ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY. F G1P0A0, USIA 23 TAHUN, HAMIL 41 MINGGU

DI KAMAR BERSALIN RSUD SUMBAWA

Tanggal MRS : 21 oktober 2015

Tanggal pengkajian : 06.00 WITA
Tempat : Kamar bersalin RSUD sumbawa

I. IDENTITAS PASIEN
Nama ibu : Ny. F Nama suami : Tn. E
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Samawa Suku bangsa : samawa
Alamat : Seketeng, Sumbawa
No.Hp : 08523xxxxxx
II. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Ibu merasakan kenceng-kenceng nyeri sampai pinggang
Keluhan Utama :
Ibu merasakan kenceng-kenceng sering dan teratur sejak jam 02.00 WITA dan
mengeluarkan lendir bercampur darah sejak jam 02.30 WITA
2.
3. Riwayat Kesehatan :
Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, DM,
hepatitis, asma, TBC, malaria, HIV/AIDS, PMS.
Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM,
hepatitis, asma, TBC, malaria, HIV/AIDS, PMS.
Keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat keturunan kembar,
penyakit jantung, hipertensi, DM, hepatitis, asma, TBC, malaria, HIV/AIDS, PMS.
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat haid :
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari

Banyak : 2-3x ganti pembalut/hari Disminorhae : tidak

b. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama
c. Riwayat Perkawinan :
 Ibu menikah 1 kali dengan suami yang sekarang, lamanya 1 tahun, status perkawinan :
sah
d. Riwayat KB :
Ibu belum pernah mengguanakan KB apapun
e. Riwayat Kehamilan Sekarang :
G1P0A0
HPHT : 11 januari 2015
HPL : 18 oktober 2015
ANC : 10 x
TT : 2x
Fe : 90 tablet
Minum jamu/obat : tidak
Gerak janin : aktif 24 jam terakhir, 14x / 24 jam
5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :
Pola Nutrisi : makan terakhir tadi pagi jam 06.30 WIB, porsi sedang, menu
nasi, lauk, sayur. Minum air putih.
Keluhan : ibu merasa malas mau makan
Pola Istirahat : ibu telah tidur malam 6 jam
Keluhan : ibu merasa tidurnya tidak nyenyak
Pola Eliminasi : BAB terakhir tadi malam jam19.00 WIB, BAK terakhir jam
06.00 WIB ( 100cc)
Keluhan : ibu mengatakan semakin sering kencing
Personal hygiene : terakhir mandi dan gosok gigi kemarin sore jam 16.00 WIB
Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan
Psiko, sosial, culture : Ibu merasa cemas menghadapi persalinannya. Hubungan ibu
dengan keluarga dan tetangga baik. Ibu tidak menganut adat istiadat yang bertentangan
dengan kesehatan. Ibu ditunggui oleh suami dan keluarga terdekat.
6. Tingkat Pengetahuan :
Ibu mengetahui bahwa kehamilannya sudah melewati hari perkiraan lahir.
III. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : baik TB : 158cm

BB sblm hamil : 46 kg

Kesadaran : composmentis BB sekarang : 62 kg

2. Tanda-tanda Vital :

TD : 110/80 mmHg

N : 82x/menit

Suhu : 36,8oC ( axila )

RR : 20x/menit

3. Status Present :
Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak mudah rontok
Muka : tidak ada oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera warna putih jernih
Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada OMA/OMP
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : simetris, gerak nafas teratur
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : tidak ada pembesaran hati dan limpa
Lipat paha : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Vulva : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada infeksi
Ekstremitas : simetris, tidak ada varises, tidak ada oedema
Punggung : tidak ada kelainan
Anus : tidak ada hemoroid
4. Status Obstetrikus :
Muka : tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Mammae : membesar, areola meghitam, putting menonjol, mammae bersih, sudah
keluar kolostrum
Abdomen : membesar sesuai kehamilan, tidak ada bekas operasi, terdapat striae
gravidarum
Vulva : tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada infeksi
PPV : lendir darah
5. Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : teraba bagian besar bulat lunak, TFU 4 jari dibawah procesus
xyphoideus
Leoopold II : Sebelah kanan teraba tahanan keras memanjang (puka)
Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III : teraba bagian besar bulet keras melenting
Leopold IV : divergen
penurunan kepala 2/5
TFU dengan Mc. Donald = 31 cm
TBJ = ( 31 11 ) x 155 = 3100 gram
6. DJJ = 140x/menit, punctum maks. di 1/3 antara pusat dengan SIAS kanan
7. Kontraksi 4x/10 menit lama 40 detik
8. Reflek Patella : + / +
9. Pemeriksaan Dalam : tgl/jam : 21 oktober 2015 / 06.00 WITA
Vulva/vagina : tidak ada tumor atau benjolan
Serviks :
- keadaan : elastis
- pembukaan : 4 cm
- efficemen : 50 %
Selaput ketuban : (+) utuh
 Presentasi : belakang kepala
POD : belum dapat teraba
10. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium :
Hb : 10,2 gr%
Golda : B
IV. ANALISA
Ny. F, G1P0A0, umur 23 tahun, hamil 41 minggu, janin tunggal hidup intra uteri,
letak membujur, preskep, puki, , in partu kala I fase aktif.
V. PLANNING
Tanggal 21 oktober 2015, jam 06.00 WITA
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan dirinya dan janinnya normal
Hasil : ibu mengetahui keadaan dirinya dan janinnya normal
2. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan atau berbaring miring ke kiri
Hasil : ibu memilih berbaring ke kiri
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih
Hasil : ibu berkemih, urine 100 cc
4. Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang bila ada kontraksi yaitu tarik napas
panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut
Hasil : ibu mengerti dan kooperatif
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi
Hasil : ibu mau makan dan minum saat tidak ada kontraksi
6. Mempersiapkan alat,bahan dan obat2an
A. Partus set b. Persiapan ibu
Bak Instrumen Perlak
Sarung tangan alas bokong
Kocher Handuk
Gunting episiotomi Kain dan Waslap
Gunting tali pusat Softex/pembalut
Benang tali pusat Celana dalam dan pakaian
a. Luar d. Bayi
Tensi meter Fundus Cope / Dopler
Stetoskop zlim ziger
Abochat Vit K, salap mata, Hb0
Infus set meja resusitasi
Oxy 8 ampul dan spuit
e. Baskom yang berisi larutan Clorin 0,5 %
f. Baskom yang berisi air DTT
7. Melakukan observasi
Hasil :
pukul kontraksi djj nadi Kemajuan persalinan keterangan
06.30 4x/10 mnt lama 45 145 82x/mnt
 x/mnt
07.00 4x/10 mnt lama 45 148x/mnt 82x/mnt
07.30 5x/10 mnt lama 50 150x/mnt 84x/mnt
08.00 5x/10mnt lama 50 154x/mnt 82x/mnt VT O 8cm,eff 85% selket VT oleh dr
(+),preskep,UUK jam 11 tuti,SpOG
kep HIII
08.30 5x/10mnt lama 50 150x/mnt 84x/mnt VT O lengkap selket -kep Ketuban
HIV pecah spt
jernih

VI. PENGKAJIAN, KALA II

Tanggal 21 oktober jam 08.30 WITA
S : Ibu mengatakan ketuban pecah spontan
Ibu merasakan kenceng-kenceng yang semakin sering dan kuat
Ibu merasakan ingin mengejan seperti hendak BAB
O : Nadi : 84x/menit, DJJ 150x/menit, TD : 120/80 mmHg
penurunan kepala 0/5, his 5x dalam 10 menit lamanya 50 detik
VT 10 cm,eff 100% KK (-),warna : jernih, bau : khas,preskep uuk jam 12 , H-IV
A : Ny.F, G1P0A0, umur 23 tahun, hamil 41 minggu, janin tunggal hidup intra uteri,
letak membujur, preskep, puka, , inpartu kala II
P :
Tanggal 21 oktober, jam 08.35 WITA
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah lengkap
Hasil : ibu dan keluarga mengetahui pembukaan telah lengkap
2. Memastikan dan mengawasi tanda dan gejala kala II : ada dorongan meneran,
tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka
Hasil : sudah muncul tanda gejala kala II
3. Memastikan partus set telah siap digunakan
Hasil : partus set telah lengkap
4. Mempersiapkan diri penolong
Hasil : celemek telah dipakai, tangan telah dicuci, memakai sarung tangan dan
menyedot oxytoksin
5. Membersihkan vulva dan perineum, melakukan pemeriksaan dalam, mencelupkan
handscoon dalam chlorin, menghitung DJJ
Hasil : vulva dan perineum bersih, pembukaan lengkap, handscoon telah direndam
dalam chlorin, DJJ 150x/menit
6. Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap lalu meminta bantuan keluarga
untuk mengatur posisi ibu yaitu dorsal recumbent
Hasil : ibu dalam posisi dorsal recumbent
7. Membimbing ibu meneran yaitu saat ada kontraksi dibarengi ibu untuk mengejan
dengan kuat
Hasil : ibu kooperatif mengikuti bidan
8. Meletakkan handuk di atas perut ibu dan kain bersih yang dilipat 1/3 di bawah
bokong ibu
Hasil : handuk dan kain telah terpasang
9. Membuka partus set dan memakai sarung tangan
Hasil : sarung tangan telah dipakai
10. Menolong kelahiran bayi
Kepala : tangan kiri pada kepala bayi sambil melindungi diameter kepala bayi,
tangan kanan menahan perineum, cek lilitan tali pusat, tunggu putaran paksi luar
Bahu depan : letakkan tangan kanan di atas dan tangan kiri di bawah pada masing-
masing sisi kepala bayi (biparietal), lakukan tarikan ke bawah sesuai jalan lahir
Bahu belakang : lakukan tarikan ke atas sesuai jalan lahir
Badan : tangan kanan menyangga kepala, leher, dan bahu janin (sangga), tangan
kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin (susur)
Meletakkan bayi di atas perut ibu, nilai napas dan gerak
Hasil : bayi lahir spontan langsung menangis,kulit kemerahan jam 09.00 WITA,
perempuan, AS:8/9
11. Mengeringkan bayi
Hasil : bayi telah kering
VII. PENGKAJIAN, KALA III
Tanggal 21 oktober 2015, jam 09.00 WITA
S : Ibu merasa tenang dan senang karena bayi telah lahir
O : Plasenta belum keluar, nadi 84x/menit
A : Ny. F, P1A0, umur 23 tahun, in partu kala III
P :
Tanggal 21 oktober 2015, jam 09.02 WITA
1. Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal
Hasil : janin tunggal, TFU setinggi pusat
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
Hasil : ibu tahu akan disuntik oksitosin
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha lateral ibu
Hasil : oksitosin sudah masuk 10 IU
4. Menjepit tali pusat, mengurut, memotong tali pusat, mengikat tali pusat, mengganti
handuk, melakukan IMD
Hasil : bayi telah hangat dan melakukan IMD ke ibunya
5. Melakukan dorso kranial saat kontraksi dan melakukan PTT
Hasil : plasenta lahir spontan jam 09.07 WITA
5. Melakukan masase uterus
Hasil : uterus berkontraksi baik
6. Memeriksa plasenta
Hasil : plasenta dan selaputnya lengkap, berat 500 gram, diameter 20 cm, insersi
tali pusat sentralis, tidak ada infark, panjang tali pusat 40 cm,
7. Memeriksa laserasi
Hasil : ada laserasi, derajat II
Dekontaminasi sarung tangan,pakai sarung tangan
8. Mengevalusi kontraksi uterus
Hasil : uterus berkontraksi baik
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus
Hasil : ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus
10. Menjahit laserasi
Hasil : laserasi telah dijahit dengan metode jelujur menggunakan anaestesi lidocain.
11. Memeriksa jumlah perdarahan
Hasil : perdarahan 100 cc
12. Menempatkan semua peralatan dalam larutan chlorin 0,5 %
Hasil : peralatan sedang didekontaminasi
13. Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor
Hasil : ibu merasa bersih dan nyaman
14. Membersihkan peralatan dan tempat persalinan
Hasil : peralatan dan tempat persalinan bersih dan siap digunakan kembali

VIII. PENGKAJIAN, KALA IV

Tanggal 21 oktober 2015, jam 09.20 WITA

S : Ibu merasakan perutnya mules

O : Kontraksi baik, perdarahan normal, KU baik, TD 120/80 mmHg, suhu 37oC, nadi
84x/menit, kandung kemih kosong

A : Ny. F, P1A0, umur 23 tahun, in partu kala IV

P :

Tanggal 21 oktober 2015, jam 09.30 WITA

1. Mengevaluasi kontraksi uterus dan keadaan ibu

Hasil :

Jam waktu TD nadi suhu TFU kontaksi Kandung Darah

ke kemih yg
keluar
1 09.30 120/80 84x/mnt 37C 1jr Baik Ksg
bwh
pusat
 09.45 120/80 84x/mnt baik Ksg
10.00 120/70 80x/mnt Ksg
10.15 110/80 80x/mnt Ksg
2 10.45 110/80 78x/mnt 36,5C 1jr baik 200cc
bwh
pusat
11.15 120/70 80x/mnt ksg
2. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
3. Celupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
4. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air
5. Pakai sarung tangan DTT untuk pemeriksaan fisik bayi
Data bayi : bayi perempuan, BB = 3300 gram, PB = 49 cm, LK = 31 cm, LD
= 33 cm, anus +
6. Injeksi vit k di paha kiri ( fastus lateralis mayor sinistra) bayi secara IM dan
beri antibiotik tetes mata kanan dan kiri.
7. Injeksi Hbo uniject di paha kanan, 1 jam setelah injeksi vit k.
8. Lepaskan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%
9. Cuci kedua tangan
10. Lengkapi partograf dan rekam medik pasien.