You are on page 1of 2

Fisa cazului de infectie asociata asistentei medicale (IAAM)

Codul pacient .FO:


Judetul:BUCURESTI Spitalul:.S.C.U.B.............Sectia
Specialitatea:
Se completeaza si se semneaza de medicul curant din unitatea sanitara raportoare:
DATE DE IDENTITATE
Nume .Prenume.............Data nasterii___/___/____
Varsta: .ani; daca varsta <1 anluni Sex: M F Domiciliu urban rural
DATE CLINICE:
Data internarii___/___/_________ Data externarii___/___/________
Data debutului IAAM___/___/_________ Data depistarii IAAM___/___/_________
Diagnosticul la internare:

Diagnosticul infectiei asociate asistentei medicale (IAAM):


Unde este cazul
Data aplicarii dispozitivului medical/ interventiei chirurgicale ___/___/________
Tipul interventiei:
Tratamentul antibiotic: (antibiotic, cale de administrare, perioada): ..

Izolat da/nu Contacti da/ nu.


Atitudine:

Statusul la externare:
vindecat ameliorat transferat decedat, daca DA: data decesului___/___/________
Cauza decesului IAAM posibil cauzata de infectia IAAM fara legatura cu IAAM
necunoscut
FACTORI DE RISC ASOCIATI:

DATE DE LABORATOR:
Etiologia: germene/ germeni in situatia infectiilor cu etiologie multipla

Rezistenta microbiana:

CLASIFICAREA CAZULUI originea:


Din spitalul raportor Din alt spital
Unitati de ingrijire cronici/ varstnici Alte tipuri de ingrijiri medicale

Semnatura si parafa medicului curant: Data completarii:


.. ___/___/___