ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS KEJANG DEMAM

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a) Identitas
Anak
Orang tua
b) Kedudukan anak dalam keluarga
c) Alasan dirawat
1) Keluhan utama
a) Keluhan utama MRS
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien ketika dibawa kerumah sakit;
kejang
b) Keluhan saat pengkajian
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien dan keluarga ketika dilakukan
pengkajian disini kemungkinan keluhannya demam
2) Riwayat Penyakit
a) Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :
Apakah betul ada kejang ?
Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan menirukan
gerakan kejang si anak
Apakah disertai demam ?
Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang,
maka diketahui apakah infeksi memegang peranan dalam terjadinya
bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam.
Lama serangan
Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu
berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui
kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.
Pola serangan
Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola
serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?
Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran
seperti epilepsi mioklonik ?
Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan
kesadaran seperti epilepsi akinetik ?
 Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi
sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme
infantile ?
Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
Frekuensi serangan
Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa
kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per
tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama
kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan
tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah,
muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan
bagaimana menjalarnya.
Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar,
tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagainya?
Riwayat penyakit sekarang yang menyertaiApakah muntah, diare,
truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi),
gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-
lain.

b) Riwayat penyakit dahulu

Mengkaji mengenai sebelum penderita mengalami serangan kejang
ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang
sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ?
Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA
dan lain-lain.
c) Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Mengkaji mengenai :
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester,apakah ibu pernah
mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil.
Riwayat trauma, perdarahan per vaginam sewaktu hamil,
penggunaan obat-obatan maupun jamu selama hamil.
 Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan
lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak
mau menetek, dan kejang-kejang.

d) Riwayat Imunisasi
Mengkaji mengenai:
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan
serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada
umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya
adalah panas yang dapat menimbulkan kejang.

e) Riwayat kesehatan keluarga

Mengkaji mengenai:
Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 %
penderita kejang demam mempunyai faktor turunan).
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau
lainnya ?
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA,
diare atau penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan
terjadinya kejang demam.

d) Pola Kebiasaan
a) Bernafas
b) Kebersihan diri
c) Istirahat tidur
Kaji mengenai
Waktu tidur di malam dan siang hari
Lamanya waktu tidur
Kebiasaan kebiasaan sebelum
d) Eliminasi
BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara
makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan
apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai
nyeri saat anak kencing.
 BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ?
Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau
berlendir?
e) Aktifitas dan latihan
Kaji mengenai:
Aktivitas yang disukai anak
Teman bermain yang sering diajak oleh anak
Waktu anak berkumpul dengan keluarga dalam

f) Nutrisi
Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan bagaimana
kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh anak ?
Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan
anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?

g) Sosial
Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji
siapakah yanh mengasuh anak ?

e) Pemeriksaan Fisik

a) Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan

darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan
didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali
normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

b) Kepala
Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi bentuk
kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-
ubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau
belum ?.
c) Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien
dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang,
 kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan
rasa sakit pada pasien.
d) Muka/ Wajah.
Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tertinggal
bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat.
Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada
gangguan nervus cranial ?
e) Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
f) Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi
seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan
dari telinga, berkurangnya pendengaran./
g) Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan
napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
h) Mulut
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan
lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada
caries gigi ?
i) Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring, cairan eksudat ?
j) Leher
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah
pembesaran vena jugulans ?
k) Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada
auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
 l) Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi
tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
m) Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus?
Adakah pembesaran lien dan hepar ?
n) Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
o) Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang?
Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
p) Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tanda-
tanda infeksi ?

Pemeriksaan penunjang
Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat, pemeriksaannya
meliputi :
Darah
o Glukosa Darah :
Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl)
o BUN :
Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
o Elektrolit :
K, Na
Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi
kejangKalium ( N 3,80 5,00 meq/dl )Natrium ( N 135 144
meq/dl )
Cairan Cerebo Spinal
Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan
penyebab kejang.
Skull Ray
Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi
 Tansiluminasi
Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka (di
bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi
kepala.
EEG
Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh
untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
CT Scan
Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem,
trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.

2. Analisa Data

Data subjektif Data objektif Masalah

Ibu pasien mengatakan 1. Suhu > 36,5 37,5 C (bayi), > Resiko
anaknya panas 36 37,5 C (anak) kejang
2. Nadi > 110 120 x/menit (bayi) berulang
> 100-110 x/menit (anak)
3. Respirasi > 30 40 x/menit
(bayi) > 24 28 x/menit (anak)
4. Kesadaran menurun

Ibu pasien mengatakan 1. Terjadi trauma fisik selama Resiko Injuri

anaknya tampak kejang
Keluarga pasien mengatakan
anaknya sesak
perawatan.
2. Terjadi kejang
3. Gerakan tidak terkontrol
1. Pasien tampak susah bernapas Bersihan jalan
2. RR >30 40 x/menit (bayi) > 24
nafas tidak efektif
28 x/menit (anak)

1. Ibu pasien mengatakan 1. Orangtua tampak gelisah Ansietas

2. Tanda2 vital lebih dari normal
anknya terus menangis
a. Nadi > 110 120 x/menit
(bayi) > 100-110 x/menit
 (anak)
b. Respirasi > 30 40 x/menit
(bayi) > 24 28 x/menit (anak)

3. Analisa Masalah
a. Resiko kejang berulang Berulang
P: resiko kejang berulang
E: hipertermi
S: suhu tubuh yang diatas normal
Proses terjadinya:
kenaikan suhu tubuh yang tinggi dan cepat dapat mengubah keseimbangan dari
membrane sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium
maupun ion natrium melalui membrane tersebut dengan akibat terjadinya lepas
muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas
keseluruh sel maupun ke membrane sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang
disebut neurotransmitter dan terjadi kejang.
b. Resiko injuri
P: resiko Injuri
E: koordinasi otot terganggu
S: Gerakan tidak terkontrol
Proses Terjadi:
Hampir semua jenis kejang mengakibatkan peningkatan aktifitas otot disamping
itu pasien juga mengalami kesaaran menurun sehingga koordinasi otot menjadi
terganggu dan pasien tidak menyadari setiap gerakannya sehingga dapat
menimbulkan resiko injuri atau trauma.
c. Kurang pengetahuan
P: Kurang pengetahuan
E: Kurang informasi
S: tampak kebingungan,serng bertanya tanya
Proses terjadinya:
Kekurangan informasi pada pasien dan keluarga mengakibatkan mereka menjadi
kebingungan dan bertanya tanya sehingga pengetahuan mereka mengenai
penyakitnya tidak ada atau kurang.
d. Bersihan jalan nafas tidak efektif
P: Bersihan jalan nafas tidak efektif
E: Peningkatan produksi sekret
S: Pasien tampak susah bernapas , RR >30 40 x/menit (bayi) > 24 28 x/menit
(anak)
 Proses terjadinya:
Produksi sekret yang terus menerus tetapi pasien tidak mampu mengeluarkan
sekretnya menyebabkan terjadinya penumpukan sekret disaluran nafas,sehingga
terjadi obstruksi saluran nafas oleh karena itu pasien menjadi batuk,sesak dan
respirasi meningkat.
e. Ansietas
P: ansietas
E: Mekanisme koping yang kurang efektif
S: nampak adanya kegelisahan,kebingungan
Proses terjadinya:
Kondisi anak yang sedang sakit membuat dia menjadi rewel,anak rewel membuat
orang tua menjadi stress,stress terjadi akibat mekanisme koping dari orang tua
yang kurang efektif,stres tersebut dapat menimbulkan kecemasan orang tua akibat
rasa panik yang berlebih melihat keadaan anak dan perilakunya yang rwel.
PERENCANAAN

No Diagnosa Tujian dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan

1 Potensial terjadi Klien tidak mengalami kejang 1. Longgarkan pakaian, 1. Proses konveksi akan
kejang ulang selama berhubungan dengan berikan pakaian tipis yang terhalang oleh pakaian
berhubungan hiperthermi mudah menyerap keringat. yang ketat dan tidak
dengan Kriteria hasil: menyerap keringat.
2. perpindahan panas
hipertermi 1. Tidak terjadi serangan 2. Berikan kompres dingin
secara konduksi.
kejang ulang.
3.
2. Suhu 36,5 37,5 C
saat demam kebutuhan
(bayi), 36 37,5 C 3. Berikan ekstra cairan
akan cairan tubuh
(anak) (susu, sari buah, dll)
meningkat.
3. Nadi 110 120 x/menit
4.
(bayi) 100-110 x/menit
Pemantauan yang teratur
(anak)
menentukan tindakan
4. Respirasi 30 40 x/menit 4. Observasi kejang dan
yang akan dilakukan.
(bayi) 24 28 x/menit tanda vital tiap 4 jam
(anak) 5.
5. Kesadaran compos mentis Aktivitas dapat
meningkatkan
metabolisme dan
 5. Batasi aktivitas selama meningkatkan panas.
anak panas
6.
Menurunkan panas pada
pusat hipotalamus dan
sebagai propilaksis

6. Berikan anti piretika dan

pengobatan sesuai advis.

2 Potensial terjadi Tidak terjadi trauma fisik selama 1. Beri pengaman pada sisi 1. Meminimalkan injuri
trauma fisik perawatan. tempat tidur dan saat kejang
berhubungan Kriteria Hasil : penggunaan tempat tidur
dengan 1. Tidak terjadi trauma fisik yang rendah.
kurangnya selama perawatan.
koordinasi otot 2. Mempertahankan 2. Tinggalah bersama klien 2. Meningkatkan
tindakan yang mengontrol selama fase kejang. keamanan klien
aktivitas kejang.
3. Mengidentifikasi tindakan 3. Berikan tongue spatel 3. Menurunkan resiko
yang harus diberikan diantara gigi atas dan trauma pada mulut
ketika terjadi kejang. bawah.
4. Letakkan klien di tempat 4. membantu menurunkan
yang lembut. resiko injuri fisik pada
ekstimitas ketika kontrol
 otot volunter berkurang.
5. Catat tipe kejang 5. Membantu menurunkan
(lokasi,lama) dan lokasi area cerebral yang
frekuensi kejang. terganggu.
6. Catat tanda-tanda vital 6. mendeteksi secara dini
sesudah fase kejang keadaan yang abnormal.

4 Ketidakefektifan Pola nafas efektif yang 1. 1. menurunkan resiko

aspirasi
pola pernafasan / ditunjukkan dengan frekuensi Kosongkan mulut klien dari benda /
2. Meningkatkan aliran
bersihan jalan nafas dalam batas normal, jalan zat makanan (drainage), sekret,
mencegah lidah jatuh,
nafas nafas bersih dengan Kriteria 2.
dan menyumbat jalan
berhubungan hasil: Letakkan klien pada posisi miring,
nafas
dengan gangguan permukaan datar, miringkan
1. pasien tidak tampak 3. Memfasilitasi usaha
neuromuskuler, kepala, selama serangan kejang bernafas dan ekspansi
susah bernafas lagi
dada
hypersekresi
4. Mencegah tergigitnya
2. RR: dalam batas
trakeobronkial 3. lidah dan memfasilitasi
normal (30 40 saat melakukan suction
Tanggalkan pakaian pada daerah
x/menit (bayi) > 24
leher, dada, dan abdomen
5. Menurunkan resiko
28 x/menit (anak) aspirasi dan asfiksia

4.

Masukkan spatel lidah/jalan nafas

buatan atau golongan benda

lunak sesuai dengan indikasi

5.

Melakukan pengisapan (suction)

sesuai indikasi
Ansietas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda- tanda vital 1. Mengetahui ingkat
keperawatn selama ,,,x 24 jam kecemasan pasien
berhubungan jam, diharapkan ansietas dapat 2. Alihkan perhatian pasien
2. Pasien dapat fokus
teratasi dengan criteria hasil :
dengan dengan mengajak bermain dan melupakan
1. Tanda-tanda vital normal kecemasannya
perubahan dalam 2. Pasien tidak rewel 3. Libatkan keluarga
3. Agar pasien tidak
status kesehatan takut dan merasa
lebih nyaman
ditandai dengan

Pasien
B. IPLEMENTASI

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif.
Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien
( Santosa. NI, 1989;162 )

C. EVALUASI

Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan

yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses

keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan

keperawatan yang dilakukan.