FORMULARIO AUTORIDAD JURISDICCIONAL

ADMINISTRATIVA MINERA

AD-03
ORIGINAL AJAM

SOLICITUD DE ADECUACIN

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD

Yo, ..........................................................................................................................., en legal representacin de

(Nombres y apellidos del apoderado legal con facultades expresas para realizar este trmite)

..............................................................................................................., ante la
(Datos del Titular del rea Minera)

Direccin Departamental / Regional de: ..........................................................................................................

(Nombre de la Direccin Departamental o Regional donde corresponde el trmite)
me apersono con la finalidad de presentar la solicitud de adecuacin de derecho minero respecto al rea

Minera ..................................................................................con CDIGO NICO .......................................

(Denominacin del rea Minera) (Cdigo de identificacin)
y CDIGO DE CERTIFICACIN DE PRESENTACIN DE FORMULARIO DE CONSIGNACIN DE

DATOS ...........................................................................................................................................................
(Indicar el cdigo impreso en el certificado recibido al momento de la presentacin del formulario de consignacin de datos ante la AJAM)
DATOS DEL ACTOR PRODUCTIVO MINERO QUE SOLICITA ADECUACIN
Informacin Actualizada
Razn Social del Actor ..............................................................................................................................
Productivo Minero: ..............................................................................................................................
(Los datos deben ser obtenidos del ..............................................................................................................................
documento que acredite su ..............................................................................................................................
constitucin en APM)
.........................................................................................................................
Estatal
Privado
Tipo de Actor Productivo Cooperativa Minera
Minero: Sociedad Comercial Sin Giro Minero .............................................................
(Elegir slo una de las opciones) asociada a un Actor Productivo .............................................................
Minero (especificar) .............................................................
Rpida
Grupo de Adecuacin Directa
(Elegir slo una de las opciones de Regular
acuerdo a las listas publicadas por la
AJAM) Especial
reas Obs. Por Catastro M.

Lista de Clasificacin de Grupos publicada en la Gaceta Minera de Fecha .........../................/..........................

(Llenado con los datos de acuerdo a las publicaciones de la AJAM en formato da / mes / ao)
Cantidad de Cuadrculas o Hectreas: ...........................................................................
(Llenado con los datos actualizados de su Ttulo Minero)

..............................................................................................................................
Domicilio Legal (actual): ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................
 ..............................................................................................................................
Domicilio Procesal: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................
En caso de que su Domicilio Procesal consignado en este formulario, se encuentre fuera de la
jurisdiccin del municipio del rea urbana donde se encuentre la oficina de la Direccin
Departamental o Regional de la AJAM; las diligencias y/o notificaciones que tengan que ser
practicadas dentro del trmite, sern efectuadas en Secretara de la Direccin
Departamental/Regional conforme lo establecido en el pargrafo III, del artculo 33 de la Ley N 2341
de Procedimiento Administrativo de 23 de abril de 2002.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO LEGAL DEL ACTOR

PRODUCTIVO MINERO
..............................................................................................................................
.........
Nombres y Apellidos

Tipo de documento de Cdula de identidad

identidad: Documento de identificacin ...........................................................................
para extranjero (especificar) ...........................................................................
Nmero de documento de ..............................................................................................................................
identidad: ...... .......................................................................................................................
.............
Nmero de Testimonio de Poder especfico para el ........................................................................................
trmite y/o suscripcin de contrato administrativo ........................................................................................
minero por Adecuacin con la AJAM: ........................................................................................
Nmero de Telfono Fijo: .........................................................................................................................
Nmero de Telfono Celular: .
.........................................................................................................................
Correo Electrnico: .
.........................................................................................................................
.
DOCUMENTOS ADJUNTOS A LA SOLICITUD
Requisitos adjuntos a la presente solicitud conforme a Anexo 1, en total de Fojas: .......................................
Lugar y Fecha de la solicitud: .........................................................................................................................
.

FIRMA
ACTOR PRODUCTIVO MINERO SOLICITANTE SELO Y FIRMA
REPRESENTA LEGAL Y/O APODERADO LEGAL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA RECEPCIN
FORMULARIO AUTORIDAD JURISDICCIONAL
ADMINISTRATIVA MINERA

AD-03
COPIA INTERESADO

SOLICITUD DE ADECUACIN

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD

Yo, ..........................................................................................................................., en legal representacin de

(Nombres y apellidos del apoderado legal con facultades expresas para realizar este trmite)

..............................................................................................................., ante la
(Datos del Titular del rea Minera)

Direccin Departamental / Regional de: ..........................................................................................................

(Nombre de la Direccin Departamental o Regional donde corresponde el trmite)
me apersono con la finalidad de presentar la solicitud de adecuacin de derecho minero respecto al rea

Minera ..................................................................................con CDIGO NICO .......................................

(Denominacin del rea Minera) (Cdigo de identificacin)
y CDIGO DE CERTIFICACIN DE PRESENTACIN DE FORMULARIO DE CONSIGNACIN DE

DATOS ...........................................................................................................................................................
(Indicar el cdigo impreso en el certificado recibido al momento de la presentacin del formulario de consignacin de datos ante la AJAM)
DATOS DEL ACTOR PRODUCTIVO MINERO QUE SOLICITA ADECUACIN
Informacin Actualizada
Razn Social del Actor ..............................................................................................................................
Productivo Minero: ..............................................................................................................................
(Los datos deben ser obtenidos del ..............................................................................................................................
documento que acredite su ..............................................................................................................................
constitucin en APM)
.........................................................................................................................
Estatal
Privado
Tipo de Actor Productivo Cooperativa Minera
Minero: Sociedad Comercial Sin Giro Minero .............................................................
(Elegir slo una de las opciones) asociada a un Actor Productivo .............................................................
Minero (especificar) .............................................................
Rpida
Grupo de Adecuacin Directa
(Elegir slo una de las opciones de Regular
acuerdo a las listas publicadas por la
AJAM) Especial
reas Obs. Por Catastro M.

Lista de Clasificacin de Grupos publicada en la Gaceta Minera de Fecha .........../................/..........................

(Llenado con los datos de acuerdo a las publicaciones de la AJAM en formato da / mes / ao)
Cantidad de Cuadrculas o Hectreas: ...........................................................................
(Llenado con los datos actualizados de su Ttulo Minero)
 ..............................................................................................................................
Domicilio Legal (actual): ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................
..............................................................................................................................
Domicilio Procesal: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........................
En caso de que su Domicilio Procesal consignado en este formulario, se encuentre fuera de la
jurisdiccin del municipio del rea urbana donde se encuentre la oficina de la Direccin
Departamental o Regional de la AJAM; las diligencias y/o notificaciones que tengan que ser
practicadas dentro del trmite, sern efectuadas en Secretara de la Direccin
Departamental/Regional conforme lo establecido en el pargrafo III, del artculo 33 de la Ley N 2341
de Procedimiento Administrativo de 23 de abril de 2002.

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO LEGAL DEL ACTOR

PRODUCTIVO MINERO
..............................................................................................................................
.........
Nombres y Apellidos

Tipo de documento de Cdula de identidad

identidad: Documento de identificacin ...........................................................................
para extranjero (especificar) ...........................................................................
Nmero de documento de ..............................................................................................................................
identidad: ...... .......................................................................................................................
.............
Nmero de Testimonio de Poder especfico para el ........................................................................................
trmite y/o suscripcin de contrato administrativo ........................................................................................
minero por Adecuacin con la AJAM: ........................................................................................
Nmero de Telfono Fijo: .........................................................................................................................
Nmero de Telfono Celular: .
.........................................................................................................................
Correo Electrnico: .
.........................................................................................................................
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DOCUMENTOS ADJUNTOS A LA SOLICITUD
Requisitos adjuntos a la presente solicitud conforme a Anexo 1, en total de Fojas: .......................................
Lugar y Fecha de la solicitud: .........................................................................................................................
.

FIRMA
ACTOR PRODUCTIVO MINERO SOLICITANTE SELO Y FIRMA
REPRESENTA LEGAL Y/O APODERADO LEGAL FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA RECEPCIN