KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA EFFUSI PLEURA

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
a. Identitas Pasien
Terdiri dari: nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan oleh pasien.
Biasanya, dada pasien dengan effusi pleura didaptkan keluhan berupa: sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuretik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokalisir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Menceritakan perjalanan penyakit pasien saat ini sehingga di bawa ke rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Membahas tentang riwayat penyakit dahulu yang pernah diderita klien berhubungan
dengan yang diderita pasien saat ini.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Membahas tentang riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga
pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya:
kanker paru, TBC, dll.
f. Riwayat Psikososial
Bahasan ini meliputi perasaan pasien terhadap sakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang
dilakukan terhadap dirinya.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
1) Aktifitas/istirahat : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat
2) Sirkulasi : Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ
3) Integritas ego : ketakutan, gelisah
4) Makanan / cairan : Adanya pemasangan IV vena sentral/ infuse
 5) nyeri/kenyamanan : Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang
diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen
6) Pernapasan : Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma, Takipnea,
penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal, Bunyi
napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada :
hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan. Observasi
dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau
kemps, penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,
berkeringat, krepitasi subkutan
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
2) Darah lengkap dan kimia darah
3) Bakteriologis
4) Analisis cairan pleura
5) Pemeriksaan radiologis
6) Biopsi
B. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul pada klien dengan efusi pleura
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa
skret berlebihan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat,
faktor biologi, seseg
6. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh
statis), prosedur invasive
7. kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang familier terhadap
informasi, terbatasnya kognitif
8. Cemas berhubungan dengan status kesehatan
C. Renpra Efusi Pleura

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Airway manajemen
tidak efektif b/d askep jam Status a. Bebaskan jalan nafas dengan
banyaknya secret respirasi: terjadi posisi leher ekstensi jika
mucus kepatenan jalan memungkinkan.
nafas dg Kriteria b. Posisikan pasien untuk
Hasil: Pasien tidak memaksimalkan ventilasi
sesak nafas, auskultasi c. Identifikasi pasien secara
suara paru bersih, actual atau potensial untuk
tanda vital membebaskan jalan nafas.
dalam batas normal. d. Pasang ET jika
memungkinkan
e. Lakukan terapi dada jika
memungkinkan
f. Keluarkan lendir dengan
suction
g. Asukultasi suara nafas
h. Lakukan suction melalui ET
i. Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
j. Monitor respirasi dan status
oksigen jika memungkinkan

Airway Suction
a. Tentukan kebutuhan suction
melalui oral atau tracheal
b. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah suction
 c. Informasikan pada keluarga
tentang suction
d. Masukan selang jalan afas
melalui hidung untuk
memudahkan suction
e. Bila menggunakan oksigen
tinggi (100% O2) gunakan
ventilator atau rescution
manual.
f. Gunakan peralatan steril,
sekali pakai untuk
melakukan prosedur tracheal
suction.
g. Monitor status O2 pasien dan
status hemodinamik
sebelum, selama, san
sesudah suction.
h. Suction oropharing setelah
dilakukan suction trachea.
i. Bersihkan daerah atau area
stoma trachea setelah
dilakukan suction trachea.
j. Hentikan tracheal suction
dan berikan O2 jika pasien
bradicardia.
k. Catat type dan jumlah
sekresi dengan segera

2 Gangguan Setelah dilakukan Airway Manajemen

pertukaran gas askep jam Status a. Bebaskan jalan nafas
berhubungan dengan pernafasan seimabang b. Dorong bernafas dalam lama
perubahan membran antara kosentrasi dan tahan batuk
kapiler - alveolar udara dalam darah c. Atur kelembaban udara yang
arteri dg KH: sesuai
Menunjukkan d. Atur posisi untuk mengurangi
peningkatan Ventilasi dispneu
dan oksigen cukup e. Monitor frekuensi nafas b/d
AGD dbn penyesuaian oksigen

Monitor Respirasi
a. Monitor kecepatan,irama,
kedalaman dan upaya
bernafas
b. Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan dada,
menggunakan alat bantu dan
retraksi otot intercosta
c. Monitoring pernafasan
hidung, adanya ngorok
d. Monitor pola nafas,
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, resirasi
kusmaul dll
e. Palpasi kesamaan ekspansi
paru
f. Perkusi dada anterior dan
posterior dari kedua paru
g. Monitor kelelahan otot
diafragma
h. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan dan atau
 ketidakadanya ventilasi dan
bunyi nafas
i. Monitor kegelisahan, cemas
dan marah
j. Catat karakteristik batuk dan
lamanya
k. Monitor sekresi pernafasan
l. Monitor dispneu dan kejadian
perkembangan dan
perburukan
m. Lakukan perawatan terapi
nebulasi bila perlu
n. Tempatkan pasien kesamping
untuk mencegah aspirasi

Manajemen asam Basa

a. Kirim pemeriksaan laborat
keseimbangan asam basa (
missal AGD,urin dan
tingkatan serum)
b. Monitor AGD selama PH
rendah
c. Posisikan pasien untuk
perfusi ventilasi yang
optimum
d. Pertahankan kebersihan jalan
udara (suction dan terapi
dada)
e. Monitor pola respiorasi
f. Monitor kerja pernafsan
(kecepatan pernafasan
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
berhubungan dengan Asuhan keperawatan a. Lakukan pegkajian nyeri
agen injury: fisik . jam tingkat secara komprehensif termasuk
kenyamanan klien lokasi, karakteristik, durasi,
meningkat dg KH: frekuensi, kualitas dan faktor
a. Klien melaporkan presipitasi.
nyeri berkurang b. Observasi reaksi nonverbal
dg scala 2-3 dari ketidak nyamanan.
b. Ekspresi wajah c. Gunakan teknik komunikasi
tenang terapeutik untuk mengetahui
c. klien dapat pengalaman nyeri klien
istirahat dan tidur sebelumnya.
d. v/s dbn d. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
e. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
f. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis / non
farmakologis)
g. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri.
h. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
j. Kolaborasi dengan dokter bila
ada komplain tentang
 pemberian analgetik tidak
berhasil.

Administrasi analgetik :.
a. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
b. Cek riwayat alergi.
c. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
d. Monitor TTV
e. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
f. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek
samping.
4 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan NIC: Toleransi aktivitas
berhubungan dengan askep ... jam Klien a. Tentukan penyebab
ketidakseimbangan dapat menoleransi intoleransi aktivitas &
antara suplai aktivitas & melakukan tentukan apakah penyebab
oksigen dengan ADL dgn baik dari fisik, psikis/motivasi
kebutuhan Kriteria Hasil: b. Kaji kesesuaian
a. Berpartisipasi aktivitas&istirahat klien
dalam aktivitas sehari-hari
fisik dgn TD, HR, c. aktivitas secara bertahap,
RR yang sesuai biarkan klien berpartisipasi
b. Warna kulit dapat perubahan posisi,
normal, hangat & berpindah&perawatan diri
kering d. Pastikan klien mengubah
c. Memverbalisasikan posisi secara bertahap.
 pentingnya Monitor gejala intoleransi
aktivitas secara aktivitas
bertahap e. Ketika membantu klien
d. Mengekspresikan berdiri, observasi gejala
pengertian intoleransi spt mual, pucat,
pentingnya pusing, gangguan
keseimbangan kesadaran&tanda vital
latihan & istirahat f. Lakukan latihan ROM jika
e. toleransi aktivitas klien tidak dapat menoleransi
aktivitas
5 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan Managemen nutrisi
nutrisi kurang dari askep .. jam terjadi a. Kaji pola makan klien
kebutuhan tubuh peningkatan status b. Kaji kebiasaan makan klien
b/d ketidak nutrisi dg KH: dan makanan kesukaannya
mampuan a. Mengkonsumsi c. Anjurkan pada keluarga untuk
pemasukan b.d nutrisi yang meningkatkan intake nutrisi
faktor biologis adekuat. dan cairan
b. Identifikasi d. kelaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan nutrisi. tentang kebutuhan kalori dan
c. Bebas dari tanda tipe makanan yang
malnutrisi. dibutuhkan
e. Tingkatkan intake protein, zat
besi dan vit c
f. Monitor intake nutrisi dan
kalori
g. Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
a. Kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
 b. Berikan makanan melalui
NGT k/p
c. Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang untuk
mendukung makan
d. Monitor penurunan dan
peningkatan BB
e. Monitor intake kalori dan gizi
6 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan Kontrol infeksi.
penurunan imunitas askep jam infeksi a. Batasi pengunjung.
tubuh, prosedur terkontrol, status imun b. Bersihkan lingkungan pasien
invasive adekuat dg KH: secara benar setiap setelah
a. Bebas dari tanda digunakan pasien.
dangejala infeksi. c. Cuci tangan sebelum dan
b. Keluarga tahu sesudah merawat pasien, dan
tanda-tanda infeksi. ajari cuci tangan yang benar.
c. Angka leukosit d. Pastikan teknik perawatan
normal. luka yang sesuai jika ada.
e. Tingkatkan masukkan gizi
yang cukup.
f. Tingkatkan masukan cairan
yang cukup.
g. Anjurkan istirahat.
h. Berikan therapi antibiotik
yang sesuai, dan anjurkan
untuk minum sesuai aturan.
i. Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta
tentang tanda dan
gejala infeksi dan segera
untuk melaporkan keperawat
 kesehatan.
j. Pastikan penanganan aseptic
semua daerah IV (intra vena)

Proteksi infeksi.
a. Monitor tanda dan gejala
infeksi.
b. Monitor WBC.
c. Anjurkan istirahat.
d. Ajari anggota keluarga cara-
cara menghindari infeksi dan
tanda-tanda dan gejala infeksi.
e. Batasi jumlah pengunjung.
f. Tingkatkan masukan gizi dan
cairan yang cukup

7 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan Mengajarkan proses penyakit

keluarga askep jam a. Kaji pengetahuan keluarga
berhubungan dengan pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
kurang paparan dan klien meningkat dg b. Jelaskan tentang patofisiologi
keterbatasan KH: penyakit dan tanda gejala
kognitif keluarga a. Keluarga penyakit
menjelaskan c. Beri gambaran tentaang tanda
kembali yg gejala penyakit kalau
dijelaskan memungkinkan
b. Keluarga d. Identifikasi penyebab
kooperative dan penyakit
mau kerjasama saat e. Berikan informasi pada
dilakukan tindakan keluarga tentang keadaan
pasien, komplikasi penyakit.
f. Diskusikan tentang pilihan
 therapy pada keluarga dan
rasional therapy yang
diberikan.
g. Berikan dukungan pada
keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan lain
yang lebih baik.
h. Jelaskan pada keluarga
tentang persiapan / tindakan
yang akan dilakukan
8 Cemas berhubungan Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan
dengan krisis askep jam a. Bina hubungan saling
situasional, kecemasan terkontrol percaya.
hospitalisasi dg KH: ekspresi wajah b. Kaji kecemasan keluarga dan
tenang , anak / identifikasi kecemasan pada
keluarga mau keluarga.
bekerjasama dalam c. Jelaskan semua prosedur pada
tindakan askep. keluarga.
d. Kaji tingkat pengetahuan dan
persepsi pasien dari stress
situasional.
e. Berikan informasi factual
tentang diagnosa dan program
tindakan.
f. Temani keluarga pasien untuk
mengurangi ketakutan dan
memberikan keamanan.
g. Anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien.
h. Berikan sesuatu objek sebagai
sesuatu simbol untuk
 mengurang kecemasan
orangtua
i. Dengarkan keluhan keluarga.
j. Ciptakan lingkungan yang
nyaman.
k. Alihkan perhatian keluarga
untuk mnegurangi kecemasan
keluarga.
l. Bantu keluarga dalam
mengambil keputusan.
m. Instruksikan keluarga untuk
melakukan teknik relaksasi.

D. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan
diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan
interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan
respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi
yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada
pasien (Budianna Keliat, 1994,4).
E. Evaluasi
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk,
1989).Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien :
1. Mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3. Mampu melakukan aktifitas seoptimal mungkin
4. Tidak terjadi infeksi
5. Mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak lagi cemas.
 DAFTAR PUSTAKA

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-efusi-pleura-

dengan.html#ixzz3K4OI5GHO