Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Medicina Interna Nr.4

ef clinica : Vlada Tatiana Dumbrava , profesor universitar, doctor

habilitat in stiinte medicale

Foaie de observaie clinic

a pacientului Plinga Marcel, 46 ani

Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala (HBV), faza activa ,

evolutie progresiva, subcompensata( Child-Pugh C- 12 puncte) , stadiul F4
(scara Metavir) .

Chisinu 2017
 DATE GENERALE
Nume , prenume: Plinga Marcel
Vrsta : 46 ani(08.09.1971)
Domiciliu : Raionul Cantemir, satul Cirpesti
Loc de munc: morar
Grupa sanguina : II (A) Rh +
Data si ora spitalizarii :06.09.17 ora 08 27
Sectia : Sectia Hepatologie salonul 3

Diagnosticul de trimitere : Ciroza hepatica de etiologie neidentificata, posibil

virala, toxicodismetabolica, evolutie progresiva, decompensata, st. Child Pugh C.
Hipertensiune portala de gr.II.Ascita.Encefalopatie hepatica.Insuficienta hepatica
cronica.

I. ANAMNEZA BOLII (anamnesis morbi)

1. Acuze la internare:
Dureri difuze, permanente in abdomen,
marirea in volum al abdomenului,
dispnee severa
icter scleral
edeme periferice moderate
astenie fizica pronuntata
slabiciune generala
2. Istoricul actualei boli:
Pcientul se considera bolnav de patologia hepatica din iunie 2017, cind dupa un
efort fizic, starea generala se agraveaza: greturi permanente, vome post-prandiale, in urma
carora starea nu se ameliora, icter cutanat si scleral pronuntat,marirea usoara in volum a
abdomenului. Slabiciuni pronuntate, pierderea poftei de mincare, a scazut in greutate cu 12
kg timp de 1 saptamina. Pacientul este internat SR Cantemir, sectia Boli Infectioase in
perioada 23/06/2017- 30/06/17, cu diagnosticul: Ciroza hepatica de etiologie
neidentificata, posibil virala, toxicodismetabolica, evolutie progresiva, decompensata, st.
Child Pugh C. Hipertensiune portala de gr.II.Ascita.Encefalopatie hepatica.Insuficienta
hepatica cronica. La data de 05/07/17 s-au efectuat markerii virali si s-a determinat anti
Hbcor sum- pozitiv. Cu o saptamina in urma starea de sanatate se agraveaza cu aparitia
durerilor la nivelul hipocondrului drept, marirea in volum a abdomenului, aparitia
edemelor periferice

II. ANAMNEZA VIEII

a) Date biografice
S-a nscut n 1946 n satul Cirpesti , raionul Cantemir . Condiii de via sunt
satisfctoare.
b) Condiiile de munc : Lucreazain calitate de morar de aproximativ 20 de ani.
c) Anamneza sexual : cstorit, are 2 copii ambii sanatosi.
d) Deprinderi nocive : consumator de alcool. Nu fumeaz.
e) Antecedente patologice: nu prezinta
f) Anamneza eredo-colateral : tata a fost bolnavde HVB si a decedat de potologia
ficatului
g) Anamneza alergologic: negativa
h) Vaccinoprofilaxia conform calendarului de vaccinari.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului: de gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului : pasiva.
Expresia feei: suferinda.
Tipul constituional: hipostenic
Tegumentele vizibile: icter moderat, icter scleral
Pielea este uscat, turgorul si elasticitatea sunt reduse. esutul adipos subcutanat este
slab dezvoltat .
Edeme : pretibiale.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente.
Muchii: slab dezvoltati
Oasele: nu sunt prezente deformaii.

2.Sistemul respirator

Nu prezinta acuze

3. Sistemul cardio-vascular
Puls = 78 bti/min
TAs = 110/70 mmHg

4. Sistemul digestiv
Acuze
Marirea in volum a bdomenului, dureri si senzatie de greutate in regiunea
hipocondriaca dreapta, grea matinala, discomfort abdominal, fatigabilitate. Icter
scleral. Lipsa poftei de mincare, scadere ponderala, aproximativ 12 kg in 1
saptamina. Scaunul are aspect normal, n mediu de 1 dat la 2-3 zile.

Inspecia
 Cavitatea bucal are mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba umed ,saburata.
Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, fr hemoragii. Vlul
palatin nehiperemiat.
Forma abdomenului asimetrica, marit in dimensiuni. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) nu se determin. Se determina hernie ombelicala. Nu prezint semne ale
interveniei chirurgicale.
Palpaia
Palpaia superficial
In regiunea hipocondrului drept doloritate moderat. Simptome de iritare a
peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Doloritate moderata pe toat suprafaa abdomenului, dar mai intensa in hipocontrul

drept.
Percuia
La percuie se determin sunet mat n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal se determin lichid liber sau ncapsulat. Proba de fluctuaie - pozitiva

Splina
Inspecia
La inspecie se determin proeminen moderata n hipocondrul stng
Palpaia
Splina se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen n rebordul costal drept i hipocondrul drept prezenta.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i 4
9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Palpaia
Ficatul +5 cm, suprafaa neted, marginea rotugit
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se determin.
5. Sistemul uro-genital
Acuze nu prezinta

6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin
Acuze nu prezinta
8. Sistemul nervos
Contiina: clar. Dispoziia: echilibrat. Somnul bun. Prezint cefalee moderat.
Variaiile barometrice le suport relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase pacientul neag. Convulsii nu prezint. n poziia Romberg reacia motorie
normal, tremorul minilor nu se determin. Mersul- simetric.
 IV. Planul examinrii ulterioare a bolnavului
1. Analiza general a sngelui ( leucocite,trombocite eritrocite,Hb,Ht): pentru a
depista sau a exclude un proces inflamator si hipersplenismul.
2. Analiza biochimic a sngelui : sindrom citolitic-ALAT,ASAT,LDH ,Fe seric ;
sdr.colestatic- Bb totala/fractiile ei, FA,ureea,GGTP, colesterolul total; sindrom
imunoinflamator leucocite,limfocite, proba cu timol, VSH, IG.;sdr.hepatopriv
: creatinina, P totala, protrombina, albumina ; evaluarea gradului de activitate i
de insuficien hepatic)
3. Analiza general a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor
4. Screening serologic (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM,
etcanti-HDV IgM) - Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice
5. -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)
6. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar - Excluderea unor boli
ereditare (hemocromatoza, boala Wilson)
7. USG organelor abdominale
8. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi deTc99 ( diagnosticul diferenial al
hepatomegaliei i splenomegaliei ,diagnosticul diferenial dintre proces difuz i
de focar n ficat)
9. FEGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie)
10. USG Doppler a sistemului portal (Aprecierea gradului de hipertensiune
portal. Monitoringul hipertensiunii portale n dinamic, pe fundal de tratament
antihipertensiv, Evaluarea hipertensiunii portale preoperatorii)
11. ECG
12. Microradiografia cutiei toracice
13. Consultatia oftalmologului

V. Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

Analiza general a sngelui 11.09.17
 Indici Valori normale 11.09.2017
Hemoglobina 120-140 g/l 94
Eritrocite 3,7 - 4,7 *10 12 /l 2,69
Indicele 0,85-1,05 0,27
cromatic
Trombocite 180,0-320,0 143
Leucocite 4,0 - 9,0 *10 9 /l 8,0
Neutrofile 47-72% 64
segmentate
Neutrofile 1-6% 4
nesegmentate
Eozinofile 0,5-5% 1
Limfocite 19-37% 12
Monocite 3-11% 17
VSH 2-10 mm/h 65

Concluzie : trombocitopenie, eritropenie, anemie gr.II (Sindromul de hipersplenism

sever) , semne sindromul imuno-inflamator (VSH crescut)
Analiza general a urinei 11.09.17

Indici Valori normale 06.03.2013

Cantitatea 800-1500 ml/zi 140
Densitatea 1010-1030 1005
relativ
Culoarea Galben-pai bruna
Transparena Transparent tulbure
Reacia Acid sau slab neutr acid
Epiteliu urotelial 0 4-6
Bacterii 0 +++

Leucocite 1-2 n c/v 8-10

4. Examen serologic marcheri virali 11.09.17
Hbs Ag negativ Anti- HCV- negativ
Anti Hbcor sum- pozitiv(7,45) Anti- HCV Ig M negativ

Markerii tumorali 11.09.17

CEA - 2,23 (0-5ng/ml)
Alfa feto proteina 3,41(0-8,78U/ml)
CA19.9 - 21,71 (0-37U/ml)
PSA Total 0,11 (0-4ng/ml)
 5. USG organelor abdominale
Ficatul LD: 17,24cm N=9cm
LS: 9,22 cm, LC: 4,31. Contur neregulat,parenchim neomogen,caile
biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
V. portae 1,02cm N=1,2cm .V. lienalis 0,59cm N=0,6 cm .
Pancreasul cap 2.88cm, corp 2,21 cm, coada nu se vizualizeaza,contur neregulat,
neomogen.
Splina : 15,07 x 6,92cm.
Lichid liber in cavitatea abdominala- cantitate mare.
Concluzie : Hepatomegalie importanta. Splenomegalie moderata.

6. Panendoscopia pina la duoden (08.09.17)

Concluzie: Varice esofagiene gr II-III. Gastropatie hiperplastica.

7. Electrocardiograma( 7.09.2017)
Ritmul sinusal cu FCC de 85 b/min.Axa electrica a cordului orizontala.
Schimbari difuze in miocard.Hipertrofia VS..

Conform sindroamelor depistate mai sus:

1) Sindromul algic(periodic)
2) Sindromul asteno-vegetativ
3) Sindromul colecistic
4) Sindromul colestatic
5) Sindromul insuficientei hepatocelulare( hepatopriv)
6) Sindromul de hipersplenism
Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC : Ciroza hepatica de
etiologie virala (HBV), activitate moderata , evolutie progresiva,
subcompensata( Child-Pugh B- 6 puncte) , stadiul F4 (scara Metavir) .

VI. Diagnosticul Diferential

Pacientul Cancer Hepatic
(Ciroza hepatica)
Etiologie Hepatita cronica viralaB - boala cardiaca
ischemica ,cardiomiopatiile
-boala cardiaca valvulara
-bolile pulmonare primitive
-boala pericardica.
Acuze Nu sunt discomfort in hipocondrul
specifice drept, hepatomegalie
sensibila. Congestia severa
conduce la hepatomegalie
masiva si icter. Refluxul
hepatojugular este prezent
fata de congestia hepatica din
Hemocromatoza
acumularii fierului in
organismul uman
-oboseala ,-dureri articulare,
de obicei la nivelul mainilor,
soldurilor, genunchilor si/sau
gleznelor ,-slabiciune
-scadere in greutate
-dureri abdominale
-scaderea apetitiului
 cadrul sdr.Budd-Chiari. sexual, impotenta
-poliurie (mictiuni in
cantitate crescuta).

Factori de Obezitatea,hepatita Fumatul , afectiune hepatica de cauza

risc virala C, stresul,AVC alcoolul,medicamentele. neclara
tip ischemic -afectiune hepatica de cauza
cunoscuta si niveluri
anormale de fier
-diabet zaharat tip 2 cu
marire in dimensiuni a
ficatului,

analize hepatice modificate

si/sau afectiune cardiaca
-debut timpuriu si
inexplicabil al durerilor
articulare, bolilor cardiace
sau disfunctiilor sexuale
-niveluri scazute de hormoni
sexuali.
Scanarea Leziuni difuze identificarea ischemiei Excluderea cirozei hepatice
prin pronuntate a cardiace
radionuclizi ficatului.Splenomegalie
.
Biopsia nefectuata Se recomanda in cazurile Confirmare
hepatica de transplant cardiac cu ascita
pentru a exclude ciroza
hepatica.

Spondilita VII. TRATAMENT

SCOP:
Oprirea evoluiei bolii
Meninerea strii de compensare i inactivitate
Prevenirea decompensrii i complicaiilor
Tratamentul complicaiilor n caz de apariie a acestora.

A. Nefarmacologic
Regimul II
Dieta 5
Scopul :
- normalizarea metabolismului glucidelor
- prevenirea dereglarii metabolismului lipidic

Se recomanda :
- vitamine si fibre alimentare
- brinza negrasa de vaci, peste slab,produse de mare, piine din faina integrala
- temperatura bucatelor obisnuita
- mese de 4-5 ori pe zi
 Valoare nutritionala:
- Proteine=90-100 g(50%-animale)
- Lipide= 75-80 g(30% vegetale)
- Glucide=300-350 g
- Sare de bucatarie = 12 g
- V.energetica= 2300-2500 kcal
- Lichid liber repartziat intre mese

B. Farmacologic(Luind in considerare ca pacienta are trombocitopenie( < 90000) ce este o

contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientei nu-I vor fi prescrise antivirale.
(tratament etiologic).

1. Sol. Pentilin 5 ml( vasodilatator periferic cu ameliorarea circulatiei sangvine)

+ sol.NaCl 9%- 200 ml
2. Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v (antioxidant)
3. Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator)
4. Sol.MgSO4 5 ml i/v (esenial n activitatea multor enzime i sisteme
enzimatice i joac un rol important n transmiterea impulsului nervos i
excitabilitatea muscular. )
5. Sol.Cocarnit 2 ml i/m( coninut de vitamine, cofermeni i ATP, destinat
restabilirii, meninerii i intensificrii proceselor metabolice la nivel de
esuturi i organe)
6. Sol.Ranitidin 2 ml i/v (Antiulceros ce apartine antagonistilor receptorilor H2
asupra carora actioneaza printr-un mecanism specific, competitiv si selectiv,
inhiband marcat secretia acida gastrica. )
7. Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v( acid lipoic,coferment)
8. Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant)

C. Tratamente balneo-terapeutice(sanatorii) si fizioterapeutic

RECOMANDARI:
Evidenta la medicul de familie
La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea
cancerului hepatic)
Dieta 5
Medicamentos :
- Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v
- Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator)
- Sol.MgSO4 5 ml i/v
- Sol.Cocarnit 2 ml i/m
- Sol.Ranitidin 2 ml i/v
- Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v
- Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant)
 Indici Valori normale 06.03.2013
Ureea 2,5-9,2 mmol/l 9,7
Creatinina 27,0-71 umol /l 121,7
Colesterol total 3,5-5,2 mmol/l 4,3
Tg < 1,5 g/l 1,3
ALT 0,0-55,0 U/l 131,2
AST 5,0-46,0 U /l 92,4
-Amilaza 25,0-125,0 U/l 44,3
GGT 9,0-64,0 U/l 104,7
Lipaza 8,0-78,0 U/l 42,4
Glucoza 3,9-5,5 mmol/l 4,7
Bilirubina total 3,4-20,5 umol/l 49
Bilirubina 11irect 0,0-8,6 umol/l 36,5
Proteina 65-85 g/l 75,8
Albumina 35-52g/l 16,10
Protrombina 90-105% 55%
Fibrinogen 2-4g/l 1,20
INR 0,7-1,3 1,72

3. Analiza biochimic a sngelui 11.09.17

Concluzie crescute amilaza, AST,ALT(sdr.citolitic)
Bb totala(sdr. Colestatic),
Protrombina miscorata
(sdr.hepatopriv)