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um estudo filosfico
Leonidas Hegenberg
HEGENBERG, L. Doena: um estudo filosfico [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998.
137 p. ISBN: 85-85676-44-2. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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Doena
um estudo filosfico
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Doena
um estudo filosfico
LEONIDAS
HEGENBERG
Copyright 1998 by Leonidas Hegenberg
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA
ISBN: 85-85676-44-2
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
1998
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Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Trreo - Manguinhos
21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: 590-3789 - ramal 2009
Telefax.: (021) 590-3789
SUMRIO
APRESENTAO 7
lares", de 1980 em diante). Este peridico, alis, deixou de circular e foi substitudo
pelo Journal of Theoretical Medicine, anunciado em 1983.
Os temas divulgados nessas publicaes e em muitas outras (particularmente as
antologias que a editora Reidel organiza desde 1975, reunidas sob o ttulo geral Philo-
sophy and Medicine, com numerosos volumes j distribudos) - pude conhecer, estudar,
apresentar, discutir e tornar a estudar, em muitas ocasies e perante variados audit-
rios: (1) em 1980, durante todo o ano letivo, em seminrio de Filosofia da Medicina que
organizei para o Grupo de Estudos Humansticos do Instituto Tecnolgico de Aero-
nutica (GEHITA); (2) no final desse mesmo ano, no curso de Metodologia da Pesquisa
Cientfica, includo na ps-graduao da Escola Paulista de Medicina (e que tive a hon-
ra de conduzir); (3) em anos subseqentes, repetindo o curso - o que possibilitou dar
redobrada ateno ao conceito de doena; (4) ainda em 1980, quando comentei as crti-
cas que Popper dirige contra as teorias freudianas, falando aos membros da Unidade
de Psiquiatria do Hospital do Servidor Pblico (em So Paulo); (5) nesse mesmo ano,
em "mesa redonda" organizada pelo setor de Sade Mental do Centro Brasileiro de Es-
tudos da Sade (CEBES), em So Paulo, voltando ao conceito de sade; (6) durante os
primeiros meses de 1981, devotados elaborao de ensaio a respeito de corpo e men-
te, apresentado, em maio de 1981, em reunio organizada pela Sociedade Brasileira de
Psicobiologia, realizada em Atibaia, (voltada para esse tpico); (7) no incio de 1983,
para integrantes do Ncleo Moreno, de So Paulo, ao retomar o tpico das relaes en-
tre corpo e mente.
Em 1981, redigi o ensaio, "Raciocnio cientfico ad usum medicorum", para a re-
vista Carisma, da Associao dos Antigos Alunos da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de So Paulo (v.2). No final do ano, falei a respeito de "Doena: definies
fundamentais", na Academia de Medicina de So Paulo, dirigindo-me a um grupo
de mdicos e de filsofos, em reunio conjunta da Academia e do Instituto Brasilei-
ro de Filosofia.
No perodo 1975-1982, desde as aulas dedas em Curitiba at o curso ministrado
na Escola Paulista de Medicina, examinei, com alguns colegas, os temas que me preo-
cupavam. Ampliei minha biblioteca, formando boa coleo de obras de Filosofia da
Medicina. Organizei, persistentemente, as anotaes que fazia. No incio de 1981, per-
cebendo que os assuntos que vinha estudando eram praticamente ignorados no Brasil
e que a Iatrofilosofia s aparecia, impressa, em curto captulo (dez pginas) do livro
Epistemologia, de Bunge (So Paulo: T. A. Queiroz Editores, 1980), imaginei dar
maior divulgao ao que vinha escrevendo. No meio do ano, comecei a escrever alguns
captulos de um "futuro livro". Enfrentando algumas dificuldades para obter o indis-
pensvel material bibliogrfico, pensei em publicar quatro ou cinco artigos e em aban-
donar o projeto do livro. Uma bolsa do Conselho Nacional de Pesquisas, entretanto, na
forma de complementao salarial, permitiu que adquirisse livros e peridicos - e fez
reviver o projeto de publicar um livro com minhas anotaes.
Os planos sofreram algumas transformaes profundas em 1982. Omiti certas
partes (por exemplo, um captulo sobre a causalidade em Medicina e outro sobre o
diagnstico por computador); acrescentei outras (p. ex., boa poro do que fixei em
"Doena: mais de um explanandum?"); e modifiquei algumas que havia dado como
"prontas" (p. ex., o escoro histrico do conceito de doena). O ano de 1983 foi gasto
na preparao dos originais, nas revises e nas compilaes bibliogrficas.
Alguns afazeres inadiveis, em 1984, interromperam meus projetos. Deixei a
Iatrofilosofia. Voltei para a Lgica e a Filosofia da Cincia. (Um Dicionrio de Lgica
foi publicado pela E.P.U. em 1995.)
Em fins de 1994, "redescobri" meu "quase-futuro-livro". Reli o que havia escri-
to. Achei que no devia perder tudo aquilo. Retomei o texto. Fiz nele cortes profun-
dos. Modifiquei-o de ponta a ponta. Transformei-o em sete ensaios e um "Adendo"
(acerca da normalidade estatstica), destinado a "complementar" as noes discuti-
das no ensaio a respeito de normalidade em Medicina.
Enfim, aqui esto os ensaios (e o adendo), em livro que a Editora Fiocruz, com sua
esmerada linha de produo, julgou oportuno divulgar. Vai, finalmente, para as mos
de eventuais interessados - espero que muitos. O objetivo do livro o de colocar, para
reflexo, alguns pontos fundamentais da Filosofia da Medicina. Serve de base para nor-
tear discusses "profissionais" e certamente mais profcuas, a cargo de especialistas das
reas mdicas que tenham pendores filosficos.
Encerrando, algumas advertncias. Cumpre sublinhar que no se alude, aqui, doena
mental A mente e seus deficitsconstituem assunto para novos estudos - outros livros.
Com base em anotaes de 1976-86, este ensaio ganhou forma quase definitiva
em 1994. O leitor compreender, pois, que se assenta, fundamentalmente, em livros
e artigos a que tive acesso antes de 1986, numa poca em que o computador ainda
estava longe de cogitaes. Atraso dessa ordem, inteiramente condenvel em estu-
do cientfico, pouco afeta este livro - que contempla seu tema por um prisma filos-
fico. A par disso, cabe lembrar um aspecto hoje muito significativo da pesquisa e
quase inimaginvel h duas dcadas. Fixada uma "base de estudos", a internet
facilita acesso s entidades e pessoas que atuem num dado setor, permitindo,
com pequeno esforo, obter imensa quantidade de informes. Qualquer eventual
atraso pode ser, desse modo, rapidamente corrigido. O computador e a internet,
no entanto, ainda no so artigos de uso muito disseminado, neste Brasil de fim
de milnio. Assim, atendendo aos reclamos de uma boa publicao, de uma boa
editora, foi elaborada, com apoio de Leila Novaes, (ampla) "bibliografia" adicio-
nal, devidamente atualizada.
No h, no texto, notas de p de pgina, pois, segundo penso, interrompem a
leitura. Com efeito, uma nota quase sempre obriga o consulente a reler o trecho que
a antecede, a fim de recobrar o rumo perdido com a interrupo. Em vez, pois, das
notas, h indicaes bibliogrficas no fim de cada captulo (esmiuadas no final do
volume). Essas indicaes mostram, com suficiente clareza, as fontes em que o cap-
tulo se alicerou.
Quanto ao emprego de aspas, as duplas (sem considerar corriqueiras fun-
es - lembrar que um termo foi usado em acepo menos comum ou indicar ci-
taes) se prestam para aludir a um conceito, uma idia - ao passo que as sim-
ples aludem a uma entidade lingstica. Assim, "doena" para a noo, a idia; e
'doena', para o vocbulo.
Leonidas Hegenberg
RELAES ENTRE MDICO, DOENA, PACIENTE
Indicaes bibliogrficas
Iatrologia
At onde alcanam, os registros histricos atestam que a "arte de curar" no
foi praticada sem que, paralelamente, deixasse de se apresentar o desejo de funda-
ment-la e legitim-la. O mdico, obrigado a decidir e a agir, sente necessidade de
justificar suas opes - se no para o paciente, pelo menos para si mesmo. Esse de-
sejo de justificativas fulcro de preocupaes teorticas.
O mdico, refletindo a respeito do que se passa com a pessoa que procura sua
ajuda, dos procedimentos que deve adotar e das conseqncias de tais procedimen-
tos, rene idias que pedem sistematizao. O conceito de doena o trao de unio
entre pensamento e ao, beira do leito de enfermo. Esse conceito organiza as idias
recolhidas nas concretas investigaes e estabelece alicerces em que assentar cada
fase da atividade mdica; a ele cabe tornar inteligveis as transformaes que ocor-
rem no paciente, fundamentando, assim, eventuais indicaes teraputicas. O con-
ceito de doena possibilita a ao mdica.
Prolongando-se, para abranger, de um lado, a noo de sade e, de outro lado,
o estudo de eficientes meios de cura, o conceito de doena produz, por assim dizer,
um conceito de Medicina. Acrescentando a este conceito os princpios gerais que
norteiam pensamento e ao dos mdicos (pressupostos, evidncias, propsitos,
normas...), formula-se a Teoria da Medicina, ou Iatrologia (do Grego, 'iatros', elemen-
to que entra na composio de palavras como 'remdio', 'mdico'; tambm 'iatria',
que entra na composio de palavra como 'tratamento').
Assim, a noo de doena coloca-se como noo bsica para estudo da Filosofia
da Medicina. Vale a pena, pois, examinar as alteraes que a noo sofreu, no Oci
dente, ao longo da Histria. Exame desse gnero pode ser instrutivo: revelando as
modificaes por que passaram nossas idias, atesta que tambm as atuais concep-
es podero mudar, devolvendo-nos a humildade que algumas vezes perdemos e
que indispensvel para a pesquisa.
Concepes primitivas
provvel que a Medicina tenha surgido com a humanidade. Vtima e teste-
munha do sofrimento, o ser humano deve, desde logo, ter-se debruado sobre os
doentes, com o desejo de cur-los. possvel que encarasse a doena como ocorrn-
cia sobrenatural, tal como os ventos, as tempestades ou as manifestaes de deuses
malvolos. A doena, com suas dolorosas conseqncias, seria obra de algum esp-
rito, cuja ira importaria aplacar com os sacrifcios, ou seria obra de algum inimigo,
dotado de poderes especiais, cuja animosidade haveria de ser combatida por meio
de sortilgios.
Nesse quadro geral, a doena foi diversamente contemplada, ora como fruto
de invaso do organismo por matria estranha, ora como "perda da alma", ora em
termos de corpo "tomado" por fantasmas, ora como decorrncia do rompimento de
tabus, ora, enfim, como fruto de ritos mgicos.
Povos primitivos entendem a doena como algo que se deve ao de proj-
teis: lanas, flechas, pedras atiradas por inimigos ou, talvez, ossos e espinhos que
algum engole sem querer, em virtude da ao de foras adversas, humanas ou so-
bre-humanas. Em alguns casos, o projtil um organismo (um verme, p. ex.), cujos
movimentos, na pessoa afetada, explicariam dores agudas ou o mal-estar sbito. A
terapia, nessas vrias situaes, resumir-se-ia na localizao e remoo do "invasor"
- no ficando excluda a possibilidade de "devolv-lo" ao remetente...
A alma, para povos primitivos, no seria entendida em termos teolgicos ou
metafsicos, mas como "sombra", ou "duplo" da pessoa. Esse duplo teria condies,
s vezes, de separar-se do corpo, graas ao mgica dos deuses ou de eventuais
inimigos humanos. A terapia aconselhvel consistiria em reencontrar a alma para
devolv-la ao proprietrio.
No caso de invaso por demnio, a pessoa adoece porque "tomada" por esp-
ritos ou almas estranhas. A terapia consiste, ento, em tratamentos psicolgicos
(exorcismo); em extraes mecnicas (alcanada por ingesto de substncias ou por
aspirao de vapores presumivelmente no apreciados pelo "invasor"); ou em
transferncias (procurando-se enviar a alma estranha para outro corpo - animal ou
objeto capaz de ret-la).
Quando se alude "quebra de tabus", entende-se a doena em termos de pu-
nio: o doente castigado por haver-se rebelado contra imperativos religiosos ou
sociais. Deuses e almas de antepassados punem os homens que no se curvam
diante dos mandamentos vigentes. preciso, em certas circunstncias, distinguir a
culpa individual da coletiva: males que afligem a tribo so associados a uma culpa
coletiva, um erro ou desobedincia generalizada, que d origem aos males e s epi
demias. Em qualquer caso, a terapia envolve interrogatrio e confisso de culpa.
Confessada a culpa, as pessoas castigadas (prometendo fidelidade aos mandamen-
tos em vigor) adquirem condies de curar-se. A magia est associada ao bruxo, ou
feiticeiro. O bruxo tem o poder de agir sobre seus semelhantes, usando, para isso,
partes do corpo de seu "alvo" (unhas, cabelos, dentes) ou coisas que lhe pertenam
(peas de roupa, objetos de estimao). Por contato, atravs dessas partes ou dessas
coisas, o bruxo atinge a pessoa, provocando o surgimento de dores ou molstias.
Alternativamente, o bruxo pode usar objetos (bonecos, desenhos) que, de alguma
forma, representem a pessoa a atingir.
Caso especial o do mau olhado. Certas pessoas (bem como alguns animais ir-
racionais) teriam o poder de afetar seres vivos pelo olhar. Ditos populares, ainda
hoje repetidos, dizem que "os olhos so o espelho da alma" e que "a pupila a
abertura pela qual se v o interior das pessoas". A alma pode, pois, ser atingida e
ferida por um olhar. De modo paralelo atua a maldio. Mau olhado e maldio, de
acordo com o que asseveram muitos estudiosos, so combatidos mediante oraes e
sacrifcios, que podem "comover" os deuses - de quem se aguarda a bno ou a
fora necessria para resistir aos perniciosos efeitos das maldies.
Esse quadro pode ampliar-se para abranger os "maus ventos", ainda hoje associa-
dos s epidemias; os vampiros e outros seres demonacos; assim como a fatalidade, equi-
parada, muitas vezes, a um tipo de vontade divina, contra a qual parece intil lutar.
Resumindo, a doena foi vista, pelos primitivos, como resultado de alguma
coisa misteriosa, introduzida no corpo da vtima, ou como decorrncia de atos m-
gicos realizados por deuses ou por feiticeiros. Conquanto resduos dessas concep-
es ainda possam ser percebidos na atualidade, elas esto, aparentemente, supera-
das e abandonadas.
R o m a , Idade M d i a e R e n a s c i m e n t o
A no ser nos campos da Engenharia e do Direito, os romanos pouco inventa-
ram, preferindo estudar, preservar e imitar os gregos. A Medicina (como a Filosofia,
as Artes, e a Cincia) no foge regra. Pelo prisma terico, v-se cultivada ao longo
das linhas estabelecidas por Galeno (que, alis, segundo alguns historiadores, fale-
ceu em Roma, tendo sido, por vrios anos, mdico de gladiadores).
O interesse dos romanos pela Engenharia levou-os a construir aquedutos e a
cuidar das guas, do que resultou um alto padro de higiene, mantido entre os me-
lhores da Europa at fins do sculo XIX. Do pendor pela Engenharia nasceram, ain-
da, vrios instrumentos, muito usados nas cirurgias. (Entre esses instrumentos est
a "cesrea", usada, segundo consta, pela primeira vez, para trazer ao mundo o im-
perador Jlio Csar, em 102 d.C.)
Pelo prisma da Medicina, no h muito o que dizer a propsito do ocorrido na
Idade Mdia. Talvez convenha lembrar que Maom (nascido por volta de 370) con-
seguiu unificar as tribos nmades da Arbia, dando-lhes o islamismo como ideal re
ligioso. Islamitas conquistaram vastos territrios, da. Espanha at a ndia, incluindo
o Norte da frica e o Sul da Europa, para formar um grande imprio que se conso-
lida nos sculos VII e VIII. No reinado de Al-Mamun (813-833), o islamismo alcana
perodo de esplendor, com a fundao, em Bagd, de observatrios e escolas, com
ricas bibliotecas, em que obras da ndia e da Grcia, traduzidas para o rabe, so
meticulosamente estudadas e discutidas. Os muulmanos desenvolvem a Medicina,
escrevendo vrios tratados a respeito da varola, do sarampo e das doenas dos
olhos. Esses tratados seriam muito utilizados, at meados do sculo XVQI.
Nesse quadro, destaca-se Avicena (980-1037). Seu Cnon, sntese de conheci-
mentos mdicos de gregos e rabes, serviu durante centenas de anos como texto
principal para o estudo da matria.
No sculo XI d-se a revoluo social e econmica da Europa. Cessam os ata-
ques brbaros e o mundo ocidental imagina-se, uma vez mais, seguro e em condi-
es de se debruar sobre a cincia e as artes. O ensino melhora. Surgem as primei-
ras universidades. As Cruzadas, atingindo o Islo, trazem da - onde haviam sido
preservadas - as verses rabes de obras produzidas na Grcia. Textos clssicos, re-
cuperados, so vertidos para o latim. Ao tempo de Abelardo (1079-1142), professor
da Sorbonne, discute-se muito o problema da f e da conciliao de opinies reli-
giosas conflitantes, o que leva divulgao dos livros de Aristteles. Alberto Mag-
no (1193-1280) e seu discpulo So Toms de Aquino (1225-1274) divulgam o pensa-
mento aristotlico, tentando aproxim-lo do pensamento da Igreja. Comentrios de
Avicena ganham destaque nesse contexto, provocando a traduo de sua obra para
o latim. Desse modo, a Medicina passa por novo perodo de florescimento. No
obstante, as idias debatidas so as mesmas que se examinavam na Antigidade,
matizadas, aqui e ali, pelas anotaes feitas pelos rabes.
Nos sculos XIV e XV ocorre a transio: o mundo se torna cada vez menos
medieval e cada vez mais moderno. A encontram bases as transformaes pelas
quais haveria de passar a civilizao ocidental. Cientistas, em trabalho profcuo, ab-
sorvem e ampliam os ensinamentos antigos. A obra de Galeno posta ao alcance de
interessados e (ao lado dos livros de Avicena) fundamenta estudos de Medicina.
Contudo, predomina certo "respeito pela autoridade", evitando-se crtica s idias
recolhidas nos tratados clssicos.
Por esse ngulo, alis, "os erros de Aristteles tm, de hbito, maior peso do
que os acertos de outros", (Asimov, 1965: 754). Exemplificando, Aristteles encara o
crebro como simples "dispositivo de ventilao", destinado a refrigerar o sangue
aquecido. Na gerao seguinte, Hirfilo, trabalhando em Alexandria, imagina o c-
rebro como sede da inteligncia. Seus sucessores, porm, dominados pelo prestgio
de Aristteles, continuam (at a Idade Mdia) a situar emoes e traos de persona-
lidade em rgos como o corao e o fgado. Ensina-se, pois, no sculo XVI, o que
Galeno havia registrado no sculo II-de modo que o sangue ainda passa, de um
lado para outro, no corao, atravs de pequenos poros.
Leonardo da Vinci (1542-1519) quase chega a formular uma teoria da circula-
o do sangue, antecipando idias de William Harvey (1578-1657), consolidadas no
sculo XVII. No se atreve, porm, a contestar as autoridades - o que surpreende
um pouco, pois, em outras reas, Leonardo no hesita em se opor aos antecessores.
Na Sua vive Aureolos Teofrastos von Hohenheim (1493-1541), cognominado
Paracelso, um dos primeiros a combater as doutrinas de Hipocrates e de Galeno,
concebendo a doena como processo "anmalo" que ocorre nos organismos. Estu-
dioso de alquimia, Paracelso atribui especial importncia composio qumica dos
lquidos existentes no corpo, imaginando a doena como decorrncia de desequil-
brios qumicos dos sucos digestivos - que, penetrando no sangue, originam as
"acrimnias", percebidas na forma de "acidez", ou "mau sabor".
sobretudo na Universidade de Pdua, porm, que a Medicina passa a ser es-
tudada com empenho e ali que se abrem caminhos para triunfos que o mtodo ex-
perimental alcanaria no sculo XVII. Vesalius, mdico belga (1514-1564), professor
em Pdua, rejeita decididamente os ensinamentos de Galeno. Buscando, sem xito,
os poros a que seu antecessor havia aludido, parte em busca de novas explanaes
para a circulao do sangue. Seu livro De Humanis Corporis Fabrica retrata bem o
que acontece na poca: ao lado da aceitao tcita das idias das autoridades, come-
am a aparecer crticas e especficas indicaes de erros cometidos pelos mestres da
antigidade. Essa correo das noes clssicas culmina com Harvey, em obra pu-
blicada em 1628 - na qual se mostra ser o corao uma espcie de "bomba muscu-
lar" cuja funo a de impelir o sangue nos vasos, mantendo-o em movimento. Re-
solveu-se, enfim, o problema da circulao sangunea.
No que concerne terminologia, talvez seja oportuno observar que h interao
forte entre os vocabulrios da Medicina e da Tecnologia. O tema interessante e mere-
ceria mais profunda anlise. No, porm, no presente contexto, de modo que as obser-
vaes seguintes resurnir-se-o a algumas breves notas. fcil perceber que vrios ter-
mos da Anatomia retratam situaes tecnolgicas e vice-versa. Fala-se, por exemplo,
em vasos, canais, eixos e anastomose (comunicao entre canais). Por outro lado, repetin-
do Plato, comparam-se as vertebras s dobradias de uma porta (Timeu 74a) e os vasos
sanguneos aos canais de irrigao (id., p. 770); repetindo Aristteles (De motu animalia,
707b), ossos do antebrao, flexionados por tendes, so comparados aos braos de cata-
pultas, esticados por fios. A Anatomia havia sido e continuava sendo um tipo de "ana-
tomia animara", baseada em algumas dedues assentadas em analogias (tendo em
conta o que sucedia com ferramentas comuns). Harvey tambm registra a semelhana
que existe entre as vlvulas das veias e as vlvulas mecnicas. Cumpre observar que o
desenvolvimento da tecnologia deu origem a muitos objetos cujos nomes, em vista de
claras analogias, foram recolhidos no jargo mdico. Assim nascem, possivelmente, pa-
lavras como 'brao' (da alavanca), 'dente' (da serra), 'cotovelo' (da estrada), 'garra' (do ali-
cate), assim como 'joelho' e 'unha' (para aludir a partes de certas mquinas).
Claude Bernard (especialmente em seu livro de 1855, Leons de Physiologie Ex
perimentale Applique la Medicine) mostraria a exagerada simplificao envolvida
em tais aproximaes analgicas, sublinhando os perigos de um "raciocnio" que
tomasse tais analogias "ao p da letra". Mostra, em suma, o erro de supor que se
um dado item da tecnologia possui certa estrutura e certa funo, ento um item
correspondente, similar, da anatomia, dotado de estrutura correspondente, deve ter
funo comparvel. Nessa poca, o vocbulo 'modelo' ganha contornos mais preci-
sos e as palavras de Bernard, "formas anlogas so aproximadas umas das outras; a se-
guir, funes semelhantes so inferidas", prestam-se para identificar um dos sentidos
que o termo passaria a ter, de especial importncia para a Medicina.
Encerrando as consideraes a respeito desse perodo renascentista, uma bre-
ve nota. A divulgao dos textos clssicos em Latim e dos textos produzidos por es-
tudiosos como Harvey, muito preocupados com a experimentao, contribuiriam
decididamente para o ressurgimento das teorias humorais de Hipocrates e Galeno.
Essas teorias, aperfeioadas e modificadas, voltariam a dominar o cenrio das
idias mdicas, no incio dos tempos modernos.
O perodo moderno
Nos sculos XVII e XVIII h vrias figuras ilustres a considerar. Recordemos
algumas. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), de Pdua, estabelece as bases da
Anatomia Patolgica. Realizando inmeras autpsias, afirma que as doenas resul-
tam de alteraes nos rgos. Descreve diversos tipos de leses que, mais tarde, fo-
ram dadas como substrato anatomopatolgico de muitas doenas.
O mdico ingls John Hunter (1728-1793), apoiando-se nos ensinamentos de
Morgagni, operando com vrios animais, estabeleceu as bases da Patologia Experi-
mental. De suas obras resulta a convico de que as doenas decorriam, de fato, de
alteraes nos rgos.
Para Friedrich Hoffman (1660-1742), as doenas agudas dever-se-iam a certas "con-
dies espasmdicas", ao passo que as crnicas decorreriam da "falta de tono" (no-
tando que o termo 'tono', em Fisiologia, indica "estado normal de resistncia ou de
elasticidade de um rgo ou de um tecido").
Nesse perodo, h mdicos que procuram explicar a doena em termos fisiol-
gicos. Georg Ernst Stahl (1660-1734) um desses mdicos. Em obra pstuma - lem-
brada por Wilfred Trotter (1941: 143-163) - , Stahl escreve que a doena fruto da
alma que, "irritada", no dirige os processos vitais com a desejvel justeza. (No
custa registrar que essa doutrina animista, com roupagens diferentes, volta a apre-
sentar-se na Medicina psicossomtica de hoje.) Ainda de acordo com Trotter, Stahl
pregava um tipo de animismo segundo o qual o corpo seria simples "boneco mec-
nico" acionado e dirigido pela alma. A doena resultaria, pois, de "mau comporta-
mento da alma", de modo que as drogas no seriam de ajuda e os males do corpo
haveriam de ser combatidos mediante prvia cura da alma.
Albrecht von Haller, fisiologista suo do sculo XVIII, trabalhando em Gottingen,
descobriu fatos importantes a respeito do sistema nervoso. Notou, por exemplo, que
era mais simples provocar a contrao muscular estimulando o nervo do que estimu-
lando o prprio msculo. Chama a ateno, desse modo, para o papel que os nervos
desempenham nos processos vitais. Seus trabalhos provocam, em meados do sculo
XVIII, a intensificao do estudo daquele sistema.
Para William Cullen (1710-1790) - cujas obras mais notveis so amplamente
comentadas por King (1982) - , os msculos eram meros prolongamentos dos ner-
vos e todos os males seriam decorrentes de desequilbrios da energia nervosa. John
Brown, discpulo de Cullen, disseminando as idias de seu mestre, contribuiu para
que dominassem o cenrio mdico durante quase trinta anos. Segundo Brown, a
vida depende de estmulos externos ao organismo. Se tais estmulos so fortes em
demasia, surge a doena estnica; se fracos em demasia, a doena astnica. Nesse es-
quema, a diagnose limitar-se-ia a determinar o tipo de doena - estnica ou astnica
- e seu grau. A terapia tambm se tornava simples: pacientes estnicos eram acal-
mados com pio; astnicos eram estimulados com vinhos (lcool). Em tom anedti
O sculo X I X
No incio do sculo XIX, Marie-Franois Xavier Bichat (1771-1802) insiste em
que preciso aprofundar o estudo de rgos "doentes". Analisando rgos, a ori-
gem e a seqncia de processos mrbidos, Bichat percebeu a importncia que cabia
dar ao exame de leses e de alteraes estruturais "mais finas" - particularmente
nos tecidos. Figura de renome que surge em seguida a de Francois Broussais
(1772-1838), autor de obra a respeito de sistemas de nosologia (publicada em 1821).
Para ele, as doenas so irritaes localizadas em alguma vscera (principalmente o
estmago e os intestinos). A fim de suavizar as irritaes, valia-se de ventosas. (Em
tom irnico e at maldoso, diz-se que a Frana, no primeiro quarto do sculo XIX,
precisaria de 40 milhes de sanguessugas, caso decidisse aplicar seriamente a tera-
pia proposta.) De acordo com Broussais, a doena (no sentido de interesse para no
sologistas) no existia; La Nature n'a aucun pouvoir de gurison naturelle (A natureza
no tem qualquer poder de cura), afirmava ele, sustentando que escapar dos males
dependia to-somente da interveno do mdico (e das ventosas).
Entrementes, na Alemanha, em 1827, Karl Ernst von Baer d aprecivel impul-
so embriologia, iniciando estudos sobre a origem dos rgos (organognese) e dos
tecidos (histognese). Friedrich Menkel, em Berlim (por volta de 1820), estudava pes-
soas com srias deformidades ("monstros") para concluir que no eram, como se
pensava, "criaturas diablicas", mas seres com anomalias no desenvolvimento em-
brionrio. Nasce, desse modo, a Teratologia ('teras', do Grego, associa-se ao nosso
vocbulo 'monstro'). Na ustria, Karl von Rokitanski (1804-1878), aps fazer mais
de dez mil autpsias, publica um tratado de Anatomia Patolgica, ainda hoje famo-
so pela preciso das descries. Todavia, insiste em associar as leses observadas a
certas discrasias sangneas, voltando, pois, teoria humoral - o que lhe valeu mui-
tas crticas de seus contemporneos.
Uso mais assduo de microscpios (construdos j no final do sculo XVI) per-
mitiu, aos biologistas, a descoberta de uma "unidade" bsica de organizao dos se-
res vivos. Robert Hooke (1635-1702), valendo-se de aparelho que ele mesmo construiu,
notou que a cortia apresentava pequenos compartimentos, a que denominou clu-
las (como as clulas de um mosteiro). Outros estudiosos, logo depois (mais ou me-
nos em 1665), descobriram clulas similares, cheias de fluidos, nos tecidos vivos. Os
biologistas se convenceram, nos cem anos seguintes, de que a matria viva era for-
mada de clulas, contempladas como unidades de vida independente. Alguns mi-
croorganismos eram constitudos por uma nica clula; a maioria, porm, se forma-
va com numerosas clulas, coordenadas por uma ao conjunta. Um dos primeiros
a propor teoria celular foi o fisiologista francs Joachim Henri Dutrochet (1776-
1847). Suas idias, porm, expostas em 1824, passam despercebidas e s ganham
vida aps reformulaes atribudas aos alemes Matthias Jacob Schleiden (1804-
1881) e Theodor Schwann (1810-1882), realizadas entre 1838 e 39. A teoria celular ,
para a Biologia, o que a teoria atmica foi para a Fsica. Sua importncia, como for-
ma de descrever a dinmica da vida, ficou estabelecida por volta de 1860, quando o
patologista Rudolf Virchow (1821-1902), em frase lapidar, at hoje muito repetida,
afirmou que "omnia cellula a cellula" ("todas as clulas provm de outras clulas").
Foi Virchow quem mostrou, ainda, serem as clulas de tecidos doentes produto de
diviso de clulas inicialmente "normais", ou "sadias". Tornou-se claro, ento, que
os organismos comeam a vida sob a forma de tais unidades. A questo, agora, era
a de saber como se reproduziriam. A descoberta de corantes especiais permitiu, em
1831, o exame, ao microscpio, das clulas e seus ncleos - identificados por Robert
Brown (1773-1858), que tem seu nome associado ao "movimento browniano". Wal-
ter Fleming (1843-1905) descobriu, em 1879, que os ncleos continham pequenos
grnulos (as "cromatinas") que permitiam compreender a diviso celular. (Embora
o corante destrusse a clula, tornava claras as fases da diviso, fases que, uma vez
postas em seqncia, possibilitavam a "reconstruo" do processo.) A partir da a
mitose descrita de modo minucioso e Wilhelm von Waldeyer-Hart (1836-1921)
cria, em 1888, o termo 'cromossomo', de uso consagrado. Note-se que 'cromossomo', a
rigor, nome inadequado, pois o objeto nomeado incolor, em seu estado natural,
e o termo sugere o oposto, "corpo colorido".
Observao das clulas, com auxlio de corantes especiais, revelou que cada esp-
cie animal ou vegetal possui nmero fixo de cromossomos. Esse nmero dobra, pouco
antes da diviso da clula em duas partes (a mitose). de modo que cada "filha" tenha
aquele mesmo nmero original de cromossomos. Eduard von Beneden (1846-1910)
descobre, na Blgica, em 1885, que os cromossomos no tm seu nmero duplicado nas
clulas dos ovos e dos espermatozides - que tm, pois, metade do nmero tpico de
cromossomos das clulas ordinrias da espcie. A diviso celular que produz as clulas
dos ovos e dos espermatozides denominada, ento, meiose. A unio de um ovo e
um espermatozide, no ovo fertilizado, leva, assim, a um conjunto completo de cro-
mossomos. Esse conjunto se transfere, pela mitose, a todas as demais clulas do or-
ganismo resultante.
Resumindo os comentrios relativos ao perodo moderno e ao sculo passado,
o que se nota (sculo XVIII e primeira metade do sculo XIX) o desenvolvimento
da Patologia Experimental e da Patologia Celular. Nesse quadro, as figuras princi-
pais so Morgagni e Virchow, pois assentam os alicerces da Medicina Moderna. V-
rias doenas foram mais claramente descritas e entendidas do que o haviam sido
em tempos anteriores, tendo em conta as contribuies da Patologia. Faltava, po-
rm, estabelecer as causas das doenas.
Pasteur, em estudo de 1878, relativo aos germes, revela a existncia de microorga-
nismos e caracteriza o papel que lhe cabe na transmisso de molstias. Inicia-se, desse
modo, o estudo da Microbiologia e da Parasitologia. Com as descobertas de Koch
(1873-1910), isolando o bacilo da tuberculose e a bactria do clera, teve-se a impresso
de que o conceito de doena ganhava, enfim, contornos ntidos. A doena passou a ser
entendida como conseqncia da invaso do organismo por agentes estranhos, cuja
agresso provocava leses nos rgos e tecidos. Doenas eram, portanto, resultados de
infeces (do Latim, 'inficire', que significa "envenenar") provocadas pelos micro-
organismos. Descobertas subseqentes permitiram identificar numerosas causas de
doenas e levaram produo de vacinas e soros. Recorde-se que as vacinas ha-
viam sido descobertas por Edward Jenner (1749-1823), mdico ingls, discpulo do
j citado John Hunter. Como sabido, Jenner combateu uma epidemia de varola, di-
vulgando suas idias a respeito da vacinao em 1789.
Todos esses avanos no serviram, contudo, para caracterizar a doena de modo
inteiramente satisfatrio. Considere-se, p. ex., a tuberculose. As propostas de Koch sa-
tisfaziam o conceito de doena defendido pelos bacteriologistas, porm no o con-
ceito advogado pelos clnicos. De fato, a mera presena de bacilos no suficiente
para dar o portador como doente. Todos ns podemos, em algumas ocasies, trazer
microorganismos no corpo, sem, por isso, estarmos doentes. Dito de outro modo, a
presena de "invasores" perfeitamente compatvel com a "normalidade".
Em vista disso, na busca de uma clara caracterizao da doena, foi preciso re-
ver o que se julgava assentado. Em primeiro lugar, recorde-se que os gregos j ha-
viam estabelecido que as doenas eram fenmenos naturais, embora no tivessem
atingido a noo da especificidade dos diversos males que afligem o ser humano.
verdade que os gregos haviam descrito muitas molstias, dando-lhes nomes parti-
culares; no perceberam, no entanto, a etiologia especfica de cada qual delas, para
coloc-las no esquema da concepo humoral.
Seguindo a trilha aberta pelos gregos e consolidada por seus sucessores, es-
tudiosos de variada origem passaram a conceber a doena em termos de "falta
ou excesso de alguma coisa" - idia que dominou o cenrio mdico at meados
do sculo XIX.
No sculo XIX, os mdicos passaram a entender a doena em termos de desvios
com respeito normalidade. O "deus" da mensurao, que tanto xito havia alcanado na
Astronomia e na Fsica, preparava-se para conquistar a Medicina! Quem est doente?
Aquele que se afasta do "normal". A mera presena de bacilos no caracteriza doena;
esta existe quando a quantidade de bacilos ultrapassa um dado "ndice de normalida-
de". A questo : como fixar um tal ndice?
Procurando contornar essa dificuldade, clnicos adotaram a idia de impedimento:
antes de asseverar que um desvio em relao ao normal corresponde a uma doena, al-
gum tipo de limitao fsica ou de limitao das capacidades de atuao social deve
manifestar-se. A idia foi um passo em boa direo, mas no forneceu os resultados es-
perados. Que dizer, por exemplo, de um paciente estico, decididamente com pertur-
bao no ventrculo (de acordo com a evidncia eletrocardiogrfica) e que se diz bem,
no abandona o trabalho, no interrompe as atividades usuais? Est doente? Talvez
caiba dizer que "estar doente", mais cedo ou mais tarde; porm, a dvida persiste:
"est"? que dizer, no outro extremo, do neurtico, inteiramente convencido de que
cardaco, no obstante a total falta de evidncias ? Se ele no se sente bem, permanece
na cama, recusando-se a trabalhar, est doente, luz do critrio do impedimento.
Percebe-se que preciso estabelecer alguma diferena entre o mal que "inva-
de" a pessoa e um estado subjetivo, sem lastro fsico perceptvel - uma diferena,
afinal, entre dois tipos de doena. Com isso, porm, criam-se novas dificuldades:
em vez de um problema, temos dois problemas...
No final do sculo XIX, Adolph Kussmaul, de Freiburg, cujos trabalhos mais
notveis datam do perodo 1867-69, preocupado com dilataes gstricas, abre inte-
ressante linha de estudos. Ottomar Rosenbach, acompanhando essa linha, cunhou a
expresso 'insuficincia ventricular', aludindo desproporo entre energia muscu-
lar do estmago e quantidade de trabalho que desse rgo solicitada. Note-se que
a expresso usada at hoje, embora com referncia mais freqente ao corao.
A idia de estudar funes e rgos levou a amplo exame do diagnstico esta-
belecido com base em alteraes fsicas e qumicas provocadas pelas doenas. Vis-
lumbrou-se, a, a possibilidade de dar melhores contornos noo de impedimento
- que seria caracterizada por meio daquelas alteraes fsico-qumicas. Novas difi-
culdades, porm, se apresentaram de imediato, notando-se que "foras psicolgi-
cas" podem provocar alteraes significativas nas funes orgnicas. Dito de outro
modo, colocava-se, em realce, a questo da sade mental.
Alguns autores, especialmente depois que as idias de Freud se tornaram co-
nhecidas, definiram a doena em termos to amplos que suas idias beiram o ab-
surdo. Mdicos estaro de acordo, presume-se, ao dizer que um indivduo que en-
venena a sogra apresenta algum grau de perturbao mental. Mas o conceito se
alarga indevidamente ao abranger mes solteiras, divorciados frustrados, velhos
aborrecidos, executivos insones, motoristas irados e at crianas que tiveram exces-
sivo (ou nenhum) carinho maternal. As complexidades so tantas e de tal ordem
que a noo de doena (especialmente quando procura abranger a doena mental)
se torna mais fugidia do que j era. Os numerosos progressos havidos no permiti-
ram uma boa definio de 'doena'. No campo da sade mental, faltava noo clara
de "normalidade". Qual seria, por exemplo, o "ndice normal de ansiedade" ? Na
falta de resposta adequada, os psiclogos recorreram, uma vez mais, ao impedi-
mento - o que no alterou a situao nem lhe diminuiu a complexidade. O impedi-
mento se aplica muito bem aos casos extremos, onde, alias, a noo se torna supr-
flua; mas no se aplica quando as distines precisas se fazem imperiosas - o que
ocorre, justamente, se solues urgentes so procuradas. Em resumo: a noo de
impedimento no prestou servios to relevantes quanto esperados e, a par disso,
no se mostrou promissora para psiclogos e psiquiatras.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), a sade no se carac-
terizaria "negativamente", pela ausncia de doenas, mas seria um estado de completo
bem-estar fsico, mental e social. Em certa medida, como sublinhou Hudson (1966),
isso mais parece estado comatoso do que sade...
Pedindo excusas pelo jogo de palavras, claro que as idias no se haviam tor-
nado claras, no final do sculo XIX. Dvidas srias se acumulavam. Seriam as doen-
as "entidades" que afetam as pessoas? Ou seriam "estados" que as pessoas atra-
vessariam? H doenas ou h apenas pessoas doentes? Todas essas questes voltariam
a colocar-se nas agendas de mdicos e de filsofos, no sculo XX, exigindo ateno
e estudos meticulosos.
Indicaes bibliogrficas
Este captulo foi elaborado com base em numerosas fontes. Entre os livros,
cumpre destacar Konzepte der Medizin, Rothschuh (1978); e Medical Thinking, King
(1982). Entre os artigos, merecem destaque especial os reunidos na parte 6 (intitula-
da "Factors in biological discovery"), da antologia Scientific Change, organizada por
Crombie (1963), e "The concept of disease", Hudson (1966).
Algumas obras de Histria foram examinadas. Entre elas, Burns (1975; original
ingls de 1949); e Briton et al. (1965). Em especial, foram consultados trechos da an-
tologia Moments of Discovery, organizada por Schwartz e Bishop (1959) e alguns ca-
ptulos dos diversos volumes da Historia Geral das Cincias, Taton, Org. (1965 em
diante; original francs).
De modo mais especfico, a seo que trata das concepes primitivas tomou
por base o artigo "Wie naturvolker krankheiten erklaren", Stubbe (1979). A seo
seguinte apoiou-se nos artigos "The scientific approach to disease", Temkin (1963) e
"The role of analogies and models in biological discovery", Canguilhem (1963),
bem como nos comentrios feitos a eles, publicados na antologia de Crombie (1963).
A citao de Hipocrates, freqentemente lembrada, aqui mais ou menos livre-
mente traduzida, acha-se, por exemplo, em Rothshuch (1975: 1). So muitas as dis-
cusses em torno da "tradio hipocrtica". Breve comentrio a respeito, em nosso
idioma, acha-se no artigo "O estudo da vida na antiguidade", de Florsheim (Revista
de Ensino das Cincias, da Fundao Brasileira para o Desenvolvimento do Ensino de
Cincia, sediada em So Paulo, n. 3,1981).
Quanto ao contedo da seo relativa a Roma, Idade mdia e Renascimento, h
anlises da contribuio rabe para a cultura europia em, digamos, La Philosophic du
Moyen Age, de Gilson (1952). A propsito de Avicena, ver Hegenberg (1980). Para a
seo que trata do perodo moderno, examinar, de novo, a antologia Moments of
Discovery, Schwartz & Bishop (1959).
Finalizando, vale a pena examinar a tese de Staak (1930).
DOENA: CRTICA DAS ACEPES COMUNS
Prolegmenos
Acolhe-se com naturalidade - de maneira quase axiomtica - a afirmao
sade - ausncia de doena(s).
A estaria, a bem dizer, uma definio do termo 'sade'.
Naturalmente, uma definio explcita (como essa) esclarece, ou fixa o significado
de seu definiendum (o termo colocado antes do sinal de igualdade) na medida em que o
definiens (a expresso situada aps o sinal de igualdade) s contenha termos cujos signi-
ficados hajam sido previamente fixados. No presente caso, portanto, seria preciso ter
estabelecido o significado de 'doena'. No basta, obviamente, dizer que 'doena'
tudo que se mostra incompatvel com a sade: faltando definio de 'sade', estara-
mos caminhando em crculos. Uma das questes fundamentais da Filosofia da Medici-
na , justamente, a de romper um tal crculo vicioso, oferecendo caracterizao adequa-
da de um dos termos bsicos, 'sade' ou, alternativamente, 'doena'.
Aceitemos, aqui, o citado "axioma", considerando que 'sade' se define "de
maneira negativa", ou seja, como ausncia de doena. Isso obriga a buscar aceitvel
caracterizao do termo 'doena'.
Vrias obras recentes focalizam a doena. Quase todas foram escritas por m-
dicos; algumas, apenas, por filsofos. No parece oportuno dar ateno s idias
particulares de cada autor. Prefervel ser comentar algumas noes gerais que se
apresentam como espcie de denominador comum de posies individualmente
defendidas. Exame crtico dessas posies permitir trazer tona certos problemas
que qualquer satisfatria anlise do termo 'doena' precisa enfrentar.
As noes apresentadas a seguir se associam, habitualmente, aos males fatais
ou debilitantes, como a tuberculose, a malria, o clera, ou o cncer. natural que
assim seja, pois os mdicos, quando chamados a intervir, tm certos objetos para-
digmticos a considerar - e estes so, sem dvida, os males fatais ou debilitantes.
A maior parte das concepes analisadas abaixo se alicera em um pressupos-
to comum: o conceito de doena (ou o de sade) h de ser entendido a partir de seu
papel na prtica mdica.
Esse pressuposto to natural quanto discutvel. natural, sem dvida, por-
que a Medicina se volta para os pacientes. Pessoas sadias (cabe admitir) so aquelas
que dispensam, ao passo que pessoas doentes so as que procuram os mdicos. As-
sim, a doena apresenta-se como "algo" que os mdicos tratam e parece razovel
contemplar esse algo a partir da prtica mdica. Todavia, o pressuposto discut-
vel, pois no se ajusta ao axioma que de incio foi acolhido. Com efeito, um juzo do
tipo "A pessoa necessita de tratamento" (tpico da prtica mdica) nem deflui
nem acarreta um juzo do tipo "X uma doena" (tpico das teorias mdicas). Em
verdade, as concepes comuns abaixo examinadas mostraro que a teoria pode,
efetivamente, afastar-se (e muito) da prtica.
D o e n a e m termos do "desejvel"
Dificilmente algum discordaria da afirmao "A sade desejvel". Essa desejabi
lidade poderia ser vista como parte do conceito de sade e, eventualmente, como a "es-
sncia" do conceito. Nesse caso, a sade fsica poderia equiparar-se ao bem-estar fsico.
A concepo merece crticas. De um lado, numerosas condies fsicas indese-
jveis restringem o bem-estar das pessoas e, apesar disso, no so encaradas como
doenas - a julgar pela maioria dos tratados mdicos. indesejvel, por exemplo,
estar abaixo da mdia, no que tange a qualquer das costumeiras medidas antropo
mtricas (altura, peso, dimetro da cabea e t c ) , assim como indesejvel ter pouca
fora, apresentar retardo nos reflexos, ou ter baixa capacidade pulmonar. Entretan-
to, essas condies no so doenas, embora seja preciso consider-las como tais, se
msistirmos em usar a idia da desejabilidade. Insistamos. A baixa estatura no
doena; a gripe doena. Contudo, qualquer pessoa de altura abaixo do normal
sabe perfeitamente que, a longo prazo, a baixa estatura diminui a qualidade de vida
muito mais do que a gripe ocasional. Resulta, assim, que a indesejabilidade, por si
s, no basta para transformar uma condio fsica em doena.
De outro lado, em certas circunstncias especiais, a doena pode tornar-se de-
sejvel. O caso costumeiramente lembrado o da febre de feno ("sowpox"), capaz
de salvar uma pessoa de contrair a varola ("smallpox"). Sem chegar a tais extre-
mos, cabvel supor que uma pessoa, procurando escapar do servio militar, admi-
ta desejvel a miopia. Na falta de anticoncepcionais, a esterilidade seria vantajosa
para casais com muitos filhos. Tambm se comenta que alguns tipos de micoses
"enfeitam" os rostos de ndios, entendendo-se "feio" o indivduo no atacado. Aqui,
naturalmente, o mal desejvel, em conseqncia de imposies sociais, sem per-
der, no entanto, o carter de doena.
Os comentrios atestam que no procede ver a doena em termos de deseja
bilidade. No parece razovel atribuir desejabilidade um papel de relevo na ca-
racterizao da doena.
D o e n a e m termos de homeostase
A palavra 'homeostase' foi introduzida no vocabulrio cientfico pelo fisiologis
ta norte-americano Walter Bradford Cannon, no incio do sculo XX. Alude auto-
regulao dos organismos vivos, executada com o propsito de manter certas carac-
tersticas em nveis mais ou menos constantes. Exemplo clssico de tais caractersti-
cas seria a temperatura do corpo. No ser humano, ela oscila, ao longo de um dia, de
37 a 37,3C; no pode superar 43,9 nem ficar abaixo de 23,9, sob pena de provocar
danos permanentes. A temperatura ambiente, porm, flutua muito mais do que isso. A
flutuao compensada pelo corpo, que se mostra capaz de executar suas atividades
rotineiras, sempre que a temperatura externa permanea dentro de limites tolerveis.
No mundo inanimado, o exemplo corriqueiro de auto-regulagem o da vlvula
de segurana, cuja forma simples se deve a Denis Papin (1679), exemplificada nas pa-
nelas de presso: o peso atirado fora da vasilha antes que a presso ultrapasse um
dado limite, capaz de provocar exploso. Melhor exemplo o do dispositivo criado por
Edmund Lee, na Inglaterra, em 1745. Trata-se de "cauda" afixada aos moinhos de ven-
to, em condies de orientar as ps, mantendo-as perpendiculares direo em que so-
pra o vento. O termostato, inventado, presumivelmente, pelo qumico escocs Andrew
Ure, em 1830, ilustra o princpio da realimentao (feedback) que age nos sistemas auto-
regulveis. So duas faixas de metais diversos, soldadas uma outra. Como os ndices
de dilatao diferem, o conjunto, quando aquecido, se curva. O termostato preparado
para uma temperatura determinada. Se o ambiente se aquece, os metais se curvam e
rompem o contato no circuito eltrico, desligando o sistema de aquecimento; se o am-
biente se resfria, os metais voltam a manter-se planos e o contato se estabelece. O apa-
relho regula sua prpria operao, via "realimentao".
No corpo humano, a tiride um dos mecanismos que controlam o ndice metab-
lico (o calor produzido, via combusto, em vrias clulas e rgos). O calor irradiado ou
conduzido atravs da pele depende da quantidade de sangue que flui nos vasos perifri-
cos - que se regula por dilatao ou contrao desses vasos. A respirao e o suor deter
minam a quantidade de umidade evaporada, afetando, pois, a temperatura interior. A
adrenalina tambm estimula a combusto interna e sua secreo afetada por variaes
da temperatura ambiente. Contraes musculares (p. ex., nos tremores) so fonte adicio-
nal de calor interno. H, portanto, diversos mecanismos fisiolgicos em condies de
fazer com que, mais ou menos "automaticamente", a temperatura interior de um orga-
nismo se mantenha estvel, em que pesem variaes no corpo e no ambiente.
De acordo com Claude Bernard (1813-1878), os processos fisiolgicos destinam-se
a manter equilbrio no milieu intrieur. Processos "doentios" corresponderiam a ruptu-
ras desse equilbrio, ou seja, a falhas homeostticas. A noo de homeostase teve gran-
de influncia (talvez at exagerada) na conceituao da sade clnica. A importncia de
mecanismos reguladores, na fisiologia do corpo, foi enfatizada por Bernard, em sua fa-
mosa Medicine Exprimentale, publicada em 1865. Voltou a ganhar destaque especial nas
obras de Walter . Cannon (1871-1945), por exemplo, em The Wisdom of the Body (New
York, Norton, 1939). No Brasil, Maffei (1967: 69) chega a dizer que "o mdico tem ape-
nas a funo de auxiliar a homeostasia".
Entretanto, a idia de definir doena por via de homeostase pode ser
facilmente combatida.
No h dvida de que muitos aspectos da fisiologia animal se ajustam ao modelo
homeosttico. Variaes biolgicas (p. ex., temperatura do sangue, acidez, velocidade
de fluxo e composio de vrias substncias) so mantidas dentro de estreitos limites,
nos organismos sadios. A homeostase, todavia, no pode ser encarada como um gen-
rico modelo da funo biolgica. De fato, so numerosas as funes vitais que no tm
carter homeosttico (a menos que se amplie o conceito a ponto de fazer com que
abarque qualquer processo orientado para um fim). Recorde-se, por exemplo, a per
cepo, a locomoo, o crescimento e a reproduo. No parece apropriado afirmar
que tais processos tenham a finalidade de manter um equilbrio. Ao contrrio, todos
eles contribuem para romper certos estados de equilbrio. Na verdade, quase vale a
pena inverter posies, asseverando que a "vida equilibrada" tem por objetivo, precisa-
mente, permitir percepo, locomoo, crescimento e reproduo...
No procede entender doenas como, digamos, a surdez, a paralisia, o nanismo e a
esterilidade, em termos de falhas homeostticas. Nada impede, claro, ver equilbrios ho
meostticos na posio de importantes aspectos da vida; mas isso no deve permitir que a
homeostase se confunda com a idia muito mais ampla de "funcionamento normal".
Apesar das crticas, a caracterizao homeosttica da doena tem seus mritos.
Afinal por esse ngulo (a doena manifesta-se quando mecanismos homeostticos
no se coadunam com tarefas a executar) que os clnicos "percebem" anomalias. O
paciente procura o mdico porque seu corpo no est em condies de compensar
alteraes produzidas por estmulos perniciosos e, em conseqncia disso, alguma
funo (respirao, digesto, ou algo do gnero) afetada e reduz o bem-estar.
Convm, no entanto, no exagerar. A simples "viso clnica" demasiado res-
tritiva. O clnico pode no "ver" uma tuberculose incipiente (identificada em exame
radiolgico), deixando, assim, de dar seu cliente como afetado pelo mal. Reciproca-
mente, uma tentativa de "refinar" os mtodos clnicos, admitindo existncia de
doenas cada vez que se identifica uma ligeira reao , sem dvida, tentativa mal
dirigida: conduz os pacientes a um estado de "perptua doena"...
Para concluir esta seo, notar que a palavra 'doena' abrange, no mnimo,
trs situaes razoavelmente distintas, a seguir arroladas.
1. Tendncia do corpo em manter "milieu intrieur" mais ou menos unifor-
me perante estmulos capazes de provocar alteraes de varivel reper-
cusso. Envenenamento produzido por alimento deteriorado fornece
um exemplo adequado: o corpo tende a manter "equilbrio" e diarria
e/ou vmito sero modos de eliminao de toxinas. Nesse caso, esta-
mos muito prximos da idia de doena em termos de homeostase.
2. Erro ou corrupo de um processo homeosttico mais ou menos bem
compreendido. isso que ocorre, aparentemente, na hipertenso. Tenta-
tivas de reduzir a presso (embora reduzam riscos de complicaes)
passam a ser combatidas pelo corpo. A tenso intracraniana, decorrente,
digamos, de presso externa, apresenta-se com hipertenso que, presu-
mivelmente, atua em termos de compensao - a fim de manter o fluxo
de sangue no crebro.
3. Estado "anrquico", aparentemente desvinculado de qualquer "econo-
mia interna" do corpo. o caso do cncer.
Face a esses "quadros", a atuao do mdico varia de modo aprecivel. Dian-
te do primeiro, a prtica orienta-se no sentido de "ajudar" o processo; do segundo,
no sentido de "regular" os mecanismos homeostticos; do terceiro, enfim, orienta-
se no sentido de "destruir" o sistema. Apesar das atuaes diferentes, o objetivo,
em cada caso, um s: obter um "timo". Importante, pois, definir esse "timo"
- se possvel, antes mesmo de tentar alcan-lo.
possvel que o "timo" dependa de opinies prevalecentes na sociedade e
inegvel que depende do parecer de profissionais habilitados. A esses profis-
sionais, alis, cabe definir o normal, a que se oporia o doente. A noo de nor-
malidade, todavia, no simples, conquanto de emprego generalizado. Ser co-
mentada em outro captulo.
Dicotomias platnicas
Na tentativa de definir 'doena', examinamos certas sugestes recolhidas em
tratados de Medicina. Notamos que as sugestes (definir 'doena' com base em
adaptao, dores, homeostase etc.) no conduzem a resultados satisfatrios. Isso
posto, Plato talvez nos possa acudir. De fato, as observaes do filsofo se pres-
tam para fixar algumas distines preliminares. No dilogo Menon, Plato afirma
que a anlise do conceito de doena pede exame "daquilo que est alm das aparn-
cias". Na verdade, esperamos reaes diversas da criana, da mulher sadia, do an-
cio sadio. Contudo, seria estranho admitir que existam vrias "sades". Cabe,
pois, buscar um denominador comum para essas maneiras diversas de entender
'sade'. Segundo Plato, esse denominador comum no pode ser observado, por-
que aplicamos o adjetivo 'saudvel' a objetos de percepo, mas invivel deduzir o
significado da palavra a partir de percepes. Quer dizer: a noo de sade terica e
exige, pois, que se v alm dos dados perceptuais.
Na Repblica, Plato, analisando a questo da sade, no a encara por via ne-
gativa (ausncia de doenas). No formula definies. Sugere, porm, algo que po-
deria ser definio de outro termo de interesse: 'produo de sade'. Assevera que
a condio responsvel pela sade seria um "arranjo natural" dos "constituintes do
corpo". A esto duas idias fundamentais que podem servir para adequada carac-
terizao do significado do termo 'sade'.
Na mesma obra, Plato discute a cura de ferimentos. A cirurgia e o tratamento
mdico aparecem como tipos diversos de ateno s condies de sade. O homem
de quem se arrancou um dente, assim como a senhora que sofreu histerotomia, no
esto, propriamente falando, doentes. (Em certa medida, a cirurgia pode at contri-
buir para afastar uma doena.) Essas pessoas foram lesadas, esto sem uma parte
que estava em seus corpos - so pessoas fisicamente "incompletas". Apresenta-se,
portanto, uma primeira dicotomia, "lesado e no-lesado" (fisicamente incompleto e
fisicamente no-incompleto), ao lado de uma segunda dicotomia, "doente e no-
doente" - ainda que ambas digam respeito manuteno da estrutura e do funcio-
namento do corpo.
o tratamento mdico? No se esclarece muita coisa dizendo que lhe cabe cuidar
do corpo, visando ao seu aperfeioamento. Plato observa que os tratamentos de bele-
za e a ginstica esttica tambm visam ao aperfeioamento do corpo. Que fator leva um
tratamento a tornar-se mdico ? No ter beleza ou no estar em condies de participar
de uma competio atltica no , por certo, estar doente. Voltamos, assim, s noes
de constituintes do corpo e de arranjos naturais ("normais"), afastando, porm,
idias de supresso de partes (cirurgia) e de aperfeioamento (tratamento de beleza).
Adiante, na mesma Repblica, outra noo emerge: a de aptido. Plato reco-
nhece, porm, que aptides so muito variadas. Estar apto para a guerra no o
mesmo que estar apto para o comrcio ou para o estudo.
Temos, pois, apreciando o que Plato registrou, um trplice contraste: (1) lesado
e no-lesado; (2) doente e no-doente; (3) apto e no-apto. O primeiro depende das "par-
tes naturais" do corpo. O segundo se pe na linha da cura dos males e, por conse-
guinte, no mbito do tratamento mdico, da Medicina e de suas aplicaes. O ter-
ceiro, enfim, diz respeito a padres fixados em funo de certos objetivos, isto , a
certos requisitos de atuao do corpo, tendo em conta determinadas atividades.
Nessa perspectiva platnica, o ponto relevante, naturalmente, seria o de esta-
belecer, de maneira meticulosa, o segundo contraste.
C o m o prosseguir?
Estamos em condies, agora, de fixar uma espcie de roteiro para efetuar
adequado estudo do termo 'doena', visando delimitar seu significado com maior
preciso do que a preciso alcanada nos tratados at hoje comumente utilizados
por estudantes de Medicina. A tarefa difcil, provavelmente controvertida e cheia
de pontos capazes de provocar muitas crticas. No importa. Pelo menos haver
"Mehr licht", como pediu Goethe.
De incio, uma importante observao:
Se tudo est claro, a discusso suprflua.
Se nada est claro, a discusso impossvel.
Em qualquer exposio, algo deve ser admitido - ainda que para sofrer,
mais tarde, revises profundas. Sem um ponto de partida, aceito pelos interlo-
cutores, invivel dialogar.
Aqui se prope acolher algumas noes platnicas. Acompanhando o que
disse Plato, duas idias bsicas nos orientam, ao tentar definir 'doena'. So as
idias de constituintes do corpo e de arranjo natural. Graas Anatomia, temos no-
o mais ou menos clara a respeito de constituintes do corpo. Desde Mendel,
tambm temos noo clara dos padres hereditrios e de como atuam os seres
vivos. Em suma, conhecemos, de modo razoavelmente adequado, os constituin-
tes do corpo e seu arranjo natural.
Que pode perturbar constituintes e arranjo?
As descobertas de Pasteur permitem dizer que vrios males importantes so atri-
buveis a microorganismos "invasores". As teorias de Mendel atestam que outros ma-
les, igualmente importantes, defluem de desorganizaes genticas. Os estudos de
Claude Bernard, por seu turno, indicam que o milieu intrieur se mantm em equilbrio
graas ao de vrios mecanismos sofisticados - cujo propsito o de devolver o or-
ganismo a um estado compatvel com as idias bsicas (constituintes e arranjo natural).
A esto, em sntese, os trs pilares em que assentar uma coerente definio de
'doena': homeostase, hereditariedade e relaes entre ser humano e microorganismos. Os
organismos invasores e a hereditariedade so exemplos claros de fenmenos discre-
tos, isolados, internos, que despertam a ateno do clnico. A homeostase, por sua
vez, exemplo claro de reao do corpo s alteraes ambientais capazes de pertur-
bar o funcionamento "natural".
No atual estdio do conhecimento, parece que as doenas sero entendidas em
termos de alteraes deletrias (oriundas do corpo ou de fora dele) e em termos de
ruptura dos mecanismos homeostticos.
Levando em conta as alteraes, lembramos a primeira dicotomia de Plato -
lesado e no-lesado. A remoo de uma parte do corpo no precisa, necessariamen-
te, significar incapacitao ou impedimento. (Sirvam de exemplos, a retirada do
apndice ou, elementarmente, o corte das unhas.) Mesmo diante de certas incapaci
taes e de certos impedimentos, ainda no cabe falar em doena. J foi observado
que a senhora que sofreu histeretomia no est, propriamente falando, doente.
Quando, ento, prevalece a segunda dicotomia de Plato? Quando falar em
doente e no-doente?
Note-se que h alteraes no corpo humano que contribuem para modificar seu
funcionamento. H alteraes que aceleram certos processos (a respirao, p. ex.) ou
desaceleram processos (a digesto, p. ex.) e que, no entanto, no podem ser conside-
radas como alteraes associadas doena.
Entendendo que algumas alteraes no se associam a doenas, quando seria
oportuno falar em doena? Uma sugesto seria a de que h doena toda vez que a
pessoa necessitar de ateno mdica. Indiretamente, isso nos leva s normas.
Em primeiro lugar a condio deve ser suficientemente "importante" para exi-
gir tratamento. Essa norma pode variar com o tempo. Ningum cogitaria, h cem
anos, de interveno mdica para corrigir a posio dos dentes. Em segundo lugar,
a condio deve ser de tal ordem que a cura (ou a expectativa de cura) seja vivel.
Tambm essa norma varia com o tempo. A geriatria mostrou que algumas alteraes
"naturais" podem ser colocadas na esfera da ateno clnica.
Aceitemos um pressuposto relevante: possvel especificar o tipo de perturbao a
que conviria aplicar o termo 'doena'. Em verdade, estamos aceitando a idia de que o
termo se aplica sempre que uma perturbao se mostra no-insignificante e, ainda,
passvel de tratamento. Coloca-se, agora, a pergunta de Plato: que torna mdico um
tratamento? Que fator o torna mdico e no, por exemplo, um tratamento de bele-
za? Para essa pergunta, a melhor resposta foi a do prprio filsofo: supomos ter no-
o clara de "funcionamento natural do corpo" e encaramos um dado tratamento como
sendo mdico sempre que se destine a preservar ou a restaurar esse funcionamento.
Uma pessoa no-doente pode agir naturalmente ("normalmente"). Isso no
quer dizer que esteja apta para realizar todas as atividades a que muitos indivduos
se entregam. Diversas condies podem impedir uma pessoa de executar certos ti-
pos de atividades. Temos, assim, mais uma rea em que a noo de "condio apro-
priada do corpo" desempenha papel relevante - sem, no entanto, que se manifeste a
questo da interveno cirrgica ou a questo da aplicao da Medicina. Torna-se
oportuno, portanto, traar uma linha divisria (talvez no muito ntida) capaz de
deixar, de um lado, as caractersticas gerais de sade e aptido e, de outro lado, as
caractersticas especficas de aptido, associadas a determinadas atividades, ligando
aptides especiais a atividades especiais.
Delineia-se, pois, um admissvel programa de anlise destinado a culminar com
aceitvel definio de 'doena'. Essa definio exigiria, em suma,
1. identificar a natureza ("essncia") do ser humano;
2. fixar as normas relativas constituio do corpo, s funes desempe-
nhadas pelos vrios rgos etc;
3. indicar (com alguma flexibilidade) certas diretrizes epistemolgicas me-
diante as quais se torne vivel dizer quando uma pessoa est (ou no)
doente.
Dito de outro modo, cabe assentar, preliminarmente, um conjunto de ele-
mentos e de relaes estruturais considerados "mnimo necessrio" para a cons-
tituio e o funcionamento do corpo humano. A esse conjunto se associam, em
seguida, ingredientes e funes que permitam caracterizar o conceito de "corpo
cujo funcionamento normal, ou natural". Enfim, acrescenta-se a noo de "alte-
rao natural", indicando alteraes de constituio e de funcionamento que no
apaream como violaes da natureza, isto , que no se mostrem contrrias s
tendncias supostas naturais.
Esse tipo de "essencialismo" em trs nveis compatvel (mesmo para os que
se oponham s idias essencialistas) com a certeza de que a determinao do "natu-
ral" depende estritamente do exame de fatos. A par disso, compatvel com a certe-
za de que constituio normal e funcionamento normal podem sofrer alteraes.
(Cabe at dizer que, diante dos progressos tecnolgicos e diante das possibilidades
de modificar partes do corpo e aspectos de seu funcionamento, algumas interven-
es mdicas serviro para preservar o "natural".)
Especificar o natural (normal) requer, por certo, fixao de normas. Isso nos
devolve s normas e normalidade - um ponto que h-de ser objeto de ateno, em
outro momento da anlise do significado de 'doena'.
Indicaes bibliogrficas
Ao lado das obras citadas no texto, devem ser lembradas vrias outras, ampla-
mente usadas para elaborar este captulo. Entre elas: o artigo de Boorse (1977),
"Health as a theoretical concept"; o livro de Murphy (1978; edio de 1997) The Logic of
Medicine; e o artigo de Redlich (1976), "Editorial reflections on the concepts of
health and disease", em Journal of Medicine and Philosophy, v.l, n.3 - nmero devota-
do aos conceitos de sade e doena, com vrios trabalhos interessantes.
Foram utilizados, ainda, vrios artigos que se encontram na antologia Evaluation
and Explanation in the Biomedical Sciences, organizado por Engelhardt Jr. e Spicker
(1975), bem como os trabalhos de Ryle (1947) e de Dubos (1959). Ao lado deles, al-
guns ensaios de divulgao cientfica, entre os quais caberia lembrar, por exemplo,
Health and Disease, de Dubos e Pines (1965).
A doena em termos de tratamento estudada por Engelhardt Jr., nos artigos
que escreveu para as duas antologias elaboradas com a cooperao de Spicker (am-
bas de 1975). A questo da adaptao discutida, por exemplo, por Hartmann e
Ryle, no estudo referido no texto. Para a questo da homeostase, ver, por exemplo,
Bernard (1875, na verso para o ingls, 1967); e, digamos, Cannon (1939). Ver, tam-
bm, McCombs (1971). O elogio homeostase acha-se em Maffei (1967).
NORMALIDADE EM MEDICINA
A questo que se coloca a de saber onde situar a linha divisria que poderia
separar populaes sadias e doentes.
Admitamos, por um momento, a bem da simplicidade, que seja to indesej-
vel considerar doentes as pessoas que, em verdade, so sadias, quanto considerar
sadias as pessoas que, em verdade, so doentes.. Esses erros so chamados, respec-
tivamente, falso negativo (ou erro de tipo I) e falso positivo (ou erro de tipo II).
O problema, portanto, o de tornar mnimo o nmero de pacientes erronea-
mente classificados (em qualquer dos dois sentidos, I ou II). A experincia atesta
que esse mnimo de enganos ocorre quando a linha divisria traada pelo ponto
em que as duas curvas se cruzam.
Ampliando a regio onde h superposio (doentes/sadios), fica mais fcil
perceber a razo pela qual a divisria procurada deve passar pelo ponto em que as
curvas se cruzam. Simplificando o desenho, temos algo como a seguir se mostra.
Indicaes bibliogrficas
P a n o r a m a geral: R o t h s c h u h
C o n s i d e r a e s gerais
Boorse aceita o "axioma"
sade = ausncia de doenas
e lembra (como natural fazer) que um dos problemas bsicos da Filosofia da Me-
dicina seria, justamente, o de dar "contedo" a essa afirmao, definindo 'doena'
(ou, alternativamente, oferecendo uma definio de 'sade', para entender doena
como falta de sade).
Sem considerar os ferimentos (traumas, leses), Boorse assevera que as
doenas so estados internos que reduzem uma habilidade, ou capacidade
funcional, colocando-a abaixo dos nveis tpicos da espcie. De modo abrevia-
do, por conseguinte,
sade = funcionamento normal
a aparecendo as duas noes bsicas, ou seja, a de normalidade, encarada por
um prisma estatstico, e a de funcionamento, contemplada em termos de fun-
es biolgicas.
Adotando esse posicionamento, dois itens ganham, de imediato, certo realce.
Um deles diz respeito linha divisria a traar entre "sade terica", ou seja, ausn
cia de doenas, e "sade prtica", isto , ausncia de males passveis de tratamento. A
sade prtica um ideal que nos impe menos restries do que as impostas pela
sade terica. Ignorando a distino, cometem-se erros srios, diz Boorse, como, di-
gamos, os cometidos por Engelhardt Jr. (especialmente no artigo de 1975), para
quem "ao dar o nome de doena a certo conjunto de fenmenos, comprometemo
nos a efetuar a interveno mdica" - o que estaria de acordo com a noo de sade
prtica, mas no com a de sade terica.
O segundo item a ressaltar o de que o conceito de doena, pela ptica de
Boorse, deixa de envolver termos valorativos: as doenas so desvios em relao ao nor-
mal, de modo que seu reconhecimento passa a ser tema de cincia natural e no
algo que dependa de avaliaes ou decises valorativas. A bem da verdade, Boorse
admite que os valores possam apresentar-se no terreno das doenas mentais, de
modo que, para afastar mal-entendidos, restringe sua discusso ao campo da Medi-
cina fisiolgica tradicional.
O conceito de doena
Boorse pretende analisar a noo de doena que serve de lastro para o "axioma"
sade = ausncia de doena. Nesse quadro de referncia, 'doena' adquire amplitude
maior de que a amplitude que possa ter adquirido na Medicina externa. A sade no
dever ser entendida como ausncia de doenas se entre estas no figurarem, no mni-
mo, (1) sndromes infecciosas como a sfilis e a malria; (2) defeitos de nascimento,
como a spina bifida; (3) desordens de crescimento, como o cncer; (4) impedimentos
funcionais, como a paralisia; e (5) todos os tipos de leses e causas de morte.
A Nomenclatura da American Medical Association (AMA) considera como doen-
as muitas condies que o leigo no imaginaria considerar como tais - obesidade;
inanio; enjo; ossos quebrados; ferimentos produzidos por armas de fogo; corpos
estranhos no estmago; dedos ou artelhos adicionais; mordidas de animais; afoga-
mento; asfixia; eletrocusso; incinerao; e "esmagamentos" (ou seja, "batidas vio-
lentas, de modo geral").
Alguns estudiosos distinguem doenas e ferimentos. O uso das palavras 'doen-
a' e 'ferimento' no uniforme e pode provocar algumas dvidas. Elas no tm in-
teresse prtico porque, afinal, a fronteira entre doenas e ferimentos est mais ou
menos bem delineada - to bem, digamos, quanto delineado est o princpio bsico
de que a sade se equipara ausncia de doenas. Este ltimo princpio, no entan-
to, deixaria de ter sentido se vissemos a separar ferimentos e doenas: estabelecida
a distino, uma pessoa poderia estar perfeitamente saudvel (sem doenas), porm
morta (em virtude de algum ferimento). Por conseguinte, a doena deve englobar
os ferimentos, como se deixa claro no item (5) da lista da AMA.
Para aludir s doenas, convm, pois, usar no s as boas obras de referncia
(entre elas, digamos, a Nomenclatura da AMA, ou o Manual of International Statistical
Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, da Organizao Mundial da
Sade - OMS - , 8 edio, publicada pela OMS, em Genve) como, ainda alguns
tratados de Medicina e artigos especializados. Uma anlise do conceito de doena
h de ser vista em termos de teoria explicativa de todo esse corpo de obras - e h
de ser vista luz do uso do conceito, aps haver ele adquirido significado amplo,
condizente com o que nessas obras se registra. Em outras palavras, a anlise do
conceito de doena, acentua Boorse, dispensa as vagas idias de leigos, devendo
voltar-se para o que dizem especialistas. Isso leva a dar ateno a certas distines
menos corriqueiras, particularmente as que se estabelecem entre illness e disease e
entre sade instrumental e sade intrnseca.
Admitamos que Boorse esteja certo ao insistir em que a satisfatria caracterizao
de doena se assente apenas em pareceres de especialistas. Vejamos o que ele tem a di-
zer a respeito de 'illness' e 'disease'. Desconsiderando concepes leigas, h pelo menos
duas noes (mais restritas) de que a noo geral de doena precisa ser distinguida: "ill-
ness" e "entidade-doena". Segundo Boorse, as pessoas comuns e grande parte dos m-
dicos no diria que o p-de-atleta, as verrugas ou a cegueira para as cores tornam um
indivduo "ill". Contudo, as boas fontes indicam tais condies como doenas. Significa
isso que existe uma distino entre "disease" e "illness", embora ainda imprecisa. Em
artigo de 1975, Boorse encara como "ill" o indivduo portador de alguma doena
mais ou menos sria, capaz de provocar "incapacitaes" e que leva a juzos norma-
tivos acerca de tratamento e responsabilidade. Afirma, porm, que nem todas as
doenas tornam os indivduos "ill". Contemplando "illness" como incapacitao
provocada por doena, diz nosso autor, parece razovel admitir que (1) "illnesses"
so episdios particulares, na vida de uma pessoa, ao passo que (2) as doenas se-
riam universais, isto , tipos de condies que se apresentam em muitas pessoas.
O problema dos universais - que a Filosofia estuda h sculos - apresenta-se,
pois, na Medicina, como debate em torno da existncia de doenas: h doenas ou
apenas pessoas doentes? Dessa discusso herdamos a noo de "entidade-doena",
empregada para dar nome a uma especfica "unidade" em classificaes de doen-
as. Hoje, ao que parece, a expresso utilizada para delimitar uma constelao
de sinais, sintomas e patologias com etiologias e prognoses especiais. Os trata-
dos mdicos procuram dividir as condies "no-saudveis" em entidades-
doena deste tipo. A diviso porm, em vista de limitaes de nossos conheci-
mentos, ainda muito precria. Exemplificativamente, condies como febre,
diarria, dificuldade respiratria e hipoglicemia no seriam acolhidas como
diagnsticos especficos - porque so comuns a vrias doenas identificadas.
Contudo, a Nomenclatura da AMA admite (relutantemente) a acidose e a glicos
ria, quando inexistem diagnsticos especficos. Isso quer dizer que algumas
doenas registradas nos tratados mdicos no so, estritamente falando, entida
des-doena. Para Boorse, conseqentemente, a noo genrica de doena h de
ser, pois, mais ampla do que a noo de entidade-doena.
Essa questo, felizmente, no tem maiores reflexos sobre o problema principal
da caracterizao de 'doena'. De fato, o objetivo o de entender a sade como au-
sncia de doenas, de modo que podemos ignorar a questo da individuao das
doenas. Dito de outro modo, a ausncia de doenas uma s, seja qual for a ma-
neira de dividir o campo das condies no-saudveis. Cumpre notar, porm, que
Boorse, ao oferecer uma caracterizao geral de doena, deve levar em conta a fe-
bre, a diarria, a dispnia, a hipoglicemia e t c , no considerada pela maioria das
fontes comuns.
Passando distino entre sade instrumental e sade intrnseca, observe-se
que, para Boorse, de interesse distinguir a doena daquilo que a produz. A ex-
presso 'no-saudvel' usada nas duas acepes: indica a doena e, muitas ve-
zes, aquilo que a produz. Quando se fala em maus hbitos, como o de fumar, ou
em ambientes no-saudveis, como o das grandes cidades poludas, aludimos a
itens que provocam degenerao da sade, no, porm, doenas propriamente di-
tas. A confuso, nesses casos, rara. Mas pode surgir quando se fala dos estados
fsicos: a doena pode ser confundida com a disposio para ficar doente. Exempli-
ficando, considere-se o apndice vermiforme. Sua presena pode ser instrumental
no-saudvel, no sentido de que, tendo apndice, pode-se ter apendicite. Mas a
doena, claramente, a apendicite, no a presena do apndice. Pessoa sem apndi-
ce no est sujeita apendicite, de modo que instrumentalmente "mais sadia"
do que pessoa com apndice. Entretanto, at que se manifeste a apendicite, a sa-
de intrnseca a mesma. Na esfera prtica, a distino deixa de ter interesse, pois
mdico e paciente esto, de hbito, preocupados em eliminar as condies no-
saudveis dos dois tipos. Na teoria, porm, a diferena importante, pois confun-
dir sade instrumental e intrnseca levaria a confundir doena e sua causa. Tudo, afinal,
seria doena, pois sempre est aberta a possibilidade de estabelecer nexos causais.
Em resumo, estudando o que significa 'doena', a questo bsica a da sade intrn-
seca. Depois viria o estudo das condies que promovem a sade. (A recproca no vale.)
Isso posto passemos explicao funcional de sade, tal como Boorse a elabora.
A explicao funcional
Recordemos uma idia muito simples, fundamental, de fcil aceitao:
normal = natural.
Essa idia, como a Histria da Medicina registra, caracterstica de toda a tra-
dio mdica do perodo clssico, no Ocidente, de Hipcrates a Galeno. A noo de
doena que da resulta apia-se em uma Biologia teleologicamente concebida: todas
as partes do corpo so "construdas" e atuam no sentido de permitir a "boa vida" e
assegurar a preservao da espcie. Sade um estado consoante a Natureza; doen-
a o que a ela se ope (como j realava Galeno).
Boorse acolhe uma idia defendida por vrios estudiosos (p. ex., King,
1945, 1954) e afirma, em seu artigo de 1977, que "seres humanos so considera-
dos normais se possuem o nmero completo de capacidades (...) naturais da
raa humana e se estas (...) se equilibram e interligam de modo a atuar juntas, de
maneira efetiva e harmoniosa."
Inventrio que hoje se faa das doenas revelar que essa concepo no dei-
xou de figurar nos tratados mdicos. Boorse encara a sade (e a doena) ao longo
dessas linhas tradicionais, sem temer crticas oriundas dos autores que desdenham
noes tipolgicas e teleolgicas. Alis, segundo ele, a Biologia contempornea
muito lucrou com a aceitao de noes teleolgicas (telos = fim, objetivo), reconhe-
cendo o papel importante que adquirem certos itens prprios da teleologia - como,
por exemplo, as noes de funo e de "direcionamento" (alvo a atingir). Ressalte-se,
entretanto, que nosso autor no abre espao (como o fez Plato em sua Repblica)
para a colocao de um ideal que se mostre, a um tempo, emprico e normativo. Por
conseguinte, Boorse rejeita a definio de sade em termos normativos, o que, sem
dvida, representa uma ruptura com a tradio clssica.
Passemos ao plano de Boorse. Preliminarmente, notar que esto afastadas
quaisquer consideraes a respeito de leses ou ferimentos.
De incio, preciso ter em conta uma classe de referncia. Trata-se de uma "classe
natural", ou seja, de um conjunto de organismos que apresente projeto funcional
uniforme. De modo especfico, um grupo etrio de seres do mesmo sexo, de certa espcie.
Em seguida, considera-se a funo normal. Nos integrantes de uma classe de re-
ferncia, uma funo normal de uma parte de um desses integrantes ou de um pro-
cesso (que neles se manifesta), uma contribuio estatisticamente paradigmtica,
ou tpica - prestada por essa funo para a sobrevivncia e a reproduo dos ele-
mentos da classe.
Isso posto, sade, em um dado elemento da classe de referncia, a capacidade de fun-
cionamento normal - "prontido" de cada parte interna para executar todas as funes
normais, em ocasies tpicas, e com eficincia tpica.
Enfim, uma doena um tipo de estado interno que bloqueia a sade, significando isso
que reduz uma ou mais capacidades (habilidades), levando-as a nveis situados abaixo dos
ndices de eficincia tpica (Cf. o artigo de 1977).
Segundo Boorse, a idia de funo equipara-se idia de contribuio para
alcanar um alvo. Os organismos apresentam comportamento orientado para
um objetivo: tendem a ajustar suas aes s variaes ambientais, fazendo com
que no se perca a diretriz determinada pelo alvo a atingir. De fato, os organis-
mos revelam-se possuidores de estruturas compatveis com hierarquias de
meios e fins. A par disso, a orientao para um objetivo acha-se em cada nvel
dessa hierarquia. As clulas orientam-se no sentido de fabricar certos compostos.
Assim se comportando, contribuem para que se atinja um alvo mais alto como, di-
gamos, a contratura muscular. Esses alvos, por sua vez, contribuem para que se ma-
nifestem comportamentos "abertos" (observveis), tais como a construo de ni-
nhos, a fabricao de teias ou a caa. Os comportamentos observveis contribuem
para alcanar novos alvos, como a reproduo ou a preservao da espcie. A funo
de qualquer parte ou processo , portanto, para o biologista, a contribuio que presta
para a consecuo de certos objetivos colocados no topo da hierarquia. Isto explica por-
que a funo do corao a de impelir o sangue, no a de produzir rudos: a circulao
do sangue, no o rudo, contribui para atingir objetivos mais amplos.
Os alvos maiores ficam, at certo ponto, indeterminados. Sua delimitao de-
pende dos propsitos de quem os estuda. Em termos intuitivos, se um alvo A pro-
voca B (no mbito das transformaes ambientais em que o organismo se orienta
para A), o organismo tambm se dirige para B. Comportamentos contribuem, em
geral, para alvos diversificados: sobrevivncia do indivduo, reproduo do indiv-
duo, sobrevivncia dos genes, equilbrio ecolgico, e assim por diante. O que expli-
ca existirem vrios objetivos a contemplar, conforme o enfoque utilizado (e.g., ge-
ntico ou ecolgico).
Tomando a sade como centro de interesse, parece que as funes fundamen-
tais so as da esfera fisiolgica, destacando-se, ento, as que contribuam para a re-
produo e a sobrevivncia individual.
A no ser na escala evolucionria, as espcies mantm certa constncia no
tempo. sobre essa constncia (a prazos limitados) que se assentam a teoria e a
prtica mdicas. O diagnstico e o tratamento de um mal qualquer (e.g., pancreati-
te) exige que o paciente seja suficientemente parecido com outras pessoas (tenha
pancreas, situado perto do estmago, secretando enzimas digestivas especficas, em
condies de atacar o prprio rgo - levando a sintomas como as dores abdomi-
nais, a diarria, a perda de peso, a hiperglicemia e t c ) .
H de fato, grande uniformidade funcional entre elementos de uma dada es-
pcie. A essa uniformidade Boorse associa a noo de "projeto de espcie". No se
nega, claro, a existncia de algumas diferenas notveis - em que se destacam, por
exemplo, o sexo e a idade dos indivduos. No se nega, tambm, que existam funes
presentes nos jovens e no nos adultos; na mulher, no nos homens. A Fisiologia, a
rigor, generaliza a partir de classes de referncia "menores", subclasses da espcie.
Em verdade, para efeitos mdicos, a classe de referncia mais adequada parece ser,
justamente, o grupo etrio de um sexo, em determinada espcie. possvel que a
raa tambm deva ser considerada. Ainda assim, a idia de um "projeto da espcie"
parece apropriada para efetuar a sistematizao do pensamento mdico.
Fixadas essas linhas, a sade pode ser contemplada luz desse projeto da es-
pcie. Nesse esquema, as doenas aparecem como estados interiores que interferem
com as funes prprias do projeto. Estamos diante de dois itens relevantes: funcio-
namento normal e interferncia. Cabe dar ateno a ambos.
Funcionamento normal (em um determinado elemento da classe de referncia)
a execuo de todas as funes estatisticamente tpicas com uma eficincia no mni-
mo estatisticamente tpica. Dito de outro modo, cada parte do organismo mantm-
se em funcionamento em nveis que se acham dentro de um intervalo previamente
escolhido - dependendo da escolha da distribuio na populao. lcito admitir
um funcionamento "acima" do intervalo, porquanto um funcionamento "superior"
compatvel com a sade; efetivamente, a capacidade cardiovascular de um atleta
no encarada como doena.
Note-se que o intervalo selecionado mais ou menos arbitrrio: depende de
conveno. A distncia entre sade e doena no passa de assunto acadmico, pois
na maioria das vezes a doena est caracterizada por dficits funcionais amplos,
seja qual for o padro (razovel) previamente escolhido.
Completando o quadro, analisemos a interferncia nesse funcionamento nor-
mal. A doena est claramente presente se as alteraes do funcionamento so sufi-
cientemente amplas para provocar um mal: a pessoa sente os efeitos das alteraes
que, em geral, se pem na forma de certos impedimentos. A tuberculose, por exem-
plo, quando enfermidade, provoca dificuldades respiratrias, imediatamente senti-
das. Sintomas comuns de males agudos (febre, vmitos, perda de peso) provocam
falhas de funes como as de manuteno da temperatura e da digesto, igualmen-
te percebidas pelas pessoas.
A situao mais delicada quando o mal-estar no se apresenta. Entretanto,
doenas assintomticas tambm envolvem funcionamento atpico, em nveis infe-
riores aos habituais. A diabete, por exemplo, tenha-se ou no tornado evidente ao
portador, consiste em inusitada deficincia de insulina e, portanto, em insuficin-
cias no metabolismo do acar.
Resumindo, muito plausvel a idia de que a histria da teoria mdica no
passe de registro de progressivos aperfeioamentos da noo de "funcionamento
normal" - em nveis organsmicos, orgnicos, histolgicos, celulares e bioqumicos
- e da noo de "patologia" que da deflui.
Boorse (1977) conclui afirmando: "no momento em que se reconhece uma funo
(na rea da Biologia), qualquer falha dessa funo passa a ser vista como doena."
Isso posto, a anlise do conceito de sade se faz em termos de funcionamento
normal. As funes no so executadas de maneira continuada, mas em momentos
apropriados. O "momento apropriado" fica determinado empiricamente, levando
em conta a classe de referncia. Assim, a digesto ocorre quando existem alimentos
no canal correspondente; o suor se apresenta se h calor; a adrenalina secretada
nas fases de estresse. Um organismo pode estar funcionando normalmente, num
dado momento, com respeito situao em que se encontre. Poder, no entanto,
numa situao diversa, ficar "impedido": o organismo revela-se "imperfeito". A
Medicina parece acolher essa idia, admitindo que um impedimento (bloqueio no
exerccio de certa funo) deve ser visto como "illness" (ou, genericamente, como
doena), ainda que jamais se apresente ocasio para a funo vir a ser executada.
Isso ocorre, por exemplo, com os hemoflicos e os diabticos: tratados com insuli-
nas, afastam seus "impedimentos", mas nem por isso deixam de estar doentes.
Voltamos, assim, ao ponto inicial, apresentado nos primeiros pargrafos desta
seo dedicada a Boorse : a doena um estado interno que reduz uma habilidade, ou ca-
pacidade funcional.
A l g u n s senes da c o n c e p o de B o o r s e
H pelo menos dois pontos em que a proposta de Boorse se mostra passvel de crtica.
Em primeiro lugar, sua definio no inclui aqueles itens da Nomenclatura da
AMA que dizem respeito s desordens estruturais. Entre elas, digamos, a destrocar
dia, a ausncia de apndice, possivelmente a calcificao da glndula pineal e mui-
tas deformidades menores, do nariz ou dos ouvidos.
Boorse afirma que deformidades maiores envolvem desvios em relao ao proje-
to funcionai - assim como desvios em relao ao projeto estrutural - de modo que
podem ser acomodadas ao conceito de doena que prope. Todavia, as deformidades
menores, em sua anlise, so anomalias de uma classificao: a rigor, no devem ser le-
vadas em conta a fim de no prejudicar uma idia (ou seja, a classificao) que, por
todos os demais prismas, inteiramente inteligvel e apropriada.
Em segundo lugar, notar que as idias de Boorse no se ajustam s "doenas
universais", como a crie dentria, certas irritaes pulmonares, a arteriosclerose ou
a prostatite - tpicas de todos os elementos de uma populao tomada como classe
de referncia. No esquema boorseano, o envelhecimento no pode ser visto como
doena - mesmo que isso no se acomode ao que pensam muitos outros estudiosos
e deixe de ajustar-se prtica mdica de nossos dias.
Tais senes da proposta de Boorse foram examinados por Caroline Whitbeck,
autora de outra caracterizao de doena, apresentada a seguir.
Promio
A anlise de Whitbeck limita-se ao caso de seres humanos. O conceito bsico
o de pessoa. Pessoas, de acordo com Whitbeck, no so definveis em termos pura-
mente biolgicos, exigindo, ao lado deles, as consideraes de ordem social. Pes-
soas fazem parte de grupos sociais. Num dado meio social, cada pessoa deseja, de
hbito, fazer certas coisas e espera estar em condies de faz-las. Em uma tribo
africana, por exemplo, uma pessoa deseja caar lees e espera poder faz-lo; em
nosso meio, uma pessoa espera poder trabalhar, comprar uma casa, viajar de avio,
distrair-se de vez em quando e visitar os amigos. Essa expectativa delimita, em boa
medida, o que entender por "normal" - em cada grupo social.
Admite Whitbeck - como o tm admitido vrios autores, entre os quais Margolis e
Engelhardt Jr. - que h critrios diferentes para a considerao da sade em humanos e
no-humanos. A fim de que algo seja visto como doena, em seres no-humanos (que no
tenhamos, a qualquer pretexto, antropomorfizado), preciso que esse algo (1) aparea
como estatisticamente anormal e (2) ameace a sobrevivncia do indivduo ou da espcie.
Dando ateno aos seres humanos, a anlise do conceito de doena focaliza fa-
tores psicofisiolgicos. Poderia parecer interessante considerar alteraes fsicas e,
em paralelo, alteraes psquicas. Whitbeck, entretanto, sublinha que no h clara
separao entre somtico e psquico. Livros recentes, a respeito de estresse, tm
realado, com insistncia, que alteraes psquicas e somticas no devem ser consi-
deradas em separado. As doenas apresentam aspectos, manifestaes e fatores
predisponentes de ambos os tipos. (A molstia de Tay-Sachs seria uma das raras ex-
cees, com traos estritamente somticos.)
Considerando, portanto, pessoas e fatores psicofisiolgicos, cabe introduzir certas
distines, dando caracterizao satisfatria a alguns termos especficos, entre os
quais se destacam 'doena', 'ferimento' e 'incapacidade'.
Ferimentos
Recorde-se que Boorse, em sua caracterizao de doena, no levou em conta
ferimentos (de modo geral, no levou em conta as alteraes anatmicas). Lembra-
va, porm, que precisavam ser considerados, pois, do contrrio chegaramos a ad-
mitir que algum poderia estar "saudvel" (sem doenas), mas morto, em virtude
de algum ferimento.
Whitbeck caracteriza os ferimentos de modo minucioso. Encara como sinni-
mos os termos 'ferimento', 'leso', 'trauma', 'dano' e mesmo 'injria' (no sentido de
algo que "ofende"). Encara o ferimento como alterao psicofisiolgica. Tal como
no caso de doena, trata-se de alterao que as pessoas desejam evitar ou remediar,
pois interfere com a possibilidade de o portador fazer certas coisas julgadas nor-
mais, ou seja, coisas que a maioria deseja fazer e espera estar em condies de fazer.
Tambm como no caso da doena, algo que se tem esperana (razoavelmente fun-
damentada) de evitar, contornar ou fazer regredir, com maior ou menor rapidez.
Enfim, algo no necessrio para proceder como habitualmente as pessoas proce-
dem e esperam estar em condies de proceder.
Whitbeck afirma que qualquer processo deflagrado por um ferimento ou
processo de cicatrizao ou processo-doena (e.g., infeco provocada por estafi
lococos) ou, enfim, combinao desses dois processos. Em qualquer caso, entre-
tanto, embora difira quanto aos aspectos descritivos, tem o mesmo lastro valorativo
da doena.
Chegamos, pois, a esta definio:
Ferimento qualquer tipo de alterao psicofisiolgica
1. que as pessoas desejam estar em condies de evitar ou corrigir porque
interfere com a possibilidade de o portador fazer o que as pessoas habi-
tualmente desejam fazer e esperam estar em condies de fazer;
2. que as pessoas - com razovel esperana de xito - pensam poder pre-
venir (ou "inverter" de modo completo ou acelerado);
3. que no necessrio para executar atos que as pessoas usualmente dese-
jam e esperam estar em condies de executar.
Incapacidades e impedimentos
Whitbeck lembra que, de hbito, a incapacidade vem associada a um defeito es-
trutural. Em seu modo de ver, porm, incapacidades tambm so identificadas atra-
vs de funes que se viram prejudicadas. Alis, as falhas anatmicas ou fisiolgicas
algumas vezes nem chegam a ser descobertas, s se percebendo seus efeitos: inca-
pacidade ou impedimento. Seu exemplo ilustrativo. Refere-se esterilidade. V-
rias anomalias anatmicas (inclusive deliberadamente criadas) provocam esterilida-
de. Algumas desordens e doenas tambm admitem a esterilidade como sinal ou
sintoma (e.g., a fome excessiva, a debilidade anmica, as doenas uterinas ou ova
rianas etc). Se algum se queixa de esterilidade, cumpre ver se o problema (1) ma-
nifestao de um processo-doena; (2) deflui de um defeito anatmico estvel (em-
bora, talvez, curvel); ou (3) decorre de alterao anatmica temporria, como, di-
gamos, uma inflamao oriunda de ferimento. Este caso (3) seria melhor ilustrado
se pensssemos, no em esterilidade, mas, por exemplo, em amnsia ou perda tem-
porria da viso. Opondo-se a Boorse, Whitbeck nota que esterilidade , antes de
mais nada, nome de um sinal ou sintoma; aplica-se, por extenso, s anomalias ana-
tmicas estveis que a originam. Vrias incapacidades recebem o mesmo nome das
manifestaes de doena e isso tende a obscurecer a distino entre doena e suas
manifestaes (ou seja, entre doena e seus sinais e sintomas clnicos e patolgicos),
distino que a Medicina tem procurado estabelecer h muito. No exemplo consi-
derado, apenas o caso (2), de uma falha estvel de ordem anatmica, seria equipa-
rada a uma incapacidade.
Segue-se, com naturalidade, a definio proposta por Whitbeck:
Incapacidade uma duradoura anomalia psicofisiolgica
1. que as pessoas desejam estar em condies de evitar ou corrigir porque
interfere com a possibilidade de o portador agir como habitualmente se
age e espera poder agir;
2. que no se mostra necessria para fazer coisas que as pessoas costumei
ramente desejam e esperam estar em condies de fazer.
Por esse prisma, a esterilidade uma incapacidade - ainda que algumas pessoas
se submetam a cirurgias com o fito de se tornarem estreis - porque impossibilita os in-
divduos de proceder como de hbito se procede, isto , tira-lhes a possibilidade de fa-
zer o que habitualmente as pessoas desejam fazer ou estar em condies de fazer. O
exemplo ilustra, por outro ngulo, o fato de que, algumas vezes, uma doena, um feri-
mento ou uma incapacidade no precisam ser indesejveis ao seu portador.
Sintomas
Whitbeck lembra que h doenas (assim como ferimentos e impedimentos)
que se desenvolvem sem sintomas. O perodo em que os sintomas inexistem pode
(ou no) ser seguido por outro perodo em que os sintomas se manifestam. Se o pe-
rodo sem sintomas vem aps o perodo de sintomas, recebe o nome de estdio laten-
te; se vem antes de todos os episdios sintomticos, recebe o nome de estdio subcl
nico. Na fase subclnica, claro que no temos pessoa "doente". Se essa fase breve,
no h dificuldade para explicar o "desejo de estar em condies de evitar o mal ou
trat-lo" - que se ps como condio essencial da doena. Mais difcil o caso em
que a doena se apresenta como subclnica durante todo seu desenvolvimento e, a
par disso, no deixa seqelas dignas de nota (exceto, possivelmente, uma imuniza-
o especfica). Aqui, o ponto de relevo o fato de a doena merecer esse nome por-
que se assemelha a outros casos (da mesma entidade-doena) que tm, efetivamen-
te, estdios sintomticos.
Se um processo assintomtico no se assemelha a processos que, em algum
momento, manifestam sintomas, no recebe o nome de doena. Conseqentemente
(e de acordo com a prtica mdica) as reaes vacinao, tipicamente assintomti
cas, no so doenas, embora a reao do corpo ao organismo "atenuado" seja a
mesma que a resposta inicial ao organismo virulento.
A ausncia de sintomas fsicos, a par disso, tal qual se apresenta nos casos de
"illness", revela, para a autora, o erro que Boorse comete ao pretender definir doen-
a em termos estritamente fisiolgicos.
Segundo Whitbeck, Boorse comete outro engano srio ao dar exagerada ateno
definio extensional de doena - considerando o que registram obras de referncia
como a Nomenclatura da American Medical Association (AMA). Boorse, ao que parece,
entende as publicaes do gnero como obras em que se faz o inventrio de todas as
condies consideradas doenas (ferimentos, impedimentos). Para Withbeck, porm
tais obras apenas servem para efetuar registros. interessante, digamos, saber e
deixar registrado que uma pessoa no tem apndice; em caso de dores abdominais,
a apendicite fica automaticamente eliminada e outro diagnstico ser procurado.
Tambm possvel que se descubra, no futuro, alguma funo de estruturas hoje
aparentemente "inteis", de modo que oportuno manter os registros de todas as
anomalias constatadas.
As Nomenclaturas revelam, em verdade, alguma apreciao pela distino a fixar
entre doena, ferimento, impedimento e simples anomalia. Embora os cabealhos de
assuntos indiquem apenas "operaes", de um lado, e "doenas e ferimentos", de outro
lado, como acontece no Hospital Adaptation da International Classification of Diseases
(OMS, 8.ed., 1965), os subitens de tais cabealhos genricos mostram, com mais clareza,
que nem tudo que figura no primeiro grupo , de fato, "operao" e nem tudo que
comparece no segundo grupo , de fato, "doena ou ferimento".
Observando os 17 subttulos que aparecem na International Classification of Diseases
(OMS, 8.ed., Genebra, 1968), nota-se que 12 deles esto diretamente relacionados s
doenas; e, na verdade, a palavra 'doena' aparece em 11 ("doenas infecciosas e
parasitrias", subttulo 1; "doenas do aparelho digestivo", subttulo 9; e t c ) . A pala-
vra 'doena' apenas deixa de figurar no subttulo 2, "tumores (neoplasias)". Dois
subttulos envolvem, a rigor, doenas e no-doenas - que comparecem juntas, pre-
sumivelmente, em funo da especializao requerida para cuidar dos pacientes
afetados. So eles o 5, "desordens mentais", e o 11, "complicaes do parto", onde
se apresenta uma conhecida no-doena como o "parto normal". Os trs subttulos
restantes recebem, significativamente, o nome de "anomalias congnitas" (subttulo
14, que inclui as anomalias debilitantes, ou seja, os impedimentos, bem como as
anomalias simples, como a ausncia de apndice), "sinais, sintomas e condies no
perfeitamente definidas" (subttulo 16) e "ferimentos e efeitos adversos" (subttulo
17 que, alis, na verso espanhola da Nomenclatura, recebeu a forma "acidentes, en-
venenamentos e violncias - natureza da leso").
Para Whitbeck, portanto, as definies de 'doena' no podem ter carter me-
ramente extensional, com base nas Nomenclaturas, nem podem omitir aspectos valo-
rativos. Ao contrrio, devem levar em conta o que as pessoas desejam fazer e dese-
jam estar em condies de fazer. Seu conceito de doena difere, assim, do proposto
por Boorse. Difere, tambm, de outros conceitos, como, por exemplo, o apresentado
por Sadeh- Zadeh (Cf. o prximo captulo), em que h ainda maior preocupao
com o rigor das definies.
Indicaes bibliogrficas
As bases
Nossa ateno est voltada para certo conjunto de objetos - o chamado "uni-
verso de discurso". Os objetos desse universo tm, naturalmente, vrios atributos
(propriedades, traos caractersticos). A par disso, muitas relaes se estabelecem
entre eles. Para falar de tais atributos e relaes, utilizamos uma determinada lin-
guagem. Nessa linguagem h nomes (para identificar os objetos especificados do
universo), pronomes (que se prestam para aludir a um no especificado elemento
do universo) e predicados (que representam atributos e relaes) - ao lado, claro,
de todo o "equipamento" gramatical comum.
Para os estudiosos de Medicina, o universo de discurso , em geral, um con-
junto de seres vivos (ou, mais limitadamente, um conjunto de seres humanos). O
predicado de maior interesse, no contexto da atuao mdica, , por certo, 'est
doente', pois dele se parte para formular o conceito de doena.
Acompanharemos, a seguir, o que Sadegh-Zadeh registra em um importante
artigo ("Krankheitsbegriffe und nosologische systeme") publicado em 1977. Exami
nando os tratados de Medicina, ele encontra diversas caracterizaes de doena.
Adaptando um pouco as frases do autor, eis algumas:
Doena
1. um processo vital perturbado (Reil, 1816);
2. um afastamento em relao normalidade (Conheim, 1882);
3. uma perturbao da sade (Oestreich, 1906);
4. a soma de alteraes da estrutura do corpo resultantes de eventos vitais
anormais (Ribbert, 1911);
5. uma situao em que h duradouras perturbaes de eventos vitais,
provocando prejuzos para o corpo ou suas partes (Rossle, 1928);
6. leso + funo alterada + atuao de patgenos (Fruhling, 1961);
7. uma perturbao dos processos fisiolgicos de um ser vivo pela qual se
evidencia diminuio das capacidades deste ser (Gross, 1963);
8. uma falha fsica, psquica ou fisico-psquica em um organismo - que suscita
a necessidade de auxlio subjetivo, clnico ou social (Rothschuh, 1972).
Raramente os autores deixam claro de que modo empregam ''. A palavra
pode ser usada em vrios sentidos. Serve, por exemplo:
1. Para indicar, num relatrio, de que modo um dado vocbulo foi enten-
dido pelos elementos de certa comunidade. Isso ocorre, por exemplo, ao
dizer que "no hospital municipal, a palavra 'difteria' alude a tal ou qual estado
de coisas".
2. Para indicar filiao a uma classe. Isso ocorre, digamos, quando se afir-
ma "a difteria uma doena contagiosa", estabelecendo que "se uma pes-
soa tem difteria, ento ela tem uma doena contagiosa".
3. Para indicar ou estabelecer identidade de significados de duas expresses lin-
gsticas. Assim acontece ao dizer-se, por exemplo, que "catapora vacela".
O item (3) requer comentrios. As definies so usadas, como intuitivamente
todos sabem, para introduzir vocbulos novos em uma linguagem, fixando, por es
tipulao (de algum modo), os significados desses vocbulos. Ilustrando, imagine-
se desejar introduzir a palavra 'tio' numa linguagem. Isto se faz mediante uma defi-
nio, cuja forma poderia ser:
tio o irmo de um genitor
ou, usando a notao da Lgica e da Matemtica,
tio =df irmo de um genitor
(leia-se: "tio igual, por definio, a irmo de um genitor"). O termo 'tio', cuja de-
finio se apresenta (ou seja, o termo colocado antes do sinal de igual), se chama
definiendum; a expresso que caracteriza o significado (ou seja, a expresso
colocada aps o sinal de igual) se chama definiens. Claro est que o definiens deve
conter apenas palavras conhecidas ou previamente definidas. Quem ignora o signi-
ficado de 'irmo' ou de 'genitor', obviamente no pode entender, a partir dessa de-
finio, o que significa 'tio'.
Segundo Sadegh-Zadeh, os autores que falam de doena no deixam expl-
cito, muitas vezes, em que sentido empregam a palavra ''. Os exemplos dados
anteriormente, numerados de (1) a (8), mostram que h margem para ambigi-
dades, no estando claro se o autor usa '' no sentido de '= df' ou em algum ou-
tro sentido. A fim de contornar tais ambigidades, Sadegh-Zadeh prope caute-
loso reexame do assunto.
Lembra, de incio, que um predicado uma entidade lingstica, um signo
destinado a representar (denotar, nomear) um atributo ou coleo de atributos. Pre-
dicados possuem extenso e compreenso, ou intenso (no confundir com 'inten-
o'). A extenso de um predicado uma coleo de objetos que "satisfazem" o pre-
dicado, ou seja, uma coleo de objetos a que esse predicado "se aplica". A intenso
(ou compreenso) do predicado, por sua vez, o atributo por ele nomeado (denota-
do, representado).
Isso posto, o significado de um predicado o par < extenso , intenso>. cumprin-
do ressaltar que o significado, assim entendido, est invariavelmente vinculado a
uma linguagem especfica, na qual foram fixadas a extenso e a intenso.
Exemplificando, considere-se o predicado ' irritvel'. Seu significado varia
de uma linguagem para outra. Adquire um significado na linguagem comum,
outro na Psiquiatria e outro ainda na Fisiologia. Nesta, por exemplo, denota o
atributo (aplicvel a um substrato biolgico) relacionado variao de poten-
ciais bioeltricos provocados por determinados estmulos; esse atributo a in-
tenso do predicado. Sua extenso fica delimitada: o conjunto de todos os obje-
tos "irritveis" (nessa acepo).
Nada impede que um predicado adquira o mesmo significado em duas lingua-
gens diversas. Nada impede que dois predicados tenham um mesmo significado em
certa linguagem (como ocorre, digamos, na linguagem clnica, com os predicados 'tem
meningite' e 'est com as meninges inflamadas'). Em geral, todavia, um predicado as-
sume significados diversos em diferentes linguagens. Exemplificando, o predicado '
um grupo' tem significados diversos na Matemtica, na Sociologia e na Psicologia.
Com base nessas noes, torna-se vivel falar do conceito de doena.
O conceito de doena
O conceito de doena, de acordo com Sadegh-Zadeh, pode ser conveniente-
mente apreciado ao compreender que deve estar vinculado a uma forma de definir
o predicado 'est doente'. Esse predicado, como os comentrios precedentes tenta-
ram deixar claro, adquire um significado particular para cada autor. Em verdade,
cada estudioso lhe atribui um significado especial (particular, prprio), de modo
que no temos apenas um predicado, mas diversos:
est doente 1, est d o e n t e 2 , . . . , est doente .
n
sita de auxlio subjetivo e/ou clnico e/ou social, em virtude de falhas fsicas, ps-
quicas ou fsico-psquicas de seu organismo.
Consideremos outro exemplo. Gross (1969:43) assevera:
Doena uma perturbao dos processos fisiolgicos de um indivduo pela qual se
evidencia diminuio das capacidades desse indivduo.
A essa definio Sadegh-Zadeh d a seguinte forma:
K2: Para todo x, x est doente , por definio, se x apresenta perturbao em seus
2
1. uma definio -
2. formulada a partir de prvia definio (em uma particular linguagem)
do predicado 'est doente ' - i
D o e n a "geral"
Na linguagem da Medicina, a palavra 'doena' usada para aludir a duas di-
ferentes classes de atributos. De um lado, refere-se a um "algo genrico"; de outro, a
atributos particulares, como difteria, infarte, hepatite, e assim por diante. No pri-
g
meiro caso, fala-se de doena geral, indicada por "doena ", com o ndice superior 'g'
(inicial de 'geral').
8
Para Sadegh-Zadeh, um determinado atributo A a doena , correspondente ao conceito
de doena K , quando Aa intenso dodefiniendumde K (numa linguagem especificada).
i i
Doentes
Um conjunto D o conjunto de doentes com respeito ao conceito de doena
K quando existe uma dada linguagem em que K se apresenta e D a extenso
i i
do definiendum de K . i
Note-se, mais uma vez, que perdem sentido questes como a de saber se exis-
tem doenas ou apenas doentes. Tais questes no podem ser formuladas no siste-
ma de Sadegh-Zadeh. Quando um autor declara no existirem doenas, mas apenas
doentes (Sadegh-Zadeh lembra o caso de Curtius), limita-se a afirmar que o predi-
cado 'est doente' no tem, para ele, intenso (ou compreenso) - dispondo apenas
de extenso. Mas isso equivale a desprov-lo de significado, porque este significado
(como anteriormente estabelecido) depende de intenso e extenso. Declaraes
desse gnero devem ser recebidas, pois, cum granum salis.
Predicados nosolgicos
De acordo com Sadegh-Zadeh, um predicado mais geral de que um predi-
cado Q, em uma dada linguagem, quando a extenso de Q um subconjunto pr-
prio da extenso de P. Exemplificando, na linguagem da Patologia, o predicado
'tem infarte' mais geral do que o predicado 'tem infarte superior'. Em outras pala-
vras, mais geral do que Q (em certa linguagem) se todos os objetos a que se
pode aplicar so objetos a que se pode aplicar Q, existindo, no entanto, pelo me-
nos um objeto a que se possa aplicar Q sem que a ele se possa aplicar P.
Um predicado mais geral do que um predicado Q, em uma especificada
linguagem, em certo momento t, se existe, nesse momento t, uma sentena S, dessa
linguagem, contando com apoio emprico, que seja da forma:
Para todo x, se Q se aplica a x, ento se aplica a x, existindo, porm, pelo menos
um objeto a que se aplica sem que a ele se possa aplicar Q.
Exemplificando, o predicado 'est doente ', de Rothschuh, , hoje, mais geral
i
doentei no-neurtico,
(formulada na linguagem de Rothschuh) dispe, hoje, de apoio emprico.
Em oposio, o predicado 'est doente ', de Gross, no , hoje, mais geral do
2
que o predicado 'est neurtico', uma vez que nem todos os indivduos neurticos
esto d o e n t e s pois um neurtico no precisa, obrigatoriamente, apresentar pro-
2
blemas fisiolgicos, tal como pede a definio de Gross. Esta situao poder alte-
rar-se no futuro, caso se determine, por exemplo, que a neurose se apresenta com
distrbios fisiolgicos.
O "apoio emprico" de que se fala nesse contexto, est, naturalmente, as-
sociado ao significado genrico de 'emprico'. As sentenas S, aqui menciona-
das, tal qual acontece com certas sentenas gerais (do tipo "Todos os homens
so mortais" ou, digamos, "Os indivduos com neurose de medo esto doen
tes "), no so, estritamente falando, "verdadeiras" ou "falsas" - mas podem
1
respeito a d.
Exemplos concretos ajudaro a compreender o que acaba de ser dito.
Na linguagem atual da Patologia, o predicado 'est enfartado' admite uma defini-
o (d). Essa definio corresponde a um conceito nosolgico particular, com respeito
ao conceito de doena de Rothschuh (assim como com respeito ao conceito de doena
de Gross). Em oposio, a definio de 'neurose de medo' no corresponde a um con-
ceito nosolgico particular com respeito ao conceito de doena de Gross (embora cor-
responda a um tal conceito com respeito ao conceito de Rothschuh).
Notamos, anteriormente, que s se fala, a rigor, em conceito nosolgico particular
se existe uma definio d, pois o conceito depende da existncia de uma tal defini-
o. Genericamente,
Um predicado , no momento t, um predicado nosolgico particular, com res-
peito a um conceito de doena Ki, se existe uma definio d que defina o predi-
cado P, no momento t, representando um predicado nosolgico particular com
respeito a K .
i
Entidade nosolgica
Com base nas consideraes anteriores, Sadegh-Zadeh apresenta, enfim, sua
caracterizao de entidade nosolgica :
Um atributo A , no momento t, uma entidade nosolgica ("unidade-doena", ou
"unidade nosolgica"), relativamente ao conceito de doena K , se existe uma lin-
i
Indicaes bibliogrficas
Prembulo
A doena no se confunde com certas condies tidas por indesejveis (e.g., o
nanismo) nem com itens que se hajam casualmente colocado na esfera da prtica
mdica (e.g., a gravidez). Tentativas de definir 'doena' em termos de dores, impe-
dimentos e incapacidades tambm no se mostram frutferas. Embora os equilbrios
homeostticos faam parte de uma noo geral de doena, no esgotam a noo.
Acrescente-se: embora caiba reconhecer que cada uma das usuais "entidades clnicas"
(mal-estar, dor, desequilbrio etc.) contribui com parcelas de maior ou menor importn-
cia para a elucidao de particulares aspectos da questo da caracterizao de doena,
est claro que tal caracterizao no se faz com auxlio de uma nica dessas "entidades
clnicas". De outra parte, ao cogitar das doenas, a noo de normalidade, conquanto in-
dispensvel, precisa ser usada com certas reservas e muita cautela.
Em suma, opinies e sugestes de estudiosos (vrios mdicos e alguns filso-
fos) que tentaram definir 'doena', se tm mostrado divergentes e, em boa medida,
incompatveis. Teria havido m formulao do problema?
Rudolf Carnap, em importante livro publicado em 1950 (Logical Foundations of
Probability), lembra que a explicao, sempre que se trate de explicitar significado de
um termo isolado, tem o propsito de transformar um conceito pr-cientfico, ine-
xato, que ele denomina explicandum, em um conceito exato, chamado explicatum.
Dito de outro modo, uma noo comumente utilizada, mas de maneira imprecisa,
necessitando de elucidao, recebe uma "explicao" e se transforma em conceito
exato, ou seja, em conceito cujo emprego governado por algumas regras fixas e
bem estabelecidas.
Quando se trata de explicar fatos, registrados em enunciados, ou seja, em sen-
tenas declarativas, usual dizer que se tem um explanandum que se torna com-
preendido em funo de outros fatos (expressos em outros enunciados), chamados
explanans. Essa terminologia tornou-se comum com os trabalhos de Carl Hempel,
em especial, aps a publicao de seu livro Aspects of Scientific Explanation (1965).
Um conceito inexato pode, ocasionalmente, originar dois (ou mais) conceitos
exatos: um explicandum origina dois (ou mais) explicata. Foi o que ocorreu, por
exemplo, com a noo de probabilidade, transformada em duas ou mesmo em trs
noes exatas correspondentes, em termos de freqncias relativas e em termos de
evidncia em favor de uma lei ou generalizao legalide. Note-se: na maioria das
vezes, h um conceito pr-cientfico a exatificar. Tambm no caso do conceito de
doena, aparentemente s havia um conceito a exatificar. Na verdade, porm, pare-
ce que estamos diante de vrios conceitos inexatos - e cada qual deles pode originar
um ou mais explicata. possvel que estejamos diante de uma famlia de conceitos
inexatos. Alguns deles, pelo menos, exigem adequados explicata.
O ponto digno de ateno. Vamos a ele. Depois de uma anlise de cunho se-
mntico, chegaremos a tais explicata, empregando as sugestes de Rothschuh, Boorse,
Whitbeck, Sadegh-Zadeh, examinadas nos captulos anteriores
Semntica
Pessoas de inclinaes prticas impacientam-se, muitas vezes, com discusses
em torno de significados. Afinal, dizem, centenas de livros j foram escritos, fortu-
nas j foram gastas em pesquisas, incontvel nmero de hospitais estiveram e esto
cheios de pessoas doentes. Para que, pois, discutir significados de 'doena'? Isso
no passaria de diletantismo acadmico. Opondo-me a tais crticos, julgo que vale a
pena examinar um pouco o problema das significaes dos termos. No caso de
'doena', se o resultado da anlise for trivial, poderemos ignor-lo; se, ao contrrio,
a anlise estiver cheia de nuanas e dificuldades, teremos aprendido algo - o que
nos torna mais sbios e mais humildes.
Cogitemos, pois, de significados. A palavra 'doena', usada a partir do sculo V,
origina-se de 'dolentia' (Latim), de 'dolens entis', com o particpio presente de 'dolere'
(com o sentido de 'dor'), indicando, pois, algo como "sentir dor" ou "afligir-se".
Em Portugus tambm se emprega 'molstia' - que significa "pesar, enfado"
ou, talvez, "estorvo". Aparentada a palavra 'molesto' (Latim: 'molestu'), correspon
dendo a "enfadonho, incmodo, desagradvel". Dispomos, ainda, do termo 'enfer-
midade'. O Espanhol j usava 'enfermedad' em 1220-1250, palavra que deriva de 'enfermo',
utilizada no sculo XI, oriunda, por via erudita, do termo latino 'infirmus', com o qual se
negava ('in') firmeza, ou seja, se fazia aluso ao no-forte, ao debilitado, ao no-robusto.
No Francs, 'maladi se encontra em textos de fins do sculo , derivando de
'malade'', oriundo de 'male habitus' que corresponderia "quilo que se encontra em
mau estado". Consta que o escritor Aulo Glio, do sculo , usava a expresso para
indicar pessoas doentes. O vocbulo 'maladia' surge em dicionrios do Brasil, mas
de uso raro.
Convm registrar que 'euforia' remete a "sensao de grande bem estar", "ale-
gria intensa" ou, ainda, a "boa disposio de nimo". Em oposio, o termo 'disfo
ria', menos comum, significa (no mbito da Patologia) "perturbao mrbida" (tam-
bm "mal-estar gerado pela ansiedade").
Note-se que o termo 'dismorfia' no aparece em alguns dicionrios comuns no
Brasil. Est, porm, no Dicionrio Mirador, organizado por Prado e Silva et al. (1975).
Ao p da letra, corresponde a "enfraquecimento da forma"; alguns mdicos usam o
termo para aludir forma defeituosa de um rgo do corpo humano. (Similares:
'disonomia' = enfraquecimento do olfato; 'disfasia' = dificuldade no falar.)
Igualmente pouco usada, com sentido estrito, a palavra 'morbidez'. A prop-
sito, registrar:
morbo - estado patolgico; doena
mrbido - enfermo; doente; frouxo; doentio
morbidez - enfraquecimento doentio; abatimento de foras.
De acordo com dicionrios da lngua inglesa, 'morbid' associa-se a "traos ca-
ractersticos da doena" (principalmente na Anatomia), a "condies induzidas pela
doena" e, ainda, a "substncias que provocam doenas", mantendo, assim, os sig-
nificados usuais de 'morbus', do Latim.
No Ingls, 'disease' aparece em textos do final do sculo XIV; associa negao
('dis') a 'ease', ou seja, "estar vontade", "estar tranqilo", "sentir-se bem". Estudio-
sos tm procurado distinguir 'disease' e 'illness', palavra derivada de 'ille', usada no
Ingls medieval, indicativa de "crueldade", bem como de "aquilo que desfavor-
vel", ou, especificamente, "o que provoca dor e desconforto". O tema digno de
mais ateno.
De acordo com vrios especialistas, a doena pode ser vista ou como evento biolgi-
co ou como evento individual. Contemplada como evento provocado por alteraes ana-
tmicas, fisiolgicas ou bioqumicas (ou por um misto de tais alteraes), a doena in-
dicaria ruptura ou degenerao de uma estrutura ou de uma funo (em um corpo
ou em uma parte do corpo). Nesse caso, estaria associada a uma entidade-doena,
com muitas causas, capaz de manter-se estvel, bem como de progredir ou de re-
gredir (graas a diversos "mecanismos"), com ou sem manifestaes clnicas. A es-
taria a disease.
A doena tambm pode ser contemplada como evento humano. Surge, ento,
como coleo de vrios desconfortos ou desajustes psicolgicos, decorrentes de in
terao entre pessoas e ambientes em que vivam. Tais desajustes podem ser provo-
cados por alguma "entidade", mas so numerosos os casos em que essas entidades
no precisam ser trazidas tona, considerando apenas acontecimentos que o ser
humano imagina ameaadores e capazes de romper seu bem-estar. Teramos, as-
sim, illness.
A distino, apesar de inmeros debates que provocou, no recebeu contornos
ntidos. Ainda predomina certa confuso, como facilmente se observa, por exem-
plo, em dicionrios e em outras obras de referncia. A anlise subsequente requer
considerar numerosos termos da lngua inglesa -- cuja presena no vale a pena evi-
tar. As obras de referncia mostram que 'disease' admite um sentido obsoleto,
1. distress, uneasiness;
e dois significados corriqueiros,
2. qualquer afastamento em relao sade; illness;
3. processo destrutivo, no corpo, com causas especficas e, em geral, sinto-
mas tpicos. (Registram-se, para este caso, vrios sinnimos; e.g., 'specific
illness', 'ailment', 'malady', 'sickness' e 'infirmity'.)
Para melhor fixar os significados dos termos, convm examinar os diversos
sinnimos. 'Distress' remete a "dor extrema, infelicidade, perigo, calamidade",
lembrando, a par disso, "agonia, dor, misria, infortnio, adversidade". O verbo
'to distress' remete a "afligir, afetar com dor e angstia, perturbar, inquietar, mo-
lestar" (e, indiretamente, a "agitar"). Efetivamente, a doena costuma agitar as
pessoas, perturb-las, inquiet-las e, no raro, provoca dores, assemelhando-se a
uma calamidade.
Tendo em conta significados usuais de 'disease', passa-se de imediato para 'illness'.
Tambm aqui existe um sentido obsoleto,
1. badness, unfavorableness,
(que se ilustra em frases do tipo "The illness of the weather") e outro corriqueiro,
2. disease, indisposition, sickness.
Andamos em crculos. O progresso lento. Passemos para 'ill'. Como adjetivo,
corresponde a "adverso" (ou seja, o que provoca desconforto); como substantivo,
associa-se a "infortnio ou o que impede a felicidade"; enfim, como advrbio, reme-
te a "erroneamente, imperfeitamente".
'Infirmity', como visto, indica "falta de firmeza". Tem o sentido de "estado
no-saudvel do corpo" (talvez de "estado de corpo no-saudvel", o que geraria
novas dificuldades...). Todavia, o plural 'infirmities' corresponde a "fraqueza ou de-
feito fsico", enviando, especificamente, fragilidade ou falta de disposio decor-
rente de envelhecimento.
De outro lado, 'malady' provm do Francs 'maladie' (com o significado de
"qualquer doena"), completando-se o crculo ao notar que 'malady' seria "any sick-
ness or disease; an illness" .
Com o intuito de romper o crculo, evitando que se torne vicioso, procuramos
'sickness',
1. state or quality of suffering from a disease;
2. a disease; a malady;
3. nausea.
Entretanto, 'sick' se explica em termos de "m sade" e "pessoas mental-
mente ou emocionalmente perturbadas". Paralelamente, 'sick' envia a "cheio de
dvidas, ou de desgostos", bem como a "deprimido e sem vigor".
A ampla interpenetrao de significados torna difcil a tarefa de delimitar, com
alguma preciso, o uso de cada qual dos termos. Mesmo em dicionrios especializa-
dos, escolhidos ao acaso, as ambigidades persistem. Eis o que, em geral, registram:
disease - definite morbid process having a characteristic train of symptoms;
ill - 1. not well, sick; 2. a disease or disorder;
sick - 1 . not in good health; afflicted by a disease; 2. affected by nausea;
sickness - a condition or an episode marked by pronounced deviation from the
normal healthy states; an illness.
Em dicionrios e tratados mdicos publicados no Brasil, as ambigidades se-
ro similares. Folheando algumas obras do gnero, ao acaso, o leitor no deixar de
encontrar afirmaes como estas:
doena - (ou estado mrbido) qualquer alterao da normalidade aparen-
te em que se vive ... apresentando-se em qualquer poca da vida, do nasci-
mento velhice.
molstia - o complexo de alteraes funcionais e morfolgicas de carter
evolutivo que se manifesta no organismo submetido ao de causas es-
tranhas, contra as quais ele reage.
De acordo com os tratados, o organismo est sujeito a vrios estmulos e est
hereditariamente equipado para reagir a eles, estabelecendo equilbrio com o meio
(homeostasia). Se o estmulo exagerado ou atua bruscamente, ou, ainda, se o orga-
nismo, debilitado, no consegue manter o desejvel equilbrio, sobrevem o mal-es-
tar. Este no , pois, um "mecanismo" novo, mas decorrncia do enfraquecimento
de mecanismos normais de adaptao e compensao. Nesse contexto, algumas pa-
lavras recebem significaes mais ou menos precisas. Por exemplo,
enfermidade - alterao de uma funo;
afeco - alterao de um rgo;
leso - alterao de uma estrutura anatmica.
A rigor, leso corresponde a um comprometimento orgnico, de modo que le-
ses so afeces. Entretanto, nem toda afeco uma leso - as alteraes no en-
volvem, obrigatoriamente, um defeito orgnico, ou seja, a ruptura de uma parte do
organismo.
Cabe lembrar, neste ponto, que a afeco, na prtica mdica, se apresenta, via
de regra, na condio de seqela de uma dada molstia. Assim, por exemplo, a fe
bre amarela (molstia) pode, mesmo depois de curada, afetar permanentemente a
vlvula mitral - e a alterao da vlvula seria afeco. De acordo com alguns auto-
res, por extenso, a palavra 'enfermidade' deveria ser usada, apropriadamente,
para aludir a tais seqelas de molstias.
Os comentrios precedentes atestam que alguns termos adquiriram significados
relativamente estveis, enquanto outros continuem vagos. Que diferenas existiriam,
por exemplo, entre doenas, enfermidades, molstias e maladias? Cada qual desses ter-
mos seria, efetivamente, independente dos demais? Indicaria, cada qual deles, uma
condio especfica, diversa de condies sugeridas pelos outros? Haveria termo um
pouco mais "geral", capaz de abranger alguns como "subordinados" e no outros?
Na lngua do dia-a-dia, 'doena' e 'molstia' no se distinguem com clareza.
Falamos com certa naturalidade em "doenas mentais", assim como em "molstias
nervosas". A palavra 'enfermidade' parece um pouco mais rebuscada do que as de-
mais. Pela proximidade com 'enfermeiro', lembra, s vezes, um mal que requer hos-
pitais e atendimento continuado e, outras vezes, ferimentos que exigem curativos.
Conquanto doenas e molstias se associem, de modo ntimo, na lngua co-
mum, aquelas parecem "coisas mais robustas" do que estas. Doenas so vistas
como entidades que admitem sinais e sintomas caractersticos, ligados a "mecanis-
mos" conhecidos ou identificveis e, em ltima anlise, a etiologias conhecidas ou
identificveis. Nas molstias, ao contrrio, predominam os sintomas; a subjacente
patognese praticamente desconhecida. Usamos, com naturalidade, o termo 'pro-
cesso doentio'; no usamos, porm, 'processo molesto'.
No discurso corriqueiro, estabelecemos diferena razoavelmente clara entre
doena e trauma (injria, ferimento). No estamos habituados, na maioria das vezes,
a dizer que um ferimento seja doena (a perna quebrada no , propriamente, uma
doena). Reciprocamente, as doenas, de modo genrico, no so encaradas como
ferimentos. Ainda assim, alguns autores (Peery e Miller, 1976) usam a expresso
'doenas traumticas' para aludir aos ferimentos. A sugesto interessante pois pa-
rece meio difcil considerar doenas e deixar de lado ferimentos. Exemplo curioso
de certa arbitrariedade no uso das palavras o do chamado "mal dos mergulhado-
res", de que padecem esses profissionais, caso trazidos tona muito rapidamente.
Como sublinham Culver e Gert (1982), ora esse mal a caisson disease, ora a decom-
pression illness - embora se deva a um trauma celular, provocado por bolhas de ni-
trognio que se formam em vrios tecidos.
A ambigidade que cerca determinadas situaes nos leva a usar (ou deixar
de usar) termos que, a rigor, no deveriam (ou deveriam) ser utilizados. Se uma
pessoa ingere substncia venenosa (e.g., grande quantidade de aspirina), no tende-
mos a dizer que esteja doente; isso, contudo, no se coaduna com a idia de que as
infeces (exemplos mais ou menos tpicos de doenas) admitem efeitos deletrios
precisamente em virtude da secreo de venenos (toxinas).
As experincias comuns, acumuladas no dia-a-dia, nos induzem a cogitar de
doenas, molstias e ferimentos. Em primeira aproximao, temos a tendncia de ver
'doena' e 'molstia' como sinnimos (ou quase sinnimos) e usar 'ferimento' para
aludir a um subconjunto das doenas. Costumeiramente, as trs palavras nos fazem
pensar em dores, desconfortos, aborrecimentos - e at em risco de perder a vida.
Curioso, porm, que muitas condies igualmente associadas a dores, desconfor
Alicerces
Os prximos comentrios tm por base algumas idias apresentadas, sobretu-
do entre 1972 e 1978, por um pequeno grupo de autores cujos trabalhos (presume-
se) devem ter tido repercusso em restritos meios acadmicos, porm no devem
ter chegado aos olhos e ouvidos da grande maioria de estudiosos. Quatro desses
autores, em especial, merecem explcita meno, pois as propostas deste ensaio de-
pendem, em boa parte, do que eles disseram.
Partimos do pressuposto, colocado de modo claro por Rothschuh ("Was ist
Krankheit?", 1972), de que existe uma concepo de doena, a determinar, em linhas am-
plas, o que ela representa para os seres humanos; uma noo de doena, ou seja, uma
teoria mdica geral, ensinada nas escolas e nos livros, preservada num dado contexto
socio-cultural; e um conceito de doena, cujo objetivo principal seria o de responder,
com a clareza possvel, a questo "Quem est doente?" (e questes conexas).
Aceitamos as sugestes de Whitbeck ('Tour basic concepts of medical science",
1978) no sentido de que conveniente tentar definir 'doena', 'ferimento' e 'incapacida-
de', pois os vocbulos correspondem a entidades diferentes. Ampliando a idia, consi-
deramos, porm, mais alguns vocbulos; entre eles, 'disforia', 'enfermidade', 'molstia'.
Sadegh-Zadeh ("Krankheitsbegriffe und nosologische systeme" e "Grundla
gen probleme einer theorie der klinischen praxis", ambos de 1977) insiste em que
discusses profcuas devem partir de definies. Cada estudioso formula definies
de predicados julgados relevantes (e.g., 'est doente', 'est enfermo' etc.) e em torno
de tais definies o debate se realiza, sob pena de tornar-se estril.
No convm, a par disso, fugir do "axioma" bsico, Sade = ausncia de doenas, sem-
pre lembrado por Boorse ("Health as a theoretical concept", 1977; e "On the distinction
between disease and illness", 1975). Boorse tambm ressalta que h, com res-
peito ao ser humano, o que caberia chamar "constituio anatmica normal" e o
que se denomina "funcionamento normal", ambos estatisticamente determina-
dos. Sua idia a de que desvios com respeito a essa "normalidade" podem pro-
vocar experincias desagradveis, base para adequadas caracterizaes dos
usuais predicados relevantes.
De acordo com Rothschuh, parece difcil atribuir significados aos nossos ter-
mos fundamentais sem ter em conta os aspectos clnicos e, indiretamente, o trata-
mento mdico. De fato, raramente se fala em doena sem existir, antes, um pacien-
te, ou seja, um ser humano que se colocou sob a tutela de um mdico. Entretanto,
lembra Boorse, h uma sade terica e uma sade prtica, aquela associada s pes-
quisas, esta ligada aos tratamentos. A doena terica e, depois, naturalmente, a sa-
de prtica, sero entendidas tendo em conta as opinies de especialistas - principal-
mente para que no sejam confundidas com as concepes e as noes corresponden-
tes (na linha do pensamento de Rothschuh). Agora, ao ncleo de nosso problema.
Doena
A pessoa indisposta pode deixar de procurar o mdico. Dispensando auxlio
mdico, no se lhe deve aplicar o termo 'doente'. Por isso, no est doente a pessoa
que, sem o saber, tenha um tumor e, apesar disso, se sinta bem. O predicado 'est
doente' s se aplica ao indisposto que haja procurado o mdico.
Em tese, o mdico no pode adotar posio autoritria, imputando doena a
quem se sente bem. Mas ele pode, em funo de sua experincia, asseverar que al-
gum provavelmente est (estar) doente, em vista da probabilidade de surgimento
de dores e desconfortos. A par disso, a regra de no imputao de doena a quem
no esteja indisposto admite uma exceo clara quando a vacinao julgada indis-
pensvel (para evitar que um mal se propague).
Imagine-se que uma pessoa, indisposta, note que algo h de errado com ela,
sem poder identificar ou remover causas. Temendo conseqncias - inclusive o mal
maior, a morte - essa pessoa procura o mdico, profissional capaz de analisar a in-
disposio, avaliar os riscos envolvidos e, claro, eliminar o mal. Aos olhos da pes-
soa que o procura, o mdico possui certos atributos notveis: um tipo de sabedoria
e uma particular moralidade, associadas, em geral, a indefinidos elementos caris-
mticos. Em geral, o paciente no est em condies de ajuizar os conhecimentos do
mdico, mas sabe que ele dispe de ampla gama de informaes cientficas - um
trao que o distingue de um curandeiro, um conselheiro ou um padre. Sabe, tam-
bm, que as tarefas mdicas se ligam ao diagnstico e ao tratamento. (A Medicina
preventiva cabe nesse esquema, como terapia que precede a terapia.) Sabe que o
diagnstico do mdico envolve consideraes etiolgicas e prognose. Reconhece
que o mdico, s vezes, s alcana compreenso fragmentria do que ocorre. Colo-
cando-o em posio "cientfica" (diferente da posio do curandeiro ou do padre), o
paciente autoriza o mdico a executar certos atos que, no raro, provocam dores e
desconfortos, envolvendo invaso de intimidade, tolerados porque presume deflu
rem do desejo de lhe devolver o bem-estar.
A pessoa que, indisposta, procura o mdico, desempenha, na terminologia de
Redlich, o sick role II. 'Doena' parece a melhor palavra de que dispomos para des-
crever esse "papel II".
Talvez coubesse 'enfermidade', especialmente porque o vocbulo remete
"falta de firmeza". Associando-se, porm, s alteraes funcionais, fica-lhe reserva-
da outra rea de significado. Talvez coubesse 'molstia', porque remete a "algo em
mau estado", mas esse termo se ajusta melhor a outros casos. Assim, 'doena' se re-
comenda, pois tem a desejvel generalidade que corresponde ao sick role II e abran-
ge, como convm, as dores, os desconfortos, os ferimentos, a perda de liberdade, as
incapacidades cognitivas e volitivas, as dores de cabea oriundas de tenso, as hr-
nias e mesmo as alergias assintomticas - tudo, afinal, que desejvamos abranger.
Em princpio, o predicado 'est doente' aplica-se, pois, pessoa indisposta que
haja procurado o mdico. Nos exames rotineiros, a pessoa no precisa, obrigatoria-
mente, estar indisposta; vai ao mdico e este constata a presena de algo at ento
despercebido. A pessoa coloca-se na classe dos doentes quando alertada para o fato
de que h "uma falha", de que h probabilidade de surgimento de algum mal. A ri-
gor, a pessoa no estava indisposta, nem estava doente. Admitindo, porm, que o
mdico tem srios motivos para dizer o que diz, ela se coloca, voluntariamente, sob
seus cuidados e ingressa, desse modo, na categoria dos doentes.
Agora comeam a apresentar-se as mincias.
Disforia
Imagine-se que uma pessoa, indisposta, haja procurado o mdico, situando-se,
pois, em tese, na classe dos doentes. Duas situaes se manifestam: presena ou au-
sncia de alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas.
Primeiro caso: at onde possvel constatar, a presumvel doena no tem causas
fsicas aparentes. De acordo com a terminologia usada em Ingls, a pessoa est ill, ou
seja, h desconfortos decorrentes de interao com o meio, h mal-estar - mas destitu-
do de bases anatmicas, fisiolgicas ou qumicas. Necessitamos de palavra que caracte-
rize a situao. "Molstia' j foi usada, algumas poucas vezes, para aludir a esse "mal
individual" desprovido de causas fsicas identificveis. Notando, porm, que a palavra
est ligada, nos tratados de Medicina, aos "complexos de alteraes funcionais ou mor
folgicas do organismo", no parece oportuno empreg-la para retratar a situao que
ora se apresenta. Por sua vez, 'enfermidade' se liga s alteraes funcionais, de modo
que tambm parece inadequada. 'Disforia' boa palavra, pois ainda est "descompro
missada", no adquiriu sentido fixo e mantm parcial sinonmia com 'doena', alm de
remeter (via 'morbidez') a "estado patolgico" e "abatimento de foras".
Por conseguinte, 'disforia' servir para indicar o doente que no apresenta anoma-
lias fsicas identificveis. A pessoa est disfrica se algo a incomoda (ou incomoda seus
responsveis) e no se tem clara idia a respeito do que seja esse "algo". A palavra 'dis-
foria' traduz, ento, o que, em Ingls, se expressa empregando 'illness'. A pessoa ill se
sente perturbada, angustiada; algo impede seu bem-estar, h infortnio, mas o epis-
dio pessoal e no origina uma entidade nosolgica. Insistindo: a pessoa indisposta re-
corre ao mdico, mas este no identifica alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas;
'disforia' termo apropriado para tais episdios individuais, subjetivos (que Boorse dis-
tingue de episdios universais associados a entidades nosolgicas).
Vejamos o segundo caso, com alteraes presentes e identificadas.
Doena-CP (Clnico-Patolgica) e molstia
Suponhamos que uma pessoa, indisposta, procure o mdico. De acordo com
sugestes de Redlich, essa pessoa colocou-se no quadro geral da doena. Suponha-
mos, ainda, que a pessoa apresente alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas,
conhecidas e identificadas. Situa-se, ento, no quadro da doena CP, isto , da doen-
a clnico-patolgica.
Cabe aqui uma observao de mincia. Seria de interesse pensar em uma
doena estritamente patolgica? Em tese, o patologista, examinando cadveres ou
partes de pacientes (em geral, tecidos mortos), faz inferncias que no diferem das
inferncias do clnico. Entretanto, fatores psicossociais e econmicos so relevantes
no encontro mdico-paciente e, em geral, so ignorados pelo patologista. Por isso,
no vale a pena considerar uma doena-P, patolgica, ao lado da doena-CP, clni-
co-patolgica.
A pessoa espera, naturalmente, eliminar seu mal. Admite que o mdico esteja
em condies de trat-la. A doena, nesse caso, pode ser (pelo prisma clnico) con-
templada como condio indesejvel, passvel de tratamento e, talvez, de cura. Po-
demos batizar essa doena de doena-t, ou seja, doena "tratvel".
Um pequeno parntese. Em princpio, todos os males so passveis de
tratamento. Se no h tratamento curativo, etiolgico (ou causai), pode-se
pensar em tratamento sintomtico ou simplesmente paliativo. A par disso, h
situaes em que um dado tratamento inaplicvel (p. ex., faltam os medica-
mentos necessrios) ou pouco recomendvel (p. ex., exige exames delicados
que o paciente no suportaria). Em tais casos, se diz - abuso de linguagem! - que
"no h tratamento". Feche-se o parntese.
Inexistindo tratamento, pesquisas se impem. A pesquisa pode conduzir a
bons resultados, indicando terapias, mas isso depende, claro, de investigaes em-
pricas, geralmente associadas a amplos arcabouos conceptuais (tericos). Quando
assim ocorre, h doena-p, ou seja, a doena "dependente de pesquisas".
Pode ser de interesse distinguir doena-t e doena-p. Parece que doena (propria-
mente dita, ou seja, doena-CP) o termo adequado para o primeiro caso, em que
h tratamento e esperana de cura, ao lado de certa robustez ontolgica do mal.
Talvez o vocbulo 'molstia' possa, ento, ser aplicado no segundo caso, da doena-
p, que requer pesquisas e teorias, pois ainda lhe falta a robustez ontolgica da
doena propriamente dita.
Enfermidades e disfunes
Recapitulando, imagine-se que uma pessoa procura o mdico. Sua indisposi-
o se transforma, assim, em doena (genericamente falando). A pessoa examina-
da e mostra alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas (ou um misto delas).
Sua doena clnico-patolgica. Se a doena passvel de tratamento, a pessoa mer-
gulha no mbito da doena-t. Em cada caso, a mesma palavra, 'doena', aplicada
- e apropriadamente.
As alteraes que afetam a pessoa podem ser vistas, muitas vezes, como "de-
feitos". 'Defectus' (do Latim) corresponde a (1) falta ou ausncia de algo necessrio
para haver completude; deficincia; falha; e, tambm, a (2) imperfeio; irregulari-
dade; deformidade.
No primeiro caso (ausncias), pensamos em pessoas que nasceram sem o
apndice ou o vu palatal; hajam perdido um rim ou um dedo; tenham extrado al-
guns dentes etc. No segundo caso (irregularidades), pensamos em pessoas que nas-
ceram com rgos em posies trocadas (situs inversus) ou com seis artelhos; te-
nham fraturado um osso; tenham "preguia intestinal"; sejam hemoflicos ou apre-
sentem eritremia; sejam portadores de abscessos etc.
Susser (1973), sugere usar 'impairment' para aludir a defeitos fsicos ou psico-
lgicos; e 'disability' para aludir a disfunes fsicas ou psicolgicas. No presente
contexto (deixando de lado as questes psicolgicas), observa-se que 'impairment'
lembra defeitos por dano ou ruptura (avaria, enfraquecimento, debilitao), ao pas-
so que 'disability' lembra mau funcionamento (rgo que executa incompletamente
suas funes ou executa funes que lhe no so prprias).
Incapacidades e impedimentos, na prtica mdica, se identificam de maneira
indireta, pelas capacidades ou funes que se viram "bloqueadas". H um defeito
(nem sempre identificado ou percebido) responsvel pelas incapacidades. Esse de-
feito uma leso (defeito anatmico) ou uma afeco (alterao em um rgo). Para-
lelamente, h um defeito (nem sempre identificado ou percebido) responsvel pela
disfuno. A palavra 'enfermidade' se candidata, com naturalidade, recordando
que, nos tratados de Medicina, remete, explicitamente, s alteraes funcionais.
Reviso
A pessoa, indisposta, procurando o mdico (ou a ele sendo conduzida) ingres-
sa no rol dos doentes. submetida a exames. No sendo encontradas alteraes,
diz-se que est disfrica. Se alteraes existem (constatadas ou presumidas, face a
incapacidades ou impedimentos percebidos), diz-se que est doente.
Se as alteraes se pem na esfera anatmica, h leso; se ficam na esfera
fisiolgica, h disfuno. A palavra 'enfermidade' aplicada aos casos de alte-
raes funcionais.
Doenas passveis de tratamento (mediante cirurgia ou emprego de medica-
mentos), como o osso quebrado, a hipermese gravdica, a disria, a tuberculose e t c ,
transformam-se em "entidades nosolgicas" - e so as doenas propriamente ditas.
Males que no tm etiologia conhecida e no so passveis de tratamento (exceto o
paliativo), ou cujas conseqncias permanecem, em parte, envoltas por incertezas
(como a hemofilia, o artritismo, o albinismo, o herpes e t c ) , no se transformam em
entidades nosolgicas de contornos definidos - e so as doenas-p, isto , ainda de-
pendentes de pesquisas. Talvez o vocbulo 'molstia' lhes possa ser aplicado - o
que preserva parcial sinonmia com 'doena' e no rouba a robustez ontolgica das
doenas propriamente ditas.
Toda a discusso precedente se apoia na dicotomia doente/no-doente, ou seja,
doente/sadio, em que a noo de tratamento mdico (o "modelo mdico") desempe-
nha papel de relevo. Em suma, entende-se que o corpo tem constituintes cujo fun-
cionamento deve ser harmonioso. Aparecendo defeitos (diretamente percebidos ou
indiretamente inferidos, atravs de incapacidades ou impedimentos), compete ao
mdico tentar afast-los. Se no conseguir, procurar estud-los, com o propsito
de minorar sofrimentos ou diminuir a probabilidade de surgimento de conseqn-
cias danosas.
Ao lado da dicotomia doente/sadio, h, no entanto, outras duas, lesado/no le-
sado e apto/no-apto. O lesado nem sempre est doente. Quem nasceu sem apndice
ou com rgos em posies trocadas e disso no tomou conhecimento, no est, de
fato, doente. Inexistindo incapacidades ou impedimentos, no convm falar em
doena. A pessoa lesada estar doente a partir do momento em que a leso, provo-
cando dores, desconfortos, incapacidades, impedimentos, a obrigue a buscar aux-
lio mdico. O doente (e, em particular, o enfermo) procurou o mdico, tomou co-
nhecimento de que existem alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas, tomou
conhecimento de que tais alteraes podem ter conseqncias danosas e deseja di-
minuir o risco de que essas conseqncias se manifestem.
Quanto terceira dicotomia (aptido/inaptido), seus casos tpicos so os da
gravidez, da senectude e do nanismo. A mulher grvida no est doente, como no
esto doentes, a rigor, a pessoa de baixa estatura ou o idoso que viveu num ritmo
"normal". Essas pessoas podem sentir-se indispostas e procurar o mdico. Estri-
tamente falando, h alteraes anatmicas e / o u funcionais, facilmente identifi-
cveis. Mas essas alteraes costumam ser vistas como "normais", assim como
"normais" seriam a crie dentria, a puberdade e a menopausa. Em cada caso,
h uma espcie de "crise", ou seja, um conjunto de alteraes perfeitamente ca-
pazes de provocar desconfortos e dores. Estamos, a bem dizer, a meio caminho,
entre o normal e o patolgico.
Tendo em conta que as modificaes produzidas pelo envelhecimento, pela
gravidez, pela puberdade ou pelo nanismo podem originar indisposio, mas con-
siderando que, de hbito, para o discurso cotidiano, a no existe doena, torna-se
desejvel escolher termo adequado para essas modificaes. A palavra 'handicap'
(que j ganhou direitos de cidadania no Portugus) parece boa escolha.
Recorde-se que 'handicap' se usa para indicar "desvantagem". A palavra refe-
re-se, costumeiramente, a certos obstculos impostos aos mais qualificados (ou a re-
galias concedidas aos menos qualificados), a fim de que todos os participantes de
uma competio tenham a mesma probabilidade de xito. A dimenso social est
implcita ao aludir-se a "um grupo de competidores". A mulher grvida, o ancio e
o nanico no esto doentes; quando se queixam de suas condies e procuram o
mdico, podemos cogitar de aptitude ou falta de aptitude para o exerccio de certas
atividades - que parecem fceis para outrm ou pareceram fceis em momentos
passados. A Medicina tem dado ateno s parturientes e aos idosos, bem como
(em mbito de pesquisa) aos anes. A palavra 'doena' evitada - parece demasia-
do "forte" para tais casos. isso justifica o uso de 'handicap'.
Sumrio
Eis um resumo das observaes precedentes, para fixao (preliminar e provi-
sria) da terminologia.
A pessoa procura o mdico - indisposio;
1. no h alteraes (anatmicas etc.) - disforia;
2. h alteraes - doena (genericamente falando);
2.1. "alteraes razoveis" - handicap;
2.2. "alteraes anormais" - doena (clnico-patolgica)
2.2.1. "ontologicamente robustas" - DOENA;
2.2.2. exigindo pesquisas - molstia;
Cabe, ainda, uma diviso paralela:
2.2.3. alteraes anatmicas - leso
2.2.4. alteraes funcionais - enfermidade.
Indicaes bibliogrficas
Norma e normal
A palavra 'norma' empregada em diversos contextos. Remete, por exemplo,
a "meios que conduzem a um fim". E' o caso, digamos, das normas tcnicas. Sob as
vestes de instrues, devem ser adotadas por algum que pretenda alcanar um
dado objetivo. Tomam a forma de diretrizes. So sentenas condicionais em que o
antecedente menciona o que deve (ou no deve) ser feito. Exemplificando, "Se o se-
nhor deseja eliminar esse mal-estar, deve As bulas, nos medicamentos, do
exemplos de instrues, ou normas, neste particular sentido.
'Norma' remete, ainda, a "regras". Os jogos (atividade ldica) so realizados
de acordo com certas regras. A rigor, as regras determinam o jogo, fixando lances l-
citos (permitidos, ou corretos), bem como lances ilcitos, (proibidos, ou incorretos),
entendendo-se que, em dadas condies, se h apenas um lance permitido, ele ser
obrigatrio. Em Medicina, a cirurgia se compara ao jogo. H "lances" permitidos e
proibidos e at lances obrigatrios. O exame clnico tambm se processa de acordo
com regras e no ser difcil imaginar lances corretos e incorretos.
'Norma' lembra, enfim, regulamentos, ou prescries. Regulamentos so fixa-
dos por algum (uma autoridade) com vistas a um destinatrio (o subordinado).
Expressam condutas que se deseja ver adotadas. Um tipo de regulamentos desse
gnero so as Leis de Estado; outro, os comandos emitidos por autoridades milita-
res ou eclesisticas; outro, ainda, as proibies que pais impem, para controle do
comportamento dos filhos. H um carter prescritivo em regulamentos, usualmente
associado a uma punio (ou ameaa de punio): quem no segue as normas est
sujeito a um castigo. Em Medicina, talvez coubesse cogitar das receitas. O mdico
seria a autoridade, o paciente seria o subordinado; a receita seria o regulamento
promulgado e a punio estaria implcita - deixando de seguir as instrues, o
paciente pode no se curar.
Ao lado das diretrizes, das regras de um jogo e dos regulamentos, h normas "in-
termedirias", misto dessas formas principais. Os costumes, por exemplo, comparam-
se a regras, pois determinam certos padres de conduta; tambm se comparam a pres-
cries, pois exercem "presso" sobre os elementos da comunidade, quase intimados a
se ajustarem a tais padres. Os princpios morais, por sua vez, se equiparam a prescri-
es (so vistos at como os mandamentos de Deus) e, no raro, se equiparam a nor-
mas tcnicas (orientadas para alcanar um dado alvo).
Pelo prisma dessa discusso, normal a pessoa que se ajusta s normas. normal
quem, pretendendo atingir um objetivo, siga as instrues para alcan-lo; quem
obedea s regras de um jogo e no execute lances proibidos; quem acompanhe os
regulamentos. De outra parte, anormal deixar de seguir as diretrizes, executar
lances ilcitos, ignorar regulamentos, fugir dos costumes, dar as costas aos
princpios morais.
Vale a pena insistir sobre o aspecto social das normas.
H certos comportamentos que se repetem. So os costumes. Por outro
lado, h comportamentos que no se tornam repetitivos ou que s atingem mi-
norias - como os pseudocostumes ou, quando passageiros, os modismos. Costu-
mes variam com o tempo e variam de uma para outra sociedade. Num dado
grupo social, porm, costumes imperantes exercem presso sobre os indivduos,
compelidos a adot-los. Costumes controlados pela sociedade so as normas so-
ciais. A norma social , pois, um tipo de comportamento que a sociedade, por
um motivo qualquer, aprecia ver adotado - a ponto de punir quem deixa de se
comportar da maneira desejada.
Temos, assim, no mbito social, as definies usuais de 'regra' e de 'norma'. A
regra um procedimento aceito, um costume ou hbito que se repete e valorado
pelo grupo social; um princpio que rege interaes sociais. Adquire, ento, a ca-
racterstica de trao tpico, usual, habitual, natural.
A sociedade raramente se preocupa em exercer controle sobre a salivao, o
bocejo, o rubor e a curiosidade. Pouco se preocupa em controlar a tosse, o espir
ro, a maledicncia, a prostituio e os tipos de adornos que os indivduos prefe-
rem. Controla, freqentemente, o consumo de narcticos, o roubo, o aborto, o
homicdio. Em geral, atenta para a alimentao e as relaes sexuais e d algum
realce s trocas de informaes. Existem, na sociedade moderna, algumas nor-
mas altamente valoradas (a monogamia, p. ex.) para as quais existem "cdigos
de boa conduta". A norma jurdica, ponto mximo desse controle social do com-
portamento, assume a forma de um par de enunciados que se complementam e
completam: (1) se um ser humano se filia a certo grupo G, deve manter um
comportamento C; e (2) se no mantm C, deve sofrer uma punio P. Essa
destina-se a preservar o valor de C (a conseqncia objetivada pela norma), algo
que se encara como legtimo e digno de apreciao.
Nesse quadro de referncia, normal a pessoa que se submete presso das
normas, que procede como se espera e cujas aes no conflitam com os ditames
das normas. J a palavra 'anormal' parece inadequada nesse quadro. De fato, quem
foge s normas, quem se recusa a proceder de acordo com os costumes, no exata-
mente "anormal" - uma pessoa diferente, excntrica. Talvez coubesse usar 'anma-
lo' que significa, precisamente, "aquilo que foge norma". (A valorao que pa-
rece presente em 'anormal' deixa de atuar quando se usa 'anmalo'.)
Passemos para um quadro de referncia mais amplo. Pensemos na alimenta-
o, biologicamente imperativa. O corpo necessita de carbohidratos, protenas, cl-
cio, fsforo, ferro e outros minerais. O apetite, entre animais, bom indcio das ne-
cessidades do corpo. Alguns experimentos revelam que certos animais ingerem ali-
mentos que lhes do os nutrientes necessrios e fazem crer que os humanos tam-
bm ingerem alimentos de acordo com suas necessidades. H, portanto, uma esp-
cie de "sabedoria do corpo", atuando como guia para dietas adequadas. Quase to-
dos os animais de uma dada espcie (racionais inclusive) tm aspecto exterior mais
ou menos fcil de reconhecer, "comum", digamos; e tm rgos de tamanhos
"apropriados" que executam algumas atividades "corriqueiras", segundo padres
uniformes, ou "usuais". So, pois, normais - entendendo que o vocbulo indica
usual, corriqueiro, costumeiro, uma espcie de "mdia".
Assim posta a questo, anmalo o animal cujo aspecto est "fora da mdia",
cujos rgos se apresentam deformados, deixando de executar as atividades corri-
queiras ou executando-as segundo padres inusitados.
Acontece que os seres humanos fogem, muitas vezes, dos padres que a "sabedo-
ria do corpo" aprecia ver seguidos. Exemplificando, notemos que os chineses adotam o
arroz beneficiado em vez do comum; a carne de cavalo apreciada em algumas regies
da Europa, mas pouco apreciada na Amrica; o leite de vaca visto, em certos pases,
como algo repulsivo; ndios brasileiros comem insetos que "paladares educados" ja-
mais aceitariam; o fumo, o caf, o ch, o lcool, por exemplo, conflitam com a "sabedo-
ria do corpo". A cultura desenha, em boa medida, certos costumes no obrigatoriamen-
te condizentes com o que, hoje, se imaginaria saudvel. ndios deformam lbios e pem
tintas sobre o corpo; chineses costumavam deformar os ps de suas donzelas; senhoras
usavam espartilhos e ainda agora no abandonam sapatos de saltos altos, mesmo
quando provocam tenses dolorosas nos tornozelos.
Diante de todas essas diferentes maneiras de reagir face "sabedoria do cor-
po", outra idia de "normalidade" se apresenta: normal o comportamento efetivo,
real, adotado pela maioria, ainda quando esse comportamento, por diversos prismas,
deixa de ser "aceitvel".
Eis, pois, itens a reter, a propsito de normas. Em primeiro lugar, correspon-
dem a um admissvel padro de comportamento. nesse sentido que se fala de
mquinas cujo funcionamento "normal", de rgos que funcionam "normalmen-
te", ou de pessoas "normais" (lembrando que merecem censura social as pessoas
que ignorem as normas).
Em segundo lugar, normas se associam, em certas circunstncias, ao compor-
tamento "da maioria". Aludindo a pessoas, parece "normal", entre senhoras de boa
educao, usar sapatos de saltos altos e pintar as faces; como "normal", para a
maioria dos brasileiros, gostar de Carnaval e de futebol; ou, entre adolescentes, fu-
mar e danar.
Por um terceiro ngulo, as normas fixam ndices de perfeio, ou excelncia.
"normal", em tal caso, tentar alcanar, p. ex., elevados padres de capacidade atltica,
mesmo que isso contribua, digamos, para deformar o corao (deixando-o maior do
que o usual - entendendo 'usual' de acordo com os dois prismas anteriores).
O termo 'norma' admite, pois, vrios significados - que se transportam, mui-
tas vezes, para 'normal'. H, no entanto, um denominador comum na base desses
significados. A norma remete, em geral, a uma regra, ou a um conjunto de regras:
regras de um jogo; regras que conduzem a um objetivo; prescries (a que se asso-
ciam regras de comportamento ditadas pelos costumes). Em alguns casos, norma
lembra lei. Vale a pena sublinhar que 'lei' corresponde, no Grego, a 'nomos' (de
onde deriva 'anmalo' = o que no est conforme a norma). O termo 'anmalo'
descritivo; 'anormal', porm, ao lado de sua carga descritiva, admite, ainda, uma
carga valorativa.
Em Medicina, o que foge norma se indica por meio de prefixos como 'hipo' (hi
pocondria) ou 'hiper' (hipercrinia). Indispensvel, porm, entender com mais clareza
o que seja 'normal', sob pena de a expresso 'fugir norma' perder sentido. Valendo-se
de muitos ndices mensurveis (sobretudo biofsicos e bioqumicos), examinando mi-
nuciosamente numerosos atributos biolgicos, os especialistas, em trabalho conjunto,
conseguiram fixar a normalidade em termos estatsticos - quase sempre acoplados s
noes de "comum" e "anmalo". O assunto merece ateno.
Normalidade estatstica
Cogitaremos da normalidade em termos daquilo que comum, ou usual. Ad-
mitiremos que os atributos de interesse possam ser medidos, autorizando, pois,
comparaes e anlises numricas. Mergulhamos, desse modo, nos domnios da Es-
tatstica. Fundamentalmente, a palavra 'estatstica' empregada para fazer aluso a
certas inferncias feitas em situaes de incerteza, inferncias em que nos valemos de
nmeros a fim de determinar alguns aspectos da natureza e da experincia.
Com poucas e triviais excees, os eventos e fenmenos so muito numerosos,
muito variados e muito complexos para que se possa imaginar uma "observao
completa". No possvel, por exemplo, experimentar uma droga em todas as pes-
soas e nem mesmo em todos os doentes de um pas. De um ponto fixo na Terra no
vivel examinar a Lua em todos os momentos. No podemos conhecer a opinio
de todos os moradores de uma grande cidade, relativamente a um tema controver-
so qualquer. Precisamos, por isso, das amostras. Medidas que aparecem em qual-
quer experimento cientfico so amostras de ilimitada seqncia de medidas que re-
sultaria de repetio indefinida desse experimento, vez aps outra. O total de medi-
das seria, nesse caso, uma populao.
De incio, a Estatstica enfrenta os problemas da formao e da clara descrio
das amostras. O melhor meio de constru-las, como se sabe, o da aleatoriedade:
amostras so "boas" ("no viciadas", "no tendenciosas") quando resultam de esco-
lhas feitas ao acaso. A descrio, por sua vez, pode ser feita com auxlio de tabelas,
histogramas, curvas de freqncia - termos familiares, mas cujos significados sero
brevemente relembrados a seguir.
Efetuando medidas, obtemos listas de nmeros. Podemos disp-los em ordem
(crescente ou decrescente), o que permite verificar existncia de itens repetidos ou
de concentrao de itens em torno de certos valores privilegiados. Em geral, a lista
transformada em tabela de freqncia, em que os dados se mostram de modo mais
compacto. Quando as medidas no so discretas, mais interessante considerar in-
tervalos. Por exemplo, tratando-se do peso de seres humanos adultos, envolvendo
quilos e gramas, vale a pena formar intervalos que abrangem, digamos, pesos entre
45 e 50 quilos; entre 50 e 55 quilos; entre 55 e 60 quilos, e assim por diante. Cada in-
tervalo contm, pois, grupos de itens. O nmero de intervalos varia conforme a si-
tuao analisada. Em geral, tomam-se de 5 a 15 intervalos. A freqncia, nesse caso,
o nmero de itens em cada intervalo. Formam-se, dessa maneira, os histogramas e,
a partir deles, os polgonos de freqncia. As figuras so familiares e no ser preciso
acrescentar maiores explicaes.
Uma distribuio pode apresentar duas ou mais modas, isto , dois ou mais
valores que se apresentam com freqncias relativamente elevadas. A distribuio
se diz, ento, multimodal e, nesse caso, torna-se ainda menos razovel equiparar o
normal mdia ou moda. Voltando ao exemplo das praias, um freqentador da
praia no seria "normal" por ter 19 anos (mdia) ou 2 anos (uma das modas).
Mesmo em distribuies gaussianas (quando tolervel entender "normal"
em termos de "mdia"), h desvios perfeitamente aceitveis, com respeito mdia.
Exemplo: um aluno tem mdia 8 em um ano letivo; isso no o impede de ter obtido
um 4, por exemplo, nota "equilibrada" por trs notas altas, 9, 9 e 10. A par disso,
numa turma de bom rendimento - digamos mdia 75 - que sentido teria dizer que
um aluno cuja nota foi 73 "mais normal" do que seu colega que obteve 71?
As dificuldades apontadas levaram os estudiosos a considerar medidas de dis-
perso. Quanto podemos nos afastar da mdia sem perder normalidade? Entre as
medidas de disperso, a de maior interesse prtico tem sido o desvio padro. A noo
pode ser facilmente compreendida mediante exemplo. Sejam dados os valores 12,
13,16 e 19. A mdia 15. Os "afastamentos", com respeito mdia, so
A soma algbrica dos afastamentos (-3)+(-2)+(+1)+(+4) = 0 (propriedade que se
verifica sempre). Desconsiderando os sinais, porm, a soma 3+2+1+4 = 10 difere de
zero. A mdia aritmtica dos afastamentos (em valor absoluto, ou seja, sem os sinais)
o que se denomina desvio mdio. No exemplo, 1 0 / 4 = 2,5. H outra maneira de descon-
siderar os sinais. Tomam-se os quadrados dos afastamentos e, a seguir, a mdia aritm-
tica. Resulta a chamada varincia. No exemplo, os quadrados so 9, 4, 1 e 16. Mdia:
[(9+4+1+16)/4] = 7,5 . Da se obtm o desvio padro, a raiz quadrada da varincia. No
caso, a varincia, s, a raiz quadrada de 7,5 - ou seja, s = 2,77.
Varincia e desvio padro mostram-se muito teis medidas de disperso, pois re-
lativamente pequenos quando as medidas originais se agrupam em torno da mdia e,
em oposio, relativamente grandes quando estas se afastam amplamente da mdia.
Pensando ainda em termos de mdias, normal seria o que no "foge demais"
da mdia; anormal, o que dela apreciavelmente se aparta. A noo de "afastar-se
pouco" torna-se precisa mediante uso do desvio padro. Tem-se:
normal = o que permanece no intervalo (M-s, M+s)
ou seja, aquilo que no se afasta mais do que s (desvio padro) unidades da mdia
M. Empiricamente, comprova-se que "normais", assim entendidos, so cerca de
68% dos itens considerados (desde que a distribuio original seja gaussiana). Portanto,
32% dos itens so "anormais", 16 "para mais", outros 16 "para menos". A figura
(bem conhecida) ilustra o que ficou dito:
Indicaes bibliogrficas
Referncias bibliogrficas
Acham-se, a seguir, os ttulos de livros e artigos consultados enquanto este en-
saio era preparado. Incluem-se as obras mencionadas no final de cada captulo, bem
como as ocasionalmente apresentadas no texto.
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Atualizao bibliogrfica
Este ensaio ganhou forma "quase definitiva" em 1994, com base em escrito de
1986/88. Assenta-se, fundamentalmente, em livros e artigos publicados at mais ou
menos 1986. Tivesse o estudo um carter cientfico, esse atraso seria condenvel.
(Alis, tivesse tal carter, ter-se-ia transformado em um ou dois artigos, com umas
poucas referncias bibliogrficas devidamente atualizadas.)
O atraso bibliogrfico pouco afeta, na verdade, o que foi escrito, pois o enfo-
que filosfico - e, na filosofia, mesmo no contexto mdico da atualidade, Plato (c.
428-347 antes de Cristo!) ainda precisa ser lembrado, como aqui deve ter ficado claro.
Tendo em conta o tema e as dimenses do livro, era mandatrio um "teto no tem-
po", j que o nmero de trabalhos na rea explorada (como, de resto, em qualquer
outra) tende a crescer "explosivamente", para alm de quaisquer limites "razo-
veis". O "teto" foi fixado no ano de 1986. O que viesse depois teria de ser obtido
gradativamente, na medida em que os trabalhos se tornassem acessveis e de acor-
do com interesses especficos.
Lembremos, uma vez mais, que o computador e a internet muito facili-
tam o acesso a entidades e autores que atuem no campo da Filosofia da Medi-
cina - permitindo, com pequeno esforo, alcanar informaes desejadas. Re-
conhecendo, porm, que a internet ainda no artigo do dia-a-dia da maior
parte de nossos estudiosos, pareceu conveniente atender aos reclamos de
uma boa publicao, de uma boa editora - o que justifica esta "bibliografia
adicional", com ttulos representativos.
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NDICES
ndice onomstico
Quiron, 19
Principais assuntos
Gripe - 32
Krankheitsbegriff - 60
Handicap -100,101 Krankheitskonzept - 59
dimenso social de - 100 Krankheitsvorstellung - 58
Laboratrio / teoria - 60 Mdias - 4 6 , 4 7
Lei - generalizao legalide - 88 desvio das mdias - 46
Leito de enfermo - 1 2 , 1 7 , 5 9 , 6 0 Mdico-doente (relaes) - 98
Lesado / no-lesado - 3 9 , 4 0 , 1 0 0 fatores econmicos - 98
fatores psicossociais - 98
Leses - 25,39,62,66,69,71,91,95,99,101
Medidas antropomtricas - 32
Linguagem- 77
nomes - 77 Medidas de tendncia central -107
pronomes - 77 Meiose (e mitose) - 27
predicados - 77 Microscpios - 26
Microorganismos - 27
Magia -19 e transmisso de molstias - 27
"Mal dos mergulhadores" - 92 "invasores" - 40,41
Mdia - 1 0 8 , 1 0 9 Modelos - 2 3 , 2 4
Mediana - 1 0 8 , 1 0 9 Molstia - 8 8 , 9 1 , 9 2 , 9 5 , 9 9 , 1 0 1
'molestu' - 8 8 , 8 9
Medicina-11,59,60
como arte - 1 2 Morbidez - 89
como cincia - 1 3 morbo, mrbido - 89
parte clnica e parte no-clnica -13
como necessidade de ajuda - 1 3 , 1 4 Nanismo - 3 2 , 3 4 , 1 0 0
como conjunto de atividades - 1 4 falta de terapia - 34
e atitude cientfica - 14,15 "No-saudvel", dois significados de - 65
e valores sociais - 14,15
conceito de - 1 7 Natural / normal - 4 2 , 6 5
alicerces modernos - 27 Nervos (sistema nervoso) - 24
Fisiologia, Patologia, Terapia - 59 e msculos - 24
pesquisa terica - 60 e estmulos - 24
preventiva - 96 Noo de doena- 5 7 , 5 9
Mdico - 1 4 Noes tipolgicas - 65
doente e estrutura hospitalar - 1 4 teleolgicas - 65
atuao do - 59
atributos do - 96 "Nomos' (lei) - 106
e conselheiro - 96 nomolgico - 1 0 6
e curandeiro - 96 Norma (s) - 4 1 , 4 2 , 4 5 , 1 0 3 s., 105,106
e padre - 96 da constituio do corpo - 42
Mdia - 1 0 5 , 1 0 8 limites da - 51
fora da mdia - 105 eliminar da Medicina? - 5 1 , 5 2
e normalidade - 1 0 8 multiplicidade de - 52
e pessoa "normal" - 52 Pensamento mdico - 67
tcnicas - 103 sistematizao do - 67
e regras - 103 Percentis - 47
e lances "ilcitos"- 103
como regulamentos - 103,104 Pessoa - 69
carter prescritivo - 104 Pessoas sadias (saudveis) - 3 2 , 4 6 , 1 0 5
e punies - 103,104 doentes - 46
e costumes - 104 normais - 105
e princpios morais - 104 excntricas - 105
e sociedade - 104 Pneuma(ou esprito) - 21
e ndices de perfeio - 106
pneuma csmico / e p. animal - 21
e "nomos" - 106
Norma jurdica - 104 Polgonos de freqncia - 107
Populao - 106
Normal- 4 2 , 4 7 , 5 2 , 6 5 , 1 0 3 , 1 0 4 , 1 0 8
indivduo normal - 4 6 , 5 2 , 1 0 5 Positivismo clnico - 34
funo normal - 66 Prtica mdica - 3 2 , 3 3 , 5 7 , 5 9 , 6 0 , 9 3
e expectativas - 69 e valores - 33
e paradigmtico (tpico) - 108 e instituies sociais - 33
Normal / anormal - 4 2 , 4 7 , 5 2 , 1 0 0 e o indesejvel - 34
normal / patolgico - 1 0 0 e normalidade - 45
Normal / natural - 4 2 , 6 5 Predicado - 77
'est doente' - 77
Normalidade - 42,45,47,62,87,105,106
nosolgico - 81,83, 84
em Medicina - 45 e ss
mais geral (que outro) - 82
e identificao de doenas - 45
intervalo de - 46 Problema dos universais - 64
eliminar da Medicina? - 51,52 Profisses da sade - 15
relativizada - 51
Prognose - 3 4 , 9 6
estatstica - 53,55, 70, 71,110
mental - 53 Projeto da espcie - 67
Nosograma - 85
Nosos- 5 8 , 6 0 Q u a d r o clnico - 5 8 , 8 5
Quatro elementos (terra, gua, ar, fogo) - 20
sangue, phlegma, bile amarela e
r g o s doentes - 25
negra - 20, 21
"apropriados" - 1 0 5
e seco / mido - 20
e "humores" - 20,21
equilbrio (crase / discrase) - 21
Paciente - 3 2 , 3 5 , 5 7 "Quem est doente?" - 5 7 , 5 8 , 6 2 , 9 3
procura ajuda do mdico 35,38,58,
61,95
Representao da doena - 58
"Pai da Medicina" - 20 cf. concepo da d.
Pathos - 5 8 , 6 0 Retardo mental idioptico - 93
Patologia - 68 Risco de perder a vida - 93
Sabedoria do corpo - 105 Teleologia - 65
Sadios / doentes - 48 funo - 66
separao das populaes - 48 s. direcionamento - 65, 66
Sade - 1 7 , 3 6 , 3 9 , 4 8 , 5 4 , 5 5 , 5 9 , 6 0 , 6 2 , Teoria celular - 26
63,64,65,66,68,69 e teoria atmica - 26
"completo bem-estar" - 29 Teoria da Medicina (Iatrologia) - 17
e doena - 31
e desejabilidade - 32 Teoria humoral (de Hipocrates) - 20,21,26
e adaptao (a um ambiente) - 36 Teoria mdica - 59,93
como conceito terico - 39 das probabilidades - 1 1 2
produo da sade - 39 Terapia - 3 4 , 5 8
condies necessrias -54 falta de - 34
suficientes - 54 aes teraputicas - 45
terica e prtica - 63 escolha da - 59
em termos normativos - 65,66 Teratologia - 26
e funcionamento normal - 68
e "monstros" - 26
Sade / doena - 52,53,67, 69
gradaes - 52,53 Tono (falta de tono) - 11