ANTIBIOTICOS

INTRODUCCION

El uso racional de antibiticos tiene como objetivo obtener el mayor beneficio para el enfermo,
limitar el desarrollo de microorganismos resistentes y minimizar los gastos econmicos.
En la difcil tarea de seleccionar un plan antibitico, adems de considerar los factores que se
relacionan con el enfermo y su enfermedad, es necesario conocer las propiedades de las drogas.
Esto ltimo nos llev a emprender la tarea de considerar las caractersticas de los antibiticos
agrupados en sus diferentes familias.
De cada una de ellas se analiza: su mecanismo de accin, el espectro de actividad, los
mecanismos de resistencia, la farmacodinamia, la farmacocintica, los efectos adversos y
eventuales riesgos txicos; de donde se concluyen sus indicaciones clnicas ms apropiadas y la
adaptacin de las dosis en los casos de disfuncin renal o heptica.
La importancia que tiene difundir la informacin acerca del uso adecuado de los antibiticos es el
de buscar los mejores resultados, con el mnimo de efectos adversos y txicos, empleando planes
ms sencillos y menos costosos. Cuando los antibiticos se emplean adecuadamente se consigue
adems un retardo en la emergencia de cepas resistentes.
No solo en nuestro pas, sino que en el mundo entero hay un uso excesivo de antibiticos. Se los
emplea en enfermedades no infecciosas, en enfermedades virales, cuando se aislan grmenes
contaminantes que no estn ocasionando enfermedad, ante la presencia de anticuerpos sricos
pero en ausencia de actividad infecciosa, con el fin de hacer profilaxis sin haber indicacin de
hacerlo, porque el enfermo o la familia lo exige, como antipirtico sin existir un diagnstico certero
de enfermedad infecciosa.

La prescripcin no adecuada y abusiva de los antibiticos, la prolongacin de los planes ms alla

de lo necesario, la aplicacin de dosis subptimas, la irregularidad en la toma de las drogas, son
los principales factores que han llevado a que hoy la tasa de resistencia sea tan elevada.
Cuando se usa un antibitico, especialmente si es de amplio espectro, hay que pensar en el
cambio ecolgico que va a sufrir la microflora normal de la persona. Esta microflora humana,
orofaringea y gastrointestinal, se relaciona simbiticamente con el organismo y cumple una funcin
de defensa contra la invasin de grmenes potencialmente patgenos. Con la exposicin a
agentes antimicrobianos la flora normal se altera, lo que favorece las sobreinfecciones por
bacterias patgenas resistentes y hongos. La va de administracin y las caractersticas
farmacocinticas de la droga, son otros factores que condicionan el cambio de ese ecosistema.
Estos conceptos conducen a la necesidad de ser prudentes en la indicacin de los antibiticos y en
el tiempo de duracin de las teraputicas.

El cambio ecolgico y la emergencia de microorganismos cada vez ms resistentes, no solo

afectan al individuo, sino a toda la colectividad. Se han detectado cepas de Enterococcus y algunas
de Staphylococcus vancomicinorresistentes. Cada vez hay ms bacilos gramnegativos resistentes
a las fluoroquinolonas. Hay pases con alta tasa de M. tuberculosis multirresistente.
La emergencia de microorganismos resistentes en la flora intestinal durante la terapia antibitica
puede ser el factor ms importante en la diseminacin de grmenes resitentes a otros pacientes
dentro del hospital.
No todos han tomado la suficiente conciencia del grave problema que significa el aumento cada
vez mayor de la tasa de microorganismos resistentes a mltiples antibiticos. Esto nos est
conduciendo a pocas preantibiticas, en que se estaba desvalido frente a las enfermedades
infecciosas y por tanto la morbimortalidad por esta causa era muy elevada.
 ANTIBITICOS BETALACTMICOS

Los betalactmicos constituyen una amplia familia de antibiticos, la que se define qumicamente
por tener un anillo betalactmico.

Comprenden: penicilinas, cefalosporinas y otros agentes (carbapenemes y monobactmicos), que

por tener diferentes propiedades antibacterianas y farmacolgicas se estudian como entidades
separadas.

MECANISMO DE ACCIN

Todos los betalactmicos tienen un mecanismo de accin similar. Aunque ste no es

completamente conocido, incluye:

a) la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana, que es esencial para la vida de la bacteria y

b) la activacin de sistemas autolticos endgenos.

PENICILINAS
INTRODUCCIN

Las penicilinas ocupan un importante lugar en el arsenal teraputico antimicrobiano. Incluyen

varios agentes con distinto espectro de actividad. Se caracterizan por tener buena distribucin en el
organismo, baja toxicidad y ser muy eficaces para tratar infecciones causadas por
microorganismos suceptibles.

ESTRUCTURA QUMICA

La estructura bsica de la penicilina (cido 6-amino-penicilnico) consiste en un anillo tiazolidnico,

un anillo betalactmico y una cadena lateral.

MECANISMO DE ACCIN

Todos los betalactmicos tienen un mecanismo de accin similar. Aunque ste no es

completamente conocido, incluye:

a) la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana, que es esencial para la vida de la bacteria y

b) la activacin de sistemas autolticos endgenos.

Para ejercer su accin los betalactmicos tienen que unirse a las proteinas fijadoras de penicilinas
(PFP) con lo que se bloquea la sntesis del peptidoglicano, principal componente de la pared
bacteriana.
Son habitualmente bactericidas, destruyendo las bacterias que estn en crecimiento activo, pero no
a las que estn en reposo.

Su eficacia teraputica se relaciona especialmente con el tiempo que permanecen en cantidades

suficientes por encima del nivel teraputico (rea bactericida bajo la curva), teniendo menos
importancia el pico srico alcanzado.
El efecto post-antibitico (EPA), que es la persistencia de la supresin del crecimiento bacteriano
despus de la exposicin del microorganismo al agente antimicrobiano, es de pocas horas frente a
los cocos grampositivos y menor para los bacilos gram negativos (excepto carbapenemes).

La brevedad del EPA y la corta vida media de muchos de los antibiticos de esta familia, hacen que
gran parte de los betalactmicos deban administrarse en infusin continua o con intervalos breves.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD

El espectro de actividad de la familia de las penicilinas es amplio. Son activas contra bacterias
gram positivas, negativas y anaerobias. Poseen mayor actividad contra las bacterias grampositivas.

A pesar de su antigedad y de la profusin de nuevos antibiticos, la penicilina sigue siendo

altamente activa contra muchos grmenes y es de primera eleccin para el tratamiento de
enfermedades producidas por grmenes sensibles, como las infecciones estreptocccicas,
enteroccicas, meningoccicas, leptospirosis, sfilis.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Algunos grmenes son naturalmente resistentes a las penicilinas. Otros pueden adquirir resistencia
por distintos mecanismos y con el uso de las drogas se seleccionan las cepas resistentes.
Los 3 principales mecanismos de resistencia son: produccin de betalactamasas, impermeabilidad
al antibitico y baja afinidad del antibitico a las PFP.

Como ejemplos de resistencia natural se menciona: a) la inactividad de la penicilina G contra los

bacilos gram negativos. Estos bacilos tienen una membrana externa que est por fuera de la pared
bacteriana. La penicilina G es incapaz de atravesar esta membrana, por lo que no puede llegar a
las PFP con las que debe unirse para ejercer su accin; b) la inactividad de las penicilinas
penicinilasa-resistentes contra Enterococcus spp., cuyas PFP tienen poca afinidad por ese
antibitico; c) la inactividad de penicilina contra grmenes, como Bacteriodes spp., naturalmente
productores de betalactamasas.

La resistencia adquirida a la penicilina y a otros betalactmicos se relaciona a los mismos

mecanismos:

a) el principal es la secrecin de betalactamasas. Es el mecanismo por el cual las especies de

Staphylococcus, inicialmente sensibles a penicilina G, adquirieron rpidamente resistencia.

b) modificacin de las PFP, por otras con menor afinidad por las penicilinas. Esto explica la
resistencia adquirida de Streptococcus pneumoniae a las penicilinas y de Staphylococcus spp. a la
meticilina.

c) disminucin de la permeabilidad bacteriana al antibitico.

RACCIONES ADVERSAS

Son poco txicas debido a que la pared bacteriana es una estructura que no existe en las clulas
superiores.
Las reacciones de hipersensibilidad son sus efectos adversos ms frecuentes. La frecuencia de
reacciones alrgicas aumenta cuando se usan por va i.v., se administran grandes dosis o por
tiempo prolongado.
Los pacientes alrgicos a la penicilina pueden considerarse tambin alrgicos a otros miembros de
la misma familia. Las penicilinas, unidas a las proteinas, actan como haptenos los cuales
desarrollan anticuerpos.

Se puede observar una amplia gama de reacciones de hipersensibilidad, desde la erupcin

cutnea, hasta el shock anafilctico, que es poco frecuente. Como las reacciones anafilcticas
usualmente comienzan a los pocos minutos de la administracin del frmaco, el paciente debe ser
observado por 30 minutos despus de recibir la inyeccin. Otras reacciones tambin severas
como: angioedema, edema larngeo, broncoespasmo, pueden presentarse entre 1 y 72 horas
despus de la administracin. Las reacciones tardas (7 a 10 das) bajo forma de enfermedad del
suero (fiebre, urticaria, poliartralgias, linfadenopatas, eosinofilia), son poco frecuentes.
Para prevenir las reacciones alrgicas lo ms importante es interrogar a la persona acerca de
reacciones adversas previas, aunque ello no predice necesariamente su ocurrencia. Las pruebas
cutneas no se recomiendan pues carecen de la eficacia deseada y son capaces de ocasionar
reacciones importantes. Adems su resultado negativo no excluye completamente la posible
reaccin. Si hay antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, la penicilina no debe ser
administrada, salvo en los pocos casos en que no haya otra alternativa teraputica. En esta
situacin se procede a la desensibilizacin, comenzando con pequeas dosis que se van
aumentando paulatinamente y con cuidadosa vigilancia.

Otras reacciones alrgicas son: fiebre, vasculitis cutnea, nefritis intersticial, rash cutneo,
dermatitis exfoliativa.

La reactividad cruzada con las cefalosporinas puede ocurrir en 3 a 5% de pacientes, sobre todo en
aquellos que tuvieron una reaccin inmediata (urticaria, angioedema, anafilaxia).

Es frecuente observar que los pacientes con mononucleosis infecciosa desarrollen una erupcin
cutnea eritematosa o eritematopapular despus de la administracin de ampicilina.
La penicilina por v.o. puede dar irritacin gastrointestinal: nuseas, vmitos, diarrea, dolor
abdominal. Cuando las penicilinas de espectro ampliado se usa por perodos prolongados se altera
la flora intestinal normal facilitndose la colonizacin por grmenes patgenos.

La penicilina en dosis masivas, especialmente cuando hay insuficiencia renal, puede ocasionar
manifestaciones neurolgicas adversas: confusin, irritabilidad, mioclonias, alucinaciones,
convulsiones, coma.

Raramente causa anemia hemoltica, granulocitopenia, disfuncin plaquetaria, aumento de

transaminasas y de fosfatasa alcalina.

CLASIFICACIN

1) Penicilinas naturales:

- penicilina G cristalina acuosa

- penicilina G benzatnica
- penicilina G procaina
- penicilina V

2) Penicilinas estables a la penicilinasa estafiloccica:

- meticilina
- oxacilina
- nafcilina
- cloxacilina
- dicloxacilina

3) Penicilinas de espectro ampliado:

a) De espectro medio: Aminopenicilinas:

- ampicilina
- amoxicilina
- bacampicilina *

b) De amplio espectro:

Carboxipenicilinas :
 - carbenicilina
- ticarcilina *

Ureidopenicilinas:
- mezlocilina *
- azlocilina *
- piperacilina *

4) Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas:

- ampicilina-sulbactam
- amoxicilina-cido clavulnico
- amoxicilina-sulbactam
- ticarcilina-cido clavulnico
- piperacilina-tozabactam *

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* no disponibles en Per

1) Penicilinas naturales

Fueron los primeros agentes introducidos para uso clnico. Tienen un espectro de actividad
reducido.

1.1. Penicilina G. Bencilpenicilina

Espectro de actividad e indicaciones

Es altamente activa contra varias bacterias y de primera eleccin para tratar muchas infecciones.
Fue desplazada por otros antibiticos para infecciones por grmenes que desarrollaron resistencia.
La penicilina G es especialmente activa frente a los siguentes grmenes:

a) Cocos gram positivos.

Es muy activa contra Streptococcus betahemoltico grupo A, pero menos activas contra
Streptococcus grupo B (S. agalactiae).
Streptococcus bovis (grupo D) es muy suceptible a penicilina.

Dentro de Streptococcus del grupo viridans (alfa-hemoltico) se destacan cepas con 2 patrones de
suceptibilidad: sensibles (CIM < 0,1 mg/l) y de sensibilidad intermedia (CIM entre 0,1 y 1 mg/l). Muy
raramente es resistente (CIM > 2 mg/l) en nuestro medio.

La mayora (90%) de las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas de la poblacin adulta de

nuestro medio, son sensibles a penicilina (CIM no mayor de 1mg/l), menos de 10% tienen
sensibilidad disminuida (CIM de 2 mg/l) y menos de 1% son altamente resistentes (CIM no menor
de 4mg/l). Las cepas altamente resistentes a penicilina tambin lo son a otros betalactmicos y a
menudo a otros antibiticos no betalactmicos como eritrimicina, tetraciclina, cotrimoxazol.
Penicilina a mayores dosis, ceftriazona y cefotaxime son activas contra las cepas de sensibilidad
disminuida. Aunque las infecciones respiratorias producidas por cepas de S. pneumoniae de
sensibilidad intermedia, pueden tratarse con penicilina a dosis mayores a las habituales, no as las
del SNC para las que debe recurrirse a una de las cefalosporinas de 3ra; generacin ya
mencionadas. Hay mayor riesgo de que S. pneumoniae tenga resistencia a penicilina si el paciente
recibi betalactmicos en los 3 meses previos, es un inmunodeprimido, est institucionalizado, es
nio, alcoholista o pertenece a la poblacin de bajo nivel socio-econmico.
Para infecciones por Enterococcus spp. Se prefieren las aminopenicilinas, que son un poco ms
activas que penicilina G contra este germen. Ellas son bacteriostticas frente a este
microorganismo, por lo que se aconseja asociarlas a gentamicina, que ejerce accin sinrgica.
b) Cocos gram negativos. La penicilina es el antibitico de eleccin para tratar las infecciones por
Neisseria meningitidis, incluyendo la meningitis. Aunque se han encontrado cepas con sensibilidad
disminuida a la penicilina, ello no tiene repercusin clnica.

c) Bacilos gram positivos tales como: Corynebacterium diphteriae (no otras especies), Listeria
monocitogenes, Bacillus antrhacis.
d) Espiroquetas: Treponema pallidum, Leptospira spp.
f) Anaerobios esporulados: Clostridium tetani, C. perfringens.
g) Anaerobios no esporulados: Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces israelli.

USOS CLNICOS

Penicilina G cristalina acuosa o benzilpenicilina

Es un excelente antibitico bactericida, poco txico, de bajo costo, pero con algunas desventajas:
degradacin por el cido gstrico, destruccin por las betalactamasas y ocasionales reacciones de
hipersensibilidad.

La penicilina G cristalina acuosa se usa cuando se quieren obtener efectos rpidos o una alta
concentracin srica de la droga. En infecciones graves como endocarditis infecciosa (EI) o
meningitis la va de administracin es la i.v. Cuando se da por va i.m. la concentracin plasmtica
mxima se alcanza en 30 a 60 minutos.

Aproximadamente 50% de la penicilina G se une a las proteinas plasmticas.

La droga se hace indetectable en el plasma entre las 3 y 6 horas, lo que se relaciona con el tamao
de la dosis.

Como adems el EPA es breve, debe administrarse con intervalo de pocas horas o en infusin
continua.

Cuando hay falla renal severa o anuria la vida media de la penicilina aumenta de 30 minutos hasta
10 horas.

Aunque esencialmente excretada por el rin, la penicilina G es tambin eliminada por el hgado, lo
que queda demostrado por un clearance de casi 0 cuando a la falla renal se asocia una falla
heptica y ambas son severas.

Se encuentra bajo forma de sales de sodio o potasio, lo que debe ser tenido en cuenta en
enfermos con disfuncin cardaca o renal, ya que aportan 2 mEq de sodio o 1,7 de potasio
respectivamente por cada 1 milln de unidades.

La penicilina G es de eleccin cuando los grmenes responsables son: Streptococcus pyogenes

(beta-hemoltico) del grupo A, grupo B (S. agalactiae), grupo D (S. bovis), Streptococcus alfa-
hemoltico grupo viridans, Streptococcus pneumoniae sensible de cualquier localizacin (pero no
para infecciones del SNC si S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia), Neisseria meninigitidis,
Treponema pallidum.

Asociada a aminoglucsicos es de primera lnea para tratar infecciones por Enterococcus faecalis
sensible.

Tambin est indicada para tratar otras afecciones producidas por grmenes habitualmente
sensibles como leptospirosis, infecciones clostridiales, actinomicosis, carbunco, difteria, o
infecciones mixtas con participacin de anaerobios supradiafragmticos.
Es til para iniciar un tratamiento emprico de:

- neumonias comunitarias, en paciente joven, sin comorbilidad, con cuadro clnico-radiolgico

sugestivo de etiologa neumoccica.
- EI cuando se sospecha que el germen causal es Streptococcus spp. o Enterococcus spp.
- infecciones de partes blandas cuando se sospecha que son de origen estreptocccico.
- faringitis de supuesta etiologa bacteriana

Pero no deben usarse para el tratamiento emprico de meningitis aguda bacteriana, ya que S.
pneumoniae puede tener sensibilidad disminuida a la penicilina.

1.2. Penicilina G procaina

Se usa cuando se necesita que los niveles sricos de penicilina persistan por horas y la va i.v. no
est indicada.

Luego de su administracin i.m. la absorcin es lenta. Alcanza la concentracin plasmtica mxima

en 2 a 4 horas, detectndose niveles aun a las 24 horas.

Tiene ms riesgos de complicaciones alrgicas que la penicilina G cristalina acuosa.

Es til en el tratamiento de la sfilis y para la profilaxis de infecciones por Streptococcus beta
hemoltico.

Se administra exclusivamente por va i.m.

1.3. Penicilina G benzatnica

Se usa cuando son suficientes bajos niveles plasmticos de penicilina, pero es necesario que stos
se mantengan por perodos prolongados. Cuando se administra penicilina G benzatnica se
detectan niveles sricos durante 15 a 30 das.

Es de eleccin para el tratamiento de la sfilis precoz, latente o tarda no neurolgica. Para la

neurosfilis la eleccin es la penicilina G cristalina acuosa, porque ni la penicilina G benzatnica ni la
penicilina procaina alcanzan concentraciones suficientes en el LCR.

Tambin est indicada en la profilaxis de infecciones por Streptoccoccus beta-hemoltico del grupo
A cuando el paciente tiene antecedentes de fiebre reumtica, glomerulonefritis difusa o erisipela
recurrente.

En infecciones estreptocccicas activas slo se admite su uso para tratar las faringitis.
Se administra exclusivamente por va i.m.

1.4. Fenoximetilpenicilina o penicilina V

Es una penicilina hidrosoluble y estable en medio cido, por lo que puede ser administrada por v.o.
Se absorbe en la porcin alta del intestino delgado y produce un nivel pico en el suero a los 60
minutos. Los niveles se mantienen por aproximadamente 4 horas y la frecuencia de administracin
es cada 6 a 8 horas.

Quinientos mg equivalen a 600.000 UI de penicilina G procaina i.m.

Su espectro de accin es similar al de penicilina G., por lo que est indicada para tratar infecciones
por grmenes sensibles a la misma, pero no se recomienda para iniciar el tratamiento de procesos
medianamente severos o graves.

Se usa para tratar infecciones leves o moderadas de vas respiratorias altas o tejidos blandos.
Tambin es til para proseguir un tratamiento iniciado por va parenteral y para la profilaxis de
infecciones estreptocccicas.

Se presenta en forma de sal potsica.

La dosis es de 250 a 1.000 mg, 3 a 6 veces diarias.

2) Penicilinas resistentes a las penicinilasas estafilocccicas

Tratndose de grmenes sensibles, tienen 10 veces menos potencia antibacteriana que la

penicilina G, pero la ventaja de ser estables frente a las penicinilasas estafilocccicas.
Su actividad es suficiente para erradicar estafilococos, estreptococos, meningococos y gonococos,
pero no son activas contra enterococos ni bacterias gram negativas.
La nica indicacin clnica de estas penicilinas es en el tratamiento de infecciones por estafilococo
productor de penicilinasa.

Contra grmenes meticilino-sensibles se prefieren a vancomicina ya que la ltima tiene una accin
bactericida ms lenta, es ms txica y de mayor costo. Adems vancomicina debe ser reservada
para tratar infecciones en personas alrgicas a betalactmicos o por grmenes resistentes, para
evitar el desarrollo enterococos y estafilococos resistentes, lo que significara un grave problema.
La resistencia de algunas cepas de estafilococo a estas penicilinas se debe a nuevas PFP con
afinidad disminuida a las mismas. Para estas cepas los glucopptidos suelen ser la nica
alternativa teraputica, ya que estas bacterias son habitualmente resistentes a mltiples
antibiticos.

3) Penicilinas de espectro ampliado

El mayor espectro de estas penicilinas se debe a su mejor penetracin a travs de la membrana

celular de las bacterias gramnegativas y a su mayor afinidad por las PFP.

3.1. Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina).

Son penicilinas de espectro medio. Tienen una actividad similar a penicilina G contra grmenes
grampositivos y cocos gramnegativos, pero agregan actividad sobre bacilos gramnegativos como
E. coli, Proteus mirabilis, H. influenzae, Salmonella spp. y Shigella spp.

Son un poco ms activas que penicilina G contra Enterococcus faecalis y Listeria monocytogenes,
pero menos activas sobre especies de Streptococcus.

Tienen igual actividad que penicilina G contra: Neisseria meningitidis, especies de Clostridium,
Actinomyces y Corynebacterium.

No son activas contra Proteus indol positivo y especies de Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Acinetobacter, B. fragilis y Pseudomonas aeruginosa.

Las aminopenicilinas son ms estables que penicilina G en medio cido.

No son estables frente a las betalactamasas. El nmero de cepas de bacterias gramnegativas
productoras de betalactamasas que inactivan a las aminopenicilinas fue progresivamente
aumentando y la produccin de estas enzimas se present en bacterias previamente no
productoras.

Al igual que la penicilina G se eliminan preferentemente por el rin, como antibitico activo, siendo
pequea la parte que se metaboliza en el hgado y elimina por va biliar.
Se distribuyen bien en el organismo, penetran mal en el LCR si las meninges no estn inflamadas.
Como amoxicilina se absorbe mejor que ampicilina por digestiva y adems esta absorcin es
reducida por los alimentos, se prefiere la primera para la administracin oral, reservndose la
segunda para el uso parenteral. Amoxicilina parenteral (i.m. o i.v.) no tiene ventajas sobre
ampicilina por esa mismas va.

Son tiles para tratar infecciones respiratorias altas y bajas, EI, salmonelosis sistmicas (en zonas
con baja prevalencia de cepas resistentes).

Como en los ltimos aos es mayor el nmero de bacterias gramnegativas resistentes, incluyendo:
Escherichia coli (60% en nuestro medio), Proteus mirabilis, especies de Shigella y Salmonella, las
aminopenicilinas no se recomiendan para el tratamiento emprico de infecciones urinarias o
entricas. Sin embargo por su eficacia, poca toxicidad y bajo costo son de eleccin cuando se
conoce que el germen es sensibile.

Amoxicilina oral se emplea preventivamente cuando se realiza una maniobra odontolgica en una
persona con riesgo de EI y en asplnicos o agamaglobulinmicos para prevenir infecciones por S.
viridans o S. pneumoniae respectivamente.

Como ampicilina se absorbe menos que amoxicilina por va digestiva, se la prefiere para tratar
enterocolitis bacterianas, ya que el residuo intestinal del antibitico es mayor. Por igual razn
ampicilina afecta ms que amoxicilina la flora intestinal normal y causa con ms frecuencia diarrea
por disbacteriosis o enteritis por C. difficile.

Para infecciones severas o graves se administra por va i.v. Para infecciones leves o poco severas
pueden darse por v.o.

3.2. Carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina)

Son penicilinas de amplio espectro. Carbenicilina fue la primer penicilina antipseudomonas.

Actualmente es poco usada, habiendo sido retirada del mercado en USA y sustituida por ticarcilina
que es ms activa contra Pseudomonas aeruginosa y tiene menos efectos secundarios.
Ticarcilina es destruida por varias betalactamasas de las bacterias grampositivas y negativas,
aunque es ms estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella,
Proteus indol positivo y Providencia.

Su accin es similar a ampicilina sobre E.coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella y N. meningitidis.

No es activa contra Klebsiella spp. y algunas especies de Serratia.

Es menos activa que penicilina G frente a cocos gram positivos e ineficaz contra especies de
Staphylococcus productor de penicilinasa y Enterococcus.

Se administra por va parenteral, prefirindose la va i.v para infecciones graves. Tiene una vida
media corta. Se elimina preferentemente por los tbulos renales. Tiene buena distribucin en el
organismo, aunque las concentraciones alcanzadas en LCR no son teraputicas contra
Pseudomonas spp.

La principal indicacin de ticarcilina es el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa. Es

eficaz en el tratamiento de bacteriemias e infecciones respiratorias, urinarias y seas causadas por
este germen y otros bacilos gram negativos sensibles.

Para el tratamiento de infecciones por bacilos gram negativos no Pseudomonas se recomiendan

dosis de 6 a 12 g/d de ticarcilina y 12 a 18 g/d de carbenicilina. Para el tratamiento de infecciones
por P. aeruginosa las dosis recomendadas son de 18 a 24 g/d y 24 a 36 g/d respectivamente. Los
aminoglucsidos ejercen accin sinrgica, pero deben ser dados separadamente.
Los efectos adversos ms importantes son: las reacciones de hipersensibilidad propias de la
penicilina, prolongacin del tiempo de sangra por disfuncin plaquetaria, hipopotasemia y exceso
de sodio.
3.3. Ureidopenicilinas y piperazin-penicilina

La piperacilina es la ms usada del grupo. Es una penicilina de amplio espectro, la ms activa

contra Pseudomonas aeruginosa. Es una sal monosdica con menor contenido en sal que las
sales disdicas de carbenicilina o ticarcilina. Como no se absorbe por va digestiva tiene que ser
administrada por va i.v. Penetra bien en los tejidos, incluyendo el LCR, cuando las meninges estn
inflamadas. Alcanza niveles teraputicos en el hueso. Un 20 a 30% se elimina por el hgado por lo
que alcanza alta concentracin en el rbol biliar.

Las ureidopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas y

gramnegativas, incluyendo anaerobias; pero son menos activas que penicilina G y aminopenicilinas
contra especies de Streptococcus y Enterococcus.

Staphylococcus spp. y H. influenzae productores de betalactamasas son resistentes a las

ureidopenicilinas.

Son ms activas que ticarcilina contra enterobacilos y otros bacilos gramnegativos.

La mayor ventaja es su actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda asociarlas a
aminoglucsidos en el tratamiento de infecciones graves. Con ello se logra un efecto sinrgico y
retardo en el desarrollo de resistencias. La administracin de ambas drogas debe hacerse por
separado.

Los efectos adversos son menores que con las carboxipenicilinas.

La dosis recomendada para infecciones severas o graves es de 18 a 20 g/d, dividida con 4 a 6
horas de intervalo.
Desde la aparicin de las cefalosporinas de 3&ordf; generacin y de la fluoroquinolonas, el uso de
estas penicilinas de amplio espectro, con actividad antipseudomona, ha disminuido.

4) Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas (IBL)

En los ltimos aos la actividad de las aminopenicilinas se ha visto limitada por la aparicin de
cepas productoras de betalactamasas. Esto condujo a los investigadores a sintetizar antibiticos
estables a la accin hidroltica de estas enzimas y a utilizar IBL. Hasta el presente los IBL usados
son el cido clavulnico que se asocia a amoxicilina o ticarcilina, el sulbactam asociado a
ampicilina o amoxicilina y tazobactam que se combina con piperacilina.
Todos los grmenes sensibles a las aminopenicilinas, tambin lo son a su asociacin con IBL. Con
el agregado de betalactamasas se ampla el espectro de las aminopenicilina para muchos
grmenes resistentes por el mecanismo de produccin de esas enzimas. Sin embargo hay algunas
betalactamasas que no son inactivadas por los IBL y grmenes hiperproductores de
betalactamasas, de lo que resulta que no siempre la asociacin es eficaz.

El cido clavulnico inactiva una amplia variedad de betalactamasas plasmdicas (las de mayor
inters clnico) y tambin un buen nmero de betalactamasas cromosmicas. Por eso la asociacin
amoxicilina-cido clavulnico devuelve la actividad de la amoxicilina contra cepas productoras de
betalactamasas de: Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Hemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis y especies de Staphylococcus, Salmonella y Fusobacterium, y
ampla su espectro contra bacterias que no eran sensibles por la produccin natural de
betalactamasas: Proteus vulgaris y especies de Klebsiella y Bacteroides.

Sin embargo no inhibe las betalactamasas cromosmicas producidas por especies de

Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella y Pseudomonas.
Amoxicilina-cido clavulnico se absorbe rpidamente por va digestiva, tiene buena penetracin
en los tejidos y se elimina por va urinaria.

Es eficaz para el tratamiento de otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonitis, infecciones de piel o
por mordedura animal o humana, infecciones urinaria (cuando se conoce que el germen es
sensible).

Ampicilina-sulbactam tiene similar espectro de accin. Es eficaz para tratar infecciones

respiratorias, intra-abdominales, pelvianas, de piel y partes blandas, del pie diabtico. Tanto
ampicilina como sulbactam se absorben medianamente por v.o., por lo que se se reservan para el
uso parenteral.

Piperacilina-tozabactam tiene un amplio espectro de actividad, contra bacterias gram positivas y

gram negativas incluyendo especies de Pseudomonas y anaerobios. Aumenta el espectro de
piperacilina para bacterias productoras de penicilinasas.

Es til para el tratamiento emprico de infecciones moderadas o graves: intraabdominales, gineco-

obsttricas, urinarias, respiratorias o en episodios febriles de pacientes neutropnicos.
Ticarcilina-clavulnico se utiliza para el tratamiento de infecciones polimicrobianas
(intraabdominales, etc.) y neumonias nosocomiales. Presenta buena actividad frente a S.
maltophilia.

PENICILINAS DISPONIBLES
- penicilina G sdica para uso i.m o i.v. Ampollas de 1 y 5 millones de UI
- penicilina G benzatnica de uso i.m. Ampollas de 1.2 y 2.4 millonas de UI
- penicilina V de uso oral. Comprimidos de 400 mil y 1 milln de UI
- amoxicilina de uso oral. Comprimidos de 250, 500 y 750 mg. En suspensin conteniendo
125, 250 o 500 mg/5cc. En gotas peditricas.
- ampicilina de uso oral, comprimidos de 250 y 500 mg y de uso parenteral ampollas de 500
y 1.000 mg.
- amoxicilina-sulbactam de uso oral, comprimidos de 250/250 mg y de uso parenteral
ampollas de 1.000/500 mg.
- amoxicilina-clavulnico de uso oral, comprimidos de 500/125 mg y de uso parenteral
ampollas de 500/100 y 1.000/200 mg
- ampicilina-sulbactam de uso oral, comprimidos de 250/125 mg y de uso parenteral
ampollas de 500/250 y de 1.000/500 mg

ACTIVIDAD PREDOMINANTE DE LAS DISTINTAS PENICILINAS

ANTIBIOTICO ACTIVIDAD frente a:
penicilina G cocos gram+ betalactamasa-
cocos gram-: Neisseria meningitidis
bacilos gram+: Bacillus anthracis,
Corynebacterium diphtherie
anaerobios: Peptostreptococcus spp.
Treponema pallidum
Leptospira spp.
Clostridium perfringens
Oxacilina Staphylococcus spp. penicilinasa+
nafcilina
cloxacilina
dicloxacilina
Ampicilina cocos gram+ betalactamasa- *
amoxicilina bacilos gram- betalactamasa- *
Ampicilina- cocos gram+ betalactamasa +
sulbactam bacilos gram- betalactamasa + *
amoxicilina- Staphylococcus spp no meticilinorresietente,
sulbactam H.influenzae *,
 amoxicilina- M. catarrhalis betalactamasas+
clavulnico Bacteroides fragilis
Ticarcilina especialmente anti-Pseudomonas
Ticarcilina- infecciones polimicrobianas, S. maltophilia
clavulnico
Piperacilina especialmente anti-Pseudomonas
* sin otro mecanismo de resistencia

CEFALOSPORINAS

INTRODUCCIN
Las cefalosporinas constituyen un numeroso grupo de antibiticos que pertenecen a la familia de
los beta-lactmicos, los que reunen ciertas caractersticas que los destacan: ser altamente activos,
con amplio espectro de accin, de fcil administracin y escasa toxicidad.

Son considerados agentes de primera lnea en situaciones clnicas variadas: neumonia, infecciones
de piel y tejidos blandos, meningitis, sepsis, enfermo neutropnico febril, infecciones hospitalarias.

ESTRUCTURA QUMICA
Contienen un ncleo: cido 7-aminocefalospornico formado por un anillo betalactmico unido a un
anillo di-hidrotiazida, con posibilidades de sustitucin en diferentes posiciones (3 y 7). Distintos
cambios en la molcula modifican su farmacocintica, el perfil de resistencia a las betalactamasas,
el espectro antimicrobiano, etc.

CLASIFICACIN Y ESPECTRO DE ACCIN

Las cefalosporinas se clasifican clsicamente en "generaciones", en base al espectro de actividad

para grmenes grampositivos y gramnegativos. En trminos generales, a medida que evolucionan
en generaciones ganan actividad frente a microorganismos gramnegativos, reducindola frente a
grampositivos y tambin mejoran su comportamiento en relacin al principal factor de resistencia
(las betalactamasas), siendo las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin ms estables que
las de primera y segunda, frente a estas enzimas.

Las cefalosporinas de 1 generacin fueron aprobadas para su uso clnico desde 1973-75. Son las
ms activas frente a la mayora de los cocos grampositivos aerobios, incluyendo S. aureus
meticilinosensible.

Las cefalosporinas de 2 generacin son utilizadas desde 1979. Tienen menor actividad frente a
Staphylococcus spp. meticilinosensible, pero son ms activas frente a algunos gramnegativos. Su
actividad frente a la mayora de anaerobios es escasa.

Las cefalosporinas de 3 generacin se utilizan en la prctica mdica desde 1980, siendo

altamente activas contra grmenes gramnegativos. Ceftizoxima, cefotaxime y cefoperazona son las
cefalosporinas de 3 generacin con mayor actividad frente a Staphylococcus aureus
meticilinosensible. Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae de sensibilidad alta o intermedia son
sensibles a los agentes de esta generacin. Slo cefoperazona y ceftazidime son activas frente a
Pseudomonas aeruginosa. Las cefalosporinas de esta generacin tienen una actividad variable
frente a anaerobios, siendo cefotaxima y ceftizoxima los ms activos frente a Bacteroides fragilis.

Las cefalosporinas de 4 generacin son las de ms reciente aparicin (1992). Tienen un espectro
extendido frente a gramnegativos, grampositivos, siendo su actividad baja frente a anaerobios.
Tienen una actividad mayor que las de 3 generacin frente a grmenes grampositivos. Su
actividad es similar a las cefalosporinas de 3 generacin frente a gramnegativos productores de
betalactamasas plasmdicas clsicas (E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp.), pero
es superior frente a especies productoras de cefalosporinasas cromosmicas inducibles o
desreprimidas (E. cloacae, S. marcescens, C. freundii) y frente a P. aeruginosa. Tambin son
activas frente a cepas productoras de algunas betalactamasas de espectro ampliado, pero son
hidrolizados por otras. Su actividad frente a anaerobios es limitada.
Ninguna cefalosporina es activa frente a Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Legionella,
Mycoplasma y Chlamydia.

MECANISMO DE ACCIN

Igual que otros antibiticos betalactmicos, las cefalosporinas ejercen su principal efecto
antimicrobiano bactericida interfiriendo la sntesis del peptidoglicano, que es el componente
estructural principal de la pared bacteriana, y activando enzimas autolticas de la misma.

VAS DE ADMINISTRACIN, DOSIS Y FRECUENCIA

GRUPO DROGA VA DOSIS FRECUENCIA

1 G cefradina oral, i.v. o i.m 1.5 a 12g/d 3 a 6 veces/d
cefalexina oral, i.m. o i.v. 1.5 a 12g/d 3 a 6 veces/d
cefalotina * i.v. o i.m
cefazolina i.v. o i.m 1,5 a 6g/d 3 a 4 veces/d
cefadroxil oral 1 a 4g/d 2 veces/d
2 G cefoxitin i.v. o i.m. 0,5 a 1g/d
cefuroxime-axetil oral 2,250 a 2 veces/d
cefuroxime i.v. o i.m 4,5g/d 3 veces/d
3 G ceftibuten oral 400 mg/d 1 o 2 veces/d
cefetamet-pivoxil oral 1g/d 2 veces/d
cefoperazona i.v. o i.m. 2 a 6 g/d 2 a 4 veces/d
cefoperazona/sulb. i.v. o i.m. 2 a 8g/d 2 veces/d
cefotaxime i.v. o i.m. 2 a 6g/d 2 a 4 veces/d
ceftriaxona i.v. o i.m. 2 a 4g/d 1 o 2 veces/d
ceftaxidime i.v. o i.m. 3 a 6 g/d 2 a 3 veces/d
cefixime oral 400 mg/d dosis nica
4 G ceftizoxima * i.m o i.v. 2 a 6 g/d 2 a 3 veces/d
cefepime * i.v. o i.m. 2 a 6g/d 2 a 3 veces/d
cefpirome * i.v. o i.m. - -

* Cefalosporinas no disponibles en nuestro medio

MECANISMOS DE RESISTENCIA

Lo mismo que para otros betalactmicos, los mecanismos de resistencia a cefalosporinas pueden
ser de tres tipos:

1) inactivacin enzimtica de la droga,

2) incapacidad de la droga de alcanzar su "sitio blanco",
3) alteraciones en las PBP ("sitio blanco").

En el caso de las cefalosporinas la hidrlisis enzimtica es el mecanismo de resistencia bacteriana

ms importante. Las betalactamasas (penicilinasas y cefalosporinasas) son enzimas producidas
por la clula bacteriana, capaces de romper por hidrlisis el anillo betalactmico, impidiendo la
accin del antibitico.

Las betalactamasas hidrolizan el anillo betalactmico antes que el antibitico llegue al punto de
unin con las PBP (proteinas fijadoras de penicilina). Como las cefalosporinas son estables frente a
las betalactamasas producidas por S. aureus, la distinta actividad que tienen las diferentes
cefalosporinas frente a este germen depende de la afinidad de las drogas por las PBP. Esto explica
que ceftazidime y cefoxitin tengan poca actividad antiestafiloccica a pesar de ser resistentes a la
degradacin por betalactamasas estafiloccicas.

Los microorganismos gramnegativos producen una serie ms compleja de betalactamasas de

mediacin plasmdica y cromosmicas. Estos grmenes pueden ser constitutivamente productores
de estas enzimas o stas surgir a posteriori de la exposicin a la droga (observado en Enterobacter
spp., P. aeruginosa, Citrobacter spp.). Es una forma de resistencia adquirida.

Con la profusin en el uso de las modernas cefalosporinas han emergido grmenes resistentes a
las cefalosporinas por:
a) la aparicin de cefalosporinasas de transmisin plasmdica,
b) la seleccin de microorganismos con produccin desreprimida de cefalosporinasas clsicas,
c) pequeas mutaciones en las enzimas lo que causa modificaciones en su espectro, siendo
capaces de hidrolizar a las cefalosporinas de 3 generacin. Son las llamadas betalactamasas de
espectro ampliado. Estas son suceptibles de transmisin plasmdica y pueden ser inhibidas por los
inhibidores de las betalactamasas (IBL).

En el caso particular de S. maltophilia se vi que es capaz de producir un tipo especial de

betalactamasa conocido como metalo-betalactamasa, la que no es inhibida por los inhibidores de la
betalactamasa.

2) Incapacidad de la droga para alcanzar su "sitio blanco". La membrana externa de las bacterias
gram negativas representa una barrera para el pasaje de diferentes sustancias, que deben ingresar
a travs de canales de naturaleza proteica, conocidos como "porinas" . El pasaje de molculas a
travs de las porinas depende del tamao, forma y carga ionica. La permeabilidad de la membrana
externa para una determinada cefalosporina suele ser una caracterstica intrnseca de las distintas
especies bacterianas pero tambin cambios adquiridos en las porinas pueden llevar a la
aparicin de cepas resistentes. Este mecanismo puede sumarse a otro, por ejemplo a la existencia
de betalactamasas.

3) La afinidad reducida de las PBP por las cefalosporinas ha sido descrita en Neisseria gonorrhea,
Streptococcus pneumoniae y S. aureusmeticilino-resistente. En este ltimo caso, existe una
nueva PBP denominada PBP 2a con muy escasa afinidad por penicilinas y cefalosporinas.

REACCIONES ADVERSAS

Las cefalosporinas son drogas de baja toxicidad, aunque pueden observarse efectos adversos. Los
ms frecuentes son:

Reacciones cutneas de hipersensibilidad: En 1 a 3% de personas sin antecedentes de alergia

pueden ocurrir exantemas mculo-papulares, prurito, urticaria, angioedema, etc. En 5 a 10% de
personas con alergia a la penicilina pueden ocurrir tambin reacciones a cefalosporinas.

Gastrointestinales: La aparicin de diarreas se describe con una frecuencia de 2 a 5%, sobre todo
con el uso de cefalosporinas de excrecin biliar. Tambin la aparicin de colitis seudomembranosa
por toxina de C. difficile, vinculada al uso parenteral de cefalosporinas.

Alteraciones de laboratorio: Eosinofilia (1-7%), neutropenia (<1%), test de Coombs directo positivo
(1-5%), las que revierten al suspender la medicacin. Pueden determinar alteraciones en la sntesis
de factores de la coagulacin vitamina-K dependientes.
Raramente son nefrotxicas. Pueden inducir reacciones disulfiram-like cuando se asocian al
consumo de alcohol.
CEFALOSPORINAS DISPONIBLES EN EL MEDIO

Cefadroxil. Comprimidos de 500 mg y suspensin infantil

Cefalexina. Cpsulas o comprimidos de 250 y 500 mg. Suspensin infantil. Ampollas de 1 g.
Cefazolina. Ampollas de 1 g
Cefradina. Comprimidos de 250 y 500 mg. Suspensin infantil. Ampollas de 1 g.
Cefuroxime. Ampollas de 250, 750 y 1.500 mg
Cefuroxime-axetil. Comprimidos de 125, 250 y 500 mg. Grnulos para solucin infantil.
Cefetamet-pivoxil. Comprimidos de 500 mg. Jarabe infantil.
Cefixime. Comprimidos de 400 mg. Suspensin infantil.
Cefoperazona. Ampollas de 0,5, 1 y 2 g.
Cefotaxime. Ampollas de 0,5, 1 y 2 g.
Ceftazidime. Ampollas de 0,5, 1 y 2 g.
Ceftibuten. Comprimidos de 400 mg y suspensin infantil.
Ceftriaxona. Ampollas de 250 y 500mg y de 1 y 2 g.
Cefoperazona-sulbactam. Ampollas de 1-1 g

USOS CLNICOS

Por su amplio espectro y baja toxicidad, las cefalosporinas son drogas de eleccin para el inicio del
tratamiento emprico en muchas situaciones clnicas. En otras oportunidades se indican luego de
conocer la sensibilidad del germen.
- Meningoencefalitis

a) Meningoencefalitis aguda supurada:

Ceftriazona 2 g. i.v. c/12 h, o cefotaxime 2 g. i.v. c/6h, durante 7 a 12 das. Como ambas son
activas frente a los grmenes que con mayor frecuencia causan esta entidad (S. pneumoniae, N.
meningitidis y H. influenzae) son de eleccin para iniciar un tratamiento emprico. Si hay sospecha
de S. pneumoniae resistente (muy escasa prevalencia en nuestro pas) se agrega vancomicina. Si
la sospecha es de Listeria monocyogenes se agrega ampicilina.

b) Meningitis p ostquirrgica
El plan emprico debe estar dirigido a grmenes nosocomiales, siendo los ms frecuentes los
bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa y S. aureus. Para ello un plan puede ser:
Ceftazidime 2 g. i.v. c/8 h. + vancomicina 1g. i.v. c/6-12 h.con o sin aminoglucsido.

- Endocarditis infecciosa (EI)

Cuando se sospecha que el agente etiolgico es S. viridans, S. bovis o Enterococcus faecalis, el

plan emprico de eleccin es penicilina G cristalina + gentamicina. Ceftriaxona o cefotaxime son
antibiticos de alternativa para las 2 primeras etiologas si se conoce que los microorganismos son
altamente sensibles, la EI asienta sobre vlvula nativa, la vegetacin es de menos de 1 cm. y no
hay complicaciones.

Si la sospecha es de grmenes del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardobacterium,

Eikennella, Kingella) la eleccin es ceftriaxona 2g. i.v. c/24 h.

Cuando hay sospecha o est confirmada la etiologa por Staphylococcus spp. meticilinosensible la
eleccin es cefradina (200 mg/quilo/d) 2 a 3 g.i.v. c/6 h asociada a gentamicina, ya que en el
mercado de nuestro medio no hay oxacilina ni nafcilina. Si la EI asienta sobre vlvula protsica se
agrega rifampicina.

- Neumonia agudas comunitaria (NAC)

Segn guas internacionales del American Thoracic Society (ATS), adaptadas a nuestro medio,
para el tratamiento emprico de neumonias agudas comunitarias, el rol de las cefalosporinas sera:
a) NAC leve a moderada, con sospecha de ser bacteriana, sin criterios de internacin, en fumador
o no, sin comorbilidad o comorbilidad leve y estable. Cefuroxime-axetil es una de las opciones
teraputicas, entre otras como aminopenicilina/IBL o slo aminopenicilina si no hay sospecha de
germen productor de penicilinasa.

b) Si el paciente procede de Casa de Salud, es alcoholista, diabtico, fumador o si la NAC tiene

criterio de internacin por su severidad, aumeta el riesgo de que la infeccin sea por bacilos
gramnegativos aerobios. Entre los planes opcionales hay que considerar una cefalosporina de 2 o
de 3 generacin no antipseudomonas.

c) NAC con criterio de gravedad o neumopatas intrahospitalarias (NAH). Una de las opciones
teraputicas incluye una cefalosporina de 3&ordf; generacin con actividad antipseudomona,
especialmente el ceftazidime.

- Bronquiectasias infectadas o fibrosis qustica, donde P. aeruginosa puede ser la causa de la

infeccin. Ceftazidime.

- Infecciones respiratorias altas: Fallas en el tratamiento con penicilina o recurrencias de

faringitis estreptoccicas, sinusitis, otitis media aguda, bronquitis aguda bacteriana o exacerbacin
de bronquitis crnica. Cefalosporina de 2 generacin. O de 3 generacin en EPOC grave o si se
aisla germen gramnegativo de mayor resistencia.

- Infeccin urinaria por grmenes sensibles. Especialmente indicadas en la embarazada la que

no puede recibir quinolonas y los aminoglucsidos son txicos para el feto.

- Infecciones abdomino-plvicas. Cefalosporinas de 3 generacin + metronidazol, es una de las

opciones teraputicas empricas.

- Enfermedades de transmisin sexual:

a) Gonococcia. Ceftriaxona 125 a 250 mg. i.m. o cefixime 400 mg v.o. o cefuroxime-axetil 1 g. v.o.,
cualquiera de ellos en dosis nica.

- Infecciones de piel y partes blandas

En imptigo, antrax, celulitis mdica no grave, casos seleccionados de foliculitis o fornculo, las
cefalosporinas de 1 generacin son de eleccin ya que los grmenes ms frecuentemente
involucrados (S. aureus comunitario meticilinosensible y Streptococcus pyogenes) son sensibles.
En el caso de celulitis grave con necrosis, que requiere tratamiento mdico-quirrgico, puede
indicarse una cefalosporina de 3 generacin, asociada a otros antibiticos (metronidazol,
aminoglucsido, fluoroquinolona).

- Fiebre en enfermo neutropnico

Por el riesgo que tienen los enfermos neutropnicos severos (menos de 500 PMN/mm3) de que la
fiebre est relacionada a una infeccin por grmenes gramnegativos, el plan emprico de
ceftazidime 1 a 2 g.i.v. c/8 h en asociacin con un aminoglucsido es el ms usado; aunque hay
otras opciones.

- Profilaxis quirrgica
El uso de cefazoln y otras cefalosporinas de 1 generacin son recomendadas para profilaxis en la
mayora de cirugas: ginecolgica, ortopdica, cardiotorcica, gastrointestinal.

CARBAPENEMS

INTRODUCCIN
Son antibiticos betalactmicos derivados de la tienamicina, metabolito producido por
Streptomyces cattleya, un hongo de la tierra. Tienen gran poder bactericida y un espectro de accin
muy amplio, por lo que pueden usarse en monoterapia y son tiles para tratar infecciones
hospitalarias.

El primer representante de este grupo fue la tienamicina, producto natural del hongo, con el
inconveniente de ser inestable.

Imipenem es un derivado estable de la tienamicina, obtenido por modificaciones sintticas. Este

nuevo agente al ser metabolizado por enzimas renales da lugar a productos nefrotxicos que
causan necrosis aguda del tbulo proximal. Por eso imipenem se usa asociado a cilastatina, que
tiene propiedades farmacocinticas similares, bloquea su degradacin renal, aunque carece de
actividad antimicrobiana. Con ello se logra aumentar la concentracin plasmtica del antibitico y
evitar los efectos nefrotxicos.

Posteriormente se sintetizaron otros carbapenems, como meropenem que es estable a la

carbapenemasa, tiene mayor actividad contra gramnegativos y menor efecto proconvulsivante.

ESTRUCTURA QUMICA

La estructura qumica de los carbapenems se diferencia de las penicilinas por tener 1 tomo de
carbono en vez de 1 tomo de azufre en posicin C1 de la tiazolidina, y un enlace no saturado
entre los tomos 2 y 3 del anillo pentamrico. Esto les confiere mayor afinidad por las proteinas
fijadoras de penicilina (PFP), mayor potencia y un espectro antibacteriano ms amplio.
Meropenem difiere de imipenem por la adiccin de un grupo metilo en C1 que lo hace resistente a
su degradacin renal y por alteracin en la cadena lateral en C2 que incrementa la actividad contra
las bacterias aerobias gramnegativas y reduce el potencial efecto convulsivante del imipenem.

MECANISMO DE ACCIN

Por ser betalactmicos actan inhibiendo la sntesis del peptidoglicano. Tienen gran afinidad por
las PFP, mecanismo por el cual inhiben la sntesis de la pared celular. Son bactericidas y producen
la lisis rpida de las bacterias.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD

El amplio espectro de actividad antibacteriana est dado por la capacidad de penetrar la membrana
celular de mltiples bacilos gramnegativos, su afinidad por las PFP y su resistencia a un amplio
rango de betalactamasas. Es as que carbapenems son activos contra enterobacterias que
hiperproducen betalactamasas de clase 1 como Enterobacter spp, o productoras de
betalactamasas de espectro extendido, como Klebsiella spp., la enzima responsable del creciente
problema de resistencia a cefalosporinas de 3&ordf; generacin.

Los carbapenems son activos contra grmenes grampositivos y gramnegativos, aerobios y

anaerobios. Meropenem comparado con imipenem es ms activo contra gramnegativos y menos
contra grampositivos.

No son activos frente a Corynebacterium jeikeium, Stenotrophomonas maltophila, Enterococcus

faecium, Staphylococcus meticilinorresistente, Enterococcus vancomicino-resistente.
Imipenem es muy activo contra anaerobios, grampositivos y gramnegativos, incluyendo
Bacteroides spp. Su actividad es similar a metronidazol, clindamicina, aminopenicilinas/inhibidores
de betalactamasas (IBL). Clostridium difficile es tolerante, al igual que Listeria monocytogenes y
otras especies de Enterococcus.
Imipenem es ms activo que ceftriaxona y cefotaxime contra S. pneumoniae con sensibilidad
disminuida a la penicilina y tiene actividad disminuida contra cepas altamente resistentes.
Con el uso de estos antibiticos han aparecido cepas de enterobacterias y de P. aeruginosa
resistentes, los que pueden permanecer sensibles frente a otros betalactmicos antipseudomonas.
In vitro se observ actividad bactericida sinrgica contra Enterococcus y algunas cepas de P.
aeruginosa cuando se asoci imipenem-aminoglucsido.
MECANISMOS DE RESISTENCIA

Los mecanismos de resistencia son: alteraciones en la constitucin de la membrana celular

(disminuyendo la permeabilidad a la droga), alteracin de las PFP y ocasionalmente produccin de
betalactamasas. Los carbapenems son estables a la hidrlisis de la betalactamasas, incluso las a
betalactamasas de expectro extendido y a diferencia de las nuevas cefalosporinas no son
propensas a la inactivacin por betalactamasas mutantes.

La resistencia por impermeabilidad es un problema en ciertas cepas de enterobacterias y P.

aeruginosa.

Las modificaciones de las PFP, que alteran la afinidad con el antibitico, son un mecanismo
importante de resistencia y tolerancia de las bacterias grampositivas (Staphylococcus spp.,
Enterococcus spp., Listeria monocytogenes). S. pneumoniae resistentes a penicilina por
modificaciones de las PFP permanecen sensibles a imipenem, pero la CIM es ms alta.
Ciertas cepas de Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae,
Aeromonas spp., Bacteroides fragilis en raras ocasiones producen carbapenemasas que inactivan
a los carbapenems y tambin confieren resistencia a ceftazidime, cefoperazona y carbenicilina.
Imipenem es un potente inductor de cefalosporinasas cromosmicas, que son producidas por
algunos bacilos gramnegativos slo en presencia de antibiticos beta-lactmicos y capaces de
hidrolozar una gran cantidad de agentes betalactmicos. Pero imipenem no es tpicamente
hidrolizado por esas betalactamasas. Para el caso de P. aeruginosa se ha observado resistencia
intratratamiento a imipenem, por emergencia de cepas productoras de ciertas betalactamasa.
Debido a esta capacidad de inducir estas betalactamasas, el imipenem no debe ser combinado con
otros betalactmicos.

S. maltophilia, Enterococcus faecium y Candida spp. son intrnsecamente resistentes.

Para minimizar la probabilidad de emergencia de resistencias cuando se usa imipenem contra
grmenes de alto riesgo, tales como P. aeruginosa o Acinetobacter spp. se aconseja la terapia
combinada con un aminoglucsido, aunque no hay pruebas de que esta estrategia sea aficaz..

EFECTOS SECUNDARIOS

En general son bien tolerados, salvo que imipenem en dosis altas puede causar alteraciones a
nivel del SNC, especialmente en las personas con enfermedad neurolgica: estados confusionales,
alteraciones squicas, convulsiones, vrtigo. Aunque todos los betalactmicos pueden causar
convulsiones si se les administra en dosis excesivas en relacin al peso corporal y a la funcin
renal, en modelos animales imipenem/cilastatina ocasion actividad epileptgena en
concentraciones 10 veces menores que las necesarias en el caso de la benzilpenicilina. En ratones
el potencial epileptgeno fue menor con meropenem.

En escasas ocasiones se observan: nuseas, vmitos, aumento de la creatininemia, trombocitosis,

aumento de transaminasas o fosfatasa alcalina, cambios en la flora intestinal que favorece la
sobreinfeccin. Para evitar intolerancias digestivas se aconseja administrar el imipenem
lentamente. La diarrea es rara. Los riesgos de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile
son escasos, en razn de las pequeas cantidades de antibitico que llega al intestino.
Pueden producir reacciones de hipersensibilidad en los alrgicos a otros betalactmicos.
No hay estudios en embarazadas por lo que se aconseja no usarlos, como tampoco durante la
lactancia.

USOS CLNICOS

Nunca son frmacos de eleccin para infecciones leves o profilaxis quirrgica.

Especialmente usados en el CTI. Deben reservarse para el tratamiento de infecciones

nosocomiales causadas por grmenes resistentes a mltiples antibiticos o cuando se sospecha
que la infeccin es causada por ms de un germen (aerobios y anaerobios). Son apropiados para
el tratamiento emprico inicial de sepsis severas, peritonitis postoperatoria y neumonia asociada al
ventilador. Su amplio espectro permite usarlos en monoterapia en reemplazo a los planes
antibiticos asociados. La ventaja de la monoterapia es reducir los efectos secundarios y facilitar el
manejo del enfermo.

1) Infecciones intraabdominales y gineco-obsttricas, generalmente causadas por una

asociacin de aerobios y anaerobios. En estas situaciones la monoterapia con carbapenmicos
puede sustituir a la combinacin de betalactmico + aminoglucsido + metronidazol (o
clindamicina) o de ciprofloxacina + metronidazol.

2) Infecciones severas del tracto respiratorio inferior.

a) Neumonias nosocomiales. Aunque hay estudios que demostraron su menor eficacia comparado
con otros planes, en otros el resultado fue similar que con ceftazidime o cefotaxime + amikacina. b)
Exacerbaciones agudas de EPOC, cuando se sospechan bacilos gramnegativos resistentes
(especies de Klabsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter), particularmente en enfermos
aosos, severamente enfermos y con larga evolucin de su afeccin.

3) Paciente neutropnico febril (< 500 PMN/mm3). Imipenem/cilastatina parecera ser igualmente
eficaz que ceftazidime solo o combinado. Recordar la no conveniencia de asociar imipenem a
betalactmicos por la capacidad que tiene el primero de inducir ciertas betalactamasas.

4) Meningitis bacterianas, cuando se sospecham bacilos gramnegativos resistentes a otros

antibiticos. En este caso debe usarse meropenem y no imipenem/cilastatina.

5) Infecciones de piel, tejidos blandos, hueso y articulaciones cuando se sospecha que estn
causadas por bacilos gramnegativos resistentes a otros agentes.

6) Infecciones graves y complicadas del aparato urinario cuando se sospecha su etiologa por
bacilos gramnegativos resistentes.
7) Sepsis en pacientes hospitalizados. Es igual o ms efectiva que cefotaxome + amikacina o
ceftazidime solo.

8) Se aconseja usar los carbapenems en combinacin emprica para evitar la aparicin de cepas
resistentes cuando el agente es P. aeruginosa. Tambin la combinacin de carbapenes +
vancomicina cuando se sospecha que S. aureus pueda ser meticilino-resistente.

DOSIS RECOMENDADAS PARA ADULTOS

a) con funcin renal normal:

Imipenem de 1 a 4 g/d, sin sobrepasar 50 mg/quilo/da, repartidos en 3 o 4 dosis, en infusin i.v.

lenta de 30 a 60 m. La dosis depende de la suceptibilidad del germen, la gravedad del caso y la
penetracin del antibitico a la regin. En osteomielitis y pacientes neutropnicos la dosis es de 4
g/d.

La dosis del preparado i.m. es de 500 a 750 mg. c/12 h.

Meropenem 0,5 a 1 g. c/8 h., hasta 6 g/d (10 a 100 mg/quilo/da), en infusin i.v. lenta de 30
minutos. En meningitis 2 g. c/8 h., en episodios febriles de neutropnicos 1 a 2 g. c/8 h. En
infecciones de moderada gravedad (respiratorias, urinarias) puede usarse la va i.m. a la dosis de
500 mg. c/8 o 12 h.
b) en caso de insuficiencia renal hay que adaptar la posologa a la depuracin de creatinina.
Despus de la hemodilisis dar una dosis suplementaria tanto de imipenem/cilastatina (250 a 500
mg.) como de meropenem (250 a 1.000 mg.).

Imipenem/cilastatina:

Depuracin de cratinina dosis en gramos intervalo entre las dosis dosis mxima/da
(ml/min)
> 70 0,5 a 1 6a8h 4
70 a 31 0,5 6 a 12 h 2
30 a 21 0,5 8 a 12 h 1,5
20 a 6 025 a 0,5 12 h 1
<6 0,25 a 5 post-dilisis

Meropenem:

Depuracin de creatinina dosis en gramos intervalo entre las dosis dosis mxima/da
(ml/min)
> 50 (dosis completa) 8 6
0,5 a 2
50 a 26 (dosis completa c/12 h) 12 4
0,5 a 2
25 a 10 (media dosis c/12 h) 12 2
0,25 a 1
< 10 (media dosis c/24 h) 24 1
0,25 a 1

Carbapenems disponibles en nuestro medio

Imipenem/cilastatina frasco ampolla de 500/500 mg para uso i.v
Imipenem/cilastatina frasco ampolla de 500/500 mg para uso i.m. Este preparado no debe usarse
por va i.v.

Meropenem ampollas de 500 y 1.000 mg. para uso i.v o i.m.}

MONOBACTMICOS. AZTREONAM

INTRODUCCIN
Los monobactmicos son antibiticos estructuralmente relacionados con los betalactmicos, pero
con configuracin monocclica. Fueron descubiertos en 1981. Son producidos por innumerables
grmenes que viven naturalmente en la tierra. Aunque estos compuestos tienen dbil actividad
antibacteriana, la modificacin en sus cadenas laterales mejora su espectro y estabilidad.
El primero en importancia clnica es aztreonam, el que fue obtenido por sntesis. Tiene un espectro
de accin similar a los aminoglucsicos, sin ser nefrotxico. La droga puede ser activa contra
cepas resistentes de bacilos gramnegativos de origen hospitalario.

AZTREONAM

MECANISMO DE ACCIN
Es bactericida y su mecanismo de accin es similar al de las penicilinas y cefalosporinas.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Si bien el aztreonam no es hidrolizado por las betalactamasas ms habituales, ha sido descrita la
resistencia mediada por betalactamasas tanto cromosmicas como plasmdicas.

ESTABILIDAD A LAS BETALACTAMASAS

No es hidrolizado por la mayor parte de betalactamasas mediadas por plsmidos o cromosomas.
Es destruido por algunas betalactamasas producidas por algunas cepas de Klebsiella y
Pseudomonas aeruginosa. No induce la produccin de betalactamasas por especies de
Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter o Serratia y generalmente es un dbil inductor de
betalactamasas de mediacin cromosmica.

REACCIONES ADVERSAS
Son escasas: diarrea, nuseas, vmitos, reacciones locales a nivel del sitio de inyeccin y de
hipersensibilidad. Parece no tener inmunogenicidad cruzada con penicilina, pudindose administrar
en pacientes alrgicos a la misma. No modifica sustancialmente la flora intestinal, preservando los
anaerobios.
Raramente se han observado aumentos leves y transitorios en los niveles de transaminasas y
fosfatasa alcalina.

INDICACIONES Y USOS CLINICOS

Como sucede con los aminoglucsidos, la estricta actividad de aztreonam contra los
gramnegativos aerbicos, limita su uso emprico en monoterapia. Sin embargo pueden usarse
como nica droga en infecciones urinarias.
En combinacin con otros agentes el aztreonam es til para el tratamiento emprico de infecciones
plvicas (aztreonam + clindamicina), peritonitis bacteriana espontnea en cirrticos, peritonitis
asociada a dilisis peritoneal crnica (aztreonam + vancomicina), infecciones intraabdominales
(aztreonam + clindamicina o metronidazol), fiebre en neutropnicos oncolgicos, neumonias
nosocomiales (aztreonam + clindamicina). Es til para tratar osteomielitis, artritis, meningitis y
sepsis por gramnegativos.
La nica contraindicacin es la alergia conocida a la droga.

DOSIS
Infecciones de va urinaria no complicada: monodosis de 500 o 1.000 mg.
Infecciones del parnquima renal: 500 a 1.000 mg. c/8-12 h.
Gonococcia urogenitales, anorrectales y farngeas: monodosis de 1 g. En un estudio de personas
con infecciones anorectales o farngeas, se observ que 20% mantenan el estado de portador
despus de 1 dosis nica.
Infecciones de moderada gravedad y no complicadas: 0,5 a 1 g. c/8-12 h.
Infecciones graves: : 1 a 2 g. c/8 h.
Infecciones muy graves o grmenes menos sensibles: 1-2 g c/6-8 h
En casos de deficit de la funcin renal, la dosis se adapta a la depuracin de creatinina. Si es > 30
ml/m se utiliza la dosis completa. Si es de 10-30 ml/m la dosis inicial es de 1 a 2 g y se contina
con 500 a 1.000 mg. c/8-12 h. Si es < 10 ml/m, la dosis inicial completa es seguida de 500 a 1.000
mg. c/12-24 h. El complemento posthemodilisis es de 500 mg.
En pacientes en dilisis peritoneal, la dosis inicial va seguida de 250 a 500 mg. c/12 h.

AMINOGLUCSIDOS

I) CONCEPTOS GENERALES

Los aminoglucsidos son una familia de antibiticos bactericidas, muy activos especialmente frente
a enterobacterias y otros grmenes gramnegativos aerobios. Poseen una accin bactericida rpida
que se relaciona con la concentracin que alcanzan. Actan independientemente de la fase vital en
que se encuentre la bacteria. Su actividad no se altera por la magnitud del inculo bacteriano.
Raramente los grmenes adquieren resistencia durante el tratamiento. Se caracterizan por su
estrecho margen teraputico, lo que obliga a administrarlos bajo esquemas posolgicos lo ms
exactos posible. Son nefro y ototxicos.

II) ESTRUCTURA QUMICA

La estructura qumica fundamental de los aminoglucsidos consiste en un anillo aminociclitol al

cual se unen dos o ms azcares, con o sin grupo amino, por medio de enlaces glucosdicos u
oxdicos.
Los distintos aminoazcares proporcionan las diferencias en actividad, farmacocinticas y txicas
de los aminoglucsidos.

Aunque espectinomicina estructuralmente es un aminoglucsido, pues tiene un anillo aminociclitol,

el hecho de no contener ninguna molcula de azcar ni enlaces glucosdicos le confiere diferentes
propiedades, lo que determinan que del punto de vista prctico no se le incluya en esta familia.

III) MECANISMOS DE ACCIN

Los aminoglucsidos son drogas bactericidas, que inhiben la sntesis proteica. de la bacteria y
probablemente tengan otros efectos an no totalmente aclarados.

IV) MECANISMOS DE RESISTENCIA

La resistencia adquirida a los aminoglucsidos se debe a 3 mecanismos bsicos:

Presencia de enzimas que modifican aminoglucsidos: Es el mecanismo ms comn y ha sido
detectado en diferentes bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y Enterococcus spp.
Se trata de diversas enzimas (acetilasas, adenilasas y fosfatasas) que modifican grupos
sustituyentes de la molcula, lo que resulta en un compuesto de baja afinidad por el ribosoma
bacteriano. Adems no ocurre la segunda fase de ingreso acelerado de la droga a la clula. Los
genes que codifican estas enzimas en general se encuentran en plsmidos, lo que permite la
transferencia de los mismos a otra bacteria.

Alteraciones en los sitios de unin. Se debe a mutaciones en los genes que codifican los sitios de
unin a estas drogas. Es un mecanismo poco frecuente y ha sido hallado en E. coli y N.
gonorrhoeae.

Disminucin del ingreso: Determinado por alteraciones a nivel de la membrana externa para el
caso de Pseudomonas aeruginosa, que dificultan la entrada de la droga a la bacteria.

V) ESPECTO DE ACCIN Y USOS TERAPUTICOS

Los aminoglucsidos son muy activos frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y algunos otros no fermentadores nosocomiales.
Gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina generalmente tienen una actividad similar frente
a enterobacterias y Pseudomonas; si bien tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a P.
aeruginosa y gentamicina es ms activa contra algunas especies de Serratia.

Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas de Staphylococcus.

Habiendo otros antibiticos ms activos y menos txicos no est indicado usar aminoglucsidos en
monoterapia contra este germen, pero s asociado por su actividad sinrgica. Staphylococcus spp.
resistentes a meticilina tambin lo es a los aminoglucsidos. S. pneumoniae y S. pyogenes son
resistentes. La asociacin de penicilina o ampicilina + gentamicina tiene efecto sinrgico y es til
en infecciones por Enterococcus. Lo mismo puede decirse de la asociacin ampicilina +
gentamicina frente a Listeria monocytogenes.

No tienen actividad frente a anaerobios.

Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activas frente a Mycobacterium tuberculosis,
amikacina adems es activa frente a micobacterias atpicas.
En los ltimos aos la flora hospitalaria ha disminuido su susceptibilidad a los aminoglucsidos. La
resistencia de las enterobacterias, especialmente hospitalarias, frente a estreptomicina y
kanamicina es amplia. Como la susceptibilidad de los grmenes es variable segn el rea
geogrfica, el hospital y cada unidad, es necesario estudiar la sensibilidad de las cepas aisladas.
Adems es importante que los hospitales y otras unidades de asistencia mantengan actualizados
los perfiles de susceptibilidad, como gua para una terapia emprica inicial.

La introduccin de otros antibiticos similarmente activos y menos txicos, como betalactmicos de

amplio espectro (cefalosporinas, carbapenems), monobactmicos y fluoroquinolonas, ha llevado a
revisar las indicaciones clnicas de los aminoglucsidos.

Los aminoglucsidos se continan usando para tratar infecciones graves intrahospitalarias y

aquellas causadas por bacilos gramnegativos. Tambin se usan asociados en casos de infecciones
por enterococos y micobacterias.

Aunque habitualmente se usan combinados con betalactmicos o glucopptidos, por sus efectos
sinrgicos, pueden administrarse en monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias.
Un grupo particular de pacientes lo constituyen los neutropnicos severos (menos de 1000
PMN/mm3) febriles, en los que la asociacin de ceftazidime + amikacina demostr un resultado
ms favorable que el obtenido con la monoterapia.

En funcin a sus diferencias en cuanto a sensibilidad antimicrobiana, cabe analizar individualmente

los usos teraputicos de los diferentes aminoglucsidos.

GENTAMICINA
Por su bajo costo continan siendo de eleccin en infecciones intrahospitalarias severas causadas
por enterobacterias o P. aeruginosa, en instituciones donde el nivel de resistencia es bajo.
Asociada a betalactmicos o glucopptidos, se indican para tratar las endocarditis infecciosas (EI)
por S. viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.
Combinada con betalactmicos antipseudomonas resultan tiles para tratar infecciones graves por
P. aeruginosa.

Para tratar la brucelosis se le asocia a tetraciclinas. Para infecciones por Lysteria monocitogenes
se asocia a ampicilina.

Se emplea asociada a ampicilina para hacer la profilaxis de la EI, cuando se realizan maniobras
gnitourinarias o gastrointestinales, en paciente con alto riesgo de esa enfermedad.

En infecciones urinarias puede usarse en monoterapia.

AMIKACINA
Es el aminoglucsido de mayor espectro antibacteriano.

Debe reservarse para infecciones graves o producidas por microorganismos resistentes a otros
aminoglucsidos, o enfermos inmunodeprimidos.

Es til en el tratamiento de infecciones por Nocardia asteroides, Mycobacterium aviun intracellulare

y ciertas especies de mycobacterias de rpido crecimiento.

Asociada a ceftazidime es de uso habitual en el paciente neutropnico febril.

TOBRAMICINA
In vitro resulta ms activa que gentamicina frente a cepas de Acynetobacter spp. y P. aeruginosa,
pero menos activa contra Serratia marcescens, aunque estos hallazgos no han sido confirmados in
vivo.
Algunos estudios plantean el uso beneficioso de la tobramicina inhalatoria en pacientes con fibrosis
qustica e infeccin crnica por P. aeruginosa, con mejora de la funcin pulmonar y reduccin
sustancial de la frecuencia de hospitalizacin. Desafortunadamente los estudios farmacocinticos
por dicha va son inadecuados no permitiendo estandarizar su uso.

Es menos nefrotxica y ms costosa que la gentamicina.

NETILMICINA
Su espectro de actividad es similar a la gentamicina y tobramicina, pero puede ser activa contra
algunas cepas de enterobacterias resistentes a gentamicina. Es ms activa contra P. aeruginosa.
Presenta menos ototoxicidad que otros aminoglucsidos.

ESTREPTOMICINA
Se usa asociada a otros antibiticos. Asociada a tetraciclina o doxiciclina en el tratamiento de
brucelosis. En la tuberculosis se la emplea asociada a otras drogas antituberculosas. Actualmente
integra la 2 lnea de drogas antituberculosas, aunque la CHLA lo incluye en el cudruple plan de
tratamiento de la meningitis tuberculosa.

En la EI por Enterococcus spp. resistente a gentamicina, se lo asocia a ampicilina o vancomicina.

KANAMICINA
Enterobacterias hospitalarias y P. aeruginosa suelen ser actualmente resistentes.

PARONOMICINA
Es activa contra varios parsitos: Entamoeba histolytica, Taenia saginata, Taenia solium,
Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, etc.

VI) DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

Los aminoglucsidos son antibiticos de uso parenteral (i.v. o i.m.); excepto la estreptomicina que
solamente se usa por va i.m., generalmente en una sola dosis diaria.

El resto de los aminoglucsidos por va i.v, pueden administrarse de acuerdo a 2 pautas: en dosis
fraccionada o en dosis diaria nica. En la forma convencional o fraccionada, el intervalo de su
administracin es cada 8 o 12 horas.

La dosis carga es de 1,5 a 2 mg/quilo para la gentamicina y de 5 a 7,5 mg/quilo para la amikacina.
En la siguiente tabla se detallan las dosis de mantenimiento, as como las concentraciones sricas
recomendadas para los diferentes aminoglucsidos.

dosis total (mg/quilo) intervalo de dosis Cp pico (mg/l) Cp valle (mg/l)

gentamicina 3a5 8h 4a6 1a2
amikacina 15 12 h 20 a 30 5 a 10
estreptomicina 15 12 h 20 a 30 <5
tobramicina 3a5 8h 4a6 1a2
netilmicina 3a5 8h 4a6 1a2

La dosis carga es independiente de la funcin renal, mientras que la dosis de mantenimiento debe
ajustarse al clearance de creatinina, pudiendo modificarse la dosis individual, el intervalo entre las
dosis o ambos.
Para los aminoglucsidos los mayores costos se reparten entre el costo de administrar el frmaco,
la necesidad de monitorizar las concentraciones plasmticas y el precio de tratar los efectos
secundarios. La administracin en dosis nica tiene una mejor relacin costo-beneficio que la pauta
convencional de administracin intermitente.
No se recomienda el uso de dosis nica en:

endocarditis infecciosa
embarazadas
nios
pacientes con neutropenia severa
infecciones graves

Dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia renal segn el clearance de creatinina (Cl Cr):

dosis (mg/quilo) intervalo dosis dosis

Cl Cr > 50 ml/min. Cl Cr 10-50 ml/min. Cl Cr < 10 ml/min.
gentamicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
amikacina 5 - 7,5 12 24 24 - 48
estreptomicina 0,5 - 1 igual 24 - 72 72 - 96
tobramicina 1,5 igual 12 - 24 24 - 48
netilmicina 1,3 - 2,2 igual 12 - 24 24 - 48

VII) EFECTOS TXICOS Y SECUNDARIOS.

Mientras la eficacia teraputica es concentracin-dependiente, la toxicidad de los aminoglucsidos

se relaciona ms con la duracin del tratamiento. Con la prolongacin del tratamiento las
concentraciones tisulares son ms altas.

Efectos txicos: tico, renal y bloqueo neuromuscular

Efectos secundarios: son poco frecuentes y se relacionan con reacciones de hipersensibilidad.

a) Ototoxicidad. Afecta la rama coclear como la vestibular. Se presenta en 0,5 a 5% de los

pacientes tratados con aminoglucsidos. El mecanismo de entrada de los aminoglucsidos a las
clulas del odo interno depende de la dosis, presentando una cintica de rpida saturacin.
La acumulacin en el rgano coclear sera mayor cuando la administracin de la droga es continua,
en relacin con la discontinua. El compromiso coclear es frecuentemente irreversible y en general
se presenta una vez suspendida la administracin. El dao es acumulativo con los reiterados
tratamientos. Puede existir cierta recuperacin si la droga se suspende precozmente. Los
pacientes aosos son ms susceptibles.

b) Nefrotoxicidad. Se observa en 5 a 25% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. Se

relaciona directamente con la cantidad del frmaco administrado (dosis altas y tratamientos
prolongados). Estos frmacos se acumulan en la corteza renal donde inducen cambios
morfolgicos. La lesin ms importante se produce en las clulas del tbulo renal proximal.
Tambin se producen lesiones en el glomrulo. La entrada del aminoglucsido a la clula epitelial
utiliza un mecanismo saturable dosis dependiente, por lo que la administraccin fraccionada o en
infusin continua resultan ms nefrotxicas que la dosis diaria nica. Se manifiesta por disminucin
de la capacidad de concentracin, proteinuria, cilindruria y reduccin del filtrado glomerular.

Se produce aumento de creatininemia, hipokalemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. La infusin

continua es ms nefrotxica que las dosis intermitentes, y sta ms que la dosis diaria nica.
Habitualmente es reversible al suspender el tratamiento. Los factores que se asocian a mayor
riesgo de toxicidad son: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia hepatoctica o renal previa,
hipotensin arterial, administracin concomitante de otros frmacos nefrotxicos (furosemide,
vancomicina, anfotericina B).
c) Bloqueo neuromuscular. Aunque se observa con poca frecuencia, puede ser grave. Se
relaciona directamente con la Cmx. Se observa casi exclusivamente como resultado de una
irrigacin peritoneal o administracin i.v. rpida. Se potencia en pacientes con miastenia gravis o
cuando se utiliza concomitantemente con curarizantes.
Se debe a la inhibicin de la liberacin presinptica de acetilcolina y al bloqueo de los receptores
postsinpticos de la misma.

Su efecto se revierte rpidamente con el uso de calcio i.v.

VIII) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Dentro de las principales interacciones medicamentosas se destacan:

Diurticos. Furosemide y cido etacrnico aumentan la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos
Anticoagulantes orales Kanamicina y neomicina por v.o. alteran la flora intestinal con lo que se
reduce la sntesis de vitamina K y como consecuencia aumenta el efecto de los anticoagulantes
orales.

Antibiticos betalactmicos. Su uso conjunto con aminoglucsidos tienen un efecto sinrgico, si

bien no deben ser administrados en el mismo lquido de infusin. La alteracin de la pared
bacteriana que producen los betalactmicos favorece la penetracin de los aminoglucsidos en la
clula bacteriana.

Boqueadores neuromusculares. Potencian la toxicidad a nivel de la placa motora. Cuando se

utilizan en pacientes que reciben sulfato de magnesio, puede producirse paro respiratorio.

IX) AMINOGLUCSIDOS DISPONIBLES EN NUESTRO MEDIO

- Amikacina: Ampollas de 100 y 500 mg de uso i.v. o i.m. Para uso i.v. tambin en ampollas de 250
mg.

- Estreptomicina: Ampollas de 1 g para uso i.m.

- Gentamicina: Ampollas de 20, 40 y 80 mg, para uso i.m. o i.v. Ampollas de 128 mg para uso i.v.
Para uso tpico hay cremas drmicas, pomadas y soluciones oftalmolgicas
- Kanamicina: Solucin de uso oftalmolgico
- Tobramicina: slo de uso oftalmolgico: soluciones y ungento
- Neomicina: combinada con bacitracina o polimixina, solo para uso tpico: oftlmico en ungento o
soluciones y dermatolgico (pomada, crema y polvo)

QUINOLONAS
I) INTRODUCCIN
Las quinolonas integran una familia de antibiticos conocida desde la dcada del 60, a partir de la
investigacin de antimalricos.

La primer quinolona usada en clnica fue el cido nalidxico, introducido en 1962. Junto con el cido
pipemdico, obtenido en 1973, integran la primera generacin de quinolonas. El segundo tiene un
espectro de accin ms amplio y mejores propiedades farmacocinticas. Ambos fueron
considerados antispticos urinarios.

Desde entonces se han sintetizado e investigado gran nmero de quinolonas, buscando

incrementar su actividad y espectro de accin y reducir sus efectos adversos.
Las quinolonas de segunda generacin son derivados fluorados o fluoroquinolonas (FQ). Existe
una tercera generacin integrada por derivados bi y trifluorados y actualmente estn en desarrollo
las de cuarta generacin.
La primer FQ en aparecer fue norfloxacina (1978), lo que signific un importante adelanto por su
mayor potencia y espectro antibacteriano. Con posterioridad surgieron: ciprofloxacina (1987),
ofloxacina (1991), enoxacina, lomefloxacina y temafloxacina (1992), levofloxacina y sparfloxacina
(1997), trovafloxacina y grepafloxacina (1998), gatifloxacina y moxifloxacina (1999). Gemifloxacina
est en investigacin. Algunas de ellas fueron retiradas del mercado, despus de aprobada su
comercializacin o se ha restringido su uso, por sus efectos txicos (sparfloxacina, trovafloxacina,
grepafloxacina).

Aunque las primeras quinolonas tenan actividad slo contra bacterias aerobias gramnegativas y
eran eficaces para tratar infecciones gastrointestinales y urinarias, las nuevas quinolonas se han
convertido en un armamento muy importante contra mayor nmero de infecciones. Ello deriva del
mayor espectro de actividad, su buena biodisponibilidad y penetracin tisular.

Como consecuencia de su uso extensivo en los ltimos aos, se ha observado un incremento

progresivo de cepas resistentes.

II) ESTRUCTURA QUMICA

Las quinolonas son antibiticos obtenidos por sntesis. El ncleo central de su estructura es el
anillo 4-oxo-1,4-dihidroquinolena. En su estructura bsica las FQ se distinguen de su predecesora,
el cido nalidxico, en agregar 1 (en posicin 6) o ms tomos de fluor. Con ello aumenta la
capacidad de penetracin al interior de la clula bacteriana y la afinidad por la girasa.

La diferencia estructural entre las FQ est basada en los cambios hechos en posicin 1, 5, 7 y 8.
Ello explica la diferente actividad, vida media y toxicidad de los distintos componentes de la familia
y ha llevado a clasificar las quinolonas en primera, segunda, tercera y cuarta generacin.

II) MECANISMO DE ACCIN

Las quinolonas actan en el interior de la bacteria, penetrando a travs del canal acuoso de las
porinas. Son los nicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida unindose a
topoisomerasas bacterianas e inhibindolas; aunque ste no sera el nico mecanismo de accin.
Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y desenrollamiento del ADN
bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga molcula de ADN empaquetarse dentro de
clula bacteriana. Esta estructura debe ser desenrollada para permitir diferentes funciones como
replicacin, transcripcin y reparacin del ADN. La inhibicin de la actividad de estas enzimas
impide a la clula bacteriana producir las protenas necesarias para su reparacin, crecimiento y
reproduccin. Una inhibicin prolongada conducira as a la muerte de la clula.

IV) ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA

Las FQ son antibiticos bactericidas, de penetracin intracelular.

Las quinolonas de primera generacin son activas frente a microorganismos gramnegativos, con
excepcin de Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.
Las quinolonas de segunda generacin son frmacos predominantemente activos frente a
bacterias gramnegativas. Tambin tienen buena actividad contra algunos grmenes grampositivos
y micobacterias. Ciprofloxacina es la ms activa contra Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo su
actividad frente a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada. Estas fluoroquinolonas son activas
contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S. pneumoniae y otras especies de
Streptococcus. Su actividad es escasa contra Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra
anaerobios.
Las de tercera y cuarta generacin mantienen la buena actividad de las de segunda generacin
frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a grampositivos,
anaerobios y patgenos "atpicos".

Las quinolonas ms recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a cocos
grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S. Aureus
meticilinosensible. S. aureus meticilino-resistente es habitualmente resistente.

La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los ms eficaces:

Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos contra M. leprae.

Los patgenos "atpicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp.) son muy sensibles a
las nuevas quinolonas.

Levofloxacina y en especial moxifloxacina son clnicamente activas contra la mayora de las

especies de anaerobios.
Ninguna de las quinolonas en uso es activa frente a Treponema spp. ni Nocardia spp.
Este amplio espectro de actividad de las fluoroquinolonas permite su uso en una variedad de
infecciones de: aparato urinario, piel, partes blandas, hueso, aparato respiratorio.
Como sucede con los aminoglucsidos la actividad bactericida de las quinolonas se relaciona con
el "pico" o concentracin mxima alcanzada.

Todas las fluoroquinolonas tienen un prolongado efecto postantibitico contra la mayora de

gramnegativos. El efecto post antibitico se refiere a la inhibicin del crecimiento bacteriano,
despus de una breve exposicin a un antibitico, cuando ya las concentraciones del frmaco no
son eficaces. La magnitud del efecto postantibitico influye en el diseo de los regmenes
posolgicos.

V) MECANISMO DE RESISTENCIA

El nmero de bacterias resistentes a las quinolonas ha ido aumentando, lo que se relaciona a la

presin selectiva de su extenso uso. Esto puede ocurrir durante el tratamiento, especialmente en
infecciones por Pseudomonas, lo que es ms frecuente si el paciente recibi previamente la droga
y los niveles sanguneos alcanzados no son los adecuados.

La resistencia de las bacterias a la accin de las quinolonas se desarrolla por 2 mecanismos

fundamentales:
a) alteraciones estructurales de la subunidad A de la girasa, lo que impide la unin de la quinolona
a esta enzima.
b) alteraciones de la permeabilidad de la pared celular.

VI) EFECTOS ADVERSOS

Las quinolonas en general son bien toleradas, con un perfil de seguridad similar para todos los
componentes del grupo. Existen pequeas diferencias tanto en la incidencia como en el tipo de
reacciones de los frmacos. En su mayora las manifestaciones son leves y retroceden al
suspender la droga.

Los efectos adversos ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales, seguidos de sntomas

neurosiquitricos y de reacciones cutneas de hipersensibilidad.
Al nivel gastrointestinal pueden observarse nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, prdida del
apetito y malestar abdominal. La colitis por Clostridium difficile no es comn.

Entre las manifestaciones adversas neurolgicas ms frecuentes se describen mareo, cefalea,

insomnio, alucinaciones. Se destacan, por su gravedad, las convulsiones y las reacciones
manacas o psicticas, especialmente en personas con enfermedades previas del SNC: epilepsia,
tumores cerebrales, arterioesclerosis, hipoxemia cerebral o alteraciones metablicas, por lo que se
recomienda evitar estos antibiticos en estos enfermos. El riesgo de convulsiones aumenta con la
administracin concomitante de algunos frmacos como: antiinflamatorios, teofilina o foscarnet.
Las quinolonas pueden alterar el tiempo de reaccin y el sentido de alerta, por lo que es importante
advertrselo a los pacientes que conducen vehculos o manejan maquinarias peligrosas.

Durante el tratamiento con quinolonas pueden observarse reacciones cutneas de

hipersensibilidad, como rash y prurito. En general son leves o moderadas y ceden al suspender el
tratamiento. Se han descrito formas ms graves, pero con una baja incidencia. La hipersensibilidad
es cruzada entre las diferentes quinolonas. Fueron descritas reacciones de fotosensibilidad con
esparfloxacina, lomefloxacina y enoxacina, por lo que debe evitarse la exposicin al sol hasta 5
das despus de discontinuada la droga.

Como afectan el desarrollo del cartlago estn contraindicadas en los nios, adolescentes,
embarazadas y mujeres en lactancia.

Otro efecto adverso es la tendinitis y rotura del tendn de Aquiles.

Las FQ causan prolongacin del intervalo QT, por lo que no deben usarse en pacientes con
sndromes congnitos o adquiridos de prolongacin de QT.

En la esfera hematolgica pueden producir: leucopenia y eosinofilia. Tambin se puede observar

aumento de transaminasas.
A nivel renal han sido descritas: hiperazoemia, cristaluria y nefritis intersticial.

VII) INDICACIONES CLNICAS

Las FQ tienen una utilidad clnica muy extensa, lo que se basa en su efecto bactericida, su amplio
espectro de actividad, buena absorcin por va digestiva, amplia distribucin en los tejidos,
prolongada vida media, prolongado efecto postantibitico, de lo que resultan planes teraputicos
eficaces y cmodos.

Aunque son eficaces y fueron aprobadas para su administracin en muchas infecciones, no

siempre constituyen el antibitico de eleccin. Su uso debe restringirse a esos casos y no
indicarlas en forma indiscriminada, para evitar la creciente resistencia de los microorganismos, lo
que lleva a una prdida de su utilidad clnica.

- Infecciones urinarias
Las quinolonas de primera generacin pueden indicarse para la profilaxis o el tratamiento de
infecciones urinarias bajas no complicadas, teniendo en cuenta por ejemplo que no son activas
frente a S. saprophyticus.

Las quinolonas de segunda generacin son tiles para tratar infecciones urinarias complicadas o
no, sobre todo en las que afectan parnquima renal y en prostatitis. Esto se basa en su excelente
actividad contra los uropatgenos ms habituales, la alta concentracin que adquieren en orina y
su buena penetracin en el tejido prosttico. Cuando las orinas son alcalinas, estos antibiticos
pueden perder eficacia.

Son de eleccin para iniciar un tratamiento emprico, el que luego debe adaptarse al resultado del
estudio bacteriolgico. En infecciones urinarias no complicadas de la mujer, si el germen es
sensible a trimetoprim-sulfametoxazol, se lo prefiere por su menor costo ya que es igualmente
activo, reservando las FQ para las infecciones urinarias complicadas y para pacientes alrgicos a
las sulfas.

Las quinolonas, al igual que trimetoprim-sulfametoxazol, eliminan los grmenes de los reservorios
(vaginal, perirrectal y perineal), sin alterar la flora normal del intestino y vagina, por lo que
disminuye la frecuencia de las recidivas de las infecciones urinarias.

De las nuevas quinolonas, levofloxacina est aprobada para el tratamiento de infecciones urinarias
altas y bajas.

- Prostatitis
Las FQ penetran bien en la prstata, concentrndose en el tejido prosttico en niveles mayores
que en el lquido prosttico. Son muy activas contra los enterobacilos, grmenes que
frecuentemente causan las prostatitis. Por lo antedicho, las FQ son antibiticos de eleccin en el
tratamiento de prostatitis.

- Infecciones gastrointestinales
Todos los patgenos bacterianos que provocan gastroenteritis suelen ser suceptibles in vitro a las
quinolonas. Alcanzan altas concentraciones en materia fecal, aunque sta puede reducir su
actividad. La eficacia contra infecciones sistmicas por especies de Salmonella est favorecida por
la penetracin de las FQ en los macrfagos, siendo stos patgenos intracelulares. Por otra parte
se ha demostrado que el uso de quinolonas en diarrea causada por Salmonella spp. determina un
prolongado estado de portador, por lo que el tratamiento en este caso debe ser sintomtico,
reservndose los antibiticos para enfermedad severa, pacientes inmunodeprimidos o edades
extremas.
Las FQ de segunda generacin (ciprofloxacina o norfloxacina) son de eleccin para el tratamiento
de la diarrea del viajero, pues son activas contra las etiologas ms frecuentes: Salmonella,
Shigella, E. coli enteropatgeno, Campylobacter spp., Vibrio spp., Yersinia enterocolitica,
Aeromonas hydrophila. Tienen poca actividad contra Helicobacter pylori y no son activas contra
Clostridium difficile. Para la diarrea del viajero se indican ciprofloxacina, norfloxacina u ofloxacina
por 3 das. Las nuevas quinolonas aun no fueron suficientemente estudiadas para esta aplicacin.
Si la emergencia de cepas resistentes contina en aumento, las FQ, tanto viejas como nuevas, van
a perder su rol para el tratamiento emprico de las gastroenteritis bacterianas.

- Infecciones respiratorias
Las quinolonas de segunda generacin no deben indicarse para el tratamiento emprico de
neumopatas agudas comunitarias, donde S. pneumoniae es la causa ms frecuente, ya que son
poco activas contra este germen. Pueden ser tiles en el tratamiento de neumopatas hospitalarias
cuando se sospecha o se conoce que el agente es un bacilo gramnegativo.

En algunos pases, las ms nuevas quinolonas con actividad antineumococo (sparfloxacina,

trovafloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) fueron incluidas en los planes de tratamiento
emprico inicial de neumopatas agudas comunitarias. Ello se basa en que son activas contra
prcticamente todos los grmenes que causan neumopatas agudas (incluyendo grmenes
"atpicos", anaerobios y S. pneumoniae resistente) y son fciles de administrar. Esta indicacin
debiera reservarse para comunidades con tasa elevada de S. pneumoniae con resistencia de alto
nivel a betalactmicos.

Con el fin de evitar el surgimiento de cepas resistentes se aconseja usar estas quinolonas con
prudencia, reservndolas para casos especiales: fracaso de tratamiento, alergia a betalactmicos,
alta resistencia del neumococo comprobada (CIM no menor de 4 mg/l).

The Food and Drug Administration (FDA) Anti-Infectives Subcomite recientemente aprob la
levofloxacina para el tratamiento de la neumonia causada por S. pneumoniae resistente a la
penicilina.
La FDA tambin aprob el uso de ciprofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina para tratar las
exacerbaciones de bronquitis crnicas, aunque es importante volver a recordar la escasa actividad
de ciprofloxacina frente a S. pneumoniae y lo ya aconsejado en cuanto a la prudencia en el uso de
las FQ de ltima generacin.
- Infecciones seas y articulares
S. aureus contina siendo el microorganismo ms prevalentemente aislado en las osteomielitis
hematgenas, especialmente de huesos largos, en jvenes sanos. Tambin los bacilos
gramnegativos estn frecuentemente en la causa de la espondilodiscitis de los adultos. Cuando la
osteomielitis es secundaria a un foco contiguo suelen aislarse diferentes microorganismos del
hueso infectado: S. aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.

Debido a que los planes teraputicos deben ser prolongados, los agentes orales facilitan el
tratamiento. Las quinolonas pueden cumplir este rol en razn a su espectro de actividad, eficacia y
buena penetracin en hueso. Adems suelen ser bien tolerados, aun en tratamientos prolongados.
Los fracasos en el tratamiento se relacionan con: debridamiento incompleto, presencia de cuerpos
extraos, desarrollo de resistencia, especialmente de S. aureus, P. aeruginosa o Serratia
marcescens. Como las ms recientes quinolonas tienen mayor actividad contra Staphylococcus, es
de esperar mejores resultados.

- Infecciones de piel y de tejidos blandos

Aunque los agentes etiolgicos ms comunes de la celulitis y la piodermitis son Streptococcus

pyogenes y S. aureus, los pacientes diabticos, con enfermedad vascular, scaras de decbito y
heridas quirrgicas, pueden presentar infecciones de tejidos blandos por una asociacin bacteriana
donde adems participan: aerobias gramnegativas y anaerobias. En estos grupos de pacientes, las
quinolonas, solas o asociadas, resultan eficaces.

- Infecciones sexualmente transmitidas.

Ciprofloxacina es adecuada para el tratamiento de enfermedad gonocccica no complicada
(uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis), aunque ya se han descrito cepas resistentes. Tambin es
activa frente a Haemophilus ducrey, agente de chancroide, infeccin rara en nuestro medio.
Ofloxacina es la nica quinolona fluorada con buena actividad frente a Chlamydia trachomatis y se
utiliza para el tratamiento de infecciones, incluso enfermedad inflamatoria plvica. No se dispone
de la misma en nuestro medio.

- Otros usos

El uso de quinolonas para el tratamiento de la endocarditis es limitado. Ciprofloxacina asociada a

rifampicina, ambas por va oral, son una alternativa para el tratamiento de endocarditis infecciosa
derecha por S. aureus en usuarios de drogas i.v. cuando su capital venoso es insuficiente o no
toleran una permanencia prolongada en el hospital, debiendo tratarse en domicilio.
Ciprofloxacina 500 mg en dosis nica puede ser empleada para la profilaxis de los contactos de
meningitis meningocccica.

Las quionolonas son activas contra algunas ETS producidas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis y Haemophilus ducrey, pero no contra Treponema pallidum.
Cervicitis, uretritis, faringitis e infecciones perirrectales gonocccicas no complicadas pueden
tratarse con una nica dosis de 250 a 500 mg de ciprofloxacina, 400 mg de ofloxacina o 800 mg de
norfloxacina. Pero no se recomiendan en adolescentes.

Para tratar infecciones por Chlamydia trachomatis, la nica quinolona aprobada por el CDC es la
ofloxacina, en un curso de 7 das.

VIII) CLASIFICACIN DE LAS QUINOLONAS

Primera generacin: cido nalidxico, cinoxacina, cido pipemdico

Segunda generacin: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, norfloxacina, amifloxacina,
lomefloxacina, levofloxacina.

Tercera generacin: sparfloxacina, tosufloxacina, gatifloxacina.

Cuarta generacin: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.
Quinolonas disponibles en nuestro medio:

Acido nalidxico: tabletas de 500 mg

Acido pipemdico: comprimidos de 200 y 400 mg
Ciprofloxacino: comprimidos de 250 y 500 mg. ampollas de uso i.v de 200 y 400 mg.
Levofloxacino: comprimidos de 500 mg y frasco-ampollas de uso i.v de 500 mg.
Norfloxacino: comprimidos de 400 mg.
Pefloxacino: comprimidos y ampollas de uso i.v. de 400 mg.
Moxifloxacino: comprimidos de 400 mg

GLUCOPPTIDOS

I) INTRODUCCIN
Este grupo est integrado en la actualidad, solamente por dos antibiticos de uso clnico Primero
se obtuvo la vancomicina que fue aislada en 1956 de un actinomiceto Streptomyces orientalis,
(actualmente Amycolatopsis orientalis).

El otro componente del grupo es teicoplanina (1978) obtenido de Actinoplanes

teichomyceticus.Constituyen la nica alternativa para el tratamiento de infecciones causadas por S.
aureus meticilino-resistente, Corynebacterium jeikeium y cepas de Streptococcus peumoniae con
resistencia de alto nivel a betalactmicos.Sus indicaciones eran escasas hasta la emergencia de
cepas de S.aureus meticilino resistente. Luego de un gran incremento en su uso se ha observado
el desarrollo de resistencia en Enterococcus spp. e incluso en S. aureus. Esto conduce a la
necesidad desarrollar nuevas drogas y de controlar el uso de la vancomicina, la que debe ser
reservada para casos en que es estrictamente necesaria

II) ESTRUCTURA QUMICA

Es compleja y distinta de la de todos los otros grupos. Son compuestos de peso molecular muy
elevado. La estructura central es un heptapptido. Ambos compuestos - vancomicina y teicoplanina

- se diferencian en los aminocidos situados en posicin 1 y 3 y en algunos de los sustituyentes

laterales de los residuos aromticos.

III) MECANISMO DE ACCIN

Son antibiticos de espectro restringido fundamentalmente a bacterias gram positivas.Actan al
nivel de la biosntesis de la pared celular de bacterias en divisin, inhibiendo la sntesis del
peptidoglicano en su segunda fase, un estado previo al momento de accin de los betalactmicos,
por lo que no hay resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unin. Secundariamente la
vancomicina actuara por otros mecanismos como es la afectacin de la permeabilidad de la
membrana citoplasmtica e inhibicin de la sntesis de ARN, que se ejerce despus que el frmaco
se uni al peptidoglicano.Otros glucopptidos que estn en estudio tendran otros mecanismos de
accin.

IV) MECANISMOS DE RESISTENCIA

Se debe a la sntesis de protenas de membrana incapaces de unirse a estos antibiticos. Se
describen 3 tipos principales de resistencia en Enterococcus spp.:

resistencia de tipo van A. Es de alto nivel, inducible por glucopptidos, plasmdica y transferible. Se
observa especialmente en Enterococcus faecium y en menor medida en E. faecalis. Produce
resistencia cruzada entre los 2 glucopptidos. Frmacos en investigacin como quinupristin -
dalfopristin seran tiles para tratar infecciones por Enterococcus spp. portadores de este gen.
resistencia de tipo B. Es de bajo grado, inducible, cromosmica y no transferible. Suele afectar slo
a vancomicina. Se ha observado especialmente en E. faecium y menos en E. faecalis;
resistencia de tipo C es de bajo grado, cromosmica, no transferible y con poca repercusin clnica.
Es slo para vancomicina.
Se han encontrado cepas de Staphylococcus spp. resistentes, especialmente coagulasa negativo
frente a teicoplanina. Se han descrito cepas de S. aureus tolerante a vancomicina, y algunos
resistentes a teicoplanina. In vitro se ha podido transferir la resistencia de E. faecium a S. aureus
Esas cepas de Enterococcus spp. y Staphylococcus spp. resistentes o tolerantes a vancomicina
han sido descritas en diversos pases, en general en pacientes sometidos a tratamientos
prolongados con antibiticos, largas estadas en hospitales o insuficiencia renal crnica en
hemodilisis. La mayora de las veces corresponden a resistencia de tipo van A. Las estrategias
para limitar la diseminacin de estas cepas se basan en educacin del personal, polticas de
aislamiento de los pacientes infectados o colonizados, mejora en los sistemas de deteccin de
estos grmenes y restricciones en el uso de vancomicina.

V) ESPECTRO DE ACTIVIDAD
Son antibiticos bactericidas, de espectro reducido, activos frente a cocos y algunos bacilos
grampositivos, aerobios y anaerobios. La vancomicina inhibe al crecimiento de la mayora de las
cepas de S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (tanto cepas meticilino-sensibles como
meticilino-resistentes). Todas las cepas de Streptococcus beta hemoltico, S. viridans,
Streptococcus pneumoniae son sensibles a vancomicina. Pero es slo bacteriosttico frente a
cepas de Enterococcus. Se requieren niveles de 100 microgramos/ml o mayores para ejercer
efecto bactericida frente a E. faecium y E. faecalis, mientras que se necesitan niveles de 2
microgramos/ml para tener accin bactericida frente a cepas de Staphylococcus, sea meticilino-
sensibles o meticilino-resistentes. Excluyendo a cepas de Enterococcus que muestran resistencia
frente a gentamicina, la combinacin de vancomicina + gentamicina es bactericida frente a la gran
mayora de las cepas de este germen. Tambin es activo frente a cepas de Corynebacteruim,
Listeria monocytogenes, Peptococcus spp., Peptoestreptococcus, Clostridium y Bacillus spp.,
aunque se han reportado fallas en el tratamiento de infecciones por Listeria monocytogenes. La
susceptibilidad frente a Lactobacilus y Actinomyces spp. a vancomicina es variable. Prcticamente
todos los bacilos gramnegativos y micobacterias son resistentes a vancomicina, asi como ciertos
gram positivos (Pediococcus, Leuconostoc y otros)

VI) INDICACIONES CLNICAS

Vancomicina es la droga de eleccin para tratar infecciones severas por Staphylococcus spp.
meticilino-resistente, incluyendo: neumona, empiema, endocarditis, osteomielitis y abscesos de
partes blandasTambin es de eleccin en infecciones severas por cepas de Stapylococcus
meticilino-sensibles en enfermos alrgicos a los betalactmicos. Pero vancomicina es menos eficaz
que penicilina penicilinasa-resistente para tratar endocarditis infecciosa estafilicccica cuando la
cepa es meticilino-sensible. Es til para iniciar un tratamiento emprico de infecciones relacionadas
con material extraos, tales como catteres de alimentacin parenteral y dilisis peritoneal,
vlvulas cardacas y derivaciones ventriculo-peritoneales, donde es posible que el germen
responsable sea Staphylococcus meticilino-resistente. Es tambin eficaz cuando hay infeccin
estafilocccica localizada o diseminada vinculada a fstulas arterio-venosas en pacientes con
insuficiencia renal crnica (IRC) en hemodilisis. La bacteriemia relacionada con catteres
usualmente requiere remocin del cuerpo extrao adems de tratamiento con antibiticos. En caso
de fracasos teraputicos con vancomicina en infecciones por estafilococos tolerantes, la adicin de
rifampicina y/o gentamicina debe ser considerada, aunque la teraputica ms adecuada an no ha
sido establecida.

La combinacin de estos tres antibiticos es usada durante las 2 primeras semanas en el

tratamiento de EI sobre vlvula protsica debida a Staphylococcus spp. meticilino-resistente.
Mejores resultados se obtienen con la asociacin de fosfomicina o cido fusidico. Cuando la
endocarditis infecciosa (EI) es por Staphylococcus spp. meticilino-resistente y asienta sobre vlvula
nativa se recomienda vancomicina sola o asociada a gentamicina o rifampicina. Los mismos planes
se usan en alrgicos a los betalactmicos. Si la EI es por Enterococcus spp. resistente a penicilina,
es necesario asociar gentamicina a la vancomicina. Infecciones causadas por Staphylococcus
coagulasa negativo y relacionadas a shunt de LCR pueden ser tratadas con la combinacin de
vancomicina intravenosa e intraventricular y especialmente la remocin del shunt. La vancomicina
puede ser usada en monoterapia para tratar infecciones por S. viridans, o S. bovis, incluyendo EI,
en pacientes alrgicos a la penicilina o si el germen resistente a sta. Vancomicina es de eleccin
para infecciones causadas por Corynebacterium spp. resistente y cepas de Streptococcus
pneumoniae con resistencia de alto nivel, especialmente localizadas a nivel del sistema nervioso
central. Est indicada en infecciones graves por cepas de Enterococcus spp. resistente a penicilina
y ampicilina. En estas situaciones debe asociarse un aminoglucsido. La vancomicina se
recomienda para la profilaxis de EI en pacientes con alto riesgo, alrgicos a betalactmicos y que
van a ser sometidos a procedimientos invasivos (genitourinarios o gastrointestinales) que pueden
causar bacteriemia. Tambin es til para la profilaxis en procedimientos neurolgicos y cardacos
en centros mdicos donde las infecciones por Staphylococcus meticilino-resistentes son frecuentes
y particularmente cuando se han implantado cuerpos extraos. Para evitar la emergencia de cepas
resistentes, el metronidazol ha reemplazado a la vancomicina oral para tratar la colitis por
C.difficile, reservndose esta ltima para los casos en que fracasa el metronidazol o enfermos
graves.

VII) DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

En adultos con funcin renal normal la dosis es de un 1g i.v. c/12hs. (30mg/kg/d). En pacientes
graves la dosis puede ser aumentada a 1g c/8horas, los primeros das. Cada dosis debe
administrarse en no menos de 60 minutos para minimizar los efectos adversos. La droga debe ser
controlada peridicamente mediante un monitoreo de su concentracin srica. En caso de
insuficiencia renal la dosis tiene que ser modificada; iniciando con una dosis de 15mg/kg para
alcanzar niveles teraputicos y posteriormente se ajustar segn la funcin renal, siendo til el
nomograma de la Mayo Medical Center.

Aclaramiento de creatinina - Intervalo de dosis en horas

ml/min
> 80 Cada 12
65-80 Entre 12-18
50-64 Cada 24
35-49 Entre 24-36
21-34 Cada 48

Varios frmacos incluyendo cloranfenicol, meticilina y ticarcilina, son incompatibles con

vancomicina en infusin intravenosa. Altas concentraciones de heparina pueden inactivar a la
vancomicina cuando ambos son infundidos en la misma va. Aunque la dosis ptima no ha sido
establecida para el tratamiento de la colitis por C.difficile asociada a tratamiento antibitico, 125 a
500 mg c/6horas es tan eficaz como las altas dosis. La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das.

VII) EFECTOS ADVERSOS

La incidencia de reacciones txicas ha disminuido ha medida que se han desarrollado mejores
procesos de manufacturacin y se han definido mejor los esquemas de dosificacin. Ambos
glucopptidos producen intolerancia local, lo que es ms frecuente con vancomicina. Con la
administracin i.v. puede producirse flebitis, por lo que se aconseja la dilucin del frmaco. Una
reaccin asociada a la administracin i.v. rpida de vancomicina es el enrojecimiento de cara,
cuello y parte superior de tronco, acompaado de prurito y hormigueo; raras veces hipotensin.

(red man syndrome). Puede evitarse con una infusin lenta de 60 minutos asociada a
antihistaminicos. Aunque semeja ser de causa alrgica, se trata de un cuadro histamnico. Con los
procedimientos actuales de purificacin los efectos txicos severos de vancomicina son raros. El
riesgo potencial ms severo es sobre el nervio auditivo, lo que es poco frecuente con las
concentraciones sricas habituales. El riesgo aumenta en tratamientos prolongados o cuando se la
asocia a aminoglucsidos. Ocasionalmente produce toxicidad vestibular, aunque este efecto es
raro con preparados ms purificados. Las nuevas presentaciones no son nefrotxicas, aunque la
asociacin con otras drogas nefrotxicas como aminoglucsidos aumenta el riesgo de esa
toxicidad. Erupciones alrgicas y fiebre son raras. La neutropenia solo se observo en un 2%, se ha
descrito trombocitopenia y eosinofilia.

TEICOPLANINA
Es otro antibitico glucopptido, de similar mecanismo de accin y espectro de actividad que
Vancomicina.
Combinada con rifampicina tiene efecto aditivo, pero asociada con aminoglucsidos, imipenem y
fosfomicina tiene efecto sinrgico. Propiedades farmacocinticas, usos clnicos y dosis
Es eliminada casi enteramente por va renal, y no es removida con hemodilisis. En pacientes con
insuficiencia renal hay que espaciar las dosis.

En 2% de pacientes tratados con teicoplanina se observaron leves alteraciones de la funcin

heptica. Puede ser administrada por va i.m. o i.v. Su larga vida media, que sera debida a una
importante unin a proteinas plasmticas, permite administrarla en una o dos dosis diarias, en caso
de infecciones graves. La dosis inicial es de 400 mg cada 24 horas, seguido de 200-400 mg en una
dosis diaria. En pacientes graves puede administrarse cada 12 horas por 4 das, continuando con
la dosis anterior

CLINDAMICINA
I) INTRODUCCIN
La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas.
Es un derivado sinttico de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su mayor actividad, mejor
absorcin por va gastrointestinal y espectro ms amplio, sustituy a la anterior en la prctica
clnica.

Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente s vi que era un potente

antianaerobio.

A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es un antibitico til
en el tratamiento de infecciones severas por grmenes anaerobios.

II) ESTRUCTURA QUMICA

Las lincosaminas estn constituidas por un cido aminado (metilprolina) y un azcar (piranosa)
unidos por una amida. En la clindamicina se sustituye el hidroxilo en posicin 7 por un tomo de
cloro.

III) MECANISMO DE ACCIN

Aunque se considera que la clindamicina es bacteriosttica, se ha demostrado su accin
bactericida contra algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides.
Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma
bacteriano, impidiendo la iniciacin de la cadena peptdica.

El sitio de unin en el ribosoma es el mismo que para los macrlidos y el cloranfenicol, inhibiendo
sus acciones por competencia. Por lo tanto estos agentes son antagnicos y no deben ser usados
concomitantemente. In vitro se ha demostrado que inhiben la produccin de toxinas
estafilocccicas asociadas al sindrome de shock txico y previenen la produccin de biofilms. Al
alterar las molculas de superficie, clindamicina facilita la opsonizacin, fagocitosis y muerte
intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteracin de
la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de grmenes como Staphylococcus
aureus a las clulas husped y facilita su destruccin.

La clindamicina ejerce un efecto postantibitico duradero, contra algunas bacterias susceptibles,

quiz por la persistencia del frmaco en el sitio de unin ribosmica.

IV) ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos grampositivos y
algunos protozoarios.

Anaerobios:
Muestra actividad contra:
- Casi todos los cocos grampositivos: especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger,
existiendo cepas resistentes

- Bacilos grampositivos no esporulados: especies de Actinomyces, Propionibacterium y

Eubacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable porcentaje de algunas especies de
Clostridium no perfringens).

- Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium. Se

han aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.

Aerobios:
- Cocos grampositivos: Es activa frente a Streptococcus, incluyendo Streptococcus beta hemoltico
del grupo A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C y G, S. bovis, Streptococcus microaerfilos y casi
todas las cepas de S. pneumoniae y S. viridans. Todos los Enterococcus son resistentes.

Adems es activa frente a S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis, debindose comprobar

esto mediante el estudio de la sensibilidad. Las cepas de Staphylococcus resistentes a meticilina
suelen serlo tambin a clindamicina.

- Bacilos grampositivos: Es activa frente a Corynebacterium spp., Nocardia, Actinomyces y Bacillus

anthracis.
Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes a la accin de la clindamicina, a excepcin de
Campylobacter fetus y algunas cepas de Haemophilus influenzae.
Protozoarios: Usada en combinacin con otros agentes es activa contra algunos protozoarios
patgenos cono Toxoplasma gondii, Plasmodium y especies de Babesia.

Otros microorganismos:

Tambin presenta alguna actividad contra P.carinii, Leptospira spp. y Chlamydia spp.

V) MECANISMOS DE RESISTENCIA

El mecanismo de resistencia es parecido al de los macrlidos.

La resistencia bacteriana se debe fundamentalmente a la alteracin del sitio "blanco".

Se ha observado resistencia transferible mediada por plsmidos en B. fragilis.
En raros casos los cocos grampositivos pueden inactivar la clindamicina por mecanismos
enzimticos, hecho que parece no tener importancia clnica.

VI) USOS TERAPUTICOS

La clindamicina es una alternativa til a los betalactmicos en infecciones producidas por

Staphylococcus aureus. Debe ser considerada en caso de infecciones por grmenes anaerobios
donde puedan estar involucrados B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina; siempre que
no estn localizados a nivel del sistema nervioso central. Se usa para el tratamiento del acn y
asociada a la pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis.

- infecciones intraabdominales.

En combinacin con antibiticos activos contra bacilos gramnegativos, pueden ser usados en
diverticulitis, infecciones del rbol biliar, infecciones por fstulas intestinales, abceso heptico u
otros abcesos intraabdominales, traumatismos penetrantes.

- Infecciones del aparato genital femenino:

Tambin en asociacin con agentes activos contra bacilos gramnegativos son tiles en enfermedad
inflamatoria plvica, abceso tuboovrico, aborto sptico, endometritis postparto, etc.
- Infecciones de vas respiratorias altas. Hay situaciones en las que podra considerarse su uso:
a) en el tratamiento de sinusitis u otitis crnica, b) en faringitis bacteriana recurrente o resistente a
los regmenes habituales, c) como alternativa de la penicilina, en infecciones por grmenes de la
boca, donde hay anaerobios.

- Infecciones pleuropulmonares. Puede ser una alternativa til en casos de infecciones

pleuropulmonares donde participan anaerobios, como neumonas por broncoaspiracin, abcesos y
empiemas, en caso de pacientes alrgicos a la penicilina o que no mejoran con ella.

- Pie diabtico e infecciones de lceras de decbito. Estas infecciones en general tienen un

origen bacteriano mixto donde participan: cocos grampositivos aerbicos, bacilos gramnegativos
aerbicos y anaerobios, por lo que debe usarse en combinacin con antimicrobianos que tengan
actividad contra bacilos gramnegativos aerobios. Debe diferenciarse infeccin de contaminacin
bacteriana y no usar antibiticos si no hay signos de infeccin: secrecin purulenta, enrojecimiento
de tejidos vecinos, fiebre. En ausencia de estas manifestaciones la conducta es de lavar con
abundante suero para barrer por arrastre mecnico los grmenes y las secreciones que son el
caldo de cultivo.

- Infecciones de piel y tejidos blandos como: celulitis, forunculosis, ntrax, foliculitis, imptigo,
infecciones por Clostridium perfringens. La combinacin de penicilina y clindamicina, puede ser
superior a la monoterapia en infecciones por este ltimo germen. Para el caso de infecciones
graves por Streptococcus beta-hemoltico (fascitis necrotizante, shock txico) se recomienda su
uso asociada o no a penicilina. Dado que inhibe la sntesis proteica, disminuira ms rpidamente
la produccin de toxinas que se encuentran involucradas en estas entidades.

- Osteomielitis. Asociada a otros agentes es til para tratar osteomielitis causadas por cepas
sensibles de S. aureus o anaerobios. Tiene particular utilidad contra infecciones seas
relacionadas con el pie diabtico y con lceras de decbito.

- Ciruga de cabeza y cuello. Para disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas locales

relacionadas con esta ciruga, puede usarse clindamicina en asociacin con otros antibiticos.
- Vaginosis bacteriana. Clindamicina oral y tpica, es una alternativa del metronidazol en esta
entidad.

- Acn. La solucin tpica de clindamicina es til para tratar el acn y la roscea.

- Toxoplasmosis. Cuando el paciente es alrgico a las sulfas, asociada a pirimetamina es una
alternativa del plan de eleccin de pirimetamina/sulfadiazina.

- Pneumocistosis. Combinada con primaquina, es una alternativa del plan de eleccin de

trimetroprim/sulfametoxazol, cuando el enfermo es alrgico a las sulfas.

VII) REACCIONES ADVERSAS

Las ms comunes son: diarrea y manifestaciones de hipersensibilidad.

Efectos gastrointestinales:
El ms comn es la diarrea, cuya incidencia publicada vara entre 2 y 20%. La complicacin ms
temible es la colitis seudomembranosa, producida por C. difficile, que puede ser mortal. La colitis
seudomembranosa limita el uso de la clindamicina a aquellas situaciones en que sta tiene una
indicacin precisa. Su incidencia oscila entre 0,01 y 0,1%. Puede surgir durante la administracin, a
veces a muy corto plazo o despus que se interrumpi el tratamiento, semanas ms tarde. El
tratamiento consiste en suspender la clindamicina y en casos graves es necesario administrar
metronidazol (500 mg c/8-12 h), reservando la vancomicina para cuando aquella medicacin
fracasa.

Otros efectos colaterales son: anorexia, vmitos, flatulencia, distensin abdominal y en raras
ocasiones aumento del nivel de transaminasas.

Reacciones de hipersensibilidad
- Erupcin morbiliforme generalizada, de leve a moderada
- Urticaria
- Fiebre medicamentosa
- Eosinofilia y eritema multiforme
- Reacciones locales:
- Tromboflebitis luego del goteo i.v.
- Dermatitis de contacto, luego de una aplicacin tpica

Reacciones adversas poco frecuentes:

- Hematolgicas: neutropenia, trombocitopenia

- Neuromusculares: Posee propiedades de bloqueo neuromuscular por lo que puede
potenciar la accin de otros agentes con propiedades similares.
-

No se recomienda su uso en la embarazada, as como tampoco si hay hipersensibilidad a la

droga.

VIII) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Con sustancias curarizantes por lo ya expuesto.

Teofilina, peligro de intoxicacin.

Anticidos. Disminuyen su absorcin.

IX) DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

En el adulto, las dosis recomendadas por v.o. son de 150 a 300 mg cada 6 horas.
Por va i.v. la dosis vara segn la gravedad de la infeccin y oscila entre 600 y 2.400 mg/da,
dividido en 3 o 4 dosis.

Cuando se administra por esta ltima va, se debe pasar en infusin de 30 a 40 minutos, no
mezclando en la misma solucin ampicilina, aminofilina, fenilhidantoina, barbitricos, gluconato de
calcio o sulfato de magnesio.

Ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepatoctica mediana o severa o insuficiencia hepatoctica

asociada a insuficiencia renal. Si la disfuncin heptica es moderada o severa, reducir la dosis a la
mitad. Si adems tiene insuficiencia renal, la dosis es aun menor.

Clindamicina disponible en nuestro medio

Va oral: comprimidos de 300 mg

Va intra venosa.: ampollas de 600 mg.

SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM

SULFONAMIDAS
I) INTRODUCCIN
Las sulfonamidas fueron las primeras drogas eficaces empleadas para el tratamiento sistmico de
infecciones bacterianas en el ser humano.

Les caracteriza compartir una estructura qumica similar al cido para-amino-benzoico (PABA).
La evolucin en la investigacin, con la aparicin de nuevos agentes, limit su uso.
Actualmente el cotrimoxazol aumenta su inters clnico. Este es una combinacin a dosis fijas de
sulfametoxazol (SMX) con trimetoprim (TMP). Inicialmente aprobado por la Food and Drug
Administration (FDA) para su uso en: infeccin urinaria crnica, neumona por Pneumocystis carinii,
shigelosis y otitis media, posteriormente se le asign otros usos.

II) ESTRUCTURA QUMICA

El compuesto base de las sulfonamidas es la sulfanilamida, cuya estructura es similar al PABA,

factor requerido por las bacterias para la sntesis del cido flico. Importa el grupo amino libre en
posicin 4 pues se relaciona con su actividad. Las sustituciones a nivel del radical sulfonilo
modifican las caractersticas farmacocinticas, pero no la actividad antibacteriana. Las
sustituciones en el grupo amino en posicin 4 dan compuestos de menor absorcin intestinal.

III) MECANISMO DE ACCIN

Las sulfonamidas son anlogos estructurales y antagonistas del PABA (cido para amino benzoico)
e impiden la utilizacin de este compuesto para la sntesis de cido flico. Este a su vez acta en la
sntesis de timina y purina. Esta accin se ejerce compitiendo por la accin de una enzima
bacteriana responsable de la incorporacin de PABA al cido dihidropteroico, precursor del cido
flico.

Las clulas de los mamferos requieren cido flico preformado ya que no pueden sintetizarlo y por
lo tanto no son atacadas.

El efecto sinrgico de las sulfonamidas asociadas a trimetoprim se debe a la inhibicin secuencial

de esta va metablica.

IV) ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

In vitro ejercen actividad inhibitoria frente a un gran nmero de bacterias grampositivas y

gramnegativas y tambin Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia y Toxoplasma.

V) MECANISMOS DE RESISTENCIA

La resistencia a las sulfonamidas est muy extendida, tanto para grmenes comunitarios como
nosocomiales.
Los microorganismos desarrollan resistencia por mecanismos que pueden ser de naturaleza
cromosmica o extracromosmica.

- Cromosmica: A travs de mutaciones que producen un cambio en las enzimas de lo que resulta
una disminucin de afinidad por las sulfas, o aumentando la produccin de PABA lo que neutraliza
la competencia de las sulfas.

- Extracromosmica: La produccin de una enzima dihidripteroato sintetasa alterada, que es 1.000

veces menos sensible a la droga, es el principal mecanismo de resistencia a sulfonamidas.

VI) EFECTOS TXICOS Y SECUNDARIOS

a) Reacciones de hipersensibilidad: A nivel cutneo se observan desde eritemas leves a dermatitis

necrotizante, eritema multiforme, sindrome de Steven Johnson. Otras reacciones son: vasculitis y
reacciones sistmicas de tipo anafilaxia severa.

b) Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, diarrea.

c) Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa., anemia megaloblstica (por su accin antiflica), aplasia medular.

d) Trastornos hepticos: desde alteraciones leves a necrosis hepatoctica.

e) Alteraciones renales: obstruccin de la va urinaria

f) No deben usarse en el ltimo mes de embarazo, por el riesgo de kerncterus.

VII) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Potencian a los anticoagulantes y hipoglucemiantes orales, metotrexate, diurticos tiazdicos,

fenitoina y uricosricos. Se debe a que compiten con sulfamidas por las protenas plasmticas,
siendo desplazados y aumentando su disponibilidad.

Son potenciadas por: indometacina, fenilbutazona, salicilatos y probenecid. Ellos desplazan a las
sulfas de su sitio de fijacin proteica.

VIII) CONTRAINDICACIONES
Ultimo trimestre de embarazo. Pueden desencadenar kerncterus al competir con la bilirrubina por
su unin a la albmina plasmtica.
Durante la lactancia
Primeros meses de vida
Alteraciones hepatocticas, renales, discracias sanguneas, sindrome de mala absorcin
(contraindicaciones relativas)

TRIMETOPRIM
I) INTRODUCCIN
No es posible referirse de sulfamidas sin hacerlo al trimetoprim, ya que las primeras tienen
actualmente escasas indicaciones clnicas, siendo mucho ms usado el cotrimoxazol.

II) ESTRUCTURA QUMICA

Fue obtenido por sntesis, tratndose de una pirimidina. En nuestro medio no se encuentra sola
sino en combinacin con SMX.

III) MECANISMO DE ACCIN

Es un poderoso inhibidor de la dihidrofolato reductasa bacteriana, enzima que acta en la sntesis

del cido flico. Como SMX y TMP ejercen un bloqueo secuencial en la biosntesis del cido flico,
su combinacin tiene accin sinrgica.

IV) ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

In vitro es activa contra muchos cocos grampositivos y la mayora de bacilos gramnegativos. P.

aeruginosa, Bacteroides spp, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Mycoplasma spp.
y la mayora de anaerobios son resistentes.

La potenciacin de la combinacin TMP/SMX es mximamante obtenida contra: S.aureus, S.

pneumoniae, E. coli, P. mirabilis, Shigella spp, Salmonella spp., Yersinia spp, N.gonorrhoeae,
H.influenzae, M.catarrhalis, L.monocytogenes, P.carinii, N.asteroides. Aunque in vitro S.aureus
meticilino-resistente (SAMAR) pueda ser sensible a cotrimoxazol, el resultado clnico es variable.
Es poco activo contra Enterococcus spp. y Campylobacter suele ser resistente. Muchas cepas de
N.gonorrhoeae tembin lo son.

V) MECANISMOS DE RESISTENCIA

El desarrollo de resistencia se relaciona a mltiples mecanismos. La resistencia clnica ha ido en

aumento y puede deberse a cambios en la permeabilidad celular, prdida de la capacidad de
fijacin o sobreproduccin o alteracin de la dihidrofolato reductasa.

VI) EFECTOS TXICOS Y COLATERALES

Los ms frecuentes son: nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, reacciones de hipersensibilidad. Con
el uso prolongado se observan alteraciones hematolgicas de tipo megaloblstico.
La administracin de cido flico previene estos cambios.

VII) USOS CLNICOS

Las sulfonamidas tienen actualmente escasa aplicacin clnica. Por eso se har especialmente
referencia al uso de la asociacin TMP/SMX o cotrimoxazol.

Infecciones urinarias no complicadas producidas por grmenes sensibles. Dado el alto nivel de
resistencia que han adquirido los uropatgenos al cotrimoxazol, no se aconseja para el uso
emprico, sino despus de conocido que el germen es sensible. El xito en el tratamiento se
relaciona a la alta concentracin de la droga en orina y tejido renal, la erradicacin de los grmenes
del reservorio vaginal y la reduccin de la adherencia bacteriana mismo en bajas concentraciones.

Prostatitis bacterianas agudas o crnicas, por grnenes sensibles.

Empuje de bronquitis crnica por grmenes que probaron ser sensibles.
Lo mismo para sinusitis y otitis agudas
Es de eleccin para tratar y prevenir la pneumocistosis en SIDA
Tambin lo es en infecciones intestinales por Isopora bellis y Cyclospora
Infecciones gastrointestinales. Salmonella spp. es aun sensible en nuestro medio. En cambio
Shigella ha mostrado una resistencia en aumento a esta droga por lo que se seleccionan las
fluorquinolonas para tratamiento emprico.
Es una alternativa para la diarrea del viajero
Puede estar indicado en casos seleccionados de meningitis
Infecciones por S. maltophilia (aun sensible en nuestro medio)
La sulfonamida es el tratamiento clsico de infecciones por Nocardia spp. Asociada a pirimetamina
constituye el plan de eleccin para tratar la toxoplasmosis y malaria cloroquinoresistente. Puede
ser una alternativa para tratar infecciones intestinales.
No se recomienda el uso de estos agentes para tratar faringitis estreptoccicas o infecciones por
enterococos. Para el tratamiento tpico de infecciones de piel y tejidos blandos ocasionadas por
estreptococos o estafilococos existen opciones ms fiables y eficaces.

Drogas disponibles en nuestro medio

Cotrimoxazol de uso oral: comprimidos de TMP/SMX con 80/400 mg y 160/800 mg.

Cotrimoxazol i.v en dosis de 80/400 mg de TMP/SMX.
Sulfadiacina comprimidos de 500 mg
Sulfasalazina comprimidos de 500 mg

METRONIDAZOL
I) INTRODUCCIN
El metronidazol es un derivado nitroimidazlico, sinttico, que fue introducido en la teraputica en
el ao 1959 para el tratamiento de infecciones producidas por Trichomonas vaginalis. Sin embargo,
recin una dcada ms tarde fue reconocida su actividad frente a grmenes anaerobios.
El tinidazol es otro nitroimidazol con igual espectro y mecanismo de accin, con la ventaja de tener
una vida media mayor.

II) MECANISMO DE ACCIN

Tiene accin bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de crecimiento.

El metronidazol penetra en las clulas bacterianas por difusin pasiva, siendo activado por un
proceso de reduccin, en aquellas clulas que poseen un sistema enzimtico adecuado, como son
las bacterias anaerobias.

De la reduccin del metronidazol resultan metabolitos activos que daan el ADN de la bacteria,
causando su muerte.

Las bacterias aerbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la inactividad del frmaco
frente a las mismas.

III) MECANISMO DE RESISTENCIA

La resistencia es rara en microorganismos clsicamente considerados suceptibles. En los ltimos

aos no se detect aumento de la resistencia de especies de Bacteroides y Fusobacterium, a
pesar del aumento de resistencia frente a clindamicina.

El mecanismo principal de resistencia est en relacin con la aparicin de mutaciones que

producen una disminucin de la reduccin intracelular del frmaco y por lo tanto de producir sus
derivados activos.

Habra otros posibles mecanismos de resistencia y en bacterias del grupo B. fragilis se han descrito
por lo menos 3 genes implicados en la resistencia a los nitromidazoles. Estos genes pueden estar
localizados en plsmidos o en el cromosoma.

IV) ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

Posee actividad til contra la mayora de los grmenes anaerobios, algunos protozoarios y
Helicobacter pylori.

a) Anaerobios. Presenta excelente actividad contra bacilos anaerobios gramnegativos (especies de

Bacteroides, Prevotella, Prophyromonas y Fusobacterium), casi todas las especies de cocos
anaerobios grampositivos (especies de Peptostreptococcus y Peptococcus niger) y muchas
especies de Clostridium, incluyendo C. difficile.

El metronidazol no posee actividad satisfactoria contra algunos de los bacilos anaerobios

grampositivos no esporgenos.

Propiobacterium acnes es resistente lo mismo que muchas de las cepas de Actinomyces y

Arachnia.
No es activo contra cocos aerobios grampositivos, includo estreptococos microaerfilos.

b) Protozoarios. El metronidazol es activo en particular contra: T. vaginalis, Giardia lamblia,

Entamoeba histolytica y Balantidium coli.

c) Otros microorganismos. Suele ser activo contra H. pylori y espiroquetas de la boca. Su actividad
es variable frente a Campylobacter fetus, Gardnerella vaginalis y Treponema pallidum.

V) REACCIONES ADVERSAS

Por lo general es bien tolerado y las reacciones adversas no suelen ser graves. Puede ocasionar
trastornos gastrointestinales como anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, glositis, estomatitis,
sequedad de boca, gusto metlico, sobreinfeccin por Candida spp. en boca o vagina. Otros
efectos son: cefalea, mareos, sensacin de quemazn uretral o vaginal, cambio en el color de la
orina, flebitis en el sitio de inyeccin venosa. Ocasionalmente se observa: leucopenia leve y
reversible, trombocitopenia, prurito, erupcin, insomnio, artralgias, fiebre.

Las reacciones graves se observan en enfermos que reciben altas dosis o tratamientos
prolongados. Su aparicin lleva a la interrupcin inmediata de la droga. Se destacan: convulsiones,
parestesias, incoordinacin motora, ataxia, siendo la ms frecuente la neuropatas perifricas. Esta
puede demorar en mejorar luego de la suspensin del tratamiento y en algunos casos persiste. Por
eso debe usarse con precaucin en personas con antecedentes de convulsiones o trastornos
neurolgicos. La pancreatitis es rara.

Aunque metronidazol y especialmente algunos de sus metabolitos han presentado efectos

mutagnicos y cancergenos en modelos experimentales, no fue demostrado en humanos.
Igualmente se recomienda no usarlo en el primer trimestre de embarazo y debe valorarse su uso
en etapas ms avanzadas, dado que atraviesa la barrera placentaria y penetra en la circulacin
fetal. Tambin se desaconseja en la lactancia.

VI) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

El metronidazol puede producir reacciones tipo disulfiram cuando se administra en pacientes que
toman bebidas alcohlicas, por lo que deben suspenderse durante el tratamiento y hasta 48 horas
despus de finalizado el mismo.

La cimetidina inhibe el metabolismo del metronidazol, por lo que puede producirse su acumulacin.
Por el contrario, los barbitricos y la difenilhidantoina, producen induccin enzimtica con reduccin
de la vida media.

El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina potenciando sus efectos, lo que hace

necesario un estricto control del INR y tiempo de protrombina, durante la administracin.

VII) USOS CLNICOS

- Infecciones por anaerobios.

Estos grmenes participan con frecuencia en las infecciones intraabdominales, por lo que se usa
asociado a otro antibitico activo contra bacterias aerbicas. En comparacin con clindamicina, el
metronidazol tiene la ventaja de su potente actividad bactericida y el menor riesgo de producir
colitis por C. difficile. La desventaja es su menor espectro, especialmente contra estreptococos
microaerfilos. Es til para el tratamiento de abcesos cerebrales donde puedan estar implicados
grmenes anaerobios, usndose en asociacin a otros antibiticos. Tambin est indicado en
endocarditis infecciosas por grmenes anaerobios susceptibles, as como para tratar infecciones
seas, articulares, pleuropulmonares, cutneas, de partes blandas, cabeza y cuello.
- Profilaxis de infecciones quirrgicas, sobre todo de ciruga abdominal sobre intestino, ciruga de
cabeza y cuello y ginecolgica.

- Tratamiento de periodontitis y gingivitis, asociado al tratamiento tpico.

- Tratamiento de la colitis por C. difficile, reservndose la vancomicina para los casos graves, con el
fin de evitar la emergencia de Enterococcus resistentes a vancomicina. La eficacia de ambas
drogas es similar.

- Asociado a otros agentes (antibiticos y anticidos) es til contra H. pylori. No debe usarse como
nico antibitico pues se vi que es posible el rpido desarrollo de resistencia.

- Es til en el caso de sobrecrecimiento bacteriano intestinal y parecera ser beneficioso en la

enfermedad de Cronh, sobre todo en personas con lesiones colnicas o ileocolnicas y
enfermedad de Cronh perineal.

- Vaginosis bacteriana. Si bien la actividad frente a Gardnerella vaginalis puede ser limitada, el
xito teraputico se debe a la accin sobre grmenes anaerobios que se encuentran en esa
entidad.

Como antiprotozoario, metronidazol es el frmaco de eleccin en la tricomoniasis vaginal,

debindose realizar simultneamente el tratamiento a la pareja, ya que la uretra suele ser un
reservorio asintomtico.

Tambin es til en el tratamiento de la giardiasis.

Dado que es un potente amebicida est indicado en el tratamiento de la amebiasis.

VIII) DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

En pacientes graves se comienza por va i.v., siendo la dosis carga recomendada de 15 mg/quilo,
seguida de 7,5 mg/quilo c/8 horas. La infusin debe ser lenta en el transcurso de 20 a 30 minutos.
La dosis total diaria no debe exceder los 4 g.

Dado su buena absorcin digestiva, rpidamente puede continuarse su administracin oral, siendo
la dosis de 1 a 2 g/da fraccionados en 3 veces.

La duracin de los tratamientos se relaciona con la evolucin del enfermo. En casos graves puede
ser necesario prolongarlo 2 a 4 semanas.

Para el tratamiento de la amebiasis se recomienda, en adultos, 750 mg c/8 horas, durante 10 das.
En tricomoniasis se usan 2 g v.o. en dosis nica, tanto en el enfermo como a los contactos
sexuales.

Para la giardiasis, en adultos, la dosis es de 250 mg c/8 horas por 5 das.

IX) METRONIDAZOL DISPONIBLE EN NUESTRO MEDIO

Comprimidos de 500 mg
Ampollas de 500 mg
Ovulos vaginales de 500 mg.
Gel para uso tpico en roscea

Comprimidos de uso odontolgico, asociando metronidazol 125 mg y espiramicina 250 mg.

Tinidazol, solo se dispone para uso oral en comprimidos de 200 y 500 mg. y para uso ginecolgico
en tabletas vaginales de 150 mg.
TETRACICLINAS
I) INTRODUCCIN
Integran una familia de compuestos naturales y sintticos introducidos a fines de la dcada de
1940 y que debido a su amplio espectro han sido utilizados para tratar una amplia gama de
enfermedades. Actualmente su uso ha disminuido considerablemente, lo que se debe en parte a la
aparicin de resistencia bacteriana y a la disponibilidad de drogas ms eficaces.

II) ESTRUCTURA Y CLASIFICACIN

Son anlogos de naftacenocarboxamida policclica. Sustituciones en sus cuatro anillos benceno

determinan los diferentes compuestos.

En base a su vida media se clasifican en:

- compuestos de vida media corta: clortetraciclina, oxitetraciclina y tetraciclina.
- compuestos de vida media intermedia: demeclociclina y metaciclina.
- compuestos de vida media larga: doxiciclina y minociclina.

La glicilciclina es un anlogo en investigacin que tendra actividad sobre S. aureus meticilino

resistente y Enterococcus faecalis.

III) MECANISMO DE ACCIN

Son drogas bacteriostticas que actan a nivel del ribosoma bacteriano, interfiriendo con la sntesis
proteica. Para ejercer su accin deben cumplirse al menos dos etapas:

a) Ingreso a la clula bacteriana, mediante mecanismo de difusin pasiva y activa. La difusin

pasiva ocurre a travs de poros hidroflicos ubicados en la memebrana externa de las bacterias
gramnegativas. La difusin activa ocurre a travs de una bomba de membrana que requiere
energa. Algunas tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) ingresan con mayor facilidad al citoplasma,
debido a su naturaleza lipoflica.

b) Una vez en el citoplasma, la droga, al igual que los aminoglucsidos, se une al sitio 30S del
ribosoma bacteriano e impide la unin del ARN al sitio receptor del ribosoma. Con ello se evita la
adicin de aminocidos a la cadena peptdica en formacin. En las clulas de mamferos no se
encuentra el mecanismo de transporte activo al interior de las mismas y son necesarias
concentraciones muy elevadas del antibitico para inhibir la sntesis proteica en la clula eucariota.

IV) ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Son activas frente a una amplia gama de bacterias grampositivas y negativas, como especies de
Staphylococcus, Streptococcus, Haemophylus, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae. Minociclina
y doxiciclina son las ms activas frente a S. aureus y diversos estreptococos. Streptococcus del
grupo B y Enterococcus son resistentes. Tambin son activas frente a Brucella spp. Vibrio cholerae,
Burkholderia pseudomallei (agente de la mieloidosis), espiroquetas como T. pallidum, Borrelia
burgorferi, especies de Chlamydia , Rickettsiae y Mycoplasma; algunos protozoarios como
Entamoeba histolitica, Dientamoeba fragilis, Plasmodium y Balantidium coli y algunas
micobacterias como M. marinum, M. fortuitum y M. chelonei.

V) MECANISMOS DE RESISTENCIA

El mecanismo principal de resistencia es la disminucin del ingreso de la droga a la clula. En

general es plasmdico e inducible, es decir que emergen cepas resistentes luego de ser expuestas
a la droga. Adems estos plsmidos son fcilmente transferibles entre las bacterias. La resistencia
a uno de los compuestos suele acompaarse de resistencia a todos los de la familia. Como ya se
mencion, la aparicin de cepas resitentes ha limitado el uso de estos compuestos.

VI) EFECTOS ADVERSOS

Las reacciones adversas son frecuentes y pueden ser graves. Se relacionan a las altas dosis, el
mecanismo de accin o su afinidad por determinados tejidos (diente, hueso, hgado, rin).

- Fototoxicidad. Descrita para algunas de las drogas de la familia. Prece ser debida a la
acumulacin de stas en la piel.

- Alteraciones hepticas de diferente severidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal

o si se administran dosis elevadas.

-A nivel de tejido seo y dientes. Se describen decoloracin e hipoplasia del esmalte dentario y en
prematuros depresin del crecimiento esqueltico, probablemente debido a la capacidad de las
tetraciclinas de unirse al calcio. Por lo descrito no deben usarse en la embarazada ni en el nio
hasta los 8 aos y porque adems pueden causar catarata congnita y sindrome de hipertensin
endocraneana en el nio.

- Agravan una insuficiencia renal preexistente. Excepto la doxiciclina, las tetraciclinas son
antianablicas, estando contraindicadas en la insuficiencia renal.

- Otros efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, son raras e incluyen: anafilaxia, urticaria,
edema periorbital, rash morbiliforme, eritema multiforme y en caso de infeccin por espiroquetas,
reaccin de Jarisch Herxheimer; alteraciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, anorexia,
diarrea, epigastralgia, ulceracin esofgica; vrtigo, con el uso de minociclina, que es reversible;
sindrome seudolpico, asociado a la minociclina; discracias sanguneas; flebitis cuando se
administra i.v.; sobreinfeccin por Candida spp. u otros microorganismos, colitis
pseudomembranosa.

VII) USOS CLNICOS

Aunque inicialmente las tetraciclinas fueron utilizadas especialmente para tratar infecciones por
bacilos gramnegativos aerobios, actualmente muchos enterobacilos desarrollaron resistencia.
No deben emplearse para un tratamiento emprico inicial, en menores de 12 aos, embarazadas, ni
pacientes con insuficiencia renal o heptica. Su uso est restringido a indicaciones precisas:

- Infecciones por espiroquetas. Es de eleccin para la enfermedad de Lyme. La tetraciclina es un

antibitico de alternativa para el tratamiento de la sfilis si el paciente es alrgico a penicilina. Sin
embargo en la neurosfilis y en la embarazada est indicado hacer la desensibilizacin a la
penicilina.

- Infecciones urogenitales por especies de Chlamydia y Mycoplasma. La doxiciclina es ideal para el

tratamiento de prostatitis agudas por su buena penetracin tisular y persistencia del frmaco en la
prstata.

- Infecciones respiratorias. Tetraciclina y doxiciclina son de eleccin para tratar infecciones por
Chlamydia pneumoniae, C. psittaci y Coxiella burnetii; siendo de alternativa si el germen
responsable es Mycoplasma pneumoniae o Legionella pneumphila.

Con frecuencia se prescriben para tratar los empujes de bronquitis crnica, aunque el rol de los
antibiticos en estos casos no est aclarado completamente.

- Brucelosis. Doxiciclina, asociada a un segundo antibitico (gentamicina o estreptomicina) es el

plan ms usado para la brucelosis humana y el que se asocia a menor nmero de recadas.

- Clera. Aunque el tratamiento fisiopatolgico de la deshidratacin ocupa el lugar preponderante,

los antibiticos, en especial las tetraciclinas, han demostrado acortar la enfermedad. Tambin se
usan tetraciclinas para el tratamiento de infecciones causadas por otras especies de vibrios.

- Mycobacteriosis. Se utiliza doxiciclina o minociclina asociadas a otras drogas.

- Paludismo. Doxiciclina asociada a la quinina es el plan de tratamiento de la malaria por P.

falciparum cloroquino-resistente. Tambin se usa doxiciclina para la profilaxis de la malaria
cloroquino-resistente en los viajeros que visitan reas donde hay riesgo de adquirir la enfermedad
por ese agente.

- Acn. Es una indicacin frecuente de tetraciclinas, especialmente por su eficacia, bajo costo y
escasa toxicidad. Se cree que disminuye la secrecin de cidos grasos a nivel de la piel.
- Otras indicaciones de las tetraciclinas slas o asociadas a otras drogas son: tularemia (F.
tularensis), melioidosis (B. pseudomallei), peste (H. ducrey), granuloma inguinal
(Calymmatobacterium granulomatis). Tambin se han utilizado para el tratamiento de enfermedad
de Whipple, de la cual actualmente existe evidencia de su etiologa bacteriana.

VIII) DOSIS EN ADULTOS

Se prescriben en general para uso oral, pero pueden administrarse tambin por va intravenosa.

Tetraciclina: 1 o 2 g/d, fraccionada en 4 veces/d.

Doxiciclina 100 a 200 mg/d en 1 o 2 tomas.
Limeciclina 300 mh/d en 2 tomas/d

No se usan por va tpica porque producen sensibilizacin.

Presentaciones disponibles en nuestro medio

Tetraciclina: comprimidos de 250 y 500 mg

Doxiciclina: comprimidos de 100 mg
Limeciclina: comprimidos de 150 mg

RIFAMPICINAS
I) INTRODUCCIN
Provenientes de Streptomyces mediterranei, fueron purificadas en 1957. La droga ms activa de
este grupo, rifampicina, empez a usarse a partir de 1965. Existen difersos derivados
semisintticos (rifabutn, rifapentina, benzoxazinorifamicina). Nos referiremos especialmente a la
rifampicina.

II) MECANISMO DE ACCIN

Rifampicina tiene accin bactericida o bacteriosttica, lo que depende de la concentracin

alcanzada por la droga, el sitio de infeccin y la suceptibilidad del microorganismo. Ejerce su efecto
antimicrobiano al inhibir la subunidad beta de la enzina RNA polimerasa DNA dependiente,
unindose a la subunidad beta, lo que impide la iniciacin de la cadena polipeptdica, pero no su
elongacin. A las concentraciones de uso esto no ocurre a nivel de las clulas de mamferos.
Posee un prolongado efecto postantibitico.

III) ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Rifampicina es activa frente a diversas bacterias grampositivas con excepcin de Enterococcus

faecalis y en algunos casos S. aureus meticilino resistentes.

Tambin son suceptibles grmenes gramnegativos como Neisseria spp., M. catarrhalis,

Haemophilus influenzae, Brucella spp y Legionella spp. No son tiles para tratar infecciones por
otros gramnegativos (enterobacilos y Pseudomonas) ya que la membrana externa representa una
importante dificultad para el ingreso de la droga a la bacteria.

Es muy activa frente a Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. kansasii, M. marinum, M. leprae;

de actividad intermedia frente a M. avium-intracellulare e inactiva frente a M. fortuitum y M.
chelonae. Rifabutina tiene mayor actividad que rifampicina frente a micobacterias atpicas,
incluyendo M. avium-intracellulare y M. fortuitum.

En altas concentraciones tambin son sensibles Chlamydia trachomatis, C. psittaci y Coxiella

burnetti, aunque rifampicina no es el antibitico de eleccin para infecciones por estos agentes.
In vitro posee actividad antiviral frente a virus como el de la rabia, aunque no se ha estudiado su
eficacia para este uso.
IV) MECANISMOS DE RESISTENCIA

La rpida emergencia de cepas resistentes es un problema importante durante el uso de

rifampicina en monoterapia. La resistencia se debe a mutaciones que afecta genes que codifican la
RNA polimerasa DNA dependiente. La tasa de mutacin es elevada para grmenes como
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., H. influenzae y N. meningitidis. Es por ello que,
excepto para la profilaxis de meningitis, debe usarse asociada a otras drogas.

V) EFECTOS ADVERSOS

Los ms frecuentes son: dolor abdominal, diarrea, vmitos, cefalea y prurito. Produce coloracin
anaranjada de la orina y se ha descrito lo mismo para los lentes de contacto.

- Heptico. Desde elevacin de los niveles de transaminasas, hasta fallo heptico severo. La
hepatotoxicidad es ms frecuente en alcoholistas, desnutridos, portadores de hepatopata previa,
as como con la asociacin de isoniazida/rifampicina.

- Renal. Nefritis intersticial, glomerulonefritis o hemlisis masiva pueden conducir a un fallo renal
agudo. Puede ser necesario realizar hemodilisis. Tambin puede observarse proteinuria. Aunque
es un accidente raro, es ms frecuente con el uso de la droga en forma intermitente.

- Reacciones de hipersensibilidad. Rash cutneo, sindrome seudogripal asociado a altas dosis

intermitentes.

- Otras complicaciones raras incluyen: anemia hemoltica y trombocitopenia (durante los

tratamientos intermitentes), dermatitis exfoliativa, insuficiencia suprarrenal.
Puede ser usada en la embarazada no habindose demostrado efectos teratognicos aunque se
aconseja ser cautos en su uso durante el primer trimestre.

Hay que tener en cuenta las interacciones con otras drogas. Dado que rifampicina es un potente
inductor de enzimas del sistema microsomal heptico, causa un descenso de la biodisponibilidad y
disminucin de la vida media de una diversidad de medicamentos, como prednisona, digoxina,
anticonceptivos orales, warfarina, coclosporina, tiroxina, ketoconazol, propanolol, teofilinas,
sulfonilureas, verapamil. A su vez los niveles de rifampicina pueden descender con el uso
concomitante de hidrxido de aluminio y trimetoprim-sulfametoxazol.

VI) USOS TERAPUTICOS

- Tuberculosis. La rifampicina signific un gran avance en el tratamiento de la tuberculosis, por su

efecto bactericida y sus propiedades farmacocinticas, permitiendo curaciones sin recaidas y
tratamientos de ms breve duracin.

Regimenes conteniendo rifampicina tambin son tiles para tratar otras infecciones
micobacterianas (M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. marinum, M. xenopi) y M. leprae.

- Profilaxis de meningitis. Se usa para la profilaxis en los contactos de pacientes con meningitis
meningoccica o por H. influenzae tipo b. Permite erradicar el estado de portados nasofarngeo en
alrededor de 90% de los casos.

- Endocarditis infecciosa. Asociada a otros antibiticos es til para tratar endocarditis por
Staphylococcus spp. meticilinoresistente, Corynebacterium spp. y Coxiella burnetti.

- Osteomielitis y artritis sptica. Ha sido utilizada en combinacin con betalactmicos o

vancomicina para tratar infecciones osteoarticulares por S. aureus o especies de Staphylococcus
coagulasa negativos. Estos regimenes requieren mayor evaluacin.
- Legionelosis. Si bien eritromicina es el tratamiento de eleccin para Legionella pneumophila,
rifampicina constituira una alternativa.

- Brucelosis. Rifampicina asociada a doxiciclina es un plan alternativo para el tratamiento de la

infeccin humana por Brucella spp.

Otras rifampicinas

Existen otras drogas de este grupo cuya eficacia clnica resta por evaluar. Ellas son:

a) Rifapentina. Tiene un espectro de actividad similar a rifampicina. Su ventaja es la mayor vida

media lo que permite espaciar las dosis.

b) Rifabutina. Constituye otro derivado semisinttico con buena actividad frente a M. tuberculosis,
incluyendo ciertas cepas resistentes a rifampicina. Tiene una remarcable actividad frente a
micobacterias atpicas incluyendo M. avium intracelullare y M. fortuitum.

c) Benzoxazinorifamycinas. Constituyen un grupo de derivados sintticos para los cuales M.

tuberculosis, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare exiben concentraciones
inhibitorias mnimas mucho ms bajas que para rifampicina.

VII) DOSIS
Tuberculosis: Rifampicina 600 mg/d si el peso corporal es mayor de 50 quilos, de lo contrario 450
mg/d.

Profilaxis de meningococo: Rifampicina 600 mg c/12 h por 2 das.

Profilaxis de H. influenzae tipo b: Rifampicina 300 mg c/12 h por 4 das.
Endocarditis y osteomielitis: 600 a 900 mg/d

Presentaciones disponibles en nuestro medio

Rifampicina comprimidos de 300 mg
Rifamicina integra diversas formulaciones para usos tpicos cutneo y oftlmico
En el mercado de nuestro medio existen comprimidos que asocian rifampicina/isoniazida (300/150
mg) y rifampicina/isoniazida/pirazinamida (150/75/400 mg).

CLORANFENICOL
I) INTRODUCCIN
Obtenido a partir de Streptomyces venezuelae es un agente bacteriosttico de amplio espectro,
activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo anaerobios, clamidias y
ricketsias. Exibe actividad bactericida frente a H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis.
Actualmente se produce en forma sinttica, en forma de steres (succinato y palmitato) que debe
ser hidrolizado a su forma activa.

II) MECANISMO DE ACCIN

Inhibe la sntesis proteica a nivel de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Compite con otros
antibiticos que se unen a la misma subunidad (macrlidos y clindamicina) y por ello no deben
asociarse. Cloranfenicol inhibe la formacin de puentes peptdicos en la cadena en elongacin.

Es posible que tambin inhiba la sntesis proteica de clulas eucariotas, lo cual explicara su
toxicidad.

III) MECANISMO DE RESITENCIA

Se debe a:

- Produccin de enzimas inactivadoras, acetil transferasa, que acetilan la molcula del antibitico
impidiendo su unin a los ribosomas bacterianos. Este mecanismo es extracromosmico, mediado
por plsmidos. Determina resistencia de alto nivel y puede ser encontrada en Haemophilus spp.,
Shigella spp.y Salmonella typhi.

- Modificacin del sitio blanco a nivel de la subunidad 50S. En este caso la disminucin de la
afinidad por la droga se acompaa tambin de resistencia a macrlidos y clindamicina.
- Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana a la droga. Suele asociarse a resistencia
a tetraciclinas.

IV) ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Tiene un amplio espectro de accin. Primariamente bacteriosttico, puede comportarse como

bactericida frente a ciertas especies bacterianas. Presenta gran actividad frente a H. influenzae,
especies de Neisseria, Salmonella y Brucella, Bordetella pertussis. Las enterobacterias tienen una
sensibilidad variable. Es activo frente a gran parte de los cocos grampositivos, con excepcin de
Enterococcus. Tambin es activo frente a Shigella spp., V. cholerae y espiroquetas.

Es el antibitico de mayor actividad frente a anaerobios.

Las bacterias con mayor tasa de resistencia son: Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.

V) EFECTOS SECUNDARIOS

En general es bien tolerado, con baja incidencia de reacciones adversas, aunque pueden ser
graves.
Por su gravedad se destacan:

- El sindrome gris del recin nacido. Comprende. letargia, distensin abdominal, hipotensin,
cianosis, distrs respiratorio, shock y muerte. Se debe a la acumulacin masiva de la droga
relacionado al dficit de metabolizacin heptica.

- La toxicidad hematolgica. Se describen 2 situaciones graves aunque no frecuentes: a) depresin

reversible de la mdula sea, relacionada con la dosis, b) depresin irreversible, habitualmente
fatal, relacionado a idiosincrasia del paciente. Mientras que la primera aparece precozmente y
afecta principalmente la serie roja, la segunda puede aparecer semanas o meses despus de
finalizado el tratamiento y suele afectar a las 3 series.

Otros efectos adversos descritos son: la neuritis ptica, posiblemente por dosis excesivas;
reacciones de hipersensibilidad, poco frecuentes; trastornos digestivos: nuseas, vmitos y
diarreas; sobreinfecciones bacterianas o micticas; deficit de vitamina K por disbacteriosis
intestinal.

VI) USOS CLNICOS

El riesgo de efectos secundarios graves y la emergencia de cepas resistentes han disminuido el

uso del cloranfenicol. Actualmente no se considera antibitico de primera eleccin, estando
indicado en meningitis por H. influenzae en pacientes alrgicos a los betalactmicos y como
antibitico de alternativa en abcesos enceflicos, infecciones por anaerobios, fiebre tifoidea,
salmonelosis sistmicas.

VII) DOSIS
50 a 100 mg/quilo/d en 4 tomas.
Presentaciones disponibles en nuestro medio
Comprimidos 250 mg

Ampollas de 1 g para uso i.m. e i.v.

Uso tpico: pomadas, lociones, colirios, polvos

FOSFOMICINA
I) INTRODUCCIN
Fue aislada por primera vez en 1966 de una cepa de Streptomyces fradiae. Posteriormente se aisl
de otras especies de Streptomyces. No se relaciona qumicamente con ninguno de los otros
antibiticos conocidos. Es una droga de pequeo tamao, anloga al fosfoenolpiruvato (PEP), con
efecto bactericida.

II) MECANISMO DE ACCIN

Ingresa a la clula a travs de permeasas que habitualmente transportan L-alfa-glicerofosfato o D-

glucosa 6 fosfato. Inhibe el primer estadio de la sntesis de peptidoglican de la pared bacteriana, al
competir por analoga estructural con el PEP. No interfiere en reacciones que requieren PEP en
clulas animales. Ejerce su accin frente a bacterias que se encuentran en fase de crecimiento,
pero no frente a las que estn en fase de reposo.

III) MECANISMOS DE RESISTENCIA

En regimenes de monoterapia con facilidad se origina resistencia. Esta se debe a alteraciones en:
- El mecanismo de transporte a travs de la pared celular.

- El sitio blanco.
No tiene resistencia cruzada con ningn otro antibitico.

IV) ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Es un antibitico de amplio espectro, pero con una actividad intrnseca in vitro moderada. Es activa
frente a cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y S. epidermidis, incluyendo algunas
cepas meticilino resistentes. Es menos activo frente a S. saprophyticus, Streptococcus pneumoniae
y otros estreptococos. Entre Enterococcus hay un elevado porcentaje de cepas resistentes.
Entre los bacilos gramnegativos aerobios es activo frente a E. coli, especies de Salmonella,
Shigella, Yersinia, Vibrio y Aeromonas. Su actividad es variable, por la aparicin de resistencias,
frente a especies de Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia y Pseudomonas aeruginosa.
Es inactivo frente a otras especies de Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes y Moraxella.
Entre los anaerobios es activo frente a la mayora de cepas de Peptostreptococcus, Peptococcus,
Veillonella, Fusobacterium, Clostridium, Actinomyces, e inactivo frente a Bacteroides.

V) REACCIONES ADVERSAS
En general es un frmaco bien tolerado, aunque en su administracin oral puede ocasionar
nuseas, vmitos y diarrea. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad, alteraciones
hematolgicas, de la funcionalidad heptica y sobreinfecciones.

VI) USOS CLNICOS

Infeccin urinaria baja, no complicada, por grmenes sensibles; profilaxis de infeccin urinaria en
relacin a procedimientos invasivos sobre el tracto urinario. Puede incluirse en los planes de
tratamiento emprico de la cistitis pues alcanza concentraciones urinarias superiores a la CIM para
los uropatgenos habituales. La insuficiencia renal severa constituye una contraindicacin.

VII) DOSIS

3 g. v.o. en dosis nica, o cada 24 horas, con el estmago vaco.

Para procedimientos invasivos: 1 dosis antes y otra despus del procedimiento.
Presentaciones disponibles en nuestro medio
Polvo para reconstruir 3 g de uso oral.

NITROFURANTOINA

I) INTRODUCCIN Y ESTRUCTURA QUMICA

Integra la familia de nitrofuranos, junto con furazolidona. Desde el punto de vista de su estructura
est formada por un grupo nitro (NO2) unido a un anillo heterocclico. Son compuestos poco
solubles en agua y se dispone de ellos en forma de cristales y macrocristales.

II) MECANISMO DE ACCIN

No se conoce exactamente. Se sabe que inhiben la sntesis de ciertas enzimas bacterianas. Su

actividad es mayor en medio cido.

El compuesto es atacado por reductasas bacterianas, dando metabolitos que inhiben la sntesis
proteica. Los grmenes suceptibles poseen esas reductasas, existiendo una relacin inversamente
proporcional entre los niveles de actividad de stas y la concentracin inhibitoria mnima.

III) ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Es activa frente a la mayora de bacilos gramnegativos causantes de infeccin urinaria, con

excepcin de Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no
fermentadores. Tambin presenta actividad frente a cocos grampositivos como Enterococcus spp.,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, S. agalactiae y S. pneumoniae.

IV) EFECTOS SECUNDARIOS

Los ms frecuentes son: nuseas y vmitos. Son menos comunes con las formulaciones de
macrocristales, que se absorben ms lentamente. Diarrea, dolor abdominal y hemorragia digestiva
son ms raros. La toxicidad heptica puede tener diferente grado de severidad.
A nivel pulmonar las reacciones adversas son: tos, asma y neumonitis de base alrgica y fibrosis
pulmonar irreversible.

Puede ocasionar alteraciones hematolgicas de: anemia hemoltica, anemia megaloblstica,

leucopenia, trombocitopenia y aplasia medular; reacciones neurolgicas de: polineuropata,
parlisis del VII par.

Las reacciones de hipersensibilidad son: eosinofilia y rash cutno.

V) USOS CLNICOS Y DOSIS

La nitrofurantoina se reserva para el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas y la

profilaxis de la infeccin urinaria recurrente. La dosis es de 100 mg v.o. c/6 horas para tratamiento
y de 50 a 100 mg v.o. en una dosis nocturna como profilaxis.

Presentaciones disponibles en nuestro medio

Comprimidos de 50 y 100 mg.

Cpsulas de nitrofurantoina macrocristalina de 75 mg.

Se dispone adems de nitrofurantoina en pomadas, apsitos, etc. para uso tpico y en solucin
para lubricar sondas vesicales.
 ANTIBIOTICOS DE USO TOPICO

POLIMIXINAS

INTRODUCCIN
Son una familia de pptidos poco difusibles y con efectos txicos cuando se suministran por va
sistmica. Se designan con letras A, B, C, D y E, pero slo la polimixina B y la polimixina E (o
colistina) estn disponibles para uso clnico.

MECANISMO DE ACCIN

Son drogas bactericidas que actan a nivel de las membranas celulares causando su disrupcin
por un efecto surfactante. Al igual que la bacitracina se obtiene de Bacillus spp., por lo que puede
existir sensibilizacin cruzada a estas drogas.

REACCIONES ADVERSAS

Los dos efectos secundarios ms importantes son su neuro y nefrotoxicidad. Las reacciones
alrgicas son poco frecuentes.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Su actividad est restringida a bacterias gramnegativas: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. y
especialmente Pseudomonas aeruginosa. No son activas frente a Serratia spp., Proteus spp y
Providencia spp.

USOS CLNICOS

Se usan con poca frecuencia por va parenteral y slo en infecciones graves que ponen en riesgo
la vida, causadas por grmenes gramnegativos resistentes a todos los otros antibiticos.

Preparados disponibles en nuestro medio

Polimixina B en ampollas de 500.000 UI para uso i.v.

Polimixina en preparados de uso tpico: pomadas, ungentos, colirios.

ACIDO FUCSIDICO
INTRODUCCIN
Es una droga de estructura esteroidea, relacionada desde el punto de vista qumico con la
cefalosporina P. Su espectro antimicrobiano est restringido a grmenes grampositivos.

MECANISMO DE ACCIN
Inhibe la sntesis proteica aunque no se une al ribosoma, sino que impide la translocacin, paso
final de la sntesis de cadenas peptdicas.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD
Es activo frente a S. aureus y S. epidermidis. Otros cocos grampositivos como S. pneumoniae, S.
pyogenes y S. viridans son menos suceptibles.

FARMACOCINTICA
Puede ser utilizado por v.o.en forma de sal de sodio. Luego de absorbidos son metabolizados a
nivel heptico. Se unen a proteinas plasmticas y se distribuyen bien en diversos tejidos
(macrfagos, lquido sinovial, humor acuoso, abscesos, prstata).

EFECTOS SECUNDARIOS
Su administracin oral puede provocar nuseas y vmitos. Deben evitarse en pacientes con
disfuncin renal y en neonatos.

USOS
Infecciones causadas por S. aureus. Debido a la emergencia de cepas resistentes debe evitarse su
uso en monoterapia.

Presentaciones disponibles en nuestro medio

En cremas y ungentos de uso tpico

Comprimidos de 250 mg
Suspensin peditrica

MUPIROCINA

MECANISMO DE ACCIN Y RESISTENCIA

Tambin conocida como cido pseudomnico, la mupirocina posee un mecanismo de accin

original. Acta inhibiendo a la enzima isoleucil RNA sintetaza, impidiendo la incorporacin de
isoleucina a las proteinas. La afinidad por la enzima de clulas de mamferos es muy escasa, de
donde proviene su toxicidad selectiva. Debido a este particular mecanismo de accin no se
observa resistencia cruzada con otras drogas. La resistencia a mupirocina ha sido descrita y est
mediada por plsmidos.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Es particularmente activa frente a cocos grampositivos: S. aureus, otras especies de

Staphylococcus, Streptococcus beta hemoltico, pero no Enterococcus spp. Poseen escasa o nula
actividad frente a bacterias gramnegativas y a integrantes de la flora normal de la piel:
Corynebacterium spp., Micrococcus spp y Propionibacterium spp.

USOS CLNICOS

Se utiliza en forma tpica para tratamiento del imptigo y otras lesiones infectadas. Se demostr
que es el antibitico ms eficaz para eliminar el estado de portador nasal de S. aureus en grupos
de riesgo como los pacientes en hemodilisis crnica. Su uso debe ser prudente para no
seleccionar cepas resistentes.

Las principales reacciones adversas que se observan durante el tratamiento con la droga son:
prurito y dermatitis de contacto.
Presentaciones disponibles en nuestro medio
Ungento con mupirocina al 2% para uso tpico

BACITRACINA
CONCEPTOS GENERALES

Las bacitracinas (A, B y C) son polipptidos obtenidos de Bacillus subtilis, con efecto bactericida
frente a grmenes grampositivos y especies de Neisseria. Inhiben la sntesis de la pared celular en
los ltimos pasos de la formacin de la misma.. Habitualmente se usa la bacitracina A. Las cepas
resistentes son raras, lo que sumado a su bajo costo las hace muy utilizables. Los efectos
secundarios, como la dermatitis de contacto son poco frecientes.

USO CLNICO

Su uso est limitado debido a su nefrotoxicidad, por lo que se le emplea en forma tpica para
infecciones de piel (piodermitis, imptigo, heridas infectadas), conjuntivas, etc. causadas por S.
aureus y S. pyogenes.

Presentaciones disponibles en nuestro medio

Para uso tpico: sola o asociada a otros antibiticos, en ungentos, pomadas, colirios.