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A produo do cuidado no territrio: h tanta vida l fora

Silvio Yasui1

H um cartaz em comemorao ao dia nacional da Luta Antimanicomial, todo

negro, com um buraco de fechadura por onde se antev um sol e, ao lado, um trecho de
uma letra de msica: H tanta vida l fora. Esta uma frase muito importante, pois
condensa algumas idias que considero essenciais e caras ao nosso cotidiano oficio: o
cuidado se produz para alm das fronteiras do servio e se articula em rede; para tal,
necessrio e imprescindvel olhar para o que est no territrio que o servio habita; e, por
fim, um alerta para a finitude de nosso trabalho como cuidadores.
So estas idias que gostaria de contribuir ao debate da IV Conferncia Nacional
de Sade Mental, trazendo algumas reflexes/provocaes.

Prticas psiquitricas e a organizao do espao

Desde o inicio da psiquiatria no Brasil, o lugar do louco e das prticas
psiquitricas sempre foi importante. Em 1830, a Sociedade de Medicina Brasileira
propunha a frase aos loucos o hospcio, com o objetivo de denunciar a situao na qual
viviam os loucos no Hospital da Santa Casa da Misericrdia e exigir a criao de espaos
diferenciados para um verdadeiro tratamento da loucura. Uma doena especial
requeria, para ser tratada, de um lugar especial, definido e dirigido pelo saber mdico.
Essa solicitao s foi atendida anos aps com a criao do Hospcio de Alienados Pedro
II, em 1854. importante salientar que a esta proposta estava relacionada com outra, de
maior amplitude, como demonstram Machado et alli (1978) e Cunha (1986), para quem
este movimento de criao do hospcio participa do projeto de organizao do espao
urbano e da manuteno da ordem social, da construo da sociedade brasileira do sculo
XIX e incio do sculo XX. O lugar de construo da maior parte dos hospcios
brasileiros possui uma mesma caracterstica: so lugares distantes do principal ncleo
urbano da cidade. Concretizam na sua arquitetura e na sua localizao uma de suas
principais funes: a excluso de indivduos no adaptveis ou resistentes ordem social.
Indo um pouco mais adiante na linha do tempo, Costa (1981) nos relata a histria
da Liga Brasileira de Higiene Mental que, nos anos 20 e 30, tem a pretenso de se
constituir em um projeto de regenerao nacional tomando como tarefa o saneamento
racial brasileiro. Com um discurso preventivo de ideal eugnico, alargava o campo de
atuao da psiquiatria para as diversas instncias do social: a famlia, o trabalho, a escola.
E, mais recentemente, Birman e Costa (1994) analisam a proposta da psiquiatria preventiva
norte-americana que nos anos 60 do sculo XX, sem a conotao eugnica, mas com
forte vis de controle, toma a sociedade como seu lcus privilegiado objetivando a
preveno da doena mental por meio da deteco dos comportamentos desviantes e de
risco.
A relao da psiquiatria/sade mental com a sociedade e, para o que aqui nos
interessa, com o espao urbano, sempre foi intima e prxima e cumpre determinadas
funes. Para Foucault (1979, 1983) o mais bem acabado exemplo do dispositivo da
sociedade disciplinar que investe na normalizao dos corpos e, pra Deleuze (1992) da
sociedade de controle. Temos aqui produo de corpos dceis, teis, servis e
consumidores.

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Psiclogo, doutor em sade pblica pela ENSP/FIOCRUZ; professor assistente dos cursos de graduao e ps-
graduao em psicologia da UNESP, campus de Assis. Supervisor de CAPS. Apoiador da Poltica Nacional de
Humanizao do Ministrio da Sade no estado de So Paulo.
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Cabe aqui pensar na disseminao e na intensificao da utilizao e

psicofrmacos como resposta imediata para as queixas e conflitos que pertencem a
dimenso do existir. A impresso que se tem nestes tempos a de que no h mais
tristeza para elaborar a dor das perdas da vida: h apenas quadros depressivos para os
quais necessria a utilizao de antidepressivos. No h mais meninos travessos: h
crianas com quadros de hiperatividade e desde cedo consumidoras de Ritalina.
Se nos colocamos na perspectiva de uma ruptura com esta racionalidade que
determina o lugar do cuidado da loucura como o do isolamento, da excluso, da
disciplinarizao e, tambm, como dispositivo que se espraia pela sociedade como
estratgia de controle, vigilncia, domesticao, devemos estar atentos sobre as relaes
entre a produo de cuidado e o territrio no qual se inscreve o servio.

Territrio e a Reforma Psiquitrica

A relao entre a produo de cuidado e o territrio no qual este cuidado
exercido uma questo central para a Reforma Psiquitrica e aparece claramente
enunciada na portaria n. 336/02, que institui os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
como servios substitutivos ao Hospital Psiquitrico e tendo por caracterstica:
responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da
rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio. Esta mesma portaria
estabelece, tambm, no pargrafo 2 do artigo 1, que os CAPS devero constituir-se em
servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio.
Dessa forma, o territrio um conceito central, norteador das aes a serem
construdas pelo servio. Ou seja, no h como pensar a construo do cuidado em sade
mental, tecida como estratgia em rede sem pensar no tempo e no lugar em que este
cuidado se constitui. As estratgias do cuidado ao portador de sofrimento psquico no
interior da Amaznia sero diferentes daquelas produzidas na periferia de uma metrpole.
desta diferena que gostaria de falar a seguir.
Para construir um entendimento de Territrio, recorro ao gegrafo Milton Santos.
Ele nega a viso tradicional de Territrio como um objeto esttico com suas formaes
naturais e apresenta-o como um objeto dinmico, vivo de inter-relaes. Critica a viso
descritiva da geografia, propondo uma reviso de seus fundamentos e mtodos, para
detalhar as influncias recprocas do territrio com a sociedade, seu papel essencial sobre
a vida do indivduo e do corpo social. Para ele, territrio engloba as caractersticas fsicas
de uma dada rea, e tambm as marcas produzidas pelo homem. H uma inseparabilidade
estrutural, funcional e processual entre a sociedade e o espao geogrfico (Santos, 2002).
A partir desta perspectiva, podemos entender que Territrio essencialmente uma
relao: diz respeito construo e transformao que se d entre os cenrios naturais e a
histria social que os homens inscrevem e produzem. Convido o leitor a pensar em sua
cidade. Como ela era h 10, 20, 30 anos atrs? Como est hoje? Qual a participao das
pessoas que l vivem nessas mudanas? Territrio tambm relao com a memria dos
acontecimentos e as marcas que produz nas paisagens, nos modos de viver, nas
manifestaes que modulam as percepes e a compreenso sobre o lugar. Somos feitos
um pouco desta matria, destas marcas sociais que resultam em formas peculiares de se
expressar na mesma lngua portuguesa, com palavras e sons particulares. Quantos
sotaques e palavras distintas nas diferentes regies deste pas. Tantas que sempre h um
dicionrio das expresses locais para auxiliar os viajantes. E quantas diferentes festas e
celebraes (festa junina, folia de reis, boi bumb, cavalhada, festa do divino, carnaval);
quantos distintos sabores e modos de cozinhar. (tacac, moqueca, sarapatel, galinha
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cabidela, baio de dois, arroz de cux, licor de pequi, marreco, churrasco, feijoada,
chimarro e terer, etc). Quantas danas e msicas (maracatu, capoeira, samba, moda de
viola, catira, xaxado, etc). So modos de expresso cultural que revelam influncias
digeridas e modificadas de diferentes culturas: dos ndios, dos negros, dos portugueses,
dos franceses, dos holandeses, dos italianos, dos espanhis. E, tambm, habitamos estes
territrios com sua base econmica e as conseqentes formas de explorao do homem.
Relao que surge dos modos de apropriao e de alienao destes espaos e dos valores
sociais, econmicos polticos e culturais ali produzidos com seus efeitos no modo de
viver e fazer andar a vida.
A oferta, a organizao, a distribuio e o acesso aos servios e instituies
pblicas tambm trazem as formas locais na construo das polticas pblicas. Pensar na
produo de cuidado em sade mental, na lgica do territrio, estar atento para a
diversidade histrica e cultural do local onde est inserido. As cidades so territrios
distintos, com suas histrias sociais, polticas e econmicas de ocupao e usos dos
espaos. Modos mltiplos, contguos, contraditrios. Modos de produo de sentidos ao
lugar que se habita, ao qual se pertence por meio das prticas cotidianas.
E no falo apenas das tradies culturais, daquilo que permanncia, perenidade.
O Territrio tambm mutao, produo e modificao intensa, norteadas pela lgica
do capitalismo globalizado que intervm dissipando e desintegrando as fronteiras entre o
local e o global, modificando relaes, gerando modos conformados e consumistas de
existir. no territrio que se exerce o controle das subjetividades. nele que se instala o
olho vigilante do poder disciplinar que se ramifica e adere s rotinas cotidianas,
transmutando-as ao sabor das convenincias do mercado. E o que se vende com as
mercadorias so modos de ser, formas de conceber a vida e a existncia. Subjetividades
capturadas e ansiosas pelo consumo. Convido o leitor a pensar nas ofertas que
diariamente aparecem na tela das televises: um corpo sarado, um jeito de se vestir, um
remdio ou uma margarina, uma forma de ver e pensar a vida.
Por outro lado, nele tambm, que se produzem modos alternativos, linhas de
fuga, de criao de novos territrios existenciais, espaos de afirmao de singularidades.
As diversas e diversificadas manifestaes culturais urbanas, como a parada do orgulho
gay, os grupos de hip-hop, de grafite dentre outros, demonstram que nem tudo
subordinao e subservincia.
Eis ai um grande desafio: encontrar e ativar os recursos de singularizao locais
existentes. Por exemplo, estabelecer alianas com grupos e movimentos de arte ou com
cooperativas de trabalho, para potencializar as aes de afirmao das singularidades e de
incluso social. Trata-se de criar uma intensa porosidade entre o servio e os recursos do
seu territrio. Significa, especialmente nos locais precrios e homogeneizados, criar
outros recursos, inventar e produzir espaos, ocupar o territrio da cidade. Penso aqui na
falta de ofertas e de espaos para o lazer, a produo cultural, na maioria das cidades.
Sequer o cinema, produto da cultura de massas, sobreviveu. Parodiando Rotelli (2001),
proponho o desafio de construir a partir destes espaos urbanos, quase nulos de trocas
sociais, espaos pblicos como lcus teraputico, de interveno, de inveno, de
montagens e instalaes permanentes a todos, loucos ou no, que habitam as cidades.
Organizar um servio substitutivo que opere segundo a lgica do territrio olhar
e ouvir a vida que pulsa neste lugar.

Produo de cuidado em rede no territrio

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Entendo o CAPS como uma estratgia de produo de cuidados. Ou seja, como

um arranjo institucional que se faz, desfaz e refaz na tessitura de uma rede de aes de
cuidado, em uma diversidade de estratgias executadas para alm das fronteiras do
servio, integradas e em associao a outras instituies e servios. Isto pressupe um
olhar para alm da doena. Um olhar sobre as necessidades das pessoas que acorrem e
demandam ao servio. Entender a sade como uma produo social e agir sobre estes
determinantes significa romper limites assistenciais, ousar e ir alm. Mas, ao mesmo
tempo, atentar para um tnue limite alm do qual corremos o risco de criar uma estratgia
que pode ter a pretenso de totalizar e controlar a vida do indivduo. O sonho de uma
psiquiatria preventiva era o de se infiltrar na trama cotidiana da sociedade e localizar a
doena e o doente antes mesmo de sua emergncia. O justo limite aquele que escorrega
no fino gelo entre produzir autonomia ou dependncia, cuidar ou tutelar. Entre produo
da liberdade ou da servido.
Ainda sobre a ambio do manicmio de ser a instituio total, tal como
explicitado por Goffman (1974). Uma das queixas que mais escuto das equipes a
sobrecarga de trabalho e o isolamento. Mas se olharmos atentamente aos processos de
trabalho destas equipes, veremos uma centralizao das aes: tudo acontece no interior
do CAPS, que se torna uma perigosa ilha (da fantasia ou a do seriado Lost). Pode-se cair
na mesma iluso de ser total, dar conta de tudo. A equipe pode tornar-se cega ao que est
em seu entorno.
Refiro-me aqui a uma interessante analogia que Saraceno (1999) utiliza a partir da
histria de Robinson Cruso que nos faz pensar sobre a relao entre o servio e o que
est a sua volta. O personagem ao chegar ilha v apenas as sobras do naufrgio como
recursos para sua sobrevivncia. A ilha lhe desconhecida, ameaadora e deserta. Com o
passar do tempo, o personagem inicia um processo de aprendizado e de adaptao que lhe
desfaz da cegueira de seus saberes precedentes que no permitem ver, nem usar os
recursos que desde sempre l estavam: a gua, os frutos, os peixes, e at a companhia do
selvagem sexta-feira. Combinando instrumentos que sobraram de seu barco, vai
descobrindo materiais para inventar e criar outros instrumentos, construir seu abrigo,
proteger-se. Assim como o personagem da histria, o CAPS pode estabelecer uma
relao cega com os recursos de seu territrio, ao ignor-lo e olhar apenas para o barco
em que se est. Por serem limitados, rapidamente se esgotam. Uma equipe que se
concentra apenas em seus prprios recursos pode estar fadada a exaurir-se em
sentimentos de impotncia e solido.
Por outro lado, pensar o CAPS como uma estratgia, como uma proposta de
construo de uma rede de cuidados, aprender a olhar para o territrio buscando ver e
usar os recursos que sempre l estiveram, ou seja, toda a complexidade da rede de
relaes e trocas que se pode efetuar com o entorno.
Descobrir e ativar os recursos escondidos e estabelecer alianas representa mais
um grande desafio. De um lado temos a diviso social do trabalho, que tem como efeito a
compartimentalizao das polticas pblicas, cada qual com suas especificidades, seus
campos de domnio de saberes e fazeres. Saber/fazer que implica em relaes de poder
(Foucault, 1979, 1983), em interesses e vontades inerentes a cada campo. De outro lado,
atores e segmentos sociais que no esto vinculados s aes das polticas pblicas e que
tambm tm seus domnios, seus poderes, seus interesses e vontades. O desafio est em
negociar, articular e estabelecer alianas capazes de produzir uma fora sinrgica para
criar solues e respostas aos problemas complexos que se apresentam, buscando superar
a fragmentao dos conhecimentos e a separao das aes. Busca-se a integralidade e a
intersetorialidade na urdidura da trama desta rede de cuidados.
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Pactuar acordos com a famlia de um usurio em um momento de crise, utilizando

da equipe de referencia do ESF, mais prxima da casa como intermedirio nesta relao;
construir alternativas de lazer utilizando-se dos equipamentos de outras secretarias;
pactuar aes conjuntas com associaes de usurios e familiares. No uma tarefa fcil
colocar em torno de uma mesma mesa diferentes atores para discutir e formular aes
conjuntas tendo como ponto de partida as demandas da sade mental. Especialmente
quando o tema envolve a utilizao de recursos financeiros. Este o desafio da
articulao, da negociao, da co-responsabilizao. Pensar estratgias pensar o
compartilhamento de tarefas e responsabilidades.
Gostaria de finalizar enfatizando que toda esta engenharia de pactuaes,
construo de alianas, de tessitura de uma rede, s faz sentido na perspectiva da tarefa
primeira que nos coloca neste campo: produzir cuidado. Um cuidado que surge no
encontro entre o trabalhador e aquele que se apresenta com seu sofrimento e seus
impasses psquicos e subjetivos. Cuidado que produz efeitos na subjetividade tanto de
quem busca como de quem oferta. Um encontro de afetao, de mudana, de produo de
sentido.
Nesta perspectiva devemos admitir nossas potncias, nossa fora, mas tambm,
nossa precariedade, nosso espanto, nosso desamparo, nossa incompletude, nossa finitude.
Um cuidado em um servio territorializado aquele que se prope fazer a diferena na
vida daquele que busca com seu sofrimento, e tambm, paradoxalmente, de tornar-se
prescindvel depois de certo tempo, para que a vida siga seu curso, para que outros
encontros possam surgir.

Referncias bibliogrficas
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