BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : an. CM

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 12 tahun

Alamat :

Tanggal MRS : 25/08/2016

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS tanggal 5 April 2016)

Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : timbul bintik-bintik merah, batuk, mata merah, muntah

Riw. Peny. Sekarang : Pasien dibawa ke UGD RSI oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 5 hari yang lalu. 3 hari yang lalu muncul bintik-
bintik merah yang muncul pada daerah wajah leher dan
kemudian menyebar keseluruh tubuh. Pasien juga
mengeluhkan mengalami batuk berdahak berwarna putih dan
disertai pilek. Keluhan lainnya mata dirasa berair dan
berwarna merah. Saat di rumah pasien muntah sebanyak 5
kali. Nafsu makan menurun.

Riw. Peny. Dahulu : riwayat sakit cacar air (-), riwayat campak (-), riwayat kejang
(-), riwayat tifoid (+)

Riw. Peny. Keluarga : Sepupu pasien mengalami hal serupa (+)

Riw. Kelahiran : pasien lahir normal di tolong bidan, lahir cukup bulan, BBL =
3200 gr, PB = 50 cm
Riw. Kehamilan : ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan,
tekanan darah normal, sering muntah di awal kehamilan, dan
tidak pernah merasa sakit atau dirawat di RS selama hamil.

Riw. Pengobatan : sebelum ke UGD RSI pasien meminum obat penurun panas
yang dibeli di apotik.

Riw. Imunisasi : BCG 1x, Hepatitis B 3x, Polio 4x, DPT 3x, Campak
1xKesan : imunisasi dasar lengkap.

Riw. Alergi : tidak ada alergi obat; tidak ada alergi cuaca, debu; tidak ada
alergi makanan (telur, susu, udang).

Riw. Makanan : minum ASI hingga usia 2 tahun, usia 6 bulan mendapat
tambahan makanan pendamping

PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan di bangsal anak tanggal 25 Agustus 2016)

Keadaan Umum :Compos Mentis, tampak sakit sedang

TTV : TD : 120/60 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5 oC

BB : 55 kg;

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephal , rambut hitam, pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok,
tidak mudah dicabut, kesan normal.

Mata : konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : tampak hiperemis, sekret (+)

Mulut : bibir kering (-), tonsil T1-T1, orofaring hiperemis (-), perdarahan gusi (-)

Telinga : serumen -/- hiperemis -/- sekret -/-

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Dada : normochest

Paru : I : simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-)

P : bagian dada yang tertinggal (-)

P : sonor +/+

A : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba

P : tidak dilakukan

A : BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : datar

P : supel, lembut, hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik

P : timpani

A : bising usus (+)

Ekstremitas : atas bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral : hangat

Udem : -/- -/-

Petekie : -/- -/-

RCT : < 2 < 2

Hasil laboratorium tanggal 26 Agustus 2016

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemogobin 13,2 11,0-17,0 g/dl

Leukosit 4,6 5,0-10,0 103/L

Eritrosit 5,23 4,00-6,20 Juta/ L

Hematokrit 42,1 35,0-55,0 %
Trombosit 222 150-450 103/L

Diagnosis Kerja : Morbili

Diagnosis Banding :

Terapi : IVFD RL

Paracetamol tablet 500 mg 3x1 tab

Injeksi Ranitidin 1x1 iv

Injeksi Ondancentron 3x1 iv

Ambroxol 3x1 tablet

Polydex eye drops 3x2 tetes

Follow up tanggal 26 Agustus 2016

Vital sign : TD : 120/60 mmHg

N : 100x/menit

SB : 37 oC

S : demam (-), batuk berkurang,

O : Mata :konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

 Hidung :tampak hiperemis, sekret (+)

Mulut :bibir kering (-), tonsil T1-T1, orofaring hiperemis (-), perdarahan gusi
(-)

elinga :serumen -/- hiperemis -/- sekret -/-

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Paru :

I : simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-)

P : bagian dada yang tertinggal (-)

P : sonor +/+

A : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung :

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba

P : tidak dilakukan

A : BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : datar

P : supel, lembut, hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik

P : timpani

A : bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat

A : Morbili

P: terapi lanjut
Follow up tanggal 27 Agustus 2016