KUESIONER SURVEY

KELOMPOK 3
PERIODE 20 MARET-22 APRIL 2017

IDENTITAS
1. Nama : 6. Alamat :
2. Umur : 7. Pekerjaan :
3. Tmpt/tgl lahir : 8. Suku :
4. Jenis Kelamin : 9. Agama :
5. Status : 10. Pendidikan :

PERTANYAAN
A. PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui mengenai rumah sehat?
a. Rumah memiliki ventilasi udara
b. Rumah yang dingin dan lembab
c. Tidak tahu
2. Apakah pengertian ventilasi ?
a. Tempat pergerakan udara masuk dan keluar dari rumah
b. Jendela didalam rumah
c. Tidak tahu
3. Apakah anda mengetahui tentang manfaat ventilasi udara?
a. Sebagai masuk dan keluar udara segar dan masuknya cahaya
b. Sebagai masuknya angin didalam rumah
c. Tidak tahu
4. Apakah anda mengetahui manfaat cahaya matahari terhadap kesehatan?
a. Sebagai pembunuh bakteri penyakit dan meningkatkan kekebalan tubuh
b. Sebagai tempat menjemur pakaian
c. Tidak tahu

108
B. SIKAP
5. Apakah anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela atau
ventilasi?
a. Setuju b. Tidak setuju
6. Ventilasi dan jendela yang tidak memenuhi syarat (kotor dan sempit) dapat
membawa penyakit kepada anggota keluarga
a. Setuju b. Tidak Setuju
7. Bila salah satu kamar anda ada yang tidak memiliki ventilasi apakah anda ingin
membuat ventilasi dikamar tersebut berdasarkan rumah sehat?
a. Setuju b. Tidak setuju
8. Ventilasi yang dipasangkan jaring-jaring kelambu dapat menghalang nyamuk
masuk
a. Setuju b. Tidak setuju
C. PERILAKU
9. Apakah disetiap ruangan rumah anda memiliki ventilasi atau jendela ?
a. Iya b. Tidak
10. Apakah ventilasi dan jendela diseluruh ruangan rumah anda dibuka pada pagi
atau siang hari?
a. Iya b. tidak
11. Apakah ventilasi dan jendela anda dibersihkan berkala?
a. Iya b. tidak
12. Apakah ventilasi rumah anda dipasang jaring-jaring kelambu?
a. Iya b. Tidak
D. LINGKUNGAN
13. Apakah dilingkungan sekitar rumah anda terdapat tempat pembakaran sampah
atau pabrik?
a. Iya b. Tidak
14. Apakah terdapat kandang ternak yang berdekatan dengan jendela atau ventilasi
rumah ?
a. Iya b. Tidak

109
15. Apakah tetangga sekitar rumah anda memasang jaring-jaring kelambu pada
ventilasi rumahnya ?
a. Iya b. Tidak
16. Apakah tetangga sekitar rumah anda ada memiliki ventilasi yang sesuai dengan
rumah sehat?
a. Iya b. Tidak
E. FASILITAS (SARANA-PRASARANA)
17. Apakah disekitar rumah anda ada yang menjual jaring-jaring kelambu untuk
ventilasi?
a. Ada b. Tidak
18. Apakah alat yang anda gunakan untuk membersihkan ventilasi dan jendela
rumah anda ?
a. Sapu
b. Kemoceng
c. Kain lap
d. Tidak ada
F. TENAGA KESEHATAN
19. Adakah tenaga kesehatan yang memberikan penyuluhan mengenai rumah sehat
dan pemanfaataan ventilasi?
a. Iya b. Tidak
20. Jika iya, kapan dilaksanakannya penyuluhan tersebut?
a. 1 bulan terakhir c. 1 tahun terakhir
b. 6 bulan terakhir d. dll
21. Jika iya, pihak mana yang memberikan penyuluhan kepada warga?
a. Puskesmas c. Kelurahan
b. Kecamatan d. Universitas
22. Jika iya, agaimana bentuk penyuluhan yang diberikan?
a. Brosur c. Video
b. Poster d. dll

110