FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

a. Kepala Keluarga
i. Nama KK : .
ii. Jenis kelamin : .
iii. Umur/tanggal lahir : .
iv. Agama : .
v. Pendidikan : .
vi. Pekerjaan : .
vii. Alamat : .
b. Susunan Anggota Keluarga
No Nama Umur Seks Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket.

c. Genogram

Created by Luphie, 1
 d. Pengambilan Keputusan
i. Pola pengambilan keputusan:
( ) otoriter ( ) suara terbanyak
( ) musyawarah ( ) sendiri sendiri
( ) penawaran ( ) lain-lain:
ii. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga?
( ) ayah ( ) ibu
( ) anak tertua ( ) mertua
( ) anak laki-laki tertua ( ) lain-lain:
iii. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah kesehatan dalam
keluarga?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, siapa
e. Hubungan Dalam Keluarga
i. Hubungan antar anggota keluarga
( ) harmonis
( ) tidak harmonis, alasannya
ii. Siapakah anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk
membantu masalah kesehatan yang ada dalam keluarga:
( ) anak tertua ( ) istri
( ) anak laki-laki tertua ( ) lain-lain .
iii. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
( ) bebas ( ) sangat dilindungi
( ) bebas terbatas
iv. Harapan keluarga terhadap anak ..
2. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
a. Kebutuhan nutrisi
i. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari
( ) membeli ( ) masak sendiri
( ) lain-lain
ii. Komposisi jenis makanan
Jenis makanan Tidak pernah Kadang-kadang Selalu ada
Makanan pokok
Lauk-pauk:
Protein hewani
Protein nabati
Sayuran
Buah
Susu
iii. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai frekuensi makan yang sama?

Created by Luphie, 2
 ( ) ya, berapa kali dalam sehari .
( ) tidak, mengapa .
iv. Apakah dalam keluarga ini ada kebiasaan untuk mengistimewakan seseorang?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, siapa ?
( ) ayah ( ) ibu
( ) anak tertua ( ) mertua/orangtua
( ) anak bungsu ( ) sama rata
v. Cara penyajian makanan dalam keluarga
( ) terbuka ( ) tertutup
( ) kadang kadang saja tertutup
vi. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan
vii. Kebiasaan keluarga dalam mengolah air minum
( ) tidak dimasak ( ) kadang-kadang dimasak
( ) dimasak
viii. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
( ) tidak dicuci
( ) dipotong-potong baru dicuci
( ) dicuci baru dipotong-potong
ix. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
( ) bersama sama ( ) sendiri-sendiri
( ) lain-lain, ...
b. Kebutuhan eliminasi
i. Pola BAB : .. x per hari
ii. Pola BAK : .. x per hari
c. Istirahat tidur
i. Apakah lama tidur malam hari setiap anggota keluarga sama
( ) ya, berapa jam/hari ..
( ) tidak, karena
ii. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari?
( ) ya ( ) tidak
iii. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya? .
..
iv. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana? .
..
d. Exercise
Created by Luphie, 3
 i. Apakah keluarga senang berolahraga?
( ) tidak, karena
( ) ya, sebutkan jenisnya ..
ii. Kapan olahraga biasa dilakukan
( ) setiap hari ( ) tidak tentu
( ) setiap minggu ( ) lain-lain
iii. Apakah semua anggota keluarga mengikuti
( ) ya ( ) tidak
Alasan
e. Kebersihan diri
i. Mandi : .. x per hari
ii. Sikat gigi : .. x per hari
iii. Cuci rambut : .. x per hari
f. Rekreasi/waktu senggang
i. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur
( ) ya, frekuensinya per bulan ..
( ) tidak, karena
ii. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi
( ) luar kota ( ) dalam kota
( ) lain-lain, sebutkan ..
iii. Apakah setiap angota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal
yang bermanfaat
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, siapa ., berapa usianya
Kegiatan apa yang dilakukannya .
iv. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya
( ) ya, terhadap aspek apa ..
( ) tidak
v. Apakah kegiatannya berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya
( ) ya, apa bentuknya
( ) tidak
3. REPRODUKSI
a. Apakah kebutuhan seksual pasangan terpenuhi
( ) ya ( ) tidak
Keluhan untuk memenuhi kebutuhan seks
b. Apakah keluarga menjadi akseptor KB
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak alasannya .
Bila ya sebutkan jenis kontrasepsi yang dipakai .
Keluhan dengan kontrasepsi
Created by Luphie, 4
 c. Bila responden tidak menjadi akseptor KB bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari
2 orang
( ) repot mengurusnya
( ) anak membawa rejeki
( ) lain-lain, sebutkan
d. Bagaimana keluarga mengasuh anak
( ) bebas
( ) sangat melindungi
( ) bebas terbatas
e. Harapan keluarga terhdap anak
...
4. FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
a. Penghasilan dan pengeluaran
i. Apaakh setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, siapa saja? .
.
ii. apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?
( ) ya ( ) tidak
iii. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan:
( ) kurang dari 500.000,-
( ) antara 500.000,- s/d 1.000.000,-
( ) > 1.000.000,-
iv. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari:
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan
v. Apakah ayah bekerja:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari.
Dimana.
vi. Apakah ibu bekerja:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, berapa jam dalam sehari .
Dimana..
vii. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
( ) ya, siapa .. ( ) tidak
viii. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
( ) ayah ( ) ibu
( ) lain-lain .
b. Pendidikan
Created by Luphie, 5
 i. Apakah ada anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar
pendidikan formal
( ) tidak
( ) ya, siapa dan dimana
ii. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca
( ) tidak
( ) ya, alasannya
iii. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus
( ) tidak
( ) ya, sebutkan .
c. System nilai
i. Suku
1. ayah : .
2. ibu : .
3. culture yang dominant dalam keluarga
ii. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan
( ) tidak
( ) ya, sebutkan dan mengapa
iii. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan
( ) tidak
( ) ya, sebutkan .
iv. Adakah kegiatan/nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan
( ) tidak
( ) ya, sebutkan ..
v. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan
( ) merupakan hal yang penting
( ) tidak merupakan masalah dalam keluarga
( ) tidak tahu
( ) lain-lain
d. Hubungan dengan masyarakat
i. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya
dalam bidang kesehatan
( ) tidak, alasannya
( ) ya, sebutkan ..
ii. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya
dalam kegiatan kesehatan di masyarakat
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

Created by Luphie, 6
 iii. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat
( ) tidak
( ) ya, contohnya
iv. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan
v. apakah keluarga menggunakan factor-faktor penunjang yang ada di
lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatannya:
( ) ya, sebutkan .
( ) tidak, alasannya
5. FAKTOR LINGKUNGAN
a. Perumahan
i. Jenis rumah
( ) pavilion ( ) petak
( ) tersendiri ( ) lain-lain .
ii. Jenis bangunan
( ) non permanent ( ) semi permanent
( ) permanent
iii. Luas pekarangan: m
iv. Luas bangunan: ...m
v. Status rumah
( ) sewa bulanan ( ) milik pribadi
( ) kontrakan ( ) lain-lain .
vi. Atap rumah
( ) sirap ( ) genteng
( ) seng ( ) lain-lain .
vii. Ventilasi
( ) kurang ( ) cukup
( ) baik
viii. Cahaya
( ) kurang ( ) cukup
( ) baik
ix. Penerangan
( ) lampu temple ( ) listrik
( ) petromaks
x. Lantai
( ) tanah ( ) plester
( ) papan ( ) ubin
xi. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
( ) ya, dan tertutup
Created by Luphie, 7
 ( ) ya, dan terbuka
( ) tidak
( ) lain-lain,
xii. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri
( ) ya, jenisnya
( ) tidak
Bila tidak darimana sumber airnya? .
xiii. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut
( ) ya
( ) tidak
Bila tidak bagaimana memperolehnya?
xiv. Apakah jenis sumber airnya
( ) sumur gali ( ) pompa listrik
( ) SPT ( ) PDAM
( ) lain-lain, ..
xv. Apakah keluarga mempunyai wc sendiri
( ) ya
( ) tidak
Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga? ...
xvi. Bila ya, apa jenis jambannya
( ) leher angsa
( ) cemplung
( ) lain-lain, .............................
Bagaimana kondisinya?
( ) terpelihara
( ) tidak terpelihara
xvii. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor
( ) ya, bagaimana kondisinya
Kemana pembuangannya .
( ) tidak, kemana pembuangannya
xviii. Kelengkapan bagian rumah
Bagian rumah Tidak ada ada
Bersih kotor
Halaman
Ruang tamu
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC
Catatan : (adakah factor-faktor resiko bahaya fisik).

Created by Luphie, 8
 xix. Denah rumah (dengan ukurannya)

b. fasilitas social dan fasilitas kesehatan

i. adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/social di wilayah ini
( ) ya, jenisnya ..
( ) tidak
ii. adakah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini
( ) ya, jenisnya ..
( ) tidak
iii. apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
( ) ya
( ) tidak, alasannya
iv. apakah fasilitas kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari
rumah ini?
( ) ya, dengan apa ..
( ) tidak, bagaimana menanggulanginya
6. PSIKOLOGIS
a. Status emosi
i. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil:
( ) bangga ( ) acuh
( ) lain-lain
ii. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
..
b. Konsep diri
i. Harga diri
1. apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau
penting?
( ) ya
( ) tidak
Jelaskan .
2. adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang?
( ) ya
( ) tidak
Sebutkan dan jelaskan ...

ii. peran
1. apakah ada perubahan/konflik/ketidaksesuaian peran dalam keluarga:
( ) tidak ada
( ) ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan .
Created by Luphie, 9
 ...
c. Pola interaksi
i. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
( ) pagi hari ( ) malam hari
( ) siang hari ( ) tidak tentu
ii. Dalam situasi apa interaksi terjadi?
( ) makan bersama ( ) nonton tv
( ) rekreasi ( ) lain-lain
iii. Sejauhmana interaksi tersebut berlangsung?
( ) menyapa ( ) diskusi
( ) lain-lain, sebutkan
iv. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan
d. Pola komunikasi
i. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
( ) langsung
( ) tidak langsung
ii. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
( ) terbuka
( ) tertutup
iii. Siapakah anggota keluarga yang paling dominant dalam berbicara
( ) ayah ( ) ibu
( ) anak ( ) mertua
( ) lain-lain, sebutkan
iv. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
( ) bahasa ibu
( ) bahasa Indonesia
( ) lain-lain, sebutkan
e. Pola pertahanan
i. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga di atasi secara:
( ) mandiri ( ) bersama-sama
( ) meminta bantuan orang lain
( ) lain-lain, sebutkan .
ii. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dengan
pola pertahanannya:
( ) membantu mencari jalan keluar
( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain
( ) lain-lain, sebutkan .
Created by Luphie, 10
 iii. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya:
( ) putus asa ( ) acuh tak acuh
( ) pasrah ( ) mencari jalan keluar
( ) lain-lain, sebutkan ............................
7. DERAJAT KESEHATAN
a. Kejadian kesehatan
i. Kejadian kesehatan saat ini
1. apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit:
( ) tidak ada ( ) ada
2. jika ada sebutkan kesannya dan kapan mulai timbul

ii. Kejadian penyakit kronis
1. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis:
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan
2. jika ada bagaimana cara menanggulanginya

iii. Kejadian sakit satu (1) tahun terakhir:
1. apakah ada anggota keluarga yang sakit satu tahun terakhir:
( ) ada ( ) tidak ada
2. jika ada sebutkan penyakit dan gejalanya
...
b. Kejadian cacat
i. Apakah anggota keluarga ada yang cacat
( ) ada ( ) tidak ada
ii. Jika ada, cacat apa
( ) fisik, sebutkan ..
( ) mental, sebutkan ..
c. Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir
i. Apakah di keluarga ini ada yang meninggal
1. siapa (nama dan apa hubungannya
dengan KK)
2. umur (tahun)
3. kapan kejadiannya
4. apa penyebabnya ..
d. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
i. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit:
( ) tidak berobat ( ) beli obat sendiri
( ) ke dukun ( ) medis
ii. Sehubungan dengan pertanyaan nomor i apabila beli obat sendiri, alasannya :
Created by Luphie, 11
 ( ) diberi tahu tetangga/teman
( ) sudah tahu obatnya
( ) lain-lain, sebutkan
iii. Sehubungan dengan pertanyaan nomor i apabila ke medis, kemana cari
pertolongan
( ) mantra ( ) BP/rumah sakit
( ) bidan ( ) puskesmas
( ) dokter praktek
iv. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan:
( ) tidak ada
( ) ada, sebutkan jenisnya ..

Created by Luphie, 12
 PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

NAMA : ..
UMUR : ..
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah diderita




b. Penyakit yang diderita sekarang




c. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut




2. STATUS IMUNISASI ANAK
a. Apakah anak diimunisasi
( ) ya ( ) tidak
( ) BCG ( ) POLIO I
( ) DPT I ( ) POLIO II
( ) DPT II ( ) POLIO III
( ) DPT III ( ) CAMPAK
b. Jika tidak diimunisasi alasannya apa:
( ) tidak tahu ( ) tidak punya waktu
( ) lain-lain, sebutkan ..
3. STATUS NUTRISI
a. Status di KMS (khususnya balita) .
b. Pola makan:
i. Keteraturan : ..
ii. Frekuensi pemberian : ..
iii. Komposisi makanan : ..
1. pagi : ..
2. siang : ..

Created by Luphie, 13
 3. malam : ..
4. extra feeding : ..
4. TINGKAT PERKEMBANGAN (KHUSUSNYA BALITA)
a. Motorik kasar : ..
b. Motorik halus : ..
c. Social : ..
d. Bahasa : ..
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a. Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga ini dalam 6 bulan terakhir?




b. Jika ada, apa saja jenis penyakitnya dan siapa yang mengalami




6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah: ..mmHg
ii. Denyut nadi : ..x per menit
iii. Respirasi : ..x per menit
iv. Suhu tubuh : ..C
b. Kulit
i. Warna kulit : ..
ii. Petechie : ..
iii. Tanda lahir : ..
iv. Cianosis : ..
v. Icterus : ..
c. Mata kanan kiri
i. Kelopak mata
1. ptosis ( )/( )
2. peradangan ( )/( )
3. pembengkakan( )/( )
4. lain-lain, sebutkan ..
ii. Conjungtiva dan sclera
1. peradangan ( )/( )
2. ikterus ( )/( )
3. anemis ( )/( )
Created by Luphie, 14
 4. lain-lain, sebutkan ..
iii. Kornea
1. peradangan ( )/( )
2. lain-lain, sebutkan ..
iv. Pergerakan bola mata
1. eksoptalmus ( )/( )
2. strabismus ( )/( )
3. lain-lain, sebutkan ..
4. visus/tajam penglihatan .
d. Telinga kanan kiri
i. Serumen ( )/( )
ii. Nyeri ( )/( )
iii. Tinnitus ( )/( )
iv. Purulent ( )/( )
v. Lain-lain, sebutkan
vi. Tajam pendengaran
e. Hidung dan sinus
i. Kelainan bentuk .
ii. Warna kulit .
1. nyeri dalam hidung ( )/( )
2. epistaksis ( )/( )
3. sinusitis ( )/( )
4. alergi ( )/( )
5. lain-lain, sebutkan ..
f. Mulut, faring, laring dan gigi
i. Gusi berdarah ( )
ii. Nyeri ( )
iii. Caries ( )
iv. Lidah kotor ( )
v. Halitosis ( )
vi. Peradangan ( )
vii. Kesulitan menelan ( )
viii. Sianosis, anemia ( )
ix. Lain-lain, sebutkan .
g. Payudara kanan kiri
i. Nyeri ( )/( )
ii. Bernanah ( )/( )
iii. Keluar cairan ( )/( )
iv. Tumor ( )/( )
h. Abdomen
Created by Luphie, 15
 i. Bentuk permukaan .
ii. Keadaan kulit perut
1. tegang ( )
2. tipis ( )
3. edema ( )
4. licin ( )
5. striae ( )
6. benjolan ( )
7. asites ( )
8. lesi ( )
9. lain-lain, sebutkan ..
i. Ekstrimitas atas bawah
i. Kekuatan otot ( )/( )
ii. Oedema ( )/( )
iii. Kontraktur ( )/( )
j. Thoraks
i. Jantung
1. inspeksi : ..
2. palpasi : ..
3. perkusi : ..
4. auskultasi : ..
ii. paru
1. inpeksi : ..
2. palpasi : ..
3. perkusi : ..
4. auskultasi : ..
k. Struktur dan bentuk tulang belakang
i. Kifosis ( )
ii. Scoliosis ( )
iii. Lordosis ( )
iv. Tidak ada kelainan ( )
v. Lain-lain, sebutkan
l. System persyarafan
i. Rasa baal ada/tidak
ii. Kelumpuhan ada/tidak
iii. Sensoris baik/kurang
7. STATUS MENTAL DAN SOSIAL
a. Emosi : ..
b. Intelegensi : ..
c. Interaksi antar keluarga : ..
Created by Luphie, 16
 d. Sosialisasi dengan masyarakat: ..
8. SPIRITUAL
a. Aktifitas dalam keagamaan
b. Keyakinan keyakinan yang berhubungan dengan kesehatan ..
.

Created by Luphie, 17