Professional Documents
Culture Documents
S
DENGAN DIAGNOSA GASTROENTERITIS
DI RUANG BOUGENVILLE RST Tk.II Dr.SOEDJONO
Disusun oleh :
TAHUN 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.S
A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian dilakukan tanggal
1.) Biodata Pasien
1.Identitas Pasien :
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 23 tahun
c. Pangkat/Gol : Umum
d. Kesatuan : -
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Pendidikan : TK
g. Agama : Islam
h. Alamat : Karangsari RT 01/RW
01,Kutowinangun,Kebumen
i. No Rekam Medik : 21-10-112378
j. Tgl Masuk Rs : 15 September 2016
2. Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn.S
b. Pekerjaan : Swasta
c. Alamat : Karangsari RT 01/RW
01,Kutowinangun,Kebumen
3.Dx.Medis : Gastroenteritis
2.) a. Keluhan utama : Diare
b.Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakatan anaknya badannya panas
2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai
dengan muntah 2x/hari
c.Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah
dirawat di RS sebelumnya
d.Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien mengatakan pernah ada keluarganya
yang mengalami sakit diare
3.)Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih,
mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad
serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan
vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak
ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit
perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada
odem
Pemeriksaa Serologi/ Imunologi
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif
Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.
Analisa Data
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan
1. pantau tanda kekurangan
1. Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2. observasi/catat hasil intake2. Mengetahui keseimbangan
2x24 Jam dengan
output cairan cairan
Tujuan : volume cairan
3. anjurkan klien untuk banyak 3. Mengurangi kehilangan cairan
dan elektrolit dalam 4. Meningkatkan partisipasi dalam
minum
tubuh seimbang
4. jelaskan pada ibu tanda perawatan
5. mengganti cairan yang keluar
(kurangnya cairan dan kekurangan cairan
5. berikan terapi sesuai advis : dan mengatasi diare
elektrolit terpenuhi)
Infus RL 15 tpm
Dengan KH :
Turgor kulit cepat
kembali.
Mata kembali normal
Membran mukosa
basah
Intake output seimbang
2 Setelah dilakukan
1. Teliti keluhan nyeri, cacat
1. Identifikasi karakteristik nyeri &
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
2. Anjurkan klien untuk
Tujuan : rasa nyaman penting untuk memilih
menghindari allergen
terpenuhi, klien intervensi yang cocok & untuk
3. Lakukan kompres hangat
terbebas dari distensi mengevaluasi ke efektifan dari
pada daerah perut
abdomen dengan KH :4. Kolaborasi terapi yang diberikan.
Berikan obat sesuai indikasi2. Mengurangi bertambah beratnya
Klien tidak
Steroid oral, IV, & inhalasi
penyakit.
menyeringai kesakitan. Analgesik : injeksi novalgin
3. Dengan kompres hangat,
Klien mengungkapkan
3x1 amp (500mg/ml)
distensi abdomen akan
verbal (-) Antasida dan ulkus : injeksi
Wajah rileks mengalami relaksasi, pada kasus
ulsikur 3x1 amp (200mg/
Skala nyeri 0-3
peradangan akut/peritonitis akan
2ml)
menyebabkan penyebaran
infeksi.
4. Kortikosteroid untuk mencegah
reaksi alergi.
5. Analgesik untuk mengurangi
nyeri.
3 Setelah Dilakukan
1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan yang aktif
2. Jelaskan pada pasien tentang
Tindakan Keperawatan secar terus menerus akan
penyebab dari diarenya
2x24 Jam
dengan mempengaruhi TTV
3. Pantau leukosit setiap hari
2 Klien dapat mengetahui
Tujuan : Konsistensi
4. Kaji pola eliminasi klien
penyebab dari diarenya.
BAB lembek, frekwensi setiap hari
3 Berguna untuk mengetahui
5. Kolaborasi
1 kali perhari dengan
- Konsul ahli gizi untuk penyembuhan infeksi
KH : 4 Untuk mengetahui konsistensi
memberikan diet sesuai
Tanda vital dalam dan frekuensi BAB
kebutuhan klien.
5 Metode makan dan kebutuhan
batas normal (N: 120-- Antibiotik: cefotaxime 3x1
kalori didasarkan pada
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, amp (500mg/ml)
kebutuhan.
RR : < 40 x/mnt )
Leukosit : 4000
11.000
Hitung jenis leukosit :
1-3/2-6/50-70/20-80/2-
8
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa
Mengobservasi TTV setiap 8
03/5/13 BAB berkali-kali, muntah,
16.00 jam
dan perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 39 0 C,
N= 112, tampak lemah ,RR
1
22x/mnt
16.15 Menentukan tanda-tanda
kekurangan cairan
Memasang infus RL 15 tpm DS : klien mengatakan akan
minum yang banyak
1,2 DO :Turgor kulit berkurang,
16.25
mukosa mulut kering,disertai
muntah.
Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp DS : expesi wajah klien sedikit
Injeksi Ulsikur 1 amp rileks
Injeksi Cefotaxime 1 amp DO : keluarga kooperatif,dan
1,2 Menganjurkan untuk klien
21.00 akan memberikan banyak minum
banyak minum
agar klien tidak dehidrasi
1,3
Sabtu,04/5/13
06.30 Menganjurkan klien untuk
DS : -
istirahat dan melakukan DO : Ny. S keluarga
kompres hangat pada daerah kooperatif
2,3 perut
07.30 Mengobservasi TTV DS : -
Mengganti infus RL 15 tpm DO : TD = 100/70, S = 380, N =
Mengkaji pola eliminasi klien 100x/mnt, RR = 20x/mnt
1,3
08.50 Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp DS : -
Injeksi Ulsikur 1 amp DO : Keluarga kooperatif
1,2 Injeksi Cefotaxime 1 amp
11.30
DS : -
Observasi leukosit DO : Leukosit : 8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
6/50-70/20-80/2-8
No
. Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jumat,03/5/2016 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
O:- Klien masih tampak lemas
Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
2. P : Intervensi 1-4 dilanjutkan