You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA GASTROENTERITIS
DI RUANG BOUGENVILLE RST Tk.II Dr.SOEDJONO

Disusun oleh :

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MAGELANG

TAHUN 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.S

DENGAN DIGNOSA DIARE DI RUANG BOUGENVILE

RST TK.II Dr.SOEDJONO MAGELANG

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian dilakukan tanggal
1.) Biodata Pasien
1.Identitas Pasien :
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 23 tahun
c. Pangkat/Gol : Umum
d. Kesatuan : -
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Pendidikan : TK
g. Agama : Islam
h. Alamat : Karangsari RT 01/RW
01,Kutowinangun,Kebumen
i. No Rekam Medik : 21-10-112378
j. Tgl Masuk Rs : 15 September 2016

2. Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn.S
b. Pekerjaan : Swasta
c. Alamat : Karangsari RT 01/RW
01,Kutowinangun,Kebumen

3.Dx.Medis : Gastroenteritis
2.) a. Keluhan utama : Diare
b.Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakatan anaknya badannya panas
2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai
dengan muntah 2x/hari
c.Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah
dirawat di RS sebelumnya
d.Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien mengatakan pernah ada keluarganya
yang mengalami sakit diare

3.)Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih,
mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad
serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan
vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak
ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit
perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada
odem
Pemeriksaa Serologi/ Imunologi
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif

Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

Analisa Data

Nama pasien : Ny. S No. Ruangan :5


Umur : 23 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan
kuning kehijauan cairan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
bahwa mengalami perut (nyeri)
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan


2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri
4 INTERVENSI

No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan
1. pantau tanda kekurangan
1. Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2. observasi/catat hasil intake2. Mengetahui keseimbangan
2x24 Jam dengan
output cairan cairan
Tujuan : volume cairan
3. anjurkan klien untuk banyak 3. Mengurangi kehilangan cairan
dan elektrolit dalam 4. Meningkatkan partisipasi dalam
minum
tubuh seimbang
4. jelaskan pada ibu tanda perawatan
5. mengganti cairan yang keluar
(kurangnya cairan dan kekurangan cairan
5. berikan terapi sesuai advis : dan mengatasi diare
elektrolit terpenuhi)
Infus RL 15 tpm
Dengan KH :
Turgor kulit cepat
kembali.
Mata kembali normal
Membran mukosa
basah
Intake output seimbang
2 Setelah dilakukan
1. Teliti keluhan nyeri, cacat
1. Identifikasi karakteristik nyeri &
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
2. Anjurkan klien untuk
Tujuan : rasa nyaman penting untuk memilih
menghindari allergen
terpenuhi, klien intervensi yang cocok & untuk
3. Lakukan kompres hangat
terbebas dari distensi mengevaluasi ke efektifan dari
pada daerah perut
abdomen dengan KH :4. Kolaborasi terapi yang diberikan.
Berikan obat sesuai indikasi2. Mengurangi bertambah beratnya
Klien tidak
Steroid oral, IV, & inhalasi
penyakit.
menyeringai kesakitan. Analgesik : injeksi novalgin
3. Dengan kompres hangat,
Klien mengungkapkan
3x1 amp (500mg/ml)
distensi abdomen akan
verbal (-) Antasida dan ulkus : injeksi
Wajah rileks mengalami relaksasi, pada kasus
ulsikur 3x1 amp (200mg/
Skala nyeri 0-3
peradangan akut/peritonitis akan
2ml)
menyebabkan penyebaran
infeksi.
4. Kortikosteroid untuk mencegah
reaksi alergi.
5. Analgesik untuk mengurangi
nyeri.
3 Setelah Dilakukan
1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan yang aktif
2. Jelaskan pada pasien tentang
Tindakan Keperawatan secar terus menerus akan
penyebab dari diarenya
2x24 Jam
dengan mempengaruhi TTV
3. Pantau leukosit setiap hari
2 Klien dapat mengetahui
Tujuan : Konsistensi
4. Kaji pola eliminasi klien
penyebab dari diarenya.
BAB lembek, frekwensi setiap hari
3 Berguna untuk mengetahui
5. Kolaborasi
1 kali perhari dengan
- Konsul ahli gizi untuk penyembuhan infeksi
KH : 4 Untuk mengetahui konsistensi
memberikan diet sesuai
Tanda vital dalam dan frekuensi BAB
kebutuhan klien.
5 Metode makan dan kebutuhan
batas normal (N: 120-- Antibiotik: cefotaxime 3x1
kalori didasarkan pada
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, amp (500mg/ml)
kebutuhan.
RR : < 40 x/mnt )
Leukosit : 4000
11.000
Hitung jenis leukosit :
1-3/2-6/50-70/20-80/2-
8

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa
Mengobservasi TTV setiap 8
03/5/13 BAB berkali-kali, muntah,
16.00 jam
dan perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 39 0 C,
N= 112, tampak lemah ,RR
1
22x/mnt
16.15 Menentukan tanda-tanda
kekurangan cairan
Memasang infus RL 15 tpm DS : klien mengatakan akan
minum yang banyak
1,2 DO :Turgor kulit berkurang,
16.25
mukosa mulut kering,disertai
muntah.
Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp DS : expesi wajah klien sedikit
Injeksi Ulsikur 1 amp rileks
Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : keluarga kooperatif,dan
1,2 Menganjurkan untuk klien
21.00 akan memberikan banyak minum
banyak minum
agar klien tidak dehidrasi
1,3
Sabtu,04/5/13
06.30 Menganjurkan klien untuk
DS : -
istirahat dan melakukan DO : Ny. S keluarga
kompres hangat pada daerah kooperatif
2,3 perut
07.30 Mengobservasi TTV DS : -
Mengganti infus RL 15 tpm DO : TD = 100/70, S = 380, N =
Mengkaji pola eliminasi klien 100x/mnt, RR = 20x/mnt
1,3
08.50 Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp DS : -
Injeksi Ulsikur 1 amp DO : Keluarga kooperatif
1,2 Injeksi Cefotaxime 1 amp
11.30

Observasi/catat hasil intake DS : Klien mengatakan akan


output cairan makan dalam porsi kecil tapi
3,2
14.00 Menganjurkan makan dalam sering.
DO : Keluarga kooperatif
porsi sedikit tapi sering.
DS : pasien mengatakan akan

Menyuruh pasien banyak minum sesering mungkin


1,2,3 minum agar tidak dehidrasi DO : Ny. S keluarga
Minggu, Jelaskan pada keluarga tanda-
kooperatif
05/5/13 tanda kekurangan cairan
06.00 DS : -
3
DO : Ny. S keluarga
06.30 Memberikan obat:
kooperatif
Injeksi Dexa 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
1,3 Injeksi Cefotaxime 1 amp
08.00 DS : -
DO : TD = 100/70, S = 370, N =
Mengopservasi TTV 100x/mnt, RR = 22x/mnt
2,3 Mengganti cairan infus + drip

08.30 Neurobio DS : klien mengatakan akan


makan dalam porsi kecil tapi
Menganjurkan makan dalam
sering.
porsi dikit tapi sering
3 DO : keluarga kooperatif
10.00
DS : -
Mengopservasi tanda tanda DO : Turgor kulis sedikit
dehidrasi membaik , mukusa mulut lembab,
muntah berkurang,diare
berkurang.

DS :pasien mengatakan nyeri


Memberikan obat saat disuntik
Injeksi Ulsikur 1 amp DO : Obat masuk tidak ada
Injeksi Cefotaxime 1 amp tanda alergi

DS : -
Observasi leukosit DO : Leukosit : 8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8

3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

No
. Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jumat,03/5/2016 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O:- Klien masih tampak lemas
Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
2. P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit


O:- Kien tampak menyeringai kesaklitan
Klien terus memegangi perutnya
3. Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah


mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi
makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
Kaji intak output cairan setiap 8 jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi
1. Sabtu,04/5/2016 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat
O:- Klien tampak lebih sehat
Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
Turgor kulit < 1 detik kembali
Mata tidak cowong
Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
2. P : Intervensi dihentikan
S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit
berkurang
3.
O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari


mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
Klien menghabiskan makanannya
Klien tidak muntah
Turgor kulit kembali < 1 detik
Mata tidak cowong
Mukosa mulut tidak kering
Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Minggu, S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit
O : - Skala nyeri 0
05/5/2016
Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan


muntah, konsistensi BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
Klien tidak merasa mual dan muntah
Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang
2.
lebih 1500cc/hari
Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

You might also like