ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS X SURAKARTA

DISUSUN OLEH
DODY SETYAWAN

PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2010

NB: Contoh Askep ini dibuat sejak masih kuliah dan saat peminatan jadi bentuk
implementasi yang seharusnya setiap implementasi diikuti respon S dan O, pada contoh ini
langsung dibuat SOAP karena hanya sebatas resume lampiran. Jadi ikuti format yang
disediakan oleh institusi. Terimakasih...selamat belajar dan sukses

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. Ch
2. Umur : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 010...
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 50 Tahun
3. Alamat : Surakarta
4. Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK.
2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi
ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang
sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian
dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS X Surakarta dalam
keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma
dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT
487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5C, dan
SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut
dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta
dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU
klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL
20 tpm.

3. Riwayat penyakit dahulu

 Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke
dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak
terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.
Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak
pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2
mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan
otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
 Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
21/06/10 DC Kuning - 200 cc
22/06/10 DC Kuning - -
23/06/10 DC Kuning - -

Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
21/06/10 1x Kuning lunak
kecoklatan
22/06/10 - - -
23/06/10 1x Kuning Lunak
kecoklatan
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
21/06/10 1 2 ET -
 22/06/10 1 1 ET -
23/06/10 1 1 ET -

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
21/06/10 - - - - -
22/06/10 - - - - -
23/06/10 - - - - -

E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
21/06/10 1 Spooling - - - -
22/06/10 2 Spooling - - - -
23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari :FxA

( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
 Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc
22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc
IWL : 600
Feses : -
Muntah : -
Enteral : 600 cc Drainase : -
Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : - - 100 cc

IWL : 600
Feses : 200
Muntah : -
Enteral : 200 cc Drainase : -
Total : 700 cc Total : 800

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8 12.3
 Ht 40 - 54 % 44 38
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319
Na 136 - 145 mmol/ L 139 132
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk
protrombin
PPT kontrol 12.8
Waktu 23.4 - dtk
tromboplastin 36.8
APPT kontrol 27.5
pH 7,353,45 7.334 7.312 7.315
pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30
pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2 -8.8 -8.4
FiO2 70 % 60% 40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
 3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak
menunjukkan adanya infiltrate

4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada

5) Lain-lain.
Tidak ada

H. Therapy
Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10
Cefriaxon 2 gr/24 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam
Nexium 40 mg/12 jam
Alinamin F 1 amp/12 jam
Brainact 1 amp/12 jam
Dexamethason 1 amp/8 jam
Ecotrixon 2 gr/24 jam
 SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)
RL/ 24 jam 20 tpm
Aminovel/24 jam 20 tpm
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
Asering/ 24 jam 20 tpm
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam
Lasik 20 mg/jam
Koreksi bicnat
Methylprednison 40mg/12 jam
Nebulizer/8 jam

ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 0101...
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/10 DS : - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di

10.20 WIB DO : tidak efektif jalan napas
KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
 38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan
2 21/06/10 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
10.25 WIB DO: efektif pernapasan (infark
RR 38x/menit, terdapat retraksi serebri pada batang
intercosta, napas cepat dan otak etcause
dangkal, terpasang ventilator intracerebral
dengan mode P SIMV dengan haemoragie)
FiO2 70%, PEEP + 5 dan
SaO2 100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan pertukaran Kegagalan proses
10.30 WIB DO: gas difusi pada alveoli
RR 38x/menit, terdapat retraksi
intercosta, napas cepat dan
dangkal, Hasil BGA : PH
7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,3; BE -10,2
dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi
sebagian
4 21/06/10 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan
10.35 WIB DO: jaringan serebral intraserebal
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-
5 21/06/10 DS : - Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif dan
10.40 WIB DO: bedrest total
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -/-
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...

Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
DX. KEPERAWATAN
NO TTD

1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi Dody
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1. Adanya sekret di ET dan mulut
2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan Dody
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2. Terdapat retraksi intercosta
3. Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi Dody
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya Dody
perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran : Soporocoma
2. GCS E1M2VET
3. Pupil miosis
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan Dody
bedrest total
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No
CM : 0101...
Usia : 53 tahun
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERV
HASIL
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan adanya
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor adanya akumulasi se
akumulasi secret di jalan napas
diharapkan jalan napas klien dapat napas (ET dan mulut)
efektif adekuat dengan kriteria 2. Auskultasi suara napas klien
hasil : 3. Monitor status pernapasan klie
4. Monitor adanya suara gargling
Sekret di ET dan mulut berkurang
atau tidak ada 5. Lakukan positioning miring k
RR dalam batas normal(16- 6. Pertahankan posisi head of be
24x/menit) 7. Lakukan suction sesuai indika

Suara ronkhi berkurang atau Kolaborasi :

hilang 8. Berikan nebulizer tiap 8

berotec : Atroven : NaCl yaitu

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

berhubungan dengan depresi pusat keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor keadaan umum dan v
pernapasan (infark serebri pada diharapkan pola napas klien dapat2. Pantau status pernapasan klien
batang otak etcause intracerebral efektif dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya retraksi otot int
haemoragie) Napas adekuat spontan (16- 4. Pertahankan head of bed (30-4
24x/menit) 5. Monitor saturasi oksigen klien
KU dan VS stabil Kolaborasi :

Retraksi otot intercosta berkurang6. Pertahankan penggunaan vent

Weaning off ventilator ventilator dengan status pernap
3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan kegagalan
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor keadaan umum dan v
proses difusi pada alveoli
diharapkan pertukaran gas klien 2. Observasi status pernapasan k
dapat adekuat dengan kriteria hasil
3. Pantau adanya tanda-tanda hip
: 4. Pertahankan head of bed (30-4
KU dan VS stabil Kolaborasi :
Napas adekuat spontan (16- 5. Pantau hasil BGA sesuai indik
24x/menit) 6. Pertahankan penggunaan vent
yang adekuat
BGA dalam batas normal
4 Gangguan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan adanya
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor status neurologi
perdarahan intraserebral
diharapkan perfusi jaringan 2. Pantau tanda-tanda vital tiap j
serebral klien dapat adekuat 3. Evaluasi pupil, refleks terhada
dengan kriteria hasil : 4. Pantau adanya peningkatan TI
Kesadaran membaik 5. Posisikan kepala lebih tinggi 3
Reflek pupil +/+ Kolaborasi:

Pupil isokon 6. Pertahankan oksigenasi adeku

7. Berikan obat Brainact 1 amp/1
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan adanya prosedur invasif
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor KU dan VS termasuk
dan bedrest total
diharapkan tidak terjadi infeksi 2. Pertahankan teknik aseptic set
pada klien dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya tanda-tanda inf
KU dan VS stabil 4. Lakukan personal dan oral car
Suhu normal (36.5-37.5) 5. Lakukan early mobilization

Leukosit normal 6. Lakukan penilaian CPIS setela

Kloaborasi :
7. Berikan antibiotic sesuai indik
8. Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No
CM : 0101...
Usia : 53 tahun
Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
21/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10: S:-
07.00 Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 O:
WIB WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu dengan CVA.
- Keadaan umum lemah, kesadaran soporo
Saat datang KU lemah, keadaan soporocoma, vital sign : TD 140/88, HR 126x/menit, SaO
napas tidak adekuat sehingga pasang ET dan Suhu 38.2 C
ventilator dengan mode SIM V VT 450, FiO2
- GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm,
60%, PEEP +5, rawat jalan napas(+), NGT terhadap cahaya +/-
dialirkan warna keruh, spooling(+) kalau perlu
- Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465
sonde. Terapi Brainact 1 amp/12 jam, Ranitidin PEEP + 5
1mp/12 jam dan alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan
- Sekret di mulut dan ET berkurang
infuse RL 20 tpm. - Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 3
- Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,
Implementasi yang dilakukan hari ini: BE -10,2 dengan interprestasi Asidos
- Memonitor keadaan umum, status neurologis terkompensasi sebagian
klien dan vital sign klien/jam - Masih ada suara ronkhi basah di basal paru k
- Memonitor status pernapasan klien - Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
- Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut
dan ET, suara gargling serta mengauskultasi bunyi A :
napas klien Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah belum teratasi
- Mempertahankan head of bed 30 Dx. 3 : Masalah belum teratasi
- Melakukan oral care dengan antiseptik Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: P :
Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40 Lanjutkan dan optimalkan kembali intervens
mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, memantau KU dan vital sign serta status pe
dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison serta kolaborasi untuk rencana koreksi bic
 - Menganalisa hasil BGA untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pam
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan
miring kiri
22/06/10 Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 : S:-
07.00 KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasang O:
WIB ventilator dengan mode P SIMV, VT 450, FiO2
- Keadaan umum lemah, kesadaran soporo
60%, RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO
(+), NGT dialirkan masih bewarna kecoklatan, Suhu 38.2 C
spooling (+), vital sign stabil termonitor, BAB(-),
- GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm
BAK/DC produksi urin kurang. Pukul 02.00 WIB terhadap cahaya +/-
loading 1 flash RL dan pukul 06.00 WIB loading -1 Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416
flash NaCl 0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai PEEP + 5
program. Syring pump jalan precedek 5cc/jam.
- Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
Diet spooling. Hari ini lanjut program nebulizer
- Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/m
dengan komposisi sama sebelumnya. - Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312
pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan
Implementasi yang dilakukan hari ini : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
- Memonitor keadaan umum, status neurologis
- Masih ada suara ronkhi basah di basal paru k
klien dan vital sign klien/jam - Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
- Mempertahankan head of bed 30 dan memonitor
- Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
status pernapasan klien A:
- Memberikan nebulizer via ventilator Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
- Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 3 : Masalah belum teratasi
- Melakukan oral care dengan antiseptic Dx. 4 : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, P :
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 Lanjutkan dan optimalkan kembali interv
amp (drip dalam 100 cc NaCl) kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ur
- Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam via GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut
syring pump
 - Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan
miring kiri
- Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA
post koreksi bicnat.
23/06/10 Laporan jaga malam tanggal 22/06/10: S:-
07.00 KU lemah, koma, panas(+), napas masih O:
WIB menggunakan ventilator dengan mode P SIMV,
- Keadaan umum lemah, kesadaran coma den
FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Su
(+), Vital sign stabil. NGT dialirkan masih warna
- GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek
kecoklatan, spooling (+). BAB (-), BAK/DC cahaya -/-
produksi sangat kurang. Pagi ini rencana cek BGA
- Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit
dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer
- Masih terpasang ventilator dengan mode
masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam 340, FiO2 40%, dan PEEP +5
- Secret di mulut dan ET berkurang, masih ad
di basal paru kanan
Implementasi yang dilakukan hari ini : - Skor CPIS : 3
- Memonitor keadaan umum, status neurologis
- Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30; pO2
klien dan vital sign klien/jam 17,2; BE -8,4 dengan interprestasi Asido
- Melakukan pemeriksaan GDS terkompensasi sebagian
- Mempertahankan head of bed 30 dan memonitor
- Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit
status pernapasan klien dan sesuaikan dengan GDS : 482
setting ventilator - Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 10
- Melakukan oral care dengan antiseptic
- Mengambil specimen darah untuk BGA, darah A :
rutin, dan ureum kreatinin Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
- Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 3 : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: Dx. 4 : Masalah belum teratasi
nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 P :
amp (drip dalam 100 cc NaCl) Lanjutkan dan optimalkan kembali interve
- Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20 lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin
mg/jam via syring pump dan insulin 4 unit/jam via unit/jam. Pantau haluaran urin
syring pump
- Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambara
miring kiri HR turun terus, Saturasi turun drop dib
- Melakukan skoring CPIS dilakukan RJPO selama 15 menit dengan
Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan
117/63, HR 126, dan SaO2 100% via baggi
menit kondisi klien drop lagi dank lie
meninggal pukul 14.55 WIB
 PEMBAHASAN

Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat
mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di
otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat
menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982).
Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa
CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien
didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi
terjadinya CVA yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah
menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau
nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga
aliran oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi
pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET.
Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan
terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru
kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret
ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan
akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak
mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga
tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan
mulut, kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk
mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa
sepenuhnya masuk dalam tubuh dan dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien
 miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan
keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan
kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat
tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih
tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan
bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada
batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR
38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P SIMV
dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih
mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize antara napas klien
dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya
pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga
terganggu. Hal ini lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai
bagian di otak termasuk salah satunya medula oblongata. Medula oblongata merupakan pusat
pernapasan, sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi
pusat pernapasan yang dapat mempengaruhi kemampuan ventilasi paru. Karena
ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa
dilakukan antara lain posisikan klien elevasi head of bed 30-45C. Hal ini untuk lebih
mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu observasi status pernapasan juga penting
karena hal ini mempengaruhi setting ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas
klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan, karena jika klien terlihat hiperpnue
dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan
setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA
ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga
menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa
di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan ventilasi klien
sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama
dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status
pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan
ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga untuk mengetahui keefektifan pemakaian
 ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam
batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika
BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010
menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi
bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam
darah karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan
adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral.
Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini
menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi
oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-
45 dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala
dan memperbaiki sirkulasi serebral. Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam
untuk mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga
oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port
de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik
steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui
prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral care, early
mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut
akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan
kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total
akan mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan
kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan
oral care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan
meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi
lambung. Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan
tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru
seperti reflek batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga
beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak
dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga
proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun.
Pada hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga menyebabkan
darah menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara
otomatis akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan berkurang sehingga jaringan
akan melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang
berlebih dapat menjadi toksik pada jaringan tubuh sehingga akan memperparah kondisi klien.
Pada perawatan hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra
lasik 20 mg/jam syring pump jalan 0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga
di cek darah menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga
dikatakan terjadi insufisiensi ginjal. Pada tanggal 23 Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien
drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan
RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital
sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop
lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB

NB : LAPORAN INI DIBUAT SEBAGAI LAMPIRAN MINI RISET EVIDENCE BASED

PRACTISED SEHINGGA PEMBUATAN NIMPLEMENTASINYA MEMANG SENGAJA
TIDAK DIBUAT LENGKAP TANPA EVALUASI FORMATIF

NUMPANG SHARE:

Berita gembira untuk para pengguna android, saat ini android menyediakan
aplikasi whaff di google play. Apakah aplikasi Whaff rewards tersebut?
aplikasi tersebut adalah aplikasi yang dapat memberikan recehan dollar bagi
pengguna aplikasi terserbut. Kenapa tidak..ketika kita menginstal aplikasi
tersebut aja dengan login dan memasukan kode kunci untuk start aplikasi kita
sudah mendapatkan 0.30$. Recehan dollar akan kita dapat kembali jika kita
mendownload dan menginstal games atau aplikasi yang tersedia di whaff
tersebut dengan besaran yang diperoleh sekitar 0.05$. semakin banyak
mendownload aplikasi dan memainkan aplikasi yang disediakan di whaff
tersebut, recehan dollar akan semakin terkumpul. Dollar tersebut dapat
diuangkan melalui sistem Paypal. Proses penguangan menggunakan paypal
sangat mudah, bisa anda cari di internet. Cara mendownload dan menginstal
aplikasi whaff adalah sebagai berikut: