Surabaya,........

2017

Nomer : : / / / 2017
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Laporan Sarana & Prasarana bulan ........ 2017

Kepada

Yth. Direktur
Rumah Sakit Royal Surabaya
Di Tempat

Sehubungan dengan kegiatan pemantauan rutin bulanan kondisi sarana dan

prasarana Rumah Sakit Royal Surabaya, berikut dilaporkan Kondisi Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit Royal Surabaya untuk menjadikan periksa.

Demikian Laporan ini disampaikan.

Surabaya, 2017
Kepala Unit Pemeliharaan Sarana,

( )

Tembusan:
1. Yth. Kepala Unit Tata Usaha & SDM
2. Arsip
 LAPORAN SARANA & PRASARANA
RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

A. SARANA UTILITAS
1. Air
NO NAMA SARANA LOKASI KETERANGAN
a. PDAM Lancar
b. Air Tanah/Sumur Bor
c. Tandon 1
d. Tandon 2

2. Listrik
NO NAMA SARANA LOKASI KETERANGAN
a. Panel PLN 1
b. Panel PLN 2
c. Genset
d.

3. Server
NO NAMA SARANA LOKASI KETERANGAN
a. PDAM Lancar
b. Air Tanah/Sumur Bor
c. Tandon 1
d. Tandon 2

4. PABX
NO NAMA SARANA LOKASI KETERANGAN
a. PDAM Lancar
b. Air Tanah/Sumur Bor
c. Tandon 1
d. Tandon 2

B. PERALATAN MEDIS
1. Instalasi Gawat Darurat
NO NAMA PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
a.
b.
c.
d.

2. Instalasi Rawat Inap

NO NAMA PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
a.
b.
c.
d.

3. Instalasi Rawat Jalan

 NO NAMA PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
a.
b.
c.
d.

4. Instalasi Bedah dan Anestesi

NO NAMA PERALATAN JUMLAH KETERANGAN
a.
b.
c.
d.

C. PENGELOLAAN LIMBAH
NO NAMA SARANA LOKASI KETERANGAN
a. Tempat Pembuangan
Limbah Medis
b. Tempat Pembuangan
Limbah Benda Tajam
c. Tempat Pembuangan
Limbah Umum
d. Instalasi Pengolahan Air
Limbah

Kepala Unit Pemeliharaan Sarana,

(................................................... )