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Historia clnica N___________ Fecha:_____________

HISTORIA CLINICA DE TRATAMIENTO

ESTETICO FACIAL
Nombres:____________________ Apellidos:___________________________
Telfono_____________________ Ocupacin:_____________________________
Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( ) religin_________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
:_________________________________________________ Se ha realizado tratamiento para este problema?______ le ha dado
resultado________________Fecha de ltima citologa___________________________
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________

4. DATOS CLINICOS:
Sufridas o ha sufrido enfermedades venreas: ______________cual?_____________________
Se expone mucho al sol? _____ por qu?_________________________
Utiliza protector solar? _____ cules?_______________________
Has presentado este problema anteriormente?_____ desde cundo?__________________
Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?_______ _ cules?_______________
Ha sido hospitalizado?_______ cundo y por qu?____________________________
Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______
Utiliza medicamento actualmente?______ cual?_____dosis?______________ desde cundo?_______

5. ANTECEDENTE FAMILIARES
Enfermedades
Cardiacas: SI ( ) NO ( ) Renales: SI ( ) NO ( ) Digestivos: SI ( ) NO ( ) Circulatorias: SI ( ) NO ( )
Problemas de Azcar: SI ( ) NO( ) Problemas de tensin: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( )
Presenta Alergia algn medicamento?________ cual?____________________ Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( )
celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acn: SI ( ) NO ( ) Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( ) Tiene
Implantes Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )

6. HABITOS DE VIDA
Cirugas: SI ( ) NO ( ) cules?______________________________________
Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )
Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?_______________ consumes drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al da?
_________Horas de sueo ____Cosmticos de uso actual ____________ Actividad fsica: leve ( ) moderada ( ) intensa ( )
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7. DATOS GINECOBSTETRICA (si
es mujer)
F.U.M________________ CICLOS: regula ( ) irregular ( ) duracin:__________________ Dolorosa:_________________
fecha de menopausia_________________________ Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos?__________ parto? SI ( ) NO ( )
cesara? SI ( ) NO ( )
Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos? ___________ Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cundo?___________
dosis___________________
Fecha de la ltima mamografa________________________ Fecha del ltimo examen ginecolgico____________________

8. BIOTIPO DE PIEL
Normal ( ) sensible ( ) seca ( ) Madura ( ) grasa ( ) mixto ( )

9. FOTOTIPO DE PIEL
Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueo ( ) amarrillo ( ) albino ( )
otros?________________

10. PATOLOGIA QUE PRESENTA

Delgada ( ) levemente fina:( ) Medianamente Fina:( ) Muy Fina: ( ) Sensible ( )
porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( )
Muy Gruesa: ( )

Alteracin por Hiperpigmentacin

Mcula: ( ) Melasma: ( ) Cloasma: ( )
Dermatitis: ( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparicin _____________
Causa_____________________ Eflides______________ Localizacin _________ Nevus: ( )
Elevado___________ Color__________ Localizacin________________________

Alteracin por Hipo Pigmentacin

Color blanco por micosis solar: ( ) Vitligo: ( ) Ubicacin______________

Afecciones de los labios

Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados
Irritacin: ( )Retencin Hdrica: ( ) Ubicacin__________________________

Cicatrices
Hipertrficas: ( ) Adherentes: ( ) atrficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas _________ Ubicacin____________________
Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosceas: ( ) Punto Rub: ( ) Araa Vascular: ( )Ubicacin_____
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Piel Seborreica: ( ) piel roscea: ( ) piel acneica: ( ) Piel Desvitalizada: ( )
Piel Asfctica: ( ) Piel Hidratada: ( )Piel Hper Hidratada: ( ) Piel Deshidratada:
( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Hper Sensible: ( ) Ubicacin _________________________________________

11. Acne Inflamatorio

Comedones Cerrados: ( ) Localizacin ___________________________
Comedones Abiertos: ( ) Localizacin ____________________________
Acn Cosmtico: ( ) Ubicacin _____________________________________
Pstulas: ( ) Ppulas: ( ) Ndulos: ( ) Quistes: ( )
Acn por contacto de sustancias qumicas ___________________________________
Acn Pre-Menopausia: ( )Acn por Frmacos: ( ) Millums: ( ) Ubicacin del
acn Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( )Pecho: ( )Cabeza: ( ) Orejas: ( ) Poros
Visibles: ( ) Medios: ( ) Invisibles: ( )
Flacidez Cutnea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( )Frente: ( ) Mejillas:
( ) orbicular de Labios: ( ) Cuello: ( ) Papada: ( ) Marcas o Arrugas: ( )
Superficiales: ( ) Profundas: ( ) Localizacin
_________________________________________________________________
Lneas de expresin: ( ) Localizacin ____________________________________

12. ABORDAJE DEL

TRATAMIENTO
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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PROTOCOLO A SEGUIR_____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

TRATAMIENTO EN CASA A
SEGUIR____________________________________________
________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

PRODUCTOS A UTILIZAR________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN
CASA
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________

OBSERVACIONES_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CONTROLES
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FECHA TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Autorizacin Procedimiento Yo _________________________________________________________________________

Autorizo al especialista ________________________________________________________
Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que
he ledo y entendido muy claramente la explicacin sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el xito de
este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobacin para realizarlo.

Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________

C.C. C.C.
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Ficha corporal
2. examen fsica
Estatura____________________ c.c______________________ estatura: P ( ) M ( ) G ( )
Presin arterial____________________________mmhg
Peso usual_______________________________ peso deseado_____________________ peso ideal_________________________
Clasificacin nutricional_________________________________________% estado nutricional__________________________
Circunferencia busto-trax__________ IMC_____________
Abdomen alto:___________cms.
Abdomen medio:__________cms.
Abdomen bajo:____________cms.
Circunferencia muscular:
Miembros superiores: brazos izq.___________cms brazo der__________cms
Miembros inferiores: muslo izq____________cms muslo der____________cms

3. ESTADO PSICOSOMATICO:
Ha sufrido de depresin? SI ( ) NO ( ) de ansiedad? SI ( ) NO ( ) estrs SI ( ) NO ( ) insomnio SI ( ) NO ( )
Fatiga SI ( ) NO ( )

4. ANTECEDENTES PERSONALES
Qu tipo de bebida diaria consume?
Zumo ( ) cuantas?________ bebidas deportiva ( ) cuantas?_________ te/caf ( ) cuantas?____________ leche entera ( )
cuantas?_________ Semi-descremada ( ) cuantas?________________ descremada ( ) cuantas?_______________ vino ( )
cuantas? _________Bebidas alcohlicas: SI ( ) NO ( ) leve ( ) moderado ( ) frecuente ( ) nunca ( ) fumas SI ( )
NO ( ) cantidad?____________ Se ha realizado alguna ciruga? SI ( ) NO ( ) cules?____________________________________
Se ha hospitalizado? SI ( ) NO ( ) cuando y porque?_______________________________________________________
Ciruga cardiaca:________ cardiopata congnita_______ marcapaso_______ enfermedad renal _________ vlvula______
Dispositivos: SI ( ) NO ( ) cual?__________________________________________________________________
Hper hipotiroidismo___________glaucoma:_________________ insuficiencia venosa:____________________
Herpes fuego______________________ alergias/quemadura_____________________ edemas____________
Tatuajes__________ lugar______________ fracturas______________ donde______________________

5. HISTORIA ALIMENTARIA:
APETITOS: bueno ( ) regular ( ) malo ( ) aumentado ( ) disminuido ( )
INGESTA: rpida ( ) despacio ( ) normal ( )
MASTICACION: normal ( ) despacio ( ) rpido ( ) anormal ( )
DIGESTION: normal ( ) lenta ( ) flatulenta ( )
HABITO INTESTINAL: normal ( ) diarrea ( ) estreimiento ( )
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Cul de estas comida realiza al da? Cul de estas comida realiza fuera
de casa por semana?
Desayuno ()
Merienda ()
Almuerzo ()
Merienda ()
Comida ()
Cena ()
Alimentos preferidos________________________________________________________________________________
Alimento rechazados_________________________________________________________________________________
Lugar de consumo del: desayuno_____________________________
Almuerzo______________________________
Cena____________________________________
Adicionas sal a los alimentos: antes de probar ( )
Despus de probar ( )
Nunca ( )
Adicionas salsa a los alimentos? SI ( ) NO ( ) que cantidad?___________________________________________________

6. examen
Peso________kg estatura:____________mts
Cintura_____________cm estado nutricional:________________________
Caderas: _______________________cm
I.M.C peso kg / talla m I.M.C=_____________kg peso actual____________ kg peso ideal____________ kg
Peso deseable mnimo: 19 x estatura (m) ej.: 19 x 1.80=61.58
Peso deseable mximo: 25 x estatura (m)
Complexin H M
Pequea r > 10.4 R > 11
Mediana 9.6 < r > 10.4 10.1 < r > 11
Grande r < 9.6 r < 10.1
R = talla (cm.)/circunf.de la mueca (cm).

0a5 delgadez III: postracin, enfermedades degenerativas y peligro de muerte

5 a 10 delgadez II: anorexia, bulimia, osteoporosis y autoconsumo de masa muscular

10 a 18,5 delgadez I: trastorno digestivos, debilidad, fatiga crnica, estrs, ansiedad, defuncin hormonal

18,5 a 24,9 peso normal: estado normal, buen nivel de energa, vitalidad y buena condicin fsica

25 a 29,9 sobrepeso: fatiga, enfermedades digestiva, problemas cardiacos, mala circulacin en piernas y
varices

30 a 34,9 obesidad I: diabetes, cncer, angina de pechos, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, articulares,
rodilla y columnas,

35 a 39,9 obesidad II: diabetes, cncer, angina de pecho, infarto, tromboflebitis, arterosclerosis, embolia,
alteracin mestrual
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40 + obesidad III: falta de aire, somnolencia, trombosis pulmonar, ulcera,
varicosas, cncer de prstata, disminucin laboral, social, sexual

7. ENCUESTA DE SALUD
Dolor de cabeza ( ) gripa frecuentes ( ) prov., colon ( ) colesterol ( ) artritis ( )
Migraa ( ) acidez ( ) mucho sueo( ) triglicridos ( ) osteoporosis (
) Mareo / vrtigo ( ) gastritis ( ) estreimiento ( ) diabetes ( ) artrosis (
) Rinitis ( ) ansiedad ( ) prov. Corazn ( ) hipoglicemia ( ) prov. rin ( )

Asma ( ) mala digestin ( ) hipertensin ( ) insomnio ( ) anemia ( )

ANTES DURANTE
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DESPUES

Autorizacin Procedimiento Yo _________________________________________________________________________

Autorizo al especialista ________________________________________________________

Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento

______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________

Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento,
certifico que he ledo y entendido muy claramente la explicacin sobre el tratamiento y la responsabilidad que
yo tengo para el xito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobacin para
realizarlo. Firma Paciente ________________________ Firma Profesional _____________________

C.C. C.C.