Professional Documents
Culture Documents
S DENGAN DIABETES
MILETUS DI RUANG BANGSAL PERGIWA KELAS IIIA RSUD BAGAS
WARAS
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ringinputih Rt.01/02
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ringinputih Rt.01/02
Hubungan Dengan Klien : Suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Lemes
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Bagas Waras Klaten dengan diantar oleh
keluarga tangal 12 Juni 2017 jam 08.00 pagi dengan keluhan lemes
pusing berputar-putar, mual dan muntah. Klien terpasang infus NaCl 0,9
% 20 tetes/ menit. Klien di pindahkan ke bangsal pergiwa pukul 09.30
dan di rawat inap.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan punya riwayat penyakit DM sejak 2 tahun terakhir..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan riwayat keluarga memiiki DM dan Hipertensi.
Genogram:
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki X
X = Meninggal Dunia
= Klien
------ = Tinggal serumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Dilingkungan tempat tinggal sangat aman dan nyaman serta bersih.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Selama ini klien tidak pernah mengeluh sakit yang serius. Klien selalu
mengkonsumsi makanan yang bergizi dan sehat untuk keluarganya.
Klien juga ikut serta dalam program pelayanan BPJS apa bila ada
keluarga atau anggota keluarga yang sakit klien segera mengantar ke
puskesmas atau pun RS yang terdekat. Dalam 1 tahun terakhir klien
hanya berobat di puskesmas untuk memeriksakan kesehatannya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi ( ABCD)
Setiap harinya klie makan 3 kali sehari, pagi siang dan malam 1
porsi dewasa.
Jenis asupan nutrisi seperti nasi, sayur, ikan, daging. Klien
mengatakan minum teh hangat dan air putih.
Saat sebelum sakit BB klien 55 kg, setelah sakit BB 53 kg
Selera makan klien baik saja, klien mengatakan seua jenis
makanan klien suka begitu juga dengan minumannya.
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi dan sayur Bubur
Porsi Dihabiskan Tidak dihabiskan
Keluhan Tidak ada Mual
3. Pola Eliminasi
a. BAB
BAB Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali sehari Tidak ada
Konsistensi Sedang Tidak ada
Warna Kuning Tidak ada
Penggunaan Tidak ada Tidak ada
pencahar (laktasit)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
BAK Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5-6 kali sehari 5 kali sehari
Jumlah urin Tidak diketahui 100 cc
Warna Jernih Kuning
Pencahar Tidak ada Tidak ada
Perasaan Legah Tdak ada
setelah
berkemih
Total Tidak di ketahui 500 cc
produksi
urin
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
a. Minuman 450 cc a. Urine : 850cc Intake : 2455 cc
b. Makanan 400 gr b. Feses : Output :1845 cc
c. Cairan IV 1440 c. Muntah: 200cc
ml d. IWL : 795 cc/24
d. Injeksi dan obat jam
oral: 165 ml
Total 2455cc Total 1845 cc Balance + 610 cc
Intake jam 14.00 rabu -14.00 kamis wib (24 jam)
4. Pola Aktvitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
5. Pola Istirahat Tidur
Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 5 jam 4 jam
Gangguan tidur Tidak ada Merasa tidak aman
Perasaan waktu bangun Segar Masih mengantuk
Kebiasaan sebelum Nonton acara tv Tidak ada
tidur
6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental
Pada saaat pengkajian klien mampu berorentasi secara penuh.
b. Kemampuan pengindaraan
Klien mampu melihat jelas visus , pendengaran baik, pengecapan:
klien mampu membedakan rasa manis dan asin, perabaan baik,
penghindu : klien mampu mengidentifikasi bau teh.
a. Pengkajian nyeri
P : nodul Tyroid
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian leher
S: skala nyeri 5
T: sering muncul
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 130/100 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 88 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Irama : teratur
4) Suhu : 36.2 C
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : simetris, normal
2) Pertumbuhan rambut : tebal
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
Kebersihan : bersih
Fungsi pengelihatan : baik
Palpebra : tidak ada edema
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak icterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka : 3mm/3mm
Reflek terhadap cahaya : reflek positif : mengecil bila
disinari
Pengguaan alat bantu pengelihatan : tidak ada
2) Hidung
Fungsi penghidung : Baik
Secret : ada sedikit
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tdiak ada
Napas cuping hidung :tidak ada
3) Mulut
Kemampuan bicara : mampu berbicara jelas
Keadaan bibir : simetris, kering
Selaput mukosa : pink
Warnah lidah : putih kotor
Keadaan gigi : tidak utuh
Bau nafas : terdapat bau nafas
Dahak : tidak ada
4) Gigi
Jumlah : 28 buah
Kebersihan : terdapat karang gigi dan karies
Masalah : tidak ada
5) Telinga
Fungsi pendengaran : pendengaran masih baik
Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Serumen : terdapat sedikit serumen
Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : terdapat pembesaran
3) Kelenjar getah bening : terdapat pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : terdapat peningkatan vena jugularis
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vokal vremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid
clavicularis kiri
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II
dup
e. Abdomen
Inspeksi : Abdomen masih membesar, terdapat nigra, striae
terdapat, terdapat bekas oprsi tertutup perban.
Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen .
f. Genetalia :
Tampak bersih
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid
h. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Lemes Lemes
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Lemes Lemes
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2017
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah ( Stick) 70-140 mg/dL 184* Tinggi
Ureum 10-45 mg/dL 48* Tinggi
Creatinin 0,50-1,10 mg/dL 1,20* Tinggi
SGOT 8-34 U/L 25 Normal
SGPT 8-40 U/L 26 Normal
Senin , 13 juni 2017
KIMIA KLINIK
Glukosa puasa 80-109: BAIK; mmol/L 243* Buruk
110-125:
SEDANG;
>=126:
BURUK; GDP
TERGANGGU
BILA
110<=GDP<126
dan GTT 2 JAM
<140
Glukosa 2 Jam PP 80-140: BAIK; mmol/L 139* Buruk
145-179:
SEDANG;
>=180: BURUK
Rabu, 14 Juni 2017
Glukosa Puasa 80-109: BAIK; 298* Buruk
110-125:
SEDANG;
>=126:
BURUK; GDP
TERGANGGU
BILA
110<=GDP<126
dan GTT 2 JAM
<140
Glukosa 2 Jam PP 80-140: BAIK; 195* Buruk
145-179:
SEDANG;
>=180: BURUK
V. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
/Jam dan kandunga
Selasa , Infus NaCl 12 tpm Airan koloid Menggantikan
13 Juni Kandungan cairan yang hilang
2017 natrium dari dalam tubuh
clorida
Obat injeksi
Ceftriaxone 1 gram/12 Antibiotic Mencegah dan
jam cephlosporin mengobati infeksi
yang disebabkan
oleh bakteri
Lantus 1x10 Insulin Mengontrol kadar
glargline gula basal
Golongan
long acting
analog
Nuvorapid 3x 4 Sekretagogue Insulin aspart yang
insulin bereaksi cepat
untuk mengatasi
dengan segera
gejolak gula post
pradial.
ANALISA DATA
Nama : Ny.S No. CM : 01531X
Umur : 65 tahun Diagnose Medis: DM, ISK, CHF,
Vertigo
No. Hari/tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf
1 Senin, Ds: Intoleransi Penurunan
13 Juni 2017 - Klien aktivitas produksi
10.00 mengatakan metabolik
lemes energy
- Klien
mengatakan tidak
bias beraktivitas
seperti biasa
berjalan aja
terasa lelah
Do:
- Tanda tanda
vital
Td: 130/100
mmHg, N: 88
kali/menit,
S:36,4oC, RR: 21
kali/menit.
- Klien tampak
terbaring lemah
2 10.15 Ds: Nyeri Ketidak
- Klien seimbangan
mengatakan suplai darah dan
pusing berputar - oksigen ke otak
putar
- P: DM
- Q: berputar
putar
- R: kepala
- S: skala 5
- T: terus menerus
Do:
- Klien tampak
merintih
- Klien tampak
berhati-hati
untuk mengubah
posisinya
3 10.20 Ds: Perubahan Mual
- Klien nutrisi
mengatakan kurang dari
merasa kenyang kebutuhan
- Klien tubuh
mengatakan
perutnya sakit
- Klien
mengatakan tidak
ada nafsu makan
- Klien
mengatakan
mulutnya terasa
pahit
Do:
- Membrane
mukosa tampak
pucat
- BB klien
sebelum sakit 55
kg , saat sakit 53
kg.
CATATAN KEPERAWATAN
Nama: Ny.S No.CM :01531x
Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : DM, ISK, CHF, Vertigo
No. Hari/ tanggal/ Evaluasi Paraf
Dx jam
1 Senin, S:
13 Juni 2017 - Klien mengatakan masih kelelahan dan
14.05 lemah
O:
- Td: 140/100 mmHg, RR: 26 kali/menit,
nadi : 100 kali/menit
- Klien tampak terbaring lemah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Tentukan penyebab keletihan : nyeri,
aktivitas, perawatan, pengobatan
- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas; takikardi, disritmia, dyspnea,
diaphoresis, pucat
- Monitor asupan nutrisi untuk memastian
ke adekuatan sumber energy
Terapi aktivitas
- Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat di toleransi
- Bantu dengan aktivitas fisik teratur :
misalnya ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
2 14.10 S:
- Klien mengatakan pusing
O:
- Klien tampak gelisah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri yang komprehensif:
likasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas
- Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tehnik non farmakologi seperti:
distraksi, relaksaasi nafas dalam, terapi
music
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian
analgetik.
3 14.15 S:
- Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan
O:
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi
makan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji kempuan klien utuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan
4 14.20 S:
- Klien mengatakan belum mengerti
benar tentang kesehatannya
O:
- Klien tampak apatis
- Klien tampak bertanya-tanya terkait
kesehatannya
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjtkan
- Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga dan rencana penberian
pengajaran sesuai tingkat pemahaman
klien dengan metode dan strategi yang
tepat: missal ceramahdan demostrasi
- Tentukan materi pengajaran yang
dibutuhkan klien dan keluarga tentang
promosi kesehatan : diet serta fsiitas
keperluan yang endukung seperti leaflet,
gambar atau poster
- Berikan informasi penkes dari sumber
terkait yang dapt menolong klien dan
keuarga
- Libatkan keluarga dalam program
pengobatan
Mengidentifikasi factor resiko
- Diskusi perubahan gaya hidup untuk
mencegah komplikasi dengan klien dan
keluarga
- Kolaborasi dengan tim medis , ahli gizi
1 Senin, S:
14 Juni 2017 - Klien mengatakn masih lemah
15.30 O:
- Klien tampak berbaring dan tiduran saja
Td: 130/90 mmHg, nadi : 78 kali/ menit
, RR: 24 kali/menit. GDS : 257 mg/dL
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji kempuan klien utuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan
2 16.10 S:
- Klien mengatakan nyeri kepala
berkurang
O:
- Klien tampak menahan sakit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri yang komprehensif:
likasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
intensitas
- Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tehnik non farmakologi seperti:
distraksi, relaksaasi nafas dalam, terapi
music
- Kolaborasi tim medis untuk pemberian
analgetik.
2 20.10 S:
- Klien mengataan mulut terasa pahit
- Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan
O:
- Porsi makan tidak di habiskan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
3 20.15 S:
- klien mengatakan sudah mengerti
tentang penyakitnya
O:
- Klien tampak tidak bertanya-tanya lagi
mengenai penyakitnya
- Klien mampu menjelaskan tentang
penyakitnya
- Klien tampak tenang
A:
- Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi di pertahankan
1 Rabu , S:
15 Juni 2017 - Klien mengatakan masih lemah
07.10 - Klien mengatakan perutnya sakit
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menahan sakit
- Klien hanya berbaring saja
A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Tentukan penyebab keletihan : nyeri,
aktivitas, perawatan, pengobatan
- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas; takikardi, disritmia, dyspnea,
diaphoresis, pucat
- Monitor asupan nutrisi untuk memastian
ke adekuatan sumber energy
Terapi aktivitas
- Bantu klien melakukan ambulasi yang
dapat di toleransi
- Bantu dengan aktivitas fisik teratur :
misalnya ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
2 07.16 S:
- Klien mengatakan pusing berkurang
- Skala 4
O:
- Klien tampak rileks
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian
obat analgesic
3 07.20 S:
- Klien dan keluarga mengatakan sudah
mulai makan banyak
O:
- Klien tampak menghabiskan porsi
makannya a
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjtkan
- Informasikan kepada klien dan keluarga
factor yang dapat menimbulkan mual
muntah
- Monitor asupan nutisi dan intake output
cairan
- Kolaborasi dengan tim medis dan ahli
gizi untuk program therapy diet dan
pemberian nutrisi parenteral.
Dukungan kenaikan BB
- Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan