas e revelam o prazer muito grande que eles encontram ao
explorar os objetos de vrias maneiras e estudar o que acon-
tece com os mesmos. Por exemplo, bater um objeto em outros
variando batidas fortes e fracas, colocar os objetos uns dentro
dos outros, empilhar e assim por diante.
O comportamento imitativo, como foi apontado, segue a

mesma tendncia. O interesse pelas novidades intenso e as
crianas querem imitar tudo o que vem. As crianas parecem
querer espelhar o que os outros fazem, imitando-os. Esta
tendncia imitativa acaba por despertar nas crianas tambm
um interesse na imitao de novos sons que observam as
pessoas produzindo. Inclusive palavras. Alm de comearem a
imitar gestos e expresses convencionais que os outros empre-
gam na comunicao, passam tambm a mostrar tentativas de
imitar o uso de palavras. As crianas parecem que, de fato,
adquiriram a capacidade de identificao e isto implica em
querer ser igual ao outro e, ser igual significa agir da mesma
maneira, inclusive falando.
Muitas crianas iniciam o uso da linguagem nesta fase de
desenvolvimento (12 a 18 meses), inaugurando a primeira etapa
do desenvolvimento lingstico propriamente dito, que correspon-
de fase dos enunciados de uma s palavra. O uso de comunica-
o, agora tambm verbal, acaba se mesclando com as formas
no-verbais de comunicao e enriquecendo-as. A criana au-
menta seu poder de comunicar.
Porm, embora a linguagem seja uma conduta simblica,
isto , se caracterize pelo uso de smbolos verbais, ou signifi-
cantes, que representam realidades ausentes, ou significados,
nesta fase de desenvolvimento ela ainda no atingiu um grau de
simbolismo propriamente dito. A linguagem, neste momento
inicial, est ligada situao presente, dependendo daquilo que
ainda est no campo da percepo da criana. Ela pode dizer
papai, quando v o pai chegando em casa, quando o ouve abrir
a porta; ela pode dizer au au quando ouve ou v um cachorro
latindo. Mas, apesar de estar usando palavras, ainda est na
dependncia de indcios concretos para poder utiliz-las: fala
sobre o imediato, sobre o que est de algum modo presente. A
linguagem comear a configurar-se como uma conduta verda-
deiramente simblica medida que vai se consolidando a
capacidade representativa mais geral que anuncia o trmino do
perodo sensoriomotor.
A FORMAO DAS CONDUTAS SIMBLICAS
A ltima fase do perodo sensoriomotor, que vai aproximada-

mente de 18 a 24 meses de idade, marcada pelo surgimento
de condutas representativas que revelam o incio da formao de
uma nova capacidade conhecida como funo simblica ou
representativa. Em outras palavras, a criana desenvolve a pos-
sibilidade de lidar com realidades ausentes, simbolizando-as de
alguma forma. Tal capacidade manifesta-se nas condutas comu-
nicativas, na forma como a criana brinca ou manipula os objetos
e no modo como passa a realizar as imitaes.
Brinquedo simblico
No que diz respeito ao modo de brincar, a novidade que,
agora, a criana passa a usar os objetos simbolicamente. Os
brinquedos so utilizados para representar situaes vividas
rotineiramente pela criana, como o caso do dormir, do alimen-
tar-se, do banho: ela faz de conta que est preparando comida
usando uma panelinha e uma colherinha; esfrega uma esponja no
prprio corpo como se estivesse tomando banho; encosta sua
cabea numa miniatura de cama como se fosse dormir e assim por
diante.
Formao hierrquica do simbolismo no

brinquedo
Condutas de transio
1. Uso convencional dos objetos
2. Esquemas simblicos
3. Aplicao em outros
Condutas simblicas
4. Sistematizao da aplicao em outros
5. Seqncias de aes simblicas
6. Uso de smbolos
Uso convencional dos objetos

Aproximadamente, a partir dos 12 ou 13 meses de idade, os
bebs comeam a demonstrar um interesse crescente em usar uma
srie de objetos de uma forma convencional, isto , do mesmo modo
que observa as demais pessoas fazendo. Uma esponja de banho
esfregada pelo corpo, o pente passado na cabea, uma colherinha
fica sendo mexida dentro de uma xcara e assim por diante. Por meio
de condutas imitativas, ou seja, querendo agir da maneira que as
outras pessoas agem, a criana vai desenvolvendo novas aes e
descobrindo a finalidade dos objetos.
Esquemas simblicos
Estas condutas marcam o aparecimento de um simbolismo,
ainda elementar, no brincar infantil. Corresponde reproduo
fictcia, pela criana, daquelas aes que so rotina em sua vida. A
criana faz de conta que come, que toma banho, que dorme, etc.
Todo o simbolismo est ainda centrado no prprio corpo da criana.
Aplicao das aes em outros

A criana comea a brincar de faz-de-conta com outros
parceiros, que podem ser os adultos ou bonecos. Estes parceiros
comeam a participar, esporadicamente, do brinquedo sendo
ento banhados, alimentados, etc.
Sistematizao da aplicao de aes em outros

As aes eventuais de atribuir aos adultos e aos bonecos o
papel de participantes ou atores do brinquedo simblico tornam-
se, agora, sistemticas. Este acontecimento evidencia progres-
sos na formao do simbolismo. medida que a criana atribui
aos outros uma capacidade de agir anloga sua, ocorre um
desligamento ou descentrao da atividade simblica em relao
a si mesma.
Seqncias de aes simblicas

As aes simblicas comeam a se coordenar na forma de
seqncias. Situaes rotineiras, at ento representadas isola-
damente passam a se combinar em seqncias mais complexas
e mais prximas da realidade. H uma espcie de planejamento
e antecipao das aes. Em vez de colocar diretamente um
boneco na sua caminha, a criana primeiro coloca o colcho,
depois o travesseiro, coloca em seguida o boneco e, depois de
tudo, ainda procura um pano para cobri-lo. Chegando a este
ponto, onde capaz de organizar seqncias, a criana tende a
aumentar seu tempo de manipulao dos objetos com os quais
est brincando.
Uso de smbolos
A criana comea a usar substitutos simblicos dos objetos
criados por ela mesma. Ela se mostra capaz de transformar um
objeto no representante de outro. Ao invs de ficar limitada a usar
miniaturas como smbolos dos objetos reais, a criana cria, ela
mesma, novos smbolos. Por exemplo, pondo seus bonecos para
deitar em miniaturas de camas, constata que um deles ficou sem
cama. Para resolver tal problema, recorre, por exemplo, a uma
pea de bloco de construo retangular e a utiliza como se fosse
a cama faltante para deitar seu boneco. tambm comum
observar, neste ponto, o uso das palavras para simbolizar objetos
ausentes. Por exemplo, pegando um boneco a criana diz vai
tom banho e, com sua mo, faz o gesto de abrir uma torneira
dizendo lig chuveru .
Imitao
Quanto imitao, ao invs de limitar-se a imitar aquilo que
est presenciando diretamente, ou seja, modelos perceptveis,
a criana comea tambm a imitar pessoas ou situaes ausen-
tes, isto , coisas que j ocorreram e que, para serem imitadas,
dependem de uma possibilidade de evocao. Desta forma, por
exemplo, tendo presenciado uma cena qualquer pela manh e,
sem t-la reproduzido nesta situao, s vem a imitar a mesma
cena pela noite, parecendo evocar, via imitao, o fato j
passado.
Esta capacidade simblica geral tem um efeito marcante

sobre o desenvolvimento da comunicao. Por um lado, a lingua-
gem verbal comea a desempenhar uma funo representativa
propriamente dita. A criana comea a usar a linguagem para
descrever aes que est realizando ou que est vendo aconte-
cer. Da mesma forma, passa tambm a usar a linguagem para
fazer referncias a um passado e a um presente imediatos,
relatando fatos recm-finalizados assim como fatos que ir reali-
zar em seguida. Por exemplo, brincando de dar banho em um
boneco, a criana diz banho, descrevendo a ao que est
realizando. Em seguida, antes de colocar o boneco deitado em
uma miniatura de cama, diz vai nan e, pouco tempo depois de
ter colocado o boneco deitado, retira-o da cama dizendo nano.
Esta capacidade da linguagem representar no s o momento
presente, mas comear a fazer referncia ao passado e ao
presente tende a aumentar progressivamente. Principalmente
aps os 2 anos de idade, comum assistirmos cenas nas quais a
criana relata, verbalmente, algo que aconteceu com ela numa
situao passada como, por exemplo, quando conta para o pai,
que estava ausente, que tinha cado e batido a cabea.
Comunicao simblica
Tambm a comunicao no-verbal comea a incorporar
atitudes simblicas.
Gestos simblicos, que representam aes ou objetos, so
incorporados s formas mais elementares de comunicao no-
verbal, at ento limitadas a gestos indicativos. A criana pode,
por exemplo, solicitar algo para tomar fazendo o gesto de beber,
pode solicitar uma boneca fazendo o gesto de ninar e assim por
diante.
O surgimento das condutas simblicas por volta dos 2 anos
de idade marca o trmino do perodo sensoriomotor e o incio de
uma nova etapa de desenvolvimento denominada perodo re-
presentativo que, como o prprio nome sugere, marcado pela
capacidade que a criana vai adquirindo de lidar com realidades
ausentes.
AVALIANDO CRIANAS PEQUENAS

No incio deste artigo, foram apontadas algumas condies
fundamentais para a aquisio da linguagem a partir do desenvol-
vimento pr-lingstico: alguma razo para comunicar; algo a ser
comunicado; uma forma de comunicao; parceiros; contexto
adequado e uma capacidade simblica para dar conta da forma-
o de conhecimentos a serem comunicados e do domnio dos
meios de comunicao.
Podemos ilustrar estas condies, integrando-as em trs
grandes reas, da seguinte forma:
LINGUAGEM
cognio interao
social
comunicao
pr-verbal
Aspectos a serem avaliados

Trs grandes aspectos ou reas de desenvolvimento mos-
tram-se como importantes para serem avaliadas. No estaremos
nos limitando a uma avaliao de linguagem, propriamente dita,
pois poderemos estar lidando com crianas que ainda no chega-
ram a um nvel lingstico de desenvolvimento. Parece mais
apropriado falarmos em uma avaliao global de processos
ligados ao desenvolvimento:
capacidades cognitivas;
habilidades sociais;
nveis de comunicao.
Material empregado na avaliao

Crianas pequenas interessam-se, principalmente, por mate-
riais tridimensionais como miniaturas, recipientes com tampas,
canecas de encaixe e blocos de construo. este tipo de
material que deve ser oferecido para que as crianas manipulem
e que servem de contexto para nossa interao com elas:
miniaturas: objetos da casa como cadeira, mesa, cama,

privada, panela, televiso, sof, colher, mamadeira, prato,
armrio, caixa de fsforos vazia, etc.;
canecas de encaixe e recipientes com tampas;
objetos sem uso definido: pedao de papel, pedao de pano,
bloquinhos de madeira ou plstico;
bonecos e bichinhos;
blocos de madeira para jogos de construo.
Situao de avaliao
Primeiramente, o fonoaudilogo pode oferecer os brinquedos
para que a criana os manipule. Sem assumir uma atitude diretiva,
o examinador deve incentivar a criana a explorar os objetos e a

assumir atitudes comunicativas. O examinador deve adotar uma
postura de observador, ouvinte e de aguardo de manifestao de
atos comunicativos por parte da criana, devendo responder de
maneira natural a tais comportamentos.
Num segundo momento, ou at mesmo inicialmente, se ne-
cessrio, o fonoaudilogo pode pedir aos pais, ou ao acompa-
nhante, que brinque com a criana. Os pais devem ser orientados
no sentido de que brinquem com ela do modo como esto
acostumados a fazer, procurando agir de forma natural, como
procedem em casa nas ocasies em que esto interagindo com
seus filhos.
Avaliando aspectos cognitivos

Quando observamos as crianas manipulando os objetos, po-
demos obter indcios importantes acerca de como elas conseguem
organizar sua atividade para explorar as caractersticas dos objetos
(se produzem sons, se pulam, qual a consistncia, perspectivas
espaciais, etc.), que tipos de significaes est atribuindo aos
mesmos e que tipos de relaes est estabelecendo entre eles.
As crianas pequenas tendem a manipular objetos um a um:
reviram na mo, afastam e aproximam dos olhos, chupam, apal-
pam, batem, esfregam, arranham, puxam as partes, balanam e
assim por diante. Por volta de 11 ou 12 meses, comeam a
manipular dois ou mais objetos ao mesmo tempo: batem um no
outro; esfregam um no outro; utilizam um objeto para afastar ou
aproximar outro; empilham objetos; escondem debaixo de outros;
pem e tiram partes dos objetos; pem um objeto dentro do outro,
etc. Nestes casos, dizemos que os significados que as crianas
atribuem aos objetos so prticos, ou seja, utilizam os objetos de
acordo com funes que elas prprias atribuem aos mesmos.
No decorrer do segundo ano, como j foi apontado, ao lado
destas aes sensoriomotoras ou prticas, comeam a surgir
formas novas de manipular os objetos e a atribuio de novas
significaes a eles. Quando as crianas passam a usar os objetos
da mesma forma que vem as demais pessoas fazendo, esto
atribuindo aos mesmos significados convencionais. Quando come-
am a us-los de modo representativo, como na brincadeira de faz-
de-conta, esto atribuindo significados simblicos aos mesmos.
Observar:
a) Como a criana manipula e interage com os objetos

Esquemas de interao
explora os objetos um a um: que tipos de aes realiza com
eles;
atua sobre 2 ou mais objetos ao mesmo tempo relacionan-
do-os: que tipos de aes e que tipos de relaes;
interesse pelos objetos;
persistncia ou no na atividade quando encontra algum

obstculo;
explora os objetos de modo diversificado, agindo de diferen-
tes maneiras sobre eles;
explora os objetos a partir de poucas aes, de modo rpido
e superficial.
Nvel de desenvolvimento do simbolismo
uso convencional dos objetos;
esquemas simblicos;
uso de bonecos no brinquedo simblico;
aes simblicas em seqncia;
uso de objetos substitutos.
Atribuio de significados
prticos;
convencionais;
simblicos.
b) Habilidades de imitao vocal e motora

Imitao vocal/sonora
som de tosse; som de raspar a garganta (rrr);
pa pa; ta ta ta ta; ca ca ca;
mame; nen; au au; papai;
abrir e fechar a boca estalando os lbios.
Imitao de movimentos no visveis no prprio corpo
tocar na orelha com uma das mos;
pr a mo na testa;
segurar o cabelo;
tocar com o dedo indicador na ponta da lngua;
tocar nas faces alternadamente com o dedo indicador.
Imitao de aes com os objetos
tampar e destampar alternadamente uma caixa;
cobrir um objeto com um leno;
balanar um objeto amarrado a um barbante;
empilhar um bloco de madeira sobre outro e derrubar.
Solicitao de reproduo de modelos ou situaes ausentes
como faz para comer?
como faz para dormir?
como faz para pentear o cabelo?
como a mame faz quando fica brava?
A avaliao destes itens permite caracterizar que recursos as

crianas esto utilizando para interagir com os objetos para
melhor conhec-los, assim como quais so as habilidades de
imitao que j desenvolveram. Desta forma, podemos ter ind-
cios a respeito de que fase de desenvolvimento cognitivo elas
podem estar atravessando: sensoriomotoras (Fases I a V); fase
de transio entre o perodo sensoriomotor e o perodo represen-
tativo (Fase VI) ou se j atingiram caractersticas tpicas do
perodo representativo propriamente dito.
Avaliando habilidades interativas/sociais

a) Verificar se h presena de indcios de
comportamentos interativos intencionais
dirige comportamentos aos outros, no-verbais ou verbais,
com a finalidade de iniciar interaes ou mesmo para
responder s tentativas de interao dos outros;
continua insistindo nos comportamentos comunicativos quando
os outros no reagem de imediato s suas tentativas de interao;
adota uma postura ou comportamento de quem espera uma
resposta do outro s suas atitudes comunicativas.
b) Identificar as funes dos comportamentos

comunicativos
funo regulatria
solicita objetos;
solicita aes;
protesta (solicita encerramento de uma ao).
funo de atrair ou manter a ateno sobre si mesma;
funo de garantir a ateno conjunta.
Caracterizando o grau de desenvolvimento da

comunicao
a) Nveis de desenvolvimento
nvel I atitudes comunicativas no-intencionais reativas;
nvel II atitudes comunicativas no-intencionais compor-
tamentos ativos;
nvel III atitudes comunicativas intencionais elementares;
nvel IV atitudes comunicativas intencionais convencio-
nais ;
faz uso de comunicao lingstica caracterizar a fase de
desenvolvimento de linguagem;
faz uso de comunicao simblica no-verbal.
b) Recursos expressivos empregados na comunicao

gestuais no-simblicos;
vocais no-simblicos (vocalizaes que no tm o carter
de palavras);
gestuais simblicos;
vocais simblicos (principalmente onomatopias);
verbais.
Observando as atitudes comunicativas dos pais

a) Atitudes diretivas controladoras
adulto prope temas e situaes;
mantm o controle e a direo da interao;
linguagem diretiva: grande nmero de imperativos e pergun-

tas a fim de verificar capacidades ou ensinar coisas;
trunca ou quebra a interao com sucessivos julgamentos
de valor: no assim; parabns; muito bem, etc.;
iniciam a maior parte dos tpicos de interao;
falam em excesso;
no sabem aguardar ou limitam as possibilidades de respos-
tas espontneas das crianas;
tendem a ignorar ou a no aproveitar adequadamente as
iniciativas das crianas;
no conseguem compreender ou responder aos esforos
comunicativos que as crianas fazem.
b) Atitudes no-diretivas facilitadoras

aguardam iniciativas por parte das crianas;
procuram adequar seu nvel de linguagem ao nvel da criana;
buscam proximidade fsica para facilitar interao;
interpretam atos no-intencionais como se fossem intencio-
nais;
esto atentos aos esforos comunicativos por parte das
crianas;
do oportunidades de ao para as crianas;
imitam comportamentos das crianas;
ficam aguardando respostas por parte das crianas.
DISTRBIOS DE LINGUAGEM
A denominao distrbios de linguagem diz respeito a com-
prometimentos no curso evolutivo da aquisio da linguagem. Os
distrbios que mais comumente afetam o desenvolvimento da
criana pequena so os chamados retardos de aquisio da
linguagem.
Crianas apresentando condies evolutivas favorveis ten-
dem a adquirir linguagem no decorrer do segundo ano de vida,
entre 1 e 2 anos de idade. Algumas crianas j comeam a ensaiar
as primeiras palavras por volta do primeiro aniversrio. Outras
comeam mais tarde.
Podemos observar, portanto, diferenas quanto poca em
que as crianas comeam a utilizar a linguagem. H uma srie de
fatores que podem ser apontados como determinantes de tais
diferenas: ritmo de desenvolvimento de cada um, estimulao
em geral e mais especificamente, de linguagem, condies emo-
cionais e maturidade social, hereditariedade, doenas e outros
fatores que possam afetar o tempo de aquisio.
Um dos parmetros que podem ser utilizados para a caracte-
rizao dos retardos de linguagem diz respeito idade. Crianas
que chegam faixa etria dos 2 anos sem terem adquirido
linguagem merecem uma ateno especial, pois podem estar
revelando dificuldades quanto ao desenvolvimento lingstico.

Neste caso, o critrio que est sendo empregado refere-se
prpria linguagem, ou seja, um possvel atraso s estar sendo
considerado depois de ter sido ultrapassada a idade em que
comumente as crianas adquirem linguagem.
Porm, podemos falar tambm em retardos de desenvolvimen-
to da comunicao, atingindo a evoluo de nveis pr-lingsticos
antes de se manifestar em nveis verbais. O diagnstico, nestes
casos pode ser feito atravs da observao e anlise dos nveis de
desenvolvimento pr-lingstico, social e cognitivo do beb ainda
pequeno. Estas so condies mais ideais para diagnstico e
tratamento dos distrbios da comunicao em crianas.
Classificando os retardos de linguagem

A classificao dos retardos de aquisio da linguagem pode
ser feita tomando-se como referncia as dificuldades encontradas
e sua abrangncia. Podemos dividir os retardos em dois grandes
grupos, sempre considerando que, embora possam estar sendo
classificadas num mesmo grupo, as crianas divergem entre si
quanto ao grau de dificuldades e extenso das mesmas. Esta
classificao leva em conta a existncia de dificuldades especfi-
cas quanto aquisio da linguagem ou dificuldades globais de
desenvolvimento e se aplica a crianas que no adquiriram
linguagem na idade esperada.
Grupo I Retardo de linguagem fazendo parte

de atraso global do desenvolvimento
Subgrupo A Crianas apresentando ausncia de condu-
tas simblicas, com comportamentos organizados a nvel
sensoriomotor.
Esquemas de interao com os objetos

modo de manipulao de objetos tipicamente sensoriomotor;
ausncia de condutas simblicas;
conjunto de aes pouco evoludas tendendo repetio
sem variao;
poucas formas de explorar e manipular os objetos;
dificuldades de ateno e tempo de concentrao reduzi-
dos;
ausncia de atividade construtiva elaborada;
ausncia de brincadeira de contedo simblico.
Imitao
dificuldades maiores, em geral, para imitar sons e movimen-
tos no-visveis no prprio corpo;
dificuldades para imitar aes com os objetos;
no conseguem imitar modelos ausentes.
Habilidades interativas / sociais

crianas com atrasos mais importantes podem no apresentar,
ainda, comportamentos intencionais para garantir a interao;
quando presentes, a funo dos comportamentos comuni-
cativos tende a ser predominantemente regulatria;
dificuldades para manter ateno conjunta;
Graus de desenvolvimento da comunicao

crianas com atrasos mais acentuados podem ainda no
estar apresentando comportamentos comunicativos inten-
cionais Nveis I e II;
no fazem uso de comunicao lingstica;
no apresentam outras formas de comunicao simblica,
mesmo no verbais;
podem apresentar comportamentos comunicativos tpicos
dos Nveis III e IV;
recursos expressivos empregados na comunicao limita-
dos a gestos e vocalizaes no-simblicos.
Atitudes comunicativas dos pais

tendem a ser diretivas e pouco adequadas, de forma geral.
Subgrupo B Crianas com atraso global do desenvolvimen-

to e que j apresentam algum grau de simbolismo em suas
condutas que, apesar de presentes, esto defasadas em relao
ao esperado para a idade.

manipulam os objetos alternando entre formas sensoriomo-
toras e simblicas, tendendo a um predomnio da explora-
o sensoriomotora;
atribuem significados prticos, convencionais e simblicos
aos objetos;
brinquedo simblico presente, elementar, com graus vari-
veis de simbolismo podendo ser constatados;
manipulao dos objetos tende a ser breve e superficial;
tempo de ateno curto;
tendem a desistir com facilidade quando surge algum obs-
tculo na manipulao;
atividade construtiva pouco desenvolvida.
Imitao
dificuldades para imitar sons em geral e movimentos no
visveis no prprio corpo;
imitao de modelos ausentes ocorrendo de forma elemen-
tar, pouco precisa;
maior facilidade para imitar aes sobre objetos.
Habilidades interativas / sociais

apresentam comportamentos intencionais para garantir a
interao;
a funo dos comportamentos comunicativos tende a ser
principalmente regulatria;
dificuldades para manter ateno conjunta e alternar aes
numa atividade a dois.

apresentam algum domnio de linguagem, estando porm
defasados em relao ao esperado para a idade cronolgica;
podem apresentar formas de comunicao simblica no-
verbais;
podem estar empregando recursos simblicos na comuni-
cao, que tendem a ser mais elementares.

tendem a ser diretivas e pouco adequadas s caractersticas
das crianas.
Grupo II Retardo simples de linguagem

A prtica clnica tem demonstrado ser comum encontrarmos
crianas apresentando dificuldades ou impedimentos mais acen-
tuados no que diz respeito aquisio da linguagem. O problema
configura-se como mais especfico, sendo que outros aspectos do
desenvolvimento esto menos comprometidos, ou seja, esto
evoluindo dentro dos limites do que considerado normalidade.
Este tipo de problema encontrado, por exemplo, em crianas
com deficincia auditiva que, devido a um impedimento fsico, tm
um comprometimento quanto ao domnio da linguagem. Porm,
tal tipo de problema no est restrito ao deficiente auditivo.
Crianas sem distrbios da audio podem tambm apresentar tal
tipo de defasagem.
No caso de crianas ouvintes possvel considerarmos este
problema como um retardo especfico, ou simples, de linguagem.
Correspondem a um grupo de crianas que, embora j possam
estar revelando um desenvolvimento mais avanado em condu-
tas simblicas, como o brinquedo de faz-de-conta e a imitao
diferida, no apresentam uma evoluo correspondente no plano
da linguagem. Embora possam revelar uma boa compreenso de
linguagem, a capacidade expressiva pode estar ausente, ou em
fases mais elementares do que a esperada para a idade e o
desenvolvimento geral que a criana apresenta.
Um dos fatores que podem estar agravando ou interferindo
neste tipo de atraso diz respeito vivncia, por parte da criana,
de situaes ou ambientes pouco favorveis para o desenvolvi-
mento da linguagem e at mesmo de habilidades comunicativas
mais gerais. Sabemos que o domnio da linguagem pela criana

altamente dependente da qualidade das situaes de interao
com os outros. Habilidades sociais, habilidades comunicativas e
estilos de interao dos adultos devem ficar bem caracterizados
na avaliao.
Caractersticas gerais comumente encontradas

nas crianas com atrasos simples de linguagem
desenvolvimento sensoriomotor sem alteraes;
habilidades para jogos de construo podem estar bem-
desenvolvidas;
brinquedo simblico revela que a criana tem capacidade
para lidar com smbolos, que consegue representar conhe-
cimentos e experincias atravs de brinquedos e gestos, o
mesmo no acontecendo com a linguagem;
significados convencionais e simblicos so atribudos aos
objetos;
tendem a apresentar formas variadas de manipulao dos
objetos e tempo mais prolongado de explorao.
Imitao
podem no apresentar dificuldades para reproduzir movi-
mentos no-visveis no prprio corpo;
em geral, no apresentam dificuldades para reproduzir
aes realizadas com objetos;
podem no apresentar problemas para imitar modelos au-
sentes;
tendem a apresentar maior dificuldade, ou at mesmo
desinteresse, na imitao de sons e palavras.
Habilidades interativas/sociais
algumas crianas podem apresentar dificuldades para orga-
nizar comportamentos comunicativos intencionais;
algumas crianas tendem a atuar diretamente sobre o meio,
buscando a interao com os outros de modo pouco siste-
mtico;
a funo dos comportamentos comunicativos tende a ser
principalmente regulatria;
tendem a apresentar pouca habilidade para garantir a aten-
o conjunta e desenvolver atividades com outros.

podem apresentar algum domnio de linguagem, estando,
porm, defasados em relao ao esperado para a idade
cronolgica;
podem apresentar formas de comunicao simblica no-

verbais gestos simblicos;
podem estar empregando formas de comunicao vocais e
gestuais no-simblicas;
apesar de j apresentarem uma capacidade para lidar com
smbolos, a comunicao pode estar limitada a formas no
simblicas como as encontradas nos Nveis III e IV da
comunicao pr-lingstica.

tendem a ser diretivas e pouco adequadas s caractersticas
das crianas.
PLANEJANDO UM TRABALHO DE INTERVENO

FONOAUDIOLGICA
A pergunta que sempre nos fazemos diz respeito a como tratar
crianas com retardos de aquisio da linguagem. Porm, como
possvel constatar, no podemos falar de uma maneira nica ou
de um procedimento padro para trabalhar do ponto de vista
fonoaudiolgico. Na realidade, falamos em retardos de aquisio
da linguagem, o que implica em configuraes diversificadas, com
problemas variando em termos de profundidade e graus de
extenso. Isto significa que devemos adequar o trabalho
fonoterpico ao perfil de desenvolvimento de cada criana.
Atuarmos com uma criana que apresenta um atraso global
de desenvolvimento e ausncia de condutas simblicas pode
requerer um tipo de trabalho e estimulao distinto da criana
que esteja apresentando um retardo simples de linguagem.
Uma atividade que pode ser bastante til e eficiente para uma
criana pode ser completamente ineficaz ou intil para a outra.
Foi por esta razo que este artigo comeou abordando questes
ligadas ao desenvolvimento normal da comunicao e suas
relaes com o desenvolvimento de capacidades cognitivas e
sociais. Precisamos, antes de mais nada, compreender o tipo de
retardo que a criana apresenta, quais aspectos de seu desen-
volvimento esto mais prejudicados, quais aspectos esto me-
lhor preservados, assim como em que nvel evolutivo se encon-
tram. Um dos preceitos bsicos da interveno teraputica diz
respeito a entrar em sintonia com a criana para poder desen-
volver nela habilidades interativas e isto implica em sermos
sensveis aos seus interesses e capacidades, em sermos capa-
zes de acompanhar detalhes de seu desenvolvimento.
Apontamos trs reas que atuam como determinantes do desen-
volvimento da linguagem: cognio, capacidades comunicativas
pr-verbais e habilidades para interao social. Avaliando aspectos
ligados a estas reas, pudemos categorizar dois grandes grupos de
retardos de aquisio de linguagem. O primeiro grupo apresenta no
somente um atraso no desenvolvimento da comunicao, mas

tambm problemas quanto aos aspectos cognitivos e sociais. Neste
primeiro grupo foram apontados dois subgrupos diferenciados pelo
fato da criana apresentar ou no condutas de carter simblico. As
trs reas de desenvolvimento esto prejudicadas. Obviamente, o
trabalho teraputico deve ser levado a cabo no sentido de estimular
o desenvolvimento comunicativo, social e cognitivo uma vez que
todos estes aspectos encontram-se com problemas.
O segundo grupo, das crianas consideradas como apresentan-
do um retardo simples de linguagem, evidencia dificuldades mais
centradas no desenvolvimento de habilidades sociais e comunica-
tivas. A criana pode at ter condies cognitivas e representativas
para adquirir linguagem mas, ao que tudo indica, a funo comuni-
cativa da linguagem est pouco desenvolvida.
Apesar das diferenas, as crianas dos dois grandes grupos
de retardos de aquisio de linguagem evidenciam, de modo
geral, dificuldades no plano do desenvolvimento de capacidades
comunicativas e sociais. Recursos interativos pobres produzem
um efeito negativo sobre a comunicao uma vez que esta uma
atividade que implica em relaes sociais. Em razo de tais
dficits, estas crianas muito podem se beneficiar de situaes
que busquem dar a elas melhores condies para uma sintonia
mais afinada com as outras pessoas a fim de que consigam
manter um foco de ateno comum e possam agir e se comunicar
de modo coordenado e sincronizado com seus parceiros.
Algumas estratgias facilitadoras para

terapeutas e pais interagirem com crianas
apresentando atrasos no desenvolvimento da
linguagem
Aguardar, observar e ouvir tudo o que a criana tem para
manifestar: gestos, vocalizaes e olhares.
No atuar de forma diretiva e controladora, dando oportuni-
dades para a criana manifestar seus desejos, interesses e
necessidades.
Fornecer oportunidades que favoream a comunicao e
saber aguardar uma resposta.
Propiciar situaes de interao com equilbrio de turnos
comunicativos.
Usar linguagem compatvel com as possibilidades de com-
preenso pela criana.
Interpretar atos no-intencionais como se fossem atos co-
municativos intencionais.
No dar automaticamente as coisas para a criana: aguar-
dar que ela tome iniciativas para solicitar os objetos.
Conhecer as capacidades comunicativas tpicas de cada
criana e saber que com este recurso que se pode contar
no momento da interao com elas.
Solicitar pouco de suas capacidades ou exigir acima do que

ela pode responder significa possvel quebra da interao
por falta de sintonia entre os interlocutores.
Garantir a proximidade fsica e o contato face a face: a
proximidade facilita o intercmbio comunicativo.
Imitar sistematicamente o que a criana faz uma forma
eficiente de chegar ao seu nvel: como sintonizar na
mesma estao em que ela opera.
Dar nome s coisas, de modo natural. Nomear sistematica-
mente objetos e aes aumenta a possibilidade de compreen-
so assim como conduz ao uso de palavras novas.
As situaes do dia a dia devem ser adaptadas de modo que
levem a criana a usar a linguagem como um meio privile-
giado de ao.
Criar pequenos problemas cujas solues impliquem em
atos comunicativos: por exemplo, dar a mamadeira vazia na
hora de tomar o leite; apresentar uma caixa sem o contedo
que habitualmente a criana encontra dentro dela e assim
por diante. Aguardar as atitudes da criana para resolver
situaes como esta.
ATENO
Quando as necessidades das crianas so atendidas sem
ser preciso qualquer esforo de comunicao por parte
delas, ou quando o ambiente est estruturado para que
consigam diretamente tudo o que pretendem, encontramos
situaes pouco favorveis para que elas iniciem comunica-
o e compreendam suas funes.
Crianas com dificuldades de linguagem tm, em geral,
pouca iniciativa e desistem com facilidade quando surge
algum obstculo s suas tentativas de ao. Quando
terapeutas e pais respondem prontamente a tais tentativas
podem estar dando-lhes mais confiana e aumentando sua
iniciativa na medida em que elas sentem que podem se
comunicar.
IMPORTANTE
Aprender a observar e dar sentido aos comportamentos das
crianas um dos pontos fundamentais de uma proposta
teraputica.
Aprender a observar e analisar os prprios comportamentos
ao interagir com as crianas um segundo ponto-chave do
trabalho fonoaudiolgico.
O fonoaudilogo deve ser preparado adequadamente a fim
de promover estratgias favorveis para o desenvolvimento
das capacidades comunicativas de crianas com problemas
de linguagem. Curiosamente, as atitudes inadequadas que
comumente observamos nos pais ao interagirem com seus
filhos com dificuldades de comunicao tambm podemos
observar em nossas terapias de linguagem. Nossa tendn-

cia, em geral, de dirigir e controlar. Mas no este tipo de
atitude que pode beneficiar estas crianas. Elas necessitam
de atitudes facilitadoras.
EVITAR
Tomar sistematicamente a iniciativa da comunicao.
Ficar testando as capacidades das crianas com ordens e
perguntas.
Ficar dirigindo a ao da criana dizendo como ela deve agir
ou proceder.
Interromper os silncios que correspondem ao tempo de es-
pera que se deve dar para que a criana tome a iniciativa da
comunicao.
Ficar falando no lugar da criana.
Falar em excesso sem dar tempo para a criana responder
ou tomar a iniciativa.
Muitas das crianas que j atingiram nveis simblicos de
comunicao podem at ser capazes de responder pergun-
tas ou seguir instrues mas, em geral, no so capazes de
usar a linguagem para fins de comunicao espontnea.
No este o objetivo da terapia fonoaudiolgica.
Situaes desfavorveis para uma comunicao eficaz tm
por efeito afastar a criana da linguagem. Quando no tem
oportunidades para iniciar comunicao, ou quando seus
esforos para conseguir a interao no tm efeito, a criana
no tem oportunidades de experimentar suas capacidades
de comunicar.
O que enfatizar no trabalho teraputico:

diretrizes gerais
O objetivo, neste momento, o de apresentar uma srie de
situaes que, em virtude do nvel de desenvolvimento alcan-
ado por cada criana, podem despertar a ateno das
mesmas e motiv-las para a ao sobre o meio. Estas situa-
es podem servir de contexto para as interaes e trocas
comunicativas entre o terapeuta e a criana, seguindo os prin-
cpios apontados anteriormente e, ao mesmo tempo, estimular
sua atividade cognitiva.
A) Crianas apresentando um retardo de aquisio de

linguagem como parte de um atraso global do
desenvolvimento: comportamento tipicamente em nvel
sensoriomotor, com ausncia de condutas simblicas
Estimular a atividade de explorao sensoriomotora: o
interesse deste grupo de crianas est centrado em nvel
sensoriomotor com atribuio de significados prticos (at
a Fase IV sensoriomotora) e convencionais (a partir da

Fase V) aos objetos. A ateno est mais voltada a
manipular os objetos a fim de conhecer suas propriedades
fsicas (apalpar, puxar, balanar, esfregar, bater, por na
boca) e, no caso de crianas que j atingiram a Fase IV,
estabelecer relaes entre eles (empilhar, encaixar, bater
um objeto no outro, etc.)
Desenvolver condutas imitativas ligadas a:
movimentos visveis no prprio corpo;
movimentos no visveis no prprio corpo (a partir da
Fase IV);
vocalizaes;
aes diversas sobre os objetos, tomando como modelo
inicial as aes que a criana j realiza com os objetos.
Facilitar o desenvolvimento de procedimentos comunicati-
vos
estimular o surgimento de condutas comunicativas intencio-
nais, caso ainda no estejam presentes;
favorecer o aparecimento de condutas comunicativas con-
vencionais caso a criana j apresente comportamentos
comunicativos elementares (a imitao um importante
meio para que isto acontea);
favorecer o desenvolvimento de condutas verbais para
aquelas crianas que j chegaram ao uso de gestos conven-
cionais e que esto apresentando condies de imitar mo-
delos sonoros.
B) Crianas apresentando um retardo de aquisio de

linguagem como parte de um atraso global do
desenvolvimento presena de condutas simblicas
Propiciar atividades sensoriomotoras: principalmente ex-
plorao de relaes espaciais entre os objetos e jogos de
construo.
Estimular comportamentos imitativos
movimentos visveis no prprio corpo;
movimentos no-visveis no prprio corpo;
aes diversas sobre os objetos;
vocalizaes, onomatopias e palavras;
imitao de modelos ausentes.
Brinquedo simblico.
Atitudes comunicativas
uso de linguagem verbal;
uso de formas simblicas no-verbais de comunicao.
C) Crianas apresentando atrasos simples de

linguagem
Estimular situaes propcias ao brinquedo simblico.
Estimular atividades ligadas a jogos de construo.
Estimular o desenvolvimento de comportamentos imitativos

vocalizaes em geral, onomatopias e palavras;
imitao de movimentos no-visveis no prprio corpo;
imitao de modelos ausentes;
imitao de aes diversas sobre os objetos.
Comportamentos comunicativos
uso de linguagem;
uso de formas simblicas no-verbais.
Como j foi apontado anteriormente, a imitao desempenha
um papel fundamental no desenvolvimento infantil, tanto do ponto
de vista social e comunicativo quanto do ponto de vista cognitivo.
Criar condies que promovam a evoluo do comportamento
imitativo de primordial importncia para a obteno de progres-
sos na criana. Alguns procedimentos para tornar a imitao uma
conduta facilitada e sistemtica podem ser:
1. Imitar sistematicamente os comportamentos da criana a
fim de estabelecer uma identidade de aes e o reconhe-
cimento de que o outro um parceiro que se comporta de
modo familiar, reconhecvel.
2. Fazer da imitao uma forma sistemtica de garantir inte-
raes com a criana.
3. Fazer com que a imitao se torne uma conduta recproca:
a criana imita o outro assim como prope modelos para
serem imitados.
4. Fazer com que a imitao possa ser um meio que promova
uma maior diversificao de modos de agir da criana:
inicialmente imitar, de modo idntico, aes que a criana
realiza com os objetos a fim de comear a obter sua ateno
para a ao que estamos reproduzindo;
medida que a criana comece a ficar atenta e a se
interessar pela imitao que estamos fazendo, por reconhec-
la como familiar, comear a propor mudanas para que
agora a criana imite o que estamos dando como modelo:
promover variaes sobre a mesma ao que a criana
estava realizando: por exemplo, bater fraco, bater com
fora, bater uma vez, bater vrias vezes;
manter a ao que a criana estava realizando e fazer variar
os objetos: por exemplo, bater no cho, bater numa caixa,
bater na barriga e assim por diante;
manter o objeto sobre o qual a criana agia e fazer variar as
aes a serem aplicadas sobre o mesmo: por exemplo, se ela
estava sacudindo um chocalho, propor outras aes como esfre-
g-lo no cho, bat-lo numa caixa, apalp-lo, escond-lo, etc.
Como podemos considerar o sucesso na

terapia?
Para finalizar este artigo creio ser de fundamental importncia
abordar a questo do que o sucesso da terapia de crianas com
retardos de aquisio de linguagem. O sucesso, para muitos,

pode corresponder a atingir o objetivo de fazer a criana falar, isto
, usar a linguagem oral. De fato, esta deve ser nossa meta que,
s vezes, pode estar prxima de ser atingida. Porm, como
costuma acontecer com muita freqncia, tal meta pode estar
longe do alcance imediato da criana e isto significa que se tornar
um objetivo, que, se possvel, poder ser atingido a mdio ou
longo prazo.
Quando no conhecemos de perto os caminhos do desenvol-
vimento infantil e as etapas que ele deve percorrer, no consegui-
mos pensar a mdio e longo prazo. Queremos resultados imedia-
tos. Uma boa terapia criana falando e um bom terapeuta
aquele que faz a criana falar. Mas, apesar de todos os nossos
esforos, o tempo pode passar e a criana no desenvolver a
linguagem. Vem a ansiedade: no somos bons terapeutas. Acen-
tua-se nossa tendncia diretiva e controladora. Precisamos fazer
com que ela aprenda, precisamos provar nossa competncia.
Acabamos falando pela criana, o tempo todo. E vem a sensao
de insucesso que, muito provavelmente, no ser s nossa. Esta
sensao, seguramente, poder estar sendo partilhada pela
prpria criana que no viu seus esforos comunicativos, por mais
simples ou elementares que fossem, terem qualquer efeito sobre
o outro. Acrescente-se a isso tudo a sensao de que no
consegue agradar ao outro porque no corresponde aos seus
desejos ou expectativas. O outro, nestes casos, podemos ser ns
mesmos realizando, na realidade, uma antiterapia.
Qualquer meta s pode ser atingida quando se percorre um
caminho para chegar at ela. O sucesso da terapia fonoaudiol-
gica composto de pequenos sucessos que representam peque-
nos passos em direo a comportamentos mais elaborados ou
complexos. O objetivo da terapia deve ser sempre um prximo
passo, por menor que seja ou por mais elementar que possa
parecer. Uma criana que no estava apresentando atitudes
comunicativas intencionais e que passa a ser capaz de organizar
comportamentos comunicativos intencionais elementares est,
efetivamente, obtendo um grande sucesso em seu desenvolvi-
mento. Quando comear a variar suas formas de comunicar
descobrindo, por exemplo, as possibilidades de utilizar
vocalizaes, estar obtendo mais sucessos. Chegar ao uso de
gestos convencionais para comunicar-se representar mais su-
cessos. Portanto, devemos considerar como sucesso, ou pro-
gresso na terapia, toda e qualquer mudana que implique no
aparecimento de novas condutas que possibilitem formas mais
eficazes de comunicao.
Leitura recomendada
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Diagnstico e Terapia dos Distrbios do Aprendizado da Leitura e Escrita 907
40
Diagnstico e Terapia dos
Distrbios do Aprendizado
da Leitura e Escrita
Mirna Reni Marchioni Tedesco
Apesar de ser o dia-a-dia da clnica fonoaudiolgica, o trata-

mento dos distrbios do aprendizado da leitura e escrita implicam
num grande desafio.
A escrita uma das formas mais elevadas da linguagem, que
vai alm da decodificao grfica, tarefa por si s extremamente
complexa. Implica na compreenso de que conjuntos de traos
visuais possuem valores simblicos. Discorrer sobre suas altera-
es, talvez seja a tarefa mais rdua no campo da fonoaudiologia,
considerando as controvrsias terminolgicas e os diferentes
princpios das linhas de tratamento. Sem mencionar, ainda, a
grande dificuldade no estabelecimento dos terrenos das reas
afins: pedagogia, psicologia e fonoaudiologia, papis que muitas
vezes se confundem, dependendo da concepo que se tem do
problema.
Partindo destas colocaes, seria pretensioso demais desejar
que este captulo fosse decisivo para o estabelecimento de
verdades imutveis sobre o assunto. Gostaramos contudo que, a
partir da discusso de alguns conceitos, pudssemos possibilitar
uma reflexo crtica sobre os critrios de diagnstico e tratamento
dos distrbios de leitura e escrita.
DIAGNSTICO
Concepo de distrbio
Em relao ao aprendizado da leitura e da escrita, a necessi-
dade de um processo diagnstico determinada pela existncia
de sintomas e sinais de alteraes que comprometam, num
sentido estrito, a forma, e, num sentido amplo, a funcionalidade da
comunicao grfica.
O rumo deste diagnstico ser determinado a partir da
concepo que se tem de distrbio. Assim, de maneira simplista,
pode restringir-se a comprovao da presena de trocas
grafmicas, to conhecidas e freqentes, e da posterior determi-
nao da causa e da natureza das mesmas. Entretanto, sem que
se ignore a presena destes sintomas clssicos, a partir da
considerao das dimenses biolgica, cognitiva e social da
aprendizagem, o diagnstico pode seguir caminhos mais reflexi-
vos, ocupando-se em verificar o real valor simblico que a leitura
e a escrita assumem no momento em que afloram as alteraes
que motivaram o processo.
As controvrsias diagnsticas foram geradas a partir das
diferentes concepes de distrbio de leitura e escrita.
Os primeiros relatos literrios sobre o assunto tiveram seu
incio em meados do sculo XIX, poca em que os transtornos da
linguagem foram relacionados aos comprometimentos do hemis-
frio cerebral esquerdo. Nesta poca, em funo das inmeras
descries das alteraes da linguagem em afsicos, as dificulda-
des de leitura e escrita apareciam vinculadas presena de
alteraes orgnicas, sendo encontradas em diversos trabalhos
literrios com a denominao de alexia, dislexia e cegueira verbal.
No incio do sculo XX, uma srie de estudos fazem refern-
cias a um novo quadro clnico, dissociado dos quadros afsicos,
que a princpio denominou-se cegueira verbal congnita. Somen-
te aps a 1 Grande Guerra, surgia a convico da existncia de
perturbaes do aprendizado acadmico. Sob o ponto de vista
tradicional, estes distrbios especficos de aprendizagem foram
rotulados como dislexias, disgrafias e discalculias.
Posteriormente, a dislexia foi considerada como constitucio-
nal ou gentica, sendo denominada dislexia especfica de evolu-
o. A dislexia tambm esteve relacionada a algumas das chama-
das sndromes psicomotoras, pelo fato de muitas vezes encon-
trar-se associada a alteraes comportamentais como hiperativi-
dade e perseverao.
Na tentativa de descaracterizar um quadro sindrmico, partin-
do ainda de uma viso organicista, muitos autores convencidos da
complexidade do problema adotaram um termo mais amplo
distrbio de aprendizagem no qual a dislexia pode ser includa.
Dentro deste prisma, JOHNSON & MYKLEBUST observaram diferen-
as nas manifestaes do distrbio, encontrando crianas com
deficincias no aprendizado da leitura ou no uso da linguagem

escrita, que revelavam outras alteraes como hiperatividade,
deficincias na aquisio da palavra falada, em soletrao, no
clculo, julgamento de distncia, tamanho, altura e comprimento,
sem que pudessem, entretanto, determinar sintomas comuns que
caracterizassem uma nica sndrome.
Pouco depois, QUIRS & SCHRAGER, que anteriormente ado-
tavam o termo dislexia, passaram a valorizar os propsitos prti-
cos do prognstico e do tratamento dos distrbios de aprendiza-
gem, classificando-os clinicamente como primrios e secund-
rios. Nos distrbios primrios estariam comprometidas as aquisi-
es especificamente humanas: lngua, linguagem, leitura, escri-
ta e clculo matemtico. Os distrbios primrios de aprendizagem
seriam resultado de compensaes de disfunes cerebrais e de
deficincias perceptuais (especialmente auditivas e visuais) ou
de deficincias nas aferncias posturais (especialmente vestibu-
lares e proprioceptivas).
Nos distrbios secundrios de aprendizagem, os aspectos
especficos seriam uma conseqncia de anormalidades senso-
riais, neurolgicas, psquicas e circunstanciais (quadros anterior-
mente descritos como dano cerebral, paralisia cerebral, retardo
mental, desajuste social, etc.).
Paralelamente viso organicista dos autores clssicos, a
teoria lingstica de Chomsky veio dar origem aos princpios da
psicolingstica contempornea, interferindo na viso que at
ento se tinha da aprendizagem humana. Tais princpios, come-
aram a promover mudanas no entendimento dos processos de
aquisio da linguagem oral na criana e conseqentemente nos
processos do aprendizado da leitura e escrita. Dentro desta
concepo, vrios autores passam a levar em conta no somente
as condies internas de aprendizagem, representadas pela
integridade anatomofuncional e pelas condies cognitivas, mas
tambm a valorizar as condies externas, representadas pelo
campo de estmulos recebidos. Desta forma, o aspecto social da
aprendizagem passa a ser a tnica da mudana de postura frente
ao diagnstico do que, at ento, era tido, indiscutivelmente,
como uma patologia da linguagem.
A partir de ento, foi estabelecida a divergncia entre as
diferentes linhas diagnsticas, sendo que, cada qual, dentro de
sua concepo, passou a valorizar aspectos individuais para a
determinao do distrbio ou no-distrbio.
Considerando que na anlise de uma populao, os achados
mais freqentes determinam a normalidade, e, tendo em vista os
atuais padres scio-econmico-culturais da populao brasilei-
ra, poderamos afirmar que, dentro da concepo tradicional de
distrbio do aprendizado, no nosso pas o normal apresentar
alteraes de leitura e escrita. Por esta razo, a viso do apren-
dizado no pode ser genrica para uma populao que, apesar de
fazer uso de uma mesma lngua e de represent-la por meio de um
mesmo cdigo grfico, apresenta particularidades quando se

levam em conta expectativas, costumes e necessidades indivi-
duais, dependendo das comunidades nas quais se integra.
A deciso do que denominar distrbio do aprendizado da
leitura e da escrita, portanto, deveria partir do conhecimento real
das condies individuais de aprendizagem.
A crtica aos atuais modelos diagnsticos reside no fato de
que, os conhecimentos adquiridos sobre os distrbios do apren-
dizado da leitura e da escrita no decorrer do sculo foram sendo
substitudos a partir da conscincia de novos caminhos. A soma-
tria de tais conhecimentos deve servir como fundamento para
uma pesquisa que leve em conta todos os aspectos da aprendiza-
gem, para que no se corra o risco de mais uma vez determinar-
mos uma sndrome, seja ela orgnica ou social, para a qual no
tenhamos respostas eficientes.
Causas dos distrbios do aprendizado

O aprendizado da leitura e da escrita est vinculado a um
conjunto de fatores, adotando como princpios o domnio da
linguagem e a capacidade de simbolizao. A anlise pormenori-
zada das manifestaes de um suposto distrbio deve pautar-se
pelas condies internas e externas necessrias ao desenvolvi-
mento deste aprendizado.
Podemos dizer que as condies internas de aprendizagem
definem o sujeito como um organismo, cuja integridade anatomo-
funcional possibilita a percepo dos estmulos e um comporta-
mento adequado frente aos mesmos, de acordo com as situaes
em que se apresentam.
Por outro lado, as condies externas definem o campo de
estmulos recebidos, onde o meio ambiente representa um papel
fundamental no fornecimento destes estmulos, de forma que os
mesmos sejam suficientes para garantir respostas ativas por parte
do sujeito.
A anlise da combinao dos fenmenos biolgicos e am-
bientais fornece subsdios para uma investigao das variveis
originrias do distrbio.
Considerando que de incio o diagnstico sempre uma
hiptese, levantamos alguns fatores provveis deste distrbio,
relacionando-os s condies internas e externas de aprendiza-
gem, que podem evidenciar desde uma simples alterao na
qualidade do aprendizado especfico da leitura e da escrita, ou, de
maneira genrica, revelar desvios nos processos de aprendiza-
gem, que dentre suas manifestaes secundrias, revelariam um
distrbio no aprendizado da leitura e da escrita.
A) Integridade motora A integridade do movimento
determinada por um processo seqencial e seriado de aes
neuromusculares que levam a uma mudana progressiva e gradu-
al de posturas, posies e atitudes no espao e no tempo.
Leses ou desordens corticais de origem gentica, neona-

tal, traumtica ou ps-enceflica podem determinar o apareci-
mento de alteraes motoras txicas ou prxicas ou perceptuais
gnsicas, que por vezes comprometem os processos cognitivos
em diferentes graus, interferindo no desenvolvimento e
abrangncia da linguagem e conseqentemente nos processos
de leitura e escrita.
B) Integridade sensorioperceptual Por meio da integrao
sensorial a informao do meio ambiente organizada e interpre-
tada para o planejamento e execuo da integrao do indivduo
com este meio. Toda a integrao passa de aferncias sensoriais
gerais para as especficas indo dos mecanismos somestsicos e
vestibulares, responsveis pela regulao integrativa postural e
sensorial, aos mecanismos reguladores da audio e viso.
Desta forma, distrbios vestibulares ou distrbios auditivos e
visuais perifricos ou centrais podem comprometer essa integri-
dade.
Dentro deste aspecto, maior destaque tem sido dado audi-
o, vista como o canal principal de recepo de informaes
lingsticas. A audiologia tem reconhecido que no somente as
alteraes condutivas e neurossensoriais determinam distrbios
de linguagem e aprendizagem, valorizando tambm o processa-
mento das informaes no decorrer da via auditiva. As alteraes
do processamento auditivo central tm sido amplamente estuda-
das, visto que caracterizam muitas crianas que manifestam
distrbios de linguagem e do aprendizado da leitura e da escrita.
Estas alteraes tm sido essencialmente caracterizadas por um
rendimento pobre em atividades que implicam em ateno, discri-
minao, identificao figura-fundo, memria, anlise-sntese,
seqncias temporais e generalizaes auditivas. Os exames
audiolgicos so imprescindveis nas alteraes de linguagem,
assim como os testes especficos do processamento auditivo vm
sendo desenvolvidos e aplicados em maior escala nas alteraes
do aprendizado.
C) Integridade scio-emocional Possibilidades reais que
o meio oferece em termos de quantidade, qualidade, freqncia
dos estmulos. Interessam nesse aspecto as caractersticas do
ambiente, moradia, relaes familiares, a escola e demais comu-
nidades que o indivduo freqenta e o acesso aos canais de
informao e ao lazer.
A integridade scio-emocional ser estabelecida a partir das
expectativas do indivduo frente s relaes travadas nos diferen-
tes grupos sociais, procurando verificar o que o meio oferece no
que concerne a suas ideologias e valores, no somente relaciona-
dos sua classe social, mas a seu grau de conscincia e
participao.
Para a anlise da aprendizagem e do aprendizado especfico
da leitura e da escrita importam, portanto, no somente os
aspectos individuais de cada um dos ambientes, porm suas inter-
relaes em termos de adequao com as expectativas e costu-

mes primrios do sujeito. Incidem sobre a anlise do aprendizado
a motivao do indivduo e os meios utilizados para sua estimula-
o. Nesse sentido, as alteraes do aprendizado relacionam-se
no-identificao do indivduo com o meio e com a forma que
este lhe transmite informaes.
Manifestao do distrbio
Levando-se em conta as condies internas e externas de
aprendizagem e a partir das consideraes iniciais do que deve-
mos conceber como distrbio, a anlise pormenorizada das
manifestaes do mesmo torna-se indispensvel para um diagns-
tico seguro. O aprendizado da leitura e da escrita est vinculado
a um conjunto de fatores, adotando como princpios o domnio da
linguagem e a capacidade de simbolizao.
A aquisio de cada sistema de smbolos pressupe uma
capacidade para integrar experincias e perceber suas representa-
es no-verbais de maneira a diferenci-las por meio de um ou outro
smbolo, e a partir de ento atribuir-lhes significado e memoriz-los.
Uma reflexo sobre a complexidade deste processo possibi-
lita a compreenso da aquisio de um cdigo grfico pela
criana. Justifica inclusive a determinao de sintomas comuns
que caracterizam os quadros sindrmicos anteriormente descri-
tos. J que o desenvolvimento da linguagem o ponto de partida
para a simbolizao, qualquer interferncia em seu caminho
poder representar uma ameaa para o aprendizado do cdigo
grfico. por essa razo que as manifestaes de alteraes nos
aspectos cognitivos da linguagem tm sido to valorizadas.
Para determinarmos o qu, quando e quanto temos de
distrbio, precisamos entender que as freqentes alteraes
de esquema corporal, localizao espacial, temporal e lateralidade
citadas na literatura especializada no assunto so manifestaes
de alteraes no processo de desenvolvimento da linguagem e
como conseqncia, tambm do aprendizado especfico da leitu-
ra e da escrita. Sem perder de vista que estes aspectos da
linguagem so de fundamental importncia na avaliao, e muitas
vezes, o ponto de partida para tratamento, no podemos ignorar
que a suspeita de um distrbio do aprendizado baseia-se nos
parmetros de uma leitura-escrita ideal, cuja organizao seja
determinada pela perfeio da forma e do contedo grfico.
No que concerne leitura, o respeito forma estar represen-
tado por uma adequada decodificao dos smbolos grficos em
seqncia, respeitando-se o ritmo determinado pelos sinais de
pontuao. A compreenso do significado do conjunto dos ele-
mentos decodificados determina a adequao do contedo.
J em relao escrita, a adequao da forma diz respeito
emisso grfica de palavras, respeitando-se a relao entre os
fonemas da lngua e sua representao grafmica de acordo com
as regras ortogrficas. Alm disso, implica numa organizao no

espao-papel, determinada tanto por sua seqncia de acordo
com a estrutura gramatical, quanto pela adequao da forma e
tamanho dos grafemas, da distncia entre os mesmos e da
direo e sentido de seu traado. A coerncia na elaborao
grfica indica a adequao do contedo.
Considerando que o avaliador deve levar em conta os diferen-
tes momentos do aprendizado da leitura e escrita, elencamos as
principais manifestaes que devem ser valorizadas para a pes-
quisa de um possvel distrbio.
Manifestaes de alteraes no aprendizado da

leitura e da escrita
DESVIOS DE FORMA
1. Trocas, omisses ou inverses grafmicas Tambm
denominadas de disortografia. Dizem respeito s manifestaes
vistas como mais freqentes nas crianas de idade escolar,
representadas por trocas, inverses ou omisses de grafemas de
diferentes naturezas.
A compreenso de que existe uma relao entre as letras e
os sons da fala o modelo ideal do sistema alfabtico. Entretanto,
na lngua portuguesa existem vrias situaes onde nem sempre
existe uma correspondncia nica, acarretando confuses quan-
to escolha do grafema a ser decodificado ou simbolizado no ato
da leitura e da escrita. Por este motivo, aceitvel que nos
momentos iniciais do aprendizado, estas confuses caracteriza-
das pelas trocas grafmicas sejam bastante freqentes. Contudo,
em qualquer momento do aprendizado, uma investigao quanto
natureza destas confuses poder fornecer indicativos da
necessidade ou no de uma interveno teraputica.
Desta forma, dentre os erros verificados podemos destacar:
A) Trocas de natureza perceptual auditiva Trocas de
grafemas na representao de fonemas auditivamente semelhan-
tes. Podem manifestar-se por trocas na representao grfica de
fonemas que se contrapem pelo ponto ou modo articulatrio,
porm as mais freqentes so as trocas pelo trao de sonoridade
(f v; p b; t d; c g; x,ch j,g).
Pela dificuldade de percepo auditiva, podemos verificar tam-
bm omisses de grafemas, sendo que os mais freqentemente
omitidos so os que representam os arquifonemas /R/, /S/, /N/ e /L.
A dificuldade perceptual auditiva pode ter ainda como sinto-
mas as inverses de grafemas ou de slabas dentro da palavra ou
at mesmo omisses silbicas.
Considerando que estas trocas e omisses so vistas como
de natureza auditiva, as mesmas podem, ou no, vir precedidas
de alteraes na fala.
B) Trocas de natureza perceptual visual Podemos verifi-
car dois tipos de confuses na escolha dos grafemas a serem
representados. A primeira delas diz respeito s trocas caracteriza-

das pela dificuldade na verificao de que diferentes grafemas
podem corresponder a um mesmo fonema. Intimamente relacio-
nadas memria visual e, por vezes, ao domnio das regras
ortogrficas (x ch; s ss c xc sc; s z x; cqu).
O segundo caso relaciona-se s trocas visuais de grafemas de
traados semelhantes, cuja diferenciao determinada pelo seu
posicionamento em relao espao-papel. Tambm denomina-
das de inverses e reverses de letras (p b; p q; b d; u n).
2. Disgrafia Alterao no formato, direo e/ou sentido do
traado dos grafemas que de qualquer forma comprometa a
decodificao do produto grfico.
3. Alteraes no ritmo da leitura Podem ser representadas
pela leitura silabada, ou com velocidade diminuda, sem respeito
aos sinais de pontuao.
DESVIOS NO CONTEDO DA LEITURA E DA ESCRITA

Dificuldade de compreenso e elaborao grfica Diferen-
temente do que deveria ocorrer, os desvios no contedo da elabora-
o grfica so menos valorizados na identificao dos sintomas, e
conseqentemente no tratamento de um distrbio do aprendizado da
leitura e escrita. Isto porque, dentro do processo especfico do
aprendizado, os problemas de compreenso e elaborao grfica
no se manifestam at que a criana tenha adquirido um nvel de
leitura e escrita que v alm de palavras ou sentenas simples. Assim,
diferentemente das alteraes de forma que podem ser percebidas
desde o seu incio, a observao de alteraes no contedo da
linguagem escrita so identificadas mais tardiamente. Considerando
que o real objetivo da escrita o de possibilitar a comunicao de
idias por meio do cdigo grfico, deveramos priorizar o contedo das
emisses grficas, desde o incio da sua manifestao.
No devemos nos deter somente em como a criana estrutura
suas frases, atravs do uso de uma seqncia que respeite a
gramtica ou a sintaxe, mas observar sua motivao e possibili-
dades para receber ou representar graficamente uma idia.
Desta forma, o momento do aprendizado e a motivao para
a escrita so fundamentais para a determinao de desvios que
podem se manifestar pela dificuldade de compreender e repre-
sentar desde os smbolos mais primitivos como figuras e dese-
nhos, at a formalizao grfica propriamente dita, representada
por palavras, frases ou textos.
Manifestaes de alteraes no desenvolvimento

da linguagem
Dependendo da natureza do problema do aprendizado, as
manifestaes especficas podem ser precedidas ou ter origem a
partir de suas relaes com os seguintes aspectos de linguagem:
desorganizao dos movimentos do corpo no espao;
alteraes na freqncia e ritmo dos movimentos corporais;
dificuldade de identificao das posies e das relaes

espaciais traadas entre o prprio corpo e as demais pes-
soas e os objetos;
dificuldade de orientao e seqncia temporal;
dificuldade de percepo e representao no-verbal: ges-
tos e expresses;
alteraes nos processos de simbolizao lingstica: dimi-
nuio ou atraso na compreenso/emisso de fala, no
tocante ao vocabulrio e/ou estruturao;
alteraes de memria auditiva e/ou visual;
dificuldade na percepo ou discriminao de estmulos
auditivos relacionados intensidade e altura tonal;
dificuldade na percepo ou discriminao de estmulos vi-
suais;
dificuldade em anlise-sntese auditiva ou visual;
alteraes da percepo figura-fundo auditiva ou visual;
trocas ou omisses articulatrias.
Anamnese
Toda anamnese tem por objetivo a coleta de instrumentos
gerais a partir da queixa, para posterior investigao e anlise dos
dados relevantes no processo de pesquisa diagnstica.
No caso especial dos distrbios do aprendizado da leitura e da
escrita, temos que ser muito mais cuidadosos em relao a alguns
detalhes que possam parecer irrelevantes na pesquisa das de-
mais patologias da linguagem. Um dos pontos mais importantes
o motivo da procura do fonoaudilogo.
No caso de uma suposta alterao no aprendizado da leitura
e escrita, o que leva o paciente ou seus familiares a procurarem
um diagnstico e conseqente tratamento fonoaudiolgico?
O motivo da procura nos d uma idia do objetivo do queixoso
e traduz suas expectativas quanto ao tratamento. Este aspecto
deve ser considerado na medida em que o paciente coloca o
problema como seu ou imposto por outrem.
Muito comuns so as situaes em que o paciente encaminha-
do pela escola, e a famlia s decide pela procura de um atendimento
por temor a represlias. Este um ponto de grande importncia,
tanto para o diagnstico como para o estabelecimento de um
prognstico, pois a falta de clareza na colocao da queixa sugere
baixas expectativas e pouca colaborao no tratamento, uma vez
que o paciente no enxerga o quadro como um problema.
Assim, desde o contato inicial, faz-se necessrio um esclare-
cimento das correlaes entre a queixa trazida pelo paciente e os
possveis comprometimentos a serem pesquisados, assim como
devem ser esclarecidos todos os procedimentos do processo
diagnstico, destacando-se seus objetivos.
Considerando que as crianas com distrbios do aprendizado
tm uma baixa auto-estima em funo de seus fracassos escolares,
outro aspecto fundamental possibilitar sua presena e participa-

o nas entrevistas com seus pais. Com esta atitude, conseguimos
evitar que sejam criadas fantasias em relao ao que ser questio-
nado pelo fonoaudilogo e relatado pelos responsveis, facilitando
inclusive a percepo do real motivo de uma interveno. Entretan-
to, a deciso nessa participao deve ficar a cargo do paciente.
A presena do sujeito na entrevista fornece indicativos de suas
relaes com os familiares, possibilitando inclusive a verificao
de suas reaes diante da verbalizao do problema.
Em relao aos aspectos formais, os questionamentos a serem
realizados na anamnese no apresentam inovaes. A partir da
queixa e de sua histria pregressa, devem ser discutidos os antece-
dentes mrbidos, os antecedentes familiares, os dados gerais de
desenvolvimento, o desenvolvimento de linguagem e de aprendiza-
gem, os dados sobre o aprendizado especfico. Devem ser funda-
mentalmente analisadas as inter-relaes da histria trazidas pelos
envolvidos no problema e as expectativas que o paciente e o seu
meio criam a partir dela, para que posteriormente possamos buscar
alternativas de interveno adequadas, sejam elas concretizadas
por meio de terapias fonoaudiolgicas ou variaes destas condu-
tas convencionais.
Avaliao da leitura e da escrita

A partir de nosso posicionamento frente ao problema, parece
evidente que somente a identificao das manifestaes de
alteraes de leitura e escrita no so suficientes para a determi-
nao da natureza de um suposto distrbio.
A avaliao de linguagem imprescindvel. Devemos ter clare-
za de que o objetivo desta avaliao vai alm da escolha de provas
ou de testes especficos que determinem pontuaes. O comporta-
mento frente a situaes reais de comunicao e a funcionalidade
da linguagem so os elementos de maior importncia diagnstica.
O ponto determinante para a escolha das estratgias de
avaliao o estigma do distrbio. A criana cria uma auto-
imagem negativa em virtude de seus fracassos escolares e, por
temor a novas falhas, evita a execuo de atividades formais de
leitura e escrita, principalmente nas situaes de avaliao. Por
este motivo, o avaliador deve esclarecer o seu papel de terapeuta
desde o processo diagnstico, procurando promover, de incio,
atividades especficas menos formalizadas e, apesar disso,
suficientes para contemplar o objetivo da avaliao.
Levando em considerao os campos de interesse da criana,
podemos fazer da conversa espontnea, dos jogos e das ativida-
des grficas informais, instrumentos interessantes para o incio da
avaliao, possibilitando maior descontrao na execuo poste-
rior de provas formais, quando necessrias.
Para que possamos relacionar as manifestaes natureza
do problema, valorizamos os aspectos a serem pesquisados.
ASPECTO OBJETIVO/VARIVEIS ESTRATGIAS/ OBSERVAES
Campos de interesse Direcionar a escolha das estratgias de avaliao Informaes da anamnese e conversa espon-
Idade tnea
Sexo
Atividades de lazer
Atividades de vida diria
Motor Movimentao geral: observao da qualidade Movimentos espontneos
e quantidade dos movimentos intencionais e
no intencionais considerando postura, equi-
lbrio, coordenao e ritmo
Motricidade fina: observao da postura e qua- Desenho e emisses grficas espontneas
lidade dos movimentos de pulso, mo e dedos
no ato da escrita
Cognitivo Orientao do corpo no espao: observao do Movimentos espontneos: esbarra em obje-
conhecimento de direo, tamanhos e posi- tos? caminha na direo correta?
es
Percepo das posies do corpo em relao s Reproduo de movimentos corporais, jogos
demais pessoas a aos objetos: observao que envolvam relaes espaciais: colocar
do conhecimento de direo, tamanhos e objetos em caixas, trilhas, labirintos, blocos
posies lgicos, etc.
Orientao e seqncia temporal: observao Conversa espontnea, seqncializao de fi-
das noes temporais guras; relatos do dia-a-dia; contar histrias a
partir de figuras
Orientao da lateralidade: observao da mo Movimentao espontnea ao pegar objetos,
preferencial e qualidade do movimento. amarrar sapatos, apontar lpis, escrever, etc.
Sensorial auditivo Percepo Identificao ou reproduo de sons produzi-
Discriminao dos pelo ambiente, pelo corpo, pela natureza
Memria Identificao ou reproduo de diferenas de
Anlise-sntese altura, intensidade, durao, ritmo
Figura-fundo Memria para sons no-verbais e verbais
Formar palavras a partir da emisso de slabas
Figura-fundo no-verbal e verbal
Localizao do estmulo auditivo: direita, es-
querda, atrs, na frente
Discriminao de fonemas ou slabas diferen-
tes e parecidas
Reconhecimento de palavras parecidas
Sensorial visual Percepo Percepo de detalhes em figuras
Discriminao Discriminao de smbolos grficos iguais, pa-
Memria recidos e diferentes
Anlise-sntese Memria para estmulos visuais: trs estmulos
Figura-fundo Quebra-cabea
Identificao de determinado elemento em fi-
gura
Visomotor Direo e sentido do traado Desenho e emisses grficas espontneas

Representao e externali- Inteno comunicativa Conversa espontnea: fala e gestos; emisses
zao do pensamento Meio de comunicao preferencial grficas espontneas; desenho, escrita
Efetividade da comunicao
Fala Compreenso Conversa espontnea, narrativa de fatos do

Emisso: dia-a-dia, respostas a perguntas, reao a
Aspectos fonolgicos afirmaes absurdas
Sintaxe
Vocabulrio
Conscincia das irregularidades da lngua
Leitura e escrita Leitura Identificao de grafemas

Emisso grfica: Leitura de palavras
Ortografia Leitura de histrias
Direo e sentido dos traados Emisses grficas espontneas
Posicionamento, tamanho e regularidade dos Elaborao de histria
grafemas Cpia
Uso da letra cursiva ou de imprensa Ditado de palavras
Domnio de regras ortogrficas Ditado de textos
TERAPIA
A partir do diagnstico de um distrbio do aprendizado da
leitura e da escrita, o primeiro ponto a ser considerado a conduta
frente aos achados da avaliao.
A razo que motivou o processo diagnstico deve ser
retomada, relacionando-a s eventuais alteraes encontra-
das, devendo ser explicitadas aos familiares e ao paciente,
associadas s possveis causas do distrbio. A partir de ento
a busca de uma melhor conduta frente ao problema deve ser
adotada.
No caso da constatao da necessidade de um atendimento
fonoaudiolgico, o primeiro aspecto a ser considerado e a motiva-
o para a escrita, que s ocorre na medida em que a mesma
assuma um significado para o paciente. Essa motivao repre-
sentada por uma necessidade real de se comunicar por meio do
cdigo grfico, e, para que isto ocorra a escrita deve se tornar
parte integrante de sua vida no fornecimento de informaes;
deve deixar de ser somente uma obrigao escolar, fornecendo
elementos comunicativos essenciais.
Dependendo da natureza das alteraes, e, seguindo a linha
de raciocnio da avaliao de linguagem, forneceremos alguns
objetivos teraputicos para o distrbio do aprendizado da leitura
e da escrita, levando o princpio da motivao.
Atividades motoras
Motricidade geral
1. Conscincia global do corpo: andar, correr, saltar, rodar,
etc.
2. Equilbrio esttico e dinmico: ficar parado, ficar num p s.
3. Dissociao de movimentos: reproduzir uma srie de posi-
es de braos, pernas, mos.
4. Jogos mmicos.
Motricidade fina: especficas para as disgrafias

1. Atividades com as mos e dedos: embaralhar cartas,
abotoar e desabotoar, cortar, rasgar papel, manipular
marionetes, jogar bolas de gude, reproduzir movimentos
dissociados dos dedos de uma mesma mo.
2. Pinturas e desenhos livres.
3. Pinturas dirigidas, procurando preencher todo o espao do
papel.
4. Execuo de diferentes formas grficas: linhas retas hori-
zontais, verticais ou oblquas, linhas circulares e formas
geomtricas.
5. Execuo de smbolos grficos a partir de modelos.
Atividades cognitivas
1. Espaciais: andar em cima de espaos demarcados, entrar
e sair de compartimentos de diferentes tamanhos, passar
por baixo ou por cima de obstculos, mudar a direo ou o
sentido dos movimentos corporais, colocar objetos de
diferentes tamanhos em recipientes, imitao de movimen-
tos corporais globais ou de membros superiores e inferio-
res seguindo uma seqncia;
2. Temporais: reproduzir diferentes ritmos, criar ritmos,
seqencializar figuras, seqencializar fatos a partir da
apresentao de uma histria.
3. Lateralidade: traar linhas dividindo objetos simtricos verifi-
cando sua igualdade e a relao lado direito e esquerdo, traar
linhas dividindo figuras do corpo humano, movimentar mem-
bros superiores ou inferiores direito e esquerdo de maneira
alternada, mudar de posio (frente e costas) enquanto movi-
menta membros superiores e inferiores.
Atividades de audibilizao
A) Identificao e discriminao auditiva
1. Localizao auditiva: estmulos no-verbais e verbais em
todas as posies: na frente, atrs, do lado direito, do lado
esquerdo.
2. Identificao e discriminao de sons referentes altura
tonal e intensidade.
3. Discriminao de vozes conhecidas.
4. Identificao de sons ambientais e associaes com sua
fonte.
5. Discriminao entre sons ambientais iguais, parecidos e
diferentes.
6. Discriminao entre sons da fala iguais, parecidos e dife-
rentes.
7. Reconhecimento e discriminao de sons consonantais
especficos.
8. Exerccios de rimas com palavras.
B) Seqncia temporal e memria auditiva

1. Ritmo e seqncia.
2. Responder a ordens verbais (entoao).
3. Responder a ordens verbais com simbolizao.
4. Seqencializar sons ambientais.
5. Seqencializar sons da fala.
6. Evocar seqncias a partir de smbolos.
7. Ordenar oraes desordenadas.
8. Outros: aumentar frases.
Rimas de ao.
Msicas.
C) Percepo discriminativa
Altura, intensidade, durao, ritmo.
1. No-verbal som isolado, pares, trios e combinaes entre
matizes.
2. Verbal vogais, slabas com fonemas parecidos, logatomas,
pares mnimos.
D) Percepo analtico-sinttica
1. No-verbal seqncias de 3 a 4 estmulos a serem
sintetizados num todo.
2. Verbal recompor palavras fragmentadas por slabas, ou
frases fragmentadas por palavras. A partir destas (slabas
ou palavras), formar novas palavras ou frases.
E) Percepo figura-fundo
No-verbal e verbal com rudo de fundo.
F) Memria
1. No-verbal 2 a 4 estmulos.
2. Verbal sries de palavras simples com aumento de
complexidade.
Aumento de ordens contidas em uma mesma mensa-
gem verbal.
Completar detalhes omitidos na segunda verso de uma
histria.
Reconhecer palavras que integrem outras, por exemplo,
soldado.
Atividades de visualizao
1. Identificao de diferenas em figuras.
2. Identificao de detalhes em figuras.
3. Discriminao de palavras com grafias iguais, parecidas e
diferentes.
4. Discriminao de grafemas iguais, parecidos e diferentes.
5. Memria para seqncia de estmulos visuais: gestos,
figuras, palavras.
6. Anlise-sntese visual: recortar figura em 2 ou 4 partes e
depois mont-la; quebra-cabea; caa-palavras.
7. Discriminar figura-fundo visual.
Atividades de estimulao da linguagem e da

fala
1. Dramatizaes.
2. Contar histrias, novelas, filmes.
3. Adivinhaes.
4. Descries.
5. Absurdos.
6. Opostos.
7. Categorias.
8. Funes.
9. Suposies.
10. Palavras com vrios significados.
11. Derivados das palavras.
Atividades de estimulao da leitura e da

escrita
A) Motivao para a leitura e elaborao grfica
Crianas com alteraes no contedo da elaborao grfica,
necessitam de uma estimulao especial para que encontrem na
escrita uma forma agradvel de receber informaes ou manifes-
tar suas idias. Ao estimul-las, devemos levar em conta condi-
es indispensveis para a sua motivao e envolvimento em
atividades informais ou dirigidas:
Tomada de conscincia do objetivo real da leitura. A criana
deve ser levada a sentir a necessidade de ler, o que pode
ocorrer por meio de jogos e atividades motivantes que
requeiram a leitura de regras, partindo-se de representa-
es grficas com aumento de complexidade de simboli-
zao: figuras de ao, logotipos que identifiquem um pro-
duto, palavras e frases.
A partir da anlise do campo de estmulos do meio ambiente
do indivduo, fornecer diferentes materiais de leitura, prefe-
rencialmente ilustrados, partindo sempre de contedos sig-
nificativos e do interesse da criana: histrias, gibis, revis-
tas, jornais, propagandas, embalagens, etc.
Valorizao de qualquer tentativa espontnea de decodi-
ficao ou produo grfica.
Considerando que grande parte das crianas com alteraes
de forma (trocas, omisses, inverses de grafemas) temem
escrever pelo seu histrico de desaprovaes, enfatizar o
valor do contedo de suas emisses grficas procurando, de
incio, evitar correes de ortografia ou de gramtica.
B) Sugestes de atividades para o desenvolvimento

do contedo grfico
Estimular o desenho e a pintura, vistos como primeira forma
de comunicao grfica.
Editar a fala da criana (palavras ou frases) e solicitar uma
leitura conjunta desta produo pode ser uma atividade
motivante, considerando que a mesma pode reconhecer o
contedo de sua verbalizao, antecipando-se
decodificao e conferindo a produo grfica do terapeuta.
Escrita conjunta de um tema pr-determinado, onde um
cada desenha ou escreve uma palavra ou uma linha da
composio.
Sugerir a confeco de uma agenda ou dirio onde a criana

desenhe ou escreva coisas de seu interesse; por se tratar de
um registro de carter pessoal, no devemos ler as anota-
es feitas pela criana, valorizando somente o seu ato de
escrever.
Substituir palavras em frases retiradas do contexto, onde
sejam mantidas as estruturas gramticas pode ser uma
atividade divertida. Por exemplo, podemos sortear palavras
previamente grafadas, para a substituio de determinados
elementos da frase:
A menina caiu da cadeira.
a menina a mulher, o homem, a boneca, etc.
caiu da sentou na, quebrou a, pintou a, etc.
cadeira rvore, escada, cama, etc.
preencher bales de dilogos em ilustraes;
completar ou aumentar frases;
criar ttulos para histrias;
mudar o final de histrias.
C) Atividades ortogrficas
Mais uma vez, a estimulao deve seguir os princpios da
motivao. Antes da formalizao desse trabalho, a criana
deve ter conscincia de que o mais importante o contedo de
sua comunicao grfica. A correo da forma deve basear -
se na escrita produzida a partir da necessidade de comunica-
o grfica, determinada pelos diferentes contextos terapu-
ticos.
Trocas e omisses de natureza perceptual auditiva

Podem se manifestar na comunicao oral e na grfica ou
somente nesta ltima.
Sucede o trabalho geral de audibilizao: ateno, discrimina-
o, memria, anlise-sntese, figura-fundo auditivas. As ativida-
des especficas que abrangem esses aspectos devem ser repre-
sentadas graficamente pelo terapeuta, pela criana ou por ambos.
Sugestes:
Extrair e representar graficamente, a partir de atividades
contextualizadas, palavras que se contenham o fonema
omitido, ou um dos fonemas do par (ou pares), responsvel
pela dificuldade de discriminao (ateno, memria).
Evocar e criar listas de palavras que contenham este mesmo
som (anlise-sntese).
Formar novas palavras a partir da slaba inicial, medial ou
final das palavras evocadas, procurando incluir o fonema/
grafema em questo (anlise-sntese).
Construir frases diferentes com as palavras extradas do
contexto (memria, anlise-sntese, elaborao).
No caso da troca, proceder da mesma maneira com o outro
fonema do par.
Contrapor as palavras levantadas, procurando caractersti-

cas acsticas que diferenciem os fonemas que as com-
pem, usando tambm as pistas tteis e cinestsicas (dis-
criminao).
Discriminar auditivamente as palavras levantadas, associa-
das aos seus respectivos grafemas.
Discriminar novas palavras que contenham os pares traba-
lhados.
Proceder da mesma forma com os demais pares de dificul-
dade.
Trocas e omisses de natureza perceptual visual

Sucede o trabalho geral de visualizao: ateno, discrimi-
nao, memria, anlise-sntese, figura-fundo visuais. Suges-
tes:
Possibilitar um contato visual repetitivo com as palavras
que contenham os grafemas em questo: jogos de me-
mria, loto de palavras, palavras derivadas, sorteio de
palavras.
Depreenso de regras ortogrficas a partir da evocao de
palavras que contenham o mesmo som. O terapeuta escre-
ve estas palavras e a criana deve procurar a diferena de
grafia marcando as semelhantes por meio de uma mesma
representao. Por exemplo, regra do s (posio inicial) e ss
(posio medial e final):
sapato passo passarinho solido sino sono
assustado sempre pssimo assunto
Criar listas de palavras a partir da depreenso das regras.

As trocas especficas da posio de grafemas (inverses,
reverses) implicam no trabalho de desenvolvimento das
noes de espaciais descritas anteriormente.
CONSIDERAES FINAIS
Algumas das colocaes feitas neste captulo tiveram
como objetivo fornecer subsdios para uma reflexo sobre
as condutas frente aos distrbios do aprendizado da leitura
e da escrita e, acima de tudo, despertar o interesse para a
busca de solues mais efetivas para o seu diagnstico e
tratamento.
De maneira alguma houve a pretenso de esgotar o assunto.
Espera-se contudo que, as colocaes ora feitas, possam servir
de motivao para a procura de novos caminhos fonoaudiolgi-
cos, atravs de pesquisas e estudos mais aprofundados dos
aspectos aqui levantados.
Leitura recomendada
CONDEMARIN, M. & CHADWICCK, M. A Escrita Criativa e Formal.
Porto Alegre, Artes Mdicas, 1987.
FERREIRO, M. & TEBEROSKY, A. Psicognese da Lngua Escri-
ta . 3 ed. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1990.
JOHNSON, D.J. & MYKLEBUST, H.R. Distrbios de Aprendiza-
gem . 2 ed. So Paulo, Pioneira, 1987.
LE BOULCH, J. Educao Psicomotora. 2 ed. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 1988.
PAIN, S. Diagnstico e Tratamento dos Problemas de Aprendizagem.
SCHRAGER, O.L. Lengua, Lenguage y Escolaridad. Buenos Aires,
Panamericana, 1985.
VIGOTSKII, L.S.; LURIA, A. R.; LEONTIEV, A. N. Linguagem, Desen-
volvimento e Aprendizagem. So Paulo, cone, 1988.
A Metfora da Dislexia 925
41
A Metfora da Dislexia
Regina Maria Freire
INTRODUO
O primeiro objetivo deste trabalho ser revisitar historicamen-
te a literatura sobre a dislexia.* Iniciaremos com seu nascimento
no campo mdico, ocasionado pela necessidade de nomear a
perda da capacidade de dar sentido a smbolos verbais escritos ou
impressos, em alguns pacientes com afasia perda de linguagem
aps a ocorrncia de acidente vascular cerebral. O termo
dislexia foi sugerido primeiramente pelo professor BERLIN DE
STUTTGART, em 1887, mas acredita-se que a perda da habilidade
para ler j tinha sido identificada muito antes pelo mdico JOHAN
SCHMIDT (16401690). A literatura mdica reconhece KUSSMAUL
(1877) como o primeiro (e possivelmente o nico) a isolar a
inabilidade para leitura como uma entidade nosolgica autnoma,
denominando-a cegueira verbal. Para este autor possvel,
embora raro, encontrar-se dificuldades para a leitura sem nenhum
comprometimento correlato em nvel de viso, intelecto ou lingua-
gem. No entanto, seu pioneirismo no parece ter conquistado
seguidores j que a maioria dos mdicos continuou a conceb-la
como uma doena ligada ao funcionamento cerebral e ao desempe-
nho lingstico. Um cirurgio ocular chamado JAMES HINSHELWOOD,
* Consultar o captulo II de CRITCHLEY, M. (1970), THE DISLEXIC CHILD, para

maiores detalhes sobre o histrico da dislexia.
a partir de uma srie de estudos de casos realizados com

crianas, identifica uma dificuldade para a leitura que seria inata
e acrescenta o atributo congnita j denominada cegueira
verbal. Essa sndrome interessa inicialmente apenas os oftalmo-
logistas, mas acaba sendo adotada por grande parte da comuni-
dade cientfica que passa a crer num tipo especfico de afasia
inata, para explicar o que se chamou primeiramente de cegueira
verbal congnita. A partir da analogia com os casos adquiridos de
alexia ou dislexia surge a idia especulativa de uma aplasia
congnita de um ou ambos os giros angulares. Mas, sem evidn-
cia a favor ou contra, aqueles que imaginavam um defeito estru-
tural do crebro passaram a ser a minoria.
Agora os pesquisadores visualizam um atraso de natureza
funcional e gradativamente nasce a concepo de atraso
maturacional para explicar as mesmas dificuldades para ler. O
termo dislexia ressurge ressignificado como sintoma. Aps um
perodo que pode ser chamado de identificao e descrio,
comea uma era de anlises e discusses com vrias e diferentes
mudanas de direo, marcada por dvidas, indecises e confu-
so.
Em 1925, SAMUEL ORTON, ao estudar crianas retardadas que
no conseguiam aprender a ler, descobriu nelas outros fenme-
nos importantes e correlatos, tais como: canhotismo ou
ambidextrismo e uma tendncia a inverses quando na tentativa
de ler ou escrever, algumas vezes culminando em escrita ou
leitura em espelho. O RTON acreditava que atrs destes casos
haveria um estado de dominncia occipital ambgua, de natureza
fisiolgica. Afirmava ainda que tais distrbios deveriam respon-
der a treinamento especfico.... se formos inteligentes o suficiente
para inventar os mtodos prprios de treinamento para atingir as
necessidades de cada caso em particular (traduo MINHA)
(Apud MACDONALD CRITCHLEY,1970).
O trabalho de ORTON dirigiu as atenes para fatores que at
ento no eram considerados importantes para a aprendizagem
da leitura. O interesse pelo tema escapa alada da medicina e
alcana educadores, psiclogos, socilogos e mais recentemente
fonoaudilogos e psicopedagogos. Elenca-se um nmero de
faculdades necessrias para o ato de ler: percepo e discrimina-
o de formas e sons, associao de sons com a aparncia visual
das letras, ligao de nomes com grupos de letras e significados
com grupos de palavras, fatores auditivos, motores, visuais e de
memria. As dificuldades em aprender a ler e escrever passam a
ser vistas no como uma entidade claramente definida e sim como
uma resultante de uma diversidade de fatores entre os quais pode-
se citar a presena de problemas emocionais. Os jovens analfa-
betos ou semi-analfabetos passam a ser vistos como o produto de
circunstncias ambientais adversas e a base para a leitura deixa
de ser uma questo s mdica para se tornar-se tambm uma
questo sociolgica.
Resumindo pode-se afirmar que o termo dislexia (ou alexia, ou

cegueira verbal congnita, ou estrefossimbolia, ou legastenia, ou
tifolexia, ou ambliopia verbal, ou bradilexia, ou amnsia visual
verbal, entre outros) tomado de emprstimo medicina e, por
analogia, passa a designar toda e qualquer dificuldade em apren-
der a ler e a escrever apesar da integridade das capacidades
intelectuais. Sua causa deixa de ser lesional e obscurecida por
uma noo vaga de disfuno cerebral, ou atraso maturacional ou
alteraes inatas e/ou hereditrias. Desta forma, o termo dislexia
perde especificidade e pode ser tudo, inclusive a justificativa para
o fracasso da escola em desempenhar seu papel de alfabetizadora.
Pouco a pouco se agregam termos restritivos palavra dislexia
de desenvolvimento, especfica de evoluo ou se usam termos
parafrsticos distrbios de leitura e escrita, dificuldades de
leitura, problemas de aprendizagem como forma de diferenciar
os vrios tipos de dislexia a partir de sua suposta causa ou
sintomatologia.
No entanto, nem essa demanda de restrio nem a origem da
dislexia ou sequer sua existncia so postos em discusso nos
clssicos que se propem a atuar em sua cura. Autores como
BOREL-MAISONNY, A NDREA JADOULLE, FRANCIS KOCHER, A RLETTE
BOURCIER ou ainda RENE ZAZZO, J. DE A JURIAGUERRA e J ULIO
BERNALDO DE QUIRS preferem concordar com a definio de que
dislxica a criana que, em seu processo de alfabetizao,
encontra dificuldades para a aprendizagem da leitura e da escri-
ta, evidenciadas por sua defasagem em relao ao resto dos
colegas. Sua atitude de passar ao largo do questionamento
dessa definio para centrar a discusso sobre a estruturao da
terapia contribuiu para sedimentar a noo de patologizao das
crianas com atraso escolar. Dessa forma atribui-se ento ao
professor ou coordenador pedaggico, a tarefa de encaminhar os
chamados casos que necessitam de atendimento especializado.
Assim, a identificao da dislexia realizada de forma circuns-
tancial por aquele que, ao fazer o encaminhamento da criana,
espera ver sua hiptese diagnstica referendada para livrar-se
da responsabilidade pela alfabetizao dessa criana. O especia-
lista seja ele mdico, psiclogo ou fonoaudilogo ir proceder
verificao da queixa atravs da aplicao de provas que
avaliem as capacidades perceptuais ou o sistema funcional da
linguagem (o psiclogo ou o fonoaudilogo) ou ainda a integrida-
de neurolgica (o mdico) da criana. Se a clnica de verificao
da existncia de habilidades entendidas como anteriores e im-
prescindveis para a alfabetizao e a queixa de fracasso
escolar, ento essas habilidades com certeza no estaro pre-
sentes na criana sob anlise. Conseqentemente acredita-se
numa relao de causalidade entre elementos to heterogneos
como fracasso escolar e essa pressuposta capacidade (ante-
rior?) para aprender a ler e escrever. Essa capacidade (orgnica?
mental? psicolgica?) localizada ou no em nvel cerebral
definida de forma vaga e ampla. O nico ponto em que todos os

autores parecem concordar que no h dficits intelectuais,
afetivos ou lesionais nessas crianas.
Mas, se a principal preocupao dos especialistas a pretendi-
da relao entre a etiologia e a elaborao de um treinamento
especfico, ou entre a forma como a escrita se apresenta e a
chamada prontido para a alfabetizao, ou a to discutida comple-
xidade do objeto escrita ou ainda o real despreparo da escola para
alfabetizar, o cerne da questo permanece praticamente intocado
por quase um sculo. Pode-se concordar, do ponto de vista da
medicina, que compete a ela apenas olhar a dislexia enquanto
entidade nosolgica, discutir a respeito de sua origem (lesional,
funcional ou maturacional) ou analisar seus sintomas descritos
como responsveis por uma leitura sofrvel ou impossvel. No
entanto, se discutir a etiologia atribuio da clnica mdica, a
natureza do objeto afetado a escrita certamente no o . Essa
questo s passar a dominar a cena no final dos anos 70, quando
a natureza desse objeto alada para o centro da discusso.
A NATUREZA DO OBJETO ESCRITA

o trabalho de EMLIA FERREIRO e ANA TEBEROSKY que, em
1979, traz cena a natureza do objeto escrita, entendido por elas
como objeto de conhecimento e, portanto, passvel de aprendiza-
gem. As autoras criticam a concepo de escrita como cdigo de
transcrio grfica das unidades sonoras defendida pela psico-
logia e pela pedagogia tradicionais para privilegiar o seu estatuto
de representao da linguagem. Ressaltam que, ao se conceber
a escrita como cdigo de transcrio que converte unidades
sonoras em unidades grficas, privilegia-se a discriminao
perceptiva das modalidades envolvidas. Sendo assim, no se
questiona a natureza das unidades utilizadas. A linguagem como
tal colocada entre parnteses ou melhor, reduzida a uma srie
de sons. O pressuposto final quase transparente: se no h
dificuldade em discriminar entre duas formas visuais prximas,
nem entre duas formas auditivas prximas, nem tambm para
desenh-las, no deveria existir dificuldade para aprender a ler, j
que se trata de uma simples transcrio do sonoro para um cdigo
visual. Mas caso se conceba a aprendizagem da lngua escrita
como a compreenso do modo de construo de um sistema de
representao, o problema se coloca em outros termos, pois sua
aprendizagem se converte na apropriao de um novo objeto de
conhecimento, ou seja, em uma aprendizagem conceitual.
De acordo com seu ponto de vista, a produo escrita das
crianas, estigmatizada pela noo de erro e acerto e conseqen-
temente pela noo de normal e patolgico, passa a um outro
estatuto. A exaustiva pesquisa realizada pelas autoras ressignifica
os chamados erros como hipteses ou pressupostos do proces-
so de construo da escrita enquanto objeto de conhecimento.
Seriam erros construtivos, ou seja, o caminho obrigatrio e neces-

srio para aqueles que esto construindo um sistema de repre-
sentao, no caso a escrita alfabtica.
Compromissada com a teoria epistemolgica de PIAGET, FER-
REIRO (1984) se prope a apresentar os aspectos fundamentais
da evoluo psicogentica do sistema de escrita partindo da
observao e da anlise das primeiras escritas infantis. Do ponto
de vista construtivo, diz a autora que a escrita infantil segue uma
linha de evoluo surpreendentemente regular (FERREIRO, op.
cit., p. 18) com trs grandes perodos:
1) a distino entre o modo de representao icnico e o no-
icnico;
2) a construo de formas de diferenciao;
3) a fonetizao da escrita.
A partir da anlise da escrita infantil, FERREIRO mostra que as
crianas sabem sobre a escrita antes de chegar escola e que
esse saber ou no reconhecido pela escola ou entendido como
indesejvel por contrariar a hierarquia proposta pelos mtodos
tradicionais de alfabetizao. Indica, com sua anlise, que no h
erros na escrita inicial mas formas diversas da escrita formal que,
anteriores e necessrias, corporificam o processo de aquisio da
escrita pela criana.
Resumindo, pensar a escrita do ponto de vista de sua nature-
za, ainda que como manifestao do desenvolvimento cognitivo,
certamente trouxe ganhos considerveis aos estudos da rea. No
entanto, seus reflexos foram muito mais tericos que prticos. De
um lado, especialmente na cidade de So Paulo e especialmente
dirigido ao ensino pblico, h desde cursos (de reciclagem, de
extenso e de especializao), palestras, grupos de estudos at
a criao de escolas de alfabetizao ferrerianas. Apesar disso,
a escolarizao, de forma ampla, permanece pensando e pensa-
da tradicionalmente. De outro, psicolingistas compromissados
com outras linhas tericas entram na discusso e trazem outras
perspectivas de onde se olhar o objeto escrita. Entre essas
perspectivas daremos destaque quela que toma como princpio
outra concepo de linguagem e de sujeito, em que a natureza
do objeto escrita simblica. Para tanto, indicaremos o porqu do
abandono da epistemologia piagetiana como lugar das explica-
es do processo de aquisio da escrita pela criana.
O SIMBLICO COMO LUGAR DE INSERO DO

OBJETO ESCRITA
a afirmao da prpria EMLIA FERREIRO de que tudo que
sabemos sobre como a criana aprende a falar relevante para
o entendimento desse processo (de alfabetizao) * que inaugura
* Apud DE LEMOS, 1988.

um outro tipo de reflexo sobre a escrita, inspirado pelos estudos

em aquisio de linguagem oral. Esta reflexo ir privilegiar as
relaes entre a escrita e a oralidade, entendendo a ambas como
modalidades de uma mesma instncia simblica. DE LEMOS
quem, em uma de suas raras incurses pela esfera da escrita,
haver de chamar a ateno para o fato de que nas prticas
discursivas orais que o que lido ou escrito ganha sentido. Ou
ainda que uma outra viso interacionista (a desta autora, em
aquisio de linguagem) vem se contrapor primeira ao descartar
a noo de interao como relao entre sujeitos j constitudos
ou entre sujeito e objeto de conhecimento, reinterpretando-a
como alienao, como filiao, como assujeitamento. Isto subver-
te as noes psicolgicas de sujeito uno, centrado, cnscio de si
mesmo, capaz de se colocar diante do outro e da escrita, privile-
giadas pela abordagem cognitivista. Traz cena o lugar do outro
como o de funcionamento lingstico-discursivo. deste lugar, do
lugar do outro, que a escrita reinventada, ressignificada para a
criana. Ou ainda que os lugares de quem ensina e quem aprende
so relativos.
Resta-nos, portanto, realinhar, na mesma medida, algumas
outras afirmaes feitas por FERREIRO. Se de um lado a descons-
truo da concepo tradicional de sujeito pe em questionamen-
to as noes de hierarquia, evoluo e desenvolvimento, de outro,
as chamadas interaes entre sujeitos ou entre sujeito e objeto,
devem ser ressignificadas e entendidas dentro de um processo
maior o de letramento sobre o qual falaremos mais adiante.
Alguns trabalhos que perseguem essa outra tendncia de atribuir
escrita um outro lugar de constituio do sujeito da linguagem
criticam o fato de FERREIRO usar os dados da escrita inicial como
evidncia de um conhecimento maior e anterior, entendendo o
simblico como transparente j que isomrfico ao cognitivo.
Ressaltam ainda a higienizao dos dados infantis com a
marginalizao do que episdico, singular e varivel, ou seja, de
dados indiciais que pedem interpretao. Criticam ainda a leitura
dos mesmos dados apenas como produtos que se do a conhecer
como manifestaes externas de mecanismos internos de orga-
nizao. Enfim, apontam para a obrigatoriedade de se adotar uma
postura de perplexidade e desconforto frente escrita inicial para
que se instaure a necessidade de se buscar uma outra insero
das pesquisas que efetivamente tente compreender o funciona-
mento da escrita e seu papel enquanto instncia simblica
(ABAURRE, 1991).
O LETRAMENTO
Quem primeiro vai verticalizar a discusso sobre letramento
TFOUNI (1988 e 1995). Para a autora, letramento e alfabetiza-
o so processos de aquisio de um sistema escrito que
diferem entre si pelo fato do segundo pertencer ao mbito do
individual e o primeiro ao do social. Assim, alfabetizao e

letramento so processos interligados porm distintos enquan-
to abrangncia e natureza. Um no redutvel ao outro nem h
superposio entre os dois. A questo de suas diferenas
aprofundada nos trabalhos acima aos quais remetemos o leitor
interessado. Nosso interesse particular ser pelo letramento
enquanto possibilidade de explicao das diferenas que carac-
terizam as crianas das sries escolares iniciais e que tanto
desnorteiam os professores.
O letramento tem por objetivo focalizar os aspectos scio-
histricos da aquisio de um sistema escrito por uma sociedade
e aponta para o fato das mudanas sociais desta mesma socieda-
de serem devidas ao seu grau de letramento. Atravs de pesqui-
sas com adultos no-alfabetizados, TFOUNI (1988) observa que
estes tm capacidade para descentrar o raciocnio e resolver
conflitos e contradies da mesma forma que os alfabetizados e
atribuem estas capacidades ao fato de viverem numa sociedade
letrada. Conclui assim que no existem pessoas iletradas j que
mesmo entre os no-alfabetizados encontram-se caractersticas
que usualmente so atribudas a grupos alfabetizados. Refere
ainda que tanto pode haver caractersticas orais no discurso
escrito, quanto traos da escrita no discurso oral. Salienta a
interpenetrao entre as duas modalidades.
Observa-se com estas afirmaes, mais uma vez, a impossi-
bilidade de se discutir a questo da linguagem escrita como se
esta fosse apenas a representao da linguagem oral. A cada
momento reafirmam-se as relaes estreitas entre estas modali-
dades de linguagem e a necessidade de entend-las a partir de
um mesmo recorte terico.
Neste momento vale a pena proceder reviso de algumas
colocaes de FERREIRO possibilitada pela definio do letramento
enquanto processo scio-histrico de constituio do sujeito da/
na escrita. Para esta autora, a fala da criana sobre a escrita,
obtida atravs do mtodo clnico, indicativa de um sujeito que
vai descobrindo as propriedades dos sistemas simblicos atra-
vs de um prolongado processo construtivo (op. cit. p. 43). Esse
processo a construo de um poderoso* esquema interpretati-
vo e eu diria, to poderoso que permite que a criana invente um
tipo singular de escrita como afirma FERREIRO a respeito do que
chamou de escrita silbica. Assim, para essa autora, o esquema
interpretativo da criana lhe permite trabalhar informaes, as
mais variadas como a escrita presente em diversos portadores de
texto (embalagens, cartazes, tev, roupas, livros, revistas); a
informao especfica que adultos destinam s crianas (leitura
de histrias e outras atividades em que o adulto esclarece a
criana o que a escrita e sua funo) e a informao obtida
* Grifo nosso.
atravs de atos sociais dos quais fazem parte o ler e o escrever.

Ora, luz do que dissemos anteriormente, todas essas atividades
nada mais so do que a manifestao do processo de letramento
ou, em ltima instncia, do assujeitamento da criana pela escrita.
medida em que for sendo aprisionada pela trama desta outra
modalidade do simblico, a escrita da criana ir se distanciando
da singularidade e se assemelhando quela do adulto, do outro
nela. Sua escrita no pode ser uma construo prpria porque
perpassada pelo letramento, pela escrita j-l. Os chamados
erros, mesmo os episdicos e singulares, so marcas indiciais
deste esgaramento/fechamento da trama simblica. Assim, a
possibilidade de interpretar no est na criana ou no outro, mas
na prpria linguagem que atravessa a ambos. um simblico
(oralidade) que fala de outro simblico (escrita) mas no no
sentido entendido pela metalinguagem mas sim da viso lacaniana
em que sentido a remisso de um significante a outro e assim
infinitamente. Portanto, a interpretao no est em nenhum lugar
ou ainda pode estar em qualquer lugar.
Visto tambm sob esse mesmo prisma, poderamos concor-
dar com FERREIRO que a escrita no um cdigo mas discordar
que seja apenas um sistema de representao. preciso primeiro
entender a escrita como funcionamento tal como se prope na
abordagem DE L EMOS com relao linguagem oral para que se
possa pensar a alfabetizao, ou melhor dizendo a escolarizao.
A palavra alfabetizao inadequada por trazer a idia de
mudana de estado analfabeto para alfabetizado quando
sabemos que no h iletrados no sentido da ausncia de saber
sobre a escrita mas sim graus de letramento. O uso das palavras
(i)letrado e analfabeto(izado) remete a uma outra questo, esta
sim ideolgica por dizer respeito ao papel da escrita no estatuto do
sujeito, ou seja, na sua possibilidade de deslocar-se da posio de
analfabeto para a de cidado.
COMO FICA A CHAMADA PRONTIDO PARA

ALFABETIZAO?
claro que, tal como conhecida tradicionalmente, a prontido
para alfabetizao deixa de ter razo de existncia. Ou seja, o que
se prope um afastamento da concepo de escrita apenas como
objeto a ser conhecido e uma insero significada da criana no
mundo letrado. Devemos lembrar que o processo de aquisio da
escrita pela criana tem incio com seu nascimento, pois antes ainda
de escrever ou ler o beb j falado pela me atravs de um discurso
oral perpassado pela textualidade. Esse processo de aquisio tem
continuidade nas prticas discursivas orais em que portadores de
texto so significados e onde a escrita passa a ter funo social.
Atividades de leitura e escrita (histrias infantis, ler a receita do
mdico e os jornais, escrever bilhetes, cartas, convites e listas de
compras) tornam-se lugares privilegiados para a constituio da

criana por essa modalidade de linguagem. neste processo social
o chamado letramento que a criana efetivamente preparada
para a alfabetizao. A escrita poder fazer mais ou menos parte da
vida da criana dada sua insero social. por esta razo que
crianas miserveis de grandes cidades geralmente conhecem
mais sobre a escrita que crianas miserveis de cidades pequenas.
A presena repetida desta escrita no grande nmero de luminosos,
de anncios, na sinalizao das ruas, nos nibus, nas grifes de lojas
e ainda a obrigatoriedade de interpret-los para poder entender a
megalpole, opera diferenas marcantes. Crianas que vendem
doces ou objetos ou que apenas vivem de mendicncia reconhecem
nas letras as diferenas que identificam este ou aquele produto e
ainda conhecem os nmeros e fazem contas melhor e com mais
rapidez que as crianas da gerao da mquina de somar ou do
computador. Portanto, preparar a criana para a alfabetizao no
deve ser entendido como uma tarefa de responsabilidade da escola
que deve ser incorporada ao planejamento curricular, porm muito
mais como dar criana a possibilidade de integrar atividades onde
a escrita tem sua funo natural resgatada pelo outro que a
interpreta enquanto atividade simblica e constitutiva do sujeito.
A INTERPRETAO DA ESCRITA DA CRIANA

cada vez maior o nmero de crianas que procuram trata-
mento psicolgico, fonoaudiolgico ou ainda psicopedaggico,
encaminhadas principalmente pela escola mas tambm por agen-
tes de sade que identificam essas crianas como portadoras de
uma entidade nosolgica indefinida que se manifesta atravs de
problemas de aprendizagem. * Deixando de lado a discusso da
pertinncia do encaminhamento ou de suas razes, seria interes-
sante instrumentar esses profissionais com dados da escrita que
apontam no sentido inverso quele pretendido por quem encami-
nha. Seguindo em parte a proposta de ABAURRE (1987), entende-
mos que trazer novamente tona a interpretao e discusso das
produes escritas da criana pode fortalecer o ponto de vista que
vimos procurando defender ao longo deste texto. Entendo esta
tarefa como necessria na medida em que o grande ndice de
analfabetismo em nosso pas e especialmente em So Paulo e a
poltica de postergar a reprovao para a 3 srie do primeiro grau
parecem indicar que nem os trabalhos de FERREIRO** nem os
trabalhos de nossos lingistas tm atingido seu objetivo. No nos
* Utilizaremos este termo como forma de nos referir a toda e qualquer dita
dificuldade de leitura ou de escrita.
** Cabe salientar que EMILIA FERREIRO esteve vrias vezes em So Paulo para
dar palestras a professores da rede municipal de ensino e ainda que, vrios
de seus seguidores ministraram cursos para professores da rede particular e
da rede pblica. No temos dados oficiais sobre esse assunto.
compete discutir aqui as razes disto mas sim constatar essa

realidade e retomar pontos importantes j discutidos e debatidos
com o objetivo de talvez tornar mais claras as idias, objetivando
principalmente os educadores e os terapeutas.
Saber como o texto foi produzido ou suas condies de
produo o primeiro dado de extrema relevncia para o proces-
so de interpretao. Quanto mais natural a situao de sua
produo, mais ele ter a dizer da relao da criana com a
escrita. A sugesto de um tema ou a escolha de uma figura, tanto
pelo professor como pela criana, podem ser formas interessan-
tes de lev-la a produzir um texto. Deixar lpis e papel sulfite
vista pode permitir que a criana use o espao como quiser sem
obrigatoriamente traar seguindo as linhas do papel pautado que
geralmente evoca o funcionamento escolar. Abolir o uso da
borracha pode permitir que as idas e voltas de um sujeito sobre
seu texto, ou seja, o efeito deste sobre seu autor seja visvel no
papel. Pode-se ainda observar essas idas e voltas atravs do
acompanhamento quando possvel dessa elaborao grfica.
O segundo ponto importante diz respeito aparncia do
texto infantil. A apresentao pode apontar para a liberdade da
criana em escrever por ser este um lugar de constituio, de
autoria, como diz TFOUNI (1995). comum que textos desse tipo
no apresentem nenhuma preocupao com acentuao, orto-
grafia ou pontuao. Mas a apresentao pode, por outro lado,
trazer as marcas de um aprisionamento pela convencionalidade
valorizada pela escola. Tratar-sede um texto cuja maior
preocupao est na presena do cabealho, da data, do ttulo,
do uso de pargrafo ou de letras maisculas, da acentuao e
da pontuao. Ser um texto em que o uso da borracha ou o
traado superposto de letras mostra a insistncia do conven-
cional em dominar/domar a escrita.
O terceiro ponto leva-nos para a organizao do texto. A
reside realmente o trabalho do alfabetizador: a autoria. Segundo
ORLANDI (1983) a noo de autor j uma funo da noo de
sujeito responsvel pela organizao do sentido e pela unidade do
texto, produzindo o efeito de continuidade do sujeito. Exercer a
autoria garantir certos efeitos de sentido no leitor. Mas principal-
mente exercer a autoria na escrita inicial poder dizer de si,
identificando-se com um personagem do texto ou assumindo-se
como narrador de sua prpria histria. O que a criana escreve
no novo: j foi escrito/dito antes mas o fato de dar ao repetvel
um lugar na histria que permite sua interpretao e sua identifi-
cao ao sujeito. Segundo ORLANDI, o repetvel em si no historiciza,
sendo apenas um exerccio mnemnico. o que podemos obser-
var em vrias produes infantis onde o texto da escola (cartilha
formal ou informal) se repete na escrita da criana. J a repetio
histrica, por inscrever o dizer no repetvel enquanto memria/rede
de filiaes, atribui sentido ao que dito/escrito e identifica o
sujeito ao autor.
O quarto e ltimo ponto tem como foco a ortografia. O que

destacaremos em nossa interpretao da forma infantil de
grafar seu papel de indiciador do processo de constituio da
criana pela escrita. Lembro ao leitor que o ponto de vista
adotado o da alienao do sujeito pela linguagem, de seu
assujeitamento. Assim, a linguagem (oral ou escrita) no repre-
senta nada a no ser a si prpria. Portanto, esse ponto de vista
levanta duas questes: a primeira diz respeito ao fato de que
embora ao analisar a ortografia se esteja pensando em unida-
des as letras o que a criana l ou escreve se lhe apresenta
como uma forma diversa de unidade. Exemplos disso so a
escrita de palavras com menor ou maior nmero de letras que
o determinado ou nas quais a segmentao se apresenta de
forma diferente quela dada pela gramtica. Geralmente, o
critrio de segmentao utilizado o da regularidade do apare-
cimento da forma em outros textos. Por isso, a no-segmenta-
o de determinantes (por exemplo: o, a, os, as) que parecem
criana parte de outras palavras e no palavras em si.
A segunda questo remete ao fato de que no sendo a escrita
transcrio da linguagem oral, o uso intercambivel de letras
como B/P e outros pares mnimos * no podem ser explicados do
ponto de vista perceptual, mas indica apenas que neste momento
do processo a contigidade desses dois sons permite entender a
ambos como formas alternativas de escrever o mesmo. o que
ocorre tambm no uso indiferenciado de S, SS, , C, acrescentan-
do-se a o fato de que o sentido, para o leitor, no afetado. Ainda,
o fato da criana deixar de grafar a vogal em palavras, nas quais
seu som parece incorporado consoante, outra marca do
processo de constituio da criana pela escrita, como pode-se
observar quando ela escreve d por de, nla por nela, mdo por medo,
e assim sucessivamente. Estes fatos mostram que a criana ainda
no foi totalmente assujeitada pela escrita. Quando isto ocorrer
haver apenas uma forma possvel de escrever o dito: aquela
determinada pela gramtica da lngua. A questo da hipercorreo
ou da interferncia da oralidade na escrita no ser discutida por
entendermos que isto j foi feito extensamente por vrios autores
principalmente por ABAURRE (1987).
Dois fatos levaro a criana a deslocar-se em sua relao com
a escrita: um o que chamaremos de efeito leitor, ou seja, o fato
de que o leitor sofre um efeito diverso do esperado pela criana se
a sua escrita no for padro. Outro o que chamaremos de efeito-
leitura, ou seja, o fato de que ao ler a criana se depara com formas
escritas que diferem da sua, embora signifiquem o mesmo, ou
seja, gerem o mesmo efeito. Estes efeitos a levam a se interrogar
* D-se o nome de par mnimo aos fonemas que se opem por um nico trao,
no caso, o de sonoridade. Assim, subentende-se a tambm os pares /d/ e /t/,
/g/ e /k/, /v/ e /f/, /z/ e /s/, / / e / /.
e a interrogar o outro, o intrprete da forma padro. Desta forma,

a interpretao da escrita que ressignifica os chamados erros
infantis e, aos poucos, assujeita a criana ordem da lngua,
apagando os traos desse percurso de constituio.
O que fazer?
Esta a pergunta que os educadores geralmente fazem ao
perceber o ponto de vista aqui defendido e entender que, em
ltima instncia, cabe escola resolver questes que so de sua
responsabilidade. Se a escola no for responsvel pelo processo
de alfabetizao, quem o ser? Se esta tarefa no for entendida
como sua, que papel caber escola nesse processo? Na
realidade, a resposta a essa pergunta no deve remeter expec-
tativa de orientao quanto ao contedo de uma disciplina. Se
para a escola alfabetizar for ensinar letras, slabas, combinao
destas em palavras e de palavras em sentenas, ento no h o
que discutir. No entanto, se outro for o ponto de vista adotado a
alfabetizao enquanto uma das faces do letramento tornar o
sujeito letrado emerg-lo em situaes onde a escrita
contextualizadamente necessria. A partir deste olhar o que
realmente importa a possibilidade de reconhecer o erro como
indiciador do efeito do funcionamento do texto escrito sobre a
criana. Interpretar o texto infantil uma forma de se escutar a
criana, de ouvir o que ela tem a dizer sobre este objeto que a
domina e que ns, ilusoriamente, acreditamos que possa ser
dominado.
Salientaremos alguns pontos deste percurso. Resgatar a
funo social da escrita o ponto de partida. Isso pode ser feito
basicamente atravs da presena significada de portadores de
textos na situao escolar. Sinalizar o ambiente mesma maneira
que qualquer edifcio pblico, colocar avisos no quadro, ler os
jornais, fazer anotaes (no dirio, na agenda, no caderno),
propor a escrita de cartas, bilhetes e convites, cantar vista da
letra da msica entre outras tantas atividades que o professor/
terapeuta pode criar e que objetivam colocar a escrita/leitura em
circulao so o passo seguinte. Propor atividades como a j
tradicional brincadeira do faz-de-conta em que a escrita aparece
sob as mais variadas formas da lista de compras, do cheque, da
nota fiscal, da lio, da receita mdica ou da receita de bolo e no
dispensar a atividade de contar histrias em que as crianas
acompanham as leituras de livros infantis e sugerem formas de
dar continuidade histria ou de mudar seu final, ou ainda de
contar uma outra histria, do sentido ao percurso da relao da
criana com a escrita.
Finalmente, podemos dizer que os efeitos da mudana de
perspectiva olhar a escrita como lugar de funcionamento da
lngua e da criana so aqueles evidenciados em crianas que
se alfabetizam fora da escola, ou seja, que aprendem a ler e
escrever em casa. Isso possvel em ambientes letrados, onde a

escrita valorizada e o outro/intrprete (pai, me, irmos) no
est atravessado pela ideologia alfabetizadora. Nestes lugares o
erro visto com naturalidade, como parte obrigatria do percurso,
como mais uma das formas de contradio entre o ponto de vista
do adulto e o da criana. Portanto, sua ocorrncia no desloca a
criana de seu papel de aprendiz nem a reduz ao que a escola
chama de dificuldade de aprendizagem. Em ltima instncia, o
estranhamento do outro (professor/ terapeuta/ reeducador) diante
do erro no pode nem deve ter como efeito a patologizao da
criana. Desse ponto de vista, a dislexia uma cruel metfora do
processo de aquisio da escrita que pode impedir o acesso da
criana ao processo de escolarizao e, conseqentemente, a
sua constituio enquanto sujeito e cidado.
Leitura recomendada
ABAURRE, M.B.M Indcios das primeiras operaes de reelaborao
nos textos infantis. vol. 1. Anais do XII Seminrio de Gel, 1993.
ABAURRE, M.B.M. Lingstica e pedagogia. In: SCOZ, E. et al.
Psicopedagogia O Carter Interdisciplinar na Formao e Atuao
Profissional. Porto Alegre, Ed. Artes Mdicas, 1987.
ABAURRE, M.B.M O estudos lingsticos e a aquisio da escrita.
Anais do 2 Encontro Nacional sobre Aquisio da Linguagem.
Ceaal, R.S., 1991.
DE LEMOS, C.T.G. Prefcio. In: KATO, M. A Concepo da Escrita pela
Criana. Campinas, So Paulo, Pontes Editores, 1988.
REGO, L.B O Desenvolvimento da lngua escrita pela criana: uma
perspectiva scio-funcional. In: SCOZ, E. et al. Psicopedagogia O
Carter Interdisciplinar na Formao e Atuao Profissional. Porto
Alegre, Ed. Artes Mdicas, 1987.
TFOUNI, L.V. Adultos no Alfabetizados: O Avesso do Avesso.
Campinas, Pontes Editores, 1988.
TFOUNI, L.V. Letramento e Alfabetizao. So Paulo, Ed. Cortez,
1995.
Avaliao e Terapia dos Distrbios Neurolgicos da Linguagem e Fala 939
42
Avaliao e Terapia dos
Distrbios Neurolgicos da
Linguagem e Fala
Karin Zazo Ortiz
Este captulo tem por objetivo discutir a avaliao e a terapia

das principais alteraes de fala e linguagem que acometem o
sujeito adulto vtima de uma leso cerebral.
As trs mais importantes alteraes que ocorrem de forma
sbita e que necessitam de interveno fonoaudiolgica so
afasia, disartria e apraxia.
Obviamente, existem outras alteraes que necessitam de
interveno fonoaudiolgica como agnosias, demncias, dislexias
e disgrafias adquiridas que no sero abordadas neste captulo
pela especificidade do mesmo.
AFASIA
Muitas so as definies encontradas para este distrbio e
elas so, de certa forma, coincidentes. Entre elas, citamos a
definio dada por COUDRY (1988)1 e a de LAPOINTE (1977)2:
1 A afasia se caracteriza por alterao de processos lings-

ticos de significao de origem articulatria e discursiva (nesta
includos aspectos gramaticais) produzida por leso focal adqui-
rida no sistema nervoso central, em zonas responsveis pela
linguagem, podendo ou no se associarem a alteraes de outros
processos cognitivos.
2 A afasia um distrbio lingstico-simblico.
No incio do estudo destes distrbios de linguagem decor-

rentes de leses cerebrais, houve necessidade de se conhecer
amplamente as manifestaes, e, a partir desta necessidade,
surgiu um grande nmero de definies dos quadros e de
taxonomias. Atualmente, com exceo do quadro de afasia pro-
gressiva primria, recentemente descrito enquanto entidade clni-
ca (MESULAM, 1982), todos os outros quadros foram amplamente
descritos. No entanto, tentar colocar o sujeito afsico num
destes quadros com o intuito de realizar o diagnstico pode no
trazer, necessariamente, resolues para a atuao teraputica.
No entanto, interessante conhec-las e elas possuem utilidade
principalmente quando realizamos a discusso multidisciplinar,
sendo importante que todos tenham noo das manifestaes
que esto presentes nos quadros, quando uma certa nomencla-
tura utilizada.
Antes de entrarmos na classificao propriamente dita, vamos
definir os sintomas que podem estar presentes nos quadros:
Desvio fontico ou parafasia fontica uma alterao de
fala, caracterizada por uma distoro na produo dos fonemas,
sendo estes mal pronunciados.
Desvio fonmico uma alterao caracterizada por uma
inadequao na seleo do fonema ou na combinao dos
fonemas na cadeia da fala. Tal alterao pode se manifestar como
trocas, omisses, acrscimos de fonemas ou de slabas. tam-
bm chamado de parafasia fonmica, em substituies como em
cavalo por cajalo/vacalo, entre outras possveis; e de parafasia
verbal formal, quando a troca, substituio, omisso ou acrscimo
origina outra palavra da lngua, no entanto, importante ressaltar
que esta no uma troca semntica. o que ocorreria na
ocorrncia de calo na tentativa de emisso de cavalo, de mato
ou gato na tentativa de pato. Estas mesmas manifestaes,
quando ocorrem na escrita, so chamadas, respectivamente, de
paragrafia literal e paragrafia verbal formal ou grafmica.
Estereotipias Repeties perseverativas e involuntrias de
um determinado comportamento. Elas podem ocorrer na comuni-
cao oral e/ou na grfica e, s vezes, a estereotipia uma palavra
ou expresso conhecida ou tambm pode ser uma seqncia
fonmica ou grafmica sem significado. Por exemplo, um sujeito
que ao falar s emite opa e outro que ao falar s emite unt; um
sujeito que na escrita, independente do estmulo solicitado, s
emite iea e outro, que sempre assina o nome.
Agramatismo uma alterao na estrutura sintxica,
caracterizada pela omisso de elementos gramaticais. Tais alte-
raes podem variar quanto severidade, sendo mais comum a
omisso de elementos de classe fechada, que no tm represen-
tao extralingstica, como artigos, preposies, conectivos, ou
seja, as palavras gramaticais tendem a ser eliminadas da fala,
permanecendo as lexicais. GLEASON e cols. (1975) afirmaram que
a prosdia tambm deve ser considerada nas manifestaes
gramaticais ...a influncia de elementos prosdicos determi-

nante na aniquilao ou no de uma palavra com funo grama-
tical. Tal manifestao pode ocorrer tanto na fala quanto na
escrita.
Reduo Diminuio do nmero de enunciados numa
unidade de tempo.
Parafasia semntica uma troca de um vocbulo por outro,
estando os dois relacionados semanticamente. Por exemplo, o
paciente ao tencionar dizer caneta, diz lpis. Quando os termos
tm relao semntica to estreita como no exemplo dado, pode-
se falar tambm em desvio vocabular; quando o sujeito, ao tentar
dizer uma palavra, a substitui por uma frase, temos a parfrase e
para o mesmo exemplo dado ele poderia dizer aquilo com que se
escreve; e, finalmente, quando o indivduo no consegue acessar
o lxico, permanecendo um vazio/lacuna em seu enunciado,
temos a anomia. Estes comportamentos tambm podem ser
observados em provas especficas como a de nomeao.
Neologismos So seqncias fonmicas ou grafmicas
que obedecem s regras da lngua, assemelhando-se s pala-
vras, mas que no existem na lngua, no sendo compreendidas
pelos interlocutores e no estando dicionarizadas. Por exemplo:
eu fui pegar um necape; uma fala/escrita repleta de neologismos
se torna um jargo, incompreensvel aos ouvintes e esta manifes-
tao tambm recebe o nome de jargonafasia quando ocorre na
fala, ou jargonografia quando ocorre na escrita.
Supresso ausncia total de uma emisso oral ou grfica.
Observaes
As manifestaes at ento descritas so estruturais e esto
restritas s palavras e frases. Deve-se observar suas ocorrncias,
mas, para se fazer uma avaliao, faz-se necessrio tambm
avaliar o nvel discursivo.
A nomenclatura apresentada a seguir foi nica e exclusiva-
mente escolhida, entre as muitas outras possveis, por ser a mais
comum e utilizada.
Afasias emissivas
Fazem parte deste grupo as afasias cujo dficit de expresso
maior do que o dficit de compreenso.
Afasia de Broca
a afasia de expresso mais comumente encontrada. Carac-
teriza-se por ser do tipo no-fluente, sendo que a expresso oral
pode estar comprometida em diversos graus. Na fase aguda, o
paciente pode apresentar supresso de fala e de escrita ou
estereotipia. As estereotipias so freqentes e podem se manter;
podemos ainda encontrar parafasias fonticas e/ou fonmicas,
reduo e agramatismo. A anomia pode estar presente, mas

aparece geralmente no discurso. A compreenso est preservada
ou levemente comprometida, podendo o paciente apresentar
dificuldades em compreender frases complexas, textos e elemen-
tos gramaticais.
A escrita tambm pode evoluir da fase aguda com reduo,
agramatismo e paragrafias. A compreenso da escrita pode estar
mais alterada do que a compreenso oral.
Afasia de conduo
uma afasia fluente, caracterizada por parafasias fonmicas,
podendo ainda aparecer anomias ou parafasias semnticas
durante a fala. O discurso pode aparecer truncado, com hesita-
es e autocorrees. A caracterstica marcante deste tipo de
afasia so os erros encontrados na prova de repetio, em que
a emisso mostra-se muito mais prejudicada do que a fala
espontnea.
Na escrita espontnea e no ditado podem aparecer paragrafias
literais e grafmicas, no entanto, o paciente pode apresentar bom
desempenho na cpia. Na leitura em voz alta, o paciente apresen-
ta melhor desempenho do que nas provas de repetio.
A alterao de compreenso, similar que se encontra nas
afasias de Broca tpicas normal ou com alteraes leves fazem
supor que a afasia de conduo pode ser a evoluo de uma
afasia de Wernicke.
Afasia transcortical motora

um tipo de afasia no-fluente, cuja principal caracterstica
a reduo de fala. O paciente apresenta uma linguagem espont-
nea extremamente reduzida, sendo a expresso marcadamente
lenta e breve. Como toda afasia transcortical, a repetio boa e,
especificamente neste caso, muito melhor do que a emisso oral
observada durante a fala espontnea. A compreenso geralmen-
te est preservada. Na escrita pode-se observar a mesma falta de
iniciativa/inrcia observadas na fala e a leitura est normal ou
pouco comprometida.
Afasias receptivas
Fazem parte deste grupo as afasias, cujo dficit de compreen-
so maior do que o dficit de expresso.
Afasia de Wernicke
a afasia de compreenso mais grave, definida por um
conjunto de caractersticas bastante especficas. A compreenso
oral encontra-se gravemente comprometida. A expresso mar-
cada por discurso fluente e abundante, fala logorrica e jargo-
nafsica e pela grande presena de neologismos. A fala apresen-
ta curva meldica/entonao normais e o sujeito fala sem consi-

derar o interlocutor. A associao com anosognosia bastante
freqente. A compreenso grfica pode estar to comprometida
quanto a compreenso oral ou pode estar um pouco melhor. H
possibilidade de reduo na expresso grfica, sendo que o
ditado est sempre muito alterado e pior do que a cpia.
Afasia transcortical sensorial

uma afasia fluente, em que aparecem dficits severos ou
moderados de compreenso. O paciente capaz de realizar muito
bem provas de repetio, sem necessariamente compreender o
que repete. Na fala aparecem parafasias semnticas, anomias e
circunlquios. A compreenso da escrita tambm se encontra
alterada, e, pode ocorrer do paciente apresentar uma leitura em
voz alta praticamente normal (ou com algumas parafasias) sem,
no entanto, compreender o que leu. A escrita espontnea pode
apresentar paragrafias de todos os tipos e o paciente provavel-
mente apresentar melhor desempenho no ditado do que nas
demais provas.
Afasia amnstica/anmica
uma afasia fluente, caracterizada basicamente por altera-
es semnticas como as parafasias semnticas, perfrases e
anomias, estando o acesso lexical prejudicado. Como a anomia
uma manifestao freqente em muitas afasias, esta afasia mui-
tas vezes a evoluo de outro tipo, mais comumente, das afasias
de Wernicke ou transcortical sensorial, sendo esta a justificativa
de pertencer a este conjunto de afasias, uma vez que a compreen-
so oral est preservada ou apenas levemente comprometida
(para contedos mais complexos). Na escrita podem aparecer as
mesmas falhas encontradas no discurso oral, e a leitura geralmen-
te est preservada.
Formas mistas
Afasia transcortical mista
uma afasia que se caracteriza pela repetio preservada,
estando tanto a emisso quanto a compreenso severamente
comprometidas. A fala caracterizada por estereotipias e h
supresso da escrita. Cabe ressaltar que embora a repetio
esteja preservada, ela ocorre com falhas, ou seja, ela no to
boa quanto nos quadros de afasia transcortical motora ou sensorial.
Afasia mista
So os quadros de afasia que apresentam caractersticas de
vrios dos quadros descritos, sem se restringir a nenhum deles.
Na verdade, as afasias mistas so muito comuns.
Afasia global
a afasia mais grave, caracterizada por comprometimento
severo da emisso e da compreenso oral e grfica. Geralmente,
o paciente apresenta mutismo na emisso oral ou ela est restrita
a estereotipias e automatismos. H supresso da emisso grfi-
ca. Existe uma variedade de formas clnicas; quando a compreen-
so melhora muito, mas no chega a ficar to boa quanto a
esperada para uma afasia de Broca, temos a afasia motora mista.
No entanto, muitos dos casos evoluem para uma afasia de Broca.
Afasias subcorticais
As afasias subcorticais foram recentemente descritas e s
puderam ser melhor estudadas com o advento da neuroimagem
que propiciou melhor compreenso dos quadros numa tentativa
de maior correlao anatomoclnica. Assimetria funcional seme-
lhante observada na corticalidade encontrada em nvel
subcortical, ou seja, alguns aspectos da linguagem e da memria
verbal se relacionam predominantemente ao hemisfrio esquer-
do, enquanto outros aspectos da linguagem, bem como as capa-
cidades construtivas, visuoespaciais, de ateno e memria vi-
suais, com o hemisfrio direito. importante ressaltar que as
afasias subcorticais so extremamente variveis tanto quanto
variedade de sintomas encontrados dentro de um mesmo quadro,
quanto aos graus de severidade. PUEL e cols. (1984) descreveram
25 casos de leses subcorticais e tentaram verificar as correla-
es anatomoclnicas nestes casos. Dentre estes 25 pacientes, 4
apresentavam apenas disartria; 9 apresentavam formas clssicas
de afasia (2 apresentavam afasia global, 3 apresentavam afasia
de Broca, 3 apresentavam afasia de Wernicke e 1 apresentava
afasia de conduo); os outros 12 pacientes apresentavam for-
mas mistas de afasia, sendo 10 casos muito atpicos. Esses 10
casos muito atpicos tambm apresentavam as mais variadas
leses subcorticais. CROSSON (1985) apresentou um modelo,
segundo o qual a linguagem depende das estruturas corticais e
das subcorticais que interagem num processo dinmico. As estru-
turas subcorticais mais importantes neste processamento seriam
o tlamo, o gnglio basal, o plido e o caudado. Atravs deste
modelo, o autor consegue explicar porque poderamos encontrar
afasias clssicas (como no estudo acima citado) em leses
subcorticais e tambm casos atpicos, uma vez que se trata de um
circuito de processamento da linguagem extremamente comple-
xo. M ENDONA (1994) nos apresenta a afasia talmica, a afasia
dos gnglios da base caudado, putamen e cpsula interna:
Afasia talmica
As afasias talmicas geralmente so atpicas e, dentre os
quadros subcorticais, costumam ser as mais transitrias. Elas
podem ser do tipo fluente ou no-fluente. A fluente caracteriza-se

por parafasias semnticas, neologismos, anomia e perda da
espontaneidade. Na no-fluente, observa-se compreenso me-
nos prejudicada que a expresso, repetio boa, hipofonia e
parafasias fonticas. Em ambas, a leitura costuma estar menos
prejudicada do que a escrita.
Afasias dos gnglios da base

Apresentam-se sob formas mais variadas e so mais dura-
douras. Leses de caudado geram afasias do tipo fluente e no-
fluente. Nas duas formas aparecem erros semnticos, persevera-
es, repetio boa ou pouco alterada e a compreenso tende a
ser melhor do que a expresso. Podem aparecer tambm sinais
frontais como falta de iniciativa ou de motivao. Leses de
putamen geram afasias do tipo fluente e no-fluente. Na forma
no-fluente a repetio e a compreenso esto preservadas, e na
fluente a compreenso encontra-se prejudicada em maior grau.
Leses de plido no causam afasias.
Leses de cpsula interna podem causar distrbios fluentes
ou no-fluentes cujas caractersticas principais so as parafasias
fonticas.
Afasia progressiva primria

definida por um dficit progressivo de linguagem, sem
alteraes nas demais funes cognitivas por um perodo mnimo
de 2 anos. Obviamente, para o diagnstico, necessrio acompa-
nhar o caso longitudinalmente. Segundo DELGADO e cols. que
descreveram um caso recentemente (1995), em relao s mani-
festaes lingsticas, podem haver variaes, sendo encontra-
das formas fluentes e no-fluentes, anomia como um dos primei-
ros sintomas, parafasias fonmicas e, em alguns casos,
agramatismo.
Avaliao
O fenmeno da perda da fala decorrente de uma leso
cerebral muito antigo e praticamente a totalidade dos sintomas
de afasia foram descritos muito antes do sculo XX. Durante as
trs dcadas anteriores histrica contribuio de BROCA, j
havia interesse e controvrsia crescente quanto aos mecanismos
de desordens orgnicas da fala.
No sculo XX, a grande quantidade de ex-combatentes com
leses cerebrais e problemas de fala/linguagem que sobreviveu
Segunda Grande Guerra Mundial obrigou a sociedade do ps-
guerra a organizar atividades para a reabilitao dos lesados,
principalmente as vtimas de traumatismos cranianos e baleados,
ocupando os afsicos, um lugar preponderante. Uma resposta
imediata circunstncia do ps-guerra foi a publicao de um
vasto nmero de tratados sobre a afasia e sua avaliao.
Apenas em relao avaliao destes pacientes, pode-se

observar que, nestes ltimos 40 anos, um grande nmero de
testes para afasia foi elaborado, principalmente nos pases
de lngua inglesa. Outros pases tm adaptado baterias america-
nas ou construram algumas escalas originais. Alm das baterias
j publicadas, muitas equipes mdicas estabeleceram seus pr-
prios materiais de testagem, os quais, muitas vezes, incluem
subtestes retirados de escalas j existentes.
Enquanto alguns autores se esforam por utilizar os testes
existentes ou criar novos, outros autores questionam sua utilida-
de. Muitos afasilogos ainda se valem de testes para identificar
quais as modalidades da linguagem que esto prejudicadas e
delinear o tipo de afasia que o paciente apresenta.
Uma das crticas mais severas feita aplicao de testes em
afsicos refere-se ao fato de que a maior parte das tarefas so
metalingsticas, ficando o teste falho na investigao da compe-
tncia comunicativa do paciente. De fato, todos os testes apresen-
tam tarefas como: compreenso oral, compreenso grfica, c-
pia, ditado, leitura em voz alta, repetio, denominao, entre
outras, podendo ainda variar quanto especificidade dos estmu-
los apresentados por exemplo, para a prova de repetio
repetio de fonemas, de slabas, de palavras, de frases, etc.
COUDRY (1988) afirma que os procedimentos avaliativos e
analtico-descritivos (incluindo as baterias de teste-padro) apre-
sentam as seguintes inadequaes:
Descontextualizao das tarefas de linguagem propostas,

simulando situaes artificiais para uma suposta atividade
lingstica.
Predominncia de tarefas metalingsticas que, embora ne-
cessrias para o diagnstico, no podem substituir atividades
lingsticas e a considerao dos processos epilingsticos
envolvidos na reconstruo da linguagem pelo sujeito afsico.
O fato de que a natureza das tarefas propostas corresponde
a exerccios fundados na lngua escrita, com um forte
compromisso com o escolar, quando no se reduzem a
tcnicas de abordagem do fenmeno para levantar fatos
necessrios descrio acadmica da afasia.
Insuficincia nos dados empricos: a perspectiva terica
reducionista do fenmeno da linguagem acaba por restringir
os fatos justamente queles que no so nem os mais
significativos, nem os mais relevantes para caracterizar as
dificuldades lingsticas do afsico e fornecer subsdios
para o acompanhamento.
Embora sejam pertinentes as consideraes feitas pela auto-

ra, valido ressaltar que pesquisadores e clnicos concordam que
o teste no deve ser usado como instrumento nico na avaliao
e sabem considerar suas limitaes.
Deste modo, para se obter uma idia precisa das falhas

comunicativas e das necessidades do paciente, deve-se recolher
um grande nmero de dados a respeito de seu comportamento
verbal e no-verbal em um grande nmero de circunstncias.
Uma bateria de testes para pacientes afsicos, desde que
adaptada realidade lingstica da comunidade que a usa, pode
ser utilizada, desde que no seja um instrumento nico no
diagnstico da linguagem, que o avaliador tenha bom senso em
sua aplicao, e que ele considere tambm a histria prvia de
linguagem do sujeito. Alm disto, facilita o registro dos dados e
possibilita a reavaliao a partir de um mesmo instrumento.
Prognstico
A maioria dos pacientes afsicos mostra uma melhora espont-
nea nos meses subseqentes leso. O perodo de recuperao
espontnea aparece de forma variada na literatura, mas a maioria
dos autores reconhece este perodo entre os 3 e os 6 primeiros
meses. Uma das questes que sempre esteve presente quando se
tratou da reabilitao da afasia o quanto esta recuperao pode
ser influenciada de modo positivo pela terapia fonoaudiolgica.
BASSO (1993) realizou uma reviso da literatura sobre os
fatores de prognstico relativos recuperao, os efeitos do
tratamento e os padres de recuperao em grupos de pacientes
e em pacientes considerados individualmente. Em seu estudo,
considerou apenas as variveis experimentais, uma vez que
existem muitos fatores que interferem no prognstico do paciente,
mas que no so quantificveis, como ocorre com a motivao,
por exemplo, que um fator importantssimo quando se fala em
reabilitao, mas que no pode ser considerado cientificamente.
Assim, a autora dividiu essas variveis em dois grupos, a saber:
fatores individuais como a idade, o sexo e a preferncia manual;
e fatores neurolgicos como a etiologia, localizao e tamanho da
leso, a severidade e o tipo da afasia. O efeito da terapia foi
considerado separadamente. A autora concluiu que os fatores
individuais tm um pequeno papel na recuperao das afasias,
sendo mais relevantes a gravidade inicial do problema, que est
relacionada extenso e localizao da leso, e a reabilitao.
A terapia no modifica o perfil da recuperao espontnea, mas
a torna possvel em um nmero de pacientes que no apresentaria
nenhuma melhora e ainda acelera a recuperao espontnea dos
pacientes em acompanhamento.
Terapia
A preocupao em se criar mtodos de reabilitao para o
paciente crebro-lesado ocupou lugar preponderante a partir da
dcada de 40. Uma reviso das metodologias usadas na terapia
das afasias permite observar diferentes pressupostos tericos
que explicam o problema e se prope a solucion-lo.
Escolas teraputicas
Segundo HORI (1991); PEA-CASANOVA; BERTRAN-SERRA &
MANERO (1995), constituem-se em:
1. Escola didtica
Presente no final do sculo passado e no incio deste sculo,
esta escola teraputica no se fundamenta em nenhum princpio
terico. A linguagem reensinada usando-se mtodos de ensi-
no tradicionais.
2. Escola de modificao do comportamento/escola

operante
A nfase est mais nos mtodos de terapia do que na
natureza da mesma. Partindo da psicologia do comportamento,
se estabelecem os mtodos atravs dos quais se realiza a
reaprendizagem da linguagem. A escola operante difundida
nos EUA, visou essencialmente as afasias. Nela, a linha de base
para a terapia foi o estabelecimento de um nvel de comporta-
mento bem preciso.
Os princpios teraputicos bsicos desta escola so:
Princpio do condicionamento operante.
Influncia da aprendizagem programada.
A escola tem por princpios gerais:

Ocorrncias e usos de ocorrncias conseqentes e antece-
dentes.
Aumento da probabilidade de apario: reforo positivo ou
reforo negativo.
Diminuio da probabilidade de apario: ausncia de
reforo.
Estmulo discriminativo positivo Um estmulo, ou

situao estimulante, cuja presena est associada a um
reforo.
Estmulo discriminativo negativo Um estmulo cuja au-
sncia est relacionada ausncia do reforo.
Comportamento emissivo
Comportamentos a serem modificados ou instalados.
Devem ser observveis e bem definidos.
3. Escola de estimulao da linguagem/escola

emprica
Esta escola evidencia a necessidade de tratamento do pacien-
te acometido pela leso cerebral e, segundo suas idias, a terapia
deve se fundamentar numa estimulao adequada que permita
ao sujeito afsico fazer ressurgir as capacidades que estariam
hipoteticamente intactas.
Ela se baseia fundamentalmente no seguimento do desen-

volvimento da linguagem da criana e da aprendizagem da
leitura e da escrita. Observa-se uma viso estruturalista na
anlise do distrbio, que para esta escola, era essencialmente
a afasia.
O mtodo teve sua origem na transferncia e na adaptao
dos mtodos de reeducao ou educao utilizados na infn-
cia.
Realizar uma anlise estrutural prvia das alteraes apre-
sentadas pelo paciente.
A motivao deve ser considerada.

Importncia da estimulao verbal.
Adaptao do ritmo de trabalho e da complexidade de
exerccios a cada caso em particular.
Reflexo geral sobre o processo de reeducao aspectos
clnicos, neurolgicos e psicolgicos.
A utilizao do repertrio de componentes verbais ou outros
residuais.
A utilizao sistemtica de todas as vias de entrada/
poliestimulao.
Respeito a uma hierarquia crescente nas aprendizagens
propostas.
Passagem do automtico ao voluntrio e do voluntrio ao
automtico.
So exemplos deste tipo de proposta teraputica a reeduca-

o pela estimulao auditiva de SCHUELL ; a reeducao
semiolgica dos afsicos segundo LHERMITTE & DUCARNE e a
reeducao global dos afsicos segundo WEPMAN.
4. Escola de reorganizao da funo/escola

sovitica
Esta escola, difundida por LURIA e seus seguidores, visava
a reabilitar no apenas as afasias mas todos os distrbios
neuropsicolgicos. O mtodo est diretamente relacionado ao
quadro terico desenvolvido por L URIA, em que a linguagem
vista como sendo o resultado do trabalho de distintos sistemas
e subsistemas funcionais inter-relacionados. A conduta tera-
putica depende da interpretao terica dos problemas apre-
sentados, pois ela se fundamenta no uso dos subsistemas
intactos. Esta concepo integrativa do funcionamento do Sis-
tema Nervoso Central levou ao alargamento da viso do proces-
so teraputico. Os princpios teraputicos bsicos desta escola
esto relacionados a uma anlise estrutural preliminar dos
problemas apresentados pelo paciente.

A restaurao diferenciada do sistema perturbado, atravs
da elucidao das causas da patologia, da compreenso da
desorganizao cerebral conseqente a leso e da avalia-
o dos mecanismos responsveis pelos dficits.
A utilizao dos componentes funcionais que permaneceram
intactos, atravs da identificao do dficit e da reorganizao
do sistema funcional, contornando os componentes deficitrios.
A diviso no tempo e na graduao das dificuldades, sendo
as atividades decompostas em aes curtas, do simples ao
complexo, para reeducao e automatizao e, novos pro-
cedimentos so propostos ao sujeito, medida que se
interiorizam conhecimentos discutidos.
5. Escola pragmtica
O objetivo desta escola melhorar a atuao do paciente em
sua vida cotidiana, sendo a preocupao com a comunicao
mais importante do que a prpria linguagem.
Contextualizar ao mximo as atividades realizadas em tera-
pia, atravs de um estudo minuncioso do meio social e da
dinmica intra e extrapessoal do paciente.
Melhor utilizao possvel das capacidades mantidas intactas.

Livre escolha de papis.
Livre escolha do material utilizado.
Livre escolha do canal de comunicao.
6. Escola neoclssica
Est baseada nos modelos funcionais clssicos sobre a
linguagem e tambm prev a manuteno das habilidades intactas.
representada pelo grupo de estudiosos de Boston.
7. Escola neurolingstica
uma escola que se baseia em teorias lingsticas e se
prope a criar uma proposta terica psicolingstica da afasia, a
fim de aumentar a eficcia da terapia. Desenvolveu-se amplamen-
te na Alemanha e na Frana.
8. Escola de neuropsicologia cognitiva

uma escola cuja terapia se fundamenta nas teorias e
modelos funcionais sobre o processamento normal da linguagem.
Nesta escola, o estudo de caso nico fundamental.
Existem muitas tcnicas descritas para a terapia do paciente

afsico. As tcnicas perpassam os distrbios da compreenso e
os da emisso, as anomias, os distrbios relacionados leitura e
escrita e os distrbios relacionados ao discurso. Os terapeutas

abordam ainda o uso de sistemas alternativos de comunicao na
reabilitao comunicao no-verbal: terapia gestual, o Bliss o
non-Slip, linguagem de sinais, entre outros, bem como o uso de
computadores. Existem muitas propostas teraputicas como a
Terapia Meldica, a Terapia em Grupo, a Terapia para Afsicos
Globais, entre outras. importante para o profissional que lida com
estes pacientes, conhecer todas as propostas, mas antes de aplicar
qualquer uma delas, ele deve se preocupar em se identificar com o
pressuposto de linguagem nelas existentes e, alm disso, buscar
interpretar e entender o conjunto das manifestaes apresentadas
pelo paciente, ao invs de atuar com sintomas isoladamente.
Para finalizar as consideraes acerca de terapia na afasia,
sempre necessrio realizar uma interveno familiar nestes
casos. A famlia pode apresentar uma enorme variedade de mani-
festaes que demonstram a desestruturao que esta patologia
provocou e que, certamente iro interferir no processo teraputico.
O terapeuta deve estar atento e realizar intervenes peridicas
com a famlia. A interveno teraputica exclusiva ao paciente, ou
seja, quando a famlia desconsiderada pelo terapeuta, ou no
participa do processo vivido pelo paciente, dificilmente eficaz.
DISARTRIA
Definio Articulao imperfeita da fala causada por uma
leso no sistema nervoso central ou perifrico. As disartrias so
caracterizadas por fraqueza, incoordenao ou paralisia do apa-
relho fonador.
Caractersticas
Existem diversos tipos de disartrias.
A caracterstica comum a todas elas a impreciso na
articulao das consoantes.
So caractersticas principais: monoaltura, monointen-
sidade, qualidade ruidosa e velocidade lenta (exceto em
Parkinson).
Tipos de disartria
Disartria espstica
Caractersticas Voz spera, com esforo, tensa-estrangu-
lada, monotonia, articulao imprecisa das consoantes e
hipernasalidade.
Disartria flcida
Foi o primeiro tipo de disartria descrita. Tem por caractersti-
cas: voz soprosa, monoaltura, articulao imprecisa das consoan-
tes e hipernasalidade.
Disartria atxica
Caractersticas Voz spera, com esforo, tensa-estrangu-
lada, interrupo articulatria irregular, acentuao excessiva,
mas sem diferenciao da slaba tnica ou do elemento frasal
mais importante.
Disartria hipocintica
Caractersticas Voz montona, com monoaltura e
monointensidade, acentuao reduzida e articulao imprecisa
das consoantes.
Disartria hipercintica
Caractersticas Voz spera, monoaltura, interrupo articula-
tria irregular e articulao imprecisa/distorcida das vogais.
Principais quadros neurolgicos e sintomas

associados
Desordens do neurnio motor superior crtex e
trato piramidal
Paralisia suprabulbar ou pseudobulbar Disartria espstica
uma leso progressiva bilateral que atinge os tratos crtico-
bulbares. O paciente apresenta reflexos de espasticidade e
hipertonicidade de laringe. Fala, fonao e deglutio esto sempre
comprometidas.
Desordens extrapiramidais
Parkinsonismo (gnglio basal substncia negra) Disar-
tria hipocintica.
So caractersticas desta patologia: hipocinesia, rigidez mus-
cular e tremor involuntrio.
O paciente apresenta voz trmula, com monoaltura e
monointensidade, dificuldades de deglutio/disfagia e mmica
facial inexpressiva (mscara).
Sndrome de Shy-Drager (envolvimento bulbar, piramidal e

extrapiramidal) Disartria mista (componentes de atxica
+ hipocintica + espstica).
A fala apresenta-se com monoaltura e monointensidade. O
paciente apresenta dificuldades respiratrias, de movimentao
de vu palatino e disfagia.
Coria de Huntington (gnglio basal) Disartria hipercintica.

A voz caracterizada por rouquido e aspereza. Na fala
podem aparecer quebras abruptas.
Nesta doena podem ocorrer outras manifestaes (alm das
manifestaes de fala), como perda de memria e capacidade
intelectual.
Esclerose lateral amiotrfica (N. M. superior e N. M inferior)

Disartria mista (componentes de atxica e espstica) ou
flcida.
uma doena progressiva, cujos primeiros sinais so fraque-
za muscular e cibras. A fala extremamente lenta e, nas fases
finais da doena, aparece a disfagia.
Desordens cerebelares
Sndrome de Arnold-Chiari (congnita bulbo/cerebelo)
Disartria atxica.
A disartria nesta doena caracteriza-se por aspereza.
Danos de localizao desconhecida

Esclerose mltipla (esclerose da substncia branca do cre-
bro e medula espinhal) Disartria atxica ou disartria flcida.
uma neuropatia progressiva, em que ocorre paralisia bilate-
ral das pregas vocais. Nesta doena, podem estar associados
sintomas como: vertigem, nistagmo e disfagia.
Desordens da juno mioneural

Miastenia gravis
Nesta doena, as principais manifestaes fonoaudiolgicas
so: hipernasalidade, voz inspiratria, disfonia e disfagia, sendo
sintomas especficos da doena a fadiga muscular, a diplopia e a
viso turva.
Terapia
Antes de iniciarmos a interveno teraputica fundamental
conhecermos a etiologia da disartria, pois, como vimos, algumas
aparecem como manifestao de doenas degenerativas do Siste-
ma Nervoso e neste caso, a terapia tem objetivos diferentes.
HALPERN (1986) sugeriu seis fatores que influenciam o trata-
mento de pacientes disrtricos. Esses fatores so:
1. Estado neurolgico e histria Leses subcorticais
bilaterais, doenas degenerativas e disartrias que apresentam
disfagias associadas tendem a apresentar pior prognstico.
2. Idade Crianas geralmente apresentam melhor progns-
tico do que os adultos e, pacientes muito idosos apresentam um
pior prognstico.
3. Ajustes automticos Em resposta leso, alguns pacien-
tes desenvolvem mecanismos compensatrios que podem melhorar
ou prejudicar a articulao. Os ajustes, no entanto, podem facilitar a
articulao de pacientes que apresentam prognstico ruim.
4. Tratamento multidisciplinar A interveno multidiscipli-
nar favorece a recuperao do paciente.
5. Personalidade e inteligncia do sujeito O otimismo e a
motivao com o tratamento so pontos importantes que favore-
cem o prognstico. No entanto, nem todos os pacientes so

capazes de se manterem otimistas aps a leso cerebral.
6. Sistema de suporte O paciente deve ter outras
ocupaes alm da terapia.
Embora muitos tipos de disartrias tenham sido descritos, a
terapia deve ser centrada numa anlise minuciosa das manifesta-
es da desordem em questo.
N ETSELL & DANIEL (1979) sugeriram as bases para reabi-
litao deste distrbio, que se baseava na anlise de cada um
dos componentes da fala: 1. msculos e estruturas da respi-
rao; 2. laringe; 3. rea do vu palatino; 4. base de lngua; 5.
ponta de lngua; 6. lbios; 7. mandbula. A partir desta anlise,
os autores propuseram que a seleo e a hierarquia dos
procedimentos teraputicos seguem diretamente a fisiologia
de funcionamento e a severidade de cada um dos componen-
tes envolvidos.
LAPOINTE & ROSENBEK (1985) consideram os processos moto-
res bsicos: respirao, fonao, ressonncia, articulao e
prosdia, como os pontos fundamentais para o tratamento.
Alguns procedimentos so bsicos e devem ser pensados
pelo terapeuta:
Respirao Podem ser observadas: frases curtas, inspira-
o freqente, fonao por curto perodo, aumento do tempo de
pausa entre as palavras, fala na inspirao (comum na disartria
espstica) entre outras.
Fonao Podem ser observadas: variaes importantes de
freqncia e intensidade (ou ausncia da possibilidade de realizar
variaes), voz tensa-estrangulada, voz soprosa, entre outras. No
caso de voz tensa-estrangulada comum o uso da tcnica de
fonao relaxada, tcnica do bocejo, exerccios de relaxamento
na regio da cintura escapular e pescoo. So tambm usados
exerccios de mastigao selvagem. Evita-se o uso de fonemas
plosivos e guturais, que exigem maior contrao da musculatura.
A voz soprosa, por sua vez, decorre, na maioria dos casos, de
paralisia de pregas vocais uni ou bilateral. Nestes casos, comum
o uso da tcnica de empuxo.
Ressonncia As manifestaes mais comuns so a hipo ou
a hipernasalidade. A hipernasalidade est freqentemente asso-
ciada alterao ou ausncia de movimentao do vu palatino.
As condutas sero diferentes dependendo do grau de severidade
e da causa deste comprometimento.
Articulao Podem ser utilizadas as mais variadas tcnicas
neste trabalho. importante ressaltar que alguns autores afirmam
que o trabalho com a articulao deve se iniciar com um treino
auditivo, para que o paciente adquira uma compreenso clara do
problema.
Prosdia Alteraes de prosdia podem ser minimizadas
trabalhando-se com altura e intensidade. Pode-se solicitar ao pa-
ciente, por exemplo, que numa frase identifique o elemento principal
e que aumente a intensidade de voz neste elemento. Nos casos

mais graves, pode-se realizar a mesma estratgia dentro da palavra,
trabalhando-se com a slaba tnica. s vezes pode ser necessrio
realizar um treino anterior, preparatrio, podendo-se melhorar a
variao da altura com a facilitao do uso de uma escaleta.
APRAXIA
uma desordem da articulao, que resulta da perda,
causada por uma leso cerebral, da capacidade de organizar o
posicionamento da musculatura da fala e de seqencializar os
movimentos na produo espontnea de fonemas ou de uma
seqncia de fonemas; porm esta dificuldade no acompa-
nhada por fraqueza ou lentido significantes, ou incoordenao
destes msculos nos movimentos reflexos ou automticos
(JOHNS & DARLEY, 1970).
Principais caractersticas
01. Os erros de articulao aumentam proporcionalmente
complexidade do ajuste motor que a articulao exige. Assim, as
vogais so articuladas mais facilmente do que as consoantes
simples que, por sua vez, so melhor articuladas do que os grupos
consonantais. A zona de articulao do fonema outro ponto que
deve ser considerado, sendo os fonemas palatais e dentais mais
suscetveis a erros do que outros fonemas (LAPOINTE & JOHNS,
1975). A repetio de fonemas mais fcil de pontos anteriores
para posteriores do que o inverso, ou seja, mais fcil repetir -pa-
ta-ca do que ca-ta-pa.
02. Consoantes iniciais tendem a ser freqentemente pior
articuladas do que as consoantes em outras posies.
03. Leituras repetidas de um mesmo material permitiram
verificar que os pacientes aprxicos podem reincidir nos erros e,
em alguns casos, observou-se menor nmero de erros em leituras
sucessivas, no entanto, sem mudanas significantes.
04. Freqncia do fonema: fonemas que aparecem com
freqncia elevada na lngua tendem a ser melhor articulados do
que os que aparecem menos freqentemente.
05. Tipos de erros: aparecem inmeros erros fonmicos,
incluindo- se omisses, adies, repeties e, principalmente,
substituies.
06. Em relao aos aspectos seqenciais, uma anlise dos
erros destes pacientes revela trs tipos fundamentais: antecipa-
o, reiterao e metstase (inverso de fonemas).
07. Os pacientes aprxicos apresentam uma acentuada discre-
pncia entre a performance na fala automtica e a fala espontnea,
sendo boa na primeira e extremamente prejudicada na segunda.
08. A repetio se apresenta pior do que a fala espontnea,
alm de apresentar maior tempo de latncia.
09. A extenso da palavra uma varivel importante, sendo

que os erros de articulao aumentam com o aumento da exten-
so da palavra.
10. Na leitura em voz alta de um contedo conhecido, parece
que os erros de articulao no aparecem ao acaso. Eles
aparecem com maior incidncia nas palavras que so fundamen-
tais para a comunicao, que tenham valor lingstico no enuncia-
do, ou que estejam ligados a algum contedo psicolgico.
11. A articulao correta influenciada pela forma de apresen-
tao do estmulo. Os pacientes produzem melhor estmulos que
podem ver e escutar do que os de uma fita gravada, por exemplo.
Portanto, as pistas visuais e auditivas tm uma grande importncia.
12. Alguns tipos de variveis auditivas, visuais e psicolgicas
no parecem interferir na preciso articulatria. Por exemplo, o
uso de um rudo de fundo para que o paciente no preste tanta
ateno em seus prprios erros no favorece a produo articu-
latria.
O conhecimento deste quadro complexo, bem como suas
caractersticas, permite ao profissional planejar a terapia de forma
mais adequada.
Princpios gerais de terapia

A terapia deve ser centrada na desordem de articulao
sendo, portanto, bastante diferente das terapias para as afasias e
para as disartrias. Alm disto, algumas condies fonticas que
interferem na produo articulatria devem ser sempre conside-
radas como: zona e modo de produo do fonema, distncia entre
fonemas sucessivos, freqncia do fonema e das palavras e a
dificuldade nos fonemas iniciais.
Estes so os fatores principais quando se pensa na terapia do
paciente aprxico. No entanto, como nos demais quadros at aqui
descritos, existem autores que propem mtodos para a reabilita-
o deste distrbio. A ttulo de ilustrao, segue o mtodo propos-
to por DABUL & BOLLIER (1976):
Para as autoras, a seqencializao dos fonemas na fala
reconhecidamente o fator mais grave que prejudica a fala do
paciente aprxico. A fim de que o paciente possa superar esta
dificuldade, as autoras propem as seguintes etapas:
01. Produo correta e domnio das consoantes isoladas: a
adequao da produo isolada das consoantes condio para
uma seqencializao correta. Aps o aprendizado do padro
correto (no mnimo 18 posicionamentos corretos, em 20 tentati-
vas), muda-se a etapa.
02. Repetio rpida de cada consoante com a vogal /a/: esta
etapa consiste em que o paciente consiga sair de um padro
correto de articulao e possa retornar a ele de forma correta e
rapidamente. Esta habilidade fundamental para os ajustes
articulatrios rpidos que so exigidos durante a conversa espon-
tnea. O paciente deve ser capaz de realizar 60 repeties

corretas em 15s para passar etapa seguinte.
03. Colocao dos fonemas nas slabas: esta etapa aumenta
a habilidade do paciente de mudar de uma postura articulatria
para outra. Nesta etapa so dadas variaes de CV-CV como / fa-
ta / e combinaes do tipo CVC como /pap/. O paciente deve ser
capaz de repetir corretamente 20 pares de slabas em 15s para
passar para a etapa seguinte.
04. Produo das palavras atravs dos fonemas e das slabas:
esta etapa possvel quando o paciente adquire um vocabulrio
das posies articulatrias. Quando o paciente encontra uma
palavra que no capaz de produzir, ele deve produzi-la dizendo
cada fonema isoladamente e, a seguir, combin-los dentro das
slabas e das palavras.
As autoras apresentaram um caso cuja reabilitao seguiu
este mtodo.
CONSIDERAES FINAIS
Este captulo teve por objetivo esboar questes como avalia-
o/diagnstico e terapia/reabilitao nos quadros de Afasia,
Disartria e Apraxia em sujeitos adultos, vtimas de leses cere-
brais. Este esboo se props apenas a levantar questionamentos
e reflexes sobre o atendimento a estes pacientes, bem como,
atravs de uma viso geral, nortear o estudo destes quadros
complexos que, no atendimento fonoaudiolgico, se apresentam
com suas mltiplas facetas.
Leitura recomendada
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Alteraes de Linguagem Associadas a Distrbios Emocionais 959
43
Alteraes de Linguagem
Associadas a Distrbios
Emocionais
Fernanda Dreux Miranda Fernandes
Existem diversas tendncias norteando as discusses a res-

peito das relaes entre a linguagem e as questes emocionais,
os quadros clnicos resultantes e as possveis abordagens tera-
puticas. Embora caiba ao fonoaudilogo, especialmente en-
quanto terapeuta de linguagem, o domnio de uma rea de
conhecimento que envolve a interface de cincias como a psico-
logia e a lingstica, freqente que este profissional enfrente
dificuldades para traar as linhas de distino e contato entre
diversas teorias, conceitos e terminologia.
Assim, se por um lado essencial que o terapeuta de lingua-
gem fundamente cientificamente sua atuao clnica, por outro, a
identificao da perspectiva psicolingstica (e/ou psicodinmica)
que norteia a prtica profissional no tarefa fcil para muitos
profissionais.
No so poucos os fonoaudilogos que, quando confrontados
com questes a respeito de seu papel profissional, sua rea de
atuao e seus limites, sentem-se intimidados e carentes de uma
linguagem que fundamente sua argumentao.
No que diz respeito especificamente rea dos distrbios
emocionais, as discusses envolvendo os limites profissionais entre
fonoaudilogos e psiclogos tendem a revelar um ponto que no
deveria mais ser objeto de questionamento: no possvel fragmen-
tar o paciente, nem sua doena, nem suas dificuldades, nem suas
possibilidades de progresso. Qualquer tentativa de determinar
limites profissionais atravs da delimitao de tarefas seguramente
960
reduzir as possibilidades de aproveitamento de todo o potencial de

algum dos profissionais (ou provavelmente de ambos). Essa no
uma alternativa til ao paciente nem cincia.
O objetivo deste captulo fornecer alguns elementos que
indiquem as relaes que podem ser estabelecidas entre a
linguagem e as questes emocionais, segundo as teorias e as
pesquisas mais recentes e sua aplicabilidade na clnica fonoau-
diolgica, tanto na instncia do diagnstico quanto na da terapia.
Alm disso, atravs das referncias bibliogrficas, algumas su-
gestes sero feitas no sentido de nortear estudos mais apro-
fundados.
DESENVOLVIMENTO DE LINGUAGEM E O
DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL
As perspectivas pragmticas (AUSTIN, 1962; SEARLE, 1981) a
respeito da linguagem determinaram a incluso de elementos
sociais e contextuais em todos os estudos de linguagem e
especialmente na investigao de seu desenvolvimento. Nesse
sentido, so essenciais os trabalhos de HALLIDAY (1978), CAMAIONI
(1980 e 1986), SCHIEFFELIN (1983) e BATES (1976 e 1979), entre
outros.
A me ocupa papel central no desenvolvimento da linguagem
da criana, enquanto seu primeiro interlocutor, responsvel pela
incluso da criana no mundo lingstico, que no se distingue do
mundo social. Temos aqui o primeiro ponto de contato entre as
teorias sobre o desenvolvimento de linguagem e as que abordam
o desenvolvimento emocional, especialmente a psicanlise. Tam-
bm sob os pontos de vista psicanalticos (freudianos, kleinianos
ou lacanianos) a me o primeiro objeto de amor da criana, seu
interlocutor preferencial, o grande responsvel pelos primeiros
passos de seu desenvolvimento egico.
As idias propostas por BATES, especialmente a noo de
heterocronia, so muito teis para essa discusso. essencial
que estejam claras as relaes de interdependncia e interfern-
cia que se estabelecem entre as diversas reas do desenvolvi-
mento. Prope-se a noo de pr-requisito como uma estrutura
que fornece o substrato necessrio para a estrutura de um outro
sistema. Desta forma, os pr-requisitos para a linguagem no
podem ser estabelecidos em termos de manifestaes comporta-
mentais ou da performance em tarefas como permanncia de
objetos, uso de instrumentos, interao social ou qualquer outra.
As relaes estruturais entre as habilidades lingsticas e no
lingsticas esto no nvel da organizao subjacente que permite
que essas manifestaes de desenvolvimento ocorram.
claro que o termo permite estabelecer uma relao de
causalidade muito diferente das noes de causa e efeito geral-
mente envolvidas nas discusses que abordam os pr-requisitos
para a linguagem. Neste sentido, o conceito de heterocronia

envolve a idia de que a conquista de novas habilidades
possibilitada por mudanas qualitativas em habilidades associa-
das j existentes.
Assim, a dissociao entre os aspectos cognitivos e emocio-
nais e o desenvolvimento da linguagem, mais do que desneces-
sria, seria inadequada.
No objetivo deste captulo discutir exaustivamente os
elementos de organizao psicolgica necessrios ou suficientes
para o desenvolvimento da linguagem, nem as diversas perspec-
tivas psicolgicas que abordam essas questes. Parece suficien-
te partirmos do pressuposto de que imprescindvel que haja
alguma diferenciao entre o eu e o mundo, alm de uma certa
quantidade de autoconfiana e motivao para comunicao. (O
leitor poder identificar estas mesmas idias expressas como:
distino do ego, integrao do objeto de amor e suficientes
vivncias de instinto de vida ou ainda de seio bom.)
Por outro lado, o estabelecimento de uma relao afetiva com
algum interlocutor preferencial (no caso de uma criana, geral-
mente a me) determinar, desde muito precocemente, padres
de comunicao simtricos, se forem considerados tambm os
seus aspectos no-lingsticos. Essa comunicao servir como
uma espcie de retroalimentao para ambos os elementos da
dade. Ou seja, os sucessos e fracassos sero determinados por
ambos, devero ser reparados por ambos e iro gerar sentimen-
tos de satisfao ou frustrao em ambos.
Este quadro ser reproduzido indefinidamente ao longo da
vida de todo ser humano, determinando uma situao em que o
desenvolvimento da linguagem no interrompido, a no ser por
processos patolgicos. Estes, por sua vez, tambm exigiro
adaptaes a reorganizaes que envolvero no s os aspectos
lingsticos mas tambm os cognitivos e os emocionais, de todo
o contexto afetado.
Desta forma, evidentemente caber ao fonoaudilogo o ma-
nejo de uma situao muito mais ampla do que a alterao, o
distrbio ou a ausncia de linguagem de seu paciente. Quer ele
queira ou no, seu trabalho envolver tambm, pelo menos, os
aspectos emocionais e cognitivos de seu paciente e de sua famlia
(ou seu contexto social), seja qual for a patologia apresentada.
Neste captulo, trataremos mais especificamente dos distr-
bios emocionais da criana e suas alteraes de linguagem, bem
como de sua abordagem fonoaudiolgica.
DISTRBIOS EMOCIONAIS
Este um termo amplo e pouco especfico, que utilizado
neste trabalho para fazer referncia ao que se supe que sejam
alteraes do desenvolvimento ou da organizao afetiva da
criana.
962
No sero discutidas as questes a respeito das psicoses

infantis, se elas correspondem a alteraes emocionais ou org-
nicas, se o autismo infantil uma psicose ou um distrbio
abrangente de desenvolvimento (APA, 1989), se psicose simbitica
e sndrome de Asperger so entidades nosolgicas especficas
ou se deveriam ser chamadas, respectivamente, de desarmonia
evolutiva e autismo de alto funcionamento. Esses temas foram
abordados em trabalhos anteriores (FERNANDES; PASTORELLO;
SCHEUER, 1996 e FERNANDES, 1996).
Ao longo da experincia clnica, algumas idias tm se
mostrado fundamentais para a compreenso clnica tanto de
quadros de distrbios de linguagem em que possvel identifi-
car componentes de organizao (ou de desorganizao) emo-
cional significativos quanto de quadros graves de psicoses
infantis. A maior parte dessas idias expressa por autoras
como KLEIN (1932), M ANONI (1964), M AHLER (1979) e TUSTIN
(1975, 1981 e 1990).
Assim, a utilizao de conceitos psicanalticos tem favorecido
a compreenso de aspectos psicodinmicos e, desta forma,
permitido que a atuao clnica responda mais adequadamente
s necessidades de cada paciente e de sua famlia.
essencial notar que isso no quer dizer que os conceitos
psicanalticos tenham passado ou devam passar a ser empregados
na atuao teraputica. As questes teraputicas sero abordadas
mais adiante, mas fundamental que fique claro desde j que
mesmo o domnio dos conceitos psicanalticos no autoriza o
fonoaudilogo a interpretar psicanaliticamente qualquer manifesta-
o de seu paciente. Basicamente dois pontos esto envolvidos: o
primeiro que o contrato (mesmo que no explcito) que estabe-
lecido entre o fonoaudilogo e o paciente e/ou sua famlia diz
respeito a uma terapia fonoaudiolgica e nada alm disso; o
segundo diz respeito tcnica: a psicanlise no estabelecida
apenas por um conjunto de conceitos, mas tambm por uma tcnica
especfica e bem-determinada (FREUD, 1969). Dessa forma, as
noes psicanalticas, tenham elas sido aprendidas atravs de
cursos, leituras, supervises, ou qualquer outro meio, podero ser
muito teis para o fonoaudilogo na determinao de sua compreen-
so clnica de cada quadro e de cada processo teraputico, e podem
at ser consideradas na determinao da tcnica fonoaudiolgica
empregada, mas no devero fazer parte dessa tcnica
Essas idias basicamente referem-se ao desenvolvimento da
organizao egica e s possveis falhas nesse processo. Assim,
o desenvolvimento egico corresponderia conquista de formas
cada vez mais elaboradas de organizaes de defesas do ego,
sem que as formas primitivas sejam de alguma forma perdidas. As
formas de organizao estabelecidas durante o primeiro ano de
vida so essenciais para que se possa pensar em qualquer
processo de desorganizao futuro ou na manuteno de estru-
turas psicodinmicas primitivas.
A organizao mais primitiva chamada por KLEIN de posio

esquizo-paranide e refere-se aos primeiros meses de vida do
beb, em que no h diferenciao entre eu e no-eu e as
vivncias boas e ms (que KLEIN chama de seio bom e seio mau
e FREUD chama de instinto de vida e instinto de morte) so
experimentadas de forma drasticamente distinta. Ou seja, as
experincias de prazer e desprazer so experimentadas como
dois plos, sem que haja possibilidade de sensaes e vivncias
intermedirias.
A partir do segundo semestre de vida comea a haver a
percepo da me enquanto objeto de amor, embora ainda
fragmentado. Nesse perodo, o vnculo entre me e beb parece
a este ltimo como ameaado, pois est comeando a haver a
distino entre o eu e o no-eu. A esta organizao KLEIN chama
de posio depressiva.
A organizao psicodinmica dos quadros de psicose infantil
est relacionada a essas noes. Assim, MAHLER sugere que o
autismo infantil corresponde manuteno do funcionamento
esquizo-paranide como nica forma possvel de organizao e
chama de psicose simbitica o quadro resultante da manuteno do
intenso vnculo me-beb estabelecido na posio depressiva.
Essa mesma distino feita por TUSTIN que, entretanto, chama a
esses quadros de autismo primrio e autismo secundrio, respecti-
vamente. Outras formas de indicar essa distino so sugeridas
tambm por outros autores (KANNER, 1957 e LANG, 1979).
Para esta discusso o essencial que esses quadros sejam
estabelecidos como referncias a que se possa retornar para
estabelecer relaes especficas. Evidentemente, tanto os qua-
dros de psicoses infantis quanto o desenvolvimento egico foram
grosseiramente sintetizados, apenas para que se possa discutir
os quadros mais comuns de distrbios de linguagem associados.
Novamente remeto o leitor s obras mencionadas, para uma
leitura mais aprofundada e essencial a respeito do tema.
ALTERAES DE LINGUAGEM NAS

PSICOSES INFANTIS
O termo psicoses infantis estar fazendo referncia aos qua-
dros mencionados anteriormente, sem que a questo de seu
diagnstico esteja sendo discutida (SCHWARTZMAN, ASSUMPO
JR. e cols., 1995; FERNANDES, PASTORELLO, S CHEUER, 1996 e
FERNANDES, 1996). Essa perspectiva estar sendo utilizada, pois
mesmo que o critrio para diagnosticar as psicoses infantis seja
outro, a compreenso da psicodinmica propiciada por ela tem se
mostrado til prtica clnica.
Toda a literatura envolvendo os quadros de psicose infantil,
desde suas primeiras descries, invariavelmente menciona as
alteraes de linguagem como parte da sintomatologia observada.
964
As pesquisas a esse respeito envolvem desde as questes

referentes aos possveis mecanismos causais, componentes neu-
rolgicos, questes de memria, cognio e hereditariedade, at
propostas teraputicas e educacionais, em geral baseadas em
treinamento ou condicionamento operante (para uma resenha
mais completa, ver FERNANDES, 1995). Entretanto nenhuma des-
sas pesquisas forneceu respostas definitivas e nenhuma dessas
propostas de interveno determinou progressos significativos e
generalizveis.
As teorias pragmticas parecem oferecer uma perspectiva
mais produtiva de abordagem das questes de linguagem envol-
vidas nas psicoses infantis pois permitem que o foco deixe de
estar nos aspectos formais da linguagem e passe para seu uso
funcional.
Assim, especialmente os trabalhos de WETHERBY (1981,
1982,1984,1986 e1989) passam a propor novas formas de inves-
tigar a comunicao de crianas psicticas e permitem propostas
teraputicas mais prximas de suas necessidades.
Partindo do pressuposto segundo o qual linguagem, cognio,
sociabilidade e afetividade so elementos indissociveis, a inves-
tigao e a terapia de linguagem devem necessariamente levar
em conta todos esses aspectos. Da mesma forma, se a linguagem
deve ser considerada em relao a seu contexto e a todos os
elementos comunicativos envolvidos, a investigao e a terapia
de linguagem no podem deixar de inclu-los.
Dessa forma, foi sendo evidenciado que as dificuldades de
linguagem relacionadas s psicoses infantis dizem respeito a
dificuldades com o uso funcional da linguagem, ou seja, seus
aspectos interativos. Em casos especficos podem haver altera-
es em qualquer um dos aspectos da fala ou da linguagem, oral
ou escrita; entretanto, as dificuldades com o uso comunicativo da
linguagem podem ser identificados em praticamente todos os
casos.
Caber ao fonoaudilogo estabelecer quais as funes comu-
nicativas expressas por uma determinada criana, que meios ela
usa para isso, que estratgias discursivas ela pode utilizar, como
ela reage a quebras comunicativas e se ela utiliza elementos de
reparao para os processos comunicativos interrompidos. Os
mesmos critrios devem ser utilizados na observao da comuni-
cao do terapeuta, pois o foco central dos processo teraputico
deve ser o estabelecimento de um processo simtrico de comuni-
cao.
Existem diversos modelos para a investigao dos aspectos
pragmticos da comunicao, sua aplicabilidade clnica depende-
r da especificidade do caso em questo e o essencial que haja
alguma coerncia interna no modelo utilizado, que ele possa
descrever e organizar todos os elementos de todos os aspectos
envolvidos e que os mesmos critrios sejam empregados para
investigar a comunicao da criana e do terapeuta.
O espao comunicativo ocupado pela criana e pelo terapeuta

tambm deve ser levado em considerao, pois a criana ocupar
esse espao, desde que ela no precise disput-lo com o terapeuta.
Alguns quadros especficos de psicose infantil, como a sndro-
me de Asperger e o autismo de alto funcionamento, so descritos
na literatura como apresentando boa performance lingstica.
Entretanto, tanto as descries mais precisas quanto a experin-
cia clnica indicam que as dificuldades funcionais de comunicao
tambm ocorrem nesses casos (PASTORELLO, 1996).
Uma caracterstica especfica freqentemente associada aos
quadros de autismo e psicose infantil a ecolalia. As definies de
ecolalia referem-se repetio, significativa ou no, de emisses
ouvidas anteriormente. Essas repeties podem ser de suas
prprias emisses ou das de outras pessoas. As emisses
ecollicas podem ser caracterizadas como ecolalia tardia em
que a repetio ocorre aps um lapso de tempo da emisso
modelo; ecolalia imediata em que a reproduo ocorre imedia-
tamente depois da emisso modelo; ou ecolalia mitigada em que
ocorrem modificaes da emisso original, no sentido de torn-la
mais adequada comunicao.
Embora durante muito tempo a ecolalia tenha sido considerada
sem funo comunicativa e diversos programas teraputicos te-
nham proposto sua extino, a literatura pragmtica permite a
identificao de funes comunicativas da fala ecollica, como
manuteno de contato, declarativa, experimental, auto-regulatria,
afirmativa e regulatria (FERNANDES, PASTORELLO, SCHEUER, 1996).
ALTERAES DE LINGUAGEM ASSOCIADAS A

DISTRBIOS EMOCIONAIS
Uma outra vertente das relaes entre os distrbios emocionais
e as alteraes de linguagem diz respeito aos componentes emocio-
nais dos quadros mais classicamente relacionados fonoaudiologia.
No objetivo deste captulo discutir detidamente os quadros de
distrbios articulatrios, retardos de aquisio de linguagem, altera-
es de voz, distrbios de fluncia ou distrbios de aprendizagem.
Mas essencial que o clnico considere cuidadosamente os aspec-
tos emocionais envolvidos nas alteraes de fala e linguagem que
representam o cotidiano da prtica fonoaudiolgica, no apenas
como elementos paralelos aos processos teraputicos, mas como
fundamentais tambm para o diagnstico. Diversos trabalhos re-
centes tm enfocado essas relaes, entretanto, sugiro a leitura de
ANZIEU, GIBELLO, GORI e cols. (1977) como fundamental.
ALGUMAS QUESTES TERAPUTICAS

A atividade teraputica porta uma complexidade que fre-
qentemente espelhada nas discusses a seu respeito. Em geral,
966
essas discusses, ou escapam da complexidade, abordando

questes estritamente tcnicas (s vezes at mecnicas), ou a
reproduzem, resultando em debates hermticos que, embora
ricos do ponto de vista filosfico, tm sua aplicabilidade clnica
diluda.
Sero abordadas questes relativas terapia de linguagem
em psicoses infantis, pois estas representam o quadro clnico em
que as questes emocionais ficam mais ntidas. O leitor notar
claramente a relao entre essa discusso e a considerao dos
aspectos emocionais envolvidos em basicamente todo processo
de terapia de linguagem.
Poucas so as publicaes que, especialmente no Brasil, ex-
pem o trabalho do fonoaudilogo, em seu cotidiano teraputico
com crianas psicticas, e permitem reflexes a respeito (HERRERO,
1995; FERNANDES, PASTORELLO, SCHEUER, 1996; PASTORELLO, 1996).
A terapia de linguagem com crianas psicticas envolve
obrigatoriamente dois aspectos bem distintos: o primeiro a
formao do fonoaudilogo no que diz respeito possibilidade de
estabelecimento de um pensamento clnico abrangente que, por
um lado, possibilite a determinao de hipteses diagnsticas e,
por outro, permita a relao entre a prtica e o conhecimento
cientfico produzido. Ou seja, necessrio que o fonoaudilogo
possa estabelecer um raciocnio diagnstico e clnico (mesmo que
isso no signifique um diagnstico formal definitivo) que funda-
mente sua prtica teraputica, juntamente com uma certa baga-
gem envolvendo os conhecimentos existentes na rea.
Outro aspecto essencial diz respeito ao envolvimento pessoal
do fonoaudilogo no processo teraputico. Muito freqentemente
ser necessrio que ele estabelea uma posio diferenciada
daquela estabelecida pela famlia, pois ela pode estar sendo
considerada coadjuvante no processo do distrbio ou bloqueado-
ra do processo teraputico. Por outro lado, absolutamente
essencial que o terapeuta esteja completamente disponvel para
suportar um tipo de envolvimento freqentemente muito primitivo
com a criana psictica, e investir nesse envolvimento enquanto
elemento teraputico.
Embora esse no seja um objetivo central deste captulo, mais
uma palavra a respeito do envolvimento familiar. Mesmo que o
terapeuta de linguagem no tenha como objetivo o trabalho com
a famlia (e essa pode ser uma opo legtima, especialmente se
ele no tiver uma slida formao para isso), praticamente
impossvel escapar de questes como a resistncia e o papel da
criana doente na dinmica familiar, pois esses elementos esta-
ro intervindo diretamente no processo teraputico e exigiro
manejo especfico e cuidadoso.
Voltando nossa ateno especificamente para a criana, o
primeiro passo ser o estabelecimento de um raciocnio diagns-
tico. Quer haja ou no uma equipe multidisciplinar; havendo um
diagnstico psiquitrico, psicolgico, neurolgico, fonitrico, ou
no; o fonoaudilogo dever usar todos os elementos disponveis

para estabelecer o seu diagnstico de linguagem. Evidentemente
a noo de diagnstico envolve o conceito bsico de conhecimen-
to abrangente e ele ser to mais til quanto mais clnico e menos
rotulador.
Assim, no absolutamente necessrio que se chegue ao
nome do distrbio apresentado pela criana (at porque parece
haver cada vez menos consenso a respeito dos distrbios identi-
ficados), mas ser fundamental para o processo teraputico, que
sejam estabelecidas as caractersticas fundamentais da comuni-
cao da criana, em todos os seus nveis, e identificadas ao
menos hipteses a respeito das relaes entre as alteraes
observadas e o quadro afetivo, cognitivo e social apresentado.
A partir destes elementos podero ser determinadas as alte-
raes de linguagem que parecem estar mais relacionadas ao
quadro clnico global, no apenas no sentido de traar prioridades
teraputicas mas tambm no sentido de apontar reas que
exigiro abordagens mais cuidadosas, ou mais observao, du-
rante o processo teraputico. (Por exemplo, uma criana autista,
com hbito de levar boca todos os objetos que encontra, mesmo
que apresente hipotonia de rgos fonoarticulatrios e sialorria,
no dever ser submetida a exerccios e manipulao da regio
oral sem uma cuidadosa avaliao a respeito da repercusso
dessa atividade para a sua organizao afetiva.)
Como j foi mencionado anteriormente, embora as crianas
psicticas possam apresentar os mais variados sintomas de
alteraes de fala e linguagem, as dificuldades centrais associa-
das a esses quadros clnicos dizem respeito ao uso funcional da
comunicao. Ou seja, suas maiores dificuldades esto relacio-
nadas ao uso da linguagem com funes comunicativas, bem
como s habilidades discursivas. Assim, esses podem ser ele-
mentos centrais para o processo teraputico.
As situaes que estabelecem relaes simtricas entre os
interlocutores so as que mais favorecem o uso de habilidades
pragmticas como as de conversao, as de narrativa e as no-
comunicativas.
As habilidades discursivas envolvem o uso de mecanismos
conversacionais que, por exemplo, garantem a ateno do ouvin-
te, a manuteno dos turnos de fala, a identificao de tpicos do
discurso, a reconstituio das relaes semnticas e a reparao
de quebras comunicativas. Essas habilidades sero exercidas em
situaes naturais em que possam haver distraes ou mudanas
no foco de ateno de ambos os interlocutores, assim como
informaes novas e interesse efetivo em compartilh-las.
Muito freqentemente as atividades que proporcionam algu-
ma simetria comunicativa exigem que o terapeuta abandone a
posio de direcionador da situao teraputica e submeta-se a
negociar com a criana cada elemento do contexto. essencial
que o fonoaudilogo, independentemente de suas experincias
968
anteriores, admita que cada criana to desconhecida para ele

quanto ele o para a criana e que cada processo teraputico ,
basicamente, um processo de descoberta. Isso no que dizer que
as experincias e os estudos anteriores no sejam teis a cada
novo caso (ao contrrio), mas simplesmente que, caber ao
terapeuta descobrir que sentido fazem sua experincia e seus
estudos para cada criana em particular.
O uso de meios comunicativos gestuais e no-verbais, alm
dos verbais, deve tambm ser considerado, assim como o uso
preferencial de determinado meio comunicativo para expressar
funes especficas.
Outro ponto que merece considerao o uso no-comunica-
tivo da linguagem, que envolve o uso da linguagem para resoluo
de problemas, o papel da linguagem no estabelecimento da
prpria identidade e o jogo e a metalinguagem. No trabalho com
crianas psicticas fica evidente que no h possibilidade de
dissociao entre o uso da linguagem com funo de comunica-
o e seu uso enquanto elemento de desenvolvimento cognitivo
e afetivo.
Os aspectos lingsticos mencionados visam exemplificar
elementos que podem ser considerados na prtica teraputica
com crianas psicticas, evidentemente no so os nicos. Em
um trabalho anterior (F ERNANDES, 1996), identifiquei as funes
comunicativas expressas por 50 crianas e adolescentes autistas
e seus terapeutas e estabeleci 20 categorias funcionais diferen-
tes, das quais as mais comumente expressas pelos pacientes
foram (em ordem crescente) as de comentrios, performativos,
nomeao, pedidos de ao, jogo e no-focalizada. Os adultos
expressaram mais freqentemente performativos, pedidos de
ao, exibio, comentrios e pedidos de informao (tambm
em ordem crescente).
Esses elementos servem para objetivar os aspectos pragm-
ticos da comunicao que so, com freqncia, os mais alterados
nas crianas psicticas. Essa possibilidade de objetividade, entre-
tanto, no deve ser considerada como um fator que pode substituir
o envolvimento pessoal essencial para qualquer processo tera-
putico e, em particular, com crianas psicticas.
Outros aspectos a respeito da atividade teraputica com
crianas psicticas, como a ateno exigida do terapeuta (que
deve envolver todo o contexto teraputico, inclusive seus aspec-
tos histricos), a questo da eficcia teraputica (que envolve
todos os elementos do processo), a solido do terapeuta (que
pode ser mitigada por supervises, grupos de estudo e discus-
ses de caso), as possibilidades em equipes multidisciplinares
(em que o fonoaudilogo tem um papel ntido e especfico, que
no precisa limitar-se s manifestaes de fala nem deve mistu-
rar-se com os de outros profissionais) e a necessidade de busca
contnua de aperfeioamento profissional (que evidentemente
no exclusividade do trabalho com crianas psicticas) foram
abordados em outros trabalhos (FERNANDES, P ASTORELLO,

SCHEUER, 1996; FERNANDES, 1996).
Leitura recomendada
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Gagueira 971
44
Gagueira
Silvia Friedman
INTRODUO
Um interesse de mais de duas dcadas pela manifestao da

gagueira acompanhando a literatura pertinente, bem como a
atividade clnica com gagueira e as pesquisas que desenvolvi a
respeito da sua origem e das caractersticas do seu atendimento
clnico, mostram com clareza estarmos diante de um fenmeno
que, para ser entendido, no pode ser olhado estritamente pela
tica da manifestao articulatria que o caracteriza, mas sim de
uma perspectiva que integre o biolgico, o psicolgico e o social.
Alm disso, para chegar a considerar o fenmeno de gaguejar
propriamente dito, preciso considerar antes que ele pertence a
uma realidade mais ampla, e esta realidade a da habilidade de
falar. Assim, no simplesmente a gagueira, mas tambm a fala
que exige uma viso biopsicossocial para que possa ser entendida.
Para compreender o desenvolvimento da habilidade de falar,
alm de conhecer as caractersticas do desenvolvimento biolgi-
co do indivduo e dentro dele o da sua atividade motora, preciso
compreender o desenvolvimento do psiquismo face s caracters-
ticas do grupo social ao qual os indivduos pertencem e ao tipo de
relaes que se estabelecem entre os indivduos e o meio social.
Todos esses aspectos determinam o desenvolvimento da fala.
Exemplificando, temos que a lngua falada pelo grupo social a que
um indivduo pertence determina o desenvolvimento da sua
972
atividade motora articulatria. Os msculos da fala condicionam-

se s caractersticas fonticas da lngua falada. A quantidade e a
qualidade da fala a que o indivduo est exposto; as oportunidades
que tem para falar; as reaes que encontra sua produo de
fala influenciam o seu desejo de mostrar-se (ou no) como ser
falante e a formao de uma imagem de si como ser que fala.
Estas so todas condies que influenciaro sua forma de produ-
zir-se como falante. Sendo assim, para entender o desenvolvi-
mento da habilidade de falar e dentro dela o gaguejar, preciso
construir um raciocnio que articule a dimenso biolgica (que
compreende a motricidade e a ativao das emoes) com a
psicolgica (que compreende a habilidade de racionar e os
estados afetivos) e com a social (que compreende os costumes,
valores e regras assumidos pelo grupo a que o indivduo pertence).
Estabelecidas essas condies, pode-se considerar que o estu-
do da manifestao da gagueira um estudo que amplia os
conhecimentos sobre a natureza humana vista como unidade
psquica que se constri num movimento de mtuas determinaes
com o biolgico e o social. Dentro dessa concepo de homem e de
fala, tenho procurado desenvolver uma explicao terica que leve
em conta no meramente o gaguejar, mas a capacidade do
indivduo produzir-se como falante e os seus problemas com a
fluncia. Uma explicao que leve em considerao a realidade
social que cerca e determina o indivduo, influenciando-o na forma-
o de crenas e valores particulares e influenciando-o pelo tipo de
oportunidades que lhe oferece, condicionando, desse modo, sua
natureza biolgica e psquica.
GAGUEIRA NATURAL
A partir do contexto acima delineado, parece importante
trabalhar, em primeiro lugar, a noo da gagueira com um
fenmeno natural, para, em funo dela, formar conceitos cien-
tficos que norteiam os procedimentos e a postura clnica voltados
para a avaliao e a terapia fonoaudiolgicas tanto do falar fluente
como do gaguejado.
A manifestao da gagueira, tomada em sentido amplo, pode
ser entendida como algo natural produo de fala das pessoas,
em qualquer perodo da vida (infantil ou adulta). Tanto assim que
os lingistas, quando definem fluncia, explicam que se trata de
uma produo de fala em que, normalmente, ocorrem diferentes
tipos de interrupes como hesitaes, prolongamentos, repeti-
es e pequenos bloqueios, dependendo dos estados subjetivos
do sujeito que fala e das condies em que se d a comunicao.
A gagueira uma condio natural ao ato de falar devido a,
pelo menos, trs tipos de determinaes: as motoras, as cogniti-
vas e as emocionais. Para entender essas determinaes
necessrio examin-las em separado, considerando, entretanto,
que elas podem agir separadamente ou simultaneamente e sem-
Gagueira 973
pre em reciprocidade com as caractersticas da situao em que o

indivduo se encontra.
As determinaes motoras se referem ao fato de ser a atividade
de fala composta pelos movimentos mais finos que o corpo humano
pode realizar. Essa condio, por si s, implica em possveis falhas
na produo articulatria que s podem ser encaradas como
perfeitamente naturais atividade de falar, se levarmos em conta
que em qualquer tipo de atividade motora, menos elaborada do que
esta (andar a p, andar de bicicleta, escrever), o ser humano
tambm produz falhas consideradas como naturais.
As determinaes cognitivas dizem respeito ao trabalho de
elaborao do pensamento em linguagem, que encontra na
atividade articulatria sua principal forma de expresso. Vrias
dificuldades prprias ao desenrolar desse processo, como demo-
ra na evocao de certas palavras; hesitao diante da melhor
forma de expressar verbalmente uma idia; concorrncia subjeti-
va entre palavras de significado idntico ou semelhante, etc.,
provocam quebras, prolongamentos e repeties na produo da
fala. Estas manifestaes so parte integrante da forma espont-
nea de falar dos indivduos.
As determinaes emocionais, finalmente, nos remetem tanto
ao plano motor como ao cognitivo. Antes de analis-las, preciso
considerar que as emoes surgem a partir das condies do
prprio organismo (sono, fome, dor, doena, etc.) e/ou daquilo
que a pessoa pensa e sente sobre si mesma e sobre as situaes
sociais que enfrentadas, em funo dos seus prprios valores e
crenas sobre o mundo e as coisas.
Do ponto de vista motor, devemos considerar, de acordo com
SHERER (1981), que as emoes experimentadas pelo indivduo
manifestam-se sempre por meio de modificaes do tono visceral
e muscular. As emoes manifestam-se, assim, como acelerao
da batida cardaca e do ritmo respiratrio; como frio no peito ou na
barriga; como tensionamento de diferentes partes do corpo, por
exemplo a musculatura do abdmen, do peito, do pescoo, dos
ombros, do rosto, entre outras. De acordo com o tipo e intensidade
da emoo experimentada e das correlatas caractersticas das
alteraes viscerais e musculares mencionadas, a atividade neu-
romuscular prpria atividade da fala pode ser consideravelmen-
te influenciada, favorecendo a produo de quebras, repeties,
hesitaes.
Do ponto de vista cognitivo, de acordo com WALLON (em
MARTINET , 1972), devemos considerar que emoo e cognio
so inversamente proporcionais. Quanto mais uma dada emoo
est ativada, tanto mais os pensamentos assumem o seu colorido.
Inversamente, quanto mais o indivduo est envolvido em ativida-
des racionais, mais as condies fsicas descritas, correlatas de
ativaes emocionais, se diluem. Sendo assim, os estados de
emoo ativada interferem no processo de elaborao dos pensa-
mentos em linguagem, gerando fenmenos como o branco na
974
mente, a dificuldade de articular as idias em frases, etc., o que

mais uma vez promove hesitaes, repeties e bloqueios.
A ativao da emoo, desse modo, passvel de produzir
alteraes na fluncia da fala, basicamente, porque interfere com
a cognio e com a motricidade. Parece-nos interessante, aqui,
citar alguns exemplos sobre a relao entre ativao de emoes
e produo de gagueira, extrados da experincia clnica com os
problemas da fluncia, que indicam caminhos possveis de inves-
tigao sobre as caractersticas da produo de si como falante.
Temos observado, de modo consistente, que certas emoes tm
um potencial para produzir gagueira e outras, para produzir
fluncia. Assim, o intimidamento, a vergonha, o medo, a expecta-
tiva, a ansiedade e a cobrana mostram-se ligados produo de
gagueira. J a raiva mostra-se ligada produo de fluncia
(inclusive em pessoas tidas como gagas).
Dadas as condies acima descritas, vemos que mltiplas so
as contingncias ligadas ao processo de produo de fala que,
naturalmente, levam ao aparecimento da gagueira, sem que isto
tenha qualquer outro significado que no aquele estritamente
pertinente a essas contingncias. Vamos ento a mais exemplos,
que ilustrem as condies assinaladas, mostrando as relaes
entre a atividade de falar, as emoes e o processo de pensamen-
to. Imaginemos crianas de 3 a 4 anos de idade chegando da
escola ansiosas para contar aos pais todas as vivncias que l
experimentaram. Elas parecem querer contar tudo de uma vez, de
acordo com a imagem do todo vivenciado que est em suas
mentes. Em tal contexto, tanto a cognio como a motricidade
sofrem influncias e a fala pode surgir com uma srie de hesita-
es, repeties e bloqueios. Imaginemos essas crianas em
contextos familiares em que elas so os representantes mais
jovens. Todos dominam a linguagem melhor do que elas e falam
muito. Isto pode faz-las sentir falta de oportunidade para falar,
expectativa de falar bem e ansiedade para falar, provocando
tambm influncias na cognio e na motricidade que levam ao
mesmo resultado acima assinalado. Imaginemos agora alunos
adolescentes ou adultos, em sala de aula, diante da situao de
apresentar um seminrio. tambm o tipo de situao que pode
provocar insegurana, ansiedade, cobrana e expectativa, emo-
es que podero interferir com a motricidade e o pensamento,
imprimindo uma srie de quebras no ritmo da fala. Assim tambm,
pode-se observar gagueira em muitos indivduos quando expos-
tos a situaes em que se sentem pouco a vontade, como por
exemplo ao serem filmados, ao falar com pessoas que conside-
ram hierarquicamente superiores, ao falar em pblico, dando uma
entrevista ou contando fatos constrangedores.
Dirigindo agora o foco para situaes que dem mais desta-
que influncia da atividade cognitiva na fluncia, imaginemos
um entrevistador conversando com seu entrevistado em ingls, ao
mesmo tempo em que traduz a conversa ao portugus para a
Gagueira 975
platia. O tempo de evocao de palavras e frase fica aumentado

pelo constante ir e vir de um idioma para o outro, e nesse processo,
geralmente, se produzem grande nmero de quebras na fala. Em
menor escala, quebras tambm se produzem quando esquece-
mos uma palavra, perdemos o rumo de uma argumentao,
censuramos uma palavra que estvamos na eminncia de pro-
nunciar.
Certamente, muitos outros exemplos poderiam ser acrescen-
tados a esta lista, inclusive, tirados da prpria experincia do leitor.
interessante notar que os interlocutores, em geral, toleram
perfeitamente bem essa gagueira e, via de regra demonstram,
nem notar que ela est acontecendo. Mas, isso nem sempre
assim. A gagueira natural cuja condio de existncia descreve-
mos at aqui, pode ter efeitos especiais em pais, professores e,
mais recentemente, em fonoaudilogos, quando eles a escutam
de seus filhos, alunos, pacientes. Esse efeito tambm pode existir
do prprio sujeito que fala para consigo, conforme explicaremos
adiante. Tal efeito est ligado uma viso idealizada da fluncia,
a qual corresponde uma viso estigmatizada da gagueira, das
quais trataremos a seguir.
importante destacar, lembrando o contexto dos exemplos
acima construidos, que no se pode pr definir (como fazem
alguns), quanta gagueira constitui o patamar do natural e quanta
gagueira est fora desse patamar. Ou tratamos de entender a
produo da fala a partir das contingncias motoras, emocionais
e cognitivas que lhe so peculiares, com a mente livre de precon-
ceitos, e passamos a construir uma viso cientfica prpria da
Fonoaudiologia, sobre as caractersticas da produo de si como
falante; ou continuamos a assumir as definies a priori sobre o
que normal e o que o patolgico na fluncia, pautadas em
idealizaes da atividade de falar e na estigmatizao da gagueira,
e continuamos a desumanizar a fala.
O principal motivador da desumanizao , no nosso enten-
der, a viso reducionista da atividade de fala, entendida puramen-
te como mecanismo articulatrio, a que j nos referimos no incio
do captulo. Uma de suas formas de existncia o estigma ligado
ao comportamento de gaguejar (que neste captulo tratamos de
desfazer com as explicaes a respeito da gagueira com manifes-
tao natural). Esse estigma recebeu, na atualidade, um reforo
no trabalho de vrios pesquisadores norte-americanos e euro-
peus, que, sem dvida, tm uma contribuio importante no
estudo e compreenso da gagueira e so considerados como
clssicos na literatura sobre o tema. Apesar de sua importncia,
no bojo de suas obras, emitiram conceitos de valor sobre o
gaguejar e postularam, com base evidentemente numa viso
idealizada de homem e linguagem, qual forma e quantidade de
gagueira seria normal e qual seria patolgica; em qual idade
gaguejar seria normal e em qual seria patolgico. importante
estar atento esses conceitos de valor espalhados pela literatura,
976
que tm, inclusive, suficiente fora paradigmtica para sustentar,

at hoje, os rumos seguidos pela pesquisa e pela clnica relativas
gagueira. importante estar atento, para ser capaz de descolar-
se deles e discernir as efetivas caractersticas da atividade de falar
e dentro delas do gaguejar. O dogma estigmatizante, ainda
vigente, determina uma viso patologizada da gagueira tanto no
campo cientfico como no do senso comum. Essa viso, que
veiculada nas relaes de comunicao que se estabelecem
entre pais e filhos, professores e alunos, mdicos ou fonoaudilogos
e clientes ou desenvolvida a partir dos julgamentos que o
indivduo faz sobre si mesmo, cria marcas na personalidade
daqueles a quem se dirige, geradoras do que descreverei adiante
como sendo gagueira-sofrimento.
Cabe aqui uma considerao sobre os termos gagueira
natural e gagueira-sofrimento, os quais venho adotando em
meus trabalhos. A palavra gagueira, tanto do ponto de vista
cientfico, como do ponto de vista do senso comum, abrange em
seu campo semntico a manifestao de uma patologia. Ao
mesmo tempo, principalmente no senso comum, a palavra tam-
bm freqentemente empregada para nomear manifestaes
de quebras no falar que so consideradas absolutamente normais
pelos ouvintes. Para manter esse sentido popular da palavra,
retratar com fidelidade (no meu entender) a natureza do fenmeno
em questo e, ao mesmo tempo, cooperar com a desestigmatizao
do comportamento que ele designa, que proponho essa
adjetivao da palavra gagueira. Entendo, entretanto, que esses
dois adjetivos no esgotam as possibilidades de adjetiv-la. Como
exemplo, pode-se citar a gagueira que aparece em virtude da
disfonia espstica, a qual necessitaria de maiores estudos numa
dimenso biopsicossocial para que se pudessem estabelecer
semelhanas e diferenas entre ela e as gagueiras (natural e
sofrimento) a que dedico este captulo. Nesse sentido, muitas
pesquisas ainda esto para ser desenvolvidas na Fonoaudiologia
e outras reas afins, para que se possa escrever um captulo
sobre todas as dimenses em que a gagueira pode aparecer.
Avaliao e terapia
A concepo que se tem sobre os fenmenos fundamental
para definir a forma de avali-los e de trat-los. Assim, coerente-
mente com o que se disse at aqui a respeito da gagueira natural,
para poder avali-la, importante, em primeiro lugar, que o
terapeuta desenvolva sua escuta para os diferentes padres de
fala e fluncia dos indivduos, nas diferentes faixas etrias,
incluindo nisso uma anlise crtica de seu prprio padro, para
familiarizar-se com a realidade e abandonar as idealizaes. Isto
visa formar uma capacidade de observao da fala no-influenciada
pelos falsos dogmas sobre a fluncia e a gagueira, para que no
se reproduzam os falsos conceitos que o senso comum e os ideais
Gagueira 977
de fala de alguns tericos da gagueira criaram. Para que no se

reproduza a idealizada proibio do gaguejar. Na prtica clnica,
isto significa no fazer anlises precipitadas da produo de
gagueira em situaes de consultrio, familiares, escolares,
de gravao, de filmagem e outras, nas quais se olha apenas para
fragmentos da vida de uma pessoa e se desconsideram os efeitos
da situao sobre psiquismo do sujeito como determinantes de
sua forma circunstancial de produzir fala. Agindo dessa forma, se
desconsideram os possveis estados de inibio, vergonha, co-
brana, como geradores de gagueira natural e com isso se
desconsidera tambm a singularidade da pessoa face integrida-
de da sua capacidade fonoarticulatria, que se apresenta de
diferentes formas, em diferentes situaes sociais. preciso
superar a mentalidade de patologizar os momentos de gagueira
agindo como se esses momentos fossem absolutos e proibitivos.
Nesse sentido, somente com a mente vazia das tradicionais
idealizaes sobre a fala que nos tornamos capazes de observar
a expresso espontnea da fala de algum, esteja ele tenso ou
descontrado diante da situao que se lhe apresenta.
Tudo isso fundamental para promover o adequado desen-
volvimento da capacidade de produzir-se como falante e, para
aprofundar a idia, fazemos algumas consideraes sobre a
formao da identidade dos indivduos, com o objetivo de ressal-
tar a estreita relao entre as caractersticas da identidade, no que
diz respeito imagem de si como falante, e a capacidade de
produzir fala. A identidade se forma a partir das caractersticas
prprias de cada indivduo e das relaes de comunicao que se
estabelecem entre ele e o mundo, por cujo intermdio ele recebe
as crenas, regras e valores do grupo social a que pertence. O
conjunto de crenas, regras e valores se referem s coisas e
pessoas do mundo incluindo a si prprio. Nesse contexto, cada
indivduo forma uma imagem de si como algum que ocupa um
lugar nesse universo de determinaes, imagem que certamente
estar impregnada das concepes que compartilha com os
outros a respeito de si mesmo. A fala, por sua vez, uma atividade
motora automatizada, produzida, portanto, sem que, consciente-
mente, se tenha necessidade de gerar os movimentos que esto
sendo realizados, o que lhe confere uma grande dose de espon-
taneidade. Considerando que a manuteno da espontaneidade
da fala ingrediente fundamental para a adequada produo de
si como falante, imaginemos as conseqncias, para a formao
da identidade de um indivduo, o compartilhar com os outros um
julgamento desfavorvel sobre a sua capacidade de produzir fala.
O julgamento desfavorvel, que significa no aceitar o padro
espontneo de fala, muito provavelmente levar o indivduo a
tentar falar bem para ser aceito pelo seu grupo. O fato dele faz-
lo a partir de um julgamento negativo de sua fala, a partir de uma
imagem negativa de si como falante, tem desdobramento que
analisaremos melhor ao desenvolver a questo da gagueira-
978
sofrimento. Por ora, consideramos apenas, de acordo com

WATZLAWICK (1986), que fazer por meio de tentativas algo que
deveria acontecer espontaneamente cria uma condio adversa
produo da fala, gerando toda sorte de tenses tanto nos
rgos fonoarticulatrios como em todo o corpo. Sendo assim,
quanto mais o indivduo tentar falar bem, menos conseguir faz-
lo. Nessa medida que, diante de qualquer padro de fala, o
terapeuta deve sempre cooperar para a formao de uma imagem
positiva de falante, cooperar para a construo de confiana na
capacidade de falar, uma vez que este sentimento fundamental
para ser capaz de produzir-se como bom falante. O cuidado com
a formao de uma imagem positiva de falante na identidade a
questo fundamental no trabalho com a capacidade de produzir-
se como falante, esteja em pauta a gagueira natural ou a gagueira-
sofrimento.
Para que se possa promover tal imagem na situao terapu-
tica, preciso, em primeiro lugar, diante da queixa de gagueira ser
capaz de reconhecer se ela natural ou sofrimento. Para a
gagueira natural, antes de desenvolver considerao sobre o que
julgo ser uma orientao til, gostaria de comentar duas orienta-
es muito freqentes atualmente entre os fonoaudilogos, para
mostrar que elas so completamente contraditrias com a posio
clnica que aqui desenvolvo. So elas: 1. dizer que no h com
que se preocupar, que isso deve passar com a idade; e 2. dizer
que no se deve chamar a ateno da criana, e que se deve
agir como se nada estivesse acontecendo.
As duas orientaes so falaciosas, porque, de acordo com o
que dissemos at aqui, na primeira frase se deixa implcito que a
gagueira deve passar e isso significa que nada feito para superar
o estigma idealizado sobre a gagueira, o dogma de que por
enquanto, tudo bem, mas mais tarde no. Nessas condies, a
preocupao daquele que se queixou da gagueira dificilmente pode,
de fato, passar. Ela apenas assume uma nova forma, a forma da
espera de que o comportamento desaparea. Isto, por sua vez,
uma nova forma de no-aceitao do padro de fala que continuar
a fazer suas marcas nefastas na imagem de falante. Na segunda
frase, tambm nada feito para desfazer o estigma e ainda se pede,
explicitamente, para que se finja o que no se sente. Isto imprime,
sem dvida, um novo formato, mais velado, porm no menos
nefasto, para a no-aceitao do padro de fala.
De acordo com os resultados das minhas pesquisas e da
atividade clnica da decorrente, considero que o procedimento
mais til diante da queixa de gagueira , como j disse, aquele que
vai de encontro ao desenvolvimento de uma imagem positiva de
falante, o que significa cooperar com a construo do sentimento
de confiana na capacidade de falar. Para isso, deve-se ajudar a
quem se queixa da gagueira a compreender e, conseqentemen-
te, aceitar o comportamento de gaguejar, por que somente dessa
maneira se pode garantir a formao de uma imagem adequada
Gagueira 979
de falante. Isso pode ser feito fazendo ver que em torno do

gaguejar se escuta muita fluncia, o que indica a integridade da
capacidade fonoarticulatria e fazendo ver que o gaguejar um
comportamento perfeitamente natural, quando entendido como o
que realmente , ou seja: produto das relaes entre a emoo,
a cognio e a motricidade.
Diante destas explicaes fica fcil fazer ver que o comporta-
mento de fala do sujeito em questo normal. Nesse contexto,
importante, ainda, fazer ver que no se pode querer controlar o
que automtico e que as atividades automticas funcionam
tanto melhor, quanto mais se confia nelas. de grande ajuda
tambm fazer ver a gagueira nos outros, dando exemplos sobre
quando e como esse comportamento acontece corriqueiramente
na vida diria, sugerindo pessoa que preste ateno gagueira
dos outros no seu cotidiano, na TV, etc.
Em sntese, trata-se de mudar o significado da manifestao
da gagueira para que ela possa ser vista no como um defeito,
mas como uma manifestao natural, como um momento da
fluncia, para que possa ser vista como expresso motora
da atividade emocional e cognitiva to-somente. Para que tudo
isso tenha lugar, no o indivduo que apresenta a gagueira, mas
as pessoas que se queixam dela (geralmente os pais) que devem
ser envolvidas num processo teraputico, no qual recebero os
esclarecimentos necessrios e aprendero a ter um comporta-
mento congruente de acolhida, de receptividade aos momentos
de gagueira (sem desviar o olhar; sem expressar emoes nega-
tivas, seja verbalmente ou por meio de reaes corporais; sem
falar pela criana; sem interromper sua fala), dentro do qual
estimularo a criana a continuar falando e a faro sentir que
esto disponveis para ouvi-la.
Esse tipo de reao do interlocutor a mais favorvel, porque
quando gagueja (naturalmente ou em sofrimento) o indivduo est
de fato enfrentando dificuldades inerentes atividade de falar e
precisa de receptividade para continuar a produzir com confiana
o seu discurso. A reao da receptividade promove uma significa-
tiva e progressiva diminuio ou desaparecimento do padro
gaguejado no prprio momento de comunicao vivido. Isto no
significa seu desaparecimento em todas as demais situaes de
fala que se sucedero. Esperar tal coisa no ter conseguido a
mudana nas crenas e valores sobre a fala que movimentavam
a conscincia de quem olhava para a gagueira, no ter superado
o preconceito contra ela.
Para que as pessoas que se queixam possam aprender a ter
o comportamento de acolhida e receptividade gagueira, alm
das explicaes a que j nos referimos fundamental auxili-los
a serem capazes de ouvir a fala a partir da nova concepo. Para
isso criam-se situaes teraputicas nas quais se ajudam essas
pessoas a ver objetivamente a gagueira como um momento da
fala no meio da fluncia. A partir da anlise de conversas ao vivo
980
ou em vdeo, entre os pais e a criana, entre o terapeuta e a

criana, apontam-se momentos de fluncia, mostram-se as liga-
es entre momentos de gagueira e estados emocionais, elabo-
rao de enunciados complexos ou elaboraes articulatrias
complexas. Promovem-se tambm situaes de conversa entre o
terapeuta e a criana, na presena dos pais, para mostrar como
a reao de receptividade realizada pelo terapeuta, faz diminuir e
desaparecer a gagueira.
H ainda outras condies que devem ser trabalhadas
terapeuticamente, quando se constata ser o caso. Grande exign-
cia e cobrana na fala e em outras atividades deve ser
conscientizada como produtora de ansiedade. Grande concorrn-
cia para falar deve ser conscientizada tambm como produtora de
ansiedade e expectativa e deve ser aconselhado dar mais opor-
tunidades de fala. Pode ser necessrio, alm de aconselhar,
trabalhar neste aspecto, o que o terapeuta pode fazer apontando
aos pais, nas reunies teraputicas, momentos em que podem e
devem dar oportunidades para a criana falar. Pode ser feito,
tambm, por meio de interaes entre o terapeuta e o paciente
que os pais observam, e por meio da observao de vdeos da
interao pais criana. Familiares com padres extremamente
rpidos de fala devem ser ajudados pelo terapeuta a desenvolver
um padro mais lento. Familiares que se comunicam por meio de
um registro muito complexo de fala para que a criana, na idade
em que se encontra, possa compreend-la, devem ser ajudados
a desenvolver um padro mais simples. Familiares que no do
ateno e valor ao que a criana fala, devem ser ajudados a
modificar essas caractersticas. Evidentemente, o trabalho com a
famlia pode apresentar desdobramentos que venham a sugerir a
necessidade de terapia familiar no mbito da clnica psicolgica.
Tudo quanto foi dito com relao ao trabalho de mudana de
concepo de fala e de gagueira pertinente no apenas
famlia, mas tambm a outras pessoas e escola ou qualquer
outra instituio, desde que se constatem evidncias de padres
idealizados de fala e de estigmatizao da gagueira de algum.
Isto poder exigir do terapeuta encontros com outras pessoas que
no diretamente os pais, como avs, irmos, coordenadores e
professores.
GAGUEIRA-SOFRIMENTO
O que dissemos at aqui sobre a gagueira natural, abre o
caminho para o que temos a dizer sobre a gagueira-sofrimento. A
primeira considerao que a concepo de gagueira natural e os
procedimentos delineados evitam que se desencadeie o desen-
volvimento da gagueira-sofrimento ou, se desencadeado, possa
ser revertido o mais prontamente possvel. A reverso do proces-
so se deve justamente ao fato de que a gagueira-sofrimento se
inicia pela no-aceitao do padro de fala. Essa no-aceitao
Gagueira 981
pode ter lugar seja pelo julgamento de outros sobre o padro de

fala de algum, seja pelo julgamento do prprio indivduo que em
algum momento (na leitura em voz alta na sala de aula, por
exemplo) se escuta gaguejando, desde que ele, evidentemente,
tenha introjetado em suas concepes o estigma sobre a gagueira.
Em ambos os casos a origem do julgamento est sempre ligada
ao meio externo, sempre se trata de uma valorizao socialmente
aprendida, uma vez que no h outra condio para a aceitao
ou no-aceitao de padres, sejam eles quais forem.
No que diz respeito a fala, a no-aceitao, como j vimos,
esbarra no fato de ser ela uma atividade automatizada que se
produz com grande dose de espontaneidade. A no-aceitao do
padro envolve rejeio social e leva o indivduo a inibir sua fala,
justamente na tentativa de adequar-se a algum padro idealizado
e ser aceito socialmente. Passa assim a tentar falar bem, o que,
em outras palavras, significa fazer por meio de tentativas algo que
devia fazer espontaneamente. Isso constitui um tipo de compor-
tamento definido como paradoxal, que, como j dissemos, no
leva ao alcance do objetivo desejado, porque provoca tenses nos
rgos fonoarticulatrios e no corpo. A partir desse tipo de
compreenso da gagueira possvel explicar a conhecida mxi-
ma que alguns estudiosos da gagueira enunciaram: quanto mais
se tenta falar bem, menos se consegue faz-lo. Instalada essa
condio paradoxal na forma de produo da fala de algum,
forma-se um crculo vicioso em que, por no aceitar e/ou no ver
aceito o seu padro, a pessoa tenta falar bem. Isso, por sua vez,
gera o padro que no aceito que continuamente estimula a
tentativa de falar bem. num contexto desse tipo que se determi-
na, na subjetividade, a formao de uma imagem negativa,
estigmatizada de falante. Essa imagem estigmatizada manifesta-
se por meio da mobilizao de previses de falhas nos movimen-
tos de fala que o indivduo ainda ir realizar, sendo que ele assim
o faz, na tentativa de evitar gaguejar. Note-se que essa previso
sobre os movimentos que ainda no foram realizados, equivale,
efetivamente, a planejar as falhas na fala. Conforme os valores
que o indivduo atribui s situaes de fala em que se envolve e
a si mesmo dentro dessas situaes e ainda, de acordo com as
correspondentes emoes que nele se ativam, ele vive em maior
ou menor grau a impresso de que ter as falhas. Em funo
disso, desenvolvem-se os conhecidos truques para falar bem, tais
como trocas de palavras, movimentos corporais associados,
interposies desnecessrias de sons, etc. Para o sujeito, estes
mecanismos so usados para disparar a fluncia e para esconder
ou fugir da gagueira. Sua existncia nos mostra de forma materia-
lizada a existncia da previso de falhas sobre os movimentos de
fala que ainda no foram realizados. Desse modo, observamos
uma sofisticao no crculo vicioso que se move entre a no-
aceitao da gagueira e a ineficiente tentativa de falar bem, por
intermdio do aparecimento de verdadeiros rituais para falar bem,
982
que vo se tornando automticos com o uso constante e passam

a compor padres articulatrios peculiares a cada indivduo que
acredita na sua incapacidade de falar e a prev. So estas as
condies de funcionamento do que proponho seja chamado de
gagueira-sofrimento.
O que distingue o falante comum do falante que vive a
gagueira-sofrimento , fundamentalmente, a imagem estigmati-
zada de falante. Embora tal afirmao possa, de incio, espantar
um pouco, no difcil justific-la se considerarmos que existem
indivduos que experienciam todo o quadro anteriormente descri-
to, no que se refere aos aspectos subjetivos, mas o fazem de tal
modo que, na objetividade, raramente pronunciam uma palavra
em que efetivamente se escute gagueira. Eles fazem constantes
trocas de palavras e de frases para compor aquilo que pretendem
falar, sendo que, muitas vezes, acabam at falando coisas dife-
rentes do que pretendiam, para pronunciar somente as palavras
que esto certos de no gaguejar.
impossvel a um falante saber de antemo todas as palavras
que ir pronunciar ao longo do fluxo de um discurso, a menos que
ele o tenha por escrito. Por isso mesmo, em pesquisas prelimina-
res, buscamos entender a lgica que norteia o reconhecimento
das palavras que sero gaguejadas e libera as outras. Essa lgica,
ao que parece, est ligada s palavras com maior carga de
significado para o sujeito num dado discurso. Elas no s so mais
salientes perceptualmente, mas carregam maior carga de emo-
o e, desse modo, nelas que se ativa, digamos assim, a
imagem negativa de falante. Esse assunto, entretanto, requer
estudos mais aprofundados e no temos ainda dados suficientes
para poder desenvolv-lo no presente captulo.
Retomemos a questo do desenvolvimento da imagem estig-
matizada de falante, para considerarmos a idade em que ela pode
comear a existir na vida de um falante. A partir do momento em
que o indivduo adquire conscincia de si, mesmo, conscincia de
ser algum diferente dos outros, o que segundo WALLON (em
MARTINET , 1972) acontece entre o fim do segundo e o incio do
terceiro ano de vida, possvel desenvolver uma imagem estig-
matizada de falante.
Avaliao e terapia
Como se pode depreender de tudo quanto foi dito at aqui, a
avaliao da gagueira est centrada na anlise e compreenso das
relaes de reciprocidade entre quatro aspectos que dizem respeito
histria de vida do indivduo designado como gago: seus conte-
dos subjetivos sobre a fala; os contedos subjetivos dos outros que
para ele so significativos, sobre sua fala; as caractersticas das
relaes de comunicao que vivencia e ao padro de fala que
apresenta. Por intermdio da escuta da histria de vida do indivduo,
que est articulada daqueles que o cercam, apreendem-se as
Gagueira 983
formas de atribuio de sentidos e significados sua realidade da

fala, apreende-se a estrutura desse campo de significados. Esses
significados se expressam nas palavras que se encadeiam forman-
do o discurso e retratam as representaes sobre a fala e a gagueira.
Para obter isso, favorvel solicitar o relato de situaes que
exemplifiquem a queixa, pedindo a descrio das caractersticas
identificadas no indivduo e na situao; do mesmo modo, perguntar
sobre a existncia de momentos de fala fluentes e suas devidas
caractersticas. Quando o paciente algum que decidiu por si
mesmo fazer a terapia (o que geralmente se d com adolescentes
e adultos), ele quem necessariamente dever relatar a sua
histria, mesmo que outro (pais, esposo(a)) tambm o faam.
Quando o paciente algum designado por outros, a histria
contada por aqueles (geralmente seus pais) que o trouxeram ou
pretendem traz-lo para a terapia. Nesses casos, como j dissemos,
so os significados sobre a fala desses adultos que precisamos
conhecer para modificar, porque so a esses significados que a
criana est exposta e, portanto, so eles que esto determinando
a formao de sua imagem de falante. Nesses casos, evidentemen-
te, tambm importante escutar o sujeito designado, para saber o
que ele diz sobre a sua fala, sobre a razo de estar na presena de
um terapeuta e, ao mesmo tempo, perceber o seu padro de fala,
para poder avaliar como est sua imagem de falante. A ltima
afirmao significa que, por intermdio do padro de fala, podemos
obter informaes sobre a subjetividade do sujeito, questo que
retomaremos um pouco adiante.
Obviamente, o primeiro contato com um caso se constitui em
uma situao em que o terapeuta se inteira da histria dos
indivduos que o procuram para poder situar-se no contexto de
suas vidas e de sua queixa. Entretanto, esse momento no deve
ser visto como estanque e como separado do processo terapu-
tico, como se houvesse uma hierarquia: primeiro avaliar, depois
tratar. Na verdade, o modo de escutar do terapeuta, as expres-
ses do seu rosto, seu ritmo respiratrio, as posturas que seu
corpo assume quando escuta e quando fala, os contedos de
sua fala, os tons e entoaes que assumem a sua voz j so ou
deveriam ser parte do tratamento. Do mesmo modo, a cada
novo encontro, por meio dos dilogos que se estabelecem, se
d continuidade ao tratamento, ao mesmo tempo em que se
prossegue com a coleta de dados (informaes) que permitem
melhorar a compreenso avaliativa do caso e definir as escolhas
pertinentes forma de conduzir a abordagem teraputica.
Assim sendo, no se deve imaginar que h interaes entre
paciente terapeuta que sejam exclusivamente de avaliao e
outras exclusivamente de tratamento, e apenas para efeitos
didticos que se descrevem separadamente os contedos per-
tinentes a cada um.
No difcil perceber se o paciente designado tem ou no uma
imagem estigmatizada de falante observando as relaes de
984
comunicao que se estabelecem entre ele e os outros que o

acompanham e/ou entre ele e o terapeuta. Quando o indivduo
no est sob a presso da estigmatizao da fala, exibe espon-
taneidade, est livre de truques (artifcios) disparadores e/ou de
ocultamento, est livre de tenses articulatrias fortes. Sua fala,
entretanto, no custa repetir, pode conter (ou no) um nmero
significativo (varivel e impossvel de ser definido) de repeties,
hesitaes, pequenos bloqueios.
Quando o indivduo tem uma imagem estigmatizada de falan-
te, sua fala se caracteriza pelo paradoxo de tentar o espontneo.
Essa condio promove a produo de tenso nos rgos
fonoarticulatrios e em outras partes do corpo, porque o sujeito
acredita saber de antemo o que ir acontecer com sua articula-
o e acredita em algo que no quer que acontea. Com isso,
concomitantemente produo de muitos fonemas, o movimento
automtico de elevao do diafragma para produzir voz acom-
panhado de um movimento de fechamento das cordas vocais, que
quebra, momentaneamente, a produo automtica da fala. Os
indivduos que conseguem ocultar bem a gagueira, aos quais nos
referimos alguns pargrafos acima, geralmente apresentam bre-
ves fechamentos das cordas vocais, seguidos, muito rapidamen-
te, de palavras fluentes, de tal forma que somente o ouvinte
treinado capaz de captar o fenmeno. Freqentemente esse
o comportamento motor que promove a ruptura de fala caracters-
tica da gagueira. Em certos indivduos ele pode durar vrios
segundos, e a ele vo se somando toda uma srie de outros
comportamentos para evitar a fala que ficou presa ou para
desencade-la, sempre motivados pela tentativa de falar bem.
Esses comportamentos, de modo geral, alm de inclurem a
substituio rpida das palavras em que a gagueira prevista, por
outras de significado semelhante, por modos diferentes de ex-
pressar o mesmo contedo ou at por mudanas de contedo,
incluem a repetio das palavras do discurso que antecedem a
palavra em que a gagueira foi prevista; a incluso de inspiraes
e expiraes, sons ou palavras desnecessrias antes das pala-
vras em que a gagueira foi prevista; aparecimento de movimentos
bizarros em outras partes do corpo (como jogar a cabea para trs
elevando o queixo; piscar excessivamente os olhos; fechar de
modo tenso as plpebras; tamborilar os dedos; bater na prpria
coxa ou outra parte do corpo, etc.), tudo isso como meio de ajudar
a produzir as palavras em que a gagueira prevista.
Passamos agora a um detalhamento da teraputica e co-
meamos explicitando que a gagueira em si, vista de modo
isolado, no o alvo da abordagem. O alvo so as solues
tentadas para impedir ou evitar a manifestao da gagueira, uma
vez que so elas as geradoras da gagueira-sofrimento.
Reestruturando o campo de significados que motivam o compor-
tamento de tentar evitar o gaguejar, podemos levar os indivduos
a restabelecerem sua forma espontnea de falar, ou seja, a
Gagueira 985
reencontrarem a sua fluncia. visando a isto que a teraputica

est centrada na atribuio de novos significados realidade da
fala, de forma a permitir a reestruturao das representaes
ligadas produo da fala e a gagueira. Trabalha-se, em sntese,
na mudana dos contedos e do movimento da subjetividade dos
indivduos no que se refere sua imagem de falante, para que uma
imagem estigmatizada possa dar lugar a uma imagem de bom
falante.
A qualidade dos resultados de uma abordagem teraputica
funciona como provas da pertinncia ou da adequao da concep-
o que lhe subjacente. Desenvolvemos esta forma de aborda-
gem porque a observao dos resultados obtidos com as aborda-
gens teraputicas centradas unicamente num trabalho com o
aspecto articulatrio mostram no favorecer a superao das
condies subjetivas que sustentam a produo da gagueira e
ainda, acabam por refor-la. Elas, geralmente, modificam signifi-
cativamente a forma de produo da gagueira, gerando
padres de fala mais fluentes, mas o fazem pelo refinamento de
truques para falar bem. O indivduo passa a ser muito mais
competente nas estratgias que lhe permitem lidar com a anteci-
pao da gagueira, ocultando-a. Pode-se dizer que se trata de
levar os sujeitos que manifestam objetivamente a gagueira ao
estado daqueles que conseguem ocult-la muito bem, sendo que,
para estes, esse tipo de tratamento no teria qualquer sentido. Se
o tratamento desenvolve apenas uma forma eficiente de ocultar a
gagueira, esta, enquanto sofrimento, no foi superada.
A proposta teraputica aqui descrita nasce de uma compreen-
so do movimento subjetivo que sustenta a manifestao da
gagueira-sofrimento. Essa compreenso mostra que possvel ir
mais longe e devolver o sujeito a uma condio natural de falante
pela modificao dos contedos da sua subjetividade ligados
atividade de falar. Isso importante porque desse modo se criam
condies para que esses sujeitos possam ser fluentes sem
sofrimento.
A reestruturao do campo de significao ligado produo
da fala centra-se no desenvolvimento de condies que promo-
vam a aceitao da gagueira como um momento da fala e da
emoo, e isto se refere tanto gagueira natural como gagueira-
sofrimento. Ao aceitar a gagueira rompe-se o crculo vicioso que
a sustenta, porque se anula a necessidade de tentar falar bem,
isso permite a dissoluo das tenses e o desaparecimento dos
truques.
Dois tipos de aspectos se entrelaam ao longo do processo
teraputico. Um se refere ao desenvolvimento de uma conscin-
cia crtica, apoiada em conhecimentos cientficos, sobre a produ-
o da fala e da gagueira. O outro se refere ao desenvolvimento
da sensibilidade corporal, sendo que essa sensibilidade tambm
subsidia a conscincia crtica. Ambos, na forma de trabalho que
assumo, se apiam basicamente no dilogo entre paciente e
986
terapeuta. Vale lembrar, entretanto, que o trabalho corporal pode

seguir diferentes linhas, podendo ser feito em grande parte por
meio do toque e da massagem, o que, evidentemente, em alguma
medida, no exclui o dilogo. Os dois tipos de procedimento visam
reestruturao dos significados ligados fala e imagem de si
mesmo como falante.
Para promover a reestruturao, ou seja, as mudanas nas
crenas e valores sobre a fala que movimentam a conscincia
dos outros significados e/ou do indivduo que vive a gagueira
como um sofrimento, toda a interao se organiza a partir de
dois princpios: o isomorfismo e a cooperao. Estes se comple-
mentam entre si.
O isomorfismo significa que o terapeuta se mantm no campo
de referncia do paciente. Se o paciente, ao contar o que o aflige,
usar preferencialmente um dos verbos: sentir, ver ou pensar, o
terapeuta, isomorficamente, falar em sensaes, vises ou pen-
samentos ao construir as suas ressignificaes. Usam-se o mes-
mo tipo de palavras, de padres tonais e de gestos que o paciente.
Alm disso, o terapeuta deve estar atento ao modo de raciocinar
e concepo de mundo do paciente, para organizar o seu
discurso a partir deles.
Por exemplo: se o paciente dissesse no imagino como
poderei continuar vivendo com essa gagueira, o terapeuta pode-
ria dizer: realmente, como voc poderia continuar vivendo com
essa gagueira vendo-a do modo como voc a v ? O terapeuta
assume o modo de ver do paciente, e acrescenta-lhe uma novida-
de que restringe o no poder viver com a gagueira a algum modo
de v-la, o que sugere a possibilidade de poder viver com ela
vendo-a de algum outro modo. Quanto mais prxima estiver a
ressignificao da concepo de mundo e do modo de expressar-
se do paciente, mais chances h de que a nova informao ancore
nos seus significados prvios.
A cooperao significa que o terapeuta e o paciente esto
sempre de acordo com relao ao modo de agir do paciente. O
modo de agir do paciente sempre encarado pelo terapeuta
como a forma do paciente cooperar com o processo teraputico.
Assim, se o paciente relatar que no consegue realizar as
tarefas solicitadas pelo terapeuta, este poder responder que
isso mostra que as tarefas no estavam bem-adequadas s
suas necessidades presentes ou, ainda, que a solicitao para
realizar tarefas no a forma de se obter progressos neste
momento.
Claro est que os modos de interao cooperativos e
isomrficos no se explicitam, em toda a sua riqueza, nestes
pequenos exemplos e que no possvel produzir uma receita a
respeito do modo de empreg-los. O mais interessante para se
obter maiores detalhes seria ler os textos de BANDLER & GRINDER
(1982); DE SHAZER (1986), WATZLAWICK (1986) e FRIEDMAN (1994)
para se familiarizar com esses procedimentos.
Gagueira 987
Fazendo uma sntese do que dissemos at aqui temos que,

mantendo uma postura isomrfica e cooperativa, buscar progres-
sivamente promover a aceitao da gagueira e construir uma
imagem de bom falante. Para isso, trabalha-se no desenvolvimen-
to de uma conscincia crtica sobre a produo da fala e da
gagueira e no desenvolvimento da sensibilidade corporal, sendo
esta, parte importante da formao da conscincia crtica e
subsdio fundamental para construir novas formas de lidar com a
fala e a gagueira. A linha norteadora desse trabalho a apresen-
tao, ao indivduo, de novos pontos de vista sobre seus modos
de sentir, pensar e agir tradicionais. Isto se fundamenta na
concepo de que ver, sob um ngulo diferente, velhos proble-
mas, leva ao aparecimento de mudanas nas manifestaes
subjetivas e objetivas a eles ligadas.
Numa tentativa de construir uma seqncia teraputica que
detalhe como isto funciona, temos que o ponto de partida a
acolhida do discurso do paciente, tanto no que se refere ao seu
contedo, como sua forma de falar. O acolhimento da forma de
falar desperta sentimentos positivos e cria o clima de uma intera-
o favorvel. No contedo se mostram as representaes sobre
a fala e a gagueira, na sua estrutura de raciocnio peculiar, e isto
nortear a elaborao das ressignificaes.
As ressignificaes ou novos pontos de vista so produto do
conhecimento cientfico que se entrelaa ao modo pelo qual o
paciente v seu problema, transformando-o. Assim, freqente-
mente, depois que o paciente exps o seu modo de ver a gagueira,
explicamos as peculiaridades inerentes atividade de fala
(automatismo, espontaneidade), fornecendo as explicaes que
demonstram que a gagueira no produto de um problema na
fala, mas produto do comportamento de prev-la. Se isso for
conseguido, temos uma mudana de ponto de vista. A gagueira,
de uma coisa aparentemente sem lgica (porque quanto mais ele
tenta evit-la mais ela aparece), passar a ser vista dentro de uma
lgica que a explica. Isso por si s j diminui o sofrimento. Convm
dizer que, geralmente, muitas sesses (nas quais as explicaes
e demonstraes assumem diferentes formas) podem ser neces-
srias para atingir esse ponto com o paciente. Convm dizer
tambm que h significativas diferenas na maneira de mostrar
isso a uma criana ou a um adulto. Um adulto ser sensvel s
explicaes e demonstraes, j para a criana mais adequado,
simplesmente, fazer afirmaes sobre o novo ponto de vista, a
partir do ponto de vista por ela assumido. Assim, por exemplo, se
ela responder que sabe de antemo em quais palavras vai
gaguejar, podemos encenar espanto e afirmar que isso algo
bastante interessante para algum fazer, certamente muito enge-
nhoso e trabalhoso e mostra que ela muito boa com a fala, mas
que, na verdade e isso ela no podia saber sem vir a essa
consulta a fala automtica e essa coisa to difcil que ela est
fazendo provoca muitas quebras no falar. Combinamos, ento, a
988
partir da, que seria muito melhor se ela deixasse de lado esse
trabalho de procurar gagueira em palavras que ainda nem sequer
falou.
Alcanado o novo ponto de vista, investe-se numa postura
de auto-observao. Por intermdio da auto-observao o pa-
ciente passa a perceber, no dia-a-dia, quanto ele costuma prever
suas quebras, e quanto os seus momentos de gagueira esto
ligados a essa previso. Isso aprofunda o novo ponto de vista, ou
seja, a compreenso da gagueira, bem como a possibilidade de
aceit-la como conseqncia lgica de um padro peculiar do seu
modo de pensar e sentir-se numa dada situao.
Paralelamente a esse trabalho, desenvolve-se, por meio de
tcnicas de abordagem corporal, a sensibilidade para o prprio
corpo. Esse desenvolvimento visa, primeiramente, fazer com que
o paciente sinta sua efetiva capacidade de fala. Sinta e perceba
que todos os sons que aparecem gaguejados aparecem tambm
sem gagueira. Sinta, enfim, que o comportamento de gaguejar, ao
contrrio do que ele imaginava, no representa uma incapacidade
na sua habilidade de falar, mas sim um estado que sua fala pode
assumir sob certas condies que ele est comeando a reconhe-
cer. Isto d suporte e facilita o desenvolvimento da capacidade de
auto-observao crtica. Alcanado esse ponto, o trabalho com a
sensibilidade corporal prossegue, ainda, para o reconhecimento
dos padres motores da sua gagueira e para o desenvolvimento
da capacidade de gaguejar de propsito.
Para chegar a tudo isso importante descrever e vivenciar
com o paciente todos os detalhes que compem a habilidade de
fala. A respirao e a capacidade de respirar na poro baixa,
mdia e alta. A produo da voz. A produo de cada fonema. A
percepo de que se pode interferir na respirao, no padro
vocal, no modo mais ou menos preciso de articular cada fonema,
na velocidade da articulao, na entoao. A percepo de que
no se pode interferir com a seqncia de produo dos fonemas
que vo compondo as palavras e as frases, adivinhando as falhas,
porque essa produo automatizada e era, justamente, o ponto
no qual ele acreditava poder interferir. Para isso, por intermdio
das tcnicas pertinentes, pode-se levar o paciente a estados de
relaxamento fsico e mental profundos, preferencialmente na
posio sentada, para nesse estado propor-lhe fala automtica
(seqncias de nmeros, meses, dias da semana); nomeaes
de cores, lugares, objetos, conforme aparecem em sua mente;
relato da caracterstica de lugares que conhece e/ou que cria em
sua imaginao e finalmente relatos de eventos de sua vida.
Com crianas dificilmente se poder usar a tcnica de
relaxamento anteriomente descrita. Se relaxamento necess-
rio, a tcnica do toque, da massagem, pode ser mais interessan-
te. E, de uma forma ldica, pode-se vivenciar momentos de fala
automtica e espontnea que a levem a perceber-se um falante
competente.
Gagueira 989
Com o uso dessa tcnica, o paciente vai desenvolvendo sua

percepo a respeito dos sentimentos, pensamentos e caracters-
ticas musculares que compem o estado de fala livre, fluente e o
estado da gagueira-sofrimento. Vai-se tornando capaz de perce-
ber-se como algum que possui plena capacidade de falar, mas
que sob tais e tais pensamentos e sentimentos, geradores de tais
e tais tenses musculares nos rgos fonoarticulatrios, nada
pode fazer seno deixar-se gaguejar. Com isso, vai ficando claro
que o processo teraputico no pretende trein-lo a falar bem, o
que no teria sentido, mas pretende ajud-lo a lidar com certos
padres de pensamento, sentimento e tenses musculares liga-
das fala, superando-os. Isso deixa claro para ele, tambm,
porque o alvo do trabalho superar o preconceito contra a
gagueira, deixar-se gaguejar.
As vivncias com o terapeuta descritas anteriormente constro-
em a capacidade do paciente observar-se no dia-a-dia, com-
preendendo porque gagueja e porque est fluente nas diferentes
horas e lugares. Essa compreenso parte da aceitao da
gagueira. A capacidade de observao descrita, por sua vez,
permite a construo de estratgias para lidar com a gagueira, que
se constituem em novos elementos que o paciente articula aos
velhos hbitos tpicos da gagueira. Estas estratgias, basicamen-
te, se dirigem aos momentos antes da gagueira, durante a
gagueira e depois da gagueira, bem como postura de falante
como um todo.
Antes da gagueira, o paciente passa a ser capaz de observar
criticamente, ou seja, ver sob um novo ponto de vista, os pensa-
mentos ou sentimentos antecipatrios (o saber que em tal palavra
vai gaguejar, o procurar substituir palavras ou frases). O novo
modo de v-los lhe permite mudar sua relao com eles. Explican-
do por meio de uma metfora temos que, em vez de embarcar
nos velhos modos de ver, ele pode afastar-se deles, achar graa
neles, porque sabe que eles no passam de uma crena constru-
da sobre sua capacidade de falar, e crenas podem mudar. Ele v
agora que ao substituir por uma nova palavra a palavra na qual
havia previsto gagueira, ele estava resolvendo com fala um
problema de fala, o que, no fim das contas, s mostra que ele
capaz de falar.
Durante a gagueira, o paciente capaz de observar criticamente
os seus sentimentos, pensamentos e, mais tarde, os seus ms-
culos, especialmente os da fonoarticulao (a observao do as-
pecto muscular a mais difcil de ser alcanada, justamente, porque
este a materializao da imagem de falante que o paciente tem
lutado para evitar). Isto lhe permite perceber porque gagueja e
aceitar-se nesse comportamento no momento mesmo que ele
ocorre, o que concorre sensivelmente para a diminuio da tenso
e conseqentemente do tempo e da freqncia da gagueira.
Depois da gagueira o paciente se torna capaz de perceber que
a gagueira apenas um momento da fala e da emoo. Deixa de
990
viver a gagueira presente como antecipao da gagueira futura

ou, metaforicamente mais uma vez, no vive mais a sensao de
que o momento de gagueira no presente contamina toda a sua
fala subseqente. Isto significa que d pouca ou nenhuma impor-
tncia ao fato de ter gaguejado.
Quanto postura de falante como um todo o paciente se torna
capaz de perceber e valorizar a sua fluncia. Passa a ser capaz
tambm de brincar com a gagueira, geralmente, gaguejando de
propsito em momentos de sua escolha. Com isso deixa de
perceber na sua fluncia uma ameaa, um sinal de que a qualquer
momento sobrevir a gagueira.
Paralelamente a tudo isso, trabalha-se, ainda, na observao
das relaes de comunicao, para o desenvolvimento de uma
viso crtica sobre os modos de pensar, sentir e agir em relao
aos outros. No estado da gagueira-sofrimento o paciente, via de
regra, v em todas as pessoas a rejeio sua gagueira, v nelas
cobrana para que fale dentro de um padro de fluncia que ele
idealiza. Ele tambm tem a impresso que todos, exceto ele, tm
essa fluncia ideal. A observao das relaes de comunicao
orientada pelo conhecimento, novo para o paciente, de que as
pessoas esto mais preocupadas consigo do que com o outro e de
que seus padres de resposta no so uma reao direta
gagueira ou a qualquer outra manifestao do outro, mas so
conseqncia de seus prprios estados interiores. Desse modo,
o paciente orientado a ver na reao do outro uma amostra do
tipo de pessoa que esse outro . Isso acaba por ajud-lo a ver as
diferenas entre as pessoas e a deixar de colocar-se como sujeito
principal da cena. Percebe que h pessoas que so receptivas
com ele e com a maioria, enquanto h outras que reagem a todos
sempre de forma agressiva e assim por diante. Tudo isso vai
colaborando para tirar da gagueira a importncia que originalmen-
te lhe era dada. Em funo disso, o paciente se torna mais
receptivo para os outros e passa a enfrentar situaes de comu-
nicao que antes evitava. Mais detalhes sobres as caractersti-
cas das relaes entre as pessoas que gaguejam e os outros,
podem ser encontrados em GOMES & FRIEDMAN (1996).
Desfazer rituais para falar bem sem dvida uma tarefa difcil,
por serem eles automatizados pelo uso, constituindo o padro
peculiar de fala do indivduo, tanto quanto automatizado e
peculiar o padro de falar de qualquer um de ns. Para que se
possa chegar a desfaz-los fundamental que o paciente tenha
chegado a algum patamar de aceitao da gagueira, sendo capaz
de compreend-la no como um problema de fala, mas como
produto de seu comportamento de prev-la. Enquanto isto no
alcanado, o paciente tende a ver tudo que o terapeuta lhe sugere
como mais alguma coisa que ele pode usar para tentar falar bem.
E dentro desse esprito, evidente que no h condies para
desfazer rituais, muito pelo contrrio. Sentindo algum grau de
aceitao para com a gagueira ele se torna capaz de ver os rituais
Gagueira 991
para falar bem, como parte da gagueira e no como soluo vivel

para ela. Com o auxlio dos progressos na vivncia corporal pode
ento observar como se constituem muscularmente esses rituais
e perceber que, efetivamente, a fala fluente produzida em nada
depende de sua existncia. A auto-observao dos rituais dentro
de um contexto em que o indivduo sabe que eles so parte da
manuteno da gagueira, aliada s vivncias que lhe permitem
sentir-se bom falante, promove uma gradativa desativao des-
ses rituais porque acabam perdendo a sua funo.
A gagueira voluntria, que j mencionamos anteriormente,
tambm bastante eficiente para desfazer os rituais e devolver o
indivduo ao seu estado fluente. Os rituais e tudo o mais que for
identificado como parte da gagueira sero usados de forma
proposital, sendo aconselhvel imitar uma forma de gagueira de
cada vez, at que a pessoa se familiarize e possa imitar vrias
formas, caso existam, em um mesmo perodo de fala. Este
comportamento reverte todo o esquema da gagueira-sofrimento,
porque ao produzir gagueira de um modo voluntrio, suprime-se
a emoo negativa e o contexto de tentar falar bem a ela
associadas; ao mesmo tempo, ao produzir gagueira voluntria o
paciente est aceitando a gagueira. Com isso, o sujeito de vtima
passa a ver-se como autor da gagueira e pode passar a sentir
domnio sobre ela. Para trabalhar com isso, porm, as mesmas
condies acima delineadas so necessrias: aceitar a gagueira
e ter vivncias corporais da fluncia e da gagueira.
Resta dizer que todo o trabalho de observao das relaes
de comunicao, de auto-observao dos sentimentos e dos
pensamentos ligados gagueira; a vivncia corporal da fluncia
e da gagueira e a gagueira voluntria no se realizam apenas na
sesso de terapia, mas so tambm planejadas na forma de
pequenas tarefas, passveis de serem realizadas no dia-a-dia do
paciente, em algum momento de sua fala. Assim, por exemplo, se
prescreve ao paciente a auto-observao da antecipao dizendo
que, a partir dos novos conhecimentos por ele alcanados ele
certamente perceber, em vrios momentos de sua fala durante
a semana, que tal fenmeno est acontecendo. Outro exemplo:
combina-se com o paciente que ele dar telefonemas annimos
gaguejando de propsito para observar os seus sentimentos e as
reaes dos que atendem ao telefone. Anlises complementares
sobre o processo teraputico aqui delineado podero ser encon-
tradas em FRIEDMAN (1994) & FRIEDMAN (em PASSOS, 1996).
REVISO DA LITERATURA
Embora a gagueira continue a ser um tema controvertido no
panorama dos conhecimentos sobre a produo da fala humana,
poucas pesquisas tm sido realizadas a seu respeito, em nosso
meio cientfico-acadmico, nos ltimos 10 anos. A maior parte das
publicaes que tem chegado at ns so de origem norte-
992
americana e algumas de origem europia, australiana e do

Oriente Mdio. Essa literatura, apresentada em peridicos sobre
linguagem, fala e audio, e em peridicos sobre desordens da
fluncia, pode ser organizada a partir de algumas tendncias
especficas de pesquisa que a definem. Nessa perspectiva, com-
pletamos o presente captulo com uma exposio a respeito
dessas tendncias e com algumas consideraes sobre os rumos
da pesquisa. Apresentamos essa reviso, aps ter exposto a
concepo sobre a natureza e o tratamento da gagueira que nos
norteia, para que ela sirva de base a essas consideraes.
Uma das tendncias a marcada por estudos da atividade
articulatria em si. Em Iowa, EUA, ZEBROSKI & CONTURE , (1989)
estudaram o julgamento de mes, tanto de crianas gagas como
de crianas fluentes, sobre as disfluncias de seus filhos. Embora
houvesse diferenas de julgamento entre os dois grupos de mes,
ambos julgaram mais freqentemente as repeties silbicas
como sendo gagueira, seguida de repetio de toda a palavra e de
palavras quebradas. Os achados sugeriram que cada grupo
julgou mais freqentemente como gagueira os tipos de disfluncia
de fala caractersticos de seus prprios filhos. Entendemos que os
achados desta pesquisa vo de encontro s nossas considera-
es sobre o estigma que cerca a manifestao da gagueira,
estigma que se mostra quando as mes preferencialmente vem
gagueira no tipo de quebras de seus filhos, ao mesmo tempo, em
que evidenciam o quanto relativo o julgamento do que seja a
gagueira, tomando-se por base apenas a manifestao articulat-
ria.
Na Austrlia, ONSLOW, G ARDNER, BRYANT e cols. (1992)
estudaram o julgamentos de cinco clnicos especializados sobre
as disfluncias de 200 crianas. Eles classificaram cada
disfluncia em uma das oito categorias de disfluncia descritas
por JOHNSON e cols. (1959) e apresentaram pouca concordn-
cia nas categorias que assinalavam. A seguir, clnicos gerais e
pessoas sem formao clnica julgaram se cada uma das
disfluncia era gagueira ou era normal. Disfluncias julgadas
com alto grau de concordncia como sendo gagueira e como
sendo normais por esses ltimos ouvintes no haviam sido
diferenciadas pelos ouvintes especializados por meio das cate-
gorias que haviam sido assinaladas. Isto, como na pesquisa
anterior, refora quanto instvel e relativa a concepo do que
seja gagueira-sofrimento ou gagueira natural (disfluncia), quan-
do se toma por base o julgamento estrito da manifestao
articulatria.
Fortalecendo esse ponto de vista, ainda, temos a pesquisa de
CORDES & INGHAM (1995), na Califrnia, e de INGHAM, INGHAM,
CORDES, GOW, (1995), em Nova York. Ambas estudaram as
caractersticas que distinguem disfluncias gaguejadas (gagueira-
sofrimento) de disfluncias normais (gagueira natural). O estudo
dos primeiros parte de uma prtica crescente em seu meio, de
Gagueira 993
acordo com a qual se considera que disfluncia gaguejada

aquela que ocorre no interior das palavras e disfluncia normal
aquela que ocorre entre as palavras. Com a pesquisa, depois de
revisar as evidncias lgicas e empricas disponveis, conclui-se
que no se pode assumir essa definio de forma radical, ou seja,
como definitivamente correta. Entretanto, acreditam que de uma
forma mais branda, ela pode ser til para definir e medir a gagueira
se tal definio puder ser completamente consistente com as
informaes clnicas e empricas disponveis.
O estudo dos segundos analisa o grau de concordncia, entre
ouvintes experimentados, no julgamento da gagueira. Os ouvin-
tes devem julgar se as disfluncias que escutaram so gagueira-
sofrimento ou no. A pesquisa foi motivada por uma aparente
contradio entre relatos de pesquisas recentes, umas referindo
alta concordncia nos julgamentos e outras uma baixa concordn-
cia. Quatro pesquisadores experimentados no estudo da gagueira
escutaram vdeo discos laser de pessoas que gaguejam mediana
e severamente. Os resultados mostraram uma srie de discordn-
cias entre os julgamentos que lanaram srios questionamentos
sobre a confiabilidade e a validade do julgamento de eventos de
gagueira largamente empregados nas pesquisas sobre o tema.
Ao mesmo tempo, foi possvel isolar alguns poucos eventos de
gagueira a respeito dos quais houve alto grau de concordncia
nos julgamentos.
As pesquisas assinaladas, alm de reforarem a dificuldade
de se distinguir a gagueira natural da gagueira-sofrimento pelo
simples ouvir, tambm no nos permitem entrever que avanos
que essa linha de pesquisa pode trazer para a compreenso da
gagueira ou para o seu eficiente tratamento.
Outra tendncia, na qual se concentrou a maior parte das
pesquisas que encontramos, refere-se a estudos sobre o julga-
mento que diferentes tipos de pessoas fazem a respeito da forma
pela qual percebem o indivduo gago. Esta tendncia se constitui
em estudos sobre concepes a respeito do indivduo que gagueja.
Em West Virginia, EUA, RUCELLO , LASS, SCHMIT e cols.
(1989) aplicaram um questionrio a 81 terapeutas de fala-
linguagem, no qual se pediam listagens de adjetivos que descre-
vessem 4 gagos hipotticos: um adulto homem, um adulto
mulher, uma criana de 8 anos de idade do sexo feminino e uma
criana de 8 anos de idade do sexo masculino. A maioria dos
adjetivos escolhidos referia-se a traos de personalidade nega-
tivamente estereotipados, o que, face ao mesmo tipo de pesqui-
sas, anteriormente realizadas com o mesmo tipo de populao,
indicou que as percepes desses profissionais sobre gagos
permaneceu relativamente inalterada ao longo das duas ltimas
dcadas. Os mesmos autores, em 1992, examinaram as per-
cepes de 103 professores de 1 a 8 sries sobre os 4 gagos
hipotticos acima elencados, a partir do j referido questionrio
para listar adjetivos que os descrevessem. As percepes
994
incluam muitos esteretipos negativos de personalidade, indi-

cando percepo similar a outros grupos, inclusive os de
terapeutas de fala. De 287 adjetivos listados, 203 referiam-se a
traos de personalidade. Desses, 192 foram negativos, 58
positivos, e 37 neutros.
Em Wyoming, EUA, SILVERMAN & MARIK (1993) replicaram o
estudo de RUCELLO e cols., sobre a percepo de professores a
respeito de gagos, estudando 58 professores de 6 a 8 sries. Os
resultados foram similares e, dos adjetivos listados, o mais
freqetemente escolhido para os 4 gagos hipotticos, nos dois
estudos, foi envergonhado.
RUCELLO e cols. (1993), para responder a SILVERMAN & MARIK,
replicaram o estudo com professores. Acreditam que os achados
consistentes de que professores possuem uma percepo de
gagos que inclui esteretipos negativos de personalidade, podem
ter efeito adverso sobre os gagos.
RUCELLO e cols. (1994), ainda, estudaram 42 administrado-
res escolares nos moldes dos procedimentos anteriores e en-
contraram, mais uma vez, uma maioria de adjetivos negativos
sobre traos estereotipados de personalidade. Estudaram tam-
bm, no mesmo ano, 82 educadores especiais de 6 estados
norte-americanos, obtendo novamente, preferencialmente ad-
jetivos negativos sobre traos estereotipados de personalidade.
Dos 241 adjetivos listados, 162 foram negativos, 42 positivos e
37 neutros.
Em Tallahassee, EUA, HAM (1990) estudou as crenas sobre
a gagueira na Flrida, por meio de entrevistas telefnicas com 563
pessoas entre 11 e 85 anos. Os resultados indicaram que os
sujeitos no puderam encontrar qualquer definio ou descrio
consistente e aplicvel sobre a gagueira. As percepes sobre o
gago variaram e foram estereotipadas, na medida em que tinham
uma viso deles como pessoas pouco adequadas e, freqente-
mente, caracterizadas por pobre ajustamento ao meio.
Em Wyoming, EUA, SILVERMAN & P AYNER (1990) estudaram
a classificao que 48 estudantes fizeram de quatro situaes:
um advogado, um advogado que gagueja, um trabalhador de
fbrica e um trabalhador de fbrica que gagueja. Cada situao
foi classificada em cada uma de 81 escalas de diferencial semn-
tico, para determinar se gagos so vistos como sendo menos
competentes que outros na mesma ocupao. Advogados e
trabalhadores de fbrica gagos foram vistos como menos compe-
tentes que os outros no-gagos na mesma ocupao. O impacto
negativo da gagueira na viso de competncia foi maior para os
advogados do que para os trabalhadores de fbrica.
No Canad, KALINOWSKI, ARMSON, STUART, LERMAN (1993)
estudaram a percepo de si prprios e a percepo de gagos de
58 terapeutas de fala-linguagem e 138 pessoas do pblico em
geral. Usaram para isso uma verso modificada de 25 itens de
diferencial semntico. Os clnicos e o pblico em geral tiveram
Gagueira 995
percepes semelhantes sobre si mesmos e percepes negati-

vas sobre gagos adultos. Como exemplo, os autores referem que
os sujeitos de ambos os grupos, tomando a si mesmos como
referncia, achavam os gagos tensos, envergonhados, ansiosos,
medrosos, reticentes e introvertidos.
Os estudos a respeito das concepes no argumentam
diretamente sobre a natureza da gagueira. Confirmam, porm, a
existncia de uma concepo negativa sobre o indivduo que
gagueja e evidenciam que um estigma sobre a gagueira perpassa
as relaes sociais, mesmo em se tratando de professores e
terapeutas, o que est de acordo com os argumentos que desen-
volvemos ao apresentar a noo de gagueira que nos norteia.
Acreditamos que o estudo das caractersticas e condies da
formao da imagem estigmatizada falante (mau falante), que se
situa entre essa concepo negativa (e o estigma que dela se
desdobra) e a formao da gagueira-sofrimento, merea maiores
investimentos de pesquisa.
Na Pennsylvania, EUA, COLLINS & BLOOD (1990) investiga-
ram: 1. se pessoas fluentes preferem interagir com gagos
mdios e severos que conhecem sua gagueira; e 2. se a
percepo que os fluentes tm da inteligncia, personalidade e
aparncia dos gagos mdios e severos alterada em funo do
conhecimento que os gagos tm de sua gagueira. Foram mos-
trados vdeos de gagos que tm e que no tm conhecimento de
sua gagueira, 2 mdios e 2 severos a 84 mulheres de 18 a 41
estudantes universitrias que responderam questes e comple-
taram escalas de adjetivos. Um nmero significativo preferiu
interagir com gagos mdios e severos que conhecem sua
gagueira. Gagos mdios e severos que conhecem sua gagueira
receberam mais classificaes favorveis sobre inteligncia,
personalidade e aparncia.
Embora esta pesquisa tambm seja sobre julgamentos e
concepes, ela apresenta um carter novo e interessante centra-
do nas relaes de comunicao. Mostra que uma valorizao
favorvel dada na interao, pessoa que gagueja, quando ela
conhece a sua gagueira. Isto, acreditamos, se constitui em dado
til para a abordagem teraputica no que se refere importncia
de desmistificar as crenas do gago em relaes de comunicao,
de modo que ele perceba que os outros tm aceitao gagueira
e mais ainda se ele mostra conhec-la, ao invs de agir tentando
ocult-la.
Em So Paulo, Brasil, BARBOSA & CHIARI (1995) investigaram
a influncia do conhecimento de senso comum e do conhecimento
acadmico nas concepes que estudantes de fonoaudiologia
tm sobre a gagueira. Foram usadas 28 afirmaes retiradas do
senso comum que se referiam etiologia, preveno e tratamento
da gagueira. Os resultados mostraram que, de modo geral,
prevaleceu o conhecimento acadmico nas respostas dadas. O
conhecimento de senso comum prevaleceu nas questes sobre
996
etiologia da gagueira e o conhecimento acadmico prevaleceu

nas questes referentes preveno e ao tratamento da gagueira.
Temos aqui outra pesquisa sobre as concepes a respeito da
gagueira, que tambm apresenta um carter inovador, porque
aprofunda a compreenso sobre a formao das concepes em
fonoaudilogos e com isso permite reflexes e aes que levem
a modific-las na direo que se entenda mais til. Assim, por
exemplo, os resultados desta pesquisa podem ajudar a repensar
os currculos acadmicos de formao dos fonoaudilogos, espe-
cialmente no que tange sua formao sobre os problemas da
fluncia.
Uma tendncia intermediria entre os estudos da atividade
articulatria em si e o das concepes sobre o indivduo que
gagueja so estudos sobre o julgamento a respeito da naturali-
dade da produo de fala com gagueira. Aqui no mais o
indivduo o foco do julgamento, de onde se desprendia uma
concepo sobre ele, mas apenas a manifestao articulatria.
Em Minnesota, EUA, MARTIN & HAROLDSON (1992) estudaram
julgamentos sobre a severidade da gagueira e naturalidade da
fala. Julgaram gravaes da fala de gagos e no-gagos, 54
estudantes, por meio de escalas de 9 pontos de intervalo. O udio
foi julgado separadamente do audiovisual. Nos julgamentos da
naturalidade de fala, das amostras de fala com gagueira, julgam
invariavelmente a apresentao audiovisual como menos natural
que a apresentao udio. Nas amostras de fala fluente no
houve diferenas no julgamento de naturalidade entre a apresen-
tao audiovisual e a apresentao udio. As pontuaes para a
severidade da gagueira no diferiram significativamente para as
apresentaes udio e audiovisual da mesma amostra. A concor-
dncia sobre o julgamento da naturalidade foi alta, de modo geral,
entre os avaliadores.
Esta pesquisa aponta para a importncia da pista visual na
gagueira, na qual se podem perceber manifestaes de tenso
que so imperceptveis no plano da audio. Acreditamos que
isso faa com que o julgamento do audiovisual, pelo interlocutor,
seja menos favorvel do que o puramente auditivo. No limite, esta
questo tambm nos remete s condies estigmatizadoras dos
padres de fala na nossa cultura.
Outra tendncia volta-se para o estudo de processos tera-
puticos. Em Leeds, Inglaterra, STEWART & GRANTHAM, (1993)
apresentam o caso de uma estudante de enfermagem de 21
anos de idade que demonstrou sbito aparecimento de gagueira
severa. Achados de avaliao da fala por um perodo superior
a um ano ps aparecimento da gagueira so descritos e discu-
tidos. Tambm so apresentadas as autopercepes da pa-
ciente sobre sua dificuldade, durante esse perodo. O caso
demonstra um padro possvel de recuperao e as profundas
implicaes psicolgicas em um evento de gagueira adquirida
na fase adulta.
Gagueira 997
Em Londres, Inglaterra, L AWSON, P RING, FAWCUS (1993)

relatam dois estudos que avaliaram a efetividade de cursos
curtos e intensivos para a modificao de atitudes do gago
com relao sua fala. Um Inventrio de Percepo da
Gagueira foi usado para monitorar as mudanas em 35 sujei-
tos entre 11 e 35 anos de idade. Nos dois estudos, os itens
sobre evitao mostraram mudanas favorveis muito mais
significativas do que os itens sobre luta e expectativa. Os
resultados apiam o emprego dos cursos e sugerem que eles
devem ser empregados em conjunto com outras abordagens
diretamente direcionadas a influenciar a fluncia. A tentativa
de relacionar as mudanas de atitude a mudanas na fala
mostraram-se inteis.
No Canad, L ADOUCER, CARON, C ARON (1989) avaliaram um
tratamento multidimensional da gagueira (treinamento da cons-
cincia, regulao da respirao, reconstruo cognitiva, pre-
veno de reincidncia) desenvolvido em 9 indivduos entre 13
e 37 anos com problemas mdios, moderados e severos de
gagueira. Foram feitas medidas comportamentais (porcenta-
gem de slabas gaguejadas e velocidade da fala) e cognitivas
(percepo da auto-eficcia, condies de controle e Escala de
Erickson para Atitudes Comunicativas. Todos os gagos mdios
e a maioria dos moderados tiveram melhoras clnicas que foram
mantidas nos prximos 6 meses. Nenhum gago severo alcan-
ou melhora clnica.
Sem analisar o mrito das concepes que podem estar
norteando as abordagens teraputicas das pesquisas em tela,
parece-nos que pesquisas que relatem processos teraputicos
podem trazer subsdios significativos para favorecer avanos
em relao ao tratamento da gagueira. Como sugesto de
pesquisas nessa linha, seria interessante estudar e avaliar os
resultados alcanados em diferentes abordagens teraputicas
aplicadas aos problemas da fluncia. Isto evidentemente exigi-
ria pesquisas preliminares para identificar as concepes e
descrev-las.
Uma ltima tendncia de pesquisa encontrada foi relativa a
estados emocionais ligados gagueira. BLACK (1987) dos EUA
testou as hipteses de que: 1. experincias de lazer seriam vividas
com menor liberdade e vantagem por indivduos que gaguejam; e
2. pessoas que gaguejam, vivendo situaes de lazer, seriam
afetados de modo adverso por possveis eventos ocasionais.
Estudou 1.020 sujeitos, dos quais aproximadamente 30% no
eram gagos. Os resultados indicaram que no h diferenas
significativas quanto ao nvel usual de perceber liberdade no lazer
entre gagos e no-gagos. Os sujeitos gagos, entretanto, enxerga-
vam barreiras proibindo liberdade no lazer de modo diferente que
os no-gagos.
Em Dallas, EUA, MILLER & WATSON (1992) examinaram a
autopercepo de dois grupos de 52 sujeitos cada, um compos-
998
to por gagos e outro por no-gagos entre 16 e 68 anos de idade,

a respeito do seu estado geral, a respeito de traos de ansieda-
de e depresso e a respeito de sua atitude de comunicao. As
medidas incluram o Inventrio de Depresso de Beck e o
Inventrio de Traos de Ansiedade de State. Os resultados
mostraram que ansiedade e depresso no estavam relaciona-
das auto-avaliao da severidade da gagueira. As atitudes
comunicativas eram negativas e se tornaram progressivamente
mais negativas, se as auto-avaliaes de gagueira se
tornavam mais severas. Os gagos, agrupados por uma classifi-
cao da severidade, diferiam na intensidade da relao que se
podia estabelecer entre atitudes de comunicao, ansiedade e
depresso. Os achados sugerem que a ansiedade dos gagos
est restrita sua atitude em relao s situaes de comuni-
cao e que ela uma resposta racional experincias nega-
tivas de comunicao.
Na Austrlia, CRAIG (1994), comentou a pesquisa acima de
MILLER & WATSON a respeito da concluso de que gagueira no
estava associada a nveis crescentes de ansiedade. Argumenta
que a pesquisa no poderia apresentar essa concluso porque: a
1. maioria dos sujeitos havia sido tratada anteriormente pesqui-
sa; 2. no foi mencionado um diagnstico objetivo de gagueira; e
3. o tamanho da amostra (52 sujeitos) muito pequena para
representar efetivamente a populao.
No Egito, K OBIT, Y USIF, B ARAKA e cols. (1992) investiga-
ram diferenas entre dois grupos de 29 homens, um compos-
to de gagos e outro de no-gagos, a respeito de ansiedade,
depresso, inteligncia e autoconceito, bem como as
intercorrelaes entre essas variveis dentro de cada grupo.
Os sujeitos foram examinados e envolvidos em sesses de
terapia, numa mdia de 30 sesses por pessoa. Usando o
Inventrio de Depresso de Beck, um critrio de 5 nveis de
depresso foi preparado. Para as variveis examinadas fo-
ram encontradas diferenas entre os dois grupos somente
para depresso e ansiedade.
Vemos que essas pesquisas apresentam dados pouco con-
clusivos na direo de uma compreenso da natureza da
gagueira. Acreditamos que isto se deva ao fato de ser a emoo
estudada de forma isolada dos contextos sociais em que ela
est se dando e dos valores e crenas pessoais que a acompa-
nham e lhe do sentido. Como sugesto novamente, parece-
nos interessante realizar investigaes sobre as possveis rela-
es entre a ativao das emoes e o aparecimento de gagueira
ou fluncia na fala. Que emoes so mais propcias para gerar
gagueira, e que emoes so mais propcias para gerar flun-
cia? Isto igual em diferentes culturas ? E nas diferentes faixas
etrias ? Responder tais questes nos permitiria conhecer mais
sobre as condies individuais e culturais de manifestao de
gagueira na fala.
Gagueira 999
Leitura recomendada
BANDLER & GRINDER Sapos em Principes. So Paulo, Summus
Editorial, 1982.
DE SHAZER, S. Terapia Familiar Breve. So Paulo, Summus Edito-
rial,1986.
FRIEDMAN, S. A Construo do Personagem Bom Falante. So
Paulo, Summus Editorial,1994.
FRIEDMAN, S. Reflexes sobre a natureza e o tratamento da Gagueira.
In: PASSOS, M.C. (org.) Fonoaudiologia: Recriando seus Sentidos.
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GOMES, I.C.D. & FRIEDMAN, S. Conversando com pessoas que
manifestam gagueira. In: MARCHESAN, GOMES, ZORZI (orgs.)
Tpicos em Fonoaudiologia III. So Paulo, Editora Lovise, 1996.
MARTINET, M. Teoria das Emoes: Introduo Obra de Henry
Wallon. Lisboa, Moraes Editores, 1972.
WATZLAWICK, P. El Lenguage del Cambio. Biblioteca de Psicologa
69, Barcelona, Herde, 1986.
Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1001
45
Trabalho Fonoaudiolgico
em Berrio
Cludia Xavier
INTRODUO
A atuao fonoaudiolgica em berrios e UTI neonatal

bastante recente no Brasil e apresenta atualmente caractersticas
diferentes da atuao na Amrica do Norte e Europa.
Na dcada de 60, com o reconhecimento da neonatologia
como especialidade da pediatria, houve grande modificao em
relao aos cuidados para com os recm-nascidos. Com o avano
tecnolgico e pesquisas, um nmero maior de bebs que antes
no sobreviviam comeou a sobreviver. No incio, a preocupao
concentrava-se na sobrevivncia de bebs, bebs estes com
histria de extremo baixo peso, prematuridade entre outros
(ROSSETI, 1986).
Nesta poca a preocupao era tanta com o quadro clnico, a
sobrevivncia, os riscos de infeco hospitalar, que estes bebs
ficavam isolados de contatos com os pais e familiares.
Logo surgiu o interesse de profissionais da rea de enferma-
gem, por estarem em contato mais prximo com os bebs, de se
pesquisar quanto ao funcionamento e desenvolvimento destes.
Vrias pesquisas foram desenvolvidas, principalmente nos EUA,
com a finalidade de se conhecer mais sobre estes bebs denomi-
nados de alto risco (HASSELMEYER, 1964; NEAL, 1968; RICE ,
1977). Muito se aprendeu nesta fase (dcadas de 60 e 70) com
relao estimulao ttil, visual, auditiva, vestibular e seus
1002
benefcios em termos de desenvolvimento de bebs na fase

hospitalar e ps-alta. Comeou-se a dar mais importncia para a
ligao me-beb e vrias pesquisas foram desenvolvidas nesta
rea, comprovando a importncia de aproximar os pais de seus
bebs hospitalizados (MCCARTON, 1986; BRAZELTON, 1982, 1987,
1988; KLAUS & KENNELL, 1992; SPITZ, 1980; WINNICOTT, 1988). Os
pais comearam a ser encorajados a participar do processo de
hospitalizao, cuidando de seus bebs em diversas situaes,
sob orientao da equipe, participando de grupos de pais, etc.
Neste momento, vrios pediatras tiveram importncia. Ampliam
sua formao que num primeiro momento era absolutamente
mdica, passando a valorizar a relao me-beb, e seus preju-
zos para o desenvolvimento do beb quando estas duplas ficavam
muito tempo separadas. Temos BRAZELTON, KLAUS, WINNICOTT,
SPITZ, com primeira formao em pediatria, que desenvolveram
pesquisas e linhas de trabalho atualmente bastante difundidas
mundialmente, que do total importncia questo do apego, da
ligao me-beb.
Comeou ento a haver uma preocupao tambm com o
desenvolvimento destas crianas que passaram a sobrevi-
ver.
Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos e
psiclogos, que anteriormente atuavam apenas em nvel clnico
com bebs seqelados, aps a hospitalizao, comearam a
desenvolver pesquisas e a iniciar a atuao j na fase hospitalar
e no somente com bebs portadores de deficincias, sndromes
ou com alguma seqela j observada, assim como tambm com
bebs apenas considerados de risco (SWEENEY , 1986; ALS,
1986; HARRIS, 1986; BERBAUM e cols. 1983).
Nos EUA surgiram leis, regulamentando a necessidade e
dando a oportunidade para programas multidisciplinares de
seguimento destas crianas aps a alta hospitalar. Vrios estu-
dos longitudinais foram sendo desenvolvidos comprovando
finalmente o risco destas crianas a problemas de desenvolvi-
mento, incluindo alteraes de fala, linguagem e de aprendiza-
gem (SAIGAL e cols., 1984; WRIGHT e cols., 1983; SPARKS, 1984;
HUBATCH e cols., 1985; KITCHEN e cols., 1987; ANDRADA , 1989).
Dentro da fonoaudiologia foi surgindo um aprofundamento
com relao s questes de alimentao, deglutio, desenvol-
vimento de tcnicas facilitadoras, surgindo o trabalho especfico
com a disfagia. Este trabalho comeou a se popularizar nos EUA
por volta de 1986, com a publicao de alguns trabalhos e com
a organizao de simpsios nesta rea (LOGEMANN, 1981,
1986).
Estas transformaes e aprofundamento ocorreram no s
dentro da Fonoaudiologia. Vrios trabalhos foram realizados por
neuropediatras em relao ao processo de alimentao, postura
de bebs (CASAER e cols., 1982; CASAER & LAGAE, 1991); foi
havendo uma mudana em termos da avaliao de bebs, onde
a preocupao deixou de ser s com o comportamento reflexo do

recm-nascido, mas tambm com a sua capacidade de us-los
funcionalmente e de interagir com o meio. Vrias escalas de
desenvolvimento surgiram e uma delas deixou bem claro esta
outra forma de tratar e avaliar o beb, foi a escala Brazelton
(NEONATAL BEHAVIORAL ASSESSMENT SCALE, 1973, 1984).
A partir da os trabalhos de interveno com bebs foi
tomando um outro rumo, onde o ambiente passou a ser valori-
zado, na medida em que as pesquisas foram mostrando que as
reaes e mesmo o desenvolvimento dos bebs eram prejudi-
cados em funo de excesso de estmulos da prpria UTI,
estmulos estes invasivos em sua maioria, presena de rudo
ambiental, iluminao excessiva, muitos procedimentos mdi-
cos e de enfermagem. As equipes passaram ento muitas vezes
a no estimular os bebs, pois mesmo programas de estimu-
lao que teoricamente beneficiariam o beb hospitalizado,
poderiam levar a estress-lo por este j estar sendo bombardea-
do por estmulos na prpria UTI ou berrio. Os programas de
interveno passaram a valorizar e trabalhar em funo de um
ambiente mais adequado para o desenvolvimento. So realiza-
dos trabalhos em relao funo auditiva, ttil e motora-oral,
mas sempre levando em considerao o ambiente e a possibi-
lidade desta atuao em algumas situaes poder funcionar
como algo invasivo, dificultando a organizao do beb (M ACEDO,
1986, 1990, 1993; M EYERHOF, 1990).
No Brasil, o trabalho fonoaudiolgico com bebs na fase
hospitalar, basicamente teve incio no final da dcada de 80, na
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medici-
na, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo e na Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo. Esta rea, em pouco tempo,
j cresceu muito, ocorrendo atualmente a atuao em hospitais de
Prefeitura, de Estado, vrios hospitais particulares de So Paulo,
Campinas, So Jos dos Campos, Rio de Janeiro, Porto Alegre,
Curitiba, Goinia, Marlia, Fortaleza, entre outras cidades. Cada
vez mais esta atuao vem sendo reconhecida pelas equipes
mdicas, de enfermagem e pelos pais.
Existem tambm alguns programas de seguimento de be-
bs de alto risco, mas ainda em menor escala que os progra-
mas hospitalares. Tambm est crescendo o nmero de fo-
noaudilogos realizando trabalho com gestantes, durante o pr-
natal, atravs de grupos de orientao a pais e trabalho de
orientao de mes e bebs normais com relao a aspectos
bsicos do desenvolvimento da alimentao, posturas e lingua-
gem.
Fica evidente o desenvolvimento mundial nesta rea de
atuao e tambm o quanto o profissional que lida com bebs
precisa buscar ao nvel de conhecimento em sua formao, para
propiciar uma interveno realmente efetiva com bebs, pais e
a equipe.
1004
ATUAO FONOAUDIOLGICA ESPECFICA

Existem vrias possibilidades quanto atuao como j foi
sugerido anteriormente. O fonoaudilogo tem atuado desde o pr-
natal, na orientao de mes e bebs normais, at o trabalho mais
especfico com a funo motora oral, passagem da alimentao
de sonda gstrica para via oral, realizao de avaliaes com-
portamentais globais e especficas, realizao de exames objetivos,
como o videodeglutograma, juntamente com o radiologista, para
um diagnstico mais preciso em relao ao processo de deglutio.
Paralelamente a isto tm sido realizados programas de aproxima-
o das mes com seus bebs, onde estas participam de grupos
de pais, no prprio berrio, acompanham a rotina do beb em
termos de higiene e alimentao.
Vrios trabalhos no s no perodo de hospitalizao como
tambm no acompanhamento de bebs com relao audio
tm sido desenvolvidos (AZEVEDO, 1993; LEWIS, 1996; CHAPCHAP,
1996; PARRADO & COSTA FILHO, 1992; BASSETTO, 1994).
Neste captulo vou me concentrar na rea de atuao motora
oral, mas antes vou falar sobre alguns conhecimentos bsicos
sobre o funcionamento de bebs que so fundamentais para a
prtica fonoaudiolgica.
FUNCIONAMENTO DO RECM-NASCIDO
O funcionamento do recm-nascido deve ser sempre conside-
rado para que este no seja sobrecarregado durante a interven-
o e mesmo no sentido de orientar pais e demais profissionais
para que consigam um contato mais efetivo com o beb.
ALS (1986) fala bem detalhadamente sobre o modelo de
organizao e desenvolvimento do comportamento do beb
(Fig. 45.1).
Neste modelo colocado que o desenvolvimento ocorre a
partir da concepo, at que aps o nascimento possvel para
o beb de termo normal, apresentar coordenao entre suco/
respirao/deglutio, ficar em alerta por algum tempo, entrar em
contato com o ambiente e regular os estmulos externos de acordo
com a sua disponibilidade.
Com 4 semanas aps a concepo, j existe movimento de
contoro do feto. Entre a 2 e 8 semanas, o feto j adquire
postura de flexo.
No perodo embrionrio, com 9 semanas e meia, o feto j
abre e fecha a boca. De 9 a 12 semanas j realiza movimentos
isolados de cabea e membros. Com aproximadamente 11
semanas inicia a deglutio. De 13 a 16 semanas apresenta
abertura e movimentao de olhos. Com aproximadamente 17
semanas inicia suco. De 17 a 20 semanas apresenta coorde-
nao de movimentos de mo a face. a partir deste momento
Ateno/Interao
Estados
Motor
Autnomo
Ambiente Organismo
Semana/ comportamento
Social mais 47 52 Brincadeira com objetos
amplo 42 46 Reciprocidade social
37 41 Estado de alerta
32 36 Movimentos rpidos de olhos/movi-
mentos respiratrios coordenados
Familiares 28 31 Movimentos complexos, suco digital
Ambiente 25 27 Movimento respiratrio fetal
extra-uterino 21 24 Movimentos rpidos de olhos
17 20 Movimentos coordenados de mo
face
13 16 Abertura e movimentos de olhos
Familiares 09 12 Movimentos isolados de cabea e
Ambiente membros
intra-uterino 02 8 Postura em flexo
04 Movimentos de contoro
Concepo
FIGURA 45.1 Modelo de organizao e de desenvolvimento do comportamento. Modelo desenvolvido

por ALS, H., 1982. Em THE HIGH-RISK NEONATE. DEVELOPMENTAL THERAPY PERSPECTIVES, Sweeney,
1986. Traduo de CLUDIA XAVIER, 1996.
que a gestante percebe os movimentos do beb. De 21 a 24

semanas apresenta movimentao rpida de olhos. Com 24
semanas o feto j aperfeioou as respostas de suco e deglu-
tio, mas ainda no existe coordenao entre ambas. Com 24
semanas j est sendo produzido surfactante nas clulas al-
veolares, que vai posteriormente ajudar no esforo respiratrio.
De 25 a 27 semanas j ocorre movimento respiratrio fetal. De
28 a 31 semanas j podem ocorrer movimentos complexos de
suco digital. De 32 a 36 semanas j ocorre movimentao
ocular rpida coordenada com movimentos respiratrios. Com
34 semanas j ocorre coordenao de suco com deglutio.
De 37 a 41 semanas, que seria o momento do nascimento, j vai
ser possvel ficar em alerta. De 42 a 46 semanas existe maior
reciprocidade social. De 47 a 52 semanas o beb j brinca com
objetos. Com aproximadamente 48 semanas existe uma modi-
ficao bastante importante ao nvel do funcionamento cerebral.
Antes o beb funcionava basicamente ao nvel subcortical e a
partir deste momento vai funcionar ao nvel cortical, o que vai ser
um marco no seu funcionamento visual. Vai ocorrer a o chama-
do sorriso visual. O beb modifica sensivelmente sua expres-
so facial, sorri e foca de maneira diferente o olhar.
ALS (1986) coloca que o ambiente interfere e influencia no
desenvolvimento desde a concepo e que, portanto, este no
1006
pode ser desconsiderado em nenhum momento aps o nascimen-

to, durante a interveno com os bebs.
colocado que existem quatro subsistemas de funcionamento:
I. Sistema autnomo
II. Sistema motor
III. Sistema de organizao de estados
IV. Sistema de ateno/interao
Sistema autnomo Seria o funcionamento de base do

beb, o batimento cardaco, o status respiratrio, a colorao,
sinais viscerais assim como motilidade intestinal, vmito e solu-
os. Dependendo do quadro clnico do beb e de sua idade
gestacional, pode ser bastante arriscada qualquer interveno
fonoaudiolgica direta com este, podendo levar a alteraes do
seu funcionamento de base, desorganizando o beb ainda mais.
Sistema motor Pode ser observado atravs da postura,
tono e movimentao. O beb conforme vai melhorando o
quadro clnico, apresentando maior regularizao do seu siste-
ma autnomo, vai evoluindo ao nvel do padro motor. Este
aspecto de fcil observao e facilita o profissional, na medida
em que o beb j consegue responder atravs de movimentos,
tono. bastante valioso explicar para os pais que na maioria das
vezes, no incio, no conseguem observar evoluo do beb,
que o beb est evoluindo e que possvel certificar-se disto
atravs dos movimentos e postura adquiridos pelo beb. Quan-
do o beb prematuro e encontra-se com quadro clnico
instvel, sob ajuda respiratria, dentre outros aspectos, este
beb praticamente s apresenta padro global de extenso,
com alguns movimentos reflexos, tremores e movimentao
imprecisa. Ao melhorar o quadro clnico e com mais maturidade,
vai desenvolvendo a flexo, leva membros contra a gravidade e
em direo linha mdia, vai se movimentando na isolete, toca
as superfcies desta, faz movimentos repetitivos, a movimenta-
o vai aos poucos se tornando mais precisa e organizada, o
beb vai adquirindo maior estabilidade. O posicionamento ade-
quado facilita a postura de flexo e ajuda na movimentao mais
adequada e amadurecida do beb. Mesmo que no exista
estabilidade postural, pode-se levar estabilidade posicional,
ou seja, o beb quando bem-posicionado consegue movimen-
tos mais evoludos, quando sai da posio, os movimentos so
imaturos, desorganizados. Tudo isto deve ser discutido com a
equipe que atende o beb e com os pais, com a finalidade de
favorecer o desenvolvimento e a interao.
Sistema de organizao de estados O beb regula os
estmulos externos atravs da mudana de seu estado de cons-
cincia (sono profundo, sono leve, sonolncia, alerta, semi-alerta,
choro). Os bebs prematuros, pela imaturidade e pelo ambiente
de UTI e berrio, na maioria das vezes apresentam como
caracterstica, irritabilidade com dificuldade nesta habilidade de
regulao. Apresentam padro de sono diferente do encontrado

em bebs de termo (CRAMER, 1987; BRAZELTON, 1988).
Sistema de ateno/interao Pode ser exemplificado
pela habilidade de entrar em alerta, permanecer em estado de
ateno e utilizar este estado para adquirir informaes cogniti-
vas, sociais e emocionais. quando o beb consegue entrar em
contato com seu meio, estado este considerado como incio do
apego entre beb e me. Este estado o mais esperado pelos
pais e fundamental que o profissional tenha conscincia de que
o beb necessita de maturidade, quadro clnico razovel e am-
biente favorvel para que seja possvel a sua ocorrncia, e que
isto seja transmitido para os pais, com o intuito de lev-los a ter
expectativas compatveis com a fase de desenvolvimento do seu
beb. No vai ser sempre possvel levar o beb ao estado de
alerta, e nem mesmo lev-lo a permanecer em alerta por tempo
prolongado. Se tivermos esta postura podemos levar o beb a
respostas em nvel de seu funcionamento vital, como por exem-
plo, a alteraes no seu padro respiratrio, tono, colorao.
H um balano dos estados ou subsistemas normalmente, no
caso de bebs a termo. Quando se trata de bebs hospitalizados,
e/ou com histria de imaturidade, existe uma dificuldade de
regulao para manter um equilbrio no funcionamento e estes
bebs ficam bastante vulnerveis aos estmulos do meio ambien-
te. O fonoaudilogo deve, portanto, ter muito cuidado durante a
atuao direta com estes bebs hospitalizados. A atuao deve
ocorrer para favorecer um desenvolvimento mais adequado e no
para desorganizar ainda mais os bebs.
ATUAO ESPECFICA TRABALHO COM A

FUNO MOTORA ORAL
Habilidade motora oral no beb e na criana
Seria bastante simplista pensar no processo de alimentao
em termos do mecanismo oral somente.
Alimentao um processo complexo que inclui nvel de
ateno, cognio, desenvolvimento motor e neurolgico, vnculo
com a me e maturao fisiolgica do sistema. Muitas destas
habilidades comeam no tero, como j foi falado anteriormente,
e desenvolvem-se no decorrer do incio da infncia (MORRIS &
KLEIN, 1987; ARVEDSON & BRODSKY, 1993; CHERNEY , 1994).
Perodo pr-natal
Deglutio e suco j ocorrem.
Perodo ps-natal
O desenvolvimento da alimentao consiste na maturao e
integrao de todos os componentes necessrios para a alimen-
tao normal.
1008
No perodo inicial (at 4, 6 meses), a nutrio bsica se d

atravs do leite humano ou frmula. Existe a possibilidade de
intolerncia a frmulas base de leite, hipersensibilidade
protena ou intolerncia lactose. O leite de vaca no deve ser
oferecido at o 6 ms, pois pode levar deficincia de ferro,
anemia e sangramento do trato gastrointestinal. Os prematuros
tm necessidades nutricionais diferentes.
Reflexos primitivos
Bebs normais nascem com reflexos que so bsicos para
sua sobrevivncia (reflexo de Moro, de Marcha, tnico cervical
assimtrico e depois o simtrico, preenso palmar, de mordida, de
vmito, entre outros). A maioria destes reflexos so assimilados
na medida em que o beb desenvolve mais controle de seu corpo
e ambiente. Crianas com alteraes neurolgicas podem conti-
nuar a exibir estes reflexos alm do perodo normalmente esperado.
A persistncia destes reflexos interfere no desenvolvimento
da criana em todas as reas, incluindo alimentao e deglutio.
Reflexos relacionados deglutio presentes em

recm-nascido a termo saudvel
GAG toque na parte IX, X persiste
posterior da lngua
ou faringe
PHASIC BITE pressionando a V 9 12 meses

gengiva
PROTRUSO toque na lngua XII 4 6 meses

DE LNGUA ou lbios
PROCURA toque nos cantos V, VII, XI, XII 3 6 meses

da boca
SUCKLING toque do bico V, VII, IX, XII 6 12 meses

na boca ou na
ponta da lngua
DEGLUTIO bolo na faringe V, VII, IX, X, XII persiste
LATERALIZAO toque na lateral VII, IX, X, XII 6 7 meses

da lngua
Phasic bite = mordida fsica; gag = reflexo de abertura de boca.
Alimentao (do nascimento ao 3 ms)

Os lbios aproximam-se do bico mas no ocorre um vedamento
perfeito. Alguma perda de lquido pode ser notada. comum um
pouco de leite nas bordas labiais.
Ocorre o suckling que o padro de suco inicial, caracterizado
por anteriorizao e posteriorizao de lngua. O beb nesta fase no
apresenta maturidade neurolgica para movimentos mais refinados

e a lngua preenche toda a cavidade oral. Todos os movimentos
ocorrem de maneira associada. A funo determinada tanto pela
maturidade neurolgica como pela anatomia e suas correlaes.
observado o canolamento de lngua para a movimentao
do bolo alimentar para a parte posterior e ocorrncia da deglutio,
que consiste na elevao das bordas laterais da lngua.
O reflexo de procura est presente e um dos sinais importan-
tes de prontido para a mamada. Este facilita a preenso do bico.
O beb vai apresentar grupos de suces e pausas. O nmero
de suces por grupo pode variar em funo da forma de alimen-
tao (seio materno, bico ortodntico ou no, furo pequeno ou
alargado), da fome, consistncia, temperatura, etc.
A laringe encontra-se bem elevada no recm-nascido e mais
prxima base da lngua quando comparada com o adulto. A
forma de proteo mais importante das vias areas o fechamen-
to completo e automtico da glote durante a deglutio. A epiglote,
de acordo com alguns autores, no essencial para preveno de
aspirao, apesar de ter um papel importante. Esta encontra-se
acima da glote durante a deglutio o que leva a direcionar o bolo
a ser deglutido lateralmente e posteriormente em direo ao
esfncter esofgico superior.
A tuba auditiva no beb encontra-se posicionada horizontal-
mente desde o ouvido mdio at a nasofaringe. Este aspecto
estrutural contribui para aumentar a incidncia de infeces de
ouvido mdio em bebs e crianas pequenas. Cuidados quanto
ao posicionamento durante e aps a alimentao tornam-se
fundamentais (SHELOV, 1995). Conforme o beb vai crescendo, a
tuba vai se movimentando para uma posio mais verticalizada e
a incidncia de infeces de ouvido mdio diminui.
Existncia de bolsas de gordura na regio das bochechas
que facilitam a suco, na medida em que o beb no precisa fazer
tanto esforo para adquirir o leite. Elas do firmeza s bochechas
e com isto proporcionam maior estabilidade ao sistema motor oral.
Respirao
A respirao nasal at aproximadamente os 3 meses de vida.
A epiglote contata o palato mole. A respirao no sincronizada e
flutua entre respirao abdominal e torcica superior.
Durante a respirao observam-se depresso da cavidade
torcica e expanso do abdmen. Depresso do esterno pode
ocorrer. O diafragma puxado sem ocorrer outro controle muscu-
lar ativo para contrabalanar a ao.
Fala e linguagem
Ocorre produo de vogais abertas durante episdios de
choro e sons vegetativos durante a alimentao.
No final deste perodo ocorre a diferenciao do choro.
1010
Desenvolvimento do beb de 4 a 6 meses

Alimentao
Os lbios comeam a mostrar ativo movimento. quando o
lbio superior encosta na colher para retirar o alimento.
O suckling vai se transformando e dando lugar suco
propriamente dita. O nmero de suces sucessivas aumenta.
Existe uma maior coordenao entre suco deglutio
respirao. Raramente percebe-se o beb dar pausas para res-
pirar.
No h escape de lquido.
Os movimentos de lngua acompanham os movimentos de
mandbula. A excurso de mandbula reduzida.
Existe o reconhecimento visual da colher ou mamadeira.
A nutrio primria continua a ser o seio ou mamadeira.
A alimentao mais slida normalmente oferecida a partir
dos 6 meses ou mais.
Respirao
Aos 6 meses o beb vai apresentar mais respirao torcica.
Fica mais tempo numa posio ereta e est desenvolvendo
controle da musculatura abdominal.
Fala e linguagem
Aos 6 meses existe variao das expresses faciais. O beb
j d risadas e o choro torna-se significativamente diferenciado.
H maior estabilidade de mandbula.
Ocorre a produo de vogais mais sustenidas e menos
nasalizadas e algumas combinaes de consoante/vogal. O beb
comea a imitar alguns sons. Ocorre o incio do balbucio.
Pode ocorrer a erupo do primeiro dente.
DESENVOLVIMENTO MOTOR ORAL OCORRE NUM

CONTEXTO MAIS AMPLO
Como pde-se perceber, a partir do desenvolvimento do beb
descrito acima, de 0 a 6 meses, o desenvolvimento motor oral
ocorre num contexto bastante amplo. Ele est vinculado ao status
neurolgico, nutricional, respiratrio, motor global e vai facilitar o
aparecimento da fala e linguagem (MORRIS & KLEIN, 1987;
ARVEDSON & BRODSKY , 1993; XAVIER, 1996).
O beb inicialmente apresenta movimentos desorganizados,
pouco direcionados e descontrolados. Gradativamente estes
movimentos se tornam mais organizados, dirigidos. Vai ser preci-
so uma base estvel para ele desenvolver habilidades de movi-
mento. Sem estabilidade, a mobilidade menos controlada ou at
impossvel. Normalmente as partes do corpo que desenvolvem
estabilidade primeiramente so as partes centrais e proximais. A

partir de uma estabilidade de base proximal, o beb vai ter a
possibilidade de maior mobilidade e mais refinamento em nvel
distal.
A estabilidade que pode ser externa seria adquirida atravs do
posicionamento e estabilidade interna, atravs da postura.
O ambiente externo inicialmente oferece suporte ou estabili-
dade necessria para a criana gradativamente atingir maior
controle interno ou estabilidade interna. Estabilidade interna ou
postural a forma de controle mais avanada, dinmica.
Muitas vezes deve-se oferecer o suporte global necessrio
(estabilidade externa) para que o beb consiga desenvolver
movimentos finos mais adequados.
A alimentao uma habilidade motora fina e o desenvolvi-
mento da estabilidade e dissociao das partes envolvidas
primordial na maturao das habilidades orais.
O beb vai desenvolvendo estabilidade interna balanceando
os movimentos de extenso e flexo em diversos planos e de
forma gradativa.
ATUAO FONOAUDIOLGICA
Em vrios centros hospitalares atualmente, o mdico encami-
nha para avaliao fonoaudiolgica, bebs com dificuldades de
alimentao. O encaminhamento pode tambm no ser feito, no
caso do mdico no acreditar na possibilidade de alimentao por
via oral. Ou o encaminhamento pode ser tardio, sob o ponto de
vista do desenvolvimento motor oral e global e no s da alimen-
tao por via oral (MORRIS & KLEIN, 1987; ARVEDSON & BRODSKY,
1993; XAVIER & BASTIVANJI, 1994).
Muitas vezes o encaminhamento tardio por no haver um
fonoaudilogo atuando na rotina do hospital, onde neste caso ele
j estaria triando os bebs quanto necessidade de um trabalho
especfico desde o momento em que existe a necessidade e que
o quadro clnico do beb permite.
Dentro de uma abordagem mais global, a alimentao conse-
qncia e no o objetivo do trabalho em si. Ao beb ou criana
dada a possibilidade do uso apropriado da boca, explorao dos
sistemas respiratrios e fonatrios, posicionamentos mais compa-
tveis com suas necessidades e maior contato com os pais tentando
proporcionar situaes de interao mais efetivas.
O ideal seria que fosse feito o encaminhamento o mais rpido
possvel, nos seguintes casos:
incoordenao de suco e deglutio;
utilizao de sonda gstrica;
suco fraca;
falhas respiratrias e/ou durante a alimentao;
reflexo de vmito exagerado e episdios de tosse durante
alimentao;
1012
incio de dificuldades de alimentao;

irritabilidade severa ou problemas comportamentais duran-
te a alimentao;
subnutrio;
histria de pneumonias;
quando existir preocupao com aspirao;
letargia durante a alimentao;
perodo de alimentao mais longo que 30 40min;
recusa de alimento inexplicvel;
vmitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofgico;
baba e/ou aumento desta.
AVALIAO E CONDUTA
A avaliao deve ocorrer no momento regular de alimentao
do beb. Como etapa inicial deve-se:
questionar e pesquisar sobre a histria familiar, dados da
gestao, ambiente;
ler o pronturio e discutir dvidas com a equipe;
observar presena de sonda nasogstrica, orogstrica, gas-
trostomia ou outras;
observar a face do beb (simetria, caractersticas estrutu-
rais);
observar tono, postura global e musculatura facial;
expresses faciais;
estado de comportamento do beb durante a avaliao.
Palpao
palpar ao redor da boca, mandbula e bochechas;
verificar as estruturas intra-orais (observar palato, posicio-
namento, tono e mobilidade de lngua);
observar reaes e reflexos que ocorrem.
Reflexos
observar reflexo de procura, de suco, vmito, mordida
fsica e preenso palmar e deglutio.
Padro motor global

Observar os seguintes aspectos:
comportamentos indicativos de fome (recm-nascido ativo,
estado de alerta, reclama);
postura e tono global;
membros superiores voltados ou no linha mdia;
respirao;
sinais de estresse;
reaes ao ser introduzido um bico ou dedo de luva para
avaliar a suco;
movimentos e tono de lngua durante a suco;

existncia ou no de canolamento de lngua;
ritmo de suco;
padres anormais;
tempo que permanece sugando.
A partir da avaliao inicial, juntamente com os dados do beb

em relao ao quadro clnico e idade gestacional, discute-se com
a equipe e opta-se por um trabalho de desenvolvimento do padro
motor oral atravs de suco no-nutritiva (SNN) ou de suco
nutritiva (SN). Em qualquer uma das opes, cabe ressaltar que
a me deve ser chamada a participar sempre que possvel, e a
equipe de enfermagem deve ser tambm orientada. Desta manei-
ra, o beb ter uma freqncia maior de situaes favorecedoras
de um desenvolvimento mais adequado.
No rotina na maioria dos hospitais do mundo, submeter
bebs a exames objetivos, como a videofluoroscopia, para se
decidir quanto ao incio da alimentao por via oral. Isto se d
basicamente em funo da radiao que estariam recebendo
durante este exame, na medida em que estes bebs j passam
por vrios outros exames quando o quadro clnico crtico
inicialmente. Outras possibilidades, menos invasivas como a
nasofibroscopia e a ultra-sonografia tm sido estudadas e utiliza-
das em alguns centros dos EUA.
Conseqentemente, o que tem sido utilizado em maior escala
para a deciso quanto forma de alimentao de bebs e o tipo
de interveno necessria ao nvel de desenvolvimento motor
oral, a avaliao comportamental.
Sugere-se que o beb seja avaliado vrias vezes durante a
hospitalizao. A avaliao freqente seria um seguimento de sua
experincia de suco e a no-evoluo durante a hospitalizao
j estaria trazendo dados importantes quanto ao seu desenvolvi-
mento futuro, como a necessidade de um seguimento mais
freqente aps a alta, entre outros.
Atravs da utilizao de uma avaliao comportamental do
desenvolvimento motor oral possvel ter-se uma viso especfi-
ca do desenvolvimento do beb em questo, optar em relao ao
incio da alimentao por via oral em alguns casos, modificar a
prescrio por via oral quando necessrio, iniciar e/ou continuar o
estmulo de SNN (BEREZIN e cols., 1993; BERBAUM e cols., 1983).
A avaliao permite verificar alteraes comportamentais no
decorrer da situao de alimentao e evidenciar as dificuldades
e facilidades do beb.
Alguns aspectos so fundamentais para se iniciar um trabalho
mais especfico e direto com bebs hospitalizados, como o quadro
respiratrio e o balano calrico.
O quadro respiratrio estvel fundamental para a organiza-
o do recm-nascido. Este precisa coordenar suco, degluti-
o, respirao e postura (CASAER & LAGAE, 1991). Assim que o
1014
quadro respiratrio melhorar, o beb apresentar melhores con-

dies para uma suco mais efetiva sem se desorganizar e com
isto regredir o quadro geral. Portanto, mesmo um trabalho de SNN
s deve ser iniciado a partir da melhora do quadro respiratrio,
quando o beb encontra-se sem controles neste nvel. Existem
algumas excees, como por exemplo, bebs com problemas
respiratrios crnicos ou cardacos, que no se deve aguardar a
melhora da doena para iniciar a atuao, pois esta pode levar
muito tempo, mas sempre leva-se em considerao a dificuldade
do beb e fazem-se algumas adaptaes para que este consiga
evoluir o mais adequadamente possvel. Pode-se a aumentar o
nmero de situaes de alimentao por dia para que o beb no
tenha mamadas longas que aumentam a chance de estresse e
com isto alterao do padro respiratrio que, por sua vez, leva a
alteraes de tono, postura, suco e deglutio. Existem casos
tambm de bebs que apresentam um nvel cognitivo razovel,
mas que se encontram com quadro clnico instvel, onde tambm
importante algum tipo de interveno, sempre considerando os
sistemas de funcionamento do beb.
Quanto ao balano calrico (BC), cabe ressaltar que a imatu-
ridade dos recm-nascidos prematuros no somente em nvel
pulmonar, mas tambm quanto ao seu funcionamento global e
comportamento, incluindo imaturidade gastrointestinal. Quanto
mais maturo for o recm-nascido, maiores condies ele ter de
receber um aporte calrico elevado por via gstrica.
Conseqentemente, considera-se que o BC d uma noo
quanto maturidade do beb no momento, podendo ser utilizado
no s em casos de bebs com histria de prematuridade. BERBAUM
e cols. (1983) consideraram em seu estudo com recm-nascidos o
BC de 115 cal/kg/dia para se iniciar um trabalho de SNN.
Atualmente considera-se necessrio um BC de ao menos
90cal/kg/dia juntamente com um quadro clnico estvel para se
iniciar um trabalho direto com o desenvolvimento da funo
motora oral.
Existem vrias avaliaes j publicadas na literatura interna-
cional, assim como o NOMAS (NEONATAL ORAL MOTOR ASSESSMENT
SCALE) de BRAUN & PALMER, 1986 e revisado por CASE-SMITH,
1988; CASAER & LAGAE, 1991; ARVEDSON & BRODSKY , 1993;
CHERNEY, 1994; XAVIER, 1995, entre outras.
Segue resumo da avaliao de XAVIER, que foi elaborada e
utilizada no Berrio da Santa Casa de So Paulo como forma de
avaliao e acompanhamento de bebs sob o ponto de vista
motor oral durante a hospitalizao. A partir desta pode-se chegar
a algumas concluses e condutas, como por exemplo, iniciar a
SNN, continuar a SNN, iniciar a via oral, suspender a via oral,
sugerir alta hospitalar, entre outras.
Os aspectos avaliados neste protocolo so bastante seme-
lhantes aos tambm avaliados nos demais protocolos publicados
na literatura.
Segue resumo do protocolo:
1. Volume de leite / BC
2. Horrio de incio da mamada
3. Prontido para a mamada
4. Tono
5. Estado de conscincia no incio da mamada
6. Postura no incio da mamada
7. Suco
8. Grau de fora de suco
9. Variao no ritmo de suco
10. Movimentao de lngua
11. Refluxo
12. Variao na fora de suco
Sinais de estresse
13. Escape de leite
14. Variao de tono global
15. Alterao respiratria
16. Outros sinais
17. Adormece durante a mamada
18. Horrio do final da mamada
19. Tempo que permanece sugando
Eficincia
20. Ml/minutos
21. Tempo total de alimentao
Conduta
Iniciar SNN
Continuar SNN
Iniciar VO
Quantidade por VO
Suspender VO
Observaes
Condutas a serem tomadas a partir da

avaliao inicial
Na medida em que o beb apresenta um quadro clnico sob o
ponto de vista respiratrio razovel, e um balano calrico tam-
bm de no mnimo 90 cal/kg/dia e ao ser avaliado observa-se
vrias alteraes sob o ponto de vista motor oral, opta-se por
iniciar um trabalho de desenvolvimento da funo motora oral,
denominado SNN inicialmente para depois passar para a suco
nutritiva (SN).
Suco no-nutritiva (SNN) traz vrios benefcios

para o beb
adequa a musculatura oral;
facilita a associao da suco com a saciao;
facilita a digesto;
1016
altera os estados de viglia;

leva a uma maior oxigenao durante e aps as mamadas;
deve ser associada a hora das mamadas;
leva a um maior ganho de peso sendo que o beb recebe a
mesma quantidade calrica;
possibilita uma transio para alimentao por via oral mais
rpida e mais fcil;
leva alta hospitalar mais cedo.
Realizao da SNN
O beb deve ser posicionado em decbito lateral, com inclina-
o e suporte necessrio para que fique estvel nesta posio.
Deve-se tentar promover uma posio de flexo que facilitar a
performance de suco e desenvolvimento global do beb. A SNN
pode ser iniciada quando o beb ainda se encontra na isolete,
desde que sejam respeitados os critrios citados anteriormente
(Fig. 45.2).
O beb tocado, acariciado antes de receber o leite por
gavagem. So realizados toques em todo o corpo e na face.
posicionado e lhe oferecido o dedo mnimo envolvido por luva, bico
de chupeta ou bico de mamadeira para iniciar seu aprendizado
enquanto recebe o alimento pela sonda. O ideal que a SNN seja
realizada com a utilizao de dedo de luva, para melhor avaliao
dos movimentos e tono de lngua do beb. Pode-se molhar o dedo
de luva com soluo glicosada ou leite, com a finalidade de promo-
ver mais estmulo e propriocepo para o beb.
Esta experincia tem se mostrado bastante importante para a
evoluo de bebs hospitalizados. O beb vai evoluindo gradati-
FIGURA 45.2 Recm-nascido prematuro durante situao de SNN. Recebe leite por sonda nasogstrica
enquanto estimulado com dedo de luva com um pouco de leite para aumentar a propriocepo.
Encontra-se em decbito lateral direito, leve inclinao do colcho e apoio nas costas para conseguir
permanecer nesta posio. J direciona os membros em direo linha mdia, mas o tono ainda
alterado. No consegue ainda ficar com olhos abertos durante toda a mamada.
vamente: diminui a instabilidade, os movimentos adquirem maior

preciso, permanece mais tempo em alerta, movimentos de
lngua e mandbula se tornam mais coordenados, maior coorde-
nao entre suco, deglutio, respirao e padro postural. O
beb vai se tornando mais receptivo na hora da mamada e a me
fica j muito contente em poder participar e tambm colaborar
para a evoluo deste.
A evoluo individual e vai depender do progresso do beb sob
os aspectos avaliados para ocorrer o incio da alimentao por via
oral. Pode-se fazer algumas graduaes para preparar melhor o
beb para a SN, como por exemplo, elevando-o, para que se
acostume com este novo posicionamento, ainda na SNN, pois
posteriormente, quando iniciar alimentao por via oral esta ser a
posio adequada. Inicialmente o beb pode alterar o padro
respiratrio, pois ele no tem musculatura abdominal suficiente para
contrabalanar. Depois de adaptado a esta posio durante a SNN,
pode-se iniciar a via oral bem gradativamente. Pode-se utilizar uma
gaze embebida com leite, ou at construir um adaptador chupeta
(Fig. 45.3) que controle o fluxo de leite, para o beb ir adaptando
gradativamente todo o padro j desenvolvido anteriormente na
SNN, mas agora com um certo fluxo de leite. Posteriormente inicia-
se a via oral atravs de mamadeiras e/ou seio materno, sendo que
a sonda gstrica no ainda retirada. Esta s dever ser retirada na
medida em que o beb j conseguir receber toda a prescrio de
leite por via oral e isto pode levar alguns dias.
FIGURA 45.3 Adaptador chupeta (MORRIS & KLEIN, 1987).
Controvrsias
Existem diversas opinies em relao aos tipos de sondas
utilizadas (Fig. 45.4). de comum acordo que a sonda nasogstrica
e a orogstrica tendem a prejudicar toda a mucosa por onde elas
passam e tambm o desenvolvimento motor oral do beb quando
utilizada por tempo prolongado. Muitos servios optam pela sonda
orogstrica inicialmente na medida em que grande parte dos
1018
FIGURA 45.4 Tipos de sondas (MORRIS & KLEIN, 1987).
bebs encontra-se com alguma dificuldade respiratria, e a sonda

nasogstrica estaria comprometendo a utilizao de uma das
narinas. Alguns autores colocam que a sonda nasogstrica pode
ser mais prejudicial para o desenvolvimento do processo normal
de deglutio do que a sonda orogstrica. Outros, tambm obser-
varam alteraes em nvel motor oral em bebs que utilizaram
somente a sonda orogstrica.
Ao nvel da atuao fonoaudiolgica especfica durante a fase
de hospitalizao, observa-se que os bebs evoluem no padro
de suco e deglutio tanto com a sonda oro como com a
nasogstrica.
Assim que o beb sai da ajuda respiratria e inicia um trabalho
de SNN, este pode realmente apresentar alteraes do seu
padro respiratrio se tiver uma das narinas obstruda pela sonda.
No entanto, depois de alguns dias, quando o padro respiratrio
j se encontra bem estvel, ele consegue utilizar uma s das
narinas sem alteraes, durante a SNN.
Quando inicia-se o trabalho de SNN a sonda orogstrica pode
dificultar, pois dependendo do tamanho da cavidade oral do beb,
esta pode ficar tomada com a introduo do dedo mnimo do
profissional para estimular e o beb no lugar de desenvolver um
padro mais adequado de suco pode se desorganizar, apre-
sentar averso ao estmulo e reflexo de vmito exacerbado.
Alm disso, importante que a sonda orogstrica fique situada
sempre na linha mdia e nunca nas bordas laterais labiais, o que
levaria a um padro alterado de movimentao de lngua,
canolamento, organizao do bolo alimentar, etc. preciso cola-
borar para o desenvolvimento do senso de linha mdia do beb
no s em nvel motor global, assim como tambm em nvel motor
fino.
O fonoaudilogo o profissional que vai fazer o desmame da
sonda, mas preciso que os demais profissionais da equipe e os
pais saibam que a utilizao de sonda por um tempo traz benef-
cios para o beb, pois ele continua a receber os nutrientes
necessrios sem fazer o esforo da via oral, que em muitos casos
pode levar o beb perda de peso ou ganho de peso mais lento.

O beb que estimulado e permanece com a sonda at adquirir
um padro motor oral adequado, para a iniciar o treino de
alimentao por via oral, vai bastante rpido depois, at conseguir
toda a alimentao por via oral. O beb ganha tempo neste
processo; no se deve aguardar a maturao sozinha pois a
experincia modifica o padro motor oral.
H casos tambm em que o beb no consegue fazer o
desmame da sonda em pouco tempo, por alguma questo de
ordem neurolgica, m-formao, etc., onde ento opta-se pela
gastrostomia, que um procedimento cirrgico onde uma sonda
inserida diretamente na parede do estmago. Normalmente a
evoluo destes casos mais lenta, mas no significa que estes
bebs no venham a conseguir a alimentao por boca posterior-
mente. extremamente necessrio que seja realizado um traba-
lho de explorao, propriocepo e normalizao das reaes em
nvel motor oral para um melhor desenvolvimento global, de
comunicao e motor oral. A alimentao por via oral nestes
casos uma conseqncia e no o objetivo da interveno.
Existem tambm controvrsias em relao utilizao de
bicos e chupetas para estimular o beb e a no-aceitao
posterior do aleitamento materno nestes casos. A experincia tem
mostrado que a utilizao de bico, chupetas e dedo de luva no
impedem a aceitao futura do seio materno. Quando se estimula
a suco com estes artifcios, o beb ainda no apresenta suco
desenvolvida. A partir do momento em que ele tem o padro
estabelecido que ele vai ter condies de adquirir o leite do seio
materno, e a no vai mais ser exposto a bicos e chupetas, se esta
me tiver no momento leite suficiente para o beb. Antes disso ele
no vai conseguir sugar eficientemente.
O beb pode ser levado ao seio materno antes de ter o padro
de suco estabelecido, mas como efeito de contato, ligao me-
beb e no como treino de suco. O beb precisa tambm de uma
certa freqncia no treino, tanto de SNN como de via oral, e quando
ele se encontra j no treino de via oral, raramente esta me pode ir
ao berrio todas as mamadas do dia. Conseqentemente ele vai
treinar a via oral em alguns momentos atravs da mamadeira. Alm
disso, existe um nmero enorme de mes que ficam muito
estressadas pela hospitalizao de seus bebs e no conseguem
permanecer com a produo de leite por muitos dias. Tenta-se
proporcionar uma vivncia bastante semelhante ao que seria con-
siderado ideal e normal para estas mes e bebs, mas importante
ressaltar que nem sempre possvel (LAWRENCE, 1995).
Vale a pena colocar que alguns estudos j mostraram que o
desmame do seio pode se dar em funo de outros aspectos, como
por exemplo a volta ao trabalho, aps a licena da maternidade. No
ambulatrio de prematuros da Santa Casa de So Paulo, observou-
se que h um nmero elevado de aleitamento materno at o 3 ms
e depois uma queda, sendo que todos estes bebs receberam
1020
estmulos variados durante a hospitalizao (XAVIER, TAQUES, ALVES,

1996). Ou seja, grande parte vai utilizar a mamadeira posteriormente.
Este fator nos faz refletir sobre dois aspectos importantes: a orienta-
o s mes em relao aos tipos de bicos e furos mais adequados.
ALTA HOSPITALAR
A alta hospitalar deve ocorrer no momento em que o beb
encontra-se com o padro adequado de alimentao e a me
orientada e tranqila com relao a esta situao.
A mamada precisa ser neste momento funcional, ou seja, o
beb deve ser eficiente, no demorar demais para adquirir a
quantidade de leite necessria para ele, alm de apresentar
padro adequado de suco, deglutio, respirao e postura.
A me j deve ter vivenciado vrias situaes de alimentao
com seu beb e j deve poder reconhecer possveis sinais de
estresse e desorganizao do beb para evit-los ou para interrom-
per a mamada se estes surgirem em casa. Orientaes especficas
relacionadas ao funcionamento individual do beb devem ser da-
das. A me deve estar com prtica nas tcnicas de amamentao
vivenciadas no berrio para poder transformar esta situao que
inicialmente gerou tenso, em algo prazeroso para ela e seu beb.
Seria fundamental que estes bebs considerados de risco
fossem acompanhados aps a hospitalizao tambm em nvel
fonoaudiolgico para um melhor conhecimento quanto ao seu
desenvolvimento e tambm para a deteco precoce de crianas
que necessitam de interveno mais direta ou orientao a pais no
decorrer do acompanhamento. Vrias pesquisas mostram como
seqelas destes bebs considerados de risco, as alteraes
globais de desenvolvimento, como atraso motor relevante, paralisia
cerebral, deficincia auditiva; tambm mostram como seqelas
menos evidentes, as alteraes de fala, linguagem, desenvolvimen-
to cognitivo, dificuldades de aprendizagem, problemas comporta-
mentais, entre outros (ANDRADA, 1989; AZEVEDO, 1993; BASSETTO,
1994; XAVIER & CARDINALLI, 1995; XAVIER, TAQUES; ALVES, 1996).
de extrema importncia que programas preventivos,
educativos e de interveno no s na fase hospitalar assim como
no seguimento destes bebs denominados de risco se desenvol-
vam. Este perodo inicial bsico para a qualidade de sade e
desenvolvimento em todas as outras fases da vida. Cabe ao
fonoaudilogo investir nesta formao e atuao, alm de
conscientizar outros profissionais e a populao em geral, quanto
a esta nova possibilidade de atuao.
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Atendimento Fonoaudiolgico nas Laringectomias Parciais 1025
Reabilitao
Fonoaudiolgica nos
Casos Oncolgicos de
Cabea e Pescoo
1026
46
Atendimento
Fonoaudiolgico nas
Laringectomias Parciais
Mara Behlau
Maria Ins Gonalves
INTRODUO
A cirurgia da laringe evoluiu de modo considervel a partir do

final dos anos 40 e nas duas dcadas seguintes, quando os
pioneiros no emprego de tcnicas de tratamento do cncer com
a preservao e reconstruo das funes larngeas apresenta-
ram seus resultados encorajadores (ALONSO, 1947; SOM, 1951;
NORRIS , 1958; OGURA & BILLER , 1969). O interesse nos resulta-
dos funcionais dessas cirurgias partilhado pelo cirurgio, pelo
fonoaudilogo e pelo paciente. As vantagens de se realizar uma
remoo parcial da laringe, desde que preservadas as funes
desse rgo e desde que erradicado o carcinoma, so indiscu-
tveis. Contudo, a complexidade da laringe deve ser levada em
considerao. Se, por um lado, h necessidade de se manter um
tubo estvel e aberto para se garantir a respirao, por outro
lado, a funo deglutitria exige um mecanismo esfincteriano
rpido e eficiente. Alm disso, numa posio intermediria entre
a abertura para a respirao e o fechamento para a deglutio,
encontra-se a funo fonao, que exige estruturas prximas e
flexveis o suficiente para sonorizar o ar translarngeo. O rgo
resultante deve, sobretudo, apresentar uma excelente estabili-
dade para dar segurana ao paciente frente s demandas
fisiolgicas do dia-a-dia.
1028
Assim sendo, reabilitao fonoaudiolgica nas laringectomias

parciais decorre das alteraes bsicas impostas pela resseco
cirrgica efetuada, a qual pode limitar uma ou at mesmo todas as
funes da laringe, ou seja, a respirao, a fonao e a funo
esfincteriana. O objetivo final da atuao fonoaudiolgica obter
a reduo dos desvios nestas funes, sendo a deglutio e a
fonao primariamente afetadas e a respirao geralmente pre-
servada, na maior parte dos casos.
Ainda pensamento comum a alguns cirurgies considerar o
procedimento cirrgico a meta final no tratamento do paciente.
Isso acontece por acreditarem em uma recuperao espontnea
das funes alteradas ou por no conhecerem as possibilidades
da reabilitao fonoaudiolgica. Na verdade, tambm so poucos
os fonoaudilogos que se dedicam a esta rea e que esto
preparados para oferecer a reabilitao adequada. Acima de
tudo, no so disponveis estudos comparativos sobre os resulta-
dos da recuperao espontnea e da recuperao assistida, para
que possamos compreender a evoluo do paciente e a fisiopa-
tologia resultante.
Apesar de existir a possibilidade de uma reabilitao espont-
nea, do momento em que a tendncia natural do ser humano a
de compensar toda e qualquer deficincia adquirida, aspectos
mais refinados, como o controle pneumofonoarticulatrio, a coor-
denao deglutio-fala e a adequao da qualidade vocal,
geralmente fogem ao processo natural de melhoria no ps-
operatrio.
As laringectomias parciais podem ser divididas em dois gran-
des grupos, a saber: laringectomias parciais verticais e
laringectomias parciais horizontais, de acordo com o plano
bsico de resseco cirrgica. O impacto dessas cirurgias difere,
assim como os procedimentos de reabilitao fonoaudiolgica a
serem empregados.
Como em todas as cirurgias de cabea e pescoo, cujo
indivduo possa vir a apresentar seqelas posteriores de fala,
voz ou deglutio, o atendimento fonoaudiolgico dever se
iniciar no perodo pr-operatrio para o estabelecimento de um
melhor vnculo com o paciente e sua famlia, alm do esclareci-
mento sobre as possveis seqelas e os pontos principais da
reabilitao fonoaudiolgica. C ASPER & COLTON (1993) ressal-
tam a importncia dessa consulta nos pacientes operados de
cncer de laringe, considerando-a essencial. Referem que o
paciente est pronto para ouvir mais e que o tempo empregado
com o fonoaudilogo oferece a oportunidade de: revisar o que
o paciente sabe, corrigir quaisquer interpretaes inadequadas,
reforar as informaes essenciais, prover novas informaes,
permitir tempo para perguntas e discutir as opes de comuni-
cao. Os autores ainda ressaltam que o fonoaudilogo deve
ser hbil para perceber o quanto de informao o paciente est
preparado para ouvir.
REABILITAO NAS LARINGECTOMIAS

PARCIAIS VERTICAIS
As laringectomias parciais verticais so indicadas para o
cncer gltico, seja T1, T2 ou T3, sendo que o limite mximo de
resseco depende principalmente da possibilidade de se recons-
truir a laringe residual, mantendo as funes respiratria e es-
fincteriana (BILLER & SOM, 1977). Este grupo envolve uma srie de
cirurgias que vo desde a remoo de uma prega vocal, quando
realizada por laringofissura, at a remoo de partes que com-
pem o esqueleto da laringe. As variaes quanto ao porte
cirrgico e aos limites das resseces so muito expressivas, com
diferenas de autor a autor, de escola a escola. BRASIL (1994), em
uma tentativa louvvel de organizar os tipos de cirurgias parciais
da laringe, descreve didaticamente e com detalhes os limites
cirrgicos de cada situao operatria, que reproduzimos a se-
guir, acompanhados dos esquemas do prprio autor, indicando a
rea de resseco realizada. Acrescentamos comentrios sobre
a voz resultante, no sentido de facilitar a compreenso das
modificaes impostas a este rgo e auxiliar as consideraes
sobre a reabilitao fonoaudiolgica, apresentadas posterior-
mente.
Cordectomia
A cordectomia representa a resseco de uma prega vocal,
com margem no pericndrio interno, com ou sem aritenoidectomia
(Fig. 46.1).
A voz resultante melhora a mdio prazo, quando se forma uma
fibrose no local da prega ressecada, chamada em alguns textos de
neocorda, que passar a atuar como muro de apoio da prega vocal
remanescente. Podemos, por vezes, observar vibrao da mucosa
da cicatriz ps-resseco, quando h condies para a ocorrncia
FIGURA 46.1 Imagem esquemtica da laringe, em corte

horizontal, mostrando a rea de resseco (tracejado)
em uma cordectomia (BRASIL, 1994).
1030
do fenmeno de Bernoulli. A fonte sonora para a produo da voz

pode ocorrer em nvel gltico ou supragltico. A fonao supragltica,
aps a cordectomia, geralmente feita por constrio mediana das
pregas vestibulares, e a voz de banda resultante pode apresentar
qualidade vocal. No so ainda claros os fatores que interferem na
seleo da fonao gltica ou supragltica ps-cordectomia.
Laringectomia frontal anterior

A laringectomia frontal anterior representa um procedimento
cirrgico onde ocorre a resseco da quilha da cartilagem tirei-
dea, alm do tero anterior de ambas as pregas vocais, com
margem no pericndrio interno (Fig. 46.2).
O resultado vocal geralmente bom, com mudanas mais
acentuadas na elevao da freqncia fundamental, devido ao
encurtamento da regio ntero-posterior da laringe, o que reduz
a rea vibratria da prega vocal, com a conseqente diminuio
da proporo gltica da laringe.

horizontal, mostrando a rea de resseco (tracejado) em
uma laringectomia frontal (BRASIL, 1994).
Laringectomia frontolateral
Para a realizao de uma laringectomia frontolateral ocorre a
resseco da quilha da cartilagem tireidea, mais a exrese
subpericondrial de uma prega vocal, com ou sem aritenoidectomia
e com margem no pericndrio interno (Fig. 46.3).
O resultado vocal depende da reconstruo empregada, que
produzir uma nova anatomofisiologia. De modo geral, a voz
perde em harmnicos e em intensidade, com uma qualidade
global spera ou rouca. A voz resultante tende a ser spera
quando no realizada a aritenoidectomia e a rea submetida
resseco transforma-se em um tecido enrijecido, que passa a ser
estirado pela aritenide. Por outro lado, quando realizada a
aritenoidectomia, ocorre um colabamento dos tecidos remanes-
centes, e a quantidade de massa colocada em vibrao produz
uma voz de qualidade rouca. Convm lembrar que vozes de

horizontal, mostrando a rea de resseco (tracejado)
em uma laringectomia frontolateral (BRASIL, 1994).
qualidade rouca so melhores aceitas socialmente do que vozes

speras, consideradas desagradveis pela estridncia associada.
Laringectomia frontolateral ampliada

Por sua vez, a laringectomia frontolateral ampliada correspon-
de a uma ampliao da rea ressecada, em relao laringectomia
frontolateral, incluindo a remoo da regio subgltica anterior e/
ou ventrculo e prega vestibular, com ou sem aritenoidectomia e
com margem no pericndrio interno.
O resultado vocal semelhante ao anterior, por vezes melhor,
quando as estruturas remanescentes e o retalho de reconstruo
empregado configuram uma fonte de som com grande massa de
tecido para vibrao, porm, sem produzir rudos respirao.
Hemilaringectomia
Na hemilaringectomia ocorre a resseco de uma lmina da
cartilagem tireidea, com a quilha da mesma, juntamente com o
pericndrio externo, incluindo ou no a borda posterior dessa
cartilagem, com a insero do msculo constritor inferior da faringe.
Nas estruturas ressecadas, esto includas a comissura anterior,
toda uma prega vocal, com ou sem uma cartilagem aritenidea, o
ventrculo, a prega vestibular e o tero anterior da prega vocal
contralateral, com margem no pericndrio externo (Fig. 46.4).
O resultado vocal freqentemente melhor que nas laringecto-
mias frontolaterais, devido ao motivo j apresentado anteriormente:
a tendncia ao colabamento das estruturas da laringe e a vibrao
em bloco produzem uma voz disfnica, porm, bem aceita social-
mente. Do momento em que a maioria desses pacientes pertence ao
sexo masculino, a voz rouca de freqncia grave permite a correta
identificao do sexo do falante atravs das caractersticas acsticas
de sua emisso. A voz spera, resultado da sonorizao do ar por
ativao dos tecidos cicatriciais rgidos, alm de ser desagradvel
tende a ser aguda, inaceitvel para os falantes homens.
1032

horizontal, mostrando a rea de resseco (tracejado) em
uma hemilaringectomia (BRASIL, 1994).
Hemilaringectomia ampliada
Por sua vez, a hemilaringectomia ampliada corresponde a
uma ampliao da hemilaringectomia, com resseco da subglote
anterior e cricoidectomia parcial e/ou pecolo da epiglote e/ou loja
pr-epigltica e/ou prega vocal contralateral at o processo vocal,
respeitando sua cartilagem aritenidea e com margem no pericn-
drio externo (Fig. 46.5).
O resultado vocal semelhante ao anterior, mas geralmente
observa-se uma intensidade mais reduzida, o que implica menor
potncia e projeo vocais, dificultando a comunicao em locais
ruidosos. Nesses casos, as tentativas de elevar a intensidade
podem resultar em fadiga fonatria, cansao fsico e tontura
devido hiperventilao.
F IGURA 46.5 Imagem esquemtica da laringe, em

corte horizontal, mostrando a rea de resseco
( tracejado) em uma hemilaringectomia ampliada
(BRASIL, 1994).
Laringectomia vertical subtotal

Finalmente, o maior porte cirrgico dentre as laringectomias
parciais refere-se laringectomia vertical subtotal, onde ocorre
uma resseco equivalente a uma hemilaringectomia bilateral,

com exrese dos dois teros anteriores de ambas as lminas da
cartilagem tireidea e seu contedo interno, isto , pregas vocais,
ventrculos e pregas vestibulares. preservada, pelo menos, uma
cartilagem aritenidea, e pode tambm incluir a regio subgltica
anterior com cricoidectomia parcial, com margem no pericndrio
externo (Fig. 46.6).
Nesta extenso cirrgica, a voz resultante tende a ser astnica
ou rouca severa, pela grande alterao no esqueleto da laringe,
e deve ser feito um trabalho de aproveitamento mximo da
ressonncia e melhoria da preciso articulatria, para minimizar
as interferncias negativas de uma fonte sonora ruidosa.
As laringectomias parciais, em todas as suas variaes,
provocam uma deficincia na coaptao gltica, o que geralmente
corrigido anatomicamente por meio de reconstruo da rea
ressecada; apesar disto, a geometria da glote e a arquitetura
histolgica da fonte sonora ficar definitivamente alterada. Exis-
tem vrios tipos de reconstruo, com tcnicas e indicaes
diversas e, apesar de no ser o objetivo do presente trabalho, e
nem da competncia das autoras comentar as tcnicas de recons-
truo, convm realizar algumas observaes com relao nova
fisiologia da produo sonora aps a cirurgia.
O objetivo principal de uma reconstruo ps-laringectomia
parcial promover a reduo do espao criado pela resseco,
facilitando a vibrao das estruturas remanescentes, o controle da
respirao e a coordenao pneumofonoarticulatria. As tcnicas
de reconstruo so inmeras e as variaes individuais em cada
um desses procedimentos ainda maior, porm, as reconstrues
mais freqentemente utilizadas em nosso meio so as de Bailey,
Conley, Tucker e Brasil.
A reconstruo pela tcnica de Bailey (BAILEY, 1965) emprega
um retalho bipediculado do msculo esterno-hiideo, utilizando
para forro epitelial o pericndrio externo ipsilateral da lmina da
FIGURA 46.6 Imagem esquemtica da laringe, em

corte horizontal, mostrando a rea de resseco em
uma laringectomia subtotal (BRASIL, 1994).
1034
cartilagem tireidea. Funcionalmente os autores referem que a

voz resultante adequada, com deglutio satisfatria e vias
areas livres o suficiente para uma respirao normal.
Na tcnica de Conley (CONLEY, 1975) a reconstruo realizada
por meio de retalho de pele regional, ou seja, do prprio pescoo,
bilateral, rodado para a luz remanescente da laringe ressecada.
Na reconstruo com a tcnica de Tucker (TUCKER e cols.,
1979) utiliza-se o deslizamento da epiglote para o preenchimento
do espao gltico, o que chamado de epiglotoplastia. A voz
resultante geralmente boa, embora quase sempre seja produzi-
da em nvel supragltico.
BRASIL e cols. (1991) propem a utilizao do retalho miocu-
tneo do msculo platisma como tcnica de reconstruo e
observam, quanto qualidade vocal dos pacientes, rouquido
leve ou moderada, soprosidade ausente ou leve e ndices de
inteligibilidade da fala pouco reduzidos. Posteriormente, numa
avaliao oncolgica e funcional de pacientes reconstrudos com
esse retalho (BRASIL, 1995; BRASIL e cols., 1996) oferecem uma
anlise minuciosa sobre a eficincia desse retalho, considerando
inclusive os aspectos auditivos e acsticos da qualidade vocal
resultante.
Menos comumente so empregadas tcnicas de reconstru-
o com o deslizamento da mucosa da prega ariepigltica com
tracionamento da mucosa do seio piriforme, ou ainda com o
deslocamento da prega ventricular (FRIEDMAN & TORIUMI, 1987),
o que exige condies adequadas nem sempre presentes, porm,
com relatos de excelentes resultados.
De modo geral, os principais impactos decorrentes das
laringectomias parciais verticais so: voz soprosa, de fraca inten-
sidade, dificuldade de sonorizao, reduo dos tempos de fona-
o e aspirao de alimentos e/ou lquidos.
A voz soprosa e de fraca intensidade ocorre porque, aps a
resseco cirrgica, o espao gltico encontra-se muito aumenta-
do, permitindo maior escape do ar e no oferecendo condies de
resistncia para se criar uma coluna de ar infragltico e gerar
nveis de intensidade mais elevados. Pelo mesmo motivo, os
tempos de fonao encontram-se reduzidos; o ar escapa rapida-
mente e as frases sonoras tornam-se mais curtas. comum que
os pacientes submetidos a esse tipo de resseco apresentem
queixa de cansao, no somente vocal, mas tambm durante a
execuo de tarefas fsicas simples, como subir escadas, andar e
correr, onde o mecanismo de vlvula larngea promove uma
vantagem mecnica adicional.
A dificuldade da laringe funcionar como fonte sonora, a
chamada fonte gltica, decorre tambm do fato do espao
criado pela resseco cirrgica no oferecer condies suficien-
tes de aproximao das estruturas remanescentes e do retalho
de reconstruo, o que reduz as chances de vibrao dessas
estruturas. Da mesma forma, alm desse espao ser inadequa-
do para funcionar como fonte produtora de som, atua tambm

como uma porta aberta para a entrada dos alimentos na laringe
e, portanto, a aspirao de lquidos ou pastosos pode ser
freqente, principalmente no ps-operatrio imediato, quando o
paciente ainda no se adaptou s novas condies anatomofun-
cionais.
A reconstruo larngea muito importante e auxilia de forma
expressiva na reabilitao fonoaudiolgica do paciente, seja em
relao soprosidade, sonorizao ou aspirao dos alimen-
tos. Geralmente a reconstruo funciona como um muro que
propicia a coaptao e favorece a sonorizao da fonao, alm
de contribuir para o fechamento da laringe durante a deglutio,
prevenindo a aspirao de saliva, lquidos ou alimentos para os
pulmes.
Os indivduos submetidos a uma laringectomia parcial vertical
geralmente no apresentam aspirao importante, chegando
fonoterapia j sem a sonda nasogstrica e sem o traqueostoma.
Caso o paciente apresente aspirao persistente, a fonoterapia
poder auxili-lo na retirada da sonda nasogstrica e na elimina-
o da aspirao, atravs de tcnicas especficas para esse fim,
abordadas mais adiante neste captulo.
O paciente pode ainda referir falta de ar, queixa esta que deve
ser investigada cuidadosamente. De modo simplificado, quando a
queixa de ar restringe-se apenas s situaes de comunicao:
quando eu falo falta constantemente o ar e eu tenho que ficar
pegando o ar o tempo todo, tal situao reflete um espao
intralarngeo ps-cirrgico maior que o adequado, o que faz com
que o paciente deva realizar recargas respiratrias constantes,
para completar as frases de seu discurso. Na verdade, no ocorre
falta de ar, mas sim, o ar escapa demais, a voz geralmente
rouco-soprosa, e o paciente fala atravs de frases curtas e
rpidas. Quando a falta de ar no ocorre somente durante a fala,
mas tambm na respirao silenciosa, o quadro j diferente
pode significar uma estenose ps-cirrgica ou uma recidiva do
tumor e requer uma avaliao mdica.
A literatura sobre resultados vocais das laringectomias par-
ciais concorda que a voz resultante sempre difere da normal, com
diferentes graus de disfonia, porm geralmente considerada
uma voz boa (O GURA & B ILLER, 1969; BLAUGRUND e cols., 1984;
HIRANO, KURITA, MATSUOKA, 1989; BRASIL e cols., 1991; REMACLE
& MILLET, 1991; BRASIL e cols., 1996). De modo geral, os autores
concordam que aproximadamente dois teros dos pacientes
submetidos a uma laringectomia parcial vertical tero vozes
consideradas boas a excelentes (PADOVAN & ORESKOVIC, 1975),
porm faltam dados funcionais mais precisos, principalmente
comparando-se diversas extenses cirrgicas e tcnicas de re-
construo.
Especificamente quanto fisiologia da fonte sonora e o
resultado funcional nas laringectomias parciais, a informao
1036
disponvel muito escassa, limitando-se a apresentar dados de

um grupo de pacientes reconstrudos com a mesma tcnica. Na
verdade, apenas trs estudos se aprofundam na anlise vocal,
comparando resultados de diferentes extenses cirrgicas e
tcnicas de reconstruo. Tais trabalhos foram publicados nos
anos 80 (BLAUGRUND e cols., 1984; HIRANO e cols., 1989; REMACLE
& MILLET, 1989).
O trabalho de BLAUGRUND e cols. (1984) analisa 20 pacientes
submetidos a laringectomias verticais hemilaringectomia com e
sem aritenoidectomia e laringectomia frontolateral com recons-
trues glticas variadas, incluindo musculoplastia e retalho de
pele. A concluso do estudo videolaringoscpico de que o
mecanismo de produo de voz o resultado da esfincterizao
e da hipertrofia das estruturas glticas e supraglticas remanes-
centes, com a cartilagem aritenidea desempenhando um papel
muito importante. Alm disso, a anlise espectrogrfica mostrou
altos ndices de perturbao na freqncia e amplitude, o que
indica instabilidade da fonte sonora, e so traduzidos por valores
elevados de jitter e shimmer . Pacientes com fonao supragltica
apresentaram freqncia fundamental mais grave e vozes mais
roucas o que geralmente ocorreu quando se removeu uma
cartilagem aritenidea , enquanto pacientes com fonao gltica
apresentaram freqncia mais aguda e vozes soprosas.
O estudo de H IRANO e cols. (1989) oferece-nos dados sobre
a funo vocal de 54 pacientes submetidos hemilaringecto-
mia, cujas principais concluses so: 1. a glote no se fecha
completamente; 2. as estruturas supraglticas tornam-se
hiperfuncionais e vibram conjuntamente prega vocal sadia ou
ao invs desta; 3. ocorrem vibraes irregulares das estruturas
larngeas; 4. tempo mximo de fonao reduzido; 5. fluxo areo
mdio elevado; 6. extenso de freqncia e intensidade limita-
das; 7. voz rouca, soprosa e/ou tensa; 8. casos com resultados
vocais pobres pertencem mais freqentemente ao grupo de
reconstruo com pele do que com mucosa de lbio.
O trabalho de REMACLE & MILLET (1989) analisa a qualidade
vocal de 22 pacientes submetidos a diferentes tipos de laringec-
tomia parcial e tcnicas de reconstruo. Os autores concluem
que a cordectomia por via endoscpica, realizada com o uso de
laser de CO2 introduz poucas alteraes no traado da freqncia
fundamental, assim como nos casos de hemiglotectomia modifi-
cada. Por outro lado, os pacientes submetidos laringectomia
frontolateral demonstraram uma deteriorao mais acentuada no
traado acstico, sendo o traado da freqncia fundamental
geralmente presente e de caracterstica normal, porm, com
harmnicos fracos, alargados e permeados de rudos. Tal preen-
chimento de rudo corresponde vibrao irregular das estruturas
restantes, principalmente das pregas ventriculares e das ariteni-
deas. Nos quatro casos em que foi realizada uma laringectomia
frontal ampliada segundo Tucker, houve maior modificao no
registro vocal, com enfraquecimento tambm da freqncia fun-

damental. Os autores ressaltam a importncia da reabilitao
vocal e demonstram a efetividade da fonoterapia pela anlise dos
espectrogramas. Comentam que a qualidade da reabilitao
vocal depende da importncia da resseco cirrgica ao nvel
gltico, da integridade da prega remanescente e da qualidade da
fonoterapia.
No ano de 1994, o tema central da VII Pacific Voice Conference
patrocinada pela Pacific Voice and Speech Foundation foi con-
servao vocal, tratamento e restaurao aps carcinoma larngeo,
dada a atualidade e importncia do assunto. Neste congresso,
nosso grupo foi convidado a apresentar um estudo sobre a
fisiologia da produo sonora nas laringectomias parciais, consi-
derando-se diversas extenses e diferentes tcnicas reconstrutivas
(BEHLAU e cols., 1994). Participaram deste estudo 69 pacientes,
com seguimento de 6 meses a 10 anos de ps-operatrio, dos
quais 50 foram submetidos laringectomia frontolateral, 15
hemilaringectomia e 4 laringectomia vertical subtotal, com
reconstruo feita apenas por deslizamento de mucosa, por
deslocamento de prega vestibular (de acordo com a tcnica de
FRIEDMAN & TORIUMI, 1987) ou ainda empregando-se as tcnicas
de reconstruo acima mencionadas (BAILEY, 1965; TUCKER e
cols., 1979; CONLEY, 1975; B RASIL e cols., 1991). Foi realizada
uma anlise visual da localizao da fonte sonora e do modo
vibratrio, avaliando-se a emisso da vogal sustentada sob luz
estroboscpica (laringoestroboscpio Brel & Kjaer). Foi tambm
realizada uma anlise perceptivo-auditiva da qualidade vocal,
considerando-se no somente o grau da disfonia, mas tambm o
grau de aceitabilidade social da emisso do paciente.
A concluso mais evidente do estudo de BEHLAU e cols. (1994)
de que a laringe capaz de um grau excepcional de compensao
aps uma laringectomia parcial, no importando o porte cirrgico ou
a tcnica empregada. A localizao mais comum para a fonao
ocorreu ao nvel supragltico, em 75% dos casos, apesar de todos
os esforos para se reconstruir a laringe; fonao ao nvel gltico foi
observada apenas em 17% dos casos, havendo participao mista,
da glote e da supraglote em apenas um caso (1%) e no havendo
a configurao de fonte sonora em 6% dos pacientes avaliados.
interessante comentar que o nmero de estruturas envolvidas na
configurao da fonte sonora foi varivel, sendo que o retalho
participou em 16% da configurao da fonte, porm, apresentando
vibrao provavelmente de modo passivo em apenas 6% dos
casos. As estruturas supraglticas que mais ativamente contribu-
ram na fonte de som foram as pregas vestibulares, as cartilagens
aritenideas e as pregas ariepiglticas. Outro dado revelador que,
quando comparamos os resultados das frontolaterais e das
hemilaringectomias, com e sem aritenoidectomia, observamos de
modo evidente que as cirurgias alargadas geraram vozes melhores
e mais aceitas do ponto de vista social, pois a fibrose do ps-
1038
operatrio nas cirurgias menores (como a frontolateral sem

aritenoidectomia) tende a produzir voz spera ou tensa, atravs de
um processo de esfincterizao da laringe, gerando um ndice de
disfonia mais elevado. Nas cirurgias de maior porte, o colabamento
das estruturas remanescentes versus o tecido de reconstruo
produzem, por sua vez, voz grave e rouca, melhor aceita do ponto
de vista social. Quanto ao tipo de reconstruo, os piores resultados
foram obtidos onde foi realizado apenas o deslizamento de mucosa,
com ndices de disfonia bastante elevados e com ntida falta de
resistncia vocal at mesmo para o uso coloquial da voz. Ao
contrrio, quando a prega ventricular foi deslocada para a reconstru-
o do espao gltico, o resultado vocal foi excelente. Imagens de
trs casos do referido estudo, ilustram aspectos larngeos durante
a respirao e a fonao, sendo os dois primeiros bem-sucedidos e
o ltimo com resultado bastante limitado (Figs. 46.7, 46.8 e 46.9
Casos 1, 2 e 3).
Quanto deglutio aps as laringectomias parciais, dois
estudos merecem ser ressaltados (SESSIONS e cols., 1979; VIGNEAU
e cols., 1988). SESSIONS e cols. (1979) atestam a importncia do
emprego das tcnicas reconstrutoras da laringe para garantir a
funo esfincteriana do rgo e minimizar a aspirao orotraqueal
de difcil controle. O estudo de VIGNEAU e cols. (1988), por sua vez,
refora a importncia da reconstruo, relatando que 80% dos
casos de tumores glticos submetidos laringectomia parcial
vertical, com reconstruo atravs de crico-tiidoepiglotopexia,
apresentaram deglutio normal.
Segundo BAILEY (1985), os principais objetivos do emprego de
uma reconstruo larngea so: 1. melhora vocal; 2. preveno de
aspirao; 3. correo da respirao pela restaurao do lmen
larngeo; 4. preveno de infeco, formao de tecido de granu-
lao, ou condrite pela exposio da cartilagem e dos tecidos na
rea de resseco cirrgica. Apesar desses objetivos serem
FIGURA 46.7 Caso 1 Paciente submetido laringectomia parcial frontolateral, reconstrudo por
retalho bipediculado de msculo esterno-hiideo (BAILEY, 1965). Imagem esquerda durante a
respirao e imagem direita durante a fonao. Observe que a fonao realizada na regio
supragltica, atravs da aproximao de ambas as cartilagens aritenideas e da epiglote. A fonte
sonora eficiente e a qualidade vocal resultante discretamente tensa (BEHLAU e cols., 1994).
FIGURA 46.8 Caso 2 Paciente submetido hemilaringectomia, reconstrudo por retalho miocutneo
bipediculado de platisma (BRASIL e cols., 1991). Imagem esquerda durante a respirao e imagem
direita durante a fonao. Observe que a fonao realizada na regio gltica, atravs da
aproximao de prega vocal remanescente esquerda, contra retalho de reconstruo direita, regio
esbranquiada. A fonte sonora eficiente e a qualidade vocal resultante discretamente rouca
(BEHLAU e cols., 1994).
bastante claros, de acordo com o estudo de BEHLAU e cols. (1994),

ficou evidente que a reconstruo da glote no deve ser encarada
como a reconstruo da fonte sonora, mas como um meio de se
manter a permeabilidade da luz larngea, criando-se, assim,
condies para que a supraglote assuma a funo de fonte
sonora, o que ocorreu em dois teros dos casos, independente-
mente da tcnica reconstrutiva empregada e do porte cirrgico.
Tal estudo nos faz refletir sobre a conduta cirrgica em si, j que
procedimentos mais conservadores, como a laringectomia fron-
tolateral, geraram vozes mais comprometidas do que as obtidas
em procedimentos mais extensos, como as hemilaringectomias.
FIGURA 46.9 Caso 3 Paciente submetido laringectomia vertical subtotal, reconstrudo por retalho
de pele regional (CONLEY, 1975). Imagem esquerda durante a respirao e imagem direita durante
a fonao. Observe que a fonao realizada com a tentativa de aproximao das estruturas
remanescentes e do retalho de pele, porm, permanece grande fenda fonatria. A fonte sonora no
eficiente e a qualidade vocal resultante rouca severa e soprosa extrema (BEHLAU e cols., 1994).
1040
Tambm quanto tcnica de reconstruo propriamente dita,

exceo do deslocamento de prega ventricular que ofereceu um
resultado muito bom e da reconstruo somente realizada
atravs do deslizamento de mucosa que produziu um resultado
vocal inquestionavelmente ruim as outras tcnicas no apresen-
taram desvios vocais estatisticamente significantes entre si.
Recentemente, dois estudos merecem destaque na compreen-
so do impacto das laringectomias parciais verticais (HASHIMOTO,
1995; BRASIL & BEHLAU, 1996).
HASHIMOTO (1995), em sua tese de mestrado apresentada
UNIFESP-EPM, apresenta um estudo retrospectivo minucioso
sobre a fonte sonora e a qualidade vocal de 88 pacientes do
Instituto da Laringe de So Paulo e de outros servios, submetidos
a laringectomias parciais por carcinoma espinocelular da regio
gltica. A grande srie de casos analisados reveste de importn-
cia este trabalho, principalmente quanto ao peso de suas conclu-
ses. O autor constatou que a regio supragltica constitui-se na
regio de eleio para a formao da fonte sonora na maioria
absoluta dos casos em que se realizou a laringectomia parcial
vertical; ao contrrio, nas cordectomias, a regio gltica permane-
ceu como fonte sonora na maioria absoluta dos pacientes. A fonte
sonora apresentou-se formada por duas ou mais estruturas,
sendo do tipo vibrante, na maioria absoluta dos pacientes. As
pregas vestibulares, a mucosa da regio das cartilagens arite-
nideas, as pregas ariepiglticas e a prega vocal remanescente
foram as estruturas que predominaram na constituio da fonte
sonora e participaram na quase totalidade como elemento vibran-
te durante a fonao. O retalho utilizado na reconstruo da regio
gltica, apesar de contribuir de forma relevante na composio da
fonte sonora, apresentou a menor capacidade de vibrao em
relao s demais estruturas. O autor ainda conclui que ocorreu
alterao da qualidade vocal em todos os casos e compara seus
resultados vocais em relao s tcnicas de reconstruo empre-
gadas, chegando s seguintes constataes: as tcnicas de
reconstruo com prega vestibular e aderncia secundria, utili-
zadas exclusivamente nas laringectomias frontolaterais sem
aritenoidectomia e nas cordectomias apresentaram os menores
desvios da qualidade vocal; a tcnica de reconstruo com
deslizamento de mucosa, utilizada exclusivamente nas laringecto-
mias frontolaterais, sem aritenoidectomia, apresentou o maior
desvio da qualidade vocal; na reconstruo com a utilizao do
retalho miocutneo de platisma, o menor desvio da qualidade
vocal ocorreu na hemilaringectomia com aritenoidectomia; na
reconstruo com a utilizao do retalho miocutneo de platisma,
o maior desvio da qualidade vocal ocorreu na laringectomia fron-
tolateral com aritenoidectomia; a tcnica de reconstruo com o
emprego do retalho esterno-hiideo bipediculado, utilizada exclu-
sivamente nas laringectomias frontolaterais, com e sem aritenoi-
dectomia, apresentaram desvios da qualidade vocal muito prxi-
mos; finalmente, a tcnica de reconstruo empregando a epiglo-

toplastia na laringectomia vertical subtotal apresentou o maior
desvio da qualidade vocal.
Seguindo a mesma linha de anlise, BRASIL & BEHLAU (1996)
apresentam um estudo das funes larngeas de 36 pacientes
portadores de tumores glticos, classificados como T1a, T1b, T2 e
T3, submetidos laringectomia parcial vertical e reconstrudos por
diversas tcnicas cirrgicas, avaliados no Centro de Estudos da
Voz de So Paulo (CEV). Os autores concluram que a utilizao
de diferentes retalhos na construo da laringe ressecada promo-
veu um suporte firme e propiciou uma adequada estabilidade ao
rgo, para todas as funes larngeas. O mecanismo esfincteria-
no foi preservado em todos os pacientes, sem aspirao orotraqueal
incontrolvel (apenas aspirao leve de lquidos em 4 casos
11%) e a permeabilidade do rgo se manteve de maneira ade-
quada, com apenas um paciente canulizado. Os autores tambm
constataram que a fonao fez-se fundamentalmente na regio
supragltica, com solicitao de duas ou mais estruturas. Anali-
sando-se melhor a composio da fonte sonora, observou-se que
a constituio supragltica mediana foi a mais freqente, seguida
pela supragltica ntero-posterior e, finalmente, pela constituio
gltica; raros casos apresentaram uma composio mista, gltica
e supragltica. A qualidade vocal obtida foi aceitvel em dois
teros dos pacientes, sendo que 2 pacientes (6%) inclusive
apresentaram voz considerada absolutamente normal e 11 casos
(19%) disfonia discreta, em avaliao perceptivo-auditiva. Consi-
derando-se os parmetros de anlise sugeridos pela escala
japonesa de avaliao perceptivo-auditiva GRBAS (ISSHIKI &
TAKEUCHI, 1970), interessante ressaltar que 28% dos pacientes
mostraram ausncia total de rouquido, 36% ausncia total de
soprosidade, 83% ausncia total de astenia e 78% ausncia total
de tenso vocal excessiva, sendo que o pitch da voz, caracters-
tica essencial para a identificao do sexo do falante pela sua
emisso, foi considerado adequado em 78% dos pacientes ava-
liados.
Os dois ltimos estudos oferecem uma base cientfica segura
para mudar a viso da terapia fonoaudiolgica, que tradicional-
mente procurava acionar a glote remanescente. Parece-nos se-
guro passar a favorecer as estruturas da supraglote na produo
da fonao, do momento em que esta se mostra funcionalmente
superior, nesses casos. Assim, os exerccios glticos devem ser
ministrados apenas nas situaes onde o paciente mostre uma
tendncia funcional de coaptao neste nvel, com bons resulta-
dos auditivos.
Com relao conduta fonoaudiolgica propriamente dita, os
procedimentos empregados para a reabilitao vocal dos pacien-
tes submetidos s laringectomias parciais verticais devem ofere-
cer uma melhora nas condies desviadas, a saber: reduo na
extenso vocal (nmero de notas da emisso, da mais grave
1042
mais aguda), reduo na extenso dinmica (variao de intensi-

dade, da mais fraca mais forte), reduo dos tempos mximos
de fonao e reduo do fluxo areo translarngeo (elevado em
funo da criao de um maior espao pela remoo das estrutu-
ras comprometidas). Assim sendo, temos dois objetivos princi-
pais:
1. Desenvolver a fonao atravs da estimulao da partici-
pao das estruturas remanescentes como rgos vibrantes.
Para tanto so empregadas principalmente, em um primeiro
momento, as tcnicas de facilitao de coaptao, tais como as
tcnicas de empuxo e deglutio incompleta sonorizada, segui-
das das tcnicas de vibrao de lbios ou lngua (BEHLAU &
PONTES, 1995).
2. Melhorar a qualidade global da comunicao oral. Partin-
do-se do princpio de que a atuao sobre a fonte gltica
limitada pela prpria natureza desta, do momento em que se
consegue uma sonorizao aceitvel, deve-se trabalhar com
tcnicas que produzam um efeito global na emisso, melhoran-
do a aceitabilidade da comunicao do paciente, aumentando-
se a extenso vocal e dinmica e oferecendo maior conforto
fonatrio atravs de aumento dos tempos mximos de fonao.
Com esta finalidade, temos melhores resultados com as tcni-
cas de sobrearticulao, com o mtodo mastigatrio e com as
tcnicas de ressonncia que empregam os sons de apoio nasais
(BEHLAU & PONTES, 1995).
As tcnicas de empuxo foram inicialmente introduzidas para
paralisia do vu palatino e posteriormente adaptadas para o
tratamento das paralisias de pregas vocais (FROESCHELS e cols.,
1955). Os exerccios de empuxo consistem na realizao de
movimentos de braos, simultneos a uma fonao forada, como
a execuo de uma srie de socos no ar, ao longo do trax, com
os punhos cerrados, concomitantemente emisso de vogais ou
slabas plosivas (tais como /ba ba ba/) para mobilizar as estruturas
do trato vocal. A variante de mos enganchadas, altura do peito,
associada emisso prolongada e sustentada de vogais auxilia
no aumento dos tempos mximos de fonao.
A tcnica de deglutio incompleta sonorizada foi introduzida
por BOONE & MCFARLANE (1988) e atua no fechamento da laringe,
aproveitando-se da constrio que ocorre na passagem da fase
farngea para a esofgica da deglutio. Solicita-se ao paciente
que ao iniciar o ato de deglutir emita uma seqncia de sons
sonoros, por exemplo: bam bem bim bom bum. Ocorre uma
associao entre o incio da deglutio e a emisso de um som
com coaptao forada das pregas vocais. Pela natureza desta
tcnica, seu emprego nas laringectomias parciais muito til,
produzindo resultados rapidamente observveis, com melhoria
da voz e da deglutio. Nesta situao, aproveita-se o maior
fechamento do vestbulo larngeo para se desenvolver a fonte
sonora supragltica.
A tcnica de sobrearticulao dos sons da fala tende a

compensar a turbulncia da fonte gltica, atravs de uma produ-
o vocal com uma articulao exagerada, com amplos movimen-
tos dos msculos da cavidade oral e da face; a emisso resultante
torna-se mais clara e mais inteligvel.
O mtodo mastigatrio (FROESCHELS, 1952) emprega uma
mobilizao ativa de todas as estruturas que participam da fona-
o, mastigao e deglutio, oferecendo um melhor equilbrio
das funes envolvidas. Tal mtodo oferece no somente resul-
tados vocais, mas tambm uma melhoria na funo de deglutio,
pois solicita dinamicamente todas as regies e estruturas atravs
de movimentos mastigatrios amplos, sonorizados expressiva-
mente, como uma mastigao do selvagem.
Finalmente, o emprego das tcnicas de ressonncia e particu-
larmente o uso do som de apoio nasal oferece uma melhoria nos
aspectos estticos da emisso, oferecendo maior projeo e
volume vocais, alm de tornar a voz mais agradvel. O uso de
sons nasais um trabalho clssico na reabilitao vocal, cujo
objetivo no o de se criar nasalidade na voz, mas sim reduzir o
foco laringofarngeo e aumentar o componente oral da ressonn-
cia nasal. Nos casos em que o foco de ressonncia laringo-
farngeo muito acentuado, convm at mesmo desenvolver uma
ressonncia nasal compensatria, pois a emisso ser mais
agradvel e melhor aceita socialmente.
A reduo do excessivo fluxo areo translarngeo geralmente
se faz concomitantemente solicitao das estruturas remanes-
centes da laringe, para reduzir o espao gltico; porm, pode ser
necessrio um trabalho especfico de monitoramento auditivo
(com amplificao e retorno da prpria emisso atravs de fones
de ouvido), para o indivduo reduzir os rudos associados ao fluxo
areo, durante a fala, principalmente se antes da cirurgia o
paciente apresentava uma qualidade vocal com forte intensidade
e projeo.
Por vezes observamos, num primeiro momento, a manuten-
o de duas vozes alternadas, uma de fonte gltica, mais soprosa
e spera, e outra de fonte supragltica, mais rouca e grave. Pode
ser necessrio um trabalho especfico de treinamento auditivo
para o paciente aprender a reconhecer as duas emisses e fixar
a dinmica fonatria na que for selecionada como mais agradvel
e eficiente. Alm disso, polifonia, bitonalidade ou bifurcao da
freqncia fundamental podem ser observadas no incio da reabi-
litao vocal, at que a qualidade vocal se estabilize numa
emisso mais harmnica, com a reduo mxima possvel do
componente de rudo da onda sonora.
Os estudos do grupo de DOYLE e cols. (1993) e LEEPER e cols.
(1993) so verdadeiras inspiraes quanto reabilitao fonoaudio-
lgica dos pacientes submetidos s cirurgias ablativas da laringe, no
caso especificamente comparando os resultados auditivos e acs-
ticos das hemilaringectomias e das laringectomias near-total.
1044
Uma avaliao perceptivo-auditiva (DOYLE e cols., 1993) de

uma srie de parmetros de fala selecionados foi realizada na
tentativa de se diferenciar pacientes submetidos a laringectomias
parciais e a laringectomias near-total. Foram analisadas as
seguintes dimenses, numa escala de 9 pontos: pitch, variao
de pitch, velocidade de fala, tempo de pausa, qualidade vocal,
nvel de esforo, rudo adjacente, agradabilidade e naturalidade
da emisso. Em vrias dessas medidas, os falantes hemilarin-
gectomizados foram julgados mais favoravelmente que os fa-
lantes near-total, embora houvesse muita variabilidade individu-
al. De modo resumido, o grupo de hemilaringectomizados foi
percebido como mais prximo emisso larngea normal, com
uma voz mais natural e agradvel, emitida com menor esforo.
As implicaes clnicas desses estudos so muito claras. Os
autores ainda sugerem a necessidade de estudos sobre as
mudanas progressivas, sejam elas positivas ou negativas, dos
efeitos das cirurgias parciais. Tambm na anlise acstica
realizada (L EEPER e cols., 1993), os indivduos submetidos
hemilaringectomia apresentaram resultados superiores, com
maior estabilidade na freqncia e amplitude do sinal de fala,
assim como maiores valores de proporo sinal-rudo, o que
reflete uma disfonia de menor grau.
CAMARGO (1996), em sua tese de mestrado, realiza uma an-
lise da configurao larngea e espectrogrfica acstica em seis
pacientes submetidos a laringectomias parciais e destaca a
importncia de estudos dos ajustes individuais detectados na
fonao, reforando a necessidade da reabilitao fonoaudiolgi-
ca. A autora introduz um ndice acstico para a mensurao da
turbulncia vocal, que enfatiza a magnitude de fenmenos aero-
dinmicos. Tal ndice pode inclusive ser usado como seguimento
da evoluo da terapia fonoaudiolgica, o que ofereceria uma
anlise mais objetiva desses pacientes.
Apesar das tcnicas de reconstruo e da reabilitao fonoau-
diolgica empregada, importante lembrar que podem ocorrer
limitaes em situaes de competio vocal ou utilizao de voz
profissional. Obviamente, a primeira e mais importante considera-
o no tratamento desses pacientes a erradicao do cncer,
porm, mais pesquisas nessa rea seguramente ofereceriam
dados teis ao complexo processo de deciso cirrgica, e auxilia-
riam o desenvolvimento de uma atuao fonoaudiolgica mais
precisa e direcionada reabilitao desses pacientes.
REABILITAO NAS LARINGECTOMIAS

PARCIAIS HORIZONTAIS
As laringectomias parciais horizontais envolvem distintas

tcnicas cirrgicas como a glotectomias com reconstruo por
crico-hioidopexia, laringectomias supraglticas e outras. Nossa
experincia atm-se s laringectomias supraglticas, visto que

as demais so raramente executadas em nosso meio.
A principal diferena entre as laringectomias supraglticas e
as laringectomias verticais que as pregas vocais so preserva-
das, o que oferece uma voz praticamente normal. As informaes
disponveis na literatura so muito escassas, exatamente pelo
fato de a laringectomia supragltica em sua forma clssica no
prejudicar a funo fonatria propriamente dita. Assim sendo,
sinais de alteraes vocais devem ser identificados prontamente,
pois podem significar comportamento hipo ou hiperfuncional
(DOYLE, 1994).
As laringectomias parciais horizontais supraglticas so
cirurgias que envolvem a remoo da regio imediatamente
acima das pregas vocais, das pregas ventriculares cartilagem
epiglote, com o osso hiide (se estiver comprometido), podendo
incluir tambm, em alguns casos, a base da lngua ou at
resseces maiores da mesma. Assim sendo, uma laringectomia
supragltica ou horizontal subtotal representa um procedimento
cirrgico conservador, no qual a poro superior da laringe
removida sem sacrificar as funes normais da laringe rema-
nescente (L AWSON & BILLER, 1985), alterando-se, porm, as
estruturas anatmicas que protegem a laringe e que so vitais
para o desenvolvimento correto da funo de deglutio. O
paciente tem que aprender a deglutir novamente (CASPER &
COLTON , 1992).
A laringectomia parcial supragltica popularizada por ALONSO
(1947), um cirurgio uruguaio que tratou mais de 800 pacien-
tes com cncer de laringe, condenando a rigidez dogmtica
das tcnicas clssicas para o tratamento do cncer da laringe,
apresenta uma cirurgia prtica para o cncer supragltico,
com preservao da funo fonatria aps a erradicao da
leso.
Portanto, a maior dificuldade de um indivduo submetido a
uma laringectomia parcial horizontal diz respeito deglutio,
sendo comum iniciarem a fonoterapia ps-operatria ainda com a
sonda nasogstrica. Uma deglutio adequada, sem aspirao,
requer geralmente tempo prolongado de recuperao. BOCCA
(1975), num estudo com 250 pacientes, relata a existncia de
casos com disfagia persistente aps vrias semanas da cirurgia,
com recuperao espontnea de todos os casos, menos um, que
requereu a realizao de uma laringectomia total.
A conseqncia direta de uma limitao na funo de deglutio
da laringe a possibilidade de haver aspirao dos alimentos para
os pulmes. A aspirao uma complicao importante e, se
ocorrer em grau acentuado, pode comprometer a reabilitao do
paciente. Sendo assim, o fonoaudilogo deve ser bastante cuida-
doso e criterioso quanto orientao que dar ao paciente e
famlia. Por outro lado, o paciente pode assumir uma postura
larngea de fechamento gltico excessivo, de modo constante ou
1046
aperidico, quando percebe que vai aspirar, o que pode gerar uma
voz de qualidade tensa, estrangulada ou spera (DOYLE, 1994).
Tal comportamento de natureza compensatria e, portanto, no
deve ser tratado diretamente, mas sim a base da alterao, ou
seja, a aspirao.
comum que nos casos de laringectomias horizontais supra-
glticas os cirurgies utilizem a tcnica de elevao e anteriorizao
da laringe, o que favorecer o contato da lngua com a prpria
laringe. Tal recurso auxilia na proteo das vias areas, na
abertura da regio ps-cricidea e na passagem do bolo pelo
esfago, procurando minimizar a desvantagem anatmica gerada
pela prpria resseco.
A QUESTO DA ASPIRAO NAS

LARINGECTOMIAS PARCIAIS
A aspirao de saliva ou alimentos para os pulmes pode ser

decorrente de uma srie complexa de alteraes, que envolvem
desde falhas funcionais, orgnicas por deficincia no controle
neurolgico ou por alteraes nas estruturas da laringe. A aspira-
o incompatvel com a vida e introduz alteraes substanciais
no ato rotineiro de deglutir. Para uma deglutio adequada
essencial a elevao da laringe, que praticamente se encaixa sob
a base da lngua retrada na cavidade da boca. A laringe do adulto,
em posio baixa no pescoo, anatomicamente menos eficiente
para evitar a aspirao, do que a de outras espcies animais, mais
elevada no pescoo.
A questo da aspirao particularmente delicada quando
consideramos que a laringe deve apresentar um lmen suficiente
para desenvolver sua funo respiratria de modo adequado e, ao
mesmo tempo, requer tambm um competente esfncter para
desenvolver a funo fonatria e evitar a aspirao de saliva,
lquidos ou alimentos. Tal equilbrio competitivo entre essas duas
funes essencial e mantm-se numa extenso de milmetros;
desta forma, a aspirao no ps-operatrio pode ser considerada
a mais grave complicao de uma laringectomia parcial. Como j
explicado anteriormente, raramente um paciente submetido
uma laringectomia parcial vertical vai apresentar problemas de
aspirao incontrolvel; quando ela ocorre, geralmente discreta
e restringe-se aos lquidos. Por sua vez, os pacientes submetidos
s resseces horizontais tm maior probabilidade de apresentar
falhas no mecanismo de selamento que garante a ocluso larn-
gea na deglutio.
De modo didtico, podemos considerar como sendo trs os
fatores bsicos que levam aspirao: 1. no-elevao da
laringe; 2. no-aduo das pregas vocais; e 3. alterao do
segmento faringoesofgico. Alm disso, pode-se tambm obser-
var a aspirao aps a deglutio, onde os resduos alimentares
que permanecem na faringe, por prejuzo do mecanismo de

esvaziamento dessa regio, passam a ser direcionados para os
pulmes. A aspirao ps-deglutio ocorre geralmente nos
casos em que houve resseco da base da lngua, da parede da
faringe e/ou de uma cartilagem aritenidea, do momento em que
o mecanismo de esvaziamento do trato digestivo superior ocorre
exatamente pela ao da musculatura da base da lngua e dos
msculos constritores da faringe.
Outro aspecto a ser tambm avaliado a possibilidade de
haver um atraso no reflexo da deglutio. Nesses casos, no
ocorre a elevao da laringe com a passagem do bolo alimentar
pelos pilares palatoglosso e palatofarngeo, e o bolo penetra na
laringe antes do disparo do reflexo de deglutio. Tal alterao,
aparece mais comumente quando h comprometimento neuro-
lgico.
Casos de aspirao grave, onde no ocorre contato da lngua
versus laringe, ou falha no escoamento do alimento e atraso no
reflexo de deglutio so observados no ps-operatrio imediato
e dificilmente um grau grave de aspirao mantm-se por longo
prazo. Ao contrrio, pode ocorrer limitao na funo larngea
respiratria, quando no se conseguiu manter um lmen larngeo
adequado, mas tal situao uma exceo.
Com relao conduta fonoaudiolgica, o objetivo principal
a reduo da aspirao e a retomada da deglutio por via oral,
podendo-se comear a reabilitao no ps-operatrio imediato.
Para tanto, podem ser empregadas diversas tcnicas, entre as
quais sugerimos as seguintes, por se mostrarem mais efetivas em
nossa experincia clnica:
Treino de deglutio supragltica; nesta tcnica, o paciente

instrudo a deglutir com os pulmes cheios de ar, devendo
inspirar profundamente, fazer uma pausa respiratria, du-
rante a qual coloca o alimento na boca, para ento deglutir.
O paciente dever tambm tossir antes de nova inspirao
para remover qualquer resduo alimentar.
Coordenao entre elevao da laringe versus introduo
do bolo alimentar. Orientar o paciente a tentar elevar volun-
tariamente a laringe, atravs da contrao da musculatura
do pescoo, antes da deglutio do alimento.
Treino de deglutio com ocluso momentnea do traqueos-
toma durante e imediatamente aps a deglutio, com a
finalidade de elevar o fluxo areo atravs da laringe, que
estimular os receptores subglticos antes da deglutio,
favorecendo a coaptao das pregas vocais.
Contato firme lngua versus laringe, atravs da elevao da
laringe e da posteriorizao da lngua.
Reduo do atraso do disparo da deglutio, estimulando o
paciente a iniciar a deglutio to logo o alimento atinja os
pilares palatoglosso e palatofarngeo.
1048
Tosse aps a deglutio, na tentativa de se evitar a aspira-

o ps-deglutio.
Exerccios de modulao vocal de freqncia para favorecer
a movimentao vertical da laringe, atravs da execuo de
escalas musicais e canto.
Exerccios de empuxo para favorecer a coaptao gltica,
atravs da movimentao forada de braos associada
emisso de slabas com plosivos sonoros.
Exerccios para maior mobilidade da lngua, facilitando a
movimentao do bolo alimentar na cavidade da boca.
Tcnicas de mudana de postura, trabalhando-se com dife-
rentes posies de cabea para facilitar a conduo do bolo
alimentar em direo faringe.
A reabilitao a ser desenvolvida nas laringectomias parciais

a chamada fonoterapia agressiva, pela estimulao e solicitao
das estruturas remanescentes no controle das funes deglutitria
e fonatria da laringe e deve ser ministrada de forma intensiva,
para se obter resultados mais rpidos.
COMENTRIO FINAL
Em um tempo onde questes relacionadas qualidade de
vida tm sido foco de reflexes profundas, a reabilitao do
indivduo submetido cirurgia parcial da laringe reveste-se de
extrema importncia. As questes psicolgicas relacionadas
prpria doena, o carcinoma, merecem por si s uma ateno
especial da equipe de sade. A sensao de perda de controle
da prpria vida talvez seja a marca mais lesiva do impacto desse
diagnstico; porm, aspectos menores sobre a qualidade da voz
propriamente dita, da respirao e da deglutio podem atingir
propores desastrosas em certos indivduos, principalmente
nos que dependem de sua comunicao para a sobrevivncia.
O esclarecimento da populao leiga deveria ser prioridade
governamental, mas em nossa realidade ainda depende do
esforo individual dos profissionais envolvidos no atendimento
desse paciente. O tempo deve ser um aliado positivo e, neste
sentido, a reabilitao deve ser direta, eficaz e rpida. Todos os
esforos no desenvolvimento da contribuio fonoaudiolgica
devem ser bem-vindos e apoiados pela comunidade cientfico-
acadmica. A iniciativa dos editores deste livro, de incluir um
captulo sobre laringectomias parciais num manual bsico de
fonoaudiologia revela essa conscincia, o que nos faz extrema-
mente gratas a eles.
Leitura recomendada
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Laringectomias Quase-totais Reabilitao Fonoaudiolgica 1051
47
Laringectomias Quase-totais
Reabilitao
Fonoaudiolgica
Lalia Cristina C. Vicente

Maria Ins Gonalves
Antonio Jos Gonalves
INTRODUO
Por muitos anos a laringectomia total era a nica forma de
tratamento para o cncer avanado da laringe. Muito tem sido feito
para se compreender melhor o comportamento biolgico do
cncer e, desta forma, a medicina tem tentado buscar novas
formas de tratamento menos mutiladoras.
H uma grande preocupao em se realizar cirurgias mais
conservadoras, possibilitando melhor prognstico funcional, mas
sem comprometer a erradicao do tumor. SHAH & SOO (1989)
citam que a preservao da voz importante, mas no se deve
enfatiz-la em detrimento da cura do cncer.
O avano dos equipamentos endoscpicos contribuiu para a
deteco e diagnstico dos tumores larngeos, possibilitando
melhor estadiamento e, conseqentemente, indicaes cirrgi-
cas mais precisas e seguras.
Na dcada de 50 surgiram as cirurgias conservadoras da
laringe, denominadas laringectomias parciais horizontais e verti-
cais; tais tcnicas eram melhor sistematizadas e baseadas, em
sua grande maioria, em antigas tcnicas anteriormente descritas
(PINTO, 1989).
OGURA, no incio da dcada de 70, descreveu a laringectomia
denominada quase-total (near-total), mas foi PEARSON (1981)
quem a popularizou.
1052
De acordo com PEARSON (1981), a laringectomia quase-total

uma alternativa para a laringectomia total nos casos onde h
comprometimento predominantemente unilateral da laringe ou
seio piriforme com fixao de uma prega vocal. A poro anterior
da prega vocal contralateral pode estar comprometida mas com
mobilidade preservada, e a aritenide contralateral deve estar
livre de tumor, permitindo a reconstruo de um shunt
traqueofarngeo dinmico capaz de produzir som.
A principal vantagem da laringectomia quase-total a possi-
bilidade de se produzir voz utilizando-se ar pulmonar, possibilitan-
do melhor fluncia e menor tempo de reabilitao em relao voz
esofgica e, conseqentemente, maior aceitabilidade pelos ou-
vintes (PREMALATHA, SHENOY, ANANTHA, 1994). Os pacientes
submetidos laringectomia quase-total geralmente so capazes
de desenvolver voz no perodo ps-operatrio recente.
Como desvantagens dessa tcnica cirrgica temos a neces-
sidade da traqueostomia definitiva, pois as estruturas remanes-
centes da laringe utilizadas para a criao do shunt traqueofarngeo
no so suficientes para manter a funo de respirao por via
area alta; alm disso, podem ocorrer aspirao orotraqueal e
disfagia em alguns casos.
KEITH & PEARSON (1992) relatam que o sucesso para o
desenvolvimento funcional da voz aps a laringectomia quase-
total tem sido acima de 95%. De acordo com GAVILN e cols.
(1996), dos 66 laringectomizados quase-totais por eles avaliados,
52 pacientes (78,8%) adquiriram voz e somente 5 pacientes
(7,6%) apresentaram aspirao sintomtica, necessitando de
tratamento.
O fonoaudilogo tem um importante papel na reabilitao
vocal e quanto ao tratamento da disfagia, auxiliando os pacientes
na reintegrao social e melhoria da qualidade de vida.
CONSIDERAES CIRRGICAS
O termo laringectomia quase-total refere-se a uma resseco
quase total da laringe. Preserva-se apenas uma faixa estreita que
conecta a via area e a faringe atravs da aritenide no-
comprometida (PEARSON, 1981).
Essa operao uma alternativa para a laringectomia total
quando uma pequena poro da laringe est livre do tumor. Sua
indicao deve ser precisa e no deve comprometer o critrio
oncolgico da cirurgia.
Esse procedimento cirrgico indicado para tumores larn-
geos incluindo leses glticas com fixao de prega vocal, leses
subglticas e supraglticas extensas, em que no seja possvel a
realizao da laringectomia parcial (Fig. 47.1). Pode tambm ser
realizada para tumores de seio piriforme, desde que a regio da
cartilagem cricide e a regio cricofarngea estejam livres do
tumor (PEARSON, 1981). A laringectomia quase-total contra-
Faringe

Tumor

Local do shunt

Traquia

FIGURA 47.1 Viso da laringe com tumor.
indicada quando o tumor envolve a regio interaritenidea ou

quando h fixao de ambas as pregas vocais.
Em sntese, a indicao para:
1. T3ouT4 gltico sem envolvimento do espao interaritenideo
e do processo vocal da aritenide contralateral;
2. T3 supragltico com fixao de uma prega vocal;
3. T2 e T3 de seio piriforme;
4. insucesso do tratamento radioterpico;
5. grandes leses de hipofaringe.
DESANTO e cols. (1989) descrevem o uso da laringectomia
quase-total como uma alternativa para pacientes que so candi-
datos a cirurgias conservadoras convencionais, mas so fisiologi-
camente comprometidos pela idade ou estado de sade geral, ou
ainda quando a margem cirrgica no pode ser garantida usando-
se a laringectomia conservadora.
DOYLE (1994) resume o procedimento como a preservao
de uma faixa posterior de mucosa do lado contralateral do
tumor. A resseco envolve a parede anterior da traquia e
quase toda a laringe (Fig. 47.2). Uma vez que a resseco est
completa, o tecido remanescente reconstrudo formando um
Prega vocal

Linha de resseco
Aritenide

Cricide

FIGURA 47.2 Viso superior da laringe mostrando a

rea de resseco.
1054
Shunt

traqueofarngeo
Cnula

Esfago

Traquia

FIGURA 47.3 Viso lateral da laringectomia quase-total.
shunt que comunica a traquia faringe, e a traqueostomia

definitiva realizada (Fig. 47.3). Este shunt inervado pelo
nervo recurrente larngeo inferior, o que lhe confere motilidade.
Apesar disso, a aspirao pode ocorrer, se o tnel construdo
ficar muito amplo.
A funo do shunt permitir a passagem do ar pulmonar para
a faringe quando o paciente expira, ocluindo o traqueostoma,
produzindo assim a voz. WOODS (1980) comenta que para que
isso ocorra necessria uma presso fisiolgica (10 a 40 cm H2O)
e um dimetro mnimo de 6 mm.
A laringectomia quase-total contra-indicada para indivduos
que no tenham bom controle motor, como nos casos de Parkin-
son, pois a eficcia da voz tambm est relacionada boa ocluso
digital do traqueostoma. Recomenda-se a no utilizao de cnu-
las no traqueostoma, pois assim a ocluso melhor e a qualidade
de voz tambm.
REABILITAO FONOAUDIOLGICA
A reabilitao fonoaudiolgica nos casos de laringectomia
quase-total pode ser dividida em duas fases: 1. orientao pr-
operatria; e 2. reabilitao fonoaudiolgica propriamente dita.
Orientao pr-operatria
A reabilitao fonoaudiolgica deve ter incio no perodo pr-
operatrio. Esse primeiro contato com o paciente importante
para que se estabeleam os vnculos teraputico e de confiana,
essenciais para a reabilitao. Alm disso, possvel se identificar
o estado emocional do indivduo, o que auxilia o fonoaudilogo a
selecionar a melhor abordagem teraputica.
Se possvel, a orientao fonoaudiolgica pr-operatria deve

ocorrer ainda no ambulatrio ou no consultrio e na presena de um
familiar, o que propicia uma melhor compreenso sobre o processo
teraputico, alm de ser mais uma oportunidade para o paciente se
sentir mais vontade para esclarecer suas dvidas. A famlia deve
estar consciente de todos os passos do tratamento, pois ela ter um
papel importante e ativo na recuperao do paciente.
Na orientao pr-operatria com o paciente j internado no
hospital, vrios so os fatores que podem interferir em sua
eficcia, como, por exemplo, a expectativa do paciente quanto
cirurgia, ausncia de um familiar ou acompanhante e o contato
com outros pacientes j operados. Tais fatores podem deixar o
paciente inseguro, alm do prprio ambiente hospitalar ser
estressante e muitas vezes com falta de privacidade e interrup-
es constantes. Por essas razes, acreditamos que a orientao
fonoaudiolgica pr-operatria mais efetiva quando realizada
no ambulatrio ou em consultrio.
Nesta fase, deve-se informar ao paciente a funo do
fonoaudilogo, checar o quanto foi informado sobre as etapas do
tratamento e adequar tais informaes, se necessrio. O paciente
deve ser conscientizado de que a qualidade vocal no ps-opera-
trio diferente de sua qualidade vocal larngea anterior, e que o
traqueostoma definitivo. A reabilitao vocal deve ser rpida,
podendo realizar as primeiras tentativas de emisso entre o 10 e
15 dia aps a cirurgia, dependendo da liberao mdica; tais
tentativas devem ser realizadas na presena do fonoaudilogo,
que vai orient-lo quanto ao treinamento e eliminao de
qualquer tipo de vcio que possa ocorrer durante o aprendizado da
nova voz.
Deve-se tambm informar o paciente que pode ocorrer disfa-
gia quando da retomada da alimentao por via oral, devido s
alteraes anatomofuncionais decorrentes da cirurgia.
A utilizao de desenhos que mostrem as mudanas anatomo-
fisiolgicas antes e depois da interveno cirrgica auxilia na
compreenso do paciente sobre as informaes oferecidas no
perodo pr-operatrio, e auxilia tambm posteriormente, durante
o treinamento para a produo vocal.
Outras informaes gerais devem ser ministradas, como
cuidados com o traqueostoma, necessidade da utilizao de
sonda nasoenteral para alimentao durante o ps-operatrio
imediato, tempo aproximado de permanncia no hospital e uso da
comunicao escrita ou gestual at que seja iniciada a terapia
fonoaudiolgica propriamente dita.
O paciente deve ser conscientizado de que poder ocorrer
perda da nova voz durante a realizao da radioterapia, em decor-
rncia do edema local. Isto geralmente temporrio e a voz retorna
algumas semanas aps o trmino desse procedimento teraputico.
Tal informao importante de ser fornecida para no gerar
sentimentos de ansiedade e frustrao.
1056
O fonoaudilogo deve estar atento quantidade e qualidade

de informaes que est fornecendo, a quanto o paciente est
compreendendo e quanto ele deseja saber. A orientao pr-
operatria deve ocorrer de acordo com as necessidades do paciente
e seus familiares. Os termos utilizados devem ser adequados para
o nvel do paciente, para que ocorra uma comunicao efetiva.
Reabilitao fonoaudiolgica propriamente

dita
A reabilitao fonoaudiolgica geralmente se inicia por volta
do 10 dia de ps-operatrio, dependendo da avaliao e libera-
o mdica.
Alguns pacientes podem apresentar certo grau de disfagia no
ps-operatrio recente, geralmente conseguindo adaptar-se rapi-
damente s mudanas anatomofisiolgicas. Outros pacientes
permanecem com dificuldades de deglutio por tempo mais
longo. Lquidos e gros so as consistncias com as quais os
pacientes apresentam maiores dificuldades. A presena de tosse
constante e/ou sada de alimentos pelo traqueostoma so os
sinais mais comuns e indicativos de aspirao.
Para a reabilitao da disfagia, o fonoaudilogo pode se
utilizar de manobras posturais, como rotao ou abaixamento da
cabea, promovendo melhor proteo do shunt traqueofarngeo.
A consistncia e o volume do alimento tambm so aspectos
importantes a serem considerados durante o processo teraputi-
co. Iniciar a reabilitao com alimentos mais consistentes e
gradativamente introduzir os liquidificados geralmente auxilia na
adaptao da deglutio. Por vezes, alguns pacientes apresen-
tam maior facilidade durante a deglutio de um volume maior de
alimento, devido maior propriocepo e melhor controle do bolo,
e porque um maior volume gera maior presso, o que auxilia na
abertura do segmento faringoesofgico. O fonoaudilogo deve
avaliar com cuidado qual o volume e consistncia adequados para
se reiniciar a alimentao por via oral.
Com relao produo vocal, o indivduo submetido
laringectomia quase-total deve seguir os seguintes passos: inspirar
pelo traqueostoma; ocluir o traqueostoma; tentar emitir uma vogal,
sem tenso e esforo. A ocluso digital do traqueostoma direciona
o ar pulmonar para o shunt, permitindo a produo da voz. A ocluso
inadequada do traqueostoma leva ao escape de ar e, conseqen-
temente, no-produo ou produo inadequada da voz, que
pode ser mascarada pelo rudo do estoma. A adequada ocluso do
traqueostoma e a identificao e eliminao do rudo do estoma so
aspectos importantes para a boa inteligibilidade da fala.
LEVINE e cols. (1994) comentam que 3 dos 9 pacientes por eles
avaliados adaptaram a vlvula de auto-ocluso do traqueostoma
para as prteses traqueoesofgicas desenvolvidas por BLOM &
SINGER, no necessitando assim da ocluso digital para produzir
a voz. Tais vlvulas so pouco utilizadas no Brasil por vrias

razes, entre elas, a dificuldade de importao e custo, mas
seriam muito teis para os pacientes que apresentam problemas
de coordenao motora, alm de serem mais higinicas, reduzin-
do o risco de contaminao local.
De acordo com DOYLE (1994), o paciente deve avaliar quanta
presso digital sobre o traqueostoma necessria, pois o excesso
de presso pode levar produo de uma voz com mais esforo.
Comportamentos no-verbais como grimaas, posturas corpo-
rais, tenses cervicais e torcicas, geralmente no evidentes para
o paciente, podem ocorrer como resultado do esforo para produ-
zir a voz. Cabe ao terapeuta reconhecer tais comportamentos e
orientar o paciente no sentido de elimin-los, ou pelo menos
reduzi-los o mais rapidamente possvel.
ANDRADE e cols. (1995) analisaram a fonte sonora de 13
pacientes submetidos laringectomia quase-total por meio de
telelaringoestroboscopia. Observaram vibrao tanto da aritenide
quanto da mucosa do retalho em 8 casos (61%) durante a fonao.
Em 4 casos (31%), somente a aritenide estava envolvida na
vibrao e, apenas em 1 caso (8%) a mucosa do retalho foi a nica
estrutura vibrtil. Os autores concluram que a fonte sonora corres-
ponde, fundamentalmente, vibrao da mucosa da aritenide
remanescente contra o retalho de seio piriforme utilizado na confec-
o do shunt.
A reabilitao vocal geralmente se inicia com a produo de
vogais, slabas, palavras isoladas, aumentando-se gradativa-
mente o nmero de slabas, frases simples e, se possvel, frases
longas. A rapidez da reabilitao depende da facilidade do pacien-
te em desenvolver as etapas do treinamento. Em nossa experin-
cia, a maioria dos pacientes consegue emitir as vogais e at
mesmo frases simples na primeira sesso, enquanto outros
necessitam de mais tempo e treinamento. O ideal que o paciente
produza uma fala inteligvel, sem esforo e sem apresentar os
aspectos apontados por DOYLE (1994) anteriormente. Deve-se
ressaltar que o importante na fase inicial da reabilitao vocal a
qualidade das emisses e no a quantidade.
Numa segunda fase da reabilitao vocal, outros aspectos
devem ser abordados, tais como: ritmo e velocidade de fala,
articulao, intensidade e freqncia vocais, tempo mximo de
fonao, modulao e qualidade vocal.
Muitos pacientes tentam manter o ritmo e a velocidade de fala
que tinham antes da cirurgia, resultando numa dificuldade em
coordenar respirao, ocluso do traqueostoma e fonao. Nes-
ses casos, os pacientes devem ser orientados a diminuir o ritmo
de fala e treinados para desocluso e ocluso mais rpidas do
traqueostoma. Trabalhar com vogais sustentadas e aumentar o
nmero de slabas por expirao ajudam a melhorar o tempo de
fonao e, conseqentemente, o ritmo e a velocidade de fala. De
acordo com HOASJOE e cols. (1992), a mdia do tempo mximo de
1058
fonao obtida pelos pacientes submetidos laringectomia qua-

se-total foi de 14,7s.
A intensidade vocal outro aspecto importante a ser verifica-
do, pois uma loudness reduzida pode interferir na inteligibilidade
da fala. O fonoaudilogo deve orientar os pacientes a inspirar mais
profundamente para ajudar a aumentar a intensidade. Exerccios
de empuxo podem tambm ser empregados nesses casos, com
o objetivo de aumentar a fora respiratria. Segundo BOONE
(1996), o esforo muscular utilizado na tcnica de empuxo aumen-
ta a fora da respirao. Essa tcnica teraputica pode ser
adaptada para os laringectomizados quase-totais, sendo que com
uma mo se oclui o traqueostoma e com a outra realiza-se o
exerccio. Deve-se ressaltar que a tcnica de empuxo foi desen-
volvida para auxiliar no fechamento velofarngeo e tem sido
utilizada nas paralisias de pregas vocais para ajudar a coaptao
gltica. Nos casos de laringectomia quase-total, no se espera
uma atividade maior do shunt com essa tcnica, mas sim um
aumento da fora respiratria para aumentar a intensidade vocal.
De acordo com BOONE (1996), a articulao e a intensidade
vocal esto geralmente associadas. Mesmo que a inten-
sidade esteja adequada, a inteligibilidade pode estar alterada
se a fala for pouco articulada. O laringectomizado quase-total
geralmente apresenta intensidade vocal diminuda e, portanto,
o trabalho com sobrearticulao com esse paciente promove
uma melhor preciso da articulao, contribuindo para uma
melhor inteligibilidade de fala.
Com relao freqncia fundamental da voz, H OASJOE e
cols. (1992) observaram que os indivduos do sexo masculino
submetidos laringectomia quase-total apresentam uma fre-
qncia fundamental mdia mais aguda (187,4 Hz) em relao
aos falantes larngeos normais (128 Hz). Verificaram ainda que
a variao da freqncia para os laringectomizados quase-
totais menor (133 Hz) em relao aos falantes larngeos
normais (284,2 Hz), mostrando que esses pacientes apresen-
tam uma voz com menos modulao e de qualidade montona
em relao aos falantes larngeos.
Alm da qualidade vocal montona, tais pacientes podem
ainda apresentar voz rouca, spera, comprimida e tensa-estran-
gulada. BEHLAU & PONTES (1995) apresentaram uma proposta de
matriz de avaliao perceptiva, adaptada da escala G.R.B.A.S.,
onde quatro parmetros de qualidade vocal foram avaliados:
rouquido, soprosidade, astenia e tenso, classificados em graus
de ocorrncia, dentro de 5 opes: ausente, discreto, moderado,
intenso e extremo. Os graus receberam valores de 1 a 10,
constituindo-se a matriz para o clculo do ndice de disfonia,
obtido atravs da somatria dos graus obtidos nos quatro parme-
tros, para cada voz avaliada. Quanto menor o ndice de disfonia,
mais prxima da normalidade est a emisso; quanto maior o
ndice, mais desviada a qualidade da voz. ANDRADE e cols. (1995)
realizaram anlise perceptual da voz nos pacientes submetidos

laringectomia quase-total usando essa escala de avaliao
perceptiva, obtendo um ndice mdio de 2,4 para os pacientes,
indicando que a qualidade vocal est prxima da voz normal.
Observaram que em 50% dos casos h um certo grau de rouqui-
do, soprosidade, astenia e aspereza.
A qualidade vocal e a freqncia devem ser trabalhadas conjun-
tamente para se obter uma voz mais agradvel e aceitvel. Exerc-
cios com escala musical podem ajudar a ampliar a extenso vocal
e adequar a freqncia. Reduzindo a freqncia possvel reduzir
a aspereza, possibilitando uma voz menos tensa e comprimida. As
tcnicas do bocejo-suspiro e o mtodo mastigatrio podem ser
utilizados para diminuir o esforo fonao.
Segundo BEHLAU & PONTES (1995), o uso da voz em condies
de sade vocal demonstra uma variao de tom e intensidade, de
acordo com a nfase que se quer dar ao discurso, com a situao
e o contexto da comunicao e de acordo com a inteno e o apelo
vocal do falante.
Devido s limitaes na variao da altura e intensidade vocais,
o laringectomizado quase-total apresenta voz montona, com pou-
cas inflexes, caracterizando uma alterao da plasticidade vocal.
Na tentativa de conseguir uma voz menos montona e mais rica em
modulao, deve-se trabalhar com frases para treino de modulao,
leitura de textos e versos com entonao bem-marcada (BEHLAU &
PONTES, 1995), ou praticando inflexes ascendentes e descenden-
tes com palavras e frases (BOONE, 1996).
Os resultados funcionais da laringectomia quase-total foram
estudados em quarenta pacientes por ESPADA e cols. (1996). Os
autores observaram que 74,3% dos casos desenvolveram a voz
em 63 dias, porcentagem que se elevou a 84,6% considerando-se
um perodo de cinco meses. Metade desses pacientes utilizaram
a prtese de auto-ocluso Barton-Mayo; foi observada disfagia
em 13,9% dos casos e a complicao mais freqente foi a fstula
faringocutnea.
LEEPER e cols. (1993) estudaram as caractersticas acsticas
da voz aps hemilaringectomia (8 casos) e laringectomia quase-
total (11 casos). Os autores concluram que os dois grupos no
diferem quanto freqncia fundamental, mas diferem significa-
tivamente quanto ao jitter, shimmer e proporo harmnico-rudo,
sendo que o grupo submetido hemilaringectomia apresentou
melhores resultados nesses trs parmetros.
PREMALATHA, SHENOY, ANANTHA (1994) compararam perceptiva
e acusticamente a voz de 11 pacientes submetidos laringectomia
total e 11 laringectomia quase-total. Observaram que os indiv-
duos submetidos quase-total desenvolvem a voz mais rapida-
mente e com menos esforo, alm de apresentarem tempo
mximo de fonao, nmero de slabas por expirao e velocida-
de de fala melhores que os falantes esofgicos, por se utilizarem
de ar pulmonar para a fala. Perceptivamente, os falantes quase-
1060
totais foram considerados por cinco ouvintes como tendo melhor

loudness, qualidade e inteligibilidade de fala em relao ao outro
grupo estudado.
Devemos lembrar que, quando nos referimos reabilitao
vocal do laringectomizado quase-total, estamos lidando com
uma fisiologia pouco conhecida e com uma limitao anatmica
muito importante. Poucas e rudimentares so as estruturas
vibrteis nesses casos, portanto, os resultados de refinamento
da voz so limitados. O fonoaudilogo deve ter o cuidado de
perceber os limites do paciente, e esforos devem ser feitos em
prol de uma comunicao mais efetiva, maior inteligibilidade e
a melhor qualidade vocal possvel para esses pacientes, visan-
do sua reintegrao sociedade.
Leitura recomendada
ANDRADE, R.P.; BRASIL, O.O.C.; BEHLAU,M.; PONTES, P.A.; GON-
ALVES, M.I.R. Sound source and perceptual voice analysis in
near-total laryngectomy patients. 1st. World Voice Congress Abstract
Book. Oporto, Portugal, 1995. pp. 9-13.
BEHLAU, M. & PONTES, P. Proposta de ndice de disfonia a partir de
escala perceptual. Anal 3 Congresso Brasileiro de Laringologia e
Voz e 1 Encontro Brasileiro de Canto. Rio de Janeiro, 1995.
BEHLAU, M. & PONTES,P. Avaliao e Tratamento das Disfonias.
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Laringectomia Total Perspectivas de Reabilitao Vocal 1063
48
Laringectomia Total
Perspectivas de Reabilitao
Vocal
Maria Ins Gonalves

Mara Behlau
O paciente que diagnosticado com cncer de laringe e no

pode ser submetido a uma cirurgia parcial, que mantenha as
funes deste rgo, dever se submeter a uma laringectomia total,
com a conseqente perda do mecanismo fonatrio bsico para a
produo da voz. Tradicionalmente, indivduos que foram submeti-
dos a uma laringectomia total tem duas opes principais para
reabilitao da fala: a voz esofgica ou a fala atravs do uso de uma
laringe artificial. Recentemente, alternativas de prteses de implan-
te cirrgico tm ganhado muito terreno, principalmente nos pases
tecnologicamente mais avanados. Ainda assim, muitos pacientes
preferem a voz esofgica ou a laringe artificial aos mtodos cirrgi-
cos de reabilitao vocal as prteses larngeas. De qualquer
modo, devem ser avaliadas e desenvolvidas alternativas de comu-
nicao, particularmente para pacientes que so incapazes de
adquirir uma fala excelente ou mesmo funcional atravs dos mto-
dos tradicionais. Toda e qualquer possibilidade de comunicao
deve ser incentivada, do momento em que a integrao social fica
muito dificultada quando h limitaes na comunicao oral.
MTODOS DE AQUISIO DA VOZ ESOFGICA

Aps a laringectomia total, a primeira tentativa de reabilitao
oral deve ser atravs da voz esofgica, o que significa que a fonte
sonora bsica para a produo da voz ser deslocada para o
1064
esfago, que desenvolver essa funo atravs de um treinamen-

to especfico. H vrios mtodos para a produo da voz esofgi-
ca, os quais diferem entre si quanto ao modo de introduo de ar
na cavidade do esfago, apresentando todos os mesmos meca-
nismos de expulso. Em qualquer um dos mtodos, para que
ocorra uma emisso clara e compreensvel, o ar dever ser
momentaneamente armazenado na poro cervical do esfago
ao nvel de C5, C6 e C7, e imediatamente expulso e redirecionado
para a cavidade oral. Quando o armazenamento do ar ocorre em
regies superiores, a voz produzida apresenta as caractersticas
bucal ou farngea, ambas inadequadas. Evidentemente, o ar
empregado no ser o ar pulmonar fonte energtica da voz
larngea, mas sim o ar do ambiente direcionado atravs da boca
para a poro superior do esfago. A respirao ser, ento,
limitada s funes vitais do organismo, no participando mais do
processo fonatrio.
BEHLAU, PONTES, ZIEMER (1987) apresentam de modo detalha-
do os trs principais mtodos de aquisio de fonao esofgica,
conhecidos por mtodos de deglutio, aspirao e injeo de ar.
Mtodo de deglutio de ar Originalmente descrito por
GUTZMANN, em 1908, o mtodo clssico de produo de voz
esofgica, e consiste em introduzir o ar atravs do auxlio dos
movimentos da deglutio. Por utilizar movimentos conhecidos pelo
paciente, de mais fcil compreenso e execuo. A tcnica bsica
consiste em engolir o ar e, assim que se perceber sua introduo no
esfago, expuls-lo e emitir uma vogal. Na realidade, a deglutio
do ar no deve ser completa, pois o objetivo armazen-lo no
esfago e no o fazer passar para o estmago (o que eventualmente
acontece), onde no ser possvel seu retorno voluntrio.
A principal desvantagem do mtodo de deglutio a lentido
da fala, pois a cada novo suprimento de ar, o paciente deve parar
a cadeia da fala e realizar os movimentos de deglutio. Alguns
pacientes desenvolvem um bom controle muscular e executam
tais manobras de forma rpida e correta; contudo, a sensao de
fala escandida permanece, e os piores falantes tendem a desen-
volver uma diviso silbica irregular. Alm disso, dois dos princi-
pais defeitos de emisso tm sido associados com freqncia aos
falantes que utilizam predominantemente este mtodo: o clunc
simples ou mltiplo e o rudo respiratrio do estoma. Podem ainda
ocorrer outros vcios de emisso, como movimentos associados
de cabea e de face as chamadas grimaas , alm de outros
movimentos de corpo, dos quais o paciente pode ser conscientizado
com o auxlio de um espelho e atravs de exerccios corporais.
De acordo com BEHLAU, PONTES, ZIEMER (1987) e BEHLAU &
ZIEMER (1989), timos falantes esofgicos, no importando o
mtodo utilizado para a produo da fala, apresentam um adequa-
do controle da inspirao e da expirao, fazendo-as calmamen-
te, sem rudos. A expirao do ar, porm, est sempre associada
emisso sonora, o que pode ser facilmente constatado colocan-
do-se a mo frente do traqueostoma quando o indivduo emite

uma seqncia de fala.
Mtodo de aspirao, inalao ou suco do ar Descrito
por SEEMAN (1926), tal tcnica consiste em sugar o ar, aspir-lo ou
trag-lo para dentro do esfago (procuramos evitar este ltimo
verbo pela natural associao com o consumo do cigarro). Trata-
se de um mtodo mais difcil que o anterior, por exigir do paciente
maior controle muscular, no necessitando, porm, de selamento
de lbios e da lenta manobra de deglutio. Por vezes, ouve-se
um pequeno barulho da abertura do esfago, ao entrar o ar. O ar
introduzido por meio de um movimento de suco forada que
facilita a entrada da corrente area do meio ambiente para o
esfago que, pela diferena de presso gerada, abre-se e possi-
bilita o armazenamento do ar. Desta forma, o ar que est na boca
tem a mesma presso atmosfrica do meio ambiente, e o esfago
fechado, uma presso inferior a esta, chamada presso negativa,
que praticamente puxa o ar para esta regio. Ao mesmo tempo
em que o indivduo suga o ar, ele deve inspirar profundamente,
dilatando o trax.
Mtodo de injeo de ar ou mtodo holands Descrito por
MOOLENAAR-BIJL (1953) e DAMST (1958), considerado o mais
apurado para a emisso em voz esofgica (LE HUCHE, 1980). Este
mtodo consiste de duas tcnicas: tcnica de injeo por presso
glossofarngea e injeo consonantal.
Na tcnica de presso glossofarngea, a lngua funciona como
uma verdadeira bomba mecnica comprimindo e injetando o ar no
esfago, atravs de um movimento forte e rpido. Pela tcnica da
injeo atravs de consoantes plosivas, a mesma bomba mec-
nica utilizada, com o auxlio dos movimentos que se realizam
para produo dos sons /p/, /t/ ou /k/; a tentativa de emitir estes
sons fortemente produz uma turbulncia de ar, sendo uma parte
deste fluxo dirigida ao esfago e, ao ser expulsa, utilizada na
produo da vogal subseqente. Observamos que os melhores
falantes deste mtodo tambm utilizam outras consoantes para a
introduo do ar no esfago, como as fricativas. Porm, no ensino
deste mtodo, as plosivas oferecem pistas proprioceptivas melho-
res. O uso do mtodo mastigatrio durante etapas do aprendizado
deste mtodo tem se revelado bastante til.
A grande vantagem do mtodo de injeo de ar que a fala
resultante apresenta melhor fluncia, pois ocorre reintroduo do
ar durante a prpria emisso, no sendo necessrio interromper
o fluxo fonatrio, o que reduz a lentido da emisso. As desvan-
tagens residem principalmente na difcil compreenso do meca-
nismo por parte do paciente e na ansiedade que os movimentos
podem gerar; porm, a qualidade vocal indubitavelmente melhor
e os vcios associados emisso so menos freqentemente
observados.
A seleo do melhor mtodo a ser empregado em cada caso
depende, exclusivamente, da facilidade do paciente. O essencial
1066
que ele consiga introduzir o ar no esfago e expuls-lo de modo

rpido e eficiente. A maior parte dos falantes esofgicos inicia seu
aprendizado atravs do mtodo da deglutio, justamente por ser o
mais fcil, com passos mais definidos e inmeros apoios muscula-
res. A seguir, passa-se utilizao dos mtodos de inalao ou
injeo, podendo-se altern-los. Os melhores falantes utilizam
tcnica mista, observando-se os trs mecanismos diferentes em
sua produo vocal (BEHLAU, MARGALL, PONTES, 1987).
UTILIZANDO A LARINGE ARTIFICIAL

A laringe artificial, tambm conhecida como vibrador eltrico
ou eletrolaringe, surgiu na dcada de 40 e sua utilizao j foi
bastante freqente, principalmente na Europa. Existem basica-
mente dois tipos de vibradores: o de pescoo e o de boca. Ambos
os tipos, quando acionados, produzem um rudo semelhante ao
de um barbeador eltrico, rudo este que ser transmitido aos
tecidos do pescoo ou da boca, como base para a articulao dos
sons da fala e da produo da nova voz. necessrio que o
paciente articule de modo bastante preciso, para que o rudo da
prtese possa ser transformado em fala com inteligibilidade acei-
tvel. A sobrearticulao decisiva na inteligibilidade da fala com
o uso do vibrador larngeo.
As principais desvantagens dessas prteses so que a fala
produzida apresenta uma qualidade vocal artificial, no-humana,
com som de mquina, de caracterstica impessoal, sem as
possibilidades de inflexo e curva meldica bastante restritas,
apesar de algumas prteses apresentarem dois ou at trs
controles de freqncia. Alm disso, a prtese por si s chama
muito a ateno, exteriorizando a mutilao sofrida. Apesar des-
ses aspectos, um auxlio imprescindvel ao se usar o telefone,
em conferncias e nas situaes em que o paciente deve retornar
ao trabalho imediatamente aps a cirurgia. Alm disso, h uma
srie enorme de outros aspectos que podem levar o
laringectomizado ao uso de uma laringe artificial, tais como:
oferecer comunicao durante o aprendizado da voz esofgica,
ajudando o paciente a sair do silncio involuntrio; auxiliar o
desenvolvimento de uma melhor articulao para a fala; possibi-
litar uma fala audvel ao laringectomizado com perda auditiva;
possibilitar comunicao ao laringectomizado analfabeto e que
no tem acesso ao treinamento da voz esofgica; alm de prover
comunicao ao laringectomizado idoso, fisicamente doente, com
cirurgias extensas, ou com mltiplas deficincias. interessante
comentar que alguns laringectomizados optam pelo uso da laringe
artificial, aproveitando ao mximo as possibilidades desta prte-
se; assim sendo, no se deve deixar de oferecer mais esta opo
de comunicao ao paciente.
Ao contrrio do que se acreditava anteriormente, o uso da
laringe artificial no retarda o aprendizado da voz esofgica e nem
desmotiva o paciente ao treinamento, devendo ser sempre apre-

sentada ao paciente como uma medida temporria ou alternativa
de comunicao.
As laringes artificiais de pescoo so aquelas em que a
membrana vibrtil apoiada na regio cervical do pescoo do
paciente, geralmente um pouco acima do local onde se encontra-
va o osso hiide. importante que o paciente experimente colocar
o aparelho em diferentes locais, em ambos os lados do pescoo,
ou mesmo embaixo do queixo ou em ambas as bochechas,
utilizando diferentes graus de presso sobre a pele, para verificar
a regio que oferece melhores condies vibratrias para a
produo da nova voz. Se a presso utilizada muito forte ou
muito fraca, a voz pode no soar de modo adequado. O controle
digital no acionamento da prtese boto liga-desliga essencial
para a boa utilizao da mesma e, portanto, indivduos com
problemas motores nas mos, como por exemplo tremor de
extremidades, encontrar muita dificuldade na utilizao correta
desse aparelho. A movimentao da mandbula ou da cabea no
deve interferir com o posicionamento da prtese. A lngua e os
lbios devem mover-se livremente, mas deve-se evitar falar muito
rapidamente. O paciente deve ser orientado a comunicar-se
atravs de frases completas, e no atravs de uma emisso
telegrfica. Tambm necessrio que se faa uma parada breve
na vibrao da prtese para indicar vrgulas e pontos finais, como
se faz com a voz larngea.
Quanto modulao de freqncia, se a prtese no apresenta
controle de freqncia, o paciente pode pressionar o vibrador de
modo mais ou menos intenso. Para freqncias agudas, pressionar
o vibrador de modo mais forte, mov-lo levemente para cima, pensar
agudo e tensionar os msculos do pescoo. Para freqncias
graves, realizar o oposto (LAUDER,1995). importante incentivar o
paciente tambm a recitar poesias, contar piadas ou cantar.
Maior ou menor intensidade de fala pode ser adquirida ajus-
tando-se o volume da prtese. Apenas em situaes especficas
o volume deve permanecer no mximo para fala. O que melhora
a comunicao a clareza articulatria e no propriamente o
volume da fala.
Deve-se ressaltar que, pacientes que foram submetidos alta
dose de radioterapia na regio do pescoo podem apresentar
resultados muito pobres quanto utilizao desse tipo de prtese,
uma vez que ocorre fibrose intensa da musculatura do pescoo,
levando ao enrijecimento dos tecidos e dificultando a transfern-
cia da vibrao da prtese para os mesmos.
Os vibradores de insero na boca tambm conhecidos por
vibradores do tipo cachimbo apresentam um tubo que se coloca
na boca do paciente, e que deve ser manipulado para que a lngua
no bloqueie o som produzido pelo seu acionamento. Geralmente
um dos melhores posicionamentos inserir 4 cm do tubo num dos
cantos da boca e deix-lo apoiado na poro spero-lateral da
1068
lngua. A ponta do tubo deve ser direcionada para o palato ou para

a faringe, e devem ser feitas vrias emisses variando-se levemente
as posies, at que se consiga a melhor qualidade de emisso.
Se o paciente produz grande quantidade de saliva, uma boa
opo so as prteses de tubo oral da marca Cooper Rand, que
apresentam uma terminal de plstico azul, semelhante ponta
dos sugadores de saliva utilizados na clnica odontolgica.
Para a modulao da freqncia, sugere-se mover o tubo
ntero-posteriormente dentro da boca; para a modulao da
intensidade, utiliza-se diretamente o boto de controle do volume
da prtese (LAUDER, 1995).
H vrios tipos de laringes artificiais disponveis no mercado,
como por exemplo, do tipo de pescoo: The Bruce Lectro-Larynx,
The Denrick DR-1 Speech Aid, Nu-Vois Artificial Larynx, Romet
Speech Aid, Servox Inton Speech Aid, SPKR Speech Aid, AT & T
e a eletrolaringe brasileira CGR; do tipo de boca as principais so:
Cooper-Rand Speech Aid e Ultra Voice; finalmente, h ainda as
laringes artificiais pneumticas, que no utilizam pilhas ou bate-
rias, tais como: The Dutch Speech Aid e a The Tokyo Speech Aid.
Os aparelhos mais comumente utilizados so os que produ-
zem som atravs de eletricidade, como as laringes artificiais
eletrnicas. J os aparelhos holandeses e os japoneses so
pneumticos e funcionam com ar que vem do estoma e que vibra
uma superfcie plstica ou de metal inserida numa tira de borra-
cha. O som produzido por esses instrumentos introduzido na
boca atravs dos tecidos do pescoo ou diretamente via um tubo
plstico. Essa variao bastante econmica e, infelizmente,
apesar das limitaes econmicas de nossa realidade, no so
produzidas ou utilizadas no mercado brasileiro.
O laringectomizado pode ainda utilizar amplificadores vocais,
para melhorar a projeo de sua voz. Para tanto, pode-se utilizar um
simples microfone e uma caixa acstica de boa qualidade, porm,
trs consideraes importantes devem ser feitas: primeiro, para que
haja uma amplificao efetiva, o laringectomizado deve ser capaz
de produzir voz audvel; segundo, verificar a que tipo de ouvinte essa
amplificao se destina e se, realmente, ele tem dificuldade em ouvir
a voz esofgica; e terceiro, lembrar que os amplificadores tambm
amplificam os rudos de fundo e os vcios de emisso da produo
esofgica, tais como os cliques bucais, os cluncs da deglutio e o
rudo respiratrio do estoma. Os amplificadores pessoais, de bolso,
so muito limitados e dificilmente so considerados teis pelos
falantes ou pelos ouvintes.
PRTESES DE IMPLANTE CIRRGICO

As prteses de implante cirrgico so uma alternativa de
comunicao aps a laringectomia total, podendo tambm ser
indicadas nos casos em que no se obteve uma produo
satisfatria com a voz esofgica. O incio do desenvolvimento das
prteses de implante cirrgico data das primeiras laringectomias,

evidenciando uma preocupao essencial em devolver ao pacien-
te a comunicao perdida em decorrncia da cirurgia. Apesar dos
diversos tipos desenvolvidos alguns bastante engenhosos, foi
apenas na dcada de 70 que ressurgiu, de modo cientfico e com
grande impulso, uma nova gerao de prteses larngeas de
implante cirrgico, onde podemos ressaltar a contribuio memo-
rvel de BLOM & SINGER (1979) e PANJE (1981).
Tais prteses consistem de uma vlvula unidirecional e para
inseri-las necessrio que se efetue cirurgicamente uma fstula
traqueoesofgica. O paciente produz a voz bloqueando digital-
mente a sada do ar pulmonar pelo traqueostoma, direcionando
assim, ar para a fstula criada que, por sua vez, o conduz ao
esfago, a partir de onde ser trabalhado pelos articuladores e
ressonadores do aparelho fonador. Deste modo, a emisso
semelhante a de um excelente falante em voz esofgica, com a
vantagem de que se utiliza o ar pulmonar e no a introduo bucal
do ar do ambiente, o que oferece um tempo de emisso bastante
longo, semelhante ao dos falantes normais. Tal fato contribui para
um melhor encadeamento de fala e, conseqentemente, melhor
inteligibilidade. Pelo fato da vlvula ser unidirecional, durante a
deglutio dificilmente ocorrem desvios de alimento para a tra-
quia, o que poderia causar aspirao e conseqentemente
infeco pulmonar. O prprio paciente deve proceder a limpeza da
prtese sempre que obstruda por secreo, recolocando-a na
fstula. As porcentagens de sucesso variam de 65 a 85%, a longo
prazo, de acordo com JOHNS & CANTRELL (1981). Nossa experin-
cia, porm, no tem sido muito animadora, e a porcentagem de
sucesso por ns obtida bastante menor.
A cirurgia para colocao da prtese realizada sob anestesia
geral e consiste em se realizar uma abertura no esfago atravs
da parede posterior da traquia, a chamada fstula traqueoesof-
gica. Este procedimento pode ser realizado juntamente com a
laringectomia total, ou aps essa cirurgia, num segundo tempo.
Aps trs ou quatro dias da realizao da fstula, a prtese
introduzida e o paciente pode iniciar a reabilitao vocal. A voz
produzida ocluindo-se o traqueostoma ou a prpria vlvula (de-
pendendo do modelo) com o dedo, e o ar exalado dos pulmes
direcionado para o esfago, estimulando-se a vibrao dos teci-
dos circunvizinhos. Uma produo vocal com fala fluente prati-
camente imediata, porm, a qualidade vocal e as habilidades
gerais de comunicao melhoram com o uso. A prtese previne
vazamento e no interfere com a deglutio (BLOM & SINGER,
1995). Em alguns servios dos EUA tm-se optado por realizar a
laringectomia e fstula traqueoesofgica no mesmo tempo cirrgi-
co, o que significa direcionar a reabilitao vocal diretamente para
a dependncia de uma prtese de implante cirrgico.
preciso lembrar que outros tipos de fstulas podem ser
produzidas cirurgicamente para a obteno de um desvio da
1070
corrente area e produo de fala, sem a utilizao de prteses

como as anteriormente descritas. Tais cirurgias foram j bastante
empregadas, e as tcnicas principais so conhecidas pelo nome
de seus idealizadores, a saber: tcnica de ASAI (1971), tcnica de
STAFFIERI (1974) e tcnica de AMATSU (1980), cujos resultados
so ainda controversos e irregulares.
Segundo BLOM & SINGER (1995), os critrios de seleo de um
paciente para a utilizao de uma prtese de implante cirrgico
so individuais, porm englobam fatores relacionados sade
geral adequada, capacidade de manter o estoma e a prtese em
boas condies, tamanho e configurao do estoma, capacidade
de produzir voz com fluxo areo constante e, finalmente, o mais
importante que uma grande motivao para atingir o nvel mais
elevado da reabilitao vocal.
A concepo da prtese bastante simples e consiste de um
tubo oco feito de borracha especial para uso no corpo humano,
dotada de uma vlvula unidirecional em uma de suas extremida-
des. A prtese, uma vez inserida, deve permanecer na fstula por
todo o tempo, para que no ocorra seu fechamento evitando,
tambm, comunicao e vazamentos entre a traquia e o esfa-
go, durante a deglutio. O fluxo areo pulmonar expiratrio entra
na prtese quando o estoma est ocludo, e a vlvula unidirecional
na extremidade da prtese se abre pela fora desse prprio fluxo.
Uma pequena tira de esparadrapo aderida pele para manter
a prtese em posio.
A prtese deve ser removida periodicamente para limpeza, e a
regularidade com que o paciente retira a prtese depende de vrios
fatores, como: o prprio tipo da prtese, quantidade de secreo,
presena de infeces oportunistas, facilidade de retirar e colocar a
prtese, etc. Geralmente, os pacientes retiram a prteses mais
freqentemente no incio, por insegurana, mas tambm para treino
de recolocao da mesma, at que se sintam mais confiantes.
H dois tipos bsico de prteses de implante traqueoesofgico:
as prteses mveis e de curta permanncia no organismo, que
podem ser removidas e recolocadas pelo prprio paciente, e as
prteses fixas ou de maior permanncia no corpo, que devem ser
removidas e recolocadas pelo pessoal tcnico especializado,
mdico ou fonoaudilogo.
H um tipo de prtese da linha Blom & Singer, de grande
permanncia e baixa-presso (o que facilita a emisso), espe-
cialmente desenhada para os indivduos laringectomizados que
no se sentem capazes ou tm receio de remover e inserir a
prtese para a sua manuteno, seja devido idade, problemas
visuais ou falta de destreza manual. Tal prtese deixada em
posio e a manuteno feita sem que seja necessria sua
retirada, limpando-se ao redor do estoma com uma pequena
pina e com o auxlio de uma pipeta de gua. Quando necess-
rio, o prprio mdico ou o fonoaudilogo se encarregam da
reposio da mesma.
Outra prtese valvular foi tambm desenvolvida nos EUA,

sendo chamada prtese de auto-ocluso ou vlvula ajustvel do
traquestoma (VAT), adaptada prtese traqueoesofgica. Esta
variante no necessita da ocluso digital para desviar a corrente
area, pois automaticamente fecha o traqueostoma quando o
fluxo respiratrio intenso, ou seja, quando a respirao passa de
vital para ser utilizada na fonao, desviando diretamente o ar
para o esfago. Alguns pacientes conseguem um excelente
rendimento vocal com este tipo de prtese (BLOM e cols., 1982).
Esta vlvula usada em adio a outras prteses, mantida em
posio atravs de um adesivo antialrgico e um adaptador
circular. A vlvula pode ser removida facilmente a qualquer
momento, sem que se remova o adesivo, o que permite a inspeo
ou limpeza da prtese e do estoma. Quando utilizadas conjunta-
mente a um sistema umidificador, essa prtese atua como um filtro
para o aquecimento e umidificao do ar, o que reduz a secura, as
secrees e a tosse persistente e de caracterstica irritativa. A
vlvula ajustvel, ou seja, sensvel a diferentes graus de fluxo
areo pulmonar, permanecendo aberta durante a respirao
calma. Com um discreto aumento no fluxo areo exalado durante
a fala, a vlvula se fecha para desviar o ar para o esfago, ao invs
de se utilizar a ocluso digital. A vlvula automaticamente reabre
assim que o indivduo cessa a fala. Devido a caractersticas
individuais nem todos os pacientes so capazes de utilizar esta
vlvula de modo eficiente.
Outra opo de prtese traqueoesofgica do tipo mvel a
vlvula Provox, que foi desenvolvida no Netherlands Cancer
Institute, Holanda. bivalvulada e feita de borracha de silicone,
sendo a vlvula esofgica mais rgida. Tais vlvulas tm como
objetivo manter a prtese no lugar, sem que sejam necessrios
adesivos ou outros tipos de fixao. A vlvula de auto-ocluso
moldada em uma nica pea com a prtese e sustentada por um
anel de fluoroplstico, firmemente preso no tubo da prtese e de
material radiopaco. Diversos estudos foram realizados e diversos
autores concordam que este tipo de prtese tem apresentado
bons resultados tanto quanto reabilitao vocal e qualidade da
prtese em si (HILGERS & SCHOUWENBURG, 1990; HILGERS & BALM,
1993; HILGERS, CORNELISSEN, BALM , 1993; VAN WEISSENBRUCH &
ALBERS, 1993; ACKERSTAFF e cols., 1994).
Novas geraes de prteses tm superado rapidamente os
modelos dos anos 70 e, seguramente, na prxima dcada conse-
guiremos um modelo de prtese resistente, flexvel, durvel e com
possibilidades de interferncia acstica positiva na produo da
voz. Os avanos nessa rea tambm tm-se feito notar nos
acessrios, onde podemos citar a introduo recente do
umidificador Blom-Singer Humidifilter Heat and Moisture Exchanger
(HME), que permite ao laringectomizado voltar a obter algumas
das vantagens anteriormente fornecidas pela respirao nasal,
quando o fluxo de ar chegava mido, filtrado e aquecido aos
1072
pulmes. Com o uso deste aparelho, envia-se aos brnquios uma

grande porcentagem de umidade de ar em cada respirao,
juntamente com a reteno do calor, o que auxilia a reduzir tosse,
secura e secrees mucosas. O kit completo consta de um
sistema para adaptao de filtros descartveis de espuma espe-
cialmente tratada para este uso, alm de um suporte e discos
adesivos. Esse aparelho pode ser utilizado por todos os
laringectomizados, independente do mtodo de fala utilizado, a
fim de melhorar suas condies de respirao e umidificao.
CARACTERSTICAS ACSTICAS E PERCEPTUAIS DA

FALA ALARNGEA
BEHLAU & ZIEMER (1989) descreveram os nveis global e espe-
cfico a serem considerados na avaliao da comunicao por
fonao esofgica. O nvel especfico engloba aspectos como
qualidade vocal, clareza articulatria, altura vocal, variao da
freqncia (jitter), intensidade vocal, variao da amplitude (shimmer),
velocidade e inteligibilidade de fala. Comentaremos alguns pontos
desses aspectos, relacionados aos tipos de fala alarngea.
Clareza articulatria A necessidade do falante esofgico
de colocar a lngua em determinadas posies para a injeo do
ar pode afetar a posio da lngua durante a produo da fala
(CASPER & COLTON, 1993). Conseqentemente, de acordo com
HOOPS & NOLL (1969), h a tendncia do falante esofgico
produzir as vogais baixas com uma posio de lngua mais
elevada que o habitual.
Freqncia vocal De acordo com SISTY & WEINBERG
(1972) e GONALVES , BEHLAU, P ONTES, TOSI (1994) , as fre-
qncias dos formantes so mais agudas em falantes esofgi-
cos, devido ao encurtamento do trato vocal decorrente da
laringectomia total. Tal encurtamento do trato vocal pode ser
compensado pela protruso dos lbios ou pela alterao da
posio da lngua (CASPER & COLTON , 1993).
Os falantes que se utilizam de prteses traqueoesofgicas
tendem a produzir voz de freqncia fundamental mais prxima
dos falantes normais, principalmente em relao aos indivduos
do sexo masculino. Embora tambm apresentem grande variabi-
lidade de freqncia fundamental, esta menor que a encontrada
nos falantes que utilizam a voz esofgica (CASPER & COLTON,
1993).
Variao de freqncia (jitter) Quanto aos falantes que se
utilizam de laringes artificiais, no h estudos com relao ao jitter,
mas seria esperado que o jitter fosse diretamente relacionado
estabilidade do circuito eletrnico que produz o som, e no
refletiria a capacidade do falante (CASPER & COLTON, 1993).
Os dados em relao ao jitter dos falantes traqueoesofgicos
so controversos. Seria esperado jitter com valores similares (ou
maiores que) aos da fala esofgica, sendo que ambos os grupos

de falantes utilizam a mesma fonte sonora vibratria, ou seja, o
segmento faringoesofgico (CASPER & COLTON, 1993).
Intensidade vocal Os falantes que se utilizam da laringe
artificial produzem nveis de intensidade mdios durante a fala
entre 75 e 85 dB, dependendo do tipo de material da prtese
utilizada. A intensidade do vibrador eletrnico determinada
principalmente pelo design da prtese (CASPER & COLTON, 1993).
A intensidade da fala traqueoesofgica aparentemente
menor do que os nveis produzidos pelos falantes larngeos, e a
variao da intensidade pode ser maior do que para os falantes
normais. Alguns falantes traqueoesofgicos produzem um nvel
de intensidade de fala maior do que o da fala normal (CASPER &
COLTON, 1993).
Variao da amplitude (shimmer) O shimmer das falas
esofgica e traqueoesofgica maior que o da fala larngea; o
jitter das laringes artificiais provavelmente reflete o design eletr-
nico e a construo da prtese, e no as capacidades anatmica
e fisiolgica do falante (CASPER & COLTON, 1993).
Velocidade de fala A velocidade de leitura mais lenta para
os falantes que utilizam a laringe artificial, comparando-se
fonao normal e fala traqueoesofgica (MERWIN, GOLDSTEIN,
ROTHMAN, 1985; WEISS & YENI-KOMSHIAN , 1979). Tal fato deve-se
necessidade de uma articulao mais precisa para se manter um
nvel aceitvel de inteligibilidade (CASPER & COLTON, 1993).
Deve-se ressaltar que a durao das vogais dos pacientes
laringectomizados mais longa em relao aos falantes normais,
o que indica mudanas na dinmica articulatria e reduzida
velocidade de fala. Este fato reflete tambm a inabilidade do
falante esofgico em iniciar e terminar a sonoridade, e tambm
afeta a distino do trao de sonoridade de modo consistente
(CASPER & COLTON, 1993).
Inteligibilidade de fala No h muitos estudos na literatura
que comparem a inteligibilidade de fala das trs formas de
comunicao alarngea, e deve-se levar em conta a variabilidade,
ou seja, alguns estudos mostram que os falantes traqueoesofgicos
geralmente apresentam maior inteligibilidade. Isto se deve ao fato
de que, por utilizarem o suprimento pulmonar, os falantes
traqueoesofgicos no precisam utilizar nenhuma estrutura do
trato vocal para insuflar o esfncter faringoesofgico, podendo
assim manter os padres normais de articulao e fluxo de fala.
Mas no podemos esquecer que excelentes falantes esofgicos
so capazes de produzir uma fala extremamente inteligvel, en-
quanto outros falantes traqueoesofgicos podem apresentar fala
menos inteligvel. Alguns indivduos que se utilizam da laringe
artificial podem produzir uma fala muito mais inteligvel do que um
falante esofgico ou traqueoesofgico que apresente uma fala
pouco inteligvel (CASPER & COLTON, 1993). A habilidade indivi-
dual do falante em desenvolver compensaes necessrias
1074
produo de uma fala inteligvel outro aspecto importante que

afeta a inteligibilidade.
O principal fator que afeta a inteligibilidade a dificuldade de se
manter a distino do trao de sonoridade, pois as consoantes
surdas tendem a ser percebidas como sonoras. Pode-se tentar
compensar esta dificuldade alterando-se a durao da vogal prece-
dente ou posterior consoante. A melhora da articulao geralmen-
te aumenta o grau de inteligibilidade. Tambm no podemos
esquecer que a inteligibilidade depende, em parte, do ouvinte, ou
seja, ouvintes no-familiarizados com a fala alarngea geralmente
consideram a inteligibilidade como sendo de grau mais baixo em
relao aos ouvintes familiarizados.
DISFAGIA E O PACIENTE LARINGECTOMIZADO

TOTAL
Alteraes na deglutio de saliva e alimentos no so espe-
radas na reabilitao do paciente laringectomizado total. Aps a
cirurgia ocorre um breve perodo de adaptao s novas condi-
es anatomofuncionais, porm, sem maiores dificuldades. As-
sim sendo, a presena de disfagia pode ser o primeiro sinal de
recorrncia do tumor e uma avaliao videofluoroscpica da
deglutio pode mostrar sinais precoces de recorrncia que no
seriam notados pelo exame endoscpico de rotina (JUNG &
ADAMS, 1980; BALFE e cols., 1982). Outras causas de disfagia
dizem respeito a alteraes na mobilidade da faringe ou do
msculo cricofarngeo, ou estenose parcial. Porm, se a disfagia
tardia deve-se pensar numa recorrncia do tumor (BALFE e cols.,
1982), na presena de um segundo tumor primrio no esfago, e
na rigidez por radioterapia ou ainda na formao de uma
pseudoepiglote (KRONENBERGER & M EYERS, 1994). Outras cau-
sas menos freqentes so a regurgitao decorrente do
pseudodivertculo farngeo resultante da separao da linha de
sutura da faringe no ponto de conexo com a base da lngua, ou
pela incoordenao de contrao dos msculos constritores da
faringe na ausncia de estenose (JUNG & ADAMS, 1980).
A avaliao videofluoroscpica da deglutio nos pacientes
laringectomizados que apresentam estenoses parciais mostra
alteraes decorrentes da cirurgia, como estreitamento da faringe
e leve aumento do espao retrofarngeo, mas sem irregularidades
da mucosa. J as recorrncias do tumor mostram um aumento na
largura do espao retrofarngeo, irregularidade da mucosa e um
trato com sinais de presena de fstula, alm das alteraes
cirrgicas comumente observadas (JUNG & ADAMS, 1980).
Qualquer alterao na integridade do mecanismo de deglutio
reflete-se negativamente na fonoterapia e indica um dos piores
prognsticos de reabilitao vocal por voz esofgica. Uma das
alteraes mais comuns est relacionada rigidez do esfago. Tal
rigidez geralmente observada nos casos submetidos intensa

radioterapia, que leva a uma fibrose quase ptrea dos tecidos, o que
dificulta a deglutio de alimentos e provoca tambm uma resistn-
cia extrema introduo do ar. Quando conseguida, a introduo do
ar geralmente acompanhada de um rudo tenso caracterstico, por
vezes associado a movimentos de cabea. Algumas vezes ocorre
no uma rigidez em si, mas uma hipertonia real, que nos casos mais
intensos pode ser reduzida com a miotomia da faringe e do esfago
(THAWLEY & OGURA, 1978).
Ao contrrio da situao anterior, h casos em que se observa
uma tonicidade insuficiente no esfago, o que dificulta a emisso
esofgica pela ausncia de resistncia necessria expulso do
ar (DAMST, 1958). Por vezes, tal fato no impede a fonao em
si, mas o som gerado apresenta intensidade muito fraca. Se a
qualidade vocal puder ser melhorada por aplicao direta de
presso digital no pescoo, aps a introduo do ar sugere-se ao
paciente que use uma faixa elstica circular, aplicada ao protetor
do traqueostoma, para aumentar a resistncia muscular.
DICAS SUGERIDAS POR UM LARINGECTOMIZADO

As dicas abaixo so fornecidas por L AUDER (1995) e relaciona-
das a aspectos da vida diria podendo ser teis para outros
pacientes laringectomizados. Vale a pena tentar!
Aprendendo a cheirar novamente Apesar de se ter conhe-
cimento que o sentido do olfato no retornar em sua plenitude,
no significa que no se pode recuperar parte dele. Manter a boca
fechada e pressionar a lngua contra o cu da boca, enquanto ao
mesmo tempo movimenta-se a mandbula, como se mastigasse
um alimento, forar o ar para dentro e para fora do nariz, o que
ajuda na deteco dos odores. Estimular o olfato cheirando-se
uma gota de perfume ou outro lquido de odor forte nas costas da
mo. Volteis so mais facilmente percebidos.
Assoando o nariz Assoar o nariz utilizando os mesmos
movimentos descritos para o reaprendizado do olfato. Pressionar
as narinas utilizando um leno e com a boca fechada, movimentar
a mandbula num movimento vigoroso de mastigao enquanto
se eleva a lngua em direo ao palato numa forte movimentao.
Isto direcionar o ar para o nariz e as narinas pressionadas
comprimiro o ar que est sendo expulso.
Usando o telefone O telefone amplifica a voz do
laringectomizado e sua inteligibilidade vocal geralmente muito
boa, tanto para a voz esofgica quanto para a voz produzida por
laringes artificiais. importante praticar com amigos, o que auxiliar
a aumentar sua confiana em sua habilidade de se comunicar.
Orientar o paciente a manter os lbios perto do bocal do telefone e
falar lentamente, utilizando frases curtas e bem-articuladas.
A importncia da prtica diria Uma vez conseguida a
emisso sonora bsica, ela s poder ser aperfeioada atravs da
1076
prtica diria. O ideal seria praticar 15min a cada 2h, mas no

mnimo de 2h por dia, todos os dias. Quanto mais se produzir som,
mais fcil ser. Comunicar-se o melhor exerccio.
Aspectos psicolgicos do indivduo

laringectomizado
O impacto do diagnstico de cncer de laringe enorme,
mesmo quando se procura mostrar ao paciente as possibilidades
de um tratamento bastante efetivo e de uma reabilitao que
poder reintegr-lo socialmente com uma boa qualidade de vida.
De qualquer modo, no podemos minimizar o sofrimento imposto
ao paciente e sua famlia, assim como o trauma com o qual ele
ter de aprender a conviver. As seqelas de uma laringectomia
total so para toda a vida e o indivduo dever reorganizar toda a
sua vida. Exigem-se flexibilidade, adaptao, pacincia e o de-
senvolvimento de novas aprendizagens, de indivduos que, na
maior parte, esto na terceira idade, onde geralmente no so
exigidas tais habilidades.
H referncias na literatura de pacientes laringectomizados
que desenvolveram depresso profunda, casos de desequilbrios
emocionais e tentativas de suicdio (HEAVER & ARNOLD, 1962;
PERELL, 1973). Por outro lado, testemunhamos o processo de
reabilitao de pacientes que mudaram suas vidas para melhor,
atravs de uma reviso de suas prioridades em sentido global,
quer se considere o aspecto familiar, profissional ou social.
SANCHEZ-S ALAZAR & STARK (1972) identificaram quatro si-
tuaes principais de crise pelas quais os pacientes
laringectomizados passam: 1. quando o paciente recebe o
diagnstico e toma conhecimento da necessidade da cirurgia; 2.
aps a cirurgia, no hospital, quando o paciente encontra-se na
UTI; 3. ao chegar em casa, quando o paciente se v sem a
proteo e as garantias que o hospital lhe oferecia; e 4. meses
mais tarde, quando a vida volta rotina e o paciente no recebe
mais as atenes especiais dos familiares e amigos.
A palavra cncer est intimamente relacionada questo da
morte, at mesmo de uma forma considerada quase contagiosa,
o que pode ser observado quando os pacientes ou as pessoas de
modo geral evitam o uso desse vocbulo, substituindo-o por
aquele mal, aquela doena ou simplesmente dizendo ele teve
aquilo. A questo da morte, porm, extrapola a natureza fsica da
doena e invade a questo da identidade do ser, das emoes,
dos pensamentos e das aes cotidianas, e est implcita nas
mudanas em relao s crises de passagem de nossa vida
(BEHLAU, PONTES, ZIEMER, 1987). A vivncia do cncer larngeo e
da laringectomia total implica uma reorganizao total da vida
diria, das relaes interpessoais e do mundo. O terapeuta deve
estar absolutamente consciente deste processo e auxiliar o pa-
ciente a fazer essa passagem.
Leitura recomendada
ACKERSTAFF, A.H.; HILGERS, F.J.M.; ARONSON, N.K.; BALM, A.J.M.
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Tumores de Cavidade Oral e Orofaringe Atuao Fonoaudiolgica 1079
49
Tumores de Cavidade Oral e
Orofaringe Atuao
Fonoaudiolgica
Lalia Cristina C. Vicente

Ana Paola Forte
Larcio Martins
Renata Soneghet
INTRODUO
A atuao do fonoaudilogo nos casos de cncer de cabea
e pescoo, at h pouco tempo, era a reabilitao vocal do
laringectomizado total. Atualmente esse quadro vem mudando,
ainda que lentamente.
A preocupao com a qualidade de vida e a melhor forma de
reabilitao dos pacientes com resseces da cavidade oral e
orofaringe tm despertado o interesse tanto dos cirurgies de
cabea e pescoo como dos fonoaudilogos para uma atuao
em conjunto.
De acordo com CASPER & COLTON (1993), o tratamento
oncolgico requer o mais alto nvel tcnico dos muitos profissio-
nais da rea da sade, que devem trabalhar como uma equipe
coordenada durante todo o processo.
O fonoaudilogo, juntamente com os outros membros da
equipe, deve decidir qual a melhor conduta a ser tomada, pensan-
do na reabilitao e no prognstico dos pacientes.
A atuao fonoaudiolgica deve ter um contexto mais amplo,
no apenas de reabilitar os comprometimentos estticos e funcio-
nais, mas tambm de ajudar e de incentivar os pacientes a se
reintegrarem socialmente, reassumirem as atividades que exerci-
am antes, quando possvel, e aceitarem as limitaes decorrentes
da interveno cirrgica. Alm disso, deve informar e conscienti-
1080
zar os familiares sobre a evoluo, tratamento e prognstico, para

que possam apoiar e estimular os pacientes na sua recuperao.
O sucesso do tratamento depende muito da motivao e
adeso dos pacientes. Os profissionais que esto envolvidos no
devem poupar esforos em auxili-los e estimul-los, para que
enfrentem o tratamento de forma mais cooperativa.
CONSIDERAES GERAIS
A cavidade oral uma localizao bastante freqente de
neoplasias malignas. Nos pases subdesenvolvidos, que concen-
tram dois teros dos casos que ocorrem no mundo, essa a
terceira localizao mais comum.
Este tipo de cncer ocorre mais no sexo masculino, em uma
proporo de aproximadamente 5:1, sendo os indivduos acima
dos 40 anos os mais freqentemente acometidos.
A ocorrncia desta neoplasia est intimamente relacionada, na
maioria dos casos, condio scio-econmica mais baixa.
Dentre os fatores relacionados gnese destas neoplasias,
o tabagismo tem papel de destaque. Sabe-se que entre a
populao de fumantes a incidncia de cncer de cavidade oral
e orofaringe significantemente mais elevada que entre no-
fumantes. A ndia o pas onde a ocorrncia de cncer nestas
regies a mais elevada no mundo. Tal achado se explica pelo
hbito bastante difundido naquele pas de se mascar tabaco.
O etilismo outro hbito que tem influncia na gnese destas
neoplasias. A anlise dos casos mostra que mais de 90% dos
pacientes so fumantes e/ou etilistas, sendo a associao destes
hbitos, o achado mais freqente.
1
2
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5
7 3
2
1
FIGURA 49.1 Esquema mostra sub-regies de cavidade oral e orofaringe. 1= Lbios; 2= gengivas
superior e inferior; 3= lngua; 4= assoalho da boca; 5= mucosa bucal; 6= palato duro; 7= rea
retromolar; 8= palato mole; 9= vula.
Anatomia
A cavidade oral anatomicamente definida como uma regio
delimitada anteriormente pela transio entre o vermelho dos
lbios e a pele e posteriormente pelos pilares amigdalianos. A
orofaringe compreende a regio que se estende do palato mole e
vula base de lngua e valcula. Desta forma, temos dentro
destes limites as seguintes sub-regies anatmicas que com-
pem a cavidade oral e a orofaringe: lbios; gengivas superior e
inferior; lngua; assoalho de boca; mucosa bucal; palato duro; rea
retromolar; palato mole; vula (Fig. 49.1).
Tipos de leses
Existem trs tipos bsicos de leses neoplsicas malignas
na cavidade oral e orofaringe: vegetantes, infiltrativas e ulcera-
das, sendo que mais comumente ocorrem combinaes destas.
Temos, portanto, tumores que podem assumir aspecto lcero-
vegetante ou lcero-infiltrativo (Fig. 49.2 A, B e C). Sabe-se que
as formas predominantemente vegetantes tendem a ter uma
evoluo mais lenta e um prognstico mais favorvel em relao
s leses predominantemente infiltrativas, que mais rapida-
mente acometem as estruturas profundas da cavidade oral e
orofaringe.
A B C
FIGURA 49.2 A) Leso lcero-vegetante de lngua. B) Leso lcero-infiltrativo de assoalho de boca.
C) Leso vegetante de lngua e assoalho de boca.
Diagnstico
A dor e a presena de uma ferida na boca so os sintomas mais
freqentes do cncer de cavidade oral e orofaringe. Sempre que
estas queixas estiverem presentes, o exame minucioso de todas as
sub-regies se impe. Devido ao fcil acesso ao exame fsico, o
diagnstico pode ser feito com relativa facilidade e, frente a alguma
leso presente, a bipsia obrigatria. Outros sintomas e sinais
como dificuldade para abertura de boca (trismo) ou sangramentos,
podem estar presentes nos casos mais avanados.
1082
Mesmo sendo um tipo de neoplasia que se manifesta precoce-

mente, o diagnstico na maioria das vezes feito tardiamente. Isto
ocorre em primeiro lugar pelo fato de os pacientes menosprezarem
os sintomas iniciais, atribuindo-os a causas menos importantes.
Alm disto, muitas vezes, ao procurarem assistncia mdica menos
especializada, os pacientes so orientados a realizar tratamentos
clnicos ineficientes, que postergam o diagnstico e pioram o
prognstico. Assim, julgamos que, quando algum profissional da
rea de sade atende um paciente que apresenta qualquer leso
suspeita na cavidade oral e orofaringe, este deve ser encaminhado
a um profissional especializado para elucidao diagnstica.
Tratamento
O tratamento dos pacientes portadores de cncer de cavi-
dade oral e orofaringe deve necessariamente envolver diversos
profissionais. Cirurgies, radioterapeutas, quimioterapeutas, on-
cologistas clnicos, fonoaudilogos, psiclogos, nutricionistas e
dentistas devem compor uma equipe coordenada para que os
resultados sejam atingidos.
A principal forma de tratamento para estes pacientes a
cirurgia acompanhada ou no de radioterapia. Diversos esque-
mas de tratamento podem ser utilizados, sendo a cirurgia seguida
de radioterapia, a modalidade empregada na maioria dos casos.
A quimioterapia tambm pode ser utilizada em alguns casos,
porm esta modalidade teraputica at o momento no consegue
promover isoladamente um tratamento efetivo, sendo usada
sempre em associao com as outras formas j citadas.
Os procedimentos cirrgicos realizados variam de acordo com
o estgio da doena. Assim, leses precoces podem ser tratadas
com resseces menores que praticamente no produzem com-
prometimentos funcionais, enquanto leses avanadas deman-
dam a utilizao de tcnicas cirrgicas agressivas que acarretam
em seqelas estticas e funcionais significativas.
Dentre as sub-regies citadas, as mais freqentemente aco-
metidas so a lngua e o assoalho de boca. Assim, as cirurgias
mais realizadas so as glossectomias e as pelvectomias. Ressec-
es combinadas de diversas sub-regies tambm podem ser
utilizadas como forma de tratamento.
As resseces localizadas so quase sempre reconstrudas por
meio da utilizao de suturas simples com as estruturas remanes-
centes, enquanto as resseces extensas necessitam de retalhos
para a sua reconstruo, levando a maior dificuldade na reabilitao.
COMPROMETIMENTOS FUNCIONAIS CONFORME A

CIRURGIA
O tipo e o grau de comprometimento das funes no cncer de
cavidade oral e orofaringe vo depender da localizao do tumor,
extenso da cirurgia e tipo de reconstruo (LOGEMANN, FISHER,
BYTELL,1979; RAPPAPORT, SHRAMECK, BRUMMETT, 1967; CASPER

& COLTON, 1993).
Tumores limitados ao assoalho de boca ou rea retromolar,
no invadindo estruturas adjacentes, geralmente no acarretam
dficits funcionais, pois so resseces limitadas rea, com
reconstrues menores, que na maioria das vezes no interferem
na mastigao, deglutio e fala.
Os retalhos habitualmente utilizados para reconstruo da
cavidade oral e orofaringe so os miocutneos, osteomicutneos,
os enxertos de pele ou ainda o fechamento primrio que a
reconstruo da rea ressecada com a prpria estrutura.
Quando se utiliza a lngua para reconstruo, ocorrem proble-
mas funcionais devido diminuio ou perda de mobilidade. O tipo
e o grau de comprometimento vo depender da localizao e da
extenso do retalho da lngua (Fig. 49.3) necessrio para recons-
truo. Esse tipo de retalho j foi muito utilizado mas, atualmente,
os cirurgies de cabea e pescoo tm optado por outros a fim de
evitar as alteraes funcionais.
Alm do tipo de reconstruo, o aspecto que o retalho assume
na reconstruo da cavidade oral e orofaringe tambm interfere
nas funes de fonao, mastigao e deglutio. Nas
pelveglossectomias totais (resseco total de assoalho de boca e
lngua), retalhos miocutneos mais altos possibilitam compensa-
es articulatrias melhores do que aqueles baixos e menos
volumosos, isso porque h uma diminuio do dimetro vertical
intra-oral. Porm, retalhos muito volumosos, principalmente na
regio da orofaringe, interferem na deglutio, dificultando a
passagem do bolo alimentar para a faringe e esfago.
FIGURA 49.3 Esquema mostra o retalho de lngua aps cirurgia

retromolar.
Tumores de lbios
Tumores malignos dos lbios (Figs. 49.4 e 49.5), particular-
mente os de lbio inferior, so de fundamental importncia entre
os tumores de cabea e pescoo devido sua alta incidncia e alta
curabilidade, pois so tumores bem-diferenciados ao exame
histolgico e de fcil acesso para o seu diagnstico (OIIVEIRA &
MIRANDA, 1989).
Os tumores de lbio inferior so mais freqentes, por esta
regio estar mais exposta aos raios solares.
1084
FIGURA 49.4 Tumor de lbio inferior.
FIGURA 49.5 Tumor de lbio superior e inferior.
Quando ocorre resseco parcial dos lbios, independente-

mente da reconstruo, no se observam alteraes funcionais.
J a resseco completa dos lbios (Fig. 49.6) dificulta a conten-
o salivar e alimentar. A articulao das vogais /o/, // e /u/ ficam
prejudicadas e os fonemas bilabiais perdem sua caracterstica
plosiva, sendo algumas vezes confundidos com as fricativas
labiodentais. A impossibilidade de arredondar os lbios altera
outras funes, como assobiar e assoprar (Fig. 49.7).
FIGURA 49.6 Resseco completa dos lbios.
FIGURA 49.7 Mostra a ao dos msculos bucinadores

quando o paciente tenta arredondar os lbios.
Tumores de lngua e assoalho de boca

A lngua um rgo essencialmente muscular que desempe-
nha diversas funes importantes. Na fala, a lngua o principal
articulador, participando na produo de todas as vogais e na
maioria das consoantes. O grau de inteligibilidade de fala dos
pacientes est relacionado extenso cirrgica e habilidade do
sujeito em movimentar a poro remanescente.
A exrese do tumor de lngua chamada de glossectomia; de
assoalho de boca, de pelvectomia e a combinao de ambas, de
pelveglossectomia.
A extenso cirrgica pode variar desde pequenas resseces
que no causam alteraes funcionais, ou quando essas ocorrem
so mnimas; at resseces mais extensas, com alteraes
importantes.
FIGURA 49.8 Esquema mostra leso anterior da FIGURA 49.9 Esquema mostra leso lateral da
lngua e rea ressecada glossectomia anterior. lngua e rea ressecada hemiglossectomia.
FIGURA 49.10 Esquema mostra leso posterior FIGURA 49.11 Esquema mostra leso nos dois
da lngua e rea ressecada glossectomia teros posteriores da lngua e rea ressecada
posterior. glossectomia total.
1086
Glossectomia parcial
Cirurgias do tero anterior da lngua podem prejudicar mais a
fala, a mastigao e a higiene oral. Quando a resseco do tero
posterior, a deglutio estar mais prejudicada. Nas resseces
de hemilngua, os pacientes no apresentam grandes alteraes
de fala e deglutio pela facilidade de compensao com a parte
restante da lngua. Essas alteraes podem ser discreta distoro
articulatria e acmulo de alimento na cavidade oral do lado
ressecado.
Em resseces de lngua menores que 50%, o comprometi-
mento de fala e deglutio est relacionado ao tipo de reconstru-
o; j nas maiores que 50%, a extenso e a reconstruo
determinam a habilidade funcional (LOGEMANN, 1983).
Glossectomias menores que 50% podem apresentar altera-
es mnimas de fala e de deglutio, normalmente no ps-
operatrio imediato, sendo de fcil adaptao. Segundo
L OGEMANN (1983), a alterao de deglutio ocorre devido ao
edema, o que pode ocasionar uma pequena dificuldade no
disparo do reflexo.
J nas resseces maiores que 50%, os comprometimentos
funcionais so mais importantes e a reabilitao vai depender de
diversos fatores, como a extenso da cirurgia, tipo e aspecto da
reconstruo, grau de mobilidade da lngua remanescente, pre-
sena ou ausncia dos dentes.
As alteraes nas glossectomias maiores que 50% geralmen-
te so:
Disfagia na fase preparatria e oral

Os pacientes tm dificuldade na formao, controle e propul-
so do bolo alimentar. A mastigao est prejudicada porque a
poro remanescente da lngua no suficiente para realizar os
movimentos de lateralizao.
Geralmente, os pacientes necessitam ser ensinados a pro-
teger conscientemente a via area inferior durante a deglutio,
uma vez que a falta de controle do alimento favorece o seu
escape para esta regio antes da deglutio voluntria iniciar-
se (L OGEMANN, 1983).
Pacientes com resseco de base de lngua habitualmente
apresentam aumento no tempo de trnsito do bolo alimentar;
isso ocorre devido dificuldade de realizao dos movimentos
de propulso, prejudicando o contato do dorso da lngua contra
o pilar palatoglosso, onde o reflexo de deglutio disparado.
De acordo com LOGEMANN (1983), eventualmente nesse tipo de
resseco, os pacientes tm dificuldade de abertura do esfnc-
ter cricofarngeo durante a deglutio, uma vez que a base da
lngua tem uma ao importante no relaxamento desse esfnc-
ter. Nestes casos, a realizao da miotomia indicada.
Higiene oral prejudicada

A dificuldade da higienizao da cavidade oral durante as
refeies ocorre devido perda de massa e diminuio da
mobilidade da lngua remanescente.
Articulao prejudicada
Ocorre pela dificuldade de contato da poro remanescente
da lngua com o alvolo e palato para a produo dos fonemas
consonantais linguodentais, linguoalveolares, linguopalatais e
velares. As vogais tambm se encontram alteradas, principalmen-
te as que requerem uma posio superior ou anterior da lngua,
devido freqncia do segundo formante ser afetada pelo grau e
lugar de constrio dentro da cavidade oral. Alguns pacientes
usam a faringe, a epiglote, um resduo qualquer de lngua rema-
nescente ou um retalho de lngua moldado e movimentos da
mandbula (rebaixamento/elevao ou protruso/retrao), como
modo de compensao, a fim de produzir a acstica apropriada
(CASPER & COLTON, 1993).
Ressonncia alterada
Segundo CASPER & COLTON (1993), a ressonncia depende
do formato, tamanho e tonicidade do trato vocal. Como resultado
de cirurgias orais ablativas, podem ocorrer alteraes em todos os
trs aspectos.
Glossectomia total
Nas glossectomias totais, os comprometimentos mais seve-
ros so:
Disfagia nas fases preparatria, oral e farngea

Os pacientes no tm a habilidade de mastigar, controlar o
bolo alimentar, realizar os movimentos de propulso, disparar o
reflexo de deglutio, realizar o relaxamento do segmento crico-
farngeo devido resseco completa da lngua. A reconstruo
realizada nesses casos, geralmente o retalho miocutneo do
peitoral que no apresenta mobilidade. A aspirao pode ocorrer
como resultado da falta de controle do bolo alimentar na cavidade
oral e da ausncia do disparo do reflexo de deglutio, causando
uma reduo dos movimentos peristlticos da faringe e, conse-
qente, acmulo de alimento nesta regio aps a deglutio
(L OGEMANN, 1983).
Deglutio de saliva alterada

Pela dificuldade de deglutio, j mencionada, ocorre um
acmulo de saliva na cavidade oral, freqentemente acarretando
sialorria e/ou aspirao.
1088
Estado nutricional geralmente debilitado

Alm da dificuldade de deglutio, alguns pacientes podem
apresentar ageusia (perda total do paladar) que um fator
desestimulante alimentao. Sendo assim, fundamental um
acompanhamento rigoroso com o nutricionista.
Articulao alterada
Todas as vogais e consoantes, exceto as bilabiais e
labiodentais, esto comprometidas. Porm, este no um fator
limitante comunicao, j que glossectomizados totais conse-
guem se expressar de forma inteligvel sem utilizar outros recur-
sos, como o apoio grfico, gestual ou a ajuda dos familiares
(TIWARI e cols. 1993).
Qualidade vocal alterada

Os pacientes submetidos a essa cirurgia apresentam voz de
caracterstica pastosa e hipernasal.
Tumores de mandbula
A resseco de pequena poro da mandbula no acarreta
problemas funcionais ou quando estes ocorrem, so mnimos,
como a dificuldade em mastigar do lado ressecado. J os tumores
mais extensos, que podem envolver outras estruturas, como a
lngua, comprometem a fala e a deglutio.
A exrese da mandbula chamada de mandibulectomia,
podendo ser do tipo marginal ou segmentar.
Na mandibulectomia marginal (Fig. 49.12), ressecada uma
parte do corpo da mandbula no sentido longitudinal. A
mandibulectomia segmentar (Figs. 49.13 e 49.14) compreende a
resseco de um segmento vertical da mandbula.
A mandibulectomia marginal no acarreta dficits funcionais
importantes. Quando associada glossectomia parcial, resulta
geralmente em uma impreciso articulatria, dificuldades de mas-
tigao e propulso do bolo alimentar do lado ressecado. Tais
FIGURA 49.12 Mandibulectomia marginal.

FIGURA 49.13 Mandibulectomia segmentar do mento.
FIGURA 49.14 Mandibulectomia segmentar do corpo da

mandbula.
alteraes so facilmente adaptadas, sendo na maioria das vezes

realizadas pelo prprio paciente.
A mandibulectomia segmentar do corpo da mandbula acarre-
ta numa deformidade esttica, quando no reconstruda. De
acordo com BRANDO & ARAUJO FILHO (1989), no h um consen-
so da necessidade de reconstruo imediata, pois as deformida-
des estticas e funcionais no so to importantes; todavia, o
resultado final ser uma mandbula pouco funcional para a mas-
tigao e com alteraes do contorno facial. Pacientes submeti-
dos a esse tipo de cirurgia sem reconstruo podem apresentar
tempo de propulso do bolo alimentar aumentado, devido
ocorrncia da lateralizao da mandbula para o lado do tumor, o
que dificulta a ocluso cntrica. J os pacientes que tiveram a
poro ressecada reconstruda no apresentam tais alteraes.
A mandibulectomia segmentar da regio do mento apresenta
comprometimentos graves, como incontinncia salivar e alimentar,
decorrente da dificuldade de manuteno do vedamento labial,
impreciso articulatria durante a emisso dos fonemas bilabiais e
labiodentais e deformidade esttica importante. Todos os esforos
so feitos pelos cirurgies para reconstruir essa regio, mas h uma
grande dificuldade em moldar o contorno do mento. Quando a
regio no recontruda o prognstico funcional reservado.
Tumores de palato
Os tumores de palato (Figs. 49.15A, B e C) podem estar
localizados apenas em palato duro ou mole ou mesmo acometer
1090
A B C
FIGURA 49.15 A) Esquema mostra leso de palato duro e rea de resseco. B) Esquema mostra
leso de palato mole e rea de resseco. C) Esquema mostra leso extensa de palato e rea de
resseco.
ambos, determinando desta forma, o tratamento, a extenso

cirrgica e o dficit funcional.
Os comprometimentos da resseco de palato podem ser:
dificuldade na mastigao e deglutio ocorrendo refluxo nasal;
impreciso articulatria quando a rea do palato ressecada for
muito extensa, impossibilitando o contato da lngua contra o
palato; ressonncia nasal, tornando a fala ininteligvel de acordo
com o grau de nasalidade.
De acordo com CASPER & COLTON (1993), os efeitos decorren-
tes desses tumores na fala e/ou deglutio variam de mnimos a
severos e dependem muito da localizao do tumor e da extenso
da resseco.
A protetizao o principal meio de reabilitao. O ideal que
uma prtese provisria j seja inserida no intra-operatrio, para
que os pacientes consigam no ps-operatrio imediato, mastigar
e deglutir sem apresentar refluxo nasal e falarem com o mnimo de
alteraes. Durante a confeco da prtese, o fonoaudilogo
pode realizar avaliaes de fala e deglutio, a fim de garantir uma
melhor adaptao.
Tumores da rea retromolar

A rea retromolar est localizada entre as duas arcadas
dentrias, por trs da implantao dos ltimos molares. Ela no se
constitui em uma regio anatmica, seus limites so indefinidos
(BARBOSA, 1962).
BERTELLI (1989) descreve a cirurgia compreendendo a res-
seco da rea retromolar juntamente com as regies vizinhas por
onde o tumor costuma se infiltrar (regio massetrica, espao
pr-estilide da fossa zigomtica, regio amigdaliana, parte do
assoalho da boca e da base da lngua, tuberosidade maxilar, ramo
ascendente da mandbula e poro posterior do ramo horizontal)
(Fig. 49.16).
FIGURA 49.16 Esquema demonstrando a leso da rea retro-

molar e rea de resseco.
A extenso da resseco vai depender do tamanho e do

grau de infiltrao do tumor determinando assim, quais so as
estruturas a serem ressecadas. Por essa razo, h variaes
nas cirurgias retromolares que vo interferir de forma diferente
nas funes. Nos tumores iniciais, pouco infiltrativos, a exten-
so cirrgica ser menor no causando comprometimentos
funcionais, porm leses mais avanadas necessitam de res-
seces mais amplas piorando o prognstico.
Nos casos de cirurgias retromolares com reconstruo de
lngua (Fig. 49.17), o disparo do reflexo de deglutio estar
atrasado quando o bolo alimentar for direcionado para a rea
ressecada, impedindo o toque do alimento com o pilar palatoglosso.
Quanto fala, estaro comprometidos os fonemas posteriores /K,
/g/, /R/ e / / devido dificuldade do contato do dorso da lngua
contra o palato e vu do lado ressecado.
A cirurgia retromolar associada mandibulectomia com-
promete a mastigao e, em alguns casos, impossibilita a
triturao do alimento, tendo que ser realizada do lado contra-
lateral da resseco.
Quando a cirurgia abrange o palato mole, o paciente pode
apresentar refluxo nasal durante a alimentao e ressonncia
hipernasal. Quando a rea ressecada do palato mole extensa,
a adaptao prottica se faz necessria.
comum ocorrer uma diminuio da abertura de boca nas
cirurgia retromolares, causada pela retrao cicatricial. Alguns
pacientes tambm desenvolvem trismo, decorrente de fibrose
FIGURA 49.17 Cirurgia retromolar com reconstruo de

lngua.
1092
ps-radioterapia. A atuao fonoaudiolgica importante para

tentar evitar que essas intercorrncias ocorram ou minimizar seus
efeitos, no prejudicando a mastigao, deglutio, higiene oral e
fonao.
ORIENTAO PR-OPERATRIA
A orientao pr-operatria para os tumores de cavidade oral
e orofaringe deve ser realizada com o paciente e seus familiares,
em especial o cnjuge, para que haja um maior grau de entendi-
mento sobre a cirurgia e uma melhor participao de todos no
processo de reabilitao. Seus objetivos so:
1. Estabelecer o vnculo terapeuta/paciente/famlia
Ao realizar a orientao pr-operatria, o fonoaudilogo, o
paciente e sua famlia tm a chance de estabelerem vnculos
numa situao de comunicao mais favorvel (BEHLAU & ZIEMER,
1989).
Quando a explicao for completa e os pacientes puderem
expressar seus sentimentos e esclarecer suas dvidas em rela-
o cirurgia e reabilitao, o fonoaudilogo estar transmitindo
parte da confiana necessria a este processo. A ansiedade pode
ser reduzida se eles souberem, antes da cirurgia, que um profis-
sional especializado estar disponvel para tratar suas dificulda-
des (GROHER,1996).
2. Conscientizar os pacientes do tipo de cirurgia e suas
conseqncias
Inicialmente, deve-se saber o que os pacientes conhecem
sobre a cirurgia e a partir da, reforar ou complementar tais
informaes. muito importante que essas informaes sejam
dadas de forma clara, respeitando o nvel scio-cultural e o
interesse do paciente.
Nessas orientaes devem constar esclarecimentos sobre o
local e extenso da leso, o tipo de cirurgia e reconstruo a
serem realizados, assim como as possveis alteraes de fala e
deglutio decorrentes. Convm lembrar que as cirurgias de
cavidade oral e orofaringe podem causar desde mnimas at
grandes alteraes, e por isso os esclarecimentos sobre estas
devem ser dados de acordo com o padro caracterstico de cada
cirurgia.
Os pacientes devem estar cientes de que, no ps-operatrio
imediato, permanecero temporariamente com uma sonda naso-
enteral para alimentao. Isso depender do processo cicatricial,
que se d num perodo de 10 a 15 dias, associado ao sucesso na
reintroduo da alimentao por via oral. Cirurgias mais extensas
(por exemplo, glossectomia total), ou que envolvem a retirada de
mais que uma estrutura (por exemplo, retromolar ampliada),
requerem um tempo maior de permanncia da sonda devido
disfagia comumente presente.
Nos casos em que no possvel o acesso e manipulao da

leso por via endoscpica, realizada a traqueostomia, a fim de
manter a respirao dos pacientes durante o ato cirrgico. Alm
disso, a traqueostomia funciona como uma proteo das vias
areas inferiores quando ocorre aspirao de alimentos, facilitan-
do sua expulso. Sendo assim, os pacientes permanecem tempo-
rariamente com o traqueostoma at voltarem a se alimentar por
via oral de forma segura.
Os pacientes so orientados a utilizar a escrita como forma de
comunicao no ps-operatrio imediato, a fim de prevenir com-
plicaes no processo de cicatrizao (ruptura de pontos, deis-
cncias, entre outras).
Tais esclarecimentos facilitam a adeso dos pacientes ao
tratamento e abreviam a fase de recuperao.
3. Informar sobre a reabilitao fonoaudiolgica
Os pacientes so informados sobre a reabilitao de fala e/ou
deglutio e a importncia de sua participao ativa neste proces-
so, to logo seja realizado o encaminhamento mdico.
4. Realizar anamnese e avaliao
A anamnese importante para o fonoaudilogo ter conheci-
mento sobre a evoluo da doena, os tratamentos j efetuados
e os hbitos que foram abandonados e/ou permanecem (princi-
palmente os relacionados ao fumo e lcool), j que ajudam a
determinar o prognstico.
Durante a anamnese, o padro de fala, as caractersticas de
personalidade (se o indivduo dominador ou submisso, extrover-
tido ou tmido, entre outras) e o estado psicolgico dos pacientes
podem ser melhor observados, por ser esta uma situao mais
informal que a avaliao. Esses aspectos podem dar indcios
sobre a motivao para o tratamento.
Devem ser avaliados:
rgos fonoarticulatrios: lbios, lngua, bochechas, palato
duro, palato mole, pilares palatoglosso e palatofarngeo,
rebordo alveolar, dentes e mandbula, tanto no repouso
(aspecto e tnus) quanto no movimento (mobilidade).
Padro caracterstico de fala: preciso dos pontos articula-
trios, tipo de articulao, ritmo e velocidade habitual e
presena de sotaques ou regionalismos.
Funo larngea: qualidade vocal e excurso vertical de
laringe.
Comunicao grfica.
Audio.
Caractersticas de personalidade.
Integrao social: lazer e profisso.
Essa avaliao tem a finalidade de verificar a ocorrncia ou
no de comprometimentos desses aspectos antes da resseco
cirrgica. Estes aspectos determinam caractersticas individuais,
servem de parmetro de comparao no ps-cirrgico e influen-
ciam positiva ou negativamente no processo de reabilitao.
1094
ORIENTAO PS-OPERATRIA
Segundo DOYLE (1994), a orientao ps-operatria deve
enfocar as mudanas decorrentes da cirurgia e a habilidade dos
pacientes em se adaptarem a essas mudanas.
Neste momento, deve-se retomar com os pacientes e seus
familiares alguns pontos essenciais sobre a reabilitao. Na
maioria dos casos, eles esquecem as orientaes dadas no
pr-operatrio devido ao grau de ansiedade e estresse, que faz
com que eles no assimilem todas as informaes.
Na primeira consulta ps-operatria, alm de orientar os
pacientes, ser necessria uma reavaliao da morfofisiologia
das estruturas remanescentes para entender melhor os novos
mecanismos de fala e deglutio utilizados. A sensibilidade intra
e extra-oral tambm deve ser avaliada, pois auxilia na propriocep-
o, importante para um desempenho satisfatrio destas funes.
Na avaliao de fala importante verificar o quadro fonmico,
o tipo articulatrio e a velocidade de fala.
Na avaliao da deglutio necessrio observar a habilidade
de deglutio espontnea de saliva e realizar testes com alimentos,
variando quantidades e consistncias. Deve-se estar atento a:
introduo do alimento em cavidade oral;
preparao do bolo (mastigao);
movimento de propulso do bolo alimentar;
tempo de disparo do reflexo da deglutio;
presena de resduos alimentares em sulcos, lngua, as-
soalho de boca, palato e pilares;
movimentao vertical de laringe durante a deglutio;
presena de tosse antes, durante ou aps a deglutio e;
qualidade vocal do paciente aps a deglutio.
A partir das respostas obtidas com esta avaliao, pode-se
traar um plano de terapia especfico para cada paciente e
cirurgia.
TERAPIA
O sucesso da reabilitao est relacionado motivao dos
pacientes, sua prpria capacidade de adaptao, habilidade
da equipe de reabilitao assim como aos aspectos referentes
cirurgia (CASPER & COLTON, 1993).
O conhecimento exato das estruturas ressecadas e o tipo de
reconstruo realizado fundamental para determinar o plane-
jamento teraputico e o possvel prognstico. Quanto mais
extensa for a cirurgia e mais estruturas envolver, pior ser o
prognstico.
O fonoaudilogo deve reconhecer e aceitar as limitaes
funcionais decorrentes da cirurgia, tentando ajudar os pacientes
a conviverem com suas dificuldades.
A terapia deve ser iniciada por volta do 15 dia, aps a

liberao mdica, realizando exerccios que visem melhora das
funes comprometidas.
De acordo com CASPER & COLTON (1993), os pacientes devem
ser orientados a praticar os exerccios de 5 a 10 vezes por dia, em
torno de 2 a 3min por vez, para evitar fadiga da musculatura.
Os exerccios geralmente utilizados na terapia de fala so:
1. Exerccios de tono e mobilidade das estruturas remanes-
centes.
2. Sobrearticulao, para melhorar a clareza articulatria e
diminuir a hipernasalidade. Uma aplicao recente consiste na
introduo da sobrearticulao para os pacientes que apresen-
tam hipernasalidade moderada ou mesmo acentuada, quer seja
por inadaptao velar ou por cirurgias ablativas da cavidade oral
resseces de lngua, palato e cirurgias retromolares. A
tcnica de sobrearticulao tem oferecido bons resultados,
melhorando a percepo auditiva na qualidade vocal, no pela
reduo da nasalidade em si, mas pelo aumento da oralidade da
emisso, o que mascara o foco nasal por uma melhor proporo
na ressonncia oral (BEHLAU & PONTES, 1995).
3. Diminuio do ritmo e velocidade da fala conscientemente
para facilitar a articulao e melhorar a inteligibilidade.
4. Movimentos compensatrios, a fim de auxiliar a nova produ-
o articulatria.
J a terapia especfica para a disfagia inclui basicamente:
1. Exerccios envolvendo OFA (mobilidade, tnus, resistncia,
sensibilidade).
2. Treino de deglutio no-nutritiva. Tem como objetivo
ensinar ao paciente formas ou manobras de proteo de vias
areas durante a deglutio de saliva. Este treino no envolve a
utilizao de alimentos. As manobras de proteo de vias areas
mais comumente usadas so:
Manobras posturais de cabea:
cabea virada para o lado;
cabea inclinada para o lado;
queixo abaixado;
cabea levemente inclinada para trs.
Tcnica de empuxo com sons plosivos Consiste na
realizao de movimentos bruscos de braos simultneos a
emisses de slabas com consoantes plosivas sonoras. Esta
tcnica pode ser realizada logo aps a deglutio.
Deglutio supragltica Os pacientes devem prender a
respirao, deglutir e tossir com fora imediatamente aps.
Deglutio dura Os pacientes devem deglutir com esfor-
o, procurando manter a laringe elevada, por alguns segundos, no
momento da deglutio.
Mltiplas degluties.
Escalas vocais com variao de tons graves e agudos
Pode ser utilizada isoladamente ou aps a deglutio.
1096
3. Treino de deglutio nutritiva. Neste momento, o trabalho

fonoaudiolgico visa reintroduo da alimentao por via oral.
Deve-se iniciar o treino com o alimento presumivelmente mais
fcil para os pacientes, levando-se em considerao a cirurgia, a
funo das estruturas ressecadas e as possveis alteraes
decorrentes. Fatores como quantidade, consistncia, textura e
temperatura do alimento so importantes para motivao dos
pacientes para alimentao.
Quando a dificuldade maior estiver na propulso do alimento,
devido ausncia ou reduo acentuada da mobilidade da lngua,
os pacientes se beneficiam de alimentos mais lquidos ou lquidos
engrossados. Por outro lado, os pacientes que tiveram grandes
resseces (por exemplo, glossectomias totais ou retromolares
ampliadas) tm mais chance de apresentar aspirao e a deglu-
tio do alimento nestas consistncias exige um controle maior
das estruturas de proteo de via area.
Em geral, o alimento pastoso o mais fcil, pois esta consis-
tncia no exige um controle to rpido das estruturas como o
lquido e, ao mesmo tempo, no requer a mastigao necessria
para o slido.
Resseco de lbios
Na resseco completa dos lbios, a terapia deve objetivar a
conteno salivar e alimentar e a melhora da articulao.
Para a conteno salivar e alimentar, os pacientes devem ser
orientados a deglutir com mais freqncia e tentar manter um
adequado vedamento labial, conseguido por meio de postura com-
pensatria de mandbula. Exerccios de sensibilidade, com mate-
riais de diferentes temperaturas e texturas, aplicados com variao
de velocidade, direo e fora, podem ajudar os pacientes a
conseguirem perceber o escape da saliva e do alimento.
A melhora da articulao pode ser conseguida por meio de
emisses dos fonemas plosivos com maior presso, exerccios
de sobrearticulao e diminuio do ritmo e velocidade da fala.
Resseco de lngua
Glossectomia parcial
Resseco anterior de lngua

Aps uma resseco anterior de lngua devem ser realizados
exerccios para melhorar a mobilidade da poro remanescente,
que influencia diretamente na fala. Quanto melhor a movimenta-
o da lngua, melhor a adaptao dos fonemas e, conseqen-
temente, mais inteligvel se torna a fala. Devem ser feitos os
exerccios de protruso-retrao, lateralizao, lateralizao com
resistncia, elevao e abaixamento de ponta, rotao, entre
outros. Deve-se tambm trabalhar a sobrearticulao para melho-
rar a preciso articulatria e desenvolver compensaes que

facilitem a produo da fala, como por exemplo, pedir para os
pacientes tocarem a lngua remanescente no meio do palato duro
para produzir os fonemas linguodentais e linguoalveolares.
De acordo com GEORGIAN , LOGEMANN, FISHER (1982), 20%
dos pacientes submetidos glossectomia parcial produzem os
fonemas /t/ e /d/ atravs do contato da lngua remanescente contra
o palato associado ao fechamento dos lbios; e pacientes com
mobilidade de Ingua reduzida realizam a protruso e retrao da
mandbula como compensao para esses fonemas.
Quanto deglutio, se a poro ressecada for pequena,
praticamente no h dificuldade e, portanto, a terapia no se
aplica nestes casos.
Porm, nos casos em que a poro ressecada for maior, os
indivduos podem ter dificuldade na formao e propulso do bolo
alimentar. A terapia deve enfatizar exerccios de lateralizao
para melhorar a mastigao, de mobilidade ntero-posterior (pro-
truso/retrao) e elevao da poro remanescente da lngua, a
fim de ajudar no transporte do bolo. O posicionamento do alimento
na regio mdio-posterior da lngua facilita este processo.
Resseco posterior de lngua

Nestas resseces, devem-se enfatizar os movimentos rea-
lizados com a regio posterior, como elevao e abaixamento
de dorso com e sem resistncia e protruso e retrao, a fim de
facilitar a emisso dos fonemas /k/, /g/, /R/ e / /. Quando a
resseco desta regio for muito extensa, impossibilitando a
melhora da mobilidade e, conseqentemente, da produo
articulatria, os fonemas /k/ e /g/ podem ser compensados com
o golpe de glote, o fonema /R/, com a vibrao uvular e o fonema
/ /, pressionando a lngua contra o palato duro.
Os exerccios de mobilidade de lngua tambm favorecem o
contato da estrutura remanescente com o palato e a faringe,
facilitando o disparo do reflexo da deglutio.
Resseco lateral de lngua

Nesses casos, so utilizados os mesmos exerccios de mobi-
lidade realizados para resseces das pores anterior e poste-
rior de lngua.
Para melhorar a clareza articulatria, devem ser realizados movi-
mentos compensatrios, tentando centralizar ao mximo a lngua
remanescente durante a fala, alm de exerccios de sobrearticulao.
Quanto alimentao, deve-se posicionar o alimento sempre
do lado no ressecado, para facilitar o transporte do bolo para
faringe, sem que haja grande acmulo em cavidade oral.
Em qualquer uma dessas cirurgias, quando os pacientes

apresentam velocidade de fala aumentada, deve-se torn-la
1098
lenta, melhorando assim a articulao e a inteligibilidade desta.

Para isso, eles devem ser alertados quanto ao seu padro de fala,
para que controlem conscientemente sua velocidade.
Glossectomia total
Para este tipo de cirurgia, o essencial desenvolver movimen-
tos compensatrios com as estruturas remanescentes, a fim de
minimizar as alteraes de articulao e deglutio.
Como forma de adaptao da fala, os pacientes so orienta-
dos a encostar o lbio inferior atrs dos dentes ou alvolo superior
para produzir os fonemas /t, d, n/, ou mesmo estirar os lbios para
aproximar auditivamente as fricativas /s, z/, entre outras compen-
saes. Os pacientes, na tentativa de se adaptarem a essas
compensaes, podem acabar desenvolvendo outras que sejam
satisfatrias.
Exerccios de sobrearticulao e diminuio do ritmo e veloci-
dade de fala ajudam a diminuir a hipernasalidade, melhorar a
preciso articulatria e tornar a fala mais inteligvel.
Os exerccios de tnus e mobilidade da musculatura perioral so
importantes na terapia de disfagia, pois auxiliam na manuteno do
selamento labial e conteno de saliva e alimentos e evitam acmu-
lo de resduos alimentares em sulcos laterais e anteriores.
Devido ao atraso no disparo do reflexo da deglutio, pela falta
de contato do dorso da lngua com os pilares palatoglosso, estes
devem ser estimulados termicamente com material gelado. Para
isso, realizam-se toques repetidos nos pilares, com espelho
larngeo 0.0 embebido em gelo.
Alm disso, manobras como a deglutio supragltica, de-
glutio dura, mltiplas degluties e empuxo podem ser
ensinadas aos pacientes, a fim de que eles sejam capazes de
proteger suas vias areas para deglutio. A realizao de
exerccios com escalas de variao de tons graves e agudos
favorece a elevao larngea e, conseqentemente, o relaxa-
mento do esfncter cricofarngeo.
Para auxiliar a passagem de alimento para a faringe, pode
utilizar-se uma postura de cabea levemente inclinada para trs,
facilitando a descida do alimento, e posteriormente para baixo
evitando assim a aspirao. 0 treino destas manobras pode no
utilizar alimento inicialmente e medida que os pacientes estiverem
aptos a realiz-las, este comea a ser introduzido.
Geralmente, inicia-se por alimentos nas consistncias lquida
ou lquida-engrossada, que facilitam o trnsito da cavidade oral
para a faringe. medida que j houver um controle muscular
maior e uma adaptao s manobras ensinadas, procura-se
passar para alimentos pastosos. O simples posicionamento des-
tes alimentos mais posteriormente na cavidade oral ajuda a
eliminar as primeiras fases da deglutio. Alimentos slidos so
praticamente impossveis de serem introduzidos devido s limita-
es anatmicas e funcionais presentes.
Prteses de lngua ou de aumento palatal so utilizadas com o

objetivo de diminuir o dimetro vertical intra-oral, promovendo
melhora da deglutio e fala. MOORE (1972) relata melhora nos
comportamentos de fala, mastigao e deglutio, logo aps a
colocao da prtese de lngua, diminuindo o tempo de recuperao
destas funes. ROBBINS e cols. (1987) afirmam que o objetivo da
prtese de aumento palatal reduzir o espao livre entre o palato e
o assoalho da cavidade oral para permitir mais fora na propulso
do bolo durante a fase oral da deglutio e melhora da fala.
Resseco de mandbula
Nas mandibulectomias segmentares deve-se realizar exerc-
cios de abertura e fechamento de boca, tentando evitar desvios da
mandbula, a fim de obter melhor selamento labial, diminuio do
defeito facial e mastigao mais adequada.
Massagens tonificadoras e exerccios isomtricos e de mobi-
lidade de outras estruturas adjacentes (lbios, lngua e boche-
chas) tambm ajudam a obter uma articulao mais precisa.
importante ressaltar que nas mandibulectomias segmenta-
res sem reconstruo, o prognstico funcional limitado.
Resseco de palato
Quando a resseco do vu palatino parcial, devem ser
realizados exerccios de mobilidade desta regio, como estimula-
o trmica gelada, emisso de fonemas plosivos-velares e fonao
sussurrada. Esses exerccios promovem a melhora do fechamento
velofarngeo, diminuindo o refluxo nasal de alimentos, principalmen-
te lquidos, e a hipernasalidade. Exerccios de sobrearticulao
tambm auxiliam no aumento da oralidade das emisses.
Quando a prtese de palato indicada, a terapia fonoaudiolgi-
ca ser necessria nos casos em que os pacientes apresentarem
articulao travada e ressonncia nasal no ps-operatrio, melho-
rando com os exerccios de sobrearticulao.
Resseco de regio retromolar

Nos casos de resseces simples, que envolvam apenas a
retirada da regio dos molares, a disfagia temporria e facilmen-
te compensada. Muitas vezes, a adaptao espontnea, sem
haver necessidade da interveno fonoaudiolgica.
Nas resseces em que a lngua participa da reconstruo,
pode ocorrer atraso no disparo do reflexo da deglutio do lado
acometido e distores dos fonemas linguo-dentais. Nestes ca-
sos, ser importante o trabalho de:
Estimulao ttil (toques fortes) e trmica (gelado) da regio
posterior referente do pilar ressecado.
Elevao mxima de dorso de lngua, favorecendo contato
com regio dos pilares.
1100
Introduo do alimento o mais posteriormente possvel ou

do lado no-afetado.
Adequao de tono e mobilidade de OFA, para proporcionar
uma articulao mais precisa e inteligvel.
Sobrearticulao, a fim de se obter um aumento na oralidade
e diminuio da hipernasalidade.
Exerccios de abertura e fechamento de boca com ou sem
resistncia, massagens circulares e compressas com gua mor-
na, principalmente na regio do msculo masseter, so bastante
eficazes para reduo do trismo, conseqncia da fibrose
ps-radioterpica comum nesses casos.
Leitura recomendada
BARBOSA, J.F. Cncer da rea retromolar In: Cncer de Boca. Fundo
Editorial Procienx, 1962. pp. 218-228.
BEHLAU, M.S. & PONTES, P.A.L. Avaliao e Tratamento das
Disfonias. Editora Lovise, 1995. pp.253-262.
BEHLAU, M.S. & ZIEMER, R. Reabilitao fonitrica do
laringectomizado. In: BRANDO, L.G. & FERRAZ, A.R. Cirurgia de
Cabea e Pescoo. Vol. II. So Paulo, Editora Roca, 1989. pp. 381-
383.
BERTELLI, A.P. Tumores do espao parafarngeo, retromolar e
orofaringe vias de abordagem e complicaes. In: BRANDO,
L.G. & FERRAZ, A.R. Cirurgia de Cabea e Pescoo. Vol. II. So
Paulo, Editora Roca, 1989. pp.203-220.
BRANDO, L.G. & ARAUJO FILHO, V.J.F. Reconstruo mandibular.
In: BRANDO, L.G. & FERRAZ, A.R. Cirurgia de Cabea e Pescoo.
CASPER, J.K. & COLTON, R.H. Clinical Manual for Laryngectomy and
Head and Neck Cancer Rehabilitation . San Diego, Singular Publishing
Group, 1993. pp. 119-169.
Laryngeal Cancer. Singular Publishing Group, Inc, 1994. pp. 115-
122.
GEORGIAN, D.A.; LOGEMANN, J.A.; FISHER, H. B. Compensatory
articulation patterns of a surgically treated oral cancer patient. J.
Speech Hear Dis., 47:154-159,1982.
GROHER, M.E. Tratamento de disfagia em conseqncia de cncer de
cabea e pescoo: Orientao e princpios gerais. In: Tpicos em
Fonoaudiologia. Vol. III. Editora Lovise, 1996. pp. 673-679.
LOGEMANN, J. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders.
Austin, Pro-ed., 1983. pp. 159-185.
LOGEMANN, J.; FISHER, H.; BYTELL, D. Functional Effects of
Reconstruction in Partially Glossectomized Patients. Paper presented
at the annual convention of the American Speech and Hearing
Association, Chicago, 1979.
MOORE, D.J. Glossectomy rehabilitation by mandibular tongue
prothesis. J. Prosthet. Dent., 28:429-433,1972.
OLIVEIRA, B.V. & MIRANDA, O.V. Tumores malignos dos lbios. In:
BRANDO, L.G. & FERRAZ, A.R. Cirurgia de Cabea e Pescoo.
RAPPAPORT, I.; SHRAMECK, J.; BRUMMETT, S. Functional aspect

of cancer of the base of the tongue. Am. J. Surg., 114:489-492,1967.
ROBBINS, K.T.; BOWMAN, J.B.; JACOB, R.F. Postglossectomy
deglutitory and articulatory rehabilitation with palatal augmentation
prosthesis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 113:1214-1218,
1987.
TIWARI, R.; KARIM,A.B.M.F.; GREVEN, A.J.; SNOW, G.B. Total
glossectomy with laryngeal preservation. Arch. Otolaryngol.Head
Neck Surg., 119: 945-949, 1993.
ndice Remissivo 1103
ndice Remissivo
A Alfabeto digital, 329

Alteraes
Abuso vocal, 619, 709 articulatrias, 795, 869 (ver tambm
Aconselhamento, 430, 587 Distrbios articulatrios e Desvio de fala)
Acstica miofuncionais orais, 753, 791
fsica, Noes bsicas, 60, 69 vocais, 827 (ver tambm Disfonia)
fisiolgica, Noes bsicas, 69, 74 Amplificao, 316, 437, 464, 517, 543
psicoacstica e calibrao, 59 binaural, 466
Afasia(s), 939 monoaural, 466
amnstica/anmica, 943 pirmide de tecnologia, 544
de Broca, 941 Anlise
de conduo, 942 cefalomtrica de Steiner, 782 f
de Wernicke, 942 perceptiva auditiva da voz, 620 (ver tambm
dos gnglios da base, 945 Avaliao)
global, 944 Anamnese, 287
mista, 943 da criana deficiente auditiva, 291
motora mista, 944 Anomalia(s)
progressiva primria, 945 cromossmicas, 27
subcorticais, 944 genticas, 54
talmica, 944 recessiva ligada ao sexo, 36
transcortical Aparelho de amplificao sonora ver
mista, 943 Aparelhos auditivos
motora, 942 Aparelho de amplificao sonora individual
sensorial, 943 ver Aparelhos auditivos
Agnosia auditiva, 150 Aparelho auditivo
Agramatismo, 940 adaptao, 487, 588
Aleitamento materno, 1019 amplificador, 450
As pginas seguidas de f significam Figuras.

1104
Aparelho auditivo (Cont.) Aspirao, 1042, 1046, 1047, 1052

analgico, 447, 468, 549 Assimetria larngea, 611 f
bobina Ataque vocal, 623, 689, 703
de induo eletromagntica, 452, 570 Atraso
telefnica, 452, 482, 601 global do desenvolvimento, 894
candidato ao uso, 464 no desenvolvimento da linguagem, 899 (ver
caractersticas eletroacsticas, 441, 472 tambm Retardo)
ganho acstico, 442, 473 Audio
resposta de freqncia, 442 binaural, 466
sada mxima, 444, 484 campo dinmico, 74 f
compresso, 456 e linguagem, 320
controle equipamentos auxiliares para, 569
automtico de ganho (AGC), 458, 482 faixa dinmica da, 465
de sada, 455 humana, 73
de tonalidade, 454 Audiometria
de volume, 453 com reforo visual, 252, 275
CROS (contralateral routing of offside de BKsy, 128, 164
signals), 440 de condicionamento operante, 275
cuidados e manuteno, 601 de observao comportamental, 267
de conduo ssea, 440 de tronco
digital, 447, 468, 549 cerebral, 167, 300
digitalmente programvel, 447, 550 enceflico, 210
distoro, 445 eletrofisiolgica, 201
ficha tcnica, 446 ldica ou condicionada, 277
hbrido, 469, 550 tonal, 88, 155
microfone, 449 limiar, 92, 93, 133
microfonia, 445, 570 vocal, 101, 134
NOAH, 554 Audimetro, 74
orientaes bsicas, 598 Automassagem, 671
para crianas, 489 Autopercepo, 719
peak clipping, 455 Avaliao
pilha, 451 audiolgica, 145, 243, 276
pontencimetro, 453 auditiva, Testes bsicos, 83
realimentao acstica, 445 comportamental, 240
receptor, 445, 450 da voz, 618, 620
seleo de, 464, 517 interpretao dos resultados, 259
mtodos comparativos, 473 na criana, 260, 265, 267, 269, 273
mtodos prescritivos, 473 no primeiro ano de vida, 239
pr-seleo, 465 perceptiva da voz, 723 (ver tambm Anlise)
tipos
convencional, 438 B
haste de culos, 438 Berrio, 878, 1001
intra-aural, 439 Bimodalismo, 341
completamente no canal, 506 Brinquedo simblico, 886
intra-auricular, 439
intracanal, 440
C
microcanal, 506, 549 Calatonia, 678
peritimpnico, 440, 549 Calibrao
retroauricular, 438 biolgica, 76
Apraxia, 939, 955 eletrofisiolgica, 76
Aritenoidectomia, 1030 fisiolgica, 191
Articulao, 723 importncia da, 75-80, 75
atividade motora articulatria, 972 Cncer
dos sons da fala, 706 de cavidade oral e orofaringe, 1080, 1082
temporomandibular (ATM), 793, 805, 821 de laringe, 1051, 1076
Artralgia, 814 Capacidade vital, 700
Artrite, 814 Cpsula articular, 808
Artrocentese, 815 Capsulite, 816
Caritipo com bandamento G, 28, 29 Deficincia(s) (Cont.)

Cavidade bucal, 782 auditiva(s) (Cont.)
Cerume impactado, 10 induzidas por rudo, 236
Cirurgia retromolar, 1091 interveno precoce, 421
Cirurgia(s) mista, 5, 22
avano mandibular, 786 neurossensorial bilateral profunda, 401
ortogntica, 791, 818 perifrica e/ou central, 242
complicaes, 788 sensorioneural, 4, 16, 18-20, 22, 215
Classificao de Spina, 830 surdez, 7
Cognitivo, 879, 961, 973 suspeita da, 267
Colabamento, 12 tipos de, 107
Complacncia esttica, 179 mental, 150
Comportamento Deformidades dentofaciais, 781, 789 f, 795
auditivo, Desenvolvimento normal, 266 Degenerao cocleossicular, 37
imitativo, 885 Deglutio, 775, 792, 1004, 1034, 1038, 1064,
vocal, 617, 701, 718, 732 1074, 1083, 1094
da criana, 701 Doena(s)
Compressas, 826 de etiologia gentica, 25
Comunicao, 880 de Huntington, 686
grau de desenvolvimento, 892 de Mnire, 4, 235
infantil, Desenvolvimento, 878 de Wilson, 685, 688
interpessoal, 707 desmielinizantes, 131
pr-verbal, Desenvolvimento, 879 infecciosas, 22
total, 339 marmrea, 44
Condicionamento do reflexo de orientao, 274 monognicas autossmicas recessivas, 32
Cndilo mandibular, 806 neurolgicas motoras, 683
Condutas sensorioneural progressiva familial, 38
imitativas, 886 Desenvolvimento
inteligentes ou instrumentais, 883 auditivo, 242
simblicas, Formao, 885 atraso de, 252
Coordenaes sensoriomotoras, 880 dificuldades globais, 894
Cordectomia, 1030 do comportamento, 1005 f
Coria, 685 do psiquismo, 971
de Huntington, 952 motor oral, 1010
de Sydenham, 686 vocal, 730
Corpos estranhos, 12 Desordem
Cranioestenoses de Pfeiffer e de Jackson- gentica, 25
Weiss, 41 temporomandibular, 792, 805, 812, 827
Criana, deficincia auditiva, 297 espasmo, 819
anamnese da, 291 interna, 813
aparelho auditivo para, 489 muscular, 812
reabilitao da, 311 Desvio(s)
da fala, 868
D fonmico, 940
fontico, 940
Defeitos
fonolgicos evolutivos, 861
congnitos, 14
Diagnstico
ossiculares adquiridos, 14
audiolgico, 258
Deficincia(s)
diferencial, 260
auditiva(s), 3, 6, 313
precoce, 239
anacusia, 7
anormalidades, 39 Diapaso, 83, 84
central, 5, 23 Dinmica respiratria, 700
condutiva, 4, 8, 9, 297, 299, 301, 305 Diplofonia, 690
diagnstico precoce, 297 Disacusia
Disacusia, 6 psicognica, 149
funcional, 6, 24 sensorioneural, 129
gentica, 25, 26 Disartria, 683, 939, 951
Hipoacusia, 6 atxica, 687, 952
1106
Disartria (Cont.) Escola

espstica, 685, 951 comum, 368
flcida, 684, 951 especial, 376
hiper e hipocintica, 685, 952 Espira da cclea, corte transversal, 129 f
mista, 687, 953 Estenoses adquiridas, 10
Disco articular, 808 Estereotipias, 940
Discoplastia, 815 Estimulao das fibras neuronais, 204
Disfagia, 1002, 1035, 1055, 1056, 1074, 1086 Estruturas neurais, Leses, 131
Disfonia(s), 608 Estudos cefalomtricos, 782
classificao, 607 Evocao, 887
conceito, 608, 663 Exerccios
funcional, 609, 824 miorrelaxantes, 825
infantil, 697 psicocalistnicos, 674
neurolgicas, 683 Exostoses, 10
orgnicas, 615 Extenso vocal, 704
organofuncionais, 612
Disgrafia, 914 F
Dislexia, 925 Fala, 792, 776
Disortografia, 913 desenvolvimento, 868
Disostose, 43, 44 desvios, 868
Displasia encadeada, 643
congnita cocleossacular, 37 fisiologia, 862
de Scheibe, 37 Famlia, 415
Distonia, 686 dinmica da, 418
Distrbios estgios emocionais, 426
articulatrios, 861 (ver tambm Alteraes formao da, 416
articulatrias e Desvios de fala) planejamento teraputico, 429
da comunicao, 683 Fechamento velofarngeo, 796
de linguagem, 893 Fenocpias, 39
do aprendizado da leitura e escrita, 907 Fenmeno
emocionais, Alteraes de linguagem, 959 da adaptao patolgica, 128, 133
na prosdia, 694 do recrutamento, 128, 130
neurolgicos de linguagem e fala, 939 do rollover, 137
vasculares, 21 Fissuras
Doena(s) labiopalatinas, 829, 834
de Huntington, 685, 952 pr-forame cicatricial de Keith, 830
de Wilson, 685 submucosa, 831, 833
neurolgicas motoras, 683 Fstula perilinftica, 20
Dor Fluncia da fala, 972, 974
miofascial, 813 Fonao
na musculatura facial, 824 estruturas, 707
Drogas ototxicas, 22, 236 supragltica, 1030
tempo mximo, 624, 702
E ventricular, 690
Fonatria
Edema de Reinke, 615 estabilidade, 694
Eletrococleografia, 206 instabilidade, 690
Eminncia articular, 807 Fontica, 864
Emisses otoacsticas, 167, 221, 303 Fonologia, 864
Empuxo, 692 Fossa
Energia mandibular, 805, 807
conceito, 661, 665, 668 pterigidea, 807
nveis, 669 Freqncia fundamental, 704
Escalas GRBAS, 621 Funo(es)
Esclerose estomatognticas, 823, 826
lateral amiotrfica, 684, 687, 953 motora oral, 1007
mltipla, 22, 688 reflexo-vegetativas, 707
G L
Gama tonal, 704 Laboratrio vocal, 624
Gametognese de um indivduo, 30 f Laringe
Ganho funcional, 482 artificial, 1066, 1068, 1073
Genealogia(s) simtrica, 610 f
com padro de herana, 32 f, 33 f, 35 f tipo cachimbo, 1067
hipottica, 26 f Laringectomia
Gestos indicativos, 888 parcial, 1028, 1029, 1033, 1035, 1044, 1045
Glossectomias, 1082, 1085, 1087, 1096 quase-total, 1044, 1051, 1059
Gnosia auditiva, 111 total, 1051, 1056, 1059
Laringoscopia, 723
H indireta, 691, 698
Lei de Fechner-Weber, 66
Hbitos parafuncionais, 792
Leso
Hemotmpano, 13
cerebral, 939
Herana monognica
coclear, 184
autossmica, 31, 32
de cpsula interna, 945
dominante, 34 de plido, 945
recessiva, 35 de putamen, 945
Hereditariedade, 764 Letramento, 930
Heredograma, 26 Ligamento
Hidropisia endolinftica, 4, 21, 235 esfenomandibular, 809
Higiene vocal, 726 estilomandibular, 809
Hiperaduo, 689 temporomandibular, 809
Hipernasalidade, 796 Limiar
Hipoacusia, 9 auditivo, 89
Hipoaduo, 689 de deteco da fala, 281
de recepo da fala, 101, 155, 280
I Lngua de sinais, 329
Imitao, 887, 903 Loudness, 623, 684, 705, 729 (ver tambm
condutas imitativas, 886 intensidade)
de novos sons, 885 Luxao recidivante, 817
vocal e motora, 891 M
Imitncia acstica, 138, 165, 171
em recm-nascidos, 256 Macrogenia, 787
orelha mdia, 173 Malformao da orelha externa, 10 f, 11 f
Imitanciometria no diagnstico Mandibulectomia, 1088, 1091
otolgico, 179 Mascaramento, 88, 95
otoneurolgico, 185 de crianas, 279
Implante coclear efetividade, 96, 105
multicanal, 401 na audiometria, 99
reabilitao de paciente, 406 tonal, 97, 98
seleo de pacientes, 405 vocal, 104
Inadaptaes vocais, 610 Massagem
Incoordenao fonatria, 690 de origem japonesa, 672
integrativa, 677
ndice de reconhecimento da fala, 103, 281
Mastigao, 774, 792
Insuficincia velofarngea, 829, 848
Membrana do tmpano, 14
Inteligncia, Formao da, 883
Membrana sinovial, 809
Intensidade
Meningioma, 132
sonora, 66 Meningites, 22
vocal, 705 (ver tambm loudness) Mensuraes
Interao, 880, 901 in situ, 483, 517
Interrupes, 972 microfone-sonda , 483, 517
J Mtodos
de aspirao, inalao ou suco do
Jargonografia, 941 ar, 1065
1108
Mtodos (Cont.) Otite

de deglutio de ar, 1064 crnica, otoscopia, 15 f
de injeo de ar ou mtodo holands, 1065 externa difusa, 12
de produo da voz esofgica, 1064 mdia secretria, 13
Mialgia, 816 Otosclerose em fase inicial, 181 f
Miastenia grave, 684, 953 Otospongiose coclear, 19
Microgenia, 786 Otulose, 13
Mioclonia palatofaringolarngea, 686 P
Miosite, 819
Mioterapia, 824 Palatoplastia, 844
Moldes auriculares, 472, 602 Parafasia
Msculo(s) fontica, 940
bucinadores, 823 semntica, 941
masseteres, 823 verbal formal, 940
palatofarngeo, 849 Paragrafia
literal, 940
pterigideo lateral, 807
verbal formal, 940
temporais, 823
Paralisia
bulbar, 684
N
pseudobulbar, 685
Nasofibroscopia, 1013 suprabulbar ou pseudobulbar, 952
Parkinsonismo, 685, 952
Neologismos, 941
Parotidite epidmica, 20
Neoplasias, 131
Pelvectomias, 1082
Neurinoma, 132
Pelveglossectomias, 1082
Neurite do VIII par, 19
Perdas auditivas, 4, 112, 236
Neurolabirintite lutica, 4
de origem gentica, 25, 55
Nvel de audio, 73 funcional, 149, 153, 154
Ndulos vocais, 612, 630, 648 f quanto ao grau, 107
Pitch, 623, 684, 704, 729
O Placas
estabilizadoras, 817, 819
Ocluso dentria, 823 reposicionadoras, 815
Onda Plasticidade vocal, 689
complexa, 64 f Plipo, 614
senoidal, 64 f Potenciais
sonora, 61-63 auditivos, 206, 210, 213, 214
Oralismo, 336, 362 sinpticos, 205
Orelha Preparao vocal, 734
com a limitao topogrfica das leses, 5 f Presbiacusia, 19
externa, 10 Processamento auditivo central, Avaliao,
rgos fonoarticulatrios, 796 109-113, 251
Orientao Produo articulatria, 973
pr-operatria, 1028, 1054, 1055, 1092 Profissionais da voz, 723, 728
vocal, 631 Prognatismo mandibular, 784
Ortodontia, 783, 791 Prolongamentos, 972
Osteoartrite, 814 Prontido para alfabetizao, 932
Osteoartrose, 814 Prtese auditiva ver Aparelho auditivo
Osteognese imperfeita, 43 Prtese larngeas, 1063, 1068, 1070
Osteotomia Protruso maxilar, 787
Prova(s)
de colo de cndilo, 785 f
de Carhart, 164
sagital, 785
teraputicas, 633
subcondilar, 785
Pseudo-hipoacusia
total de maxila, 788 f
disfsica, 150
vertical infantil, 151
da mandbula, 784 f psicognica, 150
do ramo, 784 Psicocalistenia, 674
Psicodinmica vocal, 631 Sndrome(s) (Cont.)

Psicoses infantis, Alteraes de linguagem, 963 de Alport, 47
de Apert, 40, 41 f
Q
de Arnold-Chiari, 953
Qualidade vocal, 621, 684, 729 de Crouzon, 40
Queiloplastia, 844 de Down, 31, 50 f
Questionrios de auto-avaliao, 486 de Duane, 42
Quimioterapia, 1082 de Edwards, 51
de Gilles de la Tourette, 687
R de Goldenhar, 48
Radioterapia, 1067, 1075, 1082 de Hunter, 47
Reabilitao de Hurler, 46
auditiva, 587 de Klippel-Feil, 41, 42 f
aural, 315 de Michel, 37
Recm-nascidos de berrio comum e de de Mbius, 48
risco, 256 de Patau, 52
Recrutamento objetivo de Metz, 139, 183 de Pierre Robin, 49
Reflexo de Shy-Drager, 685, 688, 952
cocleopalpebral, 154, 273 de Steele-Richardson-Olszewski, 685
do msculo do estribo, 140, 186 de Treacher Collins, 10, 11 f, 43
ausncia do, 4 de Turner, 53
pesquisa do delneo, 184 f de Usher, 45
ipsilateral, 193 de van Der Hoeve, 15 f, 43, 44
Registro de alto risco, 241 de Waardenburg, 37, 39
Guillain-Barr, 684
Relaxamento, 825
Sinovite, 816
Respirao, 723, 773, 792, 1009
Sistema(s)
Respirador oral, 798
auditivo, 239
Resseco
de ressonncia, 701
da rea retromolar, 1098
estomatogntico, 763, 791
de lbios, 1096
motor, 1006
de lngua, 1096
nervoso central, 687
de mandbula, 1088
neural, Diagrama, 205 f
de palato, 1099
Suco, 1004
Ressonncia, 723
Suporte respiratrio, 693
sistema de, 622
Supresso, 941
Retardo (ver tambm Atraso)
Surdez, 3
de aquisio da linguagem, 893, 904 funcional, 21, 22
de desenvolvimento da comunicao, 894 ocupacional, 19
de linguagem, 894 psicognica, 187
Retrao da membrana do tmpano, 12 f sbita, 236
Retruso maxilar, 788
T
S
Tecido retrodiscal, 812
Schwannoma, 19, 20 Tcnica(s)
Shunt traqueofarngeo, 1052, 1054 cirrgicas da orelha mdia, 171
Simbolismo corporais, 670
aes simblicas, 887 de coaptao, 646
condutas simblicas, Formao, 885 de deglutio
nvel de desenvolvimento, 891 incompleta sonorizada, 1042
no brinquedo, 886 supragltica, 1095, 1098
Smbolos, Uso de, 887 de empuxo, 1042, 1048, 1095
Sndrome(s), 49 de relaxamento, 678
com padro de herana monognica, 39 de ressonncia, 1043
da disostose cleidocraniana, 44 de sobrearticulao, 1043, 1095, 1098
da osteopetrose, 44 fala encadeada, 643
de Albers-Schonberg, 44 Telemarketing, 744, 747, 749
de Alexander, 38 Tessitura, 685
1110
Teste(s) Treinamento
da voz alternada, Weber, 161 autgeno, 679
de diapaso, 5 vocal, 632, 711
de Doerfler-Stewart, 160 Tremor vocal essencial, 686
de escuta montica e ditica, 117 Triagem auditiva, 235, 240, 241
de fala, 279 Tubrculo articular, 805
com rudo branco, 113 Tumores
filtrada e de fuso binaural, 114 da rea retromolar, 1090
de Fowler, 143 de cavidade oral e orofaringe, 1079
de Friedreich, 87 de lbios, 1083
de Lee-Azzi, 159 de lngua, 1085
de Lombard, 159 de mandbula, 1088
de reconhecimento de fala, 485 de palato, 1089
de Rinne, 86 de seio piriforme, 1052
de Schwabach, 87 glmicos da orelha mdia, 187
de Stenger, 162 larngeos, 1052
ditico, 115, 116 na orelha mdia, 13
do feedback acstico, 159
V
SISI, 144
SSW, 118, 120 Vocal fry, 690
Timpanosclerose, 13 Voz
Tipologia facial, 796 bitonal, 622
Tipos cantada, 730
de sondas, 1018 f classificao, 729
de voz, 621 esofgica, 1063
Tone decay test, 142 traqueoesofgica, 1072
Trabalho profissional, 723
corporal, 662 tipo de, 621
multiprofissional, 694 tom mdio, 729
Translocao equilibrada entre os
Z
cromossomos, 30 f
Trauma(s) Zona
acstico, 19 bilaminar, 808
cranianos, 21 retrodiscal, 808

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Deficincia Auditiva 1

Otacilio de C. Lopes Filho

O que surdez na realidade?

Deficincia auditiva condutiva

Deficincia auditiva sensorioneural

rioneurais podem tambm apresentar perdas de audio localiza-

Deficincia auditiva central

Deficincia auditiva mista

pouco comprometida, ausncia de reflexo do msculo do estribo

Deficincia auditiva funcional

da fonte sonora, no vo conseguir entender perfeitamente o

descritos a seguir, pela ordem de sua execuo e que sero

Antes de qualquer avaliao auditiva, quer inicialmente pelo

DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA

Via ssea normal

Via area pior que a ssea.

CAUSAS DEDEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA

FIGURA 1.2 Malformao da orelha externa.

FIGURA 1.3 Malformao do meato

tero externo do meato acstico, ali acumulando o cerume. O hbito

FIGURA 1.4 Sndrome de Treacher

Canal colabado um artefato que pode determinar o

CAUSAS POR AFECO NA MEMBRANA

As perfuraes, dependendo de seu tamanho ou localizao,

FIGURA 1.5 Acentuada retrao da

superam 30 dB NA certamente haver algum outro comprometi-

CAUSAS LOCALIZADAS NA ORELHA MDIA

FIGURA 1.6 Imagem otoscpica de

glmica representam mais de 90%. Os tumores glmicos podem

DEFICINCIA AUDITIVA CONDUTIVA COM

Defeitos congnitos de menor monta podem comprometer

FIGURA 1.7 Sndrome de van Der

tico preciso da leso e ser a timpanotomia que levar ao

FIGURA 1.8 Otoscopia de um caso de

Disfunes tubrias com otoscopia normal costumam

DEFICINCIA AUDITIVA SENSORIONEURAL

agudos. Embora predominem os audiogramas com curvas des-

Caractersticas especficas das deficincias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE SENSORIAL

Alguns dados de ordem clnica podem nos dar pistas para o

FIGURA 1.9 Tomografia computadoriza-

CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA

Como referido anteriormente, so inmeras e variadas as

Hereditariedade muito freqentemente confundida com

CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA

recorrentes. A cirurgia (selamento da fstula) visa a este objetivo,

CAUSAS DE DEFICINCIA AUDITIVA

Meningites, em especial as bacterianas, costumam ser res-

DEFICINCIA AUDITIVA MISTA

Via ssea Apresentam um perfil audiomtrico com limiares

DEFICINCIA AUDITIVA CENTRAL

forma de disacusia, embora bilateral, pode haver uma orelha com

DEFICINCIA AUDITIVA FUNCIONAL

ORIGEM DA DEFICINCIA AUDITIVA GENTICA

ser classificadas em sensorioneurais , condutivas ou mistas, de-

de parentesco consangneo, a linha matrimonial dupla.

primria (centrmero ). Os pares autossmicos so numerados de

nam manifestao clnica. Contudo, a falta de separao de cromos-

FIGURA 2.4 Caritipo masculino mostrando translocao equilibrada entre os cromossomos 14 e

A Figura 2.5 mostra um esquema da gametognese de um

indistinguvel daquele causado por trissomia livre. Esse casal

HERANA MONOGNICA AUTOSSMICA

Resumidamente, estamos diante de uma genealogia com