FORMAT PENGKAJIAN

ICU/ICCU

Nama : Dhannu Eko Ariansyah

NIM : I4B015007
Ruangan : ICU RSMS

Tanggal/jam masuk : 31 januari 2016 Jam : 17.00 wib

Tanggal pengkajian : 31 januari 2016 Jam : 17.30 wib
Ruang : ICU RM : 985572
Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Penangggung Jawab:
Usia : 56 tahun Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : P Usia : 35 tahun
Pendidikan : S1 Suku Bangsa : sunda
Pekerjaan : Guru Agama : islam
Suku Bangsa : sunda Pendidikan : -
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Diagnosa : Post Craniotomi
No. RM : 985572 Alamat :-
Alamat :

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Air Way

Pasien terpasang ventilator, pasien terpasang NGT, pasien terpasang gudel,

Kalo kondisinya gitu berarti gimana han

B. Breathing
Pergerakan didinding dada simetris, RR 12 x/menit, terdengar nafas tambahan
rhonki/wising bingung beda.n y(heheh)

C. Circulation

Mukosa bibir lembab, CTR <2 detik, akral teraba hangat, suhu 36, nadi 98
x/menit lemah, (tambahin kalo kurang)
 D. Disability

KU lemah, GCS tersedasi, pasien masih belum sadar( berarti kesadaran y apa
kalo kaya gitu)

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Wawancara
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan
hipertensi

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

5. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan pasien sebagai guru ( kepala sekolah SD)

6. Riwayat geografi
Keluarga pasien mengatakan rumahnya terletak di pinggir jalan raya.

7. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi

8. Kebiasaan sosial
Kelurga pasien mengatakan pasien tidak minum-minuman beralkohol.

9. Kebiasaan merokok
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok.
B. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
1. Kepala dan leher
Kepala : bentuk mesochepal, terdapat balutan luka post craniotomi
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : bentuk simetris,
Mulut : mukosa bibir lembab
Telinga : tidak ada serum
Leher : tidak ada peningkatan JVP
2. Dada
Paru
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi :
Auskultasi: bingung ada suara wishing atau ronkhi
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:

3. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka
Auskultasi: bising usus 5 x/menit
Palpasi : supel
Perkusi : timpani

4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
Jam Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
- - - - - -

Gerak :
Tonus :

Ekstremitas Bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
Jam Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

Gerak :
Tonus :

5. Genetalia

6. Sistem Integumen
 Warna Mukosa Capillary
Tanggal/Jam Turgor Kelainan
Kulit Bibir Refill

7. Sistem Persyarafan
Tanggal / /2016 (Jam: )
Status mental
Tingkat kesadaran Pasien belum sadar
GCS Tersidasi
Gaya bicara -
Fungsi intelektual
Orientasi waktu -
Orientasi tempat -
Orientasi orang -
Daya pikir
Spontan, alamiah, masuk akal
Kesulitan berpikir
Halusinasi
Status emosional
Alamiah dan datar
Pemarah
Cemas
Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ

Keterangan: T: Tergantung

9. Nutrisi dan cairan

10. Pola eliminasi

11. Kenyamanan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman yang disebabkan oleh nyeri
yang dirasakan. Hasil pengkajian nyeri:
Provocative/palliative:
Quality :-
Region :-
Severity :-
 Time :-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Normal
Kimia Klinik
CK-MB
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Profil Lemak
Kolesterol total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Fungsi Liver
AST (SGOT)
ALT (APGT)
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

2 Pemeriksaan Diagnostik
3 Program Terapi
Obat Dosis Jalur Keterangan
 V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

VII. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx Keperawatan NOC NIC Rasional
 No Kriteria Awal Target

VIII. IMPLEMENTASI
No. Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Respon
IX. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Keperawatan Evaluasi
S

A:
No Kriteria Awal Target Tercapai

P: