Actualizacin

Mdica Peridica
Nmero 141 www.ampmd.com Febrero 2013

ARTCULO DE REVISIN
Dra. Ana Delia Zamora Arias.

DENGUE

141-02-13-AR www.ampmd.com 1
E
l dengue se ha convertido en un problema de salud pblica, esta pandemia se ha dado
como consecuencia de la dispersin de los mosquitos vectores en gran parte de las
reas tropicales y subtropicales del mundo, reportndose entre 50 a 100 millones de
infecciones por ao en aproximadamente 100 pases (1,2); 500,000 hospitalizaciones y 25,000
muertes cada ao en 2.5 billones de personas que viven en estas reas.

El vector primario es el mosquito urbano-adaptado Aedes aegypti, ste emergi de Africa en los
siglos XVIII y XIX por el intercambio comercial y en forma global por el incremento del comercio
y viajes en los ltimos 50 aos. Adems existe un vector secundario A.albopictus que se ha
expandido dramticamente en los ltimos aos.

Costa Rica no ha escapado a este problema y el nmero de casos de dengue ha aumentado y

se han reportado casos en la mayor parte del territorio nacional comprobando la existencia del
mosquito an en lugares donde se crea que era incapaz de vivir. A pesar de que no se
reportaron pacientes con dengue desde 1960 hasta 1993, a partir de ese ao se han seguido
presentando y se alcanz la cifra mxima en el ao 2005 con 37798 casos luego hubo un
descenso y para el ao 2010 de nuevo hay un incremento en el nmero de pacientes siendo de
22243 casos en 2012 (3). El control del vector por medios qumicos , biolgicos, eliminacin de
sitios de reproduccin son la base de la prevencin del dengue, pero se ha fallado en detener
su transmisin en la mayora de pases donde ste es endmico .

La diversidad antignica del virus del dengue es importante, ya que la falta de inmunidad
cruzada prolongada entre los cuatro tipos de virus permite mltiples infecciones secuenciales.
Es as, como esta pandemia de la era moderna se ha mantenido por el comercio global
(transporte de vectores), incremento de viajes entre pases ( traslado de personas infectadas),
aumento en la densidad urbana( mltiples infecciones transmitidas por un mosquito infectado) y
estrategias inefectivas para el control del vector (1).

En esta revisin se incluirn algunos lineamientos de la Gua para la Organizacin de la

Atencin y Manejo de los pacientes con Dengue y Dengue Hemorrgico de la CCSS ( Caja
costarricense del Seguro Social) tratando de que existan criterios uniformes en el manejo de
estos pacientes a nivel de nuestro pas (4).

El diagnstico de dengue debe considerarse en todo paciente con enfermedad aguda febril
mayor de 38 C , de inicio sbito y brusco, con una duracin de hasta 10 das , en la que no se
detecta foco evidente de infeccin y que usualmente se acompaa de dos o ms de las
siguientes manifestaciones: cefalea, mialgias, artralgias, dolor retroocular, erupcin cutnea y
presencia o no de sangrado (2). Adems debe tomarse en cuenta siempre el nexo
epidemiolgico, como es el desarrollo de estos sntomas dentro de un lapso de 14 das de
haber visitado una regin tropical o subtropical, incluyendo regiones donde el dengue no se
considera una enfermedad endmica.

Caractersticas virolgicas

El dengue es causado por uno de los cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4
del virus ARN familia Flaviviridae. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra
el mismo serotipo ( homlogo) , as como una inmunidad cruzada de corto plazo, contra los
otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses.

La primera infeccin se denomina infeccin primaria y las subsecuentes con cualquiera de los
tres serotipos restantes infeccin secundaria (2).
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 Inmunopatogenia

Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica , enfermedad febril y
cuadros severos que pueden conducir a la muerte. Algunas variantes genticas parecen ser
ms virulentas o tener mayor potencial epidmico .

Las personas que nunca han sido infectadas o vacunadas por flavivirus desarrollan una
respuesta primaria contra el virus, compuesta principalmente por la produccin de IgM. El pico
de produccin de IgM antidengue ocurre alrededor de dos semanas despus de iniciados los
sntomas y declinan a niveles indetectables a los 2-3 meses.

Ha sido difcil comprender la patognesis de la disfuncin endotelial transitoria que se presenta

en el dengue grave ya que no se ha logrado reproducir en un modelo animal. No existe
evidencia de que el virus infecte la clula endotelial y solo se han detectado cambios menores,
no especficos en estudios histopatolgicos de la microcirculacin (1).

Estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo para padecer enfermedad grave
como son : corta edad (jvenes), gnero femenino, ndice de masa corporal alto, carga viral,
estado inmunolgico, infeccin secundaria.

Aunque el mecanismo exacto no est claro s se identifica una cronologa de los hechos (figura
n 1). Existe una interaccin entre la protena 1 no estructural del dengue (NS1) y la superficie
de la capa glicoclix resultando una liberacin de heparn sulfato dentro de la circulacin que
altera la filtracin y lleva a prdida de protenas . Esta fuga de protenas esenciales de la
coagulacin da pie al desarrollo de la coagulopata tpica que cursa con un aumento del tiempo
parcial de tromboplastina y disminucin del fibringeno entre otros (1,5).

Figura n 1

Adaptado de 1
Viral burden = carga viral

Clasificacin y Diagnstico Diferencial

Infeccin asintomtica (10-20%) aunque se reporta hasta un 60 a 80% particularmente en nios

y adultos que nunca haba sido infectados (2,6).

Fiebre del dengue (dengue clsico)

Cuadro febril indiferenciado de menos de 10 das de evolucin , cursa con compromiso del
estado general y sntomas y/o signos asociados.Conocido como fiebre quiebrahuesos, el

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dengue clsico es un sndrome con fiebre-artralgias-rash. Un prdromo de cefalea, lumbalgia,
fatiga, escalofros , anorexia y ocasionalmente un rash que puede preceder el inicio de la fiebre
por 12 horas. Asociado a la fiebre aparece una cefalea frontal severa , dolor retro-orbital con el
movimiento ocular e inyeccin conjuntival.
.
Algunos pacientes presentan una erupcin mculopapular eritematosa, brillante a los 2-6 das
de la enfermedad, que aparece primero en el tronco y luego se extiende a la cara y
extremidades, con "islas" caractersticas de piel sana dentro del rea afectada.
Anorexia, nuseas y vmitos son comunes. Linfadenopatas, dolor de garganta, diarrea o
constipacin, hiperestesia cutnea, disuria, disgeusia, hepatitis, meningitis asptica y se ha
reportado encefalopata con delirio. Esplenomegalia es rara.

En el dengue clsico hay neutropenia y linfopenia iniciales con linfocitosis y monocitosis

subsecuentes.

Se puede ver una hepatitis leve con elevacin de la aspartatoaminotransferasa y la

alaninoaminotransferasa dos o tres veces el nivel normal.

Manifestaciones hemorrgicas como petequias, sangrado gingival y epistaxis pueden verse con
trombocitopenia leve sin evidencia de hemoconcentracin ni inestabilidad vascular.
Aunque el dengue es una infeccin autolimitada, los sntomas agudos pueden ser
incapacitantes y requerir hospitalizacin y la convalecencia puede tardar algunos meses por
astenia y depresin persistentes (2).

Dengue Grave ( hemorrgico)

Paciente con manifestaciones de dengue clsico ms evidencia de fuga vascular. Se clasifica a

la vez segn severidad.

Grado I : plaquetas por debajo de 100,000/mm3, hipoproteinemia, hepatomegalia, evidencia

clnica o por imgenes de extravasacin de plasma (edemas, derrame pleural o ascitis).

Grado II : lo anterior ms hemorragias espontneas

Grado III : lo anterior ms sntomas / signos de alarma : hipotensin (disminucin de la PAM*)

respuesta rpida al manejo con volumen, y puede o no haber sangrado

Grado IV : Choque profundo, insuficiencia circulatoria ( hipoperfusin), acidosis metablica,

CID. Puede ser reversible (4). *= presin arterial media, = coagulacin intravascular
diseminada.
`
A pesar de que la mayora de las infecciones por el virus del dengue son asintomticas, pueden
ocurrir manifestaciones clnicas muy variadas que van desde una enfermedad febril leve hasta
una enfermedad grave y fatal. El diagnstico diferencial es amplio y vara segn la evolucin.
Ver cuadro n 1.

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 Cuadro n 1
Diagnstico diferencial con sndromes clnicos de dengue

Presentacin Viral Bacterianos Parasitario Otros

Clnica
Sndromes similares a
influeza
Fiebre entrica
Fiebre Infeccin por virus
Tifoidea Malaria
indiferenciada Mononucleosis infecciosa
Sepsis
Virus de linfocoriomeningitis
Hepatitis viral
VIH (Seroconversin) Reaccin
Enfermedad
Fiebre del Sarampin, rubola aguda a drogas
meningocccica
dengue sin rash Enterovirus Enfermedad
Leptospirosis
hemorrgico Adenovirus de Still
Fiebre escarlatina
Influenza Rickettsiosis
Fase
Dengue bola, fiebre amarilla
ictricohemorrgica,
hemorrgico Marburg, arenavirus
de leptospirosis
Sndrome de
Sndrome de respuesta
choque por inflamatoria
dengue sistmica

Adaptado de 2

Manifestaciones clnicas

Despus de un periodo de incubacin de 3 a 7 das, los sntomas inician sbitamente y siguen

tres fases: - fase febril inicial, -fase crtica alrededor del tiempo de defervecencia y -una fase de
recuperacin espontnea.

Fase febril: esta fase dura de 3 a 7 das , se caracteriza por temperatura alta (> 38,5 C ),
cefalea, mialgias, artralgias y a veces un rash macular transitorio. Los nios presentan fiebre
muy alta pero generalmente estn menos sintomticos que los adultos. Manifestaciones
hemorrgicas leves como petequias y equimosis, particularmente en sitios de venopuncin e
hgado palpable se ven comnmente en esta fase.

Fase crtica: en un porcentaje bajo de pacientes, generalmente nios y adultos jvenes,

puede darse un sndrome "fuga vascular" sistmico ( durante la defervecencia) , se
caracteriza por un aumento en la hemoconcentracin, hipoproteinemia , derrame pleural y
ascitis.

Si los mecanismos compensatorios son insuficientes , la prdida de volumen plsmatico es

critica y la presin de pulso se reduce a 20 mmHg o menos, acompaado de signos perifricos
de colapso vascular se hace el diagnstico de sndrome de choque por dengue y se requiere
resucitacin urgente. Aunque la presin sistlica est normal o hasta elevada en ese momento
y el paciente luzca bien, una vez que se instaura la hipotensin , la presin sistlica decrece
rpidamente y pueden darse choque irreversible y muerte.

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Es durante la transicin de la fase febril a la crtica que es crucial estar atentos a signos de
alarma que pueden sugerir fuga vascular significativa.

Signos de deterioro son: vmitos persistentes, dolor abdominal, distensin abdominal, frialdad
de extremidades, hepatomegalia dolorosa, nivel de hematocrito alto que coincide con una
rpida disminucin en las plaquetas, efusiones de serosas, sangrado en mucosas , taquicardia
y letargia o cansancio.

Fase de recuperacin: la permeabilidad vascular alterada es de corta duracin revertiendo

espontneamente a un nivel normal despus de 48 a 72 horas y concuerda con una mejora
rpida en los sntomas del paciente . Un segundo rash puede aparecer durante la fase de
recuperacin que vara de un rash mculopapular a una lesin pruriginosa severa similar a
vasculitis leucocitoclstica que resuelve con descamacin luego de un periodo de 1 a 2
semanas. Los adultos pueden tener fatiga profunda por algunas semanas despus de la
recuperacin (1,4,5)

Pruebas diagnsticas

El diagnstico por laboratorio se establece directamente por la deteccin de los componentes

virales en suero o indirectamente por pruebas serolgicas (ver figura n 2).

La sensibilidad y aplicacin de cada una depender de la duracin de la enfermedad en cada

paciente.
Figura n 2

Adaptada de 2
DHS = Fiebre hemorrgica por dengue
DSS = Sndrome choque por dengue

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Durante la fase febril, la deteccin del cido nucleico viral en suero puede hacerse por medio
de reaccin en cadena de polimerasa transcriptasa reversa (RT-PCR) o deteccin de la
protena 1 soluble no estructural del virus por el mtodo ELISA, o la prueba de flujo lateral
rpido.

En infecciones primarias ( personas que nunca han sido infectadas ) la sensibilidad de

deteccin de NS1 en la fase febril puede ser mayor de 90 % y la antigenemia puede persistir
por algunos das luego de la resolucin de la fiebre (1,4). En las infecciones secundarias la
sensibilidad de NS1 es ms baja (60 a 80%) , reflejando un respuesta serolgica anamnsica
debida a dengue previo.

El diagnstico serolgico de dengue se basa en la deteccin de altos niveles de Ig M en el

suero, que se unen a los antgenos del virus del dengue en un ELISA o un flujo lateral prueba
rpida.

La Ig M puede ser detectada a los 4 das despus de la aparicin de la fiebre. El diagnstico

serolgico de dengue puede ser confundido si el paciente se ha infectado recientemente o ha
sido vacunado contra un flavivirus antignicamente relacionado (fiebre amarilla o encefalitis
japonesa) (1).

Cuadro n 2

Criterios para el reporte de casos de dengue confirmados, presuntivos y

sospechosos
Hallazgos clnicos:

CASO CONFIRMADO, FIEBRE DEL DENGUE

Fiebre que tarda de 2 a 7 das y uno o ms de los siguientes:

-Dolor retro-orbital u ocular
-Cefalea
-Rash
-Mialgias
-Artralgias
-Leucopenia

Manifestaciones hemorrgicas: petequias, prpura, equimosis,epistaxis,sangrado

gingival, hematemesis, hematuria,melena, sangrado vaginal, prueba de torniquete
positiva*

Hallazgos de laboratorio (uno de los siguientes):

Aislamiento del virus o demostracin de antgeno especfico de dengue o secuencia

genmica en tejidos, sangre, lquido cefalorraqudeo u otro fluido corporal por reaccin de
cadena de polimerasa, inmunofluorescencia, o inmunohistoqumica.

Anticuerpos IgM : seroconversin de negativo para anticuerpos IgM especficos para

dengue en una muestra en la fase aguda ( < 5 das de sntomas) a positivo en la fase de
convalecencia con una muestra recolectada 14 das despus del inicio de los sntomas.

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 Anticuerpos IgG: incremento por 4 en su nivel o en el ttulo de inhibicin por
hemaglutinacin para el antgeno de dengue en muestras tomadas en la fase aguda y
convalescencia.

Anticuerpos neutralizantes: aumento por 4 en la neutralizacin de la reduccin de la

placa expresada como el recproco de la ltima dilucin srica que mostr un 90% de
reduccin comparada con el control infectado de los virus del dengue y otros flavivirus de
una muestra en fase de convalescencia.

Anticuerpos IgM especficos para el virus en lquido cefalorraqudeo .

Historia de exposicin:

Haber viajado a una zona endmica con brote activo dentro de 2 semanas previas a la
enfermedad similar a dengue o asociacin en tiempo y lugar con un caso confirmado o
probable de dengue

CASO PRESUNTIVO, FIEBRE DEL DENGUE

Caractersticas clnicas como indicadas arriba.

Hallazgos de laboratorio: anticuerpos IgM especficos para dengue en suero con una
muestra con conversin positiva a negativa en una relacin mayor de 2
Historia de exposicin como indicada arriba.

CASO SOSPECHOSO, FIEBRE DEL DENGUE

Caractersticas clnicas como indicadas arriba.

Historia de exposicin como indicada arriba.

CASO CONFIRMADO, DENGUE HEMORRGICO

Se requieren todas las siguientes caractersticas, con evidencia de infeccin por

laboratorio e historia de exposicin como se mencion anteriormente:

-Fiebre que dura 2-7 das.

-Evidencia de manifestaciones hemorrgicas o prueba del torniquete positivo.
-Trombocitopenia (< 100.000/mm3).
-Evidencia de fuga de plasma mostrado por hemoconcentracin.

CASO CONFIRMADO, SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE

Caractersticas clnicas e historia de exposicin como para dengue hemorrgico, como

indicado arriba, y :

-Pulso rpido y dbil , y disminucin de la presin del pulso (< 20 mmHg) o

hipotensin para la edad , piel fra y hmeda asociada a cansancio.

*Prueba de torniquete : se realiza inflando el manguito de presin arterial en la parte

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 superior del brazo a un punto medio entre la presin sistlica y diastlica por 5 minutos.

-Prueba positiva= 10 o ms petequias en 2,5 cm2 observadas despus de soltar la

presin del manguito por 2 minutos. La prueba puede ser negativa o levemente positiva
durante la fase de choque profundo. sta usualmente de vuelve positiva, fuertemente
positiva, si la prueba se hace despus de la recuperacin del choque.
Tomado de 2
Fuente: US centers for diseases control and prevention and the council of state and territorial epidemiologists.

Manejo

No existen agentes antivirales efectivos para tratar la infeccin por dengue, el tratamiento es de
soporte con particular nfasis en el manejo de fluidos (1,4,6).

Los pacientes sin complicaciones y capaces de tomar lquidos pueden estar en su casa con
indicaciones de reconsultar de inmediato si hay sangrado o signos sugestivos de aumento de la
permeabilidad vascular. Sin embargo es conveniente seguir estos pacientes en la clnica con
hemograma diario para monitorear hematocrito y plaquetas.

Tratamiento ambulatorio

Hidratacin abundante por va oral

Acetaminofn como analgsico-antipirtico, 1gramo cada 6 a 8 horas en adultos; en
nios 10 -15 mg/Kg cada 6 horas.
Calamina o similar para el prurito
En caso de requerir hidratacin IV, utilizar solucin Dacca o solucin 90 (menores de 10
aos)
En el manejo ambulatorio del paciente con dengue, es muy importante educar al
paciente en cuanto a sntomas de alarma, medicamentos contraindicados como son
aspirina y antiinflamatorios no esteroideos ya que pueden aumentar el riesgo de
sangrado (3).

Criterios de hospitalizacin

La presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos durante el periodo de control diario
es indicacin para hospitalizar al paciente.

Extravasacin de plasma (edema, derrame pleural o ascitis)

Evidencia de sangrado espontneo
Determinacin de plaquetas inferior a 100,000/mm3
Presin arterial media baja segn sexo y edad, asociada con taquicardia
Lactantes menores de un ao
Intolerancia a la va oral

La presin arterial media es un parmetro fcil de calcular para determinar hipoperfusin

PAM= PD+(PS-PD)/3 (mmHg).

La presin arterial media normal es 70-100 en un adulto sano, 80-110 en el paciente hipertenso
y en nios se debe valorar segn edad y sexo.

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Tratamiento del paciente hospitalizado

Ultrasonido de abdomen en caso de presentar plaquetas igual o menor a 50,000/mm3 o

presencia de signos de alarma ; priorizar si se encuentra despus de las 24 horas del
descenso de la fiebre.
Reservar plaquetas segn peso del paciente a 0.1 U/kg/dosis, solo si presenta menos
de 50,000/mm3 plaquetas
Transfusin de plaquetas solo si el sangrado pone en peligro la vida del paciente y no
por valor aislado de stas.
Transfusin de eritrocitos empacados si el valor del hematocrito es inferior al 25%.
No administrar antiemticos , antiespasmdicos ni AINES

Criterios de egreso

Los pacientes se egresarn de la unidad cuando completen todos los criterios siguientes:
Cursar con mejora clnica evidente, buen apetito y buena diuresis (0,75 a 1,5 ml
/kg/hora)
Estabilidad hemodinmica o ausencia de signos de alarma en las ltimas 48 horas en
pacientes con dengue hemorrgico grado I y II y por 72 horas en pacientes que
cursaron con choque ( grado III y IV)
Afebril, sin haber ingerido antipirticos en las ltimas 48 horas
Plaquetas mayores de 100,000/mm3 o con tendencia al ascenso documentado en dos
exmenes de laboratorio en das diferentes
Toma de muestra para serologa por dengue

Nuevos enfoques de orientacin del vector

Incluyen la liberacin de mosquitos machos genticamente modificados que esterilizan la

poblacin femenina de tipo salvaje, reduciendo as la reproduccin y el tamao de la poblacin
de la prxima generacin que estara disponible para la potencial transmisin del virus.

Vacunas

A pesar de que en ms de 128 pases se espera con gran optimismo una vacuna eficaz contra
el dengue, se ha demostrado que dicha vacuna tetravalente disminuye los casos severos en
45%, pero esta respuesta inmunolgica en algunas poblaciones no es homognea, siendo
mejor contra los serotipos 3 -4, moderada contra el 2 y muy pobre para el 1; lo que hace que
sta no protega de manera uniforme y habr que realizar estudios con muestras ms amplias y
conociendo previamente el estado inmunolgico de los pacientes (7).

Perspectivas

El campo de la investigacin del dengue se ha fortalecido en la ltima dcada impulsada por

el creciente reconocimiento de la importancia de la enfermedad y su fisiopatologa (4), junto con
la perspectiva de una vacuna. Sin embargo, al no contar con una vacuna en forma inmediata,
los esfuerzos por mejorar el tratamiento aplicando las mejores prcticas existentes en el
manejo de fluidos y el esfuerzo por desarrollar nuevos antivirales u otras drogas teraputicas
debe continuar.A la vez se debe trabajar en nuevos enfoques para la prevencin de la
transmisin del virus y en que las autoridades de salud inviertan ms recursos para luchar

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contra este problema mundial de salud pblica(1). Las comunidades afectadas deben
permanecer en alerta constante y optimizar las medidas preventivas (8).

Bibliografa complementaria

1. Simmons CP, Farrar JJ, Vinh NV et al.Dengue. N Engl.J Med 2012; 366: 1423-1432.
2. Hynes NA. Dengue: A reemerging concern for travelers. Clev Clin J Med 2012; 79: 474-482.
3. Garcs JL. Comunicacin personal. Departamento de Epidemiologa. Ministerio de Salud, Costa Rica.
4. Gua para la organizacin de la atencin y manejo de los pacientes con dengue y dengue hemorrgico Caja
Costarricense Seguro Social (CCSS) 2009.
5. Mairuhu AT, Mac Gillavry MR, Setiati TE, et al. Is clinical outcome of dengue virus infections influenced by
coagulation and fibrinolysis? A critical review of the evidence. Lancet Infect Dis 2003;3:33-41.
6. Dengue: Guidelines for treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization, 2009.
7. Halstead SB.Dengue vaccine development: a 75% solution? Lancet 2012; 380:1535-1536.
8. Quesada O. Un paciente de 22 aos con escalofrios y fiebre despus de un viaje a Suramerica. Caso
clinicopatolgico n 30; noviembre 2003, ampmd.com

Palabras claves

trombocitopenia fiebre choque infectologa dengue, dengue hemorrgico, Aedes aegypti,

albopictus, DENV-1, DENV2, DENV3, DENV4, flavivirus,NS1, sulfato heparan, solucin Dacca,
solucin 90, IgM antidengue

Autoevaluacin
1) Factores de riesgo para desarrollar dengue grave son ( marque la correcta):

a) Pacientes mayores, gnero femenino, ndice de masa corporal alto, infeccin

secundaria.
b) Pacientes jvenes, gnero femenino, ndice de masa corporal alto,infeccin secundaria.
c) Pacientes jvenes , gnero femenino, ndice de masa corporal alto, infeccin primaria.
d) Pacientes jvenes, gnero masculino, ndice de masa corporal alto, infeccin
secundaria.
e) Pacientes jvenes , gnero femenino, ndice de masa corporal bajo, infeccin
secundaria.

2) En la fase crtica del dengue, los siguientes son signos de deterioro inminente excepto,
marque la incorrecta:

a) Vmitos persistentes, hematocrito alto, hepatomegalia dolorosa,dolor abdominal.

b) Hematocrito alto, hepatomegalia dolorosa, disminucin de las plaquetas, dolor
abdominal.
c) Hematocrito bajo,vmitos persistentes, aumento de las plaquetas, dolor abdominal.
d) Sangrado de mucosas, hematocrito alto, efusiones de serosas, dolor abdominal.
e) Disminucin de las plaquetas, hematocrito alto,dolor abdominal, sangrado de mucosas.

3) Enfermedades de las que se debe hacer diagnstico diferencial de dengue son ( marque la
incorrecta):

a) Sarampin ,rubola,malaria, leptospirosis.

b) Mononucleosis infecciosa, malaria , leptospirosis, influenza.
c) Fiebre amarilla, enfermedad de Kawasaki, tifoidea, hepatitis.
d) Malaria, fiebre amarilla, varicela, mononucleosis infecciosa.
e) Rickettsiosis, tifoidea, sepsis bacteriana, meningococcemia.
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4) Todos los siguientes medicamentos estn contraindicados en dengue, marque el enunciado
en que todas son correctas:

a) Aspirina, antiinflamatorios no esteroideos.

b) Acetaminofn, aspirina, ibuprofeno.
c) Diclofenaco, acetaminofen , calamina.
d) Acetaminofn, esteroides, ibuprofeno.
e) Calamina, aspirina, diclofenaco.

5) Determinantes de la pandemia actual de dengue son, marque la correcta:

a) Diversidad antignica del virus, falla en intento de erradicar el mosquito transmisor.

b) Resistencia del virus a medicamentos, diversidad antignica del virus.
c) Falla en erradicar el mosquito transmisor, resistencia a medicamentos.
d) Diversidad antignica del virus, contagio de persona a persona.
e) Poca aplicacin de vacunas , inmunidad cruzada de larga duracin.

Respuestas correctas:

1. b
2. c
3. d
4. a
5. a

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