La Enuresis, causas y tratamiento

Se entiende por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o

en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, que haya ocurrido por lo
menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia
menor, provoque malestar clnicamente significativo al sujeto, con una edad cronolgica igual o
superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con Dficit Cognitivo, con una edad mental
equivalente. Si se tienen en cuenta la diversidad de causas que pueden estar en la base de un
problema enurtico (neurolgicas, anatmicas, pautas incorrectas de aprendizaje, etc.) no es
extrao que se suela recurrir a distintos mtodos para evaluar e intervenir. Normalmente
recurrimos a un examen mdico, entrevista con los padres, el nio, observacin conductual y
registros.

Fisiologa de la miccin

La orina se elabora en los riones y alcanza la vejiga a travs de los urteres. La vejiga
desemboca en la uretra que vierte la orina directamente al exterior. Los haces musculares de la
vejiga que se sitan en las cercanas de la uretra se extienden por el cuello de la vejiga y el
fragmento proximal de la uretra constituyendo el esfnter interno, que abre y cierra a este nivel
la va de salida de la orina. Como la musculatura es lisa no puede haber control voluntario. El
rea muscular que se extiende por el cuello de la vejiga y las desembocaduras de los urteres
constituye el trgono. Rodeando la uretra e inmediatamente despus del esfnter interno se
sita el esfnter externo, constituido por fibras musculares estriadas que s estn sometidas a
control voluntario.

aparato-urinario1

Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada,
adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando
permanentemente.

El vaciado voluntario es ms complejo. Habitualmente la miccin voluntaria se inicia tras la

experimentacin de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepcin de ciertas
sensaciones que parten sobre todo del rgano vesical. Cuando la presin de la orina alcanza
una cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones
aumentan a su vez la presin intravesical. La sensacin de ganas de orinar depende de la
estimulacin de distintos receptores sensoriales. As las ganas aumentan con la contraccin del
detrusor en respuesta a la distensin de la vejiga producida por el aumento de presin de la
orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activacin voluntaria del esfnter externo y de
parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el
esfnter externo. El control voluntario tambin se manifiesta a travs de actos como iniciar la
miccin sin tener ganas o interrumpir la emisin de orina.

Adquisicin del control vesical

Toda adquisicin o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biolgico, somtico,

capaz de la adquisicin y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de
propiciar el aprendizaje en cuestin.

A los tres aos el nio promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces
no llega a tiempo sobre todo si est jugando. A los cuatro aos puede ir a cualquier lavabo
sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada,
a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de
orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente.

En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la poblacin ya ha adquirido
control intestinal durante el sueo. Casi la mitad controla la miccin durante el da. Cerca del
20% controla la defecacin de da Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos
aos el control nocturno y diurno sobre el esfnter anal ha sido alcanzado por casi toda la
poblacin. Hacia los tres aos y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero slo
de da.

Lo primero que se adquiere es el control rectal nocturno, despus de da, luego d vesical diurno
y finalmente el nocturno.

Epidemiologa de la Enuresis

Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y
siete aos de edad pasaba de 134% a 219% en los chicos y de 139% a 155% en las chicas.
Estos incrementos se explican por la aparicin alrededor de los siete aos de un cierto n de
recadas, es decir, de enuresis secundaria.

La disminucin experimentada entre los cuatro y los seis aos es de un 71% en las nias y tan
solo de un 16% en los nios. Hasta los ocho aos de edad los varones no alcanzan el nivel
aproximado que ostentan las nias a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia
general de enuresis en nios, pero los cambios de prevalencia especficos de sexo y edad que
describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. An asi todo
esto es importante ya que seguramente deberamos retrasar la edad para el diagnstico de
enuresis siendo de ocho aos para los nios y de cinco para las nias.
La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho
menos en la adolescencia que en la niez, suele acompaar a la enuresis nocturna con cierta
asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos).

Tipos de Enuresis

Cuando el nio se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de

control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurtico
que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un ao), segn diferentes
criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida.

El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete aos de edad nos hace pensar que
se debe a la aparicin de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. Tambin parece
establecido que transcurridos los once aos de edad la enuresis secundaria es sumamente
infrecuente.

Las caractersticas de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor
prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompaada de mayores alteraciones urolgicas, se
obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales.

Evaluacin de la Enuresis

Entendemos por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o

en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo
menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia
menor, provoque un malestar clnicamente significativo al sujeto; con una edad cronolgica
igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con Dficit Cognitivo. con una edad
mental equivalente.

Cuando recibimos a un nio que responde a las caractersticas de posible enurtico lo primero
que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos
al nio su pediatra para que descarte cualquier patologa mdica.

Una vez que vuelve el nio a consulta con un diagnstico mdico veremos lo que podemos
hacer en funcin de las conclusiones mdicas. As slo sera correcto el diagnstico de enuresis
(por nuestra parte) si el componente orgnico no fuera tan importante como para explicar por
s solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticara como tal slo si la incontinencia
estuviera presente antes de la aparicin de la enfermedad o persistiese tras la aplicacin del
tratamiento adecuado.

De todas formas, lo normal es que la patologa orgnica no est presente pero siempre hay que
descartar porque hay veces que s aparece.

Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen ms riguroso, ser
suficiente con una exploracin mdica general del tracto urinario. A veces se utilizan tcnicas
muy invasivas que si es posible es mejor evitrselas al nio, pueden ser: pielografa,
cistouretrografa, electromiografa de esfnteres y cistoscopia.
Una vez que tenemos todos los datos mdicos y hemos visto que se trata de un caso que
podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clnica, que en estos casos es
absolutamente imprescindible.

Entrevista clnica

Debe incluir:

Evolucin histrica y estado actual del problema enurtico: cundo se dan los episodios (de
da, de noche, en ambos). Los nios que slo lo tienen por la noche tienen un mejor pronstico
al igual que los que solo presentan enuresis diurna Tambin necesitamos saber si el nio haba
controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo siempre
ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado la
aparicin de los episodios como cambios de colegio, separacin de los padres, nacimiento de
un hermano, muerte de un familiar Tambin nos interesa saber si el nio ha sido capaz de
controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o si el
control est totalmente ausente. Tambin queremos saber si la enuresis es continua u
ocasional, pues puede que slo se de ante determinados acontecimientos como exmenes o
vacaciones.

En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger informacin diferente segn el
tipo de enuresis.

Si presenta enuresis nocturna:

Si llega a detectar el inicio de la miccin durante la noche pero no se levanta para ir al bao.
Intensidad de los episodios, lo podemos medir a travs de la mancha de orina.
Frecuencia de las noches que moja la cama, as como si se da ms de un episodio en la misma
noche.
Si presenta enuresis diurna:

Si tiene slo una pequea prdida de orina antes de hacerlo en el bao o si moja toda su ropa
sin que le d tiempo.
Si vaca completamente la vejiga cuando orina o si slo lo hace parcialmente.
En ambos casos:

El nmero de episodios por da/semana.

La habilidad del nio para retrasar su visita al bao.
Si siente la necesidad de ir al bao.
La urgencia con la que siente esta necesidad.
Si experimenta dolor cuando orina.
Qu tipo de sueo presenta el nio.
No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el nio presenta dificultad para
despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervencin.
Tomaremos nota tambin de las habilidades de autocuidado que presente el nio vestirse y
desnudarse solo, ir al bao sin que le acompaen.

Posible presencia de otros problemas en el nio: la enuresis puede verse acompaada de la

existencia de otros problemas en el nio tales como: trastornos del sueo, ansiedad,
impulsividad, dficit de atencin, hiperactividad, baja autoestima, desajuste social, etc. En el
caso de que tenga asociado otro trastorno deber tratarse tambin pues la eficacia de)
tratamiento quedara reducida y aumentara la posibilidad de recadas.

Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los nios enurticos tienen un familiar de
primer grado que padeci el problema. Desde la orientacin conductual pensamos que esto se
produce por la facilitacin de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres.

Tratamiento de la Enuresis

La historia de la enuresis es larga y los mtodos utilizados para corregirla son muchos, pero a
modo de curiosidad vamos a ver algunos de los mtodos que usaron tanto padres como
mdicos en su lucha contra la enuresis.

Pegar y golpear a los nios, obligarles a beber su propia orina, ridiculizarlos ante sus
compaeros, atarles el pene, hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello, exponer las
sbanas mojadas en pblico, infligirles quemaduras, hacerles dormir a la intemperie; esto los
padres, y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y
carcomas, cocciones de erizo, trqueas de gallo y pezuas de cabra, dormir en superficies
incmodas, aplicar un alfiler de acero en la espalda del nio para evitar que duerma sobre ella,
clavar agujas hipodrmicas en el sacro, inyecciones salinas o de parafina, intervenciones
quirrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar), neutralizar
qumicamente la orina, sellar el orificio urinario, poner hielo sobre los genitales externos.

Es importante sealar antes de entrar en la intervencin que la enuresis tiende a remitir con el
paso del tiempo, tanto la primaria como la secundaria; por lo tanto para que nuestro
tratamiento sea exitoso tiene que curar ms que el paso del tiempo.

a) La alarma

Actualmente podemos encontrar en TEA un PIP-STOP con rejilla de 3 x 1 5, que se introduce

en un salva slip entre la celulosa y el algodn evitando el contacto directo con la piel. Es el
detector de humedad ms pequeo.

Tambin hay a la venta en TEA el WET-STOP que tiene un sensor que se introduce en una funda
de algodn y se coloca en la parte exterior de la ropa interior. El sonido se detiene secando el
sensor.

Cuando utilizamos estos mtodos nos basamos en la consecucin de un nmero de noches

secas consecutivas, lo normal es unas 14 noches consecutivas sin enuresis. El uso de la alarma
consigue el xito (14 noches consecutivas secas) en el 70% de los casos, para prevenir las
recadas lo mejor es utilizar la alarma de modo intermitente manteniendo el sistema
encendido algunas noches y otras no. Tambin, una vez conseguido el xito le pedimos a los
nios que vayan ingiriendo cada vez mayores cantidades de lquido antes de acostarse para
conseguir un aumento del control vesical con cantidades mayores de lquido.

Procedimiento:

Despus de 14 noches consecutivas sin hacerse pis se mantiene la alarma.

El nio debe beber dos, tres o cuatro vasos de agua durante la hora previa a acostarse.
Esto se repite cada noche.
b) Entrenamiento en cama seca

Aqu vamos a utilizar primero la alarma y luego un programa de despertar sistemtico

consistente en:

La primera noche se hace un entrenamiento intensivo, por lo que se elige la noche anterior a
un da festivo. Despertamos al nio despus de una hora durmiendo, insistiendo lo menos
posible. Luego le llevan al bao donde practica retencin voluntaria que consiste en que el nio
beba de dos a cuatro vasos de su bebida favorita antes de acostarse, cuando le despiertan para
ir al bao tienen que preguntarle si cree que podra aguantar otra hora ms, si dice que s se le
elogia y se le vuelve a acostar, si dice que no, se le pide que aguante unos minutos y se le elogia
por ello, luego se le devuelve a la cama y bebe otro vaso de lquido. Este procedimiento se
repite cada hora durante esa primera noche. En la noche siguiente slo tienen que despertar al
nio tres horas despus de haberse dormido o antes de que sus padres se acuesten. Despus
de cada noche sin enuresis, los padres despiertan al nio media hora antes que la noche
anterior; si se hace pis en la cama la noche siguiente se le despierta a la misma hora, y
dejaremos de despertarle cuando el intervalo entre acostarse y despertarse sea de media hora.
Este entrenamiento lo podemos hacer durante el da, el nio tiene que ser reforzado segn
vaya dejando transcurrir periodos de tiempo ms largos entre las ganas de hacer pis y el
momento de ir al bao. En principio se le pide que aplace la miccin voluntaria durante cinco
minutos. Cada da vamos incrementando el tiempo de espera en dos o tres minutos. En 15 20
das suele llegar a 45 minutos de demora y a partir de ah se finaliza el entrenamiento.

Adems en esta primera noche de la que hablbamos antes, haremos prctica positiva en
despertar rpidamente y hacer pis. Esto lo hacemos una hora antes de ir a dormir durante la
primera noche de entrenamiento. El nio acostado y con la luz apagada, cuenta hasta 50, se
levanta, va al bao e intenta hacer pis, y vuelve a su cama. Esto lo repite 20 veces. Si sonara la
alarma durante la noche, despus de cambiarse de ropa, el nio tiene que hacer la prctica
positiva 20 veces ms. A partir de la segunda noche slo har prctica positiva durante una
hora antes de acostarse si la noche anterior mojo la cama.

Y por supuesto utilizaremos sobrecorrecin tras cada episodio enurtico, el nio tendr que
levantarse, ir al bao, terminar de hacer pis, cambiarse de pijama, cambiar las sbanas, secar
las alfombrillas de la alarma, dejar las prendas mojadas en el cesto de la ropa sucia y rehacer su
cama.
El entrenamiento en cama seca se suspende tras siete noches consecutivas sin mojar la cama.
Desde entonces si se producen dos o ms accidentes en una semana se reinstaura el
procedimiento omitindose la primera noche intensiva.

A la vez que realizamos todo esto incorporaremos reforzamiento positivo que va a consistir
simplemente en llevar un registro semanal en el que el nio deber ir pegando pegatinas de su
agrado cada da que no haya mojado la cama.