Tumori

medias,nale
 Anatomie
Medias,nul este denit ca si spa,ul dintre
pulmoni, marginile ind reprezentate de
Apertura toracica superior
Sternum anterior
Diafragm inferior
Coloana vertebrala posterior
Spa,ile pleurale lateral
 Anatomie
Medias,nul este impar,t in 3 compar,mente
Compar,mentul anterior
Compar,mentul visceral
Compar,mentul posterior sau santul
paravertebral
 Compar'mentul anterior
Situat intre stern si pericard si marile vase
Con,ne ,mus , arterele mamare interne, ggl, tesut
conjunc,v, grasime
Cele mai frecvente leziuni
Timoma
Teratoma - germ cell tumor
Limfom
Tesut ,roidian
 Compar'mentul mijlociu al medias'nului
(Compar,mentul visceral)
Intre pericard anterior si coloana vertebrala
Con,ne pericard, marile vase, esofag si trachee si
bronchii
Cele mai frecvente leziuni tumorale sunt
adenopa,ile secundare limfoamelor, sarcoidozei
sau cancerului pulmonar.
 Compar'mentul posterior
Include coloana vertebrala si santurile
paravertebrale
Con,ne pachetele neurovasculare intercostale
proximale si ganglionii spinali, lantul simpa,c,
tesut limfa,c si conjunc,v
Patologia tumorala este legata de tumori
neurogene
 Evaluarea pacientului cu tumori
medias,nale
Adul,
Leziunile de compar,ment anterior sunt cel mai
frecvente
In ordinea frecventei ,moame, limfoame si germ cell
tumors
Tumori neurogene de compart posterior
Leziuni chis,ce in orice compar,ment
Copii
In ordinea frecventei tumori neurogene de compart
posterior apoi limfoame si germ cell tumors
25% dintre leziuni maligne
 Evaluarea pacien,lor cu tumori
medias,nale
2/3 din leziunile tumorale medias,nale sunt
descoperiri accidentale radiologice pe
examene efectuate pentru alte probleme
Atunci cand sunt simptoma,ce marea
majoritate a leziunilor sunt maligne
 Evaluarea pacientului cu tumori
medias,nale
Tumorile mari medias,nale pot comprima organele din jur
Trachea
Tuse
Dispnee
Stridor
Durerea toracica si dispneea pot secundare unei
pleurezii, tamponadei cardiace sau invaziei de nerv frenic
Raguseala rapid instalata poate avea semnica,a invaziei
nervului laringeu recurent de catre o tumora dezvoltata in
fereastra aortopulmonara
Compresie vena cava
Sindrom Horner
Evaluarea pacientului cu
tumori medias,nale
Evaluare imagis,ca
Rx
CT cu contrast intravenos
RMN
Evaluare suplimentara compresie versus invazie
T neurogene cu extensie in canalul vertebral
Techne,u scan pentru gusile retrosternale
[131I] meta-iodobenzylguanidine scan pentu
feocromocitom medias,nal
PET pentru a dis,nge leziuni maligne de benigne
Pacient prezentat cu raguseala secundara unei adenopa,i medias,nale dezvoltata in
fereastra aortopulmonara cu invazie de recurent
Leziunea primara neoplasm pulmonar
 Evaluarea pacientului cu tumori
medias,nale
Teste de laborator
An,corpi an,-AChR asociate ,moame si miastenia
gravis
AFP or beta HCG sunt asociate cu germ cell
tumors (in 90% din cazuri unul sau ambii markeri
sunt crescu,)
Nivelul parathormonului pentru tumori
para,roida ectopica
 Evaluarea pacientului cu tumori
medias,nale
Planicarea interven,ei chirurgicale
Evaluarea impreuna cu echipa anestezica:
Rela,a cu V cava superioara
Acces venos pe sistemul cav inferior
Rela,a cu caile aeriene superioare
Intuba,e vigila cu bra op,ca
Necesarul de circula,e extracorporeala in vederea
interven,ei chirurgicale
 Evaluarea pacientului cu tumori
medias,nale
Biopsie
CT-guided
Medias,notomie anterioara
Medias,noscopie cervicala
VATS
PET-CTguided
Daca biopsia nu este concludent se poate ini'a
tratamentul pe baza celui mai probabil
diagnos'c prezum'v luand in considera'e
clinica, imagis'ca si datele de pathologie
 Interven,a chirurgicala
Modalitatea de abord chirurgical depinde de
pacient, localizarea si dimensiunile tumorii,
diagnos,cul prezum,v si experienta
chirurgului
Abord minimal invaziv
VATS
Toracoscopie
Chirurgie robo,ca
Abord transcervical
Chirurgie deschisa
 Tumorile ,mice
Timusul este un organ cu rol in imunitate situat in
medias,nul anterior care cantareste intre 15g la
nastere si 40g la pubertate si care ulterior involueaza si
apare in stare atroca pana la senectute
Timusul este compus din cortexul extern alcatuit in
principal din celule epiteliale, celule epiteliale
kera,nizate degenerate (corpusculi Hassal), celule
mioide si celule limfoide ,mice si limfocite B ce
formeaza centrii germina,vi.
Timusul este implicat in procesarea si maturarea
limfocitelor ce apar ca limfocite T in circula,e
 Timoamele reprezinta 20% din
neoplaziile medias,nale

Frecventa maxima intre 40 si 60 ani cu o predispozi,e la sexul masculin

Stadializarea neoplaziilor ,mice (,moame si carcinoame) se
bazeaza pe extensia tumorilor primare, prezenta invaziei in
structurile adiacente si sau diseminare
Stadializare Masaoka

 Fig 1 Mediastinal fat

No capsule, but no involvement of fat

Separate nodule within capsule

Tumour

Direct intracapsular spread

STAGE I THYMOMA
Fig 2 Mediastinal fat

Tumour

Extracapsular spread less than 2mm

STAGE IIa THYMOMA

Fig 3a Mediastinal fat

Tumour

Extracapsular spread more than 2mm

STAGE IIb THYMOMA from..

Fig 3b Fibrous compartment
Mediastinal fat
Serosal compartment

Mesothelial layer

Tumour

PERICARDIUM

Mediastinal pleura to STAGE IIb THYMOMA

 Fig 4a Fibrous compartment
Mediastinal fat
Serosal compartment

Mesothelial layer
1

4
2

Tumour

Visceral pleura

PERICARDIUM

STAGE III THYMOMA

Lung Mediastinal pleura
 Fig 4b Fibrous compartment
Mediastinal fat
Serosal compartment

Mesothelial layer

Tumour
Visceral pleura

PERICARDIUM

STAGE III THYMOMA

Lung Mediastinal pleura INVASION OF ANY OF THE ABOVE

 Fig 5a Fibrous compartment
Mediastinal fat
Serosal compartment

Mesothelial layer

Tumour

Visceral or parietal pleura

PERICARDIUM

STAGE IVa THYMOMA

Lung Mediastinal pleura Tumour of any size/infiltration/ +/- pleuro-pericardial nodules
 Lymph node involvement Fig 5b
Mediastinal fat

Other organ involvement

Tumour of any size/infiltration/ +/- pleuro-pericardial nodules

Visceral or parietal pleura

Distinct lung metastases

PERICARDIUM

STAGE IVb THYMOMA

Lung Mediastinal pleura
Stadializarea neoplaziilor ,mice (,moame si carcinoame) se
bazeaza pe extensia tumorilor primare, prezenta invaziei in
structurile adiacente si sau diseminare
Stadializare Masaoka

 Stadializarea folosind sistemul Masaoka se
coreleaza bine cu supravietuirea
Stadiul I 94-100% supravietuire la 5 ani
Stadiul II 86-95% supravietuire la 5 ani
Stadiul III 56-69% supravietuire la 5 ani
Stadiul IV 11-50% supravietuire la 5 ani
Carcinoamele ,mice au o agresivitate mai
mare, invazia in organele vecine ind regula la
momentul diagnos,cului
 Carcinoamele ,mice
Marea majoritate a pacien,lor se prezinta cu
simptomatologie:
Tuse
Durere toracica
Paralizie n frenic
Sdr de cava sup
Radiologic leziuni prost circumscrise ce con,n
frecvent zone de necroza sau calcicari
PET permite dg diferen,al cu ,moamele
carcinoamele ind mai avide de FDG
Timoamele se asociaza cu o varietate de sindroame
paraneoplazice, miastenia gravis ind cel mai frecvent
Autoimune Endocrine Hematologice neuromuscul diferite
Lupus Addison Aplazie eritrocitara Miastenia Osteartopa,e
gravis hipertroca

polimozita Hiper,roidism hipogamaglobulinemie Sdr Eaton Sdr nefro,c

Lambert

miocardita Hiperpara,roidism Decienta celule T Distroe nefropa,e

miopata
Sdr Sjogren Panhipopituitarism Pancitopenie miozita pemgus
Colita ulceroasa Amegakariocit Candidoza
trombocitopenie cronica
mucocutanata
Tiroidita Hashimoto
Artrita reumatoida

sarcoidoza
sclerodermie
 10% - 50% dintre pacien,i cu ,mom prezinta
simptomatologie specica myasthenia gravis
sau au an,corpi an,AchR, dar mai pu,n de
10% dintre pacien,i cu myasthenia gravis au
un ,mom.
 Management ,moame
Pacien,i cu leziuni operabile beneciaza de
interven,a chirurgicala ca prim pas terapeu,c
ce confera si posibilitatea unui diagnos,c
precis
Pentru cei la care leziunea pare nerezecabila
sau cu comorbidita, importante biopsia
diagnos,ca est primul pas urmata de
tratament radioterapic si chimioterapie in
cazuri selec,onate
 Management ,moame
Tratamentul chirurgical consta in rezec,a
tumorii si a intregului ,mus
Prezenta misteniei gravis impune un tratament
adecvat preop
Supravietuirea la distanta este legata de o rezec,e
completa a tumorii
Rezec,e de pericard
Rezec,e de parenchim pulmonar
Rezec,e n frenic
 Management ,moame
Stadiul I
R0 urmarire
Stadiul II
R0
R1 (tesut rezidual microscopic) radioterapie
R2 (tesut rezidual macroscopic) radioterapie
Stadiul III si IVa
Leziuni poten,al rezecabile care beneciaza de tratament neoadjuvant sau
adjuvant chimioterapic
Radioterapie postop
Debulking +/- radiochimio
Stadiul III si IV nerezecabile
Chemo (cispla,n, doxorubicin, ciclofosfamida si prednison)
Recurenta
Chirurgie

Unilateral extended thoracoscopic approach appropriate to
extended sternal thymectomy with anterior medias'nal
lymphadenectomy

The procedure rou'nely included

removal of the en're gland and all
medias'nal perithymic 'ssue
including faFy 'ssue in the
aortocaval groove, both
cardiophrenic sinuses, and the lower
cervical area

 Alte leziuni ,mice
Chiste ,mice
Hiperplazie ,mica
Adenoame para,roidiene ectopice
20% localizate in mediast ant
Tch99
 Adenoame para,roidiene ectopice

Adenoame para,roidiene ectopice pot prezente in

medias,nul anterior in 15% din cazurile de hiperpara,-
roidism
Marea majoritate sunt localizate in medias,nul
anterior, in proximitatea sau in interiorul ,musului.
Adenoame para,roidiene ectopice apar la pacien,i
intre 40 si 70 ani, cu predilec,e la sexul feminin (1:3)
Simptomele hiperpara,roidismului sunt frecvente
(modicari scheletale, li,aza renala, ulcer pep,c,
pancrea,ta, tulburari mentale si hipercalcemie;
Robotic approach in a case of mediastinal
ectopic parathyroid adenoma
Secondary hyperpathyroidism
3rd operation
A subtotal parathyroidectomy (35-50mg of
parathyroid gland left in situ)
Din punct de vedere histologic
adenoamele para,roidiene
ectopice au acelasi aspect cu
cele dezvoltate la nivelul
gatului
 GCT (germ cell tumor)
Leziuni neoplazice rare
7000 diagnos,cate in ecare an.
Cea mai frecventa tumora maligna a
barbatului tanar 15-35 ani.
Leziunile medias,nale
<5% din toate tumorile GCT
<1% din t medias,n
Trebuie in primul rand exclusa o tumora gonadala
primara.
 GCT (germ cell tumor)
Medias,nul este cel mai frecvent loc de
localizare a tumorilor extragonadale de
creasta germinala GCT
Benigne
Chiste dermoide
Teratoame
Maligne
Seminoame 1/3
Leziuni maligne GCT non-seminomatous 2/3
 Teratoame
2/3 din GCT medias,nale
Distribu,e egala f/b
Simptomatologie legata de compresiune organe adiacente
Tratamentul chirurgical
Posibilitate de degenerare maligna
Sdr paraneoplazic de encefalita datorita Ac an, N-me,l-D-
aspartate receptor
Teratoamele imature beneciaza de chirurgie dupa 4-5 cure de
bleomicina, etoposide si cispla,n
 Leziuni maligne GCT

90% apar la barba,

30 ani
Evaluare tes,cule pentru a exclude det sec
Evaluare AFP si beta-HCG
 Leziuni maligne GCT

Seminoame
Beta HCG crescut la 33%, AFP normal
Majoritatea leziunior sunt metastazate la momentul
diagnos,cului
Tratament chimioterapic (cispla,n) adaugand
radioterapie
Chirurgia poate o solu,e pentru leziunile reziduale
 Tumorile medias,nale
nonseminomatoase
Apar de obicei la barba, intre 20 si 40 ani
Prognos,c prost cu supravietuire la 5 ani de 40-45%
Se pot transforma in sarcoame sau carcinoame cu o
rezistenta crescuta la chimio-radioterapie
Incidenta crescuta de de apari,e afec,uni
hematologice maligne
Tratament mul,modal ce cuprinde chimioterapie si
rezec,e pentru leziuni reiduale
Monitorizare AFP si betaHCG pentru evaluarea
recurentei
 Limfoame
Pacien,i care se prezinta cu limfoame
medias,nale pot avea simptomatologie de ,p
febra, scadere in greutate, transpira,i nocturne,
sau cele legate de compresia structurilor
medias,nale
Cel mai frecvent ,p de limfom medias,nal este
cel nodular sclerozant Hodgkin si limfomul cu
celule B primar medias,nal
Diagnos,cul poate foarte dicil pe o simpla
punc,e biopsie
 Gusile plonjate intratoracic
Determina simptome legate de compresie
cum sunt dispnea si disfagia
Evaluarea func,ilor ,roidiene este obligatorie
Ecograa nodulilor si punc,a celor suspec,
este obligatorie daca nu este necesara o
interven,e chirurgicala de urgenta
95% pot rezolvate transcervical
excep,onal abord complementar minimal invaziv
sau sternotomie
 Leziunile medias,nului mijlociu
Adenopa,ile sunt cele mai frecvente leziuni
Chistele bronchogenice
Frecventa crescuta la barba,
Regiunea subcarinala si paratracheala dreapta
Chistele enterice esofagiene
Chistele pericardice
Chistele bronchogenice si cele enterice sunt rezecate
pentru a stabili un diagnos,c deni,v si datorita
riscului de infec,e si malignizare
Chistele pericardice de obicei se urmaresc sau se
rezeca daca sunt simptoma,ce
PET-CT evaluare adenopa,e medias,n mijlociu
A chist bronchogenic; B chist pericardial
 Leziuni medias,n posterior
60% sunt tumori neurogene
Schwanoame 90%
Neuroblastoame si ganglioneuroblastoame
Mai frecvente la copii
Evaluare RMN
Interven,i complexe cu sprijin neurochirurg
Ganglioneuroame
Leziuni benigne ce provin din ganglionii simpa,ci
Mai frecvente la adolescen, si adult ,nar
Pot feocromocitoame si paraganglioame
Extensia in gaura
intervertebrala cu un aspec
,pic de limba de clopot
sugereaza o interven,e
chirurgicala de o
complexitate sporita
Schwanom medias,n posterior
 Paragangliomul medias,nal
Provin din paraganglionii aor,copulmonari distribui, in
medias,nul anterior si superior sau din paraganglionii
aortosimpa,ci cu localizare in medias,nul posterior
< 10% din TNE medias,nale
aor,c body paragangliomas
Varsta medie 46 ani
Nefunc,onale
Comportament agresiv - metastazare 15%
paravertebral paragangliomas
Varsta medie 29 ani
Func,onale
Comportament benign
 Paragangliomul medias,nal
Paraganglioamele medias,nale func,onale
pot sa e si parte ale sindromului Carney
(impreuna cu sarcoame gastrice si
chondroame pulmonare)

10% din pacien, prezinta tumori similare in

alte localizari (cap, gat, retroperitoneu)

 Medias,nita
Medias,nita acuta
Medias,nita cronica
 Medias,nita acuta
Infec,e fulminanata ce se raspandeste rapid de-a
lungul planurilor fasciale ce unesc regiunea
cervicala cu compar,mentele medias,nale
Simptomatologia clinica
Febra
Durere toracica
Disfagie
Insucienta respiratorie
Crepita,i cervicale si la nivelul aperturii toracice
superioare
 Tratament de urgenta
Rezolvarea cauzei
Debridarea si drenajul spa,ilor afectate
An,bioterapie
Reechilibrare si masuri supor,ve
Reevaluare si reexplorare daca tratamentul
este inecient

 Medias,nita cronica
Asemanatoare cu broza retroperitoneala,
,roidita Riedel, cholangita sclerogena
Chirurgia indicata in scop diagnos,c si/sau de
decomprimare aeriana, esofagiana, vasculara
Cor,coterapie