A.

Identitas Responden
Diisi oleh Ibu Kandung
Nama:
Usia:
Pekerjaan:
Nama Anak:
Usia Anak:
Kelas:

B. Daftar Pertanyaan
Petunjuk Menjawab: Lingkari jawaban yang paling tepat menurut Ibu

Pengetahuan
1. Kapankah waktu yang baik untuk sikat gigi?

A. Sebelum tidur
B. Ketika Mandi
C. Sesudah Makan
D. Sesudah sarapan dan sebelum tidur

2. Seberapa banyak penggunaan pasta gigi yang baik?

A. Sepanjang bulu sikat

B. Sebesar biji kacang
C. Tidak ada aturan
D. Tidak pakai

3. Pasta gigi yang baik untuk gigi adalah yang mengandung:

A. Tepung
B. Kapur
C. Fluoride
D. Xilitol

4. Obat kumur adalah:

A. Cairan yang berfungsi untuk memberikan nafas segar

B. Cairan yang berfungsi untuk membersihkan gigi
C. Cairan yang berfungsi untuk pengganti pasta gigi
D. Cairan yang berfungsi untuk membuat lidah bersih
 5. Obat kumur yang baik yaitu yang mengandung:
A. Xilitol
B. Alkohol
C. Klorheksidin
D. Asam

6. Bagaimana cara membersihkan lidah?

A. Lidah disikat degan gerakan berputar dari belakang ke depan

B. Lidah disikat dengan gerakan tarikan dari belakang ke depan secara sebanyak
kurang lebih 8 kali
C. Lidah disikat dengan gerakan mencungkil dari bagian bawah gigi ke atas gigi
sebanyak kurang lebih 8 kali
D. Menempatkan pembersih lidah dibagian tengah lidah dan kemudian menariknya
perlahan-lahan ke arah depan dengan sedikit tekanan pada permukaan lidah.

7. Kapankah waktu yang baik untuk pergi ke dokter gigi?

A. Ketika sakit gigi

B. Setiap 6 bulan
C. Ketika ada acara pengobatan gratis
D. Tidak perlu ke dokter gigi

8. Dalam 1 tahun berapa kali sebaiknya pergi ke dokter gigi?

A. Ketika sakit gigi saja

B. Setiap 6 bulan
C. Tidak pernah
D. Ketika ada acara pengobatan gratis

Sikap
Petunjuk menjawab: beri tanda silang (X) pada kolom yang menurut ibu paling tepat! STS=
Sangat Tidak Setuju, TS= Tidak Setuju, R= Ragu-ragu, S=Setuju, SS= Sangat Setuju

Pertanyaan Pilihan
STS TS R S SS
1. Menurut saya mengajarkan anak sikat gigi itu
tanggungjawab orang tua
2. Menurut saya kesehatan gigi ana saya dipengaruhi
oleh perilaku saya
3. Menurut saya menyikat gigi menggunakan pasta gigi
 berfluoride itu baik
4. Menurut saya setelah menyikat gigi, pasta giginya
tidak boleh ditelan
5. Menurut saya menggunakan obat kumur baik untuk
kesehatan gigi
6. Menurut saya ketika menggunakan obat kumur tidak
boleh ditelan
7. Menurut saya menggunakan obat kumur ada
takarannya
8. Menurut saya lidah akan bermasalah jika tidak
dibersihkan
9. Menurut saya jika tidak memiliki pembersih lidah
dapat menggunakan bulu sikat gigi untuk
membersihkan lidah

Tindakan
Petunjuk menjawab: lingkari jawaban yang paling tepat menurut Ibu!
1. Saya mengajarkan anak saya cara menyikat gigi

A. Ya
B. Tidak

2. Saya memberitahukan anak saya waktu menyikat gigi yaitu setelah sarapan dan
sebelum tidur

A. Ya
B. Tidak

3. Saya mengajarkan anak saya untuk menggunakan pasta gigi

A. Ya
B. Tidak

4. Saya memberitahu anak saya untuk menggunakan pada gigi sebesar biji kacang

A. Ya
B. Tidak

5. Saya menyuruh anak saya menggunakan obat kumur

A. Ya
B. Tidak

6. Saya memberitahukan anak saya untuk tidak menelan obat kumur

A. Ya
B. Tidak

7. Saya mengajak anak saya ke dokter gigi untuk pemeriksaan rutin setiap 6 bulan sekali

A. Ya
B. Tidak

8. Saya mengajak anak saya ke dokter gigi tidak ketika sakit saja

A. Ya
B. Tidak

9. Saya mengajarkan anak saya untuk menggunakan pembersih lidah

A. Ya
B. Tidak

10. Saya memberitahu anak saya kapan waktu untuk membersihkan lidah

A. Ya
B. Tidak

11. Saya mengajarkan anak saya meyikat gigi, bagian yang berhadapan dengan pipi dan
bibir dengan gerakan memutar

A. Ya
B. Tidak

12. Saya mengajarkan anak saya menyikat gigi, bagian gigi yang berhadapan dengan
lidah dengan gerakan mencungkil

A. Ya
B. Tidak

13. Saya mengajarkan anak saya menyikat gigi,, bigian pertemuan gigi rahang atas dan
bawah dengan cara sikat gigi digerakkan maju-mundur dari belakang ke depan.

A. Ya
B. Tidak