IDENTITAS FKTP PER KAB/KOTA

KEADAAN DESEMBER 2016

Kab/ Kota :

KEPEMILIKAN
NO.TELP / HP/ WA
NAMA PIMPINAN / TITIK
NO & TGL WILAYAH KERJA JENIS PIMPINAN/
NO
REGISTRASI
NAMA FKTP ALAMAT TELEPON / FAX EMAIL
PUSKESMAS PELAYANAN
KEPALA/ DIREKTUR
KEPALA/DIREKTUR
KOORDINAT
Pemda Swasta Yayasan FKTP LOKASI FKTP
FKTP

UPT Puskesmas Jalan Raya Wangon - 08112939222

Jeruklegi II Jeruklegi uptpkmjeruklegidua@gmail.com
6 desa Rawat Jalan v - - dr. Pratiti Wiji Lestari 088806614854 7 43'42.51 (LS) - 70
43.49.78 (LS)
1
10859' 46.62" (BT) -
2 10859'46.62" (BT)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31
32
33
34
35
36
37
38
TOTAL

KET
FKTP : merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
FKTP sebagaimana dimaksud dapat berupa :
a. Puskesmas atau yang setara
b. Praktik dokter
c. Praktik dokter gigi
d. Klinik pratama atau yang setara
e. Rumah Sakit Kelas D Pratamma atau yang setara
( Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional )
Jenis Pelayanan : diisi pelayanan kesehatan umum atau pelayanan kesehatan khusus
Kepemilikan : beri tanda centang ( ) sesuai dengan status kepemilikan FKTP
Bila swasta / yayasan, sebutkan namanya
 KETENAGAAN DI FKTP
KEADAAN DESEMBER 2016

Kab/ Kota :
JUMLAH KETENAGAAN

TENAGA KESEHATAN

Tenaga
NO NAMA FKTP Tenaga Medis Tenaga Keperawatan Tenaga Kefarmasian Tenaga Keterapian Fisik Tenaga Keteknisian Medis Tenaga Teknik Biomedika
Kebidanan TENAGA NON JUMLAH
Tenaga Tenaga Tenaga KESEHATAN TENAGA
Kesehatan Kesehatan Tenaga Gizi perekam refraksioni Kesehatan
dokter Tenaga Masyarakat Lingkungan teknik teknisi Lain
dokter dokter okupasi terapis akupunktu medis dan s teknisi penata terapis radiografe elektromedi radioterap ortotik
dokter gigi Perawat Perawat Gigi Bidan Apoteker Teknis fisioterapis kardiovaskule pelayanan audiologis
spesialis gigi terapis wicara r informasi optisien/o gigi anestesi gigi mulut r s is prostetik
spesialis Kefarmasian r darah
kesehatan ptometris

1 UPT Puskesmas Jerukleg - 1 - 1 5 0 17 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 35

2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 dst 0
TOTAL 0 1 0 1 5 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35

Definisi Operasional Ketenagaan disamakan dengan Dokumen Deskripsi PPSDM (Profil SDM Kesehatan)
 SARANA DI FKTP
KEADAAN DESEMBER 2016

KEMAMPUAN PENYELENGGARAAN JUMLAH TEMPAT TIDUR KONDISI BANGUNAN FKTP

NO NAMA FKTP
RAWAT INAP NON RAWAT INAP PERAWATAN UMUM PERAWATAN PERSALINAN BAIK RUSAK RINGAN RUSAK SEDANG RUSAK BERAT
1 UPT Puskesmas Jeruklegi II - v 2 3 - - - v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 dst

KET
1 Kemampuan Penyelenggaraan : beri tanda centang ( ) sesuai kemampuan penyelenggaraan FKTP
2 Jumlah Tempat Tidur Perawatan Umum : Jumlah tempat tidur selain ruang bersalin dan ruang poli
Jumlah tempat tidur perawatan persalinan : jumlah tempat tidur pasien perawatan bersalin
3 Kondisi Bangunan FKTP : beri tanda centang ( ) sesuai keadaaan bangunan FKTP
- Rusak ringan : adalah kerusakan terutama pada komponen non struktural, seperti penutup atap, langit-langit, penutup lantai dan dinding pengisi
- Rusak sedang : adalah kerusakan pada sebagian komponen non struktural, dan atau komponen struktural seperti struktur atap, lantai, dll
- Rusak berat : adalah kerusakan pada sebagian besar komponen bangunan,
baik struktural maupun non struktural yang apabila setelah diperbaiki masih dapat berfungsi dengan baik sebagaimana mestinya
 PRASARANA DI FKTP
KEADAAN DESEMBER 2016
KAB/KOTA :

SISTEM KELISTRIKAN SISTEM KOMUNIKASI SISTEM SANITASI

NO NAMA FKTP TELEPON KABEL RADIO KOMUNIKASI JARINGAN INTERNET JUMLAH KOMPUTER DAN LAPTOP
PLN DIESEL GENERATOR TENAGA SURYA PAM AIR TANAH MATA AIR AIR HUJAN AIR PERMUKAAN
Ada dan berfungsi Ada, tetapi tidak Tidak Ada Very High Frequency High Frequency (HF) Singleside Band (SSB) Tidak Ada Ada dan Baik Ada tetapi tidak Tidak Ada BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
baik berfungsi (VHF) lancar

1 UPT Puskesmas Jeruklegi I v - v - - - - - - - - v - - 16 4 - v - - -

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 dst

KET :
1 Sistem Kelistrikan : beri tanda centang ( ) sesuai sistem kelistrikan yang digunakan
2 Sistem Komunikasi : beri tanda centang ( ) sesuai sistem komunikasi yang digunakan
3 Sistem Sanitasi : beri tanda centang ( ) sesuai sistem sanitasi yang digunakan